Fragebogen für neue Rheumapatienten - Endokrinologikum
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Aufnahmebogen <strong>für</strong> <strong>neue</strong> PatientInnen<br />
-Rheumatologie-<br />
Name/Patient<br />
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,<br />
[BLOCKSCHRIFT]<br />
Vorname Geburtsdatum<br />
#<br />
Pat.-Nr<br />
im Sinne einer optimalen ärztlichen Versorgung bitten wir Sie, die folgenden Fragen zu beantworten und bei<br />
der Erstuntersuchung Ihrem Arzt zu übergeben.<br />
Jetzige Beschwerden<br />
Bitte kennzeichnen Sie in dem abgebildeten Körperschema die Gelenke oder zeichnen Sie die<br />
Körperregionen ein, die Ihnen Beschwerden bereiten:<br />
rechts links links rechts<br />
Gab es in Ihrer Familie bestimmte Krankheiten gehäuft? (z. B. Diabetes, Gelenkrheuma, Gicht,<br />
Schuppenflechte, Krebs?)<br />
Welche früheren Erkrankungen oder Operationen hatten Sie?<br />
Sind Allergien und Unverträglichkeiten bekannt? Falls ja, welche?<br />
____________________________________________________________________<br />
Wie ist Ihre allgemeine Befindlichkeit in Bezug auf:<br />
Appetit: _________________________________________________________________________<br />
Wie viel Alkohol trinken Sie? ________________________________________________________<br />
Wie viel rauchen Sie am Tag? _______________________________________________________<br />
� <strong>Fragebogen</strong> <strong>Rheumapatienten</strong> neu.doc gültig ab 01.07.2008 Version: 07 / bearbeitet: rh/SM Freigabe: SM Seite 1 / 2
Aufnahmebogen <strong>für</strong> <strong>neue</strong> PatientInnen<br />
-Rheumatologie-<br />
Fersenschmerzen? 0 ja 0 nein<br />
Weißwerden der Finger bei Kälte? 0 ja 0 nein<br />
Trockener Mund?/Trockene Augen? 0 ja 0 nein<br />
Augenentzündungen? 0 ja 0 nein<br />
Hautveränderungen? 0 ja 0 nein<br />
Muskelschmerzen? 0 ja 0 nein<br />
Muskelschwäche? 0 ja 0 nein<br />
Kopfschmerzen? 0 ja 0 nein<br />
Schluckbeschwerden? 0 ja 0 nein<br />
Haarausfall? 0 ja 0 nein<br />
Harnwegsinfektionen? 0 ja 0 nein<br />
Durchfallserkrankungen? 0 ja 0 nein<br />
Infektionen der oberen Luftwege/ Lunge/ Mandeln? 0 ja 0 nein<br />
Infektionen vor Beginn der jetzigen Beschwerden? 0 ja 0 nein<br />
Zeckenstich bekannt? 0 ja 0 nein<br />
allgemeines Krankheitsgefühl? 0 ja 0 nein<br />
Gewichtsabnahme? 0 ja 0 nein<br />
Fieber? 0 ja 0 nein<br />
Schlafstörungen? 0 ja 0 nein<br />
Besserung der Schmerzen durch 0 Kälte 0 Wärme<br />
Welche Impfungen wurden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren durchgeführt?<br />
Gewicht kg<br />
Größe cm<br />
Telefonisch erreichbar: privat geschäftlich:<br />
Welche Medikamente nehmen Sie ein (bitte nennen Sie Name und Menge)?<br />
Medikamente morgens mittags abends nachts<br />
Sozialer Hintergrund<br />
Jetzige Tätigkeit: ______________________________________________________________<br />
Frühere Tätigkeit: ______________________________________________________________<br />
Sind Sie arbeitslos? 0 ja 0 nein<br />
Beziehen Sie Rente? 0 ja 0 nein<br />
Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? 0 ja 0 nein<br />
Sind Sie krankgeschrieben? 0 ja 0 nein<br />
Falls ja, seit wann? ________________________________________________________<br />
Vielen Dank <strong>für</strong> Ihre Mithilfe !<br />
� <strong>Fragebogen</strong> <strong>Rheumapatienten</strong> neu.doc gültig ab 01.07.2008 Version: 07 / bearbeitet: rh/SM Freigabe: SM Seite 2 / 2
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