Anforderungsschein IGeL ERST-TRIMESTER ... - Endokrinologikum

Mediaform j v (040) 727 360-0 · 5-10-0247 · 02.10
Name, Vorname des Patienten
Datum
Ich bitte, die angeforderte(n) Untersuchung(en) aus der mir entnommenen Probe im Labor
durchzuführen und mir die Ergebnisse anschließend in einer Beratung zu erläutern.
Ich werde die angegebenen Kosten der angeforderten Untersuchung(en) selbst tragen.
Mit der Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bin ich einverstanden.
Mit dem Inkasso für die mich behandelnde Arztpraxis durch die Medivision Betriebsgesellschaft mbH
sowie der eventuellen Rechnungsabwicklung über eine Privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS),
einschließlich der dazu erforderlichen Weitergabe aller Rechnungsdaten, bin ich einverstanden.
Ich wurde im Sinne des Gendiagnostikgesetzes über die Untersuchung aufgeklärt und gebe meine
Einwilligung. Im Falle eines Widerrufs wird das Labor unverzüglich informiert.
Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass diese Kosten weder voll noch anteilig von
meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.
Ort, Datum, Unterschrift des Patienten
ERST-TRIMESTER- UND ZWEIT-TRIMESTER-SCREENING
Untersuchungen
(Hinweise a. d. Rückseite beachten)
Erst-Trimester-Screening
(SSW 11+1 - 13+6, SSL 45-84 mm)
PAPP-A, freies b-hCG, ggf. US-Marker
Analytik inkl. Risikoberechnung
PAPP-A, freies b-hCG
(E 34,97)
Analytik ohne Risikoberechnung, Bericht in MoM
Integriertes/Sequentielles Screening
Integriertes Screening
Sequentielles Screening
Erstuntersuchung PAPP-A: SSW 10+0 - 13+6
(NT-Wert kann 11+0 - 13+6 gemessen und nachgereicht werden)
Folgeuntersuchung AFP, hCG, uE3, Inhibin A: SSW 14+0 - 17+6
mit NT ohne NT
Erstuntersuchung PAPP-A
Folgeuntersuchung
AFP, hCG, uE3, Inhibin A
Zweit-Trimester-Screening (SSW 14+0 - 17+6)
Quadruple-Test
AFP, hCG, uE3, Inhibin A
Triple-Test
AFP, hCG, uE3
Isolierte AFP-Messung
Neuralrohrdefekt-Screening
(E 52,46)
(E 20,40)
(E 87,43)
(E 87,43)
(E 43,71)
(E 14,57)
Individuelles Angebot (Inkasso für Arztleistungen)
Beratung (GoÄ-Ziffer 1)
Ausführliche Beratung (GoÄ-Ziffer 3)
Blutentnahme (GoÄ-Ziffer 250)
Gutachten (GoÄ-Ziffer 80)
Klinische Angaben
(für alle Untersuchungen)
Datum/Zeit der Blutentnahme
Anzahl der Feten
SSL (CRL)
Rechnung an (bitte in Druckschrift) / Mitteilung (z.B. Angabe Untersucher)
Praxis
sonst. Empfänger
Mitteilungen
(E 10,72)
(E 20,11)
(E 4,20)
Tag Monat Jahr
Patienten-Nr. für
Datenfernübertragung
Datum US
Tag Monat Jahr
SSW am Tag der Blutabnahme (US) +
Woche Tag
Gewicht der Schwangeren
kg
Raucherin Diabetes
Status nach In-vitro-Fertilisation (IVF)
Ethnische Herkunft
kaukasisch, z. B. mitteleuropäisch
andere:
Vorangegangene Schwangerschaft
Trisomie 21 Trisomie 13
Trisomie 18 Neuralrohrdefekt
andere:
Anzahl Paritäten
Besonderheiten in Anamnese
1,0 (E 17,49) 2,3 (E 40,22)
Std. Min.
Blatt 1 Labor · Blatt 2 Patient · Blatt 3 Praxis
,
Tagesnummer Labor
mm
Ultraschall (GoÄ-Ziffer 415)
Ultraschall (GoÄ-Ziffer A 1006)
Zuschl. US (GoÄ-Ziffer 403)
0025006201
Klinische Angaben
(testspezifisch)
Integriertes Screening
Geschlecht W✘
Praxisstempel
Die Berücksichtigung der Risikomarker NT, Nasenbein und Trikuspidalklappenregurgitation
ist nur bei entsprechender Zertifizierung
möglich.
1,0 (E 17,49)
2,3 (E 40,22)
1,0 (E 110,75)
1,0 (E 8,47)
GoÄ-Ziffer: Faktor: GoÄ-Ziffer: Faktor:
GoÄ-Ziffer: Faktor: GoÄ-Ziffer: Faktor:
NT
Datum US
Erst-Trimester-Screening
NT
Datum US
, mm
Tag Monat Jahr
Tag Monat Jahr
Nasenbein
darstellbar fehlend
Triskuspidalklappenregurgitation
Sequentielles Screening
(Risiko nach Erst-Trimester-Screening)
Vorbefundnummer
Zweit-Trimester-Screening
BPD (falls frühe SSL nicht verfügbar)
Datum US
Auftragsetikett Ü-Schein
hier einkleben!
16 12345678
Laborarzt / Ü-Schein
, mm
Tag Monat Jahr
mm
1,8 (E 31,48)
3,5 (E 61,20)
1,8 (E 15,73)
M
Auftrag für IndividuelleGEsundheitsLeistungen – ERST- UND ZWEIT-TRIMESTER-SCREENING

INFORMATIONEN ZUM SCREENING
Probengewinnung für Erst-Trimester-Screening
1. Blutentnahme durchführen (mit Serum-Monovette bzw. Serum-Vacutainer)
2. Vollständige Gerinnung (mindestens 30 Minuten bei Raumtemperatur)
3. Zentrifugation 10 Minuten bei 3000 UpM (entspricht etwa 2000 g)
4. Serum sofort in ein mit Patientenname bzw. Proben-Barcodeetikett
versehenes Plastikröhrchen (Serum-/Plasmaröhrchen mit Schraubverschluss) abkippen.
5. Serumröhrchen einfrieren (-20°C) und bis zum Abtransport durch unseren Kurierfahrer
gefroren lagern (gilt nur für Erst-Trimester/freies b-hCG).
Für den Transport stellen wir geeignete Kühlboxen zur Verfügung (Kühlakkus bitte vorher
einfrieren bei -20°C).
6. Gefrorene Probe (1,0 ml Serum) und Auftrag sollten innerhalb von 24 bis 48 Stunden in
unserem Labor eintreffen.
Deshalb gefrorene Proben bitte nicht über das Wochenende mit der Post verschicken.
Für die anderen Screening-Untersuchungen werden je Parameter 0,5 ml Serum benötigt.
Hinweise
■ Erst-Trimester-Screening
Nur zwischen SSW 11+1 bis 13+6 durchführbar.
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL)
zwischen 45 und 84 mm.
Die Berücksichtigung der Risikomarker NT, Nasenbein und Trikuspidalklappenregurgitation
ist nur bei entsprechender Zertifizierung
möglich.
■ Integriertes/Sequentielles Screening
Blutentnahme (Erstuntersuchung) zwischen SSW 10+0 und 13+6.
Blutentnahme (Folgeuntersuchung) zwischen SSW 14+0 und 17+6
(in Ausnahmefällen bis 19+6).
Zeitraum für Folgeuntersuchung wird mitgeteilt.
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL) 2 bis 67 mm.
NT-Wert kann zwischen SSW 11+0 und 13+6 gemessen und
nachgereicht werden.
■ Zweit-Trimester-Screening
Blutentnahme zwischen SSW 14+0 bis 17+6
(in Ausnahmefällen bis 19+6).
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL) 2 bis 67 mm
(aus 1. Trimenon) oder BPD 29 bis 51 mm (zum Zeitpunkt der
Blutentnahme).
IGeL-Gebühren nach GoÄ (nur Laborleistungen - Faktor 1,0)
Adressat: LABORE HAMBURG
Postfach 50 09 06 · 22709 Hamburg
Hausanschrift: Lornsenstraße 4 - 6 · 22767 Hamburg
Info-Telefon (kostenfrei): 0800-834 32 30
Telefax: 040-33 44 11-9959
E-Mail: labor@endokrinologikum.com
Internet: www.endokrinologikum.com
Entdeckungsraten für das Down-Syndrom
Gemini-Gravidität: Bitte Ultraschall-Angaben zum ersten Feten in die vorgesehenen Felder notieren, die Angaben zum zweiten Feten links daneben.
Untersuchung Serum-Parameter Kosten
Erst-Trimester-Screening (Laboranalytik inkl. Risikoberechnung) PAPP-A, freies b-hCG E 52,46
Erst-Trimester-Screening (nur Laboranalytik) PAPP-A, freies b-hCG E 34,97
Integriertes Screening (5 Parameter) PAPP-A, hCG, AFP, uE3, Inhibin A E 107,83
Erstuntersuchung Integriertes/Sequentielles Screening PAPP-A E 20,40
Sequentielles Screening (Risikopräzisierung nach Erst-Trimester-Befund) hCG, AFP, uE3, Inhibin A E 87,43
Quadruple-Test hCG, AFP, uE3, Inhibin A E 87,43
Triple-Test hCG, AFP, uE3 E 43,71
Isolierte AFP-Messung (Screening auf Neuralrohrdefekte) AFP (Serum) E 14,57
Komplettierung zum Quadruple-Test
(Risikopräzisierung nach erniedrigtem Serum-AFP)
hCG, uE3, Inhibin A E 72,86
100
95
90
85
80
75
% 70
65
60
55
50
45
40
NT allein Erst-Trimester-
Screening
Altersrisiko für das Vorliegen eines Downsyndroms
in der vollendeten 12. Schwangerschaftswoche
Integriertes
Screening ohne
NT
Integriertes
Screening mit
NT
Sequentielles
Screening
Diese Entdeckungsraten werden unter Annahme einer falsch positiv Rate von 5%
(beim sequentiellen Screening höher) erreicht. Im individuellen Fall sind diese Zahlen
vom jeweiligen persönlichen Grenzwert abhängig.
Weitere Informationen auch im Internet unter www.endokrinologikum.com
Risiko in %
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
◆
25 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
◆ ◆ ◆
◆
◆ ◆ ◆
◆
◆
◆
Alter
◆
◆
◆
Triple-Test Quadruple-Test