CDA Header - Elga

ELGA CDA 

Implementierungsleitfäden 

HL7 Implementation Guide for CDA ® R2: 

Entlassungsbrief (Ärztlich) 

Zur Anwendung im österreichischen 

Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.2.1] 

Datum: 21.12.2012 

Version: 2.01 (Final)

5 

10 

15 

20 

25 

Dokumenteninformationen 

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass alle personenbezogenen Bezeichnungen 

jeweils als geschlechtsneutral formuliert zu verstehen sind. 

Weiters ist zu beachten, dass unter dem Begriff „Patient“ ebenso Bürger, Kunden, Klienten 

gemeint sind, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch ge- 

sunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hinge- 

wiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden, Klienten mit einbezieht. 

Status 

Dieses Dokument wurde von der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Entlassungsbrief“ im Konsens 

erarbeitet. Von Oktober bis Dezember 2011 folgte eine öffentliche Kommentierungsphase 

und ein nationales Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe 

Österreich (HL7 Austria). 

Der vorliegende nationale HL7 Standard beschreibt die Vorgaben für die inhaltlich einheitli- 

che Struktur und Gliederung von medizinischen Dokumenten, die über ELGA, die österrei- 

chische elektronische Gesundheitsakte verfügbar gemacht werden. 

Die Hauptanwender dieses Standards werden Softwareentwickler sein. Trotzdem sollten alle 

an der Erstellung von CDA-Dokumenten Beteiligten, einschließlich der Endbenutzer von Sys- 

temen sowie Angehörige von Gesundheitsberufen, die Empfehlungen des vorliegenden 

Standards nützlich finden. 

Anregungen für die Weiterentwicklung dieses Dokuments und Kommentare zu können an 

office@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen dazu finden sie Sie unter 

www.elga.gv.at. 

Revisionsliste 

Die Revisionsliste ersehen Sie im Anhang 6.6, „Revisionsliste“. 

HL7 Implementation Guide for CDA R2 - Entlassungsbrief Ärztlich V2.01.docx 2/132

30 

35 

Harmonisierung 

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens 

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeits- 

gruppe“, bestehend aus den untengenannten Personen. (innerhalb der Gruppen alphabe- 

tisch geordnet): 

Kürzel Organisation Person 1 

Herausgeber, Projektleiter 

SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch 

Autor, Fachkoordinator und Moderator 

JB CodeWerk Software Services and Development 

GmbH 

Org-Kürzel Organisation Person 1 

Ärztliche Vertreter 

Jürgen Brandstätter 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Robert Hawliczek 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Jürgen Schwaiger 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Gerhard Holler 

ÄKT Ärztekammer Tirol Ludwig Gruber 

INITELGA Initiative-ELGA Christian Husek 

INITELGA Initiative-ELGA Susanna Michalek 

1 Personen sind ohne Titel angegeben 


Krankenhausträger 

BARM Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich 

GESPAG Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals 

AG 


AG 


AG 

Tilman Königswieser 

Josef Hamedinger 

Ingrid Wimmer 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Hubert Leitner 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Walter Schwab-Ganster 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Birgit Fürst 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Monika Hoffberger 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Daniela Sturm 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Brigitte Walzl 

KAV Wien Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl 

SALK Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl 

VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und 

Länder und Projekte 

Management GmbH 

Stefan Rausch-Schott 

OÖ Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger 

PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Kran- 

kenbetreuung“ 







Eva Friedler 

Vera Em (FSW) 

Robert Em (WISO) 

Wolfgang Pfleger (FSW) 


Sozialversicherung 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Hubert Fankhauser 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Michael Szivak 

HVB Hauptverband der österreichischen Sozialversi- 

cherungsträger 

SVC Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und 

Errichtungsgesellschaft 

Softwarehersteller / Befundprovider 

Barbara Kaller 

Martin Asenbaum 

HCS Health Communication Service Gmbh Eduard Schebesta 

HCS Health Communication Service Gmbh Christoph Unfried 

SHM shm sana health management GmbH Jochen Peter Gallob 

SYST Systema Human Information Systems GmbH Reinhard Egelkraut 

TA Telekom Austria Peter Uher 

TA Telekom Austria Arnold Lengauer 

TSYS T-Systems Austria GesmbH Karl Holzer 

XT x-tention Christian Ametz 

Universitäten / Fachhochschulen 

FHTW Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner 

FHTW Fachhochschule Technikum Wien Ferenc Gerbovics 

Normung 

ON K 

250.03 

ELGA GmbH 

Österreichisches Normungsinstitut 

ON K 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pfle- 

ge” 

Babette Dörr 

ELGA ELGA GmbH Andrea Klostermann 


Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung 

Organisation 

Kürzel 

Organisation Person 

BMG Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer 

ELGA ELGA GmbH Susanne Herbek 

ELGA ELGA GmbH Hubert Eisl 

ELGA ELGA GmbH Martin Hurch 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Reinhold Renner 

GESPAG Oberösterreichische Gesundheits- und Spi- 

tals AG 

VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- 

und Management GmbH 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. 

m.b.h. 

Johannes Bretbacher 

Christian Gierlinger 

Jürgen Engelbrecht 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Wolfgang Amenitsch 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Thomas Pökl 

NÖLH NÖ Landesheime Eva Friessenbichler 

NÖLH NÖ Landesheime Roland Nefischer 

NÖHIT Projekt „Niederösterreichische Heim- 

Informationstechnologie“ 

Thomas Schubert 

OÖGES Oberösterreichischer Gesundheitsfonds Wolfgang Hiessl 

SALK Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller 

MUW Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda 

WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek 

WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Karl Blauensteiner 

INNOMED Innomed GmbH Gerhard Stimac 

HCS Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas 


40 

TIETO Tieto IT Services Johannes Rössler 

ZIV Bundesfachgruppe Informationstechnologie 

Andere ELGA Arbeitsgruppen 

der Bundeskammer der Architekten und 

Ingenieurkonsulenten 

Thomas Hrdinka 

Befundbericht Labor Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann 

Befundbericht Radiologie AIMC 

Lindner TAC 

Alexander Mense 

Martin Weigl 

Andreas Lindner 


45 

50 

55 

60 

65 

70 

Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 

Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH und unter Mitwirkung 

der genannten Mitglieder der Arbeitsgruppe erstellt. Die ELGA GmbH genehmigt ausdrück- 

lich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der 

Erstellung medizinischer Dokumente und weist darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis 

aller Mitwirkenden erfolgt. 

Hinweis auf verwendete Grundlagen 

Zu beachten ist, dass der vorliegende Leitfaden unter Verwendung der nachstehend be- 

schriebenen Dokumente erstellt wurde. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten 

wird im vollen Umfang respektiert. 

Teile dieses Leitfadens beruhen auf der Spezifikation „HL7 Clinical Document Architecture, 

Release 2.0“, für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. 

HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich, die offizielle nationale 

Gruppierung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden 

(www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten 

HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwen- 

dungssoftware verwendet werden. 

Dieser Leitfaden beruht weiters auf Inhalten aus LOINC® (http://loinc.org). Die LOINC- 

Tabelle, LOINC-Codes, LOINC Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995- 

2011, Regenstrief Institute, Inc. und dem Logical Observation Identifiers Names and Codes 

(LOINC) Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter 

http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. 

Haftungsausschluss 

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der 

Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich da- 

rauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse 

handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden 

Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt. 

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der An- 

wender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprü- 

che gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden. 


75 

80 

85 

90 

95 

100 

Inhaltsverzeichnis 

Dokumenteninformationen 2 

Harmonisierung 3 

Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 8 

Hinweis auf verwendete Grundlagen 8 

Haftungsausschluss 8 

Inhaltsverzeichnis 9 

1. Einleitung 12 

1.1. Ausgangssituation 12 

1.1.1. Entlassungsbrief (Ärztlich) 12 

1.2. Zweck 13 

1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 14 

2. Anwendungsfälle 15 

2.1. Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“ 15 

2.1.1. Allgemeines 15 

2.1.2. Ergebnisse bei Erfolg 15 

2.1.3. Vorbedingungen und Voraussetzungen 15 

2.1.4. Akteure 16 

2.1.5. Auslöser/Trigger 16 

2.1.6. Relevanz zum vorliegenden Dokument 16 

3. Administrative Daten (CDA Header) 17 

3.1. Dokumentenstruktur 17 

3.1.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 17 

3.1.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 18 

3.2. Teilnehmende Parteien 22 

3.2.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 22 

3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 22 

3.3. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 23 

3.3.1. Service Events („documentationOf/serviceEvent“) 23 

3.4. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 26 


105 

110 

115 

120 

125 

130 

135 

3.5. Einverständniserklärung 26 

3.6. Informationen zum Patientenkontakt 27 

3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) 27 

4. Fachlicher Inhalt (CDA Body) 32 

4.1. Überblick 32 

4.1.1. Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt 32 

4.1.2. Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ 32 

4.1.3. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 32 

4.2. Primäre Sektionen 34 

4.2.1. Epikrise 34 

4.2.2. Aufnahmegrund 36 

4.2.3. Diagnose bei Entlassung 38 

4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen 43 

4.2.5. Letzte Medikation 45 

4.2.6. Empfohlene Medikation 48 

4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen 54 

4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts 61 

4.3. Sekundäre Sektionen 63 

4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken 64 

4.3.2. Erhobene Befunde 66 

4.3.3. Anamnese 77 

4.3.4. Frühere Erkrankungen 79 

4.3.5. Medikation bei Einweisung 81 

4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 87 

4.3.7. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 89 

4.3.8. Beilagen 89 

4.4. Einleitende- und abschließende Sektionen 90 

4.4.1. Brieftext 90 

4.4.2. Abschließende Bemerkungen 90 

4.5. Maschinenlesbare Elemente 91 

4.5.1. ELGA Entlassungsdiagnose-Entry 91 

4.5.2. ELGA MedikationVerordnung-Entry 94 

4.5.3. ELGA MedikationAbgabe-Entry 119 

4.5.4. ELGA Arznei-Entry 123 

5. Technische Konformitätsprüfung 130 

6. Anhang 131 


140 

145 

6.1. Inhalte des OP-Berichtes 131 

6.2. Tabellenverzeichnis 131 

6.3. Abbildungsverzeichnis 131 

6.4. Glossar 131 

6.5. Referenzen 132 

6.6. Revisionsliste 132 


150 

155 

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175 

180 

1. Einleitung 

1.1. Ausgangssituation 

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und ge- 

sundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die 

Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. 

Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutz- 

rechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online 

zur Verfügung. 

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizini- 

schen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen 

Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benut- 

zern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet 

werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus 

ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert 

und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. 

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard 

„Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. 

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für 

einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierba- 

ren Leitfäden veröffentlicht. 

1.1.1. Entlassungsbrief (Ärztlich) 

Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern 

sind die Entlassungsbriefe (Ärztlich) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Be- 

deutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der 

Geschichte eines Patienten und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheits- 

dienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandeln- 

den Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die weitere Betreuung 

oder Pflege übernehmen. 

Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche Entlassungsbrief als übersichtliche 

und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen 

definiert, die "[…] die für eine allfällige weitere ärztliche, psychologische, psychotherapeuti- 

sche und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen notwendigen Angaben 

und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen für die Angehörigen der Ge- 

sundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen 


185 

190 

Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen Betreuungskontinuität zu enthalten 

hat.“ (KaKUG §24, Abs.2) 

1.2. Zweck 

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlas- 

sungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Do- 

kument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens 

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfa- 

den für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] 

speziell für die Dokumentenklasse 

Entlassungsbrief (Ärztlich) 

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf 

Grundlage von HL7 CDA-Elementen. 


195 

200 

205 

210 

1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementie- 

rungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. 

Der CDA Befund “Entlassungsbrief Ärztlich“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauen- 

den Implementierungsleitfäden zu folgen. 

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. 

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizi- 

nischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige 

„Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und 

ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben. 

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus 

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für 

ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] 

in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt 


215 

220 

225 

230 

2. Anwendungsfälle 

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen 

hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens 

beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden. 

2.1. Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“ 

2.1.1. Allgemeines 

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären 

Aufenthalt in einer Krankenanstalt. 

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde 

stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen. 

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für 

den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder 

Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege- 

relevanten“ Komponente zusammen. 

2.1.2. Ergebnisse bei Erfolg 

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA Dokumenten 

vor. Die CDA Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im 

österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden kon- 

form. 

Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden. 

2.1.3. Vorbedingungen und Voraussetzungen 

� Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA Dokumente konform zu den Implementie- 

rungsleitfäden herzustellen 


235 

240 

245 

2.1.4. Akteure 

� Für die ärztliche Entlassungsdokumentation 

� Diktierender Arzt 

� Vidierender Arzt 

� Für die Pflege-Entlassungsdokumentation 

� Diplom- und Gesundheitspflegepersonal 

� Krankenhausinformationssystem 

2.1.5. Auslöser/Trigger 

� Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen 

2.1.6. Relevanz zum vorliegenden Dokument 

Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der Entlassungsbriefe. 

Für die Pflege-Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden „HL7 Imple- 

mentation Guide for CDA® R2: Entlassungsbrief (Pflege)“. 


250 

255 

260 

265 

270 

3. Administrative Daten (CDA Header) 

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungs- 

leitfaden“ (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner 

Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und be- 

schreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Ärzt- 

lich)“. 

3.1. Dokumentenstruktur 

3.1.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben: 

� XML Metainformationen 

� Wurzelelement 

� Hoheitsbereich („realmCode“) 

� Dokumentformat („typeId“) 

� Dokumenten-Id („id”) 

� Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) 

� Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) 

� Sprachcode des Dokuments („languageCode“) 

Verweis auf den allgemeinen Leitfaden: 

Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entspre- 

chenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 


275 

280 

285 

290 

295 

300 

3.1.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 

3.1.2.1. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“) 

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu die- 

sem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Im- 

plementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementie- 

rungsleitfaden“ folgen. 

3.1.2.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich) 

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. 

3.1.2.1.2. Strukturbeispiel 

 

: 

 

 

 

 

 

In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) 

 

 

... oder ... 

 

 

... oder ... 

 

 

: 

 

3.1.2.1.3. Spezifikation 

DT Kard Konf Beschreibung 

templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementie- 


305 

rungsleitfaden 

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 

templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementie- 

Im Falle von EIS „Basic“ 

rungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich) 

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2 

--- zusätzlich eine der folgenden templateIds --- 

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder 

enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „En- 

hanced“ oder höher folgen) 

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) 

Im Falle von EIS „Enhanced“ 

Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.1 

--- oder --- 

(Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber 

nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“) 

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „En- 

Im Falle von EIS „Full support“: 

hanced“ 


--- oder --- 

(Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“) 

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Full 

3.1.2.2. Titel des Dokuments („title“) 

support“ 


Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. 

Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem 

(verpflichtenden) Element title. 


310 

315 

320 


Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgül- 

tigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die darüber 

hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel 

3.1.2.3, „Dokumentenklasse (“code”)“. 

Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung üblichen 

Form. 

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren. 

Beispiele: 

� „Vorläufiger Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“ 

� „Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“ 

� „Entlassungsbrief“ 

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungs- 

leitfadens“. 


325 

330 

335 

340 

3.1.2.3. Dokumentenklasse (“code”) 

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grund- 

sätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unter- 

schieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungs- 

brief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben. 


Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von 

Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden 

LOINC Code codiert: 

11490-0, Discharge summarization note (physician) 


 

: 

 

: 

 


Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung 

code CE 

CWE 

1..1 M Code des Dokuments 

@code cs 1..1 M Fester Wert: 11490-0 

(aus Value-Set „ELGA_Dokumentenklassen“) 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Discharge summarization note 

(physician) 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC 


345 

350 

355 

360 

365 

3.2. Teilnehmende Parteien 

3.2.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben: 

� Patient („recordTarget/patientRole“) 

� Verfasser des Dokuments („author“) 

� Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“) 

� Verwahrer des Dokuments („custodian“) 

� Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) 

� Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“) 

� Weitere Unterzeichner („authenticator“) 


Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entspre- 

chenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 

3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 

3.2.2.1. Weitere Beteiligte („participants“) 

Im ärztlichen Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorge- 

sehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben. 

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Doku- 

mentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese 

Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen. 



leitfadens“ mit folgenden Änderungen: 


370 

375 

380 

385 

3.2.2.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert 

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert: 

Kard Konf Art des Beteiligten 

1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner 

0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender Arzt 

0..1 [O] Hausarzt 

0..* [O] Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person 

0..* [O] Angehörige 

0..* [O] Versicherter/Versicherung 

0..1 [O] Betreuende Organisation 

3.3. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 

3.3.1. Service Events („documentationOf/serviceEvent“) 

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen wer- 

den, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumen- 

tenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und 

erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten. 

Verweis auf den allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen): 

Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „All- 

gemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben 

vorgeschrieben. 

3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich) 

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen 

entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der 

ohnehin vorhandenen MEL-Elemente 2 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern gelie- 

fert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erach- 

tet. 

2 Katalog Medizinischer Einzelleistungen 


390 

395 

400 

405 

410 

415 

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum 

Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die vorläufige Entscheidung 

lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird 

der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären 

Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der Entlassungsbriefe 

angegeben. 

Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben 

werden. Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung 

angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung ange- 

geben werden. 

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen! 

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt: 

� serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt 

� serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt 

3.3.1.2. Strukturbeispiel 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3.1.3. Spezifikation 




420 

425 

430 

3.3.1.3.1. Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein 

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1. 


documentationOf PODC_MT000040. 

DocumentationOf 

serviceEvent PODC_MT000040. 

3.3.1.3.2. Änderung 2: code 

ServiceEvent 

1..1 M Komponente für die Ge- 

sundheitsdienstleistung 

1..1 M Gesundheitsdienstleistung 

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines 

stationären Aufenthalts“) angegeben. 


code CE CWE 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung 

@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im 

Rahmen eines stationären Aufenthalts 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: 

3.3.1.3.3. Änderung 3: effectiveTime 

ELGA_ServiceEventsEntlassbrief 

Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden. 

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom 

bis zum 

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt 

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt. 

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung 


geben werden. 

3.3.1.3.4. Änderung 4: performer 

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben. 


435 

440 


performer PODC_MT000040. 

Performer1 

3.4. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 


0..0 NP Durchführende Entität der Gesund- 

heitsdienstleistung. 

Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechen- 

den Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 

3.5. Einverständniserklärung 





445 

450 

455 

460 

465 

470 

475 

3.6. Informationen zum Patientenkontakt 

3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) 

Verweis auf den allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen): 

Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „All- 

gemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben 

vorgeschrieben. 

3.6.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich) 

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die 

Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“. 


 

: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

480 

485 

490 

495 

500 

505 

510 

515 

: 

--> 

Verantwortliche Person 

(Abteilungsvorstand oder ärztlicher Direktor) 

 

 

 

 

 

 

Dr. Wolfgang Mustermann 

 

 

 

 

 

 

 

 

Amadeus Spital 

 

 

 

 

 

 

Mozartgasse 

1-7 

1234 

St.Wolfgang 

Salzburg 

Österreich 

 

 

 

 

 


520 

525 

 




3.6.1.3.1. Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein 

Konformität geändert auf [M]. 


componentOf PODC_MT000040. 

Component1 

encompassingEncounter PODC_MT000040. 

3.6.1.3.2. Änderung 2: id 

Konformität geändert auf [R]. 

encompassingEncounter 


1..1 M Komponente für den 

Patientenkontakt 

1..1 M Patientenkontakt 

id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Auf- 

enthaltszahl. 

Zugelassene nullFlavor: 

� NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl 

� UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, 

diese ist jedoch unbekannt 

@root uid 1..1 M OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Orga- 

nisation 

@extension st 1..1 M Aufenthaltszahl 

@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen 

3.6.1.3.3. Änderung 3: code 

HL7 Implementation Guide for CDA R2 - Entlassungsbrief Ärztlich V2.01.docx 29/132 

hat 

z.B.: „Amadeus Spital“ 

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung 

aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben. 

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung

530 

535 

540 

545 

code CE 

CWE 

1..1 M Codierung des Patientenkontakts 

@code cs 1..1 M Fester Wert: IMP 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Inpatient encounter 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: HL7:ActCode 

originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde. 

3.6.1.3.4. Änderung 4: effectiveTime 

z.B.: Stationärer Aufenthalt 

Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden. 

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom 

bis zum 

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt 

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt. 

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung 


geben werden. 

3.6.1.3.5. Änderung 5: responsibleParty 

Konformität geändert auf [R2]. 

Als verantwortliche Person muss 

oder 

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, 

der Vorstand der entlassenden Abteilung 

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, 

der Ärztliche Direktor der Organisation 

angegeben werden. 


responsibleParty PODC_MT000040. 

ResponsibleParty 

0..1 R2 Komponente für die verantwortliche Per- 

assignedEntity PODC_MT000040. 1..1 M Entität der verantwortlichen Person. 


son.

550 

555 

560 

565 

570 

3.6.1.3.6. Änderung 6: location 

AssignedEntity Gemäß Vorgaben im „allgemeinen Im- 

plementierungsleitfaden“, Kapitel „Assig- 

nedEntity-Element“. 

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstel- 

len. 

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation: 

� id 

� Konformität geändert auf [R]. 

� Mindestanforderung: 

� ID aus dem GDA-Index 

� Zugelassene nullFlavor: 

� NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index 

� UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch 

unbekannt 

� Empfohlene weitere IDs: 

� telecom 

� addr 

� DVR 

� ATU 

� Bankverbindung (BLZ, KtoNr) 

� Optionalität geändert auf [R2]. 

� Mindestanforderung: tel 

� Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer 

� Optionalität geändert auf [R2]. 

� Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“ 

� Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3 


575 

580 

585 

590 

595 

4. Fachlicher Inhalt (CDA Body) 

4.1. Überblick 

4.1.1. Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt 

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die 

Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabi- 

litätsstufen „Enhanced“ und „Full support“. 

Siehe Kapitel 4.1.3, Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“. 

4.1.2. Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ 

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder 

strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ 

oder höher folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. 

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu 

beachten. Siehe Kapitel 3.1.2.1, „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templa- 

teId“)“. 




4.1.3. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 

Ein Dokument liegt im ELGA Interoperabilitätslevel (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, 

wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS 

„Enhanced“ oder höher folgen. 

� EIS „Enhanced“ 

� Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, 

aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“. 

� EIS „Full support“ 

� Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“ 


600 

605 

610 

615 

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu 

beachten. Siehe Kapitel 3.1.2.1, „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templa- 

teId“)“. 

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumen- 

tenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen. 

4.1.3.1. Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur 

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. 

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, 

allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfol- 

ge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen 

zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant. 

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihen- 

folge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichti- 

gen. 

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die 

Sektionen im CDA angegeben werden müssen. 

4.1.3.2. Tabellarische Darstellung der Sektionen 

Opt Sektion Kap Pos 

[O] Brieftext 4.4.1 1 

[M] Aufnahmegrund 


Epikrise 

4.2.2 2 

[M] Diagnose bei Entlassung 4.2.3 3 

[O] Durchgeführte Maßnahmen 4.2.4 4 

[M] 3 Letzte Medikation 4.2.5 5 

[M] 4 Empfohlene Medikation 4.2.6 6 

[M] Weitere empfohlene Maßnahmen 

(inkl. „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“ und 

„Entlassungszustand“) 

4.2.7 7 

[O] Zusammenfassung des Aufenthalts 4.2.8 8 

[O] Abschließende Bemerkungen 4.4.2 9 

3 Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich 

4 Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten

620 

625 

630 

[O] Allergien u. Medikamentenunverträglichkeiten 

[O] Erhobene Befunde 

(beinhaltet „Ausstehende Befunde“, „Auszüge aus 

erhobenen Befunden“, „Beigelegte erhobene Befunde“ 

und „Vitalparameter“) 


Sekundäre Sektionen 

4.3.1 10 

4.3.2 11 

[O] Anamnese 5.3.3 12 

[O] Frühere Erkrankungen 4.3.4 13 

[O] Medikation bei Einweisung 4.3.5 14 

[O] Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 4.3.6 15 

[O] Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 

4.3.7 16 

[O] Beilagen 4.3.8 17 

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen 

4.2. Primäre Sektionen 

Dieser erste Teil der Medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizini- 

schen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden. 

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt. 

4.2.1. Epikrise 

Definition : 

„Epi|krise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; 

zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im 

Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfeh- 

lungen zu weiter durchzuführender Therapie.“ 

(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage) 

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen: 

� Aufnahmegrund 

� Diagnose bei Entlassung 

� Durchgeführte Maßnahmen 

� Letzte Medikation 

� Empfohlene Medikation

635 

640 

� Weitere empfohlene Maßnahmen 

� Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion) 

� Entlassungszustand (Untersektion) 

� Zusammenfassung des Aufenthalts 

Die Sektionen der Epikrise sollen so kurz wie möglich gehalten sein. 

Die Darstellung dieser Sektionen soll wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungs- 

dokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“). 

Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten. 


645 

650 

655 

660 

4.2.2. Aufnahmegrund 

4.2.2.1. Überblick 

EIS „Enhanced“ und „Full Support“ 

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1 

Parent Template ID IHE PCC Reason for Referral Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 

Titel der Sektion Aufnahmegrund 

Definition Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Ver- 

dachtsdiagnosen, etc. 

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Stan- 

dard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird 

nicht bekannt gegeben“). 

Codierung LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“ 

Konformität [M] 

Konformität Level 3 [NP] 


 

 

 

 

 

 

 

Aufnahmegrund 

 

 

... Lesbarer Textbereich ... 

 

 


665 


4.2.2.3.1. Sektion Allgemein 


section PODC_MT000040. 

4.2.2.3.2. Template IDs 

Section 


templateId II 1..1 M ELGA 

1..1 M Container zur Angabe des Aufnahme- 

grunds 


templateId II 1..1 M IHE PCC Reason for Referral Section 

4.2.2.3.3. Code der Sektion 


code CE 

CWE 

Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 

1..1 M Code der Sektion 


@displayName st 1..1 M Fester Wert: Reason for Referral 



4.2.2.3.4. Titel der Sektion 


title st 1..1 M Fester Wert: Aufnahmegrund 

4.2.2.3.5. Textbereich der Sektion 


text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser 


670 

675 

4.2.3. Diagnose bei Entlassung 


EIS „Enhanced“ EIS „Full Support“ 

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3 

Parent Template ID - IHE PCC Discharge Diagnosis 

Titel der Sektion Entlassungsdiagnosen 

ODER 

Diagnosen bei Entlassung 

Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7 

Definition In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobe- 

nen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind 

Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt 

von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen 

seitens des BMG). Es soll zwischen „abgeschlossenen“ und „noch 

offenen“ Diagnosen unterschieden werden. 

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text 

in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“). 

Codierung LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“ 




 

ELGA Entlassungsdiagnose- 

Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.1) 

 


[M] 

ELGA Entlassungsdiagnose- 

Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.1) 

 

… oder … 

680 

685 

690 

695 

700 

705 

 

 

 

 

 

Entlassungsdiagnosen 

 

 


 

 

 

: 

 

 

: 

 

 






Section 


Im Falle von EIS „Enhanced“: 


1..1 M Container zur Angabe der Diagnosen 

bei Entlassung 



710 

Im Falle von EIS „Full Support“: 

--- oder --- 



templateId II 1..1 M IHE PCC Discharge Diagnosis Section 



code CE 

CWE 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital Discharge DX 





title st 1..1 M Fester Wert: Entlassungsdiagnosen 


ODER 

Fester Wert: Diagnosen bei Entlassung 



Die Vorgaben und Empfehlungen zur 

Gestaltung dieses Bereichs im Falle 

von CDA Level 3 sind zu beachten! 


715 

720 

4.2.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vor- 

handenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3): 

� Vorgaben 

� Tabellarische Darstellung der Daten 

� Empfehlungen 

� - 

4.2.3.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion 

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben 

werden. 


entry PODC_MT000040. 

Konditionale Konformität: 

Bei EIS „Enhanced“ 

Bei EIS „Full support“ 

Entry 

0..* C Maschinenlesbares Element gemäß 

0..0 

1..* 

Template „ELGA Entlassungsdiagnose- 

Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) 


NP 

M 

Keine maschinenlesbaren Elemente 

Mindestens ein maschinenlesbares 

Element 

@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus 


Narrativer Text ist nicht vollständig 

von den maschinenlesbaren Elemen- 

ten abgeleitet und enthält darüber 

hinausgehende Information. 

Narrativer Text ist vollständig von den 

maschinenlesbaren Elementen abge- 

leitet und enthält keine darüber hin- 

ausgehende Information. 

0..0 

1..1 

NP 

M 

x_ActRelationshipEntry)

725 

730 

735 

4.2.3.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden 

sind 

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ 

(1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden. 

4.2.3.3.6.1.1 Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry 

Fester Wert: completed 

4.2.3.3.6.1.2 Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry 

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden: 

� low-Element: nullFlavor = UNK 

� high-Element: nullFlavor = UNK 

4.2.3.3.6.1.3 Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry 




4.2.3.3.6.1.4 Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry 

Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden: 


Value ANY 1..1 M Problem (codiert) 

@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD 

@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001 

(aus ValueSet „ELGA_NoInformation“) 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or disabil- 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT 

originalText ED 1..1 M Muss eine gültige Referenz auf die Stelle im 


ity 

narrativen Text-Bereich enthalten, an der der 

Vermerk, dass keine Informationen vorliegen 

(z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.

740 

745 

750 

4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen 




Parent Template ID - 

Titel der Sektion Durchgeführte Maßnahmen 

Definition Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch- 

geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maß- 

nahmen. 

Diese Sektion ist Teil der Epikrise, und sollte daher kurz und 

prägnant geschrieben sein. Lange Beschreibungen (OP- 

Berichte, etc.) werden in Sektion „Erhobene Befunde“ (siehe 

Kapitel 4.3.2) abgelegt. 

Codierung LOINC: 29554-3, „Procedures“ 

Konformität [O] 



 

 

 

 

 

 

Durchgeführte Maßnahmen 

 

 


 

 


755 

760 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der durchge- 

führten Maßnahmen 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Procedures 





title st 1..1 M Fester Wert: Durchgeführte Maßnahmen 





765 

770 

775 

4.2.5. Letzte Medikation 





Titel der Sektion Letzte Medikation 

Definition Die zuletzt im Spital gegebene Medikation. 


dard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine letzte Medikati- 

on“). 

Codierung LOINC: 10160-0, „History of medication use“ 

Konformität [M] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder An- 

stalten 



 

[O] KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen 

Bereich. In diesem Fall MUSS „Empfohlene Medikation“ ange- 

geben sein. 

 

 

 

 

 

Letzte Medikation 

 

 


 

 


780 






Section 

bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäu- 

ser oder Anstalten 

Sonst 


0..1 C Container zur Angabe der letzten Me- 

1..1 

0..1 





code CE 

CWE 

dikation 


M 

O 

KANN entfallen bei Entlassung in den 

niedergelassenen Bereich. In diesem 

Fall MUSS „Empfohlene Medikation“ 

angegeben sein. 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: History of medication use 





title st 1..1 M Fester Wert: Letzte Medikation





785 

790 

4.2.6. Empfohlene Medikation 




Parent Template ID - IHE PCC Hospital Discharge 

Titel der Sektion Empfohlene Medikation 

Medications Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22 

Definition Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung. 

Sollte eine Umstellung der Medikation vorgenommen worden sein, 

sollte eine Begründung im Standard-Text der Sektion angegeben 

werden. 

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text 

in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“). 

Codierung LOINC: 10183-2, „Hospital discharge medications“ 

Konformität [M] bei Entlassungsbrief in den niedergelassenen Bereich 

[O] KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder 

Anstalten. In diesem Fall MUSS „Letzte Medikation“ angegeben 

sein. 



 

ELGA MedikationVerordnung- 

Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.2) 

 


[M] 


Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.2) 

 

… oder … 

 

795 

800 

805 

810 

815 

 

 

 

 

Empfohlene Medikation 

 

 


 

 

 

: 

 

 

: 

 

 






Section 

bei Entlassungsbrief in den niedergelasse- 

nen Bereich 

Sonst 

0..1 C Container zur Angabe der empfohle- 

1..1 

0..1 

nen Medikation 


M 

O 

KANN entfallen bei Entlassung an 

andere Krankenhäuser oder Anstal- 

ten. In diesem Fall MUSS „Letzte Me- 

dikation“ angegeben sein.

820 







--- oder --- 



templateId II 1..1 M IHE PCC Hospital Discharge Medications Section 



code CE 

CWE 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital discharge medications 





title st 1..1 M Fester Wert: Empfohlene Medikation 








825 

830 

835 

840 

845 




� Vorgaben 



� Reihenfolge der Informationen pro Medikation: 

� Pharmazentralnummer 

� Bezeichnung 

� Packungsanzahl 

� Menge und Mengenart 

� Therapieart 

� Einnahmetage 

� Einnahmepause + Pauseneinheit [Woche(n), Tag(e), Monat(e), Jahr(e)] 

� Dosierung 

� Tagesdosierung 

� Morgens - Mittags - Abends - Nachts 

� Einnahmestart 

� Einnahmeende 

� Instruktionen für den Patienten (Zusatzbemerkungen) 



werden. 






Entry 


0..0 

1..* 

Template „ELGA MedikationVerord- 

nung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2) 


NP 

M 


Mindestens ein maschinenlesbares

850 

Element 











0..0 

1..1 

x_ActRelationshipEntry) 

4.2.6.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente wenn keine Informationen vorhanden 

sind 

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ 


4.2.6.3.6.1.1 Vorgabe 1: Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapieart) 

Der folgende Code für die Therapieart MUSS angegeben werden: 


code CE 

CWE 


NP 

M 

1..1 M Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapie- 


art) 


@displayName st 1..1 M Fester Wert: No Drug Therapy Prescribed 



originalText ED 1..1 M Muss eine gültige Referenz auf die Stelle im narra- 

tiven Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, 

dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine 

empfohlene Medikation“) angegeben wurde.

855 

4.2.6.3.6.1.2 Vorgabe 2: Einnahmedauer des ELGA MedikationVerordnung-Entry 





860 

865 

870 

4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen 




Parent Template ID IHE PCC Care Plan Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 

HL7 CCD 3.16: 

2.16.840.1.113883.10.20.1.10 

Titel der Sektion Weitere empfohlene Maßnahmen 

Definition Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer 

Medikation). 

z.B.: Anordnungen zum Wundmanagement, Physikalische 

Therapien, Diätanordnungen, etc. 


dard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maß- 

nahmen“). 

Codierung LOINC: 18776-5, „Treatment plan“ 




 

 

 

 

 

 

 

 

Weitere empfohlene Maßnahmen 


875 

880 

885 

890 

895 

 

 


 

 

Beliebig viele Untersektionen, falls bekannt 

 

Mögliche Untersektionen: 

 

: 

 

 

 


*) Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 

*) Entlassungszustand 





Section 



1..1 M Container zur Angabe der weiteren 

empfohlenen Maßnahmen 


templateId II 1..1 M IHE PCC Reason for Referral Section 

templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.16 




900 



code CE 

CWE 



@displayName st 1..1 M Fester Wert: Treatment plan 





title st 1..1 M Fester Wert: Weitere empfohlene Maßnahmen 




4.2.7.3.6. Untersektionen 


component PODC_MT000040. 

Component 

0..* R2 Beliebig viele Untersektionen, falls be- 

kannt 


� Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 

� Entlassungszustand 


905 

910 

915 

920 

4.2.7.4. Untersektion „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“ 

4.2.7.4.1. Überblick 




Titel der Sektion Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 

Definition Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wie- 

derbestellungen. 

Codierung ELGA: TERMIN, „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“ 

Konformität [R2] 



 

 

 

 

 

 

Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 

 

 


 

 


4.2.7.4.3.1 Sektion Allgemein 


section PODC_MT000040. 0..1 R2 Container zur Angabe der Termine, 


925 

4.2.7.4.3.2 Template IDs 

Section Kontrollen, Wiederbestellung 



4.2.7.4.3.3 Code der Sektion 


code CE 

CWE 



@code cs 1..1 M Fester Wert: TERMIN 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Termine, Kontrollen, Wiederbestel- 

lung 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_Sections 

4.2.7.4.3.4 Titel der Sektion 


title st 1..1 M Fester Wert: Termine, Kontrollen, Wiederbestel- 

4.2.7.4.3.5 Textbereich der Sektion 

lung 




930 

935 

940 

945 

4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ 




Parent Template ID IHE PCC Functional Status Assessment Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 

HL7 CCD 3.4: 

2.16.840.1.113883.10.20.1.5 

Titel der Sektion Entlassungszustand 

Definition Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit. 

Codierung LOINC: 47420-5, „Functional status assessment“ 

Konformität [R2] 



 

 

 

 

 

 

 

 

Entlassungszustand 

 

 


 

 


950 

955 






Section 



0..1 R2 Container zur Angabe des Entlas- 

sungszustands 


templateId II 1..1 M IHE PCC Functional Status Assessment Section 




code CE 

CWE 





@displayName st 1..1 M Fester Wert: Functional status assessment 





title st 1..1 M Fester Wert: Entlassungszustand 





960 

965 

970 

4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts 




Parent Template ID IHE PCC Hospital Course Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 

Titel der Sektion Zusammenfassung des Aufenthalts 

Definition Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (De- 

kurs). 

Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur ange- 

geben werden, wo dies durch die Länge des Briefes unbedingt 

notwendig ist. 

Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie mög- 

lichst kurz und prägnant verfasst sein. 

Codierung LOINC: 8648-8, „Hospital course“ 




 

 

 

 

 

 

 

Zusammenfassung des Aufenthalts 

 

 



975 

980 

 

 






Section 



0..1 O Container zur Angabe der Zusammen- 

fassung des Aufenthalts 


templateId II 1..1 M IHE PCC Hospital Course Section 



code CE 

CWE 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital course 





title st 1..1 M Fester Wert: Zusammenfassung des Aufenthalts 





985 

990 

995 

4.3. Sekundäre Sektionen 

Dieser zweite Teil der Medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen 

Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden. 

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten: 

� Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten 

� Erhobene Befunde 

� Untersektion: „Ausstehende Befunde“ 

� Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“ 

� Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“ 

� Untersektion: „Vitalparameter“ 

� Anamnese 

� Frühere Erkrankungen 

� Medikation bei Einweisung 

� Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 

� Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 

� Beilagen 


1000 

1005 

1010 

1015 

4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken 





Titel der Sektion Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken 

Definition Beschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglich- 

keiten und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sons- 

tiger Risiken. 

Codierung LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“ 




 

 

 

 

 

 

Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken 

 

 


 

 


1020 

1025 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der Allergien 

und Medikamentenunverträglichkeiten 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Allergies, adverse reactions, alerts 





title st 1..1 M Fester Wert: Allergien und Medikamentenunver- 


träglichkeiten 




1030 

1035 

4.3.2. Erhobene Befunde 




Parent Template ID IHE PCC Hospital Studies Summary Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29 

Titel der Sektion Erhobene Befunde 

Definition Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maß- 

nahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur 

typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebe- 

funde, …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnosti- 

schen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte 

können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe An- 

hang, Kapitel 6.1) 

Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet 

Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund- 

Informationen. 

Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein. 

Codierung LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“ 




 

 

 

 

 

 

 

Erhobene Befunde 


1040 

1045 

1050 

1055 

1060 

 

 


 

 

Mindestens eine Untersektion 

 


 

: 

 

 

 


*) Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 

*) OP-Bericht 

*) Entlassungszustand 





Section 



0..1 O Container zur Angabe der erhobenen 

Befunde 


templateId II 1..1 M IHE PCC Hospital Studies Summary Section 



1065 



code CE 

CWE 



@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital discharge studies summa- 





title st 1..1 M Fester Wert: Erhobene Befunde 




4.3.2.3.6. Untersektionen 


component PODC_MT000040. 

Component 

ry 

1..* M Mindestens eine Untersektion 


� Ausstehende Befunde 

� Auszüge aus erhobenen Befunden 

� OP-Bericht 

� Beigelegte erhobene Befunde 

� Vitalparameter 


1070 

1075 

1080 

1085 

4.3.2.4. Untersektion „Ausstehende Befunde“ 





Titel der Sektion Ausstehende Befunde 

Definition Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in nar- 

rativer Form als Information für den Dokumentempfänger. 

In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht 

alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch 

ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentemp- 

fänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für je- 

den ausstehenden Befund angegeben werden. 

Codierung ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“ 




 

 

 

 

 

 

Ausstehende Befunde 

 

 


 

 


1090 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der ausstehen- 

den Befunde 



@code cs 1..1 M Fester Wert: BEFAUS 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Ausstehende Befunde 





title st 1..1 M Fester Wert: Ausstehende Befunde 





1095 

1100 

1105 

1110 

4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“ 





Titel der Sektion Auszüge aus erhobenen Befunden 

Definition Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. 

Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Doku- 

menterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug mindestens 

das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben 

werden. 

Codierung ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“ 




 

 

 

 

 

 

Auszüge aus erhobenen Befunden 

 

 


 

 


1115 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der Auszüge 

aus erhobenen Befunden 



@code cs 1..1 M Fester Wert: BEFERH 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Auszüge aus erhobenen Befunden 





title st 1..1 M Fester Wert: Auszüge aus erhobenen Befunden 





1120 

1125 

1130 

1135 

1140 

4.3.2.6. Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“ 





Titel der Sektion Beigelegte erhobene Befunde 

Definition Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts 

erstellt wurden. 

Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesba- 

ren Elementen eingebettet. 

Codierung ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“ 


Konformität Level 3 [M] 


 

 

 

 

 

 

Beigelegte erhobene Befunde 

 

 


 

 

 

: 

 


1145 

1150 

 

: 

 

 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der Auszüge 

aus erhobenen Befunden 



@code cs 1..1 M Fester Wert: BEFBEI 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Beigelegte erhobene Befunde 





title st 1..1 M Fester Wert: Beigelegte erhobene Befunde 


1155 

1160 







4.3.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 



� Vorgaben 

� Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben wer- 

den 


� - 

4.3.2.6.3.6 Maschinenlesbare Elemente der Sektion 

Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. 



Entry 

1..* M Maschinenlesbares Element gemäß 

Template „ELGA EingebettetesObjekt- 

Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.1). 


1165 

1170 

4.3.2.7. Untersektion „Vitalparameter“ 





Section 


0..1 O Container zur Angabe der Vitalpara- 

meter 




1175 

1180 

1185 

1190 

4.3.3. Anamnese 




Parent Template ID IHE PCC History of Present Illness Section: 

Titel der Sektion Anamnese 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 

Definition Anamnese des Patienten. 

Codierung LOINC: 10164-2, „History of present illness“ 




 

 

 

 

 

 

 

Anamnese 

 

 


 

 


1195 






Section 



0..1 O Container zur Angabe der Anamnese 


templateId II 1..1 M IHE PCC History of Present Illness Section 



code CE 

CWE 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: History of present illness 





title st 1..1 M Fester Wert: Anamnese 





1200 

1205 

1210 

1215 

1220 

4.3.4. Frühere Erkrankungen 





Titel der Sektion Frühere Erkrankungen 

Definition Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. 

Codierung LOINC: 11348-0, „History of past illness“ 




 

 

 

 

 

 

Frühere Erkrankungen 

 

 


 

 





1225 



Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der früheren 

Erkrankungen 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: History of past illness 





title st 1..1 M Fester Wert: Frühere Erkrankungen 





1230 

1235 

4.3.5. Medikation bei Einweisung 




Parent Template ID - IHE PCC Admission Medication 

Titel der Sektion Medikation bei Einweisung 

History Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20 

Definition Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. 

Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion 

ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Doku- 

mentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann. 

Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernom- 

men“. 

Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sek- 

tion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“). 

Codierung LOINC: 42346-7, „Medications on admission“ 




 


Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.2) 

 


[M] 


Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.2) 

 

… oder … 

 

1240 

1245 

1250 

1255 

1260 

 

 

 

 

Medikation bei Einweisung 

 

 


 

 

 

: 

 

 

: 

 

 






Section 




0..1 O Container zur Angabe der Medikation 

bei Einweisung 


--- oder --- 


1265 




templateId II 1..1 M IHE PCC Admission Medication History Section 



code CE 

CWE 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Medications on admission 





title st 1..1 M Fester Wert: Medikation bei Einweisung 











1270 

1275 

1280 

1285 

� Vorgaben 



� Reihenfolge der Informationen pro Medikation: 

� Pharmazentralnummer 

� Bezeichnung 

� Packungsanzahl 

� Menge und Mengenart 

� Therapieart 

� Einnahmetage 

� Einnahmepause + Pauseneinheit [Woche(n), Tag(e), Monat(e), Jahr(e)] 

� Dosierung 

� Tagesdosierung 

� Morgens - Mittags - Abends - Nachts 

� Einnahmestart 

� Einnahmeende 

� Instruktionen für den Patienten (Zusatzbemerkungen) 



werden. 






Entry 


0..0 

1..* 

Template „ELGA MedikationVerord- 

nung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2) 


NP 

M 


Mindestens ein maschinenlesbares 

Element 


x_ActRelationshipEntry)

1290 

1295 










0..0 

1..1 

4.3.5.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente wenn keine Informationen vorhanden 

sind 

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA MedikationAbgabe-Entry“ 


Die Vorgaben gelten für das im „Abgabe (entryRelationship)“-Element des „ELGA Medikatio- 

nAbgabe-Entry“ referenzierte „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ Element 

4.3.5.3.6.1.1 Vorgabe 1: Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapieart) 

Der folgende Code für die Therapieart MUSS angegeben werden: 


code CE 

CWE 


NP 

M 



art) 


@displayName st 1..1 M Fester Wert: Patient Not On Self-Medications 



originalText ED 1..1 M Muss eine gültige Referenz auf die Stelle im narra- 

tiven Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, 

dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine 

Medikation“) angegeben wurde. 

4.3.5.3.6.1.2 Vorgabe 2: Einnahmedauer des ELGA MedikationVerordnung-Entry 

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

1300 




1305 

1310 

1315 

1320 

4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 





Titel der Sektion Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 

Definition Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts. 

Codierung LOINC: 18610-6, „Medication administered“ 




 

 

 

 

 

 

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 

 

 


 

 


1325 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der verabreich- 

te Medikation während des Aufent- 


halts 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Medication administered 





title st 1..1 M Fester Wert: Verabreichte Medikation während 


des Aufenthalts 


text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser

1330 

1335 

4.3.7. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 




4.3.8. Beilagen 





1340 

1345 

1350 

4.4. Einleitende- und abschließende Sektionen 

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in 

der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschie- 

dung, etc.): 

� Brieftext 

� Abschließende Bemerkungen 

4.4.1. Brieftext 




4.4.2. Abschließende Bemerkungen 





1355 

1360 

1365 

1370 

1375 

1380 

1385 

4.5. Maschinenlesbare Elemente 

4.5.1. ELGA Entlassungsdiagnose-Entry 


Parent Template ID ELGA Problem/Bedenken-Entry: 


 

1.2.40.0.34.11.1.3.5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1390 

1395 

 

 

 

 




4.5.1.2.1. Änderung 1: Template Ids 

Zusätzliche templateId für „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ ist anzugeben. 


templateId II 1..1 M ELGA Entlassungsdiagnose-Entry 


Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.1 


templateId II 1..1 M IHE PCC Concern Entry 

Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 

templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Concern Entry: 


4.5.1.2.2. Änderung 2: Problem (entryRelationship) 



Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1). 

Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden. 


entryRelationship POCD_MT000040. 

EntryRelationship 

1..1 M ELGA Problem-Entry 

(1.2.40.0.34.11.1.3.6) 

Bei der Anwendung im ELGA 

Entlassungsdiagnose-Entry sind 


1400 

1405 

1410 

spezielle Vorgaben für den 

ELGA Problem-Entry einzuhal- 


ten. 

Siehe Kapitel 0, „ 

Einschränkungen des ELGA 

Problem-Entry“ 

@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ 

@inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: false 

4.5.1.2.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry 

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im 

ELGA Entlassungsdiagnose-Entry. 

4.5.1.2.2.1.1 Einschränkung 1: Code des Problem-Entry 

� Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden 

� Fester Wert: 282291009, Diagnosis 

4.5.1.2.2.1.2 Einschränkung 2: Problem (codiert oder uncodiert) 

� Das Problem MUSS codiert angegeben werden 

� Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, 

@codeSystemName auf [M] 

� Zugelassenes Codesystem: ICD-10 

� codeSystem: 1.2.40.0.34.5.1 

� codeSystemName: ICD-10 BMSG 2001

1415 

1420 

1425 

1430 

1435 

1440 

4.5.2. ELGA MedikationVerordnung-Entry 


Parent Template ID HL7 CCD 3.9: 


 

2.16.840.1.113883.10.20.1.24 

IHE PCC Medications Entry: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 

IHE PHARM Prescription Entry: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2 

 

 

 

 

 

 

 

 

… oder … 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referenz zum narrativen Abschnitt dieses MedikationVerordnung-Entry 

im Text-Bereich der Sektion 


1445 

1450 

1455 

1460 

1465 

1470 

1475 

1480 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang ********** 

Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die 

Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime 

und eines doseQuantity Elements angegeben 

 

: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: 

 

 

 


1485 

1490 

1495 

1500 

1505 

1510 

1515 

 

********** Dosierungsart 2 und 4 Anfang ********** 

Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing“) werden die 

Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten 

entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


1520 

1525 

 

 

 

 


4.5.2.2.1. ELGA MedikationVerordnung-Entry Allgemein 


substanceAdministration PODC_MT000040. 

SubstanceAdministration 

1..1 M Container zur Angabe einer 

MedikationVerordnung 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SBADM (aus 

x_ActClass) 

@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: INT (aus 





x_DocumentSubstanceMood) 



templateId II 1..1 M IHE PCC Medications Entry 

Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 

templateId II 1..1 M IHE PHARM Prescription Entry 

templateId II 1..1 M Dosierungsart: 

Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2 

a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 

b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 

Siehe Kapitel 4.5.2.2.8, „Dosierungsvarianten / Zeit- 

punkt(e) der Einnahme” 


1530 

1535 

4.5.2.2.3. ID des MedikationVerordnung-Entry 

Der „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ kann zur Dokumentation einer „Verordnung“ eines 

Medikaments verwendet werden, aber auch zur Dokumentation einer „Abgabe". Siehe Kapi- 

tel 4.5.3.2.7, „Verordnung (entryRelationship)“. 

Je nach Anwendung ergibt sich eine unterschiedliche Spezifikation des „id“-Elements. 

4.5.2.2.3.1 Bei Anwendung in einer „Verordnung“ 


id II 1..1 M ID des MedikationVerordnung-Entry 

@root uid 1..1 M Wurzel OID der ID eines MedikationVerord- 

@extension st 1..1 M 1.{generierteID} 

nung-Entry gemäß Projekt e-Medikation 

Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.1.4 


4.5.2.2.3.2 Bei Anwendung in einer „Abgabe“ 


hat. 



id II 1..1 M ID des MedikationVerordnung-Entry 

@nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NI 

4.5.2.2.4. Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapieart) 

Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry. 


code CE 

CWE 


@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set 

@displayName st 1..1 M 

art) 

„ELGA_MedikationTherapieArt“ 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2

1540 

1545 

1550 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: eMedikation / TherapieartCode 


4.5.2.2.5. Text 

Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementie- 

rungsleitfaden“, Kapitel „Codierungs-Elemente“. 

Referenz zum narrativen Abschnitt dieser MedikationVerordnung im Text-Bereich der Sekti- 

on. 


text ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, 

an der die gegebene Medikation narrativ beschrie- 

ben ist (mit zusätzliche Informationen, wie Datum, 

Beschreibung, etc). 

reference TEL 1..1 M Referenz Element 

@value url 1..1 M #vpos-{generierteID} 

4.5.2.2.6. statusCode 

z.B.: #vpos-1 

Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt. 


statusCode CS 

CNE 

1..1 M Status Code 

@code cs 1..1 M Fester Wert: completed 

4.5.2.2.7. Einnahmedauer 

Die Einnahmedauer dokumentiert den Zeitraum in dem die Einnahme des Medikaments er- 

folgen soll und wird im ersten effectiveTime-Element angegeben. 

4.5.2.2.7.1 Strukturbeispiele 

 

Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011 

 

 

 


1555 

1560 

1565 

1570 

 

 

Einnahme von 27.05.2011, Ende unbekannt 

 

 

 

 

4.5.2.2.7.2 Spezifikation 


effectiveTime[1] GTS 1..1 M Zeitelement zur Dokumentation der Ein- 

nahmedauer 

@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf 

IVL_TS 

low TS 1..1 R Einnahmestart 

Zugelassene nullFlavor: UNK 

@value ts 1..1 M Zeitpunkt des Einnahmestarts 

high TS 1..1 R Einnahmeende 


@value ts 1..1 M Zeitpunkt des Einnahmeendes 

4.5.2.2.8. Dosierungsvarianten / Zeitpunkt(e) der Einnahme 

Die Dosierungsvariante dokumentiert den/die Zeitpunkt/e und Dosis innerhalb des Einnah- 

mezeitraums an denen die Einnahme des Medikaments erfolgen soll (z.B. Tagesdosierun- 

gen, Morgens-Mittags-Abends-Nachts, etc.). 

Die folgenden Dosierungsvarianten sind erlaubt: 

� Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung 

� Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung 

� Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause 

� Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause 

Die Angabe der Dosierungsvarianten ist strukturell unterschiedlich: 


1575 

1580 

1585 

1590 

Dosierungsvarianten 1 und 3 1. TemplateID für „Normal dosing“ MUSS angegeben 

werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 

2. Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element für 

die Einnahmedauer wird ein weiteres effectiveTime-Element 

und ein doseQuantity-Element 

angegeben. 

3. Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ 

am Ende des ELGA MedikationVerordnung- 

Entry entfallen. 

Dosierungsvarianten 2 und 4 1. TemplateID für „Split dosing“ MUSS angegeben 

werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 

4.5.2.2.8.1 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung 

2. Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element 

nach dem effectiveTime- 

Element für die Einnahmedauer entfallen. 

3. Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ 

am Ende des ELGA MedikationVerordnung- 

Entry MÜSSEN angegeben werden. 

Dosierungsvariante 1 (Tagesdosierung) bedeutet, dass die angegebene Dosis im Laufe ei- 

nes Tages eingenommen werden muss. 

4.5.2.2.8.1.1 Strukturbeispiel 

 

 

 

 

 

 

 

 

: 

 

Einnahmedauer 


 


1595 

1600 

1605 

1610 

1615 

 

 

 

 

********** Dosierungsart 1 Anfang ********** 

Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die 

Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime 

und eines doseQuantity Elements angegeben 

Dosierungsart 1: Tagesdosierung 

2 Stück / Tag 

 

 

 

 

 

 

: 

 

 

4.5.2.2.8.1.2 Spezifikation 

Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer wird ein weiteres effec- 

tiveTime-Element und ein doseQuantity-Element angegeben: 


effectiveTime[2] GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme der Dosie- 

rungsvarianten 1 und 3 


PIVL_TS 

@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus cs_SetOperator) 

@institutionSpecified bl 1..1 M Fester Wert: true 

period PQ 1..1 M Zeitraum für den die Dosis in dose- 

Quantity vorgesehen ist (bei Tagesdo- 

sierung fix 1 Tag) 


1620 

1625 

1630 

1635 

@value real 1..1 M Fester Wert: 1 (1 Tag) 

@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage) 

doseQuantity IVL_PQ 1..1 M Dosis 

@value real 1..1 M Tagesdosierung 

@unit cs 1..1 M Mengenart (z.B. Stück) 

Zulässige Werte gemäß Value-Set 

„ELGA_MedikationMengenart“ 

Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung- 

Entry entfallen: 




4.5.2.2.8.2 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung 

0..0 NP Komponente zur Aufnahme eines 

Einnahmezeitpunkts und –dosis 

bei Dosierungsvariante 2 und 4 

Dosierungsvariante 2 (Einzeldosierung) bedeutet, dass zu gewissen Zeitpunkten des Tages 

eine gewisse Dosis eingenommen werden muss. 

Die Angabe dieser Dosierungsvariante erfolgt in Form eines „Split dosing“. 

Im Falle von „Split dosing“ können die Einnahmezeitpunkte nicht einfach in Form eines zwei- 

ten effectiveTime und eines doseQuantity-Elements angegeben werden, sondern MÜSSEN 

als eigene „Komponenten“ (entryRelationship typeCode=“COMP“), welche jeweils den Zeit- 

punkt und die dazugehörige Dosis beinhalten angegeben werden. 


 

 

 

 

 

 

 

 

: 


1640 

1645 

1650 

1655 

1660 

1665 

1670 

1675 

 

Einnahmedauer 


 

 

 

 

: 

 





Dosierungsart 2: Einzeldosierung 

Morgens – Mittags – Abends - Nachts 

2 - 0 - 1 - 0 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


1680 

1685 

1690 

1695 

1700 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime- 

Element für die Einnahmedauer entfallen: 


effectiveTime[2] GTS 0..0 NP Zeitelement zur Aufnahme der Dosie- 


doseQuantity IVL_PQ 0..0 NP Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3 


Entry MÜSSEN angegeben werden: 




1..* M Komponente zur Aufnahme eines 


bei Dosierungsvariante 2 und 4. 

Wiederholung höchstens ein- 

mal je Zeitcode! 

@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: COMP (aus 

x_ActRelationshipEntryRelations 


sequenceNumber INT 1..1 M Aufsteigende Nummerierung der 


substanceAdminist- 

ration 


hip) 

Unterelemente 

1..1 M Abbildung eines Einnahmezeit- 

punkts und –dosis als unterge- 

ordnetessubstanceAdministrati- on-Element 


x_ActClass) 



templateId II 1..1 M „Normal dosing“ als Teil eines 

“Split dosing“: @root = 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 

effectiveTime GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme des 

Einnahmezeitpunkts 

@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements 

auf EIVL_TS 

@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus 

cs_SetOperator) 

event CE CWE 1..1 M Einnahmezeitpunkt 

@code cs 1..1 M Zeitcode aus Codeliste „Ein- 


nahmezeitpunkte“ 

@value real 1..1 M Einzeldosierung zu diesem 

Zeitpunkt 


consumable POCD_MT000040. 

Consumable 

1..1 M 

manufactured- POCD_MT000040. 1..1 M 

Zulässige Werte gemäß Value- 

Set 

„ELGA_MedikationMengenart“

1705 

1710 

1715 

1720 

1725 

1730 

Product ManufacturedPro- 

manufac- 

turedMaterial 

duct 

PODC_MT000040. 

Material 

1..1 M 

nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NA 

4.5.2.2.8.3 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause 

Dosierungsvariante 3 (Tagesdosierung mit Einnahmepause) bedeutet, dass wie bei Dosie- 

rungsvariante 1 die angegebene Dosis im Laufe eines Tages eingenommen werden muss, 

wobei zusätzlich eine Einnahmepause vorgesehen ist. 


 

 

 

 

 

 

 

 

: 

 

Einnahmedauer 


 

 

 

 

1735 

1740 

1745 

1750 

1755 

--> 

Dosierungsart 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause 

2 Stück / Tag 

8 Tage Gesamtperiode bestehend aus: 3 Tage Einnahme, 5 Tage Pause 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: 

 

 



Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer wird ein weiteres effec- 

tiveTime-Element und ein doseQuantity-Element angegeben: 


effectiveTime[2] GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme der Dosie- 


@xsi:type 1..1 M Typerweiterung des Elements auf 

SXPR_TS 


comp GTS 1..1 M Komponentencontainer 


PIVL_TS 

period PQ 1..1 M Zeitraum für den die Dosis in dose- 

Quantity vorgesehen ist (bei Tagesdo- 

sierung fix 1 Tag) 

@value real 1..1 M Fester Wert: 1 (1 Tag) 




PIVL_TS 


phase IVL_TS 1..1 M Phase der Einnahme 

width PQ Zeitraum der Einnahmetage 

Summe der Tage, an denen die Arz- 

nei eingenommen werden soll. 

@value real 1..1 M Anzahl Einnahmetage 


period PQ 1..1 M Zeitraum der gesamten Periode 

@value real 1..1 M Periodendauer 

Summe aus Einnahmetage und Ein- 

nahmepause in Tagen. 


1760 

1765 

1770 

1775 

Für die Umrechnung der Pausenein- 

heit in Tage gilt folgende Tabelle: 

� 1 Woche = 6 Tage 

� 1 Monat = 27 Tage 

� 1 Jahr = 364 Tage 



@value real 1..1 M Tagesdosierung 


Zulässige Werte gemäß Value-Set 



Entry entfallen: 




0..0 NP Komponente zur Aufnahme eines 

4.5.2.2.8.4 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause 

Einnahmezeitpunkts und –Dosis 

bei Dosierungsvariante 2 und 4 

Dosierungsvariante 2 (Einzeldosierung) bedeutet, dass wie bei Dosierungsvariante 2 zu ge- 

wissen Zeitpunkten des Tages eine gewisse Dosis eingenommen werden muss, wobei zu- 

sätzlich eine Einnahmepause vorgesehen ist. 

Die Angabe dieser Dosierungsvariante erfolgt in Form eines „Split dosing“. 

Im Falle von „Split dosing“ können die Einnahmezeitpunkte nicht einfach in Form eines zwei- 

ten effectiveTime und eines doseQuantity-Elements angegeben werden, sondern MÜSSEN 

als eigene „Komponenten“ (entryRelationship typeCode=“COMP“), welche jeweils den Zeit- 

punkt und die dazugehörige Dosis beinhalten angegeben werden. 


 

 

 

 

 

 


1780 

1785 

1790 

1795 

1800 

1805 

1810 

1815 

 

 

: 

 

Einnahmedauer 


 

 

 

 

: 

 





Dosierungsart 2: Einzeldosierung mit Einnahmepause 

Morgens – Mittags – Abends - Nachts 

2 - 0 - 1 - 0 

8 Tage Gesamtperiode bestehend aus: 3 Tage Einnahme, 5 Tage Pause 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


1820 

1825 

1830 

1835 

1840 

1845 

1850 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime- 

Element für die Einnahmedauer entfallen: 


1855 


effectiveTime[2] GTS 0..0 NP Zeitelement zur Aufnahme der Dosie- 


doseQuantity IVL_PQ 0..0 NP Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3 


Entry MÜSSEN angegeben werden: 




1..* M Komponente zur Aufnahme eines 


bei Dosierungsvariante 2 und 4. 

Wiederholung höchstens ein- 

mal je Zeitcode! 



sequenceNumber INT 1..1 M Aufsteigende Nummerierung der 



ration 


hip) 

Unterelemente 

1..1 M Abbildung eines Einnahmezeit- 

punkts und –dosis als unterge- 

ordnetessubstanceAdministrati- on-Element 


x_ActClass) 



templateId II 1..1 M „Normal dosing“ als Teil eines 

“Split dosing“: @root = 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 

effectiveTime GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme des 

Einnahmezeitpunkts 

@xsi:type 1..1 M Typerweiterung des Elements auf 

SXPR_TS 

@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus




auf EIVL_TS 

event CE CWE 1..1 M Einnahmezeitpunkt 

@code cs 1..1 M Zeitcode aus Codeliste „Ein- 

nahmezeitpunkte“ 



auf PIVL_TS 

@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus 


phase IVL_TS 1..1 M Phase der Einnahme 

width PQ Zeitraum der Einnahmetage 

Summe der Tage, an denen die 

Arznei eingenommen werden 


soll. 

@value real 1..1 M Anzahl Einnahmetage 


period PQ 1..1 M Zeitraum der gesamten Periode 

@value real 1..1 M Periodendauer 

Summe aus Einnahmetage und 

Einnahmepause in Tagen. 

Für die Umrechnung der Pau- 

seneinheit in Tage gilt folgende 

Tabelle: 

� 1 Woche = 6 Tage 

� 1 Monat = 27 Tage 

� 1 Jahr = 364 Tage 


doseQuantity IVL_PQ 1..1 M Dosis

1860 

1865 

@value real 1..1 M Einzeldosierung zu diesem Zeit- 

punkt 



manufactured- 

Product 

manufac- 

turedMaterial 

Consumable 

POCD_MT000040. 

ManufacturedPro- 

duct 


Material 

1..1 M 

1..1 M 

1..1 M 



Set 


nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NA 

4.5.2.2.9. Arznei (consumable) 

Die Arznei des ELGA MedikationVerordnung-Entry ist in Form eines ELGA Arznei-Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.4) anzugeben. 



Consumable 

manufacturedProduct POCD_MT000040. 

4.5.2.2.10. Anzahl der Packungen 

ManufacturedProduct 

1..1 M Komponente zur Aufnahme der 

Arznei auf die sich der Medika- 

tionVerordnung-Entry bezieht. 

1..1 M ELGA Arznei-Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.4) 

Die die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) sich jeweils auf eine Packung der Arznei be- 

ziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen Kom- 

ponente zusätzlich angegeben werden. 

4.5.2.2.10.1 Strukturbeispiel 

 

 

 

1870 

1875 

1880 

 

 






Packungsanzahl 


supply PODC_MT000040. 

Supply 



hip) 

1..1 M Abbildung der Packungsanzahl 

als untergeordnetes supply- 

Element 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SPLY (aus 

x_ActClassSupply) 

@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: RQO (aus 


independentInd II 1..1 M Indikator, ob die Komponente 

unabhängig verwendet werden 

darf. 

@value cs 1..1 M Fester Wert: false 

quantity PQ 1..1 M Element zur Aufnahme der Pa- 

ckungsanzahl 

@value real 1..1 M Packungsanzahl 

4.5.2.2.11. Instruktionen für den Patienten (Zusatzbemerkungen) 

Zusatzbemerkungen und Instruktionen für den Patienten können in einer optionalen Kompo- 

nente zusätzlich angegeben werden. 

4.5.2.2.11.1 Strukturbeispiel 

 

 

 

 

1885 

 

 

 

 

 

 





0..1 O Komponente zur Aufnahme der Zu- 

satzbemerkungen 

@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ (aus 

inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: true 

act PODC_MT000040. 

Act 

x_ActRelationshipEntryRelationship) 

1..1 M Abbildung der Zusatzbemerkungen 

als untergeordnetes act-Element 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: ACT (aus 

x_ActClassDocumentEntryAct) 


code CE CWE 1..1 M 

x_DocumentActMood) 

@code cs 1..1 M Fester Wert: PINSTRUCT 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 

@codeSystem 

Name 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 

st 1..1 M Fester Wert: IHEActCode 

text ED 1..1 M Text Element (verweist auf die Stelle 

im narrativen Text-Bereich, an der 

die Instruktionen für den Patienten 

bzw. Zusatzbemerkungen angeführt 


sind. 

reference TEL 1..1 M Referenz Element 

@value url 1..1 M #vzt-{generierteID}

z.B.: #vzt-1 


1890 

1895 

1900 

1905 

1910 

1915 

4.5.3. ELGA MedikationAbgabe-Entry 


Parent Template ID HL7 CCD 3.9: 


 

2.16.840.1.113883.10.20.1.34 

IHE PCC Supply Entry: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3 

IHE PHARM Dispense Entry: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


1920 

1925 

1930 

1935 

 

: 

 

 

 

 

 

 

 

 

: 

 

 

 

 


4.5.3.2.1. ELGA MedikationAbgabe-Entry Allgemein 


supply PODC_MT000040. 

Supply 

1..1 M Container zur Angabe einer 

MedikationAbgabe 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SPLY (aus 

x_ActClassSupply) 

@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN (aus 







1940 


templateId II 1..1 M IHE PCC Supply Entry 



templateId II 1..1 M IHE PHARM Prescription Entry 

4.5.3.2.3. ID des MedikationAbgabe-Entry 



id II 1..1 M ID des MedikationAbgabe-Entry 

@root uid 1..1 M Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe- 

@extension st 1..1 M 2.{generierteID} 

Entry gemäß Projekt e-Medikation 

Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.1.4 



hat. 


4.5.3.2.4. Code des MedikationAbgabe-Entry (Abgabekennzeichen) 

Therapieart dieses MedikationAbgabe-Entry. 


code CE 

CWE 

0..1 O Code des MedikationAbgabe-Entry (Abgabekenn- 

zeichen) 

Nur vorhanden, falls die Abgabe ein Ärztemuster 

oder eine Nacherfassung darstellt. 

@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set 


„ELGA_MedikationAbgabekennz“ 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.3 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: eMedikation / AbgKZ 

originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.

1945 

1950 

4.5.3.2.5. Abgegebene Menge 



In diesem Element ist die abgegebene Menge der Medikation angegeben. 


quantity PQ 1..1 M Element zur Aufnahme der Pa- 

ckungsanzahl 

@value real 1..1 M Packungsanzahl 

4.5.3.2.6. Abgegebene Arznei 

Die abgegebene Arznei des ELGA MedikationAbgabe-Entry ist in Form eines ELGA Arznei- 

Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.4) anzugeben. 


product POCD_MT000040. 

Product 

manufacturedProduct POCD_MT000040. 

ManufacturedProduct 

4.5.3.2.7. Verordnung (entryRelationship) 


Arznei auf die sich der Medika- 

tionAbgabe-Entry bezieht. 

1..1 M ELGA Arznei-Entry 

(1.2.40.0.34.11.2.3.4) 

Die Verordnung zum abgegebenen Medikament ist als Beziehung angeführt. Die Verordnung 

enthält die Dosierungsangaben. 

Jede Verordnung des ELGA MedikationAbgabe-Entry ist in Form eines ELGA Medikati- 

onVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.2) anzugeben. 




1..1 M Container zur Dokumentation 

der Abgabe (MedikationsVer- 

ordnung-Entry). 

@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: REFR 


ration 


SubstanceAdministra- 

tion 

1..1 M ELGA MedikationVerordnung- 

Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.2) 


1955 

1960 

1965 

1970 

1975 

1980 

1985 

4.5.4. ELGA Arznei-Entry 


Parent Template ID IHE PHARM Medicine Entry: 


 

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Parkemed 500mg 

 

 

 

 

1990 

1995 

2000 

2005 

2010 

2015 

2020 

 

 

 

 

 

Optional ein oder mehrere Wirkstoff(e) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mefenaminsäure 

 

 

 

 

 



4.5.4.2.1. ELGA Arznei-Entry Allgemein 


manufacturedProduct POCD_MT0000 

40. 

Manufactured- 

Product 

1..1 M Komponente zur Aufnahme der Arznei 

xmlns:pharm 1..1 M Angabe des PHARM Namespace: 

Fester Wert: 

urn:ihe:pharm:medication 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: MANU (aus RoleClass- 

ManufacturedProduct) 

templateId II 1..1 M IHE Product Entry 

Fester Wert: @root = 


manufacturedMaterial PODC_MT0000 

40. 

Material 

1..1 M 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 

Fester Wert: @root = 

2.16.840.1.113883.10.20.1.53 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: MMAT (aus EntityClass- 

ManufacturedMaterial) 

@determinerCode cs 1..1 M Fester Wert: KIND (aus EntityDeter- 




minerDetermined) 


templateId II 1..1 M IHE PHARM Medicine Entry 



2025 

4.5.4.2.3. Code des Arznei-Entry (PZN) 

Die Pharmazentralnummer (PZN) der Arznei. 


code CE 

CWE 

1..1 R Pharmazentralnummer der Arznei 

Zugelassene nullFlavor: 

� NI … Arznei hat keine PZN 

� NA … Arznei ist eine magistrale Zubereitung 

� UNK … Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch 

unbekannt 

@code cs 1..1 M Pharmazentralnummer der Arznei 

@displayName st 1..1 M Bezeichnung der Arznei 

(z.B.: Parkemed 500mg) 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.5 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: Pharmazentralnummer 

originalText ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-bereich, 

translation CE 

CWE 

4.5.4.2.4. Name der Arznei 

Die Bezeichnung der Arznei. 

in dem die Bezeichnung der Arznei beschrieben ist 

(ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Be- 

schreibung, etc). 



0..* O Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes 

in andere Codesysteme. 


name EN 1..1 M Bezeichnung der Arznei 



2030 

4.5.4.2.5. Angaben zur Packung 

Angaben zur Packung werden nur angegeben, wenn die Arznei eine Pharmazentralnummer 

besitzt. In allen anderen Fällen werden keine Angaben zur Packung gemacht. 


pharm:asContent COCT_MT2301 


PZN vorhanden 

PZN nicht vorhanden 

00UV.Content 

0..1 C Komponente zur Aufnahme der 

Packungsangaben 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: CONT (aus 

pharm:containerPackaged 

Medicine 

COCT_MT2301 

00UV.Packaged 

Medicine 


1..1 

0..0 

M 

NP 

RoleClassContent) 

1..1 M Abbildung der Packungsangaben 

als untergeordnetes container- 

PackagedMedicine Element 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: CONT (aus Enti- 

tyClassContainer) 

@determinerCode cs 1..1 M Fester Wert: INSTANCE (aus 

EntityDeterminer) 

pharm:code CE CWE 1..1 M Pharmazentralnummer der Arznei 

@code cs 1..1 M Pharmazentralnummer der Arznei 

@displayName st 1..1 M Bezeichnung der Arznei 


@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.5 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: Pharmazentral- 

nummer 


Gemäß Vorgaben im „Allgemei- 

nen Implementierungsleitfaden“, 

Kapitel „Codierungs-Elemente“. 

pharm:name EN 1..1 M Bezeichnung der Arznei 

(z.B.: Parkemed 500mg)

pharm:capacityQuantity PQ 1..1 M Menge der Arznei in der Packung 

@value real 1..1 M Menge (z.B. 20) 


4.5.4.2.6. Angaben zu Wirkstoff(en) 

Wirkstoffe KÖNNEN optional angegeben werden. 



Set 



pharm:ingredient COCT_MT23010 

0UV.Ingredient 

0..* O Komponente zur Aufnahme des 

Wirkstoffs 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: ACTI (aus 

RoleClassIngredientEntry) 

pharm:quantity RTO_QTY_QTY 1..1 R Stärke des Wirkstoffs als Quoti- 

ent. 

z.B.: 1mg/100ml, 500mg/1Stk. 


pharm:numerator QTY 1..1 M Zähler des Quotienten 

@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Ele- 

@value real 1..1 M Menge 

ments auf pharm:PQ 

@unit cs 1..1 M Mengenart 


Set 


pharm:denominator QTY 1..1 M Nenner des Quotienten 

@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Ele- 

@value real 1..1 M Menge 

ments auf pharm:PQ 

@unit cs 1..1 M Mengenart 

Zulässige Werte gemäß Value-

pharm:ingredient COCT_MT23010 

0UV.Substance 


Set 


1..1 M Code und Name des Wirkstoffs 

pharm:code CE CWE 1..1 R Code des Wirkstoffs 


@code cs 1..1 M ATC Code und Klartext des 


Wirkstoffs. 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 

z.B.: M01AG01, Mefenamic acid 

2.16.840.1.113883.6.73 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ATC WHO 


Gemäß Vorgaben im „Allgemei- 

nen Implementierungsleitfaden“, 

Kapitel „Codierungs-Elemente“. 

translation CE CWE 0..* O Beliebig viele optionale Über- 

setzungen des Codes in andere 

Codesysteme. 

pharm:name st 1..1 M Name des Wirkstoffs 

z.B.: Mefenaminsäure

2035 

5. Technische Konformitätsprüfung 

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß 

dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“. 


2040 

2045 

2050 

2055 

2060 

6. Anhang 

6.1. Inhalte des OP-Berichtes 

Im Folgenden ist angeführt, welche Informationen ein OP Bericht als Teil des Entlassungs- 

briefes enthalten soll. Diese Angaben sind nicht harmonisiert und stellen daher keinesfalls 

eine verbindliche Vorgabe dar, sondern sind als Hilfestellung zur sinnvollen Bereitstellung 

von Informationen zu einer erfolgten Operation für nachbehandelnde Ärzte zu verstehen. 

� Fachabteilung / Organisationseinheit, Station / Ambulanz 

� Datum der Operation 

� Beteiligte: Operateur/-In 

� Anästhesist/-In 

� OP-Indikation: Die Angabe erfolgt in Form von Freitext, da aufgrund der Heterogenität 

eine Standardisierung der Codierung nicht möglich ist und die Aussagekraft für die nie- 

dergelassenen Ärzte/-Innen höher ist. 

� Durchgeführte Operation: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren 

Aussagekraft in Form von Freitext. 

� OP-Diagnose: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft 

in Form von Freitext. 

� Histologie entnommen: ja / nein 

� Implantate: Die Angabe von verwendeten Implantaten erfolgt aufgrund der Heterogenität 

und besseren Aussagekraft in Form von Freitext. 

6.2. Tabellenverzeichnis 

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen 34 

6.3. Abbildungsverzeichnis 

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. 14 

6.4. Glossar 

Es wird auf das ELGA Glossar verwiesen. 


2065 

6.5. Referenzen 

[1] ELGA GmbH, Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente im österreichischen 

Gesundheitswesen, 2011HL7 Implementation Guide for 

CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente 

[OID 1.2.40.0.34.7.1.1], www.elga.gv.at 

6.6. Revisionsliste 

Vers. Datum Autor Änderungsgrund 

1.00 06.07.2009 JB Erste Version des Implementierungsleitfadens. 

2.00 

rc1 

2.00 

FWGD 

2.01 

Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA 

Harmonisierungsphase. 

22.08.2011 JB Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Im- 

plementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA 

CDA Harmonisierungsphase. 

Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeits- 

gruppe. 

10.10.2011 JB Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. 

21.12.2012 JB 

SSA 

Veröffentlicht für öffentlichen Review. 

Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, 

Typos

CDA Header - Elga

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