IGeL - Endokrinologikum

Mediaform j v (040) 727 360-0 · 11.2011 · 5-11-2347
Name, Vorname des Patienten
Datum
Auftrag für Individuelle GesundheitsLeistungen (IGeL)
Patienten-Nr. für
Datenfernübertragung
Ich bitte, die angeforderte(n) Untersuchung(en) aus der mir entnommenen Probe im Labor
durchzuführen und mir die Ergebnisse anschließend in einer Beratung zu erläutern.
Ich werde die angegebenen Kosten der angeforderten Untersuchung(en) selbst tragen.
Mit der Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bin ich einverstanden.
Mit dem Inkasso für die mich behandelnde Arztpraxis durch die Medivision Betriebsgesellschaft mbH
sowie der eventuellen Rechnungsabwicklung über eine Privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS),
einschließlich der dazu erforderlichen Weitergabe aller Rechnungsdaten, bin ich einverstanden.
Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass diese Kosten weder voll noch anteilig von
meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.
Ort, Datum, Unterschrift des Patienten
Klinische Angaben
Einzelanforderungen Hormone
Hormonstatus Hormonmangel im Alter
Blutgruppe mit Ausweis
Profile
Immunstatus in der Schwangerschaft
Glukose-Toleranztest
Krebsvorsorge
Tagesnummer Labor
Größe 100 10 1 cm Zyklustag 10 1
unbekannt Vorbefund liegt vor:
Gewicht 100 10 1 kg SSW
vollendete
Wochen
Alk. Knochenphosphatase (BAP)
27,98 e
Anti-Müller-Hormon
29,15 e
Desoxypyridinolin (2. Mo.-Urin, v. Licht geschützt) 18,65 e
DHEA-Sulfat
20,40 e
Estradiol (E2)
20,40 e
Estron (E1)
27,98 e
FSH
14,57 e
fT3
14,57 e
fT4
14,57 e
Homocystein (EDTA-Plasma)
18,65 e
Inhibin B
43,72 e
LH
14,57 e
Lipoprotein (a)
17,49 e
Melatonin
43,72 e
Prolaktin
20,40 e
SHBG
26,23 e
Testosteron
20,40 e
TPOAK
26,23 e
TSH
14,57 e
Profil Frau
Profil Frau mit Vorsorge
Profil Mann
Profil Mann mit Vorsorge
Profil Blutgruppe mit Rhesusfaktor/-formel,
AKS (EDTA-Blut, gesonderte Probe) 41,38 e
Mitteilungen:
Rechnung an:
Befundkopie:
+ = verschiedene Materialarten
Profildefinitionen siehe Rückseite
10 1 + 1
144,55 e
179,52 e
102,00 e
186,52 e
Wochen Tage
unbekannt
0025005101
Labornummer
Einzelanforderungen Infektiologie
Geschlecht W M
Praxisstempel
Bitte alle Angaben gut leserlich und Größe / Gewicht gerundet in vollen cm bzw. kg angeben.
Datum / Zeit Basal-Blutentnahme:
Vorsorge Arteriosklerose +
Osteoporose Screening +
Schilddrüsenfunktion
Haarverlust Screening
Haarverlust Hormonabklärung
Thromboserisiko +
MTHFR Einzelanforderung (EDTA-Blut)
Toxoplasmose Profil (IgG/IgM)
Toxoplasmose-IgG
Toxoplasmose-IgM
Zytomegalie (CMV) Profil (IgG/IgM)
CMV-IgG
CMV-IgM
Varizellen (VZV)-IgG
Parvovirus B19-IgG
Glukose basal, 60 Min., 120 Min. +
Insulin basal, 60 Min., 120 Min. +
Hämoglobin/Hämogl.-Haptoglobin-
Komplex (Stuhl) pro Probe
20,98 e
PSA
17,49 e
PSA, frei (nur zusätzlich zu PSA)
17,49 e
Dünnschicht-Zytologie/ThinPrep (Abstrich) 20,40 e
Patient ist im Sinne des Gendiagnostikgesetzes über die Untersuchung
aufgeklärt und gibt seine Einwilligung.
Im Falle eines Widerrufs wird das Labor unverzüglich informiert.
43,13 e
67,03 e
69,94 e
77,53 e
55,37 e
424,92 e
90,34 e
33,81 e
13,41 e
20,40 e
31,48 e
13,99 e
17,49 e
13,99 e
13,99 e
6,99 e
43,71 e
T T M M J J
Chlamydien-PCR (Abstrich)
29,14 e
Chlamydien-PCR (1. Morgenurin)
29,14 e
Hepatitis A (anti-HAV)
13,99 e
Hepatitis B (anti-HBs)
13,99 e
Hepatitis C (anti-HCV)
23,31 e
HIV I+II/p24 (MEIA-Kombi)
17,49 e
HPV-PCR (Zervixabstrich)
29,14 e
Masern-IgG
13,99 e
Mumps-IgG
13,99 e
Neisseria gonorrh. DNA (Abstrich) 29,14 e
Poliovirus Typ 1,2,3
43,71 e
P16-Protein/Cervatec (Abstrich, hitzebeh.) 26,23 e
Trichomonas vag. DNA (Abstrich)
29,14 e
β-hämolysierende Streptokokken (Abstrich) 13,98 e
Freie Profile * / weitere Einzelanforderungen
Profil 11 e Profil 13
Profil 12 e Profil 14
Inkasso für Arztleistungen
Auftragsetikett Ü-Schein
hier einkleben!
Beratung (GOÄ-Ziffer 1/2,3 fach)
ausführliche Beratung (GOÄ 3/2,3)
Blutentnahme (GOÄ-Ziffer 250/1,8)
Abstrich (GOÄ-Ziffer 298/2,3)
Abstrich f. Zytologie (GOÄ-Ziffer 297/2,3)
GOÄ-Ziffer: Faktor:
GOÄ-Ziffer: Faktor:
GOÄ-Ziffer: Faktor:
h h m m
e
e
10,72 e
20,11 e
4,20 e
5,36 e
6,03 e
Abnahmematerial: Vollblut/Serum, wenn keine gesonderten Angaben zum Material - bitte auch Rückseite beachten
*= Freie Profile müssen vor Benutzung mit der
Blatt 1 Labor · Blatt 2 Patient · Blatt 3 Praxis
*= Kundenbetreuung abgestimmt werden
16 12345678
Laborarzt / Ü-Schein

Adressat: LABORE HAMBURG
Postfach 50 09 06 · 22709 Hamburg
Hausanschrift: Lornsenstraße 4 - 6 · 22767 Hamburg
Info-Telefon (kostenfrei): 0800-834 32 30
Telefax: 040-33 44 11-9959
E-Mail: labor@endokrinologikum.com
Internet: www.endokrinologikum.com
Hormonstatus
Profil Frau
Profil Frau mit Vorsorge
Profil Mann
Profil Mann mit Vorsorge
Profile
Vorsorge Arteriosklerose
Osteoporose Screening
Schilddrüsenfunktion
Haarverlust Screening
Haarverlust Hormonabklärung
Thromboserisiko
Krebsvorsorge
Glukose-Toleranztest
Parameter
Estradiol (E2), FSH, DHEA-Sulfat, SHBG, TSH, Testosteron, Estron (E1) 2 ml Serum
Profil Frau und zusätzlich: LH, Prolaktin
zusätzlich 1 ml Serum (insgesamt 3 ml Serum)
Testosteron, Estradiol (E2), DHEA-Sulfat, SHBG, TSH
1,5 ml Serum
Profil Mann und zusätzlich: LH, FSH, Prolaktin, PSA, freies PSA
zusätzlich: 1,5 ml Serum (insgesamt 3 ml Serum)
In diesen Profilen wird zusätzlich der Freie Androgenindex (FAI) berechnet.
Parameter
Cholesterin, HDL/LDL, Triglyceride, Lipoprotein (a), Homocystein
Estradiol (E2), Aufbau: Alk. Kochenphosphatase (BAP),
Abbau: Desoxypyridinolin (DPD)
TSH, freies Trijodthyronin/fT3, freies Thyroxin/fT4,
Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO)
Vitamin H/Biotin, Kupfer, Selen, Zink, Eisen
Testosteron, DHEA-Sulfat, TSH
Antithrombin, Protein C-Akt., Protein S-Akt., Faktor VIII-Antigen,
Lupus-Hemmkörper (Antikoagulans) mit AK gegen β-2-Glykoprotein,
Cardiolipin-Antikörper, Faktor-V-Mutation-Leiden, Faktor-II-/
Prothrombin-Mutation
Parameter
PSA, PSA frei
Profildefinitionen und Materialhinweise
Die Bestimmung des freien PSA ist nur zusammen oder zusätzlich
zur PSA-Bestimmung möglich.
Material
Material
1,5 ml Serum + 1 ml EDTA-Plasma f. Homocystein
1 ml Serum und 10 ml des zweiten Morgenurins,
vor Licht geschützt aufbewahren und versenden
1,5 ml Serum
2 ml Serum
1 ml Serum
6 ml Citratplasma,
zweimalige Zentrifugation (15 Min. bei 2.500 g),
4 ml Serum,
2,7 ml EDTA-Blut
Material
je 0,5 ml Serum; Probenentnahme vor der digitalen
rektalen Untersuchung, vor Blutentnahme drei Tage
sexuelle Karenz.
Vollblut sofort zentrifugieren und innerhalb von
3 Stunden nach Abnahme abseren.
Die Testdurchführung findet am nüchternen Patienten (12-16 Std. Nahrungskarenz) zwischen 08:00 und 09:00 Uhr statt. Die Verabreichung von
75 g Glukoselösung erfolgt sitzend innerhalb von fünf Minuten.
Für die Analyse (bei gleichzeitiger Bestimmung von Insulin und Glukose) werden drei Vollblutröhrchen (0, 60, 120 Min.) unter Beachtung der
Präanalytik bei der Probengewinnung benötigt.
Durchführung der Blutentnahme
n 1 x Vollblut vor Belastung mit Glukose entnehmen, nach 20-30 Min. zentrifugieren, Probe mit „basal-Serum” beschriften und das Serum einfrieren.
n 1 x Vollblut 60 Min. nach Gabe von 75 g Glukose entnehmen, nach 20-30 Min. zentrifugieren, Probe mit „60min-Serum” beschriften und das Serum einfrieren.
n 1 x Vollblut 120 Min. nach Gabe von 75 g Glukose entnehmen, nach 20-30 Min. zentrifugieren, Probe mit „120min-Serum” beschriften und das Serum einfrieren.
Auf dem Überweisungsschein vermerken: „oGTT: Bestimmung von Insulin und Glukose”
Für die Abklärung einer Insulinresistenz (z.B. bei Verdacht auf PCO-Syndrom) kann entsprechend verfahren werden.
Bei alleiniger Bestimmung von Glukose wird für die Analytik ein NaF-Röhrchen benötigt.
n 1 x NaF-Blut vor Belastung mit Glukose entnehmen und anschließend mehrfach schwenken. Falls die Probe länger als 12 Stunden unterwegs
ist, wird empfohlen, NaF-Plasma zu gewinnen und dieses einzufrieren. Die Probe ist mit „basal NaF-Plasma” zu kennzeichnen.
n 1 x NaF-Blut 60 Min. nach Glukose-Belastung entnehmen. Transport länger als 12 Stunden: wie oben und Probe mit „60min-NaF-Plasma” kennzeichnen.
n 1 x NaF-Blut 120 Min. nach Glukose-Belastung entnehmen. Transport länger als 12 Stunden: wie oben und Probe mit „120min-NaF-Plasma” kennzeichnen.
Bitte beachten Sie, dass für die Gewinnung von Serum mindestens die doppelte Menge an Vollblut erforderlich ist. Für EDTA- und Citratblut sowie für
die Plasmagewinnung Abnahmesysteme verwenden, in denen bereits das Antikoagulans (EDTA, Citrat) in der richtigen Menge vorgelegt ist. Blut mit
dem Antikoagulans in der dem Abnahmeröhrchen entsprechenden Menge entnehmen und gründlich mischen (schwenken, nicht schütteln).
Für Plasma Probe nach der Gerinnung (ca. 30 Minuten) sofort zentrifugieren (10 Min. bei 3.000 UpM) und überstehendes Plasma in Probengefäß
(Blut-/Serum-Röhrchen mit Schraubverschluss) überführen. Für Serumproben nach der Gerinnung überstehendes Serum in Probengefäß überführen.
Probe und Kühlakku für Gefrierproben 24 h einfrieren (-20°C) und in Styroporbehälter versenden. Postversand von Gefrierproben bitte nicht an Freitagen
und vor Feiertagen vornehmen.
Hinweis:
Zur Anforderung des Pränatalscreenings verwenden Sie bitte den IGeL-Anforderungsschein ERST-TRIMESTER- und ZWEIT-TRIMESTER-SCREENING.