So kommen Sie mit Schwung gut durch - E.ON BKK
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Mitgliedsantrag für Aktion „Kollegen werben Kollegen“<br />
Ja, ich möchte zum Mitglied der E.<strong>ON</strong> <strong>BKK</strong> werden.<br />
1) Meine Personalien und meine Anschrift<br />
Name Vorname<br />
Straße PLZ, Ort<br />
Telefon Rentenversicherungsnummer (Bitte dem <strong>So</strong>zialversicherungsausweis entnehmen)<br />
Geschlecht Geburtsdatum<br />
Staatsangehörigkeit Familienstand<br />
jetzige Tätigkeit bisherige Krankenkasse<br />
Dauer der Mitgliedschaft von bis<br />
2) Folgende Angehörige sollen beitragsfrei familienversichert werden (nur ausfüllen, wenn Ehegatte / Kind(er) <strong>mit</strong>versichert werden sollen)<br />
Name<br />
1<br />
Vorname Geb.-Datum Verw.-Verhältnis* Ein<strong>kommen</strong><br />
2<br />
3<br />
* z. B. leibliches Kind, Stiefkind, Pflegekind<br />
3) Mein Ehegatte ist selbst Mitglied einer Krankenkasse ja, bei (freiwillige Angabe) nein<br />
4) Ich habe Kinder (leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- oder Pflegekinder),<br />
die nicht beitragsfrei familienversichert werden können.<br />
5) Mein Arbeitgeber<br />
Name Beginn der Beschäftigung Ansprechpartner<br />
Straße PLZ, Ort Telefon<br />
Hinweis: Grundsätzlich beginnt <strong>mit</strong> der <strong>BKK</strong>-Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz der <strong>BKK</strong>-Pflegeversicherung.<br />
Die Angaben sind – soweit nicht <strong>durch</strong> den Vermerk „freiwillige Angaben“ gekennzeichnet – zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. <strong>Sie</strong><br />
werden aufgrund der Vorschriften des <strong>So</strong>zialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ohne Angaben der notwendigen Daten ist eine ordnungsgemäße Abwicklung<br />
des Versicherungsverhältnisses nicht möglich. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Mit Ihrer Unterschrift<br />
erklären <strong>Sie</strong> sich <strong>mit</strong> der zu dem vorgenannten Zweck notwendigen Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten einverstanden.<br />
Ort Datum Unterschrift<br />
Die Mitgliedschaft in der <strong>BKK</strong> ist nur dann rechtlich gültig, wenn <strong>Sie</strong> fristgerecht bei Ihrer bisherigen Krankenversicherung kündigen. Eine Kündigung der bisherigen Krankenkasse<br />
ist grundsätzlich zum Ende des übernächsten Kalendermonats möglich. An die gewählte Krankenkasse sind <strong>Sie</strong> mindestens 18 Monate gebunden. Auskünfte zum<br />
außerordentlichen Kündigungsrecht erhalten <strong>Sie</strong> bei Ihrer <strong>BKK</strong>. Bitte fügen <strong>Sie</strong> diesem Antrag eine Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse bei.<br />
Angaben zum Werber<br />
Ich erkläre, dass ich Mitglied der E.<strong>ON</strong> <strong>BKK</strong> bin.<br />
Beim Zustande<strong>kommen</strong> einer Mitgliedschaft<br />
<strong>mit</strong> der von mir geworbenen Person erhalte<br />
ich eine Prämie.<br />
Vorname, Name<br />
Straße Nr., PLZ Ort<br />
Geburtsdatum Telefon<br />
Bitte ausgefüllt zurück an die: E.<strong>ON</strong> Betriebskrankenkasse, 45117 Essen<br />
ja* nein * Bitte Nachweis beifügen (Geburtsurkunde,<br />
Stammbuch, Kindergeldbescheid o. Ä.)