Antrag auf Neuerteilung einer Fahrerlaubnis nach ... - Kreis Wesel

36-3-002 11/2012
Antrag auf Neuerteilung einer Fahrerlaubnis der Kl.
bzw. das Recht, von einer EU- oder EWR-Fahrerlaubnis wieder Gebrauch zu machen
AM A1 A2 A B BE C1 C1E CE79 C
und ggf. Erweiterung einer Fahrerlaubnis auf Kl.
Geburtsdatum
Geburtsname
bei Abweichung: Familienname
Vorname
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
(freiwillige Angabe) Telefonnummer:
Angaben zu einer EU- / EWR-Fahrerlaubnis:
Ich habe in der EU / EWR eine Fahrerlaubnis beantragt, nein
es ist mir eine solche erteilt bzw. entzogen worden ja beantragt
(gegebenenfalls bitte Kopien beifügen)
erteilt
entzogen
Angaben zu einer deutschen Fahrerlaubnis:
Datum der Entziehung der Fahrerlaubnis:
CE D1 D1E D DE L T
Zum Zeitpunkt der Entziehung der Fahrerlaubnis habe ich gewohnt in Kreis
Die entzogene Fahrerlaubnis war ausgestellt worden in
Angaben über den Gesundheitszustand: Bitte Gesundheitsfragebogen ausfüllen.
mit dem Antrag sind nachfolgende Unterlagen vorzulegen:
1 biometrisches Lichtbild ohne Kopfbedeckung (35 x 45 mm) neuen Datums, das den Bestimmungen der Passverordnung vom 19. Oktober 2007 entspricht
Führungszeugnis (Beleg-Art 0, zu beantragen beim örtlichen Einwohnermeldeamt/Bürgerbüro)
Kopie eines Ausweises zur Person (z.B. Personalausweis, Reisepass), nur erforderlich, wenn Antrag nicht über das örtliche
Einwohnermeldeamt / Bürgerbüro eingereicht wird
zusätzlich bei den Klassen AM, A1, A2, A, B, BE, L und T
Sehtestbescheinigung gem. § 12 Abs. 2 FeV i.V.m. Anlage 6 zur FeV im Original und zum Datum der Antragstellung nicht älter als 2 Jahre
Nachweis über lebensrettende Sofortmaßnahmen oder Erster Hilfe nach § 19 Abs. 1 FeV im Original (nur erforderlich, wenn Fahrerlaubnis vor
dem 01.08.1969 erworben wurde) - unbefristet gültig ­
oder zusätzlich bei den Klassen C1, C1E, CE79, C, CE, D, D1, DE und D1E
Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung nach Anlage 5 zur FeV im Original und zum Datum der Antragstellung nicht älter als 1 Jahr
Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung des Sehvermögens nach Anlage 6 zur FeV durch einen Arbeits- oder Betriebsmediziner, Arzt
einer Begutachtungsstelle für Fahreignung und/oder Augenarzt, im Original und zum Datum der Antragstellung nicht älter als 2 Jahre
Nachweis über die Ausbildung in erster Hilfe im Original nach § 19 Abs. 2 FeV (unbefristet gültig)
Hinweise:
Fahrerlaubnis der Klassen AM, A1, A2, A, B, BE, L und T werden unbefristet erteilt.
Fahrerlaubnisse der übrigen Klassen werden längstens erteilt für:
Klasse C1, C1E: bis zur Vollendung des 50. Lj., nach Vollendung des 45. Lj. für 5 Jahre, danach jeweils für 5 Jahre
Klasse C, CE, CE79: für 5 Jahre
Klasse D, D1, DE und D1E für 5 Jahre
Die Gültigkeit des Führerscheindokuments ist auf 15 Jahre befristet.
Mir ist bekannt, daß falsche Angaben die Entziehung bzw. Versagung der Fahrerlaubnis und eine Bestrafung nach sich ziehen können.
Eing.:
KBA
Geb.
ZFER
, den Unterschrift des/r Antragstellers/in
Die Erhebung personenbezogener
Daten erfolgt gem. des
StVG, der FeV i.V.m. der 2. BZRVwV
und dem VwVfG NW.
- 1 ­

Behörde
An den Landrat des Kreises Wesel - Fachdienst Straßenverkehr
- Postfach 10 11 60, 46471 Wesel (Hausanschrift: Reeser Landstr. 31, 46483 Wesel).
Die umseitigen Angaben, insbesondere die Personalangaben und Unterschrift, sind geprüft und werden bestätigt.
Der/Die Antragsteller/in erfüllt die Erteilungsvoraussetzung eines ständigen (mindestens 185-tägigen) Aufenthaltes/Wohnens im Inland (§ 7 FeV); er/sie ist hier seit
(dem) ununterbrochen aufhältig/ gemeldet.
Es ist dort abschließend zu prüfen, ob der/die Antragsteller/in
die Erteilungsvoraussetzungen des § 7 FeV erfüllt; er/sie ist hier am
aus zugezogen.
Das beigefügte Lichtbild aus neuerer Zeit stellt den/die Antragsteller/in
dar. Es sind keine/folgende Tatsachen, die der Erteilung der Fahrerlaubnis entgegenstehen,
bekannt: (z. B. Vorstrafen, körperliche Gebrechen usw. - ggf. ausführlichen
Bericht auf besonderem Blatt beifügen).
GR. der RW TÜV Fahrzeug GmbH, Region Duisburg -Technische
Prüfstelle für den
Kraftfahrzeugverkehr -, 47058 Duisburg, Meidericher Straße 14-16
X mit der Bitte um Prüfung des/r Antragstellers/in gem. § 22
FeV bzw. § 31 FeV übersandt.
Abs. 4 i.V.m. § 15 ff
X Sofern keine Hinderungsgründe bestehen, wird gebeten,
den beigefügten
Führerschein bzw. den vorläufigen Nachweis der Fahrberechtigung
nach § 22
Abs. 4 Satz 7 FeV nach bestandener Prüfung mit entsprechenden
Daten zu
versehen und auszuhändigen, wenn die Identität des/ der Bewerbers/in
zweifelsfrei feststeht. Sollten diese Dokumente nicht vorliegen,
bitte ich eine
Prüfbescheinigung zur Vorlage bei mir auszuhändigen.
Im vorliegenden Fall ist einer der Ausnahmetatbestände des § 7 der Fahrschüler-
Ausbildungsordnung erfüllt.
Fahrberechtigung bis zum gültig bzw.
seit im Inland nicht mehr gültig.
Im Auftrag
Ort, Datum
Unterschrift
RW TÜV Fahrzeug GmbH
Region Duisburg
- Technische Prüfstelle für den Kraftfahrzeugverkehr - 47058 Duisburg, den
Raum zum
Aufkleben des
Kartenführerscheines
An den Landrat des Kreises Wesel - Fachdienst Straßenverkehr - Postfach 10 11 60, 46471 Wesel (Hausanschrift: Reeser Landstr. 31, 46483 Wesel).
Theoretische Prüfung Praktische Prüfung
E-Prfg. Ergebnis Ergebnis
Prüf­ Prüffolge
Datum Unterschrift folge
Datum Unterschrift
b nb b nb b nb
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Prüfung auf Kraftfahrzeug mit Schaltgetriebe
Automatikgetriebe
abgelegt
Bemerkungen: Die Identität des/der Antragstellers/in wurde gem. § 17 Abs. 5 FeV geprüft.
Führerschein erhalten / abgesandt am
Unterschrift des/r Antragstellers/in
- 2 ­

Erklärung
zum Antrag auf Erteilung mehrerer Fahrerlaubnisklassen
Name, Vorname Geb.-Datum
Ich wurde darüber informiert,
daß jeweils ein neuer Führerschein mit neuer Klasseneinteilung hergestellt
werden muß, wenn mir die Fahrerlaubnis für mehrere Klassen nicht gleichzeitig erteilt werden kann. Dadurch
kommen auf mich vermeidbare
Kosten zu. Aus diesem Grunde habe ich mich bereits jetzt entschieden,
welche der nachstehend aufgeführten
Möglichkeiten für mich in Frage kommen:
Ich beabsichtige, zunächst
die Fahrerlaubnis der Klasse zu erwerben und möchte den
entsprechenden Führerschein
direkt nach bestandener Prüfung ausgehändigt bekommen. Nach
erfolgreichem Ablegen
der noch ausstehenen Prüfung wäre dann auf meine Kosten ein neuer
Kartenführerschein herzustellen; ggf. wird auf meine Kosten für die Übergangszeit eine auf zwei
Monate befristete Fahrberechtigung
ausgestellt.
Mein Führerschein soll erst ausgefertigt werden, nachdem ich alle Fahrerlaubnisprüfungen der
beantragten Klassen bestanden habe. Der Führerschein wird mir dann von der Fahrerlaubnisbehörde
ausgehändigt. Bis zu
seiner Fertigstellung kann mir - gegen Gebühr - eine auf zwei Monate befristete
Fahrberechtigung ausgestellt
werden.
Ich möchte meinen Führerschein für alle beantragten Klassen direkt nach bestandener Fahrerlaub­
nisprüfung ausgehändigt
bekommen. Sollte ich an diesem Tag die Fahrerlaubnisprüfung nicht für alle
Klassen bestehen, könnte
mir dann auf meine Kosten von der Fahrerlaubnisbehörde eine auf zwei
Monate befristete Fahrberechtigung
für die bestandene/n Klasse/n ausgestellt werden. Nach Bestehen
der Fahrerlaubnisprüfung
für die restliche/n Klasse/n wäre auf meine Kosten ein neuer Kartenführer­
schein für alle Klassen
herzustellen.
Datum Unterschrift
Unterschrift-/Fotoaufkleber
- 3 ­

Name, Vorname, Geburtsdatum
Gesundheitsfragebogen
Hinweis nach § 12 (2) Datenschutzgesetz NW:
Das Erfassen, Speichern und Verändern dieser personenbezogenen Daten ist nach § 12 (1) und 13 (1) DSG NW in Verbindung mit 2 StVG
zulässig, da die Straßenverkehrsbehörde prüfen muß, ob Bedenken gegen die gesundheitliche Eignung des Antragstellers/der Antragstellerin
bestehen.
Ihre Angaben auf diesem Fragebogen sind jedoch freiwillig (§ 26 (2) Satz 1 u. 2 VwVfG NW). Bei Bedenken gegen die gesundheitliche Eignung
kann allerdings die Vorlage eines amts- oder fachärztlichen Zeugnisses gefordert werden (§ 11 FeV).
1. Fehlen Ihnen Gliedmaße? nein ja:
2. Sind Arme, Beine, Rumpf oder Wirbelsäule
verletzt, gelähmt oder versteift? nein ja:
welche? (z.B. rechte Hand, linker Arm)
worin besteht die Behinderung?
3. Leiden Sie an einer Zuckerkrankheit?
4. a) Liegt bei Ihnen ein anderes organisches
nein ja,
Tabletteneinnahme erforderlich
Einspritzungen erforderlich
Leiden vor?
(z.B. Herz-, Nieren-, Leber- oder Blutgefäßwelches?
erkrankungen, Bluthochdruck oder sonstiges) nein ja:
b) Wenn "ja", stehen oder standen Sie in
ständiger ärztlicher Behandlung? nein ja:
5. Haben Sie eine Hirnverletzung erlitten oder sich
einer Hirnoperation unterziehen müssen? nein ja:
6. Werden bzw. wurden Sie wegen nervlicher oder
geistiger Erkrankung in einer Krankenanstalt,
einem Krankenhaus oder einem Sanatorium
behandelt? nein ja:
7. Leiden oder litten Sie an epileptischen Anfällen? nein ja:
8. Leiden oder litten Sie an Ohnmachtsanfällen? nein ja:
9. Leiden oder litten sie an Bewußtseinsstörungen? nein ja:
10. Haben Sie Gleichgewichtsstörungen oder häufige
Schwindelzustände? nein ja:
11. Sind sie gehörlos oder schwerhörig? nein ja:
12. Tragen Sie ein Hörgerät? nein ja:
13. Bestehen Einschränkungen des Sehvermögens?
(z.B. Farben- oder Nachtblindheit) nein ja:
14. Sind oder waren Sie wegen einer Suchtkrankheit
(Arzneimittel-, Alkoholmißbrauch, Rauschgiftgenuß)
in ärztlicher Behandlung oder haben Sie deswegen
eine Entziehungskur gemacht? nein ja
wegen welcher?
wann?
wann und wo?
welche?
wann und wo?
Ich versichere, daß meine Angaben zu vorstehenden Fragen der Wahrheit entsprechen.
Mit ist bekannt, daß falsche Angaben die Entziehung bzw. Versagung der Fahrerlaubnis und eine Bestrafung nach sich ziehen
können.
Datum Unterschrift Antragsteller/in
- 4 ­