5.6 Anorektale Erkrankungen - Enddarm-Zentrum Mannheim

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(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007) Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis Colon Rectum 2004; 47: 35–8. Lund J, Scholefield J. A randomised prospective doubleblind placebo-controlled trial of glycerin trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Lancet 1997; 349: 11–4. Jost W, Schimrigk K. Therapy of anal fissure using botulinum toxin and long-term results. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1029–32. Notaras M. Lateral subcutaneus sphincterotomy for anal fissure: a new technique. Pro R Soc Med 1969; 62: 713. Nelson R. A systematic review of medical therapie for anal fissure. Dis Colon Rectum 2004; 47: 422–31. 5.6.2 Analfisteln und -abszesse Analfisteln und Analabszesse sind eng miteinander verbundene Krankheitsbilder und auf dasselbe Grundleiden zurückzuführen. Fast immer ist der Abszess das vorausgehende primäre Ereignis (akutes Stadium) und die Fistel eine sekundäre Folge (chronisches Stadium). Selten kommt es zum Auftreten perianaler Fisteln, ohne dass ein Abszess vorgelegen hätte. � Ätiopathogenese Periproktale Abszesse sind meist auf eine Infektion der Proktodealdrüsen zurückzuführen. Diese kryptoglandulären Strukturen findet man am häufigsten im Bereich der hinteren Kommissur. Wenn sich die Entzündung ihren Weg entlang vorgegebener Spalträume submukös, subanodermal, intersphinktär oder transsphinktär bahnt, führt dies zum Auftreten eines Abszesses. � Klinisches Erscheinungsbild Die Symptomatik der periproktalen Abszesse ist stark von deren Lokalisation abhängig. Anfangs kommt es zu einem unangenehmen Druck oder Fremdkörpergefühl, ehe sich mit zunehmender Ausdehnung starke Schmerzen, Fieber oder Schüttelfrost einstellen. Im Gegensatz zu den Abszessen ist die klinische Symptomatik perianaler Fisteln weniger dramatisch. Im Vordergrund steht die unterschiedlich starke Absonderung eines eitrig serösen Sekrets. Sekundär treten Juckreiz, Brennen und auch Blutspuren hinzu. Da diese Beschwerden meist subjektiv nicht sehr belästigend sind, wird dies nicht selten über lange Zeit toleriert. 5.6 Anorektale Erkrankungen 5 Meist erfolgt die Sekretion im Bereich der äußeren perianalen Region und hat nicht selten ausgeprägte Analekzeme zu Folge. Durch Epithelialisierung der äußeren Fistelöffnung ist ein vorübergehender Sekretverhalt möglich, ohne dass darunter aber eine Abheilung zu verstehen wäre. Im Allgemeinen erfolgt die Sekretion dann nach innen in den Analkanal, oder es ist nur eine Frage der Zeit, bis eine Fistel oder ein neuer Abszess auftritt. � Einteilung Folgende Einteilung hat sich in der klinischen Praxis bewährt (Abb. I.5-22): M. sphincter ani internus pelvirektaler Abszess M. levator ani ischiorektaler Abszess intersphinktärer subkutaner, Abszess subanodermaler Abszess subanodermale Fistel intersphinktäre Fistel Abb. I.5-22 Einteilung der Analfisteln und -abszesse. Abszesse extrasphinktäre Fistel suprasphinktäre Fistel transsphinktäre Fistel ❚ Subanodermal/submukös/subkutan: Sie treten relativ selten auf und sind oberflächlich zwischen Sphinktermuskulatur und Anoderm bzw. Rektummukosa gelegen. Demnach unterscheidet man hierbei zwischen submukösen und subanodermalen Abszessen. Liegen sie ganz peripher, kommt eine rein subkutane Ausdehnung dazu. ❚ Intersphinktär: Zwischen den Sphinkteren lokalisierte Abszesse entleeren sich meist innerhalb kurzer Zeit über die Ausführungsgänge der infizierten Proktodealdrüsen und imponieren dann häufig als inkomplette innere Fisteln, aus denen sich z.B. bei der Untersuchung schwallartig Eiter entleert; andere perforieren nach distal. Durchaus können diese Abszesse aber auch in den suprasphinktären Bereich aszendieren und von dort zur Bildung supralevatorischer Fisteln führen. ❚ Ischiorektal: In der Ischiorektalregion gelegene Abszesse sind nach innen von der Sphinktermuskulatur, nach oben vom M. levator ani und nach 93 I GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN
(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007) 5 Kolon und Rektum außen vom Sitzbein begrenzt. Wenn diese Abszesse dicht unter der Haut liegen, werden sie auch als perianale Abszesse bezeichnet. ❚ Pelvirektal: Diese Abszesse finden sich zwischen Rektumwand und Levatormuskulatur und werden auch als supralevatorische Abszesse bezeichnet. Gelegentlich liegen auch mehrere äußere Fistelöffnungen vor, die beiderseits des Afters auftreten können (z.B. Hufeisenfistel). Fisteln ❚ Subkutan/submukös/subanodermal: Sie verlaufen unter der Rektummukosa, dem Anoderm bzw. der äußeren Haut und sind häufig Folge eines lokalen Abszesses, einer Kryptitis oder einer Fissur. ❚ Intersphinktär: Die Gänge dieser Fisteln finden sich zwischen innerem und äußerem Schließmuskel. In der Mehrzahl handelt es sich um distale Verläufe, die nicht selten ursächlich auf Fissuren zurückzuführen sind. Sie können inkomplette Ausläufer im Intersphinktärraum nach proximal bis nach retrorektal haben. ❚ Transsphinktär: Diese Fisteln durchbohren sowohl den M. sphincter ani externus als auch internus, münden im Bereich der perianalen Haut nach außen. Auch hierbei finden sich zusätzlich inkomplette, vom Hauptgang abzweigende Nebengänge. ❚ Suprasphinktär: Der Verlauf dieser Fisteln ist im Intersphinktärraum aszendierend, umfasst den gesamten M. sphincter ani externus, um meist bogenförmig über die Puborektalisschlinge in die Fossa ischiorectalis zu gelangen und von dort zur äußeren Haut. ❚ Extrasphinktär: Extrasphinktäre Fisteln umgehen den gesamten Analkanal, münden im Rektum und haben keine Verbindung zum Analkanal in Höhe der Linea dentata. Ihr Verlauf führt von einer inneren Öffnung deutlich proximal der Linea dentata durch den M. levator ani zur äußeren Haut. Da hier keine kryptoglanduläre Verbindung besteht, sind sie ursächlich auf andere Erkrankungen (z.B. M. Crohn) zurückzuführen bzw. oft iatrogen verursacht. 85–95% aller Fisteln sind den interund transsphinktären Fisteln zuzuordnen und haben einen unkomplizierten Verlauf. � Klinisches Erscheinungsbild Die Rückbildung eines periproktalen Abszesses ist nicht möglich. Wenn er durch operative Maßnahmen 94 nicht entlastet wird, kommt es in jedem Falle zu einer spontanen Perforation. Diese wird abhängig von der Lokalisation nach außen, in den Analkanal oder auch in das Rektum erfolgen. Damit ist eine schnelle Rückbildung der klinischen Symptomatik (Schmerzen, Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl) verbunden und eine folgenlose Abheilung möglich. Meist geht das akute Abszessstadium in das chronische Fistelstadium über. Die ständige Sekretion eines eitrig-serösen Sekrets ist Ausdruck einer im Fistelbereich nicht abklingenden Entzündung. Unbehandelt muss man mit einer Ausdehnung der Erkrankung in Form neu auftretender Abszesse oder weiterer Fisteln rechnen. Die Beeinträchtigung und Funktionseinschränkung des Kontinenzorgans ist eine zwangsläufige Folge. Bei immunologischen Störungen können massive Nekrosen mit lebensbedrohlichen Zuständen auftreten. � Diagnostik Der Abszess ist mit Anamnese, klinischer Symptomatik, Inspektion und Palpation zu diagnostizieren. Abszesse im ischiorektalen Bereich führen bei oberflächlicher Lage meist zu einer rötlich lividen Verfärbung mit deutlich sichtbarer Prominenz. Im Frühstadium kann es Schwierigkeiten machen, pelvirektale, aber auch ischiorektale Abszesse sicher zu objektivieren. In solchen Fällen hilft die digitale rektale Untersuchung, bei der sich vom Analkanal oder unterem Rektum eine Schwellung und vermehrte Druckschmerzhaftigkeit feststellen lässt. Eine exakte Diagnostik perianaler Fisteln ist nur bei komplizierten Fisteln mit größeren Problemen verbunden. Die überwiegend vorkommenden interund transsphinktären Fisteln lassen eine meist gut sichtbare, unterschiedlich weit vom After entfernte äußere Fistelöffnung erkennen und im gleichen Sektor des Analkanals die innere Öffnung. Mit Knopfsonden lässt sich deren Verlauf gut verfolgen. Eine Sondierung sollte in keinem Fall erzwungen werden. Die röntgenologische Darstellung von Fisteln (Fistulographie) ist obsolet. Bei komplizierten Fisteln sind eine Endosonographie, die Computertomographie oder die Kernspintomographie hilfreich. � Therapie Ein anorektaler Abszess wird grundsätzlich unverzüglich nach Diagnosestellung gespalten und ausreichend drainiert. Da immer die Gefahr einer Progression mit zunehmender Beteiligung umliegender
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