CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht - HL7

CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht
Stand: 10. Dezember 2012
2 Einleitung
Die Verlegung von Patienten aus einem Notfallzentrum in eine Klinik ist ein häufiger Anwendungsfall. Mit der Verlegung
werden der nachbehandelnden Stelle wichtige Informationen über das aktuelle Leiden, die Triage, die Anamnese
und die bisherige Therapie während des Aufenthalts im Notfallzentrum sowie Hinweise für die weitere Behandlung
mitgegeben. Häufig verfügen die nachbehandelnden Stellen jedoch nicht über das gleiche Informationssystem und
daraus resultierende Probleme wie Medienbrüche sind die Folgen.
2.1 Motivation und Grundlagen
Heute werden die Informationen zum Patienten hauptsächlich in Form eines Arztbriefes (Papier, Fax oder PDF-
Dokument) über-mittelt; wenige Institutionen kommunizieren elektronisch und meist über proprietäre Schnittstellen.
Das eHealth Koordinationsorgans Bund-Kantone „eHealth-Suisse“ empfiehlt jedoch standardisiere Schnittstellen und
verweist in seinen Empfehlungen für die Umsetzung der eHealth Architektur in der Schweiz auf Integrationsprofile der
IHE Initiative.
Der vorliegende Anwendungsfall lässt sich vorbildlich nach den Empfehlungen der eHealth Strategie in der Schweiz
umsetzen; die elektronische Verfügbarkeit der Informationen aus dem Notfallaustrittsbericht soll einer elektronischen
Weiterverarbeitung beim Empfänger und auch der Speicherung im elektronischen Patientendossier zugänglich sein.
IHE stellt mit dem Implementierungsleitfaden „Emergency Department Encounter Summary (EDES)“ eine ausgezeichnete
Grundlage für die Umsetzung des vorliegenden Anwendungsfalls zur Verfügung. IHE EDES definiert einerseits die
Ablage in einem Ordner in einer IHE Cross-enterprise document sharing (XDS) Architektur; andererseits enthält IHE
EDES eine Sammlung von sogenannten Inhaltsprofilen (Content Profiles), welche definieren, wie die verschiedenen
Arten von Dokumenten zu strukturieren sind. Eines dieser Inhaltsprofile spezifiziert die Ausgestaltung einer
„Emergency Department Physician Note (EDPN)“ und definiert das Überweisungsschreiben für ärztliche Informationen
zur Verlegung aus dem Notfallzentrum zu einer nachbehandelnden Stelle. Das Inhaltsprofil „Composite Triage
and Nursing Note (CTNN)“ definiert die Pflegeinformationen zur Verlegung aus dem Notfallzentrum zu einer nachbehandelnden
Stelle.
Die Inhaltsprofile referenzieren auf HL7 CDA-R2 als Basisstandard. Die vorliegende Spezifikation soll sowohl die, in „8.2
Emergency Department Encounter Summary (EDES)“ ab Seite 112 genannten IHE Profile EDPN und CTNN dokumentieren
als auch zusätzliche Regeln für die Anwendung von Notfallaustrittsberichten in der Schweiz definieren.
2.2 Zweck des Dokuments
Das vorliegende Dokument ist ein weiteres Element in der Reihe der CDA Spezifikationen der HL7 Benutzergruppe
Schweiz, die den elektronischen Austausch von medizinischen Dokumenten in der Schweiz basierend auf der Anwendung
der HL7 Clinical Document Architecture erweitert.
Das vorliegende Dokument hat einerseits zum Zweck, die verfügbaren Informationen der IHE Initiative, von HL7 International
und von CDA-CH in einem einzigen Dokument so zusammenzustellen, dass ein Nachschlagen in den referenzierten
Dokumenten nur zur Klärung von Detailfragen erforderlich ist. Darüber hinaus soll das Dokument helvetische
Präzisierungen enthalten, die für schweizerische Anwendungsfälle notwendig sind, zu welchen die referenzierten
Dokumente aber keine Aussage machen.
Das vorliegende Dokument soll als Implementierungsleitfaden für Informationssysteme dienen, welche die Verarbeitung
von Notfallaustrittsberichten unterstützen.
Wie nachfolgende Grafik aufzeigt, kann der Notfallaustrittsbericht sowohl betriebsübergreifend, wie auch Spitalintern
eingesetzt werden.
HL7 Benutzergruppe Schweiz cda-ch-edes_de_v1.0.docx Seite 7 von 120