J. Lange B. Mölle J. Girona Chirurgische Proktologie 2. Auflage

1.7 · Defäkationsmechanismus
Der innere Anteil stellt sich als »Tunneldilatator« dar,
der den Rektumhals bei der Defäkation öffnet, der äußere
hingegen ist ein »Tunnelkonstriktor« [10]. Der innere Teil
des Hiatustunnels, Tunnelseptum genannt, ist von einer
grau-weißen Membran ausgekleidet und grenzt ihn von
der Membrana propria der intrahiatalen Organe ab [10].
Das Septum bildet die Grenze zwischen willkürlichen und
unwillkürlichen Muskelanteilen des Tunnels. Es stellt einen
wichtigen Orientierungspunkt bei der Mobilisation der
intrahiatalen Organe aus dem Levatortunnel dar, wie es
z. B. beim Rektumkarzinom der Fall ist [11, 15, 16].
1.5.4 Das Hiatusligament und seine Funktion
Die Levatorenplatte ist mit den intrahiatalen Organen
durch eine faszienartige Verdickung, die als Hiatusligament
bezeichnet wird, verbunden [9, 10] (. Abb. 1.7,
. Abb. 1.8). Es entspringt von der Innenkante der Levatorenplatte
und fächert sich dann in mehrere Septen auf,
die am oberen Rektumhals, dem Blasenhals und auch
am oberen Vaginaanteil ansetzen. Nach vorn schließt das
Ligament die Lücke zwischen den Ursprüngen der beiden
Levatorschenkel, indem es das puboprostatische oder das
pubovesikale Ligament bildet [9, 10].
Das hiatale Ligament spielt eine wesentliche Rolle, indem
es die Bewegungen der Levatorenplatte und der intrahiatalen
Organe bei der Entleerung der jeweiligen Inhalte
(Defäkation und Miktion) harmonisiert. Eine Subluxation
des Hiatusligaments stört nicht nur den Evakuationsakt,
sondern kann auch zum Prolaps der intrahiatalen Organe
führen [6, 9, 17].
1.6 M. puborectalis und die doppelte
Sphinkterkontrollfunktion
Der Puborektalis gibt in seinem Verlauf vom Ursprung an
der Symphysis pubica nach hinten Muskelbündel an jedes
intrahiatale Organ ab und bildet somit »individuelle« willkürliche
Sphinkter für diese Organe (. Abb. 1.12) [10, 14].
Aus ihm entspringt der äußere Sphincter urethrae, der tiefe
Anteil des Sphincter ani externus bei beiden Geschlechtern
sowie der vaginale Sphinkter bei der Frau und der prostatische
beim Mann. Es zeigte sich, dass der M. puborectalis
und der Sphincter ani externus profundus verschmolzen
sind. Diesen gemeinsam gebildeten Muskel habe ich »top
loop« genannt [2].
Jedes intrahiatale Organ ist demzufolge mit einem
doppelten willkürlichen Verschlussapparat ausgestattet:
4 einem »individuellen« Organsphinkter, der spezifisch
für dieses Organ ist und vom M. puborectalis stammt,
und
. Abb. 1.12 Darstellung der Sphinkteren, die aus dem M. puborectalis
entspringen, der als »gemeinsamer« Sphinkter für alle intrahiatalen
Strukturen fungiert. 1 M. puborectalis, 2 M. levator ani, 3 Vagina
bzw. Prostata, 4 Urethra, 5 M. externus profundus. (Nach [10])
4
einem »gemeinsamen« Tunnelsphinkter, der auf alle
intrahiatalen Organe wirkt und vom M. puborectalis
selbst gebildet wird.
Indem jedes einzelne Organ einen separaten Verschlussmuskel
unter der Kontrolle eines gemeinsamen Sphinkters
besitzt, ist nicht nur eine unabhängige Verschlussfunktion
für das jeweilige Organ, sondern auch eine harmonische
Funktion der Organe innerhalb des Levatortunnels gewährleistet
[23, 24]. Außerdem garantiert der doppelte
Verschlussmechanismus jedes Organs den Erhalt der
Funktion für den Fall, dass einer der beiden Sphinkteren
ausfällt bzw. beschädigt wird. Eine Verletzung eines der
beiden Verschlussmuskeln führt nicht zur Inkontinez des
betroffenen Organs. Solange nicht beide, der »individuelle«
und der »gemeinsame« Muskel zerstört werden, kann
die Kontinenz vom jeweils anderen aufrechterhalten werden
[10, 14, 16, 23].
1.7 Defäkationsmechanismus
1.7.1 Defäkationsmuskeln
Die Muskeln, die auf die Funktion des Rektumhalses einen
Einfluss haben, sind
4 Sphincter ani internus,
4 Sphincter ani externus,
4 M. puborectalis,
4 M. levator ani,
4 M. longitudinalis.
Der äußere und der innere Analsphinkter sind zusammen
mit dem M. puborectalis die Kontinenzmuskeln. Ihre Rolle
während des Stuhlgangs besteht darin, durch ihre Kontraktion
den Stuhlvorgang zu unterbrechen oder zu beenden
[2, 24]. Auf der anderen Seite sind der M. levator ani
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