5.6 Anorektale Erkrankungen - Enddarm-Zentrum Mannheim

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(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007) a b c d Abb. I.5-23 Operationsschema: Plastischer Fistelverschluss (Flap-Technik). Strukturen besteht, ist ein zeitlicher Aufschub kontraindiziert. Die Therapie erfolgt durch breite trichterförmige Eröffnung der Haut und anschließende Sekundärheilung. Eine ergänzende Therapie mit Antibiotika ist nur in wenigen Fällen sinnvoll, z.B. bei immunsupprimierten Patienten, bei begleitender Weichteilphlegmone oder schwerer septischer Begleitreaktion. Bei der Operation eines anorektalen Abszesses sollte nach Möglichkeit in gleicher Narkose nach einer ursächlichen Fistel gefahndet werden. Lässt sich die Fistelverbindung zum Analkanal finden, wird die Fistel primär operiert oder mit einem Faden zur Drainage für einige Wochen angeschlungen und später dann definitiv chirurgisch versorgt. Ist bei der Revision eine Fistel primär nicht zu finden, sollte auf brüske Manipulation wegen der Gefahr einer Via falsa verzichtet werden. Eine symptomatische Analfistel stellt eine Indikation zur Operation dar. Das Ziel jeder Fistelchirurgie ist die Sanierung ohne Kontinenzeinbuße und ohne Rezidiv. Die operative Maßnahme orientiert sich am Verlauf der Fistel und somit an ihrem Bezug zum Sphinkterapparat. 5.6 Anorektale Erkrankungen 5 Subanodermale, submuköse, intersphinktäre und distale (tiefe) transsphinktäre Fisteln, die nur einen kleinen Anteil der Sphinktermuskulatur umfassen, können ohne Einschränkung der Kontinenz komplett gespalten werden. Die Rezidivrate liegt unter 10%, während die Kontinenzstörung direkt vom Ausmaß der Sphinkterbeteiligung abhängt. Hat man früher bis zu zwei Drittel der Muskelmasse durchtrennt, geht man heute zurückhaltender vor. In der Literatur wird die postoperative Kontinenzstörung mit 5–40% angegeben. Proximale (hohe) transsphinktäre, suprasphinktäre und extrasphinktäre Fistelgänge, die wesentliche Muskelanteile durchbohren, werden primär fadendrainiert und im nicht-entzündlichen Stadium in zweiter Sitzung exstirpiert und plastisch verschlossen (Abb. I.5-23). Hierzu wird nach kompletter Exstirpation des Fistelgangs insbesondere der kryptoglandulären Region eine direkte Naht der Sphinktermuskulatur durchgeführt und diese mit einem Verschiebelappen aus Mukosa oder Mukosa/Submukosa/Internus gesichert, somit die innere Fistelöffnung verschlossen. Eine unmittelbare Nahtinsuffizienz tritt in bis 95 I GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN
(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007) 5 Kolon und Rektum zu 10–25% auf, die Rezidivrate liegt zwischen 5 und 30%. In Einzelfällen können auch andere Techniken zum Einsatz kommen: eine direkte komplette Spaltung und ein- oder zweizeitiger Wiederaufbau der Muskulatur sowie auch die Interposition von Muskulatur (z.B. M. gracilis oder M. rectus abdominis), langzeitige Fadendrainage und Fibrinklebung. Eine Sonderform der anorektalen Fistel stellen die rekto- bzw. anovaginalen Fisteln dar. Aufgrund ihrer Lokalisation sind jedoch meist plastische Verfahren notwendig. Bedingt durch das in diesem Bereich fehlende umgebende Binde- und Muskelgewebe des Septum rectovaginale sind die Erfolgsraten schlechter als bei den anderen Anorektalfisteln. Anale Fisteln im Rahmen eines M. Crohn sind in 75% kryptoglandulären Ursprungs und folgen obigen Verläufen. Dagegen folgen 25% nicht den anatomischen Strukturen und durchdringen destruierend das Gewebe. Die Therapie folgt obigen Strategien. Eine kompetente konservative Therapie der Grunderkrankung ist Vorbedingung erfolgreicher chirurgischer Maßnahmen. Aufgrund der hohen Rezidivrate bei der Grunderkrankung können in vielen Fällen wiederholte chirurgische Eingriffe notwendig werden, die Schonung der Sphinktermuskulatur ist hier besonders wichtig. Vor einer operativ-rekonstruktiven Fistelsanierung muss die Grunderkrankung kontrolliert und die lokalen Verhältnisse müssen infektfrei sein. Bei komplexen Fisteln mit rezidivierenden Schüben ist die lockere Langzeitfadendrainage über Monate und Jahre eine vom Patienten i.d.R. sehr gut tolerierte Maßnahme, die die Stomaanlage verhindert oder zumindest verzögert. Literatur Buchmann P, Alexander-Williams J. Classification of perianal Crohn’s disease. Clin Gastroenterol 1998; 9: 323–30. Christiansen J, Ronholt C. Treatment of recurrent high anal fistula by total excision and primary sphincter reconstruction. Int J Colorect Dis 1995; 10: 207–9. Corman M. Anorectal abscess and anal fistula. In: Corman M (ed.). Colon and rectal surgery, 224–71. Lippincott-Raven Philadelphia 1998. 96 Gordon PH. Anorectal abscesses and fistula-in-ano. In: Gordon PH, Nivatvong S (eds.). Principles and Practice of the Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 241–86. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1999. Hoexter B, Labow SB, Moseson MD. Transanal rectovaginal fistola repair. Dis Colon Rectum 1985; 28: 572–5. Parks A, Gordon P, Hardcastle J. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1–12. Stelzner F. Die anorectalen Fisteln. Springer, Berlin, 1981. 5.6.3 Hämorrhoidalleiden Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektumschleimhaut, findet sich ein zirkulär angelegtes arterio-venöses Gefäßkonglomerat, das Corpus cavernosum recti. Bei einer Hyperplasie dieser Gefäßstrukturen spricht man von Hämorrhoiden und bei zusätzlich auftretenden Beschwerden von einem Hämorrhoidalleiden. Entgegen der früheren Meinung ist heute wissenschaftlich belegt, dass es sich nicht um Venen handelt, sondern um arterio-venöse Schwellkörper mit typischen Prädilektionsstellen bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage, denen eine wichtige Funktion bei der Feinkontinenz zukommt. � Ätiopathogenese So häufig diese Erkrankung auftritt, so unzureichend wissenschaftlich belegt ist ihre Ätiologie. Die Beschwerden und die damit verbundenen morphologischen Veränderungen können sowohl genetisch bedingt sein als auch Folge einer gestörten Defäkation bzw. mangelhafter Stuhlkonsistenz. Dies betrifft besonders Personen mit chronischer Verstopfung, die meist nur unter starkem Pressen harten Stuhl absetzen können. Das übermäßige Pressen führt im Verlauf von Jahren zur Vergrößerung und Dislokation des Hämorrhoidalgewebes nach distal. Auch nicht geformter, breiiger bis durchfallartiger Stuhl stellt eine unphysiologische Belastung der Hämorrhoidalkonvolute dar. Unter diesen Umständen erfolgt die Defäkation gegen den nicht ausreichend relaxierten Analsphinkter und die nur ungenügend entleerten Hämorrhoidalpolster. � Klinisches Erscheinungsbild Die auf Hämorrhoiden zurückzuführenden Beschwerden sind uncharakteristisch und auch bei
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