Teleradiologie RND RefresherKurs - DRG
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Praktische Erfahrungen im<br />
<strong>Teleradiologie</strong>-Projekt<br />
Rhein-Neckar-Dreieck<br />
PD Dr. med. Dipl. phys. Gerald Weisser<br />
Institut für Klinische Radiologie und Nuklearmedizin<br />
Universitätsmedizin Mannheim<br />
Projekt <strong>RND</strong><br />
Uniklinikum Mannheim<br />
Uniklinikum Heidelberg<br />
Städt. Kl. Karlsruhe<br />
Klinikum Ludwigshafen<br />
St. Vinc. Kl. Karlsruhe<br />
Stadtkl. Baden-Baden<br />
Klinikum Bruchsal<br />
Diakonie Mannheim<br />
SRH Karlsbad-Langenst.<br />
KKH Schwetzingen<br />
KKH Weinheim<br />
KKH Sinsheim<br />
KKH Eberbach<br />
KKH Mosbach<br />
KKH Buchen<br />
MarienKH Ludwigshafen<br />
BGU Ludwigshafen<br />
Hetzelstift Neustadt<br />
Klinikum Worms<br />
RGP Bruchsal<br />
Praxis Peiss/Hering Mosbach<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Das Projekt<br />
Erweiterte Metropol-Region Rhein-Neckar-Dreieck<br />
� 2,3 Mill. Einwohner der Großregion<br />
� 4 Kliniken der Maximalversorgung, 3 Neurochirurgien,<br />
3 Herzchirurgien, 9 Schlaganfallstationen<br />
Rheinland-Pfalz (Gesundheitsministerium)<br />
� Pilotprojekt 2001 mit 4 Kliniken (LU, MA, WO, NST)<br />
� Kopplung Schlaganfallstation, Neurochirurgie<br />
� Hersteller-unabhängig, Internet-kompatibel<br />
Baden-Württemberg (Zukunftsoffensive III, Landesstiftung)<br />
� 22 Kliniken, 3 Zentren (MA, HD, KA) 2003-2006 und seit 2008 gefördert<br />
� Unfallstationen, Neurochirurgie, Schlaganfallstationen, Herzchirurgie<br />
� Technisch identisch, Internet-basierend<br />
Eigeninitiative<br />
� Praxisverbund Radiologienetz Rhein-Neckar-Pfalz >20 Partner<br />
� >20 Kliniken aus Eigenmitteln<br />
� >10 Heimarbeitsplätze aus Eigenmitteln der Kliniken (3 Häuser)<br />
Technik: DICOM-E-Mail<br />
� Push-Prinzip<br />
� Kein Zugriff auf fremde<br />
Archive<br />
� Verschlüsselte E-Mails<br />
� Konverter DICOM -> E-Mail<br />
� Über Internet zum<br />
Mailserver<br />
� Automatischer Abruf<br />
� Automatische Integration in<br />
das System beim Empfänger<br />
� Sicherheit<br />
� Mails verschlüsselt (GnuPG)<br />
� Leitung verschlüsselt (SSL)<br />
� Redundanz (4 Mailserver)<br />
� Bei Ausfall über ISDN<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
29.06.2009<br />
1
Technik: Die Integration<br />
<strong>Teleradiologie</strong> Gateway (Black Box)<br />
� automatischer Konverter DICOM DICOM-E-Mail<br />
� Empfangene PDF, JPG etc. weiter per interne Mail oder auf<br />
Verzeichnis<br />
� Als kommerzielle Lösung oder OpenSource<br />
Eigenständige <strong>Teleradiologie</strong>-Workstation<br />
� Intern Kommunikation über DICOM mit CT/MR/PACS<br />
� Nach Außen verschlüsseltes DICOM-E-Mail<br />
� Hinzufügen und Anzeigen von PDF, JPG etc.<br />
� Wegen MPG nur als kommerzielle Lösung (Viewer), derzeit 8<br />
verschiedene Hersteller<br />
Erweiterung einer bestehenden DICOM-Workstation<br />
� Mit der Grundsoftware des Gateway und einem DICOM-Viewer<br />
� Jede aktuelle Workstation ist geeignet<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Technik: DICOM-E-Mail Praktische Integration<br />
Krankenhäuser und Großpraxen<br />
� Praktisch ausschließlich zentrale Gateways mit automatischem<br />
DICOM zu DICOM-E-Mail-Routing<br />
� Senden über normale Dicom-Sende-Funktionalität des PACS /<br />
der Workstation, Empfangen in PACS<br />
� Sehr wenige Hersteller (Fuji) mit fehlender Sendefunktion und<br />
problematischer Einbindung<br />
� Geschwindigkeit in der Regel >2 Mbit symmetrisch<br />
Kleine Praxen (Zuweiser) und Heimarbeitsplätze<br />
� Lokale Installationen auf PC oder Notebook, oft OpenSource<br />
� Lokaler DICOM-Viewer (PC oder Mac)<br />
� Geschwindigkeit 2-15 Mbit ADSL<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Technik: DICOM-E-Mail Vorteile / Nachteile<br />
Vorteile<br />
� „Jeder kann mit Jedem“, offene Architektur<br />
� Hersteller-Unabhängigkeit, Empfehlung der <strong>DRG</strong><br />
� Einfache Nutzung der Internet-Verbindungen<br />
� Anpassung an neue Sicherheitstechnologien<br />
� Modulares Konzept, Unterstützung von anderen Dateiformaten<br />
� Integration in beliebige DICOM-Netzwerke<br />
Nachteile<br />
� Erhöhung der Datenmenge (7-bit Konvertierung)<br />
� Keine synchronen Verbindungen<br />
� Keine Telekonferenz-Funktionen<br />
� (Teilweise) keine Rückmeldungen (Storage Commitment)<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Technik: Probleme und Grenzen<br />
Patienten ID<br />
� Manuelles Matchen notwendig, Problem 24/7<br />
� Lösung mit eGK ?<br />
Zusammengehörige Nicht-DICOM Daten (woher? wohin?)<br />
Vergleich mit Voraufnahmen<br />
� Aus dem eigenen Haus (Integration in PACS?)<br />
� Auswärtigen (kommen die mit?)<br />
Rückübermittlung des Befundes mit Integration in die dortige Infrastruktur<br />
Kliniken/Praxen in Randgebieten<br />
� Evtl. mehrere Lösungen notwendig<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
29.06.2009<br />
2
Nutzung: Szenarien <strong>Teleradiologie</strong><br />
Im <strong>Teleradiologie</strong>-Netz <strong>RND</strong> ca. 25 % <strong>Teleradiologie</strong> nach RöV,<br />
ca. 60 % teleradiologische Fachkonsile<br />
<strong>Teleradiologie</strong> nach RöV § 3, Abs. 4<br />
� kein fachkundiger Arzt vor Ort, genehmigungspflichtig<br />
� zwei Unikliniken, ein KH, eine Radiologen-Praxis als Provider<br />
� sechs Krankenhäuser und eine JVA werden versorgt<br />
Teleradiologisches Fachkonsil<br />
� Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie u.a.<br />
� Bilder bereits befundet<br />
Klinische Kooperation<br />
� Kardiologie MA mit Kardiochirurgie HD<br />
Hintergrunddienst<br />
� insgesamt >10 Oberärzte mit Heimanbindung<br />
Bild- und Befundverteilung an Zuweiser<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Nutzung: <strong>Teleradiologie</strong> - was geht nicht ?<br />
<strong>Teleradiologie</strong> nach RöV mit Arzthelferinnen<br />
<strong>Teleradiologie</strong> nach RöV mit Ärzten ohne NF-FK vor Ort<br />
Der Schockraum teleradiologisch ?<br />
� Zunehmende Anforderung in kleineren Häusern<br />
� Kleine Fallzahlen<br />
� CT-Geräte mit 6-16 Zeilen können SR-Protokoll<br />
� Aber: Bilddaten >1000 Bilder, Übertragungszeit >30 Minuten<br />
� Workflow erfordert sofortige Entscheidungen<br />
Kompromiss:<br />
� CT-Protokoll mit Schädel-CT, Thorax+Abdomen in 5-8 mm<br />
� Ziel: Entscheidungen in < 10 Minuten<br />
� Nachträglich Knochenrekonstruktionen mit 3 mm SD<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Nutzung 2006<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Praxis: Kooperationen - Rechtliche Aspekte<br />
Bei <strong>Teleradiologie</strong> nach RöV Verantwortung des Teleradiologen für den<br />
Gesamtprozess<br />
� auch für die Durchführung vor Ort<br />
� hat aber auf die Vorgänge vor Ort nur begrenzt Einfluss<br />
� Sorgfaltspflicht<br />
� Qualitätskontrolle !<br />
Exakte Abgrenzungen der Pflichten und Haftung aller Beteiligten zwingend<br />
Behandlungsvertrag wird zwischen dem Patienten und dem KH vor Ort<br />
geschlossen<br />
Haftpflichtversicherer des Teleradiologen sieht diese Patienten daher eventuell<br />
nicht als zum Teleradiologen gehörig an und verweigert die<br />
Haftungsübernahme, Erweiterung des Vertrages notwendig<br />
Vertraglicher Haftungsausschluss für Ansprüche des Patienten gegenüber dem<br />
Teleradiologen ist wahrscheinlich nicht zulässig (unzulässige Umkehr der<br />
Beweislast)<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
29.06.2009<br />
3
Praxis: Kooperationen - Vergütung<br />
Vergütungsmodelle als reiner <strong>Teleradiologie</strong>-Dienstleister<br />
� Freier Vertrag, keine <strong>Teleradiologie</strong>-Ziffer vorhanden<br />
� Mögliche GOÄ-Ziffern 60 und 85 (Konsiliarische Begutachtung und<br />
telefonische Besprechung)<br />
� Fallbasierte Vergütung, Monatspauschale oder Kombination<br />
� Unterschiedliche Vergütung für Tag- und Nachtdienst durch<br />
unterschiedliche Bewertungsfaktoren<br />
Kombination aus <strong>Teleradiologie</strong>-Dienstleister und Modalitäten-Betreiber möglich<br />
Problematik Abrechnung Privatpatienten<br />
� Persönliche Leistungserbringung verlangt<br />
� Bisher keine Beschwerden bei Abrechnung durch KH<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Praxis: Ablauf für TR nach RöV<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Praxis: Ablauf eines Konsils<br />
Voraussetzungen<br />
� Partner vorher bekannt, Schlüssel ausgetauscht<br />
� Adresse in <strong>Teleradiologie</strong>-Station oder DICOM-WS eingetragen<br />
� ggf. auch Ausfalladresse eingetragen<br />
<strong>Teleradiologie</strong>-Notfallkonsil (NCh, Neurologie, Radiologie)<br />
� Bilder werden ad hoc losgeschickt<br />
� In der Regel wird Anforderung gefaxt<br />
� Partner wird angerufen (24 h Notfall Handy in MA und HD)<br />
� Befundung oder Konsil auf Station, im OP oder in Radiologie<br />
� Telefonische Rückmeldung innerhalb von 10 Minuten<br />
� Schriftliche Rückmeldung innerhalb von 30 Minuten<br />
� Ggf. Eintragung in RIS zur Abrechnung<br />
Praxis: Probleme?<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Viren, Trojaner, Würmer?<br />
� bislang nach 3 Jahren Betrieb nicht aufgetreten<br />
� nur bekannte Partner, E-Mail-Adressen nicht öffentlich sichtbar<br />
� eigene Mailserver, nur Versand für eingetragene Benutzer<br />
Internet-Ausfall?<br />
� Verfügbarkeit ca. 98 %<br />
� längster Ausfall bisher 16 h<br />
� für Telerad nach RöV ISDN-Ausfallleitung<br />
Fehlbedienung!<br />
� häufigster Ausfallgrund<br />
� falsche Partner, falsche Knöpfe, falsche Rechte<br />
Also:<br />
� Integration in bestehende Abläufe<br />
� Workstation nicht nur für <strong>Teleradiologie</strong> nutzen<br />
� Ausfallkonzepte müssen da sein und bekannt sein<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
29.06.2009<br />
4
Praxis: Qualitätssicherung<br />
Scanner<br />
� Einheitliche Protokolle, nur für <strong>Teleradiologie</strong><br />
� Nur die speziellen Protokolle sind zugelassen<br />
Organisation, Betreuung<br />
� Regelmäßige persönliche Treffen vor Ort<br />
Technische Qualitätssicherung<br />
� DIN geht zumeist von manueller QS aus<br />
� Konstanzprüfung möglichst automatisch<br />
� Verfügbarkeit mittels Uptime-Server<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Praxis: Qualitätssicherung - UpTime-Server<br />
� Abfrage der Mailboxen wird als Leuchtfeuer der Clients interpretiert<br />
� Passive Überwachung der Abrufe der Mailboxen<br />
� Direkte Anbindung an Sylog-Dienst des Mailservers Mannheim<br />
� Zeitliche Auflösung 5-30 Min.<br />
� Anzeige der letzten 10 Client-Aktivitäten für alle Internet-Nutzer<br />
� Benachrichtigung von Administratoren per Mail<br />
� Dokumentation via Datenbank<br />
� Berechnung der Verfügbarkeiten für beliebigen Zeitraum nach<br />
gesichertem Login für Administratoren<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Praxis: Verfügbarkeit Gateway UKL MA<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009 Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
29.06.2009<br />
5
Praxis: Verfügbarkeit<br />
Institution Beginn Uptime (%) Institution Beginn Uptime (%)<br />
KKH Baden-Baden Neu. 07.06.2005 42,50 Kl. Karlsbad-Langenst. Rad. 13.04.2005 94,20<br />
KKH Baden-Baden Rad. 19.05.2005 50,21 Kl. Ludwigshafen Neu. 04.08.2004 97,93<br />
KH Bruchsal 15.12.2004 96,93 Kl. Ludwigshafen Rad. 04.08.2004 97,35<br />
RGP Bruchsal 14.07.2004 92,28 Kl. Ludwigshafen Srv. 03.08.2004 99,72<br />
KKH Buchen 01.07.2004 99,82 St. Marienkh. Ludwigshafen 12.07.2004 84,22<br />
Curagita Mailserver 01.01.2004 99,69 Diakonie-Kh. Mannheim 23.08.2004 85,90<br />
KKH Eberbach 15.12.2004 98,54 UKL Mannheim Rad. 01.01.2004 98,04<br />
UKL Heidelberg Web.1 14.04.2005 99,92 KKH Mosbach Rad.1 14.12.2004 97,99<br />
UKL Heidelberg Web.2 14.04.2005 99,92 KKH Mosbach Rad.2 14.12.2004 98,42<br />
Diakonissenkh. Karlsruhe 01.09.2005 100,00 Praxis Peiss-Hering Mosbach 26.07.2004 98,81<br />
SKL Karlsruhe DMC. 22.09.2004 99,28 KKH Rastatt 16.06.2005 47,36<br />
SKL Karlsruhe Neu. 22.09.2004 87,90 KKH Sinsheim 14.05.2005 93,42<br />
SKL Karlsruhe Rad. 22.09.2004 82,71 KKH Schwetzingen 22.06.2004 66,76<br />
St.Vincentiuskl. Karlsruhe 15.09.2004 81,07 SKH Worms 26.07.2004 85,57<br />
Kl. Karlsbad-Langenst. Neu. 13.04.2005 97,09<br />
Nachhaltigkeit<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
n=29<br />
apple 98%: 11<br />
Finanzierung über öffentliche Mittel<br />
� Rheinland-Pfalz: Gesundheitsministerium förderte 3 Kliniken bis<br />
2003<br />
� Baden-Württemberg: Landesstiftung förderte 13 Kliniken<br />
bis Mai 2006 und seit Dez. 2008 weitere 12 Kliniken<br />
Beteiligung aus Eigenmitteln (regional)<br />
� >20 Kliniken und >20 Praxen bereits in Betrieb<br />
� Weitere Praxen und Kliniken in Vorbereitung<br />
Betrieb seit Juni 2006<br />
� Sehr geringe Unterhaltskosten durch Mehrfachnutzung<br />
� Bereits Verträge von mehr als 10 Kliniken untereinander<br />
� Fallbasierte Abrechnung und Pauschalen<br />
� Keine Bezahlung durch Kassen, sondern aus Klinikmitteln<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
Nutzen für die Region<br />
Verbesserung für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (Unfallpatienten)<br />
� Jedes Kreiskrankenhaus hat direkte Verbindung zu allen 3<br />
Neurochirurgischen Zentren<br />
� Entscheidung über das weitere Vorgehen innerhalb von wenigen<br />
Minuten ohne Transport des Patienten/der Bilder<br />
Verbesserung für Patienten mit Schlaganfall<br />
� Verbindung aller Schlaganfallstationen im Rhein-Neckar-Raum<br />
� Entscheidung über Therapie und/oder Verlegung in Diskussion mit<br />
Spezialisten der Zentren möglich<br />
Computertomographie in kleineren Kliniken<br />
� Betrieb auch am Wochenende und in der Nacht<br />
� Schnelle Befundung, kein Patiententransport notwendig<br />
Ausblick:<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
In Baden-Württemberg<br />
� Anbindung der Regionen Freiburg und Stuttgart bereits erfolgt,<br />
Ludwigsburg, Ulm und Villingen-Schwenningen dieses Jahr<br />
� Anbindung Region Schwäbisch-Hall und MTK in 2009<br />
� Integration Kardiologie, Herzchirurgie<br />
In Deutschland<br />
� Initiative Telemedizin: Protokoll ist Basis der nationalen Empfehlung zur<br />
<strong>Teleradiologie</strong> der Deutschen Röntgengesellschaft<br />
� 8 Firmen stellen Lösungen bereit, zwei neue Clients 2008/2009<br />
� Kostenlose Teilnahme (z.B. Praxis oder Bereitschaftsdienst) mit<br />
OpenSource-Lösungen möglich<br />
� Erste kleine Netze in Bayern und Hessen, erste Uniklinik in Bayern<br />
(Würzburg)<br />
� Rhön-Kliniken mit zentraler Anbindung für alle Häuser<br />
International<br />
� Erstellung eines IHE-Profiles (internationaler Standard für<br />
Medizinkommunikation) angestrebt<br />
Gerald Weisser I 22.05.2009<br />
29.06.2009<br />
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