Musiknutzungen für Mitglieder des Deutschen Bühnenvereins
Musiknutzungen für Mitglieder des Deutschen Bühnenvereins
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<strong>Musiknutzungen</strong> <strong>für</strong> <strong>Mitglieder</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Deutschen</strong> <strong>Bühnenvereins</strong><br />
Fragebogen<br />
Ihre Kundennummer<br />
<strong>Musiknutzungen</strong> <strong>für</strong> <strong>Mitglieder</strong> <strong>des</strong> <strong>Deutschen</strong> <strong>Bühnenvereins</strong><br />
Angaben zum Kunden<br />
*<br />
Anrede Name/Gesellschaft Vorname<br />
bei Gesellschaften *<br />
Name <strong>des</strong> Ansprechpartners<br />
Straße<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
Name <strong>des</strong> Mitveranstalters<br />
Vor- und Zuname der Vertretungsberechtigten<br />
Rechnungsanschrift (falls abweichend)<br />
PLZ/Ort<br />
Telefax Mobil<br />
Internetseite<br />
Registergericht Registernummer<br />
Geburtsdatum<br />
Anrede Name Vorname<br />
Straße PLZ/Ort<br />
Angaben zum Nutzungsort<br />
Name <strong>des</strong> Nutzungsortes Art *<br />
Straße PLZ/Ort<br />
Telefon Telefax Mobil<br />
Verbandsmitgliedschaft ** seit Mitgliedsnummer<br />
* z.B. Saal, Foyer ** z.B. Deutscher Bühnenverein<br />
Bezirksdirektionssuche im Internet<br />
Ihre Kundennummer<br />
Technische Hinweise<br />
Dieses Formular ist mit interaktiven Schaltflächen ausgestattet. Nach dem Ausfüllen können Sie es uns als E-Mail-Anhang zusenden. Um das<br />
Formular korrekt anzuzeigen, benötigen Sie auf allen Betriebssystemen die aktuelle Version <strong>des</strong> Adobe Readers. Programme wie „Vorschau“ auf<br />
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Stand 03.07.2012
<strong>Musiknutzungen</strong> <strong>für</strong> <strong>Mitglieder</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Deutschen</strong> <strong>Bühnenvereins</strong><br />
Angaben zur Musiknutzung<br />
Bitte <strong>für</strong> jede Veranstaltung ein gesondertes Formular benutzen<br />
Datum der<br />
Veranstaltung<br />
Uhrzeit<br />
(von bis)<br />
Roheinnahmen<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
Ihre Kundennummer<br />
Art der Konzertes Eintrittsgeld Größe der benutzten Fläche<br />
oder sonst.<br />
Kostenbe- Im Raum (von Im Freien<br />
trag (jeweils Wand zu Wand, Gesamtbesu-<br />
Höchstbetrag) einschl. Bühne,<br />
Podium u. ä.)<br />
cherzahl<br />
€ m²<br />
Sitzplätze<br />
(bis zu max.<br />
Personen)<br />
Anzahl der ausübenden<br />
Künstler<br />
Einnahmen aus dem Verkauf von Eintrittskarten inkl. theatereigener Vorverkaufsaufschläge und dem Verkauf von Steuerkarten €<br />
Anteilige Einnahmen aus Platzmieten €<br />
Anteilige Einnahmen aus Platzzuschüssen (sowohl von öffentlicher als auch privater Hand) €<br />
Gesamt ₠<br />
Angaben zu den einzelnen Musikwerken<br />
Falls von der Veranstaltung ein Programmvorliegt, in dem die Werke angegeben sind, genügt es dieses beizufügen.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
Titel <strong>des</strong> Musikwerkes Komponist Bearbeiter * Verleger *<br />
Musik erfolgt durch: Spieldauer<br />
in Min./Sek.<br />
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* Die Druckbearbeiter und Verleger immer angeben, wenn Notenmaterial verwandt wurde. Die GEMA verpflichtet sich, die Bestimmungen <strong>des</strong> Datenschutzes einzuhalten.<br />
a) Musiker/Sänger<br />
b) CD-/MP3-/MC-Player/PCs u.Ä. mit Selbstaufnahmen<br />
c) CDs/MCs ohne Selbstaufnahmen<br />
d) Video-/DVD-Player mit Selbstaufnahmen<br />
e) Video-/DVD-Player ohne Selbstaufnahmen<br />
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<strong>Musiknutzungen</strong> <strong>für</strong> <strong>Mitglieder</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Deutschen</strong> <strong>Bühnenvereins</strong><br />
Angaben zu den einzelnen Musikwerken (Fortsetzung)<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
Ihre Kundennummer<br />
Falls von der Veranstaltung ein Programmvorliegt, in dem die Werke angegeben sind, genügt es dieses beizufügen.<br />
Titel <strong>des</strong> Musikwerkes Komponist Bearbeiter * Verleger *<br />
Musik erfolgt durch: Spieldauer<br />
in Min./Sek.<br />
Bemerkungen<br />
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a b c d e<br />
* Die Druckbearbeiter und Verleger immer angeben, wenn Notenmaterial verwandt wurde. Die GEMA verpflichtet sich, die Bestimmungen <strong>des</strong> Datenschutzes einzuhalten.<br />
a) Musiker/Sänger<br />
b) CD-/MP3-/MC-Player/PCs u.Ä. mit Selbstaufnahmen<br />
Wir versichern, dass alle Angaben vollständig und richtig sind. Die Angaben schließen Aufführungen von Werken/<br />
Werkteilen <strong>des</strong> großen Rechts ein.<br />
Ort, Datum<br />
c) CDs/MCs ohne Selbstaufnahmen<br />
d) Video-/DVD-Player mit Selbstaufnahmen<br />
e) Video-/DVD-Player ohne Selbstaufnahmen<br />
Die GEMA bittet die Musikfolge einzutragen und auch alle eventuellen Wiederholungen und Zugaben einschl. Kadenzen<br />
anzugeben Simultanaufführungen sind ggf. zu kennzeichnen. Genaue Eintragungen in allen Spalten, besonders auch die<br />
Angabe der Bearbeiter sind unbedingt erforderlich.<br />
Musik in Telefonwarteschleifen und<br />
Anrufbeantwortern ja seit Anzahl der Amtsleitungen<br />
Internetseite mit Musik ja<br />
Zur Erleichterung <strong>des</strong> Zahlungsverkehrs ermächtigen wir Sie, alle fälligen Forderungen von unserem Konto<br />
Bankverbindung<br />
abzubuchen. Diesen Abbuchungsauftrag können wir jederzeit widerrufen.<br />
Konto Nr. BLZ<br />
Kontonummer<br />
BLZ<br />
Geldinstitut Kontoinhaber<br />
Bankname<br />
Kontoinhaber<br />
Zur Erleichterung <strong>des</strong> Zahlungsverkehrs ermächtige ich Sie, alle fälligen Forderungen von meinem Konto<br />
abzubuchen. Diesen Abbuchungsauftrag kann ich jederzeit widerrufen.<br />
Ort<br />
Datum Unterschrift<br />
Unterschrift<br />
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