Lymphangioleiomyomatose (LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC)
Lymphangioleiomyomatose (LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC) Lymphangioleiomyomatose (LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC)
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main ZIM II Pneumologie Lymphangioleiomyomatose (LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC) Henrik Watz Interne Fortbildung 15.5.03
- Seite 2 und 3: Definition I • LAM: Ausschließli
- Seite 4 und 5: LAM I • Erstbeschreibung 1937 als
- Seite 6 und 7: LAM II • Prävalenz 1: 1000.000 J
- Seite 8 und 9: LAM IV Klinik Lunge: 1. Perilymphat
- Seite 10 und 11: LAM VI Lufu: 1. Obstruktion 30-80 %
- Seite 12 und 13: LAM VIII Diagnosefindung: 1.HRCT: t
- Seite 14 und 15: TSC I • Prävalenz 1:10.000 • A
- Seite 16 und 17: LAM und TSC Abdominelle Beteiligung
- Seite 18 und 19: Therapie LAM: • (Ovarektomie) •
- Seite 20 und 21: TSC: 33-Jährige Patientin
- Seite 22 und 23: LAM: 31-jährige Patientin
- Seite 24: LAM: 31-jährige Pat./ Lymphangiole
Klinikum der<br />
Johann Wolfgang Goethe-Universität<br />
Frankfurt am Main<br />
ZIM II Pneumologie<br />
<strong>Lymphangioleiomyomatose</strong><br />
(<strong>LAM</strong>) / <strong>Tuberöse</strong> <strong>Sklerose</strong> (<strong>TSC</strong>)<br />
Henrik Watz<br />
Interne Fortbildung 15.5.03
Definition I<br />
• <strong>LAM</strong>: Ausschließlich bei Frauen im gebärfähigen<br />
Alter auftretende zystische Lungenerkrankung<br />
• Sporadische <strong>LAM</strong><br />
• Zystische Lungenveränderungen der TS (<strong>TSC</strong>)
Definition II<br />
• Diffuse, nicht-maligne Proliferation von unreifen<br />
glatten Muskelzellen (<strong>LAM</strong>-Zellen), die HMB-45<br />
expremieren in Lunge, Lymphknoten von<br />
Mediastinum und Retroperitoneum sowie in den<br />
Angiomyolipomen der Niere
<strong>LAM</strong> I<br />
• Erstbeschreibung 1937 als „muskuläre Zirrhose der<br />
Lunge“ von Stössel E. Betr Klin Tuberk 1937; 90:432-442<br />
• Lungenbeteiligung der <strong>TSC</strong> 1918 beschrieben<br />
Lutembacher . Ann Med 1918;5:435-450<br />
• In den 70er Jahren endgültiger Begriff der <strong>LAM</strong><br />
geprägt<br />
Baset et al. Cancer 1976; 38:2357-2366
<strong>LAM</strong> und <strong>TSC</strong><br />
• Ätiologie:<br />
• <strong>TSC</strong>: (Keimbahn-)Mutation von entweder dem <strong>TSC</strong> I<br />
u.o.dem <strong>TSC</strong> II Gen<br />
Galina et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 253-258<br />
<strong>TSC</strong> I: kodiert Hamartin Tumorsuppressorgene<br />
<strong>TSC</strong> II: kodiert Tuberin<br />
• <strong>LAM</strong>: sporadische Mutation von <strong>TSC</strong> II in den<br />
betroffenen Organen<br />
Smolarek et al. Am J Hum Gen 1998; 62:810-815
<strong>LAM</strong> II<br />
• Prävalenz 1: 1000.000 Johnson S. Thorax 2000; 55:1052-1057<br />
<strong>LAM</strong>-Foundation USA<br />
• Mittlere Alter der Diagnosestellung 35 Jahre (300 Patientinnen<br />
in 8 Untersuchungsserien)<br />
• Immer im gebärfähigen Alter, in 2 % d.F. nach der Menopause<br />
(zu 90% Östrogensubstitution)<br />
• Lungenbeteiligung bei <strong>TSC</strong> zu 30-40 % (HRCT), auch hier<br />
immer Frauen<br />
Moss et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:669-671<br />
• 1 Mann mit TS und Lungenbeteiligung publiziert<br />
Aubry et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:749-752
<strong>LAM</strong> III<br />
<strong>LAM</strong>-Zellen = Unreife glatte Muskelzellen<br />
3 Typen: 1. Spindelförmige Zellen (Metalloproteinase)<br />
2. Epitheloidzellen (HMB45, Östrogen-und<br />
Progesteronrezeptor)<br />
3. Runde Zellen
<strong>LAM</strong> IV<br />
Klinik Lunge:<br />
1. Perilymphatische Ausbreitung: Chylothorax<br />
2. Perivasculäre Ausbreitung: Hämoptysen und<br />
alveoläre Hemorrhagie<br />
3. Peribronchioläre Ausbreitung: Obstruktion und<br />
Zysten, Pneumothorax
<strong>LAM</strong> V<br />
Symptome Lunge:<br />
1. Belastungsdyspnoe 40 %<br />
2. Husten 20%<br />
3. Thoraxschmerz 15%<br />
4. Pneumothorax 50 %<br />
5. Chylothorax 15%<br />
6. Hämotpysen selten<br />
Costabel U. Kirsten D. Seltene Lungenkrankheiten. INTER-PNEU-VERLAG<br />
Großhansdorf 2002
<strong>LAM</strong> VI<br />
Lufu:<br />
1. Obstruktion 30-80 %<br />
2. Leichte Restriktion 5-30 %<br />
3. Gemischt 10-30 %<br />
4. Überblähung 5-30 %<br />
5. Diffusionstörung 70-95 %<br />
6. Ruhehypoxämie 60-80 %<br />
Costabel U. Kirsten D. Seltene Lungenkrankheiten. INTER-PNEU-VERLAG<br />
Großhansdorf 2002
<strong>LAM</strong> VII<br />
Diagnose:<br />
• (BAL: evtl. Siderophagen)<br />
• TBB: HMB-45 Bonetti et al. Am J Surg Pathol 1993; 17:1092-1102<br />
• Röntgen: retikulo-noduläre Zeichnung 70 %<br />
Zysten 60 %<br />
Überblähung 30 %<br />
Normal 10 % Urban et al. Medicine 1999;78:321-337<br />
• HRCT: bilaterale Zysten 100 %<br />
Milchglas 10 %<br />
Retikuläres Muster 30 %<br />
LK 10 % Urban et al. Medicine 1999;78:321-337
<strong>LAM</strong> VIII<br />
Diagnosefindung:<br />
1.HRCT: typische Zysten und<br />
a) Angiomyolipom<br />
b) Chylothorax<br />
c) abdominelle Lymphknotenveränderungen<br />
d) charakt. Lymphknotenbiopsie<br />
2. Chirurgische Biopsie<br />
3. HRCT plus TBB
<strong>LAM</strong> IX<br />
Wann ist an eine <strong>LAM</strong> zu denken?<br />
• Pneumothorax der jungen Frau<br />
• Angiomyolipome im Ultraschall der jungen Frau<br />
• „Interstielle Lungenerkrankung“ mit obstruktiver Komponente<br />
• Klinisch V.a. auf Emphysem bei einer jungen Frau ohne Hinweis<br />
auf alpha-1-Antitrypsinmangel<br />
• Chylothorax der jungen Frau<br />
• Pat. mit <strong>TSC</strong>
<strong>TSC</strong> I<br />
• Prävalenz 1:10.000<br />
• Autosomal dominante Vererbung (Keimbahnmutation)<br />
• Phakomatose mit Hamartomen in den Organen (faziale<br />
Angiofibrome, renale Angiomyolipome, Rhabdomyome<br />
des Herzens, cerebrale Gliome)<br />
• Klinische Trias: Epilepsie; mentale Retardierung;<br />
Adenoma sebaceum = faziales Angiofibrom<br />
• Frauen : Männer = 5 : 1
<strong>TSC</strong> II<br />
Lungenbeteiligung:<br />
• In 30-40 % nachweisbar (seit HRCT)<br />
Moss et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:669-671<br />
• Charakteristikum: Multifokale mikronoduläre<br />
Pneumozytenhyperplasie<br />
Popper et al. Histopathology 1991; 18:347-354<br />
• Wahrscheinlich <strong>TSC</strong> II Keimbahnmutation<br />
Strizheva et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:253-258
<strong>LAM</strong> und <strong>TSC</strong><br />
Abdominelle Beteiligungen <strong>LAM</strong>:<br />
• In 70 % d. F. retroperitoneale LK<br />
• In 30-60 % d. F. Angiomyolipome<br />
• In 20 % d. F. retroperitoneale Lymphangioleiomyome<br />
Avila et al. Radiology 2001; 221: 415-421<br />
• Abdominelle Beteiligung bei der TS häufiger!
<strong>LAM</strong> und <strong>TSC</strong><br />
Abdominelle Beteiligungen <strong>LAM</strong>:<br />
• In 70 % d. F. retroperitoneale LK<br />
• In 30-60 % d. F. Angiomyolipome<br />
• In 20 % d. F. retroperitoneale Lymphangioleiomyome<br />
Avila et al. Radiology 2001; 221: 415-421<br />
• Abdominelle Beteiligung bei der TS häufiger!
Therapie<br />
<strong>LAM</strong>:<br />
• (Ovarektomie)<br />
• Antiöstrogene<br />
• Progesteron (Medroxyprogesteron 800 mg i.v.alle 4 Wo)<br />
Johnson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628-633<br />
TS:<br />
• Nicht bekannt (symptomatisch bei Epilepsie)<br />
• In Erprobung Rapamycin<br />
El-Hashemite et al. Lancet Lancet 2003;361:1348-9
Prognose<br />
<strong>LAM</strong>:<br />
• Langsam progredient<br />
• Stillstand unter Therapie oder durch Menopause<br />
• FEV1-Verlust zwischen 85 und 118 ml p. a.<br />
• Johnson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628-633<br />
Taveira-DaSilva et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1072-1076<br />
• 15-Jahresüberleben circa 75 %<br />
Taylor et al. New Engl J Med 1990; 323:1254-1260<br />
Urban et al. Medicine 1999; 78:321-337
<strong>TSC</strong>: 33-Jährige Patientin
<strong>TSC</strong>: 33-jährige Patientin/ Nierenpräparat<br />
(„Angioleiomyosarkom“)
<strong>LAM</strong>: 31-jährige Patientin
<strong>LAM</strong>: 31-jährige Pat./ Lymphangioleiomyom
<strong>LAM</strong>: 31-jährige Pat./ Lymphangioleiomyom