Lars Herrmann: Arbeitszeit-Innovation im ärztlichen Dienst

Herrmann · Kutscher · Weidinger
Arbeitszeit und Organisation im Krankenhaus
Lars Herrmann 10/2003
1. Einleitung
Arbeitszeit-Innovation im ärztlichen Dienst
Der Handlungsdruck in den Krankenhäusern bezüglich der ärztlichen Arbeitszeitgestaltung
ist deutlich gestiegen. Die „Entdeckung“ der ärztlichen Arbeitszeit liegt
zum einen an der derzeit und auf mittlere Sicht zugespitzten ärztlichen Arbeitsmarktsituation,
in der immer weniger Ärzte bereit sind, ihre gewachsene Unzufriedenheit
mit den Arbeits(zeit)bedingungen weiterhin klaglos hinzunehmen. Zudem
werden die eingeschränkten Möglichkeiten, sich als Arzt niederzulassen, den Wandel
vom Ausbildungsarbeitsplatz zur längerfristigen Festanstellung befördern, und auch
darauf müssen die Krankenhäuser mit neuen Arbeitszeitstrategien reagieren. Unattraktive
Arbeitsbedingungen haben beispielsweise in vielen Universitätskliniken zum
Wegbrechen des fachärztlichen Mittelbaus geführt.
Zum anderen belohnt das neue Vergütungsprinzip (DRG) genau jene Krankenhäuser,
die ihre Behandlungsprozesse effizient organisieren. Es gibt keinen besseren
Katalysator für die Straffung der Arbeitsabläufe als funktionierende, also bedarfsgerechte
und flexible Arbeitszeitsysteme. Und weil diese dem Abbau dereigenen
Arbeitsbelastung dienen, war die Bereitschaft der Ärzte, hieran mitzuwirken,
noch nie so groß wie derzeit.
Genau diese Kombination aus Belastungsabbau und Produktivitätserhöhung, die
eine klassische „Win-Win“-Konstellation darstellt, wird zur wichtigsten betrieblichen
Flexibilisierungsstrategie überhaupt. Es wird derzeit in Krankenhäusern noch zu selten
gesehen, dass – plakativ formuliert – die Herausforderungen „DRG“ und „EuGH“
letztlich die zwei Seiten der selben Medaille sind. Ebenso wie die DRG’s deckt der
Druck in Richtung kürzerer Arbeitszeiten mangelhafte Organisationsabläufe auf. Und
der Wunsch der ärztlichen Mitarbeiter nach geordneten Organisationsabläufen und
angemessenen Arbeitszeitdauern deckt sich mit den Anforderungen der Krankenhäuser
nach strafferen Prozessen.
Die Arbeitszeit bietet sich als Einstieg in und Katalysator für derartige Veränderungsprozesse
auch deshalb an, weil auf diesem Feld vergleichsweise kurzfristig und
mit hohem „Sichtbarkeitsgrad“ Verbesserungen erzielt werden können. Sie ist damit
auch ein gutes Signal dafür, dass die Krankenhäuser zukünftig mehr als in der Vergangenheit
ihre Probleme selbst lösen müssen und können.
Insofern ist es der erste Schritt, sich von den unproduktiven „Ping-Pong“-Spielen
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– „organisiert euch besser“ hier, „gebt uns mehr Personal“ dort – zu verabschieden,
zumal die „Alternative“ Kapazitätsausweitung nicht nur deshalb grundsätzlich keine
ist, weil sie im derzeit regulierten Scheinmarkt regelmäßig nicht zu finanzieren ist: Sie
bringt in der Regel nur kurzfristige Entlastung, weil sie sich nicht zur Behebung arbeitsorganisatorischer
Defizite eignet.
Nachfolgend werden zunächst die Defizite der bestehenden Arbeitszeitorganisation
(Kapitel 2) umrissen, um – nach einem Exkurs zu den aktuellen arbeitszeitrechtlichen
Entwicklungen (Kapitel 3) – die wichtigsten Handlungsoptionen flexibler Arbeitszeiten
im ärztlichen Dienst anhand von Fallbeispielen zu erläutern (Kapitel 4).
2. Ärztliche Arbeits(zeit)organisation im Umbruch
Die deutschen Krankenhäuser haben sich mit der jahrzehntelangen Vernachlässigung
der ärztlichen Arbeitszeitgestaltung gleich in mehrerer Hinsicht einen Bärendienst
erwiesen:
1. Die Professionalisierung des betrieblichen Arbeitszeitmanagements der letzten
20 Jahre ist am ärztlichen Dienst weitgehend vorbeigegangen. Stattdessen
wurde ein tradiertes Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Schema – wochentags
feste Tagesarbeitszeit für alle und hieran anschließende Bereitschaftsdienste
für einige, am Wochenende über 24 Stunden – konserviert, das regelmäßig
weder die realen Arbeitsanforderungen noch die tatsächlich erbrachten
Arbeitszeiten widerspiegelt. Mangelnde Bindungskraft und ausbleibende
Knappheitssignale dieses Arbeitszeitmusters blockierten das wichtigste Potenzial
betrieblicher Arbeitszeitsysteme: den fortlaufenden Anstoß für einen sparsamen
und bedarfsgerechten Verbrauch der knappen Ressource Arbeitszeit.
Dem gegenüber schaffen moderne Arbeitszeitsysteme arbeitsorganisatorische
Voraussetzungen, um die Arbeitsaufgaben mit dem zur Verfügung stehenden
Arbeitszeitbudget bewältigen zu können.
2. Ärztliche Arbeitszeit ist zum Auffangbecken ungelöster Organisationsprobleme
geworden. Insbesondere das verbreitete Prinzip, nach dem Abwesenheiten
oder auch „nur“ ungleichzeitige Arbeitszeiten als zu vermeidende Störfälle angesehen
werden, lange Arbeitszeiten hingegen Leistungsfähigkeit und ärztliches
Ethos belegen sollen, erschwert nachhaltig einen arbeitsanfallgerechten
Personaleinsatz. Unter dem Deckmantel dieses Anwesenheitskultes überlebten
Überspezialisierungen, feudalistische Führungsprinzipien, Überhierarchisierungund
Standardisierungsdefizite, deren Überwindung in einer arbeitsteiligen
und wissensintensiven Dienstleistung funktionierende Teamarbeit und
Leistungssteuerung erfordern. Genau diese aber entwickeln sich nur, wenn
nicht die gleichzeitige Anwesenheit aller Beteiligten zum wichtigsten Managementprinzip
erhoben wird.
3. Die fehlende Entkopplung der individuellen Arbeitszeiten von der sich erweiternden
tagesbezogenen Zeitspanne ärztlicher Leistungserbringung für die
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Patienten (der sogenannten Servicezeit) hat nicht nur überlange Arbeitszeiten
befördert, sondern führt zu betriebswirtschaftlich problematisch kurzen Nutzungszeiten
der zunehmend kapitalintensiveren Krankenhaus-Infrastruktur sowie
zu Patienten-Verweildauern, die länger als nötig sind.
4. Das tradierte Arbeitszeitmuster produziert für die Ärzte unattraktive Arbeitsbedingungen,
etwa in Form oftmals erwarteter, aber unberücksichtigter
Überstunden – ohne den Ärzten hierfür Problemlösungen und Unterstützung
anzubieten. Es bedurfte erst arbeitszeitrechtlicher „Schocks“ und eines sich
verknappenden Angebots an Ärzten, die im Krankenhaus arbeiten möchten,
damit die Bedeutung ärztlicher Arbeitszeitsysteme für die Wettbewerbsfähigkeit
der Krankenhäuser ins Blickfeld geriet.
5. Auch begünstigt durch leistungsfeindliche tarifliche Vergütungsstrukturen können
die Assistenzärzte ihr Einkommen nur durch Bereitschaftsdienste und ggf.
vergütete Mehrarbeit und damit durch zusätzlichen Zeitverbrauch aufstocken.
Diese Konstellation hat das starre Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Schema
zementiert. Dem gegenüber müssen zukunftsfähige Arbeitszeitsysteme gerade
den Weg aus der „Symbiose“ zwischen Bereitschaftsdienst und Vergütung
weisen, wenn sie Bereitschaftsdienste umgestalten wollen, ohne dass dies die
Motivation zur Veränderung schmälert.
3. Rechtliche „Schocks“ als Katalysator des Erneuerungsprozesses
Der Einstieg in flexible Arbeitzeiten im ärztlichen Dienst fällt denjenigen Krankenhäusern
besonders schwer, die Probleme mit der Einhaltung der arbeitszeitrechtlichen
Rahmenbedingungen haben. Aufsichtsbehörden sind immer weniger bereit,
Verstöße gegen das Arbeitszeitgesetz zu tolerieren; vielmehr mehren sich die Fälle,
in denen Verstöße gegen Bestimmungen des Arbeitszeitgesetzes bei Vorsatz und
beharrlicher Wiederholung auch strafrechtlich gegenüber Chefärzten bzw. Krankenhausleitungen
sanktioniert werden – nicht zuletzt, weil die Zahl der Ärzte gestiegen
ist, die ihre eigene Rechtsposition mit Hilfe der Aufsichtsbehörden durchzusetzen
versuchen.
Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat in seinem Urteil vom 09.09.2003 (Rs. C-
151/02) – wie schon im sogenannten SIMAP-Urteil (Rs. C 303/98) – festgestellt, dass
Bereitschaftsdienste in Form persönlicher Anwesenheit im Krankenhaus in vollem
Umfang Arbeitszeit im Sinne der EG-Arbeitszeit-Richtlinie 93/104 sind, unabhängig
davon, ob es den Betroffenen gestattet ist, sich an der Arbeitsstelle auszuruhen. Die
Arbeitszeit-Richtlinie steht damit dem bisherigen deutschen Arbeitszeitgesetz
(ArbZG) entgegen, nach dem Zeiten, in denen ein Arbeitnehmer während eines Bereitschaftsdienstes
untätig ist, als Ruhezeit eingestuft werden. Das Urteil stellt Bereitschaftsdienste
jedoch nicht generell in Frage:
� Zum einen ist die arbeitszeitschutzrechtliche Anerkennung von Bereitschaftsdienstzeiten
für die Vergütung der Bereitschaftsdienste ohne Be-
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deutung (zum Beispiel entsprechend der Stufen A-D im BAT); diese ist zwischen
den Tarifvertragsparteien zu vereinbaren.
� Zum anderen sind aufgrund der Artikel 17 und 18 der EG-Arbeitszeit-Richtlinie
auch weiterhin Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Kombinationen möglich: Für
eine gemeinschaftsrechtskonforme Gestaltung von „Bereitschaftsdiensten im
Anschluss an andere Arbeitszeiten“ muss sich aber – so der EuGH – eine zusammenhängende
und gleichwertige Ruhezeit unmittelbar an die durch Bereitschaftsdienst
verlängerte Tagesarbeitszeit anschließen.
Das auf dieser Basis zwischenzeitlich angepasste Arbeitszeitgesetz tritt zum
01.01.2004 in Kraft. Dabei hat sich der Gesetzgeber dafür entschieden, den Gestaltungsrahmen
so weit wie im Rahmen der EG-Arbeitszeit-Richtlinie in der Auslegung
durch den EuGH möglich zu fassen und damit die konkrete Ausgestaltung der
durch das EuGH-Urteil definierten Spielräume – wie bisher – über die Öffnungsklausel
des § 7 ArbZG den Tarifvertragsparteien zu überlassen.
Demnach
� können per Tarifvertrag Arbeitszeiten über zehn Stunden pro Tag hinaus zugelassen
werden, wenn sie regelmäßig und zu einem erheblichen Teil Arbeitsbereitschaft
oder Bereitschaftsdienst umfassen, die voll auf die gesetzliche
Höchstarbeitszeit anzurechnen sind, wobei der Ausgleichszeitraum
zur Einhaltung der durchschnittlichen 48 Stunden-Woche von sechs auf zwölf
Kalendermonate verlängert werden darf;
� muss dabei bei Verlängerung der Tagesarbeitszeit über zwölf Stunden hinaus
im unmittelbaren Anschluss hieran eine Ruhezeit von mindestens elf Stunden
gewährt werden;
� können ebenfalls per Tarifvertrag diese Arbeitszeitverlängerungen über zehn
Stunden pro Tag auch ohne Ausgleich auf durchschnittlich 48 Stunden pro
Woche erfolgen, wenn die Gesundheit der Arbeitnehmer nicht gefährdet wird
und der einzelne Beschäftigte schriftlich einwilligt; willigt er nicht ein oder widerruft
er seine Einwilligung (mit einem Monat Frist), darf er deshalb nicht benachteiligt
werden.
Nun sind die Tarifvertragsparteien gefordert, ihre diesbezüglichen Regelungen an die
neue Rechtslage anzupassen. Nutzen die Tarifvertragsparteien die gesetzlich eröffneten
Gestaltungsspielräume, gäbe es für die Bereitschaftsdienstorganisation in
Krankenhäusern nur geringen Änderungsbedarf: So könnten beispielsweise tarifvertraglich
weiterhin eine bis zu 24 Stunden lange Regeldienst-Bereitschaftsdienst-
Kombination zugelassen werden – bei Einwilligung des Mitarbeiters auch über
durchschnittlich 48 Stunden wöchentlich hinaus. Allerdings werden zumindest die
Tarifvertragsparteien des Öffentlichen Dienstes diesen Gestaltungsrahmen wohl
nicht ausschöpfen – und damit den Strukturwandel zu Lasten kleinerer, unspeziali-
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sierter Krankenhäuser beschleunigen: Weil sie pro Bereitschaftsdienstreihe weniger
Assistenzärzte einsetzen können, ist es für kleinere Organisationseinheiten schwieriger,
Bereitschaftsdienste zu organisieren, wenn die Arbeitszeitdauern durch die Tarifvertragsparteien
generell auf durchschnittlich 48 Stunden pro Woche bzw. zusätzlich
in ihrer täglichen Höchstdauer imitiert werden. Liegt keine entsprechende tarifvertragliche
Öffnungsklausel vor, beträgt die höchstzulässige Tagesarbeitszeit (inklusive
Regeldienst) auch bei Bereitschaftsdiensten grundsätzlich zehn Stunden.
Anders als für Arbeitsvertragsparteien im Bereich des Privatrechts können Mitarbeiter
und ihre Vertretungen gegenüber öffentlich-rechtlichen Arbeitgebern die Umsetzung
der EG-Arbeitszeit-Richtlinie in der Auslegung durch die EuGH-
Rechtsprechung auch vor dem 01.01.2004 einfordern. Nach herrschender Meinung
haben diese Beschäftigten somit insbesondere Anspruch darauf, dass ihre durchschnittliche
wöchentliche Arbeitszeit einschließlich der Bereitschaftsdienste 48 Stunden
nicht überschreitet und sie im unmittelbaren Anschluss an Tagesarbeitszeiten
einschließlich Bereitschaftsdienstzeiten von über zwölf Stunden Dauer mindestens
elf Stunden Ruhezeit haben.
4. Handlungsoptionen, Prinzipien und Modelle flexibler ärztlicher Arbeitszeitsysteme
Mittlerweile steht bereits eine breite Palette von Optionen für eine Neuorganisation
der ärztlichen Arbeitszeitgestaltung zur Verfügung, die je nach Anforderungen und
Ausgangsbasis genutzt werden kann. Durch die in vielen Krankenhäusern verbreitete
scharfe Trennung von Management/Verwaltung und Ärzteschaft gibt es dabei im
ärztlichen Dienst insbesondere einen hohen Bedarf an konkreten und praktikablen
Werkzeugen zur Personaleinsatzplanung (einschließlich expliziter Abwesenheitsplanung)
und zur Steuerung flexibler Arbeitszeiten. Aufgabe von Arbeitszeitprojekten ist
es, diese Instrumente gemeinsam mit den Beteiligten zu erarbeiten, um mit ihrem
Umgang vertraut zu werden.
Die Gestaltungsmöglichkeiten lassen sich in drei Handlungsoptionen einteilen (siehe
Abbildung 1). Sie werden nachfolgend mit Hilfe von Praxisbeispielen erläutert.
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Abb. 01 - Das Handlungsdreieck ärztlicher Arbeitszeitorganisation
4.1. Entlastung durch erhöhte Effizienz
Im Gleichklang von Effizienz und Entlastung liegt das wesentliche Produktivitätspotenzial
flexibler Arbeitszeitsysteme. Die Schaffung und Nutzung der Option, zur richtigen
Zeit weniger arbeiten zu können, ist Voraussetzung gleichermaßen für die Steigerung
der Produktivität wie zum Belastungsabbau. Und gleich in zweifacher Hinsicht
kommt sie dem Patienten zugute: in Form eines bedarfsgerechten Einsatzes
der knappen Ressourcen und in Form entlasteter Ärzte. Diese erste Handlungsoption
verdeutlicht, dass flexible Arbeitszeiten besonders wirksam sind, wenn die Arbeitsprozesse
auf einen sparsamen Arbeitszeiteinsatz vorbereitet werden – und dass die
Bereitschaft der Mitarbeiter, im eigenen Entlastungsinteresse hieran mitzuwirken,
genutzt werden muss. Hingegen bleiben flexible Arbeitszeitsysteme ohne diese arbeitsorganisatorische
Einbettung hinter ihren Möglichkeiten zurück.
Aus der Sicht der Ärzte bedeutet Belastungsabbau in erster Linie die Schaffung und
Erweiterung der Möglichkeiten zur individuellen Freizeitnahme. Dabei besteht in der
Regel nur dann die Erwartung, erbrachte Arbeitszeiten „auf die Minute“ abrechnen zu
können – für viele Ärzte gehört es zum Leitbild ärztlicher Tätigkeit, dies nicht zu tun –
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wenn sich die Unzufriedenheit der Ärzte aus einem Gefühl mangelnder Wertschätzung
der ärztlichen Tätigkeit speist. Schon deshalb greifen Arbeitszeitflexibilisierungs-Strategien,
die sich allein auf die arbeitszeittechnische Seite konzentrieren und
nicht auch Arbeitsorganisation und Führung einbeziehen, zu kurz. In einem grundlegenden
Erneuerungsprozess müssen daher die Ursachen für übermäßigen Zeitverbrauch
beseitigt werden; sonst bleibt das Vorhaben Stückwerk. Dazu gehören
Optimierungen in folgenden Bereichen:
� Viele Organisationseinheiten (Fachabteilungen, Intensivstationen) sind – teilweise
auch in größeren Krankenhäusern – personell zu klein, um einen effizienten
Personaleinsatz, oftmals rund um die Uhr, organisieren zu können.
Dieses Problem wird sich mit der Abschaffung des AiP-Status noch verstärken.
Hier sind Korrekturen durch (ggf. auch krankenhausübergreifende) Kooperationsstrukturen
(Zusammenlegungen, Zentrumsbildung etc.), interdisziplinäres
Arbeiten (ggf. insbesondere nachts), Spezialisierungen (um einen
besseren Fallmix und Effizienzerhöhungen zu erreichen) und veränderte Stationskonzepte
(Behandlungsstufen, Kurzliegerstationen) notwendig.
� Der Prozess der Straffung und der „Ambulantisierung“ stationärer Leistungen
infolge der DRG-Einführung wird in den Akutkrankenhäusern die Einführung
von Qualitätsstandards (Servicestandards, Behandlungsstandards) beschleunigen
und die Transparenz der Leistungserbringung erhöhen. Diese
führen – anders als gelegentlich vermutet – nicht zu einer Abwertung ärztlicher
Fähigkeiten, sondern sind im Gegenteil Voraussetzung dafür, ärztliche
Tätigkeit wieder ins Zentrum der Leistungserbringung eines Krankenhauses
zu rücken. Zudem können mit dem Patienten vereinbarte Termine der Leistungserbringung
besser gewährleistet werden, wenn sie vom ansonsten vorherrschenden
Organisationsprinzip „Abruf“ prozessual abgegrenzt werden.
� Das durch berufsständische Bestrebungen erzwungene und allerorten beklagte
Auseinanderlaufen von ärztlicher und pflegerischer Tätigkeit wird durch
eine gemeinsame am Behandlungsprozess des Patienten orientierten Leistungserbringung
beendet. Zugleich werden Ärzte von nichtärztlichen Tätigkeiten
entlastet.
� Es werden – auch durch das Nachwachsen einer neuen Generation – Führungsprinzipien
etabliert, die eine eigenverantwortliche (zeitliche wie inhaltliche)
Arbeits(zeit)gestaltung der Mitarbeiter fordern sowie fördern und zu einer
schrittweisen Veränderung der Arbeitszeitkultur – als der Summe der
Selbstverständlichkeiten beim Umgang mit der Arbeitszeit – weg von der
Aufwertung überlanger Arbeitszeiten, hin zu einem ergebnisorientierteren
Umgang mit der Arbeitszeit beitragen. Zur Wahrnehmung der diesbezüglichen
organisatorischen Verantwortung des Chefarztes und (bei Delegation) des
Oberarztes werden die Führungskräfte mit den erforderlichen Instrumenten
vertraut gemacht und bei Bedarf gecoacht.
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Beispiel 1:
In einem privaten Krankenhaus wurde die bislang – insbesondere auch als „Disziplinierung“
der Anästhesie gegenüber den chirurgischen Fächern eingesetzte – feste
OP-Laufzeit von Montag bis Freitag von 08:15 bis 15:15 Uhr mit dem Ziel der Vermeidung
von Absetzungen sowie der Erhöhung von Produktivität und Auslastung (a)
in einigen Sälen auf 18:00 Uhr erweitert und (b) flexibilisiert. Das geplante Ende der
jeweils letzten elektiven Operation des Tages kann nun in den langlaufenden Sälen
in einer Bandbreite zwischen 16:30 und 19:30 Uhr liegen, sofern die Abweichungen
von der 18:00-Uhr-Linie über ein klinikbezogenes OP-Budgetkonto ausgeglichen
werden. Während der vereinbarten Servicezeit gelten die in der OP-Agenda festgelegten
Spielregeln zur OP-Planung und Steuerung. Spiegelbildlich zur flexiblen OP-
Steuerung wurden für Ärzte und OP-Personal im Rahmen des flexiblen Arbeitszeitsystems
persönliche Zeitkonten eingerichtet, auf denen die Arbeitszeiten fortlaufend
saldiert werden.
4.2. Entkopplung von Servicezeit und Arbeitszeit
Je kürzer die Verweildauern werden, desto weniger lässt sich die medizinische Leistungserbringung
auf einen einheitlichen Montag-Freitag-Tagdienst begrenzen. Die
Servicezeit (auch: Betriebszeit bzw. Hauptarbeitszeit) ist die Zeitspanne der qualifizierten
Leistungserbringung der Abteilungen – zum Beispiel umfasst sie die vorgesehene
Laufzeit der OP-Säle (ggf. auch unter Einsparung von OP-Saalkapazitäten)
oder der Funktionsdiagnostik, berücksichtigt Patientenwünsche nach Ansprechbarkeit
eines Arztes oder synchronisiert die Arbeitszeiten mit erweiterten Öffnungszeiten
niedergelassener Ärzte. Sie wird durch Dienstplanung und Absprachen im Team abgedeckt.
In vielen Fällen werden durch Servicezeiten bereits ausgedehnten Arbeitszeiten
– auch durch (rechtlich unzulässiges) regelmäßiges Hineinarbeiten in den Bereitschaftsdienst
– aufgefangen und wird damit das Arbeitszeitsystem der Realität
angenähert. Da Servicezeiten, bedarfsgerecht definiert, allenfalls zufällig mit der tarifvertraglichen
Tagesarbeitszeit der Ärzte übereinstimmen, erfordert ihre Abdeckung
(zumindest einzelne) versetzte Dienste und damit personen-unabhängige Standards
der Leistungserbringung (sogenannte Servicestandards), die notwendige Grundlage
von Teamarbeit und Abwesenheitssteuerung sind. In vielen Krankenhäusern werden
Servicezeiten von 08:00 Uhr bis 19:00 Uhr an den Tagen Montag bis Freitag und am
Samstag-Vormittag ausreichen – außer in der Regel bei durchgehendem Besetzungsbedarf
wie in Intensivstationen und Notaufnahmen.
Servicezeiten schaffen „Luft“ für eigenverantwortliche Gestaltungsspielräume bei Lage
und Verteilung der Arbeitszeit durch die Ärzte sowie nicht zuletzt für ärztliche Teilzeit-Optionen
und damit für eine flexible Arbeitszeitgestaltung, die wiederum Voraussetzung
dafür ist, dass nicht jeweils – unabhängig vom Arbeitsaufkommen – mindestens
die gesamte Tagesarbeitszeit erbracht werden muss. Dazu muss in der Tagesstruktur
vor allem zu Beginn und Ende der Servicezeit Bewegungsfreiheit geschaffen
werden – insbesondere durch weitest möglich in die Servicezeitmitte verlegte bzw.
nicht von allen Mitarbeitern zu belegende Fixtermine wie Besprechungen und Visiten.
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Beispiel 2:
In den Medizinischen Kliniken eines katholischen Krankenhauses wurde das vormals
kollektive Arbeitszeitschema abgelöst durch eine patientenorientierte Servicezeit von
Montag bis Freitag von 07:30 bis 20:00 Uhr und Samstag von 07:30 bis 12:00 Uhr.
Die Ärzte wurden vier Teams zugeordnet, die innerhalb der Servicezeit größtmögliche
Gestaltungsspielräume bei der Arbeitszeitsteuerung haben. Im hierfür verwendeten
Wocheneinsatzplan wird mittels weniger Dienstartenfestgelegt, welche Ärzte arbeitstäglich
jeweils zu welcher Zeit auf welchen Arbeitsplätzen (Station, Ambulanz,
Tagesklinik, Funktionsbereiche) benötigt werden
– und welche nicht. Arbeitszeiten außerhalb der Servicezeit sind – außer im Bereitschaftsdienst-Modul
– weitest möglich zu vermeiden. Mit Hilfe eines Ausbildungskonzepts
wird bereits während der Assistentenweiterbildung eine breite Einsetzbarkeit
im Team gefördert, das Leistungsversprechen gegen über den Patienten fortlaufend
verbessert und Abwesenheit ohne Reibungsverluste ermöglicht.
Ausgangspunkt der Dienstplangestaltung ist die Analyse und – in den meisten Fällen
– Überarbeitung des zeitlichen Besetzungsbedarfs (siehe das Beispiel 3 in Abbildung
2). Dabei werden insbesondere planbare Schwankungen des Arbeitsaufkommens
(beispielsweise in der Anzahl der wochentäglich betriebenen OP-
Säle der Klinik oder aufgrund von Belegungs-„Tälern“ um Feiertage herum), die jeweiligen
Qualifikationsanforderungen und ggf. Zeiten für Forschung und Lehre berücksichtigt.
Abb. 02 - Neugestaltete Besetzungsstruktur in der Kinderchirurgie eines Krankenhauses
Die Dienstplangestaltung erfolgt in der Regel EDV-gestützt entweder auf Wochenbasis
(Wocheneinsatzpläne; siehe das Beispiel 4 in Abbildung 3) – etwa korrespondierend
mit der OP- bzw. Einbestellungs-Planung – oder auf Monatsbasis
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(Monatsdienstpläne), wie sie etwa im Pflegebereich üblich sind, meist durch einen
dienstplanverantwortlichen Arzt. In der integrierten Abwesenheitsplanungwird festgelegt,
wie viele Ärzte jeweils nicht zum Dienst eingeteilt werden (Abwesenheitsvorgabe)
– vorrangig durch Urlaub und andere planbare Ausfallzeiten, nachrangig
durch arbeitsfreie Arbeitstage, die ein fortlaufendes und zeitnahes Erreichen
der vertraglichen Arbeitszeitvereinbarungen ermöglichen sollen. Diese Abwesenheitsvorgabe
kann auch in unpersönlicher Form (durch sogenannte Zeitfenster) erfolgen,
wobei die namentliche Abwesenheitsplanung dann eigenverantwortlich im
Team erfolgt.
Abb. 03 - Wocheneinsatzplan-Tool - Unfallchirurgie
Servicezeiten oder einstiegsweise auch versetzte Dienste verkürzen in der Regel
zugleich die sich daran anschließenden Bereitschaftsdienste.
Beispiel 5:
In einem städtischen Krankenhaus wurden – mit ansonsten zwar flexibel ausgelegten
Tagesdiensten, aber (zunächst) ohne erweiterte Servicezeiten – sämtliche Bereitschaftsdienste,
in die bis dahin regelmäßig hineingearbeitet wurde, durch einen versetzten
Regel-Spätdienst (Montag bis Freitag von 15:30 bis
23:30 Uhr) entlastet. Die verbleibenden Bereitschaftsdienste im Anschluss an den
Spätdienst konnten, da damit nur mehr die tendenziell ruhigeren Nachtstunden ab-
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gedeckt werden, in der Regel – wie auch in Abbildung 4 – auf Stufe B reduziert
werden. Aus der in diesem Fall vollständig eingesparten Bereitschaftsdienstvergütung
finanzieren die Ärzte auf Überstundenbasis die neuen Spätdienste.
Abb. 04 - Eine Kombination aus flexiblem Standard-Regeldienst und Spätdienst
+ Bereitschaftsdienst (MO-FR)
Neben den herkömmlichen, durch Servicezeiten nunmehr aber regelmäßig verkürzten
Bereitschaftsdiensten im Anschluss an die Servicezeit werden Arbeitszeiten
außerhalb der Servicezeit zukünftig von Arbeitszeiten in der Servicezeit isoliert
– beispielsweise durch Dienstmodule: Dies ist eine möglichst arbeitsmedizinisch
sinnvolle, im vorhinein festgelegte Folge von (Nacht-) Regeldiensten bzw. Bereitschaftsdiensten
und arbeitsfreien Tagen. Ein im Dienstmodul eingeteilter Arzt
wechselt aus dem Tagesdienst in das Dienstmodul und durchläuft die vordefinierte
Dienstfolge jeweils komplett. Danach wechselt er in den Tagesdienst zurück oder
durchläuft ggf. das Dienstmodul erneut. Dieses Verfahren bietet sich vor allem bei
relativ geringem Besetzungsbedarf außerhalb der Servicezeit an.
Beispiel 6:
Die Abkehr vom klassischen Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Schema in einer Universitätsklinik
– insbesondere aufgrund zu hoher Vollarbeitszeit-Anteile während einer
24-Stunden-Zeitspanne – führte zur Zweiteilung des Arbeitstages. Um die Zahl
der Übergaben möglichst gering zu halten und eine hohe personelle Kontinuität in
der Patientenbetreuung über mehrere Tage hinweg auch während der Nachtzeit zu
gewährleisten, werden die Nachtstunden durch Dienstmodule mit 12,5-Stunden-
Diensten einschließlich hierin eingebetteter Bereitschaftsdienst-Fenster abgedeckt;
letzteres bedeutet, dass je nach Inanspruchnahme ein Teil dieser Zeit als Bereitschaftsdienst
bewertet wird. Dabei erbringt ein Arzt im turnusmäßigen Wechsel mit
den Kollegen an den Tagen Sonntag bis Donnerstag von 19:30 bis 08:00 Uhr des
Folgetages fünf Nachtdienste in Folge; dann hat er bis zum Montag arbeitsfrei. Ein
anderer Arzt leistet – ebenfalls im turnusmäßigen Wechsel mit den Kollegen – im
Anschluss an vier Tagdienste am Freitag und Samstag Nachtdienste und hat anschließend
bis einschließlich Montag der Folgewoche arbeitsfrei. Das Modell erhöht
die Ausfälle im Tagdienst gegenüber dem früheren langen Bereitschaftsdienst nur
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um jeweils einen Arzt an den Tagen Montag bis Freitag. Die Zeitspanne zwischen
Regeldienstende und Nachtdienstbeginn wird durch einen versetzten oder verlängerten
Dienst eines anderen Mitarbeiters abgedeckt. Die Bereitschaftsdienste am Wochenende
werden in zwei mal jeweils 12,5-stündige Dienste geteilt, die für Zeiten
regelmäßig hohen Arbeitsanfalls Regeldienstanteile enthalten.
Beispiel 7:
In einem großstädtischen Krankenhaus wurden die Fachabteilungen neu in Departments
gegliedert. Auf der Arbeitszeitseite wird die neue Kooperationsstruktur insbesondere
im Nachtdienst sichtbar. Hier wurden die vormaligen klinikbezogenen Bereitschaftsdienste
– mit, aufgrund der teilweise kleinen Einheiten, rechtlich kritischen
Diensthäufigkeiten je Assistenzarzt – in ein interdisziplinär besetztes Dienstmodul in
Regeldienst überführt, das durch fachdisziplinäre assistenzärztliche Nacht-
Rufbereitschaften gestützt wird. Abbildung 5 zeigt das Beispiel des chirurgischen
Departments, in dem – mit Ausnahme der gynäkologischen Bereitschaftsdienste –
sämtliche Bereitschaftsdienste in dem neuen Arbeitszeitsystem aufgegangen sind.
Abb. 05 - Interdisziplinärer Nachtdienst statt Bereitschaftsdienst in einem chirurgischen
Department
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Hingegen werden Bereiche mit kontinuierlichem Besetzungsbedarf (Intensivstation,
Notaufnahmen) überwiegend durch weitest möglich stabile Teams im Schichtbetrieb
besetzt – möglichst in zwei Schichtlagen pro Tag, weil dies in der Regel für die Ärzte
interessantere und kontinuitätsorientierte Schichtpläne mit wenigen Übergaben ermöglicht.
Um die hierfür erforderlichen (einschließlich Überlappungszeit und abzüglich
Pausenzeit) ca. 12-stündigen Arbeitszeiten zu ermöglichen, gibt es vier Optionen:
� Der Tagdienst dauert maximal 10 Stunden (zuzüglich Pausenzeit); der Nachtdienst
ist als Bereitschaftsdienst ausgestaltet.
� Der Tagdienst dauert maximal 10 Stunden (zuzüglich Pausenzeit); der Nachtdienst
ist eine Kombination aus Regeldienst und einem darin eingebetteten
oder angehängten Bereitschaftsdienst-Fenster von zum Beispiel vier Stunden.
� Tag- und/oder Nachtdienste werden, sofern die entsprechende tarifvertragliche
Ermächtigung gegeben und eingehalten ist, als Arbeitszeit mit einem erheblichen
Anteil an Arbeitsbereitschaft definiert.
� Tag- und Nachdienste werden als Regeldienste definiert, was einer aufsichtsbehördlichen
Genehmigung zur Verlängerung der Tagesarbeitszeitdauern
über 10 Stunden hinaus gemäß § 15 Abs, 1 Nr. 1a) ArbZG bedarf.
Beispiel 8:
Zwei bislang organisatorisch getrennte und jeweils in Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Kombination
besetzte Medizinische Intensivstationen wurden in einem Krankenhaus
zu einer betriebswirtschaftlich sinnvollen Einheit zusammengefasst und
werden nun im durchgehenden Schichtbetrieb besetzt, der insbesondere unter Qualitäts-
und Entlastungsgesichtspunkten geboten war. Dabei entschied man sich zugunsten
eines geringeren Übergabebedarfs und eines interessanten Schichtrhythmus’
für täglich zwei Schichtlagen à 11,75 Stunden Arbeitszeit (zuzüglich Pausenzeit,
inklusive Übergabezeit) auf der Basis einer aufsichtsbehördlichen Genehmigung.
Der in Abbildung 6 dargestellte Schichtplan wird wochenweise versetzt durchlaufen
und bei Ausfallzeiten (insbesondere Urlaub) aus dem Tagdienst heraus vertreten.
Abb. 06 - Schichtsystem für eine medizinische Intensivstation
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4.3. Flexi-Spielregeln
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Flexi-Spielregeln schaffen Anreize zu einem sparsamen Umgang mit der Arbeitszeit,
indem sie zeitliche Spielräume für Abweichungen von zuvor geplanten Arbeitszeiten
– insbesondere auch nach unten – je nach Anforderung und Absprache im Team
schaffen. Flexible Arbeitszeitsysteme werden dazu in der Regel von persönlichen
Zeitkonten der Mitarbeiter begleitet. Nur wenige Krankenhäuser nutzen derzeit die
diesbezüglich weitreichenden tarifvertraglichen Gestaltungsspielräume auch nur annährend.
Zeitkonten sollten von der Vergütung strikt getrennt werden – sonst funktioniert
erfahrungsgemäß der stets anzustrebende Zeitausgleich nicht. Insbesondere
bedeutet dies, dass Zeitkonten zu keinem Zeitpunkt abgerechnet werden und auch
vor Ausscheiden auszugleichen sind. Der fortlaufende Zeitausgleich wird durch die
Begrenzung des Zeitkontosaldos auf Werte nahe der Vertragsarbeitszeit (= Zeitsaldo
0 Stunden), zum Beispiel auf +/-60 Stunden mit taggleicher Kappung überschießender
Plussalden (zu Lasten des Mitarbeiters) bzw. Minussalden (zu Lasten der Klinik)
gefördert (siehe das Beispiel 9 in Abbildung 7). Dies erzwingt bei Bedarf vorherige
Reaktionen: Im Plusbereich sollte der Arzt dazu einen unabdingbaren Anspruch auf
Entlastung durch die Führungskraft haben – in erster Linie durch Reduzierung, Verschiebung
und/oder Verlagerung von Arbeitsaufgaben. Auf diese Weise wird das
Zeitkonto zum Werkzeug einer „therapeutischen“ Auseinandersetzung mit Überlastproblemen.
Abb. 07: Persönliches Zeitkonto zur weitgehenden Selbststeuerung der Arbeitszeit
Erhöhten Effizienzdruck lösen elektronische Anwesenheitszeit-Erfassungssysteme
aus – weil sie unsensibel sind gegenüber individuellen Arbeitsstilen der Ärzte, was
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gerade im ärztlichen Bereich Konflikte mit dem Selbstbild eigener Tätigkeit provozieren
kann. Zudem kann die erforderliche Trennung von Arbeitszeit und Anwesenheitszeiten
(etwa auch die Berücksichtigung gesondert vergüteter Zeiten wie Gutachter-,
Lehr- und Nebentätigkeiten) bei automatischer Anwesenheitszeiterfassung allenfalls
aufwändig berücksichtigt werden. Daher kommen alternativ mehr und mehr
EDV-gestützte Selbsteingabe-Tools zur Arbeitszeiterfassung zum Einsatz, mit deren
Hilfe ein „organischerer“ Umgang der Ärzte mit der Arbeitszeit gefördert wird (siehe
das Beispiel 10 in Abbildung 8).
Abb. 08 - Beispiel für ein Arbeitszeiterfassungs-Tool
Darüber hinaus kommt auch auf den einzelnen Arzt ein Bewusstseinswandel zu: Unter
den Rahmenbedingungen eines betriebswirtschaftlich orientierten Gesundheitswesens
muss sich jeder Arzt des Spannungsverhältnisses zwischen medizinisch,
menschlich oder wissenschaftlich wünschenswertem Aufwand einerseits und
den wirtschaftlichen Erträgen des Ressourceneinsatzes andererseits bewusst sein.
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Arbeitszeit und Organisation im Krankenhaus
Flexible Arbeitszeitsysteme fördern dies, in dem sie erstens die Verringerung von
Ressourcenverbrauch („früher gehen“, „später kommen“, „arbeitsfrei haben“) als
auch im Krankenhausinteresse wünschenswerten Fall und nicht als begründungspflichtige
Ausnahme behandeln. Zweitens wird die Selbstbegrenzung ärztlicher
Tätigkeit insbesondere dadurch gefördert, dass unstrukturiertes Arbeiten weitest
möglich vermieden wird: Dies erfordert die Vereinbarung klarer inhaltlicher und
prozeduraler Orientierungen und Tagesziele der Aufgabenerfüllung zwischen Führungskraft
und Mitarbeiter/Team, nach deren Erreichen man guten Gewissens „gehen“
kann. Der Tendenz zur Ausdehnung des eigenen Tätigkeitsbereiches muss die
Führungskraft entsprechende Grenzen setzen. Und drittens müssen Überlastmeldungen
des Arztes – wenn also ohne Unterstützung die vereinbarten Flexi-
Spielregeln durch den Arzt nicht eingehalten werden können – von der Führungskraft
willkommen geheißen werden: als Chance, Fehlanpassungen von Arbeitszeit und
Arbeitsaufgabe zum beiderseitigen Nutzen zu korrigieren.
Unerwünschte Einkommensverluste aufgrund veränderter oder abgeschaffter Bereitschaftsdienste
können mit Wahlarbeitszeit-Optionen (teilweise) aufgefangen werden:
Danach kann der Arzt auf freiwilliger Basis grundsätzlich seine Arbeitszeit in einer
Bandbreite zwischen seiner vertraglichen Wochenarbeitszeitdauer (in der Regel 38,5
Stunden) und einer durchschnittlichen 48-Stunden-Woche wählen. Die Chance, die
versiegende Einkommensquelle „Bereitschaftsdienst“ finanziell weitest möglich kompensieren
zu können, steigert die Bereitschaft zur Entwicklung einer neuen Flexibilitätskultur.
Derartig ausgestaltete Wahlarbeitszeitmodelle stoßen auf tarifvertragliche
Barrieren, werden aber in der Praxis von den Betriebsparteien vereinbart – weil sie
besonders sozialverträglich und interessengerecht sind und weil sie in der Regel effektiv
deutlich kürzere Arbeitszeiten als zuvor ermöglichen. Dabei entwickeln sich
insbesondere folgende Varianten:
� Sofern der Mitarbeiter dies wünscht, begleitet eine generelle 48-Stunden-
Woche die Abkehr vom Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Schema und fängt
damit sowohl die verringerten Bereitschaftsdienst-Vergütungen als auch etwaigen
Zusatzpersonalbedarf (zu demgegenüber günstigeren Personalkosten)
weitestgehend auf; nur in diesem Fall ist diese Arbeitszeitausweitung zu
rechtfertigen, weil andernfalls erhebliche Produktivitätsrisiken eingekauft würden.
� Geplante Arbeitszeiten außerhalb der Servicezeit – etwa im Rahmen von
Dienstmodulen – werden mit sogenannte Wahlgutschriften ausgestattet, die
dem Mitarbeiter nach vorher zu treffender Wahl entweder ausgezahlt oder auf
dem Zeitkonto zur Freizeitnahme gutgeschrieben werden. Dies ermöglicht
präferenzengerechte Abwägungen zwischen Zeit- und Geld-„Wohlstand“ – übrigens
auch dadurch, dass die Einsatzhäufigkeit in den entsprechenden
Diensten je nach individuellem Interesse variiert wird.
Beispiel 11:
In einem städtischen Krankenhaus wurde das Arbeitszeitsystem zur Vermeidung un-
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Arbeitszeit und Organisation im Krankenhaus
erwünschter (übermäßiger) Einkommensverluste sowie von unrealistischem Personalaufbau
so angelegt, dass die zulässigen Arbeitszeitvolumina von durchschnittlich
48 Stunden pro Woche entsprechend den Mitarbeiterwünschen ausgeschöpft werden
können. Dazu werden alle Dienste, die ein Arzt außerhalb der Servicezeit erbringt
– in diesem Fall sind dies Nachtdienste im Rahmen von Dienstmodulen – im
Einsatzplankonto des verwendeten EDV-Personaleinsatzplanungssystems gesondert
ausgewiesen. Nun wird es den Ärzten ermöglicht, auf das Konto durch die Wahlarbeitszeit-Option
zuzugreifen, indem sich jeder Arzt für die Auszahlung dieser Dienste
mit dem Überstunden-Stundensatz entscheiden kann – und zwar pro Klinik maximal
bis zur Höhe des fortgeschriebenen früheren Bereitschaftsdienst-Kontingentes dieser
Klinik und pro Mitarbeiter maximal bis zu 40 Stunden pro Monat, ggf. abzüglich anderweitiger
Arbeitszeiten (etwa aus Rufbereitschaft oder aus nichtselbständiger Nebentätigkeit),
womit die Einhaltung der arbeitszeitschutzrechtlichen Grenze von
durchschnittlich 48 Stunden pro Woche sichergestellt wird.
Grundsätzlich sind Überstunden in Form bezahlter Mehrarbeit flexiblen Systemen
wesensfremd. Sie werden in die Budgetverantwortung der anordnenden Führungskraft
integriert und üblicherweise auf ein jeweils ausschließlich vorab zu vereinbarendes
Stundenkontingent für nicht besetzte Stellen bzw. Krankheitsausfälle
über die Lohnfortzahlungsfrist hinaus begrenzt.
5. Fazit
Der Weg zu flexiblen Arbeitszeitsystemen im ärztlichen Dienst wird durch die Entkopplung
von Servicezeit und Arbeitszeit, durch Flexi-Spielregeln, die einen sparsamen
Umgang mit der Arbeitszeit fördern, und durch die konsequente Schaffung
und Fortentwicklung prozeduraler und inhaltlicher Standards für die Ärzte geebnet.
Weil damit gleichermaßen die Produktivität des Krankenhauses gefördert und die
zeitliche Belastung der Mitarbeiter verringert werden kann, ist der erzielbare Nutzen
besonders hoch. Dies gilt vor allem, wenn unerwünschte Einkommenseffekte der
Ärzte weitest gehend vermieden werden, weil dann die Ablösung des in der Regel
weder sachgerechten noch patientenorientierten Regeldienst-Bereitschaftsdienst-
Schemas sozialverträglich gestaltbar ist.
Hinter Überlastsituationen der Ärzte stecken meist arbeitsorganisatorische Schwachstellen.
Dennoch ist das durchaus unbequeme Arbeitszeitmanagement als chefärztliche
Führungsaufgabe bislang nicht etabliert. Nehmen die Krankenhäuser – auch getrieben
durch arbeitsrechtliche und arbeitsmarktliche Entwicklungen – die sich mit
flexiblen Arbeitszeiten eröffnende Chance zur kontinuierlichen Verbesserung ernst,
kann aus der derzeitigen Belastungsgröße „Arbeitszeit“ (wieder) eine Gestaltungsgröße
werden.
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