Die atraumatische transgingivale Perforation (ATP)

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6 atraumatische transgingivale Perforationsmethode). Die Stanze besteht aus vier Einzelteilen: 4 „Jesch“ Stanze /ATP) 5 Zurückziehen des rotierenden Messers 7 1. dem rotierenden Messer (Einmalartikel) – eigentliche Schleimhautstanze, 2. dem Fräser – zum Entfernen des ausgestanzten Schleimhautzylinders sowie zum Vorbohren im Knochen, 3. der Buchse – als Führungselement für das rotierende Messer, 4. der Feder – als Widerlager für das rotierende Messer. In diese vier Einzelteile ist sie auch leicht zerlegbar (Abb. 6): rotierendes Messer (Verbrauchsgegenstand Ersatzteil), Fräser, Buchse, Feder. Beim Zusammensetzen kommt auf den Fräser (2) das rotierende Messer (1), dann die Feder (4) und zum Schluß die Buchse (3), die durch einen Bajonettverschluß ihre Position behält. Fallbeispiel: – Patient, weiblich, 46 Jahre – Indikation: zahnlose rechte Oberkieferhälfte – 4.2.1999 sofort belastbare Implantation (Ankylos ®) regio 11, 12, 13, 15 (Abb. 8a, 8b, 8c, 8d) – Abformung mit Balance und Permador Transferpfosten (Abb. 8e, 8f) – Einsetzen der Gingivalformer 11, 12, 13 (Abb. 8g) – 14.2.1999 Entfernen der Gingivalformer, Einsetzen der individuellen Aufsatzteile mittels eigener Verschlüsselung, Zementieren der fertigen verblockten Kronen regio 11, 12, 13, 14/2, 15 (Abb. 8h) – 21. 2.1999 Mundhygienesitzung und Kontrolle 8h Eingegliederte-OK Brücke 8a Atraumatische transgingivale Perforation 8b Konische Alveolarkammankörnung 8c 8e 8f 8g Implantatinsertion (Ankylos ® ) 8d Schleimhauttiefenmessung Eingesetzte Implantate Balance- und Permadorabformung Gingivalformer sofort postoperativ Implantatinsertion 17
Implantatinsertion Artikulationskonzept Beim Artikulationskonzept, wie wir es von C. Wirth gelehrt und von F. Henk demonstriert bekommen haben, gehen wir üblicherweise so vor, daß wir mit dem Patienten seine ästhetischen Wünsche zu verwirklichen suchen. Dabei bemühen wir uns, zuerst die Zähne vom mesiobukkalen Höcker des rechten oberen ersten Molaren zum mesiobukkalen Höcker des linken oberen ersten Molaren ästhetisch richtig zu stellen, sofern dies notwendig ist. „Richtig“ stehen die Zähne für uns dann, wenn die Schneidezähne parallel zur Interpupillarlinie stehen und die Höckerspitze des oberen Schneidezahnes, die bukkale Höckerspitze des ersten oberen Prämolaren, die bukkale Höckerspitze des zweiten oberen Prämolaren und die die bukkale Höckerspitze des ersten Molaren auf einer Linie stehen. Dann geht es in einer sanften Kurve nach aufwärts zum distobukkalen Höcker des ersten Molaren, der ca. 1 9a 3D-Planung 9b Stanzung unter Navigation /2 mm 9c über dieser Linie liegt. Von palatinal betrachtet liegen der palatinale Höcker des ersten oberen Prämolaren, der palatinale Höcker des oberen zweiten Prämolaren und der mesioplatinale Höcker des oberen ersten Molaren auf einer Linie. Stehen für uns die OK- Zähne „richtig“, werden die UK-Zähne dazugestellt. Dabei achten wir bei den Schneidezähnen auf genügend interkoronalen Freiraum und verwirklichen, wo immer es geht, eine progressive Laterotrusion mit Eckzahndominanz, wie es uns die Innsbrucker Schule unter Gausch gelehrt hat. Im vorliegenden Patientenfall ist es uns möglich, dieses Konzept nach Studium der Modelle im SAM-Artikulator zu verwirklichen. Dabei wurde das OK-Modell schädelgerecht 18 mittels des anatomischen Transferbogens Axioquick ® eingebracht und der UK nach zentrischer Bißbestimmung OK-bezüglich montiert. Mehr Sicherheit durch 3D-Navigation Für die Planung von Implantaten war bisher das Panoramaröntgen (OPTG) die Methode der Wahl. Allerdings ist damit keine Simulation in 3D durchführbar. Durch den Einsatz der Computertomographie ist es jedoch möglich, den Schädel, insbesondere den nervus mandibularis, in 3D zu rekonstruieren (Abb. 9a). Die Implantatplanung kann nach einer Planung im CT über eine Bohrschablone auf den Patienten übertragen werden (Abb. 9b). Die Methode der Wahl für die atraumatische ATP- Implantatmethode ist jedoch die intraoperative Navigation in Echtzeit (Abb. 9c). Das Artma Virtual Implant System erfaßt mittels 3D-Sensoren die Bewegungen des Patienten sowie die Position des Handstücks und stellt in Echtzeit auf einem Computermonitor die Position des Bohrers relativ zur der Implantatplanung sowie der Anatomie des Patienten dar. Um die präoperative Implantatplanung auf den Patienten zu übertragen ist es notwendig, daß dieser während der CT-Aufnahme eine Schiene mit röntgendichten Markern trägt, welche dann im CT-Datensatz als Referenzpunkte sichtbar sind. Als Vorbereitung wurde eine UK- Schiene aus Tiefziehfolie angefertigt, und daran 4 röntgendichte Marker (1-mm-Metallkugeln) angebracht. Das axiale CT wurde mit 0 Grad Gantry und 1 mm Tischvorschub und 1 mm Schichtdicke durchgeführt. Die CT-Daten wurden über DICOM in das Artma Virtual Implant System übertragen, und in 3D rekonstruiert. Um aus den CT- Daten ein OPTG zu rekonstruieren wird eine Kurve entlang des Zahn- bogens definiert, wobei auch die CT-Schichten orthogonal zum Zahnbogen dargestellt werden. Aus der Implantatbibliothek wird ein passendes Implantat im virtuellen OPTG positioniert, die Lage und Neigung wird anterior – posterior und lingual – buccal ausgerichtet, wobei die Hounsfield-Einheiten um das geplante Implantatlager angezeigt werden. Diese Planung wird über einen Referenzsensor auf den Patienten übertragen, vorzugsweise indem dieser an der Schablone befestigt wird. Die 4 Referenzpunkte an der Schablone werden mit einem Taststift erfaßt. Nach diesem Schritt wird die Lage des Bohrers relativ zur Schablone und damit zur Anatomie des Patienten in Echtzeit dargestellt. Indem die Schablone am Modell aufgesetzt wird, kann präoperativ eine Modelloperation durchgeführt und die Implantatplanung nach prothetischen Kriterien überprüft werden. Für die intraoperative Navigation wird dem Patienten die Schablone eingesetzt. Das Handstück wird entlang des Alveolarkammes geführt, bis die Position der virtuellen Bohrerspitze mit dem Gingivadurchtrittspunkt des geplanten Implantates übereinstimmt. Damit ist es erstmals möglich, die Stanze exakt „unter Sicht“ des 3D-rekonstruierten Knochens zu setzen (Abb. 9c). Im zweiten Schritt wird der Bohrer ausgerichtet, bis die Achse des Bohrers mit der geplanten Implantatposition übereinstimmt. Während der Bohrung werden am Computerbildschirm ständig die Bohrtiefe und der Abstand zum nervus mandibularis angezeigt. Fallbeispiel (Abb. 10): – Patient, weiblich, 68 Jahre – 2.10.2001: Indikation: Unterkiefer, versorgt mit Unterkieferteleskop-Prothese, wobei der teleskopierte Zahn 33 extrahiert werden
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