Kyphoplastie – ein minimal-invasives Verfahren ... - Klinikum Ansbach

Chirurg 2008 · 79:944–955
DOI 10.1007/s00104-008-1520-z
Online publiziert: 12. September 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
Wirbelkörperfrakturen treten bei der
Überschreitung einer Frakturschwelle
auf, d. h. die auf das Knochengewebe
einwirkende Kraft ist größer als die
Festigkeit der entsprechenden Knochenstruktur.
Gesundes Knochengewebe
wird somit bei entsprechend
großer Krafteinwirkung brechen, wobei
Frakturen auch bei inadäquat geringen
Traumata (z. B. Aufstehen aus
dem Bett) auftreten können, wenn
die Knochenfestigkeit durch das Vorliegen
einer osteoporotischen Knochenstoffwechselstörung
oder auf
dem Boden eines Malignoms (z. B.
multiples Myeloms) gravierend geschwächt
ist. Entsprechend erfordert
die adäquate Versorgung von akuten
oder älteren Wirbelkörperfrakturen
bei einer Osteoporose oder einem
Malignom zunächst eine Beurteilung
der Grunderkrankung, der Knochenstoffwechselsituation
und damit der
Knochenfestigkeit, um dann in einem
interdisziplinären Team einen dem
aktuellen Beschwerdebild und der
Gesundheitssituation des Patienten
angepassten Behandlungsablauf
festzulegen, in dem die Behandlungsfacette
Kyphoplastie in das Gesamtbehandlungskonzept
der zugrunde
liegenden Erkrankung sinnvoll eingebettet
wird. Dadurch wird auch eine
individuell adäquate, der Grunder-
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Leitthema
C. Kasperk 1 · G. Nöldge 4 · P. Meeder 3 · P. Nawroth 2 · F.X. Huber 3
1 Sektion Osteologie, Abteilung Innere Medizin I und Klinische Chemie,
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
2 Abteilung für Innere Medizin I und Klinische Chemie,
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
3 Sektion Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische
Universitätsklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
4 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie,
Universitätsklinikum Heidelberg
Kyphoplastie
Minimal-invasives Verfahren zur Versorgung
schmerzhafter Wirbelkörperfrakturen
krankung des Patienten angepasste
Nachsorge sichergestellt.
Die hohe Prävalenz (6,4 Mio. Patienten
mit Osteoporose und 5,1 Mio. Patienten
mit osteoporotischen Wirbelbrüchen)
der Osteoporose und die hohe Inzidenz
(ca. 100.000/Jahr) osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen
in Deutschland verdeutlicht
[17, 13, 25], dass bei den von der
Volkskrankheit Osteoporose betroffenen
Patienten eine besondere Verantwortung
des betreuenden Ärzteteams besteht, hinsichtlich
eines zielgerichteten und volkswirtschaftlich
vertretbaren Einsatzes der
Kyphoplastie.
Konsequenzen von
Rückenschmerz, Osteoporose
und Wirbelkörperfraktur
Zehn bis zwanzig Prozent aller Erwachsenen
in Deutschland haben schwergradige
Rückenschmerzen mit hochgradiger
funktioneller Beeinträchtigung [1]. Gravierende
Rückenschmerzen haben zudem
ein hohes Chronifizierungsrisiko [27]. Bei
etwa 10% der Erwachsenen mit hochgradigen
Rückenschmerzen sind Wirbelkörperfrakturen
an der Entwicklung der Beschwerden
beteiligt [37]. Wirbelkörperfrakturen
verursachen in der Hälfte der
Fälle zumindest in den ersten Wochen
gravierende Rückenschmerzen [28], deren
Abklärung häufig erst die osteoporotische
Knochenfestigkeitsminderung mit Frakturfolge
evident werden lässt. Aufgrund
fehlender Kommunikation zwischen den
häufig z. B. bei plötzlichen heftigen Rückenschmerzen
durch einen Wirbelbruch
erstversorgenden Chirurgen und den den
Patienten betreuenden Internisten bleiben
viele osteoporoseassoziierte Wirbel- und
Knochenbrüche diagnostisch und therapeutisch
unterversorgt.
Die osteoporotische oder pathologische
Wirbelkörperfraktur erfordert
daher eine internistische Diagnostik
und Therapie, um eine gezielte medikamentöse
Therapie frühestmöglich einzuleiten
und weitere Wirbelbrüche mittelfristig
zu vermeiden, da z. B. die derzeit
verfügbaren Therapeutika der Osteoporose
etwa die Hälfte aller neuen Wirbelkörperfrakturen
in einem typischen
3-jährigen Behandlungszeitraum verhindern
[43, 2, 24, 16, 52, 3, 4].
Das Vorliegen einer oder mehrerer
Wirbelkörperfrakturen prädisponiert
für eine weitere Höhenminderung bereits
eingebrochener Wirbelkörper und
für weitere, neue Wirbelkörperfrakturen
[47, 31, 66]. Eine bestehende Wirbelkörperfraktur
ist mit einem 3fach erhöhten
Risiko für einen weiteren Wirbelbruch in
den nächsten Monaten verbunden, während
das Vorliegen von mehr als 3 Wirbelbrüchen
ein 35fach erhöhtes Risiko

edeutet, dass ein weiterer Wirbelbruch
oder andere Frakturen auftreten [36, 30,
69, 29, 70]. Auch der Schweregrad einer
Wirbelkörperfraktur korreliert mit dem
Risiko weiterer neuer Wirbelkörperfrakturen
[14, 12]. Insbesondere die 3 unmittelbar
angrenzenden Wirbelkörper an einen
bereits eingebrochenen Wirbelkörper
haben ein mindestens 8fach erhöhtes
Risiko in den nächsten 12 Monaten auch
zu brechen, während die übrigen Wirbelkörper
dieser Wirbelsäule ein mindestens
3fach erhöhtes Risiko haben in den nächsten
Monaten zu brechen [48].
Ein oder mehrere Wirbelbrüche prädisponieren
aber nicht nur zu weiteren
Wirbelbrüchen, sondern bedeuten auch
ein mit der Zahl der vorliegenden Frakturen
wachsendes Risiko für gravierende
und die Mobilität einschränkende Rückenschmerzen
[15, 65, 8, 55, 9, 57], einen
dramatischen Verlust an Lebensqualität
[6, 7] und eine erhöhte Mortalität
[72, 9, 54, 58]. Chronische Rückenschmerzen
mit hochgradiger Einschränkung
der Aktivitäten eines normalen Alltags
tragen wesentlich zur Einschränkung
der Selbstversorgung älterer Osteoporosepatienten
und damit zur Pflegebedürftigkeit
bei [40]. Die schmerzbedingt eingeschränkte
Mobilität bedeutet eine gravierende
Verschlechterung der Lebensqualität,
fördert aber gleichzeitig auch einen
weiteren Knochenmasseverlust und reduziert
die pharmakologische Wirksamkeit
einer Bisphosphonat- oder Parathormontherapie
[74, 22, 67, 42]. Die Schmerztherapie
bei osteoporotischen Wirbelkörperbrüchen
ist daher ein unverzichtbarer
und zentraler Bestandteil der symptomatischen
Behandlung von Patienten mit einer
manifesten Osteoporose, was dazu
führt, dass 90% aller Osteoporosepatienten
mit Analgetika mit den bekannten
Nebenwirkungen behandelt werden [25].
Osteoporotische Wirbelkörper-
frakturen trotz
Osteoporosetherapie
Die Festlegung der Behandlung einer osteoporotischenKnochenfestigkeitsminderung
mit Wirbelkörperfrakturfolge richtet
sich zunächst nach der zugrunde liegenden
internistischen Erkrankung: z. B.
adäquate Nahrungsergänzung bei Kalzi-
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2008 · 79:944–955 DOI 10.1007/s00104-008-1520-z
© Springer Medizin Verlag 2008
C. Kasperk · G. Nöldge · P. Meeder · P. Nawroth · F.X. Huber
Kyphoplastie. Minimal-invasives Verfahren
zur Versorgung schmerzhafter Wirbelkörperfrakturen
Zusammenfassung
Schmerzhafte osteoporotische und pathologische
Wirbelkörperfrakturen sind eine häufige
Ursache für akute oder chronische Rückenschmerzen
mit gravierenden Konsequenzen
hinsichtlich Immobilität, reduzierter
Lebensqualität, erhöhter Morbidität
und Mortalität und erhöhtem Folgefrakturrisiko.
Auch die besten verfügbaren evidenzbasierten
Therapeutika können das Risiko für
das Auftreten von Wirbelkörperfrakturen nur
um etwa 50% senken, weshalb schmerzhafte
Wirbelkörperfrakturen nicht völlig zu verhindern
sind. Die Kyphoplastie als minimalinvasives
osteoplastisches Verfahren ist eine
kausale Schmerztherapie bei schmerzhaften
Wirbelbrüchen. Die Indikationsstellung für
dieses Verfahren erfordert eine interdisziplinäre
Einzelfalldiskussion, um die technische
Durchführbarkeit, die Sinnhaftigkeit der Indikation
und die Einbettung der Durchführung
dieses Verfahrens in das erforderliche multimodale
Langzeittherapiekonzept sicherzustellen.
Bei der Kyphoplastie wird durch die
Verwendung eines Ballonkatheters versucht,
den schmerzhaft eingebrochenen Wirbelkörper
intern zu stabilisieren und gleichzeitig
auch soweit möglich aufzurichten, was bei
akuten Wirbelkörperfrakturen eher gelingt.
Kontrollierte prospektive Studien belegen,
dass es bei schmerzhaften osteoporotischen
Wirbelbrüchen nach einer Kyphoplastie in Ergänzung
zu dem medikamentös-internistischen
Therapiekonzept zu einer langfristigen
Schmerzreduktion, Reduktion des Medikamentenverbrauchs,
größerer Mobilität und
verbesserter Lebensqualität kommt.
Schlüsselwörter
Kyphoplastie · Wirbelkörperfrakturen · Osteoporose
· Rückenschmerzen · Metastasen
Kyphoplasty. Method for minimally invasive treatment
of painful vertebral fractures
Abstract
Painful osteoporotic and malignant vertebral
fractures are frequent causes of chronic back
pain with negative consequences regarding
immobility, quality of life, morbidity, mortality,
and fracture incidence. The best currently
available evidence-based treatment reduces
vertebral fracture risk but does not totally
prevent follow-up fractures. Kyphoplasty is
a causal treatment of pain by internal stabilization
that prevents the ongoing pain of constant
vertebral (micro-)fracture. The indication
for this minimally invasive procedure requires
interdisciplinary discussion of the individual
case to guarantee technical feasibility,
increase the likelihood that kyphoplasty
will indeed reduce pain, and embed this pro-
cedure in the individual patient’s long-term
therapeutic concept or treatment of painful
vertebral metastases. In addition to internal
stabilization of painful vertebral fractures,
kyphoplasty seeks to restore lost vertebral
height, which appears promising in
acute and painful vertebral fractures. Available
controlled prospective studies demonstrate
long-term patient benefits in terms of
pain reduction, mobility, and improved quality
of life.
Keywords
Kyphoplasty · Vertebral fracture · Back pain ·
Osteoporosis · Metastases
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IL-1
Kinine
Substance P
Acetylcholin
CGrP
um- und Vitamin-D-Mangel bedingtem
sekundärem Hyperparathyreoidismus,
adäquater Diät bei der Sprue, Therapie
eines Morbus Crohn oder einer Pankreatitis
bei Malassimilationssyndromen, operativer
Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms
bei primärem Hyperparathyreoidismus,
Chemotherapie und Stammzelltransplantation
beim multiplen Myelom
oder Lymphom, Testosteronsubstitution
beim männlichen Hypogonadismus,
psychosomatische Therapie einer Anorexie.
In diesen Fällen ist nach sorgfältiger
differenzialtherapeutischer Abwägung eine
gezielte osteotrope Therapie z. B. mit
Bisphosphonaten oder Parathormon in
Ergänzung zu der Osteoporosebasistherapie
mit Kalzium- und Vitamin-D-Substitution
schnellstmöglich zu initiieren.
> Etwa 40% der neuen
Wirbelkörperfrakturen
können durch Pharmaka
nicht verhindert werden
Auch bei guter Compliance der Patienten
gegenüber der Medikamenteneinnahme
kommt es trotz des indizierten, richtig dosierten
und längerfristigen Einsatzes dieser
Pharmaka weiterhin zu Wirbelkörperfrakturen.
Nach dem typischen 3-jährigen
Behandlungszeitraum können im Vergleich
zu einer Kontrollgruppe 50–60% aller
neuen osteoporotischen Wirbelkörper-
PGE2
ET-1
TGFß
• Irritation des Periostes durch
Mikrofrakturen
• Freisetzung von Schmerzmediatoren
durch Malignomzellen
a b
Stabilisierung durch den Zement:
• Prävention weiterer Sinterung =,, keine
periostale Irritation'' mehr
• Hitzekoagulation von
Malignomzellen=Schmerzreduktion?
Abb. 1 8 Hypothese zur Schmerzursache bei Wirbelkörperfrakturen. a Die Freisetzung von Schmerzmediatoren
bei osteoporotischen oder pathologischen Wirbelkörperfrakturen wird durch die permanente
Mikrofrakturierung des Knochengewebes bzw. durch Malignomzellen stimuliert. b Eine Kyphoplastie
stabilisiert den Sinterungsprozess sofort, was zur verminderten Freisetzung von Schmerzmediatoren
führt. Die Wärmeentwicklung durch den erhärtenden PMMA-Kunststoff in einer Osteolyse
führt zur Hitzeschädigung der Malignomzellen und dadurch zu einer verminderten Sekretion von
Schmerzmediatoren
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Leitthema
frakturen mit den besten evidenzbasierten
Pharmaka verhindert werden, was bedeutet,
dass etwa 40% der neuen Wirbelkörperfrakturen
mit den verfügbaren Substanzen
nicht verhindert werden können
[43, 2, 24, 16, 52, 3, 4]. Wirbelkörperfrakturen
sind neben Hüft- und Radiusfrakturen
die häufigste Manifestation eines osteoporosebedingten
Knochenbruchs [25],
wobei 50% aller neuen Wirbelbrüche zumindest
vorübergehend mit gravierenden
Schmerzen einhergehen [28].
Kyphoplastie – Konzept zur
Behandlung des Schmerzes
Bei der osteoporotischen Sinterungsfraktur
eines Wirbelkörpers handelt es
sich nicht um ein einmaliges kurzfristiges
Ereignis, sondern um einen über Wochen
oder gar Monate dauernden Vorgang,
bevor die Wirbelkörperhöhenminderung
sistiert oder schließlich eine
Vertebra plana vorliegt. Ein solcher Vorgang
kann durch permanente Mikrobewegungen
Schmerzsensationen unterhalten,
da das Periost und das Knochengewebe
dicht von Schmerzfasern durchzogen
werden [63, 41, 49], die durch einen
permanenten Sinterungsvorgang beständig
irritiert werden (. Abb. 1). Die permanente
Schmerzfaserreizung bei jeder
Erschütterung des einbrechenden Wirbelkörpers
sistiert erst dann, wenn sich
der höhengeminderte Restwirbelkörper
durch Frakturheilung stabilisiert oder der
Zustand einer Vertebra plana eingetreten
ist. Im Zustand der Vertebra plana kann
der Wirbelkörper selber nicht weiter einbrechen
und daher auch keine Schmerzen
mehr verursachen, wohl aber treten
jetzt Fehlbelastungen des Bandscheiben-,
Bänder- und Muskelapparates der Wirbelsäule
auf mit meist schnell chronifizierenden
Rückenschmerzen. Die frühe
Stabilisierung eines akut schmerzhaft einbrechenden
Wirbelkörpers durch eine Kyphoplastie
kann als innovatives Konzept
somit die völlige Zerstörung osteoporosebedingt
sinternder Wirbelkörper und die
langfristige Chronifizierung von Rückenschmerzen
verhindern. Die Kyphoplastie
ist bei der schmerzhaften osteoporotischen
Sinterungsfraktur also eine Facette
der Schmerztherapie.
Das Prinzip der internen Stabilisierung
eines einbrechenden Wirbelkörpers durch
ein in situ aushärtendes Material im Rahmen
einer Kyphoplastie beruht auf dem
sofortigen Sistieren des Sinterungsvorganges
und der Schmerzfaserirritationen.
Kasperk et al. zeigten, dass es für die sofortige
lokale schmerzreduzierende Wirkung
unerheblich ist, ob ein bei etwa 70°C
durch exotherme Polymerisation aushärtender
Kunststoff (Polymethylmetacrylat,
PMMA) oder ein durch einen Kristallisationsprozess
bei Körpertemperatur aushärtender
anorganischer Kalziumphosphatzement
(CaP-Zement) beim Patienten
verwendet wird; trotz der gänzlich
unterschiedlichen physikochemischen
Beschaffenheit haben beide Materialien
den gleichen schmerzreduzierenden Effekt,
sobald sie nach wenigen Minuten im
eingebrochenen Wirbelkörper ausgehärtet
sind und der Patient am Tag nach der
Operation wieder mobil ist [33]. Durch
die Kyphoplastie wird also ein schmerzhafter
Sinterungsvorgang eines osteoporotischen
Wirbelkörpers sofort aufgehalten
und der einbrechende Wirbelkörper
dauerhaft intern stabilisiert.
Technisches Vorgehen
bei der Kyphoplastie
Für die Versorgung von schmerzhaften osteoporotischen,
pathologischen oder traumatischen
Wirbelkörperfrakturen steht

ein großes Arsenal an operativ-restaurativen
und in den letzten 15 Jahren auch
zunehmend die minimal-invasiven osteoplastischen
Verfahren (Kypho- und Vertebroplastie)
zur Verfügung (. Abb. 2).
Während bei der Kyphoplastie durch das
Einbringen eines Ballonkatheters in den
schmerzhaft eingebrochenen Wirbelkörper
neben einer Stabilisierung auch eine
Wiederaufrichtung akuter Wirbelkörperfrakturen
angestrebt wird, verzichtet
man bei der Vertebroplastie auf die
Option einer möglichen Wiederaufrichtung,
erreicht aber auch eine interne Stabilisierung
und Schmerzreduzierung des
schmerzhaft eingebrochenen Wirbelkörpers.
Die Kyphoplastie erfüllt daher eher
das Ziel, eine weitgehende Restauration
von Form und Funktion des frakturierten
Knochengewebes zu erlangen, als eine
Vertebroplastie. Daher wird im Folgenden
vor allem Technik und Stellenwert der Kyphoplastie
bei der Versorgung von Wirbelkörperfrakturen
diskutiert.
Für die Durchführung einer Kyphoplastie
ist die Bauchlagerung des Patienten
auf Schulter- und Beckenkissen in lordosierter
Haltung erforderlich (. Abb. 3).
Durch diese Lagerung ist der dorsale Zugang
zu den Wirbelkörpern der Brust-
und Lendenwirbelsäule möglich und
gleichzeitig kann in manchen Fällen bei
frischen, wenige Tage alten Sinterungsfrakturen
auch eine gewisse Wiederaufrichtung
der eingebrochenen Wirbelkörper
erzielt werden [50]. Nur wenn eine
Intubationsnarkose durchgeführt wird,
ist eine vollständige Muskelrelaxation zu
erzielen, die eine lagerungsbedingte Wiederaufrichtung
frischer Wirbelkörpersinterungen
trotz der schmerzbedingt verspannten
Wirbelsäulenstreckmuskulatur
begünstigt. Allerdings sind bei frischen
Wirbelkörperfrakturen nur etwa 10% einer
erzielten Wiederaufrichtung auf die
Lagerung in Hyperlordose zurückführbar,
während etwa 60% der erzielbaren Wiederaufrichtung
bei frischen Wirbelkörperfrakturen
nur durch den Einsatz eines
Ballonkatheters im Rahmen einer Kyphoplastie
erreicht werden [64].
Eine andere Untersuchung über den relativen
Beitrag von Patientenlagerung und
Kyphoplastie zu der erreichten Wiederaufrichtung
der eingebrochenen Wirbelkörper
wurde auch mit nicht validierten
Abb. 2 8 Lagerung des Patienten zur Kyphoplastie. Bei der Kyphoplastie wird über eine trans- oder
extrapedikulär eingeführte Arbeitskanüle ein Ballonkatheter in den schmerzhaft eingebrochenen Wirbelkörper
eingebracht. Durch die Entfaltung des Ballons unter Druck mit einer Kontrastflüssigkeit wird
ein definiert großes Kavum in dem Wirbelkörper geschaffen und bei noch frischen Sinterungsfrakturen
eine Wiederaufrichtung erzielt. Nach Ablassen und Entfernen des Ballonkatheters wird eine definierte
Menge eines PMMA-Kunststoffs oder CaP-Zements in das definiert große Kavum instilliert.
Bei der Vertebroplastie wird auf die Verwendung eines Ballonkatheters verzichtet und mit einer langen
Kanüle ein PMMA-Kunststoff mit hohem Druck transpedikulär in den eingebrochenen Wirbelkörper
gespritzt
radiologischen Messmethoden durchgeführt
und beschreibt eine Abnahme des
Cobb-Winkels um 6,5±4,1°° intraoperativ
durch die Lagerung im Röntgenbildwandler,
während die Ballonfüllung den
Cobb-Winkel um weitere 3,4° verringerte;
postoperativ im Stehen nahm der Cobb-
Winkel wieder um 3,1° zu, was auf eine
ungenügende Maximalfüllung der Ballonkatheter
oder eine ungenügende Auffüllung
des geschaffenen Kavums mit dem
Implantatmaterial hindeutet [71].
> Hyperlordose und
Intubationsnarkose
bewirken eine vollständige
Muskelrelaxation und somit
ein gewisse Aufrichtung
eingebrochener Wirbelkörper
Die Kyphoplastie wird in der Regel in Intubationsnarkose
des Patienten durchgeführt,
was eine vollständige Muskelrelaxation
der Rückenstreckmuskulatur ermöglicht
und damit die Möglichkeit einer
gewissen Wiederaufrichtung eingebrochener
Wirbelkörper durch die
Bauchlagerung in Hyperlordose begünstigt.
Bei der Kyphoplastie werden über
zwei transpedikulär oder extrapedikulär
unter fluoroskopischer Kontrolle in
den eingebrochenen Wirbelkörper eingeführte
Arbeitskanülen zwei Ballonkatheter
eingebracht, die dann mit einer röntgendichten
Kontrastflüssigkeit unter permanenter
fluoroskopischer Kontrolle aufgeblasen
werden [51]. Sobald die beiden
Ballons die endostalen Grenzen des Wirbelkörpers
berühren, werden die Ballons
nicht weiter „aufgeblasen“. Durch dieses
Vorgehen werden 3 Dinge erreicht:
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1. Bei einer frischen Wirbelkörperfraktur
ist eine weitgehende Wiederherstellung
der ursprünglichen Wirbelkörperhöhe
möglich.
2. Durch die mit dem Aufblasen des
Ballons erfolgte Verdrängung der
Spongiosa an das intravertebrale Endost
rund um den Ballon wird gewissermaßen
eine Spongiosaplastik rund
um den voll entfalteten Ballon geschaffen,
die die Einheilung des PM-
MA- oder CaP-Zement-Implantates
verbessert.
3. Es wurde ein volumetrisch exakt definiertes
Kavum in dem schmerzhaft
eingebrochenen Wirbelkörper
geschaffen (definiert durch den mit
einem exakten Volumen aufgeblasenen
Ballon), das nun für die Aufnahme
eben dieses exakten Volumens
des noch viskösen Kunststoff- oder
CaP-Zement-Materials zur Verfügung
steht.
Dann wird der Ballonkatheter abgelassen,
wobei das geschaffene Kavum im
Wirbelkörper mit dem durch den Ballon
definierten Volumen erhalten bleibt,
da durch die hyperlordosierte Position
des Patienten in Bauchlage und durch die
vollständige Muskelrelaxation durch die
Intubationsnarkose keinerlei Druck mehr
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Leitthema
auf dem eingebrochenen Wirbelkörper
lastet. Nach Ablassen und Entfernung der
Ballonkatheter aus dem eingebrochenen
Wirbelkörper erfolgt nun die Applikation
eines hochviskös-teigigen PMMA-Kunststoffs
oder Kalziumphosphatzements in
das vorbereitete Kavum, indem das exakt
gleiche Volumen an Kunststoff- oder
Kalziumphosphatzementmaterial gewählt
wird, welches dem maximalen Volumen
des zuvor aufgeblasenen Ballons
entspricht. Die angestrebte „vermiforme
Applikation“ des Materials in den vorbereiteten
Hohlraum ist nur möglich, wenn
das einzubringende Material tatsächlich
eine teigige, hochvisköse Konsistenz besitzt.
Die häufigen ungewollten Zementaustritte
aus den Wirbelkörpern sind fast
immer die Folge einer zu frühen Applikation
des noch nicht teigig gewordenen
Materials in den Wirbelkörper.
Komplikationen
Die häufigste Komplikation bei der Kyphoplastie
ist der ungewollte Zementaustritt
aus den behandelten Wirbelkörpern
(. Abb. 4). In den meisten Fällen bleiben
diese Zementaustritte klinisch asymptomatisch.
Wegen der weniger exakt definierbaren
PMMA-Kunststoff-Applikation
bei der Vertebroplastie werden ungewoll-
Abb. 3 9 Für die Durchführung
einer Kypho- oder
Vertebroplastie ist die
Bauchlagerung des Patienten
auf dem OP-Tisch erforderlich.
Durch die Hyperlordosierung
und die
vollständige Muskelrelaxation
bei der Intubationsnarkose
wird bei frischen Wirbelsinterungen
eine gewisse
Wiederaufrichtung
des eingebrochenen Wirbelkörpers
erzielt
te Zementaustritte bei der Vertebroplastie
wesentlich häufiger beobachtet als bei
der Kyphoplastie. In 50–90% der durchgeführten
Vertebroplastien und bei etwa 5–
20% der Kyphoplastien werden derartige
klinisch asymptomatische Zementaustritte
beobachtet [68]. Da es keine publizierten
Ergebnisse hinsichtlich systematischer
Nachuntersuchungen der Lunge
nach Vertebro- oder Kyphoplastien gibt,
ist unklar, wie häufig klinisch ebenfalls
asymptomatische Lungenembolien nach
der Durchführung dieser Verfahren sind
[26, 60, 10, 59, 11, 53].
> Die häufigste Komplikation
ist der ungewollte
Zementaustritt aus den
behandelten Wirbelkörpern
Fehlpunktionen mit Verletzung neuronaler
Strukturen sind möglich, treten
aber bei der Durchführung oder unter der
Überwachung des Vorgehens unter fluoroskopischer
oder CT-Kontrolle durch
einen routinierten Operateur kaum auf.
Bei der Kyphoplastie kommt es gelegentlich
zum Platzen des Ballons, wenn große
Drücke im Ballon angewendet werden,
um eine möglichst weitgehende Wiederherstellung
der ursprünglichen Wirbelkörperhöhe
zu erreichen. Ein mögliches

Abb. 4 7 Klinisch asymptomatischePMMA-Kunststoff-Fehllagen:
a intraspinale
und b laterale; c PM-
MA-Kunststoff-Austritt
durch zu frühes Entfernen
des Zementapplikators und
der Arbeitskanüle vor dem
völligen Aushärten des
Kunststoffs; d intraspinaler
PMMA Austritt durch eine
perforierte Hinterkante bei
einer Osteolyse durch fehlendes
Dünnschicht-CT vor
Kyphoplastie
Platzen des Ballons ( Patienten mit schmerzhaften
Wirbelkörperläsionen
werden im Kyphoplastie-
Kolloquium vorgestellt
Das Heidelberger Konzept zur Durchführung
der Kyphoplastie sieht vor, dass
die Patienten mit einer osteoporotischen
Knochenstoffwechselstörung in der Sektion
Osteologie, die Patienten mit einem
Malignom in der Sektion Myelom oder
im Nationalen Zentrum für Tumorerkrankungen
und die Patienten mit traumatischen
Wirbelbrüchen in der Sektion
Unfallchirurgie eine evidenzbasierte diagnostische
und medikamentös-therapeutische
Empfehlung erhalten. Patienten mit
schmerzhaften oder stabilitätsgefährdeten
Wirbelkörperläsionen(-frakturen) werden
gleichzeitig in dem interdisziplinär
besetzten Expertenkreis vorgestellt und
diskutiert, bevor konsensuell in jedem
Einzellfall ein Gutachten erstellt wird,
ob bei dem jeweiligen Patienten zu welchem
Zeitpunkt eine Kyphoplastie technisch
möglich und klinisch aussichtsreich
ist, um das individuelle Beschwerdebild
durchgreifend zu bessern (. Abb. 5).
Das interdisziplinäre Heidelberger Kyphoplastie-Kolloquium
setzt sich aus Unfallchirurgen/Orthopäden,
Radiologen,
Endokrinologen, Hämatoonkologen und
Strahlentherapeuten zusammen. In Einzellfalldiskussionen
wird das individuelle
Beschwerde- und Krankheitsbild des Patienten
vorgetragen und durch die Betrachtung
der Röntgenbilder der Brust- und
Lendenwirbelsäule in 2 Ebenen, eines ak-
Der Chirurg 10 · 2008 |
949

WK#+Schmerz
Kyphoplastie
Ambulanzen der Sektionen Osteologie,
Multiples Myelom, Unfallchirurgie,
Nationales Zentrum für Tumorerkankungen
Diagnose und EBM Therapie
Schmerzbehandlung (WHO)
Interdiszipl.Kyphoplastie Kolloquium:
Endokrinologen/Hämatologen
Traumatologen/Orthopäden
Radiologen/Strahlentherapeuten
Kommunikation
Hausarzt/Patient
Abb. 5 8 Heidelberger Konzept. Die ambulante Vorstellung der Patienten erfolgt in den Spezialambulanzen
der jeweiligen Sektionen, in denen eine aktualisierte Diagnostik und evidenzbasierte Therapie
der Grunderkrankungen vorgenommen wird. Zusätzlich werden an die WHO-Empfehlung angelehnt
Analgetika verordnet. Patienten mit schmerzhaften Wirbelkörperläsionen werden in dem
interdisziplinären Kyphoplastie-Kolloquium diskutiert. Auf der Grundlage des klinischen Beschwerdebildes
und der vorliegenden Röntgen-MRT- und CT-Befunde wird dann interdisziplinär festgelegt,
ob eine Kyphoplastie technisch möglich ist und Aussicht besteht, das vorliegende Beschwerdebild
des Patienten durchgreifend zu bessern. Diese Empfehlung wird dann dem Patienten und dem
Hausarzt mitgeteilt, die dann entscheiden, ob der Patient sich zur Durchführung der Kyphoplastie
wieder vorstellt
tuellen MRT der Wirbelsäule und häufig
zusätzlich auch durch die Analyse eines
aktuellen CT der Wirbelsäule die technische
Durchführbarkeit einer Kyphoplastie
geprüft. Von zentraler Bedeutung
für die erfolgreiche Indikationsstellung ist
zudem die konsensuelle Beurteilung, inwiefern
eine Kyphoplastie als aussichtsreich
einzustufen ist, das individuell vorliegende
Beschwerdebild des Patienten
gravierend und nachhaltig zu verbessern.
Auf der Basis von über 3900 Einzelfalldiskussionen
im Heidelberger interdisziplinären
Kyphoplastie-Kolloquium hat sich
das folgende Indikationsspektrum für eine
Kyphoplastie herauskristallisiert.
F schmerzhafte osteoporotische Sinterungsfrakturen
der BWS und LWS,
F pathologische (durch Metastasen verursachte)
schmerzhafte oder stabilitätsgefährdendeWirbelkörpersinterungen
oder schmerzhafte Wirbelkörpermetastasen
ohne Fraktur,
F multiples Myelom mit Schmerzen der
befallenen Wirbelkörper oder Stabilitätsgefährdung
durch die Osteolyse,
F stabilitätsgefährdende Wirbelkörperhämangiome.
Bei traumatischen, schmerzhaften Wirbelkörperhöhenminderungen
im Sinne
von Grund- und Deckplatteneinbrüchen
der AO-Klassifikation A1.1 und A1.2 oh-
950 | Der Chirurg 10 · 2008
Leitthema
ne das Vorliegen einer Osteoporose oder
Knochenerkrankung kann die Indikation
für eine Kyphoplastie geprüft werden.
Die Anwendung einer Kyphoplastie in einer
solchen Situation ist selten sinnvoll, da
derartige Frakturen bei den häufig jüngeren
Patienten mit einer solchen Fraktur
meistens zügig beschwerdefrei ausheilen.
Günstigster Zeitpunkt
für eine Kyphoplastie
Der günstigste Zeitpunkt für die Durchführung
einer Kyphoplastie ist abhängig
von dem individuellen Beschwerdebild,
der vorliegenden Grunderkrankung und
der Behandlungssituation des Patienten.
Besondere Bedeutung hat naturgemäß
das individuelle Beschwerdebild unter
der begonnenen konservativen und analgetischen
Therapie und eine röntgenologisch
nachgewiesene relevante Progredienz
einer Wirbelkörperdeformität. Frische
(1 Jahr alte) osteo-
porotische schmerzhafte Sinterungsfrakturen
sind erfolgreich durch eine Kyphoplastie
zu behandeln, solange die Hauptschmerzlokalisation
mit dem röntgenologisch
erkennbar gesinterten Wirbelkörper
korrespondiert und die Schmerzsymptomatik
sich durch die klinische Untersuchung
(Stauchungsschmerz an der Frak-
turlokalisation, Beklopfen der betreffenden
Dornfortsätze, Rotationsschmerz
an der Frakturstelle) auslösen oder verstärken
lässt [61]. Da der klinische Beschwerdeverlauf
bei einer frischen Wirbelkörperfraktur
in wenigen Tagen erkennen
lässt, ob es zu einer baldigen Beschwerdebesserung
kommt, kann die definitive
Entscheidung zur Durchführung
einer Kyphoplastie in den ersten 2–4 Wochen
nach einer Wirbelkörperfraktur getroffen
werden. Eine frühzeitig durchgeführte
Kyphoplastie erlaubt bei frischen
Wirbelfrakturen naturgemäß eine bessere
Wiederaufrichtung der eingebrochenen
Wirbelkörper, da es noch nicht zur vollständigen
kallösen Verheilung an den
Frakturlinien gekommen ist.
Chronische Rückenschmerzen durch
alte Wirbelkörperfrakturen können ebenfalls
aussichtsreich mit einer Kyphoplastie
behandelt werden, wobei die Hauptbeschwerden
tatsächlich von dem eingebrochenen
Wirbelkörper herrühren müssen
und nicht überwiegend durch z. B.
Bandscheiben- oder Wirbelsäulendegenerationen,
aktivierte Spondylarthrosen,
Osteochondrosen oder durch einen Morbus
Bastrup erklärbar sind [33, 19, 56]. Eine
weitgehende Wiederaufrichtung von
alten, chronisch schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen
kann von einer Kyphoplastie
nicht erwartet werden.
Pathologische Wirbelkörperfrakturen
und -metastasen mit
Schmerzen oder Instabilität
Pathologische Wirbelkörperfrakturen
sind Wirbelbrüche in Folge des Vorliegens
eines Malignoms. In dieser in der
Regel palliativen Situation ist es das Ziel,
den malignombedingten Wirbelkörperschmerz
oder die drohende Instabilität
mit potenzieller Querschnittssymptomatik
in der Restlebenszeit des Patienten zu
verhindern. Sehr häufig liegt diese Situation
z. B. bei dem generalisierten Befall
auch der Wirbelsäule bei einem multiplen
Myelom vor.
Bei pathologischen Wirbelkörperfrakturen
oder Wirbelkörpermetastasen ist
die Verwendung von CaP-Zementen generell
kontraindiziert, nur ein PMMA-
Kunststoff-Material sollte in die malignomzerstörten
Wirbelkörper eingebracht wer-

den. Prinzipielles Ziel bei der Kyphoplastie
von malignombedingten Wirbelkörperzerstörungen
ist die Schmerzreduktion
und die Abwendung einer stabilitätsgefährdenden
Situation mit neurologischen
Ausfällen. Die Gefahr von ungewollten
Zementaustritten ist bei malignombedingten
Wirbelbrüchen besonders
groß. Daher bietet ein Dünnschicht-
CT des betreffenden Wirbelkörpers vor
einer Kyphoplastie einer solchen pathologischen
Wirbelfraktur eine zusätzliche
Sicherheit, Perforationen der Hinterkanten
oder der Pedikelstrukturen bzw. auch
Weichteiltumoren mit Protrusionen in
den Spinalkanal vorher zu erkennen, so
dass dann im Einzelfall das Risiko einer
Kyphoplastie gegenüber dem erwarteten
Nutzen für den Patienten erneut zu diskutieren
ist. Die spätere Bestrahlung des behandelten
Wirbelkörpers oder eine Chemotherapie
bzw. Stammzelltransplantation
sind keine Kontraindikationen für die
kurzfristige Einbettung einer Kyphoplastie
in das multimodale Therapiekonzept
bei pathologischen Wirbelbrüchen oder
Wirbelmetastasen.
Traumatische Wirbelkörperfrakturen
ohne Vorliegen
einer Knochenerkrankung
Frische traumatische Wirbelkörperfrakturen
bei Patienten ohne eine Knochenstoffwechselstörung
(z. B. i. S. einer Osteoporose
oder durch ein Malignom) sind
selten und nur dann zu kyphoplastieren,
wenn tatsächlich gravierende Schmerzen
im Bereich der Wirbelfraktur vorliegen
und gleichzeitig eine Wirbelkörperfraktur
im Sinne einer A1.1- oder A1.2-Fraktur
entsprechend der AO-Klassifikation
vorliegt. Hier kann der Schmerz sofort
genommen und eine Wiederaufrichtung
durch eine Kyphoplastie erwartet werden.
Die Ballonkyphoplastie erlaubt bei den seltenen
A1.1- und A1.2-Frakturen die Schaffung
eines stabilen Kavums, in das der Zement
eingebracht wird, ohne dass andere
als Druckkräfte auf die Implantatplombe
einwirken, dies ermöglicht dann auch die
Verwendung eines CaP-Zements.
952 | Der Chirurg 10 · 2008
Leitthema
Kontraindikationen
Die Anwendungsmöglichkeiten der Kyphoplastie
erfahren eine große Zahl von
Einschränkungen, die im Folgenden als
Kontraindikationen zusammengestellt
sind.
F lokale oder systemische Infektionen
(Spondylitis, Osteomyelitis, Hautinfektionen
am Zugangsort, Sepsis),
F Gerinnungsstörungen (einschließlich
Thrombozytenaggregationshemmer,
Antikoagulantien),
F stark reduzierter Allgemeinzustand
mit fehlender Narkosefähigkeit,
F schmerzlose Kyphose der Wirbelsäule
bei stabilen, alten Sinterungsfrakturen,
F hochgradige degenerative Veränderungen
der Wirbelsäule z. B. mit ankylosierenden
Spondylophyten, Vertebra
plana und einer Vielzahl an
sonstigen Schmerzursachen (z. B.
Spondylarthrosen, Osteochondrosen,
Morbus Bastrup, Bandscheiben-
prolaps),
F Kyphoplastie von Halswirbeln,
F Hinterkanteninstabilität; in den Spinalkanal
einbrechender Weichteiltumor
oder Osteolyse mit Einbruch
in den Spinalkanal,
F Hauptschmerzlokalisation und Wirbelkörperfraktur
nicht identisch,
F Wirbelkörperspalt- oder Berstungsbrüche.
Eigene Ergebnisse
Als die Kyphoplastie als interdisziplinäres
Konzept der Versorgung schmerzhafter
Wirbelkörperfrakturen zwischen den
Sektionen Osteologie und Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie und der radiologischen
Abteilung des Universitätsklinikums
Heidelberg im Jahre 2001 etabliert
wurde, bestanden zu diesem Zeitpunkt
keine klinischen Erfahrungen oder
kontrollierte Studien über die Ergebnisse
dieses Verfahrens. Bis Juni 2008 hat sich
auf der Basis von über 3900 Einzelfalldiskussionen
im Heidelberger Kyphoplastie-
Kolloquium die Interdisziplinarität als eine
entscheidende Voraussetzung für die
zielgerichtete und erfolgreiche Indikationsstellung
der Kyphoplastie erwiesen,
da keine einzelne Fachdisziplin das aktu-
elle Beschwerdebild des jeweiligen Patienten,
den aktuellen Behandlungsstand
und gleichzeitig sämtliche möglichen Behandlungsoptionen
der anderen Fachdisziplinen
übersieht (www.kyphoplastie.de).
> Interdisziplinarität
ist Voraussetzung
für die erfolgreiche
Indikationsstellung
Die Kenntnis des klinischen Allgemein-
und Krankheitszustandes des Patienten,
des klinischen Beschwerdeverlaufs und
die Einbettung des minimal-invasiven
Eingriffs an der Wirbelsäule in das multimodale
Therapiekonzept bei osteoporotischen
oder pathologischen Wirbelkörperbrüchen
sind unabdingbare Voraussetzungen
für die erfolgreiche Anwendung
der Kyphoplastie und nur durch
die Indikationsstellung von einem interdisziplinären
Ärzteteam zu gewährleisten.
Primär aussichtslose Kyphoplastien
(Beschwerden nicht von der Wirbelfraktur
verursacht), Kyphoplastien mit einem
inadäquat hohen Komplikationsrisiko
(i. S. von neurologischen Ausfälle, Querschnittssymptomatik,
letale Lungenembolien
durch ungewollte Austritte des Implantatmaterials)
und überflüssige Kyphoplastien
(schmerzfreie, stabile Wirbelkörperfraktur
– „Therapie eines Röntgenbefundes“)
werden so vermieden.
Entsprechend wurden in dem Zeitraum
von Dezember 2001 bis Juni 2008
auf der Grundlage der interdisziplinären
Diskussionen im Heidelberger Kyphoplastie-Kolloquium
von den besprochenen
3901 Patienten nur 15% (n=575 Patienten)
tatsächlich kyphoplastiert, davon litten
71% der Patienten unter den Folgen einer
Osteoporose, 13% hatten ein Malignom als
Grunderkrankung und 16% eine traumatische
Wirbelkörperfraktur (. Abb. 6).
Der Median aller Heidelberger Kyphoplastiepatienten
liegt bei 65 Jahren (17–
97 Jahre; m:w =1:2), wobei durchschnittlich
2,1 Wirbelkörper pro Patient kyphoplastiert
wurden. Bei 451 Patienten wurde
PMMA-Kunststoff verwendet, bei 124
Patienten CaP-Zement. Es wurden insgesamt
1191 schmerzhaft eingebrochene Wirbelkörper
behandelt, die zu 69% im thorakolumbalen
Übergang (TH10–L3) lagen.

Die Erfahrungen des Heidelberger Teams
sind in die Empfehlungen der beteiligten
Fachgesellschaften eingeflossen [23].
Studienergebnisse mit dem
Kyphoplastieverfahren
Eine große Zahl von Berichten über die
Ergebnisse nach Kyphoplastie weisen darauf
hin, dass dieses Verfahren in vielen Fällen
zu einer schnellen und nachhaltigen
Schmerzreduktion bei schmerzhaften
Wirbelkörperfrakturen beiträgt [18, 46,
39, 35]. Es wurden über 13 Fallserien zur
Effektivität der Kyphoplastie veröffentlicht,
wobei die Qualität dieser Publikationen
als unzureichend zu bezeichnen ist.
Auch aufgrund der Heterogenität der Studienein-
und -ausschlusskriterien und der
beliebigen Festlegung von Auswertungskriterien
sind verlässliche Metaanalysen
dieser Fallserien nicht möglich [68]. Um
zuverlässige Aussagen über die Behandlungsergebnisse
eines Verfahrens machen
zu können, sollten insbesondere alle neuen
Verfahren und Prozeduren den Kriterien
der evidenzbasierten Medizin unterzogen
werden [62].
Bisher wurde nur die Heidelberger Kyphoplastiestudie
mit 12- und 36-Monats-
Langzeitdaten publiziert [33, 34, 19, 20].
In dieser kontrollierten, prospektiven,
nicht randomisierten Studie wurden die
Endpunkte Schmerz, Bewegung und Anschlussfrakturen
bei chronisch schmerzhaften,
über 12 Monate alten osteoporotischen
Sinterungsfrakturen bei 60 Patienten
(durchschnittliches Alter 69,2 Jahre;
20 Kontrollpatienten, 40 Patienten erhielten
zusätzlich eine Kyphoplastie) nach 6,
12 und 36 Monaten untersucht. Alle Patienten
erhielten eine evidenzbasierte pharmakologische
Therapie der Osteoporose
mit 1000 mg Kalzium, 1000 IE Vitamin D
und ein orales Standardaminobisphosphonat.
Zu Studienbeginn bestanden keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den Gruppen mit konservativer Therapie
bzw. der Gruppe mit konservativer Therapie
plus Kyphoplastie der schmerzhaften
Wirbelkörper.
E Nach 6, 12 und 36 Monaten
war das Schmerzniveau in der
Kyphoplastiegruppe signifikant
niedriger als in der Kontrollgruppe.
Abb. 6 7 HeidelbergerKyphoplastie-Patientenkollektiv.
In dem
Zeitraum Juni 2001
bis Juni 2008 wurden
3901 Patienten interdisziplinärbegutachtet.
Bei 575 (15%) wurde
die Indikation für eine
Kyphoplastie gestellt
und durchgeführt.
71% der Patienten
litten an einer
Osteoporose, 13% an
den Folgen eines Malignoms
und 16% hatten
eine traumatische
Wirbelkörperfraktur
Osteoporose
408 Patienten
71%
Der Aktivitätsscore zeigte in den ersten 6
Monaten in der Kyphoplastiegruppe signifikant
bessere Werte, während nach 12
und 36 Monaten kein signifikanter Unterschied
mehr zwischen den beiden Gruppen
bestand. Tendenziell bleibt der EVOS-
Aktivitätsscore jedoch über dem Niveau
der Kontrollgruppe. Innerhalb der ersten
12 Monate war die Zahl der rückenschmerzassoziierten
Hausarztbesuche in
der Kyphoplastiegruppe signifikant niedriger
als in der Kontrollgruppe. Neue
Wirbelkörperfrakturen an der gesamten
Wirbelsäule („vertebral fracture incidence“)
wurden in der Kyphoplastiegruppe
nach 12 und 36 Monaten bei 12,5% der
operierten Patienten und in der Kontrollgruppe
bei 50% der konservativ behandelten
Patienten gefunden. Die Zahl der
den operierten Wirbelkörpern (bzw. den
in der Kontrollgruppe zunächst für die
Kyphoplastie vorgesehenen Wirbelkörperfrakturen)
direkt benachbarten neuen
Wirbelkörperfrakturen („adjacent vertebral
fracture incidence“) war nicht signifikant
unterschiedlich zwischen den beiden
Gruppen. Der Höhengewinn der kyphoplastierten
Wirbelkörper betrug direkt
nach Kyphoplastie durchschnittlich 15,4%
bezogen auf die präoperative Wirbelkörperhöhe,
nach einem Jahr noch 12,7% und
nach 3 Jahren noch 9,3%. In der nicht ope-
Malignom
75 Patienten
13%
rierten Kontrollgruppe verloren die für eine
Kyphoplastie zunächst vorgesehenen
Wirbelkörper nach 12 Monaten weiter
8,4% und nach 36 Monaten 16% der Ausgangswirbelkörperhöhe.
Somit ergibt sich
für alle Zeitpunkte postoperativ im Vergleich
zu der Kontrollgruppe ein hochsignifikanter
Gewinn an Wirbelkörperhöhe
nach der Kyphoplastie.
Die Ergebnisse dieser Heidelberger
Studie werden durch andere kontrollierte
Studien mit kleineren Patientenzahlen
und über kürzere Zeiträume von einigen
Tagen bis 6 Monate nach Kyphoplastie bestätigt
[38, 73]. Eine bisher nur als Abstract
veröffentlichte randomisierte, kontrollierte
prospektive Studie zur Wirkung der Kyphoplastie
auf akute osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
12 Monate nach einer
Kyphoplastie bestätigt ebenfalls die Heidelberger
Ergebnisse und zeigt, dass das
Folgefrakturrisiko bei akuten Wirbelkörperfrakturen
nach Kyphoplastie nicht unterschiedlich
zur Kontrollgruppe ist [5].
Bedeutung des Alters
der Wirbelkörperfraktur
für Schmerzreduktion
und Wiederaufrichtung
Trauma
92 Patienten
16%
Schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen
können in jedem Alter der Fraktur aus-
Der Chirurg 10 · 2008 |
953

sichtsreich kyphoplastiert werden, sofern
der Schmerz von dem eingebrochenen
Wirbelkörper ausgeht. Auch ein Morbus
Kümmel mit dem charakteristischen intravertebralen
Vakuumphänomen in der
schmerzhaft eingebrochenen, alten Wirbelkörperfraktur
ist eine aussichtsreiche
Indikation für eine Kyphoplastie [45]. Eine
weitgehende Wiederaufrichtung dieser
alten Wirbelfrakturen durch eine Kyphoplastie
gelingt in der Regel nicht mehr.
Wir konnten zeigen, dass ein Wirbelkörperödem
in einer MRT-Untersuchung
keine Voraussetzung für eine erfolgreiche
(= schmerzlindernde) Kyphoplastie
ist. Ein MRT-Wirbelkörperödem
ist ein Hinweis auf eine aktuell ablaufende
Wirbelkörperverformung(-sinterung),
so dass im Rahmen einer Kyphoplastie
eines Wirbelkörpers mit einem Knochenmarksödem
davon ausgegangen werden
kann, dass eher eine gewisse Wiederaufrichtung
der ursprünglichen Wirbelhöhe
erzielbar ist. 12 Monate nach einer Kyphoplastie
von osteoporotisch eingebrochenen,
schmerzhaften Wirbelkörpern
mit und ohne Ödem besteht kein signifikanter
Unterschied hinsichtlich der nachhaltig
schmerzreduzierenden Wirkung.
Allerdings zeigten die Wirbelkörper mit
Ödem eine bessere Wiederaufrichtung als
Wirbelkörper ohne Ödem [34].
Bedeutung des verwendeten
Implantatmaterials
Bei schmerzhaften, osteoporotischen Sinterungsfrakturen
besteht prinzipiell die
Möglichkeit den üblichen Polymethylmetacrylat
(PMMA)-Kunststoff oder einen
Kalziumphosphatzement (CaP-Zement)
im Rahmen der Kyphoplastie zu verwenden
[21]. Der CaP-Zement ist prinzipiell
durch Osteoklasten abbaubar. Inwiefern
aber tatsächlich beim Patienten ein weitgehender
Ersatz der eingebrachten CaP-
Zement-Plombe durch neues Knochengewebe
im Laufe von Jahren oder Jahrzehnten
erfolgt, ist unklar. Tierexperimentell
beobachteten wir histomorphometrisch
an Hunden 12 Monate nach Einbringung
einer CaP-Zement-Plombe, dass
der CaP-Zement nicht vom Rand her resorbiert
wird und dadurch im Laufe der
Zeit kein neuer „periimplantärer“ Hohlraum
entsteht, sondern dass das CaP-Ze-
954 | Der Chirurg 10 · 2008
Leitthema
ment-Material direkt (d. h. ohne Bindegewebslamelle)
von neuem Knochengewebe
umwachsen wird und schließlich Blutgefäße
im Gefolge eines „osteoklastären
Bohrkopfes“ das CaP-Zement-Material
vom Rande her penetrieren. Entlang dieser
„Tunnel“ im CaP-Zement erfolgt dann
eine appositionelle Knochenanlagerung,
so dass eine einem Haversschen System
ähnliche Struktur entsteht [44]. Eine solche
histologisch innige Integration einer
CaP-Zement-Plombe in das Knochengewebe
erfordert allerdings eine vollständige
Ruhe im Implantatbett; damit das spröde
CaP-Zement-Material, welches anfällig
gegenüber verwindungsbelastungsbedingten
Brüchen ist, tatsächlich ohne bindegewebige
Einschneidung einheilt.
E Voraussetzung für die langfristig
erfolgreiche Anwendung des
CaP-Zements ist daher eine
verwindungsstabile Situation im
eingebrochenen Wirbelkörper,
wie sie besonders bei älteren
Wirbelkörperfrakturen vorliegt [21].
Besonders bei jüngeren (

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Der Chirurg 10 · 2008 |
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