Urologie Vaterstetten - Dr. med. Block, Vaterstetten
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genug, um am Patienten zur Anwendung zu kommen. Einzelseeds, die außerhalb der Prostata implantiert werden, neigen zu Migration. Eine Lösung für dieses Problem ist die Verwendung von RAPID Strand (Quellen im Vicrylfaden), um die Quellen im umgebenden Gewebe zu verankern. Eine weitere Möglichkeit, einen adäquaten Plan zu erstellen und alle Seeds innerhalb der Prostata zu platzieren, ist eine periphere Beladungstechnik. Abb. 38 zeigt eine überwiegend peripher beladene Prostata. Die Seeds wurden in allen 3 Ebenen peripher abgelegt. Abb. 38: Periphere Beladung mit niedrigaktiven 125 J-Seeds Die periphere Beladung zeigt die bisher beste Dosisverteilung: Sowohl die Isodosen als auch die DVH verlaufen exzellent, wobei das Dosisprofil im Zentrum die Urethra ausspart, aber nicht unterhalb der Verschreibungsdosis liegt. Die maximale Dosis liegt in keinem Bereich über 400 Gy, die höheren Dosen finden sich in der peripheren Zone, also im Tumor (89). Das Problem ist aber nicht die Planung, sondern die Platzierung der Seeds. Eine periphere Beladung ist in der Durchführbarkeit schwierig, da sich die Seeds im Kapselbereich bei der bestehenden Möglichkeit der Wanderung in nicht geübter Hand nicht sicher positionieren lassen. Dies kann sich in diesem kritischen Bereich negativ auf die Dosisverteilung auswirken. 63
13.2 Modifizierte periphere Beladung („modified peripheral loading“): Verbindet man nun die Vorteile der uniformen und der peripheren Beladung, so ist das Ergebnis die modifizierte periphere Beladung der Prostata („modified peripheral loading“). Zur Durchführung dieser Technik gibt es zwei Ansätze: Zum einen kann mit einer uniformen Beladung begonnen werden, wonach genügend Seeds aus dem Zentrum herausgenommen werden, um die Dosis an der Urethra nicht zu hoch werden zu lassen. Um den gewünschten Sicherheitsabstand zu erreichen, platziert man genügend Seeds peripher und verschiebt somit die Referenz-Isodose in einen Bereich von 3-5 mm außerhalb der Prostatakapsel. Abb. 39 zeigt einen solchen Plan: Bei einer akzeptablen Homogenität findet sich eine geringe Maximaldosis, die Referenz-Isodose umschließt die Prostata und das DVH fällt nach Erreichen der Referenzdosis ab. Abb. 39: Modifizierte periphere Beladung mit hoch aktiven 125 J-Seeds Die zweite Möglichkeit ist die sogenannte “inverse Bestrahlungplanung”: Hierbei gibt das Bestrahlungsplanungsprogramm einen Dosisplan vor und dieser wird dann vom Radiotherapeuten von Hand optimiert. Das Ergebnis wäre dem in Abbildung 36 gleichzusetzen: Bei guter bis sehr guter Dosisverteilung wäre der Plan einfach umsetzbar. Diese Technik wird auch konsequent standardisiert im eigenen Patientenkollektiv eingesetzt (89). Die 1994 von Grimm et al. (55) beschriebene Technik der vorgeplanten Implantation sollte aufgrund der damit verbundenen Lagerungsungenauigkeit nicht mehr zum Einsatz kommnen (16). Die intraoperative Planung hat den Vorteil, dass der Patient zwischen Planung und Implantation in einer stabilen Lagerung liegt und Änderungen der Position der Prostata nahezu ausgeschlossen sind. Die intraoperative Planung führt bezüglich der D90 zu einer 5-10% Verbesserung (103,131). 64
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13.2 Modifizierte periphere Beladung („modified peripheral loading“):<br />
Verbindet man nun die Vorteile der uniformen und der peripheren Beladung, so ist das Ergebnis die<br />
modifizierte periphere Beladung der Prostata („modified peripheral loading“). Zur Durchführung dieser<br />
Technik gibt es zwei Ansätze: Zum einen kann mit einer uniformen Beladung begonnen werden,<br />
wonach genügend Seeds aus dem Zentrum herausgenommen werden, um die Dosis an der Urethra<br />
nicht zu hoch werden zu lassen. Um den gewünschten Sicherheitsabstand zu erreichen, platziert man<br />
genügend Seeds peripher und verschiebt somit die Referenz-Isodose in einen Bereich von 3-5 mm<br />
außerhalb der Prostatakapsel. Abb. 39 zeigt einen solchen Plan: Bei einer akzeptablen Homogenität<br />
findet sich eine geringe Maximaldosis, die Referenz-Isodose umschließt die Prostata und das DVH<br />
fällt nach Erreichen der Referenzdosis ab.<br />
Abb. 39: Modifizierte periphere Beladung mit hoch aktiven 125 J-Seeds<br />
Die zweite Möglichkeit ist die sogenannte “inverse Bestrahlungplanung”: Hierbei gibt das<br />
Bestrahlungsplanungsprogramm einen Dosisplan vor und dieser wird dann vom Radiotherapeuten<br />
von Hand optimiert. Das Ergebnis wäre dem in Abbildung 36 gleichzusetzen: Bei guter bis sehr guter<br />
Dosisverteilung wäre der Plan einfach umsetzbar. Diese Technik wird auch konsequent standardisiert<br />
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Die 1994 von Grimm et al. (55) beschriebene Technik der vorgeplanten Implantation sollte aufgrund<br />
der damit verbundenen Lagerungsungenauigkeit nicht mehr zum Einsatz kommnen (16). Die<br />
intraoperative Planung hat den Vorteil, dass der Patient zwischen Planung und Implantation in einer<br />
stabilen Lagerung liegt und Änderungen der Position der Prostata nahezu ausgeschlossen sind. Die<br />
intraoperative Planung führt bezüglich der D90 zu einer 5-10% Verbesserung (103,131).<br />
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