Deutscher Ring AVB Beihilfe Zusatz - Private Krankenversicherung

Der Versicherungsschutz
§ 1
Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des
Versicherungsschutzes
1 Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem
Umfang Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder ein
Pflegegeld sowie sonstige Leistungen. Aufwendungen für Unterkunft
und Verpflegung einschließlich besonderer Komfortleistungen,
für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen sowie
für berechnungsfähige Investitions- und sonstige betriebsnotwendige
Kosten sind nicht erstattungsfähig.
2 Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer
versicherten Person. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen
einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder
Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden
Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nach Maßgabe
des Absatzes 6 in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe
bedürfen.
3 Die Hilfe im Sinne des Absatzes 2 Satz 2 besteht in
der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme
der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder
in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen
Übernahme dieser Verrichtungen.
4 Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes
2 Satz 2 sind
a) Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am
Stütz- und Bewegungsapparat,
b) Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
c) Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis-
oder Orientierungsstörungen sowie endogene
Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
5 Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen
im Sinne des Absatzes 2 Satz 2 sind
a) im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden,
die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder
Blasenentleerung,
b) im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder
die Aufnahme der Nahrung,
c) im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und
Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen
oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der
Wohnung,
d) im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen,
Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und
Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
6 Für die Gewährung von Leistungen sind versicherte
Personen einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
a) Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder
der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem
oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe
bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei
der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
b) Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder
der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen
Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in
der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
benötigen.
c) Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder
der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe
DRK 1811 O1JT8182 01.12
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bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei
der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
7 Bei Kindern ist für die Zuordnung zu einer Pflegestufe
der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen
Kind maßgebend.
8 Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder
eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für
die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen
Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt
a) in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten
entfallen,
b) in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden
entfallen,
c) in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden
entfallen.
Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für
erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen
zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der
Hilfebedarf zu Leistungen aus der Krankenversicherung führt.
Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen
sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische
Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer
Verrichtung nach § 1 Abs. 5 ist oder mit einer solchen Verrichtung
notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen
Zusammenhang steht.
9 Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung
der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit
nicht mehr besteht.
10 Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich
aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen,
den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil
MB/PPV 2012, Tarif PV) sowie den gesetzlichen
Vorschriften, insbesondere dem Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes
Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung. Wenn und soweit sich
die gesetzlichen Bestimmungen ändern, werden die dem SGB XI
gleichwertigen Teile der AVB gemäß § 18 geändert.
11 Entfällt bei versicherten Personen der Tarifstufe PVB
der Beihilfeanspruch, werden sie nach Tarifstufe PVN weiterversichert.
Stellt der Versicherungsnehmer innerhalb von sechs
Monaten seit dem Wegfall des Beihilfeanspruchs einen entsprechenden
Antrag, erfolgt die Erhöhung des Versicherungsschutzes
ohne Risikoprüfung und Wartezeiten zum Ersten des Monats,
in dem der Beihilfeanspruch entfallen ist.
Werden versicherte Personen der Tarifstufe PVN beihilfeberechtigt,
wird die Versicherung nach Tarifstufe PVB weitergeführt.
Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person sind verpflichtet,
dem Versicherer unverzüglich den Erwerb eines Beihilfeanspruchs
anzuzeigen.
12 Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem
Recht.
13 Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Pflege
in der Bundesrepublik Deutschland.
§ 2
Beginn des Versicherungsschutzes
1 Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein
bezeichneten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn),
jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungs-
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