5.6 Anorektale Erkrankungen - Enddarm-Zentrum Mannheim

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(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007) Tab. I.5-4 Stadieneinteilung der Hämorrhoiden. Stadium Charakteristikum 1 Proktoskopisch sichtbare Polster 2 Prolaps bei der Defäkation, retrahiert sich spontan 3 Prolaps bei der Defäkation, manuell reponibel 4 Prolaps fixiert, fibrosiert, thrombosiert, nicht reponibel vielen anderen proktologischen Erkrankungen in ähnlicher Weise vorhanden. Sie sind nicht von der Größe der Hämorrhoiden abhängig. Am häufigsten sind Blutungen. Typisch sind wechselnde Phasen: Blutungen, die täglich, bei jeder Defäkation auftreten und ohne besondere Behandlungsmaßnahmen über Wochen, aber auch Monate wieder verschwinden. Bei stark vergrößerten und prolabierenden Hämorrhoiden ist die Feinkontinenz gestört. Dies führt zu unterschiedlich starkem Nässen, Schmieren und stuhlverschmutzter Wäsche. Mit Juckreiz einhergehende Analekzeme sind eine indirekte Folge des Hämorrhoidalleidens. Hämorrhoiden machen in der Regel keine Schmerzen. Häufig sind Schmerzen auf synchron bestehende Fissuren zurückzuführen (bei Hämorrhoiden 2. Grades bis zu 70%). Starke Schmerzen finden sich dagegen beim inkarzerierten Hämorrhoidalprolaps. � Klassifikation Beim Hämorrhoidalleiden wird der Lokalbefund in vier Stadien eingeteilt (Tab. I.5-4). Hämorrhoiden Grad 1 sind im Proktoskop zu erkennende wulstige, prall elastische, mit Schleimhaut bedeckte Knoten. Hämorrhoiden Grad 2 prolabieren bei der Defäkation, um sich anschließend spontan wieder zurückzuziehen. Bei den prolabierenden Knoten lässt sich zwischen solchen unterscheiden, die von Rektumschleimhaut bedeckt sind und solchen, die als pralle Schwellung unter dem Anoderm imponieren. Wenn Anoderm bei prolabierenden Hämorrhoiden außerhalb des Analkanals sichtbar wird, spricht man von einem Anodermprolaps (synonym: Analprolaps). 5.6 Anorektale Erkrankungen 5 Hämorrhoiden Grad 3 unterscheiden sich vom morphologischen Befund nicht von Hämorrhoiden Grad 2 und zeichnen sich nur dadurch aus, dass sie sich nach der Defäkation nicht spontan zurückziehen, sondern manuell reponiert werden müssen. Hämorrhoiden 4. Grades sind nicht mehr zu reponierende Knoten � Diagnostik Nicht prolabierende Hämorrhoiden (Hämorrhoiden 1. Grades) sind nur proktoskopisch zu erkennen. Prolabierende Hämorrhoiden zeigen sich am deutlichsten nach der Defäkation. Außen fixierte und nicht mehr zu reponierende Hämorrhoiden (Hämorrhoiden 4. Grades) sind schon bei der Inspektion gut zu beurteilen. Weitere Untersuchungen sind zur Diagnostik eines Hämorrhoidalleidens nicht erforderlich. Differentialdiagnose Besonders von Laien werden Marisken gern mit Hämorrhoiden verwechselt. Häufig sind Hämorrhoiden mit Anodermprolaps und Marisken kombiniert. Auch bei perianalen Thrombosen handelt es sich nicht um Hämorrhoiden, sondern um Thrombosen in den subkutanen Analrandvenen. Verwirrend ist hier oft der Begriff von „äußeren Hämorrhoiden“ im angloamerikanischen Sprachraum. � Therapie Von einer lokalen Behandlung mit Salben, Suppositorien oder Analtampons ist bei Beschwerden, die ausschließlich auf Hämorrhoiden zurückzuführen sind (z.B. Blutungen), kein Erfolg zu erwarten, da hier nur symptomatisch und nicht kausal eingegriffen wird. Allerdings können sie die bei Hämorrhoiden auftretenden, entzündlichen, ödematösen Begleitveränderungen günstig beeinflussen. Sklerosierungsbehandlung Die Sklerosierungstherapie ist die erste Wahl bei Hämorrhoiden 1. Grades (Abb. I.5-24). Bei der Blond-Methode wird die Sklerosierungslösung (z.B. Polidocanol, Thesit, Chinin, Calcium-Zinkchlorid) im Blond'schen Proktoskop tropfenweise zirkulär oberhalb der Linea dentata submukös injiziert. Dafür sind 0,5–1,0 ml Sklerosierungslösung ausreichend, die im Abstand von 8–14 Tagen 2- bis 3-mal verabreicht werden. 97 I GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN
(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007) 5 Kolon und Rektum Abb. I.5-24 Sklerosierungstechnik nach Blond. Bei der Sklerosierungstechnik nach Blanchard bzw. Bensaude werden je 1–3 ml einer Phenol-Mandelöl-Lösung oder einer Phenol-Erdnussöl-Lösung in den Bereich der zuführenden Hämorrhoidalarterien bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage appliziert. Auch bei dieser Technik sind allenfalls 2 bis 3 Behandlungen im Abstand von 1–2 Wochen nötig. Der therapeutische Effekt ist auf eine Fixierung der Hämorrhoidalkonvolute oberhalb der Linea dentata zurückzuführen. Vergleichende Untersuchungen über die Wirksamkeit beider Methoden sprechen für eine bessere Effizienz des Blond’schen Verfahrens. Hämorrhoidale Beschwerden (Blutungen) sind mit dem Blond’schen Verfahren nach zwei Sklerosierungsbehandlungen schon in 70–80% abgeklungen. Langfristig ist mit einer hohen Rezidivquote zu rechnen, die nach drei Jahren bei 70% liegt. Infrarotkoagulation Die Infrarotkoagulation ist ein Therapieverfahren, das sich bei der Behandlung blutender Hämorrhoiden 1. Grades bewährt hat. Da heute andere Methoden favorisiert werden, ist die Infrarotkoagulation in den letzten Jahren deutlich in den Hintergrund getreten. Gummiringligatur Sie gilt als Therapie erster Wahl zu Behandlung von Hämorrhoiden 2. Grades (Abb. I.5-25). Mit Hilfe 98 eines speziellen Ligators werden im vorn offenen Proktoskop knotig vergrößerte Hämorrhoiden mit Hilfe von kleinen Gummiringen so abgeschnürt, dass sie innerhalb kurzer Zeit nekrotisieren und abfallen. Die Behandlungserfolge mit Gummiringligaturen bei Hämorrhoiden 2. Grades liegen zwischen 70 und 80%. Im Vergleich zur Sklerosierungsbehandlung und Infrarotkoagulation werden überwiegend bessere Resultate mitgeteilt. Die Rezidivrate liegt bei 25% in den ersten 4 Jahren. Dopplergesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur (HAL) Bei Hämorrhoiden 2. und 3. Grades lassen sich mit einem Spezialproktoskop, in das ein Dopplertransducer eingebaut ist, die zuführenden Hämorrhoidalarterien orten und gezielt ligieren. Innerhalb kurzer Zeit schrumpfen die Hämorrhoidalkonvolute. Dadurch soll nicht nur der Hämorrhoidalprolaps verschwinden, sondern auch die damit verbundenen Beschwerden. Diese Methode wird erst seit kurzer Zeit in wenigen Kliniken eingesetzt. Die wenigen Publikationen berichten einen Therapieerfolg in 50–90%. Eine abschließende Beurteilung der Effektivität ist noch nicht möglich. Operation Hämorrhoiden 3. Grades sind nur in Ausnahmefällen noch konservativ mit zufriedenstellendem Ergebnis therapierbar. Daher ist hier die Indikation zur Operation gegeben, für die verschiedene Verfahren angewandt werden können: ❚ Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, ❚ geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson, ❚ submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks, ❚ rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler- Arnold, ❚ supraanodermale Hämorrhoidektomie nach Whitehead. ❚ supraanodermale Mukosektomie mit dem Stapler. Insbesondere bei segmentären Hämorrhoidalvorfällen sind die Verfahren nach Milligan-Morgan und Ferguson empfehlenswert (Abb. I.5-26). Die vergrößerten Hämorrhoidalknoten werden segmentär reseziert und ausreichend breite Brücken am Anoderm erhalten, um Stenosen und Kontinenzeinbußen vorzubeugen. Die Methode nach Milligan-Morgan belässt die so entstandenen Wunden im Anoderm zur
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