cand.med. Petra Musterfrau Adresse Herrn Prof. Dr. med. HP Zenner ...

cand.med.
Petra Musterfrau
Adresse
Herrn
Prof. Dr. med. H.P. Zenner
Univ.-HNO-Klinik
72070 Tübingen
17. April 2004
Sehr geehrter Herr Kollege,
ich berichten über die am DATUM vorgestellte Patientin.
Diagnose: Nasennebenhöhlen-Carcinom; ED 3/2001
Lokalisation: Siebbein links und mediale Orbitawand links
Stadium: Initial: T3(C4)N0(C4)M0(C2)
Histologie: Neuroendokrines Carcinom (hoher Malignitätsgrad)
3/2001 Probeexcision (Hausfacharzt, Forst)
Histologie: Verdacht auf Ästhesioneuroepitheliom
3/2001 Endonasale, mikroskopische Nasennebenhöhlen-Operation links (Klinikum Cottbus)
Histologie: Neuroendokrines Carcinom, hoher Malignitätsgrad
4/2001 Tumorresektion über laterale Rhinotomie links und suprahyoidale Neck dissection
links (Klinikum Cottbus)
Histologie: Neuroendokrines Carcinom, hoher Malignitätsgrad, Lymphknoten ipsilateral 0/20
positiv
5-7/2001 Adjuvante Radiotherapie bis 55,8 Gy (Klinikum rechts der Isar, TU München)
3/2002 Re-Staging (HNO Tübingen)
Verdacht auf lokales Rezidiv mit Fernmetastasierung in Lunge links, Mediastinum und
Nebenniere rechts
Stadium: Re-Staging: T1(C3)N0(C2)M1(C3)
18.03.2002 Tracheo-/ Bronchoskopie und Nasenendoskopie mit PE (HNO Tübingen)
Histologie: Fragliche Tumorzellkomplexe im hinteren Siebbein links, Immunhistochemie steht aus
27.03.2002 Transthorakale, CT-gesteuerte Biopsie der Raumforderung im Mediastinum
Histologie: Inklusive Immunhistochemie: hochmalignes, neuroendokrines Carcinom, Lymphangi-
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osis/ Hämangiosis
28.03.2002 Punktion eines Pleuraergusses links (Histologie: keine Malignität)
Procedere: Vorstellung bei Chefarzt Prof. Aulitzky, Abteilung für Hämatologie/ Onkologie, Robert-
Bosch-Krankenhaus Stuttgart am 04.04.2002 zur Initiierung einer Chemotherapie,
ggf. neoadjuvante Therapie
Anamnese: Die Vorgeschichte ergibt sich aus obiger tabellarischer Übersicht. Aufgrund des
Wohnungswechsels von Bad Muskau nach Kornwestheim stellte sich die Patientin erstmals in
unserer Poliklinik zu einer Untersuchung am 26.02.2002 vor.
Befunde: Bei der Nasenendoskopie zeigte sich etwas Granulationsgewebe im Siebbein links.
Die daraufhin initiierten Staging-Untersuchungen ergaben folgende Befunde:
CT Hals/ Thorax (08.03.2002): Im Bereich knöcherner postoperativer Defekte diffuse, flächige,
inhomogene Gewebesvermehrung im Bereich des linksseitigen Siebbeins, der ehemaligen Lamina
papyracea und der medialen Anteile des Orbitabodens sowie der Orbitavorderkante. Bis auf einen
eher kleinen, submentalen, eher ovalären Lymphknoten mit 8 x 5 mm kein Nachweis auffälliger
cervikaler Lymphknotenschwellungen. „Ausgedehnter, wahrscheinlich vom vorderen oberen Mediastinum
ausgehender, in die Lunge und vermutlich auch in die vordere Thoraxwand sowie die
Arteria pulmonalis sinistra infiltrierender Tumor mit Kompression der Lappenbronchien links und
poststenotischen Diselektasen sowie Verdacht auf poststenotischen pneumonischen Infiltraten.
Nicht punktionswürdiger Pleuraerguß links. Verdacht auf Nebennierenmetastasen rechts.“
CT Abdomen/ Becken (11.03.2002): Hochgradig metastasenverdächtige Raumforderung der
rechten Nebenniere (39 x 33 mm). Kein Nachweis weiterer intraabdomineller Filiae.
CT Schädel (13.03.2002): Kein Hinweis auf cerebrale Filiae.
Ganzkörperskelettszintigraphie (14.03.2002): Abklärung „Weichteilherd (?)“ am proximalen
Femur rechts ventral radiologisch empfohlen. Sonst kein Nachweis ossärer Metastasen.
Röntgen proximaler Femur rechts (15.03.2002): Cartilaginäre Exostose.
Endokrinologische Untersuchung (15.03.2002): Pathologisch waren im Serum: NSE (21,6 µg/l)
und TSH (3,57 mu/l), im Normbereich im Serum lagen Beta-HCG, ACTH, Cortisol, Androstendion,
Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin, Serotonin, Prolaktin, STH, Parathyrin, Testosteron, DMEA-
Sulfat und IgF-1. Die Urinwerte für Noradrenalin, Adrenalin und Dopamin waren im Normbereich.
Im Verlauf des stationären Aufenthaltes entwickelte die Patientin eine Pneumonie im Bereich der
poststenotischen Diselektasen in der linken Lunge, die mit intravenöser Antibiose mit Augmentan
gut kontrolliert werden konnte.
Bei der am 18.03.2002 durchgeführten Nasenendoskopie zeigte sich ein regelrechter Operationssitus
bei Zustand nach Tumorresektion über laterale Rhinotomie. Am Übergang zwischen Keilbeinhöhle
und hinterem Siebbein fand sich etwas polypöses Gewebe, woraus eine Gewebeprobe
entnommen wurde. Die lichtmikroskopische histologische Untersuchung zeigte fragliche Tumorzellkomplexe.
Das Ergebnis der immunhistochemischen Untersuchungen zur weiteren Differenzierung
des suspekten Gewebes stand zum Diktatzeitpunkt noch aus.
Bei der ebenfalls am 18.03.2002 durchgeführten Tracheo-/ Bronchoskopie zeigte sich der Eingang
zum Unterlappenbronchus links verlegt. Hier wurde eine Probeexcision entnommen. Zur genauen
Gewebetypisierung wurde am 27.03.2002 eine transthorakale, ct-gesteuerte Stanzbiopsie durchgeführt.
Die histopathologische Begutachtung inklusive Immunhistochemie zeigte ein hochmalignes,
neuroendokrines Carcinom im Mediastinum und der Lunge links.
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Am 25.03.2002 hatten wir Herrn Rudoba bereits in der interdisziplinären Tumorkonferenz des UKT
vorgestellt. Nach Aussagen der Kollegen der Herz-/ Thorax- und Gefäßchirurgie sei eine primäre
chirurgische Therapie des ausgedehnten thorakalen Befundes angesichts der multiplen Lokalisation
des Malignoms nicht indiziert. Als Konsens der Konferenz wurde die primäre Chemotherapie
und ggf. eine neoadjuvante Therapie vorgeschlagen. Hierzu vereinbarten wir kurzfristig einen
Termin zur Vorstellung im Robert-Bosch-Krankenhaus-Stuttgart in der Abteilung für Hämatologie/
Onkologie (Chefarzt Prof.Dr. Aulitzky) am Donnerstag, den 04.04.2002.
Zur weiteren Diagnosesicherung und zur Entlastung des bis zum 27.03.2002 weiter an Menge
zugenommenen Pleuraergusses wurde am 28.03.2002 von den Kollegen der Herz-/ Thorax- und
Gefäßchirurgie eine Pleurapunktion durchgeführt. In der zytologischen Untersuchung des Pleurapunktates
fand sich kein Anhalt für Malignität.
Wie wir inzwischen telefonisch von Fr.Dr. Gleinig aus dem Carl-Thiem-Klinikum Cottbus erfahren
haben, hat sich die Patientin dort inzwischen zur Durchführung einer Chemotherapie vorgestellt.
Wir würden uns freuen, wenn Sie uns über den weiteren Verlauf der Therapie informieren könnten.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
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