schlechter Nachrichten
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Zufallsbefunde: Zur Praxis der Kommunikation<br />
Medizinpsychologische Algorithmen<br />
zur Vermittlung „<strong>schlechter</strong> <strong>Nachrichten</strong>“<br />
Ulrich Wiesmann<br />
Institut für Medizinische Psychologie<br />
Universitätsmedizin Greifswald<br />
Vortrag am 3. Dezember 2011 auf der Tagung „Zufallsbefunde als Problem medizinischer Diagnostik und Forschung“<br />
am Zentrum für Gesundheitsethik (ZfG) an der Evangelischen Akademie Loccum, 2.-3. Dezember 2011.
W Was sind i d „schlechte hl ht N<strong>Nachrichten</strong>“? h i ht “?<br />
- Definitionen -<br />
� „jede Information, die auf nachteilige und gravierende<br />
Weise die Sicht einer Person auf ihre Zukunft beeinflusst “<br />
(Buckman (Buckman, 1992)<br />
� „jede Information, die eine negative Änderung der<br />
Erwartungen g einer Person über ihre Zukunft bewirkt“<br />
(Fallowfield & Jenkins, 2004)<br />
� „<strong>Nachrichten</strong> sind in dem Umfang schlecht, als dass sie ein<br />
kkognitives, verhaltensbezogenes h l b oder d emotionales l Defizit f<br />
für die betroffene Person nach sich ziehen, das für eine<br />
gewisse Zeit fortdauert, nachdem die <strong>Nachrichten</strong> erhalten<br />
worden sind “ (Ptacek & Eberhard, Eberhard 1996)<br />
Buckman, R. (1992). How to break bad news—A guide for health care professionals.<br />
Baltimore: The John Hopkins University Press.<br />
Fallowfield, L. & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.<br />
Lancet, 363(9405), 312-319.<br />
Ptacek, J. T., & Eberhardt, T. L. (1996). Breaking bad news. A review of the literature. JAMA,<br />
276(6), 496-502.
Das Mitteilen ernster <strong>Nachrichten</strong><br />
� Eine häufige und belastende Aufgabe<br />
� Patienten wollen die Wahrheit<br />
� Ethische und juristische Imperative<br />
� Klinische Outcomes<br />
Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES-A<br />
six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist,<br />
5(4), 302-311.
Was Patienten wollen ...<br />
Husebø, S. (2006, S. 151). Kommunikation. In S. Husebø & E. Klaschik (Eds.), Palliativmedizin<br />
(S. 143-201). Dritte Auflage. Berlin: Springer.
Klinische Outcomes<br />
� Die Art und Weise der Aufklärung beeinflusst (u.a.):<br />
�� Verständnis der Information<br />
� Therapiemotivation<br />
� Zufriedenheit mit medizinischer Versorgung<br />
�� Ausmaß der Hoffnung<br />
� Psychologische Anpassung<br />
� Aufklärende Ärzte trauen sich, , über Grenzen der<br />
Behandlung zu sprechen<br />
� Aufklärung führt nicht zu psychischer Dekompensation<br />
� Wahrung individueller Lebensqualität<br />
Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES-A<br />
six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist,<br />
5(4), 302-311.
Drei Modelle der Patientenaufklärung<br />
(WHO Framework)<br />
Modell Arzt-Patient- Management der Arzt-Patient-<br />
Beziehung Entscheidungsfindung<br />
Kommunikation<br />
KKeine i AAufklärung fklä PPaternalistisch t li ti h N Nur AArztt SSchlecht hl ht<br />
(Non-disclosure)<br />
Vollständige<br />
AAufklärung fklä<br />
(Full disclosure)<br />
Individualisierte<br />
Aufklärung<br />
(Individualized<br />
disclosure)<br />
Konsumdenken Nur Patient Ordentlich<br />
(Consumerism) (Fair)<br />
Partnerschaft Gemeinsam Gut<br />
De Valck, C., Bensing, J. & Bruynooghe, R. (2001). Medical student’s attitudes towards<br />
breaking bad news: An empirical test of the world health organization model. Psycho-<br />
Oncology, 10, 398-409.
D Das Mitt Mitteilen il ernster t N<strong>Nachrichten</strong> h i ht<br />
ist ein Prozess<br />
� Patienten brauchen Zeit<br />
�� Innere Bereitschaft ändert sich<br />
� Wiederholungsmöglichkeiten einplanen<br />
� Daher: immer am Ende des Gesprächs einen neuen<br />
Termin anbieten<br />
� Patienten aktiv einbeziehen<br />
� WWelche l h F Fragen sollen ll geklärt klä werden? d ?<br />
� Wer soll mit anwesend sein?
Richtlinien<br />
� Erfahrungsgebundene Entwicklung von Richtlinien<br />
�� Augenscheinvalidität<br />
� Ethisch fundiert<br />
� Praxisorientiert<br />
� Bedürfnisorientiert (Patienten)<br />
� Hoher Konsens zwischen Patienten und<br />
Gesundheitsexperten (Girgis et al., 1999)<br />
� Verschiedene Modelle ähnlichen Inhalts:<br />
� ABCDE (Rabow, 2000)<br />
�� SCOPE (2003)<br />
� SPIKES (Baile et al., 2000)<br />
� etc.<br />
Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES-A six-step<br />
protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist, 5(4), 302-311.<br />
Fallowfield, L. & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet, 363(9405), 312-319.<br />
Girgis, A., & Sanson Fisher, R. W., (1995). Breaking bad news: Consensus guidelines for medical practitioners. Journal of<br />
Clinical Oncology, 13, 2449-56.<br />
Girgis, A., Sanson Fisher, R. W., & Schofield, M. J. (1999). Is there consensus between breast cancer patients and<br />
providers on guidelines for breaking bad news? Behavioral medicine, 25(2), 69-77.<br />
Rabow, M. W. (2000). What cancer patients want to know: national strategies and individual needs. Western Journal of<br />
Medicine, 173, 31-32.<br />
SCOPE (2003). Right from the start template: Good practice in sharing the news. London, UK: Department of Health, 8.
SPIKES: Ei Ein PProtokoll t k ll für fü die di Vermittlung<br />
V ittl<br />
<strong>schlechter</strong> <strong>Nachrichten</strong> in sechs Schritten<br />
SETTING UP the Interview<br />
AAssessing i th the Patient‘s P ti t‘ PERCEPTION<br />
Obtaining the Patient‘s INVITATION<br />
Giving KNOWLEDGE and Information<br />
to the Patient<br />
Addressing the Patient‘s EMOTIONS<br />
with Empathic Responses<br />
STRATEGY and SUMMARY<br />
Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES-A<br />
six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist,<br />
5(4), 302-311.
Vier Ziele<br />
1. Informationen vom Patienten sammeln<br />
2. Verständliche Informationen vermitteln<br />
(in Einklang mit den Bedürfnissen und Wünschen des<br />
Patienten)<br />
33. Unterstützen des Patienten<br />
44. Entwicklung einer gemeinsamen Strategie<br />
(Behandlungsplan)<br />
Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES-A<br />
six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist,<br />
5(4), 302-311.
IImplementierung l ti von Ri Richtlinien htli i<br />
in den klinischen Alltag<br />
� Fehlende empirische Daten über nachhaltige<br />
Implementierung (Fallowfield & Jenkins, 2004)<br />
� Kanadische Studie mit AIPs enthüllt vor allem folgende<br />
Barrieren (Dosanjh et al., al 2001):<br />
� Fehlende kollegiale Unterstützung<br />
� Zeit<br />
� Persönliche ÄÄngste<br />
� Fehlende Supervision und Austauschmöglichkeiten<br />
Dosanjh S Barnes J & Bhandari M (2001) Barriers to breaking bad news among medical<br />
Dosanjh, S., Barnes, J., & Bhandari, M. (2001). Barriers to breaking bad news among medical<br />
and surgical residents. Medical Education, 35(3), 197-205.<br />
Fallowfield, L. & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.<br />
Lancet, 363(9405), 312-319.
Trainingskurse und Workshops<br />
� Gute Resonanz<br />
� Hohe Akzeptanz!<br />
� Hohes subjektives j Benefit!<br />
(� Ärzte geben an, sich in ihren kommunikativen<br />
Fertigkeiten verbessert zu haben [Prä-post-Vergleiche])<br />
� Objektives Benefit?<br />
� Randomized Controlled Trial (Fallowfield et al. 2002):<br />
Untersuchung der Wirksamkeit eines 3-Tage-Trainingskurses<br />
für Onkologen g (nach ( Fallowfield et al., , 1998) ) mit drei<br />
Schwerpunkten:<br />
• Kognitiv: Wissensvermittlung<br />
• Behavioral: Üben der Fertigkeiten (Rollenspiel)<br />
• Affektiv: Selbstwahrnehmung<br />
Fallowfield, L. & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.<br />
Fallowfield, L. & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.<br />
Lancet, 363(9405), 312-319.<br />
Fallowfield, L., Jenkins, V., Farewell, V., Saul, J., Duffy, A., & Eves, R. (2002). Efficacy of a<br />
Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised<br />
controlled trial. Lancet, 359(9307), 650-656.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
Ulrich Wiesmann<br />
Priv Priv. -Doz Doz. Dr. Dr phil phil. Dr Dr. rer rer. med med. habil. habil<br />
Psychologischer Psychotherapeut und Supervisor<br />
Institut für Medizinische Psychologie<br />
Universitätsmedizin Greifswald<br />
E-Mail: wiesmann@uni-greifswald.de