J. Lange B. Mölle J. Girona Chirurgische Proktologie 2. Auflage

2.2 · Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Es handelt sich dabei
vornehmlich um Patienten mit einem ASA-Score von
3, 4, 5 (1 Punkt), Patienten, die sich einem Eingriff der
Altemeier-Klasse 3 oder 4 unterziehen (1 Punkt) oder
solche, bei denen die Dauer des Eingriffes eine normierte
Maximalzeit überzieht (1 Punkt). Zu bemerken ist aber,
dass diese normierte maximale Operationsdauer z. B. für
kolorektale Eingriffe definiert ist, nicht jedoch für Eingriffe
im proktologischen Bereich.
Wichtig erscheint vielmehr das Prinzip der Risikodefinition
nach dem NNIS-Score, wonach der Risikopatient
nicht nach einer Risikoliste definiert wird, sondern als
solcher jeweils im Kontext einer möglichst realitätsnahen
Operationssituation mit mehreren Risikofaktoren erfasst
wird.
Für die chirurgische Praxis gilt, mit einfachen Worten
ausgedrückt, Folgendes:
Abgesehen vom Risikofaktor »Chirurg« (falsche Indikation,
mangelnde Technik, traumatisierendes Operieren)
neigt jeder Risikopatient zu postoperativen Infektionskomplikationen.
Darunter sind nicht nur die sog. Risikopatienten
zu zählen, sondern auch solche in schlechtem Allgemeinzustand,
die eine schwere Organfunktionsstörung aufweisen
(im scorefreien Chirurgenjargon: der sog. »schlechte
Patient«), oder solche, bei denen lange »herumoperiert worden
ist«, wobei diese verlängerte Operationszeit auf technische
Schwierigkeiten bzw. Komplikationen deutet.
2.2.5 Wahl des Antibiotikums
Da es sich vorwiegend um Mischflora handelt, genügt,
gemäß der geltenden Richtlinien betreffend der ABP in der
kolorektalen Chirurgie, ein Cephalosporin mit gleichzeitiger
Aktivität gegen Anaerobier, ein Cephalosporin der
1. oder 2. Generation kombiniert mit einem spezifischen
Mittel gegen Anaerobier (Nitromidazol) oder ein Aminopenicillin
in Kombination mit Clavulansäure (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure).
Mit einem gewissen Vorbehalt ist
jedoch diese letzterwähnte Möglichkeit zu betrachten, die
Amoxicillin/Clavulansäure oft als Therapeutikum sowohl
im klinischen als auch im ambulanten Bereich anwendet,
was dem Prinzip von Trennung der Mittel zur Prophylaxe
von denen zur Therapie widerspricht.
Bei Patienten mit stark erhöhtem Risiko (Neutropeniker,
Transplantierte, Immunsupprimierte) muss immer
interdisziplinär die für den speziellen Einzelfall adäquateste
Prophylaxe festgelegt werden. Insbesondere muss bestimmt
werden, ob die Prophylaxe nicht sofort in Therapie
umgewandelt werden soll, und zwar dann primär mit
einem Mittel mit breiterem Spektrum: mit einem Aminopenicillin
kombiniert mit Imidazol, mit Amoxicillin/
Clavulansäure oder mit einem breispektrigen Reserveanti-
biotikum wie z. B. Imipenem, Meropenem, Piperacillin/
Tazobactam, Cefepime + Nitromidazol u. a.
2.2.6 Applikationsmodalität
Das Mittel sollte bei Operationsbeginn in einer Konzentration
im Gewebe sein, die während der Operationsdauer
stets höher ist als die MHK derjenigen Keime, gegen die es
eine Aktivität zeigt. Dies ist durch eine präoperative i.v.
Verabreichung möglich, am besten bei oder kurz nach
Anästhesieeinleitung, möglichst nicht früher als eine halbe
Halbwertszeit des zu verabreichenden Mittels. Bei längeren
Eingriffen sollte nach einer Zeitdauer, die 2 Halbwertszeiten
des verabreichten Mittels überzieht, eine weitere sog. Auffrischungsdosis
verabreicht werden. Nach Abschluss des
Eingriffes ist keine weitere Antibiotikagabe notwendig.
Eine orale Verabreichung eines Prophylaktikums nach
dem amerikanischen Schema (Neomycin/Erythromycinbase)
wäre eine weitere Möglichkeit, die jedoch in Europa
selten zur Anwendung kommt. Von neueren oralen Kombinationsmöglichkeiten
(Chinolone in Kombination mit
einem Imidazol oder mit Clindamycin) ist aus mikrobiologischen
Gründen abzuraten, zumal gerade die breite Anwendung
von Chinolonen das Auftreten multiresistenter
Keime (MRSA u. a.) begünstigt.
Die Applikationsmodalität der Antibiotikaprophylaxe
zeigt . Tab. 2.3.
Antibiotika bei Infektionen
Es werden nur die sog. alltäglichen Infektionen berücksichtigt,
die primär mit einem chirurgischen Vorgehen
saniert werden können, bei denen gelegentlich trotzdem
ein Antibiotikum verabreicht werden sollte. Seltenere Pathologien
können auch vorkommen, werden jedoch hier
nicht erwähnt. Es sind dies der Amöbenabszess, die Perianaltuberkulose,
gonorrhoische und syphilitische Infektionen,
das Lymphogranuloma venereum, die Chlamydienproktitis,
ferner Infektionen im Rahmen eines M. Behçet,
eines M. Crohn oder einer Kolitis im Proktorektalbereich.
Abszesse im Perianalbereich
Keine Antibiotika, wenn:
4 guter Allgemeinzustand,
4 kein Risikopatient,
4 kein Prothesenträger.
Single-shot (gemäß APB-Richtlinien, . Tab. 2.3), bei Bedarf
verlängert (solange potenzieller Sepsisherd besteht), wenn:
4 schlechter Allgemeinzustand,
4 drohende Sepsis,
4 ambulanter Risikopatient,
4 Prothesenträger.
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