718-01-31 dt. Press-Fit OP Technik2 1 - tantum AG
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ANATOMISCH. NEU DEFINIERT. Operationstechnik Primärsystem
- Seite 2 und 3: INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG .....
- Seite 4 und 5: SYSTEMEIGENSCHAFTEN Humersuschäfte
- Seite 6 und 7: 1. Volle Mobilisation des subdeltoi
- Seite 8 und 9: DETAILLIERTE OPERATIONSTECHNIK INDI
- Seite 10 und 11: Schritt 3: Humeruspräparation Hume
- Seite 12 und 13: Raspeln des Humerusschaftes Nachdem
- Seite 14 und 15: Schritt 4: Präparation des Glenoid
- Seite 16 und 17: Implantation des Glenoids Kielgleno
- Seite 18 und 19: Schritt 5: Humeruskopfpositionierun
- Seite 20 und 21: Drehmomentschraube Ist der Operateu
- Seite 22 und 23: Schritt 6: W undverschluss Für den
- Seite 24 und 25: EQUINOXE INSTRUMENTENÜBERSICHT Ana
- Seite 26 und 27: NOTIZEN: 24
- Seite 28: 352-377-1140 1-800-EXACTECH w w w .
ANATOMISCH.<br />
NEU DEFINIERT.<br />
Operationstechnik<br />
Primärsystem
INHALTSVERZEICHNIS<br />
EINLEITUNG ................................................................................................................ 1<br />
SYSTEMEIGENSCHAFTEN ...................................................................................... 2<br />
<strong>OP</strong>ERATIONSÜBERSICHT ....................................................................................... 3<br />
DETAILLIERTE <strong>OP</strong>ERATIONSTECHNIK ................................................................ 6<br />
INDIKATIONEN ................................................................................................... 6<br />
PRÄ<strong>OP</strong>ERATIVE PLANUNG ............................................................................ 6<br />
Patientenlagerung .................................................................................. 6<br />
Zugang ........................................................................................................ 7<br />
Humeruspräparation .............................................................................. 8<br />
Humeruskopfresektion ................................................................ 8<br />
Festlegen der resezierten Kopfgröße ..................................... 9<br />
Eröffnen des Humerusschaftes ................................................. 9<br />
Raspeln des Humerusschaftes .................................................. 10<br />
Implantation des Humerusschaftes ........................................ 10<br />
Zementieren der <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> Prothese ........................................ 11<br />
Zementieren der zementpfl. Prothese ................................... 11<br />
Humerusschaftschutz .................................................................. 11<br />
Präparation des Glenoids ..................................................................... 12<br />
Zugang zum Glenoid.................................................................... 12<br />
Beurteilung der Glenoidausrichtung ..................................... 12<br />
Ausw ahl des Glenoids .................................................................. 12<br />
Zusammenfassung ........................................................................ 13<br />
Fräsen des Glenoids ...................................................................... 13<br />
Implantation des Glenoids ......................................................... 14<br />
Humeruskopfpositionierung ............................................................... 16<br />
Ausw ahl der Replikatorplatte .................................................... 16<br />
Aufsetzen der Replikatorplatte ................................................. 16<br />
W ählen der Kopfposition ............................................................ 16<br />
Beurteilung des Bew egungsumfangs .................................... 17<br />
Drehmomentschraube ................................................................ 18<br />
Einschlagen des Humeruskopfes ............................................. 18<br />
Revision einer Hemiprothese zu einer TEP ........................... 19<br />
W undverschluss ....................................................................................... 20<br />
Postoperative Rehabilitation ............................................................... 20<br />
EQUINOXE IMPLANTATEÜBERSICHT ................................................................. 21<br />
EQUINOXE INSTRUMENTENÜBERSICHT .......................................................... 22<br />
ENTW ICKLUNGSTEAM EQUINOXE SCHULTERSYSTEM<br />
Pierre-Henri Flurin, M.D.<br />
Surgical Clinic of Bordeaux, Merignac (France)<br />
Thomas W . W right, M.D.<br />
University of Florida<br />
Joseph D. Zuckerman, M.D.<br />
NYU Hospital for Joint Diseases
Durch das Equinoxe Schultersystem w ird der Begriff „ anatomisch“ neu definiert:<br />
Der Primärschaft erlaubt, alle vier anatomischen Parameter in situ unabhängig<br />
voneinander zu justieren. Die Reverse Schulter bietet ein optimiertes Design,<br />
das sow ohl skapulares Impingement, als auch Hebelkräfte auf das Glenoid<br />
vermeidet und sich dabei harmonisch in das Primärsystem integriert. Die seitlich<br />
versetzte anterior-laterale Finne des Frakturschaftes und die asymmetrischen<br />
Tuberculaaussparungen definieren die nächste Generation der komplexen<br />
Frakturrekonstruktion.<br />
EINLEITUNG<br />
W ährend des Entw icklungsprozesses hat das Entw icklerteam an jeder Facette des<br />
Equinoxe Schultersystems, einschließlich dieser <strong>OP</strong>-Technik, zusammengearbeitet. W ir<br />
haben entschieden, eine komplette Darstellung der Technik zu verfassen, so dass alle<br />
Schritte von der präoperativen Planung bis zur postoperativen Rehabilitation zur Sprache<br />
kommen, da viele Schultereingriffe von Chirurgen durchgeführt w erden, die nur zw ei<br />
bis drei solcher Eingriffe pro Jahr vornehmen (Anmerkung des Übersetzers: direkte<br />
Übersetzung aus dem amerikanischen Original. Die Zahlen gelten im deutschsprachigen<br />
Raum so nicht). Unbestritten gibt es unzählige Alternativen zu jedem Schritt der hier<br />
dargestellten Schulter-Arthroplastie und der Chirurg sollte jene w ählen, mit der er sich<br />
am w ohlsten fühlt. Die Equinoxe-spezifischen Techniken jedoch sollten streng befolgt<br />
w erden, um einen sicheren und erfolgreichen Eingriff sicherzustellen.<br />
Am Anfang des Entw icklungsprozesses stand die Identifikation jener Problemfelder, die<br />
die Mitglieder unseres Teams bei Schulterimplantationen selbst hatten. Es w ar unser<br />
Ziel, Lösungen für diese Problemfelder zu entw ickeln, und w ir sind überzeugt, dass das<br />
Equinoxesystem dem Operateur deutlich verbesserte Möglichkeiten bietet die Anatomie<br />
des Patienten w iederherzustellen. Die Primär-Schulterprothese bietet ein w ichtiges<br />
Designmerkmal, w elches als „Replikatorplatte“ beschrieben w ird. Diese Scheibe w irkt<br />
zw ischen dem Humerusschaft und dem modularen Kopf und erlaubt dadurch eine<br />
Halsw inkelvariation von über 15 Grad und ebenfalls den gleichen Spielraum bei der Ante-/<br />
Retrotorsionseinstellung. Zusätzlich ermöglichen zw ei Exzentrizitäten (Platte und Kopf),<br />
w ie w ir meinen, die einfachste und sicherste Einstellungsmöglichkeit zur Reproduktion<br />
der Anatomie. Das Polyethylen-Glenoid ist als Kiel- und als Zapfenform erhältlich. Es gibt<br />
zw ei Radien der Kurvation am Glenoid, die es ermöglichen, diese Komponente mit allen<br />
Humeruskopfgrößen mit einer optimalen Übereinstimmung der Radien zu kombinieren.<br />
W ir haben entschieden, die Operationstechnik in zw ei verschiedenen Versionen<br />
anzubieten. Die erste ist ein komprimierter Überblick, der als Auffrischung vor dem<br />
Eingriff oder als Orientierung für das <strong>OP</strong>-Personal dienen soll. Die ausführliche Version ist<br />
für ein tiefer gehendes Verständnis durch schrittw eises Vorgehen und sollte vor der ersten<br />
Anw endung des Equinoxe Schultersystems mindestens einmal gelesen w erden.<br />
W ir hoffen, dass unsere Arbeit, d. h. sow ohl die <strong>OP</strong>-Technik als auch das Equinoxesystem, es<br />
dem Operateur und seinem Team erleichtern, „einen erfolgreichen Tag im <strong>OP</strong>“ zu erleben.<br />
In diesem Sinne w ünschen w ir Ihnen<br />
einen erfolgreichen Einsatz des EQUINOXE-Systems,<br />
Pierre-Henri Flurin, M.D.<br />
Thomas W . W right, M.D.<br />
Joseph D. Zuckerman, M.D.
SYSTEMEIGENSCHAFTEN<br />
Humersuschäfte<br />
Distaler<br />
Durch-<br />
messer Länge*<br />
6 95<br />
8 100<br />
10 105<br />
12 110<br />
Inhärenter<br />
Medialer<br />
Offset Material<br />
7,5<br />
7** 100 7,5<br />
9** 105<br />
11** 110 8,5<br />
13** 115<br />
15** 120<br />
17** 125<br />
9,5<br />
Ti-6Al-4V<br />
Oberflächenbehandlung Design<br />
Proximal Distal Proximal Distal<br />
Hoch-<br />
poliert<br />
16 Grad<br />
grob<br />
gestrahlt<br />
* Von der distalen Spitze zum Zentrum der proximalen Bohrung<br />
** <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> Schäfte zur Einzementierung und zementfreien Versorgung<br />
Replikatorplatten<br />
Hoch-<br />
poliert<br />
2<br />
Trapez-<br />
förmig<br />
Offsetmöglichkeiten* W inkelausmaß (°)<br />
Zylindrisch<br />
mit A/P<br />
Abflachungen<br />
Offset Material Med/Lat Ant/Post Inklination Ante-/<br />
Retrotorsion<br />
1,5<br />
4,5<br />
Ti-6Al-4V 0 - 14 0 - 6<br />
125 - 140<br />
+/- 7,5<br />
*Beinhaltet den Kopfoffset<br />
Humerusköpfe<br />
Höhe Glenoid<br />
Durchmesser Short Tall Expanded Offset Kurvation Material<br />
(kurz) (mittel) (lang)<br />
38 16 19 0<br />
41 16 20 0 Alpha<br />
44 17 21 1,5<br />
47 18 22 26 1,5<br />
50 19 23 27 1,5 Beta<br />
53 20 24 28 1,5<br />
Glenoidimplantate<br />
Co-Cr<br />
Minimalste Radiales<br />
Größen Fixation Material Dicke Kurvation Mismatch Design<br />
Small Zapfen<br />
Alpha oder<br />
Medium oder Formgepresstes 5mm<br />
Mittelw ert: 5,5<br />
Anatomisch<br />
Beta<br />
Large Kiel UHMW PE (Birnenförmig)
<strong>OP</strong>ERATIONSÜBERSICHT<br />
Schnitt und Zugang<br />
C<br />
Beurteilung der Höhe und des Durchmessers<br />
des resezierten Kopfes D Aufbohren des Humerusschaftes<br />
E<br />
A<br />
Raspeln des Humerusschaftes F Einführen des original Schaftes<br />
3<br />
G<br />
B<br />
Resektion des Humeruskopfes<br />
Aufsetzen des Schaftschutzes<br />
(Gleniodpräparation)
1. Volle Mobilisation des subdeltoiden Bereichs<br />
2. Vollständiges inferiores Kapselrelease vom Humerus durch Außenrotation<br />
des Oberarmes<br />
3. Release von anterioren Kapsel und Subscapularis vom Glenoid<br />
4. Einschneiden des Labrums und anteriores und inferiores Kapselrelease<br />
(Schützen des N. axillaris)<br />
5. Ausreichende Resektion des Humerus<br />
6. Strecken der posterioren Kapsel mit Verschieben des Humerus vom Glenoid<br />
durch einen Humeruskopf-Hebel nach posterior<br />
7. Bizepsrelease mit Entfernung des superioren Labrums, zusätzlich für den<br />
Glenoidzugang (ja nach Präferenzen des Operateurs)<br />
8. Ist der Zugang durch Schritt 1 bis 7 nicht ausreichend, kann ein posterior<br />
inferiores Kapselrelease und Ablösung des Trizepsursprungs (hierzu muss<br />
der N. axillaris abgetrennt und verschoben w erden) durchgeführt w erden<br />
9. Sollte der Zugang w eiterhin nicht ausreichen (sehr selten), dann sollte ein<br />
posteriores Kapselrelease ausgeführt w erden<br />
H Schlüsselschritte zum Glenoidzugang<br />
I<br />
4<br />
Größenbestimmung am Glenoid (mit Kiellehre)<br />
J Bohrung des Mittelloches K Fräsen des Glenoids<br />
oder<br />
L1 Vorbereitung des Kielglenoids<br />
L2<br />
M<br />
Implantatiion des Probeglenoid<br />
N<br />
Vorbereitung des Zapfenglenoids<br />
Eindrücken des Zements
O Zementieren und Eindrücken des Glenoids<br />
P Ausw ählen und Aufsetzen der Replikatorplatte (i. d. R. 4,5mm Offset)<br />
Q<br />
Einstellung einer optimalen Abdeckung<br />
der Resektionsfläche durch den Doppel-Offset R Überprüfung des Bew egungumfanges<br />
5<br />
4,5mm 1,5mm<br />
Replikatorplatte<br />
S Festziehen der Verbindungsschraube<br />
T<br />
Aufschlagen des Humeruskopfes<br />
bis der superiore Anteil abreißt
DETAILLIERTE <strong>OP</strong>ERATIONSTECHNIK<br />
INDIKATIONEN<br />
Das Equinoxe Schultersystem dient der Schmerzminderung<br />
und der W iederherstellung der Skelettfunktionen<br />
bei degenerativen Erkrankungen oder Frakturen des<br />
Schultergelenks, die als Total- oder Hemiarthroplastie<br />
versorgt w erden können.<br />
Generell ist die primäre Schulterarthroplastie bei<br />
Behandlungen der glenohumeralen Arthritis indiziert,<br />
entw eder mit entzündlichem, degenerativem<br />
oder traumatischem Ursprung oder sekundär<br />
nach Osteonekrosen des Humeruskopfes. Primäre-<br />
Schulterarthroplastie ist bei aktiven Entzündungen,<br />
neurologischen Muskelerkrankungen, die keine<br />
Kontrolle über das Gelenk bieten, und bei einem nicht<br />
funktionierenden Deltamuskel kontraindiziert. Für<br />
nähere Informationen bezüglich der Indikationen und<br />
Kontraindikationen beachten Sie bitte die Packungsbeilage.<br />
PRÄ<strong>OP</strong>ERATIVE PLANUNG<br />
Nach einer gründlichen Anamnese und einer<br />
Funktionskontrolle des Bew egungsumfanges sollten zur<br />
Beurteilung einer Verengung des Gelenkspaltes (ossärer<br />
Deformitäten und Abrieb des Glenoids) Röntgenbilder<br />
erstellt w erden. Folgende drei Röntgenansichten sollten<br />
aufgenommen w erden:<br />
1. eine „true A/P“ Ansicht des glenohumeralen<br />
Gelenks (30 Grad Außenkippung)<br />
2. eine laterale Aufnahme der Scapula<br />
3. eine axiale Aufnahme.<br />
Bei Patienten mit Arthritis treten unterschiedlichste<br />
Mengen von posteriorem Abrieb am Glenoid auf (mit<br />
posteriorer Subluxation des Humeruskopfes). Ist ein Abrieb<br />
am Glenoid nicht eindeutig zu beurteilen, kann eine<br />
CT-Aufnahme zur w eiteren Beurteilung der knöchernen<br />
Anatomie hilfreich sein.<br />
Ein Riss der Rotatorenmanschette ist bei Patienten<br />
mit Arthritis relativ selten. Der Zustand der<br />
Rotatorenmanschette kann w ährend der Operation<br />
beurteilt w erden. Somit liegt die Entscheidung intraoperativ<br />
beim Operateur und ein MRT oder Sonographien<br />
sind nicht als Routineaufnahme zu empfehlen.<br />
Für die präoperative Planung und zur Bestimmung der<br />
Größen stehen Röntgenschablonen für Humerusschaft,<br />
Humeruskopf und Glenoid zur Verfügung.<br />
6<br />
Schritt 1: Patientenlagerung<br />
Der Patient sollte in Rückenlage auf dem <strong>OP</strong>-Tisch gelagert<br />
w erden. Für eine modifizierte „Beach Chair-“ Position<br />
w ird der Kopfteil des Tisches um 30 Grad erhöht. Eine<br />
kleine Nackenrolle kann lateral hinter die zu operierende<br />
Schulter positioniert w erden. Damit der Oberarm ohne<br />
Einschränkungen durch den <strong>OP</strong>-Tisch in maximale<br />
Streckung gebracht w erden kann, w ird der Patient am Rand<br />
des Tisches gelagert. Als Alternative kann eine „Captain’s<br />
Chair-“ oder ähnliche Lagerung für die Patientenposition<br />
gew ählt w erden. Um jegliche Lagerungsänderungen des<br />
Patienten w ährend der Operation zu vermeiden, sollte der<br />
Patient am <strong>OP</strong>-Tisch fixiert w erden.<br />
Um das Bew egungsausmaß der oberen Extremität mit<br />
Augenmerk auf die Außenrotation zu beurteilen, w ird der<br />
Oberarm seitlich am Tisch untersucht, sobald der Patient<br />
gesichert ist. W enn die Innenrotation beeinträchtigt ist (z.<br />
B. Innenrotations-Kontraktur), w ird mehr Subscapularis<br />
mobilisiert w erden müssen oder es könnte zu einer längeren<br />
Operationszeit kommen. Um einen vollständigen Zugang<br />
zum Operationsgebiet und volle Mobilität w ährend der<br />
Operation zu haben, sollte der ganze Oberarm vorbereitet<br />
und abgedeckt w erden.
Schritt 2: Zugang<br />
Es w ird ein anteriorer delto-pectoraler Schnitt von inferior<br />
zur Clavicula, über das Coracoid hinw eg und nach distal<br />
zum Deltoidansatz erw eiternd gesetzt. Medial und lateral<br />
w erden subkutane Gew ebelappen gescha�en und der<br />
Bereich zw ischen dem M. deltoideus und dem M.<br />
pectoralis identi�ziert.<br />
Über der V. cephalica liegt häu�g ein dünner<br />
Fettgew ebestreifen. Die Erö�nung w ird in der Regel<br />
medial der V. cephalica durchgeführt; es kann auch ein<br />
Zugang lateral der Vene gew ählt w erden je nach Präferenz<br />
des Operateurs. Äste der V. cephalica an der Zugangsseite<br />
w erden gekautert und der Zugang w ird von inferior nach<br />
superior erö�net, um die Fascia clavipectoralis<br />
darzustellen.<br />
Der Vorteil, die V. cephalica mit dem M. deltoideus<br />
w egzuhalten, besteht darin, dass die meisten Äste vom<br />
Deltoid herkommen. Der Nachteil ist, dass die Vene mehr<br />
im Zugangsbereich liegt und gefährdeter ist, von den<br />
Retraktoren, w enn diese den superioren Bereich kreuzen,<br />
verletzt zu w erden.<br />
Der subdeltoide Bereich w ird mit einem Spreizer<br />
mobilisiert. Die Fascia clavipectoralis w ird der Länge nach<br />
eingeschnitten bis zum Ligamentum coracoacromiale<br />
(w elches belassen w ird). Die dazugehörige Sehne w ird<br />
mobilisiert. Ein selbsthaltender Haken w ird vorsichtig,<br />
um starke Zugkräfte an der dazugehörigen Sehne zu<br />
verhindern, platziert. Das Ligamentum coracoacromiale<br />
w ird identi�ziert und der subacromiale Raum w ird mit<br />
einem stumpfen Haken dargestellt. Die Einmündung<br />
der Subscapularissehne am Tuberculum minus w ird an<br />
der Seite mit dem Rotatorenintervall kenntlich gemacht.<br />
Die anterioren Gefäße der Circumflexa an der inferioren<br />
Grenze des M. subscapularis, die „drei Schw estern“, sollten<br />
ausführlich gekautert w erden und die Bizepssehne w ird<br />
in ihrer Kerbe abgetastet. Die Subscapularissehne und<br />
die Kapsel w erden 1 cm medial vom unteren Tuberculum<br />
tenotomiert und mit #1 Fäden versehen.<br />
7<br />
Ein alternativer Zugang ist, die Subscapularis direkt oder<br />
von der Ansatzstelle mit einer dünnen Knochenscheibe<br />
(1-2mm dick) durch ein Osteotom vom Knochen<br />
abzuheben. Diese Entscheidung richtet sich w iederum<br />
nach den Präferenzen des Operateurs.<br />
Das Rotatorenintervall w ird von lateral nach medial bis<br />
zum superioren Glenoidrand geteilt. Um die Bizepssehne<br />
nicht zu verletzten, ist Vorsicht geboten. Mit dem<br />
gestreckten, adduzierten und nach außen rotierten<br />
Humerus w ird die Kapsel vorsichtig vom inferioren<br />
Humerushals entfernt. Dabei w ird der N. axillaris, inferior<br />
zur Kapsel, mit einem kleinen stumpfen Haken geschützt.<br />
Um eine 90 Grad Außenrotation zu erlauben, sollte ein<br />
Kapselrelease durchgeführt w erden. Der selbsthaltende<br />
Haken w ird dann zum Zurückziehen der Subscapularis<br />
neu positioniert. Jetzt kann der Humeruskopf disloziert<br />
w erden.
Schritt 3: Humeruspräparation<br />
Humeruskopfresektion<br />
Um den Humerushals gut darstellen zu können, sollten<br />
vor der Humeruskopfresektion mit einem Rongeur alle<br />
Osteophyten reseziert w erden. Die W iederherstellung<br />
der Anatomie w ird durch einen Schnitt entlang<br />
des anatomischen Halses erleichtert. Es stehen drei<br />
Resektionsmöglichkeiten zur Verfügung, die je nach<br />
Präferenz des Operateurs ausgew ählt w erden.<br />
Anatomische Resektionslehre:<br />
Die anatomische Sägelehre ermöglicht dem<br />
Operateur, ganz ohne komplizierte intramedulläre<br />
oder extramedulläre Ausrichtinstrumente, genaues<br />
Resezieren des Humeruskopfes entlang des<br />
anatomischen Halses (Abbildung 1). Die Zange<br />
umrandet den Humeruskopf am anatomischen Hals<br />
und dient als Schneidefläche.<br />
Es w ird von inferior nach superior reseziert (Abbildung<br />
1a). Die dünne Zangenhälfte des anatomischen<br />
Schneidegerätes sollte zw ischen den Knochen und die<br />
superiore Manschette gleiten. Die breite Zangenhälfte<br />
sollte in vollem Kontakt mit dem medialen Bereich des<br />
anatomischen Halses liegen. Alternativ kann ein Zugang<br />
für einen anterior-posterioren Schnitt gew ählt w erden<br />
(Abbildung 1b). Die dünne Zangenhälfte w ird um die<br />
posteriore Seite gelegt und die schneidende Zange an<br />
der anterioren Seite positioniert. Ist die Schneidelehre<br />
positioniert, w ird sie durch den Gew indegriff gesichert.<br />
Um sicherzustellen, dass sich das Instrument nicht<br />
bew egt, sollte es w ährend der Osteotomie festgehalten<br />
w erden. Um die Rotatorenmanschette zu schützen,<br />
sollten die Schneideblätter inferior oder superior nicht<br />
die Klemmbacke übertreten.<br />
Hinw eis: Es w ird vorgeschlagen die Osteophyten zu<br />
entfernen um den anatomischen Hals sehen zu können.<br />
Dies dient aber auch für einen besseren Sitz der<br />
Klemmzähne der Schnittlehre.<br />
Freihand: Identifizieren Sie den anatomischen Hals und<br />
resezieren Sie den Kopf mit der Mikrosagittal-Säge.<br />
Lehre mit vordefiniertem W inkel (132,5 Grad):<br />
Auch w enn diese Methode sich nicht an der<br />
Patientenanatomie ausrichtet, steht eine Schnittlehre<br />
mit vorgegebenen W inkel für Operateure, die diese<br />
Methode bevorzugen, zur Verfügung (Abbildung 2).<br />
Drei unterschiedliche Vorgehensw eisen können mit der<br />
Lehre durchgeführt w erden: 1) der Operateur kann die<br />
Lehre an einen Handgriff setzen, der sich mit 20 Grad<br />
Retrotorsion am Unterarm ausrichtet, 2) zur Fixierung<br />
am Knochen könnten 1,6mm K-Drähte verw endet<br />
w erden oder 3) verw enden Sie die Oberfläche der<br />
Schnittlehre zur Markierung der Resektionslinie mit<br />
einem Elektrokauter und schneiden Sie dann freihand.<br />
Bei dieser Methode muss der superiore Bereich der<br />
Resektion etw as medial von der Ansatzstelle der<br />
Rotatorenmanschette verlaufen. Die Stärke der<br />
Retrotorsion (gew öhnlich 20-40 Grad) sollte vor<br />
dem Resezieren durch Außenrotieren des Oberarms<br />
festgelegt w erden.<br />
8<br />
a b<br />
Abbildung 1<br />
Anatomische Resektionslehre<br />
Abbildung 2<br />
Resektionslehre mit<br />
vordefiniertem W inkel
Abbildung 3<br />
Humeruskopfgrößenlehre<br />
Abbildung 4<br />
Einführen des Bohrers<br />
Tiefenmarkierung<br />
9<br />
Festlegen der resezierten Kopfgröße<br />
Nehmen Sie nach der Kopfresektion die<br />
Humeruskopfgrößenlehre, um die Größe des<br />
modularen Humeruskopfes (Abbildung 3), den<br />
Kopfdurchmesser (äquatorial) und die Höhe zu<br />
bestimmen. Der Kopfdurchmesser bestimmt, ob ein<br />
Alpha- oder Betaglenoid verw endet w ird (bei TSA),<br />
w ie in Tabelle 1 beschrieben.<br />
Eröffnen des Humerusschaftes<br />
Der kleinste Bohrer (7mm) hat eine scharfe Spitze um<br />
das Eintreten in den Markraum zu erleichtern (Abbildung<br />
4). Der Eintrittspunkt ist posterior des Sulcus<br />
Intertubercularis und an der Kreuzung des mittleren<br />
und höheren Drittels der resezierten Humerusober�äche.<br />
Der Kanal sollte bis zum kortikalen Kontakt<br />
stufenw eise aufgefräst w erden. Es ist unbedingt<br />
notw endig, dass die Reibahle ausreichend bis zur<br />
Tiefenmarkierung in den Kanal eingeführt w ird; das<br />
Au�räsen bereitet den Kanal für den distalen<br />
Durchmesser des Schaftes vor und bestimmt den<br />
endgültigen Durchmesser des de�nitiven Schaftes.<br />
Kraftanw endung beim Bohren ist nicht notw endig.<br />
Sollte es zu Schw ierigkeiten beim Einführen des<br />
Bohrers kommen, w erden die Raspel und das<br />
Implantat nach der Größe des letzten Bohrers gew ählt,<br />
der komplett platziert w urde. Sollte es zw ischen zw ei<br />
Implantatgrößen Zw eifel geben, ist die kleinere Größe<br />
zu w ählen, jedoch das Implantat zementiert<br />
einzubringen.<br />
Hinw eis: Um sicherzustellen, dass die ausreichende<br />
Tiefe erreicht w ird, sollte so w eit gebohrt w erden, bis<br />
die Tiefenmarkierung nicht mehr sichtbar ist.<br />
Hinw eis: Da der Bohrer das einzige Instrument zur<br />
distalen Kanalpräparation ist, implantieren Sie keinen<br />
Schaft, der länger als die längste Bohrergröße ist, die<br />
vollständig zu platzieren w ar.<br />
Kopfgröße 38 41 44 47 50 53<br />
(mm)<br />
Glenoid<br />
Kurvation<br />
Alpha<br />
Tabelle 1<br />
Relationen zw ischen dem<br />
Humeruskopfdurchmesser<br />
und der Glenoidkurvation<br />
Beta
Raspeln des Humerusschaftes<br />
Nachdem der Kanal aufgebohrt ist, setzen Sie w ie in<br />
der Abbildung die kleinste Raspel (7mm) auf den<br />
modularen Raspelhandgri� (Abbildung 5). Die Raspel<br />
sollte in gleicher Richtung w ie die Schnitt�äche in den<br />
Kanal eingeführt w erden (d. h. der Raspelkragen sollte<br />
mit der Resektions�äche abschließen). Der Kanal w ird<br />
stufenw eise so w eit aufgeraspelt, bis die Größe der<br />
Raspel mit der des letzten Bohrers übereinstimmt.<br />
Jede Raspel sollte so w eit eingeschlagen w erden, bis<br />
der Kragen die metaphysäre Ober�äche berührt. Die<br />
Raspel sollte nicht versenkt und nur die �ache<br />
Ober�äche sollte beschlagen w erden.<br />
Als visuelle Kontrolle der Retrotorsion kann der<br />
Retrotorsionshandgri� an den Raspelhandgri�<br />
gesetzt w erden („L“ und „R“ bestimmen die Seite) und<br />
am Patientenunterarm ausgerichtet w erden<br />
(vorausgesetzt der Patient hat einen stabilen<br />
Ellbogen). Der Retrotorsionsgri� repräsentiert 20<br />
Grad Retrotorsion, w enn er parallel zum Unterarm<br />
ausgerichtet ist.<br />
Hinw eis: Die Raspel ist distal verkleinert, da der<br />
Bohrer den distalen Kanal präpariert. Die W ahl einer<br />
größeren Raspel gibt dem Operateur die Möglichkeit<br />
eines nur proximalen Zementmantels, falls dieses<br />
gew ünscht ist (nur beim Einzementieren der <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong><br />
Schäfte).<br />
Implantation des Humerusschaftes<br />
Der einzigartige Vorteil des primären Schultersystems<br />
ist, dass keine Probepositionierung mit Probeschäften<br />
notw endig ist. Sobald der Humeruskanal fertig präpariert<br />
ist, kann das Implantat in dem Kanal eingesetzt w erden.<br />
Das Implantat (mit dem gleichen distalen Durchmesser<br />
w ie die letzte Raspel) w ird mit dem Primärschaft-<br />
Einschläger (Abbildung 6) verschraubt. Vergew issern Sie<br />
sich, dass der Haken vom Einschlaginstrument in der<br />
Kerbe des Schaftes eingerastet ist.<br />
Die Raspeln sind proximal um 0,5mm unterdimensioniert<br />
(um ein adäquates <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> sicher zu stellen); desw egen<br />
ist, um den Schaft in dem Kanal zu positionieren,<br />
ein Einschlagen notw endig. Um Beschädigungen<br />
am Gew inde zu verhindern, ist vor dem Einschlagen<br />
eine feste Verschraubung des Implantats mit dem<br />
Einsetzinstrument notw endig. Verw enden Sie zum<br />
Beschlagen des Einschlägers den Hammer, bis die<br />
superiore Seite des Schaftes die Resektionshöhe erreicht<br />
hat. Versuchen Sie nicht die Prothese zu versenken<br />
(nur die Schlagfläche des Einsetzinstrumentes sollte<br />
behämmert w erden).<br />
Als visuelle Kontrolle der Positionierung kann der<br />
Retrotorsionshandgriff, w ie oben beschrieben, an den<br />
Einschläger angeschraubt w erden.<br />
Sollte kein adäquates <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> erreicht w orden sein,<br />
hat der Operateur die Möglichkeit den <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> Schaft<br />
einzuzementieren.<br />
Hinw eis: Vor der Schaftimplantation sollten zur<br />
Erleichterung der Subscapularisrefixierung die<br />
Bohrlöcher im proximalen Humerus präpariert w erden,<br />
falls eine Sehne-an-Knochenfixierung gew ählt w urde.<br />
10<br />
Abbildung 6<br />
Einsetzen des<br />
Humerusschaftes<br />
Abbildung 5<br />
Einsetzen der Raspel
Abbildung 7<br />
Schaftschutz<br />
11<br />
Zementieren der <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> Prothese<br />
Die <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong> Equinoxe w urde mit unterschiedlichsten<br />
Eigenschaften für eine optimale zementfreie<br />
Anw endung konstruiert. Dennoch hat der Schaft die<br />
Möglichkeit zementiert zu w erden. Für diesen Fall<br />
sollte ein Implantat mit einer Größe kleiner im<br />
Durchmesser als die Raspel verw endet w erden.<br />
Dadurch w ird ein Minimum von 1,5mm Zementmantel<br />
proximal und einem Minimum von 2mm distal<br />
sichergestellt.<br />
Alternativ kann im gleichen Beispiel der Operateur<br />
eine minimalisierte Zementiertechnik anw enden.<br />
Hierbei w ird w eniger Zement in den proximalen<br />
Kanal gegeben und zum Beispiel ein 11mm Schaft<br />
in einen 11mm aufgefrästen und aufgebohrten<br />
Humerus zementiert.<br />
Zementieren der zementpflichtigen Prothese<br />
Mit einem zementp�ichtigen Schaft eine Größe<br />
kleiner (als der Bohrer und die Raspel) erreichen Sie<br />
einen 1,5mm proximalen Zementmantel und ein<br />
Minimum von 2mm distal. W ünscht der Operateur<br />
einen größeren Zementmantel, kann ein Implantat<br />
bis zu zw ei Größen kleiner verw endet w erden.<br />
Die Verw endung von Zementstoppern hängt<br />
vom Operateur ab. Ein Zementstopper w ird die<br />
Zementverteilung verbessern. Zusätzlicher Druck bei<br />
der Zementapplikation ist zu vermeiden, um die<br />
Bruchgefahr des Humerusschaftes zu reduzieren. Der<br />
intramedulläre Kanal sollte ausgetupft w erden, um<br />
eine ausreichende Trocknung vor dem Zementieren<br />
sicherzustellen. Sobald der Kanal vorbereitet ist, w ird<br />
der Zement gemischt und in den Kanal appliziert.<br />
Humerusschaftschutz<br />
W ird ein Glenoidimplantat verw endet, w ird<br />
w ährend der Glenoidpräparation zum Schutz der<br />
Resektionsfläche der Humerusschaftschutz auf das<br />
proximale Implantat platziert (Abbildung 7). Sollte<br />
kein Glenoid implantiert w erden, w ird Schritt 4<br />
übergangen.<br />
Hinw eis: Der Schaftschutz hat einen Offset, um rotiert<br />
w erden zu können und somit die bestmögliche<br />
Abdeckung zu erhalten. Damit der spongiöse<br />
Knochen w ährend der Glenoidpräparation nicht<br />
beschädigt w ird, ist es w ichtig, dass der Schutz bis zur<br />
Kortikalis reicht. Der Schaftschutz ist in zw ei Größen<br />
erhältlich.
Schritt 4: Präparation des Glenoids<br />
Zugang zum Glenoid<br />
Für einen guten Zugang zum Glenoid w ird die<br />
Verw endung von Retraktoren empfohlen. Ein<br />
Posteriorer Glenoidretraktor sollte verw endet<br />
w erden, um den proximalen Humerus nach posterior<br />
zu verlagern. Der einzackige Glenoidretraktor w ird<br />
anterior am Glenoidhals platziert. Superior und<br />
inferior w erden Hohmannhebel um das Glenoid<br />
gelegt.<br />
Zur W eichteilmobilisation und für den Zugang w ird<br />
das Labrum vom Glenoid angeschnitten und ein<br />
anteriores und inferiores Kapselrelease durchgeführt.<br />
Ein w eiteres posteriores Kapselrelease w ird nur<br />
empfohlen, w enn kein guter Zugang zum Glenoid<br />
erreicht w urde oder die interne Rotation signifikant<br />
limitiert ist.<br />
Einige Operateure bevorzugen eine Abtrennung des<br />
Bizepses und führen eine Bizepssehnennaht durch<br />
(abhängig vom Bizepszustand, hauptsächlich w enn<br />
deutlich degenerative Veränderungen sichtbar<br />
sind). Ein Bizepsrelease und eine Tenodese w ürden<br />
zusätzlich den Zugang zum Glenoid erleichtern. Zu<br />
diesem Zeitpunkt kann der Grad und der Ort des<br />
Glenoiddefektes erkannt w erden.<br />
Beurteilung der Glenoidausrichtung<br />
Die Glenoid abnutzung bed arf einer<br />
genauen Betrachtung. Mit der Zunahme des<br />
posterioren Verschleißes tritt die posteriore<br />
Humeruskopfsubluxation beim Dehnen der hinteren<br />
Kapsel gehäuft auf. Eine Behandlungsmöglichkeit<br />
dieser asymmetrischen Abnutzung, um die höhere,<br />
nicht verschlissene Seite abzuflachen, ist exzentrisches<br />
Fräsen. In w enigen Fällen kann die niedrige,<br />
abgenutzte Seite mit einem Knochentransplantat<br />
erhöht w erden. Sollte zusätzliche Stabilität benötigt<br />
w erden, hat der Operateur im 5. Schritt die<br />
Möglichkeit den Humeruskopf um bis zu 7,5 Grad<br />
Ante-/Retrotorsion zu drehen.<br />
Gelegentlich ist der Verschleiß eindeutig mittiger<br />
(zentral), w as gerade bei entzündlicher Arthritis<br />
häufiger auftritt. In diesen Fällen ist zu beurteilen,<br />
ob die restliche Glenoidw ölbung genügend Halt für<br />
das Glenoidimplantat bietet. Ein Kielglenoidimplantat<br />
kann in den meisten Fällen mit moderatem<br />
zentralen Verschleiß eingesetzt w erden. W enn<br />
ein Zapfenglenoid verw endet w ird, könnten<br />
Perforationen durch einen oder mehrere Zapfen<br />
auftreten. Auch w enn dies generell akzeptiert w erden<br />
kann, sollte es, w enn möglich, vermieden w erden.<br />
W enn der Glenoidknochen nicht mehr gut ist<br />
(ungew öhnlich), sollte eine Hemiarthroplastie mit<br />
Glenoidformung zu einer konkaven Oberfläche für<br />
den Humeruskopf durchgeführt w erden.<br />
Ausw ahl des Glenoids<br />
Das Equinoxe-System bietet zw ei Glenoidvarianten:<br />
die Kiel- und die Zapfenvariante (Abbildung 8). Mit<br />
diesem System kann jede Größe des Glenoidimplantates<br />
(small, medium oder large) mit jeder Größe des<br />
Humerusimplantates (38mm – 53mm) kombiniert<br />
w erden, w obei immer eine optimale Abstimmung<br />
zw ischen den Radien besteht (Mittelw ert: 5,5mm).<br />
Dies w ird je nach Humeruskopfdurchmesser durch die<br />
Ausw ahl eines Alpha- oder Betaglenoids gew ährleistet.<br />
12<br />
Schlüsselschritte zum Glenoidzugang:<br />
1. Volle Mobilisation des subdeltoiden Bereichs<br />
2. Vollständiges inferiores Kapselrelease vom Humerus<br />
durch Außenrotation des Oberarmes<br />
3. Release der anterioren Kapsel und Subscapularis<br />
vom Glenoid<br />
4. Einschneiden des Labrums und anteriores und<br />
inferiores Kapselrelease (Schützen des N. axillaris)<br />
5. Ausreichende Resektion des Humerus<br />
6. Strecken der posterioren Kapsel mit Verschieben des<br />
Humerus vom Glenoid durch einen Humeruskopf-<br />
Hebel nach posterior<br />
7. Bizepsrelease mit Entfernung des superioren<br />
Labrums, zusätzlich für den Glenoidzugang (je nach<br />
Präferenzen des Operateurs)<br />
8. Ist der Zugang durch Schritt 1 bis 7 nicht aus-<br />
reichend, kann ein posterior inferiores Kapselrelease<br />
und Ablösung des Trizepsursprungs (hierzu muss der<br />
N. axillaris abgetrennt und verschoben w erden)<br />
durchgeführt w erden<br />
9. Sollte der Zugang w eiterhin nicht ausreichen (sehr<br />
selten), dann sollte ein posteriores Kapselrelease<br />
ausgeführt w erden<br />
Abbildung 8<br />
Equinoxe Kiel- und Zapfenglenoid
Abbildung 9<br />
Größenbestimmung<br />
des Glenoids<br />
Abbildung 10<br />
Bohren des zentralen<br />
Loches<br />
Abbildung 11<br />
Fräsen des Glenoids<br />
13<br />
Zusammenfassung:<br />
Schritt 1: Ausw ahl von Zapfen- oder Kielglenoid,<br />
je nach Präferenz des Operateurs und der<br />
Patientenanatomie.<br />
Schritt 2: Bestimmen Sie die Humeruskopfgröße,<br />
indem Sie mittels der Probeköpfe die optimale<br />
Abdeckung der Resektionsfläche ermitteln.<br />
Entnehmen Sie Tabelle 1 (Seite 9) w elche<br />
Glenoidkurvation (alpha oder beta) zu w ählen ist.<br />
Schritt 3: Bestimmen Sie die passende Glenoidgröße<br />
(Abbildung 9) und bohren Sie mit der Kielbohrlehre<br />
an der Stelle das zentrale Loch, w o die superiore/<br />
inferiore Achse und die anteriore/posteriore Achse<br />
sich treffen.<br />
Hinw eis: Der Schnellverschlussgriff w ird immer zur<br />
anterioren Seite der Glenoidbohrschablone gesetzt<br />
und der schmale Teil der Glenoidbohrschablone ist<br />
immer superior.<br />
Hinw eis: Stellen Sie sicher, dass die Osteophyten am<br />
Glenoid entfernt w erden, damit das anatomische<br />
Zentrum der Fossa glenoidalis gut identifiziert<br />
w erden kann.<br />
Fräsen des Glenoids<br />
Fräsen Sie das Glenoid bis zur gew ünschten Größe<br />
auf (Abbildung 11). Auch w enn der Fräser einen<br />
Maschinenanschluss aufw eist, w ird ein Fräsen von<br />
Hand empfohlen, um übermäßigen Knochenabtrag<br />
zu vermeiden. Zur Erleichterung des Fräsvorganges in<br />
der Anfangsphase w ird ein extra kleiner Glenoidfräser<br />
mitgeliefert.
Implantation des Glenoids<br />
Kielglenoid: Die passende Größe der Kielfräslehre w ird<br />
mit dem Bohrlehrengriff verbunden und mit dem<br />
zentralen Loch am Zentrum des Glenoids ausgerichtet.<br />
Um eine ausreichende Tiefe sicherzustellen, w ird<br />
das zentrale Loch nachgebohrt, bevor der T-förmige<br />
Halterungsstift in das Bohrloch eingesetzt w ird.<br />
Verw enden Sie als nächstes einen kurzen Kielbohrer<br />
zum Bohren des superioren Loches und setzten Sie<br />
einen L-förmigen Halterungspin (Abbildung 12) in<br />
das Bohrloch ein.<br />
Bohren Sie das dritte Loch und verw enden Sie einen<br />
Rongeur oder einen Bohrer, um den kortikalen<br />
Knochen zw ischen den Löchern zu entfernen.<br />
Schlagen Sie die Kielraspeln, beginnend mit der<br />
kleinsten Größe, um die Aussparung für den Kiel zu<br />
erzeugen ein (Abbildung 13). Vermeiden Sie es, die<br />
Kielraspel unter das gefräste Niveau im Knochen<br />
versinken zu lassen und achten Sie darauf, nur<br />
spongiösen Knochen zu raspeln.<br />
Anschließend vergew issern Sie sich der korrekten<br />
Größe und eines guten Sitzes durch Einsetzen des<br />
Probeglenoids.<br />
Hinw eis: Die Glenoide in medium und large haben die<br />
gleiche Kielgröße, somit gibt es nur zw ei Kielraspeln.<br />
Hinw eis: Die Halterungsstifte lassen sich am besten<br />
mit einer Allis-Klemme einsetzen.<br />
Zapfenglenoid: Verbinden Sie die Zapfenbohrlehre<br />
mit dem Bohrlehrengriff (Abbildung 14). Der<br />
eingebaute zentrale Zapfen der Zapfenbohrlehre<br />
muss in das zentrale Loch eingesetzt w erden.<br />
Als nächstes w ird das superiore Loch mit dem<br />
Zentrierbohrer gebohrt und der T-förmige<br />
Halterungsstift w ird durch die Zapfenbohrlehre<br />
in das Loch eingesetzt. Dann können die beiden<br />
inferioren Löcher mit der Zapfenbohrlehre gebohrt<br />
w erden.<br />
Hinw eis: Die Halterungsstifte lassen sich am besten<br />
mit einer Allis-Klemme einsetzen.<br />
Am Ende überprüfen Sie den Sitz und die Größe<br />
durch Einsetzen des Probeglenoids (Abbildung 15).<br />
Da alle Zapfen bei allen Implantatgrößen dieselbe<br />
Größe haben, kann der Operateur frei zw ischen<br />
den Zapfenglenoiden w ählen, um die bestmögliche<br />
Abdeckung zu erreichen.<br />
Hinw eis: Bohren Sie die zentralen und superioren<br />
Löcher zuerst für die Zapfen. Sobald die inferioren<br />
Löcher gebohrt sind, ist es schw ieriger auf ein<br />
Kielglenoid zu w echseln.<br />
Hinw eis: Die Glenoidkurvation (alpha oder beta)<br />
hängt ausschließlich vom Kopfdurchmesser ab, somit<br />
steht je ein Satz Probekomponenten für Zapfen- und<br />
Kielglenoide zur Verfügung.<br />
14<br />
Abbildung 12<br />
Bohren des<br />
Kielglenoids<br />
Abbildung 14<br />
Bohren des Zapfenglenoids<br />
Abbildung 13<br />
Raspeln des<br />
Kielglenoids<br />
Abbildung 15<br />
Positionierung des<br />
Probeglenoids
Abbildung 17<br />
Einschläger mit<br />
Glenoidaufsatz<br />
Abbildung 16<br />
Komprimierung des<br />
Zements<br />
15<br />
Egal ob ein Kiel- oder Zapfenglenoid verw endet<br />
w ird, präparieren Sie das Glenoid zunächst durch<br />
intensive Spülungen der Löcher, um Fremdkörper zu<br />
entfernen. Platzieren Sie dann thrombingetränktes<br />
Surgigel oder einen ähnlichen hämostatischen<br />
W irkstoff in den Kiel oder die Zapfenlöcher. Zement<br />
sollte mit dem entsprechenden Zementkomprimierer<br />
eingedrückt w erden (Abbildung 16). Eine zw eite<br />
Zementinjektion, mit dem Daumen eingedrückt,<br />
beendet dann die Prozedur. Das Glenoid w ird nun mit<br />
dem Glenoideinschläger eingesetzt. Stellen Sie sicher,<br />
dass der Glenoidaufsatz, bevor er eingeschlagen<br />
w ird, vollständig mit dem Einschläger verbunden ist<br />
(Abbildung 17).<br />
Verw enden Sie festen, gleichmäßigen Druck auf<br />
das Glenoid, entw eder mit dem Glenoideinschläger<br />
oder mit den Fingern, bis die Polymerisation<br />
abgeschlossen ist. Führen Sie einen kleinen Haken um<br />
die Kante des Glenoides, um sicherzustellen, dass kein<br />
W eichteilgew ebe eingeklemmt ist. Überschüssiger<br />
Zement um das Glenoid w ird, bevor er polymerisiert,<br />
entfernt.
Schritt 5: Humeruskopfpositionierung<br />
Ausw ahl der Replikatorplatte<br />
Entfernen Sie den Humerusschaftschutz und<br />
bestimmen Sie die Position des sphärischen Bohrloches<br />
vom Schaft in Relation zur Resektionsoberfläche<br />
des proximalen Humerus. In den<br />
meisten Fällen ist der Schaft zum Mittelpunkt der<br />
Resektionsfläche in eine Richtung um mehr als<br />
3mm versetzt. Für diese Situation sollte eine 4,5mm<br />
Replikatorplatte verw endet w erden. Ist das nicht der<br />
Fall (d. h. der Kopf ist nicht versetzt), sollte eine 1,5mm<br />
Replikatorplatte verw endet w erden.<br />
4,5mm<br />
1,5mm<br />
Replikatorplatte<br />
Aufsetzen der Replikatorplatte<br />
Setzen Sie die Replikatorplatte per Hand auf den<br />
Schaft und ziehen Sie die Drehmomentschraube<br />
mit dem Drehmomentschlüssel an (Abbildung 18).<br />
Sobald die Drehmomentschraube auf W iderstand<br />
stößt, lösen Sie sie w ieder um eine halbe Umdrehung<br />
(damit w ird die Replikatorplatte so w eit frei justierbar,<br />
dass anschließend die anatomische Kopfposition<br />
eingestellt w erden kann).<br />
Hinw eis: Für das erste Anziehen kann der T-Griff<br />
verw endet w erden.<br />
W ählen der Kopfposition<br />
Plazieren Sie die Humeruskopf-Ausrichtelehre in<br />
entsprechender Größe (Durchmesser stimmt mit<br />
dem geplanten Durchmesser des Kopfimplantates<br />
überein) auf die Replikatorplatte und setzen Sie den<br />
Replikatorplattenhandgriff in die zw ei Löcher der<br />
Replikatorplatte (Abbildung 19).<br />
Der Operateur hat jetzt die Möglichkeit, vier<br />
Variablen unabhängig voneinander einzustellen, um<br />
sicherzugehen, dass die Prothese die ursprüngliche<br />
Anatomie des Patienten reproduziert: medialen Offset,<br />
posterioren Offset, Inklination und Retrotorsion.<br />
W enn die Kopfresektion mit dem anatomischen Hals<br />
übereinstimmt, w ird die Patientenanatomie einfach<br />
durch Abdecken der Humerusfläche reproduziert.<br />
Hinw eis: Um die doppelte Exzentrizität zu<br />
ermöglichen, rotieren sow ohl die Replikatorplatte als<br />
auch die Ausrichtlehre unabhängig voneinander.<br />
16<br />
Abbildung 19<br />
Doppelte Exzentrizität<br />
Abbildung 18<br />
Replikatorplattenmontage
Höhe<br />
Abbildung 20<br />
Probehumeruskopf<br />
Kopfdurchmesser (mm)<br />
38 41 44 47 50 53<br />
Short 16 16 17 18 19 20<br />
Tall 19 20 21 22 23 24<br />
Expanded 26 27 28<br />
Tabelle 2<br />
Humeruskopf Größenausw ahl<br />
17<br />
Das Equinoxe System zeichnet sich durch die Exzentrizität<br />
von zw ei Komponenten aus: im Humeruskopf und in der<br />
Replikatorplatte. Diese zw ei Exzentrizitäten ermöglichen<br />
es dem Operateur, den medialen und den posterioren<br />
Offset unabhängig voneinander durch getrenntes Drehen<br />
der Humeruskopf-Ausrichtelehre und der Replikatorplatte<br />
zu rekonstruieren. Möchte der Operateur eine nicht ganz<br />
perfekte Resektion kompensieren, bietet das System<br />
Einstellungsmöglichkeiten des Halsw inkels (Inklination)<br />
von +/- 7,5 Grad und der Ante-/Retrotorsion mit einem<br />
Spielraum von insgesamt 15 Grad.<br />
W enn der Operateur die Humeruskopfresektion<br />
für gut befindet, w ird mit der Ausrichtlehre parallel<br />
zur Resektionsfläche ein Probedurchlauf begonnen<br />
(d. h. Halsw inkel und Retrotorsion stimmen mit dem<br />
Schnitt überein). Erzeugen Sie eine Überdeckung der<br />
Resektionsoberfläche durch Rotation der Ausrichtlehre<br />
per Hand und der Replikatorplatte mit dem<br />
Replikatorhandgriff. W inkeleinstellungen (Halsw inkel und<br />
Retrotorsion) sollten dann im Rahmen der Probereposition<br />
eingestellt w erden (d. h. bei posteriorer Instabilität, ist zu<br />
erw ägen, die Retrotorsion durch Lockern der Schraube<br />
und Vorkippen der Replikatorplatte zu verringern).<br />
Hinw eis: In w enigen Fällen behindert der Patientenkörper<br />
ein gutes Positionieren des Replikatorplattenhandgriffs.<br />
In diesen Fällen sollte eventuell die kleinere Version des<br />
Replikatorplattenhandgriffs verw endet w erden.<br />
Sitzt die Ausrichtscheibe perfekt, ziehen Sie die<br />
Drehmomentschraube fest. (Das ist ein Zw ischenanziehen.<br />
Die Schraube ist noch nicht komplett festzuziehen, bis<br />
der Bew egungsumfang als zufriedenstellend bew ertet<br />
w urde.) Mit Hilfe der Nummern auf der Ausrichtscheibe<br />
merken Sie sich die spätere Kopfposition oder setzen<br />
eine Markierung, um die Positionierung des Probekopfes<br />
auf der Replikatorplatte mit exakt gleicher Ausrichtung<br />
vorzunehmen. Ersetzen Sie die Ausrichtscheibe mit der<br />
gleichen Probekopfgröße (farbmarkiert) und überprüfen<br />
Sie den Bew egungsumfang, w ie links beschrieben<br />
(Abbildung 20).<br />
Beurteilung des Bew egungsumfangs<br />
Es w ird ein schrittw eises Beurteilen der Stabilität<br />
empfohlen. Erst sollte die Artikulation mit dem Arm zur<br />
Seite geprüft w erden. Der Arm w ird nach innen und<br />
außen rotiert; die Rotation sollte geschmeidig sein und<br />
der Humeruskopf sollte eine herabgesetzte Position im<br />
Glenoid beibehalten. Als zw eites w ird die Translation nach<br />
anterior, posterior und inferior mit dem Arm zur Seite<br />
beurteilt. Bis zu 50 Prozent posteriore und inferiore und<br />
bis zu 25 Prozent anteriore Translation ist akzeptabel. Als<br />
drittes w ird das Bew egungsausmaß beurteilt. Der Arm<br />
sollte ohne Einschränkung bis zur Brustw and nach innen<br />
rotierbar sein. Bei 90 Grad Abduktion sollte die Schulter 70<br />
Grad Innenrotation zulassen.<br />
Durch W echseln der Höhe des modularen Humeruskopfes<br />
können die Stabilität und der Bew egungsumfang optimiert<br />
w erden (Tabelle 2). Sollte die W eichteilspannung zu gering<br />
sein, ist eventuell ein höherer Humeruskopf notw endig.<br />
Sollte die W eichteilspannung zu hoch sein, ist eventuell<br />
ein niedrigerer Humeruskopf notw endig. Im Allgemeinen<br />
sollte der flachste Humeruskopf gew ählt w erden, der eine<br />
adäquate Stabilität gew ährleistet, um eine übermäßige<br />
Spannung der Rotatorenmanschette („overstuffing“) zu<br />
verhindern.<br />
Sollte der Operateur eine w eitere Änderung der<br />
Kopfausrichtung w ünschen, ist nur die Schraube um eine<br />
halbe Umdrehung zu lösen und die vorherigen Schritte<br />
sind zu w iederholen.
Drehmomentschraube<br />
Ist der Operateur mit der Positionierung der<br />
Replikatorplatte und mit der Größe des Probekopfs<br />
zufrieden, w ird der Probekopf entfernt und der<br />
Replikatorplattengriff in die Löcher auf der Oberfläche<br />
der Platte gesetzt. Setzen Sie den T-Griff auf die<br />
Schraube und schlagen Sie mit einem Hammer auf den<br />
T-Griff, um sicherzustellen, dass der Schraubendreher<br />
mit der Schraube vollständig verbunden ist. Die Platte<br />
ist jetzt bereit, um in dieser Position fest mit dem<br />
Schaft verbunden zu w erden.<br />
Ziehen Sie die Schraube mit dem T-Griff an, bis<br />
der superiore Anteil abreißt (Abbildung 21). Dies<br />
passiert bei einem Drehmoment von 11Nm. Um<br />
den Schaft vor Verdrehungen im Kanal zu schützen,<br />
muss mit dem Replikatorplattengriff gleichzeitig ein<br />
gegenläufiges Drehmoment aufgebracht w erden.<br />
Der Schraubenanteil, der im Implantat verbleibt, hat<br />
einen quadratischen Kopf, durch den der Operateur<br />
die Schraube mit dem Drehmomentschrauben-<br />
Entfernungsinstrument lösen kann, sollte die<br />
Replikatorplatte entfernt w erden (z. B. bei Revision<br />
von Hemiprothese zur Totalendoprothese oder<br />
Reverse).<br />
Einschlagen des Humeruskopfes<br />
Säubern und trocknen Sie die Replikatorplatte und<br />
stecken Sie das finale Kopfimplantat auf den Konus.<br />
Verw enden Sie die Nummern am Implantatboden,<br />
um die gleiche Position w ie die des Probekopfes<br />
w iederzuerlangen. Mit dem Kopfeinschläger und<br />
einem Hammer schlagen Sie den Kopf in Richtung<br />
des Konus, um einen sicheren Sitz zu erreichen<br />
(Abbildung 22). Stellen Sie sicher, dass der Aufsatz<br />
des Kopfeinschlägers ganz mit dem Einschläger<br />
verschraubt ist, bevor Sie einschlagen. Prüfen Sie die<br />
Verbindung mit der Hand, um eine feste Verbindung<br />
sicherzustellen.<br />
18<br />
Abbildung 21<br />
Entkoppeln des superioren<br />
Anteils der Schraube<br />
Abbildung 22<br />
Einschlagen des<br />
Humeruskopfes
Abbildung 23<br />
Kopfentfernungsinstrument<br />
Abbildung 24<br />
Schraubenentfernungsinstrument<br />
19<br />
Revision einer Hemiprothese zu einer Totalendoprothese<br />
Nach Hemiarthroplastik ist es in der Regel nicht<br />
einfach Zugang zum Glenoid zu erlangen. Mit<br />
dem Equinoxe System w ird der Zugang jedoch<br />
durch die Möglichkeit, die Replikatorplatte zu<br />
entfernen, erleichtert. Verw enden Sie hierfür das<br />
Kopfentfernungsinstrument und hebeln Sie den Kopf<br />
von der Replikatorplatte ab (Abbildung 23).<br />
Von der Drehmomentschraube, deren oberer<br />
Anteil beim Festziehen abgerissen ist, w ird<br />
jetzt der quadratische Anteil sichtbar, der zur<br />
Schraubenentfernung verw endet w erden kann.<br />
Setzen Sie das Schraubenentfernungsinstrument an<br />
den asymmetrischen T-Handgriff und lösen Sie die<br />
Schraube (Abbildung 24).<br />
Die Replikatorplatte kann jetzt entfernt und entsorgt<br />
w erden. Schützen Sie die resezierte Humerusfläche und<br />
den Humerusschaft mit dem Humerusschaftschutz,<br />
w ährend Sie das Glenoid präparieren. Eine neue<br />
Replikatorplatte, eine neue Drehmomentschraube<br />
und ein neuer Kopf müssen verw endet w erden, um<br />
w ieder eine sichere Konusverbindung zu erlangen.
Schritt 6: W undverschluss<br />
Für den W undverschluss w ird empfohlen,<br />
mit der Subscapularissehne zu beginnen. Die<br />
W iederherstellung der Subscapularissehne hängt vom<br />
gew ählten Zugang ab: Tenodese, Knochenanhebung<br />
oder einer Anhebung mit einer Knochenscheibe.<br />
In der Regel w ird ein nicht resorbierbarer Faden<br />
#2 oder ein vergleichbarer verw endet, entw eder<br />
für eine Sehne-zu-Sehne-, Sehne-zu-Knochen-<br />
oder Knochen-zu-Knochen-Rekonstruktion. Das<br />
Rotatorenintervall w ird nun verschlossen, obw ohl<br />
auch eine kleine Ö ffnung medial verbleiben kann,<br />
um starke Spannungen zu vermeiden. Jetzt w ird die<br />
Außenrotation geprüft, um die Parameter der postoperativen<br />
Therapie zu definieren. Eventuell w ird eine<br />
Drainage tief in das deltopectorale Intervall gesetzt.<br />
Zuerst w ird das deltopectorale Intervall verschlossen,<br />
dann das subkutane W eichteilgew ebe und dann die<br />
Haut. Der Arm w ird im Verband in einer Schlinge<br />
gelagert.<br />
Schritt 7: Postoperative Rehabilitation<br />
Es w ird empfohlen, das Rehabilitationsprogramm<br />
am Operationstag bzw . am ersten post <strong>OP</strong>-Tag<br />
zu beginnen. Alle Patienten beginnen aktiv mit<br />
Bew egungen des Ellenbogens, des Handgelenks<br />
und der Hand. Der Bew egungsumfang, dem die<br />
Schulter ausgesetzt w erden soll, besteht aus<br />
passivem Vorw ärtsanheben, Außenrotationen je nach<br />
Gelingen der Subscapularisw iederherstellung und<br />
Innenrotation zur Brustw and (bei Bedenken bezüglich<br />
der Subscapularisw iederherstellung sollte die<br />
Außenrotation auf 0 Grad limitiert w erden). Zusätzlich<br />
können isometrische Deltoid-Kräftigungsübungen<br />
durchgeführt w erden.<br />
Die Patienten sollten angew iesen w erden, diese<br />
Übungen fünf bis sechs Mal am Tag für jew eils kurze<br />
Zeit (bis zu zehn Minuten) durchzuführen. Das Tragen<br />
der Schlinge w ird nach vier W ochen eingestellt.<br />
Eine längere Tragedauer der Schlinge sollte bei<br />
Bedenken bezüglich der W iederherstellung des<br />
W eichteilapparates in Erw ägung gezogen w erden.<br />
Sobald die Schlinge nicht mehr getragen w ird, sollten<br />
aktive Bew egungsübungen durchgeführt w erden.<br />
Innenrotation hinter dem Rücken kann nun ebenso<br />
begonnen w erden. Isometrische Innenrotation und<br />
Außenrotation w ird zusätzlich nach sechs W ochen<br />
durchgeführt und leichte Kräftigungsübungen<br />
des Deltoids und der Rotatorenmanschette gegen<br />
W iderstand beginnen nach 10 bis 12 W ochen<br />
postoperativ. W enn die Schlinge entfernt ist, w ird der<br />
Patient angehalten, die Alltagsbew egungen mit dem<br />
Arm zu steigern. Mit stärkeren Kraftübungen kann 12<br />
W ochen nach der Operation begonnen w erden.<br />
20
EQUINOXE IMPLANTATEÜBERSICHT<br />
Humerus Primärschäfte*<br />
300-<strong>01</strong>-07 Humerusschaft, <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong>, 7mm<br />
300-<strong>01</strong>-09 Humerusschaft, <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong>, 9mm<br />
300-<strong>01</strong>-11 Humerusschaft, <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong>, 11mm<br />
300-<strong>01</strong>-13 Humerusschaft, <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong>, 13mm<br />
300-<strong>01</strong>-15 Humerusschaft, <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong>, 15mm<br />
300-<strong>01</strong>-17 Humerusschaft, <strong>Press</strong>-<strong>Fit</strong>, 17mm<br />
Humerus zementpflichtige Primärschäfte<br />
302-<strong>01</strong>-06 Equinoxe, Humerusschaft, zementpflichtig, 6mm<br />
302-<strong>01</strong>-08 Equinoxe, Humerusschaft, zementpflichtig, 8mm<br />
302-<strong>01</strong>-10 Equinoxe, Humerusschaft, zementpflichtig, 10mm<br />
302-<strong>01</strong>-12 Equinoxe, Humerusschaft, zementpflichtig, 12mm<br />
Humerus Revisionsschäfte<br />
306-<strong>01</strong>-08 Humerus Revisionsschaft, 8 x 175mm<br />
306-02-08 Humerus Revisionsschaft, 8 x 215mm<br />
306-02-10 Humerus Revisionsschaft, 10 x 200mm (auf Anfrage)<br />
306-02-12 Humerus Revisionsschaft, 12 x 200mm (auf Anfrage)<br />
Anatomische Replikatorplatte<br />
300-10-15 Anatomische Replikatorplatte, 1.5mm Offset<br />
300-10-45 Anatomische Replikatorplatte, 4.5mm Offset<br />
Drehmomentschraubenset<br />
300-20-00 Drehmomentschraubenset für das Primärsystem<br />
Flache Köpfe (short)<br />
<strong>31</strong>0-<strong>01</strong>-38 Humeruskopf, flach, 38mm<br />
<strong>31</strong>0-<strong>01</strong>-41 Humeruskopf, flach, 41mm<br />
<strong>31</strong>0-<strong>01</strong>-44 Humeruskopf, flach, 44mm<br />
<strong>31</strong>0-<strong>01</strong>-47 Humeruskopf, flach, 47mm<br />
<strong>31</strong>0-<strong>01</strong>-50 Humeruskopf, flach, 50mm<br />
<strong>31</strong>0-<strong>01</strong>-53 Humeruskopf, flach, 53mm<br />
Mittlere Köpfe (tall)<br />
<strong>31</strong>0-02-38 Humeruskopf, mittel, 38mm<br />
<strong>31</strong>0-02-41 Humeruskopf, mittel, 41mm<br />
<strong>31</strong>0-02-44 Humeruskopf, mittel, 44mm<br />
<strong>31</strong>0-02-47 Humeruskopf, mittel, 47mm<br />
<strong>31</strong>0-02-50 Humeruskopf, mittel, 50mm<br />
<strong>31</strong>0-02-53 Humeruskopf, mittel, 53mm<br />
Hohe Köpfe (expanded)<br />
<strong>31</strong>0-03-47 Humeruskopf, hoch, 47mm<br />
<strong>31</strong>0-03-50 Humeruskopf, hoch, 50mm<br />
<strong>31</strong>0-03-53 Humeruskopf, hoch, 53mm<br />
Kielglenoid<br />
<strong>31</strong>4-<strong>01</strong>-02 Kielglenoid, alpha, small<br />
<strong>31</strong>4-<strong>01</strong>-03 Kielglenoid, alpha, medium<br />
<strong>31</strong>4-<strong>01</strong>-04 Kielglenoid, alpha, large<br />
<strong>31</strong>4-<strong>01</strong>-12 Kielglenoid, beta, small<br />
<strong>31</strong>4-<strong>01</strong>-13 Kielglenoid, beta, medium<br />
<strong>31</strong>4-<strong>01</strong>-14 Kielglenoid, beta, large<br />
Zapfenglenoid<br />
<strong>31</strong>4-02-02 Zapfenglenoid, alpha, small<br />
<strong>31</strong>4-02-03 Zapfenglenoid, alpha, medium<br />
<strong>31</strong>4-02-04 Zapfenglenoid, alpha, large<br />
<strong>31</strong>4-02-12 Zapfenglenoid, beta, small<br />
<strong>31</strong>4-02-13 Zapfenglenoid, beta, medium<br />
<strong>31</strong>4-02-14 Zapfenglenoid, beta, large<br />
* Können zementiert w erden<br />
21
EQUINOXE INSTRUMENTENÜBERSICHT<br />
Anatomische Sägelehre<br />
<strong>31</strong>1-<strong>01</strong>-<strong>01</strong><br />
132,5 ° Sägelehre<br />
<strong>31</strong>1-<strong>01</strong>-10<br />
Fräser, gerade<br />
Untersch. Größen<br />
Hammer<br />
3<strong>01</strong>-07-<strong>01</strong><br />
Raspeln<br />
Untersch. Größen<br />
Modularer Raspelhandgriff<br />
3<strong>01</strong>-03-<strong>01</strong><br />
Handgriff Retroversion<br />
3<strong>01</strong>-03-10<br />
Schaft-Einschläger/Entferner<br />
3<strong>01</strong>-07-10<br />
Schaftschutz<br />
3<strong>01</strong>-07-20<br />
Schaftschutz, klein<br />
3<strong>01</strong>-07-60<br />
22<br />
T-Handgriff<br />
3<strong>01</strong>-07-30<br />
T-Handgriff, klein<br />
3<strong>01</strong>-07-70<br />
Drehmomentschraubenausdreher<br />
3<strong>01</strong>-10-10<br />
Replikator Handgriff<br />
3<strong>01</strong>-10-30<br />
kleiner Replikator Handgriff<br />
3<strong>01</strong>-10-40<br />
Humeruskopf-Ausrichtelehre<br />
Untersch. Größen<br />
Humeruskopf Größentester<br />
<strong>31</strong>1-<strong>01</strong>-20<br />
Probekopf, flach (small)<br />
Untersch. Größen<br />
Probekopf, mittel (tall)<br />
Untersch. Größen<br />
Probekopf, hoch (expanded)<br />
Untersch. Größen<br />
Kopf-Entfernungs-Instrument<br />
<strong>31</strong>1-05-<strong>01</strong>
Einschläger<br />
<strong>31</strong>1-07-05<br />
Humeruskopf Schlagaufsatz<br />
<strong>31</strong>1-07-07<br />
Zentraler Kiel- / Zapfenbohrer<br />
<strong>31</strong>5-07-60<br />
Kurzer Kielbohrer<br />
<strong>31</strong>5-07-61<br />
Glenoidfräser<br />
Untersch. Größen<br />
Glenoid Einschlagaufsatz<br />
<strong>31</strong>1-07-06<br />
Probekiel<br />
Untersch. Größen<br />
Zapfenprobeglenoid<br />
Untersch. Größen<br />
Kielbohrlehre<br />
Untersch. Größen<br />
Zapfenbohrlehre<br />
<strong>31</strong>5-17-10<br />
Handgriff für Bohrlehre<br />
<strong>31</strong>5-17-20<br />
Handgriff 132,5 ° Sägelehre<br />
<strong>31</strong>5-07-20<br />
Zentraler Haltepin<br />
<strong>31</strong>5-07-30<br />
Haltepin<br />
<strong>31</strong>5-07-40<br />
Kiel zem. Druckhalter M/L<br />
<strong>31</strong>5-09-05<br />
Zapfen zem.Druckhalter<br />
<strong>31</strong>5-09-06<br />
Kielraspel<br />
Untersch. Größen<br />
Darrachretraktor<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-03<br />
Hohmannretraktor<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-06<br />
Humeruskopfretraktor<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-02<br />
Zw eipunktretraktor<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-04<br />
Einpunktetraktor<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-05<br />
Periosteal Elevator<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-07<br />
W olfe Retraktor<br />
<strong>31</strong>7-<strong>01</strong>-08<br />
23
NOTIZEN:<br />
24
Für zusätzliche Informationen lesen Sie bitte die Exactech Equinoxe Schultersystem - Packungsbeilage.<br />
W eitere Informationen, erhalten Sie vom Customerservice, <strong>tantum</strong> <strong>AG</strong>, Memellandstrasse 2 , 24537 Neumünster, Tel. (04321) 200 59-0<br />
oder Fax (04321) 200 59-19.
352-377-1140<br />
1-800-EXACTECH<br />
w w w .exac.com<br />
Vertrieb in Deutschland durch: <strong>tantum</strong> <strong>AG</strong><br />
Memellandstraße 2<br />
D-24537 Neumünster<br />
Fon +49 4321-200 59-0<br />
Fax +49 4321-200 59-19<br />
info@ <strong>tantum</strong>-ag.de<br />
w w w .<strong>tantum</strong>-ag.de<br />
Vertrieb in Ö sterreich durch: Biomedica Gruppe Ö sterreich<br />
Divischgasse 4<br />
A-1210 W ien<br />
Tel +43 1 291 07-56<br />
Fax +43 1 290 14 29<br />
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