Bindungsstörungen bei Kindern im Schulalter - Erev
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<strong>Bindungsstörungen</strong> <strong>bei</strong><br />
<strong>Kindern</strong> <strong>im</strong> <strong>Schulalter</strong><br />
Kirsten von Sydow<br />
Praxis für Psychotherapie, HH & Universität Hamburg<br />
kirsten.von.sydow@uni-hamburg.de<br />
kirsten.von.sydow@uni hamburg.de<br />
1
Überblick<br />
Theoretische Grundlagen<br />
Bindungsdiagnostik<br />
�� Bindungsstile<br />
�� <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
Bindungstheorie & Psychopathologie<br />
Bindungsorientierte Therapie<br />
Fazit<br />
Literatur<br />
2
Theoretische Grundlagen<br />
3
Die Bindungstheorie (attachment theory) theory<br />
Begründer Begr nder: : John Bowlby (1907- (1907<br />
1990), brit. Kinderpsychiater &<br />
Psychoanalytiker<br />
Publikationen: Publikationen:<br />
Bowlby, 1969, 1973,<br />
1980<br />
Forschungsinteresse: Forschungsinteresse:<br />
Beziehungen<br />
zwischen kleinen <strong>Kindern</strong> & Müttern M ttern<br />
(Vätern); (V tern); Trennung & Verlust<br />
Hintergrund: Hintergrund:<br />
psychoanalytische<br />
Konzepte, Verhaltensforschung,<br />
empirische Orientierung (Konflikte<br />
mit d. Analytikern seiner Zeit!)<br />
4
Ausgangspunkt<br />
Beobachtung: Menschen- Menschen & Pr<strong>im</strong>aten-Kinder<br />
Pr<strong>im</strong>aten Kinder<br />
regieren auf Trennungen von ihren Müttern M ttern<br />
ähnlich hnlich & vorhersehbar:<br />
�� Schreien, aktive Suche nach Mutter & Weigerung,<br />
sich von anderen Personen beruhigen zu lassen<br />
(Protest),<br />
�� passives und traurig wirkendes Verhalten<br />
(Verzweiflung)<br />
�� aktive Vermeidung der Mutter <strong>bei</strong> ihrer Wiederkehr<br />
(��detachment detachment��). ).<br />
Komplex von Bindungs-Gef<br />
Bindungs Gefühlen hlen & Verhal-<br />
tensweisen = Bindungs-System<br />
Bindungs System (attachment system).<br />
system)<br />
5
Definition: Bindung / attachment<br />
= "die stabile Neigung eines Individuums,<br />
die Nähe N he und den Kontakt zu einer oder<br />
mehreren anderen spezifischen<br />
Person(en) zu suchen und<br />
aufrechtzuerhalten, die dem Betreffenden<br />
subjektiv ein Gefühl Gef hl von physiologischer<br />
und/oder psychologischer Sicherheit<br />
vermitteln" (Berman & Sperling, 1994, p. 8,<br />
eigene Übersetzung) bersetzung)<br />
6
Zentrale Merkmale von Bindung<br />
Nähesuche hesuche (einschl. Trennungsprotest)<br />
��Sichere Sichere Basis"<br />
��Sicherer Sicherer Hafen"<br />
I<br />
7
Zentrale Merkmale von Bindung<br />
Spezifität<br />
II<br />
�� Auf wenige Personen gerichtet<br />
�� Hierarchie von Bindungsbeziehungen<br />
�� Engste Bindung meist <strong>bei</strong> engstem Kontakt<br />
Lange Dauer, z. T. lebenslang<br />
�� Wird in ersten 9 Monaten erworben, dann<br />
intensiv �� Intensität des Ausdrucks n<strong>im</strong>mt ab<br />
ca. 3 Jahren langsam ab, bleibt aber<br />
lebenslang bedeutsam!<br />
8
Zentrale Merkmale v. Bindung<br />
Intensive Gefühle<br />
Biologische Funktion<br />
III<br />
�� Bei allen Menschen & Säugetieren<br />
�� Sichert das Überleben von <strong>Kindern</strong><br />
Lernen<br />
�� Zentral: Fähigkeit, Vertrautes von Fremdem<br />
unterscheiden zu können; Belohnung & Bestrafung<br />
kaum relevant!<br />
�� Bindung entsteht auch an misshandelnde<br />
Elternteile/Bezugspersonen!<br />
9
Def.: Def.:<br />
��innere innere Ar<strong>bei</strong>tsmodelle��<br />
Ar<strong>bei</strong>tsmodelle<br />
(Bowlby) (inner working models / mental models)<br />
="kognitiv =" kognitiv-affektiv affektiv-motivationale<br />
motivationale Schemata<br />
von Beziehungen, die abgeleitet sind aus<br />
den realen Beziehungs-Erfahrungen Beziehungs Erfahrungen des<br />
Individuums."<br />
Berman & Sperling, 1994, p. 8, eigene Übers. bers.<br />
10
Stellenwert<br />
innerer Ar<strong>bei</strong>tsmodelle<br />
= zentraler Bestandteil der Persönlichkeit<br />
Fokus: Selbst & andere<br />
Unterschiedliche Gedächtnisinhalte beteiligt:<br />
�� Prozedural, Prozedural,<br />
semantisch, episodisch<br />
Inhalte:<br />
�� Kognitionen, Affekte, Motivationen<br />
Funktion:<br />
�� Vorhersage des Verhaltens anderer<br />
�� Organisation des eigenen Verhaltens<br />
12
Bestens gerüstet um die erfahrungsgemäß recht häufigen Abweisungen der<br />
Damen mental zu verkraften, machte sich Karl Schiefer auf den Weg zum<br />
Tanztee.<br />
13
Zentrale Annahmen (Bowlby, 1973)<br />
Das Bedürfnis, emotionale Sicherheit in<br />
Beziehungen zu finden, ist angeboren.<br />
Reale Beziehungserfahrungen werden in die<br />
Persönlichkeit internalisiert (working models)<br />
Sensible Perioden: Kindheit & Jugend<br />
Bindungssicherheit steht in Zusammenhang mit<br />
psychischer Gesundheit.<br />
Innere Ar<strong>bei</strong>tsmodelle prägen das<br />
Beziehungsverhalten (Wiederholungsnei<br />
( Wiederholungsnei-<br />
gungen, gungen,<br />
selbst-erfüllende selbst erfüllende Prophezeiungen).<br />
14
Eigenschaften / Verhalten einer<br />
guten Bindungsperson<br />
Zugänglichkeit<br />
Verhaltenskonsistenz<br />
Feinfühligkeit<br />
Respekt für die Bindungswünsche des Kindes<br />
Respekt für die Wünsche des Kindes nach<br />
Exploration & der allmählichen Ausweitung<br />
seiner Beziehungen zu Gleichaltrigen & zu<br />
anderen Erwachsenen<br />
15
Diagnostik:<br />
Bindungshaltungen<br />
Bindungshaltungen<br />
16
Verfahren zur Erfassung der<br />
kindl. kindl.<br />
Bindungssicherheit<br />
Verhaltensbeobachtung<br />
(Solomon & George, 1999)<br />
�� FST<br />
�� Modifikationen d. FST für ältere Kinder<br />
�� Attachment Q-Sort Sort<br />
Maße die auf symb. symb.<br />
Repräsentation beruhen<br />
�� Reaktionen auf Bilder<br />
�� Puppen-Spiel<br />
Puppen Spiel<br />
�� Familien-Zeichnungen<br />
Familien Zeichnungen<br />
Klinische <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
�� Klassifikation nach ICD-10 ICD 10 & DSM-IV DSM IV<br />
�� Standardisierte Erfassung<br />
17
Fremde Situation Test (FST)<br />
18
Fremde Situation Test (FST)<br />
Mary Ainsworth et al., 1978<br />
Laborexper<strong>im</strong>ent<br />
Wie reagieren 1jährige Kinder<br />
auf eine kurze Trennung von<br />
Mutter (Vater)?<br />
Videoaufnahme<br />
Verhaltensanalyse: Wie reagiert<br />
das Kind auf die Rückkehr der<br />
Bezugsperson?<br />
19
FST: 4 Typen<br />
B sicher: sicher:<br />
flexibler Wechsel von<br />
Bindungsverhalten und Exploration<br />
A vermeidend: vermeidend:<br />
kaum Bindungs-, Bindungs , viel<br />
Explorationsverhalten<br />
Cambivalent: ambivalent hypervigilant bzgl. Bindung,<br />
kaum Exploration<br />
Ddesorganisiert: desorganisiert:<br />
keine erkennbare<br />
Strategie<br />
20
Verhaltensbeobachtung<br />
(5-7 (5 7 Jahre; Main-Cassidy<br />
Main Cassidy)<br />
B Sicher: Sicher:<br />
Verhalten <strong>bei</strong> Wiedervereinigung ist<br />
vertrauensvoll, entspannt, offen.<br />
A Vermeidend: Vermeidend:<br />
Kind bleibt affektiv neutral; min<strong>im</strong>iert<br />
subtil Möglichkeiten für Interaktion.<br />
C Ambivalent: Ambivalent:<br />
Erhöhte Int<strong>im</strong>ität mit & Abhängigkeit vom<br />
Elternteil. Bei Wiedervereinigung Ambivalenz, subtile<br />
Feindseligkeit, übertrieben �cute �cute�<br />
� oder babyhaftes<br />
Verhalten.<br />
D Kontrollierend: Kontrollierend:<br />
Anzeichen von Rollenumkehr: stra-<br />
fend (zurückweisend, demütigend) oder �caregiving �caregiving��<br />
��cheering ��cheering�,<br />
�, rückversichernd, falsch positiv)<br />
U unklassifizierbar: unklassifizierbar:<br />
unklare Mischung unsicherer<br />
Verhaltensweisen<br />
21
Verfahren, die auf symbolischer<br />
Repräsentation beruhen<br />
Grundannahmen:<br />
�� Die Reaktionen älterer Kinder auf<br />
symbolische beziehungsbezogene<br />
Anforderungen erlauben Rückschlüsse auf<br />
ihre inneren Ar<strong>bei</strong>tsmodelle von Bindung.<br />
Projektive Verfahren<br />
�� Reaktionen auf Bilder (4-7 (4 7 Jahre)<br />
�� Puppen-Spiel Puppen Spiel (3 Jahre)<br />
�� Familien-Zeichnungen<br />
Familien Zeichnungen<br />
22
Diagnostik:<br />
Klinische <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
<strong>Bindungsstörungen</strong><br />
23
ACHTUNG!<br />
Bindungsstile �� <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
Bindungsst rungen<br />
Sicherer<br />
Bindungsstil<br />
Unsicherer<br />
Bindungsstil<br />
Bindungs-<br />
Störung<br />
24
Klassifikation kindlicher Bin-<br />
dungsstörungen (attachment disorders)<br />
ICD-10: ICD 10: F9: Verhaltens- Verhaltens & emotionale Störungen<br />
mit Beginn in Kindheit / Jugend<br />
�� F94.1: reaktive Bindungsstörung d. Kindesalters<br />
Stark widersprüchliche Reaktionen auf Bezugspersonen<br />
(Annäherung, Vermeidung & Widerstand); Apathie,<br />
Unglücklichsein oder Furchtsamkeit; Rückzugs- Rückzugs oder<br />
aggressive Reaktionen. Fast <strong>im</strong>mer die Folge von massiver<br />
Vernachlässigung oder Missbrauch. 0-5 0 5 Jahre.<br />
�� F94.2: Bindungsstörung d. KA mit Enthemmung<br />
Unübliche Diffusität <strong>im</strong> selektiven Bindungsverhalten (�sozial (�sozial<br />
promisk�); promisk�); zunächst wahlloses Anklammerungsverhalten,<br />
dann wahllos freundliches, aufmerksamkeitssuchendes<br />
Verhalten. 0-5 0 5 Jahre.<br />
DSM-IV: DSM IV: 313.89 (inhibited / disinhibited type)<br />
25
Standardisierte Erfassung<br />
kindlicher <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
1. stand. Methode:<br />
�� ��Connor ��Connor & Rutter et al., 2000<br />
Eltern-Interview Eltern Interview über Verhalten des Kindes<br />
�� Ungehemmte Form (3 items, summed score 0-6) 0 6)<br />
Fehlende Differenzierung zwischen Erwachsenen<br />
Anzeichen, Anzeichen dass das Kind bereit wäre einfach so mit einem<br />
Fremden wegzugehen<br />
Fehlendes Absichern ��checking ��checking back�) back�) <strong>bei</strong> den Eltern in<br />
angstauslösenden Situationen<br />
�� Gehemmte Form (1 item, score 0-2) 0 2)<br />
Fehlende emotionale Rektionen in Situationen in denen<br />
Bindungs-Verhalten<br />
Bindungs Verhalten erwartet werden kann<br />
26
Definition<br />
Beginn: Beginn:<br />
in den ersten 5 Lebensjahren<br />
Ursachen: Ursachen<br />
�� Vermutlich schwerwiegende Milieuschäden & Deprivation<br />
�� Keine pr<strong>im</strong>är organischen Ursachen<br />
Ausschlussdiagnose:<br />
Ausschlussdiagnose<br />
�� Tiefgreifende Entwicklungsstörungen<br />
�� Für Reaktive Bindungsstörung: Bindungsstörung Psychosoziale/körperliche Probleme<br />
infolge von sexueller oder körperlicher Misshandlung <strong>im</strong> Kindesalter (?!)<br />
Komorbidität:<br />
�� Umschriebene (kombinierte kombinierte) Entwicklungsstörungen häufig<br />
�� Wachstums- Wachstums & Gedeihstörungen: Gedeihstörungen Manchmal<br />
Epidemiologie:<br />
Epidemiologie<br />
�� Bislang keine repräsentativen Daten über die Häufigkeit (Inzidenz Inzidenz,<br />
Prävalenz) Prävalenz)<br />
von <strong>Bindungsstörungen</strong>.<br />
<strong>Bindungsstörungen</strong><br />
�� Unter ehemaligen rumänischen He<strong>im</strong>kindern mit langer<br />
Deprivationsdauer vor einer Adoption in englische Familien lag die<br />
Häufigkeit schwerer <strong>Bindungsstörungen</strong> <strong>im</strong> Alter von 6 Jahren <strong>bei</strong> 30%.<br />
27
Reaktive Bindungsstörung des<br />
Kindesalters (F94.1)<br />
(DSM-IV: (DSM IV: "gehemmte " gehemmte Form")<br />
Störungen der sozialen Funktionen<br />
�� Abnormes Beziehungsmuster zu Betreuungspersonen mit einer<br />
Mischung aus Annäherung, Annäherung Vermeidung & Widerstand gegen<br />
Zuspruch<br />
�� Eingeschränkte Interaktion mit Gleichaltrigen<br />
�� Beeinträchtigung des sozialen Spielens<br />
�� Gegen sich selbst und andere gerichtete Aggressionen.<br />
Aggressionen<br />
Emotionale Auffälligkeiten<br />
�� Furchtsamkeit, Furchtsamkeit Übervorsichtigkeit, Übervorsichtigkeit Rückzug<br />
�� (aggressive Reaktion auf) Unglücklichsein, Unglücklichsein ängstliche<br />
Überempfindlichkeit<br />
�� Mangel an emotionaler Ansprechbarkeit, Ansprechbarkeit Verlust/Mangel an<br />
emotionalen Reaktionen, Reaktionen Apathie<br />
�� Gefrorene Wachsamkeit ("frozen watchfulness�).<br />
watchfulness�).<br />
28
Bindungsstörung des KA mit<br />
Enthemmung (F94.2)<br />
(DSM-IV: (DSM IV: "ungehemmte<br />
" ungehemmte Form")<br />
Störungen der sozialen Funktionen<br />
�� Abnormes Beziehungsmuster zu Betreuungspersonen mit einer<br />
Mischung aus Annäherung, Annäherung Vermeidung & Widerstand gegen<br />
Zuspruch; Zuspruch Inadäquate Reaktionen auf Beziehungsangebote von<br />
Bezugspersonen<br />
�� Situationsübergreifend nicht-selektives<br />
nicht selektives Bindungsverhalten (z. B.<br />
Anklammern, Anklammern Aufmerksamkeitssuche) Aufmerksamkeitssuche mit wahlloser<br />
Freundlichkeit & Distanzlosigkeit gegenüber Fremden ��soziale ��soziale<br />
Promiskuität�)<br />
Promiskuität�)<br />
�� Eingeschränkte Interaktion mit Gleichaltrigen<br />
�� Beeinträchtigung des sozialen Spielens<br />
�� Gegen sich selbst & andere gerichtete Aggressionen.<br />
Aggressionen<br />
Emotionale Auffälligkeiten: Auffälligkeiten nicht <strong>im</strong> Vordergrund, Vordergrund aber kommen vor.<br />
vor<br />
29
Untergruppen<br />
Reaktive Bindungsstörung (F94.1):<br />
�� Besonders <strong>bei</strong> jüngeren <strong>Kindern</strong><br />
Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.2)<br />
�� Entwickelt sich in der Regel aus F94.1 <strong>im</strong> 5.<br />
Lebensjahr.<br />
30
Bindungstheorie &<br />
Psychopathologie<br />
31
Bowlbys These:<br />
Bindungstheorie &<br />
Psychopathologie<br />
traumatisierende Bindungserfahrungen in der Kindheit<br />
-> > unsichere innere Ar<strong>bei</strong>tsmodelle<br />
-> > erhöhtes Risiko für psychopathologische Störungen in Kindheit<br />
& Erwachsenenalter<br />
Relevante Fragen:<br />
�� Traumatische Bindungserfahrungen -> > Bindungsunsicherheit?<br />
�� Traumatische Bindungserfahrungen -> > psychische Störungen? St rungen?<br />
�� Bindungsunsicherheit -> > psychische Störungen? St rungen?<br />
Greenberg, Greenberg,<br />
1999; O��Connor, O Connor, Rutter et al., 2000: prospektiv<br />
32
Prognostische Bedeutung von<br />
FST-Klassifikationen<br />
FST Klassifikationen<br />
Ehemals bindungssichere Kinder (FST, Beob. Beob.<br />
5-7 5 7 Jahre):<br />
�� Werden von Kindergärtnerinnen mehr gemocht<br />
�� Sind sozial kompetenter<br />
�� Komplexeres & kompetenteres Spielverhalten<br />
�� Weniger Trennungsangst mit 6 Jahren<br />
�� Weniger Verhaltensprobleme (externalisierend<br />
( externalisierend, , internalisierend) in der<br />
Schule<br />
Prognose späterer klinischer Störungen aus FST:<br />
�� A-B-C C Klassifikationen stehen nicht in engem Zusammenhang mit<br />
späteren klinischen Störungen (!)<br />
�� D �desorganisiert� �desorganisiert� prognostiziert ein erhöhtes Risiko klinischer<br />
Auffälligkeit:<br />
Z.B. große Feindseligkeit 7jähriger in Schule<br />
FST-Befunde<br />
FST Befunde halbwegs stabil über 20 Jahre, in high-risk high risk samples<br />
weniger stabil<br />
�� Änderungen durch Verluste, Missbrauch, ernste Krankheiten<br />
33
Traumatische Bindungserfahrungen<br />
-> > Bindungsunsicherheit?<br />
Elterndeprivation in den ersten Monaten/Jahren<br />
(rum rumän. . Adoptivkinder)<br />
�� -> > klinische <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
Bindungsst rungen<br />
Körperliche Probleme des Kindes (z.B.<br />
Frühgeburtlichkeit) Frühgeburtlichkeit -> > kaum Effekte<br />
Psychiatrische Störungen der Eltern<br />
�� Schwere mütterl. mütterl.<br />
Depressionen -> > 70% der Kinder<br />
unsicher, meist desorganisiert!<br />
�� Milde mütterl. mütterl.<br />
Depressionen -> > kein Effekt<br />
34
Bindungsunsicherheit (FST)<br />
-> > psychische Störungen? St rungen?<br />
Effekte schwach <strong>bei</strong> low-risk low risk samples<br />
Effekte deutlich <strong>bei</strong> high-risk high risk samples<br />
�� Schlechtere peer-Beziehungen<br />
peer Beziehungen<br />
�� Moodiness<br />
�� Depressive Symptome<br />
�� Aggressive Symptome<br />
Effekte deutlicher <strong>bei</strong> Jungen bzgl.<br />
externalisierendem Verhalten<br />
Interaktionseffekte: Bindung & Intelligenz externalisierende Probleme<br />
-><br />
35
Traumat. Traumat Bindungserfahrungen<br />
-> > Psychische Störungen?<br />
Belegt <strong>bei</strong> Erwachsenen:<br />
Erwachsenen<br />
Früher Fr her Tod 1 Elternteils -><br />
Verlassenwerden von<br />
Eltern -><br />
Vernachlässigung,<br />
Vernachl ssigung,<br />
Zurückweisung<br />
Zur ckweisung -><br />
Rollenumkehr -><br />
Sexueller Missbrauch -><br />
Körperl rperl. . Misshandlung -><br />
Dozier, Stovall & Albus, Albus,<br />
1999<br />
schwere Depression<br />
leichtere Depression &<br />
Wut<br />
psychische<br />
Störungen St rungen<br />
36
Erziehung in Institutionen<br />
Kinder, die in He<strong>im</strong>en aufwuchsen vs. Kinder die<br />
in Pflegefamilien aufwuchsen (Roy, Rutter<br />
Rutter & Pickles, 2004):<br />
�� Im Grundschulalter zeigen 1/5 der He<strong>im</strong>-, He<strong>im</strong> aber keines<br />
der Pflegefamilien-Kinder<br />
Pflegefamilien Kinder einen Mangel an selektiven<br />
Bindungsbeziehungen mit ihren Bezugspersonen (oder oder<br />
mit Freunden) Freunden<br />
�� Diese Bindungsstörung ist eng assoziiert mit<br />
Konzentarionsstörungen in der Schule (inattention,<br />
overactivity) overactivity<br />
�� Risikogruppe: Risikogruppe Männliche He<strong>im</strong>kinder!<br />
He<strong>im</strong>kinder<br />
37
Deprivationszirkel<br />
Von ihren Eltern vernachlässigte Kinder haben<br />
ein erhöhtes Risiko, psychische Störungen zu<br />
entwickeln.<br />
Diese ehemals vernachlässigten Kinder sind als<br />
Erwachsene ihren <strong>Kindern</strong> gegenüber dann oft<br />
selbst auch vernachlässigende Eltern.<br />
So werden oft Vernachlässigung & psychische<br />
Störungen von einer Generation auf die nächste<br />
weitergegeben.<br />
Bowlby, Bowlby,<br />
1953: Child care & the growth of love<br />
38
Bindungstheorie & Gewalt I<br />
(Bowlby Bowlby, , 1988)<br />
Aggressionen sind normal & adaptiv, wenn die<br />
Sicherheit zentraler Beziehungen bzw. das Le-<br />
ben wichtiger Menschen in Gefahr scheint.<br />
�� Familiäre Gewalt ist eine verzerrte, übertriebene<br />
Version adaptiver Aggressionen.<br />
Gewalterfahrungen erschüttern &<br />
beeinträchtigen die emotionale Sicherheit von<br />
<strong>Kindern</strong> & Erwachsenen ganz grundlegend.<br />
�� Gewalt von engen Bezugspersonen (z.B. Eltern,<br />
Partnern) ist psychisch weitaus belastender als<br />
Gewalt von Fremden.<br />
39
Bindungstheorie & Gewalt II<br />
(Bowlby Bowlby, , 1988)<br />
Gewalt von Bezugspersonen führt zu einem unlösbaren<br />
emotionalen Paradox: Kinder brauchen & fürchten den<br />
Missbraucher gleichzeitig.<br />
�� Gewaltopfer sind depressiv, passiv, gehemmt, freudlos &<br />
gleichzeitig wütend & aggressiv.<br />
�� Innere Ar<strong>bei</strong>tsmodelle sind nach Gewalterfahrungen gleichzeitig<br />
auf Hinwendung & auf Flucht eingestellt �� sie sind also kaum<br />
ar<strong>bei</strong>tsfähig.<br />
Weder ambivalenzfreie Hinwendung noch klare Abwendung ist<br />
möglich.<br />
Bindungssystem ist ständig aktiviert �� es gibt keine Entspannung.<br />
Kind zu misshandelndem Elternteil:<br />
�� Kleinkinder zeigen oft widersprüchliches Verhalten zu Elternteil: Elternteil<br />
Z.B. zu ihr/ihm hinlaufen & gleichzeitig den Kopf wegdrehen (FST). (FST).<br />
�� Permanente Aufmerksamkeit für den Täter<br />
�Gefrorene �Gefrorene Wachsamkeit� Wachsamkeit� (frozen ( frozen watchfulness)<br />
watchfulness<br />
Ständiges Bemühen, Bedürfnisse des Elternteils zu erfüllen.<br />
40
Bindungsorientierte<br />
Beratung & Psychotherapie<br />
41
Bindung & Psychotherapie<br />
Hypothese: erfolgreiche Therapie -> > erhöhte erh hte<br />
Bindungssicherheit (Strauß (Strau & Schmidt, 1997)<br />
bisher kaum erforscht<br />
LangzeitPT: LangzeitPT:<br />
<strong>bei</strong> 30-40% 30 40% erhöhte erh hte Bindungssicherheit<br />
evtl. differentieller Therapieerfolg je nach<br />
Bindungshaltung (stationär: (station r: Vermeidende mehr Erfolg<br />
als Ambivalente).<br />
Es gibt erste spezielle Bindungstherapien in den USA -<br />
oder ist jede gute Therapie auch Bindungstherapie?!<br />
�� Attachment Based Family Therapy (ABFT; Diamond et al.; s.<br />
Sydow et al., <strong>im</strong> Druck)<br />
42
Implikationen der Bindungstheorie für f<br />
die Psychotherapie-Praxis<br />
Psychotherapie Praxis<br />
1. TherapeutIn als sichere Basis für r Klienten.<br />
2. Exploration der Bezugspersonen.<br />
Beziehungen zu wichtigen<br />
ß Keine Entwertung von Bezugspersonen!!!<br />
3. Überpr berprüfung fung der therapeutische Beziehung.<br />
4. Fokus auf Zusammenhängen Zusammenh ngen zwischen gegenwärtigen<br />
gegenw rtigen<br />
& früheren fr heren Beziehungserfahrungen & Überpr berprüfung fung<br />
alter Muster.<br />
5. Unterstützung Unterst tzung des Klienten <strong>bei</strong> der Verar<strong>bei</strong>tung seiner<br />
Affekte.<br />
6. Berücksichtigung Ber cksichtigung von Beziehungs-Traumata<br />
Beziehungs Traumata<br />
ß Z. B. Verluste, Gewalt �� (auch ��inherited inherited traumata�) traumata�)<br />
Bowlby, Bowlby,<br />
1988; Brisch, 1999; Bräutigam, Br utigam, 1991; Holmes, 1996;<br />
Strauß Strau & Schmidt, 1997; Sydow, 2002.<br />
43
Interventionen <strong>bei</strong><br />
<strong>Bindungsstörungen</strong><br />
Auswahl des Interventions-Settings<br />
Interventions Settings<br />
�� Ambulant �� teilstationär - stationär<br />
�� Je nach Schweregrad der Störung, Störung evtl. evtl<br />
Entwicklungsbeeinträchtigungen & Funktionsfähigkeit<br />
des psychosozialen Umfeldes. Umfeldes<br />
Hierarchie der Behandlungsentscheidungen<br />
�� Hauptziel: Hauptziel Herstellung eines entwicklungsfördernden<br />
bindungsstabilen Milieus in Familie, Familie Pflegefamilie,<br />
Pflegefamilie<br />
He<strong>im</strong>, Kindergarten & Schule (ggf ggf. Herausnahme aus<br />
einem deprivierenden Milieu).<br />
�� Weiteres Ziel: Ziel Aufar<strong>bei</strong>tung eventuell bestehender<br />
Entwicklungsbeeinträchtigungen.<br />
Entwicklungsbeeinträchtigungen<br />
44
<strong>Bindungsstörungen</strong>:<br />
<strong>Bindungsstörungen</strong><br />
Ambulante Behandlung<br />
Aufklärung & Beratung von<br />
�� Bezugsperson(en)<br />
Bezugsperson(en<br />
�� Patient (altersentsprechend<br />
( altersentsprechend)<br />
�� Erziehern & Lehrern (mit mit Einverständnis des Sorgeberechtigten)<br />
Sorgeberechtigten<br />
Beratung, Beratung Psychotherapie & Supervision<br />
�� Familienberatung/-therapie<br />
Familienberatung/ therapie<br />
�� Einzel-/Gruppentherapie<br />
Einzel /Gruppentherapie des Kindes<br />
�� Supervision (Pflegefamilie<br />
( Pflegefamilie, , He<strong>im</strong>, Kindergarten & Schule) Schule<br />
Funktionelle Therapien<br />
�� Krankengymnastik, Krankengymnastik Logopädie, Logopädie Ergotherapie (<strong>bei</strong> <strong>bei</strong> umschr. umschr<br />
Entwicklungsstör.)<br />
Entwicklungsstör.)<br />
Medikamentöse Therapie: Therapie selten<br />
Verlaufskontrolle hinsichtlich: hinsichtlich<br />
�� Zielsymptome, Zielsymptome Entwicklungsstörungen, Entwicklungsstörungen Familie, Familie Schule, Schule,<br />
Peers<br />
45
<strong>Bindungsstörungen</strong>:<br />
<strong>Bindungsstörungen</strong><br />
Weitere Behandlungsoptionen<br />
Teilstationäre Behandlung<br />
�� Enge Kooperation mit den Bezugspersonen erforderlich, erforderlich damit<br />
Patienten durch den täglichen Milieuwechsel nicht überfordert werden. werden<br />
Stationäre Behandlung<br />
�� Wesentlich: Wesentlich Feste Bezugspersonen in der therapeutischen Institution -<br />
institutionell nstitutionell bedingten Betreuerwechsel vermeiden! vermeiden<br />
Jugendhilfe- Jugendhilfe & Rehabilitationsmaßnahmen<br />
�� Wenn entwicklungsförderndes, entwicklungsförderndes bindungsstabiles Milieu nicht gegeben<br />
ist oder wegen der Symptomatik des Kindes nicht aufrechterhalten<br />
werden kann. kann<br />
�� Maßnahmen <strong>im</strong> Rahmen der Hilfeplanung nach KJHG.<br />
�� Dauer: Dauer:<br />
In der Regel mehrjährige Betreuung der Patienten. Patienten<br />
�� Eventuelle Entwicklungsverzögerungen müssen aufgear<strong>bei</strong>tet werden. werden<br />
Generell fehlt es an Studien zur Wirksamkeit der verschiedenen<br />
Behandlungsmassnahmen. Behandlungsmassnahmen Einschätzung beruht auf<br />
Expertenwissen.<br />
Expertenwissen<br />
46
Fazit<br />
47
Fazit I<br />
Die Bindungstheorie befasst sich mit der<br />
Wechselwirkung von Beziehungs-<br />
erfahrungen & Persönlichkeitsentwicklung<br />
Pers nlichkeitsentwicklung<br />
(��innere innere Ar<strong>bei</strong>tsmodelle��)<br />
Ar<strong>bei</strong>tsmodelle<br />
Das Thema �Bindung� �Bindung� ist für Menschen<br />
lebenslang wichtig:<br />
�� "Attachment behavior [characterizes<br />
characterizes] ] human<br />
beeings from the cradle to the grave"<br />
(Bowlby Bowlby, , 1979, p. 129)<br />
48
Fazit II<br />
Sensible Periode: Kindheit �� doch auch später sind noch<br />
Änderungen möglich:<br />
�� Nach Scheidung / Tod der Eltern;<br />
�� neue Bezugsperson / Partnerschaftserfahrungen<br />
�� gelungene Psychotherapie<br />
Diagnostik von Bindungshaltungen <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong>:<br />
�� Fremde Situation Test (FST; 1-2 1 2 Jahre)<br />
�� Weitere Beobachtungs- Beobachtungs & projektive Verfahren für f ältere ltere Kinder<br />
2 Arten von klinischen <strong>Bindungsstörungen</strong><br />
�� Beginn jeweils: 0-5 0 5 Jahre<br />
Nur ein kleiner Teil der Kinder mit unsicherer<br />
Bindungshaltung hat tatsächlich tats chlich eine Bindungsstörung!<br />
Bindungsst rung!<br />
49
Anzeichen für eine mögliche<br />
Bindungsstörung<br />
Bindungsstörung<br />
Gehemmte Form (Reaktive ( Reaktive Bindungsstörung des KA;<br />
F94.1)<br />
�� Kein Bindungs-Verrhalten<br />
Bindungs Verrhalten dann wenn Bindungs-Verhalten<br />
Bindungs Verhalten<br />
erwartet werden kann (z. B. Angst, Schmerzen, Schmerzen krank, krank traurig) traurig<br />
�� Kind zeigt widersprüchliches Bindungsverhalten gegenüber<br />
Bezugspersonen (Annäherung, Vermeidung & Widerstand)<br />
Ungehemmte Form (Bindungsstörung des KA mit<br />
Enthemmung; F94.2)<br />
�� Fehlende Differenzierung zwischen Erwachsenen<br />
�� Anzeichen, Anzeichen dass das Kind bereit wäre einfach so mit einem<br />
Fremden wegzugehen<br />
�� Fehlendes Absichern ��checking ��checking back�) back�) <strong>bei</strong> den Eltern in<br />
angstauslösenden Situationen<br />
50
Anzeichen für mögliche Bindungs- Bindungs<br />
Probleme, Probleme keine Bindungsstörung<br />
Anzeichen von Rollenumkehr zwischen<br />
Kind & Bezugsperson: Kind ist strafend<br />
(zurückweisend, demütigend) oder<br />
��caregiving caregiving� � (�cheering (�cheering�,<br />
�, rückversichernd)<br />
51
Hinweise auf Gewalt/Misshandlung<br />
Widersprüchliches Verhalten des Kindes zum Elternteil:<br />
�� Z.B. zu ihr/ihm hinlaufen & gleichzeitig den Kopf wegdrehen<br />
Permanente Aufmerksamkeit für Elternteil<br />
�� �Gefrorene �Gefrorene Wachsamkeit�<br />
Wachsamkeit�<br />
�� Ständiges Bemühen, Bedürfnisse des Elternteils zu erfüllen<br />
ACHTUNG: Traumatisierung des Kindes kann auch<br />
daher rühren, rühren dass das Elternteil selbst traumatisiert ist<br />
(z. B. durch Todesfall, Todesfall Gewalt-/ Gewalt Kriegserfahrungen) Kriegserfahrungen ��<br />
Vorsicht vor leichtfertigen Fehlinterpretationen!!!<br />
Fehlinterpretationen!!!<br />
52
KEIN Anzeichen für eine<br />
Bindungsstörung<br />
Kind verhält sich nach einer Trennung<br />
zum Elternteil scheinbar gleichgültig oder<br />
sogar ablehnend<br />
�� Kind scheinbar gleichgültig: gleichgültig Hinweis auf eine<br />
unsicher-vermeidende<br />
unsicher vermeidende Bindung �� keine<br />
Störung<br />
�� Kind ablehnend: ablehnend:<br />
Kind ist ärgerlich über die<br />
lange Dauer der Trennung �� typisches<br />
Bindungsverhalten (Phase 3 �detachment�) �detachment�) (!)<br />
53
Fazit III<br />
Menschen, die Bindungstraumata erlitten haben,<br />
haben ein erhöhtes Risiko, psychische<br />
Störungen zu entwickeln.<br />
Beratung, Therapie & Jugendhilfe sollte <strong>im</strong>mer<br />
auf bindungsrelevante Themen eingehen.<br />
JEDOCH: Der Kontext, in dem sich<br />
Bindungsbeziehungen entwickeln, darf nicht<br />
übersehen werden!<br />
Ziel: Die Weitergabe gestörten<br />
Bindungsverhaltens von einer Generation an die<br />
nächste zu durchbrechen.<br />
54
Zitat: Bowlby (1979/1982, S. 173) 173<br />
"Jeder von uns ... neigt [dazu], anderen<br />
das anzutun, was ihm angetan wurde.<br />
Der tyrannisierende Erwachsene ist das<br />
tyrannisierte Kind von gestern��.<br />
gestern<br />
55
Literatur (Weitere Literaturangaben siehe genannte Ar<strong>bei</strong>ten)<br />
Bowlby, Bowlby,<br />
J. (1979). The making and breaking of affectional bonds. bonds.<br />
London:<br />
Tavisock. Tavisock<br />
Bowlby, Bowlby,<br />
J. (1988). Violence in the family. In J. Bowlby, Bowlby,<br />
A secure base (p. 77- 77<br />
98). Basic.<br />
Brisch, Brisch,<br />
K.H. (1999). <strong>Bindungsstörungen</strong>: Von der Bindungstheorie zur<br />
Therapie. Stuttgart: Klett Cotta.<br />
Cassidy, J. & Shaver, P.R. (1999). Handbook of attachment. New York: York:<br />
Guilford.<br />
Dt.Ges.f. Dt.Ges.f.<br />
Kinder- Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. u.a.<br />
(Hrsg ( Hrsg.) .)<br />
(2003). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen<br />
<strong>im</strong> Säuglings-, Säuglings Kindes- Kindes und Jugendalter. Jugendalter Deutscher Ärzte Verlag. Verlag.<br />
(2.<br />
überarb. überarb Aufl.) Aufl.)<br />
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/028<br />
http://www.uni duesseldorf.de/AWMF/ll/028-024.htm 024.htm<br />
Holmes, J. (2002). John Bowlby und die Bindungstheorie (John Bowlby &<br />
attachment theory). theory).<br />
München: Ernst-Reinhardt Ernst Reinhardt Verlag.<br />
Sydow, K. v. (2002). Systemic attachment theory and therapeutic practice: practice:<br />
A<br />
proposal (Invited Invited Review). Clinical Psychology & Psychotherapy, 9(2), 77- 77<br />
90. 90<br />
Sydow, K. v., Beher, S., Retzlaff, R. & Schweitzer-Rothers, Schweitzer Rothers, J. (<strong>im</strong> Druck). Die<br />
Wirksamkeit von Systemischer Therapie/Familientherapie. Göttingen: G ttingen:<br />
Hogrefe.<br />
Hogrefe<br />
56