Tübinger Begegnung - Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
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© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />
1<br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />
am 09. November 2010<br />
in Tübingen<br />
Heft 31 der Schriftenreihe MITARBEITER DER UV-TRÄGER
Titel: <strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />
2<br />
Heft 31 der Schriftenreihe MITARBEITER DER UV-TRÄGER<br />
Herausgeber: <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> e. V. (DGUV)<br />
Landesverband Südwest<br />
Anschrift: Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />
Postfach 10 14 80, 69004 Heidelberg<br />
Telefon (06221) 523-0, Telefax (06221) 523-399<br />
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3<br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />
Leitung / Moderation<br />
- Heike Haseloff-Grupp<br />
- Thomas Köhler<br />
am 09. November 2010 in Tübingen
Inhaltsverzeichnis:<br />
1. Einleitung<br />
2. Programm<br />
3. Referate<br />
Vorstellung der BG-Klinik Tübingen<br />
- Dr. med. Andreas Badke -<br />
Neuorganisation der BG-Kliniken<br />
- Fabian Ritter -<br />
Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />
- Markus Oberscheven -<br />
Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten<br />
- Klaus Birn -<br />
Die neuen BK’en (BK-Ziffern 13187, 4113, 4114 und 4115)<br />
- Klaus Münch -<br />
Gonarthrose - aktueller Sachstand<br />
� aus juristischer Sicht<br />
- Fred-D. Zagrodnik -<br />
� aus medizinischer Sicht<br />
- Dr. med. Andreas Badke -<br />
Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />
� Fragen der Kausalität<br />
- Michael Zimmermann -<br />
� aus medizinischer Sicht<br />
- Dr. med. Jörg Angenendt -<br />
4. Referenten<br />
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1. Einleitung<br />
VORWORT<br />
Sehr geehrter Herr Direktor Köhler,<br />
sehr geehrte Damen und Herren,<br />
5<br />
für die freundliche Begrüßung und die Gastfreundschaft in der Berufsgenossenschaftlichen<br />
Unfallklinik Tübingen darf ich mich herzlich bedanken. Der Landesverband<br />
Südwest der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong> und das Landessozialgericht<br />
Baden-Württemberg treffen sich nun schon zum wiederholten Mal zu einer gemeinsamen<br />
Fortbildungsveranstaltung. Die angekündigten Referate lassen eine engagierte<br />
und lebhafte Diskussion und damit einen gewinnbringenden Erfahrungsaustausch erwarten.<br />
Unsere gemeinsame Veranstaltung gibt mir zudem Anlass und Gelegenheit, der <strong>Unfallversicherung</strong><br />
zu ihrem 125. Geburtstag zu gratulieren. Auch wenn das <strong>Unfallversicherung</strong>smodernisierungsgesetz<br />
die Zahl der Berufsgenossenschaften auf mittlerweile<br />
nur noch 13 deutlich verschlankt hat, hat die Reform glücklicherweise an der regelmäßig<br />
sehr gründlichen und exakten Ermittlungsarbeit der Berufsgenossenschaften<br />
nichts geändert. Dennoch gehen der Sozialgerichtsbarkeit die Verfahren aus diesem<br />
Rechtsgebiet nicht aus, wie jährlich cirka 700 Berufungen beim Landessozialgericht<br />
und etwa 2.300 Verfahren bei den Sozialgerichten zeigen. Durch ein faires Miteinander,<br />
auch mit den Klägern, sowie die eine oder andere vergleichsweise Einigung<br />
(mehr) zeigen die Berufsgenossenschaften aber auch bei der - streitigen - Bewältigung<br />
der Verfahren Augenmaß. Dem ist uneingeschränkte Anerkennung zu zollen.<br />
Die große Resonanz auf unser heutiges Angebot zeigt mir, dass es sich lohnt, diesen<br />
interdisziplinären Erfahrungsaustausch fortzusetzen. Die sehr ansprechenden Räumlichkeiten<br />
der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik, insoweit gilt mein besonderer<br />
Dank stellvertretend Ihnen, sehr geehrter Herr Privatdozent Dr. Badke als kommissarischem<br />
Ärztlichen Direktor der Klinik, tragen ihren Teil dazu bei. In diesem Sinne<br />
wünsche ich uns allen einen interessanten Tag und intensiven Austausch.<br />
Heike Haseloff-Grupp<br />
Präsidentin des Landessozialgerichts Baden-Württemberg<br />
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VORWORT<br />
6<br />
Am 09. November 2010 findet die "<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>" als gemeinsame Fortbildungsveranstaltung<br />
in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen statt.<br />
Hierzu begrüße ich alle teilnehmenden Richterinnen und Richter der Sozialgerichtsbarkeit<br />
und die leitenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den <strong>Unfallversicherung</strong>strägern.<br />
Drei Jahre nach der letzten gemeinsamen Veranstaltung sind wir wieder in der Berufsgenossenschaftlichen<br />
Unfallklinik Tübingen zu Gast. Die "<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>"<br />
kann als Fortbildungsveranstaltung des Landesverbands Südwest der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n<br />
<strong>Unfallversicherung</strong> inzwischen auf eine längere Tradition zurückblicken:<br />
Schon 1992 fand die erste "<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>" statt. Wie kaum ein anderer Bereich<br />
des Sozialrechts ist das <strong>Unfallversicherung</strong>srecht an der Schnittstelle von Medizin und<br />
Recht angesiedelt. Deshalb behandeln die gemeinsamen Fortbildungsveranstaltungen<br />
von Anfang an die Themen sowohl aus juristischem als auch aus medizinischem<br />
Blickwinkel.<br />
Von dem Erfahrungsaustausch profitieren alle Beteiligten: die Vorstellung aktueller<br />
Themen durch Referenten aus beiden "Lagern", die Diskussion der Vorträge und das<br />
persönliche Kennenlernen tragen ganz wesentlich zum Erkenntnisgewinn bei, so dass<br />
diese Veranstaltungsreihe sicher eine Fortsetzung erfahren wird.<br />
Frau Haseloff-Grupp danke ich für die gemeinsame Erstellung des Programms und<br />
die Co-Moderation; bei der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen bedanke<br />
ich mich für das große Entgegenkommen, wieder in dem schönen Hörsaal tagen zu<br />
dürfen und last but not least ein herzliches Dankeschön an alle Vortragenden!<br />
Thomas Köhler<br />
Landesdirektor Landesverband Südwest der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong><br />
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2. Programm<br />
� Begrüßung und Einführung<br />
� Vorstellung der BG-Klinik Tübingen<br />
� Neuorganisation der BG-Kliniken<br />
7<br />
� Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />
� Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten<br />
� Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, 4113, 4114 und 4115)<br />
� Gonarthrose - aktueller Sachstand<br />
- aus juristischer Sicht<br />
- aus medizinischer Sicht<br />
� Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />
- Fragen der Kausalität<br />
- aus medizinischer Sicht<br />
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3. Referate<br />
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8
Vorstellung der BG-Klinik Tübingen<br />
Referent: Dr. med. Andreas Badke<br />
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9
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen Tübingen<br />
10<br />
Die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
BG - Klinik<br />
Klinik der<br />
Maximalversorgung<br />
PD Dr. A. Badke<br />
Komm. Ärztlicher Direktor<br />
4 in 1 - Klinik<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübing Tübingen<br />
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Kreiskrankenhaus<br />
Universitätsklinik
Klinik für<br />
UnfallundWiederherstellungschirurgie<br />
Klinik für<br />
Hand-, plastische,<br />
rekonsturktuive<br />
und<br />
Verbrennungschirurgie<br />
11<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
Sektion<br />
Traumtologie<br />
Sektion<br />
Endoprothetik<br />
BG - Unfallklinik<br />
Klinik UWCH<br />
Sektion<br />
Sporttraumatologie<br />
und<br />
arthroskop.<br />
Chirurgie<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
Klinik für<br />
Mund-<br />
Kiefer<br />
und<br />
Gesichtschirurgie<br />
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Sektion<br />
Septische<br />
Chirugie<br />
Abteilung für<br />
Querschnittgelähmte,<br />
Orthopädie<br />
und<br />
Rehabilitationsmedizin<br />
Wirbelsäulenchirurgie<br />
Sektion<br />
Berufsgenossenschaftliche<br />
Rehabilitation<br />
und<br />
Heilverfahrens<br />
steuerung
Konservative und operative<br />
Frakturbehandlung<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
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12<br />
Traumatologie<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
Polytraumaversorgung<br />
„<strong>Tübinger</strong> Modell“<br />
Kooperation mit der<br />
Universitätsklinik
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
13<br />
Arthroskopische Chirurgie<br />
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Endoprothetik
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
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14<br />
Septische Chirurgie<br />
Wirbelsäulenchirurgie
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
15<br />
Berufsgenossenschaftliche<br />
Rehabilitation und Heilverfahrenssteuerung<br />
„mit allen geeigneten Mitteln“<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />
Tübingen<br />
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Neuorganisation der BG-Kliniken<br />
Referent: Fabian Ritter<br />
16<br />
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17<br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />
Neuorganisation der BG-Kliniken<br />
Fabian Ritter, GF Trägerverein Heidelberg<br />
Die gesetzliche <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Der Anfang:<br />
Erlass des <strong>Unfallversicherung</strong>sgesetzes Ende des 19. Jahrhunderts<br />
Die Aufgabe:<br />
„Alles aus einer Hand“: Prävention – Rehabilitation – Entschädigung<br />
„Reha vor Rente“<br />
�Errichtung eigener BG-Kliniken<br />
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18<br />
Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />
Gründungs- und Entstehungsphasen<br />
Phase 1 Um die Jahrhundertwende 19./20. Jh.:<br />
Auf Eigeninitiative des Bergbau-Bereiches Gründung<br />
der Kliniken in Bochum und (im Ursprung) Halle<br />
Phase 2 Nach dem 2. Weltkrieg, vornehmlich in den 50-er und<br />
60-er Jahren, Klinikgründungen nahe den aufstrebenden<br />
Industrieregionen: Hamburg, Duisburg, Frankfurt,<br />
Ludwigshafen, Tübingen, Murnau<br />
Phase 3 Nach der deutschen Wiedervereinigung: Aufbau und<br />
Entwicklung der BG Kliniken in Berlin, Halle, Falkenstein<br />
Phase 4 Schaffung von Interdependenzen von BG-Kliniken im<br />
Umfeld bestehender Einrichtungen (sog.“Hamb.Modell“)<br />
Divergenzen in der Struktur der BG-Kliniken<br />
• unterschiedliche Rechtsformen<br />
• unterschiedliche Führungs- und Organisationsstrukturen<br />
• unterschiedliche Größe (ca. 290 bis 620 Betten)<br />
• unteschiedliche fachliche Ausrichtungen<br />
• unterschiedliche Behandlungsstandards<br />
• unterschiedliche BG-Belegungsquoten ( ca. 10 bis 50 %)<br />
• unterschiedliche wirtschaftliche Ergebnisse<br />
• unterschiedliche Baukonzeptionen und Bauzustände<br />
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Seite 3<br />
Seite 4
19<br />
Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />
Kernaspekte der BG-Kliniken<br />
SGB VII<br />
Originärer Versorgungsauftrag der BG-Kliniken<br />
„mit allen geeigneten Mitteln“<br />
./.<br />
SGB V<br />
„ausreichende,<br />
zweckmäßige und notwendige Leistungen“<br />
Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />
Kernaspekte der BG-Kliniken<br />
• Ein Klinikleitbild, das den Patienten in den Mittelpunkt stellt und die<br />
optimale Versorgung als wichtigstes Ziel definiert<br />
• Die enge Zusammenarbeit mit den UV-Trägern bei der Steuerung des<br />
Heilverfahrens<br />
• Eine frühestmöglich einsetzende intensive Frührehabilitation<br />
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Seite 5<br />
Seite 6
20<br />
Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />
Kernaspekte der BG-Kliniken<br />
• Einen ganzheitlichen Behandlungsansatz mit umfassender Betreuung des<br />
Patienten von der Unfallstelle bis zur Wiedereingliederung in Arbeit und<br />
soziales Umfeld<br />
• Eine optimale personelle und sachliche Ausstattung (große und<br />
leistungsfähige Abteilung für Physio- und Ergotherapie, Psychologischer<br />
Dienst etc.)<br />
• Intensive Kooperationen mit Universitäten als Zentren des medizinischen<br />
Fortschritts<br />
usw ...<br />
Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />
Ein bundesweites Kompetenz-Netzwerk für alle<br />
Die BG-Kliniken<br />
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• zählen heute zu den größten<br />
traumatolgischen Zentren in<br />
Deutschland<br />
Seite 7<br />
• haben wesentlich zum europaweit<br />
beispielhaften Stand der Unfallmedizin<br />
in Deutschland beigetragen<br />
• sind offen für alle: 9 Unfallkliniken und<br />
2 Kliniken für Berufskrankheiten leisten<br />
einen entscheidenden Beitrag zur<br />
Gesamtversorgung im Bundesgebiet.<br />
Seite 8
Die Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken<br />
Zahlen, Daten, Fakten (2009)<br />
BG-Unfallkliniken gesamt:<br />
Betten 4.319<br />
Mitarbeiter 8.624<br />
Patienten 323.696 ambulant<br />
111.278 stationär<br />
stationäre Operationen 86.235<br />
UV-Belegung<br />
BGU Tübingen 48,6 %<br />
BGU Ludwigshafen 50,4 %<br />
21<br />
Seite 9<br />
Die BG-Kliniken – Das Finanzierungssystem<br />
BG-Kliniken<br />
Tagessätze,<br />
DRGs<br />
Gemeinschaftsfonds<br />
der BGen<br />
zuzüglich Eigenanteile<br />
der<br />
BG-Kliniken<br />
Betriebskosten<br />
(Personal,<br />
Medizin, Sachbedarf,<br />
Instandhaltungen)<br />
Investitionen<br />
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Öffentliche<br />
Krankenhäuser<br />
DRGs<br />
Landesmittel<br />
(Neu-, Um- und<br />
Erweiterungsbau,<br />
An- und Wiederbeschaffung<br />
von<br />
Anlagegütern)<br />
Seite 10
22<br />
Markteffekte außerhalb der BG-Struktur<br />
• unterschiedliche Betten- und Abteilungsstruktur<br />
• Verlagerung von bg-relevanten Abteilungen nach außen<br />
(z.B. Neurochirurgie, MKG)<br />
• Einrichtung von lukrativen aber nicht-bg-relevanten<br />
Fachabteilungen (z.B. Kardologien, internistische<br />
Abteilungen, HNO-Abteilungen)<br />
• unterschiedliche Behandlungspektren<br />
• regional begründete Kooperationen<br />
• unterschiedliche Einbindung in ambulante Strukturen<br />
Handlungs- und Wesenskern der BG-Kliniken<br />
Seite 11<br />
• „Leit-Kliniken“ für den Bereich Unfallchirurgie in Deutschland<br />
• für Operationsmethodik, Versorgungsstandards,<br />
Behandlungsergebnisse und Forschung<br />
• Ebenso für den Bereich der Plastischen Chirurgie und<br />
Handchirurgie<br />
• Im Bereich „Querschnittgelähmte“ stellen die BG-Kliniken 40 % des<br />
Gesamtangebots an spezifischer medizinischer Versorgung in<br />
Deutschland (Marktdominanz)<br />
• Im Bereich „Schwerbrandverletzter“ stellen die BG-Kliniken bezogen<br />
auf die gesamte Krankenhauslandschaft 50 % des Angebots.<br />
• Die BK-Kliniken nehmen im Bereich der Atemwegserkrankungen in<br />
Deutschland eine Führungsposition ein.<br />
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Seite 12
23<br />
Die BG Kliniken - ... noch stärker im Verbund!<br />
1968 Zusammenschluss der Klinikträger zur späteren Vereinigung Berufsgenossenschaftlicher<br />
Kliniken (VBGK). Ziel: Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit:<br />
• Mehr oder weniger lockerer Zusammenschluss, keine rechtsverbindliche<br />
Struktur, keine Rechtsfähigkeit, Geschäftsführung im Nebenamt, kaum<br />
Verknüpfung zu UV-Trägern, Steuerung mehr lokal als zentral<br />
• Dennoch: Gemeinsame Projekte wie Einkaufsgemeinschaften lassen<br />
Einsparungen in Millionenhöhe realisieren. Beispiele für Kosteneinsparungen:<br />
Ausschreibung und Produktauswahl radiologischer Systeme: ges. 7 Mio. €<br />
Pharmazeutischer Einkauf: über 2 Mio. € pro Jahr<br />
• Aber auch: Wettbewerb verlangt eine<br />
stringente und effiziente<br />
Entscheidungstruktur<br />
Die BG Kliniken – die Neustrukturierung<br />
Wenn der Wind des Wandels weht,<br />
bauen die einen Mauern,<br />
!<br />
die anderen bauen Windmühlen.<br />
chinesisches Sprichwort<br />
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Seite 13<br />
29 Seite 14
24<br />
Die BG-Kliniken – der Wandel<br />
• zunehmender wirtschaftlicher Druck<br />
• wachsender Wettbewerbsdruck<br />
• kaum Wahrnehmung als Verbund<br />
• Forderung nach mehr Transparenz<br />
• DRG und Pflegesätze<br />
• Verbessertes<br />
Verweildauermanagement<br />
• Wandel der Versorgungslandschaft<br />
und veränderte Bedarfslage<br />
Die BG-Kliniken – die Neuorgansiation<br />
Anspruch<br />
„... heilen und helfen mit allen geeigneten Mitteln“<br />
- heute, morgen, übermorgen -<br />
Ziel<br />
Stärkung qualitäts- und bedarfsorientierter Strukturen ohne Aufgabe<br />
bewährter Prinzipien<br />
Konzept<br />
• Realen Partner-Verbund formen!<br />
• Handlungsfähigkeit „vor Ort“ erhalten!<br />
• Beteiligung der Selbstverwaltung verankern!<br />
• Transparenz stärken!<br />
• Ressourcen bündeln!<br />
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?<br />
Seite 15<br />
Seite 16
25<br />
Die Neuorganisation der BG-Kliniken - Der KUV<br />
Klinikverbund der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong> e.V.<br />
Gründung: 16. September 2010 nach<br />
2-jährigem konstruktivem Dialog /<br />
Abstimmungsprozess<br />
Rechtsform: Verein e. V. schafft Rechts- und<br />
Handlungsfähigkeit gg. Dritten<br />
Mitglieder: Zusammenschluss von<br />
gewerblichen BGen, Unfallkassen,<br />
Klinikträgern, Unfallbehandlungsstellen<br />
Leitlinien<br />
Der Klinikverbund der gesetzlichen<br />
<strong>Unfallversicherung</strong> (KUV)<br />
� Grundlage bleibt die wirtschaftliche Eigenverantwortung der BG-Kliniken<br />
� Direkte Einbindung der UV-Träger in Entwicklungs- und Entscheidungsprozesse<br />
� Gemeinsamer Katalog zentraler Aufgaben<br />
� Verbindliche Umsetzung der Aufgaben<br />
� Bearbeitung zentraler Aufgaben durch dezentrale Arbeitsbereiche des<br />
Klinikverbundes<br />
� Unverzichtbarkeit der Selbstverwaltung der UV-Träger auf Ebene der<br />
Kliniken und im Klinikverbund<br />
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Seite 17<br />
Seite 18
gewerbliche BG‘en Unfallkassen<br />
Arbeitsbereich<br />
1<br />
GF der Mitglieder<br />
des KUV<br />
alt. Vorstandsvorsitzende<br />
KUV und GF des KUV<br />
Arbeitsbereich<br />
2<br />
nehmen teil<br />
beratend<br />
Arbeitsbereich<br />
3<br />
Arbeitsbereich<br />
4<br />
26<br />
KUV<br />
Organisationsmodell<br />
1.000 Stimmen<br />
je 2 AG-/AN-Vertreter<br />
Klinikträger<br />
je 2 AG-/AN-Vertreteter<br />
UV-Träger<br />
1.000 Stimmen<br />
Mitgliederversammlung<br />
(AN-/AG-Vertreter;<br />
paritätische Besetzung)<br />
Vorstand<br />
1 GF Klinikträger<br />
1 GF GFK DGUV<br />
HGF DGUV<br />
GF KUV<br />
2 alt. Vorsitzende MV KUV<br />
KUV-Geschäftsstelle<br />
1 Geschäftsführer<br />
Arbeitsbereich<br />
5<br />
Arbeitsbereich<br />
6<br />
Klinikträger<br />
je Vertreter<br />
1 Stimme<br />
beratend<br />
Arbeitsbereich<br />
7<br />
Der KUV – Satzungsgemäßer Zweck<br />
Nach § 2 Absatz 1 und 2 der Satzung unter anderem:<br />
• Wahrnehmung gemeinsamer Interessen bei der Errichtung,<br />
der Unterhaltung und dem Betreiben der Kliniken<br />
• Vertretung der Mitglieder gegenüber Politik, Verbänden,<br />
(inter-)nationalen Einrichtungen<br />
• Planung der Klinikstrukturen unter Berücksichtigung<br />
(über-)regionaler Gesichtspunkte (Beispiel: Traumanetzwerk)<br />
• Keine Gemeinnützigkeit<br />
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Arbeitsbereich<br />
8<br />
2 UBS<br />
Arbeitsbereich<br />
9<br />
Seite 19<br />
Seite 20
Der KUV – Satzungsgemäße zentrale Aufgaben<br />
27<br />
Nach § 2 Absatz 3 der Satzung unter anderem<br />
• Schaffen von Qualitätsstandards<br />
• Vereinheitlichung des Finanz- und Rechnungswesens<br />
• Transparente Preisgestaltung der Pflegesätze<br />
• Einheitliche Corporate Identity<br />
• Entwicklung und Etablierung eines einheitlichen<br />
Qualitäts- und Risk-Managementsystems<br />
• Inhaltliche und wirtschaftliche Abstimmung<br />
von Forschungsprojekten<br />
Der KUV – Handlungsbedarf<br />
Vollständige Ablösung der VBGK durch den KUV zum 01.01.2012<br />
Vorbereitung (I):<br />
• Eintragung des KUV ins Vereinsregister<br />
• Erarbeitung von Geschäftsordnungen der Gremien<br />
• Ausschreibung und Besetzung der Stelle des KUV-Geschäftsführers<br />
• Auf- und Ausbau der Verwaltungsstruktur<br />
• KUV-Arbeitsbereiche definieren und dezentral implementieren<br />
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Seite 21<br />
Seite 22
28<br />
Der KUV – Handlungsbedarf<br />
Vollständige Ablösung der VBGK durch den KUV zum 01.01.2012<br />
Vorbereitung (II):<br />
• Überprüfung der Klinikträger-Satzung auf Konformatität mit der KUV-<br />
Satzung<br />
• Insbesondere Mitgliedschaft im KUV in der Klinikträger-Satzung<br />
verankern<br />
• Abstimmung/ Nominierung von Vorstandsmitgliedern für die KUV-<br />
Gremien<br />
• Effiziente Besetzung der KUV-Arbeitsbereiche sicherstellen<br />
Der KUV - Handlungsbedarf<br />
Langfristiger Handlungsbedarf speziell der Klinikträger<br />
Seite 23<br />
• KUV-Beschlüsse auf Vereinbarkeit mit Gemeinnützigkeitsrecht überprüfen<br />
• Gemeinnützigkeitsrechtlich zulässige und verbindliche Beschlüsse<br />
umsetzen<br />
• Katalog der zentraler Aufgaben praxisorientiert konkretisieren<br />
• Zukunftsweisende Aufgaben ableiten<br />
• Steuerung der KUV-Geschicke durch adäquate Interessenvertretung in<br />
den KUV-Gremien<br />
• Innovationsfähigkeit ausbauen<br />
• Effektive Zusammenarbeit in den dezentralen Arbeitsbereichen<br />
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Seite 24
29<br />
Neuorganisation der BG-Kliniken<br />
Ausblick<br />
Verbesserte Kooperation<br />
Optimierung der Effizienz des bewährten Systems<br />
„<strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong>“<br />
und ihrer Heilverfahrenssteuerung“,<br />
damit die Versorgung<br />
„mit allen geeigneten Mitteln“<br />
möglich bleibt.<br />
Ende<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
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Seite 25<br />
Seite 26
Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Referent: Markus Oberscheven<br />
30<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
28.01.2011<br />
31<br />
Neuausrichtung der Heilverfahren in<br />
der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>, 09.11.2010<br />
Markus Oberscheven, DGUV<br />
Grundnorm: § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB VII<br />
• Festlegung von Anforderungen an die fachliche Qualifikation,<br />
sächliche und personelle Ausstattung<br />
• Festlegung von Pflichten<br />
• ……von Ärzten und Krankenhäusern<br />
• Nach Art und Schwere des Gesundheitsschadens besondere<br />
Heilverfahren<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 2<br />
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32<br />
Status Quo: Heilverfahren in der GUV<br />
§ 34 SGB VII und Vertrag Ärzte/UV-Träger:<br />
• Durchgangsarztverfahren (D-Arzt)<br />
• H-Arzt-Verfahren<br />
• Verletzungsartenverfahren (VAV)<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 3<br />
„Herzstück“ D-Arzt-Verfahren<br />
• Klassische Steuerung des Heilverfahrens<br />
• Fachärzte mit besonderer unfallchirurgischer Qualifikation<br />
• Bislang FA Chirurgie bzw. Orthopädie/UC mit Zusatzweiterbildung Unfallchirugie<br />
• Weitere Anforderungen (personell, sächlich) und Pflichten<br />
• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände<br />
�Derzeit ca. 3.400 Ärzte mit rd. 3 Mio. Behandlungsfällen/Jahr<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 4<br />
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Durchgangsarzt als „Lotse“ des Heilverfahrens<br />
33<br />
• Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt<br />
• Entscheidung über allgemeine und besondere Heilbehandlung<br />
• Verordnungsberechtigung (Heil- und Hilfsmittel, Reha)<br />
• Berichtspflichten<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 5<br />
H-Arzt-Heilverfahren<br />
• An der (besonderen) Heilbehandlung beteiligte Ärzte<br />
• H-Arzt-Katalog<br />
• Facharzt (i.d.R. Orthopädie) mit besonderer unfallmed. Erfahrung<br />
• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände<br />
• Derzeit knapp 3.000 Ärzte mit rd. 380.000 Fällen/Jahr<br />
• Von der Vorstellungspflicht zum D-Arzt befreit<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 6<br />
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34<br />
Stationär: Verletzungsartenverfahren (VAV)<br />
• Besonders ausgestattete und qualifizierte Krankenhäuser<br />
• Verletzungsartenverzeichnis (10 Katalogverletzungen)<br />
• Vorstellungspflicht<br />
• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände<br />
• Derzeit ca. 600 Kliniken mit rd. 60.000 VAV-Fälle/Jahr<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 7<br />
Warum Neuausrichtung ?<br />
• Veränderungen in den Versorgungsstrukturen<br />
• Ärztl. Weiterbildung, Krankenhaussektor, Niedergelassener<br />
Bereich<br />
• Anforderungen an die Qualitätssicherung<br />
• Patientenperspektive, Effektivitätsnachweis, Wirtschaftlichkeit<br />
• Änderungen im Bedarf<br />
• Rückläufige Unfallzahlen, Bedeutung schwerer Verletzungen<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 8<br />
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35<br />
Differenzierung des D-Arzt-Verfahrens<br />
Basisqualifikation = Facharzt Orth./UC + 1 Jahr am VAV<br />
darauf aufbauend:<br />
• Modul „Operativ tätiger D-Arzt“ (am Krankenhaus oder<br />
amb. stationsersetzende OP)<br />
� Zusatzweiterbildung „spezielle Unfallchirurgie“<br />
• Modul „VAV / SGB VII-Traumazentrum“<br />
• Zusatzweiterbildung + Weiterbildungsbefugnis + 3 Jahre VAV<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 9<br />
Auslaufen des H-Arzt-Verfahrens<br />
• Ab 1/2011 keine neuen H-Arzt-Beteiligungen<br />
• Für heutige H-Ärzte Übergangsfrist von 5 Jahren<br />
• Danach Möglichkeit der Überleitung ins „Basis-D-Arzt-<br />
Verfahren“, wenn Mindestfallzahl erreicht und<br />
Qualitätsanforderungen erfüllt.<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 10<br />
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36<br />
Qualitätssicherung im D-Arzt-Verfahren<br />
Erweiterte Fortbildungspflichten (Nachweis alle 5 Jahre)<br />
� Gutachtenwesen, Heilverfahren, Reha-Medizin,<br />
Kindertraumatologie<br />
Bewertungssystem zur Prozess- und Ergebnisqualität<br />
� Auswertung D-Berichte +Patientenfragebogen<br />
� Zusammenführung als „D-Arzt-Ranking“<br />
� Wichtig: beherrschbarer Aufwand auf allen Seiten<br />
� Wissenschaftliches Projekt ab 1/2011<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 11<br />
Erhöhung der Mindestfallzahl im D-Arzt-Verfahren<br />
• Ziel: Qualitätssteigerung durch Bedarfssteuerung<br />
• Bundeseinheitliche Mindestfallzahl von 250 Fällen<br />
• Regionale Ausnahmen bei „weißen Flecken“ bzw. drohender<br />
Unterversorgung<br />
• Versorgungsdichte Landkreise (1 D-Arzt je 30.000 Versicherte)<br />
• Entfernungskriterium (in 30 Min. muss D-Arzt erreichbar sein)<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 12<br />
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37<br />
Kontinuierliche Qualitätssicherung des D-Arzt-Verfahrens<br />
Fachliche Qualifikation<br />
Praxisausstattung<br />
Einführungslehrgang<br />
Bereits zu Beginn<br />
der Beteiligung<br />
Fortbildungen<br />
Nachweis alle 5 Jahre<br />
Mindestfallzahl<br />
250/Jahr<br />
Nach jeweils 5 Jahren von den Landesverbänden zu überprüfen<br />
Beteiligung durch Landesverband bzw. kein Widerruf der Beteiligung<br />
Beteiligung als Durchgangsarzt<br />
(=VA mit Widerrufsvorbehalt)<br />
Ab 2015:<br />
Prozess- und<br />
Ergebnisqualität<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 13<br />
Neues D-Arzt-Verfahren ab 1/2011<br />
• Ärztevertrag und D-Arzt-Anforderungen im Mai<br />
2010 von der DGUV verabschiedet<br />
• Verhandlungen mit der KBV abgeschlossen<br />
• Vertrag im Oktober 2010 unterzeichnet<br />
In-Kraft-Treten am 1. Januar 2011<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 14<br />
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38<br />
Stationäre Heilbehandlung im Überblick<br />
• Kliniken der Grund- und Basisversorgung (D-Arzt)<br />
Beschränkung auf Nicht-Katalogfälle<br />
• Kliniken im Verletzungsartenverfahren (VAV)<br />
Katalogfälle und Nicht-Katalogfälle<br />
• BG-Kliniken<br />
wie VAV, plus besondere Schwerpunkte, plus Rehabilitation<br />
(BGSW, KSR)<br />
• BGSW-Kliniken<br />
Rehabilitation orth./trauma + neurologisch<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 15<br />
Stationäre Heilverfahren künftig<br />
• Differenzierung der stationären Heilverfahren<br />
• Weißbuch/Traumanetzwerke der DGU<br />
• SGB VII-Netzwerke für Schwerstfälle<br />
• Konzentration im VAV insgesamt<br />
• Vergütung nach Leistung und Qualität<br />
• Qualitätssicherung<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 16<br />
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DGU-Traumanetzwerk und SGB VII-Heilverfahren<br />
39<br />
Dreistufiges Traumanetzwerk als „Blaupause“<br />
Zuweisung nach Verletzungsart und –schwere<br />
• Anforderungen abgleichen !<br />
• Beteiligung und Zertifizierung abstimmen !<br />
• Qualitätssichernde Elemente nutzen !<br />
• Regelmäßige Rezertifizierung<br />
• Daten im Traumaregister<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 17<br />
Konzept weiterdenken: Bildung von „SGB VII-Netzwerken“<br />
• Steuerung und „integrierte“ Versorgung komplizierter und<br />
folgenträchtiger stationärer Fälle<br />
• Kern bilden besonders qualifizierte SGB VII-Zentren<br />
� 9 BG-Unfallkliniken<br />
� + weitere Kooperationshäuser<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 18<br />
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Reha-Kompetenzen im SGB VII-Netzwerk (Bsp.)<br />
Kliniksozialdienst<br />
Handkompetenz<br />
Prothesenversorgung<br />
BGSW / EAP<br />
+ Arbeitstherapie<br />
40<br />
Frührehabilitation<br />
Psychotrauma<br />
Schmerztherapie<br />
Kooperation mit<br />
Reha-Management<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 19<br />
Vorfrage: Steuerung in SGB VII-Netzwerke<br />
Kosten- und und folgenträchtige Verletzungsfälle:<br />
• Frühere „Denkschriftfälle“ (Verbrennungen, Schädel-Hirn, Querschnitt)<br />
• „Reha-Management-Fälle“ mit hoher AUF-Prognose<br />
• Komplikationsfälle<br />
�Praktikabel für Verwaltungen und Kliniken und durchsetzbar!<br />
�Differenzierter VAV-Katalog<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 20<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />
41<br />
Konzentration im VAV insgesamt<br />
• Mindestmenge ist Indiz für Qualität !<br />
• Tatsächlicher Bedarf der GUV = 300?<br />
• grds. Zertifizierung gemäß DGU-TNW (?)<br />
• Einführung einer Mindestfallzahl (Vorschlag: 100)<br />
• Kriterien für regionale Ausnahmen entsprechend Bedarf<br />
(Ziel: Vermeidung „weißer Flecken“)<br />
• Analysen zu Beginn 2011<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 21<br />
Ausblick und nächste Schritte<br />
• Qualitätsstrukturen TNW (DGU) nutzen !<br />
• DGUV-Standards für SGB VII-Netzwerk entwickeln<br />
• Fallauswahl für SGB VII-Netzwerke treffen!<br />
• VAV-Klinikdichte in den Regionen festlegen!<br />
• Qualitätssicherung erweitern!<br />
� Ziel: „Neues“ Heilverfahren ab dem Jahr 2012<br />
Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />
Seite 22
42<br />
Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten<br />
Referent: Klaus Birn<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
Der Beratungsarzt<br />
43<br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />
DGUV<br />
<strong>Deutsche</strong> gesetzliche <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Landesverband Südwest<br />
09. November 2010<br />
im Spannungsfeld der Sachverhaltsermittlung und des<br />
Datenschutzes<br />
Abgrenzung:<br />
beratungsärztliche Stellungnahme / Gutachten<br />
09.11.2010 Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
1<br />
09.11.2010<br />
Inhalt:<br />
1. Was ist ein Beratungsarzt?<br />
2. Die Urteile des BSG vom 05. Februar 2008:<br />
3. Datenschutzrechtlicher Hintergrund des § 200 Abs. 2 SGB 7<br />
4. Die Struktur des §200 Abs. 2 SGB 7<br />
5. Beratung - Gutachten ?<br />
6. Übermittlung iSd § 76 SGB 10<br />
7. Rechtsfolgen bei Verstoß?<br />
8. Fallbeispiel 1‐ 3<br />
Klaus Birn, SG Mannheim<br />
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2
09.11.2010<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />
44<br />
Was ist ein Beratungsarzt?<br />
‐ keine gesetzliche Definition<br />
‐ persönliche Voraussetzungen:<br />
‐ langjährige Erfahrung in der Behandlung von Unfallfolgen<br />
zB. als D‐Arzt, Arzt in einer Unfallklinik<br />
‐ Beziehungen vertraglicher Art zu BG<br />
‐ ausgehend von den Aufgaben<br />
‐ Steuerung eines Heilbehandlungsfalles<br />
‐ Beurteilung von Leistungsansprüchen<br />
‐ als Gutachter/Sachverständiger<br />
‐ Prüfung anderer Gutachter/Sachverständiger<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
Die Urteile des BSG vom 05. Februar 2008,<br />
B 2 U 8/07 R und B 2 U 10/07 R:<br />
09.11.2010<br />
- es gibt Beweisverwertungsverbote<br />
sowohl im Verwaltungsverfahren<br />
als auch im Gerichtsverfahren<br />
eingebunden in die<br />
Sachverhaltsermittlung und / oder<br />
Bewertung des ermittelten<br />
Sachverhalts<br />
- solche Verbote greifen dann, wenn gegen<br />
datenschutzrechtliche Bestimmungen verstoßen<br />
wird<br />
- das Tätig werden eines „Beratungsarztes“<br />
kann gegen Datenschutz verstoßen<br />
Vorgeschichte:<br />
‐ § 200 Abs. 7 SGB 7 bereits in Kraft seit 01.01.1997<br />
‐Rundschreiben HVBG – Hauptverband der gewerblichen<br />
Berufsgenossenschaften vom August 2003<br />
‐Diskussionen mit Bundesdatenschutzbeauftragtem bereits seit<br />
Jahren<br />
‐ im gerichtlichen Verfahren: kaum Beachtung<br />
Klaus Birn, SG Mannheim<br />
3<br />
4
09.11.2010<br />
45<br />
Datenschutzrechtlicher Hintergrund des § 200 Abs. 2 SGB 7<br />
Recht auf informationelle Selbstbestimmung<br />
Art. 1, Art. 2 GG<br />
Konkretisierung:<br />
§ 76 Abs. 1 SGB 10:<br />
- für besonders sensible<br />
Daten<br />
- = Verlängerung der<br />
ärztlichen Schweigepflicht<br />
Ausnahmen:<br />
-nach § 76 Abs. 2 SGB 10 iVm. §<br />
69 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB 10:<br />
- Übermittlung von Sozialdaten im<br />
Zusammenhang mit einer<br />
Begutachtung wegen der<br />
Erbringung von Sozialleistungen<br />
09.11.2010<br />
ärztliche Schweigepflicht:<br />
- Einschränkung der<br />
Übermittlungsbefugnis:<br />
- nur bei Einwilligung<br />
- oder gesetzlicher<br />
Übermittlungsbefugnis<br />
Ausnahme von der Ausnahme,<br />
§ 76 Abs. 2 Nr 1 SGB 10:<br />
- der Betroffene widerspricht<br />
- es besteht eine allgemeine<br />
Hinweispflicht zu Beginn des<br />
Verwaltungsverfahrens!!!<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim 5<br />
Die Struktur des §200 Abs. 2 SGB 7<br />
§ 200 Abs. 2 SGB 7 SGB 7<br />
vor Einholung eines Gutachtens :<br />
‐ Benennung von drei Gutachtern<br />
‐ Wahlrecht des Versicherten<br />
‐ Hinweis auf Zweck des Gutachtens<br />
‐ Hinweis auf Widerspruchsrecht nach§ 76 Abs. 2 SGB 10<br />
Wahlrecht nach<br />
§ 200 Abs. 2 S. 1 SGB 7<br />
2 „Rechte“<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />
Widerspruchsrecht nach<br />
§ 200 Abs. 2 S. 2 SGB 7 iVm. § 76<br />
Abs. 2 SGB 10 ( konkret!!)<br />
6
Gutachten:<br />
‐Begriff „ Gutachten“ ist eng<br />
auszulegen<br />
‐formale Kriterien:<br />
= wenn ein Gutachten angefordert<br />
wird<br />
= wenn ausweislich seiner Beziehung<br />
zum Sachverhalt ein Gutachten<br />
erstellt und/oder abgerechnet wurde<br />
‐inhaltliche Kriterien:<br />
= eigenständige Bewertung der<br />
verfahrensentscheidenden<br />
Tatsachen‐fragen (zB.<br />
Ursachenzusammenhang)<br />
46<br />
Beratung - Gutachten ?<br />
Sonstige Stellungnahme:<br />
‐formale Kriterien:<br />
= eine andere Stellungnahme wird<br />
angefordert<br />
= nicht als Gutachten bezeichnet und<br />
nicht als solches abgerechnet<br />
‐inhaltliche Kriterien:<br />
= Auseinandersetzung mit vorher<br />
eingeholten Gutachten im Hinblick<br />
auf Schlüssigkeit, Überzeugungskraft,<br />
Eignung als Beurteilungsgrundlage<br />
09.11.2010 Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim 7<br />
Übermittlung iSd. § 76 SGB<br />
10<br />
§ 67 Abs. 6 S. 2 Nr. 3 SGB 10:<br />
Übermittlung = Bekanntgeben gespeicherter oder durch Datenerhebung gewonnener<br />
Sozialdaten an einen Dritten<br />
§ 67 Abs. 10 S. 2 SGB 10:<br />
Dritter: = jede Person oder Stelle außerhalb der verantwortlichen Stelle<br />
- nicht örtlich gemeint<br />
- nicht angestellter Arzt und selbstständiger<br />
Arzt aufgrund Dienstvertrag höherer Art<br />
- aber datenschutzrechtliches Niveau muss<br />
der BG entsprechen (§ 78a ff SGB10)<br />
09.11.2010<br />
Beratungs‐<br />
arzt<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
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BG<br />
Arzt wird in den<br />
Organisationsbereich<br />
der BG einbezogen<br />
8
Wahlrecht nach<br />
§ 200 Abs. 2 S. 1 SGB 7<br />
Nach BSG ( B 2 U<br />
17/09 R, Urteil vom<br />
20.07.2010 ) wohl<br />
kein<br />
Verwertungsverbot,<br />
auch keine<br />
Löschung, lediglich<br />
verfahrensrechtliche<br />
Sollvorschrift,<br />
Widerspruch<br />
erforderlich<br />
09.11.2010<br />
09.11.2010<br />
Fallbeispiel 1<br />
47<br />
Rechtsfolgen bei Verstoß?<br />
Widerspruchsrecht nach<br />
§ 200 Abs. 2 S. 2 SGB 7 iVm. § 76<br />
Abs. 2 SGB 10<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
Bezirksverwaltung ....<br />
Unser Aktenzeichen, bitte stets angeben …….<br />
Herrn Dr. med. S.....<br />
Beratungsarzt der BG<br />
AZ .....<br />
Berufsgenossenschaft ……<br />
Versicherungsfall M, geb. …. 1967, vom ......<br />
Sehr geehrter Herr Dr. med. S....,<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
-Verwertungsverbot, auch<br />
für folgende Gutachten,<br />
aber nur bei Widerspruch<br />
-„fruit of the poisonous<br />
tree“<br />
-Strittig:<br />
- Löschungsanspruch<br />
gegen BG nach § 84 SGB<br />
10,<br />
-Entfernung aus Akte, aus<br />
SG-Akte,<br />
-vollständig, teilweise,<br />
temporär ?<br />
mit der Bitte um eine beratende fachärztliche Stellungnahme übergeben<br />
wir lhnen unsere Aktenunterlagen.<br />
Freundliche Grüße<br />
Die Verwaltung hat darauf zu achten, dass<br />
. keine komplexen (Zusammenhangs-) Fragen zu beurteilen sind;<br />
. keine ausführlichen Zweitexpertisen zu Gutachten verlangt werden;<br />
. die Stellungnahme nicht Beweismittel im Verwaltungsverfahren<br />
wird.<br />
<strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong>, Körperschaft des öffentlichen Rechts<br />
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9<br />
10
Fallbeispiele 1<br />
09.11.2010<br />
48<br />
Versicherungsfall M... geb. ……. 1967, vom ……<br />
Beratende fachärztliche Stellungnahme<br />
Da der Verletzte einen Antrag auf Verletztenrente gestellt hat, wurde eine<br />
Begutachtung in der BG Klinik …… veranlasst.<br />
Da die MdE erst ab dem 01.06.2006 eingeschätzt wurde, bitten wir Sie die<br />
Minderung der Erwerbsfähigkeit vom 14.02.2006 (Tag des Wiedereintritts<br />
der 1. Arbeitsfähigkeit) bis zum 31.05.2006 einzuschätzen.<br />
Stellungnahme:<br />
14.02.2006 - 31.05.2006: MDE 40<br />
Unterschrift Dr. S …..<br />
Fallbeispiel 2<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
Versicherungsfall M……., geb. ….. 1967, vom …<br />
Beratende fachärztliche Stellungnahme<br />
Dem Verletzten wurde auf Grundlage des GA vom ….. (Bl. 191 - 195) die Weitergewährung<br />
einer Rente (Bl.20B) abgelehnt. Dagegen hat er Widerspruch (Bl.212)<br />
eingelegt, da er der Auffassung ist, dass nicht alle ärztlichen Unterlagen (Bl. 197,<br />
202,214- 216,223-224), die zu einer anderen Entscheidung geführt hätten, berücksichtigt<br />
worden sind.<br />
Ist Ihrer Auffassung nach, bei Berücksichtigung der eingereichten Unterlagen, die<br />
Weitergewährung der Rente zu Recht abgelehnt worden (bitte kurze Begründung)?<br />
Stellungnahme<br />
Die Beschwerden auf neurologischem Fachgebiet sowie die MRT-Veränderungen<br />
der HWS und BWS, die auch am …… 06 bestanden, können nicht mit der erforderlichen<br />
Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückgeführt werden. Bei stabiler<br />
Fraktur war eine Beteiligung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln nicht ersichtlich.<br />
Neurologische Beschwerden werden erstmals am 03.07.3007 angegeben.<br />
Ich halte die Einschätzung der BG für korrekt.<br />
Unterschrift Dr. S…..<br />
09.11.2010<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
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11<br />
12
09.11.2010<br />
Fallbeispiel 3<br />
49<br />
Herrn<br />
Priv.-Doz. Dr. X<br />
Facharzt f ür Neurologie und Psychiatrie<br />
Beratungsfacharzt der BG<br />
AZ: …..<br />
Versicherungsfall M, geb. …. 1967, vom …<br />
Sehr geehrter Herr Priv.-Doz. Dr. X,<br />
in o.g. Unfallsache bitten wir Sie auf Grundlage des beiliegenden Aktenauszuges<br />
um eine beratungsfachärztliche neurologische Stellungnahme.<br />
Sind die von Herrn M …. auf neurologischen Fachgebiet geklagten Beschwerden<br />
(B,1.212,228) mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das<br />
Ereignis vom … zurückzuführen?<br />
Falls ja, bitten wir Sie um eine MdE-Einschätzung auf neurologischem<br />
Fachgebiet. Halten Sie ggf. eine neurologische Zusatzbegutachtung für erforderlich<br />
?<br />
Freundliche Grüße<br />
Ergebnis:<br />
- 12-seitige Stellungnahme<br />
- „beratungsärztliche Stellungnahme“<br />
- genaue Auflistung der bisherigen medizinischen Befunde<br />
- Zustimmung zu bisheriger gutachterlicher Einschätzung<br />
- Empfehlung noch ein neurologisches Gutachten einzuholen<br />
Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />
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13
50<br />
Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, 4113, 4114 und 4115)<br />
Referent: Klaus Münch<br />
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Rechtsgrundlage<br />
51<br />
Die neuen Berufskrankheiten<br />
(BK 1318, 4113, 4114, 4115)<br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>,<br />
9. November 2010<br />
Klaus Münch<br />
Zweite Verordnung zur Änderung der<br />
Berufskrankheiten-Verordnung in Kraft<br />
ab 1. Juli 2009<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 2<br />
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52<br />
Neue Positionen der BK-Liste<br />
- Kurzbezeichnungen –<br />
1318 Blutkrebs durch Benzol<br />
2112 Gonarthrose<br />
4113 Lungenkrebs durch PAH<br />
4114 Lungenkrebs durch Asbest und PAH<br />
4115 Lungenfibrose durch Schweißen<br />
(Siderofibrose)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 3<br />
Benzol und Berufskrankheiten<br />
BK 1303 BK seit 1925<br />
Berufskrankheiten durch Benzol,<br />
seine Homologe oder durch Styrol<br />
BK 1317 BK seit 1997<br />
Polyneuropathie oder Enzephalopathie<br />
durch organische Lösungsmittel oder<br />
deren Gemische<br />
BK 1318 BK seit 2009<br />
Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden<br />
und lymphatischen Systems durch Benzol<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 4<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
BK 1318<br />
53<br />
Rechtsgrundlage:<br />
Zweite Verordnung zur Änderung der<br />
Berufskrankheiten-Verordnung<br />
• In Kraft ab 1. Juli 2009<br />
• Rückwirkung unbegrenzt<br />
• keine völlig neue BK, sondern Herauslösung aus BK 1303<br />
• soll der Klarstellung dienen<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 5<br />
Übergangsregelung<br />
§ 6 Abs. 1 BKV<br />
Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit<br />
nach Nummer 1318 der Anlage 1, ist die Krankheit<br />
auf Antrag als Berufskrankheit anzuerkennen, wenn der<br />
Versicherungsfall vor diesem Tag eingetreten ist.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 6<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
54<br />
Begründung für die BK 1318<br />
(zitiert aus der Begründung zur Änderungsverordnung)<br />
• Infolge des wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritts konnten in den<br />
letzten Jahrzehnten zunehmend differenzierte Klassifikationen der<br />
unterschiedlichen Formen maligner Erkrankungen des hämolymphatischen<br />
Systems getroffen werden.<br />
• Im Rahmen dieser Entwicklung wurden in der wissenschaftlichen Praxis<br />
Zweifel geäußert, ob alle Formen, insbesondere die sog. Non-Hodgkin-<br />
Lymphome durch Benzol verursacht werden können.<br />
• Durch die ausdrückliche Konkretisierung in der Berufskrankheit Nummer<br />
1318 wird klargestellt, dass Benzol generell geeignet ist, alle Formen<br />
maligner Erkrankungen des hämolymphatischen Systems zu<br />
verursachen.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 7<br />
Benzol – Welt der Zahlen<br />
gewerbliche Berufsgenossenschaften<br />
469<br />
78<br />
505<br />
82<br />
443<br />
74 74<br />
445<br />
399<br />
58<br />
376<br />
373<br />
370<br />
Neue BK-Renten<br />
43<br />
34<br />
40<br />
20<br />
28 29 27<br />
23<br />
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 8<br />
299<br />
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Verdachtsanzeigen<br />
BK 1303/1318<br />
380<br />
376<br />
336<br />
402<br />
321<br />
93<br />
642<br />
146
Blut<br />
Bestandteile<br />
• Blutzellen<br />
• Erythrozyten : Sauerstofftransport<br />
(rote Blutkörperchen)<br />
• Leukozyten: Immunabwehr<br />
(weiße Blutkörperchen =<br />
Granulozyten/Monozyten, Lymphozyten)<br />
• Thrombozyten: Blutgerinnung<br />
(Blutplättchen)<br />
• Blutplasma<br />
55<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 9<br />
Begriffsbestimmungen<br />
• Leukämie („weißes Blut“)<br />
Unkontrollierte Vermehrung von Leukozyten mit Ausbreitung im<br />
Knochenmark und Ausschwemmung im Blut.<br />
• Malignes Lymphom<br />
Unkontrollierte Vermehrung der Lymphozyten im Knochenmark<br />
oder lymphatischen Gewebe, ggf. mit Ausschwemmung ins Blut,<br />
dann als Leukämie bezeichnet.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 10<br />
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Myeloische Leukämien<br />
Formen:<br />
56<br />
• Akute myeloische Leukämie (AML)<br />
• Inzidenz: 2-3/100000, ab 65 Jahre: 15-17/100000<br />
• Chronische myeloische Leukämie (CML)<br />
• Inzidenz: 1/100000<br />
• gehört zu den chronischen myeloproliferativen Erkrankungen<br />
(CMPE)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 11<br />
Lymphatische Leukämien<br />
Formen:<br />
• Akute lymphatische Leukämie (ALL)<br />
WHO: zentrales Non-Hodgkin-Lymphom<br />
• Inzidenz: 1,1 - 1,4/100000,<br />
< 5 Jahre: 5,3/100000, > 80 Jahre: 2,3/100000<br />
• Chronische lymphatische Leukämie (CLL)<br />
WHO: peripheres Non-Hodgkin-Lymphom<br />
• Inzidenz: 3/100000, > 80 Jahre: 30/100000<br />
• häufigstes NHL (20 %)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 12<br />
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57<br />
BK 1318<br />
Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden und<br />
lymphatischen Systems durch Benzol<br />
Grundsätzliches Problem bei Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL):<br />
Inkonsistente Datenlage, also „dass in der Mehrzahl der Studien kein<br />
zwingender Zusammenhang zwischen einer Benzolexposition und der<br />
Verursachung von NHL gefunden wurde.“<br />
Mögliche Ursachen:<br />
• relative Seltenheit der Erkrankungen<br />
• Klassifikationswechsel<br />
• Koexpositionen<br />
• Unsicherheiten in der Bewertung der zurückliegenden Expositionen<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 13<br />
BK 1318<br />
Lösungsansatz:<br />
• AML/ANLL als Marker für relevante Exposition<br />
• Auswahl und Bewertung nur der Studien, die „unter<br />
Berücksichtigung der relativ kurzen Latenzzeit von Leukämien“<br />
eine Zunahme von AML bzw. ANLL zeigen<br />
4 Studien:<br />
• Pliofilm-Kohorte (Crump/Rinsky/Paustenbach)<br />
• Chemiearbeiter-Kohorte USA (Ireland/Wong)<br />
• China-Kohorte (Yin/Hayes)<br />
• Health Watch Kohorte Australien (Christie/Glass)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 14<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
Merkblatt BK 1318<br />
(BMAS vom 30.12.2009)<br />
58<br />
Aus der Zuordnung zu einem bestimmten Krankheitsbild ergeben sich<br />
für die Kausalitätsprüfung unterschiedliche Anforderungen an die<br />
Belastung.<br />
Für die Krankheitsbilder der Gruppe A (Leukämien) besteht der<br />
epidemiologische Nachweis einer Verdoppelung des Erkrankungsrisikos<br />
bei einer entsprechend hohen kumulativen beruflichen Benzolexposition.<br />
Für die Krankheitsbilder der Gruppe B (NHL) ist wegen der schwierigen<br />
Abgrenzung der betroffenen Personengruppe eine besonders hohe<br />
Intensität oder eine besonders lange Dauer der beruflichen<br />
Benzolexposition gefordert.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 15<br />
BK 1318<br />
Beispiele extreme Exposition<br />
• Offener Umschlag von Otto-Kraftstoffen etc. auf<br />
Tankschiffen, Tankwagen etc. bis 1982<br />
• Arbeiten in Teer-, Pech- und Asphaltlaboratorien<br />
(Kalt- und Heißextraktion mit Benzol) bis 1980<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 16<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
BK 1318 - Dosis<br />
59<br />
• Gruppe 1 (Leukämien etc.)<br />
„Risikoverdoppelung im hohen einstelligen bzw. niedrigen<br />
zweistelligen ppm-Jahre-Bereich“<br />
• Gruppe 2 ( NHL)<br />
Unzureichende Datenlage –<br />
höhere Exposition als bei Gruppe 1 erforderlich<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 17<br />
Maligne Erkrankungen mit hinreichend gesicherter<br />
epidemiologischer Datenlage<br />
• ALL (akute lymphatische Leukämie)<br />
• AML (akute myeloische Leukämie)<br />
• CLL (chronische lymphatische Leukämie)<br />
• MDS (myelodysplastisches Syndrom)<br />
• Lymphoblastisches Lymphom<br />
• Aplastische Anämie<br />
Verursachungswahrscheinlichkeit über 50 %<br />
• ab einem Bereich von 10 ppm-Benzoljahren<br />
• oberhalb ca. 8 ppm-Benzoljahre<br />
• im hohen einstelligen bzw. unteren zweistelligen Bereich<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 18<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
60<br />
Maligne Erkrankungen mit unzureichend<br />
gesicherter epidemiologischer Datenlage<br />
• Non-Hodgkin-Lymphome (außer ALL, LBL, CLL)<br />
• Myeloproliferative Erkrankungen (PV, CML, ET, IF)<br />
Ausreichende Exposition kann beispielhaft bejaht werden bei<br />
• extremer Belastungsintensität 2 – 5 Jahre<br />
• hoher Belastungsintensität ≥ 6 Jahre<br />
� ab 16 – 20 ppm-Benzoljahre<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 19<br />
Außerberufliche Faktoren<br />
Größter Risikofaktor für die Entwicklung von NHL: Immundefizienz<br />
• Erkrankungen des Immunsystems<br />
• Chemo-/Strahlentherapie in der Vergangenheit<br />
• Therapie mit Immunsuppressiva z.B. nach Organtransplantation<br />
• HIV-Infektion (100fach erhöhtes Risiko)<br />
• andere Virusinfektionen<br />
• familiäre Häufung von NHL/Malignomen des blutbildenden<br />
Systems (2 – 3fach erhöhtes Risiko)<br />
• genetische Auffälligkeiten<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 20<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
Lifestylefaktoren<br />
Zusammenhang unklar<br />
61<br />
• keine sichere Häufung bei Rauchern<br />
(außer follikuläres Lymphom)<br />
• fraglich protektiver Effekt von Alkoholkonsum<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 21<br />
Latenzzeit / Interimszeit<br />
• Latenzzeit<br />
Zeitraum zwischen Beginn einer Exposition und Auftreten<br />
der Krankheit<br />
• Interimszeit<br />
Zeitraum zwischen Ende der Exposition und Auftreten<br />
der Krankheit<br />
Zur Frage, welche Bedeutung der Latenz- und Interimszeit bei der<br />
BK 1318 zukommt, bestehen unterschiedliche Auffassungen unter<br />
den medizinischen Sachverständigen.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 22<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
62<br />
Offene Fragen – Latenz-/Interimszeiten<br />
Grundsätzliches Problem:<br />
Die Zahl der meisten hämatopoetischen Erkrankungen<br />
nimmt mit dem Alter zu.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 23<br />
Offene Fragen – Latenz-/Interimszeiten<br />
Fazit:<br />
Die Frage nach „maximal zulässigen“ Latenz- bzw. Interimszeiten<br />
lässt sich derzeit nicht sicher beantworten.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 24<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
63<br />
Basisliteratur zur Expositionsbewertung<br />
BGIA-Ringbuch Arbeitsanamnese (jetzt: IFA)<br />
• Allgemeine Übersicht zu Benzol (1303) � Kennung 1215<br />
• Anwendungshinweise zur retrospektiven Beurteilung � Kennung 9105<br />
der Benzolexpositionen<br />
• Anleitung zur Anwendung der BK 1318 � Kennung 9105<br />
(Belastungsgruppen der wissenschaftlichen Begründung)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 25<br />
Beurteilungskriterium – „ppm-Jahre“ Benzol - inhalativ<br />
• Kumulative Expositionsdauer im Jahren (J i)<br />
• durchschnittliche arbeitstägliche Gefahrstoffkonzentration (C i)<br />
� ppm-Jahre = Σ C i * J i mit i = 1 ... n<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 26<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
64<br />
Beurteilungskriterium – „ppm-Jahre“ Benzol - dermal<br />
• Expositionsdauer (a, d/a, h/d)<br />
• Resorptionsrate (1 // 2 mg * cm -2 * h -1 )<br />
• Exponierte Hautfläche (cm -2 )<br />
• Benzolanteil im LM-Gemisch (z.B. 0 ... 100 %)<br />
• Umrechnung der über die Haut aufgenommenen Benzolmenge in<br />
inhalative Äquivalente<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 27<br />
Gefährdung beim Selbsttanken von Kfz?<br />
Kein Hautkontakt Rechengrößen<br />
1 x pro Woche 1/5<br />
Zeitdauer 5 Minuten<br />
Konzentration 0,5 ppm<br />
bezogen auf 10 Jahre<br />
5<br />
480<br />
x 0,5 x 1/5 x 10 �<br />
0,01ppm<br />
- Jahr<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 28<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
65<br />
Rechtsprechung zu Berufskrankheiten<br />
durch Benzol<br />
• Keine neueren Entscheidungen des BSG bekannt<br />
• LSG Berlin-Brandenburg vom 14.05.2009 – L 3 U 56/04-16<br />
Morbus-Hodgkin bei Einwirkung von 29,75 ppm-Jahren<br />
als BK abgelehnt<br />
.<br />
• LSG NRW vom 08.11.2006 – L17 U 245/04<br />
Myelodysplastisches Knochenmarkssyndrom bei Einwirkung von<br />
6 ppm-Jahren als BK abgelehnt; Einwirkung zu gering;<br />
Reparaturmechanismen und Latenzzeit erwähnt im SG Urteil<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 29<br />
Rechtsprechung zu Berufskrankheiten<br />
durch Benzol (2)<br />
LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.06.2006 – L 16 U 132/05<br />
• Keine relevante Einwirkung von Benzol<br />
• Keine neuen Erkenntnisse hinsichtlich Asbest und NHL<br />
Bayerisches Landessozialgericht vom 11.05.2006 – L 3 U 23/04<br />
• Myelodysplastisches Syndrom hinreichend wahrscheinlich durch<br />
Benzol verursacht<br />
• Einwirkung beruflich 6,75 ppm-Jahre, durch Rauchen zusätzlich<br />
10 ppm-Jahre<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 30<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
66<br />
Rechtsprechung zu Berufskrankheiten<br />
durch Benzol (3)<br />
• LSG Baden Württemberg vom 15.06.2009 L 1 U 1526/08<br />
Akute myeloische Leukämie (AML) als Berufskrankheit<br />
abgelehnt.<br />
Einwirkung von 18,1 ppm-Jahren sei nur niedrig-dosig (nicht<br />
über der eines typischen Malers) und bedeute keine deutlich<br />
erhöhte Gefahr<br />
• Interimszeit von 25 Jahren und Lebensalter sprechen gegen<br />
berufliche Ursache<br />
• Konkurrierende Ursache liegt in Medikation mit Azathioprin wg.<br />
Colitis ulcerosa<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 31<br />
Problem MdE-Bemessung<br />
• Bislang keine Empfehlungen<br />
• Hinweise liefern die<br />
„Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen<br />
Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht<br />
(Teil 2 SGB IX)“<br />
Trotzdem: extreme Unterschiede<br />
Beispiel: CLL, Stadium Binet A Gutachter A: MdE 100 %<br />
Gutachter B: MdE 0 %<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 32<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
Problem MdE-Bemessung<br />
67<br />
• Arbeitsmedizinisch und onkologisch erfahrener Gutachter sinnvoll<br />
• Erkrankungs- und Therapiefolgen sind zu berücksichtigen<br />
• B-Symptomatik<br />
(Fieber > 38° C, Nachschweiß, Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 6 Monaten)<br />
• Folgen von Blutbildveränderungen<br />
(Müdigkeit, Atemnot, Blutungsneigung, gehäufte Infekte)<br />
• Polyneuropathie, Hörstörungen etc.<br />
• Herzschädigung (Kardiomyopathie)<br />
• Nierenschäden<br />
• Fatigue-Syndrom<br />
• Konzentrationsstörungen<br />
• Psychische Belastung<br />
• . . .<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 33<br />
Lungenkrebs<br />
bisher BK 4110 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der<br />
Lungen durch Kokereirohgase<br />
neu BK 4113 Lungenkrebs durch polyzyklische aromatische<br />
Kohlenwasserstoffe bei Nachweis der Einwirkung<br />
einer kumulativen Dosis von mindestens<br />
100 Benzo-a-pyren-Jahren<br />
Beide BKen bestehen nebeneinander; (nur) BK 4110 schließt obere<br />
Atemwege ein.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 34<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
BK 4113<br />
68<br />
PAH: Vorkommen und Gefahrenquellen<br />
Unter anderem<br />
• Kokereien und Generatorgasherstellung<br />
• Teerraffinerien<br />
• Elektrographitindustrie<br />
• Aluminiumherstellung<br />
• Gießereien<br />
• Straßenbau<br />
• Dachdecker<br />
• Schornsteinfeger<br />
• sonstiges<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 35<br />
BK 4114<br />
Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von<br />
Asbestfaserstaub und polyzyklischen aromatischen<br />
Kohlenwasserstoffen bei Nachweis der Einwirkung einer<br />
kumulativen Dosis, die einer Verursachungswahrscheinlichkeit<br />
von mindestens 50 % entspricht.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 36<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
Übergangsregelung<br />
§ 6 Abs. 1 BKV<br />
69<br />
Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit<br />
nach Nummer den Nr. 2112, 4114 oder 4115 der Anlage 1,<br />
ist die Krankheit auf Antrag als Berufskrankheit<br />
anzuerkennen, wenn der Versicherungsfall<br />
nach dem 30. September 2002 eingetreten ist.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 37<br />
BK 4114 Asbest und PAH<br />
• gleiches Zielorgan (Lunge)<br />
• gleiches Krankheitsbild (Lungenkrebs)<br />
• Grenzdosis (25 Faserjahre – 100 BaP-Jahre)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 38<br />
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BK 4114<br />
70<br />
Koexpositionen unter anderem folgende Berufe/Betriebe:<br />
• Dachdecker<br />
• Parkettleger (im Rahmen von Abbrucharbeiten)<br />
• Betriebsschlosser (z.B. Aluminiumhütten)<br />
• Gießerei- und Stahlwerksarbeiter<br />
• Feuerungsmaurer<br />
• Kokereiarbeiter<br />
• Schornsteinfeger<br />
• Isolierer<br />
• Korrosionsschützer (insbesondere im Stahlwasserbau)<br />
Achtung: Einzelfallbetrachtung !!!<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 39<br />
BK – „Auswahl und Kriterien“<br />
PAH (0)<br />
PAH (< 100<br />
B(a)P-J)<br />
PAH (> 100<br />
B(a)P-J)<br />
Asbest (o)<br />
Keine BK<br />
Keine BK<br />
BK 4113<br />
BK 4114 ?<br />
BK 4113<br />
1) Bei BK 4104 Brückenbefunde prüfen<br />
Asbest<br />
(< 25 Faserjahre)<br />
Keine BK 1)<br />
Asbest<br />
(> 25 Faserjahre)<br />
BK 4104<br />
BK 4104<br />
BK 4104/<br />
BK 4113/<br />
BK 4114<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 40<br />
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BK 4114<br />
Verursachungswahrscheinlichkeit nach Tabelle<br />
71<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 41<br />
Urteil des BSG vom 12.01.2010 (B 2 U 5/08 R)<br />
zur Frage einer „Gesamt-Berufskrankheit“<br />
aus einer Kombination von mehreren BKen oder einer entsprechenden Wie-BK<br />
monokausal:<br />
keine<br />
Herbeiführung<br />
des Todes des<br />
Versicherten<br />
schädigende Einwirkungen:<br />
• Chromate (BK 1103)<br />
• Nickeloxid (BK 4109)<br />
• ionisierende Strahlen (BK 2402)<br />
• Asbest (BK 4104)<br />
Verbindung der Tatbestände mehrerer Listen-BKen zu einer neuen Gesamt-BK durch die Verwaltung oder Gerichte<br />
unzulässig:<br />
?<br />
im<br />
Zusammenwirken:<br />
ursächlich für die<br />
Karzinom-<br />
Entstehung<br />
Ermächtigung zur Bezeichnung einer neuen BK nur durch Bundesregierung als Verordnungsgeberin – mit Zustimmung des<br />
Bundesrateskein<br />
„Wie-BK“-Versicherungsfall: wegen fehlender wissenschaftlicher Erkenntnisse zum Todeszeitpunkt<br />
über gemeinsame Lungenkrebs-Verursachung der verschiedenen Einwirkungen als in die Liste aufzunehmende BK<br />
Berücksichtigung, dass dem Zusammenwirken einzelner Mitbedingungen in einer Gruppe, die als Kollektiv für einen Erfolg<br />
wesentlich ist, so viel Eigenbedeutung zukommen kann, dass auch dem einzelnen Listenstoff des Einwirkungsgemischs<br />
wesentliche Bedeutung im Sinne eines BK-Tatbestandes zukommt.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 42<br />
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BK 4115<br />
72<br />
Lungenfibrose durch extreme und langjährige Einwirkung<br />
von Schweißrauchen und Schweißgasen<br />
(Siderofibrose)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 43<br />
BK 4115<br />
• Historie: Zober 1981<br />
• kasuistisch-empirische Erkenntnisse<br />
• epidemiologische Hinweise<br />
• experimentelle Daten<br />
• langjährig (> 10 Jahre, > 15.000 h)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 44<br />
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73<br />
BK 4115: Bestimmte Personengruppe<br />
Versicherte nach einer mindestens etwa 10-jährigen bzw. ca.<br />
15.000-stündigen Schweißertätigkeit unter extremen Bedingungen,<br />
das heißt bei eingeschränkten Belüftungsverhältnissen,<br />
z.B. in Kellern, Tunneln, Behältern, Tanks, Containern, engen<br />
Schiffsräumen etc.<br />
(Anhaltspunkte, kein Abschneidekriterium)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 45<br />
Übergangsregelung<br />
§ 6 Abs. 1 BKV<br />
Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit<br />
nach Nummer 4113 der Anlage 1, ist die Krankheit<br />
auf Antrag als Berufskrankheit anzuerkennen, wenn der<br />
Versicherungsfall nach dem 30. November 1997<br />
eingetreten ist.<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 46<br />
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Fazit<br />
74<br />
• Neue Berufskrankheiten sind z.T. „lange gereift“<br />
(BK 4113, 4114, 4115)<br />
• BK 1318 Benzol<br />
problematisch für Branche Chemie<br />
(Fallzahl; niederschwellige Voraussetzung; kein breiter Konsens)<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 47<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
Klaus Münch<br />
Klaus Münch 09.11.2010<br />
Seite 48<br />
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Gonarthrose - aktueller Sachstand<br />
- aus juristischer Sicht<br />
Referent: Fred-D. Zagrodnik<br />
75<br />
© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest
Berufskrankheit nach Nr. 2112: Gonarthrose<br />
Aus Sicht der Verwaltung<br />
Fred-D. Zagrodnik<br />
Tübingen, 09.11.2010<br />
76<br />
Berufskrankheit Gonarthrose – Stand der Verwaltung<br />
• Einführung / Vorstellung<br />
• Rechtliche Grundlagen<br />
• Herangehen an offene Fragen � Forschung<br />
• Verwaltungspraxis aus Sicht der <strong>Unfallversicherung</strong>sträger<br />
• Öffentlichkeitsarbeit<br />
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Seite 2<br />
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Rechtliche Grundlagen<br />
77<br />
• Wissenschaftliche Begründung<br />
• Bekanntmachung des BMA v. 1. 10. 2005<br />
• HRSG: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bonn<br />
• QUELLE: Bundesarbeitsblatt 10/2005 S. 46<br />
• Zunächst § 9 Abs. 2 SGB VII<br />
• 2. Verordnung zur Änderung der BKV<br />
• Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 30 vom 17.06.2009, S. 1273 ff<br />
• § 9 Abs. 1 SGB VII<br />
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Seite 3<br />
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Rechtliche Grundlagen<br />
• Bezeichnung der BK:<br />
78<br />
• Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare<br />
Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer<br />
während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden<br />
und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer<br />
Stunde pro Schicht<br />
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Seite 5<br />
Rechtliche Grundlagen<br />
• Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Tätigkeit<br />
Hocken<br />
Knien ohne abgestütztem<br />
Oberkörper<br />
Knien mit abgestütztem<br />
Oberkörper<br />
Kriechen<br />
"Vierfüßlergang"<br />
Fersensitz<br />
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Rechtliche Grundlagen<br />
79<br />
• Kumulative Einwirkungsdauer von 13000 Stunden<br />
↕<br />
• Mindesteinwirkungsdauer von 1 Stunde pro Schicht<br />
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Seite 7<br />
Herangehen an offene Fragen<br />
• Welche biomechanischen Erkenntnisse gibt es?<br />
• Welche Zeitanteile entfallen im einzelnen auf Tätigkeiten im Knien<br />
oder vergleichbar?<br />
• Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild?<br />
• Wo liegen die Hauptbelastungszonen?<br />
• Welche Fragen sind bei der Begutachtung bedeutsam?<br />
• Welche Standards sind bei der Begutachtung einzuhalten?<br />
• Wie kann ein Feststellungsverfahren sinnvoll aufgebaut sein?<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />
Seite 8<br />
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80<br />
Welche biomechanischen Erkenntnisse gibt es?<br />
• � Zur Zeit der Wissenschaftlichen Begründung: KEINE<br />
• Daher:<br />
• Biomechanische Analyse der Kniegelenkbelastung bei Tätigkeiten im<br />
Hocken und Knien<br />
(Glitsch, Lundershausen, Knieps, Johannknecht, Ellegast)<br />
Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitsschutz – BGIA Referat<br />
Arbeitswissenschaft, Ergonomie<br />
Fachbereich 4 Arbeitsgestaltung – Physikalische Einwirkungen<br />
Alte Heerstr. 111<br />
53754 Sankt Augustin<br />
Vorgestellt auf der DGAUM Jahrestagung 2009<br />
Ergebnis: Die gefundenen Ergebnisse können die in der WB<br />
angeführten erhöhten Druckkräfte im Hocken/Knien nicht<br />
bestätigen<br />
Internationale Publikation wird vorbereitet<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />
Seite 9<br />
Welche Zeitanteile entfallen im einzelnen auf<br />
Tätigkeiten im Knien oder vergleichbar?<br />
• Gonkatast – Zeitanteile kniebelastender Tätigigkeiten in ausgesuchten<br />
Berufen der Bauwirtschaft<br />
(Ditchen, Ellegast, Hartmann, Rieger)<br />
• Beschreibung einzelner Tätigkeiten, Bewertung der Kniebelastung i.S. der<br />
WB<br />
• Erstellung eines Belastungskatasters<br />
• Außerdem: Forschungsprojekt zur Entwicklung einer Anamnesesoftware<br />
für die arbeitstechnischen Voraussetzungen (06/2010)<br />
• Veröffentlichung im IFA-Report 1/2010:<br />
http://www.dguv.de/ifa/de/pub/rep/pdf/reports2009/ifar0110/report1_2010.<br />
pdf<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 10<br />
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81<br />
Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild?<br />
Wo liegen die Hauptbelastungszonen?<br />
• Medizinische Fragestellungen<br />
• Forschungsprojekt PD Dr. Glaser, München, mit BGIA:<br />
• MRT-basierte Analyse des Deformationsverhaltens des<br />
Kniegelenkknorpels am Gesunden nach kniender und<br />
hockender Tätigkeit<br />
• Ergebnis: Es können keine Kniegelenksanteile definiert<br />
werden, in denen beim Knien oder Hocken vermehrt<br />
Veränderungen der Oberfläche bzw. der Knorpeldicke<br />
nachzuweisen sind<br />
• Internationale Publikation steht bevor<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 11<br />
Begutachtungsempfehlung<br />
unter Leitung des BK-Referats der DGUV kümmert sich eine<br />
Arbeitsgruppe aus<br />
• Vertretern der medizinischen Fachgesellschaften der<br />
Arbeitsmedizin, Orthopädie, Unfallchirurgie, Radiologie und<br />
Biomechanik<br />
• Vertretern der Staatlichen Gewerbeärzte, der BAuA, des<br />
BGIA, der BG-Kliniken<br />
• <strong>Unfallversicherung</strong>sträger<br />
um die Erstellung einer Begutachtungsempfehlung bzw. einer<br />
Konsensempfehlung möglichst nach den Qualitätskriterien eines<br />
antizipierten Sachverständigengutachtens<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 12<br />
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82<br />
Welche Fragen sind bei der Begutachtung<br />
bedeutsam?<br />
• Wie präzise muss die Befunderhebung sein?<br />
• klinisch<br />
• radiologisch<br />
• Wie präzise ist die Diagnose zu stellen?<br />
• Welche konkurrierenden Faktoren sind<br />
• Wie zu berücksichtigen?<br />
• Ist bei Erreichen der 13.000 Stunden überhaupt eine<br />
Kausalbewertung notwendig?<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 13<br />
Welche Standards sind bei der Begutachtung<br />
einzuhalten?<br />
• Radiologische Standards<br />
• Anamnese-Standards<br />
• Untersuchungsstandards<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 14<br />
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83<br />
zurück<br />
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84<br />
zurück<br />
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Aktuelle Aktivitäten<br />
• Zusammentragen bisheriger Erfahrungen bei der Begutachtung<br />
der Gonarthrose von medizinischen Fachleuten<br />
85<br />
• anhand 24 praktischer Fälle von der BG BAU, BG Metall Nord Süd<br />
und Bergbau-BG, größtenteils inkl. der dazugehörigen<br />
radiologischen Befunde<br />
• Sichtung der Literatur im Hinblick auf evidence-based Aussagen<br />
zu außerberuflichen Faktoren<br />
• � Erstellung einer Übersicht der aktuellen, wissenschaftlich zu<br />
belegenden Erkenntnislage<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 19<br />
Handlungsanleitung<br />
AG Handlungsanleitung (BG BAU und BK-Referat DGUV)<br />
veröffentlicht im BIS, zeitgleich zum Inkrafttreten der BK-<br />
Änderungsverordnung, einen Workflow für die Bearbeitung der<br />
Gonarthrose-Fälle und stellt die dafür notwendigen Formtexte zur<br />
Verfügung<br />
Ziele: standardisierte Bearbeitung<br />
straffe und zielorientierte Verfahren<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 20<br />
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86<br />
Aktuelles Zahlenmaterial bis 30.06.2009 (Stand: September 2009)<br />
• Anzahl der nach § 9 Abs. 2 SGB VII gemeldeten Fälle: 1620<br />
• Anerkennungen: 23<br />
• Schwerpunkt-Gewerbezweige: Bau, Feinmechanik,<br />
Elektrotechnik<br />
• Ablehnungen: 1398<br />
• Schwerpunkt-Gewerbezweige: Bergbau, Bau, Metall<br />
• Noch nicht entschiedene Fälle 199<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 21<br />
Aktuelles Zahlenmaterial ab 01.07.2009 (Stand 29.07.2010)<br />
• Anzahl der nach gemeldeten Fälle: 1076<br />
• entschiedene Fälle 192<br />
• Anerkennungen: 8<br />
• Ablehnungen: 184<br />
• Noch nicht entschiedene Fälle 884<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 22<br />
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Problemfelder:<br />
87<br />
• Rechtslage und Beweislastverteilung:<br />
• Tatsachen (Diagnose Gonarthrose, Nachweis 13000 Stunden)<br />
• � erfordern sog. Vollbeweis:<br />
„Kein ernsthafter Zweifel am Vorliegen“<br />
• Frage nach dem Ursachenzusammenhang zwischen<br />
arbeitsbedingter Belastung und Krankheitsbild<br />
• � ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen<br />
„Es spricht mehr dafür als dagegen“<br />
Positive Beweisführung Beweisf hrung ist notwendig!<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 23<br />
Öffentlichkeit<br />
Auf verschiedenen Ebenen und unterschiedlichen Veranstaltungen<br />
wurde und wird über den jeweils aktuellen Stand berichtet:<br />
• Unfallmedizinische Tagung in Düsseldorf, März 2009<br />
• DGUV-Forum im Heft 7/8 2009<br />
• Pressemitteilung der DGUV, September 2009<br />
• orthopädisch-arbeitsmedizinischer Kreis Regensburg, 23.09.2009<br />
• DGOOC-Kongress in Berlin, 24.10.2009<br />
• Information der UV-Träger mittels Rundschreiben<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 24<br />
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88<br />
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
Fred-D. Zagrodnik<br />
Referat Berufskrankheiten der DGUV<br />
Mittelstr. 51, 10117 Berlin<br />
�030 – 28 87 63 – 875<br />
� 030 – 28 87 63 – 860<br />
� fred-dieter.zagrodnik@dguv.de<br />
BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 25<br />
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Gonarthrose - aktueller Stand<br />
- aus medizinischer Sicht<br />
Referent: Dr. med. Andreas Badke<br />
89<br />
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09.11.2010<br />
90<br />
BK 2112<br />
Berufskrankheit<br />
Gonarthrose -<br />
aus medizinischer Sicht<br />
PD Dr. A. Badke<br />
Dr. U. Ochs<br />
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
Einleitung<br />
Anatomie des Kniegelenkes<br />
Was ist das Besondere am Knorpel ?<br />
Reibungswiderstand von Gelenk-Knorpel<br />
Gelenk Knorpel? ?<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
15x geringer als Eis auf Eis !!!<br />
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09.11.2010<br />
Seite 2
91<br />
Einleitung<br />
Definition der Arthrose des Kniegelenkes<br />
Arthrose ist eine zunehmende Schädigung<br />
Sch digung<br />
der Gelenkflächen<br />
Gelenkfl chen, ,<br />
zuerst ist der Knorpel betroffen, betroffen,<br />
später sp ter auch<br />
der darunterliegende Knochen. Knochen<br />
Es ist nicht nur ein “Verschlei Verschleiß” als vielmehr<br />
eine Art entzündlicher<br />
entz ndlicher Erkrankung:<br />
Erkrankung<br />
“Arthritis Arthritis”<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
Einleitung<br />
Häufigkeit der Gonarthrose „Inzidenz“<br />
Aktuelle Studien zeigen:<br />
•27 27 - 90% der über ber Sechzigjährigen Sechzigj hrigen sind<br />
von Gonarthrose betroffen<br />
→ hohe sozialmedizinische Bedeutung<br />
→ Arbeitsfähigkeit<br />
Arbeitsf higkeit ↓<br />
→ persönliche pers nliche Lebensqualität<br />
Lebensqualit t ↓<br />
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09.11.2010<br />
Seite 3
92<br />
Einleitung<br />
Prävalenz der radiologisch gesicherten Gonarthrose<br />
Gonarthrose bei Frauen verschiedener Altersgruppen<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
45-49 Jahre<br />
(Kellgren Kellgren Stadium 2 und höher) h her)<br />
50-54 Jahre<br />
55-59 Jahre<br />
60-64 Jahre<br />
65-69 Jahre<br />
Knie rechts Knie links<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
70-74 Jahre<br />
75-79 Jahre<br />
09.11.2010<br />
• endokrine Faktoren (z.B. (z.B. Hormone,<br />
gehäuftes geh uftes Auftreten von Arthrose<br />
nach den Wechseljahren)<br />
Wechseljahren)<br />
• Instabilität, Instabilit t, z.B, z.B,<br />
nach Kreuzbandriss<br />
Kreuzbandriss<br />
• Fehlbelastung, Fehlstellungen<br />
• Übergewicht bergewicht<br />
• Übertriebener bertriebener Sport<br />
80+ Jahre<br />
Van Saase et al. 1989<br />
Seite 5<br />
Gonarthrose<br />
Wichtige Einflussfaktoren, die eine Gonarthrose begünstigen<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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Prinzipiell kommen neben der konservativen Therapie<br />
folgende Verfahren in Frage: Frage<br />
93<br />
Therapie der Gonarthrose<br />
1.) gelenkerhaltende Eingriffe<br />
�� Arthroskopie mit<br />
�� Beseitigung mechanischer Irritationen<br />
�� Entfernung der Gelenkschleimhaut<br />
�� Weichteileingriff zur Verbesserung der<br />
Kniescheibenführung<br />
Kniescheibenf hrung<br />
�� Knorpel-reparativen<br />
Knorpel reparativen Maßnahmen<br />
Ma nahmen (“ACT ACT”)<br />
�� Gelenknahe Osteotomien<br />
(Korrektur Korrektur von O- O und X-Beinen X Beinen)<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
09.11.2010<br />
Therapie der Gonarthrose<br />
2.) Gelenkersatz (Kunstgelenk, Endoprothese)<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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09.11.2010<br />
Seite 7<br />
Seite 8
94<br />
Endoprothetik Kniegelenk<br />
Daten für Deutschland 2009<br />
ca. 175.000 Primärversorgungen<br />
ca. 23.000 Revisionseingriffe:<br />
davon<br />
• 70 % aseptische Lockerungen<br />
• 15 % Infekte<br />
• 5 % Re-Revisionen<br />
• 0,1 bis 0,01 % Implantatbruch<br />
• Rest “Frühlockerungen”<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
Definition der BK 2112<br />
… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />
Gonarthrose<br />
• durch eine Tätigkeit im Knien<br />
09.11.2010<br />
• oder vergleichbarer Kniebelastung<br />
Seite 9<br />
• mit einer kumulativen Einwirkungsdauer<br />
während des Arbeitslebens von mindestens<br />
13.000 Stunden<br />
und einer Mindesteinwirkungsdauer<br />
von insgesamt einer Stunde pro Schicht*<br />
*bei<br />
1 Std./Schicht werden von einem bei Arbeitsaufnahme 18 Jahre alten Mann die erforderlichen 13.000 Std.<br />
erst im Alter von 77 Jahren erreicht !<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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09.11.2010<br />
Seite 10
95<br />
BK 2112<br />
gefährdende Tätigkeiten (Zitate Bekanntmachung 01.10.2005):<br />
Arbeiten im Knien, Hocken und Fersensitz sowie Kriechen<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
Tätigkeiten und Berufe*<br />
… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />
"Unter einer Tätigkeit im<br />
Knien im Sinne dieser<br />
Berufskrankheit wird eine<br />
Arbeit verstanden, bei der<br />
der Körper durch das Knie<br />
und die Vorderseite des<br />
Unterschenkels abgestützt<br />
wird und der Winkel<br />
zwischen Ober- und<br />
Unterschenkel<br />
etwa 90° beträgt."<br />
09.11.2010<br />
Seite 11<br />
Tätigkeiten im Knien, Hocken, im Fersensitz oder im Kriechen kommen<br />
insbesondere bei folgenden Berufsgruppen und Tätigkeiten vor:<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Fliesenleger<br />
Bodenleger<br />
Teppichleger<br />
Parkettleger<br />
Natur- und Kunststeinleger<br />
Estrichleger<br />
Pflasterer<br />
Dachdecker<br />
Installateure<br />
Maler<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Betonbauer<br />
Bergleute im untertägigen Bergbau bei<br />
Tätigkeiten, die Arbeiten im Knien, Hocken,<br />
im Kriechen oder im Fersensitz erzwingen.<br />
Schweißer<br />
Schiffbauer<br />
Werftschlosser<br />
Gärtner<br />
Rangierer<br />
09.11.2010<br />
Seite 12
BK 2112<br />
Epidemiologische Studien<br />
96<br />
Gonarthroserisiko (RR) nach Berufen:<br />
• Steinkohlebergleute: 1,9- bis 13-fach<br />
• Bauarbeiter: keine aussagekräftigen Studien<br />
• Bodenleger / Maler: 1,4- bis 3,1-fach<br />
• Zimmerleute: 3,6-fach<br />
• Werftarbeiter: "Linksverschiebung" ca. 2,6-fach<br />
Insgesamt nur 11 epidemiologische Studien<br />
mit auch nur teilweise verwertbaren Daten !<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
BK 2112<br />
Pathogenese der Arthrose<br />
Systemische Faktoren<br />
Alter<br />
Geschlecht<br />
Ethnische Charakteristika<br />
Genetik<br />
Metabolisches Syndrom<br />
Mangel an Vitamin D oder C?<br />
Knochendichte<br />
Östrogenmangel nach<br />
Menopause<br />
Andere systemische Faktoren<br />
Modifiziert nach Felson et al. 2000<br />
(NIH Conference)<br />
Empfänglichkeit<br />
für<br />
Arthrose<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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09.11.2010<br />
Seite 13<br />
Lokale biomechanische<br />
Faktoren<br />
Gelenkverletzung<br />
Meniskus(teil)verlust<br />
Inkongruenz der Gelenkflächen<br />
Achsabweichung<br />
Instabilität<br />
Patellahochstand<br />
Neuromuskuläre Imbalance<br />
Muskelschwäche<br />
Übergewicht<br />
Kumulative unphysiologische<br />
Belastungen (Sport, Beruf)<br />
Lokalisation und Ausprägung<br />
der Arthrose<br />
09.11.2010<br />
Seite 14
97<br />
Gonarthrose<br />
Pathomechanik und Pathophysiologie<br />
In der Bekanntmachung vom 1.10.2005<br />
keine<br />
gutachtlich verwertbaren Vorgaben !<br />
Auch nicht thematisiert:<br />
• Genetische Faktoren<br />
• Metabolische Faktoren<br />
• Biomechanische Faktoren<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
Ursachen der Arthrose<br />
Was ist gesichert ?<br />
Arthroseverursachung<br />
• durch Stoßbelastung gesichert !<br />
09.11.2010<br />
• analog auch durch Druckbelastung ?<br />
Hierzu stehen keine gesicherten<br />
wissenschaftlichen Daten zur Verfügung<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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09.11.2010<br />
Seite 15<br />
!<br />
Seite 16
98<br />
BK 2112<br />
Wissenschaftliche Datenlage<br />
… zum Knien:<br />
• Quantitative Untersuchungen<br />
zur Druckbelastung<br />
sind nicht verfügbar ! (Grosser, 2006)<br />
• Kniehauptgelenk steht senkrecht zu Kraftrichtung<br />
• Körpergewicht verteilt sich auf beide Beine<br />
(jeweils auf Patella und Tibiakopf)<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
Knorpelbelastung beim Knien<br />
• Druckübertragung vom Tibiakopf<br />
auf den Oberschenkel erfolgt<br />
über das hintere Kreuzband und<br />
synergistische Bandstrukturen<br />
(Grosser, 2006)<br />
Belastung des Gelenkknorpels:<br />
09.11.2010<br />
• Geringe Druckbelastung des Kniehauptgelenkes<br />
• Mäßige Druckbelastung des Patellafemoralgelenkes<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
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09.11.2010<br />
Seite 17<br />
Seite 18
99<br />
Wissenschaftliche Datenlage<br />
…zum Hocken und Fersensitz<br />
Quantitative Untersuchungen zur<br />
Druckbelastung sind nicht verfügbar!<br />
Im Fersensitz Unterschiede zur<br />
Situation bei der Kniebeuge:<br />
(Grosser, 2006)<br />
• Erhebliche direkte Kraftübertragung über hintere Weichteile des Oberschenkels auf Wade<br />
• Aktive Anspannung des M. Quadrizeps nicht erforderlich, um Position zu halten<br />
Daraus folgt (Grosser, 2006):<br />
• Verminderung der Belastung des Kniegelenks im Vergleich zur tiefen Kniebeuge<br />
• Vermehrt belastet sind der hintere Anteil des Kniegelenkes und das Kniescheibengelenk<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
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Konkurrierende Faktoren<br />
… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />
09.11.2010<br />
• Inkongruenz und Instabilität nach Knietrauma<br />
• Osteochondrosis dissecans<br />
• entzündliche Kniegelenksarthritiden<br />
(z.B. bei chronischer Polyarthritis)<br />
• Meniskektomie (ganz oder teilweise)<br />
• Kreuzbandinsuffizienz<br />
• Kniegelenksverletzung<br />
• Familienanamnese für Kniegelenksarthrose<br />
• bedingt: Übergewicht<br />
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09.11.2010<br />
Seite 19<br />
Seite 20
100<br />
Verknüpfung mit BK 2102 - Meniskusschaden<br />
Zitate aus Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />
„ Bei Beschäftigten mit Meniskopathie,<br />
• Zustand nach Meniskektomie<br />
und anerkannter Berufskrankheit 2102<br />
ist zu prüfen, ob eine später aufgetretene Gonarthrose<br />
im Sinne einer Verschlimmerung der BK 2102<br />
anerkannt werden kann.“<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
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Gonarthrose<br />
Bedeutung des Übergewichtes<br />
09.11.2010<br />
In der Studie von Stürmer et al. (2000) fand sich bei<br />
übergewichtigen Männern und Frauen<br />
• BMI > 25 kg - < 30 kg/m2 ein um den Faktor 5,9<br />
• BMI > 30 kg/m2 ein um den Faktor 8,1<br />
signifikant erhöhtes Gonarthrose-Risiko (RR) !<br />
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09.11.2010<br />
Seite 21<br />
Seite 22
101<br />
Gonarthrose<br />
Bedeutung des Übergewichtes<br />
Übergewicht ist stärkerer Ursachenfaktor<br />
als berufliche Belastung<br />
• BMI 25 – 30 kg/m2 : RR 3,4*<br />
–5,9<br />
• BMI > 30 kg/m *<br />
2 **<br />
: RR 8,1** -8,2<br />
• Berufliche Belastung: RR ca. 2<br />
Aber Hinweise auf multiplikatives Zusammenwirken mit<br />
beruflichen Belastungen * , daher:<br />
Übergewicht ist bei belastungskonformem<br />
Schadensbild kein Ausschlußkriterium.<br />
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BK 2112<br />
Ablauf des Prüfungsverfahrens<br />
* Coggon et al. 2000; ** Stürmer et al. 2000<br />
09.11.2010<br />
Seite 23<br />
• Stellungnahme des technischen Aufsichtsdienstes (TAD)<br />
• Untersuchung des Erkrankten mit Erhebung<br />
- der Beschwerdeanamnese<br />
- des klinischen Befundes<br />
- Auswertung von Röntgenbildern der Kniegelenke<br />
in 2 Ebenen<br />
- oder anderer bildgebender Verfahren (MRT, …)<br />
• Der medizinische Gutachter hat zu prüfen:<br />
• typisches Krankheitsbild für eine BK ?<br />
• konkurrierende Faktoren ?<br />
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09.11.2010<br />
Seite 24
BK 2112<br />
Zeitlicher Verlauf<br />
102<br />
Der Erkrankung muss eine ausreichende berufliche<br />
Belastung voran gegangen sein.<br />
Bei Latenz zwischen Ende der Exposition und<br />
erstmaliger Diagnose der Erkrankung:<br />
Ursachenzusammenhang<br />
wird umso unwahrscheinlicher,<br />
je länger die Latenz ist.<br />
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BK 2112<br />
Krankheitsbild Gonarthrose<br />
09.11.2010<br />
Voraussetzungen<br />
laut „wissenschaftlicher Begründung…“ (2005):<br />
Seite 25<br />
Chronische Kniegelenksbeschwerden<br />
Funktionsstörungen in Form einer eingeschränkten<br />
Streckung oder Beugung im Kniegelenk<br />
Röntgenologische Diagnose einer Gonarthrose<br />
entsprechend Grad 2-4 der Klassifikation<br />
von Kellgren et al. (1963)<br />
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09.11.2010<br />
Seite 26
… definiert als<br />
103<br />
BK 2112<br />
Belastungskonformes Schadensbild<br />
• anerkennungsfähiges Krankheitsbild<br />
in Verbindung mit<br />
• Indizien für eine Belastungsinduktion<br />
Welche Kriterien stehen zur Verfügung ?<br />
A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />
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BK 2112<br />
Vermutete Belastungskonformität<br />
Betonung<br />
- im hinteren Anteil des Kniegelenkes<br />
- und Kniescheibengelenk<br />
in der Regel sind beide Kniegelenke betroffen<br />
Beurteilungsgrundlage:<br />
- Kernspintomographie (MRT)<br />
- Arthroskopie<br />
09.11.2010<br />
Seite 27<br />
Gegen eine berufliche Verursachung spricht die Betonung in der<br />
zentralen Hauptbelastungszone<br />
Vermutungen jedoch bisher nicht bestätigt durch<br />
- Belastungsanalysen (Glitsch u.a.,2009)<br />
- MRT-Untersuchungen (Horng, Glaser,2009)<br />
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09.11.2010<br />
Seite 28
104<br />
BK 2112<br />
Neue biomechanische Erkenntnisse<br />
Druckbelastung im Knien/Hocken/Fersensitz<br />
-im Kniehauptgelenk eher geringer<br />
-im Kniescheibengelenk gering erhöht<br />
im Vergleich zum Stehen/Gehen<br />
Kraftübertragung im Hocken/Fersensitz erfolgt im<br />
Wesentlichen über die rückwärtigen Beinweichteile<br />
Daher – anders als ursprünglich erwartet - keine erhöhte<br />
Druckbelastung im hinteren Kniehauptgelenk<br />
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BK 2112<br />
Neue MRT - Erkenntnisse<br />
09.11.2010<br />
Glitsch u.a.(2009)<br />
Seite 29<br />
Knorpelverformungen nach Knien/Hocken/Fersensitz*<br />
-im Kniehauptgelenk nur gering, zudem<br />
mehr im zentralen und weniger im hinteren Anteil<br />
- auch nur mäßig im Kniescheibengelenk<br />
- entspricht im Wesentlichem dem Verteilungsmuster<br />
der altersbedingten Arthrosis deformans<br />
Biomechanische Erkenntnisse damit bestätigt !<br />
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*<br />
Neubauer u.a.,2009<br />
Horng, Glaser (2009)<br />
09.11.2010<br />
Seite 30
BK 2112 - Fazit:<br />
105<br />
Das zu erwartende Krankheitsbild unterscheidet sich nicht<br />
von einer schicksalshaften - lebensalterbedingten -<br />
Kniearthrose.<br />
Belastungsinduzierte Phänomene<br />
(z.B. analog der Begeitspondylose bei BK 2108/2110)<br />
stehen nicht zur Verfügung.<br />
Ein “belastungskonformes Schadensbild“<br />
für die BK2112 gibt es nicht,<br />
insofern<br />
gutachtliche Prüfung sehr schwierig !<br />
Ursachenvermutung gemäß §9 Abs.3 SGBVII nicht<br />
anwendbar bei sog. "Volkskrankheit" (Rechtsprechung BSG)<br />
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BK 2112<br />
Sonstige Indizien<br />
09.11.2010<br />
… gegen berufsbedingte Gonarthrose:<br />
Positive Familienanamnese für Gonarthrose (RR 2,3)<br />
•Generalisierte<br />
Arthrose:<br />
•Gonarthrose<br />
verknüpft mit Polyarthrose<br />
•Bilaterale<br />
Koxarthrose oder bilaterale<br />
Handgelenksarthrose bei Ausschluss einer<br />
Sekundärarthrose dieser Gelenke<br />
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09.11.2010<br />
Seite 31<br />
Seite 32
BK 2112<br />
Ausschlusskriterien<br />
106<br />
• Nachweis der Arthrose vor Beanspruchung des<br />
Gelenkes durch Berufsarbeit<br />
• nur beginnende Arthrose = Grad I (nach Kellgren)<br />
• Femorotibiale Arthrose Grad I bis IV (nach Kellgren)<br />
vor dem 50. bis 55. Lebensjahr (4) *<br />
* Zahlen in Klammern beziehen sich auf die Literaturstellen im Quellenverzeichnis von Weber (2006)<br />
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BK 2112 - MdE<br />
09.11.2010<br />
Einschätzung nach<br />
Ausmaß der Funktionseinschränkungen<br />
(Erfahrungswerte aus der Unfallbegutachtung).<br />
Seite 33<br />
Einliegende Knieendoprothese bedingt wegen der aus<br />
präventiven Gründen verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten<br />
eine Mindest-MdE von 20 v.H, auch bei guter Funktion.<br />
Bei beidseitigen berufsbedingten Gonarthrosen (Regel) ist<br />
die MdE in einer Gesamtschau einzuschätzen.<br />
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09.11.2010<br />
Seite 34
Prüfschema: Kausalität BK 2112 und MdE-Bemessung<br />
A. EINSTIEGSEBENE<br />
Sind regelmäßige berufliche Tätigkeiten<br />
• im Hinknien oder mit vergleichbarer Kniebelastung ja<br />
• mit kumulativer Einwirkungsdauer von mind. 13000 Std. ja<br />
• mindestens insgesamt 1 Std. pro Schicht ja<br />
hinreichend dokumentiert / durch TAD belegt?<br />
B. REALISIERUNGSEBENE<br />
Anerkennungsfähiges Krankheitsbild im Vollbeweis belegt?<br />
• dem Lebensalter vorauseilender<br />
Knorpelschaden / Arthrose ja<br />
• vordergründig mediale retropatellare Gelenkfläche,<br />
nachrangig Hauptkompartimente, ja<br />
• an beiden Kniegelenken in ähnlicher Ausprägung ja<br />
• mit chron.-rezidiv. Kniereizungen/Beschwerden ja<br />
• Osteophyten seitlich im Kniescheibengelenk (Defilé) ja<br />
Nicht anerkennungsfähiges Krankheitsbild:<br />
• In Entstehung begriffene Panarthrose eines oder<br />
beider Kniegelenke nein<br />
• klassische med. oder lat. Kompartimentarthrose<br />
eines od. beid. Kniegelenke in der Hauptbelastungszone nein<br />
• in Verbind. mit erhebl.Achsenfehler und/oder Unfallfolg. nein<br />
• in Verbindung mit Polyarthrose und/oder entzündlichrheumatischer<br />
Erkrankung nein<br />
kg<br />
• Adipositas (BMI ≥ 30 ) nein<br />
m<br />
(bei belastungskonformer Lokalisation der Knorpelschäden kein Ausschlusskriterium)<br />
2<br />
C. Prüfungsebene im Schutzbereich der versicherungsrechtlichen Norm:<br />
1. Frage: Besteht eine plausible zeitliche Korrelation zwischen<br />
berufl. Belastungen und Krankheitsentwicklung ja<br />
2. Frage: Korrelieren Belastungsart + -umfang mit<br />
Krankheitsbild nach Art + Ausprägung? ja<br />
3. Frage: Besserung der subjektiven Beschwerden<br />
Bei Unterlassung der Tätigkeit ? ja<br />
4. Frage: Erklärt sich die Erkrankung auch auf<br />
nicht-beruflicher Ursachenebene<br />
(z.B. sportliche Belastungen)? nein<br />
Unterlassungszwang nicht gefordert.<br />
D. Bewertungsebene:<br />
1. MdE-Bemessung nach rein funktionellen Aspekten: ............ %<br />
2. Therapeutische Maßnahmen/Hilfsmittel notwendig? ja nein<br />
3. Berufliche Reha-Maßnahmen notwendig ja nein<br />
4. Nachuntersuchung? nein (Endzustand) ja, Zeitpunkt: …<br />
BK 2112<br />
Zeitlicher Verlauf<br />
BK fragwürdig,<br />
sobald hier<br />
einzutragen ist<br />
________________<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
107<br />
BK 2112<br />
Prüfschema mit<br />
Kausalitätsprüfung<br />
in 3 Schritten<br />
MdE-Bemessung<br />
Der Erkrankung muss eine ausreichende berufliche<br />
Belastung vorangegangen<br />
sein.<br />
Bei Latenz zwischen Ende der Exposition und<br />
erstmaliger Diagnose der Erkrankung:<br />
Ursachenzusammenhang wird umso<br />
unwahrscheinlicher, je länger die Latenz ist.<br />
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09.11.2010<br />
Seite 36
BK 2112<br />
offene Fragen<br />
108<br />
Eine belastungskonforme Änderung des Verteilungsmusters<br />
(Zunahme des Anteils von patellofemoralen Knorpelschäden)<br />
konnte bisher in Patientenkollektiven mit beruflichen Belastungen<br />
im Sinne der BK 2112 nicht nachgewiesen werden.<br />
Beim Verteilungsmuster zeigten sich keine signifikanten<br />
Unterschiede zwischen den beruflich exponierten und nicht<br />
exponierten Patientenkollektiven.<br />
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BK 2112<br />
offene Fragen<br />
Spahn et al . 2010 (arthroskopisch)<br />
Klußmann et al. 2010 (arthroskopisch)<br />
Neubauer et. Al 2009 (MRT)<br />
09.11.2010<br />
Bei Patientenkollektiven mit O-Bein bzw. X-Bein<br />
lässt sich hingegen eine signifikante belastungs-<br />
konforme Änderung des Verteilungsmusters<br />
Seite 37<br />
(Zunahme des Anteils von medialen bzw. lateralen<br />
Knorpelschäden) nachweisen<br />
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Klußmann et al. 2010<br />
09.11.2010<br />
Seite 38
BK 2112<br />
konkurrierende Ursachen<br />
109<br />
Großteil der Gonarthrosen in der beruflich nicht<br />
belasteten Bevölkerung sind idiopathisch.<br />
Das Fehlen erkennbarer konkurrierender<br />
Ursachenfaktoren erlaubt keinen Rückschluß auf<br />
berufsbedingte Verursachung.<br />
Auch bei Fehlen erkennbarer konkurrierender<br />
Ursachenfaktoren ist belastungskonformes<br />
Schadensbild Voraussetzung für eine Anerkennung.<br />
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09.11.2010<br />
Seite 39
110<br />
Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />
- Fragen der Kausalität<br />
Referent: Michael Zimmermann<br />
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111<br />
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112<br />
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113<br />
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114<br />
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115<br />
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116<br />
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117<br />
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118<br />
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119<br />
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120<br />
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121<br />
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122<br />
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123<br />
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124<br />
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125<br />
Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />
- aus medizinischer Sicht<br />
Referent: Dr. med. Jörg Angenendt<br />
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126<br />
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie<br />
Psychische Gesundheitsstörungen<br />
als Folge eines Arbeitsunfalls<br />
aus medizinischer Sicht<br />
Dr. J. Angenendt<br />
<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong> 09.11.2010<br />
Ausgangslage<br />
Psychische Störungen….<br />
� Zunahme von Arbeitsunfähigkeit<br />
und Berentungen<br />
(DAK Gesundheitsreport<br />
2009, <strong>Deutsche</strong> RV)<br />
� größere gesellschaftliche<br />
Sensibilität und Akzeptanz<br />
� Zunehmende Bedeutung als<br />
Folgen von Schädigungsereignissen<br />
(Arbeitsunfällen)<br />
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Ramstein, 1988<br />
Winnenden, 2009<br />
127<br />
Großschadensereignisse in Deutschland<br />
Individuelle Akuttraumata<br />
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Eschede, 1998 1998<br />
Duisburg, 2010<br />
Überfall berfall
128<br />
Neuvorstellungen in<br />
Psychotraumatologischer Ambulanz<br />
(Jan. bis Sept. 2010)<br />
Schwere Verkehrunfälle m.Todesfolge / körperl. Verletzungen 20<br />
Lokführer (LKW- Fahrer) nach Suizidereignis 7<br />
Beobachter / Angehöriger von Suiziden 5<br />
Raubüberfälle mit Waffengewalt 5<br />
Gewaltangriffe in Beruf / Öffentlichkeit 4<br />
spezielle Arbeitsunfälle (Amputation, Strom, Straddle-Trauma) 4<br />
andere (Lawinen, Erdbeben, Einsatz Afghanistan) 7<br />
Arbeitsunfälle<br />
N= 52<br />
..können psychische Gesundheitsstörungen verursachen<br />
kurz-<br />
(< 4 Wo.)<br />
akute Belastungsreaktion<br />
(ICD-10: F43.0)<br />
Anpassungsstörung<br />
(F43.2)<br />
mittel-<br />
(< 6 Mon.)<br />
akute PTBS (F43.1)<br />
Anpassungsstörung<br />
(F43.2)<br />
Angststörungen<br />
(F40/ F 41)<br />
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langfristig<br />
(> 6 Mon.)<br />
PTBS (F43.1)<br />
Depressive<br />
Störungen (F32/ 34)<br />
Somatoforme<br />
Schmerzstörung<br />
(F45.4)
2. Anpassungsstörung<br />
129<br />
Potenzielle Störungsentwicklung<br />
Arbeitsunfall mit psychischer<br />
u/o. körperlicher Traumatisierung<br />
4.<br />
•Angststörungen<br />
•Depressive Störungen<br />
•Dissoziative Störungen<br />
•Somatoforme Schmerzstörung<br />
1. Akute Belastungsreaktion<br />
3. Posttraumatische<br />
Belastungsstörung<br />
Psychische Folgen von<br />
Akuttraumatisierung<br />
• sind kein Thema für Begutachtung<br />
• Erkennung / Differenzierung<br />
Art, Stärke und Potenzial des Erstschadens<br />
5. Andauernde<br />
Persönlichkeitsänderung<br />
• Frühintervention (kurativ und präventiv)<br />
Auswirkungen mindern,Risikofaktoren erkennen,<br />
Chronifizierung verhindern<br />
Bewältigung fördern<br />
� (nicht-professionell / professionell)<br />
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(2008)<br />
130<br />
Was tun nach Unfällen<br />
mit hohem Traumapotenzial ?<br />
„Früherkennung“&<br />
„wachsame Verlaufsbeobachtung“<br />
• Risikofälle identifizieren (z.B. Screening)<br />
• systematische Überwachung des weiteren Verlaufes<br />
• für Bedürftige gestufte therapeutische Unterstützung<br />
– Entlastung, Beratung, Edukation<br />
– Frühintervention<br />
– spezielle Trauma bezogene Therapie<br />
Evidenz<br />
• AWMF-Leitlinie „Akuttraumatisierung“ (2008)<br />
• Cochrane Analyse zur Frühintervention mit mehreren<br />
Sitzungen (Roberts et al.2009 / Roberts 2010)<br />
• klinisch gute Erfahrungen mit Frühintervention (i. R.<br />
von 5 probatorischen Sitzungen – „Modellverfahren<br />
Psychotherapeuten“) (Drechsel-Schlund et al. 2010)<br />
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Was ist normal?<br />
Was ist pathologisch?<br />
Selektion<br />
der wirklich<br />
Bedürftigen<br />
131<br />
Frühintervention<br />
Optimaler<br />
Zeitpunkt ?<br />
Akzeptanz<br />
bei Pat. /<br />
bei UV-Trägern<br />
Koordination<br />
körperl. / psychischer<br />
Maßnahmen<br />
Verfügbarkeit<br />
Mittel / langfristige Störungen<br />
• Behandlung / Rehabilitation / Integration im Fokus<br />
• störungsspezifische, auf den Einzelfall abgestimmte<br />
Behandlungen „mit allen erforderlichen Mitteln“<br />
• unfallkausale Therapie<br />
• Evidenzbasierte Therapien (AWMF-LL „PTBS“ 2006,<br />
Cochrane Review Bisson et al. 2007; AWMF LL<br />
Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen)<br />
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132<br />
Mittel / langfristige Störungen<br />
• Behandlung / Rehabilitation / Integration im Fokus<br />
• störungsspezifische, auf den Einzelfall abgestimmte<br />
Behandlungen „mit allen erforderlichen Mitteln“<br />
• unfallkausale Therapie<br />
• Evidenzbasierte Therapien (AWMF-LL „PTBS“ 2006,<br />
Cochrane Review Bisson et al. 2007; AWMF LL<br />
Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen)<br />
•Leitlinien nicht spezifisch für Arbeitsunfälle konzipiert!<br />
Probleme<br />
• Studien / Fokus von Therapeuten und UV-Verwaltungen häufig<br />
PTBS-lastig<br />
• andere Folgestörungen häufig nicht angemessen berücksichtigt<br />
(Anpassungsstörungen, Angststörungen)<br />
• bei Chronfizierung häufige sekundäre Komplikationen<br />
(Verselbständigung, negative Eskalation, Verfahrensprobleme)<br />
• unterschiedliche „Kulturen“ in BGen (größere Offenheit bei BG mit<br />
hohem Anteil psychischer Traumatisierung?)<br />
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133<br />
Evidenz<br />
• PTBS: AWMF Leitlinie 2006 (in Revision)<br />
• PTBS: Cochrane Review (Bisson et al. 2007)<br />
• AWMF-Leitlinien: Angststörungen / Depression /<br />
(Schmerzstörungen)<br />
Psychotraumatologische<br />
Ambulanzen in BG Kliniken<br />
Reform des Modell-<br />
Verfahrens „Psychotherapie<br />
nach Arbeitsunfällen“ der DGUV<br />
Leitlinien sind nicht spezifisch<br />
für Arbeitsunfälle konzipiert!<br />
Entwicklungslinien<br />
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Projektgruppe<br />
Trauma und Psyche<br />
Forschungsprojekte<br />
FAUST-I + II<br />
Qualitätsentwicklung
134<br />
…wenn es zu keiner Besserung/Rückbildung<br />
der psychischen Gesundheitsstörungen kommt?<br />
Begutachtung im<br />
Entschädigungsverfahren<br />
• Ziel: Belastbare, nachvollziehbare Entscheidung über<br />
sozialrechtliche Leistungsansprüche<br />
• Gutachter ist Berater und Helfer des Auftraggebers<br />
• Fachliche Qualifikation und Expertise<br />
• Neutralität<br />
• Beantwortung der Gutachtensfragen<br />
• Qualitätsmerkmale: Vollständigkeit, Verständlichkeit,<br />
Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse<br />
und Beurteilungsschritte<br />
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135<br />
Probleme bei Begutachtung<br />
psychischer Schäden als Unfallfolge…<br />
• äußern sich in unterschiedlicher und komplexer Form<br />
• schwer zu objektivieren („apparativ zu messen“)<br />
• beruhen zu erheblichem Teil „nur“ auf Angaben des Probanden<br />
• anfällig für Beschwerdeverdeutlichung (Aggravation, Simulation)<br />
• werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. „Trauma“, „PTBS“,<br />
„erlebnisreaktive“ Störung, „Schmerzstörung“)<br />
• werden in Kausalitätsprüfung von verschiedenen Beurteilern<br />
häufig unterschiedlich bewertet<br />
Kausalitätsbeurteilung<br />
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136<br />
Qualifikationsanforderungen an GA<br />
• hohe fachliche Kompetenz und klinische Erfahrung<br />
• Sicherheit in psychopathologischer Befundung<br />
• diagnostische Systeme (ICD-10 / DSM-IV)<br />
• aktuelle Entwicklungen in Psychotraumatologie<br />
• „Traumasensible“ Gesprächsführung<br />
• rechtliche Rahmenbedingungen und Terminologie<br />
• Ergebnisoffenheit des GA: z.B. Reflexion der Rückwirkungen<br />
des Untersuchungsstils auf Befunde<br />
Schneider, 2010; Meins 2010<br />
Komplexe Determiniertheit<br />
einer psychischen Funktionsstörung<br />
Persönlichkeit<br />
(Schadensanlage)<br />
Psychische<br />
Vorerkrankungen<br />
Psychischer<br />
Primärschaden<br />
Psychische<br />
Funktionsstörung<br />
Kompensationswünsche<br />
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Anhaltende<br />
körperliche<br />
Traumafolgen<br />
Konkurrierende<br />
Belastungen<br />
Freyberger & Widder, 2010
137<br />
Komplexe Determiniertheit<br />
einer psychischen Funktionsstörung<br />
Persönlichkeit<br />
(Schadensanlage)<br />
Psychische<br />
Vorerkrankungen<br />
Psychischer<br />
Primärschaden<br />
Psychische<br />
Funktionsstörung<br />
Kompensationswünsche<br />
Mögliche Zielkonflikte<br />
Anhaltende<br />
körperliche<br />
Traumafolgen<br />
Konkurrierende<br />
Belastungen<br />
Freyberger & Widder, 2010<br />
Risiko-,Ereignis und Schutzfaktoren<br />
in der Entwicklung der PTBS<br />
Ereignisfaktoren<br />
• Unerwartetheit<br />
• Dauer, Schwere<br />
• Kontrollierbarkeit<br />
• absichtlich herbeigeführte E.<br />
• besondere Merkmale<br />
Schutzfaktoren<br />
• soziale Unterstützung<br />
• Resilienz<br />
• Bewältigungsfertigkeiten<br />
PTBS<br />
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Risikofaktoren<br />
• frühere Traumata<br />
• frühere psychische Störungen<br />
• peritraumatische Dissoziation<br />
•Alter<br />
• niedriges soziales Funktionsniveau<br />
nach Freyberger, Freyberger,<br />
Widder, 2010
138<br />
Reflexion der Grenzen<br />
..“ gutachterliche Entscheidungen finden in einem<br />
multivariaten Bedingungsraum statt…“<br />
.. „ eindeutige Urteile und zwingende<br />
Schlussfolgerungen sind angesichts der Vielfalt der<br />
zu berücksichtigenden Informationen grundsätzlich<br />
nicht möglich…“<br />
Meins: „Grenzen und Irrwege psychiatrischer Begutachtung“<br />
MED SACH 4/2010 S. 153<br />
Aktenauswertung<br />
Fremdanamnese<br />
Verhaltensbeobachtung<br />
Diagnose Verfahren<br />
Psychiatrische Exploration<br />
Psychologische Untersuchungen<br />
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körperliche<br />
Untersuchung<br />
(Labor)technische<br />
Zusatzuntersuchungen
139<br />
Aktuelle Kontroversen<br />
in Fachgesellschaften/ -verbänden<br />
• PTBS-Lastigkeit der Diskussion<br />
• ICD-10 / DSM-IV Kriterien der PTBS<br />
• Objektivierung psychischer Phänomene im Befund?<br />
• Beschwerdevalidierung<br />
• Notwendige Qualifikationsanforderungen<br />
• Gutachter, die Störungen exklusiv aus GA Situation<br />
kennen (Tägert, MED SACH, 5 2010)<br />
Beschwerdevalidierung<br />
• Aggravation, Simulation, falsche Kausalattribution sind<br />
differenzialdiagnostisch zu klären und zu unterscheiden<br />
• keine belastbaren Daten, dass sie bei Traumafolgestörungen häufiger<br />
sind als bei anderen Erkrankungen<br />
• Diskussion um spezielle Testverfahren zur Beschwerdevalidierung ist in<br />
Fachgesellschaften (DGPPN, GNP, DGNB) noch nicht abgeschlossen<br />
• Probleme der Grundrate / „falsch Positiver“ / „falsch Negativer“<br />
• können bei begründetem Verdacht sinnvoll sein, sind aber derzeit kein<br />
Standard<br />
• sind ein möglicher Indikator, der vom Gutachter in umfassender Analyse<br />
aller Informationen weiter auf Konsistenz hin überprüft werden muss<br />
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140<br />
Adäquate Vorgehensweise<br />
1. umfassende Befundung unter Verwendung aller zur<br />
Verfügung stehenden Informationen<br />
2. Beurteilung der Plausibilität des Vorliegens von<br />
Symptomen<br />
3. darauf fußende diagnostische Einschätzung nach<br />
sorgfältiger Abwägung mit Wahrscheinlichkeit oder<br />
einem der Gewißheit nahe kommenden Grad an<br />
Wahrscheinlichkeit<br />
4. Beschreibung und Einschätzung der durch die<br />
Symptomatik bedingten Funktionsbeeinträchtigungen<br />
Aktuelle Diskussionsbeiträge<br />
• Medizinischer Sachverständiger<br />
Schwerpunktthema 4, 2010<br />
• Psychotherapeut 5, 2010<br />
„Standards und Methoden der Begutachtung“<br />
• DGPPN Stellungnahme 10, 2009<br />
„Begutachtungsstandards bei PTBS“ Link?<br />
Meins, MED SACH 2010<br />
• AWMF: angemeldete Leitlinie („Begutachtung psychischer<br />
Folgen von Schädigungsereignissen“)<br />
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141<br />
Zusammenfassung I<br />
Psychische Störungen nach Arbeitsunfällen<br />
• Risikopersonen / -konstellationen frühzeitig erkennen<br />
• Chronische und ungünstige Verläufe verh(m)indern<br />
• „Modellverfahren“ als Rahmenkonzept für<br />
Management unfallbedingter Folgestörungen<br />
• Auseinandersetzung mit AWMF-Leitlinien für<br />
„Akuttraumatisierung“<br />
Zusammenfassung II<br />
• Angemessene Unterstützungsangebote reduzieren<br />
Begutachtungsfälle<br />
• Kausalitätsprüfung: anspruchsvoller und aufwändiger Teil des<br />
Gutachtens<br />
• Kontroverse Themen bedürfen abgewogener, fachlich breiter<br />
Diskussion und Reflektion<br />
• Begutachtungsstandards durch QS-Maßnahmen der<br />
- Fachgesellschafen<br />
- UV-Träger<br />
- unter Berücksichtigung d. aktuellen Rechtsprechung verbessern<br />
• Konsistente, überprüfbare, nachvollziehbare Entscheidungen<br />
verringern Zahl sozialgerichtlicher Verfahren<br />
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142<br />
Vielen Dank<br />
für r Ihre Aufmerksamkeit !<br />
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4. Referenten<br />
Leitung und Moderation<br />
143<br />
Thomas Köhler<br />
Landesdirektor Landesverband Südwest<br />
der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />
Heike Haseloff-Grupp<br />
Präsidentin des Landessozialgerichts Baden-Württemberg<br />
Haufstraße 5, 70190 Stuttgart<br />
Vortragende<br />
Dr. Jörg Angenendt<br />
Psychologischer Psychotherapeut<br />
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg<br />
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg<br />
Dr. med. Andreas Badke<br />
Komm. Ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen<br />
Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen<br />
Klaus Birn<br />
Ständiger Vertreter des Direktors des Sozialgerichtes Mannheim<br />
P 6, 20/21, 68161 Mannheim<br />
Klaus Münch<br />
Leiter der Abteilung Rehabilitation und Leistung<br />
Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie<br />
Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />
Markus Oberscheven<br />
Referat Heilbehandlung/Med. Rehabilitation<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Mittelstraße 51, 10117 Berlin<br />
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Vortragende<br />
144<br />
Fabian Ritter<br />
Leiter der Geschäftsstelle des Landesverbandes Südwest der<br />
<strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Geschäftsführer des Vereins für Berufsgenossenschaftliche<br />
Heilbehandlung Heidelberg e. V.<br />
Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />
Fred-D. Zagrodnik<br />
Referat Berufskrankheiten<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Mittelstraße 51, 10117 Berlin<br />
Michael Zimmermann<br />
Präsident des Sozialgerichts Karlsruhe<br />
Karl-Friedrich-Straße 13, 76133 Karlsruhe<br />
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