03321 / 403 54 18 - CDU Dallgow

Abholadresse Name:
Straße:
Ort: Ortsteil:
ÄNDERUNG DES GEBÜHRENBESCHEIDS WEGEN WECHSEL DES GRUNDSTÜCKSEIGENTÜMERS
Tel.Nr.: Fax:
Änderung gilt ab:
Bisheriger Eigentümer: Neuer Eigentümer:
Vermieter:
(bei Großvermietung bitte eintragen)
SPERRMÜLL (nur haushaltsübliche Menge) ELEKTRO- UND ELEKTRONIKSCHROTT
Stück Bezeichnung Stück Bezeichnung
Couch / Sofa / Liege Kühlschrank / -truhe
Schrank / Schrankwand Waschmaschine / Schleuder
Tisch / Schreibtisch Elektro- / Gasherd
Sessel / Stuhl Fernseher / Monitor / Computer
Teppich / Fußbodenbelag Trockner / Geschirrspüler
Matratzen / Bettgestelle
KLEINGERÄTE:
Sonstiges bitte eintragen: Radio / Plattenspieler / CD-Player /
Staubsauger u. ä.
HAUSHALTSÜBLICHER SCHROTT
Stück Bezeichnung
Zinkwanne, Eimer
Fahrrad ohne Bereifung
Sonstiges bitte eintragen:
Tel. Nr.: Tel. Nr.:
Name, Vorname: Name, Vorname:
Abnehmernummer: ■ neue Adresse des alten Eigentümers oder
■ abweichende Adresse des neuen
Eigentümers hier eintragen:
Straße, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
Ortsteil:
Bitte beachten Sie: Die Anmeldung zur Entsorgung durch den neuen Eigentümer ist ebenfalls
erforderlich!
Ort / Datum / Unterschrift:
Bitte tragen Sie die Stückzahl ein und untersteichen Sie die zutreffende Position.
Bitte vollständig ausfüllen.
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BESTELLUNG ABFALLBEHÄLTER / ANMELDUNG ZUR ENTSORGUNG
VERÄNDERUNGSMITTEILUNG ZU PERSONEN IM HAUSHALT
Name, Vorname:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort: Ortsteil:
Tel.-Nr.: Fax:
Anzahl der zum Haushalt gehörenden Personen:
Datum des Einzugs: ■ Hauptwohnung ■■ Wochenendgrundstück / Nebenwohnung
Restabfallbehälter vorhanden: ■ ja ■■ nein oder ■■ vorhandenen Behälter tauschen
(bitte gewünschte Größe ankreuzen)
Restabfallbehälter bestellen: ■■ 60 L ■■ 120 L ■■ 240 L
(bitte gewünschte Größe ankreuzen)
Papiertonne vorhanden: ■■ ja ■■ nein (Papiertonne wird geliefert)
Name und Anschrift des Eigentümers:
Änderung wegen: ■■ Wegzug ■■ Zuzug ■■ Geburt ■■ Sterbefall ■ Vermietung
Bei ■■ Studium ■■ Lehre und ■■ Wehr- oder Wehrersatzdienst
fügen Sie bitte entsprechende Nachweise in Kopie bei.
Änderung gilt ab: Tel.Nr. für Rückfragen:
Adresse für Änderung: bei Wegzug neue Adresse
bei Zuzug alte Adresse:
Name, Vorname:
Straße, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
Ortsteil:
Anzahl der zum Haushalt gehörenden Personen
Zuzug von:
bisher: _____ Personen neu: _____ Personen
Ort / Datum / Unterschrift:
Ort / Datum / Unterschrift:
Bitte vollständig ausfüllen.
Bitte vollständig ausfüllen.
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