J. Lange B. Mölle J. Girona Chirurgische Proktologie 2. Auflage

1.2 · »Anogenitaler Muskel«
a b
. Abb. 1.3a,b Mechanismus des willkürlichen Inhibitionsreflexes,
der dem Stuhldrang entgegenwirkt [3]. a Detrusorkontraktion und
fehlende Relaxation des internen Sphinkters aufgrund der willkürlichen
Kontraktion des externen Sphinkters. b Reflektorische Detrusorrelaxation
aufgrund fehlender Relaxation des internen Sphinkters
– willkürlicher Inhibitionsreflex
Schritt bei der Behandlung der Stuhlinkontinenz dar [4]
(7 Kap. 8.9.13).
Willkürliche mechanische Aktion
Neben dem willkürlichen Inhibitionsreflex wird der Rektumhals
durch die Kontraktion des externen Sphinkters
fest verschlossen. Da es sich um einen quergestreiften
Muskel handelt, kann er sich nicht dauernd kontrahieren,
um eine Kontinenz zu gewährleisten. Diese mechanische
Kompression ist nur vorübergehend möglich (40–60 s)
und dient dazu, den Rektumhals bis zu dem Zeitpunkt zu
verschließen, an dem der Detrusor aufgrund des Inhibitionsreflexes
erschlafft.
1.1.2 Stressdefäkation
Wenn eine Schädigung des inneren Sphinkters vorliegt, ist
der willkürliche Inhibitionsreflex aufgehoben. Die willkürliche
Kontinenz wird nur noch durch die mechanische
Kompression des externen Sphinkters gewährleistet [3].
Die Detrusorkontraktion setzt sich trotz des angespannten
externen Analsphinkters so lange fort, bis dieser schließlich
ermüdet und dann der Detrusor recti zur Stuhlentleerung
führt (. Abb. 1.4). Aus diesem Grund sollte im Falle eines
defekten Internus schon beim ersten Stuhldrang eine Defäkation
angestrebt werden. Diesen Zustand, den ich »Stressdefäkation«
genannt habe [25], wird bei Patienten beobachtet,
die eine interne Sphinkterotomie aufgrund einer
Analfissur erhielten. Das könnte auch erklären, warum die
Stuhl- und Gaskontrolle nach einer Sphinkterotomie beeinträchtigt
ist.
a b
. Abb. 1.4a,b Mechanismus der Stressdefäkation. a Detrusoraktion
mit Kontraktion des externen Sphinkters, wenn der innere Analsphinkter
beschädigt ist. b Der Detrusor bleibt kontrahiert aufgrund
der fehlenden Hemmung durch den beschädigten internen Sphinkter.
Folglich ermüdet der externe Analsphinkter, und die Defäkation
lässt sich nicht mehr aufhalten. (Nach [25])
1.1.3 Single-loop-Kontinenz
Aufgrund der separaten Anordnung und der individuellen,
bilateralen Innervierung der 3 externen Sphinkterschlingen
kann jede einzelne als Verschlussmuskel fungieren [3]. Die
Kontinenzleistung des externen Sphinkters muss nicht unbedingt
durch alle 3 Anteile erfolgen, sondern kann auch durch
die Kontraktion einer einzelnen Schlinge erreicht werden.
Dies stellt die Grundlage der »Single-loop-Kontinenz« dar
[3]. Bei der Kontraktion einer einzelnen Schlinge wird die
Kontinenzfunktion sowohl durch den willkürlichen Inhibitionsreflex
als auch durch den mechanischen Verschluss gewährleistet.
Die Kontraktion einer einzelnen Schlinge bewirkt
zusätzlich ein Abknicken des Rektumhalses, welche die
Kontinenzleistung signifikant verstärkt [2].
1.2 »Anogenitaler Muskel«
Eine neue Studie hat gezeigt, dass sich die basale (untere)
Schlinge des Sphincter ani externus ohne Unterbrechung
entlang des Perineums bis zum Bulbus penis fortsetzt und
dann in den Musculus bulbocavernosus übergeht [25]. In
Bezug auf ihre Lage zum Bulbus werden 3 Faseranteile unterschieden:
1 medianer und 2 laterale Anteile (. Abb. 1.5).
Die medianen Faseranteile bilden den M. retractor
penis, der an den Corpora cavernosa inseriert, die lateralen
Anteile hingegen bilden den M. compressor bulbae und
inserieren an der Perinealmembran. Wird die Glans penis
stimuliert, kontrahieren sich der externe Sphincter ani und
der M. bulbocavernosus synchron mit ähnlicher Latenzzeit
und ähnlichem Aktionspotenzial [25]. Der M. bulbocavernosus
ist Bestandteil des externen Analsphinkters,
und beide Anteile werden korrekterweise als »anogenitaler
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