Anforderungsschein IGeL ERST-TRIMESTER ... - Endokrinologikum
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Mediaform j v (040) 727 360-0 · 5-10-0247 · 02.10<br />
Name, Vorname des Patienten<br />
Datum<br />
Ich bitte, die angeforderte(n) Untersuchung(en) aus der mir entnommenen Probe im Labor<br />
durchzuführen und mir die Ergebnisse anschließend in einer Beratung zu erläutern.<br />
Ich werde die angegebenen Kosten der angeforderten Untersuchung(en) selbst tragen.<br />
Mit der Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bin ich einverstanden.<br />
Mit dem Inkasso für die mich behandelnde Arztpraxis durch die Medivision Betriebsgesellschaft mbH<br />
sowie der eventuellen Rechnungsabwicklung über eine Privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS),<br />
einschließlich der dazu erforderlichen Weitergabe aller Rechnungsdaten, bin ich einverstanden.<br />
Ich wurde im Sinne des Gendiagnostikgesetzes über die Untersuchung aufgeklärt und gebe meine<br />
Einwilligung. Im Falle eines Widerrufs wird das Labor unverzüglich informiert.<br />
Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass diese Kosten weder voll noch anteilig von<br />
meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.<br />
Ort, Datum, Unterschrift des Patienten<br />
<strong>ERST</strong>-<strong>TRIMESTER</strong>- UND ZWEIT-<strong>TRIMESTER</strong>-SCREENING<br />
Untersuchungen<br />
(Hinweise a. d. Rückseite beachten)<br />
Erst-Trimester-Screening<br />
(SSW 11+1 - 13+6, SSL 45-84 mm)<br />
PAPP-A, freies b-hCG, ggf. US-Marker<br />
Analytik inkl. Risikoberechnung<br />
PAPP-A, freies b-hCG<br />
(E 34,97)<br />
Analytik ohne Risikoberechnung, Bericht in MoM<br />
Integriertes/Sequentielles Screening<br />
Integriertes Screening<br />
Sequentielles Screening<br />
Erstuntersuchung PAPP-A: SSW 10+0 - 13+6<br />
(NT-Wert kann 11+0 - 13+6 gemessen und nachgereicht werden)<br />
Folgeuntersuchung AFP, hCG, uE3, Inhibin A: SSW 14+0 - 17+6<br />
mit NT ohne NT<br />
Erstuntersuchung PAPP-A<br />
Folgeuntersuchung<br />
AFP, hCG, uE3, Inhibin A<br />
Zweit-Trimester-Screening (SSW 14+0 - 17+6)<br />
Quadruple-Test<br />
AFP, hCG, uE3, Inhibin A<br />
Triple-Test<br />
AFP, hCG, uE3<br />
Isolierte AFP-Messung<br />
Neuralrohrdefekt-Screening<br />
(E 52,46)<br />
(E 20,40)<br />
(E 87,43)<br />
(E 87,43)<br />
(E 43,71)<br />
(E 14,57)<br />
Individuelles Angebot (Inkasso für Arztleistungen)<br />
Beratung (GoÄ-Ziffer 1)<br />
Ausführliche Beratung (GoÄ-Ziffer 3)<br />
Blutentnahme (GoÄ-Ziffer 250)<br />
Gutachten (GoÄ-Ziffer 80)<br />
Klinische Angaben<br />
(für alle Untersuchungen)<br />
Datum/Zeit der Blutentnahme<br />
Anzahl der Feten<br />
SSL (CRL)<br />
Rechnung an (bitte in Druckschrift) / Mitteilung (z.B. Angabe Untersucher)<br />
Praxis<br />
sonst. Empfänger<br />
Mitteilungen<br />
(E 10,72)<br />
(E 20,11)<br />
(E 4,20)<br />
Tag Monat Jahr<br />
Patienten-Nr. für<br />
Datenfernübertragung<br />
Datum US<br />
Tag Monat Jahr<br />
SSW am Tag der Blutabnahme (US) +<br />
Woche Tag<br />
Gewicht der Schwangeren<br />
kg<br />
Raucherin Diabetes<br />
Status nach In-vitro-Fertilisation (IVF)<br />
Ethnische Herkunft<br />
kaukasisch, z. B. mitteleuropäisch<br />
andere:<br />
Vorangegangene Schwangerschaft<br />
Trisomie 21 Trisomie 13<br />
Trisomie 18 Neuralrohrdefekt<br />
andere:<br />
Anzahl Paritäten<br />
Besonderheiten in Anamnese<br />
1,0 (E 17,49) 2,3 (E 40,22)<br />
Std. Min.<br />
Blatt 1 Labor · Blatt 2 Patient · Blatt 3 Praxis<br />
,<br />
Tagesnummer Labor<br />
mm<br />
Ultraschall (GoÄ-Ziffer 415)<br />
Ultraschall (GoÄ-Ziffer A 1006)<br />
Zuschl. US (GoÄ-Ziffer 403)<br />
0025006201<br />
Klinische Angaben<br />
(testspezifisch)<br />
Integriertes Screening<br />
Geschlecht W✘<br />
Praxisstempel<br />
Die Berücksichtigung der Risikomarker NT, Nasenbein und Trikuspidalklappenregurgitation<br />
ist nur bei entsprechender Zertifizierung<br />
möglich.<br />
1,0 (E 17,49)<br />
2,3 (E 40,22)<br />
1,0 (E 110,75)<br />
1,0 (E 8,47)<br />
GoÄ-Ziffer: Faktor: GoÄ-Ziffer: Faktor:<br />
GoÄ-Ziffer: Faktor: GoÄ-Ziffer: Faktor:<br />
NT<br />
Datum US<br />
Erst-Trimester-Screening<br />
NT<br />
Datum US<br />
, mm<br />
Tag Monat Jahr<br />
Tag Monat Jahr<br />
Nasenbein<br />
darstellbar fehlend<br />
Triskuspidalklappenregurgitation<br />
Sequentielles Screening<br />
(Risiko nach Erst-Trimester-Screening)<br />
Vorbefundnummer<br />
Zweit-Trimester-Screening<br />
BPD (falls frühe SSL nicht verfügbar)<br />
Datum US<br />
Auftragsetikett Ü-Schein<br />
hier einkleben!<br />
16 12345678<br />
Laborarzt / Ü-Schein<br />
, mm<br />
Tag Monat Jahr<br />
mm<br />
1,8 (E 31,48)<br />
3,5 (E 61,20)<br />
1,8 (E 15,73)<br />
M<br />
Auftrag für IndividuelleGEsundheitsLeistungen – <strong>ERST</strong>- UND ZWEIT-<strong>TRIMESTER</strong>-SCREENING
INFORMATIONEN ZUM SCREENING<br />
Probengewinnung für Erst-Trimester-Screening<br />
1. Blutentnahme durchführen (mit Serum-Monovette bzw. Serum-Vacutainer)<br />
2. Vollständige Gerinnung (mindestens 30 Minuten bei Raumtemperatur)<br />
3. Zentrifugation 10 Minuten bei 3000 UpM (entspricht etwa 2000 g)<br />
4. Serum sofort in ein mit Patientenname bzw. Proben-Barcodeetikett<br />
versehenes Plastikröhrchen (Serum-/Plasmaröhrchen mit Schraubverschluss) abkippen.<br />
5. Serumröhrchen einfrieren (-20°C) und bis zum Abtransport durch unseren Kurierfahrer<br />
gefroren lagern (gilt nur für Erst-Trimester/freies b-hCG).<br />
Für den Transport stellen wir geeignete Kühlboxen zur Verfügung (Kühlakkus bitte vorher<br />
einfrieren bei -20°C).<br />
6. Gefrorene Probe (1,0 ml Serum) und Auftrag sollten innerhalb von 24 bis 48 Stunden in<br />
unserem Labor eintreffen.<br />
Deshalb gefrorene Proben bitte nicht über das Wochenende mit der Post verschicken.<br />
Für die anderen Screening-Untersuchungen werden je Parameter 0,5 ml Serum benötigt.<br />
Hinweise<br />
■ Erst-Trimester-Screening<br />
Nur zwischen SSW 11+1 bis 13+6 durchführbar.<br />
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL)<br />
zwischen 45 und 84 mm.<br />
Die Berücksichtigung der Risikomarker NT, Nasenbein und Trikuspidalklappenregurgitation<br />
ist nur bei entsprechender Zertifizierung<br />
möglich.<br />
■ Integriertes/Sequentielles Screening<br />
Blutentnahme (Erstuntersuchung) zwischen SSW 10+0 und 13+6.<br />
Blutentnahme (Folgeuntersuchung) zwischen SSW 14+0 und 17+6<br />
(in Ausnahmefällen bis 19+6).<br />
Zeitraum für Folgeuntersuchung wird mitgeteilt.<br />
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL) 2 bis 67 mm.<br />
NT-Wert kann zwischen SSW 11+0 und 13+6 gemessen und<br />
nachgereicht werden.<br />
■ Zweit-Trimester-Screening<br />
Blutentnahme zwischen SSW 14+0 bis 17+6<br />
(in Ausnahmefällen bis 19+6).<br />
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL) 2 bis 67 mm<br />
(aus 1. Trimenon) oder BPD 29 bis 51 mm (zum Zeitpunkt der<br />
Blutentnahme).<br />
<strong>IGeL</strong>-Gebühren nach GoÄ (nur Laborleistungen - Faktor 1,0)<br />
Adressat: LABORE HAMBURG<br />
Postfach 50 09 06 · 22709 Hamburg<br />
Hausanschrift: Lornsenstraße 4 - 6 · 22767 Hamburg<br />
Info-Telefon (kostenfrei): 0800-834 32 30<br />
Telefax: 040-33 44 11-9959<br />
E-Mail: labor@endokrinologikum.com<br />
Internet: www.endokrinologikum.com<br />
Entdeckungsraten für das Down-Syndrom<br />
Gemini-Gravidität: Bitte Ultraschall-Angaben zum ersten Feten in die vorgesehenen Felder notieren, die Angaben zum zweiten Feten links daneben.<br />
Untersuchung Serum-Parameter Kosten<br />
Erst-Trimester-Screening (Laboranalytik inkl. Risikoberechnung) PAPP-A, freies b-hCG E 52,46<br />
Erst-Trimester-Screening (nur Laboranalytik) PAPP-A, freies b-hCG E 34,97<br />
Integriertes Screening (5 Parameter) PAPP-A, hCG, AFP, uE3, Inhibin A E 107,83<br />
Erstuntersuchung Integriertes/Sequentielles Screening PAPP-A E 20,40<br />
Sequentielles Screening (Risikopräzisierung nach Erst-Trimester-Befund) hCG, AFP, uE3, Inhibin A E 87,43<br />
Quadruple-Test hCG, AFP, uE3, Inhibin A E 87,43<br />
Triple-Test hCG, AFP, uE3 E 43,71<br />
Isolierte AFP-Messung (Screening auf Neuralrohrdefekte) AFP (Serum) E 14,57<br />
Komplettierung zum Quadruple-Test<br />
(Risikopräzisierung nach erniedrigtem Serum-AFP)<br />
hCG, uE3, Inhibin A E 72,86<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
% 70<br />
65<br />
60<br />
55<br />
50<br />
45<br />
40<br />
NT allein Erst-Trimester-<br />
Screening<br />
Altersrisiko für das Vorliegen eines Downsyndroms<br />
in der vollendeten 12. Schwangerschaftswoche<br />
Integriertes<br />
Screening ohne<br />
NT<br />
Integriertes<br />
Screening mit<br />
NT<br />
Sequentielles<br />
Screening<br />
Diese Entdeckungsraten werden unter Annahme einer falsch positiv Rate von 5%<br />
(beim sequentiellen Screening höher) erreicht. Im individuellen Fall sind diese Zahlen<br />
vom jeweiligen persönlichen Grenzwert abhängig.<br />
Weitere Informationen auch im Internet unter www.endokrinologikum.com<br />
Risiko in %<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
◆<br />
25 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42<br />
◆ ◆ ◆<br />
◆<br />
◆ ◆ ◆<br />
◆<br />
◆<br />
◆<br />
Alter<br />
◆<br />
◆<br />
◆<br />
Triple-Test Quadruple-Test