J. Lange B. Mölle J. Girona Chirurgische Proktologie 2. Auflage

1.5 · Funktion des Levatorhiatus und des Levatortunnels
a b c d
. Abb. 1.10a–d Die unterschiedlichen Muster der Schenkel des M. levator ani. a Klassisches Muster, b und c Überlappung der Schenkel,
d Überschneidung der Schenkel
Baumuster der Levatorenschenkel und der Raphe rectococcygealis
erklärt werden kann [26]. Beide Elemente spielen
eine wichtige Rolle bei der Befestigung des Rektumhalses
und verhindern die Entstehung eines Rektumvorfalls
[6, 9, 10].
Ein Überkreuzen der Levatorschenkel (. Abb. 1.10)
sowie ein dreifach überlappendes Muster des Muskels
können verhindern, dass sich der Hiatus vollständig aufweitet,
wie es für den Stuhlgang notwendig wäre (. Abb.
1.9). Um ein vollständiges Öffnen des Analkanals zu erreichen,
ist konsequenterweise ein stärkeres Pressen notwendig.
Weitere mögliche Gründe für chronisches Pressen
sind Pressen aus beruflichen Gründen, Verlust des Muskeltonus
aufgrund einer behindernden Erkrankung oder
Senilität oder aber ein erhöhter intraabdomineller Druck
durch stark verfettete Eingeweide bei adipösen oder kurzstämmig
gebauten Individuen.
Bei der Defäkation wird unter normalen physiologischen
Bedingungen die Hauptlast des erhöhten intraabdominellen
Drucks beim Pressen durch die Levatorenplatte
und insbesonders durch ihre rektokokzygeale Raphe, die
den widerstandsfähigsten Teil darstellt, getragen [2, 26].
Durch den Druck der Beckeneingeweide wird der Levator-
Hiatus, der fest mit der Levatorenplatte durch das hiatale
Ligament verbunden ist, verschlossen. Durch seine Befestigung
am oberen Rektumhals (Analkanal) bleibt zusätzlich
der Beckenboden dicht verschlossen und verhindert
damit einen intraabdominalen Druckverlust entlang des
Rektumshalses [26] (. Abb. 1.11a).
Ein Druckanstieg über diese Grenzen hinaus, wie beim
chronischen Pressen, belastet vornehmlich die Raphe rectococcygealis
sowie das hiatale Ligament und den Levator-
Hiatus selbst [2, 26]. Die Raphe rectococcygealis und das
hiatale Ligament, beide von sehniger Struktur, werden
überdehnt und dadurch subluxiert. Folglich sinkt die Levatorplatte
ab, was zusätzlich zu einer Subluxation der Aufhängungsschlinge
führt (. Abb. 1.11b).
Bei kontinuierlich erhöhtem intraabdominellem Druck
nimmt die durchhängende Levatorplatte eine zunehmend
vertikal gerichtete Position ein. Dadurch wird der Hiatus
des Levator stark erweitert und abgesenkt, sodass ein Großteil
des Rektumhalses oberhalb davon zu liegen kommt.
Beim Pressen während des Stuhlgangs ist die Kontraktion
sowohl der durchhängenden Levatorenplatte als auch der
subluxierten Aufhängungsschlinge zu schwach, um eine
Öffnung des Rektumhalses für die absteigenden Stuhlmassen
zu bewirken.
Das lässt sich während der digitalen rektalen Untersuchung
nachweisen, wobei sich der Rektumhals beim Pressen
nicht aufweitet. Der erhöhte intraabdominelle Druck
während der Defäkation wird direkt durch den abnormal
erweiterten Hiatus auf den Rektumhals übertragen und
führt zu einer Obstruktion mit Erhöhung des Analdrucks
(. Abb. 1.11c) [27].
Weitere Folgen der distalen Obstruktion sind
4 eine Atrophie der Levatorplatte, mit Abschwächung
ihrer Kontraktion und
4 der Verlust des hohen intraabdominellen Drucks
durch den erweiterten Levator-Hiatus.
Die Stuhlmassen werden folglich im oberen Teil des Rektumhalses
blockiert. Der Obstruktion folgt ein stärkeres
Pressen, um den Stuhl auszutreiben. Da der Rektumhals
sich nicht öffnet, kommt es zu einer Zunahme der Obstruktion
[3, 4] und möglicherweise zur rektoanalen Intussuszeption
bzw. zum Rektumprolaps.
Die Untersuchten klagten schon lange vor Beginn des
Syndroms über starkes Pressen während der Defäkation,
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