01/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
01/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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ID 1/200 /20<strong>05</strong><br />
/200<br />
INFORMATIONSDIENST<br />
Kassenzahnärztliche <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
Hrsg.: KZV <strong>Nordrhein</strong>, der Vorstand<br />
Lindemannstraße 34–42<br />
40237 Düsseldorf<br />
Tel. (0211) 96 84 - 0<br />
Fax (0211) 96 84 - 333<br />
10. Januar 20<strong>05</strong><br />
I. NEUE ORGANISATION DER KASSENZAHNÄRZTLICHEN VEREINIGUNG NORDRHEIN<br />
AB <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> 2<br />
II. AKTUELLE HINWEISE<br />
1. Honorarverteilungsmaßstab für die Zeit ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> 2<br />
2. HVM-Kontingentgrenzen ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> 4<br />
3. Informationen der KZV <strong>Nordrhein</strong> zum neuen Festzuschuss-System 5<br />
4. Neue Zahnersatz-Richtlinien für das Festzuschuss-System ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> 6<br />
5 Ergänzungslieferung der KZBV zum Festzuschuss-Kompendium 6<br />
6. Errata zum Festzuschuss-Kompendium Kapitel 9 6<br />
7. Gemeinsame Interpretation der Bundesmantelvertragspartner KZBV und<br />
Spitzenverbände der Krankenkassen zur Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien 6<br />
8. Patientenleporello "Festzuschüsse beim Zahnersatz ab 20<strong>05</strong>" 7<br />
9. Entwurf der Bundesmantelvertragspartner, Anlage 3 zum BMV-Z, Vereinbarung<br />
zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87<br />
Absatz 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen 7<br />
10. Einführung der Festzuschüsse für die heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugs-<br />
beamten des Landes <strong>Nordrhein</strong>-Westfalen (Vertrag mit dem Land <strong>Nordrhein</strong>-<br />
Westfalen über die zahnärztliche Versorgung der Polizeivollzugsbeamten) 7<br />
11. Richtlinien des Bundesministeriums des Innern für die zahnärztliche Versorgung<br />
der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamtinnen/beamten im<br />
Bundesgrenzschutz 8<br />
12. Ausdruck des Therapieplanes bei gleich- oder andersartiger Versorgung 8<br />
13. Änderung der Therapieplanung nach Zuschussfestsetzung 8<br />
14. Reparaturen von Zahnersatz auch weiterhin genehmigungsfrei 9<br />
III. ABRECHNUNGS- + VERTRAGSHINWEISE<br />
1. Beschluss des Bewertungsausschusses am 22.12.2004 gemäß § 87 Abs. 3<br />
SGB V – Verschiebung der nachfolgenden Bema-Positionen – 9<br />
2. Neue Preise für praxiseigene und gewerbliche Laboratorien ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> 9<br />
IV. ALLGEMEINE HINWEISE<br />
1. Patientenbestellzettel mit zentraler Notrufnummer 9<br />
2. Stichwortverzeichnis der KZV-Veröffentlichungen 2004 10<br />
3. Karl-Häupl-Kongress am 4./5.03.20<strong>05</strong> 10<br />
4. Spendenaufruf der Bundeszahnärztekammer an alle Zahnärzte 10
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Sehr verehrte Frau Kollegin,<br />
sehr geehrter Herr Kollege!<br />
I. NEUE ORGANISATION DER KASSENZAHN-<br />
ÄRZTLICHEN VEREINIGUNG NORDRHEIN<br />
AB <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong><br />
Das GKV-Modernisierungsgesetz, das ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.2004 in Kraft getreten war, hat für die Zeit<br />
ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> eine Neuorganisation der Kassenzahnärztlichen<br />
<strong>Vereinigung</strong>en vorgeschrieben. Im<br />
Laufe des Jahres 2004 konnten die Vertragszahnärzte<br />
entweder die Weichen für die neu zu<br />
bildende Berufsvertretung ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> selbst<br />
stellen oder sich durch Staatskommissare oder<br />
Ersatzvornahmen eine nicht selbst gewählte Vertretung<br />
aufoktroyieren lassen. Bekanntlich haben<br />
Letzteres einige wenige KZVen im Bundesgebiet<br />
aus einer falsch verstandenen Verweigerungshaltung<br />
heraus präferiert.<br />
Die Vertreterversammlung der Kassenzahnärztlichen<br />
<strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong> wollte das Heft<br />
selbst in der Hand behalten und auch künftig die<br />
Führungsspitze der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong><br />
<strong>Nordrhein</strong> bestimmen. Die nach den Vorgaben<br />
des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes<br />
ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> auf nunmehr nur noch 50 Mitglieder<br />
beschränkte Vertreterversammlung der KZV<br />
<strong>Nordrhein</strong> legte dabei Wert darauf, dass auch der<br />
ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> neu zu bildende hauptamtliche,<br />
dreiköpfige Vorstand aus berufspolitisch erfahrenen<br />
Zahnärzten besteht.<br />
Am 04.12.2004 berief die Vertreterversammlung<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
diesen hauptamtlichen Vorstand. Mit jeweils großer<br />
Mehrheit wurden die beiden Unterzeichner<br />
(ZA Ralf Wagner, Langerwehe und Dr. Wolfgang<br />
Eßer, Mönchengladbach) sowie Dr. Hansgünter<br />
Bußmann, Düsseldorf, gewählt. Alle drei sind seit<br />
vielen Jahren berufspolitisch tätig. Herr Wagner<br />
gehört dem Vorstand der KZV <strong>Nordrhein</strong> seit<br />
1993 an, seit 1997 ist er dessen Vorsitzender.<br />
Herr Dr. Eßer wurde 1993 in den Vorstand gewählt<br />
und ist hier seit 20<strong>01</strong> stellvertretender Vorsitzender.<br />
Herr Dr. Bußmann gehört dem Vorstand<br />
der KZV <strong>Nordrhein</strong> seit 23 Jahren an, davon<br />
viele Jahre als stellvertretender Vorsitzender.<br />
Zum Vorsitzenden der Vertreterversammlung<br />
wurde Herr Dr. Ludwig Schorr, Bergheim, gewählt,<br />
zum stellv. Vorsitzenden Herr Dr. Axel<br />
Heinen, Aachen.<br />
Die drei hauptamtlichen Vorstandsmitglieder der<br />
Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
werden auch der Vertreterversammlung der Kassenzahnärztlichen<br />
Bundesvereinigung angehören.<br />
Darüber hinaus werden zwei weitere Vertreter<br />
der KZV <strong>Nordrhein</strong> der Vertreterversammlung<br />
der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung<br />
angehören. Die Vertreterversammlung der KZV<br />
<strong>Nordrhein</strong> wählte Herrn ZA Lothar Marquardt,<br />
Krefeld sowie Herrn Dr. Andreas Schumann,<br />
Essen, als weitere Mitglieder der Vertreterversammlung<br />
der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung.<br />
Die Vertreterversammlung hat mit<br />
dieser Wahl ihr Vertrauen gegenüber der bisherigen<br />
Führung der KZV <strong>Nordrhein</strong> bekundet. Die<br />
Gewählten bedanken sich auch an dieser Stelle<br />
für das in sie in schwieriger Zeit gesetzte Vertrauen<br />
und werden ihre Arbeit mit gleichem Engagement<br />
wie bisher zum Wohle der nordrheinischen<br />
Vertragszahnärzte fortsetzen.<br />
Zeit für eine Besinnung blieb dem neuen Vorstand<br />
kaum. Wie dieser Informationsdienst zeigt,<br />
waren in den letzten Tagen und Wochen sowohl<br />
mit den Primär- als auch mit den Ersatzkassen<br />
Honorarverhandlungen zu führen. Budgetfreiheit<br />
für Zahnersatz ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> wurde dabei definitiv<br />
vereinbart. Weitere wesentliche Vertragsinhalte<br />
stehen unmittelbar vor der Unterzeichnung;<br />
hierüber werden wir im nächsten Informationsdienst<br />
berichten. Der Honorarverteilungsmaßstab<br />
war neu zu fassen und die Umsetzung der<br />
Festzuschüsse ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> fordern sowohl<br />
vom Vorstand als auch von der Verwaltung ein<br />
Maximum an Einsatz.<br />
II. AKTUELLE HINWEISE<br />
1. Honorarverteilungsmaßstab für die Zeit ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong><br />
In den Honorarverhandlungen mit den Kassen für<br />
das Jahr 20<strong>05</strong> wurde vereinbart, dass die Abrechnungen<br />
für Zahnersatz künftig nicht mehr<br />
einer Budgetierung auf Landesebene unterliegen.<br />
Die Vorgaben zur Beitragssatzstabilität (vgl. § 71<br />
SGB V) sind künftig auf Bundesebene bei der<br />
Vereinbarung der Veränderungsrate des länderübergreifenden<br />
ZE-Punktwertes zu berücksichtigen.<br />
Dies bedeutet, dass die Punktwerte<br />
nicht stärker steigen dürfen, als die vom Bundesministerium<br />
für Gesundheit festgesetzte Veränderungsrate<br />
der beitragspflichtigen Einnahmen<br />
der Krankenkassen. Die mit diesem Punktwert<br />
vergüteten Abrechnungen für Zahnersatz werden<br />
auf Landesebene ohne Budgetierung, das heißt<br />
also in voller Höhe, ausgezahlt. Der satzungsmäßige<br />
Verwaltungskostenbeitrag der KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
wird natürlich erhoben.<br />
Der Honorarverteilungsmaßstab für die Zeit ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> trägt dem Rechnung. Ein Sonderdruck<br />
des Rheinischen Zahnärzteblattes mit dem<br />
Text des ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> geltenden Honorarverteilungsmaßstabes<br />
ist zu Ihrer Information hier beigefügt.<br />
Abrechnungen für Zahnersatz unterliegen<br />
keiner Kürzung nach dem HVM mehr.<br />
Dementsprechend werden keine Kontingente<br />
mehr für "übrige Leistungsarten" gebildet. Der<br />
hier abgedruckte Text des<br />
2
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
druckte Text des Honorarverteilungsmaßstabes<br />
ist mit den Krankenkassen mündlich abgestimmt.<br />
Das Unterschriftenverfahren läuft<br />
zur Zeit noch. Insofern steht dieser Honorarverteilungsmaßstab<br />
noch für kurze Zeit unter<br />
dem Vorbehalt, dass die Verbände der Krankenkassen<br />
das gesetzlich vorgesehene Einvernehmen<br />
auch schriftlich formell erklären.<br />
Die bisher im Leistungsbereich "übrige Leistungsarten"<br />
enthaltenen KFO-Abrechnungsanteile<br />
der kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte<br />
werden ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> auch bei den Zahnärzten<br />
nach den gleichen Vorgaben wie für Kieferorthopäden<br />
vergütet. Dies bedeutet, dass für die KFO-<br />
Leistungsanteile ein eigenes Kontingent gebildet<br />
wird. Dieses Kontingent für KFO-Fälle wird in<br />
Zukunft je KFO-Fall getrennt für die<br />
Leistungsgruppen<br />
a) Multibandbehandlung<br />
b) Behandlung mit herausnehmbaren Geräten<br />
höchstens vergütet. Als sogenannter KFO-Fall<br />
zählt dabei jeder Abrechnungsfall je Quartal, bei<br />
dem mindestens eine der kieferorthopädischen<br />
Leistungen nach BEMA Nr. 119 oder 120 abgerechnet<br />
wird (vgl. § 3 Abs. 3 Ziffer 1.3 des Honorarverteilungsmaßstabes).<br />
Für die Leistungsart KB/KG ergibt sich keine<br />
Änderung.<br />
Für die Leistungsart PAR ergibt sich insofern<br />
eine Veränderung, als das Kontingent für PAR<br />
künftig dem Leistungsbereich KCH hinzugerechnet<br />
wird. Die Berechnung für den Bereich KCH<br />
bleibt vom Grundsatz her unverändert; allerdings<br />
sind in Zukunft die Kontingentanteile für KCH<br />
und PAR untereinander verrechnungsfähig.<br />
Dabei hat der Vorstand die Berechnungsbasis für<br />
die PAR-Kontingente mit dem Basisjahr 2004<br />
dem heutigen Behandlungsbedarf für PAR entsprechend<br />
festgelegt.<br />
Das gemeinsame Kontingent für KCH und PAR<br />
wird in Zukunft wie folgt festgesetzt: Zunächst<br />
wird das Kontingent für KCH in gleicher Weise<br />
wie in der Vergangenheit ermittelt (in den folgenden<br />
Beispielen: 90 Punkte). Sodann wird zahnarztindividuell<br />
ein "Prozentsatz PAR-Fallzahl"<br />
ermittelt, der sich nach der Anzahl der individuellen<br />
PAR-Fälle der Praxis im Verhältnis zu den<br />
individuell in der Praxis abgerechneten KCH-<br />
Fällen bemisst.<br />
Rechenformel: PAR-Fälle der Praxis im Beurteilungszeitraum<br />
(kumulierte Quartale oder Jahr)<br />
dividiert durch KCH-Fälle der Praxis im Beurteilungszeitraum<br />
multipliziert mit 100 = Prozentsatz<br />
PAR-Fallzahl<br />
Dieser Prozentsatz wird in einem zweiten Rechenschritt<br />
mit einem landesweit einheitlichen<br />
Aufschlag für die Mehrkosten der PAR-Fälle<br />
("PAR-Mehrkostenfaktor") multipliziert.<br />
Dieser PAR-Mehrkostenfaktor wird getrennt für<br />
Primär- und Ersatzkrankenkassen und getrennt<br />
für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgen und<br />
Oralchirurgen sowie sonstige Zahnärzte ermittelt<br />
und bekannt gegeben. Die Höhe des PAR-<br />
Mehrkostenfaktors orientiert sich an dem Verhältnis<br />
des durchschnittlich abgerechneten PAR-<br />
Fallwertes aller nordrheinischen Vertragszahnärzte<br />
zu dem durchschnittlich abgerechneten<br />
KCH-Fallwert aller nordrheinischen Vertragszahnärzte<br />
im Jahre 2004.<br />
Sofern die von den Krankenkassen gezahlten<br />
Gesamtvergütungsanteile zur Vergütung aller<br />
PAR-Leistungsanforderungen nicht ausreichen<br />
(Budgetüberschreitung bei PAR), kann der Vorstand<br />
den PAR-Mehrkostenfaktor entsprechend<br />
absenken.<br />
Das Ergebnis der vorstehenden Berechnung<br />
(Prozentsatz PAR-Fallzahl multipliziert mit dem<br />
PAR-Mehrkostenfaktor) ergibt den Aufschlag, um<br />
den der KCH-Basiswert prozentual zu erhöhen<br />
ist. Dies ergibt das gemeinsame Kontingent für<br />
KCH und PAR je Praxis je KCH-Fall. Das Ergebnis<br />
dieser Berechnung ist auf volle Punkte aufzurunden.<br />
Rechenformel: (Prozentsatz PAR-Fallzahl x PAR-<br />
Mehrkostenfaktor + 100) dividiert durch 100 x<br />
KCH-Basiswert = gemeinsames Kontingent für<br />
PAR und KCH je Praxis je KCH-Fall, aufgerundet<br />
auf volle Punkte.<br />
Bemessungsgrundlage für den höchstmöglichen<br />
Vergütungsanspruch der Praxis für KCH und<br />
PAR zusammen bleibt die KCH-Fallzahl.<br />
Rechenformel: Gemeinsames Kontingent für<br />
PAR und KCH je Praxis je KCH-Fall multipliziert<br />
mit der Anzahl der KCH-Fälle im Beurteilungszeitraum<br />
(kumulierte Quartale oder Jahr) =<br />
höchstmöglicher Vergütungsanspruch für KCH<br />
und PAR.<br />
Alle Berechnungen sind getrennt nach Primär-<br />
und Ersatzkassen vorzunehmen.<br />
3
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Beispiele:<br />
Zahnarzt A rechnet ab 1.200 KCH-Fälle und 18<br />
PAR-Fälle.<br />
Zahnarzt B rechnet ab 1.000 KCH-Fälle und 100<br />
PAR-Fälle.<br />
Zahnarzt C (Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg) und<br />
Zahnarzt D (Oralchirurg) rechnen je 700 KCH-<br />
Fälle und 7 PAR-Fälle ab.<br />
Der landesweit einheitlich festgestellte Mehrkostenfaktor<br />
für PAR-Fälle (das Mehrfache der<br />
Durchschnittskosten eines PAR-Falles zum KCH-<br />
Fall) beträgt 5,5. Der PAR-Mehrkostenfaktor bei<br />
MKG beträgt zum Beispiel 3,5, bei Oralchirurgen<br />
zum Beispiel 4,4.<br />
Der Basiswert für KCH beträgt z. B. 90 Punkte,<br />
für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen 180 Punkte<br />
und für Oralchirurgen 113 Punkte.<br />
In diesen Beispielsfällen wäre das Kontingent wie<br />
folgt zu ermitteln:<br />
Zahnarzt A: Der Prozentsatz der PAR-Fälle an<br />
den KCH-Fällen beträgt zahnarztindividuell<br />
1,50 % (18 : 1200 x 100). Der PAR-Mehrkostenfaktor<br />
wurde landesweit mit einem Durchschnittswert<br />
von 5,5 ermittelt. 1,5 % Fälle mit 5,5fachem<br />
Kostenfaktor ergibt einen Aufschlag für<br />
die PAR-Fälle von (1,50 % x 5,5 =) 8,25 %. Damit<br />
ist das Basis-Kontingent von im Beispiel 90<br />
Punkten zahnarztindividuell um 8,25 % auf 97,43<br />
– aufgerundet 98,00 – Punkte je KCH-Fall anzuheben.<br />
Zahnarzt B rechnet 10 % PAR-Fälle ab. Dieser<br />
Wert multipliziert mit dem landesweiten PAR-<br />
Mehrkostenfaktor von 5,5 ergibt einen Zuschlag<br />
von 55 %. Der Basiswert von 90 Punkten um<br />
55 % erhöht ergibt ein individuelles Kontingent je<br />
KCH-Fall von 139,5 – aufgerundet 140,00 –<br />
Punkten.<br />
Zahnarzt C (Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg)<br />
rechnet 1 % PAR-Fälle ab. Der PAR-Mehrkostenfaktor<br />
beträgt landesweit für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen<br />
3,5. Bewertet mit dem Verhältnis<br />
von 1,0 % ergibt dies einen Aufschlag von 3,5 %,<br />
mithin ein zahnarztindividuelles Kontingent von<br />
186,30 – aufgerundet 187,00 – Punkten.<br />
Zahnarzt D (Oralchirurg) rechnet 1 % PAR-Fälle<br />
ab. Der PAR-Mehrkostenfaktor beträgt landesweit<br />
für Oralchirurgen 4,4. Bewertet mit dem Verhältnis<br />
von 1,0 % ergibt dies einen Aufschlag von<br />
4,4 %, mithin ein zahnarztindividuelles Kontingent<br />
von 117,97 – aufgerundet 118,00 – Punkten.<br />
Bei den vorgenannten Werten handelt es sich um<br />
Beispielswerte. Die Berechnungen sind getrennt<br />
für Primär- und Ersatzkassen durchzuführen.<br />
Der Basiswert für KCH sowie den Mehrkostenfaktor<br />
werden wir Ihnen künftig regelmäßig bekannt<br />
geben. Zwar werden die Leistungen für<br />
PAR monatlich abgerechnet, doch wird das gemeinsame<br />
Kontingent für KCH und PAR wie bisher<br />
pro Quartal ermittelt und mit der jeweiligen<br />
Quartalsabrechnung angewandt. Die endgültige<br />
Bestimmung der bei der Honorarverteilung zu<br />
berücksichtigenden Honorargrenzen erfolgt im<br />
Zusammenhang mit der Abrechnung des IV.<br />
Quartals eines Jahres für das gesamte Kalenderjahr.<br />
Die für die Zeit ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> vorläufig geltenden<br />
Kontingentgrenzen können Sie der nachfolgenden<br />
Aufstellung entnehmen.<br />
2. Vorläufige HVM-Kontingentgrenzen ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong><br />
In seiner Sitzung am <strong>05</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> hat der Vorstand<br />
die folgenden Kontingentgrenzen beschlossen:<br />
Vorläufige Honorargrenzen je Fall<br />
im Jahr 20<strong>05</strong><br />
Basiswert konservierend/chirurgisch<br />
Primär- Ersatz-<br />
kassen kassen<br />
Zahnärzte, die keiner<br />
Sondergruppe<br />
angehören<br />
90 94<br />
Praxisneugründer 126 131<br />
Praxisübernehmer<br />
Mund-, Kiefer-, Gesichts-<br />
109 114<br />
chirurgen 182 190<br />
Oralchirurgen 115 120<br />
PAR-Mehrkostenfaktor<br />
Primär- Ersatz-<br />
kassen kassen<br />
Zahnärzte, die keiner<br />
Sondergruppe angehören<br />
sowie Praxisneugründer<br />
und Praxisübernehmer<br />
Mund-, Kiefer-, Gesichts-<br />
5,25 5,57<br />
chirurgen 3,22 3,49<br />
Oralchirurgen 4,22 4,37<br />
4
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Vorläufige Honorargrenzen je Fall<br />
im Jahr 20<strong>05</strong><br />
Kieferbruch / Kiefergelenk<br />
Primär- Ersatz-<br />
kassen kassen<br />
€ €<br />
alle Zahnärzte 2,50 7,00<br />
Vorläufige Honorargrenzen je Fall<br />
im Jahr 20<strong>05</strong><br />
Kieferorthopädie durch Zahnärzte<br />
Primär- Ersatzkassen<br />
kassen<br />
€ €<br />
Multibandbehandlung<br />
185,00 2<strong>05</strong>,00<br />
Behandlung<br />
mit herausnehm- 80,00 88,00<br />
barem Gerät<br />
Vorläufige Honorargrenzen je Fall<br />
im Jahr 20<strong>05</strong><br />
Kieferorthopädie durch Kieferorthopäden<br />
Primär- Ersatzkassen<br />
kassen<br />
€ €<br />
Multibandbehandlung<br />
185,00 2<strong>05</strong>,00<br />
Behandlung<br />
mit herausnehm- 80,00 88,00<br />
barem Gerät<br />
Bitte beachten Sie, dass es sich um vorläufige<br />
Kontingentgrenzen handelt und dass die endgültigen<br />
Kontingentgrenzen mit der Jahresabrechnung<br />
bekannt gegeben werden. Diese können in<br />
Abhängigkeit von den endgültigen Abrechnungsergebnissen<br />
nach oben oder nach unten abweichen.<br />
3. Informationen der KZV <strong>Nordrhein</strong> zum<br />
neuen Festzuschuss-System<br />
Zum neuen Festzuschuss-System hat die Kassenzahnärztliche<br />
<strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong> in der<br />
Zeit vom 03.12.2004 bis zum 22.12.2004 10 Infoveranstaltungen<br />
durchgeführt, an der rund 4.000<br />
Praxen mit mehr als 9.500 Zahnärzten bzw. Helferinnen<br />
teilgenommen haben. Ausführlich wurde<br />
im letzen Informationsdienst Nr. 10/2004 vom<br />
10.12.2004 über den aktuellen Sachstand informiert.<br />
In diesem Informationsdienst berichten wir<br />
über die aktuelle Entwicklung. Allen Zahnarztpraxen<br />
ist ein Kompendium zum neuen Festzuschuss-System<br />
zur Verfügung gestellt worden,<br />
das auch unter www.kzbv.de eingesehen werden<br />
kann und zum download bereitsteht. Sowohl die<br />
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung als<br />
auch die Kassenzahnärztliche <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
haben Hotlines zum neuen Festzuschuss-<br />
System vorbereitet. Folgende Termine sind geplant:<br />
12.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> von 9.00 Uhr bis 19.00 Uhr<br />
19.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> von 12.00 Uhr bis 19.00 Uhr<br />
Telefonnummer: 0211 / 96 84 152<br />
Über die Einrichtung dieser Hotlines hatten wir im<br />
letzten Informationsdienst sowie auf unserer Homepage<br />
informiert. Alle Zahnärzte, deren E-<br />
Mailadresse uns bekannt ist, wurden darüber<br />
hinaus individuell per E-Mail über die Hotlines<br />
informiert. Wir möchten bei dieser Gelegenheit<br />
alle Zahnärzte, deren E-Mailadresse uns noch<br />
nicht vorliegt, bitten, uns die E-Mailadresse bekannt<br />
zugeben, wenn Interesse an aktuellen E-<br />
Mail-Informationen bei besonderen Anlässen<br />
besteht.<br />
Darüber hinaus wurde unter der Nr.<br />
<strong>01</strong>8<strong>05</strong> / 22 43 92 003<br />
eine Fax-Hotline geschaltet, an die ergänzende<br />
Fragen zum Festzuschuss-System gerichtet werden<br />
können. Die auf dieser Fax-Hotline eingehenden<br />
Fragen werden gesammelt, zu Themenkomplexen<br />
zusammengefasst und sodann in den<br />
folgenden Informationsdiensten bzw. im Rheinischen<br />
Zahnärzteblatt beantwortet.<br />
Auf der Homepage der KZV <strong>Nordrhein</strong> unter<br />
www.zahnaerzte-nr.de wird ergänzend informiert.<br />
Aktuell werden gemeinsam von der KZV <strong>Nordrhein</strong>,<br />
vom DZV, von der Zahnärztekammer <strong>Nordrhein</strong><br />
und vom Freien Verband Intensiv-Seminare<br />
angeboten, die jedoch, um den Haushalt der KZV<br />
<strong>Nordrhein</strong> nicht zu sprengen, einen geringen<br />
Kostenbeitrag erfordern. Der Kostenbeitrag beläuft<br />
sich pro Praxis (bei Teilnahme von ein oder<br />
zwei Personen) auf 49,00 €. Näheres kann in der<br />
Geschäftsstelle des<br />
DZV<br />
Sattlerweg 8<br />
51429 Bergisch Gladbach<br />
Telefon: 02204 / 976 230<br />
in Erfahrung gebracht werden. Dort wären auch<br />
Anmeldungen vorzunehmen.<br />
5
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Da zur Zeit auf Bundesebene immer noch Abstimmungen<br />
zur Interpretation der Festzuschüsse<br />
stattfinden, bitten wir um Verständnis, dass Auskünfte<br />
der KZV z. B. in Fortbildungsveranstaltungen,<br />
am Telefon oder per Fax sich auf den heutigen<br />
Stand beziehen und möglicherweise noch<br />
einmal modifiziert werden müssen. Wir werden<br />
Sie zeitnah auf dem Laufenden halten und bitten<br />
Sie sich ständig weiter zu informieren.<br />
4. Neue Zahnersatz-Richtlinien für das Festzuschuss-System<br />
ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong><br />
Diesem Informationsdienst ist eine synoptische<br />
Darstellung der neuen – ab dem <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> –<br />
geltenden Zahnersatz-Richtlinien beigefügt.<br />
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat gemäß<br />
§ 91 Absatz 6 SGB V die Änderung der Richtlinien<br />
für eine ausreichende, zweckmäßige und<br />
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung<br />
mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 04. Juni<br />
2003 in der ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> gültigen Fassung beschlossen.<br />
Die Änderung war erforderlich geworden, um die<br />
Richtlinien in Konformität zu den Festzuschüssen<br />
zu bringen.<br />
Wir weisen darauf hin, dass die Richtlinien dem<br />
Bundesministerium für Gesundheit und soziale<br />
Sicherung vorgelegt worden sind und noch unter<br />
dem Vorbehalt der Beanstandung durch das<br />
Bundesministerium stehen.<br />
5. Ergänzungslieferung der KZBV zum Festzuschuss-Kompendium<br />
In den letzten Sitzungen der Spitzenverbände der<br />
Krankenkassen mit der Kassenzahnärztlichen<br />
Bundesvereinigung konnten etliche Zweifelsfragen<br />
zu den neuen Festzuschüssen ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> ausgeräumt werden. Die KZBV hat<br />
die Ergebnisse dieser Verständigungen in Ergänzungslieferungen<br />
zu dem Ihnen bereits vorliegenden<br />
Festzuschuss-Kompendium "Schwere<br />
Kost für leichteres Arbeiten" eingearbeitet. Die<br />
erste Ergänzungslieferung hatten wir Ihnen mit<br />
unserem Informationsdienst Nr. 10/2004 vom<br />
10.12.2004 zugesandt, die 2. Ergänzungslieferung<br />
ist hier beigefügt.<br />
Sowohl das Festzuschuss-Kompendium als auch<br />
die Ergänzungslieferungen werden von der KZBV<br />
ins Internet eingestellt und können in der aktuellen<br />
Fassung unter www.kzbv.de eingesehen<br />
werden und stehen zum download bereit.<br />
6. Errata zum Festzuschuss-Kompendium<br />
Kapitel 9<br />
In Kapitel 9 des Festzuschuss-Kompendiums der<br />
KZBV haben sich in den Beispielen einige Fehler<br />
eingeschlichen, deren Korrektur wir Ihnen nachfolgend<br />
zur Vorabkenntnis geben möchten.<br />
In der Online-Version, die auf der KZBV Homepage<br />
zum Download bereitsteht, werden die entsprechenden<br />
Korrekturen schnellstmöglich eingearbeitet.<br />
Es handelt sich um:<br />
Kap. 9, Seite 9-16<br />
Oberes Beispiel, Zahnschema Zeile R,<br />
Zahn 45, falsch: TV, richtig T<br />
Kap. 9, Seite 9-38<br />
Unteres Beispiel, Zahnschema Zeile R,<br />
Zahn 15, falsch: B, richtig BV<br />
Kap. 9, Seite 9-41<br />
Unteres Beispiel, Zahnschema Zeile B:<br />
Bei Zahn 17 ist Eintrag "f" zu streichen<br />
Kap. 9, Seite 9-45<br />
Oberes Beispiel, Zahnschema Zeile TP,<br />
Zahn 15, 23, 26, falsch TV, richtig TM<br />
7. Gemeinsame Interpretation der Bundesmantelvertragspartner<br />
KZBV und Spitzenverbände<br />
der Krankenkassen zur Anwendung<br />
der Festzuschuss-Richtlinien<br />
Die KZBV informierte uns, dass der Gemeinsame<br />
Bundesausschuss in einer Protokollnotiz beschlossen<br />
hat, die Auswirkungen der Festzuschuss–Richtlinien<br />
im Einzelfall zu beobachten.<br />
Es besteht daher unter den Bundesmantelvertragspartnern<br />
Konsens, zu diesem Zweck eine<br />
Arbeitsgruppe einzurichten.<br />
Unabhängig davon haben die Bundesmantelvertragspartner<br />
eine gemeinsame Interpretation zur<br />
Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien zu den<br />
Begriffen des herausnehmbaren Zahnersatzes/Freiendsituation,<br />
der geschlossener Zahnreihe<br />
und der unterbrochenen Zahnreihe vorgenommen.<br />
Diese Gemeinsame Interpretation haben wir zu<br />
Ihrer Information diesem Informationsdienst beigefügt.<br />
Zu Punkt 1 a) der Gemeinsamen Interpretation<br />
möchten wir darauf hinweisen, dass der fehlende<br />
7er auch dann eine Freiendsituation auslöst,<br />
wenn der 8er zwar vorhanden, aber als möglicher<br />
Brückenanker nicht verwendbar ist.<br />
6
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Zu Punkt 1 b) der Gemeinsamen Interpretation<br />
möchten wir Sie zum besseren Verständnis dieser<br />
Interpretation bitten, die ebenfalls beigefügten<br />
Beispiele aus dem Festzuschuss-Kompendium<br />
der KZBV "Schwere Kost für leichteres Arbeiten"<br />
zu beachten (die Beispiele wurden der Klappe 9<br />
des Festzuschuss-Kompendiums, Seiten 9-64<br />
und 9-65 entnommen und geringfügig ergänzt).<br />
Diese Beispiele betreffen die in der Gemeinsamen<br />
Interpretation geschilderten Situationen. Die<br />
Auslegung ist mithin bei der Anwendung dieser<br />
Festzuschüsse in solchen Planungsfällen<br />
heranzuziehen:<br />
Liegen sowohl im Oberkiefer wie im Unterkiefer<br />
Freiendsituationen vor, die nicht versorgt werden<br />
müssen und ist gleichzeitig eine Frontzahnlücke<br />
mit maximal zwei nebeneinander fehlenden<br />
Schneidezähnen vorhanden, die versorgt werden<br />
muss, so ergeben sich im Unterkiefer und Oberkiefer<br />
unterschiedliche Festzuschuss-Befunde.<br />
Im Unterkiefer ist der Festzuschuss 3.1 und<br />
eventuell 1.1 bei überkronungsbedürftigen Zähnen<br />
ansetzbar. Im Oberkiefer ist aufgrund der<br />
Sonderbestimmung zur Frontzahnlücke der<br />
Festzuschuss 3.1 nicht ansetzbar, da für die<br />
Freiendsituation keine Versorgungsnotwendigkeit<br />
besteht. Der Festzuschuss 2.1 (2.2) für die<br />
zusätzliche Frontzahnlücke ist ansetzbar. Hinzu<br />
kommen die Verblendungszuschüsse 2.7.<br />
Zu Punkt 3 der Gemeinsamen Interpretation<br />
ist festzuhalten, dass sich diese Aussage auf die<br />
Festzuschuss-Befunde 3.2b und 3.2c bezieht.<br />
Bei der uni- bzw. bilateral bis zum Eckzahn unterbrochenen<br />
Zahnreihe müssen für die Ansetzbarkeit<br />
der Festzuschüsse 3.2 (Teleskopkronen<br />
auf Eckzähnen) also immer beide Zähne (Zahn 4<br />
und Zahn 5) fehlen.<br />
8. Patientenleporello "Festzuschüsse beim<br />
Zahnersatz ab 20<strong>05</strong>"<br />
Die Kassenzahnärztliche Bundsvereinigung hat<br />
ein Patientenleporello zum Thema "Festzuschüsse<br />
beim Zahnersatz ab 20<strong>05</strong>" entwickelt, der die<br />
Information der Patienten in den Praxen wirksam<br />
unterstützen soll. Pro Praxis werden 20 Exemplare<br />
kostenlos zur Verfügung gestellt, die diesem<br />
Informationsdienst beiliegen.<br />
9. Entwurf der Bundesmantelvertragspartner,<br />
Anlage 3 zum BMV-Z, Vereinbarung zwischen<br />
der KZBV und den Spitzenverbänden<br />
der Krankenkassen nach § 87 Absatz<br />
1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz<br />
und Zahnkronen<br />
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung<br />
informierte, dass ein zwischen den Bundesmantelvertragspartnern<br />
weitestgehend konsentierter<br />
Entwurf hinsichtlich Anlage 3 zum BMV-Z (Heil-<br />
und Kostenplan) vorliegt. Der Entwurf ist zu Ihrer<br />
Information diesem Informationsdienst beigefügt.<br />
Eine endgültige Vereinbarung zwischen den Vertragspartnern<br />
ist noch nicht abgeschlossen worden,<br />
da die im Entwurf unterstrichenen Punkte<br />
noch Gegenstand des Verfahrens vor dem Bundesschiedsamt<br />
sind.<br />
Da der Entwurf insbesondere unter Punkt 3. und<br />
7. Aussagen zur gleich- und andersartigen Versorgung<br />
und zur Abrechnung der Festzuschüsse<br />
beinhaltet, die für Sie von erheblicher Bedeutung<br />
sind, regen wir an, sich mit diesen Aspekten vertraut<br />
zu machen.<br />
10. Einführung der Festzuschüsse für die<br />
heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten<br />
des Landes <strong>Nordrhein</strong>-Westfalen<br />
(Vertrag mit dem Land <strong>Nordrhein</strong>-<br />
Westfalen über die zahnärztliche Versorgung<br />
der Polizeivollzugsbeamten)<br />
In unserem Informationsdienst Nr. 10 vom<br />
10.12.2004 hatten wir darüber informiert, dass<br />
das Innenministerium sich trotz mehrfacher<br />
Nachfrage unsererseits noch nicht geäußert hatte,<br />
ob das Festzuschuss-System auch für die<br />
Polizeivollzugsbeamten des Landes <strong>Nordrhein</strong>-<br />
Westfalen anzuwenden ist und ob neue oder alte<br />
Heil- und Kostenpläne verwendet werden sollen.<br />
Zwischenzeitlich konnten die Fragen nach mehreren<br />
Gesprächen mit dem Innenministerium des<br />
Landes <strong>Nordrhein</strong>-Westfalen geklärt werden.<br />
Das Innenministerium hat erklärt, dass es sich für<br />
die heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten<br />
des Landes <strong>Nordrhein</strong>-Westfalen dem<br />
Festzuschuss-System anschließen wird und das<br />
Verfahren gleichermaßen gestalten wird, wie es<br />
für die Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung<br />
gilt. Dies bedeutet, dass Regelversorgungen<br />
wie bisher über die KZV abgerechnet<br />
werden. Gleich- oder andersartige Versorgungen<br />
sind dann mit dem Polizeivollzugsbeamten unmittelbar<br />
abzurechnen, wenn mehr als 50 % des<br />
zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung<br />
auf die Mehrkosten der andersartigen Versorgung<br />
nach GOZ entfallen. Der Heil- und Kostenplan<br />
ist in diesem Fall – wie bei den gesetzlich<br />
Versicherten – mit "D" zu kennzeichnen. Das<br />
Land <strong>Nordrhein</strong>-Westfalen vergütet den Polizeivollzugsbeamten<br />
den doppelten Festzuschuss.<br />
Dies gilt sowohl bei Abrechnung über die KZV als<br />
7
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
auch bei der unmittelbaren Abrechnung zwischen<br />
Zahnarzt und Polizeivollzugsbeamten.<br />
Da der Polizeivollzugsbeamte aufgrund seines<br />
Anspruches auf freie Heilfürsorge nicht in Vorleistung<br />
treten soll, wird mit "D" gekennzeichneter<br />
Zahnersatz vom Polizeivollzugsbeamten dem<br />
polizeiärztlichen Dienst vorgelegt, der die Überweisung<br />
des doppelten Festzuschusses an die<br />
Zahnärztin/den Zahnarzt übernimmt. Hierbei<br />
handelt es sich jedoch um ein reines Internum<br />
zwischen Polizeivollzugsbeamten und dem<br />
Kostenträger. In dem Gespräch mit<br />
Innenministerium des Landes <strong>Nordrhein</strong>-<br />
Westfalen ist ausdrücklich abgestimmt worden,<br />
dass der Polizeivollzugsbeamte Schuldner der<br />
Rechnung im Verhältnis zum Zahnarzt bleibt.<br />
Das Innenministerium hat seine Dienststellen<br />
durch einen entsprechenden Erlass unterrichtet,<br />
der hier zu Ihrer Information beigefügt ist.<br />
Wir möchten Sie bitten, sorgfältig darauf zu achten,<br />
dass das Kennzeichen "D" auf dem Kennzeichenfeld<br />
in Abschnitt V Zeile 8 im leeren Feld<br />
hinter EUR/Ct in gleicher Weise wie bei gesetzlich<br />
Krankenversicherten anzubringen ist, wenn<br />
die Abrechnung in den entsprechenden Feldern<br />
unmittelbar mit dem Polizeivollzugbeamten erfolgen<br />
soll.<br />
Wir bitten Sie, ab sofort entsprechend zu verfahren.<br />
Fälle, die in den ersten Januartagen gegebenenfalls<br />
noch auf dem alten Formular geplant<br />
worden sind, sollen nach dem Ergebnis der Abstimmung<br />
mit dem Innenministerium des Landes<br />
<strong>Nordrhein</strong>-Westfalen unbürokratisch abgewickelt<br />
werden.<br />
11. Richtlinien des Bundesministeriums des<br />
Innern für die zahnärztliche Versorgung<br />
der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamtinnen/beamten<br />
im Bundesgrenzschutz<br />
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung<br />
informierte über die Mitteilung des Bundesministeriums<br />
des Innern, dass zum <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> eine<br />
Neufassung der Richtlinien für die vertragszahnärztliche<br />
Versorgung der Polizeivollzugsbeamten<br />
im Bundesgrenzschutz erlassen<br />
worden ist.<br />
Ferner liegt der aktuelle Heil- und Kostenplan<br />
vor, wie er nunmehr bei den heilfürsorgeberechtigten<br />
Polizeivollzugsbeamtinnen/-beamten im<br />
Bundesgrenzschutz eingesetzt wird. Der neugefasste<br />
Heil- und Kostenplan wird den Zahnärz-<br />
ten über den Heilfürsorgeberechtigten zur<br />
Verfügung gestellt.<br />
Ein Abdruck der Richtlinien liegt diesem Informationsdienst<br />
als Anlage bei. Bitte tauschen Sie<br />
diese in Ihrem Ratgeber Band II unter der<br />
Klappe III – 3a aus.<br />
Vorrangig regeln die Richtlinien das Innenverhältnis<br />
zwischen dem Bundesministerium des<br />
Innern und den Polizeivollzugsbeamten im Bundesgrenzschutz,<br />
insbesondere den Umfang der<br />
zahnärztlichen Versorgung. Rechte und Pflichten<br />
der niedergelassenen Zahnärzte werden dadurch<br />
nicht geregelt. Jedoch haben die Richtlinien mittelbare<br />
Auswirkungen auf die einzelnen Zahnärzte<br />
in Hinblick auf die zu beachtenden Formalien.<br />
Für die Zivildienstleistenden wird ein entsprechender<br />
Heil- und Kostenplan ebenfalls zur<br />
Verfügung gestellt werden.<br />
12. Ausdruck des Therapieplanes bei gleich-<br />
oder andersartiger Versorgung<br />
Der Vorstand der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung<br />
hat am 16.12.2004 einen Beschluss<br />
zum Ausdruck des Therapieplanes bei gleich-<br />
oder andersartiger Versorgung gefasst.<br />
Danach sind bei gleich- oder andersartigen Versorgungen<br />
in dem Therapieplan zu den einzelnen<br />
GOZ-Leistungen zwar die Zahnbezeichnungen<br />
und die Leistungsbeschreibungen, jedoch keine<br />
Einzelbeträge oder Steigerungsfaktoren aufzuführen.<br />
Weiterhin sollen auf keinen Fall die<br />
BEMA-Leistungen, die sich schon auf dem Heil-<br />
und Kostenplan befinden, auf dem Therapieplan<br />
angegeben werden, sondern lediglich das voraussichtliche<br />
BEMA-Honorar.<br />
13. Änderung der Therapieplanung nach Zuschussfestsetzung<br />
Wird während der Behandlung nach Zuschussfestsetzung<br />
der Krankenkasse eine Änderung der<br />
Therapieplanung – zum Beispiel auf Wunsch des<br />
Versicherten – vorgenommen, die eine Veränderung<br />
der BEMA/GOZ-Gebührenansätze zur Folge<br />
hat, so empfiehlt der Vorstand der Kassenzahnärztlichen<br />
<strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong>, den Heil-<br />
und Kostenplan der Krankenkasse erneut vorzulegen.<br />
Dies gilt auch dann, wenn die von der<br />
Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse hiervon<br />
nicht tangiert sind (Beispiel: Beantragt ist eine<br />
Vollgusskrone auf 1 6, der Versicherte wünscht<br />
nachträglich eine Verblendung).<br />
8
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Unberührt hiervon bleibt natürlich die Regelung,<br />
wonach im Nachhinein festgestellte Befundsituationen<br />
1.4 und 1.5 (Stiftaufbauten) der Krankenkasse<br />
nicht erneut zur Genehmigung vorgelegt<br />
werden müssen. Diese können im Feld "Nachträgliche<br />
Befunde" des Heil- und Kostenplanes<br />
auch ohne erneute Vorlage bei der Krankenkasse<br />
eingetragen werden.<br />
14. Reparaturen von Zahnersatz auch weiterhin<br />
genehmigungsfrei<br />
In den mit den Primär- und Ersatzkassen für das<br />
Jahr 20<strong>05</strong> ausgehandelten und zur Unterzeichnung<br />
vorbereiteten Vergütungsvereinbarungen<br />
wurde vereinbart, dass Reparaturen von Zahnersatz<br />
auch weiterhin keiner Genehmigungspflicht<br />
unterliegen. Wir weisen ergänzend darauf hin,<br />
dass bei Direktabrechnung der Reparatur über<br />
die Krankenkasse im Feld IV (Zuschussfestsetzung)<br />
des HKP keine Eintragung vorzunehmen<br />
ist, da die Beschriftung dieses Feldes ausschließlich<br />
den Krankenkassen vorbehalten ist. Der Bonus<br />
des Versicherten ist ggf. in der Weise zu<br />
berücksichtigen, dass der Festzuschuss im Feld<br />
V.8 (Rechnungsbeträge) in der vom Zahnarzt<br />
festgestellten Höhe unter Berücksichtigung des<br />
Anspruches auf den erhöhten Festzuschuss eingetragen<br />
wird.<br />
III. ABRECHNUNGS- + VERTRAGSHINWEISE<br />
1. Beschluss des Bewertungsausschusses<br />
am 22.12.2004 gemäß § 87 Abs. 3 SGB V –<br />
Verschiebung der nachfolgenden Bema-<br />
Positionen –<br />
Am 22.12.2004 hat der Bewertungsausschuss<br />
gemäß § 87 Abs. 3 SGB V mit Wirkung zum<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> beschlossen, die Bema-Positionen<br />
1<strong>01</strong> bis 104 von Bema-Teil 5 – ZE – in Bema-<br />
Teil 2 – KB/KG – zu verschieben. Diese Positionen<br />
sind künftig über das KB/KG-Formular und<br />
nicht über den Heil- und Kostenplan für ZE zu<br />
beantragen und abzurechnen.<br />
Die Punktzahlen bleiben gleich, allerdings gilt ab<br />
dem <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> nicht mehr der Zahnersatz-<br />
Punktwert, sondern der kieferchirurgische<br />
Punktwert.<br />
Der Beschluss des Bewertungsausschusses ist<br />
als Anlage zu diesem Informationsdienst beigefügt.<br />
2. Neue Preise für praxiseigene und gewerbliche<br />
Laboratorien ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong><br />
Die Verbände der Zahntechniker-Innungen haben<br />
mit den nordrheinischen Krankenkassen<br />
neue Preise für die gewerblichen Laboratorien ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> ausgehandelt. Eine Übersicht über<br />
die aktuell geltenden Preise ist hier beigefügt.<br />
Mit den nordrheinischen Krankenkassen besteht<br />
Übereinstimmung, dass diese Preise unter Berücksichtigung<br />
des gesetzlich vorgegebenen<br />
Preisabschlages (5 %) auch für die zahnarzteigenen<br />
Laboratorien ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> gelten. Die für<br />
praxiseigene Laboratorien geltenden Preise sind<br />
ebenfalls in der beigefügten Preisliste aufgeführt.<br />
IV. ALLGEMEINE HINWEISE<br />
1. Patientenbestellzettel mit zentraler Notrufnummer<br />
Die KZV <strong>Nordrhein</strong> stellt allen Vertragszahnärzten<br />
kostenlos Patientenbestellblocks zur Verfügung.<br />
Im geänderten Layout steht auf dem Patientenbestellzettel<br />
jetzt auch die zentrale Notrufnummer für<br />
<strong>Nordrhein</strong>.<br />
Wichtiger Hinweis für Zahnärzte der Verwaltungsstelle<br />
Krefeld: Bitte benutzen Sie die Bestellzettel<br />
erst ab Februar 20<strong>05</strong>, da der zentrale<br />
Notruf in Krefeld voraussichtlich erst an diesem<br />
Termin in Betrieb geht.<br />
Anliegend zwei Blocks zur Ansicht. Aus logistischen<br />
Gründen und um die hohen Portokosten zu<br />
senken, werden die Patientenbestellzettel nicht<br />
mehr in regelmäßigen Abständen an alle Praxen<br />
versandt. Statt dessen können sie bei den zuständigen<br />
Verwaltungsstellen und der KZV in Düsseldorf<br />
(Tel. 0221 9684-0) angefordert bzw. abgeholt<br />
werden, wenn möglich bitte zusammen mit weiteren<br />
Formularen oder anderem Material. (Der Materialanforderungsschein<br />
enthält bereits die entsprechende<br />
Rubrik.) Bitte bedenken Sie, dass viele<br />
kleine Bestellungen deutlich höhere Kosten verursachen<br />
als eine umfangreiche Bestellung.<br />
9
Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
2. Stichwortverzeichnis der KZV-Veröffentlichungen<br />
2004<br />
Um Ihnen das Wiederauffinden bestimmter Texte<br />
zu erleichtern, überreichen wir Ihnen als Anlage<br />
ein Stichwortverzeichnis der im vergangenen<br />
Jahr von der KZV <strong>Nordrhein</strong> in Informationsdiensten<br />
veröffentlichten Informationen.<br />
Mit freundlichen kollegialen Grüßen<br />
KASSENZAHNÄRZTLICHE VEREINIGUNG<br />
NORDRHEIN<br />
R. Wagner Dr. W. Eßer<br />
Vorsitzender stellv. Vorsitzender<br />
Anlagen<br />
3. Karl-Häupl-Kongress am 4./5.03.20<strong>05</strong><br />
Auf Wunsch der Zahnärztekammer NR liegt diesem<br />
Informationsdienst das Programm des diesjährigen<br />
Karl-Häupl-Kongresses bei, der am 4.<br />
und 5. März 20<strong>05</strong> in Köln stattfindet. Am Samstag,<br />
<strong>05</strong>.03.20<strong>05</strong> steht das Thema "Festzuschüsse<br />
für Zahnersatz – Fragen und Antworten" auf der<br />
Tagesordnung. Fragen hierzu können bis zum<br />
09.02.20<strong>05</strong> schriftlich an die KZV <strong>Nordrhein</strong> gerichtet<br />
werden. Sie werden dann im Rahmen der<br />
Veranstaltung am Samstagnachmittag beantwortet.<br />
10<br />
4. Spendenaufruf der Bundeszahnärztekammer<br />
an alle Zahnärzte<br />
Die Bundeszahnärztekammer unterstützt die<br />
Initiative des Hilfswerkes Deutscher Zahnärzte für<br />
die Opfer der Flutkatastrophe in Südasien. Der<br />
Vorstand der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong><br />
<strong>Nordrhein</strong> möchte sich dem anschließen. Die<br />
eingerichteten Spendenkonten können dem hier<br />
beigefügten Spendenaufruf der Bundeszahnärztekammer<br />
entnommen werden.
Die Kassenzahnärztliche <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong> gibt folgende Änderungen und Ergänzungen<br />
des Honorarverteilungsmaßstabes bekannt:<br />
Honorarverteilungsmaßstab<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
gemäß § 85 Absatz 4 SGB V<br />
§ 1<br />
Verteilung der<br />
Gesamtvergütung<br />
(1) Dieser Honorarverteilungsmaßstab gilt<br />
für die Verteilung der Gesamtvergütung aller<br />
Primärkrankenkassen sowie aller Ersatzkassen.<br />
Er gilt weiterhin für die Zahlungen anderer<br />
Kassenzahnärztlicher <strong>Vereinigung</strong>en.<br />
(2) Die Verteilung der Gesamtvergütung<br />
erfolgt entsprechend den abgerechneten<br />
Einzelleistungen auf der Grundlage des einheitlichen<br />
Bewertungsmaßstabes für die<br />
zahnärztlichen Leistungen (Bema) sowie des<br />
mit den Verbänden der Krankenkassen jeweils<br />
vereinbarten bzw. vom Landesschiedsamt<br />
festgesetzten Punktwertes. § 2<br />
Abs. 3 und 4 sowie § 5 Abs. 2, 3, 5 bis 7<br />
und 9 des Gesamtvertrages der KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
vom 23.12.1980 sind Inhalt dieses<br />
HVM. Bei unterschiedlicher Bemessungsgrundlage<br />
für die sogenannten Fremdkassen<br />
kann eine einheitliche mittlere Bemessungsgrundlage<br />
bei der Honorarverteilung angewandt<br />
werden.<br />
Seite 1 von 6<br />
§ 2<br />
Allgemeine Bestimmungen<br />
(1) Die nachstehenden Bestimmungen regeln<br />
die Honorarverteilung getrennt für die<br />
Leistungsarten<br />
KCH und PAR<br />
KFO<br />
KB/KG,<br />
jeweils ohne Leistungen der Individualprophylaxe<br />
und Früherkennungspositionen.<br />
Diese werden vorab mit dem vollen Vertragspunktwert<br />
vergütet.<br />
(2) Gegenstand der Regelungen der Honorarverteilung<br />
sind, getrennt für den Bereich<br />
der Primärkrankenkassen einschließlich der<br />
Primärkrankenkassen mit Sitz in anderen<br />
KZV - Bereichen einerseits sowie für den Bereich<br />
VdAK/AEV andererseits, die folgenden<br />
zu verteilenden Vergütungen:<br />
in den Leistungsarten KCH und PAR<br />
der Gesamtfallwert,
Honorarverteilungsmaßstab<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
in der Leistungsart KFO der Kassenanteil<br />
des zahnärztlichen Honorars einschließlich<br />
der KCH – Begleitleistungen,<br />
in der Leistungsart KB/KG der Gesamtfallwert<br />
(inklusive Material- und Laborkosten).<br />
(3) Für die Honorarverteilung ermittelt die<br />
KZV <strong>Nordrhein</strong> Obergrenzen für das Kalenderjahr.<br />
Diese ergeben sich aus den Vergütungsverträgen<br />
mit den Verbänden und aus<br />
den durch die Kostenträger für dieses Kalenderjahr<br />
zur Verfügung gestellten Beträgen<br />
einschließlich der Zahlungen der Primärkrankenkassen<br />
aus anderen KZV - Bereichen.<br />
(4) Die Vergütungsvolumina für die einzelnen<br />
Leistungsarten werden zunächst nach<br />
dem Verhältnis der entsprechenden Abrechnungswerte<br />
(Zahnarztabrechnung) des Jahres<br />
1997 aufgeteilt unter Berücksichtigung<br />
einer prozentualen Volumenabsenkung bei<br />
der Leistungsart KFO (5%), wobei für die<br />
Leistungsart KFO die Abrechnungswerte des<br />
ersten Halbjahres 1997 verdoppelt werden.<br />
Abweichend hiervon werden die Vergütungsvolumina<br />
für die Leistungsart KB/KG<br />
nach dem Abrechnungsvolumen des Jahres<br />
20<strong>01</strong> und für die Leistungsart PAR nach dem<br />
Abrechnungsvolumen des Jahres 2004 unter<br />
Berücksichtigung der Bema-Umstrukturierung<br />
2004 berechnet.<br />
(5) Für Kieferorthopäden (kieferorthopädische<br />
Fachzahnärzte) erfolgt eine gesonderte<br />
Honorarverteilung derart, dass – unter Berücksichtigung<br />
der prozentualen Volumenabsenkung<br />
(5%) – deren prozentualer Anteil<br />
an der Honorarverteilung im Jahre 1997 aus<br />
der Summe der zu verteilenden Honorarvolumina<br />
des Kalenderjahres von der allgemeinen<br />
Honorarverteilung abgetrennt und<br />
einer besonderen HVM-Regelung für Kieferorthopäden<br />
unterzogen wird.<br />
(6) Das sich für Kieferorthopäden ergebende,<br />
zu verteilende Honorarvolumen ist<br />
um die Auswirkungen zu korrigieren, die<br />
sich durch die vom Bewertungsausschuss für<br />
vertragszahnärztliche Leistungen gemäß §<br />
87 SGB V vorgenommene Umstrukturierung<br />
des BEMA ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.2004 ergeben; dabei<br />
sind die einzelnen umbewerteten Abrechnungspositionen<br />
des Bereiches Kieferorthopädie<br />
entsprechend ihrer Abrechnungsfrequenz<br />
zu berücksichtigen.<br />
Seite 2 von 6<br />
(7) Sollten sich erhebliche Verschiebungen<br />
zwischen den Abrechnungsvolumina der einzelnen<br />
Leistungsarten innerhalb des anteiligen<br />
Honorarvolumens für die Honorarverteilung<br />
unter Zahnärzten (nachfolgend § 3) in<br />
den Abrechnungen im jeweiligen Kalenderjahr<br />
ergeben, so kann die Aufteilung der<br />
Vergütungsvolumina unter Berücksichtigung<br />
der nachfolgenden Bestimmungen für dieses<br />
Kalenderjahr entsprechend angepasst werden.<br />
Absatz 6 gilt sinngemäß.<br />
(8) Sofern das anteilige Honorarvolumen für<br />
die Honorarverteilung unter Zahnärzten<br />
(nachfolgend unter § 3) bzw. unter Kieferorthopäden<br />
(nachfolgend unter § 4) nach Vergütung<br />
aller Honoraranforderungen zum<br />
Vertragspunktwert in einem dieser Bereiche<br />
nicht ausgeschöpft ist, kann eine Überleitung<br />
in den anderen Bereich erfolgen.<br />
§ 3<br />
Honorarverteilung unter Zahnärzten,<br />
die nicht Kieferorthopäden sind<br />
(1) Honorargrenzen je Fall<br />
Für die Abrechnung der Leistungsarten<br />
KCH und PAR,<br />
KB/KG,<br />
KFO<br />
ermittelt die KZV <strong>Nordrhein</strong> jeweils getrennt<br />
für den Bereich der Primärkrankenkassen<br />
einschließlich der Primärkrankenkassen in<br />
anderen KZV – Bereichen einerseits sowie<br />
für den Bereich der VdAK/AEV-<br />
Krankenkassen andererseits (Kassenbereiche)<br />
quartalsweise kumuliert pro Kalenderjahr<br />
für die Vertragszahnärzte die im Rahmen<br />
der Honorarverteilung maximal zu vergütenden<br />
Honorargrenzen je Fall, bei deren<br />
Anwendung unter Bewertung der Leistungen<br />
mit dem Vertragspunktwert die zu verteilenden<br />
Vergütungsvolumina des jeweiligen<br />
Kassenbereiches nicht überschritten werden.<br />
Bezogen auf den jeweiligen Kassenbereich<br />
ermittelt die KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
1.1 praxisindividuell gemeinsam für die<br />
KCH- und PAR-Abrechnung eine maximal<br />
zu vergütende Punktzahl je KCH-
Honorarverteilungsmaßstab<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
Fall. Diese Punktzahl wird berechnet,<br />
indem ein KCH-Basiswert um den praxisindividuellen<br />
Prozentsatz erhöht<br />
wird, der sich aus dem Verhältnis der<br />
abgerechneten PAR-Fälle zu den abgerechneten<br />
KCH-Fällen ergibt - aufgewertet<br />
um einen vom Vorstand zu bestimmenden<br />
PAR-Mehrkostenfaktor.<br />
Die Höhe des Faktors orientiert sich an<br />
dem Verhältnis des durchschnittlich<br />
abgerechneten PAR-Fallwertes aller<br />
nordrheinischen Vertragszahnärzte zu<br />
dem durchschnittlich abgerechneten<br />
KCH-Fallwert aller nordrheinischen Vertragszahnärzte<br />
im Jahr 2004. Das Ergebnis<br />
ist auf volle Punkte aufzurunden.<br />
Sofern das von den Krankenkassen<br />
zur Verfügung gestellte Vergütungsvolumen<br />
für die Leistungsart PAR<br />
zur Vergütung aller PAR-Leistungsanforderungen<br />
nicht ausreicht, kann<br />
der Faktor entsprechend abgesenkt<br />
werden.<br />
1.2 für die KB/KG-Abrechnung den jeweils<br />
maximal zu vergütenden EUR-Betrag<br />
bezogen auf die Anzahl der Fälle der<br />
KCH-Abrechnung;<br />
1.3 für die KFO-Abrechnung die maximal<br />
zu vergütenden EUR-Beträge je KFO-<br />
Fall für folgende Leistungsgruppen<br />
a) Multibandbehandlung<br />
b) Behandlung mit herausnehmbaren<br />
Geräten.<br />
Als sogenannter KFO-Fall zählt dabei<br />
jeder Abrechnungsfall je Quartal, bei<br />
dem mindestens eine der kieferorthopädischen<br />
Leistungen nach BEMA-Nr.<br />
119 oder 120 abgerechnet wird. Der<br />
Vorstand der KZV <strong>Nordrhein</strong> bestimmt<br />
im einzelnen die Kriterien, nach denen<br />
die Fälle den Leistungsgruppen zugeordnet<br />
werden.<br />
§ 4 Absatz 2 gilt entsprechend.<br />
(2) Individuelle Kontingente je Praxis<br />
2.1 Die Teilkontingente je Kassenbereich<br />
werden bestimmt durch die Zahl der jeweils<br />
abgerechneten Fälle aus der KCH-<br />
Abrechnung, multipliziert mit der maximal<br />
zu vergütenden Punktzahl nach Absatz<br />
1 Ziffer 1.1 (KCH und PAR) bzw. mit<br />
der Honorargrenze nach Ziffer 1.2<br />
Seite 3 von 6<br />
(KB/KG).Das Teilkontingent KFO wird bestimmt<br />
durch die Zahl der abgerechneten<br />
KFO-Fälle multipliziert mit dem EUR-<br />
Betrag je Leistungsgruppe, vgl. Absatz 1<br />
Ziffer 1.3.<br />
Die Summe der Teilkontingente ergibt<br />
das individuelle Gesamtkontingent je<br />
Kassenbereich.<br />
2.2 Bis zum Erreichen der Teilkontingente<br />
nach Ziffer 2.1 nehmen die angeforderten<br />
Punkte/EUR-Beträge je Fall mit dem mit<br />
den jeweiligen Krankenkassen vereinbarten<br />
und von ihnen vergüteten Punktwert<br />
an der Honorarverteilung nach Einzelleistungen<br />
teil. Für einzelne Behandlungsfälle<br />
nicht verbrauchte Punkte /EUR-Beträge<br />
werden auf andere Fälle innerhalb der<br />
Teilkontingente desselben Kassenbereichs<br />
übertragen. Die Leistungsarten KCH und<br />
PAR werden hierbei im Rahmen desselben<br />
Kassenbereiches gemeinsam betrachtet.<br />
2.3 Die KZV veröffentlicht die sich aus den<br />
bis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung<br />
vorliegenden Quartals- bzw. Monatsabrechnungen<br />
ergebenden Honorargrenzen<br />
je Fall gemäß Absatz 1 je Kassenbereich.<br />
Diese Honorargrenzen dienen so lange als<br />
vorläufiger Richtwert, bis die nächsten<br />
vorläufigen Honorargrenzen bekannt gegeben<br />
werden. Mit Bekanntgabe dieser<br />
Honorargrenzen ist keine Garantie der<br />
KZV <strong>Nordrhein</strong> verbunden.<br />
2.4 Je Abrechnungsquartal erfolgt eine Ermittlung<br />
der individuellen Teilkontingente<br />
in kumulierter Betrachtung aller bis dahin<br />
abgerechneten Quartals- bzw. Monatsabrechnungen.<br />
§ 4<br />
Honorarverteilung unter Kieferorthopäden<br />
(1) Honorargrenzen je Fall<br />
Für die Verteilung des auf die Kieferorthopäden<br />
entfallenden Honorarvolumens ermittelt<br />
die KZV <strong>Nordrhein</strong> jeweils getrennt für<br />
den Bereich der Primärkrankenkassen einschließlich<br />
der Primärkrankenkassen in anderen<br />
KZV - Bereichen einerseits sowie für<br />
den Bereich der VdAK/AEV-Krankenkassen<br />
andererseits quartalsweise kumuliert pro<br />
Kalenderjahr die je Praxis im Rahmen der<br />
Honorarverteilung maximal zu vergütenden
Honorarverteilungsmaßstab<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
Honorargrenzen je KFO-Fall und Kassenbereich,<br />
bei deren Anwendung unter Bewertung<br />
der Leistungen mit dem jeweiligen<br />
Vertragspunktwert die zu verteilenden Vergütungsvolumina<br />
nicht überschritten werden<br />
für folgende Leistungsgruppen<br />
1.1 Multibandbehandlung<br />
1.2 Behandlung mit herausnehmbaren<br />
Geräten.<br />
Als sogenannter KFO-Fall zählt dabei jeder<br />
Abrechnungsfall je Quartal, bei dem mindestens<br />
eine der kieferorthopädischen Leistungen<br />
nach BEMA-Nr. 119 oder 120 abgerechnet<br />
wird.<br />
Der Vorstand der KZV <strong>Nordrhein</strong> bestimmt<br />
im Einzelnen die Kriterien, nach denen die<br />
Fälle den Leistungsgruppen zugeordnet<br />
werden.<br />
(2) Individuelle Gesamtkontingente<br />
je Praxis<br />
2.1 Die Zahl der abgerechneten KFO-Fälle<br />
je Leistungsgruppe und Kassenbereich<br />
gem. Absatz 1 multipliziert mit den<br />
Honorargrenzen nach Absatz 1 je Fall<br />
bestimmt die Teilkontingente je Leistungsgruppe.<br />
Die Summe der<br />
Teilkontingente je Leistungsgruppe<br />
ergibt das individuelle<br />
Gesamtkontingent je Kassenbereich.<br />
Diese individuellen Gesamtkontingente<br />
begrenzen den gesamten<br />
Vergütungsanspruch des Kieferorthopäden<br />
aus allen Leistungsarten.<br />
2.2 Bis zum Erreichen der individuellen Gesamtkontingente<br />
gemäß Ziffer 2.1<br />
nehmen die angeforderten Punkte/Honorare<br />
aller eingereichten Fälle<br />
aller Leistungsarten mit den mit den<br />
Krankenkassen vereinbarten und von<br />
ihnen vergüteten Punktwerten an der<br />
Honorarverteilung nach Einzelleistungen<br />
teil. Im Rahmen der während des<br />
Jahres kumulierten Betrachtung werden<br />
entsprechend in einem Quartal<br />
nicht verbrauchte Punkte/Honorare den<br />
individuellen Gesamtkontingenten für<br />
das nächste Quartal zugeschlagen.<br />
Eine Übertragung von Kassenbereich<br />
zu Kassenbereich ist ausgeschlossen.<br />
Seite 4 von 6<br />
2.3 Die KZV veröffentlicht jeweils die sich<br />
aus den bis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung<br />
vorliegenden Quartals-<br />
bzw. Monatsabrechnungen ergebenden<br />
Honorargrenzen je Fall gemäß Absatz<br />
1. je Leistungsgruppe und Kassenbereich.<br />
Diese Honorargrenzen dienen so<br />
lange als vorläufiger Richtwert, bis die<br />
nächsten vorläufigen Honorargrenzen<br />
bekannt gegeben werden. Mit Bekanntgabe<br />
dieser Honorargrenzen ist<br />
keine Garantie der KZV <strong>Nordrhein</strong> verbunden.<br />
2.4 Je Abrechnungsquartal erfolgt eine<br />
Ermittlung der individuellen Gesamtkontingente<br />
in kumulierter Betrachtung<br />
aller bis dahin abgerechneten<br />
Quartalsabrechnungen.<br />
§ 5<br />
Sonstige Bestimmungen<br />
(1) Einbehalte<br />
Überschreitungen der Teilkontingente nach<br />
§ 3 Absatz 2 Ziffer 2.1 bzw. der individuellen<br />
Gesamtkontingente nach § 4 Absatz 2<br />
Ziffer 2.1 werden einbehalten. Der Einbehalt<br />
erfolgt quartalsweise zu den Quartalsabrechnungsterminen,<br />
wobei jede Monatsabrechnung<br />
(Einreichungstermin) als Teil der<br />
Quartalsabrechnung gilt, dem sie der Bezeichnung<br />
nach zuzuordnen ist. Bis zu diesem<br />
Zeitpunkt gelten die von der KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
auf die zur Abrechnung eingereichten<br />
Behandlungsfälle geleisteten Zahlungen als<br />
vorläufige Abschlagszahlungen.<br />
(2) Endgültige Honorargrenzen<br />
Eine endgültige Bestimmung der pro Leistungsart<br />
und Kassenbereich bzw. pro Leistungsgruppe<br />
bei der Honorarverteilung zu<br />
berücksichtigenden Honorargrenze erfolgt<br />
im Zusammenhang mit der Abrechnung für<br />
das 4. Quartal des Jahres. Darüber hinaus<br />
vorgenommene Einbehalte werden ausgekehrt.<br />
(3) Sonderbestimmungen<br />
3.1 Der Vorstand der KZV <strong>Nordrhein</strong> kann<br />
für besondere Fach- oder Sondergruppen<br />
mit von den durchschnittlichen Abrechnungswerten<br />
erheblich abweichen-
Honorarverteilungsmaßstab<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
den Abrechnungsergebnissen, gesonderte<br />
Honorargrenzen je Fall festlegen, wobei<br />
die Relation zwischen den Abrechnungswerten<br />
der Fach- bzw. Sondergruppe<br />
und der gesonderten Honorargrenze<br />
der generellen Regelung des<br />
HVM entsprechen soll.<br />
3.2 Für das Teilkontingent der Leistungsarten<br />
KCH und PAR kann der Vorstand der<br />
KZV <strong>Nordrhein</strong> für besondere Gruppen<br />
von Praxen mit von den durchschnittlichen<br />
Abrechnungswerten erheblich abweichenden<br />
Abrechnungsergebnissen,<br />
wie überwiegend auf Überweisung tätige<br />
Kieferchirurgen und Oralchirurgen, sowie<br />
für Vertragszahnärzte, die weniger als<br />
acht Quartale an der vertragszahnärztlichen<br />
Versorgung teilgenommen haben<br />
und unter Zusammenführung beider<br />
Kassenbereiche weniger als 400 Fälle<br />
pro Quartal abrechnen, gesonderte maximal<br />
zu vergütende Punktzahlen je Fall<br />
gemäß § 3 Absatz 1 Ziffer 1.1 festlegen,<br />
sofern dies sachlich begründbar ist. Eine<br />
gesonderte maximal zu vergütende<br />
Punktzahl je Fall gemäß § 3 Absatz 1<br />
Ziffer 1.1 für Vertragszahnärzte, die weniger<br />
als acht Quartale an der vertragszahnärztlichen<br />
Versorgung teilnehmen,<br />
entfällt endgültig, wenn in vier aufeinanderfolgenden<br />
Quartalen insgesamt unter<br />
Zusammenführung beider Kassenbereiche<br />
mehr als 1.600 KCH-Fälle zur Abrechnung<br />
gelangen.<br />
3.3 Für die Leistungsart KB/KG kann der<br />
Vorstand der KZV <strong>Nordrhein</strong> für besondere<br />
Gruppen von Praxen mit von den<br />
durchschnittlichen Abrechnungswerten<br />
erheblich abweichenden Abrechnungsergebnissen,<br />
wie überwiegend auf Überweisung<br />
tätige Kieferchirurgen und Oralchirurgen,<br />
besondere Honorargrenzen je<br />
Fall gemäß § 3 Absatz 1 Ziffer 1.2 festlegen,<br />
sofern dies sachlich begründbar<br />
ist.<br />
3.4 Für Praxen von Zahnärzten, die nicht<br />
Kieferorthopäden sind und die unter Zusammenführung<br />
beider Kassenbereiche<br />
im Jahresdurchschnitt weniger als 300<br />
Fälle KCH pro Quartal abrechnen, wird<br />
die Berechnung der Teilkontingente für<br />
die Leistungsart KB/KG nach § 3 Absatz<br />
1 Ziffer 1.2 auf der Basis von insgesamt<br />
Seite 5 von 6<br />
300 Abrechnungsfällen durchgeführt.<br />
Die dadurch in der Leistungsart KB/KG<br />
zur Verfügung stehende Erhöhung der<br />
Teilkontingente kann nicht mit anderen<br />
Teilkontingenten verrechnet werden.<br />
3.5 Für Vertragszahnärzte, die als Neugründer<br />
weniger als 8 Quartale an der vertragszahnärztlichen<br />
Versorgung teilgenommen<br />
haben, wird das Teilkontingent<br />
Kieferorthopädie gemäß § 3 Absatz 1<br />
Ziffer 1.3 so bestimmt, dass die Anzahl<br />
der unter Zusammenführung beider<br />
Kassenbereiche tatsächlich eingereichten<br />
KFO-Fälle durch Aufstockung mit<br />
Fällen nach § 3 Absatz 1 Ziffer 1.3<br />
Buchstabe b) auf insgesamt 20 erhöht<br />
wird.<br />
3.6 Für Kieferorthopäden, die als Neugründer<br />
weniger als 8 Quartale an der vertragszahnärztlichen<br />
Versorgung teilgenommen<br />
haben, wird die Bestimmung<br />
des praxisindividuellen Gesamtkontingentes<br />
derart durchgeführt, dass die Anzahl<br />
der unter Zusammenführung beider<br />
Kassenbereiche tatsächlich eingereichten<br />
KFO-Fälle nach § 4 Absatz 1 durch<br />
Aufstockung mit Fällen nach § 4 Absatz<br />
1 Ziffer 1.2 auf insgesamt 250 erhöht<br />
wird. Als Neugründer in diesem Sinne<br />
gelten nur Kieferorthopäden, die in Einzelpraxis<br />
tätig sind und nicht als Praxisnachfolger<br />
eine andere Praxis fortführen.<br />
Kieferorthopäden, die gemeinsam und<br />
gleichzeitig eine Praxis gründen und<br />
nicht als Praxisnachfolger eine andere<br />
Praxis fortführen, gelten ebenfalls als<br />
Praxisneugründer in diesem Sinne.<br />
3.7 Praxen, die an der Honorarverteilung<br />
nach § 3 teilnehmen, können durch<br />
schriftliche Erklärung in die Honorarverteilung<br />
nach § 4 umgruppiert werden.<br />
Der Antrag kann bis zum 31.12.<br />
des Kalenderjahres abgegeben werden<br />
und im laufenden Jahr nicht mehr zurückgenommen<br />
werden. Sie entfaltet<br />
Wirkung für das gesamte Jahr. Eine<br />
gleichzeitige Teilnahme an der Honorarverteilung<br />
nach § 3 und § 4 ist<br />
ausgeschlossen.<br />
3.8 Umgehungen der Regelungen dieses<br />
Honorarverteilungsmaßstabes sind unzulässig.<br />
Wird festgestellt, dass das
Honorarverteilungsmaßstab<br />
der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
Abrechnungsverhalten eines Vertragszahnarztes<br />
bzw. einer Praxis zu sachlich<br />
nicht gerechtfertigten Vorteilen bei<br />
Anwendung der Honorarverteilungsregelungen<br />
führt, kann eine Korrektur<br />
unter Zugrundelegung der Systematik<br />
des HVM erfolgen.<br />
§ 6<br />
Einzelfallregelungen<br />
(1) Der Vorstand kann auf begründeten<br />
schriftlichen Antrag Ausnahmen von den<br />
vorstehenden Regelungen beschließen,<br />
wenn besondere Umstände des Einzelfalls<br />
vorliegen. Anträge müssen der KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
bis zum 31.12. des Kalenderjahres<br />
vorliegen, für das der Antrag erstmalig berücksichtigt<br />
werden soll.<br />
(2) Den Verbänden der Krankenkassen sind<br />
diese Einzelfallentscheidungen bekannt zu<br />
geben. Die Verbände der Krankenkassen<br />
können innerhalb von 2 Wochen nach Zugang<br />
schriftlich widersprechen. In diesem<br />
Fall ist Einvernehmen herzustellen. Aus dem<br />
Widerspruch der Krankenkassen ggf. resultierende<br />
Kosten und Schadenersatzansprüche<br />
sind hälftig von der KZV <strong>Nordrhein</strong> und<br />
den Verbänden zu tragen.<br />
Impressum<br />
Offizielles Organ und amtliches Mitteilungsblatt der<br />
Zahnärztekammer <strong>Nordrhein</strong>, Emanuel-Leutze-Straße 8, 4<strong>05</strong>47 Düsseldorf.<br />
Amtliches Mitteilungsblatt der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong>,<br />
Lindemannstr. 34-42, 40237 Düsseldorf<br />
Herausgeber:<br />
Dr. Peter Engel für die Zahnärztekammer <strong>Nordrhein</strong>,<br />
ZA Ralf Wagner für die Kassenzahnärztliche <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
Redaktion:<br />
Dr. Uwe Neddermeyer, Lindemannstraße 34-42, 40237 Düsseldorf,<br />
Tel./Fax 0211 9684 217/332<br />
Seite 6 von 6<br />
(3) Abs. 2 gilt nicht, wenn die Einzelfallregelung<br />
auf einer mit den Verbänden der<br />
Krankenkassen einvernehmlich vereinbarten<br />
Verwaltungsrichtlinie beruht<br />
§ 7<br />
Inkrafttreten<br />
Diese Regelungen treten am <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> in<br />
Kraft. Sie werden im Rheinischen Zahnärzteblatt<br />
veröffentlicht. Veränderungen und<br />
Ergänzungen werden im gleichen Organ bekannt<br />
gemacht.<br />
Für die Abrechnungen der Quartale III/04<br />
und IV/04 sowie die Monatsabrechnungen<br />
bis einschließlich Dezember 2004 gelten die<br />
Regelungen des bisherigen Honorarverteilungsmaßstabes.<br />
§ 8<br />
Kündigung<br />
Der Honorarverteilungsmaßstab gilt für ein<br />
weiteres Kalenderjahr, wenn er nicht mit einer<br />
Frist von drei Monaten zum Jahresende<br />
gekündigt wird. Sofern gekündigt wird, gelten<br />
die Regelungen des bisherigen Honorarverteilungsmaßstabes<br />
bis zum Inkrafttreten<br />
eines neuen Honorarverteilungsmaßstabes<br />
weiter.
Entwurf der Bundesmantelvertragspartner<br />
Anlage 3 zum BMV Z<br />
Vereinbarung zwischen der KZBV<br />
und den Spitzenverbänden der Krankenkassen<br />
nach § 87 Abs. (1a) SGB V<br />
über die Versorgung mit Zahnersatz<br />
Anlage I<br />
Stand: 03.12.2004<br />
1. Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragzahnarzt einen Heil- und Kostenplan<br />
(HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) 1 zu erstellen.<br />
Der Heil- und Kostenplan ist maschinenlesbar gestaltet. Der Vordruck kann auch<br />
individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht<br />
verändert werden. Die Bestellung des Heil- und Kostenplanes und die<br />
Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erfolgt wie bisher üblich auf der<br />
Ebene der Gesamtvertragspartner.<br />
2. Der Vertragzahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund,<br />
die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. Für die<br />
tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung an-<br />
zugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die<br />
Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an<br />
den Versicherten zu erfolgen hat mit "D".<br />
3. Abrechnung von Kronen, Stiften, Brücken, Teilprothesen und<br />
Kombinationszahnersatz<br />
Kronen<br />
Verblendete Kronen außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-<br />
Richtlinien, vollverblendete Kronen und vollkeramische Voll- und Teilkronen gelten<br />
als gleichartige Versorgung.<br />
1 Der unterstrichene Text steht zwischen den Bundesmantelvertragspartnern im Dissens, über den<br />
im Bundesschiedsamt entschieden wird. Dabei handlt es sich um Vorschläge der Spitzenverbände<br />
der Krankenkassen. Die KZBV spricht sich gegen diese Regelungen aus.<br />
entw-kzbv-BMVZREGELUNG§87ABS-1AENT-KZVen.doc 14.12.2004
Anlage I<br />
Stand: 03.12.2004<br />
Die Abrechnung erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V<br />
nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen<br />
und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen<br />
nach BEMA abgerechnet.<br />
Stifte<br />
Adhäsiv befestigte Stifte und nicht-metallische Stiftsysteme gelten als gleichartige<br />
Versorgung und werden entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB<br />
V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.<br />
Brücken<br />
Verblendete Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs<br />
gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete und vollkeramische<br />
Brückenanker und Brückenglieder gelten als gleichartige Versorgung.<br />
Die Abrechnung erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V<br />
nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen<br />
und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen<br />
nach BEMA abgerechnet.<br />
Teilprothesen/Kombinationszahnersatz<br />
Bei der prothetischen Versorgung des teilbezahnten Kiefers in der Befundklasse 3<br />
wird zwischen herausnehmbarem Zahnersatz und Kombinationszahnersatz<br />
unterschieden. Kombinationszahnersatz im Rahmen der Regelversorgung liegt nur<br />
bei den Befunden 3.2a bis 3.2c vor.<br />
Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone,<br />
Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u.ä.) gelten als gleichartige<br />
Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit<br />
Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Die Abrechnung dieser<br />
zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden<br />
Kronen erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach<br />
Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinationszahnersatz<br />
werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.<br />
entw-kzbv-BMVZREGELUNG§87ABS-1AENT-KZVen.doc 14.12.2004
Anlage I<br />
Stand: 03.12.2004<br />
Gleiches gilt, wenn statt einer Konus- oder Teleskopkrone der Regelversorgung<br />
(Befunde 3.2a bis 3.2c) ein anderes der oben genannten Verbindungselemente<br />
verwendet wird.<br />
Verbindungselemente (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg<br />
u.ä.) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen (Befunde nach 3.1),<br />
die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern)<br />
vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird<br />
somit zum Kombinationszahnersatz.<br />
Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und<br />
insgesamt entsprechend § 55 Abs. 5 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach<br />
Maßgabe der GOZ abgerechnet.<br />
Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach der Nr. 1.1 ansetzbar sind.<br />
In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig.<br />
4. Der Heil- und Kostenplan ist der Krankenkasse vorzulegen. Die Krankenkasse hat<br />
den Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die<br />
Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante<br />
Versorgung begutachten lassen.<br />
5. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzu-<br />
schüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsäch-<br />
lich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse<br />
mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewil-<br />
ligten Form innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird.<br />
Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des<br />
Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren.<br />
6. Die Kosten für Regelversorgungsleistungen sind mit den Versicherten nach Bema<br />
und BEL II abzurechnen.<br />
entw-kzbv-BMVZREGELUNG§87ABS-1AENT-KZVen.doc 14.12.2004
Anlage I<br />
Stand: 03.12.2004<br />
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausge-<br />
henden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56<br />
Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Diese werden nach der<br />
GOZ/BEB in Rechnung gestellt. Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung<br />
des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die<br />
Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993<br />
über Medizinprodukte beizufügen (Konformitätserklärung). Für die zahntechnischen<br />
Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen.<br />
7. Abrechnung der Festzuschüsse<br />
a) Regelversorgungen und gleichartige Versorgungen<br />
Genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten Regelleistungen<br />
oder mit gleichartigen Leistungen werden mit dem HKP (Teil 1) 1 nach<br />
Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV<br />
abgerechnet. Eine Ausfertigung der Rechnung an den Versicherten ist bei-<br />
zufügen 1 Bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten ist der Betrag<br />
für die Festzuschüsse abzusetzen. Unterschreitet der tatsächliche<br />
Rechnungsbetrag den von der Krankenkasse festgesetzten Festzuschuss, ist<br />
dies bei der Abrechnung bei V.8. zu berücksichtigen.<br />
b) Härtefälle<br />
Bei Härtefällen übernimmt die Krankenkasse den über dem Festzuschuss<br />
liegenden tatsächlich Rechnungsbetrag nur, wenn eine Regelversorgung<br />
durchgeführt wird. Der tatsächliche Rechnungsbetrag wird über die KZV<br />
abgerechnet.<br />
Bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur<br />
die Kosten für NEM-Legierungen. Die Mehrkosten für Edelmetalllegierungen<br />
trägt der Härtefall-Versicherte selbst.<br />
c) Ausschließlich andersartige Leistungen<br />
Genehmigte Festzuschüsse für eine ausschließlich andersartige Versorgung<br />
werden von der Krankenkasse direkt mit dem Versicherten nach Vorlage der<br />
Rechnung abgerechnet.<br />
entw-kzbv-BMVZREGELUNG§87ABS-1AENT-KZVen.doc 14.12.2004
d) Mischfälle<br />
Anlage I<br />
Stand: 03.12.2004<br />
Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle (Regelleistungen und/oder gleichar-<br />
tige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) sind über die KZV<br />
abzurechnen, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt<br />
der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Ver-<br />
sorgung anfallen. Die Gesamtvertragspartner können eine andere prozentuale<br />
Grenzziehung vereinbaren.<br />
8. Diese Vereinbarung ersetzt die bisherige Anlage 3 zum BMV-Z (EKV-Z 2 ), die<br />
Vereinbarung sowie die Empfehlung zur Mehrkostenregelung vom <strong>01</strong>. Juli 1986, die<br />
Vereinbarung über die Festlegung des Abrechnungsbetrages für Dentallegierungen<br />
bei der Versorgung mit Zahnersatz und mit Zahnkronen vom <strong>01</strong>.10.1995 sowie die<br />
Übergangsregelung vom 09.11.2004. Sie tritt am <strong>01</strong>. Januar 20<strong>05</strong> in Kraft.<br />
Anmerkungen:<br />
Die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahner-<br />
satz und Zahnkronen wird entsprechend angepasst.<br />
Die Vertragspartner werden ein einheitliches Formular für die Rechnung an die<br />
Versicherten vereinbaren. 1<br />
Anlage: Heil und Kostenplan<br />
2 Für die Ersatzkassen müssen die anstehenden bundesmantelvertraglichen Regelungen in die ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> gültigen Regelungsinhalte des Ersatzkassenvertrages-Zahnärzte eingearbeitet werden.<br />
entw-kzbv-BMVZREGELUNG§87ABS-1AENT-KZVen.doc 14.12.2004
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
DieRichtlinien stehen noch unter dem Vorbehalt der Beanstandung durch das<br />
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung.<br />
Beschluss<br />
Der Gemeinsame Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 6 SGB V beschließt<br />
die Änderung der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche<br />
vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 04. Juni 2003 in der ab<br />
<strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> gültigen Fassung<br />
wie folgt:<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 1
A. Gegenstand und Zweckbestimmung<br />
1. Diese Richtlinien regeln gemäß § 92 in Verbindung mit §§ 73 Abs. 2 Nr. 2a, 56 Abs. 2 SGB V<br />
die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen durch die an der<br />
vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte (Vertragszahnärzte) mit dem Ziel<br />
einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Soweit in den<br />
nachfolgenden Richtlinien Aussagen zum Zahnersatz getroffen werden, gelten diese<br />
entsprechend für die Versorgung mit Zahnkronen und Suprakonstruktionen.<br />
Auch für zahntechnische Leistungen gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit.<br />
Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmen regeln die<br />
Vertragspartner gem. § 87 SGB V.<br />
2. Nach diesen Richtlinien sollen<br />
a) die Krankenkassen über ihre Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz entscheiden,<br />
b) die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz ve rfahren.<br />
3. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über Art und Umfang ihrer Leistungsansprüche bei<br />
der Versorgung mit Zahnersatz zu informieren. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung<br />
und die Spitzenverbände der Krankenkassen wirken auf eine einheitliche Anwendung dieser<br />
Richtlinien hin.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 2
B. Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der ve rtragszahnärztlichen Versorgung<br />
4. Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz<br />
einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische<br />
Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist.<br />
Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der<br />
medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu<br />
berücksichtigen. Dies gilt auch für gleichartige und andersartige Versorgungen.<br />
5. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V<br />
hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56<br />
Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Gleichartiger Zahnersatz liegt<br />
vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen.<br />
Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach § 55 Abs. 5 SGB V,<br />
wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.<br />
Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken,<br />
herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche<br />
in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird.<br />
Eine tatsächlich geplante Versorgung gemäß § 87 Abs. 1a SGB V kann sowohl<br />
Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und andersartigen Versorgung<br />
umfassen.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 3
C. Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz<br />
6. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des<br />
Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu ve rhindern.<br />
7. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder zerstört sind und<br />
wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans beeinträchtigt ist oder beeinträchtigt zu<br />
werden droht, z. B. durch Zahnwanderung oder -kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz<br />
soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der<br />
Behandlung hergestellt werden.<br />
Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz noch<br />
funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (z. B. durch<br />
Erweiterung).<br />
8. Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den anatomischen, physiologischen,<br />
pathologischen und hygienischen Gegebenheiten des Kauorgans bestimmen.<br />
Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt nach<br />
entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art<br />
und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat den Patienten über die nach den<br />
Richtlinien ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Formen der Versorgung<br />
aufzuklären.<br />
9. Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die Erreichung des<br />
Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der Nachweis der zahnärztlichen<br />
Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V sind wichtige Kriterien für die Festlegung der im<br />
Einzelfall notwendigen Form der Versorgung mit Zahnersatz.<br />
Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die Mitwirkung an<br />
einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 4
10. Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die Erhebung des<br />
Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan<br />
vorauszugehen.<br />
Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum<br />
Ziel.<br />
Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante<br />
Versorgung begutachten lassen.<br />
11. Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale<br />
Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.<br />
a) Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein und ggf. nach<br />
Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos bleiben.<br />
b) Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien erbrachten,<br />
röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt sein.<br />
c) Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen.<br />
d) Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Ausheilung eingeleitet<br />
sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen durchgeführt werden.<br />
Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt.<br />
e) Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen sein.<br />
f) Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochen muss eine<br />
röntgenologische Überprüfung erfolgen.<br />
g) Nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste müssen entfernt sein.<br />
h) Retinierte und impaktierte Zähne, die im räumlichen Zusammenhang mit geplantem<br />
Zahnersatz stehen, sollen vor Beginn der Behandlung entfernt werden.<br />
i) Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der<br />
Implantate.<br />
12. Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben. Dies kann ggf. auch durch einen<br />
Immediatersatz, der zu einem späteren Zeitpunkt umgestaltet werden kann, geschehen.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 5
13. In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, kann ein Interimsersatz<br />
angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der<br />
Bisslage.<br />
14. Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den Anforderungen des<br />
Medizinproduktegesetz entsprechen. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein<br />
als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den<br />
Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie zu erbringen.<br />
Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl<br />
der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden,<br />
dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein<br />
können.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 6
I. Versorgung mit Zahnkronen<br />
D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche<br />
15. Die Schonung und Erhaltung natürlicher und intakter Zahnhartsubstanz hat Vorrang vor der<br />
Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind angezeigt, wenn sich aus dem klinischen und<br />
röntgenologischen Befund der erkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt,<br />
dass sie nur durch Kronen erhalten werden können.<br />
16. Zahnkronen können angezeigt sein:<br />
a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes, wenn eine<br />
Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht<br />
möglich ist,<br />
b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf andere<br />
Weise nicht möglich ist.<br />
17. Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben und für<br />
die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigt werden.<br />
18. Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde verwendet werden.<br />
19. Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein im direkten Verfahren<br />
hergestelltes Provisorium ausreichend.<br />
20. Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung<br />
gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis<br />
einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch<br />
die Schneidekanten.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 7
II. Versorgung mit Brücken<br />
21. Eine Brücke dient in der Regel der Schließung zahnbegrenzter Lücken. Die Indikation ergibt<br />
sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der zu überkronenden Zähne<br />
einschließlich ihrer Parodontalgewebe und aus statischen und funktionellen Gesichtspunkten.<br />
Bei der Gestaltung der Brückenglieder sind die Grundsätze der Parodontalhygiene zu<br />
berücksichtigen.<br />
22. Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe<br />
wiederhergestellt wird.<br />
23. Brücken sind nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belastbarkeit und solchen<br />
Allgemeinleiden, die das parodontale Gewebe ungünstig beeinflussen.<br />
24. Nur bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren gehören adhäsiv befestigte<br />
einspannige Brücken im Frontzahnbereich mit Metallgerüst zur Regelversorgung. Die<br />
Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein. Die zu überbrückende Spanne soll<br />
grundsätzlich nicht mehr als einen Zahn umfassen.<br />
25. Für Brücken gilt Nummer 20 dieser Richtlinien entsprechend.<br />
26. Bei disparallelen Pfeilern umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung auch das hierdurch<br />
erforderliche Geschiebe.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 8
III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz<br />
27. Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen.<br />
28. Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal abgestützte Modellgusskonstruktion<br />
angezeigt. Die Grundsätze der Parodontal-Hygiene sind dabei zu berücksichtigen.<br />
29. Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in der Regel eine<br />
Kunststoffprothese ohne aufwändige Halteelemente angezeigt.<br />
30. Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis<br />
gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z.B. Torus palatinus und Exostosen) zur<br />
Regelversorgung.<br />
31. Ein Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel ist nur angezeigt, wenn für die<br />
Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht.<br />
32. Bei zahnlosem Kiefer ist die Abformung mittels eines Funktionsabdruckes angezeigt; das<br />
gleiche gilt, wenn bei stark reduziertem Restgebiss - in der Regel bis zu drei Zähne – eine<br />
funktionelle Randgestaltung notwendig ist.<br />
33. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören nicht zur<br />
vertragszahnärztlichen Versorgung.<br />
34. Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage gehören nur neben der<br />
Total-/Cover-Denture-Prothese zur Regelversorgung, auch auf implantatgestützten<br />
Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer, wenn die Lagebeziehung von Unter- zu Oberkiefer mit<br />
einfachen Methoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 9
IV. Kombinationsversorgung<br />
35. Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit herausnehmbarem Zahnersatz zu<br />
einer funktionalen Einheit unter Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt.<br />
Kombinationsversorgungen sind angezeigt, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine<br />
statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention<br />
erreicht werden kann. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu<br />
bewerten. Im Rahmen der Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-/Denture-<br />
Prothesen nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen zu den Verbindungselementen.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 10
V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)<br />
36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:<br />
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit<br />
besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront<br />
sind sowie<br />
b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer<br />
[Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss sind mit Inkrafttreten<br />
zum <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.2006 in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu<br />
einer Verbesserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungsformen führen]<br />
37. Der Anspruc h im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach<br />
Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen und bei atrophiertem<br />
zahnlosen Kiefer nach Nummer 36 Buchstabe b auf die Versorgung mit Totalprothesen als<br />
vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.<br />
38. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die<br />
Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente gehören nicht zur<br />
Regelversorgung bei Suprakonstruktionen.<br />
39. Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem Gutachter zur Klärung der<br />
Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36 genannter Ausnahmefall vorliegt. Dabei gilt das<br />
zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte<br />
Gutachterverfahren für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. Das<br />
Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.<br />
München, den 08.12.2004<br />
_________________________________<br />
Prof. Dr. Herbert Genzel<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Stand: 08.12.2004<br />
beschluss-ze-rili-Vorbehalt.doc Seite 11
Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen<br />
für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche<br />
vertragszahnärztliche<br />
Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen<br />
vom 04. Juni 2003 in der ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> gültigen Fassung<br />
(NEU)<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen<br />
für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche<br />
vertragszahnärztliche<br />
Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen<br />
vom 04. Juni 2003 in der ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.2004 gültigen Fassung<br />
(ALT)<br />
A. Gegenstand und Zweckbestimmung A. Gegenstand und Zweckbestimmung<br />
1. Diese Richtlinien regeln gemäß § 92 in Verbindung mit §§ 73 Abs. 2 Nr.<br />
2a, 56 Abs. 2 SGB V die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen<br />
und Suprakonstruktionen durch die an der vertragszahnärztlichen<br />
Versorgung teilnehmenden Zahnärzte (Vertragszahnärzte) mit dem Ziel<br />
einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.<br />
Soweit in den nachfolgenden Richtlinien Aussagen zum Zahnersatz<br />
getroffen werden, gelten diese entsprechend für die Versorgung mit<br />
Zahnkronen und Suprakonstruktionen.<br />
Auch für zahntechnische Leistungen gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit.<br />
Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmen<br />
regeln die Vertragspartner gem. § 87 SGB V.<br />
2. Nach diesen Richtlinien sollen<br />
a) die Krankenkassen über ihre Leistungen bei der Versorgung mit<br />
Zahnersatz entscheiden,<br />
b) die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz ve rfahren.<br />
3. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über Art und Umfang ihrer<br />
Leistungsansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz zu informieren. Die<br />
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der<br />
Krankenkassen wirken auf eine einheitliche Anwendung dieser Richtlinien<br />
hin.<br />
1. Diese Richtlinien regeln gemäß § 92 SGB V in Verbindung mit § 30 SGB V<br />
die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen durch die an der<br />
vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte<br />
(Vertragszahnärzte) mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und<br />
wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Soweit in den nachfolgenden<br />
Richtlinien Aussagen zum Zahnersatz getroffen werden, gelten diese<br />
entsprechend für die Versorgung mit Zahnkronen.<br />
Auch für zahntechnische Leistungen gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit.<br />
Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmen<br />
regeln die Vertragspartner gem. § 87 SGB V.<br />
2. Die Richtlinien konkretisieren den Inhalt und Umfang der im SGB V<br />
festgelegten Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen auf der<br />
Grundlage des Wirtschaftlichkeitsgebots im Sinne einer ausreichenden,<br />
zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung unter Beachtung des<br />
allgemein anerkannten Standes der zahnmedizinischen Erkenntnisse.<br />
Daraus können sich auch Leistungseinschränkungen für zahnärztliche und<br />
zahntechnische Leistungen ergeben.<br />
3. Nach diesen Richtlinien sollen unter Beachtung von § 30 SGB V<br />
a) die Krankenkassen über ihre Leistungen bei der Versorgung mit<br />
Zahnersatz entscheiden,<br />
b) die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz verfahren.<br />
4. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über Art und Umfang ihrer<br />
Leistungsansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz zu informieren. Die<br />
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der<br />
Krankenkassen wirken auf eine einheitliche Anwendung dieser Richtlinien<br />
hin.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 1
B. Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen<br />
der vertragszahnärztlichen Versorgung<br />
4. Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit<br />
Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen<br />
(zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen<br />
eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist.<br />
Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein<br />
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und<br />
den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies gilt auch für<br />
gleichartige und andersartige Versorgungen.<br />
5. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2<br />
SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die<br />
Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten<br />
Leistungen selbst zu tragen. Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn<br />
dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen<br />
hinzukommen.<br />
Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach<br />
§ 55 Abs. 5 SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichende,<br />
andersartige Versorgung durchgeführt wird. Eine andersartige Versorgung<br />
liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer<br />
Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die,<br />
welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist,<br />
gewählt wird.<br />
Eine tatsächlich geplante Versorgung gemäß § 87 Abs. 1a SGB V kann<br />
sowohl Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleichartigen<br />
und andersartigen Versorgungen umfassen.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
B. Voraussetzungen für Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen<br />
der vertragszahnärztlichen Versorgung<br />
5. Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit<br />
Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen)<br />
nach § 30 SGB V, die dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) nach<br />
Maßgabe dieser Richtlinien entspricht.<br />
Gibt es verschiedene, den gleichen Erfolg versprechende Arten des<br />
Zahnersatzes, so soll der Zahnarzt diejenige vorsehen, die auf Dauer die<br />
wirtschaftlichste ist.<br />
6. Wählen Versicherte eine Versorgung mit Zahnersatz, die über die<br />
medizinisch notwendige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche<br />
Versorgung hinausgeht, so haben sie einen Leistungsanspruch nach § 30<br />
Absätze 1 und 2 SGB V nur bezogen auf die im Einzelfall wirtschaftliche<br />
und notwendige Behandlung. Die Mehrkosten der zusätzlichen<br />
zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen haben sie selbst in vollem<br />
Umfang zu tragen (§ 30 Abs. 3 SGB V).<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 2
Geschäftsführung G-BA<br />
C. Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz C. Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz<br />
6. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende<br />
Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre<br />
Beeinträchtigung zu verhindern.<br />
7. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder<br />
zerstört sind und wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans<br />
beeinträchtigt ist oder beeinträchtigt zu werden droht, z. B. durch<br />
Zahnwanderung oder -kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll<br />
eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im<br />
Laufe der Behandlung hergestellt werden.<br />
Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene<br />
Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit<br />
wiederhergestellt werden kann (z. B. durch Erweiterung).<br />
8. Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den<br />
anatomischen, physiologischen, pathologischen und hygienischen<br />
Gegebenheiten des Kauorgans bestimmen.<br />
Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt<br />
nach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des<br />
Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang der<br />
Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat den Patienten über die nach<br />
den Richtlinien ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen<br />
Formen der Versorgung aufzuklären.<br />
7. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit<br />
des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung<br />
zu verhindern.<br />
8. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder<br />
zerstört sind und wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans<br />
beeinträchtigt ist oder beeinträchtigt zu werden droht, z. B. durch<br />
Zahnwanderung oder -kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll<br />
eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im<br />
Laufe der Behandlung hergestellt werden.<br />
Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz<br />
noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt<br />
werden kann (z. B. durch Erweiterung).<br />
9. Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den anatomischen,<br />
physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheiten<br />
des Kauorgans bestimmen.<br />
Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt<br />
nach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts<br />
des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen.<br />
Der Zahnarzt hat den Patienten über die nach den Richtlinien<br />
ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Formen der<br />
Versorgung aufzuklären.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 3
9. Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die<br />
Erreichung des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der<br />
Nachweis der zahnärztlichen Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V<br />
sind wichtige Kriterien für die Festlegung der im Einzelfall notwendigen<br />
Form der Versorgung mit Zahnersatz.<br />
Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der<br />
Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist<br />
das Behandlungsziel neu zu bestimmen.<br />
10. Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat<br />
die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen<br />
Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen.<br />
Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer<br />
Gesamtplanung zum Ziel.<br />
Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und<br />
die geplante Versorgung begutachten lassen.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
10. Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die<br />
Erreichung des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der<br />
Nachweis der zahnärztlichen Untersuchungen nach § 30 Abs. 2 SGB V<br />
sind wichtige Kriterien für die Festlegung der im Einzelfall notwendigen<br />
Form der Versorgung mit Zahnersatz.<br />
Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der<br />
Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist<br />
das Behandlungsziel neu zu bestimmen. In der Regel ist dabei, soweit<br />
Zahnersatz angefertigt werden muss, der Leistungsanspruch des<br />
Versicherten im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung auf eine<br />
einfache Versorgung beschränkt.<br />
11. Die Versorgung mit Zahnersatz umfasst die Befunderhebung, die Planung,<br />
die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen<br />
und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung<br />
des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung. Sie umfasst auch<br />
die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes sowie die Information<br />
des Patienten über die sachgemäße Behandlung des Zahnersatzes.<br />
12. Der Versorgung mit Zahnersatz, insbesondere der Versorgung mit<br />
Brücken, hat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und<br />
dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen.<br />
Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer<br />
Gesamtplanung zum Ziel.<br />
Bei einem Befund, in dem mehr als zwei Zähne pro Kieferhälfte oder<br />
Frontzahnbereich als fehlend oder ersetzt gekennzeichnet sind und eine<br />
Brückenversorgung geplant wird, soll die Krankenkasse eine<br />
Begutachtung veranlassen.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 4
11. Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierendchirurgische<br />
und parodontale Behandlung des Restgebisses<br />
vorauszugehen.<br />
a) Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein<br />
und ggf. nach Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos<br />
bleiben.<br />
b) Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien<br />
erbrachten, röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt<br />
sein.<br />
c) Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen.<br />
d) Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur<br />
Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur<br />
Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist<br />
erst nach Ausheilung angezeigt.<br />
e) Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen<br />
sein.<br />
f) Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochen<br />
muss eine röntgenologische Überprüfung erfolgen.<br />
g) Nicht erhaltungswürdige Zä hne und Wurzelreste müssen entfernt sein.<br />
h) Retinierte und impaktierte Zähne, die im räumlichen Zusammenhang<br />
mit geplantem Zahnersatz stehen, sollen vor Beginn der Behandlung<br />
entfernt werden.<br />
i) Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die<br />
Osseointegration der Implantate.<br />
12. Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben. Dies kann ggf.<br />
auch durch einen Immediatersatz, der zu einem späteren Zeitpunkt<br />
umgestaltet werden kann, geschehen.<br />
13. In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist,<br />
kann ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei<br />
fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
13. Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierendchirurgische<br />
und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.<br />
a) Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein und<br />
ggf. nach Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos bleiben.<br />
b) Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien<br />
erbrachten, röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt sein.<br />
c) Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen.<br />
d) Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur<br />
Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur<br />
Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst<br />
nach Ausheilung angezeigt.<br />
e) Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen sein.<br />
f) Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochen<br />
muss eine röntgenologische Überprüfung erfolgen.<br />
g) Nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste müssen entfernt sein.<br />
h) Retinierte und impaktierte Zähne, die im räumlichen Zusammenhang mit<br />
geplantem Zahnersatz stehen, sollen vor Beginn der Behandlung entfernt<br />
werden.<br />
14. Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben. Dies kann ggf.<br />
auch durch einen Immediatersatz, der zu einem späteren Zeitpunkt umgestaltet<br />
werden kann, geschehen.<br />
15. In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist,<br />
kann ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden<br />
Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 5
14. Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den<br />
Anforderungen des Medizinproduktegesetz entsprechen. Bei<br />
nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich<br />
ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den<br />
Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für<br />
Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der<br />
Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im<br />
Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden,<br />
dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig<br />
und wirtschaftlich sein können.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
16. Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den<br />
Anforderungen des Medizinproduktegesetz entsprechen. Bei<br />
nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich<br />
ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den<br />
Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für<br />
Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der<br />
Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im<br />
Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden,<br />
dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig<br />
und wirtschaftlich sein können.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 6
Geschäftsführung G-BA<br />
D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche<br />
I. Versorgung mit Zahnkronen<br />
15. Die Schonung und Erhaltung natürlicher und intakter Zahnhartsubstanz hat<br />
Vorrang vor der Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind angezeigt,<br />
wenn sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der<br />
erkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass sie<br />
nur durch Kronen erhalten werden können.<br />
16. Zahnkronen können angezeigt sein:<br />
a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes,<br />
wenn eine Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr<br />
oder auf Dauer nicht möglich ist,<br />
b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und<br />
Retention auf andere Weise nicht möglich ist.<br />
17. Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne<br />
Antagonisten bleiben und für die Verankerung von Zahnersatz nicht<br />
benötigt werden.<br />
18. Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde verwendet<br />
werden.<br />
19. Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein im<br />
direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend.<br />
I. Versorgung mit Zahnkronen<br />
17. Die Schonung und Erhaltung natürlicher und intakter Zahnhartsubstanz hat<br />
Vorrang vor der Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind angezeigt,<br />
wenn sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der<br />
erkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass sie<br />
nur durch Kronen erhalten werden können.<br />
18. Zahnkronen können angezeigt sein:<br />
a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen<br />
Zahnes, wenn eine Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen<br />
nicht mehr oder auf Dauer nicht möglich ist,<br />
b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und<br />
Retention auf andere Weise nicht möglich ist.<br />
19. Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Antagonisten<br />
bleiben und für die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigt<br />
werden.<br />
20. Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde ve rwendet<br />
werden.<br />
21. Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein im<br />
direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend.<br />
22. Die Krankenkasse soll die Versorgung mit mehr als zwei Einzelkronen pro<br />
Kieferhälfte oder Frontzahnbereich daraufhin begutachten lassen, ob die<br />
Kronen nach diesen Richtlinien medizinisch notwendig sind und dem<br />
Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 7
20. Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls<br />
zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis<br />
einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich<br />
der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die<br />
Schneidekanten.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
23. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören vestibulär verblendete<br />
Verblendkronen im Oberkiefer nur bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer<br />
nur bis einschließlich Zahn 4 und metallische Voll- und Teilkronen. Im<br />
Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die<br />
Schneidekanten.<br />
24. Für Verblendkronen, die über die Verblendgrenzen nach Nummer 23<br />
hinausgehen, keramisch vollverblendete Kronen und Vollkeramikkronen<br />
gilt Nummer 6 der Richtlinien.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 8
II. Versorgung mit Brücken<br />
21. Eine Brücke dient in der Regel der Schließung zahnbegrenzter Lücken. Die<br />
Indikation ergibt sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund<br />
der zu überkronenden Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe und<br />
aus statischen und funktionellen Gesichtspunkten.<br />
Bei der Gestaltung der Brückenglieder sind die Grundsätze der<br />
Parodontalhygiene zu berücksichtigen.<br />
22. Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene<br />
Zahnreihe wiederhergestellt wird.<br />
23. Brücken sind nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belastbarkeit<br />
und solchen Allgemeinleiden, die das parodontale Gewebe ungünstig<br />
beeinflussen.<br />
24. Nur bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren gehören adhäsiv<br />
befestigte einspannige Brücken im Frontzahnbereich mit Metallgerüst zur<br />
Regelversorgung. Die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein. Die<br />
zu überbrückende Spanne soll grundsätzlich nicht mehr als einen Zahn<br />
umfassen.<br />
25. Für Brücken gilt Nummer 20 dieser Richtlinien entsprechend.<br />
26. Bei disparallelen Pfeilern umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung<br />
auch das hierdurch erforderliche Geschiebe.<br />
II. Versorgung mit Brücken<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
25. Eine Brücke dient in der Regel der Schließung zahnbegrenzter Lücken. Die<br />
Indikation ergibt sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund<br />
der zu überkronenden Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe und<br />
aus statischen und funktionellen Gesichtspunkten.<br />
Bei der Gestaltung der Brückenglieder sind die Grundsätze der<br />
Parodontalhygiene zu berücksichtigen.<br />
26. Brücken sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn dadurch in einem Kiefer<br />
die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird.<br />
27. Brücken sind nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belastbarkeit<br />
und solchen Allgemeinleiden, die das parodontale Gewebe ungünstig<br />
beeinflussen.<br />
28. Bei großen Brücken ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den<br />
Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden<br />
Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Mehrere Einzelbrücken je Kiefer<br />
sind zulässig, sofern sie medizinisch indiziert sind und wenn keine<br />
wirtschaftlichere, das gleiche Therapieziel erreichende Versorgung möglich<br />
ist.<br />
29. Freiendbrücken sind nur angezeigt zum Ersatz eines mesial fehlenden<br />
Prämolaren.<br />
Bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren können adhäsiv<br />
befestigte einspannige Brücken mit Metallgerüst im Frontzahnbereich<br />
angezeigt sein.<br />
Die Pfeilerzähne sollen dabei karies- und füllungsfrei sein. Die zu<br />
überbrückende Spanne soll grundsätzlich nicht mehr als einen Zahn<br />
umfassen.<br />
Bei einem Lückenschluss durch eine geteilte Brücke bei disparallelen<br />
Pfeilerzähnen kann ein Geschiebe angezeigt sein.<br />
30. Für Brücken gelten die Nummern 23 und 24 dieser Richtlinien entsprechend.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 9
III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz<br />
27. Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen.<br />
28. Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal abgestützte<br />
Modellgusskonstruktion angezeigt. Die Grundsätze der Parodontal-<br />
Hygiene sind dabei zu berücksichtigen.<br />
29. Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in der<br />
Regel eine Kunststoffprothese ohne aufwändige Halteelemente angezeigt.<br />
30. Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen.<br />
Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z.B. Torus<br />
palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.<br />
31. Ein Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel ist nur<br />
angezeigt, wenn für die Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht.<br />
32. Bei zahnlosem Kiefer ist die Abformung mittels eines Funktionsabdruckes<br />
angezeigt; das gleiche gilt, wenn bei stark reduziertem Restgebiss - in der<br />
Regel bis zu drei Zähne – eine funktionelle Randgestaltung notwendig ist.<br />
33. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören<br />
nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.<br />
34. Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage gehören<br />
nur neben der Total-/Cover-Denture-Prothese zur Regelversorgung, auch<br />
auf implantatgestützten Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer, wenn die<br />
Lagebeziehung von Unter- zu Oberkiefer mit einfachen Methoden nicht<br />
reproduzierbar ermittelt werden kann.<br />
III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
31. Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen.<br />
32. Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal abgestütze Modellgusskonstruktion<br />
angezeigt. Die Grundsätze der Parodontal-Hygiene sind<br />
dabei zu berücksichtigen.<br />
33. Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in der<br />
Regel eine Kunststoffprothese ohne aufwendige Halteelemente angezeigt.<br />
34. Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen.<br />
Eine Metallbasis geht in der Regel über das Gebot der Wirtschaftlichkeit<br />
hinaus und unterliegt der Leistungspflicht der Krankenkasse nur in<br />
begründeten Ausnahmefällen (z.B. Torus palatinus und Exostosen).<br />
35. Ein Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel ist nur<br />
angezeigt, wenn für die Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht.<br />
36. Bei zahnlosem Kiefer ist die Abformung mittels eines Funktionsabdruckes<br />
angezeigt; das gleiche gilt, wenn bei stark reduziertem Restgebiss - in der<br />
Regel bis zu drei Zähne - eine funktionelle Randgestaltung notwendig ist.<br />
37. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören<br />
nicht zur ve rtragszahnärztlichen Versorgung.<br />
38. Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage sind nur<br />
neben der Total-/Cover-Denture-Prothese Bestandteil der<br />
vertragszahnärztlichen Versorgung, auch auf implantatgestützten<br />
Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer, wenn die Lagebeziehung von<br />
Unter- zu Oberkiefer mit einfachen Methoden nicht reproduzierbar ermittelt<br />
werden kann.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 10
IV. Kombinationsversorgung<br />
35. Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit<br />
herausnehmbaren Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter<br />
Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt.<br />
Kombinationsversorgungen sind angezeigt, wenn gegenüber anderen<br />
Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der<br />
Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Die<br />
parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. Im<br />
Rahmen der Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-<br />
/Denture-Prothesen nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen zu den<br />
Verbindungselementen.<br />
IV. Kombinationsversorgung<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
39. Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit<br />
herausnehmbarem Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter<br />
Verwendung von Halteelementen und/oder Verbindungselementen<br />
zusammengefügt. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung<br />
gehören nur Teleskop-/Konuskronen zu den Verbindungselementen. Bei<br />
einem Lückenschluss durch eine geteilte Brücke bei disparallelen<br />
Pfeilerzähnen gilt Nummer 29 Satz 4.<br />
40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn<br />
gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell<br />
günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht<br />
werden kann. Dies gilt insbesondere bei Freiendsituationen.<br />
Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten.<br />
41. Bei Kombinationsversorgungen ist die Versorgung auf bis zu zwei<br />
Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand<br />
von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei<br />
Verbindungselemente je Kiefer begrenzt.<br />
Bei Kombinationsversorgungen sind Brücken angezeigt, wenn dadurch die<br />
Zahl der Prothesensättel sinnvoll reduziert wird.<br />
42. Für Kombinationsversorgungen, die über die vertragszahnärztliche<br />
Versorgung hinausgehen, gilt Nummer 6 der Richtlinien.<br />
43. Die Krankenkasse soll Kombinationsversorgungen daraufhin begutachten<br />
lassen, ob die Versorgungen nach diesen Richtlinien medizinisch<br />
notwendig sind und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 11
V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)<br />
36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur<br />
Regelversorgung:<br />
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale<br />
Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und<br />
nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie<br />
b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer<br />
[Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss<br />
sind mit Inkrafttreten zum <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.2006 in den Zahnersatz-Richtlinien<br />
Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu einer Verbesserung der<br />
Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungsformen führen]<br />
37. Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten<br />
Einzelzahnlücken nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit<br />
Einzelzahnkronen und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 36<br />
Buchstabe b auf die Versorgung mit Totalprothesen als<br />
vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.<br />
38. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die<br />
Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten<br />
Verbindungselemente gehören nicht zur Regelversorgung bei<br />
Suprakonstruktionen.<br />
39. Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem<br />
Gutachter zur Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36<br />
genannter Ausnahmefall vorliegt. Dabei gilt das zwischen der KZBV und<br />
den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte Gutachterverfahren<br />
für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. Das<br />
Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.<br />
Geschäftsführung G-BA<br />
V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter<br />
Zahnersatz)<br />
44. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien<br />
gemäß § 92 Abs. 1 SGB V für Suprakonstruktionen Ausnahmefälle fest, in<br />
denen ein Anspruch der Versicherten gemäß § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V<br />
besteht.<br />
Ausnahmefälle für Suprakonstruktionen gemäß § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V<br />
liegen vor<br />
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale<br />
Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht<br />
überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie<br />
b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer.<br />
45. Der Anspruch ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach Nummer 44<br />
Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen und bei<br />
atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 44 Buchstabe b auf die Versorgung<br />
mit Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.<br />
46. Sämtliche Vorleistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die<br />
Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten<br />
Verbindungselemente gehören nicht zur Suprakonstruktion im Sinne des §<br />
30 Abs. 1 Satz 5 SGB V.<br />
47. Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem<br />
Gutachter zur Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 44<br />
genannter Ausnahmefall vorliegt. Dabei gilt das zwischen der KZBV und<br />
den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte Gutachterverfahren<br />
für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. Das<br />
Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.<br />
SYN-ZE-RICHTLINIEN-Alt-Neu.DOC Seite 12
Gemeinsame Interpretation der Bundesmantelvertragspartner<br />
KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen<br />
zur Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien<br />
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Protokollnotiz beschlossen, die<br />
Auswirkungen der Festzuschuss-Richtlinien im Einzelfall zu beobachten. Es besteht<br />
daher unter den Bundesmantelvertragspartnern Konsens, zu diesem Zweck eine<br />
Arbeitsgruppe einzurichten.<br />
Unabhängig davon nehmen die Bundesmantelvertragspartner eine gemeinsame<br />
Interpretation zur Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien zu folgenden Begriffen vor:<br />
1. herausnehmbarer Zahnersatz / Freiendsituation<br />
a) Ein fehlender Zahn 7 löst eine Freiendsituation aus. Dies gilt nicht, wenn<br />
Zahn 8 vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist.<br />
b) Die Versorgung zusätzlicher Lücken löst einen Festzuschuss nach 3.1 und<br />
ggf. 1.1 aus<br />
c) In einer gutachterlichen Stellungnahme kann festgestellt werden, ob der<br />
Ersatz eines fehlenden Zahn 7 medizinisch notwendig ist. Ist dieser nicht<br />
medizinisch notwendig, ist dennoch ein Festzuschuss nach 3.1 und<br />
gegebenenfalls 1.1 möglich.<br />
2. geschlossene Zahnreihe<br />
Für die Beurteilung der Befundsituation ist die topographische Lage der Zähne<br />
entscheidend.<br />
3. unterbrochene Zahnreihe<br />
Diese liegt vor, wenn mindestens die Zähne 4 und 5 fehlen.<br />
entw-kzbv-beispielfaelle-c.doc 16.12.2004
Beschluss des Bewertungsausschusses<br />
am 22.12.2004 gem. § 87 Abs. 3 SGB V<br />
Der Bewertungsausschuss beschließt mit Wirkung zum <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong> die Verschiebung<br />
der nachfolgenden Bema-Positionen von Bema-Teil 5 in Bema-Teil 2. Es gilt der<br />
kieferchirurgische Punktwert.<br />
Leistung Bewertungszahl<br />
1<strong>01</strong> Maßnahmen zur Weichteilstützung zum Ausgleich oder zum<br />
Verschluss von Defekten im Bereich des Kiefers<br />
a) bei vorhandenem Restgebiss 80<br />
b) bei zahnlosem Kiefer 120<br />
102 Eingliedern eines Obturators zum Verschluss von Defekten<br />
des weichen Gaumens 240<br />
103 Resektionsprothesen:<br />
a) Eingliedern einer temporären Verschlussprothese nach<br />
Resektion oder bei großen Defekten des Oberkiefers 160<br />
b) Ergänzungsmaßnahmen im Anschluss an Leistungen<br />
nach Buchstabe a) 80<br />
c) Eingliedern einer Dauerprothese 300<br />
104 Eingliedern einer Prothese oder Epithese zum Verschluss<br />
extraoraler Weichteildefekte oder zum Ersatz fehlender Gesichtsteile<br />
a) kleineren Umfanges 300<br />
b) größeren Umfanges 500<br />
Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen sind nach den Allgemeinen Bestimmungen<br />
des Bema abrechnungsfähig.<br />
Die Leistungen nach den Nrn. 1<strong>01</strong> – 104 können nur im Zusammenhang mit Befunden<br />
nach den Klassen Nr. 3 und 4 der Festzuschuss-Richtlinien abgerechnet werden.<br />
Beschluss.doc 23.12.2004
Innenministerium NRW, 4<strong>01</strong>90 Düsseldorf<br />
Polizeibehörden/<br />
Polizeieinrichtungen<br />
Innenministerium des Landes <strong>Nordrhein</strong>-Westfalen<br />
Freie Heilfürsorge der Polizei<br />
Zahnärztliche Versorgung -Zahnersatz-<br />
Erlass vom 16.12.2004 -AZ wie oben-<br />
Feld hinter EUR/CT. In diesen Fällen wird der doppelte Festzuschuss nach Vorlage<br />
1/3<br />
E-mail: poststelle@im.nrw.de Internet: www.im.nrw.de<br />
Telefon-Zentrale (0211) 871 <strong>01</strong> Telefax (0211) 871 3355<br />
Straßenbahnlinien 704, 709 und 719 bis Haltestelle Poststraße<br />
Haroldstraße 5, 40213 Düsseldorf<br />
Bearbeitung: OARìn Düren<br />
christa.dueren@im.nrw.de<br />
Durchwahl (0211) 871 3251<br />
Fax (0211) 871 2345<br />
Aktenzeichen<br />
45-8004<br />
27. Dezember 2004<br />
Im Nachgang zu meinem Erlass vom 16.12.2004 gebe ich Ihnen folgende mit den<br />
Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong>en <strong>Nordrhein</strong> und Westfalen-Lippe abgestimmte<br />
Hinweise:<br />
Heil- und Kostenplan<br />
Vor Beginn einer prothetischen Behandlung ist ein Heil- und Kostenplan zu erstellen.<br />
Der Heil- und Kostenplan ist maschinenlesbar gestaltet. Er kann auch individuell per<br />
EDV gestaltet werden, dabei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert<br />
werden.<br />
Der Gesetzgeber schreibt vor, dass dieser Heil- und Kostenplan den<br />
zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante<br />
Versorgung beinhaltet. Für die tatsächliche Versorgung sind Art, Umfang und Kosten<br />
der Versorgung anzugeben. Auf dem Heil- und Kostenplan sind durch die<br />
Zahnärztin/den Zahnarzt die Fälle, in denen die Zahlung des doppelten<br />
Festzuschusses nicht über die Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong>en erfolgt, mit „D“<br />
zu kennzeichnen. Dies erfolgt durch den Zahnarzt in Abschnitt V Zeile 8 im leeren
der Rechnung beim Polizeiärztlichen Dienst von den Zentralen Polizeitechnischen<br />
Diensten direkt an die Zahnärztin/den Zahnarzt gezahlt.<br />
Der Heil- und Kostenplan ist kostenfrei zu erstellen. Dies gilt nicht nur, wenn der<br />
Zahnarzt eine Regelversorgung plant, sondern auch, wenn gleich- oder andersartiger<br />
Zahnersatz geplant ist.<br />
Rechnungslegung<br />
Die Rechnungslegung richtet sich nach der Art der Versorgung.<br />
Regelversorgung und gleichartige Versorgungen<br />
Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit Regelleistungen oder gleichartigen<br />
Leistungen genehmigt wurden, werden mit dem Heil- und Kostenplan nach der<br />
Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die<br />
Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong>en abgerechnet. Bei der Rechnungslegung<br />
gegenüber der Polizeivollzugsbeamtin/dem Polizeivollzugsbeamten ist der Betrag für<br />
den doppelten Festzuschuss vom Rechnungsbetrag abzuziehen. Ist der tatsächliche<br />
Rechnungsbetrag niedriger als der von der Dienststelle festgesetzte doppelte<br />
Festzuschuss, muss dies bei der Abrechnung berücksichtigt werden. In diesen Fällen<br />
rechnen die Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong>en lediglich den Rechnungsbetrag<br />
direkt mit den Zentralen Polizeitechnischen Diensten ab.<br />
Andersartiger Zahnersatz<br />
Ausschließlich andersartiger Zahnersatz wird der Polizeivollzugsbeamtin/dem<br />
Polizeivollzugsbeamten nach Maßgabe der GOZ in Rechnung gestellt. Die<br />
genehmigten Festzuschüsse werden dann nach Vorlage der Rechnung beim<br />
Polizeiärztlichen Dienst direkt von den Zentralen Polizeitechnischen Diensten an die<br />
Zahnärztin/den Zahnarzt gezahlt (s. o. Kennzeichnung „D“). Schuldner der Rechnung<br />
bleibt jedoch die Polizeivollzugsbeamtin/der Polizeivollzugsbeamte.<br />
2/3
Mischfälle<br />
Als Mischfälle gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige<br />
Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden.<br />
Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sind dann über die KZV abzurechnen,<br />
wenn mehr als 50% des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für<br />
Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen.<br />
Andernfalls werden der Polizeivollzugsbeamtin/dem Polizeivollzugsbeamten die<br />
Leistungen nach der GOZ in Rechnung gestellt (Kennzeichnung „D“ auf dem Heilund<br />
Kostenplan). Die genehmigten Festzuschüsse werden dann wiederum nach<br />
Vorlage der Rechnung beim Polizeiärztlichen Dienst direkt von den Zentralen<br />
Polizeitechnischen Diensten an die Zahnärztin/den Zahnarzt gezahlt.<br />
Edelmetall-Legierungen<br />
Wählt die Polizeivollzugsbeamtin/der Polizeivollzugsbeamte Edelmetall-Legierungen,<br />
sind die Mehrkosten dafür direkt abzurechnen. Die Freie Heilfürsorge übernimmt nur<br />
die Kosten für NEM-Legierungen. In der Rechnung des zahntechnischen Labors wird<br />
der Mehrbetrag ausgewiesen.<br />
Im Auftrag<br />
gez. Dr. Heidinger<br />
3/3
Karl-Häupl-Kongress 20<strong>05</strong><br />
Programm der Kassenzahnärztlichen <strong>Vereinigung</strong> <strong>Nordrhein</strong><br />
Fr., 04.03.20<strong>05</strong>, 14.00 – 15.45 Uhr<br />
Veränderung im BEMA Teil IV – systematische Behandlungen von<br />
Parodontopathien<br />
Dr. Hans-Joachim Lintgen<br />
Dr. Wolfgang Schnickmann<br />
16.00 – 17.45 Uhr<br />
Veränderungen im BEMA Teil I – konservierend-chirurgische<br />
Leistungen und Röntgenleistungen<br />
ZA Andreas-Eberhard Kruschwitz<br />
Dr. Hans-Joachim Lintgen<br />
Sa., <strong>05</strong>.03.20<strong>05</strong>, 09.00 – 10.45 Uhr<br />
Abrechnung kieferorthopädischer Leistungen<br />
Dr. Andreas Schumann<br />
11.00 – 12.45 Uhr<br />
Neues bei den individualprophylaktischen Leistungen und<br />
Früherkennungsuntersuchungen<br />
ZA Jörg Oltrogge<br />
ZA Ralf Wagner<br />
14.00 – 15.45 Uhr<br />
Crash-Kurs bei Festzuschüssen für Zahnersatz – Fragen und<br />
Antworten – Teil I<br />
Dr. Wolfgang Eßer<br />
ZA Martin Hendges<br />
ZA Lothar Marquardt<br />
16.00 – 17.00 Uhr<br />
Crash-Kurs bei Festzuschüssen für Zahnersatz – Fragen und<br />
Antworten – Teil II<br />
Dr. Wolfgang Eßer<br />
ZA Martin Hendges<br />
ZA Lothar Marquardt
<strong>Nordrhein</strong>ische<br />
Primärkassen<br />
Anlage zum Informationsdienst 1/20<strong>05</strong><br />
Punktwertübersicht der KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
gültig ab <strong>01</strong>.<strong>01</strong>.20<strong>05</strong><br />
KCH/PAR/<br />
KB<br />
€<br />
IP/FU<br />
€<br />
KFO<br />
AOK, BKK, IKK, LKK, 0,8176 0,8852 0,6919 0,7143<br />
Bundesknappschaft<br />
Ersatzkassen<br />
VdAK 0,8966 0,9076 0,7766 0,7143<br />
TKK 0,8937 0,9046 0,7743 0,7143<br />
AEV 0,8320 0,8407 0,7231 0,7143<br />
GEK 0,8596 0,8693 0,7488 0,7143<br />
Sonstige Kostenträger<br />
Bundeswehr, Bundes-<br />
grenzschutz, Zivildienst<br />
0,92<br />
0,92<br />
€<br />
0,79<br />
ZE<br />
€<br />
0,79<br />
Polizei 0,8966 0,9076 0,7766 0,7143<br />
Sozialämter 0,8176 0,8852 0,6919 0,7143<br />
Berufsgenossenschaft<br />
1,00<br />
1,00<br />
1,00<br />
BU-Prothetik<br />
nach<br />
Abkommen<br />
Stand: <strong>05</strong>. <strong>01</strong>.20<strong>05</strong>