Lymphangioleiomyomatose (LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC)

Klinikum der
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt am Main
ZIM II Pneumologie
Lymphangioleiomyomatose
(LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC)
Henrik Watz
Interne Fortbildung 15.5.03

Definition I
• LAM: Ausschließlich bei Frauen im gebärfähigen
Alter auftretende zystische Lungenerkrankung
• Sporadische LAM
• Zystische Lungenveränderungen der TS (TSC)

Definition II
• Diffuse, nicht-maligne Proliferation von unreifen
glatten Muskelzellen (LAM-Zellen), die HMB-45
expremieren in Lunge, Lymphknoten von
Mediastinum und Retroperitoneum sowie in den
Angiomyolipomen der Niere

LAM I
• Erstbeschreibung 1937 als „muskuläre Zirrhose der
Lunge“ von Stössel E. Betr Klin Tuberk 1937; 90:432-442
• Lungenbeteiligung der TSC 1918 beschrieben
Lutembacher . Ann Med 1918;5:435-450
• In den 70er Jahren endgültiger Begriff der LAM
geprägt
Baset et al. Cancer 1976; 38:2357-2366

LAM und TSC
• Ätiologie:
• TSC: (Keimbahn-)Mutation von entweder dem TSC I
u.o.dem TSC II Gen
Galina et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 253-258
TSC I: kodiert Hamartin Tumorsuppressorgene
TSC II: kodiert Tuberin
• LAM: sporadische Mutation von TSC II in den
betroffenen Organen
Smolarek et al. Am J Hum Gen 1998; 62:810-815

LAM II
• Prävalenz 1: 1000.000 Johnson S. Thorax 2000; 55:1052-1057
LAM-Foundation USA
• Mittlere Alter der Diagnosestellung 35 Jahre (300 Patientinnen
in 8 Untersuchungsserien)
• Immer im gebärfähigen Alter, in 2 % d.F. nach der Menopause
(zu 90% Östrogensubstitution)
• Lungenbeteiligung bei TSC zu 30-40 % (HRCT), auch hier
immer Frauen
Moss et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:669-671
• 1 Mann mit TS und Lungenbeteiligung publiziert
Aubry et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:749-752

LAM III
LAM-Zellen = Unreife glatte Muskelzellen
3 Typen: 1. Spindelförmige Zellen (Metalloproteinase)
2. Epitheloidzellen (HMB45, Östrogen-und
Progesteronrezeptor)
3. Runde Zellen

LAM IV
Klinik Lunge:
1. Perilymphatische Ausbreitung: Chylothorax
2. Perivasculäre Ausbreitung: Hämoptysen und
alveoläre Hemorrhagie
3. Peribronchioläre Ausbreitung: Obstruktion und
Zysten, Pneumothorax

LAM V
Symptome Lunge:
1. Belastungsdyspnoe 40 %
2. Husten 20%
3. Thoraxschmerz 15%
4. Pneumothorax 50 %
5. Chylothorax 15%
6. Hämotpysen selten
Costabel U. Kirsten D. Seltene Lungenkrankheiten. INTER-PNEU-VERLAG
Großhansdorf 2002

LAM VI
Lufu:
1. Obstruktion 30-80 %
2. Leichte Restriktion 5-30 %
3. Gemischt 10-30 %
4. Überblähung 5-30 %
5. Diffusionstörung 70-95 %
6. Ruhehypoxämie 60-80 %
Costabel U. Kirsten D. Seltene Lungenkrankheiten. INTER-PNEU-VERLAG
Großhansdorf 2002

LAM VII
Diagnose:
• (BAL: evtl. Siderophagen)
• TBB: HMB-45 Bonetti et al. Am J Surg Pathol 1993; 17:1092-1102
• Röntgen: retikulo-noduläre Zeichnung 70 %
Zysten 60 %
Überblähung 30 %
Normal 10 % Urban et al. Medicine 1999;78:321-337
• HRCT: bilaterale Zysten 100 %
Milchglas 10 %
Retikuläres Muster 30 %
LK 10 % Urban et al. Medicine 1999;78:321-337

LAM VIII
Diagnosefindung:
1.HRCT: typische Zysten und
a) Angiomyolipom
b) Chylothorax
c) abdominelle Lymphknotenveränderungen
d) charakt. Lymphknotenbiopsie
2. Chirurgische Biopsie
3. HRCT plus TBB

LAM IX
Wann ist an eine LAM zu denken?
• Pneumothorax der jungen Frau
• Angiomyolipome im Ultraschall der jungen Frau
• „Interstielle Lungenerkrankung“ mit obstruktiver Komponente
• Klinisch V.a. auf Emphysem bei einer jungen Frau ohne Hinweis
auf alpha-1-Antitrypsinmangel
• Chylothorax der jungen Frau
• Pat. mit TSC

TSC I
• Prävalenz 1:10.000
• Autosomal dominante Vererbung (Keimbahnmutation)
• Phakomatose mit Hamartomen in den Organen (faziale
Angiofibrome, renale Angiomyolipome, Rhabdomyome
des Herzens, cerebrale Gliome)
• Klinische Trias: Epilepsie; mentale Retardierung;
Adenoma sebaceum = faziales Angiofibrom
• Frauen : Männer = 5 : 1

TSC II
Lungenbeteiligung:
• In 30-40 % nachweisbar (seit HRCT)
Moss et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:669-671
• Charakteristikum: Multifokale mikronoduläre
Pneumozytenhyperplasie
Popper et al. Histopathology 1991; 18:347-354
• Wahrscheinlich TSC II Keimbahnmutation
Strizheva et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:253-258

LAM und TSC
Abdominelle Beteiligungen LAM:
• In 70 % d. F. retroperitoneale LK
• In 30-60 % d. F. Angiomyolipome
• In 20 % d. F. retroperitoneale Lymphangioleiomyome
Avila et al. Radiology 2001; 221: 415-421
• Abdominelle Beteiligung bei der TS häufiger!

LAM und TSC
Abdominelle Beteiligungen LAM:
• In 70 % d. F. retroperitoneale LK
• In 30-60 % d. F. Angiomyolipome
• In 20 % d. F. retroperitoneale Lymphangioleiomyome
Avila et al. Radiology 2001; 221: 415-421
• Abdominelle Beteiligung bei der TS häufiger!

Therapie
LAM:
• (Ovarektomie)
• Antiöstrogene
• Progesteron (Medroxyprogesteron 800 mg i.v.alle 4 Wo)
Johnson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628-633
TS:
• Nicht bekannt (symptomatisch bei Epilepsie)
• In Erprobung Rapamycin
El-Hashemite et al. Lancet Lancet 2003;361:1348-9

Prognose
LAM:
• Langsam progredient
• Stillstand unter Therapie oder durch Menopause
• FEV1-Verlust zwischen 85 und 118 ml p. a.
• Johnson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628-633
Taveira-DaSilva et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1072-1076
• 15-Jahresüberleben circa 75 %
Taylor et al. New Engl J Med 1990; 323:1254-1260
Urban et al. Medicine 1999; 78:321-337

TSC: 33-Jährige Patientin

TSC: 33-jährige Patientin/ Nierenpräparat
(„Angioleiomyosarkom“)

LAM: 31-jährige Patientin

LAM: 31-jährige Pat./ Lymphangioleiomyom

LAM: 31-jährige Pat./ Lymphangioleiomyom