Aus den AGs - Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie
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2; Synonym: komplizierter Erguss).<br />
Das Exsudat ist zunehmend<br />
trübe, sonographisch fin<strong>den</strong><br />
sich jetzt Septen mit Kammerung<br />
und zunehmend vermehrte<br />
Binnenechos. Mit weiterem<br />
Einwandern von Entzündungszellen<br />
und Bakterien und<br />
deren Vermehrung kommt es zu<br />
Eiterbildung sowie zunehmender<br />
Kompartimentalisierung. In<br />
der laborchemischen Untersuchung<br />
fin<strong>den</strong> sich im Exsudat<br />
ein Absinken der Glukose, des<br />
pH-Wertes sowie ein Ansteigen<br />
der Lactatdehydrogenase und<br />
der Proteinkonzentration. Man<br />
spricht dann von einem Pleuraempym<br />
(siehe Tab. 2) [38–41].<br />
Klinik<br />
Klinische Hinweise auf einen parapneumonischen<br />
Erguss sind:<br />
Fieber > 38,5 °C über > 3 Tage<br />
unter Antibiotikatherapie, Thoraxschmerzen(möglicherweise<br />
atemabhängig), seitendifferentes<br />
Atemgeräusch, Klopfschalldämpfung,<br />
Tachypnoe,<br />
Atemnot, selten auch eine Zya-<br />
Tab. 2<br />
Sono nicht gekammert,<br />
echoarm<br />
<strong>Aus</strong>sehen hell, serös,<br />
evtl. hämorrhagisch<br />
nose, Husten, Gewichtsverlust,<br />
Übelkeit, deutliches Krankheitsgefühl<br />
und Alter > 1. Lebensjahr<br />
[10, 42]. Eine sichere klinische<br />
Differenzierung zwischen komplizierter<br />
und unkomplizierter<br />
Pneumonie ist nicht möglich.<br />
Auch Pneumonien ohne pleurale<br />
Affektion können vergleichbare<br />
Symptome hervorrufen. Bei jeder<br />
Pneumonie ist daher an eine<br />
lokale Komplikation der Pleura<br />
zu <strong>den</strong>ken und evtl. weitere Diagnostik,<br />
insbesondere eine Sonographie,<br />
durchzuführen.<br />
Diagnostik<br />
Wichtigstes Instrument bei der<br />
Diagnostik und Verlaufsbeurteilung<br />
parapneumonischer Prozesse<br />
ist die Sonographie von<br />
Thorax und Pleuraspalt. Sie ist<br />
schnell verfügbar und ermöglicht<br />
als nicht invasives Verfahren<br />
die Darstellung des Pleuraspalts,<br />
möglicher Kammerungen<br />
und Septierungen sowie<br />
der Echogenität der Flüssigkeit<br />
im Pleuraspalt. Sie kann<br />
außerdem Hinweise auf die Grö-<br />
Forschung und Klinik<br />
Transsudat Exsudat<br />
Unkomplizierter<br />
Erguss<br />
Exsudatives Stadium<br />
24–72 Stun<strong>den</strong><br />
(Stadium 1)<br />
nicht gekammert,<br />
evtl. Schwebeteilchen<br />
hell, gelblich/leicht<br />
trübe<br />
Komplizierter Erguss<br />
Fibrinopurulentes<br />
Stadium<br />
2–10 Tage<br />
(Stadium 2)<br />
gekammert,<br />
(echoreich)<br />
15<br />
ße des parapneumonischen Prozesses<br />
und topographische Orientierung<br />
vor z. B. Punktion oder<br />
Drainageanlage geben und erlaubt<br />
zudem einfache Verlaufskontrollen<br />
[37, 43–46]. Ob eine<br />
exakte Unterscheidung von Eiter<br />
und Exsudatflüssigkeit mit<br />
der Sonographie möglich ist,<br />
ist Gegenstand der Diskussion<br />
[47, 48]. Eine CT-Untersuchung<br />
ist zur Diagnosestellung und<br />
Therapiesteuerung von parapneumonischen<br />
Prozessen nicht<br />
erforderlich und ist in der Differenzierung<br />
zwischen <strong>den</strong> einzelnen<br />
Stadien der Sonographie<br />
nicht sicher überlegen, zeigt<br />
aber besser gegebenenfalls<br />
zusätzlich im Lungenparenchym<br />
vorliegende Befunde (z. B.<br />
Lungenabszess) [49, 50]. Eine<br />
Computertomographie sollte<br />
daher nur in ausgewählten Fällen<br />
bei unklarem klinischem<br />
Bild, ausbleibender Besserung<br />
unter Therapie oder Spiegelbildung<br />
in der Röntgen-Thorax-Aufnahme<br />
oder bei gleichzeitig<br />
bestehen<strong>den</strong> schwerwiegen<strong>den</strong><br />
Grunderkrankungen im<br />
Klassifikation pleuraler bzw. parapneumonischer Prozesse nach<br />
Sonographie befund, Aspekt des Punktates und laborchemischen Parametern<br />
Empyem<br />
Organisiertes<br />
Stadium<br />
(Stadium 3)<br />
gekammert echoreich<br />
trübe, Schlieren Eiter<br />
pH > 7,3 > 7,3 < 7,3 < 7,1<br />
Glc (mg/dl)<br />
(mmol/l)<br />
> 100<br />
> 5,55<br />
50–100<br />
2,7–5,55<br />
< 40<br />
< 2,22<br />
< 40<br />
< 2,22<br />
LDH (U/l) < 1.000 < 1.000 > 1.000 > 1.000<br />
Protein (g/l) < 30 < 30 > 30 > 30<br />
Konsil mit Kinderradiologen und<br />
Kinderchirurgen erwogen wer<strong>den</strong><br />
[46, 50]. Immer sollten im<br />
Blut Entzündungsparameter,<br />
Serum elektrolyte und Harnstoff<br />
bestimmt wer<strong>den</strong> (Cave: Hyponatriämie,<br />
inadäquate ADH-Sekretion).<br />
Zur Erregersuche bzw.<br />
Sicherung sollten Sputumproben<br />
und Nasopharyngealsekret<br />
untersucht wer<strong>den</strong>. Da die häufigsten<br />
Erreger Kolonisatoren<br />
sind, müssen die Ergebnisse mit<br />
Vorsicht interpretiert wer<strong>den</strong>.<br />
Der Nachweis einer Virusinfektion<br />
schließt eine bakterielle Infektion<br />
der unteren Atemwege<br />
nicht aus, da Mischinfektionen<br />
vorliegen können [51]. Eine Analyse<br />
der Pleuraflüssigkeit sollte<br />
immer erfolgen, wenn eine<br />
Punktion oder Drainageanlage<br />
erfolgt. Ob eine rein diagnostische<br />
Punktion nach Beginn<br />
einer Antibiotikatherapie bei<br />
Kindern durchgeführt wer<strong>den</strong><br />
sollte, wird kontrovers diskutiert.<br />
Obligate Untersuchungen<br />
eines parapneumonischen Ergusses<br />
sind: Zytologische (inklusive<br />
Ziehl-Neelsen-Färbung)<br />
sowie mikrobiologische Untersuchungen<br />
und chemische Analysen<br />
(LDH, pH, Glukose, Protein).<br />
Eine Übersicht über notwendige<br />
Diagnostik und spezielle<br />
Dia gnostik bei besonderen Indikationen<br />
gibt Tab. 3.<br />
Erreger<br />
Auch aufgrund einer häufig bereits<br />
initiierten Antibiotikatherapie<br />
sind mit konventionellen<br />
mikrobiologischen Techniken<br />
nur in ca. 30 Prozent der Fälle<br />
Erreger nachweisbar. Mit neueren<br />
molekularbiologischen Metho<strong>den</strong><br />
sind in einigen Untersuchungen<br />
Nachweisraten von 80<br />
Prozent erreicht wor<strong>den</strong>, wobei<br />
anzunehmen ist, dass die hohe<br />
Sensitivität dieser Metho<strong>den</strong> zu<br />
Lasten einer geringeren Spezifität<br />
erreicht wird [52, 53]. Tab.
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