Best-Practice-Studie - IHI Zittau

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42 Abbildung 15: Medizinisch-technische Großgeräte in öffentlichen Krankenhäusern (Anzahl nach Rechtsform in 2004) 1.620 Geräte in rechtlich selbstständigen Einrichtungen 5 EINZELDARSTELLUNGEN FÜR AUSGEWÄHLTE ZVEI-FACHVERBÄNDE 5.2 MEDIZINTECHNIK 1.606 in Einrichtungen privatrechtlicher Form 2.070 Geräte in rechtlich unselbstständigen Einrichtungen Von 5.296 Großgeräten in öffentlicher Trägerschaft befinden sich 1.606 Großgeräte in Einrichtungen privatrechtlicher Form und 3.690 Großgeräte in Einrichtungen öffentlich-rechtlicher Form. Davon wiederum entfallen 2.070 Großgeräte auf Einrichtungen, die als rechtlich unselbstständig zu bezeichnen sind (Regiebetrieb, Eigenbetrieb oder nicht rechtsfähige Anstalt). 1.620 Großgeräte sind in öffentlichem Eigentum im Rahmen einer rechtlich selbstständigen Rechtsform. Dies sind in der Regel Landeskrankenhäuser oder Universitätskliniken, die in der Rechtsform einer rechtsfähigen Anstalt öffentlichen Rechts betrieben werden (siehe Abbildung 15). Wege aus dem Finanzierungsdilemma Der Investitionsstau in den deutschen Krankenhäusern liegt nach einer Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung aktuell bei 27 Mrd. Euro. Auf den Bereich der Medizintechnikanlagen fallen hierbei rund 10 – 15 Mrd. Euro. Diese Lücke müssten die Krankenhausträger theoretisch durch eigene Mittel schließen. Aufgrund dieser Dimension sowie des weiter fortschreitenden Abbaus von Fördermitteln werden die Marktakteure im Bereich der Medizintechnik zukünftig vermehrt zur Erprobung neuer Kooperationsformen gezwungen sein. Die Rahmenbedingungen für (Teil-)Privatisierungen wurden für die im Fachverband vertretenen medizintechnischen Unternehmen seit Anfang der 1990er Jahre aufgrund verschiedener wirtschaftlicher, politischer und rechtlicher Entwicklungen schrittweise verbessert. Was die politische und rechtliche Rahmensetzung angeht, spielte hier besonders der starke vereinigungsbedingte Modernisierungsdruck in den neuen Bundesländern als „Katalysator“ für die Entwicklung neuer, innovativer Finanzierungsinstrumente eine wichtige Rolle. Neben der noch zu realisierenden Beschleunigung von Genehmigungsverfahren für kreditähnliche Geschäfte lassen sich auch bereits existierende förderliche Trends für die wachsende Akzeptanz längerfristiger öffentlich-privater Finanzierungsmodelle im Gesundheitssektor wie folgt zusammenfassen: 1) Der durch den dynamischen technischen Fortschritt in der Medizin- und Informationstechnik bedingte Trend hin zu aufwändigen und service- bzw. wartungsintensiven Systemlösungen, die längerfristige Finanzierungs- und Partnerschaftsmodelle begünstigen; 2) der verstärkte Druck auf einzelne Krankenhäuser, sich auf möglichst hohem medizintechnischem Niveau verstärkt zu spezialisieren und in strategischen Netzwerken mit weiteren öffentlichen und privaten Dienstleistern zu kooperieren; 3) der zunehmende Trend hin zur informationstechnischen Vernetzung der unterschiedlichen Akteure des Gesundheitswesens (Arztpraxen, Krankenhäuser, Krankenkassen), der derartige Systemlösungen zusätzlich befördert; 4) die veränderten Abrechnungsbestimmungen der Krankenkassen (Fallpauschalen), die auf Seiten des kaufmännischen Managements der Krankenhäuser die Bereitschaft fördern, mit ÖPP zu experimentieren. 5.2.2 ÖPP-Potentiale im Markt der Elektro-Medizintechnik Die im ZVEI organisierten Medizintechnikanbieter mussten zwischen 1995 und 2004 einen Auftragsrückgang im Inland von rund 10 % hinnehmen. Durch innovative ÖPP-Bereitstellungsmodelle, welche die Bereitstellung, den Betrieb, die Wartung und die Modernisierung von medizintechnischen Geräten in öffentlichen Kliniken durch private Anbieter beinhalten, lassen sich die beschriebenen Finanzierungsengpässe zumindest zum Teil ausgleichen und somit auch zusätzliche Marktpotentiale für die Hersteller von elektromedizinischen Systemen erschließen. 1 Nach der Erhebung des Statistischen Bundesamtes umfassen die medizinisch-technischen Großgeräte folgende Gerätetypen: Computertomographen, Dialysegeräte, Digitale Subraktions-Angiographiegeräte, Gammakameras, Herz-Lungen-Maschinen, Kernspintomographen, Koronarangiographische Arbeitsplätze, Linearbeschleuniger (Kreisbeschleuniger), Positronen-Emissions-Computertomographen, Stoßwellenlithotripter, Tele-Kobalt-Therapiegeräte. Nachgewiesen werden medizinisch-technische Großgeräte, die sich im Besitz der Einrichtung befinden und zur Versorgung von Patienten und Patientinnen der Einrichtung genutzt werden. Geräte, die lediglich für Demonstrations- und Lehrzwecke oder ausschließlich im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung genutzt werden, sind nicht enthalten. Nutzen mehrere Einrichtungen ein Gerät, so wird es nur von der Einrichtung gemeldet, in der es aufgestellt ist. 5 EINZELDARSTELLUNGEN FÜR AUSGEWÄHLTE ZVEI-FACHVERBÄNDE 5.2 MEDIZINTECHNIK Rechnerisch besitzt etwa jedes zweite der 2.166 Krankenhäuser in Deutschland mindestens ein medizinisch-technisches Großgerät. Insgesamt sind dabei 5.269 medizinisch-technische Großgeräte in Krankenhäusern mit einer öffentlich-rechtlichen Trägerschaft zu finden. Für die Medizintechnikanbieter sind hierbei vor allem die bildgebenden Systeme, wie Computertomographen (CT) und Magnetresonanztomographen (MRT) von Bedeutung. Im Jahr 2004 waren deutschlandweit 2.550 CT und 1.667 MRT Systeme im Einsatz. Etwas weniger als die Hälfte dieser Geräte befanden sich in Krankenhäusern. Die Versorgungsdichte in Deutschland ist dabei im Vergleich zu den USA oder Kanada eher gering. Moderne bildgebende Systeme gelten durch fortlaufende technische Innovationen teilweise bereits nach fünf Jahren als technisch überholt und nicht nachrüstbar, weshalb aus technischer Sicht derzeit ein Ersatzbedarf von 900 CT und 600 MRT Geräten mit einem Finanzvolumen von mehreren Mrd. Euro alleine für die öffentlichen Krankenhäuser besteht. Für die vollständige Erneuerung einer Radiologie, wie im Falle des Leipziger Klinikums St. Georg, sind beispielsweise jeweils Investitionssummen im zweistelligen Millionenbereich notwendig. Die langfristige Sicherstellung der flächendeckenden Verfügbarkeit medizinisch-technischer Großgeräten in öffentlichen Krankenhäusern durch Fördermittelzuweisung ist bereits seit Jahren nur noch begrenzt möglich. Die im Jahr 2004 von den Bundesländern zur Verfügung gestellten Fördermittel erreichten lediglich 2,88 Mrd. Euro, was im Vergleich zu 1994 einer Abnahme von 32,3 % entspricht. Von dieser 2004 zur Verfügung gestellten Summe entfielen lediglich 1,74 Mrd. Euro auf Einzelfördermittel und wurden damit schwerpunktmäßig zur Finanzierung von langfristigen Anlagegütern verwendet. Durch eine vermehrte Anwendung von innovativen ÖPP-Modellen wie dem Leipziger Bereitstellungsmodell, könnte ein wichtiger Beitrag geleistet werden, den Finanzierungsengpass abzufedern. Mittelfristig (in den nächsten drei bis fünf Jahren) sollte es gelingen, den Anteil am Gesamtinvestitionsvolumen im Bereich der Medizintechnik auszuweiten. Dies würde alleine bei den CT- und MRT-Systemen jährlich 75–150 zusätzlichen Investitionsvorhaben mit einem Projektvolumen von rund 700.000 Euro für einen einzelnen CT und über 20 Mio. Euro für eine vollständige neue Radiologie entsprechen. Langfristig ist durch die flächendeckende Beteiligung privater Partner ein weitgehender Abbau des Investitionsstaus im Klinikbereich anzustreben. Daraus würde sich nach heutiger Schätzung auf Basis der in diesem Kapitel angeführten Investitionsvolumina für medizintechnische Großgeräte verschiedenen Typs ein Potential von zwei bis drei Mrd. Euro pro Jahr ergeben. 5.2.3 Markthemmnisse Als wichtigste Hemmnisse für Öffentlich-Private Partnerschaften sind das System der dualen Finanzierung sowie die lange Dauer der Genehmigungsverfahren für kreditähnliche Geschäfte in den Bundesländern und die fehlende Möglichkeit der Übertragbarkeit von Budgets über Jahresgrenzen hinweg für die Kliniken in öffentlicher Rechtsform zu nennen. Das haushaltsrechtliche Prinzip der Jährlichkeit behindert langfristige Investitionsentscheidungen aufgrund der stark limitierten Möglichkeit zur Bildung von Investitionsrücklagen. Die duale Krankenhausfinanzierung beschränkt den notwendigen Modernisierungsprozess. Nach einmalig erfolgter Baufinanzierung durch die öffentliche Hand sind zumeist nur die laufenden Betriebskosten gedeckt und es gibt wenig Spielraum für größere Neuinvestitionen. Was die vorherrschende Vergabepraxis angeht, führt der Grundsatz „Auswahl des kostengünstigsten Angebots“ häufig dazu, dass die kurzfristigen Investitionskosten gegenüber den längerfristigen Betriebskosten zu hoch gewichtet werden. Die Anwendung betriebswirtschaftlicher Kosten- und Leistungsrechung mit quantitativen und qualitativen Kennzahlen ist bei Krankenhäusern in öffentlicher Rechtsform oftmals noch nicht verankert. Investitionsentscheidungen werden daher häufig auf Basis unzureichender betriebswirtschaftlicher Kriterien getroffen. Bisher hat im Bereich der Medizintechnik außer ansatzweise in NRW 2 noch kein Bundesland begonnen, die für eine flächendeckende ÖPP-Verbreitung nötigen rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen zu setzen. Das dokumentierte Erfolgsbeispiel in Leipzig konnte nur aufgrund der sehr liberalen Interpretation und Handhabung der rechtlichen Rahmenbedingungen in der Nachwendezeit relativ rasch umgesetzt werden. Schließlich wird von den privaten Anbietern überwiegend das Fehlen eines professionellen Projektmanagements auf Seiten der Leitungen der Krankenhäuser bei der Ausschreibung, Finanzierung und Baudurchführung bemängelt. 43
Tabelle 7: Vorteile von Bereitstellungsmodellen Vorteile für das Krankenhaus sind: 5 EINZELDARSTELLUNGEN FÜR AUSGEWÄHLTE ZVEI-FACHVERBÄNDE 5.2 MEDIZINTECHNIK 5.2.4 Best-Practice: Langfristige Bereitstellungsverträge Reduzierung des Aufwandes bei der Gerätebeschaffung durch Einmalentscheidung Einheitliches Gerätesystem (überschaubar, benutzerfreundlich, Synergieeffekte) Sicherung des technischen Know-hows und damit der Wettbewerbsfähigkeit des Klinikums Integriertes Investitions-, Wartungs- und Instandhaltungskonzept (Wartung, Reparatur und technische Elemente sind enthalten) Entlastung des Investitionsfonds auf dem Gebiet der pauschalen Förderung Erhaltung der finanziellen Handlungsfähigkeit des Klinikums, auch wenn die jährlichen Raten für die Gerätebereitstellung in die Bilanz eingehen müssen Kostensenkung gegenüber der herkömmlichen Investition durch günstigere Angebote beim Bereitstellungsmodell infolge der Paketlösung, einer langfristigen Kundenbindung, eines damit verbundenen geringeren Vertriebsaufwandes und geringerer Kosten bei der Serviceerbringung Ein praktikabler Lösungsansatz für die oben angesprochenen Herausforderungen wurde im Städtischen Klinikum St. Georg in Leipzig umgesetzt. Die wesentlichen Erfolgskriterien sind nachfolgend dargestellt. Die Grundstruktur des Bereitstellungsmodells wird in Kapitel 3.1.2.1 erläutert. Die eingangs zusammengefassten Markthemmnisse (siehe Kapitel 5.2.3) sind im Projekt Städtisches Klinikum St. Georg Leipzig durch die Ausgestaltung eines langfristigen Partnerschaftsvertrags zwischen Krankenhaus und Systemanbieter zum beiderseitigen Nutzen überwunden worden. Bei dem Beispiel des Bereitstellungsmodells handelt es sich weder um einen Miet-Kauf noch um ein traditionelles Leasinggeschäft. Die im Bereitstellungsmodell vertraglich vereinbarte Partnerschaft umfasst ein Paket unterschiedlicher Leistungen. Es werden neben den sachwertäquivalenten Leistungen (Bereitstellung der Gerätesysteme) auch Serviceleistungen (Wartung), die Bereitstellung von Betriebsmitteln sowie die Verpflichtung zu einem kontinuierlichen Systemupgrade durch eine Innovationsklausel für einen mittelfristigen Vertragszeitraum festgeschrieben. Bereitstellungsmodelle Vorteile für den Bereitsteller sind: Für das Städtische Klinikum St. Georg beinhaltet das Bereitstellungsmodell den Vorteil, dass durch die Großgerätebeschaffung mit einem Projektvolumen von über 20 Mio. Euro das technische Know-how und damit die Wettbewerbsfähigkeit gesichert wird. Gleichzeitig bleibt die finanzielle Handlungsfähigkeit erhalten. Für den Bereitsteller auf der privaten Seite hat dieses Modell den Nutzen, dass durch die Vertragsgestaltung und die Beteiligung am Innovationserhalt eine langfristige Kundenbindung erreicht wird. Diese beinhaltet auch eine Mitsprache beim Neu- und Ersatzgeschäft. Die förderlichen Rahmenbedingungen der erfolgreichen Kooperation lassen sich wie folgt zusammenfassen: • Möglichkeit des Städtischen Klinikums in öffentlicher Trägerschaft (ab 1. Januar 2006 als gGmbH geführt) für die Erwirtschaftung eigener Überschüsse, um eigenverantwortlich notwendige Investitionen zu tätigen, • positive Erfahrungen mit „kreditähnlichen Geschäften“ in Krankenhäusern der neuen Bundesländern bereits Anfang der 1990er Jahre; • gesicherte Refinanzierung; • ausgewogene Berücksichtigung von Folgekosten / indirekten Kosten für aufwändige/n Service / Wartung bereits bei der Vorbereitung des Vergabeverfahrens und der Festlegung der Bewertungskriterien für die privaten Angebote. 44 2 Anzeige- statt Genehmigungspflicht für öffentliche Leasinggeschäfte, Runderlass des Innenministers aus 1995. Langfristiger Partnerschaftsvertrag über zehn Jahre sowie der effektive vertriebliche Einsatz Platzierung einer Gesamtlösung im Markt (Modalitätengeschäft, Servicegeschäft, Finanzierungsgeschäft) Mitsprache beim Neu- und Ersatzgeschäft Partizipation am Innovationserhalt durch kontinuierliche Systemupgrades Definierte Einnahmen durch abgestimmten Zahlungsverlauf Partizipation an Verwertungserlösen oder Eigentumsübergang Nutzung des Klinikums als Referenzeinrichtung Tabelle 8: Best-Practice-Beispiel für den Bereich Medizintechnik Finanzvolumen Projektstart Ziele / Aufgaben Partner Gremien Notwendige Entscheidungen Markt- / Umfeldanalyse Organisationsmodell Finanzierungsmodell Vertragsmodell Vergabe- / Ausschreibungs-modell Risiko-Verteilung Probleme / Hemmnisse Erfolgseinschätzung Wesentliche Erfolgsfaktoren Übertragbarkeit Schlussfolgerungen 5 EINZELDARSTELLUNGEN FÜR AUSGEWÄHLTE ZVEI-FACHVERBÄNDE 5.2 MEDIZINTECHNIK Langfristige Bereitstellung radiologischer Großgeräte: Städtisches Klinikum St. Georg in Leipzig Über 20 Mio. Euro 2004 / 2005 Bereitstellung und Wartung des kompletten Systems Kontinuierliche Innovationstätigkeit des privaten Partners Klinikum St. Georg und Siemens AG Nach Entscheidung: Geschäftsführung des Klinikums Beschluss Stadtrat, Genehmigung Regierungspräsidium, Wirtschaftsprüfung Interne Organisations-, Technologie- und Machbarkeitsstudie Langfristiges Bereitstellungsmodell für eine komplette Systemlösung Klinikum entrichtet monatliche Bereitstellungs-Gebühr (kein Leasing, kein Miet-Kauf) Laufzeit: zehn Jahre; Finanzielle Anreizsysteme für den privaten Partner (z. B. Bonus für Innovation) Service-Level-Agreement; Innovations-Komponente (Weiterentwicklung der Technologie während der Vertragslaufzeit) EU-weite Ausschreibung Sehr differenziertes Bewertungsraster für den Vergleich der privaten Angebote mit Hilfe externer Berater Überwiegend beim privaten Partner, vor allem Innovations-Risiko Budgetdeckelung durch das Landeshaushaltsrecht Gefahr der Wettbewerbseinschränkung durch zu starke öffentlich-private Abhängigkeiten Nach bisherigen Erfahrungen Modell mit Vorbildcharakter („Best Practice“) Möglichkeit für die Erwirtschaftung eigener Überschüsse, um eigenverantwortlich notwendige Investitionen zu tätigen Positive Erfahrungen mit derartigen Finanzierungsmodellen in den neuen Bundesländern bereits Anfang der 1990er Jahre Gesicherte Refinanzierung und Berücksichtigung von Folgekosten / indirekten Kosten bereits im Vorfeld des Vergabeprozesses Grundsätzlich gegeben, wenn die folgenden Schlussfolgerungen berücksichtigt werden Beschleunigung von Genehmigungsverfahren für kreditähnliche Geschäfte in den Bundesländern Aufhebung oder Heraufsetzung von Budgetgrenzen in den Landeshaushaltsordnungen Verbot der Überschuldung für Krankenhäuser / Kliniken wäre erforderlich 5.2.5 Fazit und Handlungsempfehlungen Die erfolgreiche Durchführung des europaweit beachteten Referenz-Modells in Leipzig zeigt, dass die Implementierung betriebswirtschaftlicher Handlungsmuster auch in öffentlichen Krankenhäusern ein wesentlicher Erfolgsfaktor für ÖPP ist. Die Etablierung eines geeigneten Controlling- und Projektmanagements auf Seiten des Krankenhauses schafft die Basis für neue innovative Investitionsformen. Mit deren Hilfe lassen sich auch zusätzliche finanzielle Handlungsspielräume erschließen. Es ist unbedingt darauf hinzuwirken, dass die Krankenhäuser ihre Möglichkeiten für eine ausreichende Eigenkapitalversorgung nutzen können. Durch die Übertragung abgegrenzter Aufgabenbereiche, wie Kantinen, Wäschereien oder Energieversorgung, an effiziente private Dienstleistungsanbieter können in diesem Kontext Einsparpotentiale und somit auch neue finanzielle Handlungsspielräume erschlossen werden. Für den öffentlichen Partner sind notwendige Investitionsspielräume auch erforderlich, um aufwändige Organisations- und Machbarkeitsstudien im Projektvorfeld durchführen zu können. Hinzu kommen die differenzierte Leistungsspezifikation und Angebotsbewertung im Rahmen des EU-weiten Vergabeprozesses. 45
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Seite 3 und 4: 4 4.3 Handlungsbedarf30 4.3.1 Recht
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Seite 7 und 8: 12 2.2 Aufbau der Studie 2.3 Method
Seite 9 und 10: 16 Abbildung 6: Bereitstellungsmode
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Seite 19 und 20: 36 5 EINZELDARSTELLUNGEN FÜR AUSGE
Seite 21: 40 5.2 Medizintechnik Abbildung 11:
Seite 25 und 26: 48 GWh 120 Energie Abbildung 16: Be
Seite 27 und 28: 52 5 EINZELDARSTELLUNGEN FÜR AUSGE
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