Chefärzte und die Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Vom Halbgott in Weiss zum Unternehmer:
Chefärzte und die Ökonomisierung des Gesundheitswesens
DISSERTATION
der Universität St.Gallen,
Hochschule für Wirtschafts-,
Rechts- und Sozialwissenschaften
sowie Internationale Beziehungen (HSG)
zur Erlangung der Würde einer
Doktorin der Sozialwissenschaften
vorgelegt von
Tina-Maria Willner
von
Rüfenach (Aargau)
Genehmigt auf Antrag der Herren
Prof. Dr. Franz Schultheis
und
Prof. Dr. Ullrich Bauer
Dissertation Nr. 4055
Difo-Druck GmbH, Bamberg 2012

Vom Halbgott in Weiss zum Unternehmer:
Chefärzte und die Ökonomisierung des Gesundheitswesens
DISSERTATION
der Universität St.Gallen,
Hochschule für Wirtschafts-,
Rechts- und Sozialwissenschaften
sowie Internationale Beziehungen (HSG)
zur Erlangung der Würde einer
Doktorin der Sozialwissenschaften
vorgelegt von
Tina-Maria Willner
von
Rüfenach (Aargau)
Genehmigt auf Antrag der Herren
Prof. Dr. Franz Schultheis
und
Prof. Dr. Ullrich Bauer
Dissertation Nr. 4055
Difo-Druck GmbH, Bamberg 2012

Die Universität St.Gallen, Hochschule für Wirtschafts-, Rechts- und Sozialwissen-
schaften sowie Internationale Beziehungen (HSG), gestattet hiermit die Drucklegung
der vorliegenden Dissertation, ohne damit zu den darin ausgesprochenen Anschau-
ungen Stellung zu nehmen.
St.Gallen, den 29. Mai 2012
Der Rektor:
Prof. Dr. Thomas Bieger

Vorwort
Eine Dissertation zu schreiben ist ein Privileg und eine grosse Herausforderung
zugleich, die ich dank der Unterstützung meiner Familie, meines Partners und
der beiden Referenten annehmen konnte. Ihnen und den weiteren Menschen,
die mich auf diesem Weg unterstützt haben, möchte ich zu Beginn dieser Arbeit
einen grossen Dank aussprechen.
Die vorliegende Dissertation ist dank eines Forschungsprojektes in Zusammen-
arbeit mit dem soziologischen Seminar der Universität St.Gallen und einem
Schweizer Kantonsspital entstanden. Das gemeinsame Projekt gab mir die
Chance mich von meiner beruflichen Tätigkeit in der Privatwirtschaft zu dis-
tanzieren und mich drei Jahre auf meine Dissertation zu konzentrieren. Gleich-
zeitig stand mir die Initiatorin des Projektes und Chefärztin am besagten Kan-
tonsspital als Expertin jederzeit hilfsbereit und beratend zur Seite.
Professor Franz Schultheis möchte ich meinen tiefen Dank aussprechen, da er
als Referent und in seiner Funktion als Ordinarius des Soziologischen Seminars
der Universität St.Gallen, aber auch als Mensch und Zuhörer, stets bereit war
meine Arbeit kritisch zu hinterfragen, meine Fragen zu soziologisch und ethno-
logisch relevanten Themen zu beantworten, mir den Zugang ins Feld ermög-
lichte und in mir die Faszination für die Soziologie und die explorative Sozial-
forschung geweckt hat. Ein Schritt, der sowohl meine akademische Laufbahn
als auch meinen persönlichen Lebensweg massgeblich geprägt hat. Professor
Franz Schultheis stand mir unermüdlich mit Rat zur Seite, schärfte meinen Blick
für gesellschaftliche und soziale Ungleichheiten und inspirierte mich zu einer
objektiv-kritischen Haltung.
Mein Dank gebührt auch Professor Ullrich Bauer, der diese Arbeit als Korrefe-
rent begleitet hat. Durch seine Forschung im Feld des Gesundheitswesens und
insbesondere über den Krankenhaussektor und Pflegebereich konnte er wesent-
liche und höchst relevante Forschungsergebnisse erzielen, an welche ich hof-
fentlich mit der folgenden Dissertation anschliessen kann.
An dieser Stelle möchte ich auch der Chefärztin danken, da sie mir durch ihr
Renommee und ihre hohe fachliche Kompetenz Türen öffnete, die mir ohne sie
verschlossen geblieben wären, wodurch ein privilegierter Zugang ins Feld und
zu den Interviewpartnern überhaupt ermöglicht wurde. Gerne möchte ich auch
v

all jenen Ärzten, die mir Rede und Antwort standen, die mir einen tiefen Ein-
blick in ihren Berufsalltag gewährten und mir ihre persönlichen Sichtweisen auf
auserlesene Themen zugänglich gemacht haben, einen grossen Dank ausspre-
chen.
Esther Kobler und Alice Grünfelder, die meine Doktorarbeit minutiös lektoriert
haben, gebührt ein grosser Dank. Die Zusammenarbeit mit Esther Kobler be-
ruht auf einer langjährigen und schönen Freundschaft.
Diese Dissertation verdanke ich der Unterstützung meiner Familie und meines
Partners, Sebastian Sturm, die mir unermüdlich mit Ihrer Liebe und Zuversicht
zur Seite standen, und Professor Franz Schultheis, der mich beständig ermutig-
te und förderte.
Meiner Familie und meinem Partner widme ich diese Dissertation, da sie mich
stets vorbehaltlos unterstützt haben.
Im Juni 2012
Tina-Maria Willner
vi

Inhaltsverzeichnis
VORWORT V
INHALTSVERZEICHNIS VII
ABBILDUNGSVERZEICHNIS X
TABELLENVERZEICHNIS XI
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS XII
ZUSAMMENFASSUNG XV
ABSTRACT XVII
1 EINFÜHRUNG IN DAS THEMA 1
1.1 EINLEITUNG 1
2 TRANSFORMATION – ÖKONOMISIERUNG – ENTZAUBERUNG 19
2.1 FELDÖFFNUNG 19
2.1.1 THEORETISCHE VERORTUNG IN DER MEDIZIN- UND GESUNDHEITSSOZIOLOGIE 23
2.1.2 AKTUELLE DISKURSE ZUR GESUNDHEITSÖKONOMIE 31
2.2 DIE FELDTHEORIE BOURDIEUS – IMPLIKATION DER MAKROEBENE 39
2.2.1 DIE KONSTITUTIVEN PFEILER DES SCHWEIZER GESUNDHEITSWESENS 49
2.2.1.1 Der Föderalismus 49
2.2.1.2 Das Sozialversicherungssystem 51
2.2.1.3 Das Krankenversicherungsgesetz 53
2.3 TRANSFORMATIONSPROZESSE − MESO- UND MIKROEBENE 60
2.3.1 MESOEBENE − ÖFFENTLICHE UND PRIVATE KRANKENHÄUSER 64
2.3.1.1 Der Krankenhaussektor 64
2.3.1.2 Das Privatspital 74
2.3.2 MIKROEBENE − DIE ÄRZTESCHAFT 79
2.4 EINE THEORIEGELEITETE ANNÄHERUNG AN DIE TRANSFORMATIONSPROZESSE 98
2.4.1 GESUNDHEIT − VERMARKTBAR, HANDELBAR, KÄUFLICH 98
2.4.2 PUBLIC HEALTH, NEW PUBLIC HEALTH UND PUBLIC HEALTH ETHIK 108
2.4.3 DRG − DIE EINFÜHRUNG DER NEUEN SPITALFINANZIERUNG IN DER SCHWEIZ 113
2.4.3.1 Auswirkungen der DRGs auf die Ärzteschaft − empirische Erkenntnisse 126
3 FORSCHUNGSKONZEPT 131
3.1 FORSCHUNGSANSATZ 132
3.1.1 QUALITATIVE VERSUS QUANTITATIVE SOZIALFORSCHUNG 134
3.1.2 DIE AUFTRAGSFORSCHUNG 138
3.2 QUALITATIVE EXPLORATIONSPHASE 144
3.2.1 EPISTEMOLOGISCHE VERORTUNG DER GROUNDED THEORY 149
3.2.2 DATENERHEBUNG UND UNTERSUCHUNGSSAMPLE 152
vii

3.2.3 DATENAUSWERTUNG 162
3.2.3.1 Der Stellenwert theoretischen Vorwissens 167
3.2.3.2 Offenes Kodieren 169
3.2.3.3 Axiales Kodieren 170
3.2.3.4 Selektives Kodieren 173
3.2.4 GÜTEKRITERIEN 174
4 LEBENSWELTEN 179
4.1 BEAT U. − „... ENTWEDER DURCH DAS GELD ODER DIE MACHT MOTIVIERT.“ 179
4.1.1 DER STAYER − PORTRÄT EINES CHEFARZTES 179
4.1.2 IM GESPRÄCH MIT BEAT U. − ARZT AM KANTONSSPITAL 203
4.2 BERNARD S. − „MÖGLICHST SCHNELL UND MÖGLICHST VIEL ...“ 230
4.2.1 DER RÜCKKEHRER − PORTRÄT EINES LEITENDEN ARZTES 230
4.2.2 IM GESPRÄCH MIT BERNARD S. − ARZT AM KANTONSSPITAL 241
4.3 XAVIER R. − „... ES SPIELT EINE DOMINANTE ROLLE, GELD UND MACHT.“ 261
4.3.1 DER LEAVER − PORTRÄT EINES EHEMALIGEN CHEFARZTES 261
4.3.2 IM GESPRÄCH MIT XAVIER R. − ARZT AM PRIVATSPITAL 281
4.4 LOUIS B. − „... DIE MÜSSEN DAS BUTTERBROT ESSEN“ 318
4.4.1 DER CEO − PORTRÄT EINES CEO EINER PRIVATSPITALGRUPPE 318
4.4.2 IM GESPRÄCH MIT LOUIS B. − DEM CEO UND ARZT 349
5 ENTZAUBERUNG 379
5.1 BIOGRAPHISCHE FLUGBAHNEN UND PROFILE DER PROBANDEN 396
5.1.1 DIE SOZIALE HERKUNFT DER PROBANDEN 402
5.1.2 DIE BERUFLICHE LAUFBAHN – KARRIEREN UND IHR PREIS 421
5.1.2.1 Der Karriereverlauf und seine Etappen 428
5.1.2.2 Karrierebrüche und Entweihungen 432
5.1.2.3 Die Etappen der Konsekration und ihr institutioneller Rahmen 451
5.2 SOZIALE STRUKTUREN DER ARBEITSWELT 472
5.2.1 HIERARCHIEN – ANGLEICHUNGEN UND DIFFERENZEN 474
5.2.1.1 Die Herrschaft der Ökonomen 486
5.2.1.2 Privatspital versus öffentliches Spital 492
5.2.2 ROLLENVERTEILUNG – MANAGER VERSUS HUMANMEDIZINER 505
5.2.3 ARZT-PATIENTEN-VERHÄLTNIS – VOM PATIENTEN ZUM KUNDEN 518
5.2.3.1 Kundenbeziehung, Kundenakquise versus Patientenbetreuung 519
5.2.3.2 Kundenselektion versus Grundversorgung 522
5.2.3.3 Ganzheitlichkeit versus Zumutbarkeit ärztlicher Leistungen 530
5.2.3.4 Der mündige Patient 543
5.3 SPANNUNGSVERHÄLTNIS DER ÄRZTLICHEN ARBEITSWELT 552
5.3.1 DEPROFESSIONALISIERUNG UND/ODER PROFESSIONALISIERUNG 552
5.3.1.1 (De)Professionalisierung durch Ökonomisierung 556
5.3.2 JOB, BERUF ODER BERUFUNG 571
5.3.2.1 Die Feminisierung 575
viii

5.3.2.2 Die Work-Life-Balance 579
5.3.2.3 Die Altersguillotine 588
5.3.3 GEHALTSSTRUKTUREN 592
5.3.3.1 Die verschleierte Zahl 606
5.3.3.2 Der Markt als Orientierungsrahmen 612
6 ÖKONOMISIERUNG: ZUR DYNAMIK DES WANDELS VON ARBEITSWELT UND
HABITUS DES ARZTES 625
6.1 KOMMERZIALISIERUNG DES GESUNDHEITSWESENS UND SEINES GUTES „GESUNDHEIT“ 634
6.2 ÄRZTLICHE DENK- UND HANDLUNGSSCHEMATA: ZWISCHEN HUMANISMUS UND
ENTREPRENEURSHIP 643
LITERATURVERZEICHNIS 655
APPENDIX A: INTERVIEWLEITFADEN UND TRANSKRIPTIONSREGELN 677
APPENDIX B: AUSTRITTE AUS DREI KANTONSSPITÄLERN VON 1998-2008 684
ix

Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ebenen der Versorgungssteuerung ....................................................................... 62
Abbildung 2: AHV-pflichtiges Einkommen aller in freier Praxis tätigen Ärzte 2006 ............ 98
Abbildung 3: Anteile der Männer und Frauen mit guter bis sehr guter wahrgenommener
Gesundheit ...................................................................................................................................... 101
Abbildung 4: Kosten und Finanzierung von Versicherten (allg., HP, P) in öffentlichen,
öffentlich subventionierten und privaten Spitälern .................................................................. 117
Abbildung 5: Finanzierung der Leistungen öffentlicher Spitäler und privater Spitäler ...... 122
Abbildung 6: Finanzierung der Leistungen öffentlicher Spitäler und privater Spitäler nach
Einführung der DRG ..................................................................................................................... 124
Abbildung 7: Genese formaler Theorien nach Glaser und Strauss ......................................... 149
Abbildung 8: Axiales Kodieren am Beispiel Loyalität gegenüber dem öffentlichen
Spitalwesen und Ausführung von administrativen und nicht-ärztlichen Tätigkeiten ........ 172
x

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Jährliche Zunahme des Bruttoinlandprodukts und der Gesundheitsausgaben im
Mittel der Jahre 1980 bis 2003 ......................................................................................................... 37
Tabelle 2: Kompetenzen und Aufgaben des Bundes .................................................................. 50
Tabelle 3: Kompetenzen und Aufgaben der Kantone ................................................................. 51
Tabelle 4: Anzahl Krankenhäuser für allgemeine Pflege und Spezialkliniken 2001/2005/2008
............................................................................................................................................................ 67
Tabelle 5: Krankenhäuser nach rechts-wirtschaftlichem Status ................................................ 68
Tabelle 6: Anzahl Beschäftigte im Vollzeitäquivalent 2004 & 2008 .......................................... 68
Tabelle 7: Case-Mix-Index brutto nach Krankenhaustyp 2008 .................................................. 70
Tabelle 8: Medizinische und ärztliche Leistung an der Hirslanden Bern ................................ 77
Tabelle 9: Pflege Leistungen an der Hirslanden Bern ................................................................. 77
Tabelle 10: Vergleich zwischen quantitativer und qualitativer Sozialforschung .................. 135
Tabelle 11: Merkmale der Differenzierung zur qualitativen Sozialforschung ...................... 136
Tabelle 12: Untersuchungssample – Interviewpartner aus Kantonsspitälern und
Privatspitälern ................................................................................................................................ 156
Tabelle 13: Anzahl Austritte der Chefärzte und Leitenden Ärzte des Kantonsspitals A inkl.
Kündigungen, Pensionierungen und befristete Arbeitsverhältnisse...................................... 685
Tabelle 14: Anzahl Austritte der Chefärzte und Leitenden Ärzte des Kantonsspitals B inkl.
Kündigungen, Pensionierungen und befristete Arbeitsverhältnisse...................................... 686
Tabelle 15: Anzahl Austritte der Chefärzte und Leitenden Ärzte des Kantonsspitals C inkl.
Kündigungen, Pensionierungen und befristete Arbeitsverhältnisse...................................... 688
xi

Abkürzungsverzeichnis
AHV Alters- und Hinterlassenenversicherung
ALV Arbeitslosenversicherung
AP-DRG All Patient Diagnosis Related Groups (vergleichbare Fälle werden zu
xii
kostenhomogenen Fallgruppen zusammengeführt)
BAG Bundesamt für Gesundheit (Schweiz)
BFS Bundesamt für Statistik (Schweiz)
BV Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18.
April 1999
BV Berufliche Vorsorge
BVG Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invali-
denvorsorge (BVG-Gesetz)
DRG Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen)
EbM Evidence Based Medicine (nachweisgestützte Medizin)
EL Ergänzungsleistungen
EO Erwerbsersatzordnung seit 2005 inkl. Mutterschaftsversicherung
EVG Eidgenössischen Versicherungsgerichts
FMH Verbindungen der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (früher: Federation
Medicorum Helveticorum)
GfS Schweizerische Gesellschaft für praktische Sozialforschung
GRAT Gesamtrevision Arzttarif
HMO Health Maintenance Organisations
HP Halbprivatversicherter
KV Krankenversicherung
KVG Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994
INFRA Infrastrukturabgeltung
IPA Individual Practice Associations
IV Invalidenversicherung
MV Militärversicherung

OECD Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung
OKP Obligatorische Krankenpflegeversicherung
P Privatversicherter
PPO Preferred Provider Organization
SLK Spitalleistungskatalog
TARMED tarif médical oder Medizinischer Tarif bzw. Ärztetarif (seit 2004 für
ambulanten Sektor in Kraft)
UV Unfallversicherung
VAG Versicherungsaufsichtsgesetz
VVG Versicherungsvertragsgesetz
WAMP Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System
WHO Weltgesundheitsorganisation
WZW Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
xiii

Zusammenfassung
„Ansonsten bin ich ein Spezialist, der seine Produktpalette
auf dem Markt anbietet. Mein Challenge ist, meine Produkte
den Leuten schmackhaft zu machen, damit sie mir Patienten
zuweisen“, äussert sich Walter I., Arzt eines Privatspitals und ehemaliger
Chefarzt eines Kantonsspitals, im Interview.
Unsere Arbeitswelten sind von immer rapideren und tiefgreifenderen Transformationsprozessen
geprägt, denen wir uns nicht oder nur schwer entziehen
können und die je nach sozialer Klasse, Bildungs- und Berufsstand, Geschlecht
oder Alter, also je nach Zugang zu und Besitz von „ökonomischem, kulturellem,
sozialem und symbolischem Kapital“ (Bourdieu) unterschiedliche Prägungen,
Intensitäten und Auswirkungen annehmen. Einem solchen Transformationsprozess
ist seit geraumer Zeit auch verstärkt das Gesundheitswesen ausgesetzt.
Dieser hat unter anderem zur Folge, dass die darin tätigen Akteure, die
Pflege und die Ärzteschaft ihr eigenes berufsethisches Selbstverständnis zusehends
infrage gestellt sehen. Gesundheitsversorgung und -vorsorge als öffentliche
Güter bzw. „Gemeinwohl“, von denen niemand ausgeschlossen werden
dürfte, sieht sich zusehends einer Kommodifizierung ausgesetzt. Dies lässt die
Schlussfolgerung zu, dass das Gut Gesundheit und dessen Konsum auch inskünftig
immer weniger den grundlegenden Prinzipien der Nicht-
Ausschliessbarkeit und der Nicht-Konkurrenzierbarkeit gehorchen und der
dem spezifischen ärztlichen Ethos zugrunde gelegte Hippokratische Eid zusehends
an Wirkkraft verlieren könnte. Die Gesundheitsversorgung scheint bei
diesem Transformationsprozess zusehends die Form einer handelbaren Ware
anzunehmen und einer zunehmenden Vermarktlichung zu unterliegen, die
nicht zuletzt auf den Eintritt neuer Marktakteure, den Privatspitälern, zurückzuführen
ist. Das öffentliche Krankenhaus als bedeutende Institution des öffentlichen
Dienstes sieht sich nämlich durch den Eintritt marktwirtschaftlich orientierter
Privatspitäler grundlegend neuen Spielregeln ausgesetzt. Die für das
Feld der Produktion und Zirkulation von Gemeingütern kennzeichnende „Illusio“
(Bourdieu), beruhend auf einer kollektiven Verkennung der ökonomischen
Interessen dieses Feldes und seiner Akteure, und der Glaube an die Uneigennützigkeit
des eigenen Handelns, der gerade von der im öffentlichen Krankenhauswesen
tätigen Ärzteschaft geteilt wird, erfahren durch den Eintritt dieser
neuen privaten Akteure ins Feld der Gesundheitsversorgung eine unverkenn-
xv

are Erschütterung, die durch die konstant zunehmende Ökonomisierung der
Funktionslogik der öffentlichen Institutionen, etwa in der Gestalt des New
Public Managements, massiv verstärkt wird.
Anhand einer Reihe von qualitativen Interviews mit Chefärzten öffentlicher
Krankenhäuser und mit Ärzten privater Kliniken, die zuvor zumeist Chefarztposten
inne hatten, konnten die Auswirkungen dieser Transformationsprozesse
auf einen Berufsstand, dem ein hohes symbolisches Kapital und ein spezifisches
„Amtscharisma“ (Weber) zugesprochen wird, erforscht werden. Die befragten
Ärzte stellen für unsere Erkenntnisinteressen aufgrund ihrer über zwanzigjährigen
Tätigkeit im Krankenhauswesen wertvolle ethnographische Informanten
und Experten dar, die aus eigener direkter Betroffenheit von dieser Ökonomisierung
ihres Berufsstandes Zeugnis ablegen können. Unsere ethnographischen
Informanten gehören zu jener Arztgeneration, die ihren Beruf zumeist als Berufung
und als Dienst für und an der Allgemeinheit verstand, wodurch sich seitens
der dem öffentlichen Krankenhaus gegenüber loyalen Kaderärzte ein regelrechtes
Festhalten an dieser Art „totalen sozialen Rolle“ (Goffman) manifestiert.
Diese Generation teilte und hielt den Glauben an die im Feld geltenden
Spielregeln, die kollektive (Ver-)Leugnung der ökonomischen Einsätze und
Interessen ihrer ärztlichen Tätigkeit, aufrecht. Einige dieser Chefärzte erlagen
jedoch im Laufe ihrer beruflichen Laufbahn dem Lockruf der privaten Krankenhäuser
und offenbarten, sowohl anhand eines offenkundig ökonomisch
konnotierten Jargons als auch anhand der habituellen Anpassung an die Erfordernisse
der neuen Marktkonformität, oft ohne Verbrämungen die materialistisch-utilitaristischen
Motive ihrer beruflichen Praxis.
Das empirische Material enthüllte zugleich eine Angleichung des öffentlichen
Spitals und des berufsethischen Selbstverständnisses der Kaderärzte an das
Diktat der Marktgesetze, das mehr und mehr auch von den dortigen Chefärzten
eine ökonomisch rationale, effiziente und konkurrenzfähige Patientenbetreuung
verlangt. Somit setzt sich die Logik der „Marktvergesellschaftung“ (Weber)
des öffentlichen Gutes Gesundheit auf breiter Front und mit grosser Geschwindigkeit
durch.
xvi

Abstract
“Apart from that I am a specialist who offers his range of
products on the market. My challenge is to make my products
appealing to people so that they refer patients to me,” says
Walter I., a private hospital physician and former chief physician of a cantonal
hospital, in an interview.
Our working environments are characterised by increasingly rapid and profound
transformation processes which we cannot evade or only evade with
difficulty, and depending on social class, educational background and profession,
sex or age – i.e. depending on access to and possession of „economic, cultural,
social and symbolic capital” (Bourdieu) – entail different characters, intensities
and ramifications. Healthcare has also been increasingly subjected to
such a transformation process for quite some time. Among other things, this
leads to the fact that the players employed in this field – the physicians and
nursing personnel – increasingly see their own professional ethical self-image
called into question. Healthcare and preventive health care, as elements of public
goods or common good from which nobody may be excluded, is being increasingly
subjected to a commodification. This leads to the conclusion that in
the future the „commodity health” and its consumption will also comply less
and less with the fundamental principles of non-excludability and noncompetitiveness
and the specific medical ethos based on the Hippocratic Oath
could increasingly lose efficacy. In this transformation process healthcare increasingly
appears to take on the form of a tradable commodity and to be subject
to an increasing marketization, which is not least attributable to the entry of
new market players, the private hospitals. As an important public service institution,
the public hospital sees itself exposed to fundamentally new ground
rules, namely through the entry of private hospitals oriented towards the market
economy. The „illusio“ (Bourdieu) characteristic of the field of production
and circulation of common goods based on a collective misjudgement of the
economic interests of this field and its players and the belief in the altruism of
one’s own action, which is particularly shared by the medical profession employed
in the public hospital sector, experience an unmistakable shock through
the entry of these new private players in the healthcare field, which is massively
intensified through the constantly increasing economisation of the functional
logic of public institutions, for example in the form of new public management.
xvii

By means of a series of qualitative interviews with chief physicians in public
hospitals and with physicians in private clinics who for the most part held chief
physician positions beforehand, the ramifications of these transformation processes
on a profession – to which high symbolic capital and a specific
„Amtscharisma“ (official/office charisma) (Weber) is attributed – could be researched.
Due to their over twenty years of employment in the hospital sector,
for our knowledge interests the interviewed physicians represent valuable
informants and experts who can bear witness based on their personal direct
consternation by this economisation of their profession. Our ethnographic informants
belong to that generation of physicians who for the most part understood
their profession as a vocation and as a service for and to the general public,
whereby a real adherence to this type of „total social role” (Goffman) becomes
manifest on the part of chief physicians loyal towards the public hospital.
This generation shared and preserved the belief in the ground rules established
in the field, the collective (dis-)avowal of economic stakes and interests of
their medical activity. However, some of these chief physicians succumbed to
the call of private hospitals in the course of their professional career and revealed
– often without embellishments – the materialistic-utilitarian motives of
their professional practice by means of an apparent economically connoted
jargon as well as by means of habitual adaptation to the requirements of the
new market conformity.
At the same time, the empirical material revealed a conformation of the public
hospital and the professional ethical self-image of chief physicians to the dictates
of market laws that also increasingly demand economically rational, efficient
and competitive patient care from local chief physicians. Consequently,
the logic of the „Marktvergesellschaftung“ (market sociation) (Weber) of the
public ‘commodity health’ prevails on a broad front and with great speed.
xviii

1 Einführung in das Thema
1.1 Einleitung
Er war mein Patient im Guten und im Schlechten.
Andreas L., Chefarzt eines Schweizer Kantonsspitals
Nach einem breiten Konsensus unter Sozialwissenschaftlern leben wir in einer
Zeit rascher und tief gehender Transformationsprozesse, welche in besonderer
Weise die Arbeitswelt betreffen. Gerade der öffentliche Dienst als ein zentraler
Bereich der zeitgenössischen Arbeitswelt sieht sich seit geraumer Zeit zahlreichen
Reformbewegungen ausgesetzt, was mit der Komplexität dieses Feldes,
das durch folgende Eigenschaften gekennzeichnet ist, zusammenhängt: eine
hohe Anzahl an Akteuren1 mit teils intransparenten Aufgabenbereichen und
konkurrierenden Interessen, eine Vielfalt rechtlicher Instrumente, eine organisatorische
Komplexität, eine Fülle staatlicher Instrumente zur Herstellung und
Steuerung der gesellschaftlichen Ordnung und eine Vielzahl an Problemen mit
höchst relevanten sozialen Interdependenzen. Wird im öffentlichen Dienst von
Reform gesprochen, so geht es in der Regel wohl nicht primär um den Versuch
soziale Ungerechtigkeiten und Missstände zu beseitigen, sondern es geht um
Kosteneinsparung, Leistungseffizienz, Prozessorientierung und Verschlankung
des operativen Apparats (Czerwick, 2007, S. 238).
Kaum ein anderes Feld sieht sich mit einem solch hohen Ausmass an politischen,
ökonomischen, institutionellen und gesellschaftlichen Forderungen und
Regulierungen konfrontiert, wie der öffentliche Dienst. Auch kommt kaum
einem anderen Feld eine solch hohe Verantwortung für die Bevölkerung und
demzufolge auch für die Schwachen, Kranken und Unterprivilegierten der
1 Anmerkung der Autorin: Aus Gründen der besseren Verständlichkeit wird in der folgenden Dissertation die männliche
Form im geschlechtsneutralen Sinn verwendet.
1

Gesellschaft zu. Der Wandel innerhalb des öffentlichen Dienstes und des Ge-
sundheitswesens, ein an symbolischen Kapitalien und ideellen Werten reiches
Feld (Bourdieu), fusst auf einer geschichtlichen Entwicklung, die zumeist anhand
quantitativer Daten und ökonomisch relevanter Eckwerte abgebildet
wird. Die Kosten des Gesundheitswesens, die Beschäftigtenzahlen der Pflege,
der Ärzteschaft und der Verwaltung, das darin herrschende Geschlechterverhältnis
und die Trägerverhältnisse innerhalb des Krankenhaussektors stellen
nur wenige der angewandten quantifizierbaren Indikatoren dar. Den Arbeitserfahrungen,
subjektiven Befindlichkeiten und Interessen der im Feld tätigen
Akteure, die eine sukzessive Entzauberung ihres Berufsstands und eine Erosion
ihres Berufsethos erfahren, kommt eine in soziologischer Sicht mindestens
ebenso grosse Relevanz zu.
Der Beruf des Arztes nimmt seit jeher eine besondere gesellschaftliche Stellung
ein und dies nicht nur innerhalb der unterschiedlichen Berufsgattungen, wo
ihm, gemäss gängigem Verständnis, nebst dem Beruf des Lehrers und Pfarrers
ein Sonderstatus einer ausseralltäglichen Reputation zugesprochen wird. Dem
Arzt, der dem Dienst am Patienten im Sinne humanistischer Ideale verpflichtet
ist, kommt, aufgrund der für eine solche „Mission“ notwendig erscheinenden
„Berufung“, eine besondere, ausseralltägliche gesellschaftliche Stellung zu, was
auch mit seinem berufsspezifischen „Charisma“ 2 einhergeht. Dieses Charisma,
das Weber als „Amtscharisma“ bezeichnet, verdankt er u.a. dem besonderen
Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient, das ihm und seiner vermeintlich
uneigennützigen Tätigkeit besondere legitimiert und den noch immer herrschenden
Glauben an den Dienst für die Allgemeinheit und den hippokratischen
Eid festigt, der heute zwar als veraltet gilt, aber dennoch ethisch relevante
ärztliche Pflichten beinhaltet. Obwohl der Eid als unzeitgemäss erachtet
wird, sind einzelne darin enthaltene Aussagen auch heute noch bindend, wie
die Verpflichtung auf das Wohl des Patienten zu achten, die Schweigepflicht,
2 Die charismatische Herrschaft nach Max Weber stellt eine seiner drei Herrschaftsformen, nebst der rationalen und
traditionellen Herrschaft, dar. „Über die Geltung des Charisma entscheidet die durch Bewährung – ursprünglich stets:
durch Wunder – gesicherte freie, aus Hingabe an Offenbarung, Heldenverehrung, Vertrauen um Führer geborene,
Anerkennung durch die Beherrschten. Aber dies ist (bei genuinem Charisma) nicht der Legitimitätsgrund, sondern sie
ist Pflicht der kraft Berufung und Bewährung zur Anerkennung dieser Qualität Aufgerufenen. Diese ,Anerkennung‘ ist
psychologisch eine aus Begeisterung oder Not und Hoffnung geborene gläubige ganz persönliche Hingabe.“ (Weber,
1921/2006, S. 243)
2

die Schadensvermeidung und das Verbot, die Situation des Kranken zum eige-
nen Vorteil auszunutzen (Wiesing, 2008, S. 39 f.) 3 . Als zeitgemässe Version, aber
in derselben Tradition wie der Hippokratische Eid stehend, gilt das Genfer
Gelöbnis des Weltärzteverbundes von 1948, dessen französische Untertitel auf
die Tradition „Serment d’Hippocrate, formule de Genève“ (ebd.) verweist. Das
Image des Arztes, das früher mit der Etikette „Halbgott in Weiss“ halb ironisch,
und doch mehr von gesellschaftlicher Anerkennung und Reputation geprägt,
hat sich mittlerweile dahingehend verändert, dass der Zauber des Charisma
(Weber, 1921/2006, S. 243) mehr und mehr an Wirkkraft verloren hat. Nebst
dem Charisma stellen auch die intrinsischen Gründe, die einen Menschen bewegen
sich für den Beruf des Arztes zu entscheiden, der gesellschaftliche Habitus,
den diese Ärzte aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu diesem Berufsstand leben,
und der unverkennbare Status, der sie innerhalb des Feldes von anderen Akteuren
unterscheidet, drei äusserst relevante Unterscheidungsmerkmale dar,
anhand derer auch Rückschlüsse auf das Feld selber gezogen werden können.
In der verfügbaren Literatur wird von einem Prozess der Ökonomisierung des
Feldes medizinischer Versorgung gesprochen, der an einer Vielzahl an Veränderungen
fest gemacht wird. Hinweise für diese Dynamik der Ökonomisierung
innerhalb des Schweizer Gesundheitswesens können sein: strukturelle Veränderungen
in Bezug auf zunehmende Privatisierungstendenzen und eine damit
einhergehende anwachsende Anzahl privater Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen,
die einerseits mit einem Herauslösen der Spitalhierarchie aus traditionellen,
hierarchisch-paternalistischen Mustern und anderseits mit einer neuen
Form der Unterwerfung unter ökonomische Zwänge einhergehen (Bauer &
Bittlingmayer, 2010, zit. in Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010, S. 666). Durch
die zunehmende Privatisierung schaffen sich neue Akteure wie die privaten
Kliniken einen neuen Markt, auf dem sie sich durch ihr Angebot die Aufmerksamkeit
kaufkräftiger Kunden erhoffen. Ihre Angestellten, die Ärzteschaft,
3 Auch folgender Abschnitt aus dem Eid des Hippokrates ist für die Studie von zentraler Bedeutung, denn er verweist
auf die Pflicht der Grundausbildung des Nachwuchses: „Ich werde, den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich
meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterhalt teilnehmen lassen, ihm, wenn er in Not gerät, von dem Meinigen
abgeben, seine Nachkommen gleich meinen Brüdern halten und sie diese Kunst lehren, wenn sie sie zu lernen verlangen,
ohne Entgelt und Vertrag. Und ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine
Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler
teilnehmen lassen, sonst aber niemanden.“ (Wiesing, 2008, S. 41)
3

werben sie aus den öffentlichen Krankenhäusern ab, was zu einer zunehmen-
den Abwanderung von Kaderärzten führt und bei den öffentlichen Spitälern
zunehmend für Besorgnis sorgt. Die innerhalb dieser Institutionen ausgebilde-
ten Kader haben sich zum Teil über mehrere Jahrzehnte eine hohe Fachkompe-
tenz angeeignet, die sie befähigen die breite Öffentlichkeit in Gesundheitsfra-
gen zu beraten, ihren Dienst an der Allgemeinheit zu vollbringen und als Fach-
kräfte gleichzeitig die Ausbildung des Nachwuchses zu gewährleisten. Durch
ihre Abwanderung verliert das öffentliche Krankenhaus existentiell wichtige
Experten, Grundversorger und Grundausbildner. Diese Entwicklungen bieten
Grund zur Sorge, und dies nicht nur auf Seiten der Patienten, die in der zunehmenden
Ökonomisierung der Gesundheitsversorgung und der damit einhergehenden
ansteigenden Konkurrenz und Bedeutung der individuellen Ressourcen
mit anwachsender sozialer Spaltung konfrontiert werden, sondern
auch auf Seiten der Ärzteschaft, deren berufsständischer Ethos und gesellschaftliche
Reputation bei diesem Prozess zu leiden drohen. Mit aus dieser
Sorge heraus wurde auch das hier vorliegende Forschungsprojekt und Ursprung
dieser Dissertation von einer Akteurin des Feldes, der Chefärztin eines
öffentlichen Schweizer Kantonsspitals, initiiert. Durch ihre finanzielle Unterstützung
für zwei Jahre, insbesondere aber auch durch ihre Öffnung des Zugangs
zu einer ansonsten schwer zugänglichen gesellschaftlichen Kategorie,
wurde dieses Projekt überhaupt ermöglicht.
In Zusammenarbeit mit ihr und dem Soziologischen Seminar SfS-HSG der
Universität St.Gallen wurde der Grundstein für die hier vorliegende Auftragsforschung
gelegt. Die Chefärztin ermöglichte einen Blick hinter die Kulissen des
öffentlichen und privaten Spitalalltags und den Zugang zu Kaderärzten, die als
Experten auf eine über zwanzigjährige Berufserfahrung zurückblicken, die den
Wandel der Gesellschaft in ihrem beruflichen als auch privaten Alltag deutlich
miterleben und die in ihrem Arbeitsalltag, sowohl im öffentlichen als auch
privaten Krankenhaus, der zunehmenden Ausrichtung ihrer Tätigkeit an ökonomischen
Kennzahlen nicht mehr entkommen. Sie als kritische Beobachterin
wünschte eine über die quantitative Erfassung des Phänomens der Abwanderung
hinausgehende Analyse. Sie wollte über ihre Arztkollegen in Erfahrung
bringen, weshalb sie sich für oder gegen eine Abwanderung entscheiden, da sie
die Gefahr erkannte, die durch eine zunehmende Abwanderung ihrer Kaderärzte
auf die grundlegende Versorgungs- und Ausbildungsinstitution des öf-
4

fentlichen Krankenhauses und auf die Patienten, Allgemein- und Zusatzversi-
cherte, zukommt. Aus der Sicht dieser noch mit Leib und Seele dem traditionel-
len ärztlichen Ethos verpflichteten Akteurin, entwickelte sich die Frage nach
den Wechselmotiven der abgewanderten Ärzte, die ihre Ausbildung und Erfah-
rung dem öffentlichen Krankenhaus verdanken, dort ihre Lehre und Forschung
betrieben und eine der raren Kaderstellen innerhalb der spitalinternen Hierar-
chie erreicht haben, um anschliessend dem öffentlichen Spital den Rücken zu
kehren und durch ihre Abwanderung unter anderem ihrer Aufgabe der Lehre
und Förderung des ärztlichen Nachwuchses nicht mehr gerecht werden. Hier-
bei war es zugleich von Bedeutung zu eruieren, wie diese Ärzte einen solchen
Schritt vor sich, ihrem beruflichen „Gewissen“, aber auch gegenüber den Be-
rufskollegen und der Partnerin bzw. dem Partner rechtfertigen würden. Die
Chefärztin suchte nach einem wissenschaftlich fundierten Verständnis für die
von ihr erkannten Veränderungen innerhalb ihres beruflichen Alltages und
entschied sich bewusst als theoretischen Bezugs- und Erklärungsrahmen für die
Soziologie.
Wir haben es im Falle dieser Dissertation also gleichermassen mit einer Auf-
tragsforschung mit starkem Praxisbezug und einer an grundlagenwissenschaft-
lichen Fragen orientierten Studie zu tun. Die zentralen Forschungsfragen und
Erkenntnisinteressen wurden durch das uns gegebene Mandat an diese Arbeit
heran getragen und somit wendet sich diese Dissertation von ihrer Form und
Sprache her bewusst an eine nicht mit sozialwissenschaftlicher Literatur vertraute
Leserschaft und verzichtet so gut es geht auf abstrakte theoretische Diskurse.
Vielmehr wird es darum gehen, aus den mittels qualitativer Interviews
gewonnenen Einblicke in dieses berufliche Feld, die subjektiven Erfahrungen
und Deutungen der Akteure verstehend nachvollziehbar zu machen, und dann
einer kritischen soziologischen Objektivierung zu unterziehen. Anders formuliert
wäre es das Ziel, dass diese Studie von den betroffenen Akteuren des medizinischen
Feldes als eine Art Spiegel, der sich dort abspielenden Transformationen,
gelesen werden und zu einer kritischen Auseinandersetzung mit den
tiefgreifenden und diese Akteure in ihrer Berufsrolle und ihrem Ethos ganz
fundamental tangierenden Transformationen beitragen könnte.
Die hier vorgestellte Studie zum Wandel des Arztberufs beruht auf der Befragung
einer ganz besonders betroffenen Akteursgruppe, den Kaderärzten des
5

stationären Versorgungssektors. Dabei steht die Frage im Vordergrund, wie
diese Vertreter des ärztlichen Berufsstandes die Transformationsdynamiken
innerhalb ihres Arbeitsfeldes wahrnehmen, wie sie damit umgehen und welche
Erklärungen und Bewertungen sie für die erkennbaren Tendenzen und Indizien
des Wandels haben. Die zentrale Forschungsfrage dieser Dissertation beschäftigt
sich mit der Auswirkung des Eintritts einer zunehmenden Anzahl privater
Spitäler und Spitalgruppen in eine bislang öffentliche, teils auch karitativ orientierte
und geführte Gesundheitsversorgung. Die privaten Spitäler orientieren
sich dabei an wirtschaftlichen und ökonomischen Kennzahlen, nehmen eine auf
Zusatzversicherte ausgerichtete Patientenselektion vor, legen damit einhergehend
Zugangseinschränkungen für allgemeinversicherte Patienten fest und
kommen somit sowohl der Grundversorgung als auch der Grundausbildung
nicht nach. Das Ziel ist in Erfahrung zu bringen, wie Ärzte in diesem neuen
Spannungsfeld ihre eigene Position bestimmen und ihre berufliche Rolle definieren,
wie sie mit den „Lockrufen“ der privaten Anbieter konkret umgehen,
diese wahrnehmen, beurteilen und praktisch umsetzen, indem sie sich dafür
oder dagegen entscheiden. Keiner der Befragten kann die veränderten Strukturen
des Gesundheitswesens und dessen zunehmende Vermarktlichung ignorieren.
Auch derjenige, der sich entscheidet zu bleiben, es wird im Folgenden von
Stayern gesprochen, trifft eine Entscheidung, und muss sich darüber im klaren
sein, dass es „gute Gründe“ (nicht zuletzt die attraktiven monetären Anreize)
gibt den öffentlichen Sektor zu verlassen, also zum Leaver zu werden, und er
wird hierbei, ob gewollt oder nicht, bei seiner Entscheidung mit sowohl kognitiven
wie auch moralischen Konflikten bzw. Dissonanzen zu tun haben. Nebst
den Stayern und Leavern existieren auch die Rückkehrer, die den Lockrufen
des Privatspitals gefolgt sind, die aber im Laufe dieser Erfahrung die Schattenseiten
einer unternehmerisch ausgerichteten Berufsausübung, die zumeist mit
einem hohen finanziellen Druck und Leistungsdruck einhergeht, kennengelernt
haben und sich für die Rückkehr ins öffentliche Spital entschieden. Nebst der
zentralen Forschungsfrage existieren weitere Fragen, die als orientierungsweisend
gelten: Wie setzen sich die am neuen Geist des Kapitalismus orientierenden
Anforderungsprofile in der Praxis durch? Welche weiteren Merkmale und
Ansätze einer Vermarktlichung des Gesundheitswesens sind heute bereits ersichtlich
und inwiefern machen sich diese im Krankenhausalltag bemerkbar?
Welche Reaktionen der Stayer, Leaver und Rückkehrer auf den sich im Feld
vollziehenden Wandel sind zu vernehmen und inwiefern versuchen die drei
6

Akteursgruppen ihren Entscheid für oder gegen die Abwanderung bzw. den
Lockruf des Marktes zu legitimieren. Die strukturellen Bedingungen im Rah-
men des Gesundheitswesens als Ganzes und des Krankenhauswesens im Be-
sonderen sind, wie es der kurze Überblick über die internationale Forschung
zeigen wird, zunehmenden ökonomischen Transformationsprozessen ausgesetzt,
welchen am Beispiel der Schweizer Chefärzteschaft nachgegangen werden.
Im Fokus des Kapitels 2 stehen der Forschungsstand und die Feldöffnung, die
sich gegenseitig ergänzend einen Einblick in die Medizin- und Gesundheitssoziologie
und das Schweizer Gesundheitswesen erlauben. Hierbei wird im Zentrum
der Feldöffnung, nebst einigen wenigen öffentlichen Debatten, der Krankenhaussektor,
das Krankenversicherungswesen, die neue Spitalfinanzierung
und die damit einhergehende und am 1.1.2012 erfolgte Einführung der Leistungsabrechnung
nach dem Fallpauschalensystem SwissDRG, stehen. Die von
Bourdieu geprägte Feldtheorie, das Habituskonzept, sowie der Kapitalsortenansatz
spielen im Rahmen der Feldöffnung eine bedeutende Rolle. Einleitend
ein Zitat zur Funktionsweise des Feldes: „So gibt es Einsätze bei diesem Spiel,
Interessenobjekte, die im wesentlichen das Produkt der Konkurrenz der Spieler
untereinander sind; eine Investition in das Spiel, eine Besetzung (im psychoanalytischen
Sinn) des Spiels, die illusio (von ludus, Spiel): Die Spieler sind im Spiel
befangen, sie spielen, wie brutal auch immer, nur deshalb gegeneinander, weil
sie alle den Glauben (doxa) an das Spiel und den entsprechenden Einsatz, die
nicht weiter zu hinterfragende Anerkennung teilen (es gibt keinen ,Vertrag‘, in
dem die Spieler unterschreiben, dass sich das Spiel lohnt, dass es der Mühe
wert ist; das tun sie, indem sie mitspielen), und dieses heimliche Einverständnis
ist der Ursprung ihrer Konkurrenz und ihrer Konflikte.“ (Bourdieu, 1992/2006,
S. 127f). Die „Illusio“, die die Ärzte bislang innerhalb ihres Feldes miteinander
teilten, beruhte auf der Verkennung der ökonomischen Dimension ihres Handelns.
Durch den Eintritt privatwirtschaftlich orientierter Spitäler, die ihren
eigenen Markt für Gesundheitsdienstleistungen geschaffen haben, und durch
Leaver, die der Wirtschaftslogik Glauben schenken, ist die Aufrechterhaltung
der „Illusio“ gefährdet. Die Transformationsprozesse werden aus der Sicht der
Makroebene, dem Schweizer Gesundheitssystem und den darin enthaltenen
Akteuren, Reformbewegungen und Finanzierungsmodellen, der Mesoebene,
den Leistungserbringern (den öffentlichen, öffentlich subventionierten und
7

privaten Spitälern 4 ) und der Mikroebene, den sozialen Strukturen innerhalb der
Spitäler und die Rollenverteilung zwischen den Akteuren, der Ärzteschaft, der
Pflege und den Ökonomen, betrachtet. Seitens der staatlichen Instanzen wird
ein Schwerpunkt auf den kantonalen Behörden liegen. Die Kompetenzverteilung
auf Bundes- und Kantonsebene, die Kostenstruktur, die neue Spitalfinanzierung,
die Tarifverträge zwischen Leistungserbringern und Versicherungen
sowie das Krankenversicherungsgesetz stellen nur einige der Parameter dar,
die die Rahmenbedingungen und Regeln in Form von Gesetzen, Verordnungen
oder Verträgen festlegen. Im Bereich der stationären Versorgung kommt den
Kantonen eine sehr entscheidende Rolle zu: sie sind Spitalbetreiber, -träger und
-planer, erteilen als Kostenträger und Einkäufer den Listenspitälern (A- und B-
Liste) den Leistungsauftrag und sind als Tariffestsetzer auch für das Bezahlen
der Prämienverbilligungen zuständig (CSS Versicherung, 2010, S. 4). Auch
Leistungserbringer wie Pharmaindustrie, Krankenversicherer und Medikamentenhändler
nehmen grossen Einfluss auf das Gesundheitswesen. In der folgenden
Arbeit stehen jedoch die beiden bedeutendsten Leistungserbringer, die
Krankenhäuser und ihre Ärzteschaft, im Fokus. Das Personal bzw. das Humankapital,
wie es von den Ökonomen genannt wird, stellt die wichtigste Ressource
innerhalb des Gesundheitssektors dar und macht ungefähr 70% der
Gesundheitsausgaben aus. Einige Besonderheiten zeichnen die Personalstruktur
dieses Sektors aus, wie beispielsweise die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate
der Anzahl der Beschäftigten von 2.5% (Gesamtwirtschaft knappe
0.4%), die hohe Anzahl an Beschäftigten ausländischer Nationalität und der
Anteil von 55% Teilzeitstellen (Gesamtwirtschaft 30%), wobei 91% dieser Stellen
durch Frauen besetzt sind. Insgesamt machen die Frauen mit einem Anteil
von 70% (2005 bspw. 72%) die überwiegende Mehrheit der Beschäftigten dieses
Sektors aus (BFS, 2007a, S. 4). Der Krankenhaussektor, seine Ärzteschaft und
Pflege sehen sich seit geraumer Zeit einer kontinuierlich zunehmenden Ökonomisierung
ausgesetzt, die sich massgeblich auf das Berufsverständnis der
4 Gemäss dem Bundesamt für Statistik sind im Schweizer Krankenhaussektor folgende rechtlich-wirtschaftliche Status
vertreten: „öffentlich“ entspricht dem Status einer öffentlich-rechtlichen Institution, „öffentlich subventioniert“ (teilweise
auch „privat subventioniert“ genannt) entspricht einer privatrechtlichen Institution, bei der eine Betriebsbeitragsoder
Investitionsbeitragsgarantie und/oder eine Defizitgarantie eines Gemeinwesens vorliegt und „privat“ entspricht
einer privatrechtlichen Institution, bei der weder eine Betriebsbeitrags- oder Investitionsbeitragsgarantie noch eine
Defizitgarantie eines Gemeinwesens vorliegt (BFS, 2010e).
8

Akteure auswirkt. Die in der Schweiz Anfang 2012 erfolgte Implementierung
der neuen Spitalfinanzierung wird den Wettbewerb um kantonale Subventio-
nen massiv verstärken und, dank der von den DRG vermeintlich angestrebten
Vergleichbarkeit der Spitäler, zu einer deutlichen Kostenkontrolle führen. Die
Mehrheit der im stationären Sektor tätigen Ärzteschaft blickt dennoch mit we-
nig Begeisterung, sondern mit grosser Skepsis auf die Einführung der Fallkos-
tenpauschalen. Einer der befragten Kaderärzte sieht darin eher eine scheinbar
inskünftig angestrebte Durchschnittsmedizin zu Durchschnittspreisen.
Mit der zunehmenden Ökonomisierung und Kommerzialisierung des Gesund-
heitswesens geht die Kommodifizierung des Gutes Gesundheit einher. Ge-
sundheit als universelles und öffentliches Gut, dem ein symbolischer Wert
zukommt, das als fern marktwirtschaftlicher Gesetzte unterliegend erachtet
wird und dessen Inanspruchnahme als Nicht-Konkurrierend und Nicht-
Handelbar erachtet wird, sieht sich durch das ökonomische Kalkül der Waren-
wirtschaft der Kommodifizierung ausgesetzt. Diese Transformation, die die
Gefahr eines „Zur-Ware-Werden“ 5 der Gesundheit verdeutlicht, ist in Nachbar-
ländern wie beispielsweise England bereits fortgeschritten, was sich daran
erkennen lässt, dass für definierte medizinische Eingriffe Altersgrenzen festge-
legt wurden. Diejenigen, die über das nötige ökonomische Kapital besitzen,
können den Eingriff im Ausland durchführen lassen. Der Rentner aus der sozia-
len Unterschicht muss sich jedoch den englischen Vorschriften beugen und im
kranken Zustand ausharren. Die Kommodifizierung und damit die Handelbarkeit
des Guts bzw. der Ware Gesundheit verdeutlicht sich darin, dass der operative
Eingriff in England nur noch erbracht wird, wenn sich der Aufwand wirtschaftlich
lohnt, die Ware Gesundheit aber dennoch über einen operativen
Eingriff im Ausland eingekauft werden kann. Die Hoffnung, dass Gesundheit
ein unverkäufliches Gut bleibt, das mit der Absicht einer ausdrücklichen Verneinung
des Ökonomischen sichergestellt wird, (Bourdieu, 2005b, S. 52), hatte
lange Bestand. Die gegenwärtigen Transformationsprozesse im Gesundheitswesen
offenbaren jedoch, dass Gesundheit mit der zunehmenden Ökonomisierung
zur am Markt handelbaren Ware gemacht wird. Dies hätte zur Folge, dass
5 „Dabei meint ,Ware‘ ein Produkt oder eine Dienstleistung, das oder die zum Zweck des Verkaufs auf dem Markt
hergestellt und dessen oder deren Preis über den Mechanismus von Angebot und Nachfrage bestimmt wird.“ (Kühn,
2004 zit. in Elsner, Gerlinger & Stegmüller, 2004, S. 29)
9

die Fachkräfte und Experten, die für die Herstellung bzw. Wiederherstellung
der Gesundheit sorgen, zusehends zum Dienstleister oder zum Unternehmer
verkommen, der sein Fachwissen in die Betreuung kapitalstarker Kunden in-
vestiert.
Die vorliegende Dissertation wird keine theoriegeleitete bzw. deduktive Makroanalyse
der Ärzteschaft vornehmen, da im Zentrum die von den Kaderärzten
konkret berichteten Erfahrungen und die in den Erfahrungsberichten verborgenen
und sich aus der Feldanalyse ergebenden Problematiken stehen sollen. Das
Ziel der folgenden Arbeit liegt infolgedessen nicht darin dem Leser einen Überblick
über verwandte Themenfelder innerhalb der Arbeitssoziologie, Medizinsoziologie,
Gesundheitswissenschaften oder Gesundheits- und Medizinethik
zu geben. Der State of the Art dieser Arbeit baut auf den Ergebnissen auf, die
im Rahmen des Buches „Ein halbes Leben“ 6 von Franz Schultheis, Berthold
Vogel und Michael Gemperle (2010) und einem Forschungsverbund bestehend
aus über 50 Forschern erarbeitet wurden. Es handelt sich bei der vorliegenden
Dissertation um eine problembezogene Fallstudie mit einer gesellschaftstheoretischen
Fragestellung, die sich im Feld des Gesundheitswesens situiert und
mittels qualitativer Feldforschung und einem themenfokussierten Vorgehen
erforscht wird.
Bezogen auf die folgende Dissertation waren im Rahmen der Publikation „Ein
halbes Leben“ insbesondere die Kontextualisierung der Interviews mit einer
Krankenschwester, einem Pflegedirektor, einem Klinikarzt und einer Pflegedienstleisterin
und die am Anschluss an die Interviews erstellten Interviewrahmungen
von Bedeutung. Ullrich Bauer und Uwe H. Bittlingmayer, die
Autoren dieses Kapitels (Bauer & Bittlingmayer, 2010, zit. in Schultheis, Vogel
& Gemperle, 2010, S. 665 ff.) beschäftigen sich im Rahmen ihrer Forschung rund
6 Ein halbes Leben“ stellt das Ergebnis eines zweijährigen Forschungsprojektes des soziologischen Seminars der Universität
St.Gallen und des Hamburger Instituts für Sozialforschung dar und entstand aus der intensiven Zusammenarbeit
mit 40 Sozialwissenschaftlern aus der Schweiz, Deutschland und Österreich. Das Band lässt diejenigen zu Worte
kommen, die auf den unterschiedlichen medialen Kanälen nur selten Gehör erhalten. Im Rahmen dieses Buches
berichten langjährige Beschäftigte unterschiedlicher Branchen als Zeitzeugen vor allem über ihren beruflichen aber auch
ihren privaten Lebensalltag. Die darin gezeigten soziologischen Porträts ermöglichen das Erkennen der Veränderungstendenzen
innerhalb der unterschiedlichen Branchen und teilweise auch innerhalb der hierarchischen Strukturen aus
Sicht der Betroffenen, der Arbeitnehmer, wodurch ein Bild der darin stattfindenden gesellschaftlichen, sozialen und
beruflichen Dynamiken entsteht.
10

um Public Health unter anderem intensiv mit Fragen zur Ungleichheits- und
Gesundheitssoziologie, zu den sozial bedingten Unterschieden bezüglich der
Zugangschancen zur Gesundheitsversorgung und zum ungleichen Zugang zu
relevanten soziokulturellen, persönlichen, materiellen und finanziellen Res-
sourcen, die massgeblich über den Zugang zu Versorgungsinstitutionen ent-
scheiden. Im Rahmen dieser Arbeit kann nur ein kurzer Exkurs in das weite
Feld des Public Health, des New Public Health und der Public Health Ethik
gewagt werden, dennoch ist er in Bezug auf die ethische Fragestellung zum
ärztlichen Selbstverständnis von zentraler Bedeutung.
Der in Kapitel 2 erläuterte Forschungsstand wird sich zentripetal auf die zu
untersuchende Problemstellung und den Problemzusammenhang beschränken.
Dabei wird der Forschungsgegenstand an den Schnittpunkten unterschiedlichster
Disziplinen und Teildisziplinen der Wissenschaft erfasst, um den Kontext, in
welchem sich der Gegenstand befindet erklär- und fassbar zu machen, wobei
eindeutig nicht der Anspruch besteht flächendeckend bisherige Forschungstätigkeiten
und -ergebnisse aufzuarbeiten. Der hierbei skizzierte Forschungsstand
liefert unter anderem makrostrukturelle Eckdaten, die als Hintergrundfolie für
die durch die Probanden gelieferten subjektiven Erfahrungen und Deutungen
dienen können. Schwerpunktmässig wird der State of the Art auf die Ökonomisierung
des Gesundheitswesens und die Veränderung des Arztberufs eingehen.
Nebst der zunehmenden Privatisierung öffentlicher Versorgungsinstitutionen
stellen der Anstieg der Verwaltungstätigkeiten, die Zunahme der Bürokratisierung
und das immer stärkere und bewusstere Appellieren und Verankern ökonomischer
Denk- und Handlungsmuster Indizien für die anhaltende Ökonomisierung
dar (Bauer & Bittlingmayer, 2010, zit. in Schultheis, Vogel & Gemperle,
2010, S. 666). Deutschland blickt im Gegensatz zur Schweiz auf einen bedeutenderen
Forschungsfundus im Bereich der Ökonomisierung und Privatisierung
des Gesundheitswesens, wohingegen es sowohl im schweizerischen als
auch im deutschen Kontext an der Durchführung und Verbreitung soziologischer
und ethnographischer Studien mit empirischem Datenmaterial in Form
ethnographischer Zeugnisse von betroffenen Zeitzeugen mangelt. Im Rahmen
der deutschen Studien wurde hinsichtlich der Transformationsprozesse kein
homogenes Erfahrungsmuster ersichtlich, was sich darin bemerkbar macht,
dass ein Teil der Beschäftigten sich mit den spürbaren Ökonomisierungstendenzen
arrangiert hat oder sogar Verständnis dafür zeigt, wohingegen der
11

andere Teil das Ganze als eher kritisch erachtet (Bauer & Bittlingmayer, 2010,
zit. in Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010, S. 666). Die DRG (Diagnosis Related
Groups), die in Deutschland bereits seit 2003 in Kraft sind, und die zunehmen-
den Klinikübernahmen durch grosse Privatklinikgruppen wie beispielsweise
Röhn, Asklepios oder Helios, die unter anderem massgeblich zur Veränderung
der Krankenhauslandschaft Deutschlands beigetragen haben, stellen zwei pro-
minente Beweise für die in Deutschland herrschende Ökonomisierung und die
daraus resultierenden Privatisierungstendenzen dar. Nebst diesen beiden Tendenzen
spielt die zunehmende Managerialisierung des Arztberufs eine weitere
bedeutende Rolle, die sich anhand der verstärkenden Forderung seitens der
Spitalleitung an ihre Kaderärzte nach einer Absolvierung eines postgradualen
Managementstudiums wie dem Master of Business Administration (MBA)
abzeichnet. Der Erwerb eines MBA hat sich zusehends zum Anstellungskriterium
innerhalb des Bewerbungsprozedere von Kaderärzten entwickelt. Nebst der
Managerialisierung wird von einer verstärkten Professionalisierung des ärztlichen
Berufsstandes gesprochen. In der gegenwärtigen Fachliteratur wird von
einer Professionalisierung des Arztberufs gesprochen, der aus dem Abbau
traditioneller, hierarchisch-paternalistischer Spitalstrukturen hervorgeht und
gleichzeitig zu einem Status- und Selbstverständnisverlust der Vertreter der
ärztlichen Berufsgattung führt (ebd.). Inwiefern sich die marktwirtschaftliche
Orientierung der strukturellen Rahmenbedingungen der stationären Versorgungsinstitutionen
auf den Berufsalltag des Arztes, sein Habitus und die Arzt-
Patienten-Beziehung auswirkt, wurde bis dato wenig erforscht. Einige Indizien
einer fortschreitenden und unaufhaltsamen Ökonomisierung des Gesundheitswesens
wurden bereits genannt. Die Frage, ob Geld nun als das Leit- und Steuermedium
zusehends Überhand über die Versorgungsstruktur, den Versorgungszugang
und das Versorgungsangebot und demzufolge über die Versorgungsakteure,
die Ärzteschaft und Pflege, und ihr Handeln, nimmt, gilt es in
dieser Arbeit zu klären. Eine abschliessende Klärung kann in diesem Rahmen
natürlich nicht geschehen, weshalb eine kontinuierliche Forschung im Bereich
der Medizin- und Gesundheitssoziologie, rund um die Public-Health-Thematik,
die Gesundheitsökonomie, die Arbeitssoziologie und weiteren Gebieten in der
Wissenschaft und vor allem auch in der Praxis, von Nöten ist.
Die Kapitel zur Feldöffnung und zum Forschungsstand dienen der Verortung
des Forschungsvorhabens und der zentralen Forschungsfragen in der aktuellen
12

akademischen Forschungslandschaft. Sie gewähren gleichzeitig einen relevan-
ten Einblick in die strukturellen Rahmenbedingungen, gesetzlichen Vorlagen
und weiteren angrenzenden Forschungsgebiete und stellen die thematische
Einleitung in die Interviewauswertung und die vier Porträts dar. Vor der Aus-
wertung des empirisch gewonnen Materials stehen in Kapitel 3 die Erläuterun-
gen zur angewandten Forschungsmethodik im Fokus. Der methodische Grund-
stein bildet die Grounded Theory. Die mit dieser Methode erarbeiteten Theorien
sollen Prozesse erklären und mit gewissen Einschränkungen auch Tendenzen
vorhersagen können (Strübing, 2008, S. 85). Die durch Grounded Theory
produzierten Ergebnisse stehen nicht repräsentativ für eine breite Population.
Die zahlenmässige Quantifizierung, die dadurch legitimiert wird, dass die
Resultate dem Kriterium der Objektivierung gerecht werden, ist in der Arbeitssoziologie
genauso vorzufinden wie in der Betriebswirtschaft (Schultheis, Vogel
& Gemperle, 2010, S. 11). Dennoch fiel der Entscheid bewusst auf eine qualitative
Forschungsmethodik. Das Ziel besteht im Aufbau einer Theorie, die ein
Phänomen spezifiziert, indem die Bedingungen unter welchen ein Phänomen
auftaucht, der Aktionen und Interaktionen durch welche das Phänomen ausgedrückt
wird und die Konsequenzen, die aus dem Phänomen resultieren, erfasst
werden (Steinke, 1999, S. 75). Die Abwanderung der Ärzte aus öffentlichen
Spitälern in Privatspitäler stellt das zentrale Phänomen der vorliegenden Arbeit
dar. Hinsichtlich des methodischen Werkzeugs fiel der Entscheid zugunsten
der qualitativen Methodik der Experteninterviews, das ein ethnologisches Instrument
darstellt, welches dem Bottom-Up-Prinzip gerecht wird und welches
die Erfahrungen der Experten in einem Dialog auf Augenhöhe erfasst und demjenigen
Gehör schenkt, der vom Phänomen direkt betroffen ist. Diese Erfahrungen,
die in Aussagen über das Berufs- und teilweise auch über das Privatleben
der Ärzte resultieren, müssen anonymisiert werden, um den Interviewten und
sein Umfeld, über welches er sich möglicherweise auch geäussert hat, zu schützen.
Im Rahmen der Ausführungen zur methodologischen Herangehensweise
an das Forschungsprojekt, das Forschungsfeld und die darin agierenden Akteure
wird deutlich, dass methodologischen Gütekriterien aus dem Bereich der
quantitativen Forschung und der statistischen Indikatoren, wie Objektivität
oder Reliabilität und Kriterien der Repräsentativität, in der folgenden Dissertation
schon allein aufgrund der beschränkten Fallzahl nicht entsprochen werden
kann. Dies kann und soll jedoch bei einer qualitativen Untersuchung ohnehin
gar nicht Ziel und Interesse sein. Vielmehr geht es darum, gesellschaftliche
13

Prozesse aus dem Blickwinkel der zu ihnen beitragenden Akteure sinnhaft
nachvollziehbar zu machen und sie als soziales Handeln zu analysieren und zu
verstehen. Im Zentrum der Dissertation stehen die Nachvollziehbarkeit der von
den Befragten beschriebenen Erfahrungen im Spannungsfeld von öffentlichen
und privaten Anbietern medizinischer Dienstleistungen, und die Frage, weshalb
sie gerade so und nicht anders handeln. In dem nach Weber „So-undnicht-anders-Gewordensein“
ihres Verhältnisses zur Arbeit bzw. ihres Ethos,
das auch als Selbstverhältnis zur Arbeit verstanden werden kann, „kommt eine
lange währende Verkettung interdependenter gesellschaftlicher Rahmenbedingungen
und -bestimmungen sowie subjektiver Entscheidungen zum Ausdruck“
(Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010, S. 16).
Bei der Erarbeitung des State of the Art steht, wie bereits erwähnt, der soziologische
Diskurs im Vordergrund, der sich mit dem Phänomen der zunehmenden
Privatisierung im Krankenhaussektor befasst, das ein Indiz für die voranschreitende
Ökonomisierung im Feld des Gesundheitswesens darstellt. Die Ausführungen
zum aktuellen Forschungsstand sollen aber keine makrosoziologische
Gesellschaftsdiagnose einläuten, sondern die Forschungslücken im deutschsprachigen
Forschungsraum sichtbar machen. Das Kernstück der folgenden
Arbeit stellen die Interviewauswertung im Kapitel 5 und die vier exemplarischen
Porträts im Kapitel 4 dar, die die konkreten Erfahrungen der Subjekte aus
dem Feld wiedergeben. Die Auswertung wird nach dem verstehenden Ansatz
und mit Hilfe der kritischen Objektivierung der Zeugnisse vorgenommen, wobei
vereinzelt das Gesagte sozialtheoretisch reflektiert wird. Es geht aber in
erster Linie darum den Habitus und folglich die Wahrnehmungs-, Denk- und
Handlungsschemata (Bourdieu, 1987/1992a, S. 135) der Kaderärzte zu erfassen,
die dem öffentlichen Krankenhaus gegenüber loyal bleiben (Stayer), diejenigen
Schemata der Ärzte, die sich für die Alternative des Privatspitals (Leaver) entscheiden
und diejenigen Dispositionen zweier Rückkehrer, die vom öffentlichen
ins private und wieder zurück ans öffentliche Spital wechseln. Das Erfassen
der soziodemographischen Daten der Befragten, ihrer sozialen Herkunft,
ihrer biographischen Flugbahn und ihrer beruflichen Laufbahn spielt dabei eine
wesentliche Rolle. Von zentraler Bedeutung ist zugleich auch das Erfassen der
Ertappen der Weihe und im Hinblick darauf auch der Karrierebrüche, die die
Leaver zur Abwanderung und die Rückkehrer zur Umkehr bewogen haben.
Die Zeugnisse der Kaderärzte werden auf im Vorfeld und im Laufe der Inter-
14

viewauswertung definierte Kategorien hin gelesen, analysiert, nochmalig gele-
sen und überprüft. Im Laufe der Interviewauswertung haben sich folgende
Kategorien herauskristallisiert, die deutlich in Beziehung zum strukturellen
Wandel stehen bzw. durch die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens
hervorgerufen werden: Verwaltungsherrschaft, Bürokratisierung,
Privatisierung, Spezialisierung, Vermarktlichung und (De)Professionalisierung
im Sinne der rechtlichen Verankerung einer maximalen Anzahl an Arbeitsstunden
(50-Stunden-Woche) während der Assistenzjahre, einer verstärkten Spezialisierung
des Arztberufs und Managerialisierung der Kaderärzte. Um den
Wandel eines Arbeitsfeldes verstehend nachzuvollziehen zu können, bedarf es
des Vergleichs des gegenwärtigen Erfahrungsspektrums der ethnographischen
Informanten, die von ihrem alltäglichen Berufsleben, den strukturellen Veränderungen
und ihren Erfahrungen berichten, und der inkorporierten Dispositionen
dieser Akteure, die massgeblich durch die in den Anfängen ihrer beruflichen
Tätigkeit als Arzt herrschenden Spielregeln im Feld und ihrem herkunftsspezifischen
Habitus beeinflusst wurden und als Beurteilungs- und Orientierungskriterium
dienen. Die befragten Ärzte verdeutlichen anhand ihrer Aussagen
die offensichtliche Diskrepanzen zwischen den heute und den früher geltenden
Spielregeln in ihrem Feld. Diese Diskrepanzen werden anhand des
Nachzeichnens der sozialen Flugbahn des Individuums, die sowohl durch
berufliche als auch gesellschaftliche Transformationsprozesse geprägt wird,
und dem historischen Verlauf des Feldes bzw. dessen geschichtlich gewachsenen
Wandels ersichtlich. Mit diesem Prozess der Historisierung wird der voreiligen
Interpretation von Verhaltenscodes und der oberflächlichen Orientierung
an Schlagzeilen der gegenwärtigen Tagespresse entgegengehalten. Die beiden
Komponenten, Zeitzeugnisse und strukturelle, feldspezifische Transformationsmerkmale,
sollen in einem konvergenten Bild des massgeblich darin stattfindenden
Wandels resultieren. Die Pluriperspektivität spielte bei der Auswahl
der Interviewpartner eine relevante Rolle, was anhand folgender Auswahlkriterien
ersichtlich wird: die befragten Ärzte entstammen zweier hierarchischer
Stufen (Chefarzt und Leitender Arzt), verschiedener Arbeitgeber (drei kantonale
Krankenhäuser und eine Privatklinikgruppe, wobei die Interviewpartner in
unterschiedlichen Kliniken dieser Gruppe tätig sind) und zweier unterschiedlicher
Trägerschaften, nämlich dem öffentlichen und dem privaten Krankenhaus.
Hinsichtlich der Institution sind folgende Unterschiede, die massgeblich mit
der Trägerschaft des Spitals (öffentlich versus privat) zusammenhängen und
15

deren Auflistung nicht abschliessend ist, von zentraler Bedeutung: Organisati-
onform, Finanzierungsmodell, Beschäftigungsstruktur, Anstellungsverträge
und Anstellungsbedingungen, Lohnstruktur, Patientengut, Work-Life-Balance,
Ausbildung des Nachwuchs, Anbindung an Entwicklung und Forschung etc.
Die Kontextunterschiede bzw. strukturellen Differenzen lassen einen deutlichen
Transformationsprozess erkennen, der folgende Tendenzen innerhalb des ärztlichen
Berufsalltags zur Folge hat: Entzauberung des beruflichen Feldes und
des ärztlichen Berufsethos und ein damit einhergehender Wandel in der sozialen
Struktur ihrer Arbeitswelt, der in massgeblichen Spannungsverhältnissen
resultiert. Diese haben eine (De)Professionalisierung des ärztlichen Berufsverständnisses
zur Folge, die sich darin offenbart, dass der Arztberuf einerseits
einer verstärkten medizinischen Spezialisierung ausgesetzt ist (Professionalisierung)
und er andererseits vermehrt dazu angehalten wird sich ökonomisches
Wissen anzueignen, was teils als Entfremdung seiner eigentlichen medizinischen
Ausrichtung erachtet wird (Deprofessionalisierung). Er sieht sich einer
langsamen aber kontinuierlichen Entkernung seines Arztberufs und einer anhaltenden
Debatte über die ökonomische Dimension seines ärztlichen Handelns
ausgesetzt. Dies lässt ihn seine Berufung zunehmend anzweifeln und verleugnen
und zeugt zudem von einer Angleichung seiner Dispositionen an die des
homo oeconomicus.
In der Konklusion erfolgt eine Verdichtung der gewonnen Erkenntnisse aus
den Gesprächen mit den zwanzig Kaderärzten und den beiden CEOs. Die
Schwerpunkte werden einerseits auf der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens
und des Umgangs mit dem Gut Gesundheit und andererseits auf
der Managerialisierung des ärztlichen Denk- und Handlungsschemata liegen.
Für die gesamte Studie ist die Philosophie Spinoza’s „Nicht bemitleiden, nicht
auslachen, nicht verabscheuen, sondern verstehen!“ (Schultheis, 2004, S. 65), der
sich sowohl das Buch „Ein halbes Leben“ (Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010)
als auch richtungsweisend das Werk „Das Elend der Welt“ (Bourdieu,
1993/2005a) verschrieben haben, prägend und erlangt vor allem im Kapitel
Interviewauswertung eine umfassende Verankerung. Bei der Interpretation und
Auswertung der Interviewaussagen ist dahingehend Vorsicht geboten, dass
man als Interviewer nicht eine Verteidigungsposition oder gar gegenteilige
Position einnimmt und folglich eine Sinnentstellung vornimmt. Durch die Ob-
16

jektivierung des Gesagten soll dem Verzerrungseffekt, wonach alles für bare
Münze genommen wird, entgegen gewirkt werden. Es gilt auch Legitimie-
rungsstrategien der Befragten, die der Rechtfertigung ihres getroffenen Ent-
scheides oder der Beruhigung des eigenen Gewissens dienen, zu erkennen. Die
verstehende Herangehensweise arbeitet folglich mit der Interdependenz, die
zwischen den subjektiven Dispositionen und den objektiven gesellschaftlichen
Bedingungen und Regeln besteht (Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010, S. 13).
Indem die Ungereimtheiten in Beziehung zu den sozialen und strukturellen
Rahmenbedingungen des Feldes, in welchem sich der Akteur tagtäglich bewegt,
und der darin stattfindenden Veränderungen setzt, wird deutlich, dass
reale affektive und kognitive Dissonanzen bei den Betroffenen auftreten, die
wiederrum klare Spezifika des Feldes und der darin gelebten oder propagierenten
Dispositionen verdeutlichen. Die zwanzig Kaderärzte und beiden CEOs
wurden entsprechend dem bottom-up-Ansatz zu ihrem beruflichen Werdegang,
ihrem Alltag im öffentlichen bzw. privaten Spital, ihrem Verbleib bzw.
ihrem Abwanderungsschritt und ihrem sozialen Kapital befragt. In der Studie
„Der neue Geist des Kapitalismus“ von Boltanski und Chiapello (2006), in welcher
anhand der Untersuchung von Management-Literatur die Veränderungen
der normativen Erwartungen an die Arbeitswelt erforscht werden, findet ein
top-down-Verfahren Anwendung (Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010, S. 13).
Bei Boltanski und Chiapello stehen die Anforderungen, die an die Arbeitskräfte
gestellt werden, im Vordergrund. Die Studie beschreibt den Idealtypus des
employable man, der seinen Marktwert, der Nachfrageschwankungen unterliegt,
stetig prüft und eben keinen langfristigen und gefestigten Status anstrebt,
sein Lebensstil von beruflichen und folglich strukturellen Veränderungen abhängig
macht, und sich dementsprechend nicht an einem definierten Lebensplan
orientiert. Dieser Typus Mensch richtet sich sowohl in seinem Privat- als
auch Berufsalltag an kurzfristigen Projekten aus, um den Kriterien der Flexibilität,
Mobilität, Plurikompetenz, Autonomie und allzeitbereiten Verfügbarkeit
gerecht zu werden (Schultheis, Vogel & Gemperle, 2010, S. 14). Diese Auflistung
ist nicht abschliessend, sie zeigt aber die deutliche Tendenz, in welche sich
die gegenwärtigen und vor allem auch die inskünftigen Anforderungsprofile,
denen Arbeitnehmer auf dem Arbeitsmarkt gerecht werden müssen, ausrichten
werden. Entsprechend dem bottom-up-Ansatz steht also das Erfassen von konkreten
subjektiven Erfahrungen im Zentrum, demzufolge sollen die von den
Akteuren abgelegten Berichte sich nicht in einem theoriegeleiteten Konstrukt
17

verlieren, sondern als empirisch fundierte und valide Erfahrungsberichte be-
handelt werden.
Wie Franz Schultheis in einer seiner Publikationen treffend erörtert hat
(Schultheis, 2004), haben der Arzt und der Soziologe einiges gemeinsam. Der
Arzt trifft im Rahmen seiner Tätigkeit im öffentlichen wesentlich häufiger als
im privaten Spital unterschiedlichste Patienten aus unterschiedlichen sozialen
Schichten und mit mannigfaltigen Krankheiten an. Genau diesen Menschen
begegnet auch der Soziologe, wenn er sich dem alltäglichen Leben aussetzt und
sich mit Themen wie Transformation der Arbeitswelt, Auswirkungen von strategischen
oder operativen Unternehmensentscheiden auf den Gesundheitszustand
der Arbeitnehmer oder die Auswirkungen der Ökonomisierungstendenzen
innerhalb des öffentlichen Sektors auf die darin tätigen Akteure, beschäftigt.
Er betrachtet die Welt und darin vor allem aber die Menschen und deren
Sein im wirtschaftlichen, gesellschaftlichen und kulturellen Kontext (Schultheis,
2004, S. 64). Betrachtet man den Spitalarzt und damit sein Berufsethos, seinen
Berufsalltag, seine Work-Life-Balance, sein Privatleben und ihn als Mensch, so
muss man auch die Institution, in welcher er sich bewegt, das Spital, das soziale
Umfeld mit den Kollegen, der Pflege und den Patienten und die staatliche Verankerung,
in welchem sich das Spital (öffentlich und privat) befindet, erfassen,
sowie die Interdependenzen erkennen und verstehen. Sowohl der Arzt als auch
der Soziologe wissen, dass staatlich und markwirtschaftlich induzierte Reformbewegungen
und die Ausrichtung des öffentlichen Dienstes an ökonomischen
Kennzahlen bedeutend Einfluss auf den Arbeitsalltag des Arbeiters, auf die an
ihn gestellten normativen Anforderungen und seinen Habitus nehmen können.
Eine weitere offensichtliche Gemeinsamkeit, die sich der Soziologe und der
Arzt teilen, ist der Mensch (Schultheis, 2004, S. 65). Der Mensch ist aber kein
Produkt, demzufolge ist auch seine Gesundheit keine Ware, das Spital ist damit
auch nicht einfach eine Produktionsstätte und der Arzt kein schlichter Produktionsfaktor.
Wenn man sich diese banal erscheinenden Ansichten heute überhaupt
in Erinnerung rufen muss, so ist dies allein schon ein Hinweis auf die
tiefgreifenden Umbrüche, die den Gesundheitssektor im Allgemeinen und den
Arztberuf im Besonderen durchdringen, und die Krise, in die das bislang hoch
gehaltene berufsständische ärztliche Ethos angesichts der fortschreitenden
Ökonomisierung zu geraten droht.
18

2 Transformation – Ökonomisierung – Entzauberung
Gleichzeitig ist man aber freundlich,
eigentlich ist es aber ein Kampf mit dem Messer,
wer den Patienten machen kann, der verdient.
2.1 Feldöffnung
Daniel S., Chefarzt eines Schweizer Kantonsspitals
Das Erfassen von Transformationsprozessen, ihrer Ursachen und Folgewirkun-
gen bedingt die Kenntnis über die strukturellen Begebenheiten und Rahmenbe-
dingungen des Feldes, damit einher geht das Erkennen der darin herrschenden
Spielregeln und der in diesen Feldern agierenden Akteure. Gleichzeitig bedarf
es der Kenntnis der bis anhin getätigten Forschungen in verwandten Disziplinen
und Teildisziplinen und der daraus gewonnen Erkenntnissen. Das Gesundheits-
und Krankenhauswesen sind äusserst spannende Forschungsfelder;
für die hier vorliegende Arbeit war das Innenleben des Krankenhauses und
insbesondere das berufsethische Selbstverständnis, das die Pflege und die Ärzteschaft
für ihren Beruf hegen, von zentraler Bedeutung. Die Eingrenzung des
Feldes wurde dahingehend vorgenommen, dass der auf den öffentlichen Dienst
und das Gesundheitswesen im Besonderen übergreifende Trend der Ökonomisierung,
die damit einhergehende Implementierung eines Krankenhausmanagements
in den öffentlichen Krankenhaussektor und die Privatisierung öffentlicher
Krankenhäuser im Zentrum der folgenden Forschung standen. Aus dem
sich durch die Privatisierung neu ergebende Alternative einer Tätigkeit in einem
Privatspital und der damit einhergehenden Erweiterung des Möglichkeitsrahmens,
wodurch sich die Möglichkeit eines Ausstritts aus dem öffentlichen
Krankenhaussektor ergibt, entstehen sowohl seitens der Stayer als auch seitens
der Leaver kognitive Dissonanzen. Die zunehmende moralische Dissonanz, der
sich die heutige Ärzteschaft hinsichtlich des Spannungsverhältnis zwischen
ihrem berufsethischen Verständnis, welchem medizinische, ethische und moralische
Handlungsnormen zugrunde liegen, und dem zusehends verlangten und
bedingten betriebswirtschaftlichen Handlungskalkül ausgesetzt sieht, konstituierte
zusammen mit den kognitiven Dissonanzen eines der zentralen For-
19

schungsinteressen. Wie gehen Kaderärzte mit der zunehmenden Ökonomisie-
rung ihres berufsethischen Selbstverständnisses und der ethisch wie morali-
schen Diskrepanz zwischen dem Versorgungsgebot und dem Wirtschaftlich-
keitsgebot um sowie die Fragen, inwiefern die Ökonomisierung ihres Berufs-
standes zur Abwanderung eines Kaderarztes aus dem öffentlichen Kranken-
haus beiträgt und welche weiteren Faktoren zu dieser Abwanderung beitragen,
stellen die zentralen Forschungsfragen dar. Die Diskussionen rund um Public
Health und Public Health Ethik waren in Bezug auf die sozialen Ungleichheiten
hinsichtlich Einlass zu Versorgungsinstitutionen und Inanspruchnahme von
Versorgungsleistungen, dem damit einhergehenden Zugang zu Ressourcen7 ,
der eine Versorgungsnutzung überhaupt ermöglicht, sowie anhaltenden gesundheitspolitischen
Forderung nach verstärkter Übernahme von Selbstverantwortung
des Individuums im Kontext der Bewältigung von Krankheit aller
Art von zentraler Bedeutung, da all diese Komponenten eine spürbare und
offensichtliche soziale Implikation der Ökonomisierung des Gesundheitswesen
für den einzelnen Patienten darstellen.
Die Abbildung des theoretischen Rahmens wird zentripetal und problemorientiert
und demzufolge nicht zentrifugal und flächendeckend stattfinden. Es wird
eine Fokussierung auf die Schnittpunkte, in welchen sich der Forschungsgegenstand
hinsichtlich unterschiedlicher Disziplinen und Teildisziplinen befindet,
vorgenommen. Nebst Erkenntnissen aus Teilbereichen der Sozialwissenschaft
werden auch Erkenntnisse aus Disziplinen der Medizin, Ethik, Politikwissenschaften,
Ökonomie und Psychologie hinzugezogen.
Wie bereits eingangs erläutert, besteht bei der folgenden Studie ein klarer Praxisbezug,
der sich aus der Auftragsforschung einer Insiderin aus dem öffentlichen
Krankenhauswesen ergab. Die empirischen Daten dieser Auftragsforschung
haben die grundlagenwissenschaftliche Relevanz und Brisanz der The-
7 Ist im Zusammenhang mit den steigenden Gesundheitskosten von ressourcenoptimierendem Handeln die Rede, so
wird in erster Linie von den finanziellen Ressourcen und dem Materialaufwand bei der Therapierung gesprochen. Wird
von der Notwendigkeit egalitärer Versorgungsstrukturen und eines optimalen Zugangs zu Versorgungseinrichtungen
Seitens aller Bevölkerungsschichten gesprochen, so ist der Zugang zu soziokulturellen, individuellen und physikalischmateriellen
Ressourcen für das Individuum unabdingbar. Individuelle Ressourcen setzen sich aus Persönlichkeitsmerkmalen
und Grundhaltungen zusammen, wie Hoffnung, Selbstwertgefühl, Vertrauen, Kontrolle über sich selber.
Die soziokulturellen Ressourcen entstehen aus persönlichen Beziehungen zum sozialen Umfeld (Stichwort: Netzwerke).
Nahrung, Wohnraum, finanzielle Möglichkeiten etc. bilden die physikalisch-materiellen Ressourcen, die ein Mensch
benötigt, um aus der ressourcenorientierten Sichtweise gesund zu bleiben bzw. zu werden (Hornung & Lächler, 2006, S.
39 ff.). Fehlende Ressourcen schränken oft den Zugang zu Versorgungsinstitutionen und Leistungsträgern ein und
führen so zu sozialen Ungleichheiten.
20

matik verdeutlicht. Das Feld der Medizin, ein hoch exponiertes und an symbo-
lischem Kapital reiches Feld, sieht sich sozio-ökonomischen, strukturellen und
kulturellen Transformationsprozessen ausgesetzt, mit welchen sich nebst der
Gesundheitssoziologie und -ökonomie, der Medizinsoziologie und der Kran-
kenhaussoziologie auch die Arbeitssoziologie befasst. Deutschland liefert be-
reits einige Studien zur Ökonomisierung des Gesundheitsfelds, des Kranken-
haussektors und des beruflichen Alltags und Selbstverständnisses der Pflege
und der Ärzteschaft. Wobei auch in Deutschland bis anhin wenige Studien
existieren, die die Transformationsprozesse und Ökonomisierungswellen aus
Sicht der Kaderärzte erläutern, und dies vor allem im Hinblick auf ihre spezifi-
sche Handlungsorientierung.
Eine zunehmende Anzahl an Diskussionen rund um das Gesundheitswesen
und dessen Finanzierung, die Institution Krankenhaus, dessen Versorgungsstruktur
und Versorgungsqualität sowie die Zugangschancen zu Versorgungsleistungen,
die nicht für jedermann gleich sind und in sozialen Ungleichheiten
resultieren, bewegen seit einigen Jahrzehnten sowohl Wissenschaftler, Politiker
als auch die breite Öffentlichkeit, die die Folgen aus diesen Diskussionen und
Debatten im Alltag am eigenen Leibe erlebt, sei dies als Patient oder eben als
Insider, als Arzt oder Pflegefachkraft. Interdisziplinäre und transdisziplinäre
Forschungstätigkeiten prägen sowohl die Medizin als wissenschaftliche Einheit
als auch ihre unterschiedlichen Teildisziplinen, gleichzeitig findet auch ein
reger Austausch zwischen ihr und anderen Wissenschaften statt. Es sind Fragen
wie – wie viel Geld ist die Gesellschaft bzw. das Individuum bereit, für die
eigene, aber auch für die Gesundheit der Allgemeinheit (Solidaritätsprinzip) zu
bezahlen? Inwieweit dürfen Zugänge zu Ressourcen und die Kapitalienstruktur
des Individuums den Zugang zu Versorgungsleistungen reglementieren (Eigenverantwortungsprinzip)?
Dürfen medizinische Eingriffe, die dank des medizinischen
Fortschritts und der zunehmenden Technisierung der Medizin
zusehends fortschrittlichere und innovativere Behandlungsmethoden ermöglichen,
eine bewusste Selektion des lebenswürdigen oder nicht lebenswürdigen
Lebewesens durch das Individuum zulassen? Welchem ethischen Anspruch
soll der Arzt im Hinblick auf das ihm auferlegte Wirtschaftlichkeitsgebot inskünftig
gerecht werden, und dies auch im Hinblick auf essentielle Gesundheitsund
Lebensfragen wie Sterbehilfe oder PDI (Präimplantationsdiagnostik)? Welchen
Einfluss nehmen leistungsorientiere Gehaltsstrukturen (variable und fixe
21

Gehaltskomponenten) und der zunehmende monetäre Anreiz auf die berufs-
ethischen Handlungsnormen von Kaderärzten (Effektivität und Effizienz bei
der Mittelverwendung)? Diese Fragen bewegen disziplinübergreifend die Öf-
fentlichkeit, und die gilt es inskünftig zu klären.
Das folgende Kapitel über die Transformationsprozesse im Schweizer Gesund-
heitswesen soll mit einer Aussage von Daniel S., Chefarzt der Inneren Medizin
(Spezialist) eines Kantonsspitals, eingeleitet werden. Seine Aussage nimmt
Bezug auf seine politische Stellung, die im Laufe seiner ärztlichen Laufbahn
von der eher rechten in die linke politische Sichtweise gewechselt hat, wobei
seine Herkunft sowie sein Berufsalltag und die darin erlebten Situationen und
gemachten Erfahrungen eine nicht unbedeutende Rolle dabei spielen: „In
diesem klassizistischen Modell bin ich links geworden, wenn
es das überhaupt gibt. Sehr viel sozialer. (…) Da viele von
ihrem Schicksal nicht verwöhnt sind und es einfach durchstehen
müssen. Das habe ich nicht immer so gesehen. Ich
dachte, dass jeder irgendwohin kommt, wenn er nur etwas
will und leisten möchte. Und nicht jammern, sondern arbeiten.“
Daniel S. stammt aus einer Arbeiterfamilie, wie die Mehrheit der interviewten
Ärzte, und gehört infolgedessen nicht zu den Erben einer Arztdynastie.
In diesem Kapitel 2 wird eine stetige Wechselwirkung zwischen soziologischen
und ökonomischen Paradigmen stattfinden, was im weitesten Sinne mit der
Konstitution des Gesundheitswesens zusammenhängt. Auf allen drei Ebenen –
Makro-, Meso- und Mikroebene – ist eine zusehends stärkere und bewusstere
Präsenz von Ökonomen feststellbar, was eines der deutlichen Indizien für die
Infiltration der Ökonomisierung und deren Gesetze in das Gesundheitswesen
und das Krankenhauswesen im Besonderen darstellt und auch einer der
Hauptvorwürfe der interviewten Kaderärzte an die Spitalsitze und die Gesundheitspolitik
ist. Diese ökonomisch induzierte Transformation bringt nicht
lediglich Veränderungen für die Pflege und Ärzteschaft mit sich, sondern trägt
zur sozialen Ungleichheit in Bezug auf Versorgungsstruktur und Versorgungszugang
bei und wirft grundlegende ethische Fragestellungen in Bezug auf
evidenzbasierte oder nutzenorientierte Leistungserbringung auf; beides Phänomene,
die sich direkt auf die Patientenbetreuung und ihren Genesungsprozess
auswirken. Um die sozioökonomischen, soziodemographischen, medizinethischen
und medizinsoziologischen Fragestellungen, mit denen sich die Ak-
22

teure innerhalb des Gesundheitswesens konfrontiert sehen, verstehen zu kön-
nen, bedarf es der Kenntnis hinsichtlich der strukturellen, organisatorischen,
gesellschaftlichen und personellen Konstitution des Gesundheitswesens und
der Herausforderungen, denen die unterschiedlichen Ebenen ausgesetzt sind.
Das Gesundheitswesen wird im Rahmen der folgenden Dissertation nicht vollumfänglich
abgebildet werden können, weshalb nur ein problemzentrierter
Auszug aus den Interdependenzen zwischen den verschiedenen Interessen und
Tendenzen innerhalb des Feldes und den darin vertretenen Akteuren folgen
wird. Anhand des steten Vergleichs einzelner im Schweizer Gesundheitswesen
gegenwärtig bestehenden und inskünftigen zu erwartenden Regelungen und
Gesetzen (konstitutiven Elemente), die zu dessen Funktionieren und Versagen
beitragen, feldspezifischen Eigenheiten und den in der Fachliteratur thematisierten
soziologischen und ökonomischen Theoremen zum Gesundheitswesen,
Krankenhauswesen und der Ärzteschaft wird der Versuch eines steten Abgleichs
zwischen dem Feld, dessen Akteuren und dem Stand der Forschung
unternommen. Dieser Spagat hat zur Folge, dass gleichzeitig Soziologen, Gesundheitsökonomen
und Ethiker zu Wort kommen, wobei die Zeugnisse der
befragten Ärzte im Rahmen der folgenden Arbeit eine zentrale, wenn nicht
sogar die zentralste Informationsquelle darstellen, weshalb bereits in diesem
Kapitel Ausschnitte aus den Interviews integriert werden. Im folgenden Abschnitt
wird die Unterscheidung zwischen Medizinsoziologie und Medizinischer
Soziologie erläutert, wobei ihre zentralen Forschungsinteressen und die
Verortung der beiden Wissenschaften in der Humanmedizin und Soziologie im
Vordergrund stehen werden.
2.1.1 Theoretische Verortung in der Medizin- und Gesundheitssoziologie
Die Medizinsoziologie hat mit ihrem Diskurs zu sozialen Ungleichheiten (soziale
Schicht, Lebensstil, Gender) hinsichtlich der Gesundheitsversorgung (Zugang,
Aufklärung, Diagnose, Therapie, Prävention) stark an Aufmerksamkeit
gewonnen, wobei die Versorgungsstruktur, der Zugang zu Versorgungsinstitutionen
und die sich daraus ergebenden Ungleichheiten bzw. Ungerechtigkeiten
hinsichtlich der Verteilung von Versorgungsleistungen nur ein Themenspektrum
darstellen, das aber im Rahmen der Diskussionen rund um die Ökonomisierung
und ihre Auswirkungen auf den Berufsethos der Ärzteschaft und Pflege
von zentraler Bedeutung ist. Die Verhaltens- und Sozialwissenschaften innerhalb
der Humanwissenschaften, die in sich erstere und die Bio- sowie Kul-
23

tur- bzw. Geisteswissenschaften vereinen, bilden für diese Arbeit den Orientie-
rungs- und Erkenntnisrahmen, da sie den Menschen mit seinem Habitus, Denk-
und Handlungsmuster, seinen kognitiven und emotionalen Fähigkeiten und
seiner Einbindung in gesellschaftliche Beziehungen, Interaktionen und Struktu-
ren ins Zentrum des Forschungsinteresses stellen, was anhand der folgenden
Arbeit mithilfe der qualitativen Forschungsmethode des Experteninterviews
auf experimentelle Weise geschehen ist. Für die Medizin sind alle drei wissen-
schaftlichen Bereiche (Biowissenschaften, Verhaltens- und Sozialwissenschaften
sowie Kultur- und Geisteswissenschaften) von Bedeutung, wobei die Biowis-
senschaften wesentlich zur Diagnostik, Prävention und Therapie von Krankhei-
ten beitragen und ihnen deshalb bislang eine höhere Bedeutung zugemessen
wurde. Seit den Siebzigerjahren finden aber auch die Verhaltens- und Sozialwissenschaften
stärker und vermehrt Einzug in die Medizin, dies aufgrund der
Evidenz der sozialen und psychischen Einflüsse auf Entstehung und Verlauf
von Krankheiten, des Nutzens von Präventions- und Therapieprogrammen, die
auf verhaltens- und sozialwissenschaftlichen Erkenntnissen und Kompetenzen
aufbauen, des Einfluss des sozioökonomischen und psychosozialen Kontexts
auf die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung und der Behandlung Kranker
sowie aufgrund der ethischen Entscheidungskonflikte und Mitbeteiligung von
Patienten und Angehören (Siegrist, 2005, S. 5f.). Gesundheit und Krankheit
stellen relevante Voraussetzungen für Lebenschancen und Lebensrisiken dar,
wobei eine Vielzahl an sozialen, psychischen und ökonomischen Faktoren die
Gesundheit und Krankheit eines Individuums bzw. einer Gesellschaft beeinflussen,
was in massgeblichen Effekten auf die Bevölkerung und ihre sozialen
Strukturen resultiert (Wendt & Wolf, 2006, S. 9). Der Gesundheitssoziologie
kommt die Aufgabe zu, einerseits die gesellschaftlichen Einflüsse auf Gesundheit
und Krankheit zu eruieren und andererseits zu analysieren, wie Gesellschaften
mit kranken Menschen bzw. mit Krankheit umgehen und welche Massnahmen
für die Prävention, Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit
ergriffen werden. Die Definition von Gesundheit, die in der Präambel der Weltgesundheitsorganisation
WHO von 22.07.1946 verzeichnet ist, erfuhr mehrere
Anpassungen, die mit dem Gesellschaftswandel und den sich daraus ergebenden
Auswirkungen auf das Verständnis für und den Umgang mit Gesundheit
und Krankheit in der Bevölkerung einhergingen und sich 1986 in folgendem
Wortlaut zur Gesundheitsförderung niederschlugen: „Um ein umfassendes
körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwen-
24

dig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre
Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt
meistern bzw. verändern können. In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein
wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als
vorrangiges Lebensziel.“ (WHO, 1986) Dieser Definition zufolge wird klar, dass
Gesundheit nicht lediglich ein wesentlicher Forschungszweck der medizinischen
Wissenschaften ist, sondern der Forschung in unterschiedlichsten wissenschaftlichen
Disziplinen bedarf.
Medizin- und Gesundheitssoziologie stellen heute einen festen Bestandteil der
Ausbildung eines jeden Humanmediziners im deutschsprachigen Raum dar.
Bezüglich der Begrifflichkeit, die für dieses Fach Anwendung findet, bestehen
gewisse Unklarheiten bzw. eine zu schwache Differenzierung der Disziplinen
Medizinsoziologie, Medizinische Soziologie und der Sozialmedizin. Robert
Straus (1957) unterscheidet zwischen der Sozialmedizin „Soziologie in der Medizin“
und der Medizinischen Soziologie, der „Soziologie der Medizin“, wobei
diese klare Abgrenzung in der gegenwärtigen Fachliteratur nicht abschliessend
besteht. Der Unterscheidung nach Straus liegt die Idee zugrunde, dass die Sozialmediziner,
basierend auf soziologischen Paradigmen und Theorien, medizinisch
relevante Fragestellungen ermittelten und Krankheitsursachenforschung
betrieben, wohingegen die Medizinischen Soziologen, ausgehend von medizinischen
Begebenheiten wie Krankheitsbildern oder institutionell-strukturellen
Rahmenbedingungen, soziologisch relevante Fragen stellen (Zimmerman, o.J.).
Für letztere bildeten beispielsweise Krankheitsbilder die Grundlage, um gesellschaftliche
Transformationsprozesse zu ermitteln, abzubilden und zu erklären,
wohingegen erstere, ausgehend von soziologisch relevanten Transformationsbildnissen,
die von einem wiedererstarkten Kapitalismus zeugen und sich in
einer verstärkt geforderten Mobilität und Flexibilität, Managerialisierung und
Vernetzung ihrer Mitarbeiter niederschlägt und mit einer zunehmenden Prekarisierung
sozialer Klassen einhergeht, Rückschlüsse auf Entstehung und Verlauf
von Krankheiten zulässt. Die gegenwärtige Forschung zeugt von einer
zunehmenden Verschmelzung der Medizinischen Soziologie mit der Medizinsoziologie,
was auch anhand der geringeren Differenzierung zur Sozialmedizin
ersichtlich wird. Die verstärkte Annäherung der Sozialmedizin an die
Medizinsoziologie (Teilgebiet der Soziologie) und Medizinischen Soziologie
(Teilgebiet der Medizin) hängt vermutlich auch mit der zunehmenden wissen-
25

schaftlichen Verankerung der Gesundheitssoziologie und des Public Health
Ansatzes in unterschiedlichen wissenschaftlichen Disziplinen zusammen.
Die seit 1973 existierende prominente Integration der Medizinischen Soziologie
in das humanmedizinische Studium und damit einhergehend in den wissenschaftlichen
und universitären Kontext hing eng mit der Forderung ehemaliger
Studenten zusammen, die sich mehr psychosoziales Wissen im Studium der
Medizin wünschten (Berth, Balck & Brähler, 2008, S. 13). An Schweizer Universitäten
wird das Fach der Sozialmedizin im Studium der Humanmedizin gelehrt,
das Institut für Sozial- und Präventivmedizin gibt es an der Universität
Zürich seit 1963, dieses sieht sich ergänzend zur klinischen Ausbildung und
Lehre und fühlt sich dem Public Health Ansatz verpflichtet. Die Medizinsoziologie
als Teilgebiet der Soziologie hat in der Schweiz seit den Achtzigerjahren
an Popularität gewonnen und ist heutzutage ein fester Bestandteil der Gesundheitssoziologie.
Hinzukommt, dass ihr in der Ungleichheitsforschung, der Berufs-
und Professionssoziologie und im Rahmen der Ethikdiskurse, die in Bezug
auf den medizinischen Fortschritt und den daraus entstehenden revolutionären
Implikationen für das menschliche Lebewesen sowie das professionsbezogene
Rollenverständnis der in den Versorgungsinstituten tätigen Akteure
geführt werden, eine bedeutende Relevanz zugesprochen wird. Sowohl die
Medizinsoziologie als auch der Gesundheitssoziologie gesteht man seit geraumer
Zeit eine hohe Relevanz zu, was unter anderem mit den öffentlichen Debatten
zu den sozialen Ungleichheiten innerhalb der Gesundheitsversorgung
und dessen Zugang zusammenhängt, dem Public Health Ansatz und der zunehmenden
Integration der Salutogenese (Bedingungen, die zur Entstehung
von Gesundheit beitragen), die auf Aaron Antonovsky und somit auf einen
älteren Ansatz innerhalb der Gesundheitssoziologie zurückgeht. Ihm ist es
unter anderem zu verdanken, dass der eindimensionale Gesundheitsbegriff
durch eine mehrdimensionale Betrachtung und Definition erweitert wurde.
Gemäss Antonovsky sollte nicht die Frage nach den Faktoren, die krank machen,
im Zentrum stehen, sondern die nach den Ressourcen und Potenzialen
(Antonovsky, 1979, zit. in Wydler, Kolip, & Abel, 2000, S. 11). Die Theorien von
Antonovsky zielten auf die multidisziplinäre Bearbeitung gesundheitswissenschaftlich
relevanter Fragestellungen ab, wobei sowohl auf die Sozial- und
Gesundheitswissenschaften als auch auf die Medizinwissenschaft, die Psychologie,
Philosophie usw. zurückgegriffen wurde. Das damit verfolgte Ziel lag in
26

der verstärkten Annäherung dieser Disziplinen aneinander und in ihrer gegen-
seitigen Ergänzung (Siegrist et al., 1998, zit. in Wydler, Kolip, & Abel, 2000, S.
12). Das multidimensionale Kontinuumskonzept von Gesundheit nach Antono-
vsky, das er nicht abschliessend definierte, zielt darauf ab, Gesundheit nicht
lediglich als ein Zustand der Abwesenheit von Krankheit zu definieren, son-
dern als ein Gesundheitskontinuum, das sowohl positive als auch negative
Auswirkungen annehmen kann. Der Gesundheitsbegriff, der bislang durch eine
pathogenetische 8 Zentrierung und ätiologische Herangehensweise an Krankheit
geprägt war, soll durch neue Dimensionen erweitert werden, die massgeblich
die Gesundheit des Individuums und sein Wohlbefinden beeinflussen. Als
Dimension, die den individuellen Lebensstil, die Lebenschancen und das eigene
Gesundheitsverhalten prägen, gilt beispielsweise die soziale Schicht, die durch
die Herkunft, die Bildungsabschlüsse bzw. besuchten Bildungsinstitutionen, die
berufliche Laufbahn oder das Einkommen massgeblich beeinflusst wird. Damit
einher gehen unterschiedliche Kapitalienstrukturen, die unterschiedliche Res-
sourcenzugänge ermöglichen. Die Idee, die diesem Gesundheitskontinuum
zugrunde liegt, lässt sich bereits in der WHO-Definition von Gesundheit aus
dem Jahre 1946 finden – „Gesundheit ist ein Zustand vollständigen physischen,
geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankhei-
ten und Gebrechen.“ (WHO, 1946) Anhand der Definition verdeutlicht sich die
Mehrdimensionalität von Gesundheit, die nebst der physischen bzw. körperli-
chen Dimension von Gesundheit auch die psychische und soziale Dimension
von Gesundheit beinhaltet9 . Sowohl bezüglich der Definition der WHO aus
dem Jahre 1946 sowie hinsichtlich der Theorie von Antonovsky wurden Kritiken
laut. An der Theorie von Antonovsky wurde die fehlende Subjektebene
bemängelt, was heissen soll, dass der aktive und bewusst handelnde Akteur
(Subjekt) mit seinem Habitus nicht im Modell berücksichtigt wurde. Andererseits
wurde der Makroebene, also der Gesellschaft, ein zu geringer Stellenwert
8 Unter Pathogenese fallen all diejenigen Faktoren, die zur Entstehung von Krankheit und ihrer Entwicklung beitragen.
9 Das solutogenetische Modell von Antonovsky spricht von unterschiedlichen Ressourcen, die dazu beitragen sollen
den Menschen gesund zu erhalten, wobei Stressoren in Form äusserer Einwirkungen, die den Menschen in einen
Spannungszustand versetzten und die es gilt körperlich und seelisch zu bewältigen. Die gelungene Bewältigung dieser
Stressoren verstärkt den „sense of coherence“, die misslungene Bewältigung führt zu Stress aber nicht unweigerlich zu
Krankheit. Nebst dem „sense of coherence“ spricht Antonovsky von „salutary factors“, generalisierten Widerstandsressourcen
bzw. heilsamen Faktoren, von “sense of comprehensibility”, dem Gefühl der Verstehbarkeit, von „sense of
manageability“, dem Machbarkeitsgefühl, und von “sense of meaningfulness”, dem Bedeutsamkeitsgefühl (Antonovsky,
1993, zit. in Wydler, Kolip & Abel, 2000, S. 22 f.). Antonovsky versteht die von ihm definierten Ressourcen und
Faktoren als Voraussetzung für ein erfolgreiches Bewältigungsverhalten.
27

eigemessen, obwohl diese Ebene mit ihren Werten und Normen die Gesund-
heit der Bevölkerung massgeblich beeinflusst (Faltermaier, 2000, zit. in Wydler,
Kolip , & Abel, 2000, S. 189). Auch an der Gesundheitsdefinition der WHO aus
dem Jahre 1946 wurde Kritik geübt, da das vollständige Wohlbefinden als Uto-
pie abgetan wurde. Der Kerngedanke der Gesundheitsdefinition von 1946 wur-
de in der WHO-Deklaration von Alma-Ata des Jahres 1978 festgehalten, dieser
erfuhr aber eine Erweiterung in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung,
wie folgender Wortlaut zeigt: „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess,
allen Menschen ein höheres Mass an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit
zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um
ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlan-
gen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse
befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen
sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können. In diesem Sinne ist die
Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen
und nicht als vorrangiges Lebensziel. Gesundheit steht für ein positives
Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen
für die Gesundheit betont wie die körperlichen Fähigkeiten. Die Verantwortung
für Gesundheitsförderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor,
sondern bei allen Politikbereichen und zielt über die Entwicklung
gesünderer Lebensweisen hinaus auf die Förderung von umfassendem Wohlbefinden
hin.“ (WHO, 1986) Im Glossar zur Gesundheitsförderung des Jahres
1998 lässt sich die Definition von Public Health und New Public Health der
WHO finden, darauf wird aber im Kapitel 2.4.2 näher eingegangen.
Die Medizinsoziologie bedient sich sowohl makrosoziologischer als auch mikrosoziologischer
Theorien und sieht in Emile Durkheim, seinen von ihm verfassten
„Regeln der soziologischen Methode“ (Durkheim, 1895 zit. in Siegrist,
2005, S. 10) und seinen Studien zu den Selbstmordraten10 einen Begründer der
Medizinsoziologie. Den makrosoziologischen Theorien nach Durkheim fehlten
aber die mikrosoziologischen Parameter wie die menschlichen Denk-, Handlungs-
und Wahrnehmungsschemata und den ihnen zugrunde liegenden Moti-
10 Der französische Soziologe Emile Durkheim konnte anhand seiner Studie zu den Selbstmordraten in verschiedenen
sozialen Gruppen zeigen, dass im 19. Jahrhundert die Selbstmordrate bei den Protestanten höher als bei den Katholiken
war. Diese Erkenntnisse prägten den Begriff der sozialen Kohäsion und zeigten, dass in Gesellschaften, in denen eine
Kombination aus vielen Normen, starkem inneren Zusammenhalt und starker Einbindung des Individuums in die
Gemeinschaft, die Neigung, Selbstmord zu begehen, geringer ist (Berth, Balck & Brähler, 2008, S. 457).
28

ven, die mannigfachsten Personenmerkmale und die sich aus mündlicher oder
körpersprachlicher Kommunikation bzw. Interaktionen ergebenden Abwei-
chungen in Bezug auf subjektive Handlungen und objektive Realität und Wirk-
lichkeit. Die Medizinsoziologie orientiert sich folglich auch an unterschiedli-
chen mikrosoziologischen Theoremen wie am Thomas-Theorem, benannt nach
William I. Thomas, am Symbolischen Interaktionismus nach George Herbert
Mead und Herbert Blumer und hauptsächlich an Webers Beiträgen zum sozia-
len Handeln, zum Konzept des Lebensstils, zur Entwicklungsgeschichte mo-
derner Gesellschaften und zu der von ihm geprägten Organisationssoziologie,
die die Grundlage der heutigen Gesundheitssystemforschung darstellt. Dem
Handlungstheorem nach Esser wird in der Medizinsoziologie eine hohe Rele-
vanz beigemessen, da dieses sowohl makro- (Struktur des Gesundheitswesens)
als auch mikrosoziologische (individuelles Gesundheitsverhalten der Akteure)
Ansätze beinhaltet (Siegrist, 2005, S. 9 ff.). Nebst Durkheim und Weber trug der
Mitbegründer der Systemtheorie, Talcott Parsons, zur weiteren sozial-
theoretischen Verankerung der Medizinsoziologie bei, wobei von besonderer
Bedeutung das Kapitel X „Social Structure and Dynamic Process. The Case of
Modern Medical Practice“ aus seinem Werk „The Social System“ und seine
handlungstheoretische Analyse der Arzt-Patienten-Beziehung und -Interaktion
waren. Gemäss Parsons ist Gesundheit eine funktionale Voraussetzung für das
Bestehen einer Gesellschaft, da Krankheit die Erfüllung sozialer Rollen unmöglich
mache, und er weist darauf hin, dass das medizinische System eine zentrale
gesellschaftliche Kontrollfunktion innerhalb der Gesellschaft darstelle und
dadurch auch zur Schaffung spezifischer sozialer Rollen beitragen (Wendt &
Wolf, 2006, S. 12). Die handlungstheoretische Analyse zur Arzt-Patient-
Interaktion ist bis heute grundlegend, aber auch gleichzeitig nicht unumstritten.
Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die Arzt-Patienten-Beziehung
nicht zuletzt auch aufgrund veränderterer ökonomischer Bedingungen im Gesundheitswesen
wandelt, die den Patienten zum Kunden werden lassen, und
partiell eine Emanzipation des Patienten stattgefunden hat, die zu einer teilweisen
Erosion der Informationsasymmetrie und seitens des Patienten zur Einforderung
des aktiven Einbezugs in den Entscheidungsprozess beigetragen hat
(Berth, Balck & Brähler, 2008, S. 457). Diese souveräne Handlungsweise eines
selbstbestimmenden Patienten entspricht aber noch nicht annähernd dem gängigen
Patienten-Habitus, da, wie bei der Mehrheit der Laien-Experten-
Verhältnisse, eine deutliche Informationsasymmetrie gegeben ist, die man be-
29

eits aus dem Konsumgütermarkt kennt (Reiners, 2006, S. 22). Im Falle der an-
gebotsinduzierten Nachfrage im Gesundheitswesen erhält diese Asymmetrie
eine besondere Brisanz, da es sich bei der Gesundheit nicht um ein Gut wie
jedes andere handelt, sondern um die ganz persönliche Existenz des Einzelnen
und seiner Lebensperspektive bzw. Heilungs- und Überlebensmöglichkeiten.
Aus dieser Situation heraus ergibt sich eine deutliche Abhängigkeit vom ärztlichen
Fachwissen und eine unvergleichliche Vertrauensbeziehung, die verstärkt
im Rahmen schwerwiegender Erkrankungen greift, da der Betroffene selber
nicht mehr oder nur noch eingeschränkt fähig ist, über Umfang, Zeitpunkt und
Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung zu bestimmen. Im
Zusammenhang mit der Arzt-Patienten-Beziehung sind Fragen rund um die
Leistungserbringung und Leistungsinanspruchnahme ärztlicher und pflegerischer
Leistungen, die Umsetzung neuer Versorgungsstrukturen und -modelle
und ihre Implikation auf Krankheits- bzw. Heilungsverlauf, um den Zugang zu
Versorgungsinstitutionen sowie zur Rolle des Arztes in Bezug auf Prävention
und Vorsorge von zentraler Bedeutung.
Siegrist, einer der führenden Vertreter der Medizinsoziologie in Deutschland,
definiert sein Fachgebiet als „jene Wissenschaftsdisziplin, die Begriffe, Methoden,
Beobachtungswissen und Theorien der allgemeinen Soziologie bei der
Analyse von Gesundheit und Krankheit anwendet. Ihr Erkenntnisinteresse
richtet sich dabei auf makro- und mikrosoziale Bedingungen der Entwicklung
und auf den Verlauf von Krankheiten sowie ihrer Verhütung. Dies schliesst die
Analyse von Organisationsstrukturen, Berufsgruppen und Beziehungsmustern
zwischen professionellen Helfern, Kranken und Angehörigen mit ein.“
(Siegrist, 2005, S. 15). Gleichzeitig stellt die Medizinische Soziologie einen zentralen
Bestandteil der Humanmedizin und ihrer Teildisziplin der Biowissenschaften
dar. Die heutige Medizinsoziologie besteht aus zwei Bereichen: der
„Soziologie in der Medizin“, die die durch gesellschaftliche Einflüsse bedingte
Entstehung von Krankheit und ihren weiteren Verlauf erforscht (Stichwort:
Krankheitsursachenforschung) und der „Soziologie der Medizin“, die gesellschaftliche
Einflüsse auf die Strukturen und Funktionen des medizinischen
Versorgungssystems analysiert (Siegrist, 2005, S. 15). Als Forschungsschwerpunkte
in der Medizinsoziologie gelten die soziale Ungleichheit, die Krankenrolle
und die Versorgungsforschung (Berth, Balck & Brähler, 2008, S. 457 f.) In
Bezug auf die gegenwärtig geführten Diskurse und laufenden Forschungen zur
30

sozialen Ungleichheit und Gesundheit konnte eine deutliche Korrelation zwi-
schen der Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht und der Mortalitäts- und
Morbiditätsrate festgestellt werden, wobei die Schichtzugehörigkeit anhand
sozialer Merkmale (Herkunft, Bildung, Beruf, Einkommen, Geschlecht) definiert
wurde und in unterschiedlichen Lebensstilen resultiert. Seit geraumer Zeit
beschäftigen sich Forscher und Forschungsgruppen mit den gesellschaftlich
und politisch hochrelevanten und brisanten Ursachen von Versorgungsungleichheiten
und von Ungleichheiten in Bezug auf gesundheitliche Lebenschancen
und Zugang zu medizinischen Versorgungseinrichtungen (Bauer & Büscher,
2008; Bauer, Bittlingmayer & Richter, 2008; Richter & Hurrelmann, 2009;
Siegrist & Marmot, 2008). Es sind Fragen wie die folgenden, die die Forscher
beschäftigen: Wo und wann beginnen diese Disparitäten, bereits beim Zugang
zur Versorgung oder erst bei der Diagnose oder etwa beim Ansetzen der Therapie?
Inwiefern fördert die verstärkte Ausrichtung des Gesundheitswesens
und ihrer Institution an marktwirtschaftlichen Paradigmen und Gesetzen bzw.
der Vorrang des Wirtschaftlichkeitsgebots vor dem Versorgungsgebot beim
Erbringen von Versorgungsleistungen seitens der Ärzteschaft und Pflege zu
Ressourcenungleichheiten und schliesslich zu sozialen Ungleichheiten? Auf
einzelne in diesem Abschnitt erwähnten Thematiken, die eine enge Korrelation
mit den eigenen Forschungsfragen aufweisen, wird im Laufe dieses Kapitels
ausführlicher eingegangen, in den folgenden Abschnitten werden zentrale
Rahmenbedingungen und aktuelle Diskurse innerhalb des Schweizer Gesundheitswesens
erläutert.
2.1.2 Aktuelle Diskurse zur Gesundheitsökonomie
Die Schweizer Gesundheitsökonomen vertreten eine relativ klare Linie im
Schweizer Gesundheitswesen, wobei ein steter Diskussionsfokus auf den Gesundheitskosten,
ihrem Anstieg und ihren Senkungsmassnahmen liegt, was zu
äusserst pessimistischen Zukunftsszenarien führt. Bezogen auf das Gesundheitswesen
als Ganzes werden folgende Herausforderungen angeführt: technologische
und medizinische Innovationen, soziodemographischer Wandel (Alter,
Bildung, Sozialstruktur etc.), Zunahme des internationalen Wettbewerbs und
steigende Gesundheitskosten (Breyer, Zweifel & Kifmann, 2005, 507 ff.), und
folgende Kritiken am System werden laut: überfordernde Komplexität der
Strukturen und Organisationsformen, Akteure mit widersprüchlichen Rechten
und Pflichten, unklare Kompetenzverteilungen und durch Lobbying-Gruppen
31

infiltrierte Politik. Bezogen auf die Beziehung Gesellschaft und Gesundheit
werden nachstehende Faktoren genannt: anspruchsvollere, teils informierte
(vorranging durchs Internet) Patienten, gleichzeitig eine hohe Informationsasymmetrie
zwischen Patienten und Fachkräften, zunehmende Komplexität des
menschlichen Lebens, Alterung der Gesellschaft, raschere Inanspruchnahme
von Gesundheitsdienstleistungen, umfassendes Versicherungsobligatorium
(umfangreicher Leistungskatalog), ansteigende Versicherungsprämien und
zunehmende Vermarktlichung des Gesundheitswesens.
Kostenexplosion oder konstanter Kostenanstieg
Das Gesundheitswesen gehört seit je zu einem der bedeutendsten Wirtschaftsfaktoren,
wobei die Kosten und die anscheinend stetig zunehmende Verteuerung
dieses Systems immer öfter zu politischen und gesellschaftlichen Debatten
führen. Wie aus der Ausgabe der Neuen Zürcher Zeitung am 19. Mai 2010
(Neue Zürcher Zeitung [NZZ], 2010) entnommen werden konnte, rechnet die
Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) mit Gesundheitsausgaben
von 63,3 Milliarden Franken im Jahr 2010 und 65.6 Milliarden Franken im Jahr
2011, was einer deutlichen Korrektur nach oben der im Herbst 2009 veröffentlichten
Zahlen entspricht.
Lässt man die Nachrichtenschlagzeilen der Jahre 2009 und 2010, die im Zusammenhang
mit dem Schweizer Gesundheitswesen publiziert wurden, weiter
Revue passieren, dann scheinen die Dreh- und Angelpunkte aller Diskussionen
die drohende Kostenexplosion und die zu definierenden Kostenminimierungsmassnahmen
zu sein. Die Steuerung der Gesundheitsversorgung ist eng
an die Finanzierungszuständigkeit, die auf verschiedene Akteursgruppen aufgeteilt
ist, gekoppelt (Sager, Rüefli & Wälti, 2010, S. 17). Die ambulante11 Versorgung
wird mehrheitlich durch die OKP (obligatorische Krankenpflegeversicherung)
und die privaten Haushalte getragen, hingegen wird die stationäre 12
11 Gemäss der FMH und dem BFS gehören zum ambulanten Sektor: „Konsultations- und Behandlungstätigkeiten von
Ärztinnen und Ärzten in Einzel- oder Gruppenpraxen. Die Patienten werden in der Regel ambulant oder im Haus des
Patienten behandelt (Hausbesuche). Inbegriffen sind auch Konsultationstätigkeiten von Privatärzten in Krankenhäusern
sowie Tätigkeiten in Kliniken, die Unternehmen, Schulen, Altersheimen, Gewerkschaften und Wohltätigkeitsvereinen
angeschlossen sind.» Z.B. Ärzte in einer Praxis.“ (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte [FMH], 2011, S.
403)
12 Gemäss der FMH und dem BFS zählen zum stationären Sektor: „Ärztliche Behandlungen, Diagnosen, Pflege, chirurgische
Eingriffe, Analysen, Notfalldienst sowie Tätigkeit in der Aus-, Weiter- und Fortbildung usw. in Krankenhäusern.
Zum stationären Sektor gehören auch Wohnheime mit einer sozialen Betreuung rund um die Uhr von Kindern, Betag-
32

Versorgung in etwa zu gleichen Teilen von der OKP und den privaten Haushal-
ten, aber noch zusätzlich (im Gegensatz zum ambulanten Bereich) zu ca. 25%
von den Kantonen und Gemeinden finanziert.
Die Kosten des Gesundheitswesens lassen sich nach den erbrachten Leistun-
gen 13 oder nach dem Verursacherprinzip, den Leistungserbringern 14 , betrach-
ten. Die Finanzierung basiert auf den Finanzierungsanteilen der sogenannten
Direktzahlenden 15 . Betrachtet man die Ausgaben aus Sicht der Kostenträger, so
wird ersichtlich dargestellt, dass der wichtigste Direktfinanzierer die obligatori-
sche Krankenversicherung (OKP) im Jahre 2008 35.2% der gesamten Kosten des
Gesundheitswesens trug. Die privaten Haushalte übernahmen 30.5% Kosten,
die die Kostenbeteiligungen im Rahmen der OKP und der privaten Zusatzver-
sicherungen sowie die Out-of-pocket-Zahlungen enthielten. Für Güter und
Dienstleistungen des Gesundheitswesens kommen die privaten Haushalte mit
der Übernahme der Franchise und des Selbstbehalts sowie dem Bezahlen ihrer
Versicherungsprämien für die Grund- und Zusatzversicherung (bzw. Sozial-
und Privatversicherung) direkt für die Kosten auf. Lediglich 18.3% der Ausga-
ben werden vom Staat getragen (Bund: 0.3%, Kantone: 15.6% und Gemeinden:
2.4%). Als weitere Direktzahler übernahmen die Privatversicherungen 9.0%
(Zusatzversicherungen), die übrigen Sozialversicherungen neben der OKP 6.1%
(Unfall-, Invaliden- und Militärversicherung) und weitere private Finanzierun-
gen 1.0% der totalen Gesundheitskosten (Bundesamt für Statistik [BFS],
2010b). 16 Zusammenfassend ausgedrückt tragen die privaten Haushalte ca. zwei
Drittel und der Staat ca. ein Viertel der Gesundheitsausgaben. Dieses Verhältnis
ist seit 1995 konstant geblieben.
Betrachtet man die Kosten des Gesundheitswesens seitens der Leistungserbrin-
ger, so wird ersichtlich, dass 2008 die Krankenhäuser 17 mit 35.4% und die sozi-
ten und Personengruppen, die auf fremde Hilfe angewiesen sind.» (FMH, 2011, S. 403)
13 Stationäre Behandlungen, ambulante Behandlungen, Verkauf Gesundheitsgüter, Verwaltung, Prävention und andere
Leistungen.
14 Krankenhäuser und sozialmedizinische Institutionen, ambulante Dienstleister und Detailhandel, Staat und Versiche-
rer sowie Organisationen ohne Erwerbscharakter.
15 Sozialversicherung, private Haushalte, Staat, Privatversicherungen und andere private Finanzierung.
16 Zahlenmässig sprechen wir in Millionen Franken von 24‘099.8 (Sozialversicherungen), von 17‘826.7 (private Haushalte),
von 24‘099.8 (Staat) und von 5‘247.4 (Privatversicherungen). Die totalen Gesundheitskosten für das Jahr 2008
betrugen in Millionen Franken 58‘453.4.
17 Zu den Krankenhäusern gehören die allgemeinen Krankenhäuser, die psychiatrischen Kliniken, die Rehabilitations-
kliniken und andere Spezialkliniken.
33

almedizinischen Institutionen 18 mit 17.1% über die Hälfte der Kosten für Dienst-
leistungen und Güter des Gesundheitswesens verursacht haben. Auf die ambu-
lanten Versorger entfallen 30.9% der Kosten, wobei die ambulant tätigen Ärzte
mit 17.7% der totalen Gesundheitsausgaben den bedeutendsten Anteil der
Kosten in diesem Bereich verursacht haben. Der Detailhandel löste 8.9%, der
Staat 2.3% und die Versicherer 4.4% der Kosten aus (BFS, 2010d). Aus Sicht der
Leistungen des Gesundheitswesens entfallen auf die Verwaltungskosten und
Ausgaben für Prävention und Unfallverhütung der Versicherer (5.0%) und des
Staates (2.5%) ein beachtlicher Anteil von 7.5% (BFS, 2010c).
Die jährliche prozentuale Kostenzunahme bewegt sich zwischen 2.0% und 6.4%
(1996–2008), wobei der Anstieg der Kosten von 2007 auf 2008 5.9% betrug. Wir
sprechen, bezogen auf die totalen Kosten des Gesundheitswesens seit 1995 bis
2008, von einer Zunahme von ca. 38%.
Als Kostenverursacher werden sehr oft die Krankenhäuser an den Pranger
gestellt, deren Ausgaben anscheinend jährlich steigen, und dies scheinbar un-
proportional zum Kostenanstieg der anderen Leistungserbringer. Dies ent-
spricht jedoch nicht der Realität. Die durchschnittliche Kostenzunahme von
1996 bis 2008 betrug bei den Gesamtkosten 3.6%, dies entspricht in etwa der
jährlichen prozentualen Veränderung der Krankenhäuser (3.6%). Die sozialme-
dizinischen Institutionen liegen mit einem Anteil von 4.2% über und die ambu-
lanten Versorger mit 3.4% knapp unter der prozentualen Veränderung der
Krankenhäuser. Auch die Kostenallokation und folglich die Aufteilung der
Gesamtkosen nach Leistungserbringern ist über die letzten zehn Jahre unver-
ändert geblieben. Die Krankenhäuser mit einem Anteil von durchschnittlich
35.2% und die ambulanten Versorger mit 31.0% machen im Schnitt 66.2% der
Gesamtkosten aus.
Ein Anstieg der Gesundheitskosten verursacht auch immer ein Anstieg der
Versicherungsprämien (OKP), weshalb ein Kostenanstieg für jeden Bürger
spürbare Konsequenzen nach sich zieht. Die Nettobeiträge der Versicherten 19
betrugen 9.568 (in Millionen Franken) im Jahre 1996, diese Beiträge erhöhten
sich bis 2008 auf 20.064, was einem Anstieg von 52.3% entspricht. Auch die
18 inkl. Pflegeheime mit 12.9% und Institution für Behinderte und andere Institutionen 4.1%.
19 Nettobeiträge: Prämien abzüglich Prämienverbilligungen, was der Nettobelastung der Haushalte entspricht.
34

Beiträge der öffentlichen Hand 20 haben sich dementsprechend entwickelt (1996–
2008 Zunahme von 52.65%).
Das Gesundheitssystem darf nicht als geschlossenes Feld gesehen werden, da
politische Entscheide, Regeln, Verordnungen und Gesetze sowie strukturelle
Begebenheiten sich auch auf den internationalen Kontext auswirken, was im
Sinne der Vergleichbarkeit zu Angleichungen zwischen den globalen Systemen
führt. Dies hat zur Folge, dass im Laufe dieses Kapitels das Schweizer Gesund-
heitswesen im internationalen Kontext betrachtet wird und aus globaler Sicht
folgende Herausforderungen zu erwarten oder bereits im Gange sind: Integra-
tion der Versicherungsmärkte, Migration von Beschäftigten des Gesundheitswesens
(v.a. in der EU und in der CH in Bezug auf die Personenfreizügigkeit),
internationale Direktinvestitionen in Krankenhäuser (Effektivitäts- und Investitionsvorteile
durch Setzen internationaler Standards und Senkung der Transaktionskosten
innerhalb eines internationalen Multikonzerns [Stichwort: private
Spitalgruppen]) (Breyer, Zweifel & Kifmann, 2005, 540 ff.). Die Einführung der
DRG (Diagnosis Related Groups und im Deutschen unter diagnosebezogene
Fallgruppen bekannt) in der Schweiz trägt zur Angleichung des Gesundheitssystems
an ihr Nachbarland Deutschland bei, wo seit zehn Jahren mit den diagnosebezogenen
Fallgruppen im Rahmen eines prospektiven Vergütungssystems
gearbeitet wird.
Das Schweizer Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Das Gesundheitswesen der Eidgenossenschaft nimmt international gesehen im
Hinblick auf das Recht auf Gesundheit, auf ein teils vernetztes, aber auch kantonal
reguliertes Spitalnetz, auf Lebensqualität und Lebenserwartung sowie auf
gesundheitsfördernde und -vorsorgende Massnahmen eine Vorreiterposition
ein. Dem Recht auf Gesundheit wird unter anderem mit den Sozialversicherungen
und der darin enthaltenen obligatorischen Krankenpflegeversicherung
nachgekommen. Die OECD, Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit
und Entwicklung, veröffentlicht seit über vierzig Jahren Studien und Berichte
über die Kosten des Schweizer Gesundheitswesens. In ihrem Bericht zur sozialen
Sicherheit des Jahres 2006 stellte sie für das Jahr 2003 zum einen den pro-
20 Ab 1996 v.a. die Prämienverbilligungen an Versicherte.
35

zentualen Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP und zum anderen die Ge-
sundheitsausgaben pro Einwohner dar. Die Ergebnisse der erstgenannten Stu-
die bilden einen aussagekräftigen Indikator zur langfristigen Messung und
Beobachtung der wirtschaftlichen Ressourcen, die ein Land für sein Gesund-
heitssystem aufwendet. Die Resultate der zweiten Untersuchung sollen Auf-
schluss über die Kaufkraft der Konsumenten für die Güter und Dienstleistun-
gen des Gesundheitswesens geben. Die Vereinigten Staaten belegen bei beiden
Untersuchungen den ersten Platz und werden im Rahmen der ersten Untersu-
chung von der Schweiz, Deutschland, Island, Norwegen und Frankreich ver-
folgt. Bei der zweiten Untersuchung findet man diese sechs Länder auch wieder
unter den ersten sieben Plätzen, jedoch nicht in derselben Reihenfolge. Die
quantitativen Zahlen geben einen Richtwert an, wobei gewisse Verzerrungen
vorhanden sind. Abschliessend kann jedoch angemerkt werden, dass die Streu-
ung zwischen den Ländern bei den Pro-Kopf-Ausgaben wesentlich bedeuten-
der ausfällt, als dies beim Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP der Fall ist,
der ein geeigneterer, dem Wirtschaftswachstum zugrunde liegender Indikator
darstellt. Eine von der OECD als Phänomen bezeichnete Schlussfolgerung lau-
tet folgendermassen: „Die Gesundheitsausgaben nehmen mit steigendem Le-
bensstandard zu. Zwischen materiellem Wohlstand und Gesundheitsausgaben
– wie auch den Ausgaben für Bildung und Mobilität – besteht eine Wechselbe-
ziehung: Bei weitgehender Befriedigung der anderen Grundbedürfnisse wird
der Gesundheit ein umso grösserer Stellenwert beigemessen.“ (Rossel, 2006, S.
50)
Tabelle 1 stellt den Mittelwert der prozentualen Zunahme der Gesundheitsaus-
gaben im Vergleich zur Zunahme des Bruttoinlandprodukts der Jahre 1980 bis
2003 dar. Die Abbildung verdeutlicht den in der Schweiz herrschenden, we-
sentlich stärkeren Anstieg der Gesundheitsausgaben im Vergleich zum Anstieg
des Bruttoinlandsprodukts, weshalb der Ruf nach wirtschaftlichen Anpassun-
gen und Reformen lauter denn je erklingt. Der Autor des OECD Artikels Ray-
mond Rossel merkt aber dazu treffend an: „Schliesslich sind im Gesundheits-
wesen die menschlichen Werte ausschlaggebend: Entscheide werden sich in
diesem Bereich nie auf eine technokratische Interpretation einiger statistischer
Indikatoren reduzieren lassen.“ (Rossel, 2006, S. 53).
36

Tabelle 1: Jährliche Zunahme des Bruttoinlandprodukts und der Gesundheitsausgaben im Mittel der
Jahre 1980 bis 2003
(Rossel, 2006, S. 52)
Ein weiterer wichtiger Indikator des internationalen Vergleichs stellt der Anteil
der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt ab 1998 bis 2007 dar, der bei
allen Ländern seit 1998 relativ konstant geblieben ist. Vergleicht man die heuti-
gen Zahlen mit den Daten aus dem Jahre 1970, so ist ein deutlicher Anstieg der
Anteile zu verzeichnen. In der Schweiz lag dieser Anteil damals bei 5.4% und
folglich auf demselben Niveau wie derjenige von Frankreich, der von Deutsch-
land lag bei 6.0% und jener der USA bei 7.1% (OECD, 2010). Die USA führt
auch heute noch die Spitze des Anteils der Gesundheitskosten am BIP an, und
dies mit stattlichen 16.0% im Jahre 2007. Die Schweiz befand sich im Ranking
immer auf den Rängen zwei bis vier, auf welchen abwechslungsweise auch
Deutschland oder Frankreich zu finden waren. Vermutet wird, dass der Anteil
der Gesundheitskosten am BIP im Jahre 2010 auf 11.5% und im Jahre 2011 auf
11.6% ansteigen wird, was von der Konjunkturforschungsstelle der ETH (KOF)
prognostiziert wurde. Die KOF musste weiter das Wachstum der gesamten
Gesundheitskosten für das Jahr 2010 und 2011 von prognostizierten 2.4% bzw.
2.5% auf jeweils 3.7% erhöhen, was gemäss dem Institutsleiter Jan-Egbert Sturm
mit einem stärkeren Anstieg der Gehälter und einem höheren Wachstum der
Bevölkerung zusammenhänge (NZZ, 19. Mai 2010).
Im internationalen Vergleich geniesst das Schweizer Gesundheitswesen noch
immer den Ruf eines fortschrittlichen und qualitativ hochstehenden Gesund-
heitswesens, was nebst den strukturellen, finanziellen und politischen Bedin-
gungen vor allem hoch qualifizierten und kompetenten Fachkräften, Ärzte-
schaft und Pflege, zu verdanken ist. Die Institution des öffentlichen Kranken-
37

hauses kommt aber aufgrund des zunehmenden Kostendrucks immer stärker
unter Beschuss, was zu einer Regulierung der öffentlichen Versorgungsinstitu-
tionen durch staatliche Rationalisierungsmassnahmen führt und nicht zuletzt
mit der Zunahme privater Versorgungsinstitutionen zusammenhängt.
Weitere zentrale Herausforderungen, die sich durch die anvisierten Rationali-
sierungsmassnahmen und -instrumente verstärken werden, stellen die zuneh-
menden sozialen Ungleichheiten dar, die sich in Form einer Zwei- bzw. Drei-
Klassen-Medizin manifestieren, das wirtschaftsliberale Gedankengut und eine
damit einhergehende Orientierung an zweckrationalen Paradigmen. Demzu-
folge weg vom Solidaritäts- hin zum Selbstverantwortungsprinzip, weg von der
Idee der Sozialstaatlichkeit und der sozialstaatlichen Versorgung hin zu einem
an den Kriterien Wirtschaftlichkeit, Eigenverantwortlichkeit, Nutzen- versus
Bedarfsprinzip und einem an der Umkehr der Mittel-Zweck-Beziehung sich
orientierenden Gesundheitssystems (Braun, Buhr, Klinke, Müller & Rolf, 2010;
Schmidt, 2008; Dahme, Kühnlein, Wohlfahrt, 2005). In Bezug auf die Makroebene
findet man einen Wohlfahrtstaat, der eine Laudatio auf den Megatrend
Ökonomisierung hält, der den öffentlichen Institutionen des öffentlichen Dienstes
privatwirtschaftliche Modelle, Strategien und Prozesse auferlegen will und
die darin vertretenen Akteure einer Managerialisierung unterziehen will. Auf
der Mesoebene kann dies zum langsamen, aber steten Abbau regionaler und
demzufolge öffentlicher Krankenhäuser und dem Aufbau privater Krankenhausgruppen
führen, und dies zum Zwecke der Kostenreduktion durch Wettbewerbsdruck
(Stichwort: selektiver Zugang zu Versorgungsinstitutionen), was
zu einer steten Durchdringung der Krankenhauslandschaft und ihres Innenlebens
(Mikroebene) durch Ökonomisierungsstrategien führt und ihren Output
anhand wirtschaftlicher Kennzahlen misst. Was in Bezug auf die Mikroebene
zu moralischen Dissonanzen führt, da dem berufsethischen Selbstverständnis
der Ärzteschaft, welches sich in seiner reinsten Form an ethischen und moralischen
Handlungsnormen orientiert, eine Durchdringung ökonomisch induzierter
Handlungsmaximen wie Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und medizinischer
Notwendigkeit widerfuhr.
Im nächsten Kapitel wird die Feldtheorie Bourdieus und ihre Implikationen auf
die drei Ebenen – Makro, Meso und Mikro – von zentraler Bedeutung sein. Das
Feld des Gesundheitswesens konstituiert sich, vereinfacht ausgedrückt, folgen-
38

dermassen: Die Patienten, die zugleich auch die Versicherten sind, erhalten von
den Leistungserbringern, dazu gehören die Ärzteschaft und Pflege, eine Leistung
in Form von medizinischem Fachwissen wie Behandlungen, Untersuchungen,
Gespräche und Medikamente, die wiederrum durch die Krankenversicherungen
und die Patienten abgegolten werden. Die Krankenversicherungen
ihrerseits erhalten für das Begleichen der Arztrechnungen Prämien von den
Patienten. Dass dem Feld eigene Spielregeln und „Illusio“ und „Einsätze“ zugrunde
liegt, die den Akteuren unterschiedliche Positionen einräumen, die
wiederum durch ihren Habitus und ihre Kapitalstruktur definiert werden, zeigt
das nächste Kapitel.
2.2 Die Feldtheorie Bourdieus – Implikation der Makroebene
Das folgende Kapitel wagt sich an die Feldtheorie Bourdieus heran, wodurch
ein Verständnis für das Feld des Gesundheitswesens, als wesentlicher Bestandteil
des öffentlichen Dienstes, und für einen neuen Feldeffekt, den Eintritt
marktwirtschaftlich ausgerichteter Privatkrankenhäuser, aus soziologischer
Perspektive erreicht werden soll. Felder sind keine Konstanten und stellen
keine transhistorischen Universalien dar, sie konstituieren sich historisch aus
Errungenschaften, die durch gesellschaftliche bzw. soziale Akteure hervorgebracht
und durchgesetzt wurden. Die nachfolgenden Ausführungen zur Feldtheorie
Bourdieus und der Herstellung öffentlicher Güter werden sich an das
Manuskript „Im Dienste öffentlicher Güter: eine feldtheoretische Annäherung.“
von Franz Schultheis (2012) anlehnen. Ein Ensemble an Praktiken und Einsätzen,
denen bislang keine Sonderstellung zukam, soll eine eben solche im Laufe
eines Differenzierungsprozesses zugestanden werden. Dieser Prozess wird
durch gesellschaftliche Akteure, die für eine Autonomie dieser Werte kämpfen,
initiiert (Schultheis, 2012, S. 4). Das Gesundheitswesen stellt ein Feld dar, das
einer eigenen Logik gehorcht und eigene Regeln aufstellt, die die darin vertretenen
Akteure kennen, anerkennen und mehrheitlich auch befolgen. Die Definition
eines Feldes bedingt, dass der Wissenschaftler sich die Frage nach den
Grenzen des Feldes und nach den Beziehungen der unterschiedlichen angrenzenden
bzw. im Zusammenhang stehenden Feldern stellen muss. Es existieren
formale Merkmale, die die Felder teilen und akzeptieren, wie beispielsweise die
Tatsache, dass alle Felder Kraft- und Machtfelder darstellen und dass in jedem
Feld der Pol des Herrschers und der Pol des Beherrschten existiert (Jurt, 2008, S.
39

93). Es handelt sich folglich um einen konstruktivistischen Feldbegriff, den
Bourdieu folgendermassen definiert: „Mit dem Wort ,Konstruktivisumus‘ ist
gemeint, dass es eine soziale Genese gibt einerseits der Wahrnehmungs-, Denk-
und Handlungsschemata, die für das konstitutiv sind, was ich Habitus nenne,
andererseits der sozialen Strukturen und da nicht zuletzt jener Phänomene, die
ich als Felder und als Gruppen bezeichne, insbesondere die herkömmlicherweise
so genannten sozialen Klassen.“ (Bourdieu, 1987/1992a, S. 135) Die Feldtheorie
Bourdieus erfreut sich auch in der einschlägigen Literatur, die zur Aufarbeitung
des Forschungsgegenstandes dieser Arbeit diente, grosser Beliebtheit
und offenbarte unterschiedliche Differenzierungen des Feldbegriffs. Dementsprechend
war von Sub- oder Unterfeldern die Rede, was im Bereich des Gesundheitswesens
beispielsweise zur Aufschlüsselung der Medizin in Unterfelder
wie die kurative, präventive oder rehabilitative Medizin oder die stationäre,
ambulante oder häusliche Krankenpflege geführt hat (Schroeter, 2008, zit. in
Bauer & Büscher, 2008, S. 52). Von der Verwendung der Begriffe Sub- bzw.
Unterfeld wird abgesehen. Im Feld Gesundheitswesen sind Institutionen vertreten,
in welchen medizinisches Wissen von Experten und Fachpersonal angewendet
wird. Im Gesundheitswesen kommt dem Staat ein garantiertes Quasi-
Monopol zu. Es ist von einem Quasi-Monopol die Rede, da historisch bedingt
und vor der Säkularisierung die Kirche eine Monopolstellung im Gesundheitswesen
einnahm (Schultheis, 2012). 21 Heutzutage wird die Legitimation der
Tätigkeit der Akteure einerseits durch den Staat im Zusammenhang mit der
Prüfung des ärztlichen Staatsexamens und der in der medizinischen Wissenschaft
vertretenen Fachausweise erteilt. Der Akt der Weihe, der in der vorliegenden
Arbeit als Prozess erachtet wird, wird unter Kapitel 5.1 beschrieben. Als
eine der zentralen Weiheinstitutionen kann das Universitätsspital betrachtet
werden und der Chefarzt, der durch die Ernennung und oftmalig auch Abwer-
21 Anhand statistischer Daten aus dem Krankenhaussektor Deutschlands lässt sich erkennen, dass der kirchlichen oder
karitativen Gemeinschaft (freigemeinnützige Organisationen) auch heute noch eine wichtige Bedeutung im Zusammenhang
mit dem Gemeinwohl zukommt. Im Jahre 2010 waren von den insgesamt 2‘064 Kliniken in Deutschland
30.5% in der Hand öffentlicher Träger, 36.6% in der Hand freigemeinnütziger Träger und 32.9% unter der Führung
privater Unternehmen (Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., 2010). In der Schweiz liessen sich über das Bundesamt
für Statistik keine solchen Daten eruieren. Der rechtlich-wirtschaftliche Status eines Krankenhauses kennt drei bundesweite
Bezeichnungen: öffentlich, subventioniert und privat bzw. öffentlich, öffentlich subventioniert und privat (BFS,
2008/2009, S. 11). Die Zuordnung der Institutionen hinsichtlich ihres rechtlich-wirtschaftlichen Status erfolgt anhand der
Prüfung zweier Kriterien: Betriebsbeitrags- oder Investitionsbeitragsgarantie und Defizitgarantie. Die Institutionen
werden als „öffentlich“ erachtet, wenn sie eine öffentlich-rechtliche Institution sind und als „privat“, wenn sie eine
privatrechtliche Institution sind und keine der Garantien beanspruchen. Erhält eine privatrechtliche Institution eine
Betriebsbeitrags- oder eine Investitionsbeitragsgarantie oder/und eine Defizitgarantie seitens der öffentlichen Hand, so
wird sie als „öffentlich subventionierte“ Institution erachtet (BFS, 2010e).
40

ung seines Nachfolgers, die Weihe gewissermassen vollendet, kann in Annä-
herung an das religiöse Feld von Bourdieu als „Priester“ erachtet werden
(Bourdieu, 2000). Der Staat stellt als Garant die Verankerung der Medizin im
universitären Bereich und der Werthaltigkeit und internationalen Validität der
erworbenen Titel sicher und hat die Oberaufsicht über das Studium, das Wei-
terbildungsangebot und die Erteilung bzw. Entwendung fachärztlicher Aus-
weise. Andererseits prüft der Stand der Ärzteschaft ihre Mitglieder und Nach-
kommen, was einerseits dadurch geschieht, dass er sich aktiv an der Aus- und
Weiterbildung der angehenden und jungen Ärzte beteiligt und andererseits
auch eine bewusste Förderung von zukünftigen Experten vornimmt, wozu
auch die Initiierung von Auslandsaufenthalten oder die strategisch beste Plat-
zierung in öffentlichen Kantons- bzw. Universitätsspitälern gehört. Die Siche-
rung der Ausbildung und Ernennung der nächsten Generation durch die ge-
genwärtigen fachlichen Experten stellt ein weiterer Legitimationsprozess der
Ärzteschaft und insbesondere ihrer Tätigkeit dar.
Die soziogenetische und historisch gewachsene Ausdifferenzierung eines ge-
sellschaftlichen Feldes geht einher mit der Bildung eines feldspezifischen Habi-
tus. Betrachtet man also das öffentliche Gut Gesundheit und den Gesund-
heitssektor als Teilbereich des öffentlichen Dienstes, bedingt dies auch die re-
konstruktive Nachvollziehbarkeit der Psychogenese eines bestimmten Typus
von Akteur und seines Habitus. Ohne diese feldspezifischen und inkorporier-
ten ethischen, moralischen und verhaltensmässigen Dispositionen, die den
Habitus konstituieren, wäre das Funktionieren eines Feldes wie das des öffent-
lichen Dienstes und seiner Institutionen, wie beispielsweise das Krankenhaus,
gar nicht möglich (Schultheis, 2012, S. 7). Die Entstehung der Idee eines öffentli-
chen Gutes wie das der Gesundheit wäre ohne ein Feld, in welchem das Han-
deln im Interesse der Öffentlichkeit, im Dienste der Allgemeinheit und für das
Gemeinwohl der Öffentlichkeit anerkannt, wertgeschätzt, gefördert, gefordert
und belohnt wird, undenkbar. Öffentliche Güter und ihre Produktion durch
soziale Akteure bedingen die Verneinung und Tabuisierung des ökonomischen
Charakters des produzierten Gutes und der Produktion an sich, womit eine
kollektive Heuchelei institutionalisiert und beispielsweise in öffentlichen Kran-
kenhäusern bislang aufrechterhalten wurde. Die Produktion, Aufrechterhal-
tung und Wiederherstellung des Gutes und der Einsatz, den soziale Akteure für
das öffentliche Interesse leisten, verursachen jedoch hohe monetäre Kosten,
41

woraus sich eine nicht zu verleugnende Doppelstrukturiertheit ergibt. Diese
Verkennung der ökonomischen Dimension des öffentlichen Gutes geht mit
einer ähnlichen Verkennung seitens ihrer Akteure einher. Durch die Produktion
eines öffentlichen Gutes, das dem Gemeinwohl und einem universellen öffentlichen
Interesse dienlich ist, wird ihnen die Legitimierung ihres Handelns zugesprochen,
das als rein, nicht marktwirtschaftlich induzierten Regeln gehorchend
und fern der Vulgarität des steten Strebens nach ökonomischem Kapital
empfunden wird (Schultheis, 2012, S. 7). Durch die Legitimierung des Handelns
des sozialen Akteurs und der Verkennung der Doppelstrukturiertheit seiner
Tätigkeit kommt ihm ein symbolisches Kapital in Form der Ehre, der Anerkennung
und eines ausseralltäglichen Status zu, das sich deutlich von der Wirkkraft
und der hohen zugeschriebenen Bedeutsamkeit des ökonomischen Kapitals
in marktwirtschaftlich orientierten Bereichen unterscheidet. Die Bedeutsamkeit
des symbolischen Kapitals der Ehre hatte Bourdieu während seiner
Zeit in Algerien erkannt. Weber spricht in diesem Zusammenhang auch vom
„Amtscharisma“, dazu mehr unter Kapitel 5.
Ein Feld bedingt einen Einsatz seitens seiner Akteure, eines Glaubens, dass
dieser auch lohnenswert ist und eines Habitus, also Wahrnehmungs-, Denkund
Handlungsschemata, die die Einsätze und Regeln des Feldes kennen und
anerkennen, wodurch ein heimliches Einverständnis unter den beteiligten Akteuren
konstituiert wird (Bourdieu, 1980/1993, S. 107 f). Der von den Agierenden
im Felde geteilte Glauben an den Einsatz nennt Bourdieu „Illusio“. Jedes Feld
hat seine eigenen Einsätze und demzufolge auch seine eigene „Illusio“, die von
Aussenstehenden teils nicht erkannt, oft nicht verstanden und demzufolge
nicht akzeptiert und als illusorisch bezeichnet werden (Bourdieu, 1994, S. 152
zit. in Rehbein, 2006, S. 106). Die „Illusio“ im Feld des Gesundheitswesens besteht
aus der Überzeugung der sozialen Sinnhaftigkeit der Praxis bzw. des
humanistischen Berufsethos des Arztes, nämlich dem Menschen Gutes tun zu
wollen, und getreu dieser „Illusio“ ist die angehende als auch bereits etablierte
Ärzteschaft bereit, Einsätze für das Feld zu erbringen. Als Einsatz in der Institution
Krankenhaus können beispielsweise die Überstunden gelten, die Assistenzärzte
während ihrer Ausbildung im Spital tätigen, oder die Notarztdienste
mit ihren langen Nächten und Wochenendeinsätzen, die in der Schweiz für alle
Ärzte eine Pflicht darstellen. Die Interviews haben gezeigt, dass gerade die
unregelmässigen Arbeitszeiten in einer grossen Belastung für die Familien
42

esultieren, weshalb man diese Komponente sehr wohl als Einsatz betrachten
darf. Zum gegenwärtigen Umgang der jungen Ärzte mit ihrer Freizeit und
ihrem Privatleben nahm Prof. Dr. Petra S., Chefärztin einer Spezialität der Inne-
ren Medizin eines Kantonsspitals, folgendermassen Stellung: „Der Anspruch
aber ist einfach anders, sie wollen daneben noch etwas leben,
möchten Freizeit haben, möchten Familie haben. Parallel
kommt, so denke ich, der Anspruch des Partners oder der
Partnerin, das ist auch anders. (…) Das habe ich auch mit
meinen Kollegen des Kaders, die hier am Spital arbeiten,
die teilweise seitens der Familie unter einem unheimlichen
Druck stehen. Der Wertewandel. (…) Also meine Männer müssen
dann auch nach Hause gehen, um auf die Kinder aufzupassen,
und wenn eine Frau gebärt, dann hat er Vaterschaftsurlaub,
und wenn das Kind krank ist, dann muss der Vater mal zu
Hause bleiben. Das bemerkt man schon anhand der Planung der
Diensteinsätze. Wir haben gerade ein Paar, die Kinder gekriegt
haben, oder die Frau wird wieder berufstätig und
sagt, wir machen ein Agreement. Dann heisst es, die Frau
arbeitet dann und dann, und der Mann arbeitet auch, ergo,
wenn die Frau arbeitet, dann muss gewährleistet sein, dass
der Mann Haushalt- und Kinderpflichten wahrnimmt. Deshalb
glaube ich, dass es einen Wertewandel bezüglich, ich mag
das Wort nicht so, Selbstverwirklichung der jungen Ärzte,
die sich nicht nur auf den Beruf ausrichten sondern denen
auch Freizeit, Hobby, Sport, Kultur und neben dran die Ansprüche
der Umgebung eine Rolle spielen, gegeben hat. Dies
führt zu anderen Arbeitszeiten oder zumindest zum Wunsch
danach.“ In Bezug auf die Abwanderung aus öffentlichen Spitälern hin zu
privaten müssen die abwandernden Ärzte an die „Illusio“, die in der Institution
des Privatspitals herrscht und nicht von der eigentlichen „Illusio“ des Feldes
abweichen sollte, an die darin waltenden Regeln (Unternehmertum, Managerialisierung,
Wirtschaftlichkeit, Selektion etc.) und an ihren Einsatz glauben (wenig
bis kein Teaching, engeres Patientenspektrum, geringere Anzahl medizinisch
interessanter Fälle etc.). Innerhalb eines Feldes sind soziale Strukturen
gegeben, in denen die Akteure des Feldes unterschiedliche soziale Positionen
einnehmen, die ihnen unter anderem aufgrund der Akkumulation und der
Struktur ihres kulturellen, ökonomischen, sozialen und damit einhergehenden
symbolischen Kapitals, ihres Habitus und ihren Dispositionen zukommen.
Diese Verbindung zwischen Position und Habitus definiert Bourdieu folgen-
43

dermassen: „Die Vorstellungen der Akteure variieren also je nach ihrer Position
(und damit verknüpften Interessen) und ihrem Habitus, verstanden als System
von Wahrnehmungs- und Urteilsschemata, als kognitive und evaluative Struk-
turen, die sie vermittelt über die dauerhafte Erfahrung einer Position in der
sozialen Welt erwerben. Der Habitus ist gleichzeitig ein System von Schemata
der Produktion von Praktiken und ein System von Schemata der Wahrnehmung
und Bewertung der Praktiken. Und beide Male kommt in seinen Operationen
die soziale Position zum Ausdruck, in denen er sich entwickelt hat. Folglich
produziert der Habitus Praktiken und Vorstellungen, die klassifiziert werden
können, die objektiv differenziert sind; als solche sind sie jedoch unmittelbar
nur für Akteure wahrnehmbar, die den Kode besitzen, die zum Verständnis
ihres sozialen Sinns notwendigen Klassifikationsschemata.“ (Bourdieu,
1987/1992a, S. 144) Die soziale Welt im Sinne von Bourdieu konstituiert sich in
einer objektiv und einer subjektiv strukturierten Welt, die er anhand folgender
Worte definiert: „Mit anderen Worten: vermittels der Verteilung der Eigenschaften
präsentiert sich die soziale Welt objektiv als ein symbolisches System,
das nach der Logik der Differenz, des differenziellen Abstands organisiert ist.
Tendenziell funktioniert der soziale Raum wie ein symbolischer Raum, wie ein
Raum von Lebensstilen und durch unterschiedliche Lebensstile gekennzeichneten
Statusgruppen. Die Wahrnehmung der sozialen Welt ist somit Produkt
einer doppelten Strukturierung: Von objektiver Seite aus ist sie sozial strukturiert,
weil die den Akteuren zugewiesenen Eigenschaften sich in Kombinationen
darbieten, die ungleiche Wahrscheinlichkeiten aufweisen: (…), so werden
Personen, die über eine verfeinerte Sprachbeherrschung verfügen, mit grosser
Wahrscheinlichkeit in einem Museum gesehen als Personen ohne eine derartige
Sprachbeherrschung. Von subjektiver Seite ist sie strukturiert, weil die Wahrnehmungs-
und Urteilsschemata, zumal die in der Sprache liegenden, den Zustand
der symbolischen Machtbeziehungen zum Ausdruck bringen (…). Zusammen
produzieren diese beiden Mechanismen eine gemeinsame Welt, eine
Welt des Gemeinsinns, eine gemeinsame Alltags-Welt oder zumindest doch
einen Minimalkonsens über die soziale Welt.“ (Bourdieu, 1987/1992a, S. 146 f.)
Dank des Habitus, der Dispositionen und des Geschmacks, die zwischen den
Positionen und den Praktiken in Form offensichtlicher Präferenzen im sozialen
Raum herrschen und auch kennzeichnend für die im sozialen Raum eingenommene
Positionen sind, wird einem Chaos innerhalb dieses Raumes entgegengewirkt.
Dies erklärt auch, weshalb die Kaderärzte, die zu einer Zeit ausge-
44

ildet wurden, als die chefarztorientierte Führung als legitime Führungsstruk-
tur galt, wo der Chefarzt durch seine Fachkompetenz, seinen Erfahrungsreich-
tum und seinen Einsatz in Form der stetigen Erreichbarkeit, dank welchen
dieser auch die Kaderfunktion erreichte, die Position des Machtinhabers ein-
nahm und als die entscheidungsbevollmächtigte Autorität galt, offensichtlich
Mühe mit der gegenwärtigen und künftigen Besetzung der Spitalspitzen mit
Ökonomen haben. Die Strukturiertheit ihres sozialen Raums wird durch den
Eintritt des Akteurs homo oeconomicus, der nicht dieselben Denk-, Handlungsund
Wahrnehmungsschemata inkorporiert hat, einer Transformation unterzogen
und einem neuen und damit unbekannten Feldeffekt ausgesetzt, wodurch
der soziale Akteur die „Illusio“ des Feldes in grosser Gefahr sieht. Sie fühlen
sich durch die langsame Demontage ihres Berufsstandes durch Outsider, die
mit ins Feld geführten neuen Modellen und Regeln aus der Wirtschaft die soziale
Struktur der Institution Krankenhaus einer Angleichung an privatwirtschaftlich
geführte Unternehmen unterziehen wollen, in ihrer Position als Herrscher
bedroht und fühlen sich zusehends als Beherrschte, deren ethisches Berufsverständnis
untergraben wird. Durch das Setzen neuer Ansprüche an ihre
Leistungen wie Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit fühlen
sie sich ihres berufsständischen Ethos beraubt. Die Transformation des Feldes
wurde aber nicht ausschliesslich durch den Eintritt von Outsidern und neuen
Marktakteuren, in Form von Privatkliniken, bedingt, sondern gleichzeitig auch
durch die abgewanderten Ärzte, die Leaver, die durch ihren Weggang aus dem
öffentlichen Krankenhauswesen den Eintritt marktwirtschaftlich orientierter
Privatspitäler legitimiert haben, wodurch dem Schein des zweckfreien und
uneigennützigen Dienstes an der Öffentlichkeit und der Verneinung des Ökonomischen
Abbruch getan wurde. Dieser Schein der Verkennung des Ökonomischen,
eines Bestandteils der „Illusio“ des Feldes, war aber bis anhin für die
Aufrechterhaltung des öffentlichen Dienstes und des öffentlichen Gutes konstituierend.
Der Habitus des Arztes, der durch sein berufsständisches Charisma,
den Glauben der Öffentlichkeit an sein reines und uneigennütziges Denken und
Handeln im Dienste des Gemeinwohls ein Ensemble an Denk-, Wahrnehmungs-
und Handlungsschemata ausbildet, gerät dadurch massgeblich unter
Druck. Alle diese letztgenannten Bedingungen konstituieren das Feld bzw.
dessen Funktionsweise und sind zugleich Bestandteil und Produkt dieses Funktionierens
(Bourdieu, 1980/1993, S. 108). Mithilfe der Interviewzeugnisse, anhand
des berufsethischen Verständnisses und der Verteilungsstruktur der Kapi-
45

talien werden sich im Rahmen der Interviewauswertung die Differenzen zwi-
schen dem Stayer, Leaver und Rückkehrer herausbilden, die bereits anhand der
Porträts in Kapitel 4 ersichtlich sind.
Das Feld ist demzufolge einem steten Kräftemessen ausgesetzt, wobei demjeni-
gen, der zu den Herrschenden gehört und der über Macht verfügt, die ihm
aufgrund seines Habitus und folglich auch seines ökonomischen, kulturellen
und sozialen Kapitals22 zugesprochen wird, eine stärkere und bedeutendere
Position im Feld zukommt als demjenigen, der über weniger Kapital verfügt. Es
sind die Herrschenden, die die Legitimität innerhalb des Feldes festlegen. Diese
kann jedoch jederzeit infrage gestellt werden, ohne dass das Feld an sich infrage
gestellt wird (Jurt, 2008, S. 92). Der Kapitalbegriff kann als Verbindung des
Feld- und Habitusbegriffs verstanden werden (Rehbein, 2006, S. 111) und
nimmt bezüglich der Position des Akteurs im globalen sozialen Raum dahingehend
eine wichtige Stellung ein, dass ihm einerseits durch den Besitz an Kapital
in seinen verschiedenen Varianten und andererseits entsprechend dem relativen
Gewicht jeder Kapitalart, bezogen auf das Gesamtvolumen des Kapitals,
also folglich bezogen auf die Struktur des Kapitals, eine andere Position im
sozialen Raum zukommt (Bourdieu, 1987/1992a, S. 140). Die Fachbücher zeigen
eine gewisse Uneinigkeit hinsichtlich der Anzahl der Kapitalformen nach
Bourdieu, gewisse sprechen von drei und andere wiederum von vier Formen.
Bourdieu verdeutlicht aber in seinem Werk „Rede und Antwort“, dass das
symbolische Kapital, welches in Verbindung mit dem ökonomischen Kapital
22 Das kulturelle Kapital existiert in drei unterschiedlichen Formen: verinnerlichter, inkorporierter Zustand (dieser steht
für dauerhafte Dispositionen des Organismus, die einen befähigen, den objektivierten Zustand zu verstehen), objektivierter
Zustand (Bücher, Bilder, Instrumente) und schliesslich der institutionalisierte Zustand (Objektivation). Beachtet
werden muss, dass unter Kultur Bildung verstanden wird, die zu einem inkorporierten, also festen Bestandteil des
Kultur- bzw. Bildungsträgers wurde, Habitus, und folglich nicht kurzfristig übertragbar ist. Die Nutzung bzw. Ausbeutung
von kulturellem Kapital erweist sich für die Besitzer von ökonomischem und sozialem Kapital als besonders
schwierig, wenn nicht gar unmöglich, da jedes kulturelle Kapital aufgrund der Entstehung seiner Aneignung eine
andere Prägung erfährt (Bourdieu, 1992/2005b, S. 53 f.).
Beim ökonomischen Kapital handelt es sich um eine Währungsform, mit welcher die anderen Kapitalarten erworben
werden können, wobei eine Transformationsarbeit notwendig ist, damit die „erkaufte“ Macht Wirkung erhält. Es
existieren aber auch Güter und Dienstleistungen, die ohne Verzögerung und sekundäre Kosten durch ökonomisches
Kapital erkauft werden können. Aus der ersten Definition geht infolgedessen die Annahme hervor, dass allen anderen
Kapitalarten das ökonomische Kapital zugrunde liegt, wobei aber in der transformierten Form niemals die Schlussfolgerung
auf das zugrunde gelegte Kapital, nämlich das ökonomische, zustande kommt, was die Wirkung dieser Form
bestimmt (Bourdieu, 1992/2005b, S. 70 f.).
Das soziale Kapital stellt die Gesamtheit der aktuellen und inskünftig potenziellen Ressourcen in der Form eines überdauernden
Netzes an mehr oder weniger institutionalisierten Beziehungen, gegenseitigen Kennens oder Anerkennens
dar. Es sind demzufolge Ressourcen, die auf der Zugehörigkeit zu einer Gruppe beruhen. Der Umfang an Sozialkapital
eines Akteurs bemisst sich einerseits an der Grösse und Ausdehnung seines Beziehungsnetzes und andererseits an der
Kapitalakkumulation der Besitzträger dieses Kapitals aus dem Beziehungsnetz (Bourdieu, 1992/2005b, S. 63 f.).
46

für diese Arbeit von besonderer Relevanz ist, dasjenige Kapital darstellt, in
welches sich die anderen Kapitalien umwandeln, wenn sie als legitim erkannt
und anerkannt werden (Bourdieu, 1987/1992a, S. 140). In Bezug auf das Feld des
öffentlichen Dienstes spielt das symbolische Kapital, das den darin tätigen
sozialen Akteuren zugestanden wird, eine herausragende Rolle und muss im
engen Zusammenhang mit dem nicht messbaren symbolischen Wert des öffentlichen
Gutes betrachtet werden, der für die Konstitution und die Aufrechterhaltung
des öffentlichen Dienstes von hochrelevanter Bedeutung ist. All dies geht
einher mit der Verleugnung des materiellen Bestandteils des öffentlichen Gutes
(Dualstruktur). Der Glaube an den symbolischen Wert des Gutes impliziert die
Wahrung des Glaubens an einen uneigennützigen und reinen Ethos der sozialen
Akteure. „Reduziert man explizit oder implizit den geleisteten Dienst einer
Krankenpflegerin, eines Seelsorgers, eines Sozialarbeiters oder Polizisten auf
die Kategorie ,entlohnter Job‘, ohne die über diese ,säkulare‘ Dimension des
Tatbestands hinaus gehende besondere Qualität des Geleisteten zu würdigen
bzw. sogar als vorrangig zu werten, so verstößt man gegen die grundlegende
gesellschaftliche Regel des kollektiven Wahrens des Scheins reiner Zweckfreiheit
im Dienste universeller Werte.“ (Schultheis, 2012, S. 8)
Durch die Privatisierungswellen im Gesundheitswesen, also dem Eintritt neuer
Akteure bzw. Institutionen, und der damit einhergehenden verstärkten Orientierung
an privatwirtschaftlichen Gesetzen, Modellen und Kennzahlen geht
eine Kundenselektion einher und die Offenlegung der Dualstruktur. Der Arztberuf,
ein prestigeträchtiger und ein an Treu und Glauben orientierter Beruf
(Stichwort: Arzt-Patienten-Beziehung), war ein bis anhin an symbolischen Kapitalien
reicher Berufsstand. Durch die Erweiterung des Möglichkeitsrahmens
und der Alternative einer Tätigkeit in einem privatwirtschaftlich geführten
Krankenhaus widerfährt dem öffentlichen Dienst ein tiefer Einschnitt (dazu
mehr unter Kapitel 5).
Zusammenfassend darf von einer engen Verflechtung des Feldes mit dem Habitus
und den Kapitalien gesprochen werden. Die Feldstruktur offenbart die
Machtverhältnisse und die darin vertretenen Kapitalien, wobei letzteres (Akkumulation,
Struktur etc.) dazu dient, ersteres zwischen den Akteuren und
Institutionen zu definieren. Dazu Folgendes: „Um das Feld zu konstituieren,
muss man die Formen des spezifischen Kapitals bestimmen, die in ihm wirk-
47

sam sind, und um diese Formen des spezifischen Kapitals zu konstruieren,
muss man die spezifische Logik des Feldes kennen.“ (Bourdieu & Wacquant,
1992/2006, S. 139) Die Beziehung zwischen Habitus und Feld erklärt Bourdieu
folgendermassen: „Die Beziehung zwischen Habitus und Feld ist eine Beziehung
der Bedingtheit: Das Feld strukturiert den Habitus, der das Produkt der
Verinnerlichung, der Inkorporation der immanenten Notwendigkeit dieses
Feldes ist.“ (Bourdieu & Wacquant, 1992/2006, S. 102, zit. in Jurt, 2008, S. 101) In
Bezug auf den ärztlichen Habitus haben die Interviewaussagen gezeigt, dass
der Lockruf des ökonomischen Kapitals seitens des Privatspitals, dem einige
Ärzte gefolgt sind, indem sie abgewandert sind, bei ihren Kollegen des öffentlichen
Spitalwesens Unverständnis und Missbilligung hervorrief. Wohingegen
die abgewanderten Kollegen in diesem Lockruf vordergründig nichts Verwerfliches
sehen und weitere Kollegen zur Abwanderung bewegen, damit auch
diese wieder zur Legitimierung des Privatspitals und der darin herrschenden
verstärkten Orientierung am ökonomischen Kapital beitragen, den Einsatz des
Weggangs leisten und dadurch die „Illusio“ des Feldes an Glaubwürdigkeit
verliert. Für die eigene Legitimierung des Abwanderungsentscheids und folglich
auch für das Erbringen des Einsatzes benötigen die bereits abgewanderten
Ärzte Kollegen, die denselben Einsatz leisten und diesem Glauben schenken.
Die stete Ökonomisierung des Feldes, in welchem ein Handeln fern utilitaristischer
und eigennütziger Ansprüche im öffentlichen Interesse durch die Anerkennung
und Belohnung dieses Handelns und die Verneinung der ökonomischen
Dimension ermöglicht und zur Verankerung der Idee des öffentlichen
Gutes beigetragen hat, läutet einen Paradigmenwechsel ein, der den berufsständigen
Ethos des Arztes demontiert und die nackte Wahrheit, Ethik versus
Kommerz, ans Tageslicht treten lässt.
Folgende Stellungnahme von Bourdieu in Bezug auf den Strukturalismus steht
kennzeichnend für das Phänomen der Ökonomisierung des Gesundheitswesens
und dessen Einfluss auf das berufsethische Verständnis der Ärzte: „Mit dem
Wort ,Strukturalismus‘ oder ,strukturalistisch‘ will ich sagen, dass es in der
sozialen Welt selbst – und nicht bloss in den symbolischen Systemen, Sprache,
Mythos usw. – objektive Strukturen gibt, die vom Bewusstsein und Willen der
Handelnden unabhängig und in der Lage sind, deren Praktiken oder Vorstellungen
zu leiten und zu begrenzen.“ (Bourdieu, 1987/1992a, S. 135) In den folgenden
drei Unterkapiteln werden die konstitutiven Pfeiler des Schweizer
48

Gesundheitswesens erläutert, diese sollen zum strukturellen Verständnis des
Systems beitragen.
2.2.1 Die konstitutiven Pfeiler des Schweizer Gesundheitswesens
2.2.1.1 Der Föderalismus
Das Schweizer Gesundheitswesen ist in der staatlichen Struktur der Schweiz
stark verankert und bedarf aufgrund des föderalistischen Aufbaus einer klaren
Kompetenzverteilung zwischen Bund, Kantonen und Gemeinden. Diese Verteilung
hat zum einen mit dem Föderalismus und zum anderen mit der direkten
Demokratie zu tun und führt dazu, dass in all jenen Gebieten, in welchen der
Bund keine Kompetenz hat, die Kantone die Regelungsbefugnis besitzen. Sowohl
der Föderalismus als auch die direkte Demokratie gehören zu den tragenden
Säulen des schweizerischen Bundesstaates (Bundesamt für Justiz [BJ], 2010)
und der schweizerischen Verfassungsordnung. Der Föderalismus stellt eine
spezielle Form der staatlichen Dezentralisierung dar, die ein bürgernahes Handeln
zum Ziel hat und auf einer gemeinschaftlichen Vorstellung von der direkten
Demokratie und dem Grundsatz der Subsidiarität aufbaut. Das Prinzip,
welches sich dahinter verbirgt, räumt den kleineren Einheiten eine hohe Autonomie
ein und basiert auf dezentralisierten Entscheidungsebenen bei Gemeinden
und Kantonen, sodass dem Bund nur eine subsidiäre Rolle zukommt
(Achtermann & Berset, 2006, S. 30). Die heutige Definition von Föderalismus
lautet folgendermassen: „Das neue Verständnis geht davon aus, dass die demokratischen
Grundsätze des Staates gewährleistet sind, legt die Machtteilung
zwischen den staatlichen Stellen fest und schützt die Minderheiten, indem es
ihnen die grösstmögliche territoriale Unabhängigkeit einräumt.“ (Vatter, 1999,
zit. in Achtermann & Berset, 2006, S. 30) Der schweizerische Föderalismus wird
gegenwärtig mit folgenden Herausforderungen konfrontiert: dem neuen Finanzausgleich,
der europäischen Integration und den wachsenden Städten und
Agglomerationen (Achtermann & Berset, 2006, S. 30). Die Definition verdeutlicht
die seit Langem bedeutende Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen
Bund und Kantonen. Gleichzeitig legen beide Instanzen einen immer grösseren
Wert auf eine enge Zusammenarbeit. Die Prinzipien der Partizipation und der
Zusammenarbeit werden im Föderalismus, der in der Revision der Bundesverfassung
vom 18. April 1999, SR 101, in Art. 5a BV verankert ist, stark gefördert.
Die hohe Fragmentierung und Verflechtung der politischen, strukturellen und
49

echtlichen Grundlagen sowie die Vielfältigkeit der Akteure und Prozesse ma-
chen eine zentrale Steuerung nahezu unmöglich und führen zu hochkomplexen
Konstellationen (Achtermann & Berset, 2006, S. 19).
In Art. 41 BV Abs. 2 wird der föderalistische Gedanke in Bezug auf die Sozial-
ziele nochmals deutlich erwähnt:
„Bund und Kantone setzen sich dafür ein, dass jede Person gegen die wirt-
schaftlichen Folgen von Alter, Invalidität, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit,
Mutterschaft, Verwaisung und Verwitwung gesichert ist.“
Dem Bund und den Kantonen kommen verfassungsmässige Zuständigkeiten
zu, die für diese Arbeit relevantesten werden in der Folge kurz vorgestellt. In
Bezug auf das Gesundheitswesen kommen dem Bund folgende Kompetenzen
und Aufgaben zu (Liste nicht abschliessend): Sozialversicherungen, Überwachung
der Heilmittel und Medizinprodukte, Impfstoffe und Seren, Fortpflanzungsmedizin
und Gentechnologie, Transplantation von Organen, Geweben
und Zellen, Patientenrechte, Forschungsförderung, Tierschutz, Umweltschutz,
Konsumentenschutz, Wettbewerbspolitik, Internationales (WHO, OECD,
UNO).
In Bezug auf die Gesundheit im Besonderen kommen ihm folgende Kompetenzen
zu:
Schutz der Gesundheit, Prävention Prävention und Gesundheitsförderung
• Lebensmittel
• Gebrauchsgegenstände
• Betäubungsmittel, Organismen,
Chemikalien, Giftstoffe u.a.
• Bekämpfung übertragbarer,
stark verbreiteter oder bösartiger
Krankheiten (Aids, SARS u.a.)
• Strahlenschutz
• Forschung am Menschen
50
• Suchtbekämpfung
• Migration und Gesundheit; Gender
Health; Gesundheit und Umwelt,
psychische Gesundheit
• Aufsicht über die Stiftung „Gesundheitsförderung
Schweiz“ (gemeinsam
mit Kantonen und Krankenversichern)
Bildung und Gesundheitsberufe
Tabelle 2: Kompetenzen und Aufgaben des Bundes
(Auswahl aus Achtermann & Berset, 2006, S. 34–35)
• Regelung der Aus- und Weiterbildung
aller nicht universitären Gesundheitsberufe
• Organisation der Prüfungen in den
universitären Medizinalfächern
(Humanmedizin, Zahnmedizin,
Veterinärmedizin, Pharmazie);
Diplomanerkennung; Bearbeitung
von Rekursen
• Anerkennung von Diplomen
nichtuniversitärer Gesundheitsberufe
• Träger der Eidgenössischen
Technischen Hochschulen (u.a.
Pharmaziestudium)
Die Kantone haben den Auftrag, die Gesundheitsversorgung innerhalb ihrer

Kantonsgrenzen zu gewährleisten, weshalb ihnen die Aufgaben der Umsetzung
des Bundesrechts, der Aufsicht über Berufszulassung und -bildung, Gesund-
heitspolizei und Spitäler (u.a. auch psychiatrische Kliniken), der Umsetzung
des Gesundheitsschutzes (Bundesrecht), der Präventionen und Gesundheits-
förderung und der Genehmigung von Verträgen und Tarifen (inkl. Erlass von
Tarifen bei vertragslosem Zustand) zukommen (Liste nicht abschliessend)
(Achtermann & Berset, 2006 ,S. 34-35).
Zu den zentralen Kompetenzen der Kantone gehören folgende Tätigkeitsfelder:
Gesundheitsversorgung Finanzierung Bildung
• Sicherstellungsauftrag
• Kantonale Krankenhäuser und
Pflegeheime
• Spitex
• Sozialpsychiatrische Dienste
• Schulärtzlicher Dienst
• Notfall-, Rettungs-, Katastrophen-
und Transportdienste
• Koordinierter Sanitätsdienst in
Zusammenarbeit mit Bund,
Gemeinen und privaten Organisationen
• Finanzierung und Subventionierung
verschiedener Einrichtungen im Sektor
Gesundheit (z. B. kantonale Spitäler)
• Verbilligung der Krankenkassenbeiträge
für wirtschaftlich schwächere Versicherte
• Sozialhilfe
Tabelle 3: Kompetenzen und Aufgaben der Kantone
(Auswahl aus Achtermann & Berset, 2006, S. 34–35)
• Kantone als Träger der Berufsschulen,
höheren Fachschulen, Fachhochschulen
und Universitäten (Studiengänge
im Gesundheitsbereich)
• Umsetzung von Bundesbestimmungen
betreffend die universitären und
nicht-universitären Gesundheitsberufe
Die kursiv gekennzeichneten Aufgaben werden im Laufe der Arbeit einer ausführlicheren
Prüfung unterzogen, weil die hohe Kompetenz der Kantone bei
der Spitalplanung, der Vergabe von Leistungsaufträgen, der Führung von Spitälern
und der Festsetzung der Tarife, falls sich die Spitäler und die Versicherer
nicht einigen können, deutlich erkennbar ist (Santésuisse, 2008, S. 1).
2.2.1.2 Das Sozialversicherungssystem
Ein bedeutender Bestandteil des Gesundheitswesens stellt das Sozialversicherungssystem
dar, welches in der Bundesverfassung der Schweizer Eidgenossenschaft
von 1999 in den Artikeln 111 (Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge),
112 (u.a. Ergänzungsleistungen), 113 (Berufliche Vorsorge), 114 (Arbeitslosenversicherung),
116 (Familienzulagen und Mutterschaftsversicherung)
und 117 (Kranken- und Unfallversicherung) verankert ist. 23 Die Sozialversiche-
23 Zum Schweizer Sozialversicherungssystem gehören folgende Versicherungen: die Alters- und Hinterlassenenversicherung
(AHV), die Invalidenversicherung (IV), die Ergänzungsleistungen (EL), die Erwerbsersatzordnung (EO, worin
seit 2005 auch die Mutterschaftsversicherung enthalten ist), die Berufliche Vorsorge (BV), die Unfallversicherung (UV),
51

ungen der Schweiz haben zum Ziel, den in einem Arbeitsverhältnis stehenden
Bürger gegen Krankheit, Unfall und Arbeitslosigkeit zu versichern, wobei
Krankheit und Unfall über das Pensionsalter hinweg abgesichert wird. Bei den
Selbstständigerwerbenden entspricht der Schutz nicht demselben Umfang, wie
dies in einem Anstellungsverhältnis der Fall ist.
Die Vorsorge in der Schweiz geschieht nach dem Dreisäulen-Prinzip und sichert
dank der ersten Säule die Existenz (staatliche Vorsorge), dank der zweiten
Säule (berufliche Vorsorge) die bislang gewohnte Lebenshaltung und dank der
dritten Säule (persönliche Vorsorge) die zusätzlichen Bedürfnisse. Das Dreisäulen-Prinzip
ist in Art. 111 Abs. 1 BV geregelt und lautet folgendermassen:
Der Bund trifft Massnahmen für eine ausreichende Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenvorsorge. Diese beruht auf drei Säulen, nämlich der eidgenössischen
Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, der beruflichen Vorsorge
und der Selbstvorsorge.
Die erste Säule ist für alle obligatorisch (in der Schweiz wohnhaften, in der
Schweiz erwerbstätigen oder im Dienste der Eidgenossenschaft im Ausland
tätigen Schweizerbürger), folglich sowohl für die Erwerbstätigen und Selbstständigerwerbenden
als auch für die Nichterwerbstätigen (BSV, 2009), und
enthält die AHV, IV, EL und EO. Die Beiträge, die insgesamt 12,1% des Gehaltes
ausmachen, werden zur Hälfte durch die Arbeitgeber und zur Hälfte durch
die Arbeitnehmer einbezahlt. Auch wenn die Krankenversicherung offiziell
nicht als expliziter Bestandteil der ersten Säule betrachtet wird, darf man sie, da
auch sie ein Obligatorium für die Schweizer Bevölkerung darstellt und zur
Existenzsicherung beiträgt, als Bestandteil der ersten Säule sehen.
Die zweite Säule ist für die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer obligatorisch,
wird in Art. 113 BV geregelt und soll gemeinsam mit der Alters-, Hinterlassenen-
und Invalidenversicherung dafür sorgen, dass die bisherige Lebenshaltung
im Rentenalter fortgesetzt werden kann. Die berufliche Vorsorge wird
im Bundesgesetz über die Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge
(BVG) geregelt, die auch unter dem Begriff Pensionskasse bekannt ist, dem
die Krankenversicherung (KV), die Militärversicherung (MV), die Arbeitslosenversicherung (ALV) und die Familienzulagen
(BSV, BAG & SECO, 2010, S. 4ff.).
52

Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) und die überobligatorische
Vorsorge, die denjenigen Anteil des Einkommens versichert, der das BVG übersteigt
(Deckung bis CHF 75‘960 gemäss Art. 8 Abs. 1 BVG). Die berufliche Vorsorge
(obligatorisch) wird durch die im Register für die berufliche Vorsorge
eingetragenen Vorsorgeeinrichtungen, die die Form einer Stiftung, einer Genossenschaft
oder einer Einrichtung des öffentlichen Rechts haben, durchgeführt
(Eidgenössischen Departement des Inneren [EDI], 2007, S. 9).
Die dritte Säule existiert auf freiwilliger Basis, wobei teilweise steuerliche Vorteile
im Gegensatz zum gewöhnlichen Sparen als Anreiz genutzt werden. Welcher
Anspruch wann, weshalb und in welchem Umfang geltend gemacht werden
kann und welche Einschränkungen bzw. Rechte und Pflichten für den
Bürger bestehen, sind Fragen, die im Rahmen der folgenden Arbeit nicht näher
erläutert werden. Im Rahmen des Schweizer Sozialversicherungssystems ist das
Krankenversicherungsgesetz (KVG) vom 18. März 1994, SR 832.10, welches am
1. Januar 1996 eingeführt wurde, von Bedeutung und wird im folgenden Kapitel
präziser erörtert.
2.2.1.3 Das Krankenversicherungsgesetz
Dem Krankenversicherungsgesetz wird ein eigener Abschnitt gewidmet, da
dem Krankenversicherungssystem, das der finanziellen Absicherung des einzelnen
Bürgers im Krankheitsfalle dient, und den Versicherern, die mit den
einbezahlten Prämien der Versicherten als Kostenträger agieren, eminent wichtige
Rollen zukommen. Die Oberaufsicht über die soziale Krankenversicherung,
die die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) sowie die freiwillige
Taggeldversicherung beinhaltet, gehört zu den Aufgaben des Bundes (BAG,
2010a, S. 2f.) gemäss Artikel 117 Abs. 1 und 2 der Bundesverfassung (BV, SR
101):
Der Bund erlässt Vorschriften über die Kranken- und die Unfallversicherung.
Er kann die Kranken- und die Unfallversicherung allgemein oder für einzelne
Bevölkerungsgruppen obligatorisch erklären.
Das KVG regelt folglich die soziale Krankenversicherung. Grundsätzlich setzt
Art. 3 Abs. 1 KVG fest, dass jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz verpflichtet
ist, sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme für Krankenpflege zu
53

versichern oder nach der Geburt in der Schweiz von ihrem gesetzlichen Vertre-
ter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern zu lassen (Richli,
2009, S. 10). Seit das Bundesgesetz über die Krankenversicherung in Kraft ist,
besteht für die gesamte Schweizer Wohnbevölkerung eine Pflicht zum Ab-
schluss einer Krankenversicherung. Als Rechtfertigung dieses Obligatoriums
wurde die Gefahr genannt, dass Individuen bei Inanspruchnahme einer grösse-
ren medizinischen Leistung oder einer andauernden Beeinträchtigung der Ge-
sundheit zum Sozialfall werden und folglich auf andere staatliche Unterstüt-
zung angewiesen sind. Ein eminent wichtiger Gedanke, der hinter dieser Pflicht
steckt, ist der staatlich garantierte Zugang jedes Bürgers zu einer medizinischen
Versorgung, egal, welchem Gesundheitszustand er unterliegt und welcher
Einkommensklasse er angehört. Gleichzeitig sollte ein solches Gesetz dem
„Trittbrettfahrertum“ sowie der adversen Selektion entgegenwirken (Becker,
2006, S. 10).
Krankenkassen existieren bereits seit zwei Jahrhunderten, weshalb eine gesetzliche
Grundlage unabdingbar war und im Jahre 1914 zum ersten Bundesgesetz
über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) führte, das aber noch keine
allgemeine Versicherungspflicht vorsah. Die massiven Kostenentwicklungen
und die zunehmende Entsolidarisierung haben in den Achtzigerjahren zu Revisionsversuchen
geführt. Zahlreiche Entwürfe wurden verworfen, da die teils
kontroversen Ansprüche der Akteursgruppen, wie beispielsweise die Einführung
eines neuen Finanzierungssystems oder einer Einheitskasse für alle, nicht
miteinander vereinbar waren. Das Volk stimmte am 4. Dezember 1994 im Rahmen
einer Referendumsverabschiedung einer Totalrevision des Krankenversicherungsgesetzes
(KVG) zu. Das heute gültige Krankenversicherungsgesetz trat
1996 in Kraft und hat die Versicherungslandschaft dahingehend verändert, dass
nebst den Krankenkassen auch private Versicherungsgesellschaften die mittlerweile
obligatorische Versicherung (OKP) anbieten dürfen (Frei, 2007 zit. in
Koch & Oggier, 2007, S. 139).
Das KVG wurde mittlerweile einer ersten Teilrevision unterzogen, die am 1.
Januar 2001 in Kraft trat. Eine zweite Teilrevision, die auf eine Optimierung des
Systems abzielte, scheiterte am 1. Dezember 2003 am Votum des Nationalrates.
Aus diesem Scheitern schloss der Bundesrat die Konklusion, dass die Reformschritte
nicht in einer Gesamtvorlage vorgenommen werden können, sondern
auf zwei Gesetzgebungspakete verteilt werden, die voneinander unabhängige
54

Botschaften enthalten (BAG, 2010a, S. 3). Die Kostenproblematik im Spitalsektor
sowie die Finanzierungsgrundsätze spielen auch im Rahmen dieser Gesetzge-
bungspakete eine bedeutende Rolle. Im Bereich der Spitalfinanzierung wurden
Änderungen des KVG vom 8. März 1994 vorgenommen, wobei ein besonderes
Augenmerk auf eine leistungsbezogene Finanzierung, eine integrale Planung
im Spitalbereich mit Zuweisung von Leistungsaufträgen durch die Kantone, die
Gleichbehandlung der öffentlichen und privaten Spitäler sowie eine Neurege-
lung der dualen Finanzierung gelegt wurde (BAG, 2010a, S. 4). Auf den An-
spruch der Gleichbehandlung wird im Zusammenhang mit den Erläuterungen
zur neuen Spitalfinanzierung erneut eingegangen. Diese neuen Regelungen im
Bereich des Risikoausgleichs, die am 21. Dezember 2007 verabschiedet wurden
und am 1. Januar 2012 in Kraft treten, gehen einher mit der Einführung der
stark diskutierten und unumstrittenen DRG.
Als Fazit der folgenden Unterkapitel dient folgendes Zitat, das aus einer Veröffentlichung
des BAG zur nationalen Gesundheitspolitik der Schweiz stammt
und demzufolge auch dem Empfinden gewisser Politiker entspricht: „Wie bereits
im 19. Jahrhundert dreht sich die politische Diskussion im Wesentlichen
um die kurative Medizin und um den Schutz vor Gesundheitsrisiken im traditionellen
Verständnis. Berücksichtigt man allerdings die im Bundesparlament
behandelten Fragen oder die Stellungnahme der wichtigsten Akteure des Gesundheitssystems,
so stellt man fest, dass Fragen des Public Health an Bedeutung
verloren haben im Vergleich zu den Problemen des Gesundheitsmanagements,
zur Finanzierung der medizinischen Versorgung und Pflege und zur
Reglementierung neuer Technologien.“ (Achtermann & Berset, 2006, S. 29). Es
scheint, dass sich gewisse Akteure im Klaren darüber sind, dass Kostenreduktion,
neue Finanzierungs- und Managementmodelle nicht in erster Linie zum
Abbau sozialer Ungleichheiten, zur Förderung von Chancengleichheit und zum
Aufbau eines qualitativ hochstehenden Gesundheitswesens beitragen, wobei
dies genau diejenigen Faktoren darstellen, die es im Rahmen gesundheitspolitischer
Entscheide zu beachten gäbe und zu den inskünftig grossen Herausforderungen
für die staatlichen Machtinhaber zählen werden.
Im Laufe der Recherche zu diesem Kapitel wurde rasch ersichtlich, dass die
hohen Finanzausgaben des Gesundheitssektors Anlass für eine breite Debatte
geben, weshalb ein Fokus der beiden folgenden Abschnitte auf den scheinbar
55

explodierenden Kosten und dem stetigen Anstieg der Prämien liegen wird und
ein weiterer auf der von Gesundheitsökonomen gerne propagierten Nutzenma-
ximierung, dessen begriffliche Verwendung im Zusammenhang mit der verstärkten
Anpassung des medizinischen an den ökonomischen Jargon auch im
Rahmen des Kapitels Lebenswelten anhand eines Interviews ausführlicher
erläutert wird.
Die Krankenkassen als Kostenträger
Das BAG (2010b) definiert den Begriff „Krankenkassen“ folgendermassen:
„Versicherer, die die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung)
durchführen. Die Krankenkassen sind nicht gewinnorientiert und
müssen vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) anerkannt sein. Es
steht ihnen frei, neben der Grundversicherung auch Zusatzversicherungen
anzubieten.“
Betrachtet man den Gesamtmarkt des Krankenversicherungsgeschäfts, so setzt
sich dieser aus folgenden Pfeilern zusammen (BAG, 2009, S. 48):
− die in der Schweiz seit 1996 obligatorische Krankenpflegeversicherung, die von
den BAG-anerkannten Versicherern angeboten wird,
− die von den BAG-anerkannten Versicherern angebotenen Zusatzversicherungen
(seit 1996 gemäss dem Versicherungsvertragsgesetz VVG),
− die von den Privatversicherern gemäss VVG angebotenen Zusatzversicherungen.
Krankenkassen können als Vereine, Stiftungen, Genossenschaften oder Aktiengesellschaften
organisiert sein und sind prinzipiell finanziell autonom. Die
Anzahl der Krankenversicherer hat sich von 815 im Jahre 1970 auf 87 im Jahre
2010 verringert (BAG, 2010d). Diese Konzentrationswelle hat zum einen zu
einer massiven Verringerung der Anzahl der Krankenversicherer geführt und
trug zum anderen dazu bei, dass heute die Mehrheit der Bevölkerung (im Jahre
2005 waren es ca. 80%) bei einem der zehn grössten Krankenversicherer bzw.
Krankenversicherungsgruppen versichert ist (Frei, 2006, S. 3). Die Prämien der
Versicherten finanzieren die Schweizerische Krankenversicherung, anders als
in Deutschland beispielsweise, wo Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeteiligungen
an den Krankenversicherungsbeiträgen existieren (Rosenbrock & Gerlinger,
2009, S. 298).
Wie bereits erläutert, erlangte am 1. Januar 2001 die erste Teilrevision des KVG
56

ihre Gültigkeit, dieser sollte eine zweite Teilrevision folgen, die jedoch am 1.
Dezember 2003 am Nein des Nationalrates scheiterte. Der Bundesrat entschied
von einer umfassenden Revision abzusehen. Seither wurden kleinere Gesetzes-
revisionen vorgenommen, neue Verordnungen traten in Kraft und alte wurden
revidiert (Widmer, 2008, S. 176f). Zu den bedeutendsten Veränderungen gehö-
ren unter anderem die am 1. Januar 2004 erfolgte Einführung des neuen Arztta-
rifs TARMED (Tarif der ambulanten ärztlichen Leistungen in der Schweiz) und
die seit dem 1. Januar 2009 geltende Neuregelung der Spitalfinanzierung im
KVG. Einzelne Bestimmungen innerhalb der neuen Spitalfinanzierung wie die
leistungsbezogenen Pauschalen und die neuen Finanzierungsanteile der Kanto-
ne werden erst am 1. Januar 2012 eingeführt (Santésuisse, 2008, S. 1). Inskünftig
werden also die Spitäler nicht mehr die Verweildauer im Spital in Rechnung
stellen, sondern eine fixe Fallpauschale pro Diagnose erhalten, was einer Ver-
änderung der Tagespauschale zur leistungsbezogenen Fallpauschale bzw. von
der Objektfinanzierung zur leistungsorientierten Subjektfinanzierung ent-
spricht. Die neue Spitalfinanzierung verlangt von den Kantonen eine Spitalpla-
nung nach den Kriterien Qualität, Wirtschaftlichkeit und Transparenz. Im Vor-
dergrund stehen die Referenzwerte Qualität und Wirtschaftlichkeit, die mithilfe
der geforderten Transparenz gemessen und verglichen werden sollen, und dies
mit dem Ziel, ein Benchmarking zu erreichen, welches zur Vergleichbarkeit der
Spitäler beitragen soll. Auf die DRG und die empirischen Erkenntnisse ihrer
Implementierung in Deutschland wird im Kapitel 2.4.3 eingegangen.
Die OKP – obligatorische Krankenpflegeversicherung
Das KVG regelt in Art. 11, wer die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(OKP) betreiben darf. Zum einen sind es 1) die bewilligten Krankenkassen (Art. 11
Bst. a KVG) und zum anderen 2) die bewilligten, dem Versicherungsaufsichtsgesetz
(VAG) unterstehenden privaten Versicherungsunternehmen (Art. 11 Bst. b KVG)
(Richli, 2009, S. 10). Die Grundversicherung bzw. die obligatorische Krankenpflegeversicherung
nach KVG ist obligatorisch und muss folglich durch jeden
in der Schweiz wohnhaften Bürger abgeschlossen werden, wobei ihm gemäss
Art. 4 Abs. 1 KVG die freie Wahl des Versicherers zukommt. Der Versicherungsanbieter
muss die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) jedem
Bürger ungeachtet seines Alters, Gesundheitszustandes oder Geschlechts anbieten
und ist gemäss Art. 4 Abs. 2 KVG zur Aufnahme von Versicherungspflich-
57

tigen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich verpflichtet (Richli, 2009, S. 10). Die
OKP gewährleistet gemäss dem BAG eine hochstehende und umfassende
Grundversorgung und soll für jedermann einen identischen Leistungsumfang
bieten. Der einheitliche Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(der „Grundversicherung“) gilt für alle Versicherten und ist in
den Artikeln 24 bis 40 KVG geregelt (Kocher & Oggier, 2010, S. 178). Die Definitionshoheit
über den Leistungskatalog kommt dem Bund zu, dadurch regelt er
den Umfang des Angebotes an Gesundheitsdienstleistungen und durch das
Obligatorium die Inanspruchnahme. Eine der bedeutendsten Veränderungen
der letzten Jahre war die Entfernung der beliebten Komplementärmedizin
(2005) aus dem Katalog, diese Elimination wurde durch die im Jahre 2009 stattgefundene
Abstimmung „Ja zur Komplementärmedizin“ 24 und den resultierenden
67% Ja-Stimmen gewissermassen rückgängig gemacht. Die Leistungen
der OKP müssen dem WZW-Prinzip (Art. 32 KVG) gerecht werden und folglich
den Kriterien der Wirksamkeit gehorchen, eine nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesene allgemeine Wirkung erzielen, der Zweckmässigkeit
dienen, eine angestrebte Wirkung hervorrufen, und der Wirtschaftlichkeit und
demzufolge eines angemessenen Kosten-Nutzen-Verhältnis gerecht werden.
Die Zusatzversicherungen
Nebst der OKP ist es dem Bürger freigestellt, eine oder mehrere Zusatzversicherungen
abzuschliessen. Die Zusatzversicherungen unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz
VVG, das zum Privatrecht gehört, wohingegen die
obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung
nach den Regeln des Krankenversicherungsgesetzes KVG zur Anwendung
kommen. Die Anzahl und die Art der Leistungen, die in unterschiedliche
Zusatzversicherungen integriert sind, divergieren von Versicherer zu Versicherer.
Zudem haben die Kostenträger die Möglichkeit, die Prämien den Risikogruppen
entsprechend anzupassen oder die Aufnahme in eine der Zusatzversicherungen
zu verweigern. Die Zusatzversicherungen beinhalten ambulante
und stationäre Komponenten, die in einzelne Module aufgeteilt sind. Zu den
ambulanten Zusatzversicherungen gehören beispielsweise die Deckung kom-
24 Nach der Abstimmung „Ja zur Komplementärmedizin“ und ihrer Annahme folgte die Verankerung der Komplementärmedizin
in der Bundesverfassung.
58

plementärmedizinischer Behandlungen, die Psychotherapie, die Ferien- und
Reiseversicherung und die Zahnpflegeversicherung. Bei den Zusatzversiche-
rungen im stationären Bereich wird zwischen allgemeiner, halbprivater und
privater Deckung unterschieden. Die OKP deckt bei einem Spitalaufenthalt
lediglich das gesetzliche Minimum, also die Kosten der allgemeinen Abteilung
in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital. Eine Behandlung
in einem Spital ausserhalb des eigenen Wohnkantons ist nur dann möglich,
wenn eine Intervention vorgenommen werden muss, also im Falle eines
Notfalles oder bei Inanspruchnahme einer Spezialleistung, und wenn das entsprechende
Spital auf einer der beiden kantonalen Spitallisten aufgeführt ist.
Andernfalls muss die Übernahme der anfallenden Kosten bei der Grundversicherung
nachgefragt werden (BAG, 2010b, S. 7). Die stationären Zusatzversicherungen
regeln die freie Spitalwahl, die freie Arztwahl (nur für halb- und
privatversicherte Patienten) und die Qualität des Komforts im Spital (Halbprivat-
oder Privatabteilung bzw. Mehrbett-, Zweibett- oder Einzelzimmer). Den
zusätzlichen ambulanten Behandlungsmethoden wird im Vergleich zu den
Spitalzusatzversicherungen ein geringeres Prämienvolumen zuteil (Frei, 2007
zit. in Kocher & Oggier, 2007, S. 141). Die bereits thematisierte etappenweise
Einführung der neuen Spitalfinanzierung wird in Bezug auf die Spitallisten und
die freie Spitalwahl zu fundamentalen Veränderungen führen. Die Grundversicherten
werden inskünftig in der ganzen Schweiz unter den kantonalen Listenspitälern
frei wählen dürfen. 25 Wobei beachtet werden muss, dass nicht jedes
Spital auf der Spitalliste alle Leistungsbereiche anbietet.
Der Einfluss der Privatversicher bei den Zusatzversicherungen ist in den letzten
zehn Jahren (1998−2008) überproportional angestiegen. Hingegen bieten immer
weniger KVG-Versicherer Zusatzversicherungen an, dies kann mit der Verlagerung
des Zusatzversicherungsgeschäfts der KVG-Versicherer zu den Privatversicherern
zusammenhängen oder mit der geringeren Nachfrage nach Zusatzversicherungen,
die mit dem breiten Leistungsangebot der Grundversicherung
zusammenhängt. Die Zahlen von 1998−2008 lassen auf die zweite Möglichkeit
schliessen, da die Leistungen seitens der OKP um nahezu 100% angestiegen
25 Die Kosten einer ausserkantonalen Spitalbehandlung werden von der Versicherung und dem Wohnkanton jedoch
nicht beliebig übernommen, sondern orientieren sich am Tarif des Wohnkantons. Wird dieser Tarif überschritten, so
wird entweder der Patient oder die Zusatzversicherung die Differenz zwischen dem Tarif des Wohnkantons und den
effektiven Kosten der ausserkantonalen Spitalbehandlung decken müssen.
59

sind.
Die Prämien bei der Grundversicherung entsprechen einer risikounabhängigen
Einheitsprämie, das bedeutet, dass jeder Bürger, egal welchen Alters, Geschlechts
oder Gesundheitszustandes, in einer Versicherung (Pflicht für die
Krankenkassen) seines Wohnkantons aufgenommen werden muss und die
Prämie unabhängig von seiner gesundheitlichen Vorgeschichte für jeden gleich
ist. Die Prämie kann aber von Versicherer zu Versicherer, von Kanton zu Kanton
und von Land zu Land variieren (BAG, 2010b, S. 13). Bezüglich der Einheitsprämie,
die auch Kopfprämie genannt wird, können preisliche Unterschiede
existieren, die auf den Wettbewerb, der unter den Versicherungen eines
Kantons herrscht, zurückzuführen ist (Becker, 2006, S. 10). In der Grundversicherung
enthalten sind alle gesetzlich vorgeschriebenen und gesamtschweizerisch
festgelegten Leistungen, was zu einem einheitlichen Leistungskatalog und
folglich zu einem vergleichbaren Angebot unter den Krankenversicherungsanbietern
führt. Variierende Prämien bei vergleichbarem obligatorischen Angebot
führen zu Konkurrenz (u.a. auch bezüglich der Serviceleistungen, das als Differenzierungspotenzial
gesehen werden kann) unter den Anbietern und zu Kostendruck.
Beachtet werden muss, dass Behandlungsmethoden, die fraglicher
Natur sind, nach den Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
(WZW) geprüft werden. Das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen,
aber auch die Wirksamkeit, die „nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen“
(Art. 32 Abs. 1 KVG) werden muss, unterliegen der Prüfung (BAG, 2010b,
S. 7).
Die Prämien der Zusatzversicherung werden hingegen nach Risikogruppen
festgelegt, wobei die Versicherer das Recht haben, Vorbehalte hinsichtlich einer
zusatzversicherungswilligen Person anzubringen oder diese sogar ganz ausschliessen
darf, folglich dessen Wunsch nach einer Zusatzversicherung vollständig
ausschlagen kann.
2.3 Transformationsprozesse − Meso- und Mikroebene
Die voranschreitenden Transformationsprozesse im öffentlichen Dienst und
dem Gesundheitswesen (Makroebene) im Besonderen wirken sich nicht lediglich
auf die Rahmenbedingungen und die in diesen Systemen vertretenen und
60

das System konstituierende Institutionen (Mesoebene), sondern auch auf die
darin vertretenen Akteure (Mikroebene), ihren Berufsalltag und ihr berufsethi-
sches Verständnis aus (siehe Abbildung 1).
Die Kompetenzverteilung auf Bundes- und Kantonsebene, die Kostenstruktur,
die neue Spitalfinanzierung, die Tarifverträge zwischen Leistungserbringern
und Versicherungen sowie das Krankenversicherungsgesetz stellen nur einige
der Parameter dar, die die juristischen Rahmenbedingungen und Regeln in
Form von Gesetzen, Verordnungen und Verträgen festlegen. Die stationäre
Versorgung, die durch die allgemeinen Krankenhäuser, die die Zentrums- und
Grundversorgung garantieren, und durch die Spezialkliniken26 gewährleistet
wird, stellt das soziale Feld dar, in welchem sich die befragten Ärzte bewegen
und in welchem Regeln und Normen gelten, denen sie sich als Akteure des
Feldes teilweise nur schwer widersetzen können, gleichzeitig setzen auch sie
gewisse Spielregeln fest, da ihnen im Rahmen des sozialen Feldes des Krankenhauses
eine Machtposition zukommt, die von aussen betrachtet aber nicht unmittelbar
sichtbar wird (Bourdieu, 1992/2006, S. 104).
Aktuelle Themen im Rahmen der ambulanten Gesundheitsversorgung, wie die
Hausarztpolitik, das Management der Schnittstellen zwischen den Leistungserbringern
(bspw. Spitalärzte und Hausärzte), die optimale Tarifgestaltung in
Bezug auf das TARMED (Tarif der ambulanten ärztlichen Leistungen in der
Schweiz) oder die spitalinternen Notfallzentren, an welchen zusehends Hausärzte
ihren Notfalldienst leisten, werden in der folgenden Arbeit nicht behandelt.
Wobei beachtet werden muss, dass sich verändernde Rahmenbedingungen
im ambulanten Bereich auch Implikationen und Auswirkungen auf den stationären
Bereich und die darin geltenden Prozesse und Regeln zur Folge haben,
bedenke man beispielsweise die Verlegung der notärztlichen Präsenzzeiten aus
den Praxen in die Krankenhäuser.
26 Inklusive Rehabilitationskliniken, psychische Kliniken und andere Spezialkliniken.
61

Ebene Dimension Ausprägung
Makroebene Rahmenbedingungen Gesundheitssystem, Finanzierungsmechanismen, Qualifika-
62
tionsanforderungen, Zulassungsbedingungen, Recht und
Pflichten etc.
Mesoebene Versorgungsstruktur Marktstruktur und Versorgungsniveau: Anzahl, Träger-
Mikroebene Leistungserbringung
Behandlungsaktivitäten
schaft, geographische und fachliche Verteilung der Leis-
tungserbringer, Leistungskapazität, Versorgungsqualität
Interne Strukturen und Prozesse, Hierarchie, Unternehmens-
strategie, Verhalten der Leistungserbringer (Pflege, Ärzte,
Ökonomen)
Abbildung 1: Ebenen der Versorgungssteuerung
(Sager, Rüefli & Wälti, 2010, S. 26 und eigene Beiträge)
Einer der wichtigsten Grundsteine des Schweizer Gesundheitswesens ist das
Sozialversicherungssystem (Kapitel 2.2.1), das der sozialen Sicherung dient und
über gesetzliche Pflichtversicherungen finanziert wird. Die Gesundheitsversorgung
wird als eine der wichtigsten Aufgaben des Staates gesehen, stellt einen
bedeutenden Bestandteil der Wirtschaft dar und befindet sich aufgrund der
zahlreichen Akteure innerhalb des Gesundheitswesens − von denen einige ein
eher ökonomisches als ein gemeinnütziges Interesse für das System hegen,
wohingegen andere sich der Herausforderung der Neudefinition ihres beruflichen
Ethos ausgesetzt sehen − in einem stetigen Regulierungszwang. Die öffentlichen
und privaten Spitäler mit ihrer Verschiedenheit und Gleichförmigkeit,
die zu den wichtigsten Institutionen des Gesundheitswesens zählen und
zu einem grossen Teil die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung gewährleisten,
stellen zwei Gegenpole dar, die gewissermassen als Institutionen des öffentlichen
Dienstes, den Dienst und die Spitäler gegenseitig legitimieren. Fraglich
ist, ob Privatspitäler als Institutionen des öffentlichen Dienstes erachtet
werden dürfen, da sie dem Dienst am Gemeinwohl der gesamten Bevölkerung
nicht nachkommen. Zu den bedeutendsten Akteuren innerhalb des Gesundheitswesens
und der Spitallandschaft zählt nebst der Pflege die Ärzteschaft.
Beide Berufsgattungen befinden sich seit der voranschreitenden Ökonomisierungswelle
in einem unverkennbaren Transformationsprozess, in welchem es
nicht nur darum geht, sich den neuen Prozessen und Anforderungen innerhalb
der Versorgungspraxis, die eine Vermarktlichung des Gesundheitswesens herbeiführen
soll, anzupassen, sondern in erster Linie um eine grundlegende Neudefinition
ihres bisherigen Berufsverständnisses. Die 50-Stunden-Woche für

Assistenzärzte, die sich stetig verändernden Regulierungen (Gesetze, Verord-
nungen, Revisionen, Entwürfe), die überwiegend auf Anträgen eines staatlichen
Organs (Bund, Kanton oder Gemeinde) oder der Versicherungsunternehmen
basieren, die spitalinternen und spitalexternen Umstrukturierungsmassnahmen
und die an die Ärzte gerichtete und immer offensichtlichere erlangende Forderung
nach der Handlungsausrichtung am Wirtschaftlichkeitsgebot, was in einer
massgeblichen Schwächung des Versorgungsgebots resultiert. Vorstellbar ist im
Rahmen der marktwirtschaftlichen Rationalisierung eine Angleichung des
berufsethischen Selbstverständnisses an die Kriterien Wirtschaftlichkeit,
Zweckmässigkeit und Wirksamkeit. 27 Die Kurzdarstellung des Gesundheitswesens
und des Krankenhaussektors im Besonderen sollen helfen, die im Feld
geltenden Spielregeln zu erkennen, wobei ein besonderes Augenmerk auf den
Habitus des Arztes und die Faktoren gelegt wird, die zur langsamen, aber persistenten
Transformation desselbigen beitragen. Als Bezugsrahmen können die
drei Ebenen – Makro, Meso und Mikro – dienen. Das Schweizer Gesundheitswesen
als Makroebene und als ein wesentlicher Bestandteil des öffentlichen
Dienstes blickt auf eine lange Tradition bzw. Geschichte zurück. In der Fachliteratur
lassen sich unterschiedliche Unterteilungen des Gesundheitswesens finden,
so beispielsweise auch folgende: gesellschaftliche Ebene, medizinische
Ebene und ökonomische Ebene. Auf der gesellschaftlichen Ebene steht der
Anspruch auf und der Zugang zu Leistungen im Mittelpunkt, die darin wünschenswerten
Prinzipien sind das Solidarprinzip und das Bedarfsprinzip. Auf
der medizinischen Ebene steht die Qualität der Leistungen im Vordergrund, wo
den darin vertretenen Akteuren das Versorgungsgebot zukommt und das Sachleistungsprinzip
greift. Auf der ökonomischen Ebene steht die Wirtschaftlichkeit
der Leistungen im Vordergrund, und die darin vertretenen Prinzipien
lauten folgendermassen: Wirtschaftlichkeitsgebot, Selbstverwaltungsprinzip,
Subsidiaritätsprinzip, Eigenverantwortung, Prinzip der gegliederten Krankenversicherung
und das Versicherungsprinzip (Braun, Buhr, Klinke, Müller &
Rolf, 2010, S. 61). Die Befolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots, das inskünftig
zusehends den beruflichen Alltag und das berufliche Selbstverständnis des
27 In der Schweiz haben die WZW-Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit auch in der Öffentlichkeit
an Relevanz gewonnen. Anhand dieser Kriterien werden die Leistungen gemessen, für die einen Antrag auf
Aufnahme in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) gestellt wird. Beispielsweise
wurden die WZW-Kriterien angewendet im Rahmen des Antrags zur Aufnahme komplementärmedizinischer Methoden
in die OKP und demzufolge in den Leistungskatalog und die Leistungspflicht seitens der OKP.
63

medizinischen Fachpersonals und der Pflege treffen wird, wird im Rahmen der
folgenden Arbeit und insbesondere der Interviewauswertung verstärkt thema-
tisiert. Die Schweizer Gesundheitspolitik fühlte sich immer zweier bedeutender
Ziele verpflichtet: (1) dem Gesundheitsschutz und (2) der Gewährleistung des
Zugangs zu medizinischer Pflege und Qualitätssicherung (Achtermann & Ber-
set, 2006, S. 20). Inwiefern diesen Zielen im Rahmen der voranschreitenden
Ökonomisierung nachgekommen werden soll, ist eine Frage, die sich im Rah-
men der folgenden Arbeit nicht abschliessend beantworten lässt. Inwiefern sich
die Position des Arztes im Feld verändert bzw. den ökonomisierten Strukturen
angepasst hat und inwiefern sich die Ökonomisierung und das Wirtschaftlich-
keitsgebot auf das berufsethische Verständnis des Arztes auswirken, sind Fra-
gen, denen anhand der Interviewauswertung Klarheit verschafft werden soll.
Damit einher geht eine langsame, aber stete Privatisierung von Versorgungsin-
stitutionen. Demzufolge ist auch die Frage nach den Auswirkungen der starken
Präsenz von Privatspitälern auf das Krankenhauswesen, vor allem aber auf das
„Innenleben“ des Krankenhauses und dabei im Besonderen auf den Habitus
des Arztes, der dem öffentlichen Spital loyal gegenüber bleibt, und auf den
Habitus des abgewandertes Arztes, von zentraler Bedeutung. Im nächsten Kapitel
wird die Struktur der Mesoebene, der historische Wachstum, der darin
stattgefunden hat, und das Verhältnis zwischen öffentlichen und privaten
Krankenhäusern ausführlicher thematisiert.
2.3.1 Mesoebene − öffentliche und private Krankenhäuser
2.3.1.1 Der Krankenhaussektor
Eingangs wird der Blick auf die Geschichte der Schweizer Spitäler geworfen,
und es werden anschliessend statistische Daten und Erläuterung zum heutigen
Krankenhaussektor begutachtet, wobei eine prominente Privatspitalgruppe der
Schweiz präziser betrachtet wird. Die mittelalterlichen Hospize, die erstmals im
9. Jahrhundert auftraten und zwischen dem 12. und 14. Jahrhundert an Popularität
gewannen, stellen die Vorreiter der heutigen Spitäler dar. Von einem reellen
Vergleich kann aber nicht die Rede sein, da die Hospize sich den unzähligen
Menschen, die im gänzlichen Elend lebten, verpflichtet fühlten, was zur Folge
hatte, dass die begüterten Bürger von einem Aufenthalt in einem Hospiz vollständig
absahen. Die damaligen Hospize wurden mehrheitlich durch einen
religiösen Orden geführt, was sich aber im Laufe des 16. Jahrhunderts mit der
64

Unterstellung der Hospize unter die Stadtverwaltung massgeblich änderte.
Dieser Führungswechsel bewirkte, dass die Institutionen dank ihrer beträchtli-
chen Einnahmen aus der Landwirtschaft und ihrem Grundbesitz beachtlich an
wirtschaftlicher Macht gewannen (Achtermann & Berset, 2006, S. 20f.). Im Laufe
des 19. Jahrhunderts fand eine regelrechte Gründungswelle von Spitälern statt.
Diese Spitäler waren zum Teil stark von den Kantonen abhängig, andere wiederrum
bevorzugten einen Zusammenschluss mit privaten Partnern, um nicht
staatlichen Interventionen ausgesetzt zu sein. Diese Welle stand in engem Zusammenhang
mit dem Wandel, dem die Gesellschaft unterlag, und den damit
zusammenhängenden Veränderungen, wie die Entstehung des modernen demokratischen
Staates, die Industrialisierung, die Anerkennung und Respektierung
von Freiheiten und Grundrechten und die Schaffung des Sozialstaates
(Achtermann & Berset, 2006, S. 21f.). In derselben Zeit nahm auch die Technologisierung
der Medizin ihren Anfang. Die Spitalentwicklung, die auf kantonaler
Ebene stattfand, rief nach einer Gesundheitsschutzpolitik, die auf Bundesebene
zu erfolgen hatte. Diesem Ruf wurde nachgekommen, was zur Folge
hatte, dass die Errichtung der Gesundheitsschutzpolitik mit der 1848 stattfindenden
Gründung des Bundesstaates einherging. Die zahlreichen Epidemien
wie Typhus und andere übertragbare Krankheiten gehörten damals zu den
grössten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, weshalb deren Bekämpfung
eine der ersten bedeutenden Aufgaben des 1893 gegründeten Eidgenössischen
Gesundheitsamtes darstellte, das als das heutige Bundesamt für Gesundheit
(BAG) bekannt ist. Der Person des Arztes widmete sich der Staat unter anderem
mit dem Bundesgesetz bezüglich der Freizügigkeit des Medizinalpersonals in
der Schweizerischen Eidgenossenschaft, das 1877 in Kraft trat und die Ausbildung
regelte bzw. die Ärzte, Apotheker und Tierärzte zur Ausübung ihrer
beruflichen Tätigkeit ermächtigte. Nebst diesem Gesetz fand auch das Bundesgesetz
vom 13. Juni 1911 über die Krankenversicherung, das den Zugang eines
grossen Teils der Bevölkerung (aber noch nicht der ganzen) zu medizinischer
Pflege regelte, Einzug in die Schweizer Gesundheitspolitik (Achtermann &
Berset, 2006, S. 22f.). Die Technologisierung und Modernisierung der Medizin,
die gesetzliche Verankerung der Rechte und Pflichten des Bundes, der Kantone,
der Gemeinden und der sich darin befindenden Akteure, die massgeblich Einfluss
auf die Gesundheitspolitik nehmen, sowie die zunehmende Säkularisierung
des Pflegepersonals schritten in den folgenden Jahrzehnten stetig voran.
All dies führte dazu, dass die Finanzierung des Gesundheitswesens schon Ende
65

des 19. Jahrhunderts stark thematisiert wurde, was sich in den folgenden Jahr-
zehnten bzw. im nächsten Jahrhundert weiter verstärkt hat. Vor allem zu Beginn
des 20. Jahrhunderts fand ein enormer Aufschwung der grossen Universitäts-
und Kantonsspitäler statt, die zu hochspezialisierten medizinischen Zentren
wurden, was unter anderem zu hohen finanziellen Ausgaben und folglich
zu einer Zunahme der kantonalen Interventionen führte, wodurch der karitative
Charakter der Spitäler immer mehr verloren ging (Achtermann & Berset,
2006, S. 22). Nebst diesen Entwicklungen tendierte der Gesundheitsbegriff, der
fortwährend an die gesellschaftlichen Bedingungen angepasst wurde, immer
stärker in Richtung Prävention, die vor allem in der zweiten Hälfte des 20.
Jahrhunderts thematisiert wurde. Der Prävention konnte aber nicht die nötige
Aufmerksamkeit geschenkt werden, da die stark diskutierte Kostenexplosion
sowie der sich immer rascher ausdehnende Pflegesektor wesentlich mehr im
Zentrum der Debatten um das schweizerische Gesundheitssystem standen. Die
Modernisierung der Spitäler, die vor allem seit 1980 stetig zunimmt, hat nicht
nur zur Folge, dass eine beträchtliche Anzahl an hochqualifizierten Fachkräften
ausgebildet und die neuesten Technologien angewendet werden, sondern dass
die Spitäler von der Struktur, Strategie und Organisation her immer stärker
einem Unternehmen der Privatwirtschaft ähneln. Der angesprochene Wandel,
die Finanzierungskosten, die Technologisierung wie auch die Mengenausweitung
stellen die Hauptthemen dar, die die Schweiz in den letzten zwanzig Jahren
beschäftigt hat und vermutlich noch die nächsten fünfzig beschäftigen wird.
Die angesprochene Mengenausweitung, die sich in einer übermässigen Anzahl
von Behandlungspraktiken und Operationen bemerkbar macht, wird unter
anderem durch das Einholen von Zweit- oder Drittmeinungen der Patienten
verschuldet, aber auch durch das heutige und vermutlich auch künftige Finanzierungssystem,
das von Institutionen und teilweise auch einzelner Akteure der
Ärzteschaft zu deren Gunsten ausgenutzt wird.
Wird im Rahmen der Krankenhausstatistiken von Krankenhäusern gesprochen,
so ist eine Präzisierung von Nöten. Neben der Unterscheidung zwischen Spitälern
und sozialmedizinischen Institutionen existiert eine zweite Unterteilung,
diejenige in die Kategorie der Krankenhäuser für die allgemeine Pflege (Zentrums-
und Grundversorgung) und diejenige in die Kategorie der Spezialkliniken
(psychiatrische Kliniken, Rehabilitationskliniken und andere Spezialkliniken).
Auf die sozialmedizinischen Institutionen, die Altersheime, Pflegeheime,
66

Institutionen für Behinderte, Suchtkranke und psychosoziale Fälle beinhalten,
wird hier nicht weiter eingegangen, da für den Vergleich öffentliches Krankenhaus
versus Privatklinik vor allem die zweitgenannte Unterscheidung von
Bedeutung ist.
Krankenhäuser für allgemeine Pflege
2008 2005 2001
Allgemeine Krankenhäuser
Zentrumsversorgung 29 28 26
Grundversorgung 100 124 152
Total KH allg. Pflege 129 152 178
Spezialkliniken
Psychiatrische Kliniken 60 64 60
Rehabilitationskliniken 53 46 46
Andere Kliniken 76 75 82
Total Spezialkliniken 189 185 188
Gesamttotal 318 337 366
Tabelle 4: Anzahl Krankenhäuser für allgemeine Pflege und Spezialkliniken 2001/2005/2008
(BFS, 2001/2005/2008, Krankenhausstatistik)
Die Krankenhäuser der Grundversorgung scheinen an Bedeutung verloren zu
haben, innerhalb von sieben Jahren (2001−2008) ist ein Rückgang von 34.2% zu
verzeichnen, wohingegen die Anzahl der Zentrumsversorger konstant geblieben
ist. Die Krankenhäuser für die allgemeine Pflege mussten einen Rückgang
von 27.5% verzeichnen, während die Anzahl der Spezialkliniken nahezu konstant
geblieben ist.
Vor allem die öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler mussten
Einbussen verzeichnen, was Tabelle 5 zeigt. Die Krankenhäuser im privaten
Besitz haben einen äusserst geringen Rückgang von 2.2% zu verzeichnen, wohingegen
die Krankenhäuser des öffentlichen Sektors innerhalb von nur vier
Jahren (2004−2008) einen Rückgang von 11.3% zu verzeichnen haben. Vor allem
die Krankenhäuser der Grund- und Zentrumsversorgung haben an Anteil verloren
(18.4%), wobei dies nicht nur ausschliesslich mit der Schliessung, sondern
auch mit der Zusammenlegung gewisser Spitäler zusammenhängt.
67

68
Tabelle 5: Krankenhäuser nach rechts-wirtschaftlichem Status
(öffentliche und öffentlich subventionierte, private Krankenhäuser)
(BFS, 2004 & 2008, Krankenhausstatistik)
In Tabelle 6 folgt ein Querschnitt durch die Statistik des Krankenhauspersonals,
die ergibt, dass ca. 37% der Vollzeitäquivalente auf den Bereich der Pflege ent-
fallen, ca. 15% auf die Ärzte und andere Akademiker, 23% auf das Personal
anderer medizinischer Fachbereich und 25% auf die Ökonomie, das Transportwesen
und den Hausdienst, das Verwaltungspersonal sowie die technischen
Betriebe (Kocher & Oggier, 2010, S. 383). Vergleicht man die Zahlen von 2008
mit denjenigen von 2004, so ist ein deutlicher Anstieg der Ärzte und anderen
Akademiker und des Verwaltungspersonals zu verzeichnen. Insgesamt ist die
Anzahl der Beschäftigten des Krankenhausektors um 7.8% innerhalb von 4
Jahren angestiegen, betrachtet man nur die beiden obgenannten Bereiche, so ist
ein Anstieg von 19.1% bei den Ärzten und Akademikern und von 16.7% beim
Verwaltungspersonal zu verzeichnen.
Ärzte und andere Akademiker
Pflegepersonal im
Pflegebereich
Personal anderer medizinischer
Fachbereiche
Verwaltungspersonal
Ökonomie, Transport-
und Hausdienstpersonal
Personal technische Betriebe
Andere
Beschäftigte insgesamt
Allgemeine
Krankenhäuser
(2008)
Spitäler für
allg. Pflege
Spezialkliniken
(2008)
Spezialkliniken
Total Allgemeine
Krankenhäuser
(2004)
Total Krankenhäuser
Spitäler für
allg. Pflege
Spezialkliniken
2008 2004
Total Krankenhäuser
15 067 4 956 20 023 (14.9%) 13 076 3 738 16 814 (13.6%)
35 152 14 017 49 169 (36.6%) 33 306 12 901 46 207 (37.4%)
25 064 6 160 31 224 (23.4%) 23 538 5 283 28 821 (23.4%)
8 247 3 011 11 258 (8.4%) 7 158 2 487 9 645 (7.8%)
12 360 5 589 18 949 (14.1%) 12 166 5 365 17 531 (14.3%)
2 313 982 3 295 (2.5%) 2 774 976 3 750 (3.0%)
77 30 107 (0.1%) 301 313 614 (0.5%)
98 280 34 745 133 025 92 319 31 063 123 382
Tabelle 6: Anzahl Beschäftigte im Vollzeitäquivalent 2004 & 2008
(BFS, 2004 & 2008, Krankenhausstatistik)
Spezialkliniken
(2004)
Private 36 93 129 39 93 132
Öffentliche und öffentlich
subventionierte
93 96 189 119 94 213
Total 129 189 318 158 187 345
Total

Fast die Hälfte der Stellen (49.5%) befinden sich in der Zentrumsversorgung,
gefolgt von der Anzahl Beschäftigten im Bereich der Grundversorgung (24.4%),
der psychiatrischen Kliniken (11.8%), der anderen Spezialkliniken (8.9%) und
der Rehabilitationskliniken (5.4%). Die Zunahme an Verwaltungspersonal ohne
medizinische Fachausbildung kann als ein Indiz der fortschreitenden Ökonomisierung
gesehen werden, was seitens der Ärzteschaft auf geringes Verständnis
stösst. Zur zunehmenden Anzahl an Ökonomen in der Geschäftsleitungsebene
der Spitäler vertritt Joachim A., Chefarzt einer Spezialität der Inneren Medizin
eines Kantonsspitals, folgende Meinung: „Früher war ein Spital sehr
stark von Ärzten geleitet, daneben gab es einen Verwaltungsdirektor,
so hiess er früher, der geschaut hat, dass
die Rechnungsseite stimmt. Das Ganze war folglich nicht
aufgebläht. Heute ist dies ein zunehmend wirtschaftlich
gesteuerter Betrieb mit einem CEO, der von der Medizin
nichts verstehen muss, sondern ein rein wirtschaftlich orientierter
Mensch sein muss. Zusätzlich gibt es jegliche,
komplizierte Verrechnungen und dafür existieren dann Controller,
die auch immer zahlreicher werden. Diese Stellen
sind keine wertschöpfenden Stellen. Dann macht man zusätzlich
viele interne Verrechnungen, die sehr kompliziert sind
und welche, wenn sie mal ausgereift sind, eine gewisse
Klarheit erbringen könnten. Ich bin seit fünfzehn Jahren
hier, seit ich hier bin, versucht man dies mit dem Controlling
irgendwie zu erfassen. Ich habe nicht das Gefühl, dass
dies einigermassen befriedigend gelingt.“
Der Krankenhaussektor kann zahlreichen weiteren Vergleichen ausgesetzt
werden. Nebst den Beschäftigtenzahlen, der Trägerschaft und dem Spezialisierungsgrad
spielt der Vergleich nach Kanton, Bettenzahlen, Betriebs- und Pflegetagen
oder Hospitalisierungsrate eine weitere bedeutende Rolle. Ein Vergleich
der Betriebs- und Pflegetage ist vor allem hinsichtlich der bevorstehenden
DRG-Einführung von Relevanz. Die Fallpauschalen werden die Einführung
einer pro Fall festgelegten Aufenthaltsdauer herbeiführen. Ein weiterer interessanter
Indikator vor allem in Bezug auf den Vergleich der öffentlichen und
privaten Spitäler stellt der Case-Mix28-Index (CMI) dar. Anhand dieses Indexes
kann der Schweregrad, der in einem Spital behandelten Patientinnen und Pati-
28 Case-Mix steht für den Querschnitt der Patientenfälle in einem Spital (Malk, Kampmann & Indra, 2006, S. 18).
69

enten (und der damit verbundene Behandlungsaufwand) gemessen werden.
Dazu werden zuerst die Behandlungsfälle mit klinisch ähnlichen oder gleichen
Krankheitsbildern in verschiedene Patientengruppen eingeteilt (sogenannte
DRG oder APDRG), wobei jeder DRG-Fallgruppe ein Kostengewicht zugeordnet
wird. „Dieses setzt die durchschnittlichen Hospitalisierungskosten einer
spezifischen DRG-Fallgruppe ins Verhältnis zu den durchschnittlichen Hospitalisierungskosten
aller Behandlungsfälle der Schweiz, die einer Fallgruppe zugeordnet
werden können. Der CMI brutto eines Spitals wird berechnet, indem
die Kostengewichte aller Behandlungsfälle des Spitals summiert und dann
durch die Anzahl der behandelten Fälle geteilt werden. Anhand der Kostengewichte
und der Anzahl Fälle pro DRG kann somit der durchschnittliche Schweregrad
bzw. der zu erwartende Kostenaufwand der in einem Spital behandelten
Personen ermittelt werden.“ (BFS, 2011)
70
Krankenhaustyp CMI
Anzahl Fälle
Universitätsspitäler 1.163 184'527
Zentrumsversorgung 0.901 427'531
Grundversorgung, Niveau 3 0.826 181'662
Grundversorgung, Niveau 4 0.777 215'741
Grundversorgung, Niveau 5 0.728 67'327
Spezialkliniken Chirurgie 0.839 48'371
Spezialkliniken Gynäkologie, Neantologie 0.549 5'908
Spezialkliniken Pädiatrie 0.849 16'989
Tabelle 7: Case-Mix-Index brutto nach Krankenhaustyp 2008
(BFS, 2011)
Anhand dieser Tabelle wird ersichtlich, dass der CMI brutto der Universitätsspitäler
und der Zentrumsversorger, beides Spitäler, die zu den allgemeinen
Krankenhäusern gezählt werden und die im Vergleich zu den Spezialkliniken
mehrheitlich zur Trägerschaft der öffentlichen bzw. öffentlich subventionierten
Krankenhäusern zählen (siehe auch Tabelle 5), weitaus bedeutender ausfällt als
derjenige der Spezialkliniken, wo sich der Anteil der Trägerschaft der Spezialkliniken
paritätisch zwischen öffentlich und öffentlich subventionierten und
privaten Kliniken aufteilt. Die befragten Kaderärzte öffentlicher Spitäler haben
ihren partiellen Missmut gegenüber Kollegen der Privatkliniken selten offen
geäussert, wobei sich manche darüber einig waren, dass Privatkliniken ihr
Angebot überwiegend nach den „planbaren“ Medizinbereichen ausrichten. Die

Bewältigung des „Unplanbaren“ schlägt sich oft in hohen Kosten nieder, was
mit der Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen und der schweren Beur-
teilung des Genesungsprozesses zusammenhängt. Dieser Satz, der in den Au-
gen der Privatspitalärzte als Provokation aufgefasst werden könnte, kann unter
anderem sowohl anhand des Case-Mix-Index als auch anhand der von den
Privatspitälern angebotenen Fachgebieten untermauert werden (siehe Kapitel
2.3.2).
Die Ökonomisierung einer Institution, die seit ihrer Historie und ihrer Tradition
von je her eine dem öffentlichen Dienst dienende Institution darstellte, der sich
auch die darin vertretenen Akteure, verpflichtet fühlten, wird weitegehende
Implikationen auf die darin tätigen Akteure aber auch auf die Gesellschaft als
Gesamtheit haben. Das öffentliche Krankenhaus verstand sich nicht als Dienstleistungs-
oder Produktionsunternehmen und wurde in der Öffentlichkeit auch
nicht als solches wahrgenommen, wodurch es sich gerade von ihrer Konkurrenz
abhob. Die Verstaatlichung gewisser Spitäler aus weltanschaulichen oder
konfessionellen Gründen ging nicht mit dem Zweck der Gewinnerzielung einher
(Manzeschke, 2011, S. 274), was sich heute massgeblich geändert hat und
sich in Privatisierungen und Umstrukturierungen niederschlägt. Bedingt die
Trägerschaft, mit Investoren, die Renditen oder Aktionären, die Dividenden
erwarten, eine ressourceneffiziente und gewinnmaximierende Unternehmensführung,
so schlägt sich dies in der Monetarisierung der darin getätigten Arbeiten
(Gespräche, Behandlungen, Therapien, Pflege) nieder und führt so zu ihrer
Profanisierung, was sich wiederrum in der Wahrnehmung der getätigten Leistungen
und ihrer Leistungserbringer niederschlägt. Kühn (2008, S. 312) spricht
in diesem Zusammenhang auch „von einer Verbetrieblichung der medizinischen
und pflegerischen Arbeit“. Ben-David (1991, zit. in Maurer, 2008, S. 385)
beschreibt, wie Ressourcenabhängigkeiten von der Wirtschaft und wirtschaftsbezogene
Programmelemente am Ende auch den binären Code (Ethos) eines
Teilsystems erfassen und diesen Ethos der Akteure schliesslich infizieren. Diese
Verbetriebswirtschaftlichung haben auch Voss und Pongratz (1998, zit. in Maurer,
2008, S. 385) exemplarisch beschrieben: „Sie ordnen dann den je teilsystemischen
Code dem wirtschaftlichen Code unter, was sich in der Biographie teilsystemischer
Leistungsrollenträger auch darin niederschlägt, dass z.B. Künstler
oder Krankenhausärzte zu ,Arbeitskraftunternehmern‘ werden.“ Schimank und
Volkmann (2008, zit. in Maurer, 2008, S. 385 f.) haben in Annäherung an Bour-
71

dieus Theorien „fünf Grade der Ökonomisierung“ definiert, die es sich insbe-
sondere in Bezug auf die Ökonomisierung staatlicher Institutionen und ihrer
Akteure lohnt zu verdeutlichen, wobei die Stufen entlang eines Pols voran-
schreiten – vom autonomen zum weltlichen Pol (pers. Anmerkung: vom selbst-
bestimmten zum fremdbestimmten). Auf der ersten Stufe sind Verlustminimie-
rung und Gewinnmaximierung kein Bestandteil der teilsystemischen Pro-
grammstrukturen. Demzufolge ist das Geld ganz einfach vorhanden bzw. wird
aufgetrieben, wenn es sich um eine Tätigkeit im Namen der Medizin handelt.
Auf der zweiten Stufe steht eine sehr milde Form der Ökonomisierung – die
Akteure bzw. Handelnden werden zur Verlustminimierung angehalten. Stehen
zwei Therapien bzw. Behandlungen zur Auswahl und ist eine günstiger als die
andere, so soll erstere gewählt werden. Auf der dritten Stufe wird Kostenbewusstsein
zur Muss-Erwartung, was in ethisch-moralischen Dissonanzen resultiert,
teilweise wider dem eigenen berufsethischen Selbstverständnis vorgenommen
wird und sich beispielsweise in einer Nichttherapierung aus Kostengründen
niederschlägt. Auf der Stufe vier kommt zur Verlustminimierung bzw.
-vermeidung die Gewinnerzielung hinzu, die zur zweiten Handlungsmaxime
wird und in den beruflichen Ethos integriert wird. Die Prämisse, die der fünften
Stufe zugrunde liegt, ist die der bedingungslosen Gewinnerzielung. Die Ökonomisierung
wurde zur „feindlichen Übernahme“, die feldspezifische Logik
wird dem ökonomischen Handlungskalkül untergeordnet, und der weltliche
Pol wird zum korrupten Pol. Wendet man diese fünf Grade und die ihnen zugrunde
liegenden Logiken auf das Gesundheitswesen an, so ist das Ergebnis
eine Mittel-Zweck-Umkehrung, die darin resultiert, dass die Versorgung des
Kranken das Mittel zum Zweck der Gewinnerzielung wird: „Geld wäre nicht
mehr Mittel zum Zweck der Versorgung von Kranken, (…).“ (Kühn & Simon,
2001, S. 4) Anhand des Modells von Schimank und Volkmann wird ersichtlich,
dass Ökonomisierung ein schleichender Prozess darstellt, der nicht zwangsläufig
zu Autonomieverlust der Teilsysteme führt und der Unterordnung der darin
herrschenden Handlungslogiken unter ökonomische Logiken bedingt (Slotala,
2011, S. 73). „Ökonomisierung meint nicht ,Wirtschaftlichkeit‘, sondern die
Tendenz zur Überformung der Dienstleistungsorientierung durch ökonomische
Kalküle und Ziele, vermittelt über tatsächliche oder vermeintlich wirtschaftliche
Zwänge.“ (Kühn & Simon, 2001, S. 4), dieses Zitat ging einher mit der verstärkten
Orientierung an den Fallpauschalen Ende der Neunzigerjahre bzw.
Anfang 2000. Die Herausforderungen an das Gesundheitswesen, die bereits
72

Eingangs zum Kapitel 2 thematisiert wurden, schlagen sich im heutigen Kran-
kenhausmanagement nieder. Management der Planungs-, Organisations- und
Kontrollmechanismen, klinisches und betriebswirtschaftliches Qualitätsma-
nagement, Zertifizierungen aller Art, interdisziplinäre Arbeitsweisen und Ko-
operationen und nicht zuletzt Rationalisierungsmassnahmen haben zum Um-
denken im Innenleben des Krankenhauses geführt, die in Umstrukturierungen
und Deregulierungen resultierten. Nebst dem medizinischen und medizintechnischen
Fortschritt galt es auch, die allgemeine Technik der Datenverarbeitung
und Datensicherheit weiterzuentwickeln, die Grösse der Spitäler, die neuen
Anforderungen der jungen Ärzte an ihre Work-Life-Balance, die zunehmende
Feminisierung des Arztberufs und die Professionalisierung der Pflege verursachten
eine Intensivierung der Arbeit, und der Bedarf nach einer zunehmenden
Arbeitsteilung wurde offenkundig, und last but not least fand eine Angleichung
des Krankenhausstandards an die allgemeinen Lebensstandards (Stichwort:
Hotellerie) statt (Habersam, 2009, S. 192). Die Interviews haben sowohl
die genannten Herausforderungen verdeutlicht als auch Kritik an den gängigen
angewandten Managementmodellen in öffentlichen Krankenhäusern verlauten
lassen, was eng damit zusammenhing, dass die Ärzte ihre medizinische Fachkompetenz
durch neu auferlegte Strategiesitzungen, Richtlinien und Finanzierungsmodellen,
die einen hohen zeitlichen Aufwand verursachen, einer stetigen
Bedrohung ausgesetzt sahen und sich deshalb eine Rückbesinnung auf die alten
Zeiten und eine Sicherung ihrer hierarchischen Positionen wünschten. Auf die
Veränderungsprozesse innerhalb des Krankenhausmanagements wird im
Rahmen der Interviewauswertungen nochmals ausführlicher eingegangen.
Anhand der drei Tabellen in Appendix B werden nummerisch die Abwanderungszahlen
der drei Kantonsspitäler verdeutlicht, die an der Studie teilgenommen
und wo auch die Experteninterviews stattgefunden haben. Anhand
der Aussagen der befragten Kaderärzte dieser drei Kantonsspitäler konnten
Vermutungen hinsichtlich der Faktoren zwischen 2000–2008 und in einem der
drei Kantonsspitäler insbesondere zwischen 2005–2006, die zu einer verstärkten
Abwanderungswelle beitrugen, angestellt werden. Spitalinterne Umstrukturierungen,
die nicht in Kündigungen von Kaderärzten resultierten, aber zu Unzufriedenheit,
Unverständnis und Frustration seitens betroffener Kaderärzte führten,
könnten ein exemplarischer Grund für die Abwanderungen zwischen 2005
und 2006 darstellen. Die Umstrukturierungen gingen oft mit Transformations-
73

entwicklungen innerhalb des Krankenhausmanagements einher, die vielerorts
zum Ersatz der Chefarzt-Struktur oder der Dreibein-Struktur durch eine CEO-
Struktur zur Folge hatten und weitere Prozess- und Strategieerneuerungen mit
sich brachten, was teilweise zur Einschränkung der Entscheidungsfreiheit der
Kaderärzte führte. Gleichzeitig fanden Persönlichkeitswechsel innerhalb der
Führungsspitzen statt, die in einer Neubesetzung der Spitalleitung durch Öko-
nomen resultierten, die Ohnmachtsgefühle bei den Kaderärzten hervorriefen.
Parallel zu diesen Entwicklungen erfolgten strukturelle Veränderungen inner-
halb des Schweizer Krankenhaussektors, so beispielsweise die Übernahme
einer der grössten Schweizer Privatklinikgruppen, Hirslanden, durch eine in-
ternational tätige Klinikgruppe aus Südafrika und die Übernahme von vier teils
öffentlichen Spitälern durch die Hirslanden zwischen 2002 und 2005. Die Ex-
pansion der Klinikgruppe und ihre verstärkte regionale Annäherung an öffent-
liche und öffentlich subventionierte Spitäler hat zur Herabsetzung der Hemm-
schwelle, die die ersten Abwanderer aus öffentlichen Krankenhäusern zu
überwinden hatten, beigetragen. Diese Hemmschwelle war vor allem bei den
Erstabgewanderten hoch, da sie sich einerseits noch keine grossen Vorstellun-
gen davon machen konnten, was sie in der neuen Institution erwarten wird,
und sie andererseits die Reaktionen seitens ihrer Kollegen aus den öffentlichen
Spitälern nicht abschätzen konnten. Die Lockrufe der Kollegen aus den privaten
Einrichtungen und die voranschreitende Ökonomisierung des Krankenhaus-
managements der öffentlichen Krankenhäuser haben eine Herabsetzung dieser
Schwelle herbeigeführt, wobei weitere Faktoren im Rahmen der Interviewaus-
wertungen zum Vorschein kamen, die zum Austritt bewegt haben.
2.3.1.2 Das Privatspital
Im Rahmen der folgenden Studie beschränkte man sich auf die Hirslanden
Gruppe als eine der führenden und grössten Privatklinikgruppen in der
Schweiz. 29 Es geht aber nicht darum, die Privatklinik Hirslanden an den Pranger
zu stellen, vielmehr sollen die Unterschiede zwischen dem Privatspital und
dem öffentlichen Spital anhand eines Vergleichs ersichtlich werden. Einsicht in
Zahlen zu Ab- bzw. Zuwanderungen von Ärzten innerhalb der letzten zehn
Jahre (1998–2008, derselbe Zeitraum wie derjenige, der bei den öffentlichen
29 Die Beschränkung auf die Privatklinigruppe Hirslanden impliziert jedoch nicht, dass die in Privatspitälern geführten
Interviews ausschliesslich mit Ärzten, die in einer Klinik der Hirslandengruppe tätig sind, stammen.
74

Spitälern angewendet wurde, siehe Appendix B), zu Ausbildungsplätzen oder
zu Gehaltsstrukturen wurde nicht gewährt. Als Erklärung liess die Gruppe
verlauten, dass die fehlenden Daten auf die Selbstständigkeit der Belegärzte,
ihrer Tätigkeit in unterschiedlichen Privatspitälern und die Bindung des Aus-
bildungsplatzes an den ausbildenden Arzt zurückzuführen seien. Gemäss dem
Wortlaut ihrer E-Mail-Antwort, existieren aufgrund der Selbstständigkeit der
Belegärzte keine Daten zu deren Gehältern. Als Entstehungsjahr der Privatkli-
nikgruppe Hirslanden gilt 1990. In diesem Jahr übernahm die Klinik Hirslan-
den in Zürich (die bereits seit 1932 existiert und 1944 durch die Schweizerische
Bankgesellschaft SBG/UBS 30 übernommen wurde) die im Besitze der AMI-
Gruppe (American Medical International) stehenden Kliniken: Klinik Im
Schachen in Aarau, Beau-Site in Bern, Cecil in Lausanne und Im Park in Zürich.
2002 veräusserte die UBS als Mehrheitsaktionär des Unternehmens die Gruppe
an die englische Investorengruppe BC Partners Funds. 2007 folgte dann der
nächste Schritt, die Übernahme der Privatklinikgruppe Hirslanden, die zu die-
sem Datum acht weitere Kliniken, also insgesamt 13 Privatkliniken, umfasste,
durch die international tätige südafrikanische Spitalgruppe Mediclinic Interna-
tional Limited. Gemäss Hirslanden ist die Privatspitalgruppe Hirslanden, die
Kliniken zwischen dem Bodensee und dem Genfersee besitzt und dadurch
flächendeckend tätig ist, heute nicht aus dem Schweizer Gesundheitswesen
wegzudenken. 2010 folgte schliesslich die bis anhin letzte zu verzeichnende
Übernahme der Klinik Stephanshorn in der Ostschweiz, eine vormals durch die
Menzinger Schwester gegründete Privatklinik. 31 Infolgedessen umfasst der
Konzern Hirslanden heute 14 Schweizer Privatklinken in 10 Kantonen und
zählt 1‘520 Belegärzte und angestellte Ärzte und 5‘654 Mitarbeiter aus 81 Ländern.
Gemäss einem Pressecommuniqué versteht sich die Hirslanden als Systemanbieter
mit interdisziplinären medizinischen Kompetenzzentren und spezialisierten
Instituten im Markt, die zu optimalen und individuellen Behandlungen
beitragen und die Betreuung hochkomplexer Fälle zulassen (Hirslanden,
2011a). Die Jahresberichte der Hirslanden überzeugen nicht durch ihren
hohen Informationsgehalt, der teilweise knapp gehalten ist. Ganz den gängigen
30 Auf der Homepage der Hirslanden wird im Jahre 1944 von einer Übernahme durch die UBS gesprochen. Die damalige
UBS bzw. SBG entspricht jedoch nicht der heutigen UBS AG, die 1998 durch die Fusion der SBG/UBS mit dem
Schweizerischen Bankverein (SBV) gegründet wurde.
31 1975 Gründung der Klinik Stephanshorn AG durch Zusammenschluss zweier Privatkliniken Blumenau und Notkerianum,
wobei letztere 1924 durch Menzinger Schwestern gegründet wurde (Hirslanden, 2011b).
75

Marketingstrategien entsprechend werden die Berichte mit Bildern versehen,
die den Betrachter die Tatsache, dass es sich bei der Präsentation um ein Kran-
kenhaus handelt, vergessen lassen. Die jährlich publizierten Qualitätsberichte
(Hirslanden, 2011c) lassen hingegen einen wesentlich breiteren Einblick in die
Spitalstrukturen zu und sind demzufolge auch bedeutend informativer. Die
Kommunikation von Finanzzahlen findet spärlich statt, weshalb ein Rückgriff
auf die Geschäftsberichte der Eigentümerin Mediclinic vonnöten ist. Der Quali-
tätsbericht gibt Aufschluss über den Patientenmix (privat-, halbprivat-, allge-
meinversichert bzw. grundversichert) pro Klinik, wobei bei der Betrachtung der
Durchschnitte dieser Daten beachtet werden muss, dass in gewissen Kliniken
eine egalitäre Aufteilung zwischen den drei Versicherungstypen vorzufinden
ist, wohingegen in anderen Kliniken wie beispielweise der Hirslanden Klinik
(2.6% im 2010/2011) oder der Klinik im Park (7.4% im 2010/2011) eine sehr ge-
ringe Anzahl an Grundversicherten behandelt wird. Dies hängt vermutlich
nicht zuletzt damit zusammen, dass gewisse Spitäler einen Leistungsauftrag für
einen Spezial- bzw. Fachbereich seitens der Kantone erhalten und dadurch auch
in den Genuss staatlicher Subventionen kommen. Ab 2012 wird der Frage,
weshalb Privatspitäler nicht verstärkt grundversicherte Patienten behandeln,
nicht mehr mit dem Argument begegnet werden können, dass sie keine staatli-
chen bzw. kantonalen Subventionen (ohne Leistungsauftrag) für die Grundver-
sicherten erhalten, da ab diesem Zeitpunkt all jenen Spitälern, die als Listenspi-
tal auf die Spitalliste gelangen, auch staatliche Subventionen zukommen wer-
den, was aber ausführlicher unter Kapitel 2.4.3 behandelt wird.
Anhand der folgenden zwei Tabellen wird exemplarisch ersichtlich, in welcher
Reihenfolge das Priorisieren der Patienten an Privatspitälern vorgenommen
wird und wer in welcher Form in den Genuss ärztlicher und medizinischer
Fachkompetenz und pflegerischer Leistung kommt. Die Leistungen könnten
durch sogenannte Zusatzleistungen, die unter dem Begriff „Hotelleistungen“
summiert werden, ergänzt werden. Die folgenden Tabellen wurden aus einer
Broschüre der Hirslanden Bern (darin sind die Klinik Beau-Site, Klinik Per-
manence und das Salem-Spital enthalten), die öffentlich ausgelegt wird, ent-
nommen. Der Broschüre liegt das Moto „Unsere Leistungen sind transparent“
zugrunde. In der Klinik Permanence war 2010/2011 ein Patientenmix von 6.6%
Privatversicherte, 16.9% Halbprivatversicherte und 76.5% Allgemeinversicherte
gegeben, der prozentuale Anteil an Grundversicherten ist in dieser Klinik, über
76

die gesamte Gruppe hinweg betrachtet, am grössten (Hirslanden, 2011c). Inte-
ressant ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass auf der am 01.01.2005
in Kraft getretenen Spitalliste des Kantons Bern alle drei Spitäler unter der
Rubrik „Institutionen ohne Beiträge der öffentlichen Hand“ erscheinen. Das
Label „Hirslanden Privé“ steht für alle jene Patienten, die eine Privatversicherung
abgeschlossen haben und sich so die Freiheit der freien Arzt- und Spitalwahl
zugesichert haben.
Leistungen Hirslanden Privé Halbprivat Allgemein
Primärer Zugang zu Belegarzt/Facharzt FMH
(keine Wartezeiten)
Zuweisung in die Klinik mit planbaren Eingriffen
bzw. planbarer Behandlung
Ja Ja Nein
1. Priorität 2. Priorität 3. Priorität
Stationärer Eintritt nach Notfall-Abklärung Ja Ja Bei freien
Kapazitäten
Reihenfolge im Operationsprogramm bei Wahleingriff
Permanente Betreuung durch gewählten Facharzt
und Wahl des mitbetreuenden Arztes (z.B.
Internet, Anästhesist)
1. Priorität 2. Priorität 3. Priorität
Ja Ja Nein
Tabelle 8: Medizinische und ärztliche Leistung an der Hirslanden Bern
für Privat-, Halbprivat- und Allgemeinversicherte
(Auszug aus Broschüre „Unsere Leistungen sind transparent“, Hirslanden, 2010/2011)
Leistungen Hirslanden Privé Halbprivat Allgemein
Ausführung von Pflegeleistungen durch: Diplomierte
Fachpersonen
Nach Möglichkeit eine kontinuierliche
Betreuung durch die gleiche Fachperson
Diplomierte
Fachpersonen
Ja Ja Nein
Sozialberatung Ja Ja Nein
Regelmässiger Kontakt zur Abteilungsleitung
Ja Ja Nein
Tabelle 9: Pflege Leistungen an der Hirslanden Bern
für Privat-, Halbprivat- und Allgemeinversicherte
(Auszug aus Broschüre „Unsere Leistungen sind transparent“, Hirslanden, 2010/2011)
Bei Bedarf
dipl.
Fachpersonen
Die Organisation Privatkliniken Schweiz hat 2004 in einem Communiqué zur
Studie über die Rolle und Bedeutung der Schweizer Privatspitäler die vermeintliche
Diskriminierung der Privatkliniken angeprangert und kam zum Schluss,
77

dass Privatkliniken den Wettbewerb im Gesundheitswesen positiv beleben,
hinsichtlich Leistungsqualität und Prozesseffizienz als Benchmark für die öf-
fentlichen Spitäler dienen und auch im Kostenvergleich meist besser als die
privaten Kliniken abschneiden würden. Sie kamen zum Schluss, dass sie jede
Lösung im Bereich der Spitalfinanzierung entschieden ablehnen würden, falls
dies eine Ausweitung der umfassenden Planungskompetenz der Kantone auf
die privaten Leistungserbringer zur Folge hätte. Als Argument diente die Annahme,
dass die Kantone die privaten Kliniken von den Spitallisten streichen
könnten. Sieben Jahre später und nach dem Startschuss für die Implementierung
und Umsetzung der DRG in der Schweizer Spitallandschaft ist die Hirslanden
froh über den Kantonsentscheid bezüglich der Aufnahme der Hirslanden
Klinik Zürich auf die neue Spitalliste. Hinsichtlich der Nichtaufnahme der
Klinik Im Park, die auch der Privatklinikgruppe angehört und auch in Zürich
ansässig ist, aus Gründen mangelnder Wirtschaftlichkeit will die Hirslanden
Rekurs einlegen. Der CEO der Hirslanden, Olé Wiesinger, bezeichnet den
Grund für die Nichtaufnahme in die neue Spitalliste als rufschädigend (Schuler,
2011). Hinter dem grossen Interesse, auf die Spitalliste zu gelangen, stecke gemäss
dem Tages-Anzeiger nicht lediglich der Wunsch allgemeinversicherte
Patienten zu behandeln (vor allem bei hochkomplizierten Behandlungen im
Bereich der Spitzenmedizin sind hohe Fallzahlen von grosser Wichtigkeit),
sondern sich durch staatliche Subventionen bzw. Beiträge langsam aus der
Schuldenfalle und dem damit einhergehenden hohen Fremdkapitalanteil zu
befreien. Neben den beträchtlichen Schulden, die auf der Hirslanden Gruppe
lasten, und den im Vergleich zu den öffentlichen Spitälern höheren Kosten für
gleiche Behandlungen, was gemäss der Geschäftsleitung der Privatklinikgruppe
nicht der Wahrheit entspricht, da ihre Privatkliniken schlanker organisiert
seien (dies obwohl in einem veröffentlichten Bericht der Zürcher Regierung
deutlich höhere durchschnittliche Fallkosten von der Klinik Hirslanden im
Gegensatz zu denjenigen öffentlicher Spitäler bezifferten wurden (Anderegg,
2011)), befanden sich die Hirslanden und alle anderen Privatkliniken, die es
schweizweit auf die neuen Spitallisten geschafft haben, auch bezüglich eines
weiteren brisanten Themas unter Beschuss. Die SP und die Gewerkschaft
VPOD wollen mit einem Referendum erreichen, dass das neue Zürcher Spitalgesetz,
das 2012 vor das Volk kommt, durch einen Passus ergänzt wird, wonach
Spitäler einen Teil den durch Zusatzversicherte erzielten Gewinn abliefern
müssen (Flütsch, 2011). Gleichzeitig soll erreicht werden, dass durch die neuen
78

staatlichen Einnahmen für Allgemein- und Zusatzversicherte (OKP-
Leistungen), in dessen Genuss nun auch die Hirslanden Klinik kommt (Voraus-
setzung: Platz auf der neuen Spitalliste), die Prämien der Zusatzversicherungen
gesenkt werden. Dies stellt jedoch ein Vorhaben dar, das sich durch die Träg-
heit des Systems, wenn überhaupt, nur begrenzt umsetzen lässt (Flütsch, 2011).
Auf die Frage, weshalb Schweizer Privatkliniken nicht auch verstärkt Grund-
versicherte behandeln würden, antwortet eine grosse Mehrheit der Privatklini-
ken mit dem Argument der fehlenden kantonalen Subventionen. Mit dem neu-
en Finanzierungsmodell DRG, dem neuen Spitalgesetz und den damit einher-
gehenden neuen kantonalen Spitallisten hofften die Politiker und weitere Ak-
teure des Schweizer Gesundheitswesens ein Zeichen gegen dieses Argument
setzen zu können. Dies scheint bislang noch nicht geglückt. Veränderungen bei
der Ausrichtung der Versorgungsstruktur resultieren auch immer in Implikationen
für die darin tätigen Akteure.
Das nächste Unterkapitel wird sich mit dem Innenleben des Krankenhauses
und dabei insbesondere mit der Ärzteschaft befassen. Die Veränderungen in
Bezug auf das Verhältnis von Versorgungs- zu Wirtschaftlichkeitsgebot und
dabei insbesondere die berufsethisch anspruchsvolle Aufgabe des Abwägens
zwischen betriebswirtschaftlicher und medizinischer Handlungslogik stehen im
Zentrum des Unterkapitels, wobei auch dieses Kapitel mit Daten zu strukturellen
Rahmenbedingungen und Gegebenheiten wie dem Verhältnis zwischen
Mann und Frau bei Studienabgängern angereichert wird.
2.3.2 Mikroebene − die Ärzteschaft
Rationalisierungsmassnahmen, neue Finanzierungsmodelle, Veränderungen
der Spitalstrukturen und der darin herrschenden Prozesse, die von einem Angleichen
des Spitalsektors an privatwirtschaftlich organisierte Konzerne zeugen,
eine verstärkte Auferlegung von Selbstverantwortungsmassnahmen seitens
der Patienten und die anhaltende Erwartung an die Pflegekräfte und Ärzteschaft,
ihr berufsethisches Selbstverständnis durch die Maxime betriebswirtschaftliches
Handlungskalkül zu ergänzen, sowie die verstärkte Implementierung
von Managertätigkeiten in den Berufsalltag des Arztes haben zu einem
grundlegenden Umdenken innerhalb des Innenlebens der Krankenhausstruktur
geführt und sind Zeugen einer voranschreitenden Ökonomisierung des
Gesundheitswesens. Die Interviews haben gezeigt, dass die verstärkte Speziali-
79

sierung (Professionalisierung und/oder Deprofessionalisierung) der Ärzte-
schaft, die seit dem 1. Januar 2005 eingeführte 50-Stunden-Woche für Assis-
tenzärzte, die von Spital zu Spital variierenden Anstellungsbedingungen (Belegarztsystem,
Kaderarztverträge) und Lohnmodelle sowie die verstärkte Orientierung
der Krankenhausführung an Managementstrategien und -strukturen
erst einige wenige der Faktoren darstellen, die einen Wandel des ärztlichen
Berufsethos induziert haben.
Hinsichtlich des höheren Spezialisierungsgrades des Arztes, der einerseits zu
einer höheren Professionalisierung im Sinne einer auf die Spezialität fokussierte
höhere Fachkompetenz und anderseits zu einer Deprofessionalisierung im
Sinne des Abbaus von Allgemeinmedizinern beiträgt, nimmt Andreas L., Chefarzt
der Chirurgie eines Kantonsspitals, eine skeptische Position ein, was die
folgende Aussage verdeutlicht: „Wir haben ein hohes Niveau in der
Feuerwehr, jeder meint aber, dass wir nur den Umweltgiftspezialisten,
den Bombenentschärfer, usw. in der Feuerwehr
benötigen. Diese braucht es auch, aber es braucht in
erster Linie mal diejenigen, die ein Feuer löschen können,
wovon es die Mehrheit braucht. Von den anderen aber,
braucht es nur ganz wenige. Wir sind auf dem Weg dazu, alles
nur auf das Elektive, auf das Geschäft, das planbar
ist, auszurichten. In einem öffentlichen Spital sind aber
60%, sogar 80% ungeplant. Die Ressourcen, die Leute, sollte
man auf das Ungeplante ausbilden. Aus der Breite kann man
sich immer in einen selektiven Prozess hinein bewegen. Das
ist das, was ich als Dinosaurier versuche zu bekämpfen. Die
Leute zu überzeugen, dass es diejenigen braucht, die für
das Ungeplante viel wissen und viel können. Diejenigen, die
spezialisiert sind, können ins Geplante und in eine Privatklinik
gehen, wo nicht mehr das Ungeplante eine solch grosse
Rolle spielt.“ Andreas L. äussert sich zu seiner Tätigkeit als Chirurg
im öffentlichen Spital folgendermassen, wobei die Wichtigkeit, die er dem öffentlichen
Krankenhaus in Bezug auf die Versorgung der Bevölkerung aller
sozialen Schichten beimisst, deutlich wird: „Ich bin sowieso im eher
ungeplanten Bereich tätig. Wenn du nur im geplanten Bereich
tätig bist, dann ist dies ein anderes Thema. Viele Sachen,
die ich hier mache, gibt es dort gar nicht. Grossbrände
habe ich nur, wenn ich in der Feuerwehr bin. Bombenentschärfen
macht mir keinen Spass. Diejenigen zwei Bomben,
80

die es zu entschärfen gibt, sollen sie machen.“ Mit „sie“
spricht er seine Kollegen in den Privatspitälern an, die es vorziehen im planbaren
Bereich tätig zu sein, um so eine Sicherheit hinsichtlich der Kostenallokation
und der Abschätzung des Kostenumfangs zu generieren.
Zahlreiche Kosteneinsparungsmassnahmen haben Ökonomen und Politiker in
den letzten Jahren propagiert, die DRG sollen nun aktiv zur Vergleichbarkeit
der Schweizer Spitäler, zu einem verstärkten Wettbewerb und zu Kostensenkungen
beitragen. Leistungseinschränkungen im Gesundheitswesen stellen
eine dieser Rationierungsmassnahmen zum Zweck der Gesundheitskostensenkung
dar, die sich längerfristig auch auf die Arzt-Patienten-Beziehung auswirken
werden, wobei sie dem beruflichen Selbstverständnis der Ärzteschaft gegenüber
gegenläufig sind. Wie lässt sich also zweckrationales Handeln in der
Medizin auf eine ethisch vertretbare Art und Weise herbeiführen? Marckmann
und in der Schmitten (2011, S. 308) schlagen hierfür ein vierstufiges Modell vor,
das ein ethisches Kostenbewusstsein erwirken soll: 1. Unterlassung ineffektiver
Massnahmen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin, 2. konsequente Berücksichtigung
individueller Patientenpräferenzen, 3. Minimierung des diagnostischen
und therapeutischen Aufwands für die Erreichung eines bestimmten
Therapieziels und 4. Verzicht auf teure Massnahmen mit einem geringen
/fraglichen Nutzengewinn für den Patienten. Die unter 1-3 vorgeschlagenen
Strategien sollen den Prinzipien: Wohltun/Nutzen, Respekt der Autonomie und
Nichtschaden gerecht werden und die 4. Stufe dem Prinzip der Gerechtigkeit
(Marckmann & Schmitten, 2011, S. 308). Welche Gefahren eine nutzenorientierte
Gesundheitsversorgung und evidenzbasierte Medizin mit sich bringt, wird
anhand eines Praxisbeispiels im Rahmen dieses Unterkapitels erläutert. Dieses
einleuchtende Modell bedingt den steten Austausch zwischen Ethikern, Medizinern
und der Verwaltungsebene, teilweise aber auch mit weiteren Akteuren
wie der Pflegefachkräfte, dies unter anderem aufgrund der fehlenden bzw.
mangelnden Vergleichbarkeit der medizinischen Fälle, die abnimmt, je komplizierter,
schwieriger und heikler ein Eingriff ist. Gleichzeitig stossen Massnahmen
wie solche innerhalb der Ärzteschaft auf wenig Verständnis, da sie einerseits
die Verantwortung für die Verteilung knapper Gesundheitsressourcen
nicht übernehmen wollen und andererseits die Entscheidungsfreiheit bewahren
möchten, die sie aber aufgrund der verstärkten Vormachtstellung der Ökonomen
im Krankenhauswesen zusehends in Gefahr sehen, was die Interviewaus-
81

sagen verdeutlicht haben.
Im gegenwärtigen Diskurs rund um die Rolle und Funktion des Arztes lässt
sich erkennen, dass ihm zusehends unterschiedliche Rollen zugesprochen werden,
wodurch Abstand von der dem Arzt bis anhin zugesprochenen „totalen
sozialen Rolle“ genommen wird. Goffmann verdeutlicht exemplarisch anhand
des Vergleichs einer Theateraufführung mit der Realität, wobei er deutlich
zwischen der Aufführung und der Praxis unterscheidet, inwiefern dem Individuum
in der Realität Rollen zugeschrieben werden (Arzt, Vater, Freund, Kollege)
bzw. inwiefern das Individuum diese selber bewusst verkörpert und einfordert.
Zur sozialen Rolle äussert er sich folgendermassen: „Doch in vielen
Fällen handelt der Mensch im wirklichen Leben mit Bezug auf kulturelle Normen,
die für seine Handlung und die aus solchen Handlungen bestehende
soziale Rolle gelten. Einige dieser Normen beziehen sich auf das Vorbildliche,
andere auf das Verwerfliche. Die entsprechende Vorstellung selbst lebt aus den
moralischen Traditionen der Gemeinschaft ...“ (Goffmann, 1974/1980, S. 604).
Der junge Arzt beispielsweise ist bemüht sich von dieser „totalen sozialen Rolle“
zu distanzieren und zu lösen. Er verdeutlicht durch eine klar definierte
Work-Life-Balance die Trennung zwischen seiner Rolle als Arzt, Ehemann,
Vater, Freund, Musikant, Sportler etc. und erfährt Widerstand seitens seiner
Vorgesetzten, den Kaderärzten, die sich seit Beginn ihrer ärztlichen Laufbahn
der „totalen sozialen Rolle“ verpflichtet fühlen, einen Einsatz und Preis dafür
bezahlt haben und den selbigen vom Nachwuchs nun auch einfordern. Nebst
der jungen Arztgeneration fordern auch zusehends Kaderärzte diese Aufspaltung
der „totalen sozialen Rolle“ und orientieren sich an alternativen beruflichen
Laufbahnen in privaten Versorgungseinrichtungen, wodurch sie teilweise
ihr ökonomisches Interesse offenbaren, das sich hinter ihrem uneigennützigen
Handeln verbirgt und ursprünglich kollektiv verkannt wurde. Manzeschke und
Nagel (2006) beispielsweise unterscheiden zwischen der Professionsrolle und
der Organisations- und Privatrolle, die den Ärzten zugesprochen werden. Die
erstgenannte Rolle wird von Manzeschke und Nagel als ärztliches Ethos beschrieben
und war bis anhin unabhängig von der Organisationsrolle, die dem
Arzt aufgrund seiner weiteren Tätigkeiten (klinischer Direktor, ehrenamtliche
Tätigkeit in einer Fachgesellschaft etc.) innerhalb des Krankenhauses zukommt.
Die aktuell geforderte Ausweitung der ethischen und moralischen Handlungsprämisse
des Arztes auf das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordert eine verstärkte
82

Annäherung der Professions- und Organisationsrolle, was in Privatspitälern
bereits verstärkt umgesetzt wurde, wo der Arzt zum medizinischen Enterpre-
neur wird, der befähigt ist zur Umsetzung seiner medizinischen und unter-
nehmerischen Fähigkeiten. Diese Tendenz zeichnet sich auch in öffentlichen
Spitälern ab, wo bereits im Rahmen des Einstellungsprozedere die Curriculum
Vitae der Bewerber auf Kaderarztposten auf akademische Grade wie MBA
geprüft werden, die davon zeugen, dass der betreffende Arzt sowohl medizinische
Fachkenntnisse als auch betriebs- und/oder volkswirtschaftliche Grundkenntnisse
mitbringt. Gleichzeitig zeugt die Struktur des Innenlebens eines
Spitals von einer zunehmenden Verwaltungsherrschaft, die massgeblich den
Tätigkeitsbereich des Arztes hinsichtlich der finanziellen, technischen und
personellen Ressourcen eines Spitalbereichs beeinflusst und steuert. Die Managerialisierung
führt einerseits dazu, dass der Arzt sich betriebswirtschaftliches
Wissen anzueignen hat, welches heutzutage als bedeutendes Anstellungskriterium
gilt. Andererseits findet auf der Stufe der Spitaldirektion eine Dequalifizierung
der traditionellen Führungsspitzen statt (Schultheis, Vogel & Gemperle,
2010, S. 667). Ökonomen übernehmen zusehends die Funktion der Spitalleitung,
was zu einer geringeren Bedeutung des medizinischen Fachwissens auf
der obersten Hierarchiestufe führt. Gleichzeitig ist eine Erosion des Hippokratischen
Eides zu verzeichnen, der als Kernstück des ärztlichen Selbstverständnisses
und der medizinischen Ethik betrachtet wurde (Manzeschke & Nagel, 2006,
S. 168).
Kühn (2004, S. 25 f.) nimmt auf die Erosion und die sich dahinter verbergenden
institutionellen Mechanismen folgendermassen Stellung: „Geld war in der
modernen Medizin niemals unbedeutend. Aber über einen langen Zeitraum
hinweg nach dem Zweiten Weltkrieg scheint ein Konsens in der Gesellschaft
dahingehend bestanden zu haben, dass ärztliches Urteilen und Handeln nicht
mit Geldfragen belastet sein sollte. Das Verhältnis zum Geld blieb damit eher
implizit. Das war besonders im Krankenhaus der Fall. Seit den 1980er-Jahren
jedoch rücken das Geld und der Geldgewinn mehr und mehr ins Zentrum.
Deutlichstes Zeichen sind die ausgedehnten Versuche, das Arztverhalten monetär
zu steuern. Die vom Staat sanktionierten und von den Verbänden im deutschen
Gesundheitswesen vertraglich vereinbarten finanziellen Steuerungsinstrumente
bauen implizit darauf, dass die Ärzte sich bei ihren Entscheidungen,
Empfehlungen, Verschreibungen, Über- und Einweisungen primär von den
83

damit verbundenen Gewinnchancen und -risiken leiten lassen. (…) Bei allen
Anreizstrukturen würde nur die aus der Sicht des jeweiligen Arztes für die
jeweils individuellen Patienten beste Option gewählt. Unterstellten sie das
nicht, dann wären alle Bemühungen um den Steuerungsaspekt der Krankenhausfinanzierung
und Arzthonorierung effektlose Glasperlenspiele.“
Die Ärzte-Zahl, die Feminisierung und der Zulassungsstopp der Hausärzte
Gemäss der Mitgliederstatistik der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und
Ärzte (FMH) arbeiten im Jahre 2011 30‘849 Ärzte (mit und ohne Praxistätigkeit)
in der Schweiz, dies sind 50% mehr als 1990, also vor gut zwanzig Jahren, als
20‘030 Ärzte gemeldet wurden. Im Vergleich zu 2010 stieg das Total der berufstätigen
Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz um 1.9% an. Die Ärztestatistik
verdeutlicht, dass die Zunahme bei den Ärztinnen 4.3% und bei den Ärzten
lediglich 0.6% beträgt und fügt die Schlussfolgerung hinzu, dass die bei den
Frauen vergleichsweise höhere Zunahme mit dem quantitativen Anstieg der
weiblichen Studentinnen im Studium der Humanmedizin und den damit einhergehenden
Abschlüssen korreliert (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und
Ärzte [FMH], 2012, S. 399). Die Aufteilung32 (2011) gestaltet sich folgendermassen:
im ambulanten Sektor sind insgesamt 16‘232 Ärzte (52.6%) tätig, davon
sind 5‘338 Frauen (32.9%) und 10‘894 Männer (67.1%). Im stationären Sektor
sind 14‘095 Ärzte (45.7 %) tätig, darin sind 5‘835 Frauen (41.4%) und 8‘260
Männer (58.6%) vertretenen, hinzukommen 522 weitere Ärzte33 (1.7%), die in
anderen Sektoren tätig sind (FMH, 2010a & 2011). 36.7% aller Ärzte sind demzufolge
Frauen, die 11‘309 Stellen besetzen und im Vergleich zu den beiden
Vorjahren und der Männerquote einen stetigen Anstieg erfahren haben. 34 Die
grösste Frauenquote kommt dem stationären Bereich zu, der im Vergleich zum
ambulanten Sektor etwas stärker zugenommen hat. Betrachtet man die Anzahl
der Universitätsabschlüsse im Hinblick auf die Geschlechteraufteilung, so wird
die Tendenz der Feminisierung, die innerhalb der Medizinalberufe stattfindet,
nochmals verdeutlicht. Die Zahlen zeigen eindeutig auf, dass vor einem Viertel-
32 10.5% der Ärzteschaft ist in mehr als einem Sektor tätig (bspw. Belegärzte), wobei von diesen 3‘178 Ärzten 89% ihre
Hauptberufstätigkeit im ambulanten Sektor haben (ebd.).
33 In anderen Sektoren, wie Versicherungen oder Verbänden, arbeiteten 136 Frauen (26.1%) und 386 Männer (73.9%)
(ebd.).
34 2009 waren 10‘673 Frauen (35.4%) und 19‘493 Männer (64.6%) als Ärzte gemeldet. 2010 waren 10‘843 Frauen (35.8%)
und 19‘430 Männer (64.2%) gemeldet (ebd.).
84

jahrhundert im Vergleich zu heute mehr als doppelt so viele Männer, aber nur
halb so viele Frauen einen Abschluss in Medizin erlangt haben (BFS, 2005a).
Anhand einer Alterspyramide wird ersichtlich, dass der Frauenanteil in der
Altersgruppe der 25 bis 29-Jährigen und der 30 bis 34-Jährigen grösser als jener
der Männer ist, wohingegen ab dem 35. Lebensjahr mehr männliche als weibli-
che Ärzte zu verzeichnen sind. Dieses Bild wird sich in den nächsten Jahren
weiter verstärken, was bereits heute anhand der Studienabschlüsse ersichtlich
ist. Gleichzeitig lassen die folgenden Zahlen auch die Vermutung laut werden,
dass im oberen Kader der Ärzteschaft (stationäre Versorgung) sich dieselbe
Problematik wie auf dem Arbeitsmarkt im Allgemeinen abzeichnet, nämlich
eine noch immer vorherrschende Besetzung der Kaderposten durch männliche
Akteure. In den nächsten beiden Abschnitten und im Rahmen der Intervie-
wauswertung wird auf die Vermutung ausführlicher Stellung genommen.
Im Jahre 1980 liessen sich 593 Männer und 213 Frauen zu Ärzten diplomieren
(Total: 808), während es im Jahre 2005 nur noch 283 Männer, dafür aber 340
Frauen waren (Total: 623) (BFS, 2005a). Zur Frage, ob sich diese neue Ge-
schlechteraufteilung auf die Arbeitsbedingungen wie Teilzeitarbeit, Mutter-
schaftsurlaub oder Jobsharing auswirken wird, nahmen einige Ärzte in den
Interviews Stellung. Xavier R., Arzt an einem Privatspital und ehemaliger Chef-
arzt eines Kantonsspitals, erklärt, weshalb Frauen noch heute eine geringe
Chance auf die Wahl in eine Kaderpostionen haben: „Das hat sicher mit
der Bewertung von bestimmten Teilen der Berufstätigkeit zu
tun, der Gewichtung und dem Kriterienkatalog, der zum Entscheid,
wer gefördert, wer ausgesucht und wer in diese
Stelle hinein lanciert wird, führt. Ich denke da unter anderem
auch an ein kleines, marginales aber symptomatisches
Problem, das ja dasjenige der Frauen ist, wo man hard facts
sagen kann: ,Gut, es hat also sehr wenig Frauen in diesen
Positionen, immer noch.‘ Das hat nicht nur, aber schon gravierend,
mit der Doppelrolle Familie und so weiter zu tun,
aber nicht nur, überhaupt nicht nur, sondern, es hat eben
auch damit zu tun, dass Frauen weniger in diesem Kriterienkatalog
vorne rangieren, dass sie weniger diese Kompetition
im Publizieren haben, sich weniger um die Patienten kümmern,
da sie im Zweifelsfall die eigene Karriere, die eigene
Positionsbehauptung und so weiter in den Vordergrund
stellen, dass sie weniger dieses Networking, das ich vorhin
angesprochen habe, haben und, dass sie weniger das Renommee
85

und so weiter in den Vordergrund stellen.“
Dem stationären Sektor kommt bei der Aus- und Weiterbildung der Assistenz-
ärzte eine hohe Bedeutung zu, was anhand zweier Faktoren – Durchschnittsal-
ter und Funktion pro Sektor – ersichtlich ist. Das Durchschnittsalter ist im stati-
onären Bereich 35 (2009: 42.2 Jahre) tiefer als im ambulanten Bereich (2009: 52.6
Jahre), was sich unter anderem auf die hohe Anzahl an Assistenzärzten im
stationären Bereich zurückführen lässt. Über die Hälfte der 2011 im stationären
Bereich tätigen Ärzte sind Assistenzärzte, die einen Frauenanteil von 54.5%
(2009: 52.7%) und einen Männeranteil von 45.5% (2009: 47.3%) verzeichnen
können. Die Anzahl verringert sich mit zunehmender Hierarchiestufe, dies
führt dazu, dass auf Stufe Chefarzt 11.5% der im stationären Bereich tätigen
Ärzte praktizieren. Von Bedeutung ist auch der Frauenanteil, der auf Stufe
Oberarzt bei 39.6%, auf Stufe Leitender Arzt bei 21.7% und auf Stufe Chefarzt
bei nur noch 9.6% liegt (FMH, 2010a & 2012). Je höher die Hierarchiestufe, um-
so geringer der Frauenanteil.
Nebst der Feminisierung stellte der Zulassungsstopp jener Ärzte, die eine Pra-
xistätigkeit anvisierten, einen weiteren Wandel innerhalb des Gesundheitswe-
sens dar, der geteilte Meinungen hervorruft. Dieser Zulassungsstopp, der zu
einer Ärzteknappheit seitens der Grundversorger führte, wurde Mitte 2002
durch den Bundesrat und das Parlament eingeführt und stand in engem Zu-
sammenhang mit dem am 1. Juni 2002 in Kraft getretenen Personenfreizügig-
keitsabkommen. 36 Der befürchtete, übermässige Zulauf von ausländischen
Ärzten, die ihre Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung abrechnen und demzufolge zur Verteuerung des Gesundheitswesens
beitragen könnten, hat zu grosser Verunsicherung seitens der Politiker und der
Öffentlichkeit und folglich zum Zulassungsstopp geführt. Der Stopp, der ur-
35 Durchschnittsalter im stationären Bereich: Frauen 39.0 Jahre und Männer 44.3 Jahre. Durchschnittsalter im ambulanten
Bereich: Frauen 49.7 Jahre und Männer 54.0 Jahre. Auf die Gesamtheit der Ärzte hin betrachtet, liegt das Durchschnittsalter
der Frauen bei 44.1 Jahren und dasjenige der Männer bei 49.9 Jahren (Gesamtdurchschnitt aller Sektoren
und beider Geschlechter: 47.8 Jahre) (FMH, 2010a).
36 Dieses Abkommen, das zwischen der Schweiz und der EU geschlossen wurde, regelt die Personenfreizügigkeit
gemäss den in der EU angewendeten Richtlinien. Die Staatsangehörigen der Schweiz und der EU-Staaten erlangen
dadurch das Recht, den Arbeitsplatz bzw. den Aufenthaltsort innerhalb der Staatsgebiete der Vertragsparteien frei zu
wählen. Wer in den Genuss dieses Rechts kommen möchte, muss folgende Bedingungen erfüllen: umfassende Krankenversicherung
aufweisen, im Besitz eines gültigen Arbeitsvertrages oder selbstständig erwerbend sein oder bei
Nichterwerbstätigkeit Nachweis über ausreichend finanzielle Mittel erbringen (EDA, 2009, S. 1). Einschränkungen und
Klauseln existieren auch bei diesem Abkommen.
86

sprünglich als Übergangslösung gedacht war, gilt seit 2002, wurde mehrmals
verlängert und wäre bis Ende 2009 befristet gewesen. Da Ende 2008 keine An-
schlusslösung vorhanden war, erarbeitete die Kommission für soziale Sicher-
heit und Gesundheit des Nationalrats (SGK-N) eine Vorlage, die zu einer weite-
ren Verlängerung bis Ende 2011 führte, jedoch zwei relevante Anpassungen
beinhaltete. Diese wurden aufgrund der Entwicklungen im ambulanten Sektor,
die teilweise zur Kostensteigerung im Gesundheitswesen beitrugen, ausgear-
beitet. Die erste Anpassung führte dazu, dass ab 1. Januar 2010 die ärztlichen
Grundversorger, namentlich Allgemeinmediziner, praktischer Arzt oder prakti-
sche Ärztin (als einziger Weiterbildungstitel), Innere Medizin (als einziger Wei-
terbildungstitel) sowie Kinder- und Jugendmedizin vom Stopp ausgenommen
wurden. Die zweite beinhaltete die Ausweitung des Zulassungsstopps für Ärz-
te in Spitalambulatorien, die vom Stopp bislang nicht erfasst wurden (Sager,
Rüefli & Wälti, 2010, S. 38). Die zweite Anpassung basierte auf der Vermutung
von Parlamentariern, dass gewisse Ärzte den Zulassungsstopp mithilfe von
Spitalambulatorien umgehen und dadurch zu einer Kostensteigerung beitragen
würden. Da der Bund den Kantonen im Februar 2009 die Befugnis erteilte, bei
entsprechendem Bedürfnis neue Leistungserbringer zuzulassen, kam die obge-
nannte Vorlage kantonal unterschiedlich und nicht gleichzeitig zur Umsetzung.
In den ländlichen Regionen des Kantons Zürich beispielsweise wurden bereits
Mitte 2009 ärztliche Grundversorger vom Zulassungsstopp befreit (NZZ, 2009).
Diese Ausklammerung sollte den Engpässen entgegenwirken, die speziell im
Bereich der Hausärzte zu einer medizinischen Unterversorgung in ländlichen
Gebieten geführt haben. Gleichzeitig sollte die Attraktivität des Berufsstandes
der Hausärzte und Hausärztinnen für die junge und heranwachsende Genera-
tion von Ärzten wieder gesteigert werden. Kritiker des Ärztestopps und der
Lockerungsmassnahmen verlangen aber eine Änderung der Rahmenbedingun-
gen, um diese Attraktivität, der die sinkenden Labortarife oder die jüngst ange-
kündigte Abschaffung der Besuchspauschale für Hausärzte geschadet haben,
wieder zu erhöhen (EGK, 2010, S. 2). Der Ärztestopp hatte nicht nur zu Engpäs-
sen bei den Hausärzten geführt; gemäss Thomas Heiniger, dem Direktionsvor-
steher der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, kam es zu einem regen
Handel mit Zulassungen und zu Ablösesummen in sechsstelliger Höhe für
attraktive Praxen (Anderegg, 2009, S. 1).
Nebst zahlreichen präventiven Massnahmen und Präventionsprojekten, der
87

effektiven Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Behandlung bzw. Leistung
und der Qualität der Gesundheitsversorgung spielt seit geraumer Zeit auch die
Wirtschaftlichkeit einer Therapie in Bezug auf die entstehenden Kosten sowie
die Forderung nach einer gerechten Verteilung und Allokation der Gesundheitsgüter
eine eminent wichtige Rolle. Die Gesundheitsökonomie versucht in
Bezug auf die drei letztgenannten Forderungen Erklärungen und Lösungen zu
bieten. Kennzeichnend für die Methoden der Gesundheitsökonomie stehen das
Abwägen der Nutzen und Kosten von Aktivitäten – das Nutzen-Kosten-Kalkül
– und das Denken in Alternativen – das Opportunitätskostenprinzip (Hajen,
Peatow & Schumacher, 2010, S. 17). Dass vor allem das erstgenannte Prinzip
mit der ärztlichen Ethik kollidiert, erklärt sich durch das normative Gehalt, das
dem Kalkül zugrunde liegt, wonach die von den Ärzten induzierten Eingriffe
und Behandlungen so zu erfolgen haben, dass der daraus generierte Nutzen
grösser als die Kosten sind. Die ärztliche Ethik aber verbietet es, die Durchführung
einer Behandlung von dessen Kosten abhängig zu machen, es sei denn,
zwei Behandlungen erzielen dasselbe Ergebnis, verursachen aber unterschiedliche
Kosten. Der Verteilerschlüssel, gemäss welchem die Güter einer Gesellschaft
an diejenigen zu vergeben sind, die den grössten Nutzen daraus ziehen,
führt nicht zu einer gerechten Allokation der Güter, da der Nutzen nicht interpersonell
vergleichbar ist (Hajen, Peatow & Schumacher, 2010, S. 18). Hierzu ein
Beispiel einer solchen Diskussion, die deutlich aufzeigt, wie kontrovers die
Ausrichtung einer Behandlung oder einer Organzuweisung nach dem Nutzen-
Prinzip erörtert wird und zu welchen Folgen die Anwendung eines solchen
Prinzips für die Betroffenen führen kann.
Die Falle der Nutzenmaximierung
Von Nutzenmaximierung ist beispielsweise auch bei der Organspende die
Rede, wie dies im Artikel „Organspenden für junge Patienten statt für Schwerkranke“,
der am 25. September 2010 im Tages-Anzeiger erschien, erwähnt wurde.
Der Artikel greift die Diskussion auf, die von Franz Immer, Direktor der
Swisstransplant, initiiert wurde und das System der Organzuteilung, die gemäss
Immer in der Schweiz suboptimal geregelt ist, zum Inhalt hat. Ausgangspunkt
der von Immer angeführten Diskussion stellt der Mangel an Organspendern
in der Schweiz dar. Die Zuteilung der Organe sollte seiner Ansicht nach
stärker nach dem Nutzen ausgerichtet sein, wobei als Kriterium die Anzahl der
88

möglichen geretteten Lebensjahre gelten sollen. Heute geschieht die Organzu-
teilung nach der medizinischen Dringlichkeit und basiert folglich auf medizini-
schen Kriterien, inskünftig soll sie nach dem für die Gesellschaft grösstmögli-
chen Nutzen erfolgen. Zahlreiche weitere und kontrovers diskutierte Beispiele
könnten an dieser Stelle erwähnt und erörtert werden, für all diese soll die
Thematik der Organspende und der „gerechten“ Verteilung dieser Organe, die
eine aktuelle Debatte unter anderem im Zusammenhang mit der Frage „Inwie-
fern der Wert eines Menschen bemessen werden kann, soll oder darf?“ darstel-
len und die sozial höchstbedenklichen Entwicklungsströme innerhalb des Ge-
sundheitswesens verdeutlichen, stellvertretend stehen.
Politiker sind sich darüber einig, dass ein Vorgehen nach dem simplen Prinzip
der Nutzenmaximierung ethische Grundsätze missachtet und zahlreiche Dis-
kussionen nach sich ziehen wird, da der zukünftige Entscheid auf dem Wert,
welchen man einem Leben noch zuschreibt, basieren wird. Die Wissenschaftler
dagegen sind sich uneinig. Alfredo Bondolfi, Genfer Ethikprofessor, spricht sich
für einen Einbezug der Kriterien „Alter eines Patienten“ und „familiärer Status“
aus, dagegen öffnet sich für Ruth Baumann-Hölzle, Leiterin des Zürcher Insti-
tuts für Ethik im Gesundheitswesen, durch ein solches Vorgehen, das zu einer
Wertung des Lebens führt, ein höchstproblematisches Feld, das zu neuen Fra-
gen, aber nicht zu neuen Antworten führt.
Heute stellt der Wert eines Individuums eine unantastbare Tatsache dar, der
die Vorstellung zugrunde liegt, dass dem Individuum, ungeachtet demographi-
scher oder anderer Faktoren, eine absolute Gleichbehandlung zukommt. Der
Mensch wird also nach medizinischen Kriterien eingestuft und auch dement-
sprechend behandelt, weshalb auch die medizinisch dringlichen Fälle Vorrang
haben. Als Gegenargument zu den medizinischen Kriterien verwendet Franz
Immer den Fall, dass ein Patient heute oft erst berücksichtigt wird, wenn sein
Gesundheitszustand ein reell lebensbedrohliches Stadium erreicht hat und
dieses späte Eingreifen die Chancen einer erfolgreichen Transplantation verrin-
gert. Dieses Vorgehen führt zu höheren Kosten, da die Regenerationsphase
länger anhält und bei älteren Menschen einen erhöhten Pflegebedarf mit sich
bringt. Die bereits vor der Transplantation existierende massive, gesundheitli-
che Beeinträchtigung und Schwächung führen in häufigen Fällen nicht zur
Genesung, sondern zum Tode. Immer spricht sich deutlich für die Zuteilung
89

der Organe nach dem medizinischen Nutzen aus, da er der Meinung ist, dass
diese Art der Zuteilung zu einer sinnvolleren Verteilung der Organe durch die
Ärzte führt, was wiederum eine Zunahme der Spenderzahl zur Folge hat. Swis-
stransplant wirft folglich die Frage auf, ob es sich die Gesellschaft beim herr-
schenden Organmangel überhaupt leisten kann, nicht aus jeder Spende den
maximalen Nutzen herauszuholen. Überspitzt ausgedrückt bedeutet dies, dass
inskünftig die Zahl der möglichen verbleibenden Lebensjahre und der daraus
resultierende Nutzen, der jeder einzelne Mensch der Bevölkerung als Arbeits-
kraft, Steuerzahler und höchstwahrscheinlich auch als potenzieller Erzieher
bringt, über die Zuteilung eines neuen Herzens oder einer neuen Niere ent-
scheiden soll. Was zur Folge hätte, dass die Argumentation dahingehend wei-
tergeführt werden könnte, dass eine Bemessung anhand der Kapitalienstruktur
vorgenommen wird. Dementsprechend könnte demjenigen, der ein hohes öko-
nomisches Kapital bis zum Zeitpunkt seiner Erkrankung erzielt hat und ins-
künftig möglicherweise weiterhin zum finanziellen Wohlergehen seiner Familie
oder seines Unternehmens beitragen kann, einen grösseren Nutzen für die
Gesellschaft generieren als jemand mit geringem ökonomischem Kapital. Be-
ginnt man eine Diskussion über die ethischen bzw. unethischen Aspekte dieses
Vorschlages, so sollte nicht nur den von Immer vorgebrachten Fall Beachtung
geschenkt werden: „Wieso kann man nicht einer jungen Mutter von drei Kin-
dern den Vorrang geben vor einem alleinstehenden, aber schwerer erkrankten
Senior?“ Die Beantwortung dieser Frage ginge mit einer Gegenfrage einher, wie
beispielsweise, weshalb dem Mann und seinem Nutzen, den er für die Gesell-
schaft in Form von geleisteter Arbeit während vierzig bis fünfzig Jahren er-
bracht hat, keinen Wert mehr zugeschrieben wird. Dass der soeben beschriebe-
ne Fall Pro- und Contra-Stimmen hervorruft, ist verständlich, da es sich um
einen äusserst komplexen und heiklen Sachverhalt handelt, der tiefe Emotionen
hervorruft. Diese Emotionen sind umso intensiver, je direkter betroffen man
selber ist. So ist es schwierig, Verständnis dafür aufzubringen, dass beispiels-
weise die eigene Mutter ein Organ nicht erhält, weil ein junger Autofahrer, der
einen selbstverschuldeten Autounfall verursacht hat, prioritär behandelt wird,
und dies aufgrund der höheren Anzahl an möglichen Lebensjahren und dem
daraus folgenden höheren Nutzen für die Gesellschaft. Der Nutzen eines Le-
bens für die Gesellschaft kann nicht lediglich anhand der verbleibenden Le-
bensjahre gemessen werden, da daraus gefolgert wird, dass der Wert eines
Menschen zunimmt, je jünger und je grösser die Anzahl an verbleibenden Le-
90

ensjahre ist. Dies führt zu einer Wertung des Lebens und entspricht einer
klaren Diskriminierung der älteren Menschen. Zieht man zur Argumentation
die Verfassungstexte des Art. 8 Abs. 2 und des Art. 10 Abs. 1 der Schweizer
Bundesverfassung hinzu, so widerspricht eine Organzuteilung nach dem Nut-
zenprinzip eindeutig dem Wortlaut des Verfassungstextes.
Art. 8 Abs. 2 - Niemand darf diskriminiert werden, namentlich nicht wegen der
Herkunft, der Rasse, des Geschlechts, des Alters, der Sprache, der sozialen
Stellung, der Lebensform, der religiösen, weltanschaulichen oder politischen
Überzeugung oder wegen einer körperlichen, geistigen oder psychischen Be-
hinderung.
Art. 10 Abs. 1 - Jeder Mensch hat das Recht auf Leben. Die Todesstrafe ist ver-
boten.
Die Frage nach dem Nutzen einer Behandlung wirft eine weitere auf, nämlich
die nach der Notwendigkeit derselben, die innerhalb der Diskurse rund um
Kostenanstieg, umfassender Leistungskatalog und DRG (Stichwort: Mengen-
ausweitung) an zunehmender Relevanz gewonnen hat. Dr. Simon Hölzer, Ge-
schäftsführer der SwissDRG AG, äusserte sich zu den befürchteten Leistungsra-
tionierungen unter dem neuen Fallpauschalenmodell und im Rahmen der In-
formationsveranstaltung Swiss DRG 2012, die vom bekannten Facharzt für
Kardiologie Prof. Dr. Bertel, der nach über zwanzigjähriger Tätigkeit im öffent-
lichen Spital ins Privatspital abwanderte, initiiert und organisiert wurde, fol-
gendermassen: „Was medizinisch notwendig ist, muss gemacht werden.“ Wie
wird nun aber die Notwendigkeit einer Leistung gemessen, und welche Para-
meter werden dabei in Betracht gezogen?
Die sogenannte „EbM, Evidenzbasierte Medizin“ (im Englischen unter „Evi-
dence-based Medicine“ bekannt) wird im Deutschen aufgrund von sprachli-
chen Missverständnissen nachweisgestützte Medizin genannt (Bilger, St., 2004,
S. 74 zit. in Wikipedia unter Evidenzbasierte Medizin). Die sprachlichen Miss-
verständnisse bestehen aufgrund des Terms „Evidenz“, der ins Deutsche über-
setzt „Offensichtlichkeit“ bedeutet, wobei die Beweispflicht bei diesem Termi-
nus nicht inkludiert ist. EbM wird als wissenschaftlicher Nachweis der Wirk-
samkeit ärztlicher Handlungen (Diagnose, Behandlung, Beobachtung oder
Prävention einer Krankheit) und somit als „auf Beweisen beruhende Medizin“
91

verstanden (Bailly, A., Bernhardt, Gabella, 2008, S. 139). Die EbM stellt im Be-
reich der Medizin einen der jüngsten Versuche dar, Mediziner dahingehend zu
schulen, ihre Entscheidungen, die teilweise auf Patientenpräferenzen beruhen,
hinsichtlich möglicher medizinischer Behandlungsmethoden auf der Grundlage
von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit, also wissenschaftlicher Evidenz
und nicht lediglich basierend auf ihrem Fachwissen, zu fällen. Der Internist und
Nephrologe David Sackett (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson,
1996, zit. in Kunz, R. et al., 2007, S. 15) definiert EbM folgendermassen: „... the
conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making
decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based
medicine means integrating individual clinical expertise with the best available
external evidence from systematic research.” Die evidenzbasierte Medizin stellt
eine mögliche Methode der Messung der Notwendigkeit einer Therapie bzw.
ärztlichen Intervention dar und könnte im Rahmen der DRG, die zwar zur
Kostenkontrolle und Kostenreduktion führen sollen, gleichzeitig aber die Ge-
fahr der Mengenausweitung in sich bergen, zur Anwendung kommen. Die
EbM, die als Möglichkeit gesehen wird, der Mengenausweitung entgegenzu-
wirken, setzt beim Entscheidungsfindungsprozess der zu wählenden Behand-
lungsmethode an. Vorstellbar wäre auch ein Ansetzen bei anderen propagierten
Ursachen der Kostensteigerung, wie der freien Arzt- und Spitalwahl, dem un-
eingeschränkten Zugang zu neuen Medikamenten oder dem umfangreichen
Leistungskatalog. Die jährlich stattfindende Umfrage „Gesundheitsmonitor“ 37
konnte aufzeigen, dass während des Zeitraums von 2002 bis 2011 die Therapie-
freiheit und die Wahlfreiheit hinsichtlich Arzt und Spital an Bedeutung verlo-
ren haben, wohingegen der uneingeschränkte Zugang zu neuen Medikamenten
oder Behandlungsformen sowie der Umfang des Leistungskatalogs nicht als
mögliche Formen der Kostenreduktion betrachtet werden (Interpharma, 2011,
S. 15).
Dieser Exkurs in eine der aktuellen Diskussionen innerhalb der Schweizer Ge-
sundheitspolitik steht beispielhaft für die ethisch-moralischen Fragestellungen,
die es mit der voranschreitenden Ökonomisierung des Gesundheitswesens zu
klären gilt. Sowohl anhand dieses Diskurses, der nicht nur Ökonomen oder
37 Im Auftrag der Interpharma, dem Verband der forschenden pharmazeutischen Firmen der Schweiz, durchgeführt
durch GfS, der Schweizer Gesellschaft für praktische Sozialforschung, mit einem Sampling von 1200 Stimmberechtigten
in allen Sprachregionen und der Methodik des Face-to-Face-Interviews.
92

Politiker, sondern eben auch Mediziner und Ethiker beschäftigt, als auch an-
hand der Interviews kam deutlich zum Ausdruck, dass ein merkliches Indiz für
die voranschreitende Ökonomisierung, die eine Inkorporation im Sprachge-
brauch bereits offenbart, die Jargonangleichung, -vermischung und -übernahme
von ökonomischen Begrifflichkeiten seitens der Ärzteschaft darstellt. Dass die
Gesundheitsökonomen von Nutzen-Kosten-Kalkül und Opportunitätskosten
sprechen, ist nicht weiter verwunderlich, da beide Prinzipien dem ökonomi-
schen Jargon entstammen und gerne auch durch Nutzenmaximierung oder
Preis-Leistungskalkül ergänzt werden, jedoch haben bereits eine Vielzahl dieser
Begrifflichkeiten aus dem Wirtschaftsalltag Einzug in das Vokabular medizini-
scher Fachkräfte gefunden, was exemplarisch anhand der Rahmung des Inter-
views mit Louis B. (Stichwort: Newspeak) veranschaulicht wird.
Gehaltsstrukturen und ihre Implikationen für ärztliches Handeln
Die Interviews haben verdeutlicht, dass Preis-Leistungskalküle, Controlling-
Gespräche und Projekt- oder Strategiesitzungen bei den Ärzten an der Tages-
ordnung sind und dass ihr Handeln einer zunehmenden Kostenkontrolle unter-
liegt. Inwiefern das Handeln nach dem Preis-Leistungs- bzw. Nutzenmaximie-
rungsprinzip, also einem nach ökonomischen Kennzahlen induziertem Han-
deln, Einzug in den ärztlichen Habitus gefunden hat, wird sich im Rahmen
dieser Arbeit nicht abschliessend klären lassen. Die Interviews werden aber
einen Eindruck darüber vermitteln, inwiefern die befragten Kaderärzte ver-
stärkt dazu angehalten werden, sich diese Prinzipien zu eigen zu machen und
ob die Inklusion dieses Prinzips in das berufsethische Verständnis eines Arztes
in einer kontinuierlichen Erosion seines Berufsethos resultiert. Die empirischen
Erkenntnisse aus den Interviews haben gezeigt, dass es gegenwärtig Versuche
seitens der Ärzteschaft gibt, sich den an sie gerichteten Vorschriften so gut es
geht zu entziehen, andere wiederum zeigen Verständnis für die Rationie-
rungsmassnahmen im Gesundheitswesen und befolgen die ihnen vorgeschrie-
benen oder teilweise auch selbstdefinierten Budgetzahlen, was sowohl ein Zei-
chen von Resignation und Desillusionierung darstellen kann, als auch gleichzei-
tig von einer Inkorporation des homo oeconomicus und einer damit einherge-
henden Vermischung mit dem berufsethischen Selbstverständnis des Arztes
zeugen kann. Joachim A., Chefarzt einer Spezialität der Inneren Medizin an
einem Kantonsspital, äussert seine Bedenken hinsichtlich des Preis-
93

Leistungskalküles folgendermassen: „Aber wenn man dann Eingriffe
machen muss oder nicht macht, so etwas käme für mich überhaupt
nicht in Frage. Jetzt können wir noch rein ethisch
handeln, und finanziell stimmt es trotzdem. Wenn dies aber
nicht mehr stimmt, dann ist es gar nicht mehr gut, und dann
muss man, wann immer man kann, gehen.“ Ob die Prinzipien befolgt
werden oder nicht, hängt sehr stark damit zusammen, ob die Lohnstrukturen
des Spitals direkt an das Erreichen oder Nichterreichen der Zahlen gekoppelt
(Stichwort: leistungsabhängige Gehaltsvariabel) ist. Das Gehalt eines Kaderarz-
tes wird massgeblich durch die ihm zufliessenden Honorare der halbprivat-
und privatversicherten Patienten und der Tarifstrukturen, die zwischen statio-
nären und ambulanten Behandlungen variieren, beeinflusst. Andreas L., Chef-
arzt der Chirurgie eines Kantonsspitals, beschreibt ein privates Erlebnis, das
seiner Frau bei einer ambulanten Behandlung widerfahren ist: „Meine Frau
hatte mal einen Gynäkologen und als alle Kinder auf der
Welt waren, hat er ihr vorgeschlagen eine Hysterektomie zu
machen. Dies bedeutet, dass man die Gebärmutter herausnimmt.
Er hat dies mit der Erklärung begründet, dass man ja
diese nicht mehr benötigt. Ich habe sie dann gefragt, ob er
Winterpneus benötigt. Danach ging sie nie mehr zu ihm.
Vielleicht war mein Spruch etwas böse. Sie aber hat die
Gebärmutter noch immer und diese stört sie auch heute noch
nicht. (…) Man hat doch gesehen, dass die Rate der Gebärmutterentfernungen
vom Versichertenstatus abhängig ist. Auf
jeden Fall war dies vor Jahren so, wie es heute ist, weiss
ich nicht so genau. Wenn man die Wahl hat, man kann, muss
aber nicht, dann wird der, der unmittelbar Geld daran verdient,
es auch tun. Dies wird er für sich auch begründen.
Es gibt viele Operationen, die man machen kann, man muss
sie aber nicht machen. Man findet immer Gründe, die dafür
oder dagegen sprechen. Das ist wie ein Fondsberater, auch
er empfiehlt diejenigen, aus denen er am meisten Provision
erhält.“ Die Interviewauswertungen verdeutlichen die unterschiedlichen
Lohnstrukturen, die in privaten und öffentlichen Spitälern, aber auch in den
zahlreichen öffentlichen Spitäler existieren. Hans S., Chefarzt einer Spezialität
der Inneren Medizin am Kantonsspital, verdeutlicht die Unterschiede innerhalb
der Lohnstruktur folgendermassen: „Hierzu muss man sagen, dass ein
guter Oberarzt bei uns, der einfach in der Kadersituation
bei uns als Oberarzt arbeitet, der aber eine Arbeit macht,
die in keinster Weise der Tätigkeit eines Chefarztes oder
94

Leitenden Arztes nachsteht, dass dieser nicht schlechter
aber einfach ein wenig jünger und unerfahrener ist und die
gesamte Karriereleiter noch nicht erklommen hat. Aber er
ist ein ausgewiesener Fachmann und hat bis heute eine jahrelange
Erfahrung im öffentlichen Spital, dazu muss man
eben schon sagen, dass der Verdienst und die Verdienstmöglichkeiten
bescheiden ausfallen, verglichen mit dem, was
man in einer Privatklinik verdienen kann. (…) Er verdient
dort ein Vielfaches mehr, er verdient nicht nur ein paar
Prozent mehr, sondern ein Vielfaches dessen, was man hier
verdient. Nicht das Doppelte, sondern ein Vielfaches, drei-
, vier-, fünfmal so viel wie das, was man hier als Oberarzt
verdient. Es ist einfach so. Ich glaube, dass in diesem
Fall entweder ein grosses Mass an Naivität oder irgendwelche
anderen schwerwiegenden Gründe oder Überzeugungen bestehen
müssen, damit man sich entscheidet, diesen Schritt
nicht zu machen.“ Und weiter meint Hans S.: „Es gibt ganz viele
hochmotivierte, jüngere Mediziner, die mit Handkuss so etwas
annehmen würden und schweren Herzens irgendwo anders
hingehen, da sie sich sagen: Ich wäre ein Idiot, wenn ich
es nicht machen würde. Ich unterstütze meine Leute dabei,
dass sie gehen. Ich kann niemandem sagen: Arbeite hier für
zweihunderttausend Franken oder hundertfünfzig, wenn du
dort das Dreifache verdienen kannst. Du hast kleine Kinder,
hast eine Familie, du musst auch zu dir schauen. Hinsichtlich
dessen sind wir einfach nicht konkurrenzfähig. Es ist
völlig falsch, wenn man sagt, das verstehe ich nicht und
das ist schäbig. Es ist schäbig, dass wir hier so schäbige
Gehälter bezahlen, das ist schäbig und nicht, dass die Leute
gehen. Ein Referenzlohn von hundertfünfzigtausend Franken
gemäss Tarmed ist schäbig (lacht). Wie gesagt, ich
möchte mich nicht mit solch hochqualifizierten Leuten wie
Wirtschaftsführern und Bankfachleuten vergleichen, die unsere
Finanzwirtschaft in die Krise geritten haben, das will
ich gar nicht. Es scheint einfach selbstverständlich zu
sein, dass man uns übers Ohr haut und einfach absahnt. Wenn
es dort um zweihunderttausend Franken weniger Gehalt geht,
gibt es ein Geschrei. Das ist ,grusig‘.“ Die Gespräche verdeut-
lichten die Variantenvielfalt der Lohn- und Anstellungsstrukturen, wobei die
Belegarztstrukturen vornehmlich in Privatspitälern vorzufinden sind. Seit ge-
raumer Zeit ist von der Implementierung von Kaderarztverträgen die Rede. Die
95

Idee, die sich hinter diesen neuen Verträgen verbirgt, ist die Erhöhung der fixen
Besoldung auf 50% des Ziellohnes, der Bildung von Honorarpools 38 mit einer
Ausschüttung eines Pool-Anteils von 34% des Ziellohnes sowie die Einführung
einer leistungsabhängigen Komponente, die 16% des Ziellohnes betragen soll.
Das Ziel besteht in der Sicherstellung einer höheren fixen Besoldung und der
Vermeidung von grossen Unterschieden zwischen den Fachbereichen (Malk,
Kampmann & Indra, 2006, S. 111). Bislang gab es eine geringere fixe Besoldung,
wohingegen die Honorare aus privatärztlicher Tätigkeit einen bedeutenderen
Anteil der Gesamtbesoldung ausmachten, wobei die Anteile an den Honoraren
je nach Arzt sehr unterschiedlich waren. Diese neuen Kaderarztverträge wur-
den aber bislang noch nicht in allen Spitälern umgesetzt. Am Kantonsspital, an
welchem Joachim A. praktizierender Chefarzt einer Spezialität der Inneren
Medizin ist, wurde diese neue Poollösung noch nicht implementiert, was an-
hand folgender Aussage ersichtlich ist: „Nein, das haben wir noch
nicht. Falls dies so wäre, so würde ich mir überlegen, in
die Praxis zu gehen. Bei allem Idealismus und so, aber es
wäre doch gelogen, wenn man sagen würde: Ja, dies ist nun
auch gut, es ist ja schön, wenn man bereits um fünf Uhr
nach Hause gehen kann und die anderen ... Man muss doch den
unmittelbaren Anreiz und Erfolg der Arbeit sehen. Dies ist
menschlich. (…) Man kennt ja die reinen Staatsbetriebe.
Damals, sowohl hier als auch an verschiedenen anderen Orten,
war es doch so, dass an jedem einzelnen Patienten, an
dem man persönlich und selber als Kaderarzt seine Arbeit
verrichtet hat, man auch verdient hat. Man konnte wohl über
den Prozentsatz diskutieren, aber es floss nicht irgendwo
hin und man muss dann auch nicht mit demjenigen teilen,
welcher ein fauler Sack ist und um fünf Uhr nach Hause
geht. Verstehen Sie? Also das dünkt mir schon sehr wich-
tig.“ Zu den Lohnstrukturen an Privatspitälern lässt sich wenig bis keine
Information finden. Durch die Interviews wurde aber ersichtlich, dass immer
mehr Privatspitäler eine fixe Anstellung der Ärzte bevorzugen, wodurch das
Modell der Belegärzte 39 an Popularität eingebüsst hat. Klaus K., Leitender Arzt
am Kantonsspital, bestätigt diese Entwicklung: „Im Unterschied zur Pri-
38 Der Honorarpool besteht aus Honoraren der ambulanten Patienten und der Praxiserträge sowie aus Pauschalen für
HP-/P-Patienten (Malk, Kampmann & Indra, 2006, S.111).
39 30% aller Belegärzte arbeiten in Akutspitälern der mittleren Kategorie (125 bis 249 Betten), 25% in grösseren Akutspitälern
(250 bis 499 Betten), 15% in kleineren Akutspitälern (unter 125 Betten), 9% in Zentrumsspitälern (500 und mehr
Betten, ohne Universitätsspitäler) und 5% in Spezialkliniken (Kocher & Oggier, 2010, S. 383).
96

vatklinik, wo ein Belegarztsystem herrscht ... beim Belegarztsystem
spielt der Umsatz eine Rolle. Dort geht nur ein
Teil ... Die nahegelegene Privatklinik hat gesagt, du musst
etwas abliefern für deinen Patienten. Du erhältst alles,
aber du musst etwas abliefern dafür, dass er hier liegen
darf. Die Rechnung hat der Arzt gestellt und etwas davon an
das Spital abgegeben. Das Interessante ist nun aber, dass
an diesem Privatspital nun dasselbe passiert. Sie stellen
nun immer mehr Ärzte an und bezahlen danach den Arzt. Folg-
lich bezahlt nicht mehr der Arzt das Spital.“
Die in Abbildung 2 genannten Fachgebiete und die dazugehörigen Gehälter
stellen die Grundlage für den Vergleich der an privaten Spitälern angebotenen
Fachgebiete im Gegensatz zu den an öffentlichen Spitälern angebotenen Spezia-
litäten dar. Dieser Vergleich entstammt aus dem Vorwurf der öffentlichen Insti-
tutionen gegenüber den privaten Spitäler, dass Privatkliniken sich vorzugswei-
se oder teils lediglich auf lukrative Fachbereiche konzentrieren. Beachtet wer-
den muss, dass die Innere Medizin unterschiedlichste Bereiche beinhaltet, was
nach oben bzw. nach unten zu variierenden Gehaltsstrukturen führt. Vergleicht
man die Fachgebiete in Abbildung 2 mit den Fachgebieten, die mehrheitlich an
Hirslanden Kliniken angeboten werden, dann kommt eine gewisse Kongruenz
zum Vorschein. Das stärkste Fachgebiet ist die Orthopädie, anschliessend wer-
den die Ränge zwei bis sieben durch die Gynäkologie, die Chirurgie/ Viszeral-
chirurgie, die Kardiologie, die Innere Medizin, die Urologie und Neurochirur-
gie besetzt (Hirslanden, 2010/2011, S. 5). Vergleicht man diese Aufzählung mit
der Abbildung, so verfestigt sich die Annahme, dass mehrheitlich lukrative
Fachgebiete angeboten werden.
97

98
Abbildung 2: AHV-pflichtiges Einkommen aller in freier Praxis tätigen Ärzte 2006 40
(FMH, 2010b, S. 484)
Der Public-Health-Ansatz appelliert an die Erweiterung des Gesundheitsbe-
griffs um weitere Gesundheitsdeterminanten wie die Lebensumstände und
hebt damit hervor, dass „gesund sein“ nicht lediglich das Freisein von Krank-
heit bedeutet, worauf im nächsten Kapitel näher eingegangen wird.
2.4 Eine theoriegeleitete Annäherung an die Transformationsprozesse
2.4.1 Gesundheit − vermarktbar, handelbar, käuflich
„Was ist Gesundheit?“ Entspricht Gesundheit einem Zustand, einer Vorausset-
zung oder eher einer Bedingung, die dem täglichen Überleben dienen soll? Die
unzähligen Antworten der Weltbevölkerung auf diese Frage würden bestimmt
historische, regionale, kulturelle, politische, soziale, ökonomische, aber auch
körperliche und psychische Unterschiede ans Licht bringen und den Begriff
Gesundheit mannigfaltig färben. Gesundheit ist kein Gut wie jedes andere, es
ist knapp, kann nicht beliebig hergestellt und dadurch nicht beliebig erworben
werden, was auch die folgenden Parameter verdeutlichen: mangelhafter Zu-
gang zu Qualitätsinformationen (Ergebnisqualität einer medizinischen Versor-
gung ist für den Patienten aufgrund des Nichterkennens einer medizinischen
40 Mittel- und Zentralwerte nach Spezialitäten des Jahres 2006, weibliche und männliche Ärzte bis 65 Jahre.

Notwendigkeit und deren Qualität schwer einschätzbar), eine asymmetrische
Informationsverteilung (zwischen Patient und Versicherung sowie zwischen
Patient und Arzt), teils nicht messbare externe Effekte (negative Effekte in Form
von Ansteckungen und positive in Form von Impfungen, die das Übertragen
von Krankheitserregern teilweise verhindern) sowie das zeitliche Zusammen-
fallen von Leistungserstellung und Leistungsempfang (Uno-actu-Prinzip)
(Oberender, Schlüchtermann, Nagel & Volker, 2005, S. 11f). Joachim A., Chef-
arzt am Kantonsspital, äussert sich zur Gesundheit folgendermassen: „Es ist
ein grosser Irrglaube, dass man das Gesundheitswesen durch
den Markt regulieren kann. Die Gesundheit ist keine Ware,
die man produziert.“
Als Erklärung von Gesundheit gilt die im Jahre 1946 beschlossene Definition
der WHO, der Weltgesundheitsorganisation, gemäss der Gesundheit ein Zustand
völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens darstellt
und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen bedeutet (Junker,
2007, zit. in Oggier & Kocher, 2007, S. 59). Gesundheit stellt einen wesentlichen
Bestandteil des Lebens dar und darf bzw. sollte kein Lebensziel, sondern eine
Grundlage sein, auf welcher jeder sein Leben aufbauen kann. Die Tatsache, dass
der Zugang zu einer egalitären Gesundheitsversorgung nicht durch jeden Staat
gewährleistet wird und extreme, auf die soziale Schicht bezogene Unterschiede
existieren, ist omnipräsent. Der Gesundheitszustand eines Volkes lässt sich
anhand unterschiedlichster Merkmale messen: anhand der Lebenserwartung,
der Mortalitätsrate oder des Gesundheitsverhaltens, wobei die Inanspruchnahme
von Gesundheitsleistungen und der individuell wahrgenommene Gesundheitszustand
jedes Einzelnen weitere wichtige Indikatoren darstellen können.
Eine globale Vergleichbarkeit des Gesundheitszustandes der Weltbevölkerung
lässt sich aber nur dadurch erreichen, dass in jedem Land das oder dieselben
Merkmale zur Messung angewendet wird bzw. werden, und auch dann
müssen statistische Daten mit Vorsicht genossen werden, was auch nachfolgendes
Beispiel zeigen wird.
Betrachtet man die Bevölkerung der Schweiz, so weist diese 2008 mit 84.4 Jahren
ab Geburt für die Frauen und 79.7 Jahren für die Männer eine der weltweit
höchsten Lebenserwartungen auf (BFS, 2010a), wobei minimale kantonale Unterschiede
existieren. Der gute Gesundheitszustand der Schweizer Bevölkerung
lässt sich gemäss Gesundheitsökonomen zum einen auf den hohen Lebensstan-
99

dard und zum anderen auf eine gute Lebensqualität zurückführen, gleichzeitig
spielt aber auch der Zugang zu flächendeckend angebotenen und qualitativ
hochwertigen Dienstleistungen des Gesundheitssystems eine bedeutende Rolle
(Achtermann & Berset, 2006, S. 17). Dass aber das flächendeckende Angebot
nicht von allen Gesellschaftsklassen gleichermassen in Anspruch genommen
wird, zeigen die Studien „Schweizerische Gesundheitsbefragung SGB“, die
bereits seit 1992 im Fünfjahres-Rhythmus durch das Bundesamt für Statistik
durchgeführt werden. Personen aus der Unterschicht mit mangelnder Schulbildung
(oder nicht anerkannter Schulbildung – Stichwort: Zuwanderung), geringem
Berufsstatus und geringem Haushaltseinkommen gehen eher zum Allgemeinarzt
und in die Notfallaufnahme, wohingegen Personen aus höheren Sozialschichten
tendenziell eher zu Spezialisten gehen. Diese Tendenz lässt sich
sowohl in Westeuropa als auch in den USA erkennen, wobei „gate-keeping“-
Systeme wie das Hausarztmodell oder die HMOs (Health Maintenance Organisations)
keine grossen Unterschiede herbeiführen zu scheinen. Bei den Hausarztmodellen
schliessen sich frei praktizierende Allgemeinpraktiker zu einem
regionalen Hausarztnetzwerk zusammen, aus welchem der Versicherte seinen
Hausarzt auswählen kann und dadurch das Recht auf freie Arztwahl verliert.
Der Hausarzt entscheidet im Rahmen der Konsultationen (als Ausnahme gelten
die Notfälle), ob er die Behandlung durchführen kann oder ob diese durch
einen Spezialisten durchgeführt werden muss (Definition gemäss BAG).
Zu den HMOs gehören zum einen Versicherungen, die nebst ihrer Versicherungstätigkeit
auch medizinische Leistungen anbieten, oder solche, die für ihre
Versicherten Leistungen bei bestimmten Anbietern, die sich zur Einhaltung
bestimmter Behandlungsleitlinien verpflichten und als besonders günstig gelten,
einkaufen (Rosenbrock & Gerlinger, 2009, S. 300). Der Schweiz kommt
europaweit eine Pionierstellung bei der Entwicklung neuer Versorgungs- und
Versicherungsformen mit einer eingeschränkten Wahl der Leistungserbringer
zu. Nebst dem hoch restriktiven Staff Model HMO existieren Group Practice
HMOs, Arztnetze genannt IPAs Individual Practice Associations oder PPOs
Preferred Provider Organisations. Beim erstgenannten HMO ist der Einfluss
der Versicherer auf die Leistungserbringungen und folglich auf die Leistungsinanspruchnahme
durch den Patienten am Grössten. Der Deal, den Patienten
bei solchen Organisationformen eingehen, gewährt dem Versicherten eine Prämienreduktion
von 10 bis 20 Prozent, im Gegenzug willigen die Versicherten in
100

eine Einschränkung der Wahl ihres Leistungserbringers ein.
Die „Schweizerische Gesundheitsbefragung SGB“ von 2007 kam zum Ergeb-
niss, dass 87% der nahezu 20‘000 Befragten (ab dem 15. Lebensjahr) ihren Ge-
sundheitszustand als „gut“ oder „sehr gut“ (BFS, 2007b, S. 4) empfanden. Eine
seit dem Jahr 1986 regelmässig in der Schweiz durchgeführte Gesundheitsum-
frage (heute Bestandteil des „Gesundheitsmonitors“), die den selbst wahrge-
nommenen Gesundheitszustand von ca. 1000 Stimmberechtigten mit der Frage
„Wie geht es Ihnen heute gesundheitlich?“ in Erfahrung bringen will, veröffent-
lichte folgende Zahlen: 1996 fühlten sich 81% der Befragten „gut“ bis „sehr
gut“, 2002 waren es 77% und 2008 waren es noch 62% (GfS Bern, 2008, S. 4).
Zwischen den Jahren 2005 und 2008 konnte ein merklicher Tiefpunkt verzeich-
net werden, wohingegen die Werte der Umfrage des Jahres 2011 wieder stei-
gend sind. 71% der Befragten sagen, dass es ihnen „gut“ bis „sehr gut“ ginge,
9%, dass es ihnen „schlecht“ ginge, und 2% verweigerten eine Antwort (Inter-
pharma, 2011, S.12). Dass das persönliche Gesundheitsempfinden mit dem
Alter aber auch aufgrund des Geschlechts variiert, zeigt die nächste Abbildung.
Anhand einer Befragung, die zum Thema „Gesundheit und Gesundheitsverhal-
ten in der Schweiz 1992-2002“ durch das Bundesamt für Statistik durchgeführt
wurde, konnte festgestellt werden, dass der Anteil der Leute, die sich „gut“ bis
„sehr gut“ fühlen, mit zunehmendem Alter abnimmt, wobei Frauen ihren ge-
sundheitlichen Zustand prinzipiell als schlechter empfinden als Männer (BFS,
2005b, S. 14).
Abbildung 3: Anteile der Männer und Frauen mit guter bis sehr guter wahrgenommener Gesundheit
bzw. mit einem lang andauernden Gesundheitsproblem (körperliche oder psychische Ursache; seit
mindestens einem Jahr), nach Alter.
(BFS, 2005b, S. 14)
Anhand der Statistiken zum Gesundheitsempfinden wird ersichtlich, dass sta-
101

tistische Erfassungen, die von unterschiedlichen Institutionen (privatwirtschaft-
lich oder staatlich) initiiert werden und teilweise unterschiedliche Forschungs-
interessen verfolgen, auch zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen können.
Die abweichenden Resultate hängen beispielsweise mit der Erhebungsmethode
zusammen. So kann die Formulierung der Fragen, die Zusammensetzung des
Samples oder der Befragungszeitraum eine relevante Rolle spielen. Der subjek-
tiv wahrgenommene Gesundheitszustand eines Menschen variiert, dies unter
anderem aufgrund des variierenden alltäglichen Wohlbefindens oder aber auch
aufgrund sozialer Beziehungen, Arbeitsverhältnissen, finanziellen Möglichkei-
ten, kulturellen oder religiösen Zugehörigkeiten. Parameter wie diese können
im Rahmen von Statistiken wie obgenannte nur schwierig bis gar nicht abgebil-
det werden. Auch der Ausbildungsgrad, der Berufsstand und die Einkom-
mensklasse nehmen wesentlichen Einfluss auf das Gesundheitsverhalten und
Gesundheitsempfindens des Individuums.
Zum Thema soziale Ungleichheiten und Gesundheit existieren heute zahlreiche
Studien. Einen der wichtigsten Grundsteine legte in diesem Zusammenhang
der „Black Report“, der 1980 durch das Departement für Gesundheit und soziale
Sicherheit Grossbritanniens (Departement for Health and Social Security)
herausgegeben wurde (Bisig & Guzwiller, 2004, S. 55). Der Report zeigte zum
einen auf, dass sich seit der Einführung des Wohlfahrtstaates (Welfare State) in
Grossbritannien Mitte des 19. Jahrhunderts und die damit zusammenhängende
Gründung des NHS (National Health Service) im Jahre 1948 der Gesundheitszustand
der Bevölkerung insgesamt verbessert hat. Dennoch konnte eine Zunahme
der sozialen Unterschiede verzeichnet werden, die mehrheitlich auf
monetäre Differenzen zurückzuführen waren und zu sozialen Ungleichheiten
führten. Mit dem Black Report wollte man die Problematik der gesundheitlichen
Ungleichheiten sowohl ins Bewusstsein der Bevölkerung als auch der
Wissenschaft und Politik rufen, wobei das Ziel in der Schaffung eines Rahmenwerkes,
das zur Diskussion dieser Ungleichheiten geschaffen wurde, bestand
(Siegrist & Marmot, 2008, S. 19). In der Schweiz ist vor allem bei der
Durchführung von Vorsorge-/Früherkennungsuntersuchungen (geringer), der
Durchführung gewisser Operationen (geringere Anzahl an Mandeloperationen
oder Knie- und Fussoperationen), der Inanspruchnahme von Komplementärmedizin
(geringer) oder der Konsultation von Allgemein- bzw. Spezialärzten
(geringe Anzahl an Spezialarztbesuchen, jedoch höhere Anzahl an Arztbesu-
102

chen) ein deutlicher Unterschied zwischen der Unter-, Mittel- und Oberschicht
zu verzeichnen. Die Aussagen innerhalb der Klammern beziehen sich auf die
Unterschicht und sollen in Relation zur Leistungsbeanspruchung der Oberschicht
gesehen werden (Bisig & Gutzwiller, 2004, S. 55 ff.). Bezogen auf die
ärztliche Tätigkeit, ist ihr Einfluss auf das Verhalten der Patienten nicht zu
unterschätzen. Gerade im Zusammenhang mit sozialen Ungleichheiten sind
Fragen wie: Wurde die Kommunikation zwischen Arzt und Patient der Sprache
des Patienten angepasst, werden fachlich gesehen alle Patienten unabhängig
von ihrem sozialen Status oder Versichertenstatus gleich behandelt oder wird
darauf geachtet, dass insbesondere Patienten aus tiefen Sozialschichten, die oft
weniger Kenntnis von Gesundheitsvorsorge haben, auf Informationsmaterial zu
Vorsorgemassnahmen hingewiesen werden. Der Prämienanstieg, der Abschluss
einer Zusatzversicherung oder der Entscheid für ein Managed-Care-Modell, die
stark mit den finanziellen Mitteln und folglich den ökonomischen Möglichkeiten
der Patienten korrelieren, führen zu weiteren sozialen Unterschieden und
zu einer immer grösseren Diskrepanz zwischen den Unter- und Oberschichten.
Die WHO plädiert im Zusammenhang mit der Umsetzung der Entwicklungsziele
bis 2015 dafür, dass Gesundheitspolitik nicht mehr isoliert betrachtet und
betrieben werden dürfe, sondern eine Vernetzung mit anderen Politikfeldern,
wie beispielsweise der Fiskal- und Haushaltspolitik oder dem Bildungswesen,
zu geschehen hat. Auf diese Schlussfolgerung kam die WHO, da sie deutlich
die Meinung vertritt, dass nicht nur die Qualität von und der Zugang zu medizinischen
Leistungen den Gesundheitszustand einer Bevölkerung beeinflussen,
sondern die Lebensumstände des einzelnen Menschen (wie Wohn-, Arbeitsund
Lebenssituation im Allgemeinen) zu 90% über sein Wohlbefinden bestimmen
(Achtermann & Berset, 2006, S. 26).
Die Frage, was ist Gesundheit, ist eine Frage, die einen inskünftig mehr denn je
beschäftigen wird. Im Strome der Ökonomiserungswelle werden sowohl die
Befürworter eines nach marktwirtschaftlichen Regeln geführten Gesundheitswesens
als auch die Leistungserbringer nicht um eine Neudefinition des Gesundheitsbegriffs
umhinkommen. Nebst den Ökonomen werden inskünftig
auch die Mediziner und Ethiker vermehrt Stellung zu Fragen nehmen müssen,
inwiefern Gesundheit zum Produkt „Ökonomik der Gesundheit“ werden darf,
auch wenn dieses bereits als ökonomisches Gut bezeichnet wird und welche
103

Auswirkungen sich aus der Vermarktlichung von Gesundheit auf das Handeln
der professionellen Akteure im Gesundheitswesen und auf die Behandlung der
Patienten ergeben. In der gängigen Fachliteratur zur Gesundheitsökonomie
wird der Gutcharakter von Gesundheit bereits exemplarisch definiert: „Ge-
sundheit und sogar das Leben selbst (sind) keine über den ,profanen‘ wirt-
schaftlichen Dingen stehende Kategorien (…), sondern dass beide als ökonomi-
sche Güter aufgefasst werden können und somit einer Analyse mit dem In-
strumentarium der Wirtschaftstheorie zugänglich sind. Das gilt zum einen für
die positive Ökonomik, die erklärt, wie Gesundheit mithilfe von Inputs wie Zeit
und medizinischen Leistungen produziert wird. Das gilt aber auch für die nor-
mative Ökonomik, die Ansätze dafür liefert, Gesundheit und sogar menschli-
ches Leben selbst mit dem ökonomischsten aller Massstäbe, nämlich in Geld-
einheiten zu bewerten.“ (Breyer, Zweifel & Kifmann, 2005, S. 549). Die Ver-
marktlichung des Gesundheitswesens, „die Ökonomik des Gesundheitswe-
sens“, impliziert eine marktwirtschaftliche Rationalisierung, die das Gesund-
heitswesen zum Markt werden lässt und im Aufeinandertreffen einer Ange-
bots- und einer Nachfrageseite resultiert. Gemäss Mühlenkamp (2003, S. 70) ist
Ökonomisierung „nach dem hier vertretenen Verständnis zunächst gleichzu-
setzen mit dem Bemühen, individuelles und kollektives Handeln stärker
(zweck-)rational zu gestalten und am ökonomischen Prinzip respektive an
Effizienzüberlegungen zu orientieren. Das ökonomische Prinzip fordert die
Vermeidung unnötigen Ressourceneinsatzes.“. Die Effizienz ärztlichen Handelns
soll dementsprechend quantifiziert werden, um der permanent diskutierten
Mittelknappheit zu entgegnen, was in einem Vorgehen resultiert, das die
strikte Leistungsrationierung zum Ziel hat (Kirch & Kliemt, 1997). Damit einher
geht insbesondere in Deutschland die Distanzierung von einem staatlich und
folglich nicht kapital- und marktwirtschaftlich geführten Gesundheits- und
Krankenhauswesen und folglich die Privatisierung Spitäler öffentlicher Trägerschaften.
Die Privatisierung öffentlicher Versorgungseinrichtungen findet in
der Schweiz bislang in einem begrenzten Rahmen statt, wobei die regionale
Annäherung privater Kliniken an öffentliche Spitaleinrichtungen und ihre langsame,
aber stete Expansion zur Abwanderung von Ärzten und sogar gesamten
Ärzteteams beiträgt. Die Privatisierungswelle und Entstaatlichung bewirkt viel
Unmut, die dem Bedenken an nutzenmaximierendem und an ökonomischen
Prinzipien ausgerichtetem Handeln der Ärzteschaft entstammen. Die Nutzen-
Kosten-Abwägung beim Patienten wie beim Arzt, so die Vorwürfe zahlreicher
104

Gesundheitsökonomen, würden darin resultieren, dass Patienten als Versicher-
te sich nicht dazu verpflichtet fühlen, gesundheitsbewusst zu handeln und
dadurch das breite Leistungsangebot innerhalb der OKP übermässig beanspru-
chen (Reiners, 2006; siehe Kasten). Damit einher geht die Kritik der Ökonomen
am umfangreichen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, am
umfassenden Versicherungsobligatorium und am Verfahren der Kostenver-
rechnung der in Anspruch genommenen Leistungen. Durch die nicht 100%ige-
Abweltzung der verursachten Kosten auf den Patienten und der geringfügigen
Beteiligung an verursachten Kosten wird der Vorwurf laut, dass Patienten auf-
grund dieses Verrechnungssystems zu Überkonsum tendieren oder vielleicht
sogar dazu animiert werden. Dieser Vorwurf an die Ärzteschaft würde von
einer angebotsinduzierten Nachfrage (Reiners, 2006, S. 22) ausgehen, wonach
der Arzt über die Nachfrage entscheidet bzw. diese ankurbelt, was vor allem
mit der Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient zusammenhängt.
Im Gesundheitswesen führt diese Asymmetrie zu einer offensichtlichen Abhängigkeit
des Laien vom Experten, und dies insbesondere aufgrund der Tatsache,
dass es sich beim Produkt eben nicht um ein Konsumgut, sondern um die
menschliche Existenz handelt (Reiners, 2006, S. 22). Dem Arzt wird einerseits
unökonomisches Verhalten bei der Ressourcenallokation vorgeworfen und
mangelnde Motivation zum sparsamen Handeln im Dienste der Rationierung
der Leistungsinanspruchnahme. Diese Form der Auslegung des Nutzen-
Kostenkalküls wird als Resultat der mangelnden Regulierung des Gesundheitsmarktes
anhand marktwirtschaftlicher Gesetze erachtet. Das Setzen ökonomischer
Anreize zielt auf eine Rationierung der gesamten ärztlichen Leistungserbringung
ab, demzufolge sowohl auf den personellen, materiellen als
auch zeitlichen Aufwand, den eine Behandlung (seitens des Arztes oder der
Pflege) zur Folge haben (Mühlenkamp, 2003). Die Verankerung des WZW-
Prinzips in Artikel 32 des KVG induzierte bereits den Anfang einer Leistungsrationierung
und zeugte von einer Infiltration eines marktwirtschaftlichen Gesetzes,
nämlich der Wirtschaftlichkeit, ins Gesundheitswesen. Effizienz und Sparsamkeit
im Rahmen der Ressourcenallokation und Leistungserbringung seitens
der Ärzteschaft und Pflege, kostenbewusstes Verhalten seitens der Patienten
und Prozessoptimierung sowie eine nach betriebswirtschaftlichen Gesetzen
erfolgte Leitung des Spitals kann aus Sicht der Befürworter eines kapitalwirtschaftlich
gesteuerten Gesundheitswesens nur mit einer verstärkten Privatisierung,
Wettbewerbsorientierung, Rationalisierung und Deregulierung und dem-
105

zufolge auch Vermarktlichung der Gesundheit und der Ausrichtung des Ge-
sundheitswesens an Marktlogiken erwirkt werden.
Der Patient und sein Recht als Prämienzahler
Betrachtet man die Handlungsschemata der Patienten, so existiert ein Patien-
ten- bzw. Versichertensegment, das sich gemäss Kritiker das Recht des An-
spruchs auf jegliche Heilungspraktiken, die im Leistungskatalog der Versiche-
rungen enthalten sind, herausnimmt. Diesen Anspruch legitimiert der Patient
durch seine monatliche Prämienzahlung. Die Versicherungen versuchen an-
hand unterschiedlicher Versicherungsmodelle, wie beispielsweise dem Haus-
arzt-Modell, die übermässige Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen zu
unterbinden. Der Begriff „ex-ante Moral Hazard“ steht für das Verhalten des
Patienten, der aufgrund des umfassenden Versicherungsschutzes weniger An-
reiz verspürt, Prävention und Vorsorge zu betreiben, um eine Krankheit abzu-
wenden. Im Gegensatz dazu kann bei Versicherten aber auch der Zustand des
„ex-post Moral Hazard“ eintreffen, der im Falle einer Erkrankung zu einer
erhöhten und teilweise übertriebenen Nachfrage an medizinischer Leistung
führt (Breyer, Zweifel & Kifmann, 2005, zit. in Becker, 2006, S. 12). Dieses Ver-
halten sei gemäss Becker (2006) auf den umfassenden Versicherungsschutz und
die damit zusammenhängenden Prämiensteigerung zurückzuführen, wobei der
umfassende Versicherungsschutz einen klaren Ausgabenanstieg zur Folge hat.
Im Kapitel 2.4.2 wird ein Ausschnitt aus den aktuellen Diskussionen rund um
Public-Health und den ethischen Ansprüchen, denen sie gerecht werden muss,
folgen. Dabei werden die Implikationen verdeutlicht, die ein an marktwirt-
schaftlichen Gesetzen orientiertes Gesundheitswesen und die sich daraus erge-
benden Auswirkungen auf die berufsethischen Handlungsmaximen der Ärzte-
schaft für die Patienten, Kranken und Hilfsbedürften und eben nicht die Kun-
den hat. Die Idee und die sich dahinter verbergende Gefahr eines selbstverant-
wortlichen Umgangs mit der eigenen Gesundheit, also der Erhöhung der indi-
viduellen Selbstverantwortung, die im Kranken den „souveränen“ Patienten
und Kunden sieht, untergräbt seine im Falle eines Krankheitsfalls besondere
physische, psychische und soziale missliche Lage. Von dem nachfrageinduzier-
ten Angebot − der Patient entscheidet über das Angebot, dessen Inanspruch-
nahme und Verzicht (Slotala, 2011; Rosenbrock, 2001; Braun, 2005) − muss Ab-
stand genommen werden, da beispielsweise der Konsumverzicht seitens eines
106

kranken und hilfsbedürftigen Patienten, der ein Indiz für eine nachfrageindu-
zierte Marktsteuerung darstellt, nahezu unvorstellbar ist, was auch folgende
Aussage des Leitenden Arztes Klaus K. eines Kantonsspitals zeigt: „Aber,
und das geht mir auch so, wenn Sie eine Krankheit haben,
dann sind Sie nicht mehr Kunde, sondern Sie sind froh, wenn
man Ihnen hilft. Wenn Sie in die Migros gehen um etwas einzukaufen,
dann gehen Sie nicht dorthin, damit diese Ihnen
helfen.“ Mit dem Selbstverantwortungspostulat geht die Gefahr einer weiteren
Verstärkung der sozialen Ungleichheiten in Bezug auf den Zugang und die
Nutzung von Versorgungsleistungen einher. Hinsichtlich des berufsethischen
Selbstverständnisses der Pflegefachkräfte und der Ärzteschaft konnten bereits
kognitive und moralische Dissonanzen zwischen den ethisch und moralischen
Handlungsmaximen, denen sich der traditionelle ärztliche Berufsethos verpflichtet
fühlt, und den an Wirtschaftlichkeitsgeboten und -gesetzen ausgerichteten
Handlungsparadigmen festgestellt werden (Braun, Buhr, Klinke, Müller &
Rolf, 2010; Klinke & Kühn, 2006). Es scheint, überspitzt ausgedrückt, dass die
Ökonomisierung des Gesundheitswesens mit einer „Vermarktlichung“ der
Versorgungseinrichtungen einhergeht und dabei der Versuch der Transformation
der Gesundheit zum ökonomischen Gut vorgenommen wird, was auf
einen Interessenkonflikt seitens der Ärzteschaft abzielt und durch den institutionellen
Ökonomisierungsdruck in einer Vorherrschaft des Wirtschaftlichkeitsgebots
resultieren soll.
Die Nachfrage steigt konstant, die Ökonomen und Politiker warnen vor der
zunehmenden Verknappung monetärer Ressourcen und die Pflegefachkräfte
und die Ärzteschaft werden angehalten, ihr Handeln nach Kriterien der wirtschaftlichen
Effizienz auszurichten, was mithilfe standardisierter Strukturen,
von Prozessen und Abläufen erreicht werden soll. Dabei werden Vorwürfe an
die öffentlichen Versorgungsinstitutionen laut wie: Unfähigkeit in der Umsetzung
kapitalwirtschaftlicher Massnahmen, mangelndes Kostenbewusstsein
seitens der Ärzteschaft und Pflege (Mengenausweitung, verschwenderischer
Umgang mit knappen Mitteln etc.) und das rigide Festhalten an ineffizienten
Unternehmensstrukturen. Eine Problemlösung wird in der Privatisierung öffentlicher
Krankenhäuser und anderer Versorgungsinstitutionen gesehen. Mitarbeiter
von Privatkliniken haben sich bereits als Berater öffentlicher Spitäler
angeboten (Anderegg, 2011), um bei der Implementierung der in den Privatkliniken
gelebten „schlanken Managementstrukturen“ behilflich zu sein. Diese
107

und weitere Ökonomisierungsmassnahmen haben zur Folge, dass die Ärzte-
schaft sich zusehends einem Wertekonflikt zwischen ihrem berufsethischen
und versorgungsethischen Verständnis und dem von ihnen geforderten res-
sourcenoptimierenden und wirtschaftlich effizienten Handeln ausgesetzt sehen.
Die geforderte Wirtschaftlichkeit ärztlichen Handelns und die damit erhoffte
Ressourcenverknappung sowie einhergehende Kostenminimierung führt zu
einer Versorgungsungleichheit. Die unter dem Denkmantel der wirtschaftlichen
Effizienz propagierten Massnahmen treffen in erster Linie die sozial schwäche-
ren Bevölkerungsschichten, die vermehrt von Krankheiten betroffen sind und
demzufolge auf eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung angewiesen
sind. Der Zugang wird aber aufgrund geringem ökonomischem und sozialem
Kapital und fehlender Handlungskompetenz teils stark eingeschränkt, was
einerseits dazu führt, dass die sozial schwächeren Mitbürger sich die notwendige
Versorgung nicht leisten und der geforderten gesundheitlichen Eigenverantwortung
nicht nachkommen können (Slotala, 2011, S. 64; Bauer, Rosenbrock
& Schaeffer, 2005 zit. in Badura & Iseringhausen, 2005, S. 187). Die sozialen
Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung wurden bis anhin stark im angloamerikanischen
Sprachraum thematisiert, was aber keineswegs ein ausschliessliches
Phänomen dieses Raumes darstellt, sondern eine globale Problematik
darstellt, die sowohl hochentwickelte als auch geringer entwickelte Gesundheitssysteme
betrifft (Bauer & Büscher, 2008, zit. in Bauer & Büscher, 2008,
S. 16), was im nächsten Kapitel zu Public Health und Health Inequalities zum
Ausdruck kommt.
2.4.2 Public Health, New Public Health und Public Health Ethik
Im Glossar Gesundheitsförderung der WHO wird Public Health folgendermassen
definiert: „Public Health (Öffentliche Gesundheit) ist ein soziales und politisches
Konzept, das durch Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention und
andere gesundheitsbezogene Interventionen auf Verbesserung von Gesundheit,
Lebensverlängerung und Erhöhung der Lebensqualität von ganzen Bevölkerungen
abzielt. In der Gesundheitsförderungsliteratur ist zwischen Public
Health und New Public Health unterschieden worden, um recht unterschiedliche
Ansätze hinsichtlich Beschreibung und Analyse der Determinanten von
Gesundheit sowie Methoden zur Lösung von Public Health Problemen hervor-
108

zuheben. New Public Health Ansätze zeichneten ein umfassendes Verständnis
der Art und Weise aus, wie Lebensstile und Lebensbedingungen den Gesund-
heitsstatus bestimmen. Sie erkennen die Notwendigkeit an, Mittel freizusetzen
und angemessen in die Politik, Programme und Dienstleistungen zu investie-
ren, die Gesundheit durch Unterstützung gesunder Lebensstile und Schaffung
gesundheitsfördernder Lebenswelten entwickeln, erhalten und schützen. Diese
Unterscheidung zwischen ,alt‘ und ,neu‘ im Public Health Bereich wird zukünftig
vielleicht nicht mehr erforderlich sein, da verbreitete Konzepte von Public
Health (Öffentliche Gesundheit) weiterentwickelt und erweitert werden.“
(WHO, 1998, S. 8). Diese Definition von Public Health der WHO knüpft an ihre
Definition von Gesundheit des Jahres 1946 an. „Ein Zustand des umfassenden
körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen
von Krankheit oder Behinderung.” (WHO, 1998, S. 6) Diese wurde 1986 durch
die Gesundheitsförderung und den Ressourcen-Begriff erweitert (Stichwort:
Ottawa-Charta, 1986) (Hajen, Peatow & Schumacher, 2010, S. 20). New Public
Health hat den Gesundheitsbegriff dahingehend geprägt, dass auch der Lebensstil,
die Lebensumstände und das Verhalten jedes Einzelnen Einzug
(Stichwort: Prävention und Selbstverantwortung) in die Definition gefunden
haben. Betrachtet man die zu Beginn dieses Kapitels erläuterten Makro-, Mesound
Mikroebenen der Versorgungssteuerung im Feld des Gesundheitswesens,
so lassen sich diese drei Ebenen auch auf die Gesamtpopulation erweitern, was
folgendermassen ausschaut: Die Makroebene stünde für die Gesellschaft, die
Mesoebene für die Institutionen (Unternehmen, Krankenhäuser etc.) und die
Mikroebene für das Individuum. Krankheit und Gesundheit beschäftigen dementsprechend
nicht nur das betroffene Individuum, sondern auch die Gesamtheit
der Gesellschaft, die zur Übernahme von Verantwortung angehalten wird.
Der Gesundheitszustand einer Personen- oder Bevölkerungsgruppe wirkt
rückwirkend auf den einzelnen Bürger, der seinerseits zusehends zur Selbstverantwortung
angehalten wird. Besonders auf die Prävention, die von Bund
und Kantonen nicht mittels Gesetzen, sondern mittels konkreter Massnahmen
geregelt werden soll, wird ein besonderes Augenmerk im Schweizer Gesundheitswesen
gesetzt. Der Ruf nach einer ganzheitlichen Betrachtung des Gesundheitszustandes
des Menschen wird immer lauter, und folglich steht nicht
mehr nur die Schmerzlinderung und Genesung, sondern auch die Wiederintegration
des Patienten in dessen soziales Umfeld im Vordergrund. Nebst der
Integration spielt auch die Vermittlung eines verantwortungsvollen Umgangs
109

mit der eigenen Gesundheit eine bedeutende Rolle, weshalb sich der New-
Public-Health-Ansatz bewusst auf die Gesundheitsdeterminanten ausrichtet,
die die Gesundheit des Individuums massgeblich beeinflussen und sich folgen-
dermassen zusammensetzen: individuelle Faktoren wie Alter und Geschlecht,
Lebensumstände und Lebensweise, soziales Umfeld, Arbeits- und die Umwelt-
bedingungen (physische, soziale, kulturelle, ökonomische). Es scheint, dass der
Bedarf nach einem erweiterten Gesundheitsbegriff in den letzten zwanzig bis
dreissig Jahren zugenommen hat, was sich in der stetigen Anpassung der Be-
grifflichkeit niederschlägt und als ein Abbild des Gesellschaftswandels gesehen
werden kann. Die Public Health Ethik setzt da an, wo die Interessen, die in den
unterschiedlichen Arbeitsfeldern von Public Health vertreten sind, moralische
Werte und richtiges Handeln im Sinne der Ethik untergraben oder missachten.
Ärzte geraten immer öfter in berufsethische Konflikte wie beispielsweise folgenden:
Betreiben sie Forschung im Auftrag eines privatwirtschaftlichen Konzerns,
der diesem das Recht an den Forschungsergebnissen gewährt, so sehen
sie sich einerseits einer vertraglichen Bindung ausgesetzt und andererseits
ihrem medizinischen Ethos, der von ihnen ein moralisch und ethisch richtiges
Handeln verlangt. Der Konflikt entsteht dann, wenn die Forschungsergebnisse
negative Implikationen für die Gesundheit der Arbeitnehmer, der Kunden oder
weiterer Anspruchsgruppen ergeben, dem Arzt aber aufgrund seiner vertraglichen
Bindung und der Rechtsabsprache mit dem Konzern seiner berufsethischen
Handlungsmaxime nicht mehr gerecht werden kann. Die Wahl der moralisch
besten Option entspricht aber nicht zwangsläufig einem aus gesundheitswissenschaftlicher
Sicht zielführenden bzw. zwingenden Entscheid (Schröder-
Bäck, 2011, zit. in Schott & Hornberg , 2011, S. 276). Im Zusammenhang mit
Public Health Interventionen wurde die Wichtigkeit der Public Health Ethik
erfasst, was auch damit zusammenhängt, dass erkannt wurde, dass die in den
Bereichen der Epidemiologie, Public Health und evidenzbasierten Medizin oft
Klassierungen vorgenommen werden, die ein medizinisch-wissenschaftlich
korrektes Handeln darstellen und dennoch zu sozialen Ungerechtigkeiten in
Bezug auf Versorgungszugang, -umfang und -qualität führen (Wild, 2011, S.
334). Genau in solchen Zusammenhängen muss Public Health Ethik greifen.
Psychische, soziale und physische Dimensionen haben Einzug in die angepassten
Definitionen gehalten, wodurch die scheinbar anerkannte Wichtigkeit eines
„gesunden“ Volkes seitens der staatlichen Instanzen zum Ausdruck kommt.
110

Wie bereits angesprochen, versucht der Staat im Rahmen der Neudefinierung
des Gesundheitsbegriffs auch immer stärker die Verantwortung für ein gesun-
des Leben dem Individuum zu übertragen, wodurch er sich aber teilweise aus
der Verantwortung der Sicherung gesunder Lebensumstände (der Sicherstel-
lungauftrag der Gesundheitsversorgung kommt in der Schweiz den Kantonen
zu) zieht. Dies führt beispielsweise, bezogen auf den Krankenhaussektor, zu
einer immer stärkeren Verlagerung bzw. Auslagerung medizinischer Vorabklä-
rungen aus der Spitalinstitution hin zu den Hausärzten. Auch dieses Vorgehen
entspricht exemplarisch einer Rationierungsmassnahme, die das Verlagern der
Kosten vom stationären in den ambulanten Sektor zum Ziele hat, was nicht
zuletzt mit den unterschiedlichen Finanzierungsmodellen in den beiden Sekto-
ren zusammenhängt. Eine Vielzahl der politischen Bewegungen strebt in Rich-
tung eines selbstverantwortlichen Umgangs des Individuums mit der eigenen
Gesundheit. Eigenverantwortliches Handeln wird typischerweise durch das
bewusste Abwägen zwischen verschiedenen Handlungsoptionen und die klare
Absicht gesetzte Ziele auch zu erreichen gekennzeichnet. Demzufolge findet
eine Konzentration auf das Wesentliche statt, wozu auch die Fähigkeit zur
Ablenkungsvermeidung gehört (Schmidt, 2008, S. 150). Empirische Erkenntnisse
haben gezeigt, dass mehr Selbstverantwortung nicht unweigerlich zur eigenen
Gesundheitsförderung beiträgt, da die Ressourcen, die zum eigenverantwortlichen
Handeln benötigt werden, entweder nicht oder nicht genügend
vorhanden sind (Schmidt, 2008, S. 152), weshalb elementare Fundamente der
Eigenverantwortung fehlen: „Eigenverantwortung ist kein isoliertes Merkmal,
sondern Bestandteil eines Netzwerks von Variablen, die ihr Bezugssystem darstellen.“
(Bierhoff et al., 2005 zit. in Schmidt, 2008, S. 152). Wird die Versorgungsnutzung
durch Ressourcenungleichheiten eingeschränkt oder wird diese
gar verunmöglicht, so hat dies gesundheitliche und demzufolge auch soziale
Ungleichheiten zur Folge, was anhand von Studien hinsichtlich der Bewältigung
chronischer Krankheiten im Zusammenhang mit der pflegerischen Versorgung
oder bezüglich älterer versus jüngerer Menschen gezeigt werden konnte
(Bauer & Büscher, 2007, S. 305 ff.; Ewers & Schaeffer, 2005). Das individuelle
Bewältigungshandeln, das für einen selbstverantwortlichen Umgang mit der
eigenen Gesundheit massgeblich ist, kann jedoch durch unterschiedliche personale
(Fähigkeiten, Kompetenzen, Selbstwirksamkeits- und Kontrollüberzeugungen
etc.), soziale (Unterstützungsmöglichkeiten, Unterstützungsnetzwerke
etc. ) und materielle Ressourcen (finanzielle Möglichkeiten einer zusätzlichen
111

Hilfe etc.) erschwert werden, was zu gesundheitlichen Ungleichheiten v.a. der
älteren Bevölkerungsschicht und der Unterschicht führt (Bauer & Büscher, 2008,
zit. in Bauer & Büscher, 2008, S. 26). Die Debatten rund um Health Inequalities
nahmen ihren Ursprung im angloamerikanischen Raum. Seit geraumer Zeit
beschäftigen diese Debatten auch Deutschland und teilweise auch die Schweiz,
wobei vor allem in Deutschland bedeutende Health-Inequalities-
Forschungsprojekte getätigt werden, da erkannt wurde, dass gesundheitliche
Ungleichheit erstens verstärkt die Unterschicht im Gegensatz zur Oberschicht
trifft und zweitens diese Art und Weise der sozial bedingten gesundheitlichen
Ungleichheit eine sektorenübergreifende Problemorientierung im Gesundheitswesen
vonnöten macht, die demzufolge über eine sozialepidemiologische
Perspektive hinausgeht (Bauer & Büscher, 2007, S. 305). Wobei beachtet werden
muss, dass Ungleichheiten in Bezug auf den Erhalt und die Verteilung von
Versorgungsleistungen einerseits durch ungleiches Nutzungshandeln der Akteure
erfolgen kann und andererseits durch ungleiche Leistungsvergabe seitens
der Gesundheitsinstitutionen (ambulante und stationäre Versorgung – Strukturebene).
Die Nutzung und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
variiert entsprechend dem den Akteuren zur Verfügung stehenden ökonomischem,
kulturellem und sozialem Kapital (Heusinger & Klünder, 2005), wobei
ersterer Kapitalsorte eine ausserordentliche Bedeutung zukommt. Auch auf der
Strukturebene kann es zu ungleicher Leistungsvergabe kommen, die einerseits
durch die Arzt-Patienten-Beziehung beeinflusst wird und andererseits durch
weitere Leistungserbringer im strukturellen Kontext des Gesundheitswesens
und des Krankenhauswesens im Besonderen. Empirische Erkenntnisse haben
gezeigt, dass einerseits das ökonomische Kapital auch in Bezug auf die Versorgungsstrukturen
wieder zu gesundheitlicher Ungleichheit beiträgt, wobei
gleichzeitig auch von einer sozial normierenden Praxis gesprochen werden
kann, die zum potenziellen Ausschluss von Leistungen beiträgt (Bauer & Bittlingmayer,
2007). Die institutionelle Selbstbeschreibung von Krankenhäusern
geht von einer egalitären Praxis der Leistungsvergabe aus, wobei beispielsweise
im Rahmen des Leistungsangebots privater Spitäler deutliche Unterschiede
zwischen den Versicherten (privat, halbprivat und allgemein) ersichtlich sind,
was anschaulich auch anhand des Werbematerials der Privatspitäler gezeigt
werden kann. Diese Art der sozialen Selektion findet teilweise sichtbar und
explizit statt, teilweise aber auch verdeckt, also in Form impliziter Rationierung
als soziale Homogamie, vereinfacht ausgedrückt: „Gleiches bevorzugt Glei-
112

ches“. Bourdieu hat diese Form der soziostrukturellen Bevorzugung exempla-
risch erforscht und thematisiert (Bauer & Bittlingmayer, 2006).
Die Ottawa-Charta der WHO (1986), die an der ersten internationalen Konfe-
renz für Gesundheitsförderung verabschiedet wurde, appelliert an das Indivi-
duum, die Gesellschaft als Ganzes und den Staat, indem sie das Zusammen-
spiel dieser Parteien und die unter ihnen herrschende Unterstützung in den
Vordergrund rückt. Den gesundheitlichen Ungleichheiten innerhalb der Gesellschaft
soll entgegengewirkt werden, indem Verantwortung sowohl für die
eigene Gesundheit als auch für diejenige des sozialen Umfeldes sowie politisches
Engagement und ökologisches Bewusstsein gefordert und gefördert wird
(Radix, S. 3). Auch der Schweizer Staat kann die im Lande existierenden gesundheitlichen
Ungleichheiten nicht leugnen und räumt dies in „Gesundheitspolitiken
in der Schweiz“, das 2006 vom BAG herausgegeben wurde, anhand
des folgenden Wortlautes ein: „Dies ist der Anfang einer Reihe von Reflexionen
über die Bedeutung der Gesundheitsdeterminanten und der Tatsache der gesundheitlichen
Ungleichheiten in der Bevölkerung der Schweiz.“ (Achtermann
& Berset, 2006, S. 25) Hier muss aber angemerkt werden, dass im Zusammenhang
mit diesem Wortlaut gleichzeitig die Forderung nach Prävention als auch
diejenige nach einer erhofften effizienten und wirtschaftlichen Verwaltung der
Spitäler durch die neue Spitalfinanzierung und dem darin geregelten Wechsel
von Tages- zu Fallpauschalen gemäss den DRG laut wurde. Es bleibt nur zu
hoffen, dass sowohl das Ziel eines egalitären Zugangs zu einem qualitativ
hochwertigen Gesundheitssystem, das die gesundheitliche Gleichstellung aller
Bürger aller sozialen Schichten zum Ziel haben sollte, als auch dasjenige eines
nach ökonomischen Kriterien geführten effizienten Spitalwesens vereinbar
sind.
2.4.3 DRG − die Einführung der neuen Spitalfinanzierung in der Schweiz
Eine gesundheitspolitische Massnahme, die in erster Linie der Kostendämmung
dienen soll, stellt die ab 01.01.2012 geltende neue Spitalfinanzierung im stationären
Bereich dar. Bereits seit einigen Jahren beschäftigt diese neue Spitalfinanzierung
nicht nur die Politiker und Ökonomen, sondern auch die Ärzte, die
grosse Befürchtungen hinsichtlich der neuen Finanzierungsform anbringen und
ihre ärztliche Tätigkeit in wesentlichen Bereichen fremdbestimmt sehen. Befürchtet
wird, dass dieses für das Schweizer Gesundheitswesen neue Finanzie-
113

ungsmodell, das in den öffentlichen, öffentlich subventionierten und privaten
Spitälern (Mesoebene) Anwendung findet und den beruflichen Alltag der Pfle-
ge und Ärzteschaft (Mikroebene) beeinflussen wird, stark zur Transformation
und Ökonomisierung der Versorgungsstrukturen beitragen wird. Die Befürch-
tungen, welche die Ärzte der Einführung und der vermuteten Auswirkung der
DRG gegenüber hegen, wurden im Rahmen der Interviews deutlich erkennbar
und bewusst geäussert. Hans S., Chefarzt einer Spezialität der Inneren Medizin
eines Kantonsspitals, äussert sich zu den DRG folgendermassen: „Die einen
haben grosse Befürchtungen, die andern haben grosses Vertrauen
darin. Im Moment weiss niemand, was geschehen wird.
Ich selber denke, dass es die Medizin eher schlechter als
besser machen wird, und gleichzeitig wird man sich überall
so arrangieren, dass man das Beste daraus macht. Das Beste
wird aber nicht im Interesse des Patienten, sondern im Interesse
der Ökonomie geschehen, dies spitalbezogen, abteilungsbezogen
gesehen. Die Medizin wird wegen dieser Vergleichbarkeit
mit Sicherheit nicht besser, deshalb werden
Spitäler nicht geschlossen, das Ganze benötigt eine politische
Entscheidung. Alle Spitäler werden sich mehr oder weniger
stark und mehr oder weniger schnell dafür einsetzen,
dass sie aus diesen Tarifen oder aus dieser Finanzierungsordnung
das Beste herausholen. (…) Auf Kosten unserer Ethik
werden wir glauben, ökonomischere Medizin zu tätigen.“ Diese
Ängste resultieren massgeblich aus den Erfahrungsberichten aus Deutschland,
wo seit dem 01.01.2003 mit den DRG gearbeitet wird, und werden durch Mutmassungen,
die vornehmlich aufgrund der schwachen Informationsversorgung
seitens der SwissDRG erfolgten, verstärkt. Die neue Spitalfinanzierung läutet
einen weiteren Transformationsprozess innerhalb des Gesundheits- und Spitalwesens,
aber auch im „Innenleben“ der Krankenhäuser ein bezogen auf die
ethischen Handlungsnormen der professionellen Fachkräfte in Richtung Ökonomisierung
und verstärkter Kostenkontrolle, was die Abwehrhaltung seitens
der Ärzte erklärt. Die Vergleichbarkeit der medizinischen Leistungen, die
Gleichstellung der öffentlichen und privaten Spitäler sowie die damit erhoffte
Minimierung des administrativen Aufwandes stellen Argumente dar, die gerne
von den Befürwortern dieses neuen Finanzierungsmodells angeführt werden.
Zum heutigen Zeitpunkt findet die Finanzierung von ärztlichen Leistungen
unterschiedlich statt und hängt von den Parametern Trägerschaft des Spitals
(öffentlich oder privat), Versichertenstatus (allgemein, halbprivat oder privat)
114

und Verweildauer im Spital (ambulant oder stationär) ab.
Kurz als Erinnerung – im Rahmen der ambulanten Leistungen wird sowohl bei
den öffentlichen als auch bei den privaten Spitälern die monistische Finanzie-
rung, also diejenige aus einer Hand (Krankenversicherungen), angewendet.
TARMED, der einen Einzelleistungstarif darstellt und auf der Grundlage der
GRAT 41 (Gesamtrevision Arzttarif) und der Infrastrukturabgeltung INFRA
entstanden ist, hat zu einer Vereinheitlichung der Finanzierungsstruktur der
ambulanten Patienten in Arztpraxen und Spitälern geführt. Die monistische
Finanzierungsform gilt auch für die stationären Behandlungen in Privatspitä-
lern, wohingegen bei öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern die
duale Finanzierung, die für die KVG-Leistungen anteilsmässig durch die Kran-
kenversicherungen und die Kantone gewährleistet wird, zur Anwendung
kommt. Die öffentliche Hand übernimmt durch die kantonale OKP-Pauschale
einen Teil der stationären Betriebskosten und kommt zusätzlich für die Investi-
tionskosten auf (siehe Abbildung 4). In der Schweiz werden folglich mindestens
55% der anrechenbaren Betriebskosten durch die öffentliche Hand und maxi-
mal 45% durch die Krankenversicherungen übernommen (kantonal prozentua-
le Unterschiede existieren). Ein EVG-Urteil hat ausserdem dazu geführt, dass
Kantone auch stationäre KVG-Leistungen der privat- und halbprivatversicher-
ten Patienten in öffentlichen und öffentlich-subventionierten Spitälern subven-
tionieren. In Bezug auf die Tarifsysteme bzw. -strukturen besteht heute eine
grosse Vielfalt an Finanzierungsformen (Tagespauschalen, Abteilungspauscha-
len oder diagnosebezogene Abrechnungssysteme). Die Kostenbeteiligung der
Patienten besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise), einem sogenannten
Selbstbehalt von 10% der die Franchise übersteigenden Kosten und einer
Selbstbeteiligung bei Spitalaufenthalt von 10 Franken pro Tag bei allein stehen-
den Personen (Kocher & Oggier, 2007, S. 163).
Die neue Spitalfinanzierung erhofft sich unter dem Deckmantel „Transparenz“
die propagierten Vorzüge der DRG schmackhaft zu machen. Joachim A., Chefarzt
der Inneren Medizin eines Kantonsspitals, äussert sich zur Einführung der
DRG folgendermassen: „Ich weiss nicht einmal, weshalb man dies
macht. Das weiss ich eigentlich nicht und deshalb frage ich
41 Die Gesamtrevision Arzttarif GRAT sollte den Spitalleistungskatalog SLK ersetzen.
115

auch jeden: Weshalb macht man das? (…) Das gibt falsche
Anreize, Verzerrungen des gesamten Systems und an einem Ort
Mengenausweitungen, dies ist ein riesiges Fehlsystem, dünkt
es mich. (…) Also für mich ist dies irgendein ,mafioses′
Produkt der Wall Street, um es auf den Punkt zu bringen.
(…) Es scheint aber irgendein Kunstprodukt zu sein, das
irgendwoher kommt und sicherlich nicht die Absichten hat.
Es ist wie eine Naturgewalt, und jeder hat das Gefühl, das
muss nun so sein.“
Die Einführung der stationären Fallpauschalen soll in einem gesamtschweizerisch
einheitlichen Finanzierungssystem mittels diagnosebezogenen Pauschalen
resultieren, gleichzeitig sollen eine Vereinheitlichung der Tarifsysteme, ein
Preis-Leistungsvergleich unter den öffentlichen und privaten Spitälern und
neue Finanzierungsanteile seitens der Kantone folgen. Die DRG-Pauschalen
werden die Betriebs- und Investitionskosten, nicht aber die gemeinwirtschaftlichen
Kosten wie Notfallaufnahme, Lehre und Forschung abgelten. Da stellt sich
die Frage, wer im Falle einer Nichtzulassung eines öffentlichen Spitals als Listenspital
und dem damit einhergehenden Wegfall kantonaler Subventionsbeiträge
für die Kosten der Lehre und Forschung (bisherige Pflicht der öffentlichen
Spitäler und von Privatspitälern in geringem Umfang gewährleistet) aufkommen
wird. Feststeht, dass die Ausbildung nichtuniversitärer Berufe und die
Gehälter für Assistenzärzte in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(OKP) anrechenbar sind, wohingegen die Kosten für die universitäre Lehre und
Forschung sowie die Kosten der ärztlichen Weiterbildung gemeinwirtschaftliche
Kosten gemäss KVG darstellen und auch weiterhin von den Kantonen getragen
werden müssen (H+, 2011). In den folgenden Abschnitten wird das heutige
Spitalfinanzierungsmodell vereinfacht dargestellt, und es werden die durch
die neue Spitalfinanzierung verursachten Veränderungen erläutert.
Die nächste Abbildung zeigt zum einen die heute gängige Aufteilung der Kosten
bzw. die Finanzierung eines Patienten (allg., HP, P) auf der stationären
Abteilung eines Spitals (öff., öff. subv., privat) und zum anderen die Quersubventionierung
der OKP-Leistungen durch die Zusatzversicherungen. Alle Kostenposten,
die inskünftig durch die DRG gedeckt werden, können anhand der
Abbildung nicht abschliessend dargestellt werden, dennoch wird ansatzweise
einer der Gründe ersichtlich, weshalb Privatspitäler, die nicht kantonal subventioniert
werden, auf die Akquise zusatz- und nicht allgemeinversicherter Pati-
116

enten erpicht sind. In diesem Zusammenhang muss beachtet werden, dass die
Tarife der Zusatzversicherten zwischen den Versicherungen und den Leis-
tungserbringern ausgehandelt werden und dadurch sowohl innerkantonal als
auch ausserkantonal bedeutende Tarifunterschiede existieren. Die in der Abbil-
dung ersichtliche Lücke, die den Privatspitälern aufgrund der fehlenden kanto-
nalen Subventionen entsteht, wird durch die Einnahmen der Zusatzversiche-
rungen aber allemal kompensiert.
Finanzierung
OKP-Leistungen
Finanzierung
OKP-Leistungen
mit DRG
(Fallpauschale)
Zusätzliche Leistungen
(Arzt, Hotellerie
etc.)
Investitionskosten
KVG 10 % bis 15%
Betriebskosten KVG
mind. 55%
max. 45%
Kosten Finanzierung
Klassische HP-/P-
Zusatzversicherung
Kanton
Kanton:
Analog OKP-
Pauschalen
Versicherungen:
OKP-Pauschale
Finanzierung OKP-
Leistungen (Zusatzversicherte
HP und P in
öff./öff. subv. Spitälern)
Finanzierung OKP-
Leistungen (allgemein
Versicherter in
öff./öff. subv Spitälern)
Finanzierung OKP-
Leistungen (allgemein
mit Zusatz, HP und P-
Versicherte im
Privatspital)
mögliche Finanzierungslücke
(private
Spitäler)
Abbildung 4: Kosten und Finanzierung von Versicherten (allg., HP, P) in öffentlichen, öffentlich
subventionierten und privaten Spitälern
(Malk, Kampmann & Indra, 2006, S. 188 und eigene Darstellung)
In der Abbildung nicht enthalten sind die direkten Subventionierungen der
Kantone an öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler in Form von
Objektfinanzierung bzw. Defizitdeckung. Diese Nachtragskredite werden im
Rahmen der neuen Spitalfinanzierung durch das Globalbudget, das anhand der
kalkulierten und auf den Vor-Vorjahren budgetierten Kosten berechnet wird,
ersetzt. Dies führt dazu, dass die Kantone ab 01.01.2012 die Defizite der öffentlichen
und öffentlich subventionierten Spitäler nicht mehr decken werden
(Malk, 2010, S. 37). Die prozentuale Aufteilung der Kostenbeteiligung zwischen
Kantonen und Krankenversicherern wird vermutlich identisch bleiben und bei
den Fallpauschalen, die die Betriebs- und Investitionskosten beinhalten, zur
Anwendung kommen.
117

Die A- und B-Listenspitäler 42 werden durch die Listenspitäler, die Vertragsspi-
täler und die Ausstandsspitäler ersetzt. In den Genuss der dualen Finanzierung
werden ab dem 01.01.2012 nur die sogenannten Listenspitäler kommen, die von
den Kantonen einen Leistungsauftrag erhalten, der eine qualitativ hochstehen-
de Gesundheitsversorgung zu einem günstigen Tarif bedingt. Im Gegensatz zu
diesen Spitälern werden zu den Vertragsspitälern diejenigen Spitäler gezählt,
die nicht auf der kantonalen Spitalliste erscheinen (keinen Vergütungsanteil
erhalten), die aber mit den Krankenversicherern Verträge abschliessen, um so
KVG-Leistungen abgelten zu können. Diejenigen Spitäler, die keinen Auftrag
und keinen Vertrag (weder von den Kantonen noch von den Krankenversiche-
rern), folglich also keine Vergütung erhalten, gehören zu den Ausstandsspitä-
lern (Santésuisse, 2008).
Als Listenspitäler kommen sowohl öffentliche als auch private Spitäler in Frage,
was gemäss dem BAG-Bericht (2010a) zu einer Gleichstellung der öffentlichen
und privaten Spitäler führen soll, was sich bereits anhand der Anfang 2012
veröffentlichten Spitallisten unterschiedlicher Kantone abgezeichnet hat. Den
Platz des Listenspitals muss sich aber sowohl das öffentliche als auch das pri-
vate Spital „erkämpfen“. Die vermuteten, matchentscheidenden Kriterien werden
sein: Leistungsspektrum, Notfalldienst, Versorgungssicherheit, Preis, Qualität
und Ausbildung der Ärzteschaft und Pflegekräfte. Die Folgen der neuen
Spitalfinanzierung für die öffentlichen Spitäler, denen die Sicherstellung der
Grundversorgung als Leistungsauftrag und dadurch ein fester Platz auf den
Spitallisten zukommt, sind zum heutigen Zeitpunkt noch nicht absehbar. Intendiert
wird die deutliche Erhöhung des Wettbewerbs zwischen den öffentlichen
und privaten Spitälern, aber auch die Verschärfung der Konkurrenzsituation
unter den öffentlichen Spitälern eines Kantons, denen bis anhin eine relativ
egalitäre Stellung zukam. Öffentliche und bis anhin kantonal subventionierte
Spitäler werden hohe finanzielle Einbussen erleiden, falls sie nicht mehr auf der
Spitalliste erscheinen. Dies kann zur Folge haben, dass gewisse Spitäler Konkurs
anmelden oder privatisiert werden müssen, was in der Schweiz eine Tendenz
darstellt und in Deutschland bereits Realität ist. Wird, wie vermutet, der
42 A-Spitäler: Institutionen mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Allgemeinen Abteilung
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
B-Spitäler: Institutionen mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und Privatabteilung
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
118

Platz auf der Spitalliste denjenigen zuteil, die den ob genannten Kriterien ent-
sprechen, dann werden die kleineren Regionalspitäler nur schon aufgrund ihrer
Grösse und folglich ihrer Mindestfallzahlen keine guten Karten haben. Die
Leistungserbringer werden verpflichtet sein, die Daten, die der Überwachung
der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen dienen, den Kantonen
bekannt zu geben. In welcher Form der Datentransfer zu den Versicherungen
stattfinden wird, wurde im Zusammenhang mit den DRG und ihrer Einführung
2012 noch nicht abschliessend geklärt. Die Privatspitäler unterliegen nicht
dem Leistungsauftrag, die Grundversorgung sicherstellen zu müssen, und sind
somit auch nicht verpflichtet, Patienten mit einem allgemeinversicherten Status
zu behandeln. Dadurch können sie sich auf lukrative Bereiche konzentrieren
(Stichwort: Rosinenpickerei) und müssen nicht die gesamte Palette an Behandlungen
anbieten. In gewissen Kantonen wie beispielsweise auch dem Kanton
Luzern kommt der Privatklinik St. Anna, die zur Hirslanden Gruppe gehört,
ein Leistungsauftrag des Kantons im Bereich der Neurochirurgie zu, wodurch
das Privatspital das Recht auf kantonale Subventionen erhält. Die angesprochene
Patientenauswahl, die oft auch als Rosinenpickerei bezeichnet, von den
Privatspitälern aber immer bestritten wird, geschieht dennoch. Privatspitäler
rechtfertigen sich in diesem Zusammenhang mit den fehlenden kantonalen
Subventionsbeiträgen. Durch die neue Spitalfinanzierung wird dieses Argument
nicht mehr greifen, da sowohl öffentliche als auch private Spitäler, die
sich um einen Spitallistenplatz (Listenspital) bewerben und diesen zugesprochen
erhalten, neu in den Genuss einer kantonalen Subvention kommen werden.
Die Frage, die sich in diesem Zusammenhang stellen wird, lautet: Wird ein
Listenspital, welches bis anhin zu den öffentlichen, öffentlich subventionierten
oder privaten Spitälern gezählt wurde, zur Grundversorgung verpflichtet werden?
Vermutlich schon, da das Listenspital diejenigen Leistungen sicherzustellen
hat, die im Rahmen der stationären Versorgung der kantonalen Wohnbevölkerung
erforderlich sind. Die im Versorgungsbericht aufgeführten 27 Leistungsbereiche,
die in rund 80 Leistungsgruppen weiter unterteilt werden, stellen
die Basis für die Leistungsaufträge und demzufolge auch für die Evaluation
der Spitäler dar. 43 Für die zahlreichen Leistungsgruppen werden unterschiedliche
Auflagen wie Mindestfallzahlen, Führung eines Notfalls oder Verknüpfung
43 Die Bildung der Leistungsgruppen basiert auf einer medizinischen und wirtschaftlichen Beurteilung der einzelnen
DRG.
119

mit bestimmten anderen Leistungsgruppen definiert. Den Kantonen kommt die
Aufgabe der Evaluation und Auswahl der möglichen Listenspitäler zu, wobei
im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes nach den Kriterien Qualität und
Wirtschaftlichkeit geprüft wird, ob sich ein Spital für einen Leistungsauftrag
eignet oder nicht. Sie gewährleisten dadurch den Zugang zur Grundversorgung
und können den Rosinenpickern, die lediglich die lukrativen und rentabel „abgebildeten“
Fälle als Listenspital anbieten wollen, entgegenwirken. In Deutschland
konnte die Rosinenpickerei nicht abschliessend nachgewiesen werden.
Gemäss der Argumentation seitens der Ärzteschaft würden Engpässe bei den
Bettenzahlen und beim Personal zu Abweisungen von Patienten führen, was
jedoch nichts mit dem Versichertenstatus des Patienten zu tun habe.
Welche Implikationen verbergen sich hinter den DRG und der gleichzeitigen
Einführung der freien Spitalwahl für alle (allg., HP, P) Patienten? Heute werden
Leistungen der OKP, die von allgemeinversicherten Patienten in öffentlichen
und öffentlich subventionierten Spitälern des Wohnkantons in Anspruch genommen
werden, durch die duale Finanzierung (wobei seitens der Patienten
auch Franchise und Selbstbehalt zum Tragen kommen) abgegolten. Wird eine
notwendige Behandlung in den obgenannten Institutionen des Wohnkantons
nicht angeboten bzw. besteht eine Notwendigkeit aus medizinischen Gründen44
, so kommt das duale System unter der Bedingung, dass die ausserkantonale
Institution zu den öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern
(A-Liste) gehört, dennoch zum Tragen. Art. 41 Abs. 3 KVG regelt dies folgendermassen:
„... so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in
Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner
und Einwohnerinnen des Kantons.“ Tritt keiner der beiden erläuterten
Ausnahmen ein, so werden die Kosten einer ausserkantonalen Behandlung
eines Allgemeinversicherten (Grundversicherung) weder durch die Krankenkasse
noch den Kanton übernommen. Hinsichtlich des stationären Aufenthalts
in einer Privatklinik herrschen heute folgende Grundsätze: Ein allgemeinversicherter
Patient ohne Zusatzversicherung, der folglich „nur“ grundversichert ist,
44 Medizinische Gründe liegen vor, wenn 1. eine adäquate medizinische Behandlung im Kanton des zivilrechtlichen
Wohnsitzes nicht verfügbar ist oder 2. bei einem Notfall. Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand der zu behandelnden
Person es nicht erlaubt, diese in ein Spital des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes zu transportieren. Der Notfall
dauert so lange an, bis eine Rückführung in den Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes aus medizinischen Gründen
möglich ist. (Kantonsarzt Luzern, 2010)
120

kommt nicht in den Genuss eines stationären Aufenthalts in einem Privatspital,
es sei denn, er entscheidet sich, die Kosten selber zu tragen, wodurch er den
Status des „Selbstzahlers“ erhält. Existiert aber zwischen einem Privatspital und
dem Kanton eine Leistungsvereinbarung bezüglich einer spezifischen Leistung,
so wird auch dem Allgemeinversicherten Einlass gewährt. Ist ein allgemeinver-
sicherter Patient aber zusatzversichert, so kann er sich je nach seinen finanziel-
len Möglichkeiten (Selbstbehalt) für die allgemeine, die halbprivate oder die
private Abteilung eines Privatspitals entscheiden. Der Selbstbehalt variiert in
Abhängigkeit des Zusatzversicherungsmodells und der Versicherung. 45
Für die freie Spitalwahl muss der Allgemeinversicherte heute eine Zusatzversi-
cherung abschliessen. Dank der zukünftigen freien Spitalwahl werden die Be-
handlungskosten (KVG-Leistungen) allgemeinversicherter Patienten, die sich
freiwillig für ein ausserkantonales Spital (Listenspital) entscheiden und deren
Behandlungen nicht der Kategorie „aus medizinischen Gründen“ angehören,
nach Art. 41 Abs. 1bis KVG von der Versicherung und dem Kanton folgender-
massen übernommen „... höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital
des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.“ Nach Rücksprache mit
einem Arzt der Hirslanden Klinik St. Anna werden sowohl das Privatspital als
auch das öffentliche Spital die Möglichkeit erhalten, mit einem beschränkten
Behandlungsangebot am Ausschreibungsverfahren für eine Listenzugehörig-
keit teilzunehmen. Vermutet wird, dass die Auswahl des Angebotes seitens der
Spitäler nach den Kriterien Wirtschaftlichkeit, Fallzahlen und optimalste Abbil-
dung im Rahmen der DRGs geschehen wird. Weiter war der befragte Arzt der
Meinung, dass dem Zusatzversichertenstatus eine geringere Bedeutung zu-
kommen wird als bisher, da alle Patienten sowohl die freie Spitalwahl genies-
sen als auch im Privatspital (falls Listenspital) stationär behandelt werden kön-
nen. Er fügte aber gleichzeitig hinzu, dass der Zusatzversichertenstatus im
Hinblick auf die ärztlichen Honorare, die bei zusatzversicherten Patienten für
den Arzt höher ausfallen als bei Allgemeinversicherten, dennoch keine unter-
geordnete Rolle spielen wird. Demzufolge wird die Gleichbehandlung der
Grundversicherten und Zusatzversicherten auch im Rahmen der neuen Spital-
finanzierung nicht gewährleistet sein.
45 Bei der EGK-Gesundheitskasse beispielsweise muss ein Selbstbehalt von 25 % bis max. CHF 4000.– pro Jahr für die
halbprivate Abteilung und 35 % Selbstbehalt bis max. CHF 8000.– pro Jahr für die private Abteilung entrichtet werden.
(EGK-Gesundheitskasse, 2010)
121

Die zusatzversicherten Patienten sind den Privatspitälern heute deutlich lieber,
dies aufgrund der mit den Versicherungen ausgehandelten Zusatzversicherungstarifen,
die teilweise der Quersubventionierung der OKP-Taxen, aber
auch der Erzielung zusätzlicher Einnahmen dienen. Die KVG-Leistungen, die
an öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern durch allgemein-,
halbprivat- und privatversicherte Patienten in Anspruch genommen und durch
die OKP-Taxen und die Kantonsbeiträge finanziert werden, decken die Kosten
nicht, weshalb auch hier die Quersubventionierung aus den Zusatzversichertenerträgen
an der Tagesordnung ist. Wie bereits erläutert wurde, werden
die Tarife der Zusatzversicherungen zwischen den Leistungserbringern und
den Versicherungen ausgehandelt, weshalb eine sehr grosse Bandbreite an
Tarifen und Tarifstrukturen (Einzelleistungen, Pauschalen etc.) für dieselbe
Leistung anzutreffen ist.
122
Abbildung 5: Finanzierung der Leistungen öffentlicher Spitäler und privater Spitäler
(Gyger, 2003, S. 29)
Da die Privatspitäler heute nicht verpflichtet sind, die Grundversorgung sicherzustellen
(im Gegensatz zu öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern),
können sie sich auf die lukrativen Fachgebiete konzentrieren und müssen
nicht jeden versicherten Patienten behandeln. In diesem Zusammenhang erregt
die Tatsache, dass eine bedeutende Zahl an Kaderärzten aus dem öffentlichen
Spitalwesen abgewandert ist, die Gemüter der Kaderärzte des öffentlichen
Versorgungswesens. Die Abwanderung hat zur Folge, dass die professionellen
Fachkräfte mit hoher Expertise, die in öffentlichen Spitälern ausgebildet wurden,
ihrer Pflicht der Nachwuchsausbildung nicht nachkommen und ihre Fachkompetenz
nicht der breiten Öffentlichkeit, die allgemeinversichert ist, zur
Verfügung stellen (Stichwort: strategische Patientensegmentierung). Vor allem
Letzteres birgt die Gefahr sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten, da
insbesondere Patienten aus der Unterschicht sich eine Zusatzversicherung nicht

leisten können. Hinsichtlich der Ausbildungspflicht der Assistenzärzte oder
Studenten ist in Privatkliniken im Gegensatz zu öffentlichen Spitälern ein ver-
schwindend kleiner Anteil an Assistenzärzten tätig. Die Gesundheitsökonomen
und die Politiker, die sich für die Einführung der DRG ausgesprochen haben,
sind der Meinung, dass sich dies ab 01.01.2012 ändern wird.
Wettbewerb, Transparenz und Gleichberechtigung sollen erreicht werden, und
dies scheinen die Massnahmen zu sein: die freie Spitalwahl (Listenspitäler), die
bislang nur zusatzversicherten Patienten ermöglicht wurde, und die Geltung
der neuen Finanzierungsregeln bzw. der leistungsbezogenen Fallpauschalen
DRG für KVG-Leistungen auf allen Abteilungen (allgemein-, halbprivat- und
privatversicherte), die dazu führen sollen, dass die Zusatzversicherungen keine
KVG-Leistungen mehr finanzieren bzw. quersubventionieren müssen. Eine
solche Quersubventionierung sollte nach der Einführung der DRG nicht mehr
vonnöten sein, da jedes Listenspital in den Genuss von Fallpauschalen inkl.
kantonalen Subventionen, dem Ertrag aus OKP-Taxen und Investitionskosten
kommen wird, was als klare Ansage für die Gleichstellung der öffentlichen und
privaten Spitäler betrachtet wird. Die beiden Abbildungen zeigen die Finanzie-
rung der Leistungen nach der Einführung der DRG auf, wobei beachtet werden
muss, dass gemeinschaftliche Leistungen und Lehre und Forschung auch nach
dem 01.01.2012 von den Kantonen bzw. der Trägerschaft des Spitals finanziert
werden. Es scheint folglich, dass die gemeinwirtschaftlichen Leistungen auch
weiterhin vom Kanton bzw. der Trägerschaft des Spitals übernommen werden
und die Ausgaben für Lehre und Forschung zu Lasten des Kantons bzw. der
Trägerschaft des Spitals gehen. Dies würde bedeuten, dass öffentliche und
öffentlich subventionierte Spitäler, die nicht als Listenspital gelistet werden, die
genannten Leistungen dennoch als Subventionen seitens der Kantone finanziert
erhalten.
123

Abbildung 6: Finanzierung der Leistungen öffentlicher Spitäler und privater Spitäler nach Einführung
der DRG
(Gyger, 2003, S. 29 & CSS Versicherung, 2010, S. 5)
Inwiefern die Ernennung zum Listenspital mit dem Leistungsauftrag der Si-
cherstellung der Grundversorgung einhergeht, steht bislang noch nicht fest. Die
heutige Meinung „allgemeinversichert ohne Zusatz = nicht lukrativ, da keine
kantonalen Subventionen = keine Behandlung“ wird im Zuge der DRG-
Einführung hoffentlich keine Berechtigung mehr haben. Dass diese Ansicht
aber bis anhin der Realität entsprach, ist beispielsweise anhand der Zahlen des
Versicherungs-Mix der Privatklinik Pyramide am See ersichtlich: 52% privat,
38% halbprivat, 9% allgemein (Klinik Pyramide am See, 2009). Man könnte
glauben, dass ab 2012 Privatspitäler, die auf der Spitalliste aufgeführt sind,
Sockelbeiträge der Kantone zu schätzen wissen. Dem ist aber nicht so, was
anhand der folgenden Aussage, die auf der Homepage der Privatklinik Pyramide
Schwerzenbach, Tochtergesellschaft der Privatklinik Pyramide am See in
Zürich, ersichtlich wird: „Doch was zunächst wie die ersehnte Erleichterung für
die stetig steigenden Gesundheitskosten aussieht, ist bei näherer Betrachtung
gerade für Privatkliniken, die sich durch einen kompromisslosen Fokus auf
Qualität und Effizienz im Markt etabliert haben, ein Trugschluss. Wer Sockelbeiträge
beanspruchen will, muss für einen Listenplatz kandidieren. Der Entscheid
über die Aufnahme als Listenspital obliegt allerdings den kantonalen
Gesundheitsdirektionen – den gleichen Instanzen also, welche selbst auch öffentliche
Spitäler führen. Darüber hinaus sind die Aufnahmekriterien gerade
für kleinere Kliniken wie die Klinik Pyramide mit grossen unternehmerischen
Risiken verbunden. Und sie widersprechen der Philosophie der freien Medizin.
Denn ein Privatspital, das einen Listenplatz erhält, behält zwar weiterhin seine
private Trägerschaft. Doch der Kanton wird hier das Sagen haben – nicht wie
bis anhin der Verwaltungsrat, nicht die Ärzte, nicht die Aktionäre. Für den
Patienten ist dies gleichbedeutend mit dem Ende der freien, patientenorientier-
124

ten Medizin. Am Ende entscheidet nicht mehr der Arzt zum Wohl des Patienten,
sondern ein Spitalmanager im Sinne der klaren Vorgaben, die er zu erzielen
hat. Der Verlierer ist der Patient. Private Medizin ist kein Massengeschäft. So
wird sich die Klinik Pyramide auch künftig auf Ihre Rolle als Nischenanbieter
konzentrieren: als Vertragsspital und in partnerschaftlicher Zusammenarbeit
mit den Versicherern.“ (Klinik Pyramide Schwerzenbach, 2011). Betrachtet man
die Zusammensetzungen der Geschäftsleitung und des Verwaltungsrats, so ist
eine deutliche Dominanz seitens der Ökonomen und nicht der Ärzteschaft zu
verzeichnen. Gleichzeitig kommt auf der Homepage die Jargonangleichung
exemplarisch zum Ausdruck und erhebt die Abteilungen für Privatversicherte
und Selbstzahler (ärztliche Versorgung ab 2012 ausschliesslich durch die Pyramide
am See) zur „First Class“ und die Abteilung für Halbprivatversicherte (ab
2012 ausschliesslich durch die Klinik Pyramide Schwerzenbach) zur „Business
Class“, was die Schlussfolgerung zulässt, dass die Grundversicherten Platz in
der „Economy Class“ nehmen dürfen, eine Klasse, die aber in den beiden Kliniken
nicht vorzufinden ist, es sei denn, man erkauft sich einen Upgrade und
wird zum Selbstzahler. Der Direktor der Klinik ist Beat Huber, Dipl.
EHL/Oec. 46 , der gleichzeitig die Funktion des Gründers und Präsidenten von
The Swiss Leading Hospitals47 inne hat. Im Rahmen eines Interviews äussert er
sich zur Frage, was ein Privatspital von einem öffentlichen Spital unterscheide,
folgendermassen: „Die meisten Privatkliniken sind klein, übersichtlich und
ruhig. Es herrscht eine familiäre und persönliche Atmosphäre, die sich in keiner
Art und Weise mit einem Grossspital vergleichen lässt, das von der Hektik der
Notfallchirurgie, der grossen Bettenzahl und dem dauernden Personalwechsel
geprägt ist. (…) Der Patient wählt einen Arzt mit langer Berufserfahrung, der
nach hohen Akkreditierungsstandards an die Klinik gebunden ist, der ihn von
der ersten präoperativen bis zur letzten postoperativen Konsultation persönlich
betreut.“ (Schumacher, 2008, S. 10). Dass diese Ärzte alle in öffentlichen Spitälern
ausgebildet wurden, dank dem breiten Patientengut an diesen Spitälern an
Erfahrung gewonnen haben und der Personenwechsel unter anderem mit den
Abwerbungen der Kaderärzte der öffentlichen Spitäler zusammenhängt, er-
46 dipl. EHL: Abschluss der Hotelfachschule Lausanne
47 Der 1999 gegründete Verband «Swiss Leading Hospitals» (SLH) umfasst 19 Privatspitäler. Die SLH definieren sich
primär über ein anspruchsvolles Qualitätsmanagement-System, das regelmässig überprüft wird. Sie akkreditieren
ausschliesslich Ärzte, die mehrere Jahre Oberarzt an einem Ausbildungsspital waren und mindestens zehn Jahre
Erfahrung in der freien Praxis aufweisen. (Schumacher, 2008, S. 10)
125

wähnt Herr Huber aber mit keinem Wort. Gemäss Beat Huber nehmen rund
75% der SLH-Mitglieder Allgemeinpatienten auf, wenn auch in sehr unterschiedlichen
Anteilen, was beispielsweise im Qualitätsbericht 2011 der Hirslanden
Privatklinikgruppe anschaulicher dargestellt wird.
Die neue Spitalfinanzierung beschäftigt vor allem die Spitäler, Kantone und
Versicherungen bereits seit einigen Jahren und wird zu bedeutenden Veränderungen
innerhalb des Gesundheitswesens führen, weshalb das neue Finanzierungsmodell
nach DRG und die damit angestrebte Gleichstellung aller Schweizer
Spitäler im Rahmen dieser Arbeit ausführlicher betrachtet werden muss.
Obwohl das Gesetz gerade in Kraft getreten ist, herrscht dennoch grosse Unsicherheit
und Unübersichtlichkeit hinsichtlich der Funktionsweisen und der
reellen Auswirkungen der Fallpauschalen auf die Tätigkeitsbereiche der zahlreichen
Akteure. Die Einführung der DRG wurde in der Schweiz am 01.01.2012
realisiert, wobei einzelne Parameter noch nicht im vollen Umfang greifen. Erste
Benchmark-Ergebnisse hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Spitäler
werden erst nach 2012 vorliegen. Verzögerungen wie diese haben dazu geführt,
dass das Parlament den Kantonen bewusst drei Jahre (01.01.2012−01.01.2015)
für die Spitalplanung bzw. das Erstellen der Spitallisten eingeräumt hat. Hinsichtlich
der Auswirkungen der DRGs auf die Versorgungsqualität und der
Arbeitsbedingungen im Krankenhauswesen werden sich sowohl Gesundheitsökonomen
als auch die Ärzteschaft gedulden müssen, was bereits anhand
der empirischen Erkenntnisse aus Deutschland, die auf longitudinalen Studien
beruhen, exemplarisch ersichtlich wurde.
2.4.3.1 Auswirkungen der DRGs auf die Ärzteschaft − empirische Erkenntnisse
Die bereits in Deutschland vor und während der DRG-Einführung geäusserten
Befürchtungen bezüglich eines vom Gesetzgeber intendierten Wettbewerbs
zwischen den Krankenhäusern, der zum Ziel die Effizienzsteigerung von Krankenhäusern
hat, der aber negative Effekte in Bezug auf die Verhaltensanreize
der Ärzteschaft und Pflege zur Folge haben und sich so wiederrum auf die
Patientenversorgung auswirken könnte, gleichen sehr stark den gegenwärtig
verlautbaren Ängsten innerhalb des Schweizer Gesundheitswesens hinsichtlich
der bevorstehenden DRG-Einführung im Januar 2012 (Lüngen & Lauterbach,
2003, S. 42). Die in Deutschland geführten Diskussionen rund um die DRG und
126

die befürchteten Folgen und Implikationen ihrer Einführung auf der Mikroebe-
ne, also auf Ebene der Leistungserbringung im Krankenhaus und insbesondere
auf die darin tätigen Akteure in Bezug auf ihre Handlungsmaxime, gelten als
der Bezugspunkt für die im Rahmen des WAMP 48 -Projektes durchgeführten
qualitativen und quantitativen Befragungen während den Jahren 2003 bis 2008
(Braun et al., 2010, S. 42). Diese Studie fokussiert auf die Auswirkung der DRG
auf die Arbeitsbedingungen und die Versorgungsqualität, wobei im Rahmen
der qualitativen Befragung, der Experteninterviews, weitergehende Implikationen
in Erfahrung gebracht werden konnten, wie beispielsweise die Stärkung
des Wirtschaftlichkeitsgebots zulasten des Bedarfsprinzips und Versorgungsgebots
oder aber die konstante Abwägung zwischen betriebswirtschaftlicher
und medizinischer demzufolge auch berufsethischer Handlungslogik, was vor
allem für die hier vorliegende Arbeit von zentraler Bedeutung ist. Von der
Theorie aus betrachtet stehen die Forschungsprämissen des WAMP-Projektes
im engen Zusammenhang mit der getätigten Forschung im Bereich der Ökonomisierung
der Arbeit im Krankenhaus (Kühn, 2004; Simon, 2001). Die
WAMP-Projektverantwortlichen kamen bezüglich der aus der Ökonomie und
der Politik getriebenen Einführung der DRG zum Schluss, dass die bis anhin
veröffentlichten empirischen Erkenntnisse die befürchteten negativen Auswirkungen
auf die Versorgungsstruktur und -leistungen im Krankenhaus, die seit
der Einführung der DRG und seit „Scharfstellung“ der DRG im Jahre 2010
(geplant war 2009, aufgrund einer Gesetzesänderung aber auf 2010 verschoben)
erwartet werden, noch nicht ausreichend erforscht bzw. abgebildet wurden. Die
aus dem WAMP-Projekt resultierenden Erkenntnisse sind vielfältig und für die
weitere Forschung von grossem Interesse. Auf ein dezidiertes Forschungsergebnis,
das im direkten Zusammenhang mit der Forschungsfrage dieser Dissertation
steht, soll nachfolgend eingegangen werden. Hinsichtlich der Annahme,
dass DRG bei Pflegefachkräften und Ärzten das traditionelle berufliche Selbstverständnis
infrage stellt, kam das WAMP-Forschungsteam zu folgenden Resultaten:
Fast 100% der Pflegefachkräfte wollen Patienten mitentscheiden lassen,
in der Praxis ist dies nur bei 49% der Fall. 95% der Fachkräfte stimmen zu,
48 WAMP steht für Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System. Es handelt sich dabei um ein Kooperationsprojekt
der Arbeitsgruppe Public Health des Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung und des Zentrums für Sozialpolitik
der Universität Bremen. Das Resultat aus dieser Studie ist eine sozialwissenschaftliche Längsschnittsanalyse der
Auswirkungen des DRG-Systems auf den pflegerischen und medizinischen Dienstleistungsprozess und die Versorgungsqualität
im Krankenhaus (siehe http://www.wamp-drg.de/).
127

dass emotionale und soziale Zuwendung zur Behandlung gehören, wobei diese
nur bei 53% „ausreichend“ stattfinden. Nur 16% der Ärzteschaft arbeiten in
Kliniken, wo die Rationierung von Leistungen voll abgelehnt wird. 80-90%
erachten die soziale und emotionale Zuwendung zu den Patienten als wichtig,
die Praxis jedoch zeigt ein anderes Bild – „eher nicht“ oder „gar nicht“ sagten
34% (2004), 39% (2005) und 36% (2007) (Braun et al., 2010, S. 17 f.). Anhand der
quantitativen Datenerfassung konnte weiter gezeigt werden, dass 80% der
Patienten, 78% der Ärzte und 87% der Pflegefachkräfte einer Nachrangigkeit
wirtschaftlicher Erwägungen „tendenziell“ zustimmen, wohingegen lediglich
31% der Ärzte, also ein Drittel, und 46% der Pflegekräfte, also die Hälfte, der
Nachrangigkeit der Wirtschaftlichkeit „voll“ zustimmen, was von einer deutlichen
Normverunsicherung einer grossen Mehrheit der Ärzteschaft und der
Hälfte der Pflege zeugt. Die Interviews haben eine weitere Feinheit ans Licht
gebracht, anhand welcher ersichtlich wurde, dass „eine zunehmende Integration
gewinnwirtschaftlicher Erwägungen in das berufliche Selbstverständnis
über alle Ebenen der ärztlichen und pflegerischen Hierarchie hinweg zu beobachten
ist.“ (Braun et al., 2010, S. 18) In Bezug auf das berufsethische Verhalten
auf der Mikroebene und der teils gegenläufigen Entwicklungen hinsichtlich
der Optimierung der Versorgungspfade und der Strukturierung der Behandlungsabläufe,
also in Bezug auf die persistente Durchdringung und Ökonomisierung
des Versorgungswesens mithilfe von Rationalisierungsmassnahmen
und ökonomischen Prinzipien und Modellen, wird die Vermutung angestellt,
dass es auch heute noch eine bedeutende Zahl an Ärzten und Pflegekräften
gibt, die ihr Handeln nach einer bedarfsgerechten Versorgung und nicht nach
dem Wirtschaftlichkeitsgebot ausrichten, da ihnen noch Freiräume gewährt
werden. Gleichzeitig könnte es sein, dass die traditionellen und steilen Chefarzt-Hierarchien
bislang dem Ökonomisierungsdruck standgehalten haben
oder dass die kognitiven Dissonanzen von berufsethischen und professionellen
Handlungsnormen und Wirtschaftlichkeit sich noch nicht zugunsten letzterer
entschieden haben (Braun et al., 2010, S. 15). Diese Arbeit soll mit einem qualitativen
Forschungsansatz (Experteninterviews) anhand der Erkenntnisse aus den
Interviews mit Kaderärzten öffentlicher und privater Spitäler einen wertvollen
Beitrag zur Erkennung und zum Verständnis des Dilemmas der kognitiven
Dissonanzen leisten, das sich Stayer, Rückkehrer und Leaver gleichermassen
ausgesetzt sehen. Auch die durch die Anpassung an ökonomischen Paradigmen
und die Verankerung des Wirtschaftlichkeitsgebots in das berufsethische
128

Selbstverständnis des Ärzteschaft, ganz dem neuen Geist des Kapitalismus
entsprechend, induzierte Transformation ihrer ethischen, professionellen und
standesmässigen Handlungsmaximen gehört zum Erkenntnisinteresse dieser
Arbeit.
Im Rahmen der Interviewauswertung war die bevorstehende Einführung der
DRG in der Schweiz (2012) und die damit einhergehenden Bedenken hinsicht-
lich der bedarfsgerechten Versorgung und der Einhaltung ethischer und profes-
sioneller Handlungsnormen im Laufe der Leistungserbringung von zentraler
Bedeutung. Die befürchteten Schwierigkeiten in Bezug auf das berufsethische
Verhalten der Leistungserbringer (Mikroebene) wurde nicht anhand einer
Kombination qualitativer und quantitativer, sondern anhand der qualitativen
Methodik der Experteninterviews erforscht. Der Umfang der DRG-Problematik
konnte nicht im selben Masse abgebildet werden, wie dies bei der WAMP-
Studie der Fall war, da noch weitere Kategorien, die von einer Vermarktlichung
der Versorgungsinstitutionen und einer Ökonomisierung des berufsethischen
Verständnisses der Ärzteschaft und der Kaderärzte im Besonderen zeugen, im
Rahmen der Interviewauswertungen zum Vorschein kamen und in Kapitel 5
erläutert werden.
Die Ausführungen zu den Rahmenbedingungen und strukturellen Transformationsprozessen
innerhalb des Schweizer Gesundheitswesens und die Positionsdefinition
der darin vertretenen Akteure sollen als grundlegendes Hintergrundwissen
betrachtet werden, wobei die Interviewaussagen und ihre transversale
Lektüre essentiell zum Verständnis des ethnographischen Feldes und
den darin stattfindenden Transformationsprozessen aus Sicht von Zeitzeugen
und Direktbetroffenen beitragen werden, weshalb der Kernbereich dieser Arbeit
die aus den Interviewauswertungen gewonnen Erkenntnisse darstellen.
Im nächsten Kapitel werden das methodische Vorgehen und die Grounded
Theory, die als methodischer Grundbaustein erachtet werden kann, sowie die
Besonderheiten einer Auftragsforschung und das Sampling für die Experteninterviews
im Zentrum stehen.
129

130

3 Forschungskonzept
Als ich studiert habe, stand die Frage,
wie viel ein Mensch kosten darf,
gar nicht zur Diskussion.
Daniel S., Chefarzt eines Schweizer Kantonsspitals
Nachfolgend wird das methodische Vorgehen, das bei dieser Arbeit Anwendung
fand, erläutert. Die Forschungsfragen rund um den Wandel des ärztlichen
Berufsethos und die zunehmende Abwanderung der Leitenden Ärzte und
Chefärzte aus den öffentlichen Spitalinstitutionen sollen mithilfe der qualitativen
Sozialforschung und insbesondere anhand der Grounded Theory untersucht
werden. Im Vorfeld der qualitativen Untersuchung wurden einfache
quantitative Daten der drei Schweizer Kantonsspitäler und der privaten Kliniken
herangezogen. Kapitels 3.1 Forschungsansatz betrachtet die qualitative
Sozialforschung, die Unterschiede zu den quantitativen Methoden sowie die
Auftragsforschung. Die Dissertation stellt eine Auftragsforschung dar, bei welcher
der Auftraggeber den Weg und den Zugang ins Feld ebnet, welches üblicherweise
der Öffentlichkeit verschlossen bleibt. In Kapitel 3.2 wird ein kurzer
Exkurs in den Symbolischen Interaktionismus vorgenommen und anschliessend
folgt die Erläuterung der Grounded Theory, da die Paradigmen, die hinter
diesem Ansatz stehen, die Grundlage der methodischen Herangehensweise
darstellen. Im Weiteren wird in Kapitel 3.2.2, welches den Prozess der Datenerhebung
thematisiert, ein besonderes Augenmerk auf die Auswahl der Samples
gelegt. Der rasche Zugang zu den interviewten Ärzten, welche massgeblich zur
Datengenerierung beigetragen haben, ist ein Privileg, welches in erster Linie
dank der Auftragsforschung und der Auftraggeberin möglich wurde. Die Datenauswertung
folgt in Kapitel 3.2.3, und die Erläuterungen zu den drei bedeutenden
Kodierungsphasen (offenes, axiales und selektives Kodieren) nach
Strauss und Corbin (1990, S. 61ff) werden im Anschluss an dieses Kapitel thematisiert.
Diese Dissertation wird das in der Folge vorgestellte Forschungskonzept nicht
eins zu eins anwenden. Ein zu enges methodisches Vorgehen birgt die Gefahr
131

einer zu starken Abstraktion der Realität, welche in einem Konstrukt der empi-
rischen Welt, in der sich der Leser nicht wiedererkennt, resultiert. Das vorge-
stellte Konzept dient als Orientierungsrahmen und soll der Gefahr des For-
schens um des Forschens willen und der Versteifung auf theoretische Konstruk-
te entgegenwirken. Wird das Konzept als Kompass genutzt, so kann sicherge-
stellt werden, dass der Fokus der Datenanalyse und anschliessenden Auswer-
tung auf den definierten Forschungsfragen liegt.
3.1 Forschungsansatz
Der Forschungsgegenstand wird anhand der qualitativen Methodik der
Grounded Theory untersucht. Die qualitative und quantitative Sozialforschung
existieren heute nebeneinander, dies war aber bis vor gut dreissig Jahren noch
nicht der Fall. Die qualitative Forschung musste sich oft den Vorwurf gefallen
lassen, nicht repräsentativ, folglich nicht generalisierbar und keine generell
validen Ergebnisse präsentieren zu können. Diese Vorwürfe entstanden
dadurch, dass beispielsweise die Stichprobengrösse bei den qualitativen Methoden
oft viel kleiner ausfällt als dies bei der Anwendung von quantitativen
Methoden der Fall ist und dementsprechend die Repräsentativität infrage gestellt
wird.
Wie bereits angesprochen, dienten die qualitative Sozialforschung und die
Grounded Theory im Besonderen als Grundlage der methodologischen Herangehensweise,
und dennoch wurden gewisse nummerische Daten in den Anfängen
der Explorationsphase generiert. Nach Strauss und Corbin (1990) steht dem
Gebrauch qualitativer und quantitativer Methoden nichts im Wege, dennoch
wird sich der Forscher schwergewichtig für eine der methodischen Herangehensweisen
entscheiden müssen. Will man quantitative Ergebnisse anhand von
qualitativen Daten untermauern, so ist dies klar möglich (S. 19). Im Vorfeld
wurden die Abwanderungstendenzen auf Stufe Leitender Arzt und Chefarzt ab
1998 bis 2008 quantifiziert. Der Versuch, das Profil eines sogenannten „Stayers“
und eines „Leavers“ zu ermitteln, wurde unternommen. Zu den Stayern gehören
all jene Ärzte, die hinsichtlich demographischer Daten und beruflicher
Laufbahn dieselben oder ähnliche Voraussetzungen besitzen wie diejenigen
Ärzte, die zu den Leavern gehören, sich aber im Laufe ihrer Karriere entschieden,
den Arbeitsplatz an einem öffentlichen Spital gegen einen im privaten
132

Spitalumfeld einzutauschen. Im Zentrum stand die zu klärende Frage, weshalb
Ärzte diesen Eintausch vornehmen, folglich abwandern und das öffentliche
Spitalwesen verlassen. Anhand der quantitativen Daten wurde teilweise auch
ersichtlich, weshalb der Leitende Arzt oder der Chefarzt das Spital verliessen.
Alle diese Informationen wurden selbstverständlich in die Datenanalyse mit
einbezogen. Teils standen Pensionierungen an, in anderen Fällen war aber deut-
lich zu erkennen, dass der Weggang mit der Annahme einer neuen Herausfor-
derung an einem privaten Spital zusammenhing. Die Schweizer Kaderärzte der
öffentlichen und privaten Spitäler sind sich nicht fremd, sie lernen sich auf
Ärztekongressen kennen, haben zusammen studiert oder sich später im Laufe
ihrer Assistenzarzt- und Oberarztjahre kennengelernt. Im Laufe der Interviews
haben sich die Ärzte auch oft zu ihren Kollegen, die meistens bereits im Vorfeld
oder kurz darauf interviewt wurden, geäussert, wobei erstere gerne Vermutungen
zu den Abwanderungsgründen anstellten. Diese Informationen wurden
teilweise und äusserst vorsichtig in die Interviewauswertung mit einbezogen.
War der Grund für den Weggang anhand der quantitativen Daten nicht ersichtlich,
so wurde der Austausch mit den Personalleitern der jeweiligen Spitäler
gesucht, die aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung am Spital erklären konnten,
wohin diese Ärzte gingen und weshalb sie diesen Schritt vornahmen. Dass
diese Erklärungen eine subjektive Färbung annahmen, teilweise auch Spekulationen
und Vermutungen darstellten, darf nicht ausser Acht gelassen werden.
Viele dieser Informationen konnten im Vorfeld der Interviews nummerisch
abgebildet werden. Das Ziel hinter dieser quantitativen Abbildung bestand in
der Gewinnung eines ersten Eindruckes der Problematik der zunehmenden
Abwanderung der Kaderärzte aus öffentlichen Spitälern. So sollte dieser erste
Einblick Antworten auf die Fragen geben, wann die Abwanderung geschah
(zeitlicher Faktor), auf welcher Funktionsstufe (hierarchischer Faktor) und vereinzelt
auch, weshalb dieser Schritt getätigt wurde (intrinsische und extrinsische
Gründe). Wie bereits erwähnt wurde, sollten die Ergebnisse aus der quantitativen
Auswertung der Daten eine erste Erfassung des Typus eines Stayers
(Arzt, der der öffentlichen Institution erhalten bleibt) und dasjenige eines
Leavers (Arzt, der das öffentliche Spital verlässt) ermöglichen.
Die Erfassung und Verdichtung der quantitativen Daten diente als statistischer
Beweis für die zunehmenden Abwanderungszahlen, diese Beweise dienen aber
nicht der Überprüfung der Interviewaussagen, sondern wurden als Ergänzung
133

ei der Interviewauswertung hinzugezogen. Die Gründe für eine Abwande-
rung aus dem öffentlichen Spitalsektor, die immer prägnanter sichtbare Trans-
formation, die nebst dem Gesundheitswesen auch andere Sektoren des öffentli-
chen Dienstes trifft, und ihre wahrnehmbaren Auswirkungen auf den Habitus
des Arztes, sein Charisma und sein berufliches Selbstverständnis lassen sich
nicht anhand der Auswertung statischer Daten erkennen, weshalb das Kernstück
dieser Arbeit die Experteninterviews und die darin abgelegten Zeugnisse
der gegenwärtig etablierten Akteure des öffentlichen und privaten Spitalsektors
darstellen. Im nächsten Kapitel liegt der Fokus auf den Unterschieden zwischen
der qualitativen und quantitativen Sozialforschung. Bei der Erfassung
von intrinsischen Gründen wie Werte, Vorstellungen und Habitus, also nonmetrische
Eigenschaften von Personen, stellt die qualitative Methode der Experteninterviews
eine der vollumfänglichsten Erhebungsmethoden dar, wozu im
Kapitel 3.2.2 „Datenerhebung und Untersuchungssample“ Stellung genommen
wird.
3.1.1 Qualitative versus quantitative Sozialforschung
Die qualitative Sozialforschung, deren Anfänge um 1970 liegen, muss sich bis
heute gegenüber den quantitativen Methoden behaupten. Erst in den Achtzigerjahren
wurde der qualitative Ansatz durch Vogel & Verhallen (1983, zit. in
Lamnek, 2005, S. 3) folgendermassen definiert: „... als qualitative Forschung
werden jene Methoden charakterisiert, bei denen wenig Auskunftspersonen,
keine Stichprobenverfahren und keine statistischen Analysen eingesetzt werden.“
Über zwanzig Jahre später konstatiert Mayring (2008, S. 7), dass die qualitativen
Methoden nun definitiv Einzug in die Sozialforschung fanden, und er
begründet diese Feststellung unter anderem mit der Fülle an Literatur, die
heutzutage zu dieser Thematik zu finden sei. Die Unterschiede der qualitativen
und quantitativen Sozialforschung vollumfänglich darzustellen und auszuführen,
stellt keine Notwendigkeit im Rahmen der folgenden Arbeit dar. Dennoch
muss der Methodik, welcher man sich bei der Erfassung und Analyse des Forschungsgegenstandes
bedient, ein besonderes Augenmerk geschenkt werden,
da erst deren richtige Verwendung zum gewünschten Ergebnis führt. Die Auswahl
der Methodik bedingt aber die Kenntnis der Unterschiede der qualitativen
und quantitativen Sozialforschung, weshalb kurz dazu Stellung genommen
wird. Die folgende Abbildung zeigt die für diese Arbeit relevanten Unterschiede
auf, und obwohl die Liste nicht abschliessend ist, dient sie als Orientierungs-
134

und Erklärungsraster für die Wahl zugunsten der qualitativen Methodik.
Quantitative Sozialforschung Qualitative Sozialforschung
Grundorientierung Naturwissenschaftlich Geisteswissenschaftlich
Wissenschaftstheoretische
Positionen
� Kritischer Rationalismus
� Logischer Positivismus
� Instrumentalismus
� Hermeneutik
� Phänomenologie
� Konstruktivismus
Erklärungsmodell kausal bzw. funktionalistisch historisch-genetisch
Wissenschaftstheoretische
Implikationen und
Konsequenzen
Wirklichkeitsverständnis
Methodenverständnis
Gegenstandsbereich
Forschungslogik
Selbstverständnis der
Sozialforscher
Ziel der Werturteilsfreiheit
wissenschaftlicher Aussagen
Empirische Sozialforschung
zum Zwecke der Theorieprüfung
Theoretisches und technologisches
Erkenntnisinteresse
Abbildfunktion der Wissenschaft,
die der kognitiven
Strukturierung und Erklärung
der als objektiv existent angenommenen
Welt dient
Annahme einer objektiv und
autonom existierenden Realität
Harte Methoden: standardisiert
Konzeption: Gesellschaft als
System
� Deduktion
� abstrahierend
� objektivierbare Aussagen
� Replizierbarkeit
� Generalisierung
Auf Unabhängigkeit bedachter
Beobachter & Diagnostiker
gesellschaftlicher Verhältnisse
Ablehnung des Werturteilpostulats
Sozialforschung als Instrument
der Theorieentwicklung
Kritisch-empanzipatorisches
und praktisches Erkenntnisinteresse
Wissenschaftliche Aussagen
sind nicht Abbildungen der
Realität, sondern Deskriptionen
der Konstitutionsprozesse
von Wirklichkeit
Annahme einer symbolisch
strukturierten, von sozialen
Akteuren interpretierten und
so gesellschaftlich konstruierten
Wirklichkeit
Weiche Methoden: nichtstandardisiert
Konzeption: Gesellschaft als
Lebenswelt
� Induktion
� konkretisierend
� Geltung der Subjektivität
� Betonung des Singulären
� Typisierung
Faktischer und virtueller
Teilnehmer: Advokat , Aufklärer
Tabelle 10: Vergleich zwischen quantitativer und qualitativer Sozialforschung
nach Lamnek (2005, S. 294−295)
Will man ein soziales Feld wie dasjenige des Spitals und des ärztlichen Umfeldes
im Besonderen betrachten, so reichen Fragebögen nicht aus, da diese der
Komplexität des obgenannten und zu untersuchenden Feldes nicht gerecht
werden können. Mit vordefinierten Antworten wird dem Befragten die Mög-
135

lichkeit der Nuancierung, Argumentation und Selbstreflexion genommen, da er
sich überwiegend für eine oder höchstens zwei Antworten entscheiden muss.
Wie die Struktur eines Spitals und dessen Umfeldes auf den Habitus und Ethos
sowie auf das Empfinden, Wahrnehmen und die ausführende Tätigkeit eines
Arztes wirkt, lässt sich nicht anhand vordefinierter Parameter und Antworten
erfassen. Die folgende Arbeit hat explorativ und basierend auf Interviews die
Stimmen der Ärzte erfasst, die nicht als isolierte Individuen betrachtet werden
sollten, sondern als Teil eines gesamten Konstrukts gesehen werden. Es war der
Verfasserin der Arbeit ein Anliegen, dass der Berufsethos des Arztes aus der
Sicht der Berufsgruppe der Mediziner und nicht in erster Linie aus der Sicht
einer aussenstehenden Person dargestellt wird. Die Ärzte nahmen im Rahmen
von Interviews Stellung zu den momentanen Tendenzen im Gesundheitswesen
und inwiefern ihr Ethos seit geraumer Zeit einem stetigen Wandel unterliegt.
Vier wesentliche Erkennungsmerkmale der qualitativen Sozialforschung, die im
vorliegenden Dissertationsprojekt angewendet wurden, sind:
Merkmal Im Allgemeinen In der vorliegenden Arbeit
Stichprobengrösse Eine sehr kleine Anzahl von
Untersuchungspersonen
Stichprobenwahl keine echten Stichproben,
nach Zufallsprinzip
Masse keine quantitativen (metrischen)
Variablen
136
20 Ärzte und 2 CEO
-13 Ärzte aus drei Schweizer Kantonsspitälern
- 7 Ärzte aus Schweizer Privatspitälern
- 1 CEO aus Schweizer Kantonsspital
- 1 CEO aus Schweizer Privatspital
Theoretisches Sampling. Auswahl basierend
auf der Anzahl Arbeitsjahre, der
Funktion, der öffentlichen Präsenz und
basierend auf den Empfehlungen von
Kollegen
Einbezug von Alter, Erfahrungsjahren,
Arbeitsjahren im öffentlichen und privaten
Spitalbereich usw.
Auswertung keine statistischen Analysen In Bezug auf die Auswanderungstendenzen
waren statistische Daten für den
Zeitraum von 1998 bis 2008 notwendig.
Die Auswertung der Interviews erfolgte
nach einer kontinuierlichen Inhaltsanalyse
der Experteninterviews.
Tabelle 11: Merkmale der Differenzierung zur qualitativen Sozialforschung
nach Lamnek (2005, S. 3−4) und Anwendung in vorliegender Arbeit (eigene Darstellung)
Die Stichprobengrösse ist aus zeitlichen, aber auch aus Gründen der persönlichen
Ressourcen, da das folgende Dissertationsprojekt als Einzelarbeit untersucht
und verschriftet wurde, nicht grösser ausgefallen. Die Interviews wurden

ausschliesslich mit Chefärzten und Leitenden Ärzten durchgeführt, wodurch
sich die Gruppe potenzieller Interviewpartner automatisch verkleinerte. Um
den Berufsethos des Arztes und vor allem die zunehmenden Abwanderungs-
tendenzen aus den öffentlichen Spitalinstitutionen erfassen zu können, bedarf
es des Diskurses mit Ärzten unterschiedlicher Spezialitäten, die in öffentlichen
und/oder privaten Spitälern tätig sind/waren und die auf mindestens zwei
Jahrzehnte an Berufserfahrung zurückblicken können.
Gewisse quantitative Daten wie das Alter oder die Anzahl der Arbeitsjahre
wurden sowohl bei der Interviewauswahl als auch im Rahmen der Datenauswertung
beigezogen. Das Alter und die Arbeitsjahre stellten wichtige Parameter
beim Typologisieren der Ärzte in die Gruppe der Stayer und diejenige der
Leaver dar. Um eine Vergleichbarkeit der Ärztetypen Stayer und Leaver erreichen
zu können, dürfen die Parameter Alter und Anzahl der Tätigkeitsjahre
nicht allzu stark divergieren. Die Auswertung der Anzahl an Austritten von
Leitenden Ärzten und Chefärzten in den drei untersuchten Kantonsspitälern
geschah anhand von nummerischen Daten. Dieses Vorgehen ermöglichte einerseits
diejenigen Jahre mit der höchsten Abwanderungszahl eruieren und mögliche
Ursachen dafür aufzeigen zu können, und andererseits konnten auch regionale
Tendenzen durch den Vergleich der drei Kantonsspitäler ausgewiesen
werden. So konnte beispielsweise der Hypothese, dass die regionale Nähe eins
Kantonsspitals zu einem Privatspital höhere Abwanderungszahlen hervorruft,
nachgegangen werden. Der Verwendung von qualitativen und quantitativen
Daten steht auch hinsichtlich des methodischen Ansatzes der Grounded Theory
nichts im Wege. Glaser und Strauss (1998, S. 26) nehmen dazu folgendermassen
Stellung: „Häufig benötigt der Forscher qualitative und quantitative Daten – die
einen nicht, um die anderen zu testen, sondern damit sie sich gegenseitig ergänzen,
weil – das ist das Entscheidende – sie sich auf die gleiche Sache beziehen.
Sofern man sie nur miteinander vergleicht, tragen beide Formen von Daten
dazu bei, Theorie zu generieren.“
Die vorliegende Dissertation stellt eine Auftragsforschung dar, mit welcher ein
Schweizer Kantonsspital das soziologische Seminar der Universität St.Gallen
beauftragt hat. Welche Vorteile diese Art der Forschung mit sich bringt, inwiefern
der Zugang zu Interviewpartnern vereinfacht und das Erlangen und Auswerten
interner Informationen ermöglicht wird, soll im nächsten Kapitel geklärt
137

werden. Eine Auftragsforschung in einem begrenzten, öffentlich teilweise zu-
gänglichen, dennoch aber hinsichtlich der internen Mechanismen nach aussen
geschlossenen, nach innen aber teils offenen Raum wie dem Spitalumfeld zu
tätigen, bedarf eines sensiblen Gespürs für die Menschen, aber auch für die
Informationen, die von den Interviewpartnern preisgegeben werden.
3.1.2 Die Auftragsforschung
Diese Dissertation, die als Auftragsforschung entstanden ist, war auf die hohe
Bereitschaft der Leitenden Ärzte und Chefärzte, Rede und Antwort zu stehen,
angewiesen. Mehrheitlich konnte durch den Verweis auf die Auftragsforschung
und die Auftraggeberin diese Bereitschaft erreicht werden. Der Zugang zu den
Interviewpartnern an den öffentlichen Spitälern wäre mir ohne diesen Eintritts-
bonus vermutlich verwehrt geblieben. Die Arbeitgeberschaft trat Anfang 2009
mit Prof. Schultheis, Ordinarius am Soziologischen Seminar der Universität
St.Gallen und Doktorvater des folgenden Dissertationsprojektes, aufgrund
eines von ihm gehaltenen Referates in Kontakt und bat ihn um die Aufnahme
eines Forschungsprojektes, das sich mit den Gründen der Abwanderungstendenzen
von Ärzten aus den öffentlichen in die privaten Spitäler befasst. Ich
selber war zu diesem Zeitpunkt noch in der Privatwirtschaft tätig, da ich ursprünglich
einen Master in Marketing, Kommunikation und Dienstleistungen
an der Universität St.Gallen abgeschlossen hatte. Kurz nach meinem Entscheid
für eine Promotion im Bereich der Soziologie bot mir Franz Schultheis im April
2009 die Übernahme dieses Forschungsprojektes an, das auch die Grundlage
der folgenden Dissertation darstellt, und initiierte nach meiner Zusage die Kontaktaufnahme
mit dem Kantonsspital, welches den Auftrag für das vorliegende
Projekt, das im Mai 2009 begann, erteilt hatte.
Die Hauptproblematik stellte aus Sicht des Auftraggebers die Zunahme der
Abwanderungen der Ärzte aus öffentlichen Spitälern hin zu privaten Anbietern
dar. Im Sinne der Vergleichbarkeit wurde das Forschungsprojekt auf zwei weitere
Kantonsspitäler ausgeweitet. Das Ziel dieses Forschungsprojektes bestand
einerseits darin, die Gründe für diese Abwanderungen zu erfassen und zu
konsolidieren und andererseits die Transformationsprozesse innerhalb des
Gesundheitswesens zu eruieren, die wesentliche Implikationen auf den ärztlichen
Arbeitsalltag und das berufsethische Selbstverständnis der Kaderärzte
haben. In einem ersten Schritt wurde die Ökonomisierung der Strukturverän-
138

derungen innerhalb des Spitalwesens der Schweiz analysiert. Hierbei spielten
unter anderem eine zentrale Rolle die Privatisierungstendenzen und die An-
gleichung der Drei-Bein- an die CEO-Struktur, das durch den zunehmenden
Kostendruck implementierte neue Finanzierungsmodell (Fallkostenpauschalen)
und die steilen Spitalhierarchien im Gegensatz zu den als unternehmerisch
propagierten flachen Strukturen an Privatspitälern.
Die Initiantin der Auftragsforschung und gleichzeitig auch ethnographische
Informantin und betroffene Zeitzeugin ermöglichte den Zugang zu den zwei
Hauptkontaktpersonen, beides Chefärzte, der beiden anderen Kantonsspitäler,
mit denen man sich eine Zusammenarbeit erhoffte, die anschliessend auch
zustande kam. Alle drei Kontaktpersonen sind Kaderärzte und teilweise auch
Mitglieder der Geschäftsleitung des jeweiligen Spitals. Aufgrund der übersichtlichen
Grösse der Schweizer Spitallandschaft kannten sie sich alle gut. Die
Auswahl der Interviewpartner erfolgte bei den öffentlichen Spitälern anders als
bei den privaten. Nachdem die Hauptkontaktpersonen der beiden anderen
Kantonsspitäler ihr Einverständnis zur Partizipation am Forschungsprojekt
gaben, begann die Auswahl der Interviewpartner. Durch die persönliche Kontaktaufnahme
meiner Arbeitgeberin mit den beiden Kontaktpersonen gewann
das Projekt an Kredibilität. Nach der Partizipationserklärung wurde in getrennten
Gesprächen mit der Auftraggeberin und mit einer der beiden anderen Kontaktpersonen
je eine Shortlist der möglichen Interviewpartner erstellt. Weshalb
der Entscheid für ihre Empfehlung auf diesen oder jenen Arzt fiel und er oder
sie für ein Interview besonders von Interesse sei, teilten mir die beiden Hauptkontaktpersonen
im persönlichen Gespräch mit. Beachtet wurde bei der Auswahl
der Interviewpartner nebst der Funktion beispielsweise auch die bereits
durchlaufenen beruflichen Stationen und folglich auch, ob der potenzielle Gesprächspartner
bereits einmal in einem privaten Spital tätig war. Da es für eine
aussenstehende Person schwierig ist, einen Einblick in die gesamte Ärzteschaft
zu erhalten und persönliche Daten wie Alter und Karriereverlauf ohne die
Kenntnis des Curriculum Vitae verschlossen bleiben, wurde auf sogenannte
Insider-Informationen von aktiven Teilnehmern im Feld grossen Wert gelegt.
Der Forscher läuft durch ein solches Auswahlverfahren, das durch einen Akteur
des Feldes geschieht, Gefahr, sich einem subjektiv gefärbtem Verfahren
auszusetzen, wodurch möglicherweise den offenkundig kritischen Stimmen
nur wenig Raum eingeräumt wird. Die Aussagen der befragten Kaderärzte
139

zeugen jedoch mehrheitlich von grosser Offenheit, einem kritischen Blick, einer
äusserst differenzierten Sichtweise auf ihren beruflichen Lebensalltag und ei-
nem ethisch-moralischen Verständnis ihres Berufsstandes und einem deutli-
chen Vertrauen dem Interviewer gegenüber.
In einem zweiten Schritt wurde folglich der Zugang zu den Chefärzten und den
Leitenden Ärzten der drei Kantonsspitäler gesucht, die alle potenzielle Inter-
viewpartner darstellten. Die Erstanfragen an die potenziellen Interviewpartner,
deren Namen auf der Shortlist standen, wurden teilweise durch die drei Kon-
taktpersonen getätigt, die wie bereits erwähnt selber Chefärzte und Leiter eines
Departements und folglich eine nicht zu unterschätzende hierarchische Position
im Spital einnahmen. Teilweise war es aber auch möglich direkt mit ihnen Kon-
takt aufzunehmen. In einem der Kantonsspitäler ergab sich die Gelegenheit, an
der monatlichen Sitzung der Chefärzte und Leitenden Ärzte eine kurze Präsentation
zum Dissertationsprojekt zu halten. Die interessierten Ärzte konnten sich
nach der Präsentation direkt melden, wodurch der Erstkontakt wesentlich erleichtert
wurde. Diejenigen, die ihre Bereitschaft offenkundig preisgaben, setzten
sich natürlich den Blicken der Kollegen aus und nahmen das Risiko auf sich,
in der späteren Verschriftung der Interviews und Dissertationsarbeit erkennbar
zu werden, dies obwohl den Interviewpartnern Anonymität zugesagt wurde
und im Rahmen dieser Arbeit auch gewährleistet wird. An den beiden anderen
Kantonsspitälern geschah der Zugang zu den Interviewpartnern über die Kontaktpersonen,
die die erste Kontaktaufnahme mit denjenigen Ärzten vornahmen,
die auf der Shortlist standen. Die Quote der Absagen oder Vertröstungen
war sehr gering, dies da die Erstanfrage durch einen ihnen bekannten Kollegen
getätigt oder bei direkten Anfragen auf die Auftraggeberin referenziert wurde.
Die persönlichen Gespräche mit den Kontaktpersonen und Interviewpartnern
haben gezeigt, dass die Initiantin der Auftragsforschung eine angesehene, geschätzte
und strebsame Ärztekollegin ist, weshalb der ihr vorauseilende Ruf die
Interviewanfragen deutlich erleichterte. Eine Rolle spielte bestimmt auch die
Tatsache, dass die drei Kontaktpersonen nicht nur Kollegen, sondern teilweise
auch Vorgesetzte der Interviewpartner waren. Nicht nur diese hierarchische
Komponente spielte eine bedeutende Rolle, sondern auch das Verlangen der
Ärzte, über den Wandel, der in ihrem Beruf offensichtlich stattfand und sich
direkt auf ihren Arbeitsalltag auswirkte, zu sprechen, kam deutlich zum Vorschein.
140

Die Auswahl und Ansprache der Ärzte an Privatspitälern geschah mehrheitlich
auf Empfehlung von bereits interviewten Ärztekollegen, die im Laufe ihrer
Karriere in einem der Kantonsspitäler mit diesen Ärzten bereits zusammengearbeitet
hatten, sich folglich gut kannten und teilweise auch glaubten zu erahnen,
weshalb diese Ärzte die öffentliche Institution verlassen hatten. An dieser
Stelle sollte erwähnt werden, dass sich Ärzte auf Stufe Leitender Arzt und
Chefarzt gesamtschweizerisch gut kennen, da sie einen Teil ihrer Ausbildung
gemeinsam absolviert oder gleiche Kongresse besucht haben, sich während
ihrer Wanderjahre auf Stufe Assistenzarzt begegnet sind oder aufgrund derselben
Spezialisierung analoge Karrierestationen durchlaufen haben. Die Ähnlichkeiten
in den Lebensläufen und auch die Tatsache, dass die Stellen auf den
beiden Hierarchiestufen begrenzt sind, erklärt, weshalb man sich vor allem auf
Stufe Chefarzt gut kennt und den Austausch nicht scheut.
Die Terminfindung für die Interviews erwies sich bei den Ärzten der öffentlichen
Spitäler teilweise wesentlich schwieriger als bei den Ärzten der Privatkliniken.
Von der Erstansprache bis zum Interview dauerte es bei Ärzten der privaten
Spitäler durchschnittlich einen Monat, bei jenen der öffentlichen bis zu
drei Monaten. Aufgrund dieser Wartezeiten konnte die Interviewreihe nicht in
den geplanten zwei bis drei Monaten durchgeführt werden, sondern dauerte
acht Monate. Im Kapitel 5, das auf die Interviewauswertung fokussiert, werden
der Rahmen, in welchem das Interview stattfand, die Eindrücke, die das Umfeld
hinterliessen, und den Verlauf der Interviews in ihrer Gesamtheit thematisiert.
Wie bereits angedeutet, stellt eine Auftragsforschung auch immer eine Gratwanderung
dar. Im Falle der vorliegenden Arbeit entstand der Erstkontakt mit
Franz Schultheis sowohl aus einem professionellen als auch einem persönlichen
Interesse der Auftraggeberin, die Abwanderungstendenzen der Ärzte von öffentlichen
Spitälern zu Privatkliniken und die sich dahinter verbergenden Motivationen
zu erforschen. In diesem Zusammenhang muss angemerkt werden,
dass sich die Auftraggeberin bewusst für die Wissenschaft der Soziologie entschied
und die Problematik aus soziologischer Perspektive geklärt haben wollte.
Als Teilnehmerin des Feldes ist sie dem Wandel ihres Berufes genauso ausgesetzt
wie ihre Kollegen und kennt folglich auch die internen Mechanismen
des Spital- und Gesundheitswesens. Als Forscherin fühlt man sich dazu ver-
141

pflichtet, sowohl dem Auftraggeber, der zugleich Arbeitgeber ist, als auch dem
Leser der Arbeit einen vollständigen Einblick in die gewonnen Daten und Er-
kenntnisse zu gewähren. Gleichzeitig möchte man aber die Ärzte schützen, die
sich für ein Gespräch bereit erklärt und Stellung zu beruflichen und persönli-
chen Umständen genommen haben. Der Gesprächspartner soll dahingehend
geschützt werden, dass die Veröffentlichung seiner Aussagen nicht gleichzeitig
auch sein Gesicht preisgibt. Der Interviewte muss sich bewusst sein, dass seine
Worte, Gesten und Aussagen nicht lediglich im Innenraum des Tonbandes
verenden, sondern als Zeugen der heutigen Zeit genutzt und veröffentlicht
werden. Seine Ausführungen entstehen im geschlossenen Raum des Gesprächs,
der aber durch die Veröffentlichung der Worte zu einem Raum der Öffentlichkeit
wird. Den Gesprächspartnern wurde zugesichert, dass die Interviews im
Laufe der Transkription anonymisiert werden. Während dieses Anonymisierungsprozesses
wurden all jene Informationen, die den Interviewpartner entblössen
könnten, verfremdet, jedoch nicht zensuriert. Um den Umfang der
Dissertation in Grenzen zu halten, werden die Interviewtranskriptionen nicht
im Appendix erscheinen. Aussagen aus den Interviews stellen einen bedeutenden
Bestandteil des Kapitels 5 dar, obwohl auch in den vorhergehenden Kapiteln
vereinzelt Interviewpassagen erwähnt werden. In Kapitel 4 werden fünf
exemplarische Interviewpartner vorgestellt, wobei die Auswahl seitens der
Ärzteschaft auf einen Kaderarzt des öffentlichen Spitals, einen Arzt des Privatspitals
und einen Rückkehrer aus dem Privatspital fiel. Das Ziel dieser wissenschaftlichen
Arbeit besteht nicht darin, die einzelnen Persönlichkeiten, die der
Öffentlichkeit bekannt sind, als Individuen mit Identitäten, sondern als die
Gemeinschaft der Ärzte darzustellen, deren Ethos einem Wandel unterliegt, mit
welchem sich jeder Mediziner auseinandersetzen muss. Die folgende Forschung
soll nicht zur Entblössung der Gesichter sowie der sich dahinter befindenden
Menschen beitragen und sie auch nicht zu Tätern und/oder Opfern machen.
Diese Dissertation soll dem Anspruch eines Abbildes der Realität gerecht werden,
wobei ein grösstmögliches Mass an Objektivität erreicht werden soll, und
dies mit dem Wissen, dass das Einfliessen von subjektiven Anschauungen und
Werten des Forschers nicht vermieden werden kann.
Das Stossen auf offene Türen in einem semigeschlossenem Feld wie demjenigen
des Spitals und der Zugang zu dessen Akteuren ist ein Privileg, das einem als
Forscher überwiegend im Rahmen einer Auftragsforschung zukommt. Ein
142

Einblick in einen Bereich zu erhalten, der der Öffentlichkeit üblicherweise verschlossen
bleibt, ist eine grosse Chance aber auch ein Vertrauensbeweis, den es
aufrechtzuhalten gilt.
Der Mensch sucht seinen Arzt des Vertrauens nicht nur auf, um sich medizinischen
Rat zu holen, sondern auch um Trost, Verständnis und Gehör zu erhalten.
In diesem Moment erhebt er den Anspruch, als Mensch mit Freuden und
Sorgen, mit Hoffnungen und Ängsten, mutig und feig dastehen zu dürfen. Der
Patient erhofft psychologisches und menschliches Verständnis seines Arztes,
kein Verlachen oder Bemitleiden. In der folgenden Arbeit steht aber nicht der
Patient, sondern der Arzt im Zentrum, wobei sich der Leser bewusst sein muss,
dass die erwähnten Bedürfnisse der Patienten, Bedürfnisse eines jeden Menschen
und folglich auch die eines Arztes sind. Der Arzt seinerseits sollte sich
seines besonderen Status, der ihm als Vertrauensperson aufgrund seiner Fachkompetenz
zukommt und auch aufgrund seines Images als „Halbgott in Weiss“
zugeschrieben wird, immer wieder bewusst werden. Die Legitimation seines
Charismas, das ihm bis anhin zugeschrieben wurde, scheint ihm teilweise abhanden
gekommen zu sein. Zweifel haben offensichtlich den Glauben des Patienten
an einen ethisch denkenden und handelnden Arzt erschüttert, wodurch
auch der Legitimation nicht mehr derselbe Stellenwert zukommt. In diesem
Zusammenhang ist der Hippokratische Eid, der einem Schwur gleichkommt,
mit der Pflicht die Wahrheit zu sagen und dem Wortlaut des Eides entsprechend
zu handeln und der von Befürwortern als zeitgemäss, von Gegnern aber
als veraltet verschrien wird, zu erwähnen. Auf den Eid des Hippokrates und
die Genfer Deklaration des Weltärzteverbundes, die als zeitgemässe Version
des Eides betrachtet wird, wird heute sowohl in Deutschland als auch in der
Schweiz nicht mehr geschworen. Medizinhistoriker sehen im Hippokratischen
Eid aufgrund seiner Historie einen unzeitgemässen Text, dem eine gewisse
Ablösung, die aber auch als Ergänzung betrachtet wird, durch die Genfer Deklaration
widerfahren ist, wobei letztere Vieldeutigkeit und dadurch Raum für
Interpretationen und dem Zeitgeist entsprechende Einzelregelungen bzw. Empfehlungen
und Ergänzungen zulässt. Die Aussage von Joachim A., Chefarzt
einer Fachrichtung der Inneren Medizin an einem Schweizer Kantonsspital, im
Rahmen des gemeinsamen Interviews, innerhalb welchem sehr stark die monetäre
Komponente des Arztberufs thematisiert wurde, verweist auf das ärztliche
Selbstverständnis folgendermassen: „Wenn wirklich was schief laufen
143

würde, dann ist dies letzten Endes das, was dann einen Arzt
auch wirklich belasten wird. Ein wenig mehr oder ein wenig
weniger Geld, ich habe gesagt, dass es wichtig ist, hinsichtlich
der speziellen Frage, ob man ins öffentliche Spital
geht oder abwandert. Aber für das eigentliche ärztliche
Wohlbefinden ist eigentlich nur wichtig, dass man recht
gehandelt hat. Erinnert man sich an das, was einen wirklich
belastet, dann ist es, wenn irgendwas schief laufen würde
oder wenn eine Indikation nicht stimmen würde, was man ja
nicht extra macht, aber ab und an kommt man erst danach
drauf. Ich würde mich letztlich gar nie von dem beeinflussen
lassen. Und wenn es das Spital deswegen finanziell ruinieren
würde, dann wäre das System falsch. Ich würde sicherlich
nicht aufgrund des Systems anders handeln.“ Zum
Hippokratischen Eid bzw. zum berufsethischen Verständnis der befragten
Mediziner wird im Laufe der Interviewauswertung vertiefter eingegangen.
3.2 Qualitative Explorationsphase
Die qualitative Forschungsmethodik und deren Instrumente bilden das methodische
Gerüst dieser Arbeit, wobei im Vorfeld gesammelte quantitative Daten
mit einbezogen wurden. Bezüglich des Typus der empirischen Datenerhebung
fiel der Entscheid auf ein exploratives Vorgehen, welches die Erhebung von
qualitativen Aspekten wie Wertungen und Beziehungen von befragten Personen,
die sich in spezifischen sozialen Situationen befinden, ermöglicht mit dem
Ziel, detaillierte Befunde über soziale Prozesse zu erhalten. Gemäss Atteslander
(2008, S. 56) birgt dieses Vorgehen Nachteile wie schwierige Übertragbarkeit
von Befunden, keine statistische Repräsentativität, starke Begrenzung des Objektbereichs,
mögliche Beeinflussung des Forschers oder ein langer und notwendiger
persönlicher Einsatz. Nichtsdestotrotz ist die explorative Herangehensweise
im Zusammenhang mit den in dieser Arbeit zu klärenden Forschungsfragen
äusserst geeignet.
Die Erläuterungen zum State of the Art haben gezeigt, dass in der Schweiz der
Forschungsstand hinsichtlich der treibenden und limitierenden Kräfte der
Ökonomisierung des Gesundheitswesens und ihre Auswirkungen auf den
Berufsalltag der Health Professionals, des Wandels des ärztlichen Berufsethos
und Habitus sowie der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser und ihrer
144

Implikationen für das berufliche Selbstverständnis des Arztes nicht annähernd
in dem Masse thematisiert, erforscht und vertieft betrachtet wurde, wie dies im
Nachbarland Deutschland geschah. Das wissenschaftliche Interesse am Spital-
wesen Deutschlands hat vor allem seit den Erfahrungen, die Ärzte und Spitäler
mit den DRG und der Privatisierungswelle im Spitalwesen gemacht haben,
erheblich zugenommen. Auch die Erforschung unterschiedlicher Zugänge zu
Versorgungsinstitutionen, die teils in sozialen Ungleichheiten resultieren oder
durch die bereits bestehenden Ungleichheiten verstärkt werden, geschah in
Deutschland grossflächiger als dies in der Schweiz der Fall ist. Die sich zuneh-
mend manifestierende Ökonomisierung der Medizin und seiner Akteure be-
dingt eine kontinuierliche Erforschung der ethischen Implikationen ökono-
misch induzierter Eingriffe.
Für das Abbilden einer sozialen Wirklichkeit stellt das Überprüfen von vorab
definierten Theorien und Hypothesen keine befriedigende Lösung dar und
wird im Rahmen der Grounded Theory auch nicht als voraussetzende Bedingung
erachtet. Auch das Verwenden von Fragebögen, die den Umfrageteilnehmern
mit oft bereits vorformulierten Antworten vorgelegt werden, stellt
keine befriedigende Methode für die folgende Arbeit dar, da dem Befragten die
Möglichkeit genommen wird, sich ausführlich zu erklären. Die Generierung
persönlicher und teilweise hochsensibler Informationen entwickelt sich bei
einer solchen Befragungsmethodik zu einem besonders schwierigen und teilweise
nahezu unmöglichen Unterfangen. Die Grounded Theory lässt zu, dass
der Forscher die Konzept- und Theoriebildung während der Datenerhebung
vornimmt und plädiert gegen eine Falsifizierung oder Verifizierung von ausschliesslich
ex ante definierten Hypothesen (Mayring, 2002, S. 104). Das Aufstellen
von Hypothesen, das Überprüfen von Theorien oder die Bildung eines abgehobenen
Theoriekonstrukts kann dazu führen, dass die Ergebnisse zwar für
den Forscher von Interesse sind, für den Befragten, dem teilweise das Verstehen
der Konstrukte bereits Mühe bereitet, aber nicht. Vereinfacht ausgedrückt wird
der Befragte dazu benutzt, die vom Forscher vordefinierten Theorien und Hypothesen
zu bestätigen; kann er diese jedoch nicht bestätigen, da sie vielleicht
nicht seinem Verständnis der Realität entsprechen und ist der Raum für Argumentation
und Diskussion im Rahmen der Forschung nicht gegeben, dann
kommt es zu einem Abbild einer sozialen Welt, das keinen faktischen Bezug
zur realen Welt nimmt. Dieser Umstand widerspricht klar dem Grundprinzip
145

der Grounded Theory „... fit, understanding, generality and control.“ (Strauss &
Corbin, 1990, S. 23). Der Vorwurf an die quantitativen Forscher, dass sie ledig-
lich an der Überprüfung ihrer Hypothesen und Theorien, jedoch nicht an der
realen und erlebten Welt der Befragten interessiert sind (Lamnek, 2005, S. 86),
ist teilweise nicht von der Hand zu weisen.
Bei der qualitativen Sozialforschung besteht die Kernaufgabe aber im Abbild
der sozialen Wirklichkeit und Realität, welche von niemand anderem so sehr
wahrgenommen und erlebt wird wie vom Befragten selber, dem im Falle der
folgenden Arbeit der Status eines Experten in seinem beruflichen Umfeld zukommt.
Der Ansatz der Grounded Theory eignet sich für die Thematik dieser
Dissertation besonders gut, da, wie zu Beginn dieses Kapitels bereits erklärt
wurde, der Wandel des Berufsethos des Arztes und die zunehmende Abwanderung
von hochqualifizierten Leitenden Ärzten und Chefärzten von öffentlichen
hin zu privaten Spitälern spärlich erforscht wurde und folglich ein entsprechend
kleiner Literaturkorpus existiert. Schweizer Spitäler werden erst seit
geraumer Zeit mit betriebswirtschaftlichen Konzepten und dem öffentlichen,
aber auch politischen Verlangen nach Transparenz, welche sich vorwiegend auf
die Kostenseite fokussiert, konfrontiert. Folglich stellt der Erhalt von Hintergrundinformationen,
die öffentlich zugänglich sind, eine nicht zu unterschätzende
Herausforderung dar. Das Finden von Modellen, die zum Ziel haben, die
Spitallandschaft, die Interdependenzen zwischen den verschiedenen Anspruchsgruppen
und den hierarchischen Aufbau, der über die einfache Darstellung
des Organigramms hinausgeht, zu erläutern, wird zu einem Hürdenlauf
oder einem Ding der Unmöglichkeit. Im folgenden Abschnitt wird eine kurze,
aber wichtige Exkursion in den Symbolischen Interaktionismus vorgenommen,
anschliessend wird ausführlicher auf die Grounded Theory eingegangen.
Die Methodologie des Symbolischen Interaktionismus kann als Stellvertretung
für die qualitative Sozialforschung gesehen werden (Lamnek, 2005, S. 85). Das
Verständnis des Symbolischen Interaktionismus ist im Zusammenhang mit der
Grounded Theory von Bedeutung. Der Funktionalismus und die Konfliktansätze,
die von einer Makroperspektive, auch Vogelperspektive genannt, ausgehen,
unterscheiden sich zum Interaktionismus dahingehend, dass letzterer sich mit
der Mikrowelt und folglich den Alltagsbeziehungen der Menschen, der sogenannten
Froschperspektive, beschäftigt (Feldmann, 2006, S. 43). Gemäss Abels
146

(1998, S. 44f.) beschäftigt sich der Symbolische Interaktionismus mit dem Den-
ken, Fühlen und Handeln der Menschen, die als Ergebnisse zwischenmenschli-
cher Beziehungen betrachtet werden. Der handelnde Mensch verhält sich also
nicht funktional zu Strukturbedingungen, sondern basierend auf den Bedingungen,
denen er eine Bedeutung gibt und diese so selbst schafft (Abel, 1998, S.
46).
Beim Symbolischen Interaktionismus wird das Zusammenleben als ein Prozess
betrachtet, in welchem Menschen einander Handlungslinien anzeigen und
interpretieren (Blumer, 1973, S. 135, zit. in Lamnek, 2005, S. 85). Dieser Prämisse
geht eine weitere Annahme voraus, nämlich diejenige, die besagt, dass das
Handeln der Menschen gegenüber Objekten gemäss der Bedeutung, die diese
Objekte für diesen bestimmten Menschen haben, ausgerichtet ist. Das Objekt
kann jegliche Form annehmen und sowohl ein physischer Gegenstand, ein
anderer Mensch wie beispielsweise ein Freund, Elternteil oder Arbeitskollege
oder auch eine Institution sein. Das Objekt kann aber auch die Form einer
Handlung einer anderen Person oder einer Alltagssituation annehmen (Abel,
1998, S. 46). Die zweite Prämisse besagt, dass sich die Bedeutung eines Objektes
für ein Individuum ergibt, verändert oder anpasst entsprechend der Ausrichtung
des Handelns einer anderen Person gegenüber diesem Objekt (Blumer,
1969, S. 81). Die Bedeutung des Objektes für das Individuum entwickelt sich im
Rahmen der zweiten Prämisse folglich aus der individuellen Zuschreibung des
Objektwertes und dem sozialen Austausch zweier oder mehrerer Individuen.
Anschliessend findet ein formender Prozess (Blumer, 1969, S. 84) statt, in welchem
das Individuum wieder auf die eigene Bedeutung, die ein Objekt für
denjenigen hat, zurückgreift. Das Individuum benennt die Objekte, auf welche
es sein Handeln ausrichtet und ordnet und strukturiert diese, wodurch es ihnen
à la longue eine Bedeutung zukommen lässt. Wird dieser Prozess von den anderen
Handelnden auch verfolgt, so entsteht eine Kettenreaktion, die zu einer
Verkettung der Handelnden führt. Dieser Prozess resultiert in der symbolischen
Definition eines Objektes, einer Situation oder einer Institution. Gemäss dem
Symbolischen Interaktionismus entspringen soziale Interaktionen aus der
Wertzuschreibung von Individuen und dem gegenseitigen Abgleich dieser
Zuschreibungen „(…) group action is the collective action of such individuals“.
Im Gegensatz dazu stehen andere soziologische Konzepte, wonach soziale
Interaktionen der Gesellschaft oder gesellschaftlichen Gruppierungen entsprin-
147

gen „(…) generally lodge social action in the action of society or in some unit of
society“. (Blumer, 1969, S. 84). In Lamnek (2005, S. 85) wird zu Blumers Prämis-
sen und dem Symbolischen Interaktionismus folgendermassen Stellung genommen:
Die genannten Prämissen lassen sich auf Organisationen,
Schichtstrukturen, Institutionen etc. anwenden, da diese Makrogebilde vom
Symbolischen Interaktionismus „als Anordnungen von Personen, die in ihren
jeweiligen Handlungen miteinander verkettet sind“ (Blumer, 1973, zit. in Lamnek,
2005, S. 85) betrachtet werden. Zu Blumers Prämissen existieren unterschiedlichste
Interpretationen, die oft fein, aber nicht grundlegend voneinander
divergieren. Das Thomas-Theorem veranschaulicht den Kerngedanken, der
hinter dem Symbolischen Interaktionismus steckt, treffend: „Personen handeln
nicht danach, wie eine Situation objektiv ist, sondern wie sie von den Handelnden
,definiert‘ (interpretiert, gedeutet) wird.“ (Wiswede, 1998, S. 118). Soziale
Sachverhalte wirken also nicht so auf den Menschen ein, wie sie tatsächlich
sind, sondern so, wie die Menschen glauben, dass sie wären. Deutlich wird,
dass beim Symbolischen Interaktionismus im Gegensatz zur behavioristischen
Verhaltenstheorie Individuen als aktive und in die Handlung selbst eingreifende
Personen betrachtet werden, wobei die Handlungen im Rahmen bestimmter
Deutungssysteme geschehen, die aus normativen Regeln abgeleitet und symbolisch
vermittel werden (Wiswede, 1998, S. 119). Folglich besteht die Realität aus
einer sozialen Konstruktion und hängt von der Wahrnehmung des Einzelnen
ab.
Als Konklusion zum Symbolischen Interaktionismus dienen die Worte von
Blumer, die sich an den Forscher richten und lauten: „Berücksichtigen Sie die
Beschaffenheit der empirischen Welt und bilden Sie eine methodologische Position
aus, um diese Berücksichtigung zu reflektieren. Dies ist das, was meines
Erachtens der Symbolische Interaktionismus zu tun bemüht ist.“ (Blumer, 1973,
S. 143 f. zit. in Lamnek, 2005, 85). Im Zentrum des Symbolischen Interaktionismus
stehen folglich der Mensch, die Gesellschaft, das Objekt, die soziale Interaktion
und das menschliche Handeln, die alle ineinander verwoben sind, miteinander
kollidieren und sich auch ergänzen. Die Prämissen des Symbolischen
Interaktionismus werden bei der Auswertung der Interviews eine Rolle spielen,
eine vollständige Umsetzung und Integration des Konzeptes wird jedoch nur
am Rande stattfinden. Von Relevanz wird der Symbolische Interaktionismus
aber dann sein, wenn es darum geht, die Gründe für den Verbleib der Leiten-
148

den Ärzte und Chefärzte im öffentlichen Spital zu eruieren, damit einher geht
die These, dass sich der Arzt des öffentlichen Spitalwesens seinem berufsethi-
schen Selbstverständnis und seinem inkorporierten Habitus verpflichtet fühlt
und die Abwanderung in einem merklichen Bruch mit seiner „totalen sozialen
Rolle“ resultieren würde.
3.2.1 Epistemologische Verortung der Grounded Theory
Die Grounded Theory ist eine Methodik, die sich für all jene Forscher eignet,
die ihr methodisches Vorgehen bei der Bildung von Theorien gerne explizieren
und hinsichtlich der Schritte und Wege der Theorieentwicklung einen persönlichen
Beitrag leisten möchten (Lamnek, 2005, S. 101). Bei der Grounded Theory
beruhen die Theorien auf den empirischen Daten und Einsichten, wobei
Grounded gleichbedeutend für „in der Empirie verankert“ ist (Lamnek, 2005, S.
102).
Zunehmende
Generalisierung
Abbildung 7: Genese formaler Theorien nach Glaser und Strauss
(1998, zit. in Lamnek, 2005, S. 113)
Verallgemeinerung
(induktiv)
Durchgehende Methode:
vergleichende Analyse
Anhand der Grounded Theory, die im Deutschen unter datenbasierte Theorie
bekannt ist, sollen formale Theorien entdeckt und entwickelt werden. Die formalen
Theorien entstehen, indem von den Fakten ausgegangen wird, welche
eine Verallgemeinerung erfahren und in der Folge induktiv in einer gegenstandsbezogenen
Theorie resultieren. Diese Theorien, die in der Empirie entstanden
und folglich auch darin verankert sind, erfahren eine zunehmende
Generalisierung und werden so zu Formal Theories (Lamnek, 2005, S. 113).
149

Es geht bei der Grounded Theory nicht in erster Linie um das Generieren von
Theorien, die dem Anspruch der Gültigkeit für die Ewigkeit gerecht werden
müssen, da auch Theorien einem stetigen Wandel unterliegen und es zu einer
Anpassung und Veränderung je nach interpretierendem Subjekt kommen kann.
Der Ursprung, welcher gleichzeitig den Anstoss zur Ausarbeitung der Grounded
Theory darstellte, war der damalige Graben, der zwischen der Theorie und
der empirischen Forschung unüberbrückbar schien. Barney Glaser und Anselm
Strauss haben mit dem Buch „The Discovery of Grounded Theory“, welches
1967 erschien, das Fundament der Grounded Theory gelegt. Deutlich erklärten
beide, dass es ihnen nicht darum ginge, die Prüfmethoden zu verbessern, sondern
ihr Anliegen auf die Bewusstseinsstärkung der Soziologen abziele, die ihre
Aufgaben, insbesondere das Aufstellen von soziologischen Theorien, wieder
ernst nehmen müssten (Lamnek, 2005, S. 101).
Von Bedeutung ist im Zusammenhang mit der Herkunft der Grounded Theory
die Kenntnis, dass zwei Hauptströme dieser Methodik existieren. Die Autoren
des Fachwerkes „The Discovery of Grounded Theory“ Barney Glaser und Anselm
Strauss entwickelten im Laufe der Zeit zwei unterschiedliche Verfahrensvarianten,
die sich teilweise widersprechen. Eine empirische Variante der
Grounded Theory wird von Barney Glaser, der aus der positivistischen und
quantitativ orientierten Tradition der Columbia University stammte, verbreitet.
Dagegen verfolgt Anselm Strauss, der ein Schüler von Herbert Blumer war und
später mit Juliet Corbin zusammenarbeitete, eine pragmatische Variante, deren
Herkunft auf die Chicagoer Schule und den Symbolischen Interaktionismus
zurückzuführen ist (Charmaz, 2006, S. 7 ff.). Die Grounded Theory fusst folglich
auf zwei bedeutenden Denkrichtungen. Strauss gehört der „Chicagoer Schule
der Soziologie“ an, die in ihrer Form dem amerikanischen Pragmatismus entspricht,
dessen Schwerpunkt im Verständnis einer Methode in Bezug auf den
Problemlösungsprozess darstellt. Folglich ist er ein führender Vertreter eines
pragmatistisch reformulierten Interaktionismus (Strübing, 2008, S. 66). Seine
akademische Ausbildung genoss er unter anderem bei Herbert Blumer, dessen
Symbolischer Interaktionismus bereits im Vorfeld betrachtet wurde. Die zweite
Denkrichtung entspricht derjenigen von Glaser, dessen Ausbildung an der von
Paul Lazarsfeld gegründeten „Columbia School“ begann, die sich dem Positivismus
verpflichtet sieht. Diese Schule hat sich einer eher kritischrationalistisch
orientierten und vorwiegend quantifizierenden Forschungsme-
150

thodik verpflichtet (Strübing, 2008, S. 67). Eines von Glasers Zielen im Rahmen
der Grounded Theory bestand in der Kodierung der Ergebnisse qualitativer
Forschungsmethoden. Laszerfeld selbst legte grossen Wert auf die Kodierung
der Ergebnisse quantitativer Forschungsmethoden (Charmaz, 2006, S. 7).
Die erstgenannte Denkrichtung, die Chicagoer Schule der Soziologie, hebt besonders
die Datenerhebungsmethoden der Feldbeobachtung und des Interviews
hervor, die beide als Basis der soziologischen Studie gelten und auch im
Rahmen der Grounded Theory anzutreffen sind. Strauss geht von der Annahme
aus, dass ein Verhältnis wechselseitiger Konstitution zwischen dem steten Fluss
der „world in the making“ und dem erkennenden Subjekt besteht. Im amerikanischen
Pragmatismus ist die Realität folglich dynamisch, wobei gewisse Relationen
einem Prozess der Konstruktion, der aber keine Willkür darstellt, unterstehen.
Glaser hält an der „Tabula-rasa-Mentalität“ fest, die auf das Ausblenden
von theoretischem Vorwissen des Forschers abzielt. Glaser plädiert folglich für
die Vorstellung einer existenten, absoluten Realität, welche eine Notwendigkeit
für das Erlangen von rein induktiven Erkenntnissen darstellt. Auch im Zusammenhang
mit dem Tabula-rasa-Prinzip kam es seitens Glaser zu einigen
Inkonsequenzen (Strübing, 2008, S. 68). Auf die Differenzen zwischen Strauss
und Glaser wird auch in den folgenden Kapiteln kontinuierlich eingegangen,
da es bei der Weiterinterpretation und Ausarbeitung der Grounded Theory zu
einem Bruch zwischen Glaser und Strauss kam, der hauptsächlich auf die akademische
Herkunft beider Wissenschaftler zurückzuführen ist.
Wie bereits beim Symbolischen Interaktionismus erwähnt wurde, besteht die
Realität gemäss Strauss und Blumer aus einer sozialen Konstruktion der Gesellschaft
und der Realität an sich, wobei diese Konstruktion durch Interaktion und
folglich durch Kommunikation und Sprache geschieht. Gleichzeitig ist dieser
Prozess von der Wahrnehmung des Einzelnen abhängig. Diese Sichtweise hielt
dank Strauss Einzug in die Grounded Theory, da dieser, wie bereits erwähnt,
ein Schüler von Blumer war. Zusammenfassend formuliert stehen Symbole für
soziale Konstrukte, die die Welt beschreiben und denen Bedeutungen zugeschrieben
werden, welche anschliessend die Handlungsgrundlage darstellen.
Der Symbolische Interaktionismus fokussiert auf die Sprache und das gewohnheitsmässige
Verhalten. Beide Komponenten finden sich bei der Datenerhebung
wieder, die sich auf Beobachtungen und Interviews stützt, folglich den direkten
151

Kontakt mit dem zu untersuchenden Objekt sucht und ein wesentlicher Be-
standteil der Grounded Theory darstellt (Charmaz, 2006, S. 7).
Das Buch „Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and
Techniques“, welches 1990 durch Strauss und Corbin herausgegeben wurde
und gleichzeitig ihr gemeinsames Erstlingswerk darstellt, offenbart die diffe-
renten Richtungen der Grounded Theory. Die Kritik von Glaser an diesem
Werk lautete, dass die Methodik einer zu stark prozessorientierten Entwicklung
unterliege und die Mechanik der Forschungsmethodik zu stark hervorgehoben
werde. Er sah darin folglich die Gefahr des Verlustes der theoretischen Sensibilität
und der Bedeutungseinsicht (Goulding, 2002, S. 47). Für Glaser (1992, S. 16)
lautete die Aufgabe der Grounded Theory folgendermassen: „The grounded
theory approach is a general methodology of analysis linked with data collection
that uses a systematically applied set of methods to generate an inductive
theory about a substantive area.”
Die beiden Strömungen erfahren insbesondere bezüglich der unterschiedlichen
Kodierverfahren einen offensichtlichen Bruch; so existieren bei Glaser ausschliesslich
das offene und selektive Kodieren, Strauss und Corbin dagegen
fügten das axiale Kodieren den beiden anderen Kodierungsprozessen hinzu.
Glasers Schwerpunkte bilden vor allem die interpretative, kontextuelle und
emergente Seite der Theoriegenerierung, dagegen ernannten Strauss und Corbin
später den Prozess des Kodierens und des Vergleichens zu ihren Schwerpunkten
(Goulding, 1999 zit. in Goulding, 2002, S. 47).
Von Bedeutung für das methodische Vorgehen der vorliegenden Arbeit ist der
Anspruch der Grundform der Grounded Theory, also das unvoreingenommene
Herangehen an das Untersuchungsfeld ohne das Setzen fester Kategorien oder
Hypothesen. Diese Phase der „Theorie-Armut“ sollte nach den ersten Erkenntnissen
und Kategorien durch eine Phase abgelöst werden, die durch die in der
Anfangsphase entstandenen Teile eines theoretischen Bezugsrahmens geleitet
und systematisiert wurden (Lamnek, 2005, S. 106). Auf die Datenerhebung wird
im nächsten Abschnitt eingegangen, wobei immer wieder auch Vergleiche
zwischen der Grundtheorie nach Glaser und Strauss integriert werden.
3.2.2 Datenerhebung und Untersuchungssample
Gemäss Glaser und Strauss (1998, S. 26) taugt „... im Prinzip jede Form von
152

Daten sowohl für die Verifizierung als auch zur Generierung von Theorie.“ Im
Rahmen der Grounded Theory plädieren sowohl Glaser und Strauss als auch
Strauss und Corbin für eine induktive Theoriegenerierung wie die folgende
Textpassage aus dem Werk von Strauss und Corbin (1990, S. 23) zeigt: „A
grounded theory is one that is inductively derived from the study of the phenomenon
it represents.“ Die generierte Theorie sollte den folgenden Kriterien
„... fit, understanding, generality, and control“ gerecht werden. Die Theorie
sollte der Realität entsprechen, verständlich sein und sowohl für die Menschen,
Berufsgruppen etc. und das Feld, in welchem sich diese befinden, sinnvoll sein.
Strübing (2008, S. 7) zeigt auf, dass die Grounded Theory kein starres Methodengerüst,
sondern eine konzeptuell verdichtete, methodologisch begründete
und in sich konsistente Sammlung von Vorschlägen darstellt, die sich für die
Erzeugung gehaltvoller Theorien über sozialwissenschaftliche Gegenstandsbereiche
als nützlich erwiesen haben.
Wie bereits erläutert, wurden für die vorliegende Dissertation zwanzig Kaderärzte
und zwei CEOs befragt. Die Stichprobe setzt sich aus Ärzten aus drei
öffentlichen Kantonsspitälern als auch diversen privaten Spitälern zusammen.
Der persönliche Kontakt der Initiantin der Auftragsforschung zu den beiden
anderen Kantonsspitälern ermöglichte einen wertvollen Zugang zu erwiesenen
Experten des medizinischen Feldes. In Bezug auf die Abwanderungstendenzen
der Ärzte öffentlicher Spitäler zu privaten Spitälern stand zu Beginn des Projektes
die These im Raum, dass die regionale Nähe eines Kantonsspitals die Abwanderung
zu einer Privatklinik fördere. Darauf wurde infolgedessen bei der
Auswahl der Kantonskliniken besonders Acht gegeben. Bei einem der partizipierenden
Kantonsspitäler bestand zu Beginn dieses Forschungsprojektes noch
keine regionale Nähe zu einem Privatspital, was bei den anderen beiden der
Fall war. Im Laufe des Projektes fand jedoch die Übernahme eines dem Kantonsspital
benachbarten Spitals durch die grösste Schweizer Privatklinikgruppe
statt. Während der Interviews befand sich dieses Vorhaben in der Planung, die
Kaderärzte am Kantonsspital berichteten aber bereits von Abwerbungs- bzw.
Übertrittsangeboten, also Lockrufen aus dem Markt, seitens der potenziell
übernehmenden Privatklinikgruppe. Dass nicht nur Interviews mit Ärzten,
sondern auch mit CEOs geführt wurden, ist auf die neuen CEO-Modelle und
die Zunahme der Besetzung der oberen Entscheidungsgremien durch Ökonomen
eine Tendenz, die von befragten Ärzten sowohl moniert als auch mit Ver-
153

ständnis akzeptiert wurde, zurückzuführen. Früher wurden Spitäler oft von
einem sogenannten Dreibein, das sich aus je einer Führungsperson der Medi-
zin, der Pflege und der Betriebswirtschaft zusammensetzte, geführt. In der
Folge wurde ein Interview mit einem CEO eines öffentlichen Spitals und eines
mit einem CEO eines Privatspitals geführt. Wie genau das Auswahlverfahren
und das theoretische Sampling in der vorliegenden Arbeit aussah, kann in
Kapitel 3.1.2 nachgelesen werden. Besonders zu erwähnen ist aber in diesem
Zusammenhang, dass zahlreiche Interviewanfragen auf Empfehlung von inter-
viewten Ärzten und folglich Kollegen der Angefragten basierten. Die befragten
Ärzte empfahlen Kollegen weiter, mit denen sie zusammengearbeitet und von
denen sie wussten, dass sie das öffentliche Spital verlassen hatten und nun an
einer Privatklinik tätig waren. Einige Namen von Ärzten, die von öffentlichen
Spitälern abgewandert sind, wurden im Rahmen unterschiedlicher Interviews
mehrmals genannt. Dies kam vor allem dann vor, wenn der Weggang eines
Arztes, der sich zwar dem öffentlichen Sektor seit Jahrzehnten verschrieben
hatte, aber trotzdem in ein Privatspital abwanderte, plötzlich und unverhofft
geschah. Einige Interviews fanden mit Ärzten statt, die in der Öffentlichkeit,
aber auch innerhalb ihres Fachgebietes einen gewissen Bekanntheitsgrad aufweisen,
die als besonders kompetent gelten und auch keine Abneigung der
medialen Präsenz gegenüber zeigen. Alle anderen Interviews wurden, wie
bereits in Kapitel 3.1.2 beschrieben wurde, durch die drei Kontaktpersonen der
öffentlichen Spitäler initiiert. Die Anzahl der Interviewpartner hat im Laufe der
Interviewreihe zugenommen, da die kontinuierliche Befragung von Experten,
die die letzten ein bis zwei Ärztegenerationen mitgeprägt und teils gefördert
haben, die zu den sogenannten Koryphäen in ihrer Spezialität gehören und auf
einige Jahre an Berufserfahrung zurückblicken können, ein weiterer wertvoller
Beitrag für die folgende Arbeit darstellt. Die Anzahl der Interviews konnte aber
nicht ins Unermessliche erhöht werden, da der zeitliche Rahmen des Forschungsprojektes
bei zwei Jahren lag, und die Ressourcen für das Führen von
Interviews, für deren Transkription, für das stetige Analysieren der Daten und
für die Herausarbeitung der darin enthaltenen Tendenzen und ihre Verdichtung
begrenzt waren.
Hinsichtlich der Festlegung der Samplegrösse entschied man sich für das theoretische
Sampling der Grounded Theory. Glaser und Strauss (1998, S. 53) definieren
das im Rahmen der Grounded Theory benutzte Auswahlverfahren,
154

welches „Theoretical Sampling“ genannt wird, folgendermassen: „Theoreti-
sches Sampling meint den auf die Generierung von Theorie zielenden Prozess
der Datenerhebung, währenddessen der Forscher seine Daten parallel erhebt,
kodiert und analysiert sowie darüber entscheidet, welche Daten als nächste
erhoben werden sollen und wo sie zu finden sind. Dieser Prozess der Datenerhebung
wird durch die im Entstehen begriffene – materiale oder formale –
Theorie kontrolliert.“ Für Glaser (1992, 101f.) stellt das theoretische Sampling
einen Prozess dar, welcher die Datenerhebung lenkt und welcher zulässt, dass
die Erhebung und Analyse von Daten noch und gerade während der Theoriegenerierung
eingearbeitet werden (Glaser & Strauss, 1998, S. 56). Dabei findet
eine Gleichzeitigkeit der Prozessschritte und durch die präzise Erweiterung der
Samples eine Anreicherung der Theorie statt (Strübing, 2008, S. 87). Die Samplepopulation
und deren Grösse wird folglich nicht wie bei quantitativen Studien
ex ante determiniert. Es können Personen dem Sample hinzugefügt werden,
falls diese wichtige Auskünfte über das Untersuchungsobjekt oder den
damit zusammenhängenden Kontextfaktor ankündigen. Die Relevanz der Daten
und die Datenmenge werden gesichert, indem die Kriterien dafür, was
überhaupt erhoben werden soll, aus der entstehenden Theorie selber abgeleitet
werden (Glaser & Strauss, 2008, S. 56).
Das folgende Tableau zeigt die Zusammensetzung der interviewten Kaderärzte,
die entweder aus einem der drei öffentlichen Spitäler oder einer Klinik der
Privatklinikgruppe entstammen. Im zweiten Abschnitt der Tabelle (ab Trägerschaft
Privatklinik) entsprechen die Geburtsdaten ungefähren Werten, diese
wurden anhand von Interviewaussagen bezüglich beruflicher Werdegang,
Kollegen, mit denen sie die Ausbildung absolviert haben, oder Verweise auf
Kollegen des öffentlichen Spitals, mit welchen sie zusammengearbeitet haben,
errechnet, sie entsprechen aber nicht immer der Realität. Die Daten der Rubrik
„ehemalige Funktion am KS“ wurden den Interviews und den online zur Verfügung
stehenden CVs dieser Ärzte entnommen. Die nummerischen Daten
wurden im Rahmen der Interviewauswertung mit herkunftsspezifischen Daten,
Fakten zur beruflichen Laufbahn und weiteren soziodemographischen Daten
angereichert. Die anbei vorliegenden Daten dienten einer ersten Typologisierung
in die Kategorien „Stayer“, „Leaver“ und „Rückkehrer“.
155

N akad.
156
Grad
Pseudonym Alter
(2011)
1 Prof. Dr. Lena C. 60 Chefärztin Innere Medizin
Departementsleiterin Medizin
2 PD Dr. Beat U. 51 Chefarzt Spezialität der Inneren
Medizin
3 Dr.
med.
derzeitige Funktion Fachgebiet Trägerschaft
Medizin Kantonsspital
Medizin Kantonsspital
Klaus K. 47 Leitender Arzt Innere Medizin Medizin Kantonsspital
4 Prof. Dr. Daniel S. 60 Chefarzt Spezialität der Inneren
Medizin
5 Prof. Dr. Andreas L. 57 Chefarzt Chirurgie
Departementsleiter Chirurgie
6 PhD Dr. Emil E. 47 Co-Chefarzt Spezialität der
Inneren Medizin
7 Dr.
med.
8 Dr.
med.
9 Dr.
med.
10 Dr.
med.
11 Dr.
med.
Bernard S. 54 Leitender Arzt Spezialität der
Chirurgie
Martin A. 58 Leitender Arzt Spezialität der
Inneren Medizin
Medizin Kantonsspital
Chirurgie Kantonsspital
Anästhesie Kantonsspital
Chirurgie Kantonsspital
Medizin Kantonsspital
Hans S. 60 Chefarzt Kardiologie Medizin Kantonsspital
Joachim A. 58 Chefarzt Spezialität der Inneren
Medizin
Karl K. 51 Chefarzt Spezialität der Inneren
Medizin
12 Prof. Dr. Petra S. 60 Chefärztin Spezialität der
Inneren Medizin
13 Prof. Dr. Otto K. 59 Chefarzt Spezialität der Inneren
Medizin
14 Dr. med
M.H.A.
15 Dr.
med.
16 Prof. Dr.
med.
17 Prof. Dr.
med.
18 Dr.
med.
19 Dr.
med.
20 Prof. Dr.
med.
21 Prof. Dr.
med.
Medizin Kantonsspital
Medizin Kantonsspital
Medizin Kantonsspital
Medizin Kantonsspital
Tobias F. 54 CEO Verwaltung Kantonsspital
Victor H. 51 Facharzt FMH Innere Medizin
(Spezialität)
Yann S. 58 Facharzt FMH Innere Medizin
(Spezialität)
Walter I. 55 Facharzt FMH für Chirurgie
(Spezialität)
Adrian L. 51 Facharzt FMH Innere Medizin
(Spezialität)
Medizin Privatspital
Medizin Privatspital
Chirurgie Privatspital
Medizin Privatspital
Bernd A. 51 Facharzt FMH Chirurgie Chirurgie Privatspital
Xavier R. 62 Facharzt FMH Innere Medizin
(Spezialität)
Christian
N.
62 Facharzt FMH für Chirurgie
(Spezialität)
Medizin Privatspital
Chirurgie Privatspital
22 Dr.
med.
Louis B. 49 CEO Verwaltung Privatspital
Tabelle 12: Untersuchungssample – Interviewpartner aus Kantonsspitälern und Privatspitälern
(eigene Darstellung)

Bei der Betrachtung des zeitlichen Aspekts der Forschungsphase fällt auf, dass
der Anspruch der Parallelität, also der gleichzeitigen theoriegeleiteten Erhebung,
Kodierung und Analyse der Daten im Prozess der Theoriegenierung,
einen massgeblichen Unterschied zu anderen Methoden darstellt. Gemäss Glaser
und Strauss ist an eine Trennung dieser Phasen nicht zu denken (1998, S.
78), und so plädieren sie für den gleichzeitigen Ablauf des theoretischen Samplings
und der Sammlung von Daten zur Theoriengenerierung. Im Gegensatz zu
vielen anderen Methoden zielt das Sampling der Grounded Theory auf die
Theoriegenese und nicht auf die Theorieprüfung ab (Strübing, 2008, S. 32f). Der
gesamte Prozess fokussiert folglich auf die Eruierung von emergenten Kernkategorien,
die anschliessende Entwicklung von Hypothesen und die finale Integration
in Theorien, wobei das theoretische Sampling bei jedem Schritt kontrolliert
werden muss (Glaser & Strauss, 1998, S. 79). Im Kapitel „Datenauswertung“
wird über den Prozess des Vergleichens gesprochen, auf den hier nicht
näher eingegangen wird. Bevor dieser Prozess jedoch eintritt, muss ein gewisses
Mass an Sättigung erreicht worden sein. Mit theoretischer Sättigung wird
diejenige Etappe angesprochen, in welcher die systematisch und fortgesetzt
erhobenen Daten, die der Prüfung bestimmter theoretischer Konzepte dienen,
lediglich noch bestätigt werden und keine weiteren Inputs bzw. keine weiteren
Eigenschaften der Konzepte mehr erbringen (Strübing, 2008, S. 32). Auf die
Phase der theoretischen Sättigung innerhalb einer Kategorie folgt die Modifizierung
der Sampling-Strategie, wobei parallel oder auch an dessen Anschluss die
Strategie der Minimierung und Maximierung von Differenzen zwischen Vergleichsgruppen
erfolgt. Der Soziologe kann durch diesen Prozess die theoretische
Relevanz seiner Datenerhebung kontrollieren (Glaser & Strauss, 1998, S.
62f). Im Kapitel 3.2.3 wird das Vorgehen ausführlicher thematisiert. Für Glaser
und Strauss (1998, S. 69) stellt die theoretische Sättigung „... das Kriterium, um
zu beurteilen, wann mit dem Sampling (je Kategorie) aufgehört werden kann“
dar. Anhand dieser unterschiedlichen und teilweise parallelen Verläufe wird
ersichtlich, dass die Datenerhebung im Rahmen des theoretischen Samplings
nicht eine einmalige Aktion darstellt, sondern aus einem mehrstufigen Prozess
besteht (Charmaz, 2006, S. 107). Wann die theoretische Sättigung genau eintritt
und welche Regeln dabei beachtet werden müssen, sind Fragen, auf welche es
keine klaren Antworten gibt. Wie aber bereits erwähnt wurde, appelliert die
theoretische Sättigung an das Feingefühl des Forschers, der selber erkennen
muss, wann eine Theorie gesättigt ist, ob weitere Interviews auch tatsächlich
157

mehr Daten liefern oder ob die gewonnenen Daten nur noch zu einer Bestäti-
gung der Theorie führen. Bei diesem Verfahren ist Vorsicht geboten, da in jeder
Forschung die Phase des Abschlusses der Datengenerierung eintreten muss,
was natürlich auch immer die Gefahr des zu frühen Abschlusses in sich birgt.
Die Datenerhebung der vorliegenden Studie geschieht mittels Experteninterviews.
Offene Konzepte und wenig strukturierte Befragungen wie die Experteninterviews
erfolgen vor allem bei explorativen Zielen und bei der Klärung
von Zusammenhängen (Atteslander, 2008, S. 129). Ein Experte verfügt über ein
aufgabenbezogenes, relativ genau umrissenes Teil-Wissen innerhalb eines Sonderwissensbereichs,
das zur Erfüllung seiner Spezialistenfunktion erforderlich
ist (Bogner, Littig, Menz, 2009, S. 100). Er verfügt über das Wissen in Bezug auf
die Prinzipien des Sachverhaltes bzw. der Sachlogik und folglich über einen
relativ exklusiven Wissensbestand. Sein Wissen ist aber prinzipiell nicht für
jedermann zugänglich (Bogner, Littig, Menz, 2009, S. 101). Meuser und Nagel
(1991, zit. in Bogner et al., 2009, S. 101) zeigen auf, dass Experten über einen
„privilegierten Informationszugang“ verfügen, was im Falle des Arztes sowohl
hinsichtlich seiner Fachkompetenz, seiner Schweigepflicht, aber auch hinsichtlich
seiner Position im relativ geschlossenen Feld des Spitals vollständig gegeben
ist.
Die durchgeführten Interviews werden den Ansprüchen des standardisierten
Interviews gerecht, da die Antworten im Anschluss an die Gespräche in Kategorien
unterteilt werden, um eine Vergleichbarkeit herstellen zu können (Atteslander,
2008, S. 134). Die Kategorisierung wurde jedoch nicht bereits vor oder
während der Anfangsphase der Interviews vorgenommen, sondern erfolgte erst
im Laufe des gesamten Interviewprozesses. Dieses Vorgehen ist vor allem bei
wenig strukturierten Interviews, in denen so wenig Themenkontrolle als möglich
ausgeübt werden soll, gängig (Atteslander, 2008, S. 130). Hinsichtlich der
Frageform wurden offene Fragen gewählt, da diese dem Befragten einen freien
Redefluss ermöglichen. Die Erstellung eines systematisierten und nach Themengebieten
aufgeteilten Leitfadens fand im Vorfeld statt. Gemäss Meuser und
Nagel (1991, zit. in Garz et al., 1991, S. 448) ist die Erstellung eines Leitfadens
sinnvoll, da dadurch das Interview eine Struktur erhält und ein zu starkes Abweichen
vom untersuchten Themenkomplex verhindert werden kann. Ein guter
Leitfaden lässt aber auch genügend Freiraum für die Ausführungen des Befrag-
158

ten zu (Meuser & Nagel, 1991, zit. in Garz & Kraimer, 1991, S. 449) und bietet
dem Interviewer die Chance, sich wichtige Grundkenntnisse über die Thematik
anzueignen, die für ein unverkrampftes Führen des Interviews und das Selbst-
vertrauen des Interviewers eminent wichtig sind. Ein erfolgreiches Interview ist
nicht nur dasjenige, das von den Daten her betrachtet am Ergiebigsten ist, son-
dern auch dasjenige, das dem Interviewten das Gefühl gibt, ernst genommen
worden zu sein und mit einer vorinformierten Person, die ein reelles Interesse
an der Thematik zeigt, ein Gespräch geführt zu haben. Der Interviewer sollte
sich sprachlich gesehen auf den Sprachcode des Experten einlassen und ihm
nicht seine Sprache aufzwängen. Einige weitere Faktoren wie Alter, Geschlecht,
hierarchischer Rang oder teilweise auch die Herkunft können die Interviewsi-
tuation wesentlich beeinflussen, wobei dies Faktoren darstellen, die weder
technisch noch methodisch kontrollierbar sind (Meuser & Nagel, 1991, zit. in
Garz & Kraimer, 1991, S. 451).
In diesem Zusammenhang sollte erwähnt werden, dass, bezogen auf die fol-
gende Arbeit, der Interviewleitfaden, der in Appendix A beigelegt ist, einige
situative Anpassungen erfahren musste. So wurden beispielsweise im siebten
Themenblock, in welchem es um die Erfassung des Arbeitsumfeldes ging und
welcher im nächsten Abschnitt ausführlicher erläutert wird, Fragen auf die
Situation hin angeglichen. Die Interviews wurden mit Ärzten geführt, von
denen gewisse an öffentlichen und andere an privaten Spitälern tätig waren.
Diese Verschiedenheit in der Arbeitgeberschaft und die damit zusammenhängenden
Unterschiede bezüglich der Institution, welcher sie sich verpflichtet
haben, führten zu differenten Ausgangspositionen. Die Ärzte, die an öffentlichen
Spitälern tätig waren, wurden im Rahmen des vierten Themenblocks nach
den Motiven des Verbleibens im öffentlichen Spital, der möglichen Steigerung
ihrer Loyalität und den Freuden als auch Frustrationen, denen sie in ihrer täglichen
Arbeit ausgesetzt sind, gefragt. Die Vorstellungen dieser Ärzte hinsichtlich
der Gründe für die Abwanderung ihrer Kollegen aus dem öffentlichen in
den privaten Spitalalltag wurden weiter thematisiert, dies da die von ihnen
angegebenen Gründe als Vergleichsargumente zu den Begründungen der abgewanderten
Ärzte dienten. Im Fokus der Fragen, die an die abgewanderten
Ärzte gestellt wurden, stand die Erfassung des Erfüllungsgrades ihrer Erwartungen,
die vor dem Antritt ihrer Stelle an eine Privatklinik vorherrschten. Ein
Vergleich zwischen ihrem Arbeitsalltag im öffentlichen und ihrem jetzigen im
159

privaten Spital wird weiter vorgenommen. Welche Rolle der monetäre Faktor
beim Entschluss, den öffentlichen Sektor zu verlassen, gespielt hat und die
Form des heutigen Anstellungsverhältnisses sind Fragen, zu welchen Antwor-
ten gefunden werden sollten und auch wurden.
Zu Beginn jedes Interviews wurde eine kurze Erläuterung zum Inhalt und Ziel
des Forschungsprojektes gegeben. Die Interviews wurden mit Ärzten der Stu-
fen Leitender Arzt und Chefarzt durchgeführt. Da in der Schweiz die Anzahl
der Ärzte auf diesen beiden Stufen relativ klein ist und sich die Ärzte untereinander
kennen, musste ein besonders grosses Augenmerk auf die konsistente
Anonymisierung des Gesagten gelegt werden. Die Eingrenzung des Samples
und dementsprechende Konzentration auf die zwei genannten Hierarchieebenen
fand zum einen aufgrund der zeitlichen Begrenzung des Forschungsprojektes
und zum anderen aufgrund der anhand quantitativer Zahlen erwiesenen
und erhöhten Abwanderungstendenzen auf den beiden genannten Ebenen
statt. Die Anzahl der Interviewteilnehmer wurde im Sinne der theoretischen
Sättigung während der Interviewphase, die zwischen September 2009 und Mai
2010 stattfand, festgelegt. An dieser Stelle soll in Erinnerung gerufen werden,
dass die theoretische Sättigung als derjenige Zustand gekennzeichnet wird, in
welchem die Kategorien „gesättigt“ sind, wenn das Erheben von Daten weder
neue theoretische Einsichten erbringt noch neue Aspekte die Kernkategorien
anreichern (Charmaz, 2006, S. 113). Wie bereits erwähnt wurde, ist der Punkt
der Erreichung dieser theoretischen Sättigung sehr schwierig fassbar und birgt
die Gefahr in sich, den Datenerhebungsprozess verfrüht oder gar nie zu beenden.
Die Interviews wurden immer in den Spitälern, in welchen die befragten Ärzte
tätig waren, durchgeführt und fanden nahezu durchwegs in den Büros der
Ärzte statt. Nur in einem einzigen Falle fand das Gespräch im Sitzungszimmer
der Spitalabteilung statt, auf welcher der Interviewpartner Chefarzt war. Das
Aufnahmegerät diente als Grundlage für die spätere Transkription und wurde
nach der Begrüssung des Interviewpartners eingeschaltet. Im Laufe des Gesprächs
wurden Notizen niedergeschrieben, die in erster Linie als Gedankenstütze
dienten. Sogenannte Memos, die in der Grounded Theory stark verankert
sind, wurden teilweise erstellt und halfen bei der Rahmung der Interviews.
Memos werden geschrieben, um die Atmosphäre im Interviewraum, das Ver-
160

halten des Arztes auf die Fragen und dem Interviewten gegenüber, die Impressionen
des Forschers und dessen Umschreibung der gesamten Interviewsituation
zu erfassen (Goulding, 2002, S. 75). All jene Faktoren, die später nicht oder
nur schwierig wieder eruiert werden können und die in der Interviewtranskription
nicht umfassend genug zum Ausdruck kommen, erhalten durch das Niederschreiben
in Form von Memos oder Rahmungen eine Bedeutung.
Bei gering strukturierten Interviews ist es wichtig, dem Befragten eine Anlaufphase
zu gewähren, in welcher sich dieser auf die Gesprächssituation einstellen
kann und so die Möglichkeit erhält, sich in den Interviewablauf einzugewöhnen,
weshalb auch die entscheidenden Fragen nicht gleich zu Beginn des Interviews
gestellt werden sollten (Atteslander, 2008, S. 128). Der erste Teil des Interviews
bezog sich auf die persönlichen Motivationsfaktoren, die den Befragten
dazu bewogen hatten, den Beruf des Arztes zu erlernen. Die Herkunft des
Interviewpartners rückte in den Vordergrund und der Vermutung, dass Ärzte
mehrheitlich aus Ärztefamilien stammen, sollte nachgegangen werden. Im
zweiten Teil standen Fragen hinsichtlich des Werdegangs, der Karriere und der
beruflichen Verwirklichung im Vordergrund, wobei Fragen zum Studium und
der Assistenz- und Oberarztzeit im Vordergrund standen. Der Erfahrungsbericht
der Ärzte bezüglich ihrer ersten Arbeitsjahre diente auch dazu, einen
Vergleich mit den heutigen Assistenzärzten und deren Arbeitsalltag vorzunehmen.
Dass der Fokus auf der Arbeitszeit der heutigen Assistenzärzte lag, die
seit Januar 2005 unter der gesetzlichen Restriktion der 50-Stunden-Woche stehen,
hing unter anderem mit dem geringen Verständnis der erfahrenen Ärzte
gegenüber dieser gesetzlichen Neuregelung zusammen. Der dritte Themenblock,
der teilweise bereits im zweiten Block thematisiert wurde und sich mit
der momentanen familiären Situation des Arztes beschäftigte und folglich stark
deren Privatleben thematisierte, wurde teilweise am Anfang, teilweise aber
auch erst am Ende des Gespräches eingesetzt. Für diesen Themenblock kamen
aber keine vordefinierten Fragen zum Einsatz, sondern diese ergaben sich aus
der Gesprächssituation. Teilweise schnitten die Ärzte selber das Thema an, teils
wurden Fragen dazu gestellt, und in einigen wenigen Fällen wurde die Thematik
ausgelassen, da der Interviewpartner sich gegenüber dieser deutlich abgrenzte.
Der vierte Themenblock fokussierte auf die Erfahrungen, die die Befragten
als Leitende Ärzte machten bzw. machen; diese Hierarchiestufe stellt
für viele das Sprungbrett für den Chefarztposten dar, weshalb auch Fragen zur
161

eruflichen Identität integriert wurden. Der nächste und auch ergiebigste The-
menblock, der bereits im vorhergehenden Abschnitt thematisiert wurde, ging
auf die momentane Arbeitssituation ein. Das Ziel war, in Erfahrung zu bringen,
wie sich der Befragte in seinem Arbeitsumfeld fühlt, welche Tätigkeitsbereiche
ihm Freude bereiten und welche als Last angesehen werden. Die Forschungs-
frage hinsichtlich der Abwanderungsgründe stand bei Ärzten, die im ungefäh-
ren Zeitraum der letzten zehn Jahre das öffentliche Spital verlassen und eine
neue Stelle an einer Privatklinik angetreten hatten, im Vordergrund. Es wurde
nach den Beweggründen für den Weggang, den Unterschieden hinsichtlich
ihrer ärztlichen Tätigkeit an einem öffentlichen und einem privaten Spital und
dem Erfüllungsgrad ihrer Erwartungen, die sie sich vor ihrem Antritt an die
Privatklinik gemacht hatten, gefragt. Bezüglich der Ärzte, die den öffentlichen
Spitälern erhalten blieben, standen die Gründe für den Verbleib, der Grad ihrer
Loyalität dem öffentlichen Spital gegenüber, die Eventualität einer möglichen
Abwanderung und die Motive für oder gegen eine Abwanderung im Vordergrund.
Auf diesen Themenblock folgten Fragen zum Berufsstand des Arztes im
Allgemeinen und zum Wandel der ärztlichen Tätigkeit. Der Berufsethos, der
Berufsstolz, der Status der ärztlichen Berufsgruppe, die Belastungen und Zumutungen,
die Work-Life-Balance sowie der Vergleich der heutigen mit der
jüngeren Generation standen im Fokus der Fragestellungen. Zu den Schwerpunkten
des vorletzten Blocks gehörten aktuelle Themen wie die DRG und die
Privatisierungs- und die Ökonomisierungstendenzen, die auch im Schweizer
Gesundheitswesen immer stärker Einzug halten. Im Zentrum des letzten Blocks
stand immer die Frage: „Würden Sie den Beruf des Arztes nochmals wählen?“,
die das Interview gewissermassen abrunden sollte. Im Anschluss wurden die
Interviews vollständig transkribiert und anonymisiert. Der Interviewleitfaden
findet sich in Appendix A, die Interviewtranskriptionen der über zwanzig Interviews
hingegen werden nicht vollständig abgebildet. Passagen der Interviews
lassen sich innerhalb der gesamten Arbeit finden, jedoch schwerpunktmässig
bei der Darstellung von vier exemplarischen Porträts in Kapitel 4 und
im Rahmen der Interviewauswertung in Kapitel 5.
3.2.3 Datenauswertung
Constant comparative method
Bei der Grounded Theory spricht man von der Theoriegenerierung mittels
162

komparativer Analyse, die in ihrer ursprünglichen Form "constant comparative
method" genannt wird, wobei die Daten wiederkehrend verglichen werden und
ihnen so eine Bedeutung zugewiesen wird (Glaser & Strauss, 1998, S. 108). Die
Methode des ständigen Vergleichens nach Glaser und Strauss (1967) erfordert
vier Stufen: (1) das Vergleichen der Vorkommnisse einer jeden Kategorie, (2)
die Integration von Kategorien und deren Eigenschaften, (3) die Begrenzung
der Theorie und (4) das Abfassen der Theorie (Glaser & Strauss, 1998, S. 111).
Auf die einzelnen Phasen kann, solange die Analyse nicht abgeschlossen ist,
immer wieder zurückgegriffen werden.
Coding I
Das mehrstufige Auswertungsverfahren empirischer Daten wird nach Glaser
und Strauss „Kodieren“ genannt. Bei Charmaz (2006, S. 186 f.) wird Coding
folgendermassen beschrieben: „... the process of defining what the data are
about. Unlike quantitative researchers, who apply preconceived categories or
codes to the data, a grounded theorist creates qualitative codes by defining
what he or she sees in the data. Thus, the codes are emergent – they develop as
the researcher studies his or her data.” Der Prozess des Kodierens kann den
Forscher in neue und noch unentdeckte Gebiete führen, neue Betrachtungsebenen
des Forschungsobjektes erschliessen, zu weiterführender Datengenierung
animieren und zusätzliche neue Forschungsfragen aufkommen lassen
(Charmaz, 2006, S. 187). Die Leitidee, die hinter dem Kodierprozess steckt, ist
die Methode des ständigen Vergleichens der Daten (Strübing, 2008, S. 18). Diese
Methode des Vergleichens, welche gleichzeitig das Kodieren und Analysieren
der Daten verlangt, dient der systematischen Generierung von Theorie und
verdeutlicht gleichzeitig den iterativen Forschungsprozess. Weitere Ausführungen
zur Kodierung folgen im Abschnitt Coding II und im Kapitel Offenes
Kodieren, welches die Einleitung zu den beiden weiteren Kodierungsstufen
darstellt.
Category
In Strübing (2008, S. 18) wird der vielverwendete Begriff der Kategorie folgendermassen
beschrieben: „,Kategorie‘ steht hier für das theoretische Konzept,
dessen strukturelle Eigenschaften sich erst aus der vergleichenden Analyse der
durch dieses Konzept repräsentierten empirischen Phänomene ergeben.“ Mit
hier spricht Strübing die Aussage von Glaser und Strauss (1998, S. 112) an, die
163

lautet: „Dieses ständige Vergleichen von Vorkommnissen führt sehr bald zur
Generierung von theoretischen Eigenschaften der Kategorie.“ Die Auslegung
des Kategorie-Begriffes nach Strauss und Corbin (1990, S. 61) wird in der fol-
genden Definition treffend subsumiert: „A classification of concepts. This classi-
fication is discovered when concepts are compared one against another and
appear to pertain to a similar phenomenon. Thus the concepts are grouped
together under a higher order, more abstract concept called a category.” Ein
theoretisches Konzept im Rahmen dieser Arbeit stellt das Phänomen der kognitiven
Dissonanzen dar, das sich anhand des Vergleichs unterschiedlicher Interviews
erkennen lässt und sich in unterschiedlichen Kategorien wiederholt abzeichnet.
Die kognitiven Dissonanzen treten sowohl bei den Stayern als auch
bei den Leavern auf und entstehen durch die Marktvergesellschaftung und
Ökonomisierung des Krankenhauswesens und die sich daraus ergebende neue
Alternative, nämlich einer Tätigkeit in einem den Marktgesetzen ausgesetzten
und gehorchenden Privatkrankenhaus. Diese Alternative führt zu einem erweiterten
Möglichkeitsrahmen und zu der Chance eines Austritts aus dem öffentlichen
Krankenhauswesen, die seitens der Leaver und Stayer zu kognitiven Dissonanzen,
zu einem sogenannten Störgefühl, führen. Bei den Stayern kann diese
Form von Dissonanz, die vor, während oder nach der Entschlussfassung für
eine ärztliche Tätigkeit im öffentlichen Spital auftritt, dazu beitragen, dass diese
von sich aus oder durch ihr Umfeld zu einer nochmaligen bzw. steten Reflexion
ihres Entscheides animiert werden. Die wiederholte Reflexion, die durch das
soziale Umfeld und durch die anhaltende Ökonomisierung der „totalen sozialen
Rolle“ und den damit einhergehenden Status- und Standesverlust, die wiederum
zu einer steten Entzauberung des Arztberufs beitragen, induziert wird,
kann eine kognitive Dissonanz zur Folge haben. Das Störgefühl der Stayer, die
möglicherweise aus idealistischen und standesmässigen Gründen eine monetäre
Bereicherung ausschlagen, die durch den möglichen Übertritt in ein privates
Spital in Aussicht gestellt wird, kann darin begründet sein, dass erstere sich als
Verlierer wahrnehmen und von ihrem Umfeld als Arzt mit einem antiquierten
und idealisierten Berufsethos betrachtet werden. Seitens der Leaver kann eine
kognitive Dissonanz dann auftreten, wenn die erwarteten oder von Leavern
propagierten Vorteile einer Tätigkeit im privaten Spitalwesen nicht eintreten.
Der monetäre Verdienst muss über die Jahre hinweg verstärkt oder teils ausschliesslich
durch die Belegärzte erwirtschaftet werden und dies getreu dem
Motto einer selbstständigen Unternehmensführung. Bleiben jedoch die Patien-
164

ten aus oder befindet sich die interne Konkurrenz im Vormarsch, führt dies zu
einer teils drastischen Minimierung des Gehalts und zu einer Dissonanz hin-
sichtlich der ursprünglichen Vorstellungen, die der Entscheidungsfindung
zugrunde lagen, und der im Privatkrankenhaus gelebten Realität. Seitens der
Leaver können auch moralische Dissonanzen auftreten, beispielweise bezüglich
der in Privatkliniken vorgenommenen Patientenselektion und des eigenen
Wunsches an eine sozial und fachlich breit aufgestellte Patientenversorgung.
Dieser Wunsch entsteht, entsprechend zahlreicher Interviewaussagen, einer-
seits aus dem Interesse an herausfordernden und komplexen Fällen und ande-
rerseits aus der kulturellen Vielfalt, die eine breite Patientenversorgung zu
bieten hat. Mit der Abwanderung an eine Privatklinik geht die angesprochene
Breite und Tiefe grösstenteils verloren. Die Ausrichtung des Versorgungsange-
bots an den Wünschen der Zusatzversicherten, die Auslagerung komplizierter,
polymorbider und demzufolge kostspieliger Fälle und die Patientenselektion
zugunsten Privat- und Halbprivatversicherter sind, bezogen auf das berufsethi-
sche Selbstverständnis, unvereinbar mit dem Hippokratischen Eid und der
Genfer Deklaration des Weltärzteverbunds, die als zeitgemässe Fassung des
Eides gilt. Die befragten Kaderärzte gehören zu einer Generation, die sich an
Vorbildern orientiert, die sich mehrheitlich dem ärztlichen Berufsethos im
Dienste der Allgemeinheit verschreiben. Sie genossen ihre Ausbildung wäh-
rend einer Epoche, in der die Ökonomisierung des öffentlichen Gutes Gesund-
heit noch nicht begonnen hatte bzw. lediglich primäre Anzeichen für eine sol-
che Tendenz bestanden. Dies führt dazu, dass die damalige Ausgangslage eine
vollkommen andere war als diejenige, in welcher die heutige Generation an
Ärzten heranwächst. Dadurch, dass die befragte Generation der alten Wertehie-
rarchie ihren Glauben schenkt und sowohl ihre Einsätze als auch ihren Lohn in
Form von Privilegien, Status und standesgemässer Entlohnung kennt, geraten
die Leaver in eine moralische Dissonanz hinsichtlich ihres inkorporierten Habi-
tus und den ökonomisierten strukturellen Rahmenbedingungen, die beispiels-
weise zur höchstmöglichen Gewinnerzielung eine Ausrichtung auf lukrative
Patienten- bzw. Versichertengruppen institutionalisieren. Zu den Kategorien
gehören nebst den kognitiven und den moralischen Dissonanzen auch die theo-
retischen Phänomene Newspeak und die damit einhergehende Angleichung
des medizinischen Jargons an den ökonomischen Jargon, die Manageralisierung
der Arztberufs oder das Phänomen der Kommodifizierung des public good
Gesundheit und ihre De- und Rekommodifizierung.
165

Minimizing and Maximizing
Ein guter Grund für den Vergleich der gesammelten Daten liegt in der Eruie-
rung der Unterschiede und Übereinstimmungen. Glaser und Strauss (1967, S.
55) sprechen in diesem Zusammenhang von der Minimierung („minimizing")
und Maximierung („maximizing") von Unterschieden. Dieser Prozess der Mi-
nimierung der Datenunterschiede ermöglicht 1) die Verifizierbarkeit des Kon-
zepts, 2) das Kennenlernen der grundlegenden Eigenschaften einer Kategorie
und 3) die Etablierung einer Reihe von eindeutigen Bedingungen, unter denen
eine Kategorie zu einem gewissen Grade oder als Typ existiert, was die Wahrscheinlichkeit
einer theoretischen Vorhersage erhöht (Glaser & Strauss, 1998, S.
63). Der Prozess der Maximierung der Unterschiede innerhalb der Daten erlaubt
dem Forscher die Generierung der theoretischen Eigenschaften einer
Kategorie und steckt den grösstmöglichen Geltungsbereich einer Theorie ab.
Das Auftreten von Unterschieden sogenannter maximaler Differenzen innerhalb
der Daten trägt zur Bereicherung der Forschungsergebnisse bei. Der Forscher
erreicht durch den Wechsel der Bezugsgrösse seiner Untersuchung, der
die Unterschiede maximiert, weitere überraschende Entdeckungen von Differenzen
innerhalb der Daten, die auf wertvolle Kontextvariablen hinweisen und
die Reichweite der Theorie erweitern (Glaser & Strauss, 1998, S. 64f).
Coding II
„Coding“ steht gemäss Strauss und Corbin (1990, S. 61) für: „the process of
analyzing data”. Hinsichtlich des Kodierungsprozesses und der Theoriegenerierung
scheint in den späteren Werken zwischen Strauss und Glaser kein Konsens
zu herrschen. Glaser (1978, 55ff.) spricht von einem zweistufigen Kodierprozess,
der aus dem offenen und dem selektiven Kodieren besteht. Dagegen
unterscheiden Strauss und Corbin (1990, S. 61ff.) in ihrem dreistufigen Kodierprozess
zwischen offenem, axialem und selektivem Kodieren. Betrachtet man
das eigene Datenmaterial, welches in der Dissertationsarbeit zuerst die Form
eines Interviews, dann einer Interviewtranskription und schliesslich eines Textes
annahm, so hat man das Gefühl, einem „geschlossenen Raum“ ausgesetzt
worden zu sein, dessen verborgenen Sinn man zuerst noch erkennen und extrahieren
muss (Strübing, 2008, S. 19). Die Datensammlung beginnt aber bereits
beim Erlangen des Vorwissens, beim Einlesen in die Thematik und bei der
Diskussion mit Menschen, die sich mit ähnlichen Themen befassen, wobei die
166

daraus resultierenden Erkenntnisse bereits als Datenmaterial betrachtet werden.
Das Vorwissen kann teilweise aus Forschungsstudien zur untersuchten
Thematik, die andere Forscher im Vorfeld verschriftet hatten, gewonnen werden,
teilweise helfen auch Hintergrundinformationen oder Medienberichte.
Vorwissen kann aus unterschiedlichsten Daten gewonnen werden. Im Falle der
folgenden Arbeit wurden beispielsweise Geschäftsbericht der Spitäler, Curriculum
Vitae der zu interviewenden Ärzte oder auch Zeitungsberichte herangezogen.
Natürlich spielten auch Studien oder Forschungsberichte, die zu verwandten
Themen der Dissertation verfasst wurden, eine bedeutende Rolle.
Strauss und Corbin unterscheiden für den Prozess der Erkennung des Sinnes,
den sie als „Kodieren“ bezeichnen, zwei grundlegende Alternativen. 1) Möchte
man Hypothesen überprüfen, dann besteht die Möglichkeit, zuerst die Daten zu
kodieren und anschliessend zu analysieren. Für diese Herangehensweise eignet
sich die qualitative Inhaltsanalyse nach Philipp Mayring, die mit bereits existierenden
Kategoriensystemen operiert (Mayring, 2008). 2) Existieren jedoch noch
keine theoretische Rahmung und keine theoretischen Begriffe und muss deren
Erarbeitung erst noch im Forschungsprozess geschehen, dann ist das Kodieren
anhand des Subsumierens qualitativer Daten unter existierende Konzepte nicht
möglich (Strübing, 2008, S. 19). Die Grounded Theory bezieht sich auf die zweite
Alternative, und so versteht sie das Kodieren als "... Prozess der Entwicklung
von Konzepten in Auseinandersetzung mit dem empirischen Material" (Strübing,
2008, S. 19).
In der vorliegenden Arbeit wird sich die Datenauswertung an den dreistufigen
Ansatz von Strauss und Corbin anlehnen. Es wurden sowohl Kodes und Kategorien
gebraucht, die in der gängigen Forschungsliteratur zu finden waren, als
auch eigene entwickelt, die sich aus dem Vergleich der unterschiedlichen Interviewkontexte,
der Interviewaussagen, der verwendeten Sprache und der Untersuchungssituation
an sich herausbildeten (Locke, 2001, S. 74f). Die einzelnen
Schritte innerhalb der Datenerhebung, des Kodierungsprozesses und der Analyse
dürfen weder als streng gestuft noch als scharf voneinander getrennt verstanden
werden.
3.2.3.1 Der Stellenwert theoretischen Vorwissens
Die ersten Schritte und anfänglichen herantastenden Versuche an die eigene
Forschungsthematik stellen für den Forscher üblicherweise eine grosse Heraus-
167

forderung dar, da das persönliche theoretische Wissen über das Forschungsob-
jekt noch relativ dünn gesät, der Drang aber, im Feld tätig sein zu wollen, doch
relativ gross ist. Wie bereits in Kapitel 3.2.1 „Epistemologische Verortung der
Grounded Theory“ angedeutet wurde, hielt Glaser lange an der „Tabula-rasa-
Mentalität“ fest und vertrat folglich die Vorstellung, dass der Forscher so objek-
tiv, unvoreingenommen und folglich so theoriefrei als möglich an das For-
schungsobjekt herantreten sollte. Glaser wirft in seinem Buch „Emergence vs
Forcing“ Strauss und Corbin vor "... den Daten eine theoretische Struktur überzustülpen"
(Strübing, 2008, S. 68), wodurch der gesamte induktive Prozess der
Theoriegenerierung negativ beeinflusst werden. Diese Unvoreingenommenheit
stellt aber für den Forscher eine nicht zu verachtende Herausforderung und
teilweise auch grosse Hürde dar, da er sich dem Feld und seinem Forschungsobjekt
vollumfänglich aussetzen muss. Er wird ins Feld geschickt, und dies
ohne oder nur mit spärlichem theoretischem Vorwissen, muss folglich versuchen,
sein Alltagswissen zu unterdrücken, muss seine eigenen Erfahrungen
machen, eine verstehende Haltung einnehmen und schliesslich erklärend vorgehen.
Dieser Anspruch an die „Tabula-rasa-Mentalität“ wurde aber auch von
Glaser nicht konsistent aufrechterhalten (Strübing, 2008, S. 68) und wurde auch
teilweise missverstanden, weshalb Strauss und Corbin (1994) in einem ihrer
Werke auch dazu Stellung nehmen: „... but too rigid a conception of induction
can lead to sterile or boring studies. Alas, grounded theory has been used as a
justification for such studies. (…) Because of the partly rhetorical purpose of
that book (Discovery) and the authors` emphasis on the need for grounded
theories, Glaser and Strauss overplayed the inductive aspects.” (Strauss & Corbin,
1994, zit. in Denzin, S. 277) Auch Glaser und Strauss machten in ihrem
Erstlingswerk interessanterweise auf das Konzept der „theoretischen Sensibilität“
(Glaser & Strauss, 1967, S. 46f.) aufmerksam, die für den Einbezug einer vor
dem Beginn der jeweiligen Forschungsarbeit geprägten (theoretischen) Perspektive
in den Ansatz der Grounded Theory plädiert (Strübing, 2008, S. 58). Glaser
und Strauss richten sich bei ihrer Definition der theoretischen Sensibilität dahingehenden
an den Forscher, dass dieser ein gewisses Mass an Sensibilität
walten lassen muss, wenn es um das Konzeptualisieren und Formulieren einer
aus den Daten hervorgehenden Theorie geht. Sie beziehen sich folglich auf den
bereits stattfindenden Prozess der empirischen Theoriegenerierung. Im Vergleich
dazu richtet sich die Definition von Strauss und Corbin immer stärker
auf den ex ante Prozess der Forschungsarbeit, und so plädieren sie folglich für
168

den Einbezug von Vorwissen in Form von Fach- und sonstiger Literatur sowie
von beruflicher und persönlicher Erfahrung (Strauss & Corbin, 1996, S. 25f.).
Eine vorsichtige Haltung beim Gebrauch von Literatur (technical and nontechnical
literature, wie sie Strauss und Corbin [1990, S. 48f.] nennen) soll dennoch
walten: „We remind you, however, that categories and their relationships must
be checked against your primary data. You can use all types of literature judged
as relevant, but must guard against becoming a captive of any of them.”
(Strauss & Corbin, 1990, S. 56) Der Forscher soll sich jedoch nicht zu sehr auf
eine ex ante Orientierung an einer bestimmten theoretischen Perspektive festlegen,
da es ansonsten zu einer Einschränkung der Gewinnung neuer Einsichten
aus dem empirischen Material kommt (Strübing, 2008, S. 58). Das Gemeinsame
beider Definitionen ist der Anspruch der Grounded Theory, welcher sich zwar
gegen das dichte Beschreiben eines untersuchten empirischen Phänomens, aber
für das Erklären eines Phänomens aus dessen Verstehen heraus ausspricht. Der
Forscher soll neues Wissen schaffen.
Die „Tabula-rasa-Mentalität“, die damit zusammenhängende Kasteiung des
Forschers vor dem Eintritt in das Feld und in die anschliessende Phase der
Kodierung und Datenanalyse, sowie die geforderte vollkommene Objektivität
stellen für den Forscher einen nahezu unerreichbaren Zustand dar, der persönlich
auch nicht wünschenswert ist, da er die Wertefreiheit postuliert. Auf die
Unterschiede in der Definition der Grounded Theory, die zwischen dem Verständnis
der Theorie seitens von Strauss und demjenigen seitens von Glaser
existieren, wird in den folgenden Kapiteln nicht mehr Bezug genommen. Die
drei Stufen der Kodierung nach Strauss und Corbin werden in den folgenden
Kapiteln erläutert.
3.2.3.2 Offenes Kodieren
Durch ein analytisches Herausarbeiten einzelner Phänomene wird beim offenen
Kodieren ein "Aufbrechen" der Daten vorgenommen (Strübing, 2008, S. 20). Im
offenen Kodieren, das ein Bestandteil der Datenanalyse darstellt, werden den
sogenannten „Phänomenen“ und dessen Ausprägungen Namen und Kategorien
zugeteilt. Im Rahmen dieses Prozesses werden die Phänomene, die ein
Vorkommnis in den Daten, dessen Kontext es in diesem Prozessschritt zu analysieren
gilt (Strübing, 2008, S. 27), dargestellt, hinterfragt und erforscht. Beim
offenen Kodieren bedient sich der Forscher zweier analytischer Verfahren. Zum
169

einen verwendet er die Methode des ständigen Vergleichens und zum anderen
diejenige des Fragestellens, wobei das Ziel darin besteht, das Phänomen möglichst
genau zu beschreiben, um so das Konzeptualisieren und anschliessende
Kategorisieren der Daten vornehmen zu können (Strauss & Corbin, 1990, S.
62f.).
Bei der Arbeit wurden die transkribierten Interviews auf ihre Bedeutungsinhalte,
wiederholenden und widersprüchlichen Aussagen hin analysiert, wobei die
Aussagen in ihre Sinneinheiten zerlegt und den einzelnen Phänomenen Namen
zugeordnet wurden. Das Konzeptualisieren stellt den ersten Schritt in dieser
Form der Datenanalyse dar, die immerzu parallel mit der Datenerhebung erfolgt
(Goulding, 2002, S. 75). Betrachtet man Interviews Linie für Linie (Line-byline
Analysis − Goulding, 2002, S. 76) und erkennt sowie benennt man
Kernwörter oder Kernaussagen bzw. verschiedene Phänomene, so können
Hunderte von unterschiedlichen Kodes entstehen, die teilweise in keinem weiteren
Zusammenhang zueinander stehen. Diese Kodes müssen anschliessend
verdichtet und reduziert werden. Dieses Verfahren wird so lange fortgesetzt,
bis ein gewisses Muster bzw. Beziehungen innerhalb der Daten erkennbar werden,
wobei eine stetige Anreicherung durch neue Daten das Erkennen von
Beziehungen wesentlich erleichtert (Goulding, 2002, S. 77f.). Die Datenanreicherung
wird dank der zunehmenden Anzahl an geführter und transkribierter
Interviews, die nach der Line-by-line Methode analysiert werden, erzielt. Auf
die Phase des Erkennens und folglich auch Beschreibens von Beziehungen folgt
die Phase des Inbezugsetzens der Kodes mit dem Ziel, erklärende Konzepte zu
bilden.
3.2.3.3 Axiales Kodieren
Beim axialen Kodieren liegt der Fokus auf der Erarbeitung eines phänomenbezogenen
Zusammenhangmodells, anhand welchem man die qualifizierten Beziehungen
zwischen den Konzepten erarbeitet, die dann wiederum, dank des kontinuierlichen
Vergleichens, stetig überprüft werden und weitere Zusammenhänge
zwischen den Konzepten und Kategorien zum Vorschein bringen (Strübing,
2008, S. 20).
Die Begriffe Konzepte und Kategorie werden bei der Definition der Grounded
Theory von Glaser, Strauss oder Corbin, aber auch von unterschiedlichen weitere
Autoren in vielzähligen Kontexten und teilweise auch ungleich gebraucht.
170

In dieser Arbeit wird die folgende Definition von Strauss und Corbin (1990, zit.
in Strübing, 2008, S. 21) verwendet: „Konzepte die sich als dem gleichen Phänomen
zugehörig erweisen, werden so gruppiert, dass sie Kategorien bilden.
Nicht alle Konzepte werden Kategorien. Letztere sind hochrangigere, abstraktere
Konzepte als die, die sie repräsentieren.“ Jedes Phänomen bzw. jede Kategorie
wird systematisch erfasst und auf ihre Ursachen, Umstände und Konsequenzen
hin verglichen. Bei Strauss und Corbin gestalten sich die Prüfmerkmale
etwas ausführlicher: (1) Erkennen des zentralen und zu prüfenden Phänomens,
(2) kausale Konditionen/Zusammenhänge, die zu diesem Phänomen führen,
(3) Dimensionen des Phänomens und (4) Eigenschaften der Konditionen/Zusammenhänge,
(5) Kontext, in welchem sich das Phänomen abspielt und
entfaltet, (6) damit zusammenhängende Strategien, Interaktionen und Konsequenzen
(Strauss & Corbin, 1997, S. 133). Während des axialen Kodierens werden
nur diejenigen Phänomene einer Prüfung unterzogen, die zur Klärung der
Forschungsfrage von Relevanz sind. Der nächste Schritt besteht dann in der
Formulierung vager Hypothesen, wobei die ergiebigen Hypothesen anschliessend
in einigen wenigen Konzepten resultieren oder zu Schlüssel- oder Kernkategorien
erkoren werden.
Strauss und Corbin (1990, S. 113) stellen die Beziehungen zwischen den einzelnen
Kategorien und Subkategorien mittels eines Miniframeworks dar. Die Abbildung
8 zeigt ein solches Miniframework, welches die Beziehung zwischen
zwei Konzepten/Subkategorien des untersuchten Phänomens „zunehmende
Abwanderungstendenzen aus dem öffentlichen Spitalwesen“ aufzeigt, nämlich
der „Loyalität gegenüber dem öffentlichen Spitalwesen“ und den „Erwartungen
an die Chefärzte und Leitende Ärzte hinsichtlich der Ausführung von administrativen
und nicht-ärztlichen Tätigkeiten“. Anhand des folgenden Modells
werden die Subkategorien, ihre untereinander stattfindenden Interaktionen und
ihre Zugehörigkeit zu einer oder mehreren Kategorien ersichtlich. Beide im
Beispiel gewählten Subkategorien beschreiben die Auswirkungen der Abwanderung
von Ärzten aus dem öffentlichen Spitalwesen und bilden somit den
Schnittpunkt der beiden Achsen.
Der Zusammenhang der beiden Subkategorien ist im Miniframework folgendermassen
zu verstehen: Wird der Aufwand an administrativer und nichtärztlicher
Tätigkeit in grösserem Ausmass gesteigert, ist eine negative Auswir-
171

kung auf die Loyalität des Mitarbeiters gegenüber dem öffentlichen Spitalwe-
sen festzustellen. Die Ursachen dafür sind:
− Der erhöhte Zeitbedarf für nicht-ärztliche Tätigkeiten entfernt den Arzt
172
immer mehr von seinem Kerngeschäft.
− Aufgrund der zusätzlichen administrativen Tätigkeit wesentlich längere
Arbeitszeiten. Nach der regulären Arbeitszeit soll der Arzt für Sitzungen,
Gespräche mit den Mitarbeitern/Teams, Führungstätigkeiten, administrative
Tätigkeiten wie das Ausfüllen von Versicherungsunterlagen, Budgets etc.
zur Verfügung stehen.
− Folglich eine schwindende Identifikation mit dem Beruf des Arztes, was in
einer Entfremdung zur medizinischen Kernkompetenz resultiert.
All dies hat eine geringere Loyalität gegenüber dem öffentlichen Spital zur
Folge.
Loyalität gegenüber
dem öffentlichen
Spitalwesen
positiv
M
Smartphone
unverändert
gesteigert
negativ
Ausführung von administrativen
& nicht-ärztlichen Tätigkeiten
Abbildung 8: Axiales Kodieren am Beispiel Loyalität gegenüber dem öffentlichen Spitalwesen und
Ausführung von administrativen und nicht-ärztlichen Tätigkeiten
(eigene Darstellung angelehnt an Strauss & Corbin, 1990, S. 113)
Die axiale Kodierung wird durch Strübing (2008) bildlich so beschrieben, dass
das axiale Kodieren "Schnitte durch das Material" darstellt, wobei nur "eine
dünne Schicht" der Zusammenhänge, die um eine Reihe von Phänomenen
existieren, herausgearbeitet wird (S. 28). Im Zentrum des axialen Kodierens
stehen nicht die Eruierung der Zusammenhänge zwischen den gesamten Phänomen-Komponenten,
sondern lediglich die Beziehungen zwischen einzelnen

Komponenten.
3.2.3.4 Selektives Kodieren
Nach dem offenen und dem axialen Kodieren, in deren Rahmen die Ausarbei-
tung von Kategorien, deren Eigenschaften, Dimensionen und untereinander
stattfindenden Beziehungen sowie die partielle Eruierung von Kernkategorien
erfolgte, tritt nun die Phase des selektiven Kodierens ein. In gewissen Fällen
fand gemäss Strauss und Corbin (1990, S. 117) in den ersten beiden Phasen
bereits die Formulierung eines Konzeptes statt, welches weiterführende Infor-
mationen zur Kernfrage „... what your research is all about“ gibt. Für Strauss
und Corbin wird beim selektiven Kodieren lediglich stärker abstrahiert und
konzeptionell gearbeitet, als dies beim axialen Kodieren der Fall war. Strauss
und Corbin (1996, S. 94) definieren selektives Kodieren folgendermassen: „Der
Prozess des Auswählens der Kernkategorie, des systematischen In-Beziehung-
Setzens der Kernkategorie mit anderen Kategorien, der Validierung dieser
Beziehungen und des Auffüllens von Kategorien, die einer weiteren Verfeinerung
und Entwicklung bedürfen.“
Das selektive Kodieren wird oft als Vorstudie der effektiven Theoriegenerierung
gesehen. Im Rahmen des offenen und axialen Kodierens kristallisieren
sich oft zwei oder drei theoretische Konzepte heraus, wobei diese durch die
Entwicklung der Untersuchungsfrage weiter beeinflusst werden. Diese Konzepte
spielen eine zentrale Rolle bei der sich in der Entstehung befindenden Theorie
(Strübing, 2008, S. 20). Beim selektiven Kodieren sollen die bisher erarbeiteten
theoretischen Konzepte zu den bislang wenig geprüften Kernkategorien in
Beziehung gesetzt werden. Teilweise werden aber auch erst im Rahmen des
selektiven Kodierens Kernkategorien (Core Categories) bzw. Schlüsselkategorien
herausgearbeitet, die, wie bereits erwähnt wurde, zentrale Konzepte, die
das Phänomen am treffendsten beschreiben, zusammenfassen. Im Rahmen des
selektiven Kodierens werden Bezüge der Kategorien und Subkategorien zu den
auserlesenen Kernkategorien geprüft und letztere dadurch validiert. (Strübing,
2008, S. 21). Charmaz (2006, S. 60f.) schlägt vor, die Kodes und Kategorien, die
weiterverfolgt werden sollen, immer wieder mit dem theoretischen Bezugssystem
und der empirischen Realität zu vergleichen und zu überprüfen. Der Prozess
des Kodierens ermöglicht dem Forscher das Fokussieren auf seine Daten,
wodurch er lernt, mit den Daten zu arbeiten und zu interagieren, was ihm ein
173

tieferes Verständnis der empirischen Welt (Charmaz, 2006, S. 70) ermöglicht.
3.2.4 Gütekriterien
Gütekriterien stellen Anhaltspunkte dar, anhand derer die erreichte Qualität
von Forschungsprozessen und -ergebnissen überprüft werden können. Verwechselt
dürfen die Gütekriterien jedoch nicht mit den Massnahmen der Qualitätssicherung,
die der Erzielung qualitativ hochwertiger Ergebnisse dienen
(Strübing, 2008, S. 80). Betrachtet man die Fülle an Literatur, die um das methodische
Vorgehen der Grounded Theory existiert, so wird deutlich, dass ihr ein
fester Platz innerhalb der qualitativen Sozialforschung zukommt. Die qualitativ-interpretativen
Verfahren stellen einen festen Bestandteil der empirischen
Methoden der Sozialwissenschaften dar (Strübing, 2008, S. 79). Dass nun nach
Gütekriterien verlangt wird und Legitimationsansprüche immer stärker in den
Vordergrund rücken, versteht sich von selbst, da auch die quantitativen Verfahren
diesen Kriterien gerecht werden mussten. Inwiefern die drei Gütekriterien
Validität (Gültigkeit), Reliabilität (Zuverlässigkeit) und Objektivität, die bei den
quantitativen Methoden angewendet werden, im Rahmen der qualitativen
Analyse Verwendung finden, scheint aber noch unklar zu sein (Mayring, 2002,
S. 140). Eine bedeutende Schwierigkeit innerhalb des gesamten Legitimationsprozesses
besteht in der Tatsache, dass viele der qualitativen Verfahren auf
jeweils unterschiedlichen und voneinander abweichenden Prämissen aufbauen
und folglich der Bedarf nach divergierenden Legitimationen für die Gültigkeit
und Angemessenheit der jeweiligen Verfahrensregeln gross ist (Strübing, 2008,
S. 79). Die Gefahr der Ungültigkeit tritt bei den quantitativen Verfahren vor
allem im Rahmen der Erhebungsmethoden auf, wohingegen in der Anwendung
qualitativer Methoden die prekäre Phase des Eintreffens von „Gültigkeitsgefährdungen“
erst bei der Auswertung und Interpretation zum Thema
wird (Strübing, 2008, S. 81). Ob nun die quantitativen Gütekriterien der internen
und externen Validität, Reliabilität und Objektivität für die Beurteilung
qualitativer Forschungsergebnisse zum Tragen kommen sollen, bleibt eine stark
umstrittene Frage, wobei angemerkt werden muss, dass die oben genannten
Gütekriterien die am häufigsten verwendeten darstellen. Strauss und Corbin
(1990, S. 250) führen zwei weitere Kriterien an, die teilweise auch bei den quantitativen
Forschungsstilen angewendet und im nächsten Abschnitt ausführlicher
betrachtet werden, wobei zuerst der Umgang mit der geläufigen Trias
erläutert wird.
174

Strauss und Corbin bedienen sich der Trias herkömmlicher Gütekriterien und
passen diese an die qualitätssichernden Strategien an, auf deren Integration in
das methodische Vorgehen der Grounded Theory geachtet wurde. Die Anpassung
erfolgt, da sie der Komplexität der zu untersuchenden sozialen Welt gerecht
werden muss. Strauss und Corbin versuchen anhand des Vergleichs der
Qualitätskriterien und -strategien, die sie in ihren Forschungsstil integriert
haben und denen dadurch eine besonders wichtige Stellung zukommt, mit den
ob genannten Gütekriterien aufzuzeigen, dass ihr methodisches Vorgehen den
gängigen Kriterien gerecht wird (Strübing, 2008, S. 85). Die Positivisten würden
ähnlich vorgehen, obwohl ihr Augenmerk noch viel stärker auf der Trias liegen
würde, da für sie keine wesentlichen Unterschiede zwischen der quantitativen
und qualitativen Forschung bestehen (Denzin, 1994, S. 5). Die Befürworter des
Post-Positivismus hingegen machen sich für die Einführung eigener Gütekriterien
stark (Mayring, 2002, S. 141), und wieder andere sprechen sich gänzlich
gegen Legitimationskriterien aus.
Strauss und Corbin zeigen anhand der Kriterien Wiederholbarkeit und Generalisierung,
dass keine von beiden gleichermassen, wie dies in der quantitativen
Methodik, in welcher diese Kriterien der Prüfung der Zuverlässigkeit eines
Forschungsergebnisses dienen, angewendet werden können (Strübing, 2008, S.
81). Durch die Wiederholbarkeit könne man in der Theorie getroffene Kausalaussagen
bei einer erneuten Durchführung der Forschung testen. Das Ergebnis
jedoch werde nie identisch sein, da eine Herstellung von deckungsgleichen
Ausgangsbedingungen und das Vorhandensein aller dazu nötigen Variablen
nicht möglich seien (Strauss und Corbin, 1990, S. 250). Die Idee, welche sich
dahinter verbirgt, ist die Prozesshaftigkeit der sozialen Wirklichkeit und der
Theorien, die darüber existieren (Strübing, 2008, S. 81). Bezogen auf das Kriterium
der Generalisierung besteht gemäss Steinke (1999, S. 75) das Ziel der
Grounded Theory nicht in der Produktion von Ergebnissen, die repräsentativ
für eine breite Population stehen, sondern im Aufbau einer Theorie, die die
Bedingungen, unter denen ein Phänomen in den jeweiligen Untersuchungsdaten
auftritt, spezifiziert. Diese Spezifikation findet in dem Sinne statt, dass die
Erfassung des Phänomens, basierend auf den Parametern Bedingungen (unter
denen ein Phänomen auftaucht), Aktionen und Interaktionen (durch welche das
Phänomen ausgedrückt wird) und Konsequenzen (Resultat aus dem Phänomen),
geschieht. Eine abschliessende Diskussion bezüglich Gütekriterien und
175

ihrer Anwendung oder Integration im Rahmen der Grounded Theory würde
den Umfang der Dissertation sprengen. Abschliessend soll festgehalten werden,
dass die vorgestellten methodischen Etappen der Grounded Theory „das theo-
retische Sampling, der iterative Prozess der Theoriebildung, das Schreiben von
Forschungsmemos sowie die Methode des ständigen Vergleichens der Daten
und Kodes“ schliesslich die Kriterien der Qualitätssicherung (Strübing, 2008, S.
86f) darstellen und bei der Durchführung des folgenden Forschungsprojektes
beachtet wurden.
Das theoretische Sampling, das einer Feinsteuerung der Fallauswahl im Daten-
generierungs- und Datenauswertungsprozess folglich im gesamten Theoriebil-
dungsprozess entspricht, und die theoretische Sättigung, die erlangt wird,
wenn keine neuen Fakten auftauchen (Goulding, 2002, S. 70), dienen der konzeptuellen
Dichte und der Ausschöpfung des Fallmaterials. Diese beiden Werkzeuge
lassen das Fehlen eines Falsifikationsverfahrens, wie das Widerlegen von
Hypothesen, das kein Bestandteil der Grounded Theory darstellt, in den Hintergrund
rücken. Falsifikationslogische Vorgehen würden aber die Gefahr des
Einbezuges widersprüchlicher Forschungsergebnisse in die Theorie eingrenzen
(Strübing, 2008, S. 87). Die Memos, die im Laufe des Interviews oder kurz nach
den Interviews im Sinne einer Notiz und Gedankenstütze niedergeschrieben
wurden und die der Erzeugung und Sicherung qualitativ hochwertiger Analyseergebnisse
dienen, stellen ein wichtiges Instrument im Rahmen des für diesen
Forschungsstil typischen und kontinuierlichen Schreibprozesses dar (Strübing,
2008, S. 88). Dieser Prozess verfolgt das Ziel der gedanklichen Präzision und
Konsistenz, wirkt dem Verlust von analytisch wertvollen Ideen entgegen, ist
zum einen von grosser Relevanz bei der Entstehung einer schlüssigen Theorie
und führt zum anderen zur Korrektur von analytischen Fehlentwicklungen
(Strübing, 2008, S. 88). Dank der Methode des ständigen Vergleichens erfährt
die Theorie peu à peu eine Erhöhung der Reichweite, Dichte und Komplexität.
Dank des Vergleichens wird der Forderung nach Validität Rechnung getragen,
werden die internen Widersprüche abgebaut und die Ursache-Wirkung-
Beziehungen expliziert, wodurch die interne Qualitäts- und Güteprüfung sichergestellt
werden soll (Strübing, 2008, S. 86). Ein nicht zu unterschätzender
Beitrag im Qualitätssicherungsprozess stellt der Wissensaustausch des Forschers
mit seinem Team und/oder seinen nicht direkt im Projekt involvierten
Kollegen sowie mit den Personen des zu untersuchenden Feldes dar (Strübing,
176

2008, S. 88). Ein weiteres forschungsmethodisches Vorgehen, das die externe
Validität stärkt, stellt die Cross-Case Analyse dar, indem anhand des Verglei-
chens der unterschiedlichen Cases bzw. Interviewaussagen, Interviewpartnern,
Rahmenbedingungen etc. nach Unterschieden (Differences) und Übereinstim-
mungen (Similarities) gesucht wird. Dieses Vorgehen wurde in Kapitel 3.2.3, in
welchem die Datenauswertung und insbesondere das Prinzip „Maximizing and
Minimizing“ erläutert wurde, bereits ausführlicher dargestellt. Diese Art der
Analyse dient im Rahmen der Arbeit der Erkennung gleicher bzw. divergenter
Aussagen der befragten Ärzte öffentlicher und privater Spitäler in Bezug auf
ausserwählte Themen wie beispielsweise hinsichtlich der Motivation, die hinter
dem Entscheid steckt, an einem öffentlichen bzw. privaten Spital tätig zu sein.
Die Schwierigkeiten, die für den Forscher bei der Anwendung der Grounded
Theory auftreten können, liegen aber in erster Linie nicht in der Anwendung
des methodischen Vorgehens, sondern im Umgang mit den wenigen Richtlinien,
die der Grounded Theory zugrunde liegen. Der Forscher muss bereit sein,
sich in ein Feld zu begeben, ohne sich vorher ausführlicher mit der Theorie
befasst zu haben, wobei dieses Vorgehen einige Risiken in sich birgt, welche
Strauss und Corbin im Rahmen ihrer Diskussion hinsichtlich der Tabula-rasa-
Mentalität hervorhoben. Die Gefahren können minimiert werden, wenn der
Forscher systematisch vorgeht, also seine Grenzen von Beginn an festlegt, Einblick
in die benötigte Literatur nimmt, die wichtigen Forschungsfragen bereits
im Vorfeld definiert und erst danach mit der Datengenerierung beginnt (Goulding,
2002, S. 156). Dennoch muss er sich, egal für welche Form der Herangehensweise
er sich entscheidet, offen und flexibel mit dem Datenmaterial auseinandersetzen.
Beachtet werden muss, dass keine der beiden Herangehensweisen
eine Explorationsphase mit ergiebigen Resultaten garantiert und die Theoriegenerierung
zusichert. Die qualitätssicherenden Pfeiler der Grounded Theory,
das theoretische Sampling, die Theoriegenese und das Verweilen im Feld bis
zur Sättigung, bergen die Gefahr in sich, den persönlich definierten oder vorgesetzten
Zeitplan ausser Acht zu lassen, Pläne und Strategien mehrmals verwerfen
zu müssen oder den Forschungsprozess zu früh, zu spät oder gar nie abzuschliessen
(Goulding, 2002, S. 157).
Die Grounded Theorie strebt die soziologische Theoriebildung an, wobei dies
nicht nur um der Generierung einer Theorie willen getan wird, sondern um
177

dem Ziel einer verbesserten Handlungsfähigkeit der Akteure im Untersu-
chungsbereich nachzukommen (Strübing, 2008, S. 85). Diesem Anspruch kann
die Arbeit gerecht werden, wenn nach deren Publikation der Austausch mit
den Ärzten und der Leserschaft gesucht wird. Bezüglich der Validierung der
Forschungsergebnisse herrscht bei Glaser und Strauss (1998, S. 248) Einigkeit:
„Die Praxis bringt also in gewisser Weise den Test und die Validierung der
Theorie.“ Deshalb soll versucht werden, der Prämisse von Glaser und Strauss
gerecht zu werden, ohne das Ziel der Generierung eines Abbildes einer sozialen
Realität aus den Augen zu verlieren. Von besonderer Relevanz erscheint in
diesem Zusammenhang auch die adäquate Vermittlung der Forschungsergebnisse
an die Träger professionellen Handelns (Strübing, 2008, S. 86), welche im
Falle dieser Arbeit in erster Linie die Ärzte sind. Der interessierten Öffentlichkeit
sollte der Zugang zu den Daten und Ergebnissen aber nicht verwehrt bleiben,
weshalb feldspezifische Rahmenbedingungen erläutert wurden und der
Schreibstil entsprechend weniger akademisch gehalten ist.
178

4 Lebenswelten
„Nicht verlachen, nicht bemitleiden, nicht verabscheuen, sondern verstehen!“
Baruch de Spinoza
4.1 Beat U. − „... entweder durch das Geld oder die Macht motiviert.“
4.1.1 Der Stayer − Porträt eines Chefarztes
Das Gespräch mit dem Chefarzt Beat U. fand an einem Nachmittag im September
2010 statt. Beat U. wurde mir von einer seiner Kolleginnen empfohlen.
Weshalb sie gerade ihn für ein Interview als prädestiniert erachtete, war mir im
Vorfeld unklar. Im Laufe des Gesprächs wurde deutlich, dass Beat U. nicht nur
ein ausserordentlich kompetenter Gesprächspartner ist, sondern auch eine klare
Meinung zum Wandel seines Berufsfeldes vertritt. Er gehört zu denjenigen, die
entgegen den Zeichen der Zeit und der offensichtlichen Entzauberungstendenzen
seines Berufsstandes weiterhin unbeirrt und stärker denn je die Wichtigkeit
der öffentlichen Spitäler, die der Sicherung der Grundversorgung aller dienen,
betonen und an ihrem berufsethischen Verständnis festhalten. Beat U. ist Chefarzt
eines Fachbereiches innerhalb der Inneren Medizin an einem Schweizer
Kantonsspital, das in seiner Region zu den grössten Arbeitgebern des Kantons
gehört, und betreut überwiegend ambulante Patienten. Das Büro von Beat U.
gehört im Vergleich zu jenen seiner Kollegen zu den geräumigen, da neben
seinem Arbeitstisch und einem eher kleinen Bereich für die Patientenbehandlung
ein zusätzlicher Tisch für Gespräche vorhanden ist. Als Einstieg in das
Gespräch dienten zwei, drei Sätze zu meiner Person, ein paar Stichwörter zum
Forschungsprojekt und ein kurzer Überblick zu den Fragen. Im Laufe der Interviewphase,
die im Rahmen der folgenden Dissertation insgesamt zehn Monate
in Anspruch nahm (Kontakt zur Schlüsselperson, Weitervermittlung der möglichen
Interviewpartner, Kontaktaufnahme, Terminfindung, Einplanung möglicher
Terminverschiebungen und Durchführung des Interviews), erwies sich die
kurze Einführung zur Forschungsthematik und zur Methodik der Experteninterviews
als äusserst hilfreich, da der Interviewpartner den Kontext besser
erfassen und sich dadurch einfacher auf die Situation einstellen konnte.
179

Beat U. ist von grosser, sportlicher Statur und Anfang fünfzig. War er zu Beginn
eher skeptisch, ironisch und teilweise auch zurückhaltend, wurde er im Laufe
des Gesprächs zunehmend sympathisch, mitfühlend und offener. Den Wandel,
der sich in seinem Berufsstand vollzog, nahm er merklich wahr. Anhand seiner
Aussagen wurde sein zivilisationskritischer Durchblick und seine Position als
Beobachter, als betroffener Akteur und als langsam, aber kontinuierlich entmachteter
Machtinhaber innerhalb des Feldes erkennbar, der mit einem diagnostischen
Blick seine Kollegen, aber auch die strukturellen Bedingungen seines
Umfeldes erfasst.
Das Verhalten von Beat U. in der ersten Viertelstunde des Gesprächs könnte
man als verhalten, distanziert und teils auch als kritisch charakterisieren. Seine
anfängliche Skepsis liess sich auch anhand seiner zurückgelehnten Körperhaltung
und seinen verschränkten Armen erkennen. Es soll hier keine pseudopsychologische
Analyse oder Deutung der Attitüde von Beat U. vorgenommen
werden, dennoch geben sowohl die drei als persönliche Idiosynkrasien (Pfadenhauer
& Scheffer, 2009, S. 7) bezeichneten Eigenschaften, wie die Körperhaltung,
die Ausdrucksstärke der Stimme und das Verhalten, als auch die Art und
Weise, wie ausschweifend oder knapp Fragen beantwortet werden oder eben
nicht, wichtige Hinweise zum Befinden des Gesprächspartners und zur in kürzester
Zeit hergestellten Vertrauenssituation zwischen Gesprächspartner und
Interviewer. Die Befindlichkeit von Beat U. lockerte sich im Laufe des Interviews
auf. Besonders auffällig war seine Aufmerksamkeit hinsichtlich des von
mir oft verwendeten Begriffs „damals“, um Bezug zu seinen Studien- und Assistenzarztjahren
zu nehmen. Diese Wortwahl erschien ihm jedoch unpassend,
da er sich dadurch sichtlich älter fühlte, als er war oder als er sich empfand.
Beat U. ist in den Sechzigerjahren geboren und in einer Schweizer Bergregion
aufgewachsen. Sein Vater baute über die Jahre eine Firma im Bereich der Autoelektronik
auf, und seine Mutter war Telefonistin, sowohl in der nahen als auch
fernen Verwandtschaft gab es keine Ärzte. Beat U. gehörte folglich keiner Ärztedynastie
an, er war kein Erbe, dem der ärztliche Habitus und das symbolische
wie soziale Kapital in die Wiege gelegt worden war. Ursprünglich wollte Beat
U. Chemie studieren, als er aber das Studium an der ETH, der Eidgenössischen
Technischen Hochschule in Zürich, genauer betrachtete, stellte er fest, dass das
Studium nicht seinen Vorstellungen entsprach. Er gehörte zu den Schülern, die
180

ohne grossen Aufwand gute Ergebnisse erzielten und die im Beruf nach einer
Herausforderung suchten. Nachdem die ETH nicht infrage kam, entschied sich
Beat U. für die Medizin. Die Entscheidung für diese Fachrichtung hat er eher
zufällig als geplant gefällt, es war keine Liebe auf den ersten Blick, und das
Studium an sich war hart, aber spannend gewesen. Diese Spannung habe im
Laufe der Assistenzzeit zugenommen, was mit der Faszination für die Detektivarbeit
in Bezug auf Symptome sowie Krankheiten und deren Ursachen zusammenhing,
und auch heute noch stellt der Beruf des Arztes für Beat U. einen
der spannendsten Berufe dar. Nebst seinem Studium spielte er bis zum dreissigsten
Lebensjahr in der ersten Liga Fussball und dies, obwohl die 100-
Stunden-Woche während seiner Assistenzarztjahre, die er in einem Regionalspital
einer Schweizer Bergregion absolvierte, sein Alltag war. Das Privatleben
konnte während der Woche nicht gepflegt werden, jedoch verdeutlichen seine
Aussagen, dass die Freizeit, seine damalige Freundin, seine Freunde, aber auch
die Region, von der er stammte, ihm sehr am Herzen lagen: „Während der
Woche war ich an der Uni, Freitagabend aber trat ich den
Heimweg an, fuhr durch den Tunnel, und dann war man wieder
zu Hause.“ Beat U. gründete bereits während seiner Assistenzzeit eine Familie,
was hinsichtlich der ihm zur Verfügung stehenden Zeit ein relativ mutiges,
aber im Quervergleich zu seinen Kollegen kein aussergewöhnliches Unterfangen
darstellte. Die Assistenzarztzeit gehörte, bezogen auf die gesamte berufliche
Laufbahn eines Arztes, bestimmt zu den arbeitsintensivsten Jahren, da
nebst dem wöchentlichen Dienst von Montag bis Freitag zusätzliche Schichten
wie der Notfall-, Wochenend- und 24-Stundendienst geleistet werden mussten.
Zu Beginn der Neunzigerjahre, als Beat U. Assistenzarzt war, war sein Alltag
von arbeitsreichen und langen Wochen geprägt; alle drei Wochen leistete er
Wochenenddienst, und einmal im Monat absolvierte er den 24-Stundendienst.
Die Assistenzarztzeit folgt auf das Medizinstudium, das unterteilt wird in eine
vorklinische und eine klinische Ausbildung. Die erste Etappe dauert zwei Jahre,
die zweite vier Jahre, wobei im Laufe der zweiten Ausbildungsphase bzw. im
fünften Jahr die Tätigkeit im Krankenhaus beginnt. Das medizinische Staatsexamen
ist die Würde, die der Medizinstudent nach gut sechs Jahren erhält. Die
erfolgreiche Absolvierung des Staatsexamens läutet die Ausbildung als Assistenzarzt
ein, die die angehenden FMH Fachärzte Mitte zwanzig beginnen und
innerhalb von fünf bis sechs Jahren abschliessen. Die klinisch tätigen Assistenzärzte
der Humanmedizin streben nach dem Staatsexamen entweder die Erlan-
181

gung des ersten Facharzttitels oder die Zulassung zur Eröffnung einer eigenen
Privatpraxis an. Demzufolge beendet ein Arzt seine fachärztliche Ausbildung
frühestens Anfang dreissig, bis dahin entspricht sein Verdienst ungefähr CHF
107‘000 pro Jahr (NZZ, 2008). Einige interviewte Kaderärzte prangerten das
Durchschnittsgehalt eines Assistenzarztes im Gegensatz zu den Einkommen
von Absolventen beispielsweise der Wirtschaftswissenschaften an. Für Beat U.
spielte während seiner Assistenzarztjahre der Lohn als monetärer Gegenwert
für seine Arbeit eine zweitrangige Rolle. Als Lohn für die langen Arbeitstage
betrachteten er und seine Kollegen das Wissen, das sie sich im Laufe ihrer Arbeitszeiten
aneignen konnten. Er hatte zu dieser Zeit als junger und äusserst
zielstrebiger und aufstrebender Arzt nie das Gefühl des Verzichts oder der
Aufopferung verspürt, was folgende Aussagen verdeutlichen: „Das Spannende
an der Medizin ist das Erkennen, was dem Patienten
fehlt, sein Leiden.“ Oder: „Es tönt vielleicht etwas pathetisch.
Aber es war für uns damals eine Befriedigung, ein
Lohn für unsere Zeit, wenn wir nach zwölf oder dreizehn
Stunden Arbeit was lernen oder machen durften.“ Dieses Gefühl
hat sich im Laufe seiner Laufbahn verändert, was deutlich mit der zunehmenden
Entzauberung seines Status als Arzt zusammenhängt und sich anhand der
folgenden Aussage, die am Ende des Interviews gemacht wurde, offenbart:
„Einfach, von 1981 bis vor zwei Jahren, habe ich nur für
die Medizin gelebt. Gut, ich habe alles für meine Familie
gemacht, ich habe vier Kinder. Aber ich habe nichts für
mich gemacht. Ich würde was anderes machen, was komplett
anderes machen, ich würde aufs Konservatorium gehen.“ Gleichzeitig
muss aber hinzugefügt werden, dass Beat U. die Begeisterung für den
Arztberuf nie verloren hat. Die Frage, die diese Antwort einleitete, war, ob er
den Beruf des Arztes heute noch einmal wählen würde, diese Frage entsprach
der vermeintlich letzten Frage des Gesprächs. Beat U. gehört zu den wenigen
interviewten Kaderärzte, die darauf mit einem klaren Nein antworteten. Dieses
Nein stellt im Falle von Beat U. keinesfalls eine fehlende Identifikation mit
seiner „totalen sozialen Rolle“ als Arzt dar, die er noch immer sehr stark vertritt
und lebt, was auch damit zusammenhängt, dass Beat U. seinen Beruf als Berufung
und eben nicht als Job sieht und dass für ihn die stetige Wissensaufnahme
und -verarbeitung im Zentrum seiner ärztlichen Tätigkeit steht. Den Abbau
seines beruflichen Status und Ethos erfährt er am eigenen Leibe und nimmt ihn
deutlich wahr, was zu einer teils ausgeprägten, aber nicht klar ersichtlichen
182

Frustration führt. Diese hängt unter anderem eng mit der zunehmend schwä-
cheren Identifikation der angehenden Ärzte mit der „totalen sozialen Rolle“,
der zunehmenden Wichtigkeit einer selbstbestimmten Work-Life-Balance und
der immer stärkeren Bedrohung durch marktwirtschaftlich geführte Spitäler,
die zusehends Kollegen aus dem öffentlichen Spital abwerben, zusammen.
Die Akkumulation von ökonomischem Kapital spielte für den jungen Arzt Beat
U. während der ersten Jahre keine ausschlaggebende Rolle, was auch die Tatsache
zeigt, dass er und seine Familie anderthalb Jahre nach England zogen und
Beat U. in einem der grössten und angesehensten Spitäler des NHS (National
Health Service) unentgeltlich tätig war. Die Stellen im NHS, die im klinischen
Bereich vergeben wurden und Tätigkeiten mit Patienten zuliessen, waren begrenzt
und wurden zuerst an Engländer, anschliessend an Anwärter aus EU-
Staaten und zuletzt an Nicht-EU-Bürger vergeben. Die Chancen von Beat U. als
Schweizer und somit Nicht-EU-Bürger lagen demzufolge schlecht, weshalb er
sich seinen Aufenthalt in England von seinen Ersparnissen finanzieren musste.
Die Erfahrungen, die er damals in England machte, halfen ihm, einen Vergleich
zwischen dem Berufsalltag in England und dem in der Schweiz zu ziehen, anhand
dessen er die Erschwernisse seines beruflichen Alltags in der Schweiz
relativieren konnte, da sich sowohl die Arbeitsbedingungen, der Verdienst als
auch der Umgang mit den Patienten massgeblich voneinander unterschieden.
Der Unterschied bestand aber nicht darin, dass das Schweizer Gesundheitswesen
als durchwegs fortschrittlicher bezeichnet werden konnte als dasjenige von
Grossbritannien, aber angesichts der merklich ausgeprägten und fortschreitenden
Zwei-Klassen-Medizin in Grossbritannien war eine wesentliche Differenz
insbesondere hinsichtlich der Zugangschancen der breiten Allgemeinheit zu
einer umfassenden Gesundheitsversorgung zu verzeichnen. Die Tagesabläufe
waren im Bereich der Patientenbetreuung und auf Stufe Assistenzarzt zeitlich
wesentlich stärker reglementiert, die Empathie zu den Patienten wurde erheblich
betont und von den Kaderärzten auch bewusst gelebt, indem Patienten in
den Arm genommen wurden oder sich der Arzt auf das Krankenbett setzte. Der
Umgang unter den Arztkollegen sei viel kollegialer und lockerer gewesen, der
Patient hingegen musste sich in Geduld üben und lange Wartezeiten akzeptieren,
oder er erfuhr aufgrund von Parametern wie Altersbeschränkungen beispielsweise
keine umfassende Betreuung mehr, was ein deutliches Indiz für
eine voranschreitende Zwei-Klassen-Medizin darstellte. Beat U. beschreibt die
183

Situation im NHS folgendermassen: „Wenn es irgendwo sticht oder
die Hüfte schmerzt, hat man nicht nach zwei Tagen schon
eine Hüftprothese, sondern man wartet ein Jahr oder so. Das
Warten auf eine Behandlung, auf eine Diagnose, das kann man
sich hier gar nicht vorstellen.“ Oder: „Gehörte man aber zum
Kader, dann war dies ganz anders. Sie haben die Leute mit
ihren Vornamen angesprochen, haben sich auf deren Bett gesetzt
und haben sie in die Arme genommen. So etwas wäre
hier in unserer Gesellschaft undenkbar.“ NHS, das staatliche Gesundheitssystem
Grossbritanniens, wird nicht, wie dies in der Schweiz der Fall
ist, über Sozialversicherungsbeiträge, sondern über Steuern finanziert und
gewährleistet die medizinische Versorgung einer in Grossbritannien lebenden
Person im Bereich der Primärversorgung über die Hausärzte und im Bereich
der Sekundärversorgung über die Krankenhäuser. Dieses nationale Gesundheitssystem
wird dem Prinzip des Sozialstaates gerecht, das den sozialen Ausgleich
gewährleistet, der innerhalb der Gesellschaft für einen freien Zugang zu
einem Gesundheitssystem sorgt, das die Grundversorgung jedes einzelnen
Bürgers sicherstellt, unabhängig von einer vertraglichen Verpflichtung.
Der Tagesablauf von Beat U. im Rahmen seines Auslandsaufenthaltes glich, im
Gegensatz zu demjenigen in der Schweiz, dem eines Beamten, da die Tage
zeitlich klar geregelt und strukturiert waren, wobei in diesem Zusammenhang
beachtet werden muss, dass Beat U. dort als clinical assistant tätig war, was mit
der Position des hiesigen Assistenzarztes gleichgesetzt werden kann. Die
Sprechstunden wurden um fünf Uhr abends beendet, im Anschluss daran standen
administrative Tätigkeiten an, die aber im Vergleich zur Schweiz wesentlich
geringer ausfielen, und falls der Wunsch bestand, einer Forschungstätigkeit
nachzugehen, so musste auch dies im Anschluss an die Arbeitszeit durchgeführt
werden. Wie bereits erwähnt, empfand Beat U. die Zusammenarbeit mit
den Arztkollegen als wesentlich lockerer, was er mit den in englischen Spitälern
herrschenden flacheren Hierarchien begründet. Der kollegiale Umgang zwischen
Chefärzten und Assistenzärzten beispielsweise führe dazu, dass letztere
bei der Visite auch Fragen stellen und den aktiven Austausch mit den Kaderärzten
suchen würden, was in Schweizer Spitälern in nur sehr geringem Masse
geschehe, da die jungen Ärzte eine sehr hohe, persönliche Hemmschwelle zu
überwinden hätten und die positive und förderliche Auseinandersetzung mit
ihren Vorgesetzten zu meiden versuchten.
184

Den Schritt nach England hat Beat U. bewusst getätigt und dies vermutlich
auch im Hinblick auf seine weitere Karriere, jedoch würde er seinen Weg zum
Chefarztposten nicht als Laufbahnplanung bezeichnen. Er ist nicht der Meinung,
dass seine damaligen Kommilitonen oder die Mehrheit der heutigen
Medizinstudenten eine reelle Vorstellung von ihrem zukünftigen Spezialgebiet
haben, sondern dass die Mehrzahl der ärztlichen Laufbahnen von Zufällen
geprägt ist. Beat U. erkennt aber deutliche Unterschiede zwischen seiner Ärztegeneration
und der heutigen, heranwachsenden Ärztepopulation, die ihrer
Freizeit und ihrem Privatleben eine hohe Priorität einräumt. Auch die Ansprüche
seien merklich gestiegen, was man anhand der Lebensumstände, die die
heutigen Studenten pflegen, bereits erkenne. Beat U. vertritt eine gespaltene
Meinung zur 50-Stunden-Woche, zum einen scheint er Verständnis für die
Tatsache zu haben, dass die heutigen Assistenten ihrem Privatleben eine höhere
Priorität zusprechen, andererseits haben die Erfahrungen, die er während seiner
Assistenzjahre gemacht hat, sein berufsethisches Verständnis geschärft und
die Faszination für den Arztberuf genährt. Das Fehlen dieser Erfahrung bei den
heutigen Assistenzärzten und die geringere Bereitschaft, während der ersten
Berufsjahre Kompromisse hinsichtlich des Privatlebens einzugehen, was auch
damit zusammenhängt, dass die heutige junge Ärztegeneration ihren Beruf
nicht mehr als Berufung, sondern als Job sieht, hat massgeblich zum Wandel
des Arztberufs beigetragen. Dieser Wandel hat sich in neuen rechtlichen Rahmenbedingungen
wie der 50-Stunden-Woche oder der Generalarbeitsverträge
niedergeschlagen, die im Detail Höchstarbeitszeiten, Ruhezeiten oder Dienste
wie Nacht-, Wochenend-, Präsenz- und Pikettdienst regeln. Parallel zum strukturellen
Wandel, der sich in neuen Gesetzen, Verordnungen oder Prozessen
niederschlägt, findet ein Wandel des Habitus statt, der sich langsam, aber stetig
und teils verzögert, teils gleichzeitig vollzieht. Der Heroismus der bedingungslosen
Hingabe an die beruflichen Aufgaben, entsprechend einer radikalen Auslegung
des hippokratischen Eides und dessen charismatischer Ausstrahlung, ist
mit dieser Art bürokratischer Regulierung mit Stechuhr und Stundenblatt kaum
in Einklang zu bringen.
Anhand des Werdegangs von Beat U. und seinen Schilderungen hinsichtlich
seiner ersten Erfahrungen im Spitalalltag erkennt man unschwer eine asketische
Grundhaltung, die dadurch gekennzeichnet ist, dass das stetige Generieren und
Verarbeiten von Wissen, die die treibenden Faktoren seiner beruflichen Karriere
185

darstellen, in einer unverkennbaren Leistungsorientierung resultieren. Die
nahezu vollständige Identifikation mit der „totalen sozialen Rolle“ des Arztes,
die anscheinend er und die Mehrheit der Kollegen seiner Generation verinnerlicht
haben und die im nächsten Abschnitt erläutert wird, lässt ihn als Fremden
in seinen eigenen Reihen und einer Berufswelt zurück, deren objektive Strukturen
sich mehr und mehr von seinen in den frühen Jahren erworbenen subjektiven
Dispositionen und seinem beruflichen Habitus entfernen. In diesem Zusammenhang
spielt die Idee des gebrochenen Habitus nach Pierre Bourdieu
eine bedeutende Rolle sowie auch die dem Prinzip der Anomie entsprechende
Institutionalisierung neuer materieller, institutioneller, struktureller und objektiver
Strukturen. 49
Die Assistenzjahre sind gegenwärtig nicht mehr von 100- bis 120-Stunden-
Wochen gekennzeichnet, bei der Wochenplanung können Wünsche angebracht
werden, was die Erstellung des Plans zu einem Hürdenlauf werden lässt und
zusätzlich Zeit in Anspruch nimmt, während die Work-Life-Balance des Einzelnen
eine neue, für den Arztberuf noch nie da gewesene Priorität einnimmt.
Beat U. erkennt, dass die alte Schule, in welcher er regelrecht zum Arzt gemacht
wurde, der er entstammt, die er verinnerlicht hat und deren Werte er vertritt,
passé und anscheinend auch unwiederbringlich vorbei ist, weshalb er sich folglich
auch als Dinosaurier, als Urgestein, aber auch als Fremder sieht, der sehr
wohl einen Platz in der Hierarchie inne hat, der sich aber in der Struktur des
Spitals nicht mehr wiedererkennt.
Beat U. spricht zwar höchst selten über den Verdienst, er tut es aber im Zusammenhang
mit den leistungsorientierten Gehältern, die an seinem Kantonsspital
nach dem Bonus-Malus-Prinzip funktionieren, wozu er sich folgendermassen
äussert: „Der Arzt wird mit Bonus und Malus folglich
wie ein Banker behandelt. Wir sprechen hier von wenig Geld.
Der Betrag macht 5-10% vom Lohn aus. Man macht aber vieles
damit kaputt, also die Zusammenarbeit, die Teammitarbeit
und natürlich auch die eigene Identifizierung mit dem Spital.
Die Herren machen sich darüber keine Gedanken.“ Der
Leistungslohn, den Beat U. anspricht, widerspricht dem antiökonomischen
49 „Le processus d’institutionalisation de l’anomie qui est corrélatif de la constitution d’un champ dans lequel chaque
créateur est autorisé à instaurer son propre nomos dans un œuvre apportant avec elle le principe (sans antécédent) da
sa propre perception.“ (Bourdieu, 1992b, S. 103)
186

Ethos, das im Habitus des Arztes verinnerlicht wurde und das zusehends ero-
diert, was durch die zunehmende Verbreitung der leistungsorientierten Gehäl-
ter sowohl in privaten als auch öffentlichen Spitälern verstärkt wird. Dem Be-
rufsmenschen Arzt ist ein rappenspalterisches Verhalten fremd, und die 5-10%
flexiblen Lohnanteils hätten früher als quantité négligeable gegolten, was damit
zusammenhängen könnte, dass die Arztgehälter bis anhin in der Öffentlichkeit
wenig thematisiert wurden, da ein breiter Konsens darüber bestand, dass Ärzte
traditionellerweise gut verdienen und der Anschein entstand, dass die Ärzteschaft
mit ihren Einkommen zufrieden ist. Dennoch scheint auch bezüglich
diesem Paradigma ein Wandel stattzufinden, da im Rahmen der Interviews die
Relevanz des ökonomischen Kapitals und die Erteilung bzw. Umverteilung von
Machtpositionen zusehends sichtbar wird, was zur Folge hat, dass offener und
gängiger über Geld und Gehälter gesprochen wird, wobei für einen Laien die
Abgrenzung zwischen Netto- und Bruttogehältern und das inkludierte bzw.
exkludierte Honorar schwer nachzuvollziehen sind. Die beiden genannten
Indizien der Ökonomisierung, die leistungsorientierte Entlohnung und das
Ringen um Machtpositionen, stehen exemplarisch für den Einzug eines neuen
Managements, das die ihnen bekannten und ihrer Feldlogik entsprechenden
Spielregeln einführt. Das Feld, welches bis anhin antiökonomischen Prinzipien
gehorchte und den ärztlichen Dienst an der Allgemeinheit als grundlegende
und ärztliche Pflicht erachtete, sieht sich einer neuen sozioökonomischen Logik
ausgesetzt, die oft von Ökonomen initiiert und implementiert wird, und dies
ungeachtet der Tatsache, dass diese Logik nicht derjenigen des Feldes entspricht.
Das Berufsethos des Arztes erfährt durch diese politisch auferlegten
Spielregeln eine offensichtliche und starke Erosion des inkarnierten, ärztlichen
Habitus bzw. eine Aufweichung der inkorporierten, traditionellen Rolle des
Arztes. Dadurch stellt sich bei Beat U. ein Gefühl der Fremdheit ein, was dazu
führt, dass seine Identifikation mit seinem Berufsumfeld stetig abnimmt, da er
sich mit seinem Rollenverständnis und dem berufsethischen Verständnis nicht
mehr wiedererkennt und seine Rolle als Arzt in der Struktur des Krankenhauses
nicht wiederfindet. In diesem Zusammenhang spielt auch das Phänomen
der Verdrängung der intrinsischen Motivation eine relevante Rolle, die im Englischen
unter motivation crowding out effect bekannt ist und Mathias Binswanger
(2010, S. 104f.) in seinem Sinnlose Wettbewerbe treffend thematisiert. Binswanger
nimmt in seinem Buch Bezug auf ein sich in der breiten Öffentlichkeit, aber
auch unter Managern haltendes Paradigma, wonach mehr Wettbewerb dazu
187

führt, dass sich der oder die Beste durchsetzt, dass mehr Effizienz erreicht und
dadurch auch eine höhere Qualität erzielt wird. Dieses Paradigma hat auch im
Schweizer Gesundheitswesen Einzug gehalten, dementsprechend wird beispielsweise
dem WZW50-Prinzip oder den leistungsabhängigen Gehältern, die
vor allem bei den Belegärzten an Privatspitälern stark vertreten sind, eine immer
grössere Bedeutung zugesprochen. Die flexiblen Lohnanteile haben langsam,
aber nachhaltig auch Einzug in die öffentlichen Spitäler gehalten. Diesem
Entlohnungssystem liegt die Annahme zugrunde, dass, je höher der flexible
Lohnanteil, umso grösser auch die Arbeitsproduktivität sei und folglich auch
das erzielte Wachstum. Der emeritierte Ökonomieprofessor der Universität
Zürich, Bruno S. Frey, zeigt jedoch deutlich auf, dass keine empirische Grundlage
existiert, die einen Zusammenhang zwischen dem Erfolg eines Unternehmens
und seinem Vergütungssystem bestätigt (Frey, 2003, zit. in Binswanger,
2010, S. 104). Zahlreiche Forschungen hinsichtlich des Verdrängungseffektes
haben gezeigt, dass Belohnungen nicht einfach als Motivationsverstärker betrachtet
werden dürfen, da sie eher zur Verdrängung intrinsischer Motivationen
derjenigen Menschen beitragen, die kreative und anspruchsvolle Tätigkeiten
ausführen und für solche Tätigkeiten prädestiniert, ja vielleicht sogar berufen
sind. Gerade im Gesundheitsbereich oder in der Wissenschaft spielen solche
intrinsischen Gründe eine eminent wichtige Rolle, was auch zahlreiche Interviewaussagen
beweisen, in welchen sich die Ärzte mehr Wahrnehmung, höhere
Anerkennung oder, wie Beat U., mehr Mitspracherecht (nichtmaterielle Belohnungen)
wünschen. Wird die ärztliche Leistung einer zunehmenden Messung
unterzogen, der Arbeitsalltag nicht nur durch die ärztliche Kernkompetenz,
sondern zusehends von administrativen Arbeiten reglementiert und fühlen sich
die Ärzte verstärkt fremdbestimmt, sinkt die Lust an ihrer komplexen Arbeitstätigkeit
zusehends, was sich intensiviert, wenn die Leistungen zu messbaren
Grössen zusammengefasst werden und die Belohnung sich an diesen orientiert.
Der intrinsisch motivierte Mensch, der auf einen Leistungsmessungs-, Evaluations-
und Wettbewerbszirkus keine Lust hat, wird sich zusehends von extrinsischen
Belohnungen abwenden (Binswanger, 2010, S. 109). Oder aber die Förderung
von extrinsischer Motivation wird eine Verdrängung von intrinsischer
50 Die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherungen haben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit zu entsprechen. Kriterien, die inskünftig möglicherweise auch auf das berufsethische Handeln
Anwendung finden werden.
188

Motivation zur Folge haben. Binswanger ist sogar der Meinung, dass eine Ver-
drängung der intrinsischen Motivation zu einer Verdrängung von Qualität
führt (Binswanger, 2010, S. 106).
Obwohl gemäss Beat U. sein flexibler Lohnanteil gering ist und zwischen fünf
und zehn Prozent seines Lohnes ausmacht, trägt ein monetäres Anreizsystem,
das durch den am Umsatz orientierten Anteil geschaffen wird, nicht zum Arbeitsklima
bei. Gemäss ihm darf die Motivation, die den Einzelnen dazu treibt,
Medizin zu studieren, den Beruf des Arztes zu ergreifen und anschliessend als
Oberarzt oder Kaderarzt tätig zu sein, nicht durch den Verdienst angespornt
werden, sondern in der vollständigen Identifikation mit der „totalen sozialen
Rolle“ des Arztes. Diese Identifikation, die er auch als Feu sacré bezeichnet,
wünscht er bei seinen angehenden Ärzten wiederzufinden. Kann er eine solche
Faszination für den Arztberuf im Handeln seiner Assistenzärzte wiederfinden,
so stellt für ihn die Ausbildung der Assistenzärzte eine der befriedigendsten
Aufgaben eines Kaderarztes dar, was er folgendermassen beschreibt: „Das
Arbeiten mit Leuten, mit jungen Assistenten, in welchen man
teilweise auch das Feu sacré erkennt oder aber diejenigen,
die sich damit anstecken lassen, das ist enorm befriedigend.
Das Weitergeben an Erfahrungen, das Weitergeben dessen,
was man gesehen hat, ist enorm befriedigend, vor allem
auch wenn man sieht, dass dies aufgenommen wird.“ Dies entspricht
einer vollständigen Inkorporation der ärztlichen Rolle, die nicht mehr
lediglich mit der Professionsrolle gleichgesetzt werden kann, da sie vollumfänglich
inkorporiert wird und dies im Sinne der absoluten Einigkeit von Körper
und Geist, im französischen unter „corps et âme“ bekannt. Seine Generation
habe sich mit dem Beruf des Arztes vollständig identifiziert: „... vielleicht
auch zu viel identifiziert“, was er hinsichtlich seines fachlichen
Wissens nicht bereut. Er räumt aber deutlich ein, dass diese fast vollständige
Identifikation mit der Profession des Arztes auch Opfergaben fordert.
Vorstellbar ist, dass sowohl der Entzauberungsprozess, den Beat U. über die
Jahre hinweg durchlief, als auch eine gewisse Wehmut bezüglich des früheren
ärztlichen Status, dem die Rolle der Vertrauensperson, des Freundes der Familie
und des respektierten und fachlich kompetenten Arztes im Dienste der Allgemeinheit
zukam, zu einer geringen, aber dennoch spürbaren Hochstilisierung
seiner Generation führt. Er wahrt heute zur „totalen sozialen Rolle“ des Arztes
eine gewisse Distanz, was anhand folgender Worte ersichtlich wird: „Das
189

würde bedeuten: im Spital leben, für das Spital leben.
L’hôpital c’est moi. Diese Ärzte sind dann das Spital. Diese
Macht und Kompetenzfülle gibt es heute nicht mehr.“ Und
dennoch steht ihm diese Rolle näher als diejenige, die von gewissen jungen
Ärzten oder arrivierten Ärzten, die ans Privatspital wechseln, propagiert und
gelebt wird. Bestimmt kann Beat U. in diesem Zusammenhang auch eine nostalgische
Sehnsucht nicht abgesprochen werden. „Entweder man baut sich
an dem auf, was man innerhalb des Berufes lernen kann oder
man macht sich kaputt, indem man all dies anschaut, was man
nicht hat. Es gibt immer Sachen, die man gern hätte, welche
der Andere hat.“ Zum langsamen, aber steten Verlust des ärztlichen Prestiges
haben gemäss Beat U. nicht nur die Ärzteschaft selber, sondern auch die
Politik und die Medien beigetragen, was er folgendermassen beschreibt: „Wenn
Sie das Vertrauen in den Arzt ansprechen, dann ist es gemäss
meiner Wahrnehmung folgendermassen: Die Politik hat in
den letzten fünfzehn Jahren den Beruf des Arztes systematisch
angegriffen und beschädigt.“ Von einer regelrechten Demontage
spricht er im selben Zusammenhang: „Man hat systematisch
schwarze Schafe ausgegraben und gezeigt, welche Gauner sich
dahinter verbergen. Ich denke schon, dass die politische
und die massenmediale Demontage zu einem Vertrauensverlust
geführt haben.“ Die Politik hat mit Massnahmen wie den Ärztestopps, der
Senkung der Labortarife, der Einführung neuer Abrechnungssysteme oder der
50-Stunden-Woche für Assistenzärzte massgeblich Einfluss auf den Berufsalltag
des Arztes genommen, und dies sowohl auf denjenigen des Krankenhausarztes
als auch auf denjenigen des Hausarztes. In zweifacher Hinsicht wurde der Arzt
in den letzten Jahren einem Wandel ausgesetzt, dessen Ende nicht in Sicht ist
und der sich selber kontinuierlich reproduziert, bis sich vermutlich ein neuer
ärztlicher Habitus herauskristallisieren wird. Der beschriebene, objektive und
strukturelle Wandel, der kontinuierlich das Gesundheitswesen, die Gesundheitsinstitutionen
und die Ärzteschaft und Pflege erfasst und den Akteuren
neue, mehrheitlich vom Management getriebene Rahmenbedingungen aufoktroyiert,
bewirkt eine Transformation des Habitus des Arztes und der von ihm
verinnerlichten Strukturen. Dadurch werden praktische und moralische Gewohnheiten,
Handlungsprozesse und ethische Handlungsparadigmen neuen
Spielregeln ausgesetzt, wodurch eine Angleichung des radikalen, asketischen
und überwiegend humanitär philanthropischen Habitus des Arztes an den
190

Habitus des homo oeconomicus geschieht. Dieser beschriebene Prozess wird
sowohl von oben, von der Verwaltungsebene und den darin vertretenen Öko-
nomen, als auch von unten, von den jungen Ärzten, vorangetrieben. Diese neue
Generation auferlegt gleichzeitig neue Spielregeln, die sich aus Sicht der Gesell-
schaftsdiagnostik an einer Gesellschaft ausrichten, für die Freizeit, Konsum,
Work-Life-Balance, Individualismus und Unternehmertum zentrale Orientie-
rungen darstellen, wodurch die Berufung zur Erlangung und Ausübung des
Arztberufs an Bedeutung verliert und dieser Beruf zusehends zum gewöhnli-
chen Job verkommt. In diesem Zusammenhang ist auch der Genderaspekt von
Bedeutung, da sich, wie man der Feldöffnung entnehmen konnte, verstärkt
Frauen für den Arztberuf entscheiden, was zu neuen Anforderungen in Bezug
auf Doppelkarriere, Kinderbetreuung, Teilzeitarbeit und Gleichstellung führt,
wodurch die bislang teils stark verankerten, patriarchalischen und steilen hierarchischen
Strukturen langsam erodieren. Diese Aufweichung des ärztlichen
Berufsethos von unten führt zu einer Veralltäglichung des Charismas des Arztberufs,
wodurch es zu einem Verlust des ausseralltäglichen Charakters des dem
Arzt der alten Schule zugesprochenen Charismas kommt, was einem Verlust an
symbolischem Kapital entspricht.
Hinsichtlich der Arzt-Patienten-Beziehung hat sich gemäss Beat U. einiges
verändert, bezüglich der Empathie jedoch, die dem Patienten entgegengebracht
werden sollte, ist keine grosse Veränderung festzustellen, da man entweder die
nötige Sozialkompetenz und das Gespür für den kranken Menschen hat oder
eben nicht, und dies würden auch die Patienten bemerken. Er erwähnt aber,
dass der Zeitdruck, dem die Ärzte heute ausgesetzt seien, sich vom früheren
unterscheide und auf die Arzt-Patienten-Beziehung Einfluss haben könne.
Früher entstand die knappe Zeit dadurch, dass die Ärzte hundert Stunden
arbeiteten, wodurch auch wenig Raum für Freizeit blieb, heute entstehe Zeitknappheit
aufgrund von strukturellen Bedingungen in Bezug auf die Krankenhauskultur.
Die Zeit für den Patienten sei wesentlich regulierter, was er folgendermassen
beschreibt: „Heute ist es so, dass kaum hat der Patient
einen Fuss in die Notfallstation gesetzt, sollte schon
alles diagnostiziert und behandelt sein. Man hat viel, viel
weniger Zeit. Es ist ein enormer Zeitdruck da. Es ist ein
enormer Druck hier etwas zu verpassen.“ Diese Zeitknappheit und
der dadurch entstehende Druck, der sich massgeblich auf die Ärzteschaft und
Pflege auswirkt, wird sich mit der Einführung der DRG nicht wesentlich ver-
191

ändern. Um sich in Bezug auf Haftpflichtfälle rechtlich abzusichern, den struk-
turell vorgegebenen Bedingungen nachzukommen und den Ansprüchen der
Patienten gerecht zu werden, werde der instrumentalisierten Medizin zunehmend
der Vorrang vor der Fachkompetenz des Arztes gegeben, da das Vertrauen
diesem gegenüber sichtbar schwindet und das Misstrauen zunimmt. Dieses
Misstrauen führt dazu, dass Patienten zunehmend Zweit- und Drittmeinungen
bei Arztkollegen einholen, was Beat U. nicht als problematisch betrachtet, aber
zur gegenwärtig stark diskutierten Kostensteigerung beiträgt. Zur instrumentalisierten
Medizin und dem Vertrauensverlust äusserst sich Beat U. wie folgt:
„Das zweite ist, dass der instrumentalisierten Medizin ein
enorm hoher Glauben geschenkt wird, und der Arzt und seine
Tätigkeit eher als quantité négligeable betrachtet werden.
Die Tätigkeit des Arztes scheint etwas Obskures zu sein,
welcher man nicht so vertraut.“ Diese Aussage zeugt von einem
deutlichen Autoritätsverlust vor allem im Hinblick auf die Beweggründe, die in
ihm vor über zwanzig Jahren die Faszination für die Medizin und den Arztberuf,
in Form von Detektivarbeit, der Ausbildung und Förderung junger Ärzte
und einer offensichtlichen Empathie für den Patienten, weckten. All dies trägt
zu einem unverkennbaren Verlust berufsethischer Befriedigung bei. Nebst der
zunehmenden Beweislast, welcher die Ärzte ausgesetzt sind, widerspiegelt
sowohl das neue Verhältnis der Patienten gegenüber Krankheit bzw. Gesundheit
als auch ihr Anspruch an eine vollends heilende Medizin, die durch den
Arzt und die Technik sichergestellt werden muss, einen weiteren deutlichen
Transformationsprozess innerhalb des ärztlichen Alltags und des Arzt-
Patienten-Verhältnisses. In Bezug auf die Struktur und die gelebte Spitalhierarchie,
die weiter zur Erosion des Berufsethos und zur Entmachtung des Arztes
beiträgt, nimmt Beat U. folgendermassen Stellung: „Sie werden heute als
Chefarzt in multiple Gremien und langfädige Strategie-
Sitzungen hinein geholt, wo sie aber quasi als Alibi dienen.“
Und: „Die spitalpolitische Strategie oder Ausrichtung
kann durch den Chefarzt nicht mehr mitbestimmt werden, sie
wird dem Chefarzt vollkommen aus den Händen entfernt.“ Beat
U. übt während des gesamten Interviews hindurch eine deutliche Zivilisationskritik
aus und greift dabei Themen wie Individualismus, gesteigertes Anspruchsverhalten,
Abbau autoritärer Hierarchien und prestigeträchtiger Arztposten
sowie eine auf Wirtschaftlichkeit ausgerichtete Effizienz und Effektivität
auf, die nicht nur in Privatspitälern, sondern zunehmend auch in öffentlichen
192

Spitälern von Bedeutung sein wird. Die Hierarchie in einem Spital spielt ge-
mäss Beat U. nach eigens definierten Regeln, die dazu führen, dass entweder
der Kompetenteste, der mit dem breitesten und tiefsten Wissensspektrum aus-
gestattet ist, die höchste Hierarchiestufe bekleidet oder aber derjenige, der über
die Generierung von Drittmitteln, hoher Patientenzahlen oder dem Durchfüh-
ren innovativer Operationsmethoden dem Spital zu Erfolg verhilft. Inwiefern
die hierarchischen Strukturen zur Entmachtung des Arztes und dem steten
Abbau des ärztlichen Berufsethos beitragen, wird im Zusammenhang mit der
Ökonomisierung und der immer stärkeren Vormachtstellung der Verwaltungsebenen
ausführlicher thematisiert werden.
Beat U. ist heute Chefarzt in einem Fachbereich der Inneren Medizin an einem
Kantonsspital, an welchem er bereits als Assistenzarzt tätig war. Nach seinem
Englandaufenthalt kehrte er an dieses Kantonsspital zurück, wo er als Oberarzt
einstieg, nach fünf Jahren zum Leitenden Arzt und nach weiteren vier Jahren
zum Chefarzt ernannt wurde. Nach seiner Ernennung habilitierte Beat U., was
an gewissen Spitälern die Voraussetzung zur Chefarzternennung ist. Das Departement
der Inneren Medizin am Kantonsspital, an welchem er seit insgesamt
fünfzehn Jahren tätig ist, gehört schweizweit zu den grössten, was er ausserordentlich
schätzt. Das Einzugsgebiet umfasst nahezu eine Million Menschen;
hinzukommt, dass schwierige Fälle aus den kleineren, umliegenden Spitälern
zu ihnen geschickt werden, was zu einem breiten und spannenden Patientengut
führt. Beat U. betont ausdrücklich: „... wir machen keine Antiaging
oder Wellness-Medizin“, zu ihnen kämen Menschen, die tatsächlich krank
seien. Mit dieser Aussage, die im Zusammenhang mit seinen Ausführungen zu
den Unterschieden zwischen öffentlichem und privatem Spital gemacht wurde,
grenzt er sich klar von der Medizin ab, die teilweise an privaten Spitälern praktiziert
wird. Wobei angemerkt werden muss, dass eine der grössten Schweizer
Privatklinikgruppen sehr wohl eine grosse Bandbreite an medizinischen Fachbereichen
führt. Der Zugang zu ihrem Angebot variiert aber entsprechend der
Versicherungsklasse, der man angehört, wodurch allgemeinversicherte Patienten
deutlich benachteiligt werden, da die zusatzversicherten Patienten die zentrale
Kundengruppe darstellen, da sie wesentlich lukrativer sind. Es ist aber eine
Tatsache, dass sich gewisse Privatkliniken auf Schönheitsoperationen und Eingriffe
spezialisiert haben, die nicht der Heilung von Krankheiten, sondern hedonistischen
und ästhetischen Bedürfnissen des Individuums dienen, was dazu
193

führt, dass sich die Breite ihres Angebotes stark von demjenigen eines Kan-
tonsspitals unterscheidet.
Zur Frage, weshalb Ärzte seiner Meinung nach ihre Arbeit am öffentlichen
Spital gegen eine Stelle in einer Privatklinik eintauschen, vertritt Beat U. eine
klare Meinung und betont dabei, dass seine Aussage nicht auf eine bestimmte
Person abziele. Für Beat U. stellen der Verdienst, der an einem privaten Spital
generiert werden kann, und die fehlenden Aufstiegsmöglichkeiten in den öffentlichen
Spitälern, die durch eine bis anhin traditionell gelebte und steile
Hierarchie gekennzeichnet sind, die beiden Hauptgründe für den Wechsel dar.
Er zeigt in diesem Zusammenhang die starke Abhängigkeit auf, die zwischen
dem Assistenz- und dem Oberarzt, teilweise aber auch dem Leitenden Arzt und
seinem Vorgesetzten besteht. Dieses Abhängigkeitsverhältnis bestimmt im
Wesentlichen darüber, wer die nächste Karrierestufe erreichen wird oder nicht
und, ob andere Aufstiegsmöglichkeiten bestehen. Sei das Arbeitsverhältnis an
einem öffentlichen Spital gestört, so öffneten sich mit dem Wechsel in eine Privatklinik
neue Chancen für jenen Arzt, dem im öffentlichen Spital kein Aufstieg
ermöglicht wird. Dazu äussert sich Beat U. folgendermassen: „Es gibt nun
mal Leute, die passen dem Chef besser in den Kram als andere,
die fachlich besser wären, aber dem Chef nicht passen.
Diese Ärzte stehen dann einfach an. Das ist bestimmt auch
mit ein Grund, weshalb gewisse Ärzte das Spital verlassen
und zu einer Privatklinik abwandern. Geld oder Karriereschritt
sind folglich die zwei Hauptfaktoren.“ Beat U. beschreibt
die Willkür dieses hierarchischen und teils auch autoritären Systems
mit folgenden Worten: „Das Spital hier hat schon seine eigene
Form von Hierarchie, wie das alle sozialen Institutionen
haben. Und ich denke, dass es schon möglich ist, dass es
hier Leute gibt, die einfach hier nicht weiterkommen, die
einen Chef haben, welchen ich eigentlich schon längst überholt
habe, der mich aber nicht aufsteigen lässt. Ich denke,
es sind die ganz üblichen Karriereschritte, die dann so
möglich werden.“ Durch einen Wechsel erhält der Arzt die Chance, eine
leitende Position einzunehmen und kann bzw. muss dadurch Verantwortung
übernehmen, was Beat U. folgendermassen schildert: „Was ich aber so
kenne und weiss, so werden die Leiter der Abteilung wesentlich
mehr mit einbezogen und können sagen, was sie wollen.
Müssen aber höchstwahrscheinlich auch Verantwortung über-
194

nehmen, wenn es nicht so herauskommt, wie man gehofft hat.“
Beat U. ist der festen Überzeugung, dass nicht diejenigen Ärzte abwandern, die
in ihrem Fachgebiet zu den Experten gehören oder sich an der Spitze der Hierarchie
befinden, die er als „Tops“ bezeichnet, sondern diejenigen, die karrieretechnisch
im öffentlichen Haus anstehen – „Einer der Hauptgründe ist
bestimmt das Geld. Eines muss man sehen, diejenigen, welche
wechseln, sind ja nicht die Tops, es sind nicht diejenigen,
welche an der Spitze der Hierarchie sind. Es sind sicherlich
sehr gute Leute, die eine Herausforderung suchen, die
hier aber anstehen und nicht weiterkommen.“ Beat U. zweifelt die
fachliche Kompetenz dieser abgewanderten Kollegen jedoch nicht an, er zeigt
sogar in gewissem Sinne Verständnis, da er sich im Klaren darüber ist, dass die
hierarchische Konstitution eines öffentlichen Spitals die Karrieremöglichkeiten
eines Arztes stark beeinflussen kann. In diesem Zusammenhang muss angemerkt
werden, dass die Abwanderung gewisser Spezialisten und Experten, die
in der Öffentlichkeit als Tops gehandelt wurden, grosses Aufsehen bewirkte.
Auch konnte anhand quantitativer Daten, die aus einem Vergleich dreier prominenter
Schweizer Kantonsspitäler resultieren, gezeigt werden, dass in den
letzten fünf Jahren zunehmend Leitende Ärzte und Chefärzte das öffentliche
Spital verlassen haben, was darauf hindeutet, dass zunehmend auch Kaderärzte
abwandern, die eine prestigeträchtige Position im öffentlichen Spital erreicht
haben. Das angesprochene Verständnis hängt jedoch auch damit zusammen,
dass der Vergleich der heutigen Chefärztegeneration mit derjenigen, bei der
Beat U. als junger Arzt gelehrt hatte, einen flauen Beigeschmack bei ihm hinterlässt.
Stellt er den Vergleich an, so lautet dieser wie folgt: „Wenn ich heute
betrachte, wie viel ich arbeite und mich mit einem Chefarzt
vergleiche, der vor zwanzig Jahren tätig war, so kann ich
heute gut sagen, dass ich wesentlich mehr arbeite als derjenige
vor zwanzig Jahren und mich mit wesentlich mehr Sachen
auseinandersetzen muss und halb so viel verdiene. Der
monetäre Faktor kann in der Folge nicht so genial sein.
Deshalb fällt einem der Schritt weg zu gehen auch leichter.“
Und: „Diejenigen, welche sich auf das Geld ausrichten,
werden diesen Schritt bestimmt tätigen. Folglich wird die
Schere immer mehr auseinandergehen.“ Hierbei kommt deutlich zum
Ausdruck, dass das öffentliche Spital beginnen muss umzudenken, da gemäss
Beat U.’s Welt- und Menschenbild Macht und Geld eine nicht unbedeutende
195

Rolle bei der Wahl des Arbeitgebers darstellen. „Aber das ist doch normal,
das ist doch in jeder Gesellschaft so, man wird entweder
durch das Geld oder die Macht motiviert. Da gibt es
noch ein paar, die etwas dazwischen sind. Und dies ist bei
den Ärzten genau gleich wie bei allen anderen auch.“ Vergleicht
man diese Aussage mit derjenigen, die er im Zusammenhang mit den
leistungsorientierten Gehältern gemacht hat, so wird deutlich, dass die Gehaltsstrukturen
und der flexible Lohnanteil im Besonderen, die früher eine wenig
prominente Diskussionsgrundlage darstellten, heute eine offensichtliche Prominenz
einnehmen, was mit der Entmachtung des Arztes, dem Erodieren seines
symbolischen Kapitals in Form seines ärztlichen Status und Prestiges und
der schleichenden Entkernung des Arztes von seiner ursprünglichen, medizinischen
Kernkompetenz einhergeht. All dies führt zu einer Erosion der intrinsischen
Gründe, die dem Arzt der alten Schule eine sinngebende Motivation für
die langen, aufopfernden und leistungsorientierten Arbeitstage stiftete, denn je
anspruchsvoller, komplexer, kreativer, innovativer, aber auch sinnvoller eine
Tätigkeit ist, desto bedeutender ist die intrinsische Motivation (Osterloh & Frey,
2002, zit. in Binswanger, 2010, S. 99). Mit dem extrinsischen Faktor Geld versuchen
vornämlich marktwirtschaftlich orientierte Unternehmen ihre Mitarbeiter
zu motivieren, wobei beim Arzt, dessen Berufsethos im Vergleich zu anderen
Berufsgruppen durch ein ausseralltägliches Charisma geprägt ist, vermutet und
erhofft wird, dass die intrinsischen Motivatoren den extrinsischen Anreizen
standhalten. Inwiefern leistungsorientierte Vergütungssysteme, in welchen
Boni in Form von Belohnungen denjenigen Mitarbeitern zukommen, die nach
quantitativen Kennzahlen bemessen einen im Vergleich zu ihren Arbeitskollegen
grösseren Erfolg und eine höhere Effizienz erzielen, sich auf die intrinsische
Motivation auswirken, wurde bereits geklärt. Die Aussagen von Beat U. verdeutlichen,
dass die Abwanderung von denjenigen vollzogen wird, die sich als
Anwärter auf die erste Reihe sehen, den Platz aber nicht erhalten, und für die
sowohl Macht als auch Geld eine relevante Rolle spielen. Wie anhand des vorhergehenden
Zitats ersichtlich, spricht Beat U. nebst der strukturellen Komponente
auch unverblümt und ohne Verbrämung ein weiteres Abwanderungsargument
an, welches er als sehr zentral erachtet. Der Schritt in ein marktwirtschaftlich
orientiertes Privatspital werden mit hoher Sicherheit auch diejenigen
tätigen, die grossen Wert auf die Akkumulation von ökonomischem Kapital
legen. Der ärztliche Habitus der alten Schule orientiert sich nicht nur an einem
196

asketischen und humanitären Modell des Arztes, sondern fordert die ihm bis-
lang zugestandene Macht in der jeweiligen Funktion, die er vertrat, auch zu-
rück. Diese Forderung besteht vor allem auch im Hinblick auf die Transformationsprozesse,
denen sich die Ärzteschaft seit geraumer Zeit ausgesetzt fühlt
und die zu einer Einforderung der inkarnierten, „totalen sozialen Rolle“ der
Ärzte der alten Schule führen. Diese Macht war Bestandteil der Anerkennung,
die ihm in seinem Krankenhaus, in welchem er eine prestigeträchtige und verantwortungsvolle
Position einnahm, zukam.
Beat U. nimmt zu den merklich sichtbaren Ökonomisierungstendenzen deutlich
Stellung, da diese nur einige der wesentlichen Ursachen für den in seinem Berufsalltag
und dem seiner Kollegen stattfindenden, erheblichen Wandel darstellen.
In diesem Zusammenhang muss erwähnt werden, dass die Ausführungen
zu diesem für ihn merklich spürbaren und wahrnehmbaren Wandel erst in der
zweiten Hälfte des Interviews folgten. Das Gespräch war bereits beendet, als
Beat U. mich darauf hinwies, dass ich auf eine essentielle Thematik noch nicht
ausführlich genug eingegangen wäre. Inwiefern die strukturellen Veränderungen
in Form einer grösser und dadurch auch stärker werdenden Verwaltungsetage
die geringere Integration des ärztlichen Fachwissens in strategische Entscheide
und der stete Abbau des ärztlichen Mitspracherechts im Allgemeinen
zu einem neuen berufsethischen Verständnis des Arztberufs beigetragen haben,
zeigte er anhand des Vergleichs der heutigen, strukturellen Bedingungen mit
den damaligen Voraussetzungen auf, als er selber Assistenz- bzw. Oberarzt
war. Zum einen sei die Zahl der Personen und Parteien, die versuchen, ein
Stück des „(…) monetären Kuchens des Gesundheitswesens (…)“
abzubekommen, bedeutend gestiegen, was sich dahingehend auswirkt, dass die
öffentlichen Spitäler sich zunehmend auf gewinnoptimierende Prozesse ausrichten.
Für all diejenigen, die zu den nicht medizinischen Teilhabern des Kuchens
gehören, sei eine solche Ausrichtung aus monetärer Sicht von Vorteil;
Beat U. fügt aber hinzu, dass einer dafür die Zeche bezahlen werde, und dies
werde der Patient sein. Der Arzt wird zum machtlosen Akteur, der am Bett des
Patienten zurückbleibt und wenig bis gar keinen Einfluss mehr auf die Spitalplanung
und Spitalausrichtung haben wird, wohingegen die Trittbrettfahrer,
die Dritten, die nicht massgeblich an der Erbringung einer ärztlichen und pflegerischen
Leistung beteiligt sind, die aber die strategischen und operativen
Spielregeln festlegen, einen Gewinn erzielen werden. Eine gewinnoptimierte
197

Führung eines Spitals ist gemäss Beat U. nicht möglich; kommt es dennoch
dazu, so könnte dies, wie bereits erwähnt, die Folge sein: „(…) dann wird
jemand die Zeche dafür bezahlen. Dann wird dies vielleicht
der Patient sein, der nicht mehr in einem Zweierzimmer
sterben kann, wo er alleine wäre, sondern muss dies in einem
Viererzimmer tun.“
In den DRG sieht er, nebst der immer stärkeren Ausrichtung eines Spitals auf
gewinnoptimierende und effizienzsteigernde Prozesse, ein weiteres Instrument
der Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Dieses neue Abrechnungssystem
führe gemäss Beat U. zu frühzeitigen Entlassungen mit der Folge einer Neueinlieferung
desselben Patienten nach nur kurzer Zeit. Ein weiteres Risiko besteht
in der Nichterfassung von Krankheiten, da die gestellte Diagnose keine weiteren
Abklärungen zulässt und folglich alle weiteren Tests zu Kostenfaktoren
werden, die das Spital selber tragen muss. Nebst diesen kostenverursachenden
Vorgängen besteht eine weitere Gefahr in der nicht adäquaten Erfassung bzw.
der Nichterfassung psychischer Zustände, in welchen sich ein Patient vor, während
oder nach seiner Hospitalisierung befindet. Fehlt das familiäre oder
freundschaftliche Umfeld nach einer Spitalentlassung, so ist möglicherweise die
anschliessende Pflege nicht gewährleistet oder die Rehabilitation dauert länger,
da der Patient auf Hilfe Dritter angewiesen ist. In solchen Fällen könnten insbesondere
kleinere Krankenhäuser von Bedeutung sein, da dort gemäss Beat U.
vernünftige Medizin getätigt wird und oft auch eine familiärere Atmosphäre
herrscht. Beat U. gibt aufrichtig zu, dass sein Fachwissen über die DRG und
deren Intentionen und Folgen gering ist, dennoch vertritt er die sich auf langjährige
Erfahrung in einer öffentlichen Institution stützende Meinung, dass
neue Abrechnungsmethoden wie die DRG oder das Tarmed und andere gesetzliche
Verankerungen auf zahlreichen gesundheitspolitischen und ökonomischen
Absichten basieren und nicht der Kostenminimierung, sondern der Aufgaben-
und Schnittstellenmaximierung dienen. Beat U. fügt folgende Aussage
zynisch, aber treffend hinzu: „Es gibt ja anscheinend so viele Menschen,
die genau wissen, wie Spitäler zu organisieren wären,
die anscheinend wissen, wie es funktioniert. Es liegt
doch im Interesse dieser Leute, dass es noch mehr zu tun
gibt, dass noch mehr Gesundheitspolitiker integriert werden.
Das geht für mich einfach nicht auf.“
Ein weiteres Indiz für die zunehmende Ökonomisierung stelle der strukturelle,
198

spitalinterne Wandel dar, der von Kompetenzentzug und der bereits angespro-
chenen Degradierung der medizinischen Kaderposten geprägt sei. Früher wa-
ren gemäss Beat U. die Chefärzte noch Chefs und nahmen medizinische, unternehmerische,
strategische und spitalpolitische Aufgaben wahr. Die Zeit, die
man als Kaderarzt in Sitzungen und Gremien verbringe, sei nicht weniger geworden,
die Rolle, die man als Arzt jedoch darin einnehme, sei eine reine Alibirolle.
In Wirklichkeit könne man als Arzt nicht mehr viel mitentscheiden und
hätte nur noch in seinem fachlichen Bereich eine tatsächliche Kaderrolle, nicht
aber in der gesamten Spitalorganisation. Entscheidungen werden gemäss Beat
U. im Kantonsspital, in welchem er tätig ist, durch den CEO oder den Spitalrat,
der sich aus drei Ärzten, drei Unternehmern, zwei Politikern und einer Pflegefachperson
zusammensetzt, gefällt. Früher war der Gesundheitsdirektor des
Kantons für einen Grossteil der Entscheidungen zuständig, eine Tatsache, die
Beat U. befürwortete, da dieser mehrheitlich die Entscheidungen der Chefärztekonferenz
übernahm. Dass der Gesundheitsdirektor dadurch zu einem Sprecher
der Ärzteschaft wird, darüber ist sich Beat U. bestimmt auch im Klaren,
dennoch befürwortet er dieses Vorgehen, da er sich dadurch nicht lediglich als
ausführender Dienstleister fühlt, sondern sowohl sein fachliches Wissen als
Arzt als auch seine Position als einer der essentiellen Akteure in der Institution
Krankenhaus und im Gesundheitswesen als Ganzem geschätzt und die ihm
zustehende Wichtigkeit zugesprochen werden. Welche Wichtigkeit der Chefärztekonferenz
gemäss Beat U. heute zukommt, erkennt man anhand folgender
Stellungnahme: „Was auch heute typisch ist, ist die Tatsache,
dass die Chefärztekonferenz einem Plauderclub gleicht, der
keine Entscheidungskompetenz mehr besitzt.“ Beat U. prangert an,
dass die Ärzteschaft im Spitalrat ungenügend vertreten ist, was gemäss ob
genannter Vertreterzahl der Realität entspricht, da lediglich ein Drittel des
Rates aus Ärzten besteht, und leider ist auch keiner dieser drei Ärzte im Kantonsspital
aktiv tätig. Die Geschäftsleitung hingegen, die aus dem Spitaldirektor
und der Departementsleitung besteht, entstammt nahezu vollständig aus der
Ärzteschaft. Beat U. fühlt sich ausgegrenzt, da ihm in den ausschlaggebenden
Gremien (Spitalrat, Spitaldirektor und Geschäftsleitung), in welchen strategisch
relevante Entscheide gefällt werden, die sich direkt auf seinen operativen Arbeitsalltag
auswirken, keine Entscheidungsfunktion zukommt.
Beat U. prangert den Tunnelblick der Ökonomen an, der dazu führe, dass ledig-
199

lich die rentablen Abteilungen ihre Berechtigung im Spital haben. Die Rentabili-
tät einer Abteilung werde lediglich an quantitativen Daten festgemacht,
wodurch die Geschäftsleitung die Querverbindungen zwischen den Abteilungen
ausser Acht lässt und Schliessungen anordnet, die sich negativ auf die
Gesamtspitalrentabilität und auf die Gehälter einiger Kollegen auswirken. Beat
U. ist selber in einem Fachgebiet tätig, welches Hintergrundarbeit voraussetzt,
wobei die daraus resultierenden Informationen für die weitere Behandlung von
eminenter Relevanz sein können. Im Gegensatz dazu sind die Chirurgen, die
Eingriffe vornehmen und wesentlich mehr Einnahmen für das Spital generieren
als die Abteilung von Beat U., besser gestellt. Er äusserst sich dazu folgendermassen:
„So denken gewisse Leute, ach der und der, das sind
gute Chirurgen, um sie zu halten oder zu gewinnen bezahlen
wir ihnen einfach ein höheres Salär und kürzen es bei denjenigen,
welche lediglich Dienstleister sind.“ Die Rentabilitätsanalyse,
die ausschliesslich anhand quantitativer Daten geschehe, und die
darauf basierenden, leistungsorientierten Gehälter führen bei Beat U. zu Missmut.
Dies geschieht jedoch nicht, da seine flexible Lohnkomponente möglicherweise
wesentlich geringer ausfällt als diejenige des chirurgischen Kollegen,
sondern weil ein solches Lohnsystem beispielhaft für die fehlende Wertschätzung
des Managements der Ärzteschaft gegenüber stehe, die dazu führe, dass
die Identifikation jedes Einzelnen, sowohl aus der Ärzteschaft als auch aus der
Pflege, mit dem Spital kontinuierlich abnehme.
Vergleicht man die Aussagen von Beat U. mit jenen seiner befragten Kollegen,
so beklagt er sich nicht über den stetig zunehmenden Administrationsaufwand,
die Anwesenheitspflicht an zahlreichen Sitzungen oder die Durchführung zahlreicher
Projekte, die von einigen als Alibiübung, um gewissen Managementpraktiken
gerecht zu werden, angeprangert werden. Es macht den Anschein,
dass Beat U. diesen Mehraufwand in Kauf nehmen würde, wenn er dadurch
mehr Mitspracherecht und Entscheidungsspielraum erhalten und nicht lediglich
als ausführende Kraft innerhalb des gesamten Spitalkomplexes behandelt
würde. Vergleicht man die Ansichten von Beat U. mit denjenigen seiner Kollegen,
die in der Geschäftsleitung oder in wichtigen Entscheidungsgremien sitzen,
dann ist bei letzteren ein deutliches Verständnis gegenüber der zunehmenden
Spitalausrichtung an ökonomischen Messgrössen und der stetig steigenden
Zahl an Ökonomen innerhalb von Entscheidungsgremien erkennbar.
200

Beat U. möchte den Zauber, der den Ökonomen als Täter und den Arzt als
Opfer verzaubert, nicht aufrechterhalten, da die geringe Anzahl an Ärzten in
Entscheidungsgremien nicht nur mit der Zunahme von Ökonomen in diesen
Gremien, sondern mit der stetig sinkenden Bereitschaft der Ärzte zusammenhänge,
zusätzliche Führungsaufgaben übernehmen und den daraus entstehenden
Mehraufwand tragen zu wollen.
Die von Beat U. exemplarisch dargestellte Alibirolle, die ihm von der Verwaltungsebene
zusehends zugesprochen wird und die zu einer deutlichen Entmachtung
des Arztes führt, macht aus dem zuvor absoluten Herrscher, dem
„Halbgott in Weiss“, einen Ausübenden. Obwohl ihm bis dato noch immer
Einsitze in Gremien gewährt werden, führen diese sach-, funktions- und fachfremden
Aufgaben, die den Arzt nicht massgeblich an strategischen Entscheiden
teilnehmen lassen, sondern wiederum als Alibiprojekte wahrgenommen
werden, zusehends zu einer Entkernung des Arztes von seiner medizinischen
Fachtätigkeit. Die eigentliche Entscheidungsmacht liegt aber zusehends bei der
Spitalpolitik, die mehrheitlich und verstärkt durch Ökonomen bestimmt wird,
wodurch ein deutlich wahrnehmbares Ressentiment den Machtinhabern gegenüber
zu spüren ist. Eine beunruhigende Tendenz, die gemäss Beat U. in
Privatspitälern, in denen Verantwortung gegen Entscheidungsbefugnis und
Mitspracherecht eingetauscht wird, weniger anzutreffen ist. Eine besonders
zentrale Aussage in diesem Zusammenhang ist Folgende: „Wenn strategische
Entscheide gefällt werden, die man von der operativen
und fachlichen Ebene aus nicht versteht, dann fragt man
sich schon, ob diese Leute am liebsten ein Spital ohne Ärzte
und Patienten haben möchten. Das ist ein grosser Wandel.
Die Ökonomisierung auch innerhalb der Leitung ist etwas
ganz Neues. Wenn alle Chefärzte so frustriert sind, dass
sie beginnen Dienst nach Vorschrift zu tätigen, so laufen
wir auf einen ähnlichen Zustand hin, wie er heute in England
herrscht. Dahin werden wir gestossen.“
Beat U. befürchtet, dass der Entzug von Kompetenzen und die Degradierung
des Arztes als rein ausführende Fachkraft in mangelndem Engagement, Frustration
und Resignation seitens der Ärzteschaft resultieren und ein Dienst nach
Vorschrift das Endresultat darstellen wird. In derselben Form wird dieser
Dienst nach Vorschrift bereits heute in England gelebt, wo die Gehälter jedoch
massiv weniger attraktiv ausgestaltet sind als dies in der Schweiz der Fall ist.
201

Wie bereits erwähnt wurde, könne man gemäss Beat U. den Arzt entweder mit
Geld oder mit Macht am öffentlichen Spital halten. Er persönlich würde sich für
die Macht in Form von Mitspracherecht entscheiden, was er mit dem Vergleich
zwischen ihm und einem Chefarzt der vorhergehenden Ärztegeneration rechtfertigt,
welcher zwar weniger gearbeitet und einen weniger stark diversifizierten
Arbeitsbereich hatte, trotzdem aber mindestens die Hälfte mehr verdiente
als er. Die Tendenz, die Beat U. prophezeit, wird dazu führen, dass diejenigen
Ärzte eine Abwanderung ins Privatspital aktiv und verstärkt ins Auge fassen,
die dem ökonomischen Kapital eine höhere Bedeutung zumessen als dem Zugewinn
von Entscheidungsfreiheit und Ausführungskompetenz. Beat U. äussert
sich dazu wie folgt: „Diejenigen, welche sich auf das Geld
ausrichten, werden diesen Schritt bestimmt tätigen. Folglich
wird die Schere immer mehr auseinandergehen.“
Beat U. liefert anhand seiner Aussagen und Stellungnahmen eine exemplarische
Diagnose des Wandels, der sich in seinem Feld vollzieht, dem er sich seit Jahrzehnten
zugehörig fühlt. Der objektive Strukturwandel, der die Krankenhäuser
schonungslos erfasst, sowie der Wandel in Bezug auf die beruflichen Dispositionen
des Arztes, der die subjektiven Strukturen erfasst, ergeben ein pessimistisches
Zukunftsbild. Beat U. gibt dem Zuhörer sein deutliches Gefühl des Verlustes
und des Niedergangs sowohl seiner Ärztegeneration, der spezifischen
Kultur der Gesundheitsvorsorge und -versorgung als auch seines berufsethischen
Verständnisses, das den Arzt der alten Schule inkorporierte, unverblümt
und entzaubert preis.
Er stellt sich hier klar die Frage, ob sich das ärztliche Berufsethos und der Berufsstolz,
der bereits eine unverkennbare Entzauberung durchlebt hat, einer
verstärkten Ausrichtung an ökonomischen Kennzahlen beugen und der Arzt
sich mit der Demontage seines traditionellen Status abfinden wird, wenn er im
Gegenzug an monetärem Kapital oder Autorität und Einfluss hinzugewinnt.
Die jungen Ärzte, die einerseits zum Transformationsprozess beigetragen haben,
andererseits dem Strukturwandel und der verstärkt an ökonomischen
Kennzahlen ausgerichteten Denk- und Handlungsweise ausgesetzt waren und
die die „alte Schule“ nur noch aus Erzählungen der Vorgesetzten kennen, werden
sich im traditionellen und antiökonomischen Ethos des Arztes nicht mehr
wiedererkennen, wohingegen die heutigen Kaderärzte, die die alte Schule erlebt
haben, darin gewissermassen aufwuchsen und ihre Sporen abverdienten, sich
202

vermutlich mit einem Bruch ihres Habitus konfrontiert sehen.
4.1.2 Im Gespräch mit Beat U. − Arzt am Kantonsspital
„Aber das ist doch normal, das ist doch in jeder Gesellschaft
so, man wird entweder durch das Geld oder die Macht
motiviert.“
– (…) Es geht in erster
Linie darum zu erkennen,
inwiefern sich das Berufsethos
des Arztes über die
letzten Jahre verändert
hat. Den Auftrag, die Untersuchung
mit der Fragestellung,
weshalb Kaderärzte
das öffentliche Spital
verlassen und zu privaten
Spitälern abwandern, durchzuführen,
haben wir von
einer Ärztekollegin erhalten.
Die Untersuchung wird
an öffentlichen und privaten
Schweizer Spitälern
durchgeführt. Darf ich Sie
um gewisse biographische
Eckdaten, wie vollständiger
Name, Funktion, Departement,
Wohnsitz und Geburtsjahr
bitten?
Beat U. – Mein Name ist
Beat U., geboren 1960, auf-
gewachsen in einer Schweizer
Bergregion, studiert in
Fribourg und Bern und meine
Ausbildung in Kantonsspitälern
der Schweiz und England
absolviert. Ich bin
Ende der Neunzigerjahre
wieder hierher zurückgekehrt,
wo ich bereits als
Assistent gearbeitet habe.
Von 2000 an war ich Leitender
Arzt, fünf Jahre später
wurde ich Chefarzt (…). Ich
habe vor drei Jahren (…)
habilitiert. Ich habe hier
primär die Aufgabe, die
ambulante Sprechstunde (…)
mit einem kleinen Team zu
managen und zweitens innerhalb
meiner Spezialität und
meines Fachgebietes die
Bettenstationen zu betreuen,
wobei dies im
Schnitt 42-46 Betten sind,
plus noch die Intensiv- und
203

Notfallstation, welche auch
in diesem Bereich sind.
– Zu Beginn würde ich gerne
von Ihnen erfahren, wie Sie
zum Beruf des Arztes gekommen
sind? Ein Herzenswunsch?
Waren Ihre Eltern
bereits Ärzte?
Beat U. – Nein, meine Eltern
waren keine Ärzte.
Mein Vater hat eine Autoelektrikerfirma
aufgebaut,
meine Mutter war Telefonistin.
Ich ging aufs Kollegium.
Ich war immer ein ziemlich
guter Schüler und dies
ohne grossen Aufwand. Ich
wollte eigentlich Chemie
studieren, ging dann zum
Besuchstag der ETH und habe
erkannt, dass dieses Studium
nicht gerade ermutigend
für mich war. Ich habe dann
realisiert, dass es was
anderes sein muss und habe
mich dann anschliessend für
Medizin entschieden. Es war
reiner Zufall, dass ich
Medizin studiert habe. Mir
war klar, dass es etwas
sein musste, das eine Herausforderung
für mich darstellte.
Dies entspricht
204
meinem Naturell. Wir haben
in unserer fernen bzw. näheren
Verwandtschaft keine
Ärzte. Ich habe auch Ärzteromane
nie als besonders
sexy empfunden. Das Studium
war hart aber spannend. Ich
habe an zwei unterschiedlichen
Universitäten der
Schweiz studiert. Man wurde
so zugeteilt.
– Diese Zuteilung war also
damals üblich?
Beat U. – Ja.
– Gab es auch damals schon
einen Numerus clausus?
Beat U. – Nein. Dafür hatten
wir nach dem ersten und
zweiten Jahr das erste und
zweite „Prope“ (Propädeutikum),
bei dem zwischen 60
und 80 Prozent der Studenten
eliminiert wurden. Im
Laufe der Assistenzzeit,
mit dem Einleben in den
Beruf selber, muss ich sagen,
ist der Job etwas Geniales.
Er ist sehr, sehr
spannend, wahrscheinlich
der spannendste Job.
– Die Faszination für den

Beruf entstand mit dem Akt
des Ausübens Ihres Berufes?
Beat U. – Mit dem Studium
und der Assistenzarztzeit.
– Wie haben Sie sich während
der ersten Jahre im
aktiven Berufsleben gefühlt?
Ich spreche hier
auch Ihr Privatleben an.
Mussten Sie dieses sehr
stark umstellen oder haben
Sie damit gerechnet?
Beat U. – Prinzipiell war
vieles wesentlich anders
als heute. Man organisierte
sein Privatleben und seine
Freizeit um den Beruf, die
Arbeitszeit und den Dienstplan
herum. Dies war wie
selbstverständlich. Während
meiner ersten Jahre als
Assistenzarzt in einem Spital
einer Bergregion war es
selbstverständlich und
nicht aussergewöhnlich eine
100 Stunden Woche zu absolvieren.
Es gab Wochenenden,
an welchen man drei Tage
nicht schlief. Da kamen
eben stetig Helikopter mit
Patienten. Nichts desto
trotz habe ich, bis ich 30
Jahre alt wurde, in der
ersten Liga Fussball gespielt.
Ich gründete eine
Familie, hatte eine Familie
oder wie man dem eben sagen
möchte. Ich ging in die
Berge. Ich hatte nicht das
Gefühl auf vieles verzichten
zu müssen.
– Haben Sie das Gefühl,
dass die heutigen Assistenzärzte
eine andere Einstellung
besitzen als die,
welche Sie mir gerade geschildert
haben?
Beat U. – Ja, das ist heute
schon anders. Wenn man
schaut wie lange es dauert,
bis heute ein Dienstplan
steht und dies, da jeder
seine Spezialwünsche berücksichtigt
haben möchte.
Wenn man sieht, wie die
heutigen Studenten während
dem Studium leben. Welche
Ansprüche sie heute haben.
Das ist schon komplett anders.
– Welche Faktoren haben
eine solche Entwicklung
Ihrer Meinung nach beeinflusst?
205

Beat U. – Es gibt mehr Mög-
lichkeiten heute, man hat
mehr Geld. Es ist einfach
mehr Geld vorhanden. Man
hat die Möglichkeit neben
dem Studium einen höheren
Lebensstil zu pflegen.
– Dies war damals folglich
anders (Beide lachen. Beat
U. scheint das „damals“
unpassend zu finden, es
scheint in ihm das Gefühl
zu geben älter zu sein, als
er in Realität ist.) Bitte
entschuldigen Sie das „damals“,
ich habe dies als
Synonym für Ihre Zeit, in
welcher Sie Student und
Assistenzarzt
nutzt.
waren, be-
Beat U. – Sie sprechen immer
von „damals“ (Beat U.
lacht).
– Betrachten Sie die Zeit,
welche Sie in Ihren jungen
Jahren mehrheitlich in Spitälern
verbracht haben, als
Opfer?
Beat U. – Ich glaube nicht,
dass man dies so sehen
kann. Wenn man auf etwas
verzichtet, so stellt sich
206
doch die Frage; ist man
unzufrieden, wenn man etwas
nicht hat oder ist man zufrieden
mit demjenigen, was
man hat. Es tönt vielleicht
etwas pathetisch. Aber es
war für uns damals eine
Befriedigung, ein Lohn für
unsere Zeit, wenn wir nach
zwölf oder dreizehn Stunden
Arbeit was lernen oder machen
durften. Wir haben
dann dies so gesehen und
nicht, dass andere um fünf
Uhr bereits in der happy
hour waren. Entweder man
baut sich an dem auf, was
man innerhalb des Berufes
lernen kann oder man macht
sich kaputt, indem man all
dies anschaut, was man
nicht hat. Es gibt immer
Sachen, die man gern hätte,
welche der Andere hat. Das
Medizinstudium war hart,
darüber lässt es sich nicht
streiten. Ich habe fünf
Tage voll gearbeitet. Das
Wochenende aber habe ich
mir für meine Freundin,
meine Beziehung, für Sport
freigehalten. Während der
Woche war ich an der Uni,
Freitagabend aber trat ich

den Heimweg an, fuhr durch
den Tunnel, und dann war
man wieder zuhause.
– Was hat Sie im Lauf der
Zeit an Ihrem Beruf, an der
Medizin an sich fasziniert?
Beat U. – Das Spannende an
der Medizin ist das Erkennen,
was dem Patienten
fehlt, sein Leiden. Dies
herauszufinden fand ich
spannend. Es ist wie ein
Kriminalroman. Man hat ein
paar Symptome, Hercule
Poirot hat ein paar Indizien,
welche man dann richtig
zusammenstellen muss,
damit man zu einer Diagnose
kommt oder eben den Täter
findet. Sich dieses Wissen
aneignen zu können, das ist
genial. Und dass dann dies
auch noch die richtige Konsequenz
hat, dass man eine
Krankheit, dann nicht lediglich
diagnostizieren,
sondern auch behandeln
kann, das ist genial. Das
Arbeiten mit Leuten, mit
jungen Assistenten, in welchen
man teilweise auch das
Feu sacré erkennt oder aber
diejenigen, die sich damit
anstecken lassen, das ist
enorm befriedigend. Das
Weitergeben an Erfahrungen,
das Weitergeben dessen, was
man gesehen hat, ist enorm
befriedigend, vor allem
auch wenn man sieht, dass
dies aufgenommen wird. Ich
bin nun bald seit zwanzig
Jahren als Arzt tätig.
– Haben sich die Patienten
geändert?
Beat U. – Nein, das ist
immer gleich.
– Haben sich die Ansprüche
der Patienten geändert?
Beat U. – Ja, das schon,
dies ist aber nicht dominierend.
So wie Sie auf den
Patienten zugehen, so kommt
es auch wieder auf Sie zurück.
Das ändert sich
nicht. Die Empathie, den
Patient ernst zu nehmen,
ihn ausreden zu lassen,
nicht alles besser zu wissen,
ihn nicht zu bevormunden,
all dies hat man oder
nicht. In der Zusammenarbeit
mit den Patienten gab
es keine grossen Unterschiede.
207

– Geht man als Arzt nicht
einige Einbussen hinsichtlich
des Privatlebens ein?
Vielleicht als Assistenzarzt
noch mehr als dies bei
Leitenden Ärzten der Fall
ist oder liege ich da
falsch?
Beat U. – Sie meinen damals
(Beat U. lächelt). Ich war
zu Beginn der 90-er Jahre
Assistenzarzt. Man musste
schon Einbussen in der
Freizeit hinnehmen. Mit
einer 100-120 Stunden Woche,
alle drei Wochen Wochenenddienst,
ein Mal im
Monat 24-Stunden-Dienst,
all dies trägt dazu bei.
Das war eine enorme zeitliche
Belastung. Unsere und
die vorhergehenden Generationen
haben sich vollständig
mit dem Beruf identifiziert,
vielleicht auch zu
viel identifiziert. Jeder
bezahlt etwas für einen
solchen Einsatz, dies musste
ich auch bezahlen. Das
ist heute anders. Die Assistenten
haben eine 50-
Stunden-Woche. Sie können
sich viel besser abgrenzen.
Ein Mittelweg wäre wahr-
208
scheinlichsung.
die beste Lö-
– Glauben Sie, dass die
heutigen Assistenzärzte
diese Arbeitszeitregelung
stark zu ihren Gunsten auslegen?
Beat U. – Das ist sehr individuell.
Mit der 50-
Stunden-Woche und dem GAV
(General Arbeitsvertrag)
haben sie eine Grundlage,
auf welche sie auch pochen
können, damit sie nicht
mehr arbeiten müssen. Das
ging bei uns nicht. Hätte
man darauf gepocht, wäre
man weg gewesen. Zu unserer
Zeit mussten wir uns auch
auf die Stellen bewerben,
es war nicht einfach eine
Stelle zu kriegen, auch
nicht mit einem sehr guten
Abgangszeugnis. Und heute
haben wir eher wenige Assistenten,
die uns zur Verfügung
stehen.
– Sie waren hier am Spital
Assistenzarzt, haben dann
eine neue Stelle angenommen
und sind zu einem späteren
Zeitpunkt wieder hierhin

zurückgekehrt. Haben Sie
sich bewusst für diesen
Schritt entschieden?
Beat U. – Meine letzte Arbeitsstelle
war in England,
wo ich mit der Familie war.
Als Schweizer kriegt man ja
in England keinen Lohn.
Also musste man diese anderthalb
Jahre investieren.
Als ich zurückkam, musste
ich also eine Stelle annehmen,
mit deren Hilfe ich
auch meine Schulden begleichen
konnte. Ich habe diejenigen
Ärzte, welche dann
Chefs wurden, als Leitende
Ärzte gekannt und in der
Folge auch kontaktiert. Es
gab eine offene Stelle,
welche ich dann auch wahrnehmen
konnte.
– Wie darf ich dieses Vorgehen
in England verstehen
– Sie haben in dieser Zeit
keinen Lohn erhalten?
Beat U. – Als Schweizer
Arzt kriegen sie innerhalb
des NHS, des National
Health Care Systems, keine
bezahlte Stelle. Sie kriegen
eine Stelle aber keinen
Lohn. Sie müssen den Lohn
selber mitbringen.
– Dies bedeutet?
Beat U. – Dies bedeutet,
dass Sie sich diese Zeit
selber finanzieren mussten.
Dies hat wohl einen kleinen
Ferrari gekostet. Das ist
schon so.
– Weshalb ist das so?
Beat U. – Um klinisch arbeiten
zu können, um Patienten
sehen zu können, was
mein Ziel war. Ich wollte
ja Patienten meines Fachgebietes
sehen. In diesem
Bereich gibt es eine begrenzte
Anzahl an Stellen,
welche zuerst an Engländer,
dann an die EU verteilt
werden. Zu meiner Zeit war
Schengen noch in weiter
Ferne. Als Schweizer stand
man am Zoll noch neben den
Ukrainern, Chinesen und
Mongolen. Die EU-Bürger
dagegen liefen einfach an
einem vorbei. Sie hatten
keine Chance als Schweizer,
als nicht Engländer oder
nicht EU-Bürger eine bezahlte
Stelle am NHS zu
209

kriegen.
– Ist das heute noch immer
so?
Beat U. – Ja, schon. Sie
müssen als Mediziner in der
Regel alles selber organisieren:
den Umzug, Hausund
Wohnungssuche, Lohnfinanzierung.
Wenn sie in
einer Bank arbeiten, können
sie sagen, morgen gehe ich,
und alles wird für sie organisiert.
– Wo liegt der Anreiz nach
England arbeiten zu gehen?
Beat U. – Das Lehren. Wenn
man in der Medizin die Basis
gelernt hat, so existieren
magische Orte, die
so genannten Top-Kliniken,
welche einem anziehen. Wie
beispielweise die Mayo Clinic
oder Yale University,
in England gehört das St.
Marys Hospital zu den Top-
Kliniken Londons, welches
zum Imperial College
Helthcare der NHS von London
gehört. Das Imperial
College ist ein Verbund vom
St. Marys, St. Bartholomew's
Hospital weiter zählt
210
zu den Top-Kliniken, auch
das Hammersmith Hospital,
das sind alles klingende
Namen. Wenn man die Gelegenheit
erhält, dahin zu
gehen, dann ist dies schon
eine Möglichkeit neues Wissen
zu akquirieren. Für
mich als Assistenzarzt
stand das Einsaugen von
neuem Wissen im Zentrum.
Dies hatte absolute Priorität.
– Wie war es für Ihre Familie
Sie zu begleiten?
Beat U. – Sie kamen gerne
mit. Ich hatte dazumal zwei
Kinder. Ich habe dann geschaut,
dass wir ein kleines
Häuschen haben konnten.
Wir waren etwas ausserhalb
und hatten ein Häuschen
zwischen zwei kleinen
Parks, wo Monty Python ihre
Sketchs gedreht haben. Ich
hatte es sehr gut. Es war
eine geniale Erfahrung. Es
war streng. Am Morgen raus
mit dem Rucksack, am Abend
auf dem Heimweg Einkäufe
tätigen und wieder mit dem
Rucksack nach Hause.

– Ein anderer Lebensstil
als hier folglich.
Beat U. – Ja, ein ganz anderer.
– Sie würden es nochmals
machen?
Beat U. – Ja, jederzeit.
Ich habe in der Folge fünf
oder sechs meiner jungen
Kollegen diese Möglichkeit
auch geboten. Einer von
ihnen hat nun sogar am St.
Bartholomew's Hospital eine
führende Stelle inne. Dies
waren Assistenten und Unterassistenten,
welche dann
auch ans selbe Spital gingen.
– Wie lange sind Sie nun
wieder hier am öffentlichen
Spital? Wenn Sie diese Arbeitsstelle
mit einer Ihrer
bisherigen vergleichen, was
fasziniert Sie an dieser
Stelle hier?
Beat U. – Unsere Patienten
sind krank. Wir machen keine
Antiaging- oder Wellness-Medizin.
Unsere Patienten
sind krank. Wir sind
die grösste Innere Medi-
zin/Chirurgie unter einem
Dach. Sie werden nirgends
in der Schweiz im Bereich
Medizin/Chirurgie, zur Medizin
gehört Herzkreislauf,
Lungenentzündungen, Diabetes,
Krebskrankheiten etc.,
eine solche Grösse wiederfinden.
Wir haben ein sehr
grosses Einzugsgebiet, die
gesamte Region hier eben,
dies sind fast eine Million,
für welche wir das Referenzzentrum
sind. Diejenigen
Patienten, bei welchen
die kleinen Spitäler
nicht mehr weiterkommen,
kommen zu uns. Dies hat zur
Folge, dass wir ein breites
Patientengut haben und ein
sehr, sehr spannendes zugleich.
Das ist für unser
Spital ziemlich einmalig.
In allen anderen grösseren
Spitälern sind die Kliniken
aufgeteilt in Unter-
Kliniken A, B, C. Hier
kommt wirklich alles zusammen.
„Einer der Hauptgründe ist
bestimmt das Geld. Eines
muss man sehen, diejenigen,
211

welche wechseln, sind ja
nicht die Tops, es sind
nicht diejenigen, welche an
der Spitze der Hierarchie
sind.“
– Es gibt ja Ärzte, die von
diesem öffentlichen Spital
zur angrenzenden Privatklinik
gewechselt haben; welches
könnten ihrer Meinung
nach die Gründe für einen
solchen Wechsel sein?
Beat U. – Ich denke nun an
niemanden, der gewechselt
hat. Einer der Hauptgründe
ist bestimmt das Geld. Eines
muss man sehen, diejenigen,
welche wechseln,
sind ja nicht die Tops, es
sind nicht diejenigen, welche
an der Spitze der Hierarchie
sind. Es sind sicherlich
sehr gute Leute,
die eine Herausforderung
suchen, die hier aber anstehen
und nicht weiterkommen.
Ärzte sind relativ
karrierebewusst, auch wenn
man es gegen aussen nicht
so zeigt. Es gibt verschiedene
Arten seine Karriere
212
zu definieren. Die Hierarchie
zu definieren, dafür
gibt es verschiedene Arten:
zum einen durch das Wissen,
das Können, der beste Chirurg
ist zuoberst. Der beste
Mediziner, derjenige,
der am meisten weiss, ist
zuoberst. Und dann gibt es
eine Abstufung. Dies ist
eine Möglichkeit sich zu
definieren. Eine andere
Möglichkeit sich zu definieren
ist vielleicht mehr
über das organisatorische,
administrative Talent,
vielleicht auch mit den
Drittmitteln, welche man
hereinholt. Wenn man
Sponsorengelder hereinholt
oder mit den Patientenzahlen,
welche man hat. Oder
mit den neuen Operationen,
welche man macht. Dies sind
alles Definitionen, wie man
seine Hierarchie definiert.
Das Spital hier hat schon
seine eigene Form von Hierarchie,
wie das alle sozialen
Institutionen haben.
Und ich denke, dass es
schon möglich ist, dass es
hier Leute gibt, die einfach
hier nicht weiterkom-

men, die einen Chef haben,
welchen ich eigentlich
schon längst überholt habe,
der mich aber nicht aufsteigen
lässt. Ich denke,
es sind die ganz üblichen
Karriereschritte, die dann
so möglich werden.
– Sie sind der Meinung,
dass es eher persönliche
Gründe sind, die dazu führen,
dass gewisse Ärzte
nicht eine Stufe weiter
aufsteigen. Dass es folglich
nicht derjenige mit
dem grössten Wissen und der
Beste ist, der aufsteigt,
sondern andere Faktoren wie
Sympathie beispielsweise
dazu beitragen.
Beat U. – Ja, absolut. So
wie es nun mal in jeder
Hierarchie ist. Es gibt nun
mal Leute, die passen dem
Chef besser in den Kram als
andere, die fachlich besser
wären, aber dem Chef nicht
passen. Diese Ärzte stehen
dann einfach an. Das ist
bestimmt auch mit ein
Grund, weshalb gewisse Ärzte
das Spital verlassen und
zu einer Privatklinik ab-
wandern. Geld oder Karriereschritt
sind folglich die
zwei Hauptfaktoren.
– Wie plant ein Arzt eigentlich
seine Karriere?
Beat U. – Es gibt eine ganz
kleine Minderheit von Ärzten,
die schon vor dem ersten
Staatsexamen wissen,
was sie werden wollen, in
welcher Position, in welchem
Spital und in welchem
Jahr.
– Sie waren aber keiner
davon oder?
Beat U. – Nein, nie im Leben.
Ich glaube, dass es
bei den Meisten eher Zufall
ist, wohin sie kommen. Bei
der ersten Stelle habe ich
gedacht Chirurgie, super,
ich mache Chirurgie. Bei
der zweiten Stelle im Bereich
Medizin habe ich gedacht,
super, ich mache
Nephrologie. Dann wollte
ich eigentlich Nierenspezialist
machen. Dann hat ein
Kollege gesagt, der schon
Nephrologe war, mach nicht
Nephrologie, mach irgendwas
anderes, und anschliessend
213

gehen wir zusammen dieses
Spital übernehmen. Dann
habe ich eben meine heutige
Spezialität gemacht. (Beide
lachen.)
– Ich wollte gerade fragen,
wie Sie auf dieses Spezialgebiet
kamen?
Beat U. – Ja, so. Es gibt
Leute, die extrem spezialisiert
sind, das ist eine
kleine Minderheit. Und dann
gibt es andere, die wahrscheinlich
alles gut machen
würden, und diese müssen
sich dann irgendwann für
irgendetwas entscheiden.
– Was für Menschen sind
diejenigen, welche genau
wissen, was sie wollen?
Können Sie mir drei Charakterzüge
nennen?
Beat U. – Was soll ich nun
sagen? Soll ich es eher
positiv oder negativ ausdrücken?
Es sind sicherlich
sehr disziplinierte Leute,
schon teilweise fast zwanghaft.
Es sind nicht die
lockeren Leute, die relaxten,
da sie schon einen
genauen Plan vor Augen ha-
214
ben. Es sind Leute, die
sehr ins Detail gehen können,
die sehr genau sind
und wollen alles à fond bis
aufs Letzte aufklären. Sie
sind sehr genau. Präzis.
Medizin ist keine genaue
Naturwissenschaft. Wenn Sie
98% einer Diagnose haben,
dann können Sie sich sagen,
das ist es nun. Es gibt
aber teilweise Ärzte, die
wollen 100% haben. Das ist
auch gut, da sie gewisse
Fehldiagnosen aufdecken
können. Es sind häufig sehr
akribisch denkende Menschen.
Aber dies ist nun,
sehr allgemein definiert.
– Ich würde gerne nochmals
auf Ihre Arbeit in England
zurückgreifen. Was hat Sie
an Ihrem damaligen Alltag,
an Ihrer Tätigkeit vor Ort
und an der Arbeitsweise,
die vor Ort gepflegt wird,
so fasziniert?
Beat U. – Die Arbeitsweise
ist im offiziellen, staatlichen
Gesundheitswesen,
dem NHS, folgendermassen:
man kommt um 9.00 Uhr und
hat bis um 14.00 Uhr

Sprechstunde, dann ein Pause
und danach wieder bis um
17.00 Uhr Sprechstunde, und
das war es dann. Dann hat
man einen auf neun oder
einen auf sieben Tage Notfalldienst,
dies kommt auf
die Anzahl Spezialisierungen
an, die es gibt. In
dieser Zeit ist man 24
Stunden zuständig. Der
grosse Unterschied ist,
dass die Patienten sehr
viel geduldiger sind. Wir
hatten einen Saal mit 18
oder 20 Patienten, Männer
und Frauen durcheinander.
Man hat die Sprechstunde
angefangen und nach einer
halben Stunde kam die Krankenschwester
und schrieb an
die Tafel „Sorry one hour
delay“. Nach einer Stunde
schrieb sie dann, „Sorry
two hours delay“. Und die
Leute haben geduldig gewartet.
Innerhalb dieser anderthalb
Jahre habe ich nur
einmal gehört, dass sich
eine Person beschwert hat,
da sie warten musste. Das
ist dort einfach so. Man
ist nicht so verwöhnt. Wenn
es irgendwo sticht oder die
Hüfte schmerzt, hat man
nicht nach zwei Tagen schon
eine Hüftprothese, sondern
man wartet ein Jahr oder
so. Das Warten auf eine
Behandlung, auf eine Diagnose,
das kann man sich
hier gar nicht vorstellen.
– Welche Gründe führen dazu,
dass die Patienten so
lange warten müssen?
Beat U. – Die Ressourcen.
Sie haben viel, viel weniger
Ärzte. Viel weniger
Ressourcen. Die Anzahl Computertomographen
oder MRI-
Geräte in England beträgt
vielleicht 20% der Anzahl
dieser Geräte in der
Schweiz. Oder nicht einmal.
Auf alle Fälle deutlich
weniger als bei uns. Sie
haben weniger Operationssäle
und weniger Operationskapazität.
Entsprechend ist
auch die Warteliste lang.
Das staatliche Gesundheitswesen
hat so und so viele
Stelle und das wär’s dann.
– Die Arbeitszeit war folglich
sehr geregelt?
Beat U. – Offiziell war
215

dies schon der Fall. Sie
hatten daneben natürlich
noch viele administrative
Tätigkeiten, und falls sie
noch was Wissenschaftliches
nebenbei machen wollten,
dann gehörte dies natürlich
zur „Extra-Time".
– War der administrative
Aufwand, den Sie damals zu
erledigen hatten, geringer
als derjenige, den Sie heute
zu erledigen haben?
Beat U. – Ja, ja wesentlich
geringer. Der erste Bericht,
den ich zu verfassen
und an die Sekretärin auszuhändigen
hatte, wurde
durch sie an mich zurückgegeben.
Sie hat dann zu mir
gesagt: „Listen Beat, I
only type one page.“ (Beide
lachen).
– Hat der administrative
Aufwand seit der Umstrukturierung
und der rechtlichen
Zusammenlegung der Spitäler
zugenommen?
Beat U. – Nein. Es kommt
auf die Stufe an, die Sie
ansprechen. Für die Assistenzärzte
sicherlich nicht,
216
der administrative Aufwand
ist sowieso schon sehr
hoch, was aber auch gut so
ist und einen Vorteil darstellt.
Das Spital, in welchem
ich in England gearbeitet
habe, war „the hospital
of the lost files“.
Häufig gingen die Hälfte
der Krankengeschichten verloren,
sie sind einfach
untergegangen. Verloren,
nicht auffindbar. So etwas
geschieht hier nicht.
– Hat sich kein Patient
beklagt, wenn gerade seine
Krankengeschichte
ging?
verloren
Beat U. – Das hat man ihnen
dann natürlich nicht sogleich
mitgeteilt. Also die
Patienten dort sind schon
viel weniger anspruchsvoll
als hier.
– Wie muss ich mir einen
Wartesaal beispielsweise
vorstellen. Kamen die Patienten
einfach oder hatten
sie einen Termin?
Beat U. – Sie hatten einen
Termin, das schon. Wenn
Sprechstunde im ambulanten

Bereich ist, dann sitzen
fünf, sechs, sieben Ärzte
in Kojen und die sechs Patienten
werden in den kommenden
fünf Stunden auf die
anwesenden Ärzte verteilt.
Wenn ein oder zwei Ärzte
fehlen, dann gibt es natürlich
für die anwesenden
Ärzte mehr zu tun. Dann
geriet man gleich ins Hintertreffen.
– Konnte ein Patient auch
einfach kommen und wünschen,
von wem er behandelt
werden möchte?
Beat U. – Ja, das ging
schon auch. Dann musste er
sich einfach in einer anderen
Reihe anstellen. Aber
das war eine sich stetig
wechselnde Anzahl der Mannschaft
bzw. des ärztlichen
Teams, da war es nicht möglich
den Überblick zu behalten.
Ausser dem Chef und
seinem Vertreter hatte da
niemand wirklich die Übersicht.
– Die Vertrauensbeziehung
war in London um einiges
schwächer als hier?
Beat U. – Auf Stufe Assis-
tenzarzt ganz bestimmt.
Gehörte man aber zum Kader,
dann war dies ganz anders.
Sie haben die Leute mit
ihren Vornamen angesprochen,
haben sich auf deren
Bett gesetzt und haben sie
in die Arme genommen. So
etwas wäre hier in unserer
Gesellschaft undenkbar.
„Ich habe noch nie in einem
Schweizer Spital gesehen,
dass ein Patient vom Arzt
in den Arm genommen wird.“
– Weshalb
undenkbar?
ist dies hier
Beat U. – Man setzt sich
nicht auf das Bett des Patienten.
Man baut keine
solch emotionale, persönliche
Kommunikationsebene
auf. Man hat Empathie, ist
für den Patienten da. Ich
habe noch nie in einem
Schweizer Spital gesehen,
dass ein Patient vom Arzt
in den Arm genommen wurde.
– Ich würde dazu gerne et-
217

was mehr wissen. Welches
sind die Gründe dafür, dass
wir eine solche Handlung
nicht vornehmen? Gehört es
nicht zu unserer alltäglichen
Art, zu unserem Verhalten?
Sind die Engländer
einfach viel offener?
Beat U. – Wir sind mehr dem
germanischen, hierarchischen
Modell verpflichtet.
In der Schweiz wohl noch um
einiges weniger als in
Deutschland. In England ist
die Hierarchie viel flacher.
Der Chef boxt einen,
man lacht gemeinsam. Das
hat mich am meisten fasziniert.
– Die Hierarchien sind flacher,
auch in staatlichen
Spitälern? Welche Gründe
führen dazu?
Beat U. – Weiss ich nicht.
Die Engländer sind überhaupt
nicht so steif. Die
Vorstellung entspricht da
nicht der Realität.
– Würden Sie gerne nochmals
einen solchen Aufenthalt im
Ausland tätigen?
218
Beat U. – Ja, jederzeit
wieder. Man lernt nirgends
so viel, wie wenn man ein
Underdoc ist. Man kommt
irgendwohin, muss sich anpassen,
schaut, wie es die
Anderen machen und wie ich
es machen muss. Das ist
eine gewisse Herausforderung.
Darf ich dies noch
anfügen? Das vermisse ich
ein wenig bei unseren Assistenten.
Wenn man sie auf
der Chefvisite fragt, probiert
sie zu stupsen, zu
motivieren, dann scheinen
sie immer zu erschrecken
anstatt entgegenzuhalten.
Ich spreche hier rein die
fachliche Diskussion an.
– Womit hat dieses Verhalten
zu tun? Mit Respekt?
Beat U. – Nein. Man will
sich einfach nicht exponieren.
Sich mal hinzustellen
und etwas zu sagen oder
einen kleinen Vortrag zu
halten, das benötigt das
Überwinden einer sehr grossen
Hemmschwelle der jungen
Leute.
– War dies auch früher

schon so?
Beat U. – Schon weniger. Zu
unserer Zeit mussten wir
als Assistenten im grossen
Hörsaal auch Vorträge halten.
Das gibt es heute
nicht mehr. Das ist heute
unvorstellbar.
– Was hat sich in Ihrem
Beruf als Arzt geändert?
Das Image des Arztes? Können
Sie mir vier, fünf Faktoren
nennen?
Beat U. – Das ist eine
schwierige Frage. Das interessiert
mich überhaupt
nicht. Mein erster Chef hat
gesagt, nun schauen wir mal
wie und was. So haben wir
dann ein, zwei Tage geschaut,
was überhaupt ist.
Heute ist es so, dass kaum
hat der Patient einen Fuss
in die Notfallstation gesetzt,
sollte schon alles
diagnostiziert und behandelt
sein. Man hat viel,
viel weniger Zeit. Es ist
ein enormer Zeitdruck da.
Es ist ein enormer Druck
hier etwas zu verpassen.
Dies stellt für mich in der
Alltagsarbeit des Spitals
den
dar.
grössten Unterschied
– Mit verpassen meinen Sie
ein Symptom verpassen?
Beat U. – Ja, irgendeine
Diagnose verpasst, irgendwas
nicht behandelt zu haben.
Und der Zeitdruck, der
war früher ganz bestimmt
nicht so. Auch die Ansprüche
der Patienten, der Zuweiser
sind ganz wesentlich
höher. Früher konnte man
den Patienten untersuchen
und sagen es ist dies und
das. Heute muss man Computertomographien
und alle
wilden Sachen machen, um
sich zu beweisen.
„Die Tätigkeit des Arztes
scheint etwas Obskures zu
sein, welcher man nicht so
vertraut.“
– Um dem Patient folglich
zu zeigen, dass Sie als
Arzt die Krankheit richtig
erkannt haben?
219

Beat U. – Ja, genau. Das
zweite ist, dass der instrumentalisierten
Medizin
ein enorm hoher Glauben
geschenkt wird, und der
Arzt und seine Tätigkeit
eher als quantité négligeable
betrachtet werden. Die
Tätigkeit des Arztes
scheint etwas Obskures zu
sein, welcher man nicht so
vertraut.
– Dem Wort des Arztes wird
weniger vertraut als den
Werten,
hergibt?
die die Maschine
Beat U. – Wenn ein Patient
mit Kopfschmerzen kommt und
man ihm sagt, es sei eine
Migräne, glaubt dieser es
einem nicht. Macht man dann
aber ein CT und dieses verdeutlicht,
dass alles in
Ordnung ist, und es tatsächlich
lediglich eine
Migräne war, dann wird er
es akzeptieren,
dann.
aber erst
– Hat man vor zwanzig Jahren
mehr vertraut? Der Arzt
stellt nebst dem Lehrer und
dem Pfarrer eine wichtige
220
Vertrauensperson dar, oder?
Beat U. – Das glaube ich
schon.
„ ...die Politik hat in den
letzten fünfzehn Jahren den
Beruf des Arztes systematisch
angegriffen und beschädigt.“
– Weshalb zweifeln die Patienten
heute mehr als früher
Diagnosen an?
Beat U. – Wenn Sie das Vertrauen
in den Arzt ansprechen,
dann ist es gemäss
meiner Wahrnehmung folgendermassen:
Die Politik hat
in den letzten fünfzehn
Jahren den Beruf des Arztes
systematisch angegriffen
und beschädigt. Man hat
alles gemacht, damit die
Studienplätze an den Universitäten
klein gehalten
werden. Mit dem Resultat,
dass wir heute einem grossen
Arztmangel gegenüberstehen.
Man hat die Ärzte
mit Privatpraxen angegriffen.
Man hat systematisch

schwarze Schafe ausgegraben
und gezeigt, welche Gauner
sich dahinter verbergen.
Ich denke schon, dass die
politische und die massenmediale
Demontage zu einem
Vertrauensverlust geführt
haben.
– Die Politik und die Medien
folglich?
Beat U. – Ja, ich denke
schon. Ich sage nicht, dass
dies gut oder schlecht ist.
Aber ich glaube, dass dies
der Grund ist, weshalb man
dem Arzt als Person kritischer
begegnet. Das ist ja
auch gut. Ich sage nicht,
dass dies schlecht ist.
– Erschwert dies Ihre tägliche
Arbeit?
Beat U. – Ja, am Rand. Bis
vor zwei, drei Jahren habe
ich noch nie eine schriftliche
Beschwerde gesehen.
Die Anzahl dieser schriftlichen
Beschwerden hat
schon zugenommen. Beschwerden,
da der Nachbar in der
Nacht gehustet hat, oder
die Schwester nach drei Mal
Klingeln nicht gekommen ist
oder ... Die Bereitschaft
sofort auszurufen und sich
zu beschweren, ist schon
etwas Neues. Und so wie es
der Manor oder der Globus
auch tun, muss man sich
dieser Beschwerden annehmen,
diese mit den Leuten
besprechen, was gelegentlich
etwas Zeit und Nerven
kostet. Haben wir die Hälfte
der Fragen? (Beide lachen)
„Wenn Sie beginnen ein Spital
gewinnoptimierend auszurichten,
dann wird jemand
die Zeche dafür bezahlen.
Dann wird dies vielleicht
der Patient sein, der nicht
mehr in einem Zweierzimmer
sterben kann ...“
– Wir haben noch zehn Minuten.
Ich habe noch zwei
Fragen. Heute wird oft von
Tendenzen der Ökonomisierung
im Gesundheitswesen
gesprochen? Die Ökonomie
wurde früher selten mit dem
Gesundheitswesen in Verbindung
gebracht? Dies hat
221

sich heute verändert, würden
Sie dem zustimmen?
Beat U. – Das hat sich
schon geändert. Für mich
ist der springende Punkt,
dass es immer Leute gibt,
die im Gesundheitswesen
mitreden, die am monetären
Kuchen des Gesundheitswesens
partizipieren wollen.
Die gesamte Ausrichtung
eines Spitals und Spitalverbundes
auf Gewinnoptimierung
kann in meinen Augen
nie funktionieren. Den
nicht medizinischen Teilhabern
am Kuchen bringt dies
wohl was, aber dies alles
generiert Probleme. Wenn
Sie beginnen ein Spital
gewinnoptimierend auszurichten,
dann wird jemand
die Zeche dafür bezahlen.
Dann wird dies vielleicht
der Patient sein, der nicht
mehr in einem Zweierzimmer
sterben kann, wo er alleine
wäre, sondern muss dies in
einem Viererzimmer tun.
Aufgrund des DRG werden
Patienten vielleicht früher
nach Hause geschickt, da
für ihre Krankheit eine
gewisse Anzahl Tage bezahlt
222
wird, was darüber hinaus
ist aber nicht. Dies hat
zur Folge, dass der Patient
nach Hause geschickt wird,
und dies obwohl er noch
etwas bleiben sollte. Zuhause
fällt er die Treppe
hinunter, bricht sich den
Schenkelhals, da er zu früh
nach Hause gehen musste
ohne Physiotherapie gehabt
zu haben, und, und, und.
Das kann nicht funktionieren,
wenn man beginnt die
Spitalpolitik auf elektive
Sachen auszurichten. Wenn
Sie hier durch die Bettenabteilung
der Inneren Medizin
spazieren, (…) dann
werden Sie sehen, dass mindestens
20 Patienten, mindestens
die Hälfte der Patienten,
die hier liegen,
neben ihrer Krankheit noch
wesentlich mehr haben. Sie
haben vielleicht eine Familie,
zu der sie nicht heim
gehen können oder haben
vielleicht gar keine Familie,
vielleicht leiden sie
an weiteren Krankheiten,
die aufgrund des DRG nicht
erfasst wurden, da die
ersterfasste Krankheit kei-

ne weiteren Behandlungsmöglichkeiten
mehr zulässt.
Alle diese Patienten kommen
unter die Räder bzw. ihre
Angehörigen bzw. die Institutionen,
welche sie dann
übernehmen müssen. Meiner
Meinung nach ist dies alles
eine Spiegelfechterei. Die
Leute, die scheinbar genau
wissen, wie es geht, diese
sollten mal mitkommen und
zuschauen wie es auf einer
Visite zu und her geht.
Welch arme Menschen man da
zu Gesicht kriegt. Beispielsweise
schreibt einem
das DRG bei einer Lungenentzündung
die Entlassung
nach fünf Tagen vor. Wenn
eine 80-jährige Person, die
alleine zuhause lebt, mit
einer Lungenentzündung
kommt, so kann man diese
Person nicht einfach nach
fünf Tagen nach Hause schicken.
In diesem Falle würde
sie nach ein paar wenigen
Tagen mit einer anderen
Krankheit wiederkehren.
Dies wird nie funktionieren,
dies wird das Gesundheitswesen
nur noch teurer
machen und nicht billiger.
Die Idee alle kleinen Krankenhäuser
zu schliessen, es
wird doch nirgends solch
vernünftige Medizin getätigt
wie in einem kleinen
Spital. Ich habe einfach
den Verdacht, dies ist aber
rein emotional, ich habe
kein Fachwissen darüber,
dass das Ganze auf zahlreichen
gesundheitspolitischen
und ökonomischen Absichten
basiert. Es gibt ja anscheinend
so viele Menschen,
die genau wissen,
wie Spitäler zu organisieren
wären, die anscheinend
wissen, wie es funktioniert.
Es liegt doch im
Interesse dieser Leute,
dass es noch mehr zu tun
gibt, dass noch mehr Gesundheitspolitikerintegriert
werden. Das geht für
mich einfach nicht auf.
– Wer sind Ihrer Meinung
nach die Leidtragenden? Die
Patienten?
Beat U. – Unter dem Strich
sind es die Patienten. Ja.
Natürlich haben auch wir
mehr Arbeit, wir müssen uns
mit den DRG auseinanderset-
223

zen, wir müssen Patienten
aus dem Spital hinauskicken.
Aber derjenige, welcher
am Schluss wirklich
die Zeche bezahlt, ist der
Patient.
– Haben Sie das Gefühl,
dass sich die Politik dessen
nicht bewusst ist?
Beat U. – Natürlich sind
sie sich dessen bewusst.
Aber sie wollen doch wiedergewählt
werden. Keiner
dieser Politiker würde doch
zu einem Patienten hingehen
und ihm sagen: „Hey, es
wird nicht besser, es wird
schlechter.“ Dann würden
sie doch nicht wiedergewählt,
oder?
– Das ist wohl so. (Stille)
Letzte Frage: Würden Sie
diesen
wählen?
Beruf noch einmal
Beat U. – (Stille) Nein.
– Dann liegt die nächste
Frage auf der Hand. Was ist
der Grund für dieses Nein?
Beat U. – Einfach, von 1981
bis vor zwei Jahren, habe
ich nur für die Medizin
224
gelebt. Gut, ich habe alles
für meine Familie gemacht,
ich habe vier Kinder. Aber
ich habe nichts für mich
gemacht. Ich würde was anderes
machen, was komplett
anderes machen, ich würde
aufs Konservatorium gehen.
– Musiker?
Beat U. – Ja.
– Pianist?
Beat U. – Nein, nein, Gitarrist.
Ich spiele Gitarre
zum Leidwesen meiner Mitbewohner.
– Das kann ich mir aber nun
nicht vorstellen ...
Beat U. – Nein, ich würde
so etwas probieren. Heute
nach 25 Jahren ist mir dies
nun klar.
– Weil Sie keine Zeit für
sich hatten. Eigentlich hat
es also nichts mit der Faszination
für den Beruf an
sich zu tun?
Beat U. – Das ist nicht der
Punkt. Aber es gibt da einfach
noch was anderes.

– So sind wir eigentlich am
Ende unseres Interviews
angelangt. Ich bedanke mich
recht
Zeit.
herzlich für Ihre
Beat U. – Das ist gerne
geschehen.
(Aufnahme wird beendet, an
der Haltung von Beat U.
wird deutlich, dass ihm
noch etwas auf der Zunge
brennt, das Aufnahmegerät
wird erneut eingestellt.
Beat U. weist daraufhin,
dass eine wichtige Thematik
noch nicht angesprochen
wurde.)
– Ich lasse mich sehr gerne
belehren ...
Beat U. – Nein, nein, ich
möchte Sie nicht belehren.
„Heute haben die Ärzte in
ihrem fachlichem Bereich
Kompetenz und Autonomie, in
allen anderen Bereichen,
die zum operativen Tätigkeitsfeld
beitragen und
auch wichtig sind, nehmen
sie im besten Falle eine
Alibi-Rolle ein.“
– bzw. darauf hinweisen.
Beat U. – Als ich Assistent
war, waren meine Chefs noch
die Chefs. Ihr Wort hat
gegolten, hatte Gewicht.
Sie hatten nicht nur operativ
also am Patienten was
zu sagen, auch bei der
strategischen Ausrichtung
hatten sie das gewichtigste
Wort. Sie waren auch Unternehmer
und haben die Spitalpolitik
wesentlich beeinflusst.
Heute haben die
Ärzte in ihrem fachlichen
Bereich Kompetenz und Autonomie,
in alle anderen Bereichen,
die zum operativen
Tätigkeitsfeld beitragen
und auch wichtig sind, nehmen
sie im besten Falle
eine Alibi-Rolle ein. Bezugnehmend
auf ihre Frage
hinsichtlich der Mehrarbeit
nach dem Zusammenschluss.
Sie werden heute als Chefarzt
in multiple Gremien
und langfädige Strategie-
Sitzungen hinein geholt, wo
sie aber quasi als Alibi
dienen. Sie haben aber keine
Chance die Strategie in
225

eine Richtung mitzubestimmen,
welche für die fachliche
Ausrichtung von Bedeutung
wäre. Die spitalpolitische
Strategie oder Ausrichtung
kann durch den
Chefarzt nicht mehr mitbestimmt
werden, sie wird dem
Chefarzt vollkommen aus den
Händen entfernt.
– Wer entscheidet heute
über solche strategischen
Fragen?
Beat U. – Teilweise der
CEO. Bei uns ist es der
Spitalrat.
– Dazu gehören aber mehrheitlich
keine Ärzte, oder
wie ist das?
Beat U. – Genau. Früher war
es der Gesundheitsdirektor
des Kantons, der meistens
auch kein Arzt war. Dieser
hat aber zu diesem Zeitpunkt
oft die Entscheidungen
bestätigt, die an ihn
nach der Chefärztekonferenz
herangetragen wurden. Was
auch heute typisch ist, ist
die Tatsache, dass die
Chefärztekonferenz einem
Plauderclub gleicht, der
226
keine Entscheidungskompetenz
mehr besitzt.
„Als Arzt besteht mein Ziel
darin, den Patienten gut
und effektiv zu behandeln.“
– Welche Gefahren bestehen,
wenn Personen entscheiden,
die keine medizinische
Fachkompetenz besitzen?
Beat U. – Bei den Ärzten
führt dies zu Frust. Als
Arzt besteht mein Ziel darin,
den Patienten gut und
effektiv zu behandeln. Die
Patientenströme sollen effektiv
behandelt werden.
Viele der strategischen
Entscheide, die unter anderem
auch auf Gewinnoptimierung
ausgerichtet sind,
tragen unserem Handeln keine
Rechnung. Wenn ein Patient
zu mir kommt, dann
überlege ich und stelle
eine Diagnose. Dies bringt
dem Spital keine grossen
Einnahmen ein. Vielleicht
CHF 150.-. Aber sie realisieren
nicht, dass ich

eventuell eine Diagnose
stelle, Dank der, der Chirurg
im gleichen Haus einen
Eingriff vornehmen kann.
Alle diese Vernetzungen
begreifen sie nicht. Die
fachlichen Aspekte werden
nicht berücksichtigt. Wenn
eine Abteilung beispielsweise
nicht rentiert, dann
schliesst man sie. Vielleicht
ist dies aber genau
diejenige Abteilung, die
für alle anderen eine
Dienstleistung erbringt.
Eine Intensivstation
schreibt grosse Defizite
und ist nicht attraktiv für
ein Spital. Dennoch benötigt
jedes Spital eine Intensivstation,
da ohne diese
keine grössere Operation
möglich ist. Ohne eine solche
Station sterben die
Patienten. Dies sind ein
paar einfache Beispiele,
welche einfach nicht berücksichtigt
werden. So
denken gewisse Leute, ach
der und der, das sind gute
Chirurgen, um sie zu halten
oder zu gewinnen bezahlen
wir ihnen einfach ein höheres
Salär und kürzen es bei
denjenigen, welche lediglich
Dienstleister sind. So
wird vom leistungsorientierten
Lohn gesprochen.
Der Arzt wird mit Bonus und
Malus folglich wie ein Banker
behandelt. Wir sprechen
hier von wenig Geld. Der
Betrag macht 5-10% vom Lohn
aus. Man macht aber vieles
damit kaputt, also die Zusammenarbeit,
die Teammitarbeit
und natürlich auch
die eigene Identifizierung
mit dem Spital. Die Herren
machen sich darüber keine
Gedanken.
– Trifft man ein solches
Vorgehen vor allem in einem
öffentlichen Spital an oder
trifft man dies auch in
Privatspitälern an?
Beat U. – Ich glaube schon,
dass man dies auch in Privatspitälern
antrifft. Was
ich aber so kenne und
weiss, so werden die Leiter
der Abteilung wesentlich
mehr mit einbezogen und
können sagen, was sie wollen.
Müssen aber höchstwahrscheinlich
auch Verantwortung
übernehmen, wenn es
227

nicht so herauskommt, wie
man gehofft hat.
– Würden Sie eine solche
Verantwortung übernehmen,
wenn Sie mehr Mitspracherecht
hätten?
Beat U. – Ja, klar. Ich
weiss ja, was funktioniert.
Wenn Sie so lange im Geschäft
sind, so wissen Sie
doch, wohin der Patient
geht, wohin gehen die Ströme,
wie viele Taxpunkte
dies und jenes bringt. Das
weiss man ja.
– Weshalb sitzen heute Ökonomen
an der Entscheidungsspitze
und nicht Ärzte?
Beat U. – Wir stellen uns
auch stetig die gleiche
Frage. Ein Grund mag schon
sein, dass sich relativ
wenig Ärzte darum gekümmert
haben. Die Patrons, die
alles selber machten, gibt
es nicht mehr.
„Das würde bedeuten: im
Spital leben, für das Spital
leben. L’hôpital c’est
moi.“
228
– Weshalb
nicht mehr?
gibt es diese
Beat U. – Das würde bedeuten:
im Spital leben, für
das Spital leben. L’hôpital
c’est moi. Diese Ärzte sind
dann das Spital. Diese
Macht und Kompetenzfülle
gibt es heute nicht mehr.
„... ob diese Leute am
liebsten ein Spital ohne
Ärzte und Patienten haben
möchten.“
– Höchstwahrscheinlich ist
dies auch ein gewisser
Schutzmechanismus.
Beat U. – Das ist bestimmt
richtig. Das ist ja auch
gut. Ich sage ja lediglich,
dass es heute schon ganz
anders ist. Wenn strategische
Entscheide gefällt
werden, die man von der
operativen und fachlichen
Ebene aus nicht versteht,
dann fragt man sich schon,
ob diese Leute am liebsten
ein Spital ohne Ärzte und
Patienten haben möchten.
Das ist ein grosser Wandel.

Die Ökonomisierung auch
innerhalb der Leitung ist
etwas ganz Neues. Wenn alle
Chefärzte so frustriert
sind, dass sie beginnen
Dienst nach Vorschrift zu
tätigen, so laufen wir auf
einen ähnlichen Zustand
hin, wie er heute in England
herrscht. Dahin werden
wir gestossen.
– In England ist eine solche
Tendenz zu erkennen?
Beat U. – Im NHS haben Sie
Ihre Stelle und einen Lohn,
der relativ gering ist. Als
Assistent verdienen Sie
etwa einen Viertel des Lohnes
unserer Assistenten.
Dann sagen Sie sich doch,
ich arbeite so viel, wie
ich muss and that’s it.
Weshalb mehr? Weshalb am
Wochenende vorbeischauen
und dies und jenes vorbereiten
und machen?
– Wenn ich nicht mehr verdiene
für meine Mehrarbeit
...
Beat U. – Genau in eine
solche Richtung gehen wir.
– Mehr Mitspracherecht zu
erhalten, stellt einen Anreiz
dar, ist dies richtig
so?
Beat U. – Absolut.
„Aber das ist doch normal,
das ist doch in jeder Gesellschaft
so, man wird
entweder durch das Geld
oder die Macht motiviert.“
– So würden Sie sich beispielsweise
folgendermassen
äussern: die Ärzte in der
Privatklinik verdienen wohl
mehr, aber ich wäre hier
wesentlich mehr motiviert,
wenn ich mehr Mitspracherecht
erhalten würde?
Beat U. – Da könnte ich
Ihnen einige Namen nennen.
Aber das ist doch normal,
das ist doch in jeder Gesellschaft
so, man wird
entweder durch das Geld
oder die Macht motiviert.
Da gibt es noch ein paar,
die etwas dazwischen sind.
Und dies ist bei den Ärzten
genau gleich wie bei allen
229

anderen auch.
– Legt man heute auf den
monetären Faktor mehr Wert?
Beat U. – Was soll ich nun
sagen. Wenn ich heute betrachte,
wie viel ich arbeite
und mich mit einem
Chefarzt vergleiche, der
vor zwanzig Jahren tätig
war, so kann ich heute gut
sagen, dass ich wesentlich
mehr arbeite als derjenige
vor zwanzig Jahren und mich
mit wesentlich mehr Sachen
auseinandersetzen muss und
halb so viel verdiene. Der
monetäre Faktor kann in der
Folge nicht so genial sein.
Deshalb fällt einem der
Schritt weg zu gehen auch
leichter.
230
– Sie meinen, wenn man mit
der Situation konfrontiert
werden würde, an einem Privatspital
besser verdienen
zu können?
Beat U. – Diejenigen, welche
sich auf das Geld ausrichten,
werden diesen
Schritt bestimmt tätigen.
Folglich wird die Schere
immer
hen.
mehr auseinanderge-
– Das war ein sehr interessanter
Faktor.
Beat U. – Und Sie schreiben
nun eine Dissertation darüber?
– Genau.
4.2 Bernard S. − „Möglichst schnell und möglichst viel ...“
4.2.1 Der Rückkehrer − Porträt eines Leitenden Arztes
Das nachfolgend protokollierte und analysierte Gespräch mit Bernard S. nimmt
im Rahmen dieser Studie eine hervorragende Stellung ein. In allen anderen
Interviews kamen Gesprächspartner zu Wort, die entweder den Lockrufen der
privaten Gesundheitsanbieter trotzten und dem öffentlichen Krankenhauswesen
treu blieben (die sogenannten Stayer) oder aber diesem den Rücken kehrten
und den Rufen folgten (die sogenannten Leaver). Im letzten Falle war aber die
Mobilität immer eine Einbahnstrasse, die vom öffentlichen in den privaten
Sektor führte, was zunächst die Idee einer irreversiblen Verlaufslogik zeitge-

nössischer, berufsbiographischer Flugbahnen bei hochqualifizierten Kranken-
hausärzten nahelegen könnte. Umgekehrt schien eine solche Mobilität ja auch
kaum denkbar, denn die privaten Spitäler bilden kaum Assistenzärzte aus,
sondern überlassen die Reproduktion den öffentlichen Krankenhäusern und
deren Kosten der öffentlichen Hand. Nun wird eine Person betrachtet, die zwar
den Weg hin zum marktbestimmten Sektor ging, nach kurzer Zeit aber wieder
den Rückweg in den öffentlichen Bereich antrat.
Bernard S. gehört folglich zu den wenigen Ärzten, die den Weg auch in umge-
kehrter Richtung vollzogen haben. Er kann somit als Ausnahmefigur bezeich-
net werden, da er den Schritt aus der öffentlich reglementierten, für jedermann
zugänglichen Gesundheitsversorgungsinstitution in einen neuen, marktwirtschaftlich
orientierten und selektiv zugänglichen Betrieb wagte, diesen aber
nach wenigen Monaten bereute und desillusioniert ins öffentliche Krankenhaus
zurückkehrte. Die Gründe, die der Entscheidung für den Weggang aus dem
öffentlichen Spital ins Privatspital und anschliessend wieder zurück vorangingen,
schienen nicht monetärer Natur gewesen zu sein, sondern rührten aus
einer Frustration, die massgeblich durch eine Degradierung seiner hierarchischen
Position innerhalb der öffentlichen Institution hervorgerufen wurde. Die
Spitalhierarchie, der Umgang, der innerhalb des Ärzteteams und zwischen dem
Team und der Geschäftsleitung gepflegt wurde, sowie die qualitativen Unterschiede
in Bezug auf die Behandlungsmethoden führten bei Bernard S. offensichtlich
zu Frustrationen, welchen er mit einem Wechsel in eine Privatklinik zu
entkommen erhoffte und versuchte. Am Privatspital traf er auf ein erhöhtes
und den Alltag massiv beeinträchtigendes Konkurrenzverhalten, das zwischen
den unterschiedlichen Fachzentren, aber auch innerhalb der Zentren herrschte,
auf einen ärztlichen Habitus, der sich zusehends demjenigen des homo oeconomicus
anglich, und auf eine gegen aussen propagierte, aber nicht gelebte
Spitalstruktur. Alle diese Faktoren führten dazu, dass er nach wenigen Monaten
das Privatspital wieder verliess. Bernard S. durchlief einen Prozess der
Desillusionierung und der Entzauberung, der ihn sowohl im öffentlichen als
auch im privaten Krankenhaus vom Insider zum Outsider werden liess. Die
Entscheidungen, die bewirkten, dass er die beiden Spitäler wieder verliess, traf
er bewusst und überlegt, und dennoch musste er sie wieder rückgängig machen,
wodurch sich kein logisches Muster hinsichtlich seiner beruflichen Laufbahn
ergibt. Er blickt heute entzaubert auf beide Welten und scheint sichtlich
231

froh darüber zu sein, dass er den Schritt zurück ins öffentliche Spital geschafft
hat.
Bevor er den Schritt ins Privatspital vollzog, hatte Bernard S. im öffentlichen
Spital die Position des Leitenden Arztes inne. Mit dem Wechsel billigte er die
vertraglich vereinbarte Position des Assistenzarztes im Privatspital. Diese hierarchische
Degradierung musste er akzeptieren, da er keine Praxisbewilligung
für den Kanton, in welchem sich die Privatklinik befand, erhielt. Dieser Laufbahnbruch
bewirkte, dass er seine Position als Leitender Arzt verlor, wobei
hinzugefügt werden muss, dass ihm im öffentlichen Spital kurz vor seinem
Weggang ein Chefarztposten angeboten worden war, den er aber ablehnte. Auf
die hierarchische Degradierung auf einen Assistenzarztposten im Privatspital
folgte die heutige Teilzeitstelle als Leitender Arzt, die er gerne als Vollzeitstelle
angetreten hätte. Hierarchisch betrachtet, spielt er heute wieder in derselben
Liga wie damals am ersten Kantonsspital, wo er zehn Jahre tätig war, wobei er
vermutlich nicht mehr so rasch in den Genuss eines weiteren Chefarztpostens
kommen wird, was auch mit seinem bewussten Feldwechsel zusammenhängt.
Bernard S. scheint aber einen solchen Posten auch nicht anzustreben, was in
einem der folgenden Abschnitte ausführlicher erläutert wird. Von den Institutionen
und ihrer Trägerschaft her betrachtet, sind die beiden angesprochenen
Ligen aber sehr verschieden. Dass dies zu Ausgrenzung und Stigmatisierung
des Leavers führt, desjenigen also, der die öffentliche Institution für eine private
und viceversa verlässt, hat Bernard S. am eigenen Leibe erfahren müssen.
Bernard S. ist kein Erbe einer Ärztedynastie, sein Vater war Handwerker, und
er selber entdeckte sein Interesse für die Medizin erst später. Wirtschaftsgeschichte
und Islamwissenschaften stellten während zwei Jahren seine ersten
Studienrichtungen dar. Die Materie war ihm jedoch nach eigenen Aussagen zu
trocken, weshalb er sich nach einer „Initialzündung“ für das Medizinstudium
entschied. Die Zündung entfachte sich während eines Spitalpraktikums,
das er im Laufe seines Militärdienstes in der Sanitätsrekrutenschule absolvierte.
Die Medizinstudenten, die er während seines Dienstes kennenlernte, hinterliessen
bei ihm das Bild eines stolzen, fast schon elitären Studenten, mit welchem
er sich messen wollte, wodurch er gleichzeitig nach einer Legitimation für sein
Handeln und nach einer Selbstbestätigung suchte: „... bei diesen Kollegen,
die ich dort kennengelernt habe, habe ich mir gesagt,
doch das würde ich auch schaffen.“ Er betont, dass er ein
232

mittelmässiger Schüler war, dass er sich der durch das Medizinstudium von
ihm geforderten Leistung voll und ganz bewusst war und dass er sich dieser
Herausforderung gewachsen fühlte. Die ersten zwei Studienjahre empfand er
als sehr streng und als ein klares Auswahlverfahren, dem sich damals jeder
stellen musste, was auch heute nicht anders zu sein scheint. Die Faszination, die
ihn bewog, Medizin zu studieren, bestand aus dem Glauben und der Hoffnung,
dass man als Arzt ein greifbares Resultat erzielen und erkennbare Verbesserun-
gen herbeiführen könne. So wie bei Beat U. stellten auch bei Bernard S. die
Leistungsorientierung und das der ärztlichen Berufsethik zugrundeliegende
Bestreben, Genesung für jedermann zu erzielen, die beiden treibenden Motive
dar, die bei beiden Personen deutlich intrinsisch hervorgerufen wurden. Für
sein Spezialgebiet entschied er sich aus einem gewissen Pragmatismus heraus;
er legte sich auf ein Fachgebiet innerhalb der Chirurgie fest, da er handwerklich
begabt war. Nach seinem Studium wurde er an verschiedenen Spitälern stark
gefördert, was er explizit als Bereicherung empfand. Der leistungsorientierte
Habitus von Bernard S. lässt sich ansatzweise in folgender Aussage erkennen:
„Diese Stelle war eine sehr gute Stelle, ich wurde auch
dort gefördert und es war sehr streng.“ Das Erbringen einer medizinisch
und qualitativ hochstehenden Leistung stand im Zentrum seines
Bestrebens. Natürlich wollte er auch eine gewisse Position innerhalb der Spitalhierarchie
erreichen, in erster Linie aber war er am Wissen, das er sich aneignen
konnte und wollte, interessiert. Er war sich im Klaren darüber, dass er für seine
Bestrebungen auch zeitliche Opfer leisten musste, weshalb massgeblich seine
Freizeit, die er gerne mit seiner Familie verbrachte hätte, darunter litt. Einen
kurzen Einblick in die allzeitige und allörtliche Erreichbarkeit kommentiert
Bernard S. wie folgt: „Ich war es mir gewohnt, dass ich rund um
die Uhr erreichbar bin oder auch einen Einsatz aus der
Freizeit, aus den Ferien haben kann, ich war mir dies aus
meiner früheren Tätigkeit gewohnt gewesen.“ Bernard S. zieht
immer wieder Vergleiche zwischen seiner Studentenzeit und dem heutigen
Medizinstudium, wobei nicht nur die Tatsache, dass er als Leitender Arzt in
einem öffentlichen Spital auch Assistenzärzte ausbildete, sondern auch der
Umstand, dass seine Tochter das Medizinstudium absolviert, ihn dazu befähigen
und berechtigen. Durch den Gedankenaustausch mit ihr erfährt er eine
zusätzliche Einsicht in die Ausbildung der heutigen, jungen Ärztegeneration.
Im Gegensatz zu ihrem Vater wird sie eine Erbin sein, die das inkorporierte
233

ärztliche Berufsethos seit Kindesbeinen an in der Figur ihres Vaters erfahren
konnte.
In Bezug auf die Aufstiegsmöglichkeiten bestätigt Bernard S., dass eine deutli-
che Abhängigkeit des Assistenzarztes bzw. Oberarztes vom Leitenden Arzt
bzw. Chefarzt besteht, was sich beispielsweise anhand der Möglichkeiten in
Bezug auf Weiterbildung oder Aufstiegschancen, die einem vom Vorgesetzten
geboten werden oder eben nicht, erkennen lässt. Heute seien die Ärzte aber
wesentlich flexibler und mobiler als früher, was dazu führe, dass diejenigen
Ärzte, die in einer gewissen Position nicht weiterkommen bzw. nicht aufsteigen
oder sich nicht weiterbilden können, entweder im Inland das Spital wechseln
oder ins Ausland gehen. Für die 50-Stunden-Woche hegt Bernard S. kein Verständnis
und bezeichnet diese gesetzliche Regelung der Arbeitszeit der Assistenzärzte
als „(…) absolute Katastrophe“. Er selber würde sich lieber von
einem übermüdeten als von einem unerfahrenen Arzt operieren lassen. Seine
Aussage steht beispielhaft für zahlreiche seiner Kollegen, die im selben Fachgebiet
wie er tätig und die wie Bernard S. der Überzeugung sind, dass ein junger
Arzt mit einem gesetzlich regulierten Zeitlimit keine Chance hat, in einem vernünftigen,
zeitlichen Rahmen sein Studium zu absolvieren und die von ihm
geforderte Erfahrung zu erlangen. Gleichzeitig spricht er als Vertreter der vorhergehenden
Ärztegeneration, der „alten Schule“, für die die 100-Stunden-
Woche keine Ausnahme darstellte und die in Strukturen zu Medizinern heranwuchs,
in welchen Begriffe wie Work-Life-Balance, Jobsharing oder Burnout
noch nicht zum Vokabular gehörte und folglich die Konsequenzen dieser Tendenzen
nicht eingefordert wurde. Hätte man sie ansatzweise eingefordert, indem
beispielsweise Teilzeitstellen geschaffen worden wären, hätte man mit der
Gefahr der Untergrabung eigener Chancen auf Aufstiegs- oder Weiterbildungsmöglichkeiten
rechnen müssen. Die 50-Stunden-Regelung scheint in
Bernard S. das ungute Gefühl einer Fremdbestimmung und Entmachtung hervorzurufen,
was folgende Aussage zum Ausdruck bringt: „Es gibt keinen
Bauingenieur oder Elektroingenieur, der sich einer 50-
Stunden-Woche unterwirft, wenn er eine Brücke oder irgendein
Gebäude oder etwas anderes planen muss, dann arbeitet
er Tag und Nacht. Der Mediziner scheint der einzige Akademiker
zu sein, dem man irgendwie sagen muss, wie viele
Stunden er zu arbeiten hat. Das ist ein absoluter Nonsens.“
Entmachtung meint er in dem Sinne, dass dem Arzt durch gesetzlich angeord-
234

nete Arbeitshöchstzeiten die Fähigkeit abgesprochen wird, auch ohne solche
extern oktroyierten Regelungen selbstständig seriöse, fachlich kompetente und
qualitativ herausragende Gesundheitsversorgung anzubieten. Die zeitliche
Restriktion bewirkt aber auch, dass derjenige, der intrinsisch motiviert den
Arztberuf gewählt hat und ihn auch als Berufung, ganz im Sinne einer inkorpo-
rierten Tätigkeit, die in Körper und Geist übergeht, ausführen möchte, durch
strukturelle Rahmenbedingungen fremdbestimmt und fremdgesteuert wird.
Die biographische Flugbahn von Bernhard S. war eigentlich von Beginn an kein
langer, ruhiger und geradliniger Fluss. Ende der Neunzigerjahre entschied er
sich, die Stelle des Leitenden Arztes in einem kleineren Kantonsspital anzutreten,
wobei sich rasch ein ungutes Gefühl in ihm bemerkbar machte, welches
damit zusammenhing, dass er seinen Platz im neuen Team nicht fand und er
sich folglich schlecht integrieren konnte und möglicherweise auch wollte. Solche
„Integrationsprobleme“ scheinen seine gesamte Laufbahn zu begleiten.
Bernard S. fühlte sich seinen Kollegen fachlich überlegen, was er auch unverbrämt
betont und was auch den mangelnden Respekt ihnen gegenüber erklärt.
Seinem Chef gegenüber verspürte er aber keine solchen Gefühle. Sein Unbehagen
führte dazu, dass er sich bald nach dem Antritt dieser neuen Stelle nach
einer Anstellung in einem Privatspital umsah. Mit einem ehemaligen Kollegen,
den er als Übervater und Lehrmeister bezeichnet, hoffte er, eine Praxis in einem
Privatspital eröffnen zu können. Dieser Schritt wurde einerseits durch sein
Unbehagen in seinem damaligen Arbeitsumfeld hervorgerufen und andererseits
durch die ihm gegenüber fehlende, entgegengebrachte Wertschätzung
beispielsweise hinsichtlich der hohen zeitlichen Arbeitsbelastung. Die Pläne
einer Praxis in einem Privatspital scheiterten jedoch, was Bernard S. irritierte
und wofür er von Seiten des Privatspitals auch nie einen plausiblen Grund
erhielt. Sein Lehrmeister liess sich daraufhin im öffentlichen Spital frühpensionieren,
in welchem er eine prestigeträchtige Position innehatte, und das Privatspital
entschied sich für einen anderen Kollegen. Bernard S. blieb insgesamt
zehn Jahre in diesem damaligen Arbeitsumfeld am Kantonsspital tätig und
dies, obwohl ihm das Umfeld von Anfang an sichtlich nicht behagte. Die Situation
spitzte sich aber zu, als sich sein damaliger Vorgesetzter pensionieren liess
und ihm seine Nachfolge als Chefarzt anbot. Der Chefarztposten ist nicht nur
durch hohes Prestige gekennzeichnet, sondern stellt auch sehr oft eine Stelle auf
Lebenszeit dar. Bernard S. nahm sich die Zeit, die er benötigte, um eine klare
235

Abwägung zwischen dem Antreten oder Ablehnen der Stelle vornehmen zu
können. Um einen Eindruck eines solch neuen und erweiterten Arbeitsfeldes
gewinnen zu können, nahm er an Führungskursen und Seminaren teil, die mit
seiner medizinischen Fachrichtung nichts gemein hatten. Die Angleichung
seines ärztlichen Habitus an die Denk- und Handlungsweisen eines homo
oeconomicus stand offensichtlich im Vordergrund. Schliesslich verzichtete er
auf die ihm gebotene Chefarztstelle und teilte seinen Entscheid dem abtretenden
Chefarzt per Brief mit. Sein Hauptargument beschrieb er folgendermassen:
„Mein Hauptmotiv war, dass ich Arzt und Spezialist bleiben
und nicht Management und Führung machen wollte und mich
nicht mit diesen Leuten zusammentun mochte, die vernetzt
und verbandelt waren und die Hierarchie unterminieren würden,
einfach dadurch, da sie in diesem Spital persönlich
vernetzt waren, was zu Seilschaften führte, innerhalb welcher
man als Chef keine Chance hatte, dies irgendwie zu
unterbinden.“ Mit seinem Entscheid und dem Brief an seinen damaligen
Vorgesetzten wurde er zum Outsider stigmatisiert, da er die ihm von seinem
Kollegen bzw. Vorgesetzten gebotene Möglichkeit der mit hohem Prestige und
angesehenem Status verbundenen Arbeitsstelle auf Lebenszeit ablehnte. Daraufhin
war seine Meinung bei strategischen und vor allem auch operativen,
spitalinternen Entscheiden, wie beispielsweise Personalentscheiden, nicht mehr
gefragt und dies, obwohl er der stellvertretende Chefarzt bzw. Co-Chefarzt
war. Diese Ausgrenzung bekam er deutlich zu spüren, als es darum ging, den
frei werdenden Chefarztposten zu besetzen. Nicht nur er betrachtete seine
offensichtliche Ausgrenzung, die massgeblich der Geschäftsleitung zuzuschreiben
zu sein schien, als Affront, sondern auch die externen Kollegen, die er dank
seines grossen Netzwerkes um Rat fragen konnte, waren empört über ein solches
Vorgehen. Die Zusammenarbeit mit dem neuen Chefarzt gestaltete sich
schwierig und veränderte sich auch im Laufe der Zusammenarbeit nicht, was
unter anderem auf die fehlende Involvierung beim Auswahlprozess zurückzuführen
war. Zusammenfassend führten die mangelnde Kollegialität im Team,
die schwache Wertschätzung seiner Arbeit seitens der Direktion, die mindere
Achtung, die er den Kollegen auf derselben Hierarchiestufe entgegenbrachte,
und die fehlende Involvierung bei der Wahl eines neuen Vorgesetzten dazu,
dass er sich nach einer neuen Arbeitsstelle umschaute und die Offerte eines
Kollegen annahm, der ihm angeboten hatte, in dessen in einem Privatspital
betriebenen Praxis einzusteigen. Nach zehnjähriger Tätigkeit im Kantonsspital
236

und in einer Kaderfunktion als Leitender Arzt entschied sich Bernard S., das
Angebot seines Kollegen anzunehmen.
Da Bernard S. im entsprechenden Kanton keine Praxisbewilligung erhielt, wur-
de er als Assistenzarzt eingestellt, was zur Folge hatte, dass sein Kollege kein
gleichberechtigter Partner war, sondern zu seinem Vorgesetzten wurde.
Dadurch dass sein Kollege ihm eine neue Herausforderung angeboten hatte
und ihn in seine Praxisstruktur integrierte, übernahm dieser eine Bürgschaft für
Bernard S. Diese verursachte vermutlich, dass sich der Kollege von ihm verraten
fühlte, als Bernard S. das Privatspital wieder verliess. Zur Tatsache der
hierarchischen Degradierung äussert sich Bernard S. nur am Rande, was möglicherweise
damit zusammenhängt, dass ihn diese positionsbezogene Entwertung
seines Status als Leitender Arzt weniger belastete als angenommen. Im
Arbeitsvertrag, den er mit seinem Kollegen abschloss, wurden die Höhe seiner
Einnahmen und die von ihm zu generierenden Umsätze klar geregelt. An die
genauen Zahlen konnte sich Bernard S. nicht erinnern, das Erreichen dieser
Zahlen stellte für ihn aber kein Problem dar. Bernard S. verdiente ein Gehalt
von brutto CHF 350‘000, was seines Erachtens ein Spitzengehalt darstelle. Vergleiche
man sein Einkommen mit demjenigen eines Topbankers, so entspreche
es möglicherweise nicht mehr einem Spitzengehalt. Diese Gegenüberstellung ist
aber seines Erachtens auch nicht sinnvoll, weshalb auf einen Vergleich verzichtet
werden sollte. Die Gehälter der Belegärzte seien vollständig leistungsabhängig,
dementsprechend habe sich das Gehalt am generierten Umsatz orientiert:
„Je mehr man umsetzt, umso höher ist der Profit.“
Die romantische Vorstellung, die Bernard S. vom Alltag im Privatspital hatte,
war nur von kurzer Dauer, wobei er zu Beginn seiner Tätigkeit vom neuen
Berufsumfeld sehr angetan war, insbesondere von dessen internen Strukturen,
den Kompetenzzentren und dem nach aussen hin gut funktionierenden, effizienten
und loyalen Team. Seine Vorstellungen musste er jedoch nach kurzer
Zeit revidieren, da die Realität nach und nach ein ganz anderes Bild zum Vorschein
brachte. Die Kollegen, die sich in unterschiedlichen, medizinischen Zentren
gruppierten, wobei jedes Zentrum ein klar definiertes, medizinisches Spezialgebiet
vertrat, kommunizierten erst gar nicht mehr von Angesicht zu Angesicht,
sondern zogen, in Anbetracht einer sehr konfliktgeladenen Beziehung, die
Kommunikation über Rechtsanwälte vor. Dieses Verhalten zeugte von einer
237

geringen bis inexistenten Kollegialität, die das Berufsleben bestimmte, aber
auch massiv beeinträchtigte, da der Dienst am Patienten immer stärker in den
Hintergrund verbannt und den Konflikten eine übermässige Wichtigkeit zuge-
standen wurde. Die Gründe, die sich hinter dieser scheinbar markanten Verhär-
tung zwischen den einzelnen Zentren verbarg, waren gemäss Bernard S. sehr
materialistischer bzw. ökonomischer Natur. Ein sogenannter Schlüssel, der
bestimmte, welcher Arzt wie viel an die Fixkosten, die unter anderem Perso-
nalkosten, Mietaufwände für die Büroräumlichkeiten und Werbekosten bein-
halteten, beizutragen hatte, rief bei gewissen Arztkollegen Unmut hervor, da sie
sich finanziell benachteiligt und demzufolge ungerecht behandelt fühlten. Ber-
nard S. gibt unmissverständlich zum Ausdruck, dass das Geld der Ursprung
der internen Streitereien darstellte. Der Kollege, der ihn aufforderte, ins Privat-
spital zu kommen, kümmerte sich nach erfolgter Operation nicht um das Wohl
des Patienten, sondern setzte sich sogleich an die Leistungserfassung. Dies
entsprach einem Verhalten, das Bernard S. als äusserst befremdend empfand,
und auch das medizinische Niveau der ärztlichen Tätigkeiten hatte ihn erschreckt.
Obwohl die Qualität medizinischer Eingriffe einer stark subjektiven
Beurteilung unterliegt, konnte und wollte er sich nicht mit dem Umstand arrangieren,
dass die Generierung des eigenen Profits über dem Wohle des Patienten
stand. Bernard S. verleiht seinem Unverständnis gegenüber dieser Art
des beruflichen Selbstverständnisses mit folgenden Worten Ausdruck: „Es
ist eine schöne Adresse, ein schönes Label, ein schönes
Logo, aber in Tat und Wahrheit sind alle Einzelkämpfer und
versuchen für sich das Ganze zu optimieren und sorgen nicht
für eine effiziente und optimale Behandlung der Patienten.“
Die angesprochene Profitgenerierung korreliere gemäss Bernard S. mit der
Gehaltsstruktur für Belegärzte am Privatspital, die auf einer fast ausschliesslichen
leistungsabhängigen Besoldung basiert. Demzufolge besteht ein direkter
Zusammenhang zwischen der Qualität und der Lohnstruktur, und dies nach
dem Prinzip: Umso höher die Anzahl an Behandlungen und umso kürzer die
Behandlungsdauer, desto mehr leidet die Qualität. Bernard S. war von der
Qualität sichtlich enttäuscht, und das scheinbar herrschende Motto hörte sich
folgendermassen an: „Möglichst schnell und möglichst viel ...“,
wodurch der Qualitätsanspruch seitens der Ärzte auffallend an Bedeutung
verlor.
Bernard S. fühlte sich während der Tonbandaufnahme sichtlich unwohl, wes-
238

halb das Gerät auf das Gesprächsende hin abgestellt wurde. Nachdem das
Tonband ausgeschaltet war, sprach Bernard S. für einen kurzen Moment weiter,
und dies wesentlich freier als zuvor. Er schilderte, inwiefern heute diese klare
Zuordnung der Ärzteschaft in zwei Gruppen vorgenommen werde, wobei die
Trägerschaft des Spitals das entscheidende Unterscheidungsmerkmal darstelle.
Trete man demzufolge aus dem Kreis der an öffentlichen Spitälern tätigen Ärzteschaft
aus und entscheide sich für eine berufliche Neuorientierung in einem
Privatspital, so gehöre man nicht mehr demselben Kreis an, was einem von den
im öffentlichen Spital tätigen Ärzten auch klar verdeutlicht werde. Dies könnte
einem In-group-out-group-Prinzip entsprechen, welches sich auf beide Spitäler
gleichermassen anwenden lässt. Verlässt man das eine, wird man im neuen
Arbeitsumfeld zum Insider und im Rahmen der verlassenen Arbeitsumgebung
zum Outsider. Diese Ausgrenzung erlebte Bernard S. am eigenen Leibe in zweifacher
Hinsicht. Zum einen, als die Geschäftsleitung des Kantonsspitals von
seiner Kündigung und Neuorientierung erfuhr und sein Entscheid, eine neue
Stelle in einem Privatspital anzutreten, dem Team mitgeteilt wurde. Zum andern
wurde ihm die Outsider-Rolle aber bereits vor seinem Austrittsentscheid
zugeschrieben, wobei der Auslöser seine Absage bezüglich des ihm angebotenen
Chefarztpostens darstellte. Bernard S. hatte sich, wie bereits erläutert, nach
längerer Prüfung gegen diese Kaderstelle entschieden, da er Aufgaben hätte
übernehmen müssen, die ihn zu stark von seiner eigentlichen ärztlichen Kerntätigkeit
entfernt hätten und die in ihm ein spürbares Gefühl der Entkernung und
Entfremdung hervorriefen. Vor allem den „Seilschaften“, wie Bernard S. die
spitalinternen Netzwerke, die mehrheitlich aus den in der Verwaltungsebene
tätigen Ökonomen und vermutlich auch vereinzelt aus Chefärzten bestehen,
wollte er nicht angehören. Der Missmut, den man dem Leaver entgegenbringt,
entspringt nicht nur rein ethisch-moralischen Motiven und kann zweierlei
Gründe haben, wobei vor allem die Vertreter der alten Schule, die oft auch Studienkollegen
der abgewanderten und teils auch abgewandten Ärzte waren, in
der Abwanderung einen klaren Verstoss gegen die berufsethischen Regeln
sehen. Einerseits treten diejenigen Ärzte, die selber den Versuch der Abwanderung
ins Auge gefasst haben, wegen fehlenden Mutes oder mangelnder Überzeugung
aber den Schritt vom öffentlichen ans Privatspital noch nicht vollzogen
haben, in eine Abwehrhaltung dem Leaver gegenüber. Diese Haltung legitimieren
sie dadurch, dass sie denjenigen verurteilen, der weggeht. Andererseits
werden Stimmen laut, die dem Abgewanderten Korrumpierbarkeit durch
239

monetäre Anreize unterstellen, die den Vorwurf des Vollzugs einer an ökono-
mischem Kapital orientierten Medizin an ihn richten oder die ihm ein Nichtstandhalten
den hierarchischen Begebenheiten und Strukturen gegenüber
vorwerfen, wobei diesen Vorwürfen ein Festhalten an der „alten Schule“ und
am inkorporierten ärztlichen Habitus zugrunde liegt.
Zum zweiten Mal erlebte Bernard S. die angesprochene Ausgrenzung, als er
das Privatspital nach wenigen Monaten wieder verliess. Dass der Kontakt mit
seinem Kollegen, mit welchem er die Praxis im Privatspital führte, gänzlich
abbrach, bereitet ihm auch heute noch sichtlich Mühe. Bernard S. erkannte, dass
die öffentliche und die private Krankenhauswelt inkompatibel sind und dass
sich die jeweiligen Akteure nicht frequentieren, sondern meiden und sogar
misstrauisch beäugen. Bernard S. ist sowohl ein doppelter Insider als auch ein
doppelter Outsider, der in beiden Feldern eine Brandmarkung erfuhr, die ihn
zu einem Abgewanderten, einem Ligafremden und möglicherweise auch einem
Denunzianten stigmatisierte.
Im Laufe des Interviews und im Anschluss daran wurde ersichtlich, wie sehr
Bernard S. unter diesen „Seilschaften“ und Netzwerken litt und wie gross sein
Unverständnis für das konkurrenzierende Verhalten seiner Arbeitskollegen
war. Seine Aussagen verdeutlichen auch sein grosses Unverständnis für die
zunehmende Ausrichtung des ärztlichen Handelns an monetären Kennzahlen
und Budgets, was den Arzt von seinem berufsethischen Habitus immer stärker
entfernt. Auch das Monieren seiner Kollegen, die sich über ein schlechtes Gehalt
beklagen und sich zu stark an denjenigen messen, die ein horrend hohes,
wenn nicht sogar grotesk hohes Salär beziehen, bereitet ihm sichtlich Mühe. Für
Bernard S. gehören die Ärzte auch heute noch zu den „Spitzenverdienern“ innerhalb
der Gesellschaft, und dies trotz den Unterschieden, die zwischen den öffentlichen
Spitälern und den Privatspitälern bestünden. Als frustrierend empfindet
er teilweise die Tatsache, dass weniger gut qualifizierte Ärzte in einem
Regionalspital teilweise mehr verdienen als ein auf derselben Hierarchiestufe
praktizierender Arzt in einem Kantonsspital. Aber auch in Bezug auf diesen
Umstand würden er und seine Kollegen, vor allem auch im internationalen
Vergleich, sehr gut verdienen. Bei Bernard S. erhält die Relevanz eines wertschätzenden
und fördernden Arbeitsumfeldes eine neue Bedeutung, da beide
Abwanderungen vornehmlich aufgrund der massiven Auslebung der Konkur-
240

enz unter den Kollegen gleicher und unterschiedlicher Fachrichtungen und
aufgrund der mangelnden Kommunikation im Team selber und zwischen den
Kaderärzten und der Spitaldirektion stattfanden. Die Identifikation mit der
Institution nahm stark ab, da Bernard S. sich nicht mehr als Teil dieser Institution,
als Teil eines Teams und als Teil des Kaders fühlte, das an den strategischen
und operativen Spitalentscheiden mitbestimmen darf und nicht lediglich orientiert
wird. Seine mangelnde Arbeitszufriedenheit und das mangelnde Interesse
seiner Arbeitskollegen an Rahmenbedingungen, die zu einer berufsethisch
getreuen Erfüllung seines Arztberufs beitragen, haben dazu geführt, dass sich
Bernard S. sowohl im öffentlichen Spital als auch im Privatspital als Fremder
fühlte. Der langsamen, aber steten Entkernung entging er dadurch, dass er
seiner medizinischen Kerntätigkeit treu blieb, Brüche in seiner Laufbahn in
Kauf nahm und zum mehrmaligen Outsider wurde, wodurch er auch Kollegen
verlor. Dass ihn dies noch heute berührt, lässt sich nicht mit dem frustrierten
Verlangen nach sozialem Prestige oder symbolischem Kapital erklären, sondern
widerspiegelt sein ganz persönliches Bedürfnis, nicht als zweifacher Aussenseiter,
sondern als Teil des Ganzen, der Ärzteschaft und ihrem Kollegialitätsprinzip
wahr- und ernstgenommen zu werden.
4.2.2 Im Gespräch mit Bernard S. − Arzt am Kantonsspital
„Möglichst schnell und möglichst viel ...“
− Ich untersuche, weshalb
Ärzte das öffentliche Spital
verlassen und zu privaten
Kliniken abwandern.
Zahlreiche Interviews mit
Ärzten aus öffentlichen und
privaten Spitälern wurden
durchgeführt und Sie sind
nun eigentlich mein letzter
Interviewpartner.
Bernard S. – Also solche
die in eine Privatklinik
gingen und solche, die geblieben
sind?
− Genau. Und fast nur auf
Stufe Chefarzt und Leitender
Arzt, da man bemerkt
241

hat, dass früher eher Oberärzte
abgewandert sind,
heute dagegen eher die Leitenden
Ärzte und Chefärzte
(…). Die ersten Fragen sind
eher persönlicher Natur,
gerne würde ich von Ihnen
erfahren, weshalb Sie diesen
Job ausgewählt haben
und ob vielleicht Ihre Eltern
bereits Ärzte waren.
Bernard S. – Also dann geht
es relativ strukturiert vor
sich. Sie fragen mich etwas
und ich antworte.
− (Beide lachen) Sie dürfen
mich natürlich auch etwas
fragen, falls Sie möchten.
Bernard S. − Nein, kein
Problem, im Gegenteil, ich
bin eher froh, da einfach
so aus dem Stegreif etwas
zu sagen, ist relativ
schwierig.
− Nein, keine Angst, ich
stelle Ihnen Fragen. Wie
wurde der Entscheid Medizin
zu studieren getroffen?
Bernard S. – Initial wollte
ich eigentlich in eine ganz
andere Richtung gehen, ich
242
wollte Journalist werden.
Ich war während der Mittelschulenaturwissenschaftlich
nicht wirklich begabt
und auch nicht wirklich
interessiert gewesen. Politik
und Wirtschaft haben
mich eigentlich mehr interessiert.
Dann habe ich das
Studium begonnen und war
dann aber davon enttäuscht,
da man sich damals selber
etwas zusammenschustern
musste; das war noch nicht
so strukturiert gewesen wie
jetzt. Ich habe zwei Jahre
gemacht und in Genf Wirtschaftsgeschichte
und Islamwissenschaften
studiert.
Die Materie wurde dann immer
trockener. Je mehr Semesterarbeiten
man machen
musste, umso einsamer wurde
man dann auch. Ich musste
dann natürlich auch noch
den Militärdienst machen,
das war klar dazumal, es
war noch der kalte Krieg
(Bernard S. lacht), dies
war Ende der Siebzigerjahre,
so um 77, 78. Damit Sie
so ein wenig den Kontext
sehen. Ich habe dann die
Rekrutenschule gemacht und

wurde bei der Sanitätsrekrutenschule
eingeteilt. Ich
habe dann eine Menge Medizinstudenten
kennengelernt,
mit welchen man sich dann
natürlich ein wenig ausgetauscht
hat, dann musste
ich im Rahmen des Militärdienstes
ein Praktikum in
einem Spital machen. Das
musste man damals als Praktikum
im Rahmen der Sanitätsrekrutenschule
machen,
und das hat mich wahnsinnig
beeindruckt, das war dann
eigentlich der Initialzünder
gewesen. Ich habe einfach
auch bemerkt, dass die
Medizinstudenten auch etwas
Stolzes an sich hatten, es
hatte so etwas Elitäres an
sich. Das Medizinstudium
hat immer die Bedeutung
gehabt, viel arbeiten, mehr
Leistungsausweis beispielsweise
unter den Studienleuten,
das war zumindest dazumal
so, ich vermute aber,
dass dies heute noch immer
so ist. Ich habe auch eine
Tochter, die jetzt Medizin
studiert, und es ist schon
extrem, was man da alles
als Aufwand betreiben muss.
Ich habe dann aber gesehen
..., bei diesen Kollegen,
die ich dort kennengelernt
habe, habe ich mir gesagt,
doch das würde ich auch
schaffen. Ich war ein mittelmässiger
Mittelschüler
gewesen, und deshalb habe
ich mir diese Zielsetzung
auch gar nicht gestellt,
aber dadurch, dass ich diese
Medizinstudenten kennengelernt
habe, ist es dann
plötzlich auch greifbar
geworden. Ausschlaggebend
war bestimmt auch das Praktikum
am Spital gewesen,
dieses Spital gibt es aber
schon längstens nicht mehr
(…).
– Darf ich fragen, was Ihre
Eltern gemacht haben?
Bernard S. – Mein Vater war
Handwerker. Er hat gar
nichts ... Ich bin an und
für sich einfach ein praktischer
Mensch, ich bastle
gerne, koche gerne, möglicherweise
war auch dies
der Grund gewesen. Dazumal
bei der Entscheidung Medizin
zu studieren hatte man
so den Eindruck, dass man
243

etwas macht und dann auch
das Resultat sieht. Man
kann etwas verändern und
etwas verbessern. Es war
auch interessant, da man
während dem Studium auch
gesehen hat, dass dies
nicht immer der Fall ist.
Es ist häufig so, dass man
langfristig arbeiten und
denken muss, ausser in meinem
Spezialbereich innerhalb
der Chirurgie. (Ein
Klopfen an der Türe erklingt,
ein Arztkollege
tritt ein. Bernard S. erklärt
ihm, dass er soeben
in einem Gespräch sei, und
er sich anschliessend bei
ihm melden werde. Aufnahme
wurde währenddessen unterbrochen.)
Deshalb habe ich
mich höchstwahrscheinlich
auch für diese Subspezialität
entschieden, da ich
einfach ein praktischer
Mensch bin.
− Sie haben folglich bereits
von vornherein gewusst,
bereits als Sie das
Medizinstudium begonnen
haben, dass Sie diese Spezialität
auswählen werden?
244
Bernard S. − Nein, nein,
das hat sich erst während
dem Studium so herauskristallisiert,
da eben dann
noch deutlicher zum Ausdruck
kam, dass man im Bereich
der Chirurgie tatsächlich
etwas machen kann,
und man sofort das Resultat
sieht. Dies ist schon etwas
Faszinierendes.
− Ihr Umfeld hat gut auf
Ihren Entscheid in Richtung
Medizin zu gehen und dies
zu studieren reagiert?
Bernard S. – Ja, sehr. Meine
Eltern ... ja, sehr positiv.
Da eben Islamwissenschaften
und so, Wirtschaftsgeschichte
und so,
für sie nichts Fassbares
war. Wissen Sie, dazumal
war der Islam kein Thema.
– Nicht wie heute.
Bernard S. – Heute ist das
... Ich habe gerade gelesen,
dass es sogar in St.
Gallen einen Lehrstuhl für
Islamwissenschaften gibt.
– Ach, das wusste ich gar
nicht. (…) Wie haben Sie

Ihre Studienzeit erlebt?
Bernard S. – Der absolute
Horror. Die ersten zwei
Jahre war es eine absolute
Katastrophe. Man muss dort
einfach hindurch. Ich glaube,
dass es heutzutage etwas
besser ist, aber dazumal
war es wirklich nur ein
Selektionsverfahren. Es
waren an sich, so retrospektiv,
hoch interessante
Fächer, interessanter
Stoff, ich sehe es nun immer
bei der Tochter.
– Den Numerus Clausus hatten
Sie damals noch nicht?
Bernard S. – Den gab es
dazumal noch nicht. Ich
habe Anfang der Achtzigerjahre
begonnen Medizin zu
studieren. Die ersten zwei
Jahre wurde man dann einfach
brutal selektioniert,
danach wurde es dann aber
lockerer, dann wurde es
wirklich sehr ... Man hat
dann fast zu wenig Druck
gehabt, damit man eben auch
wirklich was gemacht hat.
Das ist aber heute auch
anders. Das Medizinstudium
ist heute besser vorselektioniert.
– Man hat natürlich heute
durch den Numerus Clausus
eine gewisse Vorselektion.
Bernard S. – Es ist nach
wie vor in den ersten zwei
Jahren ... trotz des Numerus
Clausus ... Aber nicht
mehr so intensiv. (…)
– Ihre Assistenzarztstelle
war?
Bernard S. – In einem öffentlichen
Schweizer Spital
auf der Chirurgie. Das war
ein totaler Hit. Es war
wirklich sehr angenehm. Ein
kleines Spital, sehr persönlich,
man wurde auch
ernst genommen, obwohl sie
als Frischdiplomierter eigentlich
keine Ahnung davon
hatten, wie der Laden
läuft. Ich habe aber sehr
positive Erinnerung daran.
– Und die nächste Stelle?
Bernard S. – Danach kam ich
an ein Universitätsspital
in eine Spezialität der
Inneren Medizin, in die
Spezialität, die ich ur-
245

sprünglich machen wollte
und die einen Bereich des
Fachbereichs der Chirurgie
darstellt.
– Dafür haben Sie sich dann
aber dennoch nicht entschieden.
Bernard S. – Gewisse Nebensächlichkeiten
waren dann
für den Um-Entscheid ausschlaggebend.
Der Chefarzt
dieser Spezialität war ein
solch furchtbarer Typ gewesen,
der war mir so etwas
von unsympathisch, und sehr
wahrscheinlich war ich ihm
auch nicht sympathisch und
deshalb ... Man hat einen
Job eigentlich nur aufgrund
von Empathie erhalten.
„Man ist heutzutage auch
viel mobiler.“
– Haben Sie das Gefühl,
dass dies heute noch immer
so ist.
Bernard S. – Ich denke
schon, da letztendlich der
Chefarzt oder der Leiter
246
einer Abteilung darüber
entscheidet, ob jemand eine
Ausbildung machen kann oder
nicht. Was heute anders
ist, ist, dass falls es
einem am Zielort nicht gelingt
diese und jene Ausbildung
zu machen, dann ist
man heute viel, viel flexibler.
Man ist heutzutage
auch viel mobiler. Man kann
an einen anderen Ort gehen.
Wenn es in Zürich nicht
geht, dann geht man nach
Bern, und wenn es in Bern
nicht geht, dann geht man
nach Basel, oder aber man
geht ins Ausland, was früher
überhaupt noch kein
Thema war. Auch kein Thema
war, dass man beispielsweise
nach Deutschland oder
nach den USA gehen konnte,
um dort eine Ausbildung zu
machen. Das ist heute eigentlich
gar kein Problem,
auch dort die fachärztliche
Ausbildung zu machen, all
das war früher noch gar
kein Thema.
– Nach dem Unispital, wohin
gingen Sie dann?
Bernard S. – Danach ging

ich an ein anderes öffentliches
Spital, welches auch
ein sehr gutes Spital war.
Nach dieser Stelle innerhalb
der Inneren Medizin
habe ich mich dann definitiv
für meine heutige Spezialität
im Fachbereich der
Chirurgie entschieden. Dort
gelangte ich zu einem Chefarzt,
mit welchem ich mich
sehr gut verstanden habe,
und dieser hat mich dann
auch gefördert. Er hat mir
dann auch meinen Eintritt
in ein weiteres Universitätsspital
ermöglicht, wo
ich dann auch diese Spezialarztausbildung
konnte (…).
machen
„Ich habe dort wirklich
vier Jahre lang durchgearbeitet.“
– Gab es noch andere so
genannte Förderer?
Bernard S. – Ja, bei der
nächsten Stelle, wo ich
dann Oberarzt wurde, das
war wieder an einem anderen
öffentlichen Spital. (…)
Diese Stelle war eine sehr
gute Stelle, ich wurde auch
dort gefördert und es war
sehr streng. Wir hatten
dort noch keine 50-Stunden-
Woche. Es war eine ausserordentlich
intensive Zeit,
aber auch eine sehr fruchtbare
Zeit. Dort war ich
dann vier Jahre Oberarzt,
und in dieser Zeit habe ich
den gesamten Fachbereich
kennengelernt. Ich habe
wahrscheinlich innerhalb
dieser Zeit genau so viel
gemacht, wozu ein Oberarzt
heute zehn Jahre benötigt.
Ich habe dort wirklich vier
Jahre lang durchgearbeitet.
– Das wäre heute höchstwahrscheinlich
nur schon
wegen der 50-Stunden-Woche
nicht mehr möglich, oder?
Bernard S. – Das wäre unmöglich,
das ist nicht mehr
erlaubt.
„Diese 50-Stunden-Woche ist
eine absolute Katastrophe.“
247

– Wie sehen Sie diese 50-
Stunden-Woche?
Bernard S. – Diese 50-
Stunden-Woche ist eine absolute
Katastrophe. Das ist
der grösste Blödsinn, den
man da eingeführt hat. Da
einfach eine grosse Gefahr
besteht, dass man operiert
oder behandelt wird von
Leuten, die keine Erfahrung
haben und nicht mehr von
irgendwelchen übermüdeten
Ärzten. Die Übermüdung ist
überhaupt kein Problem. Ich
hatte noch nie bei mir oder
anderen das Gefühl, dass
eine Gefahr bestand, dass
man übermüdet war. Man hat
so viele interne Kontrollen
und Möglichkeiten, wenn man
sieht, dass wenn man nun
nicht mehr mag, dass man es
anders oder selber organisiert.
Die 50-Stunden-Woche
verhindert eine effiziente,
praktische Ausbildung. Das
ist meine persönliche Meinung.
Es gibt keinen Bauingenieur
oder Elektroingenieur,
der sich einer 50-
Stunden-Woche unterwirft,
wenn er eine Brücke oder
irgendein Gebäude oder et-
248
was anderes planen muss,
dann arbeitet er Tag und
Nacht. Der Mediziner
scheint der einzige Akademiker
zu sein, dem man irgendwie
sagen muss, wie
viele Stunden er zu arbeiten
hat. Das ist ein absoluter
Nonsens.
– Wie ging es danach weiter?
Bernard S. – Ich bin dann
in ein anderes, öffentliches
Spital gegangen, wo
ich dann Leitender Arzt
wurde. Also Leitender Arzt
und stellvertretender Chefarzt.
Das war dann eigentlich
auch meine definitive
Stelle, wo ich zehn Jahre
lang blieb. Es war eine
schwierige Zeit. Ich kam in
ein Team, in welchem ich
mich nicht sehr wohl gefühlt
habe. Den Chefarzt
habe ich eigentlich respektiert,
aber meine Kollegen,
die auf derselben Ebene
waren, waren nach meiner
Beurteilung weniger gut
qualifiziert gewesen als
ich. Der Respekt voreinander
war schwierig und auch,

dass ich die anderen Kollegen
respektiert habe. Den
Chef habe ich schon respektiert,
ich war immer loyal
zu ihm, aber mit den
gleichgestellten Kollegen
habe ich Mühe gehabt. Ich
habe es aber dennoch zehn
Jahre lang ausgehalten. Ich
bin irgendwie immer ... ich
habe von Anfang an immer
nach einer anderen Möglichkeit
gesucht und habe dann
bereits mit einer Privatklinik
geliebäugelt, das
war so Anfang 2000. (…)
Dann hatte ich mal bereits
mit einem Privatspital geliebäugelt.
Dies geschah,
da ein guter Freund von
mir, der mal mein Lehrmeister
gewesen war und hier
der Leiter meiner heutigen
Spezialität war, der aber
viel älter als ich war und
hier am Kantonsspital aufhören
wollte, da er auch
unglücklich war oder einfach
zu viel arbeiten musste
für das, was man ihm
anbot ... Er fragte mich
dann, ob wir nicht zusammen
eine Praxis am Privatspital
eröffnen wollten. Das war
Anfang 2000. Da ich ihn
sehr ... Er war für mich so
ein Übervater, und deshalb
dachte ich mir, doch mit
ihm gemeinsam, das wäre
eine gute Möglichkeit, ich
könnte so während der paar
Jahre, in welchen ich noch
aktiv bin, von ihm profitieren
und mich so am Privatspital
fest etablieren.
Es wurde dann aber nicht
viel daraus. Ein anderer
ist dann reingerutscht,
wahrscheinlich ... ich
weiss es bis heute nicht,
weshalb dies nicht zustande
kam.
– Ist er dann hier geblieben?
Bernard S. – Ja, er hat
sich dann frühpensionieren
lassen. Der Grund, weshalb
dies damals mit dem Privatspital
nicht funktioniert
hat, den weiss ich bis heute
nicht. Plötzlich kam von
Seiten des Privatspitals
die Aussage, dass sie uns
nicht wollen. Sie haben
dann eigentlich jemanden
genommen, der heute noch
immer dort ist.
249

„Mein Hauptmotiv war, dass
ich Arzt und Spezialist
bleiben möchte und nicht
Management, Führung machen
möchte ...“
– Sie sind also danach doch
noch eine Weile am öffentlichen
Spital geblieben?
Bernard S. – Genau, drei
Jahre und dann wurde dann
mein Chef pensioniert. Der
Chef hat mir immer gesagt,
dass ich sein Nachfolger
werden solle. (Bernard S.
lacht) Ich habe dann gesagt:
ja, weshalb eigentlich
nicht. Ich war dann
damals fünfzig und musste
noch ein paar Jahre arbeiten,
also weshalb eigentlich
nicht. Je mehr ich
mich damit beschäftigt habe,
habe ich bemerkt, dass
ich mich dafür nicht eigne.
Ich hatte ein Coaching gemacht,
das mir vom Spital
auch bezahlt wurde, wo ich
dann aber selber zum
Schluss kam, nein ... Ich
habe so ein paar Führungs-
250
kurse gemacht, Seminare ...
und so habe ich dann realisiert,
dass ich mich nicht
dazu eigne. Und auch die
Konstellation, die personelle
Zusammensetzung dort
am öffentlichen Spital war
so, dass ich mir sagen
musste, dass diese mich nie
als Chef respektieren würden.
Ich habe dann für ihn
einen Brief aufgesetzt und
gesagt: hallo, ich möchte
nicht Chef werden. Man hat
dann dies zur Kenntnis genommen.
Es war dann eben
so, dass es dort am öffentlichen
Spital auf Führungsund
Verwaltungsratsebene
einen riesigen Knatsch gegeben
hat, wo ich dann voll
in den Hammer reingelaufen
bin. Dadurch, dass ich mich
geoutet habe und gesagt
habe, dass ich nicht Chefarzt
werden möchte. Das war
dann irgendwie ein Zeichen
von Schwäche, ich weiss es
auch nicht ... Mein Hauptmotiv
war, dass ich Arzt
und Spezialist bleiben und
nicht Management und Führung
machen wollte und mich
nicht mit diesen Leuten

zusammentun mochte, die
vernetzt und verbandelt
waren und die Hierarchie
unterminieren würden, einfach
dadurch, da sie in
diesem Spital persönlich
vernetzt waren, was zu
Seilschaften führte, innerhalb
welcher man als Chef
keine Chance hatte, dies
irgendwie zu unterbinden.
– Wie haben Sie in diesen
unterschiedlichen Spitälern
die Hierarchie ganz allgemein
erlebt?
Bernard S. – Das ist ganz
klar, als sehr negativ.
Negative Hierarchie. Der
Chefarzt, der eigentlich
über alles mehr oder weniger
entscheidet, der die
Daseinsberechtigung erteilt,
der schaut, dass
befriedigende Arbeit geleistet
wird. Auf der anderen
Seite schaut er nur für
sich. Es ist so etwas von
egomanisch, das ist unglaublich.
Es ist nicht
irgendwie ... ich hatte nun
wirklich einen Chef ... der
hat nur geschaut, dass es
für ihn (Bernard S. zögert)
... dass es einfach läuft,
aber dies eigentlich auf
eine nette und freundliche
Art. Diejenigen Leute, die
ihn nicht kannten, hatten
das Gefühl, dass er unheimlich
menschlich sei. Er
hatte auch Patienten, die
offensichtlich das Gefühl
hatten, doch, das ist mein
Arzt. In Tat und Wahrheit,
ich habe dieses Bild auch
retrospektiv durchanalysiert,
dass viele Chefärzte
so sind, eigentlich alle
bis auf einen, und eindeutig
musste es ganz einfach
für sie laufen. Der gesamte
Laden, die gesamte Abteilung
ihres Fachbereiches
war auf sie ausgerichtet
gewesen. Alle anderen, das
gesamte Team musste schauen,
dass ...
„... nach meiner Beurteilung
gehören wir sowieso
alle zu den Spitzenverdienern.“
– Auch gehaltsmässig?
251

Bernard S. – Irgendwann
spielt dies dann keine Rolle
mehr. Es sind sowieso
hohe Gehälter, nach meiner
Beurteilung gehören wir
sowieso alle zu den Spitzenverdienern.
Wenn mir
heute einer sagt, in dieser
Preisklasse, in welcher wir
heute noch immer sind, er
verdiene zu wenig, dann
kann ich dies nicht nachvollziehen.
– Sprechen Sie nun über
Ihren Fachbereich oder ganz
allgemein?
Bernard S. – Ja, meinen
Fachbereich. Wenn ich nun
vergleiche, also der Werdegang,
den die Spezialisten
meines Fachbereiches hier
in der Schweiz haben im
internationalen Vergleich,
also im Vergleich mit absoluten
Spitzenleuten des
Auslandes, aus England oder
aus Deutschland, dann ist
der Verdienst jenseits von
gut und böse. Eine graue
Maus in der Schweiz in einem
Regionalspital, der
wirklich schlecht qualifiziert
ist, verdient nach
252
wie vor sehr viel. Auf der
anderen Seite hier am Kantonsspital,
das zu einem
der grössten Spitäler der
Schweiz gehört, hier sind
die Gehälter relativ bescheiden,
wenn ich dies nun
mit den umliegenden Spitälern
vergleiche (…). Das
sind Welten und das ist das
Problem, dass hier einfach
die Spitzenleute ... man
weiss ja innerhalb der
Schweiz, was man kann, wer
was macht. Dementsprechend
muss ich sagen, dass ich es
begreife, wenn ein Kaderarzt,
der hier arbeitet,
gehaltsmässig frustriert
ist, wenn er sich mit einer
grauen Maus zwanzig Kilometer
von hier vergleicht.
Aber es sind nach wie vor
relativ gute Gehälter.
– Worin hat sich denn dieser
eine unterschieden von
all den anderen? Sie haben
von einem Chefarzt gesprochen,
der nicht so ist.
Bernard S. – Da er wirklich
für die Abteilung (…), für
den Betrieb geschaut hat.
Ich habe vielleicht damals

als Anfänger auch nicht so
stark hinter die Kulissen
gesehen. Wenn Sie jetzt
möglicherweise denjenigen
fragen würden, der dazumal
diejenige Position innehatte,
die ich heute in diesem
Betriebe habe, der würde
vielleicht etwas anderes
sagen. Als Anfänger, als
Assistent musste ich tatsächlich
sagen, dass dieser
seine Interessen, also das
Tätigen von schönen und
interessanten Operationen
oder es gibt auch solche
Traditionen, dass er die
Behandlung oder die Operation
als erster durchführen
darf und nicht bis in den
Feierabend hinein zu arbeiten
hatte und immer die
netteste und kompetenteste
Schwester an seiner Seite
... das sind Spiele, die
auch heute noch genauso
laufen. Dass der Chef oder
die Leitenden sagen können,
dass es so und nicht anders
zu sein hat, und es folglich
nicht unbedingt um die
Sache geht.
„Ich wurde dann einfach vor
vollendete
stellt.“
Tatsachen ge-
– Gewechselt ins Privatspital
haben Sie?
Bernard S. – (lacht) Anfang
dieses Jahres habe ich am
öffentlichen Spital aufgehört
zu arbeiten und bin
ans Privatspital gegangenen
und war dort bis vor einem
Monat. Ich war also neun
Monate an der Privatklinik.
(…) Der Grund war, dass ich
erstens ... (zögerlich) als
ich mich entschieden habe
nicht Chefarzt zu werden,
habe ich eigentlich damit
gerechnet, dass ich als
Stellvertreter, als Co-Chef
bei der Chefarztwahl auch
mit einbezogen würde. Das
war dann überhaupt nicht
der Fall gewesen. Ich wurde
dann einfach vor vollendete
Tatsachen gestellt.
– Sie hatten dann einfach
einen
oder?
neuen Vorgesetzten,
Bernard S. – Ein neuer Chef
253

wurde von der Direktion
gewählt und wir, weder als
Team noch als Co-Chef,
konnten dazu einen Beitrag
leisten. Ich war sehr enttäuscht
darüber, ausserordentlich
enttäuscht. Es
wurde zwar ein sehr guter
gewählt, das muss ich sagen,
ein sehr guter Nachfolger
wurde Chef. Auf der
anderen Seite wurde ihm
aber natürlich auch vorgelebt,
dadurch dass das gesamte
Kollegium der anderen
Leitenden Ärzte nichts dazu
beitragen konnte, wurde ihm
von der Spitalleitung signalisiert,
dass er mit seinen
Untergebenen machen
kann was er will, da er der
König ist. So habe ich es
interpretiert. In anderen
Spitälern ist das schon
sehr anders. Ich habe auch
mit vielen Chefärzten gesprochen,
ich kenne viele
Chefärzte in der Schweiz
und habe es auch mit ihnen
diskutiert. Sie haben gesagt,
dass dies untragbar
sei, dass der bestehende,
der jetzige Co-Chef, sein
Stellvertreter, sein engs-
254
ter Mitarbeiter, sein engster
künftiger Mitarbeiter
an der Wahl nicht beteiligt
werde, sei ein deutlicher
Affront. Das war mein
Hauptgrund, weshalb ich
gekündigt habe.
– Hätten Sie mit diesem
neuen Chef arbeiten können?
Bernard S. – Es waren
schlechte Startbedingungen
gewesen. Wir waren uns von
Anfang an nicht sympathisch
gewesen. Er wurde vorgestellt
mit: Herr Meier, das
ist jetzt ihr neuer Chef,
ihr König. (…) (zögerlich)
Entweder man akzeptiert ihn
oder man geht. Ich habe
dann eben von einem Kollegen,
der in einer Privatklinik
arbeitete, das Signal
erhalten, dass ich doch
zu ihm kommen solle. Er
sagte: ich habe so viel zu
tun, ich arbeite so unheimlich
viel, ich weiss gar
nicht, wie ich dies alles
schaffen soll, und es wäre
wirklich sehr lässig, wenn
du zu mir kommen würdest
und wir zu zweit eine Praxis
eröffnen könnten. Ich

habe dann natürlich gesagt:
selbstverständlich, noch so
gerne. Und habe dann gekündigt.
– Und dann haben Sie dort
begonnen.
Bernard S. – Ich hatte eine
halbjährige Kündigungsfrist
gehabt ... Das war eigentlich
der Grund gewesen. Das
war eine solche Ohrfeige
gewesen.
– Sie haben dann dort begonnen.
Waren Sie dort als
Belegarzt oder wurden Sie
direkt angestellt?
Bernard S. – Es war so,
dass ich in diesem Kanton
keine Praxisbewilligung
hatte, da ich ja zehn Jahre
lang in einem anderen Kanton
gearbeitet hatte. Danach
gab es dann zwei Möglichkeiten,
entweder stellt
mich die Privatklinik an
oder der Kollege stellt
mich an.
„Ich war aber sein Angestellter,
ich war sein Assistenzarzt.“
– Er hatte also logischerweisegung.
eine Praxisbewilli-
Bernard S. – Er hatte eine.
Er musste dann für mich den
Assistentenstatus beim Kanton,
in welchem sich die
Privatklinik befand, beantragen
und dies als Assistenzarzt.
Wir haben dann
einen Vertrag gemacht, in
welchem stand, dass ich
einen gewissen Umsatz in
seinem Namen generieren
musste, und ein Teil davon
gehörte dann mir. Das war
unser Vertrag. Ich war aber
sein Angestellter, ich war
sein Assistenzarzt. (Ruhe)
Ich muss dazu ja sagen, da
ich eben keine Praxisbewilligung
hatte. Von der Privatklinik
und deren Direktion
bin ich sehr wohlwollend
empfangen worden. Der
Direktor war sehr nett,
dies im Gegensatz zum Direktor
des öffentlichen
Spitals, der mich als letzten
Dreck behandelt und
meine Emails nicht beantwortet
hatte, und wenn ich
255

ein Gespräch mit ihm suchte,
dann fand das nicht bei
ihm sondern irgendwie im
Gang draussen statt.
– In einem solchen Fall
fühlt man sich nicht wirklich
geschätzt.
Bernard S. – Beim Direktor
der Privatklinik habe ich
gesehen, dass diese an mir
interessiert sind.
– Wie hat sich dies dann
weiterentwickelt?
Bernard S. – (lacht) Es war
eben ein kurzes Gastspiel
gewesen. Erstens einmal ...
(…) Ich habe den Umsatz
problemlos erreicht. Diese
Tarife sind ja jenseits von
gut und böse. Ein Belegarzt
eines Privatspitals (…)
verdient viel. Einfach ...
– Was ist für Sie viel?
Damit ich mir einfach mal
ein Bild davon machen kann.
Bernard S. – Für diese Arbeit,
die er leistete, für
den wöchentlichen Einsatz
... Ich war es mir gewohnt,
dass ich rund um die Uhr
erreichbar bin oder auch
256
einen Einsatz aus der Freizeit,
aus den Ferien haben
kann, ich war mir dies aus
meiner früheren Tätigkeit
gewohnt gewesen. Ich hatte
dort brutto 350‘000 Franken
gehabt.
– Mit allen Honoraren.
Bernard S. – Ja, also sagen
wir mal 350‘000, am Schluss
waren wir sowieso festangestellt
gewesen. Gerade im
Laufe der Diskussionen um
die Steuerharmonisierung
und so habe ich gesehen,
dass dies zu den Spitzeneinkommen
gehört, und dies
auch wenn ich mich mit einem
Ingenieur oder einem
Ökonomen vergleiche. Ich
muss mich ja nicht mit einem
Banker vergleichen. Das
ist ein falsches Bild, das
man hat. Aber sagen wir
mal, wenn wir uns mit einem
Ingenieur, der ein sehr
anspruchsvolles Projekt
machen muss oder mit meiner
Frau, die im pädagogischen
Bereich, also Lehrertätigkeit
und so, tätig ist,
dann ist dies ein sehr hohes
Einkommen. Aber es gibt

eine Menge Leute, die ...
und nun in der Privatklinik
ist es wirklich problemlos
dies als Assistent zu generieren.
Und nicht irgendwie
mit ... es ist rein durch
Assistieren, also Sprechstunde,
Visite, gelangt man
in diese Preisklasse, in
diese Lohnklasse hinein,
und dies ist einfach zu
viel.
– Haben Sie eine Ahnung,
wie viel ihr Kollege am
Privatspital verdient hat?
Bernard S. – Der hat bestimmt
doppelt so viel, und
dies ist für mich zu viel.
Natürlich ist es so, dass
wenn einer alleine eine
Praxis hat und eben nicht
einen Assistenten wie mich
hat, dann ist er 365 Tage
immer erreichbar.
„Wochenenden hat man eigentlich
keine ...“
– Die Erreichbarkeit muss
also gewährleistet sein?
Bernard S. – Die Erreichbarkeit
und dies und jenes
... es ist unheimlich viel,
was man schliesslich schon
leistet. Wochenenden hat
man eigentlich keine, ausser
... er hat immer einen
Monat pro Jahr frei gemacht,
hat dann einen Kollegen
eines anderen Spitals
geholt, und der war dann
während dieser Zeit einfach
dafür zuständig gewesen. So
hat er überhaupt überlebt.
Er war dann seit zwei Jahren
an der Privatklinik und
hat gearbeitet, gearbeitet
und gearbeitet. Für diese
700‘000 arbeitete er unheimlich
viel. Aber eben,
man kann die 300‘000 oder
350‘000 relativ schnell
generieren. Es war nicht
der materielle Aspekt, der
mich dazu bewogen hat, dieses
Experiment so rasch als
möglich wieder abzubrechen,
sondern erstens bin ich in
einen ganz schweren Konflikt
zwischen ihm und einer
Ärztegruppe geraten. Er
war noch für weitere Subspezialitäten
zuständig und
war in einer Gruppe, die
257

vor zehn Jahren ein Zentrum
für die eine Subspezialität
gegründet hatte. Die Stärke
dieser Privatklinik ist,
dass sie Ärztegruppen hat,
die sehr hochstehende Medizin
machen. Dies steht im
Gegensatz zu früher, wo die
öffentlichen Spitäler nach
einer hierarchischen Struktur
mit Medizin, Chirurgie
und so weiter aufgebaut
waren und eben nicht die
Fachspezialisten untereinander
gearbeitet haben.
Heute ist dies in den öffentlichen
Spitälern auch
nicht mehr so wie früher,
das hat sich gewaltig verändert.
Ich diskutiere
nicht über den Chef meines
Fachbereiches mit den Chefs
der Inneren Medizin und
arbeite auch nicht nach
diesem Schema mit ihnen
zusammen. Mein jetziger
Chef ist in einer anderen
Subspezialität tätig, und
der spricht mir natürlich
gar nicht rein. Deshalb
sind die Hierarchien, möglicherweise
eben als Reaktion
darauf, viel, viel
besser geworden, auch am
258
öffentlichen Spital. Die
Stärke der Privatklinik
war, dass man unterschiedliche
Spezialisten desselben
Fachgebietes oder derselben
Spezialität, Subspezialität
unter demselben
Dach oder unter demselben
Namen zusammenfassen konnte,
was wirklich sehr gut
funktioniert hat. Als Aussenstehender
hatte ich das
Gefühl, dass dies super
sei, dass es dabei tatsächlich
nur um die Sache, um
ein spezifisches Leiden
ging. Als ich dann hineinkam,
habe ich realisiert,
dass sie einen riesigen
Krach hatten, und man nur
über Anwälte und Juristen
miteinander stritt und
sprach. (…) In der ersten
Woche sass ich mit ihnen im
Sitzungsraum und da wurde
klar gesagt, dass sie mit
ihm nichts mehr zu tun haben
wollen. Das ist natürlich
eine absolute Katastrophe.
Man arbeitet Türe
an Türe, aber man sagt einem
von Angesicht zu Angesicht,
dass man mit diesem
nichts mehr zu tun haben

will. Wenn ich einen Arzt
benötige, der dieses und
jenes Leiden des Patienten
betrachtet, ein Leiden für
welches er der Spezialist
wäre, dann schicke ich diesen
nicht mehr zu dir, sondern
ich suche mir jemand
anders. Das ist eine Katastrophe.
– Wissen Sie weshalb dieser
Streit
wurde?
überhaupt entfacht
Bernard S. – Nur Geld, nur
Geld, nur Geld. Es ist sicherlich
so. Das hat natürlich
niemand ehrlich zugegeben.
Aber es ging wirklich
nur ums Geld. Die haben
ja einen Schlüssel ...
Ich bin ja als Angestellter
nicht darin, deshalb weiss
ich auch nicht, wie die
Verhältnisse waren. Ich
weiss auch nicht, wer mehr
Schuld ist oder weniger ...
Sicherlich tragen beide
Seiten eine gewisse Verantwortung.
Aber es ging sicherlich
nur ums Geld. Die
hatten irgendeinen Schlüssel,
die gesamte Infrastruktur,
wer trägt wie
viel zu den Kosten, also
Fixkosten wie Praxis, Sekretariat,
Werbung und all
dieses Zeugs bei. Irgendjemand
hat dann einfach gesagt,
er bezahle zu viel.
So läuft das. Es ist effektiv
so, dass es nicht nur
in diesem einen Zentrum zu
einem solchen Knatsch kam,
sondern auch in anderen so
genannten Zentren war es
dasselbe. (…) Dies ist lediglich
eine schöne Etikette
und stimmt überhaupt
nicht. Die arbeiten überhaupt
nicht miteinander.
Deshalb bin ich aus allen
Wolken gefallen, als ich
dies realisiert habe. Das
stimmt eben gar nicht. Es
ist eine schöne Adresse,
ein schönes Label, ein
schönes Logo, aber in Tat
und Wahrheit sind alle Einzelkämpfer
und versuchen
für sich das Ganze zu optimieren
und sorgen nicht für
eine effiziente und optimale
Behandlung der Patienten.
– Sind die Gehälter sehr
leistungsabhängig?
259

Bernard S. – Ja, sie sind
nur leistungsabhängig.
– Man hat bestimmt aber
auch ein Fixum oder?
Bernard S. – Nein, nein,
nein. Ich spreche nun für
diese, die eine eigene Praxis
haben, diejenigen, die
Belegärzte sind. Das Gehalt
ist eins zu eins vom Umsatz
abhängig, den man generiert.
Je mehr man umsetzt,
umso höher ist der Profit.
– Einen Teil davon muss man
einfach
abgeben.
noch ans Spital
Bernard S. – Ja, natürlich.
Aber man hat keinen Basislohn
oder so. Wenn man viel
arbeitet, wenn man viele
Patienten betreut, viel
Leistung erbringt, in Form
von Sprechstunden, Kontrolle,
Untersuchungen oder
einer Operation, umso mehr
Benefit hat man dann auch
am Schluss.
„Bei meinem Kollegen bin
ich von der Qualität
konsterniert gewesen, ich
260
war sehr enttäuscht.“
– Von der Qualität her.
Bernard S. – (zögerlich)
Die ist sehr unterschiedlich
natürlich, und es ist
auch sehr subjektiv, was
ich nun sage. Die Qualität
in der Medizin, obwohl eigentlich
alle noch von der
Qualität sprechen, diese
ist sehr subjektiv. Man
wird nie sehr eindeutige
Parameter definieren können,
um Qualität der medizinischen
Behandlungen definieren
und messen zu können.
Bei meinem Kollegen
bin ich von der Qualität
konsterniert gewesen, ich
war sehr enttäuscht. Das
war dann auch ein weiterer
Grund, weshalb ich gesagt
habe, dass ich nicht dahinter
stehen kann.
„Möglichst schnell und möglichst
viel ...“
– Inwiefern waren Sie von

der Qualität enttäuscht?
Bernard S. – Möglichst
schnell und möglichst viel
...
(Bernard S. wird immer zögerlicher,
wir entscheiden
uns die Aufnahme zu beenden.
Die in der Folge geäusserten
Aussagen wurden
anschliessend in einem Gedächtnisprotokollhalten.)festge-
4.3 Xavier R. − „... es spielt eine dominante Rolle, Geld und
Macht.“
4.3.1 Der Leaver − Porträt eines ehemaligen Chefarztes
Mit Beat U. kam ein zeitkritischer und dem öffentlichen Krankenhaus loyal
gebliebener Zeitzeuge zu Worte der unverbrämt und entzaubert seinen heutigen
Status, den Prestige- und Machtverlust seines Berufsstandes sowie die
Verdrängung der intrinsischen Motivatoren, die den Beruf des Arztes exemplarisch
kennzeichnen, reflektiert. Mit Xavier R. stand ein erfahrener und angesehener
Arzt Rede und Antwort, dessen Weggang aus dem öffentlichen Spital,
wo er über fünfundzwanzig Jahre tätig war, grosses Aufsehen erregte. Xavier R.
ist von grosser und sportlicher Statur, geschätzte sechzig Jahre alt und war zu
Beginn des Gesprächs reserviert, unnahbar und skeptisch. Seine eher verhaltenen
Antworten wandelten sich im Laufe des Gesprächs, er wurde zunehmend
redefreudiger, engagierter und sogar etwas zerstreut, was darauf zurückgeführt
werden könnte, dass er sein Gegenüber vollständig an seinen Ansichten und
Erfahrungen teilhaben lassen möchte. Durch die zeitliche Restriktion, die einem
Gespräch im Krankenhausalltag immer zugrunde liegt, wurden zwar zahlreiche
Themen angesprochen, konnten aber häufig nicht völlig ausformuliert
werden. Xavier R. vertrat klare Meinungen und legte ein vertrauenserweckendes,
aber auch respekteinflössendes Auftreten an den Tag. Sein Büro befindet
sich in einer Privatklinik, wobei seine Räumlichkeiten nicht im Spital selber
angesiedelt sind, sondern im obersten Stockwerk eines Bürohauses, das auf der
gegenüberliegenden Strassenseite liegt. Das Büro ist sehr hell, mit wenigen
Kunstobjekten bestückt, überschaubar und nahezu heimelig, was mit den
Dachschrägen und dem lichtdurchfluteten Raum zusammenhängen könnte.
261

Eine nicht unbedeutende Rolle spielt aber bestimmt auch die Atmosphäre vor
seinem Arbeitsraum, die nicht von Patientenbetten oder medizinischen Instru-
menten übersät ist, wo der typische Krankenhausgeruch fehlt und auch sonst
eine ausserordentlich ruhige und beschauliche Stimmung herrscht.
Xavier R. gehört zu den wenigen interviewten Ärzten, die aus einer Ärztedy-
nastie stammen. Er konnte das Erbe seines Vaters, der bereits Mediziner war,
antreten und tat dies gemeinsam mit seinem älteren Bruder, der das Studium
abschloss, als Xavier R. damit begann. Sein Berufsethos basiert folglich nicht
nur auf seiner eigenen Berufung und seinen persönlichen Überzeugungen,
sondern ist intergenerationell gewachsen, wodurch er nicht nur auf seine persönlichen
Erfahrungen, sondern auch auf die, die ihm sein Vater und sein Bruder
mit auf den Weg gaben, zurückgreifen kann. Vermutlich konnte Xavier R.
vom Prestige, von der Anerkennung und der Ehre, also vom symbolischen
Kapital, das seinem Vater als Arzt einer älteren Generation zukam, profitieren,
da er durch ihn bereits in den Kreis der Mediziner eingeführt und von Kindesbeinen
an mit dem Gedankengut, der Ideologie und der ethischen Grundhaltung
seines Vaters und seiner Kollegen konfrontiert worden war. Von Interesse
ist auch, dass die Tochter von Xavier R. gegenwärtig Medizin studiert, was ihn
sichtlich mit Stolz erfüllt und ihm eine weitere Insider-Perspektive ermöglicht,
die er selber folgendermassen formuliert: „... meine Tochter studiert
Medizin, von daher habe ich auch über die aktuellen Verhältnisse
ein wenig Informationen (…)“. Xavier R. nannte drei Faktoren,
die ihn dazu bewegt haben, den Beruf des Arztes auszuwählen: Einerseits
faszinierten ihn die Breite und Tiefe der medizinischen Wissenschaft und
die damit verbundenen beruflichen Ausrichtungen, gleichzeitig war es für ihn
von Bedeutung, einen Beruf im sozialen Bereich zu wählen, und drittens spielte
die Tatsache, dass sein Vater bereits Mediziner war, eine nicht unwesentliche
Rolle. Xavier R. stammt nicht aus der Schweiz, weshalb er sowohl in seinem
Heimatland als auch in der Schweiz studierte und nicht von Beginn an frei
wählen konnte, in welcher Spezialität er inskünftig tätig sein möchte. Im Unterschied
zu heute musste man früher nicht mit unzähligen anderen Kollegen um
eine Stelle konkurrenzieren, sondern wurde angefragt und hatte üblicherweise
auch mehr als eine Stelle zur Auswahl. Heute sei die Situation unter den jungen
Ärzten sehr viel kompetitiver, was kennzeichnend für die fortschreitende
Marktvergesellschaftung ist, es werde auch viel stärker auf Beziehungsnetz-
262

werke abgestützt. Xavier R. schien das Vorgehen, das zu seiner Zeit herrschte,
dem heutigen Prozedere vorzuziehen. Er selber strebte eine akademische Karri-
ere an, weshalb er auch von Beginn seiner Laufbahn an seine Ausbildung in
Universitätskliniken absolvierte und später auch dort praktizierte, wodurch er
insgesamt etwa zehn Jahre im universitären Spitalalltag tätig war. Nach seiner
Habilitation trat er seine vermutlich angedachte Lebensstelle an einem öffentlichen
Stadtkrankenhaus an, wo er als Chefarzt die gesamte Abteilung seiner
Spezialität, ein Fachgebiet der Inneren Medizin, während vierundzwanzig
Jahren leitete. Die Position, die er als Chefarzt im öffentlichen Spital inne hat,
verhalf ihm zu einem Charisma, an welches ein hohes Ansehen in der Öffentlichkeit,
wo ihm auch ein grosses Mass an Glaubwürdigkeit und Expertise zugesprochen
wird, und ein privilegierter Status sowohl im Spital, innerhalb
seiner Spezialität und den damit verbundenen Fachverbänden sowie in der
Öffentlichkeit gekoppelt waren. Xavier R. engagiert sich nebst seinem beruflichen
Alltag in zahlreichen Komitees und Verbänden. Durch die Abwanderung
kam ihm der Chefarzttitel gewissermassen abhanden, da an Privatspitälern eine
flache Hierarchie propagiert wird, wo Titel wie Chefarzt oder Leitender Arzt
nicht ersichtlich getragen werden (Namensschild am weissen Kittel oder Anschrift
des Büros), wodurch auch die Annahme einer Entwertung des Titels
getroffen werden könnte51 . Auch wenn ihre Verwendung im Privatspital und
im Rahmen der externen Kommunikation nicht im selben Masse für die Patienten
ersichtlich ist wie in öffentlichen Spitälern, so können aufgrund des Werdegangs
des Arztes, der auf der Homepage der Privatklinikgruppe ersichtlich ist,
oder der Tatsache, dass eine klare Abwerbungspolitik seitens der Privatkliniken
vollzogen wird, wo gerne und oft kompetente, bekannte und angesehene Kaderärzte
abgeworben werden, die aufgrund dieser Kriterien und aufgrund ihrer
Position innerhalb der Spitalhierarchie eine hohe Zahl an Privatpatienten betreuen,
Rückschlüsse auf die Position im öffentlichen Spital gezogen werden.
Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass, auch wenn keine offenkundig gelebte
Hierarchisierung anhand von Positionsbezeichnungen ersichtlich ist, die ancienneté
im System, die damit verbundene Insiderposition und das Erlangen eines
Renommees, dessen Erhalt auf die Zeit, in welcher der Arzt den Posten des
Leitenden Arztes oder Chefarztes in einem öffentlichen Spital inne hatte, zu-
51 Diese Tatsache hat den Titel des folgenden Kapitels „Der Leaver – Porträt eines ehemaligen Chefarztes“ geprägt.
263

ückgeht, eine deutliche Abgrenzung gegenüber jüngeren oder weniger stark
arrivierten Kollegen im Privatspital zulässt. An eine solche Position, welche
Xavier R. inne hatte, zu gelangen, ist eine Rarität und zeugt von einer hohen,
fachlichen Kompetenz, weshalb seine Kündigung und seine Abwanderung in
ein Privatspital für Aufruhr sorgte, und dies nicht nur innerhalb des Kranken-
haussektors. Zahlreiche Zeitungen berichteten vom Weggang Xavier R.s und
drei weiterer Kaderärzte seines Teams, die gemeinsam ans Privatspital wechselten
und dort ein Zentrum für ihr Fachgebiet eröffneten. Die Zeitungsberichte
kommentierten jedoch nicht lediglich den Weggang eines erfahrenen und angesehenen
Spezialisten und seines Teams, sondern die rechtlichen Schritte, die
seitens der Direktion des öffentlichen Spitals gegen die vier ausgetretenen Kaderärzte
eingeleitet wurden. Dem Team wurde vorgeworfen, vertrauliche Kundendaten
von Patienten, die nicht ausschliesslich durch sie selber behandelt
worden waren, dem Spital entnommen zu haben. Gemäss Medienberichten
zeigte der Direktor zwar Verständnis für das Informieren jener Patienten, die
direkt von einem der vier Kaderärzte behandelt worden waren; Verständnis, da
teilweise enge Bindungen mit den Patienten bestünden, wodurch auch langjährige
Vertrauensbeziehungen aufgebaut werden konnten. Für das Anschreiben
weiterer Patienten, die nie in direktem Kontakt mit einem dieser Ärzte standen,
konnte er jedoch kein Verständnis aufbringen, da zentrale, im Besitze des Spitals
stehende Daten entwendet und dadurch Datenschutzbestimmungen verletzt
wurden, weshalb das Spital den Vorgang nicht als Lappalie behandeln
konnte. Dieser Fall weist gewisse Parallelitäten beispielsweise mit dem Beruf
eines Kundenberaters auf. Die Kunden und deren monetäres Portfolio, welches
für den Umsatz der Bank bzw. des Unternehmens sorgt, sind das Kapital des
Kundenberaters, das auch oft als Anstellungskriterium oder als Basis für die
Lohnverhandlungen dient und das bei einem Arbeitsplatzwechsel öfters mitgenommen
wird. Bei einem Privatspital, das hauptsächlich privatversicherte Patienten
behandelt, stellen die Patienten die Kunden dar, die der Privatklinik
durch ihre Zusatzversicherungen Umsätze bescheren. In der Privatwirtschaft
macht es den Anschein, dass das beschriebene Prozedere goutiert wird, obwohl
es auch hier nicht wirklich zum guten Ton gehört, im Krankenhausalltag jedoch
scheint dies eher einen seltenen Sachverhalt darzustellen. Die Abwanderung
von vier Kaderärzten führte folglich nicht nur zu erheblichen Reputationseinbussen
seitens des öffentlichen Spitals, sondern durch einen solchen Weggang
gingen dem Spital auch die lukrativsten Patienten verloren, da Kaderärzte und
264

vor allem der Chefarzt vornehmlich halbprivat- und privatversicherte Patienten
betreuen. Von Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass dem
Wortlaut, der dem Informationsschreiben von Xavier R. und seinem Team
entnommen werden konnte, „... wo wir für alle Patienten erreichbar sein wer-
den“, leider nicht mit der Realität übereinstimmt. Urs Stoffel zeigt zu Recht auf,
dass sehr wohl jeder Patient im Ambulatorium der Privatklinik behandelt wer-
de; folge jedoch eine stationäre Behandlung, stünde die Klinik nicht mehr für
jedermann offen (Nussbaum, 2007). In den Privatkliniken würden die Privatpatienten
und ein geringer Anteil an allgemeinversicherten Patienten behandelt,
die Mehrheit der Allgemeinversicherten würden anschliessend aber auf die
öffentlichen Spitäler verteilt, wobei das öffentliche Spital, welches Xavier R. und
sein Team verlassen hatten, wieder ins Spiel kommt. Dass das angesprochene
und von den abgewanderten Ärzten verfasste Informationsschreiben diese
Tatsache verschweigt, ist gemäss Urs Stoffel äusserst heikel. Ab 01.01.2012 werden
auch jene Privatspitäler, die als Listenspital aufgeführt sind, in den Genuss
von öffentlichen Geldern für die erbrachten Leistungen der Grundversicherung
kommen, gleichzeitig werden sich die öffentlichen Spitäler nicht mehr auf die
Defizitgarantie des Kantons abstützen können. Dem Solidaritätsprinzip entsprechend,
sollte das Privatspital für diese Zusatzvergütung, wenn nicht dem
Staate, dann zumindest der Allgemeinheit, also der Gesamtheit aller möglichen
Patienten, ein faires Entgegenkommen anbieten. Bis dato konnten sich die Privatspitäler
hinsichtlich ihrer selektiven Zugangsbestimmungen darauf berufen,
dass ihre Spitäler nur schwarze Zahlen schreiben könnten, wenn sie kostendeckend
behandeln würden, was zwar bei der Behandlung von Zusatzversicherten,
nicht aber bei Allgemeinversicherten möglich sei. Mit der DRG-Einführung
werden aber auch die Privatklinken staatliche Zuschüsse erhalten, wodurch die
Behandlung von Allgemeinversicherten nicht mehr im selben Masse unrentabel
sein sollte und folglich auch Grundversicherte vermehrt zugelassen werden
sollten. Xavier R. vertritt eine gespaltene Meinung zu den DRG, die ihn gemäss
eigenen Aussagen aufgrund seines Alters nicht mehr betreffen würden. Gleichzeitig
betont er, dass er heute in einem Privatspital und mehrheitlich ambulant
tätig sei und dass dort die DRG eine unbedeutende Rolle spielen werden, was
aber, wie im vorhergehenden Abschnitt kurz erläutert, nicht der Realität entsprechen
wird. Eine klare Meinung zur Einführung der Fallpauschalen scheint
er aber nicht zu vertreten, gleichzeitig setzt er sich für ein breites Verständnis
bezüglich dieses neuen Finanzierungssystems ein, indem er eine Tagung orga-
265

nisiert, an der unterschiedlichste Vertreter aus dem Gesundheitswesen darüber
debattieren können. Von Interesse sei dieses System vor allem für ihn als Pati-
ent und − obwohl er eingangs betont: „Also, das DRG betrifft mich
überhaupt nicht“ − er als langjähriger und erfahrener Arzt, der seinen Beruf
als Berufung auf Lebzeiten zu verstehen scheint, betrachtet es als Pflicht seinem
Berufsethos gegenüber, ein Verständnis dafür zu entwickeln: „... ich finde,
dass dies auch Teil des Berufes ist, ein Arzt muss sich
auch für das zu einem gewissen Teil interessieren. Wenn ich
mich nur noch dafür interessiere, wie viel ich verdiene,
wie viele Eingriffe ich mache, dann muss ich sagen, das ist
nicht gut.“ Xavier R. wünscht sich ein hybrides Modell, da er die momentane
Trennung von öffentlichen und privaten Spitälern als nicht zukunftsorientiert
erachtet, was er auch damit begründet, dass er und seine Kollegen im Privatspital
auch gerne Allgemeinversicherte behandeln würden: „Wenn ich
hierhin einen Patienten von weiss ich woher bringe, dann
heisst es, wenn es nicht ein grosser Verlust ist, dann machen
wir es. Im Gegenteil, ich kann sogar, wenn ich es im
Rahmen halte Allgemeinversicherte behandeln, bei welchen
die Klinik sogar draufzahlt und dies einfach um gewisse
Sachen zu ermöglichen. Und dort gab es eine Schikane nach
der anderen. Und deshalb sage ich patientenfreies Spital,
dieser und jener Patient stört.“ Xavier R. beschönigt die Bereitschaft,
die an Privatspitälern hinsichtlich der Behandlung von allgemeinversicherten
Patienten herrscht, da aus unterschiedlichen Interviews bekannt ist,
dass ein Privatspital einerseits kostendeckend zu funktionieren hat, was anscheinend
nur mit einer deutlichen Mehrheit an Zusatzversicherten erreicht
werden kann, und andererseits die Gehälter der Belegärzte stark leistungsorientiert
ausgestaltet sind, wodurch auch bei den Ärzten ein klarer Anreiz geschaffen
wurde, möglichst hohe Einnahmen zu generieren, was sich wiederum
positiv auf ihr Gehalt auswirkt. Es ist nicht abwegig, von einem Anstieg der
extrinsischen Motivatoren zu Lasten der intrinsischen Motivationsfaktoren zu
sprechen, obwohl der Arztberuf gerade zu denjenigen Berufen gehört, die stark
intrinsisch orientiert sind.
Spricht Xavier R. über die Zukunft im Allgemeinen und über diejenige seines
Berufsstandes, so ist unschwer ein gewisser Pessimismus hörbar, da er die
wachsende Orientierung an und die Bedeutung von materiellen Interessen der
heranwachsenden und gegenwärtigen Generation wahrnimmt. Es scheint, dass
266

ein reger Austausch zwischen ihm, seinen beiden Kindern und ihren Freunden
stattfindet, was auch folgende Aussage zeigt: „Nur ein Beispiel, ich
weiss von (…) meinen Kindern, dass die Berufswahl ihrer
Kollegen sehr unter dem angesprochenen Einfluss steht, und
dies egal ob im Bereich Recht oder Ökonomie, es spielt in
beiden eine Rolle. Bei den Juristen existiert das interessante
Phänomen, das kann ich jetzt auch gerade per Zufall
sagen, wer wird Strafverteidiger und wer geht in den Wirtschaftsbereich.
Also, das ist auch interessant und da muss
man sagen, gut, das ist offensichtlich ein breiteres Phänomen.
(…) Das Erste ist, dass man tatsächlich ... ich habe
das kürzlich in einem Gespräch mit Kollegen zu 100 Prozent
bestätigt erhalten, als mir ein Kollege gesagt hat: ,Wir
haben uns doch zur damaligen Zeit überhaupt nicht darüber
unterhalten, in welche Richtung wir beispielsweise bezüglich
Verdienst gehen; heute spielt das eine ganz vordergründige
Rolle.‘ Gut, das spielt heute schon bei der Wahl
des Studiums oder des Berufs eine Rolle, also, wer geht in
die Ökonomie, wer geht in die Juristerei und so weiter.
Oder wer wird Gynäkologe, wer wird Urologe, wer wird Kinderpsychiater,
das hat sich geändert, das sprechen Sie ja
auch damit an, oder? Also dieses Bewusstsein für Machtpositionen,
das hat es natürlich immer gegeben, aber das hat
sich sicherlich auch akzentuiert.“ Der Verdienst spielt bei der Berufswahl
eine vordergründige Rolle, was Xavier R. im Gespräch auch mehrmals
betont. Die Tatsache, dass offen und frei darüber gesprochen wird, stellt ein
klares Indiz für das Aufgeben der kollektiven Heuchelei dar. Die peinlichen
Dinge werden sagbar, die Orientierung am ökonomischen Kapital muss nicht
mehr hinter vorgehaltener Hand oder im engsten Kollegenkreis diskutiert werden,
sondern wird zum enttabuisierten Thema, das schliesslich auch zur Banalisierung
des Arztberufs führt. Die folgende Äusserung greift die Thematik der
verstärkten monetären Orientierung der jüngeren Ärztegeneration nochmals
deutlich auf und erklärt gewissermassen auch, weshalb die Anzahl Abwanderungen
von öffentlichen Spitälern hin zu Privatklinken zunimmt: „Das kann
ich jetzt für die Mediziner sagen, dass sie ihre Subberufswahl,
also sie haben Medizin studiert und dann eine weitere
Richtungsentscheidung bezüglich Spezialisierung, Hausarztmedizin,
was auch immer zu treffen gehabt, dass dieser Faktor
früher möglicherweise einen weniger bedeutsameren Platz
einnahm ... Es wäre natürlich vollkommen falsch zu sagen,
267

dass es damals keine Rolle gespielt hat, und heute entscheiden
sie nur noch nach dem, das wäre Blödsinn, sondern
es ist eine Gauss-Verteilung, es hat auch damals Leute gegeben,
die sich sehr wohl nach einem solchen Kriterium und
möglicherweise dominant nach einem solchen Kriterium entschieden
haben, das ist aber so eine Art Gauss-Verteilung.
Aber, dass das heute eine Rolle spielt, eine grössere Rolle
spielt, ja, das glaube ich. Und das glaube ich eben auch
aufgrund von Gesprächen mit der jüngeren Generation.“ Die
künftige Tendenz deutet sich anhand dieser Aussage an; das ökonomische
Kapital scheint bereits bei der Studienwahl, bei der Wahl der medizinischen
Fachrichtung und anschliessend vermutlich auch bei der Wahl der ersten Arbeitgeber
eine bedeutende Rolle zu spielen, bedeutender, als dies früher scheinbar
der Fall war. Xavier R. macht sich sichtlich Sorgen um die gegenwärtige
und künftige Ärztegeneration und demzufolge auch um die Auswahlmechanismen,
die bestimmen, wer gefördert wird und wer nicht. Zum heutigen Ausleseprozess
der angehenden Mediziner und zu den Problematiken, die er in
diesem Prozess sieht, vertritt er eine klare Meinung und fügt einige wenige
Lösungsvorschläge hinzu. Ansetzen müsse man gemäss ihm bereits bei der
Auswahl der Vorgesetzten, der Chefärzte und den Ordinarien, die eine bedeutende
Vorbildfunktion einnehmen und weitgehend bestimmen, wer an Weiterbildungen
teilnehmen darf, wem Aufenthalte im Ausland und Teilnahmen an
Tagungen ermöglicht wird und wer als befähigt erklärt wird, um eine Kaderfunktion
zu übernehmen. Ein hervorragender Arzt, der das Potenzial für eine
Kaderarztstelle besitzt, zeichnet sich nicht nur durch fachliches Wissen und
soziales Kapital in Form von Renommee aus, sondern auch durch seine soziale
Kompetenz, die ihn befähigt, ein empathischer Arzt im Bereich des „Patient
Care“ zu sein. Heutzutage seien die Kriterien für den Arzt, der eine akademische
Karriere, und für jenen, der eine klinische Karriere, beispielsweise als Spitalarzt,
anstrebt, noch immer zu ähnlich, was sich inskünftig ändern müsse. Ein
guter medizinscher Forscher, der von seiner Kompetenz her eher akademisch
orientiert und geprägt ist, ist nicht immer auch ein guter Arzt im Sinne eines
guten Zuhörers, Beraters und Vertrauten, der sich den Umgang mit einem breiten
und kulturell geprägten Patientengut gewohnt ist und sich der täglichen
Herausforderung der Patientenbetreuung auch mit Freude stellt, was Xavier R.
mit folgenden Worten treffend beschreibt: „Mit Medizinern, die dann
eben vorwiegend auf eine persönliche Karriere hin orien-
268

tiert sind, was ein sehr kompetitives Geschäft darstellt,
die publizieren müssen, die forschen müssen, die ihre Zeit
dort hinein investieren, von denen kann man dann eben auf
der anderen Seite nicht verlangen, dass sie mit links gute
Ärzte, gute Patient Care, gute Dienstleistungserbringer,
gute Weiterbildner sind.“ Es kristallisieren sich folglich zwei unterschiedliche
Karrieremuster heraus, wobei am einen Pol der wissenschaftlich
orientierte Mediziner situiert ist und am anderen der Arzt, der sich auf den
Patienten konzentriert. Daraus ergeben sich auch zwei unterschiedliche Habitus,
welchen man bereits im Rahmen des Studiums, spätestens aber auf Stufe
Assistenzarzt gerecht werden müsse. Xavier R. scheint zwischen beiden hin
und her gerissen zu sein, da er selber zu Beginn eine akademische Karriere
anstrebte, seine Laufbahn sich aber zusehends zu einem klinisch tätigen Mediziner
herausbildete. Er appelliert stark an die Vorbildfunktion, die seine Kollegen,
die er prägende Figuren der Medizin nennt, verantwortungsvoll einzunehmen
haben, da sie massgeblich an der Werteausrichtung der angehenden
Ärzte beteiligt sind. Xavier R. äussert sich zur Wertevermittlung und zur verantwortungsvollen
Pflicht der Vorgesetzten, der jungen Generation vorbildhaft
und unterstützend zur Seite zu stehen, folgendermassen: „Das hat im weitesten
Sinne mit der gesellschaftlichen Prägung und Wertevermittlung
zu tun und natürlich jetzt auch wiederum, wenn
wir uns nun auf den Bereich der Medizin beschränken und uns
nicht im Allgemeinen, gesellschaftlichen Bereich bewegen,
dann hat das sicher auch damit zu tun, dass eben die Jungen
auch sehen und erkennen, wonach sich ihre Vorbilder richten.
Also wenn das wirklich die Währung ist, die gilt und
keine andere ... Gut, keine andere ist jetzt wiederum, das
muss man richtig verstehen, ich will das nie hundert und
null Prozent verstanden wissen ... dann hat das Auswirkungen.
Wenn die Zuwendung, also das, was einen Arzt ausmacht,
wenn ich das erlebe, dass das nicht geachtet wird in meiner
beruflichen Umgebung oder zu wenig geachtet oder beachtet
wird und dies von meinen Vorgesetzten, die mich in meinem
Werdegang prägenden Vorgesetzten, ja wen wundert es dann,
dass sich das dann so zu sagen vererbt.“ Und er fügt zusätzlich
hinzu: „Also, das ist jetzt für mich evident, das Rollenvorbild
hat in der Medizin in meinen Augen eine grosse Bedeutung.“
Xavier R. betont, dass dieses Rollenvorbild nicht nur im medizinischen
Feld, sondern auch in anderen Branchen von Bedeutung ist, da der jungen
269

Generation dadurch eine Faszination für einen Beruf vermittelt werden kann
und dies zur Minderung ihres teils zunehmend monetär gesteuerten Interesses
an einem Arbeitsfeld beiträgt. Der Prestigeverlust stellt nicht nur das Resultat
einer zunehmenden Vormachtstellung der Verwaltungsebene dar, sondern
scheint im starken Zusammenhang mit der Identifizierung der heutigen Ärztegeneration
und ihrem Bedürfnis zu stehen, eine neue und künftige Generation
an Ärzten zu etablieren, diese aus- und weiterzubilden und ihnen die berufsethischen
Normen und Werte als Vorbilder zu vermitteln. Die jungen Ärzte
benötigen gemäss Xavier R. einen richtungsweisenden, beratenden und erfahrenen
Arzt, der ihnen zur Planung ihrer Laufbahn zur Seite steht und der auch
eine Triage zwischen den Ärzten vornehmen sollte, die offenkundig akademisch
tätig sein sollten, und denjenigen, die für die klinische Tätigkeit am Patienten
berufen sind. Es bestünde eine reale Gefahr, dass sogenannte, aus dem
wissenschaftlichen Feld „herausgefaulte“ Mediziner einen Platz im Spital
fänden, denen aber die soziale Kompetenz und die Empathie, also das Einfühlungsvermögen,
das ihn zur Patientenbehandlung befähigt, fehlen. Die persönliche
Betroffenheit von Xavier R. wird anhand folgender Worte deutlich erkennbar:
„Also wenn man diesen Abschnitt zusammenfasst, die
Selektionsmechanismen für die führenden, also auch die für
die Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung prägenden
Figuren in der Medizin, die sind in meinen Augen fragwürdig,
das heisst wörtlich zu hinterfragen, und sie sind
hochproblematisch. Das hat sicher mit der Bewertung von
bestimmten Teilen der Berufstätigkeit zu tun, der Gewichtung
und dem Kriterienkatalog, der zum Entscheid, wer gefördert,
wer ausgesucht und wer in diese Stelle hinein lanciert
wird, führt.“ Die Rekrutierungslogik in Krankenhäusern ist in den
Augen von Xavier R. intransparent und orientiere sich zu stark an Kriterien
(beispielsweise Anzahl Publikationen oder Forschungsrenommee), die teilweise
inadäquat oder sogar falsch seien, wodurch ein Ausschuss produziert werde,
der entweder zu gross oder zu klein oder aber für das Feld (akademisch bzw.
klinisch) ungeeignet sei. In diesem Zusammenhang stellt Xavier R. eine äusserst
interessante Diagnose, wonach Frauen viel weniger in Kaderpositionen gewählt
würden, was einerseits mit dem Entscheid Familie oder Karriere zusammenhänge,
gleichzeitig trage aber auch der deutlich nach männlichen Attributen
ausgerichtete Kriterienkatalog, dem die Frauen gerecht werden müssen und der
die für sie valide Bewertungsgrundlage darstellt, massgeblich zu dieser un-
270

gleichmässigen Stellenverteilung bei. Die pragmatische Handlungsweise der
Frau wird als Vorhut zahlreicher, diffiziler Entwicklungen insbesondere derjenigen
gesehen, die die grundlegende berufsethische Prägung des Berufsstandes
des Mediziners gefährdet.
Xavier R. wurde von den Journalisten nach den Gründen für seinen damaligen
Weggang gefragt; seine Antworten waren knapp, hinterliessen beim Leser ein
undeutliches Bild und liessen viel Raum für allerlei Interpretationsansätze. Er
nannte Prozessprobleme und weitere schwerwiegende Gründe, die hierarchischer
und folglich spitalpolitischer Natur gewesen zu sein schienen. Sowohl aus
den Zeitungsartikeln als auch aus Aussagen von Kollegen von Xavier R. ist zu
entnehmen, dass Xavier R. mit der Spitalstruktur seit geraumer Zeit unzufrieden
war. Zahlreiche Spitäler hatten sich im Laufe der Jahre entschieden, die
Abteilung der Inneren Medizin in Unterabteilungen entsprechend den Fachgebieten
aufzuteilen, um der erhöhten Komplexität der Medizin gerecht zu werden.
Das öffentliche Spital, in welchem Xavier R. über fünfundzwanzig Jahre
tätig war, wollte eine solche Aufteilung nicht vornehmen; hinzukam, dass ein
neuer Chefarzt an die Spitze der Inneren Medizin gewählt wurde, wodurch
Xavier R. einen neuen Vorgesetzten erhielt. Sein bisheriger Vorgesetzter, der
über zehn Jahre am öffentlichen Spital tätig war und kurz vor dem Weggang
von Xavier R. in den Ruhestand ging, machte sich für das Generalistentum
stark, da er der Meinung war, dass der Mensch in seiner Ganzheit betrachtet
werden müsse und nicht als Summe seiner Organe (NZZ, 2007). Xavier R.
schien mit dem damaligen Entscheid seines Vorgesetzten, der nur wenige Jahre
älter war als er, leben zu können. Als dieser jedoch das Spital verliess und ein
neuer Vorgesetzter, der wesentlich jünger war als Xavier R., diese Stelle antrat,
fühlte er sich von der Direktion offenbar nicht mehr genügend ernst genommen.
Welche Gründe aber abschliessend zu seinem Weggang beitrugen, bleiben
unklar. Im Interview nimmt Xavier R. unverblümt dazu Stellung: „(…) für
mich war es nicht mehr möglich, die berufliche Tätigkeit
nach meinen Wertvorstellungen an der Stelle, in welcher ich
war so weiterzuführen. Ich konnte das nicht mehr verantworten.
Für mich war es primär ein Gewissensentscheid. Das war
ganz im Vordergrund. Also konkret, ich konnte als Verantwortlicher
für den von mir betreuten Fachbereich diese Verantwortung
nicht mehr übernehmen, wenn Patienten mir bzw.
dem Spital zur Behandlung zugewiesen wurden und da einen
Verlauf genommen haben, der nicht mehr zu verantworten war,
271

und für den ich ja letztendlich nach aussen und in der
Funktion doch zuständig war. Und jetzt konkret ging es da
um Todesfälle, es ging um schwere, gesundheitliche Folgen
für die Patienten, verpasste Symptome mit weitreichenden
Auswirkungen, falsche Behandlungen und so weiter. Gut.
Jetzt war ich ja lange dort, und es war ja selbstverständlich,
muss ich dazu sagen, dass man alles unternimmt, um
Veränderungen von Mängeln herbeizuführen, das System zu
verbessern, überall passieren Fehler, überall gibt es Mängel,
selbstverständlich ist das der erste Schritt und immer
wieder eine Notwendigkeit. Ich habe das versucht, und diese
Versuche für krasse, wirklich krasse Sachverhalte haben
sich dann für mich als zunehmend gefährlich herausgestellt.“
Die Äusserungen, die Xavier R. im Zusammenhang mit seinem
Weggang verlauten lässt, stellen einen massiven Vorwurf an die Qualität und
die Führungsstrukturen des öffentlichen Spitals dar. Seinem Wortlaut entsprechend,
ging es folglich nicht nur um strukturelle Unzulänglichkeit, sondern
auch um medizinische Fehlgriffe und berufsethisches Fehlverhalten. Gleichzeitig
macht er auf seine eigene Position im Spitalalltag aufmerksam und nimmt in
Ansätzen eine Selbstviktimisierung vor, die sowohl für ihn als auch für all jene,
die nach seinen Beweggründen fragen, und das werden nicht wenige sein, als
Erklärungsmuster und Legitimationsversuch dienen kann, was folgende Worte
aufzeigen: „Das heisst, es ist nicht übertrieben, wenn ich
dann sage, dass es dazu geführt hat, dass ich dann gemobbt
wurde, wie man das so schön sagt. (…) Aber trotzdem durch
dieses, in diesem Apparat eines solchen Spitals, letztendlich
unangenehm empfundene Verhalten der Kritik, des Ändernwollens,
wurde dann zunehmend sanktioniert und dies zum
Teil auf ganz lächerliche Art und Weise, also dass man einen
defekten EKG-Apparat nicht ersetzt hat, einfach nicht
ersetzt.“ Gleichzeitig merkt er im selben Atemzug an: „Man muss dies
immer vor dem Hintergrund sehen, es hat nie jemand bezweifelt,
dass der Job, den das Team am öffentlichen Spital
gemacht hat vom fachlichen, inhaltlichen, das war nie zur
Diskussion, das war immer von allen Seiten, im Spital, ausserhalb
des Spitals, der Zuweiserspitäler, der grossen Spitäler
und gesamtschweizerisch, von den Fachkollegen eigentlich,
was die Qualität anging, relativ hoch angesiedelt,
also da waren keine Kritikpunkte.“ Infolge dessen scheint die Fachkompetenz
doch nicht dermassen an Qualität eingebüsst zu haben. Im Versuch
272

von Xavier R., seine Tat zu rechtfertigen, redet er auch Klartext, was sich fol-
gendermassen anhört: „Ich hatte ja auch schon x Angebote, schon
Jahre zuvor in die Privatklinikgruppe zu gehen und so weiter.
Also, ich hätte schon lange gehen können, wenn es mir
ums Geld gegangen wäre. (Kurze Pause) Es waren Freunde von
mir überall dort, die gesagt haben: komm, komm doch zu uns,
mach es dir leichter und so weiter, verdienst das (Kurze
Pause) Mehrfache.“ In diesem Zusammenhang fügt er hinzu, dass ein
öffentliches Spital um seine besten Fachkräfte kämpfen, Wertschätzung zeigen
und das Angebot dementsprechend ausgestalten müsse, was beispielsweise mit
einem hierarchischen Aufstieg anhand der Vergabe eines Titels geschehen könne:
„Also, da ging es jetzt primär mal in dieser Vorgeschichte
nicht um mich, sondern es ging darum, wie kann man
im Kader diese Leute halten. Und da kann natürlich die Administration
auch alles blockieren und schikanieren, nichts
gibt es, es gibt also auch keine Beförderung zu einem Leitenden
Arzt, ein reiner Titel, völlig blödsinnig, kostet
nichts oder. Wieso kann man nicht einen Leitenden Arzt ...
Es war wirklich nicht ... nicht verbunden mit Lohnaufstockungen
oder sonst was. Ich habe gesagt, den muss man zum
Leitenden Arzt befördern, das motiviert ihn, er steht nach
aussen für die Zuweiser mit einem Streifen da.“ Für Xavier R.
stellt folglich der hierarchische Aufstieg ein Mittel zur Steigerung der Loyalität
dar, was aber anscheinend die Direktion nicht gleichermassen gesehen hat:
„Wir hatten eine Direktion, die schikaniert hat, unglaublich
schikaniert hat, auch zentrale und generelle Fragen
wie beispielsweise, ich hatte ja dort, das ist ein Zentrumsspital
einen Fachbereich auf hohem Niveau, wie hält man
dieses Niveau, wie hält man die Leute, wie hält man sie,
die man dringend braucht, dass sie eben nicht ins Privatspital
gehen, und wie kann man das machen?“ Seine Aussage zeigt
aber auch, dass für ihn das Halten der kompetenten Fachkräfte am öffentlichen
Spital und die Stärkung ihrer Loyalität zwei seiner grossen Anliegen darstellte,
wobei er selber schliesslich zu denjenigen gehörte, die abwanderten. Die Direktion
scheint in den Augen von Xavier R. für die rigiden und ineffizienten Strukturen,
die das öffentliche Spital noch immer massgeblich charakterisieren und
prägen, verantwortlich zu sein, wobei in seinem Falle beachtet werden muss,
dass sein direkter Vorgesetzter am öffentlichen Spital ein Arzt und der Spitaldirektor
ein Ökonom waren und die Spitalleitung mehrheitlich durch Ärzte be-
273

setzt war. Seine Kritik richtet sich nicht in erster Linie an die zunehmende
Vormachtstellung der Ökonomen innerhalb der Spitalleitung, was, wie gesagt,
im Falle des öffentlichen Spitals, an welchem Xavier R. tätig war, nicht zutraf,
sondern an die Spitalhierarchie und den Administrationsaufwand, der den
Ärzten zusehends aufgebürdet wurde, was Xavier R. folgendermassen formuliert:
„Es ist etwas pointiert formuliert, ich hatte auch immer
wieder den Eindruck, dass das Betriebsziel das patientenfreie
Spital ist.“ Die Administration möchte er nicht pauschalisierend
als den Bösewicht darstellen, was er betont, und dennoch kehrt in seinen
Ausführungen das Feindbild, das er in der Gestalt der Verwaltung sieht, immer
wieder zurück. Dass er die Verwaltung aber nicht als durchweg schikanös und
unnötig betrachtet, kann auch mit dem historischen Wandel der Machtverhältnisse
zusammenhängen, der sich langsam, aber sicher dahingehend entwickelt
hat, dass Spitäler, egal ob private oder öffentliche Krankenhäuser, zusehends
von Ökonomen geführt werden. Für Xavier R. trägt der gesamte administrative
Apparat zur misslichen Lage der Ärzte in öffentlichen Spitälern bei, was sich
folgendermassen anhört: „(…) unglaubliche Sitzungen zu Budgetplanung
und Personaleinsatz und was weiss ich alles, da
hockt man wirklich auf fruchtlosen und vielen solchen Sitzungen
herum, und man kann dann natürlich an solchen Sitzungen
von der Administration unglaublich schikaniert werden,
unglaublich.“ Der Arzt nimmt auch in diesem Beispiel die klare Opferrolle
ein, indem er darstellt, wie schwierig und müssig sich das Ankämpfen
gegen eine autoritäre und inkompetente Administration gestaltet.
Xavier R. versucht seinen Weggang auch anhand schwerer Kritik an den öffentlichen
Krankenhäusern und ihrer Struktur sowie an der Finanzierung zu legitimieren.
Für seinen Vergleich nimmt er Bezug auf die Zeiten der ersten Hälfte
des zwanzigsten Jahrhunderts, als Ferdinand Sauerbruch der Durchbruch im
Bereich der Thoraxchirurgie gelang. Sauerbruch war einer der bedeutendsten
und einflussreichsten Chirurgen der ersten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts,
der einige Jahre am Universitätsspital und Kantonsspital in Zürich und
über zwanzig Jahre an der Charité in Berlin tätig war. Aufgrund seiner Kooperationsbereitschaft
mit den Nationalsozialisten im Laufe des Zweiten Weltkrieges
wurde er stark kritisiert und in Folge dessen nach dem Krieg aus dem Amt
des Berliner Gesundheitsstadtrats entlassen. Dieser Bezug, den Xavier R. mit
dem Ausdruck „... wie zu Sauerbruchszeiten ...“ machte, sollte
274

lediglich sein Bild der öffentlichen Gesundheitsorganisationen wiedergeben,
das er auch nicht scheute, seinem Gegenüber zu offenbaren. Das öffentliche
Spital würde gemäss ihm unwirtschaftlich und ineffizient geführt, es wäre
unrentabel und von der Verantwortungsstruktur her nicht mehr zeitgemäss.
Mit Xavier R.s Worten ausgedrückt, hört sich dies folgendermassen an: „Die
Spitäler sind unterschiedlich ausgeprägt aber in einem katastrophalen
Zustand. Eben weil sie Sauerbruchs Strukturen
haben. Das ist ja nur die Spitze des Eisberges, aber, was
ich an Fällen aus dem Universitätsspital, und ich hatte da
nie irgendwelche Konflikte, ich muss nichts Schlechtes sagen,
aber was ich dort an persönlichen Katastrophen miterlebt
habe, wo Leute kaputt gemacht wurden und so weiter.
Das System ist in einem katastrophalen Zustand. Katastrophalen
Zustand und es wird noch schlimmer werden und sie
sind extrem unwirtschaftlich, extrem unwirtschaftlich. Wie
da Geld problemlos verlocht wird, das ist unfassbar. Da es
eben am Schluss gedeckt wird, und es wird auch so bleiben,
auch mit Einführung der DRG wird es sich nicht ändern, da
bin ich mir sicher.“ Das Geld werde regelrecht „verlocht“, was aber,
von Xavier R. zynisch ausgedrückt, nicht schlimm sei, da ja am Ende des Jahres
der Kanton sowieso das Defizit decke und folglich seiner Pflicht der Deckungsgarantie
nachkäme: „... am Schluss bezahlt das Defizit immer
der Staat, es ist vollständig egal, ob die ein paar Millionen
mehr haben oder nicht. Aber es wird zum Teil als Führungsinstrument,
als Knute lässt es sich sehr gut benutzen.
Also, ich habe dann von der Direktion einen Anschiss bekommen,
da wir wieder einen Patienten aus einem anderen Kanton
behandelt haben, das war ein mühsamer Weg. Es gab dann,
nachdem wir weggegangen sind, plötzlich grosse Reklamen,
wir behandeln auch diesen und jenen Kanton, und überall
kamen die Patienten her, das war aber ein extremer Prozess
gegen riesige Widerstände gewesen.“ Einerseits ist er der Meinung,
dass auch die Einführung der DRG nicht viel an der Defizitdeckung verändern
werden, und gleichzeitig propagiert er, dass mehr als genügend Geld dem
Gesundheitswesen zur Verfügung stünden, weshalb diese Deckung auch weiterhin
vorgenommen werden könne. Dazu äussert sich Xavier R. wie folgt:
„Aber, Geld hat es im Gesundheitsbereich und in der Medizin
absolut genügend. So, dass ich mir gar keine Sorgen mache,
auch nicht um die Frage, ob es zu teuer ist und so weiter.
Das ist für mich überhaupt keine dominante Problematik. Die
275

USA leben offensichtlich auch mit 17 Prozent Ausgaben im
Gesundheitswesen vom Bruttonationalprodukt, und wir haben
11 Prozent stagnierend jetzt in den letzten Jahren. Von dem
her gesehen ist die Frage nicht, ob dies zu teuer ist, sondern,
ob die Prämien zu teuer sind und wird das Geld am
richtigen Ort, richtig eingesetzt.“ Mit dem Schweizer Obligatorium,
wonach jeder Bürger, der in der Schweiz wohnhaft ist, eine Krankenversicherung
abschliessen muss, ist die Schweiz dem System der Vereinigten Staaten
weit voraus, weshalb der Vergleich mit den USA etwas unpassend erscheint. In
den USA sind über fünfzehn Prozent der Einwohner weder bei einer privaten
Krankenversicherung versichert, noch haben sie Anspruch auf staatliche Unterstützung.
Dass dies im Falle einer Krankheit den Tod bedeuten kann, der durch
mangelnde finanzielle Mittel und nicht durch mangelnde medizinische Kenntnisse
hervorgeht, ist leider Realität.
Xavier R. übt massive Kritik an den öffentlichen Spitälern, wobei er deutlich
betont, dass die Krise, in welcher sich öffentliche Häuser gemäss eigenen Aussagen
befinden, hausgemacht sei und Überregulierung, ineffizientes Zeitmanagement
und schwache Prozessplanung dazu beigetragen hätten. Dies drückt
er folgendermassen aus: „Die Explosion von Stellen in Spitälern
in den letzten Jahren, das ist unglaublich, das sind unzählige
Millionen, die dort an Kosten auflaufen, und worauf
geht das zurück? Das geht auf eine absolut idiotische und
rigideste Arbeitszeitregelung, rigideste, das führt dann
dazu, dass sie die dümmsten Schichtwechsel haben, die die
Kommunikation extrem erschweren, aufwändiger machen und so
weiter. Der Patient kennt schon niemanden mehr. Also es ist
verheerend. Kontraproduktiv. Und sie haben plötzlich drei,
vier Stellen, wo früher nur eine war. (…) Aber die Pläne
und die Regelungen, auch dort gibt es eine Überregulation,
sind derart rigid, dass das zu einer Explosion an Stellen
führt. Jetzt hat das auch unter anderem zur Folge, dass die
Leute, die auf diesen explodierten Stellenzahlen beispielsweise
als Mediziner sind, innerhalb ihrer Zeit gar keine
Weiterbildung mehr richtig bekommen können. Die rotieren ja
nur noch, um sich abzulösen und so weiter (…). Jedenfalls
kann man sagen, dass die Personalkostenexplosion prominent
ist und dies in jedem Spital, selbst an den gut geführten.
Das führt uns zurück auf die Regulationsdichte und es führt
uns zurück auf die Sauerbruch Strukturen, die auch am ob
276

genannten Kantonsspital existieren, dort sind sie auch noch
Sauerbruch, die kann der CEO gar nicht so einfach ändern.“
Seine Aussagen lassen verlauten, dass sich die Spitäler dahingehend bewegen,
dass das Kerngeschäft zusehends an Autonomie verliert, dass die Aussenlenkung
aufgrund von Arbeitszeitreglement die internen Spitalstrukturen massgeblich
beeinträchtigt und dass eine künstliche Komplexitätssteigerung betrieben
wird. Einen klaren Änderungsvorschlag hat er nicht, massgeblich für ihn sei
aber die verstärkte Orientierung am Leitsatz „Der Kunde ist König“, was in
seinem Wortlaut „patients first“ genannt wird und als regelrechtes Credo
der berufsständischen Ethik betrachtet werden kann. Er akzentuiert seine Aussagen,
indem er das Beispiel eines Arztkollegen veranschaulicht, der ihn regelrecht
angefleht hatte, damit er nicht auf die Notfallstation gehen müsse. Worum
er genau gebeten hatte, ist unklar, seinen Worten zufolge wollte der Hausarzt
nicht in die Notfallstation eines öffentlichen Krankenhauses gehen, was Xavier
R. damit begründet, dass sein Kollege scheinbar nicht in den unüberblickbaren
Apparat des öffentlichen Gesundheitswesens hineinrutschen wollte, aus dem er
sich vermeintlich nur schwer wieder befreien könnte. Für Xavier R. ist dies
natürlich ein exemplarisches Ereignis, anhand dessen er seine Sicht des öffentlichen
Krankenhauses bestätigt sieht. Er fügt der Geschichte hinzu, dass er noch
zahlreiche weitere Beispiele anführen könnte. Gleichzeitig erzählt er auch, wie
er selber zu seiner Zeit als Chefarzt eines öffentlichen Spitals Patienten aus
Nachbarskantonen behandelt hatte und welche Rüge daraufhin folgte.
Verstösst man mit patients first gegen die administrativ auferlegten Regeln und
etablierten Normen, handelt man sich anscheinend unweigerlich Ärger ein.
Dieser Verlust an Macht und Selbstbestimmung hat sicherlich auch zu seinem
Weggang beigetragen. Als erfahrener Mediziner, der bereits damals einen kritischen
Blick auf die Institution, der er Jahrzehnte angehört hatte, warf, hat er die
Machtübernahme der Gesundheitsinstitutionen durch zahlreiche Ökonomen
miterlebt und dementsprechend auch die von ihnen oktroyierten Regeln und
Normen, die er heute anprangert, die sich aber im Privatspitalalltag bestimmt
nicht vermindert haben. Dass die hierarchischen Strukturen Xavier R. zusehends
Mühe bereiteten, zeigt auch folgende Aussage: „Aber es hat dann
mit eine Rolle gespielt, da ich durch den keine Rückendeckung
hatte, und natürlich wollte ich gewisse Missstände
ändern, dann ging es ja auch darum, jetzt kommen wir in die
sachliche Diskussion, dann ging es darum die Verantwortung
einerseits und die Kriterien nach denen Patientenbehandlun-
277

gen stattfinden andererseits zu klären.“ Der administrative Auf-
wand, den auch zahlreiche andere, interviewte Ärzte beklagen, stellt für Xavier
R. eine reine Schikane dar, die vornehmlich seitens der Krankenkassen geför-
dert wird, was auch folgende Aussage zeigt: „Administrative Tätigkeit
setzt sich ja unter anderem aus völlig unnützem Papierkram
für die Krankenkassen zusammen, und dieser hat enorm zugenommen.
Nachfragen, einfach schikanöse Nachfragen, nur um
einen gewissen abschreckenden Effekt zu erzielen. Also,
wenn ich jetzt beispielsweise ein bestimmtes Medikament
verordne, dann muss ich zuerst ein Zeugnis schreiben, Antrag
stellen und so weiter. Also, das ist eine administrative
Hürde, belastet mit Papierkram, der dann irgendwo
,verlocht‘ wird, was die Qualität für die Medizin und die
Patienten überhaupt nicht erhöht, aber enorme Kosten und so
weiter verursacht.“ Für Xavier R. stellen die unzähligen Papiere und
administrativen Tätigkeiten das Resultat eines Überregulierungswahns dar, der
zur Komplexitätssteigerung beiträgt und einen weiteren Faktor darstellt, der zu
erhöhten Abwanderungszahlen führt.
Für ihn scheint der Weggang ein Gewinn auf der gesamten Linie zu sein, selten
ist ein Wort des Wehmutes zu hören, was natürlich einerseits seinen Legitimationsdiskurs
unterstreicht, gleichzeitig aber beim Zuhörer auch die Frage aufwirft,
falls das öffentliche Krankenhaus tatsächlich der Darstellung von Xavier
R. entspricht, weshalb blieb er selber dann über fünfunddreissig Jahre diesem
öffentlichen Gesundheitssystem und seinen Institutionen treu? Selten ist Wehmut
zu hören, aber zwischen den Zeilen ist der Preis, den Xavier R. für den
Weggang bezahlte, offensichtlich erkennbar, was folgende Aussagen zeigen:
„Ich möchte auch meinetwegen den, was weiss ich, Asylanten
behandeln können, also dieser Mix und die Notfallmedizin,
die hat hier einen kleineren Stellenwert. Wir machen es
hier auch, aber es hat einen kleineren Stellenwert. Ja, das
vermisse ich. Was ich auch ein bisschen vermisse, aber das
ist verschmerzbar, und das ist auch nicht unbedingt ...,
das ist der ganze Bereich der Weiterbildung also die Assistenten,
die Lehre für diesen Bereich in dem Sinne.“ Den zu
bezahlenden Preis stellen die fehlende soziale Komponente in der Form eines
bunten und breiten Patientengutes dar, die nahezu nicht mehr vorhandene
Möglichkeit der Ausbildung der Assistenten und das Weiterbetreiben der eigenen
stetigen Weiterbildung und Forschung, die gerade für einen ehemals aka-
278

demisch geprägten und versierten Arzt von hoher Bedeutung ist. Hinsichtlich
der Administration ist jene im Privatspital nicht schikanös, sondern sachlich,
ergebnis- und betriebsorientiert. Xavier R. fühlt sich von jeglichen Regulierungszwängen
befreit, die er im öffentlichen Spital als willkürliche Macht ansah.
Die Verwaltung sei auf das Produkt hin orientiert, wobei das Produkt, das
er anspricht, der Patient ist, gleichzeitig prangert er die teils schlechte Qualität
der produzierten Gesundheit an und fragt nach, wie überhaupt Gesundheit
effizient produziert werden könne. Diese Überlegungen hören sich bei Xavier
R. folgendermassen an: „Letztendlich eine Administration, die
auf den Patienten orientiert ist, auf das Produkt. Das war
ein Standardargument von mir im öffentlichen Spital, immer
die Fragen, das ist ein Betrieb mit einer Produktion, mit
einem Betriebsziel und so weiter. (…) Wenn ich eine Löffelfabrik
habe, dann produziere ich Löffel und muss schauen,
dass die Löffel auch dem Markt entsprechen, und sie gekauft
werden, und dann muss ich doch fragen, wie kann ich diese
Löffel, die dann auch gekauft werden, wie kann ich die entsprechend
auch wirtschaftlich produzieren. Für mich war das
erschlagend, dass man zum Teil schlechte Löffel, die gar
nicht verlangt waren, zu einer miesen Qualität, mit einem
ungeheuren Leerlauf und Aufwand produziert hat und sich nie
gefragt hat, was ist das eigentlich, was wir da produzieren
wollen?“ Interessant wäre es gewesen, wenn derselbe Diskurs mit ihm geführt
worden wäre, als er noch am öffentlichen Spital tätig war, da bei dieser
Argumentation der ökonomische Jargon, den er sich angeeignet hat, exemplarisch
zum Ausdruck kommt, wobei die Wortwahl mit seiner Tätigkeit am Privatspital
und dem dort stattfinden, Austausch mit seinen Kollegen und den
Vorgesetzten der Direktion korrelieren könnte.
Wie bereits erwähnt wurde, ist Xavier R. ein durchaus kritischer Mediziner, der
die Zeichen des Wandels sehr wohl erkennt, die Ursachen jedoch teilweise
verschönert darstellt oder versucht, durch eine zu starke Verviktimisierung
seiner selbst und Legitimierung seines Abwanderungsentscheides den öffentlichen
Krankenhäusern und ihren Direktionsmitgliedern die Täterrolle zuzuschreiben.
Er spricht aber unverbrämt zahlreiche heikle Themen an, wie das
Folgende zeigt: „Also beispielsweise ist es so, dass meinetwegen
ein privatversicherter Patient gewisse Gefahren läuft,
das heisst, dass der nach dem Gesichtspunkt des Geldverdienens
in einen Prozess gesteuert wird und nicht nach den
279

medizinischen Belangen geschaut wird. Also, der landet dann
auf einer Abteilung, kriegt einen gesundheitlichen Prozess,
der aber nicht den medizinischen Erfordernissen entspricht.
Jetzt kann man natürlich sagen, ja, gut, das Geld spielt ja
in allen Bereichen eben eine dominante Rolle, auch in privatärztlichen
Bereichen oder im Privatklinikbereich. Aber
das ist jetzt meine Erfahrung aus den beiden Gebieten, es
ist keineswegs so, dass das Geld im Privatbereich eine Rolle
spielt und im öffentlichen keine, sondern es spielt eine
dominante Rolle, Geld und Macht und ... ja, die Macht
spielt speziell am öffentlichen Spital eine Rolle und weniger
im Privatspitalbereich. Das ist eine völlig andere
Struktur, es ist keine Chefarztstruktur.“ Xavier R. verdeutlicht
hiermit die weit verbreitete Annahme, dass gewisse Eingriffe aus reinem Profitdenken
vorgenommen werden. Es macht den Anschein, dass er durch den
Vergleich zwischen den Privatkliniken und den öffentlichen Institutionen dieses
profitorientierte Handeln herunterzuspielen versucht, da die Rechtfertigung
seines Entscheides mit einem gewissen Dekreditieren seines vorhergehenden
Arbeitsumfeldes einhergeht. Er macht die Chefarztstrukturen, die für ihn einen
deutlichen Auslöser für seinen Weggang darstellen, verantwortlich für die
Sauerbruch-Strukturen an öffentlichen Spitälern, woran auch wieder erkennbar
wird, wie stark ihn die vermeintliche Entmachtung und der Deal „Geld oder
Macht“ beschäftigte, der von Beat U. exemplarisch angesprochen wurde und
dem auch Xavier R. vor seinem Entscheid ausgesetzt war. Xavier R. hält mit
Vorwürfen den öffentlichen Kliniken gegenüber nicht zurück, was auch folgende
Aussagen wieder zeigen: „So genannte schwierige Patienten, die
ich da erlebt habe und die ich im öffentlichen Spital erlebt
habe, das sind Welten im Umgang. Teilweise gab es
ekelhafte Patienten. Ich bin mir sicher, dass wir im öffentlichen
Spital eine Sitzung gehabt hätten, gesagt worden
wäre, dieser Patient geht nicht mehr und so weiter, und
wenn sie dann schwerkrank sind, dann wird dies dann lebensgefährlich
für die Patienten, dass man ihnen Therapie reduziert,
abstellt, was auch immer. Hier ist das kein Thema,
hier ist das kein Thema, die sind genauso ekelhaft, genauso
schwierig, genauso problematisch, aber es ist hier kein
Thema, da es hier wirklich darum geht ... das ist klar, das
ist der Kunde, das ist der ...“ Einerseits lässt Xavier R. wieder eine
massive Kritik an den öffentlichen Häusern verlauten, und andererseits zeigt er
280

unmissverständlich auf, dass der Versicherungsstatus und damit einhergehend
das monetäre Kapital, das zum Erlangen dieses Status beiträgt, Berechtigung
auf eine Behandlung am Privatspital geben und folglich aus dem Patienten
einen Kunden machen sowie bestimmende Faktoren hinsichtlich der Behand-
lung darstellen (möglicherweise bezüglich Dauer, Qualität und Nachhaltigkeit
der Behandlung). Die Kernaussage, die aus diesem Wortlaut entnommen werden
kann, ist, dass alles für den Patienten bzw. Kunden getan wird, da er den
zahlenden und folglich profitgenerierenden Produktionsfaktor darstellt. Folgende
Prädikate stehen exemplarisch für das Bild, das Xavier R. von den Privatklinken
zeichnet: ein überaus zuvorkommender und freundlicher Umgang
unter den Arztkollegen, der Pflege und Direktion, eine kundenzentrierte Arbeitsweise
und ein Entrepreneurship gesteuertes Handeln, das anhand von
leistungsorientierten Gehältern zusätzlich gefördert wird.
4.3.2 Im Gespräch mit Xavier R. − Arzt am Privatspital
„... es ist keineswegs so, dass das Geld im Privatbereich
eine Rolle spielt und im öffentlichen keine, sondern es
spielt eine dominante Rolle, Geld und Macht und ... ja, die
Macht spielt speziell am öffentlichen Spital eine Rolle und
weniger im Privatspitalbereich.“
- Die ersten Fragen beziehen
sich auf Ihren Werdegang,
und so möchte ich
gerne von Ihnen erfahren,
weshalb Sie diesen Beruf
ausgewählt haben?
Xavier R. - Ja, die Berufswahl
hat sehr wahrscheinlich
wie bei sehr vielen
anderen auch am Ende des
Gymnasiums stattgefunden,
und da sind mehrere Berufe
zur Auswahl gestanden. Das
war einerseits Physik und
andererseits war auch Medizin
immer mit in den Überlegungen
dabei. Mein Vater
war auch Arzt, das war ein
Grund. Mein älterer Bruder
281

hat auch schon zu diesem
Zeitpunkt Medizin studiert
und war am Abschliessen.
Ausschlaggebend dann für
die Berufswahl waren die
relativ weit gespannten
Wahlmöglichkeiten für die
definitive Berufstätigkeit,
zwischen sozusagen der kurativen
Medizin bis hin zu
theoretischen Fächern und
so weiter. Und sicher hat
das Umfeld, dass eben der
Vater Arzt war und so weiter
mit eine Rolle gespielt.
In dritter Linie
war es die Überlegung in
einem Bereich einen Beruf
zu wählen, der mit Menschen
zu tun hat, der im weitesten
Sinne im sozialen Bereich
anzusiedeln ist. Ja,
das waren die wesentlichen
Überlegungen.
- Sie haben ja in Österreich
studiert?
Xavier R. - Ich habe in
Österreich und der Schweiz
studiert.
- Danach waren Sie lange
Zeit an einem Schweizer
Universitätsspital, eigent-
282
lich sehr lange. Hatten Sie
eine klinische Karriere
oder eine akademische Karriere
im Fokus?
Xavier R. - Damals war eine
etwas andere Zeit als heute.
Es war damals nicht
ganz so einfach für Ausländer
in die Schweiz zu kommen
beziehungsweise Stellen
im Bereich der Medizin zu
bekommen, und das ist unter
anderem auch ein Grund für
diese Ortsfestigkeit. Weil
mit jedem Ortswechsel die
ganze Problematik der Arbeitsbewilligung
und so
weiter verbunden war. Also
das war der Grund. Dann war
es auch eine andere Zeit,
man musste weniger als heute
seine Karriere auf eigene
Initiative und auch mit
Ellbogen und so weiter gestalten,
sondern es war
üblich, dass man so zusagen
angefragt wurde. Man hat
gearbeitet auf einem ...
ich habe innerhalb einer
Spezialität begonnen, das
war ein Bereich, in welchem
man eben einfacher als Ausländer
eine Stelle finden
konnte und dies stellte

auch eine der Nischenmöglichkeiten
dar, damit man
überhaupt in die Schweiz
kommen konnte. Dort gab es
dann eben genau die Situation,
dass man sozusagen
angefragt wurde: „Es besteht
diese und diese Möglichkeit,
bist du interessiert
daran?“ Und das ist
dann so weitergegangen, so
bin ich dann eigentlich
auch in meine heutige Spezialität
hinein gekommen.
Das ist dann auch in diesem
Bereich so gewesen, da ich
eigentlich ums Haar ein
anderer Spezialist geworden
wäre, da mich jene auch
angefragt hatten, ob ich
nicht zu ihnen kommen möchte.
Man ist sozusagen rekrutiert
worden und musste
nicht irgendwohin gehen und
sagen: „Hättet ihr nicht
eine Stelle und so weiter“,
sondern man hatte, wenn man
die entsprechende Qualifikation
mitbrachte, fast
eine Wahlmöglichkeit. Man
bekam verschiedene Angebote.
Und das war an sich
angenehm, es war auch eine
andere Atmosphäre als die-
jenige, die im Moment
herrscht, die sehr viel
kompetitiver ist und auf
Beziehungen abstellt, etc.
Dieses Auswahlverfahren war
sicherlich ein etwas anderes.
Aber bon, das ist Nebensache.
Akademische Karriere,
ja. Ich war ja von
Anfang an, an einer Universitätsklinik,
und dementsprechend
war für mich dann
auch die Möglichkeit gegeben
eine akademische Karriere
anzustreben, mich zu
habilitieren auf Deutsch
gesagt. Und das habe ich
dann auch gemacht.
- Weshalb fiel überhaupt
der Entscheid, in die
Schweiz zu gehen?
Xavier R. - Ich habe ja,
wie gesagt, auch in der
Schweiz studiert, das war
das eine. Und ich hatte
auch vom Studium her, von
den verschiedenen Berührungspunkten
mit der
Schweizer Medizin damals
den Eindruck, dass da extreme
Medizin gemacht wird,
extreme Lehrer sind. Das
war eigentlich der Grund.
283

- Dieses Auswahlverfahren,
das Sie angesprochen haben,
innerhalb welchem man ausgewählt
und gefragt wird,
benötigt aber die Voraussetzung,
dass man gut ist,
da man ja ansonsten nicht
angefragt wird, ob man an
einer gewissen Stelle interessiert
ist oder interpretiere
ich dies nun falsch?
Braucht es dazu auch gewisse
Förderer, die an einen
glauben und einen weiterziehen?
Xavier R. - Genau, genau,
diese Förderung, wenn ich
dies mit den Zeiten vergleiche,
in welchen ich
auch selber Assistenten,
wenn man so sagen möchte,
rekrutiert habe, dann war
das schon etwas weniger
ausgeprägt, aber auch dort
hat es Personen gegeben,
die man angefragt hat:
„Würde dich das denn nicht
interessieren? Das wäre
doch eine Möglichkeit, also
wir wären interessiert.“
Und so hat man versucht,
gute Leute ins Team zu bekommen.
284
- Sogenannte Förderer,
gibt es diese Ihrer Meinung
nach auch heute noch? Sie
waren nun einer dieser Förderer.
Sie haben aber auch
gleichzeitig gesagt, dass
heute mehr mit Ellbogen
umgegangen wird.
Xavier R. - Ja, das ist
sicher nicht durchwegs so,
das wär dann wahrscheinlich
zu kurz charakterisiert.
Aber das gibt es weniger.
„... die Selektionsmechanismen
für die führenden
also auch für die Ausbildung,
Weiterbildung und
Fortbildung prägenden Figuren
in der Medizin, die
sind in meinen Augen fragwürdig,
das heisst wörtlich
zu hinterfragen und sie
sind hochproblematisch.“
- Weshalb?
Xavier R. - Das hat ...,
das ist ein fundamentales
Problem, das hat mit den
Auswahlmechanismen der führenden
Mediziner, eigent-

lich mit den führenden
Chefärzten aber auch akademisch
führenden Medizinern
zu tun. Die Leute, die Personalverantwortung,Ausbildungsverantwortung
und Weiterbildungsverantwortung
tragen, die meine ich jetzt
als Führungspersonen der
Medizin, die unterliegen ja
bestimmten Auswahlmechanismen.
Das heisst, dass bis
sie als Chefarzt in einer
Position sind, als Ordinarius,
als Abteilungsleiter,
spielen verschiedene Mechanismen,
das sind einerseits
fachliche Qualifikationen,
das sind aber auch formale
Kriterien, die erfüllt sein
müssen. Das sind dann natürlich
im akademischen
Bereich Publikationen,
Lehrtätigkeit, Auslandsaufenthalte,
what ever. Das
ist also eine ganz Reihe
von Mechanismen und Kriterien,
die da eine Rolle
spielen und die Auswahlmechanismen
für diese Führungspersonen,
die sind, so
glaube ich, dafür entscheidend,
dass sich das System
der Medizin, wenn man mal
alleine von der Schweiz
spricht, erheblich verändert
hat. Also, das ist
sehr komplex, aber man kann
ein paar Punkte auch sehr
einfach darstellen. Wenn
heute ein Ordinariat am
Universitätsspital ausgeschrieben
wird, (…) dann
ist die Qualifikation aufgrund
meinetwegen der Publikationslistehochentscheidend,
aber auch aufgrund
einer gewissen Repräsentationstätigkeit.
Das
heisst, das sind soziale
Funktionen, ein gewisses
internationales Renommee,
wie es so schön heisst, (…)
das setzt sich aber keineswegs
nur daraus zusammen,
dass man fachlich sehr gut
ist. Ich habe den Vergleich
bereits angestellt, und es
ist eine Tendenz in diese
Richtung im Gange, dass
sehr viel Aufwand auch in
dieses Rating hineingeht,
sei es Rating von Universitäten,
Rating von Instituten,
Rating von und so weiter.
Dort spielen alle diese
Dinge eine enorme oder
sagen wir dominante Rolle.
285

Das ist das eine, das zweite
ist, dass die Medizin
natürlich eine spezielle
Situation in den grossen
Spitälern beziehungsweise
in den Universitäten hat,
da es dort nicht nur um
Forschungstätigkeit, um
wissenschaftliche Tätigkeit
geht, die ebenso hoch bemessen
wird, sondern es
geht dort auch um die sogenannten
Dienstleistungen
also Patient Care, und das
ist natürlich ein Spagat,
der häufig zu Konflikten
führt. Diese Konflikte sind
in keinster Weise gelöst,
also Stichwort Tracks für
die akademische Medizin und
Track zum „in Anführungszeichen“
guten Arzt, die
sind nicht kompatibel, und
die Konflikte sind auch
nicht gelöst. Eine einfache
Frage wäre, ich glaube
nicht, dass es aber so einfach
liegt, aber nur um das
Problem etwas deutlicher zu
machen, möglicherweise
müsste es verschiedene
Tracks im Bereich dieser
grossen Spitäler geben, und
dies sollte insbesondere
286
auch in der akademischen
Medizin berücksichtigt werden.
Mit Medizinern, die
dann eben vorwiegend auf
eine persönliche Karriere
hin orientiert sind, was
ein sehr kompetitives Geschäft
darstellt, die publizieren
müssen, die forschen
müssen, die ihre Zeit
dort hinein investieren,
von denen kann man dann
eben auf der anderen Seite
nicht verlangen, dass sie
mit links gute Ärzte, gute
Patient Care, gute Dienstleistungserbringer,
gute
Weiterbildner sind. Diesen
Konflikt erlebt man bereits
im Studium, meine Tochter
studiert Medizin, von daher
habe ich auch über die aktuellen
Verhältnisse ein
wenig Informationen, auch
dort muss man sagen, dass
diese enorm wichtige Aufgabe
in meinen Augen, also
die Prägung der jungen Leute,
wenn man so will, die
in diesen Beruf hineinkommen,
dass die auf eine Art
und Weise stattfindet, wo
man schon von vornherein,
vorsichtig ausgedrückt,

sagen muss, dass die Lehre,
also die Führung von diesen
Personen, Education, eher
nachrangig behandelt wird.
Also das ist nicht zuvorderst
als Hauptaufgabe, als
unglaublich wichtig in der
Hierarchie der verschiedenen
Aufgaben, die man hat,
angesiedelt. Das hat natürlich
mit vielen Dingen zu
tun, das hat mit der Relation
von Lehrenden und Lernenden,
das hat mit den
Mitteln, die dafür eingesetzt
werden, zu tun. In
einer amerikanischen Eliteuniversität,
in welcher man
sich die besten, motiviertesten
Leute aussuchen kann
und eine unglaublich günstige
Relation von Tutoren
und Studierenden hat, da
sind die Voraussetzungen
natürlich ganz anders, das
ist schon so. Aber selbst
wenn man jetzt diese Einschränkungen
macht, dass
viel mit Mitteln zusammenhängt
und so fort, dann
muss man doch sagen, dass
es doch auch ein Einstellungsproblem
und ein mentales
Problem darstellt be-
züglich der Rangordnung.
Also wenn man diesen Abschnitt
zusammenfasst, die
Selektionsmechanismen für
die führenden, also auch
die für die Ausbildung,
Weiterbildung und Fortbildung
prägenden Figuren in
der Medizin, die sind in
meinen Augen fragwürdig,
das heisst wörtlich zu hinterfragen,
und sie sind
hochproblematisch. Das hat
sicher mit der Bewertung
von bestimmten Teilen der
Berufstätigkeit zu tun, der
Gewichtung und dem Kriterienkatalog,
der zum Entscheid,
wer gefördert, wer
ausgesucht und wer in diese
Stelle hinein lanciert
wird, führt. Ich denke da
unter anderem auch an ein
kleines, marginales aber
symptomatisches Problem,
das ja dasjenige der Frauen
ist, wo man hard facts sagen
kann: „Gut, es hat also
sehr wenig Frauen in diesen
Positionen, immer noch.“
Das hat nicht nur, aber
schon gravierend, mit der
Doppelrolle Familie und so
weiter zu tun, aber nicht
287

nur, überhaupt nicht nur,
sondern, es hat eben auch
damit zu tun, dass Frauen
weniger in diesem Kriterienkatalog
vorne rangieren,
dass sie weniger diese Kompetition
im Publizieren
haben, sich weniger um die
Patienten kümmern, da sie
im Zweifelsfall die eigene
Karriere, die eigene Positionsbehauptung
und so weiter
in den Vordergrund
stellen, dass sie weniger
dieses Networking, das ich
vorhin angesprochen habe,
haben und, dass sie weniger
das Renommee und so weiter
in den Vordergrund stellen.
„Ich meine die Auswahlmechanismen
sind ja unterschiedlich
für einen Ordinarius
oder für einen Chefarzt
eines, sagen wir, Bezirksspitals,
aber sie
sind, was sie gleichermassen
kennzeichnet, manchmal
crazy.“
- Sie haben oft von Karriere
gesprochen, darf man
288
sagen, dass die Karriere
eines Arztes heute bewusst
bzw. die Eckpunkte für eine
solche Karriere deutlicher
festgelegt werden können
als dies früher der Fall
war. Sie haben ja beschrieben,
dass man früher auf
eine Stelle berufen wurde,
dass man sich nicht oder
selten selber bewerben
musste, oder dass man angefragt
wurde, ob man diese
oder jene Stelle möchte.
Hat dieser Kriterienkatalog
auch dazu geführt, dass man
heute seine Karriere gut
planen kann (…)? (…)
Xavier R. - Da sind mehrere
Punkte drin. Das Erste ist,
dass man tatsächlich ...
ich habe das kürzlich in
einem Gespräch mit Kollegen
zu hundert Prozent bestätigt
erhalten, als mir ein
Kollege gesagt hat: „Wir
haben uns doch zur damaligen
Zeit überhaupt nicht
darüber unterhalten, in
welche Richtung wir beispielsweise
bezüglich Verdienst
gehen; heute spielt
das eine ganz vordergründige
Rolle.“ Gut, das spielt

heute schon bei der Wahl
des Studiums oder des Berufs
eine Rolle, also, wer
geht in die Ökonomie, wer
geht in die Juristerei und
so weiter. Oder wer wird
Gynäkologe, wer wird Urologe,
wer wird Kinderpsychiater,
das hat sich geändert,
das sprechen sie ja auch
damit an, oder? Also dieses
Bewusstsein für Machtpositionen,
das hat es natürlich
immer gegeben, aber
das hat sich sicherlich
auch akzentuiert. Wenn sie
sagen, dass man heute sozusagen,
wenn ich sie richtig
verstanden habe, mit Eckpunkten
bereits eine Karriere
planen kann, dann muss
man dazu sagen, dass das,
was sicherlich einen Mangel
darstellt, und das kann ich
auch generell sagen, weil
ich mich ja auch von der
Schweizerischen Gesellschaft
für meinen Spezialbereich
mit Weiterbildungsfragen
befasst habe, und
ich auch gerade Weiterbildungsprogramme
begutachte,
dann muss ich schon sagen,
dass die Beratung, die
Laufbahnberatung, würde ich
mal sagen, zu kurz kommt,
nicht aber die Karriereberatung,
also die Laufbahnberatung
für angehende Ärzte.
Ich habe auch gesehen,
dass in den Jahren, in denen
ich Assistenten eingestellt
habe, es die absolute
Ausnahme war, dass man
mit jungen Medizinern darüber
gesprochen hat, wohin
sie tendieren, welches ihre
Stärken sind, wie sie dies
angehen müssen. Bei diesen
Bewerbungsgesprächen zum
Beispiel hätte man ihnen
sagen können: „Gut, Sie
wollen mal in die Praxis,
in ein grosses Spital, akademisch,
was auch immer“,
dass man dann sagt, dass
wenn sie das wollen, dann
wäre es am sinnvollsten,
dass sie jetzt als nächste
Stelle die und die Tätigkeit
machen sollten, und
für dieses oder jenes müssten
sie sich dort und dort
bewerben - das war aber die
absolute Ausnahme. Sondern
man hat den Leuten das
praktisch zu neunzig Prozent
überlassen, wie sie
289

eispielsweise auch irgendwelche,
teilweise zufällige
Berufsangebote auswählten,
und so gehen sie mal als
Assistenten in dieses und
jenes Spital, was nicht
schlecht ist, und teilweise
ist auch das Spital an sich
nicht schlecht, aber es ist
nicht unbedingt das Richtige
für eine bestimmte Laufbahn
und einen bestimmten
Menschen. Und genau diese
Beratung findet viel zu
wenig für die Studenten
statt, für die Assistenten
erst recht zu wenig und
dann weiter ebenfalls auch
nicht, also auf den höheren
Niveaus, diese Postdocs,
angehenden Habilitanden und
so weiter. Das findet nicht
statt. Und dann faulen aus
dem System Leute raus, die
dann plötzlich verirrt in
der Gegend stehen. Dann
haben sie plötzlich aus dem
akademischen Prozess heraus
gefaulte, die auf eine Art
völlig unfähig sind und
nachdem was ich gesagt habe,
ist dies auch völlig
verständlich. Sie landen
dann plötzlich irgendwo in
290
der Patient Care und waren
vorher mit heraushängender
Zunge wie die Windhunde
unterwegs, um eine akademische
Karriere mit Publikation
über irgendwelche
Grundlagenwissenschaft zu
machen. Ich meine die Auswahlmechanismen
sind ja
unterschiedlich für einen
Ordinarius oder für einen
Chefarzt eines, sagen wir,
Bezirksspitals, aber sie
sind, was sie gleichermassen
kennzeichnet, manchmal
crazy. Und es kann also
durchaus passieren, das ist
kein untypischer Fall, dass
ein herausgefaulter Akademiker,
akademisch Karrieremachender,
sich plötzlich
als Chef in einem Bezirksspital
findet, und dann ist
natürlich auch die Konsequenz
dort, dass die Assistenten,
die dort arbeiten,
genau diese Anleitung, Prägung,
Führung nicht haben.
Das findet in dem Sinne auf
allen Niveaus statt.
- Sie haben vorhin die
höhere Sensibilität zum
monetären Faktor erwähnt,
dass heute die Studenten

ewusst gewisse Studienrichtungen
wählen, da sie
wissen, dass sie später mal
zu einer gewissen Gehaltsklasse
gehören werden. Was,
wenn ich Sie nicht falsch
interpretiere, früher weniger
der Fall war. Ist dies
richtig so?
Xavier R. - Das kann ich
jetzt für die Mediziner
sagen, dass sie ihre Subberufswahl,
also sie haben
Medizin studiert und dann
eine weitere Richtungsentscheidung
bezüglich Spezialisierung,
Hausarztmedizin,
was auch immer zu treffen
gehabt, dass dieser Faktor
früher möglicherweise einen
weniger bedeutsameren Platz
einnahm ... Es wäre natürlich
vollkommen falsch zu
sagen, dass es damals keine
Rolle gespielt hat, und
heute entscheiden sie nur
noch nach dem, das wäre
Blödsinn, sondern es ist
eine Gauss-Verteilung, es
hat auch damals Leute gegeben,
die sich sehr wohl
nach einem solchen Kriterium
und möglicherweise dominant
nach einem solchen
Kriterium entschieden haben,
das ist aber so eine
Art Gauss-Verteilung. Aber,
dass das heute eine Rolle
spielt, eine grössere Rolle
spielt, ja, das glaube ich.
Und das glaube ich eben
auch aufgrund von Gesprächen
mit der jüngeren Generation.
Also mit den Kollegen
von meinen Kindern und
so weiter, aus den verschiedenenBerufswahlgruppen
und auch aus dem Bekanntenkreis,Verwandtenkreis,
wo es eben sehr viele
Studenten gibt, die Juristen,
Ökonomen und so
weiter und so fort sind.
Also ich glaube schon, dass
das mehr eine Rolle spielt
und eben auch in der Medizin,
auch bezüglich dieser
Spezialisation.
- Weshalb ist dies Ihrer
Meinung nach heute so? Es
muss ja Gründe für eine
solche Tendenz geben.
Xavier R. - Das hat im weitesten
Sinne mit der gesellschaftlichen
Prägung
und Wertevermittlung zu tun
und natürlich jetzt auch
291

wiederum, wenn wir uns nun
auf den Bereich der Medizin
beschränken und uns nicht
im allgemeinen, gesellschaftlichen
Bereich bewegen,
dann hat das sicher
auch damit zu tun, dass
eben die Jungen auch sehen
und erkennen, wonach sich
ihre Vorbilder richten.
Also wenn das wirklich die
Währung ist, die gilt und
keine andere ... Gut, keine
andere ist jetzt wiederum,
das muss man richtig verstehen,
ich will das nie
hundert und null Prozent
verstanden wissen ... dann
hat das Auswirkungen. Wenn
die Zuwendung, also das,
was einen Arzt ausmacht,
wenn ich das erlebe, dass
das nicht geachtet wird in
meiner beruflichen Umgebung
oder zu wenig geachtet oder
beachtet wird und dies von
meinen Vorgesetzten, die
mich in meinem Werdegang
prägenden Vorgesetzten, ja
wen wundert es dann, dass
sich das dann so zu sagen
vererbt.
292
„... das Rollenvorbild hat
in der Medizin in meinen
Augen
tung.“
eine grosse Bedeu-
- Niemand eigentlich.
Xavier R. - Also, das ist
jetzt für mich evident, das
Rollenvorbild hat in der
Medizin in meinen Augen
eine grosse Bedeutung. Aber
natürlich muss man sagen,
dass dies wahrscheinlich
ein gesamtgesellschaftlicher
Vorgang ist. Nur ein
Beispiel, ich weiss von
meinen (…) meinen Kindern,
dass die Berufswahl ihrer
Kollegen sehr unter dem
angesprochenen Einfluss
steht, und dies egal ob im
Bereich Recht oder Ökonomie,
es spielt in beiden
eine Rolle. Bei den Juristen
existiert das interessante
Phänomen, das kann
ich jetzt auch gerade per
Zufall sagen, wer wird
Strafverteidiger und wer
geht in den Wirtschaftsbereich.
Also, das ist auch
interessant und da muss man

sagen, gut, das ist offensichtlich
Phänomen.
ein breiteres
- Darf ich fragen, was
ihre Kinder studieren? Die
Tochter studiert Medizin.
Xavier R. - Der Sohn macht
jetzt eine Berufsmittelschule.
- Es wird von den heutigen
Ärzten auch stärker eine
gewisse Führungskompetenz
verlangt, vor allem wenn
man Leitender Arzt oder
Chefarzt werden möchte.
Auch ein gewisses betriebswirtschaftliches
Know How
und Wissen ist von Bedeutung.
Ist dies so? Wird
dies heute mehr verlangt?
Xavier R. - Ja. (lange Pause)
Also erstens verlangen
die Umstände das. (lange
Pause)
- Auch die administrative
Tätigkeit hat zugenommen,
das ist auch ein Fact oder?
Xavier R. - Wobei, das ist
ein eigener Problemkreis,
man kann natürlich die administrative
Tätigkeit ge-
nauso wie die Führungstätigkeiten
oder Funktionen,
die sie vorhin angesprochen
haben ... Was heisst denn
das konkret? Administrative
Tätigkeit setzt sich ja
unter anderem aus völlig
unnützem Papierkram für die
Krankenkassen zusammen, und
dieser hat enorm zugenommen.
Nachfragen, einfach
schikanöse Nachfragen, nur
um einen gewissen abschreckenden
Effekt zu erzielen.
Also, wenn ich jetzt beispielsweise
ein bestimmtes
Medikament verordne, dann
muss ich zuerst ein Zeugnis
schreiben, Antrag stellen
und so weiter. Also, das
ist eine administrative
Hürde, belastet mit Papierkram,
der dann irgendwo
„verlocht“ wird, was die
Qualität für die Medizin
und die Patienten überhaupt
nicht erhöht, aber enorme
Kosten und so weiter verursacht.
Das geht nicht nur
mir so, meine Frau ist auch
Ärztin, aber innerhalb einer
anderen Spezialisierung,
es ist enorm, was sie
in ihrem Fachbereich an
293

administrativer Tätigkeit
mehr machen muss. Ein IV-
Gutachten früher war eine
überschaubare administrative
Tätigkeit, heutzutage
ist ein IV-Prozess, also
der Vorgang, extrem. Natürlich
ist es klar, dass Administration
in dem Sinne
zugenommen hat, dass die
Anforderungen an die Dokumentation,
an die Sicherheit
und so weiter zugenommen
haben und auch Qualitätssicherung
und so weiter,
das ist auch Administration.
Da muss man aber
scharf unterscheiden, worum
es geht. Geht es um ...
Aber was extrem zugenommen
hat, ist die Regulierungsdichte
in Bereichen, die
also wie gesagt ... für die
Qualität höchstens nachteilig
ist und das macht einen
riesen Kostenfaktor aus, wo
auch eine grosse Fehlentwicklung
im Gang ist.
„... Geld hat es im Gesundheitsbereich
und in der
Medizin absolut genügend.“
294
- Gut, die Qualität ist
der eine Faktor und ...
Xavier R. - ... die Wirtschaftlichkeit.
Ja, ja,
klar, das ist auch ein
wichtiger Faktor, aber auch
dort muss man sagen, da
kommen wir nun vom Hundertsten
ins Tausendste.
Aber, Geld hat es im Gesundheitsbereich
und in der
Medizin absolut genügend.
So, dass ich mir gar keine
Sorgen mache, auch nicht um
die Frage, ob es zu teuer
ist und so weiter. Das ist
für mich überhaupt keine
dominante Problematik. Die
USA leben offensichtlich
auch mit 17 Prozent Ausgaben
im Gesundheitswesen vom
Bruttonationalprodukt, und
wir haben 11 Prozent stagnierend
jetzt in den letzten
Jahren. Von dem her
gesehen ist die Frage
nicht, ob dies zu teuer
ist, sondern, ob die Prämien
zu teuer sind und wird
das Geld am richtigen Ort,
richtig eingesetzt. Aber
gut, das sind andere Fra-

gen.
„Ich und auch meine Kollegen
haben grundsätzlich
persönlich grosses Interesse
auch allgemeinversicherte
Patienten zu behandeln,
auch wenn wir damit gar
nichts verdienen.“
- 2012 kommt das DRG auf
Sie zu, inwiefern wird Sie
dies betreffen und wie blicken
Sie auf dessen Einführung?
Xavier R. - Also, das DRG
betrifft mich überhaupt
nicht. Erstens vom Alter
her nicht, die Auswirkungen
des DRG werden mich nicht
mehr gross betreffen. Zweitens
bin ich jetzt zum Teil
im Privatspital tätig und
zum Teil ambulant. In beiden
Bereichen spielt das
DRG im Moment noch keine
grosse Rolle. DRG ist für
mich aber trotzdem enorm
wichtig, da mich solche
Fragen interessieren und es
trifft sich gerade per Zu-
fall, dass ich in den letzten
Tagen einige Stunden
aufgewendet habe, um (…)
eine Veranstaltung mit
sozusagen führenden Vertretern
(…) zu organisieren
(…), dann eine etwas kontroverse
... (…). Also, das
müsste mich an sich nicht
interessieren, aber es interessiert
mich dennoch, da
es mich als Patient interessiert.
Und es interessiert
mich unter dem Aspekt,
dass ich im Prinzip
der Meinung bin, dass vom
Gesundheitssystem her eine
sehr einschneidende Systemänderung
auf uns zukommt.
Das ist es auf jeden Fall,
ob zum Guten oder zum
Schlechten, das wird sich
dann herausstellen und auch
wo zum Guten und wo zum
Schlechten. Es ist eine
einschneidende Systemveränderung.
Ich glaube, dass
das momentane System, das
zur Trennung in öffentliche
und private Spitäler führt,
dass dies nicht gut ist, in
dem Sinne, dass weder das
eine noch das andere System
eine optimale Lösung dar-
295

stellt. Ich und auch meine
Kollegen haben grundsätzlich
persönlich grosses
Interesse auch allgemeinversicherte
Patienten zu
behandeln, auch wenn wir
damit gar nichts verdienen.
(lange Pause)
„Wenn ich mich nur noch
dafür interessiere, wie
viel ich verdiene, wie viele
Eingriffe ich mache,
dann muss ich sagen, das
ist nicht gut.“
- Weshalb ist dieses Interesse
vorhanden?
Xavier R. - Ja, ich war
eigentlich während der gesamten
Berufstätigkeit,
eigentlich immer für solche
Fragen, die mich persönlich
jetzt nicht unbedingt ganz
prominent betroffen haben,
interessiert. Ansonsten
hätte ich nicht ... ich war
standespolitisch im Vorstand
der Gesellschaft meines
Spezialbereiches tätig,
ich bin in einer Stiftung,
296
das ist alles Gratisarbeit,
die man leistet, da kriegt
man nicht einen Franken
dafür. Es interessieren
mich Fragen der Qualitätssicherung,
ich war Delegierter
für Qualitätssicherung
innerhalb ob genannter
Gesellschaft, ich bin jetzt
in unserem Bereich zuständig
für die Qualitätssicherung,
da kriege ich nichts
dafür, aber es interessiert
mich, und ich finde auch,
dass ein solches Engagement
wichtig ist. Und wie gesagt,
gewisse Sachen interessieren
mich auch als
potenziellen Patienten,
also wie die Entwicklungen
der Medizin in der Schweiz
vorangehen. Ich könnte sagen,
das ist mir Wurst,
solange ich die Krankenkassenprämien
selber bezahlen
kann, interessiert mich
doch nicht, was die Gesundheitspolitiker,
KVG, ich
weiss gar nicht, was das
ist, tun. Ja, nein, ich
glaube, dass dies schon an
sich zur ... ich finde,
dass dies auch Teil des
Berufes ist, ein Arzt muss

sich auch für das zu einem
gewissen Teil interessieren.
Wenn ich mich nur noch
dafür interessiere, wie
viel ich verdiene, wie viele
Eingriffe ich mache,
dann muss ich sagen, das
ist nicht gut.
„... für mich war es nicht
mehr möglich, die berufliche
Tätigkeit nach meinen
Wertvorstellungen an der
Stelle, in welcher ich war
so weiterzuführen. Ich
konnte das nicht mehr verantworten.“
- Es ist nun vielleicht
nicht gerade der beste
Zeitpunkt, und dennoch
möchte ich die Frage stellen,
weshalb sie das öffentliche
Spital verlassen
haben. (…)
Xavier R. - Also, ich hab
etwa zwanzig Jahre im öffentlichen
Bereich eines
öffentlichen Schweizer Spitals
(…) gearbeitet und
davor, wie gesagt, in einem
anderen öffentlichen Spital
der Schweiz und bin nun
seit ziemlich genau drei
Jahren im privatärztlichen
Bereich einer Privatklinik
tätig und kenne da natürlich
auch die verschiedensten
Berufskarrieren von
Kollegen und kenne sie auch
im öffentlichen Spital. Von
dem her gesehen muss man
sagen, es gibt einen Bereich,
in dem man dieses
Phänomen etwas allgemeiner
anschaut, also weshalb
wechseln Ärzte in den privatärztlichen-
und Privatklinikbereich,
und, meine
persönliche Situation.
(Pause) Ich glaube nicht,
dass dies das Gleiche ist,
also, dass sich dies letztendlich
deckt, dass man
sozusagen aus einer reinen
Addition zum Ergebnis
kommt. Was mich angeht, und
wir sind ja zu diesem Zeitpunkt,
als ich gewechselt
habe, das war ein wichtiger
Moment, vier Leitende Ärzte
meiner Abteilung mit mir in
diesen Privatklinikbereich
gewechselt ... für mich war
es nicht mehr möglich, die
297

erufliche Tätigkeit nach
meinen Wertvorstellungen an
der Stelle, in welcher ich
war so weiterzuführen. Ich
konnte das nicht mehr verantworten.
Für mich war es
primär ein Gewissensentscheid.
Das war ganz im
Vordergrund. Also konkret,
ich konnte als Verantwortlicher
für den von mir betreuten
Fachbereich diese
Verantwortung nicht mehr
übernehmen, wenn Patienten
mir bzw. dem Spital zur
Behandlung zugewiesen wurden
und da einen Verlauf
genommen haben, der nicht
mehr zu verantworten war,
und für den ich ja letztendlich
nach aussen und in
der Funktion doch zuständig
war. Und jetzt konkret ging
es da um Todesfälle, es
ging um schwere gesundheitliche
Folgen für die Patienten,
verpasste Symptome
mit weitreichenden Auswirkungen,
falsche Behandlungen
und so weiter. Gut.
Jetzt war ich ja lange
dort, und es war ja selbstverständlich,
muss ich dazu
sagen, dass man alles un-
298
ternimmt, um Veränderungen
von Mängeln herbeizuführen,
das System zu verbessern,
überall passieren Fehler,
überall gibt es Mängel,
selbstverständlich ist das
der erste Schritt und immer
wieder eine Notwendigkeit.
Ich habe das versucht, und
diese Versuche für krasse,
wirklich krasse Sachverhalte
haben sich dann für mich
als zunehmend gefährlich
herausgestellt. Das heisst,
es ist nicht übertrieben,
wenn ich dann sage, dass es
dazu geführt hat, dass ich
dann gemobbt wurde, wie man
das so schön sagt. Man muss
dies immer vor dem Hintergrund
sehen, es hat nie
jemand bezweifelt, dass der
Job, den das Team am öffentlichen
Spital gemacht
hat vom fachlichen, inhaltlichen,
das war nie zur
Diskussion, das war immer
von allen Seiten, im Spital,
ausserhalb des Spitals,
der Zuweiserspitäler,
der grossen Spitäler und
gesamtschweizerisch, von
den Fachkollegen eigentlich,
was die Qualität an-

ging, relativ hoch angesiedelt,
also da waren keine
Kritikpunkte. Aber trotzdem
durch dieses, in diesem
Apparat eines solchen Spitals,
letztendlich unangenehm
empfundene Verhalten
der Kritik, des Ändernwollens,
wurde dann zunehmend
sanktioniert und dies zum
Teil auf ganz lächerliche
Art und Weise, also dass
man einen defekten EKG-
Apparat nicht ersetzt hat,
einfach nicht ersetzt. Das
hat dann dazu geführt,
dass, das sind nur, also
ich könnte dutzende so Beispiele
anführen, das führt
dann zu ganz lächerlichen
Sachen, man muss dann einen
Brief schreiben und darstellen,
weshalb dieser
EKG-Apparat so notwendig
ist, wo dieser eingesetzt
wird und zu was das führt,
wenn man den nicht ersetzt.
Und dann musste man darlegen,
dass wenn dieser jetzt
einfach nicht geht, und man
dann diese EKGs nicht mehr
durchführen kann, dass dies
dann zu dem und jenem
führt. Ich persönlich bin
dadurch gar nicht geschädigt,
aber ich muss den
Brief schreiben, ich muss
das eingeben ... natürlich
melden sich dann irgendwann
andere Betroffene und
sagen, dass dies so einfach
nicht geht, da sie keine
EKGs mehr kriegen ... Also
wird er dann ersetzt. Aber
dieser Hürdenlauf ist abenteuerlich
oder meinetwegen
... ich habe eine, also wie
gesagt, ich könnte dutzende
Beispiele, einen ganzen
Blumenstrauss bringen ...
eine Behandlung, eine Spezialbehandlung
innerhalb
meines Fachbereichs eines
komplexen, relativ seltenen
Problems, da hatten wir am
öffentlichen Spital beispielsweise
zu Recht nicht
immer alles Material an
Lager, weil dies einfach
unwirtschaftlich gewesen
wäre. Da hilft man sich in
den grossen Spitälern aus,
also wenn ich sowas gebraucht
habe, habe ich das
zum Teil vom Unispital bekommen
oder von da und dort
und habe das dann wieder
ersetzt oder zurückerstat-
299

tet, oder man hat von einem
grossen Kantonsspital was
kommen lassen oder hat möglicherweise
zwei Dinge innerhalb
von wenigen Tagen
gebraucht, und da muss man
sich so gegenseitig aushelfen.
Und das war auch umgekehrt
so, also, wir haben
auch schon in ein anderes
Kantonsspital bestimmte
Instrumente ausgeliehen und
so weiter. Und dann passierte
so etwas wieder am
öffentlichen Spital, an
welchem ich war, dass wir
von diesem Kantonsspital
wieder ein solches Instrument
für eine Operation
brauchten, um eine bestimmte
Behandlung vornehmen zu
können und dann wird wie
üblich das sozusagen vom
Spital verrechnet und zurückgestellt.
Dann hat aber
die Administration blockiert,
geschrieben, der
Xavier R. hat ein Instrument
von einer Privatklinik,
damals war es per Zufall
diejenige Klinik, an
welcher ich heute tätig
bin, es hätte auch ein
Unispital sein können, ge-
300
braucht und ich habe die
Rechnung bekommen und es
wurde mir abgezogen. Einfach
so, das sind zwei,
drei tausend Franken Rechnung
an mich, Instrument
für diese und diese Patientin.
Natürlich habe ich es
jetzt am Schluss nicht bezahlt,
aber es sind solche,
solche kleinen Schikanen,
bei denen man dann darstellen
muss, dass die Patientin
das und das hatte, das
war so und so notwendig,
das findet so und so statt,
da gab es schon Präzedenzfälle
so und so und wir
machen das aus diesen und
diesen Überlegungen und so
weiter. Das meine ich beispielsweise,
oder natürlich,
das geht dann Hand in
Hand, unglaubliche Sitzungen
zu Budgetplanung und
Personaleinsatz und was
weiss ich alles, da hockt
man wirklich auf fruchtlosen
und vielen solchen Sitzungen
herum, und man kann
dann natürlich an solchen
Sitzungen von der Administration
unglaublich schikaniert
werden, unglaublich.

Also, ich kenne es von einem
Kantonsspital, wo ein
sehr guter Spitaldirektor
ist (…), also ich habe nur
marginal mit ihm zu tun,
aber offensichtlich ein
sehr vernünftiger, sehr auf
die Unternehmensziele orientierter
Mann, der die
Administration so versteht,
dass sie vereinfacht, dass
sie die Fazilitäten
schafft. Das ist eine ganz
andere Situation. Wir hatten
eine Direktion, die
schikaniert hat, unglaublich
schikaniert hat, auch
zentrale und generelle Fragen
wie beispielsweise, ich
hatte ja dort, das ist ein
Zentrumsspital ein Fachbereich
auf hohem Niveau, wie
hält man dieses Niveau, wie
hält man die Leute, wie
hält man sie, die man dringend
braucht, dass sie eben
nicht ins Privatspital gehen,
und wie kann man das
machen? Das ist natürlich
... die öffentlichen Spitäler
sind heutzutage strukturiert
wie zu Sauerbruch
Zeiten und das ist katastrophal.
Ja, es ist so in
jeder Beziehung. Also, wenn
ich einen Leitenden Arzt
dort hatte, der Schweiz
weit, überall auch beispielsweise
nach Basel hätte
gehen können und so weiter,
der x Angebote im Privatbereich
hatte ... Ich
hatte ja auch schon x Angebote,
schon Jahre zuvor in
die Privatklinikgruppe zu
gehen und so weiter. Also,
ich hätte schon lange gehen
können, wenn es mir ums
Geld gegangen wäre. (kurze
Pause) Es waren Freunde von
mir überall dort, die gesagt
haben: komm, komm doch
zu uns, mach es dir leichter
und so weiter, verdienst
das (kurze Pause)
Mehrfache. Wie hält man
also gute Leute in diesen
Bereichen im öffentlichen
Spital? Also, da ging es
jetzt primär mal in dieser
Vorgeschichte nicht um
mich, sondern es ging darum,
wie kann man im Kader
diese Leute halten. Und da
kann natürlich die Administration
auch alles blockieren
und schikanieren,
nichts gibt es, es gibt
301

also auch keine Beförderung
zu einem Leitenden Arzt,
ein reiner Titel, völlig
blödsinnig, kostet nichts
oder. Wieso kann man nicht
einen Leitenden Arzt ... Es
war wirklich nicht ...
nicht verbunden mit Lohnaufstockungen
oder sonst
was. Ich habe gesagt, den
muss man zum Leitenden Arzt
befördern, das motiviert
ihn, er steht nach aussen
für die Zuweiser mit einem
Streifen da. Das ist halt
so, da kann man sagen,
weiss ich nicht was, atheistisch
oder sonst was,
aber es ist so. Gebt ihm
doch bitte diesen Titel?
Nichts, nein, nein, nein.
So kann man eben schikanieren,
so verliert man dann
auch Leute ... weil die
fühlen sich dann, das ist
die Einschätzung, die man
hat, wir werden wie die
Putzlumpen behandelt. Das
steht ein bisschen dahinter,
ich sage nur, dass
dies die Schikanemöglichkeiten
sind ... aber es
ging dennoch, ich habe dies
ja jahrelang so ausgehal-
302
ten, durchgehalten, entscheidend
war, dass ich
diese Situation so nicht
mehr verantworten konnte.
So konnte ich einfach nicht
mehr arbeiten. Es war dann
tatsächlich soweit, dass
ich gefürchtet hatte ...
es kann nicht ... Beispiele
gibt es ja jetzt mehr und
mehr, dass man einen hinauswirft
und ich habe dies
spitalintern versucht zu
ändern, ich war auf der
Gesundheitsdirektion, auch
zu Zeiten, in denen ich
sagen konnte, mich betrifft
es nicht mehr, mir kann es
jetzt so zu sagen egal
sein, aber mir liegt etwas
daran, da ich lange genug
Mann des öffentlichen Spitals
und engagiert war ...
schaut, da sind Missstände.
Ich war bei allen zuständigen
Personen und habe mich
vorher auch von der Ombutsfrau
der Stadt, in welcher
sich das öffentliche Spital
befand, beraten lassen und,
und ... Es war ein langer
Prozess. Es war nicht einfach
nur ein Kurzschluss,
aber am Schluss musste ich

sagen, so kann ich es nicht
machen, jetzt gehe ich.
„... es ist keineswegs so,
dass das Geld im Privatbereich
eine Rolle spielt und
im öffentlichen keine, sondern
es spielt eine dominante
Rolle, Geld und Macht
und ..., ja die Macht
spielt speziell am öffentlichen
Spital eine Rolle
und weniger im Privatspitalbereich.“
- Hatte dies auch etwas
damit zu tun, dass sie einen
neuen Vorgesetzten erhalten
haben? War das auch
ein Grund?
Xavier R. - Mmh, nicht ganz
im Vordergrund. Aber es hat
dann mit eine Rolle gespielt,
da ich durch den
keine Rückendeckung hatte,
und natürlich wollte ich
gewisse Missstände ändern,
dann ging es ja auch darum,
jetzt kommen wir in die
sachliche Diskussion, dann
ging es darum die Verant-
wortung einerseits und die
Kriterien nach denen Patientenbehandlungenstattfinden
anderseits zu klären.
Also beispielsweise ist es
so, dass meinetwegen ein
privatversicherter Patient
gewisse Gefahren läuft, das
heisst, dass der nach dem
Gesichtspunkt des Geldverdienens
in einen Prozess
gesteuert wird und nicht
nach den medizinischen Belangen
geschaut wird. Also,
der landet dann auf einer
Abteilung, kriegt einen
gesundheitlichen Prozess,
der aber nicht den medizinischen
Erfordernissen entspricht.
Jetzt kann man
natürlich sagen, ja, gut,
das Geld spielt ja in allen
Bereichen eben eine dominante
Rolle, auch in privatärztlichen
Bereichen
oder im Privatklinikbereich.
Aber das ist jetzt
meine Erfahrung aus den
beiden Gebieten, es ist
keineswegs so, dass das
Geld im Privatbereich eine
Rolle spielt und im öffentlichen
keine, sondern es
spielt eine dominante Rol-
303

le, Geld und Macht und ...,
ja die Macht spielt speziell
am öffentlichen Spital
eine Rolle und weniger im
Privatspitalbereich. Das
ist eine völlig andere
Struktur, es ist keine
Chefarztstruktur. (Piepser
von Xavier R. erklingt.)
Zurück zu ihrer Frage, was
hat dies für eine Rolle
gespielt. Es hat in dem
Sinne eine Rolle gespielt,
als ich sehen musste, dass
dieser Chefarztwechsel,
diese Bemühungen, die ich
da schon seit langem am
Laufen hatte, eigentlich
völlig aussichtslos erschienen,
im Gegenteil weiterhin
gefährlich waren.
(Kurze Unterbrechung des
Gesprächs. Xavier R. checkt
seinen Piepser.)
- Was fehlt ihnen heute in
diesem Betrieb und was haben
sie ihrer Meinung nach
dazugewonnen?
Xavier R. - Was ich dazugewonnen
habe, ist eine enorme
Entlastung, was diese
Schikanen angeht, die administrativen
Schikanen, viel
304
weniger Administration. Ich
erlebe die Administration
und Verwaltung hier als
sachlich, betriebsorientiert.
Konflikte mit der
Verwaltung habe ich in diesen
drei Jahren keinen einzigen
gehabt. Mit anderen
Worten, das ist also enorm
entlastend. Viel weniger
Sitzungen, viel weniger
Leerlauf, viel weniger Papier.
Also, das ist eine
extreme Entlastung. Letztendlich
eine Administration,
die auf den Patienten
orientiert ist, auf das
Produkt. Das war ein Standardargument
von mir im
öffentlichen Spital, immer
die Fragen, das ist ein
Betrieb mit einer Produktion,
mit einem Betriebsziel
und so weiter. Weshalb, um
Gotteswillen, wird nicht im
Kleinsten wenigstens ein
wenig hinterfragt? Was müssen
die richtigen Produktionsschritte
sein, die richtigen
Strukturen, die richtigen
Einrichtungen, das
richtige Personal, der
richtige Personaleinsatz,
um dieses Produkt zu errei-

chen? Wenn ich eine Löffelfabrik
habe, dann produziere
ich Löffel und muss
schauen, dass die Löffel
auch dem Markt entsprechen,
und sie gekauft werden, und
dann muss ich doch fragen,
wie kann ich diese Löffel,
die dann auch gekauft werden,
wie kann ich die entsprechend
auch wirtschaftlich
produzieren. Für mich
war das erschlagend, dass
man zum Teil schlechte Löffel,
die gar nicht verlangt
waren, zu einer miesen Qualität,
mit einem ungeheuren
Leerlauf und Aufwand produziert
hat und sich nie gefragt
hat, was ist das eigentlich,
was wir da produzieren
wollen? Und das ist
da grundsätzlich anders.
Wenn ich am Morgen und dies
heute noch jeden Morgen,
bin ich tiefst beeindruckt,
wenn ich da in die Garage
hineinfahre mit dem Auto,
mit der Kollegin, wenn ich
mitfahre, dann ist der Garagist
von einer Freundlichkeit,
dass ich jedes
Mal direkt erschrecke, dass
es sowas gibt. Parallel
dazu, wenn ich im öffentlichen
Spital im Dienst das
Auto in der Nacht auf einen
freien Parkplatz gestellt
habe, dann habe ich x-Mal,
nicht nur ich, ein Strafmandat
bekommen, dass ich
auf diesem Parkplatz stehe,
obwohl dort eine Dienstvignette
und so weiter war.
Dann musste ich wieder mit
diesem Strafmandat zur Direktion
gehen, also kein
Polizeistrafmandat, sondern
vom Spital, vom Securitaswächter,
der den Auftrag
hatte das zu machen. Musste
man dort wieder vorsprechen,
wieder Bitte-Bitte
machen auf der Personaldirektion,
extra hingehen und
sagen: bitte, ich war im
Dienst, macht es doch
nicht. Ich habe es dann
auch schon bezahlt, weil es
mir einfach zu blöd war.
Die zwanzig, dreissig Franken,
weiss ich was, wie
viel das damals war. Also,
das ist die Parallele. Wenn
ich die Patienten hier anhöre,
dann wird durchwegs,
ist ja nie 100%, aber
durchwegs sagen die, die
305

Schwester ist freundlich
hier, das ist ja unglaublich,
oder? Und das muss
ich auch sagen. Es ist unglaublich,
wie freundlich
die sind. Es hat hervorragende
Schwestern am öffentlichen
Spital schon immer
gehabt und wird es weiterhin
auch geben. Aber die
Freundlichkeit gegenüber
uns Ärzten, aber vor allem
auch gegenüber den Patienten,
macht hier einen riesen
Unterschied, das sagt
jeder, jeder, der da gewechselt
hat.
„... ich hatte auch immer
wieder den Eindruck, dass
das Betriebsziel das patientenfreie
Spital ist.“
- Womit hängt dies ihrer
Meinung nach zusammen?
Xavier R. - Mit der Betriebskultur.
Es ist etwas
pointiert formuliert, ich
hatte auch immer wieder den
Eindruck, dass das Betriebsziel
das patienten-
306
freie Spital ist. Auch das
wiederrum, mein Hauptwiderpart,
war ja letztendlich
die Spitalhierarchie und
die Administration, die man
aber durchaus nicht als
isolierten Bösewicht darstellen
kann, sondern sie
sind durchaus eingebunden
und wie sich dann am
Schluss gezeigt hat, durchaus
auch politisch in der
Befehlskette und Hierarchiekette
drinnen. Aber
wenn wir Zuweisungen am
öffentlichen Spital von
einem anderen Kanton erhalten
haben, eigentlich eine
Auszeichnung, dass wir von
so weit Patienten erhalten,
dass es geschätzt wird und
so weiter ... ökonomisch an
sich kurzfristig oder längerfristig
interessant, war
es ja, da mit den allgemeinversicherten
Patienten,
die nicht wahnsinnig lukrativ
waren, auch immer,
wenn sie jetzt von einem
anderen Kanton kamen, auch
Zusatzversicherte kamen,
die hochlukrativ waren für
das Spital. Das war alles
völlig egal, was die Wirt-

schaftlichkeit angeht, so
war es letztendlich immer
vollständig egal. Man hat
die Wirtschaftlichkeit ...
am Schluss bezahlt das Defizit
immer der Staat, es
ist vollständig egal, ob
die ein paar Millionen mehr
haben oder nicht. Aber es
wird zum Teil als Führungsinstrument,
als Knute lässt
es sich sehr gut benutzen.
Also, ich habe dann von der
Direktion einen Anschiss
bekommen, da wir wieder
einen Patienten aus einem
anderen Kanton behandelt
haben, das war ein mühsamer
Weg. Es gab dann, nachdem
wir weggegangen sind,
plötzlich grosse Reklamen,
wir behandeln auch diesen
und jenen Kanton, und überall
kamen die Patienten
her, das war aber ein extremer
Prozess gegen riesige
Widerstände gewesen. Man
hat nie gesagt, gut, also,
wie kann man das ermöglichen,
wie schaut das finanziell
aus? Wenn ich hierhin
einen Patienten von weiss
ich woher bringe, dann
heisst es, wenn es nicht
ein grosser Verlust ist,
dann machen wir es. Im Gegenteil,
ich kann sogar,
wenn ich es im Rahmen halte
Allgemeinversicherte behandeln,
bei welchen die Klinik
sogar draufzahlt und
dies einfach um gewisse
Sachen zu ermöglichen. Und
dort gab es eine Schikane
nach der anderen. Und deshalb
sage ich patientenfreies
Spital, dieser und
jener Patient stört. So
genannte schwierige Patienten,
die ich da erlebt habe
und die ich im öffentlichen
Spital erlebt habe, das
sind Welten im Umgang.
Teilweise gab es ekelhafte
Patienten. Ich bin mir sicher,
dass wir im öffentlichen
Spital eine Sitzung
gehabt hätten, gesagt worden
wäre, dieser Patient
geht nicht mehr und so weiter,
und wenn sie dann
schwerkrank sind, dann wird
dies dann lebensgefährlich
für die Patienten, dass man
ihnen Therapie reduziert,
abstellt, was auch immer.
Hier ist das kein Thema,
hier ist das kein Thema,
307

die sind genauso ekelhaft,
genauso schwierig, genauso
problematisch, aber es ist
hier kein Thema, da es hier
wirklich darum geht ... das
ist klar, das ist der Kunde,
das ist der ...
- Ging es vielleicht auch
darum, da es ein allgemeinversicherter
Patient war
und sie hier vorzüglich
privatversicherte Patienten
betreuen?
Xavier R. - Ja, natürlich.
Hier ist es sehr viel unmittelbarer,
der Patient
ist derjenige, der unser
Arbeitgeber ist, der ist
unser Arbeitgeber. Das ist
aber auch der Allgemeinversicherte
im öffentlichen
Spital. Das ist da nicht
anders. Das ist dann gar
nicht anders. Die Schwestern
bekommen auch hier
nicht mehr von den Privatversicherten,
weil sie irgendwie
ein Trinkgeld oder
sonst was kriegen, die haben
einfach ihren Lohn, im
öffentlichen Spital haben
sie auch ihren Lohn.
308
- Ist der Lohn beim Pflegepersonal
etwa vergleichbar?
Xavier R. - Ja, ist er. Es
gibt dann auch so freie
Tage, diese Zusatzregelungen
und so weiter. Dazu
sind sie auch verpflichtet,
dass sie nicht grob unterschiedlicheArbeitsbedingungen
haben, ansonsten
würden ja alle nur noch
hier arbeiten wollen und so
weiter. Ich glaube, dass es
schon irgendein Agreement
gibt, dass man keine unfairen
Lohndifferenzen und
Arbeitsbedingungen im Kanton
hat.
- Defacto ist es so, dass
viele Leitende Ärzte, Chefärzte
der öffentlichen Spitäler
als Faktor des Weggangs
den monetären Faktor
nennen.
Xavier R. - Zu wechseln?
- Ja.
Xavier R. - Das spielt sicherlich
auch eine Rolle.
- Ist es dann auch in der
Realität so, dass man an

einer Privatklinik ein
Vielfaches dessen verdient,
was man an einem öffentlichen
Spital verdient.
Xavier R. - Nein, nein,
nein, das stimmt so nicht,
überhaupt nicht.
- Kommt es denn auf die
Spezialisierung an?
Xavier R. - Es kommt auf
die Spezialisierung an, und
es kommt drauf an, von welcher
Position man wechselt.
Ich kann ihnen ja sagen,
ich habe am öffentlichen
Spital mit allen Zusatzhonoraren
und so als Chef
weiter knappe 300‘000 Franken
verdient.
- Mit allen privaten,
halbprivaten Einnahmen?
Xavier R. - Mit allem drum
und dran, und das war für
mich absolut kein Grund zu
wechseln. Es ist aber so,
dass eben, eben mit diesem
... Das ist ein absolutes
Nebenproblem für mich persönlich,
sie haben völlig
recht bezüglich dessen, was
sie vorher gesagt haben, da
es ein deutlicher Unterschied
zwischen dem, was
generell gilt und dem was
meine persönliche Situation
war, gibt. Das kann man
nicht gleichsetzen. Ich war
allerdings in dieser Position
im Vergleich zur gesamten
Schweiz unter bestimmten
Oberarztlöhnen in
anderen Spitälern. Also ein
Leitender Arzt in einem
anderen Kanton beispielsweise
verdient wesentlich
mehr, als ich in meiner
damaligen Position. Also
wesentlich mehr, mit den
Honoraren, mit den Diensten
und so weiter, mit den
Leistungen. Das ist sicher
auch ein nicht zu vernachlässigender
Grund, wieso im
Allgemeinen von bestimmten
Positionen
wechseln.
weniger Leute
- Ich habe das Gefühl,
dass die Tendenz sich dahingehend
entwickelt, dass
früher auf Ebene Oberärzte
und Leitende Ärzte Wechsel
ins Privatspital vorgenommen
wurden und heute einige
Beispiele existieren, wo
zusehends Leitende Ärzte
309

und Chefärzte wechseln.
Dies macht einen grossen
Unterschied aus, vor allem
was die Erfahrung, was das
Teaching anbelangt. Ich
habe das Gefühl, dass heute
eher Ärzte, die auf der
Karrierestufe, wenn man es
so nennen möchte, viel weiter
oben sind, diesen Wechsel
vornehmen.
Xavier R. - Ja, das mag
schon sein. Das mag schon
sein. Was sicher eine wesentliche
Rolle spielt, das
ist die Frustration im öffentlichen
Spital. Sie haben
mich gefragt, was ich
hier als besser empfinde,
was ich hier vermisse, und
das ist die Rolle, die die
Privatspitäler in unserem
Setting hier in der Schweiz
haben. Ich war engagiert
für die vernetzte Betreuung
von Patienten, die beispielsweise
ein ähnliches
Krankheitsbild gemeinsam
haben und eben auch für
allgemeine, gesundheitspolitische
Themen; mich interessiert,
wie es dem Patienten
geht ... Ich möchte
auch meinetwegen den, was
310
weiss ich, Asylanten behandeln
können, also dieser
Mix und die Notfallmedizin,
die hat hier einen kleineren
Stellenwert. Wir machen
es hier auch, aber es hat
einen kleineren Stellenwert.
Ja, das vermisse ich.
Was ich auch ein bisschen
vermisse, aber das ist verschmerzbar,
und das ist
auch nicht unbedingt ...,
das ist der ganze Bereich
der Weiterbildung also die
Assistenten, die Lehre für
diesen Bereich in dem Sinne.
Vorlesungen kann man
trotzdem halten. Das ist
dieser Bereich, den haben
wir mindestens so gut, und
was ich überhaupt nicht
vermisse, das sind alle
Chefarztaufgaben sozusagen,
die ich da nicht habe.
„Die Spitäler sind unterschiedlich
ausgeprägt, aber
in einem katastrophalen
Zustand.“
- Ich würde gerne noch
länger mit ihnen sprechen,

ich glaube aber, dass wir
hier zu einem Ende kommen
sollten. Ich möchte aber
noch gerne von ihnen erfahren,
ob sie diesen Beruf
nochmals wählen würden.
Xavier R. - Puh, nach dem
damaligen Setup, ja. Ob ich
es heute nochmals machen
würde, also unter der Situation
meiner Tochter, mich
für diesen Beruf zu entscheiden,
also, das weiss
ich nicht. Das weiss ich
nicht. Aber was das anbelangt,
so habe ich mich
immer zurückgehalten und
habe ihr nicht gesagt, ich
würde dies an deiner Stelle
nicht machen. Das nicht.
Aber es ist eben gerade
diese ... Als junger Mensch
muss man zuerst nach dem
Studium, wenn man durch das
Studium ist, das ist relativ
hart auch, das sehe ich
jetzt, dann muss man mindestens
sechs Jahre durch
die Weiterbildung gehen und
die an diesen Spitälern
absolvieren. Die Spitäler
sind unterschiedlich ausgeprägt
aber in einem katastrophalen
Zustand. Eben
weil sie Sauerbruch Strukturen
haben. Das ist ja nur
die Spitze des Eisberges,
aber, was ich an Fällen aus
dem Universitätsspital, und
ich hatte da nie irgendwelche
Konflikte, ich muss
nichts Schlechtes sagen,
aber was ich dort an persönlichen
Katastrophen miterlebt
habe, wo Leute kaputt
gemacht wurden und so
weiter. Das System ist in
einem katastrophalen Zustand.
Katastrophalen Zustand
und es wird noch
schlimmer werden und sie
sind extrem unwirtschaftlich,
extrem unwirtschaftlich.
Wie da Geld problemlos
verlocht wird, das ist
unfassbar. Da es eben am
Schluss gedeckt wird, und
es wird auch so bleiben,
auch mit Einführung der DRG
wird es sich nicht ändern,
da bin ich mir sicher.
„Sie brauchen heute einen
Guide Michelin oder was
auch immer, um sich auszuwählen,
wohin sie gehen,
wenn sie etwas haben.“
311

- Können sie mir drei oder
vier Faktoren nennen, bei
denen sie das Gefühl haben,
dass man dies ändern müsste,
oder wo sie einen Vorschlag
hätten, dass man
dies so oder so ändern
könnte, dahingehend, dass
die öffentlichen Spitäler
wirtschaftlicher gestaltet
werden können. (…)
Xavier R. - Was die Wirtschaftlichkeit?
- Ja.
Xavier R. - Das muss ich
doch auch überlegen. Ich
meine, Entschuldigung, das
muss ich weit von der Hand
weisen. Wirtschaftliche
Überlegungen betreffen die
Psychiaterin in der Praxis,
betreffen mich hier, betreffen
das öffentliche
Spital. Das ist aber vom
öffentlichen Spital nicht
gepachtet. Das ist ja unglaublich!
Im Gegenteil!
(Xavier R. ist enerviert.)
Das ist einfach falsch,
dass man dort einfach diese
Wirtschaftlichkeit, die im
312
KVG festgelegt ist, in gewissen
Bereichen beachten
muss, und in anderen Bereichen
kann man, muss man
dies nicht beachten. Das
ist einfach falsch. Dieser
Grundsatz wird im öffentlichen
Spitalbereich mit den
Füssen getreten und fortgesetzt
und konsequent. Ich
könnte das auch mit x Beispielen
belegen. Das ist
unglaublich. Ich meine, was
sind die ... das führt
jetzt nicht nur zurück auf
die einzelnen Spitaladministrationen,
von denen man
sagen kann, das sind unfähige
Manager oder so. Nehmen
wir mal ein ideal administriertes
Spital, nehmen
wir jetzt mal das eine Kantonsspital
an, wo ein fantastischer
Manager und Verwaltungsdirektor
ist, ich
kenne die Details zu wenig,
aber die scheinen alles gut
zu machen. Weshalb wird
immer noch die Wirtschaftlichkeit
mit Füssen getreten,
was sind die Hauptausgabepunkte
in diesem Kantonsspital:
das Personal.
Und ich meine, ich gehe ja

ab und zu für bestimmte
spezielle Sachen zur Patientenbehandlung
an dieses
Kantonsspital auf die Abteilung
der Spezialität,
dieselbe, die ich hier am
Privatspital betreue. Die
Explosion von Stellen in
Spitälern in den letzten
Jahren, das ist unglaublich,
das sind unzählige
Millionen, die dort an Kosten
auflaufen, und worauf
geht das zurück? Das geht
auf eine absolut idiotische
und rigideste Arbeitszeitregelung,
rigideste, das
führt dann dazu, dass sie
die dümmsten Schichtwechsel
haben, die die Kommunikation
extrem erschweren, aufwändiger
machen und so weiter.
Der Patient kennt
schon niemanden mehr. Also
es ist verheerend. Kontraproduktiv.
Und sie haben
plötzlich drei, vier Stellen,
wo früher nur eine
war. Halt, halt, es wäre
völlig falsch, wenn man
mich so verstehen würde,
dass ich ein Advokat für
die Hundertstundenwoche
oder so was bin. Man muss
anständige Arbeitszeiten
haben. Keine Frage. Man
muss das auch anpassen an
den Schweregrad der Belastung
während der Arbeit,
das ist klar. Aber die Pläne
und die Regelungen, auch
dort gibt es eine Überregulation,
sind derart rigid,
dass das zu einer Explosion
an Stellen führt. Jetzt hat
das auch unter anderem zur
Folge, dass die Leute, die
auf diesen explodierten
Stellenzahlen beispielsweise
als Mediziner sind, innerhalb
ihrer Zeit gar keine
Weiterbildung mehr richtig
bekommen können. Die
rotieren ja nur noch, um
sich abzulösen und so weiter
(…). Eine Facharztausbildung
in sechs Jahren in
einem Fach ist eigentlich
heute praktisch nicht mehr
möglich. (…) Jedenfalls
kann man sagen, dass die
Personalkostenexplosion
prominent ist und dies in
jedem Spital, selbst an den
gut geführten. Das führt
uns zurück auf die Regulationsdichte
und es führt
uns zurück auf die Sauer-
313

uch Strukturen, die auch
am ob genannten Kantonsspital
existieren, dort sind
sie auch noch wie zu Sauerbruch,
die kann der CEO gar
nicht so einfach ändern.
Und das ist natürlich eine
grundsätzliche Frage ...
Was müsste man ändern, fragen
sie ... Gerade vorhin
war ein Kollege da, der war
zehn Tage oder so etwas in
Petersburg mit einer Mission,
hätt ich bald gesagt,
unterwegs operieren. Ja,
wenn er da von den Petersburger
Spitälern schildert,
ja, was würde man dort ändern.
Das ist natürlich ein
Prozess, ein Prozess. Man
kann nicht etwas ändern, in
dem man einfach sagt, nun
muss man da die Schraube X
ersetzen, und dann funktioniert
es wieder, das ist
nicht der Fall. Aber man
müsste einen Prozess einleiten,
der in die richtige
Richtung führt, Schritt für
Schritt. Und was ist die
richtige Richtung? Das allererste
wäre das „patients
first“. „patients first“
für jeden, also von unten
314
in der Garage bis zur letzten
Putzhilfe auf der Station.
Und vor allem für die
Chefs „patients first“. Und
das ist nicht der Fall. Das
ist nicht der Fall. Ich
kann ihnen sagen, ich hätte
als Patient ... Sie brauchen
heute einen Guide Michelin
oder was auch immer,
um sich auszuwählen, wohin
sie gehen, wenn sie etwas
haben. Wenn sie ein Rückenproblem
haben, oder wenn
sie sich mit dem Brotmesser
in die Hand schneiden, dann
müssen sie wissen, wohin
sie gehen. Ich als ... ich
habe jetzt am letzten Wochenende
einen Kollegen
gehabt mit einem Lungenkarzinom.
Der hat mich angefleht,
der ist ein Hausarzt,
ganz ein einfacher,
netter Mensch, der hat mich
angefleht, damit er nicht
auf eine Notfallstation des
öffentlichen Spitals gehen
muss. Dann bleibe er lieber
zu Hause und sterbe. Das
ist jetzt ein bisschen akzentuiert,
aber davon gibt
es Beispiele noch und noch.
Ich hätte Angst auf eine,

ein wenig pointiert ausgedrückt,
Notfallstation zu
gehen. Das hat jetzt nichts
mit der Notfallstation an
sich zu tun, sondern mit
dem gesamten Apparat, in
welchen man dann hineingerät.
Ich könnte ihnen Stories
erzählen noch und
noch. Das ist ein Problem,
wirklich. Patients sind
nicht first. Das ist der
erste grundlegende Systemmangel.
Der zweite grundlegende
Systemmangel, dass
eben, das hab ich schon
gesagt, die Personen nach
anrüchigen und hochproblematischen
Kriterien an ihre
Positionen befördert werden.
Das ist ein riesiges
Problem. Nach politischer
Kompatibilität, nach ...
ich weiss nicht was, da
gibt es ja unterschiedliche
Kriterien, im Ordinarius
ist ein bekanntes Kriterium,
das möglicherweise etwas
problematisch ist, die
Ausrichtung auf Forschungsrenommee
und Publikationen.
Was nicht parallel mit
wirklicher Forschungskapazität
geht. Es gibt Leute,
die haben hunderte Publikationen,
ich würde mich dort
dazu zählen, und die haben
keine grosse Forschungskapazität
oder Forschungsgewicht
(lacht). Verstehen
sie? Wenn ich sage, ich
habe, ich weiss nicht was,
zweihundertfünfzig Publikationen,
ich weiss nicht
genau, wie viele es sind,
das ist aber auch Wurst,
ich war nie in dem Sinne
ein grosser Forscher, es
ist gut zu wissen, wie es
funktioniert, es hat interessante
Fragen, es hat
kleine Details, aber ich
bin nicht der Nobelpreiskandidat
für Medizin, völliger
Blödsinn, oder? Ich
sehe mich da ganz woanders.
Mit anderen Worten, die
Zahl der Publikationen korreliert
nicht unbedingt,
wie man so schön sagt ...
Einstein hat auch wenige
Publikationen geschrieben
und na gut. Nur um das zu
unterstreichen. Eins der
bekannteren anrüchigen Kriterien
für diese Auswahl
ist das, aber es gibt noch
eine ganze Reihe anderer.
315

Das ist das zweite Problem,
das müsste man sicherlich
auch in die richtige Richtung
befördern. Es ist übrigens
nicht nur ein Problem
der Ärzte, es ist nicht
nur ein Problem der Ärzte.
Auch im Pflegebereich sind
Entwicklungen im Gange, die
hochproblematisch sind. Ich
meine ... es ist in meinen
Augen hochproblematisch,
dass man im Pflegebereich
nicht mehr bereit ist Abstufungen
zu akzeptieren,
Hilfen zu akzeptieren, wie
dies früher auch sehr sinnvoll
war. Medizinstudenten,
die das sogenannte Häfeli-
Praktikum gemacht haben ...
und heute ist dieses abgeschafft.
Ja, um Gotteswillen,
das war doch eine wunderbare
Hürde, viel besser
als diese blödsinnigen Numerus
Clausus-Prüfungen.
Man hatte eine gewisse Sozialkompetenz
oder auch
Einblicke in die Berufsumgebung,
wo man eines Patienten
Dreck auch mal erlebt,
mit welchem man die
angehenden Mediziner so
auch mal in Kontakt bringt.
316
Das ist in meinen Augen
völlig falsch. Genau ein
Schritt in die ... Kein
systemverändernder Schritt
aber es ist genau einer der
kleinen Schritte in die
falsche Richtung. Der Einsatz
von meinetwegen
Dienstverweigerern in Spitälern
oder Pflegeeinrichtungen
geht nicht, ist verboten,
kann man nicht brauchen.
Völliger Blödsinn.
Selbstverständlich könnte
man die brauchen. Und all
dies führt dazu, dass die
Patienten niemanden haben,
der mit ihnen spricht, der
ihnen das Essen eingibt.
Wenn sie im öffentlichen
Spital sind, wenn sie irgendwo
im Bett hängen, das
Essen vorgeknallt bekommen
und es dann wieder abserviert
wird, wenn sie es
nicht gegessen haben ...
das ist die Konsequenz,
wenn sie es nicht akzeptieren
und das sind die Entwicklungen.
Auch dort wiederrum
... Das sind so tägliche
Beobachtungen und
dann wehe, wenn sie sagen,
jetzt hab ich doch gesagt,

es ist so wichtig, der ist
doch gerade frisch operiert
worden oder muss operiert
werden, dass der genügend
Kalorien zu sich nimmt.
Jetzt stellt sie ihm einfach
das Essen hin, wie
soll denn der da essen?
Wenn sie das heute im öffentlichen
Spital machen,
dann leben sie gefährlich,
dann kriegen sie ein Consilium
abeundi, das Handeln
darf man nicht kritisieren.
Also, es sind viele kleine
Schritte, die man in die
richtige Richtung tätigen
sollte, das ist die Unternehmenskultur
... Ich weiss
nicht, wie man diese ...
sie verstehen mehr von diesen
Dingen, wo das anfängt.
Und es fängt auch, das muss
ich auch sagen, das ist
natürlich im öffentlichen
Spital ganz anders. Sie
haben immer unterschiedliche
Bereiche, auch im privaten
... im unternehmerischen
Bereich haben sie
auch Betriebsteile, die
sehr gut funktionieren, das
kann mal konjunkturabhängig
sein, von Nachfrage abhän-
gig sein und sie haben andere,
die nicht so gut
funktionieren. Dieses Gegenseitige
sozusagen das
Lernen oder die Diffusion
von intelligenten Ideen
findet überhaupt nicht
statt. Sondern der, der es
gut macht, wird nach Möglichkeit
bestraft. Also es
ist eher eine Nivellierung
nach unten, als eine Förderung
nach oben. Es ist
nicht, dass man die Anderen
zusperren und bestrafen
muss, überhaupt nicht, aber
die Förderung nach oben
findet nicht statt, und das
andere wird eher nach unten
nivelliert, und man sagt
nicht, jetzt haben wir da
einen Bereich, der gut
funktioniert. Noch einmal,
man muss immer sagen, dass
diese Aussagen, die ich
hier treffe, die klingen
immer sehr absolut. Es geht
nie um hundert oder null,
natürlich ist das verkürzt
ausgedrückt, das weiss ich
schon, aber es ist nicht
... tendenzmässig ...
(Die Aufnahme wird beendet.
Xavier R. nimmt nochmals
317

kurz auf die Krankenkassen
und das Schweizer Krankenversicherungssystem
Bezug
und fügt hinzu, dass die
Wahlmöglichkeiten hinsichtlich
möglicher Behandlungen
und Ärzte einen enormen
Vorteil des Schweizer Sys-
318
tems darstellen. Es sei
sehr wichtig, dass der Patient
stets die Freiheit
habe, sich für denjenigen
Arzt zu entscheiden, bei
welchem er sich am besten
aufgehoben fühle.)
4.4 Louis B. − „... die müssen das Butterbrot essen“
4.4.1 Der CEO − Porträt eines CEO einer Privatspitalgruppe
Der sportliche und jugendliche Eindruck, den Louis B. hinterlässt, hat wohl
nicht nur mit seinem Alter, Mitte vierzig, zu tun, sondern wird vermutlich auch
durch seinen sicheren Schritt und sein eloquentes Auftreten unterstrichen.
Wörter wie Effizienz, Persistenz und ziel- und prozessorientiertes Handeln
beschreiben seinen Führungsstil am treffendsten. Das Interview mit Louis B.
findet in seinem Büro statt, das sich im obersten Stockwerk jenes Bürohauses
befindet, in welchem das gesamte Head Office der Privatklinikgruppe angesiedelt
ist und das in einem der trendigsten Viertel einer Schweizer Grossstadt
liegt. Seine Räumlichkeiten bestechen durch ein grosszügiges Raumangebot,
dessen grosse Fensterfront es zulässt, den Blick über den sich vor der Haustüre
befindenden See hin zur fernen Bergregion schweifen zu lassen. Das Habitat
widerspiegelt gewissermassen den heutigen Habitus von Louis B., der sich, was
anhand der folgenden Ausführungen ersichtlich werden wird, im Laufe seiner
Laufbahn einem Wandel unterzogen hat, wobei auch die Veränderung des
Habitats einhergeht. Sein Habitus scheint sich an die neuen, an ihn gerichteten
und von ihm anerkannten Praxisformen, aufgrund der zunehmenden Vermarktlichung
des Gesundheitswesens und der verstärkten Ökonomisierungsprozesse
innerhalb des Krankenhaussektors, problemlos angepasst zu haben,
ebenso wie an das Interieur, in dem er seine Arbeitstage verbringt. Man könnte
versucht sein, hier von einer Widerspiegelung des Raums der Lebensstile52 , wie
52 Im Buch Die feinen Unterschiede widmet Bourdieu dem Konzept des Habitus und damit einhergehend dem Raum der
Lebensstile ein eigenes Kapitel. Inwiefern sich diese beiden konstituieren, zeigt folgende Aussage: „... der Habitus ist

Bourdieu die repräsentierte soziale Welt nennt, im objektiv ersichtlichen Wohn-
bzw. Arbeitsraum zu sprechen. Das Interieur des Büros ist modern gehalten,
der Raum ist nicht mit Dokumenten und Papier überfüllt, wie man es aus öf-
fentlichen Institutionen kennt, sondern präsentiert sich übersichtlich, aufge-
räumt und lichtdurchflutet. Der Standort des Bürohauses sowie die Aussicht
aus Louis B.s Büro können als privilegiert bezeichnet werden, privilegiert sind
auch die Patienten, die Einlass in die Privatkliniken der Gruppe erhalten. Der
asketische Anblick der Büroräume der Kaderärzte und Geschäftsleitungsmit-
glieder inklusive dem CEO an öffentlichen Spitälern steht im Gegensatz zur
Mehrheit der Räumlichkeiten der in Privatspitälern tätigen Ärzte, die im Rah-
men der vorliegenden Forschung interviewt wurden. Oft wurden die kleinen
Büroräumlichkeiten, die an öffentlichen Spitälern meist von Büchern, Dokumenten
und Patientenberichten überhäuft waren, von den Interviewpartnern
beklagt, und die befragten Kaderärzte der öffentlichen Spitäler wiesen oft auch
auf den Raummangel an öffentlichen Spitälern hin.
Nach der Begrüssung wird am grossen Sitzungszimmertisch, der sich in unmittelbarer
Nähe der Fensterfront befindet, Platz genommen. Einleitend wird in
Kürze erklärt, weshalb ein Interesse an seiner Person und der Privatklinikgruppe
besteht. Louis B. beantwortet die Fragen wohlwollend und ausführlich. Dass
die im Vorfeld vereinbarte Gesprächsdauer von einer Stunde eingehalten werden
muss, ist erst erkennbar, als seine Assistentin nach exakt einer Stunde das
Büro betritt, Unterlagen auf seinem Bürotisch hinterlegt und kopfnickend den
Raum wieder verlässt.
Vor wenigen Jahren wurde Louis B. zum CEO einer der grössten Privatklinikgruppen
der Schweiz ernannt. Den Geschäftsleitungsmitgliedern war er aber
keine unbekannte Grösse, da er vor seiner Ernennung bereits einige Jahre als
Direktor einer zur Gruppe gehörenden Privatklinik tätig gewesen war. Louis B.
entstammte aber nicht wie sein Vorgänger, der die Privatklinikgruppe aufgebaut
und über zwanzig Jahre lang geführt hatte, aus einer der Medizin fach-
Erzeugungsprinzip objektiv klassifizierbarer Formen von Praxis und Klassifikationssytem (principum divisionis) dieser
Formen. In der Beziehung dieser beiden den Habitus definierenden Leistungen: der Hervorbringung klassifizierbarer
Praxisformen und Werk zum einen, der Unterscheidung und Bewertung der Formen und Produkte (Geschmack) zum
anderen, konstituiert sich die repräsentierte soziale Welt, mit anderen Worten der Raum der Lebensstile.“ (Bourdieu,
1979/1987, S. 277 f.)
319

fremden Wissenschaft, sondern hatte sich ursprünglich für den Beruf des Arz-
tes entschieden, den er als Assistenz- und Oberarzt auch nahezu ein Jahrzehnt
ausführte. Vor über zehn Jahren entschied er sich, nach seinem ursprünglich
angedachten Entscheid, Allgemeinarzt zu werden, die Seiten zu wechseln, was
er folgendermassen kommentiert: „Das war so die Zeit in Deutschland,
als die Themen DRG, Medizincontrolling und alle diese
Dinge aufkamen. Der Bedarf an Ärzten im Management wurde
plötzlich sichtbar. Ich hab mir dann gedacht, guckst dir
das einmal an, und so kam ich dann von einem 5%-Pensum, zu
10% ein bisschen Gucken, so ist es immer weiter gegangen
und bin dann so durch die unterschiedlichsten Funktionen in
der Spitalverwaltung marschiert.“ Louis B. schien im Wandel, der
das Gesundheitswesen in Form einer voranschreitenden Ökonomisierung und
Privatisierung der Spitallandschaft erfasste und ein Zeuge für die neoliberalen
Transformationsprozesse und den flexiblen Kapitalismus darstellt, keine Gefahr
zu sehen und partizipierte daran, indem er seine ehemalige Berufung zum Arzt
kontinuierlich gegen eine Position in der Verwaltungsebene und anschliessend
in der Geschäftsleitungsebene eintauschte. Sein medizinisches und gesundheitsökonomisches
Wissen, das er sich aus eigener Initiative zusätzlich aneignete,
nachdem er die Oberarztstelle und seine Funktion als Mitglied der Geschäftsleitung
einer deutschen Privatklinik abgegeben hatte und sich ganz seiner
neuen CEO-Funktion eines deutschen Unternehmens widmete, sollte nun
produktiv eingesetzt werden. Die Diskussionen rund um die Einführung der
DRG hat Louis B. in Deutschland hautnah miterlebt, wanderte jedoch kurz nach
deren Einführung im Jahre 2003 in die Schweiz aus. Die Funktion des CEOs
erfüllte er erstmalig in einem deutschen Unternehmen, das ursprünglich Eigner
einer der grössten Privatkliniken Deutschlands war und gleichzeitig durch eine
Tochtergesellschaft Beratungen im Gesundheits- und Sozialbereich anbot. Die
Modellhaftigkeit des Spitals und die bis anhin schwache Durchsetzungskraft
und Präsenz sowie Historie der Privatkliniken in Deutschland haben gemäss
Louis B. zum Scheitern und zur späteren Insolvenz des Unternehmens, einer
Aktiengesellschaft, beigetragen. Diese Faktoren führten dann folglich auch
dazu, dass er seinen Vertrag nicht mehr verlängerte und in die Schweiz auswanderte.
Die Privatklinik musste ihre Türen nicht schliessen, konnte das verbleibende
Vermögen an eine neue Betreibergesellschaft übertragen und präsentiert
sich gegen aussen auch heute noch als eine der grössten deutschen Privatkliniken.
Louis B. gab seine Tätigkeit als Arzt aber auch während seiner Tätig-
320

keit als CEO in Deutschland nie vollständig auf, was er folgendermassen kommentiert:
„Ich muss sagen, dass das endgültige ... also das
Stethoskop an den Nagel gehängt, habe ich erst im April
2004. (…) Ich hatte damals, als ich keinen Medizinstudienplatz
erhalten hatte, die Rettungssanitäterausbildung gemacht,
um mindestens etwas Medizinisches machen zu können.
Bin dann natürlich hinterher als ich Arzt war Notarzt und
Leitender Notarzt geworden, bin ganz viel Hubschrauber geflogen
und habe Notarzttätigkeit gemacht, was ich eigentlich
bis 2004 nachts und an den Wochenenden noch immer
machte.“
Die Medien präsentieren deshalb Louis B. gerne als den CEO, der bis zur Auswanderung
in die Schweiz und folglich bis zum Eintritt in die Privatklinikgruppe
als Lebensretter und Notfallarzt tätig war53 . Diese Kombination zweier
doch sehr unterschiedlicher Fachrichtungen scheint ihm die Berechtigung zu
geben, sowohl für die Ärzteschaft als auch für die Ökonomen das Wort ergreifen
zu dürfen. Louis B. betrachtet die Kombination der beiden Berufe in einer
Person nicht als Rezept für die erfolgreiche Führung eines Krankenhauses. Er
ist aber der Meinung, dass der Ökonom aufgrund seines fehlenden medizinischen
Fachwissens lediglich Vorgaben festlegen, die Ärzte und die Pflege aber
nicht beraten oder unterstützen kann. Dieses fehlende Wissen könne der Ökonom
aber mithilfe von Erfahrung durch eine langjährige Tätigkeit im Gesundheitswesen
und innerhalb der Direktion eines Spitals wieder kompensieren.
Dennoch ist spürbar, dass er für die erfolgreiche und ganzheitliche Führung
eines Spitals eine Kombination der beiden Berufsgattungen als ausserordentlich
wertvoll, wenn nicht sogar unabdingbar empfindet. Die Ökonomen können
neben dem Einbringen ihres betriebswirtschaftlichen Wissens und dem Festlegen
finanzieller Zielgrössen wenig zum Erfolg eines Spitals beitragen. Louis B.
gehört zu den wenigen CEOs der Schweizer Spitallandschaft, die in einer Per-
53 Ich verweise hierzu auf den Artikel in der Handelszeitung, der knapp ein halbes Jahr nach der Ernennung Louis B.s
zum CEO der Privatklinikgruppe in Form eines Personenporträts veröffentlicht wurde. Das Porträt trägt den Titel
„Aufstieg vom Blaulicht-Doktor zum CEO“ und charakterisiert Louis B. als vifen Querdenker, der mit seiner Patchwork-Familie
ein Leben wie jeder andere führt und der sowohl als Arzt als auch als Klinikchef glücklich sei. Die Kernkompetenzen
der Kliniken sollen gestärkt und die Wertschöpfungsprozesse optimiert werden, wobei sich die Kliniken
gewissermassen als Gastgeber fühlen, da für sie die Patienten keine Kunden, wie sie heute oft und gerne von den
Akteuren genannt werden, sondern Gäste sind, denen man für höhere Zusatzversichertenprämien entsprechende
Leistungen zu bieten hat.
321

son sowohl den Arzt als auch den Ökonomen vereinen und sich folglich nicht
nur das medizinische, sondern auch das betriebswirtschaftliche Fachwissen
angeeignet haben. Dieses Wissen bezüglich der medizinischen Abläufe und der
Prozesse und Strukturen innerhalb eines Spitals komme ihm im Rahmen seiner
täglichen Arbeit ausserordentlich zugute. Für Louis B. ist die Erfüllung seines
heutigen Tätigkeitsbereiches ohne die Kombination seines medizinischen und
wirtschaftlichen Wissens unvorstellbar. Vor allem im Rahmen der Gespräche
mit den „Leuten an der Front ...“ ist das medizinische Wissen von
Bedeutung, da ohne dieses Wissen die Gefahr droht, hinters Licht geführt zu
werden. Das Fachwissen helfe einem also, die korrekten Informationen von den
Fehlinformationen zu trennen, ganz im Sinne von „... du schau, das
stimmt jetzt einfach nicht, was du sagst.“ Die Rolle von Louis B.
innerhalb der Spitalstruktur könnte als hybride Rolle gelten, da er sein medizi-
nisches Fachwissen und das seinem ärztlichen Berufsethos zugrundeliegende
Engagement durch Kompetenzen wie eine erhöhte Mobilität, Flexibilität, Autonomie,
Kreativität und Vernetzung, die einen Manager und Ökonomen auszeichnen,
ergänzt, was bei Louis B. eine sehr wohl kompatible Form annimmt.
Louis B. wusste bereits als Junge, dass er eines Tages den Beruf des Arztes bzw.
des Chirurgen erlernen und praktizieren möchte. Er fühlte sich bereits im Kindesalter
berufen, den Arztberuf zu ergreifen. Das Konzept der Berufung wird
bei Bourdieu sehr schön anhand des folgenden Prozesses beschrieben: Die
Homogenität der an eine Position gebundenen Dispositionen scheint anscheinend
wunderbar mit den in der Position angelegten Anforderungen übereinzustimmen,
aus dieser Übereinstimmung ergibt sich die Schlussfolgerung des
Individuums, dass die Position wie auf es zugeschnitten sei oder dies den gegenwärtigen
Stelleninhabern zumindest so vorkommt. (Bourdieu, 1979/1987, S.
189)
Bourdieu sieht die Berufung als „... antizipierte Zustimmung zum objektiven,
durch den praktischen Bezug auf die typische Laufbahn innerhalb der Herkunftsklasse
aufgezwungenen Schicksal“. (Bourdieu, 1979/1987, S. 189) Ganz in
diesem Sinne betont Louis B., dass er aus einer Ärztefamilie stamme, obwohl
diese Tatsache bereits einige Generationen zurückliege. Sein Vater war Funktionär
in einem Industriebetrieb. Woher die Faszination für den Arztberuf
stammte, erklärt er folgendermassen: „Das ist einfach eines der
letzten grossen Abenteuer, die man erfahren kann, und man
322

kann ganz viel lernen. Man ist immer auf einer Bühne, es
kann einem keiner mehr helfen, man muss für sein Handeln
hinterher einstehen, dies positiv und negativ, das sind so
die Attribute, die mich immer fasziniert haben.“ Die Laufbahn
von Louis B. war nicht gradlinig, einige neue Ausrichtungen musste er vornehmen,
bis er zum Studium der Medizin zugelassen wurde. Er scheut nicht
davor zurück zu erwähnen, dass sein Abitur weit unter den Anforderungen des
Numerus clausus gelegen habe, weshalb seine Bewerbungen für einen Medizinstudienplatz
erfolglos blieben und er folglich sieben Semester Biologie und
Chemie studierte, bevor er einen Medizinstudienplatz und anschliessend auch
eine Assistenzstelle an einer Universitätsklinik ergatterte, wo er dann die Ausbildung
zum Facharzt der Chirurgie absolvierte. Den Worten von Louis B. kann
ein persönliches Berufsideal entnommen werden, das eine heroische Komponente
beinhaltet, indem das Abenteuer darin besteht, dass man sich als Arzt
während eines medizinischen Eingriffs auch immer einem gewissen Risiko
aussetzt und man im bildlichen Sinne die Rolle des einsamen Weisen in der
medizinischen Wüste einnimmt, wo man sich ausschliesslich auf sich selber
verlassen kann. Damit einher gehen die elitäre Verantwortungsethik des einsamen
Helden und das lebenslange Lernen, das auch von Beat U., dem Chefarzt
eines Kantonsspitals im Rahmen des Interviews propagiert wurde und das
nach Boltanski und Chiapello (2006) zu einem zentralen Motiv des Ethos des
neuen Kapitalismus wird.
Ohne einen reellen Auslöser zu erkennen, kam jedoch der Moment, an welchem
Louis B. sein Arbeitsumfeld und seine Zukunftsperspektiven hinterfragte; dies
beschreibt er folgendermassen: „Ich habe mir die Figuren um mich
herum angeguckt und hab mir dann gesagt, nein, das möchtest
du nicht mehr, das ist es nicht.“ Wie bereits angemerkt, entstand
diese Neuorientierung dennoch nicht so plötzlich und unverhofft. Dieser zunehmend
für Louis B. offenkundig stattfindende Wandel empfand er folgendermassen:
„Das war so die Zeit in Deutschland, als die Themen
DRG, Medizincontrolling und alle diese Dinge aufkamen.
Der Bedarf an Ärzten im Management wurde plötzlich sichtbar.“
Für Louis B. wurde er sichtbar, für andere Akteure war dieser Wandel
anscheinend nicht gleichermassen sichtbar, teilweise verdrängten sie ihn möglicherweise
auch, da er durch Unsicherheit, Instabilität und unklare Verantwortlichkeiten
gekennzeichnet war. Louis B. könnte als ein Mann der ersten
323

Stunde gelten, der den neuen Zeitgeist spürte, erfasste und aktiv umsetzte. Die
Flexibilität, die er bereits zu Beginn seiner Karriere pflegte und die dazu beitrug,
dass er trotz seiner nicht zufriedenstellenden Abiturnoten nie von seinem
Vorhaben, Medizin zu studieren und Arzt zu werden, abgehalten wurde, ist
Teil seines Habitus. Mit dieser flexiblen Haltung entschied er sich, nach der für
ihn sichtbar werdenden und anhaltenden Prominenz von Ökonomen innerhalb
der Spitalleitung die Front zu wechseln. Aus seiner ursprünglichen Berufung
wurde eine anschliessende Neuorientierung, die zu einer Zeit einsetzte, in welcher
die neoliberalen Transformationsprozesse bereits Einzug in das Gesundheitswesen
gefunden hatten. Die Indizien für den Wandel erkannte er, woraufhin
er sich äusserst flexibel den neuen Bedingungen anpasste und so gewissermassen
die Gunst der Stunde nutzte. Seine Wahrnehmung bewirkte, dass er
sich im betriebswirtschaftlichen Bereich weiterbildete und sich im Laufe dieser
Neuorientierung kontinuierlich gegen die Ausübung des Arztberufs und für
die Rolle des Managers entschied. Louis B. ist kein Mitläufer und Opportunist,
sondern ein aktiver Unternehmer, ein geradezu idealtypischer, „flexibler
Mensch“, der sich ein neues Wissenskapital aneignete, um sich Wettbewerbsvorteile
auf dem sich neu abzeichnenden Markt des Gesundheitswesens zu
erschaffen. Der flexible Mensch, den Richard Sennett in seinem Buch beschreibt,
ist ein Produkt des globalen Kapitalismus, der dem Individuum jegliche Stabilität
abspricht und sowohl zu einer Neudefinierung seines Arbeitsethos als auch
seines generellen Lebensraumes führt. Sennett trauert dem alten Arbeitsethos
nicht nach, das gemäss Weber dazu führte, dass sich der Arbeiter einer „weltlichen
Askese“ unterwarf, gemäss welcher sich der Wert eines Menschen durch
seine Arbeit definierte und der disziplinierte Gebrauch der eigenen Zeit sowie
die aufgeschobene Belohnung nur zwei legitime Indizien dafür darstellten
(Sennett, 2009, S. 132). Der Umgang mit Zeit beispielsweise wandelte sich von
einer selbstauferlegten Disziplin hin zum Mythos, dass die menschliche Unterwerfung
unter die Zeit das innere psychische Chaos regeln und disziplinieren
solle. Die daraus resultierende Askese führte dazu, dass der Mensch sich stetig
disziplinierte, um in den Augen Gottes würdig zu erscheinen. Gerade im Protestantismus
wurde den Menschen gelehrt, dass sie sich ihren moralischen
Rang, ihre Würde vor Gott erarbeiten mussten, sei dies nun über gute Werke
oder harte Arbeit. Daraus entstand ein getriebener Mensch, der seinen moralischen
Wert durch die Arbeit zu beweisen suchte (Sennett, 2009, S. 141). Das
zweite Indiz, das Warten auf die aufgeschobene Belohnung, kann nur in einem
324

Unternehmen geschehen, das stabil genug ist, den Menschen das Abwarten zu
erlauben und in dem die Möglichkeit einer Stelle auf Lebzeiten besteht. In sich
rasch verändernden Institutionen wird ein Abwarten sinnlos, da der Unter-
nehmer gewinnorientiert handelt und am schnellen Verkauf und Neuanfang
interessiert ist. Der flexible Kapitalismus hat ein Zeitalter eingeläutet, das die
Starrheit der bürokratischen Arbeitsweise sowie die routinierten Vorgänge und
Prozesse anprangert. Der Mensch soll sich rascher an kurzfristige Veränderungen
anpassen, stetig bereit sein, Risiken einzugehen, und frei von expliziten
Regeln und formalisierten Prozeduren handeln. Dass diesen Forderungen nicht
lediglich mit kleineren Umstrukturierungen nachgekommen werden kann,
zeigt die Suche nach einer ganzheitlichen Neudefinierung des Begriffs der Arbeit.
Auch von einer Karriere, sei sie nun gradlinig oder nicht, kann nur noch
eingeschränkt die Rede sein, da Arbeiternehmer gewollt oder ungewollt immer
wieder den Arbeitsplatz oder Arbeitsort zu wechseln haben und angehalten
werden, projektorientiert zu denken und handeln. Das Individuum wird sich
zusehends all dem beugen müssen und erhält dadurch das Prädikat des flexiblen
Menschen. Unter dem Deckmantel der Freiheit, der unternehmerischen
Entfaltung und der Suche nach dem erfüllten und gestaltbaren Leben verkaufen
sich die Vorzüge des flexiblen Kapitalismus. Der Aufbau eines Privatspitals, der
sich antiinstitutionellen Effekten verpflichtet hinsichtlich der flachen Hierarchien,
dem Abbau der angeblich verkrusteten Strukturen der Bürokratisierung,
des Belegarztsystems und der integrierten Praxen, die eine gewisse Autonomie
der Spezialisten symbolisieren, unterscheidet sich massgeblich von demjenigen
eines öffentlichen Spitals. Die öffentlichen Institutionen versuchen sich teilweise
den Strukturen der Privatspitäler anzugleichen, was durch Umstrukturierungen,
zunehmendem Outsourcing und neuen Führungsstrukturen erreicht werden
soll. Die dadurch schwindende Stabilität kann aber seitens des Pflegepersonals
und der Ärzteschaft zu Unsicherheit und zu einer schwindenden Loyalität
führen, und hierzu sind Fragen, wie die folgenden von Sennett, mehr als
berechtigt: Wie aber können langfristige Ziele verfolgt werden, wenn man im
Rahmen einer ganz auf Kurzfristigkeit ausgerichteten Ökonomie lebt? Wie
können Loyalitäten und Verpflichtungen in Institutionen aufrechterhalten werden,
die ständig zerbrechen oder immer wieder umstrukturiert werden? (Sennett,
2009, S. 12).
Die beiden Pole, Ökonomie/Management und medizinisches Fachperso-
325

nal/Arzt, koexistieren spitalintern kontinuierlich, wobei eine klare Polarisierung
zu erkennen ist, wobei sich Louis B. zunehmend dem ersten Pol zugehörig
fühlt. Louis B. bedauert diese neue Zugehörigkeit zur Berufsgruppe der Öko-
nomen zeitweise, gleichzeitig zweifelt er nicht an seinem Entscheid und emp-
findet diesen für richtig. Der Werdegang steht idealtypisch für die Transforma-
tion des Feldes, wobei sein Habitus noch immer sogenannte Restbestände seines
Ethos als Arztes beinhaltet. Die Aussagen von Louis B. lassen ein deutliches
Gefühl von affektiver Ambivalenz erkennen, da durch den Akt des endgültigen
An-den-Nagel-Hängens des Stethoskops eine bewusste Abwendung des ärztlichen
Habitus und Ethos und eine deutliche Hinwendung zu seiner neuen Rolle
als Manager und CEO eines rein marktwirtschaftlich orientierten Spitalkomplexes
vollzogen wurde, obschon er dem Austausch mit den Patienten und dem
von ihnen stammenden Feedback eine unwiderruflich starke Wirkung in Form
einer Sinnhaftigkeit des Handelns zuspricht.
Die Beispiele, die Louis B. zur Legitimation privater Krankenhäuser im Gesundheitsmarkt,
der daraus entstehenden Konkurrenz zu den Institutionen der
öffentlichen Gesundheitsversorgung, die immer stärker unter einen ansteigenden
Kostendruck geraten, und die Abschöpfung der halbprivat- und privatversicherten
Patienten benutzt, entstammen den Märkten der Privatwirtschaft wie
beispielsweise der Gastronomie oder der Versicherungsbranche. Louis B. selber
entzaubert das in der Kindheit oder Jugend entstandene Bild des vertrauenswürdigen
und heilenden Arztes, der mit Herzblut für seine Patienten einsteht
und teilweise die Vertrauensperson einer Familie über zwei, drei Generation
hinweg darstellt. An die Stelle des reinen Helfens, unabhängig der kontextuellen
Bedingungen, kommt ein zweckrationales, berechnendes Denken, das dazu
führt, dass nur noch dasjenige Mass an Gesundheit gewährleistet wird, das sich
der Staat bzw. der Patient finanziell leisten kann. Die Gesellschaft soll sich das
Gut Gesundheit nur noch in dem Masse leisten dürfen, in welchem sie sich
dieses Gut ökonomisch gesehen auch leisten kann. Da aufgrund von Faktoren
wie der abnehmenden Kostendeckung der allgemeinversicherten Patienten und
den ansteigenden Forschungs- und Entwicklungskosten für Medikamente die
Gesellschaft sich das Gut Gesundheit immer weniger leisten kann, soll der
Markt eingreifen und über die Zuteilung der gesundheitsversorgenden Massnahmen
entscheiden, wie dies in einer marktwirtschaftlich orientierten und
spätkapitalistischen Gesellschaft zu geschehen hat. Auf die Beispiele, die Louis
326

B. zur Legitimierung benutzt, wird später Bezug genommen.
Nach einer vierjährigen Tätigkeit als Assistenzarzt verliess er das Universitäts-
spital und trat eine neue Stelle als Oberarzt und Mitglied der Geschäftsleitung
einer der grössten Privatkliniken Deutschlands an. Vom Patientengut 54 her
unterscheiden sich diese deutsche Privatklinik, die ausschliesslich Privat-
Krankenversicherte, Selbstzahler und Beihilfeempfänger behandelt, und die
Kliniken der Schweizer Privatklinikgruppe wohl nicht massgeblich voneinan-
der. Diese Ausschliesslichkeit ist in der Schweiz jedoch nicht abschliessend
geregelt, was bedeutet, dass die Grundversicherten Zugang zu gewissen Pri-
vatkliniken erhalten, jedoch eine deutliche Einschränkung der Inanspruchnah-
me des Leistungsangebotes in Kauf nehmen müssen. Den Zusatzversicherten
steht das gesamte Leistungsangebot zur Verfügung, obwohl auch sie mit Ein-
schränkungen hinsichtlich der freien Arzt- und/oder Spitalwahl rechnen müs-
sen, weshalb die Privatkliniken zum Abschluss von Zusatzversicherungen ohne
Einschränkungen raten. In diesem Zusammenhang muss angemerkt werden,
dass die deutsche Privatklinik nebst der Klinik für Privatpatienten eine Klinik
für gesetzlich Versicherte und Privatpatienten betreut, dies jedoch lediglich in
auserwählten Disziplinen (Chirurgie, Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie),
die interessanterweise zu den lukrativsten, medizinischen
Fachgebieten gehören. Vorstellbar ist, dass das angepriesene Leistungsangebot
für Allgemeinversicherte in Privatkliniken sich inskünftig noch stärker nach
den Kriterien der Wirtschaftlichkeit ausrichten wird. Der bald neu zu definierende
Leistungsauftrag zwischen den Kantonen und den Privatkliniken, die
nach der Einführung der DRG neu für gewisse Leistungen auch in den Genuss
von Subventionen kommen werden, wird diesem selektiven Angebot von lukrativen
Fachgebieten voraussichtlich nicht zuwiderlaufen. Für die öffentlichen
Spitäler hingegen ist das selektive Anbieten von Gesundheitsleistungen, die nur
den Zusatzversicherten angeboten werden, nicht möglich, da ihnen die Pflicht
der Grund-, Zentrums- und Spezialversorgung für den jeweiligen Kanton zukommt.
54 Für den Begriff Patientengut konnte keine eindeutige Definition gefunden werden. Im deutschen Sprachraum steht
Patientengut als Synonym für die Gesamtheit der Patienten eines Krankenhauses, wobei diese Gesamtheit in der
Schweiz oft nach dem Kriterium der Versicherungsklasse (allgemein, halbprivat, privat) unterteilt wird.
327

Die Ärzte in der Deutschen Privatklinik sind rechtlich selbstständig tätig, dies
bedeutet, dass sie auf eigene Rechnung therapieren und behandeln, was dem
Belegarztsystem einer Mehrheit der Schweizer Privatkliniken entspricht. Die
Privatklinik wird zum Zulieferer, der den Ärzten die Infrastruktur zur Verfü-
gung stellt bzw. der Arzt wird zum Dienstleister oder Industriellen, der sein
Fachwissen auf eigene Rechnung dem Patienten und den Krankenkassen weiterverrechnet
und dem Spital für die ihm zur Verfügung gestellte Infrastruktur
Miete bezahlt. Der in der Privatklinik tätige Arzt wird gewissermassen zum
emanzipierten Marktakteur, zu einer Art „Gesundheits-Industriellem“, einem
Entrepreneur, der an Verantwortung und Autonomie vermeintlich hinzugewinnt,
wohingegen der Arzt am öffentlichen Spital sich auch gegenwärtig noch
als Handwerker bezeichnet und sich selber zusehends als entmachteter Dienstleister
fühlt. Ganz im Sinne des New Management werden in Privatkliniken
jegliche Anzeichen von verkrusteter Bürokratie, standardisierter und hierarchisierter
Abläufe, Kontrolle, Überwachung und Kalküldenken durch das Bild des
kreativen, unternehmerisch denkenden, menschlich handelnden, zeitlich flexiblen
und ausserordentlich sorgfältig vernetzten, dynamischen Arztes ersetzt
(Boltanski & Chiapello, 2006, S. 144 f.). Die Kernkompetenzen des Arztes einer
Privatklinik scheinen der empathische Kontakt des Arztes mit dem Patienten,
die fachliche Kompetenz sowie Kommunikations- und Beziehungskompetenz
zu sein, die er seinen Patienten gegenüber, die im ärztlichen Jargon zunehmend
Kunden genannt werden, was aber im Grunde der New Management Praxis
widerstrebt, die ein sensibles, menschliches und authentisches Management
predigt, alltäglich in der Form eines Freundes, Vertrauten und Beraters mit
medizinischer Fachkompetenz auslebt. Die von den Privatkliniken propagierten
Vorteile, wie die ganzheitliche Erfassung des Gesundheitszustandes eines Patienten
und die Vermeidung von Doppeluntersuchungen, werden gerne unter
dem aus der Ökonomie stammenden Begriff des „One-Stop-Shopping“, einem
Teil des sich mehr und mehr durchsetzenden gesundheitsökonomischen
Newspeaks, zusammengefasst. Newspeak zu Deutsch Neusprech ging aus dem
Roman „1984“ von George Orwell hervor (Orwell, 1949), in welchem die Dystopie
(Anti-Utopie) eines totalitären Überwachungs- und Präventionsstaates
des Jahres 1984 beschrieben wird. Der darin dargestellte Staat macht von einer
Sprache Gebrauch bzw. institutionalisiert eine Sprache, die abweichendes Verhalten
undenkbar macht, Mehrdeutigkeiten unterbindet und gestaltet das Vokabular
so aus, dass jegliche staatliche Massnahmen alternativlos und in einem
328

möglichst positiven Licht erscheinen (Haase, 2008, S. 1). Der Nationalsozialis-
mus hat sich Newspeak im Rahmen seiner politischen Propaganda bereits zu
eigen gemacht (Klemperer, 1947) 55 , und der PR-Experte und -Begründer
Edward Bernays zeigt in seinem 1928 erschienenem Buch „Propaganda“ (Ber-
nays, 1928) auf, wie Kampagnen u.a. eben auch PR-Kampagnen, Meinungen
der Massen beeinflussen können 56 , wobei er Erkenntnisse der Massenpsycholo-
gie zu Hilfe nahm. Auch Joseph Goebbels hat sich die Theorie von Bernays zu
Nutzen gemacht, und dies, obwohl Bernays als auch sein Onkel Sigmund Freud
jüdischer Abstammung waren. Bernays sprach weniger von Propaganda, und
dies, obwohl sein Buch genau diesen Titel trug, sondern von Public Relations
(PR), was auch mit der Historie und der Verwendung ersteren Begriffs zusam-
menhängt. Noam Chomsky, einer der bedeutendsten Linguistin der Gegen-
wart, dessen politische Aktivität sowie wissenschaftliches Wirken sowohl auf
Kritik als auch auf Zuspruch stösst, kreierte gemeinsam mit Edward S. Herman
das sogenannte „propaganda model“ (1988), in welchem unter anderem die
enge Verflechtung zwischen der Medienwelt, dem Staat und Grosskonzernen
sowie die Abhängigkeit ersterer von letzteren aufgezeigt wird. Die fehlende
Unabhängigkeit der Medien von staatlichen und profitorientierten Strukturen
geht zu Lasten des öffentlichen Interesses und einer aufgeklärten Öffentlichkeit.
Chomsky zeigt auf, inwiefern die Politik sich an Bernays Vorschlägen orientiert
und sich die Massenmedien für ihre Berichterstattung, Öffentlichkeitsarbeit
und schliesslich auch der Manipulation der Massen zunutze macht. Als interes-
santes Beispiel für Newspeak kann beispielsweise die in Deutschland seit 1995
eingesetzte Krankenversicherungskarte bzw. Krankenversichertenkarte (KVK),
die durch die elektronische Gesundheitskarte (eGk) bereits 2006 hätte ersetzt
werden sollen, dienen (Haase, 2008, S. 3). Die neue Karte soll nicht nur eine
überarbeitete Version der KVK darstellen und einen um vertrauliche Personendaten
(nebst Daten der Identitätsüberprüfung auch medizinische oder buchhalterische
Daten, u.a. daraus entstammen auch die Datenschutzproblematiken)
erweiterten Speicher zur Verfügung stellen, sondern durch die Verwendung
des Gesundheitsbegriffs anstelle des Krankheitsbegriffs positive Assoziationen
55 Der Titel des Buches von Victor Klemperer LTI – Notizbuch eines Philologen stellt bereits einer Parodie auf die unzähligen
Kürzel, die die Sprache der Nationalsozialisten prägten, dar. LTI steht für Lingua Tertii Imperii, was wiederrum für
die Sprache des Dritten Reiches steht (Klemperer, LTI – Notizbuch eines Philologen).
56 „Wenn wir den Mechanismus und die Motive des Gruppendenkens verstehen, wird es möglich sein, die Massen,
ohne deren Wissen, nach unserem Willen zu kontrollieren und zu steuern“ (Bernays, Theoretische Grundlagen).
329

transportieren und möglicherweise kritische Sachverhalte ausblenden. In dieser
Begriffsumwandlung kommt nicht nur das rhetorische Hilfsmittel der „An-
tiphrase“ zur Anwendung, die Beschreibung eines Sachverhalts durch sein
Gegenteil, sondern man bedient sie auch des „Euphemismus“, dank welchem
ein mit negativen oder schmerzvollen Emotionen konnotierter, gegebenenfalls
auch durch die Historie belasteter Begriff durch eine Begrifflichkeit ersetzt
wird, die den Sachverhalt beschönigt oder zumindest positive Gefühlsregungen
hervorruft. Von Euphemisierung sprach auch Bourdieu im Zusammenhang mit
der Unverkäuflichkeit gewisser Güter und der Absicht, die hinter ihrer Produk-
tion im Sinne der Verneinung des Ökonomischen steckt, die unter Kapitel 2.2
bereits thematisiert wurde. Hierzu Bourdieu: „Man sieht also, eine wirklich
allgemeine Wissenschaft von der ökonomischen Praxis muss in der Lage sein,
auch alle die Praxisformen miteinzubeziehen, die zwar objektiv ökonomischen
Charakter tragen, aber als solche im gesellschaftlichen Leben nicht erkannt
werden und auch nicht erkennbar sind. Sie verwirklichen sich aufgrund eines
erheblichen Aufwandes an Verschleierung oder, besser, Euphemisierung.“
(Bourdieu, 1992/2005b, S. 52). Dieses Zitat soll aber nicht dahingehend verstan-
den werden, dass der Gesundheit ein ökonomischer Charakter zukommt, son-
dern, dass heute zunehmend Krankenhäuser und demzufolge auch die darin
tätigen Akteure mit der Angleichung ihres medizinischen Jargons an den öko-
nomischen Jargon und mit der Verwendung von Euphemismen, bewusst ver-
suchen, die Ökonomisierung des Gesundheitswesens und die Profanierung des
Gesundheitsbegriffs gegenüber der Öffentlichkeit zu rechtfertigen. Jonathon
Green (1984) hat gängige Newspeak-Begriffe in einem Wörterbuch zusammen-
gefasst. Auch anhand dieser Auswahl wird die Machtlosigkeit der Outsider
eines Feldes, in welchem die Begrifflichkeiten angewandt werden, deutlich, und
führt gleichzeitig zur Exklusion von Insidern, die sich die Sprache nicht zu
eigen machen. Edwards und Cromwell (2009) zeigen in ihrem Buch „Newspeak
in the 21st century“ und mithilfe ihrer Website „Media Linse“ wie die Medien,
und infolgedessen die darin vertretenen Akteure, Newspeak-Begrifflichkeiten
annektieren und dadurch ein Propaganda-Puzzle, wie Edwards und Cromwell
es nennen, aufbauen und immerzu weiterspinnen. Anhand zentraler politischer
und historischer Geschehnisse der letzten zehn bis zwanzig Jahre wird die enge
Verflechtung zwischen der Medienwelt, dem Staat, der Wirtschaft und den
Kriegsgeschehnissen aufgezeigt, indem die verwendete Sprache der Berichterstattung
und die darin gebrauchten Termini aufgeschlüsselt werden. Zurück
330

zum Begriff des „One-Stop-Shopping“: Der Begriff ist fragwürdig, bedenkt
man, dass beispielsweise in dieser Begrifflichkeit die Gleichsetzung von Ge-
sundheitsversorgung und Konsum deutlich mitschwingt und mit dem Begriff
Shopping eher das Gefühl eines Erlebnisses als eines von Unsicherheit und
teilweise auch Angst geprägten Gefühls transportiert werden soll, das bei ei-
nem Spitalaufenthalt oder einer medizinischen Untersuchungen verständli-
cherweise aufkommt. Dem Besuch beim Arzt oder dem Eintritt ins Spital
kommt bei medizinischen Eingriffen und Untersuchungen, also in all den Be-
reichen, die nicht Teil der Wellnessmedizin sind und die grosse Mehrheit aus-
machen, kein Eventcharakter zu, da es um den Erhalt der Existenz des Indivi-
duums geht und um die Wiederherstellung der Gesundheit oder zumindest
Linderung des Leidens. Die Zwei-Klassen-Medizin, die bereits heute in der
Schweiz wie auch in den meisten Nachbarländern existiert, geht auch im Zu-
sammenhang mit dem soeben erläuterten Begriff einen weiteren Schritt in Rich-
tung der Idee einer käuflichen Gesundheit. Derjenige Patient, der sich eine
Halbprivat- oder Privatversicherung leisten kann, erhält durch die ihm durch
den Abschluss einer Zusatzversicherung zugesprochenen Rechte einen leichte-
ren, teilweise auch ausschliesslichen Zugang zu erfahrenen und hochqualifi-
zierten Ärzten, eine umfassendere und ganzheitlichere Betreuung durch die
Ärzte und Pflege und den Zugang zum Spital seiner Wahl. Unterschiede inner-
halb der Zusatzversicherungen existieren, diese werden aber nicht weiter the-
matisiert, da grundsätzlich der Zugang zur Gesundheitsversorgung, ob mit
oder ohne diese zusätzlichen Variationen, ungleich ist und bleibt. Die Zwei-
Klassenmedizin, die in der Schweiz bereits erkennbar ist, wird durch den selektiven
Zugang zusatzversicherter Patienten zur Privatklinik offensichtlich institutionalisiert.
Wie bereits erwähnt wurde, benutzt Louis B. einige Analogien zur Legitimierung
der privaten Krankenhäuser im Gesundheitssektor, der Abschöpfung
derjenigen Patientenklassen, die sich eine Halbprivat- bzw. Privatversicherung
leisten können und des unterschiedlichen Zugangs zur Gesundheitsversorgung,
eine davon lautet folgendermassen: „Es gibt reihenweise Leute,
die müssen das Butterbrot essen und gehen zu McDonalds, und
es gibt eine Gruppe, die geht jeden zweiten Tag zu, ich
weiss nicht wer, ,Petermann am See‘ essen.“ Oder eine andere
lautet „Die Lösung ist, dass man den Grundleistungskatalog
beschränken muss und sagen muss, schau ... Das ist bei je-
331

der anderen Versicherung auch, da ist die normale Kaskoversicherung
für dein Fahrzeug, wenn du halt irgendwo dagegen
donnerst, dann musst du es eben selber zahlen, wenn du aber
die Vollversorgung haben und immer in die Markenwerkstatt
gehen möchtest, dann musst du es zusätzlich versichern. Das
ist das einzige Konzept, das irgendwann langfristig finanziell
und volkswirtschaftlich verheben wird.“ Diese Legitimierung
dient teilweise auch als Rechtfertigung seiner eigenen Position und den
von ihm geführten Privatkliniken, die für „Petermann am See“ stehen. Die
Analogie, die Louis B. hier anwendet, kann als polemisch, wenn nicht gar zynisch
bezeichnet werden, denn er vergleicht die Gesundheit mit einem Restaurantgenuss
und möchte durch diesen Vergleich jegliche Kritik verstummen
lassen, da er jedem Mann und jeder Frau begreiflich machen möchte, dass der
Zugang zur Gesundheitsversorgung wie auch der Einlass ins Restaurant potenziell
bzw. formal gesehen allen offenstehe und folglich auch alles mit rechten
Dingen zu und her gehe. Offen stehen die Privatkliniken wie auch die öffentlichen
Spitäler allen, das Wesentliche stellt aber der Zugang dar, der bei ersteren
offensichtlich und klar reglementiert ist und nicht jedem Einlass und Zugang
zur Gesundheitsversorgung gewährt. Die Delegitimierung der Privilegierten,
die zur ob genannten Patientenklasse gehören, geschieht bei Louis B. verständlicherweise
nicht, da diese seine Kunden darstellen, die, durch die von ihnen
generierten Einnahmen, die Existenz seiner Privatspitäler sichern. Louis B.
argumentiert mit Gleichnissen und tut dies anhand des Vergleichs der Gesundheit
mit einer beliebigen Ware. Er versucht dem Zuhörer begreiflich zu machen,
dass Gesundheit denselben Regeln und Normen wie jedes andere Gut, wie
beispielsweise einer Autoversicherung, zu gehorchen hat und versucht dadurch
den Wettbewerb zwischen der von ihm geführten Privatklinikgruppe und den
öffentlichen Spitälern, die Bevorteilung einer auserlesenen Patientengruppe
und seine Position sowie diejenige seiner Kollegen zu legitimieren und zu
rechtfertigen.
Schon Weber zeigte auf, inwiefern Herrschaftsstrukturen der Rechtfertigung
bedürfen bzw. durch ihre gesellschaftliche Konstitution bereits gerechtfertigt
wurden und folglich als legitim betrachtet werden. Louis B. ist sich der privilegierten
Position seiner Patienten bewusst und erkennt auch die ihnen, aufgrund
ihres Versicherungsstatus und dem damit einhergehenden, typischerweise
höheren ökonomischen Kapitals, offenstehenden Zugänge, in deren Genuss
332

Allgemeinversicherte nicht kommen. Auch die Ärzteschaft an Privatspitälern
nimmt im Gegensatz zu ihren Kollegen an öffentlichen Spitälern eine privile-
giertere Position ein, da sie weniger Zeit für die Ausbildung von Assistenzärz-
ten aufwenden müssen, teilweise weniger Notfalldienste leisten müssen, oft
besser entlohnt werden, in den Genuss einer ausgeglichenen Work-Life-Balance
kommen, da die Bürokratisierung durch Entrepreneurship abgelöst wird. We-
bers Erklärung für den Rechtfertigungsdrang dieses Unterschiedes kommt in
diesem Zusammenhang deutlich zum Tragen: „Die einfachste Beobachtung
zeigt, dass bei beliebigen auffälligen Kontrasten des Schicksals und der Situation
zweier Menschen, es sei etwa in gesundheitlicher oder in ökonomischer oder
in sozialer oder welcher Hinsicht immer, möge der rein ,zufällige‘ Entstehungsgrund
des Unterschieds noch so klar zutage liegen, der günstiger Situierte das
nicht rastende Bedürfnis fühlt, den zu seinen Gunsten bestehenden Kontrast als
,legitim‘, seine eigene Lage als von ihm ,verdient‘ und die des anderen als von
jenem irgendwie ,verschuldet‘ ansehen zu dürfen.“ (Weber, 1921/1972, S. 549).
Diese Legende, auch „Legitimitäts“-Prestige genannt, wird so lange akzeptiert
und aufrechterhalten, solange die Masse die Herrschaftsordnung und die damit
einhergehende Machtverteilung als stabil und gerechtfertigt betrachtet 57 . Tut
sie dies nicht mehr, muss sich die herrschende Klasse neue Legitimationsformen
suchen, die wie die drei ob genannten Prinzipien ausschauen könnten.
Dass auch die zu Privatspitälern abgewanderten Ärzte in diesen Rechtfertigungszwang
geraten, zeigen die Interviewauswertungen. Gewissermassen
findet folglich eine Erosion des symbolischen Kapitals statt, des ausseralltäglichen,
sozialen Status und dem aus ihm resultierenden Charisma des Arztes, der
sich dem Gemeinschaftswohl verpflichtet, wobei dies eng mit der Aura der
öffentlichen Institution zusammenhängt. Der Gewinn stellt die Zunahme an
ökonomischem Kapital dar, eine erhöhte Selbstverwirklichung und einen Zugewinn
an Freizeit, was in einer ausgeglichenen Work-Life-Balance resultiert.
Eine monokausale Betrachtung würde diesem Prozess des Wandels des ärztlichen
Habitus, der unter anderem aufgrund der Transformation der strukturel-
57 „In Verhältnissen stabiler Machtverteilung und, demgemäss auch ,ständischer‘ Ordnung, überhaupt bei geringer
Rationalisierung des Denkens über die Art der Herrschaftsordnung, wie sie den Massen so lange natürlich bleibt, als sie
ihnen nicht durch zwingende Verhältnisse zum ,Problem‘ gemacht wird, akzeptieren auch die negativ privilegierten
Schichten jene Legende.“ (Weber, 1921/1972, S. 549).
333

len Rahmenbedingungen hin zu einer Marktvergesellschaftung stattgefunden
hat, nicht gerecht werden, da nebst diesem Zugewinn einerseits die ob genann-
te Erosion erfolgt und andererseits der Arzt durch die hinzugewonnene Auto-
nomie und Verantwortung am Privatspital und der ihm neu zugetragenen
Rolle des Unternehmers auch ein stetiges Wiedererkennen in all diesen Rollen
erstreben muss. Nebst all dem wird er zusehends zum rechnerischen Denken
und teilweise auch zur aktiven Akquise neuer Kunden bzw. Patienten, dem
sogenannten Patientengut, angehalten, dies vor allem, falls sein Gehalt einer
leistungsorientierten Entlohnung entspricht. Er muss sich darüber hinaus im
Klaren sein, dass die in öffentlichen Spitälern getätigte Grundlagenforschung,
seine Anbindung an die Forschung und Entwicklung im Allgemeinen und die
Förderung des Nachwuchses in Privatspitälern keine Priorität darstellt.
Gesundheit war schon immer auch ein marktmässig organisiertes Gut und hat
sich seit einigen Jahrzehnten zusehends zum käuflichen Gut entwickelt, das
den Boden für die Zwei-Klassen-Medizin nährte. Schon immer kam den Menschen
mit unterschiedlicher Kapitalausstattung auch ein unterschiedlicher Zugang
zur Gesundheitsversorgung zu. Menschen, die reich an ökonomischem
Kapital sind, haben beispielweise die Möglichkeit, eine Operation, deren
Durchführung im Heimatland aufgrund einer Altersgrenze oder anderer Parameter
(Nutzenprinzip siehe Diskussion zum Thema Organtransplantation oder
Versichertenstatus) verunmöglicht oder eingeschränkt wird, im Ausland durchführen
zu lassen. Oder wie die anhaltenden und aktuellen Diskussionen in
Deutschland zeigen, erhalten Privatversicherte viel rascher einen Termin beim
Kardiologen als ein Kassenpatient58 . All dies trägt zu einer deutlichen Zwei-
Klassen-Medizin bei, die ein unverkennbares Indiz für die zunehmende Vermarktlichung
des Gesundheitswesens darstellt, die aber bis anhin im Sinne der
political oder moral correctness verbrämt bzw. nur hinter vorgehaltener Hand
58 Eine von der AOK Rheinland/Hamburg in Auftrag gegebene Studie hat gezeigt, dass ein Kassenpatient für einen
Termin beim Kardiologen 71 Tage und ein Privatversicherter lediglich 19 Tage wartet. Durchschnittlich warten gesetzlich
Versicherte 20 Tage auf einen Arzttermin, wohingegen Privatversicherte nur 14 Tage warten, was eine Studie der
BKK ergeben hat. Im Vergleich zu 2008 hat sich die Wartezeit bei den GKV-Patienten um einen Tag verringert, bei den
PKV-Patienten hingegen um 4 Tage verlängert, was einer deutlichen Verbesserung für die GKV-Patienten entspricht.
Dennoch bestehen vor allem bei den Spezialisten noch immer gravierende Zugangsungleichgewichte bzw. unterschiedliche
Wartezeiten für einen Arzttermin, und dies, obwohl die grosse Mehrheit, nämlich 90% der Deutschen, gesetzlich
und nicht privatversichert sind (Sommerfeldt, 2011, S. 7).
334

diskutiert wurde. Das von Louis B. dargestellte Beispiel mit dem Vergleich
zweier Restaurationsbetriebe wie McDonalds und dem Restaurant Petermann
am See, anhand welchem er die unterschiedlichen Zugänge zu öffentlichen und
privaten Spitälern zu rechtfertigen und gleichzeitig auch zu verharmlosen ver-
sucht, stellt die Zwei-Klassen-Medizin unverbrämt und, ohne bei Louis B.
sichtbare kognitive und moralische Dissonanzen hervorzurufen, exemplarisch
dar. Das Fehlen dieser Dissonanzen, der Verzicht auf Heuchelei und die Selbst-
verständlichkeit, mit welcher Louis B. diesen Vergleich offenbart, verweisen auf
eine neue öffentliche „Sagbarkeit“ einer bislang kaschierten Tatsache, die als ein
realer Zeuge des Wandels im Feld der Medizin wahrgenommen werden muss
und die sich merklich auf das Rollenverständnis der darin agierenden Akteure
auswirkt.
Das erwähnte „One-Stop-Shopping“ kann aufgrund der ganzheitlichen Erfassung
des Gesundheitszustandes eines Patienten der Gesundheitsprävention
dienen; im Zeitalter der Fallpauschalen kann eine solche Strategie aber auch
Anwendung finden, um, vereinfacht ausgedrückt, eine möglichst hohe Anzahl
an Diagnosen unterschiedlicher Fallgruppen zu eruieren und summieren und
so höhere Einnahmen für das Spital zu generieren. Sowohl dieses Beispiel als
auch der Umgang mit den DRG und die Abrechnung der Fallpauschalen im
Allgemeinen werden von allen interviewten Ärzten gerne und oft thematisiert.
Mit dem Zusammentragen und Erfassen einer Vielzahl von Krankheitsbildern
soll beispielsweise auch präventiv gegen die sogenannten Bloody-Exits, die vor
allem im Rahmen der Diskussionen um die 2012 eingeführten DRG thematisiert
werden, vorgegangen werden. Patienten mit einem längeren Heilungsprozess,
der mehr Tage in Anspruch nimmt als die vorgesehene und vorgeschriebene
Hospitalisierungsdauer und ein erhöhtes finanzielles Risiko für das Spital darstellt,
werden dank dem Erfassen weiterer Krankheitsbilder länger im Spital
verweilen können, wodurch die Möglichkeit besteht, dass die Krankenkassen
den Kostenanteil der betroffenen Patienten übernehmen, die Spitäler die Kostenübernahme
von Risikofällen nicht selber tragen müssen beziehungsweise
der Patient vor einer zu hohen Kostenbeteiligung geschützt wäre. Diese Darstellung
entspricht der heutigen, gängigen Erklärung zur Begrenzung finanzieller
Risiken, die zahlreiche der befragten Ärzte angeführt haben. Auf das angeführte
Argument folgt sogleich ein Gegenargument, das die durch ein solches
Verfahren resultierende Mengenausweitung thematisiert, die wiederum ein-
335

deutig zur Kostenzunahme beiträgt, wobei letztere durch die Einführung der
DRG eingedämmt werden soll.
Mit der neuen Spitalfinanzierung sollen die Listenspitäler wie bis anhin be-
darfsorientiert ausgewählt werden, wobei die Qualität und vor allem auch die
Wirtschaftlichkeit immer stärker in den Vordergrund rücken. Bereits heute
verpflichtet sich ein Privatspital im Gegensatz zum öffentlichen Spital wesent-
lich stärker dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit und anderer, unternehmeri-
scher Maximen, die mithilfe flacher Hierarchien, kurzer Entscheidungswege
und schlanker Prozesse erreicht werden sollen. Auch der ärztliche Jargon passt
sich zunehmend demjenigen der Ökonomen an, was zur Folge hat, dass der
Patient zum Kunden, die Auslagerung zum Outsourcing und das Durchführen
unterschiedlichster Gesundheitstests, was teilweise als ganzheitliche Gesundheitsversorgung
verstanden wird, zum „One-Stop-Shopping“ wird. Wie bereits
thematisiert, hat das Phänomen Newspeak nach George Orwell auch Einlass in
den ärztlichen Jargon gefunden, was die als bislang inakzeptabel geltende
Amalgamierung, also die Verbindung und das teilweise Emergieren von
Marktdenken und Gesundheitsvorsorge, langsam, aber sicherlich zulässt und
sogar gesellschaftlich vertretbar werden lässt. Diese propagierte und im Gegensatz
zum öffentlichen Spital stehende, ganzheitliche Erfassung des Gesundheitszustandes
eines Patienten kann in einer zunehmenden Mengenausweitung
resultieren, wobei gesagt werden muss, dass sie auch ein Symptom der zunehmend
eingeforderten, umfassenden Bedürfnisbefriedigung der Kunden bzw.
Patienten darstellt. Die Ärzte sehen sich einer zunehmenden, rechtlichen Interessensverfolgung
seitens der Patienten ausgesetzt, was u.a. bewirken könnte,
dass der Arzt teilweise angehalten wird, ein Übermass an teuren und teilweise
unnötigen Untersuchungen durchzuführen.
Die zur Privatklinikgruppe gehörenden Privatkliniken werden auch Belegarztkliniken
genannt, da die grosse Mehrheit der Ärzte nicht direkt über die Kliniken
angestellt, sondern als Freiberufler tätig ist. Dieses Anstellungs- bzw.
Nicht-Anstellungsverhältnis, das das Unternehmertum, die Eigenverantwortung
der Ärzte für ihren Spezialbereich, aber auch die Konkurrenz zwischen
den Ärzten derselben Spezialität fördert, unterscheidet sich massgeblich von
den Anstellungsbedingungen der Ärzte öffentlicher Spitäler und verdeutlicht
die zunehmende Anlehnung und Orientierung der Spitalstrukturen an die
336

heute gängigen Unternehmensstrukturen grosser Wirtschaftskonzerne. Die
Tendenz im Rahmen der Anstellungsbedingungen in Privatklinken geht in
Richtung einer verstärkten Anstellung von Spezialisten derjenigen Fachrichtungen,
die disziplinübergreifend eingesetzt werden, wie beispielsweise die
Anästhesiologie. Dieses Phänomen beschreibt Louis B. folgendermassen: „Wenn
der Anästhesist meinen Hut auf hat, dann vertritt er die
Unternehmensinteressen, wenn er dies nicht tut, dann muss
er nicht mehr bei uns arbeiten. (…) Das kann er mit dem
Spital im Rücken sagen, als selbstständiger Unternehmer
wird er dies eher nicht sagen, dann ist er eher der Dienstleister
für den Chirurgen. (…) Und dann stellen wir auch
immer wieder Ärzte ein, letztlich die Umgehung des Praxisstopps.“
Louis B. verlangt von seinen Mitarbeitern eine Loyalität gegenüber
den Unternehmensprinzipien. Der Arzt wird zur Gefolgschaft verpflichtet,
die dem Unternehmergeist zu entsprechen hat; ist dies nicht der Fall, muss er
gemäss den Worten von Louis B. „... nicht mehr bei uns arbeiten“ gehen. Die
Chefärztin des Kantonsspitals, die das vorliegende Forschungsprojekt initiiert
hat, verlangt von ihren Mitarbeitern auch ein loyales Verhalten, dies soll sich
aber tendenziell gegen solche marktorientierten Werte richten. Es findet folglich
eine doppelte Transformation des beruflichen Ethos statt. Zum einen gewinnen
die Ökonomie, die damit einhergehende Vermarktlichung, die Ökonomisierung
und folglich das Geld an Wert, und andererseits ist eine klare Ablehnung der
„totalen sozialen Rolle“ festzustellen.
Eine grosse Mehrheit der Ärzte der Privatkliniken waren zuvor Kaderärzte an
öffentlichen Spitälern, wo sie ihre Ausbildung genossen, von Förderern nachgezogen
wurden und die Position des Leitenden Arztes oder Chefarztes erarbeiteten.
Die Kaderärzte öffentlicher Spitäler freunden sich aber nicht immer
leicht mit dem Gedanken einer neuen Herausforderung in einer Privatklinik an,
weshalb die Direktion der Privatspitäler, aber auch die Ärztekollegen, die bereits
abgewandert sind, Überzeugungsarbeit bei den gewünschten Ärzten leisten
müssen. Als Gründe für die Abwanderung nennen die Kaderärzte der öffentlichen
Spitäler gemäss Louis B. die zeitliche Belastung und Auslastung;
hinzu kommt, dass die jungen Ärzte zu wenig Einsatz und Präsenz zeigen,
weshalb ihre Aufgaben teilweise durch die Leitenden Ärzte und Chefärzte
ausgeführt werden müssen. Diese fehlende Bereitschaft der jungen Ärzte, erreichbar,
einsetzbar und abrufbar zu sein, und ihre Forderung nach einer Work-
337

Life-Balance, die nebst dem Berufsalltag auch Familie und Freizeit ermöglicht,
führen zu einer klaren Erosion des traditionellen, ärztlichen Berufsbildes. Der
Deal, wie ihn Louis B. nennt, der bis anhin von den Ärzten akzeptiert wurde
und dazu führte, dass die jungen Ärzte zu Beginn ihrer Karriere zeitliche Belas-
tungen auszuhalten und die Freizeit und das Privatleben in den Hintergrund
zu stellen hatten, wird heute nicht mehr akzeptiert. Die Werte der spätkapitalis-
tischen Konsum-, Freizeit- und Erlebnisgesellschaft machen auch vor dem Be-
rufsstand des Arztes nicht Halt, wodurch das Muster des individualistischen
Hedonismus auch hier immer stärker die Lebensentwürfe prägt.
Erreichen die beiden ob genannten Akteure ihr Ziel und wandert der Arzt ab,
so scheinen gemäss Louis B. alle Zweifel und Vorbehalte der Ärzte öffentlicher
Spitäler gegenüber den privaten Kliniken obsolet geworden zu sein, da die
Mitarbeiter der Privatklinik den abgewanderten Arzt dank der Strukturen der
Privatklinik und dem ihm gebotenen Arbeitsumfeld eines Besseren belehren
können. Dass diese Abwanderung zu bedeutenden Problemen seitens der öf-
fentlichen Spitäler in Form von sowohl Mangel an erfahrenen und gut ausge-
bildeten Kaderärzten, die ihre Ausbildung in öffentlichen Spitälern genossen
hatten, als auch Mangel an Experten sowie Lehr- und Ansprechpersonen für die
Auszubildenden oder Assistenz- und Oberärzte führt, scheint Louis B. einzuse-
hen, obwohl er dies nicht eindeutig ausspricht. Den Vorwurf, dass die Privat-
spitäler keine oder nur eine geringe Anzahl an Assistenzärzten ausbildet, lässt
er nicht gelten und erwähnt, dass seine Privatspitäler jährlich über 65 Assis-
tenzärzte beschäftigen. Im Jahresbericht 2009/2010 der Privatklinikgruppe (kei-
ne Quellenangabe da anonymisierte Daten) ist von insgesamt 1430 Ärzten die
Rede, die auf 14 Privatkliniken verteilt sind. Ob die Assistenzärzte in dieser
Zahl bereits enthalten sind, ist unklar, für das prozentuale Verhältnis aber spielt
dies auch keine wirklich tragende Rolle. Nimmt man an, dass die 65 Assistenzärzte
im Total inkludiert sind, dann machen die Assistenzärzte ca. 4.5 % der
gesamten Ärzteschaft aus. Vergleicht man diese Zahlen beispielsweise mit
denjenigen des Luzerner Kantonsspitals (Standorte Luzern, Sursee, Wolhusen,
inkl. Montana), so konnte man 2009 folgendes Verhältnis ablesen: 271 Assistenzärzte,
153 Oberärzte inkl. Oberärzte mit besonderer Funktion, 62 Leitende
Ärzte und 59 Chefärzte inkl. Co-Chefärzte. Dies ergibt ein Total von 674 Ärzten
(alle ob genannten Stufen inkl. Spezialfachärzte, Spezialfachärzte mbf. und
cand. med.) am Luzerner Kantonsspital inkl. ob genannter Standorte; anteils-
338

mässig machen die Assistenzärzte folglich 40.2 % aus. Anhand des prozentua-
len Verhältnisses wird ersichtlich, dass das öffentliche Spital seine Pflicht zur
Ausbildung der neuen Ärztegeneration vollumfänglich wahrnimmt, die Privat-
spitäler hingegen nicht. Auch wenn die Privatkliniken keiner Ausbildungs-
pflicht nachzukommen haben, sollte ihrerseits ein Interesse bestehen, dass die
ehemaligen Kaderärzte der öffentlichen Spitäler ihr Fachwissen und ihre Erfah-
rung an die jungen Ärzte weitergeben. Es findet gewissermassen aufgrund der
fehlenden Reproduktion ihrer selbst eine Reproduktion auf öffentliche Kosten
statt. Dass dies eine sehr brisante Tatsache darstellt, erklärt sich bereits alleine
am Faktum, dass sich sowohl die Allgemeinversicherten als auch die Zusatz-
versicherten an den Kosten der ärztlichen Ausbildung beteiligen, wobei erstere
nur beschränkten Einlass in private Spitäler erhalten. Das tendenziell parasitäre
Verhalten der Privatkliniken sticht hier massgeblich ins Auge, da die öffentliche
Hand, die die Ausbildung der angehenden Ärzte nicht nur fachlich, sondern
auch finanziell gewährleistet, zusehends von Privatkliniken „kanibalisiert“
wird, was insbesondere in Deutschland in Form zunehmender Privatisierungen
öffentlicher Institutionen geschieht, und dies ungeachtet der Tatsache, dass die
öffentlichen Spitäler massgeblich an der Aus- und Weiterbildung der jungen
Ärztegeneration und der medizinischen Forschung und Entwicklung beteiligt
sind.
Als Abwanderungsmotive erachtet Louis B. das menschlich und fachlich teils
inkompetente Management der öffentlichen Spitäler, die darin stattfindende
Überregulierung, den übermässigen Aufwand an administrativer Tätigkeit und
den Wunsch der Ärzte, wieder mehr am Patienten arbeiten zu können, ohne
gleichzeitig die Ausbildung der Assistenzärzte gewährleisten zu müssen. Louis
B. beschreibt, wie Ärzte von Privatspitälern von der Pflege angehalten werden,
selber die Blutentnahme auszuführen, und dass es ihre Pflicht sei, den Patienten
von seinem Eintritt bis zum Austritt vollständig zu betreuen. Die administrative
Tätigkeit werde dem Arzt am Privatspital abgenommen, wodurch er wesentlich
mehr Zeit beim Patienten verbringen könne. Es ist vorstellbar und nachvollziehbar,
dass die nichtmedizinischen Tätigkeiten wie die Leistungserfassung,
Budgetplanung und das Erstellen des Personalplans nicht zu den Lieblingsbeschäftigungen
der Mediziner gehören, und dennoch sind sie Teil ihres
Berufsalltages geworden, der deutlich auf einen Wandel innerhalb des Arztberufs
hinweist. Nebst dieser Aufgabe stellt die Ausbildung der Assistenzärzte
339

und die Weitergabe des Wissens der erfahrenen und teils arrivierten Ärzte eine
Pflicht dar, die ihnen eindeutig zukommt, derer sie sich nicht entziehen dürfen,
da auch sie früher von ihren Ausbildern und Förderern, den damaligen Leitenden
Ärzten und Chefärzten, profitiert haben. Nebst all dem hat sich gemäss
Louis B. auch das Arzt-Patienten-Verhältnis verändert, was vor allem mit dem
Informationsüberfluss zu tun hat, welchem der heutige Patient ausgesetzt ist
und teilweise dazu führt, dass die Patienten besser informiert sind als die Ärzte
oder dies zumindest glauben. Objektiv gesehen seien die Patienten gemäss
Louis B. tatsächlich teils besser informiert, das besondere Verhältnis zwischen
dem Arzt und seinem Patienten sei aber immer noch von der folgenden Faszination
geprägt: „... auf der anderen Seite gibt es noch immer
dieses faszinierende Arzt-Patienten-Verhältnis, das sehr
stark davon geprägt ist, dass der Patient annimmt, der Arzt
wird es schon richten.“ Gemäss Louis B. vergessen die Patienten sehr
oft die Tatsache, dass auch der Arzt „nur“ ein Mensch sei, der genauso Fehler
begehe wie ein Mechaniker, was er folgendermassen umschreibt: „Du bestellst
ein Möbel und die Türe hackt, da irgendeiner einfach
die Schraube ein wenig schief hineingedreht hat, das
passiert in der Unfallchirurgie mit einem Bein auch.“ Die
Risikobereitschaft seitens der Ärzte und ihr beherzigtes Therapieren nehmen
jedoch kontinuierlich ab, was vor allem mit den Schadenersatzklagen, die in
den USA unheimliche Auswüchse angenommen haben und zu Kostenexplosionen
führen, zusammenhänge. Die zusehends schwindende Bevormundung
des Patienten und seine Emanzipation haben in der ärztlichen Wahrnehmung
zur Demontage ihres Status geführt, dessen ist sich Louis B. sicher. Der Preis
der Transformation im Feld der Medizin ist die Demontage des ärztlichen Status,
die langsame, aber stetige Entmachtung der Ärzteschaft mithilfe neuer
Organisationsstrukturen und die Degradierung des Arztberufs zum Dienstleister,
gegen den man rechtlich vorgeht, wenn er den an ihn erteilten Auftrag
nicht erfüllt. Zu dem allem steht auch Louis B., was die vorhergehende Aussage
gezeigt hat und was auch die folgende tut: „Das Anspruchsdenken und
die Situation, die wir im Hinblick auf Schadenersatzklagen
etc. in den USA haben, ist natürlich eine fatale Entwicklung.
Sie führt am langen Ende dazu, dass es immer weniger
Ärzte geben wird, die beherzt und mit einer gewissen Risikofreude
ans Werk gehen, darunter leidet am Ende die Patientenversorgung.
Am Schluss gibt es eine irre Kostenexplo-
340

sion, von welcher wir momentan profitieren.“ Auch wenn die
Spitäler an dieser Entwicklung mitverdienen und er dies von diesem Standpunkt
aus betrachtet gutheissen könnte, befürwortet er dies dennoch nicht, da
der Arzt durch Misstrauen in seine langjährige, fachliche Ausbildung weiter
degradiert wird.
Diese Gründe zeugen vom und entspringen aus dem Wandel, der sich innerhalb
des Arztberufs vollzieht und der mit der Einführung der DRG zu erwartende,
weitere Kreise ziehen wird. Für Louis B. entspricht die Einführung der
DRG einer positiven Entwicklung, weshalb er auch darin keine Gefahr für seine
Privatkliniken sieht, da sie im Gegensatz zu den öffentlichen Spitälern rascher
mit Veränderungen umgehen können. Mit den diagnosebezogenen Fallpauschalen
werde ein Klassifikations- und Vergütungssystem geschaffen, das im
stationären Bereich zur Qualitätsverbesserung beitragen werde. Weshalb das
dadurch zu implementierende, neue Abrechnungssystem auf Skepsis seitens
der Ärzteschaft stösst, erklärt er folgendermassen: „... und viele bringen
auch das Thema der inadäquaten Vergütung, dass es dann
nicht die eine Pauschale gibt. Sie müssen sich dann über
ihr ärztliches Honorar mit uns auseinandersetzen und können
nicht mehr direkt fakturieren.“ Ein hoher Case-Mix-Index, der, einfach
ausgedrückt, den Durchschnitt der Kostenschwere bzw. des ökonomischen
Aufwandes eines Falles (Relativgewicht) dividiert durch die Anzahl Fälle darstellt,
scheinen in den Augen von Louis B. in Kombination mit einem gut organisierten
und strukturierten Spital der Schlüssel zum Erfolg zu sein. Im Rahmen
der empirischen Auswertung der Interviews ist öfters der Vorwurf der Ärzte
öffentlicher Spitäler an ihre Kollegen in Privatspitälern zu hören, dass die Privatspitäler
gerade diejenigen Patienten mit einer hohen Fallschwere und einem
folglich komplizierten und langwierigen Genesungsprozess, der mit Risiken
verbunden ist, zu den öffentlichen Spitälern wie Zentrums- oder Universitätsspitälern
abschieben, da bei solchen Patienten das Risiko einer längeren als die
von den Krankenkassen oder inskünftig der SwissDRG AG berechneten bzw.
vorausgesetzten Aufenthaltsdauer besteht, was zu einer anteilsmässigen oder
gesamthaften Übernahme der Kosten seitens des Spitals führt. Daher ist die
folgende Aussage von Louis B. eher fraglich: „Die Spitäler, die den
höchsten Case-Mix-Index haben, also die höchste Komplexität
oder Fallschwere, aber gut organisiert sind, die verdienen
am meisten Geld.“
341

Louis B. würde eine Zusammenarbeit zwischen den öffentlichen und privaten
Spitälern begrüssen; wie eine solche Kooperation ausschauen könnte, dazu
äussert er sich eher verhalten und ohne konkrete Vorschläge. Ausführlich und
mit deutlicher Vehemenz bekundet er sein Unverständnis hingegen bezüglich
der unterschiedlichen Rahmenbedingungen, denen öffentliche und private
Spitäler ausgesetzt sind, wie beispielsweise dem umfassenden Leistungsauftrag,
der den öffentlichen Spitälern zukommt und zu unterschiedlichen Unterstützungsleistungen
und Subventionen seitens der Kantone führt: „Im Kanton
Luzern allein werden achthundert Millionen in die Infrastruktur
der Spitäler des Kantons Luzern investiert. Das
muss man sich mal vorstellen, und nebenan gibt es ein Privatspital,
das bestens in Stand gehalten ist, modernstens
ausgestattet und mit welchem man nicht redet.“ In diesem Zusammenhang
muss jedoch beachtet werden, dass dank der Ausrichtung auf
Zusatzversicherte und dank der Zugangsregulierung, die ermöglicht, dass das
Privatspital risikoreiche und folglich kostenträchtige Patienten beispielsweise
an Universitätsspitäler weiterverweisen kann (wozu man sich nur hinter vorgehaltener
Hand äussert), das Privatspital merkliche Gewinne erzielt, was ein
öffentliches Spital, das die Grundversorgung jedes Bürgers zu gewährleisten
hat, nicht kann und aufgrund dessen Subventionen erhält. In öffentlichen Spitälern
müssen die Ausgaben für Allgemeinversicherte teilweise durch die Einnahmen
der Zusatzversicherten quersubventioniert werden. Je weniger Zusatzversicherte
sich in öffentlichen Spitälern behandeln lassen, umso weniger
Quersubventionierungen werden möglich sein, und umso stärker wird das
öffentliche Spital auf Subventionen angewiesen sein. Die Privatspitäler rechtfertigen
die erzielten Gewinne mit dem Argument, dass sie, wie jedes andere Privatunternehmen
auch, marktwirtschaftlichen Regeln gehorchen, welchen sie
entsprechend auch gerecht werden sollten und nicht auf Subventionierungen
hoffen dürften, die den öffentlichen Institutionen zustehen. Die erzielten Gewinne
und der selektive Zugang zu den privaten Krankenhäusern wurden
seitens der Privatspitäler bis anhin mit dem Argument der fehlenden Staatssubventionen
gerechtfertigt. Die sozialdemokratische Partei der Schweiz (SP)
fordert, dass Spitäler, die Anrecht auf öffentliche Gelder haben, einen Teil ihres
Gewinns abgeben, was ca. einem Fünftel entsprechen würde. Dieser Anteil
würde anschliessend in einen Stützungsfonds fliessen, der dazu dient, diejenigen
Spitäler, die weniger zusatzversicherte Patienten betreuen, zu unterstützen.
342

Dieser Stützungsfond und das damit verbundene, ergriffene Referendum ste-
hen in engem Zusammenhang mit der für einige Politiker zu breiten Auslegung
des neuen Spitalplanungs- und Finanzierungsgesetzes (SPFG), das auf den
01.01.2012 mit der Einführung der Fallpauschalen in Kraft treten soll. Gemäss
diesem Gesetz würden all jene Spitäler, die auf der Spitalliste des Kantons ste-
hen, bei den medizinisch erbrachten Leistungen, die in die Grundversicherung
fallen, in den Genuss staatlicher Subventionen (staatlicher Kostenbeitrag in der
Höhe von 50%) kommen. Über die Fallpauschalen würden weiter auch die
Investitionskosten durch die Krankenkassen und den Kanton finanziert. Auf
die Spitallisten können sich neu auch Privatspitäler setzen lassen bzw. müssen
sich um einen Platz bewerben. Bislang kamen Privatspitäler in den Genuss der
Rückvergütung seitens der Krankenkassen, die anteilsmässig die Kosten der
erbrachten Leistungen der obligatorischen Grundversicherung für die Allgemeinversicherten,
die durchschnittlich 30% aller Patienten ausmachten, übernahmen.
Sie kamen aber nicht in den Genuss von staatlichen Subventionen,
was sich inskünftig ändern wird. Ohne einen solchen Fonds bestünde das Resultat
darin, dass Gewinne privatisiert würden, wobei eine weitere Brisanz
darin besteht, dass eine der grössten Privatklinikgruppen der Schweiz mit 14
Kliniken schweizweit vor weniger als vier Jahren von einer ausländischen,
privaten Krankenhausgruppe aufgekauft wurde, wodurch die in der Schweiz
erzielten Gewinne auch anteilsmässig ins Ausland fliessen würden, wohingegen
die Verluste vom Staat getragen werden dürften bzw. müssten. Die SP-
Kantonsrätin des Kantons Zürich, Erika Ziltner, nimmt zu den Diskussionen
rund um den Stützungsfonds folgendermassen Stellung: „Dass privat geführte
Spitäler nicht ein Minimum zurückzahlen sollen, obwohl sie öffentliche Gelder
erhalten, und ein Teil ihrer Gewinne an ausländische Investoren fliesst, ist ein
absoluter Skandal.“ (Sonntagszeitung, 2011). Auch andere Politiker wie beispielsweise
der Zürcher Regierungsrat und Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger
begrüssen einen solchen Fonds, da dieser sich mit der liberalen Grundhaltung
des Schweizer Gesundheitswesens deckt, welches auf einem auf die öffentliche
Hand gestützten und garantierten System beruht. Leider plädiert aber
eine grosse Mehrheit der Politiker für ein Gesundheitssystem, das den Marktkriterien
gehorcht, das den Wettbewerb bewusst zulässt und das Quersubventionierungen
unterbindet, um die ausgiebig propagierte Kostentransparenz zu
erzielen (Aargauerzeitung, 2011), und all dies wieder treu nach dem Motto:
„The winner takes it all.“
343

Die Täterrolle übernehmen in Louis B.`s Ausführungen die Kantone, die für die
unökonomische Führung der öffentlichen Spitäler verantwortlich gemacht
werden, die mithilfe von Praxisstopps oder kantonalen Spitalplanungen das
Gesundheitswesen zu regulieren versuchen und die sich dennoch nicht das
Wissen für die branchenspezifische Führung der von ihnen betriebenen Spitäler
aneignen wollen. Vor allem die internen Arbeitsprozesse und die Arbeit hinter
den Kulissen der öffentlichen Spitäler liessen zu wünschen übrig, was man aber
nicht von allen öffentlichen Spitälern behaupten könne. Die Kantone überneh-
men eindeutig die Rolle des Sündenbocks, der für eine verstärkte Verstaatli-
chung des Gesundheitswesens verantwortlich gemacht wird, das gemäss Louis
B. keinen Wettbewerb zulässt und unökonomisch geführt wird, woraus möglicherweise
auch qualitative Einbussen resultieren. Ein rein marktwirtschaftlich
geführtes Gesundheitswesen, das Wettbewerb zulässt, den Kontrahierungszwang
aufhebt und vollkommen „entpolitisiert“ ist, scheint in den Augen
von Louis B. die Lösung für ein qualitativ hochstehendes und kostendeckendes
Gesundheitssystem zu sein. Der Staat solle nur dann eingreifen dürfen bzw.
müsse dann seine Subsidiärpflicht wahrnehmen, wenn es zur Unterversorgung
kommt. Dies ist ein Widerspruch in sich, da Louis B. einerseits ein Plädoyer auf
die Spielregeln des Marktes hält und ein Versagen im Rahmen dieser Regeln
nahezu ausschliesst, andererseits aber der Staat als Nothelfer bei einem möglichen
Versagen eingesetzt werden soll. „Es gibt in der Geschichte
viel mehr Beispiele für Staatsversagen als für Marktversagen.“
Käme es aber dennoch zu einer Unterversorgung, was einem Versagen
gleichgesetzt werden könnte, so käme dem Staat die Pflicht zur Wiederherstellung
der Gesundheitsversorgung zu. Interessant ist diese Aussage von Louis B.
im Hinblick auf die Tatsache, dass erst kürzlich während der grössten Bankenkrise
aller Zeiten, der Staat den Banken und Unternehmen mit Steuergeldern
aus der Krise heraushelfen musste, um ein Marktversagen zu verhindern. Seitens
der Krankenversicherungen erscheint Louis B. die Lösung einer Einheitskasse
absurd, er plädiert für einen Wettbewerb unter den Krankenkassen, der
dafür sorgen wird, dass sich mehrere Anbieter durchsetzen werden: „Ansonsten
sollen die Vorgaben, die das KVG setzt, auch tatsächlich
so gelebt und alle sollten gleich behandelt werden.“
Ob er mit „alle“ die Patienten meint, die inskünftig alle gleichbehandelt werden
sollen, was mit einer Abschaffung des Status Allgemeinversicherter, Halbprivat-
und Privatversicherter einhergehen müsste, oder ob er darunter die
344

Gleichbehandlung aller Krankenkassen versteht, derjenigen, die die Grundver-
sicherung, und derjenigen, die die Zusatzversicherungen anbieten dürfen, ist
unklar. Für das Schweizer Gesundheitswesen hat Louis B. eindeutig kein Lob
übrig, was anhand folgender Aussage ersichtlich wird: „Gesundheitspolitisch
ist die Schweiz eine Bananenrepublik, das ist grauenvoll;
was sich da abspielt, ist mehr als erschütternd.“ Sein
Gefühl der ungleichen Behandlung der öffentlichen und privaten Häuser hängt
eindeutig auch mit der Verteilung der Subventionen seitens der Kantone zusammen,
die bis dato ausschliesslich den öffentlichen Häusern zukamen. Diese
ungleiche Verteilung der Subventionen scheint in seinen Augen eindeutig ungerechtfertigt,
und er benutzt als Argument den teilweise hohen Anteil an allgemeinversicherten
Patienten in ihren Privatspitälern in der Region Bern: „Das
eine Spital dort ist eine kleine Bude, aber die haben 95%
grundversicherte Patienten, auch die beiden anderen Spitäler
dort, die haben 60% grundversicherte Patienten. Wir
sind dort ein öffentliches Spital in privater Hand mit einem
vergleichsweise noch immer hohen Privatpatientenanteil.
Das kann man ja einem nicht zum Vorwurf machen, dass man es
besser macht als die Öffentlichen, und die Privaten dann
kommen.“ In diesem Zusammenhang muss beachtet werden, dass das Privatspital
selektiv bestimmen kann, zu welchen Fachbereichen die allgemeinversicherten
Patienten Zugang erhalten, bzw. wo sich ein Zugang für alle rechnet
und wo der Zugang, wie bis anhin, ausschliesslich Privatversicherten vorbehalten
bleibt. Es darf folglich nicht von einem „besser machen“ gesprochen werden,
da nicht die gesamte medizinische Palette angeboten werden muss, sondern
das selektive Vorgehen ein Fokussieren auf rentable Kernkompetenzen
zulässt.
Gemäss Louis B. steht dem Gesundheitswesen Deutschlands ein baldiger Kollaps
bevor, für welchen er folgende Gründe anbringt: „Es ist nicht mehr
finanzierbar für Deutschland, da das, was dort an sozialen
Sicherungssystemen solidarisch finanziert wird, einfach zu
viel ist meiner Meinung nach, und deshalb stehen diese Systeme
mittelfristig bis langfristig vor dem Kollaps. Man
macht einfach Notstandsverwaltung, symptomatische Therapie
würde man als Arzt sagen.“ Ansonsten sieht er keine grossen Unterschiede
zwischen dem Gesundheitswesen der Schweiz und Deutschland, obwohl
er anmerken muss, dass die Privatisierung sowie die Professionalisierung
345

der Medizinalberufe in Deutschland „sicherlich meilenweit voraus“
ist. Die ältere Ärztegeneration, die sich noch stärker und bewusster der „totalen
sozialen Rolle“ verschrieben hat, würde sich deutlich gegen eine Preisgebung
des Gutes Gesundheit aussprechen, da eines der höchsten Güter aus ethischer
und moralischer Perspektive nicht der Wirtschaftlichkeit unterworfen werden
darf.
Die Zukunft des Schweizer Gesundheitswesens wird gemäss Louis B. durch
Rationierung geprägt sein, was mit einer Einschränkung des Leistungskatalogs
einhergehen wird und sowohl durch die fortschreitende Weiterentwicklung der
Technik und der Pharmakologie als auch durch die zunehmende Alterung der
Gesellschaft bzw. durch die Verschiebung der Altersstruktur in Richtung einer
steigenden Anzahl älterer Menschen innerhalb der Gesellschaft bedingt wird.
Gemäss Louis B. wird Krebs in zwanzig bis dreissig Jahren zu den heilbaren
Krankheiten gehören; die Forschung für die Weiterentwicklung und Neuentdeckung
von Medikamenten, die zur Heilung führen sollen, werden eindeutig zur
Verteuerung des Gesundheitswesens beitragen. Die Schweizer Bevölkerung
wird sich die Fragen stellen müssen, wie und in welchem Umfang sie Solidarität
und folglich Zugang zu einer umfassenden Gesundheitsversorgung gewährleisten
will und wie viel sie bereit ist, für deren Aufrechterhaltung zu investieren
und zu bezahlen. Als Lösung für die bevorstehende Kostenexplosion
schlägt Louis B. die Einschränkung des Leistungskataloges vor und begründet
dies anhand des folgenden Beispiels: „Das ist bei jeder anderen Versicherung
auch, da ist die normale Kaskoversicherung für
dein Fahrzeug, wenn du halt irgendwo dagegen donnerst, dann
musst du es eben selber zahlen; wenn du aber die Vollversorgung
haben und immer in die Markenwerkstatt gehen möchtest,
dann musst du es zusätzlich versichern. Das ist das
einzige Konzept, das irgendwann langfristig finanziell und
volkswirtschaftlich verheben wird.“ Dass diese Lösung mit Risiken
verbunden ist, zeigt folgende Aussage: „Es ist moralisch und ethisch
hochproblematisch, da es eben um Rationierungsdiskussionen
geht und um die Diskussion bezüglich dem Zugang zur Versorgung.“
Auch dieser Vergleich zeugt von einer guten Portion Zynismus. Das
Privatspital entspricht in diesem Beispiel der Markenwerkstatt, wo man als
Patient eine vollumfängliche Gesundheitsversorgung geniesst, wenn man dafür
bezahlt. Nur kommt der Gesundheit und dem menschlichen Leben nun mal
346

nicht derselbe Wert zu wie ein Lackkratzer oder eine Beule am Auto, da das
Gesundheitswesen auf einen langjährigen und andauernden Kampf für die
sozialen Rechte auf Schutz vor Krankheit zurückblickt.
Nebst der Heilung von Krebs prognostiziert Louis B. auch den inskünftig individuell
zu fällenden Entscheid, wie viel und wofür man bereit sei zu bezahlen.
Bei diesen Fragen spielt jedoch nicht die Bereitschaft des Individuums die zentrale
Rolle, sondern die ihm zur Verfügung stehenden Mittel, die durch seine
sozialen, ökonomischen und kulturellen, also folglich der symbolischen Kapitalien
bedingt sind, wobei vermutlich die ökonomischen Kapitalien zum ausschlaggebenden
Kriterium zählen werden. Louis B. prognostiziert darüber
hinaus, dass in wenigen Jahren eine Altersgrenze für gewisse operative Eingriffe,
wie beispielsweise die Durchführung einer Bypass-Operation, eingeführt
werde: „Man wird nicht ad libitum jedem mit fünfundneunzig
Jahren noch, keine Ahnung, den Bypass operieren können.“
Seine Aussage begründet er mit den Worten: „Weil es keiner bezahlen
kann.“
Weist man Louis B. darauf hin, dass es sehr wohl jemanden gibt, der sich eine
hochstehende und umfassende Gesundheitsversorgung leisten kann, nämlich
der Privatversicherte, so verteidigt er sich, indem er anführt, dass es nun mal
dem Leben entspreche, dass gewisse Menschen sich ein Abendessen in einem
Feinschmecker-Lokal leisten können und andere sich für die Fast-Food-Küche
entscheiden müssen. Ein Entscheid, der dem kapitalstarken Patienten die Wahl
zwischen dem Butterbrot und der Gourmet-Küche lässt, ein Entscheid aber
auch, der für den kapitalarmen Patienten inexistent ist, da er sich das Gourmet-
Menu ganz einfach nicht leisten kann. Ein meiner Meinung nach inadäquater
Vergleich, da Gesundheit bislang den Kriterien des Gutes im herkömmlichen
Sinne nicht entsprach. Auch in der Medizin soll der Zugang zur Produktpalette,
also zu Behandlungen, Therapien und Medikamenten, durch das monetäre
Kapital entschieden werden. Dass diese Diskussionen in der Öffentlichkeit
geführt werden müssen, stellt eine klare Bedingung für Louis B. dar. Die Gesellschaft
muss darüber entscheiden, ob sie bereit ist, ein Drittel ihres Einkommens
sowohl für ihre Gesundheit als auch für die ihrer Mitmenschen auszugeben.
Besteht diese Bereitschaft, so steht einer umfassenden Gesundheitsversorgung
nichts im Wege. Auch in diesem Zusammenhang wird deutlich, dass
347

Louis B. verkennt, dass auch bei einem solchen Entscheid nicht lediglich die
Frage nach der Bereitschaft, sondern vor allem auch nach den individuellen
Möglichkeiten gestellt werden muss.
Die letzte an ihn gestellte Frage bezieht sich auf die Gehaltsstruktur innerhalb
privater Spitäler und die Unterschiede, die innerhalb dieser Strukturen zwischen
den öffentlichen und privaten Spitälern existieren. Louis B. betont, dass
die Ärzte in seinen Privatspitälern tendenziell finanziell besser gestellt sind
bzw. höher entlohnt werden, als dies in einem öffentlichen Spital der Fall ist,
wozu er Folgendes hinzufügt: „Ich sage nicht marginal, aber tendenziell
besser gestellt.“ Damit, und dies ist nicht eindeutig, versucht
er zu erklären, dass seine Ärzteschaft im Gegensatz zu derjenigen in den öffentlichen
Spitälern wohl finanziell besser gestellt ist, was aber nicht durchwegs der
Fall ist, sondern von Spezialität zu Spezialität variieren kann. Die Gehälter in
den Privatspitälern entsprächen aber nicht dem doppelten oder dreifachen
Einkommen der Ärzte öffentlicher Spitäler, meint Louis B. Die Differenz betrage
zwischen zehn und zwölf Prozent, möglicherweise aber auch mehr, dazu
wollte er sich aber nicht weiter äussern; auch eine Statistik zu den unterschiedlichen
Gehältern innerhalb der Privatklinikgruppe existiere nicht. Man müsse
aber immer beachten, dass, wenn ein Vergleich der Gehälter zwischen den
privaten und öffentlichen Krankenhäusern angestellt werde, man auch dieselben
Spezialitäten miteinander vergleiche. Dies, da zwischen den Spezialitäten
markante Unterschiede bestünden. Einen deutlichen Vorteil bei der Einkommensberechnung
stelle für die Ärzte die Erfolgsbeteiligung ihres Spezialbereiches
dar; Louis B. erklärt dieses Vorgehen folgendermassen: „Was wir für
sie natürlich machen, ist, dass wir seine Einheit als Kostenstelle
führen, und ihm sagen: Schau Freund, wenn du dein
Ziel erreichst, und wenn unten was übrig bleibt, dann lassen
wir dich am Gewinn, den du in deiner Kostenstelle erwirtschaftest,
partizipieren.“ Wobei auch im Rahmen dieses Systems
Unterschiede zwischen den Spezialitäten existieren. Auch dies zeugt nach
Boltanski und Chiapello (2006) vom neuen Geist des Kapitalismus und damit
einhergehend vom Prinzip des Leistungslohns und Unternehmertums, das
dazu beiträgt, dass sich der einzelne Arzt bei allen erdenklichen, beruflichen
Entscheidungen profitorientiert verhält.
Louis B. muss eingestehen, dass er die Sinnhaftigkeit seines beruflichen Han-
348

delns und das Feedback der Patienten im Rahmen seiner heutigen Tätigkeit
vermisst. Er bezeichnet sich selber als Narzisst, der diese beiden ob genannten
Bedürfnisse auch heute noch immer gerne befriedigt haben würde. Seiner heutigen
Tätigkeit als CEO kann er sehr wohl auch einen Sinn abgewinnen, das
Feedback der Patienten vermisst er dennoch, da er dieses als äusserst sinnstiftend
empfand. Anhand des Porträts von Louis B. wird deutlich, dass er mit
dem Ablegen seines weissen Kittels auch die drei Rollen Professions-, Organisations-
und Privatrolle in seinem Arbeitsalltag nicht mehr als Einheit verkörpert.
Von der Profession her gesehen, wird Louis B. den Habitus des Arztes nie vollständig
ablegen können, was die folgende Aussage beweist: „Die Sinnhaftigkeit
des Handelns und das Feedback, das man bekommt, das
einem kein Verwaltungs- oder auch sonstiger Job geben kann,
wenn man so gestrickt ist, wie ich eben gestrickt bin und
ein Stückweit Narzisst ist. Man möchte gerne anerkannt,
respektiert und gebraucht werden.“ Gleichzeitig sind anhand seines
Werdegangs, seiner Argumentationsweise und seiner Stellungnahmen zu gegenwärtigen
Diskussionen im Gesundheitswesen deutliche Ansätze des homo
oeconomicus zu erkennen. Er trägt heute den Hut des CEOs einer der bedeutendsten
Schweizer Privatklinikgruppen, und dies tut er offensichtlich aus
vollster Überzeugung, wobei er sein medizinisches Fachwissen und seine Erfahrung
als Arzt, die ihm den Zugang zu den Ärzten erleichtert und ihm grosse
Akzeptanz einbringt, gekonnt einzusetzen weiss.
4.4.2 Im Gespräch mit Louis B. − dem CEO und Arzt
„Es gibt reihenweise Leute, die müssen das Butterbrot essen
und gehen zu McDonalds, und es gibt eine Gruppe, die geht
jeden zweiten Tag zu, ich weiss nicht wem, ,Petermann am
See‘ essen.“
- Ich würde zuerst einmal
sehr gerne von Ihnen erfahren,
wie Sie zu den beiden
Berufen, also erstens zum
Beruf des Arztes und zweitens
zu ihrer heutigen
349

Stelle als CEO kamen?
Louis B. - Ich wollte immer
Arzt werden, dies schon
bereits als Junge, und ich
wollte schon immer Chirurg
werden. Dann war ich aber
in meinem Heimatland zu
schlecht in der Schule und
habe ein weit neben dem
Numerus Clausus liegendes
Abitur gehabt, habe mich
dann beworben, habe dann
aber natürlich keinen Studienplatz
gekriegt. Ich
habe dann angefangen Biologie
und Chemie zu studieren
und habe dies dann sieben
Semester lang gemacht und
mich immer wieder beworben.
Dann habe ich einen Medizinstudienplatz
gekriegt,
dann gesagt, dass ich Diplombiologie
noch schnell
fertigmache, dies habe ich
parallel mit der Medizin
getan und dann Medizin fertiggemacht.
Aufgrund meines
naturwissenschaftlichen
Hintergrundes habe ich an
einer Universitätsklinik
auch gleich eine Stelle
bekommen, wo ich dann die
chirurgische Ausbildung zum
Facharzt für Chirurgie ge-
350
macht habe. Durch einen
Stellenwechsel, da mein
Chef Ordinarius an einer
anderen Universitätsklinik
wurde, wohin ich dann auch
mitging, habe ich das erste
Mal begonnen zu überlegen,
was ich eigentlich gemacht
habe und habe mich gefragt,
ob ich dies die nächsten 30
Jahre weitermachen möchte.
Es ist nichts passiert, es
war alles gut, die Habilitation
war fast schon, der
experimentelle Teil zumindest
war fertig, es war
schon alles vorgezeichnet.
Ich hab dann aber gedacht,
nein. Ich habe mir die Figuren
um mich herum angeguckt
und habe mir dann
gesagt, nein, das möchtest
du nicht mehr, das ist es
nicht. Wenn die Medizin zum
Sport wird, ich formuliere
dies nun etwas überspitzt,
aber Chirurgie ist teilweise
schon etwas Grey's Anatomy-mässig,
so funktioniert
es eben zum Teil
schon, es herrscht ein hartes,
raues Klima und du
kommst nur mit Ellenbogen
voran. Der entscheidende

Punkt war, dass ich nie
Interesse an Wissenschaft
hatte oder an wissenschaftlichem
Arbeiten. Ich hatte
mir dann einfach gedacht,
dass ich habilitieren muss,
da ich ohne Professor irgendwie
gar nicht vom Fleck
gekommen wäre. Ich hab mir
dann gesagt, nein, das ist
es nicht. Ich habe dann
aufgehört und dies mit dem
Ziel tatsächlich Allgemeinarzt
zu werden. Dazu fehlte
mir aber noch ein Jahr Innere,
ich bin dann also
zurück ins Krankenhaus und
habe da dann in der Inneren
begonnen. Das war so die
Zeit in Deutschland als die
Themen DRG, Medizincontrolling
und alle diese Dinge
aufkamen. Der Bedarf an
Ärzten im Management wurde
plötzlich sichtbar. Ich hab
mir dann gedacht, guckst
dir das einmal an, und so
kam ich dann von einem 5%-
Pensum, zu 10% ein bisschen
Gucken, so ist es immer
weiter gegangen und ich bin
dann so durch die unterschiedlichsten
Funktionen
in der Spitalverwaltung
marschiert. Heute würde man
es MBA nennen, früher gab
es dies in dieser Form
nicht. Ich habe dann Gesundheitsökonomie
noch nebenberuflich
an einer Europäischen
Wirtschaftsschule
gemacht, bin dann irgendwann
in der Geschäftsführung
eines Spitals gewesen,
dann bin ich da der Chef
gewesen und dann im Jahr
2004 in die Schweiz gekommen.
War anschliessend bis
zum Oktober 2008 Direktor
an einer Privatklinik gewesen
und seit dann bin ich
jetzt hier.
- Sie waren ja in Deutschland
in einer der grössten
deutschen Privatkliniken
tätig.
Louis B. - Ein Modellversuch
muss man dies nennen,
der letztlich gescheitert
ist.
- Inwiefern ist dieser gescheitert?
Louis B. - Da es in
Deutschland keine Tradition,
keine Historie und auch
keinen Markt für eine Pri-
351

vatklinik im klassischen
Sinne gab, also ohne Versorgungsauftrag
oder ohne
Leistungsauftrag. Das ist
wirklich eine Klinik für
Privatpatienten gewesen,
die sehr modellhaft war und
Unternehmerpreise, Innovationspreise,
etc. abgeräumt
hat. Es war genial, es war
super als Werkbank zum Lernen,
ich hab mich dann auch
voll und ganz engagiert,
habe dann aber meinen Vertrag
nicht verlängert, da
es für mich absehbar war,
und da es einige Sollbruchstellen
in der Konstruktion
gab, die mir gezeigt haben,
dass all dies nicht auf die
Flughöhe kommen wird, auf
welche sie vom Modellcharakter
her eigentlich gehört.
All dies war dann
auch der Grund, weshalb ich
in die Schweiz ging. Aber
es hat mir natürlich viel
geholfen, da es sehr innovativ
war und auch kreativ.
- Wann hat der Bruch eigentlich
stattgefunden, der
dazu geführt hat, dass Sie
nicht mehr als Arzt tätig
sein wollten sondern ihre
352
Karriere als Ökonom weiter
verfolgen wollten?
Louis B. - Ich muss sagen,
dass das endgültig, also
das Stethoskop an den Nagel
gehängt, habe ich erst im
April 2004. Das heisst,
dass ich trotz der Tatsache,
dass ich dort bereits
mehrere Jahre Geschäftsführer
der Klinik war, habe
ich noch immer in der Freizeit
... Ich hatte damals,
als ich keinen Medizinstudienplatz
erhalten hatte,
die Rettungssanitäterausbildung
gemacht, um mindestens
etwas Medizinisches
machen zu können. Bin dann
als ich Arzt war natürlich
hinterher Notarzt und Leitender
Notarzt geworden.
Bin ganz viel Hubschrauber
geflogen und habe Notarzttätigkeit
gemacht, was ich
eigentlich bis 2004 nachts
und an den Wochenenden noch
immer machte, da mir all
dies so viel Spass gemacht
hat. Das war dann das definitive
Ende und das vorläufige
Ende geschah dann tatsächlich
in dem Moment, als
ich mit der Chirurgie auf-

gehört hatte und in die
Innere Medizin zurückging.
Ich habe es damals noch
nicht so richtig realisiert,
aber ich glaube,
dass dies damals der erste
Schritt war und in dem Moment,
in welchem ich dann
eigentlich Verwaltungstätigkeiten
im Spital übernommen
habe, hat sich dies
dann so sukzessive vollzogen.
- Vermissen Sie Ihre Tätigkeit
als Arzt?
Louis B. - Ja. Ich bereue
weder die Entscheidung mit
der Chirurgie aufgehört zu
haben, wenn man es bilanziert,
war dies die richtige
Entscheidung, noch bereue
ich die Entscheidung
hier in die Schweiz gekommen
zu sein, ansonsten würde
ich noch heute am Wochenende
mit dem Hubschrauber
herumfliegen. Dies war
ja wiederum der Grund, weshalb
ich den Mantel dann
endgültig an den Nagel gehängt
habe. Wenn Sie aber
die Frage stellen, ob ich
dies vermisse, dann muss
ich ganz klar sagen, ja.
„Man möchte gerne anerkannt,
respektiert und gebraucht
werden.“
- Was vermissen Sie daran
am meisten?
Louis B. - Die Sinnhaftigkeit
des Handelns und
das Feedback, das man bekommt,
das einem kein Verwaltungs-
oder auch sonstiger
Job geben kann, wenn
man so gestrickt ist, wie
ich eben gestrickt bin und
ein Stückweit Narzisst ist.
Man möchte gerne anerkannt,
respektiert und gebraucht
werden. Da gibt es nichts
Schöneres als der soziale,
insbesondere der ärztliche
Beruf, der ist natürlich
für solche Typen prädestiniert.
Das vermisst man.
Die Sinnhaftigkeit. Klar
kann ich sagen, dass das
was ich jetzt mache auch
sinnvoll ist, aber es gibt
null Feedback.
- Es gibt bestimmt eine Art
353

von Feedback, aber eine
ganz andere Form von Feedback
wahrscheinlich.
Louis B. - Ja, aber es ist
sicherlich kein emotionales
Feedback, das einem die
Sinnhaftigkeit des Handelns
so spüren lässt, wie man
dies spürt, wenn man als
Arzt tätig ist.
- Sie blicken auf ca. 20
Jahre Berufserfahrung zurück,
inwiefern hat sich
Ihrer Meinung nach der Beruf
des Arztes verändert?
Louis B. - Der hat sich
dramatisch ... Also der
Beruf an sich, die Tätigkeit
an sich, die verändert
sich klar aufgrund technologischer
Fortschritte und
so, es wird immer mehr
fragmentierte und superspezialisierte
und so ..., das
ist das eine Thema. Das
andere Thema ist, dass ich
noch zur Generation gehöre,
wo die Themen Work-Life-
Balance, Arbeitszeitgesetze,
Vergütungsstrukturen
und so weiter und so fort
aus meiner Sicht, und so
354
wie ich dies rekapituliere
auch aus der Sicht vieler
Kollegen damals, eine untergeordnete
Rolle gespielt
haben. Dort war man noch
mit Leib und Seele und Haut
und Haaren, mit vollem Einsatz
Arzt gewesen. Wir waren
wahrscheinlich schon
eine Generation, die im
Vergleich zur Generation
vorher bereits etwas mutiert
war, und in welcher
dieser Einsatz noch viel
mehr gelebt wurde. Rund um
die Uhr Erreichbarkeit,
Arbeitszeit, als ich anfing
war es selbstverständlich,
dass ich einmal in der Woche
36-Stunden am Stück
gearbeitet habe und dies
zwar klaglos, das gehörte
zum Deal. Das findet man
heute in der neuen Generation
nicht mehr. Ob es nun
Work-Life-Balance ist oder
was auch immer, man gibt
sich einfach nicht mehr mit
Haut und Haaren hin, um
dort seine Leistung zu
bringen, das ist mein ganz
klarer Eindruck. Das ist
wahrscheinlich die einschneidenste
Veränderung,

die auch von Kollegen, die
vom öffentlichen Spital zu
uns wechseln, immer wieder
berichtet wird. Die kommen
zum Teil mit der Argumentation
... ich frage sie ja
immer, was sie denn eigentlich
motiviert zu uns zu
kommen? Hoffentlich doch
nicht einfach um mehr Geld
zu verdienen. Viele sagen,
sie mögen es nicht mehr
ertragen, sie gurke das an,
dass sie dann diejenigen
seien, die sich noch um
fünf Uhr um die Patienten
kümmern, da die Anderen
irgendwie gesagt haben, so
jetzt ist fertig, jetzt
gehe ich nach Hause, in die
Badi oder Rasenmähen oder
irgend so etwas. Es gibt
viele Ärzte, die sagen,
dass die jüngere Generation
von Ärzten einfach untauglich
sei für diesen Beruf,
für diesen Einsatz, für die
Leidenschaft, für, für, für
...
„... es ist das teilweise
dramatisch fachliche und
menschlich inkompetente
Management in öffentlichen
Spitälern ... „
- Wenn ich die Abwanderungstendenzen
betrachte,
so sticht es ins Auge, dass
früher eher Oberärzte abwanderten,
und heute dies
eher Chefärzte und Leitende
Ärzte tun, wodurch natürlich
ein grosses Potential
des öffentlichen Sektors in
den privaten Klinikbereich
abwandert. Es kommt mir
natürlich oft zu Ohren,
dass die Tatsache, dass die
Arbeitszeit der Assistenzärzte
heute einer 50-
Stunden-Woche untersteht,
zu ganz neuen und anderen
Voraussetzungen als früher
führt. Welche Antworten
erhalten Sie weiter auf
Ihre Frage, weshalb Ärzte
in das öffentliche Spitalwesen
abwandern? (…) Persönlich
finde ich es schade,
dass in Privatkliniken
keine Assistenzärzte ausgebildet
werden und folglich
einem wichtigen Beitrag im
Rahmen der Ausbildung der
Ärzte nicht nachgekommen
355

wird.
Louis B. - Das stimmt ja
nur bedingt. Wir haben im
letzten Jahr 65 Assistenzärzte
in der gesamten Gruppe
immerhin ausgebildet.
Klar nicht in dem Umfang
wie ein Unispital oder
grosses Versorgungsspital,
aber wir machen es. Die
Motivation der Ärzte ist
aus meiner Sicht klar die
überfordernde Administration
im öffentlichen Spital,
es ist das teilweise dramatisch
fachliche und menschlich
inkompetente Management
in öffentlichen Spitälern,
was sich, so glaube
ich, verbessert. Inzwischen
hat man begriffen, dass das
Spital ein Betrieb ist,
dessen Direktorenposition
man nicht mit einem, der
seine Karriere, keine Ahnung,
in der Kantonsverwaltung
begonnen hat und dann
Chef der Müllabfuhr wurde
und jetzt zufällig Chef des
Spitals wird, sondern man
begreift immer mehr, dass
dies eine bestimme Qualifikation
erfordert. Insofern
ist es nicht mehr ganz so
356
schlimm, aber es ist in der
Wahrnehmung immer noch
schlimm. Ich denke, dass
die Überregulierung und die
Reglementierung im öffentlichen
Bereich Ärzte zu uns
treiben. Das ist das eine,
das zweite ist, dass wir
ein attraktives Angebot
haben, das eben all diejenigen
Dinge, die sie im
öffentlichen Bereich so
nerven, wir hier eben nicht
haben. Die Betriebe sind
straff organisiert und
funktionieren in der Regel.
Man hat eine grosse Motivation,
insbesondere der
Chefs und der Leitenden
Ärzte, dass sie sich endlich
wieder um den Patienten
kümmern können oder
müssen, da es in unserem
System keine grosse Schar
von willfährigen Assistenten
gibt, die da zur Visite
mitkommen und die Drecksarbeit
in Anführungsstrichen
machen. Sondern, das muss
er selber machen. Es gibt
immer einen gewissen Kulturschock,
wenn die dann zu
uns kommen. Beispielsweise,
es ist kein Blut abgenommen

eim Meier; weshalb ist
kein Blut abgenommen, dann
sagt die Schwester, dass
Sie es als Arzt eben hätten
abnehmen müssen. Gibt es
dann nicht irgendwie einen
Stationsarzt, der Blut abnimmt,
nein, das müssen Sie
selber machen, Herr Professor.
Das gibt einen ziemlichen
Kulturschock, wenn
dieser dann aber überwunden
ist, dann höre ich immer
wieder, das ist genau das,
weshalb sie mal vor Jahren
Arzt wurden, und selbst
wenn es ums Blutabnehmen
geht, so ist das noch immer
eine sinnvollere Tätigkeit
als in irgendeiner Sitzung
über irgendwelche Investitionssummen,
Stellenpläne
oder sonst etwas in einer
Verwaltung zu streiten.
- Inwiefern wirken Sie diesem
Übermass an administrativer
Tätigkeit, an Verwaltungstätigkeit
entgegen?
Louis B. - Das nehmen wir
ihnen ab.
- Das machen dann?
Louis B. - Das machen wir.
„Wenn der Anästhesist meinen
Hut auf hat, dann vertritt
er die Unternehmensinteressen,
wenn er dies
nicht tut, dann muss er
nicht mehr bei uns arbeiten.“
- Sie haben ein Belegarztsystem,
sprechen aber gegenwärtig
immer stärker
Festanstellungen aus, weshalb
ist dies so?
Louis B. - Da bin ich bei
den Ärzten das Enfant Terrible,
die haben mich gar
nicht gerne. Ich bin fundamental
davon überzeugt,
dass ein Spital bestimmte
Kerndienstleistungen selber
bereitstellen, organisieren
und auch die Verantwortung
dafür übernehmen muss. Zu
den Kerndienstleistungen
eines Spitals gehört der
allgemeine Internist, der
Hospitalist, der Stationsarzt,
der sich kümmert, der
ärztliche Kümmerer, dazu
gehört die Anästhesie, da
sie im Längsschnitt der
357

Behandlung in ganz vielen
Punkten mit dem Patienten
in Berührung kommt und den
Motor eines Spitals ganz
wesentlich mitbestimmt.
Dazu gehören weiter die
Ärzte in der Notfallstation,
die die Eintrittspforte
und die Visitenkarte eines
Spitals darstellen und
manchmal gehört dazu vielleicht
auch die Radiologie.
Wir haben dies mal Systemanbieterkonzept
getauft.
Wir hier in der Privatklinik
haben gesagt, dass wir
ein System vorhalten müssen,
dessen sich dann die
unterschiedlichen Spezialisten,
die dann durchaus
belegärztlich organisiert
sein können, bedienen können.
Einfach erklärt, wenn
ich meinen Betrieb optimieren
möchte, nehmen sie den
OP, und ich die Wechselzeiten
von einem Patienten zum
nächsten im OP optimieren
möchte, dann kann ich dies
mit meinem Personal machen,
das ist gut mit der Anästhesiepflege
und OP-Pflege.
Wenn der Anästhesist aber
ein eigenständiger Unter-
358
nehmer ist und beschliesst,
die Kaffeepause einfach mal
eine halbe Stunde länger zu
machen, oder er hat halt
noch ein privates Telefonat
oder sonst etwas, und der
Belegarzt ist auch noch ein
freier, unabhängiger, outgesourcter
Teilnehmer im
ganzen Geschäft, dann gelingt
mir dies nicht. Wenn
der Anästhesist meinen Hut
auf hat, dann vertritt er
die Unternehmensinteressen,
wenn er dies nicht tut,
dann muss er nicht mehr bei
uns arbeiten. Und dann wird
der dem Chirurgen gegenüber
auch sagen: mein Freund,
hör mal zu, wir haben hier
um halb neun gesagt, und du
kommst nun erst um zehn vor
neun, das geht einfach
nicht. Nächstes Mal um halb
neun, ansonsten mache ich
keine Narkose mehr für
dich. Das kann er mit dem
Spital im Rücken sagen, als
selbstständiger Unternehmer
wird er dies eher nicht
sagen, dann ist er eher der
Dienstleister für den Chirurgen.
Das ist eines dieser
Beispiele, das dies

illustriert. Wir transformieren
das, und es gibt
eine riesen Aufregung zu
diesem Thema. Die versuchen
mich deswegen auch immer
wieder zu schlachten. Ich
weiche aber fundamental
keinen Kilometer, ich bin
fest davon überzeugt, dass
dies die richtige Herangehensweise
ist. Und dann
stellen wir auch immer wieder
Ärzte ein, letztlich
die Umgehung des Praxisstopps.
Das heisst, weil
es eben kaum mehr Praxisbewilligungen
gibt oder nur
Praxisbewilligungen gibt,
wenn einer ausscheidet und
dies insbesondere im Spezialistenbereich,
so sind wir
dazu übergegangen das zu
umgehen und die Ärzte in
einzelnen Bereichen anzustellen.
Das darf man so
nicht laut sagen und wahrscheinlich
auch nicht so
laut schreiben, defacto ist
es ein Umgehungstatbestand.
- Ich würde nochmals ganz
gerne auf den Anfang unseres
Gesprächs zurückkommen.
War einer Ihrer Elternteile
eigentlich Arzt?
Louis B. - Nein.
„Von Kindesbeinen an war
mir klar, man sagt, ich
hätte immer gesagt, dass
ich später mal die Leute
von oben bis unten aufschneiden
möchte.“
- Folglich war die Wahl ein
ganz persönlicher Wunsch
von Ihnen?
Louis B. - Ja, das war für
mich immer klar. Von Kindesbeinen
an war mir klar,
man sagt, ich hätte immer
gesagt, dass ich später mal
die Leute von oben bis unten
aufschneiden möchte.
Vielleicht war ich als Kind
schon leicht pervers. Es
war für mich klar, dass ich
Medizin machen möchte, Chirurgie
machen möchte, ich
möchte den Kitzel, deshalb
hat mir auch die Notfallmedizin
so Spass gemacht. Das
ist einfach eines der letzten
grossen Abenteuer, die
man erfahren kann, und man
kann ganz viel lernen, man
359

ist immer auf einer Bühne,
es kann einem keiner mehr
helfen, man muss für sein
Handeln hinterher einstehen,
dies positiv und negativ,
das sind so die Attribute,
die mich immer fasziniert
haben.
- Darf ich fragen, welcher
Arbeit Ihr Vater nachging?
Louis B. - Mein Vater war
Funktionär in einem Industriebetrieb.
Ich komme aus
einer Ärztefamilie, das
liegt aber eben einige Generationen
zurück. In meinem
Umfeld ist keiner in
der Medizin gewesen.
- Sie haben gerade angesprochen,
dass man für sein
Handeln einstehen muss. Der
rechtliche Aspekt hat an
Bedeutung gewonnen und so
nehmen sich die Patienten
auch immer mehr das Recht
heraus einen Arzt zu verklagen.
Wie gehen Sie damit
um?
Louis B. - Meinen Sie bei
uns im Unternehmen oder
grundsätzlich meine persönliche
Meinung?
360
- Ihre persönliche Meinung.
Louis B. - Es ist ja das
gute Recht des Patienten
sein Recht einzufordern.
Das ist aber Teil, das haben
wir vorhin vergessen,
es ist Teil des Wandels im
Berufsbild des Arztes. Man
hat es mit viel mehr informierten
Patienten zu tun.
Manchmal sind sie ja besser
informiert als der Arzt
selber, und man hat es dann
auch mit kritischeren Zeitgenossen
zu tun. Dies führt
vermutlich in der Selbstwahrnehmung
des Arztes zu
einer gewissen Demontage.
So nach dem Motto, früher
existierte das klassische
Bild des Gottes in Weiss
und der Patient in einer
abhängigen, in Anführungsstrichen
schwächeren Position.
Jetzt wandelt sich
das, und dies bereitet sicherlich
bei dem einen oder
anderen Mühe, das könnte
ich mir noch vorstellen.
Diese Transparenz ... das
Verrückte ist ja für mich
noch immer, dass es eine
gespaltene Wahrnehmung ist;
auf der einen Seite gibt es

objektive Informationen,
die im Netz für jeden zugänglich
sind, und auf der
anderen Seite gibt es noch
immer dieses faszinierende
Arzt-Patienten-Verhältnis,
das sehr stark davon geprägt
ist, dass der Patient
annimmt, der Arzt wird es
schon richten. Es ist ja
faszinierend, dass wenn mal
was passiert, und man mit
den Leuten redet und sagt:
schau, erstens bist du ordentlich
aufgeklärt worden,
und zweitens musst du verstehen,
dass die Annahme,
dass der Arzt immer alles,
auch mechanisch, gerade bei
den Chirurgen, richtig
macht, ist einfach eine
irrige Annahme. Du bestellst
ein Möbel und die
Türe hackt, da irgendeiner
einfach die Schraube ein
wenig schief hineingedreht
hat, das passiert in der
Unfallchirurgie mit einem
Bein auch. Da ist es sehr
bedauerlich, aber es passiert.
Wir tun alles, um
dies zu verhindern und so
und so und so, am Schluss
ist es aber ein Mensch,
insbesondere wenn es um die
Chirurgie also Intervention
geht, dann ist es ein
Mensch, der mit seinen Händen
arbeitet und dort eine
Arbeit verrichtet und dort
passieren Fehler. Das frustriert,
so glaube ich, aber
einige Ärzte auch ... Wobei
ich finde das gut, damit
muss man sich verdammt
nochmals auseinandersetzen.
Aber die etwas ältere Generation
hat dieses Problem
einfach ausgesessen, insofern
trägt dies zur Veränderung
bei. Das Anspruchsdenken
und die Situation,
die wir im Hinblick auf
Schadenersatzklagen, etc.
in den USA haben, ist natürlich
eine fatale Entwicklung.
Sie führt am langen
Ende dazu, dass es immer
weniger Ärzte geben
wird, die beherzt und mit
einer gewissen Risikofreude
ans Werk gehen, darunter
leidet am Ende die Patientenversorgung.
Am Schluss
gibt es eine irre Kostenexplosion,
von welcher wir
momentan profitieren. Das
muss man sich mal überle-
361

gen, es ist ganz einfach.
Das ist ja so lange noch
nicht her, als ich noch
Chirurg war und einer in
die Notaufnahme kam mit
Unterbauchschmerzen rechts,
fragliche Blinddarmentzündung,
dann hat man seine
sieben Sinne spielen lassen:
Hören, Riechen, Schmecken,
Fühlen und so weiter
und so fort. Dann hat man
gesagt Bauch aufschneiden
oder Bauch nicht aufschneiden.
Heute wird das Ultraschallgerät
bemüht, aber
nein, es braucht noch ein
CT und dann weiss man es
klar. In 95% der Fälle hat
man es früher mit ein wenig
Erfahrung und auch ohne
diese Technik gewusst. Insofern
hat sich dies verändert.
- Liegt es eher an der Erfahrung
oder daran, dass
die Ärzte heute einfach
weniger Zeit für den Patienten
haben?
Louis B. - Nein, es ist
einfach reflektorisch ...
Heute jemandem den Bauch
aufzuschneiden und zu sa-
362
gen, also die berühmten 5%,
die es vielleicht gibt und
man Hören, Fühlen, alles
durchführt und dann sagt,
das muss der Blinddarm
sein, also aufschneiden.
Schneiden wir ihn nun auf
und der Blinddarm ist völlig
unauffällig, es war
einfach nichts. Wenn einem
dies heute passiert, ohne
dass man vorher ein CT gemacht
hat, dann ist man
dran. Das ist eigentlich
idiotisch, bedauerlich, da
es die Kosten treibt. Wir
machen heute, das wissen
Sie ja selbst, Knie verdreht
oder sonst etwas und
es tut weh, dann landen sie
garantiert im MRI, es ist
so.
- Das DRG haben Sie in
Deutschland bereits miterlebt.
In der Schweiz kommt
es erst noch auf uns zu.
Gewisse Stimmen sagen vielleicht
doch nicht. Inwiefern
blicken Sie dieser
Einführung entgegen und
inwiefern wird es Euch
überhaupt betreffen?
Louis B. - Ich persönlich

efürworte die DRG, dies
ist wahrscheinlich eine
überraschende Botschaft,
aber ... Es gibt zwei klare
Vorteile, der eine ist,
dass man mit einmal eingeführten
DRG nicht nur ein
Vergütungssystem, sondern
auch ein Klassifikationssystem
hat. Ich kann endlich
mal ... man kann Aufschluss
darüber geben, was
man überhaupt macht, also,
wie viele Patienten mit der
und der Diagnose und der
und der Nebendiagnose kommen
und mit dem und dem
operativen Verfahren behandelt
wurden, das so zu machen
war bislang nicht möglich.
Dies gestattet dann
auch Betriebsvergleiche,
die gestatten dann auch
Wirtschaftlichkeitsvergleiche,
und nur dann kann ich
der Forderung des KVG, den
Spitallistenentscheiden,
dem Aufbau, um die Wirtschaftlichkeit
zu vergleichen
etc. nachkommen. Ich
habe auf der einen Seite
dieses Klassifikationssystem
und auf der anderen
Seite habe ich ein Vergü-
tungssystem, von dem ich
grundsätzlich glaube ...
,da rede ich ein bisschen
gegen die eigene Industrie
und zum Teil auch gegen die
eigenen Interessen, aber es
ist meine persönliche und
fundamentale Überzeugung,
dass das an sich der richtige
Weg ist, da die Einzelleistungsvergütungeinfach
einen Anreiz setzt,
der volkswirtschaftlich
kontraproduktiv ist. Ich
zahle ja auch Steuern, ich
zahle auch Krankenversicherung,
und wenn man es ganz
generell mal von diesem
Blickwinkel anschaut, dann
ist die Pauschalvergütung
sicherlich der richtige
Weg. Es ist die Frage, wie
man es auslegt und wie man
die Nachteile, die ein solches
System hat, mit
Bloody-Exit und so weiter
und so fort abfängt, und
dass man nicht einfach alle
diese Dienstleistungen in
den nachgelagerten poststationären
Bereich verschiebt
und sich als Spital die
Hände wäscht und sagt, ich
schmeisse die alle nach
363

zwei Tagen raus, und dann
soll doch einfach mal der
Hausarzt schauen oder was
auch immer. Das sind Dinge,
die könnte man oder kann
man regeln. Aber grundsätzlich
bin ich der Meinung,
ist dies an sich eine gute
Sache, es führt zu einer
Qualitätsverbesserung, das
ist bewiesen, zumindest im
stationären Bereich und wir
fühlen uns auch relativ gut
gerüstet. Ich habe für das
Unternehmen keine Sorgen,
dass die DRG uns jetzt
wirtschaftlich Schwierigkeiten
bereiten werden, da
wir einfach schon effizienter
und schneller als die
öffentlichen Spitäler sind.
- Der eine Kritikpunkte,
den ich immer wieder höre,
ist, dass es durch die DRG
höchstwahrscheinlich zu
einer Mengenausweitung kommen
wird und der andere ...
Louis B. - Ja, der andere
ist schon mit hoher Wahrscheinlichkeit,
also wenn
man Ärzte fragt, dann ist
es die Dokumentationspflicht
natürlich, die wei-
364
tere Verbürokratisierung,
die Kodierung und der ganze
Kram. Viele bringen auch
das Thema der inadäquaten
Vergütung, dass es dann
nicht die eine Pauschale
gibt, sie müssen sich dann
über ihr ärztliches Honorar
mit uns auseinandersetzen
und können nicht mehr direkt
fakturieren. Der dritte
Punkt ist, dass es eben
zu einer Verschiebung der
Sektoren kommen wird, dass
die Spitäler natürlich angehalten
sind, die Patienten
so schnell wie möglich
loszuwerden, und dass dann
der nachgelagerte ambulante
Sektor das auffangen muss.
- Und ein weiterer Punkt
war, dass die schwerkranken
Patienten in öffentliche
Spitäler verlagert werden,
da sie für private Häuser
nicht rentieren und einfach
zu teuer sind.
Louis B. - Das ist klar,
das ist aber ein Irrglaube,
das stimmt nämlich gar
nicht. Die Spitäler, die
den höchsten Case-Mix-Index
haben, also die höchste

Komplexität oder Fallschwere,
aber gut organisiert
sind, die verdienen am
meisten Geld. Tendenziell
müsste man sich eher darauf
fokussieren, komplexe und
schwierige Sachen zu machen
als sich mit Gallenblasen
und Leistenbrüchen aufzuhalten.
- Haben Sie das Gefühl,
dass
wird?
das DRG eingeführt
Louis B. - Ja, klar. Es
wird nicht am 01.01.2012
eingeführt, das ist so meine
Prognose, oder es wird
eingeführt und man sagt:
gut, da gibt es nun eine
Konvergenzübergangsphase.
Es kann nicht am 01.01.2012
scharfgeschaltet eingeführt
werden, das wird nicht
funktionieren. Aber es wird
eingeführt,
sicher.
das denke ich
- Wenn wir die Unterschiede
Privatklinik und öffentliches
Spital betrachten,
dann existiert da eine Zusammenarbeit
zwischen Euch
und den Universitätsspitä-
lern oder anderen öffentlichen
Spitälern oder seid
Ihr da doch relativ autonom?
Louis B. - Wir bieten Zusammenarbeit
an wie Sauerbier.
In der Regel wird das
aber ausgeschlagen, insbesondere
hier in der Region
ist es ganz schwierig. Die
Vorbehalte gegenüber der
privaten Spitalindustrie
sind fundamental und die
ändern sich erst, wenn ein
Arzt die Seite wechselt. Es
gibt immer wieder welche,
ich habe gerade neulich mit
einem gesprochen, der sicher
ein Überzeugungsopfer
ist und fünfundzwanzig Jahre
am Unispital war, der
muss uns wie die Pest gehasst
haben. Erst als wir
oft und stundenlang mit ihm
gesprochen haben und gesagt
haben, da wollen wir hin,
das wäre dein Teil, so
funktionieren wir, so sieht
das hinter den Kulissen
aus. Dann hat er gesagt,
wenn ich das vor fünfundzwanzig
Jahren gewusst hätte,
wäre ich schon früher
gekommen, ich habe immer
365

gedacht, dass ihr einfach
die Rosinenpicker und Geldschneider
seid. Ich glaube
von daher ist es extrem
schwierig; in manchen Kantonen
funktioniert es ein
bisschen besser, aber im
grossen Stil gibt es keine
Zusammenarbeit. Das finde
ich extrem schade, und es
ist auch volkswirtschaftlich
und ökonomisch völlig
unklug, da die Kantone ihre
öffentliche Infrastruktur
jetzt mit unseren Steuergeldern
aufrüsten, das kostet
die Schweiz hunderte
von Millionen bis zu einigen
Milliarden für die
nächsten Jahre. Im Kanton
Luzern allein werden achthundert
Millionen in die
Infrastruktur der Spitäler
des Kantons Luzern investiert.
Das muss man sich
mal vorstellen, und nebenan
gibt es ein Privatspital,
das bestens in Stand gehalten
ist, modernstens ausgestattet
und mit welchem man
nicht redet. Es bilden sich
Spitalverbünde von öffentlichen
Spitälern. Es gibt
bislang noch keinen Spital-
366
verbund aus einem öffentlichen
und einem privaten
Spital. Man muss dies noch
etwas weiterspinnen, es
gibt bislang noch kein öffentliches
Spital, das von
Privaten gemanagt oder betrieben
wird. Das was in
Deutschland die Privatisierungswelle
in Anführungsstrichen
mit Röhn, Asklepios
und Helios und Co. gemacht
hat, sehe ich für die
Schweiz eigentlich auch als
sinnvolles Modell, aber es
passiert einfach im Moment
nicht.
- Was sind Ihrer Meinung
nach die Gründe, weshalb es
nicht passiert? Ist in gewissen
Köpfen der Ärzte die
Verankerung des Gedankens
den öffentlichen Häusern
treu zu bleiben noch immer
sehr gross und stark?
Louis B. - Nein, ich glaube,
dass ... Da hätten die
Ärzte wahrscheinlich schon
etwas mitzureden, aber das
ist ja ... da müsste ja der
Betreiber der Kantone, die
Gemeinde oder die Kommune
oder was auch immer es sei,

machen, die sind einfach
ignorant auf der einen Seite,
und auf der anderen
Seite sind sie auch inkompetent
zu sehen, dass ein
Spital einfach ein Unternehmen
ist, das nach branchenspezifischenGesichtspunkten
geführt werden
muss. Es ist keine Kollektivschelte.
Es gibt viele
öffentliche Spitäler, die
es gut machen und es gibt
immer noch viele, die, wenn
man hinter die Kulissen
schaut, dann kann man die
Hände nur über dem Kopf
zusammenschlagen, es ist
unglaublich, unfassbar, wie
unprofessionell die gemanagt
sind. Ja, wir sind
drauf und dran, wir versuchen
es überall und immer
wieder, aber die Zeit ist
vielleicht einfach wirklich
noch nicht reif, die
Schweiz ist da noch zu konservativ.
- Welche Aufteilung zwischen
allgemeinversicherten
Patienten und Privatpatienten
existiert in Euren Privatkliniken?
Louis B. - Über die Gruppe
gesprochen, so ist rund 30%
unseres Patientengutes
grundversichert, allgemeinversichert,
rund 38% sind
privatversichert und der
Rest ist dann halbprivatversichert.
Der Grundversichertenanteil
variiert von
Kanton zu Kanton erheblich,
im Kanton Bern sind 60%
aller in unseren Privatspitälern
behandelten Patienten
grundversichert, im
Kanton Zürich sind es 3%,
das liegt dann in den
rechtlichen Rahmenbedingungen
und den jeweiligen Spitallisten.
Das Vorurteil,
unsere Kliniken adressieren
nur den Privatpatienten,
ist willkürlich, jeder
strapaziert es und es
stimmt einfach nicht. In
Bern sind wir ... Das eine
Spital dort ist eine kleine
Bude, aber die haben 95%
grundversicherte Patienten,
auch die beiden anderen
Spitäler dort, die haben
60% grundversicherte Patienten.
Wir sind dort ein
öffentliches Spital in privater
Hand mit einem ver-
367

gleichsweise noch immer
hohen Privatpatientenanteil.
Das kann man ja einem
nicht zum Vorwurf machen,
dass man es besser macht
als die Öffentlichen, und
die Privaten dann kommen.
- Haben Sie das Gefühl,
dass der Arzt mehr ein Unternehmer
sein muss, als
dies früher der Falle war?
Louis B. - Das glaube ich
schon. Ich weiss nur nicht,
ob Unternehmer der richtige
Begriff ist. Aber er muss
zumindest eine viel höhere
Affinität für die Administration,
für finanzielle
Zusammenhänge oder wirtschaftliche
Zusammenhänge
haben, als dies in der Vergangenheit
der Fall war,
das glaube ich schon.
- Im Grunde widerspricht
dies aber dem ärztlichen
Naturell, und so kommen
auch Aussagen wie "... das
entspricht nicht meinem
Kerngeschäft, das habe ich
nicht gelernt." auf.
Louis B. - Nein, es wird ja
auch nicht gelehrt. Wenn
368
sie das Abitur machen, dann
gehen sie an die Universität,
sei dies nun in der
Schweiz oder in Deutschland
oder sonst wo, sie haben
keinen Schimmer, aber wirklich
keinen Schimmer.
- Das werden sie aber inskünftig
verändern müssen.
Louis B. - Dringend, das
glaube ich auch.
„Gesundheitspolitisch ist
die Schweiz eine Bananenrepublik,
das ist grauenvoll,
was sich da abspielt, ist
mehr als erschütternd.“
- Welche Tendenzen sehen
Sie im Schweizer Gesundheitswesen.
Sie kennen ja
auch das deutsche Gesundheitswesen,
welches ich
nicht so gut kenne. Welches
sind Ihrer Meinung nach die
Hauptunterschiede und in
welche Richtungen bewegen
wir uns, wenn Sie beide
Systeme nun vergleichen?
Louis B. - Also erstens hat

die Schweiz ein völlig partikularisiertes
System; 26
Kantone mit 26 Gesundheitsministern
und eigenen Spitalgesetzgebungen,
mit eigenen
Tarifen, etc. das ist
unglaublich. Gesundheitspolitisch
ist die Schweiz
eine Bananenrepublik, das
ist grauenvoll, was sich da
abspielt, ist mehr als erschütternd.
Die Entwicklung,
die sich da vollzieht,
ist dramatisch, und
sie vollzieht sich weitgehend
unbemerkt der Öffentlichkeit.
Obwohl das KVG in
seiner revidierten Fassung
ganz anders sein sollte und
wollte, nämlich mehr Wettbewerb,
mehr Marktwirtschaft,
wir bewegen uns
aber heute frontal auf die
Kantons- oder Staatsmedizin
zu. Kantone sind über das
Konkordat zur hochspezialisierten
Medizin, den Preisstopp
und die Spitalplanung
an der Schaltstelle, indem
sie regulieren, wer überhaupt
noch machen darf und
wenn das definiert ist, was
er noch machen darf und das
sowohl im stationären wie
auch im ambulanten Bereich.
Sie werden die Chance nutzen
der privaten Spitalindustrie
im Zusammenhang mit
der Spitalplanung und der
Spitalfinanzierung an die
Wäsche zu gehen. Ich werde
nicht müde jeden, der es
hören will oder nicht hören
will, zu sensibilisieren
und zu fragen, habt ihr
wirklich das Gefühl, dass
ein kantonal dominiertes,
reguliertes und betriebenes
Gesundheitswesen à la
longue unter wirtschaftlichen
Gesichtspunkten aber
auch Qualitätsgesichtspunkten
funktionieren wird,
dass das wirklich wünschenswert
ist, dass man
nicht mehr die Wahl hat,
dass es keinen Wettbewerb
mehr gibt, dass man sich
nicht mehr mit seinem Konkurrenten
challengen kann,
sondern dass es ein staatliches
System wird, ist das
wirklich die Idee. Das kann
es nicht sein, da bin ich
der festen Überzeugung. Und
in Deutschland ist die Entwicklung
geprägt von, wie
in vielen Ländern aber in
369

Deutschland wahrscheinlich
insbesondere, einem absehbaren
Bankrott der Sozialversicherungssysteme,
die
halten einfach nicht, die
kollabieren irgendwann, das
ist bei der Rentenversicherung
so, das ist bei der
Pflegeversicherung so, das
ist bei der Krankenversicherung
so. Die Zahlen dazu
gibt es seit vielen Jahren
und man verschliesst die
Augen. Es ist nicht mehr
finanzierbar für Deutschland,
da das, was dort an
sozialen Sicherungssystemen
solidarisch finanziert
wird, einfach zu viel ist
meiner Meinung nach, und
deshalb stehen dieses Systeme
mittelfristig bis
langfristig vor dem Kollaps.
Man macht einfach
Notstandsverwaltung, symptomatische
Therapie würde
man als Arzt sagen. Klar,
ansonsten sind die Systeme
insofern vergleichbar, als
es eine Pflichtgrundversicherung
und eine Zusatzversicherung
gibt. In Deutschland
gibt es noch die vollprivate
Versicherung, sie
370
ist eine Besonderheit, ich
sehe diese aber langfristig
eher untergehend als bestehen
bleibend. Im Bereich
der stationären Medizin
sind sie mit der Privatisierung
und Verprofessionalisierung
der Schweiz sicherlich
meilenweit voraus.
„Es gibt in der Geschichte
viel mehr Beispiele für
Staatsversagen
Marktversagen.“
als für
- Welchen Ratschlag könnten
Sie einem kantonalen Gesundheitsdirektor
geben,
wenn er Sie fragen würde,
was Sie am Gesundheitswesen
der Schweiz verbessern würden?
Sie haben bereits ein
paar Punkte erwähnt.
Louis B. - Wegfall des Kontrahierungszwangs,
den
Markt spielen lassen, in
jedem Fall die öffentlichen
Spitäler entpolitisieren
und wirklich privatisieren.
Sie sagen ja immer, dass
sie privatisieren würden,

am Ende hocken sie dann im
Aufsichtsrat oder im Verwaltungsrat.Entpolitisieren,
Rückzug des Kantons
auf die Rolle des Regulators,
aber im Sinne der
Schaffung von Rahmenbedingungen
für einen regulierten
Wettbewerb, aber nicht
selber aktiv spielen. Und
zweitens die Rahmenbedingungen
so setzen, dass der
Kanton seiner Subsidiärpflicht
noch nachkommen
kann; wenn es irgendwo
wirklich Unterversorgung
oder sonst was gibt, dann
soll er sich engagieren,
ansonsten soll er doch den
Markt und die Kräfte des
Marktes spielen lassen. Es
gibt in der Geschichte viel
mehr Beispiele für Staatsversagen
als für Marktversagen.
Dies ist für mich
fundamental und gar keine
Frage. Das Gleiche gilt
auch auf der Versicherungsebene,
das unsinnige Gerede
einer Einheitskasse ... Es
sollte eine Konzentration
der Kassen geben, dies geschieht
aber in einem Markt
von alleine. Aber es muss
eine gewisse Vielfalt von
Anbietern von Krankenversicherungen
oder Krankenkassen
geben und dies auch in
der Zukunft. Ansonsten sollen
die Vorgaben, die das
KVG setzt, auch tatsächlich
so gelebt und alle sollten
gleich behandelt werden.
- Weshalb wird dies Ihrer
Meinung nach nicht so umgesetzt?
Louis B. - Aus Eigeninteresse.
Also die Schergen in
den Gesundheitsdirektionen
sind diejenige, die weiter
administrieren wollen. Das
sieht man immer wieder. Ob
da nun ein neuer Gesundheitsdirektor
kommt oder
nicht, die nachgeordnete
Mannschaft, die da zum Teil
über Jahrzehnte ihre Spitäler
verwaltet und versucht
den Markt zu kontrollieren,
die haben kein Interesse an
einem freien Markt. Es
braucht auch den ganzen
Apparat nicht. Es braucht
einen Kanton oder einen
Staat, der strukturschwachen
Regionen schaut, der
im Gottesnamen dafür sorgt,
371

dass die Qualität adäquat
gemessen wird und so weiter
und so fort. Der Markt wird
es richten, davon sind wir
weit entfernt.
- Welchen Vorteil sehen Sie
in Ihrer Person, da Sie ja,
wie ich zu Beginn des Gespräches
bereits angetönt
habe, beide Herzen, dasjenige
des Arztes und dasjenige
des Ökonomen, in sich
tragen? Wenn ich die anderen
Direktoren Ihrer Kliniken
betrachte, dann stammen
diese meistens aus dem Controlling
oder anderen ökonomischen
Sparten, was sind
Ihre persönlichen Vorteile
im Gegensatz zu Ihren anderen
Klinikdirektoren.
Louis B. - Sagen wir es mal
so, ich könnte mir nicht
vorstellen den Job ohne
medizinischen Hintergrund
zu machen, obwohl dies ja
eigentlich die Regel ist,
die meisten haben ja keinen
medizinischen Hintergrund,
insofern funktioniert es
scheinbar ja auch. Ich für
mich persönlich, sehe den
grossen Vorteil darin, dass
372
man in den Gesprächen mit
Ärzten ernst genommen wird.
Ernster genommen wird, als
wenn man keinen medizinischen
und speziell keinen
ärztlichen Hintergrund hat,
da hat es ja immer diese
Standesdünkel, die in dem
Job helfen. Das zweite ist,
dass es einem in den Gesprächen
mit den Leuten an
der Front, also der Pflege,
hilft, wenn man über Organisation,
Strukturen und
Prozesse spricht, wenn man
weiss, wie ein Spital funktioniert.
Und es ist eben
wirklich eine Welt für
sich, das kann man lernen,
aber man kann es wahrscheinlich
nur lernen, wenn
man drin ist oder drin war
und weiss, was das bedeutet,
wie das irgendwie alles
ineinander geht, das
ist unglaublich komplex.
Und dass man nicht einfach
die Story vom wilden Pferd
erzählt bekommt; da man
dann einfach sagen kann: du
schau, das stimmt jetzt
einfach nicht, was du
sagst. Ich persönlich finde
dies ideal und würde es

unter allen Umständen befürworten,
dass sich mehr
Ärzte im Management von
Gesundheitseinrichtungen
tummeln.
- Geht aber die Tendenz
nicht eher dahin, dass es
immer mehr Ökonomen an der
Spitze von Spitälern gibt?
Louis B. - Ja, das ist natürlich
so. Das hat ja auch
sein Gutes. Aber ich glaube
nicht an diese Erfolgskompetenz.
Was soll ein Ökonom
mit der Heiligen Dreifaltigkeit
machen, die da
sitzt mit der Pflegedirektorin,
dem Chefarzt und
dann hat er noch einen Verwaltungsleiter.Er
kann weder
der Pflegedirektorin
noch dem Chefarzt in irgendeiner
Art ... er kann
nur sagen, das ist die Vorgabe,
streng ökonomisch und
betriebswirtschaftlich argumentieren
und das funktioniert
in dem Business nur
bedingt.
- Vielleicht kann er dies
mit einer langen Berufserfahrung
wieder etwas wegma-
chen. (…)
Louis B. - Das ist keine
Frage, das ist keine Frage,
dass dies geht.
„Das ist bei jeder anderen
Versicherung auch, da ist
die normale Kaskoversicherung
für dein Fahrzeug,
wenn du halt irgendwo dagegen
donnerst, dann musst du
es eben selber zahlen, wenn
du aber die Vollversorgung
haben und immer in die Markenwerkstatt
gehen möchtest,
dann musst du es zusätzlich
versichern.“
- (…) Die Angst ist gross,
dass wenn der öffentliche
Spitalbereich privatisiert
wird, die allgemeinversicherten
Patienten die Opfer
darstellen werden. (…) Welche
Tendenzen lassen sich
Ihrer Meinung nach für den
öffentlichen Sektor erkennen?
Louis B. - Für mich ist das
völlig klar. Die Entwicklung
in unserer Alters-
373

struktur, der Pharmakologie
und der Technik wird fortschreiten.
Aus diesem Grund
wird die Kostenexplosion im
Gesundheitswesen nicht aufzuhalten
sein und eine Entwicklung
darstellen, die
sich eher verstärken und
verschärfen wird. Gleichzeitig
werden wir nur noch
bedingt in der Lage sein,
bestimmte Dinge solidarisch
wirklich zu 100% zu finanzieren.
Eine Gesellschaft
muss sich fragen, wie viel
an medizinischen Dienstleistungen
möchte und kann
ich solidarisch finanzieren,
sprich die Grundversicherung.
Abhängig davon
muss man den Leistungskatalog,
der damit abgedeckt
ist, definieren und man
muss auch sagen, das und
jenes Geld gebe ich aus,
damit ich mir das auch
leisten kann. Man wird aber
nicht mehr alles in diesem
Leistungskatalog drin haben
können. Absehbar. Das wird
nicht mehr funktionieren.
Nehmen Sie die ganzen
Krebsmedikamente, von denen
wir jetzt nur ahnen können,
374
was da auf uns zukommt, das
wird exponentiell die Kosten
nach oben treiben. Wir
werden in zwanzig Jahren
Krebs heilen, wirklich heilen,
das machen wir ja heute
schon, aber viel flächendeckender
als dies früher
war, vielleicht auch
erst in dreissig Jahren.
Das kostet Unsummen. (Die
Sekretärin von Louis B.
betritt das Büro, hinterlegt
Unterlagen auf dem
Schreibtisch von Louis B.
und nickt freundlich mit
dem Kopf.) Die Lösung ist,
dass man den Grundleistungskatalog
beschränken
muss und sagen muss, schau
... Das ist bei jeder anderen
Versicherung auch, da
ist die normale Kaskoversicherung
für dein Fahrzeug,
wenn du halt irgendwo dagegen
donnerst, dann musst du
es eben selber zahlen, wenn
du aber die Vollversorgung
haben und immer in die Markenwerkstatt
gehen möchtest,
dann musst du es zusätzlich
versichern. Das
ist das einzige Konzept,
das irgendwann langfristig

finanziell und volkswirtschaftlich
verheben wird.
Es ist moralisch und
ethisch hochproblematisch,
da es eben um Rationierungsdiskussionen
geht und
um die Diskussion bezüglich
dem Zugang zur Versorgung.
Man wird nicht ad libitum
jedem mit fünfundneunzig
Jahren noch, keine Ahnung,
den Bypass operieren können.
Das lässt sich nicht
finanzieren, unabhängig vom
staatlichen System oder vom
marktwirtschaftlich orientierten
System. Alles was
man da diskutiert, ist wiederum
symptomatisch kausal,
es muss die Diskussion geführt
werden, wie viel will
ich für was ausgeben, und
da muss ein abgestimmtes
Modell her nach finanziellen
Leistungsfähigkeiten,
aber der grundversicherte
95-Jährige kriegt zukünftig,
in dreissig Jahren
keinen Bypass mehr. Weil es
keiner zahlen kann.
- Der Privatversicherte
aber schon.
Louis B. - Ja. Das ist so.
Aber es ist auch sonst so.
Es gibt reihenweise Leute,
die müssen das Butterbrot
essen und gehen zu McDonalds,
und es gibt eine
Gruppe, die geht jeden
zweiten Tag zu, ich weiss
nicht wem, „Petermann am
See“ (gehobenes Restaurant
in Küsnacht, am rechten
Ufer des Zürichsees, mit
dem Namen „Petermanns
Kunststuben“) essen. Das
ist das Leben. Weshalb soll
dies in der Gesundheit anders
sein, das verstehe ich
nicht. Das ist eine harte
Position, aber es ist einfach
so. Das ist ja das
Problem in Deutschland. In
allen anderen Lebensbereichen
akzeptiert man, dass
es abhängig von der wirtschaftlichen
Fähigkeit und
Leistungsfähigkeit eben
unterschiedliche Standards
gibt, und dies muss es in
der Medizin auch geben,
wenn man es ökonomisch betrachtet,
alles andere ist
unlogisch. Oder die Gesellschaft
sagt, es ist kein
Problem, ich gebe dreissig
Prozent von meinem Brutto-
375

inlandprodukt für die Gesundheit
aus, dann ist es
ok. Deshalb sage ich, dass
es ein gesellschaftspolitischer
Dialog ist, der geführt
werden muss, und wenn
man sagt: ja, man beschneidet
alles andere und wir
machen das, wir gönnen uns
das, dann ist es ok, und
dann muss man sich auch
nicht beklagen. Aber man
kann nicht auf der einen
Seite Vollversorgung haben
und die auf der anderen
Seite umsonst kriegen, das
ist naiv. Das ist das Bismarck’sche
Modell, das gewesen
war, es hat aber nun
doch ein bisschen überlebt.
- Wir sind eigentlich am
Ende beziehungsweise die
Zeit ist bereits fast abgelaufen,
eine Thematik möchte
ich dennoch kurz anschneiden.
Das Einkommen,
das als eines der häufigsten
Abwanderungsgründe genannt
wird, variiert von
Spital zu Spital und ist
nicht wirklich einfach eruierbar.
Hätten Sie dazu
eine Statistik, die mir
einen Überblick über die
376
Gehaltsklassen im Privatspitalbereich
geben könnte?
Louis B. - Nein, haben wir
nicht. Tendenziell ist es
wahrscheinlich so, ich würde
nun mal behaupten, dass
sie im Durchschnitt und
über alle Ärzte hinweg tendenziell
finanziell besser
gestellt sind. Ich sage
aber wirklich tendenziell.
Ich sage nicht marginal
aber tendenziell besser
gestellt. Ich kann Ihnen
aber nicht sagen, ob dies
nun 10 Prozent oder zwölf
Prozent sind oder was auch
immer. Es ist aber sicherlich
nicht so, dass der
Durchschnitt der Ärzte bei
uns das zwei- oder dreifache
von dem kriegen/bekommen,
was er am
öffentlichen Spital verdient.
Das stimmt einfach
nicht. Man sieht dann natürlich
den Radiologen in
der Privatklinik, der wahrscheinlich
deutlich mehr
als eine Million verdient;
aber wenn man den Radiologiechef
in einem anderen
erfolgreichen, in einer
anderen erfolgreichen Radi-

ologieabteilung im öffentlichen
Spital betrachtet,
dann verdienen die ähnlich.
Also es gibt ... Ich glaube
es ist ... Das ist so, wenn
wir Ärzte rekrutieren und
die anstellen, dann orientieren
wir uns an den ...
annähernd an der Gehaltsstruktur
des öffentlichen
Spitals. Was wir für sie
natürlich machen ist, dass
wir seine Einheit als Kostenstelle
führen und ihm
sagen: „Schau Freund, wenn
du deine Ziel erreichst und
wenn unten was übrig
bleibt, dann lassen wir
dich am Gewinn, den du in
deiner Kostenstelle erwirtschaftest,
partizipieren.“
Wir versuchen ihn ...
- Nicht am gesamten Unternehmenserfolg
wird er partizipieren
können, sondern
am Erfolg seines Instituts.
Dies variiert ja wahrscheinlich
auch von Spezialität
zu Spezialität oder?
Louis B. - Ja, ja, klar.
Ja, logisch.
- Dann möchte ich mich noch
ganz herzlich bei Ihnen
bedanken.
Louis B. - Ja gerne. Wie
viele dieser Interviews
müssen Sie noch machen?
- Sie waren mein vorerst
letzter Interviewpartner.
Louis B. - Ah, cool.
377

378

5 Entzauberung
Ansonsten bin ich ein Spezialist,
der seine Produktpalette auf dem Markt anbietet.
Mein Challenge ist,
meine Produkte den Leuten schmackhaft zu machen,
damit sie mir Patienten zuweisen.
Walter I., Arzt eines Privatspitals und
ehemaliger Chefarzt eines Schweizer Kantonsspitals
Die oben präsentierten Porträts der drei Ärzte und des CEOs einer Privatklinikgruppe
– eine Stichprobe der insgesamt 22 durchgeführten und den folgenden
Analysen zugrunde liegenden Interviews – haben einen ersten Eindruck
des Feldes und zweier ihrer zentralen Akteure, dem Kaderarzt und dem CEO,
der in unserem Falle in einer Person sowohl Arzt als auch Ökonom verkörpert,
verliehen. 59 Im Zentrum dieser vier exemplarischen Porträts von Zeitzeugen
stand die Erörterung der subjektiven Sinnzusammenhänge aus den biographischen
Zeugnissen und Interviewsituationen. Anhand der biographischen Flugbahn
eines Stayers, eines Rückkehrers, eines Leavers und eines CEOs einer
Privatklinikgruppe galt es, einerseits die Ökonomisierungs-, Vermarktungsund
Managerialisierungsprozesse, den Prozess der zunehmenden Bürokratisierung
und der damit einhergehenden Verwaltungsherrschaft sowie weitere
soziologisch relevante Phänomene zu verdeutlichen. Mithilfe des verstehenden
pluriperspektiven Ansatzes und des Vergleichs dieser Porträts mit der Gesamtheit
der Interviews wurden zahlreiche kognitive und moralische Dissonanzen
auf exemplarische Weise sichtbar. Einige der bereits im Rahmen der Porträts
erläuterten soziologischen Theoreme werden in diesem Kapitel erneut veranschaulicht.
In den aus dem empirischen Material und der transversalen Analyse
hervorgegangenen Kategorien, wie die sozialen Strukturen innerhalb der Orga-
59 Wie anhand dieser Porträts und ihrer Darstellung ersichtlich wurde, wird aus Gründen der Einfachheit bei den
Interviewrahmungen auf die Nennung der akademischen Titel dieser Kaderärzte verzichtet, was im folgenden Kapitel
auch dementsprechend weitergeführt wird. Die Titel können aber der Tabelle 12 unter Kapitel 3.2.2 entnommen
werden.
379

nisation oder unterschiedliche Perspektiven der Arbeitswelten, werden theore-
tische Interpretationen mehrfach aufgegriffen, wodurch es auch zu Redundan-
zen kommen kann. Die soziologische Objektivierung des empirischen Materials
mittels verschiedener theoretischer Ansätze und konzeptueller Werkzeuge soll
ermöglichen, die aus jeweils subjektiven Perspektiven und Erfahrungen heraus
geschilderten und gedeuteten Transformationsprozesse im Feld und deren
Konsequenzen für die Betroffenen nachvollziehbar zu machen. Dieses Kapitel
stellt das Resultat der transversalen Lektüre durch die 22 geführten Interviews,
der Codierung und anschliessenden objektivierten Verdichtung dar. Im Sinne
der soziologischen Ethnographie wurden Kaderärzte, Experten mit einer über
zwanzigjährigen Erfahrung im medizinischen Berufsalltag, zu ihrem beruflichen
Selbstverständnis, zum strukturellen Wandel in ihrem beruflichen Sektor
und zu den Transformationsprozessen innerhalb des Gesundheits- und Krankenhauswesens
befragt. Wobei sich der Forschungsschwerpunkt aus der Vermarktung
des Gesundheitswesens durch den Eintritt privatwirtschaftlich organisierter
Versorgungsinstitutionen, der zunehmenden Konkurrenzbeziehung
zwischen öffentlich bzw. öffentlich subventionierten und privaten Spitälern
und insbesondere der Auswirkungen der Ökonomisierung des Krankenhauswesens
auf den Berufsethos des Arztes zusammensetzte. Die Kategorien und
Subkategorien gingen aus den gewonnenen empirischen Daten hervor und
erfuhren eine Verdichtung durch die unterschiedlichen Wahrnehmungen,
Sichtweisen und Deutungen der Stayer, Leaver und Rückkehrer.
Visuell kann das Spannungsverhältnis, in welchem sich das Feld befindet, mit
drei Achsen beschrieben werden. Die horizontale Gerade (x-Achse) steht für die
objektiven Strukturveränderungen, also für die Entmonopolisierung, die Vermarktung,
die Kommodifizierung. Die vertikale Gerade (y-Achse) beschreibt
die subjektiven Strukturveränderungen, also den kollektiv geteilten und inkorporierten
Habitus, den beruflichen Ethos und die ethisch-moralischen Dispositionen
und mit den damit einhergehenden Dissonanzen, während die diagonale
Gerade (z-Achse) die Ökonomisierung aufzeigt, die sich durch den öffentlichen
Dienst und dementsprechend auch durch die innere Struktur des Krankenhauses
zieht, und die sozio-strukturellen Veränderungen (Dreibein- bzw.
duale Führungsstruktur versus CEO-Modell) beschreibt, die in einer Bürokratisierung
und Managerialisierung des beruflichen Lebensalltags der Leistungserbringer
resultieren. Die Krankenhäuser blicken in Bezug auf die Historie ihrer
380

Trägerschaft auf zwei bedeutende Träger. Einerseits die Kirche, ihre Orden und
andere karitative Organisationen und andererseits, bedingt durch die Säkulari-
sierung, den Staat. Der moderne Staat scheint als Garant für das Feld des öffent-
lichen Dienstes und der öffentlichen Güter dafür Sorge zu tragen, dass sowohl
das Feld als auch das produzierte Gut, in der vorliegenden Arbeit das Gut Ge-
sundheit, einer nicht ökonomischen Logik unterliegt und keinen marktwirt-
schaftlichen Regeln untersteht, sondern dass die von den sozialen Akteuren
erbrachte Tätigkeit im Interesse und im Dienste der Allgemeinheit erbracht
wird.
Die nachfolgenden Erläuterungen zur Rolle der Kirche, des Staates und privater
Anbieter hinsichtlich der Herstellung symbolischer Güter und zur Verkennung
des Ökonomischen im Feld des Gesundheitswesens werden sich an das Manuskript
„Im Dienste öffentlicher Güter: eine feldtheoretische Annäherung“ von
Franz Schultheis (2012) anlehnen. „Historisch entsteht die Ordnung des
,öffentlichen Interesses‘, der ,öffentlichen Angelegenheiten‘, durch die Bildung
eines Feldes, in dem das Handeln im Interesse der Allgemeinheit, im Dienste
der Öffentlichkeit, möglich sein und gefördert, erkannt, anerkannt und belohnt
werden soll.“ (Bourdieu, 2011a, S. 221) Die Kirche gilt geschichtlich als erster
Garant dieser antiökonomischen Logik. Die Logik der Heilsgüter, die in ihrer
Definition so unterschiedlich wie die Weltreligionen sind und sowohl diesseitige
(Gesundheit, Vermögen, langes Leben) als auch jenseitige (Erlösung, Wiedergeburt,
Inkarnation) Verheissungen darstellen, steht kennzeichnend für die
Institution Kirche. Im Laufe der Säkularisierung wurden die Heilsgüter zum
Gemeinwohl, dessen Herstellung antiökonomischen und universalistischen
Ansprüchen gerecht werden musste. Demzufolge trat der Staat mit der Ethik
der Brüderlichkeit und der uneigennützigen Herstellung eines öffentlichen
Gutes gewissermassen das Erbe der Kirche an. Die Ethik unterscheidet sich im
Krankenhauswesen aber von dem in Familien geltenden Wert der Brüderlichkeit
und dem im religiösen Feld sich an religiösen Schriften und Glaubenssätzen
orientierten Verständnis der Brüderlichkeit massgeblich. Hierzu Bourdieu:
„Diesem bürokratischen Feld ist es allerdings niemals gelungen, seine Akteure
zu einem ebenso rückhaltlos aufopfernden Handeln zu bewegen wie es die
Familie (oder selbst die Kirche) vermag, und der Dienst an den staatlichen Interessen
steht immer in Konkurrenz zur Bedienung der persönlichen oder familialen
Interessen. Das öffentliche Recht muss daran erinnern, dass ,Behörden
381

keine Geschenke machen dürfen‘. Und tatsächlich ist behördliches Handeln, da;
individualisiert einer Privatperson zugute kommt, verdächtig wenn nicht illegal.“
(ebd.) Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass die rückhaltlose Selbstlosigkeit
eines Arztes sich massgeblich von derjenigen unterscheidet, die in einer
Familie durch ihre Mitglieder oder seitens der Kirche durch ihre Ordensmänner
und -frauen sowie Gläubigen erzeugt wird. Es bedarf folglich innerhalb des
säkularisierten öffentlichen Dienstes immer der Ermahnung ihrer Mitglieder an
ihre berufsständische Ethik. Gemein ist der Religion und dem öffentlichen
Dienst, dessen Sicherung dem Staat obliegt, das Dienen für eine höhere Sache.
Der Staat hat als Instanz die Anerkennung und Sicherung antiökonomischer
und im Dienst der Öffentlichkeit hergestellter öffentlicher Güter sowie die
ständische Entlohnung der sozialen Akteure zu gewährleisten. Durch die dem
Staat zugestandene Sicherung und Aufrechterhaltung des Gemeinwohls entstand
ein staatliches Quasi-Monopol, das Weber als staatliches Monopol auf
legitime Gewaltausübung (Weber, 1921/1972, S. 29) und Bourdieu als Monopol
symbolischer Gewalt erachtet. Der Staat hat die Macht über Zugehörigkeit oder
Ausschluss, über Rechte und Pflichten, Qualifikationen und Zugangsberechtigungen
und demzufolge über Anerkennung oder Diskreditierung zu entscheiden.
Den Ärzten als soziale Akteure, die dem Gemeinwohl dienen, kommen
nebst ihrem ständischen Habitus und ihrer Pflicht, im Dienste der Öffentlichkeit
zu handeln, auch Statusprivilegien zu. Den Akteuren des öffentlichen
Dienstes kommen gemäss Weber ein spezifisches „Amtscharisma“ und demzufolge
auch die Amtspflicht der Sicherung des Gemeinwohls zu, ausschliesslich
dieser Pflicht und keiner anderen höheren Macht sollen sie zu dienen haben.
Wie bereits erläutert steht die Ethik der Brüderlichkeit, die sich in den Institutionen
Kirche und Familie von unterschiedlichen Beziehungen bzw. Systeme
(Familienbeziehung/Glaubenssätze) nährt, im bürokratischen Feld immer in
Konkurrenz zur Bedienung der persönlichen und familiären Interessen. Der
ständische Ethos des sozialen Akteurs des öffentlichen Dienstes, dessen Unabhängigkeit
vom Markt- und Wirtschaftsgeschehen dadurch gewährleistet wird,
dass er ausschliesslich der höheren Sache, dem Gemeinwohl, und nicht der
Profitorientierung oder anderen profanen materiellen bzw. finanziellen Interessen
verpflichtet ist, wird durch die öffentliche Anerkennung seiner Tätigkeit,
seines standesgemässen Gehalts und weiterer Privilegien, die über das Rentenalter
hinaus gelten, gesichert (Schultheis, 2012, S. 3). Gemäss Weber orientiert
sich die Höhe des Gehalts eines legitimen Herrschers, von jenem aber der cha-
382

ismatische Herrscher divergiert, am hierarchischen Rang, der Verantwortlich-
keit der Stellung und am Prinzip der „Standesgemässheit“ (Weber, 1921/1972,
S. 127). Obwohl dem Arzt ein „Amtscharisma“ zugeschrieben wird, ähnelt
seine Lohnstruktur der eines legitimen Herrschers, was aus der bürokratischen
Verwaltungsstruktur eines öffentlichen Spitals herrührt. Schultheis verdeutlicht
die Entstehung eines ständischen Ethos im Dienst für eine höhere Sache folgen-
dermassen: „Aus dem Umstand, dass man keinen Partikular- und Profitinteres-
sen ,dient‘, sondern dem Gemeinwohl, erwächst ein spezifischer ständischer
Ethos der hier involvierten Akteure, ein „Amtscharisma“, basierend auf der
Würde, einer ,höheren‘ Sache zu dienen als den profanen materialistischen
Interessen des Marktes.“ (Schultheis, 2012, S. 3) In den folgenden Abschnitten
wird verdeutlicht, inwiefern ein ständisches Ethos durch die Entblössung der
Spielregeln und der „Illusio“ eines Feldes einer kontinuierlichen Demontage
ausgesetzt wird. Die Dualstruktur, die sowohl in Bezug auf das öffentliche Gut
Gesundheit als auch auf den sozialen Akteur mit einer Verkennung des Öko-
nomischen einhergeht, resultiert in einer institutionalisierten und inkorporier-
ten kollektiven Heuchelei. Die Verneinung des Ökonomischen ist, wie das reine
und uneigennützige Dienen im Interesse der Öffentlichkeit, Bestandteil des
„Amtscharismas“ der sozialen Akteure.
Mit dem Eintritt privater Anbieter in den Krankenhaussektor fand eine Primär-
vermarktlichung statt, die dazu führte, dass eine der wesentlichen Versor-
gungsinstitutionen des öffentlichen Dienstes potenziell marktwirtschaftlichen
Regeln, Prozessen und Strukturen unterworfen wurde, sich private Anbieter
neben die bis dahin rein öffentlichen stellten und ein regelrechter Sirenenruf
innerhalb der Ärzteschaft ausgelöst wurde. Dieser Paradigmenwechsel, der alte
Werthierarchien infrage stellt, der das Bildnis des sicheren Hafens in der Gestalt
des öffentlichen Krankenhauses ins Wanken bringt und seitens der Akteure zu
Verunsicherung und Desorientierung führt, wurde mit der Privatisierung öffentlicher
Krankenhäuser eingeläutet und zielte auf einen verstärkten Wettbewerb
unter den institutionellen Marktteilnehmern ab, der gleichzeitig in einem
Wettbewerb zwischen den sozialen Akteuren (v.a. in Privatspitälern anzutreffen)
resultierte. Die Idee, die sich hinter all dem verbarg, war die einer Qualitätserhöhung
durch gesteigerte Konkurrenz und dadurch auch durch das Ringen
um knappe finanzielle Mittel. Die privaten Krankenhäuser richten ihr Angebot
bewusst auf Kunden mit den nötigen finanziellen Ressourcen aus und
383

fühlen sich, wie ein Unternehmen der Privatwirtschaft, Marktgesetzen wie
Effizienzoptimierung, Gewinnmaximierung, Wettbewerb, Konkurrenz oder
leistungsorientierten Besoldungsstrukturen und dem Unternehmertum an sich
verpflichtet. Dieser erweiterte Möglichkeitsrahmen hat zur Spaltung der Ärzte-
schaft in zwei Lager, Stayer und Leaver, und zu einer Entzauberung des beruf-
lichen Selbstverständnisses, des kollektiv geteilten Selbst- und Rollenverständ-
nisses und den bis dahin einigermassen ausgeglichenen standesgemässen Privi-
legien geführt. Dies hat zur Folge, dass sich der erfahrene Kaderarzt mit seinen
inkorporierten Dispositionen, seinem Glauben an die „totale soziale Rolle“ des
Arztes und den damit einhergehenden ethischen Verbindlichkeiten, denen er
sich im Dienste der Allgemeinheit und im Dienste einer staatlichen Organisati-
on verschrieben hat, sich höchstkritischen und seinem eigentlichen Berufsethos
diametral entgegengesetzten Transformationsprozessen ausgesetzt sieht. Was
es bedeutet, aus einem – nach seinem Selbstverständnis – antiökonomisch ori-
entierten Bereich des öffentlichen Dienstes, dessen Produkt ein globales öffent-
liches Gut darstellt, ein sich an Marktgesetzen orientierendes System formieren
zu wollen, zeigt folgende Interviewaussage von Joachim A., Chefarzt eines
Kantonsspitals: „Letztlich, und nun wird es schon bald politisch,
ist es ein riesiger Irrtum, dass man die Kosten im
Gesundheitswesen durch den Markt regulieren kann. Dies ist
vielleicht der Kernpunkt von allem. Es ist ein grosser Irrglaube,
dass man das Gesundheitswesen durch den Markt regulieren
kann. Die Gesundheit ist keine Ware, die man produziert.“
Die Kommodifizierung – das zur Ware werden – des öffentlichen
Gutes Gesundheit bezweifelt ein Grossteilt der befragten Ärztegeneration, da
die Meinung herrscht, dass der Zugang zu Versorgungsinstitutionen durch die
OKP für jedermann gesichert ist und die Zwei- bzw. Dreiklassen-Medizin, die
in Grossbritannien bereits der Realität entspricht, die aber dem qualitativ hochstehenden
Gesundheitswesen der Schweiz anscheinend noch lange nicht blüht,
da die finanziellen Ressourcen, entgegen der von Ökonomen propagierten
Kostenexplosion, noch lange währen. Hierzu Xavier R., Arzt eines Privatspitals
und ehemaliger Kaderarzt eines Stadtspitals: „Aber, Geld hat es im
Gesundheitsbereich und in der Medizin absolut genügend. So,
dass ich mir gar keine Sorgen mache, auch nicht um die Frage,
ob es zu teuer ist und so weiter. Das ist für mich
überhaupt keine dominante Problematik. Die USA leben offensichtlich
auch mit 17 Prozent Ausgaben im Gesundheitswesen
384

vom Bruttonationalprodukt, und wir haben 11 Prozent stagnierend
jetzt in den letzten Jahren.“ Hingegen scheint der Marktcharakter
des Gesundheitswesens in den Köpfen der befragten Kaderärzte
wesentlich stärker verankert. Sein Kollege Emil E., Co-Chefarzt eines Kantonsspitals,
verdeutlicht in seiner Aussage die Vermarktlichung des Gesundheitswesens
durch den Eintritt privater Krankenhäuser: „Die kaufen einfach
den Markt. In bestimmten Bereichen kauft sich die berühmteste
Schweizer Privatklinikgruppe einfach den Markt.
Sie haben nun beispielsweise aus einem Stadtspital eine
gute Gruppe von Spezialisten abgeworben. Die Privatklinik
hat ihre Beziehungen, und dann kauft sie diese Gruppe einfach.
Sie kauft einfach den Markt. (…) Aus ihrer Sicht sind
sie schon die Besten. Sie haben einen guten Zuweiserstamm.
Ob sie nun akademisch oder innerhalb der Profession die
Besten sind oder von der wissenschaftlichen Reputation her,
das ist etwas anders. (…) Es ist einfach der Aufkauf des
Marktes, und sie bezahlen keine Lernkurve. Es ist im Prinzip
wie eine Fussballmannschaft, die Kapital hat. Bayern
München, die gute Talente spottet und dann kauft, selber
aber keine aufbaut. (…) Sie kaufen einfach den Markt, das
ist ein Geschäftsmodell.“ Emil E. ist ein Kenner betriebs- und volkswirtschaftlicher
Theoreme und Modelle, da er nach seiner Assistenzzeit eine
Auszeit nahm und ein MBA-Programm absolvierte. Seine berufliche Laufbahn
wird inskünftig kein Einzelfall mehr darstellen, was die Interviewpartner auch
vermehrt bestätigt haben und anhand des Bildungs- und Weiterbildungsangebots
seitens der Schweizer Universitäten in Bezug auf die Vermittlung betriebswirtschaftlichen
Wissens für Fachfremde und dabei insbesondere für
Mediziner ersichtlich ist. Dies stellt ein weiteres Indiz für die voranschreitende
Managerialisierung der Health Professionals dar.
Der Prozess der Ökonomisierung und Entzauberung hat zur Profanierung des
bislang antiökonomischen Wertespektrums der Medizin und der bisherig existierenden
Annahme des nicht handelbaren und unverkäuflichen öffentlichen
Gutes Gesundheit geführt. Wie bereits anhand des Forschungsstandes ersichtlich
wurde, beruht, bezogen auf die objektiven Strukturen, das zentrale Forschungsinteresse
auf der voranschreitenden Ökonomisierung innerhalb eines
wesentlichen Teilbereichs des öffentlichen Dienstes, nämlich des medizinischen
stationären Versorgungsbereichs und dabei insbesondere auf der Institution des
öffentlichen Krankenhauses und der ihr zukommenden Pflicht der Gewährleis-
385

tung eines egalitären Zugangs zu Versorgungsleistungen für alle. Bezogen auf
die subjektiven Strukturen steht die Frage nach der sich durch die Ökonomisie-
rung des Krankenhauswesens und ihrer Privatisierung ergebenden Konse-
quenzen für das berufsständische und bislang unvergleichliche ärztliche Ethos.
Die Ökonomisierung des öffentlichen Dienstes hat zu beträchtlichen Struktur-
veränderungen sowohl auf der Makro- und Mesoebene als auch auf der Mikro-
ebene geführt. Die Veränderungen der materiellen Gegebenheiten der Instituti-
on Krankenhaus in Bezug auf das Krankenhausmanagement und dabei insbe-
sondere auf Führungsstruktur, Hierarchie, Finanzierungsformen, Arbeitszeitre-
gelungen, Gehaltsstrukturen haben zu neuen Formen der Professionalisierung,
Spezialisierung und Managerialisierung geführt. Demzufolge konnte eine zu-
nehmende Auswirkung der strukturellen Veränderungen auf den Arbeitsalltag
des Krankenhauspersonals verzeichnet werden, die zu einer merklichen De-
montage des ärztlichen Standes und seines Status, des „Halbgott in Weiss“ im
selbstlosen Dienste der Allgemeinheit, beigetragen haben. Der Arzt als erwie-
sener Experte seines Berufsfeldes wird als Direktbetroffener und Zeitzeuge der
Transformation seines beruflichen Alltags zu einem essentiellen ethnographi-
schen Informanten, der wesentlich zum Verständnis der Transformations- und
Entzauberungsprozesse beiträgt. Die strukturellen und damit einhergehenden
institutionellen Veränderungen wirken sich unweigerlich auf den Habitus 60
und dessen Ensemble an Denk-, Handlungs- und Wahrnehmungen ihrer Ak-
teure, auf ihr berufsethisches Selbstverständnis und ihrem Berufsstand entspre-
chenden „Amtscharisma“ aus. Den Arzt umgibt ein von aussen zugeschriebe-
nes Charisma, das ihm als Amtsträger und Berufener im Besonderen durch
seinen Dienst für das Gemeinwohl aller, die Uneigennützigkeit seines Handelns
und der unvergleichlich starken Vertrauensbeziehung zwischen dem Arzt und
seinem Patienten zukommt. Die Zuschreibung des „Amtscharismas“ durch
staatliche Instanzen, durch Amtsträger und im Falle der Ärzteschaft durch die
Patienten trägt zur Legitimierung seines Charismas bei. Wie bereits im Kapitel
2.2 zur Feldtheorie Bourdieus erläutert wurde, ging das „Amtscharisma“, das
dem Arztberuf zugeschrieben wird, auch mit dem konstanten Verkennen der
ökonomischen Dimension seiner Tätigkeit und die des öffentlichen Gutes Ge-
sundheit einher. Weber prägte die Definition des „Amtscharismas“ exempla-
60 Der Habitus steht als Ensemble auch für die Grenzen des Fühlbaren und Machbaren.
386

isch: „Über die Geltung des Charisma entscheidet die durch Bewährung (…)
gesicherte freie (…) Anerkennung durch die Beherrschten. Aber dies ist (…)
nicht der Legitimitätsgrund, sondern sie ist Pflicht der kraft Berufung und Be-
währung zur Anerkennung dieser Qualität Aufgerufenen. Diese ,Anerkennung‘
ist psychologisch eine aus Begeisterung oder Not und Hoffnung geborene
gläubige ganz persönliche Hingabe.“ (Weber, 1921/2006, S. 243) Die Interviews
haben den Missmut der Ärzteschaft gegenüber der institutionellen Verwal-
tungsherrschaft und der damit einhergehenden Bürokratisierung der internen
Prozesse des öffentlichen Krankenhauses offenbart, denen sich, wie die Inter-
views mit Leavern gezeigt haben, auch die Privatkliniken nicht entziehen kön-
nen. Dieser Widerstand geht unter anderem mit der charismatischen Herrschaft
einher: „Die charismatische Herrschaft ist, als das Ausseralltägliche, sowohl der
rationalen, insbesondere der bürokratischen, als der traditionalen, insbesondre
der patriarchalen und patrimonialen oder ständischen, schroff entgegengesetzt.
(…) Die bürokratische Herrschaft ist spezifisch rational im Sinn der Bindung an
diskursiv analysierbare Regeln, die charismatische spezifisch irrational im Sinn
der Regelfremdheit.“ (Weber, 1921/2006, S. 245) Otto K., Chefarzt der Inneren
Medizin eines Kantonsspitals, fasste seinen Unmut gegenüber der Bürokratisie-
rung seiner alltäglichen Arbeit folgendermassen zusammen: „Was sicherlich
negativ ist, ist die Überadministration, dass alles
schriftlich erledigt werden muss. Das ,Scheiss-
Krankenkassenzeugs‘ geht nun wohl gar nicht mehr. Es kommen
viele Papiere zu uns, die nicht dem Patienten und niemand
ausser dem ,Kassenschangli‘ dienen, welcher dann seinen
Buchstaben X notieren kann. Wenn sechs Therapien verordnet
wurden, kommen dennoch bei jeder einzelnen Therapie wieder
die gleichen Fragen. Man muss es ausfüllen, ansonsten bezahlen
sie nichts. Sehr viel administrativer Leerlauf wird
verursacht, der aber nicht von uns stammt, der kommt von
aussen.“ Das geringe Verständnis der Ärzteschaft für bürokratische Abläufe
rührt auch daher, dass der Umgang mit diesen Prozessen und finanziellen
Kennzahlen kein wesentlicher Bestandteil der Ausbildung der Ärzteschaft der
befragten Generation darstellte, was gewisse Ärzte bemängelt haben, andere
zur Weiterbildung animiert hat und bei dritten eine deutliche Ablehnungshaltung
und Berufung auf ihre medizinischen Fachkompetenzen hervorgerufen
hat. Auch hierzu nochmals Weber: „Reines Charisma ist spezifisch wirtschaftsfremd.
Es konstituiert, wo es auftritt, einen ,Beruf‘ im emphatischen Sinn des
387

Worts: als ,Sendung‘ oder innere ,Aufgabe‘. Es verschmäht und verwirft, im
reinen Typus, die ökonomische Verwertung der Gnadengabe als Einkommensquelle
− was freilich oft mehr Anforderung als Tatsache bleibt.“ (Weber,
1921/2006, S. 245 f.) Besitz und Erwerb wird gemäss Weber demzufolge nicht
prinzipiell verschmäht, das traditionale und rationale der Alltagswirtschaft
jedoch schon. Die charismatische Herrschaft in ihrer ursprünglichen Form ist
streng an die Person und ihre Eigenschaften und der damit einhergehenden
Bewährung der beiden geknüpft. Besteht jedoch seitens der Anhängerschaft das
Bedürfnis eines andauernden Fortbestands dieses Charismas, bedarf es dessen
Veralltäglichung. Weber hat unterschiedliche Formen der Veralltäglichung
definiert, in Bezug auf den Arzt scheint folgende Form treffend: „Durch die
Vorstellung, dass das Charisma eine durch hierurgische Mittel seitens eines
Trägers auf andre übertragbare oder erzeugbare (ursprünglich: magische) Qualität
sei: Versachlichung des Charismas, insbesondere: „Amtscharisma“. Der
Legitimitätsglaube gilt dann nicht mehr der Person, sondern den erworbenen
Qualitäten und der Wirksamkeit der hierurgischen Akte.“ (Weber, 1921/2006, S.
249) In Bezug auf den Übergang des Charismas einer Ärztegeneration auf die
nächste spielt auch eine Rolle, was Weber die „... Nachfolgerdesignation seitens
des charismatisch qualifizierten Verwaltungsstabs und Anerkennung durch die
Gemeinde“ nennt (Weber, 1921/2006, S. 248). Im nächsten Unterkapitel wird
diese Form der Nachfolgerdesignation exemplarisch anhand beruflicher Laufbahnen
der befragten Ärzteschaft gezeigt, da anhand der Interviews die Wichtigkeit
sogenannter Förderer und zentraler Etappen einer ärztlichen Laufbahn
wie Auslandssemester bzw. -aufenthalte oder Habilitation für das Erreichen
eines Kaderarztpostens zum Ausdruck kommt.
Die objektiven und strukturellen Wandelungsprozesse, die sich massgeblich
aus der Ökonomisierung des Krankenhauswesens ergeben haben, trugen zu
merklichen subjektiven Veränderungen seitens der darin agierenden Akteure
und ihrer Dispositionen bei. Anhand der Interviews hat sich eine regelrechte
Ernüchterung der alten Schule offenbart. Der konstante Vergleich des Arbeitsalltags
des Stayers mit seinen abgewanderten Kollegen, die während der Studienjahre
teils auch Kommilitonen waren und sich dementsprechend nicht fremd
sind, hat zur Entzauberung des historisch gewachsenen ärztlichen Berufsstandes
beigetragen, womit auch die „Illusio“, dem Menschen etwas Gutes zu tun
und die Verkennung des Ökonomischen bei der Herstellung und Wiederher-
388

stellung des Gutes Gesundheit, an Glaubwürdigkeit verloren hat. Wie bereits
erwähnt, rührte dieser Vergleich indessen aus den strukturellen Veränderun-
gen, die sich durch den Eintritt von Privatkliniken und der daraus resultieren-
den neuen Alternative ergaben, und der Legitimierung dieser Klinik durch eine
zunehmende Abwanderung von Kaderärzten aus öffentlichen Krankenhäusern.
Mit dieser Abwanderung fanden neue Spielregeln Einzug ins Feld und die alten
wurden langsam enthüllt. Bourdieu hat die Idee der Verkennung der ökonomischen
Dimension folgendermassen beschrieben: „Wie aber jedermann weiss,
haben auch scheinbar unverkäufliche Dinge ihren Preis. Sie lassen sich nur
deshalb so schwer in Geld umsetzen, weil sie mit der Absicht einer ausdrücklichen
Verneinung des Ökonomischen hergestellt werden. Man sieht also, eine
wirklich allgemeine Wissenschaft von der ökonomischen Praxis muss in der
Lage sein, auch alle die Praxisformen miteinzubeziehen, die zwar objektiv ökonomischen
Charakter tragen, aber als solche im gesellschaftlichen Leben nicht
erkannt werden und auch nicht erkennbar sind. Sie verwirklichen sich nur
aufgrund eines erheblichen Aufwandes an Verschleierung oder, besser, Euphemisierung.“
(Bourdieu, 1992/2005b, S. 52) Aus der Ernüchterung der Stayer heraus
und durch die ständige Konfrontation mit dem durch die Privatisierung
verursachten neuen Möglichkeitsrahmen (Feldeffekt) entstand eine Diskrepanz
zwischen den objektiven Strukturen und den subjektiven, inkorporierten Werthaltungen
was gleichzeitig zur Infragestellung der „Illusio“ des Spiels führte.
Durch die Ökonomisierung des öffentlichen Gutes Gesundheit und die den
öffentlichen Versorgungsinstitutionen auferlegten Gesetzen „des neuen Geist
des Kapitalismus“ hat der Glaube an den eigenen Einsatz, in der Form eines
geringen bis nahezu inexistenten Privatlebens während der Assistenzarztzeit,
der steten Erreichbarkeit durch die Patienten, die Spitalleitung oder das eigene
Team in der teils geringen Freizeit und die Zurückstellung persönlicher Bedürfnisse
für das Wohl des Patienten, die angestrebte Karriere oder die Umsatzgenerierung
und der damit einhergehenden Konkurrenzfähigkeit des öffentlichen
Spitals dem Privatspital gegenüber, an Wirkkraft verloren und zu
weiteren Zweifeln an der „Illusio“ geführt.
Die eine Gruppe von Ärzten, die Stayer, versuchen, den Glauben an die Spielregeln
des öffentlichen Krankenhauses, an das öffentliche Gut, das per Definition
keinen marktwirtschaftlichen Regeln unterliegt und allen zugänglich ist,
und an ihre eigene Motivation, der kein egoistisches und selbstbereicherndes
389

Interesse am Dienst für die Allgemeinheit zugrunde liegen sollte (Stichwort:
Dualstruktur), aufrechtzuerhalten. Sie leben mit der sogenannten kollektiven
Heuchelei, der damit einhergehenden Verkennung des monetären Gehalts ihrer
ärztlichen Tätigkeit und dem nach Bourdieu benannten Interesse an der Unei-
gennützigkeit (intérêt du désintéressement). Sowohl Mauss in seiner Ethik der
Gabe als auch Bourdieu, der sich an die Theoreme von Mauss anlehnte, verfie-
len nicht der Illusion, dass die Ethik der Grosszügigkeit und Brüderlichkeit in
einem uneigennützigen, zweckfreien und reinen Gabentausch resultiert: „Beide
gehen davon aus, dass dieses gesellschaftliche Spiel ein gutes Mass an kollektiv
geteilter Heuchelei voraussetzt, eine Art ,gesellschaftlicher Lüge‘, wie Mauss es
nennt. Denn wie bei einem stillschweigenden Gesellschaftsvertrag ist es den
,Mitspielern‘ strikt verboten, die sich hinter der vermeintlichen Uneigennützig-
keit verbergenden Egoismen und Strategien zu benennen und aufzudecken. Im
Gabentausch, diesem archetypischen sozialen Tatbestand, geht es nach Ansicht
beider wahlverwandter Autoren um sehr ernste Einsätze und Interessen: Anerkennung,
Ehre, Überlegenheit, Macht, und für dieses Einsätze wird hart gerungen.“
(Schultheis, 2007, S. 71) Das Interesse an der Uneigennützigkeit hat
Bourdieu im Zusammenhang mit den Ausführungen zum wissenschaftlichen
Feld definiert und hat dabei den dem Feld zugrunde liegende Spielcharakter
und den Glauben an die im Feld herrschende „Illusio“ hervorgehoben: „Eine
Sublimation, die stillschweigend von jedem Neuzugang gefordert wird, und in
jener besonderen Form der Illusio beschlossen liegt, die zur Teilhabe am Feld
notwendig gehört, also im Wissenschaftsglauben, einer Art interesselosem
Interesse und Interesse an der Interesselosigkeit, das zu Anerkennung des
Spiels bewegt, zum Glauben, dass es das wissenschaftliche Spiel, wie man sagt,
wert ist, gespielt zu werden, dass es sich lohnt, und gleichzeitig die Gegenstände
bestimmt, die des Interesses würdig, bemerkenswert, bedeutend sind, jene
also, die den Einsatz lohnen. Es ist mit anderen Worten das Feld, oder genauer
gesagt, die antiökonomische Ökonomie und der geregelte Wettbewerb in ihm,
die diese besondere Form der Illusio hervorbringen, eben das wissenschaftliche
Interesse, ein Interesse, das im Verhältnis zu den herkömmlichen Interessen des
Alltags (und insbesondere denen des ökonomischen Feldes) als uneigennützig,
unentgeltlich erscheint. Doch unterschwellig ist das ,reine‘, das uneigennützige
Interesse ein Interesse an der Uneigennützigkeit, eine Art des Interesses, die zu
allen Ökonomien symbolischer Güter, allen antiökonomischen Ökonomien
gehört, wo es in gewissem Sinne die Uneigennützigkeit ist, die sich ,auszahlt‘
390

(das ist einer der radikalsten Unterschiede zwischen dem
,Wissenschaftskapitalisten‘ und dem einfachen Kapitalisten). So sind die Strate-
gien der Akteure in gewisser Weise immer doppelgesichtig, doppelsinnig, inte-
ressengeleitet und interessenlos, beseelt von einer Art Eigennutz der Uneigennützigkeit,
der völlig gegensätzliche, aber gleichermassen falsche, weil einseitige
Beschreibungen zulässt, die eine hagiographisch und idealisierend, die andere
zynisch und reduktionistisch, wenn sie aus dem
,Wissenschaftskapitalisten‘ einen Kapitalisten wie jeden anderen macht.“
(Bourdieu, 1998, S. 27) Der Leaver darf demzufolge nicht als ärztlicher homo
oeconomicus abgetan werden sowie der Stayer nicht als Gutmensch voller
Reinheit und Uneigennützigkeit emporgehoben werden darf. Es gilt infolgedessen
in Erfahrung zu bringen, inwiefern ein Feldeffekt wie der Eintritt eines
privatwirtschaftlich orientierten Spitalunternehmens die Einstellung eines Arztes
gegenüber seines Berufs bzw. seiner Berufung, seiner dem ärztlichen Ethos
verpflichteten Tätigkeiten und seinem inkorporierten und historisch gewachsenen
Habitus beeinflussen kann, wobei die Infragestellung der grundlegenden
Spielregeln und der bis anhin geteilten „Illusio“ durch die Abwanderung von
Arztkollegen und demzufolge von Insidern sich als besonders glaubenszerstörend
erwiesen hat.
Die Interviews haben gezeigt, dass vor allem hinsichtlich der Entlohnung der
ärztlichen Tätigkeit, der bislang kein Preis zugeschrieben wurde, was sowohl
mit der kollektiven Heuchelei als auch mit der Standeszuschreibung und dem
ärztlichen Dienst im Interesse der Öffentlichkeit einherging, ein grosser Redebedarf
bestand, was auf die innerhalb und zwischen den öffentlichen und privaten
Krankenhäusern existierenden differenzierenden Gehaltsstrukturen zurückzuführen
ist. Es wurde sowohl vom Anspruch auf eine dem Berufsstand
entsprechenden und gerechtfertigten Entlohnung, von hohen Diskrepanzen
zwischen öffentlichen und privaten Spitälern, die auf die Selektion des Patientengutes
und der gestellten Indikationen zurückzuführen sei, als auch von
auffällig hohen Gehältern gesprochen, was anscheinend einerseits mit dem
Fachbereich als auch mit dem Anteil behandelter Zusatzversicherten und dem
Kaderarzt dadurch zukommenden Honorar zusammenhänge. Für den Outsider
zeugten die Beschreibungen von einer hohen Intransparenz der Gehaltsstrukturen
sowohl innerhalb als auch zwischen den Institutionen. Der sich durch den
Eintritt marktwirtschaftlich orientierter Krankenhäuser erhoffte Wettbewerb
391

hat nicht nur im Aussenverhältnis, sondern auch innerhalb der Spitäler zu
Konkurrenzierungen geführt, wobei dieser vor allem in Privatspitälern anzu-
treffen sei und in einem regelrechten Kampf um die Patientenbehandlung re-
sultiere. Von dieser starken und vermutlich auch beabsichtigten internen Kon-
kurrenzierung in Privatspitälern haben sowohl Stayer, Rückkehrer als auch
Leaver berichtet. Nicht nur beim Gehalt wurde keine Preiszuschreibung vorge-
nommen, auch die Gesundheit an sich wurde als öffentliches Gut ohne Preis
versehen. Die Gesundheit, die gemäss der WHO als Ressource für das tägliche
Leben und nicht als Ziel des Lebens erachtet wird und zu den globalen öffentli-
chen Gütern zählt, kann, in Anbetracht der Tatsache, dass bereits heute eine
Zwei- bis Dreiklassenmedizin vorherrscht und den sozialen Unterschichten, die
für eine umfassende Gesundheitsversorgung notwendigen Ressourcen fehlen,
die den Zugang zu Versorgungsinstitutionen ermöglichen, den Merkmalen
eines globalen öffentlichen Gutes wie der Ausschliessbarkeit nicht mehr gerecht
werden.
Wie bereits im vorhergehenden Abschnitt angedeutet wurde, wäre es zu leicht,
den Leaver als ärztlichen homo oeconomicus zu verschreien, und dennoch trägt
er mit seiner Abwanderung und der Bekehrung weiterer Kollegen zur Legimi-
tierung der privatwirtschaftlich betriebenen Versorgungsinstitutionen bei. Der
Leaver wird im Sinne der Doppelstrukturiertheit als Spielverderber und Nest-
beschmutzer wahrgenommen, der die nackte Wahrheit offenbart, sich dem
ökonomischen Bereicherungsprozess hergibt und damit zum Abbau der „Illu-
sio“ des Feldes beiträgt. Die Leaver ihrerseits legitimierten ihren Abwande-
rungsentscheid durch die Hervorhebung ihrer gewonnenen selbstbestimmten
Work-Life-Balance, ihrer unternehmerischen Selbstständigkeit, im Rahmen
welcher sie über Investitionen entscheiden können, ohne an der Unterneh-
mungsführung beteiligt zu sein, und der flachen und den antiautoritären Hie-
rarchien. Sie sind sich aber im Klaren darüber, dass ihre Selbstständigkeit nur
solange Bestand hat, wie die Einnahmen der Zufriedenheit der Spitalleitung
entsprechen.
Zieht man die Tatsache in Betracht, dass die Mehrheit der befragten Kaderärzte
von der Auftragsforschung, die durch eine Insiderin initiiert wurde, Kenntnis
hatte, kann davon ausgegangen werden, dass wohl alle dazu tendieren würden,
ihre konkrete Entscheidung vor der Interviewerin zu legitimieren bzw. als
392

ational und moralisch vertretbar erscheinen zu lassen. Hinzu kommt ja auch
noch die allgemein beobachtbare kognitive Haltung des Suchens nach Kohärenz
bzw. Stimmigkeit und der Vermeidung von kognitiven oder moralischen
Dissonanzen. Der Stayer verdeutlichte in seinen Aussagen, weshalb er den
Verlockungen des Marktes standhält, welche Einstellung er gegenüber seinen
abgewanderten Kollegen vertritt, welche Gründe aus seiner Perspektive zu
einer Abwanderung führen und welche ökonomisch induzierte strukturelle
Veränderungen in subjektiven und folglich in berufsständischen und -ethischen
Anpassungen resultieren. Kognitive Dissonanzen, die durch den Eintritt privater
Versorgungsinstitutionen in ein sich vordergründig an symbolischen Kapitalien
orientierendes Feld hervorgerufen werden und den Arzt einer bislang
inexistenten Wahlmöglichkeit aussetzt, sind sowohl seitens der Stayer als auch
seitens der Leaver erkennbar. Der Entscheid für oder gegen diese neue Alternative
zieht eine Rechtfertigung sowohl gegenüber sich selber als auch gegenüber
seiner Familie, seinen Kollegen im medizinischen Feld, zu denen vermutlich
auch Leaver zählen, und seinem weiteren Umfeld nach sich. In dieser Rechtfertigungsposition
fühlten sich einige der befragten Ärzte, wodurch auch Sätze
wie folgender von Adrian L., Arzt eines Kantonsspitals, fielen: „Es ist ja
nicht eine Schande privatversichert zu sein, das kommt ja
noch dazu. (…) Ich war lange allgemeinversichert. Ich habe
mich erst vor ein paar Jahren privat versichern lassen, da
ich mir gesagt habe, dass jetzt die Zeit kommt, in welcher
ich das allenfalls gebrauchen kann. (…) Es ist ja auch
nicht so wichtig, da die Qualität auch für den Allgemeinversicherten
in der Schweiz sehr hoch ist.“ Der Stayer hat beispielweise
zu rechtfertigen, weshalb er den Sirenenrufen der Privatklinik nicht
folgt und somit auch eine mögliche monetäre Bereicherung ausschlägt und der
Leaver, weshalb er den Rufen gefolgt ist und dadurch gewissermassen einen
Verrat an seinen Kollegen im öffentlichen Spital in Bezug auf die Verneinung
des Ökonomischen begangen hat. Die moralischen Dissonanzen haben sich
dann offenbart, wenn die durch den Übertritt einhergehenden Anpassungen an
die neuen strukturellen Begebenheiten eine Angleichung des berufsethischen
Selbstverständnisses an die des homo oeconomicus bedingt haben. Seitens der
Leaver zeichnet sich eine nachträgliche Moralisierung der Handlungsschemata
und eine teils unverblümt desillusionierte Haltung gegenüber dem berufsalltäglichen
Handlungsablauf im privaten Krankenhaus ab. Moralische Dissonanzen
traten bei den Leavern dann auf, wenn durch die Abwanderung berufsethi-
393

sche Pflichten, wie der Lehre des Nachwuchses, dem Teaching, nicht mehr
nachgekommen werden kann. Im Zusammenhang mit der Lehre des Nach-
wuchses ist nebst der eigentlichen Wissensvermittlung auch die durch die arri-
vierten Kaderärzte getätigte Förderung potenzieller Kaderärzte gefährdet,
wodurch die Laufbahn des Nachwuchses entscheidend beeinflusst wird. Kogni-
tive Dissonanzen im Hinblick auf ihre Entscheidung traten bei den Leavern
auch im Zusammenhang mit der Bürokratisierung ihres ehemaligen beruflichen
Alltags im öffentlichen Krankenhaus auf. Das vermeintliche Entkommen der
Bürokratisierung, das als ein Beweggrund für die Abwanderung erachtet wur-
de, gelang den Leavern nicht. Einerseits aufgrund des in Privatspitälern geför-
derten Unternehmertums und der damit einhergehenden Selbstständigkeit und
andererseits aufgrund der äusserst geringen Zahl an Assistenten in Privatspitä-
lern, die in öffentlichen Spitälern teils die administrativen Tätigkeiten der Ka-
derärzte übernahmen.
Die mit der Ökonomisierung einhergehenden Privatisierungswellen im Kran-
kenhaussektor und die Orientierung am neuen Geist des Kapitalismus haben
eine Kluft zwischen den objektiven und subjektiven Veränderungen herbeige-
führt und die Bildung zweier Lager, das des Stayers und des Leavers, zur Folge.
Das von den Leavern entworfene Eigenporträt des selbstständigen und unter-
nehmerisch denkenden Arztes kann in intensivierter Form auch als das des
hohen Priesters der Marktgläubigkeit und das des sich bereichernden und dem
Ruf des Marktes gehorchenden Managers erachtet werden. Wohingegen mit
dem Stayer ein Bildnis eines Arztes gezeichnet werden kann, der sich dem
Gemeinwohl verpflichtet, den Rufen des Marktes trotzt und den standesgemäs-
sen ärztlichen Berufsethos aufrechtzuerhalten versucht. Gleichzeitig kann aber
auch ein Stayer proklamiert werden, der die Aufrechterhaltung der kollektiven
Verkennung und der traditionellen altertümlichen hierarchischen Strukturen
zur Sicherung der eigenen Position nutzt und so ein Stayer in Form eines an ein
veraltetes System gläubigen Idealisten zum Vorschein kommen lässt. Der
Leaver verursacht mit der Offenbarung der nackten Wahrheit die Profanisie-
rung seiner ärztlichen Tätigkeit, damit soll möglicherweise Legitimität für die
verstärkte Ausrichtung seines Handelns an monetären Gegenwerten erreicht
werden. Wohingegen der Stayer durch die – explizite oder implizite, beabsich-
tigte oder unbeabsichtigte – idealistische Hochhaltung berufsethischer Prämis-
sen allenfalls versucht, die eigenen Dissonanzen zum Verstummen zu bringen.
394

Die Stayer und Leaver lassen sich ebenso wenig in zwei klar abgegrenzte Kate-
gorien fassen, dafür sind die Motivlagen zu heterogen bzw. lassen sich nicht
eindeutig definieren, wie auch die in den folgenden Kapiteln definierten Kate-
gorien aus der transversalen Analyse als nicht abschliessend erachtet werden
dürfen. Das Bildnis eines Stayers und eines Leavers lässt sich nicht unter zwei
entgegengesetzte Kräfte subsumieren, wie dies in den letzten Zeilen geschah.
Die Interviewsituation ist vor Verzerrungen nicht gefeit. Hier ist die „reflexarti-
ge Reflexivität“ des Soziologen und seine notwendige Distanz zum Gesagten
gefragt, was Bourdieu folgendermassen erläutert: „Auch wenn sich die Befra-
gungssituation von der Mehrzahl der Austauschbeziehungen des alltäglichen
Lebens insofern unterscheidet, als sie sich die reine Erkenntnis zum Ziel setzt,
bleibt sie doch unausweichlich eine soziale Beziehung, die ihre [entsprechend der
verschiedenen Parameter, die wirksam werden können, variablen] Effekte auf
die Ergebnisse ausübt, die man erhält. (…) Allein die Reflexivität, die ja ein
Synonym von Methode ist, aber eine reflexartige Reflexivität, die auf dem sozio-
logischen ,Beruf‘, dem soziologischen ,Auge‘ beruht, erlaubt es, im Feld, also
während das Interview geführt wird, die Effekte der gesellschaftlichen Struk-
tur, innerhalb der sich dieses Interview vollzieht, wahrzunehmen und zu kon-
trollieren.“ (Bourdieu, 1993/2005a, S. 394) Sowohl der Leaver als auch der Stayer
sind als Chefärzte oder langjährige Leitende Ärzte Traditionalisten, die sich
durch die Ökonomisierung ihrer strukturellen Begebenheiten des Selbstverständnisses
ihres Berufsstandes mehr oder minder stark beraubt fühlen. Inwiefern
nun aber die Ökonomisierung des ärztlichen Arbeitsalltags und der strukturellen
Rahmenbedingungen in Bezug auf das Gesundheitswesen und den
öffentlichen Dienst zur Transformation der Anschauungen, des Werteverständnisses
und der Denk-, Wahrnehmungs- und Handlungsschemata der Kaderärzte
beigetragen hat, wird anhand folgender Kategorien geklärt: soziale Strukturen
innerhalb der Organisation, – spitalinterne, soziale Strukturen bzw. Beziehungen
und das damit einhergehende Rollenverständnis (kompetitiv versus
kollegial, ökonomische versus symbolische Anerkennung, flache versus steile
Hierarchie, Kundebeziehung versus Arzt-Patienten-Verhältnis) – und die arbeitsweltlichen
Paradoxien, dabei insbesondere Work-Life-Balance und Intensivierung
der Arbeitsbelastung, Professionalisierung versus Deprofessionalisierung,
Selbstständiger versus Arbeitnehmer, Manager versus Chefarzt. Im folgenden
Unterkapitel werden im Rahmen der biographischen Flugbahn die
Herkunft der interviewten Kaderärzte erläutert sowie ihre berufliche Laufbahn,
395

ihre vermeintliche Karriereplanung und ihre Spieleinsätze, die sie oft auch als
Opfer des Werdegangs bezeichnen.
5.1 Biographische Flugbahnen und Profile der Probanden
Die gegenwärtigen Transformationsprozesse im Gesundheitswesen, wo der
Staat einer öffentlichen Verantwortung für das Wohl der Bevölkerung nachzu-
kommen hat, stossen zu einem grundlegenden Umdenken an. Die Ökonomisie-
rung des Gesundheitswesens und des Krankenhauswesens im Besonderen
haben sowohl objektive als auch subjektive Veränderungen auf den drei Ebe-
nen Makro, Meso und Mikro zur Folge. Bezüglich der Transformationsprozesse
auf der Makroebene wird auf die Ausführungen im Kapitel 2 verwiesen. Bezo-
gen auf das Krankenhauswesen (Meso) ist eine Vermarktlichung festzustellen,
die sich anhand des Eintritts privatwirtschaftlicher Anbieter, die in Konkurrenz
zu den öffentlichen Institutionen vor allem im Hinblick auf die Behandlung
zusatzversicherter Patienten treten, bemerkbar macht. Private Anbieter können,
da sie einer privaten und folglich nichtstaatlichen Trägerschaft verpflichtet
sind, ihre Dienstleistungen, die einem selektiven Angebot an medizinischen
Leistungen gleichkommen, ihrer erwünschten Patientengruppe entsprechend
festlegen. Die Zwei-Klassenmedizin wird nicht nur ausschliesslich, aber ver-
stärkt durch die Privatkliniken institutionalisiert, und dies anhand des auf dem
Versichertenstatus basierenden Zugangs und der sich daraus ergebenden selektiven
Patientenauswahl (vornehmlich Zusatzversicherte). Die Kundenselektion
privater Krankenhäuser hat die Abwerbung von Zusatzversicherten von den
öffentlichen Spitälern zufolge. Diese Abwerbung führt zu fehlenden finanziellen
Einnahmen, die der Quersubventionierung der Allgemeinversicherten dienen.
Dem Vorwurf der selektiven Patientenauswahl konnten die Leaver bis
anhin mit dem Argument der fehlenden staatlichen Subventionen entgegenhalten.
Mit der Einführung der DRG und der damit einhergehenden möglichen
Platzierung auf der neuen Spitalliste wird dieses Argument merklich an Geltungskraft
verlieren. Der grossflächige Einzug von privaten Anbietern hat zu
einer Veränderungsdynamik, die beispielhaft für die Marktvergesellschaftung
durch Marktkonkurrenz steht, geführt, die massgeblich zur Entmonopolisierung
(von der Kirche zum Staat und nun zu privaten Anbietern) beiträgt. Das
Ringen um Privat- bzw. Halbprivatversicherte geht aufgrund der Tatsache,
dass Privatspitäler eine vernachlässigbare Anzahl an Assistenten einstellen und
396

ausbilden, einher mit dem Ringen um Fachkräfte und dabei vor allem um Ka-
derärzte. In diesem Zusammenhang erinnert das Abwerben von Fachkräften im
Spitalwesen an das Abwerben von sogenannten Portfoliomanagern in Finan-
zinstituten oder Key Account Managern im Konsumgütermarkt, da die Treue
und Zufriedenheit der Kundschaft deutlich mit dem Vertrauensverhältnis zwi-
schen Kunden und Kundenberater korreliert, was möglicherweise auch die
Privatspitäler dazu bewogen hat, vermehrt Kaderärzte einzustellen.
Diese Angleichung an den Konsumgütermarkt und das Bankwesen erklärt auch
folgende Parallelität. In einigen wenigen Interviews wurde der Vergleich zwischen
einem Krankenhaus und einem Unternehmen der Privatwirtschaft angestellt
und dabei zugestanden, dass Ersteres zusehends sich den Gesetzen des
Marktes zu stellen hat, sich dabei auch dem Wettbewerb mit Privatspitälern zu
stellen hat und demzufolge auch nicht mehr wie bis anhin auf die Defizitdeckung
der Kantone hoffen darf. Das Resultat soll ein gewinnorientiertes und
konkurrenzfähiges Gesundheitsunternehmen sein. Unverblümt und vereinfacht
ausgedrückt, würde diese durchgängige Infiltrierung marktwirtschaftlicher
Gesetze auch die Arzt-Patienten-Beziehung angreifen und diese zu einer profanen
Kundenbeziehung verkommen lassen. Die der Wiederherstellung der Gesundheit
dienende ärztliche Behandlung würde zur handelbaren Ware mit
einem Preis versehen und hätte zur Folge, dass der Patient zum Kunden wird
und dessen Konsum an gesundheitlichen Leistungen nur mit dem nötigen
ökonomischen Kapital käuflich wäre. Von der Mehrheit der befragten Kaderärzte
wird der Marktcharakter des Krankenhauswesens bzw. der Produktcharakter
der Gesundheit vehement abgelehnt, wodurch sich ein regelrechtes Widersetzen
gegen marktwirtschaftliche Instrumente, wie Prozessoptimierung,
Marketingprojekte, Strategiesitzungen oder Controllinggespräche, offenbart.
Dieser Widerstand rührt einerseits daher, dass ein hoher zeitlicher Aufwand
von den Kaderärzten für die Implementierung solcher Instrumente vorausgesetzt
wird, und andererseits kämpfen sie mit der eigenen Unwissenheit, da ihre
Ausbildung, die sie vor über zwanzig Jahren genossen haben, die Lehre betriebswirtschaftlicher
Prozesse und Modelle ganz einfach noch nicht beinhaltet
hat. Mit der Marktvergesellschaftung geht der Akt des Geldtausches, die nackte
Wahrheit, einher, die natürlich all denen widerstrebt, die die Verneinung des
Ökonomischen weiterhin aufrechterhalten wollen. Die Vergesellschaftung
durch Tausch auf dem Markt stellt der „... [Arche-]Typos alles rationalen Ge-
397

sellschaftshandelns ...“ (Weber, 1921/1972, S. 382) dar und steht, wie auch fol-
gende Definition Webers zeigt, im puren Gegensatz zur Ethik der Brüderlich-
keit und zum Dienst an und für alle: „Der ,freie‘, d.h. der durch ethische Nor-
men nicht gebundene Markt mit seiner Ausnutzung der Interessenkonstellation
und Monopollage und seinem Feilschen gilt jeder Ethik als unter Bürdern verworfen.“
(Weber, 1921/2006, S. 597 f.) Betrachtet man beispielsweise die Arzt-
Patienten-Beziehung und dabei die finanzielle Abgeltung der ärztlichen Konsultation,
so findet in den wenigsten Fällen eine offensichtliche Zahlung für die
ärztliche Leistung mit Geld in der Praxis offenkundig statt (Ausnahmen wie
Arztbesuch oder Spitalaufenthalte im Ausland oder die sofortige Begleichung
der Arztkosten in der Praxis von „Hand zu Hand“ wie in Frankreich sind darin
nicht enthalten). Erst im Nachhinein findet die Bezahlung seitens des Patienten
an den Arzt statt, diese wird aufgrund seiner monatlichen Prämienzahlung von
der Krankenkasse anteilsmässig rückerstattet. Weber beschreibt den Prozess
der Marktvergesellschaftung, dem sich das Gesundheitswesen und insbesondere
das öffentliche Krankenhaus ausgesetzt sieht, folgendermassen: „Die Vergemeinschaftung
kraft Geldgebrauchs ist der charakteristische Gegenpol jeder
Vergesellschaftung durch rational paktierte oder oktroyierte Ordnung.“ (ebd.)
Bei der paktierten oder oktroyierten Ordnung orientieren sich die Handlungen
an Werten, Normen und Ordnungen, wobei diese Handlungen von Kontinuität,
Dauerhaftigkeit und allgemeiner Gültigkeit geprägt sind, wohingegen die
Handlungen beim Geldgebrauch und bei der Markttransaktion lediglich am
Vertragsabschluss und gegenüber dem Tauschkontrahenten gültig sind und
anschliessend erlöschen (Mikl-Horche, 2010, zit. in Maurer, 2010, S. 107). „Die
Marktgemeinschaft als solche ist die unpersönlichste praktische Lebensbeziehung,
in welche Menschen miteinander treten können. Nicht weil der Markt
einen Kampf unter den Interessenten einschliesst. Jede, auch die intimste,
menschliche Beziehung, auch die noch so unbedingte persönliche Hingabe ist in
irgendeinem Sinn relativen Charakters und kann ein Ringen mit dem Partner,
etwa um dessen Seelenrettung, bedeuten. Sondern weil er spezifisch sachlich,
am Interesse an den Tauschgüter und nur an diesen, orientiert ist.“ (Weber,
1921/2006, S. 597 f.) Hierbei nimmt Weber auf die empirische Wirklichkeit Bezug,
in welcher sich die Abstraktheit des Marktes in seiner idealtypischen Form
relativiert. Das im Markt statuierte ausschliessliche Interesse an der Tauschbeziehung
definiert Weber folgendermassen: „Wo der Markt seiner Eigengesetzlichkeit
überlassen ist, kennt er nur Ansehen der Sache, kein Ansehen der Per-
398

son, keine Brüderlichkeits- und Pietätspflichten, keine der urwüchsigen von
den persönlichen Gemeinschaften getragenen menschlichen Beziehungen. Sie
alle bilden Hemmungen der freien Entfaltung der nackten Marktvergemein-
schaftung und deren spezifische Interessen wiederum die spezifische Versu-
chung für sie alle.“ (ebd.) Wobei er einräumen muss, dass die realen Marktbe-
ziehungen und das ausschliessliche zweckrationale Handeln durch Hemmnis-
se gekennzeichnet sind. Die Marktvergesellschaftung entfaltet ihre Wirkkraft in
den spitalinternen Prozessen (Mikro), wo Dynamiken der Rationalisierung
anhand neuer Finanzierungsmodelle und die strukturelle Angleichung öffentli-
cher Spitäler an private Krankenhäuser Zeugnisse der Transformationsprozesse
darstellen. Bezogen auf die Gehaltsstrukturen zeichnet sich eine Angleichung
der Privatspitäler an die der öffentlichen Spitäler ab (Belegarztstruktur versus
Festanstellung). Die Eigengesetzlichkeit des Marktes durchdringt auch die
Zusammenarbeit der Ärzte gleicher Fachbereiche in Privatspitälern, wo eine
hohe Konkurrenz und ein geringes Gemeinschaftsgefühl den Arbeitsalltag
beeinflussen und teilweise auch bestimmen. Der Wandel des beruflichen Um-
feldes der befragten Kaderärzte bedingt ein grundlegendes Umdenken ihrer-
seits und ruft Dissonanzen hinsichtlich ihrer beruflichen Wahrnehmung und
ihres beruflichen Selbstverständnisses hervor: von der Berufung zur profanen
Ausübung eines Jobs oder vom Arzt im Dienste aller zum Dienstleister im
Dienste der Kundschaft. Wie bereits in der Einleitung dieses Kapitels erläutert
wurde, gehorcht der ärztliche Habitus, die inkorporierte Praxis nach Bourdieu,
einer gewissen Schwerkraft und einem Verharrungsvermögen, wodurch sich
eine zeitliche Verzögerung zwischen dem Wandel der objektiven Strukturen
und der subjektiven Dispositionen ergibt. Die daraus entstehende Diskrepanz
zwischen der von der Spitalverwaltung, Politik und teilweise auch von den
konvertierten Kollegen erwarteten Praxis, der sich die Health Professionals in
ihrem Arbeitsalltag zusehends ausgesetzt sehen, und ihrem Habitus, bereitet
vor allem langjährigen Mitarbeitern grosse Mühe. Die internalisierten, subjektiven
Strukturen der Ärzteschaft, die ein wesentlicher Bestandteil des standesgemässen
Ethos sind, weichen demzufolge von den Erwartungen mancher
staatlicher Machtinhaber und spitalinterner Führungspersönlichkeiten ab. Diese
Diskrepanz führt bei einigen befragten Kaderärzten, die mit der zunehmenden
Konkurrenz privater Anbieter erst im Laufe und nicht bereits seit Anbeginn
ihrer beruflichen Laufbahn konfrontiert wurden, zu einem regelrechten Festhalten
an den ihnen vertrauten Strukturen oder zu Resignation. Andere wiederum
399

sehen in der Alternative Privatkrankenhaus die Möglichkeit, ihrer Karriere eine
neue Wende zu geben, und erzählen von Wendepunkten, bedingt durch Füh-
rungswechsel, persönliche und familiäre Begebenheiten, geringere Perspektive
des Erlangens der nächsten Karrierestufe oder die sogenannte Altersguillotine,
die sie zur Abwanderung bewogen haben. Die ethnographischen Zeugnisse der
Leaver, Stayer und Rückkehrer werden ihre Sichtweisen zum Ausdruck brin-
gen, bedingen aber bei der Interviewauswertung eine objektive Distanz zum
Gesagten. Im nächsten Abschnitt werden einige Eckdaten zu den befragten
Kaderärzten dargelegt, was insbesondere in Bezug auf die anschliessenden
beiden Kapitel der Interviewauswertung hilfreich sein wird.
Zur Erläuterung der soziodemographischen Zusammensetzung der interview-
ten Ärzte dient die Abbildung des Samples unter Kapitel 3.2.2, anhand welcher
ersichtlich wird: Der akademische Titel, das Pseudonym, das Alter, das Fachge-
biet, die zum Zeitpunkt des Interviews ausübende Funktion und die Träger-
schaft des Spitals, in welchem der Kaderarzt zum Interviewzeitpunkt tätig war.
Bezüglich der Fachgebiete wird eine Begrenzung auf die Innere Medizin und
die Chirurgie vorgenommen, integriert wurden zusätzlich die Verwaltung, die
kein medizinisches Fachgebiet darstellt, aber der Einfachheit halber so genannt
wurde. Von der Nennung der Spezialitäten bzw. Fachbereiche, die die Kader-
ärzte innerhalb ihres Fachgebietes betreuen, wurde explizit abgesehen, was mit
der Gewährleistung der Anonymität der befragten Akteure zusammenhing.
Insgesamt wurden zweiundzwanzig Akteure befragt. Diese Zahl setzt sich
folgendermassen zusammen: zwei CEOs, dreizehn Kaderärzte aus öffentlichen
Spitälern bzw. Kantonsspitälern und sieben Ärzte aus Privatspitälern. Die drei-
zehn Kaderärzte, die auch als Stayer bezeichnet werden, setzen sich aus zehn
Chefärzten (Lena C., Beat U., Daniel S., Andreas L., Emil E., Hans S., Joachim
A., Karl K., Petra S. und Otto K.) und drei Leitenden Ärzten (Klaus K., Bernard
S. und Martin A.) zusammen, wobei die Mehrheit dieser Kaderärzte einem
Fachgebiet der Medizin entstammt (zehn Medizin, zwei Chirurgie, einer Anäs-
thesie). Karl K. und Bernard S. stellen die beiden interviewten Rückkehrer dar,
die sich nach der Tätigkeit in einem Privatspital wieder bewusst für ein öffentli-
ches Spital entschieden haben. Bei den sieben Ärzten der Privatspitäler, die
Leaver, lässt sich keine solch eindeutige Funktionszuteilung vornehmen, da die
hierarchischen Strukturen in privaten Krankenhäusern keine entsprechenden
Positionszugehörigkeiten ausmachen lassen. Betrachtet man ihre letzte Position
400

am öffentlichen Spital, d.h. diejenige, die sie vor ihrem Eintritt ins Privatspital
innehatten, zeigt sich folgendes Bild: Drei Chefärzte (Yann S., Walter I. und
Christian N.), drei Leitende Ärzte (Victor H., Adrian L. und Xavier R.) und ein
Oberarzt (Bernd A.). Die Curriculum Vitae dieser sieben befragten Ärzte sind
auch online zugänglich, jedoch lässt sich mehrheitlich aus den publizierten
Daten ihr letzter Arbeitsort nicht entnehmen. Dies kann entweder darauf zu-
rückzuführen sein, dass die online gestellten Daten unabsichtlich unvollständig
sind oder aber aus der Absicht gründen, dass eine von potenziellen Patienten
dadurch vorausgesetzte langjährige Tätigkeit am Privatspital sowohl von grosser
Loyalität dem Privatspital gegenüber als auch einer erwiesenen Fachkompetenz
zeugt. Im Rahmen der Interviews erstellten die befragten Ärzte stetig eine
mündliche Kurzzusammenfassung ihres Werdegangs, diesen Zeugnissen zufolge
sind die befragten Ärzte seit mindestens vier Jahren bzw. höchstens fünfzehn
Jahren am Privatspital tätig. 61 Die Altersstruktur, die bei den Ärzten der
Privatspitäler auf geschätzte Werte, die anhand der CVs und der mündlichen
Aufzeichnungen ihres Werdegangs im Rahmen der Interviews eruiert wurden,
weist ein Spektrum zwischen Anfang fünfzig bis Mitte sechzig auf. Als ein nicht
zu verachtender Wandel der geschlechtsspezifischen Struktur der Ärzteschaft
wurde im Rahmen der Interviews die zunehmende Feminisierung der Ärzteschaft
beobachtet. Anhand des Samples wird ersichtlich, dass unter den zwanzig
befragten Kaderärzten nur zwei Chefärztinnen vorzufinden sind. Diese
Samplezusammensetzung widerspiegelt das auch heute noch gängige Geschlechterverhältnis
auf Stufe Chefarzt. Beachtet man die Ärztestatistik der
FMH des Jahres 2010, so sah im stationären Sektor auf Stufe Chefarzt die Aufteilung
folgendermassen aus: 1‘510 Chefärzte (11.5% 62 aller Ärzte im stationären
Sektor) davon 145 Frauen (9.6%) und 1‘365 Männer (90.4%) und auf Stufe Leitender
Arzt folgendermassen: 1‘707 Leitende Ärzte (13.0% aller Ärzte im stationären
Sektor) davon 371 Frauen (21.7%) und 1‘336 Männer (78.3%) (FMH, 2012,
S. 400). Hierzu ein zusätzlicher Verweis auf die statistischen Zahlen zur Feminisierung
des Arztberufs im Kapitel 2.3.2. Im Fokus des folgenden Unterkapitels
stehen im Sinne des ethnographischen Forschungsansatzes die biographischen
61 Yann S., ehemaliger Chefarzt eines Kantonsspitals, der Anfang 2000 ins Privatspital wechselte, scheint gemäss der
Homepage der Privatklinik nicht mehr dort tätig zu sein.
62 Im stationären Versorgungsbereich waren 2011 insgesamt 13‘123 Ärzte (100.0%) tätig. Diese Plätze teilen sich 1‘510
Chefärzte (11.5%), 1‘707 Leitende Ärzte (13.0%), 2‘915 Oberärzte (22.2%) und 6‘991 Assistenzärzte (53.3%).
401

Flugbahnen der interviewten Kaderärzte, wobei ein besonderes Augenmerk auf
ihre Herkunft und den Verlauf ihres Werdegangs gelegt wurde. Bereits in die-
sem sowie auch in den nachfolgenden Unterkapiteln wird eine Unterteilung
zwischen den Stayern, Rückkehrern und Leavern vorgenommen, wodurch die
Differenzierung verdeutlicht werden soll und die unterschiedlichen Sichtweisen
zum Ausdruck kommen.
Die befragten Kaderärzte wurden im Vorfeld zum Gespräch über die Dissertationsthematik
und über eine der zentralen Forschungsinteressen informiert, der
zunehmenden Abwanderung von Kaderärzten aus öffentlichen Krankenhäusern
hin zu privaten Spitälern. Mehrheitlich fanden die Interviews in den Büros
der Ärzte statt, lediglich die Interviews mit Andreas L. und Daniel S. wurden in
Besprechungsräumen abgehalten. Der zeitliche Rahmen variierte zwischen 40
und 90 Minuten, wobei auf das kürzeste Interview, dasjenige mit Daniel S., ein
E-Mailaustausch folgte, worin er zu den möglichen Abwanderungsgründen
nochmals ausführlicher Stellung nahm. Das längste Interview wurde mit Petra
S. geführt, die im Anschluss an ihren Arbeitsalltag ausführlich bereit war, Rede
und Antwort zu stehen.
5.1.1 Die soziale Herkunft der Probanden
Der weitverbreitete Glaube der vererbten Berufung der ärztlichen Profession
und dessen Ethos und die Reproduktion aus Ärztedynastien heraus konnte
anhand des Samples, das dieser Arbeit zugrunde liegt, nicht bestätigt werden.
Die Mehrheit der Kaderärzte stammt aus dem Kleinbürgertum und der Arbeiterschaft.
Auf die Frage hin, ob Ärzte bereits in der eigenen Familie vertreten
seien, kam zumeist eine kurze Antwort, die verlauten liess, dass der Vater entweder
Handwerker, Facharbeiter, Händler, Bankfachmann oder selbstständiger
Kleinunternehmer war. Daniel S. und Karl K. bezeichnen ihre Herkunftsfamilien
als Arbeiterfamilien, die aus der Generation des Zweiten Weltkrieges
stammen, wobei Karl K. im Gegensatz zu Daniel S. ausführlich über die
Kriegserfahrungen seiner Eltern und deren Geschwister berichtet. Mehrheitlich
fügten die Ärzte sogleich an, dass überwiegend keine akademische Vorbildung
seitens der Eltern bestand. Der Interviewte blieb auch zumeist das einzige Familienmitglied,
das in der Herkunftsfamilie eine akademische Ausbildung
absolvierte und demzufolge auch eine ärztliche Tätigkeit ausübt. Lediglich Otto
K., Walter I. und Xavier R. berichten von Brüdern, die so wie sie selber ein Me-
402

dizinstudium absolvierten und das Interesse an der Medizin bei ihnen auch
verstärkt haben. Petra S., Otto K., Yann S. und Xavier R. entstammen aus Ärzte-
familien, worüber sie auch ausführlich berichten. Otto K. erläutert anhand der
Erfahrungen aus seiner Kindheit, weshalb er sich, wie auch seine Brüder, wo-
von einer als Professor im akademischen Bereich und ein anderer als Chefarzt
tätig ist, für eine Tätigkeit im stationären Sektor und bewusst gegen eine Haus-
arztpraxis entschieden hat: „Es scheint eine familiäre Krankheit
zu sein. Meine Grosseltern und Eltern waren bereits Mediziner
bzw. meine Mutter und meine drei Brüder – alle sind
Mediziner. Also das ist wirklich ein wenig in der Familie
gewesen, was aber nicht heissen soll, dass ich nicht versucht
habe etwas anderes zu machen. (…) Aber die Praxis kam
für mich nicht infrage. Dies haben meine Eltern gemacht und
niemand von uns wollte dies danach. (…) Erstens ist man
natürlich mit der Praxis aufgewachsen. Es war Dauerbetrieb.
Wir waren alle der Meinung, dass es spannender ist, sich in
Neuem zu engagieren, als in der Applikation. Wir wollten
nicht ausschliesslich mit bekanntem Wissen arbeiten.“ Petra S.
hingegen berichtet, dass sie ursprünglich in die Fussstapfen ihres Vaters treten
wollte: „Ich wollte nie diesen Posten, den ich jetzt habe.
Ich wollte immer Hausarzt werden, wie mein Vater. Ich wollte
immer eine Praxis.“ Im Laufe des Interviews mit Petra S. verdeutlicht
sich ihr anhaltender Einsatz für die Hausarztmedizin, und sie zeigt gleichzeitig
die Schwierigkeiten auf, mit denen die Hausärzte zusehends zu kämpfen haben:
„Was bei der Hausarztbetreuung sehr gut ist, ist, dass
man eine umfassende Betreuung einer Familie machen kann,
man kennt den sozialen Hintergrund und sie begleiten einen
Menschen über Jahre. Ich bin nun dreizehn Jahre hier, ich
habe Patienten hier, die ich von Beginn weg habe, so wie
ein Hausarzt gewissermassen. Wenn man einen Patienten über
Jahre kennt, dann ergibt sich daraus zum einen eine ganz
andere Beziehung und zweitens kennt man den Patienten auch
viel besser. Man muss ihn nur anschauen und erkennt schon,
ob es ihm gut geht oder nicht. Es ist eine Kombination von
einfacher und teilweise auch komplexer Medizin, deshalb
engagiere ich mich so stark für den Erhalt der Hausmedizin.
(…) Heute ist es frustrierend für einen Hausarzt, heute
geht der Patient zu ihm und ohne, dass er es weiss, geht
dieser noch zum Herzspezialisten, zum Rheumatologen, zum
Gastroenterologen oder er wünscht eine Weiterweisung. So
403

wird der Hausarzt nur noch zum Triageur, der Zeugnisse ausfüllt
und Überweisungen vornimmt, was es bestimmt auch
nicht so attraktiv macht. (…) Ich denke, dass die Hausarztmedizin
nach wie vor attraktiv ist, doch benötigt es neue
Modelle, weg von der Einzelpraxis hin zu Gruppenpraxen, da
erstens der finanzielle Druck kleiner wird und die Ressourcen
besser ausgenutzt werden können und vielleicht auch
gleitende Zeiten angeboten werden könnten.“ Im Gegensatz zu
Petra S. prophezeit Bernd A. keine grosse Zukunft: „Ich muss es so sagen,
der Hausarzt ist eigentlich ein Auslaufmodell, obwohl
man ihn konservieren möchte. Der Hausarzt muss von so vielen
Bereichen, so viel wissen und à jour sein und mit dem
Spezialisten mithalten können, und das schafft er nicht,
denn viele der Hausärzte waren in den Spitälern Assistenten
und nicht Oberärzte, das muss man wissen. Entscheidungen
fällen, können sie erst auf Stufe Oberarzt. Wenn sie sagen
können: Ich habe diesen Patienten operiert, aus diesen und
jenen Gründen, und ich habe das operiert.“ Andreas L. würde
ihm hinsichtlich der zunehmenden Spezialisierung nicht widersprechen, jedoch
würde er dies hinsichtlich der Zuschreibung der Wichtigkeit, die Bernd A. den
Spezialitäten bzw. Fachbereichen gegenüber vornimmt, tun: „Wir haben ein
hohes Niveau in der Feuerwehr, jeder meint aber, dass wir
nur den Umweltgiftspezialisten, den Bombenentschärfer, usw.
in der Feuerwehr benötigen. Diese braucht es auch, aber es
braucht in erster Linie mal jene, die ein Feuer löschen
können, von diesen braucht es die Mehrheit. Von den anderen
aber braucht es nur ganz wenige.“ Petra S. veranschaulicht im Rahmen
des Gesprächs mehrmals den ziel- und prozessorientierten sowie kooperativen
Führungsstil des CEOs ihres Kantonsspitals und zeigt auf, wie bedeutend
ihrer Meinung nach die Zusammenarbeit zwischen dem ambulanten und stationären
Sektor ist: „Auf der Notfallstation haben wir einen riesigen
Zulauf, sodass wir nun, nach etwa sieben- oder achtjährigem
Kampf soweit sind und die Stadtärzte auch davon
überzeugen konnten, dass sie den Notfall bei uns machen, wo
wir alle Vorhalteleistungen anbieten können, anstatt zwei
Notfallstationen zu haben, zu den Hausärzten aber niemand
kommt. Nun haben wir fünfundzwanzig Ärzte aus der Stadt,
die in der Notfallstation des hiesigen Spitals den Notfall
für die Stadt machen. Ein Patient, der gehfähig ist, wird
bei uns auf der Notfallstation von einem Hausarzt betreut.“
404

Ihr Engagement gepaart mit durchgängiger Zielstrebigkeit und ihre Prämisse,
mit kompetenter und professioneller Leistung vorankommen zu wollen, die sie
als Notwendigkeit für das Bestehen als Ärztin gegenüber ihren männlichen
Kollegen, oft auch Konkurrenten, erachtet, hat zu einem vorbildlichen Karrie-
reverlauf geführt, wie auch folgende Zusammenfassung zeigt: „Man muss
sicherlich eine gleichwertige Leistung erbringen oder einen
Zacken mehr. Aber ansonsten hier im Spital, ich war ja die
erste Frau hier als Chefärztin im Spital, auch Professorin
und alle diese Dinge, ich war vielleicht doch ein wenig ein
Novum. Auch am Universitätsspital auf der Abteilung meiner
heutigen Spezialität war ich eine der ersten Professorinnen,
war die erste Spezialistin innerhalb meines heutigen
Spezialgebietes und überhaupt die Einzige. War auch die
erste Spezialistin innerhalb meines Fachbereichs in der
Schweiz, die habilitiert war.“ Der Karriereverlauf, den die Mehrheit
der Ärzte als zufällig bezeichnet, ist mehrheitlich durch Förderer, Ausbilder
bzw. Kaderärzte, Auslandsaufenthalte, Kombination von klinischer Tätigkeit
und akademischer Forschung und schliesslich die Habilitation gekennzeichnet.
Joachim A. spricht in Bezug auf seine berufliche Laufbahn nicht von Zufällen
und Schicksal, sondern von Glück: „Sie haben ja gehört, dass ich
ein paar Mal Glück gehabt habe. Ich sehe dies als Glück an,
es gibt ja immer wieder gewisse Knackpunkte in einer Karriere,
teilweise kann man diese selber beeinflussen, teilweise
ist es einfach die Konstellation.“ Auf die beruflichen Laufbahnen
wird unter Kapitel 5.1.2 ausführlicher eingegangen. Petra S. hat die
Wichtigkeit der Unterstützung und Förderung seitens der Kaderärzte im Laufe
ihrer eigenen beruflichen Karriere erlebt, weshalb sie als Frau und Chefärztin
die Förderung junger Ärztinnen als eine ihrer eminent wichtigen Aufgaben im
Rahmen ihrer Führungsposition und ihrer Aus- und Weiterbildungstätigkeit
sieht: „Was einfach wichtig ist, so glaube ich, ich habe ja
auch immer wieder geschaut, dass ich Frauen nachziehe, ist,
dass man als Frau einfach sich selber bleibt.“ Und sie fügt
folgenden Satz hinzu: „Es gibt vielleicht Frauen, die etwas burschikos
sind oder so, aber man sollte versuchen sich einfach
treu zu bleiben, echt und authentisch bleiben.“ Auch
Lena C. und Otto K. teilen die Leidenschaft für die Lehre und das Teaching der
Assistenzärzte, was Lena C. folgendermassen ausdrückt: „Es ist auch
irrsinnig immer wieder mit Studenten oder jungen Assisten-
405

ten zusammenzuarbeiten und man anschliessend sieht, was aus
ihnen wird.“ Insbesondere Otto K. hat im Laufe des Gesprächs die hohe
Relevanz des öffentlichen Krankenhauses als Lehr- und Forschungsinstitution
betont: „Der grösste negative Punkt ist, dass wir keine Medical
School sind. Also wir haben sehr viele Kliniken, die A-
Kliniken sind und akademisch arbeiten. Aber wir sind keine
Ausbilder. Wir sind nur Mitausbilder. Natürlich nehmen wir
Deutsche und Schweizer hier auf, aber es wäre toll, wenn
wir ein Teaching Hospital sein könnten und nicht einfach
attached. Dass wir eine Medical School werden, das ist eine
meiner ehrgeizigen Aufgaben in meiner verbleibenden Zeit,
dass wir Studenten im Master ausbilden, dass wir also die
klinische Seite der Ausbildung teilweise übernehmen können.
Die Bachelorseite müssen wir nicht machen. Wir sind ein
ideales Ausbildungsspital. Wenn sie heute an ein Universitätsspital
in Zürich oder Bern gehen, dann erzählen mir
meine Chefarztkollegen, dass der normale Lungenkrebspatient
nicht mehr zu ihnen komme. Sie hätten nur noch diese mit
zwei Bypässen, einem Hirnschlag und einer schweren Diabetes.
Alles was die anderen also nicht wollen, schickt man
zu uns. Wir hier sind Grundversorger. Wir sind das Stadtspital,
das Kantonsspital, der Tertiärversorger in der Region.“
Auch Christian N., der im Gegensatz zu den anderen Leavern bereits
seit fünfzehn Jahren im Privatspital tätig ist, stimmt Otto K. zu: „Ich finde
der Chefarzt hat zwei Sachen zu tun: das eine ist die Ausbildung
der Assistenten, Organisation der Klinik und Behandlung
allgemeinversicherter Patienten mit schwierigen
Fällen.“ Und das andere sei: „Das ist das eine, und das soll
auch recht honoriert sein. Daneben kann man sagen, du hast
zehn oder zwanzig oder dreissig Privatbetten, im Prinzip
würde ich als Spital sagen, du hast so viele, wie du
willst, da das Spital ja auch daran verdient und dies auch,
wenn er nichts vom Honorar abzieht.“ Dabei scheint Christian N. zu
entgehen, dass er als ehemaliger Chefarzt in seinem beruflichen Alltag im Privatspital
die beiden ersten Pflichten, denen ein Chefarzt nachzukommen hat,
nicht erfüllt. Und auf die an diese Antwort anschliessende Frage, dass eine zu
hohe Anzahl an Betten für Zusatzversicherte die Gefahr der Kannibalisierung
von Betten für Allgemeinversicherte zur Folge haben könnte, antwortet er:
„Nein, nein, ein Spital hat immer freie Betten. Die einzige
Gefahr ist, dass der private Patient schneller dran kommt.
406

Zum Beispiel für Operationen, welche nicht dringend sind.
Aber es war noch nie so, dass man einen Patienten mit einem
Notfall nicht hätte operieren können, ob er nun allgemeinversichert
oder privatversichert war. Und zudem hat der
privatversicherte Patient ja die Möglichkeit in alle Privatkliniken
zu gehen. Das Kantonsspital, das öffentliche
Spital, hat ja einen Bonus, da man denkt, dass das Kantonsspital
besser ist oder die besseren Ärzte dort arbeiten.
Das denkt man heute schon viel weniger.“ Im Laufe der
Forschungsphase und den damit einhergehenden zahlreichen Besuchen von
Kantonsspitälern und Privatspitälern sowie aufgrund des steten Austauschs
mit Kaderärzten öffentlicher Spitäler und weiterer Informanten aus dem Feld
kam durchwegs die zahlenmässige Knappheit der Betten sowohl seitens der
Abteilungen für Allgemeinversicherte als auch seitens derjenigen für Zusatzversicherte
zum Ausdruck. Seine Aussage verdeutlicht aber auch, dass die
Behandlung zusatzversicherter Patienten einen monetären Zugewinn bzw. ein
Honorar aus der persönlichen Erbringung medizinischer Leistungen verspricht,
und offenbart somit die nackte Wahrheit der vom Versichertenstatus abhängigen
Entlohnung. Im Rahmen des Kapitels zu den arbeitsweltlichen Paradoxien
werden die Gehaltsstrukturen als Entlohnungs- und zugleich leistungsabhängigem
Anreizsystem verdeutlicht.
Sowohl Otto K. als auch Petra S. erläuterten, wie sehr das familiäre Leben dem
Berufsalltag des Vaters in der Praxis untergeordnet wurde und wie bewusst sie
als Kinder die geringe Freizeit, die ihren Eltern durch den Beruf der Mutter
bzw. des Vaters zugestanden wurde, miterlebten. Bei der Hausarztpraxis des
Vaters von Petra S. kann von einer Gemeinschaftspraxis gesprochen werden,
dies nicht im neuzeitlich angewandten Sinne, sondern im Sinne einer gemeinschaftlich
geführten Praxis, in welcher der Vater die Rolle des Arztes einnahm
und die Mutter die der Buchführerin, bei Ferienabwesenheit der Praxisschwestern,
die der Pflegefachfrau und bei kleineren ambulanten Eingriffen die der
Operationsassistentin. Petra S. beschreibt die damalige familiäre Situation und
die offensichtliche Vermengung des beruflichen und privaten Lebensalltags
folgendermassen: „Bei uns war die Praxis im Wohnhaus integriert,
nicht mal eine Türe hat beides abgetrennt. Bei uns
war immer Durchgangsverkehr, nach der Schule bin ich inmitten
der Praxis im Parterre gelandet. (…) Das war ein durchgängiges
Haus mit nur einer Treppe und auch nur einem Tele-
407

fon. Wenn folglich ein Anruf kam, dann wusste man nie, ist
dies nun privat oder für die Praxis. Bei uns waren die Praxis
und der Haushalt eine Einheit. (…) Das Familienleben
hat man dem Beruf des Vaters untergeordnet. Das Leben des
Vaters war die Medizin und die Mutter hat sich quasi diesem
angepasst oder untergeordnet. (…) Und am Mittag kamen Telefonate
der Patienten oder die Hausglocke hat geklingelt,
wir haben Telefone beantwortet, an der Haustüre Patienten
entgegen genommen. Später war meine Arbeit am frühen Morgen
immer, dass ich um sechs Uhr die Türe öffnen ging, damit
die Patienten ins Wartezimmer gehen konnten, da sie teilweise
bereits um halb sieben kamen. Das war vollständig
integriert. Für uns Kinder war es schon spürbar, wir konnten
aber auch gleichzeitig unsere Freiräume gestalten, da
die Eltern keine Zeit für uns hatten. Im Alltag war der
Vater mehr oder weniger inexistent. Er kam lediglich am
Mittag Mittagessen, und am Abend kam er von der Besuchstour
so spät nach Hause, dass wir ihn kaum gesehen haben. Erst
als wir älter wurden, hatten wir mehr Kontakt mit ihm.“
Anhand dieser Aussage verdeutlicht sich die Vereinheitlichung der Professions-
, Organisations- und Privatrolle des Vaters von Petra S. (Manzeschke & Nagel,
2006). Wie bereits zu Beginn dieses Unterkapitels erläutert wurde, war sich Otto
K. bereits zu Beginn seiner beruflichen Laufbahn im Klaren darüber, dass er
nicht Hausarzt werden möchte. Otto K. greift in diesem Zusammenhang einen
weiteren wichtigen Faktor auf, nämlich die Intensivierung des beruflichen Alltags,
und die sich daraus ergebenden, teils auch zahlreichen, Opfer, die das
Ärztesein mit sich bringen, wie geringe Freizeit, hohe Arbeitsbelastung und die
starke Verflechtung des Arbeitsalltages und des Privatlebens, wobei diese Faktoren
besonders im Rahmen der Erläuterungen zu den ersten Assistenzarztjahren
verlautbart wurden: „Wir wollten nicht ausschliesslich mit
bekanntem Wissen arbeiten. À la longue muss ich auch sagen,
dass diejenigen meiner Kollegen, welche in die Praxis gingen,
viel eher ein Burnout hatten. Das sind Situationen,
welche ich nie erlebt habe. Ich kam auch nie in die Situation,
dass ich am Morgen nicht gerne aufstehe, weil ich
meinen Job nicht gerne mache, dafür ist er einfach zu spannend.“
Inwiefern die Arbeitsintensität sich im Laufe der beruflichen Laufbahn
verändert hat und inwiefern die 50-Stunden-Woche, die teilweise als massiver
Eingriff in die Ausbildung der Assistenzärzte bezeichnet wurde und gleichzeitig
aber auch als Indiz für das sich wandelnde Berufsverständnis der jungen
408

Ärztegeneration erachtet wird, eine deutliche Forderung nach oder aber Auferlegung
von einer gesunden Work-Life-Balance zeugt, wird aus Sicht der Kaderärzte
im Rahmen des Kapitels zu den arbeitsweltlichen Paradoxien erläutert.
Die Mehrheit der befragten Kaderärzte ist verheiratet und hat Kinder, ihre
Anzahl variiert in all jenen Fällen, in denen die Ärzte im Interview auch bereit
waren, von der eigenen Familie zu erzählen, zwischen zwei und vier Kindern.
Lediglich von Klaus K. und Petra S. war zu vernehmen, dass sie keine Kinder
haben. Petra S. begründet diesen Entscheid folgendermassen: „Ich wollte
immer hundertprozentig und zwar ohne Abstrich Medizin machen.
Da ist bei Frauen immer noch die Frage nach Familie
und Kindern. Und ich fand immer, dass wenn ich etwas mache,
dann mache ich es vollumfänglich. Die Alternative war ein
Bauernhof und ein paar Kinder, aber auch das hätte aufgehen
müssen. Ich hatte nie das ,Fünfer und der Weggen-Denken‘,
ich hatte immer das Gefühl, da der Beruf mir immer zuvorderst
stand, dass wenn ich ein Kind hätte, dann würde dieses
oder der Beruf leiden. Deshalb habe ich auch das Ziel
zielstrebig verfolgt.“ In den wenigsten Fällen entschied sich der
Nachwuchs für ein Medizinstudium, lediglich Andreas L., Yann S. und Xavier
R. berichten von ihren Töchtern, die denselben Weg wie ihre Väter und teilweise
auch wie ihre Mütter eingeschlagen haben. Zumeist wird von den Söhnen
berichtet, dass sie sich entweder für ein Wirtschafts-, Rechts- oder Philosophiestudium
entscheiden, mehrheitlich fügten in diesen Fällen die Ärzte hinzu, dass
sie sich gegen ein Medizinstudium entschieden hätten, da sie den Beruf des
Vaters als zu anstrengend wahrnehmen. Andreas L. drückt sich hierzu folgendermassen
aus: „Ich habe eine Tochter, die nun auch Medizin
macht. Die Söhne nicht, die sind etwas bequem und wollen
nicht so viel arbeiten.“ Und Hans S. nimmt folgendermassen dazu
Stellung: „Keines meiner Kinder wird dasselbe machen wie ich.
Der eine studiert Wirtschaft, der andere Jura und meine
Tochter hat gerade Architektur abgeschlossen.“ Auf die Frage
hin, ob der inskünftig zu erwartende monetäre Verdienst die Studienwahl bzw.
Berufswahl der heutigen Jugend beeinflusst, nimmt Xavier R. folgendermassen
Stellung: „Nur ein Beispiel, ich weiss von (…) meinen Kindern,
dass die Berufswahl ihrer Kollegen sehr unter dem
angesprochenen Einfluss steht, und dies egal ob im Bereich
Recht oder Ökonomie, es spielt in beiden eine Rolle. Bei
409

den Juristen existiert das interessante Phänomen, das kann
ich jetzt auch gerade per Zufall sagen, wer wird Strafverteidiger
und wer geht in den Wirtschaftsbereich.“ Xavier R.
stellt demzufolge die These auf, dass die Wahl des Studiengangs durch die in
Aussicht gestellte überdurchschnittlich hohe Entlohnung beeinflusst wird. Die
Interviews haben gezeigt, dass die Gehaltsstrukturen sowohl die Gemüter der
Leaver als auch die der Stayer erregen. Der Rückkehrer Bernard S. hingegen
vertritt folgende Meinung: „Es sind sowieso hohe Gehälter, nach
meiner Beurteilung gehören wir sowieso alle zu den Spitzenverdienern.
Wenn mir heute einer sagt, in dieser Preisklasse,
in welcher wir heute noch immer sind, er verdiene zu
wenig, dann kann ich dies nicht nachvollziehen.“ Und auch
Petra S. zeigt wenig Verständnis für ihre Kollegen, die sich über ein zu tiefes
Gehalts beklagen: „Ansonsten sind Ärzte aber ,Jommeris‘
(Anm.d.A. Schweizerdeutscher Wortgebrauch. Jommeris steht
für all jene, die sich gerne beklagen), wie die Bauern, ...
Sie müssen übers Geld und über alles jammern.“ Die Entlohnungssysteme
variieren von Kantonsspital zu Kantonsspital sehr stark, auch bei
den Privatspitälern konnte keine Einheitlichkeit festgestellt werden, was mit
der Belegarztstruktur, der zunehmenden Anzahl an festangestellten Ärzten und
der offenkundigen Konkurrenz zwischen und innerhalb den Fachbereichen
zusammenhängt. Die Gehaltsstrukturen und die Auskunftsbereitschaft hinsichtlich
der monetären Einnahmen und ihre Zusammensetzung wird im Kapitel
zu den Paradoxien der ärztlichen Arbeitswelt vertieft erörtert.
Klaus K., Yann S., Christian N. und Xavier R. berichten, dass ihre Frauen Ärztinnen
sind, hierzu Yann S.: „Meine Frau ist auch Ärztin, das kommt
auch noch dazu (beide lachen). Wir haben die Tochter sicherlich
nicht aufs Medizinstudium hinauf gelupft. Auch
meine Frau hat gesagt, dass Probleme hinsichtlich des Timings
mit dem FMH machen und Kinder haben und so auftreten.
Gewisse Gebiete sind einfach schwierig.“ Yann S. spricht auch den
gegenwärtig noch bestehenden Entscheidungskonflikt an, Kind oder Karriere,
der sich eine Frau vor dem Entscheid zum Medizinstudium zu stellen hat. Petra
S. hat sich bewusst gegen Kind und Familie entschieden, und auch wenn mit
Gruppenpraxen im ambulanten Sektor und Teilzeitstellen im stationären Sektor
auf Stufe Oberarzt Möglichkeiten geschaffen wurden, um Familie und Beruf
kombinieren zu können, so stellt die Wahl in eine Kaderposition noch immer
410

ein Hürdenlauf für all jene dar, die beides unter einen Hut zu versuchen krie-
gen. Klaus K. beispielsweise berichtet, dass er seine Assistenzarztstelle im Uni-
versitätsspital dem Umstand zu verdanken hat, dass die Bereitschaft der Vorge-
setzten Teilzeitstellen zu fördern bzw. Ärztinnen, die nebst Medizinerinnen
auch Mütter sein wollen, neue Anstellungsmöglichkeiten zu bieten, fehlt:
„Meine Vorgängerin in der Abteilung am Universitätsspital
wurde schwanger, folglich konnte ich ihren Weiterbildungsplatz
erhalten. Der Chef damals war nicht so freundlich und
teilte ihr mit, dass er sie nach dem Urlaub nicht mehr anstellen
werde und teilte ihr weiter mit, dass er nicht wolle,
dass sie eine Teilzeitausbildung mache.“ Auch Lena C.
musste sich dieser Diskriminierung stellen, und Petra S. antwortet auf die Frage
hin, ob sie sich als Frau je benachteiligt gefühlt hat, mit einem deutlichen Nein
und fügte folgende Ausnahme hinzu: „Nein, nein, nein. Das einzige
Mal als es wirklich ein Nachteil war, ist, als ich zweimal
im Leben eine Stelle nicht erhalten habe. In dem kleineren
Kantonsspital zum ersten Mal, also nicht bei meinem späteren
Partner, sondern bei seinem Leitenden Arzt. Als ich
mich als Frau gemeldet habe, hat er gesagt, das können Sie
vergessen, denn falls Sie kommen müssen, dann sind Sie
schwanger oder verheiratet und so. Hier erhalten Sie keine
Stelle. Ich habe es dann aber über die Hintertür gemacht
... Ich habe es immer über die Leistung gemacht.“ Lena C.
sprach im Gegensatz zu Petra S. die geschlechterspezifischen Rollenzuschreibungen
aktiv an, was auch damit zu tun hatte, dass Lena C. bereits als Kind
eine höhere schulische Ausbildung aufgrund ihres Geschlechts und dem damaligen
Rollenverständnis nicht zugetraut wurde: „Weil mein Vater den
Eindruck hatte, dass Mädchen sowieso heiraten, und dann sei
dies eine Fehlinvestition. Das war rückblickend, so glaube
ich, sehr gut gewesen, denn eigentlich war dies ein klarer
Ansporn. (…) Es herrschte also die Vorstellung, dass man
nicht für das geboren ist.“ Sowie Petra S. kann auch Lena C. auf eine
vorbildliche Karriere zurückblicken, wobei Lena C. über das Durchsetzungsvermögen,
das sie gegenüber ihren männlichen Kollegen im Laufe ihrer Ausbildung
sowie während ihrer Oberarztjahre an den Tag zu legen hatte, ausführlicher
berichtet: „Und dann habe ich gesagt, was benötigt man,
damit man am damaligen Spital Oberarzt wird? Und dann sagte
mein Chef, also Frauen werden nie Oberarzt. Dann habe ich
gesagt, wir sind nicht dümmer als Männer. Und dann hat er
411

gesagt, aber die bringt man nicht los, wörtlich. Also, dass
die, dass wenn man die als Oberarzt einstellt, werden die
nicht zum Chef gewählt. Die hatten eben an diesem Spital
ganz viele, die Chefärzte wurden, und dann hatte er das
Gefühl, dass Frauen als Chefärztinnen nicht gewählt werden,
und demzufolge bleiben die bei ihm hängen.“ Hierzu muss angefügt
werden, dass der Kaderarzt, der diese Worte gegenüber Lena C. verlauten
liess, später zu ihren wichtigsten Förderern gehörte. Lena C. spornten die offensichtlich
auf der Geschlechterzugehörigkeit basierenden Abweisungen an: „Ja,
natürlich ist es mühsamer gewesen, aber umgekehrt, wenn ich
ein Junge gewesen wäre, dann hätte ich vielleicht nicht so
viel Widerstand gehabt und damit nicht so viel Motivation.
Jetzt am Schluss bin ich denen dankbar, dass sie das nicht
haben wollten. Dann habe ich gedacht, den Typen zeig ich
es, das ist nun ein wenig böse gesagt. Und so ist das.“
Sowohl Lena C. als auch Petra S. berichten, dass die Benachteiligung der Frau
abnimmt, je höher ihre Position in der Spitalhierarchie angesiedelt ist, wodurch
ihnen ganz offensichtlich auch eine andere Legitimität seitens ihrer männlichen
Kollegen zugesprochen wird. Hierbei muss beachtet werden, wie in der Einleitung
zu diesem Kapitel bereits berichtet wurde, dass auf zehn Chefärzte nur
eine Chefärztin kommt, was vermutlich stark mit der fehlenden Förderung
angehender weiblicher Ärztinnen korreliert.
Eine erneute Betrachtung der Ehepartner der befragten Kaderärzte zeigt, dass
Petra C. mit einem ehemaligen Chefarzt verheiratet ist, während Lena C. keine
Eckdaten zu ihrem Privatleben preisgibt. Bei Adrian L. arbeitet die Ehefrau in
seiner Praxis im Privatspital mit, die Frau von Daniel S. ist bzw. war in der
Pflege tätig, und die jetzige Frau von Otto K. ist Hebamme, von seiner ersten
Frau, die Mutter seiner Kinder, hat sich Otto K. getrennt. Von Trennungen und
Scheidungen berichten die Kaderärzte, wenn überhaupt, dann nur sehr verhalten,
von der Schwierigkeit den Arztberuf mit dem Familienleben und dem
Freundeskreis zu vereinbaren, berichten sie hingegen ausführlicher, was Hans
S. exemplarisch erläutert: „Ich war Assistent in der Intensivstation
mit Zwölfstunden-Schichten, was bedeutet, dass man sieben
Tage à zwölf Stunden arbeitete. In der ersten Woche
arbeitete man am Tag, in der zweiten Woche in der Nacht und
in der dritten Woche hatte man sieben Tage frei, das bedeutete,
dass ich während dieser Zeit völlig ausserhalb jeglicher
sozialen Normalität war. Ich habe dies dann neun Mona-
412

te lang gemacht. In dieser Zeit ist man für die eigene Beziehungsperson,
wenn man in einer Beziehung lebt, für die
Kinder, aber auch für die weitere soziale Umgebung einfach
nicht vorhanden, und dies war schwierig.“ Auf diese fehlende und
teils geringe Freizeit für die eigene Familie und die eigenen Bedürfnisse blicken
die Mehrheit der befragten Kaderärzte mit grosser Wehmut. Bei Walter I., einem
angesehenen ehemaligen Chefarzt eines Kantonsspitals, war dies mitunter
ausschlaggebend für die Abwanderung in ein Privatspital: „Bis ich für
eine Chefarztposition fit war, war ich auch bereit, so viel
zu opfern, das muss man auch. Ab fünfzig müssen sie aber
eine vernünftige Life-Balance finden, ansonsten werden sie
für die Mitarbeiter und die Familie unerträglich, das hätte
ich aber im Paket Kantonsspital nicht gesehen. Ich muss nun
wieder eine Life-Balance haben. (…) Ich sehe meine Familie
wenig. Im Winter habe ich meine Kinder am Morgen beim
Schlafen gesehen und am Abend, wenn ich nach Hause kam,
beim Schlafen gesehen. Das bringt es doch überhaupt nicht.“
Bei anderen wiederum stellt diese, von Walter I. treffend als fehlende oder
gestörte Work-Life-Balance bezeichnet, den Grund gegen eine erneute Wahl des
Arztberufs dar, wie Beat U. erläutert: „Einfach, von 1981 bis vor zwei
Jahren, habe ich nur für die Medizin gelebt. Gut, ich habe
alles für meine Familie gemacht, ich habe vier Kinder. Aber
ich habe nichts für mich gemacht. Ich würde was anderes
machen, was komplett anderes machen, ich würde aufs Konservatorium
gehen.“ Beat U. ist, wie die grosse Mehrheit der befragten Kaderärzte,
ein äusserst engagierter Arzt, der den Glauben an die „totale soziale Rolle“
noch nicht verworfen hat, gleichzeitig aber Ansätze von Desillusionierung
zeigt, was auch die Rahmung seines Interviews offenbart hat. Beat U. fasst
exemplarisch zusammen, was die Kaderärzte in ihrer Zeit als junge Assistenzärzte
am Arztberuf fasziniert hat: „Das Spannende an der Medizin ist
das Erkennen, was dem Patienten fehlt, sein Leiden. Dies
herauszufinden fand ich spannend. Es ist wie ein Kriminalroman.
Man hat ein paar Symptome, Hercule Poirot hat ein
paar Indizien, welche man dann richtig zusammenstellen
muss, damit man zu einer Diagnose kommt oder eben den Täter
findet. Sich dieses Wissen aneignen zu können, das ist genial.
Und dass dann dies auch noch die richtige Konsequenz
hat, dass man eine Krankheit, dann nicht lediglich diagnostizieren,
sondern auch behandeln kann, das ist genial. Das
Arbeiten mit Leuten, mit jungen Assistenten, in welchen man
413

teilweise auch das Feu sacré erkennt oder aber diejenigen,
die sich damit anstecken lassen, das ist enorm befriedigend.
Das Weitergeben an Erfahrungen, das Weitergeben dessen,
was man gesehen hat, ist enorm befriedigend, vor allem
auch wenn man sieht, dass dies aufgenommen wird. Ich bin
nun bald seit zwanzig Jahren als Arzt tätig.“
Die ursprüngliche Begeisterung, die sich hinter der Wahl des Arztberufs verbarg,
ist leicht auf zwei Nenner zu bringen: das Interesse am und für den Patienten
sowie die Faszination für die Medizin als Wissenschaft. Wie anhand der
Biographien bereits ersichtlich wurde, konnten sich nur Petra S., Otto K., Yann
S. und Xavier R. durch die ärztliche Tätigkeit ihrer Eltern inspirieren lassen. Bei
Walter I., Xavier R. und Otto K. entschieden sich die Geschwister für ein Medizinstudium,
wodurch insbesondere bei Walter I. und Xavier R. die Faszination
für den Arztberuf verstärkt wurde. Nur wenige der befragten Kaderärzte waren
sich von Kindesbeinen an im Klaren darüber, dass sie Medizin studieren
wollen. Klaus K. und Karl K. gehören zu den Ausnahmen, ersterer verspürte
bereits knapp nach seinem zehnten Lebensjahr den Wunsch, Arzt zu werden,
und zweiterer beschreibt seine bereits in jungen Jahren existierende Begeisterung
für den Arztberuf folgendermassen: „Ich wollte schon im Kindergarten
immer Arzt werden. Ich hatte schon bereits im Kindergartentäschchen
immer Salbe und Pflaster dabei und habe
alle versorgt, die da irgendwie einen Unfall hatten. Da war
ich schon immer dabei. Das war schon immer mein Job gewesen,
mein Berufsziel. Dann habe ich mit einigen Hindernissen
Medizin studiert. Und dann wollte ich eigentlich Kinderarzt
werden, da ich einen guten Draht zu Kindern habe.
Dann haben sie mich im Praktikum auf eine Krebsstation gesteckt,
und dann war das zu Ende. Ich hatte sterbende und
leidende Kinder gesehen und dann wusste ich, das werde ich
nicht schaffen, das schaffe ich einfach psychisch nicht, da
gehe ich daran zugrunde. Ähnlich wie die Kinderheilkunde
ist ja die Innere Medizin, und dann wusste ich, dass dies
auch etwas ist, was mir sehr gefallen würde.“ Karl K. ist der
Einzige aus dem Sample, der deutlich offenbart, wie sehr Schicksäle von Patienten
ihn über den Krankenhausalltag hinaus beschäftigen: „Ich lebe da
vielleicht in einer anderen Welt, aber das ist auch gut so.
Das ist vielleicht eher das, was die suchen. Die schalten
den Riegel um und sind weg. Mich hat das immer beschäftigt,
meine Arbeit und meine Probleme nehme ich auch heute immer
414

nach Hause. Ich habe schon Zeit für die Familie, aber danach
beschäftigt mich das. Ich denke dann darüber nach,
überlege und mitunter muss ich dann auch hierher fahren und
das Problem lösen.“ Mit „die“ spricht Karl K. die heranwachsende
Arztgeneration an, die seiner Meinung nach eine klare Distanz zur „totalen
sozialen Rolle“ des Arztes demonstriert und den Arztberuf zusehends als Einkommensquelle
und als Job erachtet und nicht mehr als Berufung versteht. Eine
Befürchtung, die auch andere Kaderärzte in den Interviews verlauten liessen
und in den nachfolgenden Kapiteln nochmals ausführlicher betrachtet wird.
Otto K. beispielsweise hätte sich auch ein Philosophiestudium vorstellen können,
welches heute sein Sohn absolviert; Lena C. wuchs zu einer Zeit auf, in der
das Erlangen der Hochschulreife für ein Mädchen keine Selbstverständlichkeit
darstellte und hätte sich, nachdem sie sich gegen ihren Vater durchgesetzt hat,
nebst der Medizin auch ein Studium der Mathematik oder der Physik vorstellen
können. Daniel S. studierte bereits Chemie und Naturwissenschaften, als er sich
für die Medizin entschied; Karl K. war ein erfolgreicher Musiker und studierte
nebst der Medizin drei Semester Informatik, und Bernard S. wollte ursprünglich
Journalist werden, weshalb er vor seinem Studium einige Semester Islamwissenschaften
und Wirtschaftsgeschichte studierte. Biologie, Chemie, Physik,
Mathematik und Philosophie scheinen die wissenschaftlichen Disziplinen darzustellen,
die sich unter den befragten Kaderärzten grosser Beliebtheit erfreuen,
auch die Leidenschaft für die Musik verbindet einige von ihnen. Das Interview
mit Emil E. liess ein weiteres Interessengebiet zum Vorschein kommen. Unter
den zwanzig befragten Kaderärzten waren Emil E. und Bernd A. die Einzigen,
die nebst der Medizin ein grosses Interesse an den Rechtswissenschaften und
der Ökonomie zeigten. Bernd A. verdeutlicht sein Interesse folgendermassen:
„Medizin war für mich bereits ab der ersten Klasse immer
spannend gewesen. Immer. Ich habe das immer verfolgt und
hatte immer das Gefühl, dass ich besser als unser Hausarzt
sein möchte, als derjenige, den wir hatten, da dieser nicht
gut war. (…) Also ich hätte mir gut vorstellen können im
Vermögensberatungsbereich, im Bankbereich, im privaten Vermögensbereich
tätig zu sein. Ich wäre dann auch nach St.
Gallen gegangen. Dort hatte es dann aber einfach zu viel
Mathematik gehabt, und dies hat mich dann irgendwie abgestossen,
und deshalb habe ich dann Medizin gemacht.“ Und Emil
E. entschied sich schliesslich aus folgendem Grund gegen die Rechtswissen-
415

schaften: „Es ist eine solch pseudo, sophistizierte Form, und
das fand ich blöd. Also dies ist bei den klassischen Anwälten
so, es sei denn, sie sind ein Wirtschaftsanwalt und
können irgendwelche Mergers einfädeln, das ist dann noch
was anderes. Das sind auch solche Sprachwerker.“ Emil E. gehört
innerhalb der befragten Gruppe von Kaderärzten zu den wenigen, die nebst
ihrem Medizinstudium eine betriebswirtschaftliche Weiterbildung absolvierten.
Petra S. betonte nach dem gemeinsamen Gespräch, wie sehr die Weiterbildung
in den Wirtschaftswissenschaften heute von Relevanz sei und bereits eine konstituierende
Bedingung im Bewerbungsprozess darstelle. Vor allem MBA-
Programme erfreuen sich grosser Beliebtheit seitens der Ärzteschaft. Bei der
Betrachtung des Kantonsspital St.Gallen beispielsweise fällt einem eine enge
Zusammenarbeit mit der Universität St.Gallen auf. Auf die Frage hin, weshalb
Emil E. ein MBA in Betracht zog, antwortete er folgendermassen: „Das ist
aus einem Bruch heraus entstanden. Irgendwann fand ich,
dass es hier blöd ist, und es war auch eine Denkpause, das
war es, aber sie hat etwas gebracht. Zumindest kann ich nun
den Wirtschaftsteil der NZZ qualifiziert lesen.“ Mit Bruch
spricht er dieses eine Jahr zwischen seiner Assistenzarztzeit und seinen Wiedereintritt
in den Krankenhausalltag an, währenddessen er einen MBA an der
Universität St.Gallen absolvierte. Diese Auszeit entstand aus der Frustration
heraus, die er während seiner Assistenzarztjahre erlebte hatte, die er als teils
unnütz erlebte und auch so bezeichnete. Die Inkorporierung des ärztlichen
Jargons fand bei keinem Arzt in solch ausgeprägter Weise statt wie bei Emil E.,
was vermutlich im engen Zusammenhang mit seiner Weiterbildung in Betriebswirtschaft
steht und seiner heutigen Zusatzfunktion als Leiter der medizinischen
Stabstelle (nebst seiner eigentlichen Funktion als Co-Chefarzt eines
Kantonsspitals), innerhalb welcher er sich unter anderem um Medizincontrolling,
Medizininformatik, Qualitäts- und Riskmanagement kümmert.
Die Faszination, die die Kaderätze schliesslich zur Erlernung des Arztberufs
bewegt hat, setzt sich zusammen aus dem anhaltenden Interesse an der Medizin
als Wissenschaft und als Forschungsbereich, an der damit einhergehenden
detektivischen Ursachenforschung, wie Daniel S. und Beat U. dies wörtlich
veranschaulichen, an den handwerklichen Fähigkeiten, die für gewisse Fachbereiche
essentiell sind, und an den alltäglich neuen Herausforderungen, die an
den Arzt gestellt werden. Martin A. beschreibt den Reiz an der Herausforde-
416

ung, die eng mit der detektivischen Arbeit zusammenhängt, folgendermassen:
„Dass jeder Tag etwas Neues ist, eine Herausforderung. Fast
nichts, was sich einfach so wiederholt. Eine gewisse Spannung
darin. So diese Herausforderung jeden Tag. Jeder Patient,
man fängt wieder von vorne an, obwohl es viel Routine
gibt, ist doch jeder einzigartig und ist immer wieder etwas
Neues. Wie wenn sie Maler sind und immer wieder ein neues
Bild machen können. Jedes Bild ist wieder anders und ist
einzig.“ Daniel S., Otto K. und Petra S. nähren ihre Leidenschaft am Arztberuf
durch ihre Lehrtätigkeit, der Vermittlung ihres Fachwissens und damit
einhergehend durch die Förderung des Nachwuchses. Andere wiederum wie
Daniel S. berichteten von der für sie essentiell wichtigen Teamarbeit und fügen
hinzu, dass dies auch einer der Gründe darstellt, der gegen eine Abwanderung
in eine Privatpraxis spricht. Er berichtet, dass vor allem beim Belegarztsystem,
wo nicht für jeden Belegarzt die Integration seiner Arztpraxis im Spital gegeben
war, man mit der Situation des Einzelkämpfertums in Arztpraxen leben können
musste, da die Ärzte meistens nur für operative Eingriffe oder weitergehende
Abklärungen, die hochspezialisierte und teure Gerätschaften bedingten, die
Infrastruktur des Privatspitals in Anspruch nahmen. Je höher der Spezialisierungsgrad
einer ärztlichen Ausbildung, umso stärker wird auch die Kombination
zwischen der intellektuellen Tätigkeit und dem benötigten medizinischen
und operativen Handwerk hervorgehoben, bei Walter I. schimmert eine weitere
Komponente hindurch: „Eben auch die manuelle Tätigkeit und das
Erkennen, dass man eine gewisse Geschicklichkeit hat, dies
ist etwas sehr Dankbares und ein schönes Handwerk. Ganz
abgesehen davon ist dieses Spezialgebiet ein relativ dankbares
Handwerk, da man relativ viele einfache Probleme hat,
nicht nur komplexe. Natürlich sind die komplexeren Fälle
interessanter, gleichzeitig ist das Ergebnis dann aber
vielleicht weniger befriedigend.“ Die weitere Komponente, die
Walter I. in dieser Aussage anspricht, wird von den Stayern sehr oft missbilligt,
da komplexe Fälle, die zumeist auch zeitlich längere Aufenthalte im Spital bedingen,
oft auch Komplikationen beinhalten und nicht oder knapp kostendeckend
sind, demzufolge als nicht lukrativ gelten, gerne in ein nahe gelegenes
Kantons- oder Universitätsspital verlegt werden und demzufolge eine deutliche
Kostenzunahme seitens des öffentlichen Gesundheitswesens verursachen
(Stichwort: Rosinenpickerei). Das weniger befriedigende Ergebnis, das Walter I.
anspricht, kann einerseits eine unvollständige Heilung und/oder ein finanziell
417

unbefriedigendes Resultat bedeuten. Vermutlich sprach Walter I. die Unvoll-
ständigkeit der Heilung an, wobei folgende Aussage seinerseits auch die zweite
Schlussfolgerung zulässt: „Hier ist jeder eigenverantwortlich und
muss in seinem eigenen kleinen Mikrokosmos genau die gleichen
Sachen machen, die auch der Assistent im öffentlichen
Spital macht, auch die grossen Sachen im Operationssaal
beispielsweise. Er ist für seine Patienten im Mikrokosmos
selber verantwortlich. Wenn er die Qualität nicht bringt,
dann hat er keine Zuweisung und nichts mehr zum Leben. (…)
Ansonsten bin ich ein Spezialist, der seine Produktpalette
auf dem Markt anbietet. Mein Challenge ist, meine Produkte
den Leuten schmackhaft zu machen, damit sie mir Patienten
zuweisen. Dann behandle ich die Patienten hier im Spital.
Das Spital stellt mir den OP und die Pflege sowie die gesamte
übrige Infrastruktur zur Verfügung. (…) Ich bin natürlich
dadurch in einem gewissen Sinne in den Möglichkeiten
gefangen, die hier gegeben sind. Und auch unter Druck
durch die Konkurrenz. Wenn sie sich selbstständig machen,
dann müssen sie sich gegen solche, die bereits etabliert
sind, durchsetzen.“ Falls Walter I. sich tatsächlich als Dienstleiter, der
seine Produkte auf dem Markt anbietet und verkauft, versteht, sieht er sich dem
grundlegendsten Marktgesetz, keine Kunden, keine Einnahmen, folglich kein
Lohn, ausgesetzt, was natürlich insgesamt in einem unbefriedigendem Ergebnis
resultiert. Der Rückkehrer Bernard S., der in derselben Privatklinikgruppe wie
Walter I. tätig war, beschreibt die Einnahmegenerierung folgendermassen:
„Ich spreche nun für diese, die eine eigene Praxis haben,
diejenigen, die Belegärzte sind. Das Gehalt ist eins zu
eins vom Umsatz abhängig, den man generiert. Je mehr man
umsetzt, umso höher ist der Profit“, was beispielhaft für stark leistungsabhängige
Gehälter spricht. Aber nicht nur minderwertige Qualität hat
eine geringe Anzahl an Zuweisungen zur Folge, auch die hohe spitalinterne
Konkurrenz zwischen den Spezialisten desselben Fachbereichs oder der geringe
Bekanntheitsgrad des Spezialisten unter den Hausärzten, die zumeist die Zuweisungen
vornehmen, kann zur geringen Anzahl beitragen. Möglicherweise
wollen Privatspitäler mit der zunehmenden Anstellung bzw. Abwerbung von
Kaderärzten aus öffentlichen Spitälern letzterer Vermutung entgegenwirken, da
Chefärzte öffentlicher Krankenhäuser durch ihren Karriereverlauf, durch Förderer,
die zumeist ihre vorgesetzten Chefärzte waren, und durch Publikationen
im akademischen Umfeld und Vorträge auf Kongressen einen hohen Bekannt-
418

heitsgrad bereits erreicht haben, demzufolge den Hausärzten bekannt sind und
auch langjährige zusatzversicherte Patienten in die private Institution mitneh-
men. Zurück zur Faszination, die zur Berufswahl des Arztes bewegt: Die Aus-
sage von Emil E., der als einer der wenigen exemplarisch das symbolische Kapi-
tal hervorhebt, das Ärzten aufgrund ihres „Amtscharismas“ und ihres Dienstes
sowie Einsatzes für das Wohl der Bevölkerung und des Individuums in Form
von Anerkennung, Vertrauen und Privilegien zukommt, verdeutlicht diese
Faszination: „Wissen Sie, irgendwie ist dies immer ein privilegierter
Beruf. Man sieht den Menschen häufig in Grenzsituationen.
Der Beruf hat mir Zugang zu vielen Leuten gegeben,
einen Zugang, den ich vielleicht nie so hätte. Wenn
ich nun Banker wäre, dann würde ich mit Ihnen darüber sprechen,
was ein gutes Investment für Sie wäre, wie Sie Ihre
Firma am besten mergen. Sie würden mir aber nicht sagen,
dass Sie Angst vor dem Tod haben, da Sie Krebs haben, und
ich habe dies und jenes in meinem Leben falsch gemacht. Sie
würden mir all dies, was Grenzsituationen so hockkommen
lassen, nicht sagen und dies ist existentiell. Ich glaube,
dass dies ein Privileg ist.“ Entgegen den Erwartungen stammt die
Mehrheit der befragten Kaderärzte aus der Arbeit- und Mittelschicht. Nahezu
alle haben aus derselben oder einer ähnlichen Faszination heraus den Arztberuf
auserwählt und nur in den allerwenigsten Fällen spielte die monetäre Komponente
ihres ärztlichen Handelns eine vordergründige Rolle. Für einige ist die
Weitergabe dieser Faszination auf den ärztlichen Nachwuchs von grosser Wichtigkeit.
Im Rahmen des nächsten Unterkapitels werden zentrale Etappen einer ärztlichen
Karriere erläutert, wobei nicht ausser Acht gelassen werden darf, dass vor
allem im Hinblick auf die Stayer nur die sogenannte Crème de la Crème einen
Chefarztposten ergattert und die Konkurrenz um die Posten der Chefärzte und
Leitenden Ärzte gross ist. Die Anzahl dieser Posten ist innerhalb der Schweiz
relativ gering, bedenkt man, dass im Jahre 2011 insgesamt 13‘123 Ärzte im
stationären Bereich (Assistenten in Ausbildung, Oberärzte, Leitende Ärzte,
Chefärzte) tätig waren, davon 11.5% also folglich 1‘510 Stellen durch Chefärzte
und 13.0% also folglich 1‘707 der Stellen durch Leitende Ärzte besetzt waren
(FMH, 2012, S.400). Auf die Anonymisierung der Daten wurde im Rahmen
dieser Arbeit grossen Wert gelegt, da die Kaderärzte sich kennen und in den
Aussagen wiedererkennen würden, sich jährlich auf zahlreichen Kongressen
419

treffen und teilweise auch Kooperationen untereinander stattfinden. Hinsicht-
lich der Zusammenarbeit berichtet der Rückkehrer Bernard S. im Anschluss an
das Interview, dass sich eine klare Trennung zwischen der Gruppe der Stayer
und der Gruppe der Leaver innerhalb der Ärzteschaft bereits institutionalisiert
hat. Mit dem Arbeitswechsel aus der privaten in die öffentliche Spitalinstitution
oder vice versa würde zumeist auch der Kontakt mit der Ärzteschaft des Spi-
tals, aus welchem man austritt, abbrechen. Bernard S. berichtet aus eigener
Erfahrung von diesen Ausgrenzungs- und Ausschlussmechanismen, denen er
sowohl am öffentlichen Spital als auch am Privatspital ausgesetzt war. Er gab
auch unverblümt zu, dass ihn die Tatsache, dass der Kollege, der ihm das Pri-
vatspital schmackhaft gemacht und anschliessend auch angestellt hat, den Rü-
cken zudrehte, sobald Bernard S. den Entschluss gefasst hatte zurück ans öf-
fentliche Spital zu gehen, sehr getroffen und traurig gemacht hatte, da er an die
Kollegialität mit diesem Arzt über die Arbeitsbeziehung hinaus geglaubt hatte.
Das Porträt von Bernard S. lässt weitere Einblicke in seine doppelte Insider
bzw. doppelte Outsider-Position zu. Diese Outsider-Rolle scheint auch der
Leaver Adrian L. zu kennen und beschreibt sie folgendermassen: „Es haben
sich aber auch diejenigen Sachen bewahrheitet, von welchen
ich dachte, dass sie nicht gut sein werden. Beispielsweise
die Zusammenarbeit mit meinem Spezialgebiet, mit den externen
Spezialisten, ist sicherlich ein Problem, dies wusste
ich aber bereits bevor ich hierher kam.“ Adrian L. bereut seinen
Schritt ins Privatspital nicht und dennoch räumt er ein, dass dieser auch seinen
Preis hat, wie beispielsweise der vermeintlich geringe Kontakt mit externen
Kollegen desselben Fachgebiets. Diesen Austausch mit Kollegen bezeichneten
einige der befragten Kaderärzte als essentielle Stimulation, dank dem man sich
auch fachlich immer wieder auf den neusten Stand der Forschung bringt.
Abschliessend kommen Hans S. und Daniel S. zu Wort, die sich bereits aus der
Studien- und Assistenzarztzeit kennen, sich gegenseitig als Mediziner mit einer
hohen Fachkompetenz, aber auch als Menschen schätzen und die beide heute
einen Chefarztposten in einem Kantonsspital innehaben – Hans S.: „Ich
wollte eigentlich Allgemeinpraktiker in einer öffentlichen
Quartierpoliklinik (…) werden, das war mein ursprüngliches
Ziel als junger Mediziner mit einem politischen Bewusstsein.
Ich habe immer gesagt, dass ich nie Spezialarzt und
nie Karriere machen werde. Ich wollte Basismedizin für die
Bevölkerung in einer Quartierpoliklinik machen. Und so
420

kommt es am Schluss ganz anders heraus.“ Daniel S. zeigt grosses
Interesse an der im Rahmen dieser Arbeit bearbeiteten Forschungsfrage zum
Wandel des ärztlichen Berufsethos und fügt hinzu, dass er hofft, dass ein Inter-
view mit seinem Kollegen Hans S. stattfindet, dieser hatte Daniel S. früher als
sehr rechts empfunden: „Ja, als sehr rechtsextrem, und ich habe
ihn als sehr links empfunden. Und trotzdem haben wir ähnliche
Wege beschritten und verstehen uns heute bestens. Wahrscheinlich
wird man im Lauf oder je älter ich wurde, desto
... In diesem klassizistischen Modell bin ich links geworden,
wenn es das überhaupt gibt. Sehr viel sozialer.“ Daniel
S. kommt zum Schluss: „Da viele von ihrem Schicksal nicht verwöhnt
sind und es einfach durchstehen müssen. Das habe ich
nicht immer so gesehen. Ich dachte, dass jeder irgendwohin
kommt, wenn er nur etwas will und leisten möchte. Und nicht
jammern, sondern arbeiten.“
5.1.2 Die berufliche Laufbahn – Karrieren und ihr Preis
Dieses Kapitel wird einerseits ein exemplarischer beruflicher Werdegang eines
Chefarztes eines Kantonsspitals aufzeigen und andererseits die zentralen Meilensteine
bzw. Etappenabschnitte einer ärztlichen Laufbahn mit Zeugnissen der
zweiundzwanzig Probanden verdichtend erläutern und Differenzen in Bezug
auf die exemplarische Laufbahn beleuchten. Als exemplarisch wurde die Laufbahn
von Daniel S. erachtet, dieser ähnelt sehr stark den Laufbahnverläufen
von Lena C., Chefärztin im selben Kantonsspital wie Daniel S., von Andreas L.,
Chefarzt im selbigen Kantonsspital wie Daniel S., Petra S., Chefärztin eines
Kantonsspital, Otto K., Chefarzt am selben Kantonsspital wie Petra S., und
Walter I., ehemaliger Chefarzt des dritten Kantonsspitals, das an der Studie
teilgenommen hat, und heutiger Arzt am Privatspital. Alle diese Chefärzte
haben das Absolvieren der zentralen Etappenstufen einer ärztlichen Laufbahn
gemein und sind durch die zentralen Institutionen der Weihe zu Chefärzten
ernannt worden. Der Glaube an die „totale soziale Rolle“ verbindet alle fünf
Ärzte. Bei Walter I., den einzigen Leaver unter den fünf genannten Ärzten, hat
die Abwanderung in eines der grössten Schweizer Privatspitäler zumindest in
seinem ärztlichen Jargon bereits Spuren hinterlassen. Im Laufe des Interviews
mit Walter I. verdeutlichten sich der Bruch mit dem öffentlichen Spital und sein
Abschied aus dem öffentlichen Krankenhauswesen. Walter I. offenbarte die
421

nackte Wahrheit des selbstständigen Arztes, der sich mit seinen Produkten dem
Markt stellen und sich gegenüber seiner Konkurrenz durchsetzten muss. An-
hand der transversalen Analyse ergaben sich folgende Etappenstufen: die As-
sistenzarzt- und Oberarztjahre, die Forschungstätigkeiten im Ausland, die an-
schliessende Habilitation und die Wahl auf den Posten eines Leitenden Arztes
sowie die abschliessende Weihe durch die Ernennung zum Chefarzt. Die inter-
viewten Kaderärzte haben sich für eine klinische Tätigkeit entschieden und
betreiben zumeist, nebst der Lehre und im Rahmen ihrer zeitlichen und infra-
strukturellen Möglichkeiten, auch Forschung. Wobei angemerkt werden muss,
dass die Möglichkeiten für Forschung und Lehre im öffentlichen Krankenhaus
gefördert werden und institutionalisiert sind. Die Lehre des Nachwuchses stellt
nebst einer Pflicht auch ein besonderes Anliegen der Kaderärzte dar, was von
den Stayern auch stets betont wurde. Dieses Interesse liess sich bei den Leavern
nicht mehr im selben Ausmasse bestätigen. Die nachfolgenden Ausführungen
zur Laufbahn eines Kaderarztes werden sich ausschliesslich auf die Laufbahn
eines klinisch tätigen Kaderarztes beziehen.
Daniel S. hat das, was man in Medizinerkreisen einen vorbildlichen Karriere-
verlauf nennen könnte, erreicht. Anfang der Siebzigerjahre begab er sich in das
Studium der Chemie und der Naturwissenschaft, dies tat er in erster Linie, da
das Image, welches man in der Schule von der Medizin vermittelte, ein schlech-
tes war. Im Laufe des Studiums entschied er sich schliesslich doch für das Me-
dizinstudium, welches er Ende der Siebzigerjahre mit dem Staatsexamen ab-
schloss. Zehn Jahre später war er, nebst seiner medizinischen Tätigkeit an ei-
nem Universitätsspital, Privatdozent an einer Schweizer Universität, er habili-
tierte Anfang der Neunzigerjahre und erhielt Mitte der Neunzigerjahre die
Titularprofessur in Medizin an der Universität, wo er davor einige Jahre dozier-
te. Zu diesem Zeitpunkt war er bereits Leitender Arzt am Kantonsspital, wo er
heute Chefarzt ist. Parallel zu seiner ärztlichen Tätigkeit engagiert er sich in
zahlreichen Gesellschaften für seinen Fachbereich und gilt nicht nur unter seinen
Arztkollegen, sondern auch in der Öffentlichkeit als Koryphäe innerhalb
seines Spezialgebiets, das ein Fachbereich der Inneren Medizin darstellt. Bis auf
seine ersten beiden Assistenzarztjahre absolvierte er alle weiteren Assistentenjahre
und seine Oberarzttätigkeit an einem Schweizer Universitätsspital. Nach
fünfjähriger Tätigkeit als Assistent wurde er zum Oberarzt ernannt. Mitte der
Achtzigerjahre, nach dreijähriger Tätigkeit als Oberarzt, entschied er sich, an
422

ein berühmtes klassisches Teaching-Hospital im englischsprachigen Ausland zu
gehen. Dieses ist besonders für seine klinische Forschung bekannt. Ein Jahr
später verliess er das Spital und peilte eine weitere Forschungstätigkeit in den
Staaten an, wobei seine Vorstellungen nicht ganz der Realität entsprachen und
er zum ersten Mal von der „Härte Amerikas“ eingeholt wurde. Seinem Chef
vor Ort wurde gekündigt, dieser musste sich folglich um eine neue Stelle küm-
mern, und obwohl Daniel S. bereits auf zwei weitere Stellenangebote hätte
zurückgreifen können, entschied er sich, bei seinem Chef zu bleiben: „Ich
fand dann aber, dass der arme ,Siech‘ alleine ist und blieb
bei ihm. Ich hatte ja sowieso keinen Lohn, so kam es gar
nicht darauf an.“ Da die Forschungsstellen im Ausland zumeist keine
Gehälter für ihre Absolventen vorsahen, musste eine andere Finanzierungsquelle
gesucht werden. Finanziell stellten die Jahre im Ausland folglich ein
nicht unbedeutendes Risiko dar. Ein Stipendium des Schweizerischen Nationalfonds
erhielt er aufgrund seines Alters, das vor seinem Auslandsantritt fünfunddreissig
betrug, nicht mehr, also lieh ihm die Universität Geld, das er anschliessend
während zehn Jahren zurückbezahlen musste und damit auch
gleichzeitig die Pflicht einging, im Anschluss an Amerika einige Jahre für die
Universität tätig zu sein. Damit sichert sich gewissermassen die Universität
auch das Wissen, das sich Daniel S. während seiner Auslandsjahre und seiner
dort getätigten Forschung aneignete. Die 100‘000 Schweizer Franken an Ersparnis
und Darlehen waren nach den zwei Jahren in England und den Staaten
aufgebraucht. Mit Schulden im Umfang von 100‘000 Schweizer Franken kehrte
Daniel S. mit seiner Frau und Tochter als Oberarzt an das selbige Universitätsspital
zurück, an welchem er vor seinen Auslandsaufenthalten bereits während
mehreren Jahren tätig war. Nach seiner Rückkehr erhielt Daniel S. den Facharztausweis
FMH seines heutigen Spezialbereichs und war während seiner letzten
zwei Jahre als Oberarzt und auch als Privatdozent an der Universität, an welche
das Universitätsspital angeschlossen war, tätig. Insgesamt war Daniel S. folglich
fünf Jahre am Universitätsspital Oberarzt, eine Funktion bzw. ein Posten, den
man zumeist, falls keine akademische Karriere angestrebt wird, nach fünf Jahren
verlassen muss, um sich auf die Suche nach einer neuen Stelle als Oberarzt
bzw. Leitender Arzt zu machen. Vermutlich hätte Daniel S. noch länger bleiben
können, da er grosses Interesse für die akademischen Tätigkeiten hegte, sich
bereits während seiner Oberarztzeit sehr stark für die Forschung einsetzte und
bereits Mitglied in einigen Kommissionen war. Daniel S. entschied sich aber,
423

aufgrund des Rücktritts seines damaligen Chefs am Universitätsspital, auf die
Suche nach einer neuen Herausforderung zu machen, die er Anfang der Neun-
zigerjahre an einem Kantonsspital fand. Die Volksabstimmung, durch welche er
gewählt wurde, sprach ihm die Funktion des Leitenden Arztes innerhalb seines
Fachbereichs zu. Ursprünglich hatte Daniel S. vor seiner Wahl zum Leitenden
Arzt einen weiteren Auslandsaufenthalt angedacht, von welchem er jedoch
absah, was in erster Linie mit seiner Familie zusammenhing. Für sie wünschte
er sich mehr Stabilität, da Daniel S. sich bewusst war, dass seine Frau, die selber
im Pflegebereich tätig war, mit den beiden ersten Auslandsaufenthalten und
dem unbändigen Einsatz ihres Mannes für seinen Beruf bereits einiges in Kauf
nehmen musste: „Da meine Frau aber bereits zwölf Mal umgezogen
und meine Tochter bereits sechs Jahre alt war, war es
dann aber genug. Und dann war es fertig, und ich bin hier
geblieben.“ Daniel S. leitete anschliessend in der Funktion des Leitenden
Arztes seinen Fachbereich am Kantonsspital, was sich aus der damaligen Dreibein-Struktur
des Spitals ergab. Während seiner Jahre als Leitender Arzt habilitierte
Daniel S. Die Habilitation wird heute von der Mehrheit der Ärzteschaft
als Bedingung für das spätere Erlangen eines Chefarztpostens erachtet. Die
Klinik der Inneren Medizin, die von zwei Co-Chefärzten geleitet wurde, summierte
unter einem Dach unterschiedlichste Fachbereiche, die mehrheitlich
durch Leitende Ärzte geführt wurden. Die Spezialisierung des Arztberufs
schritt voran, und eine merkliche Vergrösserung gewisser Fachbereiche zeichnete
sich ab, was dazu führte, dass die Leitung des Klinikbetriebs nicht mehr
auf dieselbe Weise weitergeführt werden konnte. Eine Umstrukturierung folgte,
woraus aus dem Dreibein eine CEO-Struktur resultierte und die Fachbereiche
gebündelt in Departemente (Medizin, Chirurgie, Spezialkliniken, Insitute)
zusammengefasst wurden. Je ein Chefarzt steht heute einem Departement vor
und ist gleichzeitig Teil der Geschäftsleitung. Die im Departement Medizin
summierten Fachbereiche wurden auf fünf Bereiche aufgeteilt, die durch Bereichsleiter
bzw. Chefärzte, ehemalige Leitende Ärzte, die im Laufe der Umstrukturierung
ernannt wurden, geleitet werden. Zu diesen ernannten Chefärzten,
die als Bereichsleiter einer der fünf Bereiche (des Departements Medizin)
leiten, gehörte auch Daniel S. Die Ernennung zum Chefarzt erfolgte knapp
fünfzehn Jahre nach seinem Eintritt ins Kantonsspital. Dass die Ernennungen
von Leitenden Ärzten zu Chefärzten im Zuge dieser Neustrukturierung nicht
nur Gewinner zur Folge hatte, zeigt das Porträt von Adrian L., der einer dieser
424

Leitenden Ärzte war: „Und die Gründe? Ich war fast 50, 48 konkret,
47? Und ich fand dann, entweder bleibe ich Leitender
Arzt am Kantonsspital bis ich 65 bin. Das hätte ich ja
bleiben können, diese Zusage hatte ich. Oder ich wechsle
nochmals und mache noch einmal etwas Neues.“ Adrian L. erhielt im
Laufe dieser Umstrukturierung am Kantonsspital zwei Angebote seitens des
benachbarten Privatspitals. Das erste, das er im selben Jahr erhielt als Daniel S.
den Chefarztposten annahm, schlug er aus, das zweite Angebot jedoch, das ihn
ein knappes halbes Jahr später erreichte, nahm er an. Möglicherweise besteht
eine Korrelation zwischen den beiden Anfragen und den Umstrukturierungsmassnahmen,
da die Privatklinik sich Abwerbungschancen bei denjenigen
Ärzten erhoffte, die sich mit den neuen Strukturen nicht einverstanden zeigten.
Vermutlich stand dieser aktive Abwerbungsprozess aber auch im engen Zusammenhang
mit der zur selben Zeit stattfindenden Übernahme der benachbarten
Klinik, die knapp hundert Jahre zuvor durch Ordensschwestern gegründet
wurde, seitens der grössten Schweizer Privatspitalgruppe, wodurch auch neue
Stellen geschaffen wurden. Gemäss Adrian L. habe die Ernennung der Bereichsleiter
zu Chefärzten nur stattgefunden, damit diese hierarchisch nicht auf derselben
Stufe wie die Leitenden Ärzte stünden. Adrian L. rechnete sich aufgrund
dieser Umstrukturierung keine grossen Chancen auf einen Chefarztposten aus:
„Nicht im Sinne von Chefarzt in meinem Fachbereich. Am Kantonsspital
hatten sich zu dieser Zeit schon Veränderungen
ergeben ...“ Aber in seiner Aussage schwingt auch die Enttäuschung über
die nicht erfolgte Weihe zum Chefarzt mit: „Ob ich da eine Chance gehabt
hätte, das weiss ich nicht. Ich habe natürlich von
Anfang an gesagt, dass dies ein System ist, das ich nicht
unterstützen kann. (…) Das ist ein Grund, von welchem ich
sagen würde, dass dieser auch eine Rolle gespielt hat, dass
ich fand, was soll denn das? Wir mussten schon bei diesem
System schauen, dass man die Sachen, die man umsetzen wollte,
auch umsetzen konnte, da sich ja immer wieder Leute
eingemischt haben.“ Im Gegensatz zu Adrian L. war die Laufbahn von
Daniel S. bereits merklich fortgeschritten, und dies sowohl im klinischen als
auch im akademischen Bereich. Daniel S. hatte bereits sieben Jahre am Kantonsspital
die Funktion des Leitenden Arztes inne, als Adrian L. seine Funktion
als Leitender Arzt im selben Kantonsspital antrat.
Daniel S. faszinierte am Beruf des Arztes einerseits das immense Forschungs-
425

spektrum, das die Wissenschaft der Medizin bereithält, und andererseits nährte
er sein detektivisches Interesse, das bereits Beat U. exemplarisch beschrieb. Das
Eruieren von Ursachen anhand von Symptomen und Messwerten hebt Daniel
S. besonders hervor. Daniel S. schätzt die Zusammenarbeit im Team und gibt
sein Wissen im Rahmen seiner Teachingtätigkeit gerne an den Nachwuchs
weiter. Er geniesst ein hohes Ansehen bei seinen Kollegen, was auf seine hohe
fachliche Kompetenz zurückzuführen ist, und fühlt sich dem Spital und seiner
Spezialität, die sich im Laufe der Jahre immer stärker zur Notfalldisziplin ent-
wickelte, verpflichtet: „Mein Fachgebiet wurde extrem zu einer
Notfalldisziplin. Früher, als ich noch in der Ausbildung
war, Anfang der Achtzigerjahre, war es eine hochselektive
Disziplin. Und heute ist es wieder etwas ruhiger, da wir
seit ein, zwei, drei Jahren bessere Pharmaka haben. In den
letzten Jahren bin ich sicherlich zwei bis drei Mal wöchentlich
aufgestanden und ans Spital arbeiten gegangen.
Folglich wurde es zu einer Notfalldisziplin, was mir an
sich gefällt.“ Dass seine Karriere sich aber auch merklich auf sein Privatleben
auswirkt, offenbart folgende Aussage: „Vor allem für meine Frau
war das schon belastend. Für mich auch, aber ob ich nun
zwei bis drei Stunden weniger oder mehr Schlaf habe, ist
mir eigentlich gleich (…). Das ging mir nicht so wahnsinnig
ans Eingemachte. Ich fand es eigentlich gut und interessant,
auch in der Nacht den Dienst so sicherzustellen und
sagen zu können, komme was wolle, wir machen das einfach.
Das ist der Auftrag, den ich tätige, und ich mache das.“
Daniel S. hat den asketischen Habitus des Arztes vollständig inkorporiert und
ist bereit, sowohl körperlich als auch geistig an seine Grenzen zu gehen. Er stellt
sowohl an sich als auch an sein Team hohe Anforderungen, die ein ehemaliger
Mitarbeiter von ihm, Victor H., der bei ihm eine Oberarztstelle inne hatte und
heute in einer Privatklinik tätig ist, folgendermassen beschreibt: „Ich hatte
ihn immer als Lustigen eingeschätzt und habe gerne mit ihm
zusammengearbeitet. Er ist schon sehr speziell, man muss
schon mit zusammenarbeiten können. (…) Mit gewissen kam er
überhaupt nicht aus, die hat er dann immer zusammengestaucht.
(…) Mit anderen kam er dann wiederum sehr gut aus.
Ich war eigentlich immer einer, der einen guten Draht zu
ihm hatte. Er konnte ab und an auch ausrasten, schimpfen
und davon laufen. Dies war für gewisse Menschen etwas
schwer verdaulich. (…) Aber wir hatten es eigentlich dort
426

gut und ich habe mich eigentlich auch darauf eingerichtet
dort grundsätzlich länger zu bleiben.“ Für Victor H. ist Daniel S.
ein Arzt, der seine Mitarbeiter fördert, aber auch einer, der ungeduldig sein
konnte und nicht immer als Diplomat seinem Team entgegentrat. Victor H.
schätzt ihn als Vorgesetzten aber immer, was sowohl mit seiner hohen Fachkompetenz
als auch mit dem Einsatz, den er für seine Patienten und sein Team
leistet, zusammenhängt. Seine Tagesabläufe scheinen unter hohem zeitlichem
Druck minutiös strukturiert zu sein, was zur Folge hatte, dass das gemeinsame
Interview nicht länger als zwanzig bis dreissig Minuten dauern durfte. Das
Interview dauerte schliesslich vierzig, im Anschluss an dieses aber folgten zahlreiche
E-Mails, in welchen er nochmals ausführlicher zu den noch offenen Fragen
Stellung nahm.
Von Beginn seiner Ausbildung und späteren Karriere an war sich Daniel S. über
eine Sache im Klaren, er wollte nicht ausschliesslich in der Praxis tätig sein, da
ihn die akademische Tätigkeit genauso begeisterte wie die klinische. Und obwohl
er sich in seinen beruflichen Anfängen eine Tätigkeit in einem Privatspital
vorstellen konnte, folgte er nie den zahlreichen Rufen seitens der Privatklinik,
die ihn vor allem während seiner Jahre als Leitender Arzt und Leiter seines
Fachbereichs am Kantonsspital erreichten. Weshalb er die Angebote ausschlug,
erklärt er folgendermassen und betont gleichzeitig, dass er nicht wisse, ob dies
heute noch genauso sei: „Einerseits habe ich Leute gekannt, die
mich dort auch vorgestellt haben. Man ist zu gesellschaftlichen
Anlässen gegangen, zum Nachtessen, wo man sich einfach
kannte. Ich war dann aber eigentlich enttäuscht, da
man nur über das Auto und die Ferien sprach, also Status
und Geld, aber in keiner Sekunde nur spürbar eine Diskussion
über irgendeine Krankheit aufkam. Das hat mich gar nicht
fasziniert und mich auch geschaudert. Diese falsche Freundlichkeit
und Höflichkeit, da ja jeder im eigenen Profitcenter
in seinen eigenen Sack hinein arbeitet. Gleichzeitig
ist man aber freundlich, eigentlich ist es aber ein Kampf
mit dem Messer, wer den Patienten machen kann, der verdient.
Dies hat mich im höchsten Mass angewidert. Das war
die eine Vorstellung, ob sie stimmt oder nicht.“ Anhand seiner
Aussagen wurde deutlich, dass eine Tätigkeit an einer Privatklinik sowohl
früher keine reale Option für ihn darstellte als auch inskünftig keine darstellen
wird, was nicht zuletzt auf das Patientengut zurückzuführen ist, die er in dieser
427

Breite und Vielfältigkeit nur in einem öffentlichen Spital vorfindet: „An einem
öffentlichen Spital sieht man alles, ,Kraut und Rüebli‘,
bunt gemischt, sei es von der sozialen Schicht oder vom
Alter oder von der Versichertenklasse oder von der Pathologie
her. Man ist sehr viel mehr in den Notfallbetrieb eingebunden.“
Und er fügt hinzu: „Da viele von ihrem Schicksal nicht
verwöhnt sind und es einfach durchstehen müssen. Das habe
ich nicht immer so gesehen. Ich dachte, dass jeder irgendwohin
kommt, wenn er nur etwas will und leisten möchte. Und
nicht jammern, sondern arbeiten.“ Daniel S. ist bereits seit über
zwanzig Jahren am Kantonsspital tätig und wird es noch weitere fünf bis sechs
Jahre bleiben. Inwiefern er ein „Fade out“, die Anstellung über das Rentenalter
hinaus, für sich als valide Möglichkeit erachtet, ist unklar. Diese Form der Anstellung,
die möglicherweise auch als Antwort auf die Abwanderung aus Altersgründen
erachtet werden kann, wird in öffentlichen Spitälern anhand einiger
Exempel ausprobiert und soll denjenigen Kaderärzten, die weiterhin im
Krankenhaus tätig sein möchten, den langsamen Rückzug in den Ruhestand
ermöglichen. „Fade out“ wird auch als Massnahme gegen den abrupten Abschied
aus dem arbeits- und zeitintensiven Alltag eines Arztes erachtet, da vor
allem diejenigen Kaderärzte, die sich mit Leib und Seele der Patientenbetreuung,
der Nachwuchsausbildung und der Spitalleitung widmen, vermehrt mit
psychischen Schwierigkeiten nach dem Austritt aus dem klinischen Berufsalltag
zu kämpfen haben.
5.1.2.1 Der Karriereverlauf und seine Etappen
Die Karriereverläufe der Probanden sind keine rein individuell geplanten bzw.
planbaren, geradlinigen beruflichen Laufbahnverläufe, sie sind sowohl durch
Brüche gekennzeichnet, als auch durch Karrieresprünge, die von den Probanden
meist als Glück oder als Zufallsmomente bezeichnet werden, so auch von
Klaus K.: „Es ging relativ homogen vor sich, obwohl dies nicht
geplant war. Dies war Glück, Zufall, Schicksal. Es ging
dann einfach so.“ Und Joachim A. stimmt ihm zu: „Ich hatte ein
paar Mal auch Glück, dass ich diesen Weg auch zügig so beschreiten
konnte.“ Die eigene berufliche Laufbahn als Karriere zu bezeichnen,
davon distanziert sich die Mehrheit der Probanden. Sie gelangen zur
Schlussfolgerung, dass eine Karriereplanung im Arztberuf nicht möglich sei, da
zumeist nicht planbare Ereignisse eintreffen, wie der nicht Erhalt einer ge-
428

wünschten Assistenzarzt- und Oberarztstelle aufgrund des nicht Vorhandens-
eins einer Vakanz oder die Aufrechterhaltung patriarchalischer Führungsstruk-
turen, die geschlechterspezifische Diskriminierungen zur Folge haben können,
wie folgendes Beispiel von Karl K. zeigt: „Meine Vorgängerin in der
Abteilung am Universitätsspital wurde schwanger, folglich
konnte ich ihren Weiterbildungsplatz erhalten. Der Chef
dazumal war nicht so freundlich und teilte ihr mit, dass er
sie nach dem Urlaub nicht mehr anstellen werde und teilte
ihr weiter mit, dass er nicht wolle, dass sie eine Teilzeitausbildung
mache.“ Oder wie Lena C. anhand einer ihrer Erfahrungen
verdeutlicht: „Und dann sagte mein Chef, also Frauen werden
nie Oberarzt. Dann habe ich gesagt, wir sind nicht dümmer
als Männer. Und dann hat er gesagt, aber die bringt man
nicht los, wörtlich. Also, dass die, dass wenn man die als
Oberarzt einstellt, werden die nicht zum Chef gewählt. Die
hatten eben an diesem Spital ganz viele, die Chefärzte wurden,
und dann hatte er das Gefühl, dass Frauen als Chefärztinnen
nicht gewählt werden, und demzufolge bleiben die bei
ihm hängen.“ Derselbe Chef ermunterte sie Jahre später, sich auf den Chefarztposten
zu bewerben, den sie heute innehat. Martin A. hingegen vertritt eine
sehr dezidierte Meinung zur vermeintlichen Karriereplanung eines Arztes. Sein
äusserst kritischer Standpunkt gewährt einen guten Einblick in bzw. Überblick
über eine exemplarische berufliche Laufbahn, die zahlreiche Parallelen mit den
Karriereverläufen einer grossen Mehrheit der befragten Kaderärzte aufweist:
„Früher kannten sich natürlich die grossen Chefs und die
grossen Mediziner und wussten beispielsweise, dass wenn sie
über irgendwas forschen wollten, über Schilddrüsen oder so,
dann wusste man genau, dass dies der Schilddrüsenspezialist
in Paris ist oder irgendwo. Die kannten einander. Und wenn
sie dann einen Götti haben oder einen Chef, der für sie
schaut, dass sie dorthin kommen, dann ist dies Karriereplanung.
Man musste also die ersten paar Jahre absitzen, wie
alle anderen Assistenten hier, dann musste man schauen,
dass man das Spezialgebiet irgendwo erlernen konnte, und
dies brauchte eine Empfehlung, da wenn ich dem einfach
schreibe, dass ich gerne zu ihm kommen würde, da mich dies
interessiert, dann wird dieser sagen, das ist einer von
hundert, den kann ich gar nicht brauchen. Wenn aber der
Kollege aus der Schweiz oder aus Amerika anruft und sagt,
du ich hab da einen, der würde gerne dringend und er ist
429

gut und so, kannst du nicht schauen, dass dieser eine Ausbildung
machen könnte, dann bekam man eine. Hinzukommt dann
natürlich der soziale Aspekt, dass wenn man nach zwei Jahren
zurückkommt, dass man dann auch wieder eine Stelle hat
und dort wieder weiterarbeiten kann und so. Eben Ausbildungszeit
als Assistent, dann Spezialausbildung, dann ein,
zwei, drei Jahre in einem Forschungsprojekt, das sich häufig
im Ausland befindet, meistens muss es Englisch sprechend
sein, deshalb ist Amerika sehr beliebt. Dann zurückkommen,
eine Zeit lang als Oberarzt arbeiten und dann die
Habilitationsarbeit schreiben, dies ist eigentlich der
Schritt. Das Ende der Karriereplanung ist, dass man dann
irgendwo auch als Chef gewählt wird und auch dies benötigt
... Das ist wie eine Mafia bei diesen Medizinern, dann
weiss man, dass dieser und jener in ein paar Jahren pensioniert
wird, dann könnte etwa derjenige oder diejenige infrage
kommen, und dann werden diese empfohlen und darauf
getrimmt. So läuft das.“ Anhand des Vergleichs der Laufbahn von
Daniel S. mit der von Martin A. exemplarisch dargestellten Arztkarriere wird
ersichtlich, dass Letztere nicht weit von der Realität entfernt ist. Die Verdichtung
der Zeugnisse der Probanden haben folgende zentrale Meilensteine einer
ärztlichen Karriere zum Vorschein gebracht. Obwohl die befragten Kaderärzte
sich von einer expliziten Karriereplanung distanzieren, offenbart folgende Aussage
von Walter I., dass auch der Bruch mit dem öffentlichen Spital zum richtigen
bzw. zu einem erwählten Zeitpunkt zu erfolgen hat: „Es ist doch einfach
so, dass wenn man eine Karriere am Universitätsspital
macht, dass man dann auch mal Chefarzt werden möchte. (…)
Aus einer Position als Leitender Arzt an der Uni direkt in
eine Privatpraxis wäre auch etwas unüblich, dann wäre auch
die eigene Investition, die man geleistet hat, verpufft.
Das ist klar, dass man sich nach der Uni möglichst in eine
Chefposition wählen lässt, was mich auch glücklich gemacht
hat und ich sehr schön fand.“ Mit Investition meint er die hohe Belastung
durch den zeit- und arbeitsintensiven Alltag, der zur Entstehung eines
asketischen Habitus bei der Mehrheit der befragten Kaderärzte beiträgt. Hinzukommt
das symbolische Kapital in Form von Ansehen und Prestige, das einem
Kaderarzt zukommt und durch einen Chefarztposten umso stärker an Wirkkraft
entfaltet. Möglicherweise spricht aber Walter I. auch seine Pflicht zur
Ausbildung des Nachwuchses, des sogenannten Teachings, an, wodurch er sein
Wissen nicht nur mit den angehenden Ärzten teilt, sondern mittelbar auch den
430

Patienten zukommen lässt. Eine Pflicht, der er im Privatspital nicht mehr nach-
zukommen hat. Dass aber auf einen Karrierestart im Universitätsspital nicht
zwangsläufig die Erlangung eines Chefarztpostens erfolgt, musste Bernd A. im
Laufe seiner Karriere feststellen. Während der Assistenzarztzeit, spätestens
aber im Laufe der Oberarztzeit muss der Entscheid für eine akademische oder
eine klinische Laufbahn getroffen werden, wie dies auch Bernd A. zu spüren
bekam und sich ihm, nach eigenen Aussagen, nach der fünf- bzw. sechsjährigen
Tätigkeit als Oberarzt in einem Universitätsspital, schliesslich als einzige Alter-
native eine Stelle im Privatspital bot: „Ich habe nicht habilitiert,
also hatte ich als Oberarzt nur eine Anstellungsdauer von
sechs Jahren gehabt, dann musste ich gehen.“ Gegen Mitte bzw.
Ende der Assistentenjahre steht oft die Wahl des Fachbereichs bzw. der Spezia-
lität an, in welcher später der Fachausweise FMH erlangt werden soll. Im Laufe
der Karriere entschieden sich beispielsweise Andreas L. oder auch Lena C. für
einen zweiten Fachausweis. Lena C. begründete dies folgendermassen: „Und
deshalb habe ich dann auch das bereits angesprochene, andere
Fachgebiet (Fachgebiet wird im Interview genannt, im
Sinne der Anonymisierung aber weggelassen) gemacht, damit
man irgendwo ein Hobby hat, weil die ganze Medizin ist natürlich
sehr, sehr breit. Und dann gibt es natürlich immer
die Spezialisten, die von allem mehr verstehen, also müssen
sie irgend ein Hobby haben, damit sie sagen können, da kann
ich auch mitreden. Kurzum, ich habe also dann das andere
Fachgebiet noch gemacht und ging dann nach Amerika.“ Von
Vorteil ist eine Oberarztstelle in einem Universitätsspital, parallel zur Suche
einer Oberarztstelle wird zumeist auch Ausschau gehalten nach einer Stelle als
Research Fellow in England oder in den Staaten, zumeist ergibt sich diese aber
auch aus der Oberarztanstellung, vor allem wenn diese an einem Universitätsspital
absolviert werden kann. Sowohl bei der Suche der Oberarztstelle als auch
bei der Suche eines Postens im Ausland kommt dem Vorgesetzten als Förderer
eine zentrale Rolle zu. Während den Auslandsjahren wird oft Forschung getätigt,
die für die spätere Habilitation von Relevanz sein wird, damit bei der
Rückkehr in die Schweiz auf Stufe Oberarzt sogleich mit der Habilitation begonnen
werden kann. Kurz vor oder gleich im Anschluss an die Forschungstätigkeit
im Ausland erlangen die Oberärzte den Fachausweis FMH für ihr Spezialgebiet.
Im Gegensatz zu früher herrscht heute die Meinung vor, dass das
Erlangen einer Chefarztstelle ohne Habilitation eine Unmöglichkeit darstellt.
431

Als eine der zentralen Vorstufen zur späteren Weihe zum Chefarzt galt die
Ernennung zum Leitenden Arzt, die in Kantonsspitälern durch eine Volksab-
stimmung vollzogen wird, wie dies bei Daniel S. der Fall war: „Bin dann für
diesen Fachbereich durch eine Volksabstimmung hindurch.“ Die
Ernennung zum Chefarzt durch den Vorgesetzten oder der Erhalt eines Stellen-
angebots seitens eines Kollegs oder des noch amtierenden Chefarztes stellt ein
wesentlicher Weiheakt dar, durch welchen die Mehrheit der befragten Chefärz-
te des öffentlichen Spitals geweiht wurde.
5.1.2.2 Karrierebrüche und Entweihungen
Ein Karrierebruch kann dann eintreten, wenn der Karrieresprung von der Posi-
tion des Leitenden Arztes zum Chefarzt am öffentlichen Spital nicht möglich ist
bzw. durch die jeweiligen Rahmenbedingungen nicht ermöglicht wird und
nach Alternativen Ausschau gehalten werden muss. Demzufolge kann zu einem
Bruch auch die Abwanderung aus einem öffentlichen Kantonsspital in ein
Privatspital führen, was anhand des Porträts von Bernard S. exemplarisch ersichtlich
wurde. Bernard S. wurde, als er Leitender Arzt an einem kleineren
Kantonsspital war, die Übernahme eines Chefarztpostens angeboten. Ein Posten,
der als gesicherte Stelle bis zum Rentenalter gilt, als Weihung seitens des
Chefarztes bzw. Vorgesetzten erachtet wird, mit der auch die Festigung des
speziellen „Amtscharismas“ eingeläutet wird. Dieses Angebot schlug er jedoch
aus, einerseits, da er sich der Führungsfunktion nicht gewachsen fühlte, und
andererseits, da er Zweifel an der Zusammensetzung und Orientierung des
ärztlichen Teams hegte. Weshalb er diese Chance, die ihm von seinem damaligen
Vorgesetzten und Chefarzt angeboten wurde, ausschlug, erläutert er folgendermassen:
„Mein Hauptmotiv war, dass ich Arzt und Spezialist
bleiben und nicht Management und Führung machen wollte
und mich nicht mit diesen Leuten zusammentun mochte, die
vernetzt und verbandelt waren und die Hierarchie unterminieren
würden, einfach dadurch, da sie in diesem Spital
persönlich vernetzt waren, was zu Seilschaften führte, innerhalb
welcher man als Chef keine Chance hatte, dies irgendwie
zu unterbinden.“ Er wollte getreu seiner inkorporierten „totalen
sozialen Rolle“ keinen ökonomischen Handlungsmaximen unterliegen und
hielt diejenigen Handlungsmaximen hoch, denen er sich als Humanmediziner
verpflichtet fühlte. Was das Ausschlagen eines solchen Angebots bedeutet,
realisierte er erst, als seine Meinung bei der Anstellung eines neuen Chefarztes,
432

mit welchem er eng zusammenarbeiten sollte, nicht mehr gefragt war oder der
Austausch mit der Spitalleitung unterbunden wurde, da diese den Austausch
als nicht mehr vonnöten erachtete. Bernard S. fühlte sich zusehends auf die
Outsider-Position gedrängt, was seinerseits zu Unmut führte. Als Ausweg
erachtete er den Austritt und folgte dem Ruf seitens eines Kollegen aus der
Privatklinik. Da Bernard S. keine Praxisbewilligung erhielt, was während den
Jahren des Ärztestopps keine Seltenheit, sondern die Regel darstellte, ernannte
ihn sein Kollege zu seinem Assistenzarzt. Bernard S., eine ehemaliger Leitender
Arzt, dem von seinem Vorgesetzten die Qualitäten eines Chefarztes zugesprochen
wurden, wurde erneut zum Assistenten, was ihn gemäss eigener Aussagen
auch nicht weiter zu stören schien, eine Degradierung war es dennoch. An
den Gehältern, die am Privatspital erwirtschaftet werden konnten, störte sich
Bernard S. jedoch, da er diese als massiv überhöht empfand. Bernard S. verdiente
nach eigenen Aussagen 350‘000 Schweizer Franken am Privatspital, sein
Kollege das Doppelte. Die Höhe prangerte er an, da er diese in Anbetracht der
Tatsache, dass er folgende Aufgaben zu erfüllen hatte, als ungerechtfertigt
empfand: „... es ist rein durch assistieren, also Sprechstunde,
Visite, gelangt man in diese Preisklasse, in diese
Lohnklasse hinein, und dies ist einfach zu viel.“ Bernard S.
räumte ein, dass er und sein Kollege lange Arbeitstage zu absolvieren hatten,
und dennoch war die monetäre Entlohnung, dabei vergleicht er sein damaliges
Gehalt mit dem seiner Frau, die im pädagogischen Bereich tätig ist, zu hoch. Als
er sich nach wenigen Monaten wieder für einen Weggang entschied, empfand
sein Kollege im Privatspital dies als Affront gegen ihn. Vermutlich fühlte er sich
auch von ihm verraten, da Bernard S. mit dem Blick hinter die Kulissen erkannte,
dass die Realität fern vom Bildnis war, das er sich gemeinhin vom Privatspital
machte. All dies hatte zur Folge, dass er sich erneut nach einer Alternative
umschauen musste. Am Anschluss an das Interview berichtete er, dass der erste
Schritt seiner Kollegen am Privatspital nach einem operativen Eingriff nicht
derjenige zum Patienten war, sondern derjenige an den Computer, um die
Leistungserfassung vorzunehmen, wofür Bernard S. kein Verständnis aufbringen
konnte. Bernard S. schildert den Grund für seinen Weggang folgendermassen:
„Es war nicht der materielle Aspekt, der mich dazu bewogen
hat, dieses Experiment so rasch als möglich wieder
abzubrechen, sondern erstens bin ich in einen ganz schweren
Konflikt zwischen ihm und einer Ärztegruppe geraten. (…)
Als ich dann hineinkam, habe ich realisiert, dass sie einen
433

iesigen Krach hatten, und man nur über Anwälte und Juristen
miteinander stritt und sprach. (…) In der ersten Woche
sass ich mit ihnen im Sitzungsraum und da wurde klar gesagt,
dass sie mit ihm nichts mehr zu tun haben wollen. Das
ist natürlich eine absolute Katastrophe. Man arbeitet Türe
an Türe, aber man sagt einem von Angesicht zu Angesicht,
dass man mit diesem nichts mehr zu tun haben will. Wenn ich
einen Arzt benötige, der dieses und jenes Leiden des Patienten
betrachtet, ein Leiden für welches er der Spezialist
wäre, dann schicke ich diesen nicht mehr zu dir, sondern
ich suche mir jemand anders. Das ist eine Katastrophe.“ Das
nach aussen propagierte Bild von Expertenteams, wo zahlreiche Spezialisten
desselben Fachbereichs zusammenarbeiten, entsprach nicht annähernd der
Realität: „Als Aussenstehender hatte ich das Gefühl, dass dies
super sei, dass es dabei tatsächlich nur um die Sache, um
ein spezifisches Leiden ging.“ Die Realität war geprägt von massiven
Konkurrenzbeziehungen und Ausgrenzungsmechanismen, was Bernard S.
zutiefst abschreckte und desillusionierte. Die Realität beschrieb er folgendermassen:
„Es ist eine schöne Adresse, ein schönes Label, ein
schönes Logo, aber in Tat und Wahrheit sind alle Einzelkämpfer
und versuchen für sich das Ganze zu optimieren und
sorgen nicht für eine effiziente und optimale Behandlung
der Patienten.“ Zum Zeitpunkt des Interviews erfüllte Bernard S. neu den
Posten eines Leitenden Arztes im selben Kantonsspital, wo auch Daniel S. und
Lena C. tätig sind, und dies auf Teilzeitbasis. Die Abwanderung und die Rückkehr
resultierte in einem Karrierebruch, an dem sich Bernard S. heute nicht zu
stören scheint und sich froh über die Neuanstellung im öffentlichen Spital zeigt.
Karl K., der zweite interviewte Rückkehrer, der eine Anstellung in einer Privatklinik
in Deutschland inne hatte, konnte diesen Bruch umgehen, was vermutlich
auch mit dem Alter, in welchem die Abwanderung vollzogen wurde, zusammenhängt.
Die Altersdifferenz zwischen beiden beträgt nur drei Jahre. Karl
K., der heute anfangs fünfzig ist, entschied sich aber bereits vor über zehn Jahren
für seine heutige Stelle am Kantonsspital, Bernard S. hingegen entschied
sich erst mit fünfzig Jahren gegen die Chefarztstelle im öffentlichen Spital und
ein bis anderthalb Jahre später gegen das Privatspital. Als Karl K. die Privatklinik
verliess, war er Mitte vierzig und konnte sich nochmals neu orientierten.
Die Situation am Privatspital schilderte er folgendermassen: „Ich habe dann
in Deutschland eine gute Chance gesehen, das war eine Pri-
434

vatklinik mit dem Schwerpunkt auf einen meiner Spezialbereiche,
also genau das, was mir zusagte. Das war ein Einzelunternehmer
und der hat sich zur Maxime gemacht, Spitzenmedizin
in einer Spitzenumgebung anzubieten, das war so
sein Logo. Ich habe mich von dem gut angesprochen gefühlt
und hatte das Gefühl, dass dies gut ist. Auf Qualität wurde
grössten Wert gelegt und er wollte, dass all dies in einer
sehr angenehmen Umgebung geschieht, wofür man auch Privatpatienten
gewinnen konnte. Ich habe dies dann gemacht, es
hat aber einige Hindernisse gegeben. (…) Die Klinik wurde
dann verkauft. Derjenige, dem sie gehört hatte, ist gestorben
und hat sie seinem Sohn vermacht. Der Sohn hat zu seinem
fünfzigsten Geburtstag auf dem Klinikgelände einen Baum
gepflanzt, hat sich von seiner Frau getrennt und ist nach
Indien in einen Schrein gegangen. (…) Diejenigen, die die
Klinik gekauft haben, waren drei unsympathische Typen aus
dem Bankengeschäft, die dann in dem Ganzen lediglich eine
Gewinnmaximierung sahen, und so handelte die erste Sitzung
eigentlich nur von Gewinnmaximierung, Kostenreduzierung und
weiter wurde auch vielen Leuten gekündigt. Man hat dann den
Physiotherapeuten gekündigt und arbeitslose Sportlehrer
eingestellt, die es damals in dieser Gegend massenhaft gab.
(…) Ich habe mich dann richtig mit denen angelegt und ihnen
gesagt, dass es so einfach nicht mehr gehe, folglich haben
sie mich auch schnell suspendiert, und dann war es klar.
Sie haben dann aber bemerkt, dass dies nicht so gut geht,
da ich dann bereits eine grosse Klientel an Patienten hatte,
sehr gute Patienten, die dann eben auch nicht mehr kamen,
als ich nicht mehr da war. Das dauerte etwa einen Monat
und nach einem Monat haben sie mich dann wieder geholt.
Ich musste dann zur Geschäftsleitung gehen, sie haben dann
gefragt, zu welchen Bedingungen ich denn bereit wäre hier
weiterzumachen. Und dann habe ich gesagt, wenn sie nicht
mehr da seien, wenn die Geschäftsleitung ausgewechselt werde,
dann komme ich wieder. Sie haben dann gefragt, wie ich
dies denn meine, woraufhin ich geantwortet habe, dass ich
es genauso meine, wie ich es gesagt habe.“ Karl K. musste anschliessend
als Zeuge gegen die Privatklinik aussagen, da diese wegen Kunstfehlern
verklagt wurde. Karl K. scheint ein über die Landesgrenzen hinweg
angesehener Spezialist innerhalb seines Fachbereichs zu sein. Kurz nach seinem
Austritt erfuhr er von einer Kollegin, die von einem seiner heutigen Kollegen
435

die Anfrage erhielt, Karl K. zu einer Bewerbung an seinem Kantonsspital zu
motivieren, über die Ausschreibung seiner heutigen Stelle. Karl K. bewarb sich
und qualifizierte sich für die Stelle des Chefarztes seines Fachbereichs innerhalb
der Inneren Medizin. Der Erhalt eines Stellenangebots und die nicht eigens
initiierte Bewerbung auf einen Chefarztposten ist nicht nur für die Laufbahn
von Karl K. kennzeichnend, sondern auch für die von Lena C., Daniel S., Hans
S., Karl K., Petra S. und Otto K. Bei Joachim A. bewirkte ein Stellentausch, dass
er seine heutige Stelle innehat. Ein Päckchen, das er mit einem Kollegen ge-
schnürt hätte, habe zum Erhalt seiner heutigen Stelle beigetragen. Seitens der
Leaver spricht nur Adrian L. von einem Angebot, das er seitens des Privatspit-
als erhielt. Victor H. hat die Stelle in einem Privatspital bewusst gesucht, Bernd
A. hingegen hätte sich auch eine Stelle im Kantonsspital vorstellen können, aber
auch er bewarb sich aus eigenem Antrieb am Privatspital. Bei Yann S., Walter I,
Xavier R. und Christian N. ist unklar, wie sie zu ihrem Posten im Privatspital
kamen, vorstellbar ist eine Abwerbung seitens der Spitaldirektion oder seitens
eines Kollegen, der den Übertritt bereits vollzogen hatte. Alle vier, bis auf die
Stelle von Xavier R., obwohl diese als Äquivalent zu einem Chefarztposten
erachtet werden kann, hatten Chefarztfunktionen inne und genossen hohes
Ansehen unter den Kollegen. Bei Chefärzten, die die unterschiedlichsten Institutionen
der Weihe absolvierten, sich gegen die Konkurrenz durchsetzten, die
Reproduktion unter anderem durch die Lehre gewährleisten und anschliessend
durch geweihte Vorgesetzte, die „Priester“, zum Chefarzt gekürt werden, spielen
andere Kräfte eine Rolle, die sie zur Abwanderung bewegen. Insbesondere
beim Übertritt aus einer geweihten Position, der hohes Ansehen gebührt, eine
charismatische Herrschaft zugesprochen wird und Privilegien zugestanden
werden, da der Inhaber dieser Position seinem beruflichen Stand entsprechend
dem Markt den Rücken kehrt und sich der Allgemeinheit verpflichtet, ist die
Rückkehr nahezu ausgeschlossen. Beim Übertritt von einem öffentlichen Spital
in ein Privatspital spielt die Anfrage bzw. das Stellenangebot seitens der Privatklinik
und folglich der aktive Akt des Abwerbens eine nicht unbedeutende
Rolle, wie beispielsweise Klaus K. treffend erläutert: „Das System ist sehr
undurchsichtig und unterschiedlich. Der Vorteil ist, dass
wenn man dorthin geht, dass man verhandeln kann. Vor allem
wenn sie einen wollen und sie ins System hinein passen,
können sie zu verhandeln beginnen. Je mehr sie einen wollen,
desto mehr kann man für sich rausholen. Umso mehr kann
man sagen, ob man als Belegarzt tätig sein möchte oder eben
436

als Angestellter, was seitens des Spitals zusehends der
Fall ist. Es kommt auf das Bedürfnis des Spitals an, und
gleichzeitig sind sie eben auch sehr flexibel. Sie können
so oder so oder so anstellen.“ Auch Martin A. sieht einen Unterschied
zwischen einer Anfrage seitens des Spitals und einer aktiven Bewerbung,
was vermutlich mit dem von Klaus K. genannten Verhandlungspotenzial
zusammenhängt: „Aber es ist ein Unterschied, ob sie angefragt
werden: Wollen sie zu uns kommen, wir suchen einen, oder
wenn sie nicht angefragt werden. Ich hätte mich jetzt nie
aktiv um einen Job in irgendeiner Privatklinik bemüht. Darin
hätte ich in dem Sinne keinen Vorteil gesehen. Wenn
aber natürlich ein Angebot gekommen wäre, dann hätte dies
anders getönt. Dann hätte man sich dies wahrscheinlich
überlegt. Ob ich je gewechselt hätte, das ist eine ganz
andere Frage.“ Martin A. weist explizit auf den Unterschied hin, der sich
aus dem Umstand ergibt, ob ein Arzt gerufen bzw. berufen wird oder sich selber
aktiv und strategisch durchdacht um eine Stelle im Privatspital bewirbt. Das
„Gerufen werden“ erhöht die eigene Attraktivität auf dem Markt, was dem
Betreffenden schmeichelt und ihm auch gleichzeitig die Möglichkeit offen lässt,
dankend abzulehnen. Dem angefragten Arzt kommt dadurch eine hohe Legitimität
zu, wohingegen für denjenigen, der sich aktiv um eine Stelle bewirbt,
immer das Risiko besteht, abgelehnt zu werden und dadurch seine Bemühungen
in einem Misserfolg resultieren. Dieser wiegt umso schwerer, als mit der
Selbstbewerbung aus dem öffentlichen Krankenhaus heraus, mit dem Zweck
einer Anstellung im privatwirtschaftlich ausgerichteten Gesundheitsmarkt,
stillschweigende Tabus und Grenzen gebrochen werden. Der Status des Verführten
kann von all denjenigen beansprucht werden, die von den Sirenen des
Marktes angelockt wurden und ihren Verheissungen erlegen sind. Diesen Status
kann der Selbstbewerber nicht für sich beanspruchen, da die aktive Anfrage
eine klare Nachfrage nach dem Eldorado darstellt, wodurch die Profitorientierung
und der Utilitarismus des eigenen Handels offenkundig werden. Emil E.
und Hans S. gehören zu denjenigen, die von Privatspitälern angefragt wurden
bzw. abgeworben werden sollten. Beide leisteten aus unterschiedlichen Gründen
den Sirenenrufen nicht Folge. Hans S. äussert sich hierzu folgendermassen:
„Ich bin in meiner Zeit bis etwa vor zehn Jahren x-mal von
Leuten einer Privatklinikgruppe und auch vom CEO angefragt
worden, ob ich in einer ihrer Kliniken in der Schweiz arbeiten
möchte. Ich kenne diese Leute alle relativ gut. Und
437

so stand ich immer wieder vor der Entscheidung, soll ich
oder soll ich nicht. Und auch hier ist einer der Gründe,
weshalb ich nie ging und ich es auch nicht bedauert habe:
eine gewisse Verbundenheit mit dem Konzept des öffentlichen
Spitals, der Gesundheitsversorgung, wie wir sie in der
Schweiz haben und, dass die Basisversorgung in einem öffentlichen
Spital gewährleistet werden muss und so weiter.
Dass man eine Grundversorgung der Bevölkerung zu garantieren
hat und, und, und. Das ist ein gesundheitspolitisches
Konzept, das mir einleuchtet, und welches ich aufgrund meiner
politischen Einstellung auch unterstütze. Die Frage ist
einfach, wie hoch der Preis ist, wenn man bleibt.“ Die Aussage
von Hans S. steht exemplarisch für sein berufsständisches Ethos, das versucht
den Glauben an die Institution des öffentlichen Krankenhauses aufrechtzuerhalten,
wodurch er sich auch deutlich von den Leavern seiner Generation
abgrenzt. Die nachfolgende Aussage von Hans S. verdeutlicht jedoch eine Toleranz
bzw. ein Verständnis für seine jungen Oberärzte, die den Lockrufen des
Privatspitals folgen, womit gewissermassen eine Schwächung seines moralischen
Zeigefingers einhergeht: „Ich unterstütze meine Leute dabei,
dass sie gehen. Ich kann niemandem sagen: Arbeite hier für
zweihunderttausend Franken oder hundertfünfzig, wenn du
dort das Dreifache verdienen kannst. Du hast kleine Kinder,
hast eine Familie, du musst auch zu dir schauen. Hinsichtlich
dessen sind wir einfach nicht konkurrenzfähig.“ Seine
Unterstützung rührt unter anderem daher, dass er kein Verständnis für das
massive Gehaltsgefälle zwischen dem öffentlichen und dem privaten Spital
aufbringt, und dies aufgrund folgender Tatsache verdeutlicht: „Meine Vorstellung
ist, dass wenn ein öffentliches Spital wirklich
funktionieren soll und dies mit qualifiziertem, medizinischem
Personal beispielsweise auf der Stufe Leitender Arzt
und mit langfristigen Teams, dies nur unter folgenden Umständen
geschehen kann: Die öffentlichen Spitäler müssen
diesen Ärzten einen Lohn beziehungsweise eine Gesamtsumme
bezahlen, die konkurrenzfähig ist. Und zwar konkurrenzfähig
zu einer gut laufenden Praxis. Ein Spital muss dies bieten
können, ansonsten haben wir immer die zweite oder dritte
Wahl. Da alle anderen, die die Möglichkeit haben, gehen.
Das hat das öffentliche Spital noch nicht wahnsinnig umgesetzt.
Ich kämpfe für diese monetäre Gleichstellung für
unsere Leute, seit ich hier bin. Ich bin noch nicht sehr
438

weit gekommen.“ Das Lohngefälle birgt gemäss Hans S. die Gefahr, dass
gutausgebildete Ärzte von einer Anstellung in einem öffentlichen Spital abse-
hen, womit längerfristig auch Qualitätsverluste einhergehen: „Dabei geht
es nicht um ein paar Millionen pro Jahr, sondern um einen
guten Lohn, der in einer Praxis um die dreihundert-, dreihundertfünfzigtausend
ist. Davon spreche ich. Wenn das öffentliche
Spital die Möglichkeit hätte dies so anzubieten,
dann hätte man hier eine Kontinuität guter Leute. Das Interesse
scheint aber offensichtlich nicht da zu sein.“ Hans S.
fordert eine Lohngerechtigkeit, die durch die Angleichung der Gehaltsstrukturen
des öffentlichen Krankenhauses an die des Privatspitals institutionalisiert
werden soll, womit eine Gleichstellung gefordert wird, die mit einer Angleichung
des öffentlichen Dienstes an den Markt einhergeht, und den Marktpreis
zum Richtwert erklärt. Hans S. gewährt sich, durch die Verteidigung seines
Nachwuchses, die den Sirenen erliegen, nicht aus seiner Position als Chefarzt,
sondern aus der Position des Vorgesetzten und Lehrenden, die monetäre Entlohnung
zu thematisieren. In der Position des Chefarztes hält er seinen inkorporierten
Habitus und die „Illusio“ des Feldes, die Verkennung des Ökonomischen,
hoch. Die Argumentation aus der Perspektive des Vorgesetzten ermöglicht
ihm, seine Forderung nach einer Angleichung der Gehaltsstrukturen an
die des Privatspitals hervorzubringen, ohne, dass er selber in den Verruf
kommt, den Arbeitsplatz nach der Entlohnung auszulesen bzw. den Markt als
das Mass aller Dinge zu erachten.
Auch Daniel S. sieht diese Gefahr der geringeren Entlohnung an öffentlichen
Spitälern und die trotzdem bestehende Hoffnung, die Elite der Ärzteschaft am
öffentlichen Spital vorzufinden: „Im öffentlichen Spital fürchtet
man zu viel Innovation, denn dies kann teuer werden, und
umgekehrt will man die Spitze haben, etwas was beinahe
nicht geht, Elite und günstig. Die Lehrstühle sind heute
nur noch selten von Kollegen der Schweiz besetzt. Wir werden
beinahe 40 bis wir habilitiert sind, und sind dann
meistens für eine öffentliche Pensionskasse teurer als ein
Kollege aus Deutschland, der anfangs 30 bereits eine Professur
hat.“ Daniel S. erhielt selber mehrmals Angebote von Privatkliniken,
nahm aber keines an. Emil E. äussert sich zu seinem damaligen Angebot, das
auch er ausschlug, folgendermassen: „Das hat am Schluss nicht gepasst.
Die wollten mich auch relativ billig. Das habe ich
439

dann irgendwann bemerkt. Sie haben ein Arbeitstier gesucht,
das ich eigentlich schon bin ...“ Das Gehalt, das man ihm anbot,
war das Doppelte seines damaligen Oberarztgehalts, das inkl. Poolanteil bzw.
Honorare aus der Behandlung von Zusatzversicherten 180‘000 Schweizer Franken
betrug. Folglich hätte Hans S. durch das Angebot ein Salär von ca. 360‘000
Schweizer Franken erwirtschaften können, da er aber Kollegen am Privatspital
kannte, die ungefähr eine halbe Million am Privatspital verdienen, fühlte er sich
und seine Fachkompetenz zu wenig geschätzt und schlug das Angebot aus.
Emil E. gehört zu den wenigen Probanden, die offen über ihr Salär sprechen
und den monetären Anreiz, der die Alternative Privatspital bietet, und damit ist
klar, dass der ökonomische Beweggrund nicht mehr länger verkannt wird. Bei
Emil E. ergibt sich eine Korrelation zwischen seiner unverschleierten Deutlichkeit,
mit welcher er den ökonomischen Anreiz thematisiert, und seiner Doppelfunktion
als Co-Chefarzt und gleichzeitiger Leiter der Unternehmensentwicklung
des Kantonsspitals. Wie bereits im Kapitel zur sozialen Herkunft erläutert
wurde, hat Emil E., der ein MBA an einer Schweizer Universität absolviert hat,
den Jargon des homo oeconomicus bereits internalisiert, hat sich durch seine
betriebswirtschaftliche Ausbildung und dem steten Austausch mit der Spitalverwaltung
ein betriebswirtschaftliches Fachwissen angeeignet und offenbart in
seinen Äusserungen die nackte Wahrheit, wie auch diese Aussage zeigt: „Die
kaufen einfach den Markt. In bestimmten Bereichen kauft
sich die berühmteste Schweizer Privatklinikgruppe einfach
den Markt. Sie haben nun beispielsweise aus einem Stadtspital
eine gute Gruppe von Spezialisten abgeworben. Die Privatklinik
hat ihre Beziehungen, und dann kauft sie diese
Gruppe einfach. Sie kauft einfach den Markt.“ Sagt er damit aus,
dass die Ärzteschaft ebenso käuflich ist wie der homo oeconomicus und setzt
sich und seine Kollegen mit ihm gleich? Obwohl er den ökonomischen Anreiz
nicht verleugnet, seiner Fachkompetenz gewährt Emil E. den Hauch des Ausseralltäglichen,
was folgendes Zitat zeigt: „Ich habe natürlich das Privileg,
dass ich es nicht machen muss und folglich sagen
kann, ich sehe es so oder ansonsten lasse ich es bleiben.
Dieses Privileg hat vielleicht ein Hausarzt nicht. Das ist
das eine Privileg und das andere ist, dass wenn mich jemand
fragt, dann vertraut er auf meine Expertise, dann kann ich
mich auch so aufführen. (…) Letztlich sind unsere Patienten
extrem gutmütig und auch nicht schwierig. Es ist nicht ein
Verein von komplizierten Nörglern, sondern sie sind eigent-
440

lich gut zu führen. Teilweise gibt es dann mal einen, der
aus der Reihe fällt. Dann ist es aber eine Frage der Seniorität,
ob sie diese ausleben wollen, zur Not müssen sie
dann eben mal. Es gibt einen Standardspruch, den ich benutze,
wenn ich mit schwierigen Patienten, die wirklich mühselig
sind, umgehe. Wissen Sie, welches der Unterschied zwischen
Ihrem Friseur und mir ist? Ihrem Friseur können sie
sagen, was er zu tun hat.“ Bei Emil E. verdeutlicht sich die Anpassung
seines Jargons und teilweise auch seiner Denk-, Handlungs- und Wahrnehmungsschemata
an dem ökonomisch induzierten Transformationsprozess des
Krankenhauswesens. Gleichzeitig offenbaren sich bei ihm moralische Dissonanzen,
da er sich einerseits bewusst ist, dass einige seiner Kollegen dem monetären
Reiz erlegen sind, ganz nach dem Motto „wenn der Preis stimmt“, gehe
ich. Auch er selbst war versucht, dem Reiz nachzugeben. Andererseits möchte
er seine Fachkompetenz, die er selbst als hoch einschätzt und wodurch er sich
auch gegenüber anderen Kollegen abhebt, einer breiten Patientengruppe zukommen
lassen.
Wie bereits zu Beginn dieses Unterkapitels erläutert wurde, kann die Tatsache,
dass nicht jeder Leitende Arzt zum Chefarzt ernannt wird, in einem Karrierebruch
resultieren und damit auch zu einem wichtigen Motiv für den Weggang
aus dem öffentlichen Sektor werden. Victor H., ein Leaver und ehemaliger
Leitender Arzt an einem Stadtspital, bestätigt, dass eine Karriereplanung
grundsätzlich möglich ist, musste aber bei seiner eigenen Karriere erkennen,
dass eine Stelle als Leitender Arzt nicht unbedingt die Vorstufe zur Übernahme
eines Chefarztpostens darstellt: „Man kann zwar eine Karriereplanung
machen, in dem Sinne, dass man sagt, man würde gerne dies
und jenes machen, aber man kann das nicht wirklich so aufstellen
und auf Teufel komm raus durchziehen. Weil sie dann
vielleicht irgendwann die Karriere einfach umplanen müssen.
Das ist wahrscheinlich noch in vielen Berufen so, aber in
der Medizin sicherlich noch ganz besonders, da sie irgendwann
einfach anstossen und sehen, dass sie dort nicht weiterkommen.“
Victor H. spricht im Zusammenhang mit seinem vermeintlichen
Karriereende im öffentlichen Spital einen weiteren Faktor an, den Daniel S.
auch als Altersguillotine bezeichnete, und der im Rahmen der Abwägung zwischen
Verbleib oder Weggang eine bedeutende Rolle spielt: „Ich habe natürlich
dann begonnen mir Gedanken darüber zu machen, was
sein wird, wenn der Chef mal geht. Wenn der Chef geht, dann
441

kommt dann mal ein neuer Chef, welcher dann nota bene jünger
sein wird, als man selber ist. Ist dann dies attraktiv
unter einem neuen Chef, der jünger ist, bis zur Pensionierung
weiterzuarbeiten? Dann habe ich mir gesagt, dass dies
wahrscheinlich nicht attraktiv ist. Dies auch aus dem
Grund, dass er zum einen ein guter Chef sein könnte, mit
welchem man auch gut auskommen könnte, es aber auch sein
kann, dass er einer ist, der alles anders machen möchte.
Möchte er alles anders machen, so befindet man sich dann in
einer ungünstigen Position, in einer Sackgassenstelle, und
folglich muss man dann, vor allem wenn man über fünfzig
ist, bleiben. Was wollen sie denn schon machen, wenn sie
über fünfzig sind?“ Insbesondere bei denjenigen, die mit Mitte Fünfzig
den Entscheid fällen, das öffentliche Spital zu verlassen, wie dies vermutlich bei
Yann S., Walter I. und Xavier R. der Fall war, spielt das Alter eine nicht irrelevante
Rolle. Victor H. erreichte die Grenze seiner Karriere am öffentlichen Spital,
die neben dem soeben genannten Altersfaktor, vor allem auch durch die
nicht vorhandene Möglichkeit eines hierarchischen Aufstiegs gesetzt wurde:
„Von daher bin ich dann an einem Punkt angelangt, an welchem
ich mich entscheiden musste, ob ich nun hier bleibe
und dies bis zu meiner Pensionierung weitermache oder ...
Ich war mit meiner leitenden Position an diesem öffentlichen
Spital eigentlich an einem Karriereende angelangt, da
es klar war, dass man nicht Chefarzt wird. Folglich bleibt
man das, was man war, was in meinem Falle Leitender Arzt
war. Also entweder konnte ich in dieser Position, die mir
eigentlich ganz gut gefiel, bleiben, oder musste mir Gedanken
machen, noch etwas Anderes zu machen. Als ich vierzig
war, habe ich tatsächlich begonnen mir diese Gedanken zu
machen und habe begonnen umher zu schauen, was es überhaupt
für Alternativen gibt. Dann wurde klar, dass es eigentlich
nur eine Alternative gibt, und diese war diejenige, die ich
jetzt habe.“ Die Alternative stellte das Privatspital dar, was früher keine
Alternative darstellte, da sie inexistent war. Nun aber existierte die Ausweichmöglichkeit,
und nebst Victor H. nahmen sie Yann S., Walter I., Adrian L.,
Bernd A., Xavier R. und Christian N. wahr, wobei nur Victor H. explizit von
einem Karriereende am öffentlichen Spital sprach und als Grund Folgenden
nannte: „Ohne Habilitation sicherlich keine Chance und als
Interner als Chef nachzurücken ... Mein damaliger Chef wäre
dann etwa in zehn Jahren, folglich jetzt dann, zur Pensio-
442

nierung angestanden. Ich wäre dann auch schon deutlich über
fünfzig gewesen und die Chance, dass ein Interner, selbst
wenn er habilitiert ist, nachrückt, ist eher gering. Die
Chance, dass ein jüngerer Externer von der Uni die Stelle
kriegt, ist einfach grösser, was auch die Erfahrung zeigt.“
Adrian L., der wie auch Victor H. nicht habilitiert ist und das erste Angebot
seitens der Privatklinik ausschlug und ein halbes Jahr später das zweite Angebot
annahm, scheint aber mit einer ähnlichen Situation konfrontiert gewesen zu
sein: „Dann habe ich zum ersten Mal jemanden gesehen, wir
haben ein Treffen vereinbart, damit ich mal höre, was das
eigentlich ist, um was es geht. Und so hat sich dies entwickelt.
Und die Gründe? Ich war fast 50, 48 konkret, 47? Und
ich fand dann, entweder bleibe ich Leitender Arzt am Kantonsspital
bis ich 65 bin. Das hätte ich ja bleiben können,
diese Zusage hatte ich. Oder ich wechsle nochmals und mache
noch einmal etwas Neues.“ Dieser Entscheid fiel er, als das Kantonsspital,
an welchem Adrian L. als Leitender Arzt tätig war, einer Umstrukturierung
unterzogen wurde, im Laufe dessen einige wenige seiner Kollegen zu Chefärzten
ernannt wurden, er und andere Kollegen jedoch nicht. Adrian L. sah durch
die Umstrukturierung bewirkten steileren Hierarchie und den längeren Entscheidungswegen
keine Zukunft mehr am Kantonsspital. Hinzukommt, dass
vermutlich auch Kränkung und das durch seine Nichternennung erwirkte vermeintliche
Karriereende massgeblich zum Entscheid des Weggangs beitrugen.
Im Hinblick auf die Betrachtung der berufsbiographischen Umorientierung
stellt das Lebensalter einen wichtigen Faktor dar, den es gilt zu berücksichtigen
und der wesentlich zur Abwanderung aus dem öffentlichen Spitalwesen beitragen
kann. Auch bei der Karriere des Krankenhausarztes kann man, wie bei
anderen Berufen, von einer Art idealtypischen Standardbiographie ausgehen,
die man in ihrer Reinform so nie antrifft, die aber als Orientierungsmuster für
die Beurteilung des eigenen Standes im Hinblick auf die „Normalität“ erachtet
werden kann. Kann eine gewisse Karrierestufe bis zu einem gewissen Lebensalter
nicht erreicht werden, so sinkt die Chance, nach der in diesem Berufsfeld
geltenden und geteilten Common-sense-Auffassung, diese noch zu erreichen.
Im Falle von Adrian L. waren das Abwägen des altersspezifischen Risikos und
die Tatsache, dass das Privatspital im richtigen Moment Abwerbungsmassnahmen
tätigte, ausschlaggebend für den Weggang aus dem öffentlichen Krankenhaus,
was auch folgende Worte offenbaren: „Die Anfrage kam nicht
443

von der Privatklinik selber, sondern über das Head Office
der Privatklinikgruppe. Ich weiss nicht, inwieweit die Privatklinik
vor Ort damals schon involviert war. Ich hatte
das Gefühl, dass es eher über das Head Office lief.“ Adrian
L. fühlte sich durch diese Anfrage sichtlich in seiner Fachkompetenz bestätigt
und sah in ihr, dass er als Facharzt wahrgenommen wird und erwünscht ist. Sie
eröffnete ihm eine neue Möglichkeit, sich zu verwirklichen, und dies als ärztlicher
Entrepreneur. Bernd A. musste nach vierzehn Jahren am Universitätsspital
und aufgrund der zeitlich begrenzten Oberarztstelle, die nach sechs Jahren
einen Stellenwechsel bedingte oder in eine sogenannte beamtete Stelle (Oberarztposten
ohne zeitliche Befristung) hätte umgewandelt werden können oder
auf welche eine Ernennung zum Leitenden Arzt hätte folgen können, sich nach
einer neuen Stelle umschauen. Er hätte sich sowohl eine Stelle in einem öffentlichen
Krankenhaus als auch eine in einem Privatspital vorstellen können, und
dies auf Stufe Leitender Arzt oder Chefarzt. Und obwohl er ein breites Fachwissen
vorweisen konnte, konnte sein Chef im Universitätsspital keine beamtete
Stelle oder eine Kaderfunktion für ihn erwirken, auch das öffentliche Spital, an
welchem er sich zeitgleich wie am Privatspital bewarb, entschied sich für einen
anderen Mitbewerber. Am Privatspital wurde Bernd A. schliesslich genommen:
„Also, ich bin zu dieser Stelle gekommen, da ich an der Uni
weggehen musste, habe aber keine leitende oder Chefstelle
gefunden, die absolut auch in Frage gekommen wäre, beispielsweise
am nahen Kantonsspital (…). Zeitgleich habe ich
dann aber hier begonnen zu arbeiten, da sie hier eine neue
Stelle für meinen Fachbereich geschaffen haben. Also ich
ging nicht, da ich dies gesucht habe, sondern es hat sich
so ergeben.“ Bei Walter I., einem ehemaligen Chefarzt an einem grossen
Kantonsspital und der unter den befragten Leavern zuletzt Abgewanderte,
spielt die Work-Life-Balance, die er sich durch die neue Anstellung erhoffte,
eine wesentliche Rolle. Bestimmt spielte das Bild des Entrepeneurs auch bei
Yann S., einem ehemaligen Chefarzt eines Fachbereichs der Inneren Medizin an
einem grossen Kantonsspital, eine relevante Rolle, als Abwanderungsgrund
nannte er die Politiker, die sich als Fachfremde in sein Fachgebiet und Metier
einmischten: „In der Mannschaft der Privatspitäler bin ich
einfach ein selbstständiger Kleinunternehmer, ich entscheide
selber und dies gefällt mir besser. Das ist der Hauptgrund.
Die Abhängigkeit von Leuten, die von der Materie
viel weniger verstehen, aber einfach glauben, dass sie nun
444

ihren Einfluss geltend machen müssen.“ Wie anhand des Porträts
von Xavier R. bereits ersichtlich wurde, führte eine Fülle von Faktoren zur
Abwanderung von Xavier R. Er selber argumentiert, dass schikanöses Verhal-
ten von seinen Vorgesetzten, die veralteten und verkrusteten Hierarchien und
Qualitätsmängel zu seiner Abwanderung beigetragen hätten. Kollegen sind
hingegen der Meinung, dass das Verhältnis zwischen ihm und seinem neuen
Vorgesetzten sich schwierig gestaltete, was zu seinem Weggang beigetragen
hätte. Die Expansionspolitik der Privatklinik und das damit einhergehende
aktive Abwerben lässt die Vermutung zu, dass diese Form der Abwerbungspo-
litik durch Spitalleitung oder bereits konvertierte Kollegen, nebst den persönli-
chen Gründen, bedeutend zum Weggang von Xavier R. und seinem Team bei-
getragen hat. Christian N., ehemaliger Chefarzt eines Kantonsspitals und
Leaver, der auf den längsten Erfahrungszeitraum im privaten Krankenhaus
zurückblicken kann, da er bereits seit fünfzehn Jahren am Privatspital tätig ist,
nennt unzählige Gründe für seinen damaligen Weggang. Besonders störte er
sich an den Politikern und den sich stetig verändernden Gehaltsstrukturen,
hinsichtlich der Politik lässt er folgenden Wortlaut verlauten: „Der Vorgänger
des jetzigen Regierungsrates sagte, dass er der höchste
Mediziner im Kanton sei, also solle ein Chefarzt nicht mehr
verdienen als er. Das ist auch ein Argument, nicht wahr?“
Als einziger der zwanzig befragten Kaderärzte stellt Christian N. die Pflege auf
dieselbe Stufe wie die Spitalverwaltung und erachtet beide als Kostenfaktoren,
wo Einsparungsmassnahmen in Form von Personalkürzungen angesetzt werden
sollten: „Ich würde die aufgebauschten Hierarchiestrukturen
abbauen. Ich würde möglichst bei der Verwaltung abspecken,
bei den Schwestern abspecken. Was die Patienten heute monieren,
ist, dass sie die Schwester nicht mehr sehen, weil
sie am Kardex ist. Diejenige, die sie am meisten sehen, ist
die Putzfrau oder die Hilfsschwester, da sie ihnen den Kaffee
serviert. Ich wünsche mir, dass man wieder mehr selber
macht und dass die ganze Administration abgebaut wird, und
dass man die Ärzte von mehr oder weniger allem Administrativem
entlastet und ihnen wieder mehr Freiheiten gibt, um
ihre Kliniken selber zu führen.“ Christian N. ist ein Traditionalist,
der an den klassischen Chefarztstrukturen festhält und sich die alleinige Macht
der Chefärzte zurückwünscht. Eine Aussage, die verwundert, da die von ihm
erwünschte Alleinherrschaft von seinen abgewanderten Kollegen keineswegs
445

ersehnt wird. Insbesondere die geringen Führungsaufgaben, die die Leaver zu
erfüllen haben, werden geschätzt, wie Walter I., ein ehemals erfolgreicher Chef-
arzt eines Kantonsspitals, exemplarisch verdeutlicht: „Sie müssen sich in
dem Sinne mit demjenigen Packet, welches sie hier haben,
zufriedenstellen. Hier habe ich keine Führungsfunktion
mehr. Das Einzige, das ich hier führe, ist meine Sekretärin.
Ansonsten habe ich keine Führungsaufgabe.“ Die Selbstständigkeit
im eigenen Fachbereich ist sicherlich am Privatspital höher als im öffentlichen
Spital, dies aber nur, solange die Einnahmen für das Spital zufriedenstellend
bzw. gewinnerzielend sind. Beachtet man jedoch die Konkurrenzsituation
innerhalb der Fachzentren in Privatspitälern, wie sie Bernard S. oder auch
Walter I., als Neuling unter den Leavern, verdeutlicht hat, so geht das Mitspracherecht
und die Machterhaltung mit der exponentiellen Generierung von
Einnahmen einher, die nebst der Akquisition von Patienten auch mit der Kostenminimierung
seitens der Ausgaben, die für gemeinschaftlich genutzte Infrastruktur
getätigt werden müssen, erzielt werden können. Andreas L. beschreibt
die Konkurrenz an Privatspitälern folgendermassen: „Sie gelangen dann
auch in ein Umfeld, in welchem jeder dem anderen das Bauchweh
neidisch ist. Der Andere, der das gleiche macht, ist
Ihr Konkurrent.“ Auch Emil E. erachtet die Kultur an gewissen Privatspitälern
als kritisch: „Pensum etwa gleich, die Kultur schlecht, da
sie untereinander einen riesigen Krach hatten. Untereinander
und gegen die Chirurgen.“ Tobias F., der CEO eines Kantonsspitals,
der zuvor als Arzt tätig war, fügt hinzu: „Sie vertrauen ja dann niemandem
mehr. Hier können sie nebenan anklopfen und wissen,
dass er mir nichts wegnehmen wird, da er höchstwahrscheinlich
sogar noch dieselbe Intention hat, diejenige etwas
Gescheites zu machen.“ Tobias F. verdeutlicht hiermit eine Gefahr, die
aus der Ökonomisierung des ärztlichen Handelns und des strukturellen Umfeldes
hervorgeht, und die anhand der nachfolgenden Ausführungen veranschaulicht
wird. Walter I. kennt die Konkurrenzverhältnisse am Privatspital, die ihm
besonders als Neuling Schwierigkeiten bereiten und dazu führen, dass er seinen
Posten gegenüber seinen Kollegen verteidigen muss. Eine Situation, die er
am Kantonsspital nicht kannte und der er sogleich etwas Gutes abzugewinnen
versucht. Damit einher geht auch eine deutliche Distanzierung von seiner alten
Funktion als Chefarzt: „Ich bin natürlich dadurch in einem gewissen
Sinne in den Möglichkeiten gefangen, die hier gegeben
446

sind. Und auch unter Druck durch die Konkurrenz. Wenn sie
sich selbstständig machen, dann müssen sie sich gegen solche,
die bereits etabliert sind, durchsetzen. Das haben sie
als Chefarzt weniger, da haben sie ihren Thron. Was natürlich
Privatpatienten anbelangt, müssen sie sich auch ein
wenig gegen andere durchsetzen. Es ist eine sichere Burg,
wenn sie Mist bauen, dann kann ihnen fast nichts passieren.
Hier kann ich unter Umständen schlimmstenfalls in einen
Skandal hineinlaufen und komme mit weiss der Teufel was für
einer Geschichte in der Zeitung. Ich bin danach dann längere
Zeit auf einer Durststrecke, da mir dann niemand mehr
was zuweist. So ein Risiko laufe ich in einem öffentlichen
Spital nicht. Aber es ist effektiv ein anderes Paket und
ich habe dafür viel mehr Freiheiten.“ Diese Form von Vorwurf
liess nicht nur Walter I. verlauten, sondern auch andere seiner Leaverkollegen.
Victor H., ein Kollege von Walter I., betrachtet die Situation etwas differenzierter:
„Wenn man es aber zu sehr ökonomisiert, ... ich habe
beim CEO oder bei der Geschäftsleitung bereits gewisse Ansätze
gesehen, dass man das Gefühl hat, dass man dieses
Spital wie irgendein Elektrounternehmen oder ein Maschinenunternehmen
führen kann. So kann man aber ein Spital letzten
Endes nicht führen. Man kann die Leistungen auch nicht
beliebig ausweiten, da es für einen medizinischen Eingriff
eine Indikation braucht, und falls man diese Indikation
einigermassen seriös stellt, dann ergibt sich einfach eine
Anzahl an Untersuchungen, die man nicht beliebig vermehren
kann, ausser man stellt Indikationen, wo es keine Indikation
gibt und macht Sachen, die eigentlich nicht nötig sind
und nur gemacht werden, um Geld zu verdienen. (…) Natürlich
sollte man versuchen ein Unternehmen wirtschaftlich zu führen,
aber man muss aufpassen, da das Spital oder das Gesundheitswesen
nicht wie irgendein anderer Betrieb ist. Wie
gesagt, wir haben es in der Hand unsere Leistungen zu erweitern,
wenn ich einem Patienten sage, hören Sie mal, Sie
brauchen diese und jene Untersuchung, dann glaubt der Patient
mir dies, falls ich ihm dies gut erzähle. Er weiss ja
nicht, ob ich eine gute Indikation gestellt habe, dies
überprüft ja niemand, weder am öffentlichen noch am privaten
Spital. Mit diesem Verhalten könnte man rein theoretisch
eine Mengenausweitung machen. Wenn man beginnt, solche
Sachen aus einer wirtschaftlichen Überlegung heraus zu
machen, dann wird es einfach gefährlich. Sei es aus wirt-
447

schaftlichen Überlegungen für mich, ich verdiene ja eins zu
eins daran, oder sei es aus wirtschaftlichen Überlegungen
für das Spital. Betrachtet man dies nun mal kritisch, so
ist die Versuchung grösser, wenn man in einer Position
sitzt, in welcher ich hier sitze, als dies in einem öffentlichen
Spital der Fall ist. Wenn sie in einem öffentlichen
Spital eine Untersuchung indizieren, dann können sie nicht
eins zu eins den Profit daraus ziehen, weil sie einen Lohn
und vielleicht ein paar Poolsachen haben, aber der grosse
Teil des Gewinns, der daraus erwirtschaftet wird, geht ans
Spital. Von daher hat der Doktor dort nicht die gleiche
Interessenlage wie ein Arzt, der privat arbeitet.“ Obwohl
Victor H. nicht konkret auf die Kontrollmechanismen in öffentlichen bzw. privaten
Krankenhäusern in Bezug auf die Verifikation ärztlicher Handlungen
und medizinischer Indikationen eingeht, räumt er ein, dass Mengenausweitungen
und möglicherweise auch teils unnötig gestellte medizinische Indikationen
an Privatspitälern eher eine Gefahr darstellen als an öffentlichen Krankenhäusern.
Als Ursache nennt Victor H. die Gehaltsstruktur an Privatspitälern, welche
zusehends Modifikationen unterzogen werden. Dem Belegarztprinzip entsprechend
erhielten die Ärzte privater Krankenhäuser bisher ihre Einnahmen
direkt von den Zusatzversicherern und bezahlten damit die Fixkosten, wie
Miete der Praxisräumlichkeiten, Gehälter der Pflege, Benutzung der Infrastruktur
etc. an das Krankenhaus. Klaus K. berichtet von neuen, zunehmend auf
Festanstellungen ausgelegte Gehaltsstrukturen und über die Erfahrungen seiner
Frau an einem Privatspital, die diesem Wandel ausgesetzt war: „Im Unterschied
zur Privatklinik, wo ein Belegarztsystem
herrscht, beim Belegarztsystem spielt der Umsatz eine Rolle.
Dort geht nur ein Teil ... Die nahe gelegene Privatklinik
hat gesagt, du musst für deinen Patienten etwas abliefern.
Du erhältst alles, aber du musst dafür, dass er hier
liegen darf, etwas abliefern. Die Rechnung hat der Arzt
gestellt und davon etwas an das Spital abgegeben. Das Interessante
ist nun aber, dass an diesem Privatspital nun dasselbe
passiert. Sie stellen nun immer mehr Ärzte an und
bezahlen dann den Arzt. Folglich nicht mehr, dass der Arzt
das Spital bezahlt. (…) das Spital hat die Kostenkontrolle,
hat die Übersicht und hat es ganz einfach mehr im Griff.
Das Spital hat das Geld, das es ausgeben kann. Es erhält es
nicht mehr von den Ärzten, sondern gibt es in Form eines
Lohnes ab (…) Es gab dann eben gewisse Mischsysteme, in
448

welchen gewisse Ärzte angestellt und andere als Belegärzte
tätig waren. Innerhalb der Spezialität, in welcher meine
Frau tätig ist, dies weiss ich sehr gut, da meine Frau dort
gearbeitet hat, war es so, dass sie beispielweise angestellt
war, andere hatten eine Umsatzbeteiligung. Obwohl
man das Gleiche tat, gab es dennoch x verschiedene Verträge.“
Vor allem in medizinischen Fachbereichen wie Anästhesie oder in der
Labormedizin, die teils auch als Dienstleister seitens der Probanden bezeichnet
wurden, scheinen Festanstellungen populär. Emil E., der selbst in einer dieser
sogenannten „Dienstleister“-Disziplinen tätig ist, kennt die Gefahr, die sich
hinter unterschiedlichen Entlohnungssystemen verbergen, für Kollegen, die an
Privatspitälern tätig sind: „Ich glaube, dass es auch wieder eine
Frage des Geldes war. In der einen Klinik der Privatklinikgruppe
damals, sie gehörte noch nicht sehr lange zur Privatklinikgruppe,
gab es sehr viele mediokre Chirurgen, die
sich aufgeführt haben wie die Säue. Das ist ein schlechtes
Arbeiten. Wissen Sie, ich kann hier einem Chirurgen locker
sagen, dass wir das nicht machen, und er akzeptiert dies.
In der Privatklinik hätte er Ihnen gesagt: du machst dies
nun, ansonsten kannst du gleich gehen, ... mit dem Patienten
bringe ich das Geld. Das ist auf Dauer etwas, das ich
nicht hätte haben wollen. Ich habe dann einfach bemerkt,
dass die Gruppe untereinander einen riesigen Krach hatte.
Ein solches Betriebsklima brauche ich nicht. Wenn ich höre,
was gewisse Kollegen aus meinem Fachgebiet an Privatkliniken
erzählen und ich vergleiche, wie es denen geht, dann
geht es denen echt blöd, da sie aufgrund ihres Fachgebietes
als Dienstleister betrachtet werden.“ Wie anhand dieses Zitates
ersichtlich wird, haben die durch die Spitalverwaltung gesetzten Anreize in
Form unterschiedlicher Entlohnungssysteme zur Ökonomisierung des ärztlichen
Handelns und zur Rivalität innerhalb der Ärzteschaft beigetragen. Der
Stayer Andreas L. scheint Vorwürfe, wie die von Walter I., zu kennen und
nimmt folgendermassen dazu Stellung: „Hingegen kann ich in einer
Privatpraxis machen was ich will, ich werde nicht unbedingt
kontrolliert. Ich werde nicht hinterfragt und folglich auch
nicht so stimuliert.“ Auch Emil E. erachtet den dem öffentlichen Spital
zukommenden Lehrauftrag als wichtiges Kontrollsystem: „Auch kulturell
gesehen, haben wir im Lehrspital durchaus auch professionelle
Korrekturmechanismen.“ Victor H. und Emil E. haben einen wesentlichen
Faktor der Ökonomisierung angesprochen, nämlich den des Abwä-
449

gens zwischen eigener Bereicherung und medizinischer Notwendigkeit. Die
Aussagen von Walter I. verdeutlichen, dass er als neuer Insider seitens des
Privatspitals und Outsider seitens des öffentlichen Spitals seine Abwanderung
sowohl gegenüber dem Gesprächspartner, als auch gegenüber sich selber, ver-
sucht zu legitimieren. Einerseits spricht Walter I. von den Freiheiten, die ihm
Dank der Anstellung am Privatspital ermöglicht werden, und andererseits von
einem Paket, mit welchem er sich am Privatspital zufriedengeben muss. Diese
Freiheiten werden jedoch durch Spielregeln beschränkt, denen wesentliche
Instrumente der Ökonomisierung zugrunde liegen, wie der Wettbewerb inner-
halb der Fachzentren und demzufolge innerhalb der Ärzteschaft desselben
Fachbereichs oder der Anreiz durch ökonomisches Kapital in Form von Ge-
haltsstrukturen, die zu einer Bereicherung desjenigen mit dem grössten „Pati-
entenportfolio“ führen. Sowohl Victor H. als auch Emil E. haben aufgezeigt,
dass solche Strukturen zu Handlungen beitragen, die dem berufsethischen
Verständnis des Arztberufs zweifellos widerstreben.
Die beiden CEOs Tobias F. und Louis B. blicken auf einen Karriereverlauf, der
heute nicht mehr dem eines Humanmediziners, sondern dem eines Ökonomen
mit humanmedizinscher Vorbildung gleicht. Tobias F. entschied sich mit vierzig
Jahren für eine Neuorientierung, bildete sich im Bereich Management im
Gesundheitswesen weiter, erlangte einen Masterabschluss und bewarb sich auf
eine Stabstelle der Spitalleitung: „Habilitieren hat mich aufgrund des
relativ engen Spektrums nicht so interessiert. Ich habe
dann eine Zusatzausbildung im Bereich ,Management im Gesundheitswesen‘
gemacht, wobei die Ausbildung mit einem
fünfwöchigen Kurs in England begonnen hat.“ Tobias F. hat den
Schritt in die Gesundheitsökonomie nie bereut, und auch der Kontakt mit den
Patienten fehlt ihm nicht: „Aber es ist nicht der Patiententeil,
also der strenge Teil, den sie unter Medizin verstehen. Ich
war ja auch vorher nur eher konsiliarisch tätig, primäre
Patientenbetreuung habe ich nie gemacht. Das hat mir nicht
wirklich so gefehlt. Was mir fehlte war, was ich mir von
der Medizin gewohnt war, dass man die Sachen noch wirklich
sauber und von Grund auf analysiert. Und das ist im Management
nicht immer möglich. Das ist häufig dann ein abgekürztes
Verfahren.“ Obwohl Tobias F. wie die anderen Probanden auch Medizin
studiert hat und sowohl in den Staaten als auch in England Fortbildungen
absolvierte, fällt ein Vergleich mit den anderen Probanden schwer, da Tobias F.
450

nicht im klinischen Bereich tätig war und der Kontakt mit den Patienten nicht
im selben Umfang von Bedeutung war, wie bei den befragten Kaderärzten, die
die Patientenbetreuung mehrheitlich als ihren Antrieb für ihre alltägliche ärztli-
che Berufstätigkeit erachten. Der Vergleich wird auch dadurch erschwert, da
Tobias F. eine akademische Laufbahn einschlug, die, wie bereits erwähnt, von
einer klinischen Laufbahn massgeblich divergiert. Mit der Masterausbildung im
Bereich Health Administration und dem vor über zehn Jahren erfolgten Stellen-
antritt in der Spitalverwaltung eines Kantonsspitals legte er den Grundstein für
seine Karriere im Bereich der Spitalverwaltung. Vor fünf Jahren wurde er zum
Stellvertreter des Spitals ernannt und vor gut zwei Jahren zum CEO des Kan-
tonsspitals. Trotz der Tatsache, dass er den Schritt in die Ökonomie nie bereut
hat, schätzt er auch heute noch die dem Mediziner zugesprochene Eigenschaft
der klaren und durchdachten Analyse. Ein Merkmal, von welchem er in seinem
heutigen beruflichen Alltag profitiert und welches er sich von Ökonomen ver-
mehrt zu wünschen scheint. Die folgende Aussage von Tobias F.: „Sie haben
einfach das Gefühl, dass wenn Sie zum Arzt gehen, dass er
etwas Gutes für Sie tut, vielleicht tut er aber primär etwas
Gutes für sich, das könnte auch sein. Vom Autohändler
erwarten Sie nichts anderes“, erinnert an den folgenden Wortlaut
seitens Louis B.: „Das ist bei jeder anderen Versicherung auch,
da ist die normale Kaskoversicherung für dein Fahrzeug,
wenn du halt irgendwo dagegen donnerst, dann musst du es
eben selber zahlen, wenn du aber die Vollversorgung haben
und immer in die Markenwerkstatt gehen möchtest, dann musst
du es zusätzlich versichern.“ Beide vergleichen das Krankenhaus mit
einem Unternehmen der Privatwirtschaft und den Arzt mit keinem geringerem
als dem homo oeconomicus. Mit diesem offenkundigen Vergleich, der die nackte
Wahrheit durch Metaphern zu verbergen weiss, lassen sie verlauten, dass die
Spielregeln im Krankenhauswesen nicht wesentlich von denen divergieren, die
in der Privatwirtschaft gelten.
5.1.2.3 Die Etappen der Konsekration und ihr institutioneller Rahmen
Die Ernennung zum Chefarzt durch Vorgesetzte, die Spitalleitung und in Kantonsspitälern,
teils auch durch Volksabstimmungen, ähnelt einem Akt der Weihe
und offenbart eine Analogie mit dem religiösen Feld. In Anlehnung an das
religiöse Feld nach Bourdieu, könnten die Stayer als die „Priester“ im Feld
erachtet werden und die Leaver als die „Propheten“. Um das spezifische sym-
451

olische Kapital und das „Amtscharisma“, die dem Arzt und insbesondere dem
Chefarzt durch die Weihe zukommen bzw. zugesprochen werden, aufrecht-
erhalten zu können, wird das öffentliche Krankenhauswesen benötigt, das der
Erhaltung der „Illusio“, der Verleugnung des Ökonomischen, und des Glau-
bens an die Uneigennützigkeit des ärztlichen Handelns dient; hierzu eine An-
lehnung an die Institution Kirche: „Die dauernde Verwaltung des Vorrats an
religiösem Kapital, (…), und die notwendige religiöse Arbeit, die für die Ge-
währleistung der Fortdauer dieses Kapitals durch die Gewährleistung der Wah-
rung und Wiederherstellung des symbolischen Marktes, auf dem es gültig ist,
nötig ist, können nur durch einen bürokratischen Apparat erbracht werden,
der, wie die Kirche, dauerhaft zum Vollzug des zur Sicherung seiner eigenen
Reproduktion notwendigen kontinuierlichen, d.h. gewohnheitsmässigen Han-
delns imstand ist.“ (Bourdieu, 2011b, S. 65) Durch die Wahrung des öffentlichen
Gutes Gesundheit und die Verkennung des Ökonomischen wurde bis anhin die
Reproduktion und Aufrechterhaltung des öffentlichen Krankenhauses gewähr-
leistet, damit einher ging gleichzeitig die Reproduktion der Weihenden, der
„Priesterschaft“, und die Veralltäglichung des „Amtscharismas“. Die „Priester“
hegen ein Interesse an der Aufrechterhaltung des öffentlichen Krankenhauswe-
sens, durch welches sie geweiht und ihr Ansehen sowie ihre Privilegien legiti-
miert werden. Und halten, um die Reproduktion der Institution und ihrer
„Priester“ zu gewährleisten und den Glauben an sie aufrechtzuerhalten, auch
an der Verkennung des Ökonomischen ihrer ärztlichen Tätigkeit und der „Illu-
sio“, dem Menschen etwas Gutes tun, fest, da beide gleichzeitig auch konstitu-
tiv sowohl für die Institution als auch den ärztlichen Habitus sind. Die „Prophe-
ten“ als unabhängige Heilsunternehmer, wie Bourdieu sie nennt, produzieren
und verbreiten neuartige Heilsgüter, die dazu dienen die alten zu diskreditie-
ren, und desakralisieren das Sakrale (Bourdieu, 2011b, S. 66). Mit dem Sakralen
kann einerseits das öffentliche Gut, das allen jederzeit und vollumfänglich zur
Verfügung zu stehen hat, gemeint sein oder die Verkennung der monetären
Entlohnung der Produktion öffentlicher Güter. Mit der Desakralisierung kann
beispielsweise die Kommodifizierung des Gutes Gesundheit und die Manageri-
alisierung der ärztlichen Denk- und Handlungsschemata gemeint sein. Die
„Propheten“, die Leaver, machen kein Hehl daraus, dass ihr Fachwissen über-
wiegend Zusatzversicherten zukommt und sie ihr höheres Entgelt der selek-
tiven Patientenauswahl bzw. Kundenselektion verdanken. Im Werdegang der
Probanden lassen sich vereinzelt Differenzen bzw. merkliche Abweichungen
452

der idealtypischen Standardbiographie erkennen, wozu beispielsweise die nicht
ermöglichte Weihe zum Chefarzt im öffentlichen Krankenhaus zählt. Beachtet
werden muss, dass alle Probanden im öffentlichen Krankenhauswesen bis zum
vermeintlichen Ende der Oberarztzeit aus- und weitergebildet wurden und
demzufolge auch an die in diesem System vollzogenen Rituale der Weihe
glaubten. Erst wenn die eigene Weihung durch einen „Priester“ nicht vollzogen
wird, kommen Zweifel an den Spielregeln auf und die Abwanderung in das
Privatspital wird zur reellen beruflichen Alternative. Wesentliche Differenzen
im Habitus ergeben sich zumeist erst durch den Übertritt ans Privatspital, wo
die ehemaligen Kaderärzte neuen Spielregeln ausgesetzt werden und ein Inte-
resse an der Aufrechterhaltung dieser Institution, ihrer Mechanismen der Legi-
timierung und der darin herrschenden Kapitalien hegen.
Die Karriereverläufe von ausschliesslich akademisch tätigen Kaderärzten, die
mehrheitlich an Universitätsspitalern beschäftigt sind und ihren beruflichen
Schwerpunkt auf die Forschung, Entwicklung und Lehre legen, unterscheiden
sich, wie bereits erwähnt, massgeblich von den Laufbahnverläufen der Kader-
ärzte, die sich für eine klinische Tätigkeit in einem öffentlichen Spital, wo die
Grundversorgung einer Region gewährleistet wird, oder einem Privatspital
entschieden haben. Die Mehrheit der Probanden wusste bereits zu Beginn ihrer
Assistenzarztjahre, dass sie klinisch tätig sein möchten, zumeist glaubten sie
auch zu wissen, ob sie eine Praxistätigkeit der stationären Versorgung vorzie-
hen oder ob für sie ausschliesslich eine Stelle im stationären Sektor infrage
kommt. Für Daniel S. kam eine Praxis beispielsweise nie in Frage: „Ich muss
aber ehrlicherweise auch sagen, dass mich die Wissenschaft
in der Medizin fasziniert hat. Ich habe eine naturwissenschaftliche
Dissertation gemacht und konnte mir nicht vorstellen,
dass ich in die Praxis gehen werde, sondern, dass
ich meine Funktion mit einer gewissen akademischen Einbindung
im Spital finden werde.“ Joachim A. hingegen suchte die praktische
Tätigkeit, konnte sich jedoch keine akademische Laufbahn vorstellen: „Die
Uni stellt ein gewisses Sprungbrett dar, vor allem wenn man
in einer Spezialität tätig ist. Hat man einen gewissen
Punkt erlangt, muss man dann wieder schauen, was man machen
möchte. Entweder man geht in die Praxis, für mich aber kam
es nicht in Frage Wissenschaft zu machen. Ich bin kein Wissenschaftler.
Nie. (…) Nein, ich bin überhaupt kein Forscher.
Ist auch nicht meine Befähigung, dafür bin ich nicht
453

talentiert. Das ist nicht mein Business. Mein Business ist
die Klinik und die manuelle Tätigkeit. Direkte manuelle
Tätigkeit vom Morgen bis am Abend. Dass ich nicht aufgefressen
werde, dafür sorge ich.“ Auch die Kombination Praxis und
Privatspital wäre für Joachim A. infrage gekommen: „Das Kantonsspital
hier war nicht in meinem Scope, für diese Stelle hatten
sich auch noch einige andere beworben. Ich hatte eigentlich
bereits meine Praxispläne. Ich hätte dann mit der nahen
Privatklinik zusammengearbeitet. Am Universitätsspital gab
es auch einen Wandel und so war die Stelle hier am Kantonsspital
auf einmal ausgeschrieben, und plötzlich hat es
mich gepackt.“ Heute könnte er sich diese Kombination nicht mehr vorstellen.
Petra S. hingegen wollte den Spuren ihres Vaters folgen: „Ich wollte
immer Hausarzt werden, wie mein Vater. Ich wollte immer
eine Praxis.“ So auch Lena C., die zu Beginn ihrer ärztlichen Laufbahn die
Tätigkeit in einer Praxis anvisierte: „Ich habe aber nicht gemeint, als
ich zu studieren begann, ich werde einmal habilitieren und
Chef, sondern ich habe gedacht, ich gehe dann mal irgendwann
in eine Praxis oder so.“ Ihre Kommilitonen rieten ihr von diesem
Schritt jedoch ab, worüber sie zuerst verärgert war, anschliessend musste
sie ihnen zustimmen. Lena C. schätzt die Arbeit im Team und den Austausch
mit ihren Patienten, was anhand ihrer offenen, freundlichen und optimistischen
Art und ihres zielstrebigen und durchsetzungsstarken Willens ersichtlich wird.
Für Klaus K. wäre eine akademische Laufbahn nie infrage gekommen: „Ziel
war nie in Richtung Forschung zu gehen, mein Ziel bestand
darin Arzt zu werden, um Arzt zu sein und Patienten betreuen
zu können. (…) Ist man an der Universität, ist die
gesamte Karriere auf der Forschung aufgebaut, nicht auf der
Lehre, nicht auf dem Wissen der Medizin – es ist Forschung.
Auch wenn die Kollegen der Uni widersprechen, aber für mich
ist klar, dass an der Uni auf die Forschung geachtet wird –
impact factor usw.“ Und genauso auch nicht für Martin A.: „Kontakt
zu den Patienten, Kontakt zu den Kollegen und die Arbeit
mit den Patienten, diese Untersuchungen und so, das hat
mich schon immer gereizt, das wollte ich nie aufgeben. Ich
könnte mir also nie vorstellen mit Mäuschen arbeiten zu
gehen oder so irgendwas, um eine spezielle Fragestellung
wie Transplantation oder so zu erforschen, das hätte ich
nie gewollt.“ Sowohl Victor H. als auch Yann S. hätten sich eine akademische
Karriere nicht vorstellen können, hierzu Victor H.: „Das hat mich
454

eigentlich nie wahnsinnig begeistert, mich hat mehr die
praktische Arbeit, der Arztberuf an und für sich sowie das
Arbeiten mit dem Patienten interessiert.“ Auch eine Kombination
von Forschung und klinischer Tätigkeit wäre für ihn nicht infrage gekommen:
„Man musste einfach was zusammenstellen, damit man auf
dem nächsten Kongress was präsentieren konnte. Ich fand
dann, dass wenn man schon Wissenschaft betreiben möchte,
dann sollte man dies doch etwas seriöser tun.“ Yann S. hätte der
Kontakt mit den Patienten, die nach ihm genannte Front, gefehlt: „Einfach
der Kontakt mit den Menschen, und dass man eben direkt dem
Patienten etwas anbieten kann, sei dies mit den Operationen
oder mit der Wahl einer Behandlung. In der Forschung ist
dies natürlich alles viel langfristiger, und es ist auch in
einem gewissen Sinne unsicher, was denn hier jemals herauskommen
wird. Ich finde, dass es eine gute Erfahrung ist,
ich hätte aber nun nicht das ganze Leben im Labor bleiben
wollen.“
Als optimale Plattform für eine Habilitation erachtete die Mehrheit der Probanden
die Oberarztstelle an einem Universitätsspital in Kombination mit einem
Auslandsaufenthalt. Von den befragten zwanzig Kaderärzten haben von den an
den drei erforschten Kantonsspitälern tätigen zehn Chefärzte inkl. dem einen
Co-Chefarzt vier keine Habilitation (Emil E. [Co-Chefarzt], Hans S., Joachim A.,
Karl K.). 63 Unter den sieben Leavern lassen sich drei ehemalige Leitende Ärzte
oder Oberärzte ohne Habilitation (Victor H., Adrian L., Bernd A.) finden, von
den übrigen vier hatten drei vor ihrem Eintritt ins Privatspital eine Chefarztstelle
(Yann S., Walter I., Christian N.) inne. Die beiden CEOs sind nicht habilitiert.
Victor H. erachtet die Habilitation als notwendiger Eintrittspass in die Liga der
Chefärzte, ohne dieser sei ein solcher Übertritt heute nicht möglich: „Heutzutage
ist es klar, dass sie ohne Habilitation keine Chefarztposition
in einer grösseren Klinik erhalten. Damals war
es zwar möglich, da es einige Chefärzte gab, die nicht habilitiert
waren, aber heute ist dies absolut undenkbar.
Auch bereits am Ende meiner Ausbildung war es undenkbar.“
Aus seiner Sicht verschlossen sich durch die Tatsache, dass er nicht habilitiert
war, weitere Karrieretappen im öffentlichen Spital, was in einem Karriereende
63 Lena C., Beat U., Daniel S., Andreas L., Petra S. und Otto K. sind diejenigen Chefärzte mit einer Habilitation. Klaus K.
und Martin A. sind Leitende Ärzte ohne Habilitation, so auch der Rückkehrer Bernard S.
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auf Stufe Leitender Arzt resultierte: „Ohne Habilitation sicherlich
keine Chance und als Interner als Chef nachzurücken ... (…)
Die Chance, dass ein jüngerer Externer von der Uni die
Stelle kriegt, ist einfach grösser, was auch die Erfahrung
zeigt.“ Und er fügt hinzu: „Wie sie ja gesehen haben, habe ich
eine lange Spitalkarriere gemacht. Die Habilitation und
folglich eine Chefarztposition in einer grösseren Klinik,
Uniklinik etc. anzustreben, gehörte für mich aber nie zu
einem erstrebenswerten Ziel.“ Petra S., Chefärztin an einem Kantonsspital,
bestätigt die Aussage von Victor H. Auch sie und drei weitere Kollegen
wurden im Laufe einer Umstrukturierung des Kantonsspital zu Chefärzten
ernannt, wobei die Bedingungen, die als konstitutiv für die Ernennung galten,
von vornherein klar waren: „Dementsprechend brauchte man Chefärzte,
man muss habilitiert sein als Chefarzt und meine Spezialität
ist ein sehr grosses Fach und ein sehr wichtiges.
Folglich hat man dann entschieden, dass die Spezialisten
aus vier Hauptabteilungen folglich vier Chefärzte werden.
Ich wurde dann folglich Chefärztin.“ Auch Bernd A. musste nach
dem Ablauf seiner sechsjährigen Tätigkeit als Oberarzt das Universitätsspital
verlassen, da er nicht habilitiert war: „Ich war etwa vierzehn Jahre am
Universitätsspital. Ich war in einem grossen Haus mit vielen
Fachgebieten und habe mein Fachgebiet auf hohem Niveau
getätigt. Ich habe nicht habilitiert, also hatte ich als
Oberarzt nur eine Anstellungsdauer von sechs Jahren gehabt,
dann musste ich gehen.“ Weshalb er keine Habilitation anstrebte, ist
nicht klar. Er definiert sich als Praktiker, und als dieser schätzte man ihn am
Universitätsspital. Auch der Lehre konnte er nachgehen, jedoch war er sich im
Klaren darüber, dass ihm dazu die nötige Legitimation, die Habilitation, fehlte:
„Es interessiert mich schon, ich habe eine Menge an Fortbildungen
gemacht und hatte Studenten und das und jenes.
Ich habe auch Vorlesungen gehalten, wenn die anderen nicht
konnten. Wobei ich meine Fixvorlesung jedes Jahr auch hatte,
wie bei den ... Ich habe dies doch auch immer gemacht,
aber ich war quasi nicht dazu legalisiert gewesen, aber es
war spannend.“ Möglicherweise trug seine damalige Insider-Rolle, die jedoch
keine von Dauer war, da er aufgrund der fehlenden Habilitation dem
Universitätsspital nicht erhalten bleiben konnte, zur folgenden Antwort bei:
„Aber ich würde schauen, dass ich mich habilitieren könnte,
dass ich schliesslich Professor werden könnte. Dies nicht,
456

da ich im öffentlichen Haus bleiben möchte, das ist nicht
die Bedingung, da die Privatklinik natürlich perfekt ist,
da ich es hier so machen kann, wie ich es will.“ Mit diesen
Worten antworte er auf die Frage, ob den Arztberuf nochmals wählen würde.
Im Falle der akademischen Laufbahn stellt das Universitätsspital die zentrale
Weiheanstalt dar, wobei auch bei klinisch tätigen Ärzten das Universitätsspital
als zentrale Etappe der späteren Weihe erachtet wird, da dort die Weichenstellung
für die spätere Habilitation gesetzt und zumeist auch die Möglichkeit für
ein Auslandssemester bzw. Auslandsjahr geboten wurde. Das Universitätsspital
stellte für einige Probanden ein sehr relevantes Sprungbrett dar, so beispielsweise
für Lena C., Daniel S., Petra S., Otto K., Walter I., Xavier R. und
Christian N. oder aber auch für Joachim A., der vom Oberarzt am Universitätsspital
sogleich zum Chefarzt am Kantonsspital ernannt wurde: „Wie es aber
immer so ist, so fängt es dann an einer Universitätsklinik
mal an zu ziehen, so wurde ich dann auch Oberarzt an der
Medizinischen Klinik dieses Universitätsspitals.“ Joachim A.
erachtet das Universitätsspital als Bewährungsetappe, die ein angehender
Oberarzt zu leisten hat: „Wenn sich einer als Assistenzarzt bewährt
hat, dann muss man ihn anschliessend ins Zentrum
schicken, damit er danach wieder als Oberarzt zurückkommen
kann. Das läuft einfach so.“ Auch Bernd A. erachtet das Universitätsspital
als zentrale Institution, durch welche die Oberärzte, egal ob sie nun später
klinisch oder akademisch tätig sein werden, hindurch gehen müssen: „Das
muss so sein, und die Oberärzte müssen dann quasi im Durchlauferhitzer
durchgehen und wieder raus. Die müssen dann in
ein Kantonsspital, welches kleiner ist, oder sie müssen
dann in eine Privatpraxis oder in ein Privatspital.“ Joachim
A. erachtet im Zusammenhang mit der Entscheidung, klinische oder akademische
Laufbahn, das Universitätsspital als zentrale Instanz: „Mit anderen
Worten ausgedrückt ist die Universität bis man ca. vierzig
Jahre alt ist gut, da kommt man auch weiter. So kann man
immer sagen, dass man bis vierzig oder etwas drüber bleibt,
aber sicherlich nicht länger, da es ansonsten eine wissenschaftliche
Karriere wird. Das war aber gar nicht meines,
dies war nie mein Ziel. Mit vierzig wäre ich entweder in
die Praxis gegangen, hatte sogar schon Räume am Ort, wo ich
früher am Kantonsspital war, dann wurde aber diese Stelle
hier frei. Man hat einen gewissen Punkt in seiner Karriere
457

zw. Ausbildung erreicht (…).“ Für Oberärzte, die keine akademische
Karriere anstreben, wird nach fünfjähriger Oberarzttätigkeit am Universitäts-
spital der Moment eingeläutet, wo nach einer neuen Oberarzt- bzw. Leitender
Arztstelle Ausschau gehalten werden muss, diese Erfahrung machte auch Klaus
K., der als nächste Etappe die Funktion des Leitenden Arztes anstrebte: „Ich
habe nach den drei Jahren überlegt, was ich tun kann. Um
sich qualifizieren zu können, musste man auch eine gewisse
Zeit Oberarzt sein und eine gewisse Führungserfahrung vorweisen
können. Aber so nach zwei, drei Jahren hat man dann
begonnen zu suchen. Da irgendwann die fünf Jahre dann auch
um sind.“ Sowohl Petra S. als auch Joachim A. berichten von guten Erfahrungen,
die sie während ihrer Tätigkeit am Universitätsspital gemacht haben. Als
jedoch ein Führungswechsel in der Klinik, wo Petra S. tätig war, anstand, wollte
sie gehen, und Joachim A. war sich im Klaren darüber, dass er klinisch tätig
sein möchte, weshalb auch er sich eine neue Stelle suchte. Dass aber das Umfeld
am Universitätsspital nicht nur von Kollegialität und Leistungsförderung gekennzeichnet
war, zeigt Otto K. anhand seiner Beschreibung der erschwerten
Bedingungen, die nebst den bürokratischen Strukturen des Spitals auch mit der
darin herrschenden Konkurrenzierung zusammenhing: „Das Universitätsspital
ist immer in einer Mühle zwischen Fakultät, Erziehungsdirektion
und Gesundheitsdirektion und da gibt es
durchaus Kräfte, wo nicht alle am gleichen Strick ziehen.
Also die Fakultät habe ich immer als mühsam erlebt, da waren
häufig immer Eigeninteressen im Spiel und ganze Machtspiele,
die abliefen. Das Universitätsspital per se, das ja
eine Stiftung gewesen ist, war immer im Klinsch mit der
Fakultät, dadurch sind häufig Sachen blockiert worden. Wenn
man es austricksen wollte, so hat man es direkt in die Direktion
gegeben. Ansonsten ist man quasi vom Spitalbetrieb
in die medizinische Fakultät, in die Erziehungsdirektion
und in die Gesundheitsdirektion gegangen. Dann hat man in
der Regel gewusst, nun passiert nichts mehr. Also unternehmerisch
gesehen, war es immer ein Glücksfall, wenn Sachen
gut liefen. Sehr häufig gab es Leute, die, wenn sie es
nicht wollten, es auch boykottieren konnten. Entweder auf
der Ebene Fakultät, Spital oder dann eben Erziehungsdirektion.“
Und er betont gleichzeitig die hohe Relevanz der Kantonsspitäler im
Rahmen der Ausbildung der angehenden Ärzte: „Wenn sie heute an ein
Universitätsspital in Zürich oder Bern gehen, dann erzählen
mir meine Chefarztkollegen, dass der normale Lungenkrebspa-
458

tient nicht mehr zu ihnen komme. Sie hätten nur noch diese
mit zwei Bypässen, einem Hirnschlag und einer schweren Diabetes.
Alles was die Anderen also nicht wollen, schickt man
zu uns. Wir hier sind Grundversorger. Wir sind das Stadtspital,
das Kantonsspital, der Tertiärversorger in der Region.
Der Arzt aus Graubünden, der gerade da war, der
schickt uns alle schwierigen Fälle, bei denen er nicht mehr
weiterkommt oder die wirklich gesundheitlich prekären Patienten.
Er sagt, dass es gar keinen Sinn macht, dass er diese
in Chur behandelt. Wir sollen die hier machen. Wir haben
hier auch die kritische Grösse, das lohne sich für ihr Spital
gar nicht. Alle diese gesundheitlich sehr angeschlagenen
Patienten aus dieser Region kommen in der Regel zur
Behandlung zu uns, (…) das machen wir alles hier.“ Auch Hans
S. betont die Wichtigkeit einer Tätigkeit in einem Universitätsspital während
der Ausbildung zum Oberarzt, da einem dadurch auch die Möglichkeit zum
Habilitieren geboten wird, was er als wichtige Voraussetzung für eine spätere
Chefarztposition erachtet: „Ich habe mich nie auf eine Stelle beworben,
sondern wurde immer gefragt, ob ich dies machen
würde, von daher hatte ich immer viel Glück und gute Leute
in meiner Umgebung. Ich glaube aber, dass alles noch ein
wenig einfacher gewesen wäre, wenn ich mich hätte habilitieren
lassen. Meine persönliche Vergangenheit und meine
Herkunft haben mir dies verunmöglicht. Ich stamme nicht aus
einer Familie, in welcher es eine Selbstverständlichkeit
ist, dass man solche Ziele hat und man diese auch anstrebt.
Ich dachte immer, dass dies was für andere ist, dass mir
dies gar nicht zusteht. Ich dachte immer, ja, ja, ich mache
hier ganz einfache Medizin und fand es schon toll, dass ich
dies machen kann und kam gar nie an den Punkt, an welchem
ich gesagt habe, ich will das. Aber das ist falsch. Junge
Leute, die sich mit dieser Frage befassen, berate ich heute
ganz anders und sage allen, mach, geh und versuch die akademische
Laufbahn zu machen, du kannst immer wieder aufhören.
Diejenigen, die dies wirklich als Option sehen, unterstütze
ich. Ich finde es wichtig, dass man es macht.“ Hans S.
wurde die Chance sich zu habilitieren und sich im Ausland weiterbilden zu
lassen, geboten, was folgende Aussage zeigt: „An meinem Studienort
haben mich die Pneumologen, (…) versucht zu motivieren
Pneumologie zu machen, mich dort habilitieren zu lassen,
danach nach Miami, in die USA zu gehen und zurückzukehren
459

und anschliessend eine akademische Karriere auf der Pneumologie
zu machen. Ich bin dann aber irgendwie in meine heutige
Spezialität hineingerutscht.“ Hans S. entschloss sich also für
ein anderes Fachgebiet, wo er gemäss eigenen Aussagen leider auf keine Förderer
mehr stiess. Er genoss jedoch diese Entscheidungsfreiheit, die der jungen
Generation heute fehlen würde, da sie bereits in jungen Jahren die Weichen für
die spätere Berufswahl stellen müssen und ihnen dadurch auch Entfaltungsfreiheit
genommen werde. Lena C., die ursprünglich eine Praxistätigkeit anvisierte,
musste gewisse Hürden bis zur Erlangung der Habilitation in Kauf nehmen.
Die patriarchalen Strukturen waren ihr seit Kindesbeinen an bekannt, und
auch später hatte sie ab und an wieder mit ihnen zu kämpfen, auch als es um
die Einreichung ihrer Habilitation ging. Sie traf auf einen Chefarzt, der Frauen
keine Oberarztstellen zugestand, der ihr aber wenige Jahre später dreimal eine
anbot. Die erste nahm sie an und verschob infolgedessen ihr Engagement als
Research Fellow in Amerika, die zweite schlug sie aus: „(…) und dann habe
ich gesagt: Jetzt haben sie mir doch gesagt ich soll zwei
Jahre in Amerika bleiben, ansonsten bringe das nichts. Und
dann hat er gesagt: Ja, wissen sie ... und dann habe ich
gesagt: Nein, ich komme nicht. Und danach hat er gesagt:
Ja, dann habe ich dann halt keine Stelle mehr für sie. Dann
habe ich gedacht, aber das mach ich nicht, das ist Macho.
Und danach bin ich nicht gegangen, ich habe dann natürlich
gedacht, jetzt ist meine Karriere in der Inneren Medizin
erledigt und ich werde nicht mehr zurück können.“ Das Forschungsprojekt
von Lena C. wurde vom Schweizerischen Nationalfond unterstützt.
Bereits während ihres Forschungsaufenthalts in Amerika arbeitete sie
auf die Habilitation hin. Als sie nach ihrer Rückkehr eine Oberarztstelle antrat
und ihr Habilitationsprojekt einbringen wollte, teilten ihr die Vorgesetzten mit,
dass sie dies erst könne, nachdem ihr Oberarztkollege seine Habilitation eingereicht
habe. Daraufhin verliess sie die Stelle: „Und wirklich, ich habe
gekündigt und bin über den Hauptplatz im Ort gelaufen und
habe geschluckt und gedacht: Mein Gott was machst du nun?
Aber dann habe ich gedacht, man muss die Rechnung machen,
damit man am Schluss zufrieden ist mit dem Leben. Und danach
bin ich wieder gegangen, mein Chef hat mich zusammengestaucht,
was mir einfalle und ich habe gesagt: Ich gehe,
ich gehe, ich kann hier nicht leben.“ Die Sorgen waren unberechtigt,
denn Lena C. erhielt kurz darauf ein Telefonat des Spitals, welches ihr
460

während ihres Forschungsaufenthalts in Amerika eine Stelle anbot, die sie aber
ablehnte, nun sagte sie zu, aber nur unter der Voraussetzung, dass sie dort
habilitieren könne. Diese Bedingung stellte sie wissentlich, da bis zu diesem
Zeitpunkt keine Frau je an diesem Spital im Bereich der Inneren Medizin zum
Habilitieren zugelassen wurde. Als sie ihre Habilitation ihren Vorgesetzten
präsentierte, reagierten diese zögerlich: „Und danach, ich mag mich
noch gut erinnern, und danach sagte der eine: Oh, aber wissen
Sie, also wir müssen ganz sicher sein, dass es dann
durch geht. Und dann habe ich gesagt: Ja aber, verglichen
mit dem und dem ist es dann also viel mehr.“ Daraufhin ergriff
Lena C. die Initiative und reichte ihre Habilitation beim Dekanat selber ein und
stellte die Bedingung, dass die Arbeit innert der nächsten sechs Monate bearbeitet
werden müsse, da Lena C. sich auf einen Chefarztposten beworben hatte,
der eine abgeschlossene Habilitation voraussetzte. Lena C. habilitierte, wurde
zur Co-Chefärztin ernannt und später zur Chefärztin und Departementsleiterin.
Wie zentral die Verbindung Universitätsspital, Forschungsstelle im Ausland
und Habilitation ist, zeigt folgendes Zitat von Walter I.: „Habe einfach
meine Forschungsarbeit mit dem Ziel gemacht, dass wenn ich
zurückkomme, ich die wissenschaftliche Basis für meine Habilitation
in der Hand habe. Denn wenn sie wieder im klinischen
Betrieb ihrer Mutterklinik sind, (…), dann sind sie
wieder in der Klinik vollbeschäftigt. Wenn sie dann noch
Forschung tätigen möchten, dann können sie dies im Prinzip
nur in der Nacht tun. Oder sie müssen wieder ein Timeout
nehmen, was auch wieder schwierig ist. Ziel und Zweck war
dort klar: Kontakt mit dem Ausland zu knüpfen, Kontakt mit
einer grossen, ausländischen Transplantationsklinik zu haben
und Zeug für die Habilitation mit nach Hause zu bringen.“
Ihm gleich taten es auch andere, was anhand des nächsten Abschnitts
ersichtlich wird.
Die zunehmende Relevanz der akademischen Tätigkeit, insbesondere in Form
von Forschungsprojekten und Publikationen, birgt die Gefahr der zunehmenden
Entfernung von der eigentlichen klinischen Tätigkeit, die bei einem Krankenhausarzt
konstitutiv ist. Gemäss Martin A. leidet insbesondere das Arzt-
Patienten-Verhältnis, was er anhand folgender Aussage erläutert: „Ich meine,
dass wenn sie sich überlegen, dass ein akademischer
Mediziner einen grossen Teil seiner Zeit forscht, schreibt,
liest, diese Zeit hat er weniger am Patienten. Also reine
461

praktische Erfahrung, Patienten anschauen, das und das sehen
... er hat wahrscheinlich viel, viel mehr gelesen und
weiss viel mehr Details, diese andere Erfahrung aber fehlt
ihm. Und es gibt immer wieder Situationen, wo eine grosse
Erfahrung sehr wichtig ist. Und ich glaube, dass sich da
eben auch was verändert hat. Die alten Lehrer, die wir während
dem Studium hatten, das waren so richtige Kliniker,
die haben das alles mal gesehen und haben tausende von Patienten
gesehen, dies war auch durch die längere Arbeitszeit
von früher bedingt, wo sie zwölf, vierzehn Stunden
hatten, und heute ist dies ein wenig anders. Wenn heute ein
junger Mann Professor werden möchte, dann muss er einen
grossen Teil seiner Zeit ... er arbeitet auch sehr viel,
aber wahrscheinlich verbringt er eben nicht mehr einen
grossen Teil seiner Zeit direkt am Patienten. (…) Es wird
dann nicht derjenige mit der grössten Erfahrung der klinische
Chef, der dann sagt, wie man nun den Meier zu behandeln
hat, sondern es wird derjenige entscheiden, der fünf
oder zehn Jahre in irgendeinem Labor mit Mäuschen gearbeitet
hat oder sonst was gemacht hat.“ Martin A. verdeutlicht mit
diesen Worten, dass der Arzttypus des Klinikers, der seinen asketischen Dienst
an der Allgemeinheit ohne zeitliche eigen- oder fremdauferlegte Restriktionen
verrichtet, einen zunehmend schwindenden Arzttypus darstellt, der zunehmend
durch den Arzt mit einer hohen fachlichen Kompetenz, aber wenig Erfahrung
im klinischen Betrieb, abgelöst wird. Diese Gefahr geht einher mit dem
zunehmenden Bedürfnis der jungen Arztgeneration nach einer ausgeglichenen
Work-Life-Balance, die gemäss der heutigen Generation der Kaderärzte das
Risiko in sich birgt, den Arztberuf zum Job verkommen zu lassen, was unter
Kapitel 5.3.2.2 ausführlicher erläutert wird. Martin A. gewinnt diesem Wandel
auch einen positiven Aspekt ab, wie folgende Aussage verdeutlicht: „Eben
auch ganz ähnlich wie mit dem autoritären Verhalten, da ja
dieses heute nicht mehr so ist, braucht es ganz andere Mittel
der Führung. Nicht so militärisch und nicht ohne Diskussion.
Wahrscheinlich wird heute mehr Diskussion benötigt,
es braucht Überzeugung, mehr Zeit, was das Führen
auch schwieriger macht oder zumindest zeitaufwendiger. (…)
Und auch, dass man bei den Visiten oder den Weiterbildungen
dann mit Fragenstellen versuchte auf die Schwächeren Druck
auszuüben, das hat abgenommen. Es ist jetzt ein viel kollegialeres
Verhältnis geworden, auch mit den neuen grossen
462

Chefs.“ Inwiefern diese neuen grossen Chefs ihre Aufgabe der Förderung und
der Lehre des Nachwuchses wahrnehmen, wird sich in einem der nachfolgen-
den Abschnitte zeigen.
Auch Auslandssemester bzw. akademische Forschungstätigkeiten als soge-
nannter Research Fellow oder Postgraduate Fellow stellen einen essentiellen
Bestandteil einer erfolgreichen Karriere als klinisch tätiger Kaderarzt dar, was
anhand des Werdegangs der Stayer Lena C., Beat U., Daniel S., Andreas L.,
Petra S., Otto K., des CEOs Tobias F. und der Leaver Victor H., Yann S., Walter
I., Adrian L. ersichtlich ist. Dass solche Semester bzw. Jahre finanzielle Risiken
darstellen, erläuterten bereits Daniel S. und Beat U. Martin A. fehlten diese
finanziellen Mittel, da zumeist kein Gehalt für die akademischen Tätigkeiten in
einer ausländischen Klinik bezahlt wurde. Das fehlende Gehalt kann mithilfe
von Stipendien überbrückt werden, jedoch ist ihr Erhalt an Bedingungen geknüpft,
die nicht jeder Oberarzt erfüllt. Martin A. äusserte sich zu seiner damaligen
Situation folgendermassen: „Ich bin mehrmals im Ausland gewesen,
aber immer nur für so Stages. Als ich anfangs der
Achtzigerjahre in der Ausbildung war, hatte ich einfach
Angst, dass wenn ich jetzt ins Ausland gehen würde, ich
meinen Job nicht mehr hätte, wenn ich zurückkomme. Für eine
Stellenfindung waren dies ganz schlimme Jahre. Damals gab
es sehr viele Assistenten und sehr viele Studenten, und das
war eigentlich der grosse Grund; erstens hatte ich von zu
Hause aus kein Geld, ich musste immer mein Studium, mein
Leben selber verdienen, und im Ausland hat man häufig
nichts oder sehr wenig verdient, und folglich hatte ich
Angst, dass wenn ich zurückkomme und plötzlich keine Stelle
mehr habe oder keine mehr finde, dies war so ein wenig der
Grund, weshalb ich nie mehr richtig ins Ausland ging. (…)
Aber das war schon ein wenig ein wirtschaftlicher Grund,
weshalb ich damals nicht gegangen bin, ich hatte den Mut
einfach nicht, da ich das Geld einfach nicht hatte, um ein
Jahr davon leben zu können und diese Stiftungen, die einem
ab und zu halfen, waren dann auch nicht mehr so freigiebig,
dass man einfach alles kriegte, Nationalfonds oder so. Genau.
Und ich musste einfach möglichst schnell meine Ausbildung
hinter mir haben, dass ich möglichst bald verdienen
konnte.“ Andere Kollegen ergriffen die Chance und gingen die finanziellen
Risiken ein. Otto K. blickt gerne zurück auf sein Forschungsjahr in England und
463

etont, wie stark dort das Teaching und die Forschung im klinischen Alltag
institutionalisiert sei: „Die englischen Spitäler haben einen Vorteil
gegenüber unseren Spitälern, sie sind zwar sehr bescheiden
gewesen, mindestens zu diesem Zeitpunkt, was aber
auch heute noch so ist, sie haben aber viel mehr Teaching
als wir. Der englisch, akademische Betrieb ist sehr auf
gutes Teaching aus.“ Wie bereits im Porträt von Beat U. beschrieben
wurde, schätzte auch Otto K. die viel empathischere und offenere Arzt-
Patienten-Beziehung, die in England umgesetzt wurde: „Es ist ein eher
freundschaftliches Verhältnis. Man spricht sich auch mit
dem Vornamen an. Es ist Mary oder John. Ist irgendwie noch
lustig. In anderen Bereichen sind sie dagegen wieder sehr
distanziert. Ich hatte das Gefühl, dass es etwas Paternalistisches
hatte, dass unsere Art umzugehen vielleicht moderner
ist als dort. Es kommt ja alles etwas aus der Charity,
einer Hilfsorganisation, einer Wohltätigkeitsorganisation
heraus. Sehr viele elderly Ladies, die mit Tee und
Zwieback herumgingen und Leute versorgt haben. Wenn man
sich das bei uns vorstellen würde. Dies war dort aber gang
und gäbe. So eine gute Stimmung. Man hat bemerkt, wie angenehm
die Engländer im Alltag sind.“ Diese Form der Institutionalisierung
der Lehre im Kantonspital, an welchem er Chefarzt ist, umzusetzen,
stellt eines seiner grössten Ziele für die Jahre bis zu seiner Pensionierung dar:
„Wir sind eine Mischung aus Dienstleister und Forscher und
Lehrender. (…) Der grösste negative Punkt ist, dass wir
keine Medical School sind. Also wir haben sehr viele Kliniken,
die A-Kliniken sind und akademisch arbeiten. Aber wir
sind keine Ausbilder. Wir sind nur Mitausbilder. Natürlich
nehmen wir Deutsche und Schweizer hier auf, aber es wäre
toll, wenn wir ein Teaching Hospital sein könnten und nicht
einfach attached. Dass wir eine Medical School werden, das
ist eine meiner ehrgeizigen Aufgaben in meiner verbleibenden
Zeit, dass wir Studenten im Master ausbilden, dass wir
also die klinische Seite der Ausbildung teilweise übernehmen
können. Die Bachelorseite müssen wir nicht machen. Wir
sind ein ideales Ausbildungsspital.“ Auch Walter I. war begeistert
von der Struktur der Lehre: „Was ich am amerikanischen Programm
sehr schön fand und was ich sehr bewundert hatte, war, dass
wenn sie als Assistent in ein solches Weiterbildungsprogramm
aufgenommen wurden und sich jedes Jahr wieder qualifiziert
haben, um bleiben zu können, dann hatten sie ein
464

volles Programm bis zur Habilitation. Die Amerikaner können
natürlich mit anderen Quantitäten arbeiten. Nach drei Jahren
Assistentenzeit sind sie zwei Jahre in die Forschung,
dann kamen sie als PHD, so nennt sich das dort und heisst
so was ähnliches, wie bei uns habilitiert, zurück und dann
ging es so weiter. Wenn sie in einer solchen Schule drinbleiben
konnten, dann sind sie mit fünf-, sechsunddreissig
als fixfertiger, habilitierter, hochqualifizierter Chirurg
bereitgestanden, um als Leiter für ein Programm irgendwohin
gewählt zu werden. Diese Konsequenz und Strategie war in
der Schweiz nicht so transparent. Viel mehr Leute sind gekommen
und gegangen oder gekommen und geblieben und haben
sich dennoch nicht qualifiziert.“
Andreas L. war überrascht, wie stark die Spitäler hierarchisiert waren: „Medizinisch
gesehen war es etwa dasselbe, die Standards auch.
Der Zugang zum Patienten war anders. Noch hierarchischer
strukturiert. Alles hat sich auf den Chef zugespitzt. Wenn
er da war, lief es, wenn er nicht da war, lief es nicht, da
niemand entschied oder aber man entschied immer im Gedanken,
wie würde nun der Chef entscheiden? Es war extrem hierarchisch
strukturiert. Man hat sehr viel operativ gemacht,
war sehr effizient. Die Patientenbetreuung aber war sehr,
sehr sachlich. Sie war nicht sehr empathisch, sondern man
hat es einfach erledigt. Auch von der Pflege her herrschte
ein ganz anderer Pflegeschlüssel. Man hatte eine Diplomierte,
hier haben wir zwei, drei. Es war ein ganz anderes Niveau.
Wir sind diesbezüglich auf einem viel höheren Servicelevel.
Es war so ein wenig ,friss oder stirb‘.“ Andreas
L. erkennt in der zunehmenden Spezialisierung der Medizin die Gefahr des
Verlusts der ganzheitlichen Betrachtung des Menschen und insbesondere des
kranken Menschen: „Da sie so spezialisiert sind und jeder nur
so und so viel kann und ist. Die Patientenbetreuung empfand
ich in Amerika viel schlechter als in Deutschland. Für das
lokale Problem waren sie vielleicht sehr gut, für die State
of the Art. Hatte er jedoch noch was Zusätzliches, hat es
ihn nicht interessiert, sondern gesagt, frag doch den. Und
so kam dann auch schon der nächste Spezialist, der dann
auch wieder diesen und jenen Röhrenblick hatte. Hat er eine
Diagnose behandelt, hat ihn der Mensch nie interessiert.
Das höre ich von vielen Gastärzten, von Gastärzten der ganzen
Welt. Ich höre von den Amerikanern oft, dass sie stau-
465

nen, wie wir den gesamten Menschen beachten. Obwohl meine
Spezialität auch schon bereits sehr grob und prioritätenstrukturiert
ist. Sie staunen auch hinsichtlich der Art und
Weise, wie wir den Patienten verstehen und behandeln. Das
ist ja das, was uns immer mehr verloren geht. Da ja alle
nur noch auf Superspezialisierung hinsteuern.“ Diese Gefahr, die
er in Bezug auf seine Erfahrungen in Amerika thematisiert, sieht er auf den
Beruf des Arztes insgesamt zukommen und gehört unter den Probanden zum
grössten Verfechter einer breiten medizinischen Ausbildung, da die zunehmende
Spezialisierung für ihn in einem medizinischen Analphabetismus resultieren
kann.
Vorgesetzte können wesentlich zum Karriereverlauf und zu Karrieresprüngen
beitragen. Ihnen kommt analog zur Funktion der „Weihebischöfe“ in der Kirche
eine zentrale Stellung bei der Weihe der Leitenden Ärzte zu Chefärzten zu. Die
Honorierung der Leistung eines Assistenz- oder Oberarztes geschieht auch
durch die seitens der Vorgesetzten vorgenommenen Weiterempfehlung an
erwiesene Arztkollegen, womit zumeist auch das Erklimmen einer weiteren
Hierarchiestufe einhergeht. Gemäss Bernard S. sei die Aus- bzw. Weiterbildung
eines Arztes sehr stark von der Förderung des Vorgesetzten abhängig, jedoch
sei diese Abhängigkeit heute im Gegensatz zu früher nicht mehr im selben
Masse ausschlaggebend, was er auch begrüsst: „Ich denke schon, da
letztendlich der Chefarzt oder der Leiter einer Abteilung
darüber entscheidet, ob jemand eine Ausbildung machen kann
oder nicht. Was heute anders ist, ist, dass falls es einem
am Zielort nicht gelingt diese und jene Ausbildung zu machen,
dann ist man heute viel, viel flexibler. Man ist
heutzutage auch viel mobiler. Man kann an einen anderen Ort
gehen. Wenn es in Zürich nicht geht, dann geht man nach
Bern, und wenn es in Bern nicht geht, dann geht man nach
Basel, oder aber man geht ins Ausland, was früher überhaupt
noch kein Thema war.“ Sowohl Lena C. als auch Otto K. verstehen ihre
Funktion des Vorgesetzten und Chefarztes als die eines Förderers, der den
durch sie auserlesenen Nachwuchs mit ihrem breiten Netzwerk an Kontakten
und monetären Zuschüssen unterstützt, was auch folgende Worte von Otto K.
offenbaren: „Da hat man schnell gesehen, wer welche Talente
hat. Diese haben wir dann entsprechend auch eingesetzt, und
sie dann aber auch natürlich dafür entlohnt. Das waren ja
auch wieder Verantwortungen. Damit haben wir unsere Wert-
466

schätzung ausgedrückt und ihnen gezeigt, dass wir sie fördern
und eben auch belohnen möchten. Dies hat alles auf
eine gute Art und Weise stattgefunden.“ Lena C. versteht sich auch
heute noch als Förderin ihres Nachwuchses, die die Spreu vom Weizen trennt:
„Und, dass sie denen auch ein bisschen helfen können, dass
sie diese weiterempfehlen können und schauen, dass sie da
unterkommen und, dass sie sagen können, das ist nicht einer
wie das Heer, sondern das ist einer, da müsst ihr wirklich
schauen, der macht es sicherlich überdurchschnittlich.“
Auch sie selber gehörte nicht zum Heer, sondern verdankte gewisse Sprünge,
nebst ihrem hohen Anspruch, den sie an sich und ihre Leistungen setzte, auch
Vorgesetzten, die sie im Laufe ihrer Karriere förderten, weiterempfahlen und
als Mentoren berieten: „Dieser Chef hat mir danach sehr geholfen,
der hat zum Beispiel, als ich dann in der Schweiz war und
in Bern meine Habil ... das war eine Riesendiskussion gewesen,
da es da nicht nur um meine Person ging, sondern das
war auch ein wenig die Philosophie, ob man die Innere Medizin,
da geht es auch darum, wer es einreicht , das ist
manchmal auch politisch und nicht einfach nur fachlich gefärbt.
Und damals ist es eigentlich (…) hätte das viel
schneller über die Bühne gehen können, und dann hat der aus
Amerika, der hat mich danach gefragt und hat gesagt: was
geschieht da? Und dann habe ich gesagt: ja, ich musste da
zuerst noch Sachen machen, weisst du, sie wollen das einfach
nicht so rasch durchgehen lassen, und dann hat er dann
dieser Fakultät geschrieben und gesagt: ja also, outstanding
fellow und so weiter und so fort. Also, in dem
Sinne (…) und der hat mir, der hat mir auch, als ich bei
ihm war, gesagt: gehe die Methoden lernen, und ich konnte
überall hinfliegen, wo ich wollte. Der hat natürlich schon
gemerkt, wenn man was erreichen wollte, und das ist so,
wenn man dort gearbeitet hat, dort ist man vorwärts gekommen,
toll, toll. Und dies unabhängig von der Farbe oder dem
Geschlecht, das man hatte, einfach(…) es ist gegangen.“ Mit
Chef nimmt Lena C. Bezug auf ihren Vorgesetzten, der sie während ihres Aufenthaltes
als Research Fellow in den Staaten betreute und mit welchem sie bis
heute in Kontakt geblieben ist. Auch Daniel S. schätze seine Vorgesetzten, die
ihn in jungen Jahren förderten: „Also der Grundlohn war relativ
tief, aber die Chefs haben dafür gesorgt, dass man doch
vernünftig leben konnte. Es gab es noch ab und zu, dass er
467

gesagt hat, du musst nun ein Buch kaufen, ich kauf es, oder
ich war jetzt dort, und dies musst du unbedingt auch sehen,
ich organisiere dir ein Ticket. Diese Art von Mentalität
und Zuwendung gab es.“ Seine Vorgesetzten, die offensichtlich den traditionellen
Chefarztstrukturen entstammten, befreiten ihre Zöglinge von der zunehmenden
Bürokratisierung des Arztberufs: „Jetzt müsst ihr diese
Scheissberichte noch schreiben, werft doch diese Schreibmaschine
auf den Mist, dafür haben wir Sekretärinnen. Wir
gingen ja nicht in die Schule oder zum Studieren, um Büroarbeit
zu verrichten, nehmt es nicht so tragisch. (…) Und
heute müssen sie kodieren, alles schriftlich verordnen,
alles muss gegenkontrolliert werden.“ Heute seien die angehenden
Ärzte viel zu sehr durch die Bürokratie vereinnahmt, was Daniel S. sehr bedauert
und als Schuldige seine Arztgeneration erachtet, die dem nicht entgegenwirkte
und demzufolge nicht denselben fördernden Einsatz wie ihre damaligen
Vorgesetzten leistete: „Ich und meine Generation haben dies zugelassen,
anstatt dass wir davor gestanden und gesagt hätten:
Halt, sicher nicht, erste Priorität ist, dass sich jemand
dem Patienten als Mensch annimmt, zweitens hat der Mensch
eine Krankheit, die wir akademisch betrachten und verstehen
wollen, um dann eine Therapie einleiten zu können. Diese
Mentalität haben wir nicht mehr.“ Auch Martin A. bemängelt das
soziale Umfeld der Ärzteschaft, mit welchem sich die angehende Generation
von Ärzten auseinandersetzen muss und erkennt die teils mangelnde Förderung
des Nachwuchses: „Das soziale Umfeld hat sich verschlechtert.
Also, Arbeitsbedingungen, Konkurrenzkampf, Karriereplanung
und so, das war früher schon ein zentrales Thema,
und heute werden die meisten jungen Assistenten und Oberärzte
mehr oder weniger alleine gelassen. Sie müssen sich
um ihre Weiterbildung kümmern und schauen, dass sie es irgendwie
schaffen können.“ Als Gründe für die mangelnde Förderung
des Nachwuchses erachtet Martina A. die zunehmende Konkurrenz innerhalb
der Ärzteschaft und das Ungleichgewicht zwischen dem Aufwand der zeitintensiven
Ausbildung und ihrer monetären Entlohnung für den Ausbildner: „Es
hat mehr Kandidaten, es ist schwieriger gute Ausbildner,
gute Ausbildungsstellen zu finden. Die Ausbildung selber
ist wahrscheinlich für den so genannten Lehrer nicht sehr
attraktiv, finanziell nicht attraktiv, sehr zeitaufwändig.
Das sind wahrscheinlich die Hauptgründe. Auch die Lehrer
und Professoren haben sich wahrscheinlich gegenüber denen,
468

die ich als Student kannte, verändert. Es waren noch wirkliche
Vaterfiguren, die sich zur Aufgabe gesetzt haben,
diesen Oberarzt werde ich solange begleiten, bis er irgendwo
eine Chefstelle kriegt, oder bis er das und das erreicht
hat. Es hat auch weniger Mitarbeiter gehabt, und für diese
konnte man schauen, relativ gut schauen. Es hat zeitweise
auch mehr freie Stellen gehabt, auf welche man sich bewerben
konnte oder an welche man sich heranarbeiten oder zuarbeiten
konnte. Das ist heute offenbar viel, viel schwieriger.“
Obwohl Hans S. die Förderung durch Vorgesetzte als äusserst wichtig
erachtet, bedauert er die seiner Meinung nach mangelnde Laufbahnförderung,
die er genoss. Dennoch muss es Vorgesetzte gegeben haben, die sich seiner
Fachkompetenz bewusst waren und ihn weitervermittelt haben, was folgende
Aussage verdeutlicht: „Ja, das braucht es. Das ist etwas, das
unendlich wertvoll ist, und das ist etwas, das ich nicht
hatte. Ich hatte keine Leute, die mich innerhalb meiner
Laufbahn gefördert haben, ausser dem einen innerhalb der
Pneumologie, der mich in diese Laufbahn hineinbringen wollte.
Innerhalb meiner Spezialität hatte ich aber leider keine
Förderer. Ich bin zwischen Stühle und Bänke gefallen,
und folglich haben sich dann später auch alle gewundert,
dass ich hier am Kantonsspital Chef wurde. Ich hatte immer
Leute um mich herum, mit denen ich gearbeitet habe, die
mich gekannt haben und die offensichtlich die Qualität meiner
Arbeit und meiner Person kannten. Diese haben mir dann
eben immer interessante Jobs angeboten. Laufbahnförderung
hatte ich nie, was ein Mangel war und was ich heute mit
meinen Leuten versuche besser zu machen.“ Existieren solche Förderer
jedoch nicht, kann dies auch zu Karrierebrüchen beitragen, wie anhand
des Unterkapitels 5.1.2.2 ersichtlich wurde. Die Karrieren der Kaderärzte ähneln
sich nicht nur hinsichtlich der zu erreichenden Etappen, sondern auch
hinsichtlich der Intensität, dem der Einzelne in Bezug auf sein Privatleben,
seine Freizeit und seine Bedürfnisse ausgesetzt ist.
Der Preis einer ärztlichen Karriere, der die Mehrheit der befragten Kaderärzte
in Kauf nehmen musste, setzt sich massgeblich aus dem enormen Zeitdruck
und der hohen Arbeitsintensität zusammen, dem junge bzw. angehende Ärzte
vor allem im Laufe ihrer Ausbildung und anschliessend auf Stufe Assistenzarzt
und Oberarzt ausgesetzt sind. Mit der im Arbeitszeitgesetz verankerten 50-
Stunden-Woche für Assistenz- und Oberärzte erhofften sich die Befürworter
469

dieses Gesetzes die angehende Arztgeneration vor einem solchen Preis zu be-
wahren. Was die befragten Kaderärzte von einer solchen Regelung halten, wird
im Kapitel 5.3.2 erläutert. Zumeist sind die Ärzte und ihre Familien die Opfer
des arbeits- und zeitintensiven Werdegangs, was auch Walter I. bestätigt:
„Wenn sie in einer vernünftigen Phase ausreichend Erfahrung
erwerben wollen, dann müssen sie Abstriche bei ihrer persönlichen
Lebensqualität innerhalb einer gewissen Lebensphase
machen. Ich glaube, dass bis sie mal Oberarzt, bis
sie mal Leitender Arzt sind, dass sie bis dahin diesen Kompromiss
einfach machen müssen.“ Walter I. hofft, dieser Intensität durch
den Weggang an eine Privatklinik zu entkommen: „Bis ich für eine
Chefarztposition fit war, war ich auch bereit, soviel zu
opfern, das muss man auch. Ab fünfzig müssen sie aber eine
vernünftige Lifebalance finden, ansonsten werden sie für
die Mitarbeiter und die Familie unerträglich, das hätte ich
aber im Paket Kantonsspital nicht gesehen. Ich muss nun
wieder eine Lifebalance haben. Wissen Sie, ich habe wahnsinnig
viele Freunde, wenn ich dies aber nüchtern analysiere,
dann sind dies alles Ärzte. Ist wahr. Ich habe schon
ein paar andere, aber es sind wenige. Das ist, weil ich
mich immer nur im Spital und an Kongressen bewege. (…) Das
möchte ich nun schon wieder ein wenig pflegen, erstens da
es mich interessiert und zweitens, da irgendwann mal der
Tag kommt, an welchem ich noch viel mehr an diesen Leuten
interessiert bin, da es zuhause ansonsten saulangweilig
wird. Das ist wahr. Das ist so. Deshalb möchte ich das ein
wenig pflegen und andere Gesichter sehen als nur Spezialisten
und Ärzte, was sicherlich auch ein Aspekt ist. Und ein
weiterer Aspekt ist sicherlich auch, die Reihenfolge entspricht
nicht den Prioritäten, die Familie. Ich sehe meine
Familie wenig.“ Daniel S. scheint dieser Intensität auch heute noch ausgesetzt.
Er ist Arzt mit Leib und Seele und sich bewusst, dass dies vor allem für
seine Frau eine grosse Herausforderung darstellt: „In den letzten Jahren
bin ich sicherlich zwei- bis dreimal wöchentlich aufgestanden
und ans Spital arbeiten gegangen. Folglich wurde es zu
einer Notfalldisziplin, was mir an sich gefällt. (…) Vor
allem für meine Frau war das schon belastend. Für mich
auch, aber ob ich nun zwei bis drei Stunden weniger oder
mehr Schlaf habe, ist mir eigentlich gleich (…). Das ging
mir nicht so wahnsinnig ans Eingemachte. Ich fand es eigentlich
gut und interessant, auch in der Nacht den Dienst
470

so sicherzustellen und sagen zu können, komme was wolle,
wir machen das einfach. Das ist der Auftrag, den ich tätige,
und ich mache das.“ Auch Martin A. berichtet von dieser Intensität
zu Beginn seiner Laufbahn: „Früher war dies schon extrem mit den
zwölf, vierzehn Stunden. Es hat dann gerade gereicht, um
nach Hause zu gehen und zu schlafen. Dann musste man wieder
gehen und dies eine ganze Woche lang und so, da war man
schon ein wenig neben den anderen Leuten. Man konnte nie
mit jemandem etwas machen, da man dauernd wieder arbeiten
gehen musste mit den vielen Nachtschichten, mit dem Wechsel
auf Tagschichten und so weiter.“ Und er bestätigt, dass diese Intensität
ansteigt, umso karrierebewusster der Arzt ist: „Die waren relativ
gross und vor allem für diejenigen, die Karriere machen
wollten, das muss ich schon sagen. Diese mussten noch mehr
von ihrer Freizeit darangeben. Sei dies, ob man nun ins
Ausland ziehen musste oder noch nebenbei gewisse Forschung
tätigen oder so, das durchaus. Das ist sicherlich so.“ Auch
Hans S. erfuhr, wie schwierig die Gestaltung des Privatlebens für seine Frau
und ihn war: „Hinsichtlich dessen sind wir in unserer Beziehung
durch viele Krisen gegangen. Ich habe drei Kinder.
Während meiner Zeit im öffentlichen Spital am Studienort
(…) als ich Assistent war, hatten wir eine Tochter. Ich war
Assistent in der Intensivstation mit Zwölfstunden-
Schichten, was bedeutet, dass man sieben Tage à zwölf Stunden
arbeitete. In der ersten Woche arbeitete man am Tag, in
der zweiten Woche in der Nacht und in der dritten Woche
hatte man sieben Tage frei, das bedeutete, dass ich während
dieser Zeit völlig ausserhalb jeglicher sozialen Normalität
war. Ich habe dies dann neun Monate lang gemacht. In dieser
Zeit ist man für die eigene Beziehungsperson, wenn man in
einer Beziehung lebt, für die Kinder, aber auch für die
weitere soziale Umgebung einfach nicht vorhanden, und dies
war schwierig.“ Nicht jede Familie konnte diesem Druck standhalten. Dies
liess einige Probanden zur Erkenntnis gelangen, weshalb Beziehungen innerhalb
der Ärzteschaft oder zwischen der Pflege und der Ärzteschaft keine Seltenheit
darstellen. Die Analogien hinsichtlich der Tagesabläufe, der Nacht- und
Wochenendeinsätze würden in einem höheren Verständnis für den Alltag des
anderen resultieren.
471

5.2 Soziale Strukturen der Arbeitswelt
Bezogen auf die sozialen Strukturen im Innenleben des Krankenhauses lassen
sich drei wesentliche und den Arbeitsalltag bestimmende Beziehungsebenen
eruieren: hierarchische Struktur, soziale Rollen und Arzt-Patienten-Verhältnis.
Die hierarchischen Strukturen in öffentlichen Kantonsspitälern werden von den
Stayern, Rückkehrern und Leavern durchwegs als zu steil empfunden, was
insbesondere die Entscheidungsfindung behindert und bedeutende Investitionen
verzögert, zu Karrierebrüchen beiträgt und den Ruf nach einer grundlegenden
Neudefinition der Arztrolle im öffentlichen Krankenhaus verstärkt.
Gerade für all jene Leitende Ärzte, die den Sprung in die Liga der Chefärzte aus
diversen Gründen nicht schaffen, diese Weihe nicht erfahren und schliesslich
erkennen müssen, dass sie im öffentlichen Krankenhaus keine weitere Hierarchiestufe
erklimmen können, stellt die Tätigkeit in einem Privatspital eine attraktive
Alternative dar. Im vorhergehenden Unterkapitel wurde anhand der
Ausführungen des Leavers Adrian L. verdeutlicht, welche Auswirkungen interne
Umstrukturierungen auf den weiteren Verlauf einer ärztlichen Laufbahn
haben können und wie rasch der Bruch mit der Institution des öffentlichen
Spitals erfolgen kann. Diese Entscheidungsfähigkeit steht im engen Zusammenhang
mit der zunehmenden Konkurrenz um kompetente und hochqualifizierte
Fachkräfte zwischen Privatkliniken und öffentlichen Krankenhäusern,
wobei nur letztere die Ausbildung dieser Fachkräfte sicherstellt. Nebst der
Frage, inwieweit eine öffentliche Institution wie das Kantonsspital nach marktwirtschaftlichen
Kriterien geführt werden darf und dennoch dem an sie gestellten
ethischen Anspruch gerecht werden kann, beschäftigt Stayer, Rückkehrer
und Leaver gleichermassen und wirft die kontrovers diskutierte Frage auf, ob
ein Krankenhaus und insbesondere das öffentliche Krankenhaus ein Unternehmen
wie jedes andere darstellt bzw. darstellen darf? Damit einher geht die
Frage nach der Legitimität der Besetzung der Spitalleitung durch Ökonomen
und ihre berechtigte bzw. unberechtigte Einflussnahme auf den Arbeitsalltag
der Ärzteschaft. Deutlich wird ein Unverständnis gegenüber der zunehmenden
ökonomisch induzierten Durchdringung des ärztlichen Berufsalltags anhand
ökonomischer Modelle, Prozesse und Strategien und die teils bereits bewusst
institutionalisierte Angleichung des Humanmediziners an den homo oeconomicus.
Gleichzeitig konnte eine teils vollzogene bzw. kontinuierliche Inkorporierung
eines ökonomisch konnotierten Jargons und einer der Wirtschaftslogik
472

entstammenden Ausrichtung des eigenen Handelns an Rentabilität, Kosteneffi-
zienz und Gewinnorientierung festgestellt werden. Hierzu Boltanski und Chia-
pello (2006, S. 49): „Nachdem der Utilitarismus in die Wirtschaftslehre Eingang
gefunden hatte, konnte als selbstverständlich erachtet werden, dass alles, was
für den Einzelnen von Vorteil ist, auch der Gesellschaft nutzt. Analog dazu hat
alles, was Profit abwirft (und damit dem Kapitalismus dient), eben auch einen
gesellschaftlichen Nutzen“ (Heilbroner, 1985 zit. in Boltanski & Chiapello, 2006,
S. 49). Die Profitgenerierung wurde im Sinne der Verleugnung der ökonomischen
Dimension der ärztlichen Handlung tabuisiert. Durch die in Privatspitälern
vorgenommene offensichtliche Selektion der behandelten Patientengruppe,
die nicht in erster Linie auf dem berufsethischen Anspruch der Wiederherstellung
des Gemeinwohls oder dem fachlichen Interesse an der Krankheitsursache,
sondern auf der deutlichen Priorisierung zusatzversicherter Patienten
beruht, und dem Ziel einer möglichst hohen Einnahmegenerierung für das
Spital und den behandelnden Arzt, ist die Verleugnung seitens der Ärzteschaft
nicht mehr aufrechtzuerhalten, und die nackte Wahrheit kommt zum Vorschein.
Der „totalen sozialen Rolle“, der sich der Chefarzt bislang verpflichtet
fühlte, widerfährt gemäss ihrer Träger eine langsame, aber konstante Auflösung,
die als Prozess der Deprofessionalisierung bezeichnet wird und mit einer
verstärkten Spezialisierung bzw. Professionalisierung und Ökonomisierung der
ärztlichen Denk- und Handlungsnormen einhergeht. Die Demontage des
„Halbgottes in Weiss“, die einerseits auf die zunehmende Skepsis gegenüber
dem Arzt aufgrund des teils mangelnden Vertrauens in seine Fachkompetenz
zurückzuführen ist und andererseits auf der Ökonomisierung der strukturellen
Rahmenbedingungen und des berufsethischen Verständnisses des Arztes beruht,
hat eine Transformation der Arzt-Patienten-Beziehung eingeläutet, die
von den befragten Kaderärzten als unkritisch, aber als Herausforderung erachtet
wird. Insbesondere, aber nicht ausschliesslich, wird seitens der Leaver eine
Degradierung dieser essentiellen und unvergleichlichen Vertrauensbeziehung
zur Kundenbeziehung vorgenommen. Diese ökonomisch induzierte Degradierung
der essentiellen Vertrauensbeziehung wird jedoch als kritisch erachtet, da
der Qualität der ärztlichen Betreuung und Therapie dadurch ein massgeblicher
Schaden widerfährt. Diese Entwertung steht im engen Zusammenhang mit der
flachen und auf Selbstständigkeit beruhenden Hierarchie der Privatspitäler, wo
Konkurrenz innerhalb der Ärzteschaft genauso zum beruflichen Alltag gehört
wie die Kundenakquise, die die leistungsorientierte Entlohnung und Einkom-
473

mensgenerierung massgeblich beeinflusst. In den nachfolgenden Kapiteln wer-
den einerseits die hierarchischen Unterschiede zwischen den öffentlichen und
privaten Versorgungsinstitutionen erläutert und die damit einhergehenden
Implikationen auf das Arzt-Patienten-Verhältnis. Das Kapitel zur Rollenverteilung
wird einen ersten Einblick in die durch die Ökonomisierung implizierte
Angleichung des humanmedizinischen und asketischen Habitus des Arztes an
den des homo oeconomicus gewähren. Im Rahmen des Kapitels zu den Spannungsverhältnissen
in der ärztlichen Arbeitswelt werden weitere Implikationen
des ökonomischen Transformationsprozesses auf den ärztlichen Habitus folgen.
5.2.1 Hierarchien – Angleichungen und Differenzen
Bezogen auf den hierarchischen Aufbau der öffentlichen Krankenhäuser und
Privatkliniken kommt eine kollektive Identitätskrise zum Vorschein, die Stayer,
Rückkehrer und Leaver gleichermassen beschäftigt. Auf die Angleichungstendenzen
zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die damit einhergehende
und seitens der Leaver geforderte Rückbesinnung des öffentlichen
Krankenhauses auf ihren ethisch-moralischen Anspruch und die Legimitierung
der profitorientierten Ausrichtung des Privatspitals wird im Laufe des Kapitels
ausführlich eingegangen. Den steilen hierarchischen Strukturen des öffentlichen
Krankenhauses werden einerseits lange Entscheidungswege und andererseits
die bis dato anhaltende Einflussnahme politischer Regierungsträger vorgeworfen.
Der CEO eines Kantonsspitals, Tobias F., erachtet die politische Einflussnahme
als wenig kritisch, die langwierigen Prozesse, die der Umsetzung
infrastruktureller Vorhaben vorgehen, empfindet er jedoch als schwierig: „Es
ist nicht mal so schlimm, wir haben ja einen Verwaltungsrat,
wir sind also sehr frei, die gesamte Stellenbewirtschaftung
und so weiter, wir müssen das Budget und den Investitionsrahmen
genehmigen lassen, und der Leistungsauftrag
benötigt noch die Zustimmung des Kantonsrates, also
die Kenntnisnahme, da bin ich mir nicht mal sicher, was es
dazu benötigt. Aber das ist nicht schlimm. Aber was natürlich
schlimm ist, ist das Bauen. Bauinvestitionen beim Kanton,
über fünf Millionen müssen sie durch ein parlamentarisches
Verfahren hindurch, über fünfzehn Millionen müssen
sie durch eine Volksabstimmung. Das heisst, dass jede Rennovation
eine Volksabstimmung darstellt, das heisst also
Wettbewerb, parlamentarisches Verfahren mit zwei Lesungen,
Ausarbeiten der Botschaft, parlamentarisches Verfahren,
474

Ausarbeiten des Abstimmungstextes, Abstimmung und erst dann
darf man offiziell mit dem Planen beginnen. Dadurch gehen
einfach drei bis vier Jahre verloren. (…) Die Herausforderung
für das öffentliche Spital ist das Fertigwerden mit
den langsamen Entscheidungswegen. Da die medizinischen Herausforderungen
für alle grundsätzlich gleich sind. Wir haben
langsamere Entscheidungswege, vor allem was das Bauen,
die Infrastruktur anbelangt. Nicht mal so sehr, was die
Management- oder Stellenentscheide anbelangt, sondern wirklich
Bauen und Infrastruktur und Investitionen teilweise,
was auch wichtig ist.“ Diese Problematik scheint Victor H. im Privatspital
nicht zu kennen, jedoch räumt er ein, dass Vorhaben nur dann zur Umsetzung
gelangen, wenn der wirtschaftliche Nutzen erwiesen ist: „Dann ist
dies hier schon wesentlich einfacher, vor allem wenn man
gute Argumente hat. Vor allem hinsichtlich des wirtschaftlichen
Bereiches ist es einfacher mit der Klinik zu verhandeln.
Falls wir nun kommen und sagen, wir möchten expandieren
und brauchen noch dies und jenes, bitte schaut, dass
wir einen Raum oder ein Labor oder dies und jenes kriegen,
dann ist es tatsächlich einfacher. (…) Es muss natürlich
schon eine Vorstellung wirtschaftlicher Art da sein, damit
auch klar ersichtlich wird, dass das Vorhaben nicht defizitär
ist. Wenn man dies aber klar vorbringt, dann ist die
Klinik für solche Sachen relativ offen, da die Klinik ja
auch einen expansiven Expansionskurs fährt. Unter Privatkliniken
herrscht ein reger Verdrängungskampf. Die Privatklinikgruppe
hat sich da schon einiges einverleibt. Sie
sind dafür bekannt, dass sie einen relativ aggressiven Expansionskurs
fahren. Von daher wenn man etwas will, das
auch Sinn macht, und sie das Gefühl haben, dass dies etwas
Gutes ist, dann hat man relativ offene Türen, die man einrennt.
In einem öffentlichen Spital ist dies um einiges
schwieriger, da der Bewilligungsweg schlussendlich noch
politisch abgesegnet werden muss, was wir auch miterlebt
haben.“ Im Sinne der anhaltenden Konkurrenzierung um zusatzversicherte
Patienten gegenüber öffentlichen und öffentlichen subventionierten Krankenhäusern
müssen Privatkliniken nebst einer ausgezeichneten medizinischen
Versorgung, die gestützt auf Mengenausweitungsmassnahmen teilweise angezweifelt
wird, weitere Kernkompetenzen entwickeln, um die eigene Attraktivität
zu erhöhen und um weiterhin schwarze Zahlen schreiben zu können. Insbesondere
letzterer Faktor trägt dazu bei, dass nur jene infrastrukturellen Mass-
475

nahmen realisiert werden, die sich als ertragreich herausstellen. Der medizini-
sche Fortschritt führt zu technologischen und damit einhergehenden maschinel-
len Erneuerungen, denen sich ein öffentliches Spital nicht entziehen will. Die
zur Anschaffung benötigten monetären Mittel müssen in Abhängigkeit ihrer
Höhe seitens der Spitalleitung und/oder der politischen Instanzen, die über
grössere Investitionen und Anschaffungen des öffentlichen Krankenhauses
entscheiden, gesprochen werden. Daniel S. räumt ein, dass solche Entscheide
im Privatspital rascher gefasst würden: „Die Medizin entwickelt sich
medizinisch, das ist gar keine Frage. Man muss versuchen
diese Schritte ein wenig mitzumachen, um aktuelle Medizin
tätigen zu können. Das ist in einem Privatspital bestimmt
attraktiver, da es viel schneller umsetzbar ist, wenn es
rentabel ist. Wenn es rentiert, wird es gemacht.“ Petra S.,
Chefärztin und Mitglied der Geschäftsleitung eines Kantonsspitals, erachtet
insbesondere den Einfluss der Politik auf den Entscheidungsspielraum ihres
Kantonsspitals als problematisch und anerkennt hinsichtlich dessen dem Privatspital
einen Vorsprung: „Eben beispielsweise diese Sachen sind
in einem Privatspital natürlich viel, viel besser. Diese
Rahmenbedingungen. Wenn wir hier beschliessen, dass wir nun
wieder einen Neubau benötigen oder einen Erweiterungsbau
... (…) Bis dann dies wieder durch alle politischen Instanz
ging und man das Geld hat und so. (…) Man plant und bis man
dann mal anfängt, was zu realisieren, ist die Planung bereits
nicht mehr aktuell.“ Petra S. erachtet die unternehmerischen
Gestaltungsmöglichkeiten der Spitalleitung durch die Politik massgeblich eingeschränkt
und fordert deshalb im Sinne der unternehmerischen Freiheit den
Verkauf der Immobilien ans Kantonsspital. Petra S. räumt ein, dass ihnen mit
dem Globalkreditsystem einige Freiheiten bereits zugestanden wurden, dennoch
fordert sie ein Mitspracherecht bei der strategischen Ausrichtung der
Spitalregion ein, in welcher das Kantonsspital verankert ist: „Also das
Budget muss man immer aushandeln, es ist im Sinne des sogenannten
Globalkreditsystems. Wir haben ein Volumen am Patienten,
mit welchem wir die Kosten definieren können. Zuerst
handeln wir mit der Krankenkasse einen Tarif aus, also ihren
Anteil, das ist ganz kompliziert, oder. Die Kasse bezahlt
dann 46 Prozent des Aufwandes und der Rest muss dann
vom Kanton bezahlt werden. Und je höher der Kassenanteil
ist, umso mehr, muss man dann verhandeln. Aber sobald wir
den Globalkredit mal haben, wir haben einen Umsatz von 600
476

Millionen, wir haben die Erträge der Kasse und der Kantonsbeiträge,
mit welchen wir dann das Budget der 600 Millionen
machen können. Unsere Selbstständigkeit besteht darin, dass
wir mit diesen 600 Millionen eigenverantwortlich kutschieren
können. Also mit Investitionen, mit Personal, wir haben
einfach absolute Freiheit. Wenn wir aber natürlich, und der
Verwaltungsrat ist ein strategisches Organ der Spitalverbunde,
wenn wir nun aber sagen würden, in unserer Spitalregion,
wir haben drei Spitäler, eines schliessen wir, ein
Spital, und integrieren dort ein Pflegeheim oder so, dies
könnten wir tun, wenn wir ein eigenständiger Spitalverbund
wären. Eine Regierungsrätin oder Regierungsrat, die oder
der im Verwaltungsrat sitzt, kann dies natürlich nicht tun,
das ist politisch nicht umsetzbar. Alles was unternehmerisch
sinnvoll ist, wenn nun aber die Politik kommt und
sagt, dass dies politisch nicht umsetzbar ist, obwohl es
unternehmerisch gesehen richtig wäre.“ Petra S. plädiert für den
Erhalt des Leistungsauftrags seitens des Kantons, aber eine unternehmerische
Unabhängigkeit hinsichtlich dessen Erfüllung. Petra S. wie ihr Kollege Otto K.
legen hohen Wert auf die Sensibilisierung ihrer Kollegen in Bezug auf eine
effiziente Medizin, die beispielsweise im Hinblick auf operative Eingriffe auch
den ökonomischen Umgang mit medizinischen Instrumenten, Verbandsmaterial
etc. beinhaltet, wie folgende Aussage verdeutlicht: „Dann sagt man
dort, Superergebnis, Materialverbrauch so, Laborkosten so
und dann wird gesagt, dass die Leistungserfassung besser
sein muss, mehr sparen und so. Und so sensibilisiert man
die Leute. Da die Leute auch wissen, dass wenn zu viel ausgegeben
wird, eventuell auch Stellen gekürzt werden müssen,
da man kein Geld mehr hat. Jeder ist so sensibilisiert.
Oder auch beim Materialverbrauch bis zum Kleinsten hinunter
wissen sie, dass sie sorgfältig damit umgehen müssen.“ Die
Sensibilisierung scheint mit einer gewissen unternehmerischen Strenge einher
zu gehen. Die von Petra S. eingeforderte Unabhängigkeit des Kantonsspitals
von der Politik begründet sie in der allzu starken Orientierung der politischen
Entscheide an den Wünschen möglicher Wählerschaften, auch Yann S. erachtet
diese Verbindung als problematisch: „Es ist der Einfluss der Politik.
Ich kann nicht akzeptieren, dass mir als Chefarzt irgendwelche
Adlaten des Gesundheitsdepartements immer wieder
vorschreiben, was man nun machen sollte und was nicht und,
dass man denen immer Rechenschaft ablegen muss. (…) Natür-
477

lich ist es schon ein Problem, dass die öffentlichen Spitäler
voll und ganz der öffentlichen Politik exponiert sind,
sie können eben schon nicht alleine entscheiden. Jeder Kanton,
jede Region hat ihre Interessen und sie wollen ihre
Regionalspitäler und ihre Gemeindespitäler eben auch betreiben.
Folglich kann sich das Zentrumsspital nicht entsprechend
entwickeln, sondern muss warten oder auf etwas
verzichten, da man am anderen Ort eben auch noch etwas machen
muss. Das ist mühsam, und wenn dann die Argumente nur
noch rein politisch sind, dann kommt dann irgendwann der
Punkt, an welchem man sagt: also nein, das mach ich nicht
mehr mit.“ Yann S. verdeutlicht im Rahmen der Frage, weshalb er sich für
einen Weggang aus dem öffentlichen Krankenhaus entschieden hat, wie sehr
die politische Einflussnahme seinen Entscheidungsspielraum beeinflusst hat
und wie wenig Verständnis er für die Beeinflussung von Nicht-Medizinern
aufbringen wollte. Bei Petra S. scheint die Fachfremdheit schwächer zu ihrem
Unmut beizutragen als der geringe Widerspruch ihrer Kollegen gegenüber den
politischen Instanzen und die mangelhafte Ausrichtung der operativen und
strategischen Führung an ökonomischen Werten schürt ihr Unverständnis für
die Einflussnahme seitens der Politik: „Die Politik ist immer durch
das Wählerpotential getrieben und das ist einfach lästig,
da es dann so im Verwaltungsrat drin ist. Immer. Es gibt
vielleicht ganz grundlegende Entscheide, die man sicher und
sowieso mit der Regierung abmachen muss. Sie können sich ja
auch vorstellen, dass wenn ein Verwaltungsrat mit unzähligen
Personen da ist, wenn da noch ein Regierungsrat drin
sitzt und dieser dann etwas sagt, dann getraut sich einfach
niemand mehr etwas zu sagen. Aber wenn da ein Laie drin
sitzt, vorher hatten wir einen Unternehmer, einer aus einer
Bank, super, der dies hier bei uns geführt hat. (…) Der
Verwaltungsrat hier, wir dort und dann hat man wirklich
nach unternehmerischen Kriterien gesagt, ob dies gut ist
oder nicht gut ist. Und dann hat man mit ihnen gemeinsam
entschieden. Dann haben alle anderen sich auch getraut, was
zu sagen, dann gab es auch Opposition gegen einen VRP. Wenn
ein Regierungsrat in einem VR sitzt, dann braucht es sehr,
sehr mutige Leute um ein Gegenvotum, ein Gegenargument zu
bringen.“ Klaus K. kennt diese Verflechtung, die ihm beim Ausbau der infrastrukturellen
Rahmenbedingungen seines Fachbereichs innerhalb des Kantonsspitals
in mancher Hinsicht zum Verhängnis wurde: „Es war eben
478

folgendermassen; als meine Stelle ausgeschrieben wurde, hat
die Privatklinik in diesem Bereich vorwärts gemacht und
eine AG gegründet. Als ich die Stelle hier antrat, haben
sie den erwünschten Bereich eröffnet. Die Konkurrenz war
vollkommen gegenwärtig. Bis ich diesen Bereich hier eröffnen
konnte, verging genau ein Jahr. Und dies nicht wegen
dem Bau oder der Infrastruktur, sondern wegen der Tatsache,
dass sie politisch Druck ausgeübt haben und gesagt haben,
dass kein weiterer solcher Bereich nötig ist. Gewisse Belegärzte
der Privatklinik waren im Regierungsrat vertreten
und folglich wurde politisch Druck ausgeübt. Von uns hier
sass niemand im Rat, wir sind ja alle lediglich hier angestellt.
(…) Damals war der Regierungsrat der oberste Chef
des Spitals. Aufgrund des politischen Drucks konnte er eben
auch nicht darüber entscheiden. Ich hatte die Problematik,
dass im angehängten, kleineren, öffentlichen Spital bereits
ein solcher Bereich existierte. Folglich bestand die Angst,
dass wenn ich hier unten was mache, die Patienten nicht
mehr dorthin gingen. Andererseits hatten wir nun eine Konkurrenzsituation,
die dazu führte, dass die Patienten zur
Konkurrenz abwandern und nicht in das gemeinsame Unternehmen
oder in eines der kantonalen Spitäler. Ich habe dann
aber mit dem Chefarzt dieses kleineren, öffentlichen Spitals
gesprochen und eine Lösung gefunden, so dass wir dies
gemeinsam und unter einem Dach machen.“ Klaus K. bestätigt, dass er
sein Vorhaben dennoch vollenden konnte, der zeitliche Rahmen jedoch merklich
ausgeweitet werden musste und auch die finanziellen Folgen der Expansion
seines Fachbereichs wesentlich bedeutender waren, da die Kollegen anderer
Fachbereiche eine Erweiterung ihres Spielraums einforderten.
Klaus K. musste im Laufe des Ausbaus seines Fachbereichs unternehmerische
Kenntnisse erlangen und fühlte sich zusehends als Unternehmer. Diese Erfahrung
und die Tatsache, dass seine medizinischen Indikationen und die damit
einhergehenden Entscheidungen einer verstärkte Überprüfung anhand ökonomischer
Kennzahlen Stand halten musste, bewegte Klaus K. zu folgender Aussage:
„Wir befürchten nun, dass wir Angestellte in einer
Maschinerie sind, und es eigentlich nur noch darum geht, ob
am Schluss die Rechnung stimmt oder nicht.“ Klaus K. verdeutlicht,
dass der Arzt zum Dienstleister verkommt und die Spitalleitung mithilfe
ökonomischer Instrumente aus dem Wirtschaftsalltag für die nötige Ertragsge-
479

nerierung sorgt. Eine Auffassung, die er mit weiteren Arztkollegen teilt, was in
den nächsten Abschnitten ersichtlich wird.
Klaus K. veranschaulicht seine Aussage, indem er einen Vergleich zwischen der
in öffentlichen Spitälern bis vor wenigen Jahren noch institutionalisierten
„Dreibein-Struktur“ anstellt, wo in der Geschäftsleitung Ökonomen, Ärzteschaft
und Pflege gewissermassen egalitär vertreten waren und als Ablösung
der traditionellen Chefarztstrukturen galt, und der neuen CEO-Struktur vornimmt.
Das „Dreibein“ wurde kontinuierlich durch die neue CEO-Struktur
ersetzt, wo zumeist ein Betriebswirt die Spitalleitung inne hat: „Das frühere
Dreibein … bzw. innerhalb des medizinischen Bereichs hatten
die Chefärzte früher einen wesentlichen Einfluss, die Leitenden
Ärzte konnten mehr oder weniger Einfluss nehmen,
aber eben ein wenig unterhalb einfach. Die Verwaltung an
sich hat einen kleineren Teil ausgemacht, welcher wichtig
war, aber auch nur einen Drittel ausgemacht hat. Jetzt hat
das Unternehmen ein Management mit einer Verwaltung, die im
Vordergrund steht. Hinzu kommt aber, dass hier noch Medizin
getätigt wird. Es gibt einfach noch Ärzte, die Medizin tätigen.
Ganz oben wird nur noch über Ökonomie gesprochen.
Dies hatte einen massiven Wandel der Kultur zur Folge, einen
ganz massiven Wandel. Und eine massive Angleichung an
das Privatspital mit allen Konsequenzen. Worauf wir nun
wieder auf das Thema zu sprechen kommen. Einen solchen Wandel
wollten wir nicht.“ Insbesondere die Angleichung der Führungsstruktur
eines öffentlichen Spitals an die eines Privatspitals goutiert die Mehrheit
der Stayer nicht, da, wie in den Porträts bereits erläutert wurde, die zugeschriebenen
Insider- und Outsider-Rollen auf einer klaren Zugehörigkeit zum
oder einem Ausschluss vom öffentlichen bzw. privaten Spital beruhen. Damit
geht das Festhalten an der traditionellen Chefarzt- bzw. nachfolgenden Dreibeinstruktur
all jener einher, die sich dem asketischen Berufsverständnis des
Arztes und der „totalen sozialen Rolle“ verpflichtet fühlen, und eine deutliche
Abgrenzung von den abgewanderten Kollegen, die dem Ruf der Marktwirtschaft
folgten. Nicht nur Stayer äussern ein unverkennbares Unverständnis
hinsichtlich der Angleichungstendenzen, auch der Leaver Adrian L. verdeutlicht
in seiner Aussage, dass ein solches Vorgehen insbesondere den Institutionen
des öffentlichen Dienstes nicht obliegt: „Wenn ich die Ökonomie auf
der Ebene des Spitals betrachte, dann geht es genau nach
wirtschaftlichen Gesichtspunkten, und dies geschieht in
480

einem Kantonsspital wie auch hier. Die Unterschiede sind
sehr klein. Man versucht sich dort etwas abzujagen, und
dort versucht man noch was herauszuholen, man versucht Privatpatienten
heranzuholen. Man macht in der neuen Abteilung
des Kantonsspitals irgendwelche Events, bei denen es am
Schluss heisst, Wellness-Shop und ich weiss nicht was. Also
ganz komische Sachen geschehen da plötzlich, wobei man
merkt, dass es letztlich nur um Marktanteile geht und um
nichts anderes. Wie verkaufe ich mein Kind am besten. Da
haben die öffentlichen von den privaten Spitälern etwas
abgeschaut und versuchen es teilweise sogar besser zu machen.
Die Frage ist dann einfach, wo die Geschmacksgrenze
liegt. Das sind dann die anderen Probleme und die Frage
taucht auf, inwieweit darf man das Gesundheitswesen bewerben.
Bis jetzt hat man ja eigentlich immer zurückhaltend
beworben, aber jetzt wird dies relativ sec beworben.“ Adrian
L. greift eine essentielle Komponente der Transformationsprozesse auf, die
des Erreichens bzw. Überschreitens der Toleranzgrenze in Bezug auf die Ökonomisierung
von Versorgungsinstitutionen, und wirft insbesondere dem öffentlichen
Spital eine gefährliche Angleichungssystematik vor, die möglicherweise
bereits die Grenze überschritten habe. Die Problematik der Bewerbung von
ärztlichen Leistungen bzw. des Werbens um Patienten wird im Zusammenhang
mit der Arzt-Patienten-Beziehungen ausführlicher thematisiert, denn die Vermarktlichung
des Gesundheitswesens hat sich bereits dahingehend entwickelt,
dass Leaver unverblümt über das Anwerben von Kunden und die dementsprechende
Ausgestaltung des Angebots sprechen. Dass Adrian L. unterschiedliche
Massstäbe zwischen öffentlichen und privaten Versorgungseinrichtungen ansetzt,
zeigt folgende Aussage: „Wenn Sie wüssten, wo die Privatklinikgruppe
gestartet ist, über eines ihrer heutigen Privatspitäler,
dann über eine Schweizer Grossbank, dann über
eine ausländische Investmentgruppe und dann wieder zu einer
anderen ausländischen Gruppe zurück, die ihrerseits wieder
ein Teil eines Grosskonzerns ist. Das sind alles Aktionäre,
die auch wieder verdienen wollen, das ist ganz sicher ein
Problem. Nicht, dass ich dies im Alltag spüren würde, das
spüre ich nicht, aber sie… das ist klar, das ist in der
Wirtschaft überall das Gleiche, ob sie nun bei der Nestlé
arbeiten oder ob sie in irgendeinem anderen Konzern arbeiten.“
Die Gewinnmaximierung und Profitgenerierung seitens der Privatklinik,
in welcher er tätig ist, legitimiert Adrian L., indem er verdeutlicht, dass die
481

Trägerschaft sich in erster Linie dem Shareholder-Value verpflichtet fühlt, was
jedoch für den Laien nicht offensichtlich erkennbar ist. In diesem Zusammen-
hang darf von einer exemplarischen Heuchelei und der Verkennung eines pro-
fitorientierten Interesses gesprochen werden. Gleichzeitig räumt Adrian L.
jedoch ein, dass die Marktorientierung im Widerspruch zum ethischen Selbst-
verständnis des Arztberufs steht. Dieser Widerspruch beeinträchtige seinen
gegenwärtigen beruflichen Alltag noch nicht. Er bejaht hingegen die ökonomisch
orientierte Ausrichtung des Privatspitals, die exemplarisch für die eines
Unternehmens der Wirtschaft steht, eine unausweichlich fortschreitende Entwicklung
darstellt und zwingende Konsequenzen für den ärztlichen Berufsalltag
bereithält. Auch Victor H. erachtet die Marktgläubigkeit und die damit
einhergehenden marktorientierten strategischen Ausrichtungen seines Arbeitgebers
als heikel: „Ich glaube, dass man die Medizin nicht zu
sehr kommerzialisieren und ökonomisieren darf, da dies die
Gefahr in sich birgt, dass die Qualität der Medizin zu leiden
beginnt. Ich bin demgegenüber etwas skeptisch eingestellt,
obwohl ich gerade in diesem Umfeld sehe, dass die
Ökonomie eine Rolle spielt. (…) Wenn man es aber zu sehr
ökonomisiert, ... ich habe beim CEO oder bei der Geschäftsleitung
bereits gewisse Ansätze gesehen, dass man das Gefühl
hat, dass man dieses Spital wie irgendein Elektrounternehmen
oder ein Maschinenunternehmen führen kann. So
kann man aber ein Spital letzten Endes nicht führen.“ Victor
H. sieht in der Ökonomisierung der strukturellen Rahmenbedingungen eine
reelle Gefahr hinsichtlich der Qualität der in Privatspitälern erbrachten medizinischen
Leistungen. Auf die Qualität, die damit einhergehenden Kontrollmechanismen,
die ihrer Aufrechterhaltung dienen, und das Stellen der Indikationen,
das als ein zentrales Instrument der effizienten und zielorientierten Medizin
erachtet wird, wird in Kapitel 5.2.1.2 ausführlicher eingegangen. Die zunehmende
Vermarktlichung des Privatspitals erachten hingegen einige Kollegen
von Victor H. und Adrian L. als unbedenklich, wie folgende Aussage von
Bernd A. zeigt: „Wir müssen einen Gewinn haben. Denn ein Unternehmen,
das keinen Gewinn hat, kann nicht überleben. (…)
Dafür benötigen wir eine Transparenz der Kosten, wir müssen
Kostenstellen haben, wir müssen wissen, wer diese Kosten
generiert, wir müssen wissen, wer, was vergütet. (…) Das
ist ein sehr grosses Unternehmen mit etwa 600 Angestellten
(…) und muss nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten geführt
482

werden. Ich glaube, dass dies alles erklärt.“ Und Yann S.
betont die durch die marktwirtschaftliche Ausrichtung des Privatspitals ermöglichte
unternehmerische Selbstständigkeit und Autonomie, die ihm gestattet
sich von der Verwaltung und insbesondere den Ökonomen abzugrenzen: „In
der Mannschaft der Privatspitäler bin ich einfach ein
selbstständiger Kleinunternehmer, ich entscheide selber und
dies gefällt mir besser. Das ist der Hauptgrund. Die Abhängigkeit
von Leuten, die von der Materie viel weniger verstehen,
aber einfach glauben, dass sie nun ihren Einfluss
geltend machen müssen.“ Auch Adrian L. geniesst diese Form der Selbstständigkeit
und fühlt sich durch die kürzeren Entscheidungswege und den
direkten Zugang zur Spitalleitung sichtlich wertgeschätzt: „Ja, das bin
ich und dies aus den Gründen, die ich genannt habe, ich
habe Eigenverantwortung, ich habe Gestaltungsmöglichkeiten,
die Entscheidungswege sind kurz, die Hierarchie ist flach,
das ist keine Frage, mein Ansprechpartner ist der Spitaldirektor
und nicht noch irgendjemand dazwischen. Insofern hat
es sich erfüllt.“ Dass diese propagierte Selbstständigkeit durch einen
klar definierten Rahmen begrenzt wird, erläutert Walter I. exemplarisch und
verdeutlicht die Marktgläubigkeit, die sich jeder Facharzt, der sich für die Alternative
Privatspital entschieden hat, verpflichtet fühlen muss: „Sie müssen
sich in dem Sinne mit demjenigen Packet, welches sie hier
haben, zufriedenstellen. Hier habe ich keine Führungsfunktion
mehr. Das Einzige, das ich hier führe, ist meine Sekretärin.
Ansonsten habe ich keine Führungsaufgabe. Ich betreibe
hier quasi einen kleinen Laden auf dem freien Markt
und dies zusammen mit einer Spezialistengruppe bestehend
aus vier Spezialisten. Wir unterstützen uns wo nötig und wo
gewünscht. Ansonsten bin ich ein Spezialist, der seine Produktpalette
auf dem Markt anbietet. Mein Challenge ist,
meine Produkte den Leuten schmackhaft zu machen, damit sie
mir Patienten zuweisen. Dann behandle ich die Patienten
hier im Spital. Das Spital stellt mir den OP und die Pflege
sowie die gesamte übrige Infrastruktur zur Verfügung. Das
ist ein kleines Paket, das ich hier bewältige. Ich bin verantwortlich
für die Behandlung meiner Patienten und für
Datentransparenz gegen aussen. Ansonsten muss ich nichts
machen. Ich muss nicht mehr an zweitägigen Klausurtagungen
über die Jahresziele 2011 sprechen. Das muss ich nicht
mehr. Ich kann mit dem Spitaldirektor zusammensitzen und
sagen, dass es nötig ist, dass wir uns in diese und diese
483

Richtung entwickeln. Was diese dann aber machen, ist nicht
mehr meine Sache. Ich bin natürlich dadurch in einem gewissen
Sinne in den Möglichkeiten gefangen, die hier gegeben
sind. Und auch unter Druck durch die Konkurrenz. Wenn sie
sich selbstständig machen, dann müssen sie sich gegen solche,
die bereits etabliert sind, durchsetzen.“ Nebst der zu
befolgenden Spielregel – was Geldeinnahmen generiert, wird gemacht, alles
andere belassen – hat der Leaver sich auch dem Konkurrenzkampf im Innenleben
des Spitals auszusetzen, was im Laufe der nachfolgenden Unterkapitel
ausführlicher thematisiert wird. Walter I. hat die Begrenztheit der Selbstständigkeit,
die Marktkonformität seiner Handlungen und die unausweichliche
interne Rivalität exemplarisch erläutert und offenbart, wie stark die spitalinternen
Strukturen utilitaristischen und ökonomischen Gesetzen gehorchen. Der
Rückkehrer Bernard S., der den Alltag im Privatspital miterlebt hat, nimmt zum
administrierten internen Wettbewerb folgendermassen Stellung: „Es ist
eine schöne Adresse, ein schönes Label, ein schönes Logo,
aber in Tat und Wahrheit sind alle Einzelkämpfer und versuchen
für sich das Ganze zu optimieren und sorgen nicht für
eine effiziente und optimale Behandlung der Patienten.“
Und offenbart gleichzeitig eine weitere Prämisse, die seine Tätigkeit im Privatspital
kennzeichnete: „Möglichst schnell und möglichst viel ...“
Mit anderen Worten ausgedrückt, gerät hier das Grundprinzip des Respekts
vor dem öffentlichen Gut bzw. Gemeinwohl in den Hintergrund und die ökonomischen
Interessen, die im öffentlichen Spital in den Hintergrund verbannt
werden, geraten im Privatspital in den Vordergrund.
Eines der zentralen Forschungsinteressen dieser Arbeit besteht in der Eruierung
der Gründe für die Abwanderung von Kaderärzten aus dem öffentlichen Krankenhaussektor.
Auf die Frage hin, weshalb Kaderärzte zu Privatkliniken abwandern,
antwortete Andreas L. folgendermassen: „Das eine ist, dass
die nächste Karrierestufe nicht erreicht werden kann. Das
zweite ist, dass das Team oder der Chef einem nicht passen,
das kann überall der Fall sein. Und drittens, wenn Sie in
ein Privatspital gehen, dann werden Sie vermutlich die gesamten
Kodierungsgeschichten, die geringere Anzahl an Hierarchiestufen
und die Leute, die Ihnen sagen, was Sie zu
tun haben, weniger haben. Sie haben eine Praxis, sind Ihr
eigener Chef, haben ein Fräulein, das Sie halten, also eine
Arztgehilfin oder so und sind eigentlich Ihr eigener Herr
484

und Meister, was auch ein Grund sein kann.“ Die Antwort von
Hans S. auf dieselbe Frage lautet folgendermassen: „Es ist die Frage,
wie gross die Autonomie ist, wie stark man eingebunden
wird, wie stark man beschränkt, begrenzt und bevormundet
wird und so weiter. Das war bestimmt vielerorts ein Problem.“
Insbesondere die steilen Hierarchien, die kennzeichnend sind für öffentliche
Krankenhäuser, werden als einschränkend, begrenzend und fremdbestimmt
empfunden, wie bereits anhand des vorhergehenden Kapitels ersichtlich
wurde. Der Einfluss politischer Entscheide auf die strategische Ausrichtung
des Kantonsspitals wird im Hinblick auf die anvisierte unternehmerische Führung
öffentlicher Krankenhäuser als hindernd erachtet und stösst seitens der
Ärzteschaft auf wenig Verständnis. Die flache Hierarchie in Privatspitälern und
die damit einhergehende propagierte Autonomie birgt eine begrenzte Selbstständigkeit,
deren Rahmen von der Spitalverwaltung festgelegt wird. Tobias F.
verdeutlicht den Irrtum folgendermassen: „Der nächste Grund ist der
Entscheidungsspielraum, den sie wollen, dass dieser grösser
wird. Dieser wird meiner Meinung nach völlig falsch eingeschätzt,
ich glaube nämlich, dass dieser kleiner wird, wenn
man ins Privatspital geht.“ Auch der Leaver Victor H. räumt ein,
dass flache Hierarchien Vor- und Nachteile aufweisen, wobei er insbesondere
die Leitung öffentlicher Krankenhäuser durch Machtkonzentration hervorhebt:
„Die Hierarchie hier ist extrem flach, in dem Sinne, dass
sie gar nicht existiert, was Vor- und Nachteile hat. Ein
hierarchisch geführter Betrieb ist viel einfacher zu führen,
da einer bestimmt und die anderen machen müssen.“ Vergleicht
man diese Aussage mit derjenigen von Walter I. hinsichtlich des „Pakets“,
das das Privatspital bzw. ihre Verwaltung für die Ärzteschaft bereithält
und mit welchem sie sich ab Eintritt ins Privatspital abzufinden hat, verliert die
dem öffentlichen Spital und dessen Leitung vorgeworfene autokratische Führung,
die massgeblich zur Abwanderung beitragen soll, an Wirkkraft. Die
Leaver scheinen das Arrangement – Gewinn der begrenzten Selbstständigkeit
zum Preis der Selbstbestimmtheit – zu akzeptieren und fühlen sich innerhalb
ihrer Praxis im Privatspital als selbstständige Unternehmer. Der Selbstbestimmtheit
werden jedoch durch das soziale Umfeld, in welche die Praxis integriert
ist, Grenzen gesetzt, und die Vermarktlichung offenbart sich in einem
stark wettbewerbs- und konkurrenzorientierten Umfeld, wo der Patient zum
Kunden wird, den es gilt von sich und seinem Angebot zu überzeugen. Dieses
485

Buhlen um das Patientengut ist nicht jedermanns Sache, und gerade Ärzte,
deren Berufsethos noch im „alten Regime“ wurzelt, sehen sich hiervon in ihrer
Würde tangiert. Mitspracherecht in Bezug auf die Ausrichtung der Strategie des
Privatspitals wird der Ärzteschaft vorbehalten, auch die Bewilligung von Inves-
titionen geschieht nahezu ausschliesslich anhand des Kriteriums der unterneh-
merischen Berechenbarkeit und obliegt der Entscheidungskompetenz der Verwaltung.
Diese beiden letztgenannten Merkmale stehen im krassen Widerspruch
zur Forderung des Abbaus der hierarchischen Stufen und der damit
erhofften Zunahme des Mitspracherechts der Ärzteschaft, was insbesondere
von den Leavern im Hinblick auf die hierarchische Struktur des öffentlichen
Krankenhauses eingefordert wird. Obwohl eine Mehrheit der Leaver die steile
Hierarchie in Kantonsspitälern anprangert und als Abwanderungsgrund erachtet,
offenbart die Realität ihres heutigen Berufsalltags eine begrenzte Selbstständigkeit
und ein zumeist ausschliessliches Mitspracherecht im Rahmen ihrer
eigenen Praxistätigkeit, jedoch nicht darüber hinaus. In den Gesprächen mit
den Stayern hat sich ein gespaltenes Bild zur Eroberung der Spitalleitung durch
Ökonomen offenbart, worauf im nachfolgenden Unterkapitel ausführlicher
eingegangen wird.
5.2.1.1 Die Herrschaft der Ökonomen
Wie hinsichtlich der biographischen Laufbahnen bereits erläutert wurde, ist die
Laufbahn von Adrian L. durch einen Karrierebruch gekennzeichnet, den er auf
die Umstrukturierung zurückführt, die im Kantonsspital, in welchem er als
Leitender Arzt vor seinem Übertritt tätig war, vollzogen wurde. Im Kantonsspital,
wo Otto K. einen Chefarztposten innehat, wurde eine ähnliche Umstrukturierung
durchgeführt: „Hier haben wir einen gewissen Überblick,
und man hat eben auch sehr wenige zu Chefärzten gemacht.
Man hat hier in am Kantonsspital nicht jeden zum Chefarzt
gemacht, sondern es ist relativ eng geblieben. Dies hat man
auch bewusst so gemacht, damit die Hierarchie so zu sagen,
auch noch miteinander reden kann und überblickbar ist.“ Wie
bereits im Kapitel zu den beruflichen Laufbahnen erläutert wurde, hat vermutlich
nicht die vermeintlich steile Hierarchie am Kantonsspital Adrian L. zum
Weggang bewogen, sondern die fehlende Anerkennung und die nicht vollzogene
Weihe zum Chefarzt. Hans S., Victor H. und Yann S. offenbaren als weitere
Komponente, die vor allem zur Abwanderung der Leitenden Ärzte und
Oberärzte beitragen könne, die fehlende Macht, die hauptsächlich den Geweih-
486

ten vorbehalten ist. Hans S. erläutert: „Bis jetzt war es noch nie so,
sei es an einem Universitätsspital oder einem grossen Kantonsspital,
dass sich Leute der mittleren Hierarchiestufe
durchgesetzt haben. Sondern die sind, so glaube ich, immer
gegangen.“ Victor H. kommt zum Schluss, dass nur derjenige, der die hierarchischen
Machtspiele beherrscht, zum Geweihten wird. Demzufolge würde das
Erlangen der nächsten Karrierestufe nicht in erster Linie mit der fachlichen
Kompetenz des Arztes zusammenhängen: „Ja oder derjenige, der
mehr Geschick in diesen Machtspielchen zeigt, beziehungsweise
derjenige, der der bessere Machtpolitiker ist. Man
kann es auch so sagen, dass letzten Endes nicht der bessere
Arzt gewinnt. (…)“ Und Yann S. zufolge kommt die Machtposition demjenigen
zu, der über die Geldflüsse entscheidet. In der CEO-Struktur kommt
diese Aufgabe der Verwaltung bzw. der Spitalleitung zu, die zumeist durch
Ökonomen verkörpert werden: „Mein Ziel war es nie ein öffentlich-rechtlicher
Angestellter zu sein, das sind wir aber am
Schluss geworden. Sie haben dann oben einen Betriebswirt,
der das Management macht, sie haben über den Geldfluss
praktisch keine Kompetenz mehr. Es ist nicht nur in der
Medizin so, sondern auch in der Industrie, dass derjenige
der den Geldfluss steuert, auch die Macht hat.“ Das geringe
Mitspracherecht, das Kaderärzten bezüglich der Verwendung der monetären
Ressourcen zugestanden wird, erachtet auch Hans S. als problematisch, weshalb
er für eine gerechte Verteilung von Kompetenzen und Zuständigkeiten
plädiert, die auch der zunehmenden Abwanderungstendenzen entgegenwirken
soll: „Ich kenne Leute, denen ging es nicht darum einen Chefarzt-Titel
zu haben, das war nicht das Problem. Sie wollten
eine eigene Budgetverantwortung, was mit der Hierarchie nur
bedingt was zu tun hat, dies hat mit den Strukturen was zu
tun. Und wenn man sagt, dass die Hierarchie nun so zu bestehen
hat, dass es einen Bereichsleiter gibt, der die Budgetverantwortung
für alle hat, dann hat man vielleicht bessere
Karten, wenn man gut mit dieser Person klarkommt ...
Natürlich ist es letztendlich eine Frage der Hierarchie.
Man könnte es aber in einer steilen Hierarchie so verteilen,
dass die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Leute
mehr oder weniger attraktiv sind. Letztendlich ist es eine
Frage der Verteilung von Kompetenzen und Zuständigkeiten.“
Dass Kompetenzverteilung und Mitspracherecht in Bezug auf medizinische
487

und ökonomische Fragestellungen äusserst kontrovers diskutiert werden und
genauso vielfältige Lösungsvorschläge hinsichtlich ihrer Umsetzung im berufli-
chen Alltag existieren, soll dieses Unterkapitel verdeutlichen.
Die Aussagen der Stayer, Rückkehrer und Leaver offenbaren ein Verständnis
für die zunehmende Besetzung der Verwaltungsebene bzw. der Spitalleitung
mit Ökonomen, dennoch hegen sie Bedenken hinsichtlich ihrer ökonomischen
Instrumente, Kennzahlen und Modelle, die sie ihren Entscheidungen zugrunde
legen. Auch das fehlende medizinische Fachwissen und Verständnis für die
spitalinternen Prozesse erachtet die Ärzteschaft als problematisch. Der Stayer
Martin A. äussert sich dazu folgendermassen: „Die Medizin ist eben
auch ein Geschäft geworden, wie eine pharmazeutische Industrie
irgendwie. Wenn ein Ökonom an der Spitze ist, der
von der Medizin nicht sehr viel verstehen kann, da er eine
andere Ausbildung hat, und danach führt er dieses Geschäft
oder dieses Unternehmen nach seinen Kriterien, das sind zum
Beispiel Zahlen, Renommee oder irgend so etwas. Das hat
sich schon verändert.“ Auch Klaus K. hegt Vorbehalte: „Das ist nun
meine persönliche Meinung, dass ein CEO keine medizinische
Ausbildung hat, das kommt nicht gut. Auch wenn man eine
medizinische Ausbildung hat, ist das gesamte Gefüge sehr
komplex, auch alle Zusammenhänge und so. Es ist ein besonderes
Unternehmen hier. Es ist aus hunderten von verschiedenen
und einzelnen Unternehmen aufgebaut, die ineinander
greifen sollten und zahlreiche Schnittstellen aufweisen.
Extrem viele Schnittstellen! Aber auch wieder Individualitäten.“
Hans S. erachtet beides als Gefahr, die Führung eines Spitals durch
die Ärzteschaft, die ein geringes Wissen über die betriebswirtschaftliche Führung
eines Spitals aufweist, und die Leitung des Spitals durch Ökonomen, die
wenig Kenntnis über die in einem Spital vorherrschende medizinische Fachkompetenz
vorweisen: „Grundsätzlich finde ich das gar nicht
schlecht, nur sollte man dies mit den verschiedenen Fachgebieten
gemeinsam machen. Es ist genauso schlecht, wie dies
vorgängig geschah, dass dies jemand aus der Medizin macht
und von Betriebswirtschaft oder Gesundheitspolitik keine
grosse Ahnung hat, als wenn dies jemand macht der vom Kerngeschäft
eines Spitals und einer Klinik keine Ahnung hat
und sich auch nicht darum kümmert. Das ist natürlich ein
grosses Risiko und kann aus dem Ruder laufen, falls das
Spital gemäss gewisser Kriterien ein sehr gutes Spital ist,
488

aber die Leute, die dort arbeiten, unter Umständen sehr
unzufrieden sind. Das ist natürlich ein Risiko, dass aber
ökonomisches Know-how in Spitäler gehört, ist überhaupt
keine Frage. Das Ganze müsste aber in enger Zusammenarbeit
geschehen. Wir haben es nicht. Wir sind nicht dafür ausgebildet,
einzelne haben mehr oder weniger was in diesem Bereich
gemacht, ich habe auch gewisse Sachen gemacht, aber
es ist nicht das, was mich primär interessiert.“
Nebst Hans S. erachten auch der Leaver Walter I. und der Rückkehrer Karl K.
eine enge Zusammenarbeit zwischen der Ärzteschaft und den Ökonomen als
mögliche Lösungsstrategie. Für Karl K. gehört die Chefarztstruktur nicht mehr
zu den zeitgemässen Führungsstrukturen. Gleichzeitig weist er auf die Unvereinbarkeit
des ärztlichen Berufsethos mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot hin und
die Beharrung des Arztes und des Ökonomen auf die Durchsetzung des eigenen
beruflichen Selbstverständnisses: „Wir Ärzte können die Ökonomie
nicht selber machen. Dazu sind wir zu dumm. Das macht auch
keinen Sinn, es ist auch nicht unser Kerngeschäft. Ist es
nicht. Wir müssen uns gute Partner suchen, gute verständige
Partner, die uns in der Ökonomie unterstützen und nicht
behindern. Ich sehe schon, dass es wichtig ist, dass man
die Grenzen auch aufzählt und aufzeigt. Es ist aber auch
genauso wichtig, dass sie erkennen, dass man manche Grenzen
auch überschreiten muss und manche Grenzen auch flexibler
handhaben muss, damit man auch zum Ziel kommt. Es sind zwei
Welten, die dort aufeinander prallen. Es ist einerseits die
hohe, ethische Verantwortung, die man als Arzt hat und dies
mit dem Ziel, alles für seinen Patienten zu tun und andererseits
der Ökonom, der nur das wirtschaftlich Machbare
sieht. Das kann man aber schon verändern. (…) Wie ich vorhin
schon gesagt habe, es hängt von den jeweiligen Leuten
ab, es muss eine Dialogbereitschaft auf beiden Seiten vorhanden
sein. Ich kann mir vorstellen, dass die ältere Ärztegeneration,
die noch mit dem Klischee ,Gott in Weiss‘
aufgewachsen ist, darf alles, kann alles und macht alles,
damit sicherlich ein Problem hat. Von diesem Bild muss man
sich verabschieden. Das ist schon lange vorbei. Ich zähle
mich eher zur neueren Generation und sehe es auch anders.
Meine Erfahrung, die ich gemacht habe, hat mich auch geprägt.“
Das Beharren auf den vergangenen Chefarztstrukturen erachtet Karl
K. nicht als plausible Antwort, nur die Zusammenarbeit zwischen der Ärzte-
489

schaft und den Ökonomen führe zu einer effektiven Verständigung. Der Habi-
tus von Walter I., der gemäss eigenen Aussagen das öffentliche Spital in erster
Linie aus familiären Gründen verliess und insbesondere die chefärztlichen
Führungstätigkeiten als hohe zeitliche Belastung empfand, offenbart nach nur
wenigen Jahren im Privatspital eine deutliche Nähe zum idealtypischen Habi-
tus des homo oeconomicus. Diese Nähe wurde im Rahmen dieser Arbeit insbe-
sondere anhand seines Jargons ersichtlich, der von einer starken Inkorporie-
rung des Wirtschaftlichkeitsgebots zeugt. In der folgenden Aussage offenbaren
sich Widersprüche, die kennzeichnend sind für Walter I.: „Und ich glaube
nach wie vor, dass die Ärzte am besten die Interessen des
Spitals und der Patienten eigentlich kennen. Auf der anderen
Seite sind eben heute die Führungsaufgaben im Spital
gegen innen und gegen aussen. Heutzutage ist das Spital
viel mehr der Datentransparenz gegenüber dem Kanton verpflichtet.
Alle diese Führungsaufgaben gegen innen und gegen
aussen können sie als Arzt alleine gar nicht bewältigen.
Sie haben die Ausbildung nicht dafür. Deshalb muss man
dort schon ein wenig ein Auge zudrücken und sagen, dass es
an den wichtigen Schlüsselstellen ohne Ökonomen und auch
ohne nicht-ärztliche Führungspersonen im Spital einfach
nicht geht. Die Entwicklung geht soweit, dass heute aus
vielen Führungsgremien die Ärzte mehr und mehr herausgedrängt
werden. Es kommen natürlich auch Leute, die sagen,
die Führung dieses Spitals ist hochinteressant, einzig stören
mich die Ärzte dabei. Das kann es dann eben auch nicht
sein. Natürlich muss man es akzeptieren und auch froh sein,
dass qualifizierte Führungspersonen einem diese Arbeit Ende
Jahr abnehmen. Aber es darf natürlich nicht entfremden.“
Einerseits gesteht er der Ärzteschaft eine bessere Spitalführung zu als den Ökonomen
und räumt gleichzeitig ein, dass den Ärzten jedoch das nötige ökonomische
Know-how fehle, das für das Spitalmanagement benötigt wird. Andererseits
betont er, dass die Führung eines Krankenhauses ohne Ökonomen heute
nicht mehr vorstellbar sei, was jedoch die Gefahr einer Entfremdung mit sich
bringt. Er selber hat sich mit der Vormachtstellung der Ökonomen in seinem
gegenwärtigen beruflichen Alltag im Privatspital abgefunden. Walter I. legt
gleichzeitig eine resignierte Haltung an den Tag, die unter Umständen auf sein
Bewusstsein zurückzuführen ist, wonach sein damaliger Schritt aus dem öffentlichen
Spital auf Stufe Chefarzt die Rückkehr nahezu ausschliesst bzw. eine
Rückkehr mit einer vermeintlichen Degradierung auf Stufe Leitender Arzt
490

einhergehen würde.
Die Aneignung ökonomischen Know-hows wird heute, im Gegensatz zu jener
Zeit, als die befragten Kaderärzte ihre Ausbildung genossen, massgeblich
dadurch erleichtert, dass zusehends Weiterbildungsprogramme und MBA-
Programme im Bereich Healthcare Management, Healthcare Administration
oder Gesundheitsökonomie geschaffen werden, die augenscheinlich auf die
Ärzteschaft als Kundengruppe abzielen. Auch Otto K., der selber an solchen
Weiterbildungskursen teilgenommen hat, berichtet über das grosse manage-
mentorientierte Ausbildungsangebot: „Es ist nicht so, dass der Arzt
es nicht lernt. Es ist auch nicht nur learning by doing. Es
hat schon formale Kurse gegeben, also da, wo ich studiert
habe, war dies noch recht strukturiert. Man musste immer
wieder so Elemente an Kursen absolvieren für Management,
Personalmanagement, um schwierige Gespräche, Kommunikationssachen,
Mitarbeitergespräche führen zu können, dann auch
Accounting, Controlling. Es hat immer wieder so berufsbegleitende
Ausbildungen gegeben. Es hat natürlich auch Chefarzt-Seminare
gegeben, die die HSG anbietet. Der Hilb,
glaube ich, der hat es dann auf Führungsfunktionen zugeschnitten.
Ich habe meinen Bedürfnissen entsprechend immer
wieder etwas gemacht. Ich hatte natürlich im Bereich Kommunikation
eine gute Ausbildung gehabt. Dies durch meine psychoanalytische
Ausbildung sowie durch das Katathymes Bilderleben,
dort ist relativ viel gelaufen.“ Auch die Financial
Times berichtet unter dem Titel „Mediziner zieht es an Management-Schulen“
über die Vermehrung von MBA-Programmen, die sich massgeblich an Ärzte
richten. Die befragten Ärzte befürworten die Programme, da sie durch die Aneignung
von Management-Modellen und damit einhergehenden Begrifflichkeiten
vermehrt auf Akzeptanz seitens der Ökonomen stossen würden und schlagen,
wie beispielsweise auch Yann S., ein sogenanntes „Dr. Light“-
Medizinstudium vor. Diese Form des Dr. Light sei insbesondere für all jene
Ärzte gemacht, die im Management eines Krankenhauses ihre Zukunft sehen
und nicht in der Patientenversorgung (Alterauge, 2012). Auch Yann S. plädiert
für eine Kombination aus einer Grundausbildung im Bereich der Medizin und
einer anschliessenden Spezialisierung beispielsweise im Bereich Gesundheitsökonomie,
also gewissermassen die Quadratur des Kreises: „Die Frage
ist, wieviel diese Ökonomen noch vom Gesundheitswesen verstehen.
Ich glaube, dass der ideale Fall schon derjenige
491

wäre, dass dieser eine medizinische Grundausbildung hat und
sich danach spezialisiert. Oder, dass man eben diese Lehrgänge
etwas verändert. Ich sage immer, dass der Arzt ohne
betriebswirtschaftliche oder finanzielle Weiterbildung
überfordert ist und kein grosses Spital mehr führen kann,
das ist schon so. Wenn sie nun aber einfach einen Finanzmann
nehmen, der im Banken- oder Versicherungswesen war,
oder wenn sie einfach einen Manager aus der Pharmaindustrie
nehmen, dann haben diese zu wenig Verständnis dafür, was im
Spital so abläuft, worin der Alltag besteht. Ich finde,
dass man schon beides haben müsste.“ Eine solche Massnahme hätte
eine unvergleichliche Verwässerung des berufsethischen Selbstverständnisses
des Arztes zur Folge. Der Mediziner würde einer kontinuierlichen Transformation
zum Gesundheitsmanager unterzogen, die ihn einerseits von seiner eigentlichen
ärztlichen Aufgabe im Sinne des Gemeinwohls kontinuierlich distanziert
und in einem Rollenverständnis resultiert, das dem eigentlichen ärztlichen
Ethos und Habitus fremd ist. Die Vormachtstellung der Ökonomen an den
Verwaltungsspitzen der Krankenhäuser verdeutlicht einerseits die voranschreitende
Ökonomisierung im Gesundheitswesen und andererseits die dadurch
verursachte Identitätskrise, in welcher sich die heutigen Kaderärzte befinden,
die ihre Ausbildung im Rahmen der Chefarztstrukturen genossen und sich nun
seit geraumer Zeit mit der steten Ablösung dieser traditionellen Strukturen
durch CEO-Strukturen konfrontiert sehen. In der Angleichung ihrer Denk-,
Wahrnehmungs- und Handlungsschemata an die des homo oeconomicus hoffen
sie einerseits wieder verstärkt auf Gehör seitens der Spitalleitung zu stossen
und ihre alte Hegemonie zurückzuerobern. Andererseits wird ihnen durch die
Alternative des Privatspitals die Möglichkeit geboten, die Transformation ihres
asketischen Habitus und die damit einhergehende voranschreitende Inkorporierung
ihres neuen, dem Management der Wirtschaft entnommenen utilitaristischen
Habitus in einem selbstständigen Unternehmertum zu vollenden.
5.2.1.2 Privatspital versus öffentliches Spital
Insbesondere die Frage der Qualitätskontrolle medizinischer Leistungen und
ärztlicher Indikationsstellung sowie die Grenzen der Qualitätsmessung haben
eine klare Trennung zwischen der Gruppe der Stayer und Leaver offenbart.
Andreas L. erachtet wie auch Emil E. insbesondere die Lehre und die Weiterbildung
der angehenden Ärzte als wesentlichen Kontrollmechanismus, der
dafür sorgt, dass ärztliche Handlungen überprüft und hinterfragt werden.
492

Hierzu Andreas L.: „Hingegen kann ich in einer Privatpraxis
machen was ich will, ich werde nicht unbedingt kontrolliert.
Ich werde nicht hinterfragt und folglich auch nicht
so stimuliert. (…) Das ist das Schöne im öffentlichen Spital,
ich als Arzt beispielsweise werde immer kontrolliert
und dies von x Menschen. Ich kann nicht alles machen was
ich will. Wenn ich einem auf die Füsse stehe und er mir
schlecht möchte, kann er mich irgendwo an die Öffentlichkeit
zerren. Ich kann hier nicht machen, was ich will.“
Und Emil E.: „Auch kulturell gesehen, haben wir im Lehrspital
durchaus auch professionelle Korrekturmechanismen.“ Gemäss
Walter I. sorgen die Instrumente der strukturellen Rahmenbedingungen des
Privatspitals wie Wettbewerb, Kundenakquise oder Selbstständigkeit bzw.
Eigenverantwortlichkeit für einen Kontrollmechanismus, der sich massgeblich
von demjenigen des öffentlichen Spitals unterscheidet: „Wenn sie sich
selbstständig machen, dann müssen sie sich gegen solche,
die bereits etabliert sind, durchsetzen. Das haben sie als
Chefarzt weniger, da haben sie ihren Thron. Was natürlich
Privatpatienten anbelangt, müssen sie sich auch ein wenig
gegen andere durchsetzen. Es ist eine sichere Burg, wenn
sie Mist bauen, dann kann ihnen fast nichts passieren. Hier
kann ich unter Umständen schlimmstenfalls in einen Skandal
hineinlaufen und komme mit weiss der Teufel was für einer
Geschichte in der Zeitung. Ich bin danach dann längere Zeit
auf einer Durststrecke, da mir dann niemand mehr was zuweist.
So ein Risiko laufe ich in einem öffentlichen Spital
nicht. Aber es ist effektiv ein anderes Paket und habe dafür
viel mehr Freiheiten.“ Gewissermassen unterstellt Walter I., dass
die auf Selbstständigkeit beruhende Unternehmensstruktur der Privatklinik,
die massgeblich die Entlohnung des Arztes definiert, eine qualitativ hochstehende
Gesundheitsversorgung garantiert, wonach folglich überspitzt ausgedrückt
der monetäre Anreiz ein Garant für Qualität darstellt: „Sie können
so einen Laden nicht demokratisch führen. Das ist hier in
einer Privatklinik völlig anders. Hier ist jeder eigenverantwortlich
und muss in seinem eigenen kleinen Mikrokosmos
genau die gleichen Sachen machen, die auch der Assistent im
öffentlichen Spital macht, auch die grossen Sachen im Operationssaal
beispielsweise. Er ist für seine Patienten im
Mikrokosmos selber verantwortlich. Wenn er die Qualität
nicht bringt, dann hat er keine Zuweisung und nichts mehr
493

zum Leben. Im öffentlichen Spital hat jeder seinen Fixlohn,
ausser dem Chefarzt, der kriegt von seinen privaten Patienten
noch etwas zusätzlich. Deshalb ist es ihm eigentlich
egal, was der Oberarzt und der Assistenzarzt machen. Natürlich
hat er eine ethische Komponente und wird nicht jemanden
völlig vergammeln lassen. Seine Welt ist aber eine andere.
Er muss nicht denken, ich muss eine gegen aussen auch
erkennbare Superqualität bieten, damit ihm Patienten zugewiesen
werden.“ Stark bzw. ausschliesslich leistungsabhängige Gehaltsstrukturen
bedingen eine möglichst hohe Zuweisungsrate, die gemäss Walter I.
ansteigt, je hochstehender und kompetenter der Arzt die an ihn gestellten Anforderungen
erfüllt. Mit der Zuweisung zusatzversicherter Patienten verdient
sowohl der Arzt an der Behandlung des einzelnen Patienten und auch das
Spital (abhängig von den Anstellungsbedingungen und der Gehaltsstruktur),
an welches der behandelnde Belegarzt ein monetäres Entgelten für die Inanspruchnahme
der infrastrukturellen Rahmenbedingungen ausbezahlt. Wie im
Kapitel zu den Gehaltsstrukturen ersichtlich ist, besteht aber seitens der Spitalleitung
zusehends das Interesse, die Ärzte vertraglich anzustellen bzw. zu binden,
um dementsprechend die Verteilung der Einnahmen seitens der Krankenbzw.
Zusatzversicherungen zu zentralisieren und selbst zu verteilen. Hinsichtlich
der Zuweisung von Patienten lässt sich die Schlussfolgerung ziehen, dass
desto leistungsabhängiger die Gehälter ausgestaltet sind, umso stärker ist der
Arzt auf Zuweisung von Patienten angewiesen und umso deutlicher sei der
Arzt gemäss Walter I. an der Erbringung einer qualitativ guten medizinischen
Leistung interessiert. Walter I. offenbart gleichzeitig, dass nebst dem berufsethischen
Anspruch auch der monetäre Anreiz eine wesentliche Rolle bei der Erbringung
einer ärztlichen Leistung spielt. Dem Kantonsspital unterstellt er, dass
fixe Gehaltsstrukturen wenig Anreiz für qualitativ hochstehende medizinische
Eingriffe schaffen würden, da der monetäre Anreiz aufgrund der begrenzt
leistungsabhängigen Entlohnung fehlen würde. Walter I. prangert in seinen
Aussagen den Posten des Chefarztes an, den er selber bis vor wenigen Jahren
innehatte, und unterstellt seinen Kollegen im Kantonsspital, wieder aus Gründen
des fehlenden monetären Anreizes, eine zu geringe Kontrolle der Assistenz-
und Oberärzte. Gleichzeitig plädiert er aber in der folgenden Aussage für
eine stark autoritär ausgerichtete Spitalstruktur, die gemäss Walter I. ein Garant
für gute Qualität darstelle. Hierbei muss beachtet werden, dass autoritäre Führungsstrukturen
kennzeichnend für das öffentliche Spital sind, das im Gegen-
494

satz zum Privatspital vollumfänglich die Ausbildung der angehenden Ärzte
gewährleistet: „Sagen wir auch den Notfalldienst. Wenn sie Leute
in den Notfalldienst runter verknurren, dann kommen sie
in den Operationssaal und müssen unten dann alle Notfälle
anschauen, die hineinlaufen. (…) Damit sie die Qualität
hochhalten können und die Leute Aufgaben verrichten, die
sie nicht gerne machen, muss ein Autoritätssystem gegeben
sein. Sie müssen eine klare Rapportstruktur haben, damit
sie wissen, was, wo läuft. Sie müssen Transparenz haben. Im
Spital schlägt sich am Schluss die Qualität immer auf den
Patienten nieder, deshalb benötigt dies alles eine gewisse
Autorität. Sie müssen darüber Kontrolle haben, was wo läuft
und ob die Leute auch wissen, was sie in welcher Situation
machen müssen. Das können sie eigentlich nur machen, wenn
eine gewisse Autorität vorhanden ist. Ansonsten wird jeder
das machen, was ihn interessiert. Dann bleiben das Zeug und
unter anderem auch die Probleme liegen, was sich auf die
Qualität niederschlägt.“ Die Anprangerung der Chefarztstruktur und
ihr scheinbar geringes Bedürfnis nach Qualität zieht Walter I., wenn auch nicht
offenkundig, mit dieser Aussage gewissermassen zurück, da die Verantwortung
einer autoritären Struktur massgeblich bei den Kaderärzten liegt, welche
sie fern vom ökonomischen Anreizsystem aufrechterhalten und demzufolge
wesentlich zur Qualitätskontrolle beitragen. Auch Victor H. erachtet die Selbstständigkeit
des Arztes im Privatspital und seine ganzheitliche Patientenbetreuung
als Garant für gute Qualität: „Ich arbeite wieder mehr direkt am
Patienten. Mache zwar noch immer die hochspezialisierten
Sachen aber weniger häufig als am öffentlichen Spital. Dafür
stehe ich für alles, was ich hier mache, mehr eins zu
eins mit meinem Kopf hin. Im öffentlichen Spital hat man
ein ganzes Team, das daran beteiligt ist, was dazu führt,
dass man weniger direkt an der Front steht. Wenn sie aber
hier etwas falsch machen, dann sind sie eins zu eins derjenige,
der etwas falsch gemacht hat, der nicht beim Patienten
angekommen ist oder der den Patienten nicht verstanden
hat. Sie können das hier niemand anderem delegieren oder
abschaufeln, wie auch immer.“ Obwohl er die Eigenverantwortlichkeit
als Garant erachtet, räumt er gewissermassen ein, dass sich durch die geringere
Anzahl Begutachtungen und Betreuungen hochspezialisierter Angelegenheiten
im Privatspital, im Gegensatz zu seiner früheren Tätigkeit im öffentlichen Spital,
der Erfahrungsspielraum eingeschränkt hat. Qualitativ hochstehende Leis-
495

tungen von Medizinern zeichnen sich jedoch auch durch kontinuierliche For-
schung und Erweiterung des eigenen Erfahrungshorizonts aus. Die Interviews
zeigten, dass insbesondere im Privatspital der Forschung wenig Raum gewährt
wird. Victor H. und Walter I. scheinen die Meinung zu vertreten, dass die
Stimmen des Marktes bzw. der Kunden die Bürgen für Qualität darstellen. Der
Rückkehrer Karl K. hingegen ist der Meinung, dass die Spitalleitung der Privatspitäler
Qualität kontinuierlich überprüfen müsse, diese jedoch einen geringen
Anreiz darin sehen, da jeder Arzt eine willkommene Einnahmequelle für das
Privatspital darstelle. Dass mangelhafte Qualität der ärztlichen Leistung sowohl
rufschädigend für den Arzt als auch für das Privatspital sei, in welchem der
Arzt als Belegarzt tätig ist, hätte die Spitalleitung jedoch noch nicht erkannt:
„Die kriegen ja auch Patienten von denen, dort machen sie
das Geld, ob der jetzt hochqualitativ arbeitet oder nicht,
das ist völlig Wurst. Der arbeitet selbstständig, eigenverantwortlich
und das ist dann seine Verantwortung. Dass es
auf den Ruf der Klinik abfärbt, das haben sie, so glaube
ich, noch nicht begriffen. (...) Das müsste man anders aufbauen.
Es gibt ja innerhalb dieser Privatklinikgruppe schon
Kliniken, die nach einer ganz anderen Struktur laufen und
einen wesentlich höheren Anspruch an die Qualität haben.“
Victor H. verdeutlicht, dass der monetäre Anreiz, den Walter I. als Garant erachtet
und in den Gehaltsstrukturen der Privatspitäler verstärkt verankert ist,
zu Leistungsausweitungen beiträgt und zu Fehlindikationen führt: „Man kann
die Leistungen auch nicht beliebig ausweiten, da es für
einen medizinischen Eingriff eine Indikation braucht, und
falls man diese Indikation einigermassen seriös stellt,
dann ergibt sich einfach eine Anzahl an Untersuchungen, die
man nicht beliebig vermehren kann, ausser man stellt Indikationen,
wo es keine Indikation gibt und macht Sachen, die
eigentlich nicht nötig sind und nur gemacht werden, um Geld
zu verdienen.“ Victor H. räumt unverblümt ein, dass der Anreiz für solche
Indikationsfehler im Privatspital verstärkt vorzufinden ist, was massgeblich mit
dem leistungsorientierten Entlohnungssystem zusammenhänge: „Betrachtet
man dies nun mal kritisch, so ist die Versuchung grösser,
wenn man in einer Position sitzt, in welcher ich hier
sitze, als dies in einem öffentlichen Spital der Fall ist.
Wenn sie in einem öffentlichen Spital eine Untersuchung
indizieren, dann können sie nicht eins zu eins den Profit
496

daraus ziehen, weil sie einen Lohn und vielleicht ein paar
Poolsachen haben, aber der grosse Teil des Gewinns, der
daraus erwirtschaftet wird, geht ans Spital.“ Victor H. verdeutlicht,
dass insbesondere der Wettbewerb und die in Privatspitälern implementierten
Gehaltsstrukturen, die einen unvergleichlichen ökonomischen Anreiz
schaffen, den Walter I. exemplarisch erläutert hat, und die beispielhaft für
die Vermarktlichung des privaten Versorgungsbereichs stehen, gefährliche
Ausmasse in Bezug auf die Indikationsstellung, die Leistungsausweitung und
schliesslich auch auf die Qualitätssicherung annehmen können: „Von daher
hat der Doktor dort nicht die gleiche Interessenlage wie
ein Arzt, der privat arbeitet. Deshalb muss man schon daran
denken, dass man mengenmässig nicht beliebig ausweitet,
denn wenn sie zwanzig Spezialisten unseres Fachbereichs
hier anstellen, dann werden diese zwanzig einfach zu wenig
zu tun haben. Wenn ein Arzt zu wenig zu tun hat, was geschieht
dann? Dann macht man vielleicht gewisse Sachen, die
nicht nötig sind und Geld bringen. Das ist natürlich die
Gefahr im Gesundheitswesen. So wie es jetzt läuft, sind wir
diejenigen, die indizieren und folglich aufgrund dessen
unseren Umsatz steuern können. Wir können einen Haufen unnötiger
Untersuchungen machen und verdienen Geld daran, das
ist etwas, das man unbedingt vermeiden sollte. Wenn man zu
sehr nur auf das Ökonomische schaut, dann besteht eine gewisse
Gefahr, dass so etwas dabei herauskommen könnte. Ich
möchte nun aber niemandem etwas unterstellen. Aber die Gefahr
ist für jeden, der normal denkt, sichtbar.“ Victor H.
räumt unmissverständlich ein, dass insbesondere die sich an marktwirtschaftlichen
Paradigmen orientierte Struktur des Privatspitals die Qualität medizinischer
Leistungen gefährdet.
Das Einholen von Zweitmeinungen erachtet Daniel S. als essentiellen Kontrollmechanismus,
der gleichzeitig der Qualitätssicherung dienen soll und auch
inskünftig aufrechterhalten werden muss. Hierbei muss jedoch beachtet werden,
dass dieses Recht eigentlich nur Zusatzversicherten zugestanden wird, bei
den Allgemeinversicherten obliegt der Entscheid bei der Krankenversicherung,
die über die Übernahme der Kosten eines zweiten Gutachtens entscheidet. Im
Zusammenhang mit einer medizinischen Fragestellung, wo er Kollegen im
Privatspital um Rat bat, realisierte er anhand ihrer Verschlossenheit das geringe
Interesse am eigenen Lernprozess: „... vor etwas mehr als einem
497

Jahr in gesundheitlichen Fragen zu beraten und erlebte die
unmögliche Verschlossenheit der Kollegen der Privatklinik.
Ich konnte nicht verstehen, dass man nicht darüber froh
ist, wenn jemand eine Zweit- oder Drittmeinung einholt, da
man nur so besser werden kann.“ Und obwohl gemäss Klaus K. der
Vertrauensaufbau zwischen dem Arzt und Patienten wesentlich zum Misstrauensabbau
zwischen dem Laien und dem Experten beitragen kann, erachtet er
das Einholen von Zweitmeinungen als wesentliches Recht des Patienten, das es
gilt einzulösen: „Es ist eine Überzeugungsarbeit. Am Schluss
will er von mir eine Meinung erhalten und von mir erfahren,
was das Beste für ihn ist. Andererseits kann er auch heute
noch eine Zweitmeinung einholen, und dieses System ist gefährdet.
Im Spital ist dies bis anhin auch schwierig gewesen,
da ein allgemeinversicherter Patient nicht das Recht
hat zwei Meinungen einzuholen. Da kann man nicht wählen.
Dies ist nur dem Privat- und Halbprivatpatienten vorbehalten,
interessanterweise wählt dieser aber auch nicht. Diesem
ist nur das Zimmer wichtig, und er merkt gar nicht, was
er eigentlich für Möglichkeiten hätte. Das ist sehr interessant.
Er weiss, dass er ins Privatspital und zu dem Arzt
gehen kann. Früher gab es vielleicht einen, zwei Chef-
Internisten heute aber gibt es x Spezialisten. Der Patient
nützt dies aber nicht aus. Er kommt einfach ins Spital und
denkt, nun werde ich behandelt und nun gebe ich mich ab.“
Klaus K. wie auch andere seiner Kollegen räumen ein, dass die Qualitätszuschreibung
in der Medizin für die Experten, aber insbesondere für den Laien
eine sehr schwierige und undurchsichtige Angelegenheit darstellt, da die Medizin
keine Garantie auf vollständige Heilung geben kann, keine durchwegs und
ausschliesslich richtige oder falsche Medizin existiert und der Patient in seiner
Unwissenheit nur auf die Vertrauensbeziehung zwischen ihm und seinem Arzt
setzen kann. Klaus K. äussert sich hierzu folgendermassen: „Am Schluss ist
wichtig, dass das Vertrauen besteht. Dieses System funktioniert
schon lange bestens. Das Problem ist nur, dass wenn
man es formalisiert, es nicht besser funktionieren wird.
Wenn man sogenannte Qualitätskontrollen einrichtet, das ist
alles Augenwischerei. Wissen Sie, am Schluss ist die Medizin
nicht richtig oder falsch. Im Leben gibt es kein richtig
oder falsch.“ Yann S. verdeutlicht die Haftpflichtproblematik und
die aus seiner Sicht teils ungerechtfertigte rechtliche Anklage: „Die ganze
Haftpflichtproblematik wurde viel grösser, man wird in der
498

Medizin viel mehr durch den Dreck gezogen, wenn irgendwas
nicht ganz optimal läuft. Obwohl es nicht einmal falsch
ist, es ist in der Medizin auch nicht ein Schwarz/Weiss,
und sie können nie eine Garantie auf einen Erfolg geben.“
Und Adrian L. hebt die besondere Arzt-Patienten-Beziehung hervor, die vor
allem dann Wirkkraft entfaltet, wenn der Patient sich auf das berufsethische
Selbstverständnis des Arztes berufen kann, in der Hoffnung, dass er diesem
nachkommt und die ökonomische Dimension seiner ärztlichen Tätigkeit nicht
vor die ethische und die dem Gemeinwohl verpflichtete stellt: „Für den Patienten
ist beispielsweise ein guter Onkologe derjenige,
der sich engagiert. Die fachliche Qualität können sie nicht
abschätzen, das ist eine Voraussetzung, von welcher sie
annehmen, dass er sie mitbringt. Die andere Voraussetzung
ist die menschliche, die in unserem Gebiet extrem wichtig
ist. (…) Wenn sie Kardiologe sind und den ganzen Tag Katheter
machen, dann ist dies nicht so wichtig, wäre aber auch
wichtig. Bei uns ist es aber entscheidend.“ Obwohl auch der
Rückkehrer Bernard S. einräumt, dass die Qualität einer medizinischen Leistung
schwer zu bemessen sei, scheint ein Common Sense hinsichtlich einer
angemessenen ärztlichen Leistung zu bestehen. Die Qualität, die er am Privatspital
erlebte, schien seinem fachlichen und vermutlich auch ethischen Anspruch
nicht gerecht zu werden, weshalb er das Spital schliesslich auch verliess:
„Die Qualität in der Medizin, obwohl eigentlich alle noch
von der Qualität sprechen, diese ist sehr subjektiv, man
wird nie sehr eindeutige Parameter definieren können, um
Qualität der medizinischen Behandlungen definieren und messen
zu können. Bei meinem Kollegen bin ich von der Qualität
konsterniert gewesen, ich war sehr enttäuscht. Das war dann
auch ein weiterer Grund, weshalb ich gesagt habe, dass ich
nicht dahinter stehen kann.“ Und Emil E. erachtet nebst der Lehrtätigkeit
in einem öffentlichen Spital und dem Einholen von Zweitmeinungen
auch den konstanten Vergleich unter Experten als wesentliches Qualitätsmerkmal:
„Ich finde, dass das Erkennen hinsichtlich dem wie gut
und wie schlecht man ist, eine wichtige Funktion darstellt,
damit man auch besser werden kann. Wir können alle an einen
Kongress gehen und sagen, dass wir die Grössten, die Besten
und die Schönsten sind. Solange ich keine Vergleiche ziehen
kann und nicht verglichen werde, ist dies ja toll aber blöde.
Ich finde es gut, dass man sich vergleicht und Unnöti-
499

ges, Unnützes weglässt, Doppelarbeit vermeidet und zielgerichtet
funktioniert.“ Emil E. spricht im Zusammenhang mit der Qualitätskontrolle
auch die Rationierung ärztlicher Leistungen, ihre effiziente Erbringung
und das Abwägen zwischen Nutzen und Kosten einer medizinischen
Leistung an. All dies sind Themen auf die insbesondere im Zusammenhang mit
der Ökonomisierung des Gesundheitswesens und des Berufsalltags der Ärzteschaft
im Krankenhauswesen eingegangen wurde und unter Kapitel 5.3 ausführlicher
thematisiert werden. Nebst der befürchteten mangelnden Kontrolle
der ärztlichen Leistungen im Privatspital stellt die Rivalität im Innenleben des
Krankenhauses und insbesondere innerhalb der Ärzteschaft eine Problematik
dar, die sich auf die Zusammenarbeit zwischen den Ärzten und dementsprechend
wiederum auf die Qualität der ärztlichen Leistungen auswirkt.
Die gelebte und vermutlich auch seitens der Spitalleitung beabsichtigte und
inszenierte wettbewerbs- und konkurrenzorientierte Struktur des Privatspitals
beschäftigt Stayer und Leaver gleichermassen. Für Andreas L. stellt sowohl der
Arzt am Privatspital als auch der von ihm behandelte Patient einen Kunden
dar, wobei der eine die infrastrukturellen und der andere die medizinischen
Dienste beanspruchte: „Im Privatspital sind Sie Kunde. Sie gehen
in ein Privatspital und kriegen beispielsweise im Bereich
der Chirurgie OPs-Kapazität [Anm. d. Verf.: Operations-
Kapazität]. Sie gehen in eine Garderobe und haben dort ihr
Kästchen. Vielleicht haben Sie zufälligerweise ihr Büro im
Haus oder sonstwo. Sie sind, wie auch der Patient, Kunde.
Für mich wäre das überhaupt nicht attraktiv. (…) Sie gelangen
dann auch in ein Umfeld, in welchem jeder dem Anderen
das Bauchweh neidisch ist. Der Andere, der das gleiche
macht, ist Ihr Konkurrent.“ Die starke Konkurrenzierung am Privatspital
hat Bernard S. während seiner Tätigkeit am Privatspital erlebt. Die fehlende
bzw. teils inexistente Zusammenarbeit innerhalb der Ärzteschaft verschlechterte
das Betriebsklima massiv und beeinträchtigte die Patientenbetreuung:
„Die Stärke der Privatklinik war, dass man unterschiedliche
Spezialisten desselben Fachgebietes oder Spezialität,
Subspezialität unter dasselbe Dach oder unter demselben
Namen zusammenfassen konnte, was wirklich sehr gut
funktioniert hat. Als Aussenstehender hatte ich das Gefühl,
dass dies super sei, dass es dabei tatsächlich nur um die
Sache, um ein spezifisches Leiden ging. Als ich dann hineinkam,
habe ich realisiert, dass sie einen riesen Krach
500

hatten und man nur über Anwälte und Juristen miteinander
stritt und sprach. (…) In der ersten Woche sass ich mit
ihnen im Sitzungsraum und da wurde klar gesagt, dass sie
mit ihm nichts mehr zu tun haben wollen. Das ist natürlich
eine absolute Katastrophe. Man arbeitet Türe an Türe, aber
man sagt einem Angesicht zu Angesicht, dass man mit diesem
nichts mehr zu tun haben will. Wenn ich einen Arzt benötige,
der dieses und jenes Leiden des Patienten betrachtet,
ein Leiden für welches der der Spezialist wäre, dann schicke
ich diesen nicht mehr zu dir, sondern ich suche mir
jemand anders. Das ist eine Katastrophe.“ Auf die Frage hin,
welche Gründe dieser Konkurrenzierung zugrunde lagen, antwortet er folgendermassen:
„Nur Geld, nur Geld, nur Geld. Es ist sicherlich
so. Das hat natürlich niemand ehrlich zugegeben. Aber es
ging wirklich nur ums Geld. Die haben ja einen Schlüssel
... Ich bin ja als Angestellter nicht darin, deshalb weiss
ich auch nicht, wie die Verhältnisse waren. Ich weiss auch
nicht, wer mehr Schuld ist oder weniger ... Sicherlich tragen
beide Seiten eine gewisse Verantwortung. Aber es ging
sicherlich nur ums Geld. Die hatten irgendeinen Schlüssel,
die gesamte Infrastruktur, wer trägt wie viel zu den Kosten,
also Fixkosten wie Praxis, Sekretariat, Werbung und
all dieses Zeugs bei. Irgendjemand hat dann einfach gesagt,
ich bezahle zu viel. So läuft das. Es ist effektiv so, dass
es nicht nur in diesem einen Zentrum zu einem solchen
Knatsch kam, sondern auch in anderen sogenannten Zentren
war es dasselbe. (…) Dies ist lediglich eine schöne Etikette
und stimmt überhaupt nicht. Die arbeiten überhaupt nicht
miteinander. Deshalb bin ich aus allen Wolken gefallen, als
ich dies realisiert habe.“ Bernard S. verdeutlicht in seiner Aussage
die massgebliche Orientierung an der ökonomischen Dimension des ärztlichen
Handelns dieser am Privatspital tätigen Ärzteschaft, die die Kooperationsbereitschaft
und Zusammenarbeit zwischen den Fachbereichen vollständig untergräbt
und den einzelnen Arzt zum profit- und konkurrenzorientierten homo
oeconomicus verkommen lässt, der sein berufsethisches Verständnis masslos
untergräbt. Die weisse Weste des Privatspitals beginnt mit Aussagen wie dieser
langsam, aber kontinuierlich zu bröckeln und offenbart ein sich an der Privatwirtschaft
und darin validen Strukturen, Modellen und Prozessen orientierendes
Unternehmen, das sich massgeblich auf Gewinnorientierung ausrichtet und
ein ebensolches Verhalten von den darin tätigen Akteuren erwartet bzw. impli-
501

ziert. Auch Emil E., dem eine Stelle im Privatspital angeboten wurde, berichtet
von Konkurrenzkämpfen: „Pensum etwa gleich, die Kultur
schlecht, da sie untereinander einen riesigen Krach hatten.
Untereinander und gegen die Chirurgen.“ Tobias F. verdeutlicht,
dass diese Form des Kampfes um den Patienten das Vertrauen zwischen den
Ärzten beschädigt und eine kooperative Haltung vollkommen untergräbt, die
jedoch für eine umfassende und ganzheitliche Betreuung eines Patienten massgeblich
sei: „Sie vertrauen ja dann niemandem mehr. Hier können
sie nebenan anklopfen und wissen, dass er mir nichts wegnehmen
wird, da er höchstwahrscheinlich sogar noch dieselbe
Intention hat, diejenige etwas Gescheites zu machen.“ Hierbei
wird deutlich, dass eine Orientierung am Markt eine Konkurrenzierung ihrer
Akteure impliziert und dementsprechend die Interessen der Gemeinschaft
untergräbt. Tobias F. wirft den medizinischen Fachkräften keine fachliche
Schwäche vor, sondern zeigt auf, inwiefern die Spitalleitung durch ökonomisch
induzierte Massnahmen im Sinne der Profitgenerierung die Verhinderung von
Kooperation und Zusammenarbeit innerhalb der Ärzteschaft bezweckt: „Bei
der Privatklinikgruppe ist der grosse Unterschied das Motiv
oder der Spirit, Philosophie wäre wieder zu viel gesagt ...
dass wir die Idee haben, dass wir vor allem über gleich
starke Kooperationspartnerschaften ... Dagegen schätze ich
die Privatklinik so ein, dass sie sich ein Marktsegment
aussucht, zwei, drei gute Leute hinstellt, ob diese Konkurrenten
sind oder nicht, das ist mir eigentlich egal, sie
müssen einfach das Volumen bringen. Ich glaube aber, dass
sie darin dann gute Medizin machen, aber ich glaube nicht,
dass diese Ärzte gut zusammenarbeiten.“
Sowohl Walter I. als auch Victor H. verdeutlichen desillusioniert in ihren Aussagen
die bereits beim Antritt der neuen Stelle bestehende und kontinuierliche
Abgrenzung der Kollegen desselben oder eines anderen Fachgebiets. Damit
einher geht die Vorstellung, dass der Patient dementsprechend nicht in erster
Linie für den kranken und hilfsbedürftigen Menschen steht, sondern für einen
einnahmegenerierenden Kunden. Walter I. verdeutlicht die Rivalisierung unter
den Kollegen folgendermassen: „Ich bin natürlich dadurch in einem
gewissen Sinne in den Möglichkeiten gefangen, die hier gegeben
sind. Und auch unter Druck durch die Konkurrenz. Wenn
sie sich selbstständig machen, dann müssen sie sich gegen
solche, die bereits etabliert sind, durchsetzen.“ Bei Victor
502

H. ist die Ernüchterung deutlich herauszuhören: „Erst mit der Zeit hat
sich dies herausgestellt. Es hat sich herausgestellt, dass
es am Anfang nicht ganz einfach ist, da einem ja die Anderen
hier nichts abgeben. Man kommt einfach hier hinzu, und
danach muss man schauen, dies ist einfach das Private.“
Daniel S., der mehrmals als potenzieller Kandidat seitens des Privatspitals erachtet
wurde, schreckte dieser Kampf mit dem Messer ab. Oder wie Andreas L.
es nennt, jeder ist dem anderen das Bauchweh neidisch: „Ich war dann
aber eigentlich enttäuscht, da man nur über das Auto und
die Ferien sprach, also Status und Geld, aber in keiner
Sekunde nur spürbar eine Diskussion über irgendeine Krankheit
aufkam. Das hat mich gar nicht fasziniert und mich
auch geschaudert. Diese falsche Freundlichkeit und Höflichkeit,
da ja jeder im eigenen Profitcenter in seinen eigenen
Sack hinein arbeitet. Gleichzeitig ist man aber freundlich,
eigentlich ist es aber ein Kampf mit dem Messer, wer den
Patienten machen kann, der verdient. Dies hat mich im
höchsten Mass angewidert.“ Das Streben nach ökonomischem Kapital,
das sich in der Realität zur unvermeidlichen Rivalität wandelte, widerte Daniel
S. gleichermassen an wie die vermeintlich freundliche Stimmung, die an Kongressen
herrschte, um teilweise von Seiten der Leaver auch bezweckte Kaderärzte
aktiv abzuwerben.
Dass diese Form der Marktvergesellschaftung nicht nur in Privatspitälern anzutreffen
ist, veranschaulicht die Aussage von Otto K. Er betont aber gleichzeitig,
dass ein deutlicher Unterschied zwischen seinem heutigen Arbeitsalltag im
Kantonsspital und dem am Universitätsspital besteht. Dass Otto K. heute den
Posten eines Chefarztes innehat, darf im Hinblick auf die ihm zukommende
Entscheidungskompetenz und sein Mitspracherecht aber nicht ausser Acht
gelassen werden: „Der hiesige Direktor ist eben ein sehr unternehmerischer
Typ, sehr offen, äusserst zugänglich. Dann
bin ich hierhin gekommen und habe bemerkt, dass ich Sachen
verändern kann, dass ich auch die Verantwortung haben kann
und auch loslegen kann. Sehr oft konnte ich ihn anrufen und
ihm sagen: ,Hör mal, ich sehe das so und so, ich brauche
aber dein O.K.‘ Dann hat er gesagt: ,Komm morgen um viertel
nach sieben, dann schauen wir dies an.‘ Dann konnte er innerhalb
der gleichen Woche grosse Sachen ändern und vorwärts
bringen. Das war am Universitätsspital unmöglich. Man
503

konnte einen Antrag stellen, und vielleicht ist dann einer
darauf eingegangen. Dann hat ein Anderer wiederum gehört,
dass in der Novembersitzung dann dies und jenes besprochen
wird, wo man dann sicher sein konnte, dass derjenige alles
vorbereiten wird, damit jeder, der nicht einverstanden ist,
kontern konnte. So hatte man bestimmt ,Rückenschüsse‘, damit
man ja nichts ändert, da sie am Schluss vielleicht einen
Nachteil haben könnten. Das war so total anders hier.
Ich konnte so viel machen hier. Es war eine tolle Sache
dies zu entwickeln. Ich konnte sehr logisch vorgehen und
konnte mit Sachen, welche wir gemacht haben, auch argumentieren.
Ich konnte sagen, wir sind nun da und da, falls wir
diese Entwicklung weitermachen und puschen wollen, dann
benötigen wir Ressourcen, die dann aber auch wieder etwas
einbringen. Und so haben wir eigentlich innerhalb des Departements
eine wahnsinnig gute Entwicklung gemacht.“ Auch
Victor H. spricht eine scheinbar narzisstische Haltung seiner Kollegen im Universitätsspital
an: „Dass es aber sehr schnell anders werden
kann, haben dann die Anderen erfahren. Das weiss man auch
von anderen Orten, beispielweise vom Universitätsspital, wo
furchtbare Streitereien herrschten und auch immer noch
herrschen. (…) Im Universitätsspital existiert eine grosse
Ansammlung von hochambitionierten Charakteren, wobei es
auch die Grösse ganz, ganz schwierig macht, dass diese aneinander
vorbeikommen. Hinzukommt das ganze Akademische,
welches auch noch eine Rolle spielt. Es kommen da noch wesentlich
andere Probleme hinzu als in einem nichtuniversitären
Spital.“
Die Diskussionen rund um die Qualitätskontrolle ärztlicher Leistungen, die
sowohl im öffentlichen als auch im privaten Spital vollständig gewährleistet
werden muss, scheint die Stayer, Rückkehrer und Leaver zu spalten, da jeder
seiner Versorgungsinstitution die höchste Qualität zuschreiben möchte. Gewisse
Leaver erachten ihre Form der Patientenakquise bzw. der Überzeugung der
Patienten und der Zuweiserpraxen hinsichtlich ihrer ärztlichen Kompetenz als
legitimes Instrument, das der Sicherung guter ärztlicher Qualität dienen soll
und sie als Nachweis für ihre hochstehende Fachkompetenz erachten. Die Akquise
Zusatzversicherter gründet in stark leistungsorientierten Gehältern bzw.
der Selbstständigkeit der Belegärzte an Privatspitälern, die zur Sicherung ihrer
Einkommensgenerierung auf die Zuweisung angewiesen sind. Dass diese enge
504

Kopplung der individuellen monetären Bereicherung, die massgeblich durch
die tägliche Patientenbetreuung bestimmt wird, auch die Gefahr der übermässigen
oder fehlerhaften Indikationsstellung birgt, hat der Leaver Adrian L.
exemplarisch und ausführlicher erläutert. Beide Formen der Indikationsstellung
können zu qualitativ minderwertiger ärztlicher Leistung beitragen und stellen
eine Gefahr für den Patienten dar. Hierbei kann nur die Hoffnung helfen, dass
der ärztliche Berufsethos, der für das Gemeinwohl Sorge zu tragen hat, vor der
individuellen ökonomischen Übervorteilung schützt. Die Arzt-Patienten-
Beziehung, die als unvergleichliche Vertrauensbeziehung gilt, und das Recht
des Patienten auf das Einholen von Zweitmeinungen, das nur Zusatzversicherten
zusteht, soll zum Abbau des Misstrauens und der Informationsasymmetrie
zwischen dem Experten und dem Laien beitragen. Die Qualitätskontrolle innerhalb
des Krankenhauswesens obliegt dementsprechend massgeblich den
ärztlichen Experten, der Spitalleitung und, wie gewisse Stayer betont haben, auf
der Konstitution des Lehrspitals, das nebst der Ausbildung des Nachwuchses
auch die kontinuierliche Kooperation zwischen den Fachgebieten und Fachbereichen
und die Forschung und Entwicklung gewährleistet. Die sich manifestierende
wettbewerbsorientierte und rivalisierende Haltung und die damit implizierte
Transformation des berufsethischen Selbstverständnisses des Arztes in
Richtung eines sich am Habitus des homo oeconomicus angleichenden ärztlichen
Habitus ist im Privatspital wesentlich ausgeprägter vorzufinden als im
öffentlichen Spital. Dies ist massgeblich an die Vermarktlichung der ärztlichen
Leistung gekoppelt, die von einem profitorientierten Versorgungsunternehmen
seitens ihrer Akteure erwartet wird. Die kontinuierliche Besetzung der Spitalleitung
mit Ökonomen und die sich stetig wandelnden Gehaltsstrukturen mit
einer verstärkten Ausrichtung an leistungsorientierten Gehältern verweist auch
im öffentlichen Krankenhauswesen auf eine anhaltende Verankerung ökonomischer
Prinzipien. Inwiefern die ökonomischen Transformationsprozesse sich
auf das Rollenverständnis der Ärzteschaft auswirken, wird im nächsten Kapitel
erläutert.
5.2.2 Rollenverteilung – Manager versus Humanmediziner
Der Einblick in die hierarchischen Strukturen des öffentlichen und privaten
Krankenhauses hat eine Ökonomisierung der strukturellen Rahmenbedingungen
offenbart, die seitens des Privatspitals zu einer beabsichtigten und starken
Rivalität innerhalb der Ärzteschaft führt, zu einer teils geringen Kooperations-
505

ereitschaft zwischen den unterschiedlichen Fachbereichen beiträgt und durch
eine propagierte Selbstständigkeit kaschiert wird. Die Mehrheit der Stayer,
Leaver und Rückkehrer musste einräumen, dass die durch alle hierarchischen
Stufen hindurch zunehmende Ökonomisierung die Qualität der medizinischen
Leistung der Ärzteschaft beeinträchtigt und der monetäre Anreiz durch ausschliesslich
leistungsabhängige Gehaltsstrukturen, die kennzeichnend für Belegarztstrukturen
sind, die Gefahr des beabsichtigten fehlerhaften Stellens von
Indikationen birgt.
Hans S. und Joachim A. teilen den Glauben an die Struktur des öffentlichen
Krankenhauses, obwohl im Hinblick auf die Interviews mit den beiden Chefärzten
die Verleugnung der ökonomischen Dimension ihres ärztlichen Handelns
keineswegs aufrechterhalten wurde und die Anzweiflung der Spielregeln
ihres Feldes zum Ausdruck kam. Insbesondere Joachim A. betonte, dass die
Arbeitsstelle eines Arztes an Attraktivität gewinnt, je weiter sich die medizinische
Bandbreite, je differenzierter sich das Patientengut und je grösser sich die
Verdienstmöglichkeiten ausgestalten. An Hans S. scheiterten die zahlreichen
Abwerbungsversuche seitens des Privatspitals; weshalb er keinem davon nachkam,
erläutert er folgendermassen: „Ich bin in meiner Zeit bis etwa
vor zehn Jahren x-mal von Leuten einer Privatklinik Gruppe
und auch vom CEO angefragt worden, ob ich in einer ihrer
Kliniken in der Schweiz arbeiten möchte. Ich kenne diese
Leute alle relativ gut. Und so stand ich immer wieder vor
der Entscheidung, soll ich oder soll ich nicht. Und auch
hier ist einer der Gründe, weshalb ich nie ging und ich es
auch nicht bedauert habe: eine gewisse Verbundenheit mit
dem Konzept des öffentlichen Spitals, der Gesundheitsversorgung,
wie wir sie in der Schweiz haben und, dass die
Basisversorgung in einem öffentlichen Spital gewährleistet
werden muss und so weiter. Dass man eine Grundversorgung
der Bevölkerung zu garantieren hat und, und, und. Das ist
ein gesundheitspolitisches Konzept, das mir einleuchtet,
und welches ich aufgrund meiner politischen Einstellung
auch unterstütze. Die Frage ist einfach, wie hoch der Preis
ist, wenn man bleibt.“ Hans S. hätte den Schritt nie vollzogen und wird
ihn vermutlich auch inskünftig nicht vollziehen, dennoch hegt er grosses Verständnis
für den ärztlichen Nachwuchs, der auf Stufe Oberarzt oder Leitender
Arzt das öffentliche Spital verlässt und begründet dies mit den seiner Meinung
nach nicht der Konkurrenz des Privatspitals standhaltenden Gehältern der
506

öffentlichen Krankenhäuser. Den Preis für die Loyalität dem öffentlichen Spital
gegenüber sieht Hans S. in der geringeren monetären Entlohnung, wohingegen
der Preis der Abwanderung auf Stufe Oberarzt mit einer geringen bis inexistenten
Weiterbildung durch die Leitenden Ärzte und dem Chefarzt einhergeht, mit
einer schwachen Verankerung in der medizinischen Forschung und möglicherweise
auch mit der Verkennung des ethisch-moralischen Anspruches, den der
Arzt gegenüber dem Patienten wahrnehmen muss. Genauso wie Hans S. plädiert
auch Joachim A. für das öffentliche Spital als Grundversorger, der die
Wiederherstellung des Gemeinwohls sicherstellt und der Gesundheitsversorgung
der Öffentlichkeit nachzukommen hat: „Das öffentliche Spital
ist für mich noch immer ,das Spital‘, da kommen durch einen
Trichter alle zusammen. Das wird vielleicht auch noch eines
ihrer Themen sein. Aber auch heute noch sehe ich ein öffentliches
Spital so, wenn man es nicht zerstört. Dieses
Spital hier ist eine ganz bedeutende Stufe höher, auch vom
Patientengut her betrachtet. (…) Ich glaube aber weniger
gut, als wenn man einfach an einem Ort ist, wo man ambulante
und stationäre Patienten hat, zehn Meter Entfernung bis
zum nächsten Untersuchungsraum besteht und alle Schwestern
auf den Eingriff warten, dies ist ideal, dies kann man
sonst nicht so haben. Ist einfach super. Noch heute bin ich
davon ganz begeistert.“ Joachim A. beabsichtigte ursprünglich, nach
seiner Oberarztzeit eine Praxis zu eröffnen und als Belegarzt an einem Privatspital
tätig zu sein. Als er jedoch seine Karrierechancen am öffentlichen Spital
erkannte, verwarf er die Idee. Auch die räumliche Trennung der ambulanten
und stationären Versorgung erachtete Joachim A. als ungünstig und fühlte
gleichzeitig eine gewisse Verbundenheit zum breiten Patientengut, das nur das
öffentliche Spital bietet. Die nachfolgenden Ausführungen stehen im engen
Zusammenhang mit dem Kapitel 5.3, in welchem die Spannungsverhältnisse in
der ärztlichen Arbeitswelt ausführlicher erörtert werden. Die Deprofessionalisierung
bzw. Professionalisierung, die Stayer und Leaver zusehends spaltet,
manifestiert sich folgendermassen: verstärkte Tendenz der Spezialisierung
innerhalb der medizinischen Fachgebiete, zunehmende Verankerung von Führungstätigkeit,
Kalküldenken und monetärer Ressourcenorientierung (öffentliches
Spital), Ablehnung von Führungstätigkeit in steilen hierarchischen Strukturen
und die damit einhergehende erhoffte Erlösung durch Entrepreneurship
bzw. Selbstständigkeit im Rahmen einer Anstellung im Privatspital, mangelnde
507

Ausbildung des Nachwuchses in Privatspitälern und Abschöpfung ausgebilde-
ter Ärzte aus öffentlichen Krankenhäusern.
Andreas L. sieht in der Ökonomisierung seines beruflichen Alltags, der damit
einhergehenden Steigerung administrativer Tätigkeit die verstärkte Orientierung
an ökonomischen Führungsmodellen und die von Seiten der Spitalleitung
geforderte Aufarbeitung der Finanzkennzahlen eines Fachbereichs, eine voranschreitende
Deprofessionalisierung und die damit einhergehende Distanzierung
von der eigentlichen Patientenbetreuung: „Unsere Deprofessionalisierung
bringt uns immer weiter vom Patienten weg und
immer näher an die fachfremden Geschichten. Ihre Modelle
werden immer öfter in unsere Kernkompetenz hineingebracht,
damit der Prozess transparent wird. Ich sage nicht, damit
sie uns kontrollieren können, sondern damit der Prozess
transparent wird.(…)Die Ökonomen versuchen mit ihrem Denken
und mit ihren Modellen, die sie im Kopf haben, die Medizin
zu strukturieren, haben aber keine Ahnung vom Kerngeschäft.
Ein Mensch ist kein normiertes Geschöpf, ausser in der Augenchirurgie,
wo man normiert arbeiten kann. Das ist das
Problem. Da wir immer mehr Fachfremde haben, die sagen, wie
man einen Laden organisiert, die einfach aus der Industrie
mit ihrem Industrie- und Prozessdenken kommen, spielen immer
mehr Elemente eine Rolle. Da sie nichts davon verstehen,
muss man Transparenz des Prozesses schaffen. Transparenz
schaffen bedeutet, dass man alles irgendwo schreiben
muss (klappert mit den Fingern auf dem Tisch als würde er
die Tastatur eines Computers benutzen).“ Wie im vorhergehenden
Kapitel erläutert wurde, hat sich ein gewisses Verständnis für die Besetzung
der Spitalleitung mit Ökonomen herausgebildet, dennoch befürchten insbesondere
diejenigen Ärzte, die sich der „totalen sozialen Rolle“ des Arztes verpflichtet
fühlen, einen Verlust derselbigen und eine Degradierung des ausseralltäglichen
ärztlichen Status: „Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Kosten,
die wir generieren, dient beispielsweise der Absicherung.
Die Absicherungsmedizin. Wir sichern uns mit vielen
Sachen ab, damit kein Jurist uns etwas tun kann. Das sind
so Sachen. Es gibt mittlerweile einen Overhead. Einen Riskmanager,
einen PR−Manager, für alles einen Manager. Wir
futtern einen Overhead. Früher verdienten wir noch Geld mit
unserer Arbeit. Wenn ich heute schaue, wie viele der Millionen,
die wir in unserer Klinik einnehmen, am Schluss übrig
508

leiben, dann ist es nicht viel, da wir den gesamten Overhead
futtern. Es ist so teuer. Im Ganzen drin hat es so
viele fachfremde Leute, die alles, was wir generieren,
brauchen. Die haben ja auch Löhne, die arbeiten ja auch.
Dadurch und durch mein Kodieren des Zeugs wird kein Patient
gesund, da frage ich mich. (...) Die Ökonomen kommen mit
ihren Modellen, mit denen sie sich wohlfühlen und ihre Instrumente
darstellen. Ich fühle mich mit meinen medizinischen
Instrumenten und diesen Sachen wohl, aber das ist
mein Kerngeschäft. Sie müssen nun schauen, wo sie den Hebel
innerhalb meines Kerngeschäfts ansetzen können, damit wir
noch besser werden, und dazu benötigen sie Transparenz.
Damit sie sich aber Transparenz verschaffen können, muss
ich ihnen das Futter liefern. Das musste ich früher nicht
tun.“ Die Worte von Andreas L. zeugen von einem kontinuierlichen Festhalten
an den ihm bekannten Strukturen, eine deutliche Distanzierung der ihm
fremden Prozesse und einer stetigen Berufung auf seine Kerntätigkeit, die Patientenbetreuung.
Seine Berufung auf die Arzt-Patienten-Beziehung geht einher
mit der Erläuterung der zentralen Einnahmequellen im öffentlichen Krankenhaus,
die der Aufrechterhaltung der öffentlichen Gesundheitsversorgung dienen
und massgeblich durch die ärztliche Leistungserbringung generiert werden.
Obwohl Andreas L. sich exemplarisch gegen die Ökonomisierung seines
beruflichen Alltags im Kantonsspital ausspricht, scheint er ein gewisses Verständnis
für die Leaver zu hegen und hebt hierbei insbesondere die Möglichkeit
der unternehmerischen Selbstständigkeit hervor, der Konzentration auf ein
begrenztes Angebot ärztlicher Leistungen, die geringere Präsenzzeiten und die
Möglichkeit des Aufbaus einer eigenen Reputation. Mit dem individuellen
Reputations- und Imageaufbau geht zumeist eine geringere Verankerung kooperativer
Strukturen und reduzierte Zusammenarbeit in Ärzteteams einher,
wobei Andreas L. in diesem Zusammenhang einräumt, dass sogenannte Fachzentren
Teams ersetzen können: „Sie haben nicht nur positive Aspekte,
Sie sind auch nicht mehr so in einem Team eingebunden,
es sei denn, Sie schaffen es in eine Gruppe hineinzugelangen,
die das Team in einem Spital ein wenig ersetzt.“
Dass solche Fachzentren zumeist durch rivalisierendes Verhalten gekennzeichnet
sind, wurde bereits im vorhergehenden Kapitel erläutert. Die fehlenden
Teamstrukturen im Privatspital liessen Daniel S. stetig vom Schritt in die Privatklinik
absehen: „Der Wechsel in eine Privatpraxis, wo ich als
509

Einzelkämpfer arbeiten müsste, sicherlich nicht. Ich benötige
Leute um mich herum.“ Und auch Adrian L. genoss die teamorientierte
Arbeitsweise im öffentlichen Spital: „Was kein Grund war, das war
das Team, ich hatte ein sehr gutes Team gehabt und sehr
gute medizinische Verbindungen auch zu allen anderen Ärzten.
Das war eigentlich nicht ein Problem.“ Er fügt hinzu, dass
die Verankerung kooperativer Strukturen die Gefahr des kontinuierlichen Unterhalts
ineffizienter oder inkompetenter Mitarbeiter in sich berge: „Ein Unterschied
ist vielleicht auch, dass sie in einem Privatspital
einem Angestellten, mit welchem sie nicht zufrieden
sind, sagen können: Entschuldigung, entweder versuchen sie
dies nun zu verbessern oder sie können sich für eine andere
Stelle umschauen. Das passiert in einem öffentlichen Spital
viel, viel seltener. Man zieht da auch Leute mit, die die
Leistung nicht erbringen. Man ärgert sich über Jahre, dass
es die gibt und immer noch gibt, aber sie sind noch immer
da. Sie können dies nun auf eine harte Art und Weise sagen
und sagen, dass dies ein sozialer Auftrag ist, das ist aber
immer heikel.“ Mit diesem Umstand wird sich Adrian L. in seinem heutigen
Arbeitsalltag im Privatspital vermutlich nicht konfrontiert sehen, da er im
Rahmen seiner unternehmerischen Selbstständigkeit einer ökonomischen Effizienz,
der Erreichung determinierter Umsatzziele und nebst der individuellen
Einkommensgenerierung der Deckung der vom Spital definierten Fixkosten für
die infrastrukturellen Rahmenbedingung inkl. der Gehälter seiner Praxismitarbeiter
gerecht werden muss.
Die an Privatspitälern propagierte Selbstständigkeit scheint sich wesentlich von
der Führungstätigkeit zu unterscheiden, der Kaderärzte an öffentlichen Spitälern
gerecht werden müssen. Bereits dem Oberarzt kommen Führungsaufgaben
zu, diese steigen pro aufstrebende Karrierestufe an und werden zum unabdingbaren
Bestandteil des ärztlichen Alltags, je kürzer der Weg zum Chefarztposten
ist. Mit dem Entrepreneurship an Privatspitälern scheint die Auffassung
eines freien Entscheidungsspielraumes, eines autonomen und selbstbestimmten
Unternehmertums und einer geringen Abhängigkeit von Entscheidungen der
Verwaltungsetagen und ärztlichen Vorgesetzten einherzugehen. Victor H., der
anscheinend bereits in der Schule keine Führung erduldete, was sich in seinem
späteren beruflichen Alltag kontinuierlich bewahrheitete, schien aufgrund
seiner mangelnden Bereitschaft, sich innerhalb hierarchischer Strukturen unter-
510

zuordnen, von einer Karriere am öffentlichen Spital abzusehen. Insbesondere
die Angst vor der Entscheidungswillkür seiner Vorgesetzten bewog ihn, den
Schritt in ein Privatspital zu wagen, und er sah sich in seinem Schritt bestätigt,
als sein gesamtes damaliges Team innerhalb seines Fachbereichs im öffentlichen
Spital abwanderte: „Weder stehe ich gerne oben und muss folglich
Führungsaufgaben wahrnehmen, noch werde ich sehr gerne
geführt. Ich bin schwierig zu führen, was sich bereits in
der Schule herausgestellt hat und sich auch in der Zukunft
nicht verändert hat. (…) Ich habe mich eigentlich in dieser
Stelle, die ich dort als Leitender Arzt mit einem Chef ob
mir hatte, wohlgefühlt. Ich habe eigentlich gar nicht angestrebt
seine Stelle zu haben, da ich mich in einer nicht so
exponierten Stelle immer wohler gefühlt habe. Als Chef muss
man das ganze Personal führen. Alle Führungsaufgaben, die
ein Chef hat, liegen mir nicht besonders, was ich von Anfang
an wusste und deshalb war dies ein weiterer Grund,
dass es keinen Sinn machte, dass ich eine solche Stelle
anstrebe, für welche ich die Qualifikationen gar nicht habe.
Sondern, ich habe andere Qualifikationen, die ich an
anderen Positionen wahrscheinlich klüger einsetzen kann.
(…) Ich darf jetzt auch sagen, dass das gesamte Team, welches
vorher dort gearbeitet hat, mittlerweile in Privatkliniken
versammelt ist. Ich war einfach der Erste der ging.
Inklusive meinem damaligen Chef, der nun mein Konkurrent an
einem anderen Privatspital derselben Gruppe ist, und inklusive
dem gesamten Team, welches damals am öffentlichen Spital
gearbeitet hatte, sind sie nun alle auch drüben.“ Sowohl
der Leaver Victor H. als auch der Leaver Yann S. verstehen sich als autonome
Kleinunternehmer: „In der Mannschaft der Privatspitäler
bin ich einfach ein selbstständiger Kleinunternehmer, ich
entscheide selber und dies gefällt mir besser.“ Diese neu
erlangte unternehmerische Haltung und das Ausbrechen aus den steilen, autoritären
und dennoch kooperativen und fördernden hierarchischen Strukturen
gehen aus der Privatisierung öffentlicher Versorgungsinstitutionen hervor. Wie
bereits erläutert, handelt es sich bei der propagierten Selbstständigkeit, die
anscheinend einer geringen Führung und Beaufsichtigung seitens der Spitalleitung
unterliegt, um eine quasi Autonomie, die massgeblich durch die von der
Spitalleitung definierten Spielregeln begrenzt wird. Die Kombination einer
ärztlichen Tätigkeit mit einer unternehmerischen Freiheit bedingt einen Orien-
511

tierungsrahmen, der sich massgeblich von demjenigen des traditionellen Arztes
im Dienste für die Allgemeinheit unterscheidet, was nicht zuletzt mit dem pro-
fitorientierten Entlohnungssystem, an welchem sich nebst dem Arzt auch das
Spital bedienen will, einhergeht. Die Ausrichtung der ärztlichen Tätigkeit an
ihrer ökonomischen Dimension scheint an die bewusste Untergrabung bzw.
vermeintliche Verkennung des berufsethischen Selbstverständnisses des Arztes
gekoppelt, was sich durch die selektive Patientenauswahl, die Umgehung der
Ausbildungspflicht des Nachwuchses und die Mengenausweitung zum Zweck
der Einkommensgenerierung offenbart.
Gerade im Bereich des Teachings bzw. der Ausbildung des ärztlichen Nachwuchses
kommt den Kaderärzten eine zentrale Rolle zu. Bis dato erfüllten die
Leitenden Ärzte und Chefärzte der öffentlichen Spitäler diese Funktion und
gewährleisteten damit eine kontinuierliche und hochstehende Ausbildung der
angehenden Ärzteschaft. Der Leaver Victor H. erläutert die hohe Relevanz
dieses Ausbildungszyklus, in dessen Genuss er zu Beginn seiner Karriere kam
und welchen er auch nicht missen möchte. Insbesondere das breite Patientengut
und der Leistungsauftrag der Grundversorgung, dem die öffentlichen Spitäler
gerecht werden, tragen zu einer erfahrungsreichen Ausbildung bei und ermöglichen
unter der Aufsicht von Oberärzten und Kaderärzten die Behandlung
einfacher und komplexer Fälle. Victor H. profitierte sehr von seinem Lehrspital.
Er selber kommt seiner Ausbildungspflicht heute im Privatspital aber nicht
nach: „Ich muss sagen, ich hatte es auch an den öffentlichen
Spitälern wirklich gut. Ich hatte gute Stellen, ein gutes
Team und habe auch gerne dort gearbeitet. Ich habe auch nie
bereut, dass ich so lange am öffentlichen Spital gearbeitet
habe. Retrospektiv war es aber der richtige Zeitpunkt, in
Anführungszeichen, die Seiten zu wechseln und privat tätig
zu werden. Dies, da ich genau hier all das umsetzen kann,
was ich mir immer vorgestellt habe. Ich würde es also nochmals
genau wieder so machen. Auch vom zeitlichen Timing her
war dies eine gute Sache. Zu früh, dann verliert man einfach
einen gewissen Teil im öffentlichen Spital. Man sammelt
sehr viel Erfahrung, da man von gewissen Sachen sehr
viel macht und auch sehr viel sieht und so weiter. Man hat
auch das Teaching am öffentlichen Spital, das je nach Chef
sehr gut ist. Ich hatte überall gutes Teaching. Ich möchte
diesen Weg auch absolut nicht missen. Man könnte vielleicht
sagen, weshalb hast du den Umweg ins öffentliche Spital
512

gemacht, du hättest ja auch zehn Jahre früher in die Privatwirtschaft
gehen können, vielleicht hätte man dann sogar
mehr Geld verdient ... letzten Endes war es so wie es war
absolut richtig. Auch retrospektiv aus monetären Überlegungen
würde ich es nicht anders machen.“ Das öffentliche Spital
kommt demzufolge nebst der Grundversorgung der Grundausbildung des
ärztlichen Nachwuchses nach, was für die inskünftige Aufrechterhaltung einer
intakten und medizinisch fortschrittlichen Gesundheitsversorgung für alle
entscheidend ist. Victor H. offenbart mit seiner Aussage, dass das öffentliche
Spital massgeblich bzw. nahezu ausschliesslich für die Ausbildung der medizinischen
Kompetenzen, die er während seiner Jahre im öffentlichen Krankenhaus
ausbildete, verantwortlich ist. Mit dem aus diesen Kompetenzen erworbenem
Kapitel, das er durch die mangelnde Ausbildung des Nachwuchses am
Privatspital nicht vererbt, generiert er für sich persönlich einen Profit, ohne eine
Investition in die zukünftige Arztgeneration zu tätigen. Daran zeigt sich exemplarisch
eine „parasitäre“ Ausnutzung des öffentlichen Versorgungssystems und
besonders des öffentlichen Krankenhauses als Grundausbildner.
Insbesondere die Weitergabe des eigenen Erfahrungsspektrums und die Förderung
des Nachwuchses stellen wichtige Aufgaben der Leitenden Ärzte und
Chefärzte dar, der sie zumeist auch gerne nachkommen, wie beispielsweise die
Aussage von Otto K. verdeutlicht: „Wenn die Studenten die Vorklinik-Ausbildung
sowie das dritte Jahr absolviert haben, dann
würden sie anschliessend die gesamte klinische Ausbildung
hier bei mir machen. Wir haben alles, was es braucht hier
im Haus und dies auf einem Campus. Wenn ein Student den
Wunsch anbringt, hier am Kantonsspital, da wir einen guten
Namen haben, drei Monate seiner klinischen Ausbildung auf
unserer Abteilung zu verbringen, so sollte dies auch möglich
sein. Momentan geben wir hier keine Vorlesungen. Wir
nehmen die Personen lediglich in den Betrieb auf. Sie kommen
auf unsere Abteilung, in unsere Ambulatorien und laufen
mit, das ist der praktische Teil. Aber es wäre super, wenn
wir ein Teaching Hospital sein könnten, so könnten wir auch
alle Vorlesungen dazu halten und folglich das gesamte Gebiet
abdecken.“ Insbesondere Massnahmen wie die 50-Stunden-Woche, die
den Ausbildungszeitraum wesentlich verkürzt haben, und die verstärkte Einforderung
einer Work-Life-Balance seitens der angehenden Ärzte zwingen
Kaderärzte zum Umdenken und zur Implementierung neuer Ausbildungs-
513

strukturen. Andreas L. verdeutlicht diesen Wandel folgendermassen: „Im
Sport erwartet man von denjenigen, die an der Spitze mitlaufen
enorm viel Ehrgeiz und, dass sie extrem viel einsetzen
und folglich kein ,nine to five‘, sondern das, was es
braucht. Es schadet nichts, dass heute mehr organisiert
wird. Die ständige Verfügbarkeit bei schlechter Organisation
kann es ja auch nicht sein. Was man meiner Meinung nach
besser machen muss, ist die Strukturierung der Ausbildung.
Mehr Sachen, die man ausserhalb der Arbeit am Patienten
antrainieren, simulieren und üben kann, sollten viel strukturierter
gemacht und angeboten werden. Die Leute sollten
ihre Lernkurve zusehends abkürzen können, da sie auch weniger
arbeiten. Gut sie arbeiten noch immer viel. Zehn Stunden
ist immer noch viel, also heutzutage fünfzig Stunden.
Durch die heutigen Strukturen, die effizienter gelöst werden
sollen, kommen sie noch viel weniger an den Patienten
und an spezielle Situationen heran. Meine Spezialität ist
ein sehr handwerkliches Business, das extrem auf Erfahrung
basiert, wie bei einem Piloten.“ Die Verkürzung der Lernkurve
und die stärkere Verankerung der klinischen Ausbildung in grossen Zentren,
wozu Kantonsspitäler, Universitätsspitäler, aber auch grössere Privatspitäler
gehören, stellen die Lösungsvorschläge von Andreas L. dar, die die angehenden
Ärzte vor 80- bis 100-Stunden-Wochen schützen sollen: „Kommen wir nun
zur Lösung zurück, so glaube ich, dass man ausserhalb der
Klinik, das was man machen kann, strukturiert anbieten,
trainieren und prüfen sollte. So, dass die Lernkurve kürzer
wird und hinsichtlich der speziellen Sachen eine grössere
Konzentration der Fälle auf grössere Zentren geschieht. Das
Häufige kann man überall machen. Feuerwehr benötigt man
überall. Man sollte eben nicht überall alles machen, sondern
es ein wenig auseinanderdividieren und fokussieren.“
Gemäss Andreas L. sei die Ausbildung eines Arztes keinesfalls mit der eines
Wirtschaftsstudenten zu vergleichen. Insbesondere die Dauer der Ausbildung
sei wesentlich länger als die eines Ökonomen und infolgedessen dauert auch
der karrieremässige Aufstieg länger: „Im Gegensatz zu einem Banker
beispielsweise. Wenn Sie diesen ein halbes Jahr ins Asset
Management platzieren, dann weiss er danach wie es funktioniert.
Dann kann er noch ein halbes Jahr Börsen irgendwas
machen, ich komme da ja nicht draus, und nach drei Jahren
hat er alles gesehen und kommt draus. Ist er noch ein wenig
514

talentiert und in einem guten Kreis, dann kann er mit neunundzwanzig,
zweiunddreissig top sein. In unserem Geschäft
kommst Du mit sechsunddreissig vielleicht dazu dich so zu
profilieren und, dass du an die grösseren Sachen gelangst,
von denen es aber nicht viele gibt. Bis man nur eine gewisse
Erfahrung hat, ist man als Arzt bereits einiges älter.
Beschränkt man diese Zeit noch, dann ... Unsere Oberärzte
sind mit Kompensationen und so weiter etwa sechzehn Wochen
weg. Stellen Sie sich nun vor, wie lange dies geht. Das
hatten wir alles nicht. Ich habe eben achtzig bis hundert
Stunden gearbeitet. Habe aber auch unabhängig dessen noch
lange gebraucht. Dies ist nun mal unser Schweizer System in
den Spitälern.“ Die geringe bis nahezu inexistente Teilnahme der Ärzteschaft
privater Spitäler an der Ausbildung des ärztlichen Nachwuchses ruft
unweigerlich Missmut hervor, wie folgende Aussage von Emil E. zeigt: „Ja.
Es ist einfach der Aufkauf des Marktes, und sie bezahlen
keine Lernkurve. Es ist im Prinzip wie eine Fussballmannschaft,
die Kapital hat. Bayern München, die gute Talente
spottet und dann kauft, selber aber keine aufbaut. Solange
dies ihre Fans akzeptieren, ist es gut. Wenn dann aber die
Fans das Gefühl haben, dass Bayern München aus keinem einzigen
Bayern mehr besteht, dann stimmt es für mich nicht
mehr. Sie kaufen einfach den Markt, das ist ein Geschäftsmodell.“
Die von Emil E. erläuterte Parallelität des Privatspitals zu einem
Unternehmen aus der Privatwirtschaft verdeutlicht die bereits fortgeschrittene
Privatisierung der öffentlichen Versorgung. Mit der Privatisierung geht das
parasitäre Abschöpfen der medizinischen Fachkräfte, deren Ausbildung durch
öffentliche Gelder finanziert wurde, einher. Hinzukommt, dass die in der Ausbildung
erworbenen Kompetenzen einer begrenzten, aber an ökonomischem
Kapital starken Patientengruppe zuteil wird und dabei die grosse Allgemeinheit
bewusst ausgeschlossen wird. Auch Petra S. prangert das parasitäre Ausnutzen
an: „Das ist noch ein Punkt und ein weiterer Punkt ist
noch die Ausbildung, die Privatspitäler bilden ja keinen
Nachwuchs aus. Sie zerren überall und zupfen allen öffentlichen
Spitälern die gut ausgebildeten Leute ab, geben aber
der Allgemeinheit nichts ab. Ich habe nicht so viel Zeit
leider, aber ich mache dies sehr, sehr gerne, die Jungen zu
teachen, es ihnen zeigen, wenn sie kommen.“ Und Andreas L.
verweist auf das im Privatspital hochgehaltene Entrepreneurship, das keinen
Beitrag an die Reproduktion der zukünftigen Arztgeneration leistet, was ver-
515

mutlich nicht zuletzt auch mit der geringen unmittelbaren monetären Entlohnung
zusammenhängt: „Hinzukommt, dass Sie nicht teachen können,
dass Sie niemandem etwas beibringen können. Sie machen
für sich irgendwas.“ Die Reproduktion des Nachwuchses findet nicht im
Privatspital statt, was die geringe nachhaltige Orientierung dieses Systems
beweist. Die Zukunft der Gesundheitsversorgung der grossen Masse wird
dementsprechend den öffentlichen Krankenhäusern überlassen, massgeblich
für das Privatspital ist dementsprechend nicht die Grundversorgung und
Grundausbildung, sondern nur die gegenwärtige Profitgenerierung. Joachim A.
verdeutlicht die Schwierigkeit der monetären Abbildung der Lehre: „Auch
die Ausbildung spielt eine Rolle, wie will man dies rechnen?
Man kann gar nicht alles rechnen, dies ist unmöglich.“
Der Leaver Bernd A. hingegen veranschaulicht die Rechenhaftigkeit der Untergrabung
der Lehre seitens des Privatspitals: „Das wird uns etwas bringen,
da wir effizienter sind, da wir kürzere Hospitalisationen
haben, da wir einfach schlankere Abläufe haben. Bei
uns operiert im Prinzip ein Chef oder ein Leitender Arzt
und nicht jemand, der ausgebildet werden muss oder in der
Ausbildung ist.“ Schlanke Entscheidungswege, effiziente Prozessorientierung
und geballte Fachkompetenz zahlt sich anscheinend aus, wovon die gegenwärtigen
Leaver, die Spitalleitung des Privatspitals und all jene profitieren,
die Anteile an diesen Spitälern halten. Die Ausbildung, die, wie Martin A. veranschaulicht,
teilweise eine zeitliche Belastung für die ausbildenden Ärzte darstellt,
aber für die zukünftige Aufrechterhaltung der Grundversorgung entscheidend
ist, rechnet sich nicht anhand von Finanzkennzahlen. Die Bedeutung
der Ausbildung wird jedoch von einigen Leavern verkannt und entsprechend
selten vermisst: „Die Belastung mit Nichtmedizinischem, Nichtfachlichem
ist deutlich höher. Ob es nun Verwaltungssachen
sind oder Sitzungen, Spitalleitung und so weiter. Dann muss
er mit Assistenten Ausbildungen machen, es ist belastender,
es gibt viele Eingriffe, die man lieber alleine machen würde,
da es schneller und sicherer gehen würde, als wenn ich
es einem zeigen und dabei sein und aufpassen muss. Also die
Ausbildung ist nicht nichts. Und diejenigen, die dann in
Privatkliniken gehen, haben dies dann nicht mehr. Das sind
alles gut ausgebildete Leute, die man einstellen kann und
die ihr Geschäft können.“ Walter I. empfindet, rückwirkend betrachtet,
das Teaching seiner Assistenzärzte als sinn- und wertvolle Zeit seines berufli-
516

chen Alltags im öffentlichen Spital. „Es geht nicht nur um die klinische
Arbeit, sondern auch um das Teaching. Man möchte die
Assistenten weiterbilden, so dass sie zu Oberärzten werden
und man sie anschliessend als Chefärzte platzieren kann.
Das sind Aspekte, die sehr schön sind und sehr viel Freude
bereiten, die aber sehr zeitintensiv sind und ich heute
keineswegs vermissen möchte.“ Trotzdem fehlt auch ihm die Ausbildung
im Privatspital nicht, da er sie als arbeits- und zeitintensive Arbeit kennengelernt
hat, die mit viel Verantwortung verbunden ist: „Einer der Gründe
ist eben die Arbeitsauslastung, die ich dort hatte,
nicht die Qualität sondern die Quantität der Arbeit und die
dauernde Verantwortung. Ich konnte mich zwar relativ gut
distanzieren, sobald ich aus dem Haus war. Sie fragen sich
aber immer, wenn das Telefon klingelt, was nun wohl los
sei. Ist irgendwas Fachliches geschehen, das kann man meistens
irgendwie lösen oder ist sonst was geschehen. Ist es
ein Mitarbeiter der ausflippt oder sonst ein Problem, das
sie lösen müssen.“ Die Diskussionen rund um die verstärkte betriebswirtschaftliche
Orientierung öffentlicher Spitäler, die mit Sparmassnahmen
einhergeht, haben gemäss Martin A. zur Folge, dass die Inanspruchnahme von
Weiterbildungen in öffentlichen Spitälern in einem unmittelbaren und inskünftigen
monetären Nachweis resultieren muss: „Die Arbeitsbedingungen
waren punkto Arbeitszeit früher natürlich viel schlechter.
(…) Was sich dagegen verändert, verschlechtert hat, sind
die Möglichkeiten. Wenn nun jemand in die Weiterbildung
geht, nur schon einfach einen Tag irgendwohin, dann muss
man mit vier Formularen, die vom Chef unterschrieben werden
müssen ... dann wird entschieden, ob dies nun im Sinne des
Spitals ist, dass ich an diese Weiterbildung gehe ... Ist
dies wichtig fürs Spital? Bringt das Geld oder nicht? Und
je nachdem muss man einen gewissen Anteil an diese Bildung
selber bezahlen, also an die Tagungskosten.“
Das öffentliche Spital sorgt nebst der Grundversorgung der Öffentlichkeit für
eine umfassende Grundausbildung des ärztlichen Nachwuchses. Das Privatspital
hingegen pflegt eine parasitäre Ausnutzung dieses Systems, in dem es die
fachkompetente Ärzteschaft abschöpft. Aufgrund der anhaltenden Abwerbung
der Kaderärzte, die ihrem Ethos entsprechend der Ausbildungspflicht nachzukommen
hätten, kommen dem öffentlichen Krankenhaus erfahrene Experten
abhanden, die das fachmännische Kapital, das sie während ihrer Ausbildung in
517

der öffentlichen Institution erlangt haben, nicht vererben und demzufolge nicht
in den Nachwuchs investieren. Hinzu kommt die Tatsache, dass sie die durch
öffentliche Gelder finanzierte Ausbildung ihrer Fachkompetenz überwiegend
den zusatzversicherten Patienten zukommen lassen und dementsprechend eine
massgeblich monetär orientiere Selektion ihres Patientengutes vornehmen.
5.2.3 Arzt-Patienten-Verhältnis – vom Patienten zum Kunden
Nebst der Rolle als Ausbildner, der Expertenrolle, der Führungsrolle, der Rolle
des ärztlichen Kooperationspartners etc., die dem Kaderarzt eines öffentlichen
Spitals zugesprochen werden, kommt ihm die Rolle des medizinisch kompetenten
Vertrauten zu, der den Patienten berät und betreut. Andreas L. sieht in der
mangelnden Bereitschaft einer ganzheitlichen und zeitlich anspruchsvollen
Betreuung des Patienten die Gefahr der Untergrabung der besonderen Beziehung
zwischen dem Patienten und seinem Arzt: „Es gibt gar kein Verhältnis
zum Patient mehr. Auf den Notfallstationen gibt es
einen Schichtbetrieb, innerhalb welchem sich die Leute im
Team nur noch alle drei Wochen mal sehen. Auf einmal musste
man beginnen zu organisieren. Früher hat man doch einfach
gearbeitet. Deshalb ging auch alles auf. Man sagte: ach,
dies ist noch, ja dann, dann machen wir eben. Man hat es
einfach erledigt. Heute muss man organisieren, damit die
Leute nicht zu viele Überstunden machen usw.“ Das scheinbar
geringere Engagement der jungen Arztgeneration führt Andreas L. auf die 50-
Stunden-Woche zurück, von der in erster Linie die Assistenzärzte profitieren,
und ihre Forderung nach einem Leben neben dem Berufsalltag. Nebst dem
Commitment hat sich auch gleichsam der Zugang des Arztes zum Patienten
gewandelt, vom mündigen Patient ist die Rede, so auch bei Karl K.: „Auch
die Patientenklientel hat sich verändert. Die Leute sind
heute aufgeklärter, sind belesener, es sind Leute, die sich
selber um ihre Dinge kümmern. Das merke ich immer mehr. Sie
müssen heute nicht mehr einem erzählen ... Wenn sie einem
sagen: hier machen wir nun das und das, das geht heute
nicht mehr. Sie müssen einem klar und deutlich sagen, was
es für Möglichkeiten gibt, welche Möglichkeiten sie dem
Patienten empfehlen würden, und dann können sie mit ihm
reden und diskutieren, in den meisten Fällen. Ich stelle
fest, dass die Leute informiert und aufgeklärt hierher kommen.
Diese sagen dann, weshalb machen wir nicht den anderen
Weg? Dann dürfen sie nicht autoritär reinfahren und sagen,
518

weil ich das sage. Sie müssen erklären und begründen, weshalb
sie nun nicht den anderen Weg gehen. Die Patientenklientel
hat sich in diesen Jahren extrem verändert. Und das
ist auch gut so, ich sehe das positiv. Der Patient ist ein
Partner.“ Den Patienten zum Partner machen, entspricht nicht dem Anspruch,
den sich jeder Kaderarzt bzw. ehemalige Kaderarzt verpflichtet fühlt.
Insbesondere die Leaver erachten ihre Patienten verstärkt als Kunden, die es
gilt, einerseits von den angebotenen ärztlichen Leistungen zu überzeugen und
andererseits von den Arztkollegen des Privatspital oder des öffentlichen Krankenhauses
abzuwerben, hierbei wird zusätzlich eine klare Kundenselektion
vorgenommen.
5.2.3.1 Kundenbeziehung, Kundenakquise versus Patientenbetreuung
Wie bereits Andreas L. verdeutlichte, befürchtete auch Klaus K. ein Verkommen
der Arzt-Patienten-Beziehung zur Kundenbeziehung: „Das Image hat
sich verschlechtert. Aber auch die Berufsbedingungen haben
sich verschlechtert und dadurch auch die Beziehung zwischen
Arzt und Patient. Wie in unserer Gesellschaft auch, es wird
mehr zu einer Forderung, mehr zu einer Kundenbeziehung, was
gewisse Kreise ja auch möchten. Aber, und das geht mir auch
so, wenn Sie eine Krankheit haben, dann sind Sie nicht mehr
Kunde, sondern Sie sind froh, wenn man Ihnen hilft. Wenn
Sie in die Migros gehen um etwas einzukaufen, dann gehen
Sie nicht dorthin, damit diese Ihnen helfen. Sondern sie
wollen es oder wollen es nicht. Eine Kundenbeziehung ist es
nie, aber es wird dazu gemacht, und dies ist teilweise auch
in den Vorstellungen der Patienten vorhanden. Es ist eine
ganze Gesellschaftsentwicklung auch mit der Tendenz in
Richtung Individualisierung, Reparaturmedizin. Es gibt
nicht weniger Kranke, die Menschen werden älter, mit der
ganzen Pflege usw. Das grosse Interesse an dieser Art von
Beruf ist noch immer die Beziehung, die einzigartig ist.“
Die besondere und unvergleichliche Vertrauensbeziehung zwischen einem Arzt
und seinem Patienten, die zur Zuschreibung seines „Amtscharismas“ wesentlich
beiträgt, gilt es zu erhalten, denn der kranke bzw. hilfsbedürftige Mensch
sucht ab dem Eintritt in die Praxisräumlichkeiten oder das Krankenhaus einen
kompetenten ärztlichen Rat. Der Patient ist sich im Klaren darüber, dass ihm
die nötigen fachlichen Kenntnisse zur Beurteilung einer guten, mittelmässigen
oder schlechten Leistung fehlen. Er muss sich infolgedessen auf das Vertrauen
519

zwischen ihm und seinem Arzt stützen und die Hoffnung, dass dieser ihn nach
bestem Wissen und Gewissen betreuen wird. Dem Kranken bleibt zumeist
keine andere Wahl, als in die Fachkompetenz des Arztes und auf seinen
ethisch-moralischen Anspruch an die eigene Leistung und seine persönliche
Integrität zu vertrauen. Andreas L. verdeutlicht mit wenigen Worten, was er
von der am Privatspital gelebten Kundenbeziehung hält: „Vielleicht kann
man sich dies in der Pension nochmals überlegen. Ich denke
es nicht. Es ist einfach nicht meine Welt dem Patienten
hinterher zu rennen. Ich habe es lieber, wenn er kommt.“
Victor H. hingegen erachtet das Werben um Patienten, das stetige unter Beweis
stellen der eigenen Fähigkeiten und die dadurch generierte Zuweisung von
Patienten als Garant für andere potenzielle Kunden: „Was auch immer sie
im öffentlichen Spital machen, sie haben immer ihre Patienten.
Sie kommen am Morgen und gehen am Abend und haben ihre
Patienten. Dies ist dort quasi inbegriffen. Hier muss man
sich dies ernten.“ Dass die Patienten im öffentlichen Spital quasi „inbegriffen“
sind, erklärt sich an derem Leistungsauftrag, für das Gemeinwohl
aller zu sorgen. Infolgedessen würde die Selektion beim Eintritt in das Spital
ein augenfälliger Verstoss gegen den ihnen und dem öffentlichen Dienst zugesprochenen
Auftrag bedeuten. Dass die befragten Kaderärzte diesem ethischen
Anspruch nicht generell gerecht werden, offenbart sich exemplarisch anhand
der Aussage von Bernd A., die von einer Analogie des Arztberufs zu einem
Portfolio- bzw. Kundenberaters einer Bank oder eines Kundenbetreuers eines
Unternehmens der Privatwirtschaft zeugt: „Fachlich bin ich sehr zufrieden.
Volumenmässig, da muss man natürlich sehen, dass
ich am Anfang keinen Patienten mitgebracht habe, ich habe
keine Patienten von hier übernommen, ich habe keine Praxis
übernommen, ich bin frisch gekommen. Das war am Anfang
schwierig, da sie sich bekannt machen müssen und das
braucht einfach zwei, drei Jahre.“ Das Bekanntmachen geht einher
mit dem Werben um Patienten. Wie sich dieses Anpreisen der eigenen Leistung
in der Realität eines Arztes des Privatspitals ausgestaltet, verdeutlicht der
Leaver Adrian L.: „In meinem Gebiet läuft sehr viel über die
Arbeitsleistung, über die Zuweiserzufriedenheit, die Patientenzufriedenheit,
das ist Mund-zu-Mund-Werbung und dies
ist viel, viel wichtiger als jeder Glanzprospekt. Und eben
die Frage hinsichtlich des Sich-Sorgen-machens, ob es am
Ende lediglich um das Geldmachen geht, Management, Konzern
520

und so, das ist so, das ist eine Sorge. (…) Es ist folglich
auch ein Wirtschaftsfaktor, das Ganze ist aber leider nicht
produktiv oder nicht direkt produktiv.“ Der Leaver Bernd A.
stimmt Adrian L. in Bezug auf die Mund-zu-Mund-Propaganda scheinbar zu,
dementsprechend trage auch eine gutes Beziehungsnetz zu den hausärztlichen
Zuweisern zum Erfolg des Abwerbens bzw. Bewerbens von Patienten bzw.
Kunden bei: „Dann probieren mit den Hausärzten in Kontakt zu
kommen, dass Patienten Werbung machen, Patienteninformationen.
Sie müssen auf einem anständigen Niveau Werbung machen.
Sie dürfen nicht gross in der Zeitung ein Inserat
machen, das wird nicht toleriert. Sie müssen einfach ...
Besser ist Mund-zu-Mund-Propaganda, das ist das Beste. Es
ist ganz schwierig in dieser Region hier, da es ganz eingefahrene,
strukturierte Verhältnisse hier sind. Es gibt Leute,
die weisen nur ins Kantonsspital zu, nur, nur, die
kennt man mit Namen, und es gibt solche, die weisen nur in
die Privatklinik zu, alle die, die sie können, die versichert
sind für die Privatklinik.“ Entgegen der Aussage von Adrian
L. hinsichtlich der unprofitablen Anpreisung ärztlicher Leistungen in Hochglanzmagazinen,
bewirbt eines der grössten Privatspitäler dennoch ihre Fachzentrenten
und Fachkräfte in einem dieser Magazine. Unter anständiger Werbung
versteht beispielsweise die grösste Schweizer Privatklinikgruppe das
Inserieren von Fachgesprächen im Flugzeugmagazin von renommierten Fluggesellschaften
(im Fachjargon „Publireportage“ genannt), wo zum Ende des
Gesprächs mit zwei Ärzten der Privatklinik, das zum Inhalt einen medizinischen
Fachbereich bzw. ein Krankheitsbild hat, die Vorzüge der Privatklinikgruppe
erläutert werden (Name der Zeitschrift aus Gründen der Anonymität
nicht genannt). Besonders hervorgehoben werden hierbei die Fachzentren und
die exklusive Betreuung durch Fachärzte, wobei betont wird, dass ausschliesslich
Fachärzte in jenem Spital die Patientenbetreuung vornehmen. Hinzukommt
die angepriesene Hotellerie des Privatspitals, die zum Wohlfühlambiete beitragen
soll. Am Ende des Artikels wird zumeist darauf hingewiesen, dass ausschliesslich
Zusatzversicherte die stationären Leistungen in Anspruch nehmen
können. Bereits beim Lesen des Artikels und beim Betrachten der abgebildeten
und im Vergleich zum Text überdimensionalen Fotos der Ärzte und ihrer privatärztlichen
Räumlichkeiten wird der Grundstein für eine anschliessende
Kontaktaufnahme gelegt. Hinzukommt, dass sich die Patienten durch die im
Artikel veröffentlichten Erläuterungen der Ärzte zu einem Krankheitsbild in-
521

formiert und aufgeklärt fühlen, wodurch eine unvergleichliche Vertrauensbasis
geschaffen wird, die sich ein Arzt im öffentlichen Spital beim Erstgespräch erst
erarbeiten muss. Obwohl das Ärzteteam am öffentlichen Spital dieselben
Krankheitsbilder anhand ihrer Expertise begutachtet, und dies insbesondere
auch in Kooperation mit Kollegen anderer Fachbereiche, scheint das Werben
um Patienten nicht vonnöten. Im Hinblick auf die propagierten Vorzüge hoben
die Stimmen der Leaver die spitalinternen Konkurrenzstrukturen innerhalb der
Ärzteschaft exemplarisch hervor. Dementsprechend verdeutlichte sich auch das
in den Fachzentren ungenügende bzw. teils inexistente Kooperationsverhalten,
welches sich wiederrum negativ auf die Patientenbehandlung auswirke. Walter
I. verdeutlicht seine Einstellung zu seiner Tätigkeit am Privatspital und zur
Patientenakquise folgendermassen: „Ich betreibe hier quasi einen
kleinen Laden auf dem freien Markt und dies zusammen mit
einer Spezialistengruppe bestehend aus vier Spezialisten.
Wir unterstützen uns wo nötig und wo gewünscht. Ansonsten
bin ich ein Spezialist, der seine Produktpalette auf dem
Markt anbietet. Mein Challenge ist, meine Produkte den Leuten
schmackhaft zu machen, damit sie mir Patienten zuweisen.“
Aller Werbung und marketingorientierten Strategien gemein ist die teils
überzeichnete Darstellung der Realität. Im Gesundheitswesen wurde bis anhin
der Verkauf des Produkts Gesundheit, der ärztlichen Leistung bzw. des medizinischen
Fachwissens und der Patientenbetreuung vollständig unterbunden.
Dies beruhte einerseits auf dem unvergleichlichen Berufsethos des Arztes, der
„Illusio“ des Feldes und die sich an antiökonomischen Werten orientierte Erbringung
der medizinischen Grundversorgung für das Gemeinwohl. Die
Leaver haben entsprechend der dem Privatspital zugrunde gelegten Wirtschaftslogik
eine Ausgestaltung ihrer ärztlichen Dienstleistung entsprechend
der bestmöglichsten Platzierung auf dem Markt offenbart. Hiermit geht eine
deutliche Akquise zusatzversicherter Patienten mit dem Ziel einer höchstmöglichen
Profitgenerierung für sich und das Spital einher, wodurch sich die voranschreitende
„Marktvergesellschaftung“ nochmals exemplarisch verdeutlicht.
5.2.3.2 Kundenselektion versus Grundversorgung
Die Zeugnisse der Stayer offenbaren eine hohe Verbundenheit mit dem breiten
Patientengut, das sich aus Grund- und Zusatzversicherten zusammensetzt und
offenkundig für das öffentliche Spital steht. Für Joachim A. beispielsweise stellt
das durch das breite Patientengut ermöglichte Abbild eines Querschnitts durch
522

alle Bevölkerungsschichten eine wesentliche Attraktivität des öffentlichen Spi-
tals dar: „Sie haben nicht dasselbe Patientengut, wir haben
alle Patienten hier minus dasjenige Segment, das einfach
nur in die Privatklink geht (…) wir haben aber eigentlich
im Ganzen eine optimale und sehr befriedigende Versorgung.
(…) Die Attraktionspunkte sind klar, wie wir bereits gesagt
haben, so ist das Oberste das öffentliche Spital, welches
vom Patientengut her attraktiv ist, und sich alle Möglichkeiten
auf einen Ort konzentrieren. (…) Das öffentliche
Spital ist für mich noch immer ,das Spital‘, da kommen
durch einen Trichter alle zusammen. (…) Dieses Spital hier
ist eine ganz bedeutende Stufe höher, auch vom Patientengut
her betrachtet.“ Mit diesem umfassenden Abbild differenziere sich das
öffentliche Spital massgeblich vom Privatspital. Hinzukommt die damit einhergehende
medizinische Bandbreite an Krankheitsbildern, die exemplarisch für
das öffentliche Spital als Grundversorger steht: „Ja, man hat die gesamte
fachliche Bandbreite, die gesamte Bandbreite an Versichertenstatus.
In jeder Hinsicht die gesamte Breite. Es ist
umfassend und dies reizt enorm.“ Dass besonders im Falle eines
Notfalls das öffentliche Spital Anlaufstelle für jedermann und dementsprechend
jegliches medizinisches Bedürfnis steht, erläutert Joachim A. folgendermassen:
„Ihnen fehlt aber eben das Patientengut der Allgemeinversicherten,
sie haben natürlich ein selektiertes Patientengut,
die privatversicherten Patienten. Im öffentlichen
Spital dagegen trifft man auf alle Patienten. Man hat
eine grosse Notfallstation für alle Patienten. Man hatte
keine Limite im Grunde genommen.“ Petra S. stimmt den Ansichten
ihres Kollegen zu und betont, dass die Möglichkeit der Betreuung von Patienten
aller Bevölkerungsschichten wesentlich zu ihrem Entscheid gegen eine
ärztliche Tätigkeit im Privatspital beigetragen habe: „Ich habe aber immer
gesagt, dass ich nie in ein privates Spital gehen möchte.
Immer, immer. Also erstens gefallen mir die Menschen, die
wir hier behandeln, das ist einfach die Bevölkerung. (…)
Ich finde auch, dass die Patienten, die wir hier haben,
einen Querschnitt durch die ganze Bevölkerung darstellen.
Betrachtet man es vom Medizinischen her, dann ist dies das
ganze Spektrum der Medizin, das ist enorm breit und eine
spannende Herausforderung.“ Auch Hans S. verleiht seiner Verbundenheit
mit dem öffentlichen Spital folgendermassen Ausdruck: „Und auch hier
ist einer der Gründe, weshalb ich nie ging und ich es auch
523

nicht bedauert habe: eine gewisse Verbundenheit mit dem
Konzept des öffentlichen Spitals, der Gesundheitsversorgung,
wie wir sie in der Schweiz haben und, dass die Basisversorgung
in einem öffentlichen Spital gewährleistet werden
muss und so weiter. Dass man eine Grundversorgung der
Bevölkerung zu garantieren hat und, und, und.“ Petra S.,
Joachim A. und Hans S. betonen ihre Verbundenheit mit dem öffentlichen Spital,
welche insbesondere mit dem ihm zukommenden Auftrag der Sicherstellung
des Gemeinwohls der gesamten Öffentlichkeit einhergeht. Petra S. erachtet
ihre Fachkompetenz als Kapital, das sie dem öffentlichen Spital als Grundausbilder
verdankt und womit ihr dementsprechend auch die Pflicht der Verwertung
dieses Kapitals zukommt, indem sie ihr breites medizinisches Fachwissen
der Bevölkerung zugänglich macht: „Ich bin der Überzeugung, dass
ich mit dieser Erfahrung, die ich nun habe, viel Medizin
gesehen und gemacht habe, ein wirklich sehr grosses Spektrum,
dass ich dieses auch der breiten Bevölkerung zukommen
lassen möchte.“ Das bereits angesprochene parasitäre Verhalten der
Leaver verdeutlicht sich erneut in der das Privatspital kennzeichnenden Patientenselektion
und dem damit einhergehenden selektiven Zugang zur medizinischen
Expertise, die dem öffentlichen Spital zu verdanken ist.
Im Rahmen der Erläuterungen zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung
wurde bereits zur Quersubventionierung der Ausgaben für allgemeinversicherte
Patienten durch die Beiträge der Zusatzversicherten in öffentlichen Krankenhäusern
Stellung genommen. Die öffentlichen Spitäler sind vermeintlich auf die
Behandlung Zusatzversicherter angewiesen, was zur Konkurrenzierung zwischen
den öffentlichen und privaten Einrichtungen beiträgt. Joachim A. verdeutlicht,
dass insbesondere bei allgemeinversicherten polymorbiden Patienten,
die auf langjährige Krankheitsgeschichten blicken, die Einnahmen seitens des
Kantons und der Versicherungen nicht mehr vermögen, die Kosten der Behandlungen
zu decken und aufgrund dessen nach Ausweichmöglichkeiten bzw.
nach Wegen der Umlagerung der Kosten Ausschau gehalten werden müsse:
„Wir hier haben natürlich auch noch viele anspruchsvolle
Fälle, die uns interessieren, und deshalb sind wir auch
hier. Bei denen müssen wir Interventionen vornehmen, die
sich dann nicht mehr rechnen. Komplizierte Eingriffe finden
im Tarmed einen schlechten Niederschlag. Zu seiner Zeit
sagte der Professor, der von einem öffentlichen Spital in
524

eine Privatklinik ging und dort ein Zentrum für unseren
Fachbereich gründete, wenn du Geld machen willst, dann
musst du kein ECP mehr machen, das ist so eine ... Alle
diese komplexen Eingriffe sind im Tarmed relativ schlecht
abgebildet. Viele einfache Eingriffe zu tätigen bringt
Geld. Bringt einem aber keine furchtbare Befriedigung. Man
muss dann eine Mischrechnung machen, das kann man dann in
unserer Struktur eben auch wieder. Ich bin mit meiner Stelle
hier noch immer wahnsinnig glücklich, das spüren Sie
vielleicht ... Dann haben wir eben einen Mix. Wenn ich eine
Stunde für ein ECP verwende, dann können wir dies natürlich
schon abrechnen, innerhalb dieser Stunde kann man aber ganz
viele einfache Eingriffe machen. Und wir hier haben dann
eben so einen Mix.“ Joachim A. legt dar, inwiefern Finanzierungsmodelle
und -systeme ärztliche Leistungen und Behandlungen vermeintlich einschränken
können, zu Indikationen verleiten, die in einer Mengenausweitung oder
Mengeneinschränkung resultieren und zur Abweichung der Behandlung desselben
Krankheitsbildes je nach Versichertenklasse führen. Hierzu erneut Victor
H., der bereits im Zusammenhang mit den spitalinternen Kontrollmechanismen
auf die Gefahr fehlerhafter bzw. mangelhafter Indikationsstellungen verwiesen
hatte: „Wie gesagt, wir haben es in der Hand unsere Leistungen
zu erweitern, wenn ich einem Patienten sage, hören Sie
mal, Sie brauchen diese und jene Untersuchung, dann glaubt
der Patient mir dies, falls ich ihm dies gut erzähle. Er
weiss ja nicht, ob ich eine gute Indikation gestellt habe,
dies überprüft ja niemand, weder am öffentlichen noch am
privaten Spital.“ Stationäre und ambulante Leistungen werden, wie
bereits im Rahmen des Kapitels 2.2.1.3 erläutert wurde, anhand unterschiedlicher
Tarifsystem abgegolten. Die ambulanten Leistungen werden nach TAR-
MED abgegolten, einem einheitlichen Einzelleistungstarif für ambulante ärztliche
Leistungen, die stationären Leistungen der OKP (obligatorischen Krankenpflegeversicherung)
hingegen seit dem 1.1.2012 anhand der umstrittenen DRG
bzw. SwissDRG. Bis anhin wurden die Tarife für die Behandlung Zusatzversicherter
jedoch zwischen den Versicherungen und den Privatspitälern verhandelt
und führten, im Gegensatz zu den OKP-Tarifen, die für alle Versichertenklassen
gelten, zu einer finanziell wesentlich attraktiveren Abgeltung. Adrian L.
verdeutlicht in seiner nachfolgenden Aussage, dass auch die Kapazität der
Privatspitäler teilweise auf Engpässe stösst. In Anbetracht der Erläuterungen
zur finanziellen Abgeltung Zusatzversicherter im Gegensatz zu Allgemeinver-
525

sicherten und die gewinnmaximierenden Strukturen der Privatspitäler wird die
Verlegung ins öffentliche Spital in erster Linie die Allgemeinversicherten treffen,
um genügend Kapazität für die Zusatzversicherten, die zweifelsohne die
anvisierte Kundengruppe der Privatspitäler darstellen, bereitzuhalten: „Ich
kann Ihnen einfach sagen, als ich hierher gewechselt habe,
habe ich gesagt, dass ich dies nur mache, wenn ich auch
Allgemeinversicherte weiterbehandeln kann, und wenn ich die
Gewähr habe, dass ich diese auch stationär behandeln kann,
wenn es nötig ist. Das waren meine Bedingungen, ansonsten
wäre ich nicht gekommen, und das ist auch so. Es gibt ganz
selten Ausnahmen. Jedes Spital ist irgendwann mal voll, und
dann ist es einfach voll, dann müssen sie eine andere Lösung
finden.“ Und fügt hinzu: „Übrigens das Service Public, ich
bin natürlich klar der Meinung, dass sich das öffentliche
und private Spital darin viel weniger unterscheiden, als
man immer denkt. Die Klischees, die ich immer höre, dass
man sich nur um die Reichen kümmert und die anderen einem
nicht interessieren und solche Sachen, das stimmt einfach
nicht.“ Im Hinblick auf stetig steigende Krankenversicherungsprämien
werden Zusatzversicherungen auch inskünftig nur von jenen finanziell getragen
werden können, die über die nötigen monetären Ressourcen verfügen. Ein
gewinnorientiertes Privatspital wird sich wie ein Unternehmen der Privatwirtschaft
auch an jenen Kunden orientieren, die die nötigen Mittel besitzen, um
sich die Zusatzversicherungsprämien leisten zu können, dank derer dem Privatspital
ein deutlich höherer monetärer Mehrwert zukommt als dem öffentlichen
Spital, das sowohl Allgemein- als auch Zusatzversicherte betreut. Der
Leaver Bernd A. veranschaulicht diese Tatsache exemplarisch: „Es hat sich
insofern verändert, dass wir seit dem Sommer 2008 40% weniger
Honorar für die Allgemeinen erhalten, die sind
schlichtweg einfach nicht mehr kostendeckend. Dies weder
für das Haus noch für uns. Das hat sich so verändert, dass
wir einfach weniger Möglichkeiten haben allgemeinversicherte
Patienten zu behandeln. (…) Wenn Sie jetzt allgemeinversichert
sind, dann sage ich zu Ihnen, dass Sie für jeden
Tag, für welchen Sie hier sind, ein Defizit von 250 Franken
verursachen. Gehen Sie als Privatperson einen Handel mit
einem Kunden ein, bei welchem Sie jeden Tag 250 Franken
einfach so drauflegen?“ Bernd A. illustriert einerseits die Kommodifizierung
des Gutes Gesundheit und offenbart die ungeschminkte und nackte
526

Wahrheit seiner Orientierung an der ökonomischen Dimension der ärztlichen
Handlung. Allgemeinversicherte Patienten rechnen sich demzufolge für ein
Privatspital nicht, da einerseits die Tarife der OKP die Kosten der Behandlung
eines Allgemeinversicherten nicht stetig vollumfänglich zu decken vermögen
(so auch teilweise am öffentlichen Spital) und sich andererseits die Tarife der
Behandlung Zusatzversicherter wesentlich attraktiver ausgestalten. Hinzu-
kommt, dass dem Arzt ein Honorar für die stationäre Behandlung Zusatzversi-
cherter zusteht. Der nackten Wahrheit blicken gewisse Leaver aber auch unger-
ne in die Augen, was folgende Zeugnisse von Adrian L. und Walter I. verdeut-
lichen. Adrian L. erachtet die Ausgestaltung der versicherungstechnischen
Finanzierungsmodelle als problematisch und legitimiert gleichzeitig die vermeintlich
geringere Betreuung von Notfällen in Privatspitälern: „Man war in
der Nacht vielleicht mehr im Einsatz als hier, da gerade
akute Sachen am öffentlichen Spital etwas häufiger sind als
hier und auch weil sie hier nur zusatzversicherte Patienten
hinschicken können. Wenn in der Nacht ein Notfall geschieht,
dann ist es manchmal mühsam die Versicherungsklasse
in der Nacht abzuklären, und so schicken die zuweisenden
Ärzte die Leute ins öffentliche Spital. Oder andere umliegende
Spitäler schicken die Patienten in der Nacht in ein
öffentliches Spital. Das sind aber auch versicherungstechnische
Probleme, die in der Nacht nicht zu lösen sind. (…)
Macht man bei einem nicht zusatzversicherten Patienten etwas
Verrücktes, dann gibt es eine riesige Schreiberei hin
und her, da geklärt werden muss, wer dies nun bezahlt. Die
Kasse bezahlt in einem solchen Fall ja nichts. Von daher
waren Nachtdienste am öffentlichen Spital sicherlich häufiger
als hier, wir haben aber auch hier Nachteinsätze.“ Adrian
L. beruft sich auf die 15% Grundversicherte, die das Privatspital, an welchem
er tätig ist, aufnimmt. Beachtet werden muss, dass bei unklarem Versicherungsstatus
zumeist die Notfallaufnahme des öffentlichen Krankenhauses
zur Pflicht gerufen wird. Hiermit soll eine rasche Versorgung und eine Deckung
der Kosten durch die Krankenkassen sichergestellt werden, wobei dieser
Versorgung zumeist die öffentlichen Spitäler gerecht werden müssen. Gleichzeitig
bedeutet dies, dass Privatspitäler die teuren Notfallzentren in geringerem
Umfang personell zu besetzen und aufrechtzuerhalten haben als die öffentlichen
Spitäler, die der Grundversorgung nachkommen. Adrian L. lässt den
Vorwurf der Rosinenpickerei nicht gelten, da auch seine Privatklinik für die
527

Versorgung der Masse einstehe, er räumt aber gleichzeitig ein, dass Grundver-
sicherte aufgrund der fehlenden kantonalen Subventionen nun mal finanziell
unattraktiv seien. Dieser Vorwand verliert ab der Einführung der SwissDRG
und der Veröffentlichung der Listenspitäler, auf welche sich auch Privatspitäler
setzen lassen können, an Gültigkeit. Ist ein Privatspital als Listenspital gelistet
bzw. hat sich dieses um einen Platz auf der Liste beworben und ihn auch erhalten,
werden diesem wie auch dem öffentlichen Spital, das sich gleichermassen
um einen Platz bewerben muss, kantonale Subventionen für die OKP-
Leistungen an Grundversicherten zugestanden: „Für mich ist der Unterschied,
ich sag jetzt mal, bezüglich der Seite der Ökonomie,
der Seite des Business, sehr klein. Wenn das Kantonsspital
beispielsweise sagt, das Klischee: die Privatklinik
zockt ab, Rosinenpicker, dann muss ich sagen, das
stimmt nicht mehr, das ist Schnee von gestern. Es ist ein
Akutspital mit allen Infrastrukturen, die es für eine akute
Versorgung braucht. Das Zweite ist, dass es auch einen Anteil
an allgemeinen Patienten hat, ein beachtlicher Anteil
der Betten ist allgemein, es sind etwa 30 Betten auf 200
Betten. Das heisst, dass wir Allgemeine haben, und die Allgemeinen
werden hier nicht subventioniert. Die Privatklinik
muss mit dem Erwirtschafteten der Privat- und Halbprivatpatienten
das Defizit der Allgemeinen decken. Das wird ja
auch nicht wahrgenommen, dass sich der Kanton dort nicht
einschaltet oder eingeschaltet hat.“ Walter I. befürchtet, dass mit
oder ohne DRG die Schweiz sich genauso in Richtung einer Zwei-Klassen-
Medizin bewegt wie die umliegenden Nachbarländer. Er ist der Meinung, dass
die Patientenversorgung in der Schweiz noch immer auf einem sehr hohen
Niveau stattfinde, dass aber die Ökonomisierung des Gesundheitswesens und
damit einhergehend auch des beruflichen Alltags des Arztes in der bevorteilten
Behandlung Zusatzversicherter resultiere. Walter I. fügt die zahlreichen Vorteile
einer Zusatzversicherung an, räumt aber ein, dass beispielsweise die Chefarztbetreuung,
die dem zusatzversicherten Patienten zugestanden wird bzw.
für welche er monatlich eine höhere Versicherungsprämie bezahlt, nicht erwiesenermassen
als medizinisch bessere Betreuung gilt. Obwohl er die Meinung
vertritt, dass die Patientenbetreuung nicht an Qualität eingebüsst hat, stellt er
einen erhöhten monetären Druck fest, der massgeblich auf den Schultern der
Ärzte lastet und der mit vermeintlichen Sparmassnahmen einhergeht. Gemäss
Walter I. werden sich diese finanziellen Konsequenzen auf die Patientenbetreu-
528

ung und ihre medizinische Versorgung auswirken: „Wir sprechen hier in
der Schweiz noch immer von einem hohen Niveau. Dass sie
eine Behandlung abbrechen müssen, da das Geld nicht mehr
reicht, ist bei uns eigentlich noch keine Realität, das
gibt es eigentlich nicht. Aber, dass sie aber mehr und mehr
Patienten aus dem Spital drängen, sie Entlassungen frühzeitig
tätigen, um im Budget gut auszuschauen, um die durchschnittliche
Hospitalisationszeit zu senken, hier geht es
knallhart zu und her. (…) Sie werden dort immer mehr gedrückt,
was in Zukunft noch schärfer auf uns zukommen wird.
Das geht dann in Richtung Zwei-Klassen-Medizin. Das führt
dazu, dass sie dann dazu verlockt werden, einen zusatzversicherten
Patienten schneller zu behandeln, vielleicht medizinisch
betrachtet etwas teurer zu behandeln als den allgemeinversicherten
Patienten. Dies führt zur Öffnung einer
Schere, aus der man sich nicht ganz herausnehmen kann. Wenn
sie sehen, dass sie an diesem Patienten mehr verdienen, so
versuchen sie diesen auch beschleunigter zu operieren. Bis
heute geschah diese Behandlung aber nicht anders als bei
der eines Allgemeinversicherten. (…) Wir laufen klar in
eine Zwei-Klassen-Medizin hinein. Bis heute schlägt sich
dies vor allem im Komfort nieder, in der Erfahrung der Ärzte,
die sie behandeln. Wenn sie im öffentlichen Spital vom
Assistenten operiert werden, so muss dies nicht schlechter
sein, jedoch hat dieser weniger Erfahrung. In der Regel
steht ein Oberarzt neben ihm und kompensiert diesen Mangel
an Erfahrung, dennoch wird es länger gehen, und es könnten
vielleicht auch mehr Komplikationen auftreten, was aber
statistisch nie nachgewiesen wurde. Mehr Komplikationen als
dies der Fall wäre, wenn sie es sich leisten könnten vom
Chefarzt oder vom erfahrenen Privatchirurgen operiert zu
werden. Auch hier haben wir schon eine gewisse Zwei-
Klassen-Medizin. Neben all dem ist dann eben noch das Einzelzimmer,
das Menu und schischi, was es da noch so alles
gibt. Der ärztliche Approach zum Patienten hat sich von
daher nicht geändert, aber der monetäre Druck und die entsprechenden
Konsequenzen auf die Medizin haben begonnen und
werden so weitergehen.“ Die Zeugnisse der Leaver haben eine, unter
anderem durch die Rivalität im Innenleben des Krankenhauses und insbesondere
zwischen den ärztlichen Fachkräften, wettbewerbsorientierte Kundenselektion
offenbart. Die Selektion der Patienten findet nach dem Versicherungs-
529

status statt, der all jene bevorzugt, die eine Zusatzversicherung abgeschlossen
haben und dementsprechend entweder halb- oder privatversichert sind, und
sowohl für das Spital als auch den Arzt eine finanziell attraktivere Entlohnung
darstellen als die über OKP-Tarife der Grundversicherung versicherten Patienten.
Im Falle eines unklaren Versicherungsstatus wird von einer Einlieferung
ins Privatspital abgesehen, um einerseits Streitereien bezüglich der Kostenübernahme
seitens der Versicherungen zu vermeiden, ein Fall der insbesondere
bei Grundversicherten auftritt, und um andererseits der profitorientierten Ausrichtung
des Privatspitals gerecht zu werden. Die eigene Bereicherung, die im
öffentlichen Spital verkannt wird und in einem stetigen Widerspruch zum
berufsethischen Selbstverständnis der Stayer steht, gestehen sich die Leaver
offenkundig zu und legitimieren ihre Handlung, indem sie sich auf die kostendeckende
und profitorientierte Ausrichtung des Spitals, die vermeintlich nicht
lukrativen OKP-Tarife und die fehlenden Subventionen seitens des Kantons
berufen. Demzufolge ist die Patientenselektion ausschliesslich an monetären
Gegenwerten gekoppelt und zeugt von einer für den homo oeconomicus typischen
und ausschliesslichen Ausrichtung an ertragreichen Kundenbeziehungen.
Nebst der Chefarztbetreuung und der Hotellerie werden seitens der
Leaver gerne auch die enge Beziehung und die als ganzheitlich angepriesene
Betreuung des Patienten als weiterer Vorzug einer stationären Behandlung im
Privatspital hervorgehoben, wie nachfolgendes Kapitel zeigt.
5.2.3.3 Ganzheitlichkeit versus Zumutbarkeit ärztlicher Leistungen
Der Patient schätzt eine ganzheitliche Betreuung durch einen Kaderarzt,
wodurch er sich mit seiner Krankheit, seinen Ängsten, Bedürfnissen und Anliegen
ernst genommen und gut beraten fühlt. Dass diese sogenannte ganzheitliche
Betreuungsform und der von Walter I. exemplarisch dargelegte monetäre
Druck die Gefahr in sich bergen, dass Ärzte Fehlindikationen bzw. ein Übermass
an Untersuchungen, Abklärungen und Behandlungen verschreiben, konnte
bereits anhand der vorhergehenden Unterkapitel aufgezeigt werden. Die
Stayer werfen die Frage nach der Zumutbarkeit dieser Fülle an ärztlichen Eingriffen
gegenüber dem Patienten auf. Das Privatspital wirbt mit einer ganzheitlichen
und umfassenden Patientenbetreuung durch einen ausgewiesenen Fachspezialisten
und grenzt sich nachdrücklich von der Betreuung durch Assistenzärzte
ab. Das besondere Vertrauensverhältnis bindet den Patienten einerseits an
den Arzt seines Vertrauens und andererseits an das Spital, wo ersterer tätig ist.
530

Wobei das Spital als Garant für den Arzt steht und der Arzt als Garant für das
Spital. Der Stayer Andreas L. verdeutlicht, inwiefern eine Arzt-Patienten-
Beziehung, die massgeblich über die Einkommensgenerierung des Arztes ent-
scheidet, als ursächlich für eine Abhängigkeit des Arztes vom Patienten erach-
tet werden kann: „Sie sind auch vielleicht mehr angebunden. Das
ist dann das alte System, wo Sie für den Patienten Tag und
Nacht zuständig sind, und wenn Sie dann nicht stetig erreichbar
sind, dann haben Sie mit der Zeit dann auch ein
Problem.“ Die Leaver Bernd A., Adrian L. und Victor H. begrüssen diese
enge Vertrauensbeziehung. Bernd A. offenbart, dass der zeitliche Aufwand für
eine solche Betreuung die Grenzen zwischen Arbeitsalltag und Freizeit wieder
verstärkt verwischt und demzufolge keine reelle Verbesserung der Work-Life-
Balance herbeiführt: „Ich bin mit meinen Privatpatienten mehr
verbunden, die rufen mich auch am Wochenende an und dann
gehe ich, wenn es geht. Es ist anders, und irgendwo müssen
sie das entschädigt haben. Es ist einfach eine ganz andere
Philosophie dahinter. Ich würde das nochmals machen, das
ist eine gute Sache, aber es kostet Einsatz, und das darf
man nicht ganz unterschätzen, und Patienten danken einem,
das ist gut.“ Im Privatspital findet eine Rückbesinnung auf die alltäglichen
ärztlichen Tätigkeiten, denen zumeist ein Oberarzt oder Assistenzarzt im
öffentlichen Spital nachzukommen hat, statt, was Adrian L. beispielsweise
begrüsst: „Also ich bin wieder mehr am Patienten. Ich habe
wieder mehr Arbeit, wie ich sie gelernt habe, wie ich sie
gerne mache.“ Und auch Victor H., der im Laufe des Interviews erläuterte,
dass er etwa auch wieder Blutentnahmen tätigt, begrüsst diese wiedergewonnene
Nähe zum Patienten, räumt aber gleichzeitig ein, dass in einem solchen
Setting wenig Zeit für medizinische Weiterbildung und demzufolge auch Forschung
bleibt: „Hier stehen sie eins zu eins an der Front. Von
der Arbeitsintensität her betrachtet, so ist es hier wesentlich
intensiver als am öffentlichen Spital. Da einem am
öffentlichen Spital vieles abgenommen wird, hat man mehr
Zeit mal Literatur zu lesen oder sich weiterzubilden. In
einem Setting wie hier wird dies eher schwieriger, da man
hier mehr durch Alltagsarbeiten eingespannt ist, was dann
vielleicht wiederum die Schattenseite des Ganzen ist.“ Auch
die administrativen Tätigkeiten scheinen den Leavern wieder zunehmend angelastet
zu werden. Dem wirtschaftlichen Unternehmertum entsprechend, lastet
531

dem Leaver, der nebst der ärztlichen Leistungserbringung auch für die wirt-
schaftliche Aufrechterhaltung der Praxis verantwortlich ist, wieder zusehends
die Büroarbeit an. Auch in einer grösseren Praxis fällt die administrative Arbeit,
die gerne auch als Last der bürokratischen Verwaltungsstrukturen erachtet
wird, wieder auf den Belegarzt zurück, was massgeblich mit seiner unternehmerischen
Oberaufsicht über die Bilanz, Erfolgsrechnung und das Budget der
Praxis zusammenhängt. Die managementorientierte Unternehmensführung, die
den Praxen des Privatspitals zugrunde liegt, führt eine Vermischung der Grenzen
zwischen dem ethisch-moralischen Anspruch und der ökonomischen Bereicherung
herbei, und dies obwohl die Beziehung zum Patienten in der privaten
Versorgungsinstitution als scheinbar wesentlich enger erachtet wird als die am
öffentlichen Spital, was nicht zuletzt mit der dortigen hohen Arbeitsbelastung
zusammenhängt. Die steileren bürokratischen Strukturen der öffentlichen Versorgungsinstitutionen
liessen bei den Stayern die Vermutung verlauten, dass
die damit einhergehenden ansteigenden administrativen Tätigkeiten Kollegen
zur Abwanderung bewegen. Den Aussagen der Leaver ist jedoch eine höhere
Belastung durch administrative Tätigkeiten zu entnehmen.
Victor H. verdeutlicht, dass die ganzheitliche Betreuung eine stetige Auseinandersetzung
mit dem Patienten bedingt, welche er teilweise gerne delegieren
würde: „Aber auch der Wechsel in die eigene Praxis war schon
etwas sehr Gutes, eine ganz neue Erfahrung, und auch der
Patientenkontakt ist sehr viel anders. Sie haben wieder
eins zu eins ihre Patienten. Die Betreuung ihrer Patienten
bringt einfach auch sehr viel Befriedigung. Ab und zu gibt
es auch schlechten Feedback, man hat aber auch sehr viel
guten Feedback von den Patienten, eins zu eins, was sie am
öffentlichen Spital weniger haben, da sie nicht so nahe am
Patienten sind. Das ist eigentlich auch das Schöne an der
Praxis draussen. Manchmal kann dies logischerweise auch
belastend sein, wenn beispielsweise der Patient anruft,
dann muss ich ans Telefon und kann dem Assistenten nicht
sagen: du, nimm das schnell und mach das schnell. Diese
Sachen kann man am öffentlichen Spital alle delegieren.“
Victor H. verweist hierbei insbesondere auf die geringen Delegationsmöglichkeiten
an Assistenz- und Oberärzte, die daher rühren, dass das Privatspital
keine bzw. sehr wenige Assistenten einstellt und die hierarchischen Strukturen
nicht dem Lehrspital entsprechend aufgebaut sind. Die zeitintensive ganzheitli-
532

che Patientenbetreuung und der gesteigerte administrative Aufwand gehen auf
Kosten der medizinischen Weiterbildung, der Forschung und der eigenen, auf
Erfahrung basierenden Expertise, wie folgende Aussage von Victor H. offen-
bart: „Der Hauptunterschied ist schon, dass man hier wesentlich
mehr persönlich macht. Ich mache hier wesentlich mehr
Arbeit am Patienten und administrative Arbeit, als dies am
öffentlichen Spital der Fall war. Als Leitender Arzt im
öffentlichen Spital hat man viele Assistenten, die einem
die ganze administrative Arbeit, den ganzen Schreibkram,
das ganze Diktieren, auch gewisse Untersuchungen am Patienten,
gewisse Nachbetreuungen und Voruntersuchungen abnehmen.
Man macht am öffentlichen Spital mehr und auch öfter
die ganz spezifischen und hochspezialisierten Sachen. Hier
ist es wieder einen Schritt zurück, ich mache folglich auch
wieder diejenigen Sachen, die ich auch als Assistent gemacht
habe. Ich arbeite wieder mehr direkt am Patienten.
Mache zwar noch immer die hochspezialisierten Sachen aber
weniger häufig als am öffentlichen Spital. Dafür stehe ich
für alles, was ich hier mache, mehr eins zu eins mit meinem
Kopf hin.“ Auch im folgenden Zitat wird die ganzheitliche Betreuung des
Leavers betont, wobei erneut verdeutlicht wird, dass das öffentliche Spital massgeblich
für die Notfallversorgung eintritt, insbesondere, wenn der behandelnde
Arzt bzw. der Belegarzt am Privatspital nicht disponibel ist. Weshalb nicht
sein Kollege am Privatspital in einem solchen Falle seine Aufgabe übernimmt,
ist unklar: „Ich glaube, dass sie hier emotional wesentlich
mehr involviert sind, da eben die Arzt-Patienten-Beziehung
hier viel direkter ist. Es ist eine Eins-zu-eins-Beziehung.
Wir haben auch an der Klinik drüben keine Assistenzärzte.
Ich mache meine Visiten beim Patienten am Morgen und am
Abend selber. Ich bin für ihn hundert Prozent verantwortlich.
Falls der Patient in der Nacht ein Problem hat, so
ruft man mich an. Oder falls ich nicht gerade Dienst habe,
dann ruft man den Dienst unserer Spezialität am öffentlichen
Spital an. Aber man ist emotional viel enger am Patienten.
(…) Wir machen alles genau gleich wie am öffentlichen
Spital, einen 24-Stunden-Dienst.“ Victor H. hebt die Eigenverantwortung
des Arztes gegenüber seinem Patienten hervor und betont, dass
diese am Privatspital eine vermeintlich bedeutendere Rolle als am öffentlichen
Spital spielt. Die ethische Selbstverantwortung dem Patienten gegenüber
scheint aber am öffentlichen Spital wesentlich höher zu sein. Die Delegierung
533

ärztlicher Betreuung am öffentlichen Spital resultiert aus der darin getätigten
Lehrtätigkeit, dem kooperativen Miteinander und den vielfach grösseren Ärzteteams.
Im Gegensatz zum Privatspital wird im öffentlichen Spital die Kooperationsbereitschaft
zwischen den Fachgebieten und innerhalb den Fachbereichen
als äusserst zentral erachtet, um einer ganzheitlichen Betreuung des Patienten
vollumfänglich nachzukommen. Adrian L. versucht, die Eigenverantwortung
gegenüber seinen Patienten am Privatspital hervorzuheben, indem er die delegierte
Verantwortung der Chefärzte an ihre Leitenden Ärzte, Oberärzte oder
Assistenzärzte am öffentlichen Spital verurteilt und ersteren ungenügende
Patientenorientierung unterstellt. Dass dieses Delegieren massgeblich zur Verantwortungsübernahme
der jungen und teils unerfahrenen Ärzte oder zur
Vorbereitung der Leitenden Ärzte auf einen möglichen Chefarztposten beitragen
soll, ist Adrian L. nicht fremd, da er selber von dieser Struktur viele Jahre
profitierte, die massgeblich zur Herausbildung seiner Fachkompetenz beitrug:
„Am Wochenende hatten wir in der Regel keine Sprechstunde
und mussten keine stationären Patienten besuchen, da dies
dann die Abteilung gemacht hat, also der Abteilungsarzt,
der Oberarzt. Natürlich sind sie konsiliarisch ihre Patienten
besuchen gegangen. Ich war häufig auf der Abteilung,
ich habe Patienten dort mit betreut, aber die Verantwortung
lag nicht bei ihnen. Wenn es mit einem Patienten ein Problem
gab, dann wurden nicht sie zuerst angerufen, sondern
dann ist der Abteilungsarzt oder der Oberarzt schauen gegangen.
Das ist hier anders. Hier haben sie auch für stationäre
Patienten eine erhöhte Verantwortung. Das ist ein
Unterschied, sie haben hier wieder eine erhöhte Eigenverantwortung.“
Petra S. erachtet die in ihrem Team vollzogene Arbeitsteilung
nicht als Umgehung ihrer fachärztlichen Pflichten, sondern sieht darin eine
wesentliches Lehrmöglichkeit für die angehenden, aber auch erfahrenen Ärzte,
die nebst ihres medizinischen Fachwissens auch Führungskompetenz entwickeln
sollen. Die Leitenden Ärzte im öffentlichen Spital werden später ihrer
Pflicht als Ausbildner nachkommen müssen, insbesondere falls sie eines Tages
die Position von Petra S. anvisieren. Als ausgewiesene Experten, die inskünftig
die Grundversorgung sicherstellen werden, müssen sie die Übernahme von
Eigenverantwortung erlernen, damit sie ein kompetentes und vertrauenswürdiges
Verhalten ihren Patienten gegenüber offenbaren können, und dieses von
ihnen auch anerkannt wird. Die Kaderärzte können zumeist auch durch ihre
534

Doppelfunktionen, die ihnen im öffentlichen Spital oft zukommen, die Patien-
tenbetreuung nicht in demselben zeitlichen Umfang gewährleisten wie die
Kollegen an Privatkliniken. Nebst ihrer Funktion als Leitender Arzt oder Chefarzt
füllen sie zumeist auch den Vorsitz des Departements aus oder übernehmen
ein zusätzliches Amt wie die Mitgliedschaft in der Geschäftsleitung oder
sonstigen internen Gremien. Gleichzeitig ist das Interesse an der medizinischen
Forschung zumeist über die zahlreichen Tätigkeitsjahre hinweg ungebrochen,
weshalb Kaderärzte nebst der Ausbildung und Weiterbildung des ärztlichen
Nachwuchses gerne und oft auch Mitgliedschaften in Forschungsgremien oder
sogenannten Fachgesellschaften pflegen, womit nicht nur eine Vernetzung
innerhalb der nationalen und internationalen Ärztegesellschaft einhergeht,
sondern auch die eigene Weiterbildung gefördert wird. Petra S. würde eine
enge Patientenbetreuung vermutlich auch begrüssen, jedoch sieht sie wenig
Sinn darin, ihre in zahlreichen Jahren erlangte und erwiesene Fachkompetenz
nur einer selektiven Patientengruppe zukommen zu lassen, nur im Dienst dieser
selektiven Gruppe zu stehen und infolgedessen die medizinische Betreuung
der grundversicherten Patienten zurückzustellen. Petra S. legt grossen Wert auf
eine umfassende Ausbildung ihres Ärzteteams und fördert deren Eigenverantwortung,
damit auch die Assistenz- und Oberärzte den Arztberuf von der Pike
auf erlernen und eine pflichtbewusste Haltung gegenüber den Patienten entwickeln
können, was folgende Aussage verdeutlicht: „Es ist super, er
wird gut versorgt, aber ein Privatpatient, der in eine Privatklinik
geht, hat unheimliche Ansprüche. Dann springen
sie dann vielleicht auch nachts, da vielleicht einer ein
Augenzippern oder Halsweh hat. Die Erwartungshaltung eines
Privatpatienten ist einfach grösser. Und eben, ich würde
nun nicht sagen ungerechterweise für Sachen, von denen ich
nun das Gefühl habe, dass sie fehl am Platz sind und ich
nicht einsehe, weshalb ich nun springen muss. Die Ressource,
die ich verkörpere mit diesem Ausbildungsstand und
so, setze ich also gescheiter ein, als irgendeinem Privatpatienten
nachzurennen, nur damit er zufrieden ist. (…)
Wenn bei uns einer Privat ist, dann hat er auch Ansprüche
und Anrechte, aber dann geht vielleicht in der Nacht dann
eben ein Assistent oder jemand der Intensivmedizin schauen,
dafür muss nicht der Chef aufstehen. Ich weiss auch, dass
die Mediziner, die in einer der Privatkliniken in Zürich
(Name der Klinik aus Gründen der Anonymität nicht genannt)
sind, sagen, dass sie mindestens zwölf bis vierzehn Wochen
535

Ferien benötigen, damit sie diesem Stress standhalten können.
Sie werden einfach dermassen konsumiert.“ Der Stayer Daniel
S. betont einerseits die enge Beziehung zwischen dem Arzt und dem Patienten
am Privatspital, weisst aber auch andererseits auf die Gefahr einer allzu
umfassenden Betreuung hin, die sich dadurch zeigt, dass der Arzt grundsätzlich
ein finanzielles Interesse an zusätzlichen Untersuchungen und Behandlungen
hat. Er vertritt sogar die Meinung, dass all jene Patienten, die die zahlreichen
Folgeuntersuchungen im Privatspital ablehnen oder sogar austherapiert
sind, an öffentliche Spitäler verlegt werden, da der Patient nicht mehr finanziell
attraktiv ist: „Am privaten Spital weiss man, dass der Patient
oft wegen des Arztes das Spital aufsucht, seltener wegen
der Hotellerie oder Emotionalität. (…) Ich glaube aber,
dass es auch heute noch wesentliche Unterschiede zwischen
den privaten und öffentlichen Spitälern gibt. Wir versuchen
noch immer Einfluss zu nehmen, sagen: dies ist nun die
Krankheit, was macht man, was kann man machen. Danach wird
diskutiert und auch hinterfragt. Das ist das Interessante
an den jungen Leuten, dass man nicht einrostet und alles
challenged wird. An einem Privatspital besteht eher die
Mentalität, was kann man dem Patienten noch alles zumuten,
damit man ihn noch weiter untersuchen kann. Um wirklich ...
Erstens hat es der Patient zwar gerne, dass er unwahrscheinlich
untersucht wird. Aber es ist extrem teuer, und
er hält es auch nicht aus. Hält er es tatsächlich nicht aus
und man weiss es, dann wird er ins öffentliche Spital verlegt.“
Und wieder verfestigt sich das Bild des Rückkehrers Bernard S.: „Es
ist eine schöne Adresse, ein schönes Label, ein schönes
Logo, aber in Tat und Wahrheit sind alle Einzelkämpfer und
versuchen für sich das Ganze zu optimieren und sorgen nicht
für eine effiziente und optimale Behandlung der Patienten.“
Tobias F. stimmt den beiden Ärzten zu, wobei sich in seiner Aussage das zur
Ware werden der Gesundheit unmissverständlich verdeutlicht: „Sie haben
einfach das Gefühl, dass wenn Sie zum Arzt gehen, dass er
etwas Gutes für Sie tut, vielleicht tut er aber primär etwas
Gutes für sich, das könnte auch sein. Vom Autohändler
erwarten Sie nichts anderes.“ Tobias F. erachtet das Finanzierungsmodell
der ärztlichen Diagnosen und Leistungen als problematisch. Dieses
trage seiner Meinung nach wesentlich zu den Mengenausweitungen bei und
setze falsche Anreiz, die den Arzt zur übermässigen Indikationsstellung veran-
536

lassen würden: „Im Einzelleistungstarif, im ambulanten Bereich,
ist dies natürlich so. Das ist aber auch kein Geheimnis.
Wenn Sie in die Garage gehen und Sie per Schraube
bezahlen, dann gibt es mehr Schrauben, das ist völlig logisch,
da muss man nicht meinen, dass Ärzte anders als der
Rest sind. Der Maler malt eben nach Quadratmeter und dann
... Wenn man dies verrechnen kann ... Wenn es nach Kilo
geht, dann schmiert er ein wenig mehr Farbe an die Wand,
darüber müssen wir nicht lange diskutieren, das ist auch
Blödsinn, dass man dies als Risiko betrachtet. Man soll
einen gescheiten Leistungstarif entwickeln, wenn man dies
bekämpfen will. Wenn man dies nicht bekämpfen will, dann
ist es einfach so.“ Es scheint, dass nebst Leavern wie Bernd A. oder
Walter I. auch der ehemalige Arzt und heutige CEO eines Kantonsspitals,
Tobias F., die kollektive Heuchelei nicht mehr aufrechterhalten will und dabei
eine exemplarische Demontage des ärztlichen Charismas vollzieht, wobei als
Schuldige zumeist die Finanzierungsmodelle, die Versicherungsstrukturen oder
die Entlohnungsmodelle genannt werden, die zur Ökonomisierung des berufsethischen
Selbstverständnisses des Arztes massgeblich beigetragen haben sollen.
Dass aber all diese Modelle, Prozesse und Strukturen von Ökonomen implementiert
und durch die Leaver mit ihrem Weggang aus dem öffentlichen
Krankenhaus legitimiert wurden, scheinen nur die Wenigsten wahrnehmen zu
wollen.
Die Stayer scheinen im Gegensatz zu den Leavern eine andere Vorstellung der
Ganzheitlichkeit einer ärztlichen Betreuung zu vertreten. Insbesondere die
gesetzliche Verankerung der 50-Stunden-Woche erachten einige Stayer und
vereinzelt auch Leaver als deutlichen Einschnitt in das berufsethische Verständnis
des Dienstes für die Allgemeinheit. Andreas L. beispielsweise erachtet
die zeitliche Beschränkung der alltäglichen Arbeitstätigkeit eines Assistenzarztes
innerhalb seiner Ausbildung als Kulturrevolution, wie folgende Aussage
zeigt: „Ich vergleiche dies immer mit der 50-Stunden-Woche.
Für unseren Beruf war diese Regelung eine Art Kulturrevolution.
Vorher wurden wir noch so erzogen, dass dies mein
Patient war und ich sein Problem lösen werde. Ist das Problem
gelöst, dann gehe ich nach Hause. Heute hat man eine
ganz andere Mentalität. Ich komme dann und mache meinen
Job. Wenn meine Schicht vorbei ist, übergebe ich den Patienten
und es ist nicht mehr mein Problem. Ich bin nur noch
537

für einen Teilaspekt verantwortlich und habe gar keine Gesamtverantwortlichkeit
mehr, da diese nach oben delegiert
wird. Das führt zu einem grundsätzlich anderen Verständnis
von Verantwortlichkeit, wenn sie nur noch für einen Zeitraum
verantwortlich sind. Falls sie nicht so Lust haben
oder es nicht um Leben und Tod geht, dann sagen sie: schauen
wir mal, ich übergebe dann mal. So ist es. Es ist
menschlich.“ Andreas L. appelliert an den ethischen Anspruch, den er an
seine fachärztliche Tätigkeit richtet, und hebt die „totale soziale Rolle“ des
Arztes hervor, der er sich seit seiner Ausbildung zum Arzt verpflichtet fühlte:
„Das ist ganz was anderes, wenn heute ein Patient eine Komplikation
hat, die ich verursacht habe, diese aber nicht
selber behebe, da diese nun nicht mehr meine Schicht ist,
dann ist doch eine ganz andere Situation gegeben. Ich stehe
nicht mehr vor dem Patienten und sage: ich löse dies nun
mit dir, wir werden das gemeinsam lösen. Ich bin derjenige,
der es verursacht hat, ob dies nun ist, weil ich es nicht
gut konnte, oder ob die Situation so ist, dass er nicht
mehr so gut heilt oder was auch immer. Dies ist doch eine
ganz andere Situation, als wenn Sie es jemandem übergeben
können. Wenn Sie sagen können, ich habe dies nun gemacht,
dumm gelaufen ... sehe dann aber nicht einmal, was geschehen
ist, sondern lasse es mir sagen. Falls Sie dann aber
eine Woche in den Ferien sind, haben Sie es schon wieder
vergessen. Ich bin in einer ganz anderen Generation aufgewachsen.
Man ist dran geblieben. Er war mein Patient im
Guten und im Schlechten. Heute steht nur noch meine Tätigkeit
als Spezialist im Vordergrund. Ist dies dann aber vorbei,
dann stehen wir vor der Problematik der 50-Stunden-
Woche. Die Problematik, dass falls Sie länger arbeiten müssen,
Sie diese Stunden wieder kompensieren müssen. Es ist
alles völlig abgehackt. Sie sind in dem Falle, dann nur
noch drei, vier Tage hier. Sie haben immer wieder eine andere
Schicht.“ Der Ursprung der Ganzheitlichkeit einer Patientenbetreuung
sieht Andreas L. darin, dass von Beginn des Arztstudiums und der klinischen
Tätigkeit im Krankenhaus der Assistenzarzt Verantwortung für seine
Tätigkeit am Patienten übernehmen soll. Dass diese Form der Ganzheitlichkeit
einen Preis vom Arzt abverlangt, nämlich den der geringen Freizeit und der
extrem hohen Präsenzzeiten, dessen ist sich Andreas L. bewusst. Er befürchtet
jedoch einen massiven Einschnitt in das berufsethische Selbstverständnis eines
538

Arztes, wenn sich dieser der besonderen und essentiellen Arzt-Patienten-
Beziehung nicht mehr bewusst ist, sich diesem Vertrauensverhältnis entzieht
und der eigenen Work-Life-Balance einen Vorzug gegenüber der beruflichen
Verantwortung für das Gemeinwohl gewährt. Der Leaver Walter I. erachtet in
diesem Zusammenhang das Autoritätssystem als wesentliche Orientierungs-
struktur, der sich die angehenden, aber auch erfahrenen Ärzte unterordnen zu
haben und die vom Chefarzt bzw. Leitenden Arzt aufrechterhalten werden
muss. Den Kaderätzen kommt in der Ausbildung der jungen Ärzte die wesent-
liche Pflicht der Aufrechterhaltung des ethischen Berufsverständnisses des
Arztes, der „Illusio“ des Feldes und der Vermittlung der „totalen sozialen Rol-
le“ zu. Walter I. appelliert demzufolge an das Verantwortungsgefühl der Ka-
derärzte. Es fragt sich nur, wo seines geblieben ist, da er sein fachmännisches
Kapital nicht vererbt, den Pflichten eines geweihten Arztes im Privatspital nicht
mehr nachzukommen hat und sich massgeblich auf die monetäre Verwertung
des Kapitals konzentriert: „Also ich habe diese Station noch eine
Woche und dann bin ich noch drei Wochen weg. Auf dieser
Station hat es vielleicht etliche Probleme, die mühselig
sind, Patienten mit Komplikationen, Patienten, die auf einen
Kuraufenthalt warten, usw. Diese Probleme sollte man
lösen. Wenn dieser aber sagt, nächste Woche bin ich ja weg,
dann kann es derjenige nach mir machen, na ja. Verstehen
sie, was ich meine, es ,menschelet‘ eben überall, so ist
es. Sie können das Ganze nur unter Kontrolle haben, wenn
sie eben Chefvisiten machen. Sie schauen, was dort nicht
läuft und fragen, weshalb ist dies nicht gelöst, dies nicht
und dies nicht und sagen, morgen kommt ihr ins Büro und
zeigt mir, ob es gelöst wurde. Das funktioniert nur so, da
er ja seinen Lohn sowieso hat, egal, ob er nun den Kuraufenthalt
organisiert oder nicht. Verstehen Sie? Ich will
nur klar darstellen, dass eine Klinik komplett anders als
jeder andere Betrieb funktioniert, in welchem sie am Abend
die Kasse betrachten können und erkennen, ob Frau Meier
genug gearbeitet hat. Das ist hier nicht so. Bis sie wissen,
wie jeder Mitarbeiter funktioniert und wie diese ihre
Sachen regeln, benötigt es ein Autoritätssystem.“ Daniel S.
sowie auch Andreas L. hegen wenig Verständnis für die 50-Stunden-Woche, da
auch sie den Preis der geringen Freizeit mit Frau und Kind, die langen Arbeitstage
und die stetige Abrufbarkeit während der Assistenzarztjahre akzeptierten,
da dieser asketische Habitus wesentlich zur Konstitution ihres besonderen
539

„Amtscharismas“ beitrug: „Wir hatten auch eine unwahrscheinliche
Bindung an den Patienten. Wir hatten nicht acht Stunden
oder eine 50-Stunden-Woche, sondern arbeiteten nach den
Bedürfnissen der Klinik, das heisst, dass es entweder allen
gut ging, oder man vorbeiging, schaute und falls jemand
eine Frage hatte, dann hat die Pflege den Assistenten angerufen
oder geschaut, ob er zuhause war oder wie auch immer.
Man hatte damals kein Natel und hat sich dann einfach gemeldet,
gesagt, man sei im ,Löwen‘ und ging dann einfach
nochmals zurück und schaute nach. Man war sicherlich achtzig
bis fünfundachtzig Stunden im Spital präsent. Am besten
war es, da man auch nichts aufschreiben musste, da man ja
jeden Verlauf des Patienten gekannt hat.“ Martin A. betrachtet
die Diskussionen rund um die 50-Stunden-Woche wesentlich nüchterner, dennoch
ist auch er sich der Tatsache bewusst, dass die Arzt-Patienten-Beziehung
durch die Behandlung mehrerer Ärzte während des stationären Aufenthaltes
leidet und die Konsequenz ein erschwerter Aufbau der Vertrauensbeziehung
darstellt: „Auch hier gibt es wieder zwei Seiten. Es gibt sicherlich
Nachteile hinsichtlich dessen, da es mehr Wechsel
gibt, also Patienten werden eben von mehr Ärzten betreut,
sei dies im Verlauf des Tages oder im Verlauf des Aufenthaltes
über diese verschiedenen Tage hinweg. Es geht bei
jedem Wechsel etwas an Information und so weiter verloren,
dies mag ein gewisser Nachteil sein. Es ist schwieriger
diese Informationen zu sammeln, wenn man mal neu zu einem
Patienten gehen muss. Und andererseits ist natürlich ein
ausgeschlafener und zufriedener Arzt, wenn er dann da ist,
wahrscheinlich besser und leistungsfähiger ...“ Der Rückkehrer
Bernard S. teilt die Bedenken hinsichtlich der Übermüdung der Ärzte nicht,
da seiner Ansicht nach die internen Kontrollmechanismen bei einer Übermüdung
greifen. Er erachtet die 50-Stunden-Woche als kritisch, da nach seinem
Ermessen eine effiziente klinische Ausbildung dadurch wesentlich verzögert
wird: „Diese 50-Stunden-Woche ist eine absolute Katastrophe.
Das ist der grösste Blödsinn, den man da eingeführt hat. Da
einfach eine grosse Gefahr besteht, dass man operiert oder
behandelt wird von Leuten, die keine Erfahrung haben und
nicht mehr von irgendwelchen übermüdeten Ärzten. Die Übermüdung
ist überhaupt kein Problem. Ich hatte noch nie bei
mir oder anderen das Gefühl, dass eine Gefahr bestand, dass
man übermüdet war. Man hat so viele interne Kontrollen und
540

Möglichkeiten, wenn man sieht, dass wenn man nun nicht mehr
mag, dass man es anders oder selber organisiert. Die 50-
Stunden-Woche verhindert eine effiziente, praktische Ausbildung.
Das ist meine persönliche Meinung.“
Der Stayer Hans S. und der Leaver Yann S. sehen in der zeitlichen Regulierung
der Arbeitszeit eine wesentliche Verbesserung gegenüber ihren Assistenzarztjahren.
Hans S. verdeutlicht, dass die 50-Stunden-Wochen sowohl Vor- als auch
Nachteile in sich bergen: „Das ist heute schon besser, viel besser.
Ich weiss nicht, wie es aus der Perspektive der jungen
Mediziner, die betroffen sind, ist, aber dies ist wie Tag
und Nacht, muss ich sagen. (…) Es gibt heute eine Arbeitszeitregelung.
Was es früher eben viel weniger gegeben hat.
Das hat Vor- und Nachteile gehabt. Wir hatten eben eine
intensive Ausbildungszeit, was beispielsweise für chirurgische
Fächer heute teilweise ein Problem ist. Man hat heute
dagegen anständigere Arbeitszeiten, die an den meisten Orten
eingehalten werden. Bei uns werden sie sehr eingehalten.“
Der Leaver Yann S. weist daraufhin, dass seine Generation die langen
Arbeitstage und die wenigen Freitage nicht hinterfragte, sondern arbeitete, und
dies weit über die 50-Stunden pro Woche hinaus. Die sich hinter diesem Einsatz
verbergende Motivation bestand aber nicht darin, dass sich die Work-Life-
Balance über die Jahre hinweg verbessern bzw. ausgleichen würde, sondern in
dem in Aussicht gestellten künftigen monetären Entgelt. Yann S. verdeutlicht
seine Position folgendermassen: „Ich glaube, dass sich die Jungen
in der Medizin, auch diejenigen, die klinisch arbeiten,
sagen: es ist gut, es ist schön, aber es sind viele nicht
mehr bereit für alles zu knechten, da es sich nicht mehr
kompensiert. Bei uns existierte die Mentalität, der Chef in
Deutschland sagte: sie können zu mir kommen, sie machen die
Ausbildung bei mir über sieben Jahre, in welchen sie aber
auf alles verzichten müssen, diese sieben Jahre müssen sie
sich ganz der Klinik geben, ich garantiere ihnen aber, dass
sie danach eine gute Stelle finden. Er sagte dies ganz offen
und so war die Mentalität. Man hat als Assistenz noch
alles geschluckt, man hat alles gemacht. Es ist lächerlich,
wenn man da von der 50-, 52-Stunden-Woche spricht. Man war
weit darüber, und daran hat man sich auch nicht gestört, da
jeder wusste, dass sich dies irgendwann zurückbezahlt.
Vielleicht zahlte sich dies nicht mit der Freizeit aber mit
Geld zurück. Das kann man nicht einfach so vergessen und
541

unter diesem Gesichtspunkt konnte man es auch machen. Jetzt
ist dies aber weggebrochen, man hat das Prestige nicht mehr
und man hat das Geld nicht mehr. Und was machen nun die
jungen Leute, die sind ganz vernünftig und sagen, dass dies
gut sei und sie dies akzeptieren, aber nun muss von Anfang
an die Lebensqualität stimmen.“ Die Aussage von Yann S. offenbart
sein Verständnis für die 50-Stunden-Woche, wobei er sich auf den angeblichen
Verlust des symbolischen und ökonomischen Kapitals beruft, welchem sich der
Arzt zusehends ausgesetzt sieht. Gemäss ihm hätte die zukünftige Aussicht auf
diese beiden Kapitalsorten den Preis in Form geringer Freizeit, unermüdlichen
Einsatzes und schwieriger Verknüpfung von Familie und Karriere legitimiert.
Fallen jedoch eine oder beide Kapitelsorten weg, sei auch der Glaube an den
Einsatz nichtig. Der Auffassung von Yann S. entsprechend, könnte demzufolge
ein junger Arzt auch ausschliesslich dem ethischen Anspruch seines Berufsstandes
gerecht werden und müsste sich, da das ökonomische Kapital vermeintlich verloren
ging, auch nicht mehr der ökonomischen Dimension seines Handelns widmen, sondern
seinen Dienst vollumfänglich für das Gemeinwohl leisten. Yann S. hat sich mit
seiner Abwanderung offensichtlich für einen anderen Weg entschieden, für den der
Marktgläubigkeit, der Orientierung an der finanziellen Ergiebigkeit seiner ärztlichen
Fachexpertise und der ganzheitlichen und profitablen Ausrichtung an einem selektiven
Patientengut.
Mit den Erläuterungen zur 50-Stunden-Woche sollte auf das den Stayern zugrunde
liegende Verständnis bezüglich des Anspruchs der Ganzheitlichkeit,
dem sie im Rahmen ihrer ärztlichen Leistung gerecht werden wollen, verwiesen
werden. Die Stayer verstehen unter einer ganzheitlichen ärztlichen Betreuung
die Aufrechterhaltung der Grundversorgung durch das öffentliche Spital, die
Lehre des Nachwuchses, der das Krankenhaus vollumfänglich gerecht wird,
und die rund um die Uhr garantierte Betreuung durch ärztliches Fachpersonal.
Eine ausschliessliche Betreuung durch Chefärzte oder Leitende Ärzte erachten
die Stayer als wenig sinnvoll, da sie ihrem Nachwuchs die Übernahme von
Eigenverantwortung lehren wollen. Besonders die autoritären und verpönten
steilen hierarchischen Strukturen sorgen dafür, dass die Patientenbetreuung
nicht alleinig durch Assistenzärzte, sondern in Zusammenarbeit mit Oberärzten
und Leitenden Ärzten erfolgt, weshalb auch eine klare Kompetenzverteilung
und ein straffes Timing vonnöten ist. Ohne diese Strukturen wäre ein Lehrspital
undenkbar, hierfür werden jedoch ausgewiesene Experten benötigt, die für die
542

Aufrechterhaltung dieser Strukturen sorgen und das ethisch-moralische Selbst-
verständnis hochhalten, das dem Arzt ein unvergleichliches „Amtscharisma“
zukommen lässt. Der Leaver Walter I. hat eigens darauf hingewiesen, dass eine
chefärztliche Betreuung noch lange keine Garantie für eine qualitativ einwandfreie
ärztliche Betreuung darstellt. Und Petra S. verwies auf die Kompetenz
ihres Teams, für dessen Aus- und Weiterbildung sie besorgt ist und das seine
Aufgaben genauso gut erfüllen würde wie sie selber, weshalb ihrer Ansicht
nach keine konstante Betreuung durch einen Chefarzt vonnöten ist. Die in
Hochglanzmagazinen beworbene ausschliessliche Betreuung durch ärztliche
Experten und der explizite Ausschluss von Assistenzärzten verschweigen jedoch,
dass nebst Kaderärzten auch Oberärzte als Experten im Privatspital tätig
sind, was jedoch nicht explizit ersichtlich ist. Verschwiegen wird teilweise auch
das unnötige Indizieren von Behandlungen, die nur zweien zuträglich sind,
dem Spital und dem Arzt. Im nächsten Unterkapitel steht der mündige Patient
im Zentrum, der zumeist dann erwünscht ist, wenn die Übernahme von Selbstverantwortung
seitens der Patienten gefragt ist, der zumeist dann unerwünscht
ist, wenn Misstrauen herrscht, die die Unterbeweisstellung der eigenen Expertise
bedingt.
5.2.3.4 Der mündige Patient
Im Zusammenhang mit den Diskussionen rund um Präventionsmassnahmen
und der damit einhergehenden Forderung nach selbstverantwortlichem Handeln
seitens der Patienten wurde zusehends das Bild des mündigen Patienten
hochgehalten, der selbstverantwortlich und aufgeklärt für seine eigene optimale
Gesundheitsversorgung sorgt. Dass mit dem Selbstverantwortungspostulat
auch die Gefahr einer weiteren Verstärkung der sozialen Ungleichheiten in
Bezug auf den Zugang und die Nutzung von Versorgungsleistungen einhergeht,
wurde bereits im Rahmen des Kapitels 2.4.2 erläutert. Die befragten Kaderärzte
vertreten durchweg die Meinung, dass der Patient informierter, aufgeklärter,
aber auch kritischer und misstrauischer die ärztlichen Leistungen und
Beratungen prüft und hinterfragt. Das empirische Material verdeutlicht, dass
die Arzt-Patienten-Beziehung sowohl durch das ihr zugrunde liegende essentielle
Vertrauensverhältnis als auch durch die nahezu unüberbrückbaren Informationsasymmetrien
gekennzeichnet ist Gleichzeitig wurde eine Diskussion
rund um das nötige bzw. übermässige Mass an ärztlicher Diagnosestellung und
Leistungserbringung am Patienten ausgelöst, die die Schwierigkeiten bei der
543

Definition guter bzw. schlechter Qualität medizinscher Eingriffe und der Effizi-
enz bzw. der Rationierung ärztlicher Leistungen offenbarte. Für Klaus K. gehört
viel Überzeugungsarbeit zu einer Arzt-Patienten-Beziehung und wie bereits
unter Kapitel 5.2.1.2 erläutert wurde, erachtet auch Klaus K. das Einholen von
Zweitmeinungen als wichtiges Instrument zum Abbau von Misstrauen zwischen
dem Patienten und dem Arzt. Er vergleicht diese Form der patientenorientierten
Absicherung mit einem gewöhnlichen Kaufakt, wo dem Kunden auch
die Möglichkeit gegeben wird, die Angebote zu vergleichen. Im Vergleich zum
Kauf kann die Informationsasymmetrie bei einem Arzt-Patienten-Verhältnis
jedoch niemals im selben Ausmass abgebaut werden, wodurch sich der Patient
schliesslich doch auf die besondere Vertrauensbeziehung zwischen ihm und
seinem Arzt des Vertrauens stützen muss. Klaus K. ist sich dieser Asymmetrie
bewusst und fügt hinzu, dass die ärztliche Qualität sowieso nicht mit einem
einfachen gut oder schlecht qualifiziert werden könne: „Man hat einerseits
jemand, der kommt, und dem man versucht mit dem Wissen,
welches man sich angeeignet hat und auch immer wieder
aneignet, zu helfen. Der Patient sei nicht mündig, diese
Aussage stimmt schon lange nicht mehr. Man versucht schon
lange den Patienten einzubeziehen, seit ich Mediziner bin,
ist das schon so. Die Schwierigkeit besteht darin, ob der
Patient in seiner Situation diesen Einbezug überhaupt machen
kann. Das ist das Problem des Arztes und die Schwierigkeit,
mit der der Patient konfrontiert wird. Es ist
nicht das Problem des Arztes, wie gesagt, Einzelfälle sind
immer ausgenommen. Kann der Patient in einer solchen Situation
noch frei entscheiden? Da müssen wir Hilfestellungen
leisten, das geht nicht anders, und gleichzeitig eben doch
versuchen nicht einfach direktiv zu sein, sondern zu überzeugen.
Es ist eine Überzeugungsarbeit. Am Schluss will er
von mir eine Meinung erhalten und von mir erfahren, was das
Beste für ihn ist. Andererseits kann er auch heute noch
eine Zweitmeinung einholen, und dieses System ist gefährdet.
Im Spital ist dies bis anhin auch schwierig gewesen,
da ein allgemeinversicherter Patient nicht das Recht hat
zwei Meinungen einzuholen. Da kann man nicht wählen. Dies
ist nur dem Privat- und Halbprivatpatienten vorbehalten,
interessanterweise wählt dieser aber auch nicht. Diesem ist
nur das Zimmer wichtig, und er merkt gar nicht, was er eigentlich
für Möglichkeiten hätte. Das ist sehr interessant.
Er weiss, dass er ins Privatspital und zu dem Arzt gehen
544

kann. Früher gab es vielleicht einen, zwei Chef-Internisten
heute aber gibt es x Spezialisten. Der Patient nützt dies
aber nicht aus. Er kommt einfach ins Spital und denkt, nun
werde ich behandelt und nun gebe ich mich ab. Einerseits
spielt das Vertrauen eine Rolle und wenn ich einen Fernseher
einkaufen gehe, dann schaue ich auch nicht lediglich
nur einen an. (…) Am Schluss ist wichtig, dass das Vertrauen
besteht. Dieses System funktioniert schon lange bestens.
Das Problem ist nur, dass wenn man es formalisiert, es
nicht besser funktionieren wird. Wenn man sogenannte Qualitätskontrollen
einrichtet, das ist alles Augenwischerei.
Wissen sie, am Schluss ist die Medizin nicht richtig oder
falsch. Im Leben gibt es kein richtig oder falsch.“ Der Aufbau
einer Vertrauensbasis scheint gemäss Klaus K. die effektivste Möglichkeit
zur Aufrechterhaltung einer Beziehung zwischen zwei Partnern mit ungleichen
fachlichen Kompetenzen zu sein. Auch der Leaver Adrian L. vertritt die Meinung,
dass Qualität vom Laien nur schwer beurteilt werden könne, und glaubt,
dass das sichtbare Engagement des Arztes für das Wohle des Patienten Vertrauen
generiert: „Für den Patienten ist beispielsweise ein guter
Onkologe derjenige, der sich engagiert. Die fachliche
Qualität können sie nicht abschätzen, das ist eine Voraussetzung,
von welcher sie annehmen, dass er sie mitbringt.
Die andere Voraussetzung ist die menschliche, die in unserem
Gebiet extrem wichtig ist. (…) Wenn sie Kardiologe sind
und den ganzen Tag Katheter machen, dann ist dies nicht so
wichtig, wäre aber auch wichtig. Bei uns ist es aber entscheidend.“
Wie erlangt er denn die Gewissheit, dass das Engagement nicht
massgeblich dem Wohle des Arztes dienen soll bzw. der Erreichung der umsatzgesteuerten
Zielvorgaben dienlich ist? Klaus K. begrüsst den Austausch mit
dem Patienten und erachtet die Begutachtung der ärztlichen Fachkompetenz
seitens des Patienten als wichtige Herausforderung für den Arzt: „Dahingehend
hat es sich so geändert, dass es viel herausfordernder
wurde, aber auch viel befriedigender ist. Man erhält ein
direktes Feedback des Patienten und man weiss, dass es an
einem selber gelegen hat.“ Mit dem Feedback seitens des Patienten
und seiner kritischen Haltung dem Arzt gegenüber scheint sich die Ärzteschaft
zusehends auseinandersetzen zu müssen. Im Grossen und Ganzen erachtet
Klaus K. aber die heutigen Patienten als informiert, was aber wiederum zur
kritischen Begutachtung der ärztlichen Kompetenzen beiträgt, wie folgende
545

Aussage zeigt: „Was man sicherlich weiter beobachten kann, ist,
dass die Leute teilweise besser und teilweise überinformiert
sind. Viele Informationen sind verfügbar, Internet
sei Dank. Teilweise ist es schlechte Information. Das typische
Internetproblem besteht in der Eruierung einer guten
Quelle. Im Schnitt kann man aber feststellen, dass Leute
besser informiert sind als früher. Die Leute sind besser
informiert, teilweise überkritisch, was etwas mühselig sein
kann, aber eigentlich ist es ok.“ Emil E. vertritt eine wesentlich
nüchternere Auffassung dieser besonderen Vertrauensbeziehung. Der Hilfesuchende
bzw. Kranke würde bereits durch die Einholung seines ärztlichen Rates,
den eines Spezialisten, den benötigten Vertrauensvorschuss leisten, weshalb er
von der unter Beweisstellung seiner ärztlichen Fachkompetenz wenig hält.
Entweder akzeptiere der Patient seine Meinung oder dieser müsse nach einem
anderen Arzt Ausschau halten: „Ich habe natürlich das Privileg,
dass ich es nicht machen muss und folglich sagen kann, ich
sehe es so oder ansonsten lasse ich es bleiben. Dieses Privileg
hat vielleicht ein Hausarzt nicht. Das ist das eine
Privileg und das andere ist, dass wenn mich jemand fragt,
dann vertraut er auf meine Expertise, dann kann ich mich
auch so aufführen. Verstehen Sie? Wenn Sie einfach zu Ihrem
Hausarzt gehen, dann muss dieser ja Ihnen auch immer wieder
seine Expertise beweisen, wenn Sie aber zu mir kommen und
mich fragen: was soll ich nun machen, habe ich nun etwas,
oder es geht mir nicht gut. Dann haben Sie mir bereits signalisiert,
dass Sie meiner Expertise vertrauen. Dies ist
auch ein Privileg, es ist eine andere Beziehung. Es ist
nicht so sehr, dass man mehr Fähigkeiten besitzt, es ist
ein selection bias. Es ist ein Bias innerhalb dieser Selektion
und deshalb ist sie vielleicht auch effizient. Ich
glaube nicht, dass ich besser als andere bin.“ Emil E. gehört
zu den Verfechtern der effizienten Medizin, ob diese nun mit dem Abwägen
der Nutzen-Kosten-Relation einhergeht, lässt sich anhand seiner Aussage nicht
verdeutlichen. Emil E. scheint, im Falle eines höheren Aufwands zur Aufrechterhaltung
des Lebens im Gegensatz zum gewonnenen Nutzen, für das Einstellen
der ärztlichen Leistungen zu plädieren. Die Diskussionen rund um die evidenzbasierte
Medizin haben den Bedarf nach der Messung der Effektivität bzw.
der Wirksamkeit ärztlicher Leistungen erhöht. Seiner Meinung nach bergen
Entlohnungssysteme, bei denen die Anzahl ärztlicher Leistungen die Höhe der
546

monatlichen Leistungen definiert, Fee for Service wie Emil E. diese Form der
Entlohnung nennt, die Gefahr einer ineffizienten und nicht kosten- und nut-
zenorientierten Medizin, hierzu Emil E.: „Wie gesagt, mehr ist nicht
unbedingt besser. Ich glaube, dass es dazu die hohe Kunst
des Neinsagens bräuchte, und man folglich einfach sagen
sollte: es ist nun ok, das bringt nun nichts, die Wahrscheinlichkeit
ist zu gering. Wenn Sie aber in einem Fee
for Service-System drin sind, dann wirkt dies eben latent.“
Die Gefahr der Mengenausweitung bzw. der Selektion medizinischer Eingriffe
basierend auf dem monetären, tariflichen Gegenwert besteht gemäss Petra S.
und führe zum Missbrauch der Vertrauensbeziehung und der Informationsasymmetrie
zwischen dem Experten und dem Laien: „Etwas ganz Wichtiges,
obwohl wir sicherlich ökonomisch betrachtet auch umdenken
mussten und sicherlich auch Ertragsoptimierung betreiben,
wir arbeiten hier aber nicht primär, damit wir
gewinnbringend sind. (…) Es ist eine riesen Gefahr in einem
privaten Spital einfach diejenige Medizin zu machen, die
Geld bringt. Sie können jedem Patienten alles verklickern.“
Die soeben von Petra S. erläuterte Gefahr kennt auch der Leaver Victor H., der
in diesem Zusammenhang insbesondere die Kontrollmechanismen innerhalb
des Spitals bemängelt und gleichzeitig veranschaulicht, wie leicht ein Patient
hinters Licht zu führen ist: „Wie gesagt, wir haben es in der Hand
unsere Leistungen zu erweitern, wenn ich einem Patienten
sage, hören Sie mal, Sie brauchen diese und jene Untersuchung,
dann glaubt der Patient mir dies, falls ich ihm dies
gut erzähle. Er weiss ja nicht, ob ich eine gute Indikation
gestellt habe, dies überprüft ja niemand, weder am öffentlichen
noch am privaten Spital.“ Petra S. betont, dass diese Form
der Täuschung insbesondere im Privatspital anzutreffen sei und nicht unmassgeblich
mit den Lohnstrukturen zusammenhänge. Auch Victor H. glaubt, dass
diese Form der ökonomischen Bereicherung seitens gewisser seiner Kollegen
insbesondere, aber nicht ausschliesslich am Privatspital vorzufinden sei, was
unter Kapitel 5.2.3.2 bereits erläutert wurde. Die Informationsasymmetrie wird
zum Täuschungsinstrument. Hierbei gönnen sich gewisse Ärzte einen Freipass
und stellen Indikationen, die mangelhaft oder fehlerhaft sind, um der eigenen
Bereicherung willen. Hiermit schaden sie all jenen Ärzten, die der Arzt-
Patienten-Beziehung den ihr gebührenden Respekt zeugen und den Unsicherheiten
und Ängsten ihrer Patienten mit Vertrauen und Fachkompetenz versu-
547

chen zu entgegnen.
Ein wesentlicher Aspekt des mündigen Patienten ist seine aufgeklärte Haltung,
die dazu beiträgt, dass Fehlleistungen heute im Gegensatz zu früher öfter pub-
lik werden, womit gemäss Martina A. ein bezeichnender Imageabbau einher-
geht: „Wahrscheinlich ganz ähnlich, dass der Doktor für die
Patienten auch nicht mehr der Allwissende ist. Man hört
immer mehr von Problemen mit Fehlentscheidungen, mit Fehlleistungen,
mit ... also das Negative, das da hervorkommen
könnte. Das Riskante ist nun langsam bekannt, und die Leute
sind kritischer, verlangen eine Zweitmeinung und so weiter.“
Das Einholen von Zweitmeinungen stellt gemäss Martin A. ein deutliches
Anzeichen gesteigerten Misstrauens, erhöhter Unsicherheit und des Bedarfs
nach Absicherung dar: „Dass wenn der Husten nach drei Wochen
noch nicht weg ist, dass sie nicht mehr zum Hausarzt
gehen oder nicht mehr nur zum Hausarzt gehen, sondern finden,
dass sie nun zum Spezialisten gehen wollen, da ist
schon ein gewisses Misstrauen oder eine gewisse Unsicherheit
vorhanden, die man dem Betreuenden gegenüber äussert.
Dieses Verhalten hat zugenommen.“ Der den ehemaligen Chefarztstrukturen
entsprechende und teils auch als autokratisch bezeichnete Führungsstil
der Chefärzte trug früher zu selbstherrschaftlichen Entscheidungen
bei, die heute in dem Ausmasse nicht mehr denkbar sind, da die Patienten
zunehmend mit Skepsis die ärztlichen Leistungen begutachten und im Falle
eines möglichen Fehlentscheides den Weg in die Öffentlichkeit nicht scheuen.
Diese Angst vor der Schädigung der eigenen Reputation durch unzufriedene
Patienten offenbarte sich im Rahmen der Interviews verstärkt, insbesondere die
Leaver äusserten grosse Bedenken, da negative Schlagzeilen schlechte Zuweisungsraten
bewirken und schliesslich in geringen Einnahmen resultieren. Martin
A. nimmt zur Angst vor Rufschädigung folgendermassen Stellung: „Man
hat eine gewisse Angst ... (…) um seinen Ruf beispielsweise.
Die Leute haben mehr Möglichkeiten sich zu äussern. (…)
Es gibt ja grosse Namen hier in der Schweiz, die das vertragen
konnten und sagten, ich mach dies nun, ist mir egal,
was die Anderen oder die Angehörigen denken, das hat sich
nun zweifellos verändert. (…) Es hat beispielsweise Chefs
gegeben, grosse Mediziner, die einfach bei schwerstkranken
Patienten gesagt haben, ich gebe keine Medikamente mehr,
sondern Flüssigkeit, Nahrung, wenn es nötig ist oder so.
548

Und ich entscheide dies nun, da er aus medizinischen Gründen
keine Chance oder keine Hoffnung hat, und ich entscheide
nun, dass wir diesen nicht behandeln und so das Leben
noch ein paar weitere Tage verlängern. Es gab früher Leute,
die dies entscheiden konnten und dies auch gemacht haben.
Dies dann mit dem Risiko, dass sie plötzlich in der Zeitung
waren und es hiess, achtundachtzigjährige Frau kriegt nur
noch dies und jenes oder wird vom Herr Professor sowieso
nicht behandelt, und das hat früher nicht eine so furchtbare
Rolle gespielt und ist früher auch nicht so häufig vorgekommen.
Heute ist man natürlich schnell einmal, falls man
einen Fehler macht oder etwas nicht so macht, wie es die
Bevölkerung erwartet, dann ist man furchtbar schnell vor
dem Gericht oder in den Medien oder so was. Es ist immer
irgendetwas im Spital.“ Gemäss Martin A. sei die Zeit des selbstherrlichen
Chefarztes und „Halbgottes in Weiss“ vorbei, was massgeblich mit der
Meinungsfreiheit seitens des Patienten zusammenhänge. Der Arzt sei im Rahmen
des Abbauprozesses der charismatischen Herrschaft zum Mitbürger geworden,
dem eigentlich auch keine besonderen Privilegien mehr zugesprochen
würden: „Ich weiss nicht, ob man sagen muss, dass es
schlechter oder natürlicher wurde. Der Herrgott in Weiss,
das ist nicht mehr so. Dass er sich alles erlauben kann,
ist nicht mehr, dies nicht nur fachlich, sondern einfach
generell. Also auch ein Professor ist einfach ein Mitbürger,
wenn man so sagen möchte. Er muss sich an die gleichen
sozialen Strukturen halten, das hat sich geändert.“ Sowohl
Martina A. als auch Hans S. erachten diesen Transformationsprozess und den
damit einhergehenden anteiligen Verlust des symbolischen Kapitals als unproblematisch.
Gemäss Hans S. entspricht dieser Prozess dem normalen Lauf
der Dinge: „Das Image ist bestimmt nicht mehr dasselbe wie
früher, dasjenige vom Lehrer aber auch nicht und dasjenige
vom Pfarrer auch nicht. Es war gesamtgesellschaftlich so,
dass gewisse überhöhte Idealisierungen redimensioniert wurden,
was nicht schlecht ist.“ Otto K. erachtet die Entwicklungen
hingegen nicht als Imageverlust. Für ihn hätten Ärzte keineswegs an Privilegien
eingebüsst, die Patienten seien heutzutage verantwortungsbewusster und
selbstständiger, was offenbar dazu beitrage, dass diese vom Arzt eine höhere
Unterbeweisstellung ihrer Fachkompetenzen verlangen. Otto K. hebt hierbei
besonders das Privileg des hohen Vertrauensvorsprungs, den ein Patient dem
549

Arzt insbesondere zu Beginn der Behandlung gewähren muss, hervor: „Ich
glaube, dass diese immer noch gut ist. Das ganze Gejammer
kann ich nicht verstehen. Dass anscheinend der Pfarrer, der
Lehrer und der Arzt als Trottel bezeichnet werden, dies
sehe ich überhaupt nicht so. Ich finde, dass die Leute
heute in einem gewissen Sinn autonomer sind und mehr und
mehr Verantwortung zu übernehmen haben. Dies ist sicherlich
ein Prozess, der noch weiterverfolgt werden muss. Ich hatte
aber auch nie den Eindruck, dass der Arzt etwas anderes
ist. Wir haben immer noch viel Sozialprestige, wir haben
eine spannende Aufgabe, die Leute müssen uns ein grosses
Vertrauen entgegenbringen, damit sie alles über sich ergehen
lassen können.“ Auch Emil E. erachtet den Kontakt mit den Menschen,
ob krank oder gesund, als eines der höchsten Privilegien, das dem Arzt
zuteil wird und ihn massgeblich von Akteuren und Berufsständen unterscheidet:
„Wissen Sie, irgendwie ist dies immer ein privilegierter
Beruf. Man sieht den Menschen häufig in Grenzsituationen.
Der Beruf hat mir Zugang zu vielen Leuten gegeben, einen
Zugang, den ich vielleicht nie so hätte. Wenn ich nun Banker
wäre, dann würde ich mit Ihnen darüber sprechen, was
ein gutes Investment für Sie wäre, wie Sie Ihre Firma am
besten mergen. Sie würden mir aber nicht sagen, dass Sie
Angst vor dem Tod haben, da Sie Krebs haben, und ich habe
dies und jenes in meinem Leben falsch gemacht. Sie würden
mir all dies, was Grenzsituationen so hockkommen lassen,
nicht sagen und dies ist existentiell. Ich glaube, dass
dies ein Privileg ist.“ Auch der CEO Tobias F. erachtet den Wandel
des ärztlichen Images als wenig kritisch und fügt hinzu, dass das Verhältnis
zwischen einem Arzt und dem gesunden Menschen sich massgeblich von dem
des Arztes und dem kranken Menschen unterscheidet, da letzterer grosse Hoffnung
und ein ebenso grosses Vertrauen in die Fachkompetenz des Arztes setze:
„Ich glaube nicht, dass es sich zum Negativen gewandelt
hat, das Bild wurde einfach differenzierter. Ich würde noch
zwischen den Kranken und den Gesunden unterscheiden. Die
Kranken haben ein anderes Verständnis des Arztes als die
Gesunden. Hier sind Sie viel höher angeschrieben als, wenn
Sie gesund sind.“
Die Diskussion rund um den individuellen und selbstverantwortlichen Umgang
mit der eigenen Gesundheit hat die Wirkkraft dieser aussergewöhnlichen
550

Beziehung eines Patienten zu seinem Arzt nochmalig verdeutlicht. Die Arzt-
Patienten-Beziehung darf nicht zu einer Kundenbeziehung werden und dem-
entsprechend darf auch die Gesundheit nicht zur Ware verkommen. Die Arzt-
Patienten-Beziehung sollte auf einem partnerschaftlichen, vertrauenswürdigen,
respektvollen und fachlich kompetenten Umgang mit dem Gegenüber basieren
und die ihr zugrunde liegende Informationsasymmetrie vor der ökonomisch
getriebenen und profitorientierten Bereicherung gewisser ärztlicher Experten
schützen. Sowohl Stayer als auch Leaver missbilligen die ökonomisch induzier-
te Indikationsstellung. Dennoch gestehen gewisse von ihnen ein, dass der An-
reiz zur individuellen Bereicherung vorhanden ist und dabei die Unwissenheit
des Patienten eine nicht unmassgebliche Rolle spielt. Oft wird auf die Ökono-
misierung der Rahmenbedingungen verwiesen, die die Ärzteschaft unter einen
beträchtlichen monetären Druck setze. Eine Berufung auf den ethischmoralischen
Anspruch, dem sie in Anbetracht ihres Berufsethos und ihres
Glaubens an die Verkennung der ökonomischen Dimension gerecht werden
sollten, würde das Misstrauen zwischen dem Arzt und seinem Patienten mindern
und zur Stärkung des Vertrauensverhältnisses beitragen. Solange sich
Ärzte der Marktwirtschaft stärker als ihrem berufsethischen Verständnis verpflichtet
fühlen, sind eine kontinuierliche Angleichung zum homo oeconomicus
und ein damit einhergehendes parasitäres Verhalten unabwendbar.
551

5.3 Spannungsverhältnis der ärztlichen Arbeitswelt
Die Transformationsprozesse innerhalb des Gesundheitswesens, die massge-
blich zur anhaltenden Ökonomisierung der Versorgungsinstitutionen beitragen,
manifestieren sich zusehends in einer Angleichung des ärztlichen Habitus an
den des Managers, der der Wirtschaftslogik und demzufolge der Profitorientie-
rung, der Konkurrenzierung, der Kundenabwerbung und Kundenakquise ge-
horcht. Damit einher geht insbesondere für die nachfolgende Arztgeneration
die Frage nach dem Berufungs- bzw. Jobcharakters ihres Arztberufs.
5.3.1 Deprofessionalisierung und/oder Professionalisierung
Unter Professionalisierung wird im Rahmen dieser Arbeit die verstärkte Spezialisierung
des Arztberufs, die Akademisierung der Pflegeberufe und die Aneignung
ökonomischer Theorien, Modelle und Prozesse verstanden. Der letztgenannte
Bereich kann aber auch als Prozess der Deprofessionalisierung verstanden
werden, der den Arzt vermehrt von seiner eigentlichen Kernkompetenz
und Kerntätigkeit entfernt. Bedingt durch die zunehmende Bürokratisierung
des Spitalalltags sehen sich Kaderärzte gezwungen, den administrativen Anforderungen
nachzukommen, die sie zusehends als Belastung empfinden und
seitens der Stayer zur Annahme führt, dass der Weggang einiger Kollegen in
der Zunahme der Übernahme nichtmedizinischer Arbeiten gründet. Seitens der
Leaver wird über die ansteigenden administrativen Tätigkeiten im öffentlichen
Krankenhaus berichtet, die scheinbar auf Stufe Leitender Arzt bzw. Chefarzt
delegiert werden können. Dieses Delegieren an Assistenz- bzw. Oberärzte ist
im Privatspital nicht umsetzbar, da keine bzw. nur sehr begrenzt junge Ärzte in
der privaten Institution angelernt werden, infolgedessen sehen sich die Leaver
mit der administrativen Tätigkeit wieder im vollen Umfang konfrontiert. In
diesem Zusammenhang kommen exemplarisch kognitive Dissonanzen zum
Vorschein. Einerseits werden die als belastend empfundenen administrativen
Tätigkeiten im öffentlichen Krankenhaus und die damit einhergehenden bürokratischen
und als verkrustet bezeichneten Strukturen angeprangert, andererseits
sehen sie sich genau diesen Verwaltungstätigkeiten im Privatspital erneut
und massgeblich ausgesetzt, desavouieren diese jedoch nicht, sondern halten
die ganzheitliche Betreuung der Patienten und ihre Selbstständigkeit hoch und
552

erachten ihre Verwaltungstätigkeit als Indiz ihres unternehmerischen Engage-
ments. Auf die ganzheitliche Betreuung folgt die sofortige Leistungserfassung,
die ganz dem selbstständigen Unternehmertum entsprechend die Einkom-
mensgenerierung steuert, denn umso rascher die Erfassung vorgenommen
wird, umso schneller fliesst das Geld seitens der Versicherungen an den behandelnden
Arzt.
Andreas L. prangert in erster Linie die zunehmende Spezialisierung des Arztberufes
an, die seiner Meinung nach verstärkt zu einer Deprofessionalisierung
beitragen würde. Er ist der Ansicht, dass innerhalb der Mehrheit der stationären
Versorgungsinstitutionen die ungeplante Medizin dominiere und dementsprechend
die Ärzteschaft eine ganzheitliche ärztliche Ausbildung geniessen
sollte, wobei sich die hochspezialisierten Mediziner verstärkt auf die planbaren
Fälle, die kennzeichnend für Privatspitäler seien, konzentrieren sollten. Die
Tendenz in Richtung einer verstärkten Ausrichtung der Versorgungsinstitutionen
auf die planbare und spezialisierte Medizin sei heute jedoch bereits ersichtlich:
„Wir sind auf dem Weg dazu alles nur auf das Elektive,
auf das Geschäft, das planbar ist, auszurichten. In einem
öffentlichen Spital ist aber 60%, sogar 80% ungeplant. Die
Ressourcen, die Leute, sollte man auf das Ungeplante ausbilden.
Für das Geplante braucht es natürlich auch Leute,
aber nicht so viele. Aus der Breite kann man sich immer in
einen selektiven Prozess hinein bewegen. Das ist das, was
ich als Dinosaurier zu bekämpfen versuche. Die Leute zu
überzeugen, dass es diejenigen braucht, die für das Ungeplante
viel wissen und viel können. Diejenigen, die spezialisiert
sind, können ins Geplante und in eine Privatklinik
gehen, wo das Ungeplante nicht mehr eine solch grosse Rolle
spielt.“ Ein hoher Spezialisierungsgrad birgt gemäss Andreas L. die Gefahr
einer zu engen Doktrin. Der berufliche Alltag hingegen werde sehr stark von
der breiten Medizin und von sogenannten Grossbränden, wie Andreas L. die
unplanbaren Fälle nennt, bestimmt. Die hochspezialisierten Eingriffe, die zumeist
auch geplant durchgeführt werden, würden in einer solch geringen Fallzahl
resultieren, dass sie im Hinblick auf den gesamten beruflichen Alltag eines
Arztes in einer sehr geringfügigen Beeinflussung desselbigen gründen: „Ich
bin sowieso im eher ungeplanten Bereich tätig. Wenn du nur
im geplanten Bereich tätig bist, dann ist dies ein anderes
Thema. Viele Sachen, die ich hier mache, gibt es dort gar
553

nicht. Grossbrände habe ich nur, wenn ich in der Feuerwehr
bin. Bombenentschärfen macht mir keinen Spass. Diejenigen
zwei Bomben, die es zu entschärfen gibt, sollen sie machen.“
Auch Bernd A. stimmt der Tendenz der erhöhten Anzahl von Spezialisten
zu: „Die Medizin hat sich auch spezialisiert. Was früher
einer machte, machen heute fünf oder zehn.“ Im Gegensatz zu
Andreas L. erachtet Bernd A. diese Tendenz als unproblematisch, da in Anbetracht
der verstärkten Technologisierung der Medizin und des kontinuierlichen
medizinischen Fortschritts die Spezialisierung nur eine logische Schlussfolgerung
darstelle. Auch für Bernd A. ist das Aussterben der Allgemeinchirurgen
bzw. derjenigen Ärzte mit einer breiten Ausbildung ersichtlich. Dieses Aussterben
werde vermutlich durch die erhöhte Spezialisierung bedingt. Im Gegensatz
zu Andreas L. scheint Bernd A. der Ansicht, dass die Versorgung inskünftig
verstärkt Spezialisten bedürfe, da der Generalist aufgrund seines breiten, aber
eher oberflächlichen Ausbildungsspektrums den Anforderungen gar nicht
mehr nachkommen könne: „Und der Generalist im Haus, der klassische
Allgemeinchirurg beispielsweise, ist auch am Aussterben.
Also am Aussterben, er ist schon noch vorhanden,
aber grössere Sachen kann er einfach nicht operieren, da er
die Ausbildung nicht hat, den Caseload nicht hat, dann muss
er sie dennoch wegschicken. Für das Häufige reicht der Generalist
schon, aber für das Spezielle nicht.“ In Anbetracht
des höheren Spezialisierungsgrades und der heutzutage viel differenzierteren
Medizin ist die Position von Bernd A. nachvollziehbar. Die Praxis jedoch offenbare
gemäss Andreas L., dass den Allgemeinmedizinern insbesondere im Rahmen
der ersten Abklärungen und Diagnosestellungen eine bedeutende Rolle
zugesprochen werde, da der Eintritt eines Patienten in die Versorgungsinstitution
oft mit sehr vielen Unsicherheiten behaftet sei und der Generalist hier wesentlich
Abhilfe leisten kann: „Nein, meiner Meinung nach benötigt
es in der Medizin sehr viele, die sehr viel wissen und sehr
viel können und dies nicht bis in die letzte Facette. Und
es braucht sehr wenige, die sehr viel über sehr wenig wissen.
Da der Alltag, 80%, im Häufigen und nicht im Superspeziellen
stattfindet. Dies ist vor allem all jenes, was akut
und notfallmässig ist. Wenn man als Arzt viel Zeit hat und
überlegen kann, in welche Richtung man die Untersuchungen
vornehmen soll, dann nimmt man schon lieber den Superspezialisten,
da man ja eine Etikette sieht. Wenn man aber keine
Etikette hat und zuerst herausfinden muss, wohin dieser
554

Schmerz gehört ... Brustschmerzen können von Gefässruptur,
Herzinfarkt bis zum Lungeninfarkt und bis zum weiss ich
nicht was gehen. Bis man dies aber weiss, muss man zuerst
Generalisten haben, die sagen, in welcher Schublade welches
Spezialisten man dies hineinwirft. Es bringt uns nichts,
wenn einer nur einen röhrenförmigen Blick für das Herz hat
und nur auf das Herz schaut, dabei wäre es alles rundherum.“
Auch der Rückkehrer Karl K. bedauert den Tunnelblick seiner ärztlichen
Mitarbeiter und vor allem auch der angehenden Arztgeneration. Es wäre gemäss
Karl K. besser, den Patienten da abzuholen, wo er sich gerade befindet,
nämlich zumeist in einer unsicheren, angsterfüllten und vielleicht auch misstrauischen,
schweigsamen Position. Erst mit einem klärenden und vertrauensvollen
Gespräch erreiche man den Zugang zum Patienten und könne eine erste
Prognose hinsichtlich des Krankheitszustandes vornehmen: „Wenn sie heute
mit einem sprechen und fragen, was glauben sie, was hat
der? Dann schaut er irgendwo nach, sieht irgendwelche Dinger,
der denkt nicht mehr, die denken nicht nach, und alles
was nicht in dieses Schema hinein passt, existiert nicht.
(…) Heute als Patient auf den Notfall zu kommen ist eine
Katastrophe, da die in tausend Kategorien denken. Wenn man
zuerst mit dem Patient sprechen würde. Das Problem wäre
schon längst gelöst, hätte man sich vernünftig mit dem Menschen
auseinandergesetzt und nicht mit dem technischen
Krankheitsbild, das vielleicht dahinterstecken könnte.“ Die
Förderung der Allgemeinmediziner scheint insbesondere im Hinblick auf eine
effiziente und patientenorientierte Behandlung von wesentlicher Relevanz, da
aus dem Allgemeinen der Schritt ins Spezielle kontinuierlich getätigt werden
könne. Die Erfassung des Krankheitsbildes bedinge vorerst den Feuerwehrmann,
der die ersten Abklärungen vornimmt und die alltäglichen und zumeist
unkomplizierten Eingriffe auch selber vornehmen könne. Erst bei den Spezialfällen
benötige der Generalist den Bombenentschärfer: „Wir haben heute
in der Schweiz noch eine relativ breite Ausbildung. Wir
haben ein hohes Niveau in der Feuerwehr, jeder meint aber,
dass wir nur den Umweltgiftspezialisten, den Bombenentschärfer,
usw. in der Feuerwehr benötigen. Diese braucht es
auch, aber es braucht in erster Linie mal jene, die ein
Feuer löschen können, von diesen braucht es die Mehrheit.
Von den anderen aber braucht es nur ganz wenige.“ Auch im
Rahmen dieser Aussage verdeutlicht Andreas L. die seiner Ansicht nach erfor-
555

derliche ganzheitliche medizinische Ausbildung und den erhöhten Bedarf nach
Generlisten in öffentlichen Versorgungsinstitutionen. Diejenigen Ärzte, die
hochspezialisiert und vornehmlich im planbaren medizinischen Bereich tätig
seien, sollen in den privatwirtschaftlichen Versorgungsbereich gehen, da die
Fallzahl auch wesentlich geringer sei und dementsprechend eine klare Ausrich-
tung auf diese Fälle institutionalisiert werden könne. In Anbetracht der Aussa-
gen der Leaver zu ihrer täglichen ärztlichen Tätigkeit entspricht die von Andre-
as L. geforderte Aufteilung nicht der Praxis im Privatspital, da vornehmlich
einfache Fälle behandelt werden, wobei unklar ist, ob diese eher unplanbar
oder planbar sind. Dieser Vorzug einfacherer Fälle gründet vermutlich in der
mit den einfachen Fällen einhergehenden grösseren Chance auf geringe Kom-
plikationen und demzufolge kürzeren Hospitalisationszeiten. Die Erhöhung
des Spezialisierungsgrades in Privatspitälern würde die Förderung von For-
schungstätigkeit bedingen, die heute im Privatspital nicht oder nur in geringem
Ausmass verankert ist. Die Sicherung des Forschungsanspruches in Kan-
tonsspitälern geht mit der teils akademischen Verankerung gewisser Kaderärz-
te in universitären Projekten und der Ausbildung des Nachwuchses im Allge-
meinen einher. Die folgende Aussage von Victor H. offenbart die sich auf die
ganzheitliche Betreuung berufende einfachere ärztliche Tätigkeit im Privatspital:
„Hier ist es wieder einen Schritt zurück, ich mache
folglich auch wieder diejenigen Sachen, die ich auch als
Assistent gemacht habe. Ich arbeite wieder mehr direkt am
Patienten. Mache zwar noch immer die hochspezialisierten
Sachen aber weniger häufig als am öffentlichen Spital.“ Die
planbaren medizinischen Bereiche, wie die Orthopädie oder Geburtshilfe, werden
hingegen im Privatspital gut abgebildet, da auch hier die finanziellen Aufwände
abschätzbar sind und im Regelfall mit keinen grösseren Überraschungen
zu rechnen ist.
5.3.1.1 (De)Professionalisierung durch Ökonomisierung
Bereits im Kapitel zur Rollenverteilung wurde ersichtlich, wie unterschiedlich
sich die Einstellungen der Stayer, Rückkehrer und Leaver gegenüber der Ökonomisierung
ihres ärztlichen Habitus zusammensetzen. Ein relativ grosses
Verständnis hinsichtlich der Erlernung ökonomischer Theoreme und der damit
einhergehenden Prozessabläufe und Finanzierungsmodelle konnte bei all jenen
Kaderärzten festgestellt werden, die nebst der Ausführung ihrer ärztlichen
556

Tätigkeit auch Mitglied der Geschäftsleitung sind oder, wie die Leaver, unter-
nehmerische Aufgaben erfüllen. Bei den Leavern gründete das Interesse an der
monetären Dimension ihres ärztlichen Handelns im Entrepreneurship, dem sie
im Privatspital und besonders als Belegarzt gerecht werden müssen. Die befrag-
ten Leaver fühlen sich im Konstrukt des Privatspitals als Kleinunternehmer, die
auf eigene Rechnung ihre Leistungen anbieten und fakturieren. Diese Form der
Selbstständigkeit scheint seitens der Spitalleitung des Privatspitals tendenziell
und inskünftig weniger angestrebt, da eine Tendenz in Richtung der vermehrten
Anstellung von Fachkräften festzustellen ist, die im Kapitel zu den Gehaltsstrukturen
ausführlicher beschrieben wird. Mit der Ökonomisierung der Denk-,
Wahrnehmungs- und Handlungsschemata sehen sich Kaderärzte zusehends
administrativen Tätigkeiten ausgesetzt, der Vorwurf der verstärkten Distanzierung
vom eigentlichen ärztlichen Fachbereich wird laut, und die Prüfung der
Umsetzung ökonomisch induzierter Modelle und Prozesse, die zumeist dem
Chefarzt obliegt, scheint verstärkt als Belastung empfunden zu werden. Andreas
L. fühlt sich zusehends als Dienstleister, der nebst seiner eigentlichen ärztlichen
Tätigkeit managementorientierte Aufgaben zu erfüllen und ökonomischen
Prozessen gerecht zu werden hat. Die daraus generierten Ergebnisse dienen
den Ökonomen als Instrumente der Transparenzgenerierung und gründen
wiederum in neuen Modellen und Prozessen: „Unsere Deprofessionalisierung
bringt uns immer weiter vom Patienten weg und immer
näher an die fachfremden Geschichten. Ihre Modelle werden
immer öfter in unsere Kernkompetenz hineingebracht, damit
der Prozess transparent wird. Ich sage nicht, damit sie uns
kontrollieren können, sondern damit der Prozess transparent
wird.“ Die Ausführung nichtmedizinischer Tätigkeiten, die als ursächlich für
die verstärkte Distanzierung von der eigentlichen Patientenbehandlung empfunden
wird, erachtet Andreas L. als ein deutliches Anzeichen der Deprofessionalisierung.
Hierbei offenbart er sein Unverständnis hinsichtlich der durch
seine ärztlichen Leistungen generierten Einnahmen, die der Entlohnung der
Verwaltungsetagen dienen und die von Andreas L. als Overhead bezeichnet
werden: „Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Kosten, die wir
generieren, dient beispielsweise der Absicherung. Die Absicherungsmedizin.
Wir sichern uns mit vielen Sachen ab, damit
kein Jurist uns etwas tun kann. Das sind so Sachen. Es
gibt mittlerweile einen Overhead. Einen Riskmanager, einen
PR−Manager, für alles einen Manager. Wir futtern einen
557

Overhead. Früher verdienten wir noch Geld mit unserer Arbeit.
Wenn ich heute schaue, wie viele der Millionen, die
wir in unserer Klinik einnehmen, am Schluss übrig bleiben,
dann ist es nicht viel, da wir den gesamten Overhead futtern.
Es ist so teuer. Im Ganzen drin hat es so viele fachfremde
Leute, die alles, was wir generieren, brauchen. Die
haben ja auch Löhne, die arbeiten ja auch. Dadurch und
durch mein Kodieren des Zeugs wird kein Patient gesund, da
frage ich mich. (…) Die Ökonomen kommen mit ihren Modellen,
mit denen sie sich wohlfühlen und ihre Instrumente darstellen.
Ich fühle mich mit meinen medizinischen Instrumenten
und diesen Sachen wohl, aber das ist mein Kerngeschäft. Sie
müssen nun schauen, wo sie den Hebel innerhalb meines Kerngeschäfts
ansetzen können, damit wir noch besser werden,
und dazu benötigen sie Transparenz. Damit sie sich aber
Transparenz verschaffen können, muss ich ihnen das Futter
liefern. Das musste ich früher nicht tun.“ Die wesentliche Problematik
sieht Andreas L. in den Handlungen der Verwaltung des Spitals, die
sich mehrheitlich aus Ökonomen zusammensetzt, die sich keine oder kaum
Kenntnisse über das medizinische Berufsfeld angeeignet haben. Gemäss seiner
Aussage implementiert diese Verwaltung, ungeachtet der medizinischen Spitalstruktur
und der darin getätigten ärztlichen Leistung, ökonomische und profitmaximierende
Modelle sowie eine prozessorientierte Denkweise. Die Verkennung
der ökonomischen Dimension des ärztlichen Handelns ist den Ökonomen
fremd, und gleichzeitig scheinen sie zu missachten, dass es sich bei der
Gesundheit nicht um eine Ware bzw. um ein Gut wie jedes andere handelt.
Gemäss dem Gesundheitsbegriff der WHO aus dem Jahre 1946 handelt es sich
bei der Gesundheit um einen Zustand vollständigen physischen, geistigen und
sozialen Wohlbefindens, sie wird als wesentlicher Bestandteil des Lebens erachtet
und gilt nicht als eigentliches Lebensziel (WHO, 1986). Der Konsum des
Gutes Gesundheit sollte den beiden wesentlichen Merkmalen eines öffentlichen
Gutes, der Nicht-Ausschliessbarkeit und der Nicht-Konkurrenzierbarkeit, gehorchen.
Dementsprechend dürften die Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht,
der Zugang zu finanziellen, soziokulturellen oder materiellen Ressourcen oder
der individuelle Versicherungsstatus nicht über Zugang zu Versorgungsinstitutionen
entscheiden. Die Ökonomisierung trägt zur Entgrenzung der Mediziner
von ihrem sie bezeichnenden und ehrenden berufsethischen Selbstverständnis
bei, weshalb Andreas L. darin einen Prozess der Deprofessionalisierung sieht:
558

„Unser Beruf wurde extrem deprofessionalisiert ... also wir
sind im Zeitalter der Ökonomen. Die Ökonomen versuchen mit
ihrem Denken und mit ihren Modellen, die sie im Kopf haben,
die Medizin zu strukturieren, haben aber keine Ahnung vom
Kerngeschäft. Ein Mensch ist kein normiertes Geschöpf, ausser
in der Augenchirurgie, wo man normiert arbeiten kann.
Das ist das Problem. Da wir immer mehr Fachfremde haben,
die sagen, wie man einen Laden organisiert, die einfach aus
der Industrie mit ihrem Industrie- und Prozessdenken kommen,
spielen immer mehr Elemente eine Rolle. Da sie nichts
davon verstehen, muss man Transparenz des Prozesses schaffen.
Transparenz schaffen bedeutet, dass man alles irgendwo
schreiben muss (klappert mit den Fingern auf dem Tisch als
würde er die Tastatur eines Computers benutzen.“ Auch
Joachim A. verdeutlicht, dass die ihm und seinen Kollegen aufgelasteten administrativen
Tätigkeiten und Funktionen, die in Richtung einer Managerialisierung
des Arztes gehen, seitens der Kaderärzte auf Unverständnis stossen und
ihn zu einem müden Lächeln animieren: „Wir haben teilweise eine
Bonus-Malus-Teillösung, über die sich alle ärgern und welche
eine völlige Farce ist. Man macht doch einfach nach
bestem Wissen und Gewissen seinen Job ... All das, was so
speziell ist, sind Management-Ideen, die sehr theoretisch
sind und von Leuten hervorgebracht wurden, die den Spitalbetrieb
und den eigentlichen klinischen Betrieb nicht wirklich
kennen, dies sind bei uns alles Alibi-Funktionen. Wenn
dies überhand nehmen würde, dann wäre dies sehr schlecht
und würde die Attraktivität der Stelle vermindern.“ Joachim
A. scheint innerhalb seines Tätigkeitbereichs im Kantonsspital einen Raum
geschaffen zu haben, innerhalb welchem die ihm von der Verwaltung auferlegten
und dem Wirtschaftsalltag entnommenen Modelle nur beschränkt belasten.
Joachim A. gehört zu jenen Kaderärzten, die unverblümt gestehen, dass die
monetäre Entlohnung ebenso relevant ist für die tägliche Arbeitsmotivation wie
die berufliche und thematische Herausforderung: „Es muss ja eine Mischung
zwischen beruflicher, inhaltlicher Befriedigung und
finanziellem Erfolg sein, dies muss man auch zugeben, so
ist das Leben. Zum damaligen Zeitpunkt, aber auch heute
noch, ist beides wichtig.“ Joachim A. fordert den Patienten und die
Spitalleitung auf, dem Arzt zu vertrauen, da dieser ja nach bestem Wissen und
Gewissen seinen Beruf vollbringt. In Anbetracht der Tatsache, dass der ökono-
559

mische Anreiz ebenso von Bedeutung ist wie der berufsethische, ist eine Orien-
tierung an ersterem nicht auszuschliessen und würde vermutlich denjenigen
Verwaltungsmitgliedern, die für eine kosteneffiziente Medizin plädieren, ent-
sprechen. Für den Patienten hingegen wäre das Resultat eine Überversorgung
oder Unterversorgung entsprechend des tariflichen Gegenwerts des Eingriffs,
der Honorargenerierung (bei Zusatzversicherten) und der unternehmerischen
Berechenbarkeit.
Martin A. verdeutlicht, dass die Ökonomisierungstendenzen und die damit
einhergehende Übernahme der Spitalverwaltung durch Betriebswirte den Be-
rufsalltag der Chefärzte wesentlich beeinflusst haben. Im Gegensatz zu früher,
wo Kaderärzte als Autoritätspersonen ihr Team und teilweise das Spital leiteten
und dementsprechend als Autorität wahrgenommen wurden, würden sie heute
in Gremien, Ausschüssen oder der Geschäftsleitung einsitzen und die darin
initiierten und teils auferlegten Prozesse in ihren Teams implementieren, um
anschliessend über die Resultate der prozess- und kostenorientierten Handlungsweisen
der Kollegen zu berichten. Petra S. verdeutlicht, wie sich ihre
Doppelfunktion und die ihres Kollegen in der Praxis gestaltet: „Er ist eigentlich
Teamvorsitzender und Innenminister und ich bin die
Delegierte in der Geschäftsleitung und dadurch eigentlich
Aussenminister. Ich bin dadurch in zahlreichen Projekten
innerhalb des Spitals engagiert, Projekten zuhauf. Es sind
zwanzig spitalinterne und –externe Projekte und Zeug und
Sachen.“ Im Rahmen dieses Abschnittes wird ersichtlich, dass insbesondere
die Leaver eine geteilte Meinung zur Belastung der Chefärzte mit administrativen
Aufgaben vertreten. Im Zusammenhang mit den Diskussionen rund um
den Anstieg der Arbeitsbelastung durch administrative Tätigkeiten offenbart
sich eine zunehmende Verantwortungsbereitschaft, der die Chefärzte massgeblich
gerecht werden müssen. Das Delegieren der Ausarbeitung der Projekte an
ihre Mitarbeiter mindert das erwartete Engagement nicht. Chefärzten kommt in
ihrer Funktion als Vorgesetzte, Führungspersönlichkeiten und im Rahmen ihrer
Position innerhalb der spitalinternen Gremien oder der Geschäftsleitung die
Überprüfung der Durchführung der auferlegten Prozesse zu, hierbei müssen
sie für allfällig auftretende Fehler geradestehen. Gewisse Leaver vertreten jedoch
die Meinung, dass die administrativen Tätigkeiten grösstenteils an die
Assistenten delegiert werden, wodurch sich der Chefarzt dieser Tätigkeit nahezu
vollständig entledigen kann. Die Leaver heben im diesem Zusammenhang
560

ihre unternehmerische Arbeitsweise, ganzheitliche Betreuung des Patienten,
selbstständige Leistungserfassung und Praxisleitung hervor und verdeutlichen,
dass die bei den Stayern weit verbreitete Annahme der geringen Arbeitsbelas-
tung durch administrative Aufwände an Privatspitäler nicht der Realität ent-
spricht. Die administrative Tätigkeit, die von Leavern und Stayern in öffentli-
chen Spitälern zumeist als grosse Belastung wahrgenommen wird, scheint vom
Umfang her genauso umfassend gefordert zu werden und dennoch verdeutlicht
sich ein grundlegend anderer Umgang mit diesen Aufgaben. Die administrative
Tätigkeit scheint ein wesentlicher Bestandteil ihres selbstständigen Unternehmertums
darzustellen und steht gewissermassen symbolisch für ihr
Selbstverständnis als Entrepreneur. Insbesondere die Tatsache, dass ihre Gehaltsstruktur
massgeblich leistungsorientiert ausgestaltet ist, sie demzufolge an
jeder einzelnen Behandlung eines Zusatzversicherten verdienen und die Berechnung
der Entlohnung aus der ärztlichen Leistungserfassung resultiert,
scheinen sie massgeblich zur bereitwilligen Erfüllung ihrer administrativen
Aufgaben beizutragen. Die Akzeptanz des Umgangs mit diesen ökonomisch
induzierten Aufgaben hängt bei den Stayern hingegen sehr stark vom erlernten
betriebsökonomischen Wissen ab. Martin A. fühlt sich auf die durch die Spitalverwaltung
und seine Vorgesetzten auferlegten ökonomischen Prozesse und
den Umgang mit Budgetzahlen oder sonstigen finanziellen Kennzahlen
schlecht vorbereitet, es mangle an der systematischen Integration der Verwendung
dieser Kennzahlen und Prozesse in der Ausbildung der Ärzteschaft. Auf
die Frage, was sich zu früher verändert hat, antwortet er: „Sehr wahrscheinlich
das Anforderungsprofil an diese Chefärzte. Früher
waren dies doch Autoritätspersonen. Man hat das gemacht,
was sie einem gesagt haben. Und heute sind die doch
auch in eine Spitalleitung eingebunden, in einen Vorstand
oder weiss nicht was und müssen sich dort rechtfertigen und
müssen eben auch selber während eines grossen Teils ihrer
Zeit nicht mehr nur Medizin machen sondern was anderes.
Sondern was anderes. (…) Also wenn man so hört, dann ist
ein Chefarzt heute zeitlich doch recht beansprucht mit Sitzungen,
mit nichtmedizinischen Arbeiten. (…) Das lernt man
eigentlich nirgends so systematisch. Sicherlich nicht im
Studium, dort wird das gar nicht angesprochen. Es hat bis
vor vielen, vielen Jahren, zehn Jahren vielleicht, auch im
Spital solche Möglichkeiten auf freiwilliger Basis gegeben.
Das gibt es jetzt noch. Wir haben ein Weiterbildungspro-
561

gramm, oder wir kriegen auch von auswärtigen Instituten,
Sie kennen dies wahrscheinlich besser, die das für Ärzte
anbieten. Und wenn man dies will, so konnte man dies auch
im Haus intern trainieren. Man lernte verschiedene Führungsstile
kennen und dies auf relativ bescheidene Art. Man
musste es sich während der Freizeit quasi selber aneignen.
Oder einfach durch zuhören und zuschauen erlernen; was ging
gut, wer hat es gut gemacht und wer nicht. Und so hat man
dann versucht, sich an etwas zu orientieren. Aber niemand
erlernt das systematisch. Es lernt auch niemand im Studium
Schreibmaschinen schreiben, obwohl dies für einen Mediziner
das Wichtigste ist.“ Wie im Kapitel „Die Herrschaft der Ökonomen“
bereits erläutert wurde, erachten einige Kaderärzte die Aneignung betriebswirtschaftlichen
Wissens als unproblematisch, da sie der Meinung sind, dass
heutzutage genügend Weiterbildungsprogramme existieren, im Rahmen jener
sich der Arzt das betriebswirtschaftliche Denken und Handeln aneignen kann.
Die Umsetzung dieses Wissens in Projekten erachten jedoch viele als grosse
Belastung. Joachim A. beispielsweise berichtet, dass die Durchführung bzw.
Initiierung eines Projektes innerhalb seiner Abteilung ein Bestandteil seiner
Gehaltsstruktur darstellt, wodurch höchstwahrscheinlich die Spitalleitung sicherstellen
will, dass die Projektdurchführung auch vollzogen wird. Auch hier
räumt Joachim A. ein, dass die Realisierung eines solchen Alibi-Projektes, wie
er es nennt, so lange als legitim erachtet wird, solange es nicht massgeblich den
beruflichen Alltag des Arztes beeinträchtigt. Möglicherweise versteht er unter
Beeinträchtigung auch die monetäre Minderung seines Gehalts. Denn die variable
Komponente des Entlohnungssystems, der Joachim A. unterliegt, setzt sich
aus der Durchführung des Projektes, der Erreichung des definierten Spitalumsatzes
und des Umsatzes der Abteilung des eigenen Fachbereichs zusammen:
„Wir haben viel zu tun vom Morgen bis am Abend, und dann
müssen wir uns irgendein Projekt aus den Fingern saugen,
wir machen ja sowieso das Beste. Wir haben einen sehr optimierten
Betrieb, gleichzeitig müssen wir an dieser Projektitis,
so nenne ich das nun einfach, an diesem Projektwahn
auch teilnehmen, dies ist eigentlich auch nicht gut. Dies
kann man aber noch verkraften, wenn dies nicht ausufert.“
Die Projekte erachtet Joachim A. als zeitliche Belastung und als wenig aussagekräftig.
Sein Kollege Martin A. verdeutlicht, dass die Überprüfung der Durchführung
der Projekte und die anschliessende Einreichung ihrer Ergebnisse zu
562

den Aufgaben zählen, die dem Chefarzt obliegen und er in seiner Rolle als
Vorgesetzter die massgebliche Verantwortung trägt: „Aber gerade für
irgendwelche Projekte einzugeben oder Stellenanträge zu
tätigen, das lastet dann schlussendlich schon auf dem Chef.
Der ist dann zuvorderst. Der muss die Zeiten einhalten, die
Termine, wenn es zu spät kommt, wird es wieder nicht mehr
berücksichtigt und so. Das habe ich weniger.“ Auch der Chefarzt
Otto K. erachtet den Aufwand für administrative Tätigkeiten als masslos
übertrieben: „Was sicherlich negativ ist, ist die Überadministration,
dass alles schriftlich erledigt werden muss.
Das ,Scheiss-Krankenkassenzeugs‘ geht nun wohl gar nicht
mehr. Es kommen viele Papiere zu uns, die nicht dem Patienten
und niemand ausser dem ,Kassenschangli‘ dienen, welcher
dann seinen Buchstaben X notieren kann. Wenn sechs Therapien
verordnet wurden, kommen dennoch bei jeder einzelnen
Therapie wieder die gleichen Fragen. Man muss es ausfüllen,
ansonsten bezahlen sie nichts. Sehr viel administrativer
Leerlauf wird verursacht, der aber nicht von uns stammt,
der kommt von aussen.“ Der Leaver Walter I. scheint diese Form der
langsamen, aber steten Managerialisierung des Chefarztes zu kennen, da er
selber diese Position an einem Kantonsspital inne hatte: „Alle diese administrativen
Arbeiten gehen schliesslich an die Führungsperson
zurück, da sie am Schluss kontrollieren müssen, ob es
gemacht wurde, wie es gemacht wurde, wo Fehler sind.“ Auch
Victor H. verdeutlicht, dass zumeist die Umsetzung administrativer Erfordernisse
den Assistenz- und Oberärzten angelastet wird, jedoch durch die Leitenden
Ärzte und insbesondere die Chefärzte verantwortet werden müsse:
„Letztendlich hat in einem hierarchisch geführten Betrieb
der Chefarzt das Sagen, was die medizinischen Sachen anbelangt.
Die anderen müssen es dann einfach umsetzen, aber
natürlich ist es dann schon nicht immer so, da man gewisse
Sachen im Leitungsgremium bespricht. Aber letzten Endes
muss er dann hin stehen, die Verantwortung tragen und dies
quasi gegen Aussen auch wahrnehmen.“ Dementsprechend berichtet
auch der Leaver Adrian L., der diese zunehmende Durchführung von Projekten
als Resultat der anhaltenden Implementierung ökonomischer Prozesse erachtet.
Adrian L. ist der Meinung, dass sein Alltag wesentlich geringer durch Administration
beeinträchtigt werde als dies im Kantonsspital der Fall war, auch die
Auseinandersetzung mit Ökonomen hätte abgenommen, und was die Projek-
563

tinitiierung anbelange, so könne er diese heute selbstständig veranlassen: „Ich
habe ganz eindeutig weniger Administration, weniger Sitzungen,
weniger Bürokratie, weniger Statistiken, weniger Diskussionen
mit Leuten, bei denen ich mich frage, weshalb ich
überhaupt mit denen diskutieren muss, da sie sowieso nichts
verstehen. Das ist natürlich schon noch die Gefahr in einem
Kantonsspital, da jeder seinen Job hat, jeder möchte es gut
machen, und da gibt es Leute, die nichts anderes als Projektplanung
machen. Sie müssen dann unter diesen Projektplanungen
wieder leiden, da sie quasi mitmachen müssen, und
falls sie nicht mitmachen, müssen sie wieder diskutieren,
weshalb sie nicht mitmachen wollen. Also Sachen, die ich
gar nicht will. Wenn schon Projekte, dann mache ich sie
selber. Das kann man in einem Kantonsspital nicht, sie können
nicht selber projektieren.“ Kollegen von Adrian L., wie beispielsweise
Victor H. und Bernd A., berichten über umfangreiche administrative
Tätigkeiten, die sie bewältigen müssen, da eine Delegation an untere hierarchische
Schichten wie Assistenz- oder Oberärzte nicht möglich sei: „Hier
stehen sie eins zu eins an der Front. Von der Arbeitsintensität
her betrachtet, so ist es hier wesentlich intensiver
als am öffentlichen Spital. Da einem am öffentlichen Spital
vieles abgenommen wird, hat man mehr Zeit mal Literatur zu
lesen oder sich weiterzubilden. In einem Setting wie hier
wird dies eher schwieriger, da man hier mehr durch Alltagsarbeiten
eingespannt ist, was dann vielleicht wiederum die
Schattenseite des Ganzen ist.“ Obwohl die Leaver sich im Klaren
darüber sind, dass die erhoffte abnehmende Belastung durch administrative
Tätigkeiten durch die Abwanderung nicht eingetreten ist, sehen sie darin einmal
mehr die Bestätigung ihrer Fähigkeiten als Arzt und Unternehmer zugleich,
so beispielsweise auch beim Leaver Bernd A.: „Administratives ist
in einem Kantonsspital auf Assistentenebene natürlich auch
mühsam, auf Oberarztebene vielleicht etwas weniger, da sie
es vielleicht dem Assistent delegieren können. Das, was ich
jetzt hier mache, wir haben keinen Assistenten, ich betreue
meine Patienten vom Ein- bis zum Austritt selber. Ich mache
alle Papiere selber. Aber ich habe natürlich den lückenlosen
Verlauf und dies geht effizient. Patientendokumentation
ist sicherlich aufwändiger geworden, dies mit allen Gesprächen,
die sie dokumentieren müssen, mit allen Leistungen,
die sie dokumentieren müssen, ansonsten dürfen sie es nicht
abrechnen, und sie müssen buchführen und dies im wahrsten
564

Sinne des Wortes.“ Diese unternehmerische Haltung ist nicht abschlies-
send charakteristisch für die Gruppe der Leaver, auch Stayer sprechen vom
unternehmerischen Hut, den sie nebst ihrem weissen ärztlichen Kittel tragen,
wie folgende Aussage der Chefärztin Petra S. verdeutlicht: „Da ich nun
seit fünf Jahren Mitglied der Geschäftsleitung bin und deshalb
viel, viel mehr den unternehmerischen Hut trage. Ich
habe natürlich sehr, sehr viel gelernt jetzt. Wenn sie nun
vielleicht einen Oberarzt fragen, welchen Einfluss das Monetäre
oder welche Bedeutung dies hat, dann würde er Ihnen
vielleicht eine andere Antwort geben, und dann käme es auch
noch auf den Fachbereich an. Ich habe, beziehungsweise wir
im Departement, wir versuchen unsere Leute auf den finanziellen
Bereich oder finanziellen Aspekt zu sensibilisieren.“
Petra S., die nebst ihrer Rolle als Chefärztin auch die des Geschäftsleitungsmitgliedes
bekleidet, veranschaulicht exemplarisch, dass ökonomisches Kalkül
ihrem Habitus nicht fremd ist: „Wenn er jetzt bei mir ist, so kann
ich ihm ein Plastikschläuchlein hineintun, das zwölf Franken
kostet. Ich weiss dann aber, dass er in sechs Wochen
nochmals kommen muss, damit ich ihm dann ein richtiges aus
Metall hineintun kann, welches fünfzehnhundert kostet. Solche
Sachen sind dann schon Überlegungen, die wir uns machen
und uns Mühe bereiten, dass wir das, was für den Patienten
jetzt am besten ist, tun. Das ist aber nicht immer einfach.“
Die Durchdringung des ärztlichen Habitus und die teilweise Inkorporierung
ökonomischer Denk- und Handlungsschemata verdeutlicht sich anhand
des von Petra S. offenbarten ökonomischen Kalküls, das in die Patientenbehandlung
bewusst miteinbezogen wird und diese sogar beeinflusst. Die
Ökonomisierung des berufsethischen Verständnis des Arztes offenbarte sich
kontinuierlich in der Offenlegung der nackten Wahrheit, heute geht die Durchdringung
bereits so weit, dass bereits im Rahmen der Indikationsstellung die
Kosten der Therapierung und Behandlung miteinfliessen. Daniel S. antwortet
auf die Frage, ob die Behandlungskosten bei der Patientenbetreuung als Entscheidungsparameter
hinzugezogen werden: „Ja, das mache ich sicherlich
zu wenig. Das ist natürlich meine Nähe zur Pension,
die in sechs, sieben Jahren ansteht. Und so denke ich:
who cares? Die sollen dann schauen, wie sie es finanzieren.“
Auch bei den Stayern verschont die Ökonomisierung das berufsethische
Verständnis des Arztes und dessen ethisch-moralischen Anspruch an sein
Handeln nicht. Dennoch wird der Versuch unternommen, nach Ausweichmög-
565

lichkeiten zu suchen, die der Verlängerung der Hospitalisierungsdauer durch
eine möglichst exakte Erfassung aller Krankheitsbilder und den damit einhergehenden
Diagnosen zuträglich sind, wie das Beispiel von Petra S. zeigt:
„Jetzt können wir es mit der Verlängerung der Aufenthaltsdauer
noch optimieren. Einen Patienten am Freitagabend nach
Hause zu lassen, ist der grösste Blödsinn. Samstag oder
Sonntag ist viel besser. Oder noch besser ist der Montagmorgen
und den Nächsten gleich hineinnehmen. Wissen sie,
solche Spiele ... oder man lässt ihn am Donnerstag, Freitag
eintreten und schickt ihn danach in den Urlaub und operiert
ihn dann am Dienstag und so.“ Diese Optimierung der Hospitalisierungsdauer
stellt eine Massnahme der Umgehung des profitorientierten Kalküls
dar, wobei sich bereits ein weiterer Faktor verdeutlicht, der der Optimierung
der monetären Einnahmen dienlich ist – der Versicherungsstatus –, wie
folgendes Exempel erläutert: „Es gibt natürlich Überlegungen, wie
beispielsweise, es gibt nun jemanden den ich ambulant behandeln
könnte und erfahre, dass er privat versichert ist.
Ambulant haben wir keine Privaten. Dann stelle ich natürlich
die Überlegung an, dass wenn er privat versichert ist,
dass ich ihn dann besser zwei, drei Tage ins Spital nehme.
Da ist es dann schon ein wenig ein Abwägen zwischen der
medizinischen Lauterkeit und der Gewinnoptimierung. Aber in
diesem Spannungsfeld sind wir schon immer. Deshalb vermeide
ich in der Regel, wenn ein Patient ambulant kommt ... Ich
weiss gar nicht, wie der versichert ist. Im ambulanten Setting
interessiert mich das nicht. Auch wenn einer bei mir
in der Sprechstunde eingeschrieben ist. Es ist ja egal, ob
dieser vom Chef oder von jemand anderem betreut wird. Das
ist gehüpft wie gesprungen. (…) Ja, denn ansonsten ist man
immer in der Versuchung und denkt ... Das haben wir aber
bestimmt auch, in diesem Spannungsfeld sind wir schon. Entweder
in der Optimierung für das Unternehmen oder dann eben
auch das Optimieren für uns, da wenn einer ja privat ist,
wir ein Honorar zusätzlich erhalten.“ Um dem Reiz des Kalküls
nicht zu verfallen, sieht Petra S. von der Kenntnis des Indizes ab, das sie zum
ökonomisch orientierten Handeln verleiten könnte. Sie verdeutlicht unverblümt,
dass ihr Alltag vom stetigen Abwägen zwischen der medizinisch und
damit einhergehenden berufsethisch korrekten Handlungsweise und der eigenen
finanziellen Bereicherung geprägt ist. Der Umfang der ärztlichen Leistung,
die während eines operativen Eingriffs verwendeten Implantate oder die Hos-
566

pitalisierungsdauer stellen nur drei der Instrumente dar, anhand derer sich der
Kostenumfang eines stationären Aufenthaltes steuern lässt. Die Anwendung
eines dieser drei Instrumente kann massgeblich über den Genesungsprozess
eines kranken Patienten entscheiden und somit auch über die Qualität der ärzt-
lichen Diagnosestellung, Therapierung und Betreuung.
Victor H. verdeutlicht, wie sich der Prozess der Ökonomisierung des ärztlichen
Habitus im Privatspital vollzieht und welche Rolle dabei die als fördernd und
wertschätzend dargestellte Spitalleitung einnimmt: „So könnte es sein,
dass man aufgrund der Fallkostenpauschale von der Klinik
unter Druck gesetzt wird, in dem Sinne, dass man gewisse
Sachen nicht mehr unbedingt machen sollte oder, dass man
vielleicht angehalten wird, einen Eingriff weniger vorzunehmen
oder ein nichtbeschichtetes anstelle eines beschichteten
Implantates zu benutzen. Dies könnte Einfluss auf die
ärztlichen Entscheide nehmen, die dann natürlich auch Auswirkungen
auf den Patienten haben. Der Arzt kann quasi
nicht mehr das machen, was er als Bestes erachtet, sondern
muss ein bisschen schauen, ob dies mit den DRG noch vereinbar
ist, oder aber riskieren, dass die Spitaldirektion
rasch vor der Türe steht und sagt: so geht es nicht, da wir
ständig Defizite machen.“ Wie bereits in den vorhergehenden Kapiteln
erläutert wurde, handelt es sich bei der Selbstständigkeit der Ärzte am Privatspital
um eine klar umrissene und begrenzte Selbstständigkeit, die dem Arzt so
lange Autonomie gewährt, solange die erwarteten finanziellen Zahlen den
Ansprüchen der Spitalleitung entsprechen. Tritt der Fall ein, dass die Ergebnisse
nicht mehr mit den Soll-Vorgaben übereinstimmen, kann gemäss Victor H.
die Möglichkeit bestehen, dass der Arzt entweder zur Tätigung von Eingriffen,
die nicht einer Notwendigkeit entsprechen, oder zur Verwendung qualitativ
minderwertiger Implantate angehalten wird. Gemäss Victor H. könnten die
beiden genannten Fälle nach der Einführung der DRG Realität werden, und
wieder scheint der Arzt für sein Handeln, das seinem berufsethischen Verständnis
unverkennbar widerspricht, keine Verantwortung übernehmen zu
wollen. Anhand der mangelnden Kontrolle der Indikationsstellung hat Victor
H. den Einfluss der Ökonomie auf das ärztliche Handeln bereits exemplarisch
verdeutlicht. Der Rückkehrer Karl K. kennt den Druck seitens einer profitorientierten
Spitalleitung und verdeutlicht, wie rücksichtslos und anhaltend die
Ökonomisierung den Berufsethos des Arztes übergeht: „Die Privatklinik
567

war eine Geldmaschine, und das hat man sehr klar gespürt.
Wenn man dort nicht den Umsatz ... Wir hatten jede Woche
Controllinggespräche, und der Umsatz wurde jede Woche analysiert
und kontrolliert. Das war ein sehr enges Korsett
und dort sind nicht so die Medizinischen ..., sie sind
schon im Vordergrund gestanden, das ist klar, aber man hat
es von der Klinikleitung schon gerne gesehen, vor allem als
diese dann gewechselt hat, wenn man halt einen Herzkatheter
dann doch noch gemacht hat, der nicht notwendig war, aber
Geld gebracht und die Maschine ausgelastet hat. Für solche
Sachen habe ich mich nie hergegeben, nie, das war für mich
immer ein Horrorszenario, wenn dort was passiert wäre, ich
hinterher vor Gericht stehen würde und dem Vorwurf ausgesetzt
wäre, dass ich einen nicht indizierten Eingriff vorgenommen
hätte. Das habe ich nie gemacht. Da blieb ich immer
seriös, und das war auch gut so, das hat mir einen guten
Ruf eingebracht. Wir hatten sehr viele prominente Patienten,
die mir dann auch vertraut haben.“ Karl K. ergänzt seine
Aussage und verdeutlicht, wie der monetäre Druck, der auf seinen Schultern
lastete, im Laufe seiner Tätigkeitsjahre am Privatspital anstieg und dass insbesondere
seit der Übernahme der Spitalleitung durch Ökonomen, die nahezu
ausschliesslich dem monetären Diktat unterlagen, eine merkliche Toleranzgrenze
überschritten wurde: „Es geht nur das raus, was wieder
reinkommt. Zumindest war es danach so, am Anfang war es
nicht so, da stand einfach viel Geld bereit. Danach hat man
dann aber schon geschaut, dass sich dies auch amortisiert,
und dann wurde der Druck dann schon sehr, sehr gross.“
Wie aber bereits Petra S. erläuterte und nachfolgend auch Adrian L. verdeutlichen
wird, existiert innerhalb der Ärzteschaft ein latentes Abwägen zwischen
dem berufsethisch korrekten Handeln und der eigenen Bereicherung, die durch
die leistungsorientierte Entlohnung, die Belegarztstrukturen und die anhaltende
Implementierung ökonomischer Instrumente massgeblich geprägt wurde.
Dennoch darf die Ökonomisierung der strukturellen Rahmenbedingungen
nicht als Rechtfertigung des eigenen Handelns entgegen den Spielregeln des
Feldes gelten. Adrian L. begründet die zunehmende Nutzen-Kosten-Abwägung
und das Interesse an den verursachten monetären Kosten als logische Folge der
Ökonomisierung eines jeden beruflichen Alltags: „Wenn sie natürlich
ein Budget oder eine Kostenstellenrechnung haben, in welcher
sie Eingänge, Ausgänge und weiss ich nicht was sehen,
568

dann sind sie mehr daran interessiert, dies auch zu verstehen.
Das ist der eine Grund, ich glaube, dass sie im Alter
auch mehr merken, dass dies wichtig ist, sagen wir es so.
Und der andere Grund ist, dass unsere Welt immer mehr in
diese Richtung driftet und dies nicht nur in der Medizin.
(…) Es gibt immer noch viele Bereiche, in welchen man den
monetären Faktor des Gesundheitswesens nicht thematisieren
möchte.“ Wie sein Kollege Victor H. vertritt auch Adrian L. die Meinung, dass
sich mit der Einführung der DRG die Ausrichtung des ärztlichen Handelns an
monetären Kennzahlen zusehends verschärfen wird. Er selber werde diesem
Druck aber standhalten, hierbei verdeutlicht er seine grosse Verwunderung
hinsichtlich der monetären Profitmaximierung seiner Kollegen: „Dann fangen
die Leute tatsächlich an zu rechnen. (…) Es ist nicht
ein Desinteresse, sondern es ist das, was ich nicht will,
dafür habe ich nicht Medizin studiert. (…) Es gibt auch
Kollegen, die viel mehr wissen zu diesem Thema, die viel
mehr rechnen und dies aber auch von ihrem Naturell her. Ich
höre teilweise Sachen, die mich zum Staunen bringen. Ich
denke teilweise, bin ich so naiv. Aber das ist ja gut, das
ist ja gleich, das will ich ja einfach nicht.“ Obwohl Adrian
L. eine aufgeklärte Haltung an den Tag legt und verdeutlicht, wie sehr das
ärztliche Handeln bereits den Regeln der Ökonomie gehorcht, handelt er entgegen
seiner sensibilisierten Wahrnehmung, sondern offenbart eine Orientierung
an der ökonomischen Dimension seines ärztlichen Handelns: „Ich habe
beispielsweise einen Vertrag, bei welchem ich keine Abdecklung
habe. Ich habe mir gesagt, falls ich einen Vertrag
abschliesse, dann möchte ich einen, der gegen oben offen
ist. Nicht, dass ich endlos verdiene, aber ich möchte
nicht, dass mir jemand sagt: bis dahin kannst du verdienen
und den Rest machst du eben umsonst. Ich möchte einen Vertrag,
bei welchem ich einen Anteil am Umsatz und Verdienst
habe, der auch so bleibt, egal ob der Umsatz nun 200‘000
mehr oder weniger ist, der bleibt einfach.“ Im Gegensatz zu
Adrian L. begrüsst Joachim A. unverkennbar die Integration der der Wirtschaftslogik
entsprechenden und gehorchenden Denkweise in den berufsethischen
Habitus des Arztes und erachtet die Inkorporierung dieser Denk- und
Handlungsweisen sogar als Fortschritt: „Eine positive Tendenz ist
sicherlich, dass man wirtschaftlich denkt, das muss man
auch. Dies macht man natürlich auch, wenn man sich in einer
solchen Position befindet. Dies ist mal eine positive Ten-
569

denz, das Fördern des wirtschaftlichen Denkens.“ Wie der Pro-
zess der Ökonomisierung im Innenleben des öffentlichen Krankenhauses insti-
tutionalisiert wird, um als alltäglich empfunden zu werden, verdeutlichen
beispielsweise die Aussagen von Otto K. und Walter I. Otto K. hebt hierbei
besonders hervor, dass dem Arzt noch immer der abschliessende Entscheid
hinsichtlich des Umfangs einer ärztlichen Behandlung oder der Hospitalisie-
rungsdauer zugestanden wird. Dennoch räumt er ein, dass finanzielle Überle-
gungen eine Rolle in der Entscheidungsfindung spielen, jedoch keine abschlies-
sende. Die nachfolgende Aussage zur zunehmenden ambulanten Behandlung
von Patienten verdeutlicht, dass Finanzierungssystemen im Rahmen des Be-
handlungsverlaufs eben doch keine geringe Relevanz zugesprochen wird: „Natürlich
sitzen im Controlling oder anderen Bereichen, wo
viel Geld benötigt wird, Ökonomen. Aber letztlich kommt
auch dies wieder auf unseren Tisch, da wir danach wieder
mit ihnen zusammenkommen. Im Prinzip haben wir auch jeden
Monat ein Controllinggespräch, und da wir ja auch Budgetverantwortung
haben, benötige ich dies. Es wäre mir nicht
wohl, wenn ich immer einen Blindflug hätte, und am Ende vom
Jahr würde ich dann hören, dass wir 50% mehr Medikamentenkosten
haben als geplant war. Dies kann es ja wohl nicht
sein oder? Nein, ich habe hier nicht das Gefühl ... ich
habe das Gefühl, dass hier der Patient und seine Gesundheit
im Fokus stehen. Letztlich werden Sachen untergeordnet, und
dass finanzielle Überlegungen eine Hauptrolle spielen könnten,
ist sicherlich nicht so! Auch wenn die Leitung kommt
und uns sagt, dass Patienten kürzer hier behalten werden
sollten, dann sagen wir ihnen immer, dass wir einen Patienten
so lange hier behalten, wie es sein muss. Und wenn das
Spital sagt, die Patienten sollten noch weniger lange im
Spital verweilen, dann lassen wir sie wissen, dass der Patient
dennoch länger hier bleiben muss. Wir können schon
immer mehr ambulant arbeiten. Dies bedeutet aber auch, dass
diejenigen Personen, die hier im Spital bleiben müssen,
immer die schwierigeren Fälle sind. Wenn wir als Ärzte es
so und so sehen und benötigen, dann wird es eigentlich auch
so akzeptiert.“ Walter I. bestätigt, dass den Kaderärzten als Stütze bei
allfälligen betriebswirtschaftlichen Wissenslücken Experten aus der Verwaltung
und der Finanzetage zur Seite gestellt werden. Er sieht aber darin die Gefahr
der zunehmenden Entmachtung der eigentlichen Experten eines Spitals, der
Ärzte, die mit ihrem Fachwissen massgeblich und entscheidend zur Qualität
570

ärztlicher Indikationsstellungen und Behandlungen beitragen: „Neuerdings
stellt man den Bereichsleitern auch am Kantonsspital und im
gesamten chirurgischen Bereich einen Ökonomen zur Seite.
Wenn man aber nur noch über den Ökonomen mit mir diskutiert,
dann haben wir ein feuriges Gebäude, das ärztefeindlich
wird. Das ist dann wahrscheinlich schon nicht gut, da
es demotiviert und für die Entwicklung eines Spitals und
neuer Produkte sind Führungspersonen aus dem ärztlichen
Bereich unabdingbar. Deshalb glaube ich, dass es ein gesundes
Gleichgewicht zwischen diesen beiden Sachen geben muss.
Ärzte alleine können keine Spitäler mehr führen, das ist
aus meiner Sicht eindeutig nicht mehr denkbar.“ Die Mehrheit
der befragten Kaderärzte scheint einen Konsens hinsichtlich der Zusammenarbeit
mit Ökonomen auf Stufe Spitalverwaltung und Spitalleitung gefunden zu
haben. Auch die Aneignung ökonomischen Wissens scheint kein Hindernis
darzustellen, sondern wird sogar als förderlich erachtet, um einen umfangreicheren
Einblick in die betriebswirtschaftlichen Kennzahlen und Erfolgszahlen
eines Spitals und in das der Ärzteschaft seitens der Ökonomen auferlegten
Prozessdenken zu erlangen. Auch die Massnahmen, die der Förderung der
Kosteneffizienz und Kostenkontrolle dienen, scheinen auf Verständnis seitens
der Ärzteschaft zu stossen. Sowohl Stayer als auch Leaver räumen ein, dass sie
sich im Rahmen ihres Berufsalltages zusehends der Abwägung zwischen dem
den Arztberuf kennzeichnenden beruflichen Ethos und seines ihm anerkannten
„Amtscharismas“ und dem Ensemble an Denk-, Handlungs- und Wahrnehmungsschemata
des homo oeconomicus und dessen Marktgläubigkeit ausgesetzt
sehen. Die Indikationsstellung, in welcher die Diagnose gestellt und über
die Behandlungsform entschieden wird, und der Behandlungsumfang eines
Patienten richten sich einerseits leider teils an der eigenen Bereicherung und
derjenigen des Spitals aus und andererseits am berufsethischen Selbstverständnis
des behandelnden Arztes.
5.3.2 Job, Beruf oder Berufung
In Hinblick auf die Frage nach der berufsethischen Orientierung der angehenden
Ärzteschaft lassen die befragten Kaderärzte wesentliche Unterschiede zum
Berufsverständnis ihrer Arztgeneration verlauten. Einige befragte Kaderärzte
klagen die junge Arztgeneration an, den durch ihre Einforderung einer Work-
Life-Balance kontinuierlichen Verfall des Arztberufs herbeigeführt zu haben.
Sie heben besonders den aus dieser Einforderung vermeintlich entstehenden
571

Jobcharakter der ehemaligen Berufung zum Arzt hervor. Das Anspruchsdenken
seitens der jungen Arztgeneration habe sich wesentlich verändert und dazu
beigetragen, dass vermehrt die Forderung der optimalen Vereinbarkeit des
Berufsalltages mit der Freizeitgestaltung und dem damit einhergehenden Fami-
lienleben laut wird. Auch die organisatorische Planung der Arbeitsschichten,
der Schnittstellen und der Übergabezeiten der einen Schicht an die nächste
werde heute zur grossen Herausforderung. Von Anbeginn der klinischen Ausbildungszeit
spiele auch die Entlohnung eine bedeutende Rolle, berichtet Karl
K.: „Das Erste, das sie fragen, ist, wie viel verdiene ich
hier. Ich komme schon, aber ich arbeite nur am Montag, und
am Freitagnachmittag muss ich nach Hause, und dann mag ich
nicht mehr, und Dienst mache ich auch keinen.“ Dass sich zwischen
der heutigen heranwachsenden Arztgeneration und derjenigen Generation,
der die befragten Kaderärzte entstammen bzw. die für die Kaderärzte als
Vorbild galt, deutliche Unterschiede bestehen, verdeutlichen die Worte von
Karl K.: „Wie ich vorhin schon gesagt habe, es hängt von den
jeweiligen Leuten ab, es muss eine Dialogbereitschaft auf
beiden Seiten vorhanden sein. Ich kann mir vorstellen, dass
die ältere Ärztegeneration, die noch mit dem Klischee ,Gott
in Weiss‘ aufgewachsen ist, darf alles, kann alles und
macht alles, damit sicherlich ein Problem hat. Von diesem
Bild muss man sich verabschieden. Das ist schon lange vorbei.
Ich zähle mich eher zur neueren Generation und sehe es
auch anders. Meine Erfahrung, die ich gemacht habe, hat
mich auch geprägt.“ Diese Aussage liess Karl K. im Zusammenhang mit
dem vermeintlichen Bedarf einer Kooperation zwischen der Verwaltungsebene
mit den darin vertretenen Nichtmedizinern und der Ärzteschaft verlauten. Karl
K. scheint der angebliche Abbau des symbolischen Kapitals seines Berufsstandes
wenig Mühe zu bereiten, hingegen besorgt ihn die teils fehlende Identifikation
der heranwachsenden Arztgeneration mit dem Arztberuf und der ihr zukommenden
humanitären und ethischen Verpflichtungen im Umgang mit den
Patienten: „Was sich verändert hat, es sind jetzt mehr Technokraten
am Werk. Früher, wenn ich so zurückdenke, da stand
noch eine grosse, humanitäre Verpflichtung im Vordergrund.
Die wirtschaftliche Seite war nicht wichtig. Für mich stand
die humanitäre Berufung im Vordergrund, jetzt wird es immer
mehr ein technokratischer Beruf. Man sieht das anhand ...
Ich hätte mir früher nie vorstellen können in einem Ort zu
572

arbeiten, in welchem ich nicht direkt wohne. Das wäre für
mich undenkbar gewesen.“ Zumeist fehle es den angehenden Ärzten an
der Freude am Beruf und der Bereitschaft, sich für seine Wertvorstellungen und
die Patientenbetreuung einzusetzen. Karl K. verdeutlicht, inwiefern die Betreuung
des Patienten und die sich möglicherweise daraus ergebende Beziehung
ihn zumeist noch nach der Arbeit beschäftigt: „Ich lebe da vielleicht
in einer anderen Welt, aber das ist auch gut so. Das ist
vielleicht eher das, was die suchen. Die schalten den Riegel
um und sind weg. Mich hat das immer beschäftigt, meine
Arbeit und meine Probleme nehme ich auch heute immer nach
Hause. Ich habe schon Zeit für die Familie, aber danach
beschäftigt mich das. Ich denke dann darüber nach, überlege
und mitunter muss ich dann auch hierher fahren und das
Problem lösen.“ An die Aussage von Karl K. knüpft die folgende von Yann
S. an, in welcher er betont, dass die Berufung zum Arztberuf nicht alleine auf
dem humanitären Interesse an den Mitmenschen und dem Akt der Hilfe für das
Gemeinwohl ruhe, sondern dass das Interesse an der Medizin als Wissenschaft
und als Forschungsgebiet genauso entscheidend zum Berufungscharakter beitragen
würde: „Ich glaube, dass man aus einer Berufung, einem
inneren Antrieb den armen Menschen helfen möchte, dass dies
in jedem Menschen ein wenig drin ist, dies aber nicht der
alleinige Grund für ein Medizinstudium ist. Im Gegenteil
sind dies nicht einmal die besten Ärzte und auch nicht die
besten Krankenpfleger und Schwestern. Sie kennen ja das
Helfersyndrom. (…) Sagen wir aber, dass es im Gros Leute
sind, die Interesse ... also ich glaube schon, dass man, so
wie es mir auch erging, Interesse am Kontakt mit den Leuten
hat, und natürlich hilft man gerne, dies ist nun aber nicht
die alleinige Berufung. Man hat dann eben auch noch Freude
an der Technik oder an der Naturwissenschaft, und dafür
bietet die Medizin eine gute Kombination.“ Wie die Erläuterungen
zur Faszination des Arztberufs seitens der befragten Kaderärzte bereits
bezeugten, besteht die Leidenschaft aus einer Kombination aus dem Interesse
am Patienten und seinem Wohl, der detektivischen Ursachenforschung und
dem Forschungsspektrum der Medizin.
Massgeblich für den Arztberuf ist nebst dem zugesprochenen symbolischen
Kapital das seitens der Laien und der Weiheinstitutionen anerkannte „Amtscharisma“,
das gemäss dem Rückkehrer Karl K. der angehenden Arztgeneration
573

zumeist abhandengekommen sei. Dieses würde nämlich massgeblich über eine
erfolgreiche Arztkarriere entscheiden. Erneut betont er die fehlende Freude, die
die jungen Ärzte im Rahmen ihrer Berufsausübung im Alltag an den Tag legen,
und ihre mangelnde Identifikation mit dem Arztberuf: „Die Freude am Job
fehlt einfach, es ist technokratischer geworden. Ich muss
mich wiederholen. Es ist schlimm, es ist ganz schlimm, und
man sieht, dass diejenigen, die in diesem Beruf auch wirklich
erfolgreich sind ... Erfolgreich, nicht gemessen am
Einkommen, das sind charismatische Typen, die Freude haben
an dem, was sie machen, die sind auch innovativ, wenn man
das so anschaut, dann sind es die, die erfolgreich sind.
(…) Ich möchte Leute, die Freude daran haben, die sich damit
identifizieren.“ Karl K. betont, wenn auch etwas moralisierend und
sein Verständnis der „totalen sozialen Rolle“ bekräftigend, den Verlust des
Berufungscharakters, der früher kennzeichnend für den Beruf des Arztes war
und als Dienst für die Allgemeinheit verstanden wurde. Auch Daniel S. vertritt
die Auffassung, dass die jungen Ärzte ihren beruflichen Alltag zusehends als
Gehaltsquelle erachten, die wesentlich zu einem angemessenen Lebensstandard
beitragen soll: „Sondern es ist ein Job, um das Privatleben aufzubauen,
wo man emotional noch was Tolles abholen kann,
aber nicht mehr im Beruf. Nur noch ganz wenige, die durchgeknallt
sind, können heute noch Karriere machen.“ Daniel S.
verdeutlicht, dass eine erfolgreiche Arztkarriere inskünftig nur jenen vorbehalten
sein wird, die sich vollständig dem Arztberuf verpflichtet fühlen. Ob diese
auch bereit sein werden, ihre „totale soziale Rolle“ zu erfüllen, bleibt offen.
Andreas L. zeigt die Zwiespältigkeit auf, in welcher sich der ärztliche Nachwuchs
befindet. Einerseits wünscht sich der Nachwuchs die umfassende, aber
auch zeit- und arbeitsintensive Ausbildung zurück, da er erkennt, dass er sich
das Wissensspektrum wesentlich langsamer aneignet als die Vorgesetzten.
Andererseits hält er an seiner Forderung nach einer ausgeglichenen Work-Life-
Balance fest: „Die Mentalität ist eine ganz andere, obwohl unsere
Assistenten klagen und sagen, dass sie ihre Spezialität
mehr ausführen wollen und es nicht vorwärts ginge. Sie
würden auch länger arbeiten. In unser System aber würden
sie nie zurück wollen. Sie haben sich daran gewöhnt, ein
Leben neben dem Beruf zu haben. Das hatten wir natürlich
nicht. Bei uns war das Leben neben dem Beruf ein Sahnehäubchen.
Heute ist dieses ein wesentlicher Bestandteil.“ Petra
574

S. erachtet die beharrende Einforderung von geregelten Arbeitszeiten als Phä-
nomen der anhaltenden Selbstverwirklichung. Der Nachwuchs fordert ein
Privatleben ein, das dem des sozialen Umfeldes entspricht: „Deshalb glaube
ich, dass es einen Wertewandel bezüglich, ich mag das Wort
nicht so, Selbstverwirklichung der jungen Ärzte, die sich
nicht nur auf den Beruf ausrichten sondern denen auch Freizeit,
Hobby, Sport, Kultur und neben dran die Ansprüche der
Umgebung eine Rolle spielen, gegeben hat. Dies führt zu
anderen Arbeitszeiten oder zumindest zum Wunsch danach.“
5.3.2.1 Die Feminisierung
Neue Anstellungs- und Arbeitsbedingungen seien gemäss Petra S. einerseits auf
den zunehmenden Selbstverwirklichungsanspruch und die Einforderung einer
ausgeglichenen Work-Life-Balance zurückzuführen und andererseits auf die
Feminisierung des Arztberufs. Unter Feminisierung wird im Rahmen dieser
Arbeit und gestützt auf dem empirischen Material einerseits der konstante
quantitative Anstieg der Anzahl Frauen erachtet, die sich für den Arztberuf
entscheiden und anschliessend im ambulanten oder stationären Versorgungsbereich
tätig sind, den Daniel S. auch treffend beschreibt: „Die Medizin
wurde sehr feminisiert. (…) In meinem gesamten Semester gab
es drei Frauen.“ Nebst dem mengenmässigen Anstieg berichten einige der
befragten Kaderärzte andererseits über die zunehmende Forderung einer
gleichberechtigten Verteilung der Familienbetreuung zwischen Mann und Frau.
Im Alltag würden dann die männlichen Assistenz- und Oberärzte im Rahmen
der Dienstplanung auf ihre Vaterpflichten hinweisen, sich um eine zeitlich
optimale Zuweisung ihrer Dienste bemühen und Vaterschaftsurlaub beantragen.
Wie bereits im Kapitel 2.3.2 und im Kapitel zur biographischen Laufbahn
erläutert wurde, ist sowohl im stationären als auch im ambulanten Sektor ein
stetiger Anstieg der Anzahl Ärztinnen zu verzeichnen. Die Anzahl Frauen mit
einem Abschluss in Humanmedizin steigt im Vergleich zur Anzahl Männer
stetig an (siehe beispielsweise Ärztestatistik FMH, 2012 oder BFS, 2005a). Seit
1980 nimmt der Anteil Männer kontinuierlich ab und der Anteil Frauen kontinuierlich
zu. 2005 sah die prozentuale Aufteilung folgendermassen aus: 340
Frauen (54.6%) und 283 Männer (45.4%). Im Gegensatz hierzu die Zahlen aus
575

dem Jahre 1980: 213 Frauen (26.4%) und 592 Männer (73.3% 64 ) (BFS, 2005a). Im
stationären Sektor ist im Vergleich zum ambulanten Sektor der Anteil Ärztin-
nen wesentlich höher. Für das Jahr 2011 verzeichnet die Ärztestatistik der Ver-
bindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) für den stationären Bereich
einen Frauenanteil von 41.4% und für den ambulanten Bereich einen von 32.9%
(FMH, 2012, S. 399). Hierbei ist unter anderem von Interesse, dass der Anteil
der Ärztinnen im Bereich „andere Sektoren“ bei den Frauen wesentlich gerin-
ger ausfällt als bei den Männern. Lediglich ein Viertel (26.7%) aller Ärzte, die in
diesem Bereich tätig sind, ist weiblich. Unter „andere Sektoren“ wird die Tätig-
keit von Ärztinnen und Ärzten, die weder im stationären noch im ambulanten
Bereich arbeiten, zusammengefasst. Diese haben beispielsweise Posten in akademischen
Institutionen (ProfessorInnen oder DozentInnen) oder in der Privatwirtschaft
beispielsweise in der Versicherungs- oder Pharmabranche inne
(ebd.). Sowohl der Spitalalltag und als auch die Hausarztmedizin sehen sich
durch diesen Anstieg an Ärztinnen neuen Herausforderungen ausgesetzt. Die
Forderung nach Teilzeitstellen und der Bedarf an Gruppenpraxen wird laut:
„Heute ist es nicht mehr so, dass man sich selber sagt, nun
bin ich an einem Posten und bleibe dreissig, vierzig Jahre.
Ein junger Mensch strebt nicht nur die Teilzeittätigkeit
an, die tage- oder wochenweise dauert, sondern auch die
Teillebensarbeitszeit. Man sagt sich, nun bin ich mal zehn
Jahre im Kantonsspital, danach möchte ich wo anders hin
oder mache mit Kollegen etwas auf oder gehe beispielsweise
in ein nahegelegenes Spital. Danach kommt die Feminisierung
der Medizin, es gibt viel mehr Frauen jetzt, die Medizin
studieren, diese sind häufig auch gebunden und können alleine
gar keine Praxis führen, da sie Teilzeit tätig sind.“
Demzufolge fordern auch die Männer die Schaffung von Teilzeitstellen ein, was
jedoch bis heute auf wenig Anklang stiess. Liess das Familienleben eine Vollzeitanstellung
für eine Oberärztin beispielsweise nicht zu und bat diese um eine
Teilzeitstelle, konnte dies rasch in einem Karriereende resultieren, wie folgendes
Beispiel vom Stayer Klaus K. zeigt: „Meine Vorgängerin in der Abteilung
am Universitätsspital wurde schwanger, folglich
64 Bei drei Personen fehlt die Angabe weiblich bzw. männlich, weshalb die Summierung der beiden prozentualen Werte
nicht 100% ergibt.
576

konnte ich ihren Weiterbildungsplatz erhalten. Der Chef
dazumal war nicht so freundlich und teilte ihr mit, dass er
sie nach dem Urlaub nicht mehr anstellen werde und teilte
ihr weiter mit, dass er nicht wolle, dass sie eine Teilzeitausbildung
mache.“ Der Leaver Yann S. stimmt Petra S. zu und veranschaulicht
die Dringlichkeit nach alternativen Anstellungsverhältnissen:
„Das geht aber noch weiter, das ist natürlich der Trend ...
jetzt sind 2/3 bis in zehn Jahren werden 3/4 der Ärzte
Frauen sein. Das ist keine Wertung. Viele Frauen arbeiten à
la longue 70 bis 80 Prozent, sie sind dann folglich froh,
wenn sie damit nichts zu tun haben müssen, sondern sich auf
die reine ärztliche Tätigkeit konzentrieren können. Dadurch
wird die Medizin ganz wesentlich auch beeinflusst. Alle
Hochrechnungen, die wir machen, bezüglich dem Ärztemangel
und dem Überfluss, was man aber lange nicht berücksichtigt
hat ist, dass Absolventen des Staatsexamens zu 3/4 Frauen
sind, die natürlich einfach ein wenig eine andere Karriereplanung
haben. Das ist unbestritten. (…) Das ist bereits
biologisch vorgezeichnet (…). Das wird sich auswirken.“
Auch hierzu liefert die Ärztestatistik der FMH relevante Daten, wie beispielsweise
das durchschnittliche Arbeitspensum gemessen in Halbtagen pro Woche
und pro Sektor und nach Geschlecht aufgeteilt. 2011 schaut die Aufteilung
folgendermassen aus: Im ambulanten Sektor lag das durchschnittliche Arbeitspensum
bei den Frauen bei 6.8 Halbtagen und bei den Männern bei 9.0 Halbtagen,
im stationären Sektor lag es bei den Frauen bei 8.6 Halbtagen und 10.1
Halbtagen bei den Männern (FMH, 2012, S. 401). Hinsichtlich des prozentualen
Arbeitspensums (20, 40, 60, 80, 100, 120, 140%) und in Bezug auf die Diskussionen
rund um die Teilzeitarbeit innerhalb der Ärzteschaft offenbart sich folgendes
Bild: Im ambulanten Bereich arbeiten im Hinblick auf die Gesamttotale aller
ambulant tätigen Ärztinnen 32% bei einem Arbeitspensum von 60%, 26% aller
Ärztinnen haben ein Arbeitspensum von 80% zu erfüllen, 24% gehen einem
100% Pensum nach und 2% arbeiten 120%. Im Hinblick auf die Ärzte schaut die
Aufteilung folgendermassen aus: 8% (bei einem Arbeitspensum von 60%), 18%
(bei 80%), 58% (bei 100%) und 10% (bei 120%). Im stationären Sektor gestaltet
sich die Aufteilung folgendermassen: 19% aller im stationären Bereich tätigen
Ärztinnen haben ein Arbeitspensum von 60% inne, 19% ein Pensum von 80%,
46% eines von 100% und 9% eines von 120% (ebd.). Bei den Ärzten im stationären
Bereich gehen 4% einer 60%-Arbeitstätigkeit und 8% einer 80%-Stelle nach,
577

55% haben eine 100%-Stelle und 25% eine 120%-Stelle inne (ebd.). Die Zahlen
verdeutlichen, dass im ambulanten Sektor Teilzeitstellen im Rahmen von Ein-
zelpraxen oder Gruppenpraxen vermehrt ermöglicht werden, wohingegen der
prozentuale Anteil im stationären Sektor ansteigt, je stärker das Arbeitspensum
steigt, was einerseits mit der hohen Anzahl an Assistenten im stationären Sek-
tor zusammenhängen kann, die nicht oder nur geringfügig ihr Arbeitspensum
anpassen können, oder mit der geringen Anzahl Teilzeitstellen im stationären
Bereich. Auch die zeitliche Belastung gemessen in Halbtagen ist im stationären
höher als im ambulanten Bereich. Die Ärztinnen im stationären Bereich arbeiten
durchschnittlich einen Halbtag pro Woche weniger als ihre männlichen Kollegen,
und im ambulanten Bereich arbeiten die Ärztinnen durchschnittlich einen
ganzen Tag weniger als ihre männlichen Kollegen (FMH, 2012, S. 402).
Die quantitativen Zahlen haben in Kombination mit den Aussagen der Kaderärzte
verdeutlicht, dass der Bedarf nach Teilzeitstellen inskünftig ansteigen
wird und Anstellungsstrukturen geschaffen werden müssen, die den Ärztinnen
auch ermöglichen, die Familie und ihre berufliche Tätigkeit unter einen Hut zu
bringen, um Benachteiligungen kontinuierlich zu unterbinden. Petra S. verdeutlicht
mit folgender Aussage die bereits angesprochene zweite Dimension der
Feminisierung: „Ich würde sagen, dass der Wertewandel im positiven
Sinne die Familie aufgewertet hat. (…) Also meine
Männer müssen dann auch nach Hause gehen, um auf die Kinder
aufzupassen, und wenn eine Frau gebärt, dann hat er Vaterschaftsurlaub,
und wenn das Kind krank ist, dann muss der
Vater mal zu Hause bleiben. Das bemerkt man schon anhand
der Planung der Diensteinsätze. Wir haben gerade ein paar,
die Kinder gekriegt haben, oder die Frau wird wieder berufstätig
und sagt, wir machen ein Agreement. Dann heisst
es, die Frau arbeitet dann und dann und der Mann arbeitet
auch, ergo, wenn die Frau arbeitet, dann muss gewährleistet
sein, dass der Mann Haushalt- und Kinderpflichten wahrnimmt.“
Petra S. veranschaulicht die sowohl seitens der Ehefrauen bzw. Partnerinnen
als auch zusehends seitens ihrer männlichen Kollegen geforderte
Aufteilung der familiären Pflichten und die damit einhergehende Begrenzung
der Arbeitszeit auf das vereinbarte Arbeitspensum (weniger Überstunden und
weniger Nacht- bzw. Wochenendeinsätze) oder sogar die Herabsetzung des
Arbeitspensums, was gegenwärtig und besonders im Hinblick auf die soeben
dargestellten Zahlen der FMH noch kein Thema zu sein scheint. Nur 4% bzw.
578

8% der im stationären Sektor tätigen Ärzte gehen einer 60% bzw. 80%-
Anstellung nach (im Gegensatz zu 19% Frauen, die einer 60%-Anstellung nach-
gehen und 19%, die ein 80%-Arbeitspensum absolvieren) (FMH, 2012, S. 403).
Petra S. erachtet den Druck, der auf ihre männlichen Kollegen sowohl seitens
der Familie als auch seitens seines beruflichen Umfeldes ausgeübt wird, als
nicht unbeachtlich. Das Einnehmen einer dienenden Haltung, die ihre Mutter
gegenüber ihrem Vater einnahm, scheint sowohl in der Familie als auch im
beruflichen Bereich (Stichwort: im Dienste für die Allgemeinheit) nicht mehr
vergleichbar mit den älteren Generationen und demzufolge auch nicht mehr
zeitgemäss: „Der Anspruch aber ist einfach anders, sie wollen
daneben noch etwas leben, möchten Freizeit haben, möchten
Familie haben. Parallel kommt, so denke ich, der Anspruch
des Partners oder der Partnerin, das ist auch anders. Das
Aufopfernde einer Mutter wie meiner, die ich daheim hatte,
das können sie vergessen. Das habe ich auch mit meinen Kollegen
des Kaders, die hier am Spital arbeiten, die teilweise
seitens der Familie unter einem unheimlichen Druck stehen.
Der Wertewandel.“ Ob von einem Wertewandel gesprochen werden
kann, wird nicht abschliessend erläutert werden können. Die Einforderung der
Selbstverwirklichung im beruflichen Alltag, die den jungen Ärzten zusehends
zugeschrieben wird, hat vor dem weiblichen Geschlecht nicht halt gemacht,
weshalb innerhalb der familiären Strukturen ein egalitärer Ausgleich der Aufgabenverteilung
fern geschlechtlicher Rollenzuschreibungen und eine auf soziale
Gleichheit beruhende Aufteilung der Pflichten und Rechte eingefordert
wird.
5.3.2.2 Die Work-Life-Balance
Die verlangte Balance zwischen dem beruflichen Alltag als Arzt und dem Privatleben,
wo zumeist Familie und die eigenen Bedürfnisse nach einem intakten
sozialen Umfeld und den ausgleichenden Freizeitaktivitäten im Vordergrund
stehen, erachtet Petra S. als eindeutiges Indiz der zunehmenden Anspruchshaltung
der jungen Arztgeneration: „Was sich aber sicherlich verändert
hat, ist, dass sie Ansprüche an ein Leben neben der
Praxis stellen.“ Andreas L. zeigt auf, dass die Anspruchshaltung merkliche
Konsequenzen in Bezug auf das berufliche Selbstverständnis und insbesondere
die Arzt-Patienten-Beziehung bereithält: „Es gibt gar kein Verhältnis
zum Patient mehr. Auf den Notfallstationen gibt es
einen Schichtbetrieb, innerhalb welchem sich die Leute im
579

Team nur noch alle drei Wochen mal sehen. Auf einmal musste
man beginnen zu organisieren. Früher hat man doch einfach
gearbeitet. Deshalb ging auch alles auf. Man sagte: ach,
dies ist noch, ja dann, dann machen wir eben. Man hat es
einfach erledigt. Heute muss man organisieren, damit die
Leute nicht zu viele Überstunden machen usw.“ Andreas L. veranschaulicht,
inwiefern sich die Übersicht und Kontrolle über den Genesungsbzw.
Krankheitsverlauf zusehends auf zahlreiche Ärzte verteilt. Auch die
Übernahme von Verantwortung über den Verlauf hinweg lasse nach, was dazu
beitrage, dass durch die schwindende Kontinuität der Behandlung durch ein
und denselben Arzt die vertraute Beziehung zwischen dem Arzt und seinem
Patienten nicht mehr gewährleistet werden könne. Die emotionale und der
ärztlichen Berufsethik entsprechende Bindung an den Patienten werde dadurch
massgeblich untermauert: „Das ist ganz was anderes, wenn heute
ein Patient eine Komplikation hat, die ich verursacht habe,
diese aber nicht selber behebe, da diese nun nicht mehr
meine Schicht ist, dann ist doch eine ganz andere Situation
gegeben. Ich stehe nicht mehr vor dem Patienten und sage:
ich löse dies nun mit dir, wir werden das gemeinsam lösen.
Ich bin derjenige, der es verursacht hat, ob dies nun ist,
weil ich es nicht gut konnte, oder ob die Situation so ist,
dass er nicht mehr so gut heilt oder was auch immer. Dies
ist doch eine ganz andere Situation, als wenn Sie es jemandem
übergeben können. Wenn Sie sagen können, ich habe dies
nun gemacht, dumm gelaufen ... sehe dann aber nicht einmal,
was geschehen ist, sondern lasse es mir sagen. Falls Sie
dann aber eine Woche in den Ferien sind, haben Sie es schon
wieder vergessen. Ich bin in einer ganz anderen Generation
aufgewachsen. Man ist dran geblieben. Er war mein Patient
im Guten und im Schlechten. Heute steht nur noch meine Tätigkeit
als Spezialist im Vordergrund. Ist dies dann aber
vorbei, dann stehen wir vor der Problematik der 50-Stunden-
Woche. Die Problematik, dass falls Sie länger arbeiten müssen,
Sie diese Stunden wieder kompensieren müssen. Es ist
alles völlig abgehackt. Sie sind in dem Falle, dann nur
noch drei, vier Tage hier. Sie haben immer wieder eine andere
Schicht.“ Wie bereits im Kapitel zum Arzt-Patienten-Verhältnis erläutert
wurde, waren lange Arbeitstage, Nacht- und Wochenendeinsätze und
die stetige Erreichbarkeit kennzeichnend für die Arzt-Patienten-Beziehung der
befragten Arztgeneration. Dadurch entstand zumeist eine unvergleichliche
580

Beziehung zwischen dem Arzt und seinem Patienten, wie die Aussage von
Daniel S. veranschaulicht: „Wir hatten auch eine unwahrscheinliche
Bindung an den Patienten. Wir hatten nicht acht Stunden
oder eine 50-Stunden-Woche, sondern arbeiteten nach den
Bedürfnissen der Klinik, das heisst, dass es entweder allen
gut ging, oder man vorbeiging, schaute und falls jemand
eine Frage hatte, dann hat die Pflege den Assistenten angerufen
oder geschaut, ob er zuhause war oder wie auch immer.
Man hatte damals kein Natel und hat sich dann einfach gemeldet,
gesagt, man sei im ,Löwen‘ und ging dann einfach
nochmals zurück und schaute nach. Man war sicherlich achtzig
bis fünfundachtzig Stunden im Spital präsent. Am besten
war es, da man auch nichts aufschreiben musste, da man ja
jeden Verlauf des Patienten gekannt hat.“ Auch Karl K. verdeutlicht
die heute mangelnde Suche des Gesprächs mit dem Patienten und die für
den ärztlichen Nachwuchs typische ärztliche Herangehensweise, die einem
dem Lehrbuch entstammenden schematischen Modell gleicht. Hierbei wird
insbesondere auf den Verlust der ganzheitlichen Patientenbetreuung hingewiesen,
womit auch die Erfassung der Krankheitsgeschichte, des sozialen Umfeldes,
der beruflichen Umstände etc. einhergeht: „Wenn sie heute mit einem
sprechen und fragen, was glauben sie, was hat der? Dann
schaut er irgendwo nach, sieht irgendwelche Dinger, der
denkt nicht mehr, die denken nicht nach, und alles was
nicht in dieses Schema hinein passt, existiert nicht. Und
man ist auch nicht bereit eine Verantwortung zu übernehmen,
man delegiert alles. Heute als Patient auf den Notfall zu
kommen ist eine Katastrophe, da die in tausend Kategorien
denken. Wenn man zuerst mit dem Patient sprechen würde. (…)
Das Problem wäre schon längst gelöst, hätte man sich vernünftig
mit dem Menschen auseinandergesetzt und nicht mit
dem technischen Krankheitsbild, das vielleicht dahinterstecken
könnte.“
Der CEO Tobias F. vertritt eine dezidierte Meinung zur Transformation des
berufsethischen Verständnisses des Arztes. Die Autonomie habe innerhalb der
individuellen Lebensführung und innerhalb privater und beruflicher Beziehungen
im Besonderen eine herausragende Stellung eingenommen und wesentlich
an Relevanz erlangt, was nicht zuletzt auf die zahlreichen Ökonomisierungsprozesse
zurückzuführen sei. Die utilitaristische Ethik, wie Tobias F. die Orientierung
des eigenen Handelns an Nutzen-Kosten-Abwägungen definiert, würde
581

die Ethik der Fürsorge und Brüderlichkeit zusehends ablösen: „Ich habe
das Gefühl, dass Intention und gutes Tun sich verändert
haben, dies vielleicht auch im Zusammenhang mit der Ökonomie
aber auch mit dem Autonomiebegriff. Es ist heute ausser
Frage, dass der Autonomiebegriff zuoberst ist. Wie das Gerichtsurteil,
dass man sich zu Tode hungern darf, das Bundesgericht
sagt zwar nein, aber es ist klar, unser Kanton
beispielsweise hat dies soeben entschieden. Autonomie wird
sehr hoch gewichtet. Autonomie heisst auch einen Schaden in
Kauf nehmen, für wen dann auch immer. Das hat für mich
schon etwas mit der Autonomie in der heutigen Zeit zu tun,
die sich sehr an der Ökonomisierung und auch am Gewinn orientiert.
Aus diesem Bild heraus steht die nutzenorientierte
Ethik im Vordergrund gegenüber früher, wo eine eher fürsorglich,
intentionell orientierte Ethik im Vordergrund
stand, die man heute noch in der Pflege sehr verbreitet
findet. Insofern würde ich schon sagen: ja. Das ist aber
ein genereller Trend; wie dies im Einzelfall zu bewerten
ist, ist aber ganz schwierig. Was sich durch die Ärzteschaft
hindurch zieht, ist die sehr hohe Bewertung der Autonomie,
Sie sehen das in den Aufklärungsfragen, in den
Einwilligungsprozedere, Sie sehen es bei der Schadenfallerledigung,
Sie sehen es aber auch bei der Partnerschaft.“
Die zunehmende Ausrichtung des Privatlebens und des beruflichen Alltags an
der individuellen Autonomie habe wesentlich zum Wandel des berufsethischen
Selbstverständnisses beigetragen. Auch im Rahmen zentraler Diskussionen
rund um den Public Health-Ansatz, wie beispielsweise zur Präventionspolitik
oder zum zusehends geforderten Einbezug der Selbstverantwortung des Individuums
im Genesungsprozess, werde der Dimension der individuellen Autonomie
verstärkt Rechnung getragen.
Den vorherigen Abschnitten ist die seitens der künftigen Arztgeneration und in
Bezug auf die Work-Life-Balance und die Feminisierung geforderte Begrenzung
der Arbeitszeit gemein. Andreas L. betont jedoch, dass das Anstreben einer
Kaderarztposition nun mal mit einer asketischen Haltung einhergehe und unvereinbar
mit einer Nine-to-Five-Haltung sei: „Im Sport erwartet man
von denjenigen, die an der Spitze mitlaufen enorm viel Ehrgeiz
und, dass sie extrem viel einsetzen und folglich kein
,nine to five‘, sondern das, was es braucht.“ Daniel S. verdeutlicht,
dass eine minimalistische Haltung dem eigentlichen ärztlichen
582

Selbstverständnis widerspricht: „Ich finde nicht, dass man einem
Akademiker sagen muss, dass er um acht Uhr hier sein muss.
Ich finde es schrecklich, was das nahe Spital macht, wo sie
stempeln müssen bzw. Stempelzeiten zulassen und dies für
das gesamte Personal. Für das Pflegepersonal, das Personal
der Verwaltung oder Administration und aber auch für Ärzte.
Ich finde es völlig chaotisch und es läuft mir auch gegen
den Strich, da ich das Gefühl habe, dass wenn wir gebraucht
werden, wir auch hier sind.“ Gleichzeitig offenbart Daniel S. mit
dieser Aussage die mit der Ökonomisierung einhergehende Angleichung der
Krankenhauskultur an die für die Privatwirtschaft kennzeichnende Unternehmensstruktur
und Unternehmenskultur. Auch Bernard S. erachtet die zeitlichen
Restriktionsmassnahmen als überflüssig: „Der Mediziner scheint der
einzige Akademiker zu sein, dem man irgendwie sagen muss,
wie viele Stunden er zu arbeiten hat. Das ist ein absoluter
Nonsens.“ Wie bereits im Kapitel 5.2.3.3 verdeutlicht wurde, existieren auch
Stimmen wie die von Hans S. und Yann S., die Verständnis für die im Sinne
einer ausgeglichenen Work-Life-Balance geforderte Verankerung der Arbeitszeitbegrenzung
zeigen: „Das ist heute schon besser, viel besser.
Ich weiss nicht, wie es aus der Perspektive der jungen Mediziner,
die betroffen sind, ist, aber dies ist wie Tag und
Nacht, muss ich sagen. (...) Es gibt heute eine Arbeitszeitregelung.
Was es früher eben viel weniger gegeben hat.
Das hat Vor- und Nachteile gehabt. Wir hatten eben eine
intensive Ausbildungszeit, was beispielsweise für chirurgische
Fächer heute teilweise ein Problem ist. Man hat heute
dagegen anständigere Arbeitszeiten, die an den meisten Orten
eingehalten werden. Bei uns werden sie sehr eingehalten.“
Yann S. stimmt der Forderung der angehenden Kaderarztgeneration zu,
dies jedoch nicht in erster Linie im Hinblick auf ausgeglichene Arbeitszeiten
und eine bessere Work-Life-Balance, sondern im Hinblick auf den angeblichen
Verlust an symbolischem und ökonomischem Kapital. Früher hätten sie den
arbeitsintensiven Berufsalltag während den Assistenz- und Oberarztjahren
akzeptiert, da ihnen monetäre Entlohnungen in Aussicht gestellt wurden, mit
denen sie die fehlende Freizeit kompensierten, heute sei diese Kompensation
jedoch nicht mehr gewährleistet: „Ich glaube, dass sich die Jungen
in der Medizin, auch diejenigen, die klinisch arbeiten,
sagen: es ist gut, es ist schön, aber es sind viele nicht
mehr bereit für alles zu knechten, da es sich nicht mehr
583

kompensiert. Bei uns existierte die Mentalität, der Chef in
Deutschland sagte: sie können zu mir kommen, sie machen die
Ausbildung bei mir über sieben Jahre, in welchen sie aber
auf alles verzichten müssen, diese sieben Jahre müssen sie
sich ganz der Klinik geben, ich garantiere ihnen aber, dass
sie danach eine gute Stelle finden. Er sagte dies ganz offen
und so war die Mentalität. Man hat als Assistenz noch
alles geschluckt, man hat alles gemacht. Es ist lächerlich,
wenn man da von der 50-, 52-Stunden-Woche spricht. Man war
weit darüber, und daran hat man sich auch nicht gestört, da
jeder wusste, dass sich dies irgendwann zurückbezahlt.
Vielleicht zahlte sich dies nicht mit der Freizeit aber mit
Geld zurück. Das kann man nicht einfach so vergessen und
unter diesem Gesichtspunkt konnte man es auch machen. Jetzt
ist dies aber weggebrochen, man hat das Prestige nicht mehr
und man hat das Geld nicht mehr. Und was machen nun die
jungen Leute, die sind ganz vernünftig und sagen, dass dies
gut sei und sie dies akzeptieren, aber nun muss von Anfang
an die Lebensqualität stimmen.“ Insbesondere seitens der Stayer wird
die angebliche Demontage des Arztberufs als auch die stetige Abnahme der
monetären Entlohnung angezweifelt, wobei eingeräumt wird, dass die Gehälter
auf Stufe Oberarzt und Assistenzarzt angehoben werden sollten. Nebst der
Spitalleitung haben die Chefärzte durch den ihnen obliegenden Verteilungsschlüssel,
anhand jenem sie die Zuweisung der sogenannten Poolanteile regeln,
die die Einnahmen aus der stationären Behandlung zusatzversicherter Patienten
beinhalten, eine reelle Möglichkeit, die Gehälter ihrer Assistenten, Oberärzte
und Leitenden Ärzte zu steuern. Yann S. hätte demzufolge in seiner ehemaligen
Funktion als Chefarzt an einem Kantonsspital die Möglichkeit gehabt, die
Gehälter der Ärzte seines Teams zu beeinflussen, und hätte dementsprechend
den monetären Anreiz beeinflussen können. Yann S. ist der Auffassung, dass
das ökonomische Kapital der treibende Anreiz darstellt, der während seiner
Ausbildungszeit dazu beigetragen habe, dass die Assistenten die langen Arbeitstage
in Kauf genommen haben. Die Interviews haben jedoch verdeutlicht,
dass die befragte Generation ihre Faszination an der medizinischen Wissenschaft,
der Ursachenforschung, der technologischen Innovationen und last but
least an der Beziehung zum Patienten nährte. Infolgedessen verdeutlicht die
Aussage von Yann S. nebst der Offenlegung der nackten Wahrheit seine vermutlich
persönliche Orientierung an der monetären Entlohnung seiner ärztlichen
Tätigkeit. Yann S. verkennt die ökonomische Dimension seiner ärztlichen
584

Tätigkeit offenbar nicht, er scheint jedoch zu verkennen, dass die Berufung zum
Arzt einhergeht mit dem Dienst an der und für die Allgemeinheit, wodurch
ihm auch symbolisches Kapital zugesprochen wird. Dieses spricht er jedoch
heute den Ärzten ab, eine Ansicht, die nur wenige seiner Kollegen teilen.
Anhand der nachfolgenden Aussagen wird sich nicht verdeutlichen lassen, ob
die Work-Life-Balance am öffentlichen Spital sich wesentlich von derjenigen am
Privatspital unterscheidet. Die Aussagen verdeutlichen einerseits die Auffassung
eines Leavers zu seinem arbeits- und zeitintensiven Berufsalltag im Kantonsspital,
wo er vor wenigen Jahren unter anderem aufgrund mangelnder
Work-Life-Balance seinen Chefarztposten verlassen hat. Und andererseits offenbaren
sie die Erfahrung eines Leavers, der bereits seit einigen Jahren im
Privatspital tätig ist und kontinuierlich ein Gleichgewicht zwischen ärztlichem
Berufsalltag und Privatleben ersehnt. Walter I. verdeutlicht, wie sehr ihn die
Führungsaufgaben im öffentlichen Krankenhaus vereinnahmt haben, wie
schwierig sich die Vereinbarkeit von Klinikführung und fachärztlicher Tätigkeit
gestaltete und wie gering die eigentliche individuelle Freizeit war: „Insbesondere
wollte ich meine klinischen Aufgaben nicht zurückstellen,
und da ich auch in der Regel vier Tage pro Woche
meine Spezialität am Patienten ausgeübt habe, kam in jeder
Operationspause irgendjemand mit einem kleineren oder grösseren
Problem. Zusätzlich haben sie noch viele Sitzungen,
sie haben viele Personalentscheidungen und so weiter und so
fort. Das macht den Alltag natürlich hochinteressant, aber
wenn sie dann gleichzeitig noch das Schicksal eines längeren
Anfahrtsweges auf sich nehmen, um hin und retour zu
pendeln, dann haben sie daneben eigentlich doch sehr wenig
Luft. Ich habe auch eine Familie mit drei Kindern, was sich
alles relativ gut machen liess, aber sie merken schon, dass
es mit der Zeit schwierig wird.“ Walter I. scheint besonders die
geforderte Inkorporierung von Eigenschaften, die zusehends denjenigen eines
Managers entsprachen, Mühe bereitet zu haben. Die Perspektiven hinsichtlich
des Abbaus seiner Arbeitsbelastung im Rahmen seiner Funktion als Chefarzt
schien er als geringfügig zu erachten. Er fühlte sich von seiner „totalen sozialen
Rolle“, der er versuchte, gerecht zu werden, sichtlich überrollt: „Einer der
Gründe ist eben die Arbeitsauslastung, die ich dort hatte,
nicht die Qualität sondern die Quantität der Arbeit und die
dauernde Verantwortung. Ich konnte mich zwar relativ gut
distanzieren, sobald ich aus dem Haus war. Sie fragen sich
585

aber immer, wenn das Telefon klingelt, was nun wohl los
sei. Ist irgendwas Fachliches geschehen, das kann man meistens
irgendwie lösen oder ist sonst was geschehen. Ist es
ein Mitarbeiter der ausflippt oder sonst ein Problem, das
sie lösen müssen. Sind zwei aneinander geraten, oder hat
der Spitaldirektor eine Budgetverordnung gemacht, die dazu
führt, dass sie sich ihre Investitionen nicht mehr leisten
können. Es sind zahlreiche Sachen, die dazu führen, dass
sie gedanklich nahezu nicht mehr aus dem Job herauskamen,
obwohl ich mich zuhause gut davon distanzieren konnte. Sie
befinden sich eigentlich permanent im Dschungel. Und eben
auch quantitativ, ich kam abends spät nach Hause und bin
immer morgens um halb sechs aufgestanden, ging etwa um
sechs aus dem Haus und war am Abend vor sieben, acht Uhr
nie zuhause. Samstag und Sonntag habe ich häufig Visiten
gemacht, die man auch delegieren kann, sie kommen aber einfach
nicht aus dem Ganzen heraus. Dann auch die Entwicklung,
ich habe mir überlegt, was ich innerhalb der letzten
zehn Jahre in diesem Spital noch ändern und entwickeln
kann, dass etwas zu meiner Zufriedenheit führen würde, wie
Delegieren von Führungsaufgaben, Änderung des Weiterbildungssystems
und so weiter und so fort. Und so muss ich
schon sagen, dass ich nicht das Gefühl hatte, dass sich in
den kommenden zehn Jahren was ändern würde.“ Walter I. vertritt,
im Gegensatz zur erläuterten Aussage von Yann S., die Meinung, dass auch die
junge Arztgeneration den Preis einer begrenzten Freizeit und eines spärlichen
Kontakts mit dem privaten sozialen Umfeld zu bezahlen habe. Dieser Preis
habe er auf seinem Weg zum Chefarztposten auch bezahlen müssen, heute
jedoch fordert er für sich eine Work-Life-Balance ein, die ihm ermöglicht, sowohl
seiner Professionsrolle als auch seiner Rolle als Privatperson gerecht zu
werden: „Sie werden es vielleicht diskrepant finden, dass
ich sage, dass ich die Arbeitszeitregelung einen Mist finde,
für mich selber aber mehr Freizeit beanspruchen möchte.
(…) Bis ich für eine Chefarztposition fit war, war ich auch
bereit, soviel zu opfern, das muss man auch. Ab fünfzig
müssen sie aber eine vernünftige Lifebalance finden, ansonsten
werden sie für die Mitarbeiter und die Familie unerträglich,
das hätte ich aber im Paket Kantonsspital nicht
gesehen. Ich muss nun wieder eine Lifebalance haben.“ Als
Lohn für die Zurückstellung des Privatlebens und der eigenen Bedürfnisse
erachtet Walter I. den Chefarztposten, den er jedoch nach ungefähr zehn Jahren
586

gegen eine vermeintlich bessere Work-Life-Balance am Privatspital eintauschte.
Auch Adrian L. wünscht sich mehr Zeit für seine Kinder und seine Ehefrau,
obwohl er als Leaver und selbstständiger Unternehmer seine Zeit eigentlich
wesentlich autonomer planen könnte: „Was ich mir manchmal wünschen
würde, wäre weniger Arbeitszeit. Das war aber schon früher
nicht so. Ich kämpfe aber immer noch darum und frage mich,
wie ich dies löse, damit ich auch mehr Zeit für mich, meine
Frau, die Kinder und was auch immer habe. Das ist das Problem.
Das ist auch ein Problem im Kopf. (…) Die Arbeitszeiten
sind überall viel. Für mich stellt dies keinen Unterschied
dar. Ich arbeite hier so viel wie dort. Ich hatte
aber auch nicht die Illusion, dass ich hier weniger arbeiten
werde als dort. Das ist auch so etwas, das man immer
hört, und das wurde mir auch von Kollegen gesagt, als ich
ging. Aha, nun gehst du also am Nachmittag Golf spielen, so
in dem Stil. Ich habe mich gefragt, wie man sich so etwas
nur vorstellen kann. Ich gehe nun hierher, baue eine Abteilung
auf und gehe nun nur noch halbtags arbeiten. Das sind
so Sachen, die in den Köpfen der Menschen sind und auf mangelnde
Kenntnis zurückzuführen sind.“ Es macht den Anschein,
dass die propagierte Selbstständigkeit einigen Leavern tatsächlich eine ausgeglichene
Work-Life-Balance ermöglicht, Adrian L. scheint diesen Ausgleich aber
nicht bestätigen zu wollen. Der Stayer Andreas L. würde dem Leaver Adrian L.
vermutlich überwiegend zustimmen. Obwohl die vermeintlich angestrebte
Work-Life-Balance durch die unternehmerische Führung einer Praxis im Privatspital
erreicht werden könnte, scheint die sich daraus ergebende monetäre
Konsequenz vom Leaver nicht getragen werden zu wollen: „Weitere Gründe
können sein, dass Sie weniger Dienste haben, Sie den Takt
selber angeben können, also wenn Sie weniger arbeiten, verdienen
Sie auch weniger, Sie haben eine Reputation und werden
selber jemand, sind nicht mehr ein Rädchen in einem
Team, sind selber jemand. Sie sind ein Spezialist auf einem
gewissen Gebiet und haben sich weitergebildet, können sich
folglich auf dieses fokussieren. Sie müssen nicht mehr das
gesamte Spektrum anbieten und in der Nacht nicht stetig
aufstehen. Das stellen für mich Gründe für eine Abwanderung
in die private Praxis dar. Und natürlich der Faktor, dass
Sie mehr verdienen, obwohl Sie auch arbeiten müssen. Es
muss nicht überall so sein. Wenn Sie den gleichen Einsatz,
wie in einem öffentlichen Spital leisten, verdienen Sie
587

wahrscheinlich mehr. (…) Sie verdienen mehr und haben weniger
Leute, die Ihnen dreinreden. Aber arbeiten müssen Sie
dennoch.“ Und auch Petra S. vermutet, dass sich zum finanziellen Druck, der
dadurch ausgelöst werden könnte, dass die erwarteten Umsatzzahlen nicht
erreicht wurden, ein massiver Leistungsdruck gesellt, der die Leaver zusätzlich
belastet. „Ja, ja. Aber ich weiss auch, dass sie teilweise
unter einem wahnsinnigen finanziellen Druck stehen. (…) Ich
weiss auch, dass die Mediziner, die in einer der Privatkliniken
in Zürich (Name der Klinik aus Gründen der Anonymität
nicht genannt) sind, sagen, dass sie mindestens zwölf bis
vierzehn Wochen Ferien benötigen, damit sie diesem Stress
standhalten können. Sie werden einfach dermassen konsumiert.“
Es scheint, dass auch im Privatspital eine ausgeglichene Work-Life-
Balance, die Kaderärzte zum Abwandern bewegt, mit Einkommenseinbussen
einhergeht, wobei die Einkommenshöhe im privaten Spital (je nach Fachbereich)
nicht mit derjenigen im öffentlichen Spital verglichen werden kann. Der
Wirtschaftslogik entsprechend, verdient derjenige, der mehr und über einen
längeren Zeitraum hinweg produziert, vermeintlich mehr, wobei hinzukommt,
dass auch die extern induzierten Soll-Umsatzziele seitens der Spitalleitung
wesentlich zum Leistungsdruck beitragen können.
5.3.2.3 Die Altersguillotine
Abschliessend wird auf einen weiteren Faktor, der als Abwanderungsgrund
genannt wurde, eingegangen und der besonders diejenigen trifft, die ihren
Dienst für das Gemeinwohl über das Rentenalter hinweg aufrechterhalten
möchten oder aber diejenigen, die Bedenken hinsichtlich der Pensionierung
hegen, da sie zumeist auf eine über vierzigjährige Tätigkeit im stationären Bereich
zurückblicken. Die sogenannte Altersguillotine, die analog dem AHV-
Rentenalter bei den Ärztinnen bei 64 Jahren und bei den Ärzten bei 65 Jahren
greift, scheint bei einigen Kaderärzten im Hinblick auf ihre Pensionierung Besorgnis
auszulösen. Bei den befragten Ärzten variiert die Altersspanne bis zum
Rentenalter zwischen drei bis dreizehn Jahren. Petra S. verdeutlicht das Unbehagen
gewisser Kollegen, die auf das Pensionsalter blicken, da einige Kaderärzte,
die kurz vor der Erreichung des Rentenalters stehen, weiterhin im stationären
Versorgungsbereich tätig bleiben möchten. Ein Kollege von Petra S. eröffnete
kurz vor seiner Pensionierung eine kleinere Privatklinik, die sich ausschliesslich
auf seinen Fachbereich, den er über Jahre hinweg im Kantonsspital leitete,
588

ausrichtet. Auf die Frage, weshalb er noch eine kleine Privatklinik aufmacht,
antwortet Petra S.: „Das ist eine gute Frage, das ist ein ganz
gute Frage. Ich kann Ihnen diese, so glaub ich, kaum beantworten.
Er ist ein ausgezeichneter Spezialist seines Fachgebietes,
mit einem Weltruf (…). Er war dann etwa 63 und
war so super fit. Bei uns muss man mit 65 aufhören. (…) Ja,
wir sind beim Kanton noch Staatsangestellte, wir haben die
Altersguillotine.“ Und Petra S. antwortet auf die Frage, ob sie sich je
eine Abwanderung ins Privatspital vorstellen kann, mit folgenden Worten:
„Ich hoffe, dass ich dies auch noch mit fünfundsechzig sage.
Es kann ja dann nochmals ändern. Gut, dann muss ich
vielleicht noch sagen, dass ich da auch nicht so repräsentativ
bin, da ich erstens einen guten Lohn hier habe, also
wegen dem Geld bin ich nicht gedrückt; klar, in einer Privatklinik
würde ich vielleicht zwei-, dreimal so viel verdienen
aber dadurch, dass ich eine Partnerschaft habe, keine
Familie und keine Kinder, also mit dem, was ich verdiene
...“ Anhand ihrer Antwort verdeutlicht sie zwei essentielle Faktoren, die oft
als Abwanderungsgründe genannt wurden: Die Entlohnungsstrukturen und
die geringe Aussicht seitens der Kantonspitäler auf eine ärztliche Tätigkeit über
das Rentenalter hinaus. Petra S. räumt ein, dass die Altersguillotine der einzige
Grund für eine Abwanderung darstellen könnte. Auch die Aussage von Daniel
S. verdeutlicht, inwiefern die Tätigkeit in einem Privatspital oder die Eröffnung
einer Praxis als Ausweichmöglichkeiten der Altersguillotine erachtet werden:
„Zudem ist es natürlich so, dass es ja am öffentlichen Spital
nur wenige Stellen gibt, (heute mehr als früher), die
einem eine Tätigkeit bis 65 Jahren ermöglichen. Der Grossteil
muss oder darf eine Praxis eröffnen, oder muss oder
darf im Privatspital arbeiten.“ Walter I. und Christian N. haben den
Schritt ins Privatspital vollzogen. Walter I. verdeutlicht, dass insbesondere
diejenigen Ärzte, die ihren Beruf als Berufung verstehen, die Altersguillotine
und die damit einhergehenden Konsequenzen psychisch nur schwer verkraften.
Als Konsequenzen werden nebst dem symbolischen Akt der Niederlegung
des weissen Kittels auch der Verlust des Gefühls, vom Patienten gebraucht zu
werden, erachtet oder der Rückzug aus dem sozialen Umfeld, dem Innenleben
des Krankenhauses, in welchem der Kaderarzt über Jahrzehnte hinweg tätig
war. Möglicherweise besteht eine Konsequenz auch im partiellen Verlust des
symbolischen Kapitals. Walter I. offenbart seine Bedenken in Bezug auf die ihm
589

in einem Jahrzehnt bevorstehende Erreichung des Rentenalters: „Das bedeutet,
dass ich in elf Jahren durchaus noch fit bin und ich
vielleicht dann noch etwas weitermachen möchte. Diesen Aspekt
können sie am öffentlichen Spital vergessen. Sie werden
bis zu ihrem letzten Tag zweihundert Prozent arbeiten.
Dann fallen sie von zweihundert Prozent von einem Tag auf
den anderen auf null Prozent. Ich kann Ihnen sagen, dass
ich reihenweise Kollegen gesehen habe, die danach in
schwerste Depressionen fielen und zwei, drei Jahre paralysiert
waren, bis sie sich aufgefangen haben.“ Und Christian N.,
derjenige Leaver, der bereits auf einige Jahre im Privatspital blicken kann und
kurz vor der Erreichung des Rentenalters steht bzw. dieses möglicherweise
auch bereits erreicht hat, offenbart die Möglichkeiten, die das Privatspital ihren
Ärzten gewährt: „Und ich habe immer gesagt, dass ich mit 55 in
eine Privatklinik gehe, da die Privatklinik einem erlaubt -
wenn man viel verdienen will, muss man auch viel arbeiten -
aber sie erlaubt einem auch zu dosieren und zu sagen, jetzt
fahre ich etwas runter. Niemand kann mir sagen, heute ist
eine Sitzung, heute musst du dorthin, heute musst du dorthin,
sondern ich muss meine Patienten betreuen, das mache
ich gerne, und etwas anderes sagt mir niemand.“ Christian N.
zeichnet eine sehr romantische Vorstellung des langsamen Rückzugs. Die Interviewauswertung
hat den Umfang des Leistungsdrucks und des finanziellen
Drucks, dem insbesondere die Leaver ausgesetzt sind, verdeutlicht. Der finanzielle
Druck, der im Hinblick auf die Ökonomisierung des Gesundheitswesens
kontinuierlich ansteigen wird, scheint sowohl im Privatspital als auch im öffentlichen
Spital omnipräsent, wie beispielsweise die folgende Aussage von
Petra S. aufzeigt: „Entweder in der Optimierung für das Unternehmen
oder dann eben auch das Optimieren für uns, da wenn
einer ja privat ist, wir ein Honorar zusätzlich erhalten.
(…) Solche Sachen sind dann schon Überlegungen, die wir uns
machen und uns Mühe bereiten, dass wir das, was für den
Patienten jetzt am besten ist, tun. Das ist aber nicht immer
einfach.“ Entsprechend der Erläuterungen der Stayer, Rückkehrer und
Leaver zur leistungsorientierten Entlohnung, zur verstärkten Spar- und Rationalisierungspolitik
im Krankenhauswesen und zur zunehmenden Ökonomisierung
des ärztlichen Habitus wird die Unvereinbarkeit dieser Komponenten mit
einem langsamen Rückzug aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich, wie ihn Christian
N. beschreibt, offensichtlich.
590

Mit der zunehmenden Abwanderung von Kaderärzten aus dem öffentlichen
Krankenhauswesen sahen sich Kantonsspitäler zusehends gezwungen, neue
Anstellungsbedingungen für ärztliche Experten über das Rentenalter hinaus zu
schaffen. Ansonsten hätten auch diese möglicherweise eine Abwanderung in
Betracht gezogen, wodurch sich die Situation für das öffentliche Spital weiter
zugespitzt hätte. Daniel S. verdeutlicht diese erst vereinzelt umgesetzte Verlängerung
des Arbeitsverhältnisses, im Nachgang zum Interview in einer E-Mail,
folgendermassen: „Früher war es für vollmotivierte Ärzte wichtig
den Absprung in eine Privatklinik rechtzeitig zu machen,
da mit 65 die Altersguillotine zuschlägt, man aber
nicht von einem Monat auf den anderen jahrzehntelange Betreuungen
von Patienten aufgeben kann und die Privatklinik
hat eine reduzierte Tätigkeit noch erlaubt. Heute hat auch
das öffentliche Spital für ausgewählte Kollegen solche
,fade off‘-Programme. Fade off in der Schweiz. In den USA
zieht man sich aus dem operativen Geschäft mit 50 zurück
und widmet sich nur noch den Patienten und dem medizinischen
Nachwuchs im Teaching. Offiziell gibt es in den USA
keine Alterslimite, da dies Alters-Diskriminierung wäre,
aber man setzt die Leistungsmesslatte derart hoch, und
setzt dann mit 65 die Teams und Abteilungen um, bis man
gerne freiwillig geht.“ Wünschenswert wären solche Fade-off bzw.
Fade-out-Programme für all jene Ärzte, die die Betreuung ihrer langjährigen
Patienten fortführen möchten und einen langsamen Rückzug planen. Jedoch
werden auch Befürchtungen hinsichtlich solcher Programme laut. Insbesondere
innerhalb jener Fachbereiche, wo präzise operative Eingriffe den Alltag bestimmen
oder technologische Erneuerungen kontinuierliche Weiterbildungen
der Ärzte verlangen. Gleichzeitig muss beachtet werden, dass die Luft auf Stufe
Chefarzt sehr dünn ist und die Stellen hart umkämpft sind. Insbesondere denjenigen
Chefärzten, die den alten autarken Chefarztstrukturen noch heute nachtrauern,
würde eine zweitrangige Stellung neben dem Nachfolger und eine
allfällige Degradierung auf eine Stabfunktion grosse Mühe bereiten. Es bleibt
zu hoffen, dass all jenen Ärzten, die sich zu ihrem Arztberuf sichtlich berufen
fühlen, Anstellungsbedingungen angeboten werden, die ihnen eine Tätigkeit
über das Rentenalter hinaus gestatten. Die Abwanderung dieser ärztlichen
Experten einige Jahre vor der Pensionierung könnte ansonsten inskünftig zu
massiven Einbussen in Bezug auf die Ausbildungsqualität des Nachwuchses
und der damit einhergehenden Entflammung des feu sacré, wie Beat U. die
591

Berufung nennt, führen: „Das Arbeiten mit Leuten, mit jungen Assistenten,
in welchen man teilweise auch das Feu sacré erkennt
oder aber diejenigen, die sich damit anstecken lassen,
das ist enorm befriedigend. Das Weitergeben an Erfahrungen,
das Weitergeben dessen, was man gesehen hat, ist
enorm befriedigend, vor allem auch wenn man sieht, dass
dies aufgenommen wird.“
5.3.3 Gehaltsstrukturen
Die Entlohnungssysteme, die sich von Kantonsspital zu Kantonsspital differenzieren
und die auch im Privatspital in Abhängigkeit der Anstellungsbedingungen
unterschiedlich ausgestaltet sind, gehörten zu jenen Gesprächsthematiken,
die sich über alle Interviews hinweg grosser Beliebtheit erfreuten und worüber
gerne berichtet wurde. Die Stayer gaben genauso bereitwillig Auskunft wie ihre
Kollegen im Privatspital, jedoch offenbarte sich bei letzteren eine wesentlich
grössere Intransparenz der Strukturen, was unter anderem auf die divergierenden
Anstellungsbedingungen und die Ausgestaltung der variablen Lohnanteile
bzw. die leistungsorientierten Parameter zurückzuführen war. Nur die wenigsten
schienen mit der Höhe ihres Gehalts wirklich zufrieden zu sein. Der Rückkehrer
Bernard S. gehörte zu dieser Gruppe und verdeutlichte, dass sich insbesondere
auf Kaderarztstufe die Gehälter noch immer auf einem sehr hohen
Niveau befinden: „Es sind sowieso hohe Gehälter, nach meiner
Beurteilung gehören wir sowieso alle zu den Spitzenverdienern.
Wenn mir heute einer sagt, in dieser Preisklasse, in
welcher wir heute noch immer sind, er verdiene zu wenig,
dann kann ich dies nicht nachvollziehen.“ Bernard S. vertritt
sogar die Meinung, dass die Gehälter im internationalen Vergleich wesentlich
attraktiver ausgestaltet seien, und dies insbesondere für all jene Klinikärzte, die
in kleineren Spitälern tätig sind und die von ihrer Expertise her eigentlich nur
begrenzt mit anerkannten internationalen Spezialisten verglichen werden können:
„Wenn ich nun vergleiche, also der Werdegang, den die
Spezialisten meines Fachbereiches hier in der Schweiz haben
im internationalen Vergleich, also im Vergleich mit absoluten
Spitzenleuten des Auslandes, aus England oder aus
Deutschland, dann ist der Verdienst jenseits von Gut und
Böse. Eine graue Mause in der Schweiz in einem Regionalspital,
der wirklich schlecht qualifiziert ist, verdient nach
wie vor sehr viel. Auf der anderen Seite hier am Kan-
592

tonsspital, das zu einem der grössten Spitäler der Schweiz
gehört, hier sind die Gehälter relativ bescheiden, wenn ich
dies nun mit den umliegenden Spitälern vergleiche. (…) Aber
es sind nach wie vor relativ gute Gehälter.“ Die Aussage von
Bernard S. verdeutlicht auch exemplarisch die mannigfache Ausgestaltung der
Gehaltsstrukturen. Diese Differenzen gründen in der unterschiedlichen Zusammensetzung
der Gehälter und rühren daher, dass gewisse Spitäler fixe
Entlohnungssysteme implementiert haben, bei denen der variable Anteil die
Höhe des Gehalts nur unmassgeblich beeinflusst, sogenannte Poollösungen für
die Einnahmen aus stationärer Versorgung Zusatzversicherter oder aus persönlich
erbrachten ambulanten Leistungen eingeführt wurden oder stark leistungsorientierte
Strukturen dominieren, denen Variablen wie Umsatz des Gesamtspitals,
Umsatz des Fachbereichs und Umsetzung bzw. Initiierung eines
spitalinternen Projekts unterliegen.
Im nachfolgenden Abschnitt werden vier exemplarische Zeugnisse zu möglichen
Entlohnungssystemen folgen, womit einerseits verdeutlicht werden soll,
dass zahlreiche Systeme existieren, deren Zusammensetzung zumeist für die
Kollegen anderer Krankenhäuser oder für den Laien intransparent sind und
dass andererseits jedes dieser Systeme vermeintlich andere Konsequenzen in
Bezug auf die Gesundheitsversorgung, deren Qualität und Ausgestaltung und
damit einhergehend auch auf die Entlohnung der Ärzteschaft bereithält. Emil
E., der nebst seiner Funktion als Co-Chefarzt auch einen Posten im Verwaltungsstab
innehat und einen MBA absolvierte, bewies über das gesamte Interview
hindurch sein Interesse an der Wirtschaftslogik, die auch dem öffentlichen
Krankenhaus zunehmend zugrunde liegt, und verdeutlicht die Konsequenzen,
die er Kompromittierungseffekte nennt, vierer Finanzierungssysteme: „Grundsätzlich
hat jedes Finanzierungssystem Kompromittierungseffekte.
Wenn Sie bei der Privatklinik als Fee for Service
finanziert werden, dann ist der Kompromittierungseffekt
Mengenausweitung. Je mehr Sie machen und je differenzierter
Sie es machen, desto mehr verdienen Sie auch. Das ist der
Kompromittierungseffekt. Möglicherweise ist dies aus der
Sicht des Patienten nicht der dümmste Effekt. Das Meiste
für mich. Dann steckt die Theorie dahinter, dass viel Medizin
gesünder ist als weniger. Würde ich dann irgendwann
bezweifeln, so nebenbei. In einer ganz naiven Wahrnehmung
von vielen Leuten ist es so, dass viel auch viel hilft. (…)
593

Es gibt ein zweites Modell, das sich Capitation nennt, von
welchem aber niemand so richtig weiss, wie es funktioniert.
Beim Capitation Modell stellen Sie eine bestimmt Summe für
eine bestimmte Kopfzahl zur Verfügung und nehmen danach
einfach an, dass diese gut versorgt werden. Sie beteiligen
sowohl den Patienten wie den Leistungserbringer am Risiko
aus der Capitation. Nehmen wir an, dass ich eine Capitation
auf 300‘000 Einwohner der hiesigen Stadt mache, wenn wir
relativ wenig Medizin konsumieren, dann bedeutet dies, dass
danach die Prämien für die Bewohner dies hiesigen Kantons
sinken, wenn wir nun aber Pech haben und fünf anstatt null
Leukämien behandeln müssen, dann würden wir in den nächsten
Jahren wieder an der Capitation beteiligt sein. Das ist so
grob das Modell. Das dritte Grundmodell ist eben die fallpauschalierte
Bezahlung, die DRG. Die fallpauschalierte
Bezahlung hat das Risiko der halben Versorgung, das sagt
das WHO selber, oder der inkompletten Versorgung. Es hat
aber auch das Risiko der wirtschaftlichen Versorgung, also
der Anreiz, welcher den Sinn des DRG Systems ausmacht. Bestimmte
Produktgruppen sollen wirtschaftlich behandelt werden.
Und das vierte System ist, dass alle fix besoldet und
angestellt werden. Dann haben Sie das griechische Syndrom.
Man geht ein wenig arbeiten und macht möglicherweise etwas
oder auch nicht, da der Stutz ja einfach kommt. In diesem
System hat der Nachfrager am wenigsten Kontrolle über den
Erbringer. Das bedeutet, dass jedes Finanzierungssystem
Kompromittierungseffekte hat.“ Fee for Service beispielsweise findet
ausschliesslich in Privatkliniken Anwendung, obwohl auch das Honorar für
stationäre Leistungen an Zusatzversicherten als Fee for Service erachtet werden
kann, da auch hierbei der Arzt pro erbrachter Leistungen entlohnt wird. Das
DRG-System führe, gemäss Emil E., zu einer Durchschnittsmedizin zu Durchschnittspreisen,
und die fixen Besoldungsstrukturen würden die Gefahr eines
geringen Anreizsystems bergen. Im Hinblick auf die DRG werden unter Kapitel
6 ausführliche Zeugnisse der befragten Ärzte folgen, wobei beachtet werden
muss, dass zum Zeitpunkt der Interviewführung die DRG in der Schweiz noch
nicht implementiert waren und deshalb die Befürchtungen hinsichtlich möglicher
ökonomisch induzierter Auswirkungen auf die ärztliche Leistungserbringung
sehr gross waren. Inwiefern diese Befürchtungen abgenommen oder möglichweise
zugenommen haben, wird im Rahmen dieser Arbeit nicht eruiert
werden können, die Stimmen zur bevorstehenden Einführung werden unter
594

Kapitel 6 erläutert. Einige Kaderärzte sprachen sich für eine fixe Besoldungs-
struktur aus, da diese vor der Gefahr der Mengenausweitung oder der indivi-
duellen Bereicherung (für den Arzt bzw. zur Erreichung der seitens der Spital-
leitung definierten Umsatzziele) deutlich schützen würden. Der CEO Tobias F.
verdeutlicht einerseits, dass die an seinem Kantonsspital implementierte Lohnstruktur
sich aus einem fixen und variablen Lohnbestandteil zusammensetzt,
dass die Bruttogehälter auf CHF 700’000 limitiert sind und die Einnahmen aus
stationär behandelten Zusatzversicherten und persönlich erbrachten ambulanten
Leistungen seitens der Kaderärzte gepoolt bzw. zusammengefasst werden.
Andererseits offenbart er, dass der variable Lohnanteil bei einem fixen Gehalt
von ca. CHF 260‘000 für einen Chefarzt und einem möglichen Bruttogehalt von
CHF 700‘000 beträchtlich ist, obwohl eingeräumt werden muss, dass solche
Deckelungen eher eine Seltenheit darstellen, insbesondere im Hinblick auf die
Konkurrenz im Privatspital, wie die Aussage des Leavers Adrian L. darlegen
wird. Üblicherweise wird der sogenannte Pool anhand eines Schlüssels, der
entweder der Chefarzt mit seinem Team, nur der Chefarzt oder aber der CEO
definiert, verteilt, wobei all jene Ärzte, die einen Beitrag an den Pool geleistet
haben, beteiligt werden. Die Honorarerträge kommen infolgedessen nicht eins
zu eins dem behandelnden Arzt zu, wodurch eine gewisse ausgleichende Gerechtigkeit
herbeigeführt werden soll, da der Oberarzt nun mal nicht genauso
viel zum Pool beitragen kann wie sein Kollege, der Leitende Arzt oder der
Chefarzt. Die Ausgestaltung dieser Pools kann jedoch von Kantonsspital zu
Kantonsspital variieren, was zu einem späteren Zeitpunkt erläutert wird. Nun
vorerst die Aussage von Tobias F. zur Lohnstruktur an seinem Kantonsspital:
„Wir sind aufs neue Modell am Umstellen, was ein relativ
simples Modell ist. Wir haben ein Grundgehalt, das nun
deutlich erhöht wird. Wir können auch Zahlen nennen. Für
die Kaderärzte, also Oberärzte, Oberärzte mbF (mit besonderer
Funktion) bis und mit Chefärzte, liegt das Gehalt zwischen
160 und 260‘000, dann haben wir ein so genanntes variables
Gehalt, das sich aus den Honorarerträgen von stationären
Zusatzversicherten und ambulanten, persönlich erbrachten
Leistungen zusammensetzt. Aber nicht mehr; obwohl
die Leistung persönlich erbracht wird, also lediglich der
Input, also nicht mehr ad personam, sondern zuerst wird
gepoolt, man muss dann die Poolgrösse festlegen, das kann
pro Klinik, pro Fachbereich, das können grössere Einheiten
sein, man muss dann eben schauen, wer sich gut versteht,
595

und danach wird es dann wieder nach einem Schlüssel ausgeschüttet.
Dieser Schlüssel ist im Idealfall eine Vereinbarung
zwischen denjenigen, die beteiligt sind und im weniger
idealen Fall ist es der Entscheid des Chefarztes und im
ganz schlimmen Fall muss ich sagen, wie es geht. Wir haben
dann drei Korrekturinstanzen, falls es dann wirklich keine
Einigung gibt. Aber ich musste dies bis heute noch nie machen.
Es sollte also funktionieren. Dann gibt es noch einen
sehr kleinen Anteil Erfolgshonorar, und da sind wir noch am
Überlegen, wir sind uns noch nicht ganz sicher, was die
Erfolgskriterien sind. Es gibt Leute, die sagen, dass nur
der Gesamterfolg des Spitals massgeblich ist, und es gibt
Leute, die sagen, dass es eine Mischung zwischen dem eigenen
Bereich und dem Gesamtspital ist. Das haben wir aber
noch nicht abschliessend diskutiert. Das ist das Lohnmodell.
Maximallohn ist 700‘000, der ist nach oben begrenzt,
also bei uns im Kantonsspital, bei den kleineren Spitälern
ist er niedriger, bei 500‘000 oder ich weiss es auch nicht
... Zwischendrin gibt es aber auch ... Es gibt ein mathematisches
Modell, der Grundlohn mal so viel ist dann das Maximum.
Wenn sie also 250 verdienen, dann gibt das, von 250
auf 700 hoch ist es noch 450, also maximal das Dreifache
des Grundlohns. Die Leitenden können maximal das N-fache
und so verdienen, es gibt einen Plafond dort drin. Das ist
ein relativ simples Modell.“ Tobias F. hat die Thematik der Ausgestaltung
des Erfolgshonorars, das ein wesentlicher Bestandteil des variablen Lohnanteils
darstellt, bereits aufgeworfen und erläutert, dass er gemeinsam mit der
gesamten Spitalleitung auf der Suche nach der optimalen Zusammensetzung
der Erfolgsvariablen ist. Die Variablen scheinen noch nicht abschliessend definiert
worden zu sein, demzufolge ist auch noch unklar, ob der variable Lohnanteil
der Kaderärzte, hierzu zählt er sowohl Chefärzte, Leitende Ärzte als auch
Oberärzte mit und ohne besondere Funktion, sich am Gesamtumsatz des Spitals
oder an einer Kombination der Beteiligung am Gesamtumsatz und am
Umsatz des Fachbereichs, der Klinik oder des Departements orientiert. Das
Kantonsspital, an welchem der Chefarzt Joachim A. tätig ist, scheint diese Definition
bereits vorgenommen zu haben. Joachim A. erläutert die Zusammensetzung
des Erfolgshonorars folgendermassen: „Die Lösung war schliesslich,
dass ein gewisser Teil des Grundlohnes abgezogen wird
und eine Einschränkung dann eintritt, wenn das gesamte Kantonsspital
seine Ziele nicht erreicht. Auf dieses Gesamt-
596

ziel hat man überhaupt keinen Einfluss, und wenn die Abteilung
aus irgendwelchen Gründen ihre Ziele nicht erreicht,
dies stellt das zweite Drittel dar, also das ist eine Drittellösung
... Erstes Drittel ist der Gesamtumsatz also der
finanzielle Erfolg des Spitals, zweites Drittel der Umsatz
der Abteilung also der finanzielle Erfolg der Abteilung und
drittes Drittel ist irgendein Projekt, ich sag dazu mal
Alibi-Projekt. Auf den Erfolg des Gesamtspitals hat man
keinen Einfluss. Eigentlich ist es ja blöd, dass etwas ein
Bonus-Malus hat, was man aber nicht beeinflussen kann. Auf
die Abteilung hat man auch keinen Einfluss, da die Parameter
willkürlich und unterschriftlich ausgehandelt worden
sind. Dies ist folglich auch ein Ärgernis. Wir haben also
auch Ärgernisse. Aber sie sind noch in einem tolerablen
Bereich. Das sind einfach neue Fürze, die man eingeführt
hat, die schlecht sind. Und der dritte Faktor ist eben das
Projekt. Wir haben viel zu tun vom Morgen bis am Abend, und
dann müssen wir uns irgendein Projekt aus den Fingern saugen,
wir machen ja sowieso das Beste. Wir haben einen sehr
optimierten Betrieb, gleichzeitig müssen wir an dieser Projektitis,
so nenne ich das nun einfach, an diesem Projektwahn
auch teilnehmen, dies ist eigentlich auch nicht gut.
Dies kann man aber noch verkraften, wenn dies nicht ausufert.
Sie sind nun momentan schon auch dran das Gesamte zu
verkomplizieren, jedoch sind dies alles Faktoren, die einen
grossen administrativen Aufwand für das Gesamtspital verursachen.
Es muss mit dem Controlling gerechnet werden und
dies dann auch noch mit fiktiven Zahlen. Der dritte Teil,
das mit dem Projekt, kann man ja noch beeinflussen. Es ist
einfach etwas, das nichts bringt, einen grossen Aufwand
verursacht und ein neues Ärgernis darstellt. Dies ist nun
einfach ein Faktor, der neuer ist und eine Tendenz in Richtung
Verschlechterung darstellt. Im Vergleich zu anderen
Kantonen ist es hier noch immer viel, viel besser, auch im
Vergleich zu anderen Kantonsspitälern, wie an demjenigen,
an welchem ich Assistenzarzt war, ich weiss ja, wie es da
ist. Hier müssen wir uns nun einfach sagen, dies nehmen wir
nun in Kauf und haben ja immer noch etwas am einzelnen Patienten.“
Joachim A. zeigt wenig Verständnis für die Zusammensetzung der
Erfolgskomponente, die aus drei Bestandteilen besteht. Die Komponenten seien
geringfügig durch den Kaderarzt beeinflussbar, und die Tatsache, dass der
variable Lohnanteil sich verkleinern kann, falls der Soll-Umsatz des Spitals
597

nicht erreicht wurde oder die Soll-Einnahmen seines Fachbereichs nicht dem
Ist-Wert entsprechen, wird seinerseits als Bonus-Malus-Regelung wahrgenom-
men. Der Bonus-Bestandteil setzt sich aus der monetären Belohnung, die dem
Arzt aufgrund der Erreichung der definierten Ziele zugesprochen wird, zu-
sammen. Erreicht der Arzt die Ziele jedoch nicht, könnte er zu Strafzahlungen
ermahnt werden, was ein Malus darstellen würde. Dies ist jedoch bei Joachim
A. nicht der Fall, bei stark leistungsorientierten Gehaltsstrukturen ist eine solche
Bonus-Malus-Regelung vermehrt anzutreffen. Die erläuterten Strukturen
offenbaren, dass der Arzt über die individuelle Einkommensgenerierung verstärkt
zum wirtschaftlichen Handeln angehalten wird. Die Leistungserbringung
durch den Arzt, dem eine besondere Legitimität aufgrund seines nicht berechnenden,
utilitaristisch und egoistisch orientierten Handelns, das für einen uneigennützigen
Dienst für die Allgemeinheit steht, zugesprochen wird, erfährt
durch finanzielle Anreize, wie die von Joachim A. oder Tobias F. erläuterten,
eine zunehmende Orientierung am ökonomischen Kapital und der bislang
verkannten ökonomischen Dimension des ärztlichen Handelns. Die dem Arzt
zugesprochene Legitimität seines Handelns, die ihm aufgrund seiner vermeintlichen
Distanzierung der Profitorientierung und Berechenbarkeit zugesprochen
wurde, und das damit einhergehende „Amtscharisma“ müsste ihm aufgrund
der zunehmenden Verwässerung des Glaubens an die „Illusio“ des Feldes, der
Verleugnung bzw. Verkennung der ökonomischen Dimension, abgesprochen
werden. Wie die Aussagen von Joachim A. verdeutlichen, stellen die monetäre
Entlohnung und der Verdienst an jedem einzelnen Patienten, wobei er hierbei
die Honorarerwirtschaftung der Kaderärzte anspricht, zentrale Dimensionen
dar, an denen der Arzt zusehends sein Handeln ausrichtet und damit einhergehend
sein ethisches Selbstverständnis offensichtlich untermauert. Die Profitorientierung
am Privatspital verdeutlicht sich insbesondere bei den Belegärzten,
die massgeblich leistungsorientierte Gehaltsstrukturen kennen und deren Einnahmen
aus der überwiegenden Behandlung Zusatzversicherter zumeist seitens
der Versicherungen direkt an sie ausbezahlt werden, was auch Bernard S.
bestätigt: „Es war so, dass ich in diesem Kanton keine Praxisbewilligung
hatte, da ich ja zehn Jahre lang in einem anderen
Kanton gearbeitet habe. Danach gab es dann zwei Möglichkeiten,
entweder stellt mich die Privatklinik an oder
der Kollege stellt mich an. (…) Das Gehalt ist eins zu eins
vom Umsatz, den man generiert, abhängig. Je mehr man umsetzt,
umso höher ist der Profit.“ Die nachfolgende Aussage von
598

Adrian L. verdeutlicht einerseits die undurchsichtige Ausgestaltung der Ge-
haltsstrukturen an Privatspitälern, was insbesondere mit den Anstellungsbe-
dingungen zusammenhängt, und andererseits die Wahlmöglichkeiten, die
einem seitens der Spitalleitung geboten werden, falls das Interesse am betref-
fenden Arzt sehr gross ist: „Für mich stellte natürlich der Wechsel
einen höheren Grad an Selbstständigkeit dar. Ich stand ja
vor der Wahl, ob ich in eine Praxis, voll selbstständig
gehen sollte, oder ob ich mich anstellen und einen Vertrag
im Sinne einer Anstellung machen lassen sollte, der aber
andere Bedingungen hatte als am Kantonsspital. Das gibt es
eben, und die Leute realisieren nicht, dass es solche Verträge
gibt. Ich konnte mitreden, wie ich meinen Vertrag
haben möchte. Ich erhalte beispielsweise einen Anteil ganz
klar fix ausbezahlt, ich habe aber auch ganz klar einen
Anteil, mit welchem ich am Geschäft beteiligt bin, Erfolg,
Profitcenterrechnung, oder wie man dem sagen will. Ich bin
aber auch voll mitverantwortlich, wenn es ein schlechter
Geschäftsgang ist, dann kann ich im dümmsten Falle auch
drauflegen. Ich kann das Personal selber auslesen, welches
aber über das Haus angestellt ist, aber ich lese es aus und
sie haben die gleichen Verträge. Ich habe den Vorteil, dass
ich die Rechnungsstellung nicht selber machen muss, das
wird übernommen. Also ich mache die Leistungserfassung mit
meinem Team aber keine Rechnungsstellung. Und wenn ich jemanden
anstelle, dann weiss ich, dass dies auch ins Budget
geht, und dass es eben auch am möglichen Gewinn oder möglichen
Umsatz abgezogen wird, also viel wirtschaftlicher. Im
Kantonsspital haben sie dies nie in diesem Masse. Die Pflege
wird ihnen zugeteilt, das läuft über eine ganz andere
Schiene, dazu haben sie nicht viel zu sagen, und wenn sie
mal jemanden im Getriebe drin haben, der ihnen überhaupt
nicht zusagt und sie mit dieser Person Probleme haben, dann
geht dies natürlich sehr lange, bis jemand entlassen wird.
Dies, da eben auch viele andere Leute noch mitreden. Das
ist hier schon anders. Ich habe schon eine erhöhte Verantwortung
in beidem Sinne, ich entlasse nicht einfach Leute,
schaue aber auch, dass das Gehalt fürs Personal reinkommt
und, und, und. Aber auch im Sinne von erhöhter Zufriedenheit,
dass ich auch etwas so verlangen kann, wie ich es
möchte.“ Adrian L. hat sich offensichtlich für eine Kombination, bestehend
aus einem fixen Grundgehalt und einem variablen, als selbstständig erwirt-
599

schafteten Lohnanteil, entschieden. Gemäss seiner Aussage wird er im Falle
eines Nichterreichens der definierten Ziele, die vermutlich mit der Spitalleitung
vereinbart wurden, monetär zur Verantwortung gezogen. Die Managerialisie-
rung hat Adrian L. bereits dermassen inkorporiert, dass ihm der Umgang mit
Finanzkennziffern und Verantwortlichkeiten über das Budget, über die Anstel-
lung bzw. Entlassung des Pflegepersonals oder über die unternehmerische
Leitung und Oberaufsicht über seine Praxis im Privatspital bereits keine
Schwierigkeiten mehr bereiten und er sich in seiner neuen Rolle als Entrepreneur
wohlfühlt, der seine Fachkompetenz an die zahlungsbereiten Kunden
verkauft. Der Rückkehrer Karl K. konnte sich an die kontinuierliche Inkorporierung
von Werten fern seines ethisch-moralischen Anspruchs nicht gewöhnen,
sie gingen ihm nicht in Fleisch und Blut über, wie folgende Aussage zeigt: „Ich
hatte einen eigenen Fahrplan. Das, was ich nicht erreicht
habe, wurde dann von meinem eigenen Gehalt abgezogen. (…)
Vom Lohnsystem her wurde ich degradiert und zwar schmerzhaft,
so dass ich optimieren musste. Das hiess, dass ich
überlegen musste, wo es Optimierungspotential gibt, ich
musste natürlich auch Leute entlassen, als es dann nicht
mehr reichte, was bei mir ein grosses Kopfzerbrechen hervorrief.
Das war dann sehr schwierig. Dann kommt man extrem
unter Druck. Es hat mich nie kalt gelassen. Ich konnte dann
wochenlang nicht schlafen, da ich wusste, dass ich nun wieder
Leute entlassen muss. (...) Und stattdessen ungelerntes
Personal einstellen muss.“ Die von Karl K. umgesetzten Prozessoptimierungen
führte er unter dem Druck der von der Spitalleitung geforderten
Gewinnmaximierung durch. Die möglichen medizinischen und qualitativen
Einbussen für die Patienten, konnte er mit seinem Berufsethos jedoch nicht
vereinbaren. Hingegen verdeutlicht folgende Aussage von Adrian L., dass der
monetäre Verdienst und damit einhergehend die Beteiligung am Erfolg seiner
erbrachten Tätigkeit Adrian L. von zentraler Bedeutung sind, weshalb die Gehaltsdeckelung,
wie sie Tobias F. beschrieben hat, für ihn nicht infrage kommt:
„Ich habe beispielsweise einen Vertrag, bei welchem ich
keine Abdecklung habe. Ich habe mir gesagt, falls ich einen
Vertrag abschliesse, dann möchte ich einen, der gegen oben
offen ist. Nicht, dass ich endlos verdiene, aber ich möchte
nicht, dass mir jemand sagt: bis dahin kannst du verdienen
und den Rest machst du eben umsonst. Ich möchte einen Vertrag,
bei welchem ich einen Anteil am Umsatz und Verdienst
habe, der auch so bleibt, egal ob der Umsatz nun 200‘000
600

mehr oder weniger ist, der bleibt einfach. (…) Nein, nein,
nicht am Gesamtumsatz des Spitals, sondern an unserer Arbeit,
die wir als Team leisten, nach Abzug aller Einnahmen
und Ausgaben. Dies ergibt dann irgendeine Restsumme, einen
Gewinn, und an dem habe ich einen Anteil. Wichtig ist auch,
dass meine Mitarbeiter, meine Kollegin und auch meine anderen
Mitarbeiter einen Anteil haben. Bei der Pflege ist es
nicht so, dass diese prozentual einen Anteil am Gewinn haben,
aber die haben natürlich die Möglichkeit oder ich habe
die Möglichkeit ihnen etwas abzugeben und ihnen eben einen
Bonus, nein, wie sagt man dem, dem sagt man eben nicht mehr
Bonus, eine einmalige Erfolgsbeteiligung oder irgend so was
zu geben. (…) Ausser den Ärzten sind eigentlich fast alle
Teilzeitangestellte; es ist die Pflege, das Sekretariat,
der Empfang, das Praxismanagement. Meine Frau macht das
Praxismanagement, auch in Teilzeit und auch Eventplanung
und Praxisdekoration gehören zu ihrem Metier. Auch die
Leistungserfassung kontrolliert sie in dem Sinne zusammen
mit der Rechnungsstellung, und falls ein Fehler auftritt
geht sie dem nach. Die Leistungserfassung macht sie nicht
so oft.“ Mit Team meint Adrian L. sich selber und die Ärztin, die als seine
Kollegin mit ihm die Praxis teilt, sowie das Praxispersonal, zumeist ausschliesslich
Pflegepersonal. Adrian L. entscheidet über das Personal, das in seiner Praxis
arbeitet, aber über das Spital angestellt ist, über die Gratifikationen, die er
seinen Praxismitarbeitern zukommen lässt, und er verhandelt mit dem Spital
die fixen Beiträge aus, die er ihnen für die Nutzung der Infrastruktur überweist.
Adrian L. weist explizit darauf hin, dass er selber keine Rechnungsstellung,
sondern nur die Leistungserfassung vornimmt, denn ersteres macht anscheinend
seine Frau. Hierbei weist die Praxisstruktur von Adrian L. eine Nähe zu
den Praxen der Hausarztmediziner auf, wo früher zumeist die Frau die Buchhaltung
der Praxis erstellte und teilweise ihrem Mann als Pflegefachfrau oder
Praxisassistentin, damals noch Krankenschwester genannt, assistierte. Wobei
beachtet werden muss, dass sich der Hausarztmediziner nicht in der angenehmen
Lage befindet, ein Fixum Ende des Monates sichergestellt zu haben.
Die Entlohnung der Ärzteschaft scheint Anlass zu zahlreichen Diskussionen zu
geben, hierbei lassen einige der befragten Kaderärzte gerne das Argument
verlauten, dass früher zu Zeiten der Chefarztstrukturen die Gehälter den Erwartungen
der Ärzte entsprachen und demzufolge das Aufkommen von Ein-
601

wänden nicht vonnöten war, so auch Petra S. beispielsweise: „ Man hat
nicht über Geld gesprochen, man hatte es. Dies war das Motto.“
Joachim A. stimmt ihr offenkundig zu: „Früher stimmte der Lohn
einfach, und ohne, dass man viel darüber geredet hat.“ Adrian
L. hingegen, der sogleich bestätigt, dass die Gehälter früher höher als die
heutigen ausfielen, vertritt die Meinung, dass die Lohnhöhen früher jedoch
unanständig waren: „Wenn ich höre, dass ein Chefarzt der Chirurgie
oder eines anderen Fachbereichs vor zehn, fünfzehn
Jahren 1 ½ Millionen bis 2 Millionen pro Jahr verdient hat,
dann ist dies heute so, in diesem Umfang nicht mehr möglich.
Es ist vereinzelt schon möglich, diese gibt es immer.
Aber das ist nicht das, was sie erwarten können, wenn sie
Medizin machen. Das ist heute auch unanständig, das muss
man wirklich sagen. Das darf heute auch nicht sein. Das
muss wesentlich darunter sein, und dies ist es auch bei den
allermeisten Ärzten.“ Dass gerade Adrian L. die vermeintliche Unanständigkeit
der Gehaltsausmasse betont, ist in Anbetracht der Tatsache, dass er
seitens des Privatspitals explizit eine Gehaltsstruktur einforderte, die keiner
Grenze gehorcht, extrem verwunderlich. Hierbei zeugte die Aussage von Adrian
L. von einer offensichtlichen kognitiven Dissonanz, denn für sich selber
definiert er eine monetäre Bereicherung, die möglicherweise über die Millionengrenze
hinaus gehen könnte, für die anderen jedoch setzt er die Grenze
weitaus tiefer an und appelliert an den Berufsethos des Arztes. Dementsprechend
fügt er hinzu, dass ihm Gehälter wie die von Bankiers oder Managern
nicht zustehen, da die Ärzteschaft einem höheren Sinn, dem Gemeinwohl, diene,
und diese keinesfalls auf dieselbe Ebene wie der rein an Profit- und Gewinnmaximierung
ausgerichtete homo oeconomicus gestellt werden wolle, wie
auch folgende Aussage verdeutlicht: „Ganz nach dem Motto, dass wenn
ich in einer Bank arbeite oder im Privat Equity-Bereich und
in einer Firma, in welcher ich lebenslang mit Geld in Kontakt
bin, dann muss ich am Schluss auch ordentlich Geld
verdienen.“ Ähnlich argumentiert auch der Chefarzt Hans S., der für seine
Oberärzte höhere Gehälter einfordert, da sie mit ihrer Fachkompetenz ansonsten
kontinuierlich ins Privatspital abwandern. Die Degradierung des Arztes
und Pervertierung der Geldfrage sei den Managern und der Politik zu verdanken:
„Wissen Sie, die Geldfrage wurde nicht durch die Medizin
pervertiert, sondern durch die Finanzwirtschaft. Ich
sehe, dass solche Grössenordnungen einfach akzeptiert wer-
602

den, und meiner Meinung nach ist dies pervers. (...) Es
geht dabei nicht um eine Million, sondern um zig Millionen.
Bei normalen Bankiers geht es bereits um unzählige Millionen.
Dafür habe ich null Verständnis. Und vor allem habe
ich null Verständnis dafür, dass sich Leute in der Bevölkerung,
wo auch immer, im BAG oder in unterschiedlichen, weiteren,
politischen Gremien aufregen, dass ein Mediziner
eine halbe Million verdient, und gleichzeitig verdient sein
Kollege im Nationalrat oder ein Freund von ihm zehn Millionen.
Was soll das? Das ist ,grusig‘, ganz ,grusig‘ aus meiner
Perspektive. In diesem Bereich ist so viel geschehen,
man hat uns Mediziner angegriffen, man hat uns als grosse
Absahner hingestellt.“ Einerseits findet eine kontinuierliche Abgrenzung
vom Wirtschaftstreiben statt, und zugleich sind Diskussionen rund um
die Ausgestaltung der Arztgehälter innerhalb der Ärzteschaft verstärkt zu entnehmen,
wobei eine Angleichung an die Löhne der Privatspitäler eingefordert
wird. Was folglich Anpassungen an Strukturen bedingt, die die Grundversorgung
nicht umfänglich bewerkstelligen wollen, die sich an einem selektiven
Patientengut ausrichten und die intransparente und konkurrenzierende Entlohnungsstrukturen
mit dem Wissen fördern, dass derjenige monetär belohnt
wird, der eine höhere Anzahl an Indikationen stellt, wobei die medizinische
Qualität hierbei teilweise untergraben wird.
Die vermeintliche Rückbesinnung auf und die Appellation an das universelle
Gut seitens der Ärzte und die ihnen aufgrund der Herstellung dieses nichtwarenmässigen
Gutes zukommende Legimitierung ihres uneigennützigen und
im Dienste der Allgemeinheit stehenden Handelns offenbart auch folgende
Aussage von Joachim A.: „Ich verhalte mich ärztlich und wie ich
gesagt habe, will ich dabei auch noch recht verdienen. Aber
ich werde mein ärztliches Verhalten bestimmt nicht verändern,
dies kann ich überhaupt nicht.“ Einerseits hält er sein berufsethisches
Selbstverständnis hoch, fordert aber sogleich eine Belohnung für
seinen Dienst ein, dem er sich scheinbar aufgrund seines Berufsethos verpflichtet
fühlt. Auch Emil E. scheint diese Haltung seitens seiner Kollegen zu kennen
und nimmt folgendermassen dazu Stellung: „Als ich anfing Medizin zu
studieren, hatte man in den Kadern die Haltung: ich mache
gute Medizin, und man soll mir diese bezahlen, da ich es ja
gut mache. Ich hatte immer die Haltung, dass eigentlich das
was man macht, von der Gesellschaft getragen werden sollte,
603

diese tut dies aber nur, wenn es begründet ist. Ich habe
mich vor zwanzig Jahren bereits für Qualitätsmanagement
interessiert, das war einem aber lange fremd.“ Die dem Patienten
gegenüber eingenommene Berufung auf den eigenen Berufsstand, seinen
Status und Ethos und die Annahme, dass sich jeder Arzt seinem Ethos entsprechend,
uneigennützig und fern jeglichen ökonomischen Bereicherungsvorhabens
verhält, könne heute nicht mehr als Legitimität für überhöhte Saläre gelten,
da die Realität eine zunehmende Ökonomisierung des ärztlichen Dienstes
offenbart.
Joachim A. verdeutlicht die Ökonomisierung mit folgender Aussage exemplarisch:
„Was auch heute noch so ist, aber ich spreche nun vom
damaligen Zeitpunkt; man hatte einen guten Vertrag in Aussicht
gehabt, man konnte die privaten Patienten abrechnen,
und folglich hatte man insgesamt ein gutes Einkommen. Auch
das Ansehen und eben die Kombination von Fachlichem und
Finanziellem waren in meinem Fachbereich zum damaligen
Zeitpunkt höchst erstrebenswert gewesen. Nun muss man überlegen,
was langsam wegfällt. Was im Wesentlichen beschnitten
wird, so denke ich, ist der finanzielle Anreiz. Bei uns
sind wir noch nicht an diesem Punkt angelangt. Aber falls
beispielsweise alles stimmt, so wie das grosse Spital, die
fachliche Bandbreite, aber man verdient weniger als alle
Leute, die man ausgebildet hat und als diejenigen, die in
einer Privatpraxis tätig sind, so stimmt es dann eben doch
wieder nicht. Das wäre eine Karrierestelle, an der man weniger
verdient als an einer Durchschnittsstelle, und dies
stimmt dann ja wirklich nicht. Ich denke schon, dass das
Finanzielle einen Grund darstellt. In Kantonen, wo man dies
missachtet hat, wandern mehr Ärzte ab. Hier haben wir es
so, dass das Inhaltliche gleich ist. Wir können nach wie
vor privat abrechnen und haben so an jedem einzelnen Patienten,
auch ambulant, unseren Verdienst, und folglich besteht
unsere Motivation auch darin viele Patienten zu betrachten.
Wir haben diese Kombination. Wir haben den fachlichen
und wirtschaftlichen Anreiz. Es braucht beides.“
Möglicherweise sprach die vergangene Ärztegeneration tatsächlich weniger
über die ökonomischen Einnahmen, da sie die „Illusio“ ihres Feldes aufrechterhalten
wollten, indem sie den Spielregeln entsprechend agierten und die
ökonomische Dimension ihres Handelns bewusst verleugneten, um die ihnen
604

seitens der Öffentlichkeit als legitim zugesprochenen Privilegien zu erhalten.
Möglicherweise fühlten sie sich tatsächlich ihrer „totalen sozialen Rolle“ und
der Sicherstellung des universellen Gutes Gesundheit stärker verpflichtet. Im
Gegensatz zu früher verdeutlicht sich aufgrund der anhaltenden Privatisierung
öffentlicher Krankenhäuser und die damit einhergehende Ausrichtung der
Gesundheitsversorgung an den Gesetzen des Marktes eine offensichtliche
Marktgläubigkeit einiger Kaderärzte, die ihre Handlungsmaxime der Wirtschaftslogik
entsprechend ausrichten und leider dazu beitragen, dass Indikationen
und Diagnosen gestellt werden, wo keine vonnöten sind, dass unterschiedliche
Implantate je Versicherungsklasse benutzt werden und Patienten entsprechend
ihres Versicherungsstatus selektiert werden. Diese neue Marktgläubigkeit
hat, nebst der kontinuierlichen Abschöpfung weiterer Kaderärzte, die die
Grundversorgung und Grundausbildung sicherstellten, eine Orientierung an
Geldwerten zur Folge, die dem berufsethischen Selbstverständnis in seinen
Grundfesten widerspricht. Und obwohl die nachstehende Aussage von Victor
H. im Kapitel 5.2.3.2 und 5.2.3.4 in anderen thematischen Zusammenhängen
bereits erwähnt wurde, zeigen sich daran nochmals exemplarisch die Folgen
der an Geldwerten orientierten Handlungsmaximen eines Arztes: „Wie gesagt,
wir haben es in der Hand unsere Leistungen zu erweitern,
wenn ich einem Patienten sage, hören Sie mal, Sie
brauchen diese und jene Untersuchung, dann glaubt der Patient
mir dies, falls ich ihm dies gut erzähle. Er weiss ja
nicht, ob ich eine gute Indikation gestellt habe, dies
überprüft ja niemand, weder am öffentlichen noch am privaten
Spital. Mit diesem Verhalten könnte man rein theoretisch
eine Mengenausweitung machen. Wenn man beginnt, solche
Sachen aus einer wirtschaftlichen Überlegung heraus zu
machen, dann wird es einfach gefährlich. Sei es aus wirtschaftlichen
Überlegungen für mich, ich verdiene ja eins zu
eins daran, oder sei es aus wirtschaftlichen Überlegungen
für das Spital. Betrachtet man dies nun mal kritisch, so
ist die Versuchung grösser, wenn man in einer Position
sitzt, in welcher ich hier sitze, als dies in einem öffentlichen
Spital der Fall ist. Wenn sie in einem öffentlichen
Spital eine Untersuchung indizieren, dann können sie nicht
eins zu eins den Profit daraus ziehen, weil sie einen Lohn
und vielleicht ein paar Poolsachen haben, aber der grosse
Teil des Gewinns, der daraus erwirtschaftet wird, geht ans
Spital. Von daher hat der Doktor dort nicht die gleiche
605

Interessenlage wie ein Arzt, der privat arbeitet.“ Abschlies-
send fügt er hinzu: „So wie es jetzt läuft, sind wir diejenigen,
die indizieren und folglich aufgrund dessen unseren Umsatz
steuern können. Wir können einen Haufen unnötiger Untersuchungen
machen und verdienen Geld daran, das ist etwas, das
man unbedingt vermeiden sollte. Wenn man zu sehr nur auf
das Ökonomische schaut, dann besteht eine gewisse Gefahr,
dass so etwas dabei herauskommen könnte. Ich möchte nun
aber niemandem etwas unterstellen. Aber die Gefahr ist für
jeden, der normal denkt, sichtbar.“ Er weist explizit auf die Gefahr
der Ökonomisierung des Krankenhauswesens und der Handlung-, Denk- und
Wahrnehmungsmuster der Ärzteschaft hin, was massgeblich ein Resultat der
Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser sei. Wobei hinzugefügt werden
muss, dass die stetigen Erneuerungen und Umgestaltungen der Gehaltsstrukturen
an öffentlichen Spitälern zu ähnlichen Szenarien führen können, wie die
beiden nachfolgenden Unterkapitel darlegen.
5.3.3.1 Die verschleierte Zahl
Dieses Unterkapitel soll kurz, aber exemplarisch verdeutlichen, wie stark die
Höhe der Gehälter der Kollegen an Privatspitälern Mythen unterliegen, wie
gross der Einfluss seitens der abgewanderten Kollegen ist, die zusehends versuchen,
ehemalige Kollegen aus dem öffentlichen Spital abzuwerben, um die
eigene Position zu legitimieren, und wie sehr die Leaver damit beschäftigt sind,
sich gegen die vermeintlichen Vorwürfe der Abwanderung aus monetären
Gründen zu verteidigen. Insbesondere im Rahmen dieser Verteidigung lassen
sich zusehends kognitive und moralische Dissonanzen seitens der Leaver feststellen.
Denn im Hinblick auf ihre Antworten zu den Abwanderungsgründen,
wird einerseits ersichtlich, dass die finanzielle Komponente nur einen möglichen
der genannten Faktoren darstellt. Gleichzeitig gelangen sie im Zusammenhang
mit ihrer monetären Entlohnung in eine Rechtfertigungsproblematik.
Einige Leaver warnen regelrecht vor der anhaltenden Ökonomisierung des
Gesundheits- und Krankenhauswesens und erachteten das öffentliche Spital als
letzte Instanz, die der Ökonomisierung standhalten muss. Gewisse strukturelle
Angleichungsprozesse der öffentlichen Institutionen an die privaten wurden als
Übertreten der Toleranzgrenze erachtet, so beispielsweise Eröffnungsveranstaltungen
neuer Departements an öffentlichen Spitälern, die als Werbeveranstaltungen
abgetan wurden. Das Anwerben neuer zusatzversicherter Patienten
606

seitens der Ärzte der Privatklinik bzw. der Spitalleitung in Hochglanzprospek-
ten wurde jedoch seitens der Leaver nicht angeprangert, und dies mit dem
Argument, dass ein Privatspital nun mal die Interessen ihrer Investoren vertreten
muss. Das öffentliche Spital, welchem die Leaver ihre Fachexpertise verdanken,
soll den ärztlichen Berufsethos erhalten und das universelle Gut im
Rahmen der Grundversorgung kontinuierlich und mit uneigennützigen und
erhabenen Ärzten aufrechterhalten. Sie die Leaver, die mit ihrem Weggang dem
öffentlichen Krankenhaus den Rücken kehrten, die Fachexpertise nun endlich
zu ökonomischem Kapital verwerten können und die die teils anstrengende,
aber dafür spannende und förderliche Ausbildung des Nachwuchses den
ethisch integren Kollegen überlassen, dürfen sich nun folglich den ökonomischen
Interessen und dem Markt hingeben, wobei das ethische Selbstverständnis
dennoch immer wieder mal hochgehalten wird, da nicht jeder den Habitus
des homo oeconomicus vollumfänglich inkorporieren kann.
Hinsichtlich der Gehaltsstrukturen hat die Verbindung Schweizer Ärztinnen
und Ärzte für das Jahr 2010 die Daten einer Primärerhebung der Gehälter der
Spitalärzteschaft veröffentlicht und kam zum Ergebnis, dass sich das durchschnittliche
Bruttoeinkommen inkl. Zusatzeinkommen, das sich zumeist aus
dem Honorar der Behandlung zusatzversicherter Patienten im stationären Bereich,
der Fond- und Gewinnbeteiligungen und nur geringfügig aus Zusatzeinnahmen
aus sonstiger privatärztlicher Tätigkeit beispielsweise via TARMED
zusammensetzt, über alle medizinischen Fachbereiche hinweg folgendermassen
ausgestaltet: Der Bruttolohn eines Assistenzarztes beläuft sich durchschnittlich
auf CHF 101‘000, der eines Oberarztes auf CHF 163‘000, eines Leitenden Arztes
auf CHF 293‘000 und eines Chefarztes auf CHF 419‘000 (FMH, 2011, S. 1366).
Die FMH fügte hinzu, dass sich die Gehälter je nach Spitaltyp und Fachbereich
unterschiedlich ausgestalten, was insbesondere auf die Einnahmen aus dem
Zusatzeinkommen zurückzuführen sei. Nahezu 1/3 des Gesamteinkommens
eines Leitenden Arztes setzt sich aus seinem erwirtschafteten Zusatzeinkommen
zusammen, beim Chefarzt ist es nahezu die Hälfte, infolgedessen verdeutlicht
sich auch nummerisch das Interesse der Kaderärzte an der Behandlung
Zusatzversicherter, wobei das Zusatzeinkommen je nach Poollösung in einem
öffentlichen Spital variiert und demzufolge das Ratio Durchschnittswerten
entspricht. Die Abschaffung von Poollösungen, wie sie beispielsweise Joachim
A. befürwortet und anhand des parasitären Verhaltens bzw. Trittbrettfahrer-
607

tums einiger Kollegen begründet, geschieht vor allem zu Gunsten der Kader-
ärzte, da diese massgeblich an den Honoraranteilen verdienen, und diese fallen
umso grösser aus, je kleiner die Anzahl Ärzte, die daran partizipieren. Im Hin-
blick auf das Zusatzeinkommen ergab die Studie der FMH folgendes prozentuales
Ratio: Assistenzärzte nehmen ein Nettoeinkommen bzw. einen Fixlohn von
CHF 98‘000 und ein Zusatzeinkommen von CHF 3‘000 (3.1%) ein, Oberärzte
CHF 149‘000 zu CH 14‘000 (9.4%), Leitende Ärzte CHF 198‘000 zu CHF 95‘000
(48%) und Chefärzte CHF 242‘000 zu CHF 177‘000 (73.1%) (ebd.).
Wie die nachfolgenden drei Zeugnisse der Stayer aufzeigen, die exemplarisch
für die Mehrheit der befragten Stayer stehen, besteht ein Konsens hinsichtlich
einer Verdoppelung bis Verdreifachung des Gehalts, welches die Ärzte am
Privatspital im Gegensatz zum öffentlichen Spital erwirtschaften können. Hans
S. vertritt die Meinung, dass der Faktor ein Vielfaches darstellt, wobei er vor
allem die Stufe der Oberärzte anspricht. Im Hinblick auf die obgenannten Zahlen
verdeutlicht sich, dass der variable Lohnbestandteil im Vergleich zum
Fixlohn bei den Gehältern der Oberärzte ungefähr zehn Prozent ausmacht.
Dieser Bestandteil wird sich natürlich bei einer Ausrichtung an zusatzversicherten
Patienten deutlich erhöhen. Hans S. zeigt Verständnis für seine Oberärzte,
die sich für eine Abwanderung entscheiden, da sich das Gehaltssystem an seinem
Kantonsspital, das keine bzw. nur eine sehr geringe Beteiligung der Oberärzte
an den Honoraren der Zusatzversicherten vorsieht, nun mal ganz und gar
nicht am Marktwert orientiert: „Er verdient dort ein Vielfaches
mehr, er verdient nicht nur ein paar Prozent mehr, sondern
ein Vielfaches dessen, was man hier verdient. Nicht das
Doppelte, sondern ein Vielfaches, drei, vier, fünf Mal so
viel dessen, was man hier als Oberarzt verdient. (…) Ich
glaube, dass in diesem Fall entweder ein grosses Mass an
Naivität oder irgendwelche anderen schwerwiegenden Gründe
oder Überzeugungen bestehen müssen, damit man sich entscheidet
diesen Schritt nicht zu machen.“ Andreas L. nennt keine
Werte und räumt ein, dass, obwohl die Leaver vermeintlich mehr verdienen,
auch sie einen Einsatz leisten müssen: „Sie verdienen mehr und haben
weniger Leute, die Ihnen dreinreden. Aber arbeiten müssen
Sie dennoch. (…)“ Der Rückkehrer Bernard S. gehört zu jenen, die die
Ausgestaltung der Lohnstrukturen an Privatspitälern kennt, zumindest diejenige,
die ihn und sein damaliger Chef betraf. Er verdeutlicht, dass Einnahmen
608

zwischen CHF 300‘000 und CHF 350‘000 relativ rasch generiert werden konn-
ten, wer jedoch wesentlich mehr Einnahmen generieren wollte, kam um den
Leistungsdruck nicht umher: „Die Erreichbarkeit und dies und jenes
... es ist unheimlich viel, was man schliesslich schon
leistet. Wochenenden hat man eigentlich keine, ausser ...
er hat immer einen Monat pro Jahr frei gemacht, hat dann
einen Kollegen eines anderen Spitals geholt, und der war
dann während dieser Zeit einfach dafür zuständig gewesen.
So hat er überhaupt überlebt. Er war dann seit zwei Jahren
an der Privatklinik und hat gearbeitet, gearbeitet und gearbeitet.
Für diese 700‘000 arbeitete er unheimlich viel.
Aber eben, man kann die 300‘000 oder 350‘000 relativ
schnell generieren.“ Tobias F. kann sich, wie alle anderen Stayer und
vermutlich auch einige Leaver, nur auf Vermutungen und Annahmen hinsichtlich
der unterschiedlichen Zusammensetzung und Höhe der Gehälter der
Leaver stützen und betont, dass der exakte Wert vermutlich stetig unter Verschluss
gehalten wird: „Ich weiss nur, dass er in der Orthopädie
mal zwei ist und bei den Augen ist er auch in etwa mal
zwei. Das sind nun die beiden, die ich kenne, aber ansonsten
wird nirgends so gelogen, wie beim Lohn. Das Zeugs, das
sie erzählen, stimmt nie.“ Ob er davon ausgeht, dass die Gehälter, die
seitens der Leaver kommuniziert werden, weit über oder eher unter der angegebenen
Spanne liegen, ist unklar. Liegen sie weiter drüber, versuchen die
Leaver möglicherweise dennoch, die „Illusio“ des Feldes aufrechtzuerhalten,
um nicht endgültig als Abzocker degradiert zu werden. Liegen sie drunter bzw.
sind sie extrem volatil, müssten sie sich womöglich eingestehen, dass der Weggang
und die damit einhergehende vermeintliche Lockung durch den Ruf des
Marktes und das nackte Geld einer Illusion entsprachen, für welche sie ihr
berufsethisches Selbstverständnis aufs Spiel setzten.
Der Leaver Victor H. gesteht unverblümt ein, dass die Anlockung seitens anderer
Leaver-Kollegen durch die Verlockung möglicher monetärer Einnahmen im
Privatspital zu seiner Abwanderung beitrug: „Ich muss sagen, dass für
mich das Monetäre nicht der Hauptgrund war hierhin zu kommen.
Obwohl, und dies ist nicht zu bestreiten, das Monetäre
im Leben immer eine Rolle spielt, das ist gar keine Frage.
Und am Anfang hatte ich schon das Gefühl, dass ich am öffentlichen
Spital gut verdiene, aber wenn man natürlich
dann begonnen hat sich umzuhören bei Leuten im gleichen
609

Alter, mit gleicher Ausbildung und in anderen akademischen
Berufen oder aber auch bei anderen praktizierenden Ärzten,
dann ist die Variante öffentliches Spital sicherlich nicht
die beste. Obwohl wir am öffentlichen Spital ein relativ
grosszügiges Poolsystem hatten. (…) Man hat einem von aussen
immer zugetragen, dass andere mehr verdienen. Nicht zu
verneinen ist, dass dies bei einem Entscheid letzten Endes
auch eine Rolle spielt.“ Victor H. versucht, die ökonomische Dimension
seines Handelns, die ihn reizte und ihn unter anderem dazu bewegte, das
öffentliche Krankenhaus zu verlassen, zu verneinen und insbesondere dessen
Höhe zu verleugnen. Auf einmal ist die vermeintliche Ausgestaltung nicht
mehr dermassen transparent, wie er sie kurz davor beschrieb. Victor H. konnte
in ein Fachzentrum am Privatspital miteinsteigen, das seit über zehn Jahren
bestand und welches nach seinen Aussagen auch massgeblich zum Erfolg dieses
Privatspitals beitrug. Folglich musste er keine wesentliche Aufbauarbeit ins
Zentrum stecken, in seine Person und Expertise hingegen schon. Diese musste
er publik machen, um Patienten von seiner Fachkraft zu überzeugen, was umso
bedeutender war, da er als Belegarzt am Privatspital tätig ist und sich gegen
seine Kollegen, die in diesem Konstrukt Konkurrenten darstellen, durchsetzen
musste. Möglicherweise gestaltete sich der Anfang schwierig, heute jedoch
scheint er sich gut etabliert zu haben, ist sich dessen bewusst und kann dem
Spital gegenüber auch Forderungen hinsichtlich der inskünftigen Ausgestaltung
der Entlohnungsstrukturen und vertraglichen Bindungen stellen: „Ich
möchte nochmals kurz auf das Monetäre zu sprechen kommen.
Wenn man so lange in einem öffentlichen Spital gearbeitet
hat, so kann man die monetäre Situation, die wirklich
herrscht, gar nicht richtig abschätzen. Man hört zwar, wie
es so sein könnte. Aber wie Sie ja auch wissen, existieren
hinsichtlich der Finanzen Rumors, man erfährt es über den
Latrinenweg. Als ich hierher kam, wusste ich schlussendlich
nicht, was ich verdienen oder eben nicht verdienen werde.
Ich habe einfach gehofft, dass ich mich in den ersten Jahren
einigermassen über Wasser halten kann und später ein
einigermassen gutes Auskommen habe. Als ich hierher kam,
war keine konkrete Vorstellung vorhanden. Erst mit der Zeit
hat sich dies herausgestellt. Es hat sich herausgestellt,
dass es am Anfang nicht ganz einfach ist, da einem ja die
Anderen hier nichts abgeben. Man kommt einfach hier hinzu,
und danach muss man schauen, dies ist einfach das Private.“
610

Genauso wie Victor H. versucht auch Bernd A., sein Einkommen zu legimitie-
ren und scheut nicht davor zurück, dieses mit dem eines Gymnasiallehrers zu
vergleichen: „Und in eine Privatklinik, das muss ich nun einfach
noch aufnehmen, in eine Privatklinik kann man nicht
gehen und danach erwarten, dass man viel verdient. Man verdient
schon viel, aber ... Ich muss zwei Sachen sagen, im
Prinzip habe ich jetzt einen Lohn, der etwa gleich hoch ist
wie der eines Gymnasiallehrers. Wenn Sie seine 40 oder 42
Stunden anschauen, und diese mit meinen Stunden vergleichen,
ich arbeite heute noch immer 60 Stunden pro Woche,
mindestens ... Und wenn Sie schauen, dann haben Sie als
Angestellter Ihren Nettolohn, die Sozialabgaben, Versicherungen;
ich habe eine Haftpflichtversicherung, die 10‘000
Franken pro Jahr ist. Meine AHV bezahle ich selber, meine
Pensionskasse bezahle ich selber, meine Krankentaggeldversicherung
bezahle ich selber und, und, und. Man sagt, dass
wenn sie angestellt sind, nein, wenn sie selbstständig
sind, dass sie 50 Prozent mehr verdienen können als der
Angestellte. Also 100‘000 als Angestellter, 150‘000 als
Selbstständiger, dass sie erst dann effektiv das gleiche
Einkommen haben. Wenn ein Leitender oder ein Chef im Kantonsspital
300‘000 oder 400‘000 hat, dann darf ich 450‘000
bis 600‘000 verdienen, damit wir auf dem gleichen Niveau
sind, das muss man vergleichen. Im Kantonsspital haben sie
kein Risiko mit der Haftung, hingegen habe ich hier, wenn
etwas passiert, dann kommt meine Haftpflicht. Klar bin ich
geschützt und finanziell gedeckt mit einer Haftpflicht,
aber da hafte ich mit dem Namen. Im Kantonsspital gibt es
natürlich den ganzen Apparat. Das ist ein sehr grosser Unterschied.
Sie sind vielmehr an der Front und irgendwo muss
dieses Risiko abgedeckt sein.“ Zumeist gestaltet sich seitens der
Leaver die Legitimation des eigenen marktorientierten Verdienstes so aus, dass
die im öffentlichen Spital tätigen Kaderärzte, mit denen die Leaver teilweise
ihre Ausbildung wie auch ihren Arbeitsalltag im öffentlichen Spital absolvierten,
und ihre Arbeitsweise einer Demontage unterzogen werden. Die vermeintliche
Selbstständigkeit und die ganzheitliche Patientenbetreuung werden hochgehalten,
hingegen werden die hierarchischen Strukturen, die dazu beitrugen,
dass die Leaver ihre Expertise erlangten, als hinderlich abgetan und zugleich
auch wieder als förderlich empfunden, da die Ausbildung des Nachwuchses
ohne Autoritätsstrukturen undenkbar sei. Die Kontinuität der Widersprüche
611

offenbart sich auch im nachfolgenden Unterkapitel.
5.3.3.2 Der Markt als Orientierungsrahmen
Die vorhergehenden Abschnitte sollten einen ersten Einblick in die Gehalts-
strukturen gewähren, hierbei wurde bereits darauf hingewiesen, dass unter-
schiedliche Anstellungsverhältnisse bzw. Anstellungsbedingungen zwischen
öffentlichen und privaten Krankenhäusern, in Privatkliniken auch innerhalb
der Krankenhausstrukturen und auch zwischen öffentlichen Spitälern existie-
ren, was auch verschiedenste Lohnsysteme verdeutlicht haben. Einige der be-
fragten Kaderärzte berichteten über erste Angleichungstendenzen zwischen
den beiden Institutionen, so beispielsweise auch Klaus K., der sich im Vergleich
zu anderen Kollegen auf einen detaillierten Einblick stützen kann, da seine Frau
selber mal im Privatspital tätig war: „Fast alle Spezialisten, die in
der Umgebung hier eine Praxis hatten, sind bzw. waren Belegärzte
am Privatspital. Wie sie sehen geschieht nun eine
Angleichung der Systeme. Dieser Prozess hat aufgrund von
Umstrukturierungen und neuen Eigentümerverhältnissen der
Privatklinik eingesetzt. Sie haben nun neu Leute angestellt.
Es gibt wohl noch immer Belegärzte, aber es gibt
zugleich auch angestellte Spezialisten. Diese sind also
keine Belegärzte mehr wie früher, sondern sind angestellt,
wie ich hier auch. Sie haben dort einen Raum, ein Ambulatorium.
Es gab eine Phase, in welcher einzelne Belegärzte
begannen ihre Praxis im Privatspital vor Ort einzurichten.
Das Spital hat dann noch jemand eingestellt, der innerhalb
der Praxis tätig war. Es gab dann eben gewisse Mischsysteme,
in welchen gewisse Ärzte angestellt und andere als Belegärzte
tätig waren. Innerhalb der Spezialität, in welcher
meine Frau tätig ist, dies weiss ich sehr gut, da meine
Frau dort gearbeitet hat, war es so, dass sie beispielweise
angestellt war, andere hatten eine Umsatzbeteiligung. Obwohl
man das Gleiche tat, gab es dennoch x verschiedene
Verträge. Das basiert auch auf Anreizen. Das System ist
sehr undurchsichtig und unterschiedlich. Der Vorteil ist,
dass wenn man dorthin geht, dass man verhandeln kann. Vor
allem wenn sie einen wollen und sie ins System hinein passen,
können sie zu verhandeln beginnen. Je mehr sie einen
wollen, desto mehr kann man für sich rausholen. Umso mehr
kann man sagen, ob man als Belegarzt tätig sein möchte oder
eben als Angestellter, was seitens des Spitals zusehends
612

der Fall ist. Es kommt auf das Bedürfnis des Spitals an,
und gleichzeitig sind sie eben auch sehr flexibel. Sie können
so oder so oder so anstellen. Hier existieren Anstellungsbedingungen,
die für alle gleich sind. Diese Bedingungen
gelten noch vom Kanton her. Sie sind für alle gleich,
was eben auch so übernommen wurde. Jetzt ist man auch daran
für gewisse, eben für diese, die man schon hat ... oder,
diesen holen wir noch rein.“ Klaus K. verdeutlicht exemplarisch, dass
es zwei Sorten von Ärzten an Privatspitälern gibt, diejenigen Ärzte, die vom
Privatspital gewollt sind, bei denen das Spital keine Kosten für die Abwerbung
scheut und es sich auch bereit erklärt über die Entlohnung zu verhandeln, und
diejenigen Ärzte, die sich aktiv um eine Stelle im Privatspital bewerben und
entweder genommen werden oder nicht, aber zumeist schlechtere Anstellungsbedingungen
antreffen als erstere. Dieser Prozesse hat Adrian L. anhand der
Ausführungen zu seinen Anstellungsbedingungen detailliert illustriert, was im
vorhergehenden Abschnitt bereits thematisiert wurde. Der CEO einer der grössten
Privatklinikgruppen der Schweiz, Louis B., erörtert folgende Begründung
für unterschiedliche Anstellungsstrukturen: „Wenn der Anästhesist meinen
Hut auf hat, dann vertritt er die Unternehmensinteressen,
wenn er dies nicht tut, dann muss er nicht mehr bei
uns arbeiten. Und dann wird der dem Chirurgen gegenüber
auch sagen: mein Freund, hör mal zu, wir haben hier um halb
neun gesagt, und du kommst nun erst um zehn vor neun, das
geht einfach nicht. Nächstes Mal um halb neun, ansonsten
mache ich keine Narkose mehr für dich. Das kann er mit dem
Spital im Rücken sagen, als selbstständiger Unternehmer
wird er dies eher nicht sagen, dann ist er eher der Dienstleister
für den Chirurgen.“ Dementsprechend stellt die Anstellung
jener Fachärzte, die über alle Fachgebiete hinweg ihr ärztliches Wissen und
Können anbieten, einen reinen Schutzmechanismus dar, der diese Fachärzte vor
dem dominanten und konkurrenzierenden Verhalten ihrer Kollegen schützen
soll. Louis B. verdeutlicht eine Unternehmenstreue, die er bei diesen Fachärzten
voraussetzt, und dementsprechend auch eine Markttreue, der die Ärzte gerecht
werden müssen; tun sie dies jedoch nicht, scheint eine Entlassung unvermeidlich.
Louis B. verschleiert diese Treue dem Unternehmen gegenüber und den
diesem zugrunde liegenden Gesetzen, denen der Facharzt nachzukommen hat,
indem er den vermeintlichen, seitens der Spitalleistung gewährleisteten Schutz
dieser Fachkräfte hervorhebt. Hierbei muss aber bedacht werden, dass im vor-
613

liegenden Beispiel der Chirurg mit seinem Patientenkontakt, im Rahmen dessen
er den Patienten von seinen Fähigkeiten überzeugen muss (Werben um den
Kunden), währenddessen er auch eine Beziehung zu ihm aufbaut, und mit
seiner Praxis im Privatspital einträgliche Einnahmen für das Spital generiert,
die ihm umso mehr Macht zukommen lassen, je höher die Einnahmen ausfallen,
was auf eine eher utopische Vorstellung von Louis B. verweist. Denn es
wird zumeist demjenigen Gehör geschenkt, der die Einnahmequelle darstellt
und der damit auch über ein im Vergleich zu anderen Kollegen grösseres
Machtpotential verfügt. Klaus K. verdeutlicht eine Zunahme an arbeitsvertraglich
geregelten Arbeitsverhältnissen an Privatkliniken und stellt die Vermutung
auf, dass das Spital eine erhöhte Kontrolle über die Einnahmen ausüben möchte:
„Im Unterschied zur Privatklinik, wo ein Belegarztsystem
herrscht, beim Belegarztsystem spielt der Umsatz eine Rolle.
Dort geht nur ein Teil ... Die nahe gelegene Privatklinik
hat gesagt, du musst für deinen Patienten etwas abliefern.
Du erhältst alles, aber du musst dafür, dass er hier
liegen darf, etwas abliefern. Die Rechnung hat der Arzt
gestellt und davon etwas an das Spital abgegeben. Das Interessante
ist nun aber, dass an diesem Privatspital nun dasselbe
passiert. Sie stellen nun immer mehr Ärzte an und
bezahlen dann den Arzt. Folglich nicht mehr, dass der Arzt
das Spital bezahlt.“ Der Leaver Victor H. stimmt Klaus K. hinsichtlich
des Wandels, der in Bezug auf die Anstellungsbedingungen im Gange sei, zu:
„Bis anhin war es ein Belegarztspital. Nun haben sie begonnen
immer mehr und mehr Ärzte anzustellen. Die Ärzte eines
gesamten Bereichs, einer Spezialität, beispielsweise werden
ab erstem Januar angestellt. Sie erhalten dann natürlich
Angestelltenverträge, wie diese dann aber ausschauen, weiss
ich nicht genau. Es gibt vielleicht dann gewisse, die besser
verdienen als bisher und vielleicht auch solche, die
deutlich weniger verdienen, das kann schon sein, das weiss
ich aber nicht genau. Da ist auch ein Wandel im Gange.“ Die
möglichen Gründe, die sich hinter diesem Wandel verbergen, veranschaulicht
Klaus K. folgendermassen: „Vorher konnte der Arzt mehr herausholen
und nun will das Spital mehr herausholen. Ist ganz einfach
oder? Wenn sie abliefern müssen, dann können sie verhandeln
und folglich kann der Arzt entscheiden, ob er nochmals
einen Patienten annimmt und nochmals und nochmals, so
kommt immer mehr rein. Wenn er aber einfach bezahlt wird,
614

dann erhält er einfach einen Lohn.“ Diesen Aussagen und den
nachfolgenden Ausführungen des Leavers Victor H. ist die Verdeutlichung
einer Unternehmenskultur gemein, die sich massgeblich an der Vulgarität des
Marktgeschehens und der ihr zugrunde liegenden Wirtschaftslogik orientiert.
Die wirtschaftlichen Einnahmen scheinen der zentrale Anker zu sein, um den
sich das Boot Privatspital und die darin tätigen Experten, die Ärzte, drehen. Die
Geldform stellt dementsprechend das Maximum dieser formalen Rechenhaftigkeit
dar, bei Weber hört sich diese folgendermassen an: „Formal ,rational‘
soll ein Wirtschaften je nach dem Mass heissen, in welchem die jeder rationalen
Wirtschaft wesentliche ,Vorsorge‘ sich in zahlenmässigen, ,rechenhaften‘, Überlegungen
ausdrücken kann und ausdrückt (…). Dieser Begriff ist also (…) eindeutig
wenigstens in dem Sinn, dass die Geldform das Maximum dieser formalen
Rechenhaftigkeit darstellt (…).“ (Weber, 1921/1972, S. 45) Victor H., der als
Belegarzt gemeinsam mit seinen Arztkollegen an einem Privatspital ein Fachzentrum
führt, scheint die Anstellungsbedingungen seiner Kollegen nicht zu
kennen, was die Intransparenz des Systems erneut unterstreicht. Er selber beschreibt
seine Bedingungen folgendermassen: „Also ich führe absolut
mein eigenes Unternehmen. Wir sind hier als einfache Gesellschaft
mit einem Verbund von Einzelpraxen und zwölf
Leuten organisiert. Wir haben hier natürlich auch gemeinsame
Sachen, beispielsweise mieten wir das Haus gemeinsam,
haben das Personal, das wir beschäftigen und jeder von uns
hat noch eine persönliche Mitarbeiterin. Alle diese gemeinsamen
Sachen werden aus dem Gesamtvolumen bezahlt. Wir haben,
zumindest was die Unkosten anbelangt, ein sogenanntes
Pooling. Wir bezahlen gemeinsam alle Mitarbeiter, wir bezahlen
gemeinsam alle infrastrukturellen Anschaffungen,
Miete etc.“ Im Hinblick auf diese Äusserung werden Victor H. die Streitereien
innerhalb der Zentren, über welche der Rückkehrer Bernard S. exemplarisch
berichtet hat, nicht fremd sein, da es dabei unter anderem um die vermeintlich
gerechte Aufteilung der Fixkosten ging.: „Aber es ging sicherlich
nur ums Geld. Die hatten irgendeinen Schlüssel, die
gesamte Infrastruktur, wer trägt wie viel zu den Kosten,
also Fixkosten wie Praxis, Sekretariat, Werbung und all
dieses Zeugs bei. Irgendjemand hat dann einfach gesagt, ich
bezahle zu viel. So läuft das. Es ist effektiv so, dass es
nicht nur in diesem einen Zentrum zu einem solchen Knatsch
kam, sondern auch in anderen sogenannten Zentrenten war es
dasselbe. (…) Dies ist lediglich eine schöne Etikette und
615

stimmt überhaupt nicht. Die arbeiten überhaupt nicht miteinander.
Deshalb bin ich aus allen Wolken gefallen, als ich
dies realisiert habe.“ Gemäss Bernard S. wurden die Streitereien nicht
beigelegt, sondern zu sogenanntem Juristenfutter. Hierzu beachte man die
nächsten Äusserungen von Victor H., die verdeutlichen, dass auch er und seine
Kollegen im Prozess dieses Wandels Verträge mit dem Privatspital einfordern:
„Wir sind Belegärzte. Wir sind daran einen Arbeitsvertrag
auszuarbeiten, der aber noch nicht geboren ist.“ Auf die Frage,
weshalb diese Verträge noch nicht ausgearbeitet wurden, antwortet er folgendermassen:
„Juristenfutter. Das Zentrum ist vor zweiundzwanzig,
dreiundzwanzig Jahren gegründet worden. Am Anfang gab
es zwischen den Gründerpartnern einen wenig seitigen Vertrag.
Die Ärzte, die aber später dazukamen, haben keinen
Vertrag erhalten. Ich bin seit zehn Jahren hier und habe
noch nie irgendwas unterschrieben und arbeite hier einfach
als Belegarzt. (…) Von daher war es einfach ein ungeschriebenes
Gesetz, dass wir hier drüben quasi das Exklusivrecht
für unsere Spezialisierung haben. Rein rechtlich kann die
Klinik nun sagen, wir stellen hier drüben fünf Spezialisten
unseres Gebietes an und machen einen Konkurrenzbetrieb auf,
was uns natürlich schwer gegen den Strich gehen würde. Auf
der anderen Seite könnten wir sagen, falls ihr nicht mehr
wollt, dann gehen wir an ein anderes Privatspital, um diese
oder jene Untersuchung vorzunehmen, oder wir schauen, dass
unsere Spezialisten anderswo operieren können. Aber das ist
ja auch nicht im Interesse der Klinik, deshalb ist es schon
im gegenseitigen Interesse der Belegärzte, also nicht nur
von uns, sondern von allen Belegärzten, dass wir einen
Zentrumsvertrag erhalten, damit es doch einigermassen auf
einer rechtlichen Basis steht. Natürlich gibt es da unterschiedliche
Interessen, was zur Folge hat, dass dies nun
noch etwas Juristenfutter ist. Wir nehmen aber schon an,
dass es im Laufe des nächsten Jahres unter Dach und Fach
sein wird. Ich glaube, dass die Klinik ein gewisses Interesse
daran hat, dass sie verlässliche Partner hat, und wir
natürlich auch, damit sie nicht einfach etwas machen.“ Insbesondere
die Leaver Victor H. und Adrian L. haben in ihren Ausführungen
kontinuierlich darauf hingewiesen, dass eine zu starke Ökonomisierung der
Medizin grundlegenden Schaden anrichten könnte, und dies insbesondere im
Hinblick auf die Qualität der ärztlichen Leistungserbringung. Die Aussage von
616

Victor H. verdeutlicht einerseits den Wandel, der sich im Privatspital vollzieht,
und andererseits das Marktgeschehen, auf welchem der Anbieter sein Produkt
mit den bestmöglichen Konditionen versucht zu verkaufen. Wird von Konkur-
renz innerhalb der Ärzteschaft und zwischen den Fachzentren gesprochen, so
zeugt die Aussage von Victor H. zugleich von einem offensichtlichen Kräfte-
messen zwischen der Ärzteschaft und der Spitalleitung, wobei es hierbei nicht
um die optimalste Versorgung des Patienten geht, sondern um die attraktivste
und wirtschaftlich ertragreichste Platzierung der Ärzteteams innerhalb des
Privatspital-Konzerns. Das Privatspital seinerseits versucht für die Investoren
und Anteilseigner den bestmöglichen Gewinn zu erzielen. Auch der Rückkehrer
Karl K., der an einem Privatspital in Deutschland tätig war, kennt die profitorientierte
Ausrichtung der Privatspitäler und die Konsequenzen für die
Patienten: „Die Privatklinik war eine Geldmaschine, und das
hat man sehr klar gespürt. Wenn man dort nicht den Umsatz
... Wir hatten jede Woche Controllinggespräche, und der
Umsatz wurde jede Woche analysiert und kontrolliert. Das
war ein sehr enges Korsett und dort sind nicht so die Medizinischen
..., sie sind schon im Vordergrund gestanden, das
ist klar, aber man hat es von der Klinikleitung schon gerne
gesehen, vor allem als diese dann gewechselt hat, wenn man
halt einen Herzkatheter dann doch noch gemacht hat, der
nicht notwendig war, aber Geld gebracht und die Maschine
ausgelastet hat. Für solche Sachen habe ich mich nie hergegeben,
nie, das war für mich immer ein Horrorszenario, wenn
dort was passiert wäre, ich hinterher vor Gericht stehen
würde und dem Vorwurf ausgesetzt wäre, dass ich einen nicht
indizierten Eingriff vorgenommen hätte. Das habe ich nie
gemacht. Da blieb ich immer seriös, und das war auch gut
so, das hat mir einen guten Ruf eingebracht. Wir hatten
sehr viele prominente Patienten, die mir dann auch vertraut
haben.“ Dieses Zeugnis soll ein weiteres Mal verdeutlichen, wie einerseits
Anstellungsbedingungen und Gehaltsstrukturen und andererseits die gewinnmaximierende
Ausrichtung eines Spitals die Erbringung ärztlicher Leistungen
dahingehend radikal beeinflussen kann, dass derjenige Arzt, der an seinem
Ethos festhält und sich seiner Macht innerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung
bewusst ist, sich für keinen anderen Ausweg als den aus dem Privatspital entscheiden
kann.
Wie zu Beginn des Kapitels bereits erwähnt wurde, sieht sich auch die Ärzte-
617

schaft des öffentlichen Spitals Anpassungen in ihren Lohnstrukturen ausge-
setzt. Klaus K. erläutert, inwiefern diese Strukturen das ethische Selbstver-
ständnis des Kaderarztes eines öffentlichen Spitals und die diesem zugrunde
liegenden Handlungsmaximen beeinflussen können: „Bevor eine Umsatzbeteiligung
vereinbart wurde, wurde ein Drittel des Lohnes
durch sie selber generiert. Jeder hat für sich in seinem
Bezirk geschaut, wie mach ich das nun mit meinem Lohn und
so. Und jetzt ist es ein Angestelltenverhältnis mit dem
Ziel, wie kann man mit dem gesamten Unternehmen am meisten
Gewinn herausholen. Und vorher war es individuell. Sie
konnten also sagen, ich bin nun nicht auf Gewinnmaximierung
orientiert, ich will einfach gute Medizin tätigen, und
falls der Lohn deshalb tiefer ist, dann ist mir dies egal.“
Dass ein solches System, welches eine anscheinend stark leistungsorientierte
und massgeblich durch den Kaderarzt beeinflussbare Komponente beinhaltet,
auch zum gegenteiligen Verhalten animiert, offenbart Klaus K. mit folgenden
Worten: „Es gab Kollegen, die anhand dieses Systems unnatürlich
abgesahnt haben. Das ist klar.“ Klaus K. räumt jedoch ein,
dass dieses Absahnen nur für all jene möglich war, die einen grossen Fachbereich
betreuten und die Mitarbeiter zu einem profitorientierten Verhalten anhalten
konnten. Die heutigen, überwiegend fixen Gehaltsstrukturen seien möglicherweise
als Gegenwirkung gedacht. Sie stossen aufgrund ihrer fixen Zusammensetzung
auf grossen Anklang, was er folgendermassen erläutert:
„Jetzt haben wir ein Angestelltenverhältnis mit einem variablen
Lohn, der aber in der Regel fix ist. Wir machen nun
Medizin. Man diskutiert über die Zahlen, die unser Bereich
liefert oder über die Kosten, die eine Stelle verursacht,
was auch richtig ist. Aber wir befürchten, dass inskünftig
die ökonomischen Interessen viel mehr im Vordergrund stehen
werden. (…) Vielen auf unserer Stufe der Leitenden Ärzte
sind die fixen Strukturen schon recht, da wir nicht unter
Druck stehen und am Ende des Monates unseren fixen Lohn
erhalten. Ziel ist es aber dieses System bonusmässig wieder
zu ändern.“ Es scheint folglich, dass, auch wenn stark leistungsorientiert
ausgerichtete Gehälter die Möglichkeit einer höheren Gehaltgenerierung gewähren,
diese mit einem erhöhten finanziellen Druck und ansteigenden Leistungsdruck
einhergehen und womöglich verstärkt zu Handlungen animieren,
die dem Dienst am Gemeinwohl gegensätzlich sind, wie auch folgende Aussage
618

von Andreas L. verdeutlicht: „Und Sie müssen beispielsweise auf
der Chirurgie operieren bzw. Sachen machen, nur weil es
Geld gibt. Hier muss ich nicht Sachen machen, von denen ich
nicht überzeugt bin. Ich habe Ende Monat einen Lohn und
dies unabhängig davon, ob ich dies nun operiere oder
nicht.“
Andere Kaderärzte wie Joachim A. sehen in der Erfolgsbeteiligung einen unmittelbaren
Anreiz für die tägliche Arbeitsleistung, dabei spricht Joachim A. die
bereits mehrmals thematisierten Pools an, die zumeist aus den Einnahmen der
stationär erbrachten Leistungen an Zusatzversicherten bestehen: „Man hat ja
eine Mischung zwischen fachlich interessanten Fällen und
der Routine, die einem als Kaderarzt weniger interessiert,
die aber zum gesamten aber auch zum eigenen finanziellen
Erfolg beiträgt. In einem solchen Falle ist man doch ganz
anders motiviert. Wenn es einfach in einen Pool fliesst, so
beginnt man doch ganz klar zu selektieren, was man macht.
Man kann sich gar nicht so einsetzen, wenn man keine unmittelbare
Erfolgsbeteiligung hat. Das kann doch kein Mensch!“
Es scheint, dass im Kantonsspital, in welchem Joachim A. den Chefarztposten
innehat, keine Poollösungen existieren bzw. abgeschafft wurden, was darauf
schliessen lässt, dass die Honorare ad personam zugestanden werden und
derjenige Arzt mehr verdient, der die entsprechenden Leistungen erbringt.
Dass die Leistungen für den zusatzversicherten Patienten, für welchen ein Honorar
erwirtschaftet werden kann, zumeist von Chefärzten oder Leitenden
Ärzten erbracht werden, verschweigt Joachim A. und fügt hinzu: „Damals,
sowohl hier als auch an verschiedenen anderen Orten, war es
doch so, dass an jedem einzelnen Patienten, an dem man persönlich
und selber als Kaderarzt seine Arbeit verrichtet
hat, man auch verdient hat. Man konnte wohl über den Prozentsatz
diskutieren, aber es floss nicht irgendwohin, und
man muss dann auch nicht mit demjenigen teilen, welcher ein
fauler Sack ist und um fünf Uhr nach Hause geht. Verstehen
Sie? Also das dünkt mich schon sehr wichtig.“ Er fügt ergänzend
hinzu, dass vermutlich die fixen Gehaltsstrukturen wesentlich zur Abwanderung
von Ärzten aus dem öffentlichen Spital beitragen, wodurch er
hauptsächlich versucht, seine Orientierung an der ökonomischen Dimension
seines ärztlichen Handelns zu legitimieren: „Ich bin schon der Meinung,
dass sie viel fixere Gehälter haben und wesentlich weniger
619

am einzelnen Patienten verdienen. Ich bin der Meinung, dass
sie Fixlöhne haben. Vielleicht irre ich mich auch. Gemäss
dem letzten Stand, wir wollen nun auch nicht immer über das
Geld sprechen, aber gemäss dem letzten Stand verdienen wir
doch noch immer deutlich mehr als die Kollegen in anderen
Kantonen. Zu seiner Zeit habe ich mich mit einem Freund,
der dann das Kantonsspital verlassen hat, ein Neurologe,
etwas ausgetauscht. Dies ist das Aktuellste, das ich wirklich
weiss. Er hat mich gebeten meine Zahlen zu nennen und
meine Bedingungen, danach verliess er dieses Kantonsspital.“
Der Aussage von Joachim A. entgegnen würde beispielsweise der CEO
Tobias F., der nicht glaubt, dass Ärzte ausschliesslich aus monetären Gründen
das öffentliche Spital verlassen: „Denen kann man zwei Sachen anbieten,
a. eine umfassende Medizin, nicht so ausschnittsweise,
nicht so auf Einzelleistungen getrimmt und b. ein kooperatives
Umfeld. Dass man sie auch anständig bezahlen muss,
ist klar. Aber nur wegen des Geldes bleibt keiner am öffentlichen
Spital. Ich behaupte auch, dass nur wegen des
Geldes keiner ans Privatspital geht. Das sind so diese Sachen.
Sie müssen fachlich etwas ganz Hochstehendes bieten,
sie müssen sicherstellen, dass sie Partner auf Augenhöhe
haben, und sie müssen Leute haben, die Freude besitzen anstatt
kompetitiv, kooperativ zu arbeiten. Das ist schwierig,
aber das ist die Herausforderung.“ Gemäss Tobias F. gehören
ein kooperatives und fachlich herausforderndes Umfeld genauso zu einer
attraktiven Stelle am öffentlichen Spital wie die monatliche Entlohnung. Dennoch
entscheiden sich zusehends auch Kaderärzte für die Abwanderung, wobei
im Nachhinein einige Leaver ihre geringen Kenntnisse hinsichtlich des rivalisierenden
Verhaltens einräumen mussten. Der Mangel an anspruchsvoller Medizin,
die schwache Forschungsorientierung und das stetige ergebnis- und profitorientierte
Ausrichten des eigenen Handelns unterliegen womöglich einem
Verdrängungseffekt oder der Erkenntnis, dass dies nun mal zum „Package“
Privatspital gehört. Dass gerade diese Kompetenten für einen berufenen Arzt
einen massiven Einschnitt in seinen Habitus darstellen, kann nicht verleugnet
werden, durch die stetige Konfrontation mit dem sozialen Umfeld des Privatspitals,
mit Kollegen, die ihrem Habitus dem Marktgeschehen kontinuierlich
angepasst haben, und mit dem vermeintlichen Faktum, dass auf den Schritt
zurück ins öffentliche Spital womöglich eine Degradierung folgt, ziehen sie es
vor, dem Nachahmungseffekt zu unterliegen und ihr Handeln am Markt und
620

dessen Gesetzen auszurichten.
Kommen wir nun auf die Aussage von Joachim A. und den Pools zurück, so
verschweigt er die Tatsache, dass die Pools auch dazu beitrugen, dass Mitarbeitern
aus der Pflege oder Kollegen auf Stufe Oberarzt oder Assistenzarzt, die
sich erheblich fürs Funktionieren des Spitalbetriebs einsetzen, eine zusätzliche
Entlohnung zugesprochen werden konnte. Er zieht es vor, die möglichen negativen
Effekte, wie die finanzielle Beteiligung jener, die wenig Einsatz leisten,
hervorzuheben. Sein Kollege Hans S., der am selben Spital wie Joachim A. tätig
ist, bedauert die Auflösung der Poolstrukturen, worauf Hans S. im Anschluss
an das aufgenommene Gespräch nochmals explizit hinweist: „Ich bin für
fixe Löhne, diese würden das Anreizsystem untermauern und
den Arzt seine Kerntätigkeit ausführen lassen. Leider wurden
die Poollösungen aufgelöst, was ich sehr schlecht finde.
Damals konnte ich noch 20% an die Oberärzte, Assistenzärzte,
Pflegepersonal und meiner Chefsekretärin geben, das
ist heute nicht mehr möglich. Seit der Umwandlung des Spitals
in eine AG existieren diese Poollösungen nicht mehr.
Da jetzt jeder Arzt einem Arbeitsvertrag unterstellt ist,
hat die Verwaltung Angst, dass falls ein Oberarzt weniger
als der andere erhält, derjenige der weniger erhält gegen
das Spital klagen könnte. Das glaub ich aber nicht.“ (Gedächtnisprotokoll)
Der Vorwand, dass durch die Aufhebung der Pools einheitliche
Gehaltsstrukturen für alle geschaffen werden sollen, um Lohnungerechtigkeiten
begegnen zu können, scheint Hans S. nicht akzeptieren zu wollen, da
er als Chefarzt sich seines Honorars für die Behandlung Zusatzversicherter
bewusst ist, den Einsatz seines Teams wertschätzt, und diesen auch monetär
belohnen möchte. Der Chefarzt Hans S. zeigte im Gespräch Verständnis für die
Abwanderung seiner Oberärzte ins Privatspital, da die Gehaltsstrukturen im
öffentlichen Spital anscheinend nicht vermögen, mit denjenigen des Privatspitals
zu konkurrenzieren: „Hierzu muss man sagen, dass ein guter
Oberarzt bei uns, der einfach in der Kadersituation bei uns
als Oberarzt arbeitet, der aber eine Arbeit macht, die in
keinster Weise der Tätigkeit eines Chefarztes oder Leitenden
Arztes nachsteht, dass dieser nicht schlechter, aber
einfach ein wenig jünger und unerfahrener ist und die gesamte
Karriereleiter noch nicht erklommen hat. Aber er ist
ein ausgewiesener Fachmann und hat bis heute eine jahrelange
Erfahrung im öffentlichen Spital, dazu muss man eben
621

schon sagen, dass der Verdienst und die Verdienstmöglichkeiten
bescheiden ausfallen, verglichen mit dem, was man in
einer Privatklinik verdienen kann.“ Vermutlich hängt sein Missmut
auch mit den Gehaltsstrukturen an seinem Kantonsspital zusammen, wo der
variable Lohnanteil scheinbar wesentlich geringer ausfällt als an anderen Kantonsspitälern,
und dennoch verlangt er eine Angleichung der Gehälter des
öffentlichen Versorgungssektors an den Marktpreis, die die Privatspitäler vorgeben,
wodurch eine fragwürdige marktorientierte Gleichheit herbeigeführt
werden soll.
Bei Petra S. gelangen die Poollösungen noch immer zur Umsetzung, sie bedauert
aber, dass sie ihre nicht-medizinischen Mitarbeiter nicht mehr via des Pools
ihres Fachbereichs an den Honorareinnahmen beteiligen kann: „Was ich
schätzen würde, ist, wenn ich einen Einfluss auf die Entlohnung
meiner Leute hätte, also der Nichtärzte.“ Die Besoldungsverträge
dieser Mitarbeiter seien so ausgerichtet worden, dass eine Beteiligung
ihrerseits nicht mehr erlaubt sei. Die Relevanz dieser Pools veranschaulicht
auch der Kollege von Petra S., Otto K., exemplarisch, wobei er betont, wie
wichtig eine Beteiligung der gesamten Ärzteschaft eines Fachbereichs bzw.
einer Klinik sei, um ein Wir-Gefühl und ein kooperatives Verhalten zu entwickeln:
„Aber als ich zu Beginn dort ankam, war immer ein Gedränge
um die Betten. Es hatte Privatbetten und letztlich
hat der Chefarzt immer etwas mehr verdient, wenn er Privatpatienten
hatte. Das war einfach so eine Regelung. Das hatte
nichts mit der Leistung zu tun. Ob ein Patient schwierig
ist oder nicht, privatversichert oder nicht, unsere Leistung
ist unter Umständen an einem allgemeinversicherten
Patienten viel grösser. Es sind eigentlich die medizinischen
Probleme, die die Herausforderung darstellen und
nicht der Versicherungsstatus. Dann gab es einfach solche,
die mehr private Betten hatten und andere eben weniger.
Dies hatte zur Folge, dass gewisse mehr verdienten als andere.
Dies habe ich sofort beendet und habe alles gepoolt.
Es gab dann keine Betten mehr, die jemandem gehörten, sondern
die Betten gehören nun dem Departement. Wir stellten
eine Person ein, die diese Bettendisposition erstellt, und
so wird auch immer vom Bedürfnis des Patienten aus entschieden.
Dafür geht auch alles, was wir verdienen, in einen
Topf, so dass keiner ... so ist jeder daran interessiert,
dass die Klinik gut läuft, und er kann daran auch
622

partizipieren. Und keiner soll sagen können, wenn es mir
gut läuft, dann kriege ich auch mehr, das stimmt eben
nicht. Wir schauen schon die Zahlen jeweils an und ja, sie
spielen ein wenig eine Rolle, wenn es um die Verteilung
geht. Aber das sind keine Boni, das sind geringe, kleine
Adaptionen, die da stattfinden. Und so hat auch plötzlich
jeder das Interesse, dass es dem Anderen gut geht. So trägt
auch jeder mehr zum Topf bei. Das hat sehr viel beruhigt.“
Dieses Unterkapitel sollte verdeutlichen, wie stark die Ausgestaltung der Gehaltsstrukturen,
insbesondere in Bezug auf den variablen Lohnanteil, die Erfolgsbeteiligung
und die Poolzusammensetzung, die Arbeitsbedingungen und
dabei besonders den ethisch-moralischen Anspruch, der ein Arzt an sich und
seinen Dienst stellen sollte, beeinflussen kann. Die Ökonomisierung der Rahmenbedingungen
hat ein dem Wirtschaftsalltag entsprechendes Vorgehen gewählt,
das Ansetzen an einer der vermeintlich grössten Kostenstellen, der Gehälter
ihrer Mitarbeiter. Hierbei hat es nicht in erster Linie die Chefärzte getroffen,
sondern die Assistenz- und Oberärzte, wie diejenigen Kaderärzte berichten,
die sich gegen eine Auflösung der Poolstrukturen ausgesprochen haben. Die
Beteiligung dieser beiden Ärztestufen und der Pflege an den Einnahmen der
Zusatzversicherten stellen für gewisse Ärzte ein grosses Anliegen dar, das zugleich
als Zeichen der Wertschätzung erachtet wird. Wobei in den Diskussionen
rund um die Angleichung der Gehälter an die der Privatspitäler eine deutliche
Forderung zur Anpassung der Gehälter in öffentlichen Spitälern an den Marktpreis
gefordert wird, der als gerechter Lohn empfunden wird. Dadurch verdeutlicht
sich einmal mehr die Orientierung am konkurrierenden Marktgeschehen.
Bei gewissen Kaderärzten kamen moralische Dissonanzen zum Vorschein,
die sich dadurch manifestierten, dass einerseits das fachliche Interesse als zentraler
Anreiz der ärztlichen Tätigkeit hervorgehoben und andererseits die hohe
Relevanz einer finanziellen Entlohnung betont wurde. Und obwohl die fachliche
Herausforderung stetig in einem Atemzug mit dem finanziellen Entgelt
genannt wird, stellt sich zuletzt heraus, dass das ökonomische Kapital dennoch
über die eigentliche ärztliche Faszination an der Tätigkeit am Patienten und an
der Medizin als Wissenschaft siegt. In Bezug auf den Wandel der Gehaltsstrukturen
an Privatspitälern hat sich einmal mehr der Marktcharakter verdeutlicht,
wo jene Ärzte ihre Entlohnung und die Ausgestaltung ihrer Anstellungsbedingungen
massgeblich mitbestimmen können, die aus dem öffentlichen Spital
623

aktiv abgeworben werden und die mit ihrem Fachwissen und ihres Rufes we-
gen möglicherweise auch ihre zusatzversicherten Patienten von den Vorzügen
einer Privatklinik überzeugen können. Aus einer solchen Form der parasitären
Abwerbung verspricht sich das Privatspital hohe Einnahmen. Die Belegärzte
sehen sich im Zuge dieses Wandels gezwungen, ihre existierenden Arbeitsbe-
ziehungen abzusichern, dies nicht nur gegenüber der Spitalleitung, sondern
auch gegenüber ihren Kollegen innerhalb der Fachzentren. Das konkurrenzie-
rende Gegen- anstatt Miteinander beeinflusst die alltägliche Arbeit und damit
einhergehend auch massgeblich den ethischen Anspruch, den die Ärzte an
ihren Dienst für das Gemeinwohl bzw. die Zusatzversicherten stellen. Die
Zeugnisse haben den Kampf zwischen der ärztlichen Ethik und der marktwirtschaftlichen
Monethik und die kontinuierliche Ausrichtung der ärztlichen
Handlungsmaximen an die Vulgarität und die parasitären Verhaltensformen
des Marktgeschehens verdeutlicht.
624

6 Ökonomisierung: zur Dynamik des Wandels von Arbeitswelt
und Habitus des Arztes
Aber, und das geht mir auch so,
wenn Sie eine Krankheit haben,
dann sind Sie nicht mehr Kunde,
sondern Sie sind froh, wenn man Ihnen hilft.
Klaus K., Leitender Arzt eines Schweizer Kantonsspitals
Die folgende Konklusion dieser Arbeit stellt eine Zusammenfassung der gewonnenen
Erkenntnisse aus der Interviewauswertung dar. Hierbei wird explizit
auf die beiden zentralen Forschungsinteressen zur Kommerzialisierung des
Gesundheitswesens und zur unternehmerischen Ausrichtung des Arztberufs
eingegangen. Auch im Rahmen dieses abschliessenden Kapitels wird nochmals
auf das empirische Material zurückgegriffen, da die Schlussfolgerungen sich
massgeblich darauf stützen. In Bezug auf die Ökonomisierung des Krankenhauswesens
wurden insbesondere die anhaltende Vermarktlichung der Versorgungsinstitutionen
und der kontinuierliche Eintritt privater Krankenhäuser in
die Schweizer Gesundheitsversorgung beleuchtet. Die damit einhergehenden
Angleichungen des ärztlichen Habitus an jenen der Wirtschaftsmenschen, zu
dem er sich traditioneller Weise entgegen gesetzt verhielt, sollen nochmals
explizit veranschaulicht werden.
Die zentrale Forschungsfrage bestand darin, die Auswirkungen des Eintritts
einer zunehmenden Anzahl privater Spitäler in eine bislang öffentliche, teils
auch karitativ orientierte und geführte, Gesundheitsversorgung zu eruieren.
Hierbei stellten die Gründe für den kontinuierlichen Weggang von Kaderärzten
aus öffentlichen Versorgungsinstitutionen zu privaten Anbietern einen wichtigen
Indikator dar, der im Rahmen von zwanzig Interviews mit Kaderärzten
(Chefärzten, Leitenden Ärzten und Ärzten aus Privatkliniken) und zweier
CEOs (öffentliches und privates Krankenhaus) in Erfahrung gebracht wurde.
Die anhaltende und kontinuierliche Ökonomisierung der Schweizer Versorgungsinstitutionen
lässt sich exemplarisch an der verstärkten beruflichen Orientierung
der Ärzteschaft an wirtschaftlichen und ökonomischen Kennzahlen
625

erkennen, was nicht zuletzt mit der betriebswirtschaftlich ausgerichteten Lei-
tung des Spitals und den teils stark leistungsorientierten Gehaltsstrukturen
zusammenhängt. Damit einher geht ein Ringen um die lukrativen zusatzversi-
cherten Patienten, wobei die Privatspitäler erwiesenermassen eine Patientense-
lektion vornehmen und Zugangsbeschränkungen für allgemeinversicherte
Patienten festlegen. Die Ausbildung der Ärzteschaft überlassen die privaten
Spitäler den öffentlichen Krankenhäusern und rechtfertigen ihre geringe Anzahl
an Assistenzärzten gegenüber der Öffentlichkeit auch noch als Massnahme
zur Sicherstellung eines anhaltenden hohen Niveaus ihrer ärztlichen Expertise
und der garantierten Patientenbehandlung durch einen Facharzt. Das Abwerben
von Kaderärzten aus öffentlichen Spitälern verdeutlicht eine „parasitäre“
Komponente, denn das Privatspital kommt, sowohl der Grundversorgung, als
auch der Grundausbildung nicht annähernd im selben Umfang wie das öffentliche
Spital nach.
Mit dem Prozess der Marktvergesellschaftung des Krankenhauswesens, der
massgeblich durch den Eintritt privater medizinischer Dienstleister eingeläutet
wurde, sahen sich die öffentlichen Versorgungseinrichtungen mit neuen strukturellen
Rahmenbedingungen und einer privatwirtschaftlich ausgerichteten
Konkurrenz konfrontiert. Der Eintritt dieser privaten Anbieter bewirkte, dass
zusehends Kaderärzte aus öffentlichen Versorgungen abgeworben wurden,
was sowohl bei den Stayern als auch bei den Leavern zu kognitiven und moralischen
Dissonanzen führen musste. In den Fällen, in denen das eigene Handeln,
sei es nun im öffentlichen oder privaten Krankenhaus, dem berufsethischen
Verständnis der Ärzte widerspricht, beispielsweise, wenn eine höhere
Anzahl an Behandlungen vorgenommen wird als vonnöten ist, und dies nicht
dem Gemeinwohl, sondern in erster Linie der persönlichen Bereicherung bzw.
der Umsatzgenerierung für das Spital dient, können moralische Dissonanzen,
beruhend auf dem Widerspruch zwischen eingefleischten Ethos und den neuen
Praktiken auftreten. Bei den Stayern beispielsweise bedeutet die Abwanderung
eines Kollegen den Verlust einer ärztlichen Fachkompetenz. Vor allem aber
trägt der Weggang massgeblich dazu bei, dass der Stayer seine berufliche Identität
in Frage stellt. Mit dem Weggang wird ihm vor Augen geführt, dass seine
Grundüberzeugung, die massgeblich durch die Institution und das Funktionieren
des öffentlichen Spitals aufrechterhalten werden, nicht wie ein Fels in der
Brandung des sozialen Wandels stabil verankert ist, wie er glaubte. Beim Stayer
626

kann von einer kognitiven Dissonanz gesprochen werden, wenn er selbst expli-
zit oder implizit vor die Wahl eines Weggangs oder Verbleibs gestellt wird, er
aber dennoch aus Überzeugung oder schlichtem Konservativismus an seinem
Posten im öffentlichen Spital festhält. Im Rahmen dieses Abwägungsprozesses
tritt womöglich auch ein Anstieg der Attraktivität einer Abwanderung ein, da
eine ausgeglichene Work-Life-Balance oder ein besserer Verdienst seitens des
Privatspitals lockt. Weiter tragen auch die ihm von den abgewanderten Kollegen
zugetragenen Vorteile zu seinem Unwohlgefühl bzw. Spannungsverhältnis
bei.
Als Hauptadressaten dieser Dissertation gelten die Akteure aus dem Feld, weshalb
in der Regel auf abstrakte theoretische Konzepte verzichtet wurde. Es ging
darum, das Denken und die Aussagen der befragten Kaderärzte einzuholen, zu
sichern und zu strukturieren. Denn diese wissen um das Spannungsverhältnis
zwischen ihrer eigenen Position und beruflichen Rolle und den Lockrufen seitens
privater Gesundheitsversorger. Die Interviews zeugen von der analytischen
Schärfe der Kaderärzte und ihrer bereits hochkritischen Reflexion der
eigenen Position. Die Aussagen offenbaren die habitualisierte Reflexivität der
befragten Ärzte. In dieser Arbeit ging es darum eine Synthese des Gesagten zu
erstellen, wobei makrostrukturelle Eckdaten als Hintergrundfolie für die durch
die Probanden geäusserten subjektiven Erfahrungen und Deutungen dienten.
An Chefärzte zu gelangen, die sich die Zeit nahmen, um über ihr eigenes Bewusstsein
Rede und Antwort zu stehen, ist ein Privileg. Dass sie sich gleichzeitig
der Konfrontation mit Themen rund um den Wandel ihres berufsethischen
Selbstverständnisses und die Vermarktlichung ihrer strukturellen Rahmenbedingungen
stellen, stellte für diese Arbeit eine grosse Chance dar, und ermöglichte
erst die Umsetzung des Bottom-up-Ansatzes, der dieser Arbeit zugrunde
lag. Hierbei hat die Initiierung der Auftragsforschung durch eine Chefärztin
eines Schweizer Kantonsspitals die Weichen gestellt. Denn hierdurch öffneten
sich Türen, die ansonsten wahrscheinlich verschlossen geblieben wären. Das
Reden über das persönliche Unbehagen seitens dieser medizinischen Autoritäten
stellt keine Selbstverständlichkeit dar, weshalb die vorgenommene soziologische
Objektivierung, die allenfalls teilweise als sehr kritisch erachtet wurde,
nicht als moralische oder ethische Verurteilung missverstanden werden darf.
Der Leaver soll nicht zum amoralischen Utilitarist gemacht werden; anhand
seiner Denk-, Handlungs- und Wahrnehmungsschemata konnte aufgezeigt
627

werden, dass die Ökonomisierung der strukturellen Rahmenbedingungen des
Krankenhaussektors und insbesondere die marktwirtschaftliche Orientierung
privater Spitäler, massgeblich zur Anpassung des ärztlichen Habitus an der von
den Privatspitälern zum Teil geforderten Zweckorientierung bzw. Rechenbarkeit
beiträgt. Ebenso ist auch bei gewissen Stayern der vermeintliche Anreiz
einer unternehmerisch ausgerichteten Berufsausübung, die exemplarisch für
die seitens des Privatspitals beworbene unternehmerische Selbstständigkeit
steht, festzustellen. Es liessen sich sowohl Angleichungen der Führungsstruktur
des öffentlichen Spitals an diejenige des Privatspitals, als auch Angleichungen
des Privatspitals an die vertraglichen Anstellungsverhältnisse der öffentlichen
Spitäler, ausmachen. Die Ärzte haben erkannt, dass sich ihr Berufsstand in einer
Krise und die Position des Chefarztes in einem Wandel befindet, den einige als
legitim, andere wiederrum als Demontage erachten. Nebst dem Unbehagen,
das die Thematisierung des eigenen Bewusstseins auslöst, verdeutlicht sich
auch die Rechtfertigungsproblematik seitens der Leaver. Sie wissen, ebenso wie
die Stayer, um die Spannungsverhältnisse innerhalb ihres Berufsstandes, die
sich in ihrer Handlungsmaxime oder auch anhand ihres Jargons in mancher
Hinsicht deutlich offenbaren. Dementsprechend wird beispielsweise von Produktpaletten,
von der An- bzw. Abwerbung der (zahlenden) Kunden und dem
Bestehen auf dem hart umkämpften Markt gesprochen. Die Tranformationsprozesse
innerhalb ihres Standes, die Leaver genauso wie Stayer erkennen und
betreffen, stellen kein One-Way-Road-Wandel dar. Denn als Hauptakteure und
auserwiesene Experten, die in der öffentlichen Wahrnehmung noch heute grosses
Ansehen geniessen, können sie diesen massgeblich beeinflussen.
Die Interviews haben verdeutlicht, dass eine kontinuierliche Übernahme habitueller
Muster der Wirtschaftsmenschen von Seiten der Ärzteschaft stattfindet,
was sowohl seitens gewisser Stayer als auch seitens gewisser Leaver als abstossend
empfunden, teilweise aber auch als unausweichliche logische Konsequenz
der fortschreitenden Ökonomisierung und (De)Professionalisierung erachtet
wurde, die nicht nur die Medizin sondern auch andere „Sphären nicht materieller
Güter“ (Bourdieu), wie beispielsweise auch die Kunstwelt, zunehmend
durchdringt. Mauss beispielsweise plädierte in seinem Werk „Die Gabe“ für
eine Bewahrung vermeintlich archaischer Prinzipien, wie die Ethik der Gabe,
denn Ehre, Selbstlosigkeit und korporative Solidarität resultieren in einer wesentlich
höheren Befriedigung als das Streben nach persönlicher Sicherheit oder
628

monetärer Entlohnung (Mauss, 1950/1990, S. 163). Sowohl Mauss als auch
Bourdieu waren sich im Klaren darüber, dass der Ethik der Grosszügigkeit und
Brüderlichkeit verborgene, aber dennoch auch utilitaristische und eigennützige
Handlungsmotive zugrunde liegen (Schultheis, 2007, S. 70 f.). Die kollektive
Heuchelei, die mit der Verkennung des materiellen Profits aus der ärztlichen
Tätigkeit einhergeht, wurde gewissermassen zur „Illusio“ des Spiels, die die im
öffentlichen Spital tätigen Ärzte teilten und wodurch sie auch ihre Aufrechterhaltung
sicherstellten. Diese Arbeit zeugt von einem Versuch, die Feldtheorie
Bourdieus auf das Feld des Gesundheitswesens und insbesondere der Versorgungsinstitution
des öffentlichen Krankenhauses anzuwenden, da insbesondere
letztere sich mit einem bedeutenden Feldeffekt, dem Eintritt und der Ausbreitung
privater Anbieter medizinischer Leistung, auseinander setzen muss. Anhand
der Anwendung des Habituskonzepts sollte verdeutlicht werden, inwiefern
auch der Berufsethos des Stayers sich im Zuge der Marktvergesellschaftung
an den des Wirtschaftsmenschen angleicht bzw. inwiefern er sich von dem
Habitus des Leavers unterscheidet: „Die Beziehung zwischen Habitus und Feld
ist eine Beziehung der Bedingtheit: Das Feld strukturiert den Habitus, der das
Produkt der Verinnerlichung, der Inkorporation der immanenten Notwendigkeit
dieses Feldes ist.“ (Bourdieu, 1992/2006, S. 102, zit. in Jurt, 2008, S. 100) Der
ärztliche Habitus wird dementsprechend durch die Entfaltung der symbolischen
Wirkkraft, der dem Feld zugrundeliegenden Zweckfreiheit und Uneigennützigkeit
des Handelns ihrer Akteure, gewährleistet. Geht der Glaube
seitens der Laien an die anti-utilitaristische Orientierung des ärztlichen Handelns
und die, seitens des Arztes gewährleistete, Sicherstellung des Zugangs
zum öffentlichen und universellen Gut Gesundheit verloren, verliert diese
symbolische Wirkkraft an Bedeutung. Wird das Feld neuen Spielregeln ausgesetzt
bzw. werden die ursprünglichen Spielregeln durch den Eintritt eines neuen
Akteurs in Frage gestellt, so ist eine unvermeidbare Auswirkung auf den
Habitus festzustellen, insbesondere dann, wenn der neue Akteur eine Neudefinition
der bis anhin geltenden Kapitalkonstitution vornimmt. Auch hierzu
Bourdieu: „Um das Feld zu konstituieren, muss man die Formen des spezifischen
Kapitals bestimmen, die in ihm wirksam sind, und um diese Formen des
spezifischen Kapitals zu konstruieren, muss man die spezifische Logik des
Feldes kennen.“ (Bourdieu, 1992/2006, S. 139) Der Einzug privater Krankenhäuser
hat zu einer massgeblichen Neudefinition der Wertung der geltenden Kapitalien
beigetragen. Hierbei wurde zum Teil dem ökonomischen Kapital gegen-
629

über dem symbolischen Vorrang gegeben, was für den historisch gewachsenen
ärztlichen Berufsstand, dem ein hoher Status und eine massgebliche Ehrerweisung
zugesprochen wird, einer Entzauberung gleich kommt.
Dieses Ansehen, das den Kaderärzten zugesprochene Prestige, das ihnen anerkannte
Amtscharisma und die u.a. darauf basierende Berufung zum Arzt gehen
mit der Leitidee einer ethischen Verpflichtung dem Kranken gegenüber einher.
Jahrhunderte lang galt der Hippokratische Eid, der heute als unzeitgemäss
empfunden wird und durch die Genfer Deklaration des Weltärzteverbunds des
Jahres 1948, die selber einigen Anpassungen unterlag, abgelöst wurde, als Ehrenwort
und legitimer Orientierungsrahmen, der dem Berufsethos des Arztes
zugrundeliegt. Heutzutage existieren Berufsordnungen wie die der Deutschen
Bundesärztekammer, die die Rechte und Pflichten eines Arztes exemplarisch
verdeutlichen und dies auch in Bezug auf gegenwärtig in der Medizin geführte
Diskurse zu ethisch höchst heiklen Themen. Diese Gelöbnisse bzw. Berufsordnungen
dienen der Verdeutlichung des ethischen Anspruches dem Patienten
gegenüber, obwohl der Schwur auf erstere bei „Amtsantritt“ nicht mehr geleistet
werden muss. Innerhalb der Ärzteschaft gilt ein stillschweigendes Einverständnis
hinsichtlich ihres Inhalts. Insbesondere die Berufsordnungen und
gesetzlichen Verankerungen der Rechte und Pflichten der Ärzteschaft dienen
dazu, Position zu zentralen Fragen des medizinischen Fortschritts zu beziehen,
beispielsweise im Bereich der Sterbehilfe, der Gentechnologie, des Schwangerschaftsabbruchs,
der Transplantationsmedizin etc., oder stellen in Krisensituationen
zentrale Berufungsinstanzen dar. Allen gemein ist aber die ärztliche
Pflicht der Wiederherstellung bzw. des Erhalts der Gesundheit des Menschen.
Besonders folgende Absätze aus der Deklaration von 1948 scheinen im Hinblick
auf den Berufungscharakter des ärztlichen Dienstes von Bedeutung: „I solemnly
pledge to consecrate my life to the service of humanity; (…) The health of
my patient will be my first considertation.“ (Wiesing, 2008 S. 77) Dieser Deklaration
entsprechend hat der ärztliche Dienst an der Allgemeinheit und für das
Gemeinwohl an jedem Menschen ungeachtet seiner sozialen und ethnischen
Herkunft, seines Geschlechts, seiner Religion, seines Alters und folglich auch
ungeachtet seiner finanziellen Möglichkeiten, zu erfolgen. Dem Arzt wurde
durch die Sicherstellung eines universellen und öffentlichen Gutes, die vollständig
als im Dienste des Gemeinwohls stehend erachtet wird, primär symbolisches
und sekundär ökonomisches Kapital zuteil, wobei ersteres gerade
630

dadurch legitimiert wird, dass die Sicherstellung als nicht den Marktgesetzen
unterliegend und als nicht primär profitorientiert erachtet wird (Schultheis,
2012, S. 7). Dass dem Arzt für seine Tätigkeit auch hohes ökonomisches Kapital
zukommt, war nie ein Geheimnis. Jedoch widersprechen die teilweise vorge-
nommene Ausrichtung der ärztlichen Tätigkeit am ökonomischen Profit, die oft
nicht ausschliessliche, aber dennoch favorisierte Behandlung zusatzversicherter
Patienten und die selten an Kooperation, sondern massgeblich an Konkurrenz
ausgerichtete Zusammenarbeit innerhalb der Ärzteschaft, dem ärztlichen Berufsethos.
Diese drei genannten Fälle entstammen Gesprächen mit Leavern. Sie
verdeutlichten in ihren Aussagen, dass diese Tatbestände im Privatspital anzutreffen
sind und offenbaren dadurch den schon seit langem unverkennbaren
Einzug der Ökonomie in die Medizin. Die Leaver räumten ein, dass sie diese
teilweise vorzufindenden Handlungsmaximen als sehr schwierig erachten und
veranschaulichten gleichzeitig, welche Mechanismen zum Aufkommen solcher
Maximen beitragen. Dass diese drei Beispiele, die exemplarisch für die Marktorientierung
der Privatspitäler stehen, dem eigentlichen Berufsethos des Arztes
und den im Feld des Gesundheitswesens geltenden Spielregeln widersprechen,
dessen war sich auch die Mehrheit der Leaver bewusst. Sie selber aber würden
diesen Reizen nicht verfallen, die Gefahr sei jedoch latent vorhanden. In Bezug
auf die strukturellen Rahmenbedingungen zeigt sich ein geringer Einflussspielraum
seitens der Leaver. Folglich muss er sich ihnen fügen, ansonsten sehen die
Zukunftsperspektiven im Privatspital schlecht aus. Die Abwägung zwischen
der berufsethischen und der monetären Ausrichtung des eigenen Handelns
hängt massgeblich mit dem Einzug privatwirtschaftlich ausgerichteter Versorgungsinstitutionen
zusammen. Sie ist aber, in unterschiedlichem Ausmass,
sowohl bei den Stayern als auch bei den Leavern anzutreffen und verdeutlicht
eine erschreckende Angleichung des ärztlichen Habitus an den utilitaristisch
orientierten und egoistisch geprägten Habitus des homo oeconomicus. Dass
eine ähnliche Angleichung beim öffentlichen Spital festzustellen ist, haben
Aussagen seitens der Stayer offenbart, die zugleich die damit einhergehenden
moralischen Dissonanzen verdeutlicht haben. Diese erkannte man exemplarisch
daran, dass die monetäre Entlohnung, nebst dem fachlichen Interesse, als zentraler
Motivator für die tägliche Arbeit genannt wurde, der massgeblich zur
Zufriedenheit am Arbeitsplatz und zum Verbleib im öffentlichen Spital beitrage.
Anschliessend wiesen diese Stayer aber sogleich darauf hin, dass der ethische
Anspruch des Arztes an sein eigenes Tun und Handeln nicht durch seine
631

persönliche Bereicherung beeinflusst werden dürfe. Diese exemplarischen
Zeugnisse verdeutlichen, dass der Grundsatz der ausnahmslosen Gewährleistung
der ärztlichen Pflicht zur Sicherung des Gemeinwohls aller, der sowohl
dem Eid, der Deklaration, der gesetzlichen Vorlagen oder Berufsordnungen
gemein ist, zum Teil grob missachtet wird. Die Berufung zum ärztlichen Dienst
für die Allgemeinheit und der Zugang zu einer umfassen Gesundheitsversorgung
aller Menschen gehören zu den entscheidenden Grundpfeilern einer umfassenden
Gesundheitsversorgung und müssen gewährleistet werden, um
sozialen Ungleichheiten kontinuierlich und anhaltend entgegenzuwirken. Sowohl
der Dienst als auch der Zugang müssen, ungeachtet der ökonomischen,
sozialen oder kulturellen Ressourcen des Patienten, sichergestellt zu werden.
Die Patientenselektion anhand des Versicherungsstatus stellt dementsprechend
ein Verstoss gegen die ärztliche Ethik dar.
In der folgenden Aussage von Daniel S. verdeutlicht sich der Kampf zwischen
der ethischen Verpflichtung des ärztlichen Berufsstandes und den ökonomisch
induzierten Rationalisierungsmassnahmen. Nicht der technische Fortschritt
innerhalb der Medizin und die medizinische Forschung im Allgemeinen, die
dem Arzt und dem Patienten eine breitere Palette an Behandlungsmethoden
ermöglichen, lösen diesen Kampf aus, sondern die anhaltenden Diskussionen
rund um die Kostenexplosion im Gesundheitswesen, die Vermarktlichung des
Krankenhaussektors und der Einzug der Ökonomen in die Spitalleitung, haben
zu einer wirtschaftlichen Medizin aufgerufen, die oft und gerne auch als effiziente
Medizin beworben wird. Dass die Wirtschaftslogik in einem offensichtlichen
Gegensatz zum berufsethischen Selbstverständnis eines Arztes steht, verdeutlicht
folgende Aussage von Daniel S. exemplarisch: „Wenn es unser
Verständnis ist, dass wir eine Medizin für alle wollen,
innerhalb welcher man keine grossen Alterszensuren macht
ausser denjenigen, die vernünftig sind und nicht so wie in
England, wo man sagt, also gut, ab siebzig gibt es keine
Hüftgelenkprothesen mehr, dann muss man einfach damit leben
und sagen, dies ist die Medizin, die wir in der Schweiz
heute machen. Aber natürlich muss nicht jemand, nur weil er
privatversichert ist, mit neunundsechzig noch ein Kniegelenk
haben, dieser Meinung bin ich auch nicht. Man muss den
Leidensdruck eines Menschen erkennen. Ich finde es schrecklich,
wenn jemand leiden und Schmerzen haben muss. Dessen
muss man ihn befreien und dies egal welchen Alters. Aber er
632

muss danach nicht mit achtzig oder fünfundachtzig auf den
Pilatus hinaufspringen. Er kann die Bahn nehmen, das reicht
völlig aus.“ Daniel führt aus, dass der Leidensdruck des Patienten erkannt
werden muss. Aber auch dann scheint ein Eingriff nicht immer für sinnvoll
erachtet zu werden, was insbesondere dem Grundversicherten zum Verhängnis
wird. Die Frage nach der Sinnhaftigkeit eines Eingriffs muss sich der Privatversicherte
nicht stellen, denn sein Versichertenstatus berechtigt ihn, diesen einzufordern.
Der behandelnde Arzt wird sich möglicherweise diese Frage stellen.
Den Eingriff werden aber dennoch einige Ärzte vornehmen, denn mit jedem
Zusatzversicherten erwirtschaftet sich der Kaderarzt auch ein zusätzliches
Honorar. Der Stayer Hans S. appelliert an das verantwortungsbewusste Handeln
der Ärzteschaft: „Man kann zahlreiche Tarifregelungen aufstellen
und einen riesigen, technokratischen Überbau aufbauen,
aber auch dann kann man dies noch so sehr missbrauchen.
Immer. Immer. Man kann ja nicht jedem eine hochethische
Figur daneben stellen, der einem sagt, dass man dies
aus ethischen Gründen nicht so machen sollte. Jeder trägt
Verantwortung für das, was er macht. Man kann Missbräuche
nicht verhindern, das geht gar nicht.“ Hat man sich das Recht auf
eine Behandlung nicht „eingekauft“, kann der Patient nur auf das Verantwortungsbewusstsein
des Arztes und sein berufsethisches Selbstverständnis bauen.
Hierbei verdeutlicht sich die Relevanz der Aufrechterhaltung der besonderen
Vertrauensbeziehung zwischen Arzt und Patient. Walter I. fügt hinzu: „Die
Ethik eines Arztes ist weitgehend eine Charakterfrage. Ich
habe das Gefühl, dass dies ihre ganz persönliche Art und
Weise ist, da können sie noch so viele ,Kürschen‘ (Anm.d.A.
schweizerdeutsch für Kurse) besuchen. Entweder bringen sie
da etwas mit, oder sie bringen es eben nicht mit. (…) Ihre
persönliche Grundhaltung gegenüber humanitären, ethischen
Problemen hat ihren Ursprung in ihrer Erziehung und in ihren
charakterlichen Voraussetzungen. Dies ist der eine Aspekte.
Der andere Aspekt, der sich gewissermassen schon
verändert hat, ist, dass wir heute unter einem extremen
Gelddiktat stehen. Das war früher in den Spitälern weniger
spürbar. “ Walter I. vertritt sogar die Meinung, dass das ethische Verständnis
eine Frage der Erziehung oder gar eine des Charakters sei. Die Aussagen verdeutlichen,
dass der ethische Anspruch, den ein Patient an seinen Arzt bzw.
den ein Arzt an sein Handeln richtet, vor Missbräuchen nicht gefeit ist. Auch
dem Gelddiktat scheint der Arzt nur noch schwer zu entkommen. Diese drei
633

Auszüge aus dem empirischen Material stehen exemplarisch für die Schwierig-
keit der Definition der ethischen Verpflichtung, der ein Arzt nachzukommen
hat, und verdeutlichen das stetige Abwägen zwischen dem berufsethischen
Selbstverständnis und dem ökonomischen (ob profitorientierten oder kosten-
minimierenden) Kalkül. Im Rahmen der nächsten beiden Kapitel werden die
aus der Interviewauswertung gewonnen Erkenntnisse zur Ökonomisierung der
strukturellen Rahmenbedingungen und dem hierdurch erwirkten Spannungs-
verhältnis im ärztlichen Berufsstand, abschliessend resümiert.
6.1 Kommerzialisierung des Gesundheitswesens und seines Gutes
„Gesundheit“
Die Marktvergesellschaftung des stationären Versorgungssektors hat massgeblich
zur Kommodifizierung des Gutes Gesundheit beigetragen. Diese ging
einher mit der Angleichung der Versorgungsinstitutionen an marktwirtschaftlich
orientierte Unternehmen und an eine gewinnoptimierende Spitalführung.
Im Rahmen dieses Transformationsprozesses wurde seitens der Ärzteschaft der
Vorwurf laut zum reinen Produktionsfaktor bzw. zum Dienstleister innerhalb
der Versorgungsinstitution degradiert zu werden, der ohne Anrecht auf echte
Mitbestimmung lediglich der Ausführung seiner ärztlichen Tätigkeit als Dienstleister
zu dienen hat. Diesen Vorwurf richteten sie an die Spitalverwaltung und
die Politiker. Sowohl Stayer als auch Leaver erachten die enge Verflechtung des
öffentlichen Spitals mit der regionalen Politik als besonders gefährlich. Diese
Befürchtung basiert vor allem darauf, dass der Regierungsrat, der zumeist im
Spitalrat eines Kantonsspitals vertreten ist, seine Entscheidungen nicht nur im
Sinne des Spitals trifft, sondern durch künftige politische Entscheide beeinflusst
wird, wie beispielsweise einen bevorstehenden Wahlgang, wo er an einer
höchstmöglichen Wählerzahl interessiert ist. Insbesondere für die teils als nicht
unternehmerisch erachteten Entscheide im Zusammenhang mit infrastrukturellen
Expansionsvorhaben, hegen die Ärzte wenig Verständnis. Hierbei verdeutlicht
sich bei den Stayern eine erwünschte Angleichungstendenz an das Privatspital,
denn in ihren Augen werden dort Entscheide zur Infrastruktur, zu Expansionsprojekten
oder maschinellen Anschaffungen viel schneller getroffen,
als im Rahmen der steilen und schnittstellenreichen Hierarchie des öffentlichen
Spitals. Diese rasche Entschlussfassung hänge massgeblich mit den kurzen
Entscheidungswegen im Privatspital zusammen.
634

In Bezug auf die flachen Hierarchien am Privatspital verweisen die Leaver
gerne auf das selbstständige Unternehmertum, dem sie sich verpflichtet fühlen
und ihnen ein Gefühl unternehmerischer Freiheit verleiht. Dass es sich hierbei
nur um eine „begrenzte“ Selbstständigkeit am Privatspital handelt, verdeutlichen
folgende Worte: „Sie müssen sich in dem Sinne mit demjenigen
Packet, welches sie hier haben, zufriedenstellen. Hier
habe ich keine Führungsfunktion mehr. (…) Ich betreibe hier
quasi einen kleinen Laden auf dem freien Markt ... (…) Ansonsten
bin ich ein Spezialist, der seine Produktpalette
auf dem Markt anbietet.“ Walter I. illustriert seine, an den Bestimmungen
des Privatspitals ausgerichtete, unternehmerische Selbstständigkeit auf
dem Gesundheitsmarkt mit Hilfe einer Analogie zum „Laden ums Eck“. Er, als
Kleinunternehmer, muss sich, um auf dem Markt (Krankenhaussektor) bestehen
zu können, gegen die Konkurrenz (Kollegen/Ärzteschaft) durchsetzen, um
möglichst viele Kunden (Patienten) von seinem Angebot zu überzeugen und zu
gewinn, um letztlich zu überleben. Die Marktvergesellschaftung bei Walter I.
wie bei einigen anderen Kollegen verdeutlicht sich u.a. auch anhand seines
Jargons (Newspeak). Hinzukommt, dass Walter I. auf das konkurrierende Verhalten
und Handeln im Privatspital verweist; eine Tatsache, die die Mehrheit
der Leaver ebenso veranschaulicht hat, wobei besonders auf das starke Konkurrieren
zu Beginn des beruflichen Alltags am Privatspital hingewiesen wurde.
Mit einem konkurrierenden Verhalten innerhalb der Ärzteschaft und den Fachzentrenten
hatten die wenigsten Leaver zu Beginn ihrer Tätigkeit am Privatspital
gerechnet. Sie erkannten jedoch schnell, dass der Kampf um die höchstmögliche
Umsatzgenerierung und demzufolge um die Patientenbehandlung bzw.
Kundenakquise in einem unmittelbaren Konkurrenzverhalten resultiert. Der
Rückkehrer Bernard S. veranschaulicht die Rivalität, die u.a. schliesslich zu
seiner Rückkehr ins öffentliche Spital beitrug, folgendermassen: „Es ist
eine schöne Adresse, ein schönes Label, ein schönes Logo,
aber in Tat und Wahrheit sind alle Einzelkämpfer und versuchen
für sich das Ganze zu optimieren und sorgen nicht für
eine effiziente und optimale Behandlung der Patienten.“ Die
Konkurrenz resultiert in einem „Kampf ums Messer“, wie Andreas L. erläuterte.
Auch er kann dieser vermeintlichen unternehmerischen Selbstständigkeit
wenig Positives abgewinnen. „Im Privatspital sind Sie Kunde. Sie
gehen in ein Privatspital und kriegen beispielsweise im
Bereich der Chirurgie OPs-Kapazität. Sie gehen in eine Gar-
635

derobe und haben dort ihr Kästchen. Vielleicht haben Sie
zufälligerweise ihr Büro im Haus oder sonstwo. Sie sind,
wie auch der Patient, Kunde. Für mich wäre das überhaupt
nicht attraktiv.“ Beide Aussagen verdeutlichen sowohl die für marktwirtschaftliche
Strukturen kennzeichnende Zweckorientierung, Rechenbarkeit
und implizite Konkurrenzstruktur, als auch den Trugschluss im Zusammenhang
mit der hochgehaltenen Selbstständigkeit der Belegärzte an Privatspitälern.
Auf die Arzt-Patienten-Beziehung gingen die Leaver massgeblich dann
ein, wenn sie auf ihre als Kundenorientierung bezeichnete ganzheitliche Patientenbetreuung
hinweisen konnten. Unter ganzheitlich verstanden die Leaver
eine rund um die Uhr-Betreuung der Patienten durch ihren Arzt des Vertrauens,
was im Privatspital auch umsetzbar ist, da massgeblich nur Zusatzversicherte
behandelt werden und dadurch die breite Öffentlichkeit, die mehrheitlich
allgemeinversichert ist, ausgeschlossen wird. Dieser Form der Ganzheitlichkeit
wollten die Stayer explizit nicht gerecht werden, da die Ausbildung des
Nachwuchses zu gewährleisten ist, das Team umfassend geschult ist, weshalb
nicht immer nach dem Chefarzt Ausschau gehalten werden muss, die Abteilungen
teilweise übermässig belegt sind (sowohl allgemein- als auch zusatzversicherte
Etagen) und die fachärztliche Expertise eines Chefarztes nicht ausschliesslich
den Zusatzversicherten zusteht. Mit der Kundenorientierung gingen
zumeist die Kundenakquise und damit auch das Anpreisen ihrer persönlichen
ärztlichen Dienstleistung einher. Dass der Patient zum Kunde wird, erachten
insbesondere die Stayer als grobe Fahrlässigkeit. Die Arzt-Patienten-
Beziehung zeichnet sich durch ein grosses Vertrauen aus, das der Patient dem
Arzt gegenüber erbringen muss, durch eine nahezu unüberwindbare Informationsasymmetrie,
eine starke Abhängigkeit des Patienten vom Arzt und seiner
Expertise, sowie der Tatsache, dass das ihr zugrundeliegende Produkt, eben
keine Ware darstellt, sondern ein öffentliches und universelles Gut, das nicht
der ökonomischen Logik gehorcht und mit einer spezifischen Legitimität und
symbolischen Wirkung versehen ist (Schultheis, 2012, S. 1). Emil E. verdeutlicht
diese Unvergleichbarkeit einer Arzt-Patienten-Beziehung zu einem Kunden-
Anbieter-Verhältnis exemplarisch: „Wissen Sie, irgendwie ist dies
immer ein privilegierter Beruf. Man sieht den Menschen häufig
in Grenzsituationen. Der Beruf hat mir Zugang zu vielen
Leuten gegeben, einen Zugang, den ich vielleicht nie so
hätte. Wenn ich nun Banker wäre, dann würde ich mit Ihnen
darüber sprechen, was ein gutes Investment für Sie wäre,
636

wie Sie Ihre Firma am besten mergen. Sie würden mir aber
nicht sagen, dass Sie Angst vor dem Tod haben, da Sie Krebs
haben, und ich habe dies und jenes in meinem Leben falsch
gemacht. Sie würden mir all dies, was Grenzsituationen so
hockkommen lassen, nicht sagen und dies ist existentiell.
Ich glaube, dass dies ein Privileg ist.“
Das selbstständige Unternehmertum, auf welches sich die Leaver oft berufen,
entwickelt sich zur Rechtfertigungsproblematik, insbesondere dann, wenn die
Thematik der Patientenselektion zur Sprache kommt und die Leaver ihren
ethischen Konflikt erkennen. Dieser wird massgeblich durch die vereinbarten
oder individuell festgelegten Umsatzziele ausgelöst, die teilweise dazu beitragen,
dass nicht lukrative Behandlungen, wie polymorbide Patienten oder komplexe
Fälle, die langwierige Genesungsprozedere zur Folge haben, sogleich ins
öffentliche Spital verlegt werden. In Bezug auf die Patientenselektion teilen sich
die Leaver in zwei unterschiedliche Lager; die einen wollen den Beweis erbringen,
dass das Privatspital nebst den Zusatzversicherten auch Allgemeinversicherte
behandelt und demzufolge nicht von Selektion gesprochen werden kann.
Andere veranschaulichen anhand einer Rechenaufgabe, dass Allgemeinversicherte
nun mal einfach nicht kostendeckend zu behandeln seien, da dem Privatspital
keine staatlichen Subventionen zukämen, infolgedessen eine Behandlung
von Allgemeinversicherten unrentabel sei. Die Rechenaufgabe von Bernd
A. hört sich folgendermassen an: „Wenn Sie jetzt allgemeinversichert
sind, dann sage ich zu Ihnen, dass Sie für jeden Tag,
für welchen Sie hier sind, ein Defizit von 250 Franken verursachen.
Gehen Sie als Privatperson einen Handel mit einem
Kunden ein, bei welchem Sie jeden Tag 250 Franken einfach
so drauflegen?“ Die erste Gruppe revidierte ihre Aussage rasch und legitimierte
die Selektion, indem auf das Abspracheprozedere mit den Versicherungen
hinsichtlich der Kostenübernahme hingewiesen wird, das bei Grundversicherten,
die sich bei einem Belegarzt im Privatspital behandeln lassen wollen,
teilweise langwierig sein kann. Dies hat sehr oft zur Folge, dass von einer Behandlung
im Privatspital abgesehen wird. Gleichzeitig räumen diese Leaver
ein, dass auch das Privatspital nur eine begrenzte Bettenanzahl zur Verfügung
habe, weshalb Allgemeinversicherte aus Platzmangel ans öffentliche Spital
verlegt werden. Das Argument der fehlenden staatlichen Subventionen verliert
seine Gültigkeit, seit Einführung der Fallpauschalen und der Möglichkeit sich
auch als Privatspital auf die Spitalliste setzen zu lassen und demzufolge in den
637

Genuss staatlicher Subventionen zu kommen. Die Stayer lassen solche Rechtfertigungen,
die als Abschwächung der an die Leaver gerichteten Vorwürfe dienen
sollen, nicht mehr gelten, da die marktwirtschaftliche Ausrichtung des
Privatspitals massgeblich zur umsatzorientierten Handlungsmaxime der Arztes
und der kontinuierlichen Abschöpfung ärztlicher Experten beiträgt, wie die
Aussage von Emil E. exemplarisch verdeutlicht: „Die kaufen einfach den
Markt. In bestimmten Bereichen kauft sich die berühmteste
Schweizer Privatklinikgruppe einfach den Markt. Sie haben
nun beispielsweise aus einem Stadtspital eine gute Gruppe
von Spezialisten abgeworben. Die Privatklinik hat ihre Beziehungen,
und dann kauft sie diese Gruppe einfach. Sie
kauft einfach den Markt.“ In der Aussage wird auf eine wesentliche
Problematik Bezug genommen, die des geringen bis teils inexistenten Beitrags
des Privatspitals an die Grundausbildung der angehenden Ärzte bzw. Assistenzärzte.
Die Investition in die Ausbildung des Nachwuchses wollen Privatspitäler
nicht erbringen. Dass ihre Abwerbung erfahrener Kaderärzte, in deren
Ausbildung ausschliesslich das öffentliche Spital investiert hat, von einem offensichtlich
„parasitären“ Verhalten zeugt, scheint das Privatspital nicht zu
stören. Insbesondere Emil E., aber auch andere seiner Stayer Kollegen, erachten
die Ausbildung des Nachwuchses und die damit einhergehende Aufrechterhaltung
des Lehrspitals als essentiell und dies, insbesondere auch in Bezug auf die
spitalinterne Qualitätskontrolle.
In Bezug auf die Qualität medizinischer Leistungen und ihre Messung hat sich
ein höchst differenziertes und diversifiziertes Antworten-Sammelsurium ergeben.
Die Leaver plädierten für eine Strategie der Qualitätssicherung, gemäss der
die Zufriedenheit der Patienten als Massstab definiert wurde. Dieser solle massgeblich
über den Erfolg bzw. Misserfolg eines Arztes und demzufolge auch
über die erbrachte Qualität seiner ärztlichen Dienstleistung entscheiden. Die
Arzt-Patienten-Beziehung ist u.a. wegen der ihr zugrundeliegenden Informationsasymmetrie
fragil und ausseralltäglich. Diese Asymmetrie bewirkt aber,
dass Patienten nur bei massiven ärztlichen Fehlhandlungen qualitative Mängel
erkennen können, bei allen anderen Fällen können Ärzte ihren Fehler mit Argumenten
begegnen oder werden nur durch das Einholen von Zweit- bzw.
Drittmeinungen erkannt und bestätigt. Die Stayer erachten das Hinterfragen
ihrer Leistung durch ihre Kollegen am Spital, ihre stetige Weiterbildung und
ihre Forschungstätigkeit als wesentlichen Qualitätsindikator. Einige Stayer
638

liessen aber auch verlauten, dass eine ärztliche Leistung nicht lapidar als gut
oder schlecht beurteilt werden könne, da kein abschliessender Massstab existie-
re. Emil E. beispielsweise vertritt die Meinung, dass die Anzahl erfolgter ärztlicher
Behandlungen nicht unbedingt von einer besseren medizinischen Versorgung
zeuge; „... mehr ist nicht unbedingt besser“, lautete seine
Aussage. Emil E. ist nicht der Einzige, der eine solche Meinung vertritt, denn
einige Ärzte, sowohl Stayer als auch Leaver, verdeutlichten, indem sie auf die
Macht verweisen, die ihnen aufgrund ihrer Expertenfunktion zukommt, wie
Kollegen diese Funktion für ihre Gunst bzw. Bereicherung auszunutzen. Hierzu
Petra S.: „Es ist eine riesen Gefahr in einem privaten Spital
einfach diejenige Medizin zu machen, die Geld bringt. Sie
können jedem Patienten alles verklickern.“ Und Victor H.: „Betrachtet
man dies nun mal kritisch, so ist die Versuchung
grösser, wenn man in einer Position sitzt, in welcher ich
hier sitze, als dies in einem öffentlichen Spital der Fall
ist. Wenn sie in einem öffentlichen Spital eine Untersuchung
indizieren, dann können sie nicht eins zu eins den
Profit daraus ziehen, weil sie einen Lohn und vielleicht
ein paar Poolsachen haben, aber der grosse Teil des Gewinns,
der daraus erwirtschaftet wird, geht ans Spital.“ In
den Interviews verdeutlichte sich eine breit vertretene Meinung innerhalb der
befragten Ärzteschaft, wonach die Indikationsstellung, nebst der Gefahr der
Mengenausweitung, auch die Gefahr des unnötigen Indizierens ärztlicher Behandlungen
in sich berge und folglich Diagnosen gestellt und Behandlungen
vorgenommen werden, die nicht der Genesung, sondern der monetären Bereicherung
dienlich sind. Kommen wir nun nochmals auf die strukturellen Rahmenbedingungen
und ihren Einfluss auf den berufsethischen Habitus des Arztes
zurück.
Im Hinblick auf die hierarchischen Strukturen im öffentlichen Spital ist eine
Umstrukturierungswelle innerhalb der öffentlichen Spitäler sichtbar, die dazu
beitrug, dass einerseits Weihen zu Chefärzten vorgenommen wurden, andererseits
aber auch Leitende Ärzte ihre Posten beibehielten. Adrian L. beispielsweise,
der nicht in den Genuss dieser Konsekration kam, fühlte sich gewissermassen
als Verlierer dieses Erneuerungsprozesses, überdachte seine Karriere im
öffentlichen Spital nochmals und erwog, nachdem eine Anfrage des Privatspitals
an ihn gerichtet wurde, abzuwandern. Adrian L. erachtete den Verbleib auf
639

Stufe Leitender Arzt als vermeintliches Ende seiner Karriere am öffentlichen
Spital, womit er sich nicht abfinden wollte. Solche Tatbestände führten zu Kar-
rierebrüchen, die dazu beitrugen, dass das Privatspital, das sich zumeist in
derselben Region befand, zur willkommenen Alternative wurde. Die Tatsache,
dass Adrian L. vom CEO des Privatspitals persönlich angefragt wurde, dass er
auf die Ausgestaltung seiner Gehaltsstruktur massgeblich Einfluss nehmen
konnte (keine Lohndeckelung, Umsatzbeteiligung und stark leistungsorientierte
Ausgestaltung) und ihm eine Selbstständigkeit mit einer eigenen Praxis im
Privatspital schmackhaft gemacht wurde, trug zum Abwanderungsentscheid
wesentlich bei. Adrian L. fühlte sich nicht mehr als Verlierer, sondern als wertgeschätzter
Gewinner. Auf die teils mangelnde Wertschätzung im öffentlichen
Spital verweist beispielsweise auch der Stayer Daniel S., der selber mehrere
Angebote seitens Privatspitäler ausschlug. Er erachtet nicht die Umstrukturierungsprozesse
bzw. den daraus möglicherweise resultierenden Karrierebruch
als ursächlich für die mangelnde Wertschätzung, sondern ermisst die geringe
Achtung, die teilweise gegenüber Ärzten erbracht wurde, als Mangel: „Das
zweite ist, dass die Spitäler explodiert sind. Man hat weniger
Mittel, weniger Raum und vor allem unter nichtakademischem
Personal gelitten. Man hatte das Gefühl, dass
man das akademische Personal sowieso hat und es folglich
wie Dreck wegwerfen kann und man sich auch nicht darum kümmern
muss.“ Sehr ähnlich klingen auch die Vorwürfe einiger Stayer, die sie,
in Bezug auf die zunehmende Herrschaft der Ökonomen an der Spitalspitze,
ans öffentliche Spital richten. Hierbei beziehen sie sich auf die teils befürchtete
Einschränkung ihres Mitsprache- und Entscheidungsrechts als Ärzte und insbesondere
als Chefärzte, was im folgenden Abschnitt verdeutlicht wird.
Nebst den von den Leavern und Stayern bemängelten langen Entscheidungswege
im öffentlichen Spital, blicken insbesondere die Stayer skeptisch auf die
verstärkte Besetzung der Verwaltungsebene mit Ökonomen. Die Implementierung,
der von der Wirtschaft entnommenen Strategien, Modelle und Prozesse
in den strukturellen Rahmen des öffentlichen Krankenhauses, stösst mehrheitlich
auf Unverständnis, was mit dem mangelnden betriebswirtschaftlichen
Know-how der Ärzte, dem Bedenken hinsichtlich des anhaltenden Leistungsund
Kostendrucks und der Befürchtung einer anhalten Zunahme an administrativen
Tätigkeiten und langwierigen Strategiesitzungen bzw. Projektausarbeitungen
einhergeht. Bei diesen Stayern offenbarte sich einerseits die Angst der
640

Demontage ihres Status als Kaderarzt durch die eigene Institution und anderer-
seits der Verdacht der Zunahme sogenannter Alibifunktionen, die vermeintlich
dazu dienen dem Kaderarzt ein Mitspracherecht zu gewähren. An die Umsetzung
der in den zahlreichen Strategiesitzungen besprochenen Pläne glauben
jedoch die wenigsten. Hinsichtlich der Angleichung des öffentlichen Spitals
und dessen Führung an die eines Industrieunternehmens bzw. Grosskonzerns,
wird von allen Stayern gleichermassen Besorgnis geäussert. Im Hinblick auf die
Spitalstrukturen, die sich von der Chefarzt-, zur Dreibein- und anschliessend
zur CEO-Struktur gewandelt haben, ist die Besorgnis dieser Ärzte auch berechtigt.
Dem Wandel der Chefarzttradition zur Dreibeinstruktur lag die Idee der
gleichberechtigten Führung eines Spitals durch einen Vertreter der Ärzteschaft,
der Pflege und der Verwaltung zugrunde, was im Hinblick auf eine gleichberechtigte
Führung durch die zentralen Akteure eines Krankenhauses ein Fortschritt
darstellte. Dieser Wandel läutete dann aber eine Wende hin zur CEO-
Struktur ein, die den finalen Entscheid dem CEO überlässt, dessen Posten
mehrheitlich von einem Ökonom bekleidet wird. Besonders letztere Struktur
erachten die Stayer als problematisch und dies aus den soeben genannten
Gründen. Bei einigen Ärzten konnte ein regelrechtes Festhalten an der „alten
Schule“ festgestellt werden, was teilweise auch den Anschein nach einer übersteigerten
Verzauberung der traditionellen Chefarztstrukturen hinterliess. Von
denjenigen Stayern, die nebst ihrem Chefarztposten einen Sitz in der Geschäftsleitung
des Krankenhauses einnehmen, ist ein merklich höheres Verständnis
gegenüber der unternehmerischen Ausrichtung der öffentlichen Spitalstruktur
zu entnehmen. Petra S. verdeutlicht die anteilige Inkorporierung ihres unternehmerischen
Habitus exemplarisch: „Da ich nun seit fünf Jahren
Mitglied der Geschäftsleitung bin und deshalb viel, viel
mehr den unternehmerischen Hut trage. Ich habe natürlich
sehr, sehr viel gelernt jetzt. (…) Ich habe, beziehungsweise
wir im Departement, wir versuchen unsere Leute auf den
finanziellen Bereich oder finanziellen Aspekt zu sensibilisieren.
(…) Es hat eine Sensibilisierung des gesamten Spitals
dahingehend stattgefunden, dass wir wirklich ein Unternehmen
sind. Ab einer gewissen Führungsetage spürt man
dies auch und man spürt den Mitarbeiter. Das sind aber
nicht nur die Ärzte, sondern auch die Pflege, das Sekretariat,
die Querschnittsfunktionen, die realisieren, dass wir
ein Unternehmen sind.“ Als Begründung für ihr unternehmerisches Han-
641

deln nennt Petra S. die mit der Erzielung schlechter ökonomischer Ergebnisse
allenfalls einhergehenden Kündigungswellen und ihr Anspruch an eine tech-
nisch hochinnovative Infrastruktur der Fachbereiche, um der Konkurrenz der
Privatspitäler entgegenhalten zu können: „Dann sagt man dort, Superergebnis,
Materialverbrauch so, Laborkosten so und dann
wird gesagt, dass die Leistungserfassung besser sein muss,
mehr sparen und so. Und so sensibilisiert man die Leute. Da
die Leute auch wissen, dass wenn zu viel ausgegeben wird,
eventuell auch Stellen gekürzt werden müssen, da man kein
Geld mehr hat. Jeder ist so sensibilisiert. (…) Wir haben
dadurch auch eine sehr gute Investitionspolitik, wenn Sie
meinen Laden betrachten, dann sehen Sie, dass dies das Modernste
ist, das man haben kann. Dann kann die Privatklinik
zusammenpacken.“ Obwohl Petra S. die Relevanz der wirtschaftlichen Ausrichtung
des öffentlichen Spitals betont, räumt sie ein, dass das öffentliche Spital
nicht mit einer marktwirtschaftlichen Produktionsstätte verglichen werden
darf, da das höchste Gut, das ein Spital und seine Akteure sicherzustellen haben,
das Gemeinwohl aller Patienten darstellt: „Einer der wichtigsten
Kernsätze des VR-Präsidenten lautete, ein Spital ist ein
Unternehmen wie kein anderes. Das hat er gelernt. Man hat
nicht Äpfel, die man einkauft und verkauft. (…) Wenn er
jetzt bei mir ist, so kann ich ihm ein Plastikschläuchlein
hineintun, das zwölf Franken kostet. Ich weiss dann aber,
dass er in sechs Wochen nochmals kommen muss, damit ich ihm
dann ein richtiges aus Metall hineintun kann, welches fünfzehnhundert
kostet. Solche Sachen sind dann schon Überlegungen,
die wir uns machen und uns Mühe bereiten, dass wir
das, was für den Patienten jetzt am besten ist, tun. Das
ist aber nicht immer einfach.“ Petra S. hat als erste Frau in ihrem
Fachbereich an einem der grössten Schweizer Universitätsspitäler habilitiert,
hat durch ihren Vater, der Hausarzt war, die Liebe zu ihrem Beruf entwickelt,
und offenbarte das gesamte Gespräch hindurch eine exemplarische Inkorporierung
ihre „totalen sozialen Rolle“ als Ärztin. Anhand ihrer Aussagen verdeutlicht
sich aber exemplarisch das Spannungsverhältnis zwischen dem wirtschaftlich
als sinnvoll erachteten und dem berufsethisch richtigem Handeln, sowie
die Unvereinbarkeit beider Handlungsmaximen, die die Kaderärzte tagtäglich
vor eine schwierige Herausforderung stellen und dies insbesondere im öffentlichen
Spital. Einige Kaderärzte haben dem Druck nachgegeben und gleichen
ihren Habitus an den des Wirtschaftsmenschen kontinuierlich an, andere halten
642

die Spannung aufrecht und verurteilen all jene strukturellen oder personellen
Rahmenbedingungen, die zum wirtschaftlichen Handeln anhalten. Bei beiden
treten sowohl kognitive und moralische Dissonanzen als auch Rechtfertigungsproblematiken
auf, denn jeder will seine Position als die legitime definiert sehen.
6.2 Ärztliche Denk- und Handlungsschemata: zwischen Humanismus
und Entrepreneurship
Die objektiven und strukturellen Wandelungsprozesse, die sich massgeblich
aus der Ökonomisierung des Krankenhauswesens ergeben, tragen zu merklichen
subjektiven Veränderungen seitens der darin agierenden Akteure und
ihrer Dispositionen bei. Diese sollen in den folgenden Abschnitten nochmals
zusammenfassend verdeutlicht werden.
Die Gruppe der zwanzig interviewten Kaderärzte setzte sich aus zwei Frauen
(beide Chefärztinnen) und achtzehn Männern (acht Chefärzte, drei Leitende
Ärzte und sieben Ärzte aus Privatspitälern, davon hatten davor vier einen
Chefarztposten und drei eine Funktion als Leitender Arzt im öffentlichen Spital
inne) zusammen; ein Ratio, das im Hinblick auf die Studenten, die ein Studium
der Humanmedizin absolvieren und abschliessen, nicht mehr der Realität entspricht,
da heute weitaus mehr Frauen den Arztberuf ergreifen als Männer. Auf
Stufe Chefarzt verdeutlicht sich ein massgeblich anderes Bild, denn nur jede
zehnte Chefarztstelle hat eine Frau inne und auf Stufe Leitender Arzt ist nur
jeder fünfte Posten von einer Frau besetzt. Beide interviewten Chefärztinnen
haben eine vorbildliche Ausbildung und anschliessende Karriere absolviert,
wobei beide sich gegen ihre Vorgesetzten durchsetzten mussten. Diese vertraten
die Meinung, dass Frauen von ihren Vorgesetzten nicht auf Chefarztposten
gewählt würden, deshalb eine leitende Position auch wenig Sinn mache. Oder
aber die weibliche biologische Uhr bedingt die Schaffung einer Teilzeitstelle,
einen Abbruch der Ausbildung oder einen Unterbruch aufgrund eines Mutterschaftsurlaubs,
was die Vorgesetzten oft nicht goutierten. Beide waren sich im
Klaren darüber, dass nur herausragende Leistung gegen solch patriarchalische
Strukturen ankommt, wodurch sie sich stetig zu Höchstleistungen verpflichtet
fühlten und diese auch erbrachten. Gemäss der durch die Verbindung der
Schweizer Ärztinnen und Ärzte jährlich publizierten Ärztestatistik scheint die
643

Möglichkeit einer Teilzeitanstellung im ambulanten Sektor wesentlich stärker
gewährleistet als im stationären Sektor, was nicht zuletzt damit zusammen-
hängt, dass sich im ambulanten Sektor der Bedarf an Zusammenarbeitsmög-
lichkeiten wie beispielsweise Gruppenpraxen kontinuierlich vergrössert hat
(FMH, 2012, S. 402). Dieser Bedarf hat sich allenfalls aber auch erst durch den
Anstieg teilzeittätiger Ärztinnen verdeutlicht und stieg mit der Anzahl Ärztinnen
an, die erkennen mussten, dass sich die Schaffung einer Teilzeitstelle im
stationären Sektor als schwierig herausstellte. Nebst dieser Feminisierungstendenz
haben auch die seitens der jungen Ärzte geforderten Arbeitszeitregelungen
(50-Stunden-Wochen) und die damit einhergehende Work-Life-Balance
einen massgeblichen Wandel innerhalb des ärztlichen Berufsstandes eingeläutet.
Für letztere Forderungen hegte die Mehrheit der befragten Kaderärzte wenig
Verständnis. Zumeist beriefen sie sich auf ihre eigene höchstanspruchsvolle
Ausbildung. Gemäss ihrer Aussagen, muss man den Preis in Form geringer bis
inexistenter Freizeit in der Ausbildung und den Assistenzarztjahren bezahlen,
was massgeblich zur Inkorporierung der „totalen sozialen Rolle“ eines Arztes
beitrage. Mit der seitens des Nachwuchses zunehmend geforderten Work-Life-
Balance sehen die befragten Kaderärzte die Gefahr einer kontinuierlichen Distanzierung
von der Berufung zum Arzt einhergehen. Diese verdeutliche sich
bereits heute exemplarisch anhand der Beziehung des jungen Arztes zu seinen
Patienten. Durch die gesetzlich verankerte Arbeitszeitregelung würde, laut den
Kaderärzten, das Verantwortungsbewusstsein des Assistenzarztes seinem Patienten
gegenüber schwinden, da ihm der Überblick über den kontinuierlichen
Krankheitsverlauf oder Genesungsprozess zusehends abhandenkäme und er
sich folglich dem Patienten gegenüber zu wenig verpflichtet fühle. Die Einforderung
einer ausgeglichenen Work-Life-Balance, wie der Name ja bereits impliziert,
ist nicht nur seitens der Assistenzärzte sondern auch zusehends seitens
der Oberärzte und Leitenden Ärzte zu vernehmen. Diese Forderung basiert
zumeist in der geringen Freizeit für die Familie und, wie Petra S. veranschaulicht,
auch in der verstärkten Einforderung einer gemeinsamen Kinderbetreuung
durch die Partnerinnen.
Ein kurzer Exkurs in den Werdegang eines Kaderarztes soll den Weiheprozess
nochmals exemplarisch verdeutlichen und die Konstitution der „totalen sozialen
Rolle“ aufzeigen. Die biographischen Flugbahnen haben verdeutlicht, dass
eine Minderheit der befragten Kaderärzte aus Ärztefamilien stammt. Diejeni-
644

gen, die auf eine ärztlich geprägte Herkunftsfamilie zurückblicken können,
erzählten zumeist ausschweifend über die Erfahrungen, die sie mit ihren Eltern,
wobei zumeist der Vater den Arztberuf ausübte, oder mit ihren Geschwistern
machten, die wie sie selber den Beruf des Arztes erwählten. Petra S. (Stayer)
beispielsweise stammt aus einer Hausarztfamilie, in welcher die Mutter dem
Vater, der die Hausarztpraxis führte, entlastend zur Seite stand, die Buchführung
der Praxis erledigte, ihn teilweise als Assistentin unterstützte und neben
all dem die Familie betreute. Petra S. verdeutlicht, inwiefern der Beruf des Vaters
den Tagesablauf der Familie beeinflusste und wie fliessend die Übergänge
von der Hausarztpraxis ins familiäre Wohnhaus gehandhabt wurden. In ihren
Erzählungen schwingt ein grosser Stolz für ihren Vater und dessen „totale
soziale Rolle“ mit, der er sich verpflichtet fühlte, und die als Bund der Professions-,
Organisations- und Privatrolle (Manzeschke & Nagel, 2006, S. 2) erachtet
werden kann. Petra S. war lange Zeit fest der Überzeugung, dass sie in die
Fussstapfen ihres Vaters treten wird, denn die Hausärzte seien es, die massgeblich
die Grundversorgung einer Region sicherstellten würden. Sie schätzte an
der Hausarzttätigkeit insbesondere den engen Kontakt zu den Patienten und
die Betreuung von Krankheitsverläufen bzw. Genesungsprozessen einer gesamten
Familie über Jahrzehnte hinweg.
Die grosse Mehrheit der befragten Kaderärzte stammt überraschenderweise aus
der Arbeiter- oder Mittelschicht, zumeist übten die Väter einen handwerklichen
Beruf aus. Auffällig war, dass die Herkunftsfamilie bei dieser Mehrheit nicht
oder nur geringfügig thematisiert wurde. Einige Ärzte, wie der Stayer Martin
A. oder der Stayer Hans S., waren lange Zeit der Meinung, dass ihnen ein solch
ehrvoller Beruf nicht zustehen würde, da sie zumeist die einzigen ihrer Familie
und über Familiengenerationen hinweg darstellten, die den Beruf des Mediziners
ergriffen. Sie verdeutlichten, dass ein Medizinstudium zumeist auch hohe
finanzielle Aufwände verursacht, weshalb das Studium so rasch wie möglich
absolviert werden musste und Weiterbildungen im Ausland teilweise aufgrund
fehlender finanzieller Möglichkeiten nicht umgesetzt werden konnten, so beispielsweise
Martin A.
Die Karriereverläufe der Probanden sind keine rein individuell geplanten bzw.
planbaren, geradlinigen beruflichen Laufbahnverläufe. Sie sind sowohl durch
Brüche gekennzeichnet, als auch durch Karrieresprünge, die von den Proban-
645

den meist als Glück oder als Zufallsmomente bezeichnet werden. Die Absolvie-
rung des Studiums der Humanmedizin und die Erlangung der ersten Würde
durch das eidgenössische Arztdiplom, das als Grundlage für die anschliessende
Weiterbildung zum Facharzt erachtet wird, setzen den ersten Grundstein einer
ärztlichen Karriere. Eine exemplarische berufliche Laufbahn im stationären
Versorgungssektor nimmt zumeist ihren Anfang als Assistenzarzt in einem
Kantonsspital, wo meistens auch die Entscheidung über das spätere Fachgebiet,
in welchem der Facharzttitel erlangt werden soll, gefällt wird. Nach fünf Jahren
folgt eine Oberarztstelle, die zumeist in einem Universitätsspital gefunden
wird, um auch die akademische Weiterbildung und Forschungstätigkeit vertiefen
zu können. Gleichzeitig bietet sich von da aus oft eine Möglichkeit für einen
Forschungsaufenthalt in den Vereinigten Staaten oder in England an. Dieser
Aufenthalt legte mehrheitlich die Grundlage für die spätere Habilitation, die
zumeist ein bis zwei Jahre nach der Rückkehr aus dem sechs- bis zwölfmonatigen
Research Fellow-Programm eingereicht wurde. Die Antritte auf Posten wie
die eines Leitenden Arztes und insbesondere die eines Chefarztes erfolgten bei
erfolgreichen Karrieren durch Anfragen. Nebst dem Auslandsaufenthalt und
einer erfolgreichen Habilitation spielten auch Förderer, Vorgesetzte, eine bedeutende
Rolle, die sich zum Ziel gemacht haben den Arzt an weitere fachlich
auserwiesene Kollegen zu vermitteln, zu unterstützen und zu beraten. Gewisse
Kaderärzte bedauern, dass sie diese Funktion gegenüber ihrem Nachwuchs
heute in geringerem Umfang erfüllen. Bei den Leavern ist die Fördertätigkeit
nicht anzutreffen, was mit der nahezu inexistenten Ausbildung von Assistenzärzten
im Privatspital einhergeht. Diese Ärzte kommen ihrer Ausbildungspflicht
nicht oder nur geringfügig nach und dies ganz zum Leidwesen des ärztlichen
Nachwuchses. Die Ernennung zum Chefarzt durch den Vorgesetzten
oder der Erhalt eines Stellenangebots seitens eines Kollegen oder des noch
amtierenden Chefarztes stellt ein wesentlicher Weiheakt dar, durch welchen die
Mehrheit der befragten Chefärzte des öffentlichen Spitals zu ihren Positionen
gelangten.
Den Preis einer ärztlichen Karriere, den die Mehrheit der befragten Kaderärzte
in Kauf nehmen musste, bestimmt sich im Wesentlichen aus dem enormen
Zeitaufwand und -druck und der hohen Arbeitsintensität. Besonders im Laufe
der Ausbildung der jungen bzw. angehenden Ärzte und anschliessend auf
Stufe Assistenzarzt und Oberarzt musste dieser Preis bezahlt werden. Diesen
646

Preis, der teilweise auch als Opfer bezeichnet wurde, bezahlten die jungen
Ärzte aber gerne, da die Faszination für den Arztberuf die Mühen anscheinend
immer überstieg. Der Leaver Yann S. hingegen vertritt die Meinung, dass das in
Kauf nehmen der Strapazen mit dem in Aussicht gestellten finanziellen Kapital
einherging, in dessen Genuss der Arzt auf Stufe Leitender Arzt und später
Chefarzt kommen würde. Die Mehrheit der Kaderärzte berichtete aber von
einer Leidenschaft, die sich aus dem Interesse am Patienten und seinem Wohl,
der detektivischen Ursachenforschung und dem Forschungsspektrum der Medizin
zusammensetzte. Dass dieser Preis in Form langer Arbeitstage, zahlreicher
Nacht- und Wochenendeinsätze und geringer Möglichkeit zur Freizeitgestaltung
heute auf Stufe Assistenzarzt nicht mehr erbracht bzw. verlangt wird,
was massgeblich durch die 50-Stunden-Woche bedingt ist, erachtet eine grosse
Mehrheit der befragten leitenden Ärzte als Fehler, was sich besonders auf die
Arzt-Patienten-Beziehung, aber auch auf das berufsethische Selbstverständnis
der jungen Ärzte auswirkt. Gemäss den Kaderärzten zählen die mangelnde
Übernahme von Verantwortung für den behandelten Patienten, die zahlreichen
Abwesenheiten durch Weiterbildungen oder gesetzlich festgelegte zeitliche
Restriktionen und die hierdurch verursachte längere Lernkurve, die insbesondere
Fachgebiete innerhalb der Chirurgie bzw. jener Gebiete trifft, wo operative
Handgriffe erst mit der Erfahrung an Präzision gewonnen werden, zum heutigen
Preis, den ein junger Arzt zu bezahlen hat und der sich vermutlich inskünftig
auf die Qualität der ärztlichen Leistung auswirken wird. Diesen Wandel
beurteilen gewisse Kaderärzte auch als Prozess einer Deprofessionalisierung.
Ebenso erachten sie die steigende Anzahl an Ärzten, die sich auf einen spezifischen
Fachbereich spezialisieren, denen vermeintlich der Blick für die ganzheitliche
Betrachtung eines Patienten abhandenkommt, als Deprofessionalisierung
ihres Berufsstandes.
Einigen war die erläuterte Weihe zum Chefarzt durch die Vorgesetzten versagt.
Die Gründe dafür wurden nicht genannt, in einem Karrierebruch resultierten
sie aber für all jene, die einen Chefarztposten anstrebten. Gründe für den Weggang
aus der öffentlichen Institution, die bei den Leavern Victor H. und Adrian
L. vermutlich an den Karrierebruch gekoppelt sind, sind die verstärkte Vormacht
von Ökonomen an der Spitalspitze, die zu enge Verflechtung des öffentlichen
Spitals mit der Politik und die durch eine Vielzahl an administrativen
Tätigkeiten verursachte kontinuierliche Einschränkung des Gleichgewichts
647

zwischen Berufsalltag und Privatleben. Die Bürokratie innerhalb eines Kan-
tonsspitals empfinden Leaver sowie Stayer als schwerfällig. Beide betonen, dass
sie einen hohen administrativen Aufwand verursache, der sowohl auf den
Assistenz- und Oberärzten als auch auf den Kaderärzten laste. Mit der Abwanderung
hofften viele dieser Tätigkeit zu entkommen, die Realität belehrte sie
jedoch eines Besseren. Die Leaver berichteten von ihrer ganzheitlichen Patientenbetreuung
und ihres Unternehmertums und verdeutlichten in ihren weiteren
Erzählungen, dass die Buchführung, die Leistungserfassung, die Absprachen
mit Versicherungen etc. noch immer auf ihren Schultern lastet, was teilweise
auch mit der fehlenden Möglichkeit der Delegation an einen Assistenzarzt
einhergeht. Auch wenn der Leaver möglicherweise nicht jede administrative
Aufgabe selber erfüllt, kommt ihm entsprechend seiner Selbstständigkeit die
Oberaufsicht zu. Teilweise verdeutlichten die Leaver im Rahmen ihrer Aussagen
auch, dass die langen Präsenzzeiten, die zahlreichen Sitzungen in unterschiedlichen
Gremien und die Führungsfunktionen im öffentlichen Spital in
einem ungerechtfertigten Missverhältnis zur Entlohnung stünden, vor allem
dann wenn die abgewanderten Kollegen aus dem Privatspital ihr Gehalt bezifferten.
Dieser Vergleich zwischen der eigenen Kaderarztposition und der Position
eines Kollegen im Privatspital, der oft in einem Vergleich der Gehaltsstruktur
resultiert, und die teils offensiv vorgenommene Abwerbung seitens der
Spitalleitung des privaten medizinischen Anbieters spielen im Abwanderungsprozess
wesentliche Rollen. Oft liessen die Leaver auch verlauten, wie sie sich
durch den Akt des Abwerbens seitens der Spitalleitung und besonders seitens
des CEOs wertgeschätzt fühlten und wie sehr die Leitung auf ihre Bedingungen
und Wünsche (u.a. in Bezug auf Anstellungsbedingungen und Gehaltsstrukturen)
eingingen. Die beruflichen Laufbahnen der Leaver und einige Aussagen
von Stayern, die sich die Frage der Abwanderung ebenso stellten wie die
Leaver und denen auch Angebote der Privatspitäler vorlagen, verdeutlichten
ein höchst relevanten Unterschied zwischen einer Abwerbung seitens der privaten
Spitäler und einer aktiven, individuell eingereichten Bewerbung. Ihren
Berichten ist zu entnehmen, dass die Anstellungsbedingungen und die Höhe
des Gehalts bzw. der Umsatzbeteiligung sich massgeblich differenzieren und
umso besser ausgestaltet sind, je stärker das Spital um den ärztlichen Experten
buhlt. Dementsprechend konnte beispielsweise der Leaver Adrian L. darauf
bestehen, dass sein Einkommen bzw. seine Umsatzbeteiligung keiner Plafonierung
bzw. Deckelung unterliegt. Andere Spezialisten, insbesondere diejenigen,
648

die in Fachgebieten arbeiten, die teilweise als Dienstleistungsfachgebiete erach-
tet werden (bspw. Anästhesie), sehen sich zunehmend zu einer vertraglichen
Festanstellung verpflichtet. Der CEO einer bedeutenden Schweizer Privatkli-
nikgruppe, Louis B., will dadurch die Gefahr der Machtausübung, beispiels-
weise seitens des Chirurgen auf den Anästhesist, dämmen. Er vertritt die Mei-
nung, dass wenn der Anästhesist angestellt ist und er den „Hut des Unterneh-
mens“ trägt, er demzufolge auch im Sinne des Unternehmens handelt. Würde
er aber auf eigene Rechnung am Spital tätig sein, könnte er Gefahr laufen, dass
ein Arzt eines anderen Fachbereichs, mit welchem er übergreifend zusammen-
arbeitet, ihn dermassen unter Druck setzt, dass er seiner ärztlichen Tätigkeit
nicht mehr im vollen und möglicherweise auch ethisch vertretbaren Umfange
nachkommt: „Wenn der Anästhesist meinen Hut auf hat, dann
vertritt er die Unternehmensinteressen, wenn er dies nicht
tut, dann muss er nicht mehr bei uns arbeiten. Und dann
wird der dem Chirurgen gegenüber auch sagen: mein Freund,
hör mal zu, wir haben hier um halb neun gesagt, und du
kommst nun erst um zehn vor neun, das geht einfach nicht.
Nächstes Mal um halb neun, ansonsten mache ich keine Narkose
mehr für dich. Das kann er mit dem Spital im Rücken sagen,
als selbstständiger Unternehmer wird er dies eher
nicht sagen, dann ist er eher der Dienstleister für den
Chirurgen.“ Die Aussagen der Leaver haben einen kleinen Einblick in die
mannigfaltige Ausgestaltung der Anstellungsbedingungen am Privatspital
gewährt, und dennoch nahm keiner der Leaver zu den unterschiedlichen fixen
bzw. variablen Bestandteilen der Gehaltsstrukturen Stellung. Mit den Stayern
hingegen wurde ausführlich über ihre Entlohnungsstrukturen gesprochen,
zumeist beschäftigte sie die Frage, ob eher eine geringe bzw. ob eher eine stärkere
Ausgestaltung der Gehälter nach leistungsorientierten Parametern aus
berufsethischem und finanziellem Blickwinkel sinnvoller sei. Diejenigen, die
die fixen Gehälter als angenehmer empfanden, verwiesen auf die dadurch geringe
Ausrichtung des eigenen Handelns an ökonomischen Kennzahlen bzw.
Umsatzzielen und den damit einhergehenden geringeren Leistungsdruck und
finanziellen Druck. Andere jedoch wollten von den leistungsorientierten Strukturen
profitieren, da sie insbesondere das durch die persönlich erbrachte Leistung
am zusatzversicherten Patienten generierte Honorar für sich beanspruchen
wollten. Teilweise offenbarten Stayer eine wahrlich positive Einstellung
zum monetären Kalkül, beispielsweise Joachim A., der zu den wenigen gehörte,
649

die sich gegen eine Poollösung und eine ad personam Honorarzuschreibung
aussprachen: „Eine positive Tendenz ist sicherlich, dass man
wirtschaftlich denkt, das muss man auch. Dies macht man
natürlich auch, wenn man sich in einer solchen Position
befindet. Dies ist mal eine positive Tendenz, das Fördern
des wirtschaftlichen Denkens.“ Diese ad personam Zuschreibung der
Honorare war nur in einem der drei Kantonsspitäler möglich, alle anderen
„poolten“ diese Einnahmen und verteilten sie, nach einem, durch den Chefarzt
oder den CEO definierten, Verteilungsschlüssel auf die Kaderärzte (inkl. Oberärzte
teilweise auch Assistenzärzte). Die Gehaltsstrukturen in den Kantonsspitälern
unterschieden sich in der Ausgestaltung der fixen und variablen Lohnanteile.
In Bezug auf das fixe Gehalt waren sie transparent ausgestaltet. Der variable
Anteil hingegen, der die Einnahmen aus stationären Leistungen an zusatzversicherten
Patienten, die persönlich erbrachten ambulanten Leistungen, die
Umsatzbeteiligung (auf Stufe Spital und Fachbereich) oder das Initiieren und
Durchführen von spitalinternen Projekten inkludierte, variiert je nach Fachgebiet
und Hierarchiestufe.
Eine solch offene Gesprächsführung seitens der Stayer in Bezug auf die Ausgestaltung
ihrer Gehälter wäre vor wenigen Jahrzehnten noch undenkbar gewesen.
Dass die Leaver weniger zu den Anstellungsbedingungen und Gehaltsstrukturen
Stellung nahmen, hängt vermutlich auch mit dem berechtigten
Vorwurf seitens gewisser Stayer in Bezug auf die Patientenselektion und den
damit einhergehenden merklich höheren Gehaltsklassen zusammen. Die
Marktvergesellschaftung des Krankenhauswesens hat dazu beigetragen, dass
die Leaver einerseits offensichtlich die Spielregeln, die im öffentlichen Spital
gelten und von ihnen seit Beginn ihrer Ausbildung zum Arzt auch aufrechterhalten
wurden, in Frage stellen und mit ihrer offenen Demonstration des
Verbrämten, also der Verkennung der ökonomischen Dimension des ärztlichen
Handelns, die „Illusio“ des Feldes entzaubern. Ihr Abwerben von Kollegen aus
öffentlichen Spitälern hängt u.a. auch damit zusammen, dass jeder weitere
Leaver eine Legitimierung ihrer eigenen Position im Privatspital darstellt. Die
Abwendung hat eine Orientierung an der Marktgläubigkeit offenbart und zugleich
die Regeln des Spiels des Privatkrankenhauses verdeutlicht, die aber
nicht von allen Leavern gleichermassen befolgt werden: bewusst induziertes
konkurrierendes Verhalten, Profitmaximierung zur eigenen Bereicherung und
derjenigen des Spitals und eine Ausrichtung des ärztlichen Angebots an lukra-
650

tiven Eingriffen. Diese Angleichung der ärztlichen berufsethischen Hand-
lungsmaxime an zweckrationalem Handeln ist konträr dem Habitus des Arztes
und offenbart eine Annäherung bzw. allmähliche Inkorporierung des Habitus
des Wirtschaftsmenschen. In Webers Erläuterungen zur Entstehung des Kapitalismus
verdeutlicht sich eine zunehmende Entfernung der Akteure von affektiven,
traditionellen und auch wertrationalen Bindungen und eine kontinuierliche
Anpassung der individuellen Handlungen an ökonomischen Chancen, an
Berechenbarkeit und an der Zweckrationalität (Mikl-Horche, 2010, zit. in Maurer,
2010, S. 109). Der Markt mit seiner grundlegenden Ausrichtung an der
Wirtschaftslogik bildet seine eigene Marktethik aus, um die massgeblich an
monetären Wert orientierten Handlungsmaximen zu legitimieren. Die zunehmende
Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser zeugt exemplarisch von einer
anhaltenden Marktvergesellschaftung: „Wo der Markt seiner Eigengesetzlichkeit
überlassen ist, kennt er nur Ansehen der Sache, kein Ansehen der Person,
keine Brüderlichkeits- und Pietätspflichten, keine der urwüchsigen, von den
persönlichen Gemeinschaften getragenen menschlichen Beziehungen. (…) Rationale
Zweckinteressen bestimmen die Marktvorgänge in besonders hohem
Masse, und rationale Legalität … (…) Der ,freie‘, d.h. der durch ethische Normen
nicht gebundene Markt mit seiner Ausnutzung der Interessenkonstellation
und Monopollage und seinem Feilschen gilt jeder Ethik als unter Brüdern verworfen.“
(Weber, 1922/1972, S. 383) Die Leaver haben mit ihrem Akt der Abwanderung,
mit welchem sie ein deutliches Zeichen gegen eine ärztliche Tätigkeit
im öffentlichen Spital setzten, und der teilweise impliziten Ausrichtung
ihres Handelns am monetären Gegenwert, die nackte Wahrheit, der schon immer
auch gegebenen Orientierung des ärztlichen Handelns an Geldwerten,
offenbart. Das offene Demonstrieren des bisher Verbrämten – beispielsweise
Patientenselektion anhand des Versicherungsstatus oder übermässige Indikationsstellung
zur Umsatzgenerierung – kann zum Verlust der Legitimation der
nicht ökonomischen Gesinnung und Praxis beitragen. Joachim A. beispielsweise
argumentierte in Bezug auf seine Aussage, dass nebst dem fachlichen Interesse
und dem breiten Patientengut, die monetäre Entlohnung massgeblich zur Zufriedenheit
und zum Verbleib bzw. zur Abwanderung beiträgt, mit den Worten:
„Man kann sich gar nicht so einsetzen, wenn man keine unmittelbare
Erfolgsbeteiligung hat. Das kann doch kein
Mensch!“ Das offenkundige Demonstrieren, dass die persönliche Bereicherung
als Massstab der individuellen Arbeitszufriedenheit gilt, und die lakonische
651

Berufung auf die menschlichen Denk- und Handlungsschemata, wonach der
Mensch nun mal nach Geld und Reichtum strebt, verdeutlichen die heutige
Selbstverständlichkeit mit der, über die zum Teil vollzogene Orientierung des
ärztlichen Dienstes an der monetären Bereicherung, gesprochen wird. Diese
Ansicht, die auch andere Kollegen mit Joachim A. teilen, könnte dazu führen,
dass in wenigen Jahren diese als tonangebend und die nicht ökonomische Gesinnung
als archaisch erachtet wird, wodurch die Legimitierung obsolet werden
würde und die symbolische Wirkkraft verloren ginge.
Dieser erneute Exkurs in die Ethik der Gabe verdeutlicht, dass Mauss wie auch
Bourdieu in der Ethik der Gabe, der moralischen Verpflichtung zur Grosszügigkeit
und der aus ihr hervorgehenden Ehre, ein exemplarisches symbolisches
Kapital sehen, das dem Individuum nur von aussen zugesprochen werden
kann und nur solange bestand hat, solange die Anerkennung als legitim erachtet
wird (Schultheis, 2007, S. 70 f.). Beim Gabentausch geht es entsprechend
Mauss und Bourdieu also um genau dieses symbolische Kapital. Die Anerkennung
und die ihr zugrundeliegenden Spielregeln bedingen eine systematische
Aufrechterhaltung der Verleugnung der materiellen Nützlichkeitserwägungen
und instrumentellen Vernunft (ebd.). Diese Regeln sind in Bezug auf das öffentliche
Spital und die Legitimierung der als anti-ökonomisch und antiutilitaristisch
geltenden Ausrichtung des ärztlichen Handeln massgeblich, denn
die Legitimationszuschreibung seitens der Laien setzt die Sicherung des universellen,
nicht-warenkonformen Gutes Gesundheit durch die Ärzteschaft
voraus (Schultheis, 2012, S. 7). Diese sorgt durch ihren Dienst für die Allgemeinheit
und der damit einhergehenden Aufrechterhaltung des öffentlichen
Gutes, dass sie in den Genuss von Ehre, Privilegien und einem ausseralltäglichen
Status kommt, die ihnen von der Öffentlichkeit und insbesondere dem
Patienten zugesprochen werden. Die Tatsache, dass heute mehr und mehr Patienten
teilweise eine misstrauische Haltung dem Arzt gegenüber hegen, sie den
Versuch unternehmen die Informationsasymmetrie zwischen dem Laien und
dem Experten mit Hilfe der neuen Medien zu begegnen, die sich nur teilweise
als gute Informationsquellen herausstellen, und vermehrt auf ihr Recht zum
Einholen einer Zweitmeinung pochen, erachten einige der befragten Ärzte als
offensichtliche Anzweiflung der ärztlichen Fachkompetenz, wodurch die Befürchtung
eines Imageabbaus einhergeht. Andere wiederum sehen darin eine
gesunde Skepsis, die heutzutage auch angebracht sei. In Bezug auf die Zweit-
652

meinung werden die Kosten nur unter bestimmten Umständen, die von Kran-
kenversicherung zu Krankenversicherung divergieren, von der Grundversiche-
rung getragen, die Zusatzversicherung hingegen gewährleistet diese Form der
Absicherung. Einige Ärzte sehen in der teils verstärkt selbstbestimmten Hal-
tung der Patienten einen Fortschritt. Gewisse Ärzte sprechen von einer Partner-
schaft, die sie mit dem Patienten gemeinsam wahrnehmen wollen, was von
einer klaren Abgrenzung von der Idee des Patienten als Kunden zeugt. Damit
einher geht aber auch ein stärkeres zur Verantwortung ziehen des Patienten
und die anhaltende Forderung der Ärzte, dass ihre Patienten selbstverantwortlich
gegenüber der eigenen Gesundheit handeln, was massgeblich zum propagierten
Bild des mündigen Patienten beiträgt. Einige Diskussionen im Bereich
Public Health bzw. New Public Health haben auf den mit diesem Bild einhergehenden
Trugschluss verwiesen und verdeutlicht, dass die Versorgungsnutzung
durch Ressourcenungleichheiten eingeschränkt oder gar verunmöglicht
werden kann und dadurch zu weiteren sozialen Ungleichheiten beiträgt (Bauer
& Büscher, 2007, S. 305 ff.).
Obwohl die Zahl der abgewanderten Kaderärzte noch kein allarmierendes
Ausmass angenommen hat, stellt die Abwanderung dieser medizinischen Experten
ein bedrohliches Zeichen im Hinblick auf die Entwicklungsdynamiken
des gesamten Versorgungssystems dar. Da die Leaver mit ihrem Schritt ins
Privatspital die Machbarkeit einer solchen Abwendung vom öffentlichen Spital
und von ihrer Pflicht zur Grundversorgung und Grundausbildung offenbart
haben, und durch die Verbreitung dieser Praxis ein zunächst moralisch anstössiges
Verhalten mehr und mehr banalisiert und normalisiert zu drohen scheint,
werden für alle potentiell Betroffenen, auch die Stayer, grundlegende Fragen
aufgeworfen. Beachtet man, dass die Grundversorgung heute mehrheitlich und
teils ausschliesslich durch die öffentlichen Spitäler gewährleistet wird, die Forschung,
Infrastruktur, Fort- und Weiterbildung bis anhin sowohl ökonomisch
als auch strukturell gemeinschaftlich aufrechterhalten wurde und die Grundausbildung
anhaltend durch die öffentlichen Krankenhäuser erbracht wird,
verdeutlicht sich seitens der Privatspitäler, ihrer Leitung und Ärzteschaft, ein
zum Teil deutliches parasitäres, profitorientiertes und konkurrierendes Verhalten,
dass das Spannungsverhältnis zwischen Ethik und kommerziellem Unternehmertum
innerhalb des Feldes der Gesundheitsversorgung inskünftig verschärfen
wird. Durch die Kommodifizierung des Gutes Gesundheit geht ihre
653

Essenz des öffentlichen, kollektiven und universellen Gutes verloren und der
Berufsethos des Arztes und sein ärztliches Handeln, das idealer Weise als unei-
gennützig und frei von Zweckorientierung und Rechenhaftigkeit galt und mas-
sgeblich zur Sicherung des Gemeinwohls beitrug, wobei damit auch die Ver-
kennung der ökonomischen Dimension des ärztlichen Handelns einher ging,
wird langsam aber kontinuierlich entzaubert. Vor fünfzig Jahren wäre eine
solche Herrschaft der Ökonomie im Gesundheitswesen noch undenkbar gewesen,
heute ist eine regelrechte Anpassung der strukturellen Rahmenbedingungen
und vor allem auch der habituellen Wahrnehmungs-, Denk- und Handlungsschemata
der Ärzte an die Gesetzte der Wirtschaftlichkeit feststellbar. In
fünfzig Jahren wird sich die Marktvergesellschaftung möglicherweise bereits
vollständig durchgesetzt haben. Den Preis, den der Patient und der ärztliche
Berufsstand für die Transformation zahlen wird, kann heute nur erahnt werden;
neue Formen der Ungleichheit sind aber bereits heute sichtbar, leider erst
für alle jene, die sie auch sehen wollen.
654

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Appendix A: Interviewleitfaden und Transkriptionsregeln
Interviewleitfaden zum Berufsethos des Arztes und zur zunehmenden Abwanderung
aus öffentlichen Schweizer Spitälern hin zu privaten Krankenhäusern
Forschungsprojekt: Schweizer Kantonsspital/Soziologisches Seminar der
Universität St.Gallen (HSG)
Ihre Antworten werden vertraulich behandelt und bei der Auswertung anonymisiert.
Das Gespräch wird ungefähr eine Stunde dauern.
A) Herkunft/Kindheit
Familiärer Status, Herkunftsfamilie, Wunschberuf, Beweggründe für
Entscheid des Arztberufs
1. Eisbrecher Frage: Mögen Sie sich an den Zeitpunkt erinnern, an welchem
Sie den Entscheid trafen Arzt zu werden? Was hat Ihren damaligen Entscheid
beeinflusst (Verwandtschaft, Ereignisse etc.)?
2. Waren Ihre Eltern oder Grosseltern bereits Ärzte? Falls ja, hat diese Tatsache
Ihren Entscheid Mediziner zu werden mit beeinflusst?
3. Haben Sie Geschwister? Falls ja, sind diese im medizinischen Umfeld tätig?
4. Gibt es klare Faktoren, welche Ihren Entscheid Mediziner zu werden beeinflusst
haben? Was hat Sie an diesem Beruf fasziniert? (Hatten Sie Bedenken,
beispielsweise hinsichtlich Faktoren wie hohe Arbeitsbelastung,
wenig Zeit für Familie, Freunde, hohe Anforderung?)
B) Medizinstudium
Etappen der Erwerbsbiographie, Motivation, Diskrepanz zwischen
Vorstellung und Erwartung
5. Wo haben Sie studiert? Weshalb haben Sie diese Universität ausgewählt?
6. Welche Erwartungen hatten Sie an das Studium? Wurden diese Erwartungen
erfüllt?
677

678
7. Wie würden Sie Ihre Studienzeit beschreiben?
C) Assistenzarztstelle
Etappen der Erwerbsbiographie, Motivation und Faszination am Arzt-
beruf, Diskrepanz zwischen Vorstellung und Erwartung, Work-Life-
Balance
8. Wann sind Sie zum ersten Mal in Berührung mit dem Spitalalltag ge-
kommen? Fand dieser Erstkontakt bereits während Ihres Studiums
(Praktikum) oder danach als Assistenzarzt statt?
9. Wie darf ich mir Ihre erste Stelle als Assistenzarzt vorstellen? Wie sah Ihr
Umfeld aus? War die Arbeitsbelastung hoch? Falls ja, hatten Sie mit einer
solchen Belastung gerechnet? Wie gingen Sie mit dieser Belastung um?
Was bedeutete dies für Ihr Privatleben? Mussten Sie Ihr Leben grundle-
gend umstellen? (Partnerschaft, Familie, Freunde ...)
10. Darf man von Karriereplanung sprechen als es zur Auslesung der an-
schliessenden Assistenzstellen kam? Haben Sie sich bewusst für dieses
oder jenes Spital interessiert oder herrschte Arbeitsplatzmangel und Sie
nahmen diejenige Stelle an, welche ihnen gerade angeboten wurde?
11. Worin unterschieden sich Ihre Assistenzstellen?
12. Nach Ihrer Assistenzarztzeit wurden Sie zum Oberarzt ernannt, nach
welchen Kriterien haben Sie Ihre Spezialität ausgewählt? Was hat Sie an
dieser Richtung interessiert, vielleicht sogar fasziniert?
D) Familienleben und privates Umfeld
13. Fragen zu Familie, Partnerschaft, Kinder ... einplanen – aus dem Inter-
view heraus spontan nachfragen.
E) Werdegang auf Stufe Oberarzt
Etappen der Karriere (akademische versus klinische Karriere, Habilita-
tion, Auslandaufenthalte, Anfragen seitens Privatkliniken)
14. An welchen Spitälern waren Sie als Oberarzt tätig (falls Stellenwechsel,
weshalb ein Stellenwechsel - worin lag Ihre Motivation die Stelle zu
wechseln)? Welche Unterschiede existierten von Stelle zu Stelle? Stärken
und Schwächen dieser neuen Stelle? Wer hat Sie beim Entscheidungs-
prozess das Spital zu verlassen und an einem anderen Spital tätig zu
werden unterstützt (Sie alleine oder wurde der Entscheid mit dem Ehepartner,
der Familie oder Freunden getroffen)?

15. Falls die Oberarztstelle bereits an einem der Kantonsspitäler war – wes-
halb sind Sie am Kantonsspital geblieben? Auswahl: Oder, weshalb haben
Sie das Kantonsspital verlassen und sind an ein anderes öffentliches Spi-
tal gewechselt? Weshalb haben Sie sich für die Selbstständigkeit ent-
schieden? Weshalb sind Sie zu einer Privatklinik gewechselt?
F) Berufliche Identität und Werdegang auf Stufe Leitender Arzt
Karriereverlauf, externe Karriereförderung, Funktionsstatus, Berufs-
ethos und Berufsstolz, Herausforderungen in Bezug auf Arbeitsalltag,
Entwicklungsperspektiven
16. Wie darf ich mir eine Beförderung zum Leitenden Arzt vorstellen? Wie
schaut ein solcher Prozess im medizinischen Umfeld aus? Wird man als
Oberarzt bei der Beförderung zum Leitenden Arzt für eine spezifische
Stelle empfohlen?
17. Inwiefern hat sich Ihr Arbeitsalltag nach dieser Beförderung verändert?
Worin liegt der Unterschied Ihrer damaligen zu Ihrer heutigen Arbeitstätigkeit?
Wie viel Zeit benötigen Sie für administrative Arbeiten, wie viel
für Visiten am Patienten etc.? Worin unterscheidet sich Ihre Zusammenarbeit
mit dem Team heute, im Vergleich zu Ihrer Zeit als Oberarzt?
G) Arbeitswelt: Anstellungsform, Gehaltsstruktur, Organisationsstruktur
und -kultur, Betriebsklima, administrativer Aufwand (Differenzierung
bzw. Anpassung der Fragen in Bezug auf Interviewkontext: öffentliches
Spital versus Privatklinik)
Transformation in Bezug auf Arbeitsalltag: Arbeitszeiten, Hierarchie,
Anstellungsbedingungen/-formen, Umstrukturierungen und Entzauberung:
berufliches Selbstverständnis, Managerialisierung, Professionalisierung
versus Deprofessionalisierung, Work-Life-Balance
18. Arzt im öffentlichen Spital: Welches sind die Vor- und Nachteil einer Anstellung
im Kantonsspital? Was fasziniert Sie an diesem Arbeitsumfeld?
Worin unterscheidet sich Ihrer Meinung nach (bzw. basierend auf eigenen
Erfahrungen oder Hören-Sagen) Ihre Arbeit von derjenigen eines Arztes auf
gleicher Stufe in einer privaten Klinik?
19. Arzt im öffentlichen Spital: Sie sind seit ... am öffentlichen Spital tätig, haben
folglich beispielsweise die Privatisierung des Kantonsspitals oder interne
Neu- und Umorganisationen miterlebt – wie haben Sie diese Veränderungen
erlebt? Was bedeuteten diese Massnahmen für Sie konkret?
679

680
20. Arzt im öffentlichen Spital: Haben Sie schon einmal in einem Privatspital
gearbeitet?
a. Falls ja, in welchem? Wie sahen die Arbeitsbedingungen aus? Wo-
rin unterschieden sich diese Bedingungen von Ihren jetzigen Be-
dingungen? Wie sahen die Möglichkeiten (hinsichtlich Karriere, flexible
Arbeitszeiten, Teilzeitarbeit, Mutterschaftsurlaub etc.) aus? Welche
Stärken und Schwächen existieren innerhalb Ihres heutigen
Arbeitsalltags? Bitte vergleichen Sie diesen in dem Sie Ihren heutigen
Arbeitsalltag mit demjenigen im Privatspital, in welchem Sie
tätig waren, vergleichen.
b. Sind Sie der Meinung, dass die Arbeit in einem öffentlichen bzw.
öffentlich subventionierten Spital sich von der Arbeit in einem
Privatspital unterscheidet? Falls ja, von welcher Art von Unterschieden
sprechen wir und welches sind die Gründe für diese Unterschiede?
Verursachen die Patienten, die Arztkollegen oder das
Management des Spitals die grossen Unterschiede?
21. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Wenn Sie Ihren heutigen Arbeitgeber
mit einem Ihrer früheren Arbeitgeber (öffentliches Spital) vergleichen,
worin liegen die Stärken und Schwächen Ihres heutigen Arbeitgebers?
22. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Worin liegen die Hauptunterschiede
bezüglich einer Anstellung in einem öffentlichen Spital und einer Anstellung
in einer privaten Klinik?
23. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Würden Sie von einer hohen oder
eher flachen Hierarchie in Ihrem jetzigen Arbeitsumfeld sprechen? Wie
sahen die hierarchischen Strukturen bei Ihren ehemaligen Arbeitgebern
aus?
24. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Wie muss ich mir einen typischen
Tag in Ihrem Alltag als Leitender Arzt oder Chefarzt vorstellen? Um
welche Uhrzeit beginnt Ihr Arbeitstag, welches sind Ihre ersten Arbeitsschritte,
gibt es persönliche Rituale, sind die Zeiten fix geregelt etc.?
Schaut jeder Tag ungefähr gleich aus?
25. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Welche Arbeitsschritte bzw. Tätigkeiten
bereiten Ihnen als Mediziner im Laufe eines Tages besonders
Freude? Welche Tätigkeiten bereiten Ihnen weniger Freude?
26. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Wie sind Sie mit den Arbeitsbedingungen,
Anforderungen, Möglichkeiten (hinsichtlich Karriere, flexib-

le Arbeitszeiten, Teilzeitarbeit, Mutterschaftsurlaub etc.), die Ihnen in Ih-
rem jetzigen Arbeitsumfeld zuteil kommen, zufrieden? Welche Verände-
rungen, die in Ihrem jetzigen Umfeld noch nicht umgesetzt wurden,
würden Sie sich wünschen?
27. Arzt im öffentlichen und privaten Spital: Was vermissen Sie an Ihrer Arbeit
im jetzigen Spital (Mitspracherecht, Teaching, mehr Eigenverantwor-
tung, Teamarbeit, Führungstätigkeit)?
28. Arzt im öffentlichen und privaten Spital, falls Tätigkeit im Ausland stattfand:
Wie sah Ihr Arbeitsalltag in ... aus? Worin unterschied sich Ihr Arbeitsall-
tag im Ausland von demjenigen hier in der Schweiz? Wie wurden Sie
dort als Arzt wahrgenommen? Welches waren die Herausforderungen,
die an Sie als Mensch und an Sie als Mediziner in dieser neuen Kul-
tur/Umgebung gestellt wurden? Was hat Ihnen an dieser Auslandserfah-
rung besonders gefallen, was nicht gefallen? Wenn Sie das Gesund-
heitswesen in ... betrachten und es mit dem Schweizer Gesundheitswe-
sen vergleichen, welches sind die Stärken und Schwächen des Schweizer
Gesundheitswesens?
H) Berufsethisches Selbstverständnis des Arztes
Veränderungstendenzen hinsichtlich Berufsethos, Berufsstolz, Status
und Image der Ärzteschaft, Imagewandel, Work-Life-Balance, Sinn
und Qualität der ärztlichen Tätigkeit, Vergleich gegenwärtige und
nachfolgende Generation
29. Sie sind seit ca. ... Jahren im medizinischen Umfeld tätig – welche Veränderungen
haben sich über diese Jahre hinweg für Sie, Ihre Kollegen, Ihre
Berufsgattung, Ihr Umfeld, Ihren Arbeitsalltag, die Anforderungen, welche
an Sie gestellt werden, ergeben?
30. Was fasziniert Sie heute an Ihrem Beruf?
31. Haben Sie das Gefühl, dass der „Arzt“ heute ein anderes Image in der
Öffentlichkeit hat als dies in Ihren Anfängen oder vor gut einem Jahrzehnt
der Fall war?
32. Wenn Sie die heutige Ärztegeneration, „die Neulinge“ (Assistenzärzte),
mit derjenigen Generation an Assistenzärzten, zu welcher Sie gehörten,
vergleichen, welches sind Ihrer Meinung nach die massgeblichen Unterschiede?
681

682
33. Hat sich die Stellung des Arztes in der Gesellschaft bzw. der Beruf des
Arztes, sein Ethos, durch diese Tendenzen verändert? Wodurch wurden
diese Veränderungen Ihrer Meinung nach herbeigeführt?
I) Das Gesundheitswesen
Gesundheitswesen, Ökonomisierungs- und Privatisierungstendenzen,
Managerialisierung, neue Spitalfinanzierung/DRG, Gehaltsstruktur
(Poollösungen, Honorare, Belegarztsstruktur)
34. Wenn Sie einen Vergleich anstellen würden – worin liegen die Hauptunterschiede
des heutigen Gesundheitswesens zum Gesundheitswesen,
welches Sie kennengelernt haben, als Sie den Entscheid trafen, Mediziner
zu werden?
35. Welche Folgen haben Ihrer Meinung nach die Privatisierungs- und Ökonomisierungstendenzen
im Gesundheitswesen (Schweiz und weltweit)?
36. Wie machen sich diese Folgen in Ihrem Arbeitsalltag bemerkbar?
37. Wie stehen Sie zur Einführung des DRG, das ab 2012 geplant ist?
38. Wird Ihre Arbeit an leistungsorientierten Parametern gemessen? Wenn
ja, inwiefern wirkt sich dies auf Ihren Arbeitsalltag aus?
J) Resümee und Ausblick
39. Nehmen wir an, Sie ständen wieder am Anfang Ihrer medizinischen
Laufbahn, würden Sie den Beruf des Arztes wieder wählen? Falls ja,
würde Sie eine neue Ausrichtung in Betracht ziehen? Falls nein, welchen
Beruf würden Sie heute wählen?
Transkriptionsregeln
(…) Auslassungen von Satzbauteilen oder Sätzen
(lachen) parasprachliche Äusserungen
(Anonymisierung) Anonymisierung von Personennamen,
Fachbereichen, Spitalnamen, geographischen
Regionen
(Anm.d.A.) Erklärungen zu Fachbegrifflichkeiten oder sprachlichen
Unterschieden (Schweizerdeutsch/Schriftdeutsch)
... Satzabbrüche, unvollständiger Satz

Anonymisierung der Interviews
Name des Interviewpartners Abkürzung mit Pseudonym, wie beispielsweise
Lena C. und Daniel S.
Persönliche Daten (Alter etc.) Hinweis in Klammer auf die Nichtnennung aus
Gründen der Anonymität
Krankenhaus Beschränkung auf Nennung der Trägerschaft:
Kantonsspital und Privatklinik;
keine regionalen Bezeichnungen oder Zugehörigkeiten
zu Spitalgruppen
Personennamen keine Nennung der im Interview erwähnten Personennamen
von Arztkollegen, Mitarbeitern oder
weiteren Persönlichkeiten;
Hinweis in Klammer auf die Nichtnennung aus
Gründen der Anonymität
Fachgebiet Beschränkung auf Innere Medizin und Chirurgie
Fachbereiche keine Nennung von Fachbereichen wie beispielsweise
Onkologie, Urologie oder Gefässchirurgie;
Hinweis in Klammer auf die Nichtnennung aus
Gründen der Anonymität
683

Appendix B: Austritte aus drei Kantonsspitälern 65 von 1998-
2008
684
Departement
Funktion
66 Anrede Austritt Arbeitsjahre Alter 67 Austrittgrund 68
1 Anästhesie LA Herr 31.03.1998 0.25 43 Andere Gründe
2 Medizinische Klinik LA Herr 14.03.1999 29 64 Kündigung AN
3 Frauenklinik LA Herr 30.06.1999 5 40 Kündigung AN
4 Medizinische Klinik LA Herr 31.12.1999 0 40 Kündigung AN
5 Augenklinik LA Herr 31.01.2000 7 41 Kündigung AN
6 Urologische Klinik LA Herr 31.01.2001 7 48 Kündigung AN
7 Othopädische Klinik LA Herr 31.12.2002 5 41 Kündigung AN
8 Röntgeninstitut KSL LA Herr 31.03.2003 12 43 Kündigung AN
9 Kinderspital Luzern LA Herr 31.03.2003 16 52 Kündigung AN
10 Chirurgie Departement CA Herr 31.08.2003 5 49 Kündigung AN
11 Medizinische Klinik LA Herr 29.02.2004 8 60 Kündigung AN
12 Chirurgie Departement LA Herr 31.12.2005 3 45 Kündigung AN
13 Institute LA Herr 28.02.2006 11 46 Kündigung AN
14 Institute LA Herr 31.03.2006 4 47 Kündigung AN
15 Spezialkliniken LA Frau 31.05.2006 11 42 Kündigung AN
16 Chirurgie Co-CA Herr 31.05.2006 5 41 Kündigung AN
17 Chirurgie LA Herr 31.08.2006 0.5 39 Kündigung AN
18 Chirurgie LA Herr 31.12.2006 5 46 Kündigung AN
19 Medizin LA Herr 31.12.2006 11 47 Kündigung AN
20 Institute LA Herr 31.07.2007 2 44 Kündigung AN
21 Institute LA Herr 30.09.2008 7 42 Kündigung AN
21 Total Austritte div. Gründe
1
2
PENSIONIERUNG
Pathologisches Institut LA Herr 30.06.1998 15 64
Kinderspital Luzern CA Herr 30.04.1999 28 65
3 Medizinische Klinik LA Herr 30.06.1999 25 63
4
5
Kinderspital Luzern LA Herr 31.03.2000 29 65
Pathologisches Institut LA Herr 30.06.2000 21 64
6 Medizinische Klinik CA Herr 31.12.2000 18 64
7 HNO-Klinik CA Herr 30.06.2001 9 63
8
Chirurgie Departement LA Herr 30.11.2001 3 62
9
Zentrum für med. Labordiagnostik
CA Herr 31.08.2002 19 62
10 Urologische Klinik CA Herr 30.06.2004 19 65
11 Medizinische Klinik LA Herr 31.12.2004 26 63
12 Mund-Kiefer-Gesichts-
Chirurgie CA Herr 31.07.2005 31 65
13
14
Institute CA Herr 31.12.2006 18 65
Institute CA Herr 31.03.2007 28 65
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
65 Die drei Kantonsspitäler A, B, C entsprechen denjenigen Spitälern, an welchen die Interviews durchgeführt wurden.
66 LA steht für Leitender Arzt und CA für Chefarzt bzw. Co-CA für Co-Chefarzt (angewandt auf alle drei Tabellen).
67 Das Alter wurde basierend auf dem Austrittsdatum berechnet (angewandt auf alle drei Tabellen)
68 AN steht für Arbeitnehmer und AG für Arbeitgeber (angewandt auf alle drei Tabellen)

15 Chirurgie CA Herr 31.05.2008 19 65
15
1
Total Austritte
Pensionierung
BEFRISTETES
DIENSTVERHÄLTNIS
Anästhesie LA Herr 31.12.2001 23 65
2 Chirurgie Departement LA Herr 31.05.2002 2 41
3
Pathologisches Institut LA Herr 30.06.2005 5 42
3 Total Austritte Befrist.DV.
39 Total Austritte 1998-2008
Pensionierung/Teil-
Pensionierung
Befristetes Dienstverhältnis
Befristetes Dienstverhältnis
Befristetes Dienstverhältnis
Tabelle 13: Anzahl Austritte der Chefärzte und Leitenden Ärzte des Kantonsspitals A 69 inkl. Kündigungen,
Pensionierungen und befristete Arbeitsverhältnisse
(eigene Darstellung)
69 Spitalname bekannt, wird aber aus Gründen der Anonymität nicht genannt
685

686
Departement Funktion Anrede Austritt Arbeitsjahre Alter Austrittgrund
Kündigung durch AN/AG
1 Allgem. Innere Medizin CA Herr 31.05.1998 6 44 Kündigung AN
2 Urologie CA Herr 31.07.2001 6 51 Kündigung AN
3 Augenklinik LA Herr 30.06.2003 6 42 Kündigung AN
4 unbekannt LA Herr 31.12.2003 15 54 Kündigung AN
5 Nephrologie LA Herr 31.12.2003 4 46 Kündigung AN
6 Orthopädische Chirurgie LA Herr 31.03.2004 5 49 Kündigung AN
7 Radiologie CA Herr 31.08.2005 2 47 Kündigung AG
8 Orthopädische Chirurgie LA Herr 30.11.2005 8 49 Kündigung AG
9 Orthopädische Chirurgie LA Herr 30.11.2005 14 59 Kündigung AN
10 Frauenklinik LA Herr 31.05.2006 16 50 Kündigung AN
Administrativer
11 Radiologie LA Herr 30.06.2008 14 44 Austritt
12 Anästhesie LA Herr 30.06.2008 9 53 Kündigung AN
12 Total Austritte div. Gründe
PENSIONIERUNG
1 Anästhesiologie CA Herr 30.06.2001 14 65 Pensionierung
2 Hals-Nasen-Ohrenklink LA Herr 30.04.2003 30 63 Pensionierung
3 Psychosomatik LA Herr 30.06.2003 25 63 Pensionierung
4 Radiologie CA Herr 30.06.2003 32 62 Pensionierung
5 Chirurgie CA Herr 31.08.2004 10 63 Pensionierung
6 Kardiologie CA Herr 30.09.2004 24 65 Pensionierung
7 Allgem. Innere Medizin CA Herr 30.09.2004 19 63 Pensionierung
8 Leit. Fachb.Chirurgie LA Herr 31.12.2007 4 63 Pensionierung
9 Hals-Nasen-Ohrenklink CA Herr 31.01.2008 24 65 Pensionierung
10 Radio-Onkologie CA Herr 29.02.2008 20 65 Pensionierung
11 Pathologie LA Herr 29.02.2008 38 64 Pensionierung
12 Frauenklinik CA Herr 30.04.2008 18 63 Pensionierung
13 Pathologie
Total Austritte Pensionie-
CA Herr 31.05.2008 32 65 Pensionierung
13 rung
25 Total Austritte 1998-2008
Tabelle 14: Anzahl Austritte der Chefärzte und Leitenden Ärzte des Kantonsspitals B inkl. Kündigungen,
Pensionierungen und befristete Arbeitsverhältnisse
(eigene Darstellung)

Departement Funktion Anrede Austritt Arbeitsjahre Alter Austrittgrund
Kündigung durch AN/AG
1 Departement unbekannt LA Herr 30.09.1998 20 51 Grund unbekannt
2 Departement unbekannt LA Frau 18.12.1998 2 38 Grund unbekannt
3 Departement unbekannt LA Herr 30.06.2000 14 52 Grund unbekannt
4 Traumatologie LA Herr 30.06.2001 4 40 Grund unbekannt
5 Angiologie LA Herr 31.08.2001 5 44 Grund unbekannt
6 Plastische Chirurgie CA Herr 28.02.2002 7 48 Grund unbekannt
7 Rheumatologie CA Herr 31.05.2002 6 44 Grund unbekannt
8 Urologie LA Herr 30.09.2002 2 40 Grund unbekannt
9 Gynäkologie LA Herr 28.02.2003 8 39 Grund unbekannt
Neue berufl.
10 Inst. f. Radio-Onkologie LA Herr 31.01.2005 21 47 Herausforderung
Neue berufl.
11 Kardiologie LA Herr 30.09.2005 10 45 Herausforderung
Neue berufl.
12 Neurochirurgie LA Herr 30.04.2006 29 59 Herausforderung
Neue berufl.
13 Dermatologie CA Herr 31.05.2006 9 50 Herausforderung
Neue berufl.
14 Inst. f. Radio-Onkologie LA Herr 31.12.2006 1 39 Herausforderung
Neue berufl.
15 Gefässchirurgie LA Herr 31.01.2007 14 46 Herausforderung
Neue berufl.
16 Anästhesie u. op. IPS CA Herr 31.05.2007 23 59 Herausforderung
Neue berufl.
17 Institut für Radiologie LA Herr 30.09.2007 12 42 Herausforderung
Neue berufl.
18 Plast.- u. Wiederh.-Chir. LA Herr 30.04.2008 23 58 Herausforderung
19 Kardiologie LA Herr 30.09.2008 3 42 Familiäre Gründe
Neue berufl.
20 Pneumologie CA Herr 31.03.2009 1 44 Herausforderung
Neue berufl.
21 Viszerale Chirurgie LA Herr 31.05.2009 11 48 Herausforderung
22 Onkologie LA Frau 30.06.2009 13 47 Führung
Neue berufl.
23 Viszerale Chirurgie CA Herr 31.08.2009 11 54 Herausforderung
23 Total Austritte div. Gründe
PENSIONIERUNG
1 Departement unbekannt LA Herr 30.04.1998 25 65 Pensionierung
2 Departement unbekannt CA Herr 31.12.1998 28 64 Pensionierung
3 Departement unbekannt CA Herr 31.12.1998 1 66 Pensionierung
4 Departement unbekannt CA Herr 31.08.1999 28 63 Pensionierung
5 Departement unbekannt LA Frau 31.05.2000 9 63 Pensionierung
6 Departement unbekannt CA Herr 31.01.2001 22 63 Pensionierung
7 Kinderklinik LA Herr 31.12.2002 21 63 Pensionierung
8 Nuklearmedizin CA Herr 31.03.2003 29 65 Pensionierung
9 Strahlentherapie CA Herr 31.10.2003 24 65 Pensionierung
10 Pathologisches Institut LA Frau 31.12.2005 6 69 Pensionierung
11 Kinderklinik LA Herr 31.07.2006 15 63 Pensionierung
12 Pathologisches Institut CA Herr 31.12.2006 11 62 Pensionierung
13 Nuklearmedizin LA Herr 31.12.2006 27 65 Pensionierung
14 Op. Intensivmed. Chir 122 CA Herr 30.06.2007 28 63 Pensionierung
15 Orthopädische Klinik CA Herr 30.09.2007 2 63 Pensionierung
16 Hyg.-mikrob. Institut CA Herr 29.02.2008 21 64 Pensionierung
17 Institut für Radiologie LA Herr 29.02.2008 21 65 Pensionierung
18 Innere Medizin / Sekr. CA Herr 31.03.2008 21 65 Pensionierung
19 Pneumologie CA Herr 30.04.2008 19 65 Pensionierung
20 Kinderklinik CA Herr 31.08.2008 22 64 Pensionierung
687

21 Pathologisches Institut CA Herr 31.01.2009 19 65 Pensionierung
21 Total Austritte Pensionierung
44 Total von 01.1998-08.2009
Tabelle 15: Anzahl Austritte der Chefärzte und Leitenden Ärzte des Kantonsspitals C inkl. Kündigungen,
Pensionierungen und befristete Arbeitsverhältnisse
(eigene Darstellung)
688

Lebenslauf Tina-Maria Willner
geboren am 08. Mai 1982 in Zürich, Schweiz
Ausbildung
2009 - 2012 Doktorandenstudium an der Universität St.Gallen
2005 - 2006 Master in Marketing, Services and Communication Management
an der Universität St.Gallen
2001 - 2005 Bachelor der Betriebswirtschaft an der Universität St.Gallen
Praktische Erfahrung
2008 - 2009 Business Manager bei uvision, Zürich
2006 - 2008 Marketingverantwortliche bei Churchill Capital, Frankreich
Wissenschaftliche Tätigkeiten und Lehre
HS 2012 Lehrauftrag an der Universität St.Gallen – Kurs im Doktoratsprogramm
„Organisation und Kultur“: „Dynamiken der Kunstwelt“
(zusammen mit Prof. Franz Schultheis)
2012 - heute Wissenschaftliche Assistentin und Projektkoordinatorin des SNF-
Projektes „Kunst und Kapital. Zur Ökonomie symbolischer Güter
am Beispiel einer Ethnographie der Art Basel“ am Soziologischen
Seminar der Universität St.Gallen (Leitung: Prof. Franz Schultheis)
FS 2012 Unterrichtsassistenz an der Universität St.Gallen – Atelier „Der
globale Kunstmarkt als soziokultureller Event“ im Master Organisation
und Kultur (Fachverantwortlicher: Prof. Franz Schultheis)
2011 - 2012 Wissenschaftliche Assistentin am Soziologischen Seminar der
Universität St.Gallen im Rahmen des GFF-Projektes „The Making
of «Business Elites»“
2009 - 2011 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an einem Schweizer Kantonsspital
– sozialwissenschaftliche Untersuchung zur Migration von Kaderärzten
aus öffentlichen Spitälern