CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht - HL7

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CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht Stand: 10. Dezember 2012 HL7 Health Level 7. Kommunikationsstandard für medizinische Informationssysteme mit umfangreichen Definitionen zu Nachrichtentypen und Trigger Events, die Nachrichtenübermittlungen auslösen. www.hl7.org, www.hl7.de, www.hl7.ch IHE IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) ist eine Initiative zur Verbesserung des technischen Datenaustauschs von IT Systemen im Gesundheitswesen. Die Initiative, die im Jahr 1998 vom amerikanischen Radiologenverband RSNA (Radiological Society of North America) und der Vereinigung der Anbieter von medizinischen Informationssystemen HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) in den USA gegründet wurde, wird getragen von medizinischen Anwendern, Fachgesellschaften, Verwaltungs- und IT Fachleuten sowie der medizintechnischen Industrie. Im Laufe der Zeit hat sich IHE zu einer internationalen Bewegung entwickelt, die jetzt auch die speziellen Anforderungen der Gesundheitswesen in Europa und Japan in Betracht zieht. Der europäische Zweig der Initiative arbeitet dabei eng mit der internationalen Initiative zusammen und hilft, die besonderen europäischen und nationalen Bedingungen in den internationalen Konzepten zu verankern. www.ihe.org, www.ihe-europe.org KIS Klinisches Informationssystem Damit ist die Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Systeme für medizinische und administrative Daten in einem Spital gemeint. RIM Reference Information Model Generisches Klassenmodell für medizinische Informationssysteme, das als Ausgangsbasis zur Definition von Nachrichtentypen für den HL7 Standard Version 3 dient. SNOMED CT Internationales Terminologie System für das Gesundheitswesen, welches durch die International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) gepflegt wird. Abfrageportal: http://www.doctor.am/glossary/index-snomed.php?425393008 TC HL7.ch Technisches Komitee (TC) des Vereins „HL7 Benutzergruppe Schweiz“, entstanden aus der HL7 Projektgruppe xEPR. W3C Das World Wide Web Consortium (kurz: W3C) ist das Gremium zur Standardisierung der das World Wide Web betreffenden Techniken. www.w3c.org HL7 Benutzergruppe Schweiz cda-ch-edes_de_v1.0.docx Seite 118 von 120
CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht Stand: 10. Dezember 2012 9.3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Systemgrenzen rund um den Notfallaustrittsbericht ......................................................................................................... 8 Abbildung 2: Bezug zu anderen Standards - Referenzpyramide ........................................................................................................... 10 Abbildung 3: Modell CDA-Header ......................................................................................................................................................... 15 Abbildung 4: Modell CDA-Body – Teil 1 ................................................................................................................................................. 16 Abbildung 5: Modell CDA-Body – Teil 2 ................................................................................................................................................. 17 Abbildung 6: Modell CDA-Body – Teil 3 ................................................................................................................................................. 18 Abbildung 7: Modell Referral Source – „Einweisung durch“ ................................................................................................................. 19 Abbildung 8: Modell Mode of Arrival – „Angaben zum Eintritt“ ........................................................................................................... 20 Abbildung 9: Modell Chief Complaint – „Hauptbeschwerden des Patienten“ ...................................................................................... 23 Abbildung 10: Modell Reason for Visit – „Grund des Patienten für den Besuch“ ................................................................................. 24 Abbildung 11: Modell History of Present Illness – „Notfallanamnese“ ................................................................................................. 25 Abbildung 12: Modell Advance Directives – „Patientenverfügungen“ .................................................................................................. 26 Abbildung 13: Modell Active Problems – „Problemliste“ ...................................................................................................................... 27 Abbildung 14: Modell Past Medical History – „Bisherige Krankheiten/Anamnese“.............................................................................. 32 Abbildung 15: Modell Current Medications – „Aktuelle Medikation“ .................................................................................................. 34 Abbildung 16: Modell Allergies and Other Adverse Reactions – „Allergien und Unverträglichkeiten“ ................................................. 37 Abbildung 17: Modell List of Surgeries – „Frühere Operationen“ ......................................................................................................... 41 Abbildung 18: Modell Immunizations – „Impfungen“ ........................................................................................................................... 42 Abbildung 19: Modell Family History – „Familien Anamnese“ .............................................................................................................. 47 Abbildung 20: Modell Social History – „Sozial Anamnese“ ................................................................................................................... 48 Abbildung 21: Modell History of Pregnancies – „Schwangerschaften“ ................................................................................................. 49 Abbildung 22: Modell Pertinent Review of Systems – „Systemanamnese“ .......................................................................................... 52 Abbildung 23: Modell Coded Vital Signs – „Codierte Vitalzeichenliste“ ................................................................................................ 54 Abbildung 24: Modell Physical Examination – „Diagnostische Untersuchungen“................................................................................. 58 Abbildung 25: Modell Assessments – „Beurteilung“ ............................................................................................................................. 59 Abbildung 26: Modell Care Plan – „Behandlungsplan“ ......................................................................................................................... 61 Abbildung 27: Modell Assessment and Plan – „Beurteilung und Behandlungsplan“ ............................................................................ 62 Abbildung 28: Modell Medications administered – „Verabreichte Medikamente“ .............................................................................. 63 Abbildung 29: Modell Intravenous Fluids Administered – „Verabreichte Infusionen“ ......................................................................... 65 Abbildung 30: Modell Procedures Performed – „Prozedere“ ............................................................................................................... 68 Abbildung 31: Modell Test Results – „Diagnostische Zusammenfassung“ ............................................................................................ 71 Abbildung 32: Modell Consultations – „Konsultationen in der Notfallstation“ ..................................................................................... 73 Abbildung 33: Modell Progress Note – „Genesungsfortschritt“ ............................................................................................................ 74 Abbildung 34: Modell ED Diagnoses – „Notfalldiagnosen“ ................................................................................................................... 75 Abbildung 35: Modell Medications at Discharge – „Medikamente bei Austritt“ .................................................................................. 77 Abbildung 36: Modell ED Disposition – „Angaben zum Austritt“ .......................................................................................................... 78 Abbildung 37: Modell Acuity Assessment – „Triage Beurteilung“ ......................................................................................................... 81 Abbildung 38: Modell Ability to Work – „Arbeitsfähigkeit“ .................................................................................................................. 83 Abbildung 39: Modell Remarks and further information – „Bemerkungen und weitere Angaben“ ..................................................... 86 Abbildung 40: EDES Akteure ............................................................................................................................................................... 112 HL7 Benutzergruppe Schweiz cda-ch-edes_de_v1.0.docx Seite 119 von 120
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4.8.14.3 Beispiel CDA-CH-EDES - Not
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