Erhebungsbogen - Stadt Dohna
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Seite 9 Lokalanzeiger der <strong>Stadt</strong> <strong>Dohna</strong> und der Gemeinde Müglitztal<br />
Nummer 6<br />
<strong>Erhebungsbogen</strong><br />
Erheb<br />
u ungsbogen<br />
Kundennummer:<br />
Kundenn<br />
u ummer:<br />
zur<br />
Erfassung Erfassun<br />
g dder<br />
er<br />
für<br />
Niederschlagswassergebühren Niederschlagswassergg<br />
ebühren<br />
zu<br />
veranlagenden<br />
Flächen Fl<br />
ä ächen<br />
4.<br />
Angaben<br />
zur z zur<br />
Niederschlagswassernutzung Niederschlagswassernut<br />
z zung von<br />
befestigten<br />
Flächen Fläche<br />
n<br />
Sofern Sofern<br />
das<br />
von v o on<br />
bebauten<br />
bzw.<br />
bbefestigten<br />
efestigten<br />
FFl<br />
Flächen ächen<br />
auf<br />
Ihrem<br />
Grundstück<br />
abfließende a abfließende<br />
Niederschlagswasser<br />
in in<br />
eeinem<br />
inem<br />
Auffangbehälter Auffangbehä<br />
l lter<br />
(Zisterne,<br />
Nut Nutzungsanlage zungsanlage<br />
etc.) e etc.)<br />
ggesammelt<br />
esammelt<br />
wwird,<br />
ird,<br />
bbitten<br />
itten<br />
wir wi<br />
r um<br />
weitere<br />
Angaben:<br />
Art der<br />
Fläche F läche<br />
(Bezeichnung ( Bezeichnung<br />
siehe<br />
33.1<br />
.1 und<br />
3.2): 3.22<br />
) :<br />
Summe<br />
der d der<br />
aan<br />
n ddiese<br />
iese<br />
Anlage(n)<br />
angeschlossenen angesc<br />
h hlossenen<br />
Fläche:<br />
m� m�<br />
Art der<br />
Anlage: AAnlage:<br />
Bitte<br />
kreuzen<br />
Sie<br />
aan!<br />
n!<br />
Regenrückhalteanlage<br />
mmit<br />
it<br />
gganzjähriger<br />
anzjjähri<br />
ger<br />
Regenwassernutzung<br />
��<br />
mit<br />
saisonaler<br />
Regenwassernutzung R Regenwassernutzung ��<br />
ohne<br />
Regenwassernutzung Regenwa<br />
s ssernutzung<br />
��<br />
Anlage<br />
mit m mit<br />
(nachgeschalteter)<br />
Versickerung<br />
��<br />
sonstige<br />
Anlage:<br />
��<br />
Fassungsvermögen<br />
des<br />
Auffangbehälters: Auffa<br />
angbehältee<br />
rs:<br />
in<br />
Liter<br />
Hat Ihr<br />
Auffangbehälter AAuffa<br />
fangbehälter<br />
einen<br />
Überlauf,<br />
der in<br />
einen<br />
Kanal<br />
entwässert?<br />
?<br />
�� ja<br />
�� nei nein n<br />
Nut Nutzen zen<br />
Sie<br />
ddas<br />
a as<br />
iim<br />
m Auffangbehälter Auffa<br />
angbehälter<br />
ggesammelte<br />
esam<br />
m melte<br />
Niederschlagswasser Niederschlagswasser<br />
zu<br />
Brauchwasserzwecken BBrauchwasserzwecken<br />
im<br />
Gebäude? Geb ä äude?<br />
�� ja<br />
�� nei nein n<br />
WWenn<br />
enn<br />
jja,<br />
a,<br />
ffür<br />
ür<br />
welche w welche<br />
Verbrauchseinrichtungen Verbrauchseinrichtung<br />
e en<br />
wird<br />
es<br />
genutzt?<br />
�� � fü für r d ddie<br />
i e T TToilettenspülung<br />
o i l e tt e n s p ü l u n g �� � fü für ü r d ddie<br />
i e W WWaschmaschine<br />
a s c h m a s c h i n e<br />
�� ssonstige<br />
onstiige<br />
Nutzung<br />
5.<br />
Angaben<br />
zum z zum<br />
Verbleib<br />
des<br />
Niederschlagswassers Niederschl<br />
a agswassers<br />
nicht<br />
aangeschlossener<br />
ngeschlo<br />
s ssener<br />
Fl Flächen ächen<br />
Wo<br />
verbleibt<br />
das<br />
Niederschlagswasser Niederschlagswasser<br />
von<br />
den d den<br />
nnicht<br />
icht<br />
aangeschlossenen<br />
ngeschlossenen<br />
Flächen? Fl<br />
ä ächen? (Bitte ( Bitte<br />
kreuzen<br />
SSie<br />
ie an!) an!<br />
)<br />
Das Niederschlagswasser Nieders<br />
c chlagswasser<br />
wird<br />
auf<br />
dem<br />
Grundstück Grun ndstück<br />
breitflächig<br />
versickert<br />
��<br />
Das Niederschlagswasser Ni e d e rs c h l a g s w a s s e r wird w i rd auf a u f dem d e m Grundstück Grun n d s tü c k in i n einer e i n e r Versickerungsanlage Ve rs i c k e ru n g s a n l a g e versickert v e rs i c k e rt<br />
��<br />
�<br />
Ist<br />
eine<br />
Versickerungsanlage<br />
vorhanden,<br />
geben g e ben<br />
Sie<br />
bitte<br />
die<br />
Art an:<br />
(z.B. ( z.B.<br />
MMulden-,<br />
ulden-,<br />
SSchacht-<br />
c chacht- oder<br />
Rigolenversickerung)<br />
Das Niederschlagswasser Nieders<br />
c chlagswasser<br />
wird<br />
in<br />
eein<br />
in<br />
Gewässer Gewä<br />
s sser<br />
eingeleitet<br />
��<br />
Größe<br />
der<br />
ableitenden a b bleitenden Fläche<br />
iin<br />
n m� m�<br />
und<br />
Name Na m me<br />
des des<br />
Gewässers<br />
m� m�
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