So kommen Sie mit Schwung gut durch - E.ON BKK

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Mitgliedsantrag für Aktion „Kollegen werben Kollegen“ Ja, ich möchte zum Mitglied der E.ON BKK werden. 1) Meine Personalien und meine Anschrift Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Rentenversicherungsnummer (Bitte dem Sozialversicherungsausweis entnehmen) Geschlecht Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand jetzige Tätigkeit bisherige Krankenkasse Dauer der Mitgliedschaft von bis 2) Folgende Angehörige sollen beitragsfrei familienversichert werden (nur ausfüllen, wenn Ehegatte / Kind(er) mitversichert werden sollen) Name 1 Vorname Geb.-Datum Verw.-Verhältnis* Einkommen 2 3 * z. B. leibliches Kind, Stiefkind, Pflegekind 3) Mein Ehegatte ist selbst Mitglied einer Krankenkasse ja, bei (freiwillige Angabe) nein 4) Ich habe Kinder (leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- oder Pflegekinder), die nicht beitragsfrei familienversichert werden können. 5) Mein Arbeitgeber Name Beginn der Beschäftigung Ansprechpartner Straße PLZ, Ort Telefon Hinweis: Grundsätzlich beginnt mit der BKK-Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz der BKK-Pflegeversicherung. Die Angaben sind – soweit nicht durch den Vermerk „freiwillige Angaben“ gekennzeichnet – zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ohne Angaben der notwendigen Daten ist eine ordnungsgemäße Abwicklung des Versicherungsverhältnisses nicht möglich. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich mit der zu dem vorgenannten Zweck notwendigen Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten einverstanden. Ort Datum Unterschrift Die Mitgliedschaft in der BKK ist nur dann rechtlich gültig, wenn Sie fristgerecht bei Ihrer bisherigen Krankenversicherung kündigen. Eine Kündigung der bisherigen Krankenkasse ist grundsätzlich zum Ende des übernächsten Kalendermonats möglich. An die gewählte Krankenkasse sind Sie mindestens 18 Monate gebunden. Auskünfte zum außerordentlichen Kündigungsrecht erhalten Sie bei Ihrer BKK. Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse bei. Angaben zum Werber Ich erkläre, dass ich Mitglied der E.ON BKK bin. Beim Zustandekommen einer Mitgliedschaft mit der von mir geworbenen Person erhalte ich eine Prämie. Vorname, Name Straße Nr., PLZ Ort Geburtsdatum Telefon Bitte ausgefüllt zurück an die: E.ON Betriebskrankenkasse, 45117 Essen ja* nein * Bitte Nachweis beifügen (Geburtsurkunde, Stammbuch, Kindergeldbescheid o. Ä.)
E.ON Betriebskrankenkasse Huttropstr. 60 · 45138 Essen · T 02 01-1 84-34 49 · F 02 01-1 84-49 82 · www.eon-bkk.de Die BKK der Kollegen – alle Ansprechpartner auf einen Blick Ihre Ansprechpartner Aufgaben Telefon E-Mail Kundenservice Leistungen Claudio Tammen Leistungen A – E (s. auch Beiträge) 02 01-1 84-37 81 claudio.tammen@eon-ruhrgas.com Daniel Beckwith Leistungen F – L, Zahnersatz 02 01-1 84-34 67 daniel.beckwith@eon-ruhrgas.com Marco Dehnrich Leistungen M– R (s. auch Pflege) 02 01-1 84-38 43 marco.dehnrich@eon-ruhrgas.com Carmen Tumuscheit Leistungen S – Z, Zahnersatz 02 01-1 84-32 13 carmen.tumuscheit@eon-ruhrgas.com Dirk Waldow Fallmanagement bei Arbeitsunfähigkeit, Vertretung 02 01-1 84-32 12 dirk.waldow@eon-ruhrgas.com Kundenservice Pflege Marco Dehnrich Pflegeversicherung 02 01-1 84-38 43 marco.dehnrich@eon-ruhrgas.com Kundenservice Beiträge Wolfgang Sturm Arbeitgeberservice, freiw. Mitglieder 02 01-1 84-38 81 wolfgang.sturm@eon-ruhrgas.com Claudio Tammen Familienversicherung, Meldungen 02 01-1 84-37 81 claudio.tammen@eon-ruhrgas.com Finanzen/Controlling Ralf Beier Finanzbuchhaltung, Datenschutz 02 01-1 84-37 82 ralf.beier@eon-ruhrgas.com Marketing/Kostenerstattung Tanja Daniel Kostenerstattung A – Z, Marketing 02 01-1 84-38 82 tanja.daniel@eon-ruhrgas.com Projektmanagement Andreas Ortwig DMP, Pflegeversicherung 02 01-1 84-32 29 andreas.ortwig@eon-ruhrgas.com Sekretariat Petra Krampe 02 01-1 84-34 49 petra.krampe@eon-ruhrgas.com Ansprechpartner wir. 4-2008 31 Vorstand Joachim Wolf 02 01-1 84-37 83 joachim.wolf@eon-ruhrgas.com# Contact persons Place of administration Telephone E-Mail Chief Executive Joachim Wolf Room E 307, Essen (E.ON Ruhrgas AG) 02 01-1 84-37 83 joachim.wolf@eon-ruhrgas.com English Speaking Service Daniel Beckwith Room T 202, Düsseldorf (E.ON AG) 02 11- 45 79-86 45 daniel.beckwith@eon-ruhrgas.com
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