Oxytocin und Methylergometrin nach der Geburt ... - Frauenarzt

DIAGNOSTIK + THERAPIE
498
PLAZENTARPERIODE UND NACHGEBURTLICHE BLUTUNGEN
Oxytocin und Methylergometrin nach der
Geburt – Vorsicht bei der Anwendung!
Werner Rath 1 , Wiebke Gogarten 2
Die prophylaktische und therapeutische Applikation von Oxytocin
(z.B. Syntocinon) und Methylergometrin (Methergin) gehört zu
den traditionellen Routinemaßnahmen in der Geburtshilfe. Sie
hat in den letzten 60 Jahren zu einer signifikanten Verminderung
postpartaler Blutungskomplikationen und mütterlicher
Todesfälle beigetragen. Allerdings ist die Anwendung aufgrund
schwerer maternaler Nebenwirkungen und Komplikationen zunehmend
in die Diskussion gekommen.
Die prophylaktische Applikation von
Oxytocin verkürzt signifikant die Dauer
der Plazentarperiode (35) und vermindert
die Rate postpartaler Blutungen
um bis zu 40% (21, 23), ohne
– entgegen früherer Auffassung –
die Häufigkeit manueller Plazentalösungen
zu erhöhen (21). Durch eine
aktive Leitung der Nachgeburts periode
(intravenöse Injektion von 5–10 I.U.
Oxytocin innerhalb von 1 Minute nach
Durchtritt der kindlichen Schulter, rasches
Abklemmen und kontrollierter
Zug an der Nabelschur bei gleichzeitigem
Zurückhalten des tonisierten
Fundus uteri) konnte im Vergleich zu
einem expektativen Management eine
Verminderung postpartaler Blutungen
um 40–60% bei gleichzeitiger
Verminderung der Häufigkeit postpartaler
Anämien und des Bedarfs an
Blutkonserven erreicht werden (10,
18: Grad-A-Empfehlung), allerdings
unter Inkaufnahme einer deutlichen
Erhöhung mütterlicher Nebenwirkungen
(u.a. Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen,
Blutdruckerhöhung), insbesondere
nach Applikation von Ergoalkaloiden.
1 Frauenklinik für Gynäkologie und
Geburtshilfe, Universitätsklinikum
Aachen
2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie,
Universitätsklinikum
Münster
FRAUENARZT � 49 (2008) � Nr. 6
Ungeachtet der Diskussion um eine
unnötige Medikalisierung geburtshilflicher
Abläufe sollte zumindest bei
Risikokonstellationen (z.B. belastete
Anamnese, Überdehnungszustände des
Uterus) der aktiven Leitung der Nachgeburtsperiode
der Vorzug gegeben
werden. Die Notwendigkeit zur Gabe
von Uterotonika in der Therapie postpartaler
Blutungskomplikationen ist
unbestritten (Übersicht bei 24).
Ausgelöst durch Berichte über schwere
maternale Komplikationen und Todesfälle
(37) und stimuliert durch kritische
Analysen aus der Anästhesie über
die hämodynamischen Wirkungen sind
Oxytocin und Methylergometrin in den
Fokus des aktuellen Interesses geraten;
dies betrifft neben den zugelassenen
Indikationen vor allem die Dosierung,
die Art der Applikation und
die Auswirkungen der Uterotonika auf
kreislaufinstabile oder kardiovaskulär
vorbelastete Schwangere.
Oxytocin – zu oft eingesetzt
und zu hoch dosiert?
Im Zusammenhang mit der Anwendung
von Oxytocin wurde vor kurzem
die Frage aufgeworfen: „Geben Geburtshelfer
zu hohe Dosen zu schnell,
ohne die seit mehr als 30 Jahren bekannten
hämodynamischen Wirkungen
von Oxytocin zu berücksichtigen?“
(30).
Die Indikationen für Oxytocin sind
laut Produktinformationen u.a. die
Förderung und Beschleunigung der
Ablösung und Ausstoßung der Plazenta
und damit verbunden die Prophylaxe
der verstärkten Nachgeburtsblutung
sowie die Therapie atonischer
Blutungen in der Nachgeburtsperiode.
Bei dieser Indikation gilt laut Produktinformation
Oxytocin als Mittel
der zweiten Wahl und sollte nur eingesetzt
werden, wenn andere uteruskontrahierende
Substanzen wie Methylergometrin,
Prostaglandine oder
deren Derivate kontraindiziert sind (s.
auch Rote Liste). Diese Darstellung in
den Produktinformationen widerspricht
gängigen nationalen und internationalen
Leitlinien (z.B. AWMF 015 / 031,
September 2007, 24), dies bedarf der
weiteren Klärung.
Laut Produktinformationen für Oxytocin
ist bei intravenöser Bolusgabe
„mehrerer internationaler Einheiten
Oxytocin“ ein ausgeprägter Blutdruckabfall
verbunden mit Flush und
einer Steigerung der Herzfrequenz zu
beachten.
„Oxytocin is a
cardiovascular hormone“
Die kreislaufrelevanten Wirkungen von
Oxytocin sind grundsätzlich dosisabhängig;
sie beruhen vor allem auf einer
passageren Relaxation der glatten
Gefäßmuskulatur mit Vasodilatation
und konsekutiver endothelrezeptorvermittelter
Aktivierung des
NO-Stoffwechsels (34). Die Folge ist
eine mütterliche Hypotension, die
durch Reflextachykardie und Erhöhung
des Herzminutenvolumens bei
gesunden Schwangeren im Allgemeinen
effektiv kompensiert wird. Nicht
zu Unrecht wurde daher in einer Publikation
von Gutkowska et al. (11)

mit dem Titel „Oxytocin is a cardiovascular
hormone“ auf diese Zusammenhänge
hingewiesen.
Cave kardiale
Dekompensation
Problematisch wird diese Situation allerdings
bei durch Blutverlust bedingter
Hypovolämie, die ihrerseits zu
einer Erhöhung der Herzfrequenz und
Abnahme des Blutdrucks führt, oder
bei einer Herzerkrankung der Mutter
(u.a. fixiertes Herzminutenvolumen,
eingeschränkte myokardiale Reserve,
negativ chronotrope Wirkung von Betablockern),
bei denen eine adäquate
Kompensation der hämodynamischen
Wirkungen von hoch dosiertem und als
Bolus appliziertem Oxytocin ausbleibt
(22, 37). Darüber hinaus kann die mütterliche
Hypotension zusätzlich durch
eine Spinalanästhesie (z.B. bei Sectio
caesarea) verstärkt werden. Todesfälle
in Verbindung mit der Bolusapplikation
von Oxytocin aus den „Confidential
Enquiries into Maternal Deaths
in the United Kingdom“ belegen eindrucksvoll
diese Pathophysiologie und
deren Komplexität (5).
Darüber hinaus wurde über Myokard -
ischämien in Verbindung mit der Gabe
von Oxytocin sowie über ST-Strecken-Senkung
im EKG berichtet (Übersicht
bei 5, kasuistisch bei 20, 29),
insbesondere bei Schwangeren mit
Herzerkrankungen, aber auch bei gesunden
Schwangeren ohne kardiale
Vorerkrankungen (39). In diesen Fällen
dürfte den hämodynamischen Effekten
von Oxytocin zum Teil eine additive
Wirkung zu kom men, da bei
massivem Blutverlust infolge postpartaler
Blutung per se eine Myo kard -
ischämie entstehen kann so wie eine
ver minderte Kontraktilität des Myokards
parallel zum Schweregrad des
hämorrhagischen Schocks, die gerade
bei herzkranken Schwangeren
schwerwiegendere Folgen haben als
die Wirkungen von Oxytocin (32). Andere
Fallberichte zeigen jedoch, dass
primär nicht der ausgeprägte Blutverlust,
sondern eine durch Uterotonika
ausgelöste Myokardischämie im
Vordergrund der hämodynamischen
Instabilität steht (33).
Andererseits wird als Nebenwirkung
für Oxytocin häufig eine Blutdruckerhöhung
angegeben. Dies erscheint
auf den ersten Blick widersprüchlich,
ist aber aus der Physiologie der Hämodynamik
post partum verständlich.
Die Aufhebung der Vena-cava-Kompression
führt in Verbindung mit dem
Rückstrom des Blutes aus der unteren
Extremität und einem erheblichen
Auspressvolumen des Uterus, verstärkt
durch die Gabe von Oxytocin,
� zu einer maternalen Autotrans -
fusion von mindestens 500 ml,
� zu einer Erhöhung des Herz -
minutenvolumens und damit
� zu einer hyperdynamen Kreislaufsituation
unmittelbar post par tum.
Dies ist eine Konstellation, die einerseits
vor allem bei Präeklampsie
(laut Produktinformation Kontraindikation
für Oxytocin) und erhöhter Volumenzufuhr
(z.B. nach Sectio caesarea)
das Risiko für ein Lungenödem
erhöht, andererseits sich für herzkranke
Schwangere infolge zusätzlicher
kardiovaskulärer Belastung deletär
auswirken kann.
Diese pathophysiologischen Konsequenzen
sollten im Hinblick auf die
Dosierung und den Applikationsmodus
von Oxytocin im Einzelfall berücksichtigt
werden (s.u.).
Dosierungsempfehlungen
rein empirisch
Die Empfehlungen zu Dosierungen und
Applikationsmodi von Oxytocin sind
in der Literatur uneinheitlich und
letztlich nicht anhand definitiver Dosisfindungsstudien
geklärt, sondern
basieren auf vorwiegend empirischen
Empfehlungen (5, 15).
Laut Produktinformationen der Herstellerfirmen
können während einer
Sectio nach Entwicklung des Kindes
5 I.E. Oxytocin intramural oder langsam
intravenös gegeben werden (Prophylaxe),
in der Nachgeburtsperiode
(atonische Blutung) 5–10 I.E. intra-
muskulär oder 5–6 I.E. langsam intravenös;
auf den akuten Blutdruckabfall
wird in diesem Zusammenhang
hingewiesen. Internationale Produktinformationen
geben bei postpartalen
Blutungen entweder die intramuskuläre
Gabe von 10 I.E. Oxytocin
oder die intravenöse Gabe von 10–40
I.E. in 1.000 ml 0,9%iger Kochsalzlösung
an. Die AWMF-Leitlinie (9) empfiehlt
zur Behandlung der atonischen
Nachblutung 10 I.E. Oxytocin als Bolus
plus mindestens 40 I.E. in 500 ml
Trägerlösung (125 ml pro Stunde).
In den gängigen Lehr- und Facharztbüchern
werden zur Beschleunigung
der Plazentageburt 3 I.E. Oxytocin intravenös
empfohlen (17), zur aktiven
Leitung der Nachgeburtsperiode 5–
10 I.E. Oxytocin intravenös innerhalb
einer Minute nach Durchtritt der kindlichen
Schulter bzw. Geburt des Kindes
(14, 28), zur Behandlung der Uterusatonie
10 I.E. als Bolus verbunden
mit einer Kurzinfusion von bis zu
20 I.E. Oxytocin in 0,9%iger Kochsalzlösung
(28).
Entsprechende Empfehlungen aus den
USA lauten: Infusion von 10 I.E. in
einer Dosierung von 0,02–0,04 I.E.
pro Minute (2, 3).
Die Empfehlungen aus England geben
an: bei Sectio caesarea 5 I.E. Oxytocin
langsam intravenös nach der Geburt
des Kindes, 5–10 I.E. Oxytocin
intravenös zur Behandlung der atonischen
Blutung, gefolgt von einer
langsamen Oxytocininfusion (6). Keine
dieser Dosierungsempfehlungen
ist aber bisher auf hohem Niveau evidenzbasiert
gesichert.
Hinsichtlich der Vermeidung postpartaler
Blutungskomplikationen zeigte
eine Vergleichsstudie zwischen
5 I.E. und 10 I.E. Oxytocin eindeutige
Vorteile zugunsten der höheren
Oxytocindosierung (19), bei Sectio
caesarea waren demgegenüber die intravenöse
Gabe von 5, 10, 15 und 20
I.E. Oxytocin hinsichtlich der Uterustonisierung
und des postpartalen
Blutverlustes äquieffektiv (27).
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DIAGNOSTIK + THERAPIE
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Interessant in diesem Zusammenhang
sind Dosis-Wirkungs-Studien und dosisabhängige
Untersuchungen zur hämodynamischen
Wirkung von Oxytocin.
Bei gesunden Frauen ohne Wehen
und elektiver Sectio unter Spinalanästhesie
war eine Dosis von
≤1 I.E. Oxytocin für eine effektive
Uterustonisierung ausreichend (7).
Informationen aus
Dosis-Wirkungs-Studien
Bekannt ist, dass es bei protrahiertem
Geburtsverlauf und/oder intravenöser
Oxytocininfusion zur Wehenverstärkung
zu einer Verminderung
und Desensibilisierung myo -
metraner Oxytocinrezeptoren kommt
(Übersicht bei 25), die die Gabe höherer
Oxytocin-Dosen im Hinblick auf
eine effektive Uterustonisierung in
der Nachgeburtsperiode erfordern. In
einer randomisierten Doppelblindstudie
bei Schwangeren nach Geburtsstillstand,
Wehenverstärkung
durch intravenöses Oxytocin und
nachfolgender Sectio caesarea unter
Spinalanästhesie konnte festgestellt
werden, dass eine intravenöse „loading
dose“ von 3 I.E. Oxytocin für eine
adäquate Uteruskontraktion ausreicht,
gefolgt von einer kontinuierlichen
Oxytocindauerinfusion mit
20 I.E. pro Liter (120 ml/h, 4).
Als Alternative in diesen Fällen wurde
die Einmalinjektion des lang wirksamen
Oxytocinagonisten Carbetocin
(Pabal, Ferring Arzneimittel) – Indikation:
Prävention der Uterusatonie
nach Sectio unter Spinalanästhesie –
empfohlen mit bisher viel versprechenden
klinischen Ergebnissen
(Übersicht bei 31).
In einer weiteren Studie wurden die
hämodynamischen Wirkungen einer
5-I.E.- versus einer 10-I.E.-Bolusgabe
von Oxytocin bei Sectio caesarea
unter Spinalanästhesie bei gesunden
Schwangeren verglichen. Dabei kam
es nach Applikation von 10 I.E. Oxytocin
als Bolus innerhalb von 30 Sekunden
zu einem signifikanten Blutdruckabfall
und nach 2 Minuten zu
FRAUENARZT � 49 (2008) � Nr. 6
einer signifikanten Erhöhung der
Herzfrequenz und des Herzminutenvolumens
– hämodynamische Veränderungen,
die nach einem 5-I.E.-Oxytocin-Bolus
weniger ausgeprägt waren
(22). Unter Hinweis auf einen
mütterlichen Todesfall nach einer 10-
I.E.-Bolusgabe von Oxytocin in England
wurde bei gesunden Schwangeren
daher die langsame intravenöse
Applikation von 5 I.E. Oxytocin empfohlen,
bei Schwangeren mit Hypovolämie
oder kardiovaskulären Erkrankungen
sollte eine rasche Bolus -
applikation in jedem Fall vermieden
werden (22, 32).
Kurzinfusion ist eine
viel versprechende Variante
Eine viel versprechende Alternative
zur Bolusgabe ist die Kurzinfusion
von 5 I.E. Oxytocin über 5 Minuten,
die hinsichtlich ihrer hämodynamischen
Auswirkungen mit der 5-I.E.-
Bolusapplikation bei gesunden
Schwangeren und Sectio caesarea verglichen
wurde (36). Ohne Unterschiede
hinsichtlich der resultierenden
Uterus kon trak tionen und des
Blutverlusts zeigte sich nach Bolusanwendung
eine signifikante Steigerung
der Herzfrequenz (im Mittel 17
Schläge pro Minute vs. 10 Schläge pro
Minute) und ein signifikant stärkerer
Abfall des mittleren arteriellen Blutdrucks
(im Mittel 27 vs. 8 mmHg),
der erst nach 90 Sekunden wieder zu
den Ausgangswerten zurückkehrte.
Ungeachtet des Fehlens größerer Studien
wurde daher die Kurzinfusion von
5 I.E. Oxytocin vor allem bei kardiovaskulär
instabilen Schwangeren empfohlen.
Tägliche Praxis aufgrund
der neuen Erkenntnisse
überprüfen
Es ist daher nötig, unsere bisherigen
Empfehlungen aus Lehrbüchern und
Leitlinien und unsere tägliche Praxis
im Hinblick auf diese neuen Erkenntnisse
zu überprüfen. Eine Umfrage
aus England zeigte (5), dass unter
dem Einfluss der „Confidential En-
quiries into Maternal Deaths“ ein Umdenken
der Geburtshelfer erreichbar
war; vor der Publikation des mütterlichen
Todesfalles im Zusammenhang
mit der raschen Bolusgabe von 10 I.E.
Oxytocin bei Sectio caesarea wendeten
87% der befragten Geburtshelfer
10 I.E. Oxytocin vorzugsweise als i.v.-
Bolus beim Kaiserschnitt an, danach
nur noch 15%; auch auf die rasche
Bolusapplikation wurde deutlich häufiger
verzichtet. Insgesamt änderten
84% der Geburtshelfer ihr Verhalten
im Umgang mit Oxytocin. In diesem
Zusammenhang ist daher dringend zu
fordern, auch in Deutschland ein derartiges
anonymes Register mütterlicher
Todesfälle zu etablieren.
Klinische Konsequenzen
Die hämodynamischen Wirkungen von
Oxytocin, insbesondere als intravenö -
ser Bolus von mehr als 3–5 I.E., müssen
immer im Zusammenhang mit der
Physiologie der Nachgeburtsperiode
und unterschiedlicher pathophysiologischer
Konstellationen (z.B. Prä -
eklampsie, hämodynamische Folgen
eines starken und raschen Blutverlustes,
Hypovolämie) sowie einer vorbestehenden
kardiovaskulären Erkrankung
der Mutter berücksichtigt werden.
Darüber hinaus ist in Abhängigkeit
von der Indikation zur Gabe von
Oxytocin zwischen den Risiken einer
potenziell zu niedrigen und möglicherweise
mindereffektiven Dosierung,
insbesondere bei der Behandlung atonischer
Blutungen, und den hämodynamischen
Folgen einer hoch dosierten
Bolusapplikation abzuwägen und
dies im intensivmedizinischen Manage -
ment gemeinsam mit dem Anästhesisten
zu beachten.
Dabei liegt es auf der Hand, dass sich
die Situation der Oxytocinanwendung
zur Beschleunigung der Plazentageburt
und zur Prophylaxe postpartaler
Blutungen, auch bei Sectio caesarea,
gravierend von der einer massiven atonischen
Nachblutung unterscheidet.
Im ersten Fall dürfte die langsame intravenöse
Applikation von 3 I.E. Oxytocin
i.a. ausreichend sein, bei Sectio

caesarea entweder die Applikation von
3 I.E. Oxcytocin gefolgt von einer kontinuierlichen
Dauerinfusion (s.o.) oder
bei elektivem Kaiserschnitt die intravenöse
Gabe von 3 I.E. Oxytocin in
500 ml Trägerlösung mit 80 Tropfen
pro Minuten (0,024 I.E./Minute, 40).
Im zweiten Fall gehen aktuelle Empfehlungen
dahin, maximal 6 I.E. Oxytocin
langsam intravenös zu verabreichen
plus 10–40 I.E. in 500–1.000 ml
Ringerlaktatlösung oder physiologischer
Kochsalzlösung als Dauertropfinfusion
(2, 24). Die Wirkung intravenös
applizierten Oxytocins tritt nach
1 Minute ein, nach intramuskulärer Injektion
erst nach 3–5 Minuten, auch
dies sollte in der aktuellen Situation
bedacht werden.
Bei kreislaufinstabilen oder kardiovaskulär
vorbelasteten Schwangeren
und der Notwendigkeit zur Gabe von
Uterotonika sollten – ungeachtet der
spärlichen Datenlage – 5 I.E. Oxytocin
über 5 Minuten als Kurzinfusion
gegeben werden (30, 36) und keinesfalls
Oxytocin als Bolus (32).
Methylergometrin
richtig indizieren
Die persistierende uteruskontrahierende
Wirkung von Methylergometrin
(Methergin) beträgt bei intravenöser
Gabe mindestens 30 Minuten und hält
für 60–90 Minuten an (Halbwertzeit:
0,2–2 Stunden, 16).
Laut Produktinformationen ist Meth -
ergin zugelassen bei Blutungen nach
Abort, verstärkter postpartaler Blutung
und Subinvolutio uteri im Wochenbett
bei nicht stillenden Frauen.
Die Dosierung ist bei intravenöser Gabe
mit 1–2mal täglich bis zu einer
halben Ampulle langsam i.v. oder
1–3 mal täglich bis zu einer Ampulle
intramuskulär angegeben. In einer
Cochrane-Analyse (16) wurde die Wirksamkeit
dieser Substanz in der Leitung
der Nachgeburtsperiode und zur
Prophylaxe postpartaler Blutungen
evaluiert: Sie führte zu einer signifikanten
Senkung des Blutverlustes, der
Rate postoperativer Blutungen und
der Häufigkeit von Endometritis, war
allerdings auch mit einer erheblichen
maternalen Nebenwirkungsrate und
dem erhöhten Risiko für eine Plazentaretention
belastet. Nach Prendi ville
et al. (23) und entsprechend der Zulassung
sollte Methergin allerdings nur
in der Therapie postpartaler Blutungen
Anwendung finden.
In den gängigen Fachbüchern wird in
dieser Indikation die Gabe von 1 Ampulle
(1 ml entspricht 0,2 mg) langsam
intravenös – über 60 Sekunden
– empfohlen (14, 28), gegebenenfalls
die intramuskuläre Applikation in gleicher
Dosierung. Die AWMF-Leitlinie
(015/031, 9) empfiehlt die langsame
intravenöse Gabe von 0,2–0,5 mg
Meth ergin (Wirkungseintritt nach 45
Sekunden). Bisher gibt es allerdings
keine international verbindlichen Angaben
zur Dosierung und zum Applikationsmodus
von Methylergometrin
(16).
Unabhängig davon wird deutlich, dass
in aktuellen Empfehlungen die zugelassene
Dosis bei der intravenösen
Gabe von einer halben Ampulle (0,1
mg) überschritten wird, darüber hinaus
dürfte es technisch schwierig
sein, 0,5 ml Methergin langsam intravenös
zu applizieren, was nur durch
eine Verdünnung der Substanz möglich
ist, die aber in der Literatur nicht
geprüft ist und über die keine klinischen
Empfehlungen vorliegen.
Entscheidend für die Wirkung von
Meth ergin in der klinischen Anwendung
ist eine Vielzahl auf unterschiedlicher
Affinität zu den α-Adrenorezeptoren
und Dopaminrezeptoren
beruhender Nebenwirkungen dieser
Sekale-Alkaloide, wobei der starke
vasokonstriktorische Effekt bis hin
zum Gefäßspasmus im Vordergrund
steht.
Auch hier: cave kardiale und
zerebrale Dekompensation
Aus Herzkatheteruntersuchungen ist
bekannt, dass die Gabe von Ergoalkaloiden
zu einer Verminderung des
Durchmessers der Koronararterien um
15–20% führt und schwere Myokard -
ischämien auslösen kann (38).
Dementsprechend gehören u.a. Bluthochdruck,
die postpartale Gabe nach
Präeklampsie und Eklampsie, ischämische
Gefäßerkrankungen einschließlich
ischämischer Herzerkrankungen
und Sepsis zu den wichtigsten
Kontraindikationen, die in der geburtshilflichen
Praxis – vor allem in
der Notsituation einer starken postpartalen
Blutung – häufig nicht berücksichtigt
werden.
Bei Präeklampsie kommt die blutdrucksteigernde
Wirkung der Substanz
mit u.a. der kontraktionsinduzierten
Erhöhung des Rückflussvolumens aus
dem Plazentabett und der Erhöhung
des Herzminutenvolumens zusammen
– eine Konstellation, die in Verbindung
mit hoher Volumengabe (z.B.
bei Sectio caesarea) und Tachykardie
zu einer akuten Myokardbelastung mit
erhöhtem Sauerstoffbedarf führen und
gerade bei kardial vorbelasteten
Schwangeren deletäre Folgen haben
kann. Gefährdet sind auch ältere
Schwangere, insbesondere mit Nikotin-
und Alkoholabusus, Migräne in
der Vorgeschichte und familiärer Belastung
für eine koronare Herzerkrankung
(38). Im hämorrhagischen
Schock/bei Hypovolämie (z.B. bei atonischer
Blutung) kann die medikamenteninduzierte
Vasokonstriktion
die periphere Vasokonstriktion und
die Tachykardie verstärken, die sich
aus der Pathophysiologie des hypovolämischen
Schocks ergeben.
Es ist daher im Hinblick auf die pharmakologischen
Wirkungen von Meth -
ergin nicht erstaunlich, dass seit Beginn
der 90er Jahre zahlreiche Berichte
über schwere mütterliche Komplikationen
nach Methergin publiziert
wurden, wobei eine detaillierte Analyse
dieser Falldarstellungen den Rahmen
dieser Arbeit überschreitet. Ohne
Anspruch auf Vollständigkeit handelt
es sich dabei um mindestens 20
Veröffentlichungen, in denen Koronarspasmen
und Myokardinfarkte z.T.
DIAGNOSTIK + THERAPIE
FRAUENARZT � 49 (2008) � Nr. 6 501

DIAGNOSTIK + THERAPIE
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mit Todesfolge im Zusammenhang mit
der Gabe von Methergin beschrieben
wurden (u.a. 12, 38), vorwiegend bei
offenbar gesunden Frauen ohne erkennbare
kardiovaskuläre Vorerkrankung,
darüber hinaus mindestens drei
Fälle schwerer zerebrovaskulärer Angiospasmen/Angiopathien
(u.a. 26)
und eine weitere Kasuistik über postpartal
aufgetretene akute Ischämien
der unteren Extremität (8), abgesehen
von zahlreichen Berichten über
Nebenwirkungen beim Neugeborenen
(Übersicht bei 1).
Aufgrund dieser Erkenntnisse wird
Meth ergin in deutschen Geburtskliniken
zunehmend seltener zur Behandlung
verstärkter postpartaler Blutungen
eingesetzt, aktuelle internationale
Übersichten empfehlen die Gabe
von Methergin nur noch als
intramuskuläre Applikation von
0,2 mg oder die direkte Gabe in das
Myometrium (z.B. bei Sectio caesarea),
keinesfalls aber intravenös als
Bolus (13). Probleme der intramyometrialen
oder intramuskulären Gabe
beinhalten nicht kalkulierbare Plasmaspiegel,
die zu einer verspäteten
hämodynamischen Wirkung vergleichbar
der intravenö sen Gabe führen
können. Diese Empfehlungen sind
aber aufgrund der fehlenden Datenlage
nicht auf hohem Niveau evidenzbasiert
(EL III). Das Kombinationspräparat
Syntometrin (0,5 mg Ergometrin
+ 5 I.E. Oxytocin) ist in
Deutschland kommerziell nicht mehr
verfügbar.
Blutdruck messen
nicht vergessen
Für die Anwendung von Uterotonika
in der Nachgeburtsperiode und bei
postpartalen Blutungen ist daher Folgendes
zu berücksichtigen: Sofern
möglich, sollte immer eine sorgfältige
Erhebung der Anamnese (Ausschluss
kardiovaskulärer Risikofaktoren)
sowie eine orientierende klinische
Untersuchung der Schwangeren
einschließlich der Messung des Blutdrucks
erfolgen, die aber in der geburtshilflichen
Praxis häufig aus ver-
FRAUENARZT � 49 (2008) � Nr. 6
schiedenen Gründen unterlassen wird.
Bei einer Vielzahl von Schwangeren
mit kardialen Komplikationen war eine
kardiale Vorerkrankung nicht bekannt
und anamnestisch nicht zu erheben.
Das Risiko von Myokardinfarkten
in der Schwangerschaft steigt
mit zunehmendem mütterlichen Alter,
so haben 35- bis 39-jährige
Schwangere ein 20fach höheres Risiko
für einen Myokardinfarkt als unter
20-jährige, über 40-jährige haben ein
30fach erhöhtes Risiko (41).
Bei der Gabe von Uterotonika müssen
die Zulassungsrichtlinien, die Kontraindikationen,
die pathophysiologischen
Konstellationen der gegebenen
geburtshilflichen Situation, der aktuelle
kardiovaskuläre Status der Mutter
und die Dringlichkeit zur Anwendung
dieser Substanzen in Abwägung
zu deren Risiken berücksichtigt werden.
Rasche Bolusinjektionen sollten
vermieden (besser: Kurzinfusion) und
die minimaleffektive Dosis des Medikaments
verabreicht werden; im Hinblick
auf die unvorhersehbaren Nebenwirkungen
ist ein engmaschiges
Kreislaufmonitoring – vor allem bei
Risikoschwangeren – indiziert (enge
Kooperation mit der Anästhesie).
Um mütterliche Morbidität zu vermeiden,
sollte der Geburtshelfer die Gabe
von Uterotonika nicht im Sinne einer
„unreflektierten Routinemaßnahme“
anordnen, sondern individuell und
situationsangepasst indizieren.
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Für die Autoren
Univ.-Prof.
Dr. med. W. Rath
Universitäts-Frauenklinik
der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
wrath@ukaachen.de