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Erhebungsbogen - Stadt Dohna

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Nummer 6 Lokalanzeiger der <strong>Stadt</strong> <strong>Dohna</strong> und der Gemeinde Müglitztal<br />

Seite 10<br />

<strong>Erhebungsbogen</strong><br />

Kundennummer:<br />

zur Erfassung der für Niederschlagswassergebühren zu veranlagenden Flächen<br />

6. Skizze zur Darstellung der Entwässerungssituation Ihres Grundstückes<br />

(Lageplan der überbauten und befestigten Flächen und der Entwässerungseinrichtung)<br />

7. Sonstige Angaben: (Hier können Sie ergänzende Angaben und Mitteilungen eintragen)<br />

Ich (wir) versichere (versichern) im Rahmen meiner (unserer) Mitwirkungspflicht vorstehende Angaben nach bestem<br />

Wissen und Gewissen gemacht zu haben.<br />

Die Daten werden zum Zweck der Erfassung einer Niederschlagswassergebühr genutzt, elektronisch gespeichert und<br />

verarbeitet.<br />

Ort Datum Unterschrift Firmenstempel Unterschrift<br />

Grundstückseigentümer / Geschäftsführung<br />

Erbbauberechtigter / sonst dingl.<br />

zur baul. Nutzung Berechtigte

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