5.6 Anorektale Erkrankungen - Enddarm-Zentrum Mannheim

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
5 Kolon und Rektum
loskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 4 Biopsien
alle 10 cm) erfolgen. Bei eindeutiger und durch einen
Referenzpathologen bestätigter hochgradiger intraepithelialer
Neoplasie in flacher, nicht-entzündeter
Schleimhaut ist dem Patienten die elektive, kontinenzerhaltende
Proktokolektomie zu empfehlen.
M. Crohn: Beim M. Crohn ist ebenfalls von einem
erhöhten kolorektalen Karzinomrisiko auszugehen,
allerdings existieren für Patienten mit M. Crohn
keine Empfehlungen zur endoskopischen Überwachung.
5.6 Anorektale Erkrankungen
A. HEROLD
5.6.1 Analfissur
Analfissuren sind längsgerichtete Defekte im hochsensiblen
Anoderm zwischen Linea dentata und Linea
anocutanea. Primäre Fissuren entstehen auf nicht
vorgeschädigtem Anoderm, sekundäre Fissuren im
Rahmen anderer Vorerkrankungen (z.B. M. Crohn).
Analfissuren sind mit dem Hämorrhoidalleiden die
häufigsten Erkrankungen des Analkanals.
� Ätiopathogenese
Die eigentliche Ursache ist wissenschaftlich noch
nicht hinreichend bewiesen. In der Regel liegt eine
multifaktorielle Genese zu Grunde, bei der der
Sphinkterhypertonus eine zentrale Rolle einnimmt:
Mikrotrauma (unter anderem bedingt durch mangelhafte
Stuhlkonsistenz), Kontamination, oberflächliche
Infektion (z.B. Kryptitis), Schmerz, reflektiver
Hypertonus, dorsale Minderperfusion,
chronische Fibrosierung und auch ein begleitend
vorhandenes Hämorrhoidalleiden. 80–90% aller
Fissuren finden sich in der hinteren Kommissur.
� Klinisches Erscheinungsbild
Die akute Fissur besteht nur wenige Tage und zeigt
keine Sekundärveränderungen, die chronische Fissur
ist meist rezidivierend, besteht über mehr als
6 Wochen und zeigt als Sekundärläsionen Vorpostenfalte,
Analfibrom, indurierte Ränder sowie einen
freiliegenden und sklerosierten M. sphincter ani internus.
Im Vordergrund steht ein fast immer defäkationsabhängiger,
stechend, scharfer, brennender Schmerz,
der über mehrere Minuten bis einige Stunden anhält.
Meist ist dies kombiniert mit Blutspuren am
92
Toilettenpapier. Stärkere Blutungen sind nicht die
Regel. Bei chronischem Verlauf kommen Sekretion
und analer Juckreiz dazu.
Die akute Form zeigt einen schmalen, länglichen
Anodermdefekt von 0,5–2 cm Länge mit scharf begrenzten
Wundrändern. Bei chronischer Veränderung
findet man ein wulstiges, kallöses Ulkus mit
den typischen Sekundärveränderungen (s.o.). Als
Folgeveränderung treten inkomplette, subanodermale
und intersphinktäre Abszesse und Fisteln auf.
� Diagnostik
Anhand einer klassischen Anamnese lässt sich mit
ausschließlicher Inspektion und Palpation sowie einer
Proktoskopie die Diagnose zweifelsfrei stellen.
Bei der Palpation findet sich meist in der dorsalen
Zirkumferenz eine Induration mit oberflächlichen
narbigen Veränderungen. Die Proktoskopie, z.B.
auch mit einem Spreizspekulum, zeigt den Anodermdefekt.
Ist diese Untersuchung aufgrund des
Schmerzes nicht durchführbar, empfiehlt sich eine
Abklärung in Lokalanästhesie oder in Narkose (mit
der Option einer simultanen operativen Sanierung).
� Therapie
Die Prophylaxe von Analfissuren besteht in einer
physiologischen Defäkation. Die Therapie beinhaltet
die Stuhlregulation, Anwendung von Lokaltherapeutika
und operative Maßnahmen. Die akute
Fissur heilt in 50% spontan, mit zusätzlichen Salben
(Lokalanästhetika, Adstringentien, auch unspezifische
Therapeutika) wird in 90% Heilung erreicht.
In den letzten Jahren hat die Therapie mit Glycerintrinitrat
(0,2%) eine wesentliche Verbesserung der
konservativen Möglichkeiten bei chronischen Fissuren
erreicht. Anfängliche Erfolgsraten bis zu 80%
wurden in randomisierten Studien nicht erreicht. Mit
50–60% liegen sie aber signifikant über der Placebowirkung.
Die Verwendung von Botulinumtoxin zeigt
mit 70–80% gute Therapieergebnisse, ist jedoch eine
teure Alternative (s. Kap. II.5.4.1). Die besten Ergebnisse
in Bezug auf eine Abheilung hat die operative
Therapie: Eine Fissurektomie ist einer Sphinkterotomie
vorzuziehen, auch wenn letztere in den USA als
Methode der Wahl angesehen wird. Für beide Techniken
liegen die Erfolgsraten bei über 90%.
Literatur
Brühl W. Ätiologie und Therapie von Analfissuren. Coloproctology
1982; 4: 114–5.

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy:
a prospective study and quality of life assessment.
Dis Colon Rectum 2004; 47: 35–8.
Lund J, Scholefield J. A randomised prospective doubleblind
placebo-controlled trial of glycerin trinitrate ointment
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11–4.
Jost W, Schimrigk K. Therapy of anal fissure using botulinum
toxin and long-term results. Dis Colon Rectum
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Nelson R. A systematic review of medical therapie for
anal fissure. Dis Colon Rectum 2004; 47: 422–31.
5.6.2 Analfisteln und -abszesse
Analfisteln und Analabszesse sind eng miteinander
verbundene Krankheitsbilder und auf dasselbe
Grundleiden zurückzuführen. Fast immer ist der
Abszess das vorausgehende primäre Ereignis (akutes
Stadium) und die Fistel eine sekundäre Folge (chronisches
Stadium). Selten kommt es zum Auftreten
perianaler Fisteln, ohne dass ein Abszess vorgelegen
hätte.
� Ätiopathogenese
Periproktale Abszesse sind meist auf eine Infektion
der Proktodealdrüsen zurückzuführen. Diese kryptoglandulären
Strukturen findet man am häufigsten
im Bereich der hinteren Kommissur. Wenn sich die
Entzündung ihren Weg entlang vorgegebener Spalträume
submukös, subanodermal, intersphinktär
oder transsphinktär bahnt, führt dies zum Auftreten
eines Abszesses.
� Klinisches Erscheinungsbild
Die Symptomatik der periproktalen Abszesse ist
stark von deren Lokalisation abhängig. Anfangs
kommt es zu einem unangenehmen Druck oder
Fremdkörpergefühl, ehe sich mit zunehmender
Ausdehnung starke Schmerzen, Fieber oder Schüttelfrost
einstellen.
Im Gegensatz zu den Abszessen ist die klinische
Symptomatik perianaler Fisteln weniger dramatisch.
Im Vordergrund steht die unterschiedlich
starke Absonderung eines eitrig serösen Sekrets.
Sekundär treten Juckreiz, Brennen und auch Blutspuren
hinzu. Da diese Beschwerden meist subjektiv
nicht sehr belästigend sind, wird dies nicht selten
über lange Zeit toleriert.
5.6 Anorektale Erkrankungen 5
Meist erfolgt die Sekretion im Bereich der äußeren
perianalen Region und hat nicht selten ausgeprägte
Analekzeme zu Folge. Durch Epithelialisierung der
äußeren Fistelöffnung ist ein vorübergehender Sekretverhalt
möglich, ohne dass darunter aber eine
Abheilung zu verstehen wäre. Im Allgemeinen erfolgt
die Sekretion dann nach innen in den Analkanal,
oder es ist nur eine Frage der Zeit, bis eine Fistel
oder ein neuer Abszess auftritt.
� Einteilung
Folgende Einteilung hat sich in der klinischen Praxis
bewährt (Abb. I.5-22):
M. sphincter
ani internus
pelvirektaler
Abszess
M. levator
ani
ischiorektaler
Abszess
intersphinktärer
subkutaner,
Abszess
subanodermaler
Abszess
subanodermale
Fistel
intersphinktäre
Fistel
Abb. I.5-22 Einteilung der Analfisteln und -abszesse.
Abszesse
extrasphinktäre
Fistel
suprasphinktäre
Fistel
transsphinktäre
Fistel
❚ Subanodermal/submukös/subkutan: Sie treten
relativ selten auf und sind oberflächlich zwischen
Sphinktermuskulatur und Anoderm bzw. Rektummukosa
gelegen. Demnach unterscheidet man
hierbei zwischen submukösen und subanodermalen
Abszessen. Liegen sie ganz peripher, kommt
eine rein subkutane Ausdehnung dazu.
❚ Intersphinktär: Zwischen den Sphinkteren lokalisierte
Abszesse entleeren sich meist innerhalb kurzer
Zeit über die Ausführungsgänge der infizierten
Proktodealdrüsen und imponieren dann häufig als
inkomplette innere Fisteln, aus denen sich z.B. bei
der Untersuchung schwallartig Eiter entleert; andere
perforieren nach distal. Durchaus können
diese Abszesse aber auch in den suprasphinktären
Bereich aszendieren und von dort zur Bildung
supralevatorischer Fisteln führen.
❚ Ischiorektal: In der Ischiorektalregion gelegene
Abszesse sind nach innen von der Sphinktermuskulatur,
nach oben vom M. levator ani und nach
93
I
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
5 Kolon und Rektum
außen vom Sitzbein begrenzt. Wenn diese Abszesse
dicht unter der Haut liegen, werden sie auch als
perianale Abszesse bezeichnet.
❚ Pelvirektal: Diese Abszesse finden sich zwischen
Rektumwand und Levatormuskulatur und werden
auch als supralevatorische Abszesse bezeichnet.
Gelegentlich liegen auch mehrere äußere Fistelöffnungen
vor, die beiderseits des Afters auftreten können
(z.B. Hufeisenfistel).
Fisteln
❚ Subkutan/submukös/subanodermal: Sie verlaufen
unter der Rektummukosa, dem Anoderm
bzw. der äußeren Haut und sind häufig Folge eines
lokalen Abszesses, einer Kryptitis oder einer
Fissur.
❚ Intersphinktär: Die Gänge dieser Fisteln finden
sich zwischen innerem und äußerem Schließmuskel.
In der Mehrzahl handelt es sich um distale Verläufe,
die nicht selten ursächlich auf Fissuren zurückzuführen
sind. Sie können inkomplette
Ausläufer im Intersphinktärraum nach proximal
bis nach retrorektal haben.
❚ Transsphinktär: Diese Fisteln durchbohren sowohl
den M. sphincter ani externus als auch internus,
münden im Bereich der perianalen Haut nach
außen. Auch hierbei finden sich zusätzlich inkomplette,
vom Hauptgang abzweigende Nebengänge.
❚ Suprasphinktär: Der Verlauf dieser Fisteln ist im
Intersphinktärraum aszendierend, umfasst den gesamten
M. sphincter ani externus, um meist bogenförmig
über die Puborektalisschlinge in die
Fossa ischiorectalis zu gelangen und von dort zur
äußeren Haut.
❚ Extrasphinktär: Extrasphinktäre Fisteln umgehen
den gesamten Analkanal, münden im Rektum und
haben keine Verbindung zum Analkanal in Höhe der
Linea dentata. Ihr Verlauf führt von einer inneren
Öffnung deutlich proximal der Linea dentata durch
den M. levator ani zur äußeren Haut. Da hier keine
kryptoglanduläre Verbindung besteht, sind sie ursächlich
auf andere Erkrankungen (z.B. M. Crohn)
zurückzuführen bzw. oft iatrogen verursacht.
85–95% aller Fisteln sind den inter- und transsphinktären
Fisteln zuzuordnen und haben einen
unkomplizierten Verlauf.
� Klinisches Erscheinungsbild
Die Rückbildung eines periproktalen Abszesses ist
nicht möglich. Wenn er durch operative Maßnahmen
94
nicht entlastet wird, kommt es in jedem Falle zu einer
spontanen Perforation. Diese wird abhängig von der
Lokalisation nach außen, in den Analkanal oder auch
in das Rektum erfolgen. Damit ist eine schnelle Rückbildung
der klinischen Symptomatik (Schmerzen,
Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl)
verbunden und eine folgenlose Abheilung möglich.
Meist geht das akute Abszessstadium in das chronische
Fistelstadium über.
Die ständige Sekretion eines eitrig-serösen Sekrets ist
Ausdruck einer im Fistelbereich nicht abklingenden
Entzündung. Unbehandelt muss man mit einer Ausdehnung
der Erkrankung in Form neu auftretender
Abszesse oder weiterer Fisteln rechnen. Die Beeinträchtigung
und Funktionseinschränkung des Kontinenzorgans
ist eine zwangsläufige Folge. Bei immunologischen
Störungen können massive Nekrosen
mit lebensbedrohlichen Zuständen auftreten.
� Diagnostik
Der Abszess ist mit Anamnese, klinischer Symptomatik,
Inspektion und Palpation zu diagnostizieren.
Abszesse im ischiorektalen Bereich führen bei oberflächlicher
Lage meist zu einer rötlich lividen Verfärbung
mit deutlich sichtbarer Prominenz. Im
Frühstadium kann es Schwierigkeiten machen, pelvirektale,
aber auch ischiorektale Abszesse sicher zu
objektivieren. In solchen Fällen hilft die digitale rektale
Untersuchung, bei der sich vom Analkanal oder
unterem Rektum eine Schwellung und vermehrte
Druckschmerzhaftigkeit feststellen lässt.
Eine exakte Diagnostik perianaler Fisteln ist nur bei
komplizierten Fisteln mit größeren Problemen verbunden.
Die überwiegend vorkommenden interund
transsphinktären Fisteln lassen eine meist gut
sichtbare, unterschiedlich weit vom After entfernte
äußere Fistelöffnung erkennen und im gleichen Sektor
des Analkanals die innere Öffnung. Mit Knopfsonden
lässt sich deren Verlauf gut verfolgen. Eine
Sondierung sollte in keinem Fall erzwungen werden.
Die röntgenologische Darstellung von Fisteln (Fistulographie)
ist obsolet. Bei komplizierten Fisteln
sind eine Endosonographie, die Computertomographie
oder die Kernspintomographie hilfreich.
� Therapie
Ein anorektaler Abszess wird grundsätzlich unverzüglich
nach Diagnosestellung gespalten und ausreichend
drainiert. Da immer die Gefahr einer Progression
mit zunehmender Beteiligung umliegender

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
a b
c d
Abb. I.5-23
Operationsschema: Plastischer Fistelverschluss (Flap-Technik).
Strukturen besteht, ist ein zeitlicher Aufschub kontraindiziert.
Die Therapie erfolgt durch breite trichterförmige
Eröffnung der Haut und anschließende
Sekundärheilung. Eine ergänzende Therapie mit
Antibiotika ist nur in wenigen Fällen sinnvoll, z.B.
bei immunsupprimierten Patienten, bei begleitender
Weichteilphlegmone oder schwerer septischer
Begleitreaktion.
Bei der Operation eines anorektalen Abszesses sollte
nach Möglichkeit in gleicher Narkose nach einer ursächlichen
Fistel gefahndet werden. Lässt sich die
Fistelverbindung zum Analkanal finden, wird die
Fistel primär operiert oder mit einem Faden zur
Drainage für einige Wochen angeschlungen und
später dann definitiv chirurgisch versorgt. Ist bei der
Revision eine Fistel primär nicht zu finden, sollte
auf brüske Manipulation wegen der Gefahr einer
Via falsa verzichtet werden.
Eine symptomatische Analfistel stellt eine Indikation
zur Operation dar. Das Ziel jeder Fistelchirurgie
ist die Sanierung ohne Kontinenzeinbuße und
ohne Rezidiv. Die operative Maßnahme orientiert
sich am Verlauf der Fistel und somit an ihrem Bezug
zum Sphinkterapparat.
5.6 Anorektale Erkrankungen 5
Subanodermale, submuköse, intersphinktäre und
distale (tiefe) transsphinktäre Fisteln, die nur einen
kleinen Anteil der Sphinktermuskulatur umfassen,
können ohne Einschränkung der Kontinenz
komplett gespalten werden. Die Rezidivrate liegt
unter 10%, während die Kontinenzstörung direkt
vom Ausmaß der Sphinkterbeteiligung abhängt.
Hat man früher bis zu zwei Drittel der Muskelmasse
durchtrennt, geht man heute zurückhaltender vor.
In der Literatur wird die postoperative Kontinenzstörung
mit 5–40% angegeben.
Proximale (hohe) transsphinktäre, suprasphinktäre
und extrasphinktäre Fistelgänge, die
wesentliche Muskelanteile durchbohren, werden
primär fadendrainiert und im nicht-entzündlichen
Stadium in zweiter Sitzung exstirpiert und
plastisch verschlossen (Abb. I.5-23). Hierzu wird
nach kompletter Exstirpation des Fistelgangs insbesondere
der kryptoglandulären Region eine direkte
Naht der Sphinktermuskulatur durchgeführt
und diese mit einem Verschiebelappen aus
Mukosa oder Mukosa/Submukosa/Internus gesichert,
somit die innere Fistelöffnung verschlossen.
Eine unmittelbare Nahtinsuffizienz tritt in bis
95
I
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
5 Kolon und Rektum
zu 10–25% auf, die Rezidivrate liegt zwischen 5
und 30%.
In Einzelfällen können auch andere Techniken
zum Einsatz kommen: eine direkte komplette Spaltung
und ein- oder zweizeitiger Wiederaufbau der
Muskulatur sowie auch die Interposition von Muskulatur
(z.B. M. gracilis oder M. rectus abdominis),
langzeitige Fadendrainage und Fibrinklebung.
Eine Sonderform der anorektalen Fistel stellen die
rekto- bzw. anovaginalen Fisteln dar. Aufgrund
ihrer Lokalisation sind jedoch meist plastische Verfahren
notwendig. Bedingt durch das in diesem
Bereich fehlende umgebende Binde- und Muskelgewebe
des Septum rectovaginale sind die Erfolgsraten
schlechter als bei den anderen Anorektalfisteln.
Anale Fisteln im Rahmen eines M. Crohn sind in
75% kryptoglandulären Ursprungs und folgen obigen
Verläufen. Dagegen folgen 25% nicht den anatomischen
Strukturen und durchdringen destruierend
das Gewebe. Die Therapie folgt obigen
Strategien.
Eine kompetente konservative Therapie der
Grunderkrankung ist Vorbedingung erfolgreicher
chirurgischer Maßnahmen.
Aufgrund der hohen Rezidivrate bei der Grunderkrankung
können in vielen Fällen wiederholte chirurgische
Eingriffe notwendig werden, die Schonung
der Sphinktermuskulatur ist hier besonders wichtig.
Vor einer operativ-rekonstruktiven Fistelsanierung
muss die Grunderkrankung kontrolliert und die lokalen
Verhältnisse müssen infektfrei sein. Bei komplexen
Fisteln mit rezidivierenden Schüben ist die
lockere Langzeitfadendrainage über Monate und
Jahre eine vom Patienten i.d.R. sehr gut tolerierte
Maßnahme, die die Stomaanlage verhindert oder zumindest
verzögert.
Literatur
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perianal Crohn’s disease. Clin Gastroenterol 1998; 9:
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96
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Stelzner F. Die anorectalen Fisteln. Springer, Berlin,
1981.
5.6.3 Hämorrhoidalleiden
Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektumschleimhaut,
findet sich ein zirkulär angelegtes arterio-venöses
Gefäßkonglomerat, das Corpus cavernosum
recti. Bei einer Hyperplasie dieser
Gefäßstrukturen spricht man von Hämorrhoiden
und bei zusätzlich auftretenden Beschwerden von einem
Hämorrhoidalleiden.
Entgegen der früheren Meinung ist heute wissenschaftlich
belegt, dass es sich nicht um Venen handelt,
sondern um arterio-venöse Schwellkörper mit typischen
Prädilektionsstellen bei 3, 7 und 11 Uhr in
Steinschnittlage, denen eine wichtige Funktion bei der
Feinkontinenz zukommt.
� Ätiopathogenese
So häufig diese Erkrankung auftritt, so unzureichend
wissenschaftlich belegt ist ihre Ätiologie.
Die Beschwerden und die damit verbundenen morphologischen
Veränderungen können sowohl genetisch
bedingt sein als auch Folge einer gestörten Defäkation
bzw. mangelhafter Stuhlkonsistenz. Dies
betrifft besonders Personen mit chronischer Verstopfung,
die meist nur unter starkem Pressen harten
Stuhl absetzen können.
Das übermäßige Pressen führt im Verlauf von Jahren
zur Vergrößerung und Dislokation des Hämorrhoidalgewebes
nach distal. Auch nicht geformter,
breiiger bis durchfallartiger Stuhl stellt eine unphysiologische
Belastung der Hämorrhoidalkonvolute
dar. Unter diesen Umständen erfolgt die Defäkation
gegen den nicht ausreichend relaxierten Analsphinkter
und die nur ungenügend entleerten Hämorrhoidalpolster.
� Klinisches Erscheinungsbild
Die auf Hämorrhoiden zurückzuführenden Beschwerden
sind uncharakteristisch und auch bei

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
Tab. I.5-4 Stadieneinteilung der Hämorrhoiden.
Stadium Charakteristikum
1 Proktoskopisch sichtbare Polster
2 Prolaps bei der Defäkation, retrahiert sich
spontan
3 Prolaps bei der Defäkation, manuell
reponibel
4 Prolaps fixiert, fibrosiert, thrombosiert,
nicht reponibel
vielen anderen proktologischen Erkrankungen in
ähnlicher Weise vorhanden. Sie sind nicht von der
Größe der Hämorrhoiden abhängig. Am häufigsten
sind Blutungen. Typisch sind wechselnde Phasen:
Blutungen, die täglich, bei jeder Defäkation
auftreten und ohne besondere Behandlungsmaßnahmen
über Wochen, aber auch Monate wieder
verschwinden.
Bei stark vergrößerten und prolabierenden Hämorrhoiden
ist die Feinkontinenz gestört. Dies führt zu
unterschiedlich starkem Nässen, Schmieren und
stuhlverschmutzter Wäsche. Mit Juckreiz einhergehende
Analekzeme sind eine indirekte Folge des Hämorrhoidalleidens.
Hämorrhoiden machen in der Regel keine Schmerzen.
Häufig sind Schmerzen auf synchron bestehende
Fissuren zurückzuführen (bei Hämorrhoiden
2. Grades bis zu 70%). Starke Schmerzen finden sich
dagegen beim inkarzerierten Hämorrhoidalprolaps.
� Klassifikation
Beim Hämorrhoidalleiden wird der Lokalbefund in
vier Stadien eingeteilt (Tab. I.5-4).
Hämorrhoiden Grad 1 sind im Proktoskop zu erkennende
wulstige, prall elastische, mit Schleimhaut
bedeckte Knoten.
Hämorrhoiden Grad 2 prolabieren bei der Defäkation,
um sich anschließend spontan wieder zurückzuziehen.
Bei den prolabierenden Knoten lässt sich
zwischen solchen unterscheiden, die von Rektumschleimhaut
bedeckt sind und solchen, die als
pralle Schwellung unter dem Anoderm imponieren.
Wenn Anoderm bei prolabierenden Hämorrhoiden
außerhalb des Analkanals sichtbar wird,
spricht man von einem Anodermprolaps (synonym:
Analprolaps).
5.6 Anorektale Erkrankungen 5
Hämorrhoiden Grad 3 unterscheiden sich vom
morphologischen Befund nicht von Hämorrhoiden
Grad 2 und zeichnen sich nur dadurch aus, dass sie
sich nach der Defäkation nicht spontan zurückziehen,
sondern manuell reponiert werden müssen.
Hämorrhoiden 4. Grades sind nicht mehr zu reponierende
Knoten
� Diagnostik
Nicht prolabierende Hämorrhoiden (Hämorrhoiden
1. Grades) sind nur proktoskopisch zu erkennen.
Prolabierende Hämorrhoiden zeigen sich am
deutlichsten nach der Defäkation. Außen fixierte
und nicht mehr zu reponierende Hämorrhoiden
(Hämorrhoiden 4. Grades) sind schon bei der Inspektion
gut zu beurteilen. Weitere Untersuchungen
sind zur Diagnostik eines Hämorrhoidalleidens
nicht erforderlich.
Differentialdiagnose
Besonders von Laien werden Marisken gern mit
Hämorrhoiden verwechselt. Häufig sind Hämorrhoiden
mit Anodermprolaps und Marisken kombiniert.
Auch bei perianalen Thrombosen handelt
es sich nicht um Hämorrhoiden, sondern um
Thrombosen in den subkutanen Analrandvenen.
Verwirrend ist hier oft der Begriff von „äußeren
Hämorrhoiden“ im angloamerikanischen Sprachraum.
� Therapie
Von einer lokalen Behandlung mit Salben, Suppositorien
oder Analtampons ist bei Beschwerden, die
ausschließlich auf Hämorrhoiden zurückzuführen
sind (z.B. Blutungen), kein Erfolg zu erwarten, da
hier nur symptomatisch und nicht kausal eingegriffen
wird. Allerdings können sie die bei Hämorrhoiden
auftretenden, entzündlichen, ödematösen Begleitveränderungen
günstig beeinflussen.
Sklerosierungsbehandlung
Die Sklerosierungstherapie ist die erste Wahl bei
Hämorrhoiden 1. Grades (Abb. I.5-24). Bei der
Blond-Methode wird die Sklerosierungslösung
(z.B. Polidocanol, Thesit, Chinin, Calcium-Zinkchlorid)
im Blond'schen Proktoskop tropfenweise
zirkulär oberhalb der Linea dentata submukös injiziert.
Dafür sind 0,5–1,0 ml Sklerosierungslösung
ausreichend, die im Abstand von 8–14 Tagen 2- bis
3-mal verabreicht werden.
97
I
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
5 Kolon und Rektum
Abb. I.5-24 Sklerosierungstechnik nach Blond.
Bei der Sklerosierungstechnik nach Blanchard bzw.
Bensaude werden je 1–3 ml einer Phenol-Mandelöl-Lösung
oder einer Phenol-Erdnussöl-Lösung
in den Bereich der zuführenden Hämorrhoidalarterien
bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage appliziert.
Auch bei dieser Technik sind allenfalls 2 bis
3 Behandlungen im Abstand von 1–2 Wochen nötig.
Der therapeutische Effekt ist auf eine Fixierung
der Hämorrhoidalkonvolute oberhalb der Linea
dentata zurückzuführen.
Vergleichende Untersuchungen über die Wirksamkeit
beider Methoden sprechen für eine bessere Effizienz
des Blond’schen Verfahrens. Hämorrhoidale Beschwerden
(Blutungen) sind mit dem Blond’schen
Verfahren nach zwei Sklerosierungsbehandlungen
schon in 70–80% abgeklungen. Langfristig ist mit einer
hohen Rezidivquote zu rechnen, die nach drei
Jahren bei 70% liegt.
Infrarotkoagulation
Die Infrarotkoagulation ist ein Therapieverfahren,
das sich bei der Behandlung blutender Hämorrhoiden
1. Grades bewährt hat. Da heute andere Methoden
favorisiert werden, ist die Infrarotkoagulation
in den letzten Jahren deutlich in den
Hintergrund getreten.
Gummiringligatur
Sie gilt als Therapie erster Wahl zu Behandlung von
Hämorrhoiden 2. Grades (Abb. I.5-25). Mit Hilfe
98
eines speziellen Ligators werden im vorn offenen
Proktoskop knotig vergrößerte Hämorrhoiden mit
Hilfe von kleinen Gummiringen so abgeschnürt,
dass sie innerhalb kurzer Zeit nekrotisieren und abfallen.
Die Behandlungserfolge mit Gummiringligaturen
bei Hämorrhoiden 2. Grades liegen zwischen
70 und 80%. Im Vergleich zur Sklerosierungsbehandlung
und Infrarotkoagulation werden überwiegend
bessere Resultate mitgeteilt. Die Rezidivrate
liegt bei 25% in den ersten 4 Jahren.
Dopplergesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur
(HAL)
Bei Hämorrhoiden 2. und 3. Grades lassen sich mit
einem Spezialproktoskop, in das ein Dopplertransducer
eingebaut ist, die zuführenden Hämorrhoidalarterien
orten und gezielt ligieren. Innerhalb kurzer
Zeit schrumpfen die Hämorrhoidalkonvolute. Dadurch
soll nicht nur der Hämorrhoidalprolaps verschwinden,
sondern auch die damit verbundenen
Beschwerden.
Diese Methode wird erst seit kurzer Zeit in wenigen
Kliniken eingesetzt. Die wenigen Publikationen berichten
einen Therapieerfolg in 50–90%. Eine abschließende
Beurteilung der Effektivität ist noch
nicht möglich.
Operation
Hämorrhoiden 3. Grades sind nur in Ausnahmefällen
noch konservativ mit zufriedenstellendem Ergebnis
therapierbar. Daher ist hier die Indikation
zur Operation gegeben, für die verschiedene Verfahren
angewandt werden können:
❚ Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan,
❚ geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson,
❚ submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks,
❚ rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-
Arnold,
❚ supraanodermale Hämorrhoidektomie nach Whitehead.
❚ supraanodermale Mukosektomie mit dem Stapler.
Insbesondere bei segmentären Hämorrhoidalvorfällen
sind die Verfahren nach Milligan-Morgan und
Ferguson empfehlenswert (Abb. I.5-26). Die vergrößerten
Hämorrhoidalknoten werden segmentär reseziert
und ausreichend breite Brücken am Anoderm
erhalten, um Stenosen und Kontinenzeinbußen vorzubeugen.
Die Methode nach Milligan-Morgan belässt
die so entstandenen Wunden im Anoderm zur

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
a
c
Abb. I.5-25 Technik der Ligaturbehandlung.
Sekundärheilung offen, während bei der Technik
nach Ferguson etwas mehr Anoderm erhalten wird,
um die Wunde durch Naht zu verschließen. Die Rezidivrate
wird in der Literatur der letzten 20 Jahre zwischen
3 und 26% angegeben. Als subanodermale/
submuköse Resektion der Hämorrhoiden mit gleichzeitiger
Reposition des dislozierten Anoderms – somit
bei fortgeschritteneren Befunden zu bevorzugen
– kommt alternativ die Operationstechnik nach
Parks zur Anwendung.
Die Hämorrhoidenoperation mit dem Zirkularstapler
(Abb. I.5-27) gilt als das ideale Verfahren beim zirkulären
Hämorrhoidalleiden 3. Grades. Mit Hilfe des
Klammernahtgeräts sowie eines speziellen Einführungssets
werden die prolabierenden Hämorrhoiden
reponiert und das proximal liegende Mukosagewebe
zirkulär reseziert. Hierdurch wird eine Fixation des
vorfallenden Anoderms und Hämorrhoidalgewebes
in seiner physiologischen intraanalen Position erreicht.
Im weiteren Verlauf kommt es durch sekun-
b
d
5.6 Anorektale Erkrankungen 5
däre Umbauvorgänge zu einer Gewebsreduktion auf
eine normale Größe. Da das Verfahren keine Wunde
im sensiblen Anoderm setzt, hat es sich, bedingt
durch den resultierenden höheren Patientenkomfort,
zu einer effektiven Alternative entwickelt. Der Vorteil
liegt insbesondere in den geringeren postoperativen
Schmerzen.
Ist der Hämorrhoidalprolaps nicht mehr reponibel,
liegen Hämorrhoiden 4. Grades vor. Im Falle einer
akuten Thrombosierung oder Inkarzeration ist die
konservative Therapie mit Antiphlogistika, Analgetika
und lokalen Maßnahmen zu bevorzugen. In erfahrenen
Händen kann auch eine sofortige Operation
zum Einsatz kommen. Hier ist vor allem die
Gefahr einer postoperativen Stenose bedingt durch
übermäßige Resektion im ödematösen Stadium zu
berücksichtigen.
Bei chronischen, fibrosierten, fixierten Befunden meist
mit einem begleitenden zirkulären Anodermprolaps
sind auch plastisch-rekonstruktive Verfahren sinnvoll.
99
I
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
5 Kolon und Rektum
Abb. I.5-26
c
Operationstechnik der Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan.
Diese operativ-technisch und auch zeitlich wesentlich
aufwändigere Technik (Operationszeit 30–
60 Minuten) erzielt neben der Resektion des hämorrhoidalen
Gewebes mittels plastischer Verschiebelappen
eine zirkuläre bzw. semizirkuläre komplette Rekonstruktion
des Analkanals. Dies resultiert in einer
hohen postoperativen Komplikationsrate von bis zu
20%.
Bei allen Techniken liegt die Beschwerdefreiheit
nach 2 Jahren über 90%. Rezidive nehmen im Zeitverlauf
zu, sind aber meist mit konservativen Maßnahmen
beherrschbar. Die Reoperationsrate liegt
unter 5%.
Literatur
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a b
d
Abb. I.5-27 Operationstechnik der Stapler-Hämorrhoidpexie.
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study of infrared coagulation, injection and rubber
band ligation in the treatment of hemorrhoids. Int J Colorectal
Dis 1990; 5: 113–6.
5.6.4 Analkanalkarzinom
Tumoren des Analkanals entstehen im Bereich des
Anoderms sowie der Transitionalzone. Analkanalkarzinome
reichen somit von der Linea anocutanea
nach proximal bis zum anorektalen Übergang. Ihre
Einteilung erfolgt nach der TNM-Klassifikation
(Tab. I.5-5) und der UICC-Stadieneinteilung
(Tab. I.5-6).
Tumoren distal der Linea anocutanea bis 5 cm lateral
(entspricht der Perianalregion) werden als Analrandkarzinome
bezeichnet. Diese werden den Tumoren
der Haut zugeordnet und entsprechend den
dortigen Empfehlungen therapiert.
e f
c
5.6 Anorektale Erkrankungen 5
� Epidemiologie
Das Analkanalkarzinom ist ein seltener Tumor, der ca.
1% aller Malignome des Gastrointestinaltrakts ausmacht.
Frauen sind auffällig häufiger betroffen als
Männer. Die Inzidenz beträgt ca. 0,5 Neuerkrankungen
pro 100 000 Einwohner und Jahr. Histologisch
handelt es sich i.d.R. um Plattenepithelkarzinome,
seltener um Basalzellkarzinome, infiltrierende Adenokarzinome
oder maligne Melanome.
� Klinisches Erscheinungsbild
Je nach Größe und Sitz des Tumors kann die Symptomatik
variieren. Anamnestisch werden am
häufigsten anale Blut- und Schleimabgänge angegeben,
seltener oberflächliche Hautveränderungen,
perianale Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Juckreiz,
Sekretion, Stuhlunregelmäßigkeiten, Kontinenzstörungen,
Fistelbildungen und vergrößerte Leistenlymphknoten.
101
I
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
5 Kolon und Rektum
Tab. I.5-5 TNM-Klassifikation bei Analkanalkarzinom.
Charakteristikum Stadium
Tumorausbreitung
Lymphknotenmetastasen
� Diagnostik
Durch Anamnese und klinische Untersuchung mit
Inspektion und Palpation des Analkanals sowie
Rektoskopie und Proktoskopie lässt sich der Primärtumor
vermuten. Mit Hilfe einer Tumorbiopsie
(kleine Tumoren < 1 cm sollten als Totalbiopsie
komplett entfernt werden) wird die maligne Veränderung
histologisch gesichert. Zur Beurteilung des
Tumorstadiums sind CT oder MRT von Abdomen
und Becken insbesondere zur Beurteilung der ilia-
102
Befund
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 2 cm
T2 Tumor > 2 cm, ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Infiltration in angrenzende
Organe
N0 Keine regionären
Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in
perirektalen LK
N2 Metastasen einseitig in
inguinalen Lymphknoten
oder an der
A. iliaca interna einer
Seite
N3 Metastasen beidseitig
in perirektalen, inguinalen
oder iliakalen
Lymphknoten
Fernmetastasen M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Tab. I.5-6 UICC-Klassifikation beim Analkanalkarzinom
Stadium TNM-Befund
T L M
1 T1 N0 M0
2 T2, T3 N0 M0
3a T4 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
3b T4 N1 M0
T1, T2, T3 N2, N3 M0
4 Jedes T Jedes N M1
kalen, inguinalen und paraaortalen Lymphknoten
hilfreich.
� Therapie
Eine lokale Tumorexzision erfolgt bei Tumoren
< 2 cm, die distal der Linea dentata gelegen sind
und keine Metastasen zeigen.
Aufgrund der sehr guten 5-Jahres-Überlebensrate
von bis zu 80%, bei über 4 cm großen Tumoren bis
55%, bei gleichzeitiger Erhaltung der Kontinenz hat
sich als Therapie der Wahl bei allen anderen Tumoren
die primäre Radiochemotherapie gegenüber der
Rektumexstirpation durchgesetzt. Ein etabliertes
Therapieregime ist die kombinierte Radiochemotherapie
mit Mitomycin C 10 mg/m 2 Körperoberfläche
an Tag 1 und Tag 30; 5-Fluorouracil
1000 mg/m 2 Körperoberfläche pro 24 h in der 1.
und 5. Woche kombiniert mit externer Bestrahlung
1,8 bis 2,0 Gy/Tag über 5 Wochen und zusätzlicher
Bestrahlung der Leistenlymphknoten. Nur bei
verbleibendem Resttumor 6 Wochen nach Ende
der primären Radiochemotherapie oder im Fall
eines Tumorrezidivs erfolgt die abdominoperineale
Rektumexstirpation. Gegebenenfalls ist vor Radiochemotherapie
im Falle eines hochgradig stenosierenden
Tumors oder bei kompletter Inkontinenz
ein Kolostoma notwendig. Bei der Mehrzahl der
kurativ behandelbaren Patienten ist ein permanentes
Kolostoma jedoch vermeidbar.

(aus S. Kahl, G. Kähler, A. Dormann. Interventionelle Endoskopie, Elsevier, München 2007)
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5.6 Anorektale Erkrankungen 5
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103
I
GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN