J. Lange B. Mölle J. Girona Chirurgische Proktologie 2. Auflage

3.1 · Anamnese
Die proktologische Diagnostik gliedert sich in 3 Bereiche:
Basisuntersuchungen, bildgebende Diagnostik sowie funktionelle
Untersuchungsmethoden. Laborchemische Untersuchungen
sind nur bei infektiösen Erkrankungen zielführend.
Zur Basisdiagnostik, die jeder Chirurg beherrschen
muss, gehört neben der Anamnese und der Inspektion die
digitale Untersuchung des Anorektums sowie die Proktoskopie
und die Rektoskopie. Damit können über 90% der proktologischen
Krankheitsbilder wie Hämorrhoiden, Fissuren,
Perianalabszesse und vieles mehr diagnostiziert werden.
Für die bildgebende Diagnostik wie Defäkographie, CT,
Endo-MRT oder auch Endosonographie bedarf es des Spezialisten,
nicht nur zur Durchführung des Verfahrens, sondern
auch zur Interpretation der Bilder. Nichtsdestoweniger sind
diese Methoden heutzutage für eine differenzierte proktologische
Differenzialdiagnostik unabdingbar. Es genügt
hierbei nicht die bloße Durchführung der Methoden, sie
müssen vielmehr in Kenntnis der Differenzialdiagnose der
möglicherweise zugrunde liegenden Krankheitsbilder angewendet
werden.
Die funktionellen Untersuchungsmethoden wie Analmanometrie,
Fäkoflowmetrie oder neurologische Diagnostik
sind am schwierigsten, sowohl in der Indikationsstellung
als auch in der Interpretation. Sie sollten proktologischen
Zentren vorbehalten bleiben, da sowohl die direkte Auswertung
der Untersuchungsergebnisse als auch die sich daraus
ergebenden therapeutischen Konsequenzen profunde
Kenntnisse der zugrunde liegenden Krankheitsbilder voraussetzen.
3.1 Anamnese
R. Winkler
Der besondere Reiz der Proktologie liegt in der Differenzierung
des Ähnlichen bei großer Verschiedenartigkeit des
Gleichen. In kaum einer anderen medizinischen Spezialdisziplin
kann bereits die Diagnose durch die Anamnese so
wahrscheinlich gemacht oder zumindest eingegrenzt werden
wie in der Proktologie. Dazu bedarf es allerdings einer
sorgfältigen differenzierenden Befragung, denn die spontanen
Äußerungen des Patienten sind zumeist sehr lapidar,
oft gar nicht Beschwerdeangabe, sondern bereits vermutete
Diagnose, zumeist »Hämorrhoiden«. Eine einfühlsame
Befragung ist dabei zugleich eine vertrauensbildende Maßnahme,
ist doch die Schamschwelle für viele Patienten sehr
hoch. Um aber Vollständigkeit, die auch spätere valide
Nachprüfungen erlaubt, zu gewährleisten, empfiehlt sich
die Verwendung strukturierter Anamnese- und Befunderhebungsbögen
(. Abb. 3.1), gerade auch da die Proktologie
leider zu den Disziplinen mit den häufigsten Behandlungsfehlervorwürfen
gehört.
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Da auch schon das diagnostische Vorgehen mit
zwar geringen, aber doch sehr spezifischen
Risiken wie Perforation oder Blutung belastet ist,
sollte man sich vor jeder Untersuchung des
schriftlichen Einverständnisses des Patienten
versichern.
3.1.1 Blutungen
Unter allen Beschwerden hat die Blutung am oder aus dem
After den höchsten Alarmcharakter. Gleichwohl ist die
Verkennung der Blutung auch heute noch die Hauptursache
für Diagnoseverschleppungen beim Karzinom. In
diesen Kontext gehört auch die unsinnige Anordnung
einer Okkultbluttestung bei bereits sichtbarer Blutung. Für
alle Blutungen gilt:
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Jede Blutung ist so lange karzinomverdächtig, so
lange ein Karzinom nicht ausgeschlossen ist.
Die Suche umfasst die proktologische Routinediagnostik
sowie die totale Koloskopie; bei Kranken unter dem 60. Lebensjahr
kann man sich bei sichtbarer Blutung auf eine
Sigmoideoskopie beschränken (. Abb. 3.2).
Für viele proktologische Erkrankungen ist die Blutung
das Leitsymptom. Ihre Erscheinungsformen lassen schon
sehr weitgehende Differenzierungen zu (. Tab. 3.1). Akut
tritt sie z. B. als Abstoßungsreaktion bei der perianalen
Thrombose nach vorangegangenen heftigen Schmerzen
unter nachhaltiger Schmerzerleichterung auf, u. U. hochdramatisch
und ansonsten symptomlos bei Divertikelblutungen.
Die beiden Beispiele verweisen auf die Unterscheidung
von Blutungsquellen am Analrand, dann zumeist als
Schmier- und Kontaktblutung mit Blutspur am Toilettenpapier
oder in der Unterwäsche, und aus dem After; hier
kann sie alle Intensitätsgrade und Erscheinungsformen
annehmen. Wichtig ist ihre Beziehung zur Defäkation.
Dem Stuhl meist auf seinem sich verjüngenden hinteren
Ende aufgelagert, findet sie sich vorzüglich beim Hämorrhoidalleiden
und bei Neoplasien des distalen Rektum, bei
Hämorrhoiden heller (»kirschfarben«, arteriell) als beim
Karzinom (dunkel venös). Nachlaufend und insbesondere
mit Schleim vermischt, kann sie als Flatus fehlempfunden
werden und dann im Wortsinne »in die Hose gehen«
(»falscher Freund« nach A. Bier).
Blutstühle sind charakteristisch für die Colitis ulcerosa.
Ein Teerstuhl (Meläna) sollte primär an eine obere intestinale
Blutung denken lassen, aber auch rechtsseitige Kolonneoplasmen,
Zökumdivertikel und Angiodysplasien kalkulieren.
Episodisches Auftreten ist typisch für ein Hämorrhoidalleiden,
wird aber auch beim schubweisen Verlauf
einer abortiven, auf die unteren Rektumzentimeter
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