Chronische Obstipation (1,5 mb) - Dr. Carl Oneta
Chronische Obstipation (1,5 mb) - Dr. Carl Oneta
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<strong>Chronische</strong><br />
<strong>Obstipation</strong><br />
<strong>Carl</strong> <strong>Oneta</strong><br />
Spital Zimmerberg, Horgen
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Epidemiologie<br />
2 – 28% (?)<br />
⇒ häufig<br />
abhängig von Definition
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Was ist ein normaler Stuhlgang?<br />
• Sehr subjektives Empfinden!<br />
• Stuhlfrequenz zwischen 3 Stühlen pro<br />
Tag bis 3 Stühle pro Woche
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Definition (sog. Rom-II-Kriterien)<br />
Vorhandensein von > 2 der folgenden Symptome für<br />
mindestens 12 Wochen (nicht zwingend<br />
konsekutiv) in den letzten 12 Monaten:<br />
– Vermehrte Anstrengung (Pressen) in > 25% der<br />
Defäkationen<br />
– Klumpiger oder harter Stuhl in > 25% der Defäkationen<br />
– Gefühl der inkompletten Stuhlevakuation in > 25% der<br />
Defäkationen<br />
– Gefühl der anorektalen Obstuktion/Blockade in > 25%<br />
der Defäkationen<br />
– Manuelle Manöver zur Erleichterung von > 25% der<br />
Defäkationen (z.B. Manuelle Ausräumung, <strong>Dr</strong>uck auf den<br />
Beckenboden)<br />
– < 3 Defäkationen pro Woche
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Risikofaktoren/Assoziationen<br />
• Frauen > Männer<br />
• höheres Alter<br />
• Inaktivität<br />
• Mangelernährung (zu wenig Kalorien)<br />
• tiefes Einkommen<br />
• tiefes Ausbildungsniveau<br />
• Anzahl eingenommener Medikamente<br />
• Depression<br />
• Physischer und sexueller Missbrauch<br />
Anamnese
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Pathophysiologie/Einteilung<br />
(1) Primäre <strong>Obstipation</strong><br />
1. Slow transit constipation („colonic inertia“)<br />
a) durch verminderte Anzahl von sog. „high-amplitude“<br />
Kontraktionen<br />
b) Durch erhöhte und unkoordinierte motorische Aktivität im distalen<br />
Colon<br />
2. Beckenboden-Dysfunktion<br />
a) Hypertonie des Sphincter ani externus („Anismus“) resp.<br />
Abdomino-perianale Dyssynergie<br />
b) Hypotonie des Sphincter ani externus, verbunden mit<br />
Megarektum und Descensus des Beckenbodens<br />
3. Ko<strong>mb</strong>ination von 1. und 2.<br />
(2) Sekundäre <strong>Obstipation</strong><br />
(3) <strong>Obstipation</strong> bei Colon irritabile (Blähungen,<br />
Schmerzen, Uebelkeit)<br />
Unterscheidung wichtig, da<br />
therapeutische Konsequenzen
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
2° Ursachen einer <strong>Obstipation</strong><br />
• Medikamenten-NW<br />
• Mechanische Obstruktion<br />
– Colon-Carzinom<br />
– Ext. Kompression durch malign. Tumor<br />
– Strikturen: divertikulitisch oder ischämisch<br />
bedingt<br />
– Grosse Rectozele<br />
– Postop. Abnormalitäten (z.B. Briden)<br />
– Megacolon<br />
– Analfissur<br />
• Metabolische Ursachen<br />
– Diabetes mellitus<br />
– Hypothyreose<br />
– Hyperkalzämie<br />
– Hypokaliämie<br />
– Hypomagnesämie<br />
– Urämie<br />
– Vergiftung mit Schwermetallen<br />
• Myopathien<br />
– Amyloidose<br />
– Sklerodermie<br />
• Neuropathien<br />
– M. Parkinson<br />
– Rückenmarksschädigung<br />
– Cerebrovaskuläre Erkrankung<br />
– Multiple Sklerose<br />
• Andere Ursachen<br />
– Depression<br />
– Deg. Gelenkserkrankungen<br />
– Autonome Neuropathie<br />
– Geistige Unterbelichtung<br />
– Immobilität<br />
– Herzerkrankungen
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Medikamente als Ursache<br />
Medikamenten-Klasse<br />
Opiate<br />
Anticholinergika<br />
Trizykl. AD<br />
Calziumantagonisten<br />
Antiparkinsonika<br />
Sympathomimetika<br />
Antipsychotika<br />
Diuretika<br />
Antihistaminika<br />
Calziumhaltige Antazida<br />
Calzium-Supplemente<br />
Eisen-Supplemente<br />
Antidiarrhoika<br />
NSAR<br />
Beispiel<br />
Morphin<br />
Librax, Belladonna<br />
Amitriptylin > Nortriptylin<br />
Verapamil<br />
Amantidin<br />
Ephedrine, Terbutalin<br />
Chlorpromazin<br />
Furosemid, Torasemid<br />
Diphenylhydramin<br />
Calziumcarbonat (Rennie!)<br />
Loperamid<br />
Ibubrufen
Ganz<br />
spezifische<br />
Fragen!<br />
(sog. Key-<br />
Questions)<br />
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Abklärung<br />
Anamnese<br />
Was plagt den<br />
Patienten am<br />
meisten?<br />
(ROM-II-Kriterien,<br />
IBS-Symptome)
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Abklärung (Key-Questions)<br />
(1) Dauer der <strong>Obstipation</strong>?<br />
(2) Stuhlfrequenz/Tag/Woche?Längs<br />
tes Intervall?<br />
(3) Hauptproblem?: Vermin-derte<br />
Stuhlfrequenz, harte Stühle,<br />
starkes Pressen?<br />
(4) Was ist für Sie eine normale<br />
Stuhlfrequenz und –qualität?<br />
(5) Tägliche Einnahme von<br />
Nahrungsfasern?<br />
(6) Physische Aktivität?<br />
(7) Manuelle Manöver, Einnahme<br />
spezieller Positionen?<br />
(8) Bisherige gastroenterolo-gische<br />
Untersuchungen?<br />
(9) Bisherige Therapie? Effektiv?<br />
Nebenwirkungen?<br />
(10) Aktuelle Medikamente?<br />
(11) Andere medizinische Probleme?<br />
(12) Abdominale Operationen?<br />
Rückenoperationen?<br />
(13) Gynäkologische Anamnese?<br />
(14) Familienanamnese? (Colon-<br />
Carzinom, IBD)<br />
(15) Angststörung, Depressionen?<br />
(16) Stressbewältigung?<br />
(17) Ziele?<br />
Alarm-Symptome:<br />
ungewollter Gewichtsverlust, kurzfristige<br />
Veränderung des Stuhlverhaltens,<br />
rektaler Blutabgang,<br />
Fieber
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Quiz!
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
„Bristol stool form scale“<br />
einzelne harte Kotbällchen<br />
klumpiger Stuhl<br />
Wurstförmiger Stuhl von bröckeliger Struktur<br />
Wurstförmiger Stuhl von weicher/glatter Struktur<br />
Weicher Stuhl mit klaren, scharfen Strukturen<br />
Weicher/sehr weicher Stuhl mit unklaren Strukturen<br />
Wässriger Stuhlgang ohne Struktur
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Klinische Untersuchung/Labor<br />
• Klinischer Status<br />
– Operationsnarben<br />
– Abdominale Resistenzen, Darmgeräusche<br />
– Lkn-Status<br />
– Schilddrüse<br />
– Oedeme<br />
– etc.<br />
• Rektaluntersuchung (Linksseitenlage)<br />
– Resistenz<br />
– Analsphinktertonus (auch bei Pressen)<br />
– Puborektalisschlinge<br />
– Rektozele<br />
• Labor<br />
– Glucose, TSH, Calzium, Kalium, Magnesium Kreatinin
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Ziel: 6 klare (Verdachts-)Diagnosen<br />
(1) Colon irritabile (IBS) mit <strong>Obstipation</strong><br />
(2) Sog. „slow transit constipation“<br />
(3) Rektale Ausgangsstenose<br />
(„outlet obstruction“)<br />
(4) Co<strong>mb</strong>ination von (2) und (3)<br />
(5) Sekundäre <strong>Obstipation</strong> durch mechanische<br />
Obstruktion<br />
(6) Sekundäre <strong>Obstipation</strong> durch metabolische<br />
Störungen, Medikamente etc.
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Spezialärztliche Untersuchung?<br />
• Meist dann, wenn<br />
– Keine Besserung auf Ballaststoffsupplemente<br />
und einfache Laxantien<br />
– i.d.R., wenn sekundäre Ursachen<br />
ausgeschlossen
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Aufgabe des Spezialisten?<br />
• Symptomen-Tagebuch<br />
• Sind alle 2° Ursachen ausgeschlossen?<br />
• DD: Intestinale Pseudoobstruktion, IBS<br />
• 1° Ursachen?
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Diagnostische Tests<br />
• Coloskopie<br />
• Balloon-Expulsions-Test<br />
• Colon-Transit-Zeit-Bestimmung<br />
• Defäkographie (konventionell, MRI)<br />
• Anorektale Manometrie<br />
Wichtig: Patienten-Motivation
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Colon-Transitzeit-Bestimmung<br />
• Erkennen einer „Slow-transit-constipation“<br />
Normale Colon-<br />
Transitzeit<br />
Deutl. verzögerte<br />
Colon-Transitzeit
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Anorektale Manometrie<br />
• Erkennung von<br />
– Anismus<br />
– M. Hirschsprung<br />
– Megarektum
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Defäkographie (1)<br />
• Erkennung einer „outlet<br />
obstruction“:<br />
– Rectocele<br />
– Enterocele<br />
Rectozele<br />
ventral dorsal<br />
normal<br />
Rectozele<br />
ventral<br />
dorsal
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Defäkographie (2)<br />
• Erkennung einer „outlet<br />
obstruction“:<br />
– Rectocele<br />
– Enterocele<br />
Enterozele
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Defäkographie (3)<br />
• Sog. MR-Defäkographie
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Management der <strong>Obstipation</strong><br />
(1) Verhaltensänderungen<br />
(2) Medikamentöse Therapie<br />
(3) Biofeed-back-Training<br />
(4) Chirurgische Therapie
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Verhaltensänderung<br />
1. Abstellen von Abführmitteln<br />
2. Anregung der Darmtätigkeit<br />
3. Erziehung eines Defäkationsrhythmus
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Medikamentöse Therapie (1)<br />
• Ballaststoffe (Quellmittel, Weizenkleie,<br />
Leinsamen)<br />
• Osmotika (PEG)<br />
• Stimulantien (reversibel Pseudomelanosis)<br />
• Prokinetika: Cisaprid<br />
• Tegaserod
Einläufe<br />
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Medikamentöse Therapie (2)<br />
Gener. Handelsname Wirkungs-<br />
Laxantientyp<br />
Quellmittel,<br />
Fasern<br />
Gleitmittel<br />
Osmotisch wirksame<br />
Laxantien<br />
Suppositorien<br />
Sekretagoge<br />
Laxantien<br />
Salzige Laxan-tien<br />
Name<br />
Psylllium<br />
Sterculia<br />
Docusat-Na<br />
Sorbitol<br />
Lactulose<br />
Lactitol<br />
PEG<br />
Glycerin<br />
Bisacodyl<br />
Bisacodyl<br />
Anthraquinone<br />
Magnesium<br />
Mineralöl<br />
Wasser<br />
Metamucil, Mucilar<br />
Colosan, Colosoft,<br />
Agiolax<br />
Norgalax<br />
Duphalac<br />
Importal<br />
Cololyt, Movicol,<br />
Klean-Prep, Fordtran<br />
Dulcolax<br />
Dulcolax<br />
X-prep<br />
mechanismus<br />
Stuhlvolumen ⇑, Transitzeit<br />
⇑, GI Moitlität ⇑<br />
Nicht-absorbierbare Disaccharide,<br />
die durch<br />
Bakterien in Aceton und<br />
kurz-kettige FS umgewandelt<br />
werden<br />
Intralum. Flüssigkeit ⇑,<br />
Motilität ⇑ , Pl. myent. ⇓,<br />
Colondistension<br />
Neben-wirkungen<br />
Blähungen, Flatulenz,<br />
Fe- und Camalabsorbtion<br />
Süsser Geschmack,<br />
abd. Krämpfe,<br />
Flatulenz<br />
Rektale Irritation<br />
Inkontinenz, Hyperkaliämie,<br />
abd.<br />
Krämpfe, Deg. des<br />
Nervenplexuis<br />
Mg-Intox., Inkontinenz,<br />
abd. Krämpfe<br />
Inkontinenz, mech.<br />
Trauma,<br />
Hyperphosphatämie
<strong>Chronische</strong> <strong>Obstipation</strong><br />
Diagnostischer Algorhythmus bei<br />
refraktärer <strong>Obstipation</strong>
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