Die Rolle der Pflege in vernetzten Strukturen
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Prof. Dr. U. Höhmann<br />
Ev. Hochschule Darmstadt<br />
<strong>Die</strong> <strong>Rolle</strong> <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong> <strong>in</strong> <strong>vernetzten</strong> <strong>Strukturen</strong><br />
I. Ausgangspunkt und Ziele von Vernetzung<br />
II. Tätigkeitsfel<strong>der</strong> und Kooperationsformen<br />
III. Berufsrolle: Gestaltungserfor<strong>der</strong>nis <strong>in</strong> versachlichten Vernetzungsstrukturen<br />
IV. Praktische Empfehlungen<br />
U. Höhmann, EHD Darmstadt, Loccum 4. 11.2011
I. Ausgangspunkt und Ziele für Vernetzung (Patientenmerkmale)<br />
Komplexe Funktionse<strong>in</strong>schränkungen, Therapieregime, Umgang mit<br />
Hilfsmitteln, Komplikationen, Krisen<br />
Psychosoziale Folgen für Biographie und Selbst,<br />
Identitätsanpassungen, neue <strong>Rolle</strong>n, Verän<strong>der</strong>ung des zeitlichen<br />
Lebenshorizontes, Autonomieverluste für alle Beteiligten,<br />
drohende Isolation, Überfor<strong>der</strong>ung vs. Passivität<br />
Alltagsprobleme, Haushalt, ökonomische Probleme, Mobilisierung des<br />
sozialen Netzes - kurzfristige Hochleistungsfähigkeit, langfristige<br />
Erschöpfungsgefahr<br />
Selbstmanagementerfor<strong>der</strong>nisse, emotionale Selbstregulation, neue<br />
Lebensrout<strong>in</strong>en, Informations-, Wissenserwerb<br />
Management <strong>der</strong> Versorgung, professionelle „Autoritäten“:<br />
Lücken und Wi<strong>der</strong>sprüchen im professionellen System<br />
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I. Ausgangspunkt und Ziele von Vernetzung (Versorgungssystem)<br />
Versorgung fragmentiert Versorgungsbrüche (z.B. Feuerste<strong>in</strong> 1994)<br />
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- zeitlich<br />
- personell<br />
- <strong>in</strong>stitutionell<br />
- konzeptionell<br />
Leidbelastung für Patienten/ Angehörige<br />
wi<strong>der</strong>spricht professionellem Ethos<br />
Ressourcenvergeudung (volkswirtschaftlich)
Beispielhafte Versorgungskette (modifiziert nach Badura 1994, S.293)<br />
Kl<strong>in</strong>ik Reha-Kl<strong>in</strong>ik häusliche Betreuung stationäre<br />
Langzeitbetreuung<br />
Beteiligte<br />
Akteure<br />
KH-<strong>Pflege</strong> Reha-<strong>Pflege</strong><br />
soziales Netzwerk<br />
(Familie, Freunde,<br />
Nachbarn)<br />
ambulante <strong>Pflege</strong><br />
ggf. MSHD und<br />
Haushaltshilfe<br />
Hausnotrufsystem<br />
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Heim-<strong>Pflege</strong><br />
KH-Ärzte Reha-Ärzte/ Psych. Hausarzt Haus-/Heimarzt<br />
KH-KG Reha-KG ambulante KG Heim-<br />
/ambulante KG<br />
KH-<br />
Sozialdienst<br />
(Vorrangige) Kostenträger<br />
Reha-Sozialdienst Kommunale Beratungs-/<br />
Koord<strong>in</strong>ierungsstellen<br />
Krankenkasse/SGB V <strong>Pflege</strong>kasse/ SGB XI + privat/<br />
Sozialhilfe
I. Ausgangspunkt und Ziele von Vernetzung<br />
• Mittel gegen Fragmentierung: (v.Kardorff 1998; Schweitzer 1998, Wöhrl 1988)<br />
zielgerichtete , systematisierte, <strong>in</strong>ner- o<strong>der</strong> <strong>in</strong>terorganisationale<br />
Koord<strong>in</strong>ations- /Kooperationsleistungen als:<br />
„bedarfsgerecht organisiertes Zusammenwirken, verschiedener, aufe<strong>in</strong>an<strong>der</strong><br />
abgestimmter Angebote“ mit „geme<strong>in</strong>samem konzeptionellen<br />
Grundverständnis <strong>der</strong> Netzwerkmitglie<strong>der</strong> im H<strong>in</strong>blick auf ihre<br />
Zentralfunktion“ (S. 210)<br />
„Ausgleich von Versorgungsbrüchen unter Beibehaltung <strong>der</strong><br />
Spezialisierungsvorteile“, d.h.<br />
Ausrichtung <strong>der</strong> Versorgung an Bedarfen <strong>der</strong> Patienten<br />
(z.B. 20 Punkte Memorandum RBS, 2010)<br />
Aktuere: (selbständige)E<strong>in</strong>richtungen (selbst ndige)E<strong>in</strong>richtungen und Berufsgruppen mit Eigenlogiken<br />
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II. Vernetzte Tätigkeitsfel<strong>der</strong> und Kooperationsformen<br />
gew<strong>in</strong>nen an Bedeutung<br />
<strong>in</strong>nerhalb von E<strong>in</strong>richtungen:<br />
Care/ Case/ Prozess-/Pfad- / Entlassungs- Management,<br />
therapeutische problembezogene Spezialisierungen z. B.: Wund-/<br />
Ernährungs-/ Kont<strong>in</strong>enzmanagement, Breast Care/ Park<strong>in</strong>son Nurse, etc.<br />
zwischen E<strong>in</strong>richtungen, z.T. als Programme:<br />
Disease Management / <strong>in</strong>tegrierte Versorgung/ palliativ Care Netze/<br />
geriatrische Rehanetze / Beratungs-Koord<strong>in</strong>ationsstellen /<br />
<strong>Pflege</strong>stützpunkte / Mehrgenerationenhäuser/ Demenzservicezentren/<br />
gesunde Städte/ Frühe Hilfen / Ansätze <strong>in</strong> Primärversorgung, etc.<br />
<strong>Pflege</strong>berufe: zuarbeitende/ pflegefachliche / Steuerungsaufgaben<br />
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II. Vernetzte Tätigkeitsfel<strong>der</strong> und Kooperationsformen<br />
(z.B. Wöhrl 1988)<br />
Kooperationsformen: gleichberechtigt / zuarbeitend / weisungsbefugt<br />
transdiszipl<strong>in</strong>är<br />
z.B. DMP s , Wundmanager <strong>in</strong> Hausarztpraxis<br />
Merkmale: meist additive <strong>Strukturen</strong>, synchronisierte Praxis<br />
<strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>är<br />
z.B. ambulantes palliativ Care Netz (psych. Schmerztherapeuten, Ärzte,<br />
<strong>Pflege</strong>dienst )<br />
Merkmale: Konsultation / Koord<strong>in</strong>ation, <strong>in</strong>termittierend geteilte<br />
Verantwortung<br />
multidiszipl<strong>in</strong>är<br />
z.B. Leistungsvermittlung durch Demenzservicezentrum, <strong>Pflege</strong>stützpunkt<br />
Merkmale: separate Funktionen, parallele Praxis<br />
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II. Vernetzte Tätigkeitsfel<strong>der</strong> und Kooperationsformen<br />
(z.B. Wöhrl 1988)<br />
<strong>Pflege</strong> meist Mischfunktionen<br />
Fall- und Systemmanagement (Ressourcenmanagement)<br />
Steuerungsfunktionen: Gate Keep<strong>in</strong>g<br />
Vermitteln<br />
Koord<strong>in</strong>ieren<br />
Unterstützungsfunktionen: Initiieren<br />
Anwaltschaftlichkeit<br />
eigene Leistungserbr<strong>in</strong>gung<br />
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II. Vernetzte Tätigkeitfel<strong>der</strong> und Kooperationsformen<br />
• Arbeitsalltag <strong>in</strong> <strong>vernetzten</strong> <strong>Strukturen</strong>: ( z.B. Remmers 2011, Höhmann 2005, 2010)<br />
oft neue Arbeitsfel<strong>der</strong> o<strong>der</strong> -formen, <strong>in</strong>nerhalb o<strong>der</strong> zwischen<br />
Versorgungse<strong>in</strong>richtungen / Berufsgruppen<br />
orientieren sich oft an technisch, ökonomisch gesteuerter Zweckrationalität,<br />
entkoppelt von <strong>in</strong>haltlichen Zielen (z.B. ök. Wachstum, Wertschöpfung, tech. Innovation, rationale<br />
Steuerung)<br />
vernachlässigen oft moralische, sozialpolitische, versorgungs<strong>in</strong>haltliche<br />
Ziele sowie die S<strong>in</strong>nwelt und Leiblichkeit <strong>der</strong> Patienten,<br />
„neutralisieren“ u.U. fachlich/berufsethische Identifikationen und<br />
Qualifikationen <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong> (und an<strong>der</strong>er Berufe)<br />
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III. Berufsrolle: Gestaltungserfor<strong>der</strong>nis (gesetzliche Anfor<strong>der</strong>ungen)<br />
• Krankenpflegesetz 24. 7. 2010, §3<br />
Eigenverantwortung: PP, Orga, Doku, Eval, QS, Beratung/Anleitung<br />
Mitwirkung: ärztliche Maßnahmen, med. Diagnostik, Therapie, Reha<br />
<strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>är: mit an<strong>der</strong>en Berufsgruppen zusammenarbeiten,<br />
dabei multidiszipl<strong>in</strong>äre und berufsübergreifende Lösungen von<br />
Gesundheitsproblemen entwickeln<br />
• Altenpflegegesetz 17.7.2009, §3<br />
Ausführung ärztl. Verordnung,<br />
...Erhalt, Wie<strong>der</strong>herstellung <strong>in</strong>divid. Fähigkeiten im Rahmen<br />
geriatrischer, gerontopsychiatrischer Rehakonzepte, …Mitwirkung<br />
bei QS- Maßnahmen,… Anleitung... von <strong>Pflege</strong>kräften, die nicht<br />
<strong>Pflege</strong>fachkräfte s<strong>in</strong>d,…För<strong>der</strong>ung sozialer Kontakte,… Anregung<br />
und Begleitung von Familien und Nachbarschaftshilfe<br />
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III. Berufsrolle: Gestaltungserfordrenis (Fazit)<br />
• „Funktionieren“ <strong>in</strong> „<strong>vernetzten</strong> <strong>Strukturen</strong>“ implizit vorausgesetzt<br />
• Vernetzungsbeteiligung vorrangig formal beschrieben<br />
• Fachliche, personale und Steuerungskompetenzen vernachlässigt<br />
• These:<br />
<strong>Rolle</strong>nanfor<strong>der</strong>ungen / –erwartungen an <strong>Pflege</strong> <strong>in</strong> <strong>vernetzten</strong><br />
<strong>Strukturen</strong> gehen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel erheblich über diese gesetzlichen<br />
Bestimmungen h<strong>in</strong>aus<br />
Ausbildung kann so kaum explizit auf erfor<strong>der</strong>liche pflegefachliche,<br />
steuerungsbezogene und personale <strong>Rolle</strong>nkompetenz vorbereiten<br />
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III. Berufsrolle: Gestaltungserfor<strong>der</strong>nis<br />
• Berufsrolle:<br />
eigenes Ausgestaltungserfor<strong>der</strong>nis <strong>der</strong> gesetzl. festgelegten<br />
Berufsaufgaben und <strong>der</strong> „Verhaltenserwartungen“ des beruflichen<br />
Feldes<br />
• Zentrale Voraussetzungen (z.B. Dreitzel 1980)<br />
a. <strong>Pflege</strong>fachliche Kompetenzen<br />
b. Steuerungsbezogene Kompetenzen<br />
c. personale <strong>Rolle</strong>nkompetenzen<br />
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IV. Empfehlungen: <strong>Pflege</strong>fachliche Kompetenz<br />
1.Aktuelles <strong>Pflege</strong>wissen, evidence based<br />
Handlungskonzepte, Spezialwissen<br />
2. anschlussfähiges Versorgungsmodell als Hilfsmittel zur<br />
berufsübergreifenden (Ziel)Abstimmung, Verständigung,<br />
Kommunikation, Patientenorientierung, Evaluation<br />
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IV. Empfehlungen: <strong>Pflege</strong>fachliche Kompetenz<br />
Bsp. für anschlussfähiges Versorgungsmodell aus Perspektive<br />
von Patienten: (Trajekt Kategorien: Corb<strong>in</strong> Strauss 1995)<br />
blickleitende Zusammenschau bei<br />
- Assessment<br />
- Planung, Abstimmung, Koord<strong>in</strong>ation von Interventionen<br />
- Schulung / Beratung<br />
- Evaluation<br />
- Pfadentwicklung<br />
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IV. Empfehlungen: Steuerungsbezogene Kompetenz<br />
(Höhmann 2005, 2010)<br />
Wissen um grundsätzliche Entkoppelung und Versachlichung <strong>der</strong><br />
Arbeitszusammenhänge<br />
Vernetzungswissen: <strong>in</strong>stitutionelle Ziele, formale Regeln, Anreize <strong>der</strong><br />
Beteiligten<br />
Kooperationswissen: Interessen, Verantwortungen <strong>der</strong> Akteure<br />
Spannungs- und Konfliktfel<strong>der</strong><br />
Handwerkszeug zur Initiierung und Gestaltung von Vernetzungen -<br />
Zusammenwirken trotz Macht- und Interessenunterschieden <strong>der</strong><br />
Netzwerkmitglie<strong>der</strong> ermöglichen<br />
aufgabenbezogene Qualifikationsniveaus <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong> e<strong>in</strong>for<strong>der</strong>n<br />
<strong>Strukturen</strong> <strong>in</strong> ihrer Dualität begreifen (Giddens) Gestaltungskompetenz<br />
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IV. Empfehlungen: personale Kompetenz<br />
• Personale Gestaltungskompetenz:<br />
„Ich Darstellung“ – Sicherheit <strong>in</strong> eigener „Identität“<br />
Aushandlungskompetenz<br />
Kompetenz mit wi<strong>der</strong>sprüchlichen Anfor<strong>der</strong>ungen umzugehen<br />
Sachorientierung<br />
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Konflikt/ Aushandlungskompetenz<br />
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Aus: Schweitzer 1998, S. 31
Aus: Schweitzer 1998, S.32<br />
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IV. Empfehlungen: Checkfragen fürs Monitor<strong>in</strong>g:<br />
(z.B. v.Kardorff 1998, Höhmann 2005)<br />
Ausgangspunkt: „Dualität von <strong>Strukturen</strong>“<br />
1. S<strong>in</strong>d die Ziele <strong>der</strong> Vernetzung klar, passen die Rahmenbed<strong>in</strong>gungen<br />
zum Auftrag, liegen Lösungen im Handlungsbereich <strong>der</strong> Beteiligten?<br />
2. Beteiligung <strong>der</strong> fachlich erfor<strong>der</strong>lichen Instanzen sichergestellt ?<br />
3. Bestehende Vorarbeiten berücksichtigt?<br />
4. Kultur, <strong>Rolle</strong>nkonflikte, Interessen (-ausgleiche) aller<br />
eigenständigen Organisationse<strong>in</strong>heiten berücksichtigt ?<br />
5. E<strong>in</strong>richtungs<strong>in</strong>terne Umstellungserfor<strong>der</strong>nisse bedacht - sichergestellt?<br />
6. Fachliche Unterstützung für Netzwerkakteure möglich?<br />
7. S<strong>in</strong>d Nutzerperspektiven e<strong>in</strong>gebunden berücksichtigt?<br />
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IV. Empfehlungen: Checkfragen fürs Monitor<strong>in</strong>g<br />
(z.B. v.Kardorff 1998, Höhmann 2005)<br />
8. Überprüfung <strong>der</strong> Problemlösungskapazität<br />
Än<strong>der</strong>ung von Rahmenbed<strong>in</strong>gungen, Anreize, Motivation<br />
Problemlösung durch Netzwerk – Rechtfertigung des Status Quo<br />
Dom<strong>in</strong>anzbestreben <strong>der</strong> „Mächtigeren“<br />
qualitätsm<strong>in</strong><strong>der</strong>n<strong>der</strong> Verlust <strong>der</strong> „Schwächeren“<br />
Verlust an Patientenorientierung durch Zunahme<br />
verfahrenstechnischer Regularien, „Wir – Gefühl“ mit Bezug auf<br />
„Sachzwänge“<br />
Abschottung von Konkurrenz - Offenheit des Netzwerks<br />
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
Zusammenkommen ist e<strong>in</strong><br />
Beg<strong>in</strong>n,<br />
Zusammenbleiben e<strong>in</strong><br />
Fortschritt,<br />
Zusammenarbeiten e<strong>in</strong><br />
Erfolg.<br />
Henry Ford
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