Leitlinie Rektumkarzinom - Gesundheitsverbund HBH-Kliniken
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1. Diagnostik<br />
OSP-<strong>Leitlinie</strong> Rektum CA<br />
Formular<br />
Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
Onkologischer Schwerpunkt Konstanz/Singen<br />
REKTUMKARZINOM<br />
Diagnosesicherung Methode Ziel Konsequenz<br />
• Klinik<br />
• Begleiterkrankungen<br />
• Histologie<br />
Staging<br />
• Anamnese<br />
• HNPCC, FAP<br />
• Koloskopie mit<br />
Biopsie<br />
• Rö-Thorax in 2<br />
Ebenen<br />
• Sonographie<br />
Abdomen<br />
• Spiral-CT-<br />
Abdomen<br />
• Event. CT-<br />
Thorax<br />
• CEA,<br />
• Endo-<br />
Sonographie<br />
• Rektoskopie<br />
starr<br />
Optional<br />
• Tumormarker<br />
CA 19-9<br />
• Labor: Leberfunktion<br />
• NMR Becken<br />
• Knochen-<br />
Szintigraphie<br />
• Zystoskopie<br />
• Knochen-<br />
Szintigraphie<br />
• Diagnosesicherung<br />
• Risikoanalyse<br />
• Sicherung des Karzinoms<br />
• Ausschluss Fernmetastasen<br />
• Lokale Tumorausdehnung<br />
(horizontal<br />
und vertikal)<br />
• Verlaufskontrolle<br />
Für präoperative Vorbereitung/<br />
Indi-kationsstellung zur<br />
Therapie<br />
• Bei Fern-metastasen<br />
individuelle Entscheidung<br />
zur Therapie durch Tumorkonferenz<br />
• Optionen:<br />
• OP kurativ plus Radio-<br />
Chemotherapie<br />
• OP palliativ plus Radio-<br />
Chemotherapie<br />
• alleinige Chemotherapie<br />
Dateiname: FO <strong>Leitlinie</strong> Rektum CA (01-0).doc Seite: 1 von 7<br />
Ersteller: Prof. Dr. Gundlach,Prof. Dr. Reith Erstelldatum: 00.06.2007<br />
Freigabe: Leitlinenkonferenz OSP Konstanz/Singen Freigabedatum: 23.07.2007<br />
<strong>Gesundheitsverbund</strong> <strong>HBH</strong>-<strong>Kliniken</strong><br />
Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung.
2. Therapie<br />
2.1 Kurative Therapie<br />
Operabilität 1<br />
Primär R0-resektabel<br />
T1 Tumor, G1, 2; L0,<br />
nicht >Sm2<br />
UICC I<br />
T1, T2; G3, 4, L1,<br />
Sm3,<br />
und N0<br />
UICC II und III<br />
T3, T4, N+<br />
Mehrfachkarzinome<br />
UICC IV<br />
Metastasen (z.B.<br />
Leber, < 3-4 Metastasen,<br />
resektabel)<br />
HNPCC (Tab. 1)<br />
Operation transanal, da<br />
Lymphknotenmetastasen<br />
unter 2 %<br />
Operation, Tiefe anteriore<br />
Resektion, TME<br />
Kurzzeitstrahlentherapie<br />
Oder Downsizing durch<br />
neoadjuvante RCT<br />
Multiviszerale Resektion<br />
Keine Biopsie, en-bloc<br />
Entnahme<br />
Stadiengerechte Therapie<br />
des Einzelkarzinoms<br />
Neoadjuvante Therapie<br />
Resektion, TME und<br />
Synchrone oder metachroneMetastasenresektion<br />
Operation<br />
OSP-<strong>Leitlinie</strong> Rektum CA<br />
Formular<br />
Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
Therapieoption Therapieziel Kriterien<br />
Operation<br />
R0-Resektion • Allgemeine Operabilität<br />
• Lokale Operabilität<br />
• Keine infauste<br />
Prognose<br />
R0-Resektion<br />
Transanale Operation<br />
R0-Resektion<br />
R0-Resektion<br />
R0-Resektion<br />
R0-Resektion<br />
Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität<br />
(Referenzpathologie<br />
Kassel und Würzburg)<br />
Dateiname: FO <strong>Leitlinie</strong> Rektum CA (01-0).doc Seite: 2 von 7<br />
Ersteller: Prof. Dr. Gundlach,Prof. Dr. Reith Erstelldatum: 00.06.2007<br />
Freigabe: Leitlinenkonferenz OSP Konstanz/Singen Freigabedatum: 23.07.2007<br />
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2.2 Neoadjuvante Therapie<br />
Entscheidungsbaum<br />
adjuvante<br />
R CT<br />
bei UICC II / III<br />
OSP-<strong>Leitlinie</strong> Rektum CA<br />
Formular<br />
Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
Resektabel Nicht – Resektabel<br />
MO<br />
M1 Lebermetastasen<br />
< 3 – 4<br />
MO M1<br />
UICC I UICC II / III<br />
nein<br />
Resektion +<br />
TME<br />
Diagnose / Staging<br />
Neoadjuvante<br />
R CT oder Kurzzeitstrahlentherapie<br />
Ja Resektion PRIMÄR-<br />
TUMOR<br />
Resektion mit TME<br />
synchrone oder metachrone<br />
Leberresektion<br />
Chemotherapie<br />
Neoadjuvante R- CT zum<br />
Down sizing<br />
5-FU + 56 Gy.<br />
Resektabel<br />
CHEMOTHERAPIE<br />
± adjuvante R CT<br />
(ggf. klinische Studie)<br />
Nicht Resektabel<br />
Palliative Chemotherapie<br />
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Ersteller: Prof. Dr. Gundlach,Prof. Dr. Reith Erstelldatum: 00.06.2007<br />
Freigabe: Leitlinenkonferenz OSP Konstanz/Singen Freigabedatum: 23.07.2007<br />
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Chirurgie versus Kurzzeitstrahlentherapie<br />
und anschließender Operation. Klarer Vorteil<br />
die neoadjuvante Therapie.<br />
Kapiteijn et al. NEJM 2001,<br />
Update Marijnen 2005<br />
OSP-<strong>Leitlinie</strong> Rektum CA<br />
Formular<br />
Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
Präoperative Radio-Chemotherapie ist einer postoperativen überlegen (Sauer et al. NEJM<br />
2004)<br />
Standard der Neoadjuvanten Radiochemotherapie<br />
a) 5-FU plus 56 Gy<br />
28 mal 1,8 Gy (ca. 6 Wochen) plus 5-FU 1000 mg/m2/Tag (Tag1-5) in Woche 1 und 5<br />
Operation 4-6 Wochen nach Therapieende<br />
gefolgt von 5-FU Chemotherapie 4 Zyklen Tag 1, 29,...jeweils 500 mg/m2/ Tag (Tag 1-5)<br />
b) 5 x 5 Gy Kurzzeitstrahlentherapie (1 Woche)<br />
Operation direkt nach Therapieende<br />
gefolgt von 5-FU Chemotherapie 6 Zyklen Tag 1, 29..... jeweils 500 mg/m2/Tag (Tag 1-5)<br />
Dateiname: FO <strong>Leitlinie</strong> Rektum CA (01-0).doc Seite: 4 von 7<br />
Ersteller: Prof. Dr. Gundlach,Prof. Dr. Reith Erstelldatum: 00.06.2007<br />
Freigabe: Leitlinenkonferenz OSP Konstanz/Singen Freigabedatum: 23.07.2007<br />
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Formular<br />
Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
c) Experimentelle Arme bereits mit 5-FU, Oxaliplatin in der Langzeittherapie und nachfolgend<br />
4 Zyklen FOLFOX<br />
d) Neue Daten weisen auf FOLFOX4 als Möglichkeiten<br />
2.3 Adjuvante Therapie<br />
Operabilität 1<br />
R0-reseziert<br />
Tumorstadium T3, T4<br />
und/oder N1, N2<br />
oder<br />
Tumorperforation<br />
Therapieoption Therapieziel Kriterien<br />
Adjuvante Radio-<br />
Chemotherapie*<br />
Verbesserung der<br />
tumorfreien Überlebenszeit<br />
und der Überlebensraten<br />
• UICC III (N+)<br />
• UICC II (N-) bei T3, T4<br />
und V1<br />
(Morris et al. , Br. J.<br />
Surg. 93: 866, 2006)<br />
• Absprache individuell in<br />
der Tumorkonferenz für:<br />
Tumorperforation<br />
L1, G3, NX oder<br />
2.5 Therapie im Stadium der Metastasierung/ Rezidiv<br />
Die Therapie ist individuell durch Tumorkonferenz festzulegen<br />
Tumor mit Stenose<br />
oder lokaler Problematik<br />
und Metastasierung<br />
Funktionelle Operabilität(Allgemeinzustand)<br />
• Resektion und<br />
anschließende<br />
palliative<br />
Chemotherapie<br />
• ggf. Strahlentherapie<br />
• Schmerztherapie<br />
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Formular<br />
Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
Operabilität Therapieoption Therapieziel Kriterien<br />
Metastasen von Le- • Operation bei • Beseitigung der • Tumorfreiheit?<br />
ber oder Lunge<br />
isolierten Me- Metastase(n)<br />
tastasen<br />
• Stenosierendes<br />
Lokalrezidiv<br />
• Beseitigung des Wachstum oder<br />
Lokalrezidiv<br />
Komplikation<br />
• Verbesserung der<br />
Lebensqualität<br />
2.6 Nachsorge (bei genetisch bedingten Formen engere Nachsorge – individuell)<br />
Beginn nach Abschluss der Primärtherapie<br />
Untersuchung Monate<br />
3 6 9 12 15 18 21 24 36 48 60<br />
Anamnese,<br />
körp. Untersuch.,<br />
CEA x x x x x x<br />
Koloskopie x* x**<br />
Abdomen-Sono*** x x x x x x x<br />
Röntgen Thorax (kein Konsens, individuelle Entscheidung)<br />
Rektoskopie;<br />
Sigmoideoskopie x x x x<br />
* wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ erfolgt ist, sollte 0-3 Monate nach<br />
der Primär-Op eine vollständige Koloskopie erfolgen<br />
** bei unauffälligem Befund (kein Adenom, kein Karzinom) nächste Koloskopie nach 5<br />
Jahren<br />
*** eine Metaanalyse ergab einen Vorteil für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis<br />
von Lebermetastasen in der Nachsorge. Aus diesem Grund entschied sich<br />
die Expertenkommission, das einfachste und kostengünstigste Verfahren anzuwenden.<br />
Dateiname: FO <strong>Leitlinie</strong> Rektum CA (01-0).doc Seite: 6 von 7<br />
Ersteller: Prof. Dr. Gundlach,Prof. Dr. Reith Erstelldatum: 00.06.2007<br />
Freigabe: Leitlinenkonferenz OSP Konstanz/Singen Freigabedatum: 23.07.2007<br />
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Kapitel 4 Medizin- und Pflegemanagement<br />
Tabelle 1 Bethesda-Kriterien (einer der Punkte muss erfüllt sein).<br />
1. Patienten mit Krebserkrankung in Familien, die die Amsterdam-<br />
Kriterien erfüllen.<br />
2. Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschließlich<br />
synchroner und metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter<br />
extrakolonischer Karzinome.<br />
3. Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten<br />
mit kolorektalem oder assoziierten extrakolonischen Karzinom<br />
a und/oder einem kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen<br />
wurde im Alter