Akutschmerzdienst (ASD) an der Universität zu Köln

Klinik für Anästhesiologie 

-AKUTSCHMERZDIENST- 

Akutschmerzdienst (ASD) an 

der Universität zu Köln 



Dagmar Rozen 

Klinik für Anästhesiologie und 

Operative Intensivmedizin 


Schmerzambulanz 


Definition Schmerz 

Definition nach der international Association for the 

study of pain: 

„eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung in Verbindung 

mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebsschädigung oder 

beschrieben in Begriffen einer solchen Schädigung.“ 

Definition nach McCaffery und Beebe: 

„stets so, wie die empfindende Person sagt, dass er ist, und vorhanden, 

wann immer sie sagt, dass er vorhanden ist.“ 



Befragung Pflegepersonal 1998 

Gründe für die Unterversorgung 1 

• Kommunikationsprobleme mit Ärzten 

• Interpretationsprobleme ärztlicher Verordnungen 

bezüglich Medikation und Applikation 

• Probleme mit häufiger Ablehnung von 

Schmerzmitteln durch Patienten 



� Definition Schmerz 

� Epidemiologie 

� Gründe für die Unterversorgung 

� Patientenverhalten 

� Schädigende Folgen von Schmerzen 

� Gesetzliche Rahmenbedingungen 

� Organisation und Aufgaben des ASD 

� Schmerztherapie via PDK/PCIA 



Übersicht 

• starke/sehr starke Schmerzen am OP-Abend: 76% 

• Wartezeit auf Schmerzmittel ≥ 30 min: 

OP-Abend: 6% 

2. Tag: 20 % 

• Wirkung erst nach 30 min.: 12.5% 

• Qualität der Schmerztherapie: 

„sehr gut“: 10% 

„befriedigend“: 30% 

„ausreichend/mangelhaft“: 20% 

Händler-Haviar/Tönnis, Köln 1998 



Epidemiologie - im Krankenhaus 

• zu lange Wartezeit auf notwendige Medikamente 

• Wissensdefizit: 

eigene Ausbildung war ... 

„sehr gut“: 0% 

„gut“: 10% 

„schlechter als befriedigend“: 50% 

Händler-Haviar/Tönnis, Köln 1998 


1



• fehlende Einschätzung der Schmerzintensität 

mittels Schmerzskalen (Bedarfsermittlung/ 

Erfolgskontrolle): Verlassen auf Beobachtung des 

Verhaltens, Ausdruck des Patienten 

• Verlust therapierelevanter Informationen durch eine 

lückenhafte Dokumentation des Schmerzverlaufes 

• Zeitmangel (Untersuchung von Schafheute et al.) 




• Blutdruck, Puls, peripherer Gefäßwiderstand sowie 

Herzarbeit u. Sauerstoffbedarf steigen 

(Sympathikustonus/Katecholamine [Adrenalin, 

Noradrenalin, Dopamin, Serotonin]) 

• verminderte Blutzirkulation in der Haut u. den 

Organen durch den Sympathikustonus: Verzögerung 

der postoperativen Wundheilung, Auslösen von 

Muskelspasmen 



Schädigende Folgen von Schmerzen 1 


• eingeschränkte Mobilität: Pneumonie, 

Dekubitalulcera, Kontrakturen 

• psychische Beeinträchtigungen: Angst, Stress, 

Depression, Suizid 

• Beeinträchtigung der Gesundheit mit Verlust von 

Lebensqualität 

• Kosten für das Gesundheitswesen: Verlängerung des 

Krankenhausaufenthaltes, Folgekosten (unnötige 

stationäre Wiederaufnahme) 



• Warten bei Auftreten von Schmerzen bis 

Schmerzintensität zunimmt o. erneut ein 

Schmerzmittel angeboten wird 

• wollen Pflegepersonal nicht stören 

• erwarten Schmerzen nach einer Operation 

Patientenverhalten 

• rechnen nicht mit vollständiger Schmerzlinderung 

• Angst vor Abhängigkeit – „Mythos Morphium“ 




• Verminderung der Mobilität durch starke Schmerzen: 

venöser Rückfluss vermindert; Begünstigung von 

Beinvenenthrombosen und Lungenembolien 

• Operationen im Thorax- o. Bauchraum: flache 

Atmung, Verminderung der Vitalkapazität (max. 

Atemvolumen), Atelektasen, Sputumretention > 

Sauerstoffmangel, Infektionen 

• Reduktion der Darmmotilität, Obstipation, 

Blasenmotilität, Harnverhalten 

• Schonhaltung, Schlafstörungen 



Gesetzliche Rahmenbedingungen 

• Anspruch auf adäquate, dem 

wissenschaftlichem Stand entsprechende 

Schmerzbehandlung 

• SGB: nicht nur Behandlung zur Heilung der 

Krankheit, sondern auch die Linderung von 

Krankheitsbeschwerden gehört zum 

Krankenbehandlungsanspruch 

• SGB: Die Pflegeeinrichtungen pflegen, 

versorgen und betreuen die Pflegebedürftigen, 

die ihre Leistung in Anspruch nehmen, 

entsprechend dem allgemein anerkannten 

Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse. 

• Strafrechtliche Konsequenzen: 

StGB: Körperverletzung, unterlassene 

Hilfeleistung 

2



Organisation und Aufgaben des ASD 

• Verfahrensanweisung 





- 1 Pflegekraft, 1 Anästhesist 

-tägl. Visiten 

- Schulung des ärztl. ,pflegerisch. Personal 

-Stationen 

- Dokumentation 

Regionalanalgesie - Verfahren 

- peripher > 

Scalenär - ,axiläre Plexusanalgesie 

-zentral> (Rückenmarksnah) 

Kaudal 

Spinal 

Epidural 

Zentrale (rückenmarksnahe): 

• Periduralanalgesie via Katheter 

• Spinalanästhesie 

thorakal 

Th 1-12 

lumbal 

L 1-5 

kaudal 

Rückenmark 

SPINALRAUM (Liquor!) 

Nervenblockaden 

Periduralraum 

Periduralkatheter 





Periphere: 

Vom ASD betreute Kliniken 

- Visceralchirurgie 

-Urologie 

- Thoraxchirurgie 

-Gefäßchirurgie 

- Unfallchirurgie 

- Orthopädie 

-Gynäkologie 

- Intensiv-Stationen 1B,1D,1C 

• Obere Extremität 

– f 

Skalenär 

(Winnie) 



Plexus brachialis 

thorakal lumbal 

Region/Indikation 

Thorakotomie 

Thorako-Abdominal 

Oberbauch 

Unterbauch 

Abdom. Aorta 

Untere Extremität 

Nervenblockaden 

Axilliär 

Ausbreitung via Katheter 

Anästhesieausbreitung 

Th 2 - 8 

Th 4 - 12 

Th 6 - 12 

Th 8 - L 2 

Th 8 – L 2 

Th 12- S 1 

Punktionshöhe 

Th 6 - 7 

Th 7 - 9 

Th 8 - 10 

Th 10-12 

Th 10-12 

L 3-4 

3



• Warum: Wirksamstes Schmerztherapie-Verfahren 

• Wo: Punktionshöhe abhängig vom Ort der OP 

• Was: Lokalanästhetika plus Opioide 

Periduralanalgesie 

• Wie: kontinuierliche oder patientenkontrollierte Gabe 



Spinalnerven 

(Wirkort des Lokalanästhetikums) 

Opioidrezeptoren 

(Wirkort des Opioids) 

# 

# 

# 

Anatomie u. Katheterlage 

Periduralraum 

Venenplexus 

Fettgewebe 

Spinal = Liquorraum 

PERIDURALKATHETER 


-AKUTSCHMERZDIENST- Anordnung Dosisanpassung 



Medikation 

Ropivacain 0,1% (Naropin®) 

Lokalanästhetikum: 

• Unterbrechung der neuronalen Erregungsleitung 

Reihenfolge Blockade: 

1. Temperatur- und Schmerzempfinden (postop. erwünscht) 

2. Berührung und Druck (postop. unerwünscht!) 

3. Motorik (postop. unerwünscht!) 

Sufentanil 1µg/ml 

Opioid: 

• Zentral vermittelte Analgesie (Gehirn/Rückenmark) 

• Systemische Wirkung durch Resorption (Venen!) 



Vorteile 

Verbesserte Wirkung durch Kombination 

�Dosisreduktion � reduzierte NW 

Vorteile Regionalanalgesie 

.... im Vergleich zur systemischen Schmerztherapie 

• Bessere Analgesie u. Patientenzufriedenheit 

• Verbesserung der pulmonalen Situation / leichteres 

Durchatmen (thor.PDK) 

• Verbesserte Darmperfusion und -motilität (PDK/LA) 

• Prophylaxe chronischer Schmerzsyndrome?!(LA) 

• Geringere Sedierung (LA) 

Frühzeitigere Mobilisation �kürzere Krankenhausverweildauer 

!? 



Pflegerische Überwachung 

4


-AKUTSCHMERZDIENST- Sedierung/Atemdepression 

1 Ampulle Naloxon 0.4mg mit 3ml NaCl 

aufziehen=0.1mg/ml 

Cave: Wirkung von Naloxon kürzer als die des Opioids 

� engmaschige Überwachung nötig, wiederholte Gabe möglich! 



• Alten Wundverband 

vorsichtig entfernt 

• Desinfektion u. Inspektion 

der Einstichstelle 

• Überprüfung der Lage des 

Katheters (cm-Hautniveau !!) 

Kathetermarkierungen 

Verbandwechsel I 

20 cm 15 cm 10 cm 5 cm Spitze 



Verbandwechsel III 

• Katheter-Schlaufe in eine 

Kompresse legen und 

einschlagen 

• Kompresse muß Zugentlastung 

und Cosmopor 

überdecken 



Hämatom 

Peridurale Venen 

Abzeß 

Peridurale Raumforderungen 

Handlungsablauf 

Symptome Diagnostik ggf. chirurgische Entlastung 

Radiologie (MRT / CT) neurochirurgische Dekompression 



Katheter nach oben 

ableiten 



Zeitrahmen: 6 - 8 Stunden !! 

Kompresse 

u. Katheter 

vollständig mit Fixomull abdecken !! 

Häufigkeit: extrem selten (1:200000) 

Tragischste Komplikation: 

drohende Querschnittlähmung 

Symptome: 

wie bei Rückenmarkskompression 

z.B. durch Bandscheibenvorfall 

Prognose: 

Abhängig von Zeit zw. Entwicklung 

der neurologischen Ausfällen u. der 

chirurgischen Maßnahme 

Verbandwechsel II 

Zugentlastung nicht 

breiter als Cosmopor!!! 

Verbandwechsel IV 

Katheter mit Medipore 

bis an die Schulter 

fixieren 

5





PCIA 

(Patienten-kontrollierte intravenöse 

Analgesie) 

Dagmar Rozen 

Klinik für Anästhesiologie und 

Operative Intensivmedizin 


Schmerzambulanz 


Patienten-kontrollierte Analgesie 

Prinzip der Titration nach Schmerz: 

Selbstmedikation des Patienten 

z.B.: intravenös, epidural, oral etc. 

Patient bestimmt Zeitpunkt und Dosisintervall der 

Analgetikagabe gemäß dem persönlichen Schmerzund 

Analgesieniveau 

Die Therapiebedingungen werden vorab 

durch den Arzt individuell angepasst 


-AKUTSCHMERZDIENST- PCIA 

Wann? 

• i.d.R. größere abdominale/thorakale Eingriffe/ 

Gelenkeingriffe 

• Regionalanalgesie-Verfahren kontraindiziert 

• Vorurteil: „Große OP = große Schmerzen, kleine OP = 

geringe Schmerzen 

• Pat. mit erhöhtem Schmerzmittelbedarf 

Warum? 

• Wirksame Schmerztherapie 

• Pat. hat Kontrolle und ist somit unabhängiger 

Was? 

• Morphin (MSI ® ), ggf. Piritramid (Dipidolor ® ) 

Wer? 

• Entscheidend für Einsatz ist nicht Alter, sondern 

Kooperationsfähigkeit und Bereitschaft des Patienten 



1. Was ist PCA / PCIA? 

2. Medikation zur PCIA 

3. Nebenwirkungen und Komplikationen 

4. Überwachung und Dokumentation 

5. Patientenberatung zum Umgang 



• Intravenöse Verabreichung 

von Analgetika durch den 

Patienten mittels Druckknopf 

via Infusionspumpe 

• Intervall und Dosis 

individuell vorprogrammiert 

• Bedienung durch 

Akutschmerzdienst/Anästhesie 



Morphin / Piritramid 

• intravenös: unmittelbare und potente Wirkung 

• mittlere Wirkdauer: ca. 4-6 Stunden 

Übersicht 

• Hauptwirkort an spezifischen Opioidrezeptoren im 

zentralen Nervensystem (cerebral&spinal) 

PCIA 

PCIA mit hochpotenten Opioiden 

Durch Kombination mit einem Nicht-Opioid (Basisanalgesie) � 

wirksamere Analgesie � Dosisreduktion des Opioids (bis zu 40%) 

� weniger opioidbedingte Nebenwirkungen 

6



Morphin (1 mg/ml) 

PCIA-Dosierungsbeispiel 

– Initialdosis: mehrmals 1-2mg i.v. 

titrieren, bis zum 

deutlichen Effekt (AWR!) 

– Bolusdosis 1mg 

vorgegebene Applikationsmenge, die intermittierend 

angefordert werden kann 

– Sperrintervall: 5 (-10) Minuten 

Minutensperrintervall zwischen den Einzelanforderungen 

durch den Pat. 

– 4-Stunden-Maximaldosis: 

Dosislimitierung in Stunden 

30 mg 

– Begleitinfusion: i.d.R. keine 


-AKUTSCHMERZDIENST- Individueller Analgetika-Bedarf 


-AKUTSCHMERZDIENST- Sedierung/Atemdepression 

1 Ampulle Naloxon 0.4mg mit 3ml NaCl 

aufziehen=0.1mg/ml 

Cave: Wirkung von Naloxon kürzer als die des Opioids 

� engmaschige Überwachung nötig, wiederholte Gabe möglich! 


-AKUTSCHMERZDIENST- PCIA-Prinzip der Titration 


-AKUTSCHMERZDIENST- Nebenwirkungen Opioide 

Übelkeit/Erbrechen 

Obstipation 

Juckreiz 

Hypotonie/Bradykardie 

Sedierung ggf. Unruhe 

Atemdepression 

CAVE: 

Obstipation einzige nicht 

reversible NW � 

Prophylaxe !! 


-AKUTSCHMERZDIENST- PCIA-Protokoll 

7


-AKUTSCHMERZDIENST- Pflegerische Überwachung 



Dokumentation erfolgt 1 x pro Schicht 

• Schmerzkontrolle durch den Patienten 

• individuell angepasste Dosierung 

• Unabhängigkeit der Patienten 

• Reduktion von Angst und Machtlosigkeit 

Zusammenfassung 

• Kompetenzerweiterung der Pflege: 

- pflegerische Überwachung und Dokumentation � 

- Vermeidung/Erkennung von Komplikationen 

- Beratung des Patienten/der Angehörigen 

- Entlastung der Pflege 



– Was kontrolliert der Patient? 

• Schmerzmittelgabe über Knopfdruck 

– Wer kontrolliert? 

• Nur der Patient!! Eltern i.d.R.nicht für Kinder oder Ehefrau für 

Ehemann� Angehörige informieren 

– Wann sollte eine Gabe erfolgen? 

• Bei Schmerz,vor Bewegung, z.B. Aufstehen, Krankengymnastik 

– Welche Medikation wird verabreicht, wie wirkt sie? 

– Wie erkennt und meldet man Nebenwirkungen? 

– Welche Ängste hat der Patient? 

• zuviel Medikation / Abhängigkeit 

– Wie misst man die eigenen Schmerzen? 



Patienteninformation PCIA 

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 

8

Akutschmerzdienst (ASD) an der Universität zu Köln

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