CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht - HL7

CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht
Stand: 10. Dezember 2012
Inhalt
Impressum ................................................................. 2
Inhalt ......................................................................... 4
1 Management Summary ...................................... 6
2 Einleitung ........................................................... 7
2.1 Motivation und Grundlagen ....................................... 7
2.2 Zweck des Dokuments ................................................ 7
2.3 Status des Dokuments ................................................ 8
2.4 Angesprochene Leserschaft ........................................ 8
2.5 Ziele und Abgrenzungen ............................................. 9
2.5.1 Ziele ............................................................................ 9
2.5.2 Abgrenzungen ............................................................. 9
3 Formale Bestimmungen ................................... 10
3.1 Notation .................................................................... 10
3.2 Bezug zu anderen Standards ..................................... 10
3.2.1 HL7 Clinical Document Architecture ......................... 11
3.2.2 Empfehlungen Standards & Architektur ................... 11
3.2.3 IHE Patient Care Coordination (PCC) TF .................... 11
3.3 Übersetzungen .......................................................... 11
4 Spezifikation (normativ) ................................... 12
4.1 Allgemeines .............................................................. 12
4.2 Fallunterscheidung Ärztlich/Pflege ........................... 13
4.3 Schlüsselwörter ......................................................... 13
4.4 Konformitätslevel ..................................................... 14
4.5 nullFlavor .................................................................. 14
4.6 CDA Struktur ............................................................. 15
4.6.1 Allgemeine CDA Regeln............................................. 18
4.7 CDA Header ............................................................... 18
4.8 CDA Body .................................................................. 19
4.8.1 Einweisung durch ...................................................... 19
4.8.2 Angaben zum Eintritt ................................................ 20
4.8.3 Hauptbeschwerden des Patienten ............................ 23
4.8.4 Grund des Patienten für den Besuch ........................ 24
4.8.5 Notfallanamnese ....................................................... 25
4.8.6 Patientenverfügungen .............................................. 26
4.8.7 Problemliste .............................................................. 27
4.8.8 Bisherige Krankheiten/Anamnese ............................ 32
4.8.9 Aktuelle Medikation.................................................. 34
4.8.10 Allergien und Unverträglichkeiten ............................ 37
4.8.11 Frühere Operationen ................................................ 41
4.8.12 Impfungen ................................................................. 42
4.8.13 Familien Anamnese ................................................... 47
4.8.14 Sozial Anamnese ....................................................... 48
4.8.15 Schwangerschaften ................................................... 49
4.8.16 Systemanamnese ...................................................... 52
4.8.17 Codierte Vitalzeichenliste ......................................... 54
4.8.18 Diagnostische Untersuchungen ................................ 58
4.8.19 Beurteilung ............................................................... 59
4.8.20 Behandlungsplan ...................................................... 61
4.8.21 Beurteilung und Behandlungsplan ............................ 62
4.8.22 Verabreichte Medikamente ...................................... 63
4.8.23 Verabreichte Infusionen ........................................... 65
4.8.24 Prozedere .................................................................. 68
4.8.25 Diagnostische Zusammenfassung ............................. 71
4.8.26 Konsultationen in der Notfallstation ......................... 73
4.8.27 Genesungsfortschritt ................................................ 74
4.8.28 Notfalldiagnosen ....................................................... 75
4.8.29 Medikamente bei Austritt ......................................... 77
4.8.30 Angaben zum Austritt ............................................... 78
4.8.31 Triage Beurteilung ..................................................... 81
4.8.32 Arbeitsfähigkeit ......................................................... 83
4.8.33 Bemerkungen und weitere Angaben ........................ 86
4.9 Codes und Wertebereiche ........................................ 88
4.9.1 CDA Body Level 2 Section Codes ............................... 88
4.9.2 Transportart .............................................................. 89
4.9.3 Art der Medikation.................................................... 89
4.9.4 Art des Problems ....................................................... 89
4.9.5 Art der Dringlichkeit .................................................. 90
4.9.6 Art der Intoleranz ...................................................... 90
4.9.7 Einnahmeart ............................................................. 91
4.9.8 Anatomische Lage ..................................................... 98
4.9.9 Schwangerschaftsanamnese ..................................... 99
4.9.10 Schwangerschaftsstatus .......................................... 101
4.9.11 Vitalzeichenart ........................................................ 101
4.9.12 Beurteilung von Resultaten..................................... 102
4.9.13 Körperseite ............................................................. 102
4.9.14 Aufenthalt nach Austritt ......................................... 104
4.9.15 Notfalltriage ............................................................ 104
4.9.16 Zumutbare Anzahl Arbeitsstunden/Tag .................. 104
4.9.17 Arbeitsintensität ..................................................... 105
4.9.18 Isolationsstatus ....................................................... 105
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