Einladung zum Download - Deutschsprachige Gesellschaft für ...

Bitte unbedingt ankreuzen:
❍ Ich beantrage n u r die Mitgliedschaft in der DGII (Euro 90,–/Jahr)
❍ Ich beantrage die Mitgliedschaft in der DGII und ESCRS (Euro 160,– /Jahr)
Jahresbeitrag der DGII: Euro 90,-
Titel Vorname
Name
Institution / Praxis
Vorteile der Mitgliedschaft:
Verbilligte Tagungs-, Kurs-, Wet-Lab-
Gebühren und kostenloser Bezug des
Kongreßbandes der DGII-Jahrestagung.
Gegen einen Aufpreis von Euro 70,- sind Sie
Mitglied in der ESCRS mit verbilligter
Kongreßgebühr der ESCRS-Tagung und
kostenlosem Bezug der Eurotimes und des
Journal of Cataract-und Refractive Surgery.
Anschrift der Institution/Praxis
Land PLZ Ort
Die jährlichen Beitragszahlungen werden im Lastschriftverfahren oder per Kreditkarte
(nur Eurocard / MasterCard oder VISA) abgebucht. (Bitte entsprechend ankreuzen ❍) x
Lastschrift (nur in Deutschland möglich):
Kreditkartenzahlung:
Eurocard, MasterCard, VISA Card
Kartennr.:
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich,
die von mir zu entrichtenden Zahlungen
(zur Zeit Euro 90,-/160,- pro Jahr für Augenärzte)
bei Fälligkeit zu Lasten
Sekretär:
Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation
und refraktive
Chirurgie – DGII –
Priv. Doz. Dr. Gerd Auffarth
Universitäts-Augenklinik
Im Neuenheimer Feld 400
D-69120 Heidelberg
Tel.: +49 62 21- 56 66 04
Fax: +49 62 21- 56 17 26
Gültigkeitsdauer:
meines Girokontos Nr.
bei (Bank)
Bankleitzahl:
durch Lastschrift einzuziehen.
Stempel:
Datum, Unterschrift
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Postanschrift:
Congress-Organisation Gerling
Postfach 290 333, D-40530 Düsseldorf
Tel.: +49 (0) 59 22 44
Fax: +49 (0) 59 35 60
Bitte abtrennen und einsenden an:
Congress-Organisation Gerling