J. Lange B. Mölle J. Girona Chirurgische Proktologie 2. Auflage

2.1 · Darmvorbereitung
Kontraindikationen zur orthograden Darmreinigung
bestehen bei Stenosen im Gastrointestinaltrakt, Subileus,
Ileus, Verdacht auf Perforation und bekannter Unverträglichkeit
gegen Bestandteile der Spüllösungen (s. dazu auch
die medizinischen Fachinformationen der verschiedenen
Produkte).
Retrograde Applikation von Einläufen
oder Klistieren
Die Wirkung der retrograden Maßnahmen zur Darmreinigung
beruht auf:
4 dem Ausspülen von Fäzes aus dem Rektum und unteren
Sigma, wobei die osmotische Wirkung hyperosmolarer
Lösungen durch hygroskopischen Effekt
auf die Mukosa den Spüleffekt verstärken können und
4 der Auslösung einer Massenpropulsion im Sigma
und eines Defäkationsreflexes durch mechanische
Dehnung des Rektums.
Nach regelrechter Applikation eines Klistiers und anschließender
Entleerung des Darmes sind das Rektum und das
untere Sigma in der Regel frei von festem Stuhl.
Orale Applikation von Laxanzien
Bei den pharmakologisch wirksamen Laxanzien handelt es
sich heute im Wesentlichen um Anthrachinone (z. B. Senaextrakte)
oder Diphenole (z. B. Bisacodyl oder Natrium-
Picosulfat). In niedriger Dosierung werden sie als Abführmittel
vor zahlreichen chirurgischen Eingriffen eingesetzt.
In höherer Dosierung mit gleichzeitiger Zufuhr von 2–4 l
Wasser oder klarer Flüssigkeit können diese Laxanzien jedoch
einen der orthograden Darmspülung vergleichbaren
Effekt erzielen.
Anthrachinone und Diphenole wirken hydragog, indem
sie die Rückresorption von Flüssigkeit aus dem Darm
vermindern (antiresorptiv) und die Sekretion von Flüssigkeit
in das Darmlumen steigern (sekragog). Anthrachinone
haben dazu eine unmittelbar prokinetische Wirkung.
Ältere Laxanzien wie Fettsäuren (z. B. Rizinusöl), die durch
die Pankreaslipase in prokinetisch wirksame und mukosareizende
Metabolite gewandelt werden, sollten heute
nicht mehr verwendet werden.
2.1.4 Systemische Auswirkungen
der Darmvorbereitung
Die systemischen Nebenwirkungen von retrograden Einläufen
sind selten und nur gering ausgeprägt. Vegetativ
vermittelte Kreislaufreaktionen sind sehr selten. Alle zur
orthograden Darmspülung verwendeten Substanzen bewirken
dagegen Verschiebungen im Flüssigkeits- und
Elektrolythaushalt, beeinträchtigen die kardiovaskuläre
Leistungsfähigkeit und führen auch zu Beschwerden für
die Patienten.
Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt
Osmotisch wirksame Präparate zur orthograden Darmspülung
wirken durch den Aufbau eines osmotischen Gradienten
zwischen Darmlumen und dem Blutplasma. Einerseits
werden durch diese Substanzen Elektrolyte und
Wasser im Darmlumen gebunden, andererseits strömen
Wasser, Natrium und Kalium entlang des entstehenden
osmotischen Druckgradienten aus dem Plasma in das
Darmlumen ein.
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Verschiebungen im Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt
sind unvermeidliche Nebenwirkungen
der orthograden Darmspülung mit osmotisch
wirksamen Substanzen.
Folgen der orthograden Darmspülung sind Hypokaliämie,
Hyponatriämie und intravasal Hypvolämie. Diese Veränderungen
können vor allem bei herzkranken Patienten zu
klinisch relevanten Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen
führen. In vielen Kliniken wird daher am Abend
nach Abschluss der orthograden Darmspülung regelmäßig
eine Kontrolle der Blutelektrolytwerte vorgenommen, um
Hypokaliämien ausgleichen zu können. Bei der Anwendung
von Natriumphosphatlösungen muss zudem beachtet
werden, dass auch bei Patienten mit normalen Kreatininwerten
im Serum nach der Darmvorbereitung klinisch
relevante Hyperphosphatämien und Hypokalziämien auftreten
können.
In randomisierten, kontrollierten Studien (»randomised
controlled trials«, »RCT«) hatten Natriumphosphat
(57%)und PEG (63%) vergleichbare Nebenwirkungsquoten
auf (OR: 0,98 [0,82–1,17]; p=0,81), aber asymptomatische
Hypokaliämien und Hyperphosphatämien waren
bei Verwendung von Natriumphosphat häufiger. Die
Quote negativer Ereignisse war für Natriumphosphat im
Vergleich zu Natriumpicosulfat nicht verschieden, aber
PEG (71%) hatte eine höhere Nebenwirkungsquote als
Natriumpicosulfat (48%) (OR: 3,82; 95% KI: 1,60–9,15;
p=0,003) [13].
Die gleichzeitige Gabe von Infusionslösungen (z. B.
110 ml/kg/h) für die Dauer der Darmspülung kann das
Ausmaß der Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen
vermindern [9]. Die zu erwartenden Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen
während einer orthograden Darmspülung
führen vor allem bei wiederholten Spülungen
(z. B. 1. Spülung vor Koloskopie, 2. Spülung einige Tage
später vor elektiver Kolonresektion) und/oder im Zusammenwirken
mit traditionellen Nüchternheitsregeln vor
operativen Eingriffen (6–8 h strikte präoperative Nüchternheit)
zu den genannten Störungen des Flüssigkeits-
und Elektrolythaushaltes.
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