Gesteuerte Knochenregeneration in der Implantologie - goDentis

goDentis
Qualitätskompendium
Zahnheilkunde
Band II
I

Inhaltsverzeichnis
A Provisorische Versorgungen 1
A 1 Festsitzende provisorische Versorgungen 1
A 1.1 Kurzzeitprovisorien 1
A 1.2 Langzeitprovisorien 2
A 2 Herausnehmbare provisorische Versorgungen 4
Literatur A 6
B Definitive prothetische Versorgungen 9
B 1 Festsitzende Prothetik 9
B 1.1 Inlays 9
B 1.2 Teilkronen 10
B 1.3 Veneers 12
B 1.4 Kronen 13
B 1.5 Brücken 16
B 1.6 Adhäsivbrücken 20
B 1.7 Postendodontische Versorgungen 22
B 1.8 Materialübersicht Festsitzende Prothetik 25
B 2 Abnehmbare Prothetik 26
B 2.1 Totalprothese 26
B 2.1.1 Konventionelle Totalprothese 26
B 2.1.2 Implantatretinierte/implantatgestützte Totalprothese 27
B 2.2 Teilprothetik 33
B 2.2.1 Allgemeine Konstruktionsmerkmale 33
B 2.2.2 Prothesengerüst 34
B 2.2.3 Verankerungselemente 34
Literatur B 40
C Implantologie 54
C 1 Indikationen enossaler Implantate 54
C 1.1 Zahnloser Kiefer 55
C 1.2 Verkürzte Zahnreihe 56
C 1.3 Schaltlücke 57
C 1.4 Reduzierter Restzahnbestand 60
C 2 Indikationseinschränkungen 64
C 3 Implantatmaterialien und Implantatsysteme 66
C 4 Präimplantologische Diagnostik, Planung und Aufklärung 69
III

C 5 Sofortimplantation, verzögerte Sofortimplantation und Spätimplantation 71
C 6 Sofort- und Frühbelastung enossaler Dentalimplantate 74
Literatur C 78
D Augmentationsverfahren 87
D 1 Augmentationsmaterialien 88
D 2 Augmentationsverfahren im ortsständigen Knochen 94
D 2.1 Distraktionsosteogenese 94
D 2.2 Nervlateralisation 95
D 2.3 Zygoma-Implantate (Jochbein-Implantate) 96
D 2.4 Bone Condensing 96
D 3 Additive Augmentationsverfahren 98
D 3.1 Auf- und Anlagerungsplastiken 98
D 3.2 Gesteuerte Knochenregeneration (GBR) 99
D 3.3 Sinusbodenelevation (intern/extern) 101
D 3.4 Bone Splitting / Bone Spreading 102
Literatur D 104
E Funktionsdiagnostik und -therapie 110
E 1 Funktionsdiagnostik 110
E 2 Funktionstherapie 114
Literatur E 117
F Parodontologie 122
F 1 Befunderhebung und Diagnostik 122
F 1.1 Grundlegende Befunde und Diagnostik 122
F 1.2 Erweiterte Diagnostische Verfahren 123
F 2 Therapieverfahren 126
F 2.1 Basistherapien 126
F 2.2 Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie 128
F 2.3 Regenerative Verfahren 130
F 2.3.1 Knochenersatzmaterialien 130
F 2.3.2 Guided tissue Regeneration (GTR) 132
F 2.3.3 Schmelzmatrix-Proteine 133
F 2.4 Lasertherapie 134
Literatur F 137
IV

goDentis Qualitätskompendium Zahnheilkunde, Band II
Die Zahnmedizin ist traditionell erfahrungsbasiert. Jeder praktisch tätige Zahnarzt
wird in seiner Praxis schon einmal einen „besonderen“ Fall gehabt haben,
dessen Behandlungsverlauf und -ergebnis seine zukünftigen Therapieentscheidungen
beeinflusst haben. Generationen von Zahnärzten haben ihre Erfahrungen
in der Behandlung zahnmedizinischer Krankheitsbilder gesammelt und sie teilweise
niedergeschrieben. Derartige Erfahrungssammlungen und eigene, an Einzelfällen
gewonnene Erkenntnisse, bilden auch heute noch die Grundlage für viele
Therapieentscheidungen in der Zahnmedizin. Doch sind Erfahrungen als alleiniges
Kriterium der Therapieentscheidung tatsächlich ausreichend? Wir müssen
uns fragen, ob wir unserem Erfahrungsgedächtnis trauen können. Werden alle
Erfahrungen gleichwertig behandelt? Oder gibt es Fehler durch eine unbewusste
Erfahrungsselektion? Persönliche Erfahrungen oder gesammelte Erfahrungen und
Expertenwissen in Form von Lehrmeinungen müssen also überprüft werden,
denn nur so kann man herausfinden, was wirklich gesichertes Wissen ist und bei
was es sich lediglich um eine mehr oder weniger begründete Vermutung handelt.
Genau an diesem Punkt setzt die evidenz-basierte Zahnmedizin an. Ihr Ziel ist
es, die traditionell auf Erfahrung und Intuition beruhenden Therapieentscheidungen
(diagnostischer, therapeutischer und präventiver Art) am einzelnen Patienten
durch den systematischen Rückgriff auf wissenschaftliche Erkenntnisse, d.h.
auf qualitativ hochwertige zahnmedizinisch-wissenschaftliche Studienergebnisse
zu ergänzen und abzusichern. Die Qualität des zahnmedizinischen Handelns soll
dabei durch die Verknüpfung der eigenen klinischen Erfahrung („innere Evidenz”)
mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus der klinisch relevanten Forschung
verbessert werden. Auch die Faktoren Patientenwunsch und Patientenzufriedenheit
(kommunikative Evidenz) müssen in die Entscheidungsfindung einfließen.
Vor diesem Hintergrund sind evidenz-basierte Behandlungsstrategien auch als
ein Instrument des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung zu verstehen.
Die evidenz-basierte Zahnmedizin soll dabei keine Handlungsvorschriften für
den behandelnden Zahnarzt generieren oder eine Reglementierung darstellen,
sondern schnell verfügbare transparente Informationen, über den aktuellen Erkenntnisstand
präsentieren.
Dieses Ziel verfolgt das vorliegende goDentis Qualitätskompendium: Dem praktisch
tätigen Zahnarzt soll in kompakter Form ein Überblick in weiten Gebieten
der Zahnheilkunde zum heute verfügbaren wissenschaftlich abgesicherten Erkenntnisstand
geliefert werden. Wissenschaftliche Stellungnahmen und Konsensuserklärungen
deutscher und internationaler Fachgesellschaften bilden die
Basis des Kompendiums. Ergänzende Auswertungen von aktuellen Übersichtsreferaten,
systematischen Reviews und klinischen Studien ergänzen die Informationen
in einzelnen Themenschwerpunkten. Als kompaktes Nachschlagewerk, diagnostische
und therapeutische Entscheidungshilfe soll auf diese Weise ein Beitrag
zur Praxisintegration evidenz-basierter Behandlungsstrategien geleistet werden.
V

Der modulare Aufbau des Kompendiums berücksichtigt dabei, dass es sich bei
evidenz-basierten Erkenntnissen nicht um endgültiges Wissen handelt. Aus diesem
Grunde ist eine kontinuierliche Anpassung an den wachsenden Erkenntnisstand
erforderlich.
VI

A Provisorische Versorgungen
A 1 Festsitzende provisorische Versorgungen
A 1.1 Kurzzeitprovisorien
Kurzzeitprovisorien dienen während der Herstellungsphase von Zahnersatz - im
Zeitraum zwischen Präparation und Eingliederung - der provisorischen Versorgung
des Zahnstumpfes.
Indikation
Versorgung des / der präparierten Pfeilerzähne mit den folgenden Zielen:
- Wiederherstellung der Zahnform und Kaufunktion
- Sicherung der Pfeilerposition
- Erhaltung von Okklusion und Kieferrelation
- Schutz der Pulpa vor mechanischen, chemischen und thermischen Reizen
Die Fertigung erfolgt üblicherweise aus autopolymerisierenden oder photopolymerisierenden
Kompositmaterialien mit mittlerem bis hohem Polymerisationsgrad
im direkten Verfahren. Als Formvorlage können dabei (Alginat-) Abformungen
der Ausgangssituation genutzt werden, während bei komplexen Restaurationen
Silikonformteile oder Tiefziehschienen angewendet werden. Insbesondere bei
umfangreichen Sanierungen mit Änderungen der Bisslage ist ein Wax-Up als
Grundlage der provisorischen Versorgung sinnvoll. Die Anfertigung eines Wax-
Ups als Grundlage ist insbesondere in den folgenden Indikationen empfehlenswert:
- Korrektur von Zahnfehlstellungen oder Änderung der Zahnform
- Phonetische Überprüfung von Frontzahnrestaurationen
Die Verwendung präfabrizierter Metall- oder Kunststoffhülsen (z.B. in der Kinderzahnheilkunde)
ist alternativ zu den genannten Verfahren bei Einzelkronenversorgungen
einsetzbar.
Insbesondere bei festsitzenden Brückenversorgungen ist eine primäre Verblockung
der Pfeiler nach der Abformung zur Sicherung der Passgenauigkeit des
definitiven Zahnersatzes unerlässlich. Die Kombination von Einzelprovisorien mit
einem herausnehmbaren Interimsersatz mit gebogenen Klammern ist in derartigen
Indikationen daher kontraindiziert.
Als Befestigungsmaterial für Kurzzeitprovisorien eignen sich:
- Zemente auf ZnO-Eugenol-Basis können verwendet werden, wenn eine
konventionelle Zementierung des definitiven Zahnersatzes möglich ist
- Eugenolfreie ZnO- Zemente oder provisorische Zemente auf Kunststoffbasis
werden verwendet, wenn eine adhäsive Zementierung des definitiven
Zahnersatzes geplant ist.
- Definitive Befestigungsmaterialien können in Ausnahmefällen bei einem
erhöhten Risiko des Retentionsverlustes eingesetzt werden
1

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die provisorische Versorgung mittels direkt oder indirekt gefertigter provisorischer
Versorgungen stellt ein jahrzehntelang etabliertes Verfahren dar. Marktgängige
provisorische Kronen- und Brückenmaterialien sind hinsichtlich ihrer Biokompatibilität
und der Form- und Farbstabilität gut untersucht. Grundsätzlich
sind dabei Materialien zu bevorzugen die bei der intraoralen Aushärtung nur eine
geringe thermische Belastung der Pulpa bewirken.
A 1.2 Langzeitprovisorien
Langzeitprovisorien dienen der temporären Zwischenversorgung von präparierten
Zähnen mit dem Ziel der prognostischen Absicherungen einer geplanten definitiven
Versorgung.
Abhängig vom Anwendungsgebiet kann die Inkorporationsdauer im Bereich von
mehreren Wochen bis hin zu einigen Monaten variieren, so dass nur der Einsatz
indirekt gefertigter Langzeitprovisorien sinnvoll ist.
Indikation
- Änderungen der Kieferrelation und/oder der Bisslage
- Überbrückung von Ausheilungszeiten nach präprothetisch-chirurgischen
Interventionen oder parodontalchirurgischen Interventionen
- Sicherstellung der lastfreien Einheilung von enossalen Implantaten sowie
der progressiven Belastung nach der Freilegung, insbesondere bei Anwendung
augmentativer Verfahren.
- Absicherung der Pfeilerwertigkeit (z.B. nach endodontischer Behandlung)
- Änderung der Ästhetik oder Phonetik (Form- und Stellungsänderung der
Zähne)
- Palliative Versorgung von Tumorpatienten
Da Langzeitprovisorien über eine deutlich längere Zeit inkorporiert werden, müssen
die verwendeten Materialien neben suffizienten mechanischen Eigenschaften,
guter Biokompatibilität und geringer Verfärbungstendenz, auch eine gute Reparaturfähigkeit
aufweisen.
Insbesondere beim Einsatz von Langzeitprovisorien im Rahmen von Änderungen
der Kieferrelation oder Okklusion, ist von notwendigen additiven oder substraktiven
Änderungen zur Feinjustierung der Okklusion auszugehen. Eine Umarbeitung
von Langzeitprovisorien ist auch während der Ausheilungsphase nach parodontalchirurgischen
Eingriffen oder zur Stützung der Weichgewebe nach Extraktionen
(z.B. ovade-pontics), sowie im Rahmen von implantat-prothetischen Versorgungen
(z.B. Freilegungsoperation) notwendig. Insbesondere Adhäsivbrücken sind
aufgrund ihrer Minimalinvasivität als ideales Therapiemittel für langzeitprovisorische
Versorgungen bei kariesfreien oder geringgradig zerstörten Pfeilerzähnen
zu präferieren.
Grundsätzlich gelten für Langzeitprovisorien die gleichen prothetischen Gestaltungsrichtlinien
wie für permanente Restaurationen, insbesondere ist eine hohe
Passgenauigkeit und eine gute Hygienefähigkeit anzustreben. Als Materialien
können je nach Indikation verwendet werden:
2

- Kunststoffverblendete Metallgerüste aus der Basis von NEM oder goldarmen
Legierungen
- Glasfaserverstärkte Kunststoffe
- Zahnfarbene Komposite (nur für kleine restaurative Einheiten)
Als Befestigungsmaterial für Langzeitprovisorien eignen sich:
- Zemente auf ZnO-Eugenol-Basis können verwendet werden, wenn eine
konventionelle Zementierung des definitiven Zahnersatzes möglich ist.
- Eugenolfreie ZnO-Zemente oder provisorische Zemente auf Kunststoffbasis
werden verwendet, wenn eine adhäsive Zementierung des definitiven
Zahnersatzes geplant ist.
- Eine definitive Befestigung der Langzeitprovisorien ist bei längeren Tragzeiten
und reduzierter Widerstandform der Pfeilerpräparation in Erwägung
zu ziehen.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Langzeitprovisorien sind wissenschaftlich anerkannt und seit Jahrzehnten ein
etabliertes Therapiemittel der zahnärztlichen Prothetik.
3

A 2 Herausnehmbare provisorische Versorgungen
Herausnehmbare provisorische Versorgungen werden als Immediat- und Interimsprothese
im Bereich der Versorgung teilbezahnter und zahnloser Kiefer angewendet.
Als Immediatersatz bezeichnet man temporäre Versorgungen die direkt nach einem
chirurgischen Eingriff eingegliedert werden. Sie wirken einerseits als Verbandsplatte,
dienen andererseits aber auch als temporäre Versorgung zur Wiederherstellung
der Kaufunktion, der Phonetik und der Ästhetik. Immediatiatersatz
im zahnlosen Kiefer wird als einfache Kunststoffprothese ausgeführt, wobei
maximal Zähne bis zum ersten Molaren aufgestellt werden. Immediatersatz bedarf
im Regelfall mehrfacher Unterfütterungen im Verlaufe der Wundheilung.
Im teilbezahnten Kiefer wird der Immediatersatz als Kunststoffprothese mit einfachen
Halteelementen in Form von gebogenen Klammern ausgeführt. Die
Kunststoffprothese mit gebogenen Klammern hat selbst als Sofortersatz nur noch
einen geringen Indikationsbereich, da sie meist nicht oder nur unzureichend abgestützt
werden kann. Sie sinkt infolge der Heilung der Extraktionswunden und
der Schrumpfung der Alveolarfortsätze ein. Daher ist dringend anzuraten, in kurzen
Abständen Kontrollen durchzuführen und zur Verhütung von Fehlbelastungen
und Parodontalschäden rechtzeitig Unterfütterungen durchzuführen. Aufgrund
der bekannten Problematik sind bei gegebenem Restzahnbestand provisorische
Versorgungen zu bevorzugen, die eine starre Lagerung der provisorischen Versorgung
ermöglichen. Abhängig vom Anwendungsgebiet kann die Inkorporationsdauer
im Bereich von mehreren Wochen bis hin zu einigen Monaten variieren.
Interimsversorgungen sind temporäre Versorgungen, die erst mit einem gewissen
zeitlichen Abstand zu einer chirurgischen Intervention oder aber unabhängig
von einer präprothetischen Intervention eingegliedert werden. Interimsprothesen
werden im zahnlosen Kiefer als Kunststoffprothesen und im teilbezahnten Kiefer
als Kunststoffpothessen mit Klammerverankerung ausgeführt.
Indikationen für Interimsprothesen
- Überprüfung der Kaufunktion, Ästhetik und Phonetik nach Funktionstherapie
und/ oder Änderung der Kieferrelation und Bisslage
- Überbrückung von Ausheilungszeiten nach präprothetisch-chirurgischen
Interventionen oder parodontalchirurgischen Interventionen
- Absicherung der Pfeilerwertigkeit im Zusammenhang mit festsitzenden
Langzeitprovisorien(z.B. nach endodontischer Behandlung)
- Sicherstellung der lastfreien Einheilung von enossalen Implantaten
- Palliative Versorgung von Tumorpatienten
Bei der Anwendung von Interimsersatz im Rahmen der implantatprothetischen
Versorgung ist eine prägoperative Anfertigung des Interimsersatzes sinnvoll, so
dass nach einer mehrtägigen postoperativen Prothesenkarenz der Interimsersatz
im Bereich der Implantate hohl geschliffen werden kann und gegebenenfalls mit
einem speziellen Material weichbleibend unterfüttert werden kann. Bei Interimsersatz
im teilbezahnten Kiefer und gleichzeitiger implantatprothetischer Versorgung
ist eine starre Lagerung des Interimsersatzes mit gegossenen Klammern
indiziert, dabei bietet sich die Ausführung im Einstückgussverfahren an. Das Pro-
4

thesengerüst sollte jedoch den Implantationsort großzügig aussparen um ein einfaches
Hohllegen des Interimsersatzes zu gewährleisten.
Interimsprothesen haben sowohl in den klassischen Indikationen wie auch im
Bereich der Implantatprothetik einen längeren Inkorporationszeitraum als Immediatprothesen,
so dass hinsichtlich ihrer Ausführungsform höhere Anforderungen
zu stellen sind. Insbesondere bei der Wahl der Verankerungselemente ist in Anbetracht
der verlängerten Tragedauer auch die Verwendung gegossener Klammern
indiziert.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Immediat- und Interimsprothesen sind traditionelle temporäre Therapiemittel der
zahnärztlichen Prothetik. Während Immediatprothesen sich als Basistherapiemittel
zur initialen Wiederherstellung der Kaufunktion, Phonetik und Ästhetik darstellen,
sind Interimsprothesen höherwertigere Therapiemittel. Interimsprothesen
haben insbesondere bei komplexen funktionstherapeutischen Maßnahmen
oder umfangreichen parodontologischen Behandlungen, sowie dem reduzierten
Restgebiss mit ungewissen Pfeilerprognosen, einen hohen Stellenwert. Der Einsatz
der Interimsprothetik im Rahmen der implantatprothetischen Versorgung ist
heute in allen den Fällen indiziert, in denen eine provisorische Versorgung mit
festsitzenden provisorischen Versorgungen nicht gewährleistet werden kann.
5

Literatur A
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8

B Definitive prothetische Versorgungen
B 1 Festsitzende Prothetik
B 1.1 Inlays
Unter einem Inlay versteht man eine indirekt oder direkt gefertigte Restauration
zur Versorgung kleinerer und mittlerer Substanzdefekte im Seitenzahnbereich.
Die Inlays werden nach ihrer Ausdehnung in ein bis mehrflächige Inlays eingeteilt.
Die Ausführung kann mit metallischen oder vollkeramischen Werkstoffen
erfolgen.
Metallische Inlays können ausschließlich im indirekten Verfahren hergestellt werden.
Sie werden standardmäßig konventionell zementiert und erfordern daher
eine retentive Präparation. Aufgrund der günstigen Verarbeitungseigenschaften
bietet sich für metallische Inlays die Verwendung von Edelmetalllegierungen an.
Eine Verwendung edelmetallfreier Werkstoffe ist prinzipiell möglich
(s. auch B 1.8).
Für vollkeramische Inlays sind Werkstoffe mit einer ausreichenden Bruchfestigkeit
zu verwenden. Aufgrund der ästhetischen Eigenschaften sind dabei Siliziumoxidkeramiken
zu bevorzugen, die eine deutlich höhere Biegefestigkeit als konventionelle
Verblendkeramiken aufweisen. Die Herstellung kann dabei sowohl
über Pressverfahren (Empress-System, Cergo-System usw.) oder mittels
CAD/CAM-Technologie im direkten Verfahren (Cerec-System) erfolgen. Die Inlayherstellung
mittels Formsinterung unter Verwendung reiner Verblendkeramiken
ist aufgrund der reduzierten Festigkeitswerte der Verblendkeramiken nur
in einem begrenzten Indikationsbereich bei kleineren Defekten (ein-, zweiflächig)
bevorzugt im Prämolarenbereich sinnvoll (s. auch B 1.8).
Für den langfristigen Erfolg ist die materialgerechte Präparation (retentionslose
Präparation mit abgerundeten Kavitätenwinkeln) mit Einhaltung der materialspezifischen
Mindestschichtstärken ein entscheidender Faktor. Unabhängig von der
gewählten Herstellungstechnik ist eine adhäsive Befestigung zwingend erforderlich.
Das Galvanoinlay und das Kompositinlay stellen Sonderformen dar, deren Indikation
nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen ist.
Indikation
- Große okklusale Ausdehnung der Kavität, Indikation für eine plastische
direkte Füllung (Komposit) ist überschritten
- Allergologisch getestete Materialunverträglichkeiten
Vorteile des Keramikinlays
- Höckerstabilisierung durch adhäsiven Verbund (Substanzschonung)
- Ästhetik
9

Kontraindikationen für Keramikinlays
- Keine adhäsive Befestigung mit ausreichender Trockenlegung möglich
- Nachgewiesene Unverträglichkeit auf einzelnen Komponenten der adhäsiven
Befestigungssysteme
- Keine materialgerechte Präparation möglich
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Indirekt gefertigte metallische Inlayrestaurationen auf Edelmetallbasis gehören
mit einer mehr als 100jährigen klinischen Anwendungsgeschichte zu den Standardverfahren
der restaurativen zahnmedizinischen Versorgung. Ausgereifte Verarbeitungstechniken
und die Verwendung biokompatibler, mundbeständiger Dentallegierungen
gewährleisten sehr gute Langzeitergebnisse im Bereich von
10 Jahren. Alternative Werkstoffe (NEM-Legierungen, Titan) sind demgegenüber
nur anekdotisch dokumentiert und können darum nicht als Routineverfahren betrachtet
werden. Retentionsverluste stellen eine gehäuft beschriebene Komplikation
dar. Der Funktionserhalt ist zumeist durch eine Rezementierung möglich.
Zur Vorbeugung von Retentionsverlusten ist auf eine retentive Präparation
zu achten, gegebenenfalls ist auch eine adhäsive Befestigung in Erwägung zu
ziehen.
Inzwischen liegen für keramische Inlays klinische Langzeituntersuchungen vor.
Insbesondere presskeramische Inlays zeigen hohe Überlebenswahrscheinlichkeiten.
Auch für direkt gefertigte Keramikinlays (Cerec-System) liegen mehre positive
Langzeitbeobachtungen im Bereich von 10 bis 15 Jahren vor. Daher kann die
Versorgung mit keramischen Inlays zur Seitenzahnversorgung heute als Routine-
Verfahren angesehen werden. Auch für dentinbegrenzte Bereiche (tiefe approximal-zervikale
Stufe) liegen bei konsequenter Anwendung der Adhäsivtechnik akzeptable
klinische Ergebnisse vor. Als Versagensursache sind vor allem Retentionsverluste
und Frakturen beschrieben. Zur Vorbeugung derartiger Misserfolge
sind die konsequente Anwendung der Adhäsivtechnik (Trockenlegung, Adhäsivsystem,
Kompositzement) und die Einhaltung der materialspezifischen Mindestschichtstärken
erforderlich.
Galvanokeramische Inlays bieten den Vorteil der konventionellen Zementierung,
bergen jedoch auch das Risiko einer erhöhten technischen Komplikationsquote
durch Absplitterungen der keramischen Verblendung im Randbereich. Ferner wird
die Ästhetik derartiger Restaurationen durch den sichtbaren Goldrand eingeschränkt.
Für Kompositinlays existieren Ergebnisse aus klinischen Studien mit einer maximalen
Behandlungsdauer von bis zu 10 Jahren, die zumindest bei kleinen und
mittleren Defektgrößen eine der Keramikrestauration gleichwertige Erfolgswahrscheinlichkeit
zeigen.
B 1.2 Teilkronen
Unter einer Teilkrone versteht man eine indirekt gefertigte Restauration zur Versorgung
mittlerer und größerer Substanzdefekte im Seitenzahnbereich. Die Teilkrone
ist eine Restauration, deren orale und vestibuläre Ränder teilweise deutlich
unter dem Zahnäquator liegen. Bei einer Teilkrone werden mindestens ein Höcker,
zumeist jedoch alle Höcker gefasst, wobei beide Approximalflächen in die
Präparation einbezogen und die Höckerspitzen überkuppelt werden. Die Begriffe
Teilkrone und Overlay werden in der Literatur meist synonym verwendet. Die
10

Ausführung kann mit metallischem (Vollguss) oder mit vollkeramischen Werkstoffen
erfolgen.
Metallische Teilkronen können ausschließlich im indirekten Verfahren hergestellt
werden. Sie werden standardmäßig konventionell zementiert und erfordern daher
eine retentive Präparation (s. auch B 1.8). Aufgrund der günstigen Verarbeitungseigenschaften
bietet sich für metallische Inlays die Verwendung von Edelmetalllegierungen
an. Die Verwendung edelmetallfreier Werkstoffe ist prinzipiell
möglich.
Für vollkeramische Teilkronen sind Werkstoffe mit einer ausreichenden Bruchfestigkeit
zu verwenden (s. auch B 1.8). Aufgrund der ästhetischen Eigenschaften
sind dabei Siliziumoxidkeramiken zu bevorzugen, die eine deutlich höhere Biegefestigkeit
als konventionelle Verblendkeramiken aufweisen. Die Herstellung kann
dabei sowohl über Pressverfahren (Empress-System, Cergo-System usw.) oder
mittels CAD/CAM-Technologie im direkten Verfahren (Cerec-System) erfolgen.
Die Herstellung von Teilkronen mittels Formsinterung unter Verwendung reiner
Verblendkeramiken ist aufgrund der reduzierten Festigkeitswerte der Verblendkeramiken
nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen.
Für einen langfristigen Erfolg ist die materialgerechte Präparation (retentionslose
Präparation mit abgerundeten Kavitätenwinkeln) mit Einhaltung der materialspezifischen
Mindestschichtstärken ein entscheidender Faktor. Unabhängig von der
gewählten Herstellungstechnik ist eine adhäsive Befestigung zwingend erforderlich.
Die Galvanoteilkrone stellt eine Sonderform dar, die nur in Ausnahmefällen zu
rechtfertigen ist.
Indikation
- Kavitätengröße, die eine Versorgung mit plastischen Füllungsmaterialien
nicht erlaubt
- Große okklusale Belastung
- Zahnfrakturen
- Korrektur von Stellungsanomalien und Formabweichungen
- Verfärbungen bei gegebener medizinischer Indikation
- Okklusionstherapie (Bisshebungen)
- Postendodontische Versorgung mit einem hohen Destruktionsgrad
Vorteile der Keramikteilkrone
- Substanzschonung durch retentionslose Präparation
- Höckerstabilisierung durch adhäsiven Verbund
- Ästhetik
Kontraindikationen für Keramikteilkrone
- Keine adhäsive Befestigung mit ausreichender Trockenlegung möglich
- Nachgewiesene Unverträglichkeit auf einzelne Komponenten der adhäsiven
Befestigungssysteme
- Keine materialgerechte Präparation möglich
11

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Indirekt gefertigte metallische Teilkronenrestaurationen auf Edelmetallbasis gehören
mit einer mehr als 50jährigen klinischen Anwendungsgeschichte zu den
Standardverfahren der restaurativen Zahnmedizin. Ausgereifte Verarbeitungstechniken
und die Verwendung biokompatibler mundbeständiger Dentallegierungen
gewährleisten sehr gute Langzeitergebnisse im Bereich von 10 Jahren. Alternative
Werkstoffe (NEM-Legierungen, Titan) sind demgegenüber nur anekdotisch
dokumentiert und können daher nicht als Routineverfahren betrachtet werden.
Retentionsverluste stellen eine gehäuft beschriebene Komplikation dar. Der
Funktionserhalt ist zumeist durch eine Rezementierung möglich. Zur Vorbeugung
von Retentionsverlusten ist auf eine retentive Präparation zu achten, ggf. ist
auch eine adhäsive Befestigung in Erwägung zu ziehen. In der Literatur sind vor
allem biologische Komplikationen (Karies, endodontische Behandlung, Parodontopathien)
für den Verlust einer Vollguss-Restauration dokumentiert. Technische
Komplikationen spielen nur eine untergeordnete Rolle
Keramische Teilkronen sind bei der Verwendung von Keramiken ausreichender
mechanischer Festigkeit eine klinisch erfolgssichere Therapie. Vergleichende klinische
Studien finden im kurz- und mittelfristigen Beobachtungszeitraum bei
Vollguss- und Vollkeramikteilkronen keinen signifikanten Unterschied in der klinischen
Erfolgswahrscheinlichkeit. Zur Vermeidung materialbezogener Misserfolge
ist neben der Einhaltung von Mindestschichtstärken die Auswahl von Keramiken
mit ausreichender mechanischer Festigkeit und guten ästhetischen Eigenschaften,
z.B. Lithium-Disilikat-Keramiken, zu berücksichtigen.
Klinische Studien zu galvanokeramischen Teilkronen zeigen zwar eine gute klinische
Passgenauigkeit, sie bergen jedoch neben ästhetischen Einschränkungen
durch den sichtbaren Goldrand auch die Problematik gehäufter Keramikabsplitterungen
im Randbereich.
B 1.3 Veneers
Unter Keramik-Veneers/keramischen Teilkronen im Frontzahnbereich versteht
man Verblendschalen aus keramischen Werkstoffen, die mittels Adhäsivtechnik
an der Zahnhartsubstanz befestigt werden. Die keramischen Werkstücke werden
typischerweise im Dentallabor gefertigt (indirektes Verfahren), wobei Feldspat-
oder Glaskeramiken verwendet werden. Die Fertigung erfolgt mittels Formsinterung
oder im Heißpressverfahren (z.B. Empress-Verfahren, Cergo-Verfahren).
Alternativ kann die Chairside-Fertigung mittels CAD/CAM-Technik (Cerec-Verfahren)
aus industriell vorgefertigten feldspatischen Keramiken erfolgen. Unabhängig
von der angewendeten Fertigungstechnik ist eine adhäsive Befestigung
zwingend erforderlich (s. auch B 1.8).
Indikation
Eine medizinische Indikation für keramische Veneers ist bei folgenden klinischen
Situationen im Frontzahnbereich gegeben:
- Große Füllungsdefekte oder Schmelzdefekte
- Frontzahnfrakturen
- Zapfenzähne
- Diastemata
- Funktionsverluste in der Vertikaldimension
- Fehlende Front- /Eckzahnführung
12

Sofern eine medizinische Indikation gegeben ist, ist auch eine definitive Versorgung
von Prämolaren mit keramischen Veneers möglich.
Die Anfertigung keramischer Veneers aus rein ästhetischen Gesichtspunkten
stellt keine medizinische Indikation dar und ist somit auch nicht nach der Gebührenordnung
für Zahnärzte abrechenbar.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Es liegt eine Reihe von Publikationen über klinische Langzeituntersuchungen vor,
die eine fundierte Bewertung der Restaurationsart “Veneer“ erlauben. Dies trifft
vor allem auf die der Dauerhaftigkeit des ästhetischen Erscheinungsbildes, die
durchschnittliche Verweildauer im Mund und auf lokale Nebenwirkungen zu
(langfristige Reaktion der Pulpa, des marginalen Parodontiums und Sekundärkaries).
Die klinische Bewährung von keramischen Veneers ist in longitudinalen
Studien bis zu einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren dokumentiert. Meta-
Analysen ergeben eine Erfolgssicherheit, die mit metallkeramischen Vollkronen
vergleichbar ist. Die Herstellung von Veneers aus Komposit führt sowohl bei der
direkten als auch bei der indirekten Fertigung zu einer reduzierten klinischen
Verweildauer im Vergleich zu keramischen Veneers. Sie kann somit nicht als
permanente Versorgung empfohlen werden.
B 1.4 Kronen
Unter einer Krone versteht man eine indirekt oder direkt gefertigte Restauration
zur Versorgung von ausgedehnten Substanzdefekten im Front -und Seitenzahnbereich
mit vollständiger Bedeckung der klinischen Krone. Kronen sind rein parodontal
oder implantat-gestützte metallische, nichtmetallische oder im Verbundverfahren
gearbeitete Formen von festsitzendem Zahnersatz.
Kronen werden nach Ihrer Funktion in Ersatz-, Schutz- und Ankerkronen eingeteilt.
Eine Einteilung der Kronen erfolgt nach der Art des verwendeten Werkstoffes
in Vollgusskronen, Vollkeramikkronen und Metallkeramikkronen. Auch die
galvanokeramische Krone, eine Sonderform der metallkeramischen Krone, ist
möglich
Die Indikationsbereiche der Kronen unterscheiden sich je nach Ausführungsform:
- Vollgusskronen: Seitenzahnbereich
- Metallkeramikkronen: Front- und Seitenzahnbereich
- Vollkeramikkronen: Front- und Seitenzahnbereich
Für metallische Kronen (Vollguss und Metallkeramik) können Dentallegierungen
auf Edelmetallbasis, Nichtedelmetallwerkstoffe und Reinmetalle (Titan) verwendet
werden, die Herstellung erfolgt ausschließlich im indirekten Verfahren. Die
definitive Befestigung erfolgt bevorzugt mit konventionellen Zementen
(s. auch B 1.8).
Vollkeramische Kronen können im indirekten und direkten Verfahren (Cerec)
hergestellt werden, wobei die Herstellung aus den folgenden Werkstoffgruppen
erfolgen kann. Silikatkeramiken eignen sich für die CAD/CAM-Fertigung und das
Pressverfahren (Vitablocs, e.max CAD, Empress 2, Cergo, etc.) wobei die Kronen
zumeist als Vollrestauration gefertigt werden. Als vollkeramische Gerüstwerkstof-
13

fe für Einzelkronen eignen sich glasinfiltrierte Aluminiumoxidgerüste (InCeram)
und reine Oxidkeramiken auf Aluminiumoxid- (Procera) oder Zirkonoxidbasis
(Everst, Lava, Cerec inLab, Zeno Tec, s. auch B 1.8)). Je nach ausgewähltem
Werkstoff erfordern vollkeramische Kronen eine gleichmäßige Stufen- oder Hohlkehlpräparation.
Die Wahl des Befestigungswerkstoffes zur definitiven Eingliederung
richtet sich nach dem ausgewählten Keramikwerkstoff:
- Silikatkeramiken müssen adhäsiv eingegliedert werden
- Lithium-Disilikat- und Oxidkeramiken können konventionell oder adhäsiv
eingegliedert werden
Vollkeramische Kronen, die konventionell befestigt werden, sind angezeigt, wenn
neben der allgemeinen medizinischen Indikation für die Überkronung die Anforderungen
an Retentionsform (Stumpfhöhe mind. 4 mm, Präparationswinkel 6 bis
10°) und Widerstandsform (zirkuläre Stufe von 1 mm Breite, Mindestschichtstärke
1 mm, inziso-okklusale Schichtstärke 1,5 bis 2 mm, gerundete innere Linienund
Kantenwinkel) erfüllt werden.
Indikation
- Prophylaktisch bei endodontisch behandelten Seitenzähnen mit koronaler
Destruktion
- Verhinderung von Elongationen durch Verblockung bei Progressionstendenz
- Verankerungselement für Teilprothesen
- Brückenanker
- Stellungsanomalien, sofern keine kieferorthopädische Therapie indiziert ist
- Abrasionen, Erosionen
- Ausgedehnte Karies
- Kronentrauma
- Verfärbungen, bei gegebener medizinischer Indikation
- Bisslagekorrekturen
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
a) Zahngetragene Kronen
In klinischen Studien zeigten Vollgusskronen eine gute Überlebensrate. Nach einer
Beobachtungszeit von 6 Jahren, wurden Überlebensraten mehr als 95 % für
Restaurationen ermittelt, die aus Edelmetalllegierungen hergestellt wurden.
Ähnlich gut sind auch die Langzeitergebnisse für metallkeramische Einzelkronen,
zumindest bei der Verwendung von Edelmetalllegierungen.
Neben biologischen Komplikationen können technische Komplikationen in Form
von Verblendkeramikversagern auftreten, die nur zu einem geringen Anteil eine
Erneuerung der Restauration erfordern (ca. 0,5 % nach 7jähriger Beobachtungsdauer).
Erhöhte Prozentsätze für metallkeramische Komplikationen sind jedoch
bei der Verwendung von Palladium-Basis-Legierungen und Reintitan beschrieben
worden.
Auch für die Sonderform der galvanokeramischen Krone liegen klinische Langzeiterfahrungen
vor, die einen klinischen Einsatz dieser Technik im Front- und
Seitenzahnbereich rechtfertigen. Die Erfolgswahrscheinlichkeit galvanokeramischer
Kronen liegt nach 7 Jahren zwischen 92 und 96 %.
14

Für die Vielzahl der marktgängigen Vollkeramiksysteme liegen inzwischen klinische
Daten mit Beobachtungszeiten zwischen 5 und 10 Jahren vor. Insbesondere
die glasinfiltrierten Aluminiumoxidkeramiken (InCeram) und die Oxidkeramiken
weisen für Einzelkronen im Front- und Seitenzahnbereich Erfolgswahrscheinlichkeiten
auf, die mit der konventionellen Metallkeramik vergleichbar sind, so dass
vollkeramische Einzelkronen heute als wissenschaftlich anerkannt gelten. Die
Verwendung von gießbaren Glaskeramiken (Dicor) kann auf der Basis der vorliegenden
klinischen Daten und der Verfügbarkeit deutlich erfolgssicherer vollkeramischer
Werkstoffe für Einzelkronen im Seitenzahnbereich nicht mehr empfohlen
werden.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass aufgrund der klinischen Langzeitergebnisse
und der praxisgerechten Handhabung insbesondere für vollkeramische
Einzelkronen im Seitenzahnbereich immer ein Material mit erhöhter Festigkeit
bevorzugt werden sollte, welches auch eine konventionelle Zementierung
ermöglicht.
b) Implantat-Suprastrukturen
Einzelkronen als Implantat-Suprastrukturen können sowohl als metallgestützte
Versorgungen (Vollguss oder Metallkeramik) oder auch als vollkeramische Restaurationen
ausgeführt werden.
Hinsichtlich der Materialauswahl bei metallgestützten Restaurationen gelten dieselben
Kriterien, die auch in der konventionellen Prothetik Anwendung finden
(s. auch B 1.8). Galvanokeramische Restaurationen sollten aufgrund der fehlenden
Möglichkeit zur anatomischen Gerüstmodellation nicht für Implantat-Suprastrukturen
verwendet werden. Metallgestützte Einzelkronen-Suprastrukturen
können als verschraubte (okklusal, lateral) oder zementierbare Suprakonstruktionen
ausgeführt werden. Besonders die Indikation zur okklusalen Verschraubung
ist sehr kritisch zu stellen, da neben der Problematik einer eingeschränkten Ästhetik
auch mit erhöhten technischen Komplikationen zu rechnen ist (Schraubenlockerungen,
Verblendkeramikfrakturen).
Vollkeramische Implantat-Suprastrukturen sind aus adhäsiv befestigten Glaskeramiken
und konventionell zementierbaren Oxidkeramiken herstellbar. Vollkeramische
Implantat-Suprastrukturen sind aus adhäsiv befestigten Glaskeramiken
und konventionell zementierbaren Oxidkeramiken herstellbar. Bei der klinischen
Nachuntersuchung implantatgestützter Einzelkronen auf Aluminiumoxidbasis
zeigten sich vereinzelt Gerüstfrakturen. Implantatsuprakonstruktionen auf Zirkonoxidbasis
weisen aufgrund ihrer höheren mechanischen Festigkeit im kurz-
bis mittelfristigen Beobachtungszeitraum keine technischen Komplikationen in
Form von Gerüstfrakturen auf. Es sollten daher bei der Herstellung von Suprakonstruktionen
Materialien mit möglichst hohen mechanischen Kennwerten bevorzugt
werden. Vollkeramische Einzelkronen als Implantat-Suprastrukturen im
Front- und Seitenzahnbereich können nur als zementierbare Restaurationen ausgeführt
werden.
Unabhängig vom verwendeten Gerüstwerkstoff ist auf eine sorgfältige anatomische
Gerüstmodellation zu achten, um ein erhöhtes Risiko von Verblendkeramikfrakturen
zu vermeiden.
15

B 1.5 Brücken
Brücken sind rein parodontal- oder implantatgestützte metallische, keramische
oder im Verbundverfahren indirekt gefertigte Formen des Zahnersatzes. Sie bestehen
aus Brückenankern und Brückenzwischengliedern und sind für den Patienten
nicht lösbar auf den tragenden Pfeilerzähnen befestigt.
Indikation
- Festsitzende Versorgung von zahnbegrenzten Lücken im Front- und Seitenzahnbereich
- Festsitzende Versorgung der verkürzten Zahnreihe durch Extensionsbrücken
mit distaler Extension
Die beteiligten Strukturen müssen dabei die nachstehend genannten physiologischen
und technischen Voraussetzungen erfüllen:
- Belastbarkeit der dentalen und parodontalen Strukturen
- Günstige Prognose der Brückenpfeiler (Pfeilerwertigkeit)
- Vollständige Osseointegration von Implantaten
Eine Reduktion der Pfeilerwertigkeit kann durch folgende Faktoren eintreten:
- Unzureichendes Volumen an Restzahnsubstanz
- Unzureichende endodontische Versorgung
- Schwächung des parodontalen Zustandes (Verhältnis Zahnlänge zur parodontalen
Restverankerung, zweifelhafter Zustand nach Apektomie)
Eine Kontraindikation für die Verwendung eines Pfeilerzahnes liegt bei folgenden
klinischen Zuständen vor:
- Ausgeprägte Pfeilerkippung (mehr als 25° zur Einschubrichtung)
- Unzureichende Stabilität des Pfeilerzahnes (Restzahnsubstanz weniger als
die Hälfte des natürlichen Querschnitts)
- Unzureichende Retentionsform (Restzahnsubstanz weniger als die Hälfte
der natürlichen Kronenlänge)
Entsprechend der Form und Anordnung der Zwischenglieder wird zwischen Basisbrückenglied,
Schwebebrückenglied und Sattelbrückenglied unterschieden.
Basiszwischenglieder werden vorwiegend im Front- und Prämolarenbereich eingesetzt.
Sie dürfen aus biologischen und hygienischen Gründen nur drucklos und
möglichst nur mit der vestibulären Hälfte der Basisfläche auf der Gingiva aufliegen.
Schwebezwischenglieder können ausschließlich im Molarenbereich eingesetzt
werden. Sie sind bei Lücken von mehr als einer Molarenbreite kontraindiziert.
Zudem führen sie häufig zu Vakatwucherungen der Gingiva, so dass die Indikation
für Schwebeglieder sehr sorgfältig zu stellen ist.
Sattelglieder sind aus hygienischen Gründen für festsitzenden Zahnersatz kontraindiziert.
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An der Ausführung der Verankerungselemente kann zudem zwischen Vollkronen,
Teilkronen und Inlaybrücken unterschieden werden. Wenn Inlays und Teilkronen
als Verankerungselementen verwendet werden, ist bei der Präparation besonders
die Retentionsform des Pfeilerzahnes zu beachten. Aufgrund der eingeschränkten
Retentionsmöglichkeit von Inlay- und Teilkronenankern sind lediglich dreigliedrige
Brückenkonstruktionen indiziert. Unabhängig von der materialtechnischen
Ausführung ist eine adhäsive Befestigung in Erwägung zu ziehen.
Je nach Art des verwendeten Werkstoffes können Brücken in Vollgussbrücken,
Vollkeramikbrücken und Metallkeramikbrücken unterteilt werden. Die Indikationsbereiche
der Brücken unterscheiden sich dabei je nach Ausführungsform.
- Vollgussbrücken: Seitenzahnbereich, Ersatz von maximal 3 benachbarten
Zähnen
- Metallkeramikbrücken: Frontbereich, Ersatz von maximal 4 benachbarten
Zähnen
Seitenzahnbereich, Ersatz von maximal 3 benachbarten Zähnen
- Vollkeramikbrücken: Front- und Seitenzahnbereich, Ersatz von maximal
2 benachbarten Zähnen (die Indikationsbreite wird durch das verwendete
Material bestimmt, s. auch B 1.8)
Für metallische Brücken (Vollguss und Metallkeramik) können Dentallegierungen
auf Edelmetallbasis, Nichtedelmetallwerkstoffe und Reinmetalle (Titan) verwendet
werden. Metallische Brückenkonstruktionen können mit allen 3 Verankerungselementen
(Vollkrone, Teilkrone, Inlay) ausgeführt werden. Die definitive
Befestigung erfolgt bevorzugt mit konventionellen Zementen (s. auch B 1.8).
Vollkeramische Brücken können aus den folgenden Werkstoffgruppen mit unterschiedlichen
Indikationsbereichen gefertigt werden:
- Silikatkeramiken (Lithium-Disilikat): 3gliedrige Brücken im Frontzahnbereich
- Glasinfiltrierte Oxidkeramiken (InCeram): 3gliedrige Brücken im Frontzahnbereich
- Oxidkeramiken (Aluminiumoxid): 3gliedrige Brücken im Frontzahnbereich
- Oxidkeramiken (teilstabilisiertes Zirkonoxid): 3- bis 4gliedrige Brücken im
Front- und Seitenzahnbereich
Je nach ausgewähltem Werkstoff erfordern vollkeramische Kronen eine gleichmäßige
Stufen- oder Hohlkehlpräparation. Vollkeramische Brücken können aufgrund
der geeigneten Werkstoffe wahlweise konventionell oder adhäsiv eingegliedert
werden (s. auch B 1.8).
Vollkeramikbrücken sind nur mit Vollkronen als Verankerungselementen indiziert.
Oxidkeramiken auf Zirkonoxidbasis erlauben bei 3gliedrigen Brücken und unter
der Voraussetzung, dass eine adäquate adhäsive Befestigung durchgeführt wird,
eine Ausführung als Inlaybrücken.
Vollkeramische Brücken, die konventionell befestigt werden, sind angezeigt,
wenn neben der allgemeinen medizinischen Indikation für die Überkronung die
Anforderungen an die Retentionsform (Stumpfhöhe mind. 4 mm, Präparationswinkel
6 bis 10°) und die Widerstandsform (zirkuläre Stufe von 1 mm Breite,
17

Mindestschichtstärke 1 mm, inziso-okklusale Schichtstärke 1,5 bis 2 mm, gerundete
innere Linien- und Kantenwinkel) erfüllt werden.
Bei zahnbegrenzten Lücken sind kurze und gradlinige Pfeilerverbindungslinien
(3gliedrige Brücke) statisch günstig. Statisch ungünstiger sind bogenförmige,
lange Pfeilerverbindungslinien (Ersatz von 2 oberen Frontzähnen). In diesen Indikationen
ist durch die Einbeziehung zusätzlicher Pfeilerzähne die Stabilität zu
verbessern. Extensionsbrücken mit mesialer oder distaler Extension sind aus statischen
Gesichtspunkten besonders kritisch zu bewerten. Aufgrund der besonderen
Belastungssituation ist es möglich, dass bei Extensionsbrücken die folgenden
Probleme vermehrt auftreten: Retentionsverlust, Pfeilerfrakturen, Brückenfrakturen
(s. auch B 1.8). Sie sollten daher nur nach folgenden Indikationsrichtlinien
und Konstruktionsmerkmalen gefertigt werden:
- Die mesio-distale Ausdehnung der Extension soll eine Länge von 8 mm
nicht überschreiten (max. 1 Prämolarenbreite)
- Die Verankerung des Brückengliedes sollte mindestens über zwei verblockte
Kronen oder aber eine Endpfeilerbrücke erfolgen
- Die Konnektorenfläche zum Extensionsbrückenglied darf eine Querschnittsfläche
von 9 mm² nicht unterschreiten
- Es sind sowohl mesiale als auch distale Extensionen möglich, die maximale
distale Lage der Extension sollte auf die ersten Molaren begrenzt sein
- Die Zementierung der Extensionsbrücken kann, sofern eine ausreichende
Retention der Konstruktion durch eine entsprechende axiale Pfeilerhöhe
(mind. 4 mm) gewährleistet ist, mit konventionellen Zinkphosphat- oder
Glasionomerzementen erfolgen. Zur Retentionsverbesserung ist eine adhäsive
Zementierung zu empfehlen.
Ein erhöhtes Risiko für biologische Komplikationen besteht insbesondere bei endodontisch
vorbehandelten Pfeilerzähnen, wobei gehäuft Zahnfrakturen oder Lockerungen
der Stiftverankerungen auftreten können. Das Risiko einer biologischen
Komplikation erhöht sich zudem, wenn Extensionsbrücken mit endodontisch
behandelten Pfeilerzähnen zum Ersatz eines Molaren eingesetzt werden. Bei
der Indikationsstellung von Extensionsbrücken sind daher der zu ersetzende
Zahn und die Pfeilerwertigkeit kritisch zu würdigen.
Die Anwendung von Extensionsbrücken zum Ersatz eines Molaren mit extensionsnahen
endodontisch versorgten Pfeilerzähnen ist unter diesen Gesichtspunkten
mit einem deutlich erhöhten biologisch bedingten Misserfolgsrisiko behaftet
und sollte daher nur in Ausnahmefällen erwogen werden.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
a) Zahngetragene Brückenkonstruktionen
Konventionelle zahngetragene Brückenkonstruktionen sind bei der Ausführung
als metallgestützte Vollguss- oder Metallkeramikrestaurationen seit mehr als 40
Jahren im klinischen Einsatz. Klinische Studien existieren insbesondere für edelmetallbasierte
Werkstoffsysteme über einen Zeitraum von mehreren Jahrzehnten
und zeigen nach 20 Jahren eine Überlebenswahrscheinlichkeit zwischen 60 und
70%. Aus den Ergebnissen der klinischen Studien lässt sich ableiten, dass das
Versagensrisiko mit zunehmender Spannlänge ansteigt. 3gliedrige Brückenkonstruktionen
sind entsprechend prognostisch am günstigsten zu werten.
18

Biologische Komplikationen, insbesondere Karies, stellen im Rahmen der klinischen
Beobachtungen das häufigste Versagensrisiko dar. Metallkeramische Komplikationen
treten über einen Zeitraum von 10 Jahren mit einer Häufigkeit von
ungefähr 4 % auf, in den meisten Fällen ist jedoch keine Erneuerung der Konstruktionen
erforderlich. Werkstoffbedingte Versagensgründe zeigen sich bei der
Verwendung von Titan als Gerüstwerkstoff, mehrere klinische Studien zeigen im
Vergleich zu edelmetallbasierten Gerüsten hier signifikant erhöhte Frakturen der
Verblendkeramik, die zu einer Erneuerung der Restaurationen führen. Die Indikationen
sind entsprechend kritisch zu stellen.
Inlay-verankerte Brücken sind insbesondere für metallgestützte Restaurationen
klinisch dokumentiert. Akzeptable Überlebensraten werden nur bei dreigliedrigen
Brücken und Inlayankern mit ausreichender Retention (dreiflächig) erreicht. Als
häufige Komplikation ist ein Retentionsverlust der Konstruktion wahrscheinlich,
wobei insbesondere Restaurationen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich erhöhte
Komplikationsraten aufweisen. Erste klinische Studienergebnisse liegen auch für
Inlaybrücken aus Glasfasersystemen vor und zeigen bei adhäsiver Befestigung
eine gute Erfolgsprognose bei mittleren Beobachtungszeiten von bis zu 5 Jahren.
Für vollkeramische Inlaybrücken liegen bislang nur klinische Beobachtungen im
Bereich von bis zu 4 Jahren vor. Bei einer Verwendung von Keramiken mit einer
ausreichenden Dauerfestigkeit (Lithium-Disilikat oder teilstabilisiertes Zirkonoxid)
ist bei einer Indikationsbeschränkung auf dreigliedrige Brücken kein materialbedingtes
Frakturrisiko beschrieben. Ebenso wie bei den metallgestützten Inlaybrücken
stellt der Retentionsverlust auch bei den vollkeramischen Brücken die häufigste
Komplikation dar. Eine adhäsive Befestigung der vollkeramischen Inlaybrücken
ist zwingend erforderlich.
Insbesondere für die einseitig oder beidseitig verkürzte Zahnreihe stellen Extensionsbrücken
eine klinisch gut dokumentierte festsitzende Versorgungsform dar.
Im Vergleich zu konventionellen Brückenversorgungen ist jedoch mit einer reduzierten
klinischen Erfolgsrate zu rechnen. Im 10-Jahres-Zeitraum kann eine Erfolgswahrscheinlichkeit
von ca. 80 % erreicht werden. Versagensgründe sind insbesondere
biologische Komplikationen wie Karies und Pfeilerfrakturen, häufig
auch Retentionsverluste.
Vollkeramische Extensionsbrücken sind nur bei der Verwendung von zirkonoxidbasierten
Werkstoffen indiziert. Sie sind durch klinische Studien im mittleren Beobachtungssegment
als klinisch erprobt zu bezeichnen. Im Vergleich mit der alternativen
Versorgung durch eine abnehmbare Teilprothese ist die Extensionsbrücke
eine Therapie mit mindestens gleichwertiger Erfolgswahrscheinlichkeit,
die sich aber durch eine deutlich höhere Patientenakzeptanz und -zufriedenheit
auszeichnet.
b) Implantatgetragene Brückenkonstruktionen
Rein implantatgestützte Brückenkonstruktionen im Front- und Seitenzahnbereich
sind ebenfalls gut klinisch dokumentiert. Während die klinische Überlebensrate
implantatgestützter Brückenkonstruktionen im 5-Jahres-Zeitraum bei ca. 95 %
liegt, sind im 10-Jahres-Zeitraum Erfolgswahrscheinlichkeiten von ca. 90 % zu
erwarten. Diese sind vergleichbar mit konventionellen Brückenkonstruktionen.
Klinische Langzeituntersuchungen zu vollkeramischen implantatgestützten Brücken
sind bislang nur im Kurzzeitbereich verfügbar. Aufgrund der umfangreicheren
klinischen Erfahrungen im Bereich der konventionellen Prothetik können für
19

implantatgestützte Brücken lediglich Oxidkeramiken auf Zirkonoxidbereich empfohlen
werden. Bis zum Vorliegen weiterer Daten sollten lediglich 3-gliedrige zementierte
Brücken ausgeführt werden.
Verbundbrückenkonstruktionen unter Einbeziehung von natürlichen Zähnen und
Implantaten als Verankerungselementen zeigen im Vergleich zu rein implantatgestützten
Versorgungen tendenziell schlechtere Überlebensraten im 5- bis
10-Jahres-Zeitraum. In den unterschiedlichen Studien zeigt sich jedoch eine heterogene
Datenlage, so dass eine eindeutige evidenzbasierte Aussage zu Verbundbrückenkonstruktionen
erschwert wird. Als konstruktionsbedingter Versagensgrund
ist eine Pfeilerinstrusion der natürlichen Zähne beschrieben worden.
Diese Versagensursache sollte durch entsprechende Maßnahmen (zementierte
Konstruktionen oder horizontale Verschraubungen bei konstruktiver Teilung)
vermieden werden.
B 1. 6 Adhäsivbrücken
Adhäsivbrücken, sog. Marylandbrücken, sind eine minimal-invasive, festsitzende
prothetische Versorgung, bei der der zu ersetzende Zahn durch Klebeflügel mit
einer maximal zu erzielenden Klebefläche auf den kariesfreien oder nahezu kariesfreien
Nachbarzähnen adhäsiv verankert wird.
Adhäsivbrücken können sowohl mit metallischen als auch mit vollkeramischen
Gerüsten gefertigt werden. Die permanente Befestigung der Restaurationen erfolgt
mit Kompositzementen nach einer materialgerechten Konditionierung der
Gerüste und der Zahnharthartsubstanz. Als metallische Gerüstwerkstoffe können
dabei sowohl Edelmetall-Werkstoffe als nach Nichtedelmetall-Legierungen inkl.
Titan genutzt werden, wobei NEM-Legierungen auf Kobalt-Chrom-Basis als besonders
geeignet gelten. Palladiumbasislegierungen sind aufgrund ihrer reduzierten
adhäsiven Verbundeigenschaften nur bedingt für die Herstellung von Adhäsivbrücken
geeignet. Vollkeramischer Adhäsivbrücken sind nur im Frontzahnbereich
und bei Verwendung eines ausreichend festen Gerüstwerkstoffes (Y-TZP)
indiziert. Die besondere Problematik des adhäsiven Verbundes bei Strukturkeramiken
auf Zirkonoxidbasis muss dabei entsprechend berücksichtigt werden
(s. auch B 1.8).
Zur Vergrößerung der Widerstandsform ist eine minimale Präparation der Pfeilerzähne
zu empfehlen, die ausreichend Platz schafft für das Brückengerüst und
eine maximale Ausdehnung der Klebeflächen erlaubt. Idealerweise wird eine körperliche
Fassung des Pfeilerzahnes durch das Gerüst erreicht. Adhäsivbrücken
werden in der Regel als dreigliedrige (zweiflügelige) Brücken gestaltet. Von einer
Vergrößerung der Klebefläche durch das Einbeziehen weiterer Pfeilerzähne ist
ebenso abzuraten wie von Extensionsbrücken mit Adhäsivankern. Die Verankerung
von Adhäsivbrücken mit nur einer Klebefläche (einflügelig) ist für ausgewählte
Indikationen eine sinnvolle Alternative zur zweiflügeligen Klebebrücke
Indikation
- Der Ersatz einzelner Zähne, bevorzugt im Frontzahnbereich
- Im Unterkieferfrontzahnbereich ist auch der Ersatz von vier benachbarten
Zähnen möglich
Eine Altergrenze für Adhäsivbrücken besteht nur bei Jugendlichen. Erst nach dem
Durchbruch der Zähne der kieferorthopädischen Stützzone und dem abgeschlos-
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senen Wachstum des Alveolarfortsatzes (im Alter von 12 bis 14 Jahren) sollte mit
der Versorgung begonnen werden.
Eine umfangreiche kariöse Vorschädigung oder eine ausgedehnte Vorrestauration
stellen eine Kontraindikation für Adhäsivbrücken dar. Starke Differenzen in der
Pfeilerbeweglichkeit und kurze klinische Kronen stellen eine Indikationseinschränkung
dar. Bei einer Differenz in der Pfeilerbeweglichkeit ist der einflügeligen
Klebbrücke der Vorzug gegenüber der zweiflügeligen Klebebrücke zu geben.
Eine relative Kontraindikation liegt vor, wenn mit der Adhäsivbrückentechnik kein
zufrieden stellendes Ergebnis erreicht werden kann (sehr breite oder sehr schmale
Lücken, eingeschränkte Pfeilerzahnästhetik, Zahnfehlstellungen).
Differentialdiagnostisch ist die Therapie gegen folgende Versorgungen abzuwägen:
- Konventionelle Brückenversorgung
- Einzelzahnimplantat
- Kieferorthopädischer Lückenschluss
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die Adhäsivbrücke stellt ein wissenschaftlich anerkanntes definitives Therapiemittel
dar. Aufgrund bisheriger Ergebnisse aus klinischen Studien und Misserfolgsanalysen
sollten im Oberkiefer höchstens ein Front- bzw. ein Seitenzahn und
im Unterkiefer ein bis zwei Schneidezähne bzw. ein Seitenzahn ersetzt werden.
Die Ausführung als einflügelige Klebebrücke ist Gegenstand mehrerer aktueller
klinischer Projekte und zeigt im kurz- mittelfristigen Beobachtungszeitraum viel
versprechende Ergebnisse.
Als gehäuft auftretende Komplikation ist der Retentionsverlust einer Adhäsivbrücke
einzukalkulieren. Das Risiko eines Retentionsverlustes kann bis zu 40 %
nach einer 5jährigen Beobachtungsdauer betragen. In der Mehrzahl der Fälle ist
eine Wiederbefestigung möglich.
Aus den vorliegenden klinischen Untersuchungen lassen sich folgende Risikofaktoren
für einen Retentionsverlust ableiten:
- Adhäsivbrücken ohne Zahnpräparationen zeigen ein erhöhtes Risiko des
Retentionsverlustes, insbesondere im ersten Jahr
- Eine unterschiedliche Pfeilermobilität erhöht das Risiko eines Retentionsverlustes
- Brücken im Seitenzahnbereich haben ein höheres Risiko des Retentionsverlustes
als Brücken im Frontzahnbereich
Der relativ hohen Komplikationsquote mit einem erhöhten Nachsorgeaufwand
steht ein sehr geringes Risiko biologischer Komplikationen gegenüber. Die nur
geringe Zahnpräparation und die meist supragingivale Lage der Restaurationsränder
führen im Vergleich zur konventionellen Prothetik zu einer deutlich geringeren
Quote an endodontischen und parodontalen Komplikationen.
In ihrem abgegrenzten Indikationsgebiet bei der prothetischen Versorgung kleiner
Zahnlücken bei Jugendlichen und Erwachsenen stellt die Adhäsivbrücke ein
risikoarmes Therapiemittel dar. Jedoch ist die Compliance des Patienten aufgrund
21

der technologischen Störanfälligkeit bei der Indikationsstellung besonders zu berücksichtigen.
Die Verwendung von Adhäsivattachments in der abnehmbaren Teilprothetik muss
aufgrund der unzureichenden klinischen Daten derzeit als klinisch nicht abgesichert
bezeichnet werden.
B 1.7 Postendodontische Versorgungen
Postendodontische Versorgungen in Form von plastischen Aufbauten oder Stift-
Stumpfaufbauten stellen eine vorbereitende Maßnahme zur Sicherung oder Verbesserung
der Pfeilerwertigkeit eines prothetisch zu versorgenden Zahnes dar.
Der Aufbau endodontisch behandelter Zähne soll unter Schonung von möglichst
viel gesunder Zahnhartsubstanz eine dauerhafte Verankerung der prothetischen
Restauration ermöglichen. Der bakteriendichte Aufbau des Zahnes mit oder ohne
Stiftverankerung ist nach erfolgreich abgeschlossener endodontischer Behandlung
aufgrund der Risiken einer Reinfektion ohne Wartezeit vorzunehmen. Plastische
Stumpfaufbauten sollten dabei als adhäsiv verankerte Kompositaufbauten
ausgeführt werden. Stift-Stumpfaufbauten können unter Verwendung konfektionierter
metallischer oder keramischer Stifte mit plastischem Aufbau gefertigt
werden.
Nach der Form der präfabrizierten Wurzelstifte unterscheidet man zylindrische,
konische, zylindrisch-konische Stifte und Schraubensysteme. Letztere bieten
zwar im Vergleich zu anderen Stiftsystemen eine verbesserte Retention, sie führen
jedoch beim Einbringen zu Spannungen im Wurzeldentin und damit zu einem
erhöhten Risiko von Wurzelfrakturen. Aus diesem Grund ist ihre Indikation sehr
kritisch zu sehen.
Aus Gründen der Korrosionsresistenz und Biokompatibilität sollten für präfabrizierte
Stifte bevorzugt hochgoldhaltige Legierungen, Titan, teilstabilisiertes Zirkonoxid
oder Glasfaser-Materialien verwendet werden.
Individuelle metallische Aufbauten können nach intraoraler Modellation oder im
indirekten Verfahren (Dentallabor) gusstechnisch aus korrosionsbeständigen
(hochgoldhaltigen) Edelmetall-Legierungen oder Reintitan gefertigt werden
(s. auch B 1.8).
Indikation
- Prothetische Versorgung endodontisch suffizient behandelter Front- und
Seitenzähne
- Verbesserung der Retention bei mittlerer oder starker Zerstörung der klinischen
Krone
Die Vorbereitung des wurzelkanalbehandelten Zahns hängt von dem Grad der
Zerstörung der klinischen und der Wurzelanatomie ab.
Einwurzelige Zähne, die nicht prothetisch versorgt werden, können bei ausschließlichem
Vorliegen der Zugangskavität allein mit einem adhäsiv verankerten
Kompositaufbau versorgt werden. Zur Schaffung einer ausreichenden Retention
des plastischen Kompositaufbaus kann die Wurzelkanalfüllung trichterförmig bis
etwa 2 bis 3 mm unterhalb des Kanaleinganges entfernt und nach Applikation
einer dünnen Zementabdeckung der Wurzelfüllung zusammen mit dem Aufbau-
22

material gefüllt werden. Insbesondere bei Frontzähnen ist jedoch abzuwägen, ob
nach einer Präparation ausreichend Zahnhartsubstanz zur Sicherung der Retention
und Frakturstabilität verbleibt. Da für den direkten adhäsiven Kompositaufbau
endodontisch behandelter Zähne ohne Wurzelstift derzeit keine klinischen Daten
zum Langzeitverhalten vorliegen ist im Zweifelsfall ist eine Stiftverankerung vorzunehmen.
Liegen bei einwurzeligen Zähnen approximale Defekte vor, die bis in die Trepanationsöffnung
reichen, ist eine Stiftversorgung indiziert.
Auch bei wurzelkanalbehandelten Prämolaren und Molaren ist eine adhäsiv verankerte
plastische Aufbaufüllung möglich. Im Gegensatz zum Frontzahnbereich
ist jedoch eine höckerstabilisierende Teil- oder Vollkronenrestauration in jedem
Fall indiziert, um eine Höckerfraktur zu vermeiden. Liegen approximale Defekte
mit größerer Zerstörung der koronalen Zahnhartsubstanz vor, ist ein Stift-
Stumpfaufbau indiziert
Postendodontische Versorgungen mit konfektionierten Stiftsystemen und plastischem
Aufbauten eigenen sich insbesondere für Versorgungen bei einem mittleren
Zerstörungsgrand der klinischen Krone, wobei Zirkonoxidstifte und Glasfaserstifte
bevorzugt im Frontzahnbereich eingesetzt werden sollten, während Titanstifte
ihren Indikationsschwerpunkt im Seitenzahnbereich haben.
Individuelle metallische Aufbauten sind bei einer weitgehenden Zerstörung der
klinischen Krone oder dem Fehlen der klinischen Krone indiziert. Gegossene Stift-
Stumpfaufbauten sind zudem bei einer Richtungskorrektur der Pfeilerzähne notwendig.
Mehrwurzelige Zähne mit weit reichender Zerstörung der klinischen Kronen
können durch laborgefertigte, geteilte Stiftaufbauten versorgt werden. Sie
können individuell im Wachsausbrennverfahren oder unter Verwendung angussfähiger
Konfektionsstifte aus einer hochgoldhaltigen Edelmetalllegierung gefertigt
werden.
Allgemeine klinische Empfehlungen für Stift-Stumpfaufbauten gelten unabhängig
von der verwendeten Herstellungstechnik und den Materialien:
- Die in der Wurzel verankerte Länge des Stiftes sollte mindestens so lang
sein wie die spätere klinische Krone
- Der Stift sollte wandständig eingepasst werden und in seinem Durchmesser
nicht größer als 1/3 des Wurzelquerschnitts sein
- Ein Stumpfaufbau sollte von der definitiven Restauration mindestens 1 bis
2 mm im Dentin gefasst werden (Ferrule-Effekt)
- Als apikale Versiegelung ist ein Wurzelfüllungsanteil von 3 bis 4 mm Länge
zu erhalten
- Bei Frontzähnen und Prämolaren ist zum Rotationsschutz die Anlage eines
ovalen Kanalinlays zu empfehlen
Eine adhäsive Befestigung der Stift-Stumpfaufbauten ist bei Verwendung von
Zirkonoxidstiften und Glasfaserstiften zwingend erforderlich. Metallische Konfektionsstifte
und individuelle gegossene metallische Aufbauten können konventionell
oder adhäsiv befestigt werden. Zur Sicherung einer ausreichenden Retention
ist im Zweifelsfall die adhäsive Befestigung vorzuziehen. Eine adhäsive Befestigung
metallischer Stiftaufbauten ist zudem bei der Verendung konischer Stifte zu
empfehlen. Konische Stifte haben zwar ein geringes Perforationsrisiko, zeigen
23

aber gegenüber zylindrischen Stiften eine geringere Retention, so dass zur Sicherung
des klinischen Langzeiterfolges eine adhäsive Befestigung mit chemisch
härtenden komposits zu empfehlen ist. Allgemein erlauben adhäsiv befestigte
Wurzelstifte mit plastischen Aufbauten ein konsequenteres minimal-invasives
Vorgehen.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Individuell gegossene Stiftaufbauten und konfektionierte Stiftverankerungen sind
über klinische Untersuchungen in ihrer Erfolgssicherheit abgesichert. Die Überlebensrate
für konventionell zementierte, gegossene Stiftaufbauten liegt nach
6 Jahren bei ca. 90 %, für stiftverankerte Kompositaufbauten bei ca. 81 %. Die
jährlichen Misserfolgsraten zeigen dabei eine starke Abhängigkeit des Verhältnisses
von der Stiftlänge zur Wurzellänge. Der Einsatz von konfektionierten Zirkonoxidstiften
ist im Front- und Prämolarenbereich durch klinische Studien über einen
Beobachtungszeitraum von bis zu 4 Jahren abgesichert, die Überlebensrate
beträgt zwischen 91 und 100 %. Die Verwendung von Glasfaserstiften ist ebenfalls
durch klinische Studien abgesichert, die Erfolgswahrscheinlichkeit im 5-Jahres-Zeitraum
ist dabei vergleichbar mit keramischen Stiftsystemen. Keramik-
und Glasfaserstifte sollten basierend auf den vorliegenden klinischen Studien nur
im Front- und Prämolaren eingesetzt werden.
24

B 1.8 Materialübersicht Festsitzende Prothetik
Konventionelle Zementierung Adhäsive Zementierung Konventionelle
oder adhäsive
Zementierung
EM- Galvano NE- Titan Komposit GlasfaserSinterGlas- Al2O3 (in- Y-
LegieLegiesystemekeramikkeramikfiltriert
TZP
rungrung
/gesintert)
LZP
+ 0 + + 0 + - 0 0 0
Inlay
+ 0 0 0 + 0 0 + - -
Teilkrone + 0 + 0 - - 0 + 0 0
Krone
+ + + + - - - + + +
Brücke (Endpfei- + 0 + + - - - +(FZ) + (FZ) +
ler)
- (SZ) - (SZ) Anm.
Inlaybrücke + 0 + 0 - 0 - 0 - +
Extensionsbrücke + - + + - - - - - +
Marylandbrücke + - + + - - - - 0 0
Stiftaufbauten + - 0 + - + - - - +
Legende:
+ = Werkstoffgruppe ist grundsätzlich geeignet für diese Anwendung
0 = Werkstoffgruppe ist unter Beachtung einer besonderen Indikationsstellung bedingt geeignet
- = Werkstoffgruppe ist für diese Anwendung nicht geeignet
LZP = Langzeitprovisorium
FZ = Frontzahnbereich
SZ = Seitenzahnbereich
Anmerkung zu Zirkonoxidbrücken: Der Einsatz von Zirkonoxidbrücken ist bislang nur für den Ersatz von einem bis zwei benachbarten
Zähnen (2 Pontics) bei einspannigen Brücken durch klinische Studien abgesichert.
25

B 2 Abnehmbare Prothetik
B 2.1 Totalprothese
B 2.1.1 Konventionelle Totalprothese
Die Totalprothese ist ein rein gingival getragener Zahnersatz, der aus einer Prothesenbasis
und den zu ersetzenden Zähnen besteht. Totalprothesen weisen eine
funktionell ausgeformte Kunststoffbasis auf, die zur Sicherung des Haltes im Bereich
des Vestibulums, des anterioren Mundbodens und des dorsalen Abschlussrandes
der Oberkieferbasis mit Ventilrändern zu versehen ist.
Die Abformung der Kammgewebe, die traditionsgemäß mit zwei aufeinander folgenden
Abformungen (Erstabformung, Funktionsabformung) erfolgt, und die Bestimmung
der Kieferrelation sind zentrale Prozessschritte in der Herstellung einer
Totalprothese. Für beide Prozessschritte sind unterschiedliche Arbeitstechniken
beschrieben worden. Auch hinsichtlich der Okklusion einer Totalprothese gibt es
unterschiedliche Konzepte (bilateral balancierte Okklusion, Front-Eckzahn-Führung,
FGP-Technik). Für die Herstellung sollen ausschließlich Prothesenkunststoffe
verwendet werden, die den normativen Mindestanforderungen (DIN EN ISO
1567, 1995) entsprechen. Dem potentiellen Risiko einer Materialunverträglichkeit
durch Prothesenkunststoffe ist durch entsprechende Materialauswahl und präprothetische
Diagnostik (Materialunverträglichkeitstest) Rechnung zu tragen
(s. auch B 2.3.).
Standardmäßig ist die Verwendung von harten Kunststoffen für die Herstellung
der Prothesenbasen zu empfehlen. Weichbleibende Kunststoffe für die permanente
Inkorporation haben neben den speziellen Gesichtspunkten in der maxillofazialen
Prothetik eine Bedeutung bei der Unterfütterung von herausnehmbarem
Zahnersatz für prothetische Problemfälle. Als Ersatzzähne können sowohl Kunststoffzähne
als auch Keramikzähne verwendet werden. Im Rahmen der erforderlichen
Nachsorge sind insbesondere die Remontage zur Optimierung der Okklusion
und die Unterfütterung etablierte Verfahren zur Optimierung und Sicherung des
Therapieerfolges.
Insbesondere bei einer reduzierten Qualität und Quantität der tragenden Kammgewebe
können präprothetische Maßnahmen indiziert sein. Für eine relative Erhöhung
des Kieferkamms bieten sich im Wesentlichen die Verfahren der Vestibulumplastik
im Ober- und Unterkiefer an. Die Indikation für Verfahren der absoluten
Kieferkammerhöhung ist dabei diffentialdiagnostisch gegen bewährte Konzepte
der Implantatprothetik abzuwägen.
Indikation
Prothetische Versorgung des zahnlosen Ober- und Unterkiefers
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die funktionell korrekt gestaltete Totalversorgung ist seit mehr als 100 Jahren
ein Standardverfahren der prothetischen Therapie. Die verschiedenen beschriebenen
Herstellungstechniken (mundoffene, mundgeschlossene Abformung, Registrierverfahren,
Okklusionskonzepte) müssen unter den Gesichtspunkten der
Evidence-Based Dentistry als gleichwertig gelten. Aufgrund der vorliegenden klinischen
Studien ist nach 10 Jahren mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von
26

ca. 50 % zu rechnen. Wiederherstellende Maßnahmen (Bruchreparatur, Unterfütterung)
sind in den ersten 5 Jahren bei ca. 40 % der Totalprothesen notwendig.
Eine kaufunktionelle, phonetische und ästhetische Rehabilitation ist mit all diesen
Verfahren möglich.
Totalprothesen werden ausschließlich von den Kammgeweben der zahnlosen Kiefer
getragen. Der Verlust der physiologischen parodontalen Reize sowie die kaufunktionell
verursachten Druckspannungen führen zu einer Atrophie des Alveolarfortsatzes.
Durch diesen Abbauprozess wird der Einsatz der konventionellen totalprothetischen
Versorgung begrenzt. Liegen derartige Indikationen vor, sind
implantatprothetische Maßnahmen zur Retention oder Verankerung einer Totalprothese
indiziert.
B 2.1.2 Implantatretinierte/implantatgestützte Totalprothese
Grundsätzlich gilt der zahnlose atrophierte Kiefer, insbesondere der Unterkiefer,
als klassische Indikation für implantatretinierten Zahnersatz, wobei die Verankerung
von Implantaten bei insuffizientem Prothesenhalt in der Mandibula als absolute
Indikation einzustufen ist. Bei der implantatprothetischen Versorgung des
zahnlosen Kiefers sind zwei grundlegende Versorgungskonzepte möglich:
- Die implantatgestützte Deckprothese, die durch Implantate stabilisiert, jedoch
im Wesentlichen tegumental gelagert ist.
- Der implantatverankerte abnehmbare oder festsitzende Zahnersatz in
Form einer Brückenkonstruktion
Aus prothetisch-konzeptioneller Sicht ist die Anzahl der Implantate entscheidend
für die Wahl des Konzeptes der Suprakonstruktion. Grundsätzlich gilt, dass eine
festsitzende Variante mehr Implantate benötigt als eine implantatgestützte Versorgung.
Beide Konzepte haben Vor- und Nachteile, die entsprechend gegeneinander abgewogen
werden müssen:
Vorteile der Deckprothese
- Ungünstige Kieferrelationen können ausgeglichen werden und eine Stützung
der Weichegewebe ist möglich
- Hygienemaßnahmen können einfacher und effektiver durchgeführt werden
als bei fixen Restaurationen
- Erweiterungen und Reparaturen können einfacher durchgeführt werden als
bei einer festsitzenden Konstruktion
- Geringere Implantatzahl möglich und dadurch geringere chirurgische Risiken
Nachteile der Deckprothese
- Unterfütterungen sind aufgrund der fortschreitenden Atrophie in regelmäßigen
Abständen erforderlich
- Ein Verschleiß der Halte- und Verankerungselemente bedingt einen entsprechenden
Nachsorgeaufwand
27

Vorteile der abnehmbaren oder festsitzenden Brückenkonstruktion
- Hohes Kauvermögen und sehr gute Stabilität
- Problemlose Inkorporation
- Bei offener Grenzraumgestaltung und Hygienefähigkeit wird ein positiver
Effekt auf die periimplantären Weichgewebe erzielt
- Bei günstigen skelettalen Verhältnissen ist ein optimales phonetisches,
funktionelles und ästhetisches Behandlungsergebnis möglich
Nachteile der bedingt abnehmbaren festsitzenden Brückenkonstruktion
- Bei ungünstigen skelettalen Verhältnissen lässt sich keine ausreichende
Lippen- und Weichgewebsabstützung erzielen
- Zeit- und kostenintensiver Behandlungsablauf
- Bei festsitzenden Brückenkonstruktionen ist die häusliche Mundhygiene
zeitintensiver und anspruchvoller als bei abnehmbaren Konstruktionen
- Höhere Implantatzahl notwendig und dadurch höhere chirurgische Risiken
Indikation
- Fortgeschrittene Alveolarkammatrophie mit unzureichender konventioneller
Versorgungsmöglichkeit
- Vollständige oder nahezu vollständige Zahnreihe im antagonistischen Kiefer
- Individuell erforderliche gute Lagestabilität der Prothesen
- Nicht psychogen bedingte Prothesenintoleranz
- Versorgung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
Bei der Planung der implantatprothetischen Versorgung des zahnlosen Kiefers
gelten die üblichen Richtlinien für Diagnostik und Planung.
Als minimale radiologische Diagnostik ist präimplantologisch eine Panoramaschichtaufnahme
mit Referenzkörpern erforderlich. Diese kann durch eine seitliche
Fernröntgenaufnahme ergänzt werden. Zur Bestimmung des horizontalen
Knochenangebotes kann die Übertragung von Schleimhautdickenmessungen auf
ein Sägeschnittmodell genutzt werden. In komplexen Fällen ist die anatomische
Ausgangssituation durch eine Computertomographie oder eine digitale Volumentomographie
dreidimensional darstellbar und als qualitätssicherndes diagnostisches
Mittel sinnvoll. Insbesondere die Indikation zur Computertomographie ist
aufgrund der erhöhten Strahlenexposition jedoch sehr sorgfältig zu stellen.
Vor der Implantatinsertion sollte die prothetische Definition des Behandlungszieles
erfolgen. Studienmodelle, die in einem teiljustierbaren Artikulator montiert
sind, bilden die Basis für die diagnostische Zahnaufstellung. Diese wird auch für
eine optimale Implantatpositionierung genutzt. Zur intraoperativen Übertragung
der optimalen Implantatposition sollten Führungsschablonen angewendet werden.
Bei festsitzenden Konstruktionen ist nur ein geringes Toleranzfeld für die
Implantatposition und die Implantatachse vorhanden. In diesen Fällen können
der Einsatz erweiterter diagnostischer Verfahren und die Anwendung computergestützter
Planungsverfahren für die Herstellung dreidimensional optimierter
Führungsschablonen sinnvoll sein.
Die prothetische Versorgung kann bei günstigen Voraussetzungen und einer sehr
eng gestellten Indikation als Sofortbelastung erfolgen (s. auch C 6). Standard-
28

mäßig ist eine Spätbelastung der Implantate mit lastfreier Einheilzeit zu wählen.
Bei der Spätbelastung im Unterkiefer wird im Allgemeinen eine Einheilzeit von
10 bis 12 Wochen empfohlen, während im spongiösen Oberkiefer eine Einheilzeit
von 4 Monaten, teilweise auch länger, als Standardverfahren gilt.
Versorgungskonzepte
Die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers lässt sich in 4 Konzepte aufteilen:
Konzept 1:
Als Minimalkonzept wird die Insertion von zwei interforaminalen Implantaten an
der Stelle mit dem größten Knochenangebot (zumeist Eckzahnregion) gesehen.
Die Deckprothese sollte mit einem Modellgussgerüst ausgeführt werden, um
Frakturen zu vermeiden. Aufgrund der implantat-gingivalen Lagerung ist eine
ausreichende Extension der Prothesenbasis zu berücksichtigen. Die Suprakonstruktion
kann als Steg mit rundem oder eiförmigem Querschnitt erfolgen. Der
Implantatabstand sollte für eine ausreichende horizontale Führung der Deckprothese
mindestens 20 mm betragen. Die Verankerung der Deckprothese erfolgt
über einen metallischen aktivierbaren Halter. Die Stegherstellung erfolgt
bevorzugt unter Verwendung edelmetallhaltiger Dentallegierungen mit präfabrizierten
Komponenten.
Kugelkopfattachments stellen alternative Verankerungselemente dar. Diese Elemente
benötigen zwar wenig Platz und sind einfach zu reinigen, können jedoch
zu funktionellen Problemen führen. Erfolgt die Aufstellung der Unterkiefereckzähne
und Prämolaren nicht auf dem Kieferkamm, kommt es bei Kugelkopfattachments
leicht zu Kippbewegungen der Unterkieferprothese.
Magnete und Doppelkronen stellen weitere Verankerungsmöglichkeiten dar. Bei
Magneten ist die generell reduzierte horizontale Führungsfunktion zu berücksichtigen.
Bei Doppelkronen ist zur Vermeidung einer Biegebelastung die resiliente
Lagerung der Deckprothese in Erwägung zu ziehen.
Konzept 2:
Die Insertion von 4 interforaminalen Implantaten mit möglichst gleich großen
Abständen gilt als Standardkonzept. Sie ist besonders bei Patienten mit spitz zulaufender
Kieferform geeignet. Um Frakturen zu vermeiden, sollte die Deckprothese
mit einem Modellgussgerüst ausgeführt werden. Aufgrund der implantatgingivalen
Lagerung ist eine ausreichende Extension der Prothesenbasis zu berücksichtigen.
Die Suprakonstruktion kann als Rundsteg oder Steggeschiebe erfolgen,
wobei in jedem Fall eine starre Lagerung erzielt wird. Der Steg auf vier
Implantaten ermöglicht eine gute Stabilisierung in transversaler und horizontaler
Richtung, eine Rotationstendenz ist nahezu ausgeschlossen. Der guten Lagestabilisierung
steht jedoch die erschwerte Hygienefähigkeit gegenüber. Eine Gestaltung
der Suprakonstruktion unter perio-implantologischen Gesichtspunkten ist
daher sinnvoll. Mit der Stegsuprakonstruktion ist bei hoher Knochendichte, ausreichender
Primärstabilität und langen Implantaten eine Sofortbelastung der
Implantate möglich (s. auch C. 6.). Sofern die Implantate parallel zueinander
ausgerichtet sind, können auch Kugelkopfattachments als Verankerungselemente
gewählt werden.
Die Verankerung über Doppelkronen ermöglicht ebenfalls eine gute horizontale
und sagittale Führung der Prothese. Auch erlaubt sie im Bereich der Implantate
eine brückenähnliche Gestaltung des Prothesenteils, wodurch die Hygienefähig-
29

keit verbessert wird. Wird eine starre teleskopierende Verbindung gewählt, ist zu
berücksichtigen, dass insbesondere die sattelnahen Implantate einer erhöhten
Biegebeanspruchung ausgesetzt sind. Doppelkronen sind vor allem unter dem
Aspekt der Hygienefähigkeit als günstig zu bewerten. Magnete sind für die Verankerung
einer Deckprothese auf 4 Implantaten ebenfalls einsetzbar, sofern dem
Aspekt einer reduzierten horizontalen Stabilisierung Rechnung getragen wird.
Konzept 3:
Insertion von 4 interforaminalen Implantaten mit einer nach distal extendierten
Stegprothese. Die Länge der Stegextension sollte dabei 8 mm nicht überschreiten.
Die Deckprothese sollte mit einem Modellgussgerüst ausgeführt werden, um
Frakturen zu vermeiden. Aufgrund der rein implantatgetragenen Verankerung
kann die Deckprothese mit einer weitgehend reduzierten Auflagefläche gestaltet
werden. Der Vorteil dieser Konstruktion ist die rotationsstabile, rein implantatgetragene
Lagerung des Zahnersatzes. Durch die abnehmbare Prothese wird eine
optimale Abstützung von Weichgewebe und Lippen erreicht. Das Konzept 3 ist
bei extremer Atrophie des horizontalen Unterkieferastes besonders indiziert, um
prothesenbedingte Hyp- und Parästhesien durch einen hoch liegenden Austrittpunkt
des N. mentalis zu vermeiden.
Konzept 4:
Insertion von standardmäßig 6 Implantaten im horizontalen Bereich des Unterkiefers
und Eingliederung einer festsitzenden, rein implantatgetragenen Brückenkonstruktion.
Standardmäßig sind metallkeramische Konstruktionen anzuwenden.
Sofern eine konstruktive Teilung mit dem Einsatz von 3- bis 4gliedrigen
Brücken erreicht werden kann, ist auch eine vollkeramische Versorgung mit teilstabilisierten
Zirkonoxidgerüsten möglich. Andere Vollkeramikmaterialien sind für
derartige Indikationen nicht geeignet.
In geeigneten Fällen (hohe Knochendichte, ausreichende Implantatlänge) ist
auch eine Sofortbelastung mit einer festsitzenden provisorischen prothetischen
Konstruktion möglich. Vorsetzung der Sofortbelastung ist neben der ausreichenden
Primärstabilität auch die Implantation im ortsständigen Knochen (keine
Augmentation), (s. auch C 6.). Nach einer Tragedauer von ca. 6 Monaten ist eine
definitive Konstruktion einzugliedern.
Für die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers haben sich 4 Konzepte etabliert
Die implantatprothetische Versorgung des Oberkiefers muss unter Berücksichtigung
der im Vergleich zum Unterkiefer veränderten Knochenstruktur erfolgen.
Insbesondere der größere Anteil der spongiösen Knochenstruktur beeinflusst die
Versorgungskonzepte. Allgemein wird daher im Oberkiefer eine größere Anzahl
von Implantaten als notwendig erachtet. Weiterhin wird die biomechanische Belastungssituation
durch die zentripetale Atrophie im Oberkiefer beeinflusst, so
dass die Implantate im zahnlosen Oberkiefer zumeist nach außen gespreizt sind.
Konzept 1:
Insertion von 4 Implantaten im frontalen Segment des zahnlosen Oberkiefers.
Die Suprakonstruktion kann als Rundsteg oder Steggeschiebe ausgeführt werden.
Die Gaumenbedeckung kann bei der Deckprothese reduziert werden. Die
prothetische Versorgung sollte immer erst nach einer Einheilzeit von ca. 4 Monaten
erfolgen.
30

Alternativ zur Stegversorgung ist die Herstellung einer doppelkronengestützten
Versorgung möglich. Die Vor- und Nachteile sind identisch mit der Verwendung
im Unterkiefer. Die Nutzung von Kugelkopfattachments im Oberkiefer scheitert
zumeist an der Disparallelität der Implantatachsen. Auch die Verwendung von
Magnetverankerungen ist eingeschränkt.
Unabhängig von den genutzten Verankerungselementen sollte zur Vorbeugung
von Frakturen der Deckprothese ein stabilisierendes Metallgerüst verwendet werden.
Konzept 2:
Insertion von 4 bis 6 Implantaten im frontalen Segment mit einer nach distal extendierten
Stegkonstruktion. Die Länge der Stegextension sollte dabei 8 mm
nicht überschreiten. Um Frakturen zu vermeiden, sollte die Deckprothese mit
einem Modellgussgerüst ausgeführt werden. Aufgrund der rein implantatgetragenen
Verankerung kann die Deckprothese mit einer weitgehend reduzierten Auflagefläche
gestaltet werden. Vorteil ist die rotationsstabile, rein implantatgetragene
Lagerung des Zahnersatzes mit der Möglichkeit einer optimalen Weichgewebs-
und Lippenstütze durch die abnehmbare Prothese. Eine komplett gaumenfreie
Gestaltung der Deckprothese ist möglich.
Bei 4 bis 6 Implantaten ist auch bei der Verwendung von Doppelkronen als Verankerungselemente
eine gaumenfreie Gestaltung der Deckprothese mit weitgehender
Reduktion der Prothesenbasis möglich.
Konzept 3:
Insertion von standardmäßig 6 gleichmäßig über den Oberkiefer-Alveolarfortsatz
verteilten Implantaten. Für die Insertion der distalen Implantate ist dabei zumeist
eine Sinusbodenelevation erforderlich. Als Suprakonstruktion wird eine abnehmbare,
rein implantatgetragene gaumenfreie Deckprothese oder eine Brückenkonstruktion
realisiert. Als Verankerungselemente bieten sich neben Steggeschieben
auch Doppelkronen an. Bei dieser Konzeption gestattet der abnehmbare
Zahnersatz auf einfache Weise eine ästhetische Ausformung und Abstützung der
Weichgewebspartien und der Oberlippe. Dieses Konzept ist insbesondere bei einer
großen Vertikaldistanz der Kiefer und zum Erzielen einer größtmöglichen
Stabilität ohne Gaumenbedeckung zu favorisieren.
Konzept 4:
Insertion von standardmässig 6 (in Ausnahmefällen bis zu 8) Implantaten in den
lateralen Segmenten des Oberkiefer-Alveolarfortsatzes. Zumeist ist durch die
Insertion der Implantate in der Prämolaren- und Molarenregion eine Sinusbodenelevation
erforderlich. Die Region der mittleren Inzisiven wird nicht als Insertionsort
genutzt, so dass die Gestaltung der Oberkieferfrontzähne in Form von
Brückengliedern erfolgen kann. Die Suprakonstruktion wird als festsitzende oder
bedingt abnehmbare Brückenkonstruktion gestaltet. Bevorzugt werden metallkeramische
Werkstoffsysteme auf Edelmetall- oder Nichtedelmetallbasis genutzt.
Vollkeramische Gerüststrukturen auf Zirkonoxidbasis können verwendet werden,
sofern eine konstruktive Teilung der Suprakonstruktion mit maximal 3- bis
4gliedrigen Brücken (1 - 2 Brückenglieder pro Spanne) möglich ist.
Zur Vermeidung phonetischer Probleme ist ein möglichst geringer Abstand zwischen
Tegument und Suprakonstruktion anzustreben. In jedem Fall sollte die
vertikale Distanz zwischen den Kiefern präoperativ sehr genau evaluiert werden,
31

da bei größeren Abständen ästhetische Kompromisse in Form von „langen Zähnen“
oder hygienisch ungünstigen basalen Zahnfleischimitationen aus Keramik
eingegangen werden müssen. Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz ist
besonders bei kleiner und mittlerer Vertikaldistanz der Kiefer und einer normalen
Kieferrelation geeignet. Der Atrophiegrad sollte im mittleren Bereich liegen.
Zusammenfassend betrachtet stellt das Konzept die höchsten Anforderungen an
eine exakte präoperative Planung und eine exakte Implantatpositionierung.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Hinsichtlich des Zeitpunkts der funktionellen Belastung von Implantaten im zahnlosen
Unterkiefer kann zwischen einer Spätbelastung und einer Sofortbelastung
unterschieden werden.
Die implantatgestützte Deckprothese war Gegenstand zahlreicher klinischer Studien.
Unabhängig vom gewählten Verankerungselement belegen die Studien,
dass die Implantatabstützung eine Verbesserung der Kaufunktion und der Patientenzufriedenheit
im Sinne einer mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität im
Vergleich zu konventionellen Totalprothesen bewirkt. Die Überlebensraten implantatgestützter
Deckprothesen sind auch im Langzeitbereich als gut bis sehr gut
zu bezeichnen. Technische Komplikationen in Form des Verschleißes von Verankerungselementen
stellen Komplikationen dieser Versorgungsform dar, die jedoch
durch vergleichsweise einfache klinische und zahntechnische Interventionen
zu beherrschen sind. Die längsten klinischen Erfahrungen liegen bei implantatgestützten
Deckprothesen mit Stegkonstruktionen vor. Eine klare Überlegenheit
einzelner Verankerungselemente ist bislang nicht nachweisbar.
Festsitzende Implantatsuprakonstruktionen im Ober- und Unterkiefer sind aufgrund
der vorliegenden klinischen Daten als klinisch bewährt einzustufen. Umfangreiche
klinische Erfahrungen liegen für metallkeramische Konstruktionen vor.
Vollkeramiken auf Zirkonoxidbasis gelten als prinzipiell geeignet für festsitzende
Suprakonstruktionen. Aufgrund der reduzierten klinischen Daten ist ein Einsatz
nur innerhalb der auch für die konventionelle Prothetik gültigen Richtlinien indiziert.
Die überwiegende Zahl der klinischen Langzeituntersuchungen zu Versorgungen
im zahnlosen Kiefer basiert auf Implantaten mit einer lastfreien Einheilperiode
unterschiedlicher Länge. Eine Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Kiefer
ist aufgrund der vorliegenden Daten in folgenden Indikationen wissenschaftlich
anerkannt:
Eine Sofortbelastung ist nur im zahnlosen Unterkiefer zur Verankerung einer
Deckprothese wissenschaftlich abgesichert, sofern die primäre Stabilisierung von
mindestens 4 interforaminalen Implantaten realisiert wird. Eine Sofortbelastung
durch eine festsitzende (provisorische) Versorgung ist nach den bislang vorhandenen
Erkenntnissen an die Insertion von 6 Implantaten gebunden. Ausreichende
klinische Daten für eine Sofortbelastung im zahnlosen Oberkiefer liegen bislang
nicht vor.
Aktuelle Verfahren zu Sofortbelastung mit präfabrizierten definitiven prothetischen
Konstruktionen im Ober- und Unterkiefer und der Einsatz einer dreidimensionalen
softwaregestützten Implantatplanung zeigen zum momentanen Entwicklungsstand
noch technische Limitationen. Sie verfügen nur über eine reduzierte
32

klinische Beobachtungsdauer, so dass eine generelle Anwendung derzeit noch
nicht empfohlen werden kann. Die Anwendung der dreidimensionalen Planung
und die Sofortbelastung mit festsitzenden Provisorien sowie der Einsatz minimalinvasiver
OP-Verfahren (Flapless Surgery) führt nach den vorliegenden klinischen
Daten zu einem deutlich geringeren OP-Trauma und einer beschleunigten
post-operativen Rekonvaleszenz des Patienten. Es bleibt jedoch auch beim Einsatz
computergestützter Planungsverfahren zu berücksichtigen, dass eine Sofortbelastung
nur unter günstigen Voraussetzungen (Knochendichte und Implantatlänge)
im Unterkiefer allgemein wissenschaftlich anerkannt ist. (s.a. C 6)
B 2.2 Teilprothetik
Die herausnehmbare Teilprothese ist ein parodontal oder parodontal-gingival getragener
Zahnersatz. Er besteht aus einem gegossenen oder gefrästen Prothesengerüst,
geeigneten Verankerungselementen, den Prothesensätteln und den zu
ersetzenden Zähnen. Teilprothesen können bei Verwendung geeigneter Verankerungselemente
von natürlichen Zähnen oder von enossalen Implantaten getragen
werden.
Indikation
- Schaltlücken von mehr als 4 oder mehr Prämolarenbreiten
- Uni- und oder bilateral verkürzten Seitenzahnreihen
- Zahn-(Implantat-) und nicht zahnbegrenzte (implantatbegrenzte) Lücken
mit gekrümmten Sattelverläufen
- Zahnbegrenzte und nicht zahnbegrenzte Lücken mit reduzierter Pfeilerwertigkeit
des Restzahnbestandes (Kontraindikation für eine festsitzende Brückenversorgung)
B 2.2.1 Allgemeine Konstruktionsmerkmale
Die klinische Erfolgsprognose wird in starkem Maße von der parodontalhygienischen
Gestaltung des Zahnersatzes bestimmt. Folgende Aspekte sollten daher
bei der Planung und Herstellung berücksichtigt werden:
- Vermeidung einer breitflächigen Bedeckung der Interdentalpapillen bei
Endpfeilern durch extrakoronale Verbindungselemente wie großvolumigen
Geschieben oder Knopfankermatrizen
- Verwendung abgestützter Klammerformen mit einem Mindestabstand der
Klammerhand zum Zahnfleischsaum von 1 mm
- Einhaltung eines Mindestabstandes der Prothesenbasis bzw. des Sublingualbügels
zum Zahnfleischsaum von 4 bis 5 mm
- Anlage eines großen Verbinders ohne Radierung der Randkonturen in der
Mitte oder im dorsalen Drittel des Gaumendachs
Wenn bei teleskopgelagerten Prothesenformen ein Verbindungselement (Sublingualbügel,
Transversalbügel) nicht zwingend erforderlich ist, sollte auf dieses
Konstruktionselement verzichtet werden.
Die Konstruktion der Teilprothese kann mit einer starren oder einer resilienten
Lagerung erfolgen. Elemente der starren Lagerung (z.B. Teleskope, Geschiebe)
ergeben dabei eine immobile Verbindung von Prothesenzähnen und Pfeilerzahn.
Eine starre Lagerung ist grundsätzlich bei der Versorgung einer Schaltlücke indiziert,
sodass die Sattelbelastung immer vollständig auf die Pfeilerzähne übertra-
33

gen wird. Da die parodontale Beweglichkeit der Pfeilerzähne um den Faktor 10
kleiner ist als die Schleimhautresilienz, kann die Prothesenbasis nicht zur Übertragung
von Kräften auf die Kammgewebe genutzt werden. Die Prothesenbasis
sollte in dieser Indikation aus hygienischen Gründen möglichst kleinflächig gestaltet
sein.
Eine starre Lagerung ist ebenfalls bei einer linearen Freiendsituation indiziert. Die
Sattelbelastung wird dabei teilweise auf die Pfeilerparodontien und teilweise auf
die angrenzenden Kammgewebe verteilt. Aus Gründen der Belastungsverteilung
der Sattelkräfte sollte die Prothesenbasis daher möglichst großflächig gestaltet
werden. Die sagittale Ausdehnung der Zahnreihe sollte bis zum letzten Satteldrittel
erfolgen, maximal bis 1 cm vor Sattelende. Es sollte eine Aufstellung von Prothesenzähnen
mit möglichst kleinen Kauflächen erfolgen.
Prothesensättel mit einem gekrümmten Sattelverlauf sind im Gegensatz zu linearen
Sattelverläufen statisch instabil. Der Wirkungsgrad der Abstützung eines
Freiendsattels fällt entsprechend mit zunehmender Sattellänge und Sattelkrümmung
ab. Parallel dazu steigt die parodontale Fehlbelastung des Pfeilerzahnes in
horizontaler und extrusiver Richtung an. Neben einer höheren Belastung der
Kammgewebe und der Pfeilerparodontien ist auch ein übermäßiger mechanischer
Verschleiß der Prothesenbasis und der Verbindungselemente eine Folge der Abstützung
bei gekrümmten Kammverläufen. Entsprechend ist bei gekrümmten
Sattelverläufen, ungünstiger Pfeilertopographie und reduzierter Pfeilerwertigkeit
eine resiliente Prothesenlagerung zu bevorzugen. Sie empfiehlt sich insbesondere
im stark reduzierten Restgebiss mit 3 oder weniger Pfeilerzähnen pro Kiefer.
B 2.2.2 Prothesengerüst
Die Herstellung des Prothesengerüstes erfolgt zumeist im Einstück-Guss-Verfahren
mit einer NEM-Legierung auf Kobalt-Basis. Zur Minimierung des Risikos
einer materialbedingten Unverträglichkeitsreaktion sind Beryllium und nickelfreie
Legierungen zu verwenden. Im Fall einer nachgewiesen Unverträglichkeit auf
einzelne Legierungsbestandteile konventioneller NEM-Legierungen (z.B. Kobalt,
Chrom) können alternative Werkstoffe wie z.B. Titan oder auch Edelmetall-
Legierungen zum Einsatz kommen (s. auch B 2.3).
Zur Sicherung der Eigenstabilität des Prothesengerüstes ist auf eine ausreichende
Dimensionierung der Ausgleichselemente bzw. einen großen Verbinder zu
achten:
- Sublingualbügel: Querschnitt 3,0 bis 4,0 mm x 2 bis 3 mm, halbrund
- Transversalbügel: Querschnitt mind. 0,5 mm x 10 bis 12 mm
B 2.2.3 Verankerungselemente
Die Verankerungselemente einer Teilprothese dienen der Befestigung eines abnehmbaren
Zahnersatzes an den Pfeilerzähnen. In Abhängigkeit von ihrem technischen
Aufbau besitzen sie folgende Teilfunktionen:
- Haltefunktion: Widerstand gegenüber Abzugsbelastungen
- Stützfunktion: Transformation der Sattelkräfte auf die Pfeilerzähne
- Führungsfunktion: Einschränkung der horizontalen Sattelbewegung
- Kippmeiderfunktion: Verhinderung der vertikalen Sattelkippung
34

a) Klammerverankerung
Gegossene Klammern sind die einfachsten Verankerungselemente einer definitiven
teilprothetischen Versorgung. Klammern erzielen durch eine okklusale Auflage
eine Stützfunktion und erfüllen über vestibuläre und orale Klammerarme eine
Haltefunktion. Für die Einstellung definierter Retentions- und Abzugskräfte ist die
Vermessung des Modells mit der Ermittlung einer gemeinsamen Einschubrichtung
erforderlich. Die Klammern werden standardmäßig aus derselben Legierung gegossen,
aus der auch das Prothesengerüst gefertigt wurde. (s. auch B 2.3)
b) Stegverankerungen
Stegverankerungen sind in Form von Steggeschieben oder Steggelenken gebräuchlich.
Steggeschiebe weisen keine Freiheitsgrade auf, sie werden in der
konventionellen Prothetik hauptsächlich zur Verankerung von Schaltsätteln verwendet.
Bei frontalen Schaltlücken werden bevorzugt konfektionierte Stege in Form von
Rundstegen oder Dolderstegen zur primären Stabilisierung von Pfeilerzähnen
verwendet, um eine sattelferne starre Lagerung von Freiendsätteln zu erreichen.
Ein bis auf die Eckzähne reduzierter Restzahnbestand im Unterkiefer stellt eine
klassische Indikation für die Anwendung einer Stegkonstruktion dar. In Form eines
Dolderstegs können Stegverankerungen auch als resiliente Verankerungselemente
gestaltet werden. Im Oberkieferfrontzahnbereich wird die Verwendung
von konfektionierten Stegen durch den bogenförmigen Verlauf des Stegverlaufs
stark eingeschränkt.
Bei der Verwendung von Stegkonstruktionen ist zudem zu berücksichtigen, dass
über dem Kieferkamm und unter dem Steg ein funktionstoter Raum entsteht.
Dieser ist unter parodontalhygienischen Gesichtspunkten kritisch zu sehen und
kann zudem wiederholt zu entzündlichen Hyperplasien führen. Stegkonstruktionen
sind daher parodontalhygienisch zu gestalten.
c) Kugelkopfanker
Kugelkopfanker sind industriell präfabrizierte Halbfabrikate, die über Kugelkopf
und Ankermatrize eine Stütz- und Haltefunktion erzielen, wobei vertikal- und horizontal-rotatorische
Freiheitsgrade bestehen. Sie dienen zur Abstützung und Fixierung
von parodontal getragenen Prothesen (Bona-Anker, Gerber/Sandri-
Anker). Die Anwendung auf natürlichen Pfeilerzähnen setzt eine endodontische
Behandlung und Dekapitierung des Pfeilerzahnes voraus. Die Indikation ist insbesondere
im stark reduzierten Restgebiss mit reduzierter Pfeilerwertigkeit gegeben.
Kugelkopfanker werden in Miniaturform (z.B. Ceka-Anker) auch als extrakoronales
Verankerungselement angeboten. Im Vergleich zu alternativen Verankerungselementen
wie z.B. Teleskopen oder Geschieben weisen diese Konstruktionen
keine Führungs- und Kippmeiderfunktion auf. Zudem sind sie aus parodontalhygienischer
Sicht ungünstig, da es bei der klinischen Anwendung auch gehäuft zu
entzündlichen Hyperplasien kommen kann.
d) Magnete
Magnete sind Verankerungselemente mit einer Halte- und Stützfunktion. Sie
können bei dekapitierten, endodontisch behandelten Pfeilerzähnen eingesetzt
werden. Die Anwendung von Magneten ist durch die fehlende Führungs- und
35

Kippmeiderfunktion stark eingeschränkt. Den vergleichsweise geringen Kosten
und der guten Hygienefähigkeit steht insbesondere die fehlende Stabilisierung
gegen eine horizontale Prothesenbeweglichkeit gegenüber, so dass der Einsatz
von Magnetverankerungen kritisch zu hinterfragen ist. Beim Einsatz von Magnetverankerungen
wurden zudem wiederholt korrosive Veränderungen beobachtet.
Diese Problematik konnte erst durch neuere Verarbeitungstechniken eliminiert
werden.
e) Teleskop- und Konuskronen
Doppelkronen weisen neben der Stütz-, Halte- und Führungsfunktion auch eine
Kippmeiderfunktion auf. Teleskopkronen erzielen den Prothesenhalt über die
Friktion paralleler Flächen. Sie werden aufgrund der notwendigen frästechnischen
Bearbeitung aus Edelmetall-Legierungen gefertigt. Zur Vermeidung von werkstoffbedingten
Verfärbungen sind hierbei hochgoldhaltige Legierungen mit geringem
Kupfergehalt zu bevorzugen. Die Sekundärkronen können alternativ auch
galvanotechnisch gefertigt werden. Eine Verwendung von Nichtedelmetall-
Legierungen ist möglich, aber mit einem hohen verarbeitungstechnischen Aufwand
verbunden.
Konuskronen mit einem Winkel der axialen Kronenflächen zwischen 3° und 6°
erzielen den Prothesenhalt über eine Verkeilung konischer Flächen. Klinische
Studien zeigen in der klinischen Erfolgsprognose keinen Unterschied zwischen
Teleskopkronen und Konuskronen. Die Erfolgsprognose wird mit zunehmender
Zahl der Pfeilerzähne und einer polygonalen Abstützung günstiger. Zur Sicherung
einer ausreichenden Retention sollte eine axiale Höhe der approximalen Kronenflächen
von 5 mm gewährleistet sein.
Konus- und Teleskopkronen sind für die Abstützung und Fixierung von Schaltsätteln
und die Abstützung, Fixierung und Führung von Freiendsätteln indiziert.
Darüber hinaus ist mit diesen Verankerungselementen auch die Abstützung und
Fixierung von abnehmbaren Brücken möglich.
Bei starr gelagerten Doppelkronen wird die pfeilernahe Sattelbelastung praktisch
vollständig auf den Pfeilerzahn übertragen. Um eine übermäßige mechanische
Pfeilerbeanspruchung zu vermeiden, ist die regelmäßige Überprüfung der Sattelkongruenz
zum Prothesenlager sicherzustellen. Regelmäßige Prothesenkontrollen
und ggf. Unterfütterungen sind zur Prävention von Pfeilerfrakturen sinnvoll. Insbesondere
bei endodontisch behandelten Pfeilerzähnen ist mit einem erhöhten
Pfeilerfrakturrisiko zu rechnen. Zur Frakturprävention ist eine postendodontische
Versorgung der endodontisch suffizient behandelten Pfeilerzähne mit einem Wurzelstift
unerlässlich.
Sog. Resilienzteleskope weisen einen Resilienzweg von 0,3 mm auf. Sie sind damit
als Führungselemente bei parodontal gelagerten Teilprothesen zur Steigerung
des subjektiven Gebrauchskomforts geeignet
Doppelkronen zeichnen sich im Vergleich zu alternativen Verankerungselementen
wie z.B. Stegen durch eine besser Hygienefähigkeit und die einfache Erweiterungsfähigkeit
bei Pfeilerverlust oder Änderung des prothetischen Befundes aus.
Aus morphologischen, funktionellen und ästhetischen Gründen sollte auf die Versorgung
von Unterkieferfrontzähnen mit Doppelkronen verzichtet werden.
36

f) Geschiebe
Geschiebe besitzen, ebenso wie Doppelkronen, neben der Stütz- Halte- und Führungsfunktion
auch eine Kippmeiderfunktion. Somit sind sie auch als vollwertige
Verbindungselemente zur Verankerung eines Freiendsattels geeignet. Geschiebe
sind industriell gefertigte Halbzeuge, die bevorzugt aus dentalen Edelmetall-
Legierungen gefertigt werden. Die Geschiebematrizen und -patrizen sind meist
T-förmig oder zylindrisch gestaltet. Sie sind teilweise aktivierbar, es bestehen
keine Freiheitsgrade. Daher sind Geschiebe zur Abstützung und Fixierung von
Schaltsätteln und zur Abstützung, Fixierung und Führung von Freiendsätteln geeignet.
Die funktionellen Eigenschaften der Geschiebe erfordern dabei eine approximale
Pfeilerhöhe von 5 mm. Parodontalhygienisch und ästhetisch vorteilhaft
sind grazile, extrakoronale Geschiebe, die eine Minimierung der parodontalen
Bedeckung erlauben. Zur Verbesserung der Führungs- und Kippmeiderfunktion
sollten Geschiebe immer in Kombination mit Elementen der sekundären Stabilisierung
wie Schubverteilungselemente oder Rillen-Schulter-Fräsungen ausgeführt
werden.
g) Sonderformen
Die nachfolgend aufgeführten Sonderformen haben zumeist einen sehr eingeschränkten
Indikationsbereich in der konventionellen Prothetik. Eine Sonderform
der Geschiebe sind sog. Resilienzgeschiebe, die einen vertikalen Freiheitsgrad
aufweisen und somit lediglich eine Kippmeider- und Führungsfunktion aufweisen.
Sie haben einen sehr eingeschränkten Indikationsbereich und werden für die anteriore
Führung sattelfern starr gelagerter Freiendsättel genutzt. Resilienzgelenke
mit einem horizontalen und vertikalen Freiheitsgrad (Dalbo-Gelenk, Biaggi-Gelenk)
sind für die resiliente Lagerung von kurzen Freiendsätteln bei Schlotterkämmen
indiziert.
Teilbare Scharniere und Geschiebe-Gelenke (z.B. FM-Scharnier, Ancorvis-Geschiebegelenk,
ASC52-Gelenk) werden für die Abstützung und Fixierung von
Freiendsätteln bei parodontal geschädigten Pfeilerzähnen und /oder bei ausgeprägter
Resilienz der Kammschleimhaut eingesetzt.
h) Fügetechnik
Die Verwendung anderer Verankerungselemente als gegossener Klammern erfordert
immer auch den Einsatz einer Fügetechnik zur Verbindung des Verankerungselementes
mit dem Prothesengerüst. Grundsätzlich existieren dabei drei
Fügeverfahren:
- Löten
- Lasern
- Kleben
Aus werkstoffkundlicher Sicht ist dabei insbesondere die Lötung artfremder Materialpaare
(Kobalt-Chrom und Edelmetall-Legierungen) als kritisch zu sehen. Hier
ist die Verwendung eines Lotes mit ausreichender Korrosionsresistenz sicherzustellen.
Alternativ sind Laserverbindungen oder Klebeverbindungen vorzuziehen.
Demgegenüber ist das Löten artgleicher Werkstoffkomponenten bei sachgerechter
Durchführung unkritisch.
37

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Generell ist die durchschnittliche Funktionszeit von herausnehmbarem Zahnersatz
mit 8 bis 10 Jahren deutlich geringer als die von festsitzendem Zahnersatz,
die bei etwa 20 Jahren liegt.
a.) Klammerverankerte Teilprothese
Die klammerverankerte Modellgussprothese war Gegenstand mehrerer retrospektiver
und prospektiver klinischer Studien. Auf der Basis der vorliegenden
klinischen Studien ist nach 5 Jahren von einer Überlebenswahrscheinlichkeit
von ca. 75 % auszugehen, nach 10 Jahren beträgt die Überlebenswahrscheinlichkeit
nur noch 50 %. Ca. 20% der Modellgussprothesen
müssen innerhalb der ersten 5 Jahre repariert werden. Ca. 5 bis 8 %
der klammerverankerten Modellgussprothesen werden von den Patienten
nicht akzeptiert und entsprechend auch nicht getragen. In mehren Studien
konnte gezeigt werden, dass sich bei den mit Modellgussprothesen versorgten
Patienten eine höhere Kariesinzidenz zeigt, die eine Versorgung
der Pfeilerzähne erforderlich macht.
Die durchschnittliche Funktionsdauer von klammerverankerten Modellgussprothesen
wurde in klinischen Studien mit ca. 8 Jahren ermittelt.
b.) Geschiebeverankerte Teilprothesen
Geschiebeverankerter Zahnersatz zeigt nach einer Beobachtungszeit von
8 Jahren eine Überlebenswahrscheinlichkeit von ca. 50 %. Geschiebeverankerte
Freiendprothesen zeigen dabei eine Häufung von Frakturen und
notwendigen Korrekturen. Das Risiko einer Pfeilerfraktur steigt dabei insbesondere
bei einer starren Lagerung von Freiendprothesen an. Insgesamt
treten biologische Misserfolge bei geschiebeverankertem Zahnersatz ca.
dreimal häufiger auf als technische Probleme. Hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit
finden sich in den bislang vorliegenden klinischen Untersuchungen
keine signifikanten Unterschiede zwischen klammerverankertem
und geschiebeverankertem Zahnersatz. Die Vorteile von präzisionsverankertem
Zahnersatz liegen insbesondere in der besseren Ästhetik
und dem höheren Patientenkomfort.
c.) Doppelkronenverankerte Prothesen
Trotz der häufigen Verwendung von Doppelkronen existieren bislang keine
randomisierten klinischen Studien zu den verschiedenen Doppelkronenarten,
die die Überlegenheit des einen oder anderen Systems belegen. Es
wurden jedoch zahlreiche klinische Studien über die Bewährung einzelner
Doppelkronenarten publiziert, die einen mittel- oder langfristigen Zeitraum
umfassen. Die Überlebenswahrscheinlichkeit von Doppelkronen-verankertem
Zahnersatz beträgt nach 10 Jahren 71 bis 76 %. Fortgeschrittene pathologische,
parodontologische Ausgangsbefunde der Pfeilerzähne ergeben
langfristig gegenüber Fällen ohne parodontologische Befunde eine signifikant
höhere Wahrscheinlichkeit für einen Pfeilerverlust. Komplikationen
treten in Form von Retentionsverlusten der Primärkronen oder auch in
Form von Pfeilerfrakturen auf. Endodontisch behandelte Zähne haben dabei
ein signifikant höheres Frakturrisiko. Nach einer mittleren Funktionsperiode
von 8 Jahren ist bei ca. 30 bis 40 % der Doppelkronen-verankerten
Prothesen mit einem Pfeilerverlust zu rechnen. Aus den vorliegenden klinischen
Studien zeigt sich eine Reduktion der Überlebensrate von Doppelkronen-verankerten
Teilprothesen mit abnehmender Pfeilerzahl. Insgesamt
38

liegen die Misserfolgsraten von mit Doppelkronen verankertem Zahnersatz
höher als bei festsitzendem Zahnersatz (ca. 10 % Funktionsverlust nach
10 Jahren). Sie sind jedoch geringer als die Misserfolgsraten von Gussklammer-verankertem
und Geschiebe-verankertem Zahnersatz.
Der Einsatz implantatgestützter Doppelkronen zur strategischen Pfeilervermehrung
im teilbezahnten Gebiss ist ebenfalls durch mehrer klinische
Studien wissenschaftlich abgesichert.
d.) Kugelkopfverankerungen / Magnetverankerungen
Die Verankerung von Hybridprothesen im stark reduzierten Restgebiss ist
nur in wenigen klinischen Studien dokumentiert. Die Überlebensrate liegt
nach 5 Jahren bei ca. 85 bis 90 %, wobei insbesondere biologische Komplikationen
(Karies, parodontale Befunde) zum Pfeilerverlust führen. Eine
Überlegenheit spezieller Verankerungselemente ist aufgrund der reduzierten
klinischen Daten nicht nachweisbar.
Der Einsatz von implantatgestützten Kugelkopf- oder Magnetverankerungen
im teilbezahnten Gebiss war bislang nicht Gegenstand klinischer Studien,
sondern ist lediglich in Fallberichten exemplarisch dargestellt worden.
39

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C Implantologie
C 1 Indikationen enossaler Implantate
Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die zur Verankerung von Zahnersatz,
Epithesen und kieferorthopädischen Behandlungsmitteln eingesetzt werden. Implantate
stellen ein langfristiges, effektives Therapiemittel zur kaufunktionellen
Rehabilitation dar. Durch die Vermeidung von Behandlungsmaßnahmen an anatomischen
Nachbarstrukturen ermöglichen sie im teilbezahnten Kiefer die kaufunktionelle
Rehabilitation mit einer hohen Funktionalität.
Für den Einsatz enossaler Implantate bestehen folgende Indikationen:
a.) Situationen, bei denen eine Versorgung ohne Implantate keine befriedigende
funktionelle Rehabilitation bewirkt:
- Extreme Kieferatrophie
- Angeborene oder traumatisch bedingte Defekte
- Epithetische Versorgung mit extraoralen Implantaten
b.) Situationen bei denen die Implantatversorgung funktionelle Vorteile gegenüber
einer konventionellen Versorgung bietet:
- Zahnloser Kiefer
- Freiendsituationen
- Schaltlücken
- Kieferorthopädische Behandlungsmittel
c.) Situationen bei denen lokale Befunde oder subjektive Gründe für eine Implantatversorgung
anstelle einer konventionellen Versorgung sprechen
(z.B. Xerostomie, rezidivierende Druckstellen)
Ziele der implantatprothetischen Therapie können dabei sein:
- Verbesserung der Kaufunktion
- Vermeidung eines abnehmbaren Zahnersatzes
- Schonung von Zahnhartsubtanz
- Resorptionsprophylaxe
- Verbesserung der Hygienefähigkeit
- Verbesserung der klinischen Langzeitprognose im Vergleich zu konventionellen
Therapieverfahren
- Komfort und Ästhetik des Patienten
Optimale Voraussetzungen liegen insbesondere dann vor, wenn folgende Faktoren
erfüllt sind:
- Gesunder Allgemeinzustand einschließlich der intraoralen Situation
- Voraussichtlich normale ungestörte Wundheilung
- Weitgehend abgeschlossenes Kieferwachstum
- Gute Mundhygiene
- Ausreichendes Knochenangebot in vertikaler und horizontaler Richtung
54

Implantat-chirurgische Maßnahmen sind primär ambulante Operationen die unter
Lokalanästhesie und Beachtung der entsprechenden Hygienerichtlinien in einem
Eingriffsraum durchgeführt werden. Umfangreiche multiple Implantationen oder
umfangreiche Augmentationen mit der Entnahme von intraoralen autogenen
Knochentransplantaten sind demgegenüber zeitintensiver und belastender für
den Patienten, so dass nur entsprechend des Nutzen-Risikos die Durchführung
derartig umfangreicher Eingriffe unter Analgosedierung gerechtfertigt erscheint.
Die Intubationsnarkose bei ambulant durchgeführten Implantatbehandlungen
stellt die Ausnahme dar und bedarf einer besonderen Indikation (z.B. Beckenkammtransplantat).
C 1.1 Zahnloser Kiefer
Die Versorgung der zahnlosen, atrophierten Kiefer, insbesondere der zahnlose
Unterkiefer gilt als klassisches Indikationsgebiet für enossale Implantate. Implantatprothetische
Versorgungen bewirken eine signifikante Steigerung der Kaufunktion
im Vergleich zu konventionellen prothetischen Restaurationen.
Sie sind entsprechend indiziert bei:
- Unzureichender, funktioneller und phonetischer Rehabilitation durch konventionellen
Zahnersatz (Atrophiegrad, rezidivierende Druckstellen)
- Vollständige oder nahezu vollständige Zahnreihe im antagonistischen Kiefer
- Individuell erforderliche gute Lagestabilität des Zahnersatzes
- Nicht psychogen bedingter Prothesenintoleranz (Würgereiz)
- Versorgung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
- Individuelle krankheitsbezogene Faktoren (z.B. Xerostomie)
Dabei sind grundsätzlich zwei Zahnersatzkonstruktionsformen möglich:
- Implantatgestützte Deckprothesen
- Rein implantatgetragene, festsitzende oder (bedingt) abnehmbare Brückenkonstruktionen
Die Anzahl der notwendigen Implantate im zahnlosen Kiefer sowie deren Länge
und Durchmesser, werden im Wesentlichen durch das verfügbare Knochenangebot
und die Form der Suprastruktur bestimmt. Entsprechend der aktuellen wissenschaftlichen
Stellungnahme der DGZMK lassen sich für die Planung implantatprothetischer
Versorgungen folgende Anhaltspunkte formulieren
Die Verankerung von herausnehmbarem Zahnersatz im zahnlosen Kiefer erfolgt
standardmäßig auf 4 Implantaten. Hierfür werden die Implantate im interforaminalen
Bereich des Unterkiefers oder dem anterioren Segment des Oberkiefers
inseriert. Im Unterkiefer ist die Verankerung eines abnehmbaren Zahnersatzes
auch über 2 interforaminal verankerte Implantate möglich.
Die Gestaltung einer gaumenfreien, abnehmbaren Versorgung im Oberkiefer sollte
im Regelfall mit 4 bis 6 Implantaten erfolgen, hierfür ist eine mehr distale
Implantatpositionierung mit der eventuellen Notwendigkeit einer Sinusbodenelevation
notwendig.
55

Rein implantatgetragener Zahnersatz wird im zahnlosen Kiefer standardmäßig
auf 6 Implantate abgestützt, wobei im Oberkiefer auch mehr als 6 Implantate
erforderlich sein können. Im Unterkiefer ist in begründeten Ausnahmefällen auch
eine Abstützung auf 4 Implantaten möglich.
Detaillierte Hinweise zur Ausführung der prothetischen Suprakonstruktion sind im
Abschnitt B.2.1 dargelegt.
C 1.2 Verkürzte Zahnreihe
Die implantatprothetische Therapie der verkürzten Zahnreihe richtet sich nach
der Zahl der fehlenden Zähne und der antagonistischen Bezahnung.
a.) Verlust des dritten Molaren bei vorhandener oder nicht vorhandener Abstützung
der antagonistischen Bezahnung – keine Therapie
b.) Verlust des zweiten und dritten Molaren mit vorhandener Abstützung der
antagonistischen Bezahnung – in der Regel keine Therapie
c.) Verlust des zweiten und dritten Molaren ohne vorhandene Abstützung der
antagonistischen Bezahnung – Einzelzahnimplantat
d.) Verkürzung der Zahnreihe bis zum zweiten Prämolaren – 1 bis 2 Einzelzahnimplantate
in Abhängigkeit von der antagonistischen Bezahnung und
dem vertikalen und horizontalen Knochenangebot
e.) Verkürzung der Zahnreihe bis zum ersten Prämolaren – 1 bis 3 Einzelzahnimplantate
oder Brückenkonstruktionen in Abhängigkeit von der antagonistischen
Bezahnung und dem vertikalen und horizontalen Knochenangebot
und der Pfeilerwertigkeit des lückenbegrenzenden Pfeilerzahnes
f.) Verkürzung der Zahnreihe bis zum Eckzahn – 3 Einzelzahnimplantate
oder Brückenkonstruktionen in Abhängigkeit von der antagonistischen Bezahnung
und dem vertikalen und horizontalen Knochenangebot und der
Pfeilerwertigkeit des lückenbegrenzenden Pfeilerzahnes
g.) Verkürzung der Zahnreihe bis zum lateralen Schneidezahn – 3 bis 4 Einzelzahnimplantate
oder Brückenkonstruktionen in Abhängigkeit von der
antagonistischen Bezahnung und dem vertikalen und horizontalen Knochenangebot
und der Pfeilerwertigkeit des lückenbegrenzenden Pfeilerzahnes
Bei beidseits verkürzter Zahnreihe und reduziertem anterioren Restgebiss sollte
die Pfeilerwertigkeit bei der Gesamptplanung kritisch gewürdigt werden.
Bei gegebener Indikation zur implantatprothetischen Versorgung der verkürzten
Zahnreihe ergeben sich somit drei alternative Therapieformen:
Konzept 1 - Verbundbrücke
Konzept 2 - rein implantatgetragene Brücke
Konzept 3 - Einzelzahnimplantat
Von zentraler Bedeutung ist das horizontale und vertikale Knochenangebot bei
der Auswahl der Therapieoptionen, darüber hinaus sind folgende Faktoren kritisch
zu würdigen:
- Pfeilerwertigkeit des lückenbegrenzenden Pfeilerzahnes
- notwendige Länge der Konstruktion
56

- Eventuell notwendige prothetische Versorgung des Antagonisten
- Parodontaler Zustand der Antagonisten
Die Verbundbrückenkonstruktion erfordert mindestens die Überkronung eines
endständigen Pfeilers und bietet sich daher bevorzugt bei koronal defekt behafteten
Zähnen mit der Indikation zur prothetischen Versorgung oder bereits überkronten
Zähnen an. Endodontisch behandelte Pfeiler sind weniger gut für eine
Verankerung von Verbundbrücken geeignet. Die Indikation ist entsprechend kritisch
zu stellen. Zur Minimierung des Frakturrisikos sollte die Versorgung mit
einem Stiftaufbau vor einer Einbeziehung als Pfeiler erfolgen.
Standardmäßig sollten Verbundbrücken als dreigliedrige Konstruktionen ausgeführt
werden, Während früher Verbundbrücken in Form von zweiteiligen, verschraubten
und damit bedingt abnehmbaren Konstruktionen ausgeführt wurden,
werden heute zementierte Konstruktionen bevorzugt.
Rein implantatgetragene Konstruktionen bieten sich insbesondere an, wenn der
endständige Zahn zum Zeitpunkt der Planung absehbar nicht behandlungsbedürftig
ist und ein ausreichendes Knochenangebot für mindestens zwei Implantate
besteht.
Es können sowohl Einzelkronen-Versorgungen als auch Brückenkonstruktionen
ausgeführt werden. Brückenversorgungen sind indiziert wenn nicht jeder Zahn
durch ein Implantat ersetzt werden soll (z.B. unzureichendes Knochenangebot).
Die Länge einer Brückenkonstruktion darf im Unterkiefer den Seitenzahnbereich
nicht überschreiten, andernfalls kann die natürliche Deformation der Mandibula
zu Schädigungen am Knochen-Implantat-Interface führen. Im Regelfall sollten
rein implantatgetragene Brücken als dreigliedrige Konstruktionen ausgeführt
werden.
Einzelkronen stellen eine parondontalhygienisch günstige Variante der implantatprothetischen
Versorgung von Freiendsituationen dar. Zudem können die Suprakonstruktionen
als einfache zementierte Kronen ausgeführt werden ohne dass die
Kontrollmöglichkeiten für das Implantat eingeschränkt werden.
Die Versorgung mit Einzelzahnimplantaten ist insbesondere bei nur einem zu ersetzenden
Zahn indiziert. Eine primäre Verblockung von Einzelkronen ist bei ungünstigen
Längenverhältnissen zwischen Krone und Implantat und hohen zu erwartenden
Kaukräften (Molarenbereich) in Erwägung zu ziehen, die Notwendigkeit
zur Verblockung ist dabei im Oberkiefer eher als im Unterkiefer gegeben. Die
Versorgung mit Einzelzahnimplantaten im Seitenzahnbereich stellt besondere
Anforderungen an das Implantatdesign, es sind Implantattypen mit ausreichender
funktionsstabiler Rotationssicherung zu bevorzugen. Technische Komplikationen
in Form von Schraubenlockerungen treten dabei bauartbedingt insbesondere
bei externen Rotationssicherungen (Hex-Systeme) auf und sind daher weniger
geeignet für diesen Indikationsbereich.
C 1.3 Schaltlücke
Schaltlücke mit Verlust von 1 bis 2 Zähnen
Der Ersatz einzelner Zähne im Front- und Seitenzahnbereich durch rein implantatgetragene
Versorgungen kommt immer dann in Betracht, wenn die anato-
57

misch-strukturellen Voraussetzungen gegeben oder zu schaffen sind und gleichzeitig
die Nachbarzähne zum Zeitpunkt der Planung nicht absehbar behandlungsbedürftig
sind. Differentialdiagnostisch ist die Versorgung mit Einzelzahnimplantaten
gegen eine konventionelle Versorgung mit Endpfeilerbrücken und die Möglichkeit
eines kieferorthopädischen Lückenschlusses abzuwägen. Im Frontzahnbereich
können auch Adhäsivbrücken als Behandlungsalternative in Betracht kommen.
Eine implantatgestützte Einzelkronenversorgung ist ebenfalls indiziert,
wenn durch die konventionelle prothetische Versorgung keine vollständige, funktionelle
und ästhetische Rehabilitation erreicht werden kann oder aber die konventionelle
Therapie mit einer reduzierten klinischen Langzeitprognose verbunden
ist. Dies gilt insbesondere in folgenden Fällen:
- Reduzierter Pfeilerwertigkeit der lückenbegrenzenden Nachbarzähne durch
endodontische Versorgungen mit ausgeprägtem Substanzverlust und reduzierter
Retentionsform der Pfeilerzähne oder einer erheblichen parodontalen
Vorschädigung.
- Unzureichender Präparationsmöglichkeit zur Erzielung einer ausreichenden
Retentionsform der Pfeilerzähne
- Ungünstige Pfeilerposition mit einem präparationsbedingt erhöhtem Risiko
des Vitalitätsverlustes (unter der Voraussetzung, dass dieses Risiko durch
Einzelkronenversorgungen minimiert werden kann)
- Lückige Frontzahnstellung (Diastema), wenn eine konventionelle Versorgung
mit Adhäsiv- oder Endpfeilerbrücken ästhetisch unbefriedigende Ergebnisse
liefert
- Die lückenbegrenzten Nachbarzähne sind bereits ausreichend prothetisch
versorgt und die Konstruktionen sind zum Zeitpunkt der Planung absehbar
langfristig nicht behandlungsbedürftig.
Die Versorgung mit Einzelzahnimplantaten erfordert im Allgemeinen einen erhöhten
chirurgischen Aufwand und eine verlängerte Behandlungszeit. Im Frontzahnbereich
sind in der Mehrzahl der Behandlungsfälle Maßnahmen zur Hart- und
Weichgewebsaugmentation zur Erzielungen eines funktionell und ästhetisch vollwertigen
Behandlungsergebnisses notwendig. Die Vorteile der implantatgestützten
Einzelzahnversorgung liegen einerseits in der Schonung der natürlichen
Zahnhartsubstanz und der verbesserten Interdentalraumhygiene sowie in einem
Erhalt des Alveolarfortsatzes durch den funktionellen Belastungsreiz.
Der Einsatz vollkeramischer Aufbauten und vollkeramischer Suprakonstruktionen
kann im Frontzahnbereich zu einem verbesserten ästhetischen Ergebnis führen.
Unter ästhetischen und phonetischen Gesichtspunkten ist die Versorgung von 2
oder mehreren benachbarten Zähnen im Frontzahnbereich mit Einzelzahnimplantaten
mit einem hohen Schwierigkeitsgrad verbunden. Für ein optimales Behandlungsergebnis
ist eine exakte Implantatpositionierung mit ausreichender Insertionstiefe
erforderlich. Eine regelrechte Ausgestaltung der Interdentalpapille zwischen
zwei Implantaten kann nicht immer erreicht werden. Diese ästhetische
Limitation ist bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen.
58

Schaltlücken mit Verlust von 3 oder mehr Zähnen
Bei Schaltlücken ergibt sich die Indikation für eine implantatgestützte Versorgung
bei Verlust von mindestens 3 benachbarten Zähnen oder einem bogenförmigen
Verlauf der Pfeilerverbindungslinie. Insbesondere bei lang- oder mehrspannigen
Brückenkonstruktionen hängt die Prognose der Gesamtrekonstruktion
immer von der Prognose des Pfeilers mit der geringsten Pfeilerwertigkeit ab.
Technische Komplikationen nehmen zudem bei größeren Brückenkonstruktionen
zu. Implantatprothetische Konstruktionen können durch eine Aufteilung auf kleinere,
technisch einfachere und zementierbare Konstruktionen die Erfolgsprognose
verbessern und bei einer Änderung des Befundes eine einfachere Erweiterbarkeit
gewährleisten.
Die implantatprothetische Versorgung von Schaltlücken im Front- und Seitenzahnbereich
ist bei 3 oder mehr fehlenden Zähnen indiziert. Die implantatprothetische
Versorgung ist dabei gegen konventionelle Versorgungsalternativen abzuwägen.
Neben dem horizontalen und vertikalen Knochenangebot sind bei der
Auswahl der Therapieoptionen folgende Faktoren kritisch zu würdigen:
- Pfeilerwertigkeit und Versorgungsgrad des lückenbegrenzenden Pfeilerzahnes
- Notwendige Länge der Konstruktion und Pfeilerverbindungslinie (geradlinig/bogenförmig)
- Eventuell notwendige prothetische Versorgung des antagonistischen Zahnbestandes
- Parodontaler Zustand der Antagonisten
Dabei ergeben sich folgende Versorgungsmöglichkeiten:
- Drei fehlende Zähne im Seitenzahnbereich: 2 bis 3 Implantate für eine
rein implantatgetragene Konstruktion (Kronen, Brücken)
- Drei bis vier fehlende Zähne im Frontzahnbereich: 2 Implantate im Unterkiefer,
2 bis 4 Implantate im Oberkiefer
Die Ausführung ist dabei als Einzelkronen wie auch als Brückenversorgung
möglich. Im Unterkiefer ist der Ersatz von fehlenden benachbarten Frontzähnen
durch Einzelzahnimplantate aufgrund der reduzierten Platzverhältnisse
nicht sinnvoll. Eine Versorgung durch eine rein implantatgetragene
Brücke auf zwei Implantaten zum Ersatz von drei oder vier fehlenden Zähnen
ist zu bevorzugen
- Drei- oder vier fehlende Zähne im Front- und Seitenzahnbereich: 1 bis 2
Implantate mit Verbundbrückenkonstruktion
Die Versorgung mit so genannten Unterstützungsimplantaten bei weitspannigen
Brückenkonstruktionen bietet gegenüber rein implantatgetragenen Konstruktionen
einige Nachteile, sodass die Indikation entsprechend kritisch zustellen ist:
- Unterstützungsimplantate ermöglichen keine Aufteilung der Gesamtkonstruktion
in parodontalhygienisch günstige und zahntechnisch einfache kleine
Restaurationseinheiten
- Eine Erweiterbarkeit ist nur durch aufwendige konstruktive Teilungen (verschraubte
Geschiebe) möglich
59

C 1.4 Reduzierter Restzahnbestand
Die implantatprothetische Versorgung des stark reduzierten Restgebisses (1 bis
3) Zähne erfolgt mit dem Ziel, durch die zusätzlichen Verankerungselemente an
strategisch günstiger Position die Lagestabilität einer herausnehmbaren Prothese
zu verbessern. Die strategische Pfeilervermehrung soll die Lebensdauer des
Zahnersatzes wie auch des Restzahnbestandes verbessern. Strategische Pfeilervermehrungen
können dabei im Rahmen des Funktionserhaltes einer vorhandenen
Prothese wie auch der Planung einer Neuversorgung eingesetzt werden.
Als Verankerungselemente bieten sich insbesondere Doppelkronen an, da sie eine
einfache Erweiterung und Änderung der Konstruktionen erlauben. Insbesondere
im Rahmen von Maßnahmen zum Funktionserhalt vorhandener Prothesen,
bieten sich für Implantate auch Kugelkopfattachments an. Stegverankerungen
sind ebenfalls einsetzbar. Zahn-Implantatverbindende Stege sollten bedingt abnehmbar
(Verschraubung) ausgeführt werden um eine Änderung der Konstruktion
in einfacher Weise zu ermöglichen.
Für die Anzahl und Positionierung der strategischen Pfeiler lassen sich folgende
Empfehlungen formulieren:
- Neuversorgung: Insertion einer ausreichenden Anzahl von Implantaten in
strategisch günstiger Position, so dass im Idealfall auch nach Verlust der
natürlichen Pfeiler noch eine Funktion als rein implantatverankerter Zahnersatz
gewährleistet ist:
Oberkiefer bis zu 4 Implantate
Unterkiefer 2 bis 4 Implantate
Einfach zu erweiternde Konstruktionsformen sind zu bevorzugen
- Funktionserhalt einer vorhandenen Prothese: Insertion von 1 bis 2 Implantaten
in strategisch günstiger Position zur Vergrößerung des Unterstützungspolygons
mit einfach zu integrierbaren Verankerungselementen (Kugelkopfattachments)
Sowohl bei der geplanten Neuversorgung als auch bei der strategischen Pfeilervermehrung,
ist die Pfeilerwertigkeit der in die Konstruktion einzubeziehenden
natürlichen Pfeilerzähne kritisch zu würdigen.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Enossale Implantate sind als wissenschaftlich anerkannte Therapiemittel integraler
Bestandteil der Zahnmedizin. Implantatversorgungen sind auf der Basis der
vorliegenden klinischen Daten und Metaanalysen (EBM Grad 1) zu einem hohen
Grad erfolgreich und können bei bestimmungsgemäßer Anwendung die vorgesehene
Funktion langfristig und ohne pathologische Veränderungen am Lagergewebe
erfüllen. Gut untersucht ist der Einsatz enossaler Implantate bei der Versorgung
des zahnlosen Ober- und Unterkiefers mit festsitzenden und abnehmbaren
Versorgungen und Beobachtungszeiträumen von bis zu 20 Jahren. Implantatverankerte
Deckprothesen zeigen dabei nach einer mittleren Beobachtungsdauer
von 15 Jahren kumulative Überlebensrate für die Suprakonstruktion und die Implantate
von mehr als 90 %. Im 20-Jahres-Zeitraum sind Überlebensraten der
festsitzenden Implantatrekonstruktionen im zahnlosen Kiefer von 84 bis 87 %
60

eschrieben. Neben der Bewertung dieser Therapieform durch umfangreiche objektive
klinische Parameter, ist die Implantattherapie auch Gegenstand der subjektiven
Lebensqualitätforschung gewesen. Bei der Versorgung des zahnlosen
Kiefers lässt sich durch Implantate bereits durch zwei Implantate mit Deckprothesen
eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität nachweisen.
Die Versorgung von Schaltlücken und Freiendsituationen mit festsitzenden implantatgetragenen
Konstruktionen ist ebenfalls sehr gut in klinischen Studien und
Metaanalysen dokumentiert (EBM Grad 1). Bei der Versorgung der Freiendsituation
und von Schaltlücken, wird zwischen der rein implantatgetragenen Brücke
und einer sog. Verbundbrücke unter Einbeziehung von Implantaten und natürlichen
Pfeilern unterschieden. Die Indikation der rein implantatgetragenen Brücke
und der Verbundbrücke werden durchaus kontrovers diskutiert.
Vorteil der Verbundbrücke ist die Möglichkeit der festsitzenden Versorgung mit
reduzierter Implantatzahl. Kritisch werden die erhöhte Quote von technischen
Komplikationen (Pfeilerintrusion) und das Risiko eines biologischen Misserfolges
aufgrund eines Ereignisses am Pfeilerzahn (endodontische Behandlung, Sekundärkaries)
betrachtet. In Metaanalysen werden für rein implantatgetragene Brücken
im 5-Jahreszeitraum Überlebensraten von 95 % bestimmt, im 10-Jahreszeitraum
liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei 86 %. Für Verbundbrückenkonstruktion
existieren ebenfalls Ergebnisse aus Metaanalysen zur klinischen
Langzeitbewährung. Die Überlebensrate der Verbundbrücken beträgt nach 5 Jahren
94,1% und nach 10 Jahren 77,8 %. Bei einer geteilten, nicht starren Verbindung
von Implantat und natürlichem Pfeilerzahn konnte nach 5 Jahren bei 5 %
der natürlichen Pfeilerzähne eine Intrusion beobachtet werden. Verbundbrücken
sind unter folgenden Gesichtspunkten als sinnvolle Therapiealternative in Betracht
zu ziehen:
- Maximal dreigliedrige Konstruktionen
- Eine konstruktive Teilung darf nur mit horizontal verschraubten Geschieben
erfolgen
- Der natürliche Pfeilerzahn ist bereits prothetisch versorgt und weist eine
ausreichende Pfeilerwertigkeit auf.
- Durch die Verbundbrückenkonstruktionen können augmentative Maßnahmen
vermieden werden
Hinsichtlich der Überlebensraten im 10-Jahresbereich ist die Überlebensrate implantatgetragener
Konstruktionen auch in augmentierten Bereichen zwischen
90 – 95 % dokumentiert.
Die Versorgung des teilbezahnten Kiefers ist auch Gegenstand der Lebensqualitätsforschung.
Bei der Therapie der verkürzten Zahnreihe bewirken implantatgetragene,
festsitzende Versorgungen Verbesserungen der Zufriedenheit gegenüber
klassischen herausnehmbaren Versorgungen oder dem Belassen der verkürzten
Zahnreihe.
Vorteile der implantatgetragenen Versorgungen in diesen Indikationen sind:
- Höherer Grad der kaufunktionellen Rehabilitation
- Höhere Lebensqualität der Patienten
61

Die festsitzende, implantatgetragene Rekonstruktion konkurriert dabei mit konventionellen
abnehmbaren Versorgungen. Ein Vergleich mit der Überlebensrate
konventioneller herausnehmbarer Zahnersatzkonstruktionen zeigt im 10-Jahreszeitraum
demgegenüber nur eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 50 bis 70 %,
wobei die Prognose mit abnehmender Zahl der Verankerungselemente sinkt. Besonders
die Einbeziehung endodontisch behandelter Pfeilerzähne steigert das
Misserfolgsrisiko bei abnehmbaren Versorgungen.
Einzelzahnimplantate im Front- und Seitenzahnbereich sind ebenfalls mit einem
hohen Evidenzgrad (EBM Grad 1) gut durch klinische Studien und Metaanalysen
dokumentiert. Die Überlebensraten im 5- bis 10-Jahresbereich sind dabei vergleichbar
mit den Überlebensraten von dreigliedrigen Brücken.
Der Einsatz von Implantaten zur Versorgung von größeren Schaltlücken bei 3
und mehr fehlenden Zähnen ist durch mehrere klinische Studien gut dokumentiert,
wobei Beobachtungszeiten von 5 bis 7 Jahren dokumentiert sind und
gleichwertige Überlebensraten für die Implantate wie in den anderen Indikationen
zeigen.
Als Versorgungsmöglichkeiten bieten sich neben Einzelkronen, Verbundbrücken
oder rein implantatgetragene Konstruktionen an, die hinsichtlich ihrer klinischen
Bewährung bereits beschrieben wurden.
Folgende spezielle, planungsrelevante Aspekte sollten bei der implantatprothetischen
Versorgung großer Schaltlücken berücksichtigt werden. Die Indikation für
die Versorgung mit Implantaten ist bei zahnbegrenzten Lücken mit 3 und mehr
Zähnen oder bogenförmiger Pfeilerverbindungslinie in Erwägung zu ziehen. Das
Versagensrisiko einer konventionellen Brückenversorgung steigt mit zunehmender
Spannlänge und reduzierter Pfeilerwertigkeit der Verankerungszähne sowie
der Zunahme einer bogenförmigen Pfeilerverbindungslinie.
Aufgrund der funktionellen Deformation der Unterkieferspange sind dabei insbesondere
Unterkieferseitenzahnbrücken mit einer Spannlänge von 3 oder mehr
Zähnen vom Risiko des frühzeitigen Retentionsverlustes betroffen. Der Einsatz
langspanniger Brückenkonstruktionen mit 3 Zwischengliedern im Unterkiefer-
Seitenzahnbereich ist vor dem Hintergrund der hohen klinischen Überlebensraten
für implantatbasierte Konstruktionen daher kritisch zu hinterfragen.
Die Versorgung der großen Schaltlücke im Oberkieferfrontzahnbereich mit vier
fehlenden Zähnen ist mit einer konventionellen Brückenversorgung nur unter
Einbeziehung von jeweils zwei lückenbegrenzenden Pfeilerzähnen mit ausreichender
klinischer Langzeitprognose möglich. Grundsätzlich gilt dabei auch, dass
die Prognose einer derartigen Konstruktion immer von der Prognose des Pfeilers
mit der geringsten Wertigkeit bestimmt wird. Aufgrund der guten dokumentierten
Erfolgsraten von implantatgestützten Einzelzahn- und Brückenversorgungen
ist daher die Implantatversorgung als klinisch erfolgssichere Therapieform in Betracht
zu ziehen.
Bei der Versorgung von multiplen Schaltlücken kann die Versorgung mit komplexen
mehrspannigen Brückenkonstruktionen erfolgen. Bei der Indikationsstellung
ist zu berücksichtigen, dass die biologischen und technischen Komplikationen mit
zunehmender Anzahl der restaurativen Einheiten ansteigen. Wie auch bei den
langspannigen Brücken hängt die Prognose der Gesamtkonstruktion dabei von
62

der Prognose des Pfeilers mit der geringsten Wertigkeit ab. Der Einsatz von
enossalen Implantaten in strategisch günstiger Verteilung kann eine Teilung auf
kleinere prognostisch günstigere restaurative Einheiten erzielen. Im Vergleich zu
einer komplexen mehrspannigen Brückensituation führt eine implantatgestützte
Versorgung mit kleineren restaurativen Einheiten zu einer Reduktion des Risikos
eines Totalverlustes und ist einfach an neue prothetische Befunde anzupassen.
Die implantatprothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss ist im Vergleich
zu den übrigen Indikationen weniger gut dokumentiert. Klinische Studien
zur strategischen Pfeilervermehrung zeigen jedoch im 5-Jahreszeitraum gute
Überlebensraten der Implantate und einen hohen Grad der funktionellen Rehabilitation.
Die implantatprothetische Versorgung im reduzierten und stark reduzierten
Restgebiss unter Einbeziehung natürlicher Zähne, dient vornehmlich einer
verbesserten Verankerung eines abnehmbaren Zahnersatzes. Aus Gründen der
einfachen klinischen Erweiterbarkeit ist eine sekundäre Verblockung der Verankerungselemente
zu empfehlen. Der Einsatz der Implantate soll dabei einerseits
möglichst quadranguläre Abstützung erzielen, als Verankerungselemente werden
bevorzugt Kugelknopfanker oder Doppelkronen genutzt. Insbesondere im stark
reduzierten Restgebiss (drei – oder weniger Zähne) sollte bei der Planung berücksichtigt
werden, dass der Zahnersatz auch nach Totalverlust der natürlichen
Bezahnung noch funktionsfähig bleibt.
63

C 2 Indikationseinschränkungen
In der älteren Literatur finden sich noch umfangreiche Auflistungen von absoluten
und relativen Kontraindikationen für Implantate. Andererseits finden sich für
die aufgelisteten, absoluten und relativen Kontraindikationen nur wenige valide
Daten zur Langzeitprognose von Implantaten. Da die Einstufung als Kontraindikation
unter forensischen Aspekten aber einen bindenden Charakter hat, sollte
eher von Risikofaktoren gesprochen werden. Auch in der aktuellen Stellungnahme
der DGZMK wird von Indikationseinschränkungen gesprochen und auf den
Begriff Kontraindikation verzichtet. Für die Implantologie gelten die gleichen Indikationseinschränkungen
wie für selektive operative Eingriffe in der Zahn-
Mund- und Kieferheilkunde. Sie können allgemeinmedizinisch bedingt sein oder
aber lokal begrenzt sein.
Als Risikofaktoren einer implantatprothetischen Therapie gelten (Konsensuspapier
der ITI-Konferenz 2000):
- Vorbestrahlter Knochen
- Schwerer Diabetes mellitus
- Hämorrhagische Diathesen
- Starkes Rauchen
zu den Hochrisikofaktoren zählen:
- Schwerwiegende Systemische Erkrankungen
- Bisphosphonattherapie
- Immunkompromittierter Patient
- Drogen-Abusus
- Unkooperativer Patient (unrealistische Erwartungshaltung, mangelhafte
Motivation zur Mundhygiene, etc.)
Beim Diabetes mellitus ist die Knochenregenerationsfähigkeit reduziert und das
Risiko von Wundheilungsstörungen erhöht. Patienten mit einem gut eingestellten
Diabetes mellitus können jedoch mit enossalen Implantaten versorgt werden,
ohne dass ein nachweisbar erhöhtes Implantatverlustrisiko besteht. Voraussetzung
ist jedoch, dass den prinzipiellen Grundsätzen der prophylaktischen perioperativen
Maßnahmen speziell bei Diabetikern Rechnung getragen wird:
- Antibiotische Abschirmung
- Vermeidung von mechanischen Reizen im Wundgebiet
- Stabile Einstellung des Blutzuckers durch orale Antidiabetika
Ebenso lässt sich bislang die Osteoporose nicht gesichert als Risikofaktor belegen.
Ausschlaggebend sind bei Osteoporosepatienten die lokalen Knochenverhältnisse.
Im Einzelfall können hier durch nonablative Präparationstechniken
(Bone Condensing) günstige Ausgangsvoraussetzungen geschaffen werden.
Relativ neu ist die Erkenntnis zu einem erhöhten Risiko enossaler Implantate unter
Bisphosphonattherapie. Als weitgehend gesichert gilt die Erkenntnis, dass das
Risiko für eine Knochennekrose vor allem dann erhöht scheint, wenn ein Patient
über längere Zeit intravenös mit Bisphosphonaten in höheren Dosen behandelt
64

wird. Osteoporosepatienten die geringe Dosen (in Tablettenform) erhielten, haben
demgegenüber ein geringes Risiko.
Lokale Indikationseinschränkungen in Form von Hart- und Weichgewebsdefekten
treten heute aufgrund der verfügbaren erfolgssicheren Augmentations- und Regenerationsverfahren
in den Hintergrund sofern der Patient den notwendigen chirurgischen
Mehraufwand akzeptiert. Als lokale Hochrisikofaktoren sind zu nennen:
- Knochensystemerkrankungen: Morbus Paget, Osteomalazie, Osteodystrophia
fibrosa generalisata)
- Ausgedehnte Mundschleimhautveränderungen (therapieresistenter, rezidivierender
Verlauf)
65

C 3 Implantatmaterialien und Implantatsysteme
Die heute gebräuchlichen dentalen Implantate bestehen in der Regel aus Titan,
wobei zur Verbesserungen der Osseointegrationseigenschaften ablative oder additive
Oberflächenstrukturierungen eingesetzt werden. Ferner können Titanimplantate
mit unterschiedlichen Formen der Hydroxylapatitbeschichtung zum Einsatz
kommen. Überwiegend werden rotationssymmetrische Implantate mit normiertem
Aufbereitungsinstrumentarium eingesetzt. Als Implantatformen sind zylindrische
oder wurzelförmige Implantate mit unterschiedlichen Gewindeformen
etabliert. Die Gewinde können dabei als passive oder selbstschneidende Elemente
ausgeführt sein.
Die überwiegende Mehrheit der Implantate ist als zweiteiliges System gestaltet,
wobei der enossale Anteil mit einem prothetischen Aufbau über Steck- oder
Schraubverbindungen zusammengefügt werden kann. Durch die Trennung von
enossalem Implantatanteil und prothetischem Aufbau wird die Gestaltung einer
funktionsgerechten, hygienefähigen und ästhetischen Suprakonstruktion erleichtert,
da Divergenzen der Implantatachse und Abweichungen in der Implantatposition
einfacher ausgeglichen werden können. Auch einteilige Implantate, bei denen
enossaler Anteil und prothetischer Aufbau aus einem Stück gefertigt sind,
sind verfügbar. Ihr Einsatz ist aufgrund der limitierten Modifikationsmöglichkeiten
des prothetischen Aufbaus eingeschränkt.
Prothetische Aufbauten sind zumeist industriell präfabrizierte Komponenten aus
Titan, Titanlegierungen oder aber auch aus edelmetallhaltigen Dentallegierungen.
Für einen eingeschränkten Indikationsbereich sind auch vollkeramische Aufbauten
auf der Basis von Aluminiumoxid oder teilstabilisiertem Zirkonoxid verfügbar.
Vollkeramische Implantataufbauten sind dabei in ihrer Indikation auf Einzelzahnversorgungen
bevorzugt im Frontzahnbereich limitiert und bieten den Vorteil einer
verbesserten Ästhetik im Durchtrittsbereich des Aufbaus.
Hinsichtlich des klinischen Behandlungsablaufes wird zwischen gedeckter Implantateinheilung
und offener Implantateinheilung unterschieden. Mit einigen Implantaten
sind beide Vergehensweisen möglich.
Neben den rotationssymmetrischen Implantaten existieren auch noch blattförmige
Extensionsimplantate die bei speziellen knöchernen Ausgangssituationen (z.B.
schmaler Kieferkamm) eingesetzt werden. Als Sonderformen sind die so genannten
Diskimplantate oder Basal Osseointegrierte Implantate (BOI) zu bezeichnen.
Die Anwendung dieser Implantate erfordert eine spezielle Insertionstechnik und
hat bislang nur einen sehr begrenzten Anwenderkreis. Die Anwendung der Diskimplantate
ist in klinischen Erfahrungsberichten dokumentiert, ihre Anwendung
muss aufgrund der beschriebenen technischen und biologischen Komplikationen
jedoch kritisch gesehen werden.
Kritisch ist ebenfalls der Einsatz individuell aus Kobalt-Chrom-Legierungen gegossener
subperiostaler Implantate. Dieses Verfahren führt aufgrund der durch
die fehlende Primärstabilität und die sofortige Belastung nicht zu vermeidenden
Bewegung des Implantates, nicht zu einer knöchernen Umbauung des Implantats
sondern zur Ausbildung einer Bindegewebsmanschette. Unter Belastung kommt
es somit zu einer Druckatrophie und zu Resorptionsprozessen mit erheblicher
66

Destruktion der Lagergewebe. Die Verwendung subperiostaler Gerüstimplantate
gilt heute als obsolet.
Als Keramikimplantate sind derzeit nur einteilige Implantate auf der Basis von
teilstabilisiertem Zirkonoxid erhältlich. Die Ausführung als einteilige Implantate
begrenzt die Modifikationsmöglichkeiten des prothetischen Aufbaus und damit
auch die klinische Anwendungsbreite. Klinische Studien beziehen sich bislang nur
auf einen relativ kurzen Beobachtungszeitraum von 1 bis 2 Jahren. Aufgrund der
sehr begrenzten klinischen Daten ist im Augenblick keine evidenzbasierte Bewertung
dieser Systeme möglich.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die reizlose knöcherne Einheilung und langfristige Funktion von Titanimplantaten
ist unabhängig von der genutzten Oberflächenmodifikation klinisch und histologisch
belegt. Eine Oberflächenstrukturierung dient zur Erhöhung der Primärstabilität
und ist insbesondere bei reduzierter Qualität des Implantatlagers ein erfolgsverbessernder
Parameter. Unter der Voraussetzung einer Oberflächenstrukturierung
mittlerer Rauhigkeit und eines Implantatdesigns, welches eine ausreichende
Primärstabilität erlaubt ist die Überlebensrate rotationssymmetrischer
Titanimplantate systemübergreifend als sehr gut im Zeitraum von bis zu 10 Jahren
zu bezeichnen. Konstruktionsbedingte Unterschiede mit Auswirkungen auf
die Komplikationshäufigkeit existieren beim Fügedesign (Implantat-Aufbau-
Verbindung). Eine Vielzahl der Studien belegt, dass insbesondere prothetische
Komplikationen bei Implantatsystemen mit externer Rotationssicherung (Hex-
Systeme) auftreten können. Alternative Verbindungssysteme mit verbessertem
Rotationsschutz (interne Rotationssicherung, Tube-in-Tube, Konusverbindungen)
sind dabei in den komplikationsträchtigen Indikationen wie z.B. dem Einzelzahnersatz
zu bevorzugen. Bei der Verankerung von herausnehmbarem Zahnersatz
ist auf eine form- und kraftschlüssige Verbindung zwischen Implantat und
Aufbau ohne übermäßige Belastung der Halteschraube zu achten. Tief in das Implantat
greifende Verbindungsstellen (Tube-in-Tube oder Konusverbindung) sind
dabei zur Prävention von Schraubenlockerungen oder Brüchen zu bevorzugen.
Materialbezogene Probleme (Frakturen) bei rotationssymmetrischen Titanimplantaten
sind bei den heute im Markt üblichen Durchmessern und Formen eine seltene
Komplikation, deren Wahrscheinlichkeit im 10-Jahresbereich bei weniger als
2 % liegt. Insgesamt zeigen dabei Implantate mit einem Durchmesser < 3,5 mm
eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit, so dass bei durchmesserreduzierten
Implantaten (weniger als 3,5 mm) auf die bestimmungsgemäße Anwendung
zu achten ist.
Materialbezogene Komplikationen bei präfabrizierten metallischen Implantataufbauten
gehören zu den sehr seltenen Komplikationen. Nicht funktionsgefährdende
technische Komplikationen in Form von Schraubenlockerungen oder Retentionsverlusten
treten im 10- Jahreszeitraum mit einer Wahrscheinlichkeit von 7 bis
15 % auf. Die Patienten sollten daher über den entsprechenden Nachsorgeaufwand
aufgeklärt werden. Vollkeramische Aufbauten sind nur für den Einzelzahnersatz
im Frontzahnbereich indiziert und zeigen demgegenüber eine materialabhängige
technische Komplikationsquote. Aluminiumoxidaufbauten sind in klinischen
Studien über Beobachtungszeiträume von bis zu 5 Jahren dokumentiert.
Die Frakturquote bei Einsatz im Frontzahnbereich beträgt ca. 5 bis 7 %. Präfabrizierte
Zirkonoxidaufbauten sind ebenfalls im Frontzahnbereich klinisch dokumentiert.
Bei Beobachtungszeiträumen von 4 bis 5 Jahren zeigte sich eine vergleich-
67

are Erfolgsrate wie bei Titanaufbauten. Zudem zeigte sich bei den Zirkonoxidaufbauten
eine Tendenz zur besseren Regeneration der periimplantären Weichgewebe
im Vergleich zu Titanabutments.
Extensionsimplantate in Form von Blattimplantaten wurden bereits Ende der 60er
Jahre des letzten Jahrtausends klinisch angewendet und sind auch heute noch als
Implantatsysteme auf dem Markt. Blattimplantate erfordern eine individuelle Lagerpräparation,
wodurch die erzielbare Primärstabilität reduziert wird. Aufgrund
ihres reduzierten Durchmessers ist die Anwendung auch in schmalen Kieferabschnitten
möglich. Die reduzierte Materialstärke erhöht jedoch andererseits das
Risiko von Materialfrakturen, über die in Kasuistiken auch mehrfach berichtet
wird. Klinische Studien zeigen eine relativ gute, klinische Langzeitbewährung.
Kritisch ist jedoch die Explantationsmorbidität zu sehen. Die nach der Explantation
unvermeidlichen Kieferdefekte machen eine Neuversorgung chirurgisch anspruchsvoll
und langwierig. Aus diesen Gründen ist die Indikation für Blattimplantate
nur in begründeten Ausnahmefällen gegeben.
Zu den Diskimplantaten, die auch als basal osseointegrierte Implantate (BOI-
Imlantate) bezeichnet werden, existieren eine Reihe von klinischen Datensammlungen
die überwiegend retrospektive Studien darstellen. Aufgrund der nur begrenzten
Anwendergruppe ist auch im Vergleich zu anderen Implantaten von einer
geringen Anwendungshäufigkeit auszugehen. Dem steht jedoch eine erhebliche
Anzahl von Misserfolgskasuistiken gegenüber. Technische Misserfolge in
Form von Implantatbrüchen und fehlender knöcherner Einheilung bei Diskimplanten
werden dabei dokumentiert. Kritisch ist dabei die erhebliche Destruktion der
knöchernen Lagergewebe im Falle einer Explantation zu sehen, die eine Neuversorgung
erheblich erschwert. Bei den derzeitig verfügbaren klinischen Daten und
der nur geringen Anwendungshäufigkeit müssen Diskimplantate in ihrer klinischen
Wertigkeit sehr kritisch hinterfragt werden und gelten als Außenseitermethode.
68

C 4 Präimplantologische Diagnostik, Planung und Aufklärung
Die präimplantologische Diagnostik ergänzt die sonst üblichen diagnostischen
Verfahren (Inspektion, dentaler und parodontaler Status, Funktionsanalyse) um
spezielle Techniken zur Erfassung und Beurteilung des Hart- und Weichgewebsangebotes
an den Implantationsorten.
Zur Diagnostik des vertikalen Knochenangebotes ist die Panoramaschichtaufnahme
mit Messreferenz als Basisdokumentation anzusehen, die gegebenenfalls
durch folgende Projektionen ergänzt werden kann:
- Enorale Zahnfilme
- Fernröntgenseitenaufnahmen
- Aufbissaufnahmen
- NNH-Aufnahmen
Die Bestimmung des horizontalen Knochenangebotes erfolgt durch intraorale
Schleimhautdickenmessung und die Übertragung der Daten auf Sägeschnittmodelle.
In speziellen Indikationen kann eine dreidimensionale Darstellung der Knochenverhältnisse
mit einer Computertomographie oder einer digitalen Volumentomographie
erfolgen. Aufgrund der deutlich höheren Strahlenbelastung insbesondere
von CT-Aufnahmen ist bei der Anwendung immer auf die rechtfertigende Indikation
im Sinne der Röntgenverordnung zu achten und eine Risiko-Nutzen-Abwägung
zu treffen. Der Einsatz des digitalen Volumentomogramms ist unter dem
Aspekt der Strahlenhygiene günstiger zu bewerten. Die Beurteilung des Knochenangebotes
kann mittels dreidimensionaler, bildgebender Verfahren die Basis
für die Herstellung von Planungs- und Operationsschablone sein oder aber bei
einer direkt computerassistierten (navigierten) Implantatinsertion eingesetzt
werden. Die Anwendung derartiger Verfahren ist insbesondere aufgrund der genannten
strahlenhygienischen Erwägungen auf Grenzindikationen zu beschränken.
Basierend auf Anamnese, Befund und Diagnostik erfolgt die prothetische Definition
des Behandlungszieles, die bestimmend ist für die Festlegung der Zahl und
Position der Implantate so wie eventuell ergänzend notwendige augmentative
Maßnahmen. Mittelwertig montierte Planungsmodelle bilden die Grundlage der
prothetischen Planung.
Die einartikulierten Planungsmodelle erlauben eine Analyse der dreidimensionalen
Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer. Die prothetische Planung
sollte zur optimalen Implantatpositionierung auf der Basis einer diagnostischen
Wachs- oder Kunststoffmodellation der prospektiven Suprakonstruktion erfolgen.
Die diagnostische Simulation definiert die für das Austrittsprofil der implantatgetragene
Restauration optimale Implantatpositionierung und Achsneigung und ermöglicht
Rückschlüsse auf Defizite im Bereich der periimplantären Hart- und
Weichgewebe. Hierdurch ist das rechtzeitige Ergreifen korrektiver Maßnahmen
(Umplanung, Augmentationen) möglich.
69

Die Übertragung der Implantatplanung in die intraoperative Situation erfolgt
standardmäßig mit laborgefertigten Operationsschablonen. Diese sollen die aus
prothetischer Sicht optimale Position und Achsneigung eindeutig referenzieren
und können auf der Basis der diagnostischen Simulation gefertigt werden. Operationsschablonen,
die aufgrund einer dreidimensionalen bildgebenden Diagnostik
mittels spezieller Planungssoftware gefertigt werden sind ebenso, wie die direkte
intraoperative Navigation, nur für spezielle Grenzindikationen indiziert.
Bei der Versorgung mit dentalen Implantaten handelt es sich um einen elektiven
Eingriff, so dass der präoperativen Aufklärung aus forensischen Gesichtspunkten
eine große Bedeutung zukommt. Der Patient soll durch die umfassende Aufklärung
in die Lage versetzt werden die Diagnose, die mögliche Therapie und Behandlungsalternativen
zu verstehen. Die Durchführung einer Implantatinsertion
erfordert immer eine präoperative zeitlich vom geplanten Eingriff unabhängige
Einverständniserklärung des Patienten. Das Aufklärungsgespräch sollte folgende
dokumentierte Elemente umfassen:
- Diagnose
- Behandlungsalternativen
- Risiken
- Verlauf
- Verhaltensempfehlungen
- Wirtschaftliche Aspekte.
Per Unterschrift bestätigt der Patient, dass er ausreichend und umfassend aufgeklärt
worden ist, dass er die Aufklärung verstanden hat und dass er in die Behandlung
einwilligt.
70

C 5 Sofortimplantation, verzögerte Sofortimplantation
und Spätimplantation
Bei der implantat-prothetischen Versorgung werden je nach dem Zeitpunkt der
Implantation unterschiedliche Konzepte diskutiert. Eine Klassifikation nach dem
Implantationszeitpunkt liegt von Mayfield (1999) vor:
- Immediate (Sofortimplantation): Insertion des Implantates innerhalb der
ersten Woche nach Extraktion
- Delayed (verzögerte Sofortimplantation oder Frühimplantation): Implantatinsertion
6 bis 10 Wochen nach der Extraktion
- Late (Spätimplantation): Implantation frühestens 6 Monate nach der Extraktion
Das Verfahren der Spätimplantation ist hinsichtlich seiner klinischen Überlebens-
und Erfolgsprognosen am besten dokumentiert und dient somit als Vergleichsstandard
für die Sofortimplantation, die verzögerte Sofortimplantation oder die
Frühimplantation.
a) Sofortimplantation
Die Sofortimplantation wird überwiegend als einzeitiges Vorgehen mit der Implantatinsertion
im Rahmen des Extraktionseingriffes definiert. Klinische, radiologische
und histologische Untersuchungen zur Heilung an der Extraktionsstelle
zeigen, dass der Knochen außerhalb der ursprünglichen Alveolenwände resorbiert,
während er sich innerhalb der Alveole regeneriert. Dieser Heilungsverlauf
bietet die Grundlage für eine Osseointegration von Sofortimplantaten.
Als Vorteil der Sofortimplantation werden genannt:
- Kürzere Behandlungsdauer
- Höherer Patientenkomfort
Nachteile der Sofortimplantation:
- Morphologisch erschwerte Positionierung und Verankerung des Implantates
- Zu wenig keratinisierte Mukosa zum Lappenschluss
- Risiko von Gingiva-Rezessionen bei dünnen parodontalen Gewebetypen
Indikation
Alle Patienten für die Sofortimplantation sollten dieselben allgemeinen Kriterien
erfüllen wie Implantatpatienten mit verzögerter oder später Implantation. Grundsätzlich
sind Sofortimplantationen im Front- und Seitenzahnbereich des Ober-
oder Unterkiefers möglich. Das umliegende Hart- und Weichgewebe sollte bei der
Extraktion weitestgehend unversehrt bleiben. Zähne mit mehreren Wurzeln sollten
segmentiert werden, Granulationsgewebe ist restlos aus der Alveole zu entfernen.
Indikationseinschränkung
Wenn die Morphologie des Restknochens verhindert, dass ein angemessen großes
Implantat in prothetisch günstiger Position primärstabil verankert werden
kann, ist eine Sofortimplantation nicht möglich.
71

Bei einer Beschädigung der bukkalen Knochenlamelle wird von einer Sofortimplantation
abgeraten. Vielmehr sollte eine Augmentation erfolgen und eine verzögerte
oder späte Implantation erfolgen.
Risikofaktoren
Bei Patienten mit dünner, girlandenförmiger Gingiva besteht ein hohes Risiko von
bukkaler Knochenresorption und marginaler Gewebsrezession. Sofortimplantationen
sollten daher auch bei intakter bukkaler Knochenlamelle durch augmentative
Maßnahmen ergänzt werden
Bei Patienten mit dicker Gingiva ist die Resorptionsgefahr geringer, so dass sich
bei intakter bukkaler Kortikalis augmentative Maßnahmen erübrigen.
Ein Kontakt des Implantates mit der bukkalen Lamelle ist zur Resorptionsprophylaxe
zu vermeiden.
Implantate mit rauer Titanoberfläche heilen bei einem horizontalen Defekt (periimplantärer
Spalt) von maximal 2 mm spontan ein. Bei periimplantären Spalten
über 2 mm oder geschädigten Alveolenwänden können Barrieremembranen
und/oder membranstützende Materialien einen wirksamen Beitrag zu Knochenregeneration
und Einheilung des Implantates leisten.
Über den Einsatz von Antibiotika bei implantologischen Behandlungen liegen aus
der Literatur keine eindeutigen Aussagen vor. Man ist sich aber einig, dass Antibiotika
vorteilhaft sind, wenn ergänzende Augmentationstechniken durchgeführt
werden.
b) Verzögerte Sofortimplantation
Die verzögerte Sofortimplantation erfolgt ca. 6 bis 10 Wochen nach der Extraktion.
Zu diesem Zeitpunkt ist die Alveole bereits vollständig mit Epithel überzogen
und der Defekt füllt sich bis zur 10. Woche zunehmend mit Knochen. Die verzögerte
Sofortimplantation erfolgt also zu einer Zeit hoher osteogener Aktivität.
Vorteile der verzögerten Sofortimplantation:
- Ein erhöhtes Weichteilangebot erleichtert die Lappenmanipulation und den
Wundverschluss
- Das Ausheilen lokaler Entzündungsprozesse kann verifiziert werden
Nachteilige Faktoren:
- Mögliche Notwendigkeit zusätzlicher augmentativer Maßnahmen durch initiale
Knochenresorption, insbesondere in bukkolingualer Richtung
- Im Vergleich zur Sofortimplantation verlängerte Behandlungsdauer
- Die Implantatpositionierung und -verankerung kann über die Knochenmorphologie
erschwert werden
Im ästhetisch relevanten Bereich ist bei einer verzögerten Sofortimplantation die
Stützung der Weichgewebe über eine entsprechende provisorische Versorgung
(Adhäsivbrücke oder starr gelagerte abnehmbare Versorgung) sicherzustellen
72

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Sofort- und Frühimplantationen sind nach den vorliegenden Daten als zuverlässige
Therapie einzustufen. Die Überlebensraten dieser Implantate sind ähnlich
hoch wie bei Implantationen im ausgeheilten Knochen. Es wurden Vergleichsstudien
zwischen Sofortimplantaten und Spätimplantaten und auch für Früh- und
Spätimplantate mit Beobachtungszeiträumen von 1 bis 5 Jahren durchgeführt.
Die Vergleichsdaten zeigten keine statistischen Unterschiede zwischen den Überlebensraten
all dieser Implantationszeitpunkte. Beobachtungszeiträume von 1 bis
4,5 Jahren erbrachten bei Knochenkammniveau und Sondierungstiefe keine signifikanten
Unterschiede zwischen Sofort-, Früh- und Spätimplantaten. Aus den
meisten Arbeiten geht hervor, dass sich die periimplantären Defekte nach Sofortimplantation
unabhängig von der implantologischen Vorgehensweise (gedeckt
oder ungedeckt) mit Knochen füllten. Größere horizontale Defekte (> 2 mm) erfordern
den Einsatz einer Augmentationstechnik, wobei nicht resorbierbare Membranen
eine höhere Expositionstendenz zeigen als resorbierbare Kollagenmembranen.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Überlebensrate von Implantaten
nach Extraktion von wurzelfrakturierten, perforieren oder endodontisch-parodontal
geschädigten Zähnen ähnlich hoch ist wie die Überlebensrate von Implantaten,
die in ausgeheiltem Knochen inseriert werden.
Implantate, die im Bereich von Zähnen mit chronischer Parodontitis gesetzt werden,
zeigen höhere Misserfolgsraten. Definitive Schlüsse zu den klinischen Auswirkungen
von lokalen Erkrankungen aus Sofortimplantationen können aus heutiger
Sicht noch nicht gezogen werden. In Zweifelfällen ist daher ein mehrstufiges
Vorgehen anzuraten. Lokalisierte pathologische Prozesse können zu Defekten
an den Knochenwänden und Dehiszenzdefekten führen. Solche Defekte können
eine Knochenregenration verhindern, außerdem erhöhen Sofortimplantate an
diesen Stellen das Risiko von Langzeitkomplikationen (Gingiva-Rezessionen).
Insbesondere im ästhetisch relevanten Frontzahnbereich ist daher das Vorliegen
solcher Defekte vor einer Sofortimplantation sicher auszuschließen. Zudem ist
auch die Position des Implantates in Relation zur Alveole ein entscheidender Erfolgsfaktor.
Die Implantate sollten daher unter deutlicher Entlastung der resorptionsgefährdeten
bukkalen Knochenwand gesetzt werden.
Es ist kritisch anzumerken, dass keine aktuellen Daten zum klinischen Langzeiterfolg
von Sofortimplantaten im Bereich von 5 bis 10 Jahren vorliegen. Insbesondere
im ästhetisch relevanten Bereich ist die Indikation zur Sofortimplantation
aufgrund der bekannten Problematik von Weichgewebe-Alterationen weiterhin
kritisch zu stellen. Im Zweifelsfall ist einem zweistufigen Vorgehen der Vorzug zu
geben.
73

C 6 Sofort- und Frühbelastung enossaler Dentalimplantate
Eine Primärstabilität und verzögerte Belastung rund 3 bis 6 Monate nach der Implantatinsertion
gelten seit Jahren als Voraussetzung für die Osseointegration
von Dentalimplantaten. Modifizierte Belastungsprotokolle für Dentalimplantate
sind seit Jahren Gegenstand der implantologischen Forschung, dabei sind die folgenden
Belastungsformen definiert:
- Sofortversorgung: Eingliedern von Zahnersatz ohne Okklusionskontakt bis
spätestens 48 Stunden nach der Implantation
- Sofortbelastung: Eingliedern von Zahnersatz mit Okklusionskontakt (kaufunktionelle
Sofortbelastung) bis spätestens 48 Stunden nach der Implantation
- Frühbelastung: Eingliederung von Zahnersatz mit Okklusionskontakt frühestens
72 Stunden und spätestens 3 Monate nach der Implantation
Indikationen der Sofortversorgung und Sofortbelastung:
Das Erzielen einer ausreichenden Primärstabilität ist die Voraussetzung für eine
Sofortbelastung von enossalen Implantaten. Diese wird beeinflusst durch:
- Knochenqualität
- Implantatdesign
- Chirurgische Technik
Herstellerspezifische Drehmomentwerte zur Objektivierung der Primärstabilität
sind zu berücksichtigen und zu dokumentieren. Eine Verblockung der Implantate
ist empfehlenswert. Begleitende Augmentationen bei einer geplanten Sofortbelastung
– außer zur Verbesserung der Weichteilsituation – sollten auf Ausnahmefälle
begrenzt bleiben.
Im Rahmen der Sofortbelastung dürfen nur Dentalimplantate verwendet werden,
für die diese Therapie im Sinne des Medizinproduktegesetzes eine bestimmungsgemäße
Anwendung darstellt.
Als Risikofaktoren einer Sofortbelastung gelten:
- Starke funktionelle oder parafunktionelle Kräfte
- Schlechte Knochenqualität oder geringes Knochenvolumen
- Vorliegen von Infektionen
- Belastung durch antagonistische Bezahnung
Als Entscheidungskriterien für eine Sofortbelastung werden diskutiert:
- Zeitpunkt der Implantatinsertion
Zahnloser Unterkiefer:
- 4 interforaminale Implantate ausreichender Länge (mindestens 10 mm)
mit primärer Verblockung durch einen Steg und Eingliederung einer Deckprothese.
74

- Alternativ kann auch eine bogenförmige sekundäre Stabilisierung der Implantate
durch Doppelkronen erzielt werden.
Zahnloser Oberkiefer:
- Keine Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung
Teilbezahnter Ober- und Unterkiefer:
- Keine Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung
Indikationen der Frühversorgung und Frühbelastung
Als Voraussetzungen für eine Frühbelastung enossaler Implantate gilt, dass diese
über eine raue Titanoberfläche verfügen und mindestens 6 Wochen einheilen
können. Im Rahmen der Frühbelastung dürfen nur Dentalimplantate verwendet
werden, für die diese Therapie im Sinne des Medizinproduktegesetzes eine bestimmungsgemäße
Anwendung darstellt.
Zahnloser Unterkiefer:
- Z.B. 2 interforaminale Implantate ausreichender Länge (mindestens
10 mm) mit oder ohne verblockendem Steg und Eingliederung einer Deckprothese
- Z. B. 4 interforaminale Implantate mit oder ohne verblockenden Steg und
Eingliederung einer Deckprothese.
- Z.B. eine Eingliederung festsitzender Extensionsbrücken mit einem starr
verblockenden Gerüst, wobei die Extensionslänge eine Prämolarenbreite
nicht überschreiten sollte, ist in begründeten Ausnahmefällen indiziert
- Z.B. 4 bis 6 Implantate mit einer festsitzenden Brücke auf einem verblockenden
Gerüst
Zahnloser Oberkiefer:
- Z.B. 4 Implantate mit oder ohne verblockenden Steg. Die Implantationsstellen
sollen dabei eine Knochendichte vom Typ 1, 2, 3 aufweisen
- Z.B. 6 Implantate mit einer festsitzenden Brücke auf einem verblockenden
Gerüst
Teilbezahnter Ober- und Unterkiefer:
- Festsitzende Kronen und Brücken, wobei bei der Planung der notwendigen
Implantatanzahl die Qualität und Quantität des Kieferknochens und die
Zahl der zu ersetzenden Zähne ebenso eine Rolle spielt wie der Zustand
der Gegenbezahnung und eventuelle parafunktionelle Störungen
- Insbesondere bei Kumulation einzelner prognostisch ungünstiger Faktoren
ist die konventionelle Spätbelastung vorzuziehen
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Sofortbelastung
Mittlerweile ist die Sofortbelastung im zahnlosen Unterkiefer wissenschaftlich anerkannt.
Bereits in den Jahren 1979 und 1983 publizierte Ledermann die ersten
75

Erfahrungen mit implantatgetragenen Deckprothesen in Sofortbelastung. Die Sofortbelastung
mit Deckprothesen im zahnlosen Unterkiefer stellt mittlerweile eine
berechenbare und gut dokumentierte Behandlungsoption dar. Für diese Indikation
liegen randomisierte kontrollierte Studien vor, die durchschnittliche Überlebensraten
von 97 % im 10-Jahreszeitraum belegen (Evidenzgrad 2). Die Überlebensraten
für sofortbelastete Deckprothesen im zahnlosen Unterkiefer (96,9 %)
liegen dabei im gleichen Bereich wie konventionell spät belastete Konstruktionen
(98,5 %). Auch die Sofortbelastung des zahnlosen Unterkiefers mit festsitzenden
provisorischen Brücken ist unter der Voraussetzung einer ausreichenden Anzahl
von Implantaten (mindestens 6) eine vorhersagbare und gut dokumentierte Behandlungsoption
(Evidenzgrad 3).
Zur Sofortbelastung von Implantaten mit Deckprothesen im zahnlosen Oberkiefer
existieren derzeit nur wenige klinische Daten, so dass diese Behandlungsform
aus heutiger Sicht noch nicht als ausreichend abgesichert gelten kann.
Die Sofortversorgung und die Sofortbelastung im teilbezahnten Kiefer mit festsitzender
Prothetik waren Gegenstand mehrerer klinischer Untersuchungen. Solche
Behandlungen erfordern nach dem heutigen Kenntnisstand eine überaus sorgfältige
Planung:
- Es dürfen keine Parafunktionen vorhanden sein
- Es sollen Schraubenimplantate mit rauer Oberfläche eingesetzt werden
- Es muss eine sehr gute Primärstabilität erreicht werden (Eindrehmoment,
Periotest- und RFA-Messwerte sind zu dokumentieren)
- Knochendichte vom Typ 1 oder 2
- Es kann vom Patienten für einen Zeitraum von 10 Tagen ausschließlich
Flüssigkost und insgesamt für 6 Wochen nur weiche Kost zu sich genommen
werden
Bei Einzelzahnversorgungen im Ober- und Unterkiefer werden bei Sofortversorgungen
bislang Überlebensraten dokumentiert, die mit den Daten von Spätversorgungen
vergleichbar sind. Die bislang publizierten Daten beziehen sich jedoch
nur auf relativ kurze Beobachtungszeiträume und umfassen nur geringe Fallzahlen.
Trotz der guten Dokumentation der Sofortversorgung von Einzelzahnlücken im
Frontzahnbereich ist derzeit keine evidenz-basierte Aussage möglich. Die übrigen
Indikationen für Sofortbelastungen im teilbezahnten Kiefer zeigen ebenfalls nur
eine unzureichende Dokumentation, so dass aufgrund der bislang vorliegenden
Daten die Sofortbelastung im teilbezahnten Kiefer noch nicht als Routineverfahren
zu bewerten ist.
Aufgrund der Vielzahl der laufenden klinischen Untersuchungen auf dem Gebiet
der Sofortbelastung ist mit zunehmender Erkenntnis auch eine zeitnahe Neubewertung,
insbesondere bei der Sofortversorgung von Einzelzahnersatz, wahrscheinlich.
76

Frühbelastung
Gut dokumentiert dagegen ist das Konzept der Frühversorgung und -belastung
mit festsitzender Prothetik im teilbezahnten und im zahnlosen Kiefer. Allgemein
gelten dabei für die Frühbelastung die folgenden Voraussetzungen:
- Die Implantate müssen eine raue Titanoberfläche aufweisen
- Die Einheildauer soll 6 bis 8 Wochen betragen
Nach der bisherigen Datenlage liefert die Frühversorgung/-belastung unter diesen
Voraussetzungen berechenbare Resultate, die ähnlich positiv zu werten sind
wie bei einer konventionellen Spätversorgung. Es ist jedoch zu berücksichtigen,
dass die Beobachtungszeiträume sämtlicher Studien noch im kurz- und mittelfristigen
Bereich liegen, so dass bei der Indikationsstellung im Zweifelsfall eine konventionelle
Spätversorgung vorzuziehen ist.
77

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D Augmentationsverfahren
Ein ausreichend dimensioniertes und regelrecht strukturiertes Hartgewebelager
ist neben einer adäquaten kaufunktionellen Belastung und einer entzündungsfreien,
periimplantären Weichgewebesituation ein entscheidender Prognosefaktor.
Defizite des Hartgewebelagers betreffen das Knochenvolumen in vertikaler
und transversaler Dimension, die Knochenstruktur, die Knochenvitalität und die
Vaskularisation des Hartgewebes und der bedeckenden Weichgewebe.
In Abhängigkeit vom Implantationssystem können enossale Implantate im extrem
atrophischen teil- oder unbezahnten Unterkiefer bis zu einem vertikalen
Restknochenangebot von 7 bis 10 mm und einer Knochenbreite von mindestens
5 bis 6 mm eingesetzt werden. Im Oberkiefer gelten Implantationen erst ab einem
ortsständigen vertikalen Knochenangebot von mehr als 10 mm und einer
Knochenbreite von mehr als 5 bis 6 mm als prognostisch günstig, da sich bei einem
geringeren Lagerknochenangebot die Erfolgssicherheit der Implantate deutlich
verschlechtert. Die Folgen funktioneller Überbelastung oder unzulänglicher
knöcherner Verankerung bei einem unzureichenden ortsständigen Knochenangebot
sind:
- Periimplantärer Knochenverlust
- Verlust der Osseointegration
- Implantatverlust, selbst dann, wenn das Implantat zunächst osseointegriert
eingeheilt war
Bei einem für enossale Implantate unzureichenden Knochenangebot können
räumlich begrenzte Knochendefekte durch die Möglichkeit der gesteuerten Knochenregeneration
(GBR) wieder regeneriert werden. Größere knöcherne Substanzverluste
lassen sich aufbauen durch:
- Knochentransplantate
- Knochenersatzmaterialien zur Augmentation
- Distraktionsverfahren zum Aufbau atrophierter Kieferabschnitte des Ober-
und Unterkiefers.
87

D 1 Augmentationsmaterialien
Die verschiedenen Augmentationsmaterialien werden nach ihrer Herkunft klassifiziert:
Transplantatart
Autotransplantat
(autogenes Transplan-
tat)
Isotransplantat
(isogenes Transplan-
tat)
Allotransplantat
(allogenes Transplan-
tat)
Xenotransplantat
(xenogenes Transplan-
tat)
Alloplastik
(alloplastisches Material)
Herkunft des Transplantates; Reaktion des Empfängers
Spender und Empfänger sind identisch
Keine Abstoßungsreaktion
Spender und Empfänger sind genetisch identisch
Keine bzw. schwache zelluläre Abstoßungsreaktion
Spender und Empfänger sind genetisch different, gehören
aber derselben Spezies an
Zelluläre und humorale Abstoßungsreaktion
Spender und Empfänger sind genetisch different, sie
gehören verschiedenen Spezies an
Humorale, selten zelluläre Abstoßungsreaktion
Ersatz körpereigenen Gewebes durch künstlich hergestellte
Materialien
Keine Abstoßungsreaktion
Osteoinduktive Materialien
Autogene Knochentransplantate
Autogener Knochen ist wegen seiner osteogenetischen, -induktiven und -konduktiven
Eigenschaften nach wie vor das hochwertigste Augmentationsmaterial.
Zudem besteht nicht die Gefahr einer Infektionsübertragung auf den Patienten
durch einen infizierten Knochenspender. Eine immunologische Transplantatabstoßung
kann deshalb nicht auftreten.
Nachteile sind jedoch der erforderliche Zweiteingriff zur Transplantathebung und
die zumindest bei enoralen Spenderregionen begrenzte Menge verfügbaren
Transferknochens. Die Wirkungsweise der autogenen Knochentransplantate beruht
im Wesentlichen auf drei Mechanismen:
- Osteogenese
- Osteokonduktion
- Osteoinduktion
Im Verlauf der Einheilung wird der gesamte transplantierte Knochen resorbiert
und sukzessive neu aufgebaut. Der Ablauf dieser Integrationsvorgänge hängt
von der Vaskularisation der Lagergewebe und von der mechanischen Ruhe ab.
Die Einheilung des autogenen Knochens verläuft in mehreren Phasen, wobei zunächst
die kapilläre Einsprossung aus dem umgebenden Lagergewebe erfolgt.
Die angesprochenen Einbauvorgänge führen zu einem Volumenverlust, so dass
stets eine gewisse Überkonturierung des Knochentransplantates sinnvoll ist. Enchondral
vorgebildeter Knochen wird schneller umgebaut und resorbiert als
membranös vorgebildeter Knochen. Besondere Bedeutung hat die Stabilisierung
der Transplantate für deren Volumenkonstanz bzw. die Resorption des Trans-
88

plantates. Mit Osteosynthesematerialien stabilisierte Transplantate zeigen weniger
Resorption als nicht fixierte Transplantate. Die Zeit des vollständigen Einbaus
von autogenem Knochen beträgt 6 bis 12 Monate.
Der Erfolg einer avaskulären Knochentransplantation wird maßgeblich beeinflusst
durch:
- die Vaskularisation des Transplantatlagers
- eine große Knochenanlagerungsfläche
- eine sichere Stabilisierung
Hierdurch wird eine Diffusion und Revaskularisation zur knöchernen Durchbauung
der transplantierten Knochenmatrix sichergestellt.
Die simultane Implantatinsertion ist möglich, wenn eine ausreichende Stabilität
des Implantats im ortsständigen Restknochen gegeben ist. Fehlt diese Voraussetzung,
so ist zweizeitig vorzugehen. Die Implantation erfolgt in diesen Fällen
erst nach einer Einbauphase des Knochentransplantats von 3 bis 5 Monaten. Vorteil
der gleichzeitigen Implantation ist, dass eine funktionelle Belastung des aufgebauten
Knochens früher erfolgen kann.
Als Spenderareale kommen neben dem Tuber maxillae alle Unterkieferabschnitte
in Betracht, die auf einfachem Wege von intraoral operativ zugänglich sind, wie
die Retromolarregion, der Kieferwinkel und die Unterkiefersymphyse. Das gewonnene
Knochenvolumen ist in der Regel ausreichend für eine einseitige Sinusbodenaugmentation
oder eine Auf- und/oder Anlagerungsosteoplastik von 1 bis 3
Implantatregionen.
Die Größe des in der Kinnregion zur Verfügung stehenden Transplantatvolumens
unterliegt starken individuellen Schwankungen und hängt von der vertikalen Höhe
des Unterkiefers ab. Es ist in der Regel monokortikaler Knochen für eine An-
und Auflagerungsplastik von 2 bis 3 Implantatregionen bzw. eine einseitige Sinusbodenaugmentation
zu gewinnen. Das retromolare Knochenangebot reicht
dagegen meist nur für 1 bis 2 Implantatregionen. Da zusätzlich zur Gefahr der
Desensibilisierung der Unterkieferfrontzähne das Risiko einer Sensibilitätsstörung
im peripheren Innervationsgebiet des N. mentalis bei der Kinnknochenentnahme
höher einzustufen ist als bei einer retromolaren Knochenentnahme, wird zum
Gewinn einer ausreichenden Knochenmenge ggf. eine beidseitige retromolare
Knochenentnahme empfohlen.
Indikation
Autogene Knochentransplantate sind in Form von Blockaugmentaten besonders
für Auf- und Anlagerungsplastiken zur Verbesserung des horizontalen und vertikalen
Knochenangebotes geeignet
Autogene Knochentransplantate in partikulärer Form können zur Aktivierung
osteokonduktiver Knochenersatzmaterialien genutzt werden (z.B. GBR und Sinuslift).
89

Osteokonduktive Materialien
Allogene Knochentransplantate
Beim allogenen Transplantat sind Spender und Empfänger genetisch nicht identisch,
gehören aber derselben Spezies an. Es besteht ein Infektionsrisiko durch
Erregertransfer vom Donor auf den Rezipienten.
Allogener Knochen kann durch Einfrieren bei -70 °C lyophilisiert werden. Durch
die so bedingte Zerstörung der Zellmembran verliert das Gewebe die Antigeneigenschaften,
wodurch das immunologische Sensibilisierungsrisiko sinkt. Das lyophilisierte
Material kann bei Raumtemperatur steril aufbewahrt werden. Wird allogener
Knochen zusätzlich autoklaviert, so werden die bei ausschließlicher Tieffrierung
noch nachweisbaren Osteoinduktionsfaktoren zerstört. Der Vorteil liegt
in einer Minimierung des Infektionsrisikos. Als nachteilig muss der Verlust osteoinduktiver
Effekte gewertet werden, so dass ausschließlich eine osteokonduktive
Knochenmatrix zur Verfügung steht, die aus dem Transplantatlager heraus angiogenetisch
erschlüsselt und knöchern durchbaut werden muss.
Der Einbau von lyophilisiertem Knochen erfolgt über Osteoklasie, d.h. den Abbau
mithilfe von Osteoklasten mit nachfolgendem Aufbau von Geflechtknochen, bis
zu dessen endgültiger trajektoriell-funktioneller Transformation in geordneten
Lamellenknochen in einem Zeitraum von 10 bis 15 Monaten.
Xenogene Knochentransplantate
Beim xenogenen Transplantat gehören Spender und Empfänger unterschiedlichen
Spezies an. Die Aufbereitung erfolgt ebenfalls durch Lyophilisierung und
Autoklavierung. Xenogene Knochentransplantate bestehen nach diesen Prozessen
aus einer anorganischen Knochenmatrix. Dieses Knochengerüst ist von Hohlräumen
durchsetzt, die ineinander übergehen (interkonnektierende Poren). Ausgehend
vom ortsständigen Transplantatlagerknochen wird das anorganische Matrixgerüst
über die interkonnektierenden Poren angiogenetisch erschlüsselt, sukzessive
knöchern abgebaut und neu durchbaut. Die Zeit des vollständigen Einbaus
des xenogenen Knochens beträgt 10 bis 15 Monate.
Alloplastische Knochenersatzmaterialien
Hierbei handelt es sich um synthetisch oder halb-synthetisch hergestellte Kalziumphosphate.
Diese sind verfügbar als:
- Hydroxylapatit (=HA) [Ca10(PO4)6(OH2)]
- Trikalziumphosphat (=TCP) [Ca3(PO4)2]
- Glaskeramiken
Hydroxylapatit (HA)
Hydroxylapatit wird synthetisch hergestellt und als ein Bestandteil der anorganischen
Knochenmatrix ausschließlich osteokonduktiv eingebaut. HA ist druckstabil
und wird kaum resorbiert. Beim HA bilden die von Osteoblasten synthetisierten
Kollagenfasern zunächst eine Kontaktzone zwischen der kalziumhaltigen HA-Oberfläche
und den knochenbildenden Zellen. Die neu gebildete mineralische Phase,
die sich auf HA ablagert, entspricht als Karbonat dem Knochenapatit und unterscheidet
sich somit von der karbonatfreien synthetischen HA-Form.
Trikalziumphosphat (TCP)
Trikalziumphosphat liegt als Knochenersatzmaterial in zwei kristallinen Gitterformen
als alpha-TCP und ß-TCP vor, die sich hinsichtlich ihrer Resorptionszeit un-
90

terscheiden. ß-TCP wird innerhalb von 7 Monaten zu 80 %, alpha-TCP in derselben
Zeit zu 70 % abgebaut. TCP verfällt bereits nach 4 Monaten grobschollig und
es entstehen größere Keramiksequester, die von den Makrophagen abtransportiert
werden. Die Röntgendichte nimmt bei beiden TPC-Formen bereits nach 4 bis
6 Monaten deutlich ab. Bei allen synthetischen Kalziumphosphatkeramiken gibt
es keine echte Resorption, sondern eine chemisch-physikalisch bedingte Auflösung
und Fragmentation, deren Geschwindigkeit von der Materialdichte abhängt.
Die Auflösung beträgt 1,5 Jahre und mehr.
Biogläser (ZrO2 und Al2O3)
Biogläser werden auf Siliziumbasis synthetisch hergestellt. Sie werden osteokonduktiv
eingebaut. Das Resorptionsverhalten entspricht dem von HA. Aufgrund
der Formstabilität und der geringen Resorption werden sie neben dem Einsatz als
Knochenersatzmaterial zur Beschichtung von Implantaten verwendet.
Indikation
Der Einsatzbereich der passiven Knochenersatzmaterialien beschränkt sich dabei
im wesentlichen auf die folgenden Bereiche:
- Volumenstreckung bei partikulären autologen Knochentransplantaten
- Reduktion der Oberflächenresorption bei autogenen Knochentransplantaten
- Gerüstmaterial und Platzhalter für die gesteuerte Geweberegeneration
(Membrantechnik, Sinuslift)
- Verbesserung der Weichgewebskontur
Wissenschaftliche Annerkennung und klinische Bewährung
Für die klinische Beurteilung eines Knochenersatzmaterials ist es sinnvoll, Knochenersatzmaterialien
in osteoinduktive und osteokonduktive Substanzen zu
klassifizieren. Osteoinduktive Knochenersatzmaterialien enthalten Differenzierungsfaktoren
(Bone Morphogenetic Proteins), die in der Wunde die Einwanderung
von mesenchymalen Stammzellen und deren Differenzierung zu Knochenzellen
bewirken. Damit üben osteoinduktive Transplantate (Knochenersatzmaterialien)
eine aktive Funktion aus und sind nicht mehr abhängig von differenzierten
Knochenzellen aus den Defekträndern. Lediglich das autogene Knochentransplantat
hat nachweisbar osteoinduktive Eigenschaften. Für die intraorale
Gewinnung von autogenen Knochentransplantaten sind vor allem die Kinnregion
und die retromolaren Bereiche geeignet.
Als Komplikationen der Transplantatentnahme sind neben Wundheilungsstörungen,
Sensibilitätsstörungen des N. alveolaris inferior und insbesondere bei einem
nicht ausreichenden Sicherheitsabstand von 5 mm zu den Wurzelspitzen der
Zähne permanente Sensibilitätsstörungen der Pulpa beschrieben. Sensibilitätsstörungen
im peripheren Innervationsgebiet des N. alveolaris inferior werden mit
einer Häufigkeit von 10 % nach Kinnknochenentnahme und mit weniger als 5 %
nach retromolarer Knochenentnahme angegeben. Nach einer Kinnknochenentnahme
kann es ohne eine direkte Traumatisierung der Wurzelspitzen in 11,4 %
der Fälle zu einem Verlust der Pulpensensibilität einzelner Zähne in Regio 35 bis
45 kommen. Diese Zähne sollten jährlich klinisch und radiologisch kontrolliert
werden. Eine Indikation zur Wurzelbehandlung ergibt sich zunächst nicht, so dass
trotz des Sensibilitätsverlustes eine Blutversorgung der Pulpa gewährleistet sein
kann. Im Gegensatz zu einer Resorptionsrate von 15 % bei Verpflanzung und
osteosynthetischer Fixierung von monokortikospongiösen Blocktransplantaten
91

aus dem Kinn, zeigen zerkleinerte, nicht fixierte Knochenchips aus dem Kinn eine
Resorptionsrate von bis zu 45 %.
Autogene Knochenblöcke sind auf der Basis mehrerer klinischer Studien sowohl
für Anlagerungs- als auch für Auflagerungsplastiken geeignet. Eine Kombination
mit Knochenersatzmaterialien und Methoden der Guided Bone Regeneration
(GBR) erscheint zur Resorptionsprophylaxe und zur Verbesserung der Weichgewebskontur
sinnvoll. Die Verwendung von autogenen Knochentransplantaten als
alleiniges Augmentationsmaterial im Rahmen der Sinusbodenelevation erscheint
demgegenüber mit einer erhöhten Resorptionsrate verbunden zu sein, so dass in
dieser Indikation die Beimischung eines osteokonduktiven und resorptionsstabilen
Knochenersatzmateriales zu empfehlen ist
Die übrigen Knochentransplantate und Knochenersatzmaterialien sind passive
Materialien und haben lediglich osteokonduktive Eigenschaften. Bei diesen Materialien
wächst das Knochengewebe appositionell von den angrenzenden Knochenoberflächen
in den Defekt. Das Knochenersatzmaterial hat hier die Funktion
eines Platzhalters und einer Leitschiene – also eine passive Gerüstfunktion. Die
klinischen Heilungsergebnisse hängen auf der Basis der vorliegenden klinischen
Ergebnisse sehr viel mehr von den Eigenschaften der defektangrenzenden Gewebe
und der Geometrie des Defektes als vom Material selbst ab. Osteokonduktive
Knochenersatzmaterialien können durch den Zusatz autogener (partikulärer)
Knochentransplantate aktiviert werden.
Für alle genannten Indikationen zum Einsatz passiver Knochenersatzmaterialien
(Volumenstreckung, Resorptionsschutz, Gerüst für die Knochenregeneration und
Konturierung des Alveolarfortsatzes) liegen klinische Studien und vereinzelt auch
Metaanalysen vor. Es wurde beobachtet, dass eine Mischung von autogenem Partikelknochentransplantat
mit osteokonduktiven (passiven) Knochenersatzmaterialien
im Vergleich mit der alleinigen Anwendung von partikulärem Knochen eine
reduzierte Resorption aufweist. Auch eine Überschichtung von autogenen Blocktransplantaten
mit passiven Knochenersatzmaterialien zeigt eine wirksame Reduktion
der Resorption. Auf der Basis der vorliegenden klinischen Daten können
kleine und gut geschützte Defekte durch gesteuerte Knochenregeneration gut zur
Ausheilung gebracht werden. Dabei handelt es sich um Knochendefekte, die
durch chirurgische Maßnahmen wie z.B. eine Barrieremembran gegen das Weichgewebe
abgeschirmt werden, so dass die Heilung ausschließlich von den angrenzenden
Knochenoberflächen ausgeht. Typische derartige Situationen sind der
laterale Dehiszenzdefekt und der Fenestrationsdefekt über Implantaten oder besonderen
Indikationen die gedeckte Zahnextraktionsalveole. Eine erfolgreiche
Anwendung der passiven Knochenersatzmaterialien im Rahmen der GBR ist zudem
bei Interpositionsdefekten nachgewiesen. Das Knochenersatzmaterial hat
bei diesen Indikationen eine Platzhalterfunktion und wirkt wie ein passives Gerüst,
das den Knochenzellen Verankerungsmöglichkeiten bietet und die Membran
gegen den Weichgewebsdruck abstützt.
Besonders umfangreich ist der Erfolg von Knochenersatzmaterialien beim Sinuslift
dokumentiert. Die Anwendung von Knochenersatzmaterialien im Rahmen des
Sinuslifts kann heute auf der Basis mehrerer Metaanalysen bei Mischung mit autogenem
Knochen und alleiniger Anwendung als evidenzbasiertes und klinisch
erfolgsicheres Verfahren gelten.
92

Ein langsam oder gar nicht resorbierbares Knochenersatzmaterial kann als dauerhafte
Konturstütze für das Weichgewebe und die Kontur des Alveolarfortsatzes
dienen. Konturverbessernde Maßnahmen sind im Rahmen einer implantatprothetischen
wie auch einer konventionellen prothetischen Versorgung (Pontic Design)
einsetzbar. Aufgrund der früheren Erfahrungen in der präprothetischen Chirurgie
ist der Einsatz passiver Knochenersatzmaterialien zum vertikalen Aufbau des Alveolarfortsatzes
sowohl in Form von porösen Blöcken als auch in partikulärer
Form kein erfolgssicheres Verfahren.
Die Auswahl eines geeigneten Knochenersatzes sollte primär auf der Basis der
vorliegenden klinischen Studienergebnisse erfolgen.
Tissue Engineering
Die Applikation moderner Verfahren des Tissue Engineering mit der Anwendung
osteoinduktiver Substanzen ist derzeit noch Gegenstand der Forschung – das
Stadium eines praxistauglichen Verfahrens ist hier noch nicht erreicht.
93

D 2 Augmentationsverfahren im ortsständigen Knochen
D 2.1 Distraktionsosteogenese
Das Prinzip der Alveolarfortsatzdistraktion basiert auf einer graduellen mechanischen
Verlängerung des Kallus im Osteotomiespalt. Die Distraktion besteht aus
5 Phasen:
- Osteotomie
- Latenzphase (5 bis 14 Tage)
- Distraktionsphase (1 bis 2 Wochen)
- Konsolisierungsphase (3 bis 4 Monate)
- Remodellingphase (12 Monate)
Nach der Osteotomie kommt es in der Latenzphase im Osteotomiespalt zu einer
Reparation durch Kallusgewebe. Zwischen dem ersten bis dritten Tag nach der
Osteotomie bildet sich fibröses, kollagenreiches Bindegewebe. Durch die Zugbelastung
ordnen sich die Kollagenfasern parallel an. Zwischen diese wachsen zwischen
dem dritten bis siebten Tag Gefäße ein. Nach Einwanderung und weiterer
Differenzierung von Fibroblasten, Chondroblasten und Osteoblasten werden entlang
der Kollagenfasern Knorpelgewebe und Osteoid gebildet. Die Distraktionsphase
ist geprägt von der Distraktionsstrecke (ca. 1 mm pro Tag) und dem
Rhythmus der Distraktion (1 x oder 2 x täglich). Das Gewebe im Distraktionsspalt
ist am Ende der Distraktion wenig mineralisiert. Es besteht überwiegend
aus Osteoid und organischer Knochenmatrix. In der Konsolidierungsphase wird
der distrahierte Kallus mineralisiert (10 bis 12 Wochen). In der Remodellingphase,
die ca. ein Jahr dauert, wird der Knochen in lamellären Knochen umgebaut.
Indikation
Bei einem ausreichenden transversalen Knochenangebot von 5 bis 6 mm und
einem vertikalen Knochenangebot von 5 bis 7 mm stellt die Distraktionsosteogenese
eine mögliche Alternative zur Auflagerungsplastik dar.
Ein gleichzeitiger vertikaler und transversaler Knochenzugewinn ist problematisch.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Der durchschnittliche vertikale Knochenzugewinn wird mit 8 bis 12 mm angegeben.
Die Erfolgsraten von Implantaten im distrahierten Alveolarfortsatz unter
kaufunktioneller Belastung liegen nach 3 bis 5 Jahren bei ca. 95 %. Langzeituntersuchungen
an ausreichend großen Kollektiven fehlen. Als Vorteile werden der
Wegfall einer Knochenentnahme mit dem Risiko der Entnahmemorbidität und ein
gleichzeitiger Zugewinn an Weichgewebe genannt. Als Nachteil müssen die im
Vergleich zur Augmentation verlängerte Behandlungszeit und das anspruchsvollere
operative Vorgehen gesehen werden. Wundheilungsstörungen durch Nahtdehiszenzen
an der Durchtrittsstelle der Drehapparatur des Distraktors in die
Mundhöhle heilen zumeist sekundär reizlos aus. Eine übermäßige Denudierung
des Periosts vom Transportsegment kann zu einer Nekrose und dem konsekutiven
Verlust des Transportsegments führen. Pathologische Frakturen bei Distraktion
des zahnlosen Unterkiefers können ihre Ursache in einer vertikal zu geringen
Resthöhe des verbleibenden ortsständigen Knochens nach Umschneidung des
94

Transportsegments haben. Sie treten intra- oder postoperativ auf und machen
eine Osteosynthese erforderlich.
Dieses Verfahren ist daher nur bei spezieller Indikation anzuwenden und kann
nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen werden.
D 2.2 Nervlateralisation
Das Prinzip besteht in dem Herauslösen des Gefäßnervenbündels aus dem Gefäßnervenkanal
des Unterkiefers, um das ortsständige vertikale Knochenangebot
kaudal des Kanals für eine Implantation zu nutzen.
Indikation
Für eine Implantation im ortsständigen Knochen des Unterkieferseitenzahnbereichs
sind eine Knochenhöhe von mindestens 7 bis 10 mm oberhalb des Gefäßnervenkanals
und eine Knochenbreite von mindestens 4 bis 6 mm erforderlich.
Bei einem vertikalen Knochenangebot von weniger als 7 mm ist bei ausreichendem
interalveolärem Abstand ein Aufbau des Kieferknochens indiziert. Ist eine
Augmentation bei reduziertem interalveolären Abstand nicht durchführbar, besteht
prinzipiell die Möglichkeit, das Gefäßnervenbündel herauszulösen und nach
lateral zu verlagern, um so eine Implantation im ortsständigen Knochen zu ermöglichen.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Komplikationen können sich aufgrund der röntgenologisch nicht immer darstellbaren
akzessorischen Foramina mentalia mit den darauf erwachsenden operationstechnischen
Problemen beim Herauslösen des Gefäßnervenbündels ergeben.
Bei intraoperativen Verletzungen des N. alveolaris ist eine Indikation zur sofortigen
mikrochirurgischen Rekonstruktion durch Koadaptation der Faszikel gegeben.
Bei postoperativen Sensibilitätsstörungen und nicht gesicherter intraoperativer
Verletzung des Nervs wird das Abwarten einer spontanen Resensibilisierung
über einen Zeitraum von 2 bis 4 Monaten empfohlen. Die Häufigkeitsangaben
von permanenten Sensibilitätsstörungen nach einer Nervlateralisation reichen
von 0 bis 38 %.
Da grundsätzlich bei dieser Operationstechnik das Risiko einer iatrogenen temporären
oder sogar permanenten Schädigung des N. alveolaris inferior besteht,
muss die Indikation streng gestellt werden. Nutzen und Risiken müssen gegeneinander
abgewogen und den heute bestehenden Möglichkeiten augmentativer
Verfahren gegenübergestellt werden. Der Patient ist rückhaltlos über die möglichen
Folgen in Form einer permanenten Hyp- oder Anästhesie oder auch Hyperanästhesie
aufzuklären.
95

D 2.3 Zygoma-Implantate (Jochbein-Implantate)
Das Prinzip besteht in der Nutzung des Jochbeinmassivs zur Verankerung enossaler
Implantate. Das Jochbeinmassiv unterliegt nach Zahnverlust keiner Knochenresorption.
Zur Verankerung werden über den atrophischen posterioren
Oberkieferalveolarfortsatz auf jeder Seite 30 bis 50 mm lange Schraubenimplantate
in das Jochbeinmassiv eingebracht. Computertomographische und histologische
Voruntersuchungen am Jochbeinknochen zeigen, dass in horizontaler
Schnittebene durch das Jochbein von einem Knochenangebot von 8 bis 12 mm
ausgegangen werden kann. Dies scheint für eine primärstabile Verankerung des
Zygoma-Implantats im apikalen Anteil des Gewindes ausreichend zu sein.
Indikation
Versorgung des extrem atrophischen posterioren Oberkiefers mit einer minimalen
Resthöhe von 2 mm unter Vermeidung einer Sinusbodenelevation. Durch die
Einbeziehung des Jochbeins zur Implantatverankerung wird eine Implantation im
extrem atrophischen posterioren Oberkiefer möglich.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Langzeituntersuchungen zur Funktionstüchtigkeit von Zygoma-Implantaten unter
kaufunktioneller Belastung an ausreichend großen Kollektiven liegen nicht vor.
Erste Ergebnisse einer Arbeitsgruppe nach 2 Jahren kaufunktioneller Belastung
zeigen eine Erfolgsrate von 85 %. Nachteilig sind die Notwendigkeit der Implantation
in Intubationsnarkose und die erschwerte prothetische Versorgung durch
die palatinal gelegene Austrittsstelle und die starke Neigung des Zygoma-
Implantats. Vorteile der Zygoma-Implantation gegenüber aufwändigen Rekonstruktionsverfahren
liegen im Wegfall einer zweiten Operation zur sekundären Implantation
nach Augmentation und der Entnahmemorbidität autogener Knochentransplantate.
ist eine Anwendung in der Traumatologie und der der rekonstruktiven
Tumorchirurgie und Defektprothetik gegeben.
D 2.4 Bone Condensing
Bei schlechter Knochenqualität (geringer Anteil des kortikalen Knochens und
mangelnde Dichte der Spongiosa) kann der Implantaterfolg gefährdet sein. Der
Anteil des kortikalen Knochens und das trabekuläre Volumen bestimmen den
Grad der erreichbaren Primärstabilität. Die Kondensationsmethode stellt eine
Möglichkeit dar, um die Primärstabilität von Implantaten zu erhöhen. Bei der
Knochenkondensation wird mittels konischer Instrumente eine sukzessive laterale
Verdichtung der lockeren Spongiosa erreicht, so dass die Knochenqualität verbessert
wird.
Indikation
Implantatinsertion in Bereich mit reduzierter Knochenqualität (Typ3/Typ4) und in
augmentierten Arealen.
96

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Durch die Kondensationstechnik wird bei einem aus lockerer Spongiosa bestehenden
Implantatlager eine Vergrößerung der knöchernen Anlagerungsfläche an
der Implantatoberfläche gegenüber einer konventionellen Implantation erreicht.
Nach Untersuchungen wurden im augmentierten Unterkiefer nach 3-jähriger kaufunktioneller
Belastung Erfolgsraten von 90 % von mit der Kondensationstechnik
eingebrachten Implantaten gegenüber 79,8 % bei konventioneller Technik beobachtet.
97

D 3 Additive Augmentationsverfahren
D 3.1 Auf- und Anlagerungsplastiken
Auf- und Anlagerungsplastiken beinhalten die Verpflanzung von autogenen Knochentransplantaten
oder Knochenersatzmaterialien zum Ausgleich eines vertikalen
oder transversalen Knochendefizits des Alveolarfortsatzes.
Indikation
Eine Indikation für eine Auflagerungsosteoplastik wird bei einem vertikalen Restknochenangebot
von weniger als 7 bis 10 mm bei einem interalveolären Kieferabstand
von mehr als 30 bis 40 mm gesehen. Ebenfalls kann eine Auflagerungsosteoplastik
auch bei einem ausreichenden vertikalen Knochenangebot von
mehr als 10 mm indiziert sein, wenn dies aus ästhetischer Indikation sinnvoll ist.
Eine Indikation für eine Anlagerungsosteoplastik besteht bei einem transversalen
Knochenangebot von weniger als 4 mm. Ebenfalls kann zur Harmonisierung des
Gesichtsprofils nach zentripetaler Resorption des Oberkiefers mit Rücklage der
bedeckenden Weichgewebe eine Anlagerungsosteoplastik im Bereich des anterioren
Oberkiefers indiziert sein.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die Erfolgssicherheit einer simultanen oder sekundären Implantation im augmentierten
Oberkiefer wird kontrovers diskutiert. Die Angaben zur Erfolgsbeurteilung
einer simultanen Implantation reichen hierbei von 51 bis 83 % nach 5 Jahren
kaufunktioneller Belastung. Ein Vergleich der simultanen und sekundären Implantation
im augmentierten Oberkiefer zeigt bei der sekundären Implantation
eine um 20 % bessere Erfolgswahrscheinlichkeit, so dass im Oberkiefer ein zweizeitiges
Vorgehen als günstiger angesehen wird. Im Unterkiefer werden keine
Unterschiede bei einem ein- oder zweizeitigen Vorgehen gesehen. Von besonderer
Bedeutung ist jedoch bei einzeitigem Vorgehen, dass die Implantate nicht nur
das Transplantat am ortsständigen Knochenlager fixieren, sondern prothetisch
nutzbar positioniert werden. Hierfür empfiehlt sich die Anfertigung von reproduzierbaren
Übertragungshilfen. Ein nicht spannungsfreier, speicheldichter Wundverschluss
kann zu Wundheilungsstörungen mit bakteriellen Superinfektionen
des transplantierten Knochens führen. Dies führt zu Teilverlusten des Transplantats
und im ungünstigsten Fall zum vollständigen Verlust. Die Raten einer Infektion
und einem Teilverlust des transplantierten Knochens werden mit 12,5 % angegeben.
Der Vorteil einer simultanen Implantation mit Auf- und Anlagerungsplastik gegenüber
einer sekundären Implantation liegt in einer Verkürzung der Behandlungszeit.
Nachteilig bei der simultanen Implantation ist die Gefahr einer prothetischen
Fehlpositionierung der Implantate. Vorteil der sekundären Implantation
ist die Möglichkeit einer erneuten Planung und Herstellung einer chirurgischen
Schablone zur Implantation im augmentierten Knochenlager und die Möglichkeit
einer Nachaugmentation. Durch die knöcherne Einheilung und die Remodellingvorgänge
ist der augmentierte Knochen bei der sekundären Implantation 3 bis 5
Monate nach der Augmentation bereits vaskularisiert und weist durch Umbauvorgänge
eine festere Spongiosastruktur auf als zum Zeitpunkt der Augmentation.
Dies erhöht die Primärstabilität der Implantate.
98

D 3.2 Gesteuerte Knochenregeneration (GBR)
Die gesteuerte Knochenregeneration ist eine chirurgische Technik zur Augmentation
des Implantatlagers. Sie nutzt die dem Knochen eigene Fähigkeit zur Regeneration
und Bildung neuen Knochens.
Durch den Einsatz von Gewebebarrieren (Membranen, Folien) werden knöcherne
Defekte oder künstlich geschaffene Hohlräume abgedeckt. Der darunter entstehende
Hohlraum wird durch Abhalten des rascher regenerierenden Weichgewebes
der knöchernen Heilung überlassen. Die Membran soll die Besiedlung und
Auffüllung des Defektes mit rasch proliferierenden Bindegewebszellen verhindern,
so dass der Defekt langsam knöchern regenerieren kann.
Die zu diesem Zweck eingesetzten Membranen müssen folgende Eigenschaften
aufweisen:
- Biokompatibilität
- Zellokklusivität
- Formstabilität
Zur gesteuerten Geweberegeneration werden nicht resorbierbare Membranen aus
Polytetrafluorethylen (e-PTFE), Folien aus aliphatischem Polyurethan, Titanfolien
oder resorbierbare Membranen eingesetzt.
Für resorbierbare Membranen gelten spezielle Anforderungen:
- Ausreichend lange Barrierefunktion
- Vermeidung einer Entzündungsreaktion bei Resorption der Membran
- Antigenfreiheit
Grundsätzlich unterscheidet man zwei Typen von resorbierbaren Membranen:
- Synthetische Polymere (Polylactide und Polyglykolide)
- Xenogene Kollagene, die durch Lyophilisierung und Autoklavierung deantigeniert
werden
Der Zeitpunkt der Degradation einer resorbierbaren Membran mit Verlust der
mechanischen Barrierefunktion sollte erst erreicht werden, wenn die Reossifikation
des Defektes abgeschlossen ist.
Folgende Punkte bilden die Voraussetzung für eine erfolgreiche gesteuerte Knochenregeneration:
- Gute Adaptation und Fixierung der Membran
- Einsatz eines geeigneten Platzhalters unter der Membran
- Speicheldichter, spannungsfreier Wundverschluss
- Ausreichend lange Einheilzeit
Indikation
Der Membraneinsatz wird im Oberkiefer bei einer Knochenhöhe von weniger als
7 bis 10 mm und einer Knochenbreite von weniger als 4 bis 6 mm und im Unterkiefer
bei einer Knochenhöhe von weniger als 7 mm empfohlen. Man unterschei-
99

det das einzeitige Verfahren mit gleichzeitiger Implantatinsertion von einem
zweizeitigen Verfahren mit sekundärer Implantation. Die Indikation richtet sich
nach der Defektgröße und der Möglichkeit einer stabilen Implantatverankerung
im ortständigen Knochen.
Die Notwendigkeit der zusätzlichen Verwendung von Füll- und Stützmaterialien
im Defektbereich selbst ist von der Größe und Form des Defektes abhängig. Bei
ungünstiger Defektmorphologie (einwandige und zweiwandige Defekte) kann die
Auffüllung des Defektes mit Stützmaterialien unter der Membran erforderlich
werden, um einen Kollaps der Membran zu vermeiden. Für die Stützung der
Membran und Auffüllung des Defektes können autogene allogene, xenogene und
synthetische (alloplastische) Materialien eingesetzt werden (s. D 1).
In Abhängigkeit von der Struktur des eingesetzten Füllmaterials ist mit einem
veränderten Zeitbedarf bei der Regeneration des Knochens im Defekt zu rechnen.
Autogene Transplantate weisen dabei einen osteoinduktiven Effekt auf, der
zu einer beschleunigten Regeneration führt, während die übrigen Knochenersatzmaterialien
nur osteokonduktive Eigenschaften haben und daher mit verlängerten
Regenerationszeiten zu rechnen ist. Die gesamte Einheilzeit beträgt in
Abhängigkeit von der Defektgröße bei autogenem Knochen als Platzhalter 3 bis 6
Monate und bei Knochenersatzmaterialien 6 bis 15 Monate.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Diese Technik wird seit Anfang der 90er Jahre für die Augmentation des knöchernen
Implantatlagers eingesetzt und ist wissenschaftlich gut dokumentiert.
Klinische Untersuchungen zeigen eine zuverlässige Knochenregeneration im Defekt
bei Verwendung von autogenen und alloplastischen Materialien in Kombination
mit Barriere-Membranen, die zwischen 86,6 % und 88,4 % liegt. Bei günstiger
Defektmorphologie kann ohne die Verwendung von Füllmaterialien eine Knochenregeneration
von 75,8 % bis 97,9 % des ursprünglichen Knochens erwartet
werden. Das periimplantäre Knochenniveau in diesen ehemaligen Defekten ist
auch langfristig als stabil anzusehen und mit dem Verhalten des periimplantären
Knochens mit Implantaten ohne gesteuerte Knochenregeneration vergleichbar.
Der mögliche vertikale Knochengewinn wird mit 4 bis 8 mm, der mögliche transversale
Knochengewinn mit 3 bis 5 mm angegeben.
Beim Einsatz nicht resorbierbarer Membranen werden Membranexpositionen von
36 bis 80 % beschrieben, die zu Knochenresorptionen führen und eine frühzeitige
Entfernung der Membran erfordern. Bei resorbierbaren Membranen werden Dehiszenzen
nur bei 5 bis 14 % der Fälle gefunden. Dehiszenzen über resorbierbaren
Membranen können unter entsprechender Lokalbehandlung sekundär epithelisieren
und damit abheilen. Das Expositionsrisiko steigt unabhängig vom Membrantyp
bei Nikotinabusus Insgesamt stellt die gesteuerte Knochenregeneration
eine klinisch erfolgreiche und wissenschaftlich abgesicherte Behandlungsmöglichkeit
zur Augmentation des knöchernen Implantatlagers dar.
100

D 3.3 Sinusbodenelevation (intern/extern)
Die Sinusbodenaugmentation bezeichnet die Einlagerung von autogenem Knochen
oder Knochenersatzmaterial in dem Zwischenraum zwischen knöchernem
Kieferhöhlenboden und elevierter Kieferhöhlenschleimhaut.
Nach dem Zugangsweg werden eine laterale Einlagerungsosteoplastik und eine
krestale Einlagerungsosteoplastik – ggf. unter endoskopischer Kontrolle – unterschieden.
Externe Sinusbodenelevation
Bei der lateralen Technik wird ein Fenster in der fazialen Kieferhöhlenwand angelegt.
Über diesen Zugang wird die Kieferhöhlenschleimhaut vom knöchernen Kieferhöhlenboden
abgelöst und nach kranial verlagert. In den so geschaffenen Zwischenraum
zwischen Kieferhöhlenschleimhaut und knöchernem Kieferhöhlenboden
wird autogener Knochen oder Knochenersatzmaterial eingelagert.
Indikation
Eine Indikation zur Sinusbodenaugmentation besteht bei einem vertikalen Knochenangebot
von weniger als 7 mm im Oberkieferseitenzahnbereich. Bei einem
ausreichenden interalveolären Kieferabstand kann aus ästhetischen Gesichtspunkten
alternativ oder in Kombination eine Auf- und Anlagerungsosteoplastik
indiziert sein. Das einzeitige Vorgehen ist bei einer primär stabilen Verankerung
der Implantate im ortsständigen Restknochen von 4 bis 6 mm vertikaler Höhe
möglich und bietet den Vorteil einer Positionierung des Augmentationsmaterials
zirkulär um die Implantate. In besonderen Fällen kann auch bei einem ortsständigen
Restknochenangebot von weniger als 4 mm eine gleichzeitige Implantation
durchgeführt werden, sofern sich eine ausreichende Primärstabilität erreichen
lässt. Der Vorteil ist eine kürzere Behandlungsdauer als beim zweizeitigen Vorgehen.
Das zweizeitige Vorgehen hat den Vorteil einer zusätzlichen primärstabilen
Verankerung der Implantate im bereits eingeheilten Augmentat.
Interne, endoskopisch kontrollierte Sinusbodenaugmentation
Bei der krestalen Sinusbodenaugmentation wird über einen krestalen Zugangsweg
durch den Implantatstollen autogener Knochen oder Knochenersatzmaterial
in den Kieferhöhlenboden eingelagert.
Indikation
Bei einem ortsständigen vertikalen Knochenangebot von 7 mm kann durch die
Kondensationstechnik von krestal der Kieferhöhlenboden um 1 bis 3 mm angehoben
und ggf. Augmentationsmaterial eingebracht werden. Vorteil der krestalen
Sinusbodenaugmentation ist das minimal-invasive Vorgehen. Nachteilig ist der
hohe personelle, technische und zeitliche Aufwand bei zusätzlicher Endoskopie.
Kommt es bei einer krestalen Technik zur Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut,
empfiehlt sich die zusätzliche Anlage eines lateralen Zugangs zur weiteren
Elevation der Kieferhöhlenschleimhaut.
101

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die Erfolgsraten von Implantaten nach lateraler Sinusbodenaugmentation reichen
von 89 % bis 97 % nach drei Jahren kaufunktioneller Belastung. Empfohlen wird
der Einsatz von autogenem Knochen oder ein Gemisch aus autogenem Knochen
und Knochenersatzmaterial im Verhältnis 1:1. Bei ausschließlicher Verwendung
von Knochenersatzmaterial wird eine Verlängerung der Einheilzeit auf 8 bis 15
Monate empfohlen, um eine möglichst vollständige knöcherne Durchbauung aus
dem Transplantatlager zu gewährleisten. Bei der Präparation des Knochendeckels
bzw. des Fensters zur Kieferhöhle kann es zu einer Ruptur der Kieferhöhlenschleimhaut
kommen. Dies ist bei größeren Defekten problematisch. Die Häufigkeit
einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut wird mit 26 % bis 32 %, Sinusitiden
mit 2 %, Wunddehiszenzen mit 6 % und partielle Transplantatverluste mit
2 % angegeben. Eine Perforation der Sinusbodenschleimhaut bei sekundärer Implantation
scheint kein negativer Prognosefaktor zu sein.
Die Erfolgsrate der internen Sinusbodenaugmentation wird bei einem ortsständigen
Restknochenangebot von 5 mm und mehr mit 96 % und bei einem Knochenangebot
von 4 mm und weniger mit 85 % nach einem Beobachtungszeitraum
von 3 Jahren angesehen.
D 3.4 Bone Splitting / Bone Spreading
Bone-Splitting und Bone-Spreading, auch als Extensionsplastik bezeichnet, sind
Verfahren zur Verbreiterung des transversalen Knochenangebotes. Beide Verfahren
können als einzeitiges Vorgehen mit gleichzeitiger Implantation oder als
zweizeitiges Verfahren mit sekundärer Implantation angewendet werden. Sie
stellen eine Alternative zur lateralen Augmentation dar.
Die Verbreiterung erfolgt nach einer tiefen, aber schmalen krestalen Osteotomie
durch Luxation in vestibulo-oraler Richtung. Dies dehnt den Osteotomiespalt auf.
Der zwischen den Knochenlamellen erzeugte Spaltraum kann entweder für die
Insertion eines Implantates genutzt werden oder aber bei zweizeitigen Verfahren
durch ein Knochentransplantat/ein Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden. Eine
Abdeckung mit einer zellokklusiven Membran kann zu einer Verbesserung des
Regenerationsergebnisses führen. Eine unversehrte knöcherne Basis ist die unbedingte
Voraussetzung zur Sicherung der Knochenregeneration und der Primärstabilität
eines Implantates. Bei einem sehr kompakten Knochen ist eine Fraktur
der vestibulären Lamelle eine häufige Komplikation. In diesen Fällen ist eine ausreichende
Stabilisierung des Fragmentes mit Osteosyntheseschrauben oder
-platten erforderlich.
Indikation
Bone-Spreading und Bone-Splitting sind für die Anwendung im Ober- und Unterkiefer
geeignet, sofern eine Mindestbreite des Knochens von 3 mm vorhanden
ist. Im Oberkiefer sind diese Verfahren aufgrund der überwiegend spongiösen
Knochenstruktur meist einfach anzuwenden. Im Unterkiefer ist aufgrund des hohen
Kortikalisanteils nur selten ein Aufbiegen möglich, so dass vertikale Entlastungsosteotomien
erforderlich sind. Sofern ein zweizeitiges Vorgehen erfolgt,
sollte eine Implantation erst 4 bis 6 Monate nach der Extensionsplastik durchgeführt
werden.
102

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die Anwendung der Bone-Splitting- und Bone Spreading-Technik in Zusammenhang
mit der gleichzeitigen oder späteren Implantatinsertion wurde bereits vor
mehr als 20 Jahren als chirurgische Technik beschrieben und gehört damit zu
den langjährig etablierten und bewährten Augmentationsverfahren. Retrospektive
Studien zur Erfolgsicherheit von Extensionsplastiken (Bone Speading und Bone
Splitting) bestätigen die Anwendbarkeit dieser Verfahren im Ober- und Unterkiefer.
Das Auftreten einer basalen Fraktur der mobilisierenden Lamellen ist besonders
im Unterkiefer möglich und kann zu erhöhten Knochenresorptionsraten
führen.
103

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109

E Funktionsdiagnostik und -therapie
E 1 Funktionsdiagnostik
Funktionsstörungen und Funktionserkrankungen des stomatognathen Systems
können mit den folgenden typischen, pathophysiologischen Folgeerscheinungen
verknüpft sein:
- Diskoordination synergistischer und antagonistischer Muskelgruppen
- Myalgien
- Muskelverspannungen
- Myogelosen
- Muskelhypertrophien
- Primären Kiefergelenkserkrankungen
- Diskusverlagerungen
In der Ätiologie des Krankheitsbildes können neben okklusalen Primärfaktoren
(Störungen der statischen und dynamischen Okklusion) auch primäre Erkrankungen
der Kiefergelenke eine Rolle spielen. Als Kofaktoren kommen zudem psychosomatische
und orthopädische Ursachen sowie traumatische Einflüsse in Betracht.
Für die Diagnostik von Funktionsstörungen und Funktionserkrankungen empfiehlt
sich ein stufenweises Vorgehen, wobei fünf wesentliche Elemente zu unterscheiden
sind:
- CMD-Kurzbefund (Screening)
- Klinische Funktionsanalyse
- Instrumentelle Funktionsanalyse
- Bildgebende Verfahren
- Konsiliarische Verfahren
CMD-Kurzbefund (Screening)
Orientierende Untersuchung im Rahmen einer allgemeinen Grunduntersuchung
zur Identifikation von Funktionserkrankungen.
Klinische Funktionsanalyse
Nach einem auffälligen CMD-Kurzbefund sollte eine klinische Funktionsanalyse
als einleitende und grundlegende Untersuchung erfolgen. Mit ihrer Hilfe wird der
Funktions- bzw. Dysfunktionszustand des kraniomandibulären Systems erfasst.
Aus den Ergebnissen kann sich die Indikation für die Durchführung einer instrumentellen
Funktionsanalyse oder die Anwendung von bildgebenden Verfahren
ableiten lassen. Darüber hinaus liefert die klinische Funktionsanalyse die Grundlage
für die Entscheidung zur Einleitung konsiliarischer Verfahren (Physiotherapie,
psychologische Beratung etc.).
Im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse werden pathologische Veränderungen
im Bereich der Zahnhartsubstanzen, der statischen und dynamischen Okklusion,
der Parodontien und Kiefergelenke erfasst. Im Rahmen der Inspektion und
Palpation erfährt zudem die Kau- und Hilfsmuskulatur besondere Berücksichtigung.
110

Neben den grundlegenden Untersuchungsverfahren in Form von Inspektion, Palpation
und Auskultation können ergänzende klinische Untersuchungsverfahren
(Provokationstest nach Krogh-Poulsen, Resilienztest nach Gerber, Gelenkspieltechniken
usw.) zur weiteren Differenzierung eingesetzt werden.
Weiterhin kann der Zahnarzt als Ergänzung zur klinischen Funktionsanalyse
Screening-Tests zur orientierenden Untersuchung des Einflusses psychischer und
orthopädischer Faktoren durchführen.
Indikationsbereich der klinischen Funktionsanalyse:
- Funktionelle Untersuchung bei Verdacht auf das Vorliegen funktionell bedingter
Zahn-, Kiefergelenks- und Muskelerkrankungen (z.B. auf Basis eines
CMD-Screening-Befundes).
- Funktionelle Untersuchung bei der Notwendigkeit umfangreicher rekonstruktiver
Maßnahmen im Kauorgan zur Aufdeckung funktioneller Probleme
und zur Behandlungsplanung
- Kieferorthopädische Behandlungsplanung
- Verlaufskontrolle im Rahmen der Funktionstherapie
- Konsiliarische Untersuchung bei Problemen des Halte- und Bewegungsapparats
bzw. des Hörorgans (Kodiagnostik bei Tinnitus und Schwindel)
- Differentialdiagnostik zur Bewertung psychogener und/oder orthopädischer
Einflussfaktoren im Vergleich zu dentalen Einflussfaktoren
Die Dokumentation der Befunde einer klinischen Funktionsanalyse sollte in einem
geeigneten Erhebungsbogen (z.B. Funktionsstatus der Deutschen Gesellschaft für
Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT)) erfolgen. Bei Kopf-/Gesichtsschmerzen
sollte zum Ausschluss dentogener Ursachen immer ein aktueller Zahnstatus
erhoben werden.
Auf der Basis der Auswertung der klinischen Funktionsanalyse ergibt sich die Entscheidung
für ergänzende diagnostische Maßnahmen. Hierbei kann es sich um
folgende Verfahren handeln:
- Instrumentelle Funktionsanalyse
- Bildgebende Verfahren
- Konsiliarische Verfahren: psychosomatische Exploration, orthopädischmanualmedizinische
Untersuchung
Instrumentelle Funktionsanalyse
Die instrumentelle Funktionsanalyse umfasst Verfahren, die den Funktionszustand
des kraniomandibulären Systems messtechnisch erfassen und analysieren.
Benötigt werden Systeme, die eine simultane dreidimensionale Registrierung der
Unterkieferdynamik und der artikulären Führung der Kondylen ermöglichen. Verfahrenschritte
der instrumentellen Funktionsanalyse sind: Scharnierachsenlokalisation,
Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, Artikulatormontage,
Gelenkbahnregistrierung und Artikulatorprogrammierung. Mit Hilfe der instrumentellen
Funktionsanalyse können Modelle in einem individuell eingestellten
justierbaren Artikulator patientenanalog positioniert und bewegt werden.
Für eine Artikulatorprogrammierung reichen die klassischen Verfahren der instrumentellen
Funktionsanalyse (rein mechanische Geräte) aus. Ihre Aussagen im
Hinblick auf die Gelenkdynamik sind jedoch limitiert. Moderne Verfahren der in-
111

strumentellen Funktionsanalysearbeiten mit optoelektrischen oder Ultraschallsensoren,
die in Verbindung mit einer elektronischen Datenverarbeitung eingesetzt
werden sind sowohl für die Artikulatorprogrammierung als auch für die Bewertung
der Gelenkdynamik geeignet. Für eine Kondylenpositionsanalyse ist bei
allen Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse eine Fixierung der Registriervorrichtung
ohne Beeinträchtigung der Okklusion (paraokklusale Fixierung)
erforderlich.
Die instrumentelle Funktionsanalyse hat diagnostische und therapeutische Indikationen.
Bei der instrumentellen Funktionsanalyse zur Absicherung der Diagnose
bei einer funktionellen Störung des stomatognathen Systems oder bei Verlaufskontrollen
im Rahmen einer Funktionstherapie wird eine klinische Funktionsanalyse
mit entsprechender Dokumentation vorausgesetzt.
Bei einer therapeutischen Indikation der instrumentellen Funktionsanalyse (z.B.
zur Verbesserung des Ergebnisses einer rekonstruktiven Therapie) können instrumentelle
Verfahren dagegen bei dokumentierter Abwesenheit von Anzeichen
einer Funktionsstörung auch ohne vorherige klinische Funktionsanalyse angewendet
werden.
Indikationsbereiche der instrumentellen Funktionsanalyse:
- Diagnostik und Vorbehandlung des kraniomandibulären Systems bei
- kraniomandibulären Dysfunktionen
- Kiefergelenks- und Muskelerkrankungen mit stark von der Norm abweichenden
Gelenkbewegungen
- Kiefergelenks- und Muskelerkrankungen bei Vorliegen von Dysgnathien
- Umfangreiche restaurative und prothetische Versorgungen zur Rekonstruktion
und Erhaltung des Gebisses. Die instrumentellen Verfahren können
dabei zur Therapie und auch zur Vermeidung von Funktionsstörungen
angewendet werden
- Funktionelle Vorbehandlung des kraniomandibulären Systems bei Diagnostik
und Operationsplanung im Rahmen kieferorthopädischer und/oder kieferchirurgischer
Behandlungen
- Therapie von Parodontopathien wenn Hinweise auf Fehlbelastungen der
Zähne vorliegen
Zur Dokumentation der instrumentellen Funktionsanalyse sollten im Artikulator
montierte Modelle und ggf. auch analoge oder digitale Bewegungsaufzeichnungen
inklusive der Befunde und die Auswertung der Befunde vorliegen.
Bildgebende Verfahren
Als bildgebende Verfahren im Rahmen der Funktionsdiagnostik kommen neben
der Röntgendiagnostik (z.B. Panoramaschichtaufnahme, Computertomographie,
transkranielle Röntgenverfahren) auch die Magnetresonanztomographie und Ultraschallverfahren
(Sonographie) in Betracht. Darüber hinaus können auch endoskopische
Verfahren (Arthroskopie) durchgeführt werden.
Die Panoramaschichtaufnahme ist als Übersichtsaufnahme von hoher Relevanz
für die Funktionsdiagnostik. Bei Verdacht auf strukturelle Gelenkveränderungen
oder bei Diskopathien können erweiterte bildgebende Verfahren wie z.B. eine
Magnetresonanztomographie (MRT) zur Absicherung der Diagnose erforderlich
sein.
112

Die Anwendung bildgebender Verfahren kommt in Rahmen der zahnärztlichen
Funktionsdiagnostik und -therapie bei folgenden Indikationen in Betracht:
- Kongenitale Defekte und postnatale Wachstumsstörungen
- Schwere mandibuläre Asymmetrien
- Verdacht auf Mitbeteiligung des Kiefergelenks bei systemischen Erkrankungen
(z.B. chronische Polyarthritis, psoriatische Polyarthritis)
- Verdacht auf traumatisch bedingte Veränderungen
- Schmerzen, Schwellungen oder Palpationsempfindlichkeit im Bereich des
Kiefergelenkes unklarer Genese
- Eingeschränkte Unterkiefermobilität unklarer Genese
- Anamnestisch unklare Okklusionsstörungen
- Ausschluss einer neoplastischen Erkrankung
Konsiliarische Verfahren
Psychische und orthopädische Faktoren können an der Entstehung einer kraniomandibulären
Dysfunktion im Sinne von Kofaktoren beteiligt sein. Sie sollten daher
im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse durch Screening-Tests erfasst
werden. Bei einer entsprechenden Nebendiagnose (z.B. Fehlfunktion der HWS
oder depressive Verstimmung) ist eine konsiliarische fachärztliche Untersuchung
erforderlich. Hierbei ist aufgrund der bekannten Zusammenhänge insbesondere
eine psychosomatische und orthopädische Diagnostik zu berücksichtigen.
113

E 2 Funktionstherapie
Eine Therapie der kraniomandibulären Dysfunktion ist bei Schmerzsymptomen
oder Einschränkungen der Funktion des stomatognathen Systems indiziert und
erfolgt durch zahnmedizinische und medizinische Verfahren. Das Grundprinzip
besteht hier in der stufenweisen Diagnostik zur Auswahl geeigneter Therapieverfahren.
Zahnärztliche Therapieverfahren
Als zahnärztliche Therapiemaßnahmen kommen vor allem reversible Behandlungen
mittels konstruierter Okklusionsschienen und Aufbissbehelfe in Frage. Sie
stellen die zahnärztliche Standardmaßnahme in der Primärtherapie dar. Die
Okklusionsschienen können in Äquilibrierungsschienen und Positionierungsschienen
unterteilt werden
Das Wirkprinzip der äquilibrierenden Schienen basiert auf neuromuskulären Mechanismen
zur Harmonisierung der Zahn-, Muskel und Gelenkfunktion. Hier stehen
das Ausschalten okklusaler Interferenzen und die Reduktion parafunktioneller
Aktivitäten im Vordergrund. Äquilibrierungsschienen werden als Kurzzeit- und
Langzeitzeittherapiemittel eingesetzt.
Bei Diskusverlagerungen oder Struktur- und Stellungsveränderungen in Kiefergelenken
werden Positionierungsschienen (Repositionierungsschiene, Dekompressionsschiene)
oder ähnlich wirkende kieferorthopädische Geräte zur Einstellung
einer physiologischen Kondylus-Diskus-Fossa-Relation eingesetzt. Sie werden als
Dauerschienen bzw. bis zur endgültigen Rekonstruktion des Gebisses eingesetzt.
Aufgrund der höheren Invasivität von Positionierungsschienen im Vergleich zu
Äquilibrierungsschienen ist für diese Therapie eine besonders sorgfältige Diagnostik
und Indikationsstellung erforderlich.
Nicht individuell anpassbare Aufbissbehelfe (Interzeptor, konfektionierte Aufbissbehelfe
und weich bleibende Schienen) können lediglich kurzfristig zur tonusreduzierenden
Therapie der Kaumuskulatur und Entkoppelung der Zahnreihen genutzt
werden. Sie eignen sich daher nur für einen Einsatz im Rahmen der Akuttherapie.
Die zahnärztliche Therapie mittels Okklusionsschienen und Aufbissbehelfen kann
durch eine medikamentöse Therapie ergänzt werden. Indikationsgebiete für eine
adjuvante medikamentöse Therapie sind:
- Arthropathie
- Myopathie
- Neuropathie
- Entzündungen
- Chronische Schmerzen
- Schlafstörungen
Neben rein analgetischen Substanzen können dabei non-steroidale Antirheumatika
(systemisch und topisch), Muskelrelaxantien und in besonderen Fällen auch
trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva, sowie Corticoide und Schlaf fördernde
Medikamente zum Einsatz kommen. In jedem Fall sollte der verordnende
Therapeut über ein profundes Wissen zum Nutzen-/Risikopotenzial der verordne-
114

ten Medikamente verfügen, im Zweifelsfall ist fachärztliches Konsil in Erwägung
zu ziehen.
Stellen sich die primären Therapiemittel als wirksam heraus, können weitergehende
irreversible Maßnahmen in Betracht gezogen werden.
Irreversible Maßnahmen sind jedoch nur dann indiziert, wenn durch die diagnostischen
Verfahren und die darauf beruhende reversible Initialtherapie nachgewiesen
ist, dass die Okklusion als ätiologischer Faktor wirkt und zur Besserung des
Beschwerdebildes oder der Befundlage führt. In Frage kommen hierbei:
- Einschleifmaßnahmen zur okklusalen Adjustierung
- Kieferorthopädische Korrekturmaßnahmen
- Rekonstruktive Maßnahmen von Einzelzähnen, Zahngruppen oder des gesamten
Gebisses
Rekonstruktive Maßnahmen können durch festsitzende Restaurationen (konventionelle
Teilkronen, Kronen, Brücken, adhäsiv befestigte Restaurationen) oder
abnehmbare Langzeitschienen auf Modellgussbasis erfolgen. Jeder definitiven
Restauration sollte eine ausreichende Phase der okklusalen Erprobung und Feinjustierung
vorangehen. Vor Beginn der definitiven Therapie sollte ein beschwerdefreies
Intervall von 4 bis 6 Monaten vorliegen – zumindest jedoch sollte eine
deutliche Besserung des Beschwerdebildes erreicht worden sein.
Weiterführende chirurgische Maßnahmen zur Beseitigung arthrogener Beschwerden
sind aufgrund ihrer hohen Invasivität nur nach entsprechender Diagnostik
und klarer Fokussierung der Symptomatik auf das Gelenk indiziert. Es müssen
morphologisch fassbare Gründe für die Funktionsstörung oder Schmerzsymptomatik
vorliegen, die entweder nicht durch eine adäquate und konsequente konservative
Therapie zu beseitigen sind oder bei denen eine konservative Therapie
nicht indiziert ist.
Eine Indikation zur chirurgischen Therapie kann gegeben sein bei:
- Osteoarthritis
- Form- und Lageveränderung des Diskus articularis
- Hypermobilitätsstörungen
- Ankylose
- Mitbeteilung des Gelenkes bei rheumatischer Arthritis, Psoriasis arthopathica
und Spondylarthritis ankylopoetica
- Entwicklungsstörungen: kondyläre Hyperplasie, Agenesie
- Tumore und seltene Erkrankungen (synoviale Chondromatose). Das chirurgische
Therapiespektrum reicht dabei von der Arthrozentese und Arthroskopie
bis zur Arthrotomie
Medizinische Therapieverfahren
Unter den medizinischen Therapieverfahren haben physikalisch-medizinische Methoden
eine große Bedeutung. Zu ihnen gehören neben Thermo- und Kryotherapie
auch Massagen und andere physiotherapeutische Verfahren mit Wirkung auf
Muskulatur und Kiefergelenke (z.B. osteopathische Techniken, Spannungs- und
Dehnungsübungen). Derartige Maßnahmen wirken in der Regel symptomatisch
und können insbesondere in der Initialtherapie eine rasche Schmerzbeseitigung
unterstützen. Sie haben auch bei chronifizierten Verläufen einen Nutzen. Andere
115

Therapieverfahren wie Akupunktur, Akupressur oder transkutan-elektrische Nervenstimulation
(Tens) können ggf. herangezogen werden, um eine Normalisierung
der Muskelfunktion oder eine Reduktion der myogen verursachten Schmerzen
zu erreichen. Das Vorliegen psychischer Ko-Faktoren ist insbesondere bei
Patienten mit chronischen und langen therapieresistenten Verläufen abzuklären.
Bei Vorliegen psychischer Kofaktoren sollten die geeigneten psychotherapeutischen
Maßnahmen in Kooperation mit einem entsprechend qualifizierten Facharzt,
Psychotherapeuten oder Psychologen festgelegt werden.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Für die Verfahren der klinischen und instrumentellen Funktionsdiagnostik liegen
systematische Anwendungsvorschläge und Bestätigungen der klinischen Eignung
vor. Der interdisziplinäre Einsatz von zahnmedizinischen und medizinischen Maßnahmen
zur Behandlung von Funktionsstörungen und -erkrankungen des kraniomandibulären
Systems ist heute unumstritten. Sowohl okklusale als auch physikalisch-medizinische
Maßnahmen sind damit fester Bestandteil der Funktionstherapie,
deren erfolgreicher Einsatz in zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen
nachgewiesen wurde. Dem Einsatz von Okklusionsschienen wird durch valide
klinische Studien ein guter Therapieerfolg bescheinigt. Sie sind heute als Standardmaßnahmen
der zahnärztlichen Primärtherapie wissenschaftlich anerkannt.
Der Einsatz chirurgischer Therapiemaßnahmen ist demgegenüber nur in besonderen
Indikationen gerechtfertigt.
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F Parodontologie
F 1 Befunderhebung und Diagnostik
F 1.1 Grundlegende Befunde und Diagnostik
Parodontopathien gehören zu den am weitesten verbreiteten oralen Erkrankungen
bei Erwachsenen. Gingivitis und Parodontitis sind bakteriell verursachte Entzündungen.
Bakterien und ihre Toxine verursachen in individuell unterschiedlichem
Maß die entzündliche Wirtsreaktion. Zur Erkrankung kommt es durch die
chronische Überschreitung der individuellen Anpassungsfähigkeit (z.B. massive
Plaqueauflagerung). Eine Erhöhung der Disposition ist durch Minderung der Anpassungs-
und Reaktionsfähigkeit (allgemeine und spezielle Risikofaktoren) möglich.
Für die überwiegende Zahl der verschiedenen Krankheitsbilder liegen wissenschaftlich
fundierte Therapiekonzepte vor, die bei konsequenter Umsetzung
eine hohe Erfolgsaussicht bieten. In fast allen Fällen sind jedoch eine langfristige,
aktive Mitarbeit des Patienten und ein anhaltendes Engagement des
Behandlers notwendig.
Aufgrund der primär bakteriell bedingten Ursache der Parodontopathien ist es im
Rahmen der Erstbefundung wichtig, Informationen über die Intensität und Qualität
der individuellen Mundhygiene, das Ausmaß der Plaqueakkumulation und das
Ausmaß von bereits eingetretenen Stützgewebeverlusten zu erfassen. Im Rahmen
der Befundung sind entsprechende objektivierbare Befunde in Form von geeigneten
Indizes (z.B. Approximaler Plaque-Index (API), Sulkus-Blutungs-Index
(SBI), Community Periodontal Index of Treatment-Needs (CPITN) zu erheben
und zu dokumentieren. Durch eine entsprechende Dokumentation werden eine
Verlaufskontrolle und eine Bewertung des Therapieerfolges möglich. Eine erste
orientierende Erfassung der parodontalen Erkrankung im Rahmen der allgemeinen
Grunduntersuchung in Form des parodontalen Screening-Index (PSI) ist obligat.
Die Hauptsymptome der marginalen Parodontitis sind der Stützgewebsverlust
und die Ausbildung von parodontalen Taschen. Das Ausmaß des Attachementverlustes
wird durch ein Ausmessen mit einer druckkalibrierten parodontalen Messsonde
ggf. druckkalibriert und computergestützt ermittelt. Die Sondierungstiefe
sollte dabei an zirkulär um den Zahn verteilten Messpunkten metrisch erfasst
und in einem geeigneten Befundschema dokumentiert werden. Beim Gesunden
sind durch intraepitheliales Eindringen der Mess-Sonde in das Verbindungsepithel
Werte zwischen 1 und 3 mm feststellbar. Bei der marginalen Parodontitis liegen
die Sondierungstiefen nach allgemeiner Festlegung > 3 mm. Der für die Diagnostik
und Therapiefestlegung wichtige Attachment-Verlust wird aus der Sondierungstiefe
und dem Ausmaß der gingivalen Rezession (gemessen von der
Schmelz-Zement-Grenze) ermittelt. Die Sondierungstiefe allein ist nicht ausreichend.
Eine Erfassung von möglichen Furkationsbeteiligungen bei mehrwurzeligen Zähnen
ist im Rahmen der Taschensondierung mit geeigneten feinen Tastsonden zu
ermitteln und zu dokumentieren. Die verstärkte und zunehmende Zahnbeweglichkeit
ist ein weiteres wichtiges Kriterium für die Beurteilung des Ausmaßes des
Stützgewebsverlustes. Situationsmodelle sind ebenfalls im Rahmen der parodontalen
Diagnostik anzufertigen. Sie dienen der Therapieplanung, der Prognosebe-
122

wertung einzelner Zähne und einer Bewertung der funktionellen Belastungssituation
(Parafunktionen, Hyperbalancen). Findet man im Rahmen der klinischen Inspektion
und der Modellauswertung Hinweise auf eine traumatisierende Okklusion,
sind die parodontalen Befunde durch eine klinische Funktionsanalyse zu ergänzen.
Zur Unterstützung klinischer Befunde müssen geeignete Verfahren der Röntgendiagnostik
eingesetzt werden. Als zusätzliche Informationsquelle dienen die Panoramaschichtaufnahme
oder der Röntgenstatus mit 14 Einzelbildern. Der Einzelstatus
wird in der Rechtwinkeltechnik mit Rechteckblende mit hochempfindlichem
Filmmaterial (E oder F) angefertigt. Als Konzept für die Röntgendiagnostik bietet
sich folgendes Vorgehen an: Bei moderater Parodontitis und jüngeren Patienten
werden Bissflügelaufnahmen und zur Ergänzung im Frontzahnbereich Einzelbilder
empfohlen. Als Standardverfahren bei einer chronischen Parodontitis wird zunächst
eine Panoramaschichtaufnahme durchgeführt. Einzelbilder von der Prämolaren-
und Eckzahnregion ergänzen die Panoramaschichtaufnahme (PSA). Bei der
erforderlichen Verlaufskontrolle ist darauf zu achten, dass vergleichbare Methoden
eingesetzt werden.
Alle erhobenen Befunde der parodontalen Diagnostik sind in einem geeigneten
Formblatt („Parodontalstatus“) zu dokumentieren. Sie bilden die Grundlage für
die Therapieplanung und die Verlaufskontrollen.
F 1.2. Erweiterte Diagnostische Verfahren
a) Mikrobiologische Diagnostik
Eine mikrobiologische Diagnostik ist in der klinischen Praxis nur dann sinnvoll,
wenn sie eine therapeutische Konsequenz bedingt. Eine mikrobiologische Analyse
der subgingivalen Plaque ist nach den heutigen Erkenntnissen im Allgemeinen
nur bei Parodontitiden indiziert, bei denen die Indikation zur systemischen adjuvanten
Antibiotikatherapie gegeben ist:
- Aggressive Parodontitis
- Schwere chronische Parodontitis
- Parodontitiden, die trotz vorangegangener Therapie progrediente Attachment-Verluste
aufweisen
- Mittelschwere bis schwere Parodontitiden bei systemischen Erkrankungen
- Zustände, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen.
Bei plaqueassoziierter Gingivitis sowie bei leichten und mittelschweren chronischen
Parodontitiden hat eine die konventionelle Parodontitistherapie (supra- und subgingivales
Debridement, eventuell in Kombination mit chirurgischer Taschenelimination)
unterstützende Verabreichung von Antibiotika im Allgemeinen keinen
zusätzlichen Nutzen. Deshalb ist eine mikrobiologische Diagnostik auf der Basis
der heutigen Erkenntnisse bei diesen Parodontitiden nicht indiziert.
Bei akuten Parodontalerkrankungen wie dem Parodontalabszess und der nekrotisierenden
ulzerösen Gingivitis (NUG) oder Parodontitis (NUP) mit systemischer
Beteiligung wie Fieber und/oder der Gefahr der Ausbreitung besteht unverzüglicher
Therapiebedarf. Das Ergebnis einer mikrobiologischen Testung kann im Allgemeinen
nicht abgewartet werden. Hier ist die mikrobiologische Diagnostik
123

meist nicht von therapeutischer Konsequenz und darum initial in der Regel nicht
indiziert.
Die mikrobiologische Diagnostik sollte vor Beginn der Therapie durchgeführt werden,
damit das Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik zum Abschluss des
sub- und supragingivalen Debridements (Initialtherapie) vorliegt. Dies ermöglicht
eine auf die intraorale Kolonisation mit parodontopathogenen Keimen ausgerichtete
adjuvante Antibiotika-Auswahl direkt nach Abschluss des supra- und subgingivalen
Debridements.
Für die Wahl einer geeigneten adjuvanten Antibiotikatherapie ist der Nachweis
der bisher bekannten, eng mit der Ätiologie von Parodontitiden assoziierten Bakterien
im Allgemeinen ausreichend. Der Nachweis von Parodontitiserregern im
Labor erfolgt durch molekularbiologische Methoden (Polymerasekettenreaktion
[PCR] und darauf basierender Techniken wie RT [real time]-PCR sowie mit DNA-
Sonden, Koloniehybridisierung und Fluoreszenz in situ Hybridisierung), Immuntests
(ELISA, Immunfluoreszenz), Kultivierung mit biochemischen Tests und/oder
der Serodiagnostik.
Im Falle eines Therapiemisserfolges nach adjuvanter Antibiotikagabe, charakterisiert
durch progrediente Knochen- und Attachment-Verluste, empfiehlt sich die
mikrobiologische Kultivierung und Resistenzüberprüfung. Die Kultur ermöglicht
den Nachweis aller in der subgingivalen Plaqueprobe vorhandenen anzüchtbaren
Bakterien, deren Quantifizierung und die Bestimmung ihrer Antibiotikaresistenz.
Es sollten mikrobiologische Verfahren mit möglichst hohen positiven und negativen
Vorhersagewerten verwendet werden. Zur korrekten Interpretation der mikrobiologischen
Diagnostik sind genaue Kenntnisse über die Aussagekraft der
verwendeten Methoden wichtig, so dass die Anwendung als Routinediagnostik
nicht gegeben ist.
Enzymtests sowie die Dunkelfeld- und Phasenkontrastmikroskopie können in der
zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden. Enzymtests weisen nur Bakteriengruppen
nach und haben deshalb eingeschränkte Aussagekraft. Dunkelfeld- und
Phasenkontrastmikroskopie können nur Morphotypen bei subgingivalen Plaqueproben
unterscheiden. Darum sind sie für die mikrobiologische Diagnostik der
Parodontitis als obsolet anzusehen.
b) Diagnostik genetischer Merkmale
Molekularbiologische Verfahren zur Identifizierung patientenindividueller Risikofaktoren
beruhen auf der Erkenntnis, dass Personen mit einer bestimmten genetischen
Prägung vermehrt Interleukin 1 und/oder den Tumornekrosefaktor (TNF)
bei chronischen Entzündungen produzieren. Die verstärkte Bildung dieser Substanzen
führt zu einer verstärkten Gewebereaktion.
Mit den heute zur Verfügung stehenden Verfahren wird aus dem Zellmaterial des
Patienten der auslösende Polymorphismus an bestimmten Positionen der Chromosomen
2 und 6 nachgewiesen. Patienten mit dieser Eigenschaft zeigten in klinischen
Studien ein 67 % höheres parodontales Risiko. Bei der Wertung der Befunde
ist zu berücksichtigen, dass die Genkonstellationen nicht streng deterministisch
wirken. Ein Mensch mit den Polymorphismen auf den genannten Chromosomen
wird nicht zwangsläufig an einer schweren progredienten Parodontitis
erkranken. Andererseits wird es wohl eher zu einer progredienten Parodontitis
kommen, wenn es zu einer Kumulation weiterer Risikofaktoren kommt. Die Be-
124

deutung dieser molekularbiologischen Methoden liegt in der Prognosebestimmung
und der Festlegung des Recall-Intervalls sowie in der Prävention bei noch
nicht erkrankten Personen (Familienmitglieder, Lebenspartner).
Indikation
Die Indikation zur Diagnose genetischer Merkmale ist nur nach vorangegangener
mikrobiologischer Diagnostik gegeben. Der Einsatz im Rahmen der Risikoprophylaxe
setzt das Vorliegen ausreichender anamnesischer Anhaltspunkte und eine
umfassende konventionelle Diagnostik voraus.
125

F 2 Therapieverfahren
F 2.1 Basistherapien
Konkremente stellen einerseits die Folge einer bestehenden Parodontitis dar, andererseits
sind sie ein maßgeblicher pathogenetischer Faktor für die Progression
der Erkrankung. Ihre Entfernung ist eine Grundvoraussetzung der Erfolg versprechenden
Parodontaltherapie.
Die sinnvolle therapeutische Intervention wird dabei im Wesentlichen von der
Erkrankungsform bestimmt. Es ist zwischen der chronischen und der aggressiven
Parodontitis zu unterscheiden.
Leitsymptome der aggressiven Parodontitis sind:
- Schnell verlaufender Attachment-Verlust und Knochenabbau
- Menge der mikrobiologischen Beläge korreliert nicht mit der Schwere der
Gewebezerstörung
- Ist häufig assoziiert mit Actinobacillus actinomycetem comitans
- Tritt lokalisiert oder generalisiert auf
Lokalisiert: Molaren und Incisivi sind betroffen
Generalisiert: Molaren und Incisivi sind betroffen, dazu noch mindestens
drei weitere Zähne
- Tritt oft familiär gehäuft auf
Differentialdiagnostisch ist das Vorliegen einer Paro-Endo-Läsion auszuschließen.
Eine systematische Parodontalbehandlung sollte sich in folgende 3 Phasen gliedern:
1. Phase: Hygienephase (in der Regel vier Termine)
- Eigen- und Familienanamnese (familiäre Häufung als Leitsymptom der
aggressiven Parodontitis)
- Röntgenstatus
- Situationsmodelle
- Mundhygieneinstruktion und professionelle Zahnreinigung
- Beseitigung lokaler Reizfaktoren
- Extraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne
- Erfassung und Beurteilung von Risikofaktoren
- Beurteilung der Patienten-Compliance
- Evaluierender Parodontalstatus
- Keimbestimmung spätestens in der 2. Sitzung, Indikationen s. F 1.2a
2. Phase: Korrektive Phase
- Deep Scaling/Root Planing, offenes und geschlossenes Vorgehen
- Adjuvante Antibiose bei einer aggressiven Parodontitis
- Ggf. regenerative Verfahren (GTR, Augmentation)
- Ggf. mukogingivalchirurgische Maßnahmen
126

3. Phase Erhaltungsphase
- Regelmäßiges Recall in 3- bis 12monatigen Abständen in Abhängigkeit
vom Therapieverlauf und Compliance
- Parodontalstatus und effektive Plaquekontrolle (Indizes zur Verlaufskontrolle)
- Reevaluation mit Einleitung weiterführender Maßnahmen (evtl. Rezidivbehandlung)
Die konventionelle mechanische Therapie ist für die Mehrzahl der leichten bis
mittelschweren (chronischen) Parodontopathien ausreichend. Die konventionelle
mechanische Behandlung der Wurzeloberfläche von Zähnen mit leichtem bis mittelschwerem
Attachment-Verlust (< 6 mm) mit Küretten ist bei sorgfältiger
Durchführung eine effektive Therapie. Ein Root Planning/Deep Scaling führt hier
zu einer Reduktion der Taschentiefe und zu einem klinischen Attachment-
Gewinn.
Zur erfolgreichen Therapie von Parodontaldefekten mit einem Attachment-Verlust
> 6mm sind parodontalchirurgische Maßnahmen indiziert. Klinische Studien zeigen,
dass die Anwendung nicht chirurgischer Maßnahmen nur zu einer 32 %igen
Konkremententfernung führt.
Bei der Diagnose einer aggressiven Parodontitis sind nicht-chirurgische Behandlungsmaßnahmen
in der Regel nicht effektiv genug. Um die gewebeinvasiven
Keime zu beseitigen oder zu reduzieren, sind eine mikrobiologische Untersuchung
und eine begleitende Antibiotikatherapie zu den parodontalchirurgischen
Maßnahmen indiziert (siehe F.2.2).
Zentraler Bestandteil der Parodontitistherapie ist die mechanische supra- und
subgingivale Plaque- und Zahnsteinentfernung. Traditionell erfolgt dies mit Handinstrumenten
(Scaler/Küretten). Ebenso ist der Einsatz oszillierender Scaler-
Systeme möglich, die sich in Schall- und Ultraschallscaler unterteilen lassen. Sowohl
durch die Schwingungsanregung der oszillierenden Scaler als auch durch
die Interaktion der Arbeitsspitze an der zu bearbeitenden Oberfläche kommt es
zur Entstehung von Reibungswärme. Dies bedeutet, dass – um thermische Schäden
am Zahnhalteapparat zu vermeiden – die Zuführung eines Kühlmediums
notwendig ist. Die Anwendung hochfrequent oszillierender Scaler-Systeme führt
zur Aerosolbildung durch die Vernebelung von Spülflüssigkeit, Speichel, Plaque
und Blutbestandteilen. Eine Mundspülung mit Antiseptika direkt vor der Behandlung
sowie der korrekte Einsatz von Hochvakuumsauganlagen können die Keimbelastung
des Aerosols stark mindern, ein potentielles Infektionsrisiko bleibt jedoch
für die Anwender weiterhin bestehen. Daher wird bei der Behandlung von
Patienten mit Infektionserkrankungen vorzugsweise die Anwendung von Handinstrumenten
empfohlen.
Anwendungsbeschränkungen
Eine Beeinflussung von Herzschrittmachern durch druckluftbetriebene Schallscaler
und für piezoelektrische Ultraschallscaler ist nicht gegeben. Bei der Anwendung
magnetostriktiver Ultraschallscaler wurden jedoch Interferenzen mit
Schrittmachern nachgewiesen. Da die Datenlage zu diesem Problem bislang nicht
eindeutig ist, ist zur Vermeidung möglicher Komplikationen zu empfehlen, von
der Anwendung von Ultraschallscalern bei Patienten mit Herzschrittmachern abzusehen.
127

Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Gründliches Schall- und Ultraschallscaling reduziert die subgingivale Mikroflora in
gleichem Maß wie subgingivales Scaling mit Handinstrumenten. Klinische Studien
zeigen, dass vergleichbare Attachment-Gewinne und Taschensondierungstiefenreduktionen
nach subgingivalem Scaling mit Schall- und Ultraschall- sowie Handinstrumenten
erreicht werden können. Dies gilt insbesondere für die Bearbeitung
einwurzeliger Zähne und die Glattflächen von Molaren. In den Furkationsbereichen
mehrwurzeliger Zähne ist mit Schall- und Ultraschallscalern eine gegenüber
Handinstrumenten effizientere Zahnsteinentfernung möglich. Supra- und subgingivales
Scaling mit Schall- und Ultraschallinstrumenten führt zu klinischen Therapieergebnissen,
die denen nach Handinstrumentierung gleichwertig sind. Nach
dem derzeitigen Stand der Literatur sind hierfür bei adäquater Anwendung alle
Schall- und Ultraschallscalersysteme gleich gut geeignet.
F 2.2 Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie
Der Einsatz von Antibiotika im Rahmen einer Parodontitistherapie begründet sich
aus der Erkenntnis, dass Bakterien die Ursache entzündlicher Erkrankungen des
Zahnhalteapparates sind. Die alleinige Anwendung von Antibiotika zeigt nur eine
geringe klinische Wirkung, da Antibiotika aufgrund der Biofilm-Struktur der Plaque
nur eingeschränkt in die Plaque penetrieren können und die im Biofilm enthaltenen
Bakterien eine höhere Antibiotikaresistenz aufweisen. Ein supra- und
subgingivales Debridement führt zur temporären Desintegration des Biofilms und
somit zur Erhöhung der Wirksamkeit der eingesetzten Antibiotika. Antibiotika
sind also in der Parodontitistherapie als Unterstützung und nicht als Ersatz von
supra- und subgingivalem Debridement anzusehen.
Die unterstützende Verabreichung von Antibiotika soll die Progredienz parodontaler
Attachment-Verluste aufhalten oder sie zumindest stark reduzieren. Um das
zu erreichen, wird angestrebt, die Keimzahl parodontopathogener Bakterien in
der parodontalen Tasche über die Wirkung des mechanischen Debridements hinweg
zu verringern oder wenn möglich, die parodontopathogenen Bakterien aus
der Mundhöhle zu eliminieren. Um der Gefahr einer Resistenzbildung parodontopathogener
Keime vorzubeugen, sollen hierbei geeignete, das Spektrum parodontopathogener
Keime abdeckende Antibiotika zum Einsatz kommen. Darüber
hinaus soll die intra- und extraorale physiologische Keimflora jedoch möglichst
wenig verändert werden, damit es nicht zur Superinfektion mit anderen pathogenen
Keimen kommt. Um eine möglichst effiziente Wirkung zu erreichen, sollen
die Antibiotika nach Desintegration des Biofilms, d.h. direkt nach Abschluss des
supra- und subgingivalen Debridements verabreicht werden.
Indikationen der Antibiotikatherapie
Beim Einsatz von Antibiotika in der Parodontitistherapie ist zwischen systemischer
und lokaler Anwendung zu unterscheiden. Für die unterstützende systemische
Gabe von Antibiotika zur Therapie von Parodontitiden soll eine niedrige Risiko-
und Nutzen-Relation gewahrt bleiben. Deshalb beschränkt sich die Indikation
zur unterstützenden Antibiotika-Therapie in der Regel nur auf folgende Erkrankungen:
- Aggressive Parodontitis
- Schwere chronische Parodontitis
128

- Parodontitiden, die trotz vorangegangener Therapie progrediente Attachment-Verluste
aufweisen
- Parodontalabszess mit Tendenz zur Ausbreitung in die benachbarten Logen,
Fieber
- und/oder ausgeprägter Lymphadenopathie
- Nekrotisierende ulzerierende Gingivitis oder Parodontitis mit ausgeprägter
- Allgemeinsymptomatik (Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadenopathie)
- Mittelschwere bis schwere Parodontitis bei systemischen Erkrankungen
oder Zuständen, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen
Bei plaqueassoziierter Gingivitis sowie leichten und mittelschweren chronischen
Parodontitiden bei systemisch gesunden Personen, die bei weitem die überwiegende
Mehrzahl der Parodontalerkrankungen darstellen, hat eine unterstützende
antibiotische Behandlung gegenüber der alleinigen mechanischen Parodontitistherapie
(supra- und subgingivales Debridement und eventuell Lappenoperation)
keinen zusätzlichen Nutzen.
Ob eine Antibiotikatherapie das Behandlungsergebnis bei der regenerativen
Parodontalchirurgie (gesteuerte Geweberegeneration, autogene oder allogene
Knochenimplantate) oder bei aktiven Rauchern verbessert, wird zurzeit noch
kontrovers diskutiert.
Zur Auswahl eines geeigneten Antibiotikums soll die vorliegende parodontale Infektion
durch eine mikrobiologische Analyse der subgingivalen Plaque bestimmt
werden. Der Nachweis der bisher bekannten, eng mit der Ätiologie der Parodontitiden
assoziierten Bakterien (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Tanerella forsythensis Eikenella corrodens, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens und Treponema denticola) ist hierfür in der Regel ausreichend.
Der parodontalen Infektion entsprechend werden das Antibiotikum
oder die Antibiotikakombination ausgewählt, für die gute antimikrobielle und klinische
Wirkungen beschrieben wurden.
Bei systemischer Verabreichung von Antibiotika werden alle parodontalen Taschen
und auch die anderen bakteriellen Nischen der Mundhöhle erreicht. Deshalb
ist die systemische Gabe entsprechend den allgemein empfohlenen Dosierungen
angezeigt.
Eine lokale Antibiotikatherapie wird zur Therapie einzelner rezidivierender Parodondaltaschen
oder begleitend zu chirurgisch regenerativen Maßnahmen eingesetzt.
Das Ziel der lokalen Antibiotikagabe besteht darin, die Wirkstoffe bis zum
Fundus der Parodontaltasche einzuführen um dort bakterizide oder bakteriostatische
Konzentrationen zu erreichen. Zur lokalen intraoralen Applikation sollten
nur für diesen Zweck ausgewiesene Antibiotika eingesetzt werden. Um eine therapeutische
Antibiotikakonzentration am Wirkort über den geforderten Applikationszeitraum
zu gewährleisten, muss das Antibiotikum mit einer entsprechenden
Trägersubstanz, die eine kontrollierte und stabile Abgabe des Antibiotikums erlaubt,
appliziert werden. Die lokale Applikation ohne Trägersubstanz, die eine
kontrollierte Antibiotika-Abgabe sicherstellt, erlaubt keine standardisierte Freisetzung
des Antibiotikums und kann die Entwicklung von Resistenzen begünstigen.
Lokale Applikationskonzepte existieren für Tetrazyklinfäden, Metronidazolgele,
Minocyclingel und Doxycyclin Polymer.
129

Meist ist es sinnvoll, die Antibiotikatherapie durch eine zeitgleich durchgeführte
supragingivale antiseptische Therapie zu unterstützen. Das bisher klinisch wirksamste
Antiseptikum ist Chlorhexidindigluconat. Bei supragingivaler Irrigation
(Munddusche) gelangt die antiseptische Substanz etwa in die marginale Hälfte
der parodontalen Tasche, wohingegen die Wirkung einer Mundspülung ohne Irrigation
auf den supragingivalen Bereich eingeschränkt ist.
F 2.3 Regenerative Verfahren
Die parodontale Regeneration ist darauf ausgerichtet, den Alveolarknochen, das
Wurzelzement und ein funktionell ausgerichtetes Desmodont wieder aufzubauen.
Dieses histologische Behandlungsergebnis entspricht klinisch einem Attachment-
Gewinn und einer Reduktion der Taschensondierungstiefe. Zur Förderung der
parodontalen Regeneration werden Knochentransplantate und -implantate sowie
Knochenersatzmaterialien verwendet.
F 2.3.1 Knochenersatzmaterialien
Arten von Knochen und Knochenersatzmaterialien
Autogene Knochentransplantate werden für die regenerative Parodontalchirurgie
im Allgemeinen intraoral entnommen. Spenderorte für spongiösen und kortikalen
Knochen sind die Tuberregion oder zahnlose Kieferabschnitte. Kortikaler Knochen
kann auch direkt aus dem Operationsgebiet entnommen werden. Die Knochenentnahme
von Stellen außerhalb der Mundhöhle (z.B. Crista iliaca) ist in der
zahnärztlichen Praxis in der Regel nicht realisierbar und deswegen für die Förderung
der parodontalen Regeneration auch weitestgehend obsolet.
Allogene Knochenimplantate werden in der Regel aus langen Röhrenknochen von
Multiorganspendern hergestellt. Bei ausschließlich gefrorenen oder gefriergetrockneten
Knochenimplantaten besteht eine nicht unbeträchtliche Gefahr einer
Übertragung von Krankheitserregern und einer Allergisierung. Die Kombination
von Demineralisation und Gefriertrocknung allogener Knochen kann hingegen
das Risiko der Übertragung von Krankheitserregern und der Allergisierung reduzieren.
So wurde nach der Implantation von demineralisiertem, gefriergetrocknetem
allogenem Knochen (englisch: Demineralized freeze-dried bone allograft oder
abgekürzt DFDBA) in den für die regenerative Parodontalchirurgie benötigten
Mengen bisher keine Allergisierung beobachtet. Das Risiko einer Übertragung von
Krankheitserregern ist bei korrekter Aufbereitung des DFDBA extrem niedrig,
jedoch nicht vollständig auszuschließen. So wird für eine HIV-Infektion das Risiko
auf 1:8 x 10 6 geschätzt. Das Risiko für die Übertragung von Prionen ist bisher
unbekannt. Die Anwendung von DFDBA in der regenerativen Parodontalchirurgie
muss im jeweiligen Fall nach Abschätzung der Nutzen-Risiko-Relation entschieden
werden. Über die potentiellen Risiken bei einer Implantation von DFDBA sollte
der Patient in jedem Fall ausführlich informiert werden. Sein Einverständnis
zur Implantation ist schriftlich zu dokumentieren.
Alloplastische Implantate sind synthetische Materialien mit guter Biokompatibilität.
Hierzu werden Kalziumcarbonat, Tricalciumphosphat, Hydroxylapatit, Bioglass
sowie kalziumbeschichtete Polymere (Polymethylmethacrylate und Hydroxyethylmethacrylate)
gezählt.
130

Xenogene Knochenimplantate werden aus Tierknochen hergestellt. Die bisher
kommerziell angebotenen xenogenen Knochenimplantate sind deproteiniert. Im
Tiermodell kam es nach einer Implantation xenogenen Knochens nicht zur Allergisierung
des Empfängers. Das Risiko einer Übertragung von Krankheitserregern,
insbesondere Prionen, wird bei fachgerechter Aufbereitung als extrem niedrig
eingeschätzt, ist aber auch hier nicht vollständig auszuschließen. Ähnlich wie
beim DFDBA sollte die Anwendung xenogener Knochen im jeweiligen Fall erst
nach gründlicher Abschätzung der Nutzen-Risiko-Relation erfolgen. Der Patient
ist über die potentiellen Risiken aufzuklären.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
a) Therapie intraossärer Alveolarknochendefekte
Die Behandlung von intraossären Alveolarknochendefekten mit einer modifizierten
Widmann-Lappenoperation führt im Vergleich zur Trans- und Implantation
von Knochen histologisch und klinisch zu einer geringen parodontalen Regeneration.
Die knöcherne Defektfüllung liegt hierbei im Mittel nur zwischen 6% und
33 %.
Die Transplantation von autogenem Knochen führt bei intraossären Alveolarknochen-defekten
klinisch zu mittleren knöchernen Defektfüllungen von 25 % bis
50 %.
Nach Implantation von DFDBA liegen die Werte für Defektfüllungen zwischen
46 % und 65 %. Die Ergebnisse sind individuell jedoch sehr variabel. Mehrwandige
Knochentaschen sind für die therapeutische Intervention (Regeneration)
eher Erfolg versprechend als einwandige Knochendefekte. Unter unterstützender
Paro-dontitistherapie (früher: Erhaltungstherapie), kann der erzielte Knochengewinn
über lange Zeit stabil gehalten werden.
Da alloplastische Materialien nicht zu einer parodontalen Regeneration führen
sondern den Defekt nur auffüllen, können die klinischen Messungen nicht zur Interpretation
des Therapieergebnisses herangezogen werden.
Da bislang keine Veröffentlichungen über das histologische Behandlungsergebnis
nach einer Implantation von xenogenem Knochen beim Menschen vorliegen, ist
der Nutzen dieser Implantate für die parodontale Regeneration nicht beurteilbar.
b) Therapie des Furkationsbefalls
Mit einer modifizierten Widmann-Lappenoperation lassen sich Furkationsdefekte
vom Grad II und III im Allgemeinen nicht in klinisch relevantem Ausmaß reduzieren.
Bei Unterkiefermolaren mit Furkationsbefall Grad II führte die Implantation
von autogenem und allogenem Knochen nur bei 40 % bzw. 31 % der behandelten
Zähne zu einer deutlichen Reduktion des Furkationsbefalls. Verglichen mit
intraossären Alveolarknochendefekten erzielen Knochentransplantate oder -implantate
bei der Behandlung des Furkationsbefalls deutlich schlechtere Ergebnisse.
Der Nutzen der Knochentransplantate oder -implantate zur parodontalen
Regeneration bei Unterkiefermolaren mit Furkationsbefall Grad III und Oberkiefermolaren
mit Furkationsbefall Grad II oder III kann zur Zeit nicht beurteilt
werden, da diesbezüglich keine kontrollierten Untersuchungen vorliegen.
131

c) Therapie horizontaler Alveolarknochendefekte
Mit den heute verfügbaren Knochen- und Knochenersatzmaterialien ist bei horizontalem
Alveolarknochenverlust eine parodontale Regeneration in klinisch relevantem
Ausmaß im Allgemeinen nicht zu erzielen.
d) Zusätzliche Verwendung von Membranen
Bei intraossären Alveolarknochendefekten führt die zusätzliche Anwendung einer
Membran im Vergleich zur alleinigen Implantation von DFDBA nur zu einer geringen,
nicht signifikanten Verbesserung des regenerativen Ergebnisses. Über die
zusätzliche Verwendung einer Membran bei der Transplantation von autogenem
Knochen in einen intraossären Alveolarknochendefekt oder einen Furkationsbefall
sowie bei der Implantation von DFDBA in einen Furkationsbefall im Vergleich zur
alleinigen Implantation von autogenen oder allogenen Knochen liegen bislang
keine kontrollierten Untersuchungen vor. Der Nutzen einer zusätzlich verwendeten
Membran kann deshalb bei den zuletzt genannten Kombinationen bisher
nicht beurteilt werden.
F 2.3.2 Guided tissue Regeneration (GTR)
Die gesteuerte Geweberegeneration (GTR) beschreibt Verfahren, die darauf abzielen,
verloren gegangene parodontale Strukturen durch eine differenzierte Gewebeantwort
wieder herzustellen.
Voraussetzungen für regenerative Behandlungen sind eine optimale Mundhygiene
mit weitgehender gingivaler Entzündungsfreiheit und die erfolgreiche Vorbehandlung
mit Entfernung aller verkalkten und unverkalkten Auflagerungen von den
Wurzeloberflächen.
Bisher werden hauptsächlich nicht-resorbierbare bzw. resorbierbare Barrieremembranen
eingesetzt in der Hoffnung, das Epithel von der Wurzeloberfläche
fernzuhalten. Es wird angenommen, dass dieses die Regeneration beeinflusst.
Von den nicht-resorbierbaren Materialien wurden bisher Filtermembranen bzw.
Polytetrafluoräthylen (Teflon) mit klinisch messbarem Erfolg benutzt. Resorbierbare
Materialien haben den Vorteil, dass ein Zweiteingriff zur Entnahme entfällt.
Andererseits muss gewährleistet sein, dass sie ohne Schädigung des Wirtes vollständig
verstoffwechselt werden. Auch dürfen die freigesetzten Produkte den regenerativen
Prozess nicht behindern. Bisher wurden dafür verschiedene Polylactide
bzw. Copoloymere aus Polylactiden/Polyglykoliden in der Form von resorbierbaren
Barrieren herangezogen.
Membranen können für die Behandlung intraossärer Knochendefekte und in der
Furkationstherapie eingesetzt werden. Der alleinige Einsatz der physikalischen
Barriere ist ebenso möglich wie die Kombination mit einem Knochenersatzmaterial.
Tierexperimentelle Studien ergaben bei einem Kollaps der alleinig angewendeten
Membran nur eine geringe Regeneration. Stabilisierte Membranen, die den
Raum offen hielten, führten zu substantiellen Verbesserungen. Die Regenerationsergebnisse
scheinen dabei durch die initiale Defektmorphologie mitbestimmt
zu werden. Die Tiefe des intraalveolären Knochendefektes und der 3-wandige
Anteil an der gesamten Knochentasche scheinen mit der regenerativen Response
zu korrelieren. Tiefe intraalveoläre Knochendefekte, charakterisiert durch 3- oder
3- und 2-wandige Knochentaschen, zeigen ein eindeutig besseres Ergebnis nach
der regenerativen Behandlung. Selbst bei klassischen dreiwandigen Knochende-
132

fekten kommt es im Allgemeinen nur zu einer unvollständigen Auffüllung am koronalen
Ende.
Bei mandibulären Furkationsdefekten Grad II scheint ebenfalls eine positive Korrelation
zwischen der initialen Defekttiefe und der Menge des gebildeten Regenerates
zu bestehen. Generell führte die Behandlung von Furkationsdefekten Grad
III nur zu minimalen Verbesserungen. Die Chance, dass eine durchgängige Unterkieferfurkation
zuheilt, ist wesentlich größer, wenn die Defekthöhe 3 mm nicht
überschreitet. Bei Behandlung von Furkationen Grad II der Oberkiefermolaren
ergaben sich nur an den bukkalen Eingängen positive Resultate.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Die zusammenfassende Bewertung aller klinischen Ergebnisse der gesteuerten
Regeneration mit Hilfe physikalischer Barrieren (Membranen) an natürlichen
Zähnen führt zu der Schlussfolgerung, dass es bei der Behandlung von Grad-II
Furkationsdefekten im
Vergleich zur konventionellen Behandlung einen klaren Vorteil zugunsten der
GTR-Therapie gibt.
Es ist evident, dass die klinischen Ergebnisse bei der Behandlung von Grad-II-
Furkationen beim kombinierten Vorgehen unter Einbeziehung einer Membran und
Knochenersatzmaterialien besser sind. Es sind weniger Daten verfügbar, die für
eine
ähnliche Verfahrensweise bei intraossären Defekten sprechen. Ergebnisse von
Langzeitverlaufsstudien nach GTR-Therapie haben ergeben, dass das regenerierte
Parodont bei Patienten, die ihre Nachkontrolltermine wahrnehmen und bei der
Plaquekontrolle mitarbeiten, über die Beobachtungszeit stabil bleibt. Nicht kooperative
Patienten, bei denen ein unbefriedigendes Ausmaß der gingivalen Entzündung
bestehen bleibt oder bei denen erneut gingivale Entzündungen auftreten,
gehen ein hohes Risiko eines Erkrankungsrezidivs ein. Ähnliches gilt für die kombinierte
Behandlung. Es gibt keine Daten, aus denen sich ein klinischer Vorteil für
ein bestimmtes Barrierematerial ableiten lässt.
Die Bedeutung einer postoperativen Membraninfektion, d.h. die Infektion bzw.
Reinfektion des operierten Gebietes wurde ausführlich untersucht. Eine erhöhte
bakterielle Kolonisation von Stellen, die mit Membranen behandelt wurden, gegenüber
konventionell behandelten Stellen wurde nachgewiesen. Aus anderen
Berichten geht hervor, dass ePTFE-Membranen ein hohes Maß an bakterieller
Kontamination aufweisen. In zahlreichen Studien wurde berichtet, dass das höhere
Ausmaß der Membrankontamination bzw. -infektion mit reduzierten Attachment-Gewinnen
korreliert.
F 2.3.3 Schmelzmatrix-Proteine
Mit der Anwendung von Schmelzmatrixproteinen im Rahmen der chirurgischen
Parodontaltherapie ist ein neues regeneratives Therapieverfahren in die klinische
Parodontologie eingeführt worden.
Experimentelle Studien zur Zahnentwicklung haben gezeigt, dass azellulärer Zement
gebildet wird, wenn Zellen des Zahnsäckchens mit endogener oder exogener
Schmelzmatrix in Kontakt kommen. Auf der Grundlage dieser Daten lag es
nahe, die Verwendung von Schmelzmatrixproteinen für die Regeneration parodontaler
Gewebe zu testen.
133

In tierexperimentellen Studien konnte sowohl am Modell der chirurgischen Reimplantation
von Zähnen als auch an bukkalen Dehiszenzdefekten mit der Applikation
eines Schmelzmatrixproteins auf die denudierte Wurzeloberfläche eine Regeneration
aller parodontaler Strukturen mit Ausbildung azellulären Zements
herbeigeführt werden
In Zellkulturstudien konnte nachgewiesen werden, dass Schmelzmatrixproteine
die Proliferation und Anheftung von Desmodontalfibroblasten und auch deren
autokrine Produktion von Wachstumsfaktoren (TGF-ß1 und PDGF-AB) stimulieren.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Studien
Die klinische Anwendung des Schmelzmatrixproteins ist auch nach wiederholter
Anwendung biologisch unbedenklich und zeigt ein niedriges immunogenes Potential
des Schmelzmatrixproteins. Randomisierte plazebokontrollierte Multizenterstudien
untersuchten die Wirksamkeit des Schmelzmatrixproteins und zeigten
eine signifikant bessere Auffüllung der Knochendefekte als in den Vergleichstherapien.
Ebenfalls wurden signifikante Verbesserungen hinsichtlich der Reduktion
der Sondierungstiefen und des klinischen Attachment-Niveaus erzielt. Auch wurde
der Einsatz von Schmelzmatrixproteinen im Vergleich zu resorbierbaren und
nicht resorbierbaren Membranen getestet. Alle regenerativen Verfahren waren
hinsichtlich der Reduktion der Sondierungstiefen und des klinischen Attachment-
Gewinns gleichermaßen effektiv. Sie waren signifikant besser als die Kontrollbehandlung.
Dabei zeigte sich auch, dass die regenerativen Therapien insbesondere
in tiefen Knochendefekten (> 4 mm) vorteilhaft waren.
Die Evidenz aus histologischen und kontrollierten klinischen Studien zeigt, dass
die Verwendung eines Schmelzmatrixproteins, das während der Lappenoperation
auf die gesäuberte Wurzeloberfläche aufgetragen wird, eine wirkungsvolle und
sichere regenerative Methode zur Behandlung von vertikalen parodontalen Knochendefekten
darstellt.
F 2.4 Lasertherapie
Der Einsatz von Laser-Verfahren im Rahmen der Parodontaltherapie erstreckt
sich auf die folgenden drei Einsatzgebiete:
a. Chirurgische Maßnahmen
b. Laser-Scaling/Dekontamination
c. Biostimulation
a. Chirurgische Maßnahmen
Laser können zum koagulierenden Schneiden oder Abtragen von oralen Weichgeweben
eingesetzt werden. Als Vorteile des Lasereinsatzes gelten ein weitgehend
blutungsfreies Operationsgebiet mit guter Übersicht und eine Minderung
des Bakteriämierisikos. Mögliche Anwendungen in der Parodontologie beschränken
sich allerdings auf Inzisionen bei mukogingivalchirurgischen Eingriffen (Frenulotomie,
Frenektomie, Vorbereitung von freien Schleimhauttransplantaten)
sowie abtragende oder modellierende Maßnahmen an der Gingiva (Gingivektomie,
Gingivoplastik, Entfernung von Epuliden). Für Lappenoperationen sind sie
134

zurzeit wenig geeignet. Aufgrund einer fehlenden Kontrolle über die Tiefenwirkung
des Laserstrahls kann eine unbeabsichtigte Bestrahlung Nekrosen von
Zahnhartgeweben, Desmodont oder Alveolarknochen verursachen, die zu irreversiblen
Schäden führen. Absolute Indikationen zum Einsatz von Lasern gibt es bei
chirurgischen Anwendungen in der Parodontologie derzeit nicht; bei den oben
genannten relativen Indikationen ist auf den Schutz von Zähnen, Parodont und
Knochen zu achten.
b. Laser-Scaling/Dekontamination
Unter Praxisbedingungen ist mit der Mehrzahl der gängigen Lasertypen (z. B.
Argon-Ionen-, Dioden-, Nd:YAG-, Ho:YAG, CO2-Laser) keine gezielte Entfernung
von Zahnstein oder Konkrementen möglich. Derartige Anwendungsversuche
würden zu umfangreichen Nekrosen im Wurzelzement und Dentin führen. Für
Excimer- und modifizierte Alexandrit-Laser liegen nur experimentelle Erfahrungen
aus In-vitro- Studien vor. Ergebnisse mit Lasern, die im 3 µm-Bereich strahlen
(z.B. Er:YAG Laser), sind demgegenüber vielversprechend. Histologische Studien
belegen, dass mit diesen Geräten eine weitgehend atraumatische Reinigung
der Wurzeloberfläche möglich ist. Die antimikrobielle Wirkung der Laserenergie
beruht bei den meisten Lasertypen (z. B. Dioden-, Nd:YAG-, CO2-Laser) überwiegend
auf thermischen Effekten. Daraus ergibt sich ein besonderes Risikopotential
bei der faseroptischen Taschenlaserung, da die Laserstrahlung ohne optische
Kontrolle an sehr unterschiedlich absorbierende Oberflächen (Zahnstein,
Konkremente, Epithel, Desmodont, Wurzelzement, Knochen) abgegeben wird. Je
nach Wahl der Laserparameter, der Morphologie und den optischen Eigenschaften
der bestrahlten Oberfläche variiert somit die Gefahr von irreversiblen Nebenwirkungen
bzw. die Effektivität der erreichbaren Desinfektion erheblich.
c. Laser-Biostimulation
Zur Nachsorge nach parodontologischen Behandlungsmaßnahmen sowie zur Förderung
der Wundheilung wird bisweilen die Laserbiostimulation empfohlen. Darunter
versteht man den Versuch einer positiven Beeinflussung biologischer Prozesse,
z.B. der Wundheilung durch Laserlicht niedriger Leistungsdichte. Im Gegensatz
zu anderen Laseranwendungen wird mit solchen Geräten, die bezüglich
der eingesetzten Laserparameter z. B. mit Laserpointern vergleichbar sind, das
Gewebe in seiner Morphologie nicht durch die applizierte Laserstrahlung verändert.
Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung
Erste klinische Studien zeigten, dass der Attachment-Gewinn nach nichtchirurgischer
Parodontitistherapie mit einem Er:YAG-Laser über einen Zeitraum
von bis zu zwei Jahren erhalten werden kann und mit dem konventionellem Scaling
vergleichbar ist. Eine abschließende evidenzbasierte Beurteilung des Verfahrens
ist zurzeit jedoch noch nicht möglich.
Aus klinischen Studien ist bei mikrobiologischem Monitoring lediglich eine kurzzeitige
Reduktion der Mikroflora durch den Lasereinsatz nachgewiesen. Bei Vergleichsstudien
konnten keine relevanten Unterschiede in Bezug auf klinische Parameter
bei Integration der adjuvanten faseroptischen Taschenlaserung in eine
systematische Parodontitis- Behandlung/-Betreuung nachgewiesen werden. Bei
fehlerhafter Anwendung besteht ein erhebliches Gefährdungspotential. Hierzu
zählen laserinduzierte Pulpitiden, Gingivanekrosen, Sequesterbildungen oder
auch Fälle von laserinduzierter Osteomyelitis.
135

Aufgrund zahlreicher Doppel-Blindstudien ist mit hoher Gewissheit davon auszugehen,
dass die Laserbiostimulation keine substanzielle Wirkung hat. Therapeutische
Effekte scheinen auf Placebo-Effekten zu beruhen. Zurzeit liegen also nur
wenige wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse zu Indikationen des Lasereinsatzes
in der Parodontologie vor.
Aufgrund der fehlenden Evaluation zum Einsatz von Lasern in der Parodontaltherapie
und der teilweise erheblichen Risiken ist derzeit kein Vorteil gegenüber
konventionellen Therapien erkennbar.
136

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