S3-Leitlinie ‚Behandlung akuter perioperativer und ... - Arztbibliothek

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 041/001 Entwicklungsstufe: 3 + IDA 

S3-Leitlinie „Behandlung akuter 

perioperativer und posttraumatischer 

Schmerzen“ 

(AWMF-Register Nr. 041/001) 

Stand: 21.05.2007 

inkl. Änderungen vom 20. 04. 2009 

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie 

(DIVS) e.V. (Präsident: Prof. Dr. Heinz Laubenthal) 

Korrespondenzadressen: 

Prof. Dr. Heinz Laubenthal 

Heckertst. 50 

44807 Bochum 

Prof. Dr. Edmund Neugebauer 

Institut für Forschung in der Operativen Medizin 

Universität Witten/Herdecke 

Ostmerheimerstr.200 

51109 Köln 

1

Moderation, Koordination und Gesamtverantwortlich 

Prof. Dr. Neugebauer, Edmund 




51109 Köln 

Becker, Monika 




51109 Köln 

Autoren / Coautoren der einzelnen Kapitel 

Dr. Anlage, Klaus 

St. Marien Hospital Hamm 

Anästhesiologie und op. Intensivmedizin 

Nassauer Str. 13-19 

59065 Hamm 

Kap. 4.5, 4.6 

Becker, Monika 




51109 Köln 

Kap. 3.1.1, 3.2, 3.3.1.2 bis 3.3.1.5, 3.4, 4.3.2, 4.5.2.3 

Prof. Dr. Brune, Kay 

Universität Erlangen 

Institut für Exp. und Klinische 

Pharmakologie 

und Toxikologie 

Fahrtstr. 17 

91054 Erlangen 

Kap. 6 

Bryant, Margaret 

Universitätsklinik Köln 

Klinik für Anästhesiologie und op. 

Intensivmedizin 

Joseph-Stelzmann-Str. 9 

50924 Köln 

Kap. 3.1.1, 3.2.1 bis 3.2.6 

Dr. Daum, Harald 

Asklepius Klinik Harburg 

Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie 

Eißendorfer Pferdeweg 52 

21075 Hamburg 

Kap. 3.3.1.6, 4.4 

Dr. von Dossow, Vera 

Universitätsklinikum Charite 

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin 

Schumannstr. 20-21 

10117 Berlin 

Kap. 4.2 

Dr. Geiger, Florian 

Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt a. M. 

Abteilung für Wirbelsäulenorthopädie 

Stiftung Friedrichsheim 

Marienburgstrasse 2 

60528 Frankfurt am Main 

Kap. 4.5 

Prof. Dr. Laubenthal, Heinz 

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie 

(DIVS) e.V. 

Heckertstr. 50 

44807 Bochum 

PD Dr. Sauerland, Stefan 




51109 Köln 

Prof. Dr. Neugebauer, Edmund 




51109 Köln 

Kap. 3.2.7, 3.3.1.5, 3.4 

Dr. Moormann, Oliver 

Paracelsus Klinik Golzheim 

Fachklinik für Urologie, Kinderurologie, urologische Onkologie 

und Andrologie 

Friedrich-Lau-Str. 11 

40474 Düsseldorf 

Kap. 4.3 

Prof. Dr. Dr. Nadstawek, Joachim 

Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn 

Klinik für Anästhesiologie und Operative 

Intensivmedzin 

Sigmund-Freund Str. 25 

53105 Bonn 

Kap. 3.3.2, 4.4 

PD Dr. Quint, Ulrich 


Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 


59065 Hamm 

Kap. 4.5, 4.6 

Prof. Dr. Reinhold, Paul 

Klinikum Kreis Herford 

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin und 

Schmerztherapie 

Schwarzenmoorstr. 70 

32049 Herford 

Kap. 5.3 

Dr. Schenk, Michael 

Schmerz-Zentrum Havelhöhe 

Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe 

Kladower Damm 221 

14089 Berlin 

Kap. 5.2 

Prof. Dr. Schiltenwolf, Marcus 

Universitätsklinik 

Abteilung Orthopädie 

Schlierbacher Landstr. 200 a 

69118 Heidelberg 

Kap. 4.5.1, 5.4 

2

Dr. Kaliner, Sebastian 

Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH 

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 

Ludwig-Erhard-Str. 100 

65199 Wiesbaden 

Kap. 3.3.1.6, 4.1.2, 4.3 

Dr. Kiefer, Thomas 

Klinikum Offenburg 

Klinik für Thoraxchirurgie 

Ebertplatz 12 

77654 Offenburg 

Kap. 4.2 

Kienle, Birgit 

Deutscher Verband für Physiotherapie, ZVK 

Deutzer Freiheit 72-74 

50679 Köln 

Kap. 3.3.1.2 bis 3.3.1.4, 4.2.1, 4.5.2.4, 4.6.1 

Dr. Klinger, Regine 

Universität Hamburg 

Psychologisches Institut III 

Von-Melle-Park 5 

20146 Hamburg 

Kap. 3.1.1, 3.2.1 bis 3.2.6, 3.3.1.1, 4.5.1; 5.4 

Prof. Dr. Lorenz, Dietmar 





Kap. 4.3 

PD Dr. Meißner, Winfried 

Friedrich-Schiller-Universität Jena 

Klinik für Anästhesiologie 

Bachstr. 18 

07740 Jena 

Kap. 3.2.5 bis 3.2.7, 4.4 

Prof. Dr. Michel, Olaf 

Klinikum der Universität zu Köln 

Klinik für Hals-, Nasen und Ohrenheilkunde 


50924 Köln 

Kap. 4.1 

Dr. Simanski, Christian 

Universität Witten-Herdecke 

Klinikum Köln Merheim, Klinik für Unfallchirurgie/ Orthopädie 

Ostmerheimer Str. 200 

51109 Köln 

Kap. 4.5, 4.6 

Prof. Dr. Spies, Claudia 




10117 Berlin 

Kap. 5.1 

PD Dr. Dr. Thieme, Volker 

Klinikum Bremen Mitte 

Klinik für MKG-Chirurgie 

Sankt-Jürgen-Str. 1 

28205 Bremen 

Kap. 4.1 

Thomm, Monika 


Klinik für Anästhesiologie und op. Intensivmedizin 


50924 Köln 

Kap. 3.1.1, 3.2.1 bis 3.2.6 

PD Dr. Volk, Thomas 




10117 Berlin 

Kap. 3.3.2, 4.6, 5.2 

PD Dr. Wiebalck, Albrecht 

BG- Kliniken Bergmannsheil 

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie 

Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 

44789 Bochum 

Kap. 3.3.2, 3.4.1, 3.4.2, 3.4.3 

Dr. Wirz, Stefan 

Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn 

Klinik für Anästhesiologie und Operative 

Intensivmedzin 

Sigmund-Freund Str. 25 

53105 Bonn 

Kap. 3.4.4 

Arbeitsgruppe 

Außerdem war an der Erarbeitung der Leitlinie beteiligt, eine Arbeitsgruppe der 

Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin mit 

Prof. Dr. Grond, Stefan 

Dr. Gleim, Martin 

Prof. Dr. Jage, Jürgen 

Dr. Sittl, Reinhard 


Prof. Dr. Pogatzki-Zahn, Esther 

Prof. Dr. Volk, Thomas. 

3

Am Konsensusprozess Beteiligte 

Dr. Anlage, Klaus 

(Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und 

Intensivmedizin, DGAI) 


Anästhesiologie und op. Intensivmedizin 


59065 Hamm 

PD Dr. Becker, Ralf 

(Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie) 

Asklepios Klinik 

Klinik für Neurochirurgie 

Karl-Herold-Str. 1 

38723 Seesen 

PD Dr. Bloching, Marc 

(Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde, 

Kopf- und Halschirurgie) 

Klinikum der Martin-Luther-Universität 

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 

Magdeburger Str. 12 

06097 Halle/Saale 

Prof. Dr. Brune, Kay 

(Deutsche Gesellschaft für Experimentelle und Klinische 

Pharmakologie und Toxikologie) 

Universität Erlangen 

Institut für Exp. und Klinische 

Pharmakologie 

und Toxikologie 

Fahrtstr. 17 


Bryant, Margaret 

(AK Krankenpflege und med. Assistenzberufe der DGSS) 


Klinik für Anästhesiologie und op. 

Intensivmedizin 


50924 Köln 

Dr. Daum, Harald 

(Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie) 


Klinik für Allgemein-, Gefäß- und 

Viszeralchirurgie 


21075 Hamburg 

Prof. Dr. Debus, Eike S. 

(Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie) 


Klinik für Allgemein-, Gefäß- und 

Viszeralchirurgie 


21075 Hamburg 

Dr. von Dossow, Vera 






10117 Berlin 

PD Dr. Exner, Klaus 

(Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirugen) 

Markus Krankenhaus 

Klinik für Plastische Chirurgie 

Wilhelm-Epstein-Str. 2 

60431 Frankfurt 




Friedrich-Schiller-Universität Jena 


Bachstr. 18 

07740 Jena 

Prof. Dr. Michel, Olaf 

(Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde, 

Kopf- und Halschirurgie) 

Klinikum der Universität zu Köln 

Klinik für Hals-, Nasen und Ohrenheilkunde 


50924 Köln 

Dr. Moormann, Oliver 

(Deutsche Gesellschaft für Urologie) 

Paracelsus Klinik Golzheim 

Fachklinik für Urologie, Kinderurologie, urologische Onkologie 

und Andrologie 

Friedrich-Lau-Str. 11 

40474 Düsseldorf 

PD Dr. Pistner, Hans 

(Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und 

Gesichtschirurgie) 

Helios- Klinikum 


Nordhäuser Str. 74 

99089 Erfurt 

PD Dr. Quint, Ulrich 

(Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische 

Chirurgie) 


Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 


59065 Hamm 

Prof. Dr. Rebmann, Udo 

(Deutsche Gesellschaft für Urologie) 

Diakonissenkrankenhaus Dessau gGmbH 

Klinik für Urologie, Kinderurologie und urologische Onkologie 

Gropiusallee 3 

06846 Dessau 

Prof. Dr. Reinhold, Paul 

(AK Kinderanästhesie der DGAI/ AK Kinderschmerz der 

DGSS) 

Klinikum Kreis Herford 

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin und 


Schwarzenmoorstr. 70 

32049 Herford 

Prof. Dr. Schiltenwolf, Marcus 


Chirurgie) 

Universitätsklinik 

Abteilung Orthopädie 

Schlierbacher Landstr. 200 a 

69118 Heidelberg 

Prof. Dr. Schüttler, Jürgen 



Universitätsklinikum Erlangen 

Anästhesiologische Klinik 

Krankenhausstr. 12 


4

Prof. Dr. Eypasch, Ernst 

(Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, DGCh) 

Heilig Geist Krankenhaus 

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und 

Unfallchirurgie 

Graseggerstr. 105 

50737 Köln 

Dr. Geiger, Florian 


Chirurgie) 

Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt a. M. 

Abteilung für Wirbelsäulenorthopädie 

Stiftung Friedrichsheim 

Marienburgstrasse 2 

60528 Frankfurt am Main 

Dr. Kaliner, Sebastian 

(Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie) 





Dr. Kiefer, Thomas 

(Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie) 

Klinikum Offenburg 

Klinik für Thoraxchirurgie 

Ebertplatz 12 

77654 Offenburg 

Kienle, Birgit 

(Deutsche Verband für Physiotherapie, ZVK) 


Deutzer Freiheit 72-74 

50679 Köln 

Dr. Klinger, Regine 

(Deutsche Gesellschaft für Psychologie) 

Universität Hamburg 

Psychologisches Institut III 

Von-Melle-Park 5 

20146 Hamburg 

Prof. Dr. Laubenthal, Heinz 

(Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung Schmerztherapie, 

DIVS) 

Klinikum der Ruhr-Universität 


Gudrunstr. 56 

44791 Bochum 

Prof. Dr. Lorenz, Dietmar 

(Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie) 





Prof. Dr. Markewitz, Andreas 

(Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie) 

Bundeswehrkrankenhaus 

Abteilung XVII Herz- und Gefäßchirurgie 

Rübernacher Str. 170 

56072 Koblenz 

Dr. Simanski, Christian 

(Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU) 

Universität Witten-Herdecke 

Klinikum Köln Merheim, Klinik für Unfallchirurgie/ Orthopädie 

Ostmerheimer Str. 200 

51109 Köln 

Prof. Dr. Sorgatz, Hardo 

(Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie 

und –forschung) 

Technische Universität Darmstadt 

Klinische Psychologie und Psychotherapie 

Alexanderstr. 10 

64283 Darmstadt 

Prof. Dr. Spies, Claudia 






10117 Berlin 

PD Dr. Dr. Thieme, Volker 

(Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und 

Gesichtschirurgie) 

Klinikum Bremen Mitte 


Sankt-Jürgen-Str. 1 

28205 Bremen 

Thomm, Monika 

(AK Krankenpflege und med. Assistenzberufe der DGSS) 


Klinik für Anästhesiologie und op. Intensivmedizin 


50924 Köln 

PD Dr. Volk, Thomas 






10117 Berlin 

PD Dr. Wiebalck, Albrecht 

(Deutsche Geselllschaft zum Studium des Schmerzes, DGSS) 

BG- Kliniken Bergmannsheil 

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie 

Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 

44789 Bochum 

Prof. Dr. Wulf, Hinnerk 



Klinikum der Phillips-Universität Marburg 

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie 

Baldinger Straße 

35033 Marburg 

5

Externe Gutachter 1 

Prof. Dr. Schug, Stephan A. 

The University of Western Australia 

School of Medicine and Pharmacology 

Royal Perth Hospital, MRF Building 

Perth, Western Australia 6847 

Prof. Dr. Dr. Ulsenheimer, Klaus 

Rechtsanwaltskanzlei Ulsenheimer/Friedrich 

Maximiliansplatz 12 

80333 München 

1 Eine formale Bewertung mit Hilfe des Deutschen Instrumentes zur methodischen Leitlinien- 

Bewertung (DELBI) (DELBI, 2005) wurde nicht vorgenommen. 

6

Inhaltsverzeichnis 

TABELLENVERZEICHNIS..........................................................................................I 

ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................... V 

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS................................................................................. VI 

1 RATIONALE UND ZIELE.................................................................................1 

2 METHODIK ......................................................................................................5 

2.1 Literaturrecherche und Auswahl der Evidenz..............................................6 

2.2 Formulierung der Empfehlungen und Konsensusfindung .........................8 

2.3 Externe Begutachtung und Verabschiedung .............................................10 

2.4 Verbreitung, Implementierung und Evaluierung........................................10 

2.5 Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher Interessenkonflikte .. 

.......................................................................................................................14 

3 ALLGEMEINER TEIL.....................................................................................15 

3.1 Patienteninformation und –aufklärung .......................................................15 

3.1.1 Allgemeine Patienteninformation und -schulung..................................15 

3.1.2 Patientenaufklärung.............................................................................20 

3.2 Schmerzmessung und -dokumentation......................................................22 

3.2.1 Schmerzanamnese bei perioperativen und posttraumatischen 

Schmerzen...........................................................................................23 

3.2.2 Schmerzmessung beim Erwachsenen.................................................25 

3.2.3 Schmerzmessung beim Kind ...............................................................30 

3.2.4 Schmerzmessung bei älteren und kognitiv und/oder kommunikativ 

eingeschränkten Patienten...................................................................32 

3.2.5 Erfassung und Dokumentation der Nebenwirkungen...........................34 

3.2.6 Dokumentation perioperativer und posttraumatischer Schmerzen ......37 

3.2.7 Qualitätssicherung/ Globale Parameter der Therapieeffektivität..........38 

3.3 Schmerztherapeutische Verfahren..............................................................40 

3.3.1 Nichtmedikamentöse Verfahren...........................................................40 

3.3.1.1 Psychologische Verfahren................................................................40 

3.3.1.2 Physiotherapie ...................................................................................44 

3.3.1.3 Physikalische Maßnahmen ...............................................................47 

3.3.1.4 TENS ...................................................................................................50 

3.3.1.5 Akupunktur.........................................................................................52 

7

3.3.1.6 Operationstechnische Aspekte und Verbandwechsel ...................55 

3.3.2 Medikamentöse Verfahren...................................................................59 

3.3.2.1 Systemische Pharmakotherapie.......................................................59 

3.3.2.1.1 Systemisch applizierbare Analgetika ............................................61 

3.3.2.1.1.1 Opioide.....................................................................................61 

3.3.2.1.1.2 Paracetamol, Metamizol, NSAR, COX-2-Inhibitoren................64 

3.3.2.1.1.3 Adjuvantien ..............................................................................68 

3.3.2.1.2 Applikationstechniken...................................................................70 

3.3.2.2 Lokoregionale Verfahren ..................................................................74 

3.3.2.2.1 Lokoregional applizierbare Analgetika..........................................74 

3.3.2.2.1.1 Lokalanästhetika ......................................................................74 

3.3.2.2.1.2 Opioide.....................................................................................76 

3.3.2.2.1.3 Adjuvantien ..............................................................................77 

3.3.2.2.2 Periphere Verfahren .....................................................................78 

3.3.2.2.3 Rückenmarksnahe Verfahren.......................................................80 

3.3.2.2.3.1 Thorakale und lumbale Periduralanalgesie ..............................81 

3.3.2.2.3.2 Spinalanalgesie........................................................................83 

3.3.2.2.4 Lokoregionale Applikationstechniken ...........................................83 

3.3.2.2.4.1 PCA-Systeme...........................................................................83 

3.3.2.2.4.2 Wundinfiltration ........................................................................84 

3.3.2.2.5 Infektionen bei Regionalanalgesieverfahren.................................85 

3.3.2.2.6 Regionale Analgesie und Antikoagulation ....................................86 

3.4 Organisation .................................................................................................89 

3.4.1 Verantwortlichkeiten ............................................................................89 

3.4.2 Strukturanforderungen.........................................................................90 

3.4.3 Nachstationäre Weiterbehandlung und ambulante Chirurgie ..............93 

3.4.3.1 Analgesieverfahren ...........................................................................96 

3.4.3.1.1 Systemische Pharmakotherapie ...................................................96 

3.4.3.1.2 Lokoregionale Verfahren ..............................................................97 

3.4.3.2 Multimodales Therapiekonzept ........................................................98 

3.4.4 Fortbildung...........................................................................................99 

4 PROZEDUREN - SPEZIFISCHES SCHMERZMANAGEMENT...................100 

4.1 Eingriffe an Kopf und Hals.........................................................................102 

4.1.1 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) und Mund-, Kiefer- und 

Gesichtschirurgie (MKG)....................................................................102 

4.1.1.1 Allgemeine Aspekte.........................................................................103 

4.1.1.2 HNO- und MKG–Eingriffe mit hoher oder mittlerer 

Schmerzintensität ............................................................................104 

4.1.1.2.1 Allgemeine Aspekte....................................................................104 

4.1.1.2.2 Präoperative Schmerztherapie ...................................................105 

4.1.1.2.3 Intraoperative Schmerztherapie..................................................106 

4.1.1.2.4 Postoperative Schmerztherapie..................................................107 

4.1.1.3 HNO- und MKG-Eingriffe mit geringer Schmerzintensität............117 

4.1.1.3.1 Präoperative Schmerztherapie ...................................................117 

4.1.1.3.2 Intraoperative Schmerztherapie..................................................117 

4.1.1.3.3 Postoperative Schmerztherapie..................................................118 

4.1.1.4 Besonderheiten bei Kindern...........................................................118 

8

4.1.2 Eingriffe an der Schilddrüse...............................................................120 

4.1.2.1 Präoperative Schmerztherapie .......................................................120 

4.1.2.2 Intraoperative Schmerztherapie .....................................................120 

4.1.2.3 Postoperative Schmerztherapie .....................................................121 

4.2 Eingriffe an Thorax und Brustwand..........................................................122 

4.2.1 Allgemeine Aspekte ...........................................................................123 

4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität.................124 

4.2.2.1 Prä-/intraoperative Schmerztherapie .............................................124 


4.2.3 Thoraxchirurgische Eingriffe mit mittlerer oder geringer 

Schmerzintensität...............................................................................134 


4.2.3.2 Intra- und postoperative Schmerztherapie....................................135 

4.3 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich ...................................136 


4.3.2 Akuter Abdominalschmerz.................................................................138 

4.3.3 Zweihöhleneingriffe............................................................................143 



4.3.4 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe......................................147 



4.3.4.3 Fast-Track Rehabilitation................................................................149 

4.3.5 Mittelgroße/kleine Oberbauch-, Unterbauch- und extraperitoneale 

Eingriffe..............................................................................................151 



4.3.6 Inguinale Eingriffe..............................................................................154 




4.3.7 Proktologische Eingriffe .....................................................................161 




4.3.8 Endoskopische urologische Eingriffe .................................................163 




4.3.9 Niereneingriffe ...................................................................................165 


4.3.9.2 Intra-/postoperative Schmerztherapie ...........................................166 

4.3.10 Offene retroperitoneale Eingriffe........................................................167 



4.3.11 Radikale retropubische Prostatektomie .............................................168 



4.3.12 Penis-Chirurgie ..................................................................................169 

9





4.3.13 Extracorporale Stoßwellenlithotripsie.................................................171 



4.3.14 Durch Katheter verursachte Schmerzen............................................172 

4.4 Gefäßchirurgische Eingriffe ......................................................................173 


4.4.2 Carotis-Chirurgie................................................................................175 




4.4.3 Periphere Gefäßrekonstruktionen......................................................176 




4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen..................................................178 



4.4.4.3 Intra-/ postoperative Schmerztherapie ..........................................180 

4.4.5 Amputationen.....................................................................................181 




4.4.6 Wundversorgung (Ulcus cruris, Gangrän) .........................................185 

4.4.7 Varizenchirurgie.................................................................................186 

4.5 Eingriffe an der Wirbelsäule ......................................................................187 


4.5.2 Nukleotomie/Laminektomie................................................................192 




4.5.3 Rein dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule..........................................199 



4.5.4 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule ................................................201 





4.5.5 Besonderheiten bei Skolioseoperationen ..........................................205 

4.6 Eingriffe an den Extremitäten....................................................................208 


4.6.2 Eingriffe an Schulter und Oberarm ....................................................212 



10


4.6.3 Eingriffe an Ellbogen und Unterarm...................................................216 




4.6.4 Eingriffe an Hand und Handgelenk....................................................218 



4.6.5 Hüft-TEP............................................................................................219 





4.6.6 Eingriffe am Oberschenkel.................................................................227 



4.6.7 Arthroskopische Kniegelenkseingriffe (ohne Kreuzbandchirurgie).....229 




4.6.8 Kreuzbandplastiken ...........................................................................234 



4.6.8.3 Intra- und postoperative Schmerztherapie....................................234 

4.6.9 Knie-TEP ...........................................................................................237 




4.6.10 Eingriffe am Fuß ................................................................................245 


4.6.10.2 Intra-/ postoperative Schmerztherapie ..........................................245 

5 SPEZIELLE PATIENTENGRUPPEN ...........................................................247 

5.1 Intensiv-Patienten.......................................................................................247 

5.1.1 Allgemeines .......................................................................................247 

5.1.2 Monitoring..........................................................................................248 

5.1.3 Analgetika..........................................................................................249 

5.1.3.1 Nichtopioide.....................................................................................250 

5.1.3.2 Opioide .............................................................................................251 

5.1.3.2.1 Fentanyl und Sufentanil..............................................................251 

5.1.3.2.2 Alfentanil.....................................................................................251 

5.1.3.2.3 Remifentanil................................................................................251 

5.1.3.3 Adjuvante Substanzen ....................................................................252 

5.1.4 Regionalanästhesie ...........................................................................253 

5.2 Analgesie während Schwangerschaft und Stillzeit .................................258 

5.2.1 Nicht-Opioid-Analgetika .....................................................................258 

5.2.2 Antikonvulsiva....................................................................................261 

5.2.3 Opioide ..............................................................................................262 

11

5.3 Kinder ..........................................................................................................267 

5.4 Patienten mit vorbestehender Schmerzchronifizierung und/oder 

psychischen Auffälligkeiten.................................................................................276 

6 DOSIERUNGEN UND PHARMAKOLOGISCHE KENNDATEN WICHTIGER 

ANALGETIKA ..............................................................................................283 

6.1 Nichtopioid-Analgetika...............................................................................283 

6.1.1 Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (NSAR).........283 

6.1.2 Nichtsaure antipyretische Analgetika.................................................283 

6.1.3 Selektive COX-2-Inhibitoren ..............................................................284 

6.2 Opioidanalgetika.........................................................................................284 

6.2.1 Schwach wirkende Opioidanalgetika .................................................284 

6.2.2 Stark wirkende Opioidanalgetika .......................................................285 

APPENDIX A EINDIMENSIONALE SKALEN ZUR MESSUNG DER 

SCHMERZINTENSITÄT...............................................................................287 

APPENDIX B ALGORITHMEN ZUR SCHMERZTHERAPIE BEI 

INTENSIVPATIENTEN.................................................................................288 

APPENDIX C NACHWEIS DER LITERATURRECHERCHEN ZUR LEITLINIE.....291 

APPENDIX D ÄNDERUNGEN APRIL 2009 AUFGRUND GEFÄLSCHTER STUDIEN 

.....................................................................................................................296 

LITERATURVERZEICHNIS....................................................................................300 

12

Tabellenverzeichnis 

Tabelle 2.1.1 Graduierung von medizinisch-wissenschaftlicher Evidenz und zugehörige Empfehlungsgrade8 

Tabelle 2.4.1 Messgrößen zur Evaluierung der Leitlinieneffektivität (Auswahl).............................................13 

Tabelle 3.1.1 Studien zur Wirksamkeit des Placebo- und Noceboeffekts......................................................18 

Tabelle 3.2.1 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD; dt. Fassung der PAINAD- Scale) ...............34 

Tabelle 3.3.1 Effektivität von psychologischen Verfahren (RCTs und Reviews über RCTs).........................42 

Tabelle 3.3.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Kältetherapie vs. keine Intervention/ Placebo 

oder alternative Therapie; Vergleich verschiedene Formen der Kältetherapie .....................................49 

Tabelle 3.3.3 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich TENS vs. keine Intervention/ Placebo/ 

alternative Therapieform ........................................................................................................................51 

Tabelle 3.3.4 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Akupunktur vs. keine Intervention/ Placebo/ 

alternative Therapieform ........................................................................................................................54 

Tabelle 3.3.5 Metaanalysen zum Vergleich Kombination Opioid und Nichtopioid vs. alleinige Opioidgabe..60 

Tabelle 3.3.6 Empfohlene Zeitintervalle* vor und nach rückenmarknaher Punktion/Katheteranlage bzw. 

Katheterentfernung ................................................................................................................................88 

Tabelle 4.1.1 HNO- und MKG- Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten ............................................102 

Tabelle 4.1.2 HNO-/ MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich sedierende 

Prämedikation vs. keine Intervention; Vergleich verschieden Sedativa ..............................................105 

Tabelle 4.1.3 Tonsillektomien: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetika vs. Placebo ...............................106 

Tabelle 4.1.4 Kraniotomie: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetikum vs. Placebo oder alternativen 

Intervention...........................................................................................................................................107 

Tabelle 4.1.5 Tonsillektomie: Vergleich NSAR (ohne Azetylsalizylsäure) vs. Alternativanalgetika .............109 

Tabelle 4.1.6 MKG-Eingriffe mit mittlerer Intensität: Vergleich Nichtopioid vs. Opioid/ alternatives 

Nichtopioid/ Placebo ............................................................................................................................111 

Tabelle 4.1.7 HNO-/MKG-Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vergleich Opioid vs. Nichtopioid; 

Nichtopioid vs. Placebo/ alternatives Nichtopioid; kombinierte vs. alleinige Analgetikagaben............113 

Tabelle 4.1.8 HNO-/MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich Kortikosteroid vs. 

Placebo ................................................................................................................................................115 

Tabelle 4.1.9 MKG- Eingriffe mit geringer Schmerzintensität: Vergleich Leitungsanästhesie vs. Keine 

Intervention/ Placebo ...........................................................................................................................118 

Tabelle 4.1.10 Eingriffe an der Schilddrüse: Vergleich Wundinfiltration vs. keiner Intervention/ Placebo ...120 

Tabelle 4.2.1 Thoraxchirurgische Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten ........................................122 

Tabelle 4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: PDA vs. systemische 

Analgesieverfahren; paravertebrale Nervenblockade vs. PDA............................................................126 

Tabelle 4.2.3 Thoraxchirurgische (und andere chirurgische) Eingriffe mit hoher Schmerzintentensität: 

Vergleich präinzisionale vs. postinzisionale PDA ................................................................................127 

Tabelle 4.2.4 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich thorakale vs. lumbale PDA 

.............................................................................................................................................................127 

I

Tabelle 4.2.5 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich intercostaler Nervenblock 

vs. keine Intervention/ Placebo ............................................................................................................129 


vs. PDA ................................................................................................................................................129 

Tabelle 4.2.7 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich kombinierte Gabe 

Lokalanästhetikum + Opioid vs. alleiniger Opioid- / Lokalanästhetikagabe zur PDK- Bestückung.....131 

Tabelle 4.2.8 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich intrapleurale Analgesie vs. 

Placebo/ alternative Therapieverfahren ...............................................................................................132 

Tabelle 4.2.9 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich Kryoablation vs. Keine 

Intervention/ alternative Therapieverfahren .........................................................................................133 

Tabelle 4.3.1 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich: Vergleich quere Laparatomie vs. 

Längslaparatomie.................................................................................................................................136 

Tabelle 4.3.2 Laparoskopische Eingriffe: Vergleich niedriger/ kein vs. hoher intraabdomineller Druck ......137 

Tabelle 4.3.3 Akute Abdominalschmerzen: Vergleich prädiagnostische Analgetikagabe vs. Placebo (RCTs) 

.............................................................................................................................................................142 

Tabelle 4.3.4 Zweihöhleneingriffe (und andere abdominelle Eingriffe): Vergleich PDA vs. Systemische 

Analgesieverfahren ..............................................................................................................................144 

Tabelle 4.3.5 Zweihöhleneingriffe (und andere chirurgische Eingriffe): Vergleich präinzisionale vs. 

postinzisionale PDA; thorakale vs. lumbale PDA.................................................................................145 

Tabelle 4.3.6 Abdominelle (und thorakale) Eingriffe: Vergleich PDA + Gabe eines Nichtopids vs. PDA + 

keine Intervention/ Placebo..................................................................................................................146 

Tabelle 4.3.7 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe: Vergleich i.v. PCA + Gabe eines Nichtopioids vs. 

i.v. PCA + keine Intervention/ Placebo; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie .............................149 

Tabelle 4.3.8 Kolon-/Rektumresektion: Vergleich multimodales Therapiekonzept/Behandlungspfad vs. 

traditionelle Versorgung .......................................................................................................................150 

Tabelle 4.3.9 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich präoperative Gabe von Dexamethason vs. 

Placebo ................................................................................................................................................152 

Tabelle 4.3.10 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich Wundinfiltration mit Lokalanästhetika vs. 

keine Intervention/ Placebo..................................................................................................................152 

Tabelle 4.3.11 Inguinale Eingriffe: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. keine Intervention/ 

Placebo ................................................................................................................................................155 

Tabelle 4.3.12 Inguinale Eingriffe: Vergleich verschiedener anästhesiologischer Verfahren ......................156 

Tabelle 4.3.13 Inguinale Eingriffe: leitungs- bzw. lokalanästhesiologischen Verfahren vs. keine Intervention/ 

Placebo ................................................................................................................................................158 

Tabelle 4.3.14 Inguinale Eingriffe: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/alternative 

Therapie ...............................................................................................................................................160 

Tabelle 4.3.15 Proktologische Eingriffe: Vergleich N. pudendus- Blockade vs. keine Intervention/ Placebo 

.............................................................................................................................................................162 

Tabelle 4.3.16 Proktologische Eingriffe: stuhlgangregulierende Maßnahmen vs. Placebo .........................163 

Tabelle 4.3.17 Radikale retropubische Prostatektomie: Vergleich perioperative PDA vs. alternative 

Anästhesie-/Analgesieverfahren ..........................................................................................................169 

II

Tabelle 4.3.18 Penischirurgische Eingriffe: Vergleich Peniswurzel-/ Kaudalblockade vs. Placebo/ 

alternatives Therapieverfahren ............................................................................................................170 

Tabelle 4.4.1 Periphere Gefäßrekonstruktion: Vergleich periphere Nervenblockade vs. Allgemeinanästhesie 

.............................................................................................................................................................177 

Tabelle 4.4.2 Periphere Gefäßrekonstruktionen: Vergleich periphere Leitungsanästhesie vs. keine 

Intervention...........................................................................................................................................177 

Tabelle 4.4.3 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich transperitonealer vs. retroperitonealer Zugang 

.............................................................................................................................................................179 

Tabelle 4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich PDA/ Allgemeinanästhesie + PDA/ PCEA vs. 

Allgemeinanästhesie + systemische Analgesie ...................................................................................180 

Tabelle 4.4.5 Amputationen: Vergleich PDA vs. alternative prä-, intra- oder postoperative Anästhesie-/ 


Tabelle 4.4.6 Amputationen: Vergleich Ketamingabe vs. keine Intervention/ Placebo ................................184 

Tabelle 4.5.1 Eingriffe an der Wirbelsäule: zu erwartende Schmerzintensitäten.........................................187 

Tabelle 4.5.2 Wirbelsäulenoperationen: prognostische Studien zur Vorhersage des Operationsergebnisses 

und persistierender/ chronischer Schmerzen ......................................................................................191 

Tabelle 4.5.3 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo .193 

Tabelle 4.5.4 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich präoperative Gabapentingabe vs. Placebo...............194 

Tabelle 4.5.5 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich lokale Applikation von Lokalanästhetika oder 

Korticosteroide vs. keine Intervention/ Placebo ...................................................................................195 

Tabelle 4.5.6 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich PDA (einmalige Analgetikagabe oder kontinuierlich) vs. 

Placebo/ systemische Analgesieverfahren; Vergleich verschiedener Bestückungen eines PDKs .....197 

Tabelle 4.5.7 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich intensives Rehabilitationsprogramm vs. keine 

Intervention/ alternatives (moderates) Rehabilitationsprogramm ........................................................198 

Tabelle 4.5.8 Dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule: PDA/intrathekale Opioidgabe vs. Placebo/systemische 


Tabelle 4.5.9 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich dorsale vs. ventrale Beckenspanentnahme; 

intrafascialer vs. seperater Schnitt.......................................................................................................202 

Tabelle 4.5.10 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich lokale Infiltration am Beckenkamm vs. keine 

Intervention/Placebo/alternative Therapie ...........................................................................................204 

Tabelle 4.5.11 Skoliosekorrekturen: Vergleich PDA/ Intrathekale Analgesie vs. Placebo/ systemische 

Analgesieverfahren; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie; unkontrollierte Studien zur PDA oder 

PCA ......................................................................................................................................................206 

Tabelle 4.6.1 Eingriffe an den Extremitäten: zu erwartende Schmerzintensitäten.......................................208 

Tabelle 4.6.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Drainage vs. keine Drainage .......................211 

Tabelle 4.6.3 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenärer Block vs. keine Intervention/ 

alternative Therapie; prä- vs. postoperativer interskalenärer Block.....................................................213 

Tabelle 4.6.4 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenäre Blockade vs. subacromiale, 

supraskapuläre oder intraartikuläre Blockade......................................................................................213 

Tabelle 4.6.5 Eingriffe an Schulter und Oberarm: kontinuierliche interskalenäre oder subacromiale Blockade 

vs. Placebo/ keine Intervention/ alternative Therapieverfahren...........................................................215 

III

Tabelle 4.6.6 Eingriffe an Hand und Handgelenk: Vergleich regionalanästhesiologischer Verfahren vs. 

Allgemeinanästhesie ............................................................................................................................219 

Tabelle 4.6.7 Hüft-TEP, Vermeidung periatikulärer Verkalkungen: NSAR und Cox-2-Inhibitoren vs. 

Placebo/keine Intervention; Cox-2-Inhibitoren vs. NSAR ....................................................................220 

Tabelle 4.6.8 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Gabe von NSAR vs. Placebo/keine Intervention..............221 

Tabelle 4.6.9 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Opioidgabe vs. postoperative Gabe/Placebo ...................222 

Tabelle 4.6.10 Hüft-TEP: Vergleich periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo ..............223 

Tabelle 4.6.11 Hüft-TEP: Vergleich PDA vs. Placebo/ alternative Therapieverfahren.................................224 

Tabelle 4.6.12 Hüft-TEP: Vergleich Spinalanästhesie vs. periphere Nervenblockade/ PDA; kontinuierliche 

Spinalanästhesie/-analgesie vs. einmalige spinale Bolusgabe ...........................................................225 

Tabelle 4.6.13 Hüft-TEP: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo ...........................226 

Tabelle 4.6.14 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich präoperative N. femoralis Blockade vs. keine 

Intervention/alternative Therapieverfahren; präop. PDA vs. systemische Analgesie ..........................228 

Tabelle 4.6.15 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. keine 

Intervention/ Placebo ...........................................................................................................................229 

Tabelle 4.6.16 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich Spinalanästhesie/lumbaler 

Plexusblock vs. Allgemeinanästhesie ..................................................................................................230 

Tabelle 4.6.17 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich intraartikuläres 

Opioid/Lokalanästhetikum oder beides vs. Placebo; Vergleich verschiedener intraartikulär applizierter 

Medikamente........................................................................................................................................232 

Tabelle 4.6.18 Kreuzbandplastik: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. Placebo/alternative 

Therapieverfahren; Vergleich intraartikulär appliziertes Opioid, Lokalanästhetikum oder beides vs. 

Placebo ................................................................................................................................................235 

Tabelle 4.6.19 Knie-TEP: Vergleich Tourniquet vs. kein Tourniquet............................................................238 

Tabelle 4.6.20 Knie-TEP: Vergleich PDA/ periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo/ 

systemische Therapieverfahren; Vergleich periphere Nervenblockaden vs. PDA ..............................240 

Tabelle 4.6.21 Knie-TEP: Vergleich N. femoralis + N. ischiadicus/ N.obturatorius Blockade vs. alleinige N. 

femoralis Blockade (Katheter oder single shot); Plexus lumbalis vs. N. femoralis oder N. ischiadicus 

Katheter................................................................................................................................................242 

Tabelle 4.6.22 Knie-TEP: Vergleich Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/ keine Intervention...................243 

Tabelle 4.6.23 Knie-TEP: Vergleich Dextromethropan/Ketamin vs. keine Intervention/Placebo.................244 

Tabelle 4.6.24 Eingriffe am Fuß: Vergleich Katheterverfahren vs. Placebo/ systemische Analgesieverfahren 

.............................................................................................................................................................246 

Tabelle 5.4.1 Prädiktoren für perioperative Schmerzen, Analgetikakonsum und Chronifizierung von 

Schmerzen bei verschiedenen chirur. Eingriffen, prospektive prognostische Studien ........................278 

Tabelle 6.1.1 Pharmakologische Kenndaten von NSAR..............................................................................283 

Tabelle 6.1.2 Pharmakologische Kenndaten von Paracetamol und Metamizol ...........................................283 

Tabelle 6.1.3 Pharmakologische Kenndaten von COX-2-Inhibitoren...........................................................284 

Tabelle 6.2.1 Pharmakologische Kenndaten von schwach wirkenden Opioiden.........................................284 

Tabelle 6.2.2 Pharmakologische Kenndaten von stark wirkenden Opioiden ...............................................285 

IV

Tabelle C 1 Literaturrecherchen in Pubmed.................................................................................................291 

Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009)........................................................................297 

Abbildungsverzeichnis 

Abbildung A 1 Numerische Ratingskala (NRS) ............................................................................................287 

Abbildung A 2 Verbale Ratingskala (VRS) ...................................................................................................287 

Abbildung A 3 Visuelle Analogskala (VAS)...................................................................................................287 

Abbildung A 4 Gesichterskala.......................................................................................................................287 

Abbildung B 1 Algorithmus zur Anwendung analgetischer Substanzen bei der Analgesie und Sedierung des 

Intensivpatienten ..................................................................................................................................288 

Abbildung B 2 Algorithmus zur Anwendung der Regionalanalgesie beim Intensivpatienten .......................289 

V

Abkürzungsverzeichnis 

ASS Azetylsalicylsäure 

BtM Betäubungsmittel 

BWS Brustwirbelsäule 

CCT kontrollierte klinische Studie 

CT Computertomographie 

GoR Empfehlungsgrad (grade of recommendation) 

HWS Halswirbelsäule 

i.m. intramuskulär 

intraop. intraoperativ 

i.v. intravenös 

i.v. PCA intravenöse patientenkontrollierte Analgesie 

LoE Evidenzlevel (level of evidence) 

LWS Lendenwirbelsäule 

MRT Magnetresonanz-Tomographie 

NaCl Natriumchlorid 

NRS Numerische Ratingskala 

NSAR Nicht steroidale Antirheumatika 

OP Operation 

PACU Intensiveinheiten (Postanaesthesia Care Unit) 

PCA patientenkontrollierte Analgesie 

PCEA patientenkontrollierte Peri-/Periduralanästhesie 

PDA Periduralanalgesie 

PDK Periduralkatheter 

PONV postoperative Übelkeit und Erbrechen 

postop. postoperativ 

präop. präoperativ 

RCT randomisierte kontrollierte Studie 

TENS transkutane elektrische Nervenstimulation 

TEP Totalendoprothese 

tPDK thorakaler Periduralkatheter 

VAS Visuelle Analogskala 

VRS Verbale Ratingskala 

VI

1 Rationale und Ziele 

Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren, die perioperative und posttraumatische 

Akutschmerztherapie zu verbessern, ist diese nach wie vor unzureichend; 

es liegt eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vor (Dolin et al., 2002; 

Apfelbaum et al., 2003; Neugebauer et al., 2003; Strohbuecker et al., 2005). 

Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von medizinischen Maßnahmen; die 

medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Schmerztherapie sind prinzipiell 

vorhanden. Eine adäquate Schmerztherapie ist eine wesentliche Voraussetzung für eine 

rasche Genesung und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko 

reduzieren (Ballantyne et al., 1998; Rodgers et al., 2000; Beattie et al., 2001; Kehlet und 

Wilmore, 2002). Ein weiterer Aspekt ist die Vermeidung von Spätschäden. Mittelstarke bis 

starke Schmerzen sind Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer 

Schmerzen (Perkins und Kehlet, 2000; Bisgaard et al., 2005; Nikolajsen et al., 2006). 

Eine adäquate perioperative Schmerztherapie kann die Inzidenz chronischer Schmerzen 

nach Operationen senken. Dies gilt insbesondere für Phantomschmerzen nach 

Amputationen, aber auch für chronische Schmerzen nach größeren Eingriffen wie 

Thorakotomien und Mamma- Operationen. Eine höhere Behandlungsqualität ist mit einer 

Kostenersparnis und einer kürzeren Behandlungsdauer assoziiert. 

Studien konnten zeigen, dass Patienten zu 50 bis 70% gerade wegen Schmerzen die 

Ambulanz einer Klinik aufsuchen (Hoppe et al., 1990; Dauber et al., 1993). Aus 

Patientensicht wird der Erfolg einer medizinischen Maßnahme mit der Beseitigung seiner 

Schmerzen in Verbindung gebracht. Verschiedene Untersuchungen konnten zudem 

nachweisen, dass der Schmerz für den Großteil der Patienten (> 90%) eine hohe 

Bedeutung hat. Bereits in den Vereinbarungen der Berufsverbände aus dem Jahre 1992 

wurde deshalb richtig festgestellt: „Die Schmerzbehandlung verbessert die Lebensqualität 

des Patienten und kann die Heilungschancen erhöhen, sowie die Behandlungsdauer 

verkürzen“ (Zinganell und Hempel, 1992). 

Die vorliegende Leitlinie stellt eine aktualisierte und nach Kriterien der evidenzbasierten 

Medizin weiterentwickelte Version der unter der Schirmherrschaft der DIVS im Jahre 1999 

erschienenen S2-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer 

Schmerzen dar (DIVS, 1999). In die Entwicklung der vorliegenden S3-Leitlinie wurden alle 

Berufsgruppen einbezogen, die in die Behandlung perioperativer und posttraumatischer 

1

Schmerzen involviert sind. Ziel war es, evidenzbasierte und konsentierte Empfehlungen 

für die klinische Praxis zu entwickeln. In den Konsensusprozess waren Vertreter der 

wissenschaftlichen Fachgesellschaften, der Physiotherapeuten und der Pflege eingebunden. 

Die einzelnen Empfehlungen dieser Leitlinie orientieren sich an den aktuellen 

wissenschaftlichen Erkenntnissen und Anforderungen an eine praxisgerechte 

Schmerztherapie. Durch die Umsetzung der Leitlinie und den Aufbau zweckmäßiger 

Organisationsstrukturen in Krankenhäusern soll eine an den Bedürfnissen der Patienten 

orientierte Verbesserung der Akutschmerztherapie erreicht werden. 

Die Leitlinie stellt eine systematisch entwickelte Hilfe dar, um in spezifischen klinischen 

Situationen Entscheidungen zu erleichtern und für eine größere Patientensicherheit zu 

sorgen. Neben dem stationären Bereich werden auch die nachstationäre 

Weiterbehandlung sowie die ambulante operative Medizin mitbetrachtet. Die Leitlinie 

versucht die verschiedenen klinischen Situationen möglichst spezifisch abzubilden ohne 

jedoch auf einzelne Medikamente oder deren Dosierungen einzugehen. Dennoch werden 

beispielhaft für die wichtigsten Medikamente pharmakologische Kenndaten dargestellt. 

Soweit möglich, wird ein prozedurenspezifischer Ansatz verfolgt, da es ausreichend 

Evidenz dafür gibt, dass die Effektivität einzelner Analgetika bei verschiedenen 

Schmerzursachen (operative Eingriffe) differiert (Gray et al., 2005). 

Auch wenn verschiedene operative Zugangswege oder Verfahren das postoperative 

Auftreten von Schmerzen entscheidend mitbestimmen, ist das operative Vorgehen 

weitestgehend dem Operateur überlassen, da für diese Entscheidung meist andere 

Faktoren mit entscheidend sind. Spezifische alternative Anästhesieverfahren werden 

dann betrachtet, wenn diese einen signifikanten Einfluss auf postoperative Schmerzen 

haben. 

Die Leitlinie besteht aus einem allgemeinem und einem speziellen Teil. In dem 

allgemeinen Teil werden die Patienteninformation- und aufklärung, Schmerzmessung und 

-dokumentation, eingriffsübergreifende, allgemeingültige sowie organisatorische Aspekte 

der Schmerztherapie angesprochen. Der spezielle Teil geht auf prozedurenspezifische 

Aspekte der Schmerztherapie in den wichtigen chirurgischen Fachgebieten ein. Darüber 

hinaus werden in einem weiteren Kapitel Besonderheiten bei der Behandlung spezieller 

Patientengruppen betrachtet. 

2

Ziele der Leitlinie 

Das Ziel der Leitlinie ist es, Empfehlungen für eine möglichst effektive Schmerztherapie 

zu geben. Die Empfehlungen sollten zur Optimierung der Struktur- und Prozessqualität in 

den Kliniken beitragen und durch die Umsetzung die Ergebnisqualität verbessern helfen. 

Juristische Aspekte dabei berücksichtigt werden. 

Die spezifischen Ziele sind 

(1) perioperative und posttraumatische Schmerzen möglichst zu verhindern oder 

zumindest soweit zu lindern, dass sie erträglich sind, 

(2) mögliche Auswirkungen von Schmerzen (z.B. Funktionseinschränkungen, Stress 

und Chronifizierung) sowie Nebenwirkungen der Schmerztherapie (z.B. Übelkeit 

und Erbrechen) zu vermeiden, 

(3) die Besonderheiten bei speziellen Patientengruppen und 

(4) prozedurenspezifische Aspekte zu berücksichtigen. 

Nicht berücksichtigt wurden ökonomische Aspekte, wie z.B. die Kosteneffektivität der 

empfohlenen Analgesieverfahren und mögliche finanzielle Auswirkungen durch die 

Umsetzung der in dieser Leitlinie gegebenen Empfehlungen. Im Rahmen der 

Weiterentwicklung und Aktualisierung der Leitlinie sollen diese und vorliegende Studien 

zu dem Thema jedoch zusätzlich diskutiert und einbezogen werden. 

Anwendungshinweise / Anwenderzielgruppe 

Die Leitlinie besteht aus einer Langversion (mit den Kommentartexten und den wichtigsten 

diesen Empfehlungen zugrunde liegenden wissenschaftlichen Evidenzen) und einer 

Kurzversion (mit allen Einzelempfehlungen in Kurzform sowie klinischen Algorithmen). 

Die Kurzfassung soll 2008 erscheinen. Vorgesehen ist ebenfalls eine für Patienten 

ausformulierte Fassung. 

Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten jeglichen Alters der operativen oder 

posttraumatischen Medizin im stationären und ambulanten Versorgungsbereich. 

Zur Anwenderzielgruppe der Leitlinie gehören in erster Linie das in den 

anästhesiologischen und operativen Fachgebieten tätige Personal (Ärzte, Pflegepersonal, 

Physiotherapeuten etc.). 

3

Sämtliche Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind für 

Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende 

Wirkung. Was im juristischen Sinne den ärztlichen Standard in der konkreten 

Behandlung eines Patienten darstellt, kann nur im Einzelfall entschieden werden. 

4

2 Methodik 

Die formale Leitlinienentwicklung begann mit der 1999 publizierten Leitlinie der Stufe 2 

(S2-Leitlinie) (DIVS, 1999), die aus Empfehlungen einer Expertengruppe von 1997 

entstanden war (Wulf et al., 1997). Im Jahre 2003 wurde der Aktualisierungs- und Weiterentwicklungsprozess 

bei der AWMF angemeldet und somit öffentlich angekündigt. Nach 

den AWMF-Vorgaben für eine Leitlinie der 3. Stufe wurden auf Basis der S2-Leitlinie gezielte 

Literaturrecherchen und -bewertungen durchgeführt. Grundlage dieses Prozesses 

war das Regelwerk der AWMF (http://www.leitlinien.net) sowie die im Deutschen 

Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung von AWMF und ÄZQ (DELBI, 

http://www.delbi.de) formulierten Anforderungen. 

Die beteiligten Fachgesellschaften benannten jeweils wenigstens einen Delegierten, 

welcher als Vertreter der jeweiligen Fachdisziplin bei der Erstellung der Leitlinie mitwirkte 

(beteiligte Fachgesellschaften: Tabelle 2.1). 

Tabelle 2.1 Beteiligte Fachgesellschaften 

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und 

Intensivmedizin (DGAI) 

Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie 

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und 

Gefäßchirurgie 

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Deutsche Gesellschaft für Urologie 

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und 

Geburtshilfe 2 

Deutsche Gesellschaft für Hals -,Nasen -, Ohren - 

Heilkunde 

Deutsche Gesellschaft für Mund -, Kiefer -und 

Gesichtschirurgie 

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie 

Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie 

Deutsche Gesellschaft zum Studium des 

Schmerzes (DGSS) 

Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie AK Kinderschmerz der DGSS 

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und 

orthopädische Chirurgie 

Deutsche Gesellschaft für Experimentelle und 

Klinische Pharmakologie und Toxikologie e.V. 

AK Krankenpflege und Med. Assistenzberufe der 

DGSS 


Deutsche Gesellschaft für Psychologie Vereinigung der Deutschen plastischen Chirurgen 

Deutsche Gesellschaft für Psychologische 

Schmerztherapie und -forschung 

2 Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe war nur bis April 2005 vertreten. 

5

Die Patientensicht wurde indirekt über die Ergebnisse von Patientenbefragungen aus der 

vom BMG-geförderten Benchmarkingstudie der AG aus Jena (PD Dr. Meißner; 

http://www.dgai.de/26_0quips.htm) berücksichtigt. 

2.1 Literaturrecherche und Auswahl der Evidenz 

Nach den AWMF-Vorgaben für eine Leitlinie der 3. Stufe wurden auf Basis der S2- 

Leitlinie klinische Fragestellungen formuliert und für diese Fragen gezielte 

Literaturrecherchen und -bewertungen durchgeführt. 

Literatursuchen erfolgten primär in der Datenbank Medline (via Pubmed). Bei den 

Literatursuchen wurde die Suche mit medizinischen Schlagworten (Medical Subject 

Headings/MeSH) einer Freitextsuche vorgezogen. Abhängig von der Fragestellung und 

dem Ergebnis der jeweiligen Suche wurden die Suchen zum Teil durch eine 

Textwortsuche im Titel und im Abstract ergänzt. Zur Identifikation systematischer Reviews 

wurde in Pubmed der dort empfohlene Filter eingesetzt. 

Zusätzliche Recherchen wurden in der Cochrane Library (Central) (hier mit „Keywords“ 

und Textworten im Titel und Abstract) bei den Fragestellungen durchgeführt, bei denen 

durch die Suche in Pubmed keine ausreichende Evidenz gefunden wurde. Eine Übersicht 

über die vorgenommen Literaturrecherchen in Pubmed unter Angabe von Datum und 

Trefferzahl sowie gegebenenfalls Limitierungen der Suchen findet sich in Appendix C. 

Die systematischen Literaturrecherchen wurden durch einzelne Studien nach Abschluss 

der Suchen und Bewertung bis zum Publikationszeitpunkt ergänzt. 

Zusätzlich wurden aufgrund einer systematischen Literatursuche zu evidenzbasierten 

Leitlinien zur Akutschmerztherapie folgende evidenzbasierte Leitlinien als 

Informationsquellen herangezogen: 

• Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine: 

Acute Pain Management: Scientific Evidence 2005 (ANZCA 2005) 

• Veterans Health Administration, Department of Defense: VHA/DoD Clinical Practice 

Guideline for the Management of Postoperative Pain 2002 (VHA/DoD 2002) 

6

• American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for acute pain 

management in the perioperative setting: an updated report by the American Society 

of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management 2004 (ASA 2004) 

• PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management): Leitlinien zur 

Thorakotomie, Kolonresektion, Leistenhernienoperation, laparoskopische 

Cholezystektomie, Hüft-TEP aus den Jahren 2004–2006 

(http://www.postoppain.org). 

Für die Kapitel 3.1 und 3.2 wurden außerdem Aussagen des Deutschen Netzwerkes für 

Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2004) sowie der Leitlinien der Registered 

Nurses Association of Ontario (RNAO 2002) und des Institute for Clinical Systems 

Improvement (ICSI 2004) berücksichtigt. 

Als Grundlage der Evidenzdarlegung für die Kernaussagen wurde die 

Evidenzklassifizierung des Oxford Centre of Evidence-based Medicine (Version: Mai 

2001) verwendet (s. Tab. 2.1.1) (Centre for Evidence-based Medicine 2001). Die Sichtung 

der Abstracts und die Datenextraktion erfolgten durch mindestens eine Person. Zu 

Therapiefragen wurden primär randomisiert-kontrollierte Studien (RCT, Evidenzlevel 

(LoE): 1b) und systematische Reviews von RCTs herangezogen. Sofern die Anzahl der 

RCTs groß war, wurde versucht, allein systematische Literaturübersichten oder 

Metaanalysen von RCTs als Datengrundlage zu verwenden (LoE: 1a). Wurden keine 

Studien dieser Qualität gefunden, wurde auf kontrollierte Studien oder systematische 

Reviews kontrollierter Studien (LoE: 2a oder 2b) oder Fallkontrollstudien (LoE: 3b) 

zurückgegriffen. Zu nicht therapeutischen Fragen (z.B. Risikofaktoren) wurde auf 

vergleichende Kohortenstudien und Fallkontrollstudien zurückgegriffen. 

Die Evidenzeinstufung bei Prognosestudien folgte ebenfalls dem Oxforder 

Graduierungsschema (Kategorie „Prognose“). Die entsprechenden Studien sind mit 

einem indexierten „P“ (z.B. LoE: 1bP) gekennzeichnet. 

Bei der Literaturauswahl wurden Studien und Leitlinien aus allen Ländern einbezogen. 

Berücksichtigt wurden primär Studien, die in deutscher oder englischer Sprache verfügbar 

waren. Sofern bei einer fremdsprachigen Arbeit allein das englischsprachige Abstract in 

die Bewertung einging, ist dies gesondert vermerkt. 

7

Nicht berücksichtigt wurden Studien, die sich allein auf den Vergleich zweier gleichartiger 

Therapien (z.B. innerhalb einer Medikamentengruppe) bezogen, da solche 

Fragestellungen nicht Gegenstand der Leitlinie waren. 

Tabelle 2.1.1 Graduierung von medizinisch-wissenschaftlicher Evidenz und zugehörige Empfehlungsgrade 

Empfehl- 

ungs 

grad 

Evidenz- 

Level 

1a 

A 1b 

B 

C 

Therapie/Prävention, Ätiologie 

Systematisches Review (mit Homogenität) 

von randomisierten kontrollierten Studien 

Mindestens eine randomisierte kontrollierte 

Studie (mit engen Konfidenz-Intervallen) 

Prognose 


von Kohortenstudien; oder eine an einem 

Test-Datensatz validierte Leitline 

Mindestens eine Kohortenstudie mit > 80% 

Follow-up 

1c Alles-oder-Nichts-Fallserien Alles-oder-Nichts Fallserien 

2a 

2b 


von Kohortenstudien 

Mindestens eine Kohortenstudie (oder 

auch RCT schlechter Qualität, z.B. mit 

„Kann“ bzw. „Standard“, „Empfehlung“ oder „Option“) drei verschiedene Qualitäten 

enthalten konnten. Bei der Festlegung dieser Empfehlungsgrade wurde entsprechend 

den Empfehlungen des Europarates zur Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien 

neben der Güte der zugrunde liegenden Evidenz auch Nutzen-Risiko-Abwägungen, die 

Direktheit und Homogenität der Gesamtevidenz sowie die klinische Expertise der 

Mitglieder der Leitliniengruppe einbezogen (Europarat, 2002). Dies konnte dazu führen, 

dass trotz Vorliegen von Studien mit einem hohen Evidenzlevel innerhalb des 

Konsensusprozesses der Härtegrad der Empfehlung niedriger ausfällt oder umgekehrt. In 

dem Kapitel „Prozeduren-spezifisches Schmerzmanagement“ wurde in der Regel kein 

Empfehlungsgrad A vergeben, wenn für eine Kernaussage keine prozeduren-spezifische 

Evidenz vorlag und Evidenz zur Begründung der jeweiligen Aussage aus anderen 

operativen Eingriffen übertragen wurde. 

Keine Empfehlungsgrade sondern besondere Hinweise wurden gegeben, wenn weder 

Studien noch gesetzliche/juristische Vorgaben zu dem Thema vorlagen, die Aussagen 

aber innerhalb der Leitliniengruppe als entsprechend wichtig eingeordnet wurden. Das 

Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) vergibt in solchen Fällen „Good 

Practice Points“ (www.sign.ac.uk). In dieser Leitlinie wurden entsprechende Kern- 

aussagen mit A* gekennzeichnet. 

Die Empfehlungen wurden 2005 in vier Konsensuskonferenzen (05./06. August, 26. 

September, 26. Oktober, 08. November) in einem nominalen Gruppenprozess 

verabschiedet: 

Der Ablauf in diesen Konferenzen erfolgte in sechs Schritten: 

• Gelegenheit der Durchsicht des Leitlinienmanuskriptes vor der Konferenz und zu Notizen zu 

den vorgeschlagenen Empfehlungen und Graduierung, 

• Vorstellung und Erläuterung der von den jeweils verantwortlichen Autoren vorab formulierten 

Vorschläge für Empfehlungen, 

• Registrierung der Stellungnahmen und Alternativvorschläge der Teilnehmer zu allen 

Empfehlungen durch die Moderatoren, dabei Rednerbeiträge nur zur Klarstellung; 

• Vorherabstimmung aller Empfehlungen und Empfehlungsgrade sowie der genannten 

Alternativen; 

• Diskussion der Punkte, für die im ersten Durchgang kein "starker Konsens" erzielt werden 

konnte; 

• Endgültige Abstimmung. 

9

Die meisten Empfehlungen wurden im "starken Konsens" (Zustimmung von > 95% der 

Teilnehmer) verabschiedet. Schwächen bei der Methodik der Konsensusfindung 

bestehen darin, dass die Techniken, die zur Problemlösung bei fehlendem Konsensus zur 

Anwendung kamen, sowie unterschiedliche Standpunkte der Vertreter und Fachrichtungen 

nicht festgehalten und explizit dargestellt wurden. Bereiche, in denen kein 

Konsens erzielt werden konnte, sind allerdings kenntlich gemacht und die 

unterschiedlichen Positionen dargelegt. 

Die Ergebnisprotokolle der Sitzungen können im Leitliniensekretariat eingesehen werden. 

2.3 Externe Begutachtung und Verabschiedung 

Als externer Begutachter wurde Herr Prof. Schug beauftragt. Zur Überprüfung juristischer 

Aspekte wurde Herr Prof. Ulsenheimer beauftragt. Beide Gutachten wurden vor der 

Publikation in der Endversion der Leitlinie berücksichtigt; diese können im Leitlinien- 

sekretariat eingesehen werden. 

Eine endgültige Abstimmung erfolgte in einem Delphiverfahren. Insgesamt wurden sechs 

Delphirunden im Zeitraum von April bis September 2006 durchgeführt. Die Mitglieder der 

Leitliniengruppe hatten wenigstens zwei Wochen Zeit, ihre Stimme zu den Empfehlungen 

abzugeben. 

Jede beteiligte Fachgesellschaft hatte nur eine Stimme. Das heißt, dass bei mehreren 

Vertretern einer Gesellschaft diese sich untereinander einigen mussten. Empfehlungen, 

die keine Zustimmung von > 95% der Fachgesellschaften erhielten, sind kenntlich 

gemacht und die unterschiedlichen Positionen dargelegt. 

Den Fachgesellschaften wurde vor Publikation die Leitlinie zur Kenntnisnahme und 

Zustimmung vorgelegt. 

2.4 Verbreitung, Implementierung und Evaluierung 

Verbreitung 

Die Verbreitung der Leitlinie soll auf folgenden Wegen erfolgen: 

• über das Internet: Internetseite der AWMF (http://www.awmf-online.de) sowie 

Internetseiten der an der Leitlinie beteiligten medizinischen Fachgesellschaften 

und Berufsverbände 

10

• über Druckmedien (Herausgabe eines Buches, Publikation von Teilbereichen in 

Zeitschriften) der beteiligten Fachgesellschaften 

• über Kongresse, Workshops, Fortbildungen der beteiligten Fachgesellschaften 

Implementierung 

Es stehen verschiedene Möglichkeiten und Strategien zur Implementierung von Leitlinien 

zur Verfügung, deren Wirksamkeit in Bezug auf eine tatsächliche Verhaltensänderung der 

Anwendergruppe und Verbesserung der Versorgungsqualität stark variieren. So gelten 

z.B. eine rein passive Verbreitung der Leitlinie und Frontalvorträge zur Vermittlung der 

Inhalte als alleinige Strategien als generell ineffektiv, interaktive Fortbildungen und 

Integrierung in Qualitätsmanagementsysteme hingegen als generell effektive Strategien 

(Gross et al., 2001; Grol und Grimshaw, 2003). 

Bei der vorliegenden Leitlinie sollen verschiedene sich ergänzende Maßnahmen 

umgesetzt werden. Neben der Präsentation der Empfehlungen auf Kongressen ist eine 

Verknüpfung mit zertifizierten Fortbildungsmaßnahmen vorgesehen. Hierfür existiert ein 

Curriculum Akutschmerz der AG Akutschmerz der DGSS. 

Für die Umsetzung der Leitlinie in den Kliniken sind eine Anpassung an die lokalen 

Gegebenheiten und der Transfer in kliniksinterne Leitlinien und Behandlungspfade oder 

Standards notwendig. Dabei wird den Kliniken die Teilnahme an Qualitätsmanagementprojekten 

empfohlen, um eine kontinuierliche Überprüfung der Effektivität zu 

gewährleisten. Die Zertifizierung zur „Schmerzfreien Klinik“ durch den TÜV Rheinland 

(http://www.tuv.com/de/initiative_schmerzfreie_klinik.html) sowie das Benchmarking- 

projekt QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie; 

http://www.quips-projekt.de) bieten den Kliniken bereits jetzt die Möglichkeit, in 

systematischer Weise anhand ausgewählter Qualitätsindikatoren das perioperative 

Schmerzmanagement zu verbessern. Eine wesentliche Voraussetzung für die Einleitung 

solcher Maßnahmen zur Verbesserung der Schmerztherapie sowie die Integration in 

interne und externe Qualitätsmanagementsysteme ist allerdings der Stellenwert der 

Schmerztherapie und die Bedeutung, die dieser in dem einzelnen Krankenhaus 

zugemessen wird. Neben den Berufsgruppen, die in das Schmerzmanagement 

eingebunden sind, sollen auch die breite Öffentlichkeit und (zukünftige) Patienten über die 

Bedeutung und Möglichkeiten der Schmerztherapie informiert und für dieses Thema 

11

sensibilisiert werden. Um dies zu unterstützen, werden weitere Untersuchungen zu 

Auswirkungen der Schmerztherapie auf das Patientenoutcome und die Patientenzufriedenheit 

angestrebt. 

Um die Anwendung der Leitlinie zu erleichtern, soll zusätzlich eine Kurzfassung, welche 

auch klinische Algorithmen beinhaltet, angeboten werden. 

Über Patientenforen ist geplant, die Inhalte der Leitlinie patientengerecht zu vermitteln. 

Eine „Patientencheckliste“ zur Akutschmerztherapie wurde erarbeitet 

Evaluierung 

Krankenhausintern sollen nach Anpassung der Leitlinie an die lokalen Gegebenheiten die 

jeweiligen neu eingeführten Maßnahmen im Rahmen von Qualitätsmanagementprojekten 

evaluiert werden. Dazu stehen zahlreiche Kriterien der Struktur-, Prozess- und 

Ergebnisqualität zur Verfügung (Tabelle 2.4.1), wobei die Diskussion über die 

geeignetsten Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität noch nicht abgeschlossen ist. 

Bei der Überprüfung der Maßnahmen und ihrer Effektivität sind die Initiative 

„Schmerzfreie Klinik“ oder Benchmarkingprojekte, wie z.B. QUIPS hilfreich. 

Zur Überprüfung der Umsetzung der Leitlinie soll etwa zwei Jahre nach Publikation eine 

deutschlandweite Kliniksumfrage durchgeführt werden. Dazu wird ein Fragebogen zu den 

wichtigsten Struktur- und Prozessparameter entwickelt. Differenzierungen hinsichtlich der 

verschiedenen operativen Fachgebiete und ggf. prozedurenspezifischer Aspekte 

(entsprechend dem Aufbau des Kapitels 4 dieser Leitlinie) sollen dabei vorgenommen 

werden, um evt. noch vorhandene Defizite in diesen Bereichen bei der Weiterentwicklung 

und Aktualisierung der Leitlinie besser berücksichtigen zu können. 

12

Tabelle 2.4.1 Messgrößen zur Evaluierung der Leitlinieneffektivität (Auswahl) 

Dimension Qualitätskriterien 

Strukturqualität - Klinikleitbild zum Umgang mit Schmerzen 

- Schriftliche Rahemenvereinbarungen zwischen den am Schmerzmanagement betiligten 

Berufsgruppen 

- Qualitätszirkel 

- Organisationskonzept (Akutschmerzdienst oder andere spezifischen Regelungen) 

- Vorliegen von Dokumentations- und Schmerzmessinstrumenten 

- Schriftlich festgelegteSchmerztherapiekonzepte 

- Reglmäßige Schulungen 

Prozessqualität - Patienteninformation/ Schmerzspezifische Aufklärung über zu erwartende Schmerzen 

und Therapiemöglichkeiten 

- Schmerzmessung und –dokumentation 

- Dokumentation der Medikation 

- Schmerzprophylaxe vor schmerzrelevanten medizinischen Maßnahmen (z.. B. Physiotherapie, 

Verbandswechsel) 

- Nebenwirkungen werden überwacht, dokumentiert und nach Interventionsalgorithmus 

behandelt 

Ergebnisqualität - Maximale Schmerzen in den letzten 24 h bei Bewegung 

- Schmerzen in den letzten 24 h in Ruhe 

- Schmerzbedingte Beeinträchtigung von Mobilisierung, Husten und Schlaf 

- Befragung zu Nebenwirkungen (Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen) 

- Zufriedenheit mit Schmerztherapie in der Klinik 

- Zufriedenheit mit Aufklärung 

Das Ziel ist es den Parameter „Akutschmerz“ als fachübergreifenden Qualitätsindikator 

über die BQS einzuführen. Ein entsprechender Antrag wurde bereits vor zwei Jahren 

gestellt. 

Gültigkeitsdauer 

Die Leitlinie wird spätestens 2011 überarbeitet. Verantwortlich für die Einleitung des 

Aktualisierungsverfahrens sind die Koordinatoren. Zwischenzeitlich erscheinende wissenschaftliche 

Erkenntnisse werden von der Leitliniengruppe beobachtet; bei Änderungskonsequenz 

wird das Verfahren ggf. vorzeitig eingeleitet. Kommentierungen und 

Hinweise für den Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrücklich erwünscht und 

können an das Leitliniensekretariat (schmerz@ifom-uni-wh.de) gerichtet werden. 

13

2.5 Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher 

Interessenkonflikte 

Die Erstellung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von den mitherausgebenden 

Organisationen/Fachgesellschaften. 

Mittel für die Aufwandsentschädigung für die methodische Unterstützung, Kosten für 

Literaturbeschaffung und Büromaterial wurden von der DIVS und dem Institut für 

Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Universität Witten/Herdecke zur 

Verfügung gestellt. Die DIVS hat über Verträge mit verschiedenen Pharmafirmen einen 

Finanzpool geschaffen. An der Finanzierung waren die Firmen Bristol Myers Squibb, 

Pfizer und Mundipharma beteiligt. Die Firmen haben keinerlei Einfluss auf die 

Leitlinienerstellung gehabt und keine Vorabinformationen über die Inhalte erhalten. Für 

die Unterstützung bei der Realisierung der Leitlinie sei ausdrücklich gedankt. 

Die im Rahmen des Konsensusverfahrens angefallenen Reiskosten für die Teilnehmer 

wurden von den jeweils entsendenden Fachgesellschaften/ Organisationen übernommen. 

Alle Teilnehmer der Konsensuskonferenz legten potenzielle Interessenkonflikte schriftlich 

offen (Formblatt in der Internetversion unter http://leitlinien.net), um der Gefahr von 

Verzerrungen entgegenzutreten. 

Den Autoren und Teilnehmern am Konsensusverfahren wird für ihre ausschließlich 

ehrenamtliche Arbeit herzlich gedankt. 

14

3 Allgemeiner Teil 

3.1 Patienteninformation und –aufklärung 

Durch adäquate präoperative Informationen und Handlungsanleitungen soll der Patient 

aktiv in das perioperative Schmerzmanagement eingebunden werden. Empfehlungen zu 

den Inhalten sowie der Art und Weise der Informationsvermittlung und Schulung werden 

in Kapitel 3.1.1 gegeben. Neben den Empfehlungen findet sich am Ende dieses Kapitels 

eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Punkte. 

In dem Kapitel 3.1.2 wird auf die juristischen Aspekte der Patientenaufklärung 

eingegangen. 

3.1.1 Allgemeine Patienteninformation und -schulung 

Allen Patienten sollen präoperativ Informationen über den wahrscheinlichen 

postoperativen Schmerzverlauf angeboten werden. GoR: A 

Die Patienten sollten über Möglichkeiten der somatischen und psychologischen 

Schmerzlinderung und -beeinflussung informiert und dazu angeleitet werden. 

GoR: B 

Bei der Informationsvermittlung über wahrscheinliche Schmerzen sollten weder 

unrealistische Erwartungen noch Ängste aufgebaut werden. GoR: B 

Die Patienten sollen zur Selbsteinschätzung der Schmerzen durch einfache 

Intensitätsskalen angeleitet werden. GoR: A 

Kinder, Jugendliche und kognitiv eingeschränkte Menschen können idealerweise in 

Gegenwart ihrer Bezugspersonen informiert werden. GoR: C 

Präoperative Informationen und Schulungen erhöhen das Wissen des Patienten über den 

zu erwartenden postoperativen Schmerzverlauf sowie die Möglichkeiten der Einflussnahme 

und können zu einer positiveren Einstellung hinsichtlich der Einnahme von 

Schmerzmedikamenten führen (LoE: 2a) (Johansson et al., 2005), (LoE: 1b) (Greenberg 

et al., 1999; Knoerl et al., 1999). 

Die gezielte Beratung des Patienten über die realistischen Ziele, Möglichkeiten und 

Grenzen des Schmerzmanagements kann damit zu einer adäquaten und erfolgreichen 

Schmerztherapie beitragen. 

15

Das Wissen über die potentielle Beeinflussbarkeit (Kontrollierbarkeit) erhöht die Toleranz 

gegenüber den Schmerzen (Weisenberg et al., 1996; Moore und Estey, 1999) und kann 

präoperative Ängste reduzieren (LoE: 1b) (Belleau et al., 2001; Ayral et al., 2002; Ng et 

al., 2004), (LoE: 2b) (Sjoling et al., 2003). Umgekehrt kann Unwissenheit und Unklarheit 

über ein zu erwartendes Ereignis (z.B. Operation und Verlauf der postoperativen 

Schmerzen) die präoperativen Ängste steigern. Ein hoher Angstlevel und andere 

emotionale Beeinträchtigungen wie z.B. unrealistische Vorbehalte gegenüber der Gefahr 

der Abhängigkeit von Medikamenten können wiederum zu erhöhten postoperativen 

Schmerzen führen (vgl. dazu auch Kap. 3.2.1 und Kap. 5.4). 

Die Studienlage hinsichtlich des direkten Einflusses von präoperativen Informationen bzw. 

Schulungen auf postoperative Schmerzen und Analgetikaverbrauch ist uneinheitlich. So 

konnten mehrere Studien zeigen, dass eine gezielte Beratung und Anleitung des 

Patienten den postoperativen Schmerzverlauf verbessert (LoE: 1a) (Guruge und Sidani, 

2002), (LoE: 2a) (Devine, 1992), (LoE: 1b) (Daltroy et al., 1998; Anderson et al., 2003; 

Giraudet-Le Quintrec et al., 2003; Blay und Donoghue, 2005; Lin und Wang, 2005), 

(LoE: 2b) (Heye et al., 2002). Andere Studien wiederum stellten keinen Einfluss auf 

postoperative Schmerzen, Angst oder den Analgetikaverbrauch fest (LoE: 1b) (Griffin et 

al., 1998; Greenberg et al., 1999; Lam et al., 2001; Shuldham et al., 2002; Chumbley et 

al., 2004; Watt-Watson et al., 2004b; Deyirmenjian et al., 2006). In vereinzelten Studien 

konnte eine erhöhte Patientenzufriedenheit beobachtet werden (LoE: 1b) (Knoerl et al., 

1999; Lam et al., 2001). Weitere Studien sind notwendig, die untersuchen, welche Art der 

Informationen und Schulung bei welchen Patienten effektiv ist. Trotz der bislang 

inkonsistenten Studienlage hinsichtlich des Einflusses auf klinische Parameter sollten 

diese Maßnahmen integraler Bestandteil des präoperativen Schmerzmanagements sein. 

Wichtig erscheint dabei vor allem die individuelle Beratung und Information. Der Patient 

soll durch Beratung und Anleitung befähigt werden, sich selbstverantwortlich und aktiv am 

Schmerzmanagement zu beteiligen (de Wit et al., 1997; RNAO, 2002; Sjoling et al., 2003; 

DNQP, 2004). Bei Kindern, Jugendlichen und kognitiv eingeschränkten Patienten sollten 

die präoperativen Informationen und Anleitungen in Gegenwart einer Bezugsperson 

gegeben werden. 

Es wird empfohlen, über das persönliche Aufklärungsgespräch hinaus dem Patienten 

andere Formen der Informationsvermittlung (Broschüren, ggf. Filme) bezüglich des 

postoperativen Schmerzverlaufes und der postoperativen Schmerztherapie zur Verfügung 

zu stellen. 

16

Vor der anstehenden Entlassung sollten dem Patienten ebenfalls nochmals ausreichende 

Informationen über den weiteren Verlauf des Heilungsprozesses und Anweisungen, z.B. 

hinsichtlich der weiteren Einnahme von Schmerzmitteln oder zu ergreifender Maßnahmen 

beim Auftreten von Komplikationen, gegeben werden, um eine adäquate Fortführung der 

Schmerztherapie zu gewährleisten (vgl. Kap.3.4.3). 

Der Placeboeffekt in der Schmerztherapie soll durch positive und realistische 

Informationen so weit wie möglich ausgeschöpft werden; der Nozeboeffekt soll 

durch Vermeidung negativer oder angsterzeugender Informationen so weit wie 

möglich reduziert werden. GoR: A 

Sofern eine aktive Schmerztherapie möglich ist, sind medikamentöse Placebo- 

verabreichungen, über die der Patient nicht informiert und aufgeklärt wurde, 

ethisch nicht vertretbar. Sie sollen außerhalb von Studien nicht zur postoperativen 

Schmerztherapie genutzt werden. A* 

Die Wirksamkeit des analgetischen Placeboeffektes ist mit einer Vielzahl an 

randomisierten Studien und mittlerweile auch metaanalytisch belegt worden (LoE: 1a) 

(Vase et al., 2002) (vgl. Tabelle 3.1.1). Das Ausmaß des Placeboeffektes hängt einerseits 

vom Informationsstand des Patienten und seinen daraus resultierenden Erwartungen ab, 

andererseits von früheren und aktuellen Lernerfahrungen. Die Art und Weise, wie über 

ein Analgetikum informiert wird, kann einerseits die Wirkung des Präparates um seinen 

Placeboeffekt erhöhen (im Falle positiver Informationen), oder aber seine Wirksamkeit 

reduzieren und Nebenwirkungen (im Falle negativer Informationen) steigern 

(Nozeboeffekt) (LoE: 1b) (Benedetti et al., 2003b); (LoE: 1a) (Barsky et al., 2002). 

Die Gründe für eine negative Einstellung gegenüber Medikamenten liegen vor allem in 

mangelhafter Aufklärung, in falschen Vorstellungen bezüglich der Gefahren von 

physischer, psychischer Abhängigkeit und Toleranzentwicklung von starken 

Schmerzmitteln und das fehlende Vertrauen in die Wirksamkeit der Schmerztherapie 

(Francke et al., 1996; Ward et al., 1998). 

Das Prozedere der Analgetikaapplikation sollte für den Patienten so sichtbar und deutlich 

wie möglich vorgenommen werden, da sich gezeigt hat, dass die sichtbare Applikation 

aufgrund des zusätzlichen Placeboeffektes zu einer stärkeren Schmerzreduktion führt als 

die verborgene Applikation (LoE: 1b) (Benedetti et al., 1995; Amanzio und Benedetti, 

1999; Amanzio et al., 2001; Benedetti et al., 2003a; Benedetti et al., 2003b). Wichtig ist, 

17

die Informationen über das Präparat möglichst realistisch an den Erfahrungen des 

Patienten auszurichten, also keine falschen oder überhöhten Versprechungen der 

analgetischen Wirkung zu wecken, die danach nicht auch real eintreffen können (LoE: 1b) 

(Klinger et al., 2006). 

Es kann zudem davon ausgegangen werden, dass der Placeboeffekt nicht nur bei der 

medikamentösen Wirkung eine Rolle spielt, sondern in der gesamten Krankenversorgung 

zum Tragen kommt. Um diese positive Wirksamkeit vom ärztlichen bzw. pflegerischen 

Personal auszunutzen und damit die Zufriedenheit der Patienten zu fördern, sollte jede 

Interaktion auf die psychosozialen Merkmale des Patienten ausgerichtet sein. 

Tabelle 3.1.1 Studien zur Wirksamkeit des Placebo- und Noceboeffekts 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Vase et al, 2002; 

LoE: 1a 

Barsky et al. 

2002; LoE: 1a 

Klinger et al. 

2006; LoE: 1b 

Benedetti et al. 

2003b; LoE: 1b 

Population 

2 Metaanalysen 

(a.) 23 Studien, 

die Placebo 

lediglich als 

Kontrollbedingung 

nuzten; 

(b.) 14 Studien, 

die den 

Mechanismus 

der Placeboanalgesie 

studierten 

Review zu nonspezifischen 

Nebenwirkungen 

von Medikamenten 

in 

Placebo-kontrolliertenAnalgetikastudien 

n= 96 

Atopiker und 

Hautgesunde 

1. Schmerzstudie: 

n= 60 gesunde 

Freiwillige; 

2. Parkinsonstudie: 

n= 10; 

Parkinsonpatienten; 

3. Hormonstudie: 

n= 95 gesunde 

Freiwillige 

Verum bzw. 

Manipulationsbedingung 

verschiedene 

Analgetika 

verschiedene 

Analgetika 

Manipulation der 

Schmerzreize 

1. Keterolac 

2. elektrische 

Stimulation (zentral) 

3. Sumatriptan 

Verbale Mani 

pulation; verdeckte 

Analgetikagabe / 

verdeckte vs. offene 

Placebo (bzw. 

Placeboanteil) 

verschiedene 

Placebo- 

Instruktionen und 

Placebo-Analgetika- 

Gaben 

Ergebnis 

Placeboeffekt ist wirksam und 

klinisch relevant 

(Effektstärken bei (a.): 0 - .95; 

bei (b):.56 – 2.10) 

Placebogaben ca. ¼ der Patienten, die 

Placebo erhalten, berichten 

Nebenwirkungen; 

negative Erwartungen und 

Informationen begünstigen das 

Auftreten non-spezifischer 



Instruktionen 

Kochsalzinjektion/ 


Instruktionen 

Erwartungen und auch 

Konditionierung kann den 

Placeboeffekt aufbauen; 

Konditionierung ist erforderlich 

für längere Aufrechterhaltung 

der Effekte 

verbal induzierte Placebo- 

Instruktionen verstärken die 

Analgetikawirkung; Verbal 

induzierte Nocebo-Instruktionen 

vermindern die 

Analgetikawirkung; 

Verbal induzierte Placebo- 

Instruktionen Lindern das Zittern 

bei Parkinsonpatienten; 

Verbal induzierte Erwartungen 

(Instruktionen) haben keinen 

Einfluss auf innere Prozesse 

(Hormonsekretion) 

18

Benedetti et al., 

2003a; LoE: 1b 

Amanzio et al., 

2001; LoE: 1b 

Amanzio und 

Benedetti 1999; 

LoE: 1 b 


1995; LoE: 1b 

n= 42 

Thorakotomie 

n= 278 

thoraxchirurgisch 

e Eingriffe 

n= 229 

gesunde 

Freiwillige 

n= 24 

Thorakotomie 

verdeckte 

Analgetikagaben 

(Morphinsulfat) 

verdeckte 


offene (sichtbare) 


offene (sichtbare) 


Morphin / Keterolac offene Injektion eines 

Schein-Morphins 

bzw. Schein- 

Ketorolac 

verdeckte 

Proglumide-Gabe 

1. offene 

Proglumide-Gabe 

2. offene Injektion 

von Placebo- 

Proglumide 

verdeckte Analgetikagaben 

waren signifikant weniger 

effektiv im Vergleich zu offenen 

Gaben 

verdeckte Analgetikagaben 

waren signifikant weniger 

effektiv im Vergleich zu offenen 

Gaben 

Placebo erzeugt Effectstärken 

zwischen 0.63 und 1.60 

verdeckte Gabe von Proglumide 

hatte keinen analgetischen 

Effekt, offene Gabe hatte 

analgetischen Effekt 

Zusammengefasst sollte die präoperative Aufklärung, Informationsvermittlung und 

Handlungsanleitung folgende Punkte umfassen: 

1. Informationen über den postoperativen Schmerzverlauf (Schmerzen als Folge der Operation) 

sowie über realistische Möglichkeiten der Schmerzreduktion mittels schmerztherapeutischer 

Verfahren mit dem Ziel der Schmerzerträglichkeit 

2. Informationen über psychische Einflussfaktoren der postoperativen Schmerzen (Es sollte auf 

bestehende Ängste, Depressionen, Ärger/ Wut und negative Voreingenommenheit gegenüber 

Medikamenten eingegangen werden.) 

3. Aufklärung über Art (ggf. Anleitung zur PCA), Wirkung und Nebenwirkung der verabreichten 

medikamentösen Schmerztherapie unter Berücksichtigung bestehender Vorurteile gegenüber 

starken Schmerzmedikamenten 

4. Beratung über Selbstkontrolltechniken von Schmerzen (kognitiv-behaviorale Techniken, wie 

z.B. Ablenkungstechniken, Vorstellungstechniken, Entspannungsübungen) 

5. Anleitung zur Selbsteinschätzung von Schmerzen und schmerzassoziierter Faktoren mittels 

standardisierter Skalen (vgl. Kap. 3.2) sowie die Aufforderung, relevante Schwankungen/ 

Änderungen anzumelden 

19

3.1.2 Patientenaufklärung 

Grundsätzlich muss der Patient über die geplanten Maßnahmen der perioperativen 

Schmerztherapie aufgeklärt werden. GoR: A 

Der Zeitpunkt der präoperativen Aufklärung muss angemessen sein. GoR: A 

Schmerztherapeutische Maßnahmen bedürfen – wie alle anderen ärztlichen Eingriffe 

auch – der Einwilligung des Patienten (Ulsenheimer und Erlinger, 2001). Der 

Empfehlungsgrad A der formulierten Kernaussagen begründet sich durch die bestehende 

Rechtslage. 

Die Aufklärung ist eine ärztliche Pflicht, die denjenigen trifft, der die Maßnahme 

durchführt. Sie kann an andere Ärzte (auch anderer Fachrichtungen) delegiert werden, 

sofern diese die erforderlichen Kenntnisse für die spezielle Maßnahme besitzen. 

Aufzuklären ist über die geplanten Maßnahmen der perioperativen Schmerztherapie, 

deren spezifischen Risiken und Komplikationen, Erfolgsaussichten, Vor- und Nachteile 

der geplanten Maßnahmen und Behandlungsalternativen sowie eventuelle Neben- und 

Folgeeingriffe. 

Der Arzt haftet, wenn der Patient durch eine mangelhafte Aufklärung an der Ausübung 

seines Selbstbestimmungsrechts gehindert wurde. Eine Haftung hängt damit von der 

Fehlerhaftigkeit der Aufklärung und dessen Ursächlichkeit für den Schaden bzw. die 

getroffene Entscheidung ab. 3 

Der Arzt hat neben der Pflicht zur Aufklärung über eingriffspezifische Risiken und 

Nebenwirkungen eine Pflicht zur Sicherungsaufklärung. Zur Sicherungsaufklärung 

gehören z. B. Diäthinweise und Verhaltensshinweise nach Verlassen des Krankenhauses 

(z.B. Thromboseprophylaxe). Gerade bei ambulanten Eingriffen spielt der Aspekt der 

3 

Vor Gericht muss deshalb der Patient auf den Einwand des Arztes, er hätte sich auch bei korrekter 

Aufklärung nicht anders entschieden, einen Entscheidungskonflikt plausibel machen. Nur wenn er diesen 

zur Überzeugung des Gerichts nachvollziehbar dartun kann und dem Arzt der Beweis des Gegenteils 

misslingt, kommt es zur Haftung wegen eines Aufklärungsmangels. 

Da im Zivilprozess den Arzt die Beweislast für die ordnungsgemäße, rechtzeitige Aufklärung trifft, sollte 

dieser die wesentlichen Inhalte des Aufklärungsgesprächs sorgfältig dokumentieren. Dies gilt auch im Falle 

eines Aufklärungsverzichts (Ulsenheimer und Erlinger, 2001). Der Patient kann auf die Aufklärung 

ausdrücklich oder konkludent, ganz oder teilweise verzichten. Ein "Blankoverzicht" ist jedoch unwirksam. 

Vielmehr muss der Patient Art und Erforderlichkeit des Eingriffs kennen und wissen, dass dieser nicht ohne 

jedes Risiko ist. Praktisch setzt der Aufklärungsverzicht also die Grundaufklärung über das schwerste in 

Betracht kommende Risiko voraus, so dass sich der Verzicht nur auf Einzelheiten des Behandlungsverlaufs 

und seiner Risiken bezieht. Der Aufklärungsverzicht sollte dokumentiert und, wenn möglich, vom Patienten 

unterschrieben werden. 

20

Verkehrstauglichkeit eine wichtige Rolle. Da das Reaktionsvermögen durch die 

eingesetzten Medikamente eingeschränkt sein kann, muss sich der Patient nach einem 

ambulanten Eingriff von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen. 

Der Zeitpunkt der präoperativen Aufklärung muss angemessen sein. Es gibt eine Reihe 

von Entscheidungen zum Zeitpunkt der präoperativen Aufklärung, die zwischen dem 

stationären Eingriff und dessen ambulanter Durchführung unterscheiden. Es gilt der 

Grundsatz, dass die Aufklärung bei stationären Eingriffen spätestens am Tag vor der 

geplanten Maßnahme erfolgen muss, bei ambulanten Eingriffenam Tag der Vornahme 

selbst erfolgen kann, wobei allerdings bei größeren ambulanten Eingriffen die Aufklärung 

am Tag des Eingriffs verspätet sein dürfte. Bezüglich des Zeitpunktes der Aufklärung über 

die Schmerztherapie ist insoweit also in Abhängigkeit von dem geplanten Eingriff zu 

differenzieren. Entscheidend ist, dass der Patient im Vollbesitz seiner Erkenntnis- und 

Entscheidungsfreiheit ist sowie Zeit hat, die geplanten Therapieformen in Ruhe zu 

überdenken und eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen. 

Bei starken Schmerzen kann die Einsichts- und Urteilsfähigkeit aufgehoben sein (OLG 

Frankfurt, VersR 1984, 289). Ist der Patient nicht in der Lage, eine eigenverantwortliche 

Entscheidung zu treffen und liegt auch keine einschlägige Patientenverfügung vor, so ist 

der mutmaßliche Wille des Patienten maßgebend. Soweit kein Eilfall vorliegt, muss ein 

Betreuer bestellt werden. 

Bei der mutmaßlichen Einwilligung ist die Feststellung des hypothetischen 

Patientenwillens vorrangig, nicht dagegen die Sicht des Arztes (was er in gleicher 

Situation tun würde) und auch nicht der Standpunkt irgendeines "vernünftigen Dritten". 

Der Wille der Angehörigen, anderer Bezugspersonen oder guter Freunde hat lediglich 

Indizfunktion, ihre Meinung ist für den Arzt jedoch nicht verbindlich, sondern stellt nur 

einen neben den sonstigen Lebensumständen des Patienten einen wichtigen 

Abwägungsaspekt im Rahmen der erforderlichen Gesamtschau dar. Es gilt, den 

mutmaßlichen Willen des Patienten aus dessen persönlichen Umständen, seinen 

individuellen Interessen, Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen zu ermitteln. 

"Objektive Kriterien, insbesondere die Beurteilung einer Maßnahme als gemeinhin 

vernünftig und normal sowie den Interessen eines verständigen Patienten üblicherweise 

entsprechend, haben keine eigenständige Bedeutung, sondern dienen lediglich der 

Ermittlung des individuellen hypothetischen Willens. Liegen keine Anhaltspunkte dafür 

vor, dass sich der Patient anders entschieden hätte, wird allerdings davon auszugehen 

21

sein, dass sein (hypothetischer) Wille mit dem übereinstimmt, was gemeinhin als normal 

und vernünftig angesehen wird" (BGHSt 35, 249, 250). 

Es gilt also das Primat der Eigenentscheidung des Patienten. Die mutmaßliche 

Einwilligung darf immer nur subsidiär zum Zuge kommen, wenn die Einholung der 

Einwilligung unmöglich ist. In diesem Zusammenhang gewinnt auch die Patientenverfügung 

ihre besondere Bedeutung. Sie gilt als antizipierte Willenserklärung fort, 

solange sie nicht widerrufen ist und sich die Verhältnisse nicht grundlegend geändert 

haben. 

3.2 Schmerzmessung und -dokumentation 

Schmerzen können als individuelles, komplexes und multidimensional bedingtes Erlebnis 

bezeichnet werden (Clark et al., 2002). Während bei chronischen Schmerzpatienten und 

Schmerzen unklarer Genese mehrdimensionale Messverfahren zur Anwendung kommen 

sollten, ist bei der routinemäßigen Messung von Schmerzen innerhalb des perioperativen 

oder posttraumatischen Schmerzmanagements der Einsatz eindimensionaler Verfahren, 

welche die Schmerzintensität erfassen, ausreichend. Die Messung der Schmerzintensität 

ist Voraussetzung für die Erfassung des Behandlungsbedarfs und die Beurteilung der 

Effektivität der Schmerztherapie. 

Durch eine Schmerzanamnese sollte zusätzlich bei Patienten, die präoperativ über länger 

andauernde Schmerzen klagen, auch die Qualität der Schmerzen sowie Faktoren, die 

den postoperativen Schmerzverlauf beeinflussen können, erfragt werden. Grundsätzlich 

hat die subjektive Selbsteinschätzung gegenüber einer Fremdeinschätzung Vorrang. Als 

Ausnahmen gelten Säuglinge und Kleinkinder sowie Patienten mit eingeschränkter 

Bewusstseinslage oder kognitiven Beeinträchtigungen. 

Neben der Schmerzanamnese (Kap. 3.2.1) und Schmerzmessung bei verschiedenen 

Patientengruppen (Erwachsene: Kap. 3.2.2, Kinder: Kap. 3.2.3, ältere und kognitiv 

und/oder kommunikativ eingeschränkte Patienten: Kap. 3.2.4) wird in diesem Kapitel auf 

die Dokumentation von Nebenwirkungen und Schmerzen (Kap. 3.2.5 und 3.2.6) sowie auf 

Aspekte der Qualitätssicherung (Kap. 3.2.7) eingegangen. 

22

3.2.1 Schmerzanamnese bei perioperativen und posttraumatischen 

Schmerzen 

Bei allen zu operierenden Patienten (insbesondere auch Kindern) sollten 

präoperativ die somatischen und psychosozialen Faktoren erkannt werden, welche 

das postoperative schmerztherapeutische Vorgehen beeinflussen könnten. GoR: B 

Jeder Patient soll bei Aufnahme nach aktuellen Schmerzen befragt werden. 

A* 

Sofern ein Patient präoperativ über schon länger andauernde Schmerzen berichtet 

oder diese non-verbal äußert oder er bereits unter Schmerzmedikation steht, soll 

präoperativ oder zeitnah postoperativ zur Erkennung des Risikos der 

Chronifizierung akuter Schmerzen eine Schmerzanamnese (ggf. mit Hilfe der 

Angehörigen) erhoben und dokumentiert werden. GoR: A 

Die Erhebung einer Schmerzanamnese ist zur Planung angemessener pflegerischer, 

psychologischer und medizinischer Behandlungsmaßnahmen notwendig und muss somit 

ein integraler Bestandteil der allgemeinen klinischen Untersuchung sein. Eine 

systematische Schmerzerfassung sollte bei bestehenden Schmerzen so frühzeitig wie 

möglich erfolgen, da sie ein sicheres und effektives Schmerzmanagement fördern kann 

(VHA/DoD, 2002; DNQP, 2004). 

Die Schmerzanamnese muss der Komplexität des Phänomens Schmerz mit seinen 

physischen und psychischen Auswirkungen auf den Menschen gerecht werden. Die 

präoperative Erhebung psychosozialer Faktoren sollten die Variablen Angst, Depression, 

soziale Unterstützung und (besonders bei Kindern und Jugendlichen) das familiäre 

Umfeld miterfassen. Bei hohen Angstwerten, präoperativ vorhandenen psychischen 

Komorbiditäten (wie z.B. depressive Zustände), geringer sozialer Unterstützung und einer 

problematischen familiären Situation können die postoperativen Schmerzen, das 

Distressempfinden und der Opioidverbrauch erhöht sein (LoE: 1bP) (Chapman und Cox, 

1977; Lim et al., 1983; Gil et al., 1990; Gil et al., 1992; Perry et al., 1994; Palermo et al., 

1998; Thomas et al., 1998; Gillies et al., 1999; Caumo et al., 2002; Özalp et al., 2003; 

Brander et al., 2003; Feeney, 2004; Katz et al., 2005; Carr et al., 2006) (vgl. Kap. 5.4 und 

Tabelle 5.4.1). Ein Zusammenhang wurde auch zwischen dem Vorhandensein starker 

präoperativer Schmerzen und der postoperativen Schmerzintensität festgestellt 

(LoE: 1bP) (Thomas et al., 1998; Kalkman et al., 2003). 

23

Präoperativ bereits über einen Monat bestehende mittelstarke bis starke Schmerzen sind 

zudem Risikofaktoren für eine Chronifizierung akuter Schmerzen (Perkins und Kehlet, 

2000). Präoperativ vorhandene psychische Komorbiditäten steigern Inaktivität und 

Erschöpfungsgefühl und gelten ebenfalls als prädiktiv für eine Schmerzchronifizierung 

(Perkins und Kehlet, 2000; Dersh et al., 2002; Cohen et al., 2005) (vgl. Kap. 5.4). 

Besondere Probleme sind bei operierten Patienten mit präoperativ bestehenden 

Somatisierungsstörungen zu erwarten. Sie klagen stets über verschiedene, schwierig zu 

erklärende und kaum therapierbare Symptome, zu denen häufig auch Schmerzen in 

wechselnder Intensität und Lokalisation gehören (Koyanou et al., 1998; Rief et al., 2001; 

Henningsen et al., 2003; Barsky et al., 2005) (vgl. Kap. 5.4). 

Vorbestehende Schmerzen können wichtige Hinweise zur Beherrschung oder 

Vermeidung einer Opioid-Toleranz geben (vgl. Kap. 5.4). 

Der Patient soll bei der Aufnahme direkt zu dem Vorhandensein aktueller Schmerzen 

befragt werden. Wenn der Patient aktuelle Schmerzen angibt oder diese non- verbal 

äußert, sollen die folgenden Punkte abgefragt werden: 

1. Schmerzintensität (unter Ruhe/ Belastung) z.B. auf einer 11 stufigen numerischen 

Ratingskala (vgl. Kap. 3.2.2) 

2. Schmerzbeginn, -frequenz , -dauer 

3. Schmerzlokalisation 

4. Schmerzqualität 

5. Schmerzauslösende/-verstärkende Faktoren 

Zudem sollten die folgenden Aspekte erfasst werden: 

6. Psychische Befindlichkeit (bezogen auf die aktuelle Krankenhaussituation: 

Ängstlichkeit, Traurigkeit, Wut, Ärger etc.) 4 

7. Aktueller und früherer Gebrauch von Schmerzmedikamenten und deren Effektivität 

und Verträglichkeit (Toleranz, Missbrauch, psychische und behaviorale 

Abhängigkeit). 

8. Aktueller und früherer Gebrauch nicht-medikamentöser Schmerzbehandlungen 

und deren Effektivität 

9. Die Erwartung des Patienten über den Schmerzverlauf 

4 Psychische Befindlichkeitsauffälligkeiten können ggf. ebenfalls anhand einer 11- stufigen numerischen 

Ratingskala von 0-10 (NRS 0= keine , 10= stärkste Ausprägung) erfasst werden. 

24

Generell ist der Umfang der Schmerzanamnese von Faktoren wie zur Verfügung 

stehender Zeit und personellen Ressourcen abhängig. So ist eine vollständige Anamnese 

zwar wünschenswert, im klinischen Alltag jedoch häufig nicht praktikabel und sollte sich 

dann auf bestimmte Patientengruppen wie z.B. Patienten mit bereits länger andauernden 

Schmerzen vor der Operation konzentrieren (vgl. Kap. 5.4) 

Für die Schmerzanamnese bei Kindern sind zur Erhebung dieser Informationen 

entsprechend kindgerechte Verfahren bzw. kindgerechte Vorgehensweisen zu verwenden 

und die Eltern einzubeziehen (s. Kap. 3.2.3). Ebenfalls muss die Schmerzerfassung/ - 

anamnese bei kommunikativ und/ oder kognitiv eingeschränkten Patienten individuell 

angepasst und gegebenenfalls mit Hilfe der Angehörigen oder Bezugspersonen erhoben 

werden (s. Kap. 3.2.4). Bei bestimmten Patienten wie z.B. Rückenschmerzpatienten kann 

vor einer bevorstehenden Operation eine ausführliche psychsoziale Anamnese (so noch 

nicht prästationär erfolgt) indiziert sein (s. Kap. 4.5.1). 

3.2.2 Schmerzmessung beim Erwachsenen 

Die folgenden Empfehlungen gelten für Erwachsene ohne nennenswerte kognitive 

Einschränkungen. 

Die Schmerzintensität beim Erwachsenen soll mit Hilfe einfacher eindimensionaler 

Schmerzintensitätsskalen regelmäßig erfasst werden. GoR: A 

Die Einschätzung soll durch den Patienten selbst erfolgen. GoR: A 

Grundsätzlich sollten Schmerzen bei allen schmerzverursachenden Prozeduren 

und schmerztherapeutischen Maßnahmen erfasst werden. GoR: B 

Es sollten zusätzlich die Schmerzakzeptanz und das Ausmaß schmerzassoziierter 

Funktionseinschränkungen erhoben werden. GoR: B 

Die Messung und Dokumentation von Schmerzen ist Voraussetzung für die Erfassung 

des Behandlungsbedarfs sowie einer adäquaten Schmerztherapie. Sie dient der 

Beurteilung der Effektivität der durchgeführten Maßnahmen und ist ein eigenständiges 

Mittel zur Qualitätssicherung und -verbesserung (Gould et al., 1992). 

Schmerz ist eine individuelle Empfindung. „Wenn es um den Schmerz geht, hat der 

Kranke Recht“ (Troidl und Neugebauer, 1990). Das heißt, Schmerzen sind vorhanden, 

25

wenn der Patient diese angibt (McCaffery et al., 1997). Valide Angaben zur Schmerzintensität 

kann nur der Patient selbst machen. Die Einschätzung des Patienten differiert 

oft erheblich von der Fremdeinschätzung durch Ärzte oder das Pflegepersonal (Choiniere 

et al., 1990; Rundshagen et al., 1999; Klopfenstein et al., 2000; Sloman et al., 2005). Vor 

allem starke Schmerzen werden häufig unterschätzt, leichtere Schmerzen dagegen eher 

überschätzt (Grossman et al., 1991; Zalon, 1993; Field, 1996; de Rond et al., 2000). 

Deshalb muss die subjektive Schmerzeinschätzung des Patienten höchste Priorität haben 

und die Basis für die schmerztherapeutischen Interventionen bilden (McCaffery und 

Pasero, 1999). 

Mit Hilfe eindimensionaler Skalen soll die Schmerzintensität regelmäßig sowohl in Ruhe 

als auch bei Aktivitäten wie z.B. Aufstehen, tiefem Einatmen oder Husten gemessen 

werden. Die meist genutzten Skalen sind dabei die visuelle Analogskala (VAS), die 

verbale Rating Skala (VRS) und die numerische Ratingskala (NRS), welche ein hohes 

Maß an Übereinstimmung zeigen (Jensen et al., 1986; Paice und Cohen, 1997; Briggs 

und Closs, 1999; Breivik et al., 2000; Akinpelu und Olowe, 2002). 

Die VAS bietet den Vorteil einer großen Anzahl von Antwortmöglichkeiten und damit einer 

hohen Differenzierung der Schmerzeinschätzung. Bei Patienten mit motorischen und 

visuellen Einschränkungen ist sie allerdings ungeeignet. Außerdem attestieren Studien 

der VAS eine verhältnismäßig hohe Fehlerrate (Briggs und Closs, 1999), besonders bei 

älteren Menschen (Gagliese et al., 2005). Daher ist von einer Verwendung einer VAS 

nach Möglichkeit abzusehen. Für den Fall, dass eine VAS dennoch verwendet wird, ist 

eine vertikal ausgerichtete Skala einer horizontalen vorzuziehen (Gagliese et al., 2005). 

Vorteilhaft bei der VRS ist ihre einfache Anwendung. Im direkten Vergleich zur VAS und 

NRS hat sie die geringste Fehlerquote (Herr et al., 2004). Bei Patienten stößt sie auf hohe 

Akzeptanz (Gagliese et al., 2005). Von Nachteil ist, dass mit einer VRS geringe 

Schmerzveränderungen nicht genau erfasst werden können, weil die Erfassungseinheiten 

relativ groß sind. 

Die insgesamt besten Ergebnisse bei der Schmerzerfassung liefert die NRS. Sie zeichnet 

sich durch eine geringe Fehlerquote, hohe Akzeptanz, einfache Handhabung und hohe 

Sensitivität aus (Aubrun et al., 2003b; Herr et al., 2004; Gagliese et al., 2005) aus. Die 

Schmerzmessung sollte dementsprechend bevorzugt mit Hilfe der 11-stufigen 

numerischen Ratingskala (NRS) mit den Endpunkten 0 = keine Schmerzen und 10 = 

26

stärkste vorstellbare Schmerzen erfolgen. Eine Darstellung verschiedener Schmerzskalen 

findet sich in Appendix A. 

Die Messung der Schmerzintensität bildet die Basis für die Einleitung 

schmerztherapeutischer Interventionen. Bei kognitiv und/ oder kommunikativ eingeschränkten 

Patienten kann dabei eine Fremdeinschätzung notwendig sein (vgl. Kap. 

3.2.4). Besonders kritisch muss mit den angegebenen Werten der Schmerzstärke bei 

Patienten umgegangen werden, die einen hohen affektiv-emotionalen Anteil der 

Schmerzverarbeitung haben. Dies ist bei psychischen Störungen im Zusammenhang mit 

chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen und nicht bei postoperativen Schmerzen 

beschrieben worden; die Patienten gaben häufig eine kaum nachvollziehbare 

Schmerzstärke an, verbunden mit inadäquatem Leidensdruck. Zwangsläufig war der 

Opioidverbrauch hoch, und die analgetische Wirksamkeit war aufgrund von nicht durch 

Gewebsschädigung verstärkten Schmerzen verringert (Turk und Okifuji, 1997; Koyanou 

et al., 1998; Dersh et al., 2002; Wasan et al., 2005). Es gibt Hinweise, dass auch im 

perioperativen Zeitraum affektiv-emotionale Faktoren wirksam sind und die 

Schmerztherapie ungünstig beeinflussen (Breme et al., 2000; Caumo et al., 2002; Özalp 

et al., 2003; Cohen et al., 2005). 

Hinsichtlich der Einteilung der Schmerzintensität in leichte, mittelstarke und starke 

Schmerzen liegen verschiedene Studien vor. Collins et al. (1997) zeigten, dass auf einer 

100 mm- VAS- Skala Werte über 30 mm mittelstarke Schmerzen und Werte über 54 mm 

starke Schmerzen repräsentieren (Collins et al., 1997b). Andere Studien wiederum 

beschrieben, dass Werte über 45 mm mittelstarken und über 70 mm schweren 

Schmerzen entsprechen (Aubrun et al., 2003a; Jensen et al., 2003). 

Serlin et al. (1995) stuften auf einer NRS die Werte von 1 bis 4 als leichte, von 5 bis 6 als 

mittelstarke und von 7 bis 10 als starke Schmerzen ein (Serlin et al., 1995). Deutliche 

schmerzbedingte Funktionseinschränkungen wurden bei Werten über 4 und über 6 festgestellt 

(Cleeland und Syrjala, 1992; Serlin et al., 1995; Twycross et al., 1996). Als 

Interventionsgrenze kann auf einer NRS ein Wert von 3 oder 4 festgelegt werden 

(Cleeland und Syrjala, 1992; Syrjala, 1993). 

In dieser Leitlinie wird in den folgenden Kapiteln unabhängig von der verwendeten 

Messmethode eine Schmerzintensität als „gering“ bezeichnet, wenn die Angaben des 

Patienten auf einer Skala weniger als 30% der maximal vorstellbaren Schmerzen 

entsprechen. Die Intensität ist „mittel“, wenn sie größer oder gleich 30% und unter 50% 

entspricht; sie ist „hoch“ bei Angaben entsprechend größer oder gleich 50%. 

27

Die Interventionsgrenzen würden danach bei Werten größer oder gleich 30 bzw. 50% 

liegen. Diese können sich jedoch in Abhängigkeit der individuellen Schmerzakzeptanz/ – 

toleranz des Patienten, welche berücksichtigt werden sollte (Maroney et al., 2004), 

sowohl nach oben als auch nach unten verschieben. So können z. B. die Erwartungen an 

die Therapie oder das Auftreten von Nebenwirkungen die Grenze, ab der ein Patient 

Schmerzen als nicht erträglich einstuft, stark verändern (Maroney et al., 2004). 

Handlungsbedarf besteht, wenn der Patient eine Verbesserung der Schmerztherapie 

wünscht. 

Der Patient muss zur Selbsteinschätzung mit Hilfe der jeweiligen Skala angeleitet werden. 

Um vergleichbare Werte zu erhalten, muss bei den verschiedenen Messungen bei dem 

gleichen Patienten immer die gleiche Skala verwendet werden (DNQP, 2004). Zudem 

sollten die Bedingungen bzw. Bezugspunkte (z.B. Schmerzen in Ruhe oder in Bewegung) 

erläutert und dokumentiert werden. 

Zusätzlich kann das Ausmaß der Schmerzlinderung erfasst werden. Sie hat den Vorteil, 

dass sich damit die Therapieeffekte unterschiedlicher Interventionen besser vergleichen 

lassen. Zudem geben die Ergebnisse der Schmerzreduktion Auskunft über die Effektivität 

der jeweiligen Behandlung. Studien zeigten, dass eine für den Patienten klinisch 

relevante Schmerzreduktion bei 30 bis 35% liegt (Cepeda et al., 2003; Jensen et al., 

2003; Lee et al., 2003). Die Werte geben jedoch keinen direkten Hinweis auf einen 

(weiteren) Behandlungsbedarf. 

Die Schmerzmessung sollte regelmäßig erfolgen: 

• Engmaschige Kontrolle innerhalb der ersten 24 Stunden, z.B. alle zwei Stunden nach 

einem größeren operativen Eingriff 

• Bei neu auftretenden Schmerzen 

• Bei stärker gewordenen Schmerzen 

• Vor und 30 Minuten nach einer nicht-pharmakologischen Intervention 

• Vor und nach jeder Schmerzmittelgabe analog zur Wirkzeit der Medikamente, in der 

Regel 30 Minuten nach i.v.-Gabe bzw. 60 Minuten nach oraler Gabe 

• Mindestens alle acht Stunden 

Die Zeitintervalle der Schmerzintensitätsmessung können auf die jeweilige Situation 

(Schwere des operativen Eingriffs, das Ausmaß der Schmerzen, Behandlungsplan) 

individuell abgestimmt werden (McCaffery und Pasero, 1999). Innerhalb der ersten 24 

Stunden nach einem größeren operativen Eingriff sollten die Schmerzmessungen bis zu 

28

zweistündlich erfolgen (JCAHO, 2001; DNQP, 2004), danach mindestens einmal pro 

Schicht bzw. mindestens alle acht Stunden (DNQP, 2004). Die Schmerzmessung sollte 

weiterhin erfolgen nach jeder Schmerzmittelgabe, bei stärker gewordenen Schmerzen, 

nach jeder Meldung des Patienten, nach Auftreten unerwarteter Schmerzen und nach 

jeder pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Intervention (RNAO, 2002). 

Analog zur Wirkzeit der Medikamente sollte in der Regel 30 Minuten nach i.v.-Gabe bzw. 

60 Minuten nach oraler Gabe eine erneute Messung durchgeführt werden (RNAO, 2002). 

Bei stärksten Schmerzen kann eine erneute Schmerzmessung schon 15 Minuten nach 

Verabreichung eines schnell wirkenden Medikaments vorgenommen werden (McCaffery 

und Pasero, 1999). Beim plötzlichen Auftreten unerwarteter Schmerzen muss besonders 

auf etwaige Änderungen der Vitalzeichen wie Blutdruckabfall, Tachykardie oder Fieber 

geachtet werden (RNAO, 2002). 

Außerdem sollten vor, nach und ggf. auch während schmerzverursachenden Prozeduren 

Schmerzen erfasst und dokumentiert werden. Die Erfassung der Schmerzintensität 

während der Prozedur erfolgt zeitlich in Korrespondenz zur Eigenschaft des 

Schmerzmittels und der individuellen Disposition des Patienten. 

Die entscheidenden Faktoren für den klinischen Verlauf oder die Morbidität scheinen nicht 

das Ausmaß der Schmerzintensität, sondern die daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen 

zu sein (Kehlet, 1997). Diese können mit Hilfe einer numerischen 

Rating- oder visuellen Analogskala quantifiziert und gemessen werden. Dabei kann z.B. 

die Fähigkeit zu Schlafen, zu Essen, zu Trinken oder tief Einzuatmen erhoben werden. 

Auch die mehrdimensionale „Brief Pain Inventory“ –Skala (BPI), welche in modifizierter 

Form auch im Bereich des Akutschmerzes validiert wurde, kann dazu verwendet werden 

(Mendoza et al., 2004). Alternativ können dichotome Fragen (z.B. „Sind Sie 

schmerzbedingt am Abhusten gehindert?“) das Vorhandensein einer Funktions- 

beeinträchtigung und eines Interventionsbedarfs erfassen. 

29

3.2.3 Schmerzmessung beim Kind 

Die Empfehlungen in diesem Kapitel gelten für Kinder ohne nennenswerte kognitive 

Einschränkungen. 

Für die Schmerzerfassung beim Kind sollen kindgerechte visuelle Analogskalen zur 

Anwendung kommen. GoR: A 

Kinder sollen ihre Schmerzen selbst einschätzen. GoR: A 

Bei Kindern sollen Verhaltensmerkmale wie Gesichtsausdruck, Weinen, Motorik, 

Körperhaltung, Aktivität, Ruhelosigkeit, Apathie und die äußere Erscheinung von 

der Schmerzerfassung als stichhaltige Indikatoren für das Vorhandensein von 

Schmerz berücksichtigt werden. GoR: A 

Soweit wie möglich sollte das Kind selbst befragt werden. Die subjektive 

Selbsteinschätzung differiert wie bei Erwachsenen von der Fremdeinschätzung durch das 

medizinische Personal (Colwell et al., 1996; Romsing et al., 1996b). Sie unterscheidet 

sich ebenfalls von der Schmerzeinschätzung durch die Eltern (Palermo und Drotar, 1996; 

Chambers et al., 1999; Singer et al., 2002), wenngleich die Einschätzung durch die Eltern 

wichtige zusätzliche Informationen liefern kann. 

Bereits Kinder ab einem Alter von drei bis vier Jahren sind in der Lage, ihre Schmerzen 

anhand einfacher Ratingskalen zu quantifizieren und mitzuteilen (Romsing et al., 1996a; 

Romsing et al., 1996b; DNQP, 2004). Für (Klein-) Kinder im Vorschulalter wurden 

verschiedene Instrumente der Schmerzeinschätzung entwickelt und validiert, darunter 

verschiedene Varianten der Gesichter-Skala, wie z. B. die Smiley- Analog- Skala (SAS) 

von Pothmann (1990) (Pothmann, 1990) (vgl. Appendix A). 

Kinder im Alter von vier bis sieben Jahren können mit Hilfe der Abbildung eines Körpers 

die Schmerzen lokalisieren (Van Cleve und Savedra, 1993). Zur Einschätzung der 

Schmerzintensität können ab dem sechsten Lebensjahr vielfach abstraktere Skalen wie 

z.B. die visuelle Analogskala (VAS) eingesetzt werden (DNQP, 2004), auch wenn die 

Reliabilität und Validität noch umstritten ist (van Dijk et al., 2002b). Die Wahl der Skala 

sollte sich ab diesem Alter nach der Präferenz der Kinder und Jugendlichen richten. 

Damit wird vermieden, dass sich diese durch eine für sie unpassende Skala unter- oder 

überfordert oder bei Verwendung einer „Kinderskala“ nicht ernst genommen fühlen 

(Denecke und Hünseler, 2003). 

30

Zudem sollten bei Kindern Veränderungen im Verhalten als zusätzlicher Indikatoren für 

das Vorhandensein von Schmerzen herangezogen werden (RCPCH, 2001). Bei Kindern 

bis zum Ende des dritten Lebensjahres ist die Beobachtung des Verhaltens zur 

Einschätzung der Schmerzsituation grundlegend (DNQP, 2004). Dabei sollte besonders 

auf Indikatoren wie Weinen, Gesichtsausdruck, Motorik, Körperhaltung, Aktivität und die 

äußere Erscheinung geachtet werden. Diese können im Sinne von Surrogatparametern 

für die Messung von Schmerzen genutzt werden (McGrath, 1998; Gaffney et al., 2003). 

Als reliable Instrumente haben sich z.B die CHEOPS- (McGrath et al., 1985; 

Suraseranivongse et al., 2001)) und FLACC-Skala (Merkel et al., 1997; Willis et al., 2003) 

erwiesen. 

Bei Kindern sollten Schmerzen auch während der alltäglichen Pflege (z.B. Waschen, 

Ankleiden) erfasst werden, um unnötige Angst und psychischen Stress zu vermeiden 

bzw. zu verringern (AHCPR, 1992; Palermo und Drotar, 1996). Begriffe, die Kinder bei 

der Beschreibung ihres Schmerzes benutzen ("Aua", "Wehweh"), sollten vom 

Pflegepersonal aufgegriffen und bei der zukünftigen Schmerzerfassung verwendet 

werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die kindliche Schmerzäußerung nicht nur vom 

jeweiligen Alter und kognitiven Entwicklungsstand abhängt, sondern auch von der 

Individualität des Kindes. Die Bedeutung bestimmter Schmerzäußerungen und 

Verhaltensweisen sollte unter Mithilfe der Eltern beurteilt und bei der weiteren 

Schmerzerfassung berücksichtigt werden (Woodgate und Kristjanson, 1996; RCPCH, 

2001). Eltern sollten zudem in der Anwendung der entsprechenden Instrumente zur 

Schmerzeinschätzung geschult werden, um diese auch nach der Entlassung zu Hause 

nutzen zu können. Insbesondere bei ambulanten Operationen ist dies von besonderer 

Bedeutung (Hamers und Abu-Saad, 2002). 

Eine Schmerzerfassung ist auch bei Früh- und Neugeborenen möglich und notwendig. 

Studien haben gezeigt, dass bereits frühgeborene Kinder abhängig von ihrem Alter 

multidimensionale Schmerzreaktionen zeigen (Johnston et al., 1995; Lindh et al., 1997). 

Für die Schmerzeinschätzung ist die Beobachtung von Verhaltensmerkmalen relevanter 

als die Heranziehung physiologischer Indikatoren (z.B. Herzfrequenz, Blutdruck, 

Atemfrequenz), da letztere weniger auf vorhandenen Schmerz denn auf Stress hinweisen 

(ICSI, 2004). Bei der Schmerzerfassung anhand von Verhaltensbeobachtungen ist zu 

beachten, dass diese ebenso wie die Veränderung von Vitalzeichen durch eine Vielzahl 

von Faktoren beeinflusst werden (Evans et al., 1997; Franck und Miaskowski, 1997). 

31

Eine valide Quelle für die Schmerzerfassung bei Früh- und Neugeborenen ist der 

Gesichtsausdruck (Peters et al., 2003). Die hieraus gewonnen Informationen sollten 

ergänzt werden durch die Beobachtung weiterer Verhaltensmerkmale (ICSI, 2004). Für 

den deutschsprachigen Raum liegt als validiertes Instrument zur Erfassung postoperativer 

Schmerzreaktionen die Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) von Büttner et 

al. (1998) (Buttner et al., 1998) vor. Grundsätzlich ist jedoch bei der Schmerzeinschätzung 

bei Früh- und Neugeborenen eine mehrdimensionale Verfahrensweise 

vorteilhaft (RCPCH, 2001), das heißt neben der Beobachtung von Verhaltensmerkmalen 

die Berücksichtigung der Gesamtsituation, des Allgemeinzustands sowie klinischer Daten 

(DNQP, 2004). 

3.2.4 Schmerzmessung bei älteren und kognitiv und/oder 

kommunikativ eingeschränkten Patienten 

Bei stark kognitiv und/oder kommunikativ einschränkten Patienten sollte die 

Schmerzeinschätzung auf der Basis nonverbaler Schmerzäußerungen und 

Beobachtungsskalen erfolgen. GoR: B 

Bei kognitiv eingeschränkten Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer analgetischen 

Unterversorgung hoch (Parmelee, 1996; Feldt et al., 1998; Morrison und Siu, 2000). 

Darunter fallen sowohl Patienten mit bestehenden als auch vorübergehenden kognitiven 

Einschränkungen (z.B. bestehende Demenz oder Durchgangssyndrom). Ein hohes Alter 

ist einer der Prädiktoren für ein Durchgangssyndrom (Bekker und Weeks, 2003). 

Auch bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen hat grundsätzlich die subjektive 

Selbsteinschätzung Vorrang gegenüber einer Fremdeinschätzung (DNQP, 2004). 

Bei der Schmerzerfassung müssen die jeweils individuellen kognitiven Fähigkeiten und 

die besondere psychische Situation des Patienten berücksichtigt werden. Dem Patienten 

muss ausreichend Zeit gegeben werden, um Fragen zu verstehen und zu beantworten 

(Ferrell et al., 1995; Egbert, 1996; Herr und Garand, 2001; Gordon et al., 2005). Studien 

haben gezeigt, dass auch bei Menschen mit erkennbaren kognitiven Einschränkungen 

Schmerzen zuverlässig erfasst werden können, wenn die Erfassungsmethode den 

jeweiligen kognitiven Fähigkeiten angepasst wird (Ferrell et al., 1995; Krulewitch et al., 

2000; Basler et al., 2001). Bei Patienten mit starken kognitiven Einschränkungen und 

Kommunikationsstörungen (z.B. Demenzkranken) ist eine Selbstauskunft unzuverlässig 

32

is unmöglich. Hier ist eine Fremdeinschätzung der Schmerzen mit Hilfe kategorialer 

Beobachtungsskalen notwendig. Diese Skalen umfassen Kategorien wie 

Gesichtsausdruck, Körper-sprache, negative Stimmgebung (z.B. paraverbale Laute wie 

Stöhnen, Ächzen), Atmung unabhängig von der Stimmgebung, Reaktionen auf Zuspruch 

(z.B. Tröstungen). Ein Beispiel zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz gibt die 

deutsche Version der PAINAD- Skala (Pain Assessment in Advanced Dementia) (Warden 

et al., 2003) (vgl. Tab. 3.2.1). 

Benedetti et al. (2004) zeigten, dass bei Alzheimer Patienten die affektiv-emotionale 

Schmerzwahrnehmung reduziert ist und damit ggf. auch der emotionale (appelative) 

Schmerzausdruck, während die sensorisch diskriminative Schmerzwahrnehmung 

erhalten bleibt (Benedetti et al., 2004). Sinnvoll ist es hier, ergänzend zur nonverbalen 

bzw. paraverbalen subjektiven Schmerzäußerung auch die Einschätzung von Angehörigen 

miteinzubeziehen, selbst wenn die Zuverlässigkeit dieser Angaben variiert (Herr 

und Garand, 2001). So zeigten Studien, dass Angehörige von Patienten dazu tendieren, 

deren Schmerzen überzubewerten (Herr und Garand, 2001). 

Bei älteren Menschen ohne oder mit leichten kognitiven Einschränkungen können 

generell alle standardisierten eindimensionalen Messverfahren zur Anwendung kommen. 

Dabei sollte die numerische oder verbale Ratingskala (NRS, VRS) gegenüber der 

visuellen Analogskala (VAS) bevorzugt werden (Herr und Garand, 2001; Gagliese et al., 

2005). Die VRS erwies sich als die Skala mit der höchsten Sensitivität und Reliabilität 

(Herr et al., 2004). Die NRS wird hingegen häufiger von den Patienten präferiert (Herr et 

al., 2004; Gagliese et al., 2005). Beide Skalen weisen deutlich geringere Fehlerquoten auf 

als die VAS (Herr et al., 2004). 

Auch bei Patienten mit leichten kognitiven Einschränkungen kann eine NRS verwendet 

werden (Herr und Garand, 2001). Alternativ kann auch eine Gesichter-Ratingskala 

eingesetzt werden (Stuppy, 1998; Herr et al., 2004). 

Bei der Schmerzerfassung ist zu beachten, dass viele ältere Patienten dazu neigen, 

vorhandene Schmerzen zu negieren, wenn der Begriff "Schmerz" explizit verwendet wird. 

Die Reaktion auf synonyme Begriffe oder Umschreibungen kann hilfreich sein (Herr und 

Garand, 2001; AGS Panel, 2002). 

33

Tabelle 3.2.1 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD; dt. Fassung der PAINAD- Scale) 

Kriterium 0 1 2 

Gesichtsausdruck 

Körpersprache 

Trost - trösten nicht 

notwendig 

Atmung (unabhängig 

von Lautäußerung) 

Negative Lautäußerung 

nach Warden et al., 2003 (Warden et al., 2003) 

- Lächelnd 

- traurig 

- nichtssagend 

- ängstlich 

- sorgenvoller Blick 

- entspannt - angespannt 

- nervös hin und her 

gehen 

- nesteln 

- ablenken oder 

beruhigen durch 

Stimme oder 

Berührung möglich 

- normal - gelegentlich 

angestrengt atmen 

- kurze Phasen von 

Hyperventilation 

- Keine - gelegentlich stöhnen 

oder ächzen 

- sich leise negativ oder 

missbilligend äußern 

3.2.5 Erfassung und Dokumentation der Nebenwirkungen 

- grimassieren 

- starr 

- geballte Fäuste 

- angezogene Knie 

- sich entziehen oder 

wegstoßen 

- schlagen 

- Trösten, ablenken, 

beruhigen nicht 

möglich 

- lautstark angestrengt 

atmen 

- lange Phasen von 

Hyperventilation 

- Cheyne- Stoke 

Atmung 

- wiederholt beunruhigt 

rufen 

- laut stöhnen oder 

ächzen 

- weinen 

Wichtige therapieassoziierte Nebenwirkungen sollen gemessen und dokumentiert 

werden. A* 

Hierfür sollten klare Interventionsgrenzen mit Handlungsanweisungen festgelegt 

werden. GoR: B 

Neben der Erfassung von Schmerzen und schmerzbedingter Funktionseinschränkungen 

sollen wichtige therapieassoziierte Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden, 

um adäquate Maßnahmen zur Linderung oder Behebung dieser einzuleiten. Die 

einzelnen pharmakologischen Therapieverfahren können mit verschiedenen 

Nebenwirkungen/ Komplikationen einhergehen. Die Häufigkeit und Relevanz der 

wichtigsten negativen Begleitsymptome durch die Gabe von Schmerzmitteln sollen hier 

betrachtet werden. 

34

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Opioiden gehören postoperative Übelkeit und 

Erbrechen (PONV), Sedierung, Atemdepression, Pruritis, Verlangsamung der 

gastrointestinalen Funktion und Miktionsstörungen (Schug et al., 1992). Die Inzidenz des 

Auftretens dieser unerwünschten Begleiterscheinungen ist von der Höhe der 

verabreichten Dosis abhängig (Zhao et al., 2004; Roberts et al., 2005). Bei dem Auftreten 

von postoperativer Übelkeit und Erbrechen geht man auch heute noch von einer 

25 bis 30 %igen Inzidenz aus (Kovac, 2000; Watcha, 2002). Relevante Risikofaktoren 

sind volatile Anästhetika (insbesondere bei langen Eingriffen), Opioide (v.a. postoperative 

PCA), weibliches Geschlecht, Nichtraucherstatus und eine Anamnese von PONV oder 

einer Reisekrankheit (Apfel, 2005). Nicht jede postoperative Übelkeit ist opioidbedingt, sie 

ist immer ein multifaktorielles Geschehen. So können auch Faktoren, die sich auf den 

chirurgischen Eingriff zurückführen lassen (trans-/retroperitoneale Eingriffe, protrahierte 

Magen-Darm-Atonie), und/oder starke Schmerzen eine Ursache sein (Watcha und White, 

1992; Borgeat et al., 2003; Gan et al., 2003). 

Durch die Gabe von Nichtopioiden kann es hingegen zu Einschränkungen der Nierenfunktion, 

zu kardiovaskulären Nebenwirkungen und gastrointestinalen Läsionen kommen. 

Die mit NSAR assozierten Nebenwirkungen treten häufiger bei der Einnahme über einen 

längeren Zeitraum auf. Generell ist das Risiko des Auftretens und die Schwere dieser 

unerwünschten Begleitsymptome bei älteren Patienten erhöht (RCA, 1998). NSAR 

können die Nierenfunktion einschränken (Power et al., 1992), was sich bei Patienten mit 

präoperativer normaler Nierenfunktion jedoch in der Regel als klinisch irrelevant erwies 

(Lee et al., 2004). Das Risiko ist bei Patienten mit bestehender eingeschränkter 

Nierenfunktion, Hypovolämie, Bluthochdruck und bei der Einnahme anderer nephro- 

toxischer Medikamente oder ACE Inhibitoren erhöht (RCA, 1998). 

Das Risiko gastrointestinaler Läsionen steigt mit höheren Dosen, einer Anamnese mit 

peptischer Ulzera, mit höherem Alter sowie einer Einnahme länger als fünf Tage (Strom 

et al., 1996). Peptische Ulzera bei Älteren wurden nach der Einnahme von Naproxen in 

31% und Ketorolac in 20% innerhalb von 5 Tagen gefunden (Harris et al., 2001; Stoltz et 

al., 2002; Goldstein et al., 2003)). Das Risiko einer Blutungsgefahr bei peptischen Ulzera, 

die durch NSAR entstehen können, ist um das 2,7-fache erhöht (LoE: 1a) (Ofman et al., 

2002). 

Die Nebenwirkungen von COX-2-Hemmern auf die Nierenfunktion sind denen der NSAR 

ähnlich (Curtis et al., 2004). Die Thrombozytenfunktion wird durch COX-2-Hemmer nicht 

beeinträchtigt (LoE: 1b) (Graff et al., 2007). Valdecoxib und Parecoxib erhöhen allerdings 

35

ei Patienten nach koronarchirurgischen Eingriffen die Rate cerebrovaskulärer und 

kardialer Ereignisse (Ott et al., 2003). Das Auftreten peptischer Ulzera, insbesondere bei 

Älteren, ist durch die Gabe von COX-2-Hemmern nicht erhöht (Harris et al., 2001; Stoltz 

et al., 2002; Goldstein et al., 2003; Goldstein et al., 2004). 5 

Nebenwirkungen und Komplikationen von Regionalanästhesieverfahren sind Infektionen, 

Blutungen, neurologische Beeinträchtigungen (Einschränkung der Motorik), Miktionsstörungen 

und Blutdruckabfall (bei rückenmarknahen Verfahren). 

Durch technische Komplikationen des lokoregionalen Punktionsverfahrens selbst oder 

durch Lokalanästhetika kann es während der Schmerztherapie zu unerwünschten 

sensorischen (Hypästhesie, Anästhesie) und/oder relevanten motorischer Beeinträchtigungen 

kommen. Differenzialdiagnostisch muss auch an chirurgische 

(intraoperative Kompression durch Haken, Nervendurchtrennung, Hämatom) oder 

lagerungsbedingte Ursachen gedacht werden. 

Je nach Ausprägung ist zur Klärung der Kausalität die Zufuhr des Lokalanästhetikums zu 

reduzieren oder zu unterbrechen. Dabei auftretende Schmerzverstärkungen werden dann 

durch systemische zugeführte Analgetika behoben. Bleiben trotz des Auslassversuchs 

neurologische Störungen bestehen, ist die umgehende neurologische Befunderhebung 

und –dokumentation unverzichtbar, um ggf. rechtzeitig die Ursache zu beseitigen. Das gilt 

vor allem für die PDA. Der Verdacht auf eine epidurale Raumforderung muss zeitnah 

abgeklärt werden (Vandermeulen et al., 1994), um eine Dauerschädigung zu vermeiden. 

Folgende Nebenwirkungen und Komplikationen können bei einer Periduralanalgesie 

auftreten: 

Permanente neurologische Schäden werden in größeren Serien in einer Größenordnung 

von 0,05-0,005% angegeben (Dahlgren und Tornebrandt, 1995; Aromaa et al., 1997; 

Giebler et al., 1997). Über transiente neurologische Ausfälle wird mit Häufigkeiten 

zwischen 0,013% und 0,023% berichtet (Xie und Liu, 1991; Auroy et al., 1997). Peridurale 

Hämatome werden in Fallserien mit einer Häufigkeit zwischen 0,0005% und 0,03% 

angegeben (Wulf, 1996; Moen et al., 2004). Das Auftreten von periduralen Abszessen 

kann mit Häufigkeiten zwischen 0,003% und 0,05% angegeben werden (Kindler et al., 

1996; Rygnestad et al., 1997; Wang et al., 1999b; Moen et al., 2004). Es kann in 

Abhängigkeit vom Verfahren der rückenmarksnahen Punktion mit einer Häufigkeit von 0,4 

5 

In Deutschland ist derzeit von den zur Verfügung stehenden Cox-2-Inhibitoren lediglich Parecoxib zur 

perioperativen Schmerztherapie zugelassen. 

36

is 24% zu postpunktionellen Kopfschmerz kommen (Candido und Stevens, 2003; 

Turnbull und Shepherd, 2003). Innerhalb von 10 Tagen sind die Symptome in bis zu 90% 

der Fälle gebessert. 

Grundsätzlich sollen alle therapieassoziierten Nebenwirkungen erfasst und in der 

Krankenakte dokumentiert werden. In schriftlich festgelegten Handlungsanweisungen 

(vgl. Kap. 3.4) sollen Interventionsgrenzen formuliert und Handlungsanweisungen bei 

Auftreten von Nebenwirkungen festgelegt werden. 

3.2.6 Dokumentation perioperativer und posttraumatischer Schmerzen 

Die Ergebnisse der Schmerzmessung und schmerztherapeutische Interventionen 

sollen zeitnah in der Krankenakte dokumentiert werden. A* 

Eine zeitnahe Dokumentation der Ergebnisse der Schmerzmessung, der 

schmerztherapeutischen Interventionen und ihrer Wirkungen sind die Vorraussetzung für 

die Verlaufskontrolle und ein effektives Schmerzmanagement (DNQP, 2004; JCAHO, 

2001). Studien zeigten, dass Ergebnisse von Schmerzmessungen nicht regelmäßig und 

einheitlich dokumentiert werden. Auch die Dokumentation von schmerztherapeutischen 

Interventionen und deren Effektivität erfolgt oft nur lückenhaft (Dalton et al., 2001; Manias, 

2003; Chanvej et al., 2004). Eine Dokumentation sollte immer erfolgen, wenn eine 

Schmerzmessung indiziert ist (vgl. Kap. 3.2.2) bzw. vorgenommen wurde oder schmerz- 

therapeutische Interventionen eingeleitet werden. 

Nur über eine konsequente Dokumentation kann sichergestellt werden, dass alle 

Mitglieder des multiprofessionellen Teams ausreichend informiert sind, um auf dieser 

Grundlage schmerztherapeutische Interventionen einzuleiten oder anzufassen (DNQP, 

2004). Innerhalb des interdisziplinären Schmerzmanagements reduziert eine sorgfältige 

Dokumentation Koordinations- und Verständigungsprobleme. Schmerzen als erstes 

Symptom einer akuten Komplikation können nur dann erkannt und eine Maskierung durch 

die Schmerztherapie nur dann verhindert werden, wenn eine offen verfügbare 

Dokumentation der Schmerzen und der Schmerztherapie erfolgt. Darüber hinaus ist sie 

unerlässlich zur Erhebung der Sicherheit des Patienten sowie für Maßnahmen der 

Qualitätssicherung (vgl. Kap. 3.2.7). Für eine qualitativ hochwertige Dokumentation ist der 

Einsatz einheitlicher und standardisierter Instrumente und Erhebungsbögen eine 

strukturelle Grundvoraussetzung (Carr, 1997; JCAHO, 2001; O'Connor, 2003) (vgl. auch 

Kap. 3.4). 

37

3.2.7 Qualitätssicherung/ Globale Parameter der Therapieeffektivität 

Die Schmerztherapie im stationären und ambulanten Bereich sollte einer 

Qualitätssicherung unterliegen. GoR: B 

Es sollten neben Parametern der Struktur- und Prozessqualität vorzugsweise 

Parameter der Ergebnisqualität wie Schmerzintensität, schmerzhafte Funktions- 

einschränkungen und Nebenwirkungen erfasst und dokumentiert werden. GoR: B 

Der Gesetzgeber hat die Krankenhäuser dazu verpflichtet, eine einrichtungsinterne 

Qualitätssicherung (SGB V, §135) durchzuführen. Darüber hinaus muss jährlich ein Qualitätsbericht 

offen gelegt werden, in dem bislang in erster Linie Strukturparameter als 

Qualitätsindikatoren dargestellt werden müssen. Die Darlegung von Parametern der 

Ergebnisqualität ist noch freiwillig. Diese spielen allerdings in Zukunft eine große Rolle 

sowohl im Wettbewerb mit anderen Krankenhäusern als auch im Rahmen der internen 

Qualitätssicherung. 

Schmerz eignet sich in besonderer Weise als fachübergreifender Qualitätsindikator für 

Krankenhäuser, da er alle von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) 

(gGmbH) geforderten Kriterien erfüllt. Das Ziel sollte eine maximal mögliche 

Schmerzreduktion bei minimalen Nebenwirkungen während der gesamten 

Behandlungskette sein. Die Teilnahme an einer internen und externen Qualitätssicherung 

(Benchmarking) wird empfohlen; die Ergebnisse sollten in den Qualitätsberichten der 

Krankenhäuser ihren Niederschlag finden. 

Eine sorgfältige und einheitliche Dokumentation ist notwendig, um qualitativ hochwertige 

Daten für die Qualitätsmessung zu erhalten. Die Qualität der Daten kann dabei durch die 

Parameter Genauigkeit, Vollständigkeit und Konsistenz beschrieben werden (JCAHO, 

2003). Das Vorliegen standardisierter Dokumentations- und Schmerzmessinstrumente ist 

ein Parameter der Strukturqualität und Voraussetzung für die Erhebung von Prozess- und 

Ergebnisparametern. Indikatoren für die Prozessqualität sind beispielsweise die 

regelmäßige Dokumentation der Schmerzintensität oder Schmerzen, die auf einem 

anderen Wege als intramuskulär behandelt werden (Gordon et al., 2005). 

Ergebnisparameter sind z.B. Schmerzintensität in Ruhe/ bei Belastung, schmerzhafte 

Funktionseinschränkungen, Nebenwirkungen oder auch adäquate Patienteninformtion 

38

über das Schmerzmanagement. Die Diskussion über die am besten geeigneten 

Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität ist noch nicht abgeschlossen. 

Eine Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität scheint bereits durch Veränderungen 

der Organisationsstrukturen erreicht werden zu können (Meissner et al., 2001). 

Bei der Durchführung von Qualitätsmanagementprojekten ist es sinnvoll zu Beginn eine 

Ist-Analyse durchzuführen und Defizite aufzudecken, um nach Einführung qualitätsverbessernder 

Maßnahmen Veränderungen feststellen zu können (Meissner et al., 2001). 

Die Gesamteinschätzung der Therapieeffektivität wird durch das Verhältnis von 

Wirkungen und Nebenwirkungen, persönliche Präferenzen, Erwartungen, Erfahrungen 

und Einstellungen geprägt und kann daher nur vom Patienten eingeschätzt werden. Es 

gibt unterschiedliche Ansätze, diese Gesamteinschätzung zu messen. Die Frage „Würden 

Sie bei der nächsten Gelegenheit wieder ein derartiges Therapieverfahren wählen?“ setzt 

das Wissen um Alternativen voraus. Die Frage „Hätten Sie mehr Analgetika gewünscht?“ 

hat den Vorteil, dass sowohl Therapieeffektivität als auch individuelle Vorstellungen über 

Therapieziele berücksichtigt werden. Die Messung der Zufriedenheit mit der 

Schmerztherapie kann als ein Produkt aus Prozessen, Therapieergebnissen und 

möglichen Nebenwirkungen betrachtet werden, wird jedoch häufig von individuellen Erwartungshaltungen 

und sozialer Erwünschtheit beeinflusst (Svensson et al., 2001; 

Carlson et al., 2003; Jensen et al., 2004). So konnte z.B. auch bei Patienten mit mittleren 

bis starken Schmerzen ein hoher Zufriedenheitsgrad festgestellt werden (Svensson et al., 

2001; Sauaia et al., 2005). Die valide Erfassung der Patientenzufriedenheit im 

Zusammenhang mit der Schmerztherapie bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten 

(Gordon et al., 2005). 

39

3.3 Schmerztherapeutische Verfahren 

Im Folgenden werden allgemeingültige, eingriffsübergreifende Verfahren und Aspekte 

dargestellt, die Einfluss auf perioperative und posttraumatische Schmerzen haben. 

3.3.1 Nichtmedikamentöse Verfahren 

Unter den nichtmedikamentösen Verfahren werden hier psychologische Verfahren, 

physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen (Kältetherapie), TENS und 

Akupunktur sowie operationstechnische Aspekte und Verbandswechsel betrachtet. 

3.3.1.1 Psychologische Verfahren 

Psychologische Maßnahmen sollten in das perioperative/posttraumatische 

Schmerzmanagement integriert werden. GoR: B 

Verhaltenstherapeutische psychologische Interventionen haben sich im Bereich der 

Therapie chronischer Schmerzen als effektiv erwiesen. Mittlerweile ist ihre Wirksamkeit 

auch in der Behandlung akuter Schmerzen nachgewiesen. Wo immer möglich, sollten sie 

in das perioperative Schmerzmanagement einbezogen werden (LoE: 1a) (Johnston und 

Vögele, 1993), (LoE: 2a) (Fernandez und Turk, 1989). 

Kognitiv- verhaltenstherapeutische Verfahren, wie z.B. Ablenkungsstrategien, 

kognitive Umbewertung und positive Visualisierung haben sich als schmerzreduzierend 

erwiesen (LoE: 1b) (Madden et al., 1978; Cheung et al., 2003), (LoE: 2b) (Zimmerman et 

al., 1996; Callaghan und Li, 2002). Eine wichtige Rolle bei der Anwendung dieser 

Verfahren spielt dabei die vorhergehende Informationsvermittlung (vgl. Kap. 3.1.1). Als 

schmerz- und angstreduzierend hat sich die Kombination kognitiv behavioraler Techniken 

(Copingstrategien) mit Informationsvermittlung erwiesen (LoE: 1b) (LaMontagne et al., 

2003), die am sinnvollsten präoperativ zu vermitteln sind. Diese Verfahren erfordern 

spezielle Bedingungen, die nur im Zusammenhang mit einer geplanten präoperativen 

Einbindung psychologischer Fachkompetenz nachvollziehbar sind. 

Auch andere psychologische Verfahren wie z.B. Imagination, Hypnose, 

Relaxationsübungen können das Ausmaß postoperativer Schmerzen verbessern. Ein 

systematisches Review von Seers & Carroll (1998) fand zwar bei vier von sieben 

40

andomisierten Studien keinen Effekt von Relaxationsübungen (LoE: 1a) (Seers und 

Carroll, 1998); mehrere Studien in den letzten Jahren konnten aber einen positiven 

Einfluss auf postoperative Schmerzen nachweisen (LoE: 1b) (Ma et al., 1996; Good et al., 

1999; Miro und Raich, 1999; Good et al., 2001; Good et al., 2002; Huth et al., 2004; 

Roykulcharoen und Good, 2004; Good et al., 2005), (LoE: 2a) (Good ,1996). Haase et al. 

(2005) konnten keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich klinischer Parameter 

feststellen; sie erhielten allerdings eine positive Resonanz von den Patienten in der 

Interventionsgruppe (LoE: 1b) (Haase et al., 2005). 

Mehrere Studien zeigten, dass Entspannungstechniken in Form von angeleiteter 

Imagination mit oder ohne Musik sowie alleinige Musik von Kassette, vor, während und 

nach der Operation das Ausmaß postoperativer Schmerzen reduzieren können (LoE : 1b) 

(Good et al., 1999; Good et al., 2001; Good et al., 2002; Laurion und Fetzer, 2003; Huth 

et al., 2004; Good et al., 2005; Nilsson et al., 2001 ; Manyande et al., 1995; Tusek et al., 

1997), (LoE : 2b ) (Shertzer und Keck, 2001), (LoE: 3b) (Sahler et al., 2003). Einige 

Studien fanden allerdings keinen Unterschied in Bezug auf die Analgesie im Vergleich zur 

Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Heitz et al., 1992; Broscious, 1999; Renzi et al., 2000; Haase et 

al., 2005), wobei von einem positiven Einfluss auf das Allgemeinbefinden berichtet wurde 

(Heitz et al., 1992; Haase et al., 2005). Renzi et al. (2000) konnten in Bezug auf die 

Schlafqualität einen signifikanten Vorteil finden (LoE: 1b) (Renzi et al., 2000). 

Die Effektivität einer Hypnose u.a. auf Schmerzen und den Analgetikakonsum belegte 

eine Metaanalyse von Montgomery et al. (2002) (LoE : 1a) (Montgomery et al., 2002). 

Eine aktuelle Studie von Saadat et al. (2006) zeigte außerdem, dass eine Hypnose 

präoperative Ängste reduzieren kann (LoE: 1b) (Saadat et al., 2006). Allerdings kann eine 

Hypnose aus Praktikabilitäsgründen nicht zu den empfohlenen Verfahren der postoperativen 

Schmerztherapie in der Routineversorgung gezählt werden. 

Der Einfluss intraoperativer Suggestionen ist uneindeutig. Während zwei Studien 

geringere postoperative Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Lebovits et al., 1999) oder einen 

reduzierten Analgetikakonsum (LoE: 1b) (McLintock et al., 1990) feststellten, fanden zwei 

andere Studien keine Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Block et 

al., 1991; Dawson et al., 2001b). 

Psychologische Maßnahmen im perioperativen Setting müssen nicht zeitintensiv sein und 

können zeitnah zur Operation eingesetzt werden. Allein die psychologisch fundierte 

Information über bzw. Aufforderung und Ermunterung zu z.B. ablenkenden 

41

Verhaltensweisen (wie z.B. an bestimmte positive Erlebnisse zu denken, zu lesen) oder 

ein kurzes Entspannungstraining mit Hilfe von CD- bzw. Kassettenaufnahmen kann einen 

raschen positiven Effekt erbringen. Sofern vorhanden, sollte ein Psychologe/-in in das 

perioperative Schmerzmanagement integriert werden. Psychologische Expertise sollte 

allerdings vor allem bei Problempatienten in das perioperative Schmerzmanagement 

einfließen. 

Tabelle 3.3.1 Effektivität von psychologischen Verfahren (RCTs und Reviews über RCTs) 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Johnston und 

Vögele, 1993; 

LoE: 1a 

Seers und 

Carroll, 1998; 

LoE: 1a 

Good et al., 2005; 

LoE: 1b 

Haase et al., 

2005; LoE: 1b 

Roykulcharoen 

und Good, 2004; 

LoE: 1b 

Huth, 2004; LoE. 

1b 

LaMontagne et 

al., 2003; LoE: 1b 

Cheung et al., 

2003; LoE: 1b 

Laurion und 

Fetzer 2003; LoE: 

1b 

Patienten/ 

Studien 

35 RCTs 

verschiedene 

chirur. Eingriffe 

(Metaanalysen) 

7 RCTs 

versch. 

chirurgische 

Eingriffe 

n= 167 

(vierarmig) 

kolorektale 

Eingriffe 

n= 60 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 102 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 73 

Kinder, 

ambulante OP 

n= 109 

(vierarmig) 

spinale Fusion, 

Jugendliche 

(11-18 Jahre) 

n=96 

Hysterektomie 

n= 84 

(dreiarmig) 

Therapie Kontrolle Ergebnis 

pscholog. 

Interventionen präop. 

(u.a. kognitiv-verhaltenstherap. 

Verfahren; 

Relaxation; 

Informationen) 

keine Intervention/ 

Placebo/ 

Aufmerksamkeit 

postop. Schmerzen ↓; 

Analgetikakonsum ↓ 

Relaxation keine Intervention 3 Studien: 


4 Studien: 

postop. Schmerzen ↔ 

1. Relaxation 

2. Musik 

3. Kombination 

Relaxation und 

Musik 

1. Imagination 

2. Relaxation 

keine Intervention postop. Schmerzen ↓ 

keine Intervention postop. Schmerzen ↔; 

Analgetikakonsum ↔; 

positive Patientenresonanz 

Relaxation keine Intervention postop. Schmerzen ↓; 


Angst ↔ 

Videoband über 

Imagination und 30minütige 

Imaginationskassette 

3 Kognitivbehaviorale 

Interventionen 

(Videokassette mit 

unterschiedl. Inhalt): 

- nur Information 

- nur Coping 

- Info&coping 

Information + 

Kognitive Intervention 

(Ablenkung 

und Wiedereinschätzung) 

1. Imagination 

2. Musik 

Aufmerksamkeit postop. Schmerzen ↓ 

Video ohne 

Informationen od. 

Coping 

nur Information 

- Gruppe „Information & 

Coping“: effektivste 

Reduzierung postoperativer 

Angst bei Pat. mit starker 

präoperativer Angst 

- coping Anweisungen: postoperative 

Angst und Schmerzen 

bei Pat.im Alter von 11 und 13 

Jahren ↓ 

- insgesamt Schmerzen am 2. 

Tag postop. ↓ 

Angstlevel ↓; 


Patientenzufriedenheit ↑; 

Analgetikakonsum ↔ 


42

1b gynäkolog. 

Eingriffe 


LoE: 1b 


LoE: 1b 

Nilsson et al., 

2001 ; LoE : 1b 

Renzi et al., 

2000; LoE: 1b 

Broscious et al., 

1999; LoE: 1b 

Miro und Raich, 

1999; LoE: 1b 


LoE: 1b 

Tusek et al., 

1997; LoE: 1b 

Ma et al.,1996*; 

LoE: 1b 

Manyande et al., 

1995; LoE: 1b 

Heitz et al., 1992; 

LoE: 1b 

Madden et al., 

1978; LoE: 1b 

Montgomery et 

al., 2003; LoE: 1a 

Saadat et al., 

2006; LoE: 1b 

n= 311 

(vierarmig) 

gynäkolog. 

Eingriffe 

n= 468 

(vierarmig) 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 90 

(dreiarmig) 

Hysterektomie 

n= 86 

proktologische 

Eingriffe 

n= 156 

(dreiarmig) 

Drainagenentfernung 

nach 

Herzoperationen 

(dreiarmig) 

n= 92 

Hysterektomie 

n= 500 

(vierarmig) 

große 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 130 

Kolorektale 

Eingriffe 

n= 51 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 51 

versch. chirurg. 

Eingriffe 

n= 60 

(dreiarmig) 

versch. Chirurg. 

Eingriffe 

n= 12 

abdominelle 

Eingriffe 

13 RCTs 

(Metaanalyse) 

n= 76 

ambulante 

chirur. Eingriffe 

1. Relaxation 

2. Musik 



Musik 

1. Relaxation 

2. Musik 



Musik 

1. Musik 

2. Musik in 

Kombination mit 

Suggestionen 



Operationssaalgeräusche 

Imagination keine Intervention 

Musik 1. keine Intervention 

2. Geräusche 

Relaxationstraining Aufmerksamkeitsgruppe 

1. Relaxation 

2. Musik 



Musik 

Musik und 

Imagination 

präoperative 

Instruktion und 

Entspannungstraining 

Imagination 

postop. Schmerzen ↓ 

postop. Schmerzen ↔; 

ruhigerer Schlaf, 




keine Intervention postop. Schmerzen ↓; 

Opioidkonsum ↓; 

präop. Angstlevel ↓ 

nur präoperative 

Instuktionen 

Pat. erhielten 

Hintergrundinformationen 

über das 

Krankenhaus 

Musik 1. keine Intervention 

2. Kopfhörer, ohne 

Musik 

EMG Biofeedback / 

Ablenkung 

Keine Ablenkungsstrategie 

Angstlevel ↓; 

Schmerzen am 1.postop. Tag↓ 

Blutdruck, Herzfrequenz ↓; 

Serum-Kortisonspiegel ↓ 


Zustands-Angst ↔; 

Cortisol- Spiegel ↓; 

Noradrenalin ↑ 




Hypnose keine Intervention postop. Schmerzen ↓; 


Hypnose 1. keine Intervention 

2. Aufmerksamkeit 

präop. Angstlevel ↓ 

43

Dawson et al., 

2001b; LoE: 1b 

Lebovits et al., 

1999; LoE: 1b 

Block et al., 1991; 

LoE: 1b 

McLintock et al., 

1990; LoE: 1b 

(dreiarmig) 

n= 140 

ambulante 

Leistenhernieneingriffe 

n= 70 

ambulante 

Leistenhernieneingriffe 

n= 209 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 63 

Hysterektomie 

intraoperative 

Suggestionen 


Suggestionen 


Suggestionen 


Suggestionen 

* Nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein. 

3.3.1.2 Physiotherapie 

Geräusche postop. Schmerzen ↔; 


PONV ↔ 



PONV ↓ 

unbespielte Kassette postop. Schmerzen ↔; 


PONV ↔ 

unbespielte Kassette postop. Schmerzen ↔; 


Physiotherapeutische Maßnahmen sollen in das postoperative/posttraumatische 

Schmerzmanagement integriert werden. GoR: A 

Innerhalb der postoperativen Versorgung können physiotherapeutische Maßnahmen wie 

allgemeine Mobilisation (Übungen im Bett, Hilfe beim Aufstehen und Gehen), Vermittlung 

schmerzarmer Bewegungsabläufe und entlastender Ausgangsstellungen, Atem- und 

Hustentechniken, Entspannungstechniken, aktive oder passive Bewegungsübungen, 

manuelle Techniken/spezielle Massagetechniken, entstauende Maßnahmen und spezielle 

Lagerungen zur Anwendung kommen. 

Inwieweit diese Maßnahmen in der akuten postoperativen Phase einen direkten Einfluss 

auf Schmerzen oder den Analgetikakonsum haben, wurde bislang jedoch nur in 

vereinzelten Studien oder medizinischen Fachbereichen untersucht. Trotz mangelnder 

Studienlage ist die Physiotherapie v.a. hinsichtlich einer frühzeitigen Mobilisierung, dem 

Verhindern von Funktionseinschränkungen und pulmonalen Komplikationen sowie im 

Rahmen einer Thrombose (Hoffmann, 1992; Waldner et al., 1993), Dekubitus- und 

Kontrakturprophylaxe als wesentlicher Bestandteil der postoperativen Versorgung anzusehen. 

So begründet sich der Empfehlungsgrad „A“ der oben genannten Empfehlung v.a. 

durch den Einfluss der Physiotherapie auf die Reduktion postoperativer Komplikationen 

und Funktionseinschränkungen und damit auf das Verhindern der dadurch bedingten 

Schmerzen und verzögerten Rehabilitation. 

44

Durch eine besonders wirksame Schmerztherapie wird die Physiotherapie effektiver sein. 

So wurden bei einer Regionalanalgesie im Vergleich zur systemischen Schmerztherapie 

ein leichterer Hustenstoß (Seeling et al., 1991; Schug und Fry, 1994) und eine bessere 

pulmonale Funktion (Ballantyne et al., 1998) sowie eine verbesserte Gehfähigkeit und 

Mobilisierbarkeit (Capdevila et al., 1999; Carli et al., 2002) festgestellt. 

Alle physiotherapeutischen Maßnahmen unterliegen dabei einer strengen 

Indikationsstellung und sollen innerhalb des postoperativen bzw. posttraumatischen 

Therapieplans nur auf ärztliche Anweisung erfolgen. Therapeutische Maßnahmen können 

anfangs unter Umständen zu einer Verschlimmerung postoperativer Schmerzen führen, 

was eine enge Koordination mit dem Schmerzmanagement (Schmerzmessung, -dokumentation 

sowie gegebenenfalls zusätzliche Gaben von Schmerzmitteln) erfordert (Haigh, 

2001). Durch zeitnahe Abstimmungen zwischen Physiotherapeuten und dem für die 

Schmerztherapie zuständigen Arzt können schmerzbedingte Beeinträchtigungen der 

Physiotherapie vermieden werden, in dem die analgetische Anpassung ggf. schon vor der 

Physiotherapie stattfindet. 

Allerdings ist die Compliance der Patienten zu aktivierenden Massnahmen individuell 

unterschiedlich gross und hängt nicht allein von der Schmerztherapie ab. Wie vor allem 

aus Untersuchungen an Patienten mit chronischen Schmerzen bekannt ist, gehen 

bestimmte Coping-Strategien mit schmerzvermeidendem, passivem Verhalten einher 

(Cohen et al., 2005; McCracken und Eccleston, 2003). Dieses mindert die Bereitschaft 

der Patienten zu physiotherapeutischer Aktivierung, wie aus der Therapie chronischer 

Rückenschmerzen bekannt ist. Erfahrungen in der postoperativen Schmerztherapie 

bestätigen diesen Zusammenhang, kontrollierte Untersuchungen fehlen. Das bedeutet, 

dass diese Patienten ausserhalb der Anleitung durch Physiotherapeuten oder Pflegekräfte 

wenig Bereitschaft zu selbständigen Aktivitäten zeigen würden. 

Im Folgenden werden einige Bereiche beispielhaft angeführt, in denen es Evidenz zum 

Einfluss der Physiotherapie in der präoperativen oder frühen postoperativen bzw. posttraumatischen 

Phase gibt. 

Der Einfluss einer präoperativen Physiotherapie auf verschiedene Parameter wurde in 

mehreren Studien bei Patienten mit bevorstehender Hüft- oder Kniegelenksersatzoperation 

untersucht. Physiotherapeutische Maßnahmen vor den genannten 

Operationen scheinen keinen Einfluss auf postoperative Schmerzen, Funktionalität und 

Verweildauer zu haben. Dies zeigte eine Metaanalyse von McDonald et al. (2004), welche 

neun randomisierte Studien mit insgesamt 782 Patienten einschloss (LoE: 1a) (McDonald 

45

et al., 2004). Es konnte lediglich ein moderater Effekt hinsichtlich einer präoperativen 

Angstreduktion festgestellt werden. Ein Review von Ackermann et al. (2004) sowie die 

Studien von Gocen et al. (2004) und Beaupre et al. (2004) unterstützen dieses Ergebnis 

(LoE: 1a) (Ackerman und Bennell, 2004), (LoE: 1b) (Beaupre et al., 2004; Gocen et al., 

2004). Zwei Studien zeigten einen positiven Effekt bei Hüft-TEP-Patienten in Bezug auf 

die Funktionalität und Länge der Gehstrecke (LoE: 1b) (Wang et al., 2002a; Gilbey et al., 

2003). Aufgrund dieser Studienlage erscheint in der Regel der Beginn mit 

physiotherapeutischen Maßnahmen bei Hüft- und Knie-TEP-Patienten in der postoperativen 

Phase ausreichend. Bei Patienten mit einem hohen präoperativen Angstlevel 

können jedoch aufgrund assoziierter postoperativer Angst und Schmerzen 

physiotherapeutische Maßnahmen vor der Operation indiziert sein (McDonald et al., 

2004). 

Für die postoperative Phase nach einer Hüft-TEP-Operation zeigten die Studien von 

Suetta et al. (2004) und Munin et al. (1998), dass ein früher Beginn mit einer aktiven und 

muskelkräftigen Physiotherapie auch bei älteren Patienten gut toleriert wird, zu keinen 

Komplikationen führt und eine frühzeitige Entlassung begünstigt (LoE:1 b) (Munin et al., 

1998; Suetta et al., 2004). Nach Knie-TEP-Operationen konnte ein positiver Einfluss einer 

frühzeitigen Physiotherapie auf die Kniegelenksbeweglichkeit und Rehabilitation (LoE: 1b) 

(Moffet et al., 2004) sowie auf eine Reduktion der Verweildauer (LoE: 2b) (Isaac et al., 

2005) festgestellt werden. 

Bei thoraxchirurgischen Eingriffen erweist sich sowohl die prä- als auch postoperative 

Physiotherapie als effektiv und notwendig. Vor der Operation geht es dabei um das 

Erlernen von Atem- und Hustentechniken, welches zu geringeren postoperativen 

pulmonalen Komplikationen sowie einer verbesserten Lungenfunktion im Vergleich zu 

keiner Therapie oder Placeboübungen führt (LoE: 1b) (Stiller et al., 1994; Weiner et al., 

1998), (LoE: 2b) (Sekine et al., 2005). 

Ein Cochrane-Review von Handoll (2003) zeigte, dass bei konservativ behandelten nicht 

dislozierten proximalen Humerusfrakturen eine sofortige Physiotherapie im Vergleich zu 

einer Immobilisationsbehandlung zu weniger Schmerzen führt und den Heilungsprozess 

begünstigt (LoE: 1a) (Handoll et al., 2003). 

Nach lumbalen Bandscheibenoperationen gibt es keine Hinweise auf Komplikationen 

(z.B. Re-Operation) oder vermehrte postoperative Schmerzen durch eine frühe aktive 

Physiotherapie (LoE: 1a) (Ostelo et al., 2003), wobei keine Studien gefunden wurden, die 

46

ein aktives Übungsprogramm versus keine Übungen in der direkten postoperativen Phase 

untersuchten (vgl. Kap. 4.5.2.3). 

Eine Studie von Piotrowski et al. (2003), welche 202 Patienten mit großen Operationen 

und hohen zu erwartenden postoperativen Schmerzen einschloss, untersuchte den 

Einfluss einer Rückenmassage (ab dem zweiten bis zum siebten Tag postoperativ, 

zweimal am Tag) auf Schmerzen und den Analgetikakonsum (LoE: 1b) (Piotrowski et al., 

2003). Dabei konnte hinsichtlich Schmerzintensität und Analgetikakonsum kein Effekt, 

allerdings ein positiver Einfluss auf die affektive Schmerzkomponente festgestellt werden. 

3.3.1.3 Physikalische Maßnahmen 

Eine postoperative Kältetherapie kann nach einigen chirurgisch-orthopädischen 

Eingriffen empfohlen werden. GoR: B 

Eine Kältetherapie kann mit Eispackungen (Coolpacks), Kältekompressen, Brucheis, 

durch eine Eismassage oder in kontinuierlicher Form durchgeführt werden. 

Die Studienlage hinsichtlich des Einflusses einer postoperativen Kältetherapie auf 

postoperative Schmerzen oder den Analgetikakonsum ist je nach Art des Eingriffes 

uneinheitlich. Es liegen hauptsächlich Studien zu chirurgisch- orthopädischen Eingriffen 

vor. 

Nach arthroskopischen Kreuzbandplastiken zeigte eine Metaanalyse von Raynor et al. 

(2005) über sechs randomisierte Studien eine signifikante Reduktion der postoperativen 

Schmerzen im Vergleich zur Nichtanwendung (LoE: 1a) (Raynor et al., 2005). Auch nach 

kleineren Kniearthroskopien konnte in einer Studie ein positiver Einfluss einer 

zusätzlichen Kälteanwendung festgestellt werden (LoE: 1b) (Lessard et al., 1997). 

Die Studienlage zur Kälteapplikation nach Knie- oder Hüftgelenksersatzoperation ist 

hingegen uneindeutig: einige randomisierte Studien fanden keinen Effekt einer 

kontinuierlichen Kältetherapie im Vergleich zur Nichttherapie oder Placebo (LoE: 1b) 

(Levy und Marmar, 1993; Ivey et al., 1994; Scarcella und Cohn, 1995), andere wiederum 

konnten einen signifikanten Vorteil in Bezug auf die Schmerzreduktion und/ oder den 

Analgetikakonsum zeigen (LoE: 1b) (Albrecht et al., 1997; Saito et al., 2004; Holmström 

und Härdin, 2005). Zwei Studien verglichen zudem eine kontinuierliche mit einer 

intermittierenden Kältetherapie (Coolpacks/ Brucheis): während die Studie von Albrecht et 

al. (1997) einen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Schmerzen und des 

47

Analgetikakonsums in der Gruppe mit der kontinuierlichen Anwendung feststellte (LoE: 

1b) (Albrecht et al., 1997), fanden Healy et al. (1994) keinen Unterschied zwischen diesen 

beiden Therapien (LoE: 1b) (Healy et al., 1994). 

Ein positiver Effekt konnte in zwei Studien zur lokalen Kältetherapie nach Eingriffen an 

der Schulter auf die Schmerzintensität und/oder die Schmerzfrequenz (LoE: 1b) (Speer et 

al., 1996; Singh et al., 2001) sowie in zwei Studien nach Eingriffen an der lumbalen 

Wirbelsäule auf den postoperativen Analgetikakonsum gezeigt werden (LoE: 1b) 

(Brandner et al., 1996; Fountas et al., 1999). 

Kein oder nur ein geringer Nutzen einer Kältetherapie konnte bislang nach 

gynäkologischen Eingriffen festgestellt werden (LoE: 1b) (Amin-Hanjani et al., 1992; 

Finan et al., 1993), wohl aber in einer aktuellen Studie nach Leistenhernienoperationen 

(LoE: 1b) (Koc et al., 2006). 

Der Effekt nach Weisheitszahnextraktionen ist uneindeutig. Die Studien von Van der 

Westhuijzen et al. (2005) und Forsgren et al. (1985) fanden keinen Vorteil (LoE: 1b) 

(Forsgren et al., 1985; van der Westhuijzen et al., 2005), die Studie von Laureano et al. 

(2005) stellte andererseits signifikant weniger Schmerzen bei der Anwendung von 

Kältepackungen im Vergleich zu keiner Therapie fest (LoE: 1b) (Laureano Filho et al., 

2005). 

In den meisten hier dargestellten Studien wurde eine Kälteanwendung nicht mit Placebo 

oder einer anderern Therapie verglichen. Daher ist zu berücksichtigen, dass die 

beobachteten Effekten in einzelnen Studien auch durch die Placebowirkung der 

Intervention mitbeeinflusst wurden. 

In minderdurchbluteten Körperregionen (wie z.B. bei einigen gefäßchirurgischen 

Patienten), bei Arteriosklerose, bei Wahrnehmungs-/Bewusstseinseinschränkungen, bei 

einer Hypersensitivität gegenüber Kälte, bei deutlichen Bluthochdruck und, wenn der 

Patient nicht in der Lage ist, sein Temperaturempfinden mitzuteilen, ist eine 

Kälteanwendung kontraindiziert. Eine vorsichtige Anwendung ist v.a. bei Patienten mit 

sensorischen Defiziten angezeigt. 

48

Tabelle 3.3.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Kältetherapie vs. keine Intervention/ Placebo 

oder alternative Therapie; Vergleich verschiedene Formen der Kältetherapie 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Raynor et al., 

2005; LoE: 1a 

Lessard et al., 

1997; LoE: 1b 

Holmström und 

Härdin 2005; 

LoE:1b 

Saito et al., 2004, 

LoE:1b 

Albrecht et al., 

1997; LoE: 1b 

Scarcella et al., 

1995; LoE: 1b 

Healy et al., 

1994; LoE: 1b 

Ivey et al., 1994; 

LoE : 1b 

Levy und 

Marmar, 1993; 

LoE: 1b 

Singh et al., 

2001; LoE: 1b 

Speer et al., 

1996; LoE: 1b 

Fountas et al., 

1999; LoE: 1b 

Brandner et al., 

1996; LoE: 1b 

Koc et al., 2006; 

LoE: 1b 

Finan et al., 1993; 

LoE: 1b 

Amin-Hanjani et 

al., 1992; LoE: 1b 

Van der 

Westhuijzen et 

Patienten/ 

Studien 

Metaanalyse 

über 6 RCTs, 

arthroskopische 

Kreuzbandrekonstruktion 

n= 45 

Kniearthroskopien 

n= 60 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

n= 45 

Hüft-TEP 

n= 312 

(dreiarmig) 

Hüft-/Knie-TEP 

n= 74 

Hüft-/Knie-TEP 

n= 76 

(105 Knie) 

Knie-TEP 

n= 90 

Knie-TEP 

n= 90 

Knie-TEP 

n= 64 

Schulter-OP 

n=50 

Schulter-OP 

n=70 

Mikrodiskektomie 

n= 30 

lumbale Wirbelsäulen- 

OP 

n= 40 

Leistenhernien- 

OP 

n= 25 

Laparatomie 

n= 62 

Kaiserschnitt 

n= 60 

Weisheitszahn- 


kontinuierliche 

Kältetherapie, 

Coolpacks, Brucheis 

Placebo oder keine 

Therapie 


Coolpack keine Therapie postop. Schmerzen (affektive 

Komponente) ↓; 



Kältetherapie für 

48 h 


Kältetherapie 















24 h 



24 h, Beginn 

intraoperativ 

(kontinuierliche) 


1. PDA 

2. keine Therapie 

Opioidkonsum in Kältetherapie- 

und PDA- Gruppe ↔ (höherer 

Konsum in Kontrollgruppe ohne 

Therapie) 

keine Therapie postop. Schmerzen ↓ 

1. intermittierende 


(Coolpack/ Brucheis) 

2. Keine Therapie 

postop. Schmerzen ↓ (VAS); 


Placebo Analgesiebedarf ↔; 

Beweglichkeit ↔ 

Coolpack Analgesiebedarf ↔; 

Beweglichkeit ↔ 

Placebo postop. Schmerzen ↔, 

Analgesiebedarf ↔ 

keine Therapie Analgesiebedarf ↔ 

keine Therapie Schmerzfrequenz ↓ 

keine Therapie postop. Schmerzen ↓ (VAS) 

keine Therapie Opioidkonsum ↓ 

keine Therapie Opioidkonsum ↓ 

Coolpacks keine Therapie postop. Schmerzen ↓ (VAS); 

Analgetikabedarf ↓ 

Coolpacks keine Therapie Opioidkonsum am 1. Tag: ↓ 

am 2.Tag: ↔ 

Coolpacks keine Therapie Analgetikakonsum 

Coolpacks in den 

ersten 24h 

keine Therapie postop. Schmerzen ↔ 

49

al., 2005, LoE: 1b extraktion 

Laureano Filho et 

al., 2005, LoE: 1b 

Forsgren et al., 

1985; LoE: 1b 

3.3.1.4 TENS 

n= 14 

(intraindividueller 

Vergleich) 

Weisheitszahnextraktion 

n= 45 

(cross-over- 

Design) 

Weisheitszahnextraktion 

Coolpacks in den 

ersten 48 h (für 30 

min alle 1 ½ h) 

keine Therapie postop. Schmerzen ↓ 

Coolpacks keine Therapie postop. Schmerzen ↔ 

Die zusätzliche Anwendung einer TENS-Stimulation wird nach einigen 

chirurgischen Eingriffen empfohlen. GoR: B 

Eine TENS-Stimulation (Transkutane Elektrische Nervenstimulation) mit einer starken 

(>15 mA) jedoch unterhalb der Schmerzgrenze liegenden Intensität und einer adäquaten 

Anwendung im Wundgebiet kann postoperative Schmerzen und/ oder den 

Schmerzmitteleinsatz nach verschiedenen chirurgischen Eingriffen reduzieren. 

Nach einem systematischen Review von Carroll et al. (1996), das keine Wirksamkeit bei 

15 von 17 randomisierten Studien fand (LoE: 1a) (Carroll et al., 1996), konnte eine 

Metaanalyse von Bjordal et al. (2003) über 21 randomisierte Studien einen signifikant 

positiven Einfluss von TENS auf den postoperativen Analgetikakonsum nachweisen (LoE: 

1a) (Bjordal et al., 2003). Dieser Effekt ließ sich am deutlichsten in den Studien zeigen, in 

denen TENS mit einer starken Intensität eingesetzt wurde. Die eingeschlossenen Stu- 

dien, in denen eine niedrige bis moderate (max. 15 mA) Intensität angewandt wurde, 

zeigten in ihren Einzelergebnissen keinen Unterschied zur Kontrollgruppe (Placebo oder 

keine Therapie). In den in dieser Metaanalyse eingeschlossenen Studien wurde überwiegend 

die Wirkung von TENS bei thorakalen und abdominellen chirurgischen Eingriffen 

untersucht. Nur eine Studie untersuchte die Wirkung von TENS bei Meniskus- 

Operationen, wobei das Einzelergebnis eine positive Wirkung zeigte. Bei Thorakotomien 

konnte zudem eine aktuelle Studie von Erdogan et al. (2005) einen günstigen Einfluss auf 

postoperative Schmerzen und den Analgetikakonsum zeigen (LoE: 1b) (Erdogan et al., 

2005), während eine große Studie von Benedetti et al. (1997) mit 324 Patienten dies nur 

bei thorakalen Eingriffen mit niedriger oder mittlerer zu erwartender Schmerzintensität 

(z.B. Costostomie, Sternotomie) fand (LoE: 1b) (Benedetti et al., 1997). Auch nach 

50

Rippenbrüchen zeigte sich ein positiver Effekt hinsichtlich posttraumatischer Schmerzen 

(LoE: 1b) (Oncel et al., 2002). Ein niedriger Analgetikabedarf durch die Anwendung von 

TENS konnte bei Eingriffen im Urogenitalbereich in zwei randomisierten Studien 

festgestellt werden (LoE: 1b) (Merrill, 1989; Chen et al., 1998), wobei in der Studie von 

Merrill (1989) nicht mit Placebo verglichen wurde, so dass die Ergebnisse nur mit Vorsicht 

zu interpretieren sind. Rakel und Frantz (2003) fanden bei abdominellen Eingriffen nach 

einer TENS-Anwendung geringere Schmerzen in Bewegung (LoE: 1b) (Rakel und Frantz, 

2003). 

Einen günstigen Einfluss bei Eingriffen im Schultergelenksbereich konnten die Studien 

von Likar et al. (2001) und Morgan et al. (1995) zeigen (LoE: 1b) (Morgan et al., 1996; 

Likar et al., 2001), wobei bei man in der Studie von Morgan et al. (1995) davon ausgehen 

muss, dass die Ergebnisse wie in der Studie von Merrill (1989) durch Placeboeffekte 

beeinflusst wurden. Nach Kniegelenksersatzoperationen wurde bislang kein Effekt 

nachgewiesen (LoE: 1b) (Breit und Van der Wall, 2004). Finsen et al. (1988) stellten nach 

Amputationen ebenfalls keinen Unterschied im Analgetikaverbrauch im Vergleich zu 

Placebo fest; allerdings wurde ein signifikant positiver Einfluss auf den Heilungsprozess 

sowie eine geringere Prävalenz von Phantomschmerzen nach vier Monaten beobachtet 

(LoE: 1b) (Finsen et al., 1988). 

Tabelle 3.3.3 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich TENS vs. keine Intervention/ Placebo/ 

alternative Therapieform 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Bjordal et al., 

2003; LoE:1a 

Carroll et al., 

1996; LoE : 1a 

Erdogan et.al., 

2005, LoE: 1b 

Oncel et al., 

2002 ; LoE: 1b 


1997; LoE: 1b 

Patienten/ 

Studien 

21 RCTs 

(Metaanalyse) 

versch. chirur. 

Eingriffe 

17 RCTs 

versch. chirur. 

Eingriffe 

n=116 

Thorakotomie 

n= 100 

(vierarmig) 

Rippenfraktur 

n= 324 

(dreiarmig) 

thoraxchirurgische 

Eingriffe 


TENS Placebo Analgetikakonsum ↓ 

TENS Placebo postop. Schmerzen/ 

Analgetikakonsum↔ 

(15 RCTs), 

Schmerzen/ Analgetikakonsum 

↓ (2 RCTs) 

TENS Placebo Analgetikakonsum ↓ 

TENS 1. NSAR 

2. NSAR + Placebo- 

TENS 

3.Placebomedikation 

TENS 1. Placebo 

2. kein TENS 

Schmerzen ↓ in TENS-Gruppe 

am 3. Tag postop 

postop. Schmerzen und 

Analgetikakonsum ↓ bei 

Eingriffen mit zu erwartender 

mittlerer/ geringer 

Schmerzintensität; 

kein Effekt bei Thorakotomien 

51

Rakel und Frantz 

2003; LoE: 1b 

Chen et al. 1998, 

LoE:1b 

Merrill 1989 ; 

LoE : 1b 

Likar et al., 2001; 

LoE: 1b 

Morgan et al., 

1995, LoE: 1b 

Breit et al., 2004, 

LoE: 1b 

Finsen et al, 

1988; LoE: 1b 

n= 33 

(Cross-over- 

Design; 

dreiarmig); 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 100 

(vierarmig) 

Hysterektomie/ 

Myomektomie 

n= 96 

urologische 

Eingriffe 

n=23 

Eingriffe im 

Schultergelenksbereich 

n=60 

(dreiarmig) 

Schulterarthroskopie 

bei „frozen 

shoulder“ 

n= 69; 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

3.3.1.5 Akupunktur 

n= 51 

(dreiarmig) 

Amputation 

untere Extremität 

TENS 1.Placebo 


1. Akupunktur-TENS 

2. TENS in der 

Eingriffsregion 

1. Placebo- TENS 

2. TENS an der 

Schulter (keine 

Akupunkturpunkte 

sowie entfernt von 

der Eingriffsregion) 

postop. Schmerzen ↓ bei 

Bewegung und tiefem Atmen; 

in Ruhe ↔ 

Analgetikakonsum ↓ in 

Akupunktur-TENS Gruppe und 

in Gruppe mit TENS in der 

Eingriffsregion 

TENS Kein TENS Analgetikakonsum ↓ 

TENS Placebo postop. Schmerzen. ↔ 

Schmerzmittelverbrauch zur 

8.Stunde postop geringer 

1. TENS mit hoher 

Intensität 

2. TENS mit 

niedriger Intensität 


2.Kein TENS 


2. Placebo + 

Chlorpromazin 

Keine Therapie postop. Schmerzen ↓ in beiden 

TENS- Gruppen im Vergleich 

zur Kontrolle (stärkster Effekt in 

Hochintensitätsgruppe) 



Prävalenz Phantomschmerzen 

nach den ersten 4 Monaten ↓, 

nach einem Jahr ↔; 

Heilungsprozess ↑ 

Akupunktur kann als adjuvante Maßnahme bei bestimmten Indikationen zur 

Anwendung kommen. GoR: C 

Während die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur bei einigen Erkrankungen 

mit chronischen Schmerzen nachgewiesen werden konnte (Witt et al., 2006), ist die 

Studienlage hinsichtlich des Einflusses der Akupunktur bei chirurgischen Eingriffen in 

Bezug auf postoperative Schmerzen und den Analgetikakonsum uneinheitlich. Innerhalb 

der relativ großen Zahl bereits bestehender randomisierter Studien, weisen viele Studien 

methodische Mängel auf, und es besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich des 

tatsächlichen Einflusses der Akupunktur im perioperativen oder posttraumatischen 

52

Schmerzmanagement (Lee und Ernst, 2005). Einen positiven Einfluss scheint es v.a. in 

Bezug auf postoperative Nebenwirkungen (PONV) zu geben. 

Ein Review von Lee und Ernst (2005) über 19 randomisierte Studien zur intraoperativen 

Akupunktur konnte keinen Unterschied zwischen einer „echten“ und einer Placebo- 

Akupunktur feststellen (LoE: 1a) (Lee und Ernst, 2005). Die Evidenz hinsichtlich eines 

reduzierten intra-/ postoperativen Analgetikakonsums erwies sich als uneinheitlich. Es 

konnte kein Unterschied zwischen einer Akupunkturanwendung und keiner Akupunktur in 

Bezug auf die postoperative Schmerzintensität gefunden werden. Einen positiven Einfluss 

einer postoperativen Akupunktur auf den Analgetikakonsum konnten die Studien von 

Usichenko et al. (2005) und Gilbertson et al. (2003) bei Hüft- TEP- bzw. arthroskopischen 

Schultereckgelenksoperationen feststellen (LoE: 1b) (Gilbertson et al., 2003; Usichenko 

et al., 2005). Gilbertson et al. (2003) fanden zudem eine günstige Wirkung auf postoperative 

Schmerzen (Gilbertson et al., 2003). Nach abdominellen Eingriffen stellten drei 

Studien einen positiven Effekt einer (Elektro-) Akupunktur auf den Analgetikakonsum und 

die postoperative Schmerzintensität (nur Kotani et al. 2001) fest (LoE: 1b) (Christensen et 

al., 1989; Kotani et al., 2001; Lin et al., 2002). Keinen solchen Effekt fanden jedoch 

Christensen et al. (1993) (LoE : 1b) (Christensen et al., 1993). Lao et al. (1999) stellten 

nach Eingriffen im Mund-/ Kieferbereich geringere postoperative Schmerzen nach einer 

Akupunkturanwendung fest (LoE: 1b) (Lao et al., 1999). 

In Bezug auf postoperative Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen oder beides) wies eine 

Metaanalyse über insgesamt 26 randomisierte Studien zu verschiedenen chirurgischen 

Eingriffen von Lee und Done (2004) einen signifikanten Vorteil einer Akupunkturanwendung 

(P6- Akupunktur) im Vergleich zu einer Sham- Akupunktur nach, wobei auf 

eine deutliche Heterogenität der Studien hingewiesen wurde (LoE: 1a) (Lee und Done, 

2004). Kein Unterschied konnte im Vergleich zu der Gabe von Antiemetika gefunden 

werden. Bei gynäkologischen bzw. abdominellen Eingriffen sowie Brustkrebsoperationen 

zeigten auch weitere randomisierte Studien die Effektivität einer (Elektro-) Akupunktur 

hinsichtlich der Reduktion postoperativer Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Wang et al., 1997; 

Schlager und Bohler, 2001; Lin et al., 2002; Gan et al., 2004; Streitberger et al., 2004). 

53

Tabelle 3.3.4 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Akupunktur vs. keine Intervention/ Placebo/ 

alternative Therapieform 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Lee und Ernst, 

2005; LoE: 1a 

Lee und Done, 

2004; LoE : 1a 

Usichenko et al., 

2005; LoE : 1b 

Gan. et al., 2004; 

LoE: 1b 

Streitberger et al., 

2004; LoE: 1b 

Gilbertson et al., 

2003; LoE: 1b 

Lin et al., 2002; 

LoE : 1b 

Kotani et al., 

2001; LoE: 1b 

Schlager und 

Böhler, 2001; 

LoE: 1b 

Lao et al., 1999; 

LoE : 1b 

Wang et al., 

1997; LoE : 1b 

Christensen et 

al., 1993; LoE : 

1b 

Christensen et 

al., 1989; LoE: 1b 

Patienten/ 

Studien 

19 RCTs zu 

intraoperativer 

Akupunktur, 

teilweise 

metaanalytische 

Zusammenfassungen 

26 RCTs 

(Metaanalyse) 

n= 54 

Hüft-TEP 

n= 75 

(dreiarmig) 

große Eingriffe 

an der Mamma 

n= 220 

gynäkologische 

Eingriffe und 

Eingriffe an der 

Mamma 

n= 35 

arthroskopische 

Akromionplastik 

n= 100 

(vierarmig) 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 175 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 50 

laparoskopische 

gynäkologische 

Eingriffe 

n= 39 

Eingriffe im 

Mund-/ 

Kieferbereich 

n= 101 

(vierarmig) 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 50 

Hysterektomie 

n= 20 

Eingriffe unteres 

Abdomen 


Akupunktur Sham/ Placebo oder 

keine Intervention 

Akupunktur Sham-Akupunktur 

oder 

Antiemetika 

Ohrakupunktur 

(kontinuierlich für 3 

Tage postop.) 

Elektroakupunktur 1. Ondansetron 

2. Sham-/ Placebo 

Kein Unterschied zwischen 

Akupunktur und Placebo- 

Akupunktur ; 

im Vergleich zu keiner 

Akupunktur hinsichtlich des 

postoperativen 

Analgetikakonsums 

uneinheitlich; 

PONV ↓ im Vergleich zu Sham- 

Akupunktur; 

kein Unterschied im Vergleich 

zu der Gabe von Antiemtika 

Sham- Akupunktur Analgetikakonsum ↓ 


PONV ↓ 

Akupunktur Placebo Auftreten von Erbrechen ↓ 

Akupunktur 

(3 x Wo postop. über 

einen Monat) 

Elektroakupunktur, 

präoperativ 

1. niedrige Frequenz 

2. hohe Frequenz 

Akupunktur, 

präoperativ 

Handakupunktur 

(Beginn präoperativ, 

Dauer: 24 Stunden) 

Sham- Akupunktur postop. Schmerzen ↓; 

Analgetikakonsum ↓ (nach 

Eigenangabe des Patienten) 

1. Keine Intervention 

2. Sham- Akupunkur 


Analgetikakonsum ↓ , 

Übelkeit und Schwindel ↓ 



Placebo PONV ↓ 

Akupunktur Placebo postop. Schmerzen ↔; 

Analgetikakonsum ↓ , 

Elektroakupunktur 

(transkutan) 

1. hohe Frequenz 

2. niedrige Frequenz 


(präoperativ) 


(nach Wundver 

schluss) 

1. Placebo 

2. keine Intervention 

Übelkeit und Schwindel ↓ in der 

hochfrequenten 

Elektroakupunkturgruppe 




Nebenwirkungen ↔; 


54

3.3.1.6 Operationstechnische Aspekte und Verbandwechsel 

Bei der Operation wird ein gewebeschonendes Vorgehen empfohlen, da dies zu 

geringeren postoperativen Schmerzen beiträgt. GoR: C 

Inflammatorische Vorgänge, aber auch potentielle Komplikationen, wie Serome, 

Hämatome und die daraus resultierenden Probleme sind Ursachen für Schmerzen. 

Durch gewebeschonendes Operieren und atraumatische Operationstechniken kann das 

operative Trauma minimiert werden (Neudecker et al., 2002). Generell ist ein 

übermäßiger Zug und Druck durch Sperrer und Haken zu vermeiden. Zudem verringern 

eine optimale Blutstillung und bedarfsgerechte Gerinnungseinstellung das Auftreten 

postoperativer Hämatome und den damit verbundenen Beschwerden oder 

Revisionseingriffe. 

Bei alternativen Operationstechniken ist die Wahl des Operationsverfahrens wesentlich 

von dem Können und der Erfahrung des Operateurs sowie den zur Verfügung stehenden 

Ressourcen abhängig. Die Lokalisation und Ausdehnung eines Eingriffs ist zudem den 

medizinischen Erfordernissen kritisch anzupassen und soll krankheits- und 

prognoseorientiert erfolgen. 

Zur intraoperativen Lagerung werden adäquate Maßnahmen unter 

Berücksichtigung angeborener oder erworbener Funktionseinschränkungen 

empfohlen. GoR: C 

Inadäquate intraoperative Lagerungen wie Überdehnung des Armplexus, Überstreckung 

von Gelenken sowie ungenügendes oder fehlendes Polstern bspw. des Peroneusnerven 

am Fibulaköpfchen führen neben möglichen neurologischen Ausfällen zu 

Schmerzzuständen. 

Eine adäquate intraoperative Lagerung trägt entscheidend zur Vermeidung oder 

Minimierung postoperativer Schmerzen bei. Zu berücksichtigen sind Besonderheiten wie 

Querschnittslähmungen, Amputationsstümpfe, Kontrakturen oder Endoprothesen. Eine 

unnötige Überstreckung der Gelenke (z.B. der Halswirbelsäule bei Carotiseingriffen) ist zu 

vermeiden. 

Als Lagerungsmittel bieten sich Kissen, Keilkissen, Decken, Schaumstoff, Rollen, 

Sandsäcke und Schienen an. 

55

Soweit wie möglich soll auf das Einlegen von Drainagen verzichtet werden. 

GoR: A 

Drainagen sollen möglichst zurückhaltend eingesetzt und möglichst frühzeitig entfernt 

werden. Auf subkutane Redon-Drainagen kann in der Regel verzichtet werden (Willy et 

al., 2003). Die Indikationsstellung soll generell aufgrund bislang fehlender Nachweise des 

Nutzens durch Drainagen kritisch erfolgen. Dabei soll der mögliche Nutzen einer 

Hämatom- und Seromreduktion gegen das Risiko einer Schmerzinduktion durch die 

Drainage abgewogen werden. Eine optimale Blutstillung und bedarfsgerechte 

Gerinnungseinstellung verringern das Auftreten postoperativer Hämatome und der damit 

verbundenen Beschwerden oder Revisionseingriffe und vermindern die Notwendigkeit 

von Drainagen. 

In einigen chirurgischen Fachgebieten liegen randomisierte Studien und systematische 

Reviews vor, die keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Einsatz und dem 

Nichteinsatz von Drainagen in Bezug auf Hämatombildung und Inzidenz von 

Wundinfektionen feststellen konnten. Bei orthopädischen Eingriffen zeigten dies 

zahlreiche randomisierte Studien bzw. verschiedene Metaanalysen über diese (LoE: 1a) 

(Parker und Roberts, 2001; Parker et al., 2004), (LoE: 1b) (Confalonieri et al., 2004; 

Tjeenk et al., 2005) (vgl. Kap. 4.6.1). Eine Studie von Purushotham (2002) über 375 

Patientinnen zeigte, dass bei Brustkrebsoperationen auf eine Wunddrainage verzichtet 

werden kann (LoE: 1b) (Purushotham et al., 2002). Auch in der Bauch- und 

Weichteilchirurgie liegt dafür entsprechende Evidenz vor (Dominguez Fernandez und 

Post, 2003; Willy et al., 2003). Um klare Empfehlungen für Drainagen in bestimmten 

Fällen geben zu können, sind weitere Studien notwendig. Limitierungen bestehen für die 

Thorax- und Gefäßchirurgie: in der Thoraxchirurgie kann auf Thoraxdrainagen 

grundsätzlich nicht verzichtet werden (Gambazzi und Schirren, 2003); in Bezug auf 

gefäßchirurgische Eingriffe ist die Evidenz nur eingeschränkt übertragbar. 

Ein schonender, spannungsfreier Hautverschluss ist anzustreben. GoR: C 

Ein schonender und spannungsfreier Hautverschluss kann postoperative Schmerzen 

reduzieren. 

Hinsichtlich des Vorteils von resorbierbaren Intrakutannähten ist die Evidenz jedoch 

unzureichend und uneindeutig, auch wenn sich die eventuell schmerzhafte Entfernung 

56

des Hautverschlussmaterials erübrigt (LoE: 1a) (Alderdice et al., 2003), (LoE: 1b) 

(Paajanen, 2002; Kharwadkar et al., 2005). 

Verbände sind spannungsfrei anzulegen. A* 

Unter Spannung angebrachte Verbände können Spannungsblasen hervorrufen, was zu 

einer neuen Schmerzquelle führen kann. 

Stark haftende Verbände sind zu vermeiden. GoR: C 

Verbandwechsel können erhebliche Schmerzen verursachen. Diese sollten möglichst 

vermieden bzw. minimiert werden. Nicht haftende Verbände führen im Vergleich zu 

haftenden Verbänden zu geringeren Schmerzen beim Verbandwechsel. Dies zeigte ein 

großer Survey von Meaume et al. (2004) (LoE: 4) (Meaume et al., 2004). Danach sollten 

nicht haftende Verbände bevorzugt werden. 

Gazeverbände sollen bei offenen Wunden vermieden werden. GoR: A 

In einem systematischen Review fanden Vermeulen et al. (2005), dass Gazeverbände in 

vier von sechs Studien als stark haftend und schmerzhafter beim Verbandswechsel im 

Vergleich zu Schaumverbänden eingestuft wurden (LoE: 1a) (Vermeulen et al., 2005). 

Zudem waren in einigen eingeschlossenen Studien die Patientenzufriedenheit geringer 

und der Pflegeaufwand höher. Gazeverbände haben auch nach Einschätzung der World 

Union of Wound Healing Societies eine hohe Wahrscheinlichkeit beim Verbandwechsel 

Schmerzen auszulösen (LoE: 5) (World Union of Wound Healing Societies, 2004). 

Zu bevorzugen sind danach Verbände, die eine atraumatische Entfernung ermöglichen. 

Zugleich sollte die Verwendung von Verbänden bevorzugt werden, die eine feuchte 

Wundheilung fördern, da ein Austrocknen der Wunde zu Wundschmerzen führt und daher 

außer bei einer mumifizierten Nekrose zu vermeiden ist. 

Der Einsatz des Verbandmaterials kann idealerweise so gewählt werden, dass die 

Intervalle zwischen den Verbandwechseln möglichst lang sind (transparente 

Verbände, Vakuumverbände, Okklusionsverbände zur feuchten Wundbehandlung). 

GoR: C 

57

Die Vakuumtherapie kann Schmerzen dadurch verringern, dass die Intervalle zwischen 

den Wechseln verlängert und die Gesamttherapiezeiten verkürzt werden. Allerdings kann 

der Wechsel von Vakuumverbänden im Einzelfall schmerzhafter sein als der anderer 

Verbände (LoE: 2b) (Etöz et al., 2004), (LoE: 5) (Willy, 2005). 

Briggs (1996) konnte anhand einer visuellen Analogskala den Vorteil von Folienverbänden 

gegenüber trockenem Verbandmaterial bei primär heilenden Operationswunden 

belegen, was auf die verlängerten Verbandintervalle zurückgeführt wurde 

(LoE: 1b) (Briggs, 1996). 

Potenziell schmerzende Wundversorgungen sollen nur mit ausreichender 

analgetischer Abschirmung durchgeführt werden (lokal anästhesierende Salben, 

Regionalanästhesie, Analgosedierung oder Narkose). A* 

Vor Verbandwechseln soll bei Bedarf rechtzeitig eine zusätzliche Analgesie erfolgen. 

Abhängig von Größe und Art des Verbandwechsels können dabei lokal anästhesierende 

Salben bis hin zu Verbandwechseln unter Narkose oder Analgosedierung zur Anwendung 

kommen. Zu größeren Verbandwechseln gehören z.B. erste Tamponaden-/ 

Streifenentfernung bei sekundären Wunden. Sehr schmerzhaft kann auch das Ziehen 

pleuraler oder mediastinaler Drainagen, die Spülung einer Abszesshöhle oder ein 

grösserer Verbandwechsel bei Wundheilungsstörungen sein. Systematische Erhebungen 

zur Schmerztherapie dieser Prozeduren bei Erwachsenen fehlen. Bei Kindern wird in 

Form von Übersichtsarbeiten berichtet, die z.T. auf Einzeluntersuchungen basieren 

(Krauss und Green, 2006). 

Die prozedurale Analgesie findet mit systemisch verabreichten Analgetika, ggf. 

zusätzlichen Anxiolytika/Sedativa statt; auch ein lokoregionales Verfahren kann 

eingesetzt werden. Sie sollte antizipierend sein, d.h. rechtzeitig vor einer geplanten 

Prozedur stattfinden, zumindest dann, wenn das Auftreten starker Schmerzen 

vorhersehbar ist. Prozedurale Analgesie bedeutet, auch während eines zeitlich ungewollt 

protrahierten Vorgangs für eine ausreichende Analgesie zu sorgen. Die Prozedur soll 

unterbrochen werden, wenn sich die analgetische Vorbereitung als unzureichend erweist. 

Dem Patienten soll es möglich sein, bei unzureichender Analgesie Verbandwechsel durch 

ein Stopsignal bis zum Erreichen suffizienter Schmerzfreiheit zu unterbrechen. 

Das Anfeuchten der Verbände mit körperwarmer Spüllösung, Instillation eines 

Lokalanästhetikums oder Beträufeln der Wundränder mit einem Lokalanästhetikum 

58

können den Schmerz beim Ablösen der Verbände lindern. So soll der Wechsel von 

Vakuumschaumverbänden mit vorheriger Instillation von physiologischer Kochsalzlösung, 

ggf. in Kombination mit einem Lokalanästhetikum, in den zuführenden Schlauch zum 

Anfeuchten des Schwammes erfolgen. 

Generell sollte eine großzügige und frühzeitige Indikationsstellung zur offenen und 

verbandfreien Wundbehandlung bei primär verschlossenen reizlosen Wunden erfolgen. 

3.3.2 Medikamentöse Verfahren 

In diesem Kapitel werden unter Punkt 3.3.2.1 allgemeine Aspekte und die wichtigsten 

Medikamente innerhalb der systemischen Pharmakotherapie betrachtet. Pharmakologische 

Kenndaten wichtiger Nichtopiod- und Opioidanalgetika sind unter Kapitel 6 

aufgeführt. Die verschiedenen zur Verfügung stehenden lokoregionalen Verfahren sowie 

lokoregional applizierbare Medikamente werden unter Punkt 3.3.2.2 behandelt. 

Die wichtigsten Nebenwirkungen, Komplikationen und Risiken werden in diesem Kapitel 

angesprochen; eine zusammenfassende Darstellung findet sich auch in Kapitel 3.2.5. 

3.3.2.1 Systemische Pharmakotherapie 

Die systemische Pharmakotherapie muss dem individuellen Schmerzempfinden des 

Patienten angepasst werden. Eine Standardtherapie ist nicht sinnvoll. Eine optimale 

analgetische Behandlung erfordert daher kontinuierliche Schmerzmessungen und 

Dokumentationen (vgl. Kap. 3.2). Die Applikation der Schmerzmittel richtet sich nach der 

vom Patienten geäußerten Schmerzintensität. Generell sollte so früh wie möglich die 

Umstellung auf nicht invasive Techniken angestrebt werden. 

Bei starken und mittelstarken Schmerzen sollen Opioide in Kombination mit 

Nichtopioid-Analgetika verabreicht werden. GoR: A 

Bei leichten Schmerzen ist die alleinige Gabe von Nichtopioiden ausreichend. 

GoR: A 

Es ist nicht möglich, mit nur einer einzigen Standardherapieform ausreichende 

Anpassungen der Analgesie nach unterschiedlich schmerzhaften Eingriffen und bei 

unterschiedlichen Patienten zu erreichen. An jeder Klinik sollten aber analgetische 

59

Stufenschemata vorhanden sein, mit deren Hilfe ein schnelles, effektives und gleichzeitig 

sicheres therapeutisches Vorgehen möglich ist. Interindividuelle Unterschiede in 

Schmerzerleben, Schmerzstärke und im Analgetikabedarf können innerhalb standardisierter 

Therapieschemata (z.B. anhand von Algorithmen) Berücksichtigung finden. 

Im Rahmen eines balancierten Analgesieregimes (Dahl et al., 1990) sollten Nichtopioide 

immer zur Opioideinsparung als Basismedikation verabreicht werden. 

Allerdings konnte trotz eines Opioid einsparenden Effektes eine Reduktion der 

opioidinduzierten Nebenwirkungen bei der Kombination von Paracetamol oder Cox-2- 

Hemmern und Opioiden bislang nicht nachgewiesen werden (LoE: 1a) (Elia et al., 2005; 

Remy et al., 2005; Romsing et al., 2005), wobei zum Teil die Dokumentation von 

Nebenwirkungen in den Studien bemängelt wird (Romsing et al., 2005). Die zusätzliche 

Gabe von NSAR reduziert das Auftreten von PONV und Sedierung im Vergleich zu einer 

alleinigen i.v. PCA mit Morphin, wenngleich die klinische Relevanz dieser Effekte 

kontrovers diskutiert wird (LoE: 1a) (Elia et al., 2005; Marret et al., 2005). Elia et al. (2005) 

stellten durch die Kombination von NSAR und Morphin ein erhöhtes Nachblutungsrisiko 

fest, wobei die Inzidenz dieser Komplikation gering ist (LoE: 1a) (Elia et al., 2005). In der 

Metaanalyse von Marret et al. (2005) zeigte sich eine signifikante, aber nur schwach 

ausgeprägte Korrelation zwischen dem Opioidkonsum und der Inzidenz von PONV. 

Tabelle 3.3.5 Metaanalysen zum Vergleich Kombination Opioid und Nichtopioid vs. alleinige Opioidgabe 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Remy et al., 

2005; LoE : 1a 

Elia et al., 2005; 

LoE: 1a 

Studien Therapie Kontrolle Ergebnis 

7 RCTs; 

(Metaanalyse) 

verschiedene 

chirurgische 

Eingriffe 

52 RCTs 

(Metaanalyse) 

verschidene 

chirurgische 

Eingriffe 

i.v. PCA (Morphin) + 

Paracetamol (i.v. 

oder oral) 

i.v. PCA (Morphin) + 

Paracetamol, NSAR 

oder Cox-2-Hemmer* 

i.v. PCA (alleine oder 

+ Placebo) 


PONV ↔ ; 

Sedierung ↔ 

i.v. PCA + Placebo alle Nichtopioide: 


Paracetamol: 


Nebenwirkungen ↔ 

NSAR: 

postop. Schmerzen ↓ (nur bei 

kontinuierlicher Gabe oder 

multiple Dosen); 

PONV ↓ (NNT: 15); Sedierung ↓ 

(NNT: 37); 

andere Nebenwirkungen ↔; 

Nachblutungsrisiko ↑ (1,7% vs. 

0%) 

Cox-2-Hemmer: 


Komplikationen Niernfunktion ↑ 

(1,4% vs. 0%) (v.a. bei 

60

Marret et al., 

2005b; LoE: 1a 

Romsing et al., 

2005; LoE: 1a 

22 RCTs 

(Metaanalyse) 

verschiedene 

chirurgische 

Eingriffe 

19 RCTs 

(Metaanalyse) 

verschiedene 

chirurgische 

Eingriffe 

i.v. PCA + NSAR (18 

RCTs) oder COX-2- 

Hemmer* (4 RCTs) 

Cox-2-Hemmer* + 

zusätzliche 

Opioidgaben 

i.v. PCA (alleine oder 

+ Placebo) 

Placebo + 

zusätzliche 

Opioidgaben 

korornarer Bypass-OP) 

PONV ↓; Sedierung ↓; 

andere Nebenwirkungen ↔; 

Korrelation zwischen PONV und 

Opioidkonsum 


Schwindel ↓ (signifikanter, aber 

geringer und klinisch kaum 

relevanter Effekt); 

andere Nebenwirkungen ↔ 

* In Deutschland ist derzeit von den zur Verfügung stehenden Cox-2-Inhibitoren lediglich Parecoxib zur 


Die Kombination mehrerer Nichtopioide (z.B. Paracetamol plus NSAR) kann 

möglicherweise von Vorteil sein und nicht nur den Opioidverbrauch sondern auch die 

opioidbedingten Nebenwirkungen reduzieren (Romsing et al., 2002; Elia et al., 2005; 

Hyllested et al., 2002); definitive Aussagen über eine ideale Kombination verschiedener 

Nichtopioide sind zum heutigen Zeitpunkt allerdings noch nicht möglich. Zwei oder mehr 

NSAR bzw. ein Coxib und ein NSAR sollen nicht miteinander kombiniert werden. 

3.3.2.1.1 Systemisch applizierbare Analgetika 

3.3.2.1.1.1 Opioide 

Zu den zur postoperativen Schmerztherapie geeigneten Opioiden gehören schwache 

(z.B. Tramadol, Tilidin) und starke (z.B. Piritramid, Morphin, Fentanyl, Sufentanil) Opioide. 

Die schwachen Opioide können bei mittelstarken Schmerzen durchaus wirksam sein, 

wobei eine Tageshöchstdosis und, falls in nicht retardierter Form verabreicht, die kurze 

Wirkungsdauer beachtet werden müssen. Starke Opioide haben den Vorteil, dass es 

keine klinisch relevante Maximaldosis gibt. Für die Wahl des geeigneten Opioids in der 

postoperativen Phase ist darüber hinaus die Pharmakokinetik (Wirkeintritt, Wirkdauer) 

von Bedeutung. In Deutschland wird vornehmlich der reine µ-Rezeptor-Agonist Piritramid 

zur intravenösen Schmerztherapie postoperativ eingesetzt (relative Wirkstärke 0,7 im 

Vergleich zu Morphin). Der bei höheren Dosen antagonistisch wirkende Agonist 

Pentazocin ist zur postoperativen Analgesie starker Schmerzen ungeeignet. 

Zur oralen bzw. parenteralen postoperativen Schmerztherapie mit Opioiden können 

verwendet werden: Hydromorphon, Morphin, Oxycodonhydrochlorid, Piritramid, 

Tramadol, Tilidin. 

61

Tilidin ist in Deutschland in Kombination mit Naloxon als orale Verabreichungsform 

(nichtretardierte Tropfenmedikation und retardierte Tablette) erhältlich. Die Tropfen wirken 

nur etwa 2-3 Stunden, die Retardtablette hingegen etwa 12 Stunden. Wenige 

randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz von Tilidin belegen die Wirksamkeit zur 

Akutschmerztherapie. In einer experimentellen Studie an zwölf gesunden Freiwilligen ist 

Tilidin/ Naloxon analgetisch wirksamer als Bromfenac oder Placebo (LoE: 1b) (Hogger 

und Rohdewald, 1999). Bei Patienten mit einer proximalen Femurfraktur konnte in einer 

randomisierten Studie an 100 Patienten zwar gezeigt werden, dass Tilidin/ Naloxon die 

Schmerzwerte reduziert, aber weniger effektiv ist als die Nutzung einer kontinuierlichen 

N. femoralis-Analgesie (LoE: 1b) (Gille, 2005). 

Oxycodon ist ein oral verfügbares Opioid. Die analgetische Wirksamkeit von 

unretardiertem Oxycodon ist belegt (LoE: 1a) (Rees et al., 2000). 

Tramadol ist ein Analgetikum mit kombiniert opioidagonistischer und Serotonin- und 

Noradrenalin- Wiederaufnahme-hemmender Wirkung. Tramadol liegt in nicht retardierter 

und retardierter Verabreichungsform, ebenso als parenteral injizierbares Pharmakon vor. 

Tramadol ist nicht BtM-pflichtig. Bei intravenöser Verabreichung zur postoperativen 

Analgesie (Jellinek et al., 1990) ist es eingeschränkt wirksam, denn zum Teil wurden 

extrem hohe Dosierungen verwendet (Stamer et al., 2003a) bzw. die Kombination mit 

Metamizol erforderte eine zusätzliche Morphingabe (Spacek et al., 2003). Tramadol ist 

auch gegen neuropathische Schmerzen wirksam (LoE: 1a) (Duhmke, 2004). Die 

atemdepressive Wirkung ist geringer als die von Morphin/anderen Opioiden (LoE: 1b) 

(Tarkkila et al., 1997; Tarkkila et al., 1998; Mildh et al., 1999). Trotz geringerer Hemmung 

auf den Gastrointestinaltrakt ist die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nicht reduziert 

(Radbruch et al., 1996). Genetische Polymorphismen im Zytochromoxydase-System 

(CYP2D6) schränken bei einem Teil von Patienten die analgetische Wirksamkeit von 

Tramadol erheblich ein (Stamer et al., 2003b). 

Piritramid ist ein in Deutschland häufig benutztes und parenteral zu injizierendes Opioid, 

wobei ebenfalls nur wenige Untersuchungen zur Verfügung stehen (Morlion et al., 1999). 

Morphin ist in der postoperativen Schmerztherapie ein international häufig verwendetes 

Referenzopioid. 

Hydromorphon hat eine etwa fünf-bis siebenfach höhere analgetische Potenz als 

Morphin. In äquianalgetischen parenteralen Dosierungen (1,5 mg Hydromorphon versus 

10 mg Morphin) ist die Analgesie beider Opioide ähnlich (Jage et al., 1990). 

62

Hydromorphon liegt als parenteral injizierbare und als orale (nicht retardiert, retardiert) 

Verabreichungsform vor. Es wurde zur i.v. PCA angewendet (Lehmann et al., 2001). 

Fentanyl ist als Analgetikum zur intravenösen Akutschmerztherapie bei intensivstationären 

Patienten zugelassen. Die im Matrixpflaster verabreichte Retardform ist zur 

postoperativen frühen postoperativen Analgesie starker Schmerzen kontraindiziert. 

Neuerdings bestehen Erfahrungen mit einer iontophoretisch wirksamen transdermalen 

Fentanylverabreichung, die innerhalb 10-15 Minuten maximal wirksam ist (Viscusi et al., 

2004). 

Methadon ist in der Akutschmerztherapie aufgrund seiner unvorhersehbar langen 

Wirkdauer und Akkumulierungsgefahr ungeeignet. 

Pethidin ist ein synthetisches Opioid mit Akkumulationsgefahr des aktiven 

neurotoxischen Metaboliten Norpethidin (Kaiko et al., 1983) und deshalb wie auch wegen 

seiner kurzen Wirkungsdauer von zwei bis drei Stunden ungeeignet. 

Das am µ-Opioidrezeptor agonistisch und bei steigenden Dosierungen auch 

antagonistisch wirkende Pentazocin ist wegen kurzer Wirkungsdauer, 

psychomimetischen und Kreislaufwirkungen ungeeigent zur Schmerztherapie. 

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass genetische Polymorphismen zu einer 

individuell unzureichenden Wirksamkeit einiger Opioide und/oder stärkeren Nebenwirkungen 

führen können (Stamer et al., 2005). 

Nebenwirkungen aller Opioide sind Sedierung mit Atemdepression, Pruritus, Übelkeit, 

Erbrechen, Hemmung der Propulsivmotorik des Darms und Harnretention (Schug et al., 

1992). 

Zur symptomatischen Therapie opioidbedingter Nebenwirkungen sind geeignet: 

- Antagonisierung mit Naloxon zur Behebung der Atemdepression 

- Sauerstoffgabe bei Hypoxämie 

- Droperidol, Haloperidol, Ondansetron und Dexamethason bei Übelkeit und 

Erbrechen (LoE: 1a) (Buttner, 2004; Tramer, 2001), (LoE: 1b) (Apfel, 2004). Im 

Einzellfall kann Metoclopramid in der postoperativen Phase hilfreich sein 

(Wallenborn et al., 2006), denn es kann die Magen-Darm-Tätigkeit stimulieren. 

- Ggf. niedrig dosiertes Naloxon bei Pruritus (LoE: 1a) (Kjellberg und Tramer, 2001); 

üblich ist allerdings ein vorhergehender Therapieversuch mit einem Antihistaminikum. 

63

3.3.2.1.1.2 Paracetamol, Metamizol, NSAR, COX-2-Inhibitoren 

Paracetamol kann oral, rektal und i.v. gegeben werden (Dosierungen/ kg KG). Es ist 

analgetisch effektiv in einer Dosis von 1g alle vier Stunden p.o.und reduziert dann den 

Opioidbedarf um 20-30% (LoE: 1a) (Barden et al., 2004a). Allerdings scheint die 

Kombination von Paracetamol mit intravenöser patientenkontrollierter Morphinapplikation 

nach großen operativen Eingriffen nicht zu einer Reduktion der opioidinduzierten 

Nebenwirkungen zu führen (Elia et al., 2005). Auch die intravenöse Verabreichung von 

Paracetamol führte zu einem reduzierten Opioidbedarf der i.v.PCA mit Morphin, ohne 

dass geringere Übelkeit zu verzeichnen war (Aubrun et al., 2003c). 

Paracetamol kann perioperativ mit einem NSAR kombiniert werden, was zu zu einer 

Steigerung der analgetischen Wirkung führen kann (LoE: 1a) (Romsing et al., 2002). Dies 

konnte in einer Studie auch bei der Kombination mit einem Coxib gezeigt werden (LoE: 

1b) (Issioui et al., 2002). 

Nach zahnärztlichen Eingriffen ist intravenös verabreichtes Paracetamol genauso effektiv 

wie 10mg Morphin i.m. (LoE: 1b) (Van Aken et al., 2004). Es wurden 2 g Propacetamol 

i.v. (Prodrug von Paracetamol) gegeben, was der Wirksamkeit von 1 g Paracetamol i.v. 

vergleichbar ist. 

Die Resorption nach rektaler Gabe ist variabel und die Plasmaspiegel sind geringer als 

nach oraler oder intravenöser Gabe; deshalb ist eine rektale Gabe den anderen 

Applikationswegen unterlegen (Beck et al., 2000). Paracetamol wird zudem nur relativ 

langsam resorbiert, weshalb eine bedarfsweise Gabe nicht sinnvoll ist. Bei Kindern ist für 

eine effektive Analgesie die initiale und einmalige rektale Loadingdosis von 45 mg/kg 

sinnvoll (Montgomery et al., 1995), die allerdings in die Tagesmaximaldosis von etwa 80 

mg/kg eingehen muss. 

Nach intravenöser Infusion (15 mg/kg) kommt es zu einem raschen Anstieg der Substanz 

im Liquor (Bannwarth et al., 1992), was das rasche Erreichen des analgetischen 

Wirkungsmaximums erklären könnte. Vorsicht ist bei regelmäßiger rektaler plus 

bedarfsweiser i.v. Gabe geboten, die Höchstdosis darf nicht überschritten werden. 

Wegen des Risikos der Leberzellnekrose müssen Tageshöchstdosierung des ansonsten 

sehr gut verträglichen Paracetamol beachtet werden. Dies gilt insbesondere für Kinder 

sowie Patienten mit vorbestehendem Leberschaden oder Mangelernährung. Deutliche 

leberschädigende Wirkungen können auch bei längerfristiger Anwendung von erhöhten 

oralen Tagesdosen (um 6 g Paracetamol) über z.B. drei Wochen bei fehlender 

64

Vorschädigung der Leber, wie z.B. bei Nichtalkoholikern, auftreten. Es ist sinnvoll, bei 

mehrtägiger Anwendung von Paracetamol Leberenzyme zu bestimmen (Mantzke und 

Brambrink, 2002). 

Metamizol kann oral, rektal und intravenös verabreicht werden. Es ist analgetisch effektiv 

bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen mit mittelstarken bis starken Schmerzen 

(LoE: 1a) (Edwards et al., 2001), bei endoskopischen abdominellen Eingriffen (LoE: 1b) 

(Steffen et al., 1997) oder bei der Behandlung der Nierenkolik (LoE: 1a) (Edwards et al., 

2002). Bei Patienten, die sich ambulanten handchirurgischen Eingriffen unterziehen, ist 

Metamizol weniger gut analgetisch wirksam als Tramadol, aber mit weniger 

Nebenwirkungen (Übelkeit, Schwindel) verbunden (LoE: 1b) (Rawal et al., 2001). Hierbei 

war Metamizol etwa gleich gut wirksam wie Paracetamol.Die klinisch relevanten 

Nebenwirkungen von Metamizol sind die anaphylaktoide Reaktion bei rascher 

intravenöser Injektion sowie die sehr selten auftretende Agranulozytose (Boston-Studie 

1986; van der Klauw et al., 1999; Hedenmalm und Spigset, 2002; Ibanez et al., 2005). 

Wichtige spezielle Kontraindikationen von Metamizol sind Leukopenie und Störungen der 

hämatopoetischen Knochenmarkfunktion. In einer randomisierten Studie wurde gezeigt, 

dass nach der Kurzinfusion von 1g bzw. 2,5 g Metamizol eine unterschiedlich 

ausgeprägte, vorübergehende Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion auftrat 

(Geisslinger et al.1996). 

NSAR können oral oder rektal verabreicht werden. Sie haben sich als effektiv in der 

Akutschmerztherapie nach operativen Eingriffen (LoE: 1a) (Collins et al., 2000; Barden et 

al., 2004b; Mason et al., 2004), bei Rückenschmerzen (LoE: 1a) (van Tulder et al., 2000b) 

und Nierenkoliken erwiesen (LoE: 1a) (Holdgate und Pollock, 2004). NSAR können bei 

kombinierter Anwendung mit Morphin (über eine i.v. PCA) nicht nur den Opioidverbrauch 

signifikant senken sondern auch opioidbedingte Nebenwirkungen vermindern (LoE: 1a) 

(vgl. Kap. 3.3.2.1) (Elia et al., 2005, Marret et al., 2005). 

NSAR schränken die perioperative Nierenfunktion ein (LoE: 1b) (Power et al., 1992), was 

sich jedoch bei Patienten mit normaler präoperativer Nierenfunktion in der Regel als 

klinisch irrelevant erwies (LoE: 1a) (Lee et al., 2004), (LoE: 1b) (Forrest et al., 2002). 

NSAR inhibieren die Thrombozytenfunktion, auch wenn nicht immer ein erhöhter 

Blutverlust nachweisbar ist (LoE: 1a) (Moiniche et al., 2003). Die Einnahme von 

Azetylsalicylsäure führt nach Tonsillektomien zum vermehrten Auftreten von Blutungen 

(LoE: 1a) (Krishna et al., 2003); auch andere NSAR führen bei postoperativer Applikation 

65

zu einem erhöhten Reoperationsrisiko aufgrund von Nachblutungen (LoE: 1a) (Marret et 

al., 2003; Moiniche et al., 2003) (vgl. dazu Kap. 4.1.1.2.4). 

NSAR erhöhen nachweislich, v.a. bei älteren Patienten, das Risiko für das Auftreten 

peptischer Ulzera schon nach kurzeitiger Einnahme (LoE: 1a) (Goldstein et al., 2004), 

(LoE: 1b) (Harris et al., 2001; Stoltz et al., 2002; Goldstein et al., 2003). Auch das Risiko 

einer Blutungsgefahr bei peptischen Ulzera, die durch NSAR entstehen können, ist um 

das 2,7-fache erhöht (LoE: 1a) (Ofman et al., 2002). Deshalb sollte, um ein Ulkus in 

oberen Gastrointestinal- Trakt zu verhindern, ein NSAR perioperativ mit einem 

Protonenpumpenhemmer kombiniert werden. Allerdings kann auch dies nicht vollständig 

die Gefahr der Ulkusentstehung verhindern (Mamdani et al., 2002) Aus einer 

umfangreichen, randomisierten Studie geht hervor, dass der kritische und sich nach 

Kontraindikationen orientierende Einsatz verschiedener NSAR (Ketorolac, Ketoprofen, 

Diclofenac) über einige postoperative Tage unerwartet niedrige Inzidenzen von 

Nebenwirkungen zeigte, auch dann, wenn sie nach grossen Eingriffen verabreicht wurden 

(Forrest et al., 2002). 

Im Rahmen der Diskussion über die Sicherheit von Coxiben wurde festgestellt, dass auch 

durch die Einnahme der traditionellen NSAR kardiovaskuläre Komplikationen möglich 

sind. Dies scheint von ihrer relativen Selektivität und der verabreichten Dosis abhängig zu 

sein (Mamdani et al., 2003; Hippisley-Cox und Coupland, 2005). 

Bei Einnahme von NSAR und/oder ASS, auch schon in kardioprotektiven Dosierungen, 

sind die Leitlinien der Fachgesellschaften hinsichtlich regionaler Anästhesie- und 

Analgesieverfahren zu beachten (Gogarten et al., 2003). 

Naproxen und Piroxicam sind wegen ihrer langen Eliminationshalbwertzeit (14 Stunden 

bzw. 48 Stunden) im Gegensatz zu Ibuprofen oder Diclofenac nicht für die klinische 

postoperative Routine zu empfehlen. 

Bei gestörter Nierenfunktion ist die Elimination der NSAR verzögert, wodurch ihre 

Wirkungsdauer zunimmt. Perioperativ kommt es infolge hormoneller Stressreaktionen zu 

einer Oligurie, die durch eine unzureichende Volumensubstitution und Nachblutungen 

verstärkt werden kann. Vorbestehende Nierenerkrankungen bzw. renale Durchblutungsstörungen 

bei arterieller Verschlusskrankheit oder Diabetes mellitus, Alter, nephrotoxische 

Antibiotika und Furosemidgabe erhöhen die Organtoxizität der NSAR auf die 

Niere und sind deshalb Risikofaktoren. Eine orientierende Berechnung des Ausmasses 

der Nierenfunktionsstörung als Kreatinin-Clearance ist mit der Cockroft-Formel möglich 

66

(Marx et al., 2004). Sie ersetzt allerdings nicht die differenzierte renale 

Funktionsdiagnostik. Unterhalb eines Grenzwertes von < 50 ml/kg/min gilt die 

Nierenfunktion als eingeschränkt, bei Werten < 30 ml/kg/min ist sie stark eingeschränkt. 

Bei eingeschränkter, insbesondere stark eingeschränkter Nierenfunktion sollten die 

Verabreichungsintervalle von NSAR, von fraktioniertem Heparin sowie weiteren 

Antithrombotika verlängert werden, weil sie bis in toxische Bereiche akkumulieren 

können. Dies hat klinische Relevanz bei der rückenmarknahen (PDA, Psoas- 

Kompartment-Katheter) und peripheren Katheteranalgesie, denn dadurch steigt das 

punktionsbedingte (oder durch Ziehen der Katheter bedingte) Blutungsrisiko (Gogarten et 

al., 2003). 

NSAR sind kontraindiziert bei Patienten, bei denen das Auftreten eines 

Acetylsalizylsäure- exazerbierten Asthmas bei Patienten mit Asthma, chronischer Rhinitis 

und Nasenpolypen bekannt ist. 

Die COX-2-Inhibitoren Celecoxib, Valdecoxib und Parecoxib sind effektiv in der 

Behandlung akuter Schmerzen (LoE: 1a) (Barden et al., 2003a; Barden et al., 2003b; 

Romsing und Moiniche, 2004; Chavez und DeKorte, 2003; Barden et al., 2004c; Kranke 

et al., 2004; Straube et al., 2005). Sie sind bei floriden Ulzera im Magen-Darm-Trakt 

kontraindiziert, da ihre Heilung verhindert wird (Brune et al., 2005). Das Auftreten 

peptischer Ulzera, insbesondere bei Älteren, ist durch die Gabe von COX-2-Hemmern 

nicht erhöht (LoE: 1a) (Goldstein et al., 2004), (LoE: 1b) (Harris et al., 2001; Stoltz et al., 

2002; Goldstein et al., 2003). Die Thrombozytenfunktion wird durch COX-2-Hemmer nicht 

beeinträchtigt (LoE: 1b) (Graff et al., 2007). 

Bei kurzeitiger Anwendung ist die Datenlage hinsichtlich kardiovaskulärer Komplikationen 

eingeschränkt, bei Einnahme über einen längeren Zeitraum erhöhen Coxibe deren Risiko 

(McGettigan und Henry, 2006). Bei 10-tätiger Gabe von Coxiben (20-40 mg Parecoxib, 

nachfolgend 2x40 mg Valdecoxib p.o.) kam es zu vermehrten Komplikationen bei 

kardiochirurgischen Patienten (Ott et al., 2003; Nussmeier et al., 2005). Bei nichtkardiochirurgischen 

Eingriffen war die kardiovaskuläre Komplikationsrate allerdings nicht erhöht 

(Nussmeier et al., 2006). In den Produktinformationen der Coxibe sind kardiovaskuläre 

Vorerkrankungen als Kontraindikationen genannt. Die EMEA untersagt derzeit den 

Einsatz aller Cox-2-Inhibitoren bei nachgewiesener koronarer Herzkrankheit oder 

zerebrovaskulärer Erkrankung und empfiehlt eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung 

bei Patienten mit Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit. Bei Patienten mit 

67

arteriellem Bluthochdruck und anderen anamnestischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen 

(Herzinfarkt, Angina pectoris, Apoplex etc.) sowie bei bestimmter Medikamenteneinnahme 

(z.B. ACE-Hemmer) sollte deshalb die Gabe selektiver und nicht-selektiver 

COX-Hemmer vermieden werden. 

Nebenwirkungen der Coxibe auf die Nierenfunktion sind beschrieben (Curtis et al., 2004); 

die kontinuierliche Einnahme von konventionellen NSAR oder Coxiben führt 

gleichermaßen zu einer Ausbildung von Ödemen (2,1%), Hypertension (0,8%) und 

hypertensiver Krise (0,6%) (LoE: 3b) (Whelton et al., 2001). 

Wie für fast alle Analgetika existieren Fallberichte über das Auftreten von 

bronchospastischen Reaktionen nach der Einnahme von Coxiben (Passero und 

Chowdhry, 2003; Looney et al., 2005). Dagegen sind in prospektiven Studien bei 

Patienten mit ASS induziertem Asthma keine Fälle mit Bronchospasmen aufgetreten 

(Stevenson und Simon, 2001; Dahlen et al., 2001; Martin-Garcia et al., 2002; Gyllfors et 

al., 2003; Martin-Garcia et al., 2003). 

Grosszahlige Untersuchungen zur Inzidenz unerwünschte Ereignissen während der 

perioperativen Anwendung der Coxibe, vergleichbar der Anwendung einiger NSAR 

(Forrest et al., 2002) liegen nicht vor. 

Bis auf das intravenös injizierbare Parecoxib ist derzeit keines der verfügbaren Coxibe zur 


3.3.2.1.1.3 Adjuvantien 

Ketamin als ein NMDA-Antagonist reduziert peridural und als kontinuierliche i.v. Gabe 

den postoperativen Opioidbedarf (LoE: 1a) (Subramaniam et al., 2004; Bell et al., 2006). 

Während Bell et al. (2006) ein geringeres Auftreten postoperativer Übelkeit und 

Erbrechen (PONV) nachweisen konnten (LoE: 1a) (Bell et al., 2006) war in den zwei 

großen Metaanalysen von Subramaniam (2004) und Elia und Tramer (2005) keine 

Reduktion Opioid bedingter Nebenwirkungen festzustellen (LoE: 1a) (Subramaniam et al., 

2004; Elia und Tramer, 2005). Das Auftreten von psychomimetischen Nebenwirkungen 

schränkt den Einsatz von Ketamin in der perioperativen Schmerztherapie ein (Elia und 

Tramer, 2005). Ketamin ist zur Schmerzbekämpfung allein in der Notfallmedizin 

zugelassen. 

68

Der Einsatz von intravenösem Ketamin im Sinne einer präventiven Analgesie ist 

umstritten (Dahl et al., 2000; Moiniche et al., 2002; McCartney et al., 2004b; Ong et al., 

2005; Elia und Tramer, 2005). 

Bei Patienten, bei denen eine Morphingabe unzureichend ist, kann Ketamin zu einer 

Verbesserung der Analgesie beitragen (LoE: 1b) (Weinbroum, 2003). 

Einzelne Studien beschreiben, dass eine perioperative intravenöse Ketamingabe die 

Inzidenz postoperativer chronischer Schmerzen senken kann (De Kock et al., 2001, 

Lavand’homme et al., 2005). 

Die epidurale Gabe von Ketamin reduziert die Schmerzen in der perioperativen Phase 

zumeist nur unbefriedigend (Schmid et al., 1999; De Kock et al., 2001). 

Dextromethorphan ist ein NMDA-Antagonist. Es liegt in Deutschland nur als Hustensaft 

vor, wurde international jedoch mehrfach hinsichtlich seiner analgetischen Wirksamkeit 

untersucht. Es existieren derzeit nur widersprüchliche Daten (Ilkjaer et al., 1997; Gilron et 

al., 2000; Ilkjaer et al., 2000; Plesan et al., 2000; Yeh et al., 2000; Helmy und Bali, 2001; 

Wadhwa et al., 2001; Weinbroum et al., 2001; Heiskanen et al., 2002; Weinbroum, 2002; 

Choi et al., 2003a). Das Potential zur präemptiven/präventiven Effektivität kann bei 

einigen chirurgischen Eingriffen gegeben sein (LoE: 1a) (McCartney et al., 2004b). Ein 

reduzierter postoperativer Analgetikaverbrauch wurde bei Kindern mit HNO/MKG- 

Eingriffen in zwei von drei randomisierten Studien festgestellt (LoE: 1b) (Dawson et al., 

2001a; Hasan et al., 2004) (vgl. Kap. 4.1.1.4). 

Obwohl die nachfolgend geschilderten Ergebnisse einzelner Studien positive Effekte 

verschiedener Adjuvanzien bei perioperativer Gabe zeigen konnten, kann der Einsatz 

folgender Pharmaka nur in Einzelfällen bzw. bei bestimmten Indikationen empfohlen 

werden. 

Die Gabe von Antidepressiva kann nach Brustkrebsoperationen das Auftreten 

neuropatischer Schmerzen verringern (LoE: 1b) (Kalso et al., 1996; Tasmuth et al., 2002). 

Von den zur Behandlung perioperativer Schmerzen untersuchten Antikonvulsiva zeigte 

Gabapentin perioperativ eine Reduktion des Opioidbedarfs (LoE: 1a) (Wiffen et al., 

2005a; Wiffen et al., 2005b), (LoE: 1b) (Dirks et al., 2002; Fassoulaki et al., 2002; 

Dierking et al., 2004; Pandey et al., 2004; Rorarius et al., 2004; Turan et al., 2004a; Turan 

et al., 2004b). Präoperativ gegebenes Gabapentin senkt die postoperative Schmerzstärke 

und den Analgetikakonsum (LoE: 1a) (Seib und Paul, 2006), die klinische Relevanz 

69

edarf angesichts der Nebenwirkungen des Pharmakons hinsichtlich Müdigkeit und 

Kreislaufwirkungen (Schwindel, Hypotonie) weiterer Untersuchungen. Ein sedierender 

Effekt von Gabapentin bei kurzen oder ambulanten Eingriffen ist zu beachten (Ho et al., 

2006). Neuere Studien geben Hinweise auf die analgetische Wirksamkeit von Pregabalin 

(LoE: 1b) (Agarwal et al., 2008; Freedman und O’Hara, 2008). Einige Studien weisen 

aber auch auf vermehrte Nebenwirkungen, wie z.B. Schwindel und Kopfschmerzen, durch 

eine Gabe von Pregabalin hin (LoE: 1b) (Jokela et al., 2008; Paech et al., 2007). 

Die perioperative Infusion von Lidocain reduziert den Opioidbedarf bei abdominalchirurgischen 

Eingriffen (LoE: 1b) (Koppert et al., 2004). Dabei muss allerdings das 

Risikopotential einer zusätzlichen kontinuierlichen Lidocain-Infusion berücksichtigt 

werden. 

Clonidin und Dexmedetomidin reduzieren den postoperativen Opioidbedarf (LoE: 1b) 

(Aho et al., 1991; Bernard et al., 1991; De Kock et al., 1992; Park et al., 1996; Alhashemi 

und Kaki, 2004; Angst et al., 2004; Arain et al., 2004; Unlugenc et al., 2005; Wahlander et 

al., 2005). 

Cannabinoide können derzeit perioperativ nicht empfohlen werden (LoE: 1a) (Campbell 

et al., 2001), (LoE: 1b) (Buggy et al., 2003). 

3.3.2.1.2 Applikationstechniken 

Eine intramuskuläre Applikation von Analgetika wird nicht empfohlen. GoR: A 

Nach Operationen sind verschiedene Applikationswege möglich, so oral, rektal, 

parenteral (i.v., s.c.) und neuerdings auch transdermal (iontophoretisch). Die Wahl des 

Weges erfolgt nach der Schmerzstärke sowie nach der Möglichkeit der enteralen 

Resorption. Abgesehen von sofort zu behandelnden starken Schmerzen ist die orale 

Gabe der Weg der Wahl und sollte allen anderen Formen vorgezogen werden. In der 

postoperativen Phase ist die orale Gabe allerdings aufgrund von z.B. Übelkeit, Erbrechen, 

Magen-Darm-Atonie, Darmeingriffen oder fehlender Verfügbarkeit der Darreichungsform 

nicht immer möglich. Dann ist die rektale Gabe, subkutane oder intravenöse Injektion 

sinnvoll. 

Gegenüber sämtlichen Verabreichungstechniken kommt es durch die intravenöse 

Injektion/Kurzinfusion am schnellsten zu einer Analgesie. In der Roten Liste sind noch 

70

immer Analgetika aufgelistet, die intramuskulär injiziert werden dürfen. Dies wird in der 

postoperativen Phase inzwischen als obsolet angesehen. Intramuskuläre Injektionen sind 

schmerzhaft (LoE: 4) (Cupitt und Kasipandian, 2004). Außerdem ist diese Form der 

Applikation mit Risiken, wie z.B. Nervenverletzungen, Verletzung von Blutgefäßen und 

Hämatomen, verbunden (LoE: 4) (Greenblatt und Koch-Weser, 1976; Muller-Vahl, 1983; 

Tong und Haig, 2000). Es stehen genügend alternative Applikationsformen zur 

Verfügung, so dass diese Form der Schmerzmittelgabe generell zu vermeiden ist. 

Voraussetzung für die Wirksamkeit der subkutanen Injektion ist eine ausreichend 

perfundierte Peripherie, weshalb sie bei Hypothermie oder Schock kontraindiziert ist. Das 

Gleiche trifft auf die neue iontophoretische transdermale Opioidverabreichung zu, deren 

Wirkungsmaximum schon nach einigen Minuten erreicht wird. Im Gegensatz dazu ist die 

nicht durch Iontophorese betriebene transdermale Opioidverabreichung aufgrund der 

trägen Pharmakokinetik ohnehin nur zur Therapie chronischer Schmerzen geeignet, sie 

ist zur postoperativen Analgesie nicht zugelassen und kontraindiziert. 

Bei starken Schmerzen in der frühen postoperativen Phase soll die 

patientenkontrollierte Analgesie gegenüber konventionellen Verabreichungs- 

techniken bevorzugt werden. GoR: A 

Die patientenkontrollierte Analgesie erlaubt den Patienten, sich Medikamente selbst zu 

verabreichen, sei es i.v., transdermal, peridural (Kap. 3.3.3.2.4.1) oder auch an 

peripheren Nerven. Dazu werden technische Systeme verwendet, die den Medikamentenverbrauch 

zur Erhöhung der Sicherheit des Patienten steuern können. Neben 

Basalraten können Bolusgrößen, Sperrintervalle und Mengenbegrenzungen eingestellt 

werden. 

Metaanalysen zeigten, dass i.v. PCA-Systeme zu einer besseren Analgesie führen als 

konventionelle i.m., s.c. und i.v. Regime (LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1993; Hudcova et al., 

2005) und von den Patienten präferiert werden (LoE: 1a) (Walder et al., 2001). Eine von 

Pflegekräften durchgeführte kontrollierte i.v. Analgesie kann jedoch einer i.v. PCA 

gleichwertig sein, solange sie systematisch und kontinuierlich erfolgt (LoE: 1b) (Evans et 

al., 2005). 

Opioide, die in klinischen Studien zur i.v. PCA überprüft worden sind, schließen Morphin, 

Fentanyl, Sufentanil, Hydromorphon, Piritramid und Pethidin ein (Lehmann, 1999). Es gibt 

keine Hinweise dafür, dass ausserhalb einiger Vorerkrankungen (z.B. Nierenschäden) 

71

eines der Opioide vorzuziehen ist (LoE: 1b) (Sinatra et al., 1989; Rapp et al., 1996; 

Stanley et al., 1996; Woodhouse et al., 1996; Plummer et al., 1997; Blair et al., 2005). In 

Deutschland hat sich Piritramid durchgesetzt; in vielen anderen Ländern ist Morphin 

gebräuchlich. Bei extremen Schmerzen konnte festgestellt werden, dass Sufentanil 

effektiver ist als Piritramid und dies wiederum effektiver als Morphin (LoE: 5). Juckreiz 

zeigt sich häufiger nach Sufentanil, eine Sedierung ist ausgeprägter nach Morphin 

(LoE: 5). 

Aufgrund der individuell unterschiedlichen Verträglichkeit von Opioiden kann es bei 

Auftreten starker Nebenwirkungen nützlich sein, ein alternatives Opioid einzusetzen 

(Woodhouse et al., 1999). 

Obwohl nachfolgend geschilderte Ergebnisse einzelner Studien positive Effekte bei 

Kombination von Opioiden mit Adjuvantien zeigen, kann der Einsatz folgender 

Adjuvantien wegen dabei auftretender Nebenwirkungen (Sedierung, Atemdepression) im 

routinemäßigen Einsatz nicht empfohlen werden: 

• Die Koadministration von Droperidol im PCA-Reservoir reduziert ab 5mg Übelkeit 

und Erbrechen, führt aber zu einer erhöhten Inzidenz einer inakzeptablen 

Sedierungstiefe (LoE: 1b) (Culebras et al., 2003). 

• Eine i.v. PCA mit Morphin und Ketamin ist nicht wirksamer als eine Morphin-PCA 

alleine (LoE: 1a) (Subramaniam et al., 2004). 

• Die Kombination aus Naloxon (0,6µg/ml) und Morphin (1mg/ml) in einer i.v. PCA 

reduziert Pruritus und Übelkeit, nicht aber die Inzidenz an Erbrechen, Sedierung 

und Harnretention (LoE: 1b) (Cepeda et al., 2004). 

• Die Kombination aus Clonidin (20µg/ml) und Morphin (1mg/ml) in einer i.v. PCA 

reduziert Schmerzen innerhalb der ersten 12 postoperativen Stunden sowie 

Übelkeit und Erbrechen innerhalb der ersten 24 postoperativen Stunden, ohne den 

Morphinverbrauch zu senken (LoE: 1b) (Jeffs et al., 2002). 

Bei schlechten Venenverhältnissen kann die s.c. PCA eine nützliche Alternative zur 

i.v. PCA sein. Die Grenzen der s.c. PCA sind bei verminderter Hautdurchblutung infolge 

Hypothermie oder Schock erreicht. Dann ist dieses Verfahren kontraindiziert. 

Eine intranasale PCA kann in ihrer Wirksamkeit einer i.v. PCA gleichwertig sein, ist 

allerdings mit einem höheren Opioidverbrauch verbunden (LoE: 1b) (Abboud et al., 1991; 

Striebel et al., 1993; Striebel et al., 1996; Toussaint et al., 2000; Manjushree et al., 2002; 

72

Paech et al., 2003). Zu berücksichtigen ist, dass intranasal verabreichte Opioide im 

Vergleich zur parenteralen Applikation eine niedrigere Bioverfügbarkeit besitzen, was den 

erhöhten Opioidbedarf erklären kann. 

Das neue transdermale, iontophoretische PCA-System mit Fentanyl ist im Unterschied 

zum sehr träge das Opioid abgebenden transdermalen Reservoir- bzw. Matrixpflaster zur 

postoperativen Analgesie geeignet. Es ist in der Wirksamkeit der i.v. PCA mit Morphin 

vergleichbar (LoE: 1b) (Viscusi et al., 2004; Hartrick et al., 2006). Hautirritationen können 

aufttreten (Viscusi et al 2004). Im Gegensatz zum iontophoretischen System sind 

herkömmliche Opioidpflaster wie Fentanyl-TTS und Buprenorphin-TDS wegen schlechter 

Steuerbarkeit für den frühen postoperativen Einsatz nicht geeignet (Grond et al., 2000). 

Bei der Verwendung von PCA-Systemen muss eine adäquate Überwachung 

gewährleistet sein. PCA-Systeme sind nicht zur Therapie geringer oder nur sehr selten 

auftretender starker Schmerzen geeignet. 

Zur Verwendung von PCA-Systemen bei Kindern siehe Kap. 5.3. Auch die Anwendung 

bei Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe, bei älteren und opioidtoleranten 

Patienten bedarf einer gesonderten Betrachtung. 

Eine i.v.-Opioidapplikation mit kontinuierlicher Basalrate soll auf Normal- 

pflegestationen nicht durchgeführt werden: GoR: A 

Ausnahmen sind präoperativ opioidgewohnte Patienten. Sie sind innerhalb weiter 

Grenzen tolerant gegenüber der atemdepressiven Opioidwirkung (Foley, 1991) und 

können deshalb ohne eine erkennbare Gefährdung mit einer konstanten 

Hintergrundinfusion mit einem starken Opioid und einer zusätzlichen i.v.PCA versorgt 

werden (Heid et al., 2002). 

Eine kontinuierliche intravenöse Opioidapplikation auf Normalpflegestationen geht im 

Vergleich mit einer i.v. PCA mit einem fünffach erhöhten Risiko einer Atemdepression 

einher (Schug und Torrie, 1993) und ist deshalb außer bei opioidgewohnten Patienten 

oder außerhalb von Überwachungseinheiten kontraindiziert. 

73

3.3.2.2 Lokoregionale Verfahren 

3.3.2.2.1 Lokoregional applizierbare Analgetika 

3.3.2.2.1.1 Lokalanästhetika 

Lidocain ist das am häufigsten verwendete kurzwirksame Lokalanästhetikum und führt zu 

einem schlechten Differenzialblock. Für perineurale Infusionen ist es daher auch 

ungünstiger als langwirksame Lokalanästhetika (LoE: 1b) (Casati et al., 2003c). Zu den 

zur postoperativen Analgesie langwirksamen Lokalanästhetika zählen Bupivacain, 

Levobupivacain und Ropivacain. Bupivacain ist bei Verwendung niedriger Dosen und 

Konzentrationen über Jahrzehnte bewährt und kann ebenso wie Ropivacain verwendet 

werden. 

Für die peridurale Anwendung bestehen nur geringe Unterschiede hinsichtlich der Potenz 

und des Differentialblocks zwischen den langwirkenden Lokalanästhetika (LoE: 1b) (Zaric 

et al., 1996; Muldoon et al., 1998; Jorgensen et al., 2000a; Merson, 2001; Macias et al., 

2002; Casati et al., 2003b; Halpern et al., 2003; Halpern und Walsh, 2003; Casati und 

Putzu, 2005). 

Für die perineurale Anwendung bestehen hinsichtlich der Anschlagzeit, der Intensität und 

der Dauer der sensorischen Blockade zwischen den langwirksamen Lokalanästhetika 

keine relevanten Unterschiede (LoE. 1b) (McGlade et al., 1998; Casati et al., 2002; Casati 

et al., 2003a; Casati et al., 2003b). Dennoch muss darauf geachtet werden, dass starke 

sensorische Beeinträchtigungen vermieden werden, denn sie können chirurgische oder 

lagerungsbedingte Komplikationen, rückenmarknahe Raumforderungen oder punktionsbedingte/ 

katheterbedingte Schäden verschleiern. Deshalb ist eine komplette sensorische 

Blockade im Zusammenhang mit einer Regionalanalgesie zu vermeiden. Die 

Mobilisierbarkeit ist an eine möglichst unbeeinträchtige motorische Funktion der 

Extremitäten gebunden. 

Die analgetische Effektivität einer intraartiklären Applikation von Lokalanästhetika konnte 

bei Kniearthroskopien nachgewiesen werden (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1999); (LoE: 1b) 

(Marret et al., 2005a) (vgl. Kap. 4.6.7.1). 

Eine intraoperative lokale Applikation eines Lokalanästhetikums reduziert die Schmerzen 

nach der Entnahme von Knochenspan aus dem Beckenkamm (LoE: 1b) (Chern et al., 

74

1999; Gündes et al., 2000; Cowan et al., 2002b; Schaan et al., 2004; Blumenthal et al., 

2005a; Singh et al., 2005) (vgl. Kap. 4.5.4.3). 

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika 

Alle Lokalanästhetika sind potenziell toxisch, wenn Blutkonzentrationen und der freie, 

nicht an Transporteiweisse gebundene Anteil kritische Grenzen übersteigen. Toxische 

Konzentrationen auf die Funktion des ZNS gehen bei weiter ansteigenden 

Konzentrationswerten der myokardialen Funktionsschädigung voraus. 

Tierexperimentelle Untersuchungen legen nahe, dass Bupivacain toxischer ist als 

Levobupivacain und Levobupivacain toxischer als Ropivacain ist (LoE: 5) (Groban et al., 

2001). Untersuchungen an gesunden Freiwilligen zeigten ebenfalls anhand von 

Surrogatparametern, dass Bupivacain kardiotoxischer und neurotoxischer als 

Levobupivacain ist (LoE: 1b) (Stewart et al., 2003). Hierbei waren die Zeichen für Toxizität 

für Levobpuivacain und Ropivacain etwa gleich. 

Die therapeutische Breite von Mepivacain und Ropivacain ist deutlich höher als die des 

Bupivacain, was bedeutet, dass Bupivacain frühzeitiger sowie stärker ausgeprägte 

myokardtoxische Wirkungen hervorrufen kann als Mepivacain oder Ropivacain. 

Während die zentralnervösen Symptome in der Regel reversibel sind, können die 

kardialen Symptome therapieresistent sein und zu letalem Ausgang führen. 

Häufige Ursachen sind z.B. Überdosierungen und versehentliche intravasale Injektionen. 

Ebenso kann eine beschleunigte Resorption vom Injektionsort zu hohen Blutkonzentrationen 

innerhalb kurzer Zeit führen, weshalb die Dosisgrenzen zur Einzelinjektion 

abhängig vom Durchblutungsgrad des Gewebes gesehen werden müssen. 

Beispielsweise wird eine Infiltration im Kopf-, Halsbereich sowie an Interkostalnerven von 

höheren Blutkonzentrationen gefolgt als die Injektion in den Periduralraum oder an 

periphere Nerven. Um die Resorption vom Injektionsort zu verzögern und dadurch die 

lokale Wirkung zu verlängern, ist der Zusatz des vasokonstringierend wirkenden 

Adrenalin zur Infiltrationsanästhesie üblich (Verdünnung 1:200 000); höhere Konzentrationen 

wirken kardial belastend, niedrigere Verdünnungen von 1:400 000 oder 

1:800 000 hatten keinen entscheidenen Einfluss bei der Applikation von Lidocain auf die 

Blutkonzentrationen (Liu et al., 1995). Der Zusatz von Adrenalin zu Lidocain verringert die 

Blutkonzentrationen dieses Lokalanästhetikums, der Zusatz zu Bupvacain ist fast ohne 

75

Wirkung. Ropivacain wirkt per se etwas vasokonstriktorisch, der Adrenalinzusatz soll 

unterbleiben. 

Noradrenalin soll aufgrund seiner ausgeprägten sympathikotonen Reaktion 

(Hypertension, reaktive Bradykardie) nicht als Vasokonstringens eingesetzt werden. 

Über die Dosis des Lokalanästhetikums hinaus begünstigen das Alter des Patienten, 

Eiweißmangel im Blut, reduzierter Volumenstatus und eine eingeschränkte Nierenfunktion 

toxische Wirkungen. Die Inzidenzberechnungen systemischer toxischer Reaktionen 

werden für periphere Blockaden mit 7,5-20:10.000 höher als für rückenmarknahe 

Blockaden mit 0,5 bis 4:10.000 eingeschätzt (Mulroy, 2002; Auroy et al., 2002). 

3.3.2.2.1.2 Opioide 

Die intrathekale Gabe von Morphin, Fentanyl und Sufentanil ist analgetisch wirksam. Für 

die Sectio caesarea ist es von Vorteil, dass Morphin analgetisch länger effektiv ist als 

Sufentanil oder Fentanyl (LoE: 1b) (Sibilla et al., 1997; Cowan et al., 2002a; Karaman et 

al., 2006). Die epidurale Verwendung lipophiler Opioide ist analgetisch effektiver als die 

Anwendung hydrophiler Opioide (LoE: 1a) (Wu et al. 2005). 

Die Addition von Opioiden zu Lokalanästhetika peridural führt konsistent zu einer 

effektiveren Schmerzreduktion und geringerem Analgetikaverbrauch als die jeweiligen 

Einzelsubstanzen alleine (LoE: 1a) (Curatolo et al., 1998; Jorgensen et al., 2000b; Walker 

et al., 2002), (LoE: 1b) (Niiyama et al., 2005). Mit der kombinierten Gabe ist eine 

Reduktion der Konzentration von Lokalanästhetika und damit ein besserer 

Differentialblock möglich. Opioidzusätze erhöhen die Effektivität, gefährden allerdings bei 

Überdosierung den Patienten durch potentielle Atemdepression. 

In Deutschland sind Morphin und Sufentanil zur rückenmarksnahen Anwendung 

zugelassen. Morphin hat eine längere analgetische Wirkungsdauer als Sufentanil, 

weshalb es zur single shot-Injektion mit Morphin eher geeignet ist. Es kann eine bis zu 

24-stündige Analgesie erzeugen. Aufgrund der langsamen Morphinelimination aus dem 

Liquor kann es aber auch in diesem Zeitraum zu einer protrahiert auftretenden 

Atemdepression kommen. Im Gegensatz dazu ist nach der Injektion lipophiler Opioide 

(Sufentanil) eine derart verzögert auftretende Atemdepression nicht beschrieben worden. 

Bei Einhalten von Kontraindikationen und Beachten von Risikofaktoren (z.B. Alter, Dosis) 

treten klinisch relevante Atemdepressionen bei epiduraler Opioidgabe sehr selten auf 

76

(Cousins und Mather, 1984). Dennoch erfordern peridural verabreichte Opioide ein 

adäquates Monitoring durch geschultes Personal (vgl. Kap. 3.3.2.2.3). Die Sicherheit der 

periduralen Anwendung eines Opioids (Sufentanil, Fentanyl in bestimmten Konzentrationen), 

kombiniert mit einem Lokalanästhetikum auf der Allgemeinstation, ist unter 

Einsatz eines Akutschmerzdienstes gezeigt worden (Brodner et al., 2000; Liu et al., 

1998). 

Die Verwendung von intraartikulär applizierten Morphin zeigt einen analgetischen Effekt, 

welcher geringer ist, wenn eine Entzündungskomponente vorliegt (LoE: 1a) (Gupta et al., 

2001). Insgesamt ist bei arthroskopischen Kniegelenkseingriffen von keinem relevantem 

analgetischen Effekt auszugehen (LoE: 1a) (Rosseland, 2005) (vgl. Kap. 4.6.7.1). Opioide 

haben keine analgetische Wirkung bei perineuraler Applikation (LoE: 1a) (Picard et al., 

1997), (LoE: 1b) (Mannion et al., 2005). 

3.3.2.2.1.3 Adjuvantien 

Ein häufig verwendeter Zusatz stellt das Clonidin dar. Es kommt weniger zu einer 

Wirkungsverstärkung als vielmehr zu einer Sedierung und einer Wirkungsverlängerung 

(LoE: 5) (Giaufre, 1995). 

Intrathekal, peridural und perineural additives Clonidin zeigt jedoch schwache und 

inkonsistente Ergebnisse (LoE: 1a) (Murphy et al., 2000), (LoE: 1b) (El Saied et al., 2000; 

Culebras et al., 2001; Casati et al., 2005; Ilfeld et al., 2005a; Mannion et al., 2005). 

Clonidin ist in Deutschland für die lokoregionale Analgesie nicht zugelassen. 

Bei großen thoraxchirurgischen und abdominellen Eingriffen verbessert peridural 

ergänztes Adrenalin die Analgesie bei thorakaler Periduralanalgesie (LoE: 1b) (Niemi und 

Breivik, 1998; Sakaguchi et al., 2000; Niemi und Breivik, 2002; Niemi und Breivik, 2003). 

Kein Nutzen wurde jedoch bei peripheren Bypassoperationen und lumbaler 

Periduralanalgesie gefunden (LoE: 1b) (Forster et al., 2003). 

Intrathekales Neostigmin verlängert die analgetische Wirkung von Lokalanästhetika (LoE: 

1a) (Walker et al., 2002), (LoE: 1b) (Liu et al., 1999; Almeida et al., 2003; Yegin et al., 

2003), erhöht allerdings die Inzidenz postoperativer Nebenwirkungen (PONV) (LoE: 1a) 

(Walker et al., 2002), (LoE: 1b) (Almeida et al., 2003). 

Peridurales Neostigmin reduziert die peridurale notwendige Opioiddosis (LoE: 1a) (Ho et 

al., 2005), (LoE: 1b) (Kumar et al., 2005; Roelants et al., 2005). 

77

Der epidurale Zusatz von Adrenalin oder Neostigmin ist in Deutschland ein nicht 

zugelassener Verabreichungsweg. 

3.3.2.2.2 Periphere Verfahren 

Zu den peripheren Nervenblockaden sind die Blockaden des Plexus brachialis mit seinen 

mindestens drei Zugangsmöglichkeiten (interskalenär, infraclaviculär und axillär), 

Einzelnervblockaden der oberen Extremität, der Femoralis- und der gleichwertige fascia 

iliaca Block, der Psoaskompartmentblock, sowie die verschiedenen Möglichkeiten der 

Ischiadiusblockaden zu zählen. 

Zugangsvarianten zur interskalenären plexus brachialis Blockade sind von anterior 

(intersternocleidomastoidal nach Pham-Dang), von anterolateral (interskalenär nach 

Winnie, Borgeat, Meier oder Boezaart), von dorsolateral (nach Boezaart) und von dorsal 

(nach Pippa) beschrieben. Grundsätzlich existieren weder Effektivitäts- noch 

Sicherheitsvergleiche zwischen den verschiedenen Zugangswegen. Irreversible zervikale 

Rückenmarkschädigungen sind während der Anlage an narkostisierten Patienten 

beschrieben. Das Auftreten einer totalen Spinalanästhesie oder direkte intraarterielle 

Injektionen sind extrem seltene Ereignisse. Mit der Verwendung von Katheterverfahren 

können sehr selten Fehllagen intrathekal, intrapleural und auch intravasal auftreten. Bei 

der interskalenären Blockade des Plexus brachialis muss mit Nebenwirkungen gerechnet 

werden (Hornersyndrom aufgrund der Beeinflussung des Ganglium stellatum, passagerer 

Hörverlust, Bronchospasmus, Heiserkeit, Fremdkörpergefühl im Hals, Phrenikusparese 

und Auftreten des Bezold-Jarisch-Reflexes). 

Die kontinuierlichen interskalenären Verfahren sind analgetisch effektiver, benötigen 

weniger Opioide und führen zu einer höheren Patientenzufriendenheit im Vergleich zu 

opioidbasierter i.v. PCA (LoE: 1b) (Borgeat et al., 1997; Borgeat et al., 1998; Borgeat et 

al., 2000). Bei schulterchirurgischen Eingriffen konnte eine höhere analgetische 

Effektivität von kontinuierlichen Verfahren im Vergleich zu Einmalinjektionen gezeigt 

werden (LoE: 1b) (Singelyn et al., 1999; Ilfeld et al., 2003), (LoE: 3b) (Ilfeld et al., 2005b), 

(LoE: 4) (Wilson et al., 2004). 

Die Zugänge für infraclavikuläre Blockaden des Plexus brachialis sind ebenfalls 

variantenreich. Die direkten Vergleiche verschiedener infraclavikulärer Zugänge erlauben 

keine abschließende Beurteilung. Infraclavikuläre Blockaden führen zu einer besseren 

78

Analgesie als eine Allgemeinanästhesie mit intraoperativer Wundinfiltration (LoE: 1b) 

(Ilfeld et al., 2002; Hadzic et al., 2004). 

Zahlreiche axilläre Zugangsvarianten zum Plexus brachialis sind beschrieben. Es 

existieren keine spezifischen Risiken. 

Zur Blockade des Plexus lumbalis exisitieren zahlreiche Varianten. Bei Hüft-TEPs ist der 

Psoas-Kompartment-Block nur in der frühen postoperativen Phase analgetisch effektiver 

als eine i.v. PCA (LoE: 1b) (Biboulet et al., 2004). Bei Knie-TEPs und arthroskopischen 

Eingriffen am Knie ist der Psoas-Kompartment-Block analgetisch effektiver als eine i.v. 

PCA und eine Allgemeinanästhesie (LoE: 1b) (Jankowski et al., 2003; Kaloul et al., 2004; 

Morin et al., 2005). Wie bei allen paravertebralen Verfahren kann es beim 

Psoaskompartmentblock zu einer versehentlichen Applikation in den Spinalkanal oder in 

den Periduralraum kommen. Deshalb muss eine intraspinale Lage der Kanüle 

ausgeschlossen werden. Eine beidseitige Wirkung wie bei einer lumbalen Peridural- 

anästhesie kann auftreten. Bei Versuchen, den plexus lumbalis paravertebral auf Höhe 

von L3 zu erreichen ist eine Verletzung des unteren Nierenpols beschrieben. 

Grundsätzlich gelten für den Psoaskompartmentblock alle Sicherheitsnotwendigkeiten wie 

für ein rückenmarknahes Verfahren. 

Femoralisblock und Fascia iliaca Blockaden sind funktionell gleichwertig. 

Katheterverfahren sind bei Kreuzbandplastiken und Knie-TEPs analgetisch effektiver als 

eine i.v. PCA oder intraartikuläre Analgetikagaben (LoE: 1b) (Serpell et al., 1991; 

Edwards und Wright, 1992; Matheny et al., 1993; Singelyn et al., 1998; Capdevila et al., 

1999; Mulroy et al., 1999; Peng et al., 2002; Dauri et al., 2003; Iskandar et al., 2003; 

Morau et al., 2003) (vgl. Kap. 4.6.8.2 und 4.6.9.2). Neben den allgemeinen Risiken 

regionaler Verfahren bestehen bei diesen Blockaden keine verfahrensimmanenten 

Risiken. 

Es existieren zahlreiche Techniken zur proximalen und distalen Ischiadikusblockade. 

Ischiadikusblockaden sind analgetisch effektiver als eine i.v. PCA mit Morphin nach 

Eingriffen am Fuß (LoE: 1b) (Chelly et al., 2002; White et al., 2003a; Cooper et al., 2004), 

(LoE: 2b) (Singelyn et al., 1997) (vgl. Kap. 4.6.10.2). Neben den aufgeführten 

allgemeinen Risiken regionaler Verfahren bestehen bei den verschiedenen Ischiadikusblockadetechniken 

keine verfahrensimmanenten Nebenwirkungen. Bei der parasacralen 

Technik besteht aber die Gefahr der intraperitonealen Applikation. 

79

Absolute Kontraindikationen peripherer Nervenblockaden sind Infektionen im Bereich der 

Einstichstelle jedoch nicht Infektionen im Bereich der zur blockierenden Extremität. 

Manifeste Gerinnungsstörung bei Blockaden im Kopf, Hals und Rumpfbereich sowie die 

Ablehnung des Patienten, stellen eben solche absoluten Kontraindikationen dar. 

Vorbestehende neurologische Defizite sollen dokumentiert sein. 

3.3.2.2.3 Rückenmarksnahe Verfahren 

Zu den rückenmarksnahen (= neuraxialen) Verfahren zählen im engeren Sinne die 

Periduralanalgesie und die Spinalanalgesie. Im weiteren Sinne gelten alle 

paravertebralen Analgesieverfahren einschließlich der Psoaskompartmentanalgesie als 

rückenmarksnah. 

Die Periduralanalgesie ist analgetisch effektiver als die systemische Opioidtherapie 

(LoE: 1a) (Block et al., 2003; Werawatganon und Charuluxanun, 2004; Wu et al., 2005). 

Im Vergleich zu systemischer Opioidgabe sind pulmonale Komplikationen geringer 

(LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998; Liu et al., 2004). Auf die Überlegenheit einer 

rückenmarksnahen Anästhesie gegenüber einer Allgemeinanästhesie hinsichtlich einer 

geringeren postoperativen Morbidität und Mortalität weist zwar eine umfangreiche 

Metaanalyse hin (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Dabei konnte nicht auf Studien 

zurückgegriffen werden, die das Überleben als primäres Ziel hatten. Zwei nachfolgende 

große randomisierte Studien sowie ein aktuelles Cochrane Review zeigten keinen 

Überlebensvorteil (LoE: 1b) (Park et al. 2001; Rigg et al. 2002), (LoE: 1a) (Nishimori et 

al., 2006). Die Morbiditätsvorteile (Beattie et al., 2001; Nishimori et al., 2006) und 

Abwägung von Nutzen und Risiken (Breivik et al., 1995) sprechen für die Präferenz 

thorakaler epiduraler Verfahren bei entsprechender Indikation. 

Beschickung/Medikamentenwahl 

Die Verwendung einer Kombination aus Opioiden und Lokalanästhetika ist effektiver als 

die Verwendung der Einzelsubstanzen (LoE: 1a) (Curatolo et al., 1998; Walker et al., 

2002), (LoE: 1b) (Niiyama et al., 2005) (vgl. Kap. 3.3.2.2.1.2). Die epidurale Verwendung 

lipophiler Opioiden ist analgetisch effektiver als die Anwendung hydrophiler Opioide. Die 

gleichzeitige Gabe von Sedativa und i.v.-Opioide ist zu vermeiden, da durch diese die 

Gefahr einer Atemdepression unverhältnismäßig gesteigert würde. 

Patientenauswahl und Indikationen 

80

Die Auswahl der Patienten, die einen PDK zur postoperativen Schmerztherapie erhalten, 

richtet sich zum einen nach der erwarteten Schmerzintensität des Eingriffes. Zum 

anderen werden oft Patienten mit einer Periduralanalgesie versehen, bei denen eine 

Sympathikolyse angestrebt wird: Das trifft z.B. für Baucheingriffe zu. Unter der thorakalen 

(nicht aber der lumbalen) Periduralanalgesie verkürzt sich die Dauer der Magen-Darm- 

Atonie um ca. ein bis zwei Tage (LoE: 1a) (Jorgensen et al., 2000b), (LoE: 1b) (Liu et al., 

1995c). Eine weitere Begründung umfasst Patienten, bei denen eine Chronifizierung 

möglicherweise verhindert werden kann. Die diesbezügliche Datenlage ist völlig offen 

(Perkins und Kehlet, 2000). Chronischer Schmerz entsteht nicht allein durch biologische, 

sondern auch psychosoziale Einflussfaktoren spielen eine Rolle. Auf diese können 

Analgetika nicht wirken (Dersh et al., 2002; Jage, 2005). 

Gründe für einen Verzicht auf die Periduralanalgesie können schwer wiegende 

Gerinnungsveränderungen sein (Vandermeulen et al., 1994). Eine weitere Einschränkung 

kann durch schwierige anatomische Verhältnisse gegeben sein. 

3.3.2.2.3.1 Thorakale und lumbale Periduralanalgesie 

Eine thorakale Periduralanalgesie für große abdominalchirurgische und thorakale 

Eingriffe ist mit einer besseren postoperativen Darmfunktion verbunden als eine 

systemische Analgesie mit Opioden (LoE: 1a) (Jorgensen et al., 2000b). Eine Reduktion 

postoperativer Myokardinfarkte kann errreicht werden, wenn sie länger als 24 Stunden 

genutzt wird (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001). Patienten mit mehrfachen Rippenfrakturen 

zeigten eine reduzierte Pneumonierate und eine schnellere Entwöhnung von der 

Beatmung im Vergleich zu systemisch verabreichten Opioiden (LoE: 1b) (Bulger et al., 

2004). Die thorakale Periduralanalgesie nach herzchirurgischen Eingriffen führt im 

Vergleich zur systemischen Opioidtherapie zu einer verbesserten Analgesie, weniger 

Dysrhythmien und geringeren pulmonalen Komplikationen, ohne dass die Mortalität oder 

die Inzidenz von Mykardinfarkten reduziert ist (LoE: 1a) (Liu et al., 2004). 

Die lumbale Periduralanalgesie führt nach Knie- und Hüftgelenksoperationen zu weniger 

Schmerzen als die systemische Opioidtherapie (LoE: 1a) (Choi et al., 2003b). Die lumbale 

Periduralanalgesie bei gefäßchirurgischen Eingriffen kann die Reokklusionsrate 

verringern (LoE: 1b) (Tuman et al., 1991; Christopherson et al., 1993; Rosenfeld et al., 

1993). Infolge der inzwischen geänderten antithrombotischen Strategie innerhalb der 

peripheren Bypasschirurgie ist die Anlage des lumbalen Periduralkatheters allerdings mit 

punktionsbedingten Blutungsrisiken behaftet. 

81

Komplikationen und Nebenwirkungen 

Die Periduralanalgesie ist mit Risiken verbunden. Mit entscheidend für den Erfolg einer 

Periduralanalgesie ist das Vermeiden von Nebenwirkungen und Komplikationen. Das sind 

bei der Anlage des Katheters rückenmarksnahe Läsionen und Blutungen. Weiterhin 

müssen hämodynamische Auswirkungen vermieden werden, die in Folge einer starken 

Sympathikolyse in Verbindung mit einer Hypovolämie auftreten können. Die Platzierung 

des Katheters und die Dosis müssen so gewählt werden, dass einerseits die Analgesie 

gegeben ist, andererseits aber kein Harnverhalt oder Immobilisierung als unerwünschte 

Folgen auftreten. 

Die Periduralanalgesie kann aufgrund technischer Unzulänglichkeiten oder patientenbezogener 

Faktoren fehlschlagen. Die Häufigkeiten des Auftretens von Nebenwirkungen 

und Komplikationen sind in Kapitel 3.2.5 aufgeführt. 

Organisation und Therapiedauer 

Nach Stabilisierung der unmittelbar postoperativ gestörten Körperfunktionen sowie 

Einstellung der erforderlichen Analgesie kann der Patient aus der postoperativen 

Überwachungseinheit auf die Normalstation verlegt werden. Es sind dann höchstens noch 

geringe Veränderungen erforderlich, um die Therapie zu optimieren. Da die peridurale 

Gabe von Opioiden ein höheres Risiko für Atemsuppressionen birgt, ist es ratsam, deren 

Verwendung über einen PDK auf Normalpflegestationen nur nach speziellen, 

regelmäßigen und dokumentierten Schulungen durchzuführen. 

Zwei Besuche täglich durch geschultes Fachpersonal sind für eine adäquate 

Überwachung erforderlich. Die mit Katheterverfahren assoziierte komplexe 

Akutschmerztherapie (OPS- Ziffer 8- 919) muss den definierten Dokumentationsanforderungen 

genügen (www.dimdi.de). 

Die Therapiedauer wird individuell anhand vorgegebener Kriterien festgelegt. Dazu 

zählen u.a. Schmerzstärke, Medikamentenverbrauch, Art des Eingriffes, die Toleranz des 

Schmerzes, die Rückkehr der Darmmotilität, Mobilisierbarkeit, das effektive 

Expektorieren, affektiv-emotionale Schmerzkomponente und der Wunsch des Patienten. 

So ergeben sich in der Regel zwei bis sechs Behandlungstage; Infektionsrisiken sind zu 

beachten (Rheisaus et al., 2000; Moen et al., 2004; Grewal et al., 2006) Das Weaning 

kann durch einen Auslassversuch oder eine langsame Reduktion der analgetischen 

Lösung vorangetrieben werden. 

82

3.3.2.2.3.2 Spinalanalgesie 

Die Spinalanästhesie und Analgesie wird in aller Regel mit Lokalanästhetika und 

Opioiden überwiegend als Einzelgabe durchgeführt. Katheterverfahren sind ebenfalls 

möglich, aber umstritten (LoE: 1b) (Puolakka et al., 2000). Spinales Morphin nach 

abdominalchirurgischen Eingriffen oder nach Eingriffen an der Prostata ist analgetisch 

effektiver und reduziert den Opioidbedarf im Vergleich zu einer i.v. PCA mit Opioid 

(LoE: 1b) (Kong et al., 2002; Devys et al., 2003; Fleron et al., 2003; Brown et al., 2004). 

Nach einer Sectio caesarea führt eine intrathekale Gabe von 0,1 mg Morphin im 

Gegensatz zu Fentanyl und Sufentanil zu einer deutlichen und anhaltenden 

Schmerzreduktion (LoE: 1a) (Dahl et al., 1999). Bei höheren Morphin-Dosierungen ist 

dessen lange Verweildauer im Liquor mit protrahiert auftretenden, potenziellen 

Nebenwirkungen (Atemdepression) zu beachten. 

Die kombinierte Spinal-Periduralanalgesie wirkt bei der Geburtshilfe schneller und ist mit 

einer höheren maternalen Zufriedenheit verbunden als die Periduralanalgesie alleine 

(LoE: 1a) (Hughes et al., 2003). 

3.3.2.2.4 Lokoregionale Applikationstechniken 

3.3.2.2.4.1 PCA-Systeme 

Für perineurale PCA-Systeme können derzeit keine hinreichend umfassenden 

Empfehlungen in Bezug auf Basalraten, Sperrintervalle und Bolusgrößen gegeben 

werden. 

Für peridurale PCA-Systeme (PCEA) kann ein reduzierter Medikamentenverbrauch im 

Vergleich zu einer fixen kontinuierlichen Basalrate festgestellt werden (LoE: 1b) (Silvasti 

und Pitkanen, 2001; Standl et al., 2003). Alleinige Bolusgaben der PCEA können bei 

geburtshilflicher Periduralanalgesie mit einem geringeren Medikamentenverbrauch und 

einem besseren Differenzialblock einhergehen (LoE: 1a) (van der Vyver et al., 2002). 

Dennoch zeigte eine Metaanalyse, dass eine kontinuierliche peridurale Medikamentengabe 

zu einer besseren Analgesie als eine PCEA führt (LoE: 1a) (Wu et al., 2005). 

Da die Schwankungen in der Ausdehnung des anästhesierten Gebietes einer PDA bei 

kontinuierlicher Rate sehr klein sind, ist eine Basalrate empfehlenswert - im Gegensatz 

zur i.v. PCA, bei der eine kontinuierliche Opioidzufuhr zu erhöhtem Opioidverbrauch und 

daraus resultierenden Problemen führen kann. Dennoch fanden auch hierbei einige 

83

Studien einen erhöhten Medikamentenverbrauch und tendenziell vermehrte Nebenwirkungen 

durch eine zusätzliche kontinuierliche Infusion (LoE: 1b) (Ferrante et al., 1994; 

Komatsu et al., 1998; Wong et al., 2000; Boselli et al., 2004). 

Bei der geburtshilflichen Analgesie scheint eine basale Infusion mit Bolusgabe durch die 

Patientin zu der effektivsten Schmerzreduktion zu führen ohne dabei mit vermehrten 

Nebenwirkungen einherzugehen (LoE: 1b) (Bremerich et al., 2005; Missant et al., 2005). 

Die Bestückung einer PCEA ist die gleiche wie bei einer kontinuierlichen 

Periduralanalgesie (vgl. Kap. 3.3.2.2.1.2 und 3.3.2.2.1.3) 

Es hat sich bewährt, wenngleich hierzu unterschiedliche Meinungen existieren, parallel 

zur PCEA Nichtopioide wie NSAR, Cox-2-Inhibitoren oder Paracetamol zu verabreichen. 

Neben einer verbesserten Analgesie wird der Übergang auf den Zustand ohne 

Periduralanalgesie verbessert (LoE: 5). Fünf von sieben Studien konnten auch geringere 

postoperative Schmerzen oder einen reduzierten Analgetikakonsum bei abdominellen- 

/thorakalen Eingriffen feststellen (Sun et al., 1990; Hirabayashi et al., 1994; Scott et al., 

1994; Hirabayashi et al., 1995; Lim et al., 2001) 6 (vgl. Kap.4.3.3.2). 

Die wichtigste Voraussetzung für dieses Verfahren ist die Zustimmung des Patienten. 

Dazu muss er aufgeklärt und in die Technik der PCA eingewiesen werden. 

3.3.2.2.4.2 Wundinfiltration 

Eine postinzisionale Wundrandinfiltration mit einem Lokalanästhetikum wird bei 

einigen chirurgischen Eingriffen empfohlen. GoR: A 

Bei einigen chirurgischen Eingriffen gibt es gute Hinweise für die analgetische Effektivität 

einer prä- oder intraoperativen Wundinfiltration mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum. 

So konnten bei laparoskopischen Cholezystektomien und Leisten- 

hernienoperationen zahlreiche randomisierte Studien eine gute Schmerzkontrolle in der 

frühen postoperativen Phase belegen (vgl. Kap. 4.3.5.1 und 4.3.6.1). Bei offenen 

Cholezystektomien und anderen abdominellen Eingriffen wurde allerdings bislang, weder 

bei einmaligen noch bei wiederholten oder kontinuierlichen Wundinfiltrationen, ein Nutzen 

festgestellt (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1998); (LoE: 1b) (Maier et al., 1994; Kristensen et 

al., 1999; Klein et al., 2000a; Leung et al., 2000; Fong et al., 2001; Leong et al., 2002; 

Updike et al., 2003). 

6 

Von den Studien von Hirabayashi et al. (1994) und Hirabayashi et al. (1995) wurden nur die englischsprachigen 

Abstracts berücksichtigt. 

84

Geringere Schmerzintensitäten und ein reduzierter Opioidkonsum im Vergleich zu 

Placebo konnte durch eine (kontinuierliche) Wundinfiltration nach großen Eingriffen an 

der Schulter gezeigt werden (LoE: 1b) (Horn et al., 1999; Gottschalk et al., 2003). Auch 

nach Bandscheibenoperationen (vgl. Kap. 4.5.2.2), spinalen Fusionen (LoE: 1b) (Bianconi 

et al., 2003) und Eingriffen am Beckenkamm (vgl. Kap. 4.5.4.3) wurde dies nachgewiesen. 

Bei Kraniotomien und Eingriffen an der Schilddrüse gibt es Hinweise auf die analgetische 

Effektivität von Wundinfiltrationen, wenngleich nur wenige Studien dazu vorliegen. Zu 

Tonsillektomien existieren ein Cochrane-Review und weitere fünf randomisierte Studien. 

Die Ergebnisse sind unheitlich und deuten auf eine nur geringe Wirksamkeit einer 

Wundinfiltration hin (Kap. 4.1.1.2.3). 

Nach chirurgischen Eingriffen an der Brust konnten bislang keine Effekte nachgewiesen 

werden (LoE: 1b) (Johansson et al., 2000; Johansson et al., 2003); das gleiche gilt für 

gefäßchirurgische Eingriffe (vgl. Kap. 4.4.1). 

Die Studienlage hinsichtlich des Nutzens einer kontinuierlichen Wundinfiltration bei 

herzchirurgischen Eingriffen über eine Sternotomie ist bislang uneineinheitlich. Während 

die Studie von White et al. (2003) geringere postoperative Schmerzen und einen 

reduzierten Opioidkonsum im Vergleich zu Placebo fand (LoE: 1b) (White et al., 2003b), 

stellten Magnano et al. (2005) keinen Unterschied fest (LoE: 1b) (Magnano et al., 2005). 

3.3.2.2.5 Infektionen bei Regionalanalgesieverfahren 

Zur Infektionsprophylaxe bei der Anlage einer Regionalanästhesie und deren 

Fortführung mittels eines Katheters zur Schmerztherapie sollen die von 

Fachgesellschaften empfohlenen Hygieneempfehlungen beachtet werden. GoR: A 

Peridurale Infektionen sind sehr selten, das Risiko liegt zwischen etwa 1:5 000 bis 

1: 500 000 (Reihsaus et al., 2000, Grewal et al., 2006). Das Abszessrisiko im Rahmen 

der geburtshilflichen Analgesie liegt bei 1:145 000 (Ruppen et al., 2006). Die Katheterliegedauer 

stellt postoperativ einen Risikofaktor für das Auftreten epiduraler Infektionen 

dar. 

Die Infektionsrate nach peripheren Katheter-Verfahren ist wahrscheinlich höher. Nach 

3491 verschiedenartigen peripheren Nervenkatheter-Verfahren zur postoperativen 

85

Analgesie betrug sie 3,2% (Neuburger et al., 2006). Die Dauer der Katheteranalgesie 

stellt auch hier einen Risikofaktor dar. 

Weitere Risikofaktoren stellen eine Immunsuppression, konsumierende Erkrankungen, 

Chemotherapie und Diabetes mellitus dar (Horlocker and Wedel, 2006). 

Die Hygieneempfehlungen der DGAI (Morin et al., 2006) basieren zum großen Teil auf 

Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts zur Anlage zentraler Venenkatheter und 

beinhalten obligate und fakultative Elemente. 

3.3.2.2.6 Regionale Analgesie und Antikoagulation 

Vor Anlage einer lokoregionalen Blockade/eines Analgesiekatheters sowie zum 

Ziehen des Katheters sind Zeitintervalle zur Verabreichung antithrombotischer 

Substanzen einzuhalten. GoR: A 

Die Durchführung rückenmarksnaher Anästhesie/postoperativer PDA und peripherer 

Nervenblockaden/postoperativer Katheteranalgesie kann mit der Ausbildung eines 

periduralen bzw. peripheren Hämatoms einhergehen. Das Auftreten klinisch relevanter 

Hämatome ist sehr selten, kann aber im Fall des Periduralhämatoms zu 

schwerwiegenden neurologischen Komplikationen bis zur bleibenden Paraplegie und 

letalem Ausgang führen (Vandermeulen et al., 1994). 

Der Vergleich mit internationalen Erfahrungen hat gezeigt, dass das Risiko zur 

Hämatomausbildung unter der Wirkung gerinnungshemmender Substanzen erhöht ist, 

weitere Risikofaktoren sind Punktionsprobleme sowie Gerinnungsstörungen. Aus diesem 

Grund stellten sowohl DGAI (Gogarten et al., 2003) als auch andere Fachgesellschaften 

(USA, Österreich, Niederlande, Belgien) vergleichbare Empfehlungen zur Durchführung 

von rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren und der Anwendung antithrombotischer 

Medikation auf. Die Kriterien gelten sowohl für Anlage als auch Entfernung 

rückenmarksnaher Katheter (Gogarten et al., 2003). Aufgrund der relativen Seltenheit von 

epiduralen Hämatomen beruhen diese Empfehlungen allerdings nicht auf der 

wissenschaftlichen Evidenz prospektiver randomisierter Studien. 

Neben dem Einhalten von Zeitintervallen zwischen letzter Verabreichung 

gerinnungshemmender Substanzen bis zur Anlage einer regionalen Anästhesie/dem 

86

Einbringen eines Analgesiekatheters sind auch notwendige Laborwert-Kontrollen 

angegeben (Gogarten et al., 2003). 

Besondere Ausführungen gelten der perioperativen Gabe von ASS. Verschiedene 

Untersuchungen haben gezeigt, dass das präoperative Absetzen von niedrig dosiertem 

ASS für mehr als zwei Tage zwar zu einer weitgehenden Normalisierung der 

Thrombozytenfunktion führt (Gibbs et al., 2001), gleichzeitig aber die Mortalitätsrate der 

Patienten mit kardiovaskulärem Risiko erhöht. Deshalb sollte ASS nicht in allen Fällen 

zwingend abgesetzt werden (Burger et al., 2005). Unter der Therapie mit ASS liegt das 

Risiko für ein peridurales Hämatom bei ca. 1:150 000, unter der Therapie mit Heparin bei 

ca. 1:70 000. Bei gleichzeitiger Gabe von ASS mit Heparin beträgt das Risiko ca. 1:8500 

(Horlocker et al., 2002). Das bedeutet, dass bei Patienten mit kardiovaskulären Risiken 

die alleinige Gabe von ASS fortgeführt werden kann, wenn die individuelle Risiko-Nutzen- 

Abwägung gür die PDA spricht. Mit der antihtrombotischen Heparintherapie sollte aber 

erst postoperativ begonnen werden. Beim Ziehen des Periduralkatheters sollte das 

Zeitintervall zur letzten Heparingabe verlängert werden (Gogarten, 2006). Nach Ziehen 

eines Periduralkatheters muss die neurologische Funktion wiederholt kontrolliert werden. 

Klinisch relevante Risikofaktoren für ein epidurales Hämatom sind nicht allein die 

Einnahme antithrombotischer Substanzen sowie Koagulopathien, sondern u.a. 

Mehrfachpunktionen sowie Niereninsuffzienz (Gogarten, 2006). 

Mögliche Hinweise auf ein Periduralhämatom ergeben sich aus isolierter 

Muskelschwäche (z.B: Fußheberschwäche), Blasen- und Mastdarmstörungen, 

anhaltender motorischer Blockade trotz Unterbrechen der Zufuhr der Zufuhr des 

Lokalanästhetikums, motorischer Blockade bei hoch thorakaler PDA, anhaltender 

sensorische Defizite, radikuläre Symptome (Rückenschmerz mit Ausstrahlung in den 

peripheren Nervenverlauf z.B. des N. ischadicus). Bei Verdacht auf eine peridurale 

Raumforderung muss unverzüglich eine radiologische Diagnostik (MRT; auch 

Myelographie ist möglich) begonnen werden. Die dringliche Diagnostik ist unverzichtbar, 

um ggf. eine operative Entlastung durchzuführen. Die Dauer der periduralen 

Raumforderung sollte 6 bis maximal 12 Stunden nicht überschreiten, da andernfalls die 

spinale Hypoxie und deren Folgen (Paraplegie) irreversibel sind (DGAI, 2005). Peridurale 

Hämatome können auch spontan und ohne peridurale Punktion auftreten. 

Für periphere Nervenblockaden/ Kathetereinführung gelten hinsichtlich der Anwendung 

gerinnungshemmender Substanzen definierte Zeitintervalle und Empfehlungen der 

Fachgesellschaften (Gogarten et al., 2003). 

87

Tabelle 3.3.6 Empfohlene Zeitintervalle* vor und nach rückenmarknaher Punktion/Katheteranlage bzw. 

Katheterentfernung 

Antithrombotische Substanz 

Unfraktionierte Heparine 

(Prophylaxe) 

Unfraktionierte Heparine 

(Therapie) 

Niedermolekulare Heparine 

(Prophylaxe) 

Niedermolekulare Heparine 

(Therapie) 

Vor Punktion/ 


Nach Punktion/ 


Laborkontrolle 

4 h 1 h Thrombozyten bei 

Therapie > 5 Tagen 

4 h 1 h aPPT, (ACT), 

Thrombozyten 

12 h 2-4 h Thrombozyten bei 

Therapie > 5 Tage 

24 h 2-4 h Thrombozyten bei 

Therapie > 5 Tage 

Fondaparinux (Prophylaxe) 36-42 h 6-12 h (anti-Xa) 

Kumarine INR < 1,4 nach 


Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8-10 h 2-4 h aPTT, ECT 

Argatroban 4 h 2 h aPTT, ACT 

Acetylsalicylsäure** keine keine 

Clopidogrel 7 Tage nach 


Ticlopidin 10 Tage nach 


* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion 

** LMWH einmalig pausieren, kein LMWH 12 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung 

INR 

88

3.4 Organisation 

Für ein effektives Schmerzmanagement sind organisatorische Strukturen zur Optimierung 

der Schmerztherapie von entscheidender Bedeutung (ANZCA, 2005). Selbst „einfache“ 

Maßnahmen wie z.B. eine regelmäßige Schmerzmessung und -dokumentation können 

einen hohen Einfluss auf die Effektivität des perioperativen oder posttraumatischen 

Schmerzmanagements haben, wenn diese standardisiert und einheitlich durchgeführt 

werden (vgl. Kap. 3.2). 

Der Umgang mit Schmerzen sollte im Leitbild der Klinik/Institution erkennbar 

abgebildet sein. A* 

In den nach innen und außen vermittelten Werten, Grundsätzen und Zielen sollten der 

Stellenwert der Schmerztherapie und der Umgang mit Schmerzen deutlich werden. 

3.4.1 Verantwortlichkeiten 

Übergeordnete Rahmenvereinbarungen zur Durchführung der perioperativen und 

posttraumatischen Schmerztherapie sollen zwischen den beteiligten Fachgebieten 

gemeinsam schriftlich getroffen werden. A* 

Eine enge Zusammenarbeit aller beteiligten Berufsgruppen ist die Voraussetzung für eine 

erfolgreiche perioperative und posttraumatische Schmerztherapie (ASA, 2004; ANZCA, 

2005; Jage et al., 2005). 

Eine klare Verantwortungsteilung und eine funktionierende strukturierte Informationsvermittlung 

zwischen den einzelnen Berufsgruppen können einen positiven Einfluss auf 

die Mitarbeiterzufriedenheit haben (Bernd et al., 2004). 

Die Organisation der perioperativen und posttraumatischen Schmerztherapie in 

bettenführenden operativen Abteilungen/Kliniken sowie die Verantwortlichkeiten und 

Befugnisse für die einzelnen an der Schmerztherapie beteiligten Berufsgruppen sollten 

eindeutig schriftlich festgelegt werden. Dabei kann, wenn vorhanden, auch auf 

übergreifende Verbandsvereinbarungen zwischen den einzelnen Berufsgruppen Bezug 

89

genommen werden (www.dgai.de; Zinganell und Hempel, 1992; Neugebauer et al., 

2003). 

Zur Einleitung und Anpassung der Schmerzbehandlung sollen antizipierende 

Anordnungen existieren. A* 

Bei einer Schmerzintensität, die die vom Patienten tolerierbare Schmerzschwelle 

oder eine festgelegte Interventionsschwelle übersteigt, sollen das Pflegepersonal 

sowie die Physiotherapeuten, falls keine antizipierenden Anordnungen vorliegen, 

unverzüglich eine ärztliche Anordnung anfordern. A* 

Das Ziel der postoperativen Schmerztherapie ist nicht Schmerzfreiheit, sondern die 

Erträglichkeit von Schmerzen. Schmerzen, die eine vom Patienten tolerierbare 

Schmerzschwelle übersteigen, führen in der Regel zu funktionellen Einschränkungen 

(Cleeland und Syrjala, 1992; Serlin et al., 1995; Twycross et al., 1996). Sie erfordern eine 

ärztliche Abklärung der Ursache und ggf. eine Anpassung der Schmerztherapie, z.B. in 

Form einer Dosiserhöhung, des Einsatzes anderer Analgetika oder nichtpharmakologischer 

Maßnahmen (Cleeland und Syrjala, 1992; Syrjala, 1993). 

Die Interventionsgrenzen sollten bei 30% und 50% der maximal vorstellbaren Schmerzen 

festgelegt werden. Diese können jedoch in Abhängigkeit der individuellen 

Schmerzakzeptanz/ -toleranz variieren (vgl. Kap. 3.2.2). Falls die tolerierbare Schmerzschwelle 

nicht erhebbar ist, müssen Maßnahmen entsprechend der festgelegten 

Interventionsgrenzen eingeleitet werden. 

3.4.2 Strukturanforderungen 

Schriftliche Unterlagen zur Patienteninformation und -aufklärung zum Umgang mit 

Schmerzen sollen vorliegen. A* 

Zusätzlich zu der mündlichen Information und Aufklärung müssen schriftliche Unterlagen 

in patientenverständlicher Form bereitgestellt werden. Dies erleichtert dem Patienten im 

Verlauf seiner Behandlung Rückfragen an das behandelnde Team zu stellen. 

90

Schriftliche Unterlagen zur Schmerzanamnese, -messung und -dokumentation 

sollen vorliegen. A* 

In jedem Krankenhaus bzw. jeder Behandlungseinheit sollen zwischen den beteiligten 

Disziplinen abgestimmte schriftliche Unterlagen zur Schmerzanamnese, -messung und – 

dokumentation vorliegen und angewendet werden. Eine retrospektive Untersuchung von 

O’Connor (2003) zeigte, dass die Qualität der Informationen zur Schmerzbewertung und - 

messung durch die Einführung expliziter Dokumentationsprogramme/-formulare 

verbessert werden kann (O'Connor, 2003). 

Konzepte zur Schmerzprophylaxe und -therapie allgemein und für die 

verschiedenen Fachdisziplinen sollen schriftlich vorliegen. A* 

Die Erstellung eines klinikeigenen „Schmerzmanuals“, in dem die Konzepte zur 

Schmerzprophylaxe und –therapie allgemein für die spezifischen Fachdisziplinen 

festgelegt sind, hat sich bewährt. Das Schmerzmanual sollte als Basis auf allen Stationen 

präsent sein. Als Grundlage für die Erstellung des klinikspezifischen Manuals dienen die 

hier dargelegten Leitlinien. Für die praktische Umsetzung sollte prozedurenspezifischen 

Konzepten der Vorrang gegeben werden. 

Innerhalb der Prozeduren lässt sich die Schmerztherapie in einzelne Therapiemodule 

aufgliedern: systemische Therapie (i.v., p.o., nasal, etc.), loko-regionale Techniken 

(Wundinfiltration, single shots, etc.), Katheter- und Pumpentechniken (PCEA, i.v. PCA) 

und periphere Blockaden, wobei auch präoperative und prophylaktische Maßnahmen mit 

einzubeziehen sind. Für alle schmerztherapeutischen Maßnahmen muss ein Monitoring 

festgelegt sein; eine Therapiekontrolle sollte in allen Fällen zeitnah gegeben sein. 

Generell sollten für alle Maßnahmen innerhalb des Schmerzmanagements (inklusive des 

Arztrufes) klare Vorschriften und Entscheidungs- bzw. Interventionskriterien definiert 

werden. Sinnvoll ist die Verwendung von Algorithmen, um die klinischen 

Entscheidungsprozesse zu erleichtern und transparent zu machen (Meissner et al., 2001; 

Vila et al., 2005). 

91

Die Implementierung eines Akutschmerzdienstes wird empfohlen. GoR: B 

Das Pflegepersonal muss jederzeit wissen, wer die Anordnungsverantwortlichkeit für den 

Einzelpatienten trägt, sei es der zuständige Chirurg oder der zuständige Arzt des 

interdisziplinär agierenden Akutschmerzdienstes. 

Zwei Umfragen von Powell et al. (2004) und Stamer et al. (2002) zeigten, dass es eine 

hohe Variabilität hinsichtlich der Zusammensetzung und den Aufgaben eines 

Akutschmerzdienstes in verschiedenen Krankenhäusern gibt und diese qualitativ 

entsprechend unterschiedlich einzustufen sind (Stamer et al., 2002; Powell et al., 2004). 

So zeigte die Untersuchung von Stamer et al. (2002), dass in deutschen Krankenhäusern 

50% der angebotenen Akutschmerzdienste Basisqualitätskriterien wie die explizite 

Regelung der Verantwortlichkeiten, die Organisation der Versorgung nachts und am 

Wochenende, Vorliegen schriftlicher Protokolle des Schmerzmanagements sowie eine 

regelmäßige Schmerzmessung und -dokumentation nicht erfüllen (Stamer et al., 2002). 

Die Implementierung eines akuten Schmerzdienstes kann zu einer verbesserten post- 

operativen Schmerzreduktion führen und das Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen 

verringern (LoE: 4) (Werner et al., 2002; Bardiau et al., 2003; Stadler et al., 2004). Werner 

et al. (2002) konnten in ihrer Übersichtsarbeit zwar einen signifikanten Einfluss auf 

postoperative Schmerzen zeigen, jedoch dies nicht eindeutig an der Einführung eines 

Akutschmerzdienstes festmachen (LoE: 4) (Werner et al., 2002). Sie weisen auf die 

Notwendigkeit der Formulierung expliziter Kriterien und weiterer Studien zur Evaluation 

der (Kosten-) Effektivität hin. Ein Review von McDonnell et al. (2003), welches aufgrund 

der großen Heterogenität der 15 eingeschlossenen Studien zu keinem eindeutigen bzw. 

metaanalytisch robusten Ergebnis kam, lässt und nur die Interpretation eines tendenziell 

günstigen Einflusses zu (LoE: 4) (McDonnell et al., 2003). 

Andere Formen eines Schmerzmanagements sind denkbar und wurden auch erfolgreich 

implementiert (Lempa et al., 2003; Geissler et al., 2004). Wichtig ist es, dass die 

spezifischen Gegebenheiten berücksichtigt und die Konzepte und Strukturen den 

Möglichkeiten und Anforderungen des jeweiligen Krankenhauses angepasst werden. 

Abhängig von den lokalen Bedingungen und zur Verfügung stehenden Ressourcen bietet 

ein „pflegebasierter“ (unter Aufsicht eines Arztes mit speziellem Wissen) eine Alternative 

zu einem „anästhesistenbasierten“ Schmerzdienst (Bernd et al., 2004; Rawal, 2005). So 

92

können oder sollten dem entsprechend geschulten Stationspflegepersonal mehr 

Verantwortung übertragen werden (wie z.B. Wechsel von Spritzen oder 

Medikamentenreservoirs) (LoE: 5) (Rawal, 2005). Entscheidend ist, dass für eine 

adäquate Schmerztherapie eine belastbare Organisationsform vorgehalten wird. 

Eine Periduralanalgesie soll nur dann auf Normalstation durchgeführt werden, 

wenn klare Regelungen der Verantwortlichkeiten schriftlich vorliegen. A* 

Das Vorhandensein eines „anästhesistenbasierten“ Schmerzdienstes ermöglicht die 

Durchführung von rückenmarksnahen Analgesieverfahren auch auf der Normalstation. So 

kann eine kontinuierliche oder patientenkontrollierte Periduralanalgesie sicher und effektiv 

durchgeführt werden, wenn es einen 24-Stunden-„anästhesistenbasierten“ Schmerzdienst 

mit ärztlichem Personal gibt und ein Monitoring durch entsprechend geschultes 

Pflegepersonal durchgeführt werden kann (ANZCA, 2005). Hiervon abweichende 

Regelungen müssen in schriftlich formulierten Vereinbarungen festgelegt sein (Kap. 

3.4.1). 

3.4.3 Nachstationäre Weiterbehandlung und ambulante Chirurgie 

Konzepte zur nachstationären Weiterbehandlung sollen vorliegen und mit 

weiterbehandelnden Kollegen kommuniziert werden. A* 

Die Weiterversorgung mit analgetischen Verfahren soll gewährleistet sein. A* 

Mit der Zunahme verkürzter Verweildauern wird eine effektive Überleitung des Patienten 

in den ambulanten Versorgungsbereich immer wichtiger. Allerdings ist beim Übergang 

vom stationären in den ambulanten Sektor die Gefahr von Schnittstellenproblemen 

besonders groß. Untersuchungen aus den USA und Kanada belegen das Auftreten 

schmerzbedingter Probleme und Einschränkungen nach der Entlassung (McDonald, 

1999; VanDenKerkhof et al., 2006). 

Eine Befragung von Hausärzten in Deutschland zeigte, dass die weitergeleiteten 

Informationen häufig unvollständig waren (Roth-Isigkeit und Harder, 2005). Ein Großteil 

(83%) der niedergelassenen Ärzte wünschte sich Informationen zur Medikation bereits 

vor der Entlassung (z.B. per Fax). 

93

Dem Patienten sollte vor der anstehenden Entlassung klare Anweisungen und 

Informationen, gegebenenfalls unter Einbezug von Angehörigen, gegeben werden 

(Hughes et al., 2000; Jacobs, 2000). Diese beinhalten die Art und Weise der 

einzunehmenden Medikamente, mögliche Nebenwirkungen und deren Behandlung, nichtmedikamentöse 

Verfahren, Wundbehandlung, die Anwendung von Hilfs- und Heilmitteln 

(z.B. Handhabung von Unterarmgehstützen im Rahmen der Physiotherapie) und 

Einschränkungen hinsichtlich bestimmter Aktivitäten (VHA/DoD, 2002). Diese 

Informationen sollten dem Patienten auch in schriftlicher Form mitgegeben werden. 

Die wichtige Rolle der Patientenführung wird dadurch deutlich, dass spezielle, schon 

präoperativ anwendbare Trainings- und Bewegungsprogramme zu einer Qualitätsverbesserung 

der postoperativen Analgesie führen und den Rehabilitationsprozess 

beschleunigen (Heye et al., 2002). 

Entsprechend der Indikationsstellung sollte eine Weiterbehandlung mit physiotherapeutischen 

oder physikalischen Maßnahmen veranlasst werden. Z.B. wird nach 

lumbalen Bandscheibenoperationen eine möglichst aktive physiotherapeutische 

Nachbehandlung, ggf. unter Fortführung einer antiphlogistischen und analgetischen 

Medikation angeraten. Nach vier bis sechs Wochen sollte in der Regel ein intensives vier- 

wöchiges Rehabilitationstraining gestartet werden (Ostelo et al., 2003; Yilmaz et al., 2003; 

Filiz et al., 2005). Die Bedenken, dass die Reoperationsrate bei zu intensiven 

Nachbehandlungsprogrammen steigt, wird in der Literatur nicht gestützt. 

Die postoperative Schmerztherapie in der ambulanten Chirurgie soll prinzipiell den 

gleichen Regeln wie der stationären Behandlung folgen. A* 

Ambulante Operationen sind nicht notfallmäßig durchgeführte Prozeduren an selektierten 

Patienten, wobei Aufnahme, Operation und Entlassung am gleichen Tag stattfinden 

(McGrath und Chung, 2003). Die Anzahl ambulanter Operationen in Deutschland ist in 

den letzten Jahren gestiegen. 2002 betrug der Anteil der ambulant durchgeführten 

Operationen 37% an der Gesamtzahl der Operationen (BAO-online). Verglichen mit 

anderen Industrieländern, wie z.B. USA, Kanada und Großbritannien, ist diese Rate 

jedoch noch vergleichsweise gering. 

Trotz ihrer Bedeutung für das Operationsergebnis ist die Durchführung der 

Schmerztherapie nach ambulant durchgeführten Operationen unzureichend. In einem 

Survey von McGrath et al. (2004) wurden etwa 5000 ambulant operierte Patienten in 

94

Kanada 24 Stunden postoperativ telephonisch befragt (McGrath et al., 2004). Danach 

gaben etwa 30% der Patienten an, moderate bis starke Schmerzen zu haben. Bei 

Mikrodiskektomien, laparoskopischen Cholezystektomien, Eingriffen an der Schulter, am 

Ellbogen, an der Hand und am Sprunggelenk sowie Leistenhernien- und 

Kniegelenksoperationen war die Inzidenz starker Schmerzen am größten. In einer 

Befragung von 180 Patienten von Watt-Watson et al. (2004) gaben ein Drittel der 

Patienten mit Operationen an der Hand und über die Hälfte der Patienten mit 

Schulteroperationen bis zum 7. postoperativen Tag starke Schmerzen an (Watt-Watson 

et al., 2004a). Ein beachtlicher Anteil der Patienten erhielt keine klaren Instruktionen zu 

der Medikamenteneinnahme (45%) oder Informationen zu dem Umgang mit möglichen 

Nebenwirkungen (56%). 

Der ökonomische Schaden durch schmerzbedingte Wiederaufnahmen nach 

tageschirurgischen Eingriffen ist immens. Eine retrospektive Analyse von fast 21.000 

Patienten in den USA belegt, dass eine unzureichende postoperative Analgesie die 

Ursache von ca. 33% der Wiederaufnahmen war (Coley et al., 2002). Die entstandenen 

Kosten pro Fall wurden mit ca. 1.900 US$ angegeben. 

Insbesondere bei ambulanten Operationen im Kindesalter kommt es zu einer 

unzureichenden Versorgung mit Analgetika, oft aus Angst vor Nebenwirkungen (Wolf, 

1999; Kankkunen et al., 2003). Hier ist z. B. eine abendliche Kontaktaufnahme, z.B. 

telefonisch, durch den Chirurgen oder Anästhesisten sinnvoll, bei der nochmals die 

Medikation besprochen wird (Mehler, 2006). 

Prädiktoren für das Auftreten starker postoperativer Schmerzen bei ambulanten 

Operationen sind neben der Art des operativen Eingriffs ein hoher Body- Maß- Index und 

die Dauer der Anästhesie (Chung et al., 1997; Pavlin et al., 2002). Auch eine 

unzureichende Analgesie und Schmerzkontrolle in den ersten Stunden nach einer 

Operation führen regelhaft zu starken und dauerhaften Schmerzen nach der Entlassung 

(Beauregard et al., 1998). 

Die Kommunikation mit dem weiterbehandelnden Arzt und die Fortführung einer 

adäquaten Schmerztherapie sind elementar für den Heilungsprozess und die Effektivität 

von Rehabilitationsmaßnahmen (Schwing, 2002; Pavlin et al., 2004). Eine wichtige Rolle 

spielt dabei ebenfalls die Information und Schulung des Patienten (z.B. Umgang mit 

Schmerzskalen) (vgl. Kap. 3.1). 

Physiotherapeutische Maßnahmen sollen, wenn indiziert, eingeleitet werden. 

Insbesondere in der ambulanten Kreuzbandchirurgie kann der Einfluss einer intensiven 

95

Physiotherapie und Rehabilitation auf das chirurgische Operationsergebnis festgestellt 

werden (LoE: 2b) (Frosch et al., 2001); (LoE: 4) (Haug et al., 2000). Ein intensiviertes 

physiotherapeutisches Behandlungsschema scheint sogar Behandlungskosten langfristig 

senken zu können (LoE: 2b) (Frosch et al., 2001). 

3.4.3.1 Analgesieverfahren 

3.4.3.1.1 Systemische Pharmakotherapie 

Untersuchungen zur ambulanten postoperativen Versorgung mit Nichtopioiden liefern 

uneinheitliche Ergebnisse bezüglich der Verwendung von NSAR, Cox-2-Hemmern 7 , 

Metamizol und Paracetamol (LoE: 1b) (Norris et al., 2001; Recart et al., 2003; Watcha et 

al., 2003; Joshi et al., 2004). Deshalb steht eine endgültige Beurteilung der Nichtopioide 

für ambulante Operationen aus. Die Erfolgsraten hinsichtlich einer adäquaten Analgesie 

von Nichtopioiden nach ambulanten Operationen betragen bis zu 70%, was aber auf der 

anderen Seite bedeutet, dass ein Drittel dieser Patienten unzureichend versorgt ist. 

Bezüglich des Nebenwirkungsspektrums erscheint die Gabe von Metamizol und 

Paracetamol vorteilhaft (LoE: 1b) (Ravaud et al., 2004), wobei insbesondere Paracetamol 

als ein eher schwach wirksames Analgetikum zu bewerten ist. Andererseits sind trotz 

ihrer guten Effektivität NSAR und Cox-2-Inhibitoren aktuell wegen gastrointestinaler bzw. 

kardiovaskulärer Nebenwirkungen in Diskussion. Untersuchungen zum Risikoprofil dieser 

Substanzgruppen nach ambulanten Operationen existieren nicht. 

Daher kann man in der Bewertung allenfalls die Ergebnisse zur stationären 

postoperativen Schmerztherapie auf ambulante Vorgehensweisen zu übertragen. 

Bei den Opioiden ist die Studienlage bezüglich ambulanter Operationen ebenso 

unzureichend wie bei den Nichtopioiden. Verschiedene Studien zum ambulanten 

perioperativen Einsatz von Opioiden behandeln Tramadol, Codein, Oxymorphon, 

Hydrocodon, buccal-transmukosales Fentanyl und Morphin in verschiedenen 

Applikationsformen. Diese Quellen referieren zumeist den Einsatz eher niedrigerer 

Opioiddosen, da eine Abhängigkeit der Rate von Nebenwirkungen von der morphinäquivalenten 

Dosis vermutet wird (Zhao et al., 2004). 

7 



96

Die analgetische Wirksamkeit von Tramadol und Tilidin ist belegt (Gille et al., 2005; 

Jellinek et al., 1990; Stamer et al., 2003a; Spacek et al., 2003). Beide Analgetika können 

bei protrahiertem Schmerzverlauf als oral verabreichbare Alternative zu starken Opioiden 

hilfreich sein, wenn sie in retardierter Form angewendet werden. 

Eine Untersuchung zum Hydrocodon ließ keinen Unterschied der Effektivität dieses 

Opioides im Vergleich zum NSAR Ketorolac erkennen (LoE: 1b) (White et al., 1997). Bei 

einer höheren Effektivität von intravenösem Morphin im Gegensatz zu Fentanyl traten 

auch höhere Nebenwirkungsraten auf (LoE: 1b) (Claxton et al., 1997). In seiner buccaltransmukosalen 

Applikationsform zeigte Fentanyl zwar bei pädiatrischen Patienten eine 

Reduktion von postoperativen Agitationen, führte aber im Vergleich zu Placebo zu einer 

längeren Verweildauer und vermehrten Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Binstock et al., 2004). 

Bei arthroskopischen Kniegelenkseingriffen führte Oxymorphon zu einer adäquaten 

Analgesie bei nur geringen Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Gimbel et al., 2005). Die 

untersuchten Opioide Hydrocodon und Oxymorphon so wie das Ketorolac sind in 

Deutschland nicht verkehrsfähig. 

Unmittelbar postoperativ stellt die intravenöse PCA mit Opioiden zwar ein etabliertes und 

effektives Verfahren dar; laut Shang und Gan (2003) besteht jedoch der Vorteil einer 

oralen Opioidapplikation in einer einfacheren und kostengünstigeren Anwendung, die 

zudem ebenso sicher und effektiv wie die intravenöse PCA sei (LoE: 5) (Shang und Gan, 

2003). Es ist deshalb sinnvoll, entsprechend der erwarteten Schmerzstärke verschiedener 

Eingriffe eine Stufentherapie zu etablieren. 

Bei dem routinemäßigen postoperativen Einsatz von Opioiden sind potentielle 

Nebenwirkungen zu beachten, insbesondere bei alten Patienten (Ensrud et al., 2003). 

3.4.3.1.2 Lokoregionale Verfahren 

Die Wundinfiltration mit einem Lokalanästhetikum kann zu einer Reduktion postoperativer 

Schmerzen und Nebenwirkungen sowie des Opioidkonsums führen (LoE: 1b) (Eriksson et 

al., 1996; Michaloliakou et al., 1996). Einen interessanten Ausblick könnte die topische 

Applikation von Analgetika an chronisch entzündlich veränderten Kniegelenken 

darstellen, der aber aufgrund der dafür nicht zugelassenen Pharmaka und der ohnehin 

nicht anhaltenden Analgesie nicht empfohlen werden kann. 

97

Bei intravenösen regionalen Anästhesieverfahren hat die Gabe von NSAR oder Clonidin 

zusätzlich zu den gegebenen Lokalanästhetika einen postiven Einfluss auf die 

postoperative Analgesie (LoE: 1a) (Choyce und Peng, 2002). 

Deutsche Untersuchungen zur ambulanten Regionalanästhesie sind praktisch nicht 

existent. Dennoch liegen ausreichende internationale Veröffentlichungen zur Sicherheit 

und Effektivität ambulant durchgeführter peripherer Nervenblockaden mit Lokalanästhetika 

vor (LoE: 1a) (Ilfeld und Enneking, 2005), (LoE: 1b) (Klein et al., 2000b); 

(LoE: 4) (Klein et al., 2002). Fazit der vorliegenden Untersuchungen zur ambulanten 

Regionalanästhesie sind eine höhere Patientenzufriedenheit, weniger Schmerzen und 

Symptome und eine wesentlich geringere Wiederaufnahmerate. Eine verkürzte 

Rehabilitationszeit unter Regionalanästhesie, wie sie für den stationären Sektor belegt ist, 

kann auch bei ambulanten Eingriffen deutlich und mit ausreichender Evidenz gezeigt 

werden (LoE: 1b) (Capdevila et al., 1999; Rawal et al., 2002; Jankowski et al., 2003; 

Hadzic et al., 2005a; Hadzic et al., 2005b). 

3.4.3.2 Multimodales Therapiekonzept 

Die erwähnten postoperativen Analgesieverfahren sollten nie für sich alleine erfolgen, 

sondern möglichst im Rahmen eines multimodalen Konzeptes, da hierbei die Ziele der 

ambulanten postoperativen Schmerztherapie, nämlich eine Verkürzung der 

Rehabilitationszeit, die Funktionsverbesserung und eine Absenkung der postoperativen 

Morbidität mit der größten Erfolgswahrscheinlichkeit erzielt werden können. Die enge 

Kooperation zwischen Chirurg und Hausarzt ist unverzichtbar, damit rechtzeitig eine 

Reevaluation erfolgen kann, wenn der Schmerz im Operationsgebiet andauert. Der 

Stellenwert so genannter alternativer Therapien bedarf der weiteren Evaluation, da die 

Datenlage zu ambulanten Operationen unzureichend ist. Integrierte Versorgungsmodelle 

können die Fortführung der stationär begonnenen Therapie erleichtern und werden in 

Einzelfällen bereits konzeptionell mit Erfolg umgesetzt (vgl. z.B. www.kkk- 

bonn.de/seiten/kkk/int_versorgung.htm). 

98

3.4.4 Fortbildung 

Zur Verbesserung und Erhaltung der Qualität der schmerztherapeutischen 

Versorgung sollen regelmäßige Fortbildungen für die Krankenhausführung, die 

Ärzte, das Pflegepersonal, die Psychologen und die Physiotherapeuten stattfinden. 

A* 

Fortbildungen sowie die Implementierung von Leitlinien können das Wissen und die 

Wahrnehmung sowie die Fähigkeiten, Verantwortung innerhalb des Schmerzregimes zu 

übernehmen und adäquate Maßnahmen zu ergreifen, verbessern (Richardson, 2001). 

Zudem zeigten Studien einen positiven Einfluss auf die Häufigkeit und Regelmäßigkeit 

der Schmerzmessung und Dokumentation (LoE: 1b) (Ravaud et al., 2004), (LoE: 4) 

(Karlsten et al., 2005) sowie auf postoperative Schmerzen und Nebenwirkungen (LoE: 4) 

(Harmer und Davies, 1998). 

MacLaren und Cohen (2005) fanden jedoch in ihrem Review eine hohe Varianz der 

Inhalte von Fortbildungsprogrammen sowie methodische Mängel hinsichtlich der 

Evaluation dieser Programme (Maclaren und Cohen, 2005). Dementsprechend wurden 

keine Aussagen dazu getroffen, welche Programme am praktikabelsten und effektivsten 

sind. 

Für Deutschland wurde vom Arbeitskreis Akutschmerz der DGSS ein 20-stündiges 

Curriculum „Akutschmerz“ entwickelt, welches von den bisherigen Teilnehmern sehr 

positiv evaluiert wurde (Neugebauer et al., 2003). Die Teilnahme an diesem Curriculum 

wird empfohlen. 

99

4 Prozeduren - spezifisches Schmerzmanagement 

Dieses Kapitel geht auf die prozedurenspezifischen Aspekte der Schmerztherapie in den 

verschiedenen chirurgischen Fachgebieten ein. Hier werden, sofern vorhanden, Aspekte 

der prä-, intra- und postoperativen Schmerztherapie, welche spezifisch für bestimmte 

operative Eingriffe sind, dargestellt. Es existieren Hinweise dafür, dass eine bestimmte 

differenzierte Betrachtung der einzelnen chirurgischen Fachgebiete und Prozeduren 

sinnvoll sein könnten. Dies basiert auf der Beobachtung, dass die Effektivität einzelner 

Analgetika bei verschiedenen Schmerzursachen bzw. bei unterschiedlichen chirurgischen 

Eingriffen differiert (Gray et al., 2005). Durch die Übertragung dieser ersten Ergebnisse 

auf verschiedene operative Eingriffe könnte das perioperative Schmerzmanagement 

optimiert werden (Gray et al., 2005). Hinsichtlich der Evidenz der vorhandenen Studien ist 

die Datenlage meist unzureichend. Deshalb müssen auch hohe Empfehlungsgrade 

kritisch abgewogen werden, wenn es um die Anwendung schmerztherapeutischer 

Verfahren bei speziellen chirurgischen Eingriffen geht. Studien mit dem alleinigen 

Nachweis einer analgetischen Wirksamkeit für einen speziellen Eingriff lassen noch nicht 

den erweiterten Rückschluss zu, dass ein bestimmtes Verfahren auch hinsichtlich 

weiterer Kriterien wie z.B. Morbidität, analgetischer Überlegenheit, Nebenwirkungen/ 

infektionsbedingter Komplikationen oder Praktikabilität bevorzugt werden muss. Die 

mangelnde Studienlage kann auch dadurch begründet sein, dass viele in der 

postoperativen Schmerztherapie etablierte Verfahren selbstverständlich sind, nicht in 

Frage gestellt und deshalb für einzelne Prozeduren bisher nicht in Studien untersucht 

worden sind. 

Die Weiterverfolgung dieses Ansatzes stellt eine Herausforderung für kommende Studien 

dar. Zum heutigen Zeitpunkt fehlen in den meisten Bereichen noch evidenzbasierte 

Daten, so dass eher auf langjährige klinische Erfahrungsberichte zurückgegriffen werden 

muss. In diesem Zusammenhang muss auf die allgemeinen Prinzipien der Schmerztherapie 

(Kap. 3.3) verwiesen werden. 

Die Gliederung der einzelnen Unterkapitel folgt jeweils dem Schema Allgemeine Aspekte 

– Präoperative Schmerztherapie – Intraoperative Schmerztherapie – Postoperative 

Schmerztherapie. In einem weiteren Unterkapitel wird zudem ggf. auf Besonderheiten bei 

der Behandlung von Kindern eingegangen. 

100

Zur präoperativen Schmerztherapie gehören alle Verfahren oder Medikamente, die 

präoperativ angewandt oder verabreicht, einen möglichen Einfluss auf die postoperativen 

Schmerzen haben. Mit intraoperativer Schmerztherapie sind alle Verfahren oder 

Medikamente gemeint, die innerhalb des Eingriffes bis zum Hautverschluss eingesetzt 

werden. Anästhesieverfahren mit Einfluss auf postoperative Schmerzen werden ebenfalls 

unter diesem Punkt behandelt (obwohl der Einsatz bereits präoperativ erfolgt). Zur 

postoperativen Schmerztherapie gehören alle Verfahren oder Medikamente, die nach 

dem Hautverschluss zum Einsatz kommen. Innerhalb des Kapitels zur postoperativen 

Schmerztherapie wird, wenn möglich, eine chronologische Reihenfolge, also ausgehend 

von der frühen postoperativen Phase bis hin zur späten postoperativen Phase, 

eingehalten. 

Die analgetisch wirksamen Medikamente werden in der Regel unter den Begriffen 

Nichtopioide, Opioide und lang-/kurzwirksame Lokalanästhetika subsumiert. 

Wenn notwendig, findet eine Differenzierung der Substanzklassen innerhalb der 

Nichtopioide statt. Die Klasse der Nichtsteroidalen Antiphlogistika werden dabei mit 

„NSAR“ bezeichnet. 

101

4.1 Eingriffe an Kopf und Hals 

4.1.1 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) und Mund-, Kiefer- und 

Gesichtschirurgie (MKG) 

Bei HNO- und MKG-Operationen können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem 

postoperativen Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 5) (Tab. 4.1.1). 

Tabelle 4.1.1 HNO- und MKG- Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten 

Operation Zu erwartende Schmerzintensität 

• Kleine Eingriffe an den Weichteilen des Gesichts, der 

Mundhöhle, des oberen Aerodigestivtraktes und des 

Halsbereiches (z.B. diagn. Lymphknotenentnahme) 

• Endoskopien des oberen Aerodigestivtraktes 

• Laserchirurgische Eingriffe im Gesicht, der 

Mundhöhle und im Kehlkopf 

• Operationen im Bereich der Nase und der 

Nasennebenhöhlen, Frontobasiseingriffe 

• Mittelohreingriffe, Felsenbeinchirurgie 

• Dentoalveoläre Operationen 

• Größere Eingriffe an den Gesichtsweichteilen (lokale 

und regionale Lappenplastiken, Glandektomien der 

großen Kopfspeicheldrüsen) 

• Eingriffe der ästhetischen Gesichtschirurgie 

(Profilplastiken, Face lift usw.) 

• Endopharyngeale Operationen (z. B. Tonsillektomie, 

Tumorresektionen) 

• Größere Eingriffe Halsweichteile wie funktionelle und 

radikale Neck dissection oder Laryngektomie 

• Größere tumorchirurgische Eingriffe im Bereich des 

Kiefer- u. Gesichtsskeletts 

• Traumatologische Eingriffe bei frontomaxillären, 

Mittelgesichts- u. Unterkieferfrakturen 

• Umstellungsosteotomien und kraniofaziale Eingriffe 

• Spaltung großer entzündlicher Weichteilprozesse 

(Abszesse, Phlegmonen) 

• Korrekturen größerer angeborener oder erworbener 

Weichteil- u. Knochendefekte im HNO- u- MKG- 

Bereich 

Gering 

Mittel 

Hoch 

102

4.1.1.1 Allgemeine Aspekte 

Ein individuell angepasstes Analgesiekonzept in Abhängigkeit von Intensität und Dauer 

der Schmerzen sowie gegebenenfalls eine psychologische Betreuung und/oder 

präoperative Sedierung haben einen positiven Einfluss auf die postoperativen 

Schmerzen. 

Ebenso kann die Art der Operation wesentlich die Art und Dauer von perioperativen 

Schmerzen beeinflussen. Wenig traumatisierende Operationsverfahren (Minimierung des 

Gewebeschadens durch minimal–invasive Zugangswege und Operationstechniken) sind 

zu bevorzugen. Beispielsweise zeigte sich in einer prospektiven Studie an 28 Patienten 

mit Vergleich zwischen einer konventionell durchgeführten Tonsillektomie und einem 

Ultraschall-Messer nach drei Stunden postoperativ eine schwache Signifikanz hinsichtlich 

geringerer Schmerzen beim Ultraschall-Skalpell, während nach drei Tagen dieser 

Unterschied nicht mehr vorhanden war (LoE: 1b) (Collison und Weiner, 2004). In einem 

Cochrane Review wurden größere Schmerzen bei einer Tonsillektomie nach Diathermie 

im Vergleich zu konventioneller Technik festgestellt (LoE: 1a) (Pinder und Hilton, 2001). 

Insgesamt reicht die Datenlage jedoch bislang nicht aus, um Empfehlungen für eine 

bestimmte Operationstechnik zu geben. 

Die Dauer der Operation kann ebenfalls einen Einfluss auf postoperative Schmerzen 

haben. So konnte in einer Studie an 30 Patienten mit Osteotomie des dritten unteren 

Molaren ein Zusammenhang zwischen der Operationsdauer und der postoperativen 

Schmerzausprägung nachgewiesen werden (Pedersen, 1985). 

Die Einleitung der postoperativen Schmerztherapie sollte aus pharmakologischen 

Überlegungen (Wirkspiegel, zunehmende Vigilanz des Patienten) gegen Ende der 

operativen Maßnahmen erfolgen, so dass sie rechtzeitig ihre Wirkung entfalten, bevor der 

Patient das Bewusstsein erlangt. 

Die systemische Pharmakotherapie sollte in eine Basis- und Zusatztherapie gegliedert 

werden und einem Stufenschema folgen (Dertwinkel et al., 2002). Abhängig von der 

erwarteten Schmerzintensität ist mit der postoperativen Schmerztherapie auf der jeweils 

höheren Stufe zu beginnen, so dass der Patient schmerzfrei bleibt. 

103

Die Analgetikatherapie darf im Kopf-Hals-Bereich aufgrund der lokalen Besonderheiten 

keinen signifikanten Einfluss auf Atemantrieb, Blutgerinnung, Brechreiz und Übelkeit und 

neurologischen Status haben. 

Wegen der häufig postoperativ auftretenden Schluckbeschwerden und der oft 

notwendigen oralen Nahrungskarenz sollte die Medikation in der intraoperativen 

und frühen postoperativen Phase intravenös/parenteral erfolgen. A* 

Eine orale Applikation von Schmerzmitteln ist häufig in der intraoperativen – und frühen 

postoperativen - Phase nicht möglich. Alternativ sollte die Analgesie über den intravenösen/parenteralen 

Weg erfolgen. 

4.1.1.2 HNO- und MKG–Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität 

4.1.1.2.1 Allgemeine Aspekte 

Tumoroperationen im Kopf-Hals-Bereich führen unmittelbar postoperativ zu stärksten 

Schmerzen, die prophylaktisch behandelt werden müssen. Ein Abwarten, bis die 

Schmerzen auftreten, ist hier ethisch nicht vertretbar. 

Mom et al. (1998) fanden in den ersten Stunden nach Laryngektomie die höchsten 

Schmerzpegel, so dass sie die Forderung nach einer vorsorglichen (präemptiven) 

Schmerzbehandlung bei diesem Eingriff stellten (Mom et al., 1998). 

In einer prospektiven Studie an 93 Patienten wurde die postoperative Prävalenz von 

schweren Schulter- und Armschmerzen mit 5% nach einem Jahr und 2% nach zwei 

Jahren angegeben. Prädiktiv für persistierende Schmerzen waren unmittelbar nach der 

Operation vorhandene Schmerzen. Unterschiede zwischen operativ radikalem Vorgehen 

und mehr funktionell betonten Vorgehen bei zum Beispiel einer Neck dissection wurden 

in dieser Studie nicht beobachtet. Auch eine Korrelation zwischen Schmerz und 

postoperativer Bestrahlung oder Nicht-Bestrahlung ließ sich nicht herstellen (Chaplin und 

Morton, 1999). 

In einer retrospektiven Studie an 177 Patienten hatte 70% der Patienten nach eigenen 

Angaben Schmerzen im Bereich der Schulter. Diese waren abhängig von der 

durchgeführten Operation. Patienten, bei denen eine radikale Neck dissection 

104

durchgeführt worden war, gaben stärkere Schmerzen, an, als die Patienten, bei denen 

eine elektive Neck dissection durchgeführt worden war (Dijkstra et al., 2001). 

Auch Tonsillektomien verursachen in den ersten postoperativen Tagen mittlere bis 

starke Schmerzen (Warnock und Lander, 1998; Hamers und Abu-Saad, 2002). 

4.1.1.2.2 Präoperative Schmerztherapie 

Eingriffe in Lokalanästhesie sollten mit einer sedierenden und anxiolytischen 

Prämedikation, die gleichzeitig auch Schmerz reduzierend wirkt, verbunden sein. 

GoR: B 

Eine Prämedikation vor Eingriffen in Lokalanästhesie im Kopf-Hals-Bereich ist 

insbesondere indiziert bei: 

1. Patienten mit großer Erwartungsangst 

2. Unruhigen Patienten 

3. Umfangreichen, lang andauernden Eingriffen 

4. Patienten mit kardialen, pulmonalen oder endokrinen Vorerkrankungen, bei denen 

Behandlungsstress vermieden werden muss 

5. Patienten mit leichter körperlicher/geistiger Behinderung 

6. Patienten mit Anfallsleiden 

Midazolam bewirkt bei Eingriffen in Lokalanästhesie eine psychovegetative Entkoppelung 

mit Stressreduktion, reduziertem Schmerzempfinden, Verlängerung der Anästhesie- 

wirkung und Reduktion des postoperativen Analgetikabedarfs (LoE: 1b) (Jiang et al., 

2003; Ong et al., 2004). 

Tabelle 4.1.2 HNO-/ MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich sedierende 

Prämedikation vs. keine Intervention; Vergleich verschieden Sedativa 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Ong et al., 2004; 

LoE: 1b 

Jiang et al., 

2003*; LoE : 1b 

Patienten Therapie Kontrolle Ergebnis 

n= 125 

Osteotomie des 

3.Molaren im 

Unterkiefer 

n= 60 

(dreiarmig) 

MKG-OP 

Lokalanästhesie + 

Midazolam i.v. 

Midazolam i.m. 

0,06 mg/Kg 

Lokalanästhesie 

ohne Midazolam 

1. Diazepam i.m. 

0,12mg/kg KG 

2. Luminal i.m. mg/kg 

KG 


Analgesiezeit ↑; 

Analgetikakonsum ↓; 

Allgemeinbefinden ↑ 

Angst ↓; 

Günstigere Sedierung 

105


4.1.1.2.3 Intraoperative Schmerztherapie 

Bei Tonsillektomien kann intraoperativ eine Wundinfiltration mit einem 

langwirksamen Lokalanästhetikum zur Anwendung kommen. GoR: C 

Die Studienlage in Bezug auf die Wirksamkeit von Wundinfiltrationen bei Tonsillektomien 

ist uneindeutig. Ein Cochrane-Review von Hollis et al. (2000) sowie zwei weitere 

randomisierte Studien fanden keinen Unterschied zu Placebo hinsichtlich der 

postoperativen Schmerzen und des Analgetikakonsums (LoE: 1a) (Hollis et al., 2000); 

(LoE: 1b) (Kountakis, 2002; Vasan et al., 2002). In drei Studien konnte wiederum eine 

signifikant geringere Schmerzintensität in der frühen postoperativen Phase im Vergleich 

zu Placebo festgestellt werden (LoE: 1b) (Likar et al., 1999b; Gianonni et al., 2001; 

Ginström et al., 2003), wobei Likar et al. (1999) die Überlegenheit einer postoperativen 

gegenüber einer präinzisionalen Infiltration aufzeigten (Likar et al., 1999b). Insgesamt 

waren die Effekte jedoch gering ausgeprägt. 

Tabelle 4.1.3 Tonsillektomien: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetika vs. Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Hollis et al, 2000; 

LoE: 1a 

Ginström et al. 

2003; LoE: 1b 

Kountakis, 2002; 

LoE: 1b 

Vasan et al., 

2002; LoE: 1b 

Giannoni et al., 

2001; LoE: 1b 

Patienten/ 

Studien 

6 RCTs 

Tonsillektomie 

(Kinder, 

Jugendliche und 

Erwachsene) 

n= 64 


n= 34 


n= 63 


(Jugendliche+ 

Erwachsene) 

n= 64 

(dreiarmig) 


(Kinder und 

Jugendliche) 


periop. Infiltration/ 

Spray mit einem 

Lokalanästhetikum 

präinzisionale. 

Infiltration mit 

Bupivacain + 

Adrenalin 


Bupivacain am Ende 

der Operation 

präinzisionale Infiltration 

mit Bupivacain 

präinzisionale. 


1. Ropivacain 

2. Ropivacain + 

Clonidin 

Placebo postop. Schmerzen ↔; 


Placebo Schmerzen in der frühen 

postop. Phase ↓, danach ↔; 


intraop. Blutung ↓; 

postop. Blutung ↔ 





Placebo 

Schmerzen und Opioidkonsum 

am Operationstag ↓; 

gesamter Opioidverbrauch in 3 

Tagen↔; 

Schmerzen am 3. und 5. Tag in 

Ropivacain + Clonidin- Gruppe 

↓ 

106

Likar et al., 

1999b; LoE : 1b 

n= 78 

(vierarmig) 


1. präinzisionale. 

Infiltation mit 

Ropivacain 

2. postop. Infiltration 

mit Ropivacain 

1. präinzisionale. 

Placebo 

2. postop. Placebo 

1. Stunde postop. Schmerzen 

(in Ruhe) ↓; 

danach zur 12., 24., 96., 120. 

und 192. Stunde Schmerzen (in 

Ruhe) in der Gruppe mit postop. 

Ropivacaininfiltration geringer 

als in postop. Placebo-Gruppe; 

Schmerzen bei Belastung ↔; 


Im Falle einer Kraniotomie sollte intraoperativ ein langwirksames Lokal- 

anästhetikum als Lokalanästhetikum im Wundrand infiltriert werden. GoR: B 

Eine Studie von Bloomfield et al. (1998), welche 36 Patienten einschloss, zeigte, dass die 

intraoperative Infiltration eines Lokalanästhetikums im Wundrand einen signifikanten 

Effekt auf die Schmerzen in der direkten postoperativen Phase im Vergleich zu Placebo 

hat (LoE: 1b) (Bloomfield et al., 1998). Biswas und Bithal (2003) konnten in ihrer Studie 

über 41 Kraniotomiepatienten keinen signifikanten Unterschied einer präinzisionalen 

Infiltration eines Lokalanästhetikums im Vergleich zu einer präinzisionalen i.v. Gabe eines 

Opioids hinsichtlich der postoperativen Schmerzen und des Analgetikaverbrauchs 

feststellen (LoE: 1b) (Biswas und Bithal, 2003). Keine Studien liegen allerdings zur 

Effektivität einer präinzisionalen Infiltration im Vergleich zu Placebo oder einer Infiltration 

am Ende der Operation vor. 

Tabelle 4.1.4 Kraniotomie: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetikum vs. Placebo oder alternativen 

Intervention 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Biswas und Bithal 

2003; LoE: 1b 

Bloomfield et al. 

1998; LoE: 1b 

Patienten/ 

Studien 

n= 41 

Kraniotomie 

n= 36 

Kraniotomie 


präinzisional 


Bupivacain und i.v. 

Placebo 


Bupivacain vor 

Wundverschluss 

4.1.1.2.4 Postoperative Schmerztherapie 

präinzisional i.v. 

Fentanyl und 


Placebo 



Placebo Schmerzen in den ersten 

Stunden postop. ↓ 

Zur sogenannten Basismedikation zählen die Nichtopioide Paracetamol und Metamizol 

(Nikanne et al., 2005). 

107

Paracetamol und Metamizol sollten nach Eingriffen im Oropharynx gegenüber 

NSAR und Azetylsalizylsäure bevorzugt werden, da sie nur einen 

vernachlässigbaren Einfluss auf die plasmatische Gerinnung oder die 

Thrombozytenfunktion haben. GoR: B 

Cox-2-Hemmer eignen sich ebenfalls aus diesem Grund für den Einsatz nach 

Tonsillektomien. GoR: B 

Paracetamol wird sehr häufig für die postoperative Analgesie bei Tonsillektomie 

eingesetzt, da es kaum einen Einfluss auf die plasmatische Gerinnung oder die 

Thrombozytenfunktion hat (Moiniche et al., 2003). Die alleinige Gabe von Paracetamol 

führte allerdings in der Studie von Romsing et al. (2001) zu keiner ausreichenden 

Schmerzreduktion (LoE: 1b) (Romsing et al., 2001). Vor allem bei oraler Gabe höherer 

Dosen ist mit Erbrechen zu rechnen (LoE: 1b) (Romsing et al., 2000; Anderson et al., 

2001). 

Aufgrund der besonderen Bedeutung von Nachblutungen nach intrakraniellen Eingriffen 

sollen NSAR und Azetylsalicylsäure nicht eingesetzt werden, da hierdurch das Risiko 

interventionspflichtiger Nachblutungen erhöht wird. So waren in einer Untersuchung von 

Palmer et al. (1994) über 6668 Kraniotomien Nachblutungen mit der Gabe von NSAR und 

Azetylsalicylsäure assoziiert (LoE: 4) (Palmer et al., 1994). 

Ebenfalls wird bei Tonsillektomien diskutiert, dass aus pharmakologischer Sicht neben 

Azetylsalicylsäure der Einsatz von NSAR trotz guter analgetischer Effekte wegen ihres 

Einflusses auf die Gerinnung vermieden werden sollte (Nachblutungsgefahr) (Kokki, 

2003). Vier Metaanalysen untersuchten die Nachblutungsgefahr sowie das Risiko einer 

Reoperation aufgrund einer Nachblutung bei der Gabe von NSAR (ohne 

Azetylsalizylsäure). Keine der Metaanalysen fand ein signifikant erhöhtes Nachblutungsrisiko 

(LoE: 1a) (Krishna et al., 2003; Marret et al., 2003; Moiniche et al., 2003; 

Cardwell et al., 2005). Hinsichtlich des Reoperationsrisikos sind die Ergebnisse jedoch 

unheitlich: Während Marret et al. (2003) und Moiniche et al. (2003) ein erhöhtes 

Reoperationsrisiko aufgrund von Nachblutungen bei der postoperativen Gabe von NSAR 

festgestellten (Marret et al., 2003; Moiniche et al., 2003), war in dem Cochrane- Review 

von Cardwell et al. (2005) dieses Risiko nicht erhöht (in der Metaanalyse von Krishna et 

al. (2003) wurde dieser Endpunkt nicht untersucht) (Cardwell et al., 2005). Diese 

unterschiedlichen Ergebnisse kommen möglicherweise dadurch zustande, dass in der 

Metaanalyse von Marrett et al. (2003) nur Studien zur postoperativen Gabe von NSAR 

108

einbezogen wurden, in der von Cardwell et al. (2005) sowohl Studien zur prä- als auch 

postoperativen Gabe. Moiniche et al. (2003) bezogen zwar beide Studienvarianten ein, 

jedoch zeigte eine Sensitivitätsanalyse, dass nur bei den Studien mit postoperativer 

NSAR-Gabe das Reoperationsrisiko erhöht war. Bei einer postoperativen NSAR-Gabe 

erfolgt die intraoperative Blutstillung in nicht ausreichender Weise. Wird dagegen bereits 

präoperativ NSAR verabreicht, ist intraoperativ eine bessere Blutungskontrolle notwendig, 

so dass das postoperative Blutungsvolumen weniger hoch ist. Insgesamt deuten die 

Ergebnisse darauf hin, dass das Reeoperationsrisiko bei der postoperativen Gabe von 

NSAR erhöht ist, nicht aber bei der präoperativen Gabe. 

In den Studien wurden von den NSAR v.a. Diclofenac und Ibuprofen eingesetzt. Eine 

Sonderstellung hat Ketoprofen, da es oral und intravenös applizierbar ist und die 

plasmatische Gerinnung weniger beeinflusst als andere NSAR (Nikanne et al., 2005). In 

der Metaanalyse von Marret et al. (2003) wird es jedoch unter den NSAR aufgeführt, die 

ein erhöhtes Risiko für Re-Operationen wegen einer Nachblutung nach Tonsillektomie 

bewirken können (Marret et al., 2003). 

Tabelle 4.1.5 Tonsillektomie: Vergleich NSAR (ohne Azetylsalizylsäure) vs. Alternativanalgetika 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Cardwell et al., 

2005; LoE: 1a 

Moiniche et al. 

2003; LoE: 1a 

Krishna et al. 

2003; LoE: 1a 

Marret et al. 

2003; LoE: 1a 


13 RCTs 

(Metaanalyse) 


25 RCTs 


5 RCTs, 

(Metaanalyse) 


7 RCTs, 

(Metaanalyse) 


NSAR (ohne 

Azetylsalizylsäure), 

prä-/ intra- oder 

postop. Gabe 

NSAR (ohne 

Azetylsalizylsäure), 

prä-/ postop. Gabe 

NSAR (ohne 

Azetylsalizylsäure) 

postop. 

NSAR (ohne 

Azetylsalizylsäure) 

postop. 

Alternativanalgetika Nachblutungsrisiko ↔; 

Reoperationsrisiko ↔ 


Reoperationsrisiko bei postop. 

Gabe ↑, bei präop. Gabe ↔ 


(weitere 2 RCTs mit 

Azetylsalizylsäure zeigten ein 

erhöhtes Nachblutungsrisiko) 


Reoperationsrisiko ↑ 

In einigen Studien wurden Cox-2-Inhibitoren nach Tonsillektomien eingesetzt. 8 

Im direkten Vergleich war in der Studie von Louizos et al. (2006) die Gabe von 50mg 

Rofecoxib p.o. effektiver als die zweimalige i.m. Verabreichung von 100mg Ketoprofen 

(LoE 1b) (Louizos et al., 2006). Die analgetische Effektivität von Celecoxib ist zwar der 

8 



109

von Ketoprofen initial marginal unterlegen, dafür traten in der Untersuchung von Nikanne 

et al. (2005) weniger Nachblutungen auf (LoE: 1b) (Nikanne et al., 2005). 

Die Kombination von Rofecoxib mit Paracetamol führt klinisch zu keiner bedeutenden 

Wirksteigerung (LoE:1b) (Sheeran et al., 2004; Naesh et al., 2005). 

Eine Kombination aus Ibuprofen mit Paracetamol erwies sich in der Studie von Pickering 

et al. (2002) analgetisch effektiver als eine Kombination von Rofecoxib mit Paracetamol 

(LoE: 1b) (Pickering et al., 2002) (vgl Tabelle 4.1.7). 

Bei MKG-Eingriffen mit mittlerer Schmerzintensität (NRS 3-5) sollte die 

postoperative Gabe von Medikamenten wie Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac 

oder Metamizol in der Regel ausreichend sein. GoR: B 

Gute Erfahrungen liegen mit Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac und Metamizol vor; die 

analgetische Effektivität dieser Medikamente konnte placebokontrolliert nachgewiesen 

werden (LoE: 1b) (Winter et al., 1978; Mehlisch et al., 1990; Bakshi et al., 1994; Mehlisch 

et al., 1995; Planas et al., 1998; Sunshine et al., 1998; Morrison et al., 1999; Doyle et al., 

2002; Kubitzek et al., 2003, Van Aken et al., 2004; Malmstrom et al., 2004). Van Aken et 

al. (2004) konnten zeigen, dass 2g Paracetamol i.v. nach zahnärztlichen Eingriffen 

genauso effektiv sind wie 10mg Morphin i.m. (LoE: 1b) (Van Aken et al., 2004). 

Ketoprofen war in einer Studie im zu Vergleich Paracetamol analgetisch effektiver 

(LoE: 1b) (Bjornsson et al., 2003); im Vergleich zu Ibuprofen konnten in einer anderen 

Studie Vorteile in Bezug auf die Zeit bis zu Beginn der analgetischen Wirksamkeit 

festgestellt werden (LoE: 1b) (Sunshine et al., 1998). Einige Studien zeigten auch bei der 

Gabe von verschiedenen Cox-2-Inhibitoren eine adäquate Schmerzreduktion (LoE: 1b) 

(Morrison et al., 1999; Doyle et al., 2002; Malmstrom et al., 2004). 

Wichtig ist die Anpassung der Dosishöhe und -frequenz an die aktuell gemessene und 

dokumentierte Schmerzstärke im Sinne einer Schmerzmitteltitration und Erfolgskontrolle. 

Besondere Beachtung verdienen Kontraindikationen wie chronische Leber- und 

Nierenschäden (u.a. Paracetamol), Magen- und Darmulzera (NSAR), Störungen der 

Knochenmarksfunktion, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems (Metamizol). 

110

Tabelle 4.1.6 MKG-Eingriffe mit mittlerer Intensität: Vergleich Nichtopioid vs. Opioid/ alternatives 

Nichtopioid/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Van Aken et al., 

2004; LoE : 1b 

Malmstrom et al., 

2004 ; LoE: 1b 

Kubitzek et al., 

2003 ; LoE : 1b 

Bjornsson et al., 

2003; LoE: 1b 


n=95 

(dreiarmig) 

Osteotomie 

dritter Molar 

n= 398 

(sechsarmig) 

zahnchirurgische 

Eingriffe 

n= 245 

(dreiarmig) 


Eingriffe 

n= 28 

(cross over 

design) 

Extraktion dritter 

Molar 

Doyle et al., 2002 n= 174 

(dreiarmig) 


Molar 

Morrison et al., 

1999; LoE : 1b 

Planas et al., 

1998 ; LoE : 1b 

Sunshine et al., 

1998 ; LoE : 1b 

Mehlisch et al., 

1995; LoE: 1b 

Bakshi et al., 

1994 ; LoE : 1b 

Mehlisch et al., 

1990; LoE: 1b 

n= 151 

(dreiarmig) 


Eingriffe 

n= 253 

(vierarmig) 


Molar 

n= 175 

(fünfarmig) 

n= 240 

(dreiarmig) 

Oralchirurgische 

Eingriffe 

n= 245 

(dreiarmig) 


Molar 

n=706 

(dreiarmig) 

Propacetamol i.v 

1. Etoricoxib* (60 

oder 120 oder 180 

oder 240 mg) 

2. Ibuprofen 

1. Diclofenac 

2. Paracetamol. 

1.Morphin i.m. 

2. Placebo 

Propazetamol und Morphin 

gleichermaßen im Vergleich zu 

Placebo: postop. Schmerzen ↓; 

Propazetamol im Vergleich zu 

Morphin: Nebenwirkungen ↓ 

Placebo Schmerzreduktion ↑; 

Etoricoxib 120 und 180 mg 

effektiver als Etoricoxib 60 mg 

und Ibuprofen 

Placebo Schmerzreduktion ↑; 

Anteil Patienten, die zusätzliche 

Analgetika benötigen ↓ ; 

nur geringe Unterschiede 

zwischen den Interventionsgruppen 

Ketoprofen Paracetamol postop. Schmerzen 2. bis 6. 

Stunde ↓ ; 

Wangenschwellung ↓ ; 


1. Ibuprofen 

2. Celecoxib* 

1. Rofecoxib* 

2. Ibuprofen 

1. Metamizol (1g) 

2. Metamizol (2g) 

3. Ibuprofen (600mg) 

1. Ketoprofen (6,25 

mg) 

2. Ketoprofen (12,5 

mg) 

3. Ketoprofen (25 

mg) 

4. Ibuprofen 

1. Ibuprofen 

2. Paracetamol 

1. Ibuprofen 

2. Diclofenac 

1. Ibuprofen 


Placebo postop. Schmerzen ↓, 

gesamte Schmerzreduktion 4., 

8. und 12. Stunde in 

Ibuprofengruppe höher als in 

Celecoxibgruppe; 

Nebenwirkungen in 

Interventionsgruppen ↔ 


kein Unterschied zwischen 

Interventionsgruppen bis auf 

längere Wirkdauer in 

Rofecoxibgruppe 


2g Metamizol effektiver als 1g 

Metamizol und Ibuprofen 


Ketoprofen führte im Vergleich 

zu Ibuprofen zu einer früheren 

Schmerzreduktion, hatte aber 

kürzere Wirkdauer 

Placebo postoperative Schmerzen ↓; 

zusätzlicher Analgetikabedarf ↓; 

analgetische Effektivität mit 

Ibuprofen höher als mit 

Paracetamol 




Interventionsgruppen 



111

Winter et al., 

1978; LoE : 1b 


Eingriffe 

n= 510 

(fünfarmig) 


Eingriffe 

1. Ibuprofen, 400 mg 

2. Ibuprofen, 800 mg 

1. Aspirin 

2. HCI 

3. Placebo 

* ist in Deutschland nicht (zur perioperativen Schmerztherapie) zugelassen 


postop. Schmerzen ↓ (beide 

Ibuprofen- Gruppen) 

Bei starken Schmerzen soll eine Schmerzbekämpfung mittels eines Opioides in 

Kombination mit einem Nichtopioid erfolgen. GoR: A 

Die Applikation von Opioiden mittels PCA-Pumpe oder subkutan wird empfohlen. 

GoR: C 

Sollte das nicht möglich sein, wird eine orale Opioidgabe empfohlen. GoR: B 

Die Gabe von Tramadol mit Diclofenac bzw. Paracetamol bietet in vielen Fällen eine 

adäquate Analgesie nach MKG-chirurgischen Eingriffen ohne eine Atemdepression zu 

verursachen (LoE: 1b) (Collins et al., 1997a; Silvasti et al., 1999). Die Kombination von 

Oxycodon und Ibuprofen zeigte sich bei Patienten mit mittleren bis starken Schmerzen 

nach Extraktion der dritten Molaren gegenüber der alleinigen Gabe eines dieser 

Analgetika hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion überlegen (LoE: 1b) (Van 

Dyke et al., 2004). 

Auch nach Tonsillektomien zeigte sich der günstige Einfluss der kombinierten Gabe eines 

Opioids mit einem Nichtopioid sowie einer Kombination aus Nichtopioiden (Ibuprofen/ 

Diclofenac + Paracetamol) auf den postoperativen Analgetikakonsum (LoE: 1b) (Tarkkila 

und Saarnivaara, 1999; Oztekin et al., 2002; Pickering et al., 2002) und die 

Schmerzintensität (LoE: 1b) (Oztekin et al., 2002; Viitanen et al., 2003). In einer Studie 

von Hiller et al. (2004) fanden sich allerdings keine signifikanten Vorteile in der 

Kombination von Propacetamol und Diclofenac gegenüber der alleinigen Gabe eines 

dieser Analgetika in Bezug auf den Opioidkonsum und die Schmerzreduktion (LoE: 1b) 

(Hiller et al., 2004). 

Bei dem Vergleich von Paracetamol und Tramadol in der Studie von Pendeville et al. 

(2000) war Paracetamol hinsichtlich der postoperativen Schmerzkontrolle unterlegen, 

wobei eine geringere als die empfohlene Dosis zum Einsatz kam (LoE: 1b) (Pendeville et 

al., 2000). 

112

Bei Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich ist insbesondere bei Patienten mit erhöhtem 

Schmerzmittelbedarf eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) als Applikationsform 

indiziert. 

Tabelle 4.1.7 HNO-/MKG-Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vergleich Opioid vs. Nichtopioid; 

Nichtopioid vs. Placebo/ alternatives Nichtopioid; kombinierte vs. alleinige Analgetikagaben 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Hiller et al., 2004; 

LoE: 1b 

Van Dyke et al., 

2004 ; LoE : 1b 

Viitanen et al., 

2003; LoE: 1b 

Oztekin et al., 

2002; LoE: 1b 

Pickering et al., 

2002; LoE: 1b 

Pendeville et al., 

2000; LoE: 1b 

Tarkkila und 

Saarnivaara, 

1999; LoE: 1b 

Silvasti et al., 

1999; LoE: 1b 

Collins et al., 

1997a; LoE : 1b 


n= 71 

(dreiarmig) 


n= 498 

(vierarmig) 


Molar 

n= 160 

(vierarmig) 

Adenoidektomie 

(Kinder) 

n= 40 

Tonsillektomie; 


Jugendliche) 

n= 98 

(dreiarmig) 



Jugendliche) 

n= 50 


(Kinder) 

n= 80 

(vierarmig) 


n= 54 

MKG-chirurgische 

Eingriffe 

n= 452 

(vierarmig) 


Eingriffe 

* ist in Deutschland nicht zugelassen 

Kombination 

Proparacetamol + 

Diclofenac 

Kombination 

Oxycodon + 

Ibuprofen 


2. Ibuprofen 

3. Paracetamol + 

Ibuprofen 

präincisional 

Diclofenac (rektal) 

1. Ibuprofen + 

Paracetamol 

2. Rofecoxib* + 

Paracetamol 

(als Prämedikation) 

1. Proparacetamol 

2. Diclofenac 

1. Oxycodon 

2. Ibuprofen 

3. Placebo 


Opioidkonsum ↔ 


Placebo Opioidkonsum ↓ (alle 

Interventionsgruppen); 

spätere postoperative Phase 

Analgetikakonsum ↓ in kombinierter 

Interventionsgruppe im 

Vergleich zu allen anderen 

Gruppen 

Keine Therapie postop. Schmerzen ↓; 

Opioidkonsum ↓ 

Placebo Analgetikabedarf in der Gruppe 

mit Ibuprofen+ Paracetamol ↓ 

i.v. Paracetamol i.v. Tramadol postop. Schmerzen ↑; 

Analgetikakonsum ↑ 

1. Ketoprofen 

2. Diclofenac 

3. Ketorolac* 

PCA mit Tramadol 

(+ Diclofenac) 

Tramadol in 

variierten Dosen: 

4x pro Tag 100mg 



(+ Paracetamol) 

Placebo 

PCA mit Oxycodon 

(+ Diclofenac) 

Placebo 

(+ Paracetamol) 


Zufriedenheitsscore in der 

Diclofenac-Gruppe signif. höher 

als in der Placebo- Gruppe 


Potenz- Verhältnis von 

Tramadol: Oxycodon = 8:1 


(alle Tramadol-Gruppen) ; 

Paracetamolkonsum ↓ 

(alle Tramadol-Gruppen) 

113

Postoperativ wird die intramuskuläre Gabe von Kodeinphosphat nicht empfohlen. 

GoR: B 

Die i.m. Gabe von Kodeinphosphat oder Dihydrokodein war die Hauptstütze der 

postoperativen Analgesie bei 97% der Neuroanästhesisten, trotz der Tatsache, dass über 

die Hälfte von ihnen die Analgesie für unzureichend ansah (Stoneham und Walters, 

1995). Kodein wies im Vergleich zu Morphin nur eine eingeschränkte analgetische 

Wirksamkeit auf (LoE: 1b) (Williams et al., 2002). Die kombinierte Gabe mit Paracetamol 

zeigt einen additiven analgetischen Effekt, kann jedoch mit erhöhten Nebenwirkungen 

(Benommenheit und Schwindel) verbunden sein (LoE: 1a) (Moore et al., 1998). 

Grundsätzlich sollte eine i.m. Applikation aufgrund der Nebenwirkungen vermieden 

werden (vgl. Kap. 3.3.2.1.2). 

Adjuvante medikamentöse Verfahren 

Auch Nichtanalgetika können die postoperative Schmerzintensität und -dauer 

beeinflussen. 

Die Gabe eines Kortikosteroids wird empfohlen. GoR: A 

Die Gabe eines Kortikosteroids vermindert die postoperativen Schmerzen und 

Weichteilschwellung und erhöht das postoperative Wohlbefinden. Mehrere Studien 

untersuchten die Effektivität einer Kortikosteroidgabe bei verschiedenen HNO-/ MKG- 

Eingriffen. Nach Tonsillektomien konnte eine kürzlich erschienene Metaanalyse von 

Afman et al. (2006) und die Studie von Al-Sherhi (2004) signifikant geringere 

postoperative Schmerzen im Vergleich zu Placebo nachweisen (LoE: 1a) (Afman et al., 

2006), (LoE: 1b) (Al-Shehri, 2004). Zudem wurden in verschiedenen Studien geringere 

Nebenwirkungen (Übelkeit/Erbrechen) (LoE. 1a) (Steward et al., 2003), (LoE: 1b) (Al- 

Shehri, 2004; Samarkandi et al., 2004) und ein reduzierter Analgetikakonsum (LoE: 1b) 

(Stewart et al., 2002) festgestellt. 

Geringere Nebenwirkungen wurden ebenfalls nach Mastoidektomien und zahnchirurgischen 

Eingriffen gezeigt (LoE: 1b) (Ahn et al., 2005; Numazaki und Fujii, 2005). 

Bei Osteotomien der dritten Molaren wurde neben reduzierter Schmerzen und 

114

Nebenwirkungen eine geringere Inzidenz starker Wangenschwellungen festgestellt 

(LoE: 1b) (Baxendale et al., 1993; Schmelzeisen und Frolich, 1993). 

Tabelle 4.1.8 HNO-/MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich Kortikosteroid vs. 

Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Afman et al., 

2006; LoE: 1a 

Ahn et al., 2005 ; 

LoE : 1b 

Numazaki und 

Fujii, 2005 ; 

LoE : 1b 

Al-Shehri, 2004; 

LoE : 1b 

Samarkandi et 

al., 2004; LoE: 1b 

Steward et al., 

2003; LoE: 1a 

Stewart et al., 

2002; LoE : 1b 

Baxendale et al., 

1993; LoE : 1b 

Schmelzeisen et 

al., 1993 ; LoE : 

1b 

Patienten/ 

Studien 

8 RCTs 

(Metaanalyse) 


(Kinder) 

n= 162 

Mastoidektomie 

n= 120 

(vierarmig) 


Eingriffe (u.a. 

Extraktion, 

Osteotomie der 

dritten Molaren) 

n= 30 


n= 60 


(Kinder) 

8 RCTs 

(teilweise 

Metaanalyse) 

Tonsillektomie; 

(Kinder, 

Jugendliche) 

n= 200 

(dreiarmig) 


n= 50 


dritten Molaren 

n= 40 


dritten Molaren 


i.v. Kortikosteroid 

intraoperativ 

Placebo postop. Schmerzen ↓ 

i.v. Kortikosteroid Placebo postop. Schmerzen ↔ 

postop. Schwindel und Übelkeit 

↓ 

i.v. Dexamethason (3 

Gruppen: 4 oder 8 

oder 16 mg) 

Placebo 8 und 16 mg Dexamethason: 

Anteil der Patienten ohne 

PONV ↑; Übelkeit ↓; 


i.v. Kortikosteroid Placebo postop. Schmerzen ↓; 

PONV ↓ 

i.v. Kortikosteroid Placebo Würgen und Erbrechen ↓ 

i.v. Kortikosteroid 

intraoperativ 

8 Tage postop.: 

1. Kortikosteroid+ 

NSAR 

2. Kortikosteroid 

Placebo Übelkeit ↓; 

frühere Wiederaufnahme fester/ 

breiiger Kost 

NSAR 8 Tage 

postop. 

Kombination beider 

Medikamente im Vergleich zur 

jeweiligen alleinigen Gabe: 

postop. Schmerzen ↓ ; 

beide Interventionsgruppen im 

Vergleich zur Kontrolle : 


1x oral Kortikosteroid Placebo postop. Schmerzen ↓ ; 

Inzidenz schwerer Wangenschwellung 

↓ ; 

Trismus ↔; 

PONV ↓ 

12 Stunden 

präop.und 12 

Stunden postop. oral 

Kortikosteroid 

Placebo postop. Schmerzen ↓ ; 

Analgetikakonsum↓ ; 

Wangenschwellung ↓ 

115

Sekretolyse 

Schleimverflüssigende Medikamente können die postoperative Schmerzintensität und 

-dauer bei Eingriffen an den Atemwegen und in der Schluckstraße beeinflussen 

(LoE: 5). Die Studienlage ist jedoch schwach und unzureichend. 

Antibiotika 

In einer Metaanalyse über sieben randomisierte Studien kamen Burkart und Steward 

(2005) zu dem Schluss, dass die Gabe von Antibiotika nach Tonsillektomie den 

postoperativen Schmerz nicht vermindert, allerdings eine frühzeitige Rehabilitation 

begünstigt (LoE: 1a) (Burkart und Steward, 2005). 

Nichtmedikamentöse Verfahren 

Während der akuten postoperativen Schwellungsphase sowie nach Traumen und 

Blutungen sollte Kälte in Form von kalten Packungen (z.B. Brucheis, Kunsteis, 

feuchte Tücher) angewandt werden. GoR: B 

Die Applikation soll – unter Berücksichtigung des Empfindens des Patienten - 

intermittierend und zeitlich beschränkt erfolgen. 

Es liegen nur wenige Studien zur Anwendung von Kälte nach HNO/ MKG- chirurgischen 

Eingriffen vor. Die vorliegenden Studien untersuchten die Effektivität von Kältepackungen 

auf postoperative Schmerzen nach Weisheitszahnextraktionen. Obwohl die Ergebnisse 

dazu bislang uneindeutig sind (vgl. Kap. 3.3.1.3), können Kälteanwendungen bei einigen 

Patienten zu einer geringeren Schmerzintensität beitragen. Zu bestehenden Kontraindikationen 

siehe Kapitel 3.3.1.3. 

Zur postoperativen Schmerzlinderung kann die Anwendung von Wärme i.d.R. nicht 

empfohlen werden, wobei das Empfinden des Patienten unbedingt zu 

berücksichtigen ist. GoR: C 

Zu der Anwendung von Wärme wurden keine Studien gefunden. Die Anwendung von 

Wärme ist mit einer Stoffwechselsteigerung durch Erweiterung der Gefäße verbunden, 

welches unter Umständen zu einer Verstärkung der akuten postoperativen Schmerzen 

116

führen kann. Allerdings ist auch hier das individuelle Empfinden des Patienten zu 

berücksichtigen. 

Nach Eingriffen im Nasennebenhöhlensystem führt eine postoperative 

Inhalationsbehandlung bei Erwachsenen mit einem gepufferten Thermalwasser 

schneller zu Beschwerdefreiheit als die Inhalation mit 0,9%iger Kochsalz-Lösung (LoE: 

1b) (Michel und Charon, 1991). 

Nach einer Neck dissection mit Nervenschädigung des N. accessorius hat eine 

postoperativ durchgeführte Physiotherapie einen positiven Einfluss auf postoperativ 

auftretende Schulterschmerzen (LoE: 1b) (McNeely et al., 2004). 

Insbesondere nach zahnärztlichen Eingriffen ist die Gewährleistung einer konsequenten 

Mundhygiene zur Prophylaxe postoperativer Infektionen von besonderer Bedeutung. 

4.1.1.3 HNO- und MKG-Eingriffe mit geringer Schmerzintensität 

4.1.1.3.1 Präoperative Schmerztherapie 

Siehe Kapitel 4.1.1.2.1. 

4.1.1.3.2 Intraoperative Schmerztherapie 

Bei MKG-Eingriffen in Allgemeinanästhesie sollte der Operateur zusätzlich 

perioperativ ein langwirksames Lokalanästhetikum applizieren (lokale Infiltration 

oder Leitungsanästhesie am jeweiligen peripheren Ast des N. trigeminus). GoR: B 

Die Applikation von Lokalanästhetika verlängert die postoperative Analgesiephase 

(LoE: 1b) (Nicodemus et al., 1991; Ahuja et al., 1994). Durch die Blockade der 

Nervenleitung wird außerdem eine Irritation und Sensibilisierung der nozizeptiven 

Neurone im Rückenmark und Gehirn verhindert und eine Stressbelastung des 

sympathischen Nervensystems vermindert. Die perioperative Applikation von 

Lokalanästhetika sollte insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Schädigungen 

angewendet werden, da eine Reduktion der Sympathikotonie bezogen auf Butdruck, 

117

Herzfrequenz und Noradrenalin-Spiegel beobachtet wurde (LoE: 1b) (Mamiya et al., 

1997). Außerdem wird ein Abtransport analgetischer Mediatoren diskutiert. 

Tabelle 4.1.9 MKG- Eingriffe mit geringer Schmerzintensität: Vergleich Leitungsanästhesie vs. Keine 

Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Mamiya et al., 

1997; LoE : 1b 

Ahuja et al., 

1994; LoE : 1b 

Nicodemus et al, 

1991; LoE : 1b 


n= 28 

(vierarmig) 

MKG-chirurg. 

Eingriffe 

n= 20 

Operation von 

Lippen-Kiefer- 

Gaumenspalten; 

(Kinder) 

n= 60 

Cheiloplastik; 

(Kinder) 


Leitungsanästhesie 

an den Ästen des N. 

trigeminus 

(2 Gruppen) 



am N.infraorbitalis 

beidseits 



am N. infraorbitalis 

4.1.1.3.3 Postoperative Schmerztherapie 

ohne Blockade 

(2 Gruppen) 

Placebo 

Reduktion der Sympathikotonie 

bezogen auf Blutdruck, 

Herzfrequenz und Serum- 

Noradrenalin-Spiegel 



Placebo schmerzfreie postop. Phase ↑ 


Paracetamol und Metamizol, sollten nach Eingriffen im Oropharynx gegenüber 

NSAR und Azetylsalizylsäure bevorzugt werden, da sie nur einen 

vernachlässigbaren Einfluss auf die plasmatische Gerinnung oder die 

Thrombozytenfunktion haben. GoR: B 

Zur postoperativen Schmerztherapie werden die Basisanalgetika Paracetamol und 

Metamizol verwendet. Wie bei Eingriffen mit mittlerer bzw. hoher zu erwartender 

Schmerzintensität ist das Risiko von Blutungen zu vermeiden. Deshalb sind diese 

Nichtopioide gegenüber NSAR/Azetylsalizylsäure vorzuziehen (vgl. Kap. 4.1.1.2.4). 

Zu nichtmedikamentöse Verfahren siehe Kapitel 4.1.1.2.4. 

4.1.1.4 Besonderheiten bei Kindern 

Zuwendung und Ablenkung 

Eine erhöhte Zuwendung kann einen positiven Einfluss auf postoperative Schmerzen 

haben (vgl. Kap. 5.3). Auch Ablenkung in Form von Lehr- oder Unterhaltungsfilmen 

118

können zu ähnlichen Effekten führen. So stellte Studie von Huth et al. (2004) (LoE: 1b) 

fest, dass postoperativ gezeigte Filme den Schmerzmittelverbrauch bei Kindern nach 

einer Tonsillektomie senkten (Huth et al., 2004). 

Nahrungskarenz 

Die präoperative und postoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz sollte auf ein 

zeitliches Minimum reduziert werden (vgl. Kap. 5.3). 

Antitussiva (Dextromethorphan) 

Es gibt Hinweise, dass Dextromethorphan einen positiven Einfluss auf postoperative 

Schmerzen bei HNO-/ MKG-Eingriffen bei Kindern haben kann, wobei die Studienlage 

dazu bislang uneindeutig ist. Ob diese Wirkung nur über eine Wirkung am NMDA 

Rezeptor erreicht wird, ist derzeit unklar. Zwei von drei Studien fanden einen Vorteil einer 

präoperativen Gabe von Dextromethorphan gegenüber einer Placebogabe. In einer 

Studie von Dawson et al. (2001) über 40 Kinder, die sich einer Adenotonsillektomie 

unterzogen, war der Schmerzmittelverbrauch intra- und postoperativ in der Hustensirup- 

Gruppe signifikant reduziert (LoE: 1b) (Dawson et al., 2001a). Nach einer 

Tympanomastoid-Operation konnte eine Studie von Hasan et al. (2004), welche 38 

Kinder einschloss, ebenfalls einen geringeren Analgetikakonsum sowie außerdem eine 

geringere postoperative Schmerzintensität feststellen (LoE: 1b) (Hasan et al., 2004). 

Dagegen fanden Rose et al. (1999) bei 57 Kindern nach einer Adenotonsillektomie keine 

Unterschiede zwischen einer präoperativen Dextromethorphan-Gabe und Placebo (LoE: 

1b) (Rose et al., 1999). 

119

4.1.2 Eingriffe an der Schilddrüse 

Die Schmerzintensität bei Eingriffen an der Schilddrüse ist in der Regel eher gering. 

4.1.2.1 Präoperative Schmerztherapie 

Siehe Kapitel 4.1.1.2.2. 

4.1.2.2 Intraoperative Schmerztherapie 

Bei Eingriffen an der Schildrüse wird empfohlen, am Ende der Operation die Wunde 

mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum alleine oder in Kombination mit einem 

Nichtopioid zu infiltrieren. GoR: B 

Zwei randomisierte Studien belegten die Effektivität einer Wundinfiltration mit einem 

Lokalanästhetikum am Ende der Operation bei Eingriffen an der Schildrüse: 

Gozal et al. (1994) konnten signifikant geringere Schmerzen nach einer Infiltration mit 

Bupivacain im Vergleich zu keiner Infiltration feststellen (LoE: 1b) (Gozal et al., 1994). 

Eine weitere aktuelle Studie zeigte, dass die Infiltration mit der Kombination aus einem 

Lokalanästhetikum und einem Nichtopioid im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten 

Schmerzreduktion und einem geringeren Opioidkonsum führt (LoE: 1b) (Karamanlioglu et 

al., 2005). Die Kombination mit einem Nichtopiod erwies sich in dieser Studie auch als 

effektiver hinsichlich der Schmerzreduktion als eine alleinige Infiltration mit einem 

Lokalanästhetikum. 

Tabelle 4.1.10 Eingriffe an der Schilddrüse: Vergleich Wundinfiltration vs. keiner Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Karamanlioglu et 

al., 2005; LoE : 

1b 


n= 80 

(vierarmig) 

Thyroidektomie 

Wundinfiltration am 

Ende der Operation 

mit 

1. Ropivacain 

2. Lornoxicam 

3. Ropivacain + 

Lornoxicam 

Placebo-Infiltration postoperative Schmerzen in den 

ersten 12 h ↓ (Ropivacain + 

Lornoxicam- Gruppe), in den 

ersten 6 und 8 h ↓ (Ropivacain- 

Gruppe und Lornoxicam- 

Gruppe); 

Ropivacain + Lornoxicam- 

Gruppe in den ersten 4 h 

bessere Analgesie als in den 

anderen Interventionsgruppen; 

Zeitbis zum ersten 

Analgetikakonsum ↑ und 

gesamter Opioidkonsum ↓ (nur 

Ropivacain+ Lornoxicam- 

Gruppe); 

PONV ↔ 

120

Gozal et al., 

1994 ; 

LoE : 1b 

n= 40 

Thyroidektomie 

Wundinfiltration am 



4.1.2.3 Postoperative Schmerztherapie 

keine Intervention postoperative Schmerzen in den 

ersten 24 h ↓; 

Patienten mit zusätzlichen 

Opioidbedarf ↓ 

Eine postoperative Schmerztherapie mit Nichtopioiden wird analog zum oben genannten 

Vorgehen im Kopf/Hals-Bereich für Eingriffe mit niedriger Schmerzintensität empfohlen. 

Bei Auftreten starker Schmerzen sollte zusätzlich ein Opioid verabreicht werden (vgl. Kap. 

3.3.2.1). 

121

4.2 Eingriffe an Thorax und Brustwand 

In der Thoraxchirurgie werden die im Folgenden aufgeführten operativen Zugangswege 

benutzt; dabei können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem postoperativen 

Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 5) (Tabelle 4.2.1). In der Herzchirurgie ist 

die mediane Sternotomie der routinemäßig verwendete Zugang. Daher sind die folgenden 

Ausführungen sinngemäß auch für herzchirurgische Patienten anwendbar. 

Tabelle 4.2.1 Thoraxchirurgische Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten 

Zugangsweg Operation 

Collare Inzision 

(Kocherscher Kragenschnitt) 

• Mediastinoskopie 

• Collare, transcervikale Resektion 

von Mediastinaltumoren 

Zu erwartende 

Schmerzintensität 

gering 

Parasternale Inzision Anteriore Mediastinotomie gering 

Thorakoskopie • Pleura-Biopsie 

• Pleurodese 

• Pleurektomie 

• Sympathektomie 

• Lungenresektionen 

- Enukleation 

- Keilresektion 

- Lobektomie 

- Pneumonektomie 

• Resektion von 

Mediastinaltumoren 

Thorakotomie 

- antero-lateral 

- lateral 

- posterolateral 

- axillär 

- total 

Sternotomie 

- total 

- partiell 

- Clamshell 

• alle extraanatomischen und 

anatomischen Lungenresektionen, 

ggf. in Kombination 

mit Resektionen an Nachbarorganen 

(z.B. Brustwandresektionen) 

• Resektion von 

Mediastinaltumoren 

• Zugangsweg zum Mediastinum 

• bei simultanen bilateralen 

Lungenresektionen (z.B. 

Lungenmetastasenresektionen, 

Lungenvolumenreduktion) 

gering bis mittel; 

bei Eingriffen an der 

Pleura (partielle oder totale 

Pleurektomie): 

mittel bis hoch 


insbesondere bei Eingriffen am 

knöchernen Thorax 


Die zu erwartende Schmerzintensität wird – neben zahlreichen anderen Faktoren – auch 

durch den Zugangsweg und die Art des Eingriffes verursacht. So kann eine 

thorakoskopisch durchgeführte Pleurektomie - bspw. als Behandlung des Spon- 

122

tanpneumothorax (neben der atypischen Lungenresektion) - trotz des minimalen 

Zugangstraumas über einen längeren Zeitraum erhebliche Schmerzen bereiten. Dieser 

Tatsache ist bei der Wahl der perioperativen Analgesie Rechnung zu tragen. 

4.2.1 Allgemeine Aspekte 

Speziell dem thoraxchirurgischen Patienten muss klar vermittelt werden, dass 

Schmerzfreiheit bzw. Schmerzreduktion auf ein erträgliches Maß essentiell für das 

postoperative pulmonale Rehabilitationsprogramm ist. Effizientes Abhusten und tiefe 

Atemexkursionen sowie Frühmobilisationsansätze sind nur bei weitest gehender 

Schmerzfreiheit möglich. Der Patient muss darüber informiert sein, dass – je nach Art des 

Eingriffes – starke Schmerzen über einen längeren Zeitraum auftreten können bzw. ohne 

adäquate Analgesie auftreten werden. 

In der Thoraxchirurgie ist die Mitarbeit des Patienten in der postoperativen Phase wie in 

kaum einer anderen operativen Disziplin erforderlich. 

Die physiotherapeutische Betreuung thoraxchirurgischer Patienten sollte am Tag 

der stationären Aufnahme beginnen bzw. - bei präoperativ ambulant geführten 

Patienten - zu dem Zeitpunkt, zu dem die Diagnostik- und Stagingmaßnahmen 

eingeleitet werden und postoperativ fortgeführt werden. GoR: B 

Bei thoraxchirurgischen Eingriffen erweist sich die prä- und postoperative Physiotherapie 

als notwendig. Vor der Operation geht es dabei um das Erlernen von Atem- und 

Hustentechniken. Die erforderlichen Bewegungsmuster sollten dem Patienten so geläufig 

sein, dass er sie auch in der frühen postoperativen Phase problemlos beherrscht. Einige 

Studien konnten den positiven Einfluss der prä- und postoperativ durchgeführten 

Physiotherapie auf die Lungenfunktion zeigen (LoE: 1b) (Stiller et al., 1994; Weiner et al., 

1998), (LoE: 2b) (Sekine et al., 2005). 

Der Einsatz von Sekretolytika kann nicht empfohlen werden. GoR: B 

Es wurden keine Studien gefunden, welche die Wirksamkeit von Sekretolytika belegen 

können. Die Sekretolyse ist jedoch von essentieller Bedeutung für einen 

komplikationslosen post-operativen Verlauf nach thoraxchirurgischen Eingriffen, zumal es 

123

sich bei den zu behandlelnden Patienten häufig um (Ex-) Raucher handelt. Die 

Sekretolyse soll bereits in der präoperativen Phase beginnen und ist Teil der 

physiotherapeutischen Maßnahmen. 

Weitere Maßnahmen, die zu einer suffizienten Sekretolyse beitragen sind: 

- ausreichende Flüssigkeitsaufnahme durch den Patienten, 

- Inhalation zur Befeuchtung der Atemwege, 

- Vibrationsmassage in Drainagelage. 

All diese Maßnahmen werden nur dann Erfolg zeigen, wenn der Patient schmerzfrei bzw. 

weitestgehend schmerzfrei ist. 

4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität 

4.2.2.1 Prä-/intraoperative Schmerztherapie 

Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) ist das Verfahren der ersten Wahl bei 

thoraxchirurgischen Eingriffen, bei denen eine hohe Schmerzintensität erwartet 

wird. GoR: A 

Mit der Periduralanalgesie sollte bereits vor dem Hautschnitt begonnen werden. 

GoR: B 

Paravertebrale Katheterverfahren können nach entsprechender Schulung als 

Alternative zur PDA empfohlen werden. GoR: A 

Sollten epidurale oder paravertebrale Analgesietechniken nicht möglich sein, 

können periphere Nervenblockaden zur Analgesie der Brustwand eingesetzt 

werden. GoR: C 

Die positive Auswirkung von Periduralverfahren auf das postoperative Outcome von 

thoraxchirurgischen Patienten ist unumstritten. Die Periduralanästhesie/-analgesie kann 

im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie und systemischer Analgesie die postoperative, 

pulmonale Komplikationsrate (LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998) mindern, die Inzidenz von 

postoperativen Myokardinfakten (v.a. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für 

kardiovaskuläre Morbiditäten) reduzieren (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001) und die 

postoperative Morbidität und Mortalität senken (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). 

124

Die PDA hat sich als das Verfahren der ersten Wahl zur Beherrschung der postoperativen 

Schmerzen nach Thorakotomien herausgestellt. Die Metaanalysen von Wu et al. (2005) 

und Block et al. (2003) sowie weitere randomisierte Studien konnten zeigen, dass eine 

Periduralanalgesie einer intravenösen (patientenkontrollierten) Analgesie hinsichtlich der 

postoperativen Schmerzkontrolle überlegen ist (LoE: 1a) (Block et al., 2003; Wu et al., 

2005), (LoE: 1b) (Shulman et al., 1984; Grant et al., 1992; Azad et al., 2000; Von Dossow 

et al., 2001; Della Rocca et al., 2002; Senturk et al., 2002). 

Bei dem Vergleich einer kontinuierlichen thorakalen PDA mit einer kontinuierlichen i.v. 

Analgesie stellten Della Roca et al (2002) zudem eine geringere Inzidenz postoperativer 

Übelkeit und Erbrechen (PONV) in der PDA-Gruppe fest (LoE: 1b) (Della Rocca et al., 

2002). 

Die Studie von Von Dossow et al. (2002) konnte darüber hinaus im Rahmen von 

thoraxchirurgischen Eingriffen mit Allgemeinanästhesie neben einer verbesserten 

Analgesie eine bessere arterielle Oxygenierung unter Einlungenventilation und eine 

stabile Hämodynamik im Hinblick auf das Herzzeitvolumen in der thorakalen PDA- 

Gruppe zeigen (LoE: 1b) (Von Dossow et al., 2001). 

Keinen signifikanten Vorteil einer lumbalen PDA gegenüber einer intravenösen Analgesie 

fand die Studie von Sandler et al. (1992) (LoE: 1b) (Sandler et al., 1992). Guinard et al. 

(1992) stellten ebenfalls keinen Unterschied zwischen einer thorakalen/ lumbalen PDA 

und einer intravenösen Analgesie hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion fest, 

allerdings einen signifikant geringeren Analgetikakonsum in den PDA-Gruppen (LoE: 1b) 

(Guinard et al., 1992). 

Auch im Rahmen von traumatischen Thoraxverletzungen konnte eine höhere Effektivität 

der PDA in Bezug auf die Analgesie oder pulmonale Komplikationen (Inzidenz von 

Pneumonien) im Vergleich zu einer intravenösen Analgesie nachgewiesen werden (LoE: 

1b) (Moon et al., 1999; Bulger et al., 2004). 

Als Alternative zur PDA kann eine paravertrebrale Nervenblockade angewendet werden. 

Eine kürzlich erschienene Metaanalyse über 10 randomisierte Studien konnte die 

Gleichwertigkeit gegenüber einer PDA bei gleichzeitig geringeren Nebenwirkungen 

zeigen (LoE: 1a) (Davies et al., 2006). In acht der 10 Studien erfolgte die paravertebrale 

Kathetereinlage durch den Operateur. Es liegt keine Evidenz zum geeignetsten Zeitpunkt 

der Katheteranlage vor (prä- oder intraoperativ). Generell kann eine Implementierung 

dieses Verfahrens nur nach entsprechender Schulung erwartet werden. 

125

Tabelle 4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: PDA vs. systemische 

Analgesieverfahren; paravertebrale Nervenblockade vs. PDA 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Wu et al., 2005; 

LoE : 1a 


LoE : 1a 

Sentürk et al., 

2002 ; LoE : 1b 

Della Rocca et 

al., 2002; LoE: 1b 

Von Dossow et 

al., 2001, LoE:1b 

Azad et al., 2000, 

LoE: 1b 

Sandler et al., 

1992; LoE : 1b 

Grant et al., 1992; 

LoE : 1b 

Guinard et al., 

1992; LoE :1b 

Shulman et al., 

1984; LoE : 1b 

Bulger et al., 

2004; LoE : 1b 

Moon et al, 1999, 

LoE :1b 

Davies et al., 

2006 ; LoE : 1a 

Patienten/ 

Studien 

50 RCTs 

(10 RCTs zu 

thorakalen 

Eingriffen) 

100 RCTs; 

Metaanalyse 

(30 RCTs zu 

thorakalen 

Eingriffen) 

n= 69 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 563 

Thorakotomie 

n= 50 

Thorakotomie 

n= 50 

Thorakotomie 

n= 29 

Thorakotomie 

n= 29 

Thorakotomie 

n=50 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 30 

Thorakotomie 

n= 46 

multiple 

Rippenfraktur 

n= 24 

Thoraxtrauma 

10 RCTs 

Thorakotomie 


PDA i.v. PCA postop. Schmerzen in Ruhe und 

Bewegung ↓ 

PDA i.v. Analgesie postop. Schmerzen ↓ 

1. PDA thorakal, 

präop. eingeleitet 

2. PDA thorakal, 

postop. 

i.v. PCA postop. Schmerzen in Ruhe 

(präop. und postop. PDA) und 

bei Bewegung/ Husten 

(präop. PDA) ↓; 

bessere Langzeitergebnisse in 

Bezug auf Schmerzintensität 

und Inzidenz von Schmerzen 

(präop. PDA) 

PDA thorakal i.v. Analgesie postop. Schmerzen in Ruhe und 

bei Bewegung ↓; 

Anteil Patienten, die zusätzliche 

Analgetika brauchten ↓; 

PONV ↓; 

Krankenhausverweildauer ↓ 

PDA thorakal, präop. 

eingeleitet 

PDA thorakal präop. 

eingeleitet 

i.v. Analgesie 

kontinuierlich 

intraop.+ 

i.v. PCA postop. 

Schmerzen in den ersten 

beiden Tagen postop. ↓; 

besserer PaO2 unter Ein- 

Lungen-Beatmung 

i.v. PCA postop. Schmerzen in Ruhe und 

beim Husten↓ 

PDA lumbal i.v. Analgesie postop. Schmerzen ↔; 


PDA lumbal i.v.PCA postop. Schmerzen in Ruhe ↓; 


1. PDA thorakal 

2. PDA lumbal 

i.v. Analgesie postop. Schmerzen ↔; 


PDA lumbal i.v. Analgesie postop. Schmerzen ↓; 

pulmonale Funktion ↑ 

PDA i.v. Analgesie Inzidenz Pneumonie ↓; 

Dauer der mechanischen 

Ventilation ↓ 

PDA i.v.PCA postop. Schmerzen ↓; 

IL-8-Wert ↓ 

Paravertebrale 

Nervenblokade 

PDA thorakal postop. Schmerzen ↔; 

Opioidkonsum ↔; 

pulmonale Komplikationen ↓; 

PONV ↓; Harnverhalt ↓; 

Hypotension ↓; 

respirat. Depression ↔; 

126

Das Konzept der präoperativen Analgesie („analgesia before skin incision“) wird mit 

großem Interesse verfolgt. Während die Metaanalyse von Moiniche et al (2002) keinen 

Unterschied zwischen einer präinzisionalen und postinzisionalen Periduralanalgesie in 

Bezug auf die postoperative Schmerzreduktion fand (LoE: 1a) (Moiniche et al., 2002), 

konnten zwei kürzlich erschienene Metaanalysen aus dem Jahre 2005 signifikant bessere 

Ergebnisse einer bereits vor dem Hautschnitt begonnenen Periduralanalgesie hinsichtlich 

postoperativer Schmerzen (LoE: 1a) (Bong et al., 2005; Ong et al., 2005) und 

Analgetikakonsum (LoE: 1a) (Ong et al., 2005) nachweisen. 

Tabelle 4.2.3 Thoraxchirurgische (und andere chirurgische) Eingriffe mit hoher Schmerzintentensität: 

Vergleich präinzisionale vs. postinzisionale PDA 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Bong et al., 2005; 

LoE: 1a 

Ong et al., 2005, 

LoE: 1a 

Moiniche et al., 

2002, LoE:1a 


6 RCTs 

(Metaanalyse) 

Thorakotomie 

19 RCTs 

(Metaanalyse) 

verschiedene 

chirurgische 

Eingriffe 

18 RCTs) 

(Metaanalyse) 

abdominelle und 

thorakale 

Eingriffe 

präinzisionale PDA postinzisionale PDA postop. Schmerzen in Ruhe und 

beim Husten ↓; 

kein Einfluss auf die Inzidenz 

chronischer Schmerzen 

präinzisionale PDA postinzisionale PDA postop. Schmerzen ↓; 


Zeit bis zu erster 

Analgetikagabe 

präinzisionale PDA postinzisionale PDA postop. Schmerzen ↔ 

Mehrere randomisierte Studien verglichen die thorakale mit der lumbalen PDA. Zwei 

Studien wiesen eine signifikant bessere Schmerzreduktion einer thorakalen im Vergleich 

mit einer lumbalen PDA auf (LoE: 1b) (Yang et al., 1993; Sahin et al., 1994). Andere 

Studien fanden keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Schmerzfreiheit fanden 

(LoE: 1b) (Coe et al., 1991; Guinard et al., 1992; Grant et al., 1993; Hurford et al., 1993; 

Sawchuk et al., 1993; Bouchard und Drolet, 1995; Hansdottir et al., 1996). Eine 

quantitative Analyse innerhalb des PROSPECT-Reviews konnte jedoch einen 

signifikanten Vorteil für die thorakale PDA hinsichtlich einer besseren Schmerzkontrolle 

belegen (www.postoppain.org). 

Tabelle 4.2.4 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich thorakale vs. lumbale PDA 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 


Hansdottir et al., n= 37 1. PDA thorakal PDA thorakal mit Zwischen den beiden 

127

1996 ; LoE : 1b (dreiarmig) 

Thorakotomie 

Bouchard et al., 

1995; LoE :1b 

Sahin et 

al.,1994 ; LoE : 

1a 

Sawchuk et al., 

1993; LoE : 1b 

Hurford et al., 

1993; LoE : 1b 

Yang et al., 1993; 

LoE : 1b 

Grant et al., 1993; 

LoE : 1b 

Guinard et al. 

1992, LoE: 1b 

Coe et al., 1991; 

LoE : 1b 

n= 29 

Thorakotomie 

n= 82 

Thorakotomie 

n= 30 

Thorakotomie 

n= 45 

Thorakotomie 

n= 22 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 50 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 58 

Thorakotomie 

2. PDA lumbal 

(Sufentanil+ 

Bupivacain) 

Sufentanil alleine Interventionsgruppen: 

Analgesie ↔; 

peridurale Infusionsrate ↓ 

PDA thorakal PDA lumbal Analgesie ↔; 


PDA thorakal PDA lumbal Analgesie ↑ ; 



peridurale Infusionsrate ↓ ; 

pulmonale Funktion ↔ 



PDA thorakal PDA lumbal Analgesie ↑ 


1. PDA thorakal 

2. PDA lumbal 

i.v. Analgesie zwischen den beiden 

Interventionsgruppen: 



Pulmonale Funktion ↔ 



Sofern weder eine thorakale Periduralanalgesie noch eine paravertebrale 

Nervenblockade möglich ist, können periphere Nervenblockaden angewendet werden. 

Mehrere Studien konnten die Effektivität einer peripheren intercostalen Nervenblockade 

(Einmalinjektion, mehrere Injektionen oder kontinuierlich) hinsichtlich Schmerzreduktion, 

geringerem Analgetikakonsum und verbesserter respiratorischer Funktion im Vergleich zu 

Placebo oder keiner Intervention nachweisen (LoE: 1b) (Kaplan et al., 1975; Toledo- 

Pereyra und DeMeester, 1979; Chan et al., 1991; Dryden et al., 1993; Liu et al., 1995a; 

Takamori et al., 2002). 

Die Blockade von Intercostalnerven unterbricht die afferente Übertragung der C-Fasern 

zum Rückenmark. Um eine länger andauernde Schmerzfreiheit erreichen zu können 

wurde eine Technik entwickelt, bei der ein Katheter transcutan in eine extrapleurale 

Tasche nahe dem Intercostalnerven eingelegt wird (Sabanathan et al., 1988). 

Verschiedene Studien haben die Wirksamkeit dieser Methode gezeigt (LoE: 1b) 

(Sabanathan et al., 1990; Carabine et al., 1995). 

128


vs. keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Takamori et al., 

2002 ; LoE : 1b 

Carabine et al., 

1995, LoE: 1b 

Liu et al., 1995a, 

LoE: 1b 

Dryden et al., 

1993; LoE : 1b 

Chan et al., 1991; 

LoE :1b 

Sabanathan et al, 

1990, LoE: 1b 

Toledo-Pereyra 

und DeMeester, 

1979, LoE: 1b 

Kaplan et al., 

1975; LoE : 1b 


n= 40 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 20 

(cross-over 

Design) 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 56 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 12 

Thorakotomie 

Intercostaler Nervenblock 

(Einmalinjektion) mit 

Bupivacain 

Extrapleuraler intercostaler 

Nervenblock 

mit Bupivacain via 

Katheter 



Bupivacain 


(kontinuierlich) 



(mehrere Injektionen) 



Nervenblock 

Bupivacain via 

Katheter 





Bupivacain 

keine Intervention postop. Schmerzen bis zum 

dritten Tag↓ 




mit NaCl 


mit NaCl 


mit NaCl 


mit NaCl 

respiratorische Funktion ; 

postop. Schmerzen während 

der ersten Stunden↓; 


der ersten 48 Stunden ↓; 




respiratorische Funktion 


der ersten 5 Tage↓; 


respiratorische Funktion ; 

keine Intervention respiratorische Funktion 


mit NaCl 

respiratorische Funktion ;; 

postop. Schmerzen am ersten 

Tag↓ 

Mehrfach wurde die Intercostalnervenblockade in randomisierten Studien mit der PDA 

verglichen. Einige Studien fanden keinen Unterschied zwischen einer intercostalen 

Nervenblockade und einer PDA hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion (LoE: 

1b) (Asantila et al., 1986; Richardson et al., 1993; Dauphin et al., 1997). Eine Studie von 

Kaiser et al. (1998) konnte sogar einen Vorteil der intercostalen Nervenblockade in Bezug 

auf Schmerzen und Analgetikakonsum finden, dies allerdings zu den Zeitpunkten, als die 

peridurale Infusion nicht kontinuierlich lief (LoE: 1b) (Kaiser et al., 1998). Debreceni et al. 

(2003) zeigten hingegen die Überlegenheit der PDA hinsichtlich der analgetischen 

Effektivität (LoE: 1b) (Debreceni et al., 2003). Auch Wurnig et al. (2002) stellten diese ab 

der 24. postoperativen Stunde fest (LoE: 1b) (Wurnig et al., 2002). 


vs. PDA 

129

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Debrecenci et al., 

2003; LoE: 1b 

Wurnig et al., 

2002; LoE : 1b 

Kaiser et al., 

1998, LoE : 1b 

Dauphin et al., 

1997, LoE : 1b 

Richardson et al., 

1993, LoE: 1b 

Asantila et al., 

1986; LoE : 1b 


n= 50 

Thorakotomie 

n= 30 

Thorakotomie 

n= 30 

Thorakotomie 

n= 61 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 40 

(sechsarmig) 

Thorakotomie 

Intercostaler 

Nervblock 


Intercostaler 

Nervblock 

(Einmalinjektion) 


Nervenblock 

Extrpleuraler intercostaler 

Nervenblock 



Nervblock 


Intercostaler 

Nervblock 

1. Einmalinjektion 

2. mehrere 

Injektionen 

PDA thorakal postop. Schmerzen ;; 

respiratorische Funktion ↔; 


PDA thorakal postop. Schmerzen in den 

ersten 24 Stunden ↔; 

danach Analgesie ↓ 

PDA thorakal postop. Schmerzen am 2.und 3. 

Tag ↓; 

Analgetikakonsum am 2. und 3. 

Tag ↓ 

Anmerkung: die peridurale 

Infusion lief am 2. und 3. Tag 

diskontinuierlich 

PDA lumbal postop. Schmerzen ↔ 

PDA lumbal postop. Schmerzen ↔; 

respiratorische Funktion ↔; 

postop. Nebenwirkungen 

(Erbrechen) ↓ 

PDA thorakal (3 

Gruppen) 


Analgetikonsum in der 

Einmalinjektions- Gruppe ;; 

Analgetikonsum im Vergleich 

mit Merhrfachinjektions- Gruppe 

↔ 

Bei Anwendung einer thorakalen PDA wird die kontinuierliche Gabe eines 

Lokalanästhestikums mit oder ohne Opioid empfohlen. GoR: A 

Um eine effektive Schmerzkontrolle bzw. -freiheit unter der PDA zu erzielen, hat sich die 

kontinuierliche peridurale Gabe aus der Kombination eines Lokalanästhetikums und eines 

Opioids bewährt. Mehrere randomisierte Studien konnten eine bessere postoperative 

Schmerzreduktion und/ oder einen geringeren Analgetikakonsum bei der kombinierten 

Gabe von Lokalanästhetika und Opioiden im Vergleich zu der alleinigen Gabe von 

Opioiden (LoE: 1b) (George et al., 1991; Mourisse et al., 1992; Burgess et al., 1994; Liu 

et al., 1995b; Hansdottir et al., 1996; Mahon et al., 1999) oder Lokalanästhetika (LoE: 1b) 

(Bloch et al., 2002; Macias et al., 2002) feststellen. Lediglich eine Studie konnte keinen 

Unterschied zwischen einer kombinierten und alleinigen Bestückung mit Opioiden 

hinsichtlich postoperativer Schmerzen und Analgetikakonsum finden (LoE: 1b) (Etches et 

al., 1996). 

Eingesetzte Kombinationen sind Fentanyl-Bupivacain, Morphin-Bupivacain, Fentanyl- 

Ropivacain Sufentanil-Ropivacain. Es stehen nicht genügend Daten zur Verfügung, um 

130

Empfehlungen für eine spezifische Kombination von Lokalanästhetika und Opioden zu 

geben. 

Tabelle 4.2.7 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich kombinierte Gabe 

Lokalanästhetikum + Opioid vs. alleiniger Opioid- / Lokalanästhetikagabe zur PDK- Bestückung 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Bloch et al., 2002; 

LoE : 1b 

Macias et al., 

2002; LoE : 1b 

Mahon et al., 

1999, LoE: 1b 

Hansdottir et al., 

1996; LoE : 1b 

Etches et al. 

1996; LoE : 1b 

Liu et al., 1995b; 

LoE : 1b 

Burgess et al., 

1994; LoE : 1b 

Mourisse et al., 

1992 ; LoE : 1b 

George et al., 

1991; LoE : 1b 


n= 60 

(2 Arme einer 

dreiarmigen 

Studie) 

Thorakotomie 

n= 80 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 106 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 37 

Thorakotomie 

n= 66 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 24 

(vierarmig) 

Thorakotomie 

n= 40 

(vierarmig) 

Thorakotomie 

n= 50 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 21 

Thorakotomie 

PDA thorakal mit 

Bupivacain + 

Morphin 


1. 0,15% Ropivacain 

+ Fentanyl 

2. Bupivacain + 

Fentanyl 


Fentanyl + 

verschiedene 

Bupivacainkonzentrationen 

(0,1% und 

0,2%) 

PDA thorakal/ lumbal 

mit Sufentanil + 

Bupivacain 


Opioid + 

verschiedene 


(0,01% und 

0,1%) 


Fentanyl + 

verschiedene 


(0,01%, 

0,05% und 0,1%) 


Fentanyl + 

verschiedene 


(0,03%, 



Sufentanil + 

Bupivacain 


Fentanyl + 

Bupivacain 


Bupivacain+ Placebo 


0,2% Ropivacain 

alleine 


Fentanyl + Placebo 


Sufentanil alleine 


Opioid alleine 


Fentanyl + Placebo 


Fentanyl alleine 

1. PDA thorakal mit 

Sufentanil + Placebo 

2. PDA thorakal mit 

Bupivacain + 

Placebo 


Fentanyl alleine 

postop. Schmerzen zur 3. und 

4. Stunde ↓; 



Spirometrie ↓; 


Kein Unterschied zwischen den 

beiden Interventionsgruppen 

Schmerzen beim Husten in der 

2. Stunde postop.↓; 


Schmerzen beim Husten und 

Sitzen in den ersten beiden 

postop.Tagen ↓; 




Schmerzen während 

Physiotherapie ↓ (0,05% und 

0,1% Bupivacain- Gruppe); 


postop. Schmerzen in Ruhe ↔; 






131

Die Methode der intrapleuralen Analgesie kann nicht empfohlen werden. GoR: A 

Mehrere Studien haben bei dieser Methode, bei der ein Katheter in den Pleuraspalt gelegt 

wird, keine oder nur eine geringe Wirksamkeit gezeigt (LoE: 1b) (Scheinin et al., 1989; 

Symreng et al., 1989; Schneider et al., 1993; Silomon et al., 2000; Tetik et al., 2004). Ein 

Vergleich von PDA und intrapleuraler Analgesie ergab signifikant bessere Ergebnisse für 

die PDA-Gruppe (LoE: 1b) (Gaeta et al., 1995). 

Tabelle 4.2.8 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich intrapleurale Analgesie vs. 

Placebo/ alternative Therapieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Tetik et al., 2004; 

LoE: 1b 

Silomon et al., 

2000; LoE : 1b 

Gaeta et al., 

1995; LoE : 1b 

Schneider et al., 

1993, LoE: 1b 

Scheinin et al., 

1989, LoE: 1b 

Symreng et al., 

1989; LoE : 1b 


n= 40 

Thorakotomie 

n= 83 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 20 

Thorakotomie 

n= 15 

Thorakotomie 

Intrapleurale 

Analgesie mit 

Bupivacain 

Intrapleurale 

Analgesie mit 

Bupivacain 

Intrapleurale 

Analgesie mit 

Bupivacain+ 

Adrenalin 

Intrapleurale 

Analgesie mit 

Bupivacain 

Interpleurale 

Analgesie mit 

Bupivacain+ 

Adrenalin 

Intrapleurale 

Analgesie mit 

Bupivacain 

Intrapleural NaCl postop. Schmerzen zur 

4. Stunde ↓ 

Intrapleural NaCl postop. Schmerzen ↔; 


PDA lumbal postop. Schmerzen ; 

(frühzeitiger Abbruch der Studie 

aufgrund mangelnder Analgesie 

in der Interpleural- Gruppe) 

Intrapleural NaCl postop. Schmerzen ↔; 


i.m.-Medikation Analgetikakonsum in der frühen 

postop. Phase ↓ 

Intrapleural NaCl Zeit bis zum prä- Injektions- 

Schmerzlevel ;; 

Analgetikakonsum in den ersten 

2 Stunden nach Injektion ↓ 

Neuroablative Verfahren zur Schmerztherapie können nicht empfohlen werden. 

GoR: A 

Etliche der mit einer Thorakotomie assoziierten Schmerzen werden über die 

Interkostalnerven vermittelt. In der Studie von Roberts et al. (1988), in der die 

Kryoablation bei Minithorakotomien mit der intercostalen Nervenblockade verglichen 

wurde, war die Kryoablation hinsichtlich der Erzielung der Schmerzfreiheit überlegen 

(LoE: 1b) (Roberts et al., 1988). In der Studie von Shafei et al. (1990) hingegen konnte 

kein Unterschied zu einer intercostalen Nervenblockade oder Intrapleuralanalgesie 

132

festgestellt werden (LoE: 1b) (Shafei et al., 1990). Im Vergleich zur PDA schneidet die 

Kryoablation deutlich schlechter ab (LoE: 1b) (Brichon et al., 1994). 

Drei Studien, die eine Kryoablation mit einer Kontrolle ohne Therapie verglichen, fanden 

signifikant weniger postoperative Schmerzen und einen geringeren Analgetikakonsum 

(LoE:1b) (Katz et al., 1980; Pastor et al., 1996; Yang et al., 2004). Brichon et al. (1994) 

konnten lediglich einen geringeren Analgetikakonsum feststellen (LoE: 1b) (Brichon et al., 

1994). Die Studie von Müller et al. (1989) zeigte keinen Unterschied zu der Gruppe ohne 

Therapie (LoE: 1b) (Muller et al., 1989). In den Studien von Pastor et al. (1996) und 

Müller et al. (1989) wurden in den Kryoablation-Gruppen nach 4, 6 und 16 Wochen 

vermehrt Schmerzen und Neuralgien beobachtet (LoE: 1b) (Muller et al., 1989; Pastor et 

al., 1996). 

Yang et al. (2004) untersuchten in ihrer Studie die Kryoablation als additives Verfahren zu 

der PDA. Nach einer Woche wurden zwar Vorteile für die Interventionsgruppe festgestellt, 

allerdings gab es auch in dieser Studie Hinweise auf schlechtere Langzeitergebnisse 

(LoE: 1b) (Yang et al., 2004). 

Ein Kryoablation sollte daher aufgrund des Risikos des Auftretens neuropathischer 

Schmerzen nicht angewandt werden. 

Tabelle 4.2.9 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich Kryoablation vs. Keine 

Intervention/ alternative Therapieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Yang et al., 2004; 

LoE : 1b 

Pastor et al., 

1996; LoE: 1b 

Brichon et al., 

1994, LoE: 1b 

Shafei et al., 

1990, LoE: 1b 


n= 80 

Thorakotomie 

n= 100 

Thorakotomie 

n= 120 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

n= 54 

(dreiarmig) 

Thorakotomie 

Kryoablation keine Therapie postop. Schmerzen am 7.Tag ↓ 

Analgetikakonsum am 6. und 7. 

Tag postop.↓ 

Nach 1 und 6 Monaten war die 

Indizenz und Schwere von 

Schmerzen in der Kryoablation- 

Gruppe höher (nicht signif.) 

Kryoablation keine Therapie postop. Schmerzen ↓ 


Kryoablation war mit häufiger 

auftretenden Schmerzen oder 

Neuralgien nach 1 und 4 

Monaten verbunden 

Kryoablation 1. PDA 


Kryoablation 1. Intercostaler 

Nervenblock 

2.Intrapleuralanalgesie 

Kryotherapie im Vergleich zu 

keiner Therapie: 



Kryotherapie im Vergleich zur 

PDA: 

postop. Schmerzen ↑ 



133

Müller et al., 

1989; LoE : 1b 

Roberts et al, 

1988, LoE : 1b 

Katz et al., 1980; 

LoE: 1b 

n= 63 

Thorakotomie 

n= 144 

Thorakotomie 

n= 24 

Thorakotomie 


Kryoablation keine Therapie postop. Schmerzen ↔; 


Kryoablation war mit häufiger 

auftretenden Schmerzen oder 

Neuralgien nach 6 Wochen 

verbunden 

Kryoablation Intercostaler Nervenblock 

postop. Schmerzen in den 

ersten 3 Tagen ↓ 


3 Tagen ↓ 

Kryoablation keine Therapie postop. Schmerzen ↓ 


Bei Beendigung der Periduralanalgesie soll überlappend eine systemische 

Schmerztherapie in Abhängigkeit von der Schmerzintensität fortgeführt werden. 

GoR: B 

Die Art und Dosierung der nachfolgenden systemischen Schmerztherapie hängt von 

mehreren individuellen Faktoren, wie z.B. der Dauer der vorangegangenen 

Periduralanästhesie/ -analgesie, ab. Ensprechend der individuell vorgefundenen Situation 

kann die Gabe eines oralen Opioids in Kombination mit einem peripher wirkenden 

Nichtopioid erforderlich oder die Applikation eines Nichtopioids alleine ausreichend sein 

(vgl. Kap. 3.3.2.1). 

4.2.3 Thoraxchirurgische Eingriffe mit mittlerer oder geringer 



Falls bei Eingriffen mit zu erwartender mittlerer Schmerzintensiät eine Periduralanalgesie 

zur Anwendung kommt, soll mit dieser bereits vor dem Hautschnitt begonnen werden (vgl. 

Kap. 4.2.2.1). 

134

4.2.3.2 Intra- und postoperative Schmerztherapie 

Bei zu erwartender mittlerer Schmerzintensität sollte eine Periduralanalgesie 

angewendet werden. GoR: B 

Alternativ wird die Gabe von systemischen Opioide ggf. in Kombination mit einem 

Nichtopioid empfohlen. GoR: B 

Hierbei sollten Opioide mittels i.v. PCA verabreicht werden. GoR: B 

Bei Eingriffen mit zu erwartender geringer Schmerzintensität kann die Gabe eines 

Nichtopioids ausreichend sein. GoR: B 

Eine Kombination mit einem Opioid kann zusätzlich erfolgen. GoR: C 

Eine Studie von Perttunen et al. (1999) stellte fest, dass durch die Gabe eines 

Nichtopioides bei Thorakoskopien der Opioidkonsum reduziert wird (LoE: 1b) (Perttunen 

et al., 1999). 

Eine randomisierte Studie konnte zeigen, dass eine PCA in Kombination mit der Gabe 

eines Nichtopioidanalgetikums ein adäquates Analgesieverfahren nach thorakoskopischen 

Operationen ist (LoE: 1b) (Leger et al., 1999). 

Bei Thorakoskopien, Mediastinoskopien und Thorakotomien mit Kontraindikationen für 

einen Periduralkatheter wird beispielsweise von Kox und Spies (2005) folgendes 

empfohlen: 20 min vor Operationsende Morphin (0,1 mg/kg i.v.), Metamizol (2 g i.v.) und 

postoperative Analgesie mittels PCA (Piritramid i.v.) (LoE: 5) (Kox und Spies, 2005). 

Verschiedene Studien weisen auf die positive Auswirkungen von Clinical Pathways hin 

(LoE: 3b) (Wright et al., 1997; Zehr et al., 1998), (LoE: 4) (Tovar, 1998; Cerfolio et al., 

2001; Ueda et al., 2003). 

135

4.3 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich 


Quere Oberbauchlaparotomien sollen gegenüber Längslaparotomien bevorzugt 

werden. GoR: A 

Quere Oberbauchlaparotomien sollen bei elektiven Oberbaucheingriffen favorisiert 

werden. In einer Metaanalyse konnten Grantcharov und Rosenberg (2001) signifikant 

weniger postoperative Schmerzen, pulmonale Komplikationen, Nahtdehizenzen und 

Hernien nach einem abdominellen Querschnitt im Vergleich mit einem Längsschnitt 

nachweisen (LoE: 1a) (Grantcharov und Rosenberg, 2001). Eine aktuelle Studie von 

Proske et al. (2005) untermauert diese Ergebnisse (LoE: 1b) (Proske et al., 2005). 

Tabelle 4.3.1 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich: Vergleich quere Laparatomie vs. 

Längslaparatomie 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Grantcharov und 

Rosenberg, 

2001 ; LoE : 1a 

Proske et al., 

2005; LoE:1b 

Patienten / 

Studien 

11 RCTs 

(Metaanalyse) 

(LoE:1a) 

(7 retrospektive 

Studien) 


quere Laparatomie Längslaparatomie postop. Schmerzen ↓; 

pulmonale Komplikationen ↓ 

n= 94 quere Laparatomie Längslaparatomie postop. Schmerzen ↓; 

pulmonale Komplikationen ↓ 

Während bei dem Vergleich „Verschließen und Nichtverschließen des Peritoneums“ 

das Review von Cheong et al (2001) lediglich einen signifikanten Unterschied hinsichtlich 

der Operationszeit feststellte (LoE: 1a) (Cheong et al., 2001), konnte eine randomisierte 

Studie von Rafique et al. (2002) einen geringeren postoperativen Analgetikakonsum und 

eine höhere Patientenzufriedenheit durch das Nichtverschließen des Peritoneums bei 

einer Sectio caesarea nachweisen (LoE: 1b) (Rafique et al., 2002). 

136

Bei laparoskopischen Operationen ist der intraabdominelle Druck möglichst niedrig 

zu halten und auf eine gute Desufflation am Operationsende zu achten, um 

postoperative Schulterschmerzen zu vermeiden oder zu minimieren. GoR: A 

Die evidenzbasierte EAES-Leitlinie zur laparoskopischen Chirurgie (2002) empfiehlt den 

niedrigsten intraabdominellen Druck, der eine adäquate Freilegung des Operationsgebietes 

ermöglicht (Neudecker et al., 2002). Einzelne randomisierte Studien untersuchten 

bei laparoskopischen Cholezystektomien den Einfluss eines niedrigen Drucks 

bzw. einer alleinigen Anwendung eines abdomial-wall-lift- Systems (ohne CO2) u.a. auf 

das Auftreten von postoperativen Schulterschmerzen. Eine Studie von Lindgren et al. 

(1995) stellte eine signifikant geringere Inzidenz von Schulterschmerzen bei einem 

niedrigen (1-4 mmHg) im Vergleich mit einem hohen (12-15 mmHg) intraabdominellen 

Druck fest (LoE: 1b) (Lindgren et al., 1995). Auch bei der gaslosen laparoskopischen 

Cholezystektomie konnte in der Studie von Uen et al. (2002) im Vergleich zu der 

konventionellen Operation ein geringeres Auftreten von Schulterschmerzen beobachtet 

werden (LoE: 1b) (Uen et al., 2002). Larsen et al. (2002) fanden dabei allerdings keinen 

signifikanten Unterschied (LoE: 1b) (Larsen et al., 2002). 

Tabelle 4.3.2 Laparoskopische Eingriffe: Vergleich niedriger/ kein vs. hoher intraabdomineller Druck 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Larsen et al., 

2002* ; LoE : 1b 

Uen et al., 2002; 

LoE: 1b 

Lindgren et al., 

1995; LoE: 1b 


n= 50 


Cholezystektomie 

n= 95 



n= 25 



gaslose 

Laparoskopie 

gaslose 

Laparoskopie 

(Abdominal-walllift- 

System) 

niedriger 

intraabdomineller 

Druck 

konventionelle 

Laparoskopie 

konventionelle 

Laparoskopie 

hoher intraabdomineller 

Druck 


Inzidenz Schulterschmerzen ↔ 

Inzidenz Schulterschmerzen ↓ 

Inzidenz Schulterschmerzen ↓; 

PONV ↓ 

137

4.3.2 Akuter Abdominalschmerz 

Die prädiagnostische Analgesie von akuten Abdominalschmerzen sollte in 

Abhängigkeit von der Schmerzstärke, der Schmerzcharakteristik und der 

voraussehbaren Zeitspanne bis zur klinischen Untersuchung begonnen werden, 

weil eine prädiagnostische Analgesie keinen Einfluss auf den Diagnoseprozess bei 

akuten Abdominalschmerzen hat. GoR: B 

Entscheidend ist eine gute Dokumentation und Information des weiterleitenden 

Arztes. A* 

Spätestens nach der klinischen Untersuchung und ggf. Stellung einer Operations- 

indikation soll die Analgetikagabe erfolgen. A* 

Das Thema der prädiagnostischen Analgetikagabe bei akuten Abdominalschmerzen wird 

kontrovers diskutiert. Dabei geht es um die Frage, inwieweit ein Einsatz von Analgetika 

bei undifferenzierten abdominellen Schmerzen die Diagnose verschleiert. Es liegen 

mittlerweile insgesamt 12 randomisierte Studien vor, die den Einfluss einer Analgetika- 

gabe auf den Prozess der Diagnosefindung und die gestellte Diagnose im Vergleich zu 

Placebo untersuchten. 

Thomas und Silen (2003) schlossen sieben randomisierte Studien und ein Abstract in ein 

systematisches Review ein und kamen zu dem Schluss, dass eine frühzeitige Analgesie 

sicher und sinnvoll ist (LoE: 1a) (Thomas und Silen, 2003). Keine der Studien konnte 

einen Zusammenhang zwischen der Gabe eines Analgetikums bei akuten abdominellen 

Schmerzen und einer Beeinträchtigung der diagnostischen Verfahren oder einer falsch 

gestellten Diagnose feststellen. Alle Studien bis auf die von Zoltie und Cust (1986) (Zoltie 

und Cust, 1986), in welcher die Analgetikagabe sublingual erfolgte, stellten zudem eine 

signifikante Schmerzreduktion durch die Analgetikagabe fest. Die Studie von Zoltie und 

Cust (1986) lässt insgesamt, alleine betrachtet, aufgrund methodischer Mängel nur 

geringe Rückschlüsse zu. In der Studie von Attard et al. (1992) war die Zahl der richtig 

gestellten Diagnosen in der Opioidgruppe sogar höher als in der Placebogruppe, wobei 

der Unterschied statistisch nicht signifikant war (LoE: 1b) (Attard et al., 1992). Zu dem 

gleichen Ergebnis kamen Pace und Burke et al. (1996) (LoE: 1b) (Pace und Burke, 1996). 

Hier sind allerdings nur begrenzt Rückschlüsse auf den Einfluss auf die klinische 

Untersuchung möglich, da dieser Endpunkt nur mit der Frage nach dem Vorhandensein 

peritonealer Symptome erfasst wurde. LoVecchio et al. (1997) stellten signifikant 

138

veränderte Bedingungen (Bauchdeckenspannung und Lokalisation) für die (weitere) 

Diagnostik fest (LoE: 1b) (LoVecchio et al., 1997). Keine Aussagen wurden jedoch dazu 

gemacht, inwieweit diese Veränderungen die Diagnostik erleichterten oder behinderten. 

Es kam allerdings zu keinen Komplikationen und zu keiner Verzögerung bei der 

Diagnosestellung und Behandlung. Eine nur begrenzte Aussagekraft hinsichtlich der 

Sicherheit einer frühzeitigen Analgetikagabe ergibt sich daraus, dass die Patienten vor 

Studieneinschluss vorab von einem Chirurgen untersucht wurden und hierdurch das 

weitere Vorgehen bestimmt wurde. Die Ergebnisse der Studien von Vermeulen et al. 

(1999) und Mahadevan und Graff (2000) sind nur eingeschränkt auf alle Patienten mit 

akuten abdominellen Schmerzen übertragbar, da nur Patienten mit Schmerzen im rechten 

unteren Quadranten des Abdomens eingeschlossen wurden (LoE: 1b) (Vermeulen et al., 

1999; Mahadevan und Graff, 2000). Vermeulen et al. (1999) fanden, dass nach 

Analgetikagabe im Vergleich zur Kontrollgruppe die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung 

reduziert, die Spezifität aber erhöht war. Trotzdem wurde wie in der 

Kontrollgruppe kein Patient mit einer tatsächlich vorliegenden Appendizitis nicht operiert. 

Auch hinsichtlich der Anzahl negativer Appendektomien gab es zwischen den beiden 

Gruppen keinen signifikanten Unterschied. Während die bereits genannten Studien 

hauptsächlich Erwachsene einschlossen, untersuchten Kim et al. (2002) die 

Fragestellung bei Kindern und Jugendlichen (5 bis 18 Jahre) (LoE: 1b) (Kim et al., 2002). 

Auch hier wurde kein negativer Einfluss einer prädiagnostischen Analgetikagabe auf die 

Diagnosestellung beobachtet. Die klinische Untersuchung wurde in dieser Studie zum 

einen von Kinder- Notärzten zum anderen von Chirurgen durchgeführt. Während die 

Kinder- Notärzte ein geringeres Ausmaß der Bauchdeckenspannung nach der 

Analgetikagabe feststellten, änderte sich das Palpations- und Perkussionsergebnis bei 

den Chirurgen nicht. 

Neben den in dem Review eingeschlossenen Studien liegen noch fünf weitere aktuelle 

randomisierte Studien vor. 

Eine hochwertige Studie von Thomas et al. (2003) stützt die Ergebnisse des Reviews 

(LoE: 1b) (Thomas et al., 2003). Es wurde kein Einfluss einer Morphingabe auf die 

klinische Untersuchung und die Diagnose gefunden. Die Fallzahl ist relativ gering: aus 

insgesamt 899 Patienten wurden nur 74 (8,2%) in die Studie eingeschlossen. Allerdings 

erscheint die Stichprobe aufgrund der formulierten Ein- und Ausschlusskriterien 

repräsentativ für Patienten mit akuten schweren abdominellen Schmerzen unklarer 

Genese zu sein. Die Patienten wurden v.a. wegen zu geringer Schmerzintensität (29,7%), 

139

Dauer der bestehenden Schmerzen (> 72 Stunden) (26,9%) und starkem Verdacht eines 

abdominellen Prozesses, welcher kein Vorenthalten von Analgetika rechtfertigte (24,7%), 

ausgeschlossen. 

In der Studie von Wolfe et al. (2004) wurden nur Patienten mit Verdacht auf Appendizitis 

und aufgrund dessen geplanter Appendektomie eingeschlossen, um dden Einfluss einer 

Analgetikagabe auf die klinische Diagnostik zu untersuchen (LoE: 1b) (Wolfe et al., 2004). 

Dabei wurde kein Unterschied zwischen der Interventions- und Placebogruppe festgestellt. 

Zwei Studien untersuchten die Fragestellung, wie Kim et al. (2002), bei Kindern und 

Jugendlichen und fanden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der klinischen 

Untersuchung und der gestellten Diagnose (LoE: 1b) (Green et al., 2005; Kokki et al., 

2005). In der Studie von Green et al. fand dabei die Untersuchung vor bzw. nach Gabe 

der Prüfmedikation (Opioid oder Placebo) durch unterschiedliche Ärzte statt. 

Die aktuellste Studie stammt von Gallagher et al. (2006), welche 153 Patienten einschloss 

(LoE: 1b) (Gallagher et al., 2006). Diese fand ebenfalls keinen signifikanten Unterschied 

hinsichtlich der Richtigkeit der Diagnosestellung (primärer Endpunkt). Die Patienten 

wurden wie in den Studien von Green et al (2005) und Attard et al. (1992) nach der Gabe 

der Prüfmedikation von einem anderen Arzt untersucht. Die Richtigkeit der vorläufig 

gestellten Diagnose bzw. weiterführenden Entscheidung der Ärzte, die den Patienten 

erstmals nach Gabe der Prüfmedikation untersuchten, wurde dabei als sekundärer 

Endpunkt untersucht; auch hier wurde kein Unterschied zwischen den Gruppen 

festgestellt. 

Eine aktuelle Metaanalyse von Ranji et al. (2006) schloss alle oben genannten Studien mit 

Ausnahme der von Gallagher et al. (2006) ein (LoE: 1a) (Ranji et al., 2006). Kein 

Unterschied wurde hinsichtlich der Richtigkeit der gestellten Diagnose gefunden. In Bezug 

auf den Parameter „Einfluss auf die klinische Untersuchung“ wurde ein signifikanter 

Unterschied festgestellt, wobei dabei offen blieb, ob die Diagnostik erleichtert oder 

erschwert wurde. Die Studien wiesen zudem hinsichtlich dieses Parameters eine 

signifikante Heterogenität auf. Die Metaanalyse zeigte allerdings, dass der entscheidene 

Parameter der Diagnosestellung nicht durch eine Analgetikagabe beeinflusst wird. 

In neun der 12 Studien erfolgten die Untersuchungen vor bzw. nach Gabe der 

Prüfmedikation (Schmerzmittel bzw. Placebo) durch jeweils den gleichen Arzt. Die 

Untersuchungen nach der Intervention können durch die Ergebnisse der 

Vorheruntersuchung beeinflusst worden sein. Allerdings waren die Ärzte verblindet und 

140

es wurde immer eine Kontrolle mit Placebo durchgeführt, so dass beide Gruppen 

gleichermaßen behandelt wurden. Ein Vorteil dieser Methode ist es, Veränderungen 

durch eine Analgetikagabe in der klinischen Untersuchung im Vorher-Nachher-Vergleich 

adäquat erfassen zu können. Variabilitäten aufgrund verschiedener Untersucher wurden 

so vermieden. Trotzdem bilden diese Studiensituationen nicht unbedingt den klinischen 

Alltag ab. Der Einfluss auf die einmalige klinische Untersuchung nach Analgetikagabe 

wurde mit Ausnahme der Studien von Attard et al. (1992), Green et al. (2005) und 

Callagher et al. (2006) nicht untersucht. Diese drei Studien geben allerdings bereits gute 

Hinweise darauf, dass sich die Ergebnisse bei diesem Vorgehen ebenfalls nicht ändern. 

Methodische Limitierungen ergeben sich wahrscheinlich bei allen dargestellten Studien 

durch das Rekrutierungsverfahren der Studienpatienten. Die Studienteilnehmer konnten 

nur dann rekrutiert werden, wenn das Studienpersonal vor Ort war. Damit besteht 

grundsätzlich das Risiko, dass nicht alle einschließbaren Patienten erfasst wurden und 

die Übertragbarkeit auf die Gesamtheit aller Patienten mit akuten undifferenzierten 

Abdomenschmerzen eingeschränkt ist. Bis auf die Studien von Vermeulen et al. (1999), 

Mahadevan und Graff (2000) und Wolfe et al. (2004), welche nur Patienten mit 

Schmerzen im rechten unteren Quadranten bzw. Verdacht auf Appendizitis einschlossen, 

kann man jedoch aufgrund der definierten Ein- und Ausschlusskriterien von einer weitestgehenden 

Generalisierbarkeit ausgehen. 

Obwohl die 12 Studien teilweise einige methodische Schwächen haben, weisen sie 

konsistente Ergebnisse auf. Diese und nicht zuletzt die Metaanalyse von Ranji et al. 

(2006) geben gute Hinweise darauf, dass eine prädiagnostische Analgetikagabe den 

Prozess der Diagnosefindung nicht beeinträchtigt und die Diagnose nicht verfälscht. 

In der Leitliniengruppe bestand Konsens darüber, dass in der Praxis häufig zu spät 

Analgetika bei akuten abdominellen Schmerzen verabreicht werden und diese Patienten 

über einen unnötig langen Zeitraum starken Schmerzen ausgesetzt sind. Teilweise 

herrschten trotzdem Bedenken hinsichtlich einer Analgetikagabe vor der ersten klinischen 

Untersuchung. Die Kernaussage wurde entsprechend vorsichtig formuliert und in Bezug 

auf den Empfehlungsgrad abgestuft. 

141

Tabelle 4.3.3 Akute Abdominalschmerzen: Vergleich prädiagnostische Analgetikagabe vs. Placebo (RCTs) 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Gallagher et al., 

2006; LoE: 1b 

Kokki et al., 2005; 

LoE : 1b 

Green et al., 

2005; LoE: 1b 

Wolfe et al., 

2004; LoE: 1b 

Thomas et al., 

2003; LoE: 1b 

Kim et al., 2002; 

LoE: 1b 

Mahadevan und 

Graff, 2000; LoE : 

1b 

Vermeulen et al., 

1999; LoE: 1b 

LoVecchio et al., 

1997; LoE: 1b 

Pace und Burke, 

1996; LoE : 1b 

Attard et al., 

1992; 

LoE : 1b 

Zoltie und Cust, 

1986; LoE : 1b 

Patienten/ 

Studien 

n= 153 

n= 63 

(Kinder/ 

Jugendliche; 4 

bis 15 Jahre) 

n= 108 

(Kinder/ 


bis 16 Jahre 

n= 22 

(cross-over- 

Design; 

Patienten mit 

Verdacht auf 

Appendizitis und 

geplanter 

Appendektomie) 


i.v. Morphin vor der 

Diagnostik 

i.v. Oxycodon vor der 

Diagnostik 


Diagnostik 


Diagnostik 

n= 74 i.v. Morphin vor der 

Diagnostik 

n= 60 

(Kinder/ 


bis 15 Jahre) 

n= 68 

(> 12 Jahre; 

Schmerzen im 

rechten unteren 

Quadranten) 

n= 340 

(Schmerzen im 

rechten unteren 

Quadranten) 

n= 48 

(dreiarmig) 


Diagnostik 

i.v. Tramadol vor der 

Diagnostik 

i.v. Morphin 

vor der Diagnostik 

1. i.v. Morphin, 5mg 

2. i.v. Morphin, 

10 mg 


n= 71 i.v. Morphin 


n= 100 

n= 288 

(vierarmig) 

i.m. Papaveretum* 


1. Buprenorphin 

(200 mcg) 

2. Buprenorphin 

(400 mcg) 

(sublingual) 


Placebo Diagnose↔, 

vorläufige Diagnose ↔, 

Schmerzen ↓ 

Placebo Diagnostik ↔, 

Diagnose ↔; 

Schmerzen↓ 

Placebo Diagnostik ↔; 

Diagnose ↔; 

Schmerzen ↓ 

Placebo Diagnostik 

(mehrere Variablen) ↔; 

Schmerzen ↓ 

Placebo Diagnostik 

(mehrere Variablen) ↔; 

Diagnose↔; 

Schmerzen ↓ 

Placebo Diagnostik, Bauchdeckenspannung 

↔; 

Diagnose ↔; 

Schmerzen ↓; 

Placebo Diagnostik (sieben Variablen) 

↔; 

Diagnose ↔; 

Schmerzen ↓ 

Placebo Sensitivität Ultraschall ↓; 

Spezifität Ultraschall ↑; 

Negative Appendektomie ↔ 

Placebo Diagnostik änderte sich 

signifikant in Bezug auf 

Bauchdeckenspannung und 

Lokalisation (keine Aussage, ob 

↑ oder ↓) 

Placebo Diagnostik ↔; 

Diagnose ↔; 

Schmerzen ↓ 

Placebo Diagnose ↔; 


1. Placebo 

2. Keine Medikation 

Diagnose ↔; 

Schmerzen ↔ 

(keine statistischen 

Auswertungen) 

142

* wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet 

4.3.3 Zweihöhleneingriffe 

Zu Zweihöhleneingriffen zählen u. a. die abdomino-rechtsthorakale Ösophagusresektion, 

abdomino-cervikale Ösophagusresektion, abdomino-thorakale Nephrektomie. 


Es liegt bislang unzureichend Evidenz darüber vor, ob eine präoperative systemische 

Schmerztherapie im Vergleich zur postoperativen Therapie zu einer besseren 

postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist bei elektiven Eingriffen in der Regel 

keine präoperative systemische Analgesie erforderlich; bei akuten Notfalleingriffen ist wie 

unter Kap. 4.3.2 angegeben zu verfahren. 

Bei Zweihöhleneingriffen soll die perioperative Schmerztherapie über einen 

präoperativ gelegten thorakalen Periduralkatheter (tPDK) erfolgen. GoR: A 

Die Periduralanästhesie/-analgesie kann die postoperative, pulmonale Komplikationsrate 

(LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998) mindern, die Inzidenz von postoperativen 

Myokardinfakten (v.a. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre 

Morbiditäten) reduzieren (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001) und die postoperative Morbidität 

und Mortalität senken (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). 

Mehrere Metaanalysen zeigten darüber hinaus eine signifikant bessere postoperative 

Schmerzkontrolle im Vergleich zu einem intravenösen (patientenkontrollierten) 

Analgesieverfahren (LoE: 1a) (Block et al., 2003; Werawatganon und Charuluxanun, 

2004; Wu et al., 2005). 

Während die Metaanalyse von Moiniche et al. (2002) keinen Unterschied zwischen einer 

präinzisionalen und postinzisionalen Periduralanalgesie in Bezug auf die postoperative 

Schmerzreduktion bei abdominellen und thorakalen Eingriffen fand (LoE: 1a) (Moiniche et 

al., 2002), konnte die aktuellere Metaanalyse von Ong et al. (2005) signifikant bessere 

Ergebnisse einer bereits vor dem Hautschnitt begonnenen Periduralanalgesie hinsichtlich 

postoperativer Schmerzen und Analgetikakonsum bei verschiedenen chirurgischen 

143

Eingriffen nachweisen (LoE: 1a) (Ong et al., 2005). Auch wenn die Evidenz hinsichtlich 

einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle bei einer präinzisionalen im Vergleich zu 

einer postinzisionalen PDA bei abdominellen Eingriffen bislang noch nicht eindeutig ist, ist 

die präoperative Anlage des Periduralkatheters aus praktischen Gründen empfehlenswert. 

Die Studie von Kahn et al. (1999) zeigte bei thorakoabdominalen Ösophaguseingriffen 

den Vorteil einer thorakalen PDA gegenüber einer lumbalen PDA hinsichtlich der 

postoperativen Schmerzkontrolle (LoE: 1b) (Kahn et al., 1999). Mehr Studien, die auf die 

Überlegenheit einer thorakalen PDA hinweisen, liegen für thoraxchirurgische Eingriffe vor 

(vgl. Kap. 4.2.2.1). 

Postoperativ sollte der tPDK zunächst kontinuierlich bestückt werden, um unter den oben 

genannten Bedingungen am ersten postoperativen Tag in eine patientenkontrollierte 

Periduralanalgesie (PCEA) umgewandelt zu werden. 

Die Risiken und Komplikationen eines lege artis gelegten Periduralkatheters werden in 

Kapitel 3.2.5 beschrieben. 

Tabelle 4.3.4 Zweihöhleneingriffe (und andere abdominelle Eingriffe): Vergleich PDA vs. Systemische 

Analgesieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Werawatganon 

und 

Charuluxanum, 

2004; LoE: 1a 

Wu et al., 2005; 

LoE : 1a 


LoE: 1a 


9 RCTs; 

(Metaanalyse) 

abdominelle 

Eingriffe 

50 RCTs; 

(Metaanalyse) 

(19 RCTs zu 

abdominellen 

Eingriffen) 

100 RCTs 

(Metaanalyse) 

(45 RCTs zu 

abdominellen 

Eingriffen) 

Kontinuierliche PDA i.v. PCA postop. Schmerzen ↓; 

Pruritus ↑; 

andere Nebenwirkungen ↔ 

PDA (kontinuierlich 

und PCEA) 

i.v. PCA postop. Schmerzen in Ruhe und 

Bewegung ↓; 

PONV ↓; 

Pruritus ↑ (nur kontinuierliche 

PDA); 

postop. Schmerzen der 

kontinuierlichen PDA im 

Vergleich zur PCEA ↓ 

PDA i.v. Analgesie postop. Schmerzen ↓ 

144

Tabelle 4.3.5 Zweihöhleneingriffe (und andere chirurgische Eingriffe): Vergleich präinzisionale vs. 

postinzisionale PDA; thorakale vs. lumbale PDA 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Ong et al., 2005, 

LoE: 1a 


2002, LoE:1a 

Kahn et al., 1999; 

LoE: 1b 

Patienten/ 

Studien 

19 RCTs 

(Metaanalyse) 

verschiedene 

chirurgische 

Eingriffe 

18 RCTs zu präoperativer 

PDA 

(Metaanalyse) 

abdominelle 

oder thorakale 

Eingriffen 

n= 22 

thorakoabdominale-Ösophagusoperationen 



präinzisionale PDA postinzisionale PDA postop. Schmerzen ↓; 


Zeit bis zu erster Analgetikagabe 

präinzisionale PDA postinzisionale PDA postop. Schmerzen ↔ 

thorakale PDA lumbale PDA postop. Schmerzen ↓; 

frühere Extubation 

Additiv zur PCEA sollte ein Nichtopioidanalgetikum gegeben werden. GoR: B 

Zwei randomisierte Studien zeigten, dass eine einmalige Gabe von Diclofenac zusätzlich 

zu einer PCEA oder einmaligen periduralen Morphingabe den Opioidbedarf (LoE: 1b) 

(Lim et al., 2001) oder die postoperativen Schmerzen (LoE: 1b) (Sun et al., 1990) nach 

einer Sektio senkt. 

Bei einer kontinuierlichen Periduralanalgesie konnten Hirabayashi et al. (1994 und 1995) 

bei Eingriffen im oberen Abdomen durch die zusätzliche rektale Gabe von Diclofenac 

oder Indomethacin eine signifikante Reduktion der postoperativen Schmerzintensität und 

des Opioidbedarfs nachweisen (LoE: 1b) (Hirabayashi et al., 1994; Hirabayashi et al., 

1995). Bei Eingriffen im unteren Abdomen konnte kein zusätzlicher Nutzen einer rektalen 

NSAR- Applikation registriert werden (LoE: 1b) (Hirabayashi et al., 1995). Die Studie von 

Scott et al. (1994) wies bei abdominellen Hysterektomien geringere postoperative 

Schmerzen durch intramuskulär gegebenes Diclofenac im Vergleich zu Placebo nach 

(LoE: 1b) (Scott et al., 1994). Zwei Studien fanden jedoch keinen Nutzen durch die 

zusätzliche Gabe eines Nichtopioids: Mogensen et al. (1992) konnten nach Eingriffen im 

oberen Abdomen und Bigler et al. (1992) nach Thorakotomien keinen Unterschied einer 

zusätzlichen rektalen Gabe von Piroxicam im Vergleich zu Placebo hinsichlich der 

145

postoperativen Schmerzintensität und des Analgetikakonsums feststellen (LoE: 1b) 

(Bigler et al., 1992; Mogensen et al., 1992). 

Tabelle 4.3.6 Abdominelle (und thorakale) Eingriffe: Vergleich PDA + Gabe eines Nichtopids vs. PDA + 

keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Lim et al., 2001; 

LoE : 1b 

Hirabayashi et al., 

1995*; 

LoE : 1b 

Hirabayashi et al., 

1994*; 

LoE : 1b 

Scott et al., 1994; 

LoE: 1b 

Mogensen et al., 

1992; LoE: 1b 

Bigler et al., 

1992; LoE: 1b 

Sun et al., 1990; 

LoE: 1b 


n= 48 

Sektio Caesarea 

n= 80 

Eingriffe im 

unteren und 

oberen 

Abdomen 

n= 40 

Eingriffe im 

oberen 

Abdomen 

n= 26 

abdominale 

Hysterktomie 

n= 44 

Eingriffe im 

oberen 

Abdomen 

n= 28 

Thorakotomie 

n= 50 

Sektio Caesarea 

PCEA+ 

Diclofenac (rektal) 

kontinuierliche PDA 

+ Diclofenac (rektal) 


+ Indomethacin 

(rektal) 


+ Diclofenac (i.m.) 

prä- und postoperativ 


+ Piroxicam **(rektal) 



+ Piroxicam **(rektal) 


PDA (einmalige 

Morphingabe)+ 

Diclofenac (i.m.) 

PCEA + Placebo Analgetikakonsum in den ersten 

24 Stunden ↓ (um 33% 

reduziert); 


kontinuierliche PDA postop. Schmerzen ↓ 

(nur Eingriffe im oberen 

Abdomen) 

kontinuierliche PDA Analgetikabedarf ↓; 



+ Placebo 


+ Placebo 


+ Placebo 


Zeit bis zum ersten 






pulmonale Funktion ↔ 

PDA + Placebo postop. Schmerzen ↓; 


* nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein 

** wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet 

Wo ein tPDK logistisch nicht verfügbar oder technisch nicht machbar ist, soll bei 

ausreichender Vigilanz des Patienten ein i.v. PCA-System mit einem Opioid 

kombiniert mit einem Nichtopioid als Basisanalgesie verabreicht werden. GoR: A 

Falls kein peridurales Verfahren gewählt wird, soll ein opioidhaltiges i.v. PCA- System 

gewählt werden (vgl. Kap. 4.3.4.2). 

146

In Abhängigkeit von Darmmotilität und Kostaufbau sollte frühestmöglich auf eine 

orale Medikation umgestellt werden. GoR: B 

Das allgemein gültige Deeskalationsprinzip in der Akutschmerztherapie wird bei 

viszeralchirurgischen Eingriffen zum einen durch die enterale Resorptions- und 

Transportfähigkeit (Darmmotilität) und zum anderen durch eine eventuelle postoperative 

Nahrungskarenz (Kostaufbau) limitiert. Eine orale Analgetikagabe mit einem Opiod 

und/oder Nichtopiod (je nach Schmerzintensität, vgl. Kap. 3.3.2.1) ist unter Beachtung 

dieser Faktoren frühzeitig anzustreben. Diese wird im Verlauf ausschleichend gegeben. 

Eventuell ist ein Absetzen der Schmerzmedikation erst nach Entlassung des Patienten 

möglich. Eine entsprechende Kommunikation mit den nachbehandelnden Ärzten ist 

notwendig, um eine schmerztherapeutische Kontinuität sicherzustellen (vgl. Kap. 3.4). 

4.3.4 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe 

Zu großen Ober- und Unterbaucheingriffen zählen u.a. die Kolon-Resektion, 

Gastrektomie, partielle Duodenopankreatektomie, Hemihepatektomie, multiviszerale 

Resektion, Hemikolektomie, anteriore Rektumresektion, abdominoperineale 

Rektumexstirpation, Zystektomie. 




postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist bei elektiven Eingriffen in der Regel 

keine präoperative systemische Analgesie erforderlich, bei akuten Notfalleingriffen ist wie 

unter Kap. 4.3.2 angegeben zu verfahren. 

Bei großen Ober- und Unterbaucheingriffen soll die perioperative Schmerztherapie 

primär über einen thorakalen Periduralkatheter erfolgen (analog dem Vorgehen bei 

Zweihöhleneingriffen). GoR: A 

Siehe Kapitel 4.3.3.1. 

Die Periduralanästhesie sollte nicht mit einer Spinalanästhesie kombiniert werden, da es 

keine Hinweise für einen zusätzlichen Nutzen gibt. Eine randomisierte Studie verglich 

147

eine kombinierte Peridural-/Spinalanästhesie mit einer alleinigen Periduralanästhesie bei 

Kolonresektionen und stellte keinen Unterschied hinsichtlich der postoperativen 

Schmerzintensität und des zusätzlichen Analgetikabedarfs fest (LoE: 1b) (Scott et al., 

1996). 


Bei einer postoperativen Periduralanalgesie sollten Nichtopioide zusätzlich 

verabreicht werden GoR: B 

Siehe Kapitel 4.3.3.2. 

Wo ein tPDK logistisch nicht verfügbar oder technisch nicht machbar ist, soll bei 

ausreichender Vigilanz des Patienten ein i.v. PCA-System mit einem Opioid 

kombiniert mit einem Nichtopioid als Basisanalgesie verabreicht werden. GoR: A 

Falls kein peridurales Verfahren gewählt wird, soll ein opioidhaltiges i.v. PCA- System 

gewählt werden. Als Alternative zu einer i.v. PCA kann eine intravenöse on-demand- 

Gabe eines Opioides (als Bolus oder Kurzinfusion) zum Einsatz kommen. 

Mehrere Metaanalysen zeigten, dass durch die zusätzliche Applikation eines Nichtopioids 

zu einer i.v. PCA der tägliche Opioidkonsum gesenkt wird; eine leichte Reduktion der 

opioidinduzierten Nebenwirkungen konnte lediglich bei der Kombination mit NSAR 

nachgewiesen werden (LoE: 1a) (Remy et al., 2005; Elia et al., 2005; Marret et al., 2005) 

(vgl. Kap. 3.3.2.1). Zwei Studien zu abdominellen und urologischen Eingriffen belegten 

ebenfalls den opioid-einsparenden Effekt durch die zusätzliche Gabe von Paracetamol 

und Cox-2-Hemmern bzw. Metamizol, ohne einen Einfluss auf Nebenwirkungen und 

Analgesie zu zeigen (LoE: 1b) (Tempel et al., 1996; Kraft et al., 2006). 

Bei großen Ober- und Unterbaucheingriffen soll am Operationstag die Analgesie 

entweder peridural oder intravenös erfolgen. Wenn eine ausreichende Vigilanz und 

kognitive Fähigkeit des Patienten gegeben sind, soll möglichst auf ein 

patientenkontrolliertes System umgestellt werden. In einer Studie von Stamer et al. (2003) 

führte eine i.v. PCA im Vergleich zu einer kontinuierlichen Infusion zu einem geringeren 

Analgetikakonsum bei gleicher Schmerzintensität (LoE: 1b) (Stamer et al., 2003a). Der 

Patient ist jedoch oft in der direkten postoperativen Phase nicht in der Lage ein PCA- 

System (peridural oder intravenös) suffizient zu bedienen. 

148

Eine präoperative Aufklärung über das verwendete System ist zwingend notwendig (vgl. 

Kap. 3.1). 

Tabelle 4.3.7 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe: Vergleich i.v. PCA + Gabe eines Nichtopioids vs. 

i.v. PCA + keine Intervention/ Placebo; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Kraft et al., 2006; 

LoE: 1b 

Tempel et al., 

1996; LoE : 1b 

Stamer et al., 

2003a; LoE: 1b 


n= 170 

(dreiarmig) 

Kolonresektion 

n= 103 

abdominelle und 

urologische Eingriffe 

n= 191 

abdominelle 

Eingriffe 

* in Deutschland nicht zugelassen 

i.v. PCA + 


2. Parecoxib oder 

Valdecoxib* 

alleinige i.v. PCA Opioidkonsum ↓; 

i.v. PCA + Metamizol i.v. PCA + Placebo Opioidkonsum ↓; 

postop. Schmerzen ↔ ; 


i.v. PCA (Tramadol + 

Metamizol) 

kontinuierliche i.v. 

Analgesie (Tramadol 

+ Metamizol) 

Opioidkonsum ↓ ; 


Anteil Non-Responder ↓ 

In Abhängigkeit von Darmmotilität und Kostaufbau sollte frühestmöglich auf eine 

orale Medikation umgestellt werden. GoR: B 

Das allgemein gültige Deeskalationsprinzip in der Akutschmerztherapie wird bei 

viszeralchirurgischen Eingriffen zum einen durch die enterale Resorptions- und 

Transportfähigkeit (Darmmotilität) und zum anderen durch eine eventuelle postoperative 

Nahrungskarenz (Kostaufbau) limitiert. Eine orale Analgetikagabe mit einem Opiod 

und/oder Nichtopiod (je nach Schmerzintensität; vgl. Kap. 3.3.2.1) ist unter Beachtung 

dieser Faktoren frühzeitig anzustreben. Diese wird im Verlauf ausschleichend gegeben. 

Eventuell ist ein Absetzen der Schmerzmedikation erst nach Entlassung des Patienten 

möglich. Eine entsprechende Kommunikation mit den nachbehandelnden Ärzten ist 

notwendig, um eine schmerztherapeutische Kontinuität sicherzustellen (vgl. Kap. 3.4). 

4.3.4.3 Fast-Track Rehabilitation 

Nach Kolonresektionen werden multimodale Therapiekonzepte mit einer 

frühzeitigen Mobilisierung und Kostaufbau empfohlen. GoR: A 

Die Einführung der „Fast-track-surgery“, vor allem in der Kolonchirurgie, erfordert neben 

einem geänderten prä-, intra- und postoperativen Management eine differenzierte 

149

postoperative Schmerztherapie mit dem Ziel, den Patienten schneller zu rehabilitieren 

(Basse et al., 2000; Schwenk, 2005). 

Innerhalb von multimodalen Rehabilitationskonzepten soll die postoperative Schmerztherapie 

über einen präoperativ gelegten tPDK in Kombination mit einer postoperativen 

Gabe von Nichtopioiden erfolgen (zur Bestückung des PDKs siehe Kap. 3.3.2.2.1). Die 

Gabe der Nichtopioide soll zunächst intravenös und ab dem zweiten postoperativen Tag 

oral erfolgen. Starke Opioide sollen nur als Durchbruchsmedikation additiv gegeben 

werden. Der tPDK kann ab dem Morgen des zweiten Tages entfernt werden. 

Insbesondere multimodale Therapieverfahren erfordern die enge Zusammenarbeit und 

Schulung der beteiligten Disziplinen. Die Periduralanalgesie im Rahmen von großen 

abdominellen Eingriffen ermöglicht einen frühen Übergang zu einer normalen Ernährung 

(LoE: 5) (Holte und Kehlet, 2002). Einige Studien zeigten den Nutzen multimodaler 

Rehabilitationskonzepte hinsichtlich verschiedener Parameter (LoE: 1b) (Melbert et al., 

2002; Anderson et al., 2003; Delaney et al., 2003). In Bezug auf die postoperative 

Schmerzintensität sind die Ergebnisse allerdings bislang inkonsistent. Multizentrische 

Studien mit hohen Fallzahlen sind bislang noch nicht publiziert. 

Tabelle 4.3.8 Kolon-/Rektumresektion: Vergleich multimodales Therapiekonzept/Behandlungspfad vs. 

traditionelle Versorgung 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Delaney et al., 

2003; LoE : 1b 

Anderson et al., 

2003; LoE: 1b 

Melbert et al., 

2002; LoE: 1b 


n= 64 

Kolon-/ 

Rektumresektion 

n= 25 

Kolonresektion 

n= 385 

Kolon-/ 

Rektumresektion 

Behandlungspfad mit 

früher Mobilisierung 

und frühem Kostaufbau 

multimodales 

Therapiekonzept 

Traditionelle 

postoperative 

Versorgung 

Traditionelle 

postoperative 

Versorgung 

Behandlungspfad Traditionelle 

postoperative 

Versorgung 

Krankenhausverweildauer ↓; 

Komplikationen ↔; 


Patientenzufriedenheit ↔ 

Ileus ↓ (nicht signif.)) 



Müdigkeit ↓; 

frühere Tolerierung der 

Schonkost 


frühere Tolerierung der 

Schonkost 

150

4.3.5 Mittelgroße/kleine Oberbauch-, Unterbauch- und extraperitoneale 

Eingriffe 

Zu mittelgroßen/kleinen Oberbauch-, Unterbauch- und extraperitonealen Eingriffen zählen 

u.a. die Magenulkusübernähung, konventionelle und laparoskopische Cholecystektomie, 

Dünndarmsegmentresektion, Appendektomie, oberflächliche Weichteiltumorexstirpation, 

proktologische Eingriffe (Kap. 4.3.7), inguinale Eingriffe (Kap. 

4.3.6), urologische und genitale Eingriffe. 

Spezifische Empfehlungen werden in diesem Kapitel für die laparoskopische 

Cholezystektomie gegeben. 


Es liegt bislang unzureichend Evidenz darüber vor, ob eine präoperative Schmerztherapie 

im Vergleich zur postoperativen Therapie zu einer besseren postoperativen 

Schmerzkontrolle führt. Daher ist bei elektiven Eingriffen in der Regel keine präoperative 

Analgesie erforderlich, bei akuten Notfalleingriffen ist wie unter Kapitel 4.3.2 angegeben 

zu verfahren. Ausnahmen gelten für die laparoskopische Cholezystektomie und inguinale 

Eingriffe. 

Bei laparoskopischen Cholezystektomien wird die präoperative Gabe von 

Dexamethason v.a. aufgrund seiner antiemetischen (GoR: A) aber auch wegen 

seiner analgetischen (GoR: B) Wirkung empfohlen. 

Die antiemitische Wirkung von Dexamethason wurde in mehreren randomisierten Studien 

bei laparoskopischer Cholezystektomie nachgewiesen (LoE: 1b) (Wang et al., 1999a; 

Coloma et al., 2002; Wang et al., 2002c; Bisgaard et al., 2003). Es gibt ebenfalls 

Hinweise auf eine analgetische Wirkung (LoE: 1b) (Bisgaard et al., 2003), allerdings 

erscheinen diesbezüglich weitere Studien notwendig (Bisgaard, 2006). Zwei 

Metaanalysen zeigten, dass die Gabe von Steroiden nicht mit dem Auftreten relevanter 

Nebenwirkungen oder Komplikationen verbunden ist (LoE: 1a) (Henzi et al., 2000; 

Sauerland et al., 2000). 

151

Tabelle 4.3.9 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich präoperative Gabe von Dexamethason vs. 

Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Bisgaard et al., 

2003; LoE: 1b 

Coloma et al., 

2002; LoE : 1b 

Wang et al., 

2002c; LoE : 1b 

Wang et al., 

1999a; LoE. 1b 

Patienten 

n= 80 



n= 140 



n= 120 

(dreiarmig) 



n= 90 




Dexamethason Placebo postop. Schmerzen ↓ ; 

Müdigkeit ↓ ; 

PONV ↓ ; 


Dexamethason Placebo PONV in der frühen 

postoperativen Phase ↔; 

Nausea innerhalb von 24 

Stunden ↓; Entlassungskriterien 

nach ambulanter Operation 

wurden früher erreicht 

Dexamethason 1. Placebo 

2. Tropisetron 

Dexamethason Placebo PONV ↓ 

PONV ↓ ; 

Anteil der Patienten, die 

zusätzliche Antiemetika 

benötigten ↓ ; 

Kein signifikanter Unterschied 

zu Tropisetron 

Bei laparoskopischen Cholezystektomien soll spätestens am Ende der Operation 

eine Wundinfiltration mit einem Lokalanästhetikum (incisionale Lokalanästhesie) 

erfolgen. GoR: A 

Während die Ergebnisse der Studien zur Wundinfiltration bei der offenen 

Cholezystektomie uneindeutig sind (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1998), konnten mehrere 

randomisierte Studien die Effektivität einer Wundinfiltration hinsichtlich einer frühen 

postoperativen Schmerzkontrolle belegen (LoE: 1b) (Ure et al., 1993; Sarac et al., 1996; 

Bisgaard et al., 1999; Dath und Park, 1999; Lee et al., 2001; Papaziogas et al., 2001; 

Uzunkoy et al., 2001; Lepner et al., 2003; Papagiannopoulou et al., 2003; Pavlidis et al., 

2003; Zajaczkowska et al., 2004). 

Tabelle 4.3.10 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich Wundinfiltration mit Lokalanästhetika vs. 

keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Zajaczkowska et 

al., 2004; LoE: 1b 


n= 90 

(dreiarmig) 


Cholezystekt 

i 

Infiltration präop. mit 

1. Bupivacain 


Morphin 




Analgetikabedarf ↑ 

152

Pavlidis et al., 

2003; LoE. 1b 

Papagiannopoulou 

et al., 

2003; LoE: 1b 

Lepner et al., 

2003; LoE : 1b 

Lee et al., 2001; 

LoE: 1b 

Papaziogas et al., 

2001; LoE: 1b 

Uzunkoy et al., 

2001; LoE: 1b 

Bisgaard et al., 

1999; LoE. 1b 

Dath und Park, 

1999; LoE : 1b 

Sarac et al., 

1996; LoE. 1b 

Ure et al., 1993; 

LoE: 1b 

tomie 

n= 200 

150 laparoskopischeCholezystektomien, 

50 

Leistenhernienop. 

n= 57 

(dreiarmig) 



n= 80 

(vierarmig) 



n= 157 

(siebenarmig) 



n= 55 

(dreiarmig) 



n= 45 

(dreiarmig) 



n= 58 



n= 97 



n= 70 

(dreiarmig) 



n= 50 




Ropivacain präop. 


1. Ropivacain 

2. Levobupivacain 

1. Wundinfiltration 


intraop. 

2. Wundinfiltration 

mit Bupivacain + 

intraperitoneale 

Instillaion mit 

Lidocain intraop. 

6 verschiedene 

Infiltrations- Gruppen 

(periportal, 

peritoneal; prä-/ intra 

/postop.) 

1. präincisional i.v. 

Ketamin + Infiltration 


2. präincisional i.v. 

Placebo + Infiltration 




1. präop. 

2. intra-/postop. (am 

Ende der OP) 


Ropivacain 

(periportal + 

peritoneal) 

Wundinfiltration mit 

Bupivacain intraop. 

Infiltration in OP- 

Region mit 


1. präop. 

2. intra-/postop. (am 

Ende der OP) 


Bupivacain präop. 

Placebo postop. Schmerzen zur 3. und 

6. Stunde ↓; 


Placebo postop. Schmerzen ↓; 


1. keine Infiltration 

2. Placebo 

postop. Schmerzen in 

Interventionsgruppe mit 

alleiniger Bupivacaininfiltration 

im Vergleich zu den drei 

anderen Gruppen ↓ 

Keine Infiltration postop. Schmerzen in den 

ersten beiden Stunden ↓ (in den 

Gruppen mit präop. Infiltration in 

den ersten drei Stunden) 

Placebo (i.v. + 

Infiltration) 



Keine Infiltration postop. Schmerzen ↓; 


Placebo postop. Schmerzen, Nausea 

und Opioidbedarf in den ersten 

Stunden ↓ 

Keine Infiltration postop. Schmerzen zur 2. und 

6. Stunde ↓, nach 10 Stunden 

↔ 

Placebo postop. Schmerzen und 

Analgetikakonsum in der 

Interventionsgruppe mit intra- 

/postop. Infiltration signifikant 

geringer im Vergleich zu beiden 

anderen Gruppen 

Placebo postop. Schmerzen↔; 


Inzidenz schwerer Schmerzen 

am 2. Tag postop. ↓ 

153


Zur postoperativen Schmerztherapie ist die Applikation eines Nichtopiods in der 

Regel ausreichend. GoR: A 

Schmerzspitzen sollen mit einem Opioid behandelt werden. GoR: A 

Bei kleinen und mittelgroßen Eingriffen ist eine Basisschmerzmedikation mit 

Nichtopioiden in der Regel ausreichend. Diese soll regelmäßig intravenös oder oral in 

Abhängigkeit von dem Eingriff und der Darmmotilität gegeben werden. Zahlreiche Studien 

belegen bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen die analgetische Effektivität von 

NSAR, Paracetamol, Metamizol und Cox-2-Inhibitoren (vgl. Kap. 3.3.2.1.1.2). 

Hyllested et al. (2002) konnten in ihrer Metaanalyse über fünf randomisierte Studien bei 

adominellen Eingriffen keinen Unterschied zwischen Paracetamol und NSAR hinsichtlich 

der postoperativen Schmerzreduktion oder des Opioidkonsums feststellen (LoE: 1a) 

(Hyllested et al., 2002). 

Welche Nichtopioide zur Anwendung kommen, sollte von der Bewertung des individuellen 

Patientenrisikos sowie bestehender Kontraindikationen abhängen (vgl. Kap. 3.3.2.1.1.2). 

Treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, sollen diese zusätzlich mit einem Opioid 

behandelt werden (Kap. 3.3.2.1). 

4.3.6 Inguinale Eingriffe 

Zu inguinalen Eingriffen zählen Leistenhernienoperationen und inguinale Eingriffe an 

Hoden und Samenstrang. 


Präoperativ wird die Gabe eines Nichtopioids empfohlen, falls keine prä- oder 

intraoperative Leitungsanästhesie durchgeführt wird. GoR: A 

Bei prä- oder intraoperativen Leitungsanästhesien soll eine orale Gabe von 

Nichtopioiden innerhalb der ersten drei Stunden nach der Operation eingeleitet 


154

Vier randomisierte Studien haben die präoperative Gabe von Nichtopioiden gegenüber 

Placebo oder keiner Intervention getestet, wobei die Studien zum Teil auch mehrere 

Applikationswege untereinander verglichen (LoE: 1b) (Dueholm et al., 1989; Ben-David et 

al., 1996; Lin et al., 1998; Ma et al., 2004). In allen vier Studien waren die postoperativen 

Schmerzintensitäten und der Analgetikakonsum niedriger in den Nichtopioid- Gruppen. 

Die präoperative Wundinfiltration mit einem NSAR kann allerdings nicht empfohlen 

werden, da die Evidenz hinsichtlich eines Vorteils gegenüber einer systemischen 

Applikation inkonsistent ist: Während zwei Studien geringere postoperative Schmerzen 

(LoE: 1b) (Connelly et al., 1997; Lin et al., 1998) und eine einen geringeren 

Analgetikakonsum (LoE: 1b) (Connelly et al., 1997) feststellten, konnten zwei andere 

Studien keinen Unterschied im Vergleich zu einer i.m. oder i.v. Applikation finden 

(LoE: 1b) (Ben-David et al., 1996; Mikkelsen et al., 1996). 

Da prä- oder intraoperative Leitungsanästhesien eine ausreichende Analgesie in der 

frühen postoperativen Phase bieten, kann alternativ zur präoperativen Gabe eines 

Nichtopioids eine Gabe innerhalb der ersten drei Stunden nach der Operation erfolgen. 

Tabelle 4.3.11 Inguinale Eingriffe: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. keine Intervention/ 

Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Ma et al., 2004; 

LoE: 1b 

Lin et al., 1998; 

LoE: 1b 

Connelly et al., 

1997; LoE: 1b 

Ben-David et al., 

1996; LoE: 1b 

Mikkelsen et al., 

1996; LoE : 1b 

Dueholm et al., 

1989; LoE: 1b 


n= 60 

Leistenhernienoperation 

n= 60 

(vierarmig) 


n= 30 


n= 70 

(fünfarmig) 


n= 50 


n= 60 


Rofecoxib** (oral) 

prä- + postop. 

1. i.v.Tenoxicam* 

10 mg 

2. i.v.Tenoxicam* 

20 mg 

3. Lokalinfiltration mit 

Tenoxicam* 

(alles präoperativ) 

Ketorolac** präop., 

lokale Infiltration 

Ketorolac** präop. 

1. i.v. 

2. i.m. 

3. oral 

4. lokale Infiltration 

Tenoxicam* präop., 


Naproxen (rektal) 

präoperativ 



PONV ↔ 

Keine präoperative 


Ketorolac** präop., 

i.v. 

Keine präoperative 


Tenoxicam* präop., 

i.m. 

Lokalinfiltration im Vergleich zu 

den drei anderen Gruppen: 

postop. Schmerzen ↓, 


i.v. Tenoxicam, 20 mg: 

postop. Schmerzen ↓ zur 24. 

Stunde postop. 

Schmerzen ↓ zur 24. Stunde 

postop.; 




(orale Gruppe: beide Parameter 

nicht signifikant) 





155

* wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht (mehr) verwendet 

** ist in Deutschland nicht zugelassen 

Bei inguinalen Eingriffen soll als Anästhesieverfahren eine Lokalanästhesie mit 

oder ohne Sedierung oder eine Allgemeinanästhesie in Kombination mit einer 

lokalanästhesierenden Technik zur Anwendung kommen. GoR: A 

Mehrere randomisierte Studien verglichen verschiedene Anästhesieverfahren bei 

Leistenhernienoperationen. Dabei wurden u.a. der Einfluss auf postoperative Schmerzen 

und Nebenwirkungen untersucht. Insgesamt gibt es gute Belege für die Überlegenheit 

einer Lokalanästhesie gegenüber einer Allgemein- oder Spinalanästhesie (LoE: 1b) 

(Teasdale et al., 1982; Song et al., 2000; Aasbo et al., 2002; Gönüllü et al., 2002; Ozgun 

et al., 2002; Nordin et al., 2003; O'Dwyer et al., 2003). Bei dem Vergleich Spinal- und 

Allgemeinanästhesie (ohne Lokalanästhesie) schneidet die Spinalanästhesie hinsichtlich 

zusätzlichem Analgetikabedarf besser ab (LoE: 1b) (Tverskoy et al., 1990; Song et al., 

2000; Ozgun et al., 2002). In Bezug auf die postoperative Schmerzintensität ist die 

Datenlage jedoch uneinheitlich. Wird die Allgemeinanästhesie allerdings mit einem lokalanästhetischem 

Verfahren kombiniert, ergeben sich Vorteile im Vergleich zur 

Spinalanästhesie (LoE: 1b) (Tverskoy et al., 1990). 

Tabelle 4.3.12 Inguinale Eingriffe: Vergleich verschiedener anästhesiologischer Verfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Nordin et al., 

2003; LoE : 1b 

O’Dwyer et al., 

2003; LoE : 1b 

Aasbo et al., 

2002; LoE: 1b 

Gönüllü et al., 

2002; LoE : 1b 

Özgün et al., 

2002; LoE : 1b 


n= 616 

(dreiarmig) 


n= 276 


n= 60 


n= 50 


n= 75 

(dreiarmig) 

Leistenhernien- 

Lokalanästhesie 1. Allgemeinanästhesie 

2. Peridural-/ 

Spinalanästhesie 

Lokalanästhesie (+ 

Sedierung oder Analgesie, 

falls 

notwendig) 


keine oder leichte 

Sedierung 


Sedierung 

Frühe postop. Schmerzen in 

Ruhe ↓; 


Harnretention ↓; Nausea ↔ 

(Allgemeinanästhesie) und ↓ 

(Spinalanästhesie); 

Verweildauer ↓ 

Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen in 

Bewegung zur 6 Stunde ↓, in 

Ruhe ↔; 


Allgemeinanästhesie 

+ Wundinfiltration am 


Lokalanästhesie 1. Allgemeinanästhesie 

2. Spinalanästhesie 

postop. Schmerzen bis zum 7. 

Tag ↓; 


PONV ↔ 

Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen in Ruhe zur 

8. Stunde und in Bewegung zur 

8. und 24. Stunde ↓; 

Pulmonale Funktion ↑; 

Nausea ↔ 

Vergleich mit 

Allgemeinanästhesie: 

postop. Schmerzen in Ruhe zur 

156

Song et al., 2000; 

LoE : 1b 

Tverskoy et al., 

1990; LoE: 1b 

Teasdale et al., 

1982; LoE: 1b 

operation 1. Stunde ↓, in Bewegung und 

zu späteren Zeitpunkten ↔; 

Analgetikakonsum ↓; Nausea ↓; 


Vergleich mit 

Spinalanästhesie: 

postop. Schmerzen in Ruhe zur 

1. Stunde ↑, bei Bewegung und 

zu späteren Zeitpunkten ↔; 

Harnretention ↓; PONV ↔; 

Verweildauer ↔ 

n= 81 

(dreiarmig) 


n= 36 

(dreiarmig) 


n= 103 



Sedierung 

1. Allgemeinanästhesie 


Spinalanästhesie 1. Allgemeinanästhesie 


+ 

Lokalanästhesie 

postop. Schmerzen ↓ ; 


PONV ↓ (nur Allgemeinanästhesie); 

Harnretention ↓; 


Vergleich mit 

Allgemeinanästhesie: 


48. Stunde↓; Zeit bis zum ersten 

Analgetikabedarf ↑ 

Vergleich mit Allgemeinanästhesie 

+ 

Lokalanästhesie: 


48. Stunde ↑ bei Bewegung, 

nicht in Ruhe; Zeit bis zum 

ersten Analgetikabedarf ↓ 

Lokalanästhesie Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen ↔; 

PONV ↓ 

Bei inguinalen Eingriffen soll zusätzlich zur Basisschmerzmedikation eine 

Leitungsanästhesie als Inguinalblock und/ oder Infiltration in der Wund- oder 

Eingriffsregion prä- oder intraoperativ zur Reduktion des unmittelbar post- 

operativen Schmerzes erfolgen. GoR: A 

Alternativ wird die Instillation eines Lokalanästhetikums am Ende der Operation 

empfohlen. GoR: A 

Es existieren zahlreiche randomisierte Studien, die eine zusätzliche Injektion mit einem 

Lokalanästhetikum (Inguinalblock und/ oder Infiltration) bei Leistenhernienoperationen im 

Vergleich zu Placebo oder keiner solchen Intervention untersuchten und die Effektivität 

hinsichtlich der Schmerzkontrolle und des reduzierten Analgetikabedarfs in der frühen 

postoperativen Phase nachweisen konnten (LoE: 1b) (Bugedo Gj et al., 1990; Tverskoy et 

al., 1990; Dierking et al., 1994; Harrison et al., 1994; Ding und White, 1995; Nehra et al., 

1995; O'Hanlon et al., 1996; Johansson et al., 1997; Narchi et al., 1998; Mulroy et al., 

1999; Wulf et al., 1999; Fischer et al., 2000b; Toivonen et al., 2001). 

157

In den vorliegenden Studien werden allerdings die verwendeten Techniken unterschiedlich 

beschrieben sowie die Terminologie uneinheitlich angewandt. Es liegen kaum 

Studien vor, die eine Technik mit der anderen vergleichen. Aus diesen Gründen können 

zurzeit keine Schlussfolgerungen hinsichtlich des Vorteils einer bestimmten Technik oder 

Kombination von Techniken (z.B. Nervenblock und Infiltration) gezogen werden. 

Der Vergleich zwischen einer präoperativen und einer intraoperativen zusätzlichen 

Anästhesie ist schwierig, da hierzu nur indirekte Vergleiche möglich sind. Die Effektivität 

erscheint jedoch vergleichbar. 

Als Alternative zu dem Inguinalblock und den Infiltrationstechniken kann am Ende der 

Operation eine Instillation mit einem Lokalanästhetikums durchgeführt werden. Zwei 

randomisierte Studien zeigten, dass eine Instillation mit einem Lokalanästhetikum bei 

Wundverschluss im Vergleich zur Kontrolle (Placebo oder keine Intervention) frühe 

postoperative Schmerzen und den zusätzlichen Analgetikabedarf reduziert (LoE: 1b) 

(Sinclair et al., 1988; Bays et al., 1991). Eine Studie konnte keinen Unterschied zwischen 

einem präoperativen Inguinalblock und einer Instillation mit Bupivacain am Ende der 

Operation feststellen (LoE: 1b) (Spittal und Hunter, 1992). 

Tabelle 4.3.13 Inguinale Eingriffe: leitungs- bzw. lokalanästhesiologischen Verfahren vs. keine Intervention/ 

Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Toivonen et al., 

2001; LoE: 1b 

Fischer et al., 

2000b; LoE: 1b 

Wulf et al. 1999, 

LoE: 1b 

Mulroy et al., 

1999; LoE: 1b 

Narchi et al., 

1998; LoE. 1b 


n= 100 


n= 70 


n= 80 

(vierarmig) 


n= 110 

(vierarmig) 


n= 77 


Inguinalblock mit 



Bupivacain prä-, 

intra- und postop. 


Ropivacain (2mg 

oder 5mg oder 7,5 

mg) intraop. 


Ropivacain intraop. 

(0,125% oder 0,25% 

oder 0,5%) 

Inguinalblock/ 


Ropivacain prä-/ 

intraop. 

Placebo Anteil der Patienten ohne 

zusätzliche Analgetika in den 

ersten 6 Stunden ↑; 






Placebo Anteil der Patienten ohne 





Placebo postop. Schmerzen ↓ (nur 


Placebo postop. Schmerzen in den 

ersten 12 Stunden ↓; 





158

Johansson et al., 

1997; LoE: 1b 

O’Hanlon et al., 

1996; LoE : 1b 

Ding et al., 1995; 

LoE: 1b 

Nehra et al., 

1995; LoE: 1b 

Dierking et al., 

1994; LoE: 1b 

Harrison et al., 

1994; LoE : 1b 

Spittal et al., 

1992; LoE: 1b 

Bays et al., 1991, 

LoE. 1b 

Bugedo et al., 

1990; LoE: 1b 

Tverskoy et al., 

1990; LoE: 1b 

Sinclair et al., 

1988; LoE : 1b 

n= 130 

(dreiarmig) 


n= 27 


n= 30 


n= 200 

(vierarmig) 


n= 28 


n= 40 


n= 50 


n= 30 

(vierarmig) 


n= 45 


n= 24 

(2 Arme einer 

dreiarmigen 

Studie) 


n= 30 

(dreiarmig) 




Ropivacain (0,25% 

oder 0,5%) 








Bupivacain präop. + 

1. Papaveretum- 

Aspirin 

2. Placebo (oral) 


Bupivacain intraop. 

Inguinalblock + 



Instillation mit 

Bupivacain bei 


1. Instillation mit 

Bupivacain 

2. Instillation mit 

Bupivacain + 

Adrenalin 

bei Wundverschluss 





Bupivacain prä-/ 

intraop. 

Lidocainspray bei 




ersten Stunden ↓; 







Opioidbedarf in den ersten 24 

Stunden postoperativ ↓ 

Placebo postop. Schmerzen (30 min 

postop.) ↓; 


1. Placebo (lokal) + 

Papaveretum- 

Aspirin 

2. Placebo (lokal und 

oral) 

postop. Schmerzen nach 6 und 

24 Stunden ↓; 

Analgetikabedarf ↓ (nur in 

Kombination mit Papaveretum- 

Aspirin) 

Placebo postop. Schmerzen in Ruhe, bei 

Bewegung und beim Husten ↓; 



Placebo postop. Schmerzen in 

Bewegung ↓, in Ruhe ↔; 






1. Placebo 





ersten Stunden ↓; 


Keine Intervention postop. Schmerzen ↓; 


Keine Intervention postop. Schmerzen ↓; 



1. Placebo 




Opioidbedarf ↓ 

159


Zur postoperativen Schmerztherapie ist die Applikation eines Nichtopiods in der 

Regel ausreichend. GoR: A 


Zahlreiche Studien belegen bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen die analgetische 

Effektivität von NSAR, Paracetamol, Metamizol und Cox-2-Inhibitoren (vgl. Kap. 

3.3.2.1.1.2). 

Zwei randomisierte Studien zeigten, dass nach Leistenhernienopertionen die Gabe von 

Nichtopioiden ebenso effektiv ist wie die Gabe von Opioiden hinsichtlich der 

postoperativen Schmerzkontrolle (LoE: 1b) (Cashman et al., 1985) und zu geringeren 

opioidassoziierten Nebenwirkungen führt (LoE: 1b) (Cashman et al., 1985; de los Santos 

et al., 1998). Ma et al. (2004) zeigte, dass die prä- und postoperative Gabe von Rofecoxib 

zu geringeren postoperativen Schmerzen und einem reduzierten Analgetikakonsum führt, 

ohne jedoch einen Einfluss auf Nebenwirkungen (PONV) zu haben (LoE: 1b) (Ma et al., 

2004). 

Treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, sollen diese zusätzlich mit einem Opioid 

behandelt werden (Kap. 3.3.2.1). 

Tabelle 4.3.14 Inguinale Eingriffe: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/alternative 

Therapie 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Ma et al., 2004; 

LoE: 1b 

De los Santos et 

al., 1998; LoE : 

1b 

Cashman et al., 

1985; LoE: 1b 


n= 60 


n= 151 


n= 30 



Rofecoxib* (oral) prä- 

+ postop. 

Lysin clonixinat Codein+ 

Paracetamol 

Lysinacetylsalicylat 

(Aspisol) 



PONV ↔ 


zusätzliche Analgetika ↔ 

Morphin postop. Schmerzen ↔ ; 

zusätzliche Analgetika ↔; 

PONV ↓ 

160


Bei inguinalen, scrotalen oder genitalen Eingriffen bei Kindern sollte präoperativ 

eine Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock durchgeführt werden. GoR: B 

Die präoperative Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock erlaubt deutlich verlängerte 

postoperative Beschwerdefreiheit auch bei kleinen Kindern. 

Eine Studie von Aouad et al. (2005), welche 48 Kinder im Alter zwischen zwei und sechs 

Jahren einschloss, zeigte, dass bei einer Anästhesie mit Sevofluran ein präoperativ 

durchgeführter Kaudalblock im Vergleich zu einer präoperativen Bolusgabe eines Opioids 

zu signifikant geringeren postoperativen Schmerzen führt und das Aufkommen 

körperlicher Unruhe reduziert (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005). 

Alternativ sind lokale Analgesietechniken, wie unter Kapitel 4.3.6.1 und 4.3.12.2 

beschrieben, zu empfehlen. 

4.3.7 Proktologische Eingriffe 




postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist in der Regel keine präoperative 

systemische Analgesie erforderlich. 


Zur besseren postoperativen Schmerztherapie kann bei proktologischen Eingriffen 

eine N. pudendus Blockade mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum 

durchgeführt werden. GoR: C 

Drei randomisierte Studien wiesen eine signifikante postoperative Schmerzreduktion 

sowie einen geringeren Analgetikabedarf bei Durchführung einer Nervus pudendus- 

Blockade im Vergleich mit keiner bzw. einer Placebo- Blockade nach (LoE: 1b) (Luck und 

Hewett, 2000; Brunat et al., 2003; Naja et al., 2005). 

Aus der Geburtshilfe sind allerdings relativ hohe Versagerraten und ein erhöhtes 

Verletzungs- und Toxizitätsrisiko bei Anwendung dieses Verfahrens bekannt. In diesem 

161

Bereich ist diese Technik mittlerweile nicht mehr üblich. Aufgrund der bekannten Risiken 

wurde der Empfehlungsgrad dieser Kernaussage abgestuft. Nach einer sorgfältigen 

individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung kann das Verfahren jedoch angewandt werden. 

Tabelle 4.3.15 Proktologische Eingriffe: Vergleich N. pudendus- Blockade vs. keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Naja et al., 2005; 

LoE: 1b 

Brunat et al., 

2003; LoE : 1b 

Luck et al. 2000; 

LoE : 1b 


n= 90 

(dreiarmig) 

Hemorrhoidektomie 

n= 52 


n= 20 


Pudendus- 

Nervenblockade 

Pudendus- 


Pudendus- 



keine oder Placebo- 

Blockade 

keine 


keine 



Krankenhausaufenthalt ↓; 

Patientenzufriedenheit ↑ 


Opioidbedarf am ersten postoperativen 

Tag ↓ 



Zur postoperativen Schmerztherapie ist die Applikation eines Nichtopioids und/ 

oder eines Opioides in der Regel ausreichend. GoR: A 


Bei proktologischen Eingriffen ist eine Basisschmerzmedikation mit Nichtopioiden in der 

Regel ausreichend. Treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, sollen diese zusätzlich 

mit einem Opioid behandelt werden (Kap. 3.3.2.1). 

Nach proktologischen Eingriffen sollten zusätzlich stuhlgangregulierende 

Maßnahmen zur Erzielung eines breiigen und weichen Stuhles und damit eines 

geringeren Defäkationsschmerzes durchgeführt werden. GoR: B 

Die viertägige präoperative Gabe von Lactulose sowie die postoperative Gabe von 

Lactulose, Metronidazol und topischem Glyceryltrinitrat zeigten eine signifikante 

Reduktion der postoperativen Schmerzen und des Analgetikabedarfes (LoE: 1b) (London 

et al., 1987; Di Vita et al., 2004). Ähnliches dürfte für Macrogol gelten; dieses ist jedoch 

nicht durch Studien belegt. 

162

Tabelle 4.3.16 Proktologische Eingriffe: stuhlgangregulierende Maßnahmen vs. Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Di Vita et al., 

2004; LoE: 1b 

London et al., 

1987; LoE: 1b 


n= 30 

Hämorrhoidektomie 

n= 42 

Hämorrhoidektomie 

Lactulose, 

Metronidazol + 

topisches 

Glyceryltrinitrat 

Lactulose (4 Tage 

präoperativ) 

4.3.8 Endoskopische urologische Eingriffe 

Placebo postop Schmerzen während 

und nach der Defäkation ↓; 


Placebo postop. Schmerzen während 

und nach der Defäkation ↓; 


Zu endoskopischen urologischen Eingriffen zählen u.a. perkutane Niereneingriffe, 

Ureteroskopie, transurethrale Resektion (TUR) von Blase oder Prostata. 







Bei länger dauernden transurethralen Resektionen sollte eine rückenmarksnahe 

Anästhesie als Verfahren der Wahl eingesetzt werden. GoR: B 

Laut der European Association of Urology führt die Narkose mit einer Spinalanästhesie zu 

einer Analgesie für durchschnittlich vier Stunden postoperativ (LoE: 5) (European 

Association of Urology, 2003). Anschließend kann eine orale Schmerzmedikation 

durchgeführt werden. 

Einige Studien verglichen eine spinale oder peridurale Anästhesie mit einer 

Allgemeinanästhesie hinsichtlich verschiedener physiologischer oder biochemischer 

Parameter und fanden insgesamt nur geringe Unterschiede (LoE: 1b) (Nielsen et al., 

1987; Dobson et al., 1994; Edwards et al., 1995; Fredman et al., 1998; Le Cras et al., 

1998; Gehring et al., 1999; Olsfanger et al., 1999). Der Einfluss auf die postoperative 

163

Schmerzkontrolle wurde lediglich in einer Studie untersucht. Fredman et al. (1998) 

stellten geringere postoperative Schmerzen bei einer Spinalnästhesie im Vergleich zu 

einer Allgemeinanästhesie bei älteren Patienten mit transurethralem Eingriff fest (LoE: 1b) 

(Fredman et al., 1998). Allerdings erholten sich in dieser Studie die Patienten mit einer 

Allgemeinanästhesie schneller von dem Eingriff. 

Die Überlegenheit einer rückenmarksnahen Anästhesie gegenüber einer 

Allgemeinanästhesie hinsichtlich einer geringeren postoperativen Morbidität und Mortalität 

belegte die Metaanalyse von Rodgers et al. (2000) (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Auch 

wenn das Einzelrergebnis der 18 eingeschlossenen Studien zu urologischen Eingriffen 

nicht signifikant war, spricht das Gesamtergebnis für die Nutzung rückenmarksnaher 

Verfahren. 

Bei kleineren transurethralen Eingriffen kann auch eine Lokalanästhesie in der 

Eingriffsregion zu einer adäquaten Analgesie führen. Bei dem Vergleich mit einer 

Spinalanästhesie stellten Niccolai et al. (2005) keinen Unterschied hinsichtlich der 

Schmerzintensität oder des Opioidbedarfs während und nach der Operation fest 

(LoE: 1b) (Niccolai et al., 2005). 

Bei perkutanen Operationen (perkutane Nephrolitholapaxie, perkutane Endo- 

pyeloplastik, perkutane Nierenzystenresektion, antegrade Ureteroskopie) sollte 

eine Allgemeinanästhesie mit einer präinzisionalen Lokalanästhesie im Bereich der 

Einstichstelle kombiniert werden. GoR: C 

Die Kombination der Vollnarkose mit einer Lokalanästhesie im Bereich der Einstichstelle 

kann die postoperativen Schmerzen reduzieren und wird daher von der European 

Association of Urology empfohlen (LoE: 5) (European Association of Urology, 2003). 

Zum Ende endoskopischer urologischer Eingriffen sollten Analgetika mit einer 

spasmolytischen Komponente eingesetzt werden. GoR: B 

Das Cochrane-Review von Edwards et al. (2001) zeigte, dass Metamizol ein potentes 

Analgetikum bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen mit mittleren bis starken 

Schmerzen ist (LoE: 1a) (Edwards et al., 2001). 500 mg Metamizol scheinen eine 

ähnliche analgetische Wirkung wie 400mg Ibuprofen zu haben. In das Review 

eingeschlossen wurden auch Daten von Patienten mit urologischen Eingriffen. Die 

164

metaanalytischen Auswertungen sind allerdings aufgrund der relativ geringen 

Datenmenge nicht robust. Eine Analyse zu Nebenwirkungen konnte nicht durchgeführt 

werden. Weitere randomisierte Studien sind notwendig, um das Nutzen/ Risiko- 

Verhältnis bewerten zu können. 

Neben der analgetischen Effektivität wirkt Metamizol spasmolytisch nicht nur bei 

Harnstauung im oberen Harntrakt sondern auch auf die Blase bei liegendem 

transurethralen Katheter. Die konnte bislang jedoch lediglich tierexperimentell gezeigt 

werden (LoE: 5) (Zwergel et al., 1998). 


Nach transurethralen Eingriffen an der Prostata/Harnblase kann die zusätzliche 

Gabe von Butylscopolamin oder von Anticholinergika sinnvoll sein. GoR: C 

Es liegen keine Studien vor, welche die Effektivität der zusätzlichen Gabe von 

Butylscopolamin oder Anticholinergika nach transurethralen Eingriffen untersuchen. 

In der Praxis ist jedoch die Gabe dieser Medikamente aufgrund ihrer klinischen Wirkung 

etabliert. 

Die systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen 

(vgl. Kap. 3.3.2.1). 

4.3.9 Niereneingriffe 

Nephrektomien können transperitoneal, thorakoabdominell über eine Flanken- oder 

subkostale Incision sowie laparoskopisch durchgeführt werden. Eine differenzierte 

perioperative Schmerztherapie ist notwendig. 






165

4.3.9.2 Intra-/postoperative Schmerztherapie 

Bei extraperitonealen Eingriffen an der Niere sollte die intercostale Nervenblockade 

mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum als additives Verfahren eingesetzt 


Die intercostale Nervenblockade kann als additives Verfahren eingesetzt werden. Eine 

ältere Studie konnte durch eine intercostale Nervenblockade im Vergleich zu einer 

systemischen Analgesie eine effektivere Schmerzreduktion in der frühen postoperativen 

Phase bei chirurgischen Eingriffen am oberen Abdomen zeigen (LoE: 1b) (Engberg, 

1985). Mehrere randomisierte Studien wiesen die Effektivität dieses Verfahrens bei 

thoraxchirurgischen Eingriffen nach (vgl. Kap. 4.2.2.1). 

Bei allen offenen extra- oder transperitonealen Niereneingriffen wird eine thorakale 

Periduralanalgesie empfohlen. GoR: B 

Wenn dies nicht möglich ist, sollte eine i.v. PCA eingesetzt werden. GoR: B 

Die Periduralanästhesie/- analgesie kann die postoperative, pulmonale Komplikationsrate 

(LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998) mindern, die Inzidenz von postoperativen 

Myokardinfakten (v.a. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre 

Morbiditäten) reduzieren (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001) und die postoperative Morbidität 

und Mortalität senken (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). 

Mehrere Metaanalysen zeigten darüber hinaus eine signifikant bessere postoperative 

Schmerzkontrolle im Vergleich zu einem intravenösen (patientenkontrollierten) 

Analgesieverfahren u.a. bei abdominellen und thorakalen Eingriffen (LoE: 1a) (Block et al., 

2003; Werawatganon und Charuluxanun, 2004; Wu et al., 2005) (vgl. Kap. 4.3.3.1). 


Schmerztherapie in Abhängigkeit der Schmerzintensität fortgeführt werden (vgl. Kap. 

3.3.2.1). 

Bei laparoskopischen Niereneingriffen kann analog zu laparoskopischen Cholezystektomien 

eine inzisionale Lokalanästhesie erfolgen (vgl. Kap. 4.3.5.1). 

166

4.3.10 Offene retroperitoneale Eingriffe 

Zu offenen retroperitonealen Eingriffen gehören u.a. Lymphadenektomien und 

Harnleitereingriffe. 







Es wird eine Kombinationsanästhesie mit einem Periduralkatheter empfohlen. 

GoR: A 

Die Kombination einer Allgemeinanästhesie mit einer Periduralanästhesie kann zu einer 

besseren Schmerzkontrolle als eine Allgmeinanästhesie kombiniert mit einer 

postoperativen i.v. Analgesie führen. 

Mann et al. (2000) stellten signifikant geringere postoperative Schmerzen bei einer 

kombinierten Allgemein- und Periduralanästhesie sowie postoperativen PCEA im 

Vergleich zu einer alleinigen Allgemeinanästhesie und einer postoperativen i.v. PCA bei 

großen abdominellen Eingriffen fest (LoE: 1b) (Mann et al., 2000). 

Die Überlegenheit einer rückenmarksnahen Anästhesie gegenüber einer 

Allgemeinanästhesie hinsichtlich einer geringeren postoperativen Morbidität und Mortalität 

belegte die Metaanalyse von Rodgers et al. (2000) (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Auch 

wenn das Einzelergebnis der 18 eingeschlossenen Studien zu urologischen Eingriffen 

nicht signifikant war, spricht das Gesamtergebnis für die Nutzung rückenmarksnaher 

Verfahren. 

Die postoperativ weiterführende systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der 

Schmerzintensität fortgeführt werden (vgl. Kap. 3.3.2.1). 

167

4.3.11 Radikale retropubische Prostatektomie 







Zur perioperativen Schmerztherapie wird die Periduralanalgesie als Verfahren der 

Wahl empfohlen. GoR: A 

Wenn dies nicht möglich ist sollte eine i.v. PCA eingesetzt werden GoR: B 

Die perioperative Schmerztherapie mit einem Periduralkatheter verbessert die 

Schmerzkontrolle im Rahmen der postoperativen Phase für mehrere Wochen. Die Studie 

von Gottschalk et al. (1998) wies einen Vorteil einer bereits prä- und intraoperativ 

durchgeführten PDA im Vergleich zu einer erst postoperativ eingeleiteten PDA nach (LoE: 

1b) (Gottschalk et al., 1998). Es konnten signifikant geringere postoperative Schmerzen, 

auch noch nach 9,5 Wochen beobachtet werden (kein signifikanter Unterschied wurde 

jedoch nach 3,5 und 5,5 Wochen festgestellt). Shir et al. (1994) zeigten, dass eine 

perioperative Periduralanästhesie/ -analgesie im Vergleich zu einer kombinierten 

Allgemein- und Periduralanästhesie oder alleinigen Allgemeinanästhesie (mit jeweils 

postoperativer PCEA) den postoperativen Analgetikabedarf senkt ohne jedoch einen 

direkten Einfluss auf die postoperative Schmerzintensität zu haben (LoE: 1b) (Shir et al., 

1994). 

168

Tabelle 4.3.17 Radikale retropubische Prostatektomie: Vergleich perioperative PDA vs. alternative 

Anästhesie-/Analgesieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Gottschalk et al., 

1998; LoE: 1b 

Shir et al., 1994; 

LoE: 1b 


n= 100 

(dreiarmig) 

retropubische 

Prostatektomie 

n= 96 

(dreiarmig) 

retropubische 

Prostatektomie 

1. perioperative 

PDA mit 

Bupivacain 

2. perioperative 

PDA mit Fentanyl 

PDA + postop. 

PCEA 

prä- und intraop. 

Placebo; 

postop. ebenfalls 

PDA 


+ PDA 

2. alleinige Allgemeinanästhesie 

postop. jeweils 

PCEA 


Mobilität nach 3,5 Wochen ↑ 

postop. Analgetikabedarf ↓; 




3.3.2.1). 

4.3.12 Penis-Chirurgie 







Werden penis-chirurgische Eingriffe in Allgemeinanästhesie durchgeführt, sollen 

sie mit regionalen Anästhesietechniken (Peniswurzelblockade, Kaudalblockade) 

kombiniert werden. GoR: A 

Eine Regionalanästhesie kann die postoperativen Schmerzen verringern bzw. die 

postoperative Schmerzfreiheit verlängern. 

Die vorliegenden systematischen Reviews und Studien untersuchten die Effektivität 

regionaler Anästhesietechniken bei Säuglingen und Kindern mit Circumcisionen. Das 

Cochrane-Review von Brady-Fryer et al. (2004) untersuchte die Wirkamsamkeit einer 

169

Peniswurzelblockade bei Neugeborenen und konnte geringere Ausprägungen von 

Parametern, die auf Schmerzen hindeuten, im Vergleich zur Kontrollgruppe feststellen 

(LoE: 1a) (Brady-Fryer et al., 2004). Einige der eingeschlossenen Studien konnten auch 

die Effektivität einer lokalanästhesierenden Salbe (EMLA) im Vergleich mit Placebo 

nachweisen; eine Peniswurzelblockade erwies sich jedoch als effektiver. Allan et al. 

(2003) untersuchten die Effektivität einer Kaudalblockade und stellten einen signifikant 

geringeren Bedarf nach zusätzlichen Analgetika und ein eine geringere Inzidenz 

postoperativer Nebenwirkungen (PONV) im Vergleich zu parenteral verabreichten 

Analgetika fest (LoE: 1a) (Allan et al., 2003). Kein Unterschied konnte im Vergleich zur 

Peniswurzelblockade beobachtet werden; zu diesem Ergebnis kamen auch Weksler et al. 

(2005) (LoE: 1b) (Weksler et al., 2005). 

Tabelle 4.3.18 Penischirurgische Eingriffe: Vergleich Peniswurzel-/ Kaudalblockade vs. Placebo/ 

alternatives Therapieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Brady-Fryer et 

al., 2004; LoE: 

1a 

Allan et al., 2003; 

LoE: 1a 

Weksler et al., 

2005; LoE. 1b 

Patienten/ 

Studien 

18 RCTs 

neonatale 

Circumcision 

7 RCTs 

Circumcision; 

Kinder 

n= 50 

Circumcision ; 

Kinder 


Peniswurzelblockade 

1. Placebo 


3. EMLA- Salbe 

Kaudalblockade 1. i.v. Analgesie 

2. Peniswurzelblockade 



Herzrate ↓; 

Weinen ↓; 

Gesichtsveränderungen ↓ 

Schmerzscores ↓; 

Im Vergleich zur i.v. 

Analgesie : 


PONV ↓ 

Kein Unterschied zur 


Kaudalblockade Analgesie ↔; 


Die postoperativ weiterführende systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der 

Schmerzintensität fortgeführt werden (vgl. Kap. 3.3.2.1). 

170


Bei inguinalen, scrotalen oder genitalen Eingriffen bei Kindern sollte präoperativ 

eine Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock durchgeführt werden. GoR: B 

Die präoperative Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock erlaubt deutlich verlängerte 

postoperative Beschwerdefreiheit auch bei kleinen Kindern. 

Eine Studie von Aouad et al. (2005), welche 48 Kinder im Alter zwischen zwei und sechs 

Jahren einschloss, zeigte, dass bei einer Anästhesie mit Sevofluran ein präoperativ 

durchgeführter Kaudalblock im Vergleich zu einer präoperativen Bolusgabe eines Opioids 

zu signifikant geringeren postoperativen Schmerzen führt und das Aufkommen 

körperlicher Unruhe reduziert (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005). 

4.3.13 Extracorporale Stoßwellenlithotripsie 


Bei der extracorporalen Stoßwellenlithotripsie von Harnleiter-/Nierensteinen kann 

intraoperativ ein kurzwirkendes Opioid i.v. in Kombination mit einem sedierenden 

Mittel (i.S.e. Analgosedierung) gegeben werden. GoR: C 

Zu der Effektivität der kombinierten Gabe eines Opioids mit einem sedierenden Mittel bei 

einer extracorporalen Stoßwellenlithotripsie liegt nur wenig Evidenz vor. Lediglich eine 

Studie von Dickert et al. (1993) konnte bei älteren Patienten (> 60 Jahre) durch die Gabe 

von Midazolam zusätzlich zu einem Opioid im Vergleich zu Placebo einen reduzierten 

Opioidkonsum feststellen, nicht aber bei jüngeren Patienten (< 60 Jahre) (LoE: 1b) 

(Dickert et al., 1993). Mehrere Studien verglichen verschiedene Opioid/ Sedativa – 

Kombinationen miteinander (LoE: 1b) (Uyar et al., 1996; Ozcan et al., 2002; Yang et al., 

2002; Basar et al., 2003; Alhashemi und Kaki, 2004). Die Evidenz hinsichtlich der 

Überlegenheit einer spezifischen Kombination ist danach allerdings unzureichend. 

171


Postoperativ wird die Gabe eines Analgetikums mit spasmolytischer Komponente 


Zu der Schmerztherapie nach einer extracorporalen Stoßwellenlithotripsie liegt keine 

prozedurenspezifische Evidenz vor. Allerdings untersuchten zwei systematische Reviews 

den Einsatz von Metamizol und anderen Nichtopioiden in der Behandlung von 

Nierenkolliken. Metamizol wies in diesen eine ähnliche Effektivität wie andere 

Nichtopioide oder verschiedene Opioide hinsichtlich der Schmerzreduktion auf (LoE: 1a) 

(Labrecque et al., 1994; Edwards et al., 2002). Obwohl die Überlegenheit von Metamizol 

gegenüber anderen Nichtopioiden in diesen Studien nicht gezeigt wurde, hat sich dieses 

Nichtopioid in der Praxis bewährt und kann daher als Analgetikum mit spasmolytischer 

Komponente nach Lithotripsien empfohlen werden. 

4.3.14 Durch Katheter verursachte Schmerzen 

Bei Schmerzen, die offenbar durch transurethrale Katheter verursacht werden, wird 

die intravesikale Applikation von Lokalanästhetika (GoR: B) oder die Gabe von 

Spasmolytika und Anticholinergika (GoR: C) empfohlen. 

Die Gabe von Anticholinergika bzw. intravesikale Applikation von Lokalanästhetika kann 

Blasentenesmen bei liegenden transurethralen Kathetern deutlich verringern. Eine 

retrospektive Studie von Chiang et al (2005), welche 58 Kinder mit Eingriffen an der Blase 

einschloss, fand, dass die intravesikale Applikation von Lokalanästhetika im Vergleich mit 

anderen Verfahren am effektivsten Blasentenesmen reduzieren kann (LoE: 3b) (Chiang et 

al., 2005). Als Alternative können Anticholinergika zum Einsatz kommen. In einer 

Untersuchung ohne Kontrollgruppe an 82 Patienten stellten Chen et al. (2004) (LoE: 4) 

eine deutliche Reduktion von Blasentenesmen nach der Gabe von Anticholinergika fest 

(LoE: 4) (Chen et al., 2004) 9 . 

Die spasmolytische Wirkung von Metamizol konnte bislang nur tierexperimentell 

nachgewiesen werden( LoE. 5) (Zwergel et al., 1998). 

9 Nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein. 

172

4.4 Gefäßchirurgische Eingriffe 

Gefäßchirurgische Eingriffe werden hier unterteilt in Carotis-Chirurgie, Periphere 

Gefäßrekonstruktionen, Abdominelle Gefäßrekonstruktionen und Amputationen. 


Viele gefäßchirurgische Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 

(AVK) sind an krankheitsbedingte Schmerzen adaptiert. Daher ist bei diesen Patienten 

sowohl mit einer großen Angst vor neuerlichen Schmerzereignissen, als auch mit einem 

vorbestehenden Schmerzmittelkonsum und der hieraus resultierenden Gewöhnung an 

Analgetika zu rechnen. Darüber hinaus sind bei der Schmerztherapie kardiale/ koronare 

Komorbiditäten zu berücksichtigen, welche bei diesem Patientengut häufig vorhanden 

sind. Zudem bestehen, insbesondere aufgrund der Antikoagulation, Kontraindikationen für 

spezifische Analgesieverfahren. Auch bei gefäßchirurgischen Eingriffen wird die Intensität 

perioperativer Schmerzen durch die Verfahrenswahl beeinflusst (z.B. endovaskuläre 

Verfahren). 

Dabei können auch diagnostische Verfahren Schmerzen verursachen. Neben der 

invasiven Angiographie stehen nicht invasive diagnostische Maßnahmen wie 

Duplexsonographie/ Farbduplexsonographie, Angio-MRT oder Angio-CT zur Verfügung. 

Hier sollte bei der Indikationsstellung zur gewählten Diagnostik auch der Aspekt der 

Schmerzminimierung einbezogen werden. 

Interventionelle Verfahren haben in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert in der 

Gefäßchirurgie erhalten. Dies gilt sowohl für die Ballonangioplastie und Stentangioplastie 

bei der arteriellen Verschlusskrankheit als auch für die intraluminäre Ausschaltung von 

Aneurysmen, insbesondere der Aorta, ferner für die Lysetherapie. Diese Verfahren 

werden oftmals in Lokalanästhesie durchgeführt und sind in der Regel vom Zugangsweg 

her weniger traumatisierend als die operativen Verfahren. Die Indikationsstellung zur 

Verfahrenswahl ergibt sich allerdings i.d.R. nicht unter dem Aspekt der 

Schmerzreduzierung, sondern aus Aspekten des Allgemeinrisikos, des 

verfahrensspezifischen Risikos, der Verfahrensergebnisse und der Durchführbarkeit der 

Verfahren. Daher wird hier nicht gesondert auf diese Verfahren eingegangen. 

173

Der Einsatz der Spinal- und Periduralanästhesie bei gefäßchirurgischen Patienten bedarf 

wegen der nahezu regelhaft eingesetzten Heparinisierung dieser Patientengruppe einer 

besonderen Aufmerksamkeit. Hierzu sei auf die Leitlinie der DGAI verwiesen. 

Eine rechtzeitige, d. h. im Einzelfall auch schon präoperative Schmerztherapie (regional/ 

systemische Schmerztherapie) soll immer erfolgen, wenn präoperative Ischämieschmerzen 

vorhanden sind. 

Ein prä-/postoperativer Ischämieschmerz ist durch Tieflagerung der betroffenen 

Extremität positiv zu beeinflussen. GoR: C 

Bei Tieflagerung der betroffenen Extremität wirkt sich der orthostatische Druck positiv auf 

die Durchblutung aus und kann so Ischämieschmerzen reduzieren. 

Physikalische Maßnahmen können unterstützend eingesetzt werden (vgl. Kap. 3.3.1.3). 

Die Kühlung der Wunden kann eine Linderung verschaffen, ist aber an minder 

durchbluteten Arealen kontraindiziert. 

Zum Einsatz von Drainagen liegen in der Gefäßchirurgie keine Studien vor. Während es 

in einigen anderen chirurgischen Fachgebieten genügend Nachweise dafür gibt, dass auf 

Drainagen weitestgehend verzichtet werden kann (vgl. Kap. 3.3.1.6), ist diese Evidenz 

nur eingeschränkt auf gefäßchirurgische Eingriffe übertragbar. Der Einsatz von Drainagen 

kann hier (z.B. aufgrund einer Heparinisierung) sinnvoll sein, auch unter dem Aspekt der 

Schmerzminderung, da Hämatome oder Lymphocelen Auslöser für Schmerzen sein 

können. 

Während bei einigen chirurgischen Eingriffen gute Nachweise für die Effektivität einer 

Wundrandinfiltration vorliegen (vgl. Kap. 3.3.2.2.4.2), sind diese bei gefäßchirurgischen 

Eingriffen unzureichend. Zwei randomisierte Studien untersuchten eine intraoperative 

Wundinfiltration bei bilateralen Sapheno-femoralen Ligationen und Eingriffen an der 

Bauchaorta und konnte keinen Nutzen feststellen (LoE: 1b) (Pfeiffer et al., 1991; Kuan et 

al., 2002). 

174

4.4.2 Carotis-Chirurgie 







Bezüglich des Schmerzempfindens können Carotis Endarterektomien sowohl in 

Lokal-/Regionalanästhesie als auch in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. 

GoR: C 

Zunehmend werden Carotiseingriffe in Regional- oder auch Lokalanästhesie 

durchgeführt. Mehrere randomisierte und nicht–randomisierte Studien untersuchten 

Komplikationen und Morbiditäts-/Mortalitätsrisiken einer carotiden Endarterectomy unter 

einer Lokalanästhesie verglichen mit einer Allgemeinanästhesie. Rerkasem et al. (2004) 

führten dazu in ihrem Cochrane-Review eine Metaanalyse über 41 nicht-randomisierte 

Studien und eine über sieben randomisierte Studien durch (LoE: 1a) (Rerkasem et al., 

2004). Während die Metaanalyse über die nicht-randomisierten Studien signifikant 

geringere Morbiditäts- und Mortalitätsraten unter einer Lokalanästhesie feststellte, konnte 

dies bei den randomisierten Studien nicht gezeigt werden. Das Ergebnis war hier lediglich 

eine geringere lokale Hämorrhagie unter einer Lokalanästhesie. Laut Rerkasem et al. 

(2004) lassen die Ergebnisse zum einen aufgrund der möglichen Fehlerbehaftung der 

nicht-randomisierten Studien, zum anderen aufgrund der geringen Fallzahl der 

randomisierten Studien nur eingeschränkte Schlussfolgerungen zu (Rerkasem et al., 

2004). Weitere randomisierte Studien sind notwendig, um klare Empfehlungen für eine 

Anästhesieform geben zu können. Der Einfluss auf das postoperative Schmerzempfinden 

wurde in den Studien nicht untersucht. 


Eine Basistherapie mit Nichtopioiden ist im Regelfall ausreichend. Schmerzspitzen sollen 

mit einem Opioid behandelt werden (Kap. 3.3.2.1). 

175

4.4.3 Periphere Gefäßrekonstruktionen 


Bei bereits präoperativ bestehenden Ischämie-/ oder Wundschmerzen (AVK Stad III oder 

IV nach Fontaine) sollte eine suffiziente Analgesie und zeitnahe operative Versorgung 

gewährleistet sein. Da z.T. stärkste Schmerzen auftreten, ist auch der Einsatz von 

Opioiden gerechtfertigt. Die Periduralanästhesie stellt bei diesen Patienten oft eine 

sinnvolle Alternative dar. 


Insbesondere bei Eingriffen an der unteren Extremität ist durch eine Beachtung der 

Lymphanatomie (insbesondere der Leiste, Kniekehle) das Risiko von Lymphfisteln, 

Lymphozelen und Lymphödemen zu mindern. Lymphödeme oder Lymphfisteln können 

eine Ursache für postoperative Schmerzen darstellen. 

Bei peripheren Bypassoperationen sollte bei fehlender Kontraindikation eine 

periphere Regionalanästhesie (GoR: B) oder Periduralanästhesie (GoR: C) wenn 

erforderlich in Kombination mit einer Allgemeinnarkose erfolgen. 

Bei dem Vergleich einer peripheren Regionalanästhesie mit einer Allgemeinanästhesie 

konnten Yazigi et al. (2005) intraoperativ signifikant geringere kardiale Ischämien durch 

periphere Nervenblockaden nachweisen (LoE: 1b) (Yazigi et al., 2005). 

In einer großen Metaanalyse konnten Rodgers et al. (2000) eine signifikante Senkung der 

Mortalität und Morbidität durch die Anwendung einer Peridural- oder Spinalanästhesie 

belegen (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Eine Sensitivitätsanalyse zeigte allerdings bei 

einer lumbalen PDA keinen Einfluss auf die Mortalität. Die lumbale Periduralanalgesie bei 

gefäßchirurgischen Eingriffen kann die Reokklusionsrate verringern (LoE: 1b) (Tuman et 

al., 1991; Christopherson et al., 1993; Rosenfeld et al., 1993). Infolge der inzwischen 

geänderten antithrombotischen Strategie innerhalb der peripheren Bypasschirurgie ist die 

Anlage des lumbalen Periduralkatheters allerdings mit punktionsbedingten Blutungsrisiken 

behaftet. 

176

Begünstigend für die periphere Durchblutungssituation ist sicher auch der vasodilatative 

Effekt lokoregionaler Anästhesieverfahren. 

Tabelle 4.4.1 Periphere Gefäßrekonstruktion: Vergleich periphere Nervenblockade vs. Allgemeinanästhesie 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Yazigi et al. 2005; 

LoE : 1b 

Patienten/ 

Studien 

n= 50 

gefäßchirurgische 

Eingriffe 

an der unteren 

Extremität 


periphere 

Nervenblockaden 


Allgemeinanästhesie Kardiale Ischämien ↓ 

Postoperativ sollte die Leitungsanästhesie (GoR: B) oder die Periduralanästhesie 

(GoR: C) fortgeführt werden. 

Wenn das nicht möglich, ist sollte eine i.v. PCA genutzt werden. GoR: B 

Griffith et al. (1996) verglichen bei Patienten mit einer femoralen Bypassoperation eine 

kontinuierliche N. femoralis- Blockade zusätzlich zu einer i.v. PCA mit einer alleinigen i.v. 

PCA (LoE: 1b) (Griffith et al., 1996). Es konnte ein signifikanter Vorteil hinsichtlich der 

postoperativen Schmerzreduktion und des Opioidkonsums durch die Anwendung einer 

Leitungsanästhesie im Vergleich zur Kontrollgruppe belegt werden. 

Tabelle 4.4.2 Periphere Gefäßrekonstruktionen: Vergleich periphere Leitungsanästhesie vs. keine 

Intervention 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Griffith et al. 

1996; LoE : 1b 


n= 20 

Femoro-poplitealer 

Bypass 

i.v. PCA + 


Blockade des N. 

femoralis 

i.v. PCA postop. Schmerzen ↓; 


Bei Beendigung der peripheren Leitungs – oder Periduralanalgesie soll überlappend eine 

systemische Schmerztherapie fortgeführt werden (vgl. Kap. 3.3.2.1). 

177

Bei Lymphödemen kann bei fehlenden Kontraindikationen eine Lymphdrainage 

erfolgen. GoR: C 

Durch eine manuelle Lymphdrainage ist eine Verminderung der Gewebespannung zu 

erreichen, welche damit einen positiven Einfluss auf die postoperative Schmerzreduktion 

haben kann. Als absolute Kontraindikationen gelten eine dekompensierte Herzinsuffizienz, 

durch pathogene Keime verursachte Entzündungen und akute Beinvenenerkrankungen 

(z.B. Thrombose) (Földi und Kubik, 2002). Weiterhin können lokale 

Entzündungen kontraindiziert sein. 

4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen 


Der Zugang zur Aorta kann (in Hinblick auf die Schmerzintensität) sowohl 

retroperitoneal als auch transperitoneal erfolgen. GoR: B 

Die Studienlage hinsichtlich der Überlegenheit eines Zugangsweges ist bislang 

unzureichend. Sieunarine et al. (1997) konnten keinen signifikanten Unterschied u.a. im 

postoperativen Analgetikabedarf zwischen einem retroperitonealem und einem 

transperitonealem Zugang zur infrarenalen Aorta nachweisen (LoE: 1b) (Sieunarine et al., 

1997). Bei den Langzeitergebnissen wurden jedoch vermehrt Wundprobleme bei den 

Patienten mit einem retroperitonealem Zugang festgestellt. In der Studie von Sicard et al. 

(1995) traten in der Gruppe mit dem transperitonealem Zugang vermehrt Komplikationen 

(Ileus) auf (LoE: 1b) (Sicard et al., 1995). Zudem war hier die Dauer der 

Intensivbehandlung signifikant erhöht. Bei den Langzeitergebnissen waren die 

Wundschmerzen in der retroperitonealen Gruppe tendenziell erhöht. Keinen Unterschied 

gab es allerdings hinsichtlich der Inzidenz von narbigen Vorwölbungen oder 

Narbenhernien. 

Bei der Wahl des Zugangsweges muss unabhängig von Studienergebnissen 

berücksichtigt werden, dass unterschiedliche Erfahrungen mit den verschiedenen 

Zugängen das Ergebnis der Operation beeinflussen können. Zudem muss die 

erforderliche Übersicht im Operationsfeld in die Entscheidung des Zugangsweges mit 

einfließen. 

178

Tabelle 4.4.3 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich transperitonealer vs. retroperitonealer Zugang 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Sieunarine et al., 

1997; LoE : 1b 

Sicard et al., 

1995; LoE : 1b 


n= 100 

BAA, AVK 

n= 145 

BAA, AVK 

Transperitonealer 

Zugang 

(BAA: n= 32; 

AVK: n= 18) 

Transperitonealer 

Zugang 

(BAA: n= 41; 

AVK: n= 34) 

Retroperitonealer 

Zugang 

(BAA: n= 32; 

AVK: n= 18) 

Retroperitonealer 

Zugang 

(BAA: n= 40; 

AVK: n= 30) 


Blutverlust ↔; 

Operationszeit ↔; 

Cross-clamp- Zeit ↔; 

24- Stunden –Infusionen ↔; 

Morbidität u. Mortalität ↔; 

Krankenhausverweildauer- und 

Dauer der 

Intensivbehandlung↔; 

Langzeitergebnisse: 

mehr Wundprobleme in der 

retroperitonealen Gruppe 

(Narbenwulst,- hernie; 

Wundschmerzen) 

Komplikationen (Ileus)↑; 

Dauer der Intensivbehandlung 

↑; 

Krankenhausverweildauer ↔; 

Pulmonale Komplikationen ↔; 

Langzeitergebnisse: 

Narbenwulst,- hernie ↔; 

tendenziell mehr Wundschmerzen 

in der retroperitonealen 

Gruppe (p= 0, 056) 

Zu den operativen Zugangswegen bei abdominellen Eingriffen (Quer-/Längsschnitt) siehe 

Kapitel 4.3.1. 


Bei akuten vaskulär bedingten abdominellen Schmerzen soll noch vor endgültiger 

Diagnosesicherung eine Schmerzmedikation eingeleitet werden. GoR: B 

Wie bereits unter Kapitel 4.3.2 ausgeführt, führt eine Schmerztherapie bei akuten 

Abdominalschmerzen nicht zu einer Verschleierung der Symptomatik und nicht zu einer 

Verschlechterung in der Diagnosestellung. Dies gilt im Prinzip auch für akute 

Abdominalschmerzen, denen eine vaskuläre Genese zugrundeliegt (z.B. symptomatisches 

oder perforiertes Aortenaneurysma). 

Bei perforierten abdominellen Aneurysmen ist der protektive Effekt der erhöhten 

Bauchdeckenspannung gegen einen relaxierenden Effekt der Schmerzmedikation 

abzuwägen. Im Zweifel ist der erhöhten Bauchdeckenspannung der Vorzug zu geben, um 

eine vermehrte Blutung zu vermeiden. 

179

4.4.4.3 Intra-/ postoperative Schmerztherapie 

Bei abdominellen Gefäßeingriffen soll die Allgemeinnarkose durch eine 

perioperative thorakale Periduralanästhesie/analgesie ergänzt werden. GoR: A 

Wenn das nicht möglich, ist sollte eine i.v.PCA genutzt werden. GoR: B 

Eine Metaanalyse von Nishimori et al. (2006) über 13 randomisierte Studien zu 

abdominellen Aorteneingriffen belegte, dass eine Periduralanalgesie analgetisch 

effektiver ist als eine postoperative systemische Schmerztherapie (LoE: 1a) (Nishimori et 

al., 2006). Geringere Komplikationsraten konnten zudem insbesondere bei einer 

thorakalen PDA gezeigt werden. Beattie et al. (2001) verglichen in ihrer Metaanalyse eine 

PDA mit einer systemischen Analgesie bei gefäßchirurgischen und abdominellen 

Eingriffen und wiesen ebenfalls eine signifikant geringere Herzinfarktrate in der 

thorakalen PDA- Gruppe nach (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001). Beide Reviews fanden 

allerdings keine Unterschiede in Bezug auf die Mortalität. 

Mann et al. (2000) sahen bei großen abdominellen Eingriffen einen Vorteil unter der 

Kombination einer Allgemeinanästhesie und einer patienten-kontrollierten Periduralanästhesie 

(PCEA) hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduzierung gegenüber einer 

Allgemeinanästhesie kombiniert mit einer postoperativen i.v. PCA (LoE: 1b) (Mann et al., 

2000). 

Begünstigend für die periphere Durchblutungssituation ist sicher auch der vasodilatative 

Effekt lokoregionaler Anästhesieverfahren. 

Tabelle 4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich PDA/ Allgemeinanästhesie + PDA/ PCEA vs. 

Allgemeinanästhesie + systemische Analgesie 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Nishimori et al., 

2006; LoE: 1a 

Beattie et al., 

2001; LoE: 1a 

Patienten/ 

Studien 

13 RCTs 

abdominelle 

Aorteneingriffe 

11 RCTs 

(Metaanalyse) 


PDA systemische 

Opioidgabe 

(Allgemeinanästhesie/ 

PDA 

(Allgemeinanästhesie) 

+ postoperativ 

Schmerzen ↓ (bis zum 1. Tag 

postop. in Ruhe; bis zum 3. Tag 

postop. bei Bewegung); 

kardiovaskuläre Komplikationen 

↓; Herzinfarkte ↓; Angina 

pectoris ↔; respiratorische 

Komplikationen ↓; Pneumonie 

↔; gastrointestinale Komplikationen 

↓; Mortalität ↔ 

Herzinfarkte ↓; 

Krankenhausmortalität ↔ 

180

2001; LoE: 1a (Metaanalyse) 

(5 RCTs zu 

Aorteneingriffen; 

2 RCTs verschiedenegefäßchirurgische 

Eingriffe/ Hochrisikopatienten) 

Mann et al., 2000; 

LoE: 1b 

n= 70 

große abdominelle 

Eingriffe 

(über 70 jährige) 

intraoperativ) + 

postoperative PDA 


+ PCEA intra- u. 

postoperativ 

(Bupivacain /u. 

Sufentanyl) 

systemische 

Analgesie 

Allgemeinanäs thesie 

und postoperativ i.v. 

PCA (Morphin) 

(in 3 von 4 Studien Analgesie ↑) 

Schmerzen in Ruhe und beim 

Husten ↓ bis zum 5. Tag postop. 

bei gleichen Komplikationsraten 


Schmerztherapie in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen (Kap. 3.3.2.1). 

4.4.5 Amputationen 


Nach Amputationen können sowohl Stumpf- als auch Phantomschmerzen auftreten. Die 

Inzidenz von Phantomschmerzen nach Extremitätenamputationen liegt zwischen 30 und 

85% (Perkins und Kehlet, 2000). Diese Schmerzen können sich bereits wenige Tage 

nach der Operation (Nikolajsen et al., 1997b) oder erst in einer späteren postoperativen 

Phase entwickeln. Prädiktoren für das Auftreten von Phantomschmerzen sind u.a. mittlere 

bis starke prä- und postoperative Schmerzen (Perkins und Kehlet, 2000). 


Prä-, intra- und postoperative Analgesie über ein peripheres oder epidurales 

Katheterverfahren kann verwendet werden um prä- und postoperative Schmerzen 

und möglicherweise auch die Inzidenz schwerer Phantomschmerzen zu mindern. 

GoR: C 

Wenn das nicht möglich ist soll eine i.v. PCA in Kombination mit Nichtopioiden 

genutzt werden. GoR: C 

Es wird kontrovers diskutiert, ob man durch regionalanästhesiologische Verfahren die 

Inzidenz und Intensität von Phantomschmerzen nach Extremitätenamputationen 

beeinflussen kann. Die Evidenz hinsichtlich des positiven Einflusses der prä-, intra- und 

181

postoperativen Periduralanästhesie (PDA) ist schwach, da nur wenige hochwertige 

randomisierte Studien dazu vorliegen. Das Review von Halbert et al. (2002) bezog eine 

randomisierte Studie von Nikolajsen et al. (1997) (LoE: 1b) (Nikolajsen et al., 1997a), eine 

pseudorandomisierte Studie von Bach et al. (1988) (LoE: 2b) (Bach et al., 1988) und eine 

nicht- randomisierte Studie von Jahangiri et al. (1994) (LoE: 2b) (Jahangiri et al., 1994) zu 

dieser Fragestellung ein (LoE: 2a) (Halbert et al., 2002). Bach et al. (1988) und Jahangiri 

et al. (1994) stellten eine geringere Inzidenz von Phantomschmerzen durch eine 

präoperative bzw. prä-, intra- und postoperative PDA im Vergleich zu einer systemischen 

Analgesie fest (LoE: 2b) (Bach et al., 1988; Jahangiri et al., 1994). Nikolajsen et al. (1997) 

hingegen fanden zu keinem Zeitpunkt einen Unterschied zur Kontrollgruppe, wobei 

anzumerken ist, dass im Gegensatz zu den beiden anderen Studien postoperativ beide 

Gruppen eine PDA erhielten (LoE: 1b) (Nikolajsen et al., 1997a). Eine weitere Studie von 

Nikolajsen et al. (1998) verglich eine prä- und intraoperative extradurale Analgesie mit 

Placebo und einer systemischen Analgesie (postoperativ beide Gruppen extradurale 

Analgesie) und stellte bis auf eine geringere präoperative Schmerzintensität in der 

Interventionsgruppe keinen Unterschied hinsichtlich Inzidenz und Intensität von Stumpfund 

Phantomschmerzen fest (LoE: 1b) (Nikolajsen et al., 1998). Die Validität dieser 

Studie ist allerdings aufgrund einer hohen drop- out- Rate und einer daraus 

resultierenden zahlenmäßigen Ungleichverteilung der Patienten in den Vergleichsgruppen 

einschränkt. 

Gehling und Tryba (2003) führten eine Metaanalyse über insgesamt drei randomisierte 

Studien durch und fanden bei der Analyse von zwei Studien einen signifikanten Vorteil 

einer perioperativen PDA im Vergleich zu einer systemischen Analgesie hinsichtlich der 

Inzidenz schwerer Phantomschmerzen (LoE: 1a) (Gehling und Tryba, 2003). 

Insgesamt geben die Ergebnisse Hinweise auf einen positiven Einfluss einer 

perioperativen PDA auf die Inzidenz oder Intensität von Phantomschmerzen im Vergleich 

zu einer systemischen Analgesie; allerdings erscheinen weitere randomisierte Studien für 

eindeutige Schlussfolgerungen notwendig. 

Es liegen keine Studien vor, die eine intrathekale oder periphere Leitungsanästhesie mit 

einer systemischen Analgesie vergleichen, so dass man hier lediglich ähnliche Effekte 

vermuten kann. Eine Studie von Lambert et al. (2001) verglich eine PDA mit einer 

perineuralen Analgesie und zeigte die Überlegenheit einer perioperativen PDA in Bezug 

auf die Reduktion von postoperativen Stumpfschmerzen in den ersten drei Tagen nach 

182

der Amputation (LoE: 1b) (Lambert et al., 2001). Kein Unterschied konnte jedoch 

hinsichtlich der Inzidenz von Phantomschmerzen nachgewiesen werden. 

Tabelle 4.4.5 Amputationen: Vergleich PDA vs. alternative prä-, intra- oder postoperative Anästhesie-/ 

Analgesieverfahren 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Gehling und 

Tryba; 2003; LoE 

1a 

Lambert et al., 

2001; LoE: 1b 

Nicolajsen et al., 

1998; LoE: 1b 

Nikolajsen et al., 

1997a; LoE: 1b 

Jahangiri et al. 

1994; LoE: 2b 

Bach et al., 1988; 

LoE: 2b (pseudorandomisiert) 

Studien/ 

Patienten 

3 RCTs 

(u. weitere nichtkontrollierteStudien) 

Amputation untere 

Extremität 

n= 30 


Extremität 

n= 31 

(n= 18 in 

Endanalyse) 


Extremität 

n= 56 


Extremität 

n= 24 


Extremität 

n= 25 


Extremität 


Perioperative PDA Systemische 

Analgesie 

PDA (prä-, intra- und 

postoperativ) 

PDA mit Morphin u. 

Bupivacain prä-, 

intra- und postop. 


Bupivacain, 18 Std. 

präop. und intraop.; 

PDA postop. 

PDA mit Diamorphin, 

Clonidin u. 

Bupivacain 24 Std 

präop. bis 3 Tage 

postop. 


Bupivacain, 72 Std. 

präop. 

Perineurale 

Analgesie via 

Katheter (intra- und 

postop.) 

Placebo und 

systemische 

Analgesie prä- und 

intraop.; 

Extraduralanästhestesie 

postop. 

Placebo (NaCl 

peridural) + i.m. 

Morphin; 

PDA postop. 

Systemische 

Analgesie mit 

Opioiden 

Systemische 

Analgesie mit 

Opioiden und 

Nichtopioiden 

Perioperativ kann Ketamin intravenös verabreicht werden. GoR: C 

Inzidenz schwerer 

Phantomschmerzen ↓; 

Gesamtinzidenz 

Phantomschmerzen ↔ 

Stumpfschmerzen in den ersten 

3 Tagen postop. ↓; 

Inzidenz von Phantomschmerzen 

nach 3 Tagen, 6 und 

12 Monaten ↔ 

Inzidenz und Intensität 

postoperativer Stumpf- und 

Phantomschmerzen ↔ 

Inzidenz und Intensität von 

Stumpf- und Phantomschmerzen 

(1 Woche, 3, 6 und 12 Monate 

postop.) ↔ 


nach 6 und 12 

Monaten ↓; 

Stumpfschmerzen ↔ 


nach 1 Woche und 6 

Monaten ↓; nach 12 Monaten 

↔; 

Derzeit gibt es kaum Hinweise darauf, dass die perioperative Gabe von Ketamin einen 

Einfluss auf postoperative Schmerzen nach Amputationen und die Inzidenz oder 

Intensität von Phantomschmerzen hat. Eine Studie von Hayes et al. (2004) fand keinen 

Unterschied bei der i.v. Gabe von Ketamin verglichen mit Placebo in Bezug auf den 

postoperativen Analgetikakonsum sowie die Inzidenz von Stumpf- und Phantomschmerzen 

nach sechs Monaten (LoE: 1b) (Hayes et al., 2004). Eine Studie von 

Dertwinkel et al. (2002) konnte im Vergleich zur Kontrollgruppe keinen Unterschied 

183

hinsichtlich der Gesamtinzidenz von Phantomschmerzen, allerdings eine geringere 

Inzidenz schwerer Phantomschmerzen in der Ketamingruppe beobachten (LoE: 3b) 

(Dertwinkel et al., 2002). Ketamin kann trotz der bislang fehlenden Nachweise der 

Effektivität bei Amputationen verabreicht werden, da verschiedene Metaanalysen bei 

anderen Eingriffen die Wirksamkeit zeigen konnten, wenngleich diese nur schwach 

ausgeprägt zu sein scheint (vgl. Kap. 3.3.2.1.1.3) 

Tabelle 4.4.6 Amputationen: Vergleich Ketamingabe vs. keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Hayes et al., 

2004; LoE: 1b 

Dertwinkel et 

al., 2002; LoE: 

3b 


n= 45 

Amputation 

untere 

Extremität 

n= 28 

Amputation 

untere 

Extremität 

i.v. Ketamin 0,5 

mg/kg/ Std. 

i.v. Ketamin, 

präop. bis 72 Std. 

postop. 


Placebo Analgetikakonsum ↔; 

Langzeitergebnisse (6 

Monate): 

Inzidenz von Phantom- und 

Stumpfschmerzen ↔; 

keine intra- und 

postop. Ketamingabe 

Gesamtinzidenz von 

Phantomschmerzen ↔; 

Inzidenz schwerer Phantomschmerzen 

↓ 

Sofern keine perioperative Leitungsanästhesie eingesetzt wird, sollte nach einer 

Majoramputation in den ersten 48 Stunden eine lokale Dauerinfusion am 

Nervenstumpf mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum durchgeführt werden. 

GoR: B 

Eine Studie von Pinzur et al. (1996) über 21 Patienten mit Majoramputationen zeigte, 

dass die Applikation eines langwirksamen Lokalanästhetikums per Dauerinfusion an den 

Nervenstumpf den Opioidkonsum in den ersten 48 Stunden im Vergleich zu Placebo 

signifikant reduziert (LoE: 1b) (Pinzur et al., 1996). Ein Einfluss auf die Inzidenz von 

Phantomschmerzen konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. 

Eine systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen 

(vgl. Kap. 3.3.2.1). 

184

Postoperativ kann zusätzlich eine TENS-Stimulation zur Anwendung kommen. 

GoR: C 

Es liegt insgesamt nur wenig Evidenz zum Einsatz von TENS nach Amputationen vor. 

Eine Studie von Finsen et al. (1988) stellte nach einer zweiwöchigen postoperativen 

TENS-Behandlung keinen Unterschied im Analgetikaverbrauch im Vergleich zu Placebo 

fest (LoE: 1b) (Finsen et al., 1988) (vgl. Kap. 3.3.1.4). Allerdings wurde ein signifikant 

positiver Einfluss auf den Heilungsprozess beobachtet. Nach vier Monaten war in der 

TENS-Gruppe die Inzidenz von Phantomschmerzen signifikant geringer; dieser Effekt war 

jedoch nach einem Jahr nicht mehr vorhanden. 

Die wichtigste kurative Schmerztherapie bei Phantomschmerzen scheint eine frühe, 

passgerechte Prothesenversorgung zu sein (LoE: 5). 

4.4.6 Wundversorgung (Ulcus cruris, Gangrän) 

Vor Verbandswechseln oder Nekrosektomien soll bei Bedarf eine zusätzliche Analgesie 

erfolgen (vgl. allgemeine Empfehlungen unter Kapitel 3.3.1.6) 

Ein Austrocknen der Wunde führt zu Wundschmerzen und ist daher außer bei 

mumifizierter Nekrose zu vermeiden. GoR: C 

Vor Nekrosektomien und Debridements sollen topische Lokalanästhetika 

eingesetzt werden. GoR: A 

Eine feuchte Wundbehandlung gilt als Therapie der Wahl. Bei Nekrosektomien ist durch 

Auftragen von lokal anästhesierenden Salben eine deutliche Schmerzreduktion bis hin zur 

völligen Schmerzfreiheit zu erzielen. Dies zeigte ein Cochrane- Review von Briggs et al. 

(2003) über sechs randomisierte Studien zum chirurgischen Debridement des Ulcus 

cruris (LoE: 1a) (Briggs und Nelson, 2003). Die Einwirkzeit bis zum hinreichenden 

Wirkungseintritt beträgt 30-45 Minuten. Ist diese Schmerzfreiheit nicht gegeben, sollte, 

wie unter Kapitel 3.3.1.6 aufgeführt, verfahren werden. 

Die Vakuumtherapie kann Schmerzen dadurch verringern, dass die Intervalle zwischen 

den Wechseln verlängert werden. Allerdings kann der Wechsel von Vakuumverbänden im 

Einzelfall schmerzhafter sein als der anderer Verbände (Etöz et al., 2004; Willy, 2005). 

185

4.4.7 Varizenchirurgie 

Ein Vorteil endoluminaler Verfahren bezüglich der Schmerzintensität gegenüber der 

Babock Operation ist nicht belegt. GoR: C 

Die zu erwartende Schmerzintensität in der Varizenchirurgie ist in der Regel gering. 

Hinsichtlich der perioperativen Schmerzkontrolle liegt kaum spezifische Evidenz vor, so 

dass entsprechend der allgemeinen Prinzipien (vgl. Kap.3.3) verfahren werden soll. 

Die „Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfaderleidens“ der gefäßchirurgischen 

und phlebologischen Fachgesellschaften sieht die konventionellen Operationsverfahren 

(Crossektomie, OP nach Babcock, Parvastripping, Perforansligatur) weiterhin als 

Goldstandard zur Sanierung des Krampfaderleidens an (DGP et al., 2004). 

Die Varizenchirurgie ist in den letzten Jahren durch neue endoluminale Methoden 

erweitert worden. Eine abschließende Bewertung der endoluminalen Verfahren kann 

nach Aussage der genannten Leitlinie aufgrund fehlender Langzeitergebnisse nicht 

erfolgen. 

Es ist unklar, ob die endoluminalen Methoden einen Vorteil bezüglich der 

Schmerzreduzierung gegenüber der Operation nach Babcock haben. Die derzeitige 

Studienlage ist uneinheitlich. Aremu et al. (2004) stellten keinen Unterschied zwischen 

der TriVex -Methode und der Babcock Operation fest (LoE: 1b) (Aremu et al., 2004). Wu 

et al. (2005) und Rautio et al. (2002) fanden hingegen einen Vorteil endoluminaler 

Methoden bezüglich der postoperativen Schmerzreduktion gegenüber der Babcock 

Operation (LoE: 1b) (Rautio et al., 2002); (LoE: 2b) (Wu et al., 2005b) 10 . 

Bei dem Vergleich verschiedener Babock- Varianten (mit und ohne Blutsperre; einseitig 

und zweiseitig) wurde kein Unterschied in der postoperativen Schmerzintensität 

festgestellt (LoE: 1b) (Sykes et al., 2000; Shamiyeh et al., 2003). 

Das hier Aufgeführte gilt sinngemäß auch für herzchirurgische Patienten nach Entnahme 

der Vena saphena magna als Bypassmaterial für die koronare Revaskularisation. 

10 Nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein. 

186

4.5 Eingriffe an der Wirbelsäule 

In der Wirbelsäulenchirurgie werden die im Folgenden aufgeführten operativen 

Zugangswege benutzt; dabei können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem 

postoperativen Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 5) (Tabelle 4.5.1). 

Tabelle 4.5.1 Eingriffe an der Wirbelsäule: zu erwartende Schmerzintensitäten 

Topographie Zugangsweg Operation/ Indikation 

Halswirbelsäule 

(HWS) 

Brustwirbelsäule 

(BWS) 

Lendenwirbelsäule 

(LWS) 

Ventral 

transoral 

antero-medial 

quer-laterales 

Halsdreieck 

Atlas/Axis/HW3, Instabilität, 

Tumor, Entzündungen 

HWS bis BWK 2, 

Dekompression, Fusion, 

Bandscheibenhernie, Fraktur, 

Entzündung, Tumor 

Halslymphknoten, Revision 

N.accessorius 

zu erwartende 


Mittel 

Mittel 

Mittel 

vorderer Zugang Halsrippe Mittel 

Dorsal 

Posterior 

Ventral 

endoskopisch 

antero-lateral, 

transthorakal 

Dekompression, Fusion 

Fraktur, Instabilität 

Bandscheibenhernie, Frakturen, 

ventrale Stabilisierungen 

Spondylodiszitis, Deformitäten, 

Tumoren 

Mittel 

Mittel 

Hoch 

Axillär Halsrippe Mittel 

Dorsal 

Posterior 

costo-transversal 

Ventral 

Dekompression (Hemi- 

/Laminektomie), instrumentierte 

Stabilisierung, Fraktur, Tumor 

Abszesseröffnung und Drainage, 

Spondylodiszitis 

Hoch 

Mittel 

Endoskopisch Fraktur Mittel 

Thorakophrenikotomie 

Retroperitoneale 

Lumbotomie 

Transperitoneale 

Lumbotomie 

Dorsal 

Instabilität, Tumor, Fraktur, 

Entzündung, Deformität 

degenerative Instabilität, 

Bandscheibenhernie 

Hoch 

Mittel 

Hoch 

187

posterior 

Dekompression, instrumentierte 

Stabilisierung 

Hoch 

Beckenkamm Antero-lateral Beckenkammspanentnahme Hoch 


postero-lateral Entzündung, Fraktur Hoch 

Letournel Beckenfrakturen, Tumoren Hoch 

In der Akutschmerztherapie bei Wirbelsäulenoperationen ist zu beachten, dass ein 

hoher Anteil dieser Patienten unter vorbestehenden Schmerzen leidet oder 

Risikofaktoren für erhöhte perioperative und chronische postoperative Schmerzen 

aufweisen kann (z.B. Entwicklung eines „Failed Back Surgery-Syndroms“). GoR: B 

In der Wirbelsäulenchirurigie ist die Indikationsstellung, insbesondere unter Abwägung 

alternativer Verfahren, entscheidend, um perioperative Komplikationen und Schmerzen 

zu reduzieren und/oder um eine postoperative Chronifizierung von Schmerzen zu 

vermeiden (Carragee, 2006). Hierfür gibt es mittlerweile differenzierte Leitlinien (COST 

B13, 2002; Airaksinen et al., 2006). Mehr als in anderen Bereichen der orthopädischen 

Chirurgie sind auch psychische Faktoren untersucht worden, die in ihrer Funktion als 

Risikofaktoren für ein sog. „Failed back surgery–Syndrom“ (Literatur dazu u.a.: (Follet und 

Dirks, 1993; Schofferman et al., 2003)) oder postoperativ stärker auftretende Schmerzen 

identifiziert wurden (vgl. Tabelle 4.5.2). Diese sollen, sofern möglich, vor einer 

Wirbelsäulenoperation abgeklärt werden, um Fehlindikationen und damit verbundene 

postoperative Schmerzen zu verhindern. 

Bei Fragen zur Operationsindikation und auch zum perioperativen Schmerzmanagement 

ist eine Unterscheidung zwischen Patienten mit akuten und chronischen 

Rückenschmerzen unter Berücksichtigung der Diagnosestellung bzw. Spezifität der 

Diagnose sinnvoll. 

Die sog. „Diagnostische Triage“ (Waddell, 1987) unterteilt „Low Back Pain“ in drei 

Kategorien mit 1. spezifisch spinaler Pathologie, 2. Nervenwurzelschmerz/ radikulärer 

Schmerz und 3. nicht-spezifischer Rückenschmerz. Entsprechend den europäischen 

evidenzbasierten Leitlinien für das Management chronischer Rückenschmerzen (COST 

B13, 2002; Airaksinen et al., 2006) ist speziell für den Bereich der sog. „nicht spezifischen 

chronischen Rückenschmerzpatienten“ eine Operationsindikation nur sehr eingeschränkt 

zu stellen. Hierzu zählen Rückenschmerzen, die nicht einer erkennbaren oder bekannten 

188

Pathologie (z.B. Infektion, Tumor, Osteoporose, Fraktur, struktureller Deformitäten, 

entzündlicher Erkrankungen (z.B. seronegative Spondylitis), radikuläres oder Cauda- 

Syndrom) zuzuordnen sind. Die Operationsindikation soll in diesem Bereich erst gestellt 

werden, wenn mindestens zwei Jahre lang alle anderen in der Leitlinie empfohlenen 

konservativen Behandlungen inklusive multidisziplinärer Ansätze ohne ausreichenden 

Erfolg erprobt wurden und die strukturell-körperlichen Faktoren als wesentlich 

diskriminiert wurden (LoE: 1a) (van Tulder et al., 2006). Die Erhebung psychosozialer 

Faktoren, die als Risikofaktoren für eine Chronifizierung gelten, wird dringend empfohlen. 

Bei dieser Patientengruppe ist eine umfangreiche multidimensionale Schmerzanamnese 

erforderlich, um eine adäquate perioperative Schmerztherapie zu gewährleisten (vgl. Kap. 

3.2.1) bzw. Alternativen zur Operation zu erwägen (Brox et al., 2006). Zu den 

Behandlungsalternativen zählen in diesem Fall multidisziplinäre oder multimodale 

Ansätze, die aktivitätsorientierte physio- und sporttherapeutischen Massnahmen und 

kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen unter einem gemeinsamen störungsorientierten 

Konzept kombinieren. Es gibt starke Hinweise darauf, dass diese Konzepte 

bei Patienten mit Rückenschmerzen generell effektiver sind im Vergleich zu 

monodisziplinären, herkömmlichen Therapieformen (LoE: 1a) (Flor et al., 1992; van 

Tulder et al., 2000a; Guzman et al., 2001). Anzumerken ist allerdings, dass in der 

Literatur und in den Studien die Begriffe „multimodal“ und „multidisziplinär“ z.T. für sehr 

unterschiedliche Konzepte stehen. Eine einheitliche Definition hinsichtlich der genauen 

Inhalte existiert bislang nicht. 

Die Patienten müssen in adäquater Weise über diese alternativen Behandlungsmöglichkeiten 

und deren Effektivität aufgeklärt werden (vgl. Kap. 3.1.1). Auch ist eine 

realistische Informationsvermittlung über die Effektivität des operativen Eingriffes 

erforderlich, die sicherstellt, dass die Erwartungen des Patienten mit denen des 

Operateurs übereinstimmen (vgl. Kap. 3.1.1). So ist ein realistisches und befriedigendes 

Ergebnis einer Wirbelsäulen OP eine Linderung der Schmerzen um 1,8 Einheiten auf 

einer 11-stufigen VAS (entsprechend 30%) (LoE: 5) (Schofferman et al., 2003). 

Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben eine lange Schmerzanamnese; 

neben den zu operierenden Hauptschmerzlokalisationen ist eine Schmerzgeneralisierung 

festzustellen (LoE: 3b) (Buchner et al., 2007). 

Zusätzlich bestehen häufig weitere Körperbeschwerden und die Patienten haben häufig 

Erfahrungen im Umgang mit Analgetika gesammelt. Durch eine lange Schmerzanamnese 

und unangemessenen Umgang mit Schmerzen (fehlende Coping-Mechanismen) ist die 

189

Schmerzschwelle oft gesunken. Zudem ist zu berücksichtigen, dass das Periost eine 

geringere Schmerzschwelle hat als andere Gewebe (Ekman und Koman, 2005). Durch 

die Schmerzen sind die Patienten oft schon präoperativ passiv und/oder immobilisiert, so 

dass darauf geachtet werden muss, dass dieser Zustand durch postoperative Schmerzen 

nicht noch verschlimmert wird. Das Ziel ist es, eine weitgehend schmerzfreie und zügige 

Mobilisation zu ermöglichen. 

Aber auch bei der Prüfung der Operationsindikation bei akuten Rückenschmerzen ist die 

Einbeziehung psychosozialer Faktoren relevant. Die sog. „Diagnostische Triage“ erfasst 

neben dem Ausschluss spezifischer spinaler Pathologie und Schmerzen auf Basis einer 

Nervenwurzelreizung („Red Flags“) auch die Erhebung der sog. „Yellow Flags“ (Waddell, 

1987; COST B13, 2002; van Tulder et al., 2006). Diese sind als prognostisch relevante 

Faktoren für eine Chronifizierung anzusehen (LoE: 1aP) (Linton, 2000); (LoE: 1bP) (Linton 

et al., 2000) und umfassen: 

1. unangemessene Einstellungen und Gedanken über Rückenschmerzen (z.B. der 

Gedanke, dass Rückenschmerzen schädlich sind oder potentiell schwer 

beeinträchtigend oder hohe Erwartungen, dass passive statt aktive Maßnahmen 

helfen), 

2. unangemessene Schmerzverhaltensweisen (z.B. „fear-avoidance behaviour“, 

reduziertes Aktivitätslevel), 

3. arbeitsbezogene 

zufriedenheit) 

Probleme oder Entschädigungen (z.B. geringe Arbeits- 

4. emotionale Probleme (z.B. Depression, Angst, Stress, Tendenz zur 

niedergedrückten Stimmung und sozialer Rückzug). 

Diese psychosozialen und funktionalen Risikofaktoren, welche das Chronifizierungsrisiko 

deutlich erhöhen, können bereits im Frühstadium des Rückenschmerzes identifiziert 

werden (Turk, 1997; Turk und Flor, 1999; Linton, 2000; Linton et al., 2000). Durch die 

Existenz dieser Faktoren zum Zeitpunkt einer Operation kann das Operationsergebnis im 

Hinblick auf den postoperativen Schmerzverlauf negativ beeinflusst werden (LoE: 1bP) 

(Hasenbring et al., 1994; Kohlboeck et al., 2004; Arpino et al., 2004) (LoE: 1aP) (Aalto et 

al., 2006) und das Risiko eines. „Failed Back Surgery-Syndroms“ erhöht sein 

(Schofferman et al., 2003). Die „Yellow Flags“ erhöhen das Risiko, dass akute Schmerzen 

chronifizieren auch unabhängig vom eigentlichen operativen Eingriff. Die Folge sind 

langfristige Beeinträchtigungen, die dann eng mit dem operativen Eingriff assoziiert sind. 

190

Insbesondere bei Patienten mit einem Bandscheibenvorfall kann ein schlechtes 

Operationsergebnis anhand der genannten Risikofaktoren mit einer hohen 

Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden (LoE: 1bP) (Junge et al., 1996). 

Mittlerweile konnte in verschiedenen Studien auch gezeigt werden, dass ein operativer 

Eingriff bei lumbaler Diskektomie mit Rücken- und Beinschmerz nicht zwangsläufig einer 

nicht-operativen Massnahme überlegen ist und beide Interventionen zu einem 

vergleichbaren Behandlungsergebnis führen können (LoE: 1b) (Weinstein et al., 2006b), 

(LoE: 3b) (Weinstein et al., 2006a). 

Tabelle 4.5.2 Wirbelsäulenoperationen: prognostische Studien zur Vorhersage des Operationsergebnisses 

und persistierender/ chronischer Schmerzen 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Aalto et al., 2006; 

LoE: 1aP 

Kohlboeck et al., 

2004; LoE: 1bP 

Arpino et al., 

2004 ; LoE: 1bP 

Junge et al., 1996; 

LoE: 1bP 

Hasenbring et al., 

1994; LoE: 1bP 

Schofferman et al., 

1992; LoE: 2bP 

Patienten/ 

Studien 

21 Prognosestudien 

n= 48 

Nukleotomie 

N= 73 

Mikrodiskektomie 

n= 163 

WS- Operationen 

3 Gruppen: 

1. alleinige 

Diskushernie 

2. Diskushernie + 

andere relevanten 

Rückenerkrankungen 

3. keine Diskushernie, 

aber andereRückenerkrankungen 

n= 111 

Nukleotomie 

n= 100 

(retrospektive 

Untersuchung) 

Zielsetzung Ergebnis 

Prädiktion des 

Outcomes nach 

Spinalstenose-OP 


Outcomes 


Outcomes 


Outcomes / 

Schmerzverhalten 


Outcomes/ persistierender 

Schmerzen 

Prädiktion für „Failed 

back surgery- 

Syndrom” 

Prädiktor für schlechtes OP-outcome: Depression, 

kardiovasculare Comorbiditäten, Skoliose, 

eingeschränkte Gehfähigkeit 

44% der Patienten hatten nach 6 Monaten schlechte 

Ergebnisse (Schmerzen, Funktionalität, 

Lebansqualität), 

gute Prädiktoren: Lasegue -Zeichen, Depression, 


Prädiktor für schlechtes OP-outcome: Depression 

In der Gruppe „nur Diskushernie“ wurden prozentual 

die besten Ergebnisse erzielt (53%) (schlechtes 

Outcome: 28%) 

Die Genauigkeit der Vorhersage eines schlechten 

OP- Outcomes betrug 86%. 

Persistierende Schmerzen werden am besten 

vorausgesagt durch eine Kombination aus 

somatischen (Grad der Bandscheiben Entfernung), 

psychologischen (Depression, Schmerz-Coping- 

Strategien, „Vermeidungsverhalten“, „Durchhaltestrategien“, 

„nonverbales Verhalten“), Suche nach 

sozialer Unterstützung“ und sozialen Parametern 

(sozialer Status) (86%). 

Kriterium „frühzeitige Berentung“ 6 Monate später 

wird am besten durch Depression und Stress am 

Arbeitsplatz vorhergesagt. 

Schwere Kindheitstraumen: Prädiktor für „Failed 

back surgery- Syndrom“ 

191

versch. WS- 

Operationen 

Elektiven operativen Eingriffen an der Wirbelsäule soll eine psychologisch- 

schmerztherapeutische Untersuchung vorgeschaltet werden. GoR: A 

Psychische Faktoren sind bei allen Schmerzen immer vorhanden, sowohl in positiver 

(förderlicher) als auch negativer (hinderlicher) Richtung. Sofern dies noch nicht 

prästationär erfolgt ist, muss von daher vor einem elektiven operativen Eingriff an der 

Wirbelsäule eine präzise und akurate Diagnostik inklusive psychologischer Diagnostik 

durchgeführt werden. Es ist erforderlich, dass diese psychologische Untersuchung zur 

Sicherstellung der Qualität den Anforderungen einer schmerzpsychologischen Diagnostik 

nach den Kriterien der Ausbildung „Psychologische Schmerzpsychotherapie“ (DGPSF; 

www.dgpsf.de) entspricht. In jedem Fall sollte die schmerz-psychologische Untersuchung 

den aktuellen Depressionsstatus des Patienten erheben. 

Es ist zu beachten, dass einige psychische Störungen wahrscheinlich dann keinen 

negativen Einfluss haben, wenn sie vorher schmerzpsychotherapeutisch behandelt 

werden (LoE: 5) (Schofferman et al., 2003). Dazu zählen folgende Störungsbereiche: 

Major Depression, Manie, schwere Angststörungen, aktive Abhängigkeiten. Bei anderen 

psychischen Störungen kann kein guter Operationserfolg erwartet werden: Borderline 

Persönlichkeitsstörung, Antisozialer Persönlichkeitsstörung, unbehandelbare Abhängigkeiten 

und Alkoholismus. Dieser Patientengruppe sollte im Falle einer dringenden und 

notwendigen OP-Indikation eine psychologische, schmerztherapeutisch orientierte 

Behandlung bzw. Reha nach der OP angeraten werden. 

4.5.2 Nukleotomie/Laminektomie 

Bei diesen Operationen ist nur ein geringes Weichteiltrauma zu erwarten. Je nachdem, ob 

eine Laminotomie durchgeführt wird oder nicht, ist ein geringer oder kein 

Knochenschmerz zu erwarten. 

192


Die prophylaktische präoperative Gabe von Nichtopioiden kann nicht empfohlen 

werden, weil die prozedurenspezifische Wirksamkeit einer prä- versus 

postoperativen Gabe nicht belegt ist. GoR: C 

Die Metaanalyse von Ong et al. (2005) konnte die Effektivität einer präoperativen Gabe 

von NSAR hinsichtlich reduziertem postoperativen Analgetikaverbrauch bei 

verschiedenen chirurgischen Eingriffen zeigen (LoE: 1a) (Ong et al., 2005). Allerdings 

wurden keine Studien zu Eingriffen an der Wirbelsäule eingeschlossen. In diesem Bereich 

fehlen bislang Nachweise für den Vorteil einer präoperativen gegenüber einer 

postoperativen Gabe von Nichtopioiden. 

Die vorliegenden Studien verglichen lediglich eine präoperative oder prä- und 

postoperative Gabe mit Placebo. Bis auf die Studie von Karst et al. (2003) (LoE: 1b) 

(Karst et al., 2003) zeigten die Studien einen analgetischen Effekt oder einen geringeren 

postoperativen Opioidverbrauch im Vergleich mit Placebo, nicht aber verglichen mit einer 

alleinigen postoperativen Gabe (LoE: 1b) (Bekker et al., 2002; Pookarnjanamorakot et al., 

2002). 

Laut Aida et al. (2000) wirkt die präemptive Gabe bei vorbestehenden Schmerzen nicht, 

wie dies ja auch für die meisten Wirbelsäulenpatienten gilt (LoE: 1b) (Aida et al., 2000). 

Tabelle 4.5.3 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Karst et al., 2003; 

LoE: 1b 

Bekker et al., 

2002; LoE: 1b 

Pookarnjanamorakot 

et al., 2002; 

LoE: 1b 


n= 34 

Nukleotomie 

n= 61 

Nukleotomie 

n= 50 

Nukleotomie/ 

Laminektomie 

Celecoxib* präop. + 

postop. 


Opioidverbrauch ↔ 

Rofecoxib* präop Placebo Opioidverbrauch ↓ 

Piroxicam** 

sublingual präop. 

und postop. 

* ist in Deutschland nicht (zur perioperativen Schmerztherapie) zugelassen 

** wird in Deutschland üblicherweise nicht (mehr) verwendet 

Placebo postop. Schmerzen ↓ (12 bis 42 

Stunden) 

193

Präoperativ kann Gabapentin gegeben werden. GoR: B 

Gabapentin ist vor allem bei neuropathischen Schmerzen und Hyperalgesie wirksam. 

Drei randomisierte Studien konnten den positiven Effekt einer präoperativen 

Gabapentingabe auf postoperative Schmerzen und den Opioidverbrauch zeigen (LoE: 1b) 

(Pandey et al., 2004; Turan et al., 2004a; Pandey et al., 2005). Pandey et al. (2005) 

zeigten zudem, dass eine Dosis von mindestens 600 mg effektiver ist als 300 mg (LoE: 

1b) (Pandey et al., 2005). 

Die bisherige Studienlage zeigt erfolgsversprechende schmerzreduzierende und 

opioidsparende Effekte von Gabapentin. Unter kritischer Abwägung der Patienten- 

Komorbiditäten kann daher die präoperative Gabapentingabe empfohlen werden. 

Tabelle 4.5.4 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich präoperative Gabapentingabe vs. Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Pandey et al., 

2005; LoE: 1b 

Pandey et al., 

2004; LoE: 1b 

Turan et al. 

2004a; LoE: 1b 


n= 100 

(fünfarmig) 

Nukleotomie 

n= 56 

Nukleotomie 

n= 50 


Wirbelsäule 

Gabapentin (300/ 

600/ 900/ 1200 mg) 

präop. 

Gabapentin (300 mg) 

präop. 

Gabapentin (1200 

mg) präop. 




Gruppen mit 600 bis 1200 mg 

Gabapentin signifikant 

geringere Schmerzen im Vergleich 

zur Gruppe mit 300 mg; 

kein Unterschied zwischen 600, 

900 und 1200 mg 

Placebo postop Schmerzen ↓; 


Placebo postop Schmerzen ↓; 


Übelkeit und Harn-verhalt in den 

ersten Stunden ↓ 

Intraoperativ wird die lokale Applikation von Lokalanästhetika empfohlen. 

GoR: A 

Bei Patienten mit radikulären Schmerzen sollte die lokale Gabe eines 

Kortikosteroids zusätzlich erfolgen. GoR: B 

Während die paravertebrale intramuskuläre Applikation mit Bupivacain keinen Effekt 

zeigte (LoE: 1b) (Chadduck et al., 1999; Mack et al., 2001), konnten zwei Studien nach 

194

einer Wundinfiltration mit Bupivacain am Ende der Operation geringere Schmerzen und 

einen geringeren Opioidbedarf in den ersten postoperativen Stunden feststellen (LoE: 1b) 

(Milligan et al., 1993; Cherian et al., 1997). 

Mehrere Studien konnten nach einer intraoperativen lokalen Applikation eines 

Korticosteroids geringere postoperative Schmerzen und/oder einen reduzierten 

Opioidbedarf im Vergleich zu Placebo feststellen (LoE: 1b) (Pobereskin und Sneyd, 2000; 

Debi et al., 2002; Lundin et al., 2003). Mirzai et al. (2002) wiesen bei einer kombinierten 

Applikation mit Bupivacain und einem Korticosteroid einen geringeren Opioidkonsum bei 

gleicher Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo nach (LoE: 1b) (Mirzai et al., 2002). 

Nach einer periduralen Korticosteroidgabe konnten Lavyne und Bilsky (1992) keinen 

Unterschied zur Kontrollgruppe finden (LoE: 1b) (Lavyne und Bilsky, 1992). Die 

kombinierte peridurale Gabe aus einem Korticosteroid, Opioid, Lokalanästhetikum und 

Adrenalin führte allerdings in einer anderen Studie zu signifikant geringeren 

postoperativen Schmerzen und Opioidkonsum (LoE: 1b) (Kararmaz et al., 2004). 

Tabelle 4.5.5 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich lokale Applikation von Lokalanästhetika oder 

Korticosteroide vs. keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Kararmaz et al., 

2004**; LoE: 1b 

Lundin et al., 

2003; LoE. 1b 

Debi et al., 2002; 

LoE: 1b 

Mirzai et al., 

2002; LoE: 1b 

Mack et al., 2001; 

LoE: 1b 

Pobereskin und 

Sneyd, 2000; 

LoE: 1b 

Chadduck et al., 

1999; LoE: 1b 


n= 40 

Nukleotomie 

n= 80 

Nukleotomie 

n= 61 

Nukleotomie 

n= 44 

Nukleotomie 

n= 30 

(dreiarmig) 

Nukleotomie 

n= 95 (dreiarmig) 


LWS 

n= 50 

Lumbale Dekom- 

Einmalige peridurale 

Gabe von Morphin + 

Bupivacain + 

Korticosteroid + 

Adrenalin vor 


Korticosteroide lokal 

in einem Fettlappen 

vor Wundverschluss 

Korticosteroide in 

einem Kollagenschwamm 


Bupivacaine + 

Appikation eines 

Korticosteroids bei 


1. Bupivacain i.m. 

paravertebral 

2. Ketorolac* i.v. 

Spülung mit 

Korticostereoiden vor 


(20 oder 40 mg 

Triamcinolon) 

Bupivacain i.m. 

paravertebral 




Verweildauer ↓; 

frühere Wiederherstellung der 

Arbeitsfähigkeit 


(kein Unterschied nach einem 

Jahr) 


Opioidkonsum in den ersten 12 

Stunden postop. ↓ 


Übelkeit ↔ 






195

Cherian et al., 

1997; LoE :1b 

Milligan et al., 

1993; LoE: 1b 

Lavnye und 

Bilsky, 1992; LoE: 

1b 

pression 

n= 45 

Laminektomie 

n= 60 

Nukleotomie 

n= 84 

Nukleotomie 







Peridurale Korticosteroide 

intraop. 


** nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein 

Placebo Anteil der Patienten, die in den 

ersten 9 Stunden postop. 

Analgetika 

benötigten ↓; 



Keine Infiltration postop. Schmerzen ↓; 






Verweildauer ↔; 

funktionale Parameter ↔ 

Unmittelbar nach einer Nukleotomie kann eine epidurale single-shot Analgesie 

empfohlen werden. GoR: B 

Zwei randomisierte Studien zeigten, dass durch die einmalige peridurale Gabe eines 

Opioids die postoperativen Schmerzen und/ oder der Opioidkonsum im Vergleich zu 

Placebo gesenkt werden (LoE: 1b) (Mastronardi et al., 2002; Al-Khalaf et al., 2003). 

Karamaz et al. (2004) kamen zu dem gleichen Ergebnis nach der kombinierten Gabe 

eines Opioids, Lokalanästhetikums, Korticosteroids und Adrenalin (LoE: 1b) (Kararmaz et 

al., 2004). 

Zwei Studien zeigten eine bessere Effektivität der periduralen Opioidgabe hinsichtlich der 

postoperativen Schmerzkontrolle im Vergleich zu der periduralen Applikation eines 

Lokalanästhetikums (LoE: 1b) (Bonhomme et al., 2002; Al-Khalaf et al., 2003), wobei in 

der Studie von Bonhomme et al. (2002) eine höhere Inzidenz von Miktionsstörungen in 

der Opioidgruppe beobachtet wurde (Bonhomme et al., 2002). Nebenwirkungen von 

verschiedenen Präparaten können allerdings nur bei gleichem analgetischem Potential 

verglichen werden, was bei Bonhomme et al. (2002) nicht geschehen ist, weshalb nicht 

klar gesagt werden kann, ob Morphin oder Lokalanästhetika häufiger Miktionsstörungen 

verursachen. Auch die Gabe von Lokalanästhetika kann abhängig von der Dosierung zu 

Miktionsstörungen führen (LoE: 1b) (Hernandez-Palazon et al., 2001). 

196

Tabelle 4.5.6 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich PDA (einmalige Analgetikagabe oder kontinuierlich) 

vs. Placebo/ systemische Analgesieverfahren; Vergleich verschiedener Bestückungen eines PDKs 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Kararmaz et al., 

2004; LoE: 1b 

Al-Khalaf et al., 

2003; LoE: 1b 

Mastronardi et al., 

2002; LoE: 1b 

Bonhomme et al, 

2002; LoE : 1b 

Hernandez et al., 

2001; LoE: 1b* 


n= 40 

Nukleotomie 

n= 113 

(dreiarmig) 

Nukleotomie 

n= 100 

Nukleotomie 

n= 36 

Nukleotomie 

n= 60 

(dreiarmig) 

Nukleotomie 

einmalige peridurale 

Gabe von Morphin + 

Bupivacain + 

Korticosteroid + 

Adrenalin vor 


einmalige peridurale 

Gabe von 

1. Morphin 

2. Ropivacain 

vor Wundverschluss 

peridurales Morphin 

in einer Gelmatrix 

intraoperativ 

PDA mit 

Morphin +Clonidin 

Bupivacain 

1. 0,125% 

2. 0,25% 



Placebo 



Morphingruppe im Vergleich zu 

beiden anderen Gruppen: 


Ropivacaingruppe im Vergleich 

zu Placebo: 




Verweildauer ↓; 

frühere Wiederherstellung der 

Arbeitsfähigkeit 

PDA mit Bupivacain 

+ Clonidin 

Bupivacain 0,0625% 



Miktionsstörungen ↑ 



Miktionsstörungen ↑ (mit 0,25% 

Bupivacain) 

Eine systemische Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen 

(Kap. 3.3.2.1). 

Nach Nukleotomien kann zusätzlich eine lokale Kälteanwendung empfohlen 


Zwei randomisierte Studien zeigten, dass eine Kälteanwendung im Wundgebiet im 

Vergleich zur Kontrolle (keine Therapie) den postoperativen Opioidkonsum signifikant 

senkt (LoE: 1b) (Brandner et al., 1996; Fountas et al., 1999) (vgl. Kap. 3.3.1.3). 

Es wird eine aktive physiotherapeutische Nachbehandlung empfohlen. GoR: A 

Nach lumbalen Bandscheibenoperationen wird eine möglichst aktive physiotherapeutische 

Nachbehandlung, welche bereits in der frühen postoperativen Phase 

begonnen werden kann, ggf. unter Fortführung einer antiphlogistischen und analgetischen 

197

Medikation angeraten. Der Patient soll bereits präoperativ über das geplante 

(physiotherapeutische) Nachbehandlungsschema aufgeklärt (vgl. Kap. 3.1.1) und soweit 

möglich hinsichtlich wirbelsäulenschonender und schmerzfreier Bewegungsabläufe 

geschult werden. Es wurden keine Studien gefunden, die ein aktives Übungsprogramm 

versus keine Übungen in der direkten postoperativen Phase untersuchten. Eine Studie 

von Kjellby-Wendt (1998) verglich jedoch eine aktivere mit einer weniger aktiven 

Physiotherapie, welche direkt postoperativ vor einem intensiven Rehabilitationsprogramm 

(sechs Wochen später) startete und konnte einen positiven Einfluss eines aktiveren 

Übungsprogramm auf residuale Beinschmerzen und einige funktionale Parameter sechs 

und 12 Wochen nach der Operation feststellen (LoE: 1b) (Kjellby-Wendt und Styf, 1998). 

Es liegen mehrere Studien vor, welche die Effektivität von Rehabilitationsprogrammen 

untersuchten, die vier bis sechs Wochen nach der Operation starten. Ein Review von 

Ostelo et al. (2003) zeigte, dass nach lumbalen Bandscheibenoperationen ein intensives 

Rehabilitationsprogramm, welches vier bis sechs Wochen nach der Operation startet, 

effektiver ist als ein moderates Training in Bezug auf Funktionalität und 

Wiedereingliederung ins Arbeitsleben (Kurzzeitergebnisse) (LoE: 1a) (Ostelo et al., 2003). 

Zwei weitere randomisierte Studien stellten ebenfalls nach einem intensiven 

Rehabilitationsprogramm im Vergleich zu einem moderatem Übungsprogramm zu Hause 

oder gar keiner Rehabilitation signifikante Verbesserungen hinsichtlich Funktionalität und 

Mobilität fest (LoE: 1b) (Yilmaz et al., 2003; Filiz et al., 2005). Zudem wurden in den 

Interventionsgruppen jeweils geringere Schmerzintensitäten beobachtet. 

Die Bedenken, dass die Reoperationsrate bei zu intensiven Nachbehandlungsprogrammen 

steigt, wird durch die vorliegenden Studien nicht gestützt. 

Tabelle 4.5.7 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich intensives Rehabilitationsprogramm vs. keine 

Intervention/ alternatives (moderates) Rehabilitationsprogramm 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Ostelo et al., 

2003; LoE: 1a 

Filiz et al., 2005; 

LoE: 1b 

Yilmaz et al., 

2003; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

13 RCTs 

Nukleotomie 

n= 60 

(dreiarmig) 

Nukleotomie 

n= 42 

(dreiarmig) 

Nukleotomie 


Rehabilitationsprogramm 

spez. Intensives 

Übungsprogramm 

(ab 5. Woche 

postop.) 

spez. Intensives 

Übungsprogramm 

(ab 5. Woche 

postop.) 

alternatives Rehabilitationsprogramm 

1. Übungsprogramm 

für zu Hause 

2. keine Übungen 

1. Übungsprogramm 

für zu Hause 

2. keine Übungen 

Intensives besser als 

moderates Rehabilitationsprogramm 

(Start 4- 6 

Wochen postop.) hinsichtlich 

funktionaler Parameter und 

Wiederaufnahme der Arbeit 


Funktionalität + Mobilität ↑ 

(Therapiegruppe > Kontrolle 1 > 

Kontrolle 2) 

Schmerzen nach 3 Monaten ↓; 

Funktionalität + Mobilität ↑ 

(Therapiegruppe > Kontrolle 1 > 

Kontrolle 2) 

198

Kjellby-Wendt et 

al., 1998; LoE: 1b 

n= 52 

Nukleotomie 

insgesamt intensiveresNachbehandlungsprogramm 

als 

Kontrollgruppe 

(ab 1. Tag postop. 

über 12 Wochen) 

weniger intensives 

Nachbehandlungsprogramm 

(weniger Übungen, 

tägliche Übungsdauer 

kürzer etc.) 

4.5.3 Rein dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule 



residuale Beinschmerzen nach 

6 und 12 Wochen ↓; 

funktionale Parameter nach 6 

und 12 Wochen besser; 

nach 1 Jahr: alle Endpunkte ↔ 

Es liegt bislang unzureichend Evidenz darüber vor, ob eine zusätzliche/adjuvante 

präoperative systemische Schmerztherapie im Vergleich zur postoperativen Therapie zu 

einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist in der Regel keine 

präoperative systemische Analgesie erforderlich. Präoperativ bestehende Schmerzen, 

wie z.B. beim Traumapatienten, müssen allerdings in Abhängigkeit der Schmerzintensität 

behandelt werden. 


Durch das subperiostale Abschieben der Rückenmuskulatur von der Wirbelsäule sind ein 

erhebliches Weichteiltrauma und starke Schmerzen zu erwarten. 

Bei dorsalen Dekompressionen und/oder instrumentierten Stabilisierungen wird 

eine kontinuierliche Periduralanalgesie empfohlen. GoR: B 

Alternativ wird die Nutzung einer i.v. PCA empfohlen. GoR: B 

Metaanalysen wiesen bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen eine effektivere 

Analgesie im Vergleich zu einer systemischen Opioidgabe nach (LoE: 1a) (Block et al., 

2003; Wu et al., 2005). 

Die intraoperative Anlage eines Periduralkatheters nach Laminotomien stellt eine 

Besonderheit dar, da der Periduralraum durch die Laminotomie eröffnet wird und mit 

einem raschen Abfließen des Analgetikums zu rechnen ist. Trotzdem konnte in mehreren 

Studien gezeigt werden, dass sowohl die einmalige als auch die kontinuierliche oder 

patientenkontrollierte peridurale Gabe von Morphinen oder Lokalanästhetika sicher ist 

und Vorteile gegenüber Placebo oder der parenteralen/oralen Morphingabe aufweist 

199

(LoE: 1b) (Joshi et al., 1995; Cohen et al., 1997; Gottschalk et al., 2004; Sekar et al., 

2004; Yoshimoto et al., 2005; Schenk et al., 2006), (LoE: 2b) (Matsui et al., 1998). 

Schenk et al. (2006) fanden eine höhere Patientenzufriedenheit bei Anwendung einer 

PCEA im Vergleich zur i.v. PCA (LoE: 1b) (Schenk et al., 2006). Die Studie von Fisher et 

al. (2003) stellte hierbei keinen Unterschied fest, wobei die PCEA häufiger 

Therapieversager wegen Katheterfehlplazierung oder Taubheitsgefühl in den Beinen 

verursachte und der Anteil der Patienten, die Nebenwirkungen angaben, in der Peridural- 

Gruppe höher war (LoE: 1b) (Fisher et al., 2003). 

Auch eine intraoperative intrathekale Opioidgabe kann eine effektive Analgesie in der 

ersten 24 bis 48 Stunden nach dem Eingriff bieten (LoE: 1b) (France et al., 1997; 

Techanivate et al., 2003). 

Tabelle 4.5.8 Dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule: PDA/intrathekale Opioidgabe vs. 

Placebo/systemische Analgesieverfahren 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Schenk et al., 

2006; LoE: 1a 

Yoshimoto et 

al., 2005; LoE: 

1b 

Gottschalk et 

al., 2004; LoE: 

1b 

Sekar et al., 

2004; LoE : 1b 

Techanivate et 

al., 2003; LoE : 

1b 

Fisher et al., 

2003; LoE : 1b 

Matsui et al,. 

1998; LoE : 2b 

Studien/ 

Patienten 

n= 58 

spinale Fusion 

n= 40 


n= 30 


an der LWS 

n= 82 

Nukleotomie, 

dorsaler 

Zugang mit/ 

ohne instrumentierte 

Stab. 

n= 40 

Laminektomie 

+ spinale 

Fusion 

n= 74 


n= 45 

dorsale 

Eingriffe an 


PCEA + i.v. 

Placebo 

i.v. PCA + 

peridural Placebo 

perioperative PDA intermittierende 

i.v. Analgsie 

postop. 


peridurale Gabe 

von Ropivacain 

einmalige 

peridurale Gabe 

20ml Bupivacain + 

Tramadol 

präop. 

einmalige intrathekaleMorphingabe 

vor 


postop. Schmerzen in Ruhe und 

bei Mobilisation ↓; 



Analgetikabdarf ↓ 





Zeit bis zur ersten zusätzlichen 

Analgetikagabe ↑ 

Placebo postop. Schmerzen bis 48 

Stunden ↓; 


Opioidbedarf ↑; 


Inzidenz PONV ↔; 

Inzidenz Pruritus ↑ 

PCEA i.v. PCA Patientenzufriedenheit ↔; 


Anteil Patienten mit 

Nebenwirkungen (PONV, 

Pruritus) ↑; 



PDA + PCEA 

systemische 

Analgesie: 


Häufigkeit Analgetikagabe↓; 

Komplikationen ↔; 

200

France et al., 

1997; LoE : 1b 

Cohen et al, 

1997; LoE : 1b 

Joshi et al., 

1995; LoE: 1b 

Eingriffe an 

der LWS 

n= 68 


n= 54 


n= 20 

Laminektomie 

einmalige intrathekaleMorphingabe 

30 Min. vor 



PDA postop. 

peridurale 


Fentanyl-Gabe 

Suppositorien oder 

i.m. Injektionen 

nach Bedarf 

Pflegerischer Aufwand ↓ 

(Befragung Pflegepersonal, 

keine stat. Auswertung) 

Placebo postop. Schmerzen für 24 

Stunden ↓; 

i.v. PCA postop. Schmerzen ↔; 



Mobilisierung ↔ 

i.v. PCA (Morphin) postop. Schmerzen ↓; 

weniger Katheterisierungen 

Bei Beendigung einer Periduralanalgesie soll überlappend eine systemische Schmerztherapie 

in Abhängigkeit der Schmerzintensität fortgeführt werden (Kap. 3.3.2.1). 

4.5.4 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule 


Ventrale Eingriffe an der Lendenwirbelsäule werden in Kombination mit dorsalen 

Eingriffen (Spondylodese) oder alleine, z.B. beim Einsatz von Bandscheibenprothesen, 

angewendet. Der ventrale Zugang zur Lendenwirbelsäule ist weniger traumatisierend als 

der dorsale, da die Muskulatur in der Regel nicht durchtrennt, sondern gespreizt werden 

muss, um in den Retroperitonealraum zu gelangen. Nur bei ausgedehnten Eingriffen 

muss evt. die Muskulatur durchtrennt werden. Dabei kann der Zugang zur LWS 

(Lumbotomie) vor oder durch den M. Psoas durchgeführt werden. Es liegen keine Studien 

dazu vor, inwieweit ein Psoassplit schmerzhafter ist als der Zugang vor dem M. Psoas. 

Nach Wirbelsäulenosteosynthesen zur ventralen Stabilisierung, z.B. mittels Beckenkammspan 

oder zur Defektauffüllung nach Pseudarthrose/ Mehrfragmentfraktur durch 

eine Spongiosaplastik und damit einer ventralen oder dorsalen Spongiosaentnahme aus 

dem Beckenkamm, kommt es postoperativ zu hohen Schmerzintensitäten. Dieses sollte 

den Patienten bereits präoperativ kommuniziert werden, da postoperativ vielfach die 

Entnahmestelle mehr Schmerzen bereitet, als die primäre Defektlokalisation (Gündes et 

al., 2000; Sasso et al., 2005). 

201

Bei Eingriffen an der unteren LWS sollte der Beckenkammspan durch einen 

intrafascialen Zugang gehoben werden. GoR: B 

Der dorsale Zugang ist dem ventralen vorzuziehen. GoR: B 

Ob die dorsale Entnahme geringere Schmerzen verursacht, wird kontrovers beschrieben 

(Ahlmann et al., 2002; Sasso et al., 2005). Sie scheint mit geringeren Komplikationen und 

mit einer größeren Knochenausbeute verbunden zu sein (LoE: 3b) (Ahlmann et al., 2002). 

Bei Eingriffen an der unteren LWS kann durch den intrafascialen Zugang ein weiterer 

Hautschnitt gespart werden, was nicht nur kosmetisch günstiger, sondern auch 

schmerzärmer und mit geringeren Komplikationen verbunden ist (LoE: 1b) (David et al., 

2003; Bezer et al., 2004). Hier mag auch das psychologische Moment einer fehlenden 

äußeren Wunde eine Rolle spielen. 

Tabelle 4.5.9 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich dorsale vs. ventrale Beckenspanentnahme; 

intrafascialer vs. seperater Schnitt 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Bezer et al., 

2004; LoE: 1b 

David et al., 

2003; LoE: 1b 

Sasso et al., 

2005; LoE: 3b 

Ahlmann et al., 

2002; LoE: 3b 


n= 117 


n= 107 


n= 202 


n= 88 

108 Beckenkammspanentnahmen 

intrafascialer Zugang seperater Schnitt Komplikationen ↓; 

Blutung ↓ 

intrafascialer Zugang seperater Schnitt Schmerzen ↓; 

Gefühlsstörungen ↓ 

ventrale und dorsale 

Beckenspanentnahmen 


keine Inzidenz Schmerzen nach 1 

Jahr: 33% ; 

Kein Unterschied zwischen 

ventraler und doraler Entnahme 

dorsale Entnahme ventrale Entnahme Komplikationen ↓; 

Schmerzen ↓ 





202


Nach Eingriffen am Beckenkamm sollte intraoperativ ein langwirksames Lokalanästhetikum 

in Kombination mit einem Opioid lokal appliziert werden. GoR: B 

Mehrere randomisierte Studien zeigten, dass die lokale Applikation eines 

Lokalanästhetikums alleine oder in Kombination mit einem Opioid an der Entnahmestelle 

die lokalen Schmerzen oder/und den Analgetikaverbrauch nach der Operation im 

Vergleich zu Placebo reduziert (LoE: 1b) (Chern et al., 1999; Gündes et al., 2000; Cowan 

et al., 2002b; Schaan et al., 2004; Blumenthal et al., 2005a; Singh et al., 2005). Einige 

Studien konnten auch noch nach drei Monaten bzw. einem Jahr eine geringere Inzidenz 

von Schmerzen und Dysästhesien am Beckenkamm feststellen (LoE: 1b) (Gündes et al., 

2000; Blumenthal et al., 2005a). Eine aktuelle Studie von Morgan et al. (2006) fand als 

einzige keinen Unterschied zwischen einer postoperativen kontinuierlichen Infusion mit 

einem Lokalanästhetikum und Placebo hinsichtlich der Schmerzintensität und des 

Analgetikakonsums (LoE: 1b) (Morgan et al., 2006). 

Gündes et al. (2000) zeigten, dass die kombinierte Gabe eines Opioids und eines 

Lokalanästhetikums zu einem geringeren postoperativen Analgetikakonsum führt als die 

alleinige Applikation eines Lokalanästhetikums (LoE: 1b) (Gündes et al., 2000). Ob diese 

Kombination einen Vorteil gegenüber einer alleinigen Opioidgabe aufweist kann auf Basis 

der derzeitigen Studienlage nicht gesagt werden. Die Effektivität lokaler Analgetika 

konnte sowohl durch eine einmalige oder mehrmalige Applikation als auch durch eine 

kontinuierliche Infusion über einen Katheter nachgewiesen werden. Es liegen keine 

Studien vor, welche die verschiedenen Applikationsmöglichkeiten miteinander 

vergleichen. Daher können zurzeit keine Rückschlüsse hinsichtlich der Überlegenheit 

eines Verfahrens gezogen werden. Die repititive Applikation scheint jedoch weniger 

praktikabel zu sein als die einmalige Infiltration. Bei der Anwendung von 

Katheterverfahren ist das Risiko einer Infektion zu bedenken. Aus diesen Gründen sollte 

die einmalige lokale Applikation eines langwirksamen Lokalanästhetikums in Kombination 

mit einem Opioid am Ende der Operation präferiert werden. 

203

Tabelle 4.5.10 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich lokale Infiltration am Beckenkamm vs. 

keine Intervention/Placebo/alternative Therapie 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Morgan et al., 

2006; LoE: 1b 

Singh et al., 

2005; LoE: 1b 

Blumenthal et 

al., 2005a; LoE: 

1b 

Schaan et al. 

2004; LoE: 1b 

Cowan et al., 

2002b; LoE : 1b 

Gündes et al., 

2000, LoE: 1b 

Chern et al., 

1999; LoE: 1b 


n= 60 

versch. orthop. 

chirurg. Eingiffe 

n= 37 

spinale Fusion, 

LWS und HWS 

n= 36 


Schulter 

n= 100 


HWS 

n= 22 


HWS 

n= 45 

(dreiarmig) 


n= 24 

(intraindividueller 

Vergleich) 

Knochenmarkspender 

lokale kontinuierliche 

Infusion mit 

Bupivacain 


Infusion über 

Katheter mit 

Marcain 


Infusion über 

Katheter mit 

Ropivacain 

(am Ende der 

Operation für 48 

Stunden) 





(6x) 



Morphin 

2. Bupivacain 


Bupivacain eine 

Beckenkammhälfte 


Placebo Schmerzen am 

Beckenkamm ↔; 



Beckenkamm↓; 


(zur 24. und 48. Stunde 

postop.); 



Beckenkamm bis zu 48 

Stunden postop. und nach 3 

Monaten ↓; 

Analgetikakonsum (24. und 

48. Stunde) ↓; 



Beckenkamm 2. bis 5. Tag 

postop. ↓ 

Placebo Hüftschmerzen nach 1. und 

2. Dosis ↓; 

Opioidkonsum in den ersten 

24 Stunden ↓ 


Beckenkamm ↓; 

Analgetikakonsum ↓ (nur 

Interventionsgruppe 1 im 

Vergleich zu beiden 

anderen Gruppen); 

Schmerzen nach 3 Monaten 

↓ (nur Interventionsgruppe 1 

im Vergleich zur 

Kontrollgruppe) 

Keine Infiltration 

andere Beckenkammhälfte 

Schmerzen am 

Beckenkamm bis 72 

Stunden postop. ↓; 

Ein aktuelle randomisierte Studie zeigte, dass bei ventro-dorsalen spinalen Fusionen eine 

postoperative Periduralanalgesie zu einer besseren Analgesie führt als eine i.v. PCA 

(LoE: 1b) (Schenk et al., 2006). 

Eine systemische postoperative Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der Schmerzintensität 

erfolgen (Kap. 3.3.2.1). 

204

4.5.5 Besonderheiten bei Skolioseoperationen 

Die Patienten sind meistens Kinder oder Jugendliche (12 bis 18 Jahre), welche häufig 

behindert sind (neuromuskuläre Skoliosen). Skolioseoperationen sind sehr große Eingriffe 

mit hohen Komorbiditäten, die oft in mehreren Sitzungen durchgeführt werden, z.B.: 

• ventrale Entfernung der Bandscheiben über kombinierten thorakalen + 

retroperitonealen Zugang mit Entfernung einer Rippe und Einlage einer 

Pleuradrainage 

• dorsale Derotationsspondylodese von hochthorakal bis sacral mit großem 

Weichteiltrauma, teilweise mit Thorakoplastik 

Bei dorsalen Skoliosekorrekturen bei Kindern kann eine intraoperativ gelegte 

kontinuierliche Periduralanalgesie mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum 

und ggf. mit einem Opioid angewandt werden. GoR: C 

Alternativ kann eine i.v. PCA eingesetzt werden. GoR: C 

Ekatodramis et al. (2002) zeigten in einer unkontrollierten Studie, dass eine 

kontinuierliche Periduralanalgesie bei großen Eingriffen an der Wirbelsäule eine effektive 

Analgesie mit einer nur geringen Inzidenz von Nebenwirkungen bietet (LoE: 4) 

(Ekatodramis et al., 2002). Therapieversager lassen sich vor allem auf Platzierungsfehler 

bei der Anlage des Periduralkatheters zurückführen (LoE: 4) (Turner et al., 2000). 

Bei dem Vergleich mit einem i.v. Analgesieverfahren stellten Blumenthal et al. (2005) 

signifikant geringere postoperative Schmerzen, geringere Nebenwirkungen und eine 

frühere Wiederherstellung der Darmfunktion fest (LoE: 1b) (Blumenthal et al., 2005b). Die 

Studie von Cassady et al. (2000) wies ebenfalls einen positiven Einfluss auf die 

Darmtätigkeit im Vergleich zu einer i.v. PCA nach, ohne jedoch einen Unterschied in 

Bezug auf die Schmerzintensität und Nebenwirkungen zu beobachten (LoE: 1b) (Cassady 

et al., 2000). Auch eine PCEA erwies sich bei Kindern mit verschiedenen chirurgischen 

Eingriffen als praktikabel und stellt damit auch nach Skolioseoperationen eine Option dar 

(LoE: 4) (Birmingham et al., 2003). 

Alternativ kann eine i.v. PCA kann bei Kindern und Jugendlichen mit dorsalen 

Skoliosekorrekturen sicher angewandt werden, wobei Beaulieu et al. (1996) hohe 

Variabilitäten im Opioidverbrauch und eine hohe Inzidenz (45%) postoperativer Übelkeit 

und Erbrechen feststellten (LoE: 4) (Beaulieu et al., 1996). Peters et al. (1999) stellten bei 

Kindern und Jugendlichen mit großen Eingriffen am Abdomen oder an der Wirbelsäule 

205

keinen Unterschied zwischen einer i.v. PCA mit Hintergrundinfusionund und einer 

kontinuierlichen i.v. Infusion mit Morphin hinsichtlich der postoperativen Schmerzintensität 

fest (LoE: 1b) (Peters et al., 1999). Der Morphinkonsum in der PCA- Gruppe war im 

Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant erhöht ohne allerdings zu einem vermehrten 

Auftreten von opioidassozierten Nebenwirkungen zu führen. 

Die Effektivität einer intrathekalen Gabe von Opioiden in Bezug auf die Reduktion 

postoperativer Schmerzen konnte eine placebokontrollierte Studie von Gall et al. (2001) 

zeigen (LoE: 1b) (Gall et al., 2001). Bernard et al. (1993) stellten hingegen keinen 

Unterschied zu einer alleinigen systemischen Analgetikagabe fest (LoE: 1b) (Bernard et 

al., 1993). In der Gruppe mit intrathekaler Opioidgabe kam es zu vermehrten 

respiratorischen Problemen. Das Risiko einer Atemdepression scheint höher zu sein als 

der Nutzen dieses Verfahrens. Eine intrathekale Analgesie kann daher zurzeit auf Basis 

der vorliegenden Studien nicht empfohlen werden. 

Insgesamt erscheint die kontinuierliche peridurale Analgesie mit einem langwirksamen 

Lokalanästhetikum und einem Opioid (zur Bestückung des Periduralkatheters vgl. Kap. 

3.3.2.2.1.1) sinnvoll. Bei langstreckigen Skoliosen sind hierfür zwei Katheter 

empfehlenswert. 

Tabelle 4.5.11 Skoliosekorrekturen: Vergleich PDA/ Intrathekale Analgesie vs. Placebo/ systemische 

Analgesieverfahren; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie; unkontrollierte Studien zur PDA oder PCA 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Blumenthal et al., 

2005b; LoE: 1b 

Birmingham et al, 

2003; LoE : 4 

Ekatodramis et 

al., 2002; LoE: 4 

Cassady et al., 

2000; LoE : 1b 

Turner et al., 

2000; LoE : 4 


n= 30 

Skoliosekorrektur 

n= 128 

verschiedene 

chirurgische 

Eingriff 

(Kinder) 

n= 23 

Wirbelsäulendeformitätenkorrektur 

n= 33 


(Jugendliche) 

n= 14 


periduraler Doppelkatheter 

mit 

Ropivacain 

(kontinuierlich) ab 1. 

Tag postop. 

i.v. Morphin 

(kontinuierlich) ab 1. 

Tag postop. 

postop. Schmerzen ↓, 

Darmfunktion ↑; 

PONV ↓ 

PCEA - - - effektive Analgesie; 

keine ernsthaften 


periduraler Doppelkatheter 

mit 

Bupivacain + 

Fentanyl + Clonidin 

(kontinuierlich) für 48 

Stunden postop. 

PDA kontinuierlich 


Fentanyl 

- - - Schmerzfreiheit (VAS= 0) in 

Ruhe; leichte Schmerzen bei 

Mobilisation und 

Physiotherapie; 

geringe Inzidenz von 


i.v. PCA mit Morphin postop. Schmerzen ↔; 


Darmfunktion ↑ 

PDA - - - unzureichende Analgesie bei 

falsch platzierter PDA 

206

Peters et al., 

1999 ; LoE : 1b 

Beaulieu et al., 

1996; LoE : 4 

Gall et al., 2001; 

LoE: 1b 

Bernard et al., 

1993; LoE : 1b 

n= 47 


am Abdomen 

oder an der 

Wirbelsäule 


Jugendliche) 

n= 100 

dorsale Skoliosekorrektur 

(Jugendliche) 

n= 30 

(dreiarmig) 



Jugendliche) 

n= 24 


i.v. PCA + 

Hintergrundinfusion 

mit Morphin 


Infusion mit Morphin 


Opioidkonsum ↑; 


i.v. PCA mit Morphin keine sehr große Schwankungen im 

Morphinverbrauch (größerer 

Verbrauch bei älteren 

Jugendlichen); 

45% PONV; 

7 Fälle mit kurzzeitiger 

Atemdepression 

Intrathekal Morphin 

1. 2 µg/kg 

2. 5 µg/kg 

+ i.v. PCA 

Intrathekal Morphin 

am Ende der OP 

Placebo 

+ i.v. PCA 

i.v. Clonidin + 

Fentanyl am Ende 

der OP 

postop. Schmerzen in Ruhe ↓, 

beim Husten ↔; 


kein Unterschied zwischen den 



respiratorische Probleme ↑; 

207

4.6 Eingriffe an den Extremitäten 

Bei Eingriffen an den Extremitäten werden die im Folgenden aufgeführten operativen 

Zugangswege benutzt; dabei können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem 

postoperativen Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 1b) (Tabelle 4.6.1). 

Tabelle 4.6.1 Eingriffe an den Extremitäten: zu erwartende Schmerzintensitäten 

Topographie Zugangsweg Operation 

Klavikula supra-, infraklavikulär Frakturen, Entzündungen, 

Tumoren 

Scapula dorsal Frakturen, Entzündungen, 

Tumoren 

zu erwartende 


Mittel 

Hoch 

Schulter endoskopisch Dekompression Gering 

endoskopisch Labrum-, Sehnenrefixation Mittel 

Offen (anterior, anterolateral, 

antero-lateral, 

superior, axillar, 

posterior) 

Oberarmregion antero-lateral, 

anteromedial, posterior 

Frakturen, Degeneration, 

Entzündungen, Tumoren, 

Prothetik, Osteosynthese, RM- 

Rekonstruktionen 


Entzündungen, Tumoren 

Hoch 

Hoch 

Ellenbogenregion endoskopisch freie Gelenkkörper, Adhäsiolyse Mittel bis hoch 

Offen (anterior, lateral, 

medial, posterior) 



Unterarmregion Frakturen, Degeneration, 


Hoch 

Hoch 

Handgelenk endoskopisch Diskus, Ganglion Leicht bis mittel 

posterior, volar, lateral, 

seitlich 

Hand volar, posterior, palmar, 

Tabatiere, radial, ulnar 

Karpaltunnelsyndrom, Frakturen, 

Degeneration, Entzündungen, 

Tumoren 



Finger digito-palmer (Brunner) Dupuytren-Kontraktur, Frakturen, 

Degeneration, Entzündungen, 

Tumoren 

Hüftgelenk anterior Reposition, freie Gelenkkörper, 

Synovektomie 

iliofemoral (Smith- 

Petersen) 

Leicht bis mittel 

Leicht bis mittel 

Leicht bis mittel; 

Dyputytren-OP: mittel bis 

hoch bei Beginn der 

Physiotherapie 

Hoch 

Arthroplastik, Arthrodese Hoch 

antero-lateral Arthroplastik, Periphyseolyse, 

Entzündung 

transgluteal (Bauer) Arthroplastik, 

Schenkelhalsosteotomie, 

lateral (Watson-Jones) Arthroplastik, Fraktur, 

Entzündung 

Hoch 

Hoch 

Hoch 

208

Oberschenkelregion anterior, lateral, medial, 

posterior 

postero-lateral Arthroplastik, dorsale 

Azetabulumfrakturen 

posterior Revision N. ischiadicus, 

Darmbeinfrakturen 

Hoch 

Hoch 

lateral Korrekturosteotomien Hoch 

Frakturen, Entzündung, 

Osteotomien, Osteosynthesen 

Hoch 

Knie endoskopisch Meniskus, Synovia, Knorpel Mittel 

medial Alloarthroplastik Hoch 

antero-medial, posteromedial, 

parapatellar 

Unterschenkelregion anterior, posterior, 

medial, lateral 

Kapsel-Bandapparat, Frakturen Hoch 

Frakturen, Korrekturosteotomien, 

Tumoren, Entzündungen 

Sprunggelenke endoskopisch Osteochondrosis dissecans, 

Osteophyten 

anterior, antero-lateral, 

paraachillär,posterolateral,lateral, 

Fuß und Zehen anterior, posterior, lateral, 

plantar 


Haglundexostose, 

Achillessehnenruptur 

Frakturen, Deformitäten, 

Nervenkompressionssyndrome 

Grundsätzlich sind lokoregionale gegenüber systemischen Formen der Analgesie 

vorzuziehen. GoR: A 

Sollten regionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, so ist eine 

Behandlung mit starken Opioiden in Kombination mit Nichtopioidanalgetika 

perioperativ zu beginnen. GoR: A 

Mehrere Metaanalysen konnten die Vorteile lokoregionaler Verfahren gegenüber 

systemischen Formen der Analgesie belegen (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000; Block et al., 

2003; Wu et al., 2005; Richman et al., 2006). 

Sollten lokoregionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, sollte innerhalb eines 

multimodalen Therapiekonzeptes initial bei zu erwartenden mittelstarken bis starken 

Schmerzen Opioide in Kombination mit Nichtopioidanalgetika eingesetzt werden (vgl. 

Kap. 3.3.2.1). 

Hoch 

Mittel 

Hoch 

Hoch 

209

Insbesondere nach gelenknahen Eingriffen bzw. Gelenkeingriffen sollten 

physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen (z.B. Kühlung, Hochlagerung, 

etc.) durchgeführt werden. GoR: B 

Es liegen nur wenige Studien vor, welche den Einfluss physiotherapeutischer 

Maßnahmen in der frühen postoperativen Phase bzw. vor der Entlassung aus dem 

Krankenhaus untersuchten. Das vordergründige Ziel der Physiotherapie nach 

gelenknahen Eingriffen bzw. Gelenkeingriffen ist v.a. eine frühzeitige Mobilisierung und 

das Verhindern von Funktionseinschränkungen. Diese Maßnahmen können jedoch auch 

zur Schmerzlinderung beitragen. So zeigten einige kontrollierte Studien und ein 

Cochrane-Review bei konservativ behandelten gelenknahen Frakturen an den 

Extremitäten den günstigen Einfluss einer frühzeitigen Physiotherapie auf die Funktion, 

den Heilungsprozess und Schmerzen (LoE: 1a) (Handoll et al., 2003); (LoE: 2b) 

(McAuliffe et al., 1987; Gronlund et al., 1990) 11 . Es liegen keine Studien vor, die dieses 

bei operativ versorgten Frakturen untersuchten. Allerdings kann man vergleichbare 

Ergebnisse vermuten. Mehrere Studien wiesen den günstigen Einfluss einer frühzeitigen 

Physiotherapie bei Knie-und Hüft-TEP-Operationen auf die Rehabilitation, Mobilisierung 

oder/ und Gelenkbeweglichkeit nach (LoE: 1b) (Munin et al., 1998; Moffet et al., 2004; 

Suetta et al., 2004). 

Neben der Physiotherapie können zusätzlich physikalische Maßnahmen zur Anwendung 

kommen, welche zur Reduktion postoperativer Schmerzen beitragen können (Kap. 

3.3.1.3). 

Drainagen sollen vermieden werden. GoR: A 

Es liegen mittlerweile zahlreiche Studien in verschiedenen chirurgischen Fachgebieten 

vor, die keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Einsatz und dem Nichteinsatz 

von Drainagen in Bezug auf Hämatombildung und Inzidenz von Wundinfektionen 

feststellen konnten (vgl. Kap. 3.3.1.6). Ein Cochrane Review von Parker und Roberts 

(2001) zeigte dies bei verschiedenen chirurgisch-orthopädischen Eingriffen und eine 

weitere Metaanalyse von Parker et al. (2004) speziell bei Hüft- und Knie-TEP- 

Operationen (LoE: 1a) (Parker und Roberts, 2001; Parker et al., 2004). Zwei neuere 

randomisierte Studien zum Drainageneinsatz bei Knie- TEPs bzw. Operationen nach 

11 Von der Studie von Gronlund et al. (1990) wurde nur das englischsprachige Abstract berücksichtigt. 

210

Hüftgelenksfrakturen unterstützen diese Ergebnisse (LoE: 1b) (Confalonieri et al., 2004; 

Tjeenk et al., 2005). 

Insgesamt fehlt bei Eingriffen an den Extremitäten Evidenz, die den Einsatz von 

Drainagen rechtfertigen würde. Dementsprechend werden diese nicht empfohlen. 

Tabelle 4.6.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Drainage vs. keine Drainage 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Parker et al., 

2004; LoE: 1a 

Parker und 

Roberts., 2001; 

LoE: 1a 

Tjeenk et al., 

2005; LoE: 1b 

Confalonieri et 

al., 2004; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

18 RCTs 

(Metaanalyse) 

Hüft- Knie- TEP 

21 RCTs 

(Metaanalyse) 

verschiedene 

orthpädische 

Eingriffe 

n= 200 

Hüftgelenksfraktur 

n= 78 

Knie- TEP 


Drainage keine Drainage Wundinfektion ↔; 

Hämatome ↔; 

Reoperationen aufgrund von 

Wundkomplikationen ↔; 

Drainage keine Drainage Wundinfektion ↔; 


Reoperationen aufgrund von 

Wundkomplikationen ↔; 

Dehiszenz ↔ 

Drainage keine Drainage Wundkomplikationen ↔; 


Drainage keine Drainage Wundkomplikationen ↔; 

Postoperative Schmerzen ↔, 

Beweglichkeit Kniegelenk ↔; 


Die prophylaktische präoperative Gabe von systemischen Analgetika kann nicht 

empfohlen werden, weil die prozedurenspezifische Wirksamkeit einer prä- versus 

postoperativen Gabe nicht belegt ist. GoR: C 

Für die prozedurenspezifische Wirksamkeit einer präoperativen Analgetikagabe existieren 

bislang keine ausreichenden Nachweise. Die Metaanalyse von Moiniche et al. (2002) 

fand insgesamt keine signifikanten Vorteile einer präoperativen im Vergleich zu einer 

postoperativen Analgetikagabe (LoE: 1a) (Moiniche et al., 2002). Ong et al. (2005) 

zeigten, dass die präoperative Gabe von NSAR bei verschiedenen chirurgischen 

Eingriffen zu einem reduzierten postoperativen Analgetikaverbrauch führt (LoE: 1a) (Ong 

et al., 2005). Diese Metaanalyse schloss zwar einige Studien zu orthopädischen 

Eingriffen ein; die Mehrheit der Mitglieder der Leitliniengruppe war allerdings der 

Meinung, dass die Datenlage nach wie vor unzureichend ist. Daher wurde keine generelle 

Empfehlung zur präoperativen systemischen Schmerztherapie bei Eingriffen an den 

Extremitäten formuliert. 

211

4.6.2 Eingriffe an Schulter und Oberarm 





systemische Analgesie erforderlich (vgl. Kap. 4.6.1). 


Schmerzen nach Eingriffen an Schulter und Oberarm sollen zumindest mit einer 

interskalenären Einmalgabe eines langwirksamen Lokalanästhetikums behandelt 


Eingriffe an der Schulter und am Oberarm sind in aller Regel sehr schmerzhaft. 

Interskalenäre Analgesieverfahren sind insbesondere in der frühen postoperativen Phase 

effektiver als systemische Analgesieverfahren. In einer randomisierten Studie an 40 

Patienten zur Akromioplastik konnte Bain et al. (2001) zeigen, dass eine einzeitige 

interskalenäre Blockade zu weniger Schmerzen, einen niedrigeren Analgetikaverbrauch 

und einer besseren Beweglichkeit in den ersten 24 postoperativen Stunden im Vergleich 

zu keiner Blockade führt (LoE: 1b) (Bain et al., 2001). In einer Studie von Hadzic et al. 

(2005) wurden bei einer ambulanten offenen Rotatorenmanschettenoperation weniger 

Schmerzen nach einer präoperativen interskalenären Blockade im Vergleich zu einer 

Allgemeinanästhesie festgestellt (LoE: 1b) (Hadzic et al., 2005b). Eine präoperative 

interskalenäre Blockade mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum zur Reduktion von 

Schmerzen innerhalb der ersten 12 postoperativen Stunden ist einer postoperativen 

Blockade überlegen (LoE: 1b) (Wurm et al., 2003). Dieser Effekt wird mit einem 

kurzwirksamen Lokalanästhetikum nicht gefunden (LoE: 5) (Haltiavaara et al., 2003). 

Bei der Durchführung der Blockade gibt es keine qualitativ aussagekräftigen 

Untersuchungen zu Unterschieden zwischen den verschiedenen Zugangswegen 

(anterolateral nach Winnie, anterolateral nach Meier, anterolateral nach Borgeat, posterior 

nach Pippa, posterolateral nach Boezaart, anterior-intersternocleidomastoidal nach 

Pham-Dang). 

212

Tabelle 4.6.3 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenärer Block vs. keine Intervention/ 

alternative Therapie; prä- vs. postoperativer interskalenärer Block 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Hadzic et al., 

2005b; LoE: 1b 

Wurm et al., 

2003; LoE: 1b 

Bain et al., 2001; 

LoE: 1b 


n= 50 

ambulante 

offene Rotatorenmanschettenoperation 

n= 102 

ambulante 

Schultereingriffe 

n= 40 

Akromioplastik 

Interskalenärer Block 



mit Levobupivacain, 

präop. 


mit Bupivacain, 

präop. 


+ Wundinfiltration mit 

Bupivacain 


mit Levobupivacain, 

postop. 


PACU ↓; 



kein Nervenblock postop. Schmerzen ↓; 


Bewegungsumfang ↑ (am 

ersten Tag, danach keine 

signifikanten Unterschiede) 

Interskalenäre Blockaden sollen gegenüber supraskapulären oder subacromialen 

Blockaden sowie intraartikulären Injektionen vorgezogen werden. GoR: A 

Für Eingriffe an der Schulter zeigten randomisierte Studien, dass interskalenäre 

Blockaden effektiver als supraskapuläre Blockaden, effektiver als subacromiale 

Blockaden und effektiver als intraartikuäre Injektionen hinsichtlich der postoperativen 

Schmerzkontrolle sind (LoE: 1b) (Laurila et al., 2002; Singelyn et al., 2004; Delaunay et 

al., 2005). Schultereingriffe, die mit starken Schmerzen einhergehen, werden daher am 

besten mit interskalenären Blockaden behandelt, da sie zu der besten Schmerzreduktion 

bei geringsten Nebenwirkungen führen. Zudem wurde die höchste Patientenzufriedenheit 

beobachtet (LoE: 1b) (Delaunay et al., 2005). 

Tabelle 4.6.4 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenäre Blockade vs. subacromiale, 

supraskapuläre oder intraartikuläre Blockade 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Delaunay et al., 

2005; LoE: 1b 

Singelyn et al., 

2004; LoE: 1b 

Laurila et al., 

2002; LoE: 1b 


n= 30 

arthroskop. 

Rotatorenmanschetten-OP 

n= 120 

(dreiarmig) 

Akromioplastik 

n= 45 

Akromioplastik, 

Depridement, 

Rotatoren- 

Ropivacain 


interskalenär 

Bupivacain 

single-shot 


Ropivacain singleshot 


Ropivacain 


subacromial 

Bupivacain singleshot 

1. intraartikulär 

2. suprascapulär 

Ropivacain singleshot 

subacromial 






Opioidverbrauch ↓ 

213

manschetten- 

OP, Bankart-OP 


Bei Eingriffen, die erwartungsgemäß länger anhaltende (> 12 Stunden) mittelstarke 

oder starke Schmerzen bedingen, soll eine kontinuierliche Katheteranalgesie mit 

einem langwirksamen Lokalanästhetikum angewandt werden. GoR: A 

Sollte diese nicht verfügbar oder individuell kontraindiziert sein, soll alternativ ein 

starkes Opioid intravenös systemisch verabreicht werden. GoR: A 

Die analgetische Wirkdauer der langwirksamen Lokalanästhetika ist nicht über mehr als 

17 Stunden sicher planbar (Cox et al., 1998; Casati et al., 2002; Urbanek et al., 2003). 

Schmerzen nach Eingriffen an der Schulter halten in der Regel über mehr als 24 Stunden 

an. Bei Eingriffen, die eine über 12 Stunden anhaltende Schmerzstärke von über 30mm 

(VAS) haben, sind kontinuierliche Katheterverfahren effektiver als i.v. PCA Systeme (LoE: 

1b) (Lehtipalo et al., 1999). 

In einer Untersuchung von Wilson et al. (2004) von 50 konsekutiven arthroskopischen 

Schultereingriffen (subacromiale Dekompressionen, Stabilisierungen, Frozen-shoulders, 

Rotatorenmanschette) wurden interskalenäre single-shot Blockaden durchgeführt (LoE: 4) 

(Wilson et al., 2004). Nachbefragungen ergaben, dass die Dauer der subjektiv adäquaten 

Analgesie trotzt der empfohlenen Einnahme von 4x1g Paracetamol und 3x50mg 

Diclofenac und bei Bedarf zuzüglich Codein (60mg alle 4 Stunden) für nur 22,5 Stunden 

erreicht wurde. 

Zwei randomisierte Studien zeigten, dass nach schulterchirurgischen Eingriffen 

kontinuierliche Verfahren analgetisch besser wirken als Einmalinjektionen (LoE: 1b) (Klein 

et al., 2000b; Ilfeld et al., 2003). Harvey et al. (2004) wies die analgetische Wirkung einer 

kontinuierlichen Nervenblockade bei subakromialen Dekompressionen placebokontrolliert 

nach (LoE: 1b) (Harvey et al., 2004). Dieses Verfahren weist zudem eine höhere 

Effektivität auf als eine systemische Analgesie. Mehrere randomisierte Studien zeigten, 

dass nach großen Schultereingriffen ein kontinuierlicher interscalenärer Nervenblock zu 

geringeren postoperativen Schmerzen führt als eine kontinuierliche i.v. Infusion (LoE: 1b) 

(Borgeat et al., 1997; Borgeat et al., 1998; Borgeat et al., 2000). Außerdem konnte eine 

höhere Patientenzufriedenheit festgestellt werden. Randomisierte kontrollierte Studien zu 

214

funktionellen Parametern sind nicht in ausreichendem Maße vorhanden. Eine 

retrospektive kontrollierte Studie legt deutliche Bewegungsverbesserungen 24 Stunden 

nach Schulterarthroplastien nahe (LoE: 3b) (Ilfeld et al., 2005b). 

Tabelle 4.6.5 Eingriffe an Schulter und Oberarm: kontinuierliche interskalenäre oder subacromiale Blockade 

vs. Placebo/ keine Intervention/ alternative Therapieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Harvey et al. , 

2004; LoE: 1b 

Ilfeld et al., 2003; 

LoE: 1b 

Borgeat et al., 

2000; LoE: 1b 

Klein et al., 

2000b; LoE. 1b 

Lehtipalo et al., 

1999; LoE. 1b 


1998; LoE: 1b 


1997; LoE: 1b 

Ilfeld et al., 

2005b; LoE: 3b 


n= 19 

subakromiale 

Dekompression 

n= 20 

ambulante 

Rotatorenmansc 

hetten-OP, 

Akromioplastik ; 

subakromiale 

Dekompression 

n= 35 

große Schultereingriffe 

n= 40 

ambulante 

Rotatorenmansc 

hetten-OP 

n= 30 

(dreiarmig) 

Akromiolastik 

n= 60 


n= 40 


n= 50 

(retrospektiv) 

Schulterarthroplastie 

Subakromialer Block, 

kontinuierlich + PCA 


Interscalenärer 

Block, einmal + 

kontinuierlich mit 

Ropivacain 


Block, kontinuierlich 

+ PCA mit 

Ropivacain 


Block, Einmal + 

kontinuierlich mit 

Ropivacain 





+ PCA mit 

Ropivacain 



+ PCA mit Bupivacain 





Einmalinjektion + 

Katheter mit Placebo 


Gabe + PCA mit 

Nicomorphin 

Einmalinjektion + 

Katheter mit Placebo 

1. i.v. PCA mit 

Morphin 

2. i.v. und i.m. 

Morphingabe, wenn 

VAS > 30 mm 



Nicomorphin 



Nicomorphin 



Nebenwirkungen ↓; 

Schlafstörungen ↓ 












kein Nervenblock Bewegungsausmaß in den 



Zusätzlich können begleitende Therapiemaßnahmen, wie z.B. Kühlung, TENS oder 

Akupunktur eingesetzt werden. GoR: C 

Begleitende postoperative Therapiemaßnahmen, wie z.B. Kühlung, TENS, Akupunktur 

oder passive Motorschiene können die Schmerzredukton nach Eingriffen an der Schulter 

oder am Oberarm unterstützen. 

215

Zwei randomisierte Studien belegten einen positiven Effekt einer kontinuierlichen 

Kältetherapie auf die Schmerzintensität oder zumindest auf die Häufigkeit des Auftretens 

von Schmerzen (vgl. Kap. 3.3.1.3) (LoE: 1b) (Speer et al., 1996; Singh et al., 2001). 

Zwei Studien zur TENS-Anwendung nach Schulterarthroskopien geben Hinweise auf die 

Effektivität im Vergleich zu keiner Therapie oder Placebo, wobei in der Studie von Morgan 

et al. (1996) sicherlich auch Placeboeffekte die Ergebnisse beeinflussten (LoE: 1b) 

(Morgan et al., 1996; Likar et al., 2001) (vgl. Kap. 3.3.1.4). 

Eine frühzeitigere Beweglichkeit wurde durch die zusätzliche Anwendung einer passiven 

Motorschiene im Vergleich zur alleinigen physiotherapeutischen Behandlung nach 

Rotatorenmanschetten-Operation festgestellt (LoE: 1b) (Michael et al., 2005). 

Nachweise für die Effektivität einer Akupunkturbehandlung nach chirurgischen Eingriffen 

an der Schulter wurden jedoch nicht gefunden. 

4.6.3 Eingriffe an Ellbogen und Unterarm 


Bei Eingriffen am Ellbogengelenk sollte zur Vermeidung von periartikulären 

Ossifikationen mit NSAR therapiert werden. GoR: B 

Die perioperative Prophylaxe periartikulärer Verkalkungen dient nicht unmittelbar der 

postoperativen Schmerzreduktion. Allerdings wird diese hier mitangeführt, weil sie oft 

parallel zur postoperativen Schmerztherapie durchgeführt wird und die Medikamente zur 

Prophylaxe vielfach identisch mit den verabreichten Analgetika zur perioperativen 

Schmerztherapie sind. Zudem hat das Vermeiden perioperativer Ossifikationen einen 

erheblichen Einfluss auf das Patientenoutcome. 

Studien, welche die Wirksamkeit einer NSAR-Gabe zur Vermeidung periartikulärer 

Ossifikationen belegen, liegen v.a. bei Hüft-TEP-Operationen vor (vgl. auch Kap. 4.6.5.1). 

Bei Eingriffen am Ellbogengelenk kann man von einer ähnlichen Wirkung ausgehen. 

Eine Metaanalyse von Fransen und Neal (2004) zeigte bei Hüft- TEPs eine 59% 

Reduktion von periartikulären Verkalkungen nach der Gabe von NSAR (LoE: 1a) 

(Fransen und Neal, 2004). Das um ein Drittel höhere Risiko des Auftretens 

gastrointestinaler Nebenwirkungen im Vergleich zur Kontrollgruppe erwies sich als 

statistisch nicht signifikant. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei der Therapie von 

216

Rückenmarksverletzten mit selektiven Cox-2-Inhibitoren (LoE: 1b) (Banovac et al., 

2004). 12 

Eine Studie von Romano et al., 2004 zeigte, dass Cox-2-Inhibitoren die gleiche 

periartikuläre Verkalkungshemmung wie Indomethacin aufweisen, mit einer geringeren 

gastrointestinalen Nebenwirkungsrate (LoE: 2b) (Romano et al., 2004) Untersucht wurden 

250 Patienten in der Indomethacin vs. 150 Patienten in der Celecoxib-Gruppe für 20 Tage 

nach OP. Als Ergebnis zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Inzidenz 

der heterotopen Ossifikationen. 21 Patienten aus der Indomethacin (8,4%) und drei 

Patienten aus der Celecoxibgruppe (2,0%) erforderten einen Therapieabbruch aufgrund 

gastrointestinaler Nebenwirkungen. 







Eingriffe am Ellenbogen und am Unterarm sollten primär mit einem regionalen 

Analgesieverfahren behandelt werden. GoR: B 

Sollten regionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, so ist eine 

Behandlung mit starken Opioiden in Kombination mit Nichtopioidanalgetika 

perioperativ zu beginnen. GoR: A 

Regionalanalgetische Verfahren für Eingriffe am Ellenbogen und am Unterarm schließen 

klavikulanahe Techniken und axilläre Techniken ein. Die Wahl des Zugangs ist hier von 

untergeordneter Bedeutung. Ertug et al. (2005) fanden keinen Unterschied zwischen 

einem infraclavikulärem und einem axilliären Block hinsichtlich Grad und Dauer der 

sensorischen und motorischen Blockade (LoE: 1b) (Ertug et al., 2005). 

12 



217

Sollten lokoregionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, sollten innerhalb eines 

multimodalen Therapiekonzeptes initial Opioide in Kombination mit Nichtopioidanalgetika 

eingesetzt werden (vgl. Kap. 4.6.1). 

4.6.4 Eingriffe an Hand und Handgelenk 

Zu häufigen Eingriffen am Handgelenk und der Hand zählen die Versorgung der 

distalen Radiusfraktur, Sehneneingriffe, Karpaltunneleingriffe und Arthrodesen. 







Schmerzen nach Eingriffen am Handgelenk und der Hand sollen primär mit einem 

regionalen Analgesieverfahren behandelt werden. GoR: A 

Eine Studie von Rawal et al. (2001) stellte fest, dass ein hoher Anteil der Patienten, die 

sich einer ambulanten Handoperation unterzogen und postoperativ mit NSAR behandelt 

wurden, eine unzureichende Schmerzreduktion hatten (LoE: 1b) (Rawal et al., 2001). 

Eine Opioidanalgesie war effektiver, jedoch mit vermehrten Nebenwirkungen verbunden. 

Zudem war die Analgesie auch dabei nicht bei allen Patienten adäquat. 

In einer retrospektiven Analyse fanden Gebhard et al. (2002), dass bei der Verwendung 

von Nervenblockaden eine bessere hämodynamische Stabilität und weniger 

postoperative Opioide benötigt wurden im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie 

(LoE: 3b) (Gebhard et al., 2002). Neuere randomisierte Studien zeigten die Überlegenheit 

von regionalanästhesiologischen Verfahren gegenüber einer Allgemeinanästhesie und 

postoperativer systemischer Schmerztherapie hinsichtlich der postoperativen Schmerzkontrolle 

sowie geringerem Auftreten von Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Hadzic et al., 2004; 

McCartney et al., 2004a). 

218

Tabelle 4.6.6 Eingriffe an Hand und Handgelenk: Vergleich regionalanästhesiologischer Verfahren vs. 


Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 


2004; LoE. 1b 

McCartney et al., 

2004a; LoE: 1b 


n= 50 

ambulante 

Eingriffe an 

Hand und 

Handgelenk 

n= 100 

ambulante 

Eingriffe an 

Hand und 

Handgelenk 

Infraclaviulärer Block 

+ orale Opioide 

postop. 

Axilliärer Block mit 

Lidocain + orale 

Opioide postop. 


+ Wundinfiltration 


+ orale Opioide 

postop. 



frühere Entlassung; 



ersten zwei Stunden ↓; 

PACU ↓; 

frühere Entlassung; 

Zeit bis zum ersten Analgetikabedarf 

↑; 

PONV ↓ 

Sollten lokoregionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, sollten innerhalb eines 

multimodalen Therapiekonzeptes initial Opioide in Kombination mit Nichtopioidanalgetika 

eingesetzt werden (vgl. Kap. 4.6.1). 

4.6.5 Hüft-TEP 


Bei Eingriffen am Hüftgelenk soll zur Vermeidung von periartikulären 

Ossifikationen mit NSAR therapiert werden. GoR: A 

Die perioperative Prophylaxe periartikulärer Verkalkungen dient nicht unmittelbar der 

postoperativen Schmerzreduktion. Allerdings wird diese hier mitangeführt, weil sie oft 

parallel zur postoperativen Schmerztherapie durchgeführt wird und die Medikamente zur 

Prophylaxe vielfach identisch mit den verabreichten Analgetika zur perioperativen 

Schmerztherapie sind. Zudem hat das Vermeiden perioperativer Ossifikationen einen 

erheblichen Einfluss auf das Patientenoutcome. 

Eine Metaanalyse von Fransen und Neal (2004) zeigte bei Hüft- TEPs eine 59% 

Reduktion von periartikulären Verkalkungen nach der Gabe von NSAR (LoE: 1a) 

(Fransen und Neal, 2004). Das um ein Drittel höhere Risiko des Auftretens 

gastrointestinaler Nebenwirkungen im Vergleich zur Kontrollgruppe erwies sich als 

statistisch nicht signifikant. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei der Therapie von 

Rückenmarksverletzten mit selektiven Cox-2-Inhibitoren (LoE: 1b) (Banovac et al., 

219

2004). 13 Eine aktuelle Studie von Fransen et al. (2006) fand allerdings trotz einer 

signifikanten Reduktion periartikulärer Verkalkungen durch die postoperative Gabe von 

Ibuprofen keine Verbesserung in Bezug auf das Patientenoutcome (WOMAC-Score: u.a. 

Schmerzen, Funktion, Gesundheitsstatus) 6 und 12 Monate postoperativ (Fransen et al., 

2006). Während des Krankenhausaufenthaltes wurde ein signifikant höheres 

Blutungsrisiko in der Interventionsgruppe festgestellt. 

Eine Studie von Romano et al., 2004 zeigte, dass Cox-2-Inhibitoren die gleiche 

periartikuläre Verkalkungshemmung wie Indomethacin aufweist, mit einer geringeren 

gastrointestinalen Nebenwirkungsrate (LoE: 2b) (Romano et al., 2004). Untersucht 

wurden 250 Patienten in der Indomethacin vs. 150 Patienten in der Celecoxib-Gruppe für 

20 Tage nach OP. Als Ergebnis zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der 

Inzidenz der heterotopen Ossifikationen. 21 Patienten aus der Indomethacin (8,4%) und 

drei Patienten aus der Celecoxibgruppe (2,0%) erforderten einen Therapieabbruch 

aufgrund gastrointestinaler Nebenwirkungen. 

Tabelle 4.6.7 Hüft-TEP, Vermeidung periatikulärer Verkalkungen: NSAR und Cox-2-Inhibitoren vs. 

Placebo/keine Intervention; Cox-2-Inhibitoren vs. NSAR 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Fransen und 

Neal, 2004; LoE : 

1a 

Fransen et al. 

2006; LoE: 1b 

Banovac et al., 

2004, LoE: 1b 

Romano et al., 

2004; LoE: 2b 

Studien/ 

Patienten 

16 RCTS; 

2 Pseudo-RCTs 

Hüft-TEP 

n= 902 

Hüft-TEP 

n= 76 

Rückenmarkverletzung 

n= 400 

Hüft-TEP 


NSAR periop. Placebo oder 

keine NSAR 

Ibuprofen, 2 

Wochen postop. 

Rofecoxib* für 4 

Wochen (Start 3. 

Wo postop.) 

Celecoxib* für 20 

Tage postop. 

Inzidenz periartikulärer 

Verkalkungen ↓ 

Placebo Inzidenz periartikulärer 

Verkalkungen ↓; 

Blutungsrisiko während 

Krankenhausaufhalt ↑; 

Ergebnisse nach 6 u. 12 

Monaten: 

WOMAC-Score: Schmerzen 

↔; Funktion ↔; SF 36 ↔ 

Placebo Inzidenz heterotopischer 


Indomethacin für 

20 Tage 

* in Deutschland nicht (zur perioperativen Schmerztherapie) zugelassen 

Inzidenz periartikulärer 


Nebenwirkungen ↓ 

13 



220


Die präoperative Gabe von NSAR wird nicht empfohlen. GoR:A 

Die präoperative Gabe von NSAR kann trotz ihrer zusätzlichen analgetischen Wirkung 

nicht empfohlen werden, weil diese das Risiko intra- und postoperativer Blutungen erhöht. 

Zwei randomisierte Studien wiesen eine signifikante Schmerzreduktion und einen 

geringeren Opioidkonsum in der frühen postoperativen Phase durch die präoperative 

Gabe eines NSAR im Vergleich zu Placebo oder der postoperativen NSAR-Gabe nach 

(LoE: 1b) (Fletcher et al., 1995; Alexander et al., 2002). Drei andere randomisierte 

Studien stellten dadurch jedoch einen erhöhten intra- und postoperativen Blutverlust fest 

(LoE: 1b) (An et al., 1991; Slappendel et al., 2002; Bugter et al., 2003). Aufgrund dieses 

erhöhten Blutungsrisikos sollte von einer präoperativen NSAR-Gabe abgesehen werden. 

Tabelle 4.6.8 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Gabe von NSAR vs. Placebo/keine Intervention 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Bugter et al., 

2003; LoE: 1b 

Slappendel et al., 

2002; LoE: 1b 

Alexander et al., 

2002; LoE: 1b 

Fletcher et al., 

1995; LoE: 1b 

An et al., 1991; 

LoE: 1b 


n= 50 

Hüft- TEP 

n= 50 

Hüft- TEP 

n= 102 

(dreiarmig) 

Knie- und Hüft- 

TEP 

n= 60 

(dreiarmig) 

Hüft- TEP 

n= 140 

Hüft- TEP 


Ibuprofen präop. 

(2 Wochen präop.) 

Ibuprofen präop. 

(2 Wochen präop.) 

1. Diclofenac i.v. 

präop. 

2. Ketorolac i.v. 

präop. 

Keterolac* präop.+ 

Placebo postop. 

Placebo prä- und postop. Schmerzen ↔; 


intra-und postoperativer 

Blutverlust ↑ 

Placebo intra-und postoperativer 


Placebo postop. Schmerzen bis zur 8. 

Stunde ↓ ; 


1. Placebo präop.+ 

Ketorolac postop. 

2. Placebo prä- und 

postop. 

NSAR präop. keine Intervention 

präop. 

Die präoperative Opioidgabe wird nicht empfohlen. GoR: A 

Schmerzen und Opioidkonsum 

in der frühen postop. Phase ↓ 

intra- und postoperativer 


Die Studienlage zur Effektivität der präoperativen Gabe starker Opioide ist uneinheitlich. 

Keine der vorliegenden Studien konnte einen Unterschied hinsichtlich der postoperativen 

Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo oder einer postoperativen Opioidgabe 

feststellen (LoE: 1b) (O'Sullivan et al., 1983; Bourke et al., 2000; Reiter et al., 2003)[58- 

221

60]. Lediglich die Studie von Reiter et al. (2003) zeigte einen geringeren postoperativen 

Analgetikabedarf durch eine orale Morphingabe vor der Operation im Vergleich zu 

Placebo auf (LoE: 1b) (Reiter et al., 2003). 

Tabelle 4.6.9 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Opioidgabe vs. postoperative Gabe/Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Reiter et al., 

2003; LoE: 1b 

Bourke et al., 

2000; LoE: 1b 

O’Sullivan et al., 

1983; LoE: 1b 


n= 98 


TEP 

n= 39 

Hüft- TEP 

n= 74 

(dreiarmig) 

Hüft- TEP 

präoperativ Morphin 

oral 

Morphin oral, alle 12 

Stunden, Beginn 

präoperativ 

präoperativ 

1. Buprenorphin (i.m. 

und sublingual) 

2. Morphin (i.m.) 




Morphin i.m., alle 6 

Stunden postoperativ 



PONV ↔; 

Die Wahl des Anästhesieverfahrens sollte von möglichen vorhandenen Co-Morbiditäten 

und Kontraindikationen gegenüber einem Verfahren (z.B. Blutungsrisiko, Thrombose- 

gefahr) abhängig sein. Um eine adäquate Analgesie in der frühen postoperativen Phase 

zu gewährleisten, sollten nach Einschätzung des individuellen Patientenrisikos entweder 

periphere Nervenblockaden, eine Periduralanalgesie oder intrathekale Verfahren zum 

Einsatz kommen. 

Sind lokoregionale Anästhesie- bzw. Analgesieverfahren nicht indiziert, sollten bei einer 

alleinigen Allgemeinanästhesie bereits intraoperativ starke Opioide verabreicht werden, 

um eine ausreichende Schmerzkontrolle in den ersten Stunden nach der Operation zu 

erhalten. 

Drainagen sollen möglichst vermieden werden (vgl. dazu Kap. 4.6.1 und 3.3.1.6). 

Periphere Nervenblockaden wie lumbaler Plexusblock (GoR: A) oder femoraler 

Nervenblock (GoR: B) werden empfohlen. 

Periphere Nervenblockaden führen zu einer adäquaten Schmerzkontrolle in der frühen 

postoperativen Phase. Dies zeigte eine Metaanalyse von Parker et al. (2002) bei 

222

Patienten mit Hüftgelenksfrakturen (LoE: 1a) (Parker et al., 2002) (vgl. Kap. 4.6.6). Bei 

Hüft- TEP- Operationen wiesen zwei randomisierte Studien nach, dass ein lumbaler 

Plexusblock im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie zu geringeren postoperativen 

Schmerzen und einem reduzierten Opioidkonsum in den ersten Stunden nach der 

Operation führt (LoE. 1b) (Stevens et al., 2000; Biboulet et al., 2004). In der Studie von 

Fournier et al. (1998) verlängerte ein femoraler Nervenblock die Zeit bis zum ersten 

Analgetikabedarf im Vergleich zu Placebo (LoE: 1b) (Fournier et al., 1998). Ein 

Unterschied hinsichtlich der Schmerzintensität oder des gesamten Analgetikakonsums 

konnte in dieser Studie jedoch nicht festgestellt werden. Auch in der Studie von Biboulet 

et al. (2004) zeigte sich, im Gegensatz zum lumbalen Plexusblock, kein signifikanter 

Unterschied zu der Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Biboulet et al., 2004). Ein lumbaler 

Plexusblock scheint daher bei Hüft-TEP-Patienten effektiver zu sein als ein N. femoralis- 

Block, wobei nur wenige Ergebnisse aus einem direkten Vergleich vorliegen. Lumbale 

Plexusblockaden sind allerdings potentiell mit höheren Risiken (Nierenverletzungen, 

Intoxikationen) verbunden (LoE: 4) (Auroy et al., 1997; Auroy et al., 2002). Bei der 

abwiegenden Entscheidung können sonographisch unterstützte Verfahren hilfreich sein. 

Tabelle 4.6.10 Hüft-TEP: Vergleich periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Biboulet et al., 

2004; LoE: 1b 

Stevens et al., 

2000; LoE: 1b 

Fournier et al., 

1998; LoE: 1b 


n= 45 

(dreiarmig) 

Hüft-TEP 

n= 60 

Hüft-TEP 

n= 40 

Hüft-TEP 

1. femoraler 

Nervenblock 

2. lumbaler 

Plexusblock 


Clonidin 

(single shot) 

Lumbaler 

Plexusblock mit 

Bupivacain + Adrenalin 

(single shot) 

Femoraler 

Nervenblock mit 


(single shot) 

Kein Nervenblock 

(alleinige i.v. PCA) 

postop. Schmerzen und 


Stunden in der Gruppe mit 

lumbalem Plexusblock ↓ 

(danach ↔); 


Hüftgelenksbeweglichkeit ↔; 

Lumbaler Plexusbock führte im 

Vergleich zum femoralen 

Nervenblock in den ersten 4 

Stunden zu geringeren 

Schmerzen (Opioidkonsum ↔) 




Placebo Zeit bis zum ersten 

Analgetikabedarf ↑; 



223

Eine Periduralanalgesie kann empfohlen werden. GoR: B 

Zwei randomisierte Studien zeigten eine signifikant geringere Schmerzintensität in den 

ersten 24 bis 48 Stunden nach der Operation bei der Anwendung einer kontinuierlichen 

Periduralanästhesie und –analgesie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie mit 

postoperativer systemischer Analgesie (LoE: 1b) (Moiniche et al., 1994; Wulf et al., 1999). 

Zwei weitere Studien wiesen eine bessere postoperative Schmerzkontrolle einer 

Periduralanalgesie im Vergleich zu einer systemischen Analgesie oder Placebo nach 

(LoE: 1b) (Gustafsson et al., 1986; Turner et al., 1996). Eine Abstufung des 

Empfehlungsgrades wurde befürwortet, weil die analgetischen Vorteile gegenüber 

anderen Verfahren nur in der frühen postoperativen Phase erwartet werden können 

(LoE. 1a) (Choi et al., 2003). Zudem sind die bekannten Nebenwirkungen (vermehrtes 

Auftreten von Hypotensionen und Harnverhalt) einer lumbalen Epiduralanalgesie zu 

berücksichtigen. 

Tabelle 4.6.11 Hüft-TEP: Vergleich PDA vs. Placebo/ alternative Therapieverfahren 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Wulf et al., 1999; 

LoE: 1b 

Turner et al., 

1996; LoE: 1b 


1994; LoE: 1b 

Gustafsson et al., 

1986; LoE: 1b 


n= 90 

Hüft- TEP 

n= 135 

(sechsarmig) 


TEP 

n= 42 


TEP 

n= 14 

(dreiarmig) 

Hüft- TEP 

PDA kontinuierlich, 

intra- und 

postoperativ 

PDA mit 

verschiedenen 

Dosen Ropivacain 

(6/ 8/ 10/ 12/ 14 ml) 

PDA kontinuierlich, 

intra- und 

postoperativ 

PDA mit 

1. 20 mg Pethidin 

2. 60 mg Pethidin 


+ i.v. PCA postop. 



PACU- Zeit ↓; 




Opioidkonsum ↓ (je höher die 

Ropivacaindosis desto niedriger 

der Opioidkonsum) 


+ i.m. Analgesie 

postop. 




i.m. Pethidin Schmerzen in der direkten 

postoperativen Phase ↓ (nur 60 

mg Pethidin- Gruppe), danach 

↔ 

Eine intrathekale Bolusgabe eines Opioids und eines Lokalanästhetikums kann 

empfohlen werden. GoR: A 

Eine Spinalanästhesie/ -analgesie führt zu einer adäquaten Analgesie in der frühen 

postoperativen Phase. Zwei randomisierte Studien zeigten eine bessere postoperative 

224

Schmerzkontrolle im Vergleich zu einem lumbalem Plexusblock oder einer 

Periduralanalgesie auf (LoE: 1b) (Mollmann et al., 1999; Souron et al., 2003). Die Studie 

von Maurer et al. (2003) wies eine höhere analgetische Effektivität einer kontinuierlichen 

Spinalanästhesie/ -analgesie im Vergleich zu einer spinalen Bolusgabe nach (LoE: 1b) 

(Maurer et al., 2003). Allerdings kann dies aufgrund eines erhöhten Komplikationsrisikos 

nicht empfohlen werden. 

Die Kombination eines Lokalanästhetikums mit einem Opioid für die Spinalanästhesie 

zeigt in der Metaanalyse von Fischer und Simanski (2005) in der postoperativen Phase 

zwischen 8 und 16h eine besser Analgesie, eine längere Schmerzfreiheit und einen 

geringeren Opioidverbrauch als die alleinige Gabe eines Lokalanästhetikums (LoE: 1a) 

(Fischer und Simanski, 2005). 

Bei der Verwendung von intrathekalem Morphin ist zu beachten, dass eine verzögert 

auftretende Atemdepresion in seltenen Fällen auftreten kann (Abouleish et al., 1991; 

Bailey et al., 2000; Raffaeli et al. 2006). 

Tabelle 4.6.12 Hüft-TEP: Vergleich Spinalanästhesie vs. periphere Nervenblockade/ PDA; kontinuierliche 

Spinalanästhesie/-analgesie vs. einmalige spinale Bolusgabe 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Souron et al., 

2003; LoE : 1b 

Maurer et al., 

2003; LoE: 1b 

Mollmann et al., 

1999; LoE : 1b 


n= 53 

Hüft- TEP 

n= 68 

Hüft- TEP 

n= 102 

Hüft- TEP 

Spinalanästhesie Lumbaler 

Plexusblock 


Spinalanästhesie + 

Analgesie 


einmalige spinale 

Bolusgabe + i.v. PCA 

postop. 


Analgetikabedarf ↓; 

PONV ↔ 


Blutdruckabfall während 

Anästhesie ↑ 

Spinalanästhesie PDA postop. Schmerzen ↓; 


Die postoperative Gabe von Nichtopioiden wird empfohlen. GoR: A 

Mehrere randomisierte Studien wiesen die Effektivität konventioneller NSAR, Cox-2- 

Inhibitoren 14 und Paracetamol in Bezug auf die postoperative Schmerzreduktion und/ oder 

die Reduktion des Opioidkonsums nach (LoE: 1b) (Serpell und Thomson, 1989; Segstro 

et al., 1991; Laitinen und Nuutinen, 1992; Dahl et al., 1995; Fletcher et al., 1995; Fogarty 

14 



225

et al., 1995; Stubhaug et al., 1995; Peduto et al., 1998; Camu et al., 2002; Iohom et al., 

2002). Welches Nichtopioid verabreicht wird, sollte von der Bewertung des individuellen 

Patientenrisikos und bestehender Kontraindikationen abhängen. Sie sollten bei einer 

hohen Schmerzintensität mit starken Opioiden und können bei einer niedrigen bis 

mittleren Schmerzintensität mit schwachen Opioiden kombiniert werden (vgl. Kap. 

3.3.2.1). 

Tabelle 4.6.13 Hüft-TEP: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Camu et al., 2002; 

LoE. 1b 

Iohom et al., 2002; 

LoE: 1b 

Peduto et al., 1998; 

LoE: 1b 

Stubhaug et al., 

1995; LoE. 1b 


1995; LoE: 1b 

Dahl et al. 1995; 

LoE: 1b 

Fogarty et al., 

1995; LoE: 1b 

Laitinen und 

Nuutinen, 1992; 

LoE: 1b 

Segstro et al., 

1991; LoE: 1b 

Serpell und 

Thomson, 1989; 

LoE: 1b 


n= 203 

Hüft- TEP 

n= 30 

Hüft- TEP 

n= 97 

orthopädische 

Eingriffe 

n= 69 

(zwei Arme einer 

vierarmigen Studie) 

Hüft- TEP 

n= 60 

(dreiarmig) 

Hüft- TEP 

n= 123 

(dreiarmig) 

Hüft- TEP 

n= 60 

Hüft- TEP 

n= 40 

Hüft- TEP 

n= 50 

Hüft- TEP 

n= 24 

Hüft- TEP 

Valdecoxib* präund 

postop. 

Dexketoprofen 

prä-und postop. 

Propacetamol 

postop. 

Paracetamol + 

Codein 

1. Keterolac* 

präop. 

2. Keterolac* 

postop. 

1. Ibuprofen 

2. Ibuprofen + 

Codein 

postop. 

Placebo postop. Schmerzen innerhalb der 


zusätzlicher Analgetikakonsum ↓; 


Placebo postop. Schmerzen 

(15. Stunde) ↓; 


PONV ↓ 




ersten sechs Stunden ↓; 

zusätzlicher Analgetikakonsum ↓ 

Placebo Schmerzen in der direkten 

postoperativen Phase nur in der 

Gruppe mit präoperativen Gabe 

Keterolac ↓; 


Placebo postop. Schmerzen in den ersten 

Stunden↓; 


Nebenwirkungen und 

Blutungen ↔ 

Keterolac* postop. Placebo postop. Schmerzen 1. Tag ↓; 



Diclofenac 

postop. 

Indomethacin 

Postop. 

Piroxicam** 

postop. 

Placebo postop. Schmerzen in den ersten 




Blutungen ↔ 





Blutungen ↔ 

Placebo postop. Schmerzen ↔ 


226


** wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet 

4.6.6 Eingriffe am Oberschenkel 

Zu Eingriffen am Oberschenkel gehören hier Oberschenkelhalsfrakturen, 

Umstellungen und Femurschaftfrakturen. 


Die präoperative N. Femoralis Blockade bei Patienten mit Femur- oder 

Schenkelhalsfrakturen wird empfohlen. GoR: A 

Patienten mit Femurschaftfrakturen sind Notfallpatienten. Grundsätzlich gelten diese 

Patienten als nicht nüchtern. Bereits in der Notaufnahme können diese Patienten einen 

N. femoralis Block zur effektiven Schmerztherapie unabhängig vom Alter erhalten. Selbst 

eine prähospitale Behandlung über einen fascia iliaca Block ist einfach (Dalens et al., 

1989) und analgetisch innerhalb weniger Minuten effektiv (LoE: 4) (Lopez et al., 2003); 

dies wird allerdings bislang in Deutschland nahezu nirgendwo (selbst da nicht, wo 

überwiegend Anästhesisten den Notarztdienst bestreiten) praktiziert. Mehrere Fallserien 

stellten eine effektive Analgesie einer N. femoralis Blockade nach Femurschaftfrakturen 

fest (LoE: 4) (Tondare und Nadkarni, 1982; McGlone et al., 1987; Finlayson und 

Underhill, 1988; Ronchi et al., 1989; Candal-Couto et al., 2005). Zwei randomisierte 

Studien zeigten, dass eine N. femoralis-Blockade im Vergleich zu keiner Intervention zu 

einer schnelleren Schmerzreduktion und einem geringeren Opioidverbrauch führt (LoE: 

1b) (Coad, 1991; Fletcher et al., 2003). Die Überlegenheit gegenüber einem 

systemischen Analgesieverfahren konnte ebenfalls in randomisierten Studien 

nachgewiesen werden (LoE: 1b) (Hood et al., 1991; Haddad und Williams, 1995; Sia et 

al., 2004). Bei älteren Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur und einem erhöhtem Risiko 

für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert eine präoperativ eingeleitete PDA das 

präoperative Auftreten dieser Ereignisse (LoE: 1b) (Matot et al., 2003). 

227

Tabelle 4.6.14 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich präoperative N. femoralis Blockade vs. keine 

Intervention/alternative Therapieverfahren; präop. PDA vs. systemische Analgesie 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Sia et al., 2004; 

LoE: 1b 


2003; LoE: 1b 

Haddad et al., 

1995; LoE: 1b 

Coad, 1991; 

LoE : 1b 

Hood et al., 1991; 

LoE: 1b 

Matot et al., 2003; 

LoE : 1b 


n= 20 

Femurschaftfraktur 

n= 50 

SchenkelhalsoderFemurschaftfraktur 

n= 50 


n= 50 

(dreiarmig) 

Schenkelhalsfraktur 

n= 50 


n= 68 


(Risikopatienten 

für kardiovaskuläre 

Ereignisse) 

N. femoralis 

Blockade mit 

Lidocain 

N. femoralis 

Blockade mit 

Bupivacain 

N. femoralis 

Blockade 

N. femoralis 

Blockade mit 

Bupivacain 

N. femoralis 

Blockade 


in Notaufnahme 


i.v. Opioidgabe Schmerzen während der 

Positionierung für Spinalanästhesie 

↓; 

bessere Lagerung für 

Spinalanästhesie ; 

Patientenakzeptanz ↑ 

kein Nervenblock Zeit bis zum niedrigsten 

Schmerzlevel ↓; 


i.v. Opioidgabe Opioidkonsum ↓; 

periop. Schmerzen ↓ 

1. N. Cutaneous 

lateralis- Blockade 

2. kein Nervenblock 

systemische Gabe 

von Opioiden 



Opioidbedarf ↑ 



Opioidbedarf ↑ 

i.m. Opioide präoperative Kardiovaskuläre 

Ereignisse ↓; 

intra- und postoperative 

kardiovaskuläre Ereignisse ↔ 

Zur Analgesie wird bei Eingriffen am Oberschenkel ein N. femoralis Block oder eine 

Periduralanalgesie empfohlen. GoR: A 

Alternativ wird eine Spinalanästhesie empfohlen. GoR: B 

Nervenblockaden bei Patienten mit einer Oberschenkelhalsfraktur reduzieren den 

postoperativen Opioidbedarf und sind daher für die postoperative Analgesie geeignet 

(LoE: 1a) (Parker et al., 2002). Paut et al. (2004) zeigten in einer nicht-kontrollierten 

Studie, dass Katheterverfahren bei Femurschaftfrakturen im Kindesalter eine adäquate 

Analgesie bieten (LoE: 4) (Paut et al., 2001). 

Eine placebokontrollierte Studie von Foss et al. (2005) konnte eine bessere Analgesie 

gegenüber einem alleinigen i.v. Schmerztherapieverfahren belegen (LoE: 1b) (Foss et al., 

2005). 

228

Für die Wirksamkeit einer Spinalanästhesie bei Eingriffen am Oberschenkel liegt keine 

spezifische Evidenz vor. Zur Begründung der Empfehlung werden daher Studien zur Hüft- 

TEP herangezogen, welche die Effektivität einer Spinalanästhesie belegen (Kap. 4.6.5.3). 

Tabelle 4.6.15 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. keine 

Intervention/ Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Parker et al. 

2002 ; LoE: 1a 

Foss et al., 2005; 

LoE: 1b 

Paut et al., 2001; 

LoE. 4 


8 RCTs 

Hüftgelenksfrakturen 

n= 60 


n= 20 


(Kinder) 

Periphere 

Nervenblockaden 

prä- oder intraop. 

Kontinuierliche PDA 

postop. mit Morphin 

+ Bupivacain 

N. femoralis Katheter 

postop. oder bei 



Therapie 

Placebo Analgesie ↑ 



Analgesie ↑ 

- - - Schmerzwerte im Median bei 

VAS = 10 mm in Ruhe und 

VAS = 20 mm bei Bewegung 

Zur postoperativen systemischen Schmerztherapie siehe Kapitel 4.6.5.4 (Hüft- TEP). 

4.6.7 Arthroskopische Kniegelenkseingriffe (ohne Kreuzbandchirurgie) 







Die Spinalanästhesie oder ein lumbaler Plexusblock wird bei Kniearthroskopien 


Sowohl eine Spinalanästhesie als auch ein Psoas- Kompartment- bzw. lumbaler Plexus- 

Block führen zu geringeren Schmerzen und einem reduzierten Analgetikabedarf in der 

frühen postoperativen Phase im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie. Dies konnten 

drei randomisierte Studien bei Patienten, die sich einer ambulanten Kniearthroskopie 

229

unterzogen, zeigen (LoE: 1b) (Wong et al., 2001; Jankowski et al., 2003; Hadzic et al., 

2005a). In zwei der drei Studien war die Zeit im PACU (Postanesthesia Care Unit) in den 

Gruppen mit einer Spinalanästhesie oder einem Psoas-Kompartment-Block kürzer 

(Jankowski et al., 2003; Hadzic et al., 2005). Jankowski et al. (2003) stellten zudem bei 

diesen Patienten eine höhere Zufriedenheit fest (LoE: 1b) (Jankowski et al., 2003). 

Tabelle 4.6.16 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich Spinalanästhesie/lumbaler 

Plexusblock vs. Allgemeinanästhesie 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 


2005a; LoE: 1b 

Jankowski et al., 

2003; LoE: 1b 

Wong et al., 

2001; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

n= 50 

ambulante 

Kniearthroskopie 

n= 60 

(dreiarmig) 

ambulante 


n= 84 

ambulante 



Lumbaler Plexus + 

N. ischiadicus Block 


2. Psoas- Kompartment- 

Block 

Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen und 

Analgetikakonsum im PACU ↓; 

PACU – Zeit ↓; 

früheres Erreichen der 

Entlassungskriterien; 

Schmerzen und Analgetikakonsum 

nach Entlassung ↔ 

Allgemeinanästhesie Schmerzen bis zu 2 Stunden 

postoperativ ↓; 


Analgetikabedarf ↑; 

gesamter Opioidkonsum ↔; 

PACU- Zeit ↓; 


Erreichen der Entlassungskriterien 

↔ 

Spinalanästhesie Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen und 

Analgetikakonsum im PACU ↓; 

früheres Essen und Drinken 

möglich; 

PACU- Zeit ↔; 

Komplikationen ↔ 

Bei primärer Allgemeinanästhesie wird die intraartikuläre Gabe eines 

langwirksamen Lokalanästhetikums alleine oder in Kombination mit einem Opioid 


Zwei Metaanalysen zeigten, dass intraartikulär applizierte Opioide am Ende der Operation 

im Vergleich zu Placebo die Schmerzen bis zu 24 Stunden nach der Operation senken 

können (LoE: 1a) (Gupta et al., 2001; Kalso et al., 2002). Gupta et al. (2001) betonte 

dabei allerdings in Bezug auf die klinische Relevanz nur einen geringen analgetischen 

Effekt einer alleinigen Opioidgabe (LoE: 1a) (Gupta et al., 2001). Die Größe des 

analgetischen Effektes kann jedoch dosisabhängig sein: Likar et al. (1999) stellten einen 

linearen Zusammenhang zwischen der Dosis des applizierten Opioids und der 

Schmerzintensität fest (LoE: 1b) (Likar et al., 1999a). Zwei von drei neueren Studien 

230

fanden keinen Unterschied einer intraartikulären Opioidapplikation im Vergleich zu 

Placebo (LoE: 1b) (Drosos et al., 2002; Rosseland et al., 2003). Lediglich die Studie von 

Alagol et al. (2004) wies die analgetische Effektivität im Vergleich zu Placebo sowie die 

Überlegenheit gegenüber einer systemischen Opioidgabe hinsichtlich einer besseren 

bzw. längeren Analgesie nach (LoE: 1b) (Alagol et al., 2004). Sie zeigte zudem, dass eine 

intraartikuläre Opioidgabe nicht mit den Nebenwirkungen verbunden ist, die bei einer 

systemischen Gabe auftreten können. Die aktuellste und umfangreichste Analyse von 

Rosseland (2005) gibt allerdings deutliche Hinweise darauf, dass kein relevanter 

analgetischer Effekt zu erwarten ist (LoE: 1a) (Rosseland, 2005). 

Die analgetische Effektivität einer intraartikulären Injektion eines Lokalanästhetikums 

konnte in mehreren Studien gezeigt werden (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1999); (LoE: 1b) 

(Marret et al., 2005a). Moiniche et al. (1999) (LoE: 1a) stellten dabei jedoch nur eine 

geringe klinische Relevanz der Ergebnisse fest (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1999). 

Im Vergleich zu einer intraartikulären Opioidapplikation stellten zwei von vier Studien 

einen Vorteil einer Injektion mit einem Lokalanästhetikum fest (LoE: 1b) (Boden et al., 

1994; Muller et al., 2001). Keinen Unterschied zwischen einem Lokalanästhetikum und 

einem Opioid fanden De Andres et al. (1998) (LoE: 1b) (De Andres et al., 1998). Die 

Studie von Joshi et al. (1993) stellte geringere Schmerzen nach einer Applikation mit 

einem Opioid fest (LoE: 1b) (Joshi et al., 1993). 

Ebenfalls uneinheitlich stellt sich die Evidenz hinsichtlich der Überlegenheit einer 

kombinierten gegenüber einer alleinigen Gabe eines Lokalanästhetikums oder Opioids 

dar. Drei von sieben Studien fanden einen additiven Effekt durch die Kombination eines 

Lokalanästhetikums und eines Opioids (LoE: 1b) (Khoury et al., 1992; Boden et al., 1994; 

Lundin et al., 1998). Vier Studien fanden keinen Unterschied zu einer alleinigen 

Applikation eines dieser Medikamente (LoE: 1b) (Joshi et al., 1993; De Andres et al., 

1998; Muller et al., 2001; Goodwin et al., 2005). 

Insgesamt gibt es ausreichend Evidenz für die analgetische Effektivität einer 

intraartikulären Applikation eines Lokalanästhetikums, eines Opioids oder der 

Kombination mit einem Opioid, wobei die Ergebnisse eines Großteils der Studien auf 

einen eher geringen analgetischen Effekt hinweisen. Aufgrund der wahrscheinlich 

niedrigen Nebenwirkungsrate sollten intraartikuläre Verfahren bei einer primären 

Allgemeinanästhesie angewandt werden, um die Analgesie in der frühen postoperativen 

Phase positiv zu beeinflussen. Dabei sollte die Applikation eines Lokalanästhetikums oder 

231

die Kombination mit einem Opioid einer alleinigen Opioidgabe vorgezogen werden, da die 

Studienlage bei dieser Medikamentenwahl eine höhere Analgesie erwarten lässt, auch 

wenn die Ergebnisse der direkten Vergleiche uneinheitlich sind. 

Tabelle 4.6.17 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich intraartikuläres 

Opioid/Lokalanästhetikum oder beides vs. Placebo; Vergleich verschiedener intraartikulär applizierter 

Medikamente 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Rosseland, 2005; 

LoE. 1a 

Kalso et al. 2002; 

LoE: 1a 

Gupta et al., 

2001; LoE: 1a 


1999; LoE: 1a 

Marret et al., 

2005a; LoE: 1b 

Goodwin et al., 

2005; LoE: 1b 

Alagol et al., 

2004; LoE : 1b 

Rosseland et al., 

2003; LoE: 1b 

Drosos et al., 

2002 L E 1b 

Studien/ 

Patienten 

46 RCTs 


28 RCTs 


32 RCTs 


20 RCTS 


n= 45 

(dreiarmig) 


n= 50 

(sechsarmig) 


n= 210 

(siebenarmig) 


n= 40 


n= 30 

(d i i ) 


intraartikuläres 

Morphin 


Morphin 


Morphin 



1. 0, 75% Ropivacain 

2. 0, 5% Bupivacain 

intraartikulär, am 


1./ 2. präoperativ 

intraartikläres Bupivacain 

+ Adrenalin 

oder 

Bupivacain + 

Morphin + Adrenalin, 

am Ende der 

OP Placebo 

3./ 4. präoperativ 

Placebo, am Ende 

der OP intraartikläres 


oder 

Bupivacain + Morphin 

+ Adrenalin 

Tramadol 

intraartikulär 

(100 oder 50 oder 

20 mg) 


Morphin 


M hi 

Placebo Die qualitative Analyse findet 

keinen analgetischen Effekt. 

Placebo postop. Schmerzen bis zu 24 

Stunden ↓ 

Placebo postop. Schmerzen ↓ (12- 17 

mm auf VAS) 


Therapie 


(geringer klinischer Effekt); 

in 9 Studien reduzierter 

Analgetikakonsum während der 

ersten Stunden postop. 

Placebo nur Ropivacain- Gruppe: 

postoperative Schmerzen ↓; 


Analgetikakonsum ↑; 


Bupivacain- und Placebogruppe 

1. präoperativ 

Adrenalin, am Ende 

der OP Placebo 

2. präoperativ 

Placebo, am Ende 

der OP Adrenalin 

Placebo intraartikulär 

oder Tramadol i.v. 

(100 oder 50 oder 20 

mg) 



In der direkten postoperativen 

Phase Schmerzen in den 

Gruppen mit präop. Medikation 

geringerer als bei der 

Applikation am Ende der OP, 

nach 1 Stunde jedoch kein 

Unterschied mehr 

intraartikuläre Tramadolgruppen 

längere Analgesie als jeweilige 

i.v. Gruppe mit gleicher Dosis; 

100 und 50 mg Tramadol 

intraartikulär im Vergleich zu 

allen anderen Gruppen: 

Analgetikabedarf ↓; 

100 und 50 mg intraartikulär 

und 100 mg i.v Tramadol: 

Analgesie ↑, allerdings i.v. 

Gruppe vermehrte Nebenwirkungen 



Placebo postop. Schmerzen ↔ 

232

2002; LoE: 1b (dreiarmig) 


Müller et al., 

2001; LoE: 1b 

Likar et al., 

1999a; LoE: 1b 

Lundin et al., 

1998; LoE : 1b 

De Andres et al., 

1998; LoE : 1b 

Boden et al., 

1994; LoE: 1b 

Joshi et al. 1993; 

LoE : 1b 

Khoury et al., 

1992; LoE: 1b 

n= 135 

(neunarmig) 


n= 86 

(vierarmig) 


n= 50 


n= 103 

(vierarmig) 


n= 38 

(vierarmig) 


n= 40 

(vierarmig) 


n= 33 

(dreiarmig) 


Morphin 

(5 oder 15 mg) 

- 5 mg Morphin 

- 1 mg Morphin 

- 5 mg Morphin + 10 

ml Ropivacain 

- 20 ml Ropivacain 

(alle Gruppen jeweils 

kombiniert mit 

Öffnung der Redonflasche 

nach 10 oder 

30 Minuten) 


Morphin (1 oder 2 

oder 4 mg) 

Bupivacain (0,25%) 

+ Morphin (1mg) 


intraartikuläre 

Applikation von 

1. Morphin 

2. Bupivacain 

3. Morphin + 

Bupivacain 



1. Morphin 

2. Bupivacain 

3. Morphin + 

Bupivacain 



1. Morphin 

2. Bupivacain 

3. Morphin + 

Bupivacain 



Morphin + 

Bupivacain 



bessere Analgesie in den 

Ropivacaingruppen im 

Vergleich zu den 

Morphingruppen 

Placebo dosisabhängige Abnahme der 

Schmerzintensität (4 mg 

Morphin geringste Schmerzen) 

(lineare Regression) 

Bupivacain (0,25%) 





Interventionsgruppen 1 und 2 

geringer; 

multifaktorielle Analyse: kein 

Unterschied zwischen den 



Kein Unterschied zwischen den 

Interventionsgruppen in Bezug 

auf Schmerzen; 

zusätzlicher Analgetikakonsum 

↓ (nur Bupivacain- und 

Bupivacain/ Morphin- Gruppe), 

in Kombinationsgruppe 

niedrigster Analgetikakonsum 

Placebo postop. Schmerzen in der 

Morphin und Morphin+ 

Bupivacaingruppe geringer als 

in der Bupivacain- und Placebo- 

Gruppe 



1. Morphin 

2. Bupivacain 



Eine systemische Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen 

(vgl. Kap. 3.3.2.1). 

233

4.6.8 Kreuzbandplastiken 


Zu erwartende postoperative Schmerzen bei Kreuzbandplastiken sind mittelstark bis sehr 

stark (Wu et al., 2000). Zu den üblichen oder publizierten Techniken zählen die i.v. PCA 

mit einem Opioid, Periduralanalgesie, N. femoralis Blockaden und intraartikuläre 

Applikationen von Analgetika. Ein systematisches Review bewertete die Verwendung der 

Patellarsehne im Vergleich zu anderen Sehnen (semitendinosus/Gracilis) als günstiger im 

Hinblick auf Kniestabilität, Patientenzufriedenheit und Transplantatversagen (LoE: 2a) 

(Freedman et al., 2003). Allerdings sind bei der Rekonstruktion mit Verwendung von 

Patellarsehnen postoperativ höhere Schmerzen zu erwarten (Freedman et al., 2003). 






4.6.8.3 Intra- und postoperative Schmerztherapie 

Für die Analgesie bei Kreuzbandplastiken wird ein Femoraliskatheter oder eine 

Periduralanalgesie empfohlen. GoR: A 

Alternativ kann eine Spinalanästhesie empfohlen werden. GoR: A 

Bei Kontraindikationen für ein Regionalverfahren soll eine i.v. PCA angeboten 


Additiv zur PCIA können intraartikuläre Verfahren eingesetzt werden. GoR: B 

Die analgetische Effektivität einer N. femoralis Blockade ist placebokontrolliert 

nachgewiesen (LoE: 1b) (Peng et al., 1999; Mulroy et al., 2001; Williams et al., 2006). Im 

Vergleich zu intraartikulären Verfahren ist die analgetische Wirkung besser und führt zu 

einem reduzierten Analgetikabedarf (LoE: 1b) (Dauri et al., 2003; Iskandar et al., 2003). 

Daneben sind auch ökonomische Vorteile für die ambulante Chirurgie zu erwarten 

(Williams et al., 2004). Die Studie von Mehdi et al. (2004) stellte als einzige keinen 

234

Unterschied zwischen einer N. femoralis Blockade und einer intraartikulären 

Lokalanästhetikagabe fest (LoE: 1b) (Mehdi et al., 2004). Allerdings war das für die 

Nervenblockade einmalig verabreichte Bupivacain zu niedrig dosiert. 

Die Dauer der analgetischen Behandlungsnotwendigkeit ist umstritten. In Untersuchungen, 

die Katheterverfahren nutzten, konnte eine bessere analgetische Versorgung 

gegenüber einer Morphin-PCA festgestellt werden (LoE: 1b) (Matheny et al., 1993). Dauri 

et al. (2003) zeigten, dass eine Periduralanalgesie ebenso effektiv ist wie eine N. 

femoralis Blockade und zu einer entsprechend besseren Analgesie führt als intraartikuläre 

Verfahren (LoE: 1b) (Dauri et al., 2003). Bei der Anwendung peripherer Kathetertechniken 

ist es unerheblich, ob ein Fascia Iliaca Kompartment- oder N. femoralis-Katheter 

angewandt wird: Morau et al. (2003) fanden keinen Unterschied zwischen diesen beiden 

Katheterverfahren hinsichtlich der postoperativen Schmerzkontrolle (LoE: 1b) (Morau et 

al., 2003). 

Bei ambulanten Kniearthroskopien konnte der Vorteil einer Spinal- gegenüber einer 

Allgemeinanästhesie gezeigt werden (vgl. Kap. 4.6.7.2). Diese kann auch bei 

arthroskopischen Kreuzbandoperationen als alternatives Verfahren zum Femoraliskatheter 

oder der PDA eingesetzt werden. 

Die analgetische Effektivität intraartikulärer Verfahren konnte bei arthroskopischen 

Kniegelenksoperationen belegt werden (vgl. Kap. 4.6.7.2). Dies stützen auch zwei weitere 

Studien, die speziell bei Kreuzbandoperationen durchgeführt wurden (LoE: 1b) (Karlsson 

et al., 1995; Brandsson et al., 2000). Dennoch sind intraartikuläre Analgetikaapplikationen 

der Periduralanalgesie und peripheren Nervenblockaden unterlegen (LoE: 1b) (Dauri et 

al., 2003; Iskandar et al., 2003). Auch zusätzlich intraartikulär appliziertes Morphin 

verstärkt nicht die Wirkung einer N. femoralis-Blockade (LoE: 1b) (McCarty et al., 2001). 

Daher sollten intraartikuläre Verfahren v.a. dann angewendet werden, wenn keine 

peripheren Nervenblockaden, Peridural- oder Spinalanalgesie möglich sind. 

Tabelle 4.6.18 Kreuzbandplastik: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. Placebo/alternative 

Therapieverfahren; Vergleich intraartikulär appliziertes Opioid, Lokalanästhetikum oder beides vs. Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Williams et al., 

2006; LoE: 1b 

Mehdi et al., 

2004; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

n= 233 

(dreiarmig) 

Kreuzbandplastik 

n= 50 



N. femoralis 

Blockade mit 

L-Bupivacain 

(0,25%) nur Bolus 

oder kontinuierlich 

N. femoralis 

Blockade mit 

Bupivacain (single 

shot) 

Placebo Schmerzen bis zum 4. 

postoperativen Tag ↓; 



Bupivacain 


Anmerkung: N.femoralis 

Blockade unterdosiert 

235

Dauri et al., 2003; 

LoE: 1b 

Iskandar et al., 

2003; LoE: 1b 

Morau et al., 

2003; LoE: 1b 

McCarty et al., 

2001; LoE: 1b 

Mulroy et al., 

2001; LoE: 1b 

Brandsson et al., 

2000; LoE: 1b 

Peng et al., 1999; 

LoE: 1b 

Karlsson et al., 

1995; LoE: 1b 

Matheny et al., 

1993; LoE: 1b 

n = 60 

(dreiarmig) 


n= 80 


n= 44 


n= 62 


n= 60 

dreiarmig) 


n= 40 

(vierarmig) 


n= 90 

(dreiarmig) 


n= 40 

(vierarmig) 


n= 58 


shot) 

1. kontinuierliche 

PDA mit Ropivacain 

+ Sufentanil 

2. N.femoralis 

Blockade, kontinuierlich 


+ Sufentanil 

N. femoralis 

Blockade mit 

Ropivacain 

Fascia iliaca 

compartment 

Katheter 

postoperativer N. 

femoralis Block + 

präoperative 


Injektion mit Morphin 

N. femoralis 

Blockade mit 

Bupivacain (0,25% 

oder 0,5%) 

1. 1 mg Morphin 

intraartikulär + i.v. 

Placebo 

2. 5 mg Morphin 


Placebo 

N. femoralis 

Blockade mit 

Bupivacain + i.v. 

Placebo 



1. Morphin 

2. Bupivacain 

3. Morphin + 

Bupivacain 

Lumbale 

Plexusblockade, 


Kontinuierliche 

intraartikuläre Infusion 


+ Sufentanil 


Ropivacain 




Dauer der Analgesie ↑; 

Analgetikaverbrauch ↓ 

N. femoralis Katheter postop. Schmerzen ↔; 


schnellere Kathetereinlage 

postoperativer N. 

femoralis Block + 

Placebo 


Opioidbedarf ↔ 

Placebo Schmerzen in der frühen 

postoperativen Phase ↓; 


1. Placebo 


Morphin 

2. intraartikulär + i.v. 

Placebo 

1. i.v. Ketorolac + 

Placeboblockade 

2. i.v. Placebo + 

Placeboblockade 

postop. Schmerzen für 24 

Stunden ↓; in 5 mg Gruppe 

auch danach noch 

Opioidverbrauch ↓ (im Vergleich 

zur Ketorolacgruppe nur erste 

Stunde postop.); 

postop. Schmerzen bei N. 

femoralis- Blockade und 

Ketorolac i.v. geringer im 

Vergleich zur Placebogruppe 


(Morphingruppe zur 24. und 48. 

Stunde; Bupivacaingruppe zur 

2., 4. und 6. Gruppe; 

Kombinationsgruppe zu allen 

Zeitpunkten) 

i.v. PCA mit Morphin Analgetikakonsum ↓; 

Nebenwirkungen ↓ 

Bei Beendigung der regionalen Analgesie soll überlappend eine systemische 


3.3.2.1). Sollten lokoregionale Verfahren nicht möglich sein, sollte die Gabe eines 

hochpotenten Opioids durch eine i.v. PCA erfolgen. 

Bei arthroskopischen Kreuzbandplastiken soll postoperativ zusätzlich eine 

Kältetherapie angewandt werden. GoR: A 

236

Nach arthroskopischen Kreuzbandplastiken zeigte eine Metaanalyse von Raynor et al. 

(2005) über sechs randomisierte Studien eine signifikante Reduktion der postoperativen 

Schmerzen im Vergleich zur Nichtanwendung (LoE: 1a) (Raynor et al., 2005) (vgl. Kap. 

3.3.1.3). 

4.6.9 Knie-TEP 


Die Mehrzahl der Eingriffe ist sehr schmerzhaft (Loeser und Bonica, 2001). Daher werden 

die effektivsten Verfahren zu Schmerzbehandlung empfohlen und es sollten möglichst 

kontinuierliche Verfahren zur Schmerztherapie verwendet werden. 

Die Wahl des operativen Zugangs hängt von den anatomischen Variabilitäten ab 

(Zustand des femoro-patellaren Gelenks, Varus/Valgus-Beinachse, ligamentäre 

Kniegelenksinstabilität). Hinsichtlich der postoperativen Schmerzintensität und dem 

Auftreten von Komplikationen wurden keine Unterschiede bei dem Vergleich 

verschiedener Zugänge (medialer trivector vs. parapatellarer Zugang; subvastus vs. 

medialer parapatellarer Zugang) festgestellt (LoE: 1b) (Fisher et al., 1998; Weinhardt et 

al., 2004). 

Die Wahl der Prothesenart hängt ebenfalls von den individuellen anatomischen 

Gegebenheiten ab, wie der Gelenkveränderung (z.B. im femoro-patellaren Gelenk), der 

Beinachse, der Knochenqualität und der Bandstabilität. 

Eine Blutsperre wird aufgrund einer besseren anatomischen Übersicht empfohlen. 

GoR: C 

Die Evidenz hinsichtlich des Einflusses der (Nicht-)Verwendung eines Torniquets auf die 

postoperative Schmerzintensität ist uneinheitlich. Zwei von drei randomisierten Studien 

konnten zwar eine niedrigere Schmerzintensität zur vierten bzw. sechsten Stunde nach 

der Operation in der Gruppe ohne Tourniquet feststellen, nicht aber zu anderen 

Zeitpunkten (Abdel-Salam und Eyres, 1995; Vandenbussche et al., 2002). Die Studie von 

Wakankar et al. (1999) fand keinen Unterschied zwischen den Gruppen (LoE: 1b) 

(Wakankar et al., 1999). Keine Studie zeigte eine höhere Komplikationsrate durch die 

Anwendung eines Tourniquets auf. 

237

Die Empfehlung einer Blutsperre bei Knie- TEP- Patienten basiert auf der klinischen 

Erfahrung. Sie wird empfohlen, um eine bessere anatomische Übersicht zu erhalten und 

damit das mögliche Risiko einer Nervenschädigung (Ramus infrapatellaris des N. 

saphenus) zu reduzieren. 

Tabelle 4.6.19 Knie-TEP: Vergleich Tourniquet vs. kein Tourniquet 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Vandenbussche 

et al., 2002; LoE. 

1b 

Wakankar et al., 

1999; LoE: 1b 

Abdel-Salam et 

al., 1995; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

n= 80 

Knie-TEP 

n= 77 

Knie-TEP 

n= 80 

Knie-TEP 



Tourniquet kein Tourniquet postop. Schmerzen nach 6 

Stunden postop. ↑; 

Blutverlust ↓; 

Analgetikabedarf ↔ 

Tourniquet kein Tourniquet postop. Schmerzen ↔; 

Analgetikabedarf ↔; 

Komplikationen ↔ 

Tourniquet kein Tourniquet postop. Schmerzen nach 4 

Stunden postop. ↑; 

Blutverlust ↔ 






Drainagen sollen möglichst vermieden werden (vgl. dazu Kap. 4.6.1 und 3.3.1.6). 

Zur postoperativen Analgesie bei Knie-TEPs kann ein peripheres Doppel- 

katheterverfahren (Plexus lumbalis und sacralis bzw. N. femoralis und N. 

ischiadikus) empfohlen werden. GoR: A 

Alternativ kann ein Femoraliskatheter empfohlen werden. GoR: A 

Alternativ kann eine Periduralanalgesie empfohlen werden. GoR: A 

Periphere Katheterverfahren führen zu geringeren postoperativen Schmerzen oder zu 

einem reduzierten Opioidkonsum im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie (LoE: 1b) 

238

(Ganapathy et al., 1999; Kaloul et al., 2004). Zwei Placebo- kontrollierte Studien konnten 

diesen Effekt auch bei einer einmaligen N. femoralis Blockade nachweisen (LoE: 1b) 

(Wang et al., 2002b; Szczukowski et al., 2004). Die Studien von Watson et al. (2005) und 

Salinas et al. (2006) zeigten jedoch, dass kontinuierliche Verfahren effektiver sind als 

Einmalinjektionen hinsichtlich der Reduktion postoperativer Schmerzen und/ oder des 

Opioidverbrauchs (LoE: 1b) (Watson et al., 2005; Salinas et al., 2006). In der Studie von 

Singelyn et al. (2000) wurde bei einem N. femoralis Katheter kein Unterschied zwischen 

einer kontinuierlichen und einer patientenkontrollierten (mit und ohne Basalrate) Infusion 

festgestellt (LoE: 1b) (Singelyn und Gouverneur, 2000). 

Im Vergleich zu systemischen Analgesieverfahren sind periphere Katheterverfahren 

ebenfalls analgetisch effektiver: mehrere randomisierte Studien wiesen niedrigere 

Schmerzwerte und/ oder einen geringeren Opioidverbrauch nach (LoE: 1b) (Serpell et al., 

1991; Edwards und Wright, 1992; Singelyn et al., 1998; Capdevila et al., 1999; Seet et al., 

2006). Aufgrund der zu erwartenden hohen Schmerzintensität nach Knie-TEP 

Operationen werden Doppelkatheterverfahren und alternativ ein Femoraliskatheter 

empfohlen. 

Als Alternative zu peripheren Katheterverfahren kann eine Periduralanalgesie zum 

Einsatz kommen. In einem Cochrane Review von Choi et al. (2003) wird bei Hüft- und 

Knie- TEP- Operationen in Bezug auf die Analgesie die Überlegenheit einer 

Periduralanalgesie im Vergleich zu einer systemischen Analgesie aufgezeigt (LoE: 1a) 

(Choi et al., 2003b). Axelsson et al. (2005) stützen dieses Ergebnis; sie stellten geringere 

postoperative Schmerzen und einen reduzierten Opioidkonsum im Vergleich zu einer i.v. 

PCA fest (LoE: 1b) (Axelsson et al., 2005). Als Alternative zu einer kontinuierlichen PDA 

kann auch eine PCEA verwendet werden (LoE: 1b) (Silvasti und Pitkanen, 2001). 

Eine Periduralanalgesie ist allerdings mit vermehrten Nebenwirkungen (im wesentlichen 

Hypotensionen) verbunden als periphere Katheterverfahren (LoE: 1b) (Singelyn et al., 

1998; Capdevila et al., 1999; Barrington et al., 2005). Die analgetische Wirksamkeit 

beider Verfahren ist vergleichbar. Lediglich in der Studie von Davies et al. (2004) wurde 

ein geringer Vorteil einer einmaligen N. femoralis– und N. ischiadicus-Blockade 

gegenüber einer Periduralanalgesie hinsichtlich der Schmerzreduktion festgestellt, wobei 

die PDA lediglich für zwei Stunden kontinuierlich gegeben wurde (LoE: 1b) (Davies et al., 

2004). Eine Studie konnte bei der Kombination einer PCEA mit einer kontinuierlichen N. 

femoralis-Blockade leichte Vorteile (geringere Schmerzen in den ersten beiden Tagen 

239

während der Physiotherapie) gegenüber einer alleinigen PCEA zeigen (LoE: 1b) (YaDeau 

et al., 2005). 

Sowohl eine kontinuierliche Periduralanalgesie als auch periphere Katheterverfahren 

führen neben einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle zu einer früheren 

Mobilisation und Rehabilitation und zu einem besseren funktionellen Ergebnis als eine 

systemische Opioidtherapie (LoE: 1b) (Williams-Russo et al., 1996; Singelyn et al., 1998; 

Capdevila et al., 1999). 

Daher sollte bei Knie-TEP-Operationen eines dieser Verfahren zur Anwendung kommen. 

Sollte dies nicht möglich sein, wird eine i.v. PCA zur postoperativen Schmerztherapie 

empfohlen. 

Tabelle 4.6.20 Knie-TEP: Vergleich PDA/ periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo/ 

systemische Therapieverfahren; Vergleich periphere Nervenblockaden vs. PDA 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Choi et al., 

2003b; LoE: 1a 

Salinas et al., 

2006; LoE : 1b 

Seet et al., 2006; 

LoE : 1b 

Axelsson et al., 

2005; LoE: 1b 

Watson et al., 

2005; LoE : 1b 

YaDeau et al., 

2005; LoE: 1b 

Barrington et al., 

2005; LoE : 1b 

Studien/ 

Patienten 

14 RCTS 

Hüft- und Knie- 

TEP 

n= 36 

Knie- TEP 

n= 55 

(dreiarmig) 

Knie- TEP 

n= 30 

(dreiarmig) 

Knie- TEP 

n= 32 

Knie- TEP 

n= 80 

Knie- TEP 

n= 108 

Knie- TEP 


PDA postop. systemische 

Analgesie 

N. femoralis 

Katheter, kontinuierliche 

Infusion mit 

Ropivacain 

N. femoralis 


Infusion 


(0,15% oder 0,2%) 

PDA postop. 

1. 10 mg/ h 

Ropivacain + 

Morphin 

2. 16 mg/ h 

Ropivacain + 

Morphin 

Plexus lumbalis 

(Psoas)- + N. 

ischiadicus Katheter, 


Infusion mit 

Levobupivacain 

PCEA + 

N. femoralis 


Infusion 


N. femoralis 


Infusion 


N. femoralis 

Blockade (single 

shot) mit Ropivacain 

Schmerzen in der frühen 

postoperativen Phase ↓; 

PONV ↔; Pruritus ↑ 

postop. Schmerzen in Ruhe und 

bei Physiotherapie ↓; 



Funktionalität nach 12 Wochen 

↔ 

i.v. PCA mit Morphin postop. Schmerzen ↔; 





beiden Interventionsgruppen 

i.v. PCA Morphin postop. Schmerzen ↓; 


Gruppe mit 16 mg/ h Ropivacain 

bessere Analgesie als Gruppe 

mit 10 mg/ h 


(Psoas)- + N. 

ischiadicus- 


shot) 

Opioidkonsum ↓, 


frühere Mobilisierung 

alleinige PCEA postop. Schmerzen während 

der Physiotherapie (Tag 1 und 

2) ↓; 

Schmerzen in Ruhe in den 

ersten beiden Tagen ↔; 

PDA kontiniuierlich 

mit Ropivacain + 

Fentanyl 


Beweglichkeit ↔; 

Rehabilitation ↔; 

PONV ↓, 

240

Kaloul et al., 

2004; LoE: 1b 

Szczukowski et 

al., 2004; LoE: 1b 

Davies et al., 

2004; LoE: 1b 

Wang et al., 

2002b; LoE. 1b 

Silvasti und 

Pitkanen, 2001; 

LoE: 1b 

Singelyn und 

Gouverneur, 

2000; LoE: 1b 

Ganapathy et al., 

1999; LoE: 1b 

Capdevila et al., 

1999; LoE : 1b 


1998; LoE: 1b 

Williams-Russo et 

al., 1996; LoE: 1b 

Edwards und 

Wright, 1992; 

n= 60 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

n= 40 

Knie- TEP 

n= 60 

Knie- TEP 

n= 30 

Knie- TEP 

n= 49 

Knie- TEP 

n= 45 

(dreiarmig) 

Knie- TEP 

n= 62 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

n= 56 

(dreiarmig) 

Knie- TEP 

n= 45 

(dreiarmig) 

Knie- TEP 

n= 262 

Knie- TEP 

mit Bupivacain zusätzlicher Opioidverbrauch ↔ 

N. femoralis 


Infusion mit 

Ropivacain 

N. femoralis 

Blockade mit 


shot) 

N. femoralis + 

N. ischiadicus 


shot) 

N. femoralis 

Blockade mit 


shot) 

PDA kontinuierlich 

mit Bupivacain und 

Fentanyl 

N. femoralis 


Infusion mit 

Bupivacain + 

Clonidin 

Fascia Iliacis- 


Infusion mit 

Bupivacain (0,2% 

oder 0,1%) 

1. PDA kontinuierlich 

mit Lokalanästhetikum 

+ Opioid 

2. N. femoralis 


Infusion mit 

Lokalanästhetikum + 

Opioid 

1. PDA kontinuierlich 

mit Lokalanästhetikum 

+ Opioid 



Infusion mit 

Lokalanästhetikum + 

Opioid 

1. Psoas- Katheter, 


Infusion mit 

Ropivacain 

2. keine 


beide regionalen 

Analgesietechniken im 

Vergleich alleiniger 

systemischer Analgesie (i.v. 

PCA): 




beiden Katheterverfahren 

Placebo Opioidkonsum während der 



Sedierung ↓ 

PDA (kontinuierlich 

für 2 Stunden) 

postop. Schmerzen zur 24. 

Stunde ↓, zu den anderen 

Zeitpunkten ↔; 


Patientenzufriedenheit ↔ 

Placebo Postop. Schmerzen bis zum 

ersten Tag ↓, 

Opioidkonsum ↓ (keine 

Unterschiede mehr bei der 

Entlassung); 


PCEA mit Bupivacain 

und Fentanyl 

N. femoralis 

Katheter, 

1. Basalrate + PCA 

2. PCA 

PDA kontinuierlich Systemische 

Analgesie 

n= 37 N. femoralis 

Katheter, kontinuier- 


zusätzlicher Analgetika 

bedarf ↔; 

Bupivacain- und Fentanylverbrauch 

↑ 



zusätzlicher Analgetikabedarf 

↔; 

Bupivacainverbrauch ↑ 


Opioidkonsum ↓ (nur Gruppe 

mit 0,2 % Bupivacain) 

i.v. PCA mit Morphin postop. Schmerzen ↓; 

Beweglichkeit ↑; 

frühere Rehabilitation; 

geringere Nebenwirkungen in 

der N. femoralis Katheter- 

Gruppe im Vergleich zur PDA- 

Gruppe 

i.v. PCA mit Morphin postop. Schmerzen ↓; 

Beweglichkeit ↑; 

frühere Rehabilitation; 

zusätzlicher 


Geringere Nebenwirkungen in 

der N. femoralis Katheter- 

Gruppe im Vergleich zu beiden 

anderen Gruppen 

Systemische 

Opioidanalgesie 

früheres Treppensteigen 

möglich 



241

LoE : 1b Knie-TEP liche Infusion mit 

Bupivacain 

Serpell et al., 

1991; LoE: 1b 

n= 29 

Knie-TEP 


(Psoas)- Katheter, 


Infusion mit 

Bupivacain 

Opioidanalgesie Opioidkonsum ↓ 

Systemische 

Opioidanalgesie 



Mehrere Studien zeigten, dass bei peripheren Verfahren die zusätzliche Blockade des 

N. ischiadicus mit einer weiteren Schmerzreduktion und/oder einem geringerem 

Opioidverbrauch verbunden ist als ein alleiniger N. femoralis oder Plexus lumbalis-Block 

(kontinuierlich oder single shot) (LoE: 1b) (Allen et al., 1998; Morin et al., 2005; Pham 

Dang et al., 2005). Die Beteiligung des N. ischiadicus bleibt über mehr als 24 Stunden in 

relevantem Umfang bestehen. Allerdings muss intraoperativ von einem Risiko einer 

Schädigung des N. ischiadicus ausgegangen werden. Daher empfiehlt sich zum 

Ausschluss nach der Blockade eine Kontrolle der Funktion des N. ischiadicus. 

Mit einem N. femoralis Katheter alleine kann keine sichere Analgesie im Bereich des N. 

obturatorius erreicht werden. Eine zusätzliche Blockade des N. obturatorius führt zu einer 

Schmerzreduktion und geringerem Opioidkonsum in der frühen postoperativen Phase 

(LoE: 1b) (McNamee et al., 2002; Macalou et al., 2004). Eine kontinuierliche Plexus- 

lumbalis Blockade schließt den N. obturatorius ein, führt aber nicht zu einer verbesserten 

Analgesie im Vergleich zu einer kontinuierlichen N. femoralis-Blockade (Kaloul et al., 

2004; Morin et al., 2005). 

Tabelle 4.6.21 Knie-TEP: Vergleich N. femoralis + N. ischiadicus/ N.obturatorius Blockade vs. alleinige N. 

femoralis Blockade (Katheter oder single shot); Plexus lumbalis vs. N. femoralis oder N. ischiadicus 

Katheter 

Autor, Jahr, 

Evidenzlevel 

Pham Dang et al., 

2005; LoE. 1b 

Morin et al., 2005; 

LoE : 1b 

Macalou et al., 

2004; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

n= 28 

Knie-TEP 

n= 90 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

n= 90 

(dreiarmig) 


N. femoralis 


Infusion mit 

Ropivacain + 

N. Ischiadicus 

Katheter , wdh. Bolusgaben 

Ropivacain 


(Psoas)- Katheter 

1. N. femoralis + 

N. obturatorius 

Bl k d 

alleiniger N. femoralis 

Katheter, 


Infusion mit 

Ropivacain 


Katheter, kontinuirliche 

Infusion 

2. N. femoralis + 

ischiadicus Katheter 


Blockade 

2 Pl b 



PONV ↓ 


Funktionalität (Kurz- und 

Langzeitergebnisse) ↔; 


Stunden geringer in der N. 

femoralis + ischiadicus 

Katheter-Gruppe im Vergleich 

zu beiden anderen Gruppen; 



N ↓ 

242

McNamee et al., 

2002; LoE. 1b 

Allen et al., 1998; 

LoE: 1b 

Knie- TEP Blockade 2. Placebo Nausea ↓ 

n= 60 

Knie- TEP 

n= 36 

Knie- TEP 


N. ischiadicus + 

N. obturatorius 

Blockade 

(single shot) 

N. femoralis + N. 

ischiadicus Blockade 

(single shot) 




shot) 

N. femoralis 


shot) 


Die postoperative Gabe von Nichtopioiden wird empfohlen. GoR: A 

postop. Schmerzen in Ruhe in 

den ersten Stunden ↓; 


Hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion konnte lediglich eine von drei 

randomisierten Studien einen Unterschied zu Placebo durch die Gabe konventioneller 

NSAR nachweisen (LoE: 1b) (Silvanto et al., 2002). Alle Studien zeigten allerdings einen 

opioidsparenden Effekt auf (LoE: 1b) (Boeckstyns et al., 1992; Eggers et al., 1999; 

Silvanto et al., 2002). 

Bei der Gabe von Cox-2-Inhibitoren konnten sowohl ein geringerer Opioidkonsum als 

auch eine niedrigere Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden 

(LoE: 1b) (Buvanendran et al., 2003; Hubbard et al., 2003). Buvanendran et al. (2003) 

stellten dabei zudem ein klinisch relevantes besseres Bewegungsausmaß in der 

Interventionsgruppe fest (LoE: 1b) (Buvanendran et al., 2003). 15 

Welches Nichtopioid verabreicht wird, sollte von der Bewertung des individuellen 

Patientenrisikos und bestehender Kontraindikationen abhängen. Sie sollten bei einer 

hohen Schmerzintensität mit starken Opioiden und können bei einer niedrigen bis 

mittleren Schmerzintensität mit schwachen Opioiden kombiniert werden (vgl. Kap. 

3.3.2.1). 

Tabelle 4.6.22 Knie-TEP: Vergleich Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/ keine Intervention 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Buvanendran et 

al., 2003; LoE: 

1b 

Hubbard et al., 

2003; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

n= 70 

Knie- TEP 

n= 195 

(dreiarmig) 


prä- und postoperative 

Gabe von 

Rofecoxib** 

(postoperativ für 8 

Tage) 

Parecoxib (20 oder 

40 mg) postop. (2x 

T fü 2 T ) 

Placebo Opioidkonsum ↓; 



Blutverlust ↔; 

Bewegungssausmaß bei 

Entlassung ↑ 



N b i k 

15 



243

Silvanto et al., 

2002; LoE: 1b 

Eggers et al., 

1999; LoE: 1b 

Boeckstyns et 

al., 1992; LoE: 

1b 

Knie- TEP Tag für 2 Tage) Nebenwirkungen ↔; 

n= 64 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

n= 101 

(dreiarmig) 

Knie-TEP 

n= 81 

Hüft- und Knie- 

TEP 

postoperative Gabe 

(3 Tage) von 

1.Ketoprofen 

2. Diclofenac 

1. Tenoxicam* präop. 

und nach 24 Stunden 

postop. 1xTag für 8 

Tage 

2. Tenoxicam* direkt 

postoperativ und 

nach 24 Stunden 

postop. 1xTag für 8 

Tage 

Piroxicam* + 

Buprenorphin 



Placebo zusätzlicher Opioidkonsum in den 

ersten 2 Tagen postoperativ ↔, in 

den folgenden 7 Tagen ↓; 

Mobilität ↔ 

nur Buprenorphin Opioidkonsum ↓; 


* wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet 

** in Deutschland nicht zugelassen 

Die Gabe von NMDA-Antagonisten wie Ketamin kann bislang aufgrund einer 

unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden. GoR: B 

Die Datenlage erscheint derzeit zu gering, um eine Empfehlung für die adjuvante Gabe 

von Ketaminen auszusprechen zu können, obwohl die Studie von Adam et al. (1999) 

einen positiven Einfluss von Ketamin auf den Opioidkonsum zeigen konnte (LoE: 1b) 

(Adam et al., 2005). 

Tabelle 4.6.23 Knie-TEP: Vergleich Dextromethropan/Ketamin vs. keine Intervention/Placebo 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Adam et al., 

2005; LoE: 1b 

Studien/ 

Patienten 

n= 40 

Knie TEP 


Ketamin für 48 

Stunden postop. 



244

Physiotherapie und Bewegungsschiene (continous passive motion) 

Der positive Einfluss einer frühzeitigen Physiotherapie auf die Beweglichkeit und 

Rehabilitation (LoE: 1b) (Moffet et al., 2004) sowie auf eine Reduktion der Verweildauer 

(LoE: 2b) (Isaac et al., 2005) konnte gezeigt werden. 

Milne et al. (2003) zeigten in ihrem Cochrane Review, dass der zusätzliche Einsatz einer 

Bewegungsschiene zu einer weiteren Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit 

(Kurzeitergebnisse), wobei die klinische Relevanz dieses Ergebnisses eher 

gering erscheint (aktive Flexion: + 4,30 Grad) (LoE: 1a) (Milne et al., 2003). Es wurde 

eine signifikant geringere Verweildauer und ein positiver, aber geringer Einfluss auf die 

postoperative Analgesie festgestellt. Zwei neuere Studien konnten allerdings keinen 

Effekt hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion (LoE: 1b) (Can und Alpaslan, 

2003) oder der Verweildauer und der Beweglichkeit (LoE: 1b) (Denis et al., 2006) 

nachweisen. 

4.6.10 Eingriffe am Fuß 






4.6.10.2 Intra-/ postoperative Schmerztherapie 

Bei Eingriffen am Fuß ist die Nutzung von Katheterverfahren analgetisch effektiver 

als die systemische Analgesie (GoR: A) und lokoregionale Blockaden (GoR: B). 

Schmerzen bei Eingriffen mit relevanter Knochenbeteiligung sind am effektivsten mit der 

Verwendung von peripheren Kathetertechniken zu beherrschen. Die analgetische 

Effektivität konnte im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie belegt werden (LoE: 1b) 

(White et al., 2003a; Cooper et al., 2004; Zaric et al., 2004); (LoE: 2b) (Chelly et al., 

2002). Eine N. ischiadicus Blockade (kontinuierlich oder Einmalinjektion) erwies sich auch 

245

gegenüber einer i.v. PCA als überlegen in Bezug auf die Schmerzreduktion und den 

Opioidbedarf (LoE: 1b) (Cooper et al., 2004); (LoE: 2b) (Singelyn et al., 1997). Als 

Alternative zu einer kontinuierlichen Infusion kann die Medikamentengabe über den 

Nervenkatheter auch patientenkontrolliert (ggf. kombiniert mit einer Basalrate) erfolgen 

(LoE: 1b) (di Benedetto et al., 2002; Ilfeld et al., 2004). 

Tabelle 4.6.24 Eingriffe am Fuß: Vergleich Katheterverfahren vs. Placebo/ systemische Analgesieverfahren 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

White et al., 

2003a; LoE : 1b 

Cooper et al., 

2004; LoE: 1b 

Zaric et al., 2004; 

LoE: 1b 

Ilfeld B et al., 

2004; LoE: 1b 

Di Benedetto et 

al., 2002; LoE: 1b 

Chelly et al., 

2002; LoE: 2b 


1997; LoE: 2b 

Studien/ 

Patienten 

n= 24 

OP nach FußundSprunggelenkfrakturen 

n= 30 

(dreiarmig) 

OP nach 

Calcaneusfraktur 

n= 63 

Eingriffe am Fuß 

n= 30 

(dreiarmig) 

Fuß- und 

Sprunggelenkseingriffe 

n= 50 

OP nach FußundSprunggelenkfrakturen 

n= 14 

OP nach 

Sprunggelenkfraktur 

n= 120 

(dreiarmig) 

Eingriffe am Fuß 



Katheter mit 

Bupivacain für 48 für 

Stunden 

1. N. ischiadicus- 

Bockade präop. 

2. N. ischiadicus- 

Bockade präop. 

(+ i.v. PCA) 



Infusion 



Katheter mit 

Ropivacain 0,2%; 

12 ml/h Basalrate, 

0,05 ml Bolus 



Infusion 




Infusion mit 

Ropivacain (+ i.v. 

PCA) 


Katheter kontinuierliche 

Infusion mit 

Bupivacain, Sufentanil 

und Clonidin 




Keine Nervenblockade, 

alleinige 

i.v. PCA 






Katheter mit 

Ropivacain 0,2 % 

1. 8ml/h Basalrate, 

4ml Bolus 

2. 0,3 ml/h Basalrate, 

9,9 ml Bolus 


Katheter mit Ropivacain, 

Basalrate + 

patientenkontrollierte 

Gabe 

Keine Nervenblock, 

alleinige i.v. PCA 

1. Morphin. i.m. 

2. i.v. PCA mit 

Morphin 

geringste Schmerzen und 

geringster zusätzlicher 

Analgetikakonsum bei 8ml/h 

Basalrate und 4ml Bolus 



Ropivacainverbrauch ↑ 




Eine systemische Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen. 

Sind lokoregionale Verfahren nicht möglich, sollte initial ein hochpotentes Opioid in 

Kombination mit einem Nichtopioid-Analgetikum gegeben werden (vgl. Kap. 4.6.1). 

246

5 Spezielle Patientengruppen 

5.1 Intensiv-Patienten 

Claudia Spies, Jörg Martin und Ulrike Hartmann 

im Namen der S2e LL-Mitglieder des Arbeitskreises Analgesie und Sedierung in der 

Intensivmedizin (www.awmf-online.de) 

AWMF Reg.-Nr 

001/012 

Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin 

(gültig bis 12 / 06) 

Kernausagen und Empfehlungen der S2e Leitlinie Analgesie und Sedierung in der 

Intensivmedizin (Stand 6.2006). 

Martin J, Bäsell K, Bürkle H, Hommel J, Huth G, Kessler P, Kretz FJ, Putensen C, Quintel M, Tonner HP, 

Tryba M, Scholz J, Schüttler J, Wappler F, Spies C.Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin*– 

Kurzversion S2-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin Anästh 

Intensivmed 2005;46;Supplement Nr. 1/2005;S1-20 

Die aktuellsten Empfehlungen sind der jeweils gültigen Leitlinienversion zu 

entnehmen (www.awmf-online.de). 

5.1.1 Allgemeines 

Die Analgesie in der Intensivmedizin hat das Ziel, Schmerzen zu lindern und zusammen 

mit der Anxiolyse, Sedierung und vegetativen Abschirmung eine hämodynamischen 

Stabilisierung sowie einen wachen und kooperativen Patienten zu erreichen, der 

therapeutische und diagnostische Maßnahmen tolerieren und im Rahmen seiner 

Möglichkeiten unterstützten kann. Im Januar 2005 wurde zu diesem Thema die S2e- 

Leitlinie „Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin“ der DGAI veröffentlicht und 

deren Gültigkeit bis zum 31.12.2006 festgelegt. 

Am 22.09.2004 wurden die Kernaussagen und die entsprechende Evidenzbewertung 

durch das Expertengremium unter Leitung von Fr. Dr. Kopp (AWMF) durchgeführt. Die 

Abstimmung der dazugehörigen Algorithmen (Ablaufdiagramme) erfolgte in einem 

Delphiverfahren (15. bis 30.10.2004). Die Methodik der Leitlinienerstellung ist dem 

Methodenreport zu entnehmen (www.awmf-online.de). 

247

Patienten auf Intensivstationen bedürfen einer gezielten und adäquaten Schmerztherapie. 

Schmerzen bei intensivstationär behandelten Patienten entstehen sowohl im Rahmen 

ihrer Grund- und Begleiterkrankungen als auch als Folge erforderlicher Operationen oder 

intensivmedizinisch notwendiger diagnostischer, therapeutischer sowie pflegerischer 

Maßnahmen. Neben der Abhängigkeit von technischen Geräten gehört die Angst vor 

Schmerzen zu den größten Sorgen von Patienten und deren Angehörigen beim 

Gedanken an eine intensivstationäre Behandlung. Grundsätzlich muss vor einer 

sedierenden Therapie zunächst eine adäquate Analgesie sichergestellt werden. 

• Kritisch kranke Patienten auf Intensivstationen benötigen eine adäquate 

Schmerztherapie. GoR: B 

5.1.2 Monitoring 

Eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten können die Durchführung einer adäquaten 

Schmerztherapie (z.B. durch Intubation und Tracheotomie) erschweren. Dies verdeutlicht 

die Notwendigkeit eines regelmäßigen Monitorings der aktuellen Schmerzsituation durch 

subjektive und objektive Kriterien seitens der Ärzte und des Pflegepersonals. Der 

Anwendung herkömmlicher Scoringsysteme, wie der Visuellen Analogskala (VAS) oder 

der Numerischen Rating Scale (NRS) zur Schmerzerfassung, sind Grenzen gesetzt und 

es müssen zusätzlich indirekte physiologische Parameter wie Herzfrequenzverhalten, 

Blutdruck, Schweißsekretion sowie Mimik in die Beurteilung einbezogen werden. Die von 

Payen JF et al. (2001) publizierte Behavior Pain Scale (BPS) soll es ermöglichen, auch 

bei sedierten Patienten die Schmerzintensität besser zu quantifizieren. 

• Adäquate Schmerztherapie erfordert ein routinemäßiges Monitoring der 

individuellen Schmerzsituation des Patienten (8-stündlich) sowie die Erstellung 

eines Analgesieplanes und die Erfolgskontrolle der Therapie (mindestens 8- 

stündlich bzw. nach jeder Therapieänderung). GoR: B 

• Patientenorientierte Therapiekonzepte zur Analgesie und Sedierung in der 

Intensivmedizin setzen die individuelle patientenspezifische Festlegung von 

Therapiezielen und ein adäquates Monitoring der Therapieeffekte sowohl in 

Bezug auf gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen voraus. GoR: B 

248

• Eine individuelle Erfassung der Schmerzsituation sowie die Festlegung des sich 

daraus ergebenden Analgesiezieles und die Überprüfung des Therapieeffektes 

muss Standard auf allen Intensivstationen sein. GoR: B 

• In Abhängigkeit vom Sedierungsgrad stehen zum Monitoring der individuellen 

Schmerzsituation zur Verfügung: bei wachen Patienten: Numerische Rating 

Scale oder Visuelle Analogskala, bei sedierten Patienten: Behavior Pain Scale 

sowie schmerzassoziierte Kriterien subjektiver Art wie Bewegung und Mimik, 

sowie physiologische Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Hautzustand und 

Atemfrequenz. Eine Änderung dieser Parameter nach Applikation eines 

Analgetikums gibt wesentliche Hinweise auf die Suffizienz der durchgeführten 

Schmerztherapie. GoR: B 

• Die individuelle Einschätzung des Patienten im Bezug auf sein Analgesieniveau 

und die erzielten Therapieeffekte stellt bei wachen, kooperativen Patienten den 

generellen Standard dar. Hilfestellung können dabei sowohl die Numerische 

Rating Scale (NRS) als auch die Visuelle Analogskala zur Schmerzerfassung 

(VAS) bieten. GoR: B 

• Sollten Patienten nicht in der Lage sein, adäquat zu kommunizieren, müssen 

Ärzte und Pflegepersonal subjektive Faktoren wie Mimik und Bewegung und 

physiologische Parameter wie Herz- und Atemfrequenz, Blutdruck, Tränenfluss, 

Schweißsekretion sowie deren Veränderung unter analgetischer Therapie zur 

Beurteilung heranziehen. Hilfestellung dabei bietet die Behavioral Pain Scale 

(BPS). GoR: B 

5.1.3 Analgetika 

Auswahl und Einsatz des geeigneten Analgetikums werden in der Intensivmedizin 

zusätzlich dadurch erschwert, dass die zur Dosisfindung herangezogenen 

pharmakologischen Kenndaten nicht problemlos vom Normalpatienten auf den 

Intensivpatienten übertragen werden können. Metabolismus und Elimination der 

Medikamente werden oft durch zahlreiche Kofaktoren wie veränderte Leber- und 

Nierenfunktion beeinflusst. Des Weiteren führt die Notwendigkeit der gleichzeitigen 

Applikation zahlreicher Medikamente zu teilweise unüberschaubaren Medikamenten- 

249

interaktionen, so dass gerade bei Intensivpatienten mit unkalkulierbaren Wirkungen im 

Bezug auf Wirkungseintritt, Wirkungsstärke, Wirkdauer sowie unerwünschten 

Begleiterscheinungen gerechnet werden muss. 

• Mit dem Ziel die Therapiesicherheit zu erhöhen und Entscheidungsfindungen zu 

erleichtern, wird die Entwicklung klinikinterner Standards zur analgetischen 

Therapie empfohlen. GoR: B 

• Wenn es der Zustand der Patienten ermöglicht (z.B. bei RAMSAY-Scale 2 oder 

im Rahmen des Weaningprozesses), kann von der kontinuierlichen intravenösen 

Applikation der Opioide auf eine Bedarfsmedikation, bevorzugt patienten- 

kontrolliert, umgestellt werden. GoR: C 

• Eine Kombination mit regionalen Analgesieverfahren (insbesondere der 

epiduralen Analgesie) sollte in das therapeutische Konzept einbezogen werden. 

Die Anlage von regionalen Kathetern und der Beginn der Therapie sollte 

möglichst präoperativ erfolgen. GoR: C 

5.1.3.1 Nichtopioide 

In Abhängigkeit von der individuellen Schmerzsituation können alternativ oder ergänzend 

zur Opioidtherapie Nicht-Opioid-Analgetika appliziert werden. Vorteile bestehen im 

opioidsparenden Effekt und damit der Reduktion der Ileusgefahr, dem verminderten 

Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, der geringeren Atemdepression und der weniger 

beeinträchtigten Bewusstseinslage. Im intensivmedizinischen Bereich kommen vorrangig 

nicht saure antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol) zur Anwendung, da ihre 

gastrointestinale Toxizität geringer ist als die der sauren antipyretischen Analgetika. Zu 

beachten ist, dass beim Intensivpatienten neben der gastrointestinalen Toxizität häufig 

Kontraindikationen für die Gabe von NSAR bestehen (eingeschränkte Nierenfunktion, 

Hypovolämie oder Vasopressorgabe). Rofecoxib und Diclofenac dürfen nur zur 

Anwendung bei nicht kardiovaskulär vorerkrankten Patienten kommen. Die Gabe von 

allen NSAR oder Coxiben sollte bei Intensivpatienten nur nach dokumentierter 

Güterabwägung erfolgen. 

250

5.1.3.2 Opioide 

• Zur Durchführung einer länger dauernden Analgesie (>24 Stunden) im 

intensivmedizinischen Bereich wird eine intravenöse Opioidtherapie empfohlen. 

GoR: C 

• Zur Durchführung einer kürzer dauernden Analgesie (24 Stunden therapiebedürftigen Patienten wird der 

Einsatz von Sufentanil oder Fentanyl empfohlen. Morphin wird aufgrund der 

Gefahr der Entwicklung einer postoperativen Ileussymptomatik nicht primär 


5.1.3.2.2 Alfentanil 

Alfentanil kann Vorteile in der Bolusapplikation zur Optimierung des Analgesieniveaus im 

Rahmen diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bringen. Allerdings ist bei der 

kontinuierlichen (Infusions-) Dosierung von Alfentanil aufgrund der langsamen 

Metabolisierung mit einer Kumulation zu rechnen. 

5.1.3.2.3 Remifentanil 

• Bei postoperativen Patienten, bei denen ein Weaning angestrebt wird, kann 

aufgrund seiner pharmakologischen Besonderheiten Remifentanil Vorteile 

bringen. GoR: C 

251

5.1.3.3 Adjuvante Substanzen 

• In Abhängigkeit von der Schmerzsituation und den potentiellen 

Nebenwirkungen der Medikamente können alternativ oder adjuvant Nicht- 

Opioid-Analgetika sowie Clonidin oder Ketamin eingesetzt werden. GoR: C 

Der Einsatz adjuvanter Substanzen zur Analgesie und Sedierung und die Kombination mit 

Nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) und anderen Nicht-Opioid-Analgetika können 

unter strikter Beachtung der Kontraindikationen in allen Phasen der Analgosedierung 

eingesetzt werden. Die Vorteile bestehen in ihrem opioid-sparenden Effekt und damit der 

Möglichkeit der Reduktion der Nebenwirkungen mit Minderung der postoperativen 

Ileusgefahr. 

• Ketamin kann unter Abschirmung mit Midazolam oder Propofol alternativ 

insbesondere bei Patienten mit Asthma bronchiale oder niedrigem mittleren 

arteriellen Blutdruck und Bradykardie aus nicht-kardiogener Ursache eingesetzt 


Der Vorteil des Ketamins besteht darin, dass Spontanatmung und Schutzreflexe nur 

gering eingeschränkt werden. Aufgrund der unter Ketaminmonotherapie häufig 

auftretenden unangenehmen Traumerlebnissen oder deliranten Erregungen ist eine 

Kombination mit Propofol oder Benzodiazepinen dringend erforderlich. Durch die 

Aktivierung zentraler sympathischer Areale führt Ketamin in höherer Dosierung 

(>5 mg/kg/h) zu einem Anstieg des Drucks im Hoch- und Niederdrucksystem, der 

Herzfrequenz, des Herzzeitvolumens und auch des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, 

was seinen Einsatz bei kritisch kranken, insbesondere kardial stark eingeschränkten 

Patienten limitiert. Die bronchodilatorische Komponente von Ketamin macht es zu einem 

im intensivmedizinischen Bereich für die Analgesie bei Patienten mit Bronchokonstriktion 

interessanten Medikament. 

Ein Algorithmus zur Anwendung analgetischer Substanzen bei der Analgesie und 

Sedierung des Intensivpatienten findet sich unter Appendix B. 

252

5.1.4 Regionalanästhesie 

• Bei entsprechender Indikationsstellung führt die epidurale Kathetertechnik im 

Vergleich zur intravenösen Opiattherapie zu einer Verbesserung der 

postoperativen Analgesie. GoR: A 

• Regionale Analgesieverfahren sind Bestandteil des schmerztherapeutischen 

Konzeptes in der Intensivmedizin. GoR: C 

Die Anwendung von Regionalverfahren zählt mittlerweile im operativen Bereich zu den 

Standardtechniken. 

• Mit dem Ziel, die Therapiesicherheit zu erhöhen und Entscheidungsfindungen zu 

erleichtern, wird die Entwicklung klinikinterner Standards zur Anwendung 

regionaler Analgesieverfahren im Rahmen der Intensivmedizin empfohlen. 

GoR: B 

Kontraindikationen für den Einsatz von rückenmarksnahen Regionalänasthesieverfahren 

im anälöästhesiologischen und operativen Bereich sind: 

- Ablehnung des Verfahrens durch den Patienten 

- Manifeste Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation / Antithrombosetherapie ohne 

Beachtung der überarbeiteten Empfehlungen der DGAI 2003 (siehe: Überarbeitete 

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin von 2003 

– Auszug unter Punkt c) 

- Sepsis mit positiven Blutkulturen 

- Schock 

- Spezifische neurologische Erkrankungen ohne Dokumentation 

- Lokale Hautinfektion im Punktionsbereich 

- Allergie gegen die zu verwendenden Lokalanästhetika 

- Erhöhter intrakranieller Druck, hochgradige Aorten- oder Mitralstenose. 

• Die epidurale Katherteranalgesie führt bei entsprechender Indikationsstellung 

zur Reduktion der pulmonalen Komplikationen, zur Verbesserung der 

Mobilisierbarkeit und zur Verkürzung der intensivstationären Behandlungs- 

dauer. GoR: C 

253

• Für die epidurale Katheteranalgesie erweist sich die Gabe eines 

Lokalanästhetikum allein oder in Kombination mit einem Opioid der alleinigen 

epiduralen Opioidgabe in der Schmerztherapie überlegen. GoR: B 

Wenngleich die Anwendung von regionalen Analgesieverfahren mittlerweile Bestandteil 

des Konzeptes zur Schmerztherapie in der Intensivmedizin ist, so wirft die praktische 

Umsetzung, insbesondere bei kritisch kranken maschinell beatmeten Intensivpatienten, 

manifestem oder drohendem Multiorganversagen, Sepsis und/oder Gerinnungsstörungen 

zahlreiche Fragen auf. Der Versuch der Beantwortung dieser Fragestellungen verdeutlicht 

die Notwendigkeit von Leitlinien zur Optimierung der Sicherheit von Patienten, 

Angehörigen sowie Ärzten und Pflegepersonal. 

• Die Vorteile der Epiduralanalgesie (suffiziente Schmerztherapie, Reduktion der 

systemischen Opiattherapie, Verbesserung der Darmmotilität durch 

Sympathikolyse) begründen ihren zunehmenden Einsatz bei 

intensivtherapeutisch behandelten Patienten. Die Anwendung regionaler 

Analgesieverfahren erfordert bei diesen Indikationen eine kritische und 

individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung für jeden einzelnen Patienten und deren 

tägliche Überprüfung. GoR: C 

• Bei der Anwendung von rückenmarksnahen Regionalverfahren und 

antikoagulativer Therapie gelten die entsprechenden Leitlinien der DGAI. 

GoR: C 

Aus der Analyse der Literatur werden folgende absolute Kontraindikationen für die 

Durchführung von rückenmarksnahen Analgesieverfahren bei intensivstationären 

Patienten empfohlen: 

- Sepsis mit positiver Blutkultur 

- Akute Schocksymptomatik mit hochdosierter Katecholamintherapie 

- Infektionen oder frische Blutungen im ZNS-Bereich 

- Erhöhter Hirndruck 

- Spezifische neurologische Erkrankungen ohne Dokumentation 

- Hochgradige Aorten- oder Mitralstenose (höhere LA-Dosierungen) 

- Manifeste Gerinnungsstörung oder Antikoagulation / Antithrombosetherapie 

(Beachtung der überarbeiteten Empfehlungen der DGAI 2003) 

- Lokale Hautinfektionen im Punktionsbereich 

254

- Allergie gegen die zu verwendenden Lokalanästhetika 

- Fehlende Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters (eine 

präoperative Ablehnung des Verfahrens im Aufklärungsgespräch gilt auch 

postoperativ). 

• Die technische Durchführung von rückenmarksnahen Regionalverfahren muss 

atraumatisch erfolgen. Gelingt dies nicht, ist das Verfahren abzubrechen und 

der Patient bzgl. möglicher Komplikationen intensiv zu überwachen. Die 

Durchführung der Katheteranlage erfordert die Qualifikation nach 

anästhesiologischem Facharztstandard. Zur Vermeidung bzw. frühzeitigen 

Erkennung neurologischer Komplikationen sollte insbesondere zur 

Ermöglichung einer neurologischen Verlaufskontrolle der Sedierungsgrad 

bei/nach Anlage innerhalb der ersten 24 Stunden 8-stündlich und dann 

mindestens 1 x täglich einem RAMSAY-Scale-Wert von 2-3 entsprechen. GoR: B 

Für die Anlage von Epiduralkathetern bei analgosedierten Patienten auf der 

Intensivstation empfehlen wir folgendes Procedere: 

1. Es muss eine vor der Anlage anästhesiologisch-fachärztlich begründete Risiko/Nutzen- 

Abwägung im Bezug auf die Indikationsstellung stattgefunden haben. Die Risiko- 

Güterabwägung sollte schriftlich dokumentiert werden. 

2. Absolute Kontraindikationen sind vor der Anlage auszuschließen. 

3. Bezüglich der antikoagulativen Therapie bei Katheteranlage (und –entfernung) gelten die 

Leitlinien der DGAI (2003) zu rückenmarksnahen Regionalanästhesien und 

Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotischer Medikation. Besonders beachtet werden sollte 

hierbei die verlängerte Wirkdauer niedermolekularer Heparine bei eingeschränkter 

Nierenfunktion. 

4. Es sollte die Genehmigung durch einen gerichtlich bestellten Betreuer / Vormund eingeholt 

werden. 

5. Die Anlage muß unter strengsten sterilen Kautelen inklusive hygienischer Händedesinfektion, 

steriler Handschuhe, Kittel, Haube und Mundschutz sowie ausreichender Punktionsbereichs- 

Desinfektion geschehen. Angestrebt wird ein RAMSAY-Scale-Wert von 2 bis 3 bei der Anlage. 

6. Die Patienten dürfen nicht relaxiert sein, um evtl. Zeichen einer Nervenwurzelberührung durch 

die Tuohy-Nadel zu registrieren. Wie Auroy Y et al. (1997) zeigen konnten, sind Parästhesien 

häufig verbunden mit Nervenschäden, ebenso motorische Abwehrbewegungen. 

255

7. Grundsätzlich sollte die Anlage der Katheter atraumatisch erfolgen. Gelingt dies nicht, ist der 

Anlageversuch abzubrechen und der Patient im Hinblick auf mögliche Komplikationen intensiv 

zu überwachen. 

8. Unmittelbar nach Anlage sollte eine Testdosis mit höher konzentriertem Lokalanästhetikum 

z.B. Bupivacain 0,5% 3-4 ml und nachfolgende motorische Funktionskontrolle der unteren 

Extremitäten erfolgen, um eine spinale Lage des Epiduralkatheters zu detektieren. 

9. Es sollte zur/nach Anlage des Epiduralkatherters so schnell wie möglich eine Reduktion der 

Analgosedierung durchgeführt werden, um einen RAMSAY-Scale-Wert von 2-3 zu erreichen. 

Das niedrige Sedierungsnivau sollte möglichst beibehalten werden. Dies ermöglicht evtl. 

aufgetretene epidurale / spinale Raumforderungen durch den Verlust von Spontanmotorik zur 

erkennen. Besteht weiterhin die Notwendigkeit einer tieferen Sedierung, so sollte zur 

neurologischen Verlaufsbeobachtung dennoch ein Sedierungsniveau mit einem RAMSAY- 

Scale-Wert von 2-3 in den ersten 24 Stunden nach Anlage 3 x 8-stündlich, dann mindestens 1 

x pro Tag erreicht werden. 

10. Täglich muss die Einstichstelle kontrolliert werden. Durchsichtige Verbände sind zu 

bevorzugen, um die Beurteilbarkeit zu vereinfachen. Der routinemäßige Wechsel dieser 

Verbände ist alle 3 Tage sinnvoll. Sind die Verbände nicht durchsichtig, sollte der 

Verbandswechsel täglich erfolgen. Bei Verdacht auf Komplikationen ist ein sofortige 

Inspektion des Katheter und der Kathetereintrittsstelle notwendig. Besonders zu beachten ist, 

dass Rückenschmerzen als wichtiges differentialdiagnostisches Kriterium bei epiduraler bzw. 

spinaler Abszedierung fehlen können. 

11. Bei bestehendem Verdacht auf Komplikationen sind die erforderlichen diagnostischen und 

therapeutischen Maßnahmen sofort einzuleiten. Bei Verdacht auf eine epidurale / spinale 

Raumforderung ist schnellst möglich eine MRT-Untersuchung erforderlich. Steht kein MRT zur 

Verfügung oder bestehen Kontraindikationen gegen eine MRT-Untersuchung, muss als 

Methode der 2. Wahl eine Spiral-CT-Untersuchung nach intravenöser und intraduraler 

Kontrastmittelgabe sowohl im Weichteil- als auch im Knochenfenster durchgeführt werden. 

Patienten, bei denen dies nicht möglich ist (z.B. aufgrund von eingebrachten Fremdmaterialien 

und Kontrastmittelallergie), sollten keine Anlage eines epiduralen Katheters in 

Analgosedierung erhalten. 

• Zur Durchführung einer optimierten Schmerztherapie und zur frühzeitigen 

Erkennung von Komplikationen ist eine tägliche Qualitätskontrolle der 

Analgesie (einschließlich der täglichen Überwachung des Katheters auf 

Dislokationen, Blutungen und Infektionszeichen sowie ggf. Verbandswechsel) 

und die Anpassung der Analgesiemethode an die jeweiligen Erfordernisse 

notwendig. GoR: B 

256

• Der Verdacht auf Komplikationen erfordert die sofortige Einleitung 

diagnostischer und ggf. therapeutischer Maßnahmen. Sollte dies aus 

patientenspezifischen oder organisatorischen Gründen nicht möglich sein, 

sollten keine rückenmarksnahen Regionalverfahren zur Anwendung kommen. 

GoR: B 

Ein Algorithmus zur Anwendung der Regionalanalgesie beim Intensivpatienten findet sich 

unter Appendix B. 

257

5.2 Analgesie während Schwangerschaft und Stillzeit 

Die Pharmakotherapie akuter Schmerzen bei Schwangeren muss Wirkungen auf 

das ungeborene Kind berücksichtigen. A* 

Die Indikation zur Pharmakotherapie ist immer streng zu stellen. A* 

Unmittelbar nach der Geburt kann man Opioide oder Nichtopioide einsetzen, weil die 

Muttermilch erst nach etwa 24 Stunden einschiesst. Die Besonderheit der 

Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit besteht nicht in der Behandlung der 

Mutter, sondern in der Zwangsbehandlung des Kindes, sei es als Embryo, Fetus oder 

Säugling. Für überraschend wenige Substanzen sind über das tatsächliche teratogene, 

embryotoxische und fetotoxische Risiko am Menschen ausreichende Daten vorhanden. 

Tierexperimentelle und epidemiologische Methoden weisen bedeutsame Einschränkungen 

und Nachteile auf, die es in der Regel unmöglich machen, geringe Risiken 

zu erkennen. Tierexperimentelle Daten lassen sich kaum auf den Menschen übertragen. 

Die spontane Missbildungsrate beträgt etwa 3 bis 3,5% (Merlob et al., 2005). 

Arzneimittelinduzierte Schäden lassen sich nicht immer abgrenzen. Die Empfindlichkeit 

des Embryo gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab. 

Während der Präimplantationsphase (1.- 14. Tag) besteht wahrscheinlich ein geringes 

Fehlbildungsrisiko, das einem „Alles-oder- Nichts-Gesetz“ zu folgen scheint. Während der 

Organogenese (Embryonalentwicklungsphase: 15. - 60. Tag) besteht dagegen eine 

besondere Sensibilität gegenüber toxischen Einwirkungen. Auf die Fetalphase 

(Histiogenese – Entwicklung der Gewebe und der Organfunktion) scheinen ebenfalls 

bestimmte Medikamente einen Einfluss auszuüben. 

5.2.1 Nicht-Opioid-Analgetika 

Paracetamol 

Paracetamol ist bei den Nichtopioid-Analgetika das Mittel der ersten Wahl in der 

Schwangerschaft. GoR: B 

Von Paracetamol ist keine Teratogenität/Embryo-Toxizität bekannt (Briggs, 1998). Es gibt 

mit Paracetamol sehr viel Erfahrung. Paracetamol ist bei den Nichtopioid-Analgetika das 

Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft (Niederhoff und Zahradnik, 1983). 

258

Paracetamol kann in üblicher Dosierung während der Schwangerschaft und Stillzeit 

gegeben werden. In Amerika ist Paracetamol das am häufigsten an Schwangere 

verkaufte Analgetikum. Es kann in jeder Phase der Schwangerschaft innerhalb des 

üblichen Dosisbereiches eingesetzt werden. Paracetamol ist plazentagängig. Aus 

Untersuchungen an zahlreichen Mutter Kind-Paaren haben sich keine Hinweise auf einen 

Zusammenhang zwischen der Anwendung von Paracetamol während der ersten drei bis 

vier Monate der Schwangerschaft und dem Auftreten von Fehlbildungen ergeben. Bei 58 

Primiparae mit Paracetamol-Therapie kam es im Vergleich zu einem Kollektiv von 

Schwangeren ohne Medikation zu keinen gehäuften Missbildungsraten oder 

Retardierungen bei den Neugeborenen (LoE: 3b) (Thulstrup et al., 1999). 

Während der Stillzeit geht Paracetamol in die Muttermilch über (Notarianni et al., 1987; 

Spigset und Hagg, 2000; Bar-Oz et al., 2003). Es sind bisher keine nachteiligen 

Wirkungen für den Säugling bekannt geworden. 

Metamizol 

Metamizol ist im I. und III. Trimenon kontraindiziert und kann im II. Trimenon bei 

strenger Indikation gegeben werden. GoR: B 

Es gibt für Metamizol kein ausreichendes Erkenntnismaterial über Anwendung in der 

Schwangerschaft. Von 108 Schwangeren, die Metamizol im ersten Trimester einnahmen, 

unterschied sich die Missbildungsrate nicht signifikant von einer Kontrollgruppe, die kein 

Metamizol einnahmen (LoE: 2b) (Bar-Oz et al., 2005). Durch die Hemmung der 

Prostaglandinsynthese können ähnliche Wirkungen wie bei NSAR erwartet werden. 

Die Metaboliten des Metamizol gehen in die Muttermilch über; es gibt Berichte über 

adverse Reaktionen (Rizzoni und Furlanut, 1984). 

Klassische NSAR 

Ibuprofen ist die erste Wahl bei den klassischen NSAR, da mit dieser Substanz die 

meisten Erfahrungen vorliegen. GoR: C 

Während der Stillzeit geht Ibuprofen nicht in die Muttermilch über und ist daher das NSAR 

der Wahl. 

259

Im I. und II. Trimenon der Schwangerschaft ist der Einsatz von Ibuprofen, 

Diclofenac und Indometacin möglich. Im III. Trimenon besteht eine relative 

Kontraindikation. GoR: C 

Für NSAR gibt es keine Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko beim Menschen 

(Barry et al., 1984; Nielsen et al., 2001). Im lll. Trimenon (ab der 28.- 30. 

Schwangerschaftswoche- Woche) besteht das Risiko des vorzeitigen Verschlusses des 

Ductus arteriosus Botalli und der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie (Alano et al., 

2001). Bei Therapie in diesem Zeitraum ist eine sonographische Kontrolle des fetalen 

Kreislaufes erforderlich. Eine Hemmung der Wehentätigkeit und Blutungskomplikationen 

durch NSAR sind möglich. Das Risiko einer Fehlgeburt bei der Einnahme von NSAR 

während der Schwangerschaft, insbesondere bei längerer Einnahme, ist erhöht (Nielsen 

et al., 2001; Li et al., 2003). 

Diclofenac geht in die Muttermilch über (Needs und Brooks, 1985). Eine Schädigung des 

Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden. 

Acetylsalicylsäure 

Acetylsalizylsäure ist kontraindiziert im III. Trimenon in hohen Dosen. GoR: C 

Tierexperimentell sind Implantationsstörungen, Fehlbildungen und intrauterine 

Wachstumsverzögerungen beobachtet worden. Eine teratogene Wirkung beim Menschen 

ist sehr unwahrscheinlich (LoE: 3b) (Slone et al., 1976). Bei Frühgeborenen besteht ein 

erhöhtes Risiko für intrakranielle Blutungen in der letzten Schwangerschaftswoche 

(LoE: 3b) (Rumack et al., 1981). Insbesondere bei längerer Einnahme besteht ein 

erhöhtes Risiko einer Fehlgeburt (Li et al., 2003). 

Während der Stillzeit geht Acetylsalicylsäure in die Muttermilch über (Berlin et al., 1980). 

Bei chronischer Einnahme, besteht das Risiko einer Intoxikation sowie von 

Blutungsproblemen (Levy, 1978). 

260

COX-2-Inhibitoren 16 

COX-2-Inhibitoren sind in der Schwangerschaft und während der Stillzeit 

kontraindiziert. GoR: C 

Es liegen keine klinischen Daten über die Anwendung von Celecoxib bei Schwangeren 

vor. In Studien an Tieren (Ratten und Kaninchen) wurde Reproduktionstoxizität – 

einschließlich Missbildungen – beobachtet (Fachinformation des Herstellers). Das 

mögliche Risiko beim Menschen während der Schwangerschaft ist nicht bekannt, kann 

aber nicht ausgeschlossen werden. Celecoxib kann wie andere Prostaglandinsynthese- 

Hemmer eine Hemmung der Wehentätigkeit und einen vorzeitigen Verschluss des Ductus 

arteriosus Botalli während des letzten Trimenons verursachen. Celecoxib ist bei 

bestehender und bei potentieller Schwangerschaft kontraindiziert. Wenn eine Frau 

während der Behandlung schwanger wird, muss Celecoxib abgesetzt werden. 

Celecoxib geht zu einem sehr geringen Anteil in die Muttermilch über (Gardiner et al., 

2006). 

5.2.2 Antikonvulsiva 

Gabapentin 

Gabapentin kann während der Schwangerschaft nicht als Therapeutikum der ersten 

Wahl angesehen werden, da zur Sicherheit einer Anwendung während der 

Schwangerschaft am Menschen keine Erfahrungen vorliegen. GoR: C 

Da Nebenwirkungen durch Gabapentin für den Säugling nicht ausgeschlossen werden 

können, sollte eine Behandlung der Mutter nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung 

erfolgen. Eine generelle Risikoabschätzung ist noch nicht möglich. Die Ergebnisse einer 

Studie der Schwangerschaften bei 44 Patientinnen mit Perilepsie ergaben, dass die Rate 

mütterlicher und kindlicher Komplikationen (Sectio Caesarea, niedriges Geburtsgewicht, 

kindliche Fehlbildungen, etc.) geringer oder gleich wie in der Normalbevölkerung waren; 

eine fetale Gabapentin-Exposition in der Schwangerschaft führte zu keinem erhöhten 

Risiko (LoE: 3b) (Montouris, 2003). Fehlbildungen wurden beschrieben (Briggs, 1998). 

16 



261

Eine Gabapentin-Therapie in der frühen Schwangerschaft begründet keinen 

Schwangerschaftsabbruch. Alpha-Fetoprotein-Bestimmung und Ultraschall- 

Feindiagnostik sind nötig. Gabapentin ist plazentagängig und akkumuliert beim Fetus 

(Ohman et al., 2005). Bei Neonaten kam es nach chronischer Gabapentin- Exposition der 

Mütter zu keinen unerwünschten Ereignissen (Ohman et al., 2005) 

Gabapentin geht während der Stillzeit in die Muttermilch über. Stillen unter Gabapentin- 

Therapie ist jedoch vermutlich sicher (Ohman et al., 2005). 

5.2.3 Opioide 

Opioide können zum neonatalen Abstinenzsyndrom (NAS) führen. Das NAS basiert auf 

einer Dysfunktion des zentralen und autonomen Nervensystems, des Gastrointestinalund 

des Respirationstraktes. Die charakteristischen Symptome sind Tremor, Unruhe, 

Hypertonizität, abnormes Schreien, Gähnen, Niesen, Tachypnoe, Erbrechen, Durchfälle, 

Fieber, schlechtes Saugen und in seltenen Fällen Krampfanfälle (Eder et al., 2001). 

Naumburg et al. (1988) studierten Fälle von ungeklärten Perisoden von Apnoe, 

Bradykardie und Zyanose bei reifen Neugeborenen in den ersten Lebenswochen und 

deren Assoziationen zu perinatalen Faktoren (Naumburg und Meny, 1988). Sie fanden 

einen statistisch signifanten Zusammenhang von Apnoe und Opioiden in der Muttermilch. 

Daher sollten generell Opioide sehr sorgfältig ausgewählt werden (Schneider und 

Reinhold, 2000). 

Buprenorphin ist das Opioid der Wahl zur Dauertherapie in der Schwangerschaft. 

GoR: B 

Buprenorphin ist plazentagängig (Nanovskaya et al., 2002). Es liegen Studien und 

Fallberichte in der Substitutionstherapie bei Drogenabhängigen vor (LoE: 4) (Fischer et 

al., 1998; Eder et al., 2001; Johnson et al., 2001; Lacroix et al., 2004; Ross, 2004). Es 

kam zu keinen vermehrten embryo- oder fetotoxischen Wirkungen des Buprenorphins. 

Bei 20, bzw. 15 mit Buprenorphin substituierten Schwangeren kam es bei den 

Neugeborenen zu keinen Auffälligkeiten. Die Inzidenz des neonatalen 

Abstinenzsyndromes (NAS) war niedrig (LoE: 4) (Fischer et al., 2000a; Comer und 

Annitto, 2004). Ab dem II. Trimenon gegebenes Buprenorphin war in einer doppelblinden, 

randomisierten Studie bezüglich des NAS und maternaler sowie neonataler Ergebnis- 

Variablen Methadon ebenbürtig (LoE: 1b) (Jones et al., 2005b). 

262

Fentanyl kann während der Schwangerschaft zur Akutschmerztherapie angewendet 


Zur Anwendung von Fentanyl bei Schwangeren (außer unter der Geburt zur peripartalen 

Analgesie) liegen keine ausreichenden Daten vor. Fentanyl wird allerdings regelmäßig zur 

intra- und postoperativen Analgesie angewendet. Hiernach sind neonatale Risiken nicht 

bekannt. Eine Anwendung soll nur erfolgen, wenn der potenzielle Nutzen die potenziellen 

Risiken für den Feten überwiegt. 

Fentanyl ist plazentagängig (Loftus et al., 1995; Cooper et al., 2001). Tierversuche an 

weiblichen Ratten ergaben sowohl eine verminderte Fertilität als auch Embryomortalität; 

es ergaben sich jedoch keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung (Fachinformation des 

Herstellers). In vitro an Säugerzellen zeigte Fentanyl, wie andere Opioid-Analgetika auch, 

mutagene Wirkungen. Die Mutagenitätsprüfung von Fentanyl in Bakterien und im Nager 

in vivo verlief negativ. Ein mutagenes Risiko für die therapeutische Anwendung erscheint 

zweifelhaft, da Effekte erst in sehr hohen Konzentrationen auftraten. Langzeituntersuchungen 

am Tier zum Tumor erzeugenden Potential von Fentanyl wurden nicht 

durchgeführt. 

Während der Stillzeit geht Fentanyl in die Muttermilch über und kann Sedierung und/oder 

Atemdepression beim Säugling hervorrufen. 

Die Konzentration von Fentanyl in der Muttermilch nach intravenöser Gabe von Fentanyl 

(2µg/ kg KG) ist allerdings initial (0.40 +/- 0.059 ng.ml-1) sehr niedrig und bereits nach 10 

Stunden nicht mehr nachweisbar (Steer et al., 1992). Hier kann Fentanyl vermutlich 

sicher angewendet werden. 

Tramadol sollte in der Anwendung auf Einzeldosen beschränkt bleiben. GoR: C 

Tramadol passiert die Plazenta (Claahsen-van der Grinten et al., 2005). Chronische 

Anwendungen sollten vermieden werden, weil für das Neugeborene mit einer 

Abhängigkeitsreaktion gerechnet werden kann. Ausreichende Erfahrungen über die 

Anwendung beim Menschen zur peripartalen Analgesie liegen nicht vor. Eine Tramadol- 

Therapie kann im Einzelfall allerdings fortgeführt werden. Ein neonatales 

Abstinenzsyndrom (NAS) nach mütterlicher Tramadolexposition ist beschrieben worden 

(Meyer et al., 1997). Tramadol und Tilidin gelten als relativ unbedenklich. 

263

Während der Stillzeit wird laut Fachinformation Tramadol zu einem Anteil von 0,1% der 

mütterlichen Plasmakonzentration mit der Muttermilch ausgeschieden. Pharmakologische 

Schäden oder gar eine Schädigung des kindlichen Organismus gelten unter diesen 

Bedingungen als unwahrscheinlich. 

Hydromorphon ist in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfohlen. GoR: C 

Zur Anwendung von Hydromorphon bei Schwangeren liegen keine ausreichenden Daten 

vor. Im Tierversuch haben hohe Dosen von Hydromorphon Missbildungen hervorgerufen. 

Beim Menschen ist eine Frucht schädigende oder Gen verändernde Wirkung von 

Hydromorphon bisher nicht beobachtet worden. Hydromorphon kann Gen verändernd in 

Keimzellen wirken. Deshalb wird geraten, eine Behandlung mit Hydromorphon nur unter 

Anwendung sicherer Verhütungsmaßnahmen durchzuführen. Eine chronische Einnahme 

sollte während der gesamten Schwangerschaft vermieden werden, da sie zur 

Gewöhnung und nach der Geburt zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen 

kann. Hydromorphon kann – vor oder während der Geburt gegeben – die Fähigkeit der 

Gebärmutter, sich zusammen zu ziehen, hemmen. Beim Neugeborenen kann es zur 

Atemdepression führen, da Hydromorphon die Plazenta passiert (Kopecky et al., 1999). 

Da während der Stillzeit nicht ausgeschlossen werden kann, dass Hydromorphon mit der 

Muttermilch ausgeschieden wird, können auch nachteilige Wirkungen für den Säugling 

nicht ausgeschlossen werden. 

Oxycodon ist in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. GoR: C 

Es liegen nur unzureichende Erfahrungen, bzw. nicht publizierte Einzelfallberichte über 

eine Oxycodon- Anwendung am Menschen während der Schwangerschaft vor. Eine 

längerfristige Anwendung von Oxycodon während der Schwangerschaft kann zu 

Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen. Unter der Geburt angewendet, kann 

beim Fetus eine Atemdepression hervorgerufen werden. Oxycodon ist unzureichend auf 

reproduktionstoxikologische Eigenschaften geprüft. Es fehlen Untersuchungen zur 

Fertilität und zu postnatalen Auswirkungen einer intrauterinen Exposition. Oxycodon 

induzierte bei der Ratte in Dosierungen bis 8mg/kg KG/Tag und beim Kaninchen in 

Dosierungen bis 5mg/ kg KG/Tag keine Fehlbildungen. Oxycodon zeigte bei in vitro- 

Untersuchungen ein klastogenes Potential. Unter in vivo-Bedingungen wurden jedoch 

264

entsprechende Befunde selbst bei toxischen Dosierungen nicht beobachtet. 

Langzeitstudien zur Kanzerogenität wurden nicht durchgeführt. 

Während der Stillzeit geht Oxycodon in die Muttermilch über (Fachinformation des 

Herstellers). Es wurde ein Milch-Plasma-Konzentrationsverhältnis von 3,4:1 gemessen. 

Morphin sollte in der Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden. GoR: C 

Morphin ist erfolgreich in der Substitutionstherapie von Schwangeren verwendet worden 

(LoE: 1b) (Fischer et al., 1999; Jones et al., 2005a). 

Im Tierversuch haben mehrere Tests gezeigt, dass Morphin das Erbgut verändern kann. 

Bei Mäusen und Hamstern sind nach einmaliger Verabreichung hoher Dosen während 

der Organogenese ZNS-Defekte (Exencephalie, Cranioschisis) beobachtet worden. Bei 

der Maus wurden zusätzlich Störungen der Segmentation festgestellt, die sich in Rippenund 

Vertebraverwachsungen äußerten. Die Trächtigkeitsrate lag bei Ratten in hoher 

Dosis (70 mg/kg/Tag) während der Tage 5 – 20 der Trächtigkeit nur bei 6%, so dass 

Auswirkungen auf den Präimplantationsvorgang bzw. den Implantationsvorgang zu 

vermuten sind. Auch für das Erbgut des Menschen können solche Wirkung angenommen 

werden. Daher sollte Morphin Männern und Frauen im zeugungs- und gebährfähigen 

Alter nur dann verabreicht werden, wenn ein wirksamer Konzeptionsschutz sichergestellt 

ist. Beim Menschen besteht möglicherweise ein Zusammenhang mit einer erhöhten 

Häufigkeit von Leistenbrüchen. Morphin kann, vor und nach der Geburt gegeben, die 

Fähigkeit der Gebärmutter, sich zusammenzuziehen, hemmen. Beim Neugeborenen kann 

es zu Atemdepression kommen, da Morphin die Plazenta passiert (Kopecky et al., 1999). 

Bei längerer Einnahme während der Schwangerschaft können nach der Geburt beim 

Neugeborenen Entzugserscheinungen auftreten, die unter Umständen eine Behandlung 

erfordern. 

Während der Stillzeit wird Morphin mit der Muttermilch ausgeschieden (Feilberg et al., 

1989). Die Einnahme von Morphin sollte daher in dieser Zeit vermieden werden. 

Piritramid kann bei zwingender Indikation zur postoperativen Analgesie bei 

Schwangeren und Stillenden angewandt werden. GoR: C 

Das Stillen sollte frühestens 24 Stunden nach der letzten Piritramid-Einnahme 

wieder aufgenommen werden. GoR: C 

265

Piritramid wird in Deutschland während der Schwangerschaft zur Akutschmerztherapie 

eingesetzt. Laut Fachinformation gibt es bislang keine Hinweise auf einen möglichen 

schädlichen oder unbedenklichen Einfluss auf den Embryo, Fetus oder Neonaten. 

266

5.3 Kinder 

Die wesentlichen Prinzipien der perioperativen Schmerzdiagnostik und -therapie 

bei Erwachsenen gelten auch im Kindesalter. A* 

Die Schmerztherapie bei Kindern basiert im Wesentlichen auf den gleichen Prinzipien wie 

die Schmerztherapie bei Erwachsenen. Pharmakokinetische Unterschiede zu 

Erwachsenen sind jedoch vor allem im ersten Lebensjahr zu beachten. Die 

Pharmakokinetik vieler Medikamente verändert sich insbesondere in den ersten 

Lebenswochen stark (Kart et al., 1997a; Kart et al., 1997b; Anderson et al., 2002). 

Kinder besitzen ab der 24. GW die Fähigkeit Schmerzen zu empfinden, weshalb ab 

dieser Zeit Schmerzen therapiert werden sollen. A* 

Jeder perioperative Schmerz, den Erwachsene verspüren, wird auch von Kindern 

empfunden; aufgrund der Unreife neuronaler Strukturen unter Umständen sogar in 

stärkerer Intensität (Fitzgerald und Howard, 2002). Daher müssen Kinder in Abhängigkeit 

der (zu erwartenden) Schmerzintensität mit effektiven schmerztherapeutischen Verfahren 

behandelt werden. Allerdings schließt der bestimmungsgemäße Gebrauch vieler 

Analgetika die Anwendung im frühen Kindesalter aus. Die Nichtzulassung im Kindesalter 

darf jedoch kein Grund sein, Kindern bei fehlenden Alternativen Analgetika 

vorzuenthalten. Ihre Anwendung ist zulässig im Rahmen des individuellen 

Therapieversuchs, indem der Arzt seine unbestrittene Therapiefreiheit nutzt (Carstensen, 

1989). Der Arzt hat jedoch nicht nur die Freiheit, sondern er ist auch dazu gehalten, diese 

Optionen zu nutzen, weil er sich ansonsten der unterlassenen Hilfeleistung und der 

Körperverletzung nach §223 und §230 des Strafgesetzbuches schuldig machen kann 

(Reinhold und Usselmann, 1999). 

Die perioperative Schmerztherapie beginnt mit der altersspezifischen Aufklärung 

und richtet sich an den Patienten und seine Eltern bzw. seine Beziehungsperson. 

A* 

Wie bei Erwachsenen tragen präoperative Informationen und Schulungen über den zu 

erwartenden postoperativen Schmerzverlauf und die Möglichkeiten der Einflussnahme zu 

267

einer adäquaten und erfolgreichen Schmerztherapie bei (vgl. Kap. 3.1.1). Bei Kindern 

sollten diese Informationen und Anleitungen in Gegenwart einer Bezugsperson gegeben 

werden. 

Für die Schmerzerfassung beim Kind sollen kindgerechte visuelle Analogskalen zur 

Anwendung kommen. GoR: A 

Kinder sollen ihre Schmerzen selbst einschätzen. GoR: A 

Soweit möglich sollen Kinder ihre Schmerzen selber einschätzen. Bereits ab einem Alter 

von drei bis vier Jahren sind Kinder in der Lage, ihre Schmerzen anhand einfacher 

Ratingskalen zu quantifizieren und mitzuteilen (Romsing et al., 1996a; Romsing et al., 

1996b). Für die Schmerzerfassung sollten alters- und kindgerechte visuelle Analogskalen 

angewendet werden. Ab dem sechsten Lebensjahr können unter Umständen auch schon 

abstraktere Skalen, wie z.B. die visuelle Analogskala, eingesetzt werden (DNQP, 2004) 

Bei Kleinkindern und Neugeborenen müssen die Schmerzen durch eine 

Fremdeinschätzung erfasst werden. Für den deutschsprachigen Raum steht dabei als 

validiertes Instrument die „Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala“ (KUSS) zur 

Verfügung (Buttner et al., 1998). Nähere Ausführungen zur Schmerzmessung beim Kind 

finden sich unter Kapitel 3.2.3. 

Voraussetzung jeder suffizienten Schmerztherapie sind Zuwendung, Vermittlung 

von Geborgenheit, Stillen von Durst und Hunger. GoR: B 

Eine erhöhte Zuwendung bei Kindern kann einen positiven Einfluss auf die postoperativen 

Schmerzen haben (Kolcaba und DiMarco, 2005). So zeigten Kinder, bei denen die Eltern 

postoperativ anwesend waren oder bei denen das Krankenpersonal für Ablenkung sorgte, 

ein geringeres Schmerzniveau als Kinder, bei denen dies nicht so war (Broome, 2000). 

Obwohl ein Zusammenhang zwischen präoperativer Angst und postoperativer 

Aufgeregtheit oder schlechtem Allgemeinbefinden gezeigt wurde (LoE: 1bP) (Kain et al., 

1996b; Holm-Knudsen et al., 1998; Kain et al., 1999), ist die Studienlage hinsichtlich des 

positiven Einflusses der Anwesenheit der Eltern bei Einleitung einer Narkose uneinheitlich 

(LoE: 1b) (Kain et al., 1996a; Palermo et al., 2000; Tripi et al., 2004); (LoE: 2b) 

(Hannallah und Rosales, 1983; Bevan et al., 1990; Cameron et al., 1996). Der Grund für 

den fehlenden Nachweis kann u.a. in hohen Angstleveln einiger Eltern bestehen (LoE: 5) 

(Watson und Visram, 2003). 

268

Die präoperative und postoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz sollte auf ein 

zeitliches Minimum beschränkt werden. In einem Cochrane- Review von Brady et al. 

(2005) wurde die Auswirkungen von Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz bei Kindern (mit 

einem normalen Aspirations- oder Regurgitationsrisiko) vor Operationen untersucht 

(LoE: 1a) (Brady et al., 2005). 23 Studien mit insgesamt 2350 Kindern wurden in die 

Metaanalyse eingeschlossen. Kinder, die bis zu 120 Minuten vor dem Eingriff essen und 

trinken durften, zeigten keinen Unterschied in Magenvolumen und Magen -pH-Wert im 

Vergleich zu Kindern, die 6 Stunden lang nüchtern bleiben mussten. Die Kinder, die bis 

zu 120 Minuten vor dem Eingriff essen und trinken durften, zeigten ein besseres 

Allgemeinbefinden. 

Vor Punktionen und Kanülierungen sollen topisch wirkende Analgetika eingesetzt 


Ein Review von Taddio et al. (1998) zeigte, dass die die Anwendung einer 

lokalanästhesierenden Salbe vor einer Venenpunktion zu geringeren schmerzassoziierten 

Verhaltensweisen bei Neugeborenen führt (LoE: 1a) (Taddio et al., 1998). Auch bei 

Kleinkindern und älteren Kindern führte eine lokalanästhesierende Salbe zu signifikant 

geringeren Schmerzen im Vergleich zur Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Cooper et al., 1987). 

Periphere Nervenblockaden sollen - wann immer möglich - genutzt werden, z.B. 

Peniswurzelblock bei Circumcision, popliteale Ischiadikusblockade bei Eingriffen 

unterhalb des Knies. GoR: A 

Bis zu einem Alter von 6-8 Jahren sollten diese Blocks nur in Narkose gelegt 


Bei der Blockade des Plexus brachialis für schmerzhaftere Eingriffe sollte 

bevorzugt der axilläre Zugang gewählt werden. GoR: B 

Bei schmerzhafteren Eingriffen unterhalb des Rippenbogens ist der Kaudalblock 

nutzbar. GoR: A 

Periphere Nervenblockaden sind analgetisch effektiv und können auch bei Kindern sicher 

durchgeführt werden (Giaufre, 1995; Brown et al., 1999). Randomisierte Studien wiesen 

nach, dass periphere Nervenblockaden analgetisch effektiver sind als eine systemische 

269

Analgesie (LoE: 1b) (Gunes et al., 2004; Khalil et al., 2005). Lokoregionale Techniken 

sollen jedoch in der Regel um die Anwendung von Nichtopioiden ergänzt werden. 

Bei Circumcisionen zeigten Metaanalysen, dass sowohl eine Peniswurzelblockade als 

auch eine Kaudalblockade zu geringeren Schmerzen und einem reduzierten 

Analgetikaverbrauch im Vergleich zu Placebo oder einer systemischen Analgesie führen 

(LoE: 1a) (Allan et al., 2003; Brady-Fryer et al., 2004) (vgl. auch Kap. 4.3.12.2). Ein 

Poplitealer Fossa Block bietet ein gute Analgesie nach Eingriffen am Fuß und 

Sprunggelenk (LoE: 4) (Tobias und Mencio, 1999). 

Eine Blockade des Plexus brachialis führt in der Regel zu einer adäquaten Analgesie 

nach Operationen an der Hand oder am Unterarm (LoE: 4) (Fisher et al., 1999; Tobias, 

2001). Aufgrund der geringen Komplikationsrate sollte dabei der axilläre Zugang gewählt 

werden. 

Aouad et al. (2005) wiesen die Vorteile einer Kaudalanästhesie gegenüber einer 

systemischen Analgesie nach (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005) (vgl. auch Kommentar zu 

folgender Kernaussage). 

In der Hernienchirurgie und bei umschriebenen Eingriffen in der orthopädischen 

Chirurgie sind Regionalanästhesie oder Infiltrationen und Instillationen von 

Lokalanästhetika einzusetzen. GoR: A 

Bei Leistenhernien-Operationen führen eine Wundinfiltration, ein ilioinguinaler 

Nervenblock oder ein Kaudalblock zu einer vergleichbaren postoperativen Analgesie 

(LoE: 1b) (Markham et al., 1986; Fell et al., 1988; Casey et al., 1990; Splinter et al., 1995; 

Machotta et al., 2003). Eine Studie von Aouad et al. (2005) zeigte, dass ein Kaudalblock 

im Vergleich zu einer systemischen Opioidgabe zu geringeren Schmerzen führt und das 

Aufkommen körperlicher Unruhe reduziert (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005) vgl. auch Kap. 

4.3.12.2. 

Bei großen thorakalen Eingriffen und Oberbaucheingriffen kann der thorakale 

Periduralkatheter verwendet werden. GoR: B 

Die Einlage eines Periduralkatheters, vorgenommen von einer erfahrenen Person, hat 

sich als sicher erwiesen (LoE: 4) (Dalens et al., 1986; Ecoffey et al., 1986). Eine 

Periduralanalgesie ist derzeit allerdings nur in wenigen Zentren etabliert. Wegen den mit 

270

diesem Verfahren verbundenen Risiken muss die thorakale Periduralanästhesie den 

damit Vertrauten vorbehalten bleiben. Untersuchungen zeigten, dass die 

Periduralanalgesie eine adäquate Analgesie nach großen Operationen gewährleistet 

(LoE: 4) (Murrell et al., 1993; Bosenberg, 1998). Die PDA kann auch als PCEA zur 

Anwendung kommen (LoE: 1b) (Antok et al., 2003); (LoE: 4) (Birmingham et al., 2003). 

Basis der systemischen Schmerztherapie sind die Nichtopioid-Analgetika, die 

antizipierend eingesetzt werden sollen. GoR: A 

Bei unzureichender Analgesie sollen sie um Opioide ergänzt werden, die titrierend 

eingesetzt werden sollen. GoR: A 

Nichtopioide sind effektive Analgetika bei leichten bis mittleren Schmerzen. Studien 

weisen auf eine vergleichbare Effektivität von NSAR und Paracetamol hin (LoE. 1b) 

(Romsing et al., 2000; Tay und Tan, 2002; Willey et al., 2005). Auch die Kombination aus 

einem NSAR und Paracetamol erwies sich als effektiv; in einigen Studien ergaben sich 

sogar Vorteile gegenüber einer alleinigen NSAR- oder Paracetamol-Gabe (LoE: 1b) 

(Pickering et al., 2002; Viitanen et al., 2003; Hiller et al., 2006). 

Bei viszeralen und/oder spastischen bzw. krampfartigen Schmerzen ist Metamizol das 

Mittel der Wahl (LoE: 5) (Sittl et al., 2000). 

Innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptes reduzieren Nichtopioidanalgetika den 

Opioidkonsum (LoE: 1b) (Anderson et al., 1996; Korpela et al., 1999; Morton und O'Brien, 

1999; Pickering et al., 2002; Viitanen et al., 2003), verbesseren die Qualität der Analgesie 

(LoE: 1b) (Morton und O'Brien, 1999) und führen zu geringeren opioidassozierten 

Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Korpela et al., 1999). 

Bei der Gabe von Opioiden soll die Dosierung abhängig vom Alter erfolgen und nach 

Wirkung titriert werden. Innerhalb der Altersgruppen variiert die Pharmakokinetik 

einzelner Opioide individuell und führt zu unterschiedlichen Plasmakonzentrationen (Lynn 

et al., 1998). Auch zwischen den Altersgruppen wurden hohe Variabilitäten hinsichtlich 

des Analgetikabedarfs und der Schmerzintensitäten festgestellt (Beaulieu et al., 1996; 

Hansen et al., 1996; Bouwmeester et al., 2001). Die interindividuellen Unterschiede sind 

bei Kindern stärker ausgeprägt als bei Erwachsenen, so dass Dosissteigerungen generell 

in kleineren Schritten erfolgen sollte. 

271

Wegen des verzögerten Wirkungseintritts ist im Aufwachraum die Titration mit 

Morphin weniger sinnvoll als mit Piritramid oder Alfentanil. GoR: C 

Die Evidenz der oben gemachten Aussage ergibt sich aus pharmakokinetischen 

Überlegungen, ist aber durch kontrollierte Studien bei Kindern nicht belegt. Von Goresky 

et al. (1987) wurde zwar die gute Pharmakokinetik von Alfentanil beschrieben (Goresky et 

al., 1987); ein Vergleich verschiedener Opioide wird nicht vorgenommen. Die im Vergleich 

mit Morphin schnellere Anschlagzeit zeigte sich in der alltäglichen Praxis. 

Pethidin ist wegen der Neurotoxizität, der aktiven Metabolite, Auslösung perileptieformer 

oder spastischer Krankheitsbilder sowie wegen negativer Kreislaufwirkungen, wie sie in 

vielen Kasuistiken beschrieben worden sind, obsolet (Beckwith et al., 2002). 

In der akuten postoperativen Phase ist die intravenöse Applikation zu bevorzugen. 

GoR: B 

In der akuten postoperativen Phase können sowohl Opioide als auch Nichtopioide 

intravenös appliziert werden. Im frühen Kindesalter sind nur Paracetamol, Metamizol, 

Ibuprofen zur enteralen Applikation zugelassen; unterhalb des vollendeten 1. Lebens- 

jahres ist kein Opioid zugelassen (Arzneimittelinformation, Rote Liste) 

Nach größeren Operationen bzw. nach Eingriffen mit hoher Schmerzintensität kann eine 

intravenöse Opiodapplikation sicher und effektiv angewandt werden (LoE: 4) (Beasley 

und Tibballs, 1987; Esmail et al., 1999). Bei starken anhaltenden Schmerzen kann die 

Opioidgabe auch kontinuierlich erfolgen. Dabei ist ein Atemmonitoring mit Überwachung 

von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung eine unabdingbare Voraussetzung (Gill et al., 

1996). Ebenso wichtig ist außerdem ein gut geschultes Team. Unterschiede zwischen 

einer kontinuierlichen Infusion und einer intermittierenden Bolusgabe hinsichtlich der 

Schmerzreduktion resultieren eher aus der verabreichten Gesamtdosis als aus der 

Applikationsmethode: eine kontrollierte Studie stellte eine geringere Schmerzintensität in 

der Gruppe mit einer kontinuierlichen Infusion im Vergleich zu der Gruppe mit Bolusgaben 

fest, wobei gleichzeitig ein signifikant höherer Morphinverbrauch in der erstgenannten 

Gruppe beobachtet wurde (LoE: 2b) (Lynn et al., 2000). Eine weitere Studie fand bei 

gleicher Gesamtdosierung in diesen beiden Gruppen keinen Unterschied hinsichtlich des 

Schmerzausmaßes (LoE: 1b) (van Dijk et al., 2002a). 

272

Eine randomisierte Studie konnte einen Vorteil einer intravenösen gegenüber einer oralen 

Gabe von Nichtopioiden hinsichtlich eines reduzierten zusätzlichen Analgetikabedarfs 

festellen; kein Unterschied wurde allerdings in Bezug auf die Schmerzintensität 

festgestellt (LoE: 1b) (Tuomilehto et al., 2000). Im Vergleich mit einer rektalen Gabe eines 

Nichtopioids konnten zwei weitere Studien keine Unterschiede nachweisen (LoE: 1b) 

(Kokki et al., 2000; Tuomilehto und Kokki, 2002). Generell sollten die möglichen Vorteile 

einer intravenösen Applikation genutzt werden. Allerdings sollte postoperativ kein i.v. – 

Zugang neu gelegt werden, um Nichtopioidanalgetika zu verabreichen, da die Vorteile 

einer intravenösen Gabe gegenüber anderen Applikationswegen nicht so groß zu sein 

scheinen, dass sie dies rechtfertigen würden. 

Eine intramuskuläre Verabreichung von Medikamenten wird nicht empfohlen. 

GoR: A 

Obwohl die intermuskuläre Verabreichung obsolet (vgl. Kap. 3.3.2.1.2) ist, ist sie bei 

Kindern leider noch häufige Praxis; dabei ist sie in dieser Altersklasse besonders 

traumatisierend und prägend (LoE: 5) (Hunseler et al., 2005). Nach einer Umfrage aus 

dem Jahr 2000 bevorzugen 8,8% der Kliniken in Deutschland, die Kinder betreuen, in der 

postoperativen systemtischen Schmerztherapie die intramuskuläre Injektion als 

Applikationsform (Bremerich et al., 2001). 

Da intramuskuläre Injektionen schmerzhaft und angstauslösend sind, widerspricht diese 

Form der Schmerzmittelzufuhr per se der Intention der Analgesie. Es bestehen genügend 

Alternativen. 

Bei enteraler Applikation bieten NSAR Vorteile gegenüber Paracetamol. GoR: B 

Anderson (2004) fasste vorliegende Vergleichsarbeiten zu NSAR und Paracetamol in 

oraler Applikationsform zusammen und stellte einen leichten Vorteil zu Gunsten der 

NSAR fest (LoE: 5) (Anderson, 2004). Litalien und Jacqz-Aigrain (2001) ordneten 

Paracetamol als “first-line-therapy in the treatment of childhood fever” ein, wohin gegen 

sie den NSAR eine milde bis mäßige analgetische Wirkung, die mit einem opioidsparenden 

Effekt assoziiert war und gut toleriert wurde, attestierte (LoE: 5) (Litalien und 

Jacqz-Aigrain, 2001). 

Parenterales Paracetamol zeigte allerdings im Vergleich zu Placebo eine signifikant 

bessere Analgesie auf (LoE: 1b) (Granry et al., 1997). 

273

Bei entzündungsbedingten Schmerzen, aber auch solchen mit ausgeprägtem 

Weichteilödem sind NSAR indiziert. GoR: B 

Grundsätzlich besteht eine Indikation für die Gabe von NSAR bei entzündungsbedingten 

Schmerzen sowie bei Eingriffen, die zu einem ausgeprägten Weichteilödem führen. Es 

sollte allerdings immer eine Risiko/ Nutzen – Abwägung vorgenommen werden. Auch der 

Zeitpunkt der NSAR- Gabe kann einen Einfluss auf das Risiko von Komplikationen haben. 

So weisen mehrere Metaanalysen darauf hin, dass das Reoperationsrisiko aufgrund 

erhöhter Blutungen bei Tonsillektomien bei einer postoperativen NSAR- Gabe erhöht ist, 

nicht aber bei einer präoperativen Gabe (LoE: 1a) (Marret et al., 2003; Moiniche et al., 

2003; Cardwell et al., 2005). Zur postoperativen Schmerztherapie nach Eingriffen am 

Oropharynx sollten Nichtopioide, wie z.B. Paracetamol und Metamizol bevorzugt werden 

(vgl. Kap. 4.1.1.2.4). 

Ibuprofen hat bei oraler Applikation eine Bioverfügbarkeit von über 95%, für Diclofenac ist 

eine Bioverfügbarkeit bei oraler Applikation von etwa 30-80% angegeben. Nach den 

Untersuchungen von van der Marel et al. (2004) beträgt der Bioverfügbarkeitsquotient 

zwischen Diclofenac Suppositorien 1,26 und der tmax-Quotient 0,46 (van der Marel et al., 

2004). 

Bei älteren Kindern (> 5 J.) sollte bei entsprechender Indikation und gegebenen 

strukturellen Voraussetzungen die PCA eingesetzt werden, bei jüngeren Kindern 

auch in Form einer NCA. GoR: B 

Bei postoperativen starken Schmerzen kann bei Kindern mit entsprechend kognitiven 

Fähigkeiten ab etwa dem fünften Lebensjahr eine (i.v.) PCA zur Gabe von Opioiden zum 

Einsatz kommen (Gaukroger et al., 1991; Beaulieu et al., 1996). Wie bei einer 

kontinuierlichen Infusion sollte ein Atemmonitoring erfolgen (Gill et al., 1996). Bei Elternoder 

Pflegekraft-kontollierter Analgesie bei Kindern wird ein formales Edukations- 

Programm gefordert; hierbei ist eine besonders engmaschige Überwachung notwendig 

(Berde und Sethna, 2002). Bei jüngeren Kindern können die PCA-Pumpen auch von dem 

Pflegepersonal zur Verabreichung der Schmerzmedikation genutzt werden (Nurse 

Controlled Analgesia, NCA). Beaulieu et al. (1996) stellten bei der Anwendung einer i.v. 

PCA hohe Variabilitäten im Opioidkonsum fest (LoE: 4) (Beaulieu et al., 1996). Im 

Vergleich zu einer kontinuierlichen Infusion konnte eine randomisierte Studie lediglich bei 

274

den älteren Kindern (9 bis 15 Jahre) eine bessere Schmerzreduktion finden (LoE: 1b) 

(Bray et al., 1996b). Eine andere Studie konnte keinen Unterschied in Bezug auf die 

Analgesie zeigen, stattdessen einen erhöhten Opioidkonsum und vermehrte 

Nebenwirkungen in der PCA-Gruppe, wobei die Ergebnisse in Abhängigkeit von PCA- 

Parametern und der Titration der kontinuierlichen Infusion variierten (LoE: 1b) (Bray et al., 

1996a). 

Auch eine PCEA erwies sich bei Kindern mit verschiedenen chirurgischen Eingriffen als 

praktikabel und stellt bei größeren Eingriffen und starken Schmerzen ebenfalls eine 

Option dar (Antok et al., 2003; Birmingham et al., 2003). 

275

5.4 Patienten mit vorbestehender Schmerzchronifizierung 

und/oder psychischen Auffälligkeiten 

Patienten mit chronischen Schmerzen und/oder psychischen Auffälligkeiten sollen 

präoperativ erkannt werden. GoR: A 

Bei Patienten mit Verhaltensauffälligkeiten bzw. psychischer Komorbidität der 

postoperative Verlauf schwierig sein kann (Jage und Maier, 2005). Sie neigen darüber 

hinaus zu verschiedenartigen organischen Komplikationen (Kiecoldt-Glaser und Glaser, 

2002; Kiecoldt-Glaser et al., 2002; Carney et al., 2002). 

Die Anamnese lang andauernder, multilokulärer Schmerzen, weiterer Körperbeschwerden 

sowie von Depressivität und Angst liefert Aspekte, um chronische 

Schmerzpatienten charakterisieren zu können. Patienten mit den genannten Symptomen 

sind zu differenzieren gegenüber Patienten, die nur chronische Schmerzen in einer 

Körperregion aufweisen, die durch einen körperlichen Befund ausreichend zu erklären 

sind. 

Patienten mit einer vorbestehenden Schmerzchronifizierung können folgendermaßen 

klassifiziert werden: 

• Patienten mit chronischen fokalen Schmerzen in dem Bereich, der operiert werden soll 

(z.B. Leistenschmerz bei Hüftgelenksarthrose) 

Chronische Schmerzen ausschließlich in jener Region, die operiert werden soll, sowie 

ohne weitere Körperbeschwerden und ohne depressive oder Angst-Symptome, 

müssen keine problematische peri- und postoperative Schmerzentwicklung anzeigen. 

Zum Beispiel erreichen 90 % der Patienten mit Leistenschmerzen aufgrund einer 

Koxarthrose durch den Einbau einer Hüftendoprothese ein gutes und schmerzfreies 

OP-Ergebnis (Neumann et al., 1994; Aldinger et al., 2003). 

• Patienten mit chronischen nicht fokalen Schmerzen (z.B. Rücken-, Schulter-, 

Kopfschmerz neben einem schmerzhaften Kniegelenk, das operiert werden soll) 

und/oder weiteren chronischen Körperbeschwerden (z.B. Ohrensausen, chronische 

Verstopfung und chronischer Durchfall, Herzstiche, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, 

Gelenkknacken); Patienten mit psychischen Störungen (Patienten mit anhaltend 

276

somatoformer Schmerzstörung und anderen Somatisierungsstörungen, Anpassungsstörung, 

Neurasthenie, Angststörung, posttraumatischer Belastungsstörung). 

Für das Neuauftreten von Rückenschmerzen hat Depression den stärksten prädiktiven 

Wert (LoE: 2bP) (Jarvik et al., 2005). In einer Analyse unterschieden sich Patienten mit 

akuter Bandscheiben- assoziierter Ischialgie von schmerzfreien Kontrollpersonen am 

stärksten durch depressive Symptome und psychosozialen Distress (Boos et al., 

1995). 

Die Wahrscheinlichkeit des gemeinsamen Auftretens von chronischen Schmerzen, 

Körperbeschwerden und psychischen Störungen nimmt mit der Dauer des Bestehens 

von Schmerzen oder Körperbeschwerden zu. 

Nach einem systematischen Review von Bair et al. (2003) liegt die Prävalenz von 

Schmerzen bei depressiven Patienten zwischen 15% und 100% (Mittelwert: 65%) 

(Bair et al., 2003). Depressive Störungen bei chronischen Schmerzen sind häufiger bei 

medizinisch nicht ausreichend erklärbaren Schmerzen als bei spezifischen 

Schmerzbildern wie zum Beispiel neuropathischen Schmerzen. 

Die Prävalenz depressiver Störungen bei Patienten mit chronischen Schmerzen liegt 

je nach Ort der Untersuchung: 

• bei 18% in der Allgemeinbevölkerung, 

• bei 27% in der ärztlichen Primärversorgung, 

• bei 13% in gynäkologischen Kliniken (Patientinnen mit Unterleibsschmerzen), 

• bei 56% in Schmerzkliniken und 

• bei 52% in orthopädischen und rheumatologischen Kliniken. 

Durch Schmerzklagen können depressive Symtpome übersehen werden. 

Die Wahrscheinlichkeit des Fortbestehens bzw. Rezidivierens von chronischen 

muskuloskelettalen Schmerzen (Nacken- und Rückenschmerzen) ist bei depressiven 

Störungen deutlich erhöht (LoE: 1aP) (Linton, 2000) und korreliert mit der Anzahl 

weiterer Schmerzlokalisatonen (LoE: 2bP) (Gureje et al., 2001) (Prognosestudien zu 

persistierenden Schmerzen nach Eingriffen an der Wirbelsäule vgl. Kap. 4.5.1 und 

Tabelle 4.5.2). 

Viele Schmerzlokalisationen können mit Somatisierungstendenzen verbunden sein 

(LoE: 2bP) (Fink, 1992). Patienten mit Somatisierungen äußern vielfältige und ständig 

wechselnde körperliche Beschwerden, zu denen auch Schmerzen gehören können 

und für die sich keine eindeutige organische Ursache findet (Koyanou et al., 1998; Rief 

et al., 2001; Henningsen et al., 2003; Barsky et al., 2005). In der postoperativen Phase 

277

stehen häufig wechselnde Schmerzen im Vordergrund, die schwierig therapierbar 

sind. 

Es ist davon auszugehen, dass Somatisierung (viele Schmerzlokalisationen und 

weitere Körperbeschwerden, die nicht ausreichend körperlich zu erklären sind) und 

Depression sowie die genannten weiteren psychischen Störungen peri- und 

postoperative Schmerzen nachhaltig beeinflussen können. Diese Störungen können 

die patienteneigene Schmerzkontrolle beeinträchtigen und somit die peri- und 

postoperativen Schmerzen verstärken (LoE: 1bP) (Chapman und Cox, 1977; Lim et al., 

1983; Taenzer et al., 1986; Gil et al., 1992; Perry et al., 1994; Thomas et al., 1998; 

Caumo et al., 2002; Özalp et al., 2003; Brander et al., 2003; Feeney, 2004; Katz et al., 

2005; Cohen et al., 2005; Carr et al., 2006). 

• Patienten mit vorbestehendem neuropathischem Schmerz, z.B. nach oder mit CRPS 

(Complex Regional Pain Syndrome) oder mit Phantomschmerzen 

Das Risiko eines Rezidivs von CRPS oder Phantomschmerzen nach Operation in der 

geschädigten oder vormals betroffenen Extremität ist hoch. 

Patienten mit psychischen Störungen erfordern eine eingehende, auf die individuelle 

psychische Störung orientierte Vorbereitung und perioperative Betreuung, insbesondere 

für Somatisierung, Angst und Stimmung oder deren Äquivalenten. Diese Patienten 

benötigen z.B. mehr Information, Kommunikation, ggf. medikamentöse z.B. angstlösende 

Pharmaka oder weitere, nicht medikamentöse Evaluation und/oder Therapie (Eccleston, 

2001). 

Die Erfassung von weiteren Schmerzen und Körperbeschwerden sowie von depressiven 

Störungen kann auch zur Relativierung oder Aufhebung der Indikation zum geplanten 

operativen Eingriff führen. Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit psychischer 

Komorbidität, insbesondere mit Symptomen der Somatisierung, gehäuft operativen 

Eingriffen unterzogen werden, obwohl die körperlichen Gründe dafür (Indikationen) nicht 

ausreichend sind (LoE: 2bP) (Fink, 1992); (LoE: 3b) (Kouyanou et al., 1998); (LoE: 2c) 

(Kouyanou et al., 1997). 

Tabelle 5.4.1 Prädiktoren für perioperative Schmerzen, Analgetikakonsum und Chronifizierung von 

Schmerzen bei verschiedenen chirur. Eingriffen, prospektive prognostische Studien 

Autor, Jahr; 

Evidenzlevel 

Carr et al., 2006; 

LoE: 1bP 

Patienten Zielsetzung Ergebnis 

n= 80 Prädiktion postop. 

Schmerzen und 

hoher Angstlevel („state anxiety“) korrelierte mit 

hoher postop. Angst; 

278

LoE: 1bP 

Katz et al., 2005; 

LoE: 1bP 

Gynäkologische 

OP 

n= 114 

OP nach Mammakarzinom 

Cohen et al., 2005 n= 122 

Gynäkologische 

OP (Laparatomie) 

Feeney et al., 

2004; LoE: 1bP 

Özalp et al. 2003; 

LoE: 1bP 

Brander et al., 

2003 ; LoE: 1bP 

Caumo et al., 

2002; LoE: 1bP 

Thomas et al. 

1998 ; LoE: 1bP 

Perry et al., 1994; 

LoE: 1bP 

Gil et al. 1992; 

LoE: 1bP 

Taenzer P.et al., 

1986; LoE: 1bP 

Lim et al., 1983; 

LoE: 1bP 

Chapman und 

Cox, 1977, LoE: 

1bP 

n= 100 

Knie- oder Hüft- 

TEP (> 65 Jahre) 

n= 99 

Mastektomie 

n= 116 

Knie-TEP 

n= 346 

abdominelle 

Eingriffe 

n= 91 

chirur.-orthop. 

Eingriffe 

n= 99 

Hysterektomie 

n= 50 

chirur.-orthop. 

Eingriffe 

(Jugendliche und 

Eltern) 

n= 40 


n= 30 

verschiedene 

elektive Eingriffe 

n= 67 

abdominelle 

Eingriffe 

Angstlevel präop. hoher Angstlevel („trait anxiety“) korrelierte 

mit hoher Angst während des gesamten 

Krankenhausaufenthaltes 

Prädiktion postop. und 

persistierende 

Schmerzen 

Prädiktion postop. und 



Opioidkonsum 

Prädiktion postop. 

Schmerzen 



Analgetikabedarf 


Schmerzen bis zu 1 

Jahr nach OP 


Schmerzen 


Schmerzen 







Prädiktion für postop. 



Zusammenhang 

zwischen 

Opioidkonsum und 

Angst oder 

Neurotizismus; 


Schmerzen und Angst 

präop. hoher Angstlevel ist der einzige 

unabhängige Faktor für hohe postop. 

Schmerzintensität am 2. Tag; 

Zwischen dem 2. und 30. Tag sind neben Angst, 

ein jüngeres Alter und lediger Status Prädiktoren für 

persistierende Schmerzen bis zum 30. Tag 

präop. „self-distraction“ korrelierte mit postop. 

Schmerzen und Opioidkonsum; emotionale 

Unterstützung korrelierte mit postop. Opioidkonsum 

präop. Distress, „behavioral disengagement“ und 

emotionale Unterstützung korrelieren mit Schmerzen 

nach 4 Wochen postop. 

präop. hoher Angstlevel („state anxiety”) ist Prädiktor 

für hohe postop. Schmerzintensität; Depression: 

nicht signifikant 

präop. hoher Angstlevel („state anxiety”) und 

Depression sind Prädiktoren für hohe postop. 

Schmerzintensität und Opioidbedarf 

präop. starke Schmerzen korrelierten mit höheren 

postoperativen Schmerzen; Präoperative 

Depresson war mit vermehrten Schmerzen noch 

nach 1 Jahr assoziiert 

präop. starke Schmerzen, chronische Schmerzen, 

hoher Angstlevel und Deppression korrelierten mit 

hoher postop. Schmerzintensität 

präop. starke Schmerzen und hoher Angstlevel 

korrelierten mit hoher postop. Schmerzintensität 

präop. hoher Angstlevel (trait anxiety) und 

Kontrollwünsche korrelierten mit 

Schmerzmittelbedarf aber nicht mit der postop. 

Schmerzintensität, während „state anxiety“ mit 

Schmerzen korrelliert 

Schmerzmittelbedarf korrelierte mit Angst und 

Distress sowohl der Jugendlichen als auch deren 

Eltern sowie mit übermäßiger Kontrolle der Eltern 

und Konflikten in der Familie 

präop. starke Schmerzen, hoher Angstlevel, 

Depression, ”Extroversion”, Bildungsstand, 

Einstellung gegenüber Medikamenten korrelierten 

mit hoher postop. Schmerzintensität und 


Signifikanter Zusammenhang zwischen 

postoperativem Morphinbedarf und Schmerzstärke 

sowie Angst und Neurotizismus; 

präop. hoher Angstlevel und Depression sind 

Prädiktoren für hohen postop. Schmerzintensität 

und Angstlevel 

279

Eine Vorbehandlung (vor dem operativen Eingriff) von psychischen Auffälligkeiten 

kann notwendig sein. GoR: C 

Bei Patienten mit einer psychischen Auffälligkeit oder einer psychatrischen Erkrankung 

besteht ein erhöhtes Risiko, postoperativ Komplikationen zu entwickeln. Betroffene sollten 

prä- und postoperativ in fachgerechter Behandlung zu sein und ggf. im stationären Setting 

über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. 

Eine ausschließlich medikamentöse Behandlung erscheint nicht gerechtfertigt, auch wenn 

vermehrt nach Medikamenten gefragt wird. Notwendig sind eher psychotherapeutische, 

ggf. multimodale Behandlungen. 

Ein aktuelles oder überstandenes CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) bzw. M. 

Sudeck oder Phantomschmerzen sollen klinisch und/oder anamnestisch abgeklärt 

werden, da dementsprechend prä- und postoperativ Maßnahmen zu ergreifen sind. 

Nach früherem CRPS-I ist zu fragen bzw. der aktuelle Status, der auf das Fortbestehen 

eines CRPS-I hindeuten kann, muss erhoben werden (Störungen der Trophik, 

Hauttemperaturunterschiede, Schweißsekretionsstörungen, Kontrakturen). Sollte in dieser 

zu operierenden Extremität notwendig sein, sind besondere Anästhesieverfahren postoder 

perioperativ zu wählen. 

Für die Notwendigkeit psychologischer Vor- und Nachbehandlung findet sich keine 

Evidenz. Eine Empfehlung kann auf Grund möglicher psychologischer Komorbidität 

gestellt werden. 

Regionale Analgesieverfahren können den postoperativen Verlauf hinsichtlich der 

Ausbildung chronischer Schmerzen möglicherweise günstig beeinflussen (Perkins und 

Kehlet, 2000). Ko-Analgetika und Adjuvantien sind individuell bei Patienten mit 

vorbestehenden Schmerzen in der postoperativen Phase hilfreich (Carroll et al, 2004). 

280

Auf Patienten mit chronischen Schmerzen und/oder psychischen Auffälligkeiten muss 

schon präoperativ geachtet werden. Dazu gehört, die aktuelle Analgetika-Therapie zu 

erfragen, insbesondere die mit einem Opioid und/oder Koanalgetika. 

Bei präoperativer Gewöhnung an starke Opioide oder Benzodiazepine sollen diese 

perioperativ nicht abrupt abgesetzt werden. Es ist eine präoperative Substitution 

nötig; ggf. kann eine allmähliche Dosisreduktion dieser Pharmaka stattfinden. 

GoR: A 

Ein zunehmender Teil von Patienten kommt mit einer länger dauernden präoperativen 

Analgetika-Therapie zur Operation, sei es aufgrund tumor- oder auch nichttumorbedingter 

chronischer Schmerzen. Die gleichen Patienten, ebenso auch Patienten 

ohne chronische Schmerzen, können über längere Zeit Benzodiazepine erhalten. 

Beide Stoffgruppen -Opioide wie Benzodiazepine- sollen nicht abrupt abgesetzt werden, 

andernfalls belastende körperliche Entzugssymptome entstehen. In Bezug auf die 

Opioide sind das insbesondere 

• Schmerzverstärkung, 

• sympathikotone Kreislaufreaktion, 

• Unruhe und 

• kognitive Beeinträchtigung bis zu Halluzinationen. 

In Bezug auf Benzodiazepine sind das insbesondere 

• Unruhe, 

• Krämpfe, 

• Schmerzverstärkung. 

Bei vorheriger Opioidtherapie ist zusätzlich zu beachten, dass aufgrund neuronalplastischer 

Änderungen im ZNS eine erniedrigte Schmerzschwelle bestehen kann 

(Ballantyne und Mao, 2003; Doverty et al., 2001), gleichbedeutend mit Hyperalgesie, 

stärkerer Schmerzempfindung und höherem Analgetikaverbrauch. Bei den Patienten ist 

ein erhöhter Opioidverbrauch gegenüber ihrer präoperativen Dosis feststellbar, der in der 

Größenordnung des Zwei- und Mehrfachen pro Tag liegen kann (Heid et al., 2002; Mitra 

und Sinatra, 2004; Jage, 2005). Die verschiedenen Mechanismen der Toleranzentwicklung 

ermöglichen, dass trotz hoher Opioiddosierungen keine Atemdepression 

auftritt (Foley, 1991; Ballantyne und Mao, 2003). Voraussetzung dafür ist allerdings eine 

sorgfältige Dosisanpassung an die Schmerzstärke. 

281

Je nach Umfang des chirurgischen Eingriffs und der sinkenden Zuverlässigkeit der 

enteralen Resorption zugeführter Opioide unter Magen-Darm-Atonie/häufigem Erbrechen 

ist es nötig, eine bis dahin orale Opioidverabreichung zu beenden und sie umgehend als 

intravenöse kontinuerliche Infusion fortzusetzen. Dazu gibt es Umrechnungswerte für 

jedes Opioid (Jage et al., 1990). 

Wenn eine präoperative Gewöhnung an Benzodiazepine besteht, sollen die enteralen 

Resorptionsverhältnisse in gleicher Weise beachtet werden. Es kann eine subkutane 

intermittierende Injektion eines geeigneten Benzodiazepins (z.B. Diazepam) oder die 

sublinguale Verabreichung (z.B. Lorazepam) nötig werden (Mitra und Sinatra, 2004; Jage 

und Heid, 2006). 

282

6 Dosierungen und pharmakologische Kenndaten wichtiger 

Analgetika 

In diesem Kapitel werden Dosierungen und pharmakologische Kenndaten wichtiger 

Analgetika aufgeführt, ohne Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu wollen. 

6.1 Nichtopioid-Analgetika 

6.1.1 Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (NSAR) 

Tabelle 6.1.1 Pharmakologische Kenndaten von NSAR 

Wirkstoff HWZ 

Salicylsäurederivate 

(h) 

Anwendungs- 

weise 

Einzeldosis beim 

Erwachsenen (mg) 

Acetylsalicysäure ~0,25 p.o. 500-1000 3000 

Arylessigsäuren 

Indomethacin 2-3 (-11)* p.o. 25-50 150 

Diclofenac 1-2 p.o. 50-75 150 

Arylpropionsäuren 

Ibuprofen 1,5-2,5 p.o. 200-800 2400 

Ketoprofen 1,5-2,5 (-8) p.o. 25-75 

(75-100: 

antithrombotische 

Wirkung) 

Naproxen 13-15 p.o. 250 1000 

*hohe Variabilität 

6.1.2 Nichtsaure antipyretische Analgetika 

Tabelle 6.1.2 Pharmakologische Kenndaten von Paracetamol und Metamizol 

Wirkstoff HWZ 

(h) 

Anwendungs- 

weise 



max. Tagesdosis 

300 

(mg) 


(mg) 

283

Paracetamol 

1,5-2,5 p.o. 

i.v.* 

Metamizol 2-4 p.o. 

* Perfalgan 

** langsame Infusion über > 15 min 

i.v.** 

6.1.3 Selektive COX-2-Inhibitoren 

500-1000 

1000 

500-1000 

1000-2500 

Tabelle 6.1.3 Pharmakologische Kenndaten von COX-2-Inhibitoren 

Wirkstoff HWZ 

(h) 

Anwendungs- 

weise 



Celecoxib 11 p.o. 100-200 400 

Etoricoxib ~22 p.o. 60-120 120 

Parecoxib ~ 22 i.v. 40 80 

6.2 Opioidanalgetika 

6.2.1 Schwach wirkende Opioidanalgetika 

Tabelle 6.2.1 Pharmakologische Kenndaten von schwach wirkenden Opioiden 

Wirkstoff HWZ 

(h) 

Tramadol 6 p.o. 

Anwendungs- 

weise 

p.o. (retard) 

i.m./s.c. 

i.v. 



50 

ab 100 

50-100 

100 

4000 (50mg/kg KG) 

4000 

4000 

5000 

Max. 

Tagesdosis 


(mg) 

400-600mg 2-4 

Tilidin/Naloxon 4-6 p.o. 50-100 400-600mg 2-3 

Wirkdauer 

12 

2-4 

(h) 

initial, dann 

Übergang 

zur Infusion 

(10- 

120mg/h) 

284

Dihydrocodein 4,5 p.o. 

p.o. (retard) ab 100 12 

p.o. retard 

60-120 

60-120 

6.2.2 Stark wirkende Opioidanalgetika 

~ 240 mg 3-4 

Stark wirksame Opioidanalgetika haben einen praktisch unbegrenzten Dosisbereich. 

(Ausnahme: Buprenorphin). Dieser ist entsprechend der individuellen Schmerzintensität 

und unter Beachtung von Nebenwirkungen nutzbar. 

Tabelle 6.2.2 Pharmakologische Kenndaten von stark wirkenden Opioiden 

Wirkstoff HWZ 

Morphin 2-3 

(h) 

Anwendungs- 

p.o. 

weise 

p.o (retard) 

p.o. (ultraretard) 

rektal (nicht ret.) 

i.m., s.c. 

i.v. (PCA-Dosis) 

epidural 

i.t. 

Buprenorphin** 3-5 Sublingual 

i.m., s.c 

TTS 

Fentanyl TTS 


i.v. 

Hydromorphon 2-3 p.o. (retard) 

p.o. (nicht retard) 


ab 10 

ab 10 

ab 30 

ab 10 

ab 5 

ab 2 

1-4 

0,1-1 

Erwachsenen 

0,2-0,3 

0,3-0,6 

(mg)* 

ab 0,84 mg/24 h 

0,04 

ab 0,6 mg/24h 

30-40µg 

ab 4 

ab 1,3 

3-4 

8-12 

12-24 

4 

4 

12 

Wirkdauer (h) 

alle 10-15 min 

8-12 

10-12 

6-8 

6-8 

96 (72) h 


72 (48) h 

Sperrzeit 5 min 

8-12 

4-6 

285

ektal 

s.c. 


ab 4 

2 

ab 0,2 

Oxycodon 4-6 p.o. retardiert ab 10 8-12 

Levomethadon 20-55 p.o. 

i.m., s.c. 


Piritramid 2-4 i.m., s.c. 

i.v. (PCA Dosis) 

ab 2 

ab 2,5 

ab 0,5 

15 

1-2 

4-6 

4-6 

alle 5-10 min 

6-12 

6-12 

alle 5-10 min 

4-6 


* Dosen können beim „Morphinabhängigen“ überschritten werden. 

** begrenzte Maximaldosis, da keine Zunahme der Wirksamkeit wenn > 4mg/Tag 

286

Appendix A Eindimensionale Skalen zur Messung der 


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Kein Stärkste 

Schmerz vorstellbare 

Schmerzen 

Abbildung A 1 Numerische Ratingskala (NRS) 

Kein Leichte Mäßige Starke Sehr starke Stärkste 

Schmerz Schmerzen Schmerzen Schmerzen Schmerzen vorstellbare 

Schmerzen 

Abbildung A 2 Verbale Ratingskala (VRS) 



Schmerzen 

Abbildung A 3 Visuelle Analogskala (VAS) 

Abbildung A 4 Gesichterskala 



Schmerzen 

287

Appendix B Algorithmen zur Schmerztherapie bei 

Intensivpatienten 

Abbildung B 1 Algorithmus zur Anwendung analgetischer Substanzen bei der Analgesie und Sedierung 

des Intensivpatienten 

(mit freundlicher Genehmigung des Diomed-Verlages) 

288

BEDARFSADAPTIERTE SCHMERZTHERAPIE 

• Individuelle Schmerzsituation und Schmerzursache erfassen 

• Chirurgisch akut interventionsbedürftige Schmerzursachen ausschliessen, 

ggf. erforderliche Maßnahmen einleiten 

• Therapieziel festlegen 

Indikationsstellung und Auswahl des analgetischen 

Therapieverfahrens 

unter Berücksichtigung der zu erwartenden Dauer der 

Notwendigkeit der analgetischen Behandlung 

SYSTEMISCH KOMBINIERT REGIONAL 

< 24 Stunden 

• Piritramid bevorzugen (wenn möglich 

patientenkontrollierte Analgesie) 

• Sonst kontinuierlich kurzwirksames 

Medikament z.B. Remifentanil erwägen 

Regionalverfahren unter Risiko- 

Nutzen-Abwägung und Berücksichtigung 

der Kontraindikationen 

einbeziehen, sonst: 

> 24 Stunden 

• intra-venöse Analgesie 

mit Sufentanil alternativ 

Fentanyl 

FOLGENDE ÜBERLEGUNGEN SIND WIEDERHOLT IN DAS 

SCHMERZTHERAPEUTISCHE KONZEPT EINZUBEZIEHEN: 

• Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika, Clonidin oder Ketamin 

erwägen, um Opioide zu sparen 

• Bei kurzfristigen schmerzhaften Eingriffen Option der Remifentanilgabe in 

Betracht ziehen 

• Bei längerer Anwendung ausschleichen der Medikamente und ggf. 

Komedikation zum Vermeiden von Entzugssymptomen beachten 

REGELMÄSSIGE REEVALUIERUNG DES INDIVIDUELLEN BEDARFS- 

ADAPTIERTEN SCHMERZTHERAPIEKONZEPTES 

EINSCHLIESSLICH KONTROLLE DES THERAPIEEFFEKTES 

Abbildung B 2 Algorithmus zur Anwendung der Regionalanalgesie beim Intensivpatienten 

(mit freundlicher Genehmigung des Diomed-Verlages) 

289

Indikationsstellung für ein rückenmarksnahes regionales 

Analgesieverfahren und Festlegung des geeigneten 

Verfahrens: 

• Schriftlich dokumentierte Risiko-Nutzen-Abwägung 

• Einwilligung (Patient oder gesetzlicher Vertreter) 

Absolute Kontraindikationen: 

• Sepsis mit positiver 

Blutkultur 

• Akute Schocksymptomatik 

mit hochdosierter Katecholamintherapie 

• Infektionen und frische 

Blutungen im ZNS-Bereich 

• Erhöhter Hirndruck 

• Spezifische neurologische 

Erkrankungen ohne 

Dokumentation 

• Hochgradige Aorten-oder 

Mitralstenose 

• Manifeste Gerinnungsstörung 

oder 

Antikoagulation/Antithrombosetherapie 

(siehe 

DGAI-Empf. 2003) 

• Lokale Hautinfektionen im 

Punktions-bereich 

• Allergie gegen die zu 

verwendenden 

Lokalanästhetika 

• Fehlende Einwilligung 

(insbesondere bereits 

präoperative Ablehnung) 

Keine Durchführung eines 

regionalen 

Analgesieverfahrens 

Optimierung der 

systemischen Analgesie und 

Sedierung 

Bestehen aktuell Kontraindikationen gegen das 

geplante Verfahren? 

Keine absoluten Kontraindikationen 


erwarteter Nutzen > Risiko 

Durchführung des geplanten Regionalverfahrens 

(anästhesiologischer 

Facharztstandard): 

• Ausreichender Abstand zur antikoagulativen 

Therapie 

• Strengste Sterilität 

• Neuromuskuläre Blockade des Patienten 

zum Anlagezeitpunkt ausgeschlossen 

• Bei/nach Anlage (für 24 Std. 8-stündlich) 

und dann mindestens 1x tgl. Sedierungsniveau 

mit einer Ziel-RAMSAY-Scale 

von 2-3 anstreben, um die neurologische 

Situation beurteilen zu können 

• Atraumatische Anlage, wenn nicht 

möglich, Abbruch und Überwachung im 

Bezug auf neurologische 

Komplikationen 

• Bei epiduralen Kathetern Ausschluss 

einer spinalen Lage mittels Testdosis 

• Tägliche Kontrolle der Kathetereintrittsstelle, 

ggf. Verbandswechsel 

• Bei Verdacht auf Komplikationen 

sofortige Diagnostik und Therapie 

einleiten 

• Regelmäßige Kontrolle des Therapieeffektes 

und der Indikationsstellung 

Besonderheiten: 

• Lokalanästhetikum (mit Opioid) 

bevorzugen 

• Bei Anlage eines PDK wegen gastrointestinaler 

Paralyse muss das Niveau Th 

5 – Th 10 erreicht werden 

290

Appendix C Nachweis der Literaturrecherchen zur Leitlinie 

Die Literaturrecherchen wurden in 2005 von April bis Dezember durchgeführt, eine 

Aktualisierung dieser erfolgte in 2006; in der folgenden Tabelle wird jeweils das letzte 

Recherchedatum aufgeführt. 

Tabelle C 1 Literaturrecherchen in Pubmed 

Thema Datum Suchbegriffe, Verknüpfungen Limitierungen Treffer 

Patienteninformation 

und -schulung 

11.09 

2006 

Schmerzmessung 22.03. 

2006 

Psychologische 

Verfahren 

10.01. 

2006 

Physiotherapie 13.09. 

2006 

Kältetherapie 09.01. 

2006 

TENS 24.01. 

2006 

("Preoperative Care"[MeSH:NoExp] OR 

"Patient Education"[MeSH]) AND ("Pain, 

Postoperative"[MeSH] OR postoperative 

pain[TIAB] OR ("Anxiety"[MeSH] AND 

"Surgical Procedures, Operative"[MeSH)) 

NOT ("Analgesics"[MeSH] OR 

"Anesthetics"[MeSH]) 

("Pain, Postoperative/ diagnosis"[MeSH] OR 

"Pain, Postoperative/ nursing"[MeSH]) AND 

("Pain Measurement/ methods"[MeSH] OR 

"Pain Measurement/ instrumentation"[MeSH] 

OR pain assessment[TI] OR pain 

measurement*[TI] OR pain scale*[TI]) 

("Behavioral Research"[MeSH] OR 

"Psychological Techniques"[MeSH] OR 

"Psychotherapy"[MeSH]) AND ("Surgical 

Procedures, Operative"[MeSH] OR 

"Perioperative Care"[MeSH] OR 

"Pain,Postoperative"[MeSH]) 

("Diskectomy"[MeSH] OR "Intervertebral 

Disk Displacement/ surgery"[MeSH] OR 

"Spine/surgery"[MeSH] OR 

"Tendons/surgery"[MeSH] OR "Fractures, 

Bone/surgery"[MeSH] OR 

"Tendons/transplantation"[MeSH] OR "Knee 

Injuries/surgery"[MeSH] OR "Leg 

Injuries/surgery"[MeSH] OR "Arm 

Injuries/surgery"[MeSH] OR "Fracture 

Fixation"[MeSH] OR "Joint Diseases/surgery"[MeSH] 

OR "Arthroplasty"[MeSH] 

OR "Arthroscopy"[MeSH] OR 

"Osteotomy"[MeSH] OR "Tendon 

Transfer"[MeSH] OR "Joint Prosthesis"[MeSH]) 

AND ("Musculoskeletal 

Manipulations"[MeSH] OR "Physical Therapy 

(Specialty)"[MeSH] OR "Exercise Movement 

Techniques"[MeSH] OR "Patient Education"[MeSH] 

OR "Early Ambulation"[MeSH] 

OR physiotherap*[TIAB]) 

"Cryotherapy"[MeSH] AND ("Wound 

Healing"[MeSH] OR "Wounds and Injuries/ 

surgery"[MeSH] OR "Pain, 

Postoperative"[MeSH] OR "Postoperative 

Complications"[MeSH] OR "Postoperative 

Care"[MeSH] OR 

contraindications[Subheading]) 

"Transcutaneous Electric Nerve 

Stimulation"[MeSH] AND ("Pain, 


Care"[MeSH]) 

- Publikationstyp: 

Cochrane Phase 1- Filter; 

Metaanalyse; Practice Guideline; 

Pubmed Filter für 

systematische Reviews 

- Sprache: 

Deutsch/Englisch 


NOT ("Case Reports OR 

"Letter”) 

- Sprache: 



Randomized controlled trial, 




- Sprache: 







- Sprache: 







- Sprache: 







- Sprache: 


239 

140 

332 

363 

148 

52 

291

Akupunktur 24.01. 

2006 

Einfluss der 

Wundversorgung 

(Verbände/ 

Hautverschluss) 

auf postop. 

Schmerzen 

Wunddrainagen 


Komplikationen/ 

Schmerzen 

02.03. 

2006 

05.03. 

2006 

Wundinfiltration 12.10. 

2006 

Effektivität 

verschiedener 

Analgetika 

Nebenwirkungen/ 

Komplikationen der 

pharmakologischen 


Periduralanalgesie 

kombiniert mit der 

sytemischen Gabe 

von Nichtopioiden 

Organisation, 

Fortbildung, 

Qualitätsmanagement 

03.02. 

2006 

22.03. 

2006 

12.10. 

2006 

03.03. 

2006 

("Acupuncture"[MeSH] OR "Acupuncture 

Therapy"[MeSH]) AND ("Pain, 


Care"[MeSH] OR "Intraoperative 

Care"[MeSH] OR postoperative pain[TIAB]) 

("Bandages"[MeSH] OR "Sutures"[MeSH] 

OR "Suture Techniques"[MeSH]) AND 

("Pain, Postoperative"[MeSH] OR 

"Analgesia"[MeSH]) 

("suction" OR drainage[TI]) AND ("Pain, 

Postoperative"[MeSH] OR 

"Hematoma"[MeSH] OR "surgical wound 

infection"[MeSH]) 

(wound infiltration[TIAB] OR 

postincisional[TIAB]) AND "Pain, 

Postoperative"[MeSH] 

("Analgesics"[Pharmacological Action] OR 

"Analgesics, Non-Narcotic"[Pharmacological 

Action] OR "Analgesics, 

Opioid"[Pharmacological Action] OR "Anti- 

Inflammatory Agents, Non- 

Steroidal"[Pharmacological Action] OR 

"Cyclooxygenase 2 

Inhibitors"[Pharmacological Action] OR 

"Analgesics, Opioid"[MeSH] OR 

"Narcotics"[MeSH] OR "Anti-Inflammatory 

Agents, Non-Steroidal"[MeSH] OR 

"Analgesics, Non-Narcotic"[MeSH] OR 

"Analgesics"[MeSH]) AND ("Pain, 


pain[TIAB]) 

("Analgesia/ adverse effects"[MeSH] OR 

"Analgesics/ adverse effects"[MeSH] OR 

"Postoperative Nausea and 

Vomiting"[MeSH]) AND ("Postoperative 

Care"[MeSH] OR Incidence[TI] OR 

Prevalence[TI]) 

"Anti-Inflammatory Agents, Non- 

Steroidal"[Pharmacological Action] OR "Anti- 

Inflammatory Agents, Non-Steroidal"[MeSH]) 

AND ("Anesthesia, Epidural"[MeSH] OR 

"Analgesia, Epidural"[MeSH]) 

("Education/ standards"[MeSH] OR 

"Hospitals/ standards"[MeSH] OR "Quality 

Assurance, Health Care/organization and 

administration"[MeSH] OR "Organizational 

Objectives"[MeSH] OR Acute Pain 

Service[TIAB] OR "Total Quality 

Management"[MeSH] OR "Interdisciplinary 

Communication"[MeSH] OR "Patient Care 

Team"[MeSH]) AND ("Pain Measurement- 

/nursing"[MeSH] OR "Pain Measurement- 

/standards"[MeSH] OR "Perioperative 

Care"[MeSH] OR "Pain, 

Postoperative"[MeSH]) 






- Sprache: 







- Sprache: 







- Sprache: 


- Zeit: 

letzte 10 Jahre 

Publikationstyp: 






Metaanalyse; Pubmed Filter 

für systematische Reviews 

- Sprache: 



NOT ("Editorial” OR "Letter”) 

- Sprache: 


- Zeit: 


- nur „Humans“ 







NOT ("Editorial” OR "Letter”) 

- Sprache: 


- Zeit: 


38 

144 

56 

91 

134 

209 

88 

352 

292

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

Eingriffen an Kopf 

und Hals 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

thoraxchirurgischen 

Eingriffe 

02.05. 

2006 

02.05. 

2006 

Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich 

Prädiagnostische 

Analgetikagabe bei 

akuten Abdomen 

PDA bei großen 

(abdom.) 

chirurgischen 

Eingriffen 

Regionalanästhe 

siologische 

Verfahren bei 

versch. mittel 

großen/ 

kleinen abdomi 

nellen/ extra 

peritonealen 

Eingriffen 

Diät/ stuhlerweichendeMaßnahmen 

bei kolorektalen/proktologischen 

Eingriffen 

und Einfluss auf 

Schmerzen 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

urologischen 

Eingriffe 

Anticholinergika, 

Schmerzmittel mit 

spasmolytischer 

Komponente v.a. 

bei urologischen 

Eingriffen 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

Lithotripsie 

03.04. 

2006 

17.05. 

2006 

17.05. 

2006 

21.04. 

2006 

10.03. 

2006 

24.05. 

2006 

24.05. 

2006 

("Otorhinolaryngologic Surgical 

Procedures"[MeSH] OR "Oral Surgical 

Procedures"[MeSH] ) AND ("Nerve 

block"[MeSH] OR "Anesthesia, Local"[MeSH] 

OR "Pain, Postoperative/ drug 

therapy"[MeSH] OR "Analgesia"[MeSH]) 

("Thorax/surgery"[MeSH] OR "Thoracic 

Surgical Procedures"[MeSH] OR "Thoracic 

Surgery"[MeSH]) AND ("Pain, Postoperative/ 

drug therapy"[MeSH] OR "Analgesia"[MeSH] 

OR "Anesthesia, Conduction"[MeSH]) 

("Abdominal Pain/diagnosis"[MeSH] OR 

"Abdominal Pain/ drug therapy"[MeSH]) AND 

("Analgesics"[MeSH] OR 

"Analgesia"[MeSH]) 

(“Digestive System Surgical 

Procedures”[MeSH] OR major* 

surger*[TIAB]) AND "Pain, 

Postoperative"[MeSH] AND ("Analgesia, 

Epidural"[MeSH] OR "Anesthesia, 

Epidural"[MeSH]) 

("Circumcision, Male"[MeSH] OR 

circumcision[TIAB] OR "Hernia, Inguinal/ 

surgery"[MeSH] OR "Rectal diseases/ 

surgery"[MeSH] OR "Genitalia, 

Male/surgery"[MeSH] OR "Cholecystectomy, 

Laparoscopic"[MeSH] OR ((anus[TIAB] OR 

proct*[TIAB] OR rectal[TIAB] OR 

colorectal[TIAB] OR hemorrhoids[TIAB]) 

AND ("Surgery"[MeSH] OR "Surgical 

Procedures, Operative"[MeSH]))) AND 

("Pain, postoperative"[MeSH] OR 

postoperative pain[TIAB]) AND ("Anesthesia, 

Local"[MeSH] OR "Anesthetics, 

Local"[MeSH] OR Anesthetics, 

Local[Pharmacological Action] OR "Nerve 

Block"[MeSH] ) 

("Colorectal Surgery"[MeSH] OR "Rectal 

Diseases/ surgery"[MeSH] OR 

((hemorrhoids[TIAB] OR colorectal[TIAB] OR 

rectal[TIAB] OR anus[TIAB] OR proct*[TIAB]) 

AND (surgery[TIAB] OR surgical 

procedure*[TIAB]))) AND (diet[TIAB] OR 

nutrition[TIAB] OR digestive[TIAB] OR 

eupeptic[TIAB] OR "Cathartics"[MeSH] OR 

cathartics[TIAB] OR lactulose[TIAB] OR 

laxative*[TIAB] OR peptic[TIAB]) AND 

("Pain, Postoperative"[MeSH] OR 

postoperative pain[TIAB]) 

"Urologic Surgical Procedures"[MeSH] AND 

("Anesthesia"[MeSH] OR "Analgesia, 

Epidural"[MeSH] OR "Pain, 

Postoperative"[MeSH]) 

("Cholinergic Antagonists"[MeSH] OR 

"Cholinergic Antagonists"[Pharmacological 

Action] OR "Butylscopolammonium 

Bromide"[MeSH] OR Anticholinergic*[TIAB] 

OR "Parasympatholytics"[MeSH] OR 

"Dipyrone"[MeSH] OR Metamizol*[TIAB] OR 

Novalgin[TIAB] OR "Scopolamine"[MeSH] 

OR Buscopan[TIAB]) AND ("Urologic 

Surgical Procedures"[MeSH] OR "Pain, 


pain[TIAB]) 

"Lithotripsy"[MeSH] AND ("Anesthesia and 

Analgesia"[MeSH] OR "Analgesics"[MeSH] 

OR "Anesthetics"[MeSH]) 





- Zeit: 

publiziert seit1990 



















338 

402 

85 

180 

237 

- - - 34 













Metaanalyse; Practice Guideli 

P b d Filt fü 

360 

88 

84 

293

Lithotripsie 

Gefäßchirurgische Eingriffe 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

gefäßchirugischen 

Eingriffen 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

Amputationen 

Anästhesie/ 

Analgesie in der 

Varizenchirurgie 

Einfluss OP-technik 

in der Varizenchirurgie 

auf 

postop. Schmerzen 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

Eingriffen an der 

Wirbelsäule 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

Eingriffe an den 

Extremitäten 

Analgesie bei 

Schwangeren 

Anästhesie/ 

Analgesie bei 

Kindern 

Risikofaktoren für 

erhöhte postopera- 

22.05. 

2006 

23.05. 

2006 

23.05. 

2006 

23.05. 

2006 

01.06. 

2006 

09.06. 

2006 

21.07. 

2006 

21.07. 

2006 

24.04. 

2006 

("Vascular Surgical Procedures"[MeSH] OR 

"Peripheral Vascular Diseases/ 

surgery"[MeSH] OR "Arterial Occlusive 

Diseases/ surgery"[MeSH] OR 

"Arteries/surgery"[MeSH] OR 

"Veins/surgery"[MeSH]) AND ("Pain, 

Postoperative/ drug therapy"[MeSH] OR 

"Analgesia"[MeSH] OR "Anesthesia, 

Conduction"[MeSH] OR "Analgesics/ 

therapeutic use"[MeSH] OR "Analgesics/ 

surgery"[MeSH]) 

("Amputation"[MeSH] OR "Phantom 

Limb"[MeSH]) AND ("Analgesics"[MeSH] OR 

"Anesthetics"[MeSH] OR "Anesthesia and 

Analgesia"[MeSH]) AND (postoperative 

pain[TIAB] OR "Pain, Postoperative"[MeSH] 

OR "Postoperative Care"[MeSH]) 

("Varicose Veins"[MeSH] OR varicose 

vein*[TIAB] OR varices[TIAB] OR 

"Saphenous Vein"[MeSH]) AND 

("Analgesics"[Pharmacological Action] OR 

"Analgesics"[MeSH] OR 

"Anesthetics"[MeSH] OR "Anesthesia and 

Analgesia"[MeSH]) AND (postoperative 

pain[TIAB] OR "Pain, Postoperative"[MeSH] 

OR "Postoperative Care"[MeSH]) 

("Varicose Veins"[MeSH] OR "Femoral 

Vein"[MeSH] OR varicose vein*[TIAB]) AND 

("Surgery"[MeSH] OR "Sclerotherapy"[MeSH] 

OR radiofrequency[TIAB] 

OR babcock's[TIAB] OR "Laser Surgery"[MeSH] 

OR laser[TIAB] OR 

stripping[TIAB]) AND ("Pain, Postoperative"[MeSH] 

OR postoperative pain[TIAB]) 

("Spine/surgery"[MeSH] OR "Intervertebral 

Disk Displacement/surgery"[MeSH] OR "Low 

Back Pain/surgery"[MeSH]) AND ("Pain, 

Postoperative"[MeSH] OR "Anesthesia and 

Analgesia"[MeSH]) 

("Arthrodesis"[MeSH:NoExp] OR "Arthroplasty"[MeSH] 

OR "Arthroscopy"[MeSH] OR 

"Extremities/surgery"[MeSH]) AND "Pain, 

Postoperative"[MeSH] AND ("Anesthesia, 

Conduction"[MeSH] OR "Analgsia"[MeSH] 

OR "Analgesics"[MeSH]) 

("Pregnancy/complications"[MeSH] OR 

"Pregnancy/drug effects"[MeSH] OR 

"Pregnancy/drug therapy"[MeSH]) AND 

("Analgesics"[MeSH] OR "Analgesia"[MeSH] 

OR "Neonatal Abstinence Syndrome"[MeSH] 

OR "Fetus/drug effects"[MeSH] OR 

"Prescriptions, Drug"[MeSH] OR 

"Acetaminophen"[MeSH] OR 

"Ibuprofen"[MeSH] OR "Aspirin"[MeSH] OR 

"Dipyrone"[MeSH] OR "Opioid-Related 

Disorders"[MeSH]) 

("Child/surgery"[MeSH] OR "Infant"[MeSH]) 

AND ("Surgery"[MeSH] OR "Surgical 

Procedures, Operative"[MeSH]) AND 

("Anesthesia and Analgesia"[MeSH] OR 

"Analgesics"[MeSH]) 

("Risk Factors"[MeSH] OR "Risk 

Assessment"[MeSH] OR "Pain, 

I t t bl "[M SH] OR "C l R i l 

line; Pubmed Filter für 







160 

- - - 74 






10 

- - - 17 











Zeit: 







- Sprache: 


- Zeit: 



NOT ("Case Reports OR 

"L tt ”) 

146 

380 

284 

345 

618 

294

tive Schmerzen/ 


Schmerzen 

2006 

Intractable"[MeSH] OR "Complex Regional 

Pain Syndromes"[MeSH] OR "Behavioral 

Symptoms"[MeSH] OR "Depressive 

Disorder"[MeSH] OR "Anxiety"[MeSH] OR 

"Anxiety Disorders"[MeSH] OR "Stress 

Disorders, Post-Traumatic"[MeSH] OR 

"Somatosensory Disorders"[MeSH] OR 

"Somatoform Disorders"[MeSH]) AND ("Surgery"[MeSH] 

OR "Surgical Procedures, 

Operative"[MeSH]) AND "Pain, 

Postoperative"[MeSH] 

"Letter”) 

- Sprache: 


295

Appendix D Änderungen April 2009 aufgrund gefälschter 

Studien 

In Tabelle D 1 sind alle Leitlinienpassagen, in denen ursprünglich Studien von 

S.S. Reuben zitiert wurden, und Änderungen nach Entfernen dieser Studien dargestellt. 

Die Änderungen wurden in dem vorliegenden Dokument nach Abstimmung mit den 

Vertretern der an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften und nach Erreichen eines 

„starken Konsens“ (Zustimmung ≥ 95%) vorgenommen. 

296

Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009) 

Kapitel Ursprüngliche Aussage Änderung Begründung 

3.3.2.1.1.1 

Systemisch 

applizierbare 

Analgetika – Opioide 

3.3.2.1.1.2 

Systemisch 

applizierbare 

Analgetika – 

Paracetamol, 

Metamizol, NSAR, 

Cox-2-Inhibitoren 

3.3.2.1.1.3 

Systemisch 

applizierbare 

Analgetika – 

Adjuvantien 

3.3.2.2.1.2 

Lokoregional 

applizierbare 

Analgetika - Opioide 

Oxycodon liegt in retardierter Form vor 

und wurde in randomisierten Studien 

zur postoperativen Analgesie nach 

ambulanten Eingriffen überprüft (LoE: 

1b) (Reuben et al., 1999; Reuben et al., 

2002b). 

Auch die Knochenheilung scheint durch 

Coxibe nicht beeinträchtigt zu werden 

(LoE: 1b) (Reuben und Ekman, 2005). 

Pregabalin scheint hinsichtlich Wirkung 

und Nebenwirkung dem Gabapentin 

postoperativ ähnlich zu sein (Reuben et 

al., 2006). 

Bei der Entnahme von Knochenspänen 

konnten durch lokal appliziertes 

Morphin geringere lokale Schmerzen 

und ein geringerer Analgetikabedarf im 

Vergleich zu Placebo und i.m. Morphin 

festgestellt werden (LoE: 1b) (Reuben 

et al., 2001). 

Oxycodon ist ein oral verfügbares 

Opioid. Die analgetische Wirksamkeit 

von unretardiertem Oxycodon ist belegt 

(LoE: 1a) (Rees et al., 2000) 

Das Review von Rees et al. (2000) belegt die 

analgetische Wirksamkeit von unretardiertem 

Oxycodon. 

Aussage wurde gestrichen. Es fehlen derzeit ausreichende Belege für die 

Aussage. 

Neuere Studien geben Hinweise auf 

die analgetische Wirksamkeit von 

Pregabalin (LoE: 1b) (Agarwal et al., 

2008; Freedman und O’Hara, 2008). 

Einige Studien weisen aber auch auf 

vermehrte Nebenwirkungen, wie z.B. 

Schwindel und Kopfschmerzen, durch 

eine Gabe von Pregabalin hin (LoE: 1b) 

(Jokela et al. 2008, Paech et al. 2007). 

Zur Wirksamkeit und zu Nebenwirkungen von 

Pregabalin liegen mittlerweile mehrere 

Studien vor. 

Aussage wurde gestrichen. Es ist derzeit keine weitere Studie bekannt, 

welche die alleinige Applikation mit einem 

Opioid untersucht. 

297

Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009) (Fortsetzung) 


3.4.3.1.1 

Nachstationäre 

Weiterbehandlung und 

ambulante Chirurgie – 

Systemische 

Pharmakotherapie 

3.4.3.1.1 

Nachstationäre 

Weiterbehandlung und 

ambulante Chirurgie – 

Systemische 

Pharmakotherapie 

4.5.2.1 

Nukleotomie/ 

Laminektonie – 

präoperative 


Teilweise wird eine präoperative Gabe 

von Nichtopioiden befürwortet (LoE: 

1b) (Reuben et al., 2002a); (LoE: 5) 

(Kamming et al., 2004). 

Untersuchungen von Reuben et al. 

(1999 und 2002) zur Wirksamkeit von 

retardiertem oralem Oxycodon (präoperativ 

verabreicht) bei ambulanten 

gynäkologischen bzw. orthopädischen 

Operationen weisen auf Vorteile 

bezüglich des postoperativen Schmerzniveaus, 

von Nebenwirkungen und der 

Entlassungszeit hin (LoE: 1b) (Reuben 

et al., 1999; Reuben et al, 2002b). 

Die prophylaktische präoperative Gabe 

von Nichtopioiden kann nicht 

empfohlen werden, weil die 

prozedurenspezifische Wirksamkeit 

einer prä- versus postoperativen Gabe 

nicht belegt ist. GoR: C 

Aussage wurde gestrichen. Das Thema der präoperativen Gabe von 

Nichtopiden bei ambulanten Operationen soll 

bei der nächsten Aktualisierung der Leitlinie 

im Jahre 2011 aufgegriffen werden. 

Aussage wurde gestrichen. Es fehlen derzeit Studien zur Gabe von 

Oxycodon explizit bei ambulanten Eingriffen. 

Eine Übertragbarkeit von stationären auf 

ambulante Eingriffe soll ggf. bei der nächsten 

Aktualisierung der Leitlinie im jahre 2011 

diskutiert werden. 

Aussage wurde beibehalten. Diese Kernaussage basiert auf dem 

Nichtvorliegen von Studien, welche die 

prozedurenspezifische Wirksamkeit einer präversus 

postoperativen Gabe von Nichtopioden 

belegen. Die Aussage hat 

entsprechend nur einen GoR: C. 

Im Kommentartext werden vier Studien 

angeführt, welche lediglich die Wirksamkeit 

der Gabe von Nichtopioiden im Vergleich zu 

Placebo zeigen. Eine dieser Studie ist von 

S.S. Reuben. Die Herausnahme dieser Studie 

ändert an der Kernaussage selber nichts. 

298

Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009) (Fortsetzung) 


4.5.4.3 

Ventrale Eingriffe an 

der Wirbelsäule 

5.4 

Patienten mit 

vorbestehender 

Schmerzchronifizierung 

und/oder psychischen 

Auffälligkeiten 

Nach Eingriffen am Beckenkamm sollte 

intraoperativ ein langwirksames Lokalanästhetikum 

in Kombination mit einem 

Opioid lokal appliziert werden. GoR: B 

Postoperativ können zusätzlich 

Sympathikusblockaden zum Einsatz 

kommen (Hobelmann und Dellon, 

1989; Reuben et al., 2000). Bei der 

retrospektiven Untersuchung von 

Reuben et al. (2000) zeigten sich 

weniger CRPS-Rezidive durch eine 

postoperative Sympathikusblockade 

(LoE: 3b) (Reuben et al., 2000). 

Aussage wurde beibehalten. Zu dieser Kernaussage wurden insgesamt 

acht Studien angeführt. Sechs der Studien 

zeigten die Wirksamkeit einer alleinigen Gabe 

eines Lokalanästhetikums. In der Studie von 

Reuben wurde einzig die alleinige Opioidgabe 

untersucht. Allerdings zeigt eine dreiarmige 

Studie (Gündes et al. 2000) die Effektivität 

einer Kombination aus Opioid und 

Lokalanästhetikum. Analgetikakonsum und 

Schmerzen nach drei Monaten waren in 

dieser Studie bei der kombinierten Gabe 

geringer als bei einer alleinigen Gabe eines 

Lokalanästhetikums. 

Aussagen wurden gestrichen. Die nicht-kontrollierte Studie (LoE: 4) von 

Hobelmann und Dellon mit 20 Patienten 

scheint die erste Aussage alleine nicht 

ausreichend belegen zu können. 

299

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