Handout Dr. G. Dammann - Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

02.03.2012 

Neuere psychotherapeutische 

Behandlungsformen und differentielle 

Behandlungsindikationen bei schweren 

Persönlichkeitsstörungen 

Psychiatrisches Kolloquium 

Psychiatrische Universitätsklinik Zürich 

2. März 2012 

Dr. Gerhard Dammann 

Psychiatrische Klinik Münsterlingen

Aufbau 

• Psychotherapieforschung 

• Störungsspezifische Psychotherapie 

• Wichtigste Therapieverfahren der Borderline-Störung 

• Gemeinsamkeiten und Unterschiede 

• Indikation zur stationären Therapie 

• Fokus in der stationären Behandlung 

• Narzisstische Persönlichkeitsstörungen 

• Differentielle Indikationsstellung 

• Komorbiditäten 

• Gefahren in der Behandlung 

Dr. G. Dammann

Prämissen der 

Psychotherapie-Forschung I 

• Therapeutische Erfahrung ist bei der Behandlung nicht 

weniger Störungsbilder nicht so wichtig (Beutler et al. 2004) 

• Das ist zwar richtig für leichtere Störungen (z.B. Behandlung 

einer Phobie nach Manual (etwa Exposition), gilt jedoch nicht 

für Persönlichkeitsstörungen 

• Hier sind die Fähigkeit zur Flexibilität d.h. Improvisation sowie 

der Umgang mit Gegenübertragungen von entscheidender 

Bedeutung. Dies entsteht nur durch Erfahrung 

� Notwendige Flexibilität bei gleichzeitiger Strukturiertheit des 

Settings.


Psychotherapie-Forschung 

II 

• Umgang mit «Feindseligkeit» (hostility) der 

Patienten, die sich in (mehr oder weniger subtilen) 

Entwertungen und Angriffen der Therapie oder des 

Therapeuten zeigen können. 

• Die Vanderbilt-II-Studie (Binder und Strupp, 1997) 

hat gezeigt, dass auch sehr erfahrene Therapeuten 

mit diesen Aspekten, wie sie vor allem Patienten 

mit Persönlichkeitsstörungen zeigen, umgehen 

können.



III 

• Häufige (konfrontative) Übertragungsdeutungen 

tragen u.U. eher zu einem schlechteren 

Behandlungs-Outcome bei (Ogrodniczuk & Piper, 

2004). 

• Die berühmte Menninger-Studie in Topeka, Kansas 

(Wallerstein, 1989) zeigt jedoch im Langzeitverlauf 

eher einen differenzierteren Zusammenhang 

• Je persönlichkeitsgestörter die Patienten waren, um 

so eher hatten sie von einer psychoanalytischorientierten 

Behandlung profitiert 

• Hypothese: Massive Beziehungsprobleme und 

Aggressivität brauchen ein Ventil in der Behandlung



IV 

• Die Technik-Variable erklärt nur ca. 20% des Outcomes. 

Wesentlich wichtiger sind die Güte der therapeutischen 

Arbeitsbeziehung (alliance) und Patientenbezogene 

Faktoren (Motivation, «psychological mindedness» etc.) 

• Vermutlich verschiebt sich diese Relation mit der 

Behandlung schwerer Störungen erheblich 

• Es könnte gelten: Je schwerer (persönlichkeits-) gestört 

ein Patient strukturell erscheint, um so wichtiger wird 

die Technik-Variable (und auch die Therapeuten- 

Variable)

Probleme der 


• Psychotherapieforschung in diesem Bereich 

erscheint besonders schwierig: 

• Volatilität der deskriptiven DSM- bzw. ICD-Kriterien 

• Meist zahlreiche Einflussfaktoren (Partnerschaften 

etc.) 

• Ist Destabilisierung immer nur negativ? 

• Wie misst man strukturelle Veränderung? 

• Nachhaltigkeit der Veränderungen etc. 

• Kombination verschiedener Elemente

Behandlungsschwierigkeiten 

� Hohe Abbruchquote (bis zu 60-70 %) 

� Hohe Suizidalität (8-12 % Life-Time) 

� Hohes Inanspruchnahme-Verhalten 

(Kriseninterventionen, stationäre Behandlungen 

trotz Therapie) 

� Viele Patienten bleiben dysfunktional (Arbeits- und 

Beziehungsfähigkeit)

Parameter-Diskussion 

• Kurt R. Eissler (Aufsatz von 1953) 

• Abweichungen von der Standardtechnik und Rückkehr 

sobald möglich zu ihr 

• Im Grunde kann die gesamte Entwicklung von 

Abweichungen der Standardtechnik (Vereinbarungen, 

Abweichungen von der technischen Neutralität, 

Hierarchien, behaviorale Elemente etc.) als Variation des 

Parameter-Themas verstanden werden 

• Cave: Je mehr Abweichung von der «Standard-Technik» 

um so mehr besteht immer die Gefahr, dass es nur noch 

ein Mitagieren mit dem Patienten wird oder die 

Behandlung sehr pädagogisch wird

Gegenübertragung 

� Spielen bei der Behandlung von PS eine besonders 

grosse Rolle 

� Nicht jeder Impuls sollte als Gegenübertragung 

bezeichnet werden 

� Gegenübertragungen sind im Grundsatz teilweise 

auch (zunächst) unbewusst 

� Typische Gegenübertragungen sind die konkordante 

und die komplentäre (nach Racker, 1968)

Self Disclosure und 

«Prinzip Antwort» 

� Mit Selbstoffenbarungen sollte man vorsichtig sein 

� Man überschätzt dabei leicht die Fähigkeit zum 

Perspektivewechsel von Pat. mit 

Persönlichkeitsstörungen 

� Etwas anderes ist es, was eher selten geschieht, 

dass ein Pat. von einem eine authentische Antwort 

benötigt 

� Patient-centered versus analyst-centered 

interpretations (Brenman)

Störungsspezifische 

Psychotherapien 

� Pessimistische Therapieeinschätzungen bis in die 80er Jahre 

� Erfolgreiche Studien in den 90er Jahren (Linehan et al., 1991; 

1993; Stevenson & Meares, 1992; Bateman & Fonagy, 1999; 

2001) 

� Entwicklung neuerer, manualgeleiteter und empirisch 

gestützter Psychotherapieverfahren zur Behandlung der 

Störung

Manualisierte Therapieverfahren 

für die 

Borderline-Störung 

• TFP (J.F. Clarkin; F. Yeomans, O.F. Kernberg) 

• MBT (A. Bateman & P. Fonagy) 

• Interaktionelle Therapie (A. Heigl-Evers; Streeck) 

• Strukturbezogene Therapie (G. Rudolf) 

• Kognitiv-behaviorale Therapie (A.T. Beck, J. Young) 

• Schematherapie (J. Young) 

• DBT (M. M. Linehan) 

• Interpersonelle Therapie (L. S. Benjamin)

Setting I 

• Ambulante Behandlung 

• Psychotherapie steht im Vordergrund 

• Pharmakotherapie kann den Prozess unterstützen (es ist 

jedoch die «Dynamik» der Pharmakotherapie zu 

beachten) 

• Involvierte Behandlungspersonen sollten miteinander 

kommunizieren 

• Mehrjährige Behandlungen (z.B. 2-3 Jahre) 

• Frequenz: Zweimal in der Woche erscheint als eine ideale 

Frequenz 

• Metaanalyse von Leichsenring & Rabung, JAMA. 2008; 

300(13) : 1551-65 

• Setting: Besser im Sitzen als im Liegen 

• Gruppentherapie kann sehr hilfreich sein

Wirkfaktoren 

• Korrigierende Beziehungserfahrung 

(Bindungstheorie; Übertragungsbeziehung) 

• Symptomatologische Stabilisierung (Skills, 

Lernen am Modell, pädagogisch-strukturiende 

Element (Therapievereinbarungen) und Medikation) 

• Einsicht (durch Klärungen und Deutungen; 

Verstehen von psychodynamischen 

Zusammenhängen und unbewusste Prozesse) 

→ Internalisierende Veränderungen


Therapieverfahren 

Gemeinsamkeiten I 

� Umgang aktiver (Aufgrund der Tendenz zu 

projektiven Mechanismen, Verzerrungen und 

Problemen bei der Realitätstestung) 

� Betonung der Stabilität des Behandlungsrahmens 

(Therapievereinbarungen) 

� Selbstschädigende Verhaltensweisen werden durch 

Klärung und Konfrontation «ich-dyston» gemacht 

� Verfahren können als kognitiv-affektive Techniken 

bezeichnet werden.



Gemeinsamkeiten II 

�Betonung der Bedeutung von Diagnostik 

�Thematische Prioritäten (Hierarchien) 

�Verständnis, dass es sich bei den 

dysfunktionalen Verhaltensweisen immer 

auch um eine Lösungsstrategie / Abwehr 

handelt. 

�Kommunikation unter den Behandlern 

�Intervision / Supervision als Teil der 

Behandlung



Gemeinsamkeiten III 

� Alle Verfahren kreisen technisch, trotz unterschiedlicher 

Theorie, um die «Integration» nicht integrierter 

(abgespaltener) Aspekte des Selbst (Dammann, 2001) 

� Dissoziierte Ego state, inkompatible Schemata, 

oszillierende Teilobjektrepräsentanzen; Dialektik zwischen 

Validierungs- und Veränderungsstrategien etc. 

� Dies äussert sich auch in der Ansprache des Patienten („… 

als würde ein Teil in Ihnen…“) 

� Indem der Therapeut selbst mit diesen Balancen arbeitet 

– diese selbst aushält und dem Patienten (kognitiv, 

deutend, modellhaft, affektiv spürbar) vermittelt – findet 

integrie-rende Therapie erfolgreich statt.

Entsteht eine «allgemeine 

Psychotherapie» im Sinne 

Grawes? 

• Strukturbezogene Therapie (psychodynamisch) und 

Schematherapie («Dritte Welle» der 

Verhaltenstherapie) weisen zahlreiche 

Gemeinsamkeiten auf 

• Es wird mit halbbewusssten, affektiv-relevanten 

Schemata gearbeitet, die insbesondere kognitiv 

(weniger im Beziehungsgeschehen) zugänglich 

gemacht werden soll (dazu Dammann & Fiedler, 

2011) 

• Kritik aus psychoanalytischer Sicht: Es fehlt eine 

fundierte Theorie unbewusster Prozesse 

(Objekttheorie etc.)


Therapieverfahren - 

Unterschiede 

� Mehr oder weniger Übertragungsdeutungen 

� Konfrontativer bis supportiver 

� Unterschiede werden teils aus «forschungspolitischer» 

Sicht überbetont

Mentalisierungsbasierte 

Therapie (MBT) 

• Theory of Mind und Bindungstheorie als Basis der Mentalsierungsbasierten 

Therapie 

• Modell für transgenerationale Transmission der Borderline-Störung. 

• Im Unterschied zum (Spaltungs-) Modell Kernbergs geht die MBT davon aus, 

dass bei diesen Patienten, differenzierte Repräsentanzen nicht ausreichend 

ausgebildet wurden (früher hätte man wohl auch von «Symbolisierung» 

gesprochen) 

• Die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) weist technisch zahlreiche 

Gemeinsamkeiten mit der Selbstpsychologie (Kohut) auf (Triebtheorie ist 

weniger ausgebildet) 

• Theoretisch unklar erscheint m.E. das Nebeneinander von hochmentalisiert 

erscheinenen und nicht-mentalisierten Aspekten im Patienten («Doppelte 

Buchführung» beim Betrügen) («Pseudohypermentalisierung»). Ausserdem 

wird der sichere Bindungstyp als Modell für psychische Gesundheit 

verabsolutiert (Kritik daran Dammann, 2003). 

• Mentalisierungsorientiertes Vorgehen bildet natürlich in gewisser Weise die 

Grundlage aller Therapien (auch Schematherapie oder Übertragungsfokussierte 

Psychotherapie würden für sich beanspruchen die «Mentalisierung» zu fördern.

Übertragungsfokussierte 

Psychotherapie (TFP) I 

• Persönlichkeitsorganisation als «geronnene» Beziehungserfahrung 

mit adaptiven und defensiven Aspekten (Internalisierungs- und 

Identifikationsprozesse) 

• Nicht-integriertes Selbstkonzept (Identitätsdiffusion) und Spaltungen 

• Selbst- und Objektrepräsentanzen sind bei der BPS rigide und von 

schweren Konflikten beherrscht («Pan-neurotisch») 

• Starke Beachtung destruktiver Aspekte bei pathologischen 

Persönlichkeitsorganisationen (Neid etc.) (H. Rosenfeld) 

• Integration durch Deutung dieser Seiten, die sich insbesondere auch 

in der Übertragung manifestieren 

• Technisch: Weitgehender Verzicht auf supportive Techniken; 

Übertragungsdeutungen können auch etwas «Verfolgendes» 

bekommen

Übertragungsfokussierte 

Psychotherapie (TFP) II 

� Ziel der Behandlung: 

1. Problematik soll / wird sich auch in der 

Übertragungsbeziehung manifestieren. 

2. Symptome sind beherrschbare 

«Epiphänomene». 

3. Durch die Techniken von Klärung, Konfrontation 

und Deutung soll eine Integration der 

Persönlichkeitsorganisation (Verbesserung des 

Strukturniveaus) erreicht werden.

Dialektisch-Behaviorale 

Therapie (DBT) 

• Eklektische Therapieform für suizidale Borderline-Patienten (und teilweise 

andere impulsive Störungen) entwickelt 

• Biosoziales Modell (biologisch bedingte Emotionsregulationsstörung mit 

sekundärer umweltbedingter Invalidisierung) 

• Kombiniert Elemente aus der klassischen Verhaltenstherapie 

(Verstärkungsmodelle) (Erlernen alternativer «Fertigkeiten» (skills) mit 

Elementen aus dem Zen-Buddhismus («Mindfullness») 

• Dialektik von Verständnis zeigen («radikale Akzeptanz») und Veränderung 

fordern steht im Mittelpunkt der Behandlung 

• Problem ist die nicht explizit ausgeführte und vorhandene Beziehungstheorie 

(Therapeut wird als eine Art unterstützendem und hartnäckigem «Trainer» zu 

Selbstbehandlung betrachtet) 

• Starke Betonung des Psychoedukativen (Defektmodell analog Diabetes) 

• Gegenwärtig schaut es so aus, dass die DBT im wesentlichen als 

«Skilltraining» (im stationären Bereich von Pflegefachleuten) angewandt wird

Schematherapie (ST) I 

• Weiterentwicklung der kognitiven Theorie 

und Therapie um die Bedeutung (zunächst 

unbewusster) innerer Schemata 

• Hybride Theorie (mit Elementen aus 

kognitiver, humanistischer und 

psychodynamischer Theorie und Praxis) 

• Manualisierung und Studien

Schematherapie (ST) II 

� 18 maladaptive Schemata festgestellt, die fünf Schemadomänen 

zugeordnet werden: 

� 1. Schemadomäne Abgetrenntheit und Ablehnung 

� Z.B. Verlassenheit/Instabilität 

� 2. Schemadomäne Beeinträchtigung von Autonomie und 

Leistung 

� Z.B. Abhängigkeit/Inkompetenz 

� 3. Schemadomäne Beeinträchtigungen im Umgang mit 

Begrenzungen 

� Z.B. Anspruchshaltung/Grandiosität 

� 4. Schemadomäne Fremdbezogenheit 

� Z.B. Selbstaufopferung 

� 5. Schemadomäne Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit 

� Z.B. Negativität/Pessimismus

Schematherapie (ST) III 

� 1. Kind-Modi: 

� verletzbares Kind (auch: verlassenes, missbrauchtes, misshandeltes, Entbehrung 

erlebendes, zurückgewiesenes Kind) 

� verärgertes Kind (ist wegen Nichterfüllung seiner Bedürfnisse verärgert; handelt, ohne an 

die Folgen zu denken) 

� impulsives/undiszipliniertes Kind (handelt im Sinne seiner Wünsche, folgt rücksichtslos 

seinen natürlichen Neigungen, ebenfalls ohne an die Konsequenzen zu denken) 

� glückliches Kind (zentrale emotionale Bedürfnisse sind im Moment erfüllt) 

� 2. Dysfunktionale Bewältigung (entsprechend den drei Bewältigungsstilen): 

� bereitwillig Sich-Ergebender (unterwirft sich dem Schema, wird zum passiven, hilflosen 

Kind, das anderen nachgeben muss) 

� distanzierter Beschützer (löst sich emotional vom Schema, praktiziert Substanzmissbraucht, 

meidet andere oder praktiziert andere Formen der Flucht) 

� Überkompensierender (wehrt sich, in dem er andere schlecht behandelt oder andere 

extreme Verhaltensweisen zeigt, um das Schema zu widerlegen) 

� 3. Dysfunktionale Eltern-Modi 

� strafender Elternteil (straft den Kind-Modus, weil dieser angeblich "böse" ist) 

� fordernder Elternteil (drängt das Kind ständig, übertrieben hohen Anforderungen zu 

genügen) 

� 4. gesunder Erwachsener (soll in der Therapie gestärkt werden)

Resultate der 


in diesem Bereich I 

1. Im Bereich der Borderline-Persönlichkeitsstörungen 

sind evidenz-basiert (Wirksamkeit nachgewiesen bzw. 

Überlegenheit zu «Treatment as Usual»): DBT, 

Schematherapie, Mentalisierungsbasierte Therapie 

(MBT) und Übertragungsfokussierte Psychotherapie 

(TFP) 

2. Die TFP (konfrontativer) weist höhere Abbruchraten auf 

3. Auch bei den nicht übenden Therapieverfahren kommt 

es (nach etwas längerer Zeit) zu einem Rückgang der 

Symptomatologie (Selbstverletzenden Verhalten) 

4. Die Kombination verschiedener 

Persönlichkeitsstörungen (besonders narzisstisches 

Spektrum) erschwert die Behandlung erheblich 

(Studien von Clarkin)

Resultate der 


in diesem Bereich II 

1. Die DBT weist keine zusätzlichen Effekte auf die 

interpersonellen Probleme und die Depressivität auf 

(«Dialectical behaviour therapy may be a treatment of choice 

for patients with severe, life-threatening impulse control 

disorders rather than for BPD per se. There is a lack of 

evidence that DBT is efficacious for other core features of 

BPD, such as interpersonal instability, chronic feelings of 

emptiness and boredom, and identity disturbance. (Verheul 

et al., 2003, 138) 

2. MBT konnte im ambulanten und teilstationären Setting ihre 

Wirksamkeit nachweisen 

3. Nur TFP (nicht MBT) konnte bisher Veränderungen im 

Bereich des Bindungsstils und des Reflexiven Funktionierens 

nachweisen 

4. Vergleichsstudien der verschiedenen Methoden sind 

schwierig (Effektstärken; Integrative Behandlungstechniken 

etc.)

Differenzierte 

Indikationsstellung I 

• Hierzu ist noch wenig bekannt 

� Differenzierte Behandlungsstrategien je nach Phase der 

Behandlung oder Untergruppe möglicherweise sinnvoll. 

� Kombination von behavioralen und psychodynamischen 

Strategien können äusserst hilfreich sein. 

• Persönlichkeiten sind heterogene Gruppen 

• Borderline-Persönlichkeitsstörung: Dissoziative 

Traumafolgestörungen; agierende Hysterien; impulsive 

Persönlichkeiten (incl. Überschneidungen mit der ADHS- 

Diagnose); Störungsbilder aus dem schizotypen Spektrum 

etc. 

• Untergruppenorientierte Behandlung («Endophänotypen»)

Differenzierte 

Indikationsstellung II 

1. Bei Pat. mit starker dysfunktionaler Symptomatologie 

(selbstverletzendes Verhalten), die bisher nie das 

Fertigkeitentraining nach DBT vermittelt bekamen, sollte dies in die 

Behandlung integriert werden. 

2. Patienten mit schweren mentalen Entwicklungsdefiziten 

(Persönlichkeitsstörungen, die an leichte Oligophrenien erinnern) 

(auf der Basis etwa von schweren Traumatisierungen) sollten von 

einer affektdifferenzierenden MBT-Behandlung (oder Elementen 

daraus) profitieren. 

3. Bei Patienten mit zahlreichen Vortherapien sollte sorgsam geprüft 

werden, was eine weitere Behandlung bringen könnte (Fokus 

zunächst: Warum haben die früheren Behandlungen so wenig 

bewirken können?) 

4. Patienten mit narzisstischen Persönlichkeitsstörungen oder stark 

narzisstischen Zügen sollten eine psychodynamische Therapie 

erhalten (mit längerer Behandlungsmöglichkeit) (ev. auch 

Schematherapie)

Setting II 

• Stationäre Behandlung 

• Sinnvoll sind lediglich kurze stationäre Kriseninterventionen 

(etwa bei Suizidalität zu Beginn der Behandlung) 

• oder störungsspezifische stationäre Behandlungen 

• Von längerdauernden Hospitalisationen auf nicht-spezialisierten 

Stationen sollte unbedingt abgeraten werden 

(Regressionstendenzen; imitatives Verhalten; Unterschiede in 

der Behandlungstechnik im Vergleich zu Schizophrenen etc.)

Indikationen stationäre 

Therapie 

� Akute oder chronische Suizidalität, andauernde erhebliche 

Selbstverletzung 

� Erheblicher Suchtmittelkonsum 

� Massive Instabilität oder komplexe psychosoziale Probleme 

verunmöglichen ambulante Behandlung 

� Gelegentlich: Stagnation oder negative therapeutische Reaktion in 

der ambulanten Behandlung 

� Die stationäre Behandlung dient der Vorbereitung der ambulanten 

Behandlung und wird so auch konzeptualisiert 

� Es gibt Evidenz, dass bei BPS-Pat. eine stationäre Vorbehandlung 

den Erfolg der ambulanten Behandlung verbessern hilft 

02.03.2012

Ablauf der stationären 

Behandlung 

� Vorgespräch(e) und Besichtigung der Station 

� Diagnostik und Motivationsphase 

� (Informationen; Psychoedukation) 

� Therapievereinbarungen (auch im stationären soweit möglich) 

� Festlegen der Therapien (Elterlicher Akt) 

� Wahl des Fokus (Fallvorstellung nach ca. 4 Wochen) 

� Standortbestimmung (ca. 4 Wochen vor Ablauf der 3 Monate) 

(stärkerer Einbezug der äusseren Realität) 

� Abschiedsphase 

02.03.2012

Zum Setting I 

Station mit 14 vollstationären Plätzen 

•Indikation: Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Narzisstische 

Persönlichkeitsstörungen, z.T. schwere Neurosen, Bulimien, andere 

Persönlichkeitsstörungen (keine schlechten Erfahrungen mit 

motivierten Suchtpatienten) 

• 12wöchige Behandlung 

• Gelegentlich Verlängerungen (ca. 4 Wochen) (eher bei positiven 

Verläufen) 

• Intervallbehandlungen 


Zum Setting II 

• (Weibliche) Borderline-Patienten und (männliche) narzisstische 

Patienten lassen sich gut kombinieren 

• Behandlungsbestandteile: 

- Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) nach 

Clarkin/Kernberg 

- Skilltraining und Achtsamkeitsübungen nach de Dialektisch- 

Behavioralen Therapie (DBT) (Linehan) 

- Mentalisierungsbasierte Elemente (MBT) nach 

Bateman/Fonagy 


Grundsätzliches 

• Regression (Regression im Dienste des Ichs; pathologische 

Regressionen) 

• Station als „total situation“ (Betty Joseph) 

• Bedeutung der Mitpatienten 

• Kombination verbaler und nonverbaler Therapien 


Milieutherapie 

� Das Team „heilt“ 

� Multimodales Rollenangebot 

� Erfahrene Teams verstehen die „Spaltungstendenzen“ und 

unterschiedlichen Gegenübertragungen, tragen sie zusammen und 

agieren sie nicht aus 

02.03.2012

Setting 

� Kombination von Einzel- und Gruppentherapie 

� Wichtige Gespräche finden mit Einzeltherapeut und Pflegerischer 

Bezugsperson zusammen statt 

� Umgang mit Geheimnissen 

� Zwischen der Berufsgruppen gibt es keine Wertung in der 

Wichtigkeit; aber es wird unterschiedlich gearbeitet 

02.03.2012

Keine Angst haben vor 

heftigem Agieren der 

Patienten 

� Patienten spüren, wenn das Team sich in seinen 

Entscheidungen sicher fühlt 

� Sich durch Suizidalität nicht „erpressbar“ machen 

(Suizidalität und thematische Hierarchien der 

störungsspezifisichen Verfahren)

Fallbesprechung und Fokus 

• Gemeinsame Basis des Verständnisses für alle Teammitglieder und 

Empowerment des Teams 

• Alle arbeiten mit unterschiedlichen Mitteln mehr oder weniger 

direkt am gleichen Fokus 

• Der psychodynamische Fokus stellt eine Art operationalisierter 

Verdichtung der Frage dar, welchem bearbeitbarem Aspekt die 

grösste Bedeutung zukommt, um eine ambulant Weiterbehandlung zu 

ermöglichen 

• Die Technik dabei kann supportiver oder konfrontativer, bewusster 

oder unbewusster, handlungs- oder verstehensorientierter etc. sein 


Fokus I 

• Berücksichtigung bestimmter Aspekte des Strukturniveaus 

• Folgt einer Art von Hierarchie (im Hinblick auf Selbst- und 

Therapieschädigendem Verhalten) 

• Wird interpersonell bzw. in der Übertragungsbeziehung sichtbar 

und veranschaulicht 

• Die Bearbeitung/Bewusstmachung sollte bei dem Patienten 

einerseits zu genügender Stabilisierung führen, für ihn aber auch 

„anstrengend“ sein 


Fokus II 

� Ein zentrales Thema (manchmal auch zwei) wird für die Behandlung 

fokussiert 

� Dabei wird das Thema gewählt, von dem angenommen wird, das es 

am ehesten eine progressive Entwicklung in Gang setzen könnte 

� Der Fokus kann ein Konflikt sein, es kann aber auch um das Aufzeigen 

einer nicht-integrierten Objektbeziehungsthematik handeln, die sich in 

der Beziehung zeigt 

� Es wird manchmal an Themen gearbeitet, die zwar mit grossem Druck 

vorgetragen werden, aber sekundär erscheinen (etwa sexueller 

Missbrauch bei chronischer Suizidalität) 

02.03.2012

Schwerwiegende 

Behandlungsfoki 

• Chronische Suizidalität (und ihre Funktionalität) 

• Nicht integrierte, oszillierende Täter-Opfer-Dynamik 

• Zerstörung des eigenen Körpers (z.B. um den Körper für seine 

Sexualität, die nicht ganz der eigenen Kontrolle unterliegt, zu 

bestrafen) 

• Neid auf die eigenen Kinder 

•„Borderline-Lebensstil“ als Ersatzidentität (oft mit ubw. 

Gegenidentifikationen einher gehend) 

• Gemeinsames Verstehen warum bisherige Behandlungsversuche 

nicht fruchten konnten (Machtkampf mit dem Therapeuten u.a.) 


Besonderheiten bei der 

narzisstischen 

Persönlichkeitsstörung I 

• Die Behandlung der narzisstischen Persönlichkeitsstörung ist 

besonders anspruchsvoll 

• Borderline-Patienten sind zwar häufig stark instabil, aber im Grunde 

beziehungssuchend 

• Narzisstische Patienten haben nicht selten etwas 

«beziehungsabweisendes» , tiefgehende und vertrauensvolle 

Beziehungen kommen sehr viel langsam in Gang. 

• Es braucht oft nur wenig erlebte Zurückweisung oder Kränkung und 

der Patient fühlt sich verfolgt (Wechsel von der «psychopathischen» 

in die «paranoide Übertragung») (Herbert Rosenfeld, Otto F. 

Kernberg) 

• Psychotherapie ist gerade für narzisstische Patienten etwas was sie in 

gewisser Weise «kränkt»

Besonderheiten bei der 

narzisstischen 

Persönlichkeitsstörung II 

� Kernberg-Kohut-Debatte der 70er Jahre 

� Es braucht sowohl «supportive» wie «konfrontative» 

Elemente 

� Phasenabhängig

Narzisstische Persönlichkeitsstörung 

Pathologie der Selbststruktur Ich- 

Organisation 

+ - 

Borderline-Organisation 

Instabilität der Ich-Organisation 

Neurose / normale 

Persönlichkeit 

- + 

BPO 

NPS NPS und BPO

Maligner Narzissmus 

• Kombination von schwerem grandiosem Narzissmus und Über-Ich- 

Pathologie 

• Therapeutisches Angebot wird entwertet. „Ich brauche dringend 

Hilfe, es geht um Leben und Tod bei mir; aber das was ich hier 

erhalte, ist ja gar nichts!“) 

• Gegenübertragung: Ärger auf den Patienten, Insuffizienzgefühle 

• Klinisch: Arroganz, invasive Neugier und Pseudostupidität (Bion) 

Schon-, Anspruchs- und Versorgungshaltung 


Wichtige Komorbiditäten 

• Depressionen (Bei narzisstischen Persönlichkeitsstörungen kann 

Depressivität die Therapierbarkeit überhaupt erst ermöglichen; die 

Diagnose einer PS kann bei einer schweren Depression verfälscht 

werden; immer auf Hoffnungslosigkeit als Vorboten der Suizidalität 

achten) 

• Essstörungen (Bei stark ausgeprägten Essstörungen bedarf es eines 

speziellen Behandlungssettings; leichtere Formen bedürfen keine 

speziellen Fokussierung) 

• Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen (Langzeit- 

Katamnese von M.H. Stone (1990): Borderline-Patienten mit 

Alkoholerkrankung ohne suchtspezifische Behandlung haben weit 

schlechtere Prognose)

Traumaspezifische 

Techniken? 

� In der Regel nicht notwendig 

� Traumatisierungen sollten von Anfang an in die Behandlung 

einfliessen 

� Traumatisierungen sollten sowohl in ihrer allgemeinen 

Psychodynamik wie in ihrer Besonderheit verstanden werden

Einschätzung der 

Behandelbarkeit I 

� Strukturniveau: 

1. Realitätstestung (Abgrenzung zur schizotypen 

Störung) 

2. Abwehrmechanismen (Dominieren z.B. 

Verleugnungen) 

3. Identitätsdiffusion (wie integriert ist die 

Persönlichkeit)


Behandelbarkeit II 

• Strukturniveau: 

1. Qualität der Objektbeziehungen 

2. Frustrationstoleranz bzw. –intoleranz (hat jemand schon mal 

länger gearbeitet, eine Ausbildung durchgehalten etc.) und 

impulshafte Aggressivität 

3. Moralische Werte bzw. «Über-Ich-Pathologie» (antisoziales 

Verhalten oder kriminelle Handlungen; 

Wiedergutmachungsversuche etc.)


Behandelbarkeit III 

� Zahlreiche Vorbehandlungen 

� Zahlreiche Suizidversuche


Behandelbarkeit IV 

� Unbehandelbare Patienten (?) 

� Negative therapeutische Reaktion (nur ein technisches Problem?) 

� André Green «Desobjektalisierung»

Krisenintervention und 

Psychotherapie 

� Nicht wenige Behandlungen mit Persönlichkeitsgestörten Patienten 

scheitern daran, dass sie unentschieden zwischen Psychotherapie 

und Krisenintervention bleiben («permanente Blaulicht- 

Atmosphäre»)

Häufige Gefahren I 

• Strukturdiagnostik zu Beginn und differenzierte 

Indikationsstellung erfolgen nur ungenügend 

• Es wird zu lange «supportiv» (spiegelnd, ermunternd) gearbeitet 

und zu wenig mit «aggressivem Material» (oder in zu grossen 

Intervallen etwa 14tägig) 

• Der Patient sucht reale Bedürfnisbefriedigung in der Behandlung 

(Therapeutin wird zu einer Art «Freundin», statt sich «im 

Aussen» neuen Beziehungserfahrungen und -anforderungen zu 

stellen 

• Der Patient bleibt letztlich passiv bei der Bewältigung seiner 

realen Probleme und diese Bereiche (Arbeit, Finanzen etc.) 

werden zu wenig in der Psychotherapie fokussiert

Häufige Gefahren II 

• Der Patient bleibt letztlich passiv bei der Bewältigung seiner 

realen Probleme und diese Bereiche (Arbeit, Finanzen etc.) 

werden zu wenig in der Psychotherapie fokussiert 

• «Handlungshypertrophie» (agierender Aktivismus in Richtung 

sozialer, beruflicher Rehabilitation, Umschulung etc.), welche die 

Ebene des Verstehens vernachlässigt, versus 

«Verstehenshypertrophie» (z.B. der Therapeut begegnet selbst 

dann noch dem Patienten mit reinem Verstehenwollen, wenn die 

äussere Lebenssituation desolat ist.). (Dynamik: Alles ist im Aussen 

versus Alles ist im Innen) 

• Gegenübertragungsphänomene werden zu wenig erkannt

Häufige Gefahren III 

� Die Therapie mit persönlichkeitsgestörten Patienten ist eine 

Gratwanderung zwischen der Beachtung realer 

Verlassenheitsängste einerseits und einer technisch neutralen, 

allerdings nicht zu abstinenten Haltung. 

� Der Therapeut wird immer in der Versuchung sein, den 

Patienten entweder (real) zu nahe an sich herankommen zu 

lassen, was eine Verführung, ein Verführtwerden oder eine 

Infantilisierung bedeuten könnte, oder aber den Patienten 

(real), technisch z.B. mit der Neutralität begründet, zu sehr 

auf Distanz zu halten, und dadurch eben kein wirkliches 

Gegenüber zu sein (etwa in der Forensik).

Gefahren von Psychotherapie 

bei Borderline-Patienten 

• Psychotherapie kann gerade bei Borderline-Patienten diese 

iatrogen schädigen (Fonagy & Bateman, 2006) 

• Hauptverantwortlich: 

- Identitätsdiffusion und Beeinflussbarkeit 

- Missverständnisse u.ä. werden zu wenig 

geklärt 

• Der natürliche Verlauf der Störung ist nicht so schlecht (Stone, 

1990)) 


Zitierte Literatur 

Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., Noble, S. & 

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Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) Wiley, New York, 

pp.227-306 

Dammann, G. (2001) Bausteine einer allgemeinen Psychotherapie der Borderline- 

Störung, In G. Dammann & P.L. Janssen (Hrsg.) Psychotherapie der Borderline- 

Störungen, Thieme, Stuttgart, pp. 232-57 

Dammann, G. (2003) Borderline Personality Disorder and Theory of Mind: An 

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Social Brain: Evolution and Pathology, John Wiley & Sons, Chichester, pp. 373-417 

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Perspektiven integrativer Psychotherapie, In: W. Senf & M. Broda (Hrsg.) Praxis 

der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch , 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, pp. 

445-465 

Ogrodniczuk, J. S. & Piper, W. E. (2004). The evidence: Transference interpretations 

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(Ed.), Core processes in brief psychodynamic psychotherapy: Advancing effective 

practice, Lawrence Erlbaum, Mahwah, NJ, 165-184 

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Handout Dr. G. Dammann - Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

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